__MAIN_TEXT__

Page 1

T

Tema

Social ulighed i oral sundhed i de nordiske lande DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

 ∕ FEBRUAR 2021 ∕ #125

N°02

PÅ UDEBANE

Tandlæge passer COVID-19-patienter

+

Oral sundhed Udsatte grupper

Marginaliserede grupper Livskvalitet Tandplejeservice Tandplejesystemer Socioøkonomi Lovgrundlag Uddannelse


Scan QR-koden til gratis prøver

NYHED!

Palodent® 360 Perifert Matrice System

Det er tid til at opgradere dit gamle matricesystem! Palodent 360 er et helt nyt perifert matricesystem. Det integrerede tilspændingshjul gør det muligt at placere matricen uden brug af matricebåndsholder eller applicator. Med et simpelt fingervrid giver det forkonturerede matricebånd en anatomisk korrekt form og optimale kontaktpunkter. • • • •

Naturlige konturer Anatomisk korrekte kontakter Minimal tid til pudsning og polering Let at bruge

Bare placer og skru - færdig!


Driftssikker 2021 med Nordenta Service

Driftssikker 2021 med Nordenta Service

Hos Nordenta Service oplever vi, at drifts­ sikkerhed er vigtigere for jer end nogensinde før. Med en serviceaftale er du godt på vej! En serviceaftale hos Nordenta sikrer dig stabilitet i din hver­ dag. Vi sørger for forebyggende vedligehold af udstyret på din klinik og sikrer at dit udstyr fungerer optimalt. Så kender du altid dine udgifter til eftersyn og reparation.

Tandlægen.dk har valgt at tegne servicekontrakt for en stor del af deres 53 klinikker: ”Vi anbefaler ubetinget altid vores klinikker at tegne servicekontrakter på klinikkens dentaludstyr. Sug, kompressor, autoklave og unit er klinik­ kens hjerte, og det er vitalt at holde dem i gang. Med en serviceaftale sikrer vi, at blodet altid kan pumpes rundt. For os er det god økonomi, fordi vi undgår tomgang, aflyste patienter, driftstab og dårlige kundeoplevelser.” Kim Gommesen, Driftschef, tandlægen.dk

Vores 25 serviceteknikere dækker hele landet og kan deres håndværk til fingerspidserne. Derfor er du sikret hurtig og professionel hjælp, når du har brug for det. Ring og hør nærmere om vores forskellige serviceaftaler på tlf. 87 68 16 11 (tast 2 for Service).

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk


T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Oral sundhed hos marginaliserede borgere Der er behov for tandplejeprogrammer, der er skræddersyet til marginaliserede borgere og deres særlige behov.

/126

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.409 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE  Sara Galbiati

FAGSTAFETTEN

”Jeg ser mig selv som ansat ”iværksætter tandlæge” Anne Mette Stougaard svarer i denne måneds fagstafet på spørgsmålet: Hvordan er det at blive iværksætter?

106

/178


VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 125 Hede B, De Palma P, Persson K, Lahti S

Oral sundhed hos marginaliserede borgere / 126 Selvtest / 132 Klingberg G, Ridell K, Skeie MS

Oral sundhed blandt børn i socialt udsatte områder – en udfordring / 134

GUIDE

Røntgenoptagelser ved tandtraumer Få svar på hvornår, hvordan og hvor mange.

Øzhayat EB, Ekberg E

/166

Sociale og samfundsmæssige implikationer af tandtab og temporo-mandibulær smerte og rehabilitering / 142 Strand GV, Widström E, Christensen LB, Wretlind K

Lovgrundlag, indhold og organisering af tandpleje i relation til socialt belastede befolkningsgrupper / 150 Virtanen J, Salehi M, Klock K

Undervisningen i samfundsodontologi i de nordiske lande / 158

FAST STOF Leder / 108 Update / 110 Guide / 166

INTERVIEW

Medlemsservice / 180

På udebane Tandlægebladet var med på sidelinjen, da tandlæge Kasper Melchior Vinther var på COVID-19-vagt.

2021

125

2

/170

Tre anbefalinger / 200

107


T ∕ leder

Snusfornuft

108

Det er tandlægernes ansvar som en vigtig del af sundhedsvæsenet

gives nikotin til blodbanen. De unge tror, snus er uskadeligt, fordi man ikke får røg ned i lungerne. Men snus indeholder afhængighedsskabende nikotin og nitrosaminer, som kan give kræft i bugspytkirtlen og spiserøret. Som tandlæger ser vi skaderne i mundhulen fra snus. En rundspørge fra 2017 viste, at 40 % af tandlægerne har set skader i mundhulen som følge af snus. Det tal må være voksende samtidig med, at brugen af snus vokser. Snus medfører orale slimhindelæsioner, gingivaretraktioner og misfarvninger af tænderne. Slimhindelæsionerne ses som hvidlige, let rynkede forandringer, der hvor snusen lægges, men de vil forsvinde igen ved stop af snusbrug. Tandlægeforeningen har bidraget med tandfaglig viden til antisnuskampagnen, som kan ses på hjemmesiden www.myteromsnus.dk. Tandlægeforeningen støtter kampagnen, og vi opfordrer klinikkerne til at linke til hjemmesiden fra jeres egne medier. Vi risikerer at se mange flere unge med skader fra snus på klinikkerne. Det er en meget kedelig udvikling, som vi skal prøve at stoppe. Det er tandlægernes ansvar som en vigtig del af sundhedsvæsenet. Du kan gøre en forskel og være med til at forebygge, at flere unge bruger snus. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: THOMAS NIELSEN

S

tadigt flere unge bruger snus. Derfor deltager Tandlægeforeningen i en ny antisnuskampagne, som for tiden lanceres i pressen og på de sociale medier. Tandlægeforeningen vil som en ansvarlig sundhedsorganisation advare de unge og deres forældre mod brugen af snus. Vi kan se skaderne på de unges tænder og tandkød. Vi ved, at de bliver afhængige af nikotin, og at de får øget risiko for kræft i bugspytkirtlen og spiserøret. I nogle undersøgelser mistænkes snus også for kræft i mundhulen, selvom dette stadig er omdiskuteret. Det vil vi gerne være med til at forebygge. Sundhed i munden er en del af sundheden i hele kroppen. Mens antallet af unge rygere er faldende, eksploderer antallet af unge, der bruger snus. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at ca. 11 % af de unge mellem 15 og 24 år bruger røgfri tobak dagligt eller lejlighedsvis. De starter helt nede i sjette klasse, men brugen er størst blandt de unge på ungdomsuddannelser. Det er blevet moderne at bruge snus, og på de sociale medier ligger der ”sjove” videoer, hvor man kan se, at unge bruger stærkere og stærkere snus, indtil de kaster op. Det er ikke den gammeldags sorte snus, men nye røgfrie nikotinprodukter, der anvendes i munden som fx svensk snus og nikotinposer. Snusen kommer i små hvide pakker på størrelse med et stykke tyggegummi og anbringes i munden under læben, og ved kontakt med slimhinden fri-


Vi gør hverdagen sikrere … Vi gør hverdagen sikrere …

Gruppelivsforsikring Gruppelivsforsikring 840.000 kr. udbetalt ved død 840.000 kr. udbetalt ved død 200.000 200.000 kr. kr. udbetalt udbetalt ved ved Visse Kritiske Sygdomme Visse Kritiske Sygdomme

Vi støtter Vi støtter Tandsundhed Tandsundhed uden uden Grænser Grænser

Vi kender tandlægernes behov Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk tandlaegetryghed.dk


T ∕ nyhed

COVID-19: PA-patienter har tre gange så stor risiko for indlæggelse COVID-19-PATIENTER MED PARODONTITIS HAR ØGET RISIKO FOR KOMPLICEREDE SYGDOMSFORLØB PÅ FLERE PARAMETRE. Det viser nyt opsigtsvækkende studie,

som ifølge Tandlægeforeningens formand bekræfter, hvor vigtigt det er, at tandklinikker holdes åbne. TEKST METTE WALLACH

T

re gange så stor risiko for at blive indlagt på intensivafdeling, godt fire gange så stor risiko for at komme i respirator og næsten ni gange så stor risiko for at dø. Sådan ser det ud for COVID-19-patienter med parodontitis sammenlignet med COVID-19-patienter uden parodontitis. Det viser et nyt studie, som en international forskergruppe står bag, og som bliver omtalt på side 119 i dette nummer af Tandlægebladet. Professor, dr.odont. Palle Holmstrup fra Tandlægeskolen i København kalder studiet for særdeles spændende, fordi det bekræfter tanken om, at en inflammatorisk tilstand som parodontitis er associeret med COVID-19-infektion. Præcist som parodontitis er associeret med hjerte-karsygdom, diabetes og reu­ matoid artritis. – Det er en væsentlig observation, at patienter med parodontitis har haft en betydeligt større risiko for et kompliceret COVID-19-forløb end patienter uden parodontitis, mener Palle Holmstrup og uddyber: – En hypotese blandt flere kan være, at parodontitis supplerer det inflammatoriske ”drive” ved at øge den systemiske ”low-grade inflammation”, hvilket kan være skadeligt for de berørte patienter.

110

PA-behandling er vigtig Da der er tale om et tværsnitsstudie, kan man dog ikke udtale sig om årsagsforhold, understreger Palle Holmstrup. Og det er derfor kun på et hypotetisk plan, man kan forestille sig, at behandling af parodontitis kunne have gavnlig effekt på forløbet af en COVID-19-infektion. – Jeg mener dog alligevel, man kan tillade sig at sige, at parodontalbehandling er vigtig for alle. Ikke bare for at redde tænder men også for den generelle helbredstilstand, da en sådan behandling bl.a. kan medvirke til at sænke den systemiske ”low-grade inflammation”, forklarer Palle Holmstrup, der dog også hæfter sig ved, at odds ratio for død angivet som 8,81 i studiet ikke er et signifikant fund, men han peger samtidig på, at kun få patienter indgik i gruppen. Understøtter Sundmund Sundkrop Hos Tandlægeforeningen mener formand, Susanne Kleist, at studiet bekræfter vigtigheden i tandplejens forebyggende arbejde: – Studiet cementerer vores budskab Sundmund Sundkrop og understreger vigtigheden af, at tandklinikker holder åbent også for forebyggende behandlinger under COVID-19-pandemien, siger hun. Derudover påpeger Susanne Kleist, at omsorgstandplejens forebyggende arbejde på landets plejehjem er uhyre vigtigt:

– Studiet bekræfter endnu en gang, at plejehjemsbeboere er en sårbar gruppe især over for COVID-19. Derfor er det vigtigt, at omsorgstandplejen har adgang til landets plejehjem og fastholder den gode dialog med de enkelte plejehjem, som de allerede har, siger Susanne Kleist. ♦

ØNSKE OM FLERE DANSKE DATA Studiet er fra Qatar, hvor man både har adgang til generelle helbredsdata, rygevaner og orale røntgenbilleder. Derved har man haft mulighed for at registrere approximalt knogletab som udtryk for forekomsten af parodontitis og for at korrigere for kendte ”confounding factors”. Det forklarer Palle Holmstrup og påpeger, at man kunne ønske sig samme muligheder i Danmark, hvor der ikke findes registre med parodontale diagnoser eller orale røntgenbilleder.


update ∕ T

Kære Magnus Heunicke. Vi ved, at du har travlt med coronabekæmpelsen, og al respekt for det. Men er du coronaminister, eller er du sundhedsminister?

Over halvdelen går til tandlæge to gange årligt eller mere 5% Ikke inden for de seneste 5 år 5% Hvert tredje eller fjerde år 5% Hvert andet år

SUSANNE KLEIST & TORBEN SCHØNWALDT

Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist og Torben Schønwaldt, formand for klinikejerne i Tandlægeforeningen, i et debatindlæg på Altinget.dk den 5. februar 2021.

1,6 mio. kr.

44% To gange årligt

Så meget har projektet Stop muskelskeletbesvær blandt tandlæger modtaget fra Arbejdsmiljøfonden. Projektet ønsker at afdække muskel-skelet-besvær blandt danske tandlæger og undersøge mulige initiativer, som kan afhjælpe muskel-skeletbesvær og bevare tandlægers arbejdsevne. Projektet startes op i april, og det er SDU, der står bag.

Vidste du at … ... det nu er muligt at få mundbind, der er allergimærket? Når du vælger mundbind med mærkningen Den Blå Krans eller Asthma Allergy Nordic, undgår du indholdsstoffer med særlig risiko for allergi. Ifølge Astma-Allergi Danmark skal du være opmærksom på, at allergimærkede mundbind ikke kan afhjælpe irritation på huden. Allergimærkede mundbind kan derimod minimere risikoen for, at du oplever reaktioner på grund af allergi.

29% En gang årligt

11% Hver fjerde måned eller oftere Kilde: Undersøgelse om opfattelse af egen tandsundhed blandt danskere over 40 år. Tandlægeforeningen, september 2020.

2021

125

2

111


T ∕ update

TILBAGEBLIK Forventer du, at arbejdet med en ny model for voksentandplejen bliver genoptaget i 2021?

Det er fortsat en høj prioritet for regeringen at finde en god, ny model for voksentandplejen. Arbejdet med en ny model for voksentandplejen har desværre været forsinket som følge af den aktuelle sundhedskrise, men Folketingets partier vil blive indkaldt til forhandlinger snarest muligt, når situationen tillader det.

Bekvemmelighed VI KAN I FLERE TILFÆLDE GIVE EN ERSTATNING, hvor en saadan tidligere ofte var yderst vanskelig, ja umulig at anbringe. Dog, det mekaniske Fæste af Protesen er ingenlunde det eneste, hvorimod man bør rette Opmærksomheden, Erstatningen bør ikke blot sidde fast i Munden – den bør ogsaa sidde bekvemt.

Skriftligt svar fra Sundhedsministeriet. Spørgsmålet var ellers rettet direkte til sundhedsminister, Magnus Heunicke, som desværre har været svær at få i tale de sidste mange måneder.

Rettelse På forsiden af sidste nummer af Tandlægebladet stod der, at ”de dårlige bliver dårligere”. Det er ikke korrekt. Korrekt er det derimod, at den socialt betingede ulighed i oral sundhed er øget relativt set.

Denne metode synes mig at være den mest formaalstjenlige og anvendelige. Den er bygget paa et Princip, som giver den bedste Retention med det mindste Tryk paa Støttetænderne. Apparatet bestaar af en Kugle med et Skaft, som fastgøres paa Støttetanden, og desuden af et Rør af Bøjleguld, aabent paa den ene Side, til at fæste i Protesen. Kuglen anbringes paa Støttetanden tæt ved Tandkødet, ubetydelig lingualt i Forhold til Alveolarprocessen. Salingre A, Tandlægebladet 1918;22:47-51.

Redaktionen beklager fejlen.

112


I stolen Invasive behandlinger på patienter i behandling med biologisk medicin BIOLOGISK MEDICIN er alle former for lægemidler, der er fremstillet af et biologisk materiale fra enten mennesker, dyr eller planter. Medicinen anvendes især til behandling af autoimmune, inflammatoriske gigt- og tarmsygdomme. Der har været en rivende udvikling ­inden for behandling med biologisk medicin i de seneste årtier, men vi har stadig en begrænset indsigt i, hvordan lægemidlerne og orale forhold påvirker hinanden. Få overblik over, hvad du bør være opmærksom på, når du skal lave invasive behandlinger på patienter i behandling med biologisk medicin. 1. Registrer i journalen, hvis din patient er i behandling med biologisk medicin, herunder indikation, type, behandlingsvarighed og evt. kombinationsbehandling. 2. Hent information om bivirkninger til det aktuelle præparat på medicin.dk. Almindelige rapporterede bivirkninger er mukosale ulcera, stomatitis, glossitis, gingival blødning og mundtørhed. 3. Ved invasive behandlinger, hvor der er risiko for infektion, komplikationer og kan være behov for antibiotisk behandling, skal du rådføre dig med patientens behandlende speciallæge med henblik på planlægning af indgrebet. 4. Ved større kirurgiske indgreb og ved udbredte infektioner/infektionsrisiko, som kræver antibiotisk

­ ehandling kan en pausering af den biologiske meb dicin, især TNF-hæmmere, være påkrævet. Det anbefales, at behandling med bl.a. TNF-hæmmere seponeres i fire til fem gange så lang tid som lægemidlets halveringstid. For infliximab er det 4-6 uger, for etanercept to uger, og for adalimumab 6-8 uger. Den biologiske behandling kan genoptages postoperativt, hvis ikke der er infektion i området. Justering/ pausering af den biologiske medicinering må udelukkende foregå efter aftale med den behandlende speciallæge. 5. Vær opmærksom på, om patienten kan have atypiske og opportunistiske infektioner, herunder oral candidose. Kontakt altid den behandlende speciallæge, eller henvis, hvis du er i tvivl om de kliniske observationers mulige betydning. 6. Vær opmærksom på øget risiko for opblussen af kroniske infektioner, hvorfor det er ekstra vigtigt at ­holde patienter i behandling med biologisk medicin fri for odontogene infektionsfoci. 7. Patienter i behandling med biologisk medicin kan være i øget risiko for at udvikle medicin-relateret osteonekrose i kæberne efter oral kirurgi. Kilder: Professor Anne Marie Lynge Pedersen og professor Simon Storgård Jensen, Tandlægeskolen i København.

Tandfaglige Dage afholdes i juni SÆT ET STORT KRYDS I KALENDEREN DEN 17. OG 18. JUNI 2021. Her afholdes årets Tandfaglige Dage i Bella Center. Oprindeligt skulle arrangementet være blevet afholdt i april, men pandemiens udvikling har fået Tandlægeforeningen i samarbejde med Bella Center til at udskyde efteruddannelsesarrangementet.

Du kan læse mere på Tandfagligedage.dk

2021

125

2

113


T ∕ update

Ny cariesbrochure TANDLÆGEFORENINGENS PATIENTBROCHURE OM ­CARIES ER BLEVET REVIDERET, og den nye udgave fås via Tandlægeforeningens forlag til 100 kr. for 20 stykker. I brochuren kan patienterne blive meget klogere på caries, fx hvorfor man får caries, hvordan man behandler det, og hvad man selv kan gøre for at undgå sygdommen. Brochuren kan bestilles via Tdlnet.dk > vælg medier i topmenuen > forlag

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER MAJ

6 Horsens Konference for offentligt ansatte tandlæger Tilmeldingsfrist: 15. marts

MAJ

21 Odense Faglig Temadag I om fortandsplast og bonding Tilmeldingsfrist: 19. april

Nyt fra Tdlnet.dk

28 København Update på endodonti Tilmeldingsfrist: 1. april

114

klik

Over 600 klinikejere fulgte med hjemmefra, da årets ­konference for klinikejere­blev holdt online. Se første del af konferencen på ­Tdlnet.dk.

TF: Politikerne er i gang med at underminere voksentandplejen Vi har brug for en ny og ­ isionær model for voksen­ v tand­plejen. Det skriver TF’s formand og formanden for Klinikejerne i et debatindlæg på Altinget.dk

Tandlægeforeningens direktør fratræder Tandlægeforeningens hoved­ bestyrelse har den 2. februar 2021 besluttet, at der for at styrke foreningens sundhedsfaglige profil skal ansættes en ny direktør i ­Tandlægeforeningen. Læs mere på Tdlnet.dk.

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

1.851

Stor deltagelse og politisk spørgelyst til Klinikejerkonference

Indlægget kan læses på Tdlnet.dk.

MAJ

SST skærper igen retningslinjerne for nære kontakter

Min kollega har COVID-19. Er det korrekt, vi er nære kontakter, når vi sad under to meter fra hinanden i mere end 15 min, men begge bar ansigtsvisir? Ja. I er nære kontakter, når I begge udelukkende har brugt ansigtsvisir og i øvrigt opfylder kriterier for nær kontakt. I ville ikke være nære kontakter, såfremt blot én af jer bar kirurgisk maske type II. Kriterierne for nære kontakter mellem sundhedspersonale omfatter direkte fysisk kontakt, ubeskyttet kontakt til smittefarlige sekreter og/ eller kontakt inden for to meter i mere end 15 minutter.

Retningslinjerne kan være ændret ved bladets udgivelse. Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11.


KAN DU KOMME PÅ EN GRUND TIL IKKE AT ANVENDE ADMIRA FUSION?

Den første Keramik til direkte restaureringer. Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer! 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering! 3) Universelle egenskaber og let at anvende! Giv os et godt argument for ikke at bruge Admira Fusion. Hvis du kan.

VOCO GmbH · Tyskland · www.admira-fusion.dental


T ∕ detaljen

FOTO LINE STAUN LARSEN

C

annabis, kokain, heroin og alkaloider. Så lidt som 1 mg tandsten kan påvise et menneskes forbrug af euforiserende stoffer og lægemidler. En ny metode udviklet på Institut for Retsmedicin i Aarhus anvender komplekse procedurer for opløsning og udvaskning af indlejrede kemiske forbindelser i opsamlet tandsten fra både nyligt afdøde som fra arkæologiske fund. Metoden er skelsættende, fordi man førhen primært har sporet misbrugsstoffer og lægemidler via kropsvæsker som fx blod og fra hår – men den metode har den svaghed, at hurtigtomsættelige stoffer som fx kokain hurtigt forsvinder fra blodet. Tandsten har i arkæologiske fund vist sig at være bevaret i over en million år, så det er nærliggende at antage, at tandsten fx vil kunne afsløre, hvad vikingerne indtog for at udvide deres bevidsthed, eller hvad neandertalerne brugte til at dulme smerter. Tandsten har de seneste 10-15 år vist sig at indeholde et omfattende kartotek af information om livsstil og arvemasse. Fx har man via tandsten fået viden om, hvor tidligt vores forfædre begyndte at drikke dyremælk og spise forarbejdet kød. Og andre undersøgelser har via tandsten påvist partikler fra fx hampeplanten til fremstilling af tøj og kurve.♦ Kilder: Dorthe Arenholt Bindslev, adjungeret professor, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet, Sørensen LK, Hasselstrøm JB, Larsen LS, Bindslev DA. Entrapment of drugs in dental calculus – Detection validation based on test results from post-mortem investigations. Forensic Science International 2021:319 (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.

Afsløring

forsciint.2020.110647

116


2021

125

2

117


Lad ikke patienter med dentin hypersensitivitet nøjes med mindre.

Giv dem løsningen med den uovertrufne† evne til at blokere smerte1,2 Øjeblikkelig*1 lindring

60.5% smertereduktion

øjeblikkeligt efter påføring

Langvarig§2 lindring

80.5% smertereduktion

efter 8 uger.

Anbefal øjeblikkelig*1 og langvarig§2 lindring med Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief *For at opnå øjeblikkelig lindring påføres tandpastaen direkte på den følsomme tand med en fingerspids, og der masseres skånsomt i 1 minut. † vs 2% kaliumioner. ‡ vs baseline i en airblast-test, p<0,05. § Langvarig lindring med tandbørstning 2 gange daglig. Referencer: 1. Nathoo S, Delgado E, Zhang YP, et al. Comparing the efficacy in providing instant relief of dentine hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride relative to a benchmark desensitising toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: a three-day clinical study in New Jersey, USA. J Clin Dent. 2009;20(Spec lss):123 -130. 2. Docimo R, Montesani L, Maturo P, et al. Comparing the Efficacy in Reducing Dentin Hypersensitivity of a New Toothpaste Containing 8.0% Arginine, Calcium Carbonate, and 1450 ppm Fluoride to a Commercial Sensitive Toothpaste Containing 2% Potassium Ion: An Eight-Week Clinical Study in Rome, Italy. J Clin Dent. 2009;20(Spec lss):17- 22.


ny viden ∕ T

Demente og deprimerede overvurderer tyggeevnen

PA-patienter har øget risiko for COVID-19komplikationer

”HVORDAN GÅR DET MED AT TYGGE MADEN?” er et spørgsmål, de fleste kan svare nogenlunde præcist på. Men ikke hvis man er ældre og dement eller deprimeret. Japanske forskere har i et tværsnitsstudie undersøgt 804 ældre plejehjemsbeboere. Ved hjælp af standardmetoder var 70 af disse diagnosticeret med kognitiv svækkelse og 188 med symptomer på depression. Den maksimale okklusionskraft, som er et surrogatmål for tyggeevnen, blev ligeledes målt med standardmetoder, og personernes oplevelse af tyggeevnen blev bedømt ved hjælp af et spørgeskema, hvor de skulle angive, hvor godt de følte sig i stand til at tygge 10 forskellige fødeemner. Resultaterne viste, at de demente var tilbøjelige til at overvurdere deres egen tyggeevne (OR 2,37), mens de deprimerede ældre undervurderede deres egen tyggeevne (OR 1,86). 25 af personerne var ramt af både demens og depression, og hos disse var det depressionen, der slog igennem, idet de også undervurdeT ∕ detaljen rede tyggeevnen (OR 2,77). Ifølge forfatterne er disse fund forventelige, idet demente ofte fornægter tegn på svækkelse, mens depressive personer generelt har en hyperaktiv højre hjernehalvdel, som er ansvarlig for negative følelser. Som tandlæge bør man være opmærksom på disse forhold, især ved protetisk behandling af ældre depressive patienter, da disse ofte vil have en negativ opfattelse af behandlingsresultatet.

COVID-19-PATIENTER med parodontitis har mere end tre gange så stor risiko for at blive indlagt på intensivafdeling, godt fire gange så stor risiko for at komme i respirator og næsten ni gange så stor risiko for at dø sammenlignet med COVID19-patienter uden parodontitis. Det er de opsigtsvækkende fund i et casekontrolstudie, som en international forskergruppe netop har fået antaget til publikation i Journal of Clinical Periodontology. I undersøgelsen indgik 568 patienter, som i perioden februar-juli 2020 blev indlagt med COVID-19. 40 af dem havde komplicerede sygdomsforløb (intensiv indlæggelse, respiratorbehov eller død). Der blev indsamlet informationer om patienternes parodontalstatus og andre forhold, som kunne hænge sammen med COVID-19-komplikationer (bl.a. BMI, rygning, astma, hjertesygdomme, diabetes og hypertension). 258 af patienterne havde parodontitis, og 33 af dem fik komplikationer, mens kun syv af de 310 patienter uden parodontitis fik komplikationer. Efter korrektion for bl.a. alder, køn, BMI og rygerstatus beregnede forskerne odds ratio (OR) for COVID-19-komplikationer blandt patienter med parodontitis sammenlignet med patienter uden parodontitis. OR var 3,67 for alle COVID-19-komplikationer; 3,54 for intensiv indlæggelse; 4,57 for respiratorbehandling og 8,81 for død. Forskerne understreger, at man ikke ud fra tværsnitsstudier som dette kan påvise en årsagssammenhæng mellem parodontitis og kompliceret COVID-19-forløb; men hvis fremtidige studier kan påvise en sådan sammenhæng, vil det indebære, at parodontalbehandling bliver et vigtigt led i plejen af disse patienter.

Demente var tilbøjelige til at overvurdere deres egen tyggeevne, mens de deprimerede ældre under­­ vurderede den

TEKST: LOUISE BOLVIG HANSEN OG GITTE ALMER NIELSEN FOTO: SHUTTERSTOCK

V

idste du, at corona-virussen er et proteinmolekyle og et meget skrøbeligt et af slagsen? Det eneste, der beskytter det, er en tynd kappe af fedt. Dagligt flyder medier over med historier om corona-virus, men hvad ved vi egentlig om virus? Det har forskere fra Johns Hopkins University set på. Corona-virus er ikke en levende organisme, dvs. den kan kun leve via en værtscelle. Adhæsionen til værtscellen sker via slimhinden, hvor virus penetrerer cellen og integrerer sig i værtscellens genom. Herefter vil den multiplicere sig, og på et tidspunkt vil cellen sprænges, og viruspartikler kan penetrere nye værtsceller. Mens vi står magtesløse overfor sygdommen, har vi til gengæld et effektivt våben til at forhindre smitte – sæbe. Nøglen er fedtkappen. Sæbe er nemlig det bedste middel til at fjerne fedt, og derfor er det også vigtigt at vaske hænder på en måde, der genererer en masse skum – dvs. i mindst 20 sekunder samt i varmt vand. Det er også værd at huske, at virus ikke kan trænge gennem sund hud, men den kan gemme sig i selv bitte små revner i huden – husk derfor at blødgøre huden med creme. Fordi virussen ikke er en levende organisme, henfalder den også på egen hånd – i et tempo, der afhænger af temperatur, fugtighed og det materiale, hvor den sidder. Affugtede, tørre, varme og lyse omgivelser får molekylerne til at nedbryde hurtigere, men man bør være opmærksom på, at virus kan overleve 72 timer på plastic, 42 timer på metal, 24 timer på pap og tre timer på stof. ♦

Komiyama T, Ohi T, Hiratsuka T et al. Cognitive impairment and depressive symptoms lead to biases in self evaluated masticatory performance among community-dwelling older Japanese adults: the Tsurugaya Project. J Dent 2020;99:103403.

Kilde: Johns Hopkins University.

2021

125

2

Marouf N, Cai W, Said KN et al. Association between periodontitis and severity of COVID-19 infection: a case-control study. J Clin Periodontol 2021. doi:10.1111/jcpe.13435. [Online ahead of print].

119


T ∕ internationalt forskningsnyt

Maskinelle rodfile:

Er billige kopier mere frakturresistente end originale produkter? TRODS LØBENDE PRODUKTUDVIKLING er det stadig en forekommende komplikation, at roterende NiTi-file frakturerer under mekanisk udrensning af rodkanaler. Der kan opstå to former for brud, cyklisk træthedsbrud, fx hvis et instrument i længere tid roterer i en krum kanal, eller overbelastningsbrud, fx hvis en fil forceres ned i en kanal og sætter sig fast. Portugisiske og brasilianske forskere har i et laboratorieforsøg undersøgt forekomst af cyklisk træthedsbrud, og om filenes fabrikat og bevægelsesmønster kan påvirke den tid, der går, inden et træthedsbrud opstår. Der blev undersøgt fem fabrikater: to originale rodfile (fremstillet i hhv. Schweiz og USA) og tre billige kopiprodukter (to fremstillet i Kina, et i Indien). Kopiprodukterne havde samme udseende og mærkning som originalerne, og indholdet af nikkel og titanium var ens i de fem produkter. Filene blev testet i en kunstig rodkanal (et krumt stålrør) med to forskellige bevægelsesmønstre: et roterende og et reciprokerende. De reciprokerende file havde en længere levetid (52-156 %) end de roterende (P < 0,05). Desuden viste det sig, at de billige file havde signifikant længere levetid end originalprodukterne ved begge bevægelsesmønstre (P < 0,05). Forskerne anfører, at forskellene i filenes frakturresistens kan skyldes metallurgiske forhold som følge af hærdningsprocessen.

kommentar LEKTOR, DR.ODONT. LISE-LOTTE KIRKEVANG Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet – Undersøgelsen, der refereres her, er foretaget i et laboratorium under forhold, der ikke helt kan sammenlignes med de forhold, der arbejdes under i mundhulen på naturlige tænder. Man kan derfor ikke direkte overføre deres resultater til anbefalinger, der gælder behandling af patienter. Man oplyser heller ikke, hvor mange file man initialt kasserer inden undersøgelsen pga. synlige fejl på filene. Endvidere omhandler undersøgelsen kun træthedsbrud, mens overbelastningsbrud ikke vurderes. Helt overordnet kan man sige, at der er mange forskellige maskinelle filsystemer på markedet i dag, og at de alle kan lette det manuelle arbejde med at udrense og præparere rodkanaler. Om man vælger et system frem for et andet, afhænger af personlige præferencer og specifikke ønsker om særlige egenskaber ved et instrument. Uanset hvilket system man anvender, er det essentielt, at man kender filenes egenskaber og følger fabrikantens anvisninger for at undgå både træthedsbrud og ikke mindst overbelastningsbrud.

Det er essentielt, at man kender filenes egenskaber Martins JNR, Silva EJNL, Marques D et al. Influence of kinematics on the cyclic fatigue resistance of replicalike and original brand rotary instruments. J Endod 2020;46:1136-43.

120


dansk forskningsnyt ∕ T

Danske forskere bidrager til under­ søgelse af skolebørns tænder i Moskva

Proteomanalyse kan give forbedret diagnostik af PSS

FORSKERE FRA ODONTOLOGISK INSTITUT ved Københavns Universitet har sammen med kolleger fra det statslige universitet i Moskva publiceret en undersøgelse af tandforholdene blandt 1.004 7-17-årige skolebørn i det centrale Moskva. Undersøgelsen omfattede dels kliniske registreringer, som blev udført af fire kalibrerede lokale tandlæger, dels en spørgeskemaundersøgelse. Blandt de 7-10-årige var det gennemsnitlige defs 10,7 (medianen var 6,0), og blandt de 15-17-årige var det gennemsnitlige DMFS 3,6 (medianen var 2,0). De to baggrundsfaktorer, der havde signifikant sammenhæng med cariesudbredelsen, var moderens uddannelsesniveau og forekomsten af gingival blødning (multivariat analyse, P < 0,05). I Rusland er børne- og ungdomstandplejen offentlig og uden brugerbetaling. På baggrund af den viden, undersøgelsen giver, vil tandplejen i Moskva iværksætte forskellige profylaktiske programmer, og ifølge artiklens diskussion vil man her trække på de erfaringer, danske forskere og klinikere har gjort i fx Nexø og Grønland. Kim Ekstrand og Azam Bakshandeh: Hvordan er samarbejdet med de russiske forskere kommet i stand, og er der fortsat kontakt? – Samarbejdet kom i stand, efter at en af medforfatterne for flere år siden opnåede ph.d.-graden i Afdeling for Cariologi og Endodonti. Moskva er en af vores samarbejdspartnere i et aktuelt klinisk forskningsprojekt (PAPRICA-DK), hvor mulighederne ved 1- vs. 2-trins gradvis ekskavering af profunde carieslæsioner undersøges.

PROTEOMET er betegnelsen for den totale proteinmængde i en organisme, celle eller vævstype. Forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) og Frederiksberg Hospital har foretaget en analyse af proteomet i spyt, plasma og spytkirtelvæv hos patienter med primært Sjögrens syndrom (PSS). Undersøgelsen omfatter en gruppe på 24 voksne patienter, som efter grundig undersøgelse blev diagnosticeret med PSS, og en kontrolgruppe på 16 personer, der havde PSS-lignende symptomer, men ved nærmere udredning viste sig ikke at have sygdommen. Resultaterne viste, at spyttet var mere velegnet end plasma og kirtelvæv til at adskille de to grupper. Hele 40 proteiner var signifikant op- eller nedreguleret i spyttet hos patienter med PSS sammenlignet med kontrolgruppen. Tre af proteinerne (neutrofil elastase, calreticulin og tripartite motif-containing protein 29) viste sig særligt lovende som diagnostiske markører, idet samtidig opregulering af disse tre proteiner med 97 % sikkerhed kunne adskille patienter med PSS fra patienter med PSS-lignende symptomer. Forfatterne understreger dog, at biomarkørernes forekomst må undersøges i større kohorter af PSS-patienter og sammenlignes med andre autoimmune inflammatoriske sygdomme som fx lupus erytematosus, før de eventuelt kan finde anvendelse som diagnostisk hjælpemiddel i klinikken.

Kuzmina I, Ekstrand KR, Qvist V, Demuria L, Bakhshandeh A. Dental caries i 7-17-year-old children in Moscow: a clinical and a questionnaire study. Oral Health Prev Dent 2020;18:221-7.

2021

125

2

Tre af proteinerne viste sig særligt lovende som diagnostiske markører

Sembler-Møller ML, Belstrøm D, Locht H, Pedersen AML. Proteomics of saliva, plasma, and salivary gland tissue in Sjögren’s syndrome and non-Sjögren patients identify novel biomarker candidates. J Proteomics 2020;225:103877.

121


Stærkt SAMARBEJDE I tandlægen.dk har vi gode erfaringer med at en klinik drives i et samarbejde mellem en tandlæge, der er klinikleder, og en administrativ souschef. Det er et unikt og tillidsfuldt samarbejde, der gør, at kliniklederen aldrig står alene med driften og håndteringen af personale. Hverken til hverdag eller når vi pludselig står i en coronakrise. Vi har været på besøg hos tandlægen.dk Bagsværd og talt med klinikleder og tandlæge Jens Tang og souschef Sanne Meyer om deres stærke samarbejde. ”Vi har altid haft en kultur her på klinikken, hvor vi er samlet om at få det til at køre. Uanset hvilken rolle, du har, så har du en opgave, som skal løses. Det har betydet, at alle har en ansvarsfølelse. Alle vil gerne være med til at løfte, alle har gode ideer, alle bliver hørt og alle er med i processen. Det er kulturen her. En kultur, som vi har arbejdet på igennem mange år, hvilket også betyder, at vi ikke har særlig stor udskiftning. Kernen af klinikken har været her i 15-20 år,” fortæller Sanne.

Covid-19 har også bekræftet, hvor stærkt et sammenhold og godt teamwork, der er mellem Sanne og Jens samt de andre ansatte på klinikken. “Tilbage i marts 2020, da landets tandklinikker fik begrænset deres virke som følge af Covid-19, blev vores stærke samarbejde bekræftet. Sanne blev sammen med vores bogholder sat til at køre lønkompensation og alt, hvad det indebærer. Jeg koncentrerede mig om det faglige, så alt på klinikken kørte i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer, således, at klinikken kunne køre videre med et akutberedskab for egne patienter og omegnsklinikkernes patienter.

Personalet har hele tiden kunne blive opdateret om de daglige vekslende retningslinjer og forholdsregler fra Sundhedsstyrelsen fra både Sanne og jeg. Alle skulle føle sig trygge. Da vi begrænsede klinikkens drift i marts 2020 og folk blev hjemsendt, besluttede jeg, at alle klinikassistenterne bevarede deres normale løn, mens behandlerne måtte vælge, om de ville acceptere en lønreduktion eller bevare deres løn. Særligt i en krisetid har klinikken et socialt og økonomisk ansvar som arbejdsgiver, derfor denne generøse beslutning. Den imødekommenhed over for personalet er kommet tifoldigt igen efter genåbningen. Personalet har klart signaleret: ”du har været imødekommende overfor mig, så nu er jeg imødekommende overfor dig”. Alle har vidst fra start, at hele denne manøvre, havde et formål, at ingen skulle miste deres job, så hele ”familien” på 20 ansatte kunne samles igen efter krisen”, uddyber Jens.

Danmarks største tandlægekæde


én af vejene til succes I tandlægen.dk ved vi, hvor stor værdi et godt samarbejde mellem en klinikleder og en souschef har for klinikken og dens drift. Derfor understøtter vi begge roller gennem uddannelse og sparring. Vi har udviklet vores egen kliniklederuddannelse samt har et stort fokus på souschefrollen gennem workshops og kurser. Vigtigheden i at afgive ansvaret og have 100% tillid til sin souschef er essentielt for det stærke samarbejde, udtrykker Jens. ”Problemet er jo ikke at ansætte en souschef. Problemet er, at tandlægen skal have 100% tillid til, at vedkommende løfter opgaven, og der er fuldstændig autonomi. Det er jo vilkårene, og hvis ikke, man har det godt med at afgive ansvaret, så bliver det ikke godt. For der er jo ikke nogen, der vil kontrolleres konstant og hele tiden,” fortæller Jens. Ligeledes mener Sanne, at viljen til at tage ansvar er alfa og omega, hvis man skal lykkes som souschef. ”Den person, der bliver souschef, skal også være villig til at tage det ansvar, der følger med. Jeg ved jo godt, at hvis ikke jeg bestiller kitler, holder styr på lønkompensationsordningen, ordner det her og det der, så sker det ikke. For der er ikke andre, der gør det,” udtrykker Sanne.

Kontakt Sacha Gydesen, HR-ansvarlig, på mail: hr@tandlaegen.dk

Jens Tang & Sanne Meyer

Vil du være klinikleder i tandlægen.dk? Læs mere på tandlaegen.dk/jobogkarriere og følg os på LinkedIn, så du får indblik i dine muligheder i tandlægen.dk.


UnicLine S - Ergonomi for skulder, arm og håndled Balance - når instrumentet hviler perfekt i hånden. Optimal bevægelsesfrihed og minimal belastning. På UnicLine S unitten indstilles fjedersystemet individuelt til hvert instrument, så den bedst mulige balance opnås.

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: AB Dental: 8681 4800 Dental Kompagniet: 7070 7770 Dentalmontering: 4492 4425 Dent Support: 7023 3121 Dentotal Nordic A/S: 7020 3280 Dental 2000: 8622 1721 Focus Dental Service: 4056 5008

Fyns Dental: 6592 6977 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk


faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Fra videnskabelig evidens til klinisk praksis DANSKE TANDLÆGER ER AUTORISEREDE SUNDHEDSPERSONER. Dette indebærer bl.a., at samfundet, myndighederne og patienterne kan have en berettiget forventning om, at vi arbejder på et videnskabeligt grundlag. De behandlinger, vi udfører, bør være evidensbaserede, og vi bør i princippet ændre vores kliniske procedurer, når der fremkommer nye materialer eller tiltag, der er dokumenteret bedre end de gammelkendte. Sådan går det imidlertid ikke altid. Fx har en nyere dansk undersøgelse vist, at der kan gå lang tid, før veldokumenterede teknologiske landvindinger inden for det endodontiske arbejdsområde slår igennem i daglig praksis. Der kan være mange gode grunde til, at det forholder sig sådan, og brasilianske forskere har i en systematisk oversigt opregnet nogle af de barrierer, der er skyld i, at tandlæger ikke implementerer evidensbaserede metoder. De barrierer, tandlægerne oftest anfører, er manglende tid og økonomiske begrænsninger. Desuden er der mange, der finder det svært at finde frem til relevant videnskabelig litteratur, og enkelte, som synes, at videnskabelige artikler kan være for akademiske og ikke tilstrækkelig praksisrelevante. Alle disse udsagn er væsentlige. Det kan være svært i en travl dagligdag med mange patienter at finde tid og ro til at studere videnskabelig litteratur, og det kan være bekosteligt fx at anskaffe nyt apparatur. Endelig er det korrekt, at processen med at overføre forskningsresultater til kliniske procedurer ofte er vanskelig. Det typiske grundlag for evidensbaseret praksis er systematiske oversigter, hvor man samler resultater fra en række tidligere undersøgelser og prøver at drage valide konklusioner. Men meget ofte munder disse oversigter ud i, at grundlaget ikke er tilstrækkeligt, og at der er behov for flere og større undersøgelser. Tidsfaktoren betyder også noget. Det er forståeligt nok sjældent, at producenter afventer resultaterne af kliniske undersøgelser med fem eller 10 års observationstid, inden de sender et nyt materiale eller et nyt apparatur på markedet. Endelig er der mange metoder og materialer, som man af etiske grunde ikke kan afprøve i randomiserede kontrollerede kliniske studier, fx fordi man ikke kan forsvare at lade en kontrolgruppe være ubehandlet i forsøgsperioden. Der vil således være mange situationer, hvor der ikke findes tilstrækkeligt evidensbaseret grundlag for tandlægers og

2021

125

2

andre autoriserede behandleres diagnostik og behandling. I disse tilfælde må man holde sig til det, som ud fra vores fælles erfaringer og en smule sund fornuft ser ud til at fungere. Dette princip, som svenskerne kalder ”beprövad erfarenhet”, kendes bl.a. fra Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer, hvor danske ekspertpaneler undertiden i mangel af bedre fremkommer med en ”god praksis-anbefaling”. På Tandlægebladet ser vi os selv som et bindeled mellem den videnskabelige verden og den daglige tandlægepraksis. Den nyeste forskning bliver præsenteret i form af internationale nøgleartikler i dansk oversættelse, originalartikler af danske forskere og korte forskningsnyheder. Derudover bringer vi hyppigt oversigtsartikler af danske og nordiske forfattere, hvor læserne opdateres ud fra eksisterende viden. Oversigtsartiklerne er ofte samlet i temaer, så man kommer godt rundt om et fagligt emne, og de vil hyppigt, ligesom de kliniske guides, munde ud i evidensbaserede anbefalinger eller god praksis-anbefalinger. Kasuistikker ligger lavt i evidenshierarkiet, fordi man ikke kan drage generelle konklusioner ud fra enkelttilfælde; men vi offentliggør dem, fordi de kan illustrere, hvordan et praktisk problem eventuelt kan løses, og desuden kan de inspirere forskere til nye hypoteser, som kan afprøves i kliniske studier og dermed generere ny viden. Vi bestræber os således på, at du som fast læser af Tandlægebladet vil være godt orienteret om, hvad der rører sig inden for fagområdet, og dermed også vil have et godt grundlag for at gøre din faglige hverdag så evidensbaseret som muligt. God fornøjelse med din løbende månedlige efteruddannelse.

BJARNE KLAUSEN Faglig konsulent NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

125


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Grupper af socialt marginaliserede borgere, fx kro­ nisk psykisk syge, hjemløse, indsatte i fængsler og misbrugere, kan være svære at komme i kontakt med, vanskelige at afgrænse, og ofte ses flere sam­ tidige sociale problemer. Samfundsodontologiske undersøgelser af disse befolkningsgrupper byder derfor på betydelige metodiske problemer og ind­ byder til anvendelse af alternative tilgange med henblik på kortlægning og evaluering af interven­ tioner. Imidlertid peger eksisterende undersøgelser fra de nordiske lande på flere forskellige årsager til både den ringe orale sundhed og forhindringer for disse gruppers brug af tandpleje på såvel det organisatoriske som politiske niveau. Den ringe orale sundhed og mangel på ”skræddersyede” tandplejeprogrammer til disse borgere understre­ ger det ansvar, de tandlægefaglige professioner i almindelighed og de odontologiske læreanstalter i særdeleshed har med hensyn til at prioritere dette forskningsfelt. Ud fra såvel et epidemiologisk som et individuelt perspektiv er der tale om de borgere i vores samfund, som er mest afficeret af orale li­ delser, og hvis liv er mest påvirket af det.

EMNEORD

Vulnerable populations | delivery of dental care | oral health | epidemiology | health care research

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: BØRGE HEDE bhe@sund.ku.dk

126

Oral sundhed hos marginaliserede borgere BØRGE HEDE, adjungeret lektor, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark PATRICIA DE PALMA, chief dental officer/consultant, med.dr., Department of Dental Medicine, University Dental Care, Karolinska Institutet, Sverige KARIN PERSSON, headmaster of education, Department for Health and Society, University of Malmø, Sverige SATU LAHTI, professor, ph.d., Department of Community Dentistry, University of Turku, Finland Accepteret til publikation den 6. april 2020 Tandlægebladet 2021;125:126-31

S

ELV OM DER ER PÅVIST betydelige forbedringer i den orale sundhedstilstand i de nordiske lande (1), er der dog flere minoritetsgrupper, som ikke synes at have nydt samme gavn af forbedringerne som befolkningsflertallet. Når man lever på kanten af samfundet, kan dette føre til alvorlige og multiple orale sundhedsproblemer, samtidig med at man i mindre grad benytter sig af de eksisterende tandplejetilbud. Derfor er tandsundheden blandt marginaliserede borgere relativt set dårligere end nogensinde, og spørgsmålet om, hvordan man leverer tandpleje til disse mennesker, trænger sig på. Disse særlige grupper omfatter hjemløse, misbrugere, fængselsindsatte og borgere med alvorlige og kroniske psykiatriske tilstande. Borgere, som er socialt sårbare eller udstødte, har ofte samtidig en række sociale problemer, fx hjemløshed eller dårlige boligforhold, behov for omfattende social bistand, stofmisbrug, psykisk sygdom, nuværende eller tidligere fængselsophold, langvarig arbejdsløshed, dårlig uddannelse, lav socioøkonomisk status eller flygtningestatus. Gruppen eller grupperne af socialt sårbare og marginaliserede borgere er derfor vanskelige at afgrænse på et givet tidspunkt, og de overlapper i et vist omfang med den øvrige befolkning. Det kan desuden være svært at komme i kontakt med dem (bortset fra fængselsindsatte) og inddrage dem i videnskabelige projekter. Traditionelle epidemiologiske undersøgelser med repræsentative stikprøver er derfor ikke særlig velegnede eller relevante, og der er i stedet brug for alternative


kvantitative og kvalitative metoder til beskrivelse og evaluering af udførte indsatser. Betegnelser som “de hjemløse”, “de indsatte” eller “stofmisbrugerne” kan derfor være stærkt forsimplede udtryk for personer med meget sammensatte sociale problemer. Men på den anden side set er beskrivelse af en gruppe ud fra dens hovedproblem eller dens institutionelle tilhørsforhold formentlig den eneste mulige måde at nærme sig disse borgere og deres problemer på. Der er kun foretaget få undersøgelser af tandsundheden blandt socialt marginaliserede borgere i de nordiske lande. I denne artikel vil vi give et overblik over den aktuelle viden om den orale sundhed i relation til disse sårbare grupper i samfundet. Da den kontekst og det sociale system, disse borgere befinder sig i, har afgørende betydning (2), inddrager vi først og fremmest undersøgelser fra de nordiske lande og i mindre grad fra andre vesteuropæiske lande. BORGERE MED ALVORLIGE OG KRONISKE PSYKIATRISKE TILSTANDE Siden 1990’erne, hvor psykiatrien blev flyttet bort fra de store psykiatriske sygehuse, er de fleste personer med alvorlige mentale sygdomme at finde i egen bolig med hjælp fra distriktspsykiatriske behandlingstilbud eller i beskyttede boliger/botilbud. Der er stort set ingen forskning, der belyser den orale sundhed blandt borgere i distriktspsykiatrien og borgere med alvorlige psykiske lidelser, som behandles i lokalsamfundet (3). Alvorlig psykiatrisk lidelse (severe mental illness, SMI) er ikke en enkelt diagnostisk enhed, men en samlebetegnelse for en række diagnoser såsom skizofreni, andre psykoser og affektive lidelser; SMI er beskrevet i sygdomsklassifikationsmanualerne DSM-5 og ICD-10. SMI er ofte årsag til en funktionsnedsættelse, der i betydelig grad påvirker eller begrænser personens livsudfoldelse.

Caries som følge af hyposalivation

Fig. 1. En sindslidende mand i 20’erne med typiske carieslæsioner cervikalt som følge af hyposalivation. Fig. 1. A male in his twenties with a severe mental illness and typical hyposalivation related caries-lesions located cervically.

2021

125

2

Der kan være forskellige årsager til dårlig oral sundhedstilstand blandt personer med SMI. Blandt de fremherskende årsager er manglende evne til at opretholde sufficient mundhygiejne, uregelmæssige tandlægebesøg, der ofte indskrænker sig til nødbehandlinger, samt udbredt brug af receptpligtig medicin, der forårsager hyposalivation (4). Forskning med fokus på, hvordan personer med SMI oplever deres orale sundhed, viser, at de føler skam over ikke at passe deres tænder og mund (5). Selv om de måske gerne ville gøre en indsats for tandsundheden, får det ofte en lav prioritet sammenhæng med psykiske problemer. De psykiske symptomer kan gøre det vanskeligt at gennemføre noget så tilsyneladende simpelt som at børste sine tænder. Selv om patienten har de bedste intentioner om at prioritere tandbørstningen, kan det være uoverstigeligt rent faktisk at udføre den (6). Det er velkendt, at den ofte langvarige medicinering i denne patientgruppe medfører hyposalivation og xerostomi (Fig. 1). Disse bivirkninger afhænger ikke alene af det enkelte lægemiddel, men også af det samlede antal lægemidler. I en svensk undersøgelse fandt man, at næsten en tredjedel af patienterne fik ordineret to eller flere antipsykotika (7). Hyposalivation er en kendt risikofaktor for caries, og caries og heraf følgende tandtab er de væsentligste mundhuleproblemer blandt borgere med kroniske psykiatriske lidelser (4). Derimod er der ikke påvist en øget forekomst af parodontale sygdomme. Personer med SMI har stort behov for tandbehandling, og de fleste af dem søger tandlæge i forbindelse med akutte tilstande. I en systematisk oversigt fandt man, at personer med SMI havde stærkt forøget risiko for at blive tandløse (odds ratio på 3,4) sammenlignet med baggrundsbefolkningen (4). I en ældre dansk undersøgelse påviste man ved multivariat analyse, at mental sygdom alt andet lige bidrog med én ekstra flade caries pr. år i DMFS-indekset (8). Disse undersøgelser understreger behovet for et mere nuanceret tandplejetilbud, især i aldersgruppen under 35 år, hvor tab af tænder kunne være forebygget med en individuelt tilpasset støttebehandling. Dette kunne med fordel ske i et samarbejde mellem de sociale forvaltninger, hjemmeplejen, psykiatrien og tandplejen. Da dårlig oral status hænger sammen med skamfølelse og social isolation (5), er det væsentligt at tilpasse behandlingsmålene efter patienternes egne prioriteringer og evner, så der er en mulighed for at nå i mål. Det er af afgørende betydning at finde ud af hver enkelt patients resurser og prioriteringer. Denne opgave kræver træning af både tandplejepersonale og de øvrige faggrupper, der møder disse borgere i forskellige sammenhænge. Et individuelt tilpasset støtteprogram kan give unge mennesker, der enten er socialt sårbare eller lider af SMI, en bedre mulighed for at opnå en sund mund og sunde tænder. ORAL SUNDHED BLANDT HJEMLØSE Hjemløshed er et globalt fænomen med mange sammenfiltrede årsager og konsekvenser såvel for den enkelte som for samfundet som helhed. Psykisk lidelse kan både være årsag til og en følge af hjemløshed. I Sverige har det været ivrigt debatteret, om lukning af institutioner for psykisk syge kan

127


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel være en årsag til den hyppige forekomst af psykiatriske lidelser blandt hjemløse. Globaliseringen har medført dybtgående forandringer på arbejdsmarkedet og internt i familierne, og de sociale netværk er svagere, end de var før i tiden (9). Den kumulative effekt af sociale ændringer som disse er, at samfundet er blevet horisontalt, og at borgerne enten er inkluderede eller ekskluderede, og dette kan føre til hjemløshed. Generelt bliver problemet imidlertid beskrevet, som om det ikke har noget at gøre med arbejdsløshed, boligmangel, segregation eller ulighed. I stedet lyder det politiske budskab, at hjemløshed er et lille og ikke mindst et meget begrænset problem. De hjemløse beskrives som en utilpasset gruppe i et ellers velfungerende samfund. De socio-politiske og strukturelle årsager til marginaliseringen benægtes eller forties, og der fokuseres i stedet på de afvigende personer og deres afvigende adfærd. Boligområder bliver segregerede, og grænserne mellem dem bliver meget markante. Debatten burde dreje sig om de hjemløses ret til et ordentligt liv med arbejde, bolig og sundhedspleje, herunder tandpleje. Der ligger en stor udfordring i at række ud til de patienter, der er svære at nå (10). I tidligere tider var der ikke megen videnskabelig opmærksomhed på de hjemløses orale sundhedsproblemer, og der er kun publiceret få undersøgelser om hjemløses orale sundhed i de nordiske lande (11). I de seneste tre årtier er der imidlertid sket en rivende udvikling inden for forskning i specialtandpleje, som bl.a. omfatter hjemløse; men vi er stadig langt fra helt at forstå de hjemløses generelle situation og deres erfaringer med oral sundhed. De Palma et al. (12,13) har rapporteret, at tandsundheden blandt hjemløse i Stockholm var ringere end i tidligere studier i andre lande. Det gennemsnitlige antal tænder var 18, og det er lavere end i baggrundsbefolkningen (14). De hjemløse havde et højt DMFT på 27, og syv ud af otte tandløse havde ingen proteser til at erstatte de manglende tænder. Mundslimhinden var ofte kraftigt beskadiget med tilstande som hyperkeratose, leukoplaki og generaliseret erytem. De hjemløse voksne havde relativt få tilbageværende tænder; men deres parodontale status var bedre end forventet ud fra deres svigtende mundhygiejne. De Palma et al. (15) understregede, at det ved planlægning af tandpleje for hjemløse af mange grunde er vigtigt ikke blot at inddrage erfaringer fra klinisk forskning, men også at lytte til den enkelte hjemløses følelser og erfaringer. Når man først er blevet hjemløs, er der stor risiko for at blive permanent udstødt. De hjemløse, der deltog i undersøgelsen, angav, at deres tænder var vigtige for dem, og at deres forventninger til tandplejen var at forbedre tyggeevnen og udseendet. Den generelle helbredstilstand var ofte dårlig, og personerne havde mange alvorlige kroniske sygdomme. De fleste angav at have misbrugsproblemer, og mortaliteten blandt de hjemløse var langt højere end i baggrundsbefolkningen. I Danmark har Øzhayat et al. (16) fundet signifikant dårligere oral livskvalitet (højere OHIP-14-score) blandt hjemløse end i den øvrige befolkning, og forskellen blev ikke ændret efter inddeling i aldersgrupper. De hjemløse havde især problemer inden for områderne smerte, anspændthed, fødeindtagelse,

128

manglende evne til at slappe af, livskvalitet og tyggeevne. Konklusionen var, at de hjemløse havde kraftigt reduceret oral livskvalitet, idet deres OHIP-14-score var næsten tre gange så høj som hos personer i den øvrige befolkning, der også manglede mange tænder og havde behov for proteser. En anden dansk undersøgelse afslørede næsten tilsvarende OHIP-14-score og dårlig oral sundhed blandt socialt udsatte borgere (17). Næsten alle havde ubehandlet caries, og næsten halvdelen havde ikke været til tandlæge de seneste fem år. Efter individuelt tilpasset behandling blev OHIP-14-scoren reduceret til samme niveau som hos sammenlignelige grupper i baggrundsbefolkningen. MISBRUG OG ORAL SUNDHED Stofmisbrug (substance use disorders, SUD) defineres som “et problematisk forbrug af alkohol eller andre stoffer, som resulterer i forringelse af dagliglivet eller betydelig angst” (18). Tidligere studier tyder på, at misbrugere har en forøget risiko for caries, gingivitis og parodontitis (19). Prævalensen af højt alkoholforbrug i de europæiske befolkninger var 42,6 % i 2016 (20). I Sverige antager man, at 12,9 % af mændene og 8,7 % af kvinderne har et alkoholmisbrug (21). Undersøgelser tyder på, at højt alkoholforbrug medfører forøget risiko for erosion, parodontitis og forhøjet DMFS (22). Bortset fra erosionerne skyldes de nævnte tilstande dog ikke alkoholen i sig selv, men snarere den sociale deroute, der følger med alkoholmisbruget (23). Cannabis misbruges på verdensplan af 192 millioner mennesker mellem 15 og 64 år, og i Europa alene er tallet 17 millioner. De mest almindelige orale bivirkninger blandt cannabismisbrugere er xerostomi, leukoplakier og forhøjet DMFTscore (24,25). I 2018 anslog man i The World Drug Report, at 34,2 millioner mennesker mellem 15 og 64 år var misbrugere af de CNSstimulerende stoffer amfetamin og metamfetamin. Xerostomi er en af de almindeligste virkninger til dette misbrug, idet der på grund af påvirkning af centralnervesystemet produceres proteinrigt spyt. Misbrugere bliver også hyperaktive og føler hverken sult eller tørst, og i stedet for vand drikker de ofte sodavand. Kombinationen af bruksisme, xerostomi, proteinrigt spyt og højt forbrug af læskedrikke forøger risikoen for caries. Metamfetaminmisbrugere har også ofte alvorlig parodontitis. Betegnelsen “Meth Mouth” bruges om det typiske orale sygdomsbillede, der ofte ses hos disse misbrugere (Fig. 2) (26). Khat er et andet CNS-stimulerende stof, som påvirker den orale sundhed. Misbrugere tygger bladene, så snart de er høstede, da de unge og friske skud har amfetaminlignende effekt. Khat har samme struktur som amfetamin. I de nordiske lande ses misbrug af khat næsten udelukkende i somaliske og etiopiske indvandrermiljøer. Khat bruges ikke kun ved festlige lejligheder, men også ofte i forskellige situationer i hverdagen. Khat påvirker mundslimhinden som følge af mekanisk eller kemisk irritation, typisk med mørk pigmentering eller hvidlige forandringer i de områder, der berøres under tygningen. Misbrugere bliver også tørstige, og da tørsten ofte slukkes med sodavand eller te med sukker, stiger cariesrisikoen. Den langvarige tygning medfører desuden ofte abrasion af tænderne og temporomandibulær dysfunktion. Stoffet lugter kraftigt og efterlader


ofte en grønlig misfarvning på tungen og kindslimhinden og undertiden en brunlig misfarvning af tænderne (27). Heroin er et opiat, der kan ryges, sniffes eller injiceres, og som påvirker centralnervesystemets opioidreceptorer. Heroinmisbrugere har generelt dårlig oral status og præsenterer ofte et kompliceret sygdomsbillede. Heroinens analgetiske effekt kan dog ofte sløre smerter og nervøsitet i relation til sygdomstilstande i munden. Tidligere undersøgelser tyder på, at heroinmisbrugere har højere forekomst af caries og parodontale sygdomme end baggrundsbefolkningen (19). Det er ikke lykkedes os ved søgning i fagfællebedømte (peerreviewed) tidsskrifter at finde en eneste publikation fra de seneste 25 år fra et eneste af de nordiske lande om sammenhængen mellem oral sundhed og substansmisbrug eller oral sundhed blandt alkoholikere eller stofmisbrugere. DE INDSATTE I FÆNGSLERNE De fængselsindsattes orale sundhed og udfordringer i relation hertil er blevet behandlet i to nye nordiske undersøgelser, en svensk, der kun omhandler mandlige indsatte, og en finsk, der inddrager både mænd og kvinder (28,29). Indsatte har flere usunde vaner, der kan påvirke den orale sundhed, fx stofmisbrug, som i en systematisk oversigt har vist sig at være meget hyppigt forekommende blandt indsatte i 10 lande (30). Blandt de mandlige svenske indsatte var der 84 % rygere, 71 % stofmisbrugere og 13 % alkoholmisbrugere. Blandt de finske indsatte var der 88 %, som røg hver dag, 62 % var stofmisbrugere, og 33 % havde drukket alkohol mere end én gang om ugen inden indsættelsen. De indsattes livsstil medfører desuden, at de hyppigt er indblandet i ulykker, og tandfrakturer og tandtab forekommer ofte (31). Psykiatriske sygdomme eller lidelser som angst, depression eller søvnforstyrrelser forekom hos 51 % af de svenske indsatte, mens 8 ­ 7 % af de finske indsatte

“Meth-mouth”

Fig. 2. Et eksempel på “meth-mouth”: omfattende caries og tandtab samt tandfrakturer, erosioner og andre orale problemer som følge af metamfetaminmisbrug. Fig. 2. An example of “meth-mouth” characterized by severe tooth decay and tooth loss, as well as tooth fracture, acid erosion, and other oral problems.

2021

125

2

klinisk relevans Det er vigtigt, at klinikere har indsigt i og forståelse for, at det påvirker den orale sundhed og sundhedsadfærden, når man lever på kanten af samfundet. Det er også vigtigt at anerkende, at sådanne patientgrupper kan have behov for andre tandplejeydelser og behandlingsplaner end “almindelige” patienter, fordi borgere i udkanten af samfundet ofte har en række sociale problemer, som kan påvirke både deres subjektive behandlingsbehov, men også mulighederne for at gennemføre den planlagte behandling.

fik lægeordineret medicin, og 28 % fik mindst fire forskellige præparater, typisk antipsykotika, analgetika og søvnregulerende lægemidler (28,29). I begge undersøgelser fandt man, at de indsattes orale status var dårligere end baggrundsbefolkningernes. Blandt de svenske indsatte havde 95 % tegn på parodontitis, og blandt de finske indsatte havde alle undersøgte gingivitis, og 7 % havde alvorlige parodontale problemer. I Sverige havde 66 % mindst én tand med behandlingskrævende caries, og i Finland var det tilsvarende tal 81 %. I det finske studie undersøgte man også for erosion og temporomandibulær dysfunktion (TMD). 90 % havde moderat eller fremskredet tandslid, 60 % havde klinisk diagnosticeret TMD, og 84 % havde symptomer på TMD (28,29,32,33). Hyppigheden af tandbørstning var forskellig blandt indsatte i Sverige og Finland (28,29). I Finland angav stort set alle, at de børstede tænder hver dag, mens kun 7 % af de svenske indsatte børstede tænder hver dag. Denne forskel kunne skyldes forskellige rapporteringsmetoder; en anden mulig forklaring kunne være, at de svenske indsatte blev interviewet ved indsættelsen, mens de finske blev interviewet senere i fængselsopholdet. De indsatte havde generelt uregelmæssige tandplejevaner, idet kun 13 % af de svenske indsatte og 16 % af finnerne angav, at de gik regelmæssigt til undersøgelse hos tandlægen. I den svenske undersøgelse angav 15 % af de indsatte, at tandlægeskræk var årsagen til de uregelmæssige tandlægebesøg, og noget tilsvarende gjorde sig gældende i den finske undersøgelse (34-37). Tidligere undersøgelser har påpeget flere forhold, der kan bidrage til den dårlige tandstatus blandt indsatte. Et studie blandt skotske indsatte har beskrevet, hvor komplekse forholdene, der påvirker den orale status, kan være (38). Forfatterne argumenterede for, at sammenhængen mellem depression og tandsygdomme bevægede sig i to parallelle og uafhængige spor: stofmisbrug og tandlægeskræk. Stofmisbrug var den primære mediator og tandlægeskræk den sekundære mediator mellem depression og tandsygdomme. Hvis man vil forbedre de indsattes orale sundhed, er det derfor nødvendigt at anerkende denne kompleksitet og anlægge en bredere strategi som fx common risk factor approach, der inddrager en række fælles risikofaktorer for mange sygdomme (kost, hygiejne, rygning, alkoholforbrug, stress og traumer) (39).

129


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel PERSPEKTIVER Data fra nordiske og internationale undersøgelser tyder på, at borgere, der lever på kanten af samfundet, oplever en række barrierer i forhold til tandpleje, såvel på det individuelle som på det organisatoriske og politiske niveau (40). Tidligere nordiske studier antyder også, at der er behov for mere forskning inden for området, både deskriptive studier og studier, der evaluerer forskellige indsatser til fremme af tandsundheden i disse grupper. Endvidere bør universiteterne inddrage viden om marginaliserede grupper i både den prægraduate og den postgraduate odontologiske undervisning. I dag er emnet næsten totalt fraværende i universiteternes curricula, skønt netop disse samfundsgrupper er hårdest belastet af sygdomme i tænder og mundhule. Der mangler også specifik professionel vilje til at forstå disse grupper og en overordnet strategi for disse borgeres tandpleje – en strategi, der indarbejder de erfaringer, der er indhøstet ved de mange forskellige tandsundhedstiltag på lokalt niveau. Denne artikel viser desuden, at der er akut brug for at revidere lovgrundlaget, så det også kommer disse sårbare borgere til gode. Som nævnt flere gange i denne artikel er der behov for tandplejeprogrammer, der er skræddersyet til disse borgere og deres særlige behov. I nogle, men ikke i alle, nordiske lande indeholder sundhedslovgivningen særlige tandsundhedsprogrammer for personer med svære sindslidelser. Fremskridt drives ofte frem af forskning og dokumentation. Fx bevilgede det danske Folketing i 2013 et treårigt offentligt finansieret tandsundhedsprogram for socialt sårbare borgere. Formålet var at etablere og teste et opsøgende tandsundhedstilbud for socialt belastede borgere på kommunalt niveau. Sådanne tilbud blev oprettet og evalueret i flere kommuner, bl.a. i Svendborg og Skive (17). Tilbuddene var baseret på et samarbejde mellem tandplejen og socialforvaltningen, særlige tiltag til motivering af personalet til en forståelse af patienternes oplevede tandplejebehov samt et miljø, der både fysisk og psykologisk signalerede accept og tilgængelighed. Deltagernes OHIP-14-score før og efter interventionen præsenteres i Tabel 1. Resultaterne fra disse to og andre kommuner førte i foråret 2020 til en tilføjelse til Sundhedsloven, der pålagde de danske

Livskvalitet (OHRQoL) blandt marginaliserede borgere Baseline

Efter intervention

P

Tale

1,2

0,8

NS

Smagssans

1,2

0,8

< 0,05

Smerte inden for et år

2,5

0,8

> 0,001

Tyggefunktion

2,6

1,1

> 0,001

Selvværd

3,0

1,0

> 0,001

Føler sig anspændt

2,5

0,9

> 0,001

Utilstrækkelig kost

2,1

0,9

> 0,001

Afbrudte måltider

1,6

0,7

> 0,001

Afslapning

2,1

0,6

> 0,001

Føler sig flov

3,1

1,0

> 0,001

Føler sig irritabel

1,1

0,3

> 0,001

Arbejde

1,0

0,2

> 0,001

Livet generelt

2,5

0,5

> 0,001

Funktioner i dagligdagen

1,4

0,2

> 0,001

Total OHIP-14-score

27,8

9,9

> 0,001

Tabel 1. Gennemsnitlige OHIP-14-scores ved baseline og efter odontologisk intervention i en gruppe socialt sårbare og marginaliserede borgere i Danmark (n = 99) (Mann-Whitney-test). Table 1. Mean OHIP-14 scores at baseline end after an oral health intervention among a group of socially vulnerable and underserved citizens in Denmark (n = 99) (Mann-Whitney-test).

kommuner at tilbyde gratis tandpleje til de socialt mest marginaliserede borgere. Dette understreger nødvendigheden af, at tandlægestanden og især universiteterne prioriterer dette forskningsområde, fordi disse grupper af borgere er så hårdt ramt af orale sygdomme, at det i høj grad påvirker deres dagligdag.

ABSTRACT (ENGLISH) ORAL HEALTH IN THE MARGINS OF THE COMMUNITY Citizens living on the edge of the community form groups which may be difficult to approach and identify. Concurrent social problems are often present at the individual level. From a scientific perspective research on oral health related factors among underserved and socially marginalized groups of citizens, represents methodical challenges which call for alternative approaches. However, from a public health per­ spective, studies from the Nordic countries have identified several causes of poor oral health and barriers to oral care

130

at the individual, the organizational and the policy level. The poor oral health and the lack of sufficient oral care services calls for tailored oral health promotion programs to these groups of vulnerable citizens and underlines and stresses the responsibility of the dental profession in common and the Universities in particular to prioritize this field of research. From the epidemiological as well as in the individual per­ spective these groups of citizens bear a heavy burden of oral disease – perhaps a burden which is the heaviest for an individual to carry.


LITTERATUR 1. Christensen LC, Suominen A-L, Hakeberg M, Özkaya F et al. Social inequality in oral health in the Nordic countries – current status. Tandlægebladet 2021. In press. 2. Petersen PE, Hakeberg M. Inequality in oral health – theoretical approaches. Tandlægebladet 2021. In press. 3. Hede B, Petersen PE. Self‐assessment of dental health among Danish noninstitutionalized psychiatric patients. Spec Care Dent 1992;12:33-6. 4. Kisely S, Quek LH, Pais J et al. Advanced dental disease in people with severe mental illness: systematic review and metanalysis. Br J Psych 2011;199:187-93. 5. Persson K, Olin E, Ostman M. Oral health problems and support as experienced by people with severe mental illness living in community-based subsidised housing – a qualitative study. Health Soc Care Community 2010;18:52936. 6. Villadsen DB, Sørensen MT. Oral Hygiene – A Challenge in Everyday Life for People with Schizophrenia. Issues Ment Health Nurs 2017;38:643-9. 7. Persson K, Axtelius B, Söderfeldt B et al. Monitoring oral health and dental attendance in an outpatient psychiatric population. J Psychiatr Ment Health Nurs 2009;16:263-71. 8. Hede B. Oral health in hospitalized psychiatric pati¬ents in Denmark. Commu¬nity Dent Oral Epidemiol 1995;23:44-8. 9. Tosi A. The Excluded and the Homeless: The Social Construction of the Fight against Poverty in Europe. In: Minigone E, eds. Urban poverty and the underclass. 1st ed. Oxford: Blackwell, 1996;83-104. 10. Howe EG. Organizational ethics’ greatest challenge: factoring in less-reachable patients. J Clin Ethics 1999;10:263-70.

2021

125

2

11. Hede B. Tandplejens stedbørn – de udsatte og de udstødte. Tandlægebladet 2015;119:794801. 12. De Palma P, Frithiof L, Persson L et al. Oral health of homeless adults in Stockholm, Sweden. Acta Odontol Scand 2005;63:505. 13. De Palma P, Nordenram G. The perceptions of homeless people in Stockholm concerning oral health and consequences of dental tretament: a qualitative study. Spec Care Dentist 2005;25:289-95. 14. Norderyd O, Koch G, Papias A et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (19732013). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015;39:69-86. 15. De Palma P, Nordenram G, Ekman SL. The encounter in dental care as interpreted by homeless individuals. Swed Dent J 2006;30:177. 16. Øzhayat EB, Østergaard P, Gotfredsen K. Oral health-related quality of life in socially endangered persons in Copenhagen, Denmark. Acta Odontol Scand 2016;74:620-5. 17. Hede B, Thiesen H, Christensen LB. A program review of a community-based oral health care program for socially vulnerable and underserved citizens in Denmark. Acta Odontol Scand 2019;77:364-70. 18. Franck J, Nylander I. Beroendemedicin. 1st ed. Lund: Studentlitteratur AB, 2011. 19. Baghaie H, Kisely S, Forbes M et al. A systematic review and meta-analysis of the association between poor oral health and substance abuse. Addiction 2017;112:765-79. 20. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global status report on alcohol and health 2018. Geneva: World Health Organization, 2018.

21. Guttormsson U, Gröndahl M. Trender i dryckesmönster – befolkningens självrapporterade alkoholvanor under 2000-talet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, 2017. 22. Wang J, Lv J, Wang W et al. Alcohol consumption and risk of periodontitis: a meta-analysis. J Clin Periodontol 2016;43:572-83. 23. Hede B. Determinants of oral health in a group of Danish alcoholics. Eur J Oral Sci 1996;104: 403-8. 24. Darling MR, Arendorf TM. Effects of cannabis smoking on oral soft tissues. Commu¬nity Dent Oral Epidemiol 1993:21:78-81. 25. Joshi S, Ashley M. Cannabis: A joint problem for patients and the dental profession. Br Dent J 2016:220:597-601. 26. Stanciu CN, Glass M, Muzyka BC et al. “Meth Mouth”: An Interdisciplinary Review of a Dental and Psychiatric Condition. J Addict Med 2017;11:250-5. 27. Al-Maweri SA, Warnakulasuriya S, Samran A. Khat (Catha edulis) and its oral health effects: An updated review, J Investig Clin Dent 2018;9. 28. Priwe C, Carlsson P. Oral Health Status of Male Swedish Citizens at Admission to Prison. J Correct Health Care 2018;24:382-94. 29. Vainionpää R. Oral health of finnish prisoners. Acta Universitatis Ouluensis, 2019. 30. Fazel S, Yoon IA, Hayes A J. Substance use disorders in prisoners: an updated systematic review and meta-regression analysis in recently incarcerated men and women. Addiction 2017;112:1725-39. 31. Viitanen P, Vartiainen H, Aarnio J et al. Finnish female prisoners – heavy consumers of health services. Scand J Public Health 2013;41:479-85.

32. Vainionpää R, Peltokangas A, Leinonen J et al. Oral health and oral health-related habits of Finnish prisoners. BDJ Open 2017;3:17006. 33. Vainionpää R, Kinnunen T, Pesonen P et al. Prevalence of temporomandibular disorders (TMD) among Finnish prisoners: cross-sectional clinical study. Acta Odontol Scand 2019;77:264-8. 34. Liinavuori A, Tolvanen M, Pohjola V et al. Longitudinal interrelationships between dental fear and dental attendance among adult Finns in 2000-2011. Community Dent Oral Epidemiol 2019;47:309-15. 35. Astrøm AN, Skaret E, Haugejorden O. Dental anxiety and dental attendance among 25-yearolds in Norway: time trends from 1997 to 2007. BMC Oral Health 2011;11:10. 36. Hakeberg M, Boman UW. Dental care attendance and refrainment from dental care among adults. Acta Odontol Scand 2017;75:366-71. 37. Scheutz F, Heidmann J. Determinants of utilization of dental services among 20- to 34-yearold Danes. Acta Odontol Scand 2001;59:201-11. 38. Arora G, Humphris G, Lahti S et al. Depression, drugs and dental anxiety in prisons: A mediation model explaining dental decay experience. Community Dent Oral Epidemiol 2020Feb 10. Doi. org/10.1111/cdoe.12522. 39. Watt RG, Sheiham A. Integrating the common risk factor approach into a social determinants framework. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:289-96. 40. El-Yousfi, Jones K, White S et al. A rapid review of barriers to oral healthcare for vulnerable people. Br Dent J 2019;227:143-51.

131


T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Oral sundhed hos marginaliserede borgere Tandlægebladet 2021;125:126-31.

1 Vi ved ikke så meget om udsatte gruppers tandproblemer fordi: SVAR A Det er grupper, som passer dårligt ind i de gængse videnskabelige metoder. SVAR B Det har ikke prestige og interesse hos forskerne at undersøge disse forhold. SVAR C De socialt udsatte vil ikke deltage i viden­ skabelige undersøgelser.

2 Kronisk psykisk syge patienter har ofte dårligere tænder fordi: SVAR A De er ligeglade med deres tænder. SVAR B De lider af medicin-induceret hyposiali. SVAR C De har vanskeligt ved at strukturere daglige gøremål.

3 En grønlig misfarvning af tungen og brunorange misfarvning af tænderne tyder på, at: SVAR A Patienten har et misbrug af rygeheroin. SVAR B Patienten har et nisbrug af khat. SVAR C Patienten har et misbrug af metampheta­ min.

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge­ foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

132


Tandproteser

er vores passion Et tæt samarbejde med tandlægen er for os afgørende med henblik på at skabe den bedst mulige patientoplevelse. Ved at trække på hinandens kompetencer øger vi vores gensidige faglighed og effektivitet.

“For os er et tæt samarbejde med tandlægen afgørende”

Tandprotetikerens kliniske tandteknikere er uddannet og autoriseret til selvstændigt at fremstille, indsætte og korrigere aftagelige tandproteser hos voksne samt implantatforankrede proteser i samarbejde med tandlæger. Den kliniske tandtekniker har via sin autorisation selv og alene ansvaret for sin del af fælles tandprotetiske behandlinger.

Tandprotetikeren har 26 klinikker i Danmark med autoriserede kliniske tandteknikere. Besøg os på: www.tpt.dk


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Alle, der arbejder med børn, skal kende til FN’s Børnekonvention, som bl.a. slår fast, at alle børn skal have lige ret til den bedst mulige sundhed. Trods god oral sundhed i de nordiske lande viser studier, at socialt udsatte børn har en stærkt forøget risiko for dårligere oral sundhed, at de ikke får gavn af tandplejens forebyggende arbejde, og at de ikke kommer til undersøgelse og behandling i tandplejen i samme omfang som andre børn. Der er derfor behov for særligt målrettede indsatser ud over det tandplejetilbud, som alle børn er omfattet af. Det er vigtigt, at sundhedsfremmende og forebyggende indsatser allerede begynder i de tidlige barneår. Der er store huller i vores viden om effekten af forskellige forebyggelses- og behandlingsstrategier, og der mangler også sundheds-økonomiske analyser. Det er især udfordrende at foretage en systematisk dokumentering og evaluering af de tandsundhedstiltag, der rettes mod børn i socialt udsatte miljøer med henblik på at forske i området. Der er behov for tværfaglig forskning, som også inddrager klinikere. Visionen skal være at opnå lighed på tandsundhedsområdet, og både sundhedsfremmende og forebyggende tiltag bør bidrage til udjævning af uligheder mellem sociale gruppers tandsundhed.

EMNEORD

Dental health services | child | socioeconomic factors | oral health | prevention

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: GUNILLA KLINGBERG gunilla.klingberg@mau.se

134

Oral sundhed blandt børn i socialt udsatte områder – en udfordring GUNILLA KLINGBERG, professor, Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet, Sverige KARIN RIDELL, lektor, odont.dr., Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet, Sverige MARIT SLÅTTELID SKEIE, professor emerita, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge, og Tannhelsetjenestens kompetansesenter Midt-Norge (TkMidt), Trondheim, Norge Accepteret til publikation den 18. maj 2020 Tandlægebladet 2021;125:134-40

T

ANDSUNDHEDEN BLANDT BØRN OG UNGE I DE NORDISKE LANDE er i det store og hele god sammenlignet med de fleste andre lande (1). Dette skyldes især en velfungerende gratis børne- og ungdomstandpleje samt en veludbygget velfærdsstat. Trods dette findes der dog børn, som har betydeligt dårligere tandsundhed og på grund af forskellige former for social udsathed ikke har normal kontakt med tandplejen. Ud fra et sundhedsperspektiv er tandplejen imidlertid forpligtet til at prioritere børnenes orale sundhed. Takket være forebyggende tandplejeindsatser burde det i princippet være muligt for en stor andel af børnene helt at undgå caries. Hvis børnene kan holdes helt cariesfri op til voksenalderen, og de desuden under opvæksten får lært at opretholde en god mundhygiejne, er der sandsynligvis gode muligheder for at reducere såvel cariesforekomsten som behovet for tandbehandling for voksenbefolkningen. Et sådant arbejde vil medføre store gevinster for befolkningens sundhed og for samfundsøkonomien. Der er altså mange fordele ved at investere i børns orale sundhed. Formålet med denne artikel er at beskrive forskellige sociale vilkår, som påvirker børns orale sundhed, samt at redegøre for FN’s Børnekonvention og det ansvar, den lægger på samfundet for at give børnene lige ret til sundhed. Med dette udgangspunkt diskuteres eksempler på strategier og udfordringer, som tandplejepersonalet møder i det daglige arbejde.


BØRNEKONVENTIONEN Det er ikke muligt at diskutere børns orale sundhed eller sociale faktorers indflydelse på sundheden uden at tage afsæt i Forenede Nationers konvention om barnets rettigheder (2). Børnekonventionen er godt 30 år gammel og er ratificeret af samtlige FN’s medlemsstater undtagen USA. Konventionen er tidligere indarbejdet i den nationale lovgivning i Finland, Island og Norge, og ved årsskiftet 2020 blev konventionen også til lov i Sverige (3). I konventionen defineres børn som personer under 18 år, og der er fire vigtige hovedprincipper (artiklerne 2, 3, 6 og 12). Disse handler om, at børn ikke må diskrimineres, at barnets tarv skal sættes i første række i sager, som vedrører børn, at børn har ret til udvikling, og at børn har ret til at blive hørt i alle spørgsmål, som vedrører dem selv. I endnu en artikel (nummer 24) stadfæstes, at børn har ret til den bedst mulige sundhed, adgang til sundheds- og sygepleje samt til rehabilitering. To andre artikler er væsentlige, når vi diskuterer børns sociale situation og i forlængelse heraf også sundhed. Det er artiklerne 26 og 27, som udtrykker, at børn har ret til social tryghed og offentlig støtte, hvis forældre eller værge mangler resurser, samt at børn har ret til en rimelig levestandard med hensyn til basale behov som bolig, mad og tøj. I og med Børnekonventionen får barnet rettigheder, og samfundet får pligt til bl.a. at sikre, at alle børn får samme mulighed for en god oral sundhed uanset baggrund, socio-økonomi og eventuel funktionsnedsættelse. Ideelt set kan børn også involveres, når samfundet tager beslutninger om, hvordan tandplejen skal indrettes, hvilken slags tandpleje der er vigtig, m.m. Konventionen forudsætter, at beslutningstagere, embedsværk og sundhedspersonale m.fl. har godt kendskab til Børnekonventionen og især de fire hovedprincipper, og at man i den aktuelle situation eller sag tager hensyn til konventionen og forsøger at arbejde ud fra princippet om barnets tarv. Selv om barnets stilling juridisk set er styrket i samtlige nordiske lande, og konventionen præciserer, at børn og børns sundhed ikke må diskrimineres i forhold til andre grupper, er der risiko for, at børnetandplejen kan blive nedprioriteret i forhold til voksentandplejen. Der kan være flere årsager hertil. Kapacitetsmangel, dvs. at mangel på tandplejepersonale eller andre resurser tvinger tandplejen til prioriteringer, kan føre til, at man prioriterer tandpleje for voksne med manifest sygdom og rehabiliteringsbehov over behandling af primære tænder eller forebyggende ydelser til børn. Fortrængningseffekter ligner kapacitetsmangel, men indebærer, at lavere prioriterede patienter behandles før patienter med højere prioritet. Dette kan forstærkes af, at betalingen for forskellige ydelser er forskellig afhængigt af patientens alder. Der er risiko for, at visse patienter eller behandlinger er mere fordelagtige for behandleren, så det bliver honoreringssystemet og ikke etisk begrundede retningslinjer, der styrer tandplejen. En anden faktor, som kan spille ind, er den status, professionen forbinder med behandling af forskellige patientgrupper – nogle patientgrupper har lav status, andre har høj status. Behandling af børn med udbredt caries er ofte stressende for tandplejepersonalet og opfattes indimellem som dårligt betalt. Hvis barnet desuden bor i so-

2021

125

2

cialt udsatte miljøer, og der er sprogbarrierer, bliver opgaven endnu vanskeligere for tandplejen. Disse faktorer må holdes for øje, hvis tandplejen skal arbejde i overensstemmelse med Børnekonventionens intentioner. BØRN I SOCIAL KONTEKST Børn er ikke stærke som aktører eller patienter i plejesituationen. De er derimod næsten helt afhængige af, at enten forældrene (værgerne) eller samfundets forskellige institutioner agerer for børnenes tarv; at andre handler på børnenes vegne. Hvis dette skal fungere, skal tandplejen fx have en god indsigt i barnets situation i en bred kontekst, som også inkluderer sociale aspekter. Som vi siden skal se, er der vældig stærk sammenhæng mellem forskellige sociale faktorer og sundhed. Lidt forenklet taler man ofte om social udsathed og socio-økonomi, dvs. sociale og økonomiske faktorer, som omfatter uddannelsesniveau, indkomst, erhverv og beskæftigelse. Når det drejer sig om børn, kan disse faktorer både findes hos barnet selv og hos forældrene, hvilket forøger kompleksiteten. Social udsathed hos børn er normalt forbundet med fattigdom. Der findes flere definitioner på børnefattigdom, og de er ofte relative begreber, og en del af dem er ret grove. Trods dette er det vigtigt at have viden om, hvor stor en andel af en børnepopulation der lever i trange kår – både for at kunne planlægge mere populationsbaserede indsatser som sundhedsfremme og forebyggelse og for at kunne møde børn fra udsatte miljøer med en bedre forståelse for, hvad fx en vanskelig økonomisk situation kan betyde for barnet. Det kan godt vise sig, at fx tandbørster og tandpasta, som tandplejepersonalet opfatter som billige, for forældrene kan forekomme dyre, ligesom udgifter til transport frem og tilbage til tandlægen kan være uoverkommelige. Det er realiteter, som påvirker såvel tandsundheden som børnenes udnyttelse af tandplejen. I EU anvender man den andel af børn under 18 år, som lever i familier med indkomst under 60 eller 50 % af medianindkomsten i landet som et udtryk for børnefattigdom (4). I 2013 var der 13 % af alle børnefamilier i EU, som havde indkomst under 60 % af medianindkomsten i to ud af de tre foregående år. For de nordiske landes vedkommende ligger de tilsvarende tal på 3-5 %. Blandt de nordiske lande er det Sverige, som har den højeste andel af børn i fattige familier, uanset hvilken definition man lagde til grund, og andelen af børn i fattigdom er også steget i Sverige i løbet af 2010’erne. I Sverige definerer Red Barnet børnefattigdom ved hjælp af et sammensat indeks, der inkluderer både lav indkomst og socialhjælp. Ifølge denne definition steg børnefattigdommen i 2016 til 9,3 % af alle børn, altså næsten hvert tiende barn (5). Den økonomiske udsathed og dermed børnefattigdommen er betydeligt højere i familier med eneforsørgere (10,9 % børnefattigdom) eller forældre født i udlandet (19,6 % børnefattigdom), og man regner med, at hele 42 % af børnene i familier med en eneforsørger, der er født i udlandet, lever i økonomisk udsathed. I denne sammenhæng er det vigtigt at pointere, at de vigtigste faktorer i forbindelse med fattigdom er koblet til arbejds- og boligmarkedet, fx arbejdsløshed og sygdom, og ikke til det at være født i udlandet i sig selv. Udfordringerne er

135


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel også større i storbyerne og især i segregerede områder. Hvis vi fortsætter med det svenske eksempel, er børnefattigdommen på 25 % i Malmö, men med en spredning fra 8,7 % i LimhamnBunkeflo til 51,8 % i Rosengård. To områder med meget forskellig befolkningssammensætning med hensyn til indkomst, boligforhold, uddannelsesniveau og beskæftigelsesniveau (5). Cariesforekomsten er også markant forskellig i de to bydele, bl.a. påviste Malmökommissionen, at der trods målrettede forebyggende indsatser er seks gange så mange seksårige med caries i Rosengård som i Bunkeflo. Adskillige andre faktorer kan påvirke en families eller værges evne til at støtte, opdrage og gå i brechen for et barn. Det handler om at give gode opvækstbetingelser med hensyn til både fysisk og psykisk omsorg. Sådanne faktorer kan være psykisk sygdom eller misbrug hos forældre/værge, men også andre stressfaktorer i hverdagen. Fx rammes forældre til børn med funktionsnedsættelse hyppigere end andre af langvarig sygdom. Det medfører, at børnene kan blive dobbelt udsatte. Ud over den sociale udsathed i form af økonomiske forskelle kan helbredsproblemer hos forældrene forøge kompleksiteten, eller barnets funktionsnedsættelse eller forældrenes langvarige sygdom lægges oven i en økonomisk udsathed hos familien. Heraf følger, at tandplejen nødvendigvis må have øje på såvel strukturelle aspekter på social udsathed (fx ud fra viden om levevilkår og børnefattigdom i et afgrænset geografisk område) som individuelle faktorer vedrørende det enkelte barn (fx omsorgssvigt, sygdom eller funktionsnedsættelse). Dette kræver et godt kendskab til Børnekonventionen og forudsætter, at tandplejen organiseres således, at den i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde samarbejder med andre aktører (fx sundhedsplejersker, skole, sundhedssektoren i øvrigt og sociale myndigheder) samtidig med, at der er en parathed til at agere på vegne af det enkelte barn, hvis man finder anledning til bekymring for, om barnet mistrives eller mishandles. SOCIO-ØKONOMI OG TANDSUNDHED Flere nordiske studier har påvist en sammenhæng mellem socioøkonomiske faktorer og carieserfaring blandt børn og unge. I Sverige har man for nylig fundet en stærk sammenhæng mellem socio-økonomisk indeks og carieserfaring blandt børn og unge i alderen 3-19 år. Jo lavere socio-økonomisk indeks desto større risiko for at få forøget carieserfaring. Forskellene var større, jo yngre børnene var. Det geografiske område spillede en større rolle end de enkelte tandklinikker (6). Tilsvarende resultater er vist i andre studier fra de nordiske lande (7-10). Faktorer som etnicitet, forældres uddannelsesniveau, indkomst, ansættelse/arbejdsløshed, psykisk sygdom i familien og forældrenes svækkede omsorgsevne påvirker risikoen for, at barnet eller den unge får caries. Den svenske Socialstyrelse (svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark) påviste i 2013 en sammenhæng mellem børns og forældres tandsundhed og besøgsfrekvensen i tandplejen. Jo dårligere tænder forældrene har, desto større risiko for, at børnene får caries. Forældrenes sociale forhold (unge eller enlige, lavtuddannede, på overførselsindkomst, oprindelse i lande uden for Norden og Vesteuropa) og deres tilbøjelighed

136

til at opsøge tandplejen påvirker både børnenes risiko for at få caries, og hvor hyppigt de kommer til tandlæge. Børn, som bor i resursesvage områder med en stor andel af synlige indvandrergrupper, har en forøget risiko for caries og udeblivelse end børn, der bor i resursestærke områder (11). Dybtgående interviews med forældre til børn, som er udeblevet fra tandlægetider, viser, at disse familier ofte er meget stressbelastede i hverdagen, og at de ikke evner at prioritere børnenes tandpleje (12). ANBRAGTE BØRN OG TANDSUNDHED Børn, som ikke bor sammen med begge forældre, er ligesom børn i familiepleje overrepræsenteret blandt dem, der henvises til specialtandplejen på grund af stort tandplejebehov og behandlingsproblematik (13). I Sverige bliver ca. 4 % af alle børn på et tidspunkt mellem fødslen og 18-årsalderen af samfundet anbragt uden for hjemmet, fx i familiepleje, på behandlingshjem eller institution. Studier fra flere lande har vist, at disse børn har dårligere fysisk og psykisk sundhedstilstand og dårligere tandsundhed, og at de oftere end andre børn udebliver fra tandplejen (11,14-17). En aktuel systematisk litteraturgennemgang viser, at der mangler organisatoriske modeller, som sikrer sundhedspleje og tandpleje for børn, som er anbragt uden for hjemmet. Tandplejen får ikke fat i dem – de får ikke undersøgelser eller behandlinger som andre børn – hverken før, under eller efter anbringelsen (18). HJEMLØSE BØRN OG TANDSUNDHED Hjemløshed er en faktor, som stærkt påvirker børns fysiske og psykiske sundhedstilstand. Studier har vist sammenhæng mellem usikre eller trange boligforhold og dårligt helbred, lav kropsvægt og risiko for udviklingsproblemer blandt små børn (19). Børn, som er ramt af hjemløshed, er også eksponeret for andre risikofaktorer, fx fattigdom, migration, misbrug og vold. Ifølge Børneombudsmanden (20) stiger antallet af hjemløse børn i Sverige; men der er ingen national statistik på området. Det fører til utryghed, når man ikke har en egen bolig og er tvunget til at flytte rundt. Mange skoleskift eller lang vej til skole og kammerater skaber stress og isolation. Familierne fortæller også i interviews, at de har svært ved at etablere kontakt til tandplejen, og at tandplejepersonalet til tider mangler viden om, hvilke paragraffer der gælder (21). Der er åbenlys risiko for, at hjemløse børn får dårlige tænder. Rapporter fra USA har påvist høj cariesfrekvens blandt hjemløse børn; men der mangler data fra de nordiske lande (22). FLYGTNINGE OG TANDSUNDHED Blandt personer på flugt er børnene særligt udsatte. Adgangen til tandplejetilbud afhænger af, hvor de er i asylprocessen. Det er først, når opholdstilladelsen er på plads, at de bliver indkaldt til regelmæssige undersøgelser, og først på det tidspunkt kommer deres tandsundhed med i statistikken. Imidlertid er der indhøstet mange kliniske erfaringer, ikke mindst i forbindelse med flygtningebølgen i 2015, som siger, at en stor del af flygtningebørnene har omfattende problemer fra


mund og tænder. Ifølge Børnekonventionen må man ikke behandle disse børns tandplejebehov anderledes end andre børns. Børneombudsmanden i Sverige gennemførte i 2017 en enqueteundersøgelse blandt skolesygeplejersker. Rapporten (23) påviser udbredte psykiske problemer blandt nyankomne skolebørn og påpeger desuden manglende sundhedstjek trods lang tids ophold i landet. TILTAG Det har igennem årtier været et arbejdsområde for forskere at få bugt med sociale uligheder i tandsundhed; men til trods for det viser studier blandt børn fra Skandinavien og den øvrige verden fortsat en tydelig social gradient i oral sundhed. Dette er af flere grunde en svær nød at knække. Ulighederne i oral sundhed udjævnes ikke ved blot at målrette tandplejetiltag mod de mest vanskeligt stillede (6). Der vil blot fremkomme nye grupper med tilsvarende opvækstvilkår og samme bagvedliggende ulighedsskabende forhold: individuelle og familiære resurser, livsstil, nærmiljø, normer, værdier etc. Disse forhold uden for individet kan klinikerne ikke gøre meget ved, selv om de tager hånd om den enkelte patient på bedst mulig vis. I arbejdet med at udjævne sociale forskelle er det vigtigt, at klinisk arbejde samkøres med de øvrige tiltag, der iværksættes. SUNDHEDSFREMMENDE TILTAG Generelle sundhedsfremmende tiltag for hele befolkningen, også kaldet ”Upstream public health approach” (24), kan gøre det noget lettere for børn/forældre at vælge at gøre noget for tandsundheden. Et eksempel kan være, at tandplejen sikrer systematisk og forpligtende samarbejde med andre personer, der arbejder med børn, fx i sundhedsklinikker og børnehaver, og der opfordres til forpligtende aftaler om tandbørstning og sund ernæring. Det er også et sundhedsfremmende tiltag at sprede opdateret videnskabeligt underbygget viden om cariesbehandling, bl.a. at caries behandles som en sygdom og fortrinsvis på emaljeniveau (non-operativ behandling), så behovet for fyldningsterapi (operativ behandling) reduceres (25). Forældres lovfæstede ret til information om barnets sundhedstilstand og medvirken ved valg af tilgængelige og forsvarlige ydelser (26) indebærer, at forældre også skal have nødvendig information om, at barnet har emaljecariesangreb, hvor de er lokaliseret, og hvornår non-operativ behandling iværksættes. Uden information kan de ikke bidrage til at holde emaljelæsionerne plakfri. Endvidere bør forældre informeres om, at god oral sundhed fra tidlig alder er gavnlig for både den generelle sundhed og den fremtidige tandsundhed. Ideelt burde en sådan ”moderne kundskabspakke”, som eventuelt kan udvikles i samarbejde med kommunikationsrådgivere, publiceres i sociale medier med passende mellemrum, så forældrene er forberedt, når de møder med barnet til første tandplejebesøg. UNIVERSELLE FOREBYGGENDE TILTAG Et nationalt forebyggende tiltag, som er rettet mod hele befolkningen (”Population approach”) med evidens om god effekt, er tandbørstning med fluoridtandpasta to gange dagligt fra den første tands frembrud (27). Et andet eksempel på et

2021

125

2

klinisk relevans På trods af at FN’s Børnekonvention stadfæster, at børn har ret til den bedst mulige sundhed, og at de ikke må diskrimineres, har vi i mange år vidst, at socialt udsatte børn har ringere oral sundhed end andre børn. I klinikken er det vigtigt at identificere de socialt udsatte børn ud fra kendskab til sociale forhold og viden om, hvilke børn der er hjemløse eller anbragt i familiepleje eller på døgninstitution. Desværre mangler vi videnskabelige vurderinger af metoder til udjævning af ulighederne på sundhedsområdet. Populationsbaserede sundhedsfremmende og forebyggende strategier er sammen med individualiserede tiltag de indsatser, vi aktuelt har størst behov for at få vurderet videnskabeligt.

omfattende tiltag i samme kategori er ”Childsmile intervention programme” fra Skotland, som sigter mod cariesreduktion i alle socio-økonomiske lag (28). SELEKTIVE FOREBYGGENDE TILTAG For risikogrupper er der imidlertid ofte brug for samtidige selektive forebyggende tiltag (”High-risk approach”) (29), som tandplejesektoren ikke nødvendigvis behøver være alene om. Forebyggende tiltag, hvor ”The Common Risk Factor Approach” (30) indgår med tværfagligt samarbejde inden for hele sundhedssektoren, har vist sig at have god effekt på fælles sundhedsrisikofaktorer (29). Eftersom de sociale cariesforskelle er størst i de tidlige børneår (Early Childhood Caries, ECC) (31), er den aktuelle videnskabelige anbefaling, at selektive tiltag starter så tidligt som muligt, ifølge litteraturen gerne før fødslen ved at gravide tilbydes undervisning i mundhygiejne (32).

Tiltag Universelle tiltag (populationsbaserede tiltag) Sundhedsfremmende og præventive

Selektive præventive tiltag

+ Fig. 1. Risikogruppen socialt udsatte børn har på samme tid behov for populationsbaserede og selektive præventive tiltag (baggrundsbilleder hentet fra Google). Fig. 1. The risk group of socially vulnerable children needs at the same time population-based and selective preventive measures (wallpapers taken from Google).

137


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

FAKTABOKS 1 Befolkningsbaserede tiltag •  S  undhedsfremmende tiltag Forsøger at tackle diverse bagvedliggende årsager til dårlig oral sundhed, så det kan blive lettere at vælge tandsundhedsfremmende adfærd

 ræventive tiltag •  P Tiltag, hvor formålet er at nedbringe risikoen

Tiltag, som er målrettet mod risikogruppen •  Selektive præventive tiltag Fokus er rettet mod risikogrupper. Epidemiologiske og/eller sociodemografiske data kan anvendes til at identificere grupperne. SOCIALT UDSATTE BØRN HAR BEHOV FOR ALLE DISSE TILTAG, HVIS MAN SKAL GØRE SIG HÅB OM AT UDJÆVNE ULIGHEDERNE

Set i et livslangt perspektiv betyder sunde tænder fra tidlig alder, at man også har sundere tænder som voksen (33). Fig. 1 illustrerer sådanne tiltag. UDFORDRINGER De nordiske lande nyder en særstilling med organiseret tandpleje og adgang til epidemiologiske cariesdata for børn og unge; men der eksisterer et misforhold i indsamlingsrutinerne, ved hvilke alderstrin data registreres og i valget af indikatorer på oral sundhed (1). Visionen for effekten af tiltagene er, at sunde nyerupterede tænder forbliver sunde, og hvis der alligevel udvikles caries, at videre cariesudvikling forebygges, før læsionen inddrager dentinen. Traditionel indsamling af cariesdata baseret på cariesforekomst inde i dentinen, altså når moderne cariesbehandling ikke er lykkedes (1), harmonerer dermed ikke med moderne cariesforebyggelse (32). De aldersgrupper, som de såkaldte nøgledata i Norge er indsamlet fra (5-, 12-, 18-årige), er helt uegnede i planlægningen af selektive tiltag for Early Childhood Caries (ECC). Hvis et selektivt cariesforebyggende tiltag skal lykkes, må udvælgelsen af risikogrupperne være adækvat. Når det drejer sig om identifikation af individer med lav socio-økonomisk baggrund eller med minoritetsbaggrund, har forskere samkørt tandplejeregistre med indhentede socio-kulturelle og socioøkonomiske data fra officielle statistikker (7,28). Identifikation af risikoområder baseret på relativ cariesrisiko er også udført i det sydvestlige Sverige (34) ved hjælp af ”Geo-map” (35).

138

Den voksende mængde epidemiologiske data medfører imidlertid et behov for professionel datalogisk og statistisk bistand i forbindelse med håndtering og tolkning af data. EKSEMPLER PÅ SELEKTIVE TILTAG RETTET MOD ECC Ætiologien for ECC er som bekendt multifaktoriel (36), hvor nøgledeterminanter er socio-økonomiske og socio-kulturelle faktorer. Det er erkendt, at ECC er et komplekst problem, som kræver en kompleks intervention, hvor det ikke er nok at have én indfaldsvinkel (37). Elektroniske forældreudfyldte spørgeskemaer, hvor svarene overføres til databaser, giver små ekstraudgifter og er egnede til at fremskaffe baggrundsinformation på et tidligt tidspunkt. Ideelt burde spørgsmål med relation til oral sundhed indgå i den samlede information, som indhentes. Det kan fx være spørgsmål vedrørende viden og holdninger i relation til tandpleje, hvor stor vægt forældrene lægger på tandsundhed, deres egne og børnenes ernærings- og tandbørstevaner, brug af fluoridtandpasta og længden på mødrenes ammeperiode. Tips om tandpleje bør også indgå som en naturlig del af de generelle sundhedstips, der gives til gravide, en gruppe, som er meget modtagelig for alle former for sundhedsinformation (38). Endvidere er det vigtigt at vide, hvilket land indvandrerforældre kommer fra (7), da visse kulturelle baggrunde udgør en høj risiko for den orale sundhed.

FAKTABOKS 2 Børn i socialt udsatte miljøer udgør en stor gruppe, som har risiko for ringere tandsundhed allerede tidligt i livet. Børn i denne gruppe har også i mindre omfang kontakt til tandplejen, hvilket medfører risiko for ringere tandsundhed resten af livet. Individuelt tilpassede tilbud er ikke tilstrækkeligt til at udjævne ulighederne i sundhed for disse børn. Uligheder i tandsundhed mellem forskellige grupper kræver også sundhedsfremmende og forebyggende indsatser på gruppeniveau. For at opnå dette må tandplejen samarbejde med andre samfundsinstitutioner om identifikation af grupperne og det sundhedsfremmende arbejde i det hele taget. For at kunne skræddersy de selektive præventive tiltag bør vi skaffe os relevante baggrundsdata. Forskning er i dag multidisciplinær, og samarbejde mellem forskellige fagdiscipliner i håndtering og tolkning af datamaterialet vil forbedre kvaliteten på forskningen og forhåbentlig også på tandplejesystemerne. Tilladelse til samkøring med andre officielle statistikker af socio-kulturel og socio-økonomisk art bør også tilstræbes.


Familier med denne baggrund har behov for skræddersyede kultursensitive selektive tiltag, gerne i samarbejde med ledere fra minoritetsgrupper eller med tandplejeansatte med indvandrerbaggrund. Børn, som ifølge forældreinformationen klassificeres med høj cariesrisiko, burde allerede ved etårsalderen tilbydes en undersøgelse, hvor kalibrerede undersøgere bl.a. registrerer emaljecaries og plakmængde. Senere, når flere tænder er erupteret, kan statistiske beregninger på gruppeniveau fremstille den gennemsnitlige fordeling af emaljecaries i munden, så man ved, hvilke tænder og tandflader der kan have gavn af tiltag som fx applikation af fluorlak, før carieslæsionen når dentinen. Der er evidens for, at selektive tiltag for risikogrupper også har effekt i ældre aldersgrupper; men litteraturen for alle aldersgrupper er sparsom på dette område (39). Uanset hvilken aldersgruppe man vælger som målgruppe blandt socialt udsatte børn, er det vigtigt at være klar over, at de risikodeterminanter, som dominerer i en risikogruppe, ikke nødvendigvis er de samme i en anden, selv om alderen er ens. Således bør risikoprofilen for tiltagets målgruppe altid analyseres, før tiltaget iværksættes. Det er også vigtigt at overbevise beslutningstagere om, at sådanne tiltag bør baseres på videnskabelig evidens (32).

KONKLUSION Trods Børnekonventionen lever mange børn også i Norden under socialt vanskelige forhold med den konsekvens, at de har dårlig oral sundhed. Socialt belastede børn har behov for både de sundhedsfremmende og forebyggende tiltag, som gælder for hele befolkningen, og desuden forebyggende tiltag, hvor de er målgruppen. Oral sundhed omfatter flere forskellige områder og diagnoser; men da caries forårsager flest problemer hos børnene, har en stor del af forskningen fokuseret på denne sygdom. Der findes dog også store sociale forskelle for andre odontologiske diagnoser, og vores viden om, hvilke behandlingsstrategier der er bedst egnede til at skabe større lighed på tandsundhedsområdet, er utilstrækkelig. Men vi ved med sikkerhed, at arbejdet med at forbedre den orale sundhed for børn i socialt udsatte miljøer skal ske i samarbejde med andre aktører inden for sundheds-, undervisnings- og socialsektorerne. DEKLARATION AF EVENTUELLE INTERESSEKONFLIKTER Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter i forbindelse med manuskriptet. Forfatterne har heller ikke fået økonomisk støtte til udarbejdelse af artiklen.

ABSTRACT (ENGLISH) ORAL HEALTH CHALLENGES IN CHILDREN FROM SOCIALLY DEPRIVED AREAS Everyone who works with children should know about the UN Convention on the Rights of the Child, which states that all children should have the same right to highest attainable standard of health. Despite good oral health in the Nordic countries, studies show that children living in socially deprived environments have a greatly increased risk of poor oral health. These children are not reached by preventive measures, they more frequently do not show up for dental appointments and they receive less dental care than others. Therefore, in addition to a more general population based prevention approach, a special high-risk approach

is needed to reach children in socially deprived areas. It is also important that the promotion and prevention efforts start from an early age. There are large knowledge gaps regarding the effects of different prevention and treatment strategies, and health economic analyses are rare. It is a particular challenge to systematically document and evaluate oral health promotion and prevention directed at children in socially vulnerable environments to enable research. There is a need for interdisciplinary research also including clinicians. The vision must be health equity and that both health promotion and preventive measures contribute to closing the oral health gap between different social groups.

LITTERATUR 1. Skeie MS, Klock KS. Scandinavian systems monitoring the oral health in children and adolescents; an evaluation of their quality and utility in the light of modern perspectives of caries management. BMC Oral Health 2014;14:43. 2. SVERIGES REGERING. Barnkonventionen. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://

2021

125

2

www.regeringen.se/49b764/con tentassets/8caaeabf49834f16aa5 2df2108837b2d/fns-konventionom-barnets-rattigheter-so-199020 3. NORDIC COUNCILS OF MINISTERS. Do rights! Nordic perspectives on child and youth participation. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// norden.diva-portal.org/smash/

get/diva2:930511/FULLTEXT01. pdf 4. NORDENS VÄLFÄRDSCENTER. Fokus på barnfattigdom. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://nordicwelfare.org/ wp-content/uploads/2017/10/ BarnfattigdomSLUT.pdf

5. RÄDDA BARNEN. Barnfattigdom i Sverige. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// resourcecentre.savethechildren. net/node/14233/pdf/rb_rapport_2018_final.pdf 6. Kramer ACA, Pivodic A, Hakeberg M et al. Multilevel analysis of dental caries in Swedish children and adolescents in relation to

139


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel socioeconomic status. Caries Res 2019;53:96-106. 7. Christensen LB, Twetman S, Sundby A. Oral health in children and adolescents with different socio-cultural and socio-economic backgrounds. Acta Odontol Scand 2010;68:34-42. 8. Julihn A, Ekbom A, Modéer T. Migration background: a risk factor for caries development during adolescence. Eur J Oral Sci 2010;118:618-25. 9. Wigen TI, Espelid I, Skaare AB et al. Family characteristics and caries experience in preschool children. A longitudinal study from pregnancy to 5 years of age. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:311-7. 10. Östberg AL, Kjellström AN, Petzold M. The influence of social deprivation on dental caries in Swedish children and adolescents, as measured by an index for primary health care: The Care Need Index. Community Dent Oral Epidemiol 2017;45:233-41. 11. SOCIALST YRELSEN. Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. Underlagsrapport till barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2013-5-34. pdf 12. Hallberg U, Camling E, Zickert I et al. Dental appointment no-shows: why do some parents fail to take their children to the dentist? Int J Paediatr Dent 2008;18:27-34. 13. Gustafsson A, Arnrup K, Broberg AG et al. Psychosocial concomitants to dental fear and behaviour management problems. Int J Paediatr Dent 2007;17:449-59. 14. Köhler M, Emmelin M, Hjern A et al. Children in family foster care have greater health risks and less involvement in Child Health Services. Acta Paediatr 2015;104:508-13.

140

15. Kling S, Vinnerljung B, Hjern A. Somatic assessments of 120 Swedish children taken into care reveal large unmet health and dental care needs. Acta Paediatr 2016;105:416-20. 16. Randsalu LS, Laurell L. Children in out-of-home care are at high risk of somatic, dental and mental ill health. Acta Paediatr 2018;107:301-6. 17. MODELS OF CHILD HEALTH APPRAISED. Health care in Europe for children in societal out-ofhome care. Rapport till EU-Kommissionen från MOCHA – Models of child health appraised. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.childhealthservicemodels.eu/wp-content/ uploads/Mocha-report-Childrenin-OHC-May-2018.pdf 18. Mensah T, Hjern A, Håkanson K et al. Organisational models of health services for children and adolescents in out-of-home care: health technology assessment. Acta Paediatr 2020;109:250-7. 19. Cutts DB, Meyers AF, Black MM et al. US Housing insecurity and the health of very young children. Am J Public Health 2011;101:150814. 20. BARNOMBUDSMANNEN. Inget rum för trygghet – barn och unga om vräkning och hemlöshet. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.barnombudsmannen.se/globalassets/ dokument-for-nedladdning/publikationer/inget_rum_for_trygghet_2016_final.pdf 21. MALMO UNIVERSITET. Hemlösa barns vardagsliv i Malmö. Utifrån ett barnrättsperspektiv. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: http://muep.mau.se/bitstream/ hale/2043/30701/978-91-7877047-2_Turesson_epub%20(1). pdf?sequence=2 22. Chiu SH, Dimarco MA, Prokop JL. Childhood obesity and dental caries in homeless children. J Pediatr Health Care 2013;27:278-83.

23. BARNOMBUDSMANNEN. Nyanlända barns hälsa. Delrapport I Barnombudsmannens årstema 2017 – Barn på flykt. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.barnombudsmannen.se/globalassets/dokumentfor-nedladdning/publikationer/ rapport-nyanlanda-barns-halsa. pdf 24. Watt RG. Introduction. In: Sheiham A, Bönecker M, eds. Promoting Children’s Oral Health: Theory & Practice. 1st ed. Sao Paulo: Quintessence Editora Ltd, 2006;1-12. 25. Raadal M, Espelid I, Crossner C. Non-operativ vs operativ behandling av karies blant barn og unge. Er det tid for å endre strategi? Nor Tannlegefor Tid 2011;121:10-7. 26. STORTINGET. Lovvedtak 109 (2016-2017). Vedtak til lov om endringar i pasient- og brukarrettslova, helsepersonellova m.m. (styrking av rettsstillinga til barn ved yting av helse- og omsorgstenester m.m.). §3-1 og §3-3: Rett til medvirkning. Informasjon til pasientens eller brukerens nærmeste pårørende 2017. 27. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.sbu.se/contentasse ts/84b23d321fd3462c93d99608 8c925344/kapitel_3_fluor.pdf 28. McMahon AD, Blair Y, McCall DR et al. Reductions in dental decay in 3-year-old children in Greater Glasgow and Clyde: repeated population inspection studies over four years. BMC Oral Health 2011;11:29. 29. Watt RG. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bull World Health Organ 2005;83:711-8. 30. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406.

31. Wennhall I, Matsson L, Schröder U et al. Caries prevalence in 3-yearold children living in a low socioeconomic multicultural urban area in southern Sweden. Swed Dent J 2002;26:167-72. 32. Pitts N, Amaechi B, Niederman R et al. Global oral health inequalities: dental caries task groupresearch agenda. Adv Dent Res 2011;23:211-20. 33. Isaksson H, Alm A, Koch G et al. Caries prevalence in Swedish 20-year-olds in relation to their previous caries experience. Caries Res 2013;47:234-42. 34. Strömberg U, Magnusson K, Holmén A et al. Geo-mapping of caries risk in children and adolescents – a novel approach for allocation of preventive care. BMC Oral Health 2011;11:26. 35. Elliot PWJ, Best NG, Briggs DJ. Spatial epidemiology: Methods and applications. Oxford: Oxford University Press, 2000. 36. Harris R, Nicoll AD, Adair PM et al. Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dent Health 2004;21 (Supp 1):71-85. 37. O'Mullane D, Parnell C. Early childhood caries: a complex problem requiring a complex intervention. Community Dent Health 2011;28:254. 38. Feldens CA, Vitolo MR, Drachler MDL. A randomized trial of the effectiveness of home visits in preventing early childhood caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:215-23. 39. Skeie MS, Klock KS. Dental caries prevention strategies among children and adolescents with immigrant – or low socioeconomic backgrounds- do they work? A systematic review. BMC Oral Health 2018;18:20.


Effektiv fyldningsterapi uden at gå på kompromis med

kvaliteten

Bestil et

konsulen tbesøg!

.

oc

e-

w

20

ww iv

Ivoclar Vivadent tilbyder dig en portefølje af koordinerede produkter til direkte fyldninger. Dette giver dig mulighed for effektivt at fremstille æstetiske fyldninger med høj kvalitet.

Effektiv Æstetik Isoler

Bond

Restaurer

Lyshærd

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB

Kontakt vores konsulent: Mette Nørgaard-Nielsen, tlf: 26 44 70 20

lar

viv a d e n t.c o m

/e


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Dårlig oral sundhed, som ved fx tandtab og smerte relateret til temporo-mandibulær dysfunktion, kan påvirke en persons livskvalitet og sociale relationer i høj grad. Disse individuelle konsekvenser kan blive vigtige for samfundet, fordi den dårlige orale sundhed kan føre til generelle sundhedsproblemer, større udgifter i sundhedsvæsnet, fravær fra arbejde og arbejdsløshed. Ulighed er en stor udfordring i relation til tandtab, og socialt udsatte borgere har oftere et ikke-funktionelt tandsæt. Den socio-økonomiske ulighed er mindre udtalt ved smerte relateret til temporo-mandibulær dysfunktion, hvor den primære ulighed er kønsbetinget med en overvægt i prævalens blandt kvinder. En relativt non-invasiv og simpel aftagelig protetisk løsning kan være et godt behandlingsvalg for socialt udsatte, og der er indikation af, at oral rehabilitering kan hjælpe i en social rehabilitering af disse borgere. Ved smerte relateret til temporo-mandibulær dysfunktion anbefales også non-invasive behandlinger, såsom patientuddannelse, selvbehandling, kognitiv adfærdsændring, udstrækning og okklusale apparaturer.

EMNEORD

Oral health | quality of life | tooth loss | facial pain | socioeconomic factors

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ESBEN BOESKOV ØZHAYAT eboz@sund.ku.dk

142

Sociale og samfundsmæssige implikationer af tandtab og temporo-mandibulær smerte og rehabilitering ESBEN BOESKOV ØZHAYAT, lektor, dr.odont., ph.d., Sektion for Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet EWACARIN EKBERG, professor, odont.dr., Sektion for Orofacial smärte og käkfunktion, Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet, Sverige Accepteret til publikation den 25. marts 2020 Tandlægebladet 2021;125:142-8

D

EN NYVUNDNE ERKENDELSE AF, at dårlig oro-facial sundhed og behandling heraf kan have store konsekvenser for et menneskes liv, har ført til øget fokus på patienternes synspunkt inden for tandplejen gennem registrering af livskvalitet i relation til oral sundhed (oral health related quality of life, OHRQoL). Oral sundhed omfatter ikke kun intraorale tilstande, men også aspekter af livskvalitet, såsom fysisk, psykisk og socialt velbefindende samt smertefrihed (1). Ud over de individuelle konsekvenser er det tænkeligt, at der også er samfundsmæssige konsekvenser. I denne artikel vil vi via en narrativ oversigt og præsentation af patienttilfælde sætte fokus på to specifikke tilstande, nemlig tandtab og smerter som følge af temporo-mandibulær dysfunktion (TMD). Vi vil diskutere tilstandenes påvirkning af livskvaliteten, mulige uligheder, og hvilken konsekvens behandling af tilstandene kan have på offentlige udgifter (Fig. 1). TANDTAB Hovedkonklusionerne på undersøgelser af virkningerne af tandtab er, at tandtab ofte medfører forringet livskvalitet, og at forringelsen er størst, hvis tandtabet er omfattende, og især hvis der mistes tænder i synlige områder (2-4). Forringelserne er især af æstetisk og mastikatorisk art og mest udtalte i sociale


Konsekvensmodel

Poor oral health – Tooth loss – Chronic orofacial pain

Consequences – Individual – Social

Interventions – Oral rehabilitation – Pain management

Fig. 1. Model for sammenhængen mellem oral sundhed og konsekvenserne heraf specificeret for tandtab og kroniske oro-faciale smerter. Fig. 1. Model of the connection between oral health and consequences hereof specified for the conditions tooth loss and chronic orofacial pain.

sammenhænge (5). Nogle studier har tilmed beskrevet tab af selvværd og social status som følge af tandtab (3). Det er meget individuelt, hvor belastende et tandtab føles (6). Fx havde patienten i Fig. 2 ingen kosmetiske problemer, for mange af hans kolleger havde også dårlig tandstatus, og han opfattede dårlige tænder som en del af hans identitet som ”arbejder”. For de fleste patienters vedkommende synes der at være en klar tærskel for, hvornår de ikke længere finder tandtab acceptabelt, enten på grund af antallet af tabte tænder eller tandtabets lokalisering i tandrækken (4). Da denne tærskel varierer fra patient til patient, kan det være svært for behandleren

Individuel opfattelse

Fig. 2. 49-årig mand med ønske om oral rehabilitering udtaler, at han ikke har nogen æstetiske gener af sit tandsæt, fordi han ”kommer fra arbejderklassen”, og tænderne matcher denne opfattelse. Fig. 2. 49-year old man with a wish for oral rehabilitation stating that he does not have any aesthetic concerns regarding his teeth because he “comes from the working class” and the teeth matches this notion.

2021

125

2

at vurdere, hvornår tærsklen er overskredet, og der skal iværksættes en behandling. Undersøgelser har vist, at traditionelle kliniske parametre som antallet og placeringen af de mistede tænder ofte ikke er de bedste indikatorer for, hvad patienten mener (6), og at andre faktorer som fx patientens personlighed må tages i betragtning (7). Heldigvis understreger den aktuelle litteratur om emnet, at borgere i de skandinaviske lande har god oral sundhed med nogle af de laveste forekomster af tandløshed og højeste forekomster af funktionelle tandsæt (20 tænder eller mere) i Europa (8,9). Det er dog også åbenlyst, at de skandinaviske velfærdssamfund har nogle af Europas højeste uligheder på tandsundhedsområdet (8-10). Især i Danmark er uligheden meget høj – højere end i mindre velstående lande som Estland og Slovenien (8,10). Ulighederne indebærer, at socialt sårbare borgere har særlig stor risiko for dårlig oral sundhed og et ikke-funktionelt tandsæt. Det er påvist, at den dårlige orale status i denne befolkningsgruppe desværre i høj grad påvirker deres livskvalitet, idet forholdet er stigmatiserende og udgør en barriere i sociale relationer, herunder mulighederne for social rehabilitering og mulighederne for at få et arbejde (5,11). Spørgsmålet er, om oral rehabilitering kan hjælpe borgeren til at opnå social rehabilitering. KRONISK ORO-FACIAL SMERTE Kronisk smerte er et udbredt og betydeligt sundhedsproblem, der rammer mindst 20 % af befolkningen (12). I dag er kronisk smerte en selvstændig diagnose (13). Kronisk smerte medfører lidelse, svækket helbred og nedsat livskvalitet for den, der rammes (12). Dertil kommer betydelige samfundsomkostninger på grund af nedsat arbejdsevne og stort forbrug af sundhedsydelser. Den svenske stats styrelse for medicinsk og social evaluering (SBU) har anslået, at det svenske samfunds samlede udgifter i forbindelse med kronisk smerte andrager mere end 80 milliarder SEK pr. år. Oro-facial smerte er det tredjemest almindelige smerteområde, og TMD-smerte er den hyppigste non-odontogene smertetilstand i området (14). TMD er en paraplybetegnelse, der omfatter både smerte og dysfunktion i kæbeled, tyggemuskler og tilgrænsende strukturer. TMD-smerte forekommer kun sjældent hos mindre børn, men stiger til 8-10 % blandt teenagere, og i den voksne befolkning er prævalensen 10-15 % (12,14). Nogle undersøgelser har imidlertid påpeget, at der er et betydeligt udiagnosticeret mørketal for oro-facial smerte (15,16). Piger og kvinder rammes oftere af TMD-smerte end drenge og mænd, og oro-facial smerte under opvæksten er en indikator for smerte i voksentilværelsen (17), hvilket understreger vigtigheden af at forebygge udvikling af kronisk smerte allerede i barndommen og teenageårene. I forbindelse med projektet Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment (OPPERA) har man beregnet en incidens på 3,5 % pr. år blandt voksne med TMD-smerte (18). Når man forsøger at undersøge sociale og samfundsmæssige implikationer i relation til kronisk TMD-smerte, støder man på et paradoks. Man kan fx antage, at forhold som arbejdsløshed, lav socio-økonomisk status, dårligt generelt helbred, social

143


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel inkompetence m.v. prædisponerer for TMD-smerte. Men på den anden side set kan kronisk smerte også være årsag til, at man mister sit arbejde, får ondt i økonomien og bliver socialt isoleret. De fleste undersøgelser har været designet som casecontrol-studier, hvilket gør det umuligt at finde ud af, om sociale faktorer er risikofaktorer for TMD-smerte eller resultater af langvarig TMD-smerte. Derfor er det bydende nødvendigt kun at anvende prospektive kohorteundersøgelser til vurdering af sammenhæng mellem sociale forhold og TMD-smerte. I 2007 publicerede LeResche et al. (19) et prospektivt longitudinelt kohortestudie med henblik på at identificere risikofaktorer for TMD-smerte blandt børn og unge (Tabel 1). Sociodemografiske faktorer som køn, race, forældres uddannelse og forældres ægteskabelige status blev analyseret sammen med andre risikofaktorer. Ved multivariat analyse konkluderede man, at hunkøn var en prædiktor for diagnosen TMD-smerte. Til gengæld var der mindre risiko for diagnosen TMD-smerte, hvis forældrene havde en kort uddannelse. Senere undersøgelser har opregnet en række associerede faktorer for højere prævalens af TMD-smerte blandt børn og unge: Opvækst/skolegang i landområder, far med mindre end

Risikofaktorer for TMD-smerte Risikofaktorer høj risiko

Børn/unge

Voksne

Piger (19)

Kvinder (18) Højere alder i intervallet 18-44 år (18,23) Afroamerikanere (18,23) Permanent ophold i USA (23)

lav risiko

Forældre med kort uddannelse (19)

Associerede faktorer for mere TMD-smerte

Skolegang i land­ områder (20) Faders uddannelse < 9 år (20) Personer, der vurderer deres families status som fattig (20) Personer, der bor adskilt fra familien (20) > 50 % får gratis skolebespisning (52) Forældre med høj uddannelse (21)

Bolig på landet (53) Arbejderklasse (54) Hunkøn (23-25) Bor alene (23) Lav økonomisk status (23) Alder mellem 20 og 50 år (24) Immigranter (24) Dårlig livskvalitet (OHIP-14) (24)

Tabel 1. Socio-demografiske faktorer relateret til TMD-smerte. Table 1. Sociodemographic factors in relation to TMD pain.

144

ni års skolegang, at man selv vurderer familien som fattig, og at man ikke bor sammen med familien (Tabel 1) (20,21). I 2001 blev der publiceret en systematisk oversigt over populationsbaserede epidemiologiske undersøgelser af oro-facial smerte blandt voksne. Resultaterne fra de inkluderede studier vedrørende familieforhold, beskæftigelse, uddannelse og økonomiske resurser i relation til TMD var inkonklusive (22), og forfatterne efterlyste nye undersøgelser med tilstrækkeligt store populationer til identifikation af socio-demografiske faktorer og livsstilsfaktorer. De anbefalede indledende tværsnitsstudier og efterfølgende prospektive studier. I 2011 udkom den første publikation fra OPPERA case-control-studiet vedrørende socio-demografiske forhold i forbindelse med kronisk TMD-smerte hos voksne. Dette studie påviste, at kvinder havde en højere risiko for TMD-smerte (23). Prædiktorer for højere incidens af TMD-smerte var: Stigende alder, permanent ophold i USA og utilfredshed med den ægteskabelige status. Overraskende nok fandt man ingen forskel på mænd og kvinder med hensyn til incidensen af TMD-smerte. I andre studier har man dog fundet, at hunkøn er en associeret faktor for TMD-smerte (Tabel 1) (24- 26). Yekkalam et al. 2014 (24) fandt, at forhold som at bo alene og have lav økonomisk status også var associerede faktorer. Personer i aldersintervallet 20-50 år har ligeledes højere risiko for selvrapporteret TMD-smerte (25). Samme undersøgelse afslørede en betydelig variation i prævalensen af TMD-smerte blandt indvandrere med meget høje værdier i nogle grupper. Man kan forestille sig, at indvandrerstatus er en risikofaktor for TMD-smerte. Indvandrere skal navigere i et farvand med uvante sociale normer, sprog, sæder og skikke, og dette kan generelt føre til øget smertefølsomhed. Dertil kommer, at de kan være udsat for kronisk stress på grund af deres sociale situation, hvilket påvirker deres evne til at håndtere smerten (coping). Der er behov for mere forskning til afklaring af, om indvandrerstatus er en risikofaktor for TMD-smerte og smerte i det hele taget. TMD-smerte er fundet associeret til livskvalitet (OHRQoL) i et multidimensionalt studiedesign, og forekomst af fysiske og psykologiske variable så vel som social funktion og en følelse af velvære kan bidrage til udvikling af forringet OHRQoL (27). I en systematisk oversigt om livskvalitet blandt patienter med TMD-smerte fandt man, at OHRQoL var negativt korreleret til TMD-smerte (28). Nye undersøgelser har vist, at høje OHIP-værdier er en associeret faktor til TMD-smerte hos voksne (25,29). Ud over TMD-smertens påvirkning af OHRQoL er også andre følgevirkninger omtalt i den videnskabelige litteratur. Blandt børn og unge med TMD-smerte ses sociale og adfærdsmæssige følger som forøget forbrug af analgetika og pjæk fra skolen (30). Det sociale og følelsesmæssige liv påvirkes (31). Mange unge beskriver, at de er trætte, dropper ud af fritidsaktiviteter, fravælger at være sammen med kammerater og er bekymrede for fremtiden. Disse følgevirkninger rammer ikke alene den enkeltes uddannelse og personlige udvikling, men også familielivet, og i sidste ende har de omkostninger for samfundet. Følgerne af smerte i en psykosocial sammenhæng er komplekse og multifaktorielle og har også en sensorisk komponent.


Ifølge den bio-psykologiske model påvirker kronisk smerte patienterne på tre niveauer: biologisk, psykologisk og socialt. Biologiske følger kan fx være ændringer i sensoriske og autonome funktioner samt spredning af smerten. På det psykologiske niveau forårsager kronisk smerte ofte depression, angst, søvnproblemer og nedsat kognitiv funktion (32-34). Mange patienter føler, at konsekvenserne på det sociale område er de værste: social isolation fra familie og venner, sygefravær og økonomiske problemer (35). PROTETISK REHABILITERING Socialt sårbare borgeres problemer er mange og komplekse, og disse borgere udgør derfor en særdeles inhomogen gruppe, der er vanskelig at samle under én hat. Hvis de skal inkluderes i samfundet, kræves der en holistisk sammenhængende og koordineret rehabiliteringsplan (36,37). Oral rehabilitering kunne i den sammenhæng spille en væsentlig rolle og bør derfor være en del af værktøjskassen, når der lægges en plan for den enkelte borger. Selv om der mangler evidens for forskellige protetiske rekonstruktioners evne til at forbedre livskvaliteten, anses oral rehabilitering almindeligvis for at have en positiv virkning (38). Aftagelige løsninger kan dog have forsinket virkning på grund af adaptationsproblemer, og de er desuden forbundet med mindre god oral komfort (39) og kan give patienten et negativt syn på sin egen sociale situation (3,40). Implantater og fastsiddende proteser har nogenlunde samme effekt og er ofte en god, om end dyr, løsning (41). Formålet med oral rehabilitering kan desuden variere afhængigt af en række faktorer. Man kunne fx argumentere for, at rehabilitering med fastsiddende proteser ikke er en realistisk eller ønskværdig behandling til de mest socialt udsatte personer som fx hjemløse. I den forbindelse er det påvist, at en relativt enkel oral rehabilitering med fyldninger

klinisk relevans Det er vigtigt for klinikere at forstå, hvordan tandtab og TMDsmerte påvirker patienternes livskvalitet, og hvilke sociale og samfundsmæssige konsekvenser dette medfører. Det er ligeledes vigtigt at vide, hvornår og hvordan rehabilitering af de to tilstande kan forbedre patienternes liv, og hvilke fordele dette kan indebære for samfundet. Kendskab til disse forhold vil hjælpe klinikeren til i højere grad at tage patientens ønsker i betragtning ved behandlingsplanlægningen og forstå, hvordan behandling kan hjælpe samfundet.

og akrylproteser kan forbedre livskvaliteten for disse borgere (42). I Fig. 3 ses et eksempel på en hjemløs med en vellykket oral rehabilitering. Manden sagde inden behandlingen, at han havde lavt selvværd på grund af de manglende tænder, og at han følte, det ville være lettere for ham at få et job, hvis han fik erstattet de manglende tænder. Efter behandlingen var han meget tilfreds med det kosmetiske resultat, og hans selvværd voksede, hvilket resulterede i, han fik et arbejde. Ud over den gavnlige effekt på patienternes livskvalitet kan man argumentere for, at oral rehabilitering også gavner samfundet, fordi det bringer folk tilbage på arbejdsmarkedet, reducerer forbruget af sundhedsydelser og dermed reducerer de offentlige udgifter. Der er dog kun få undersøgelser, der belyser den beskæftigelsesmæssige effekt af tandbehandling, og ingen, der omhandler effekten på sundhedssystemet. De hidtidige undersøgelser af effekten på beskæftigelsen er alle behæftet med metodologiske fejl, såsom manglende kontrolgruppe, selektionsbias og usikre indices for både oral rehabilitering

Social rehabilitering

A

B

Fig. 3. A. 54-årig hjemløs mand med behov for oral rehabilitering udtaler, at de manglende tænder påvirker hans selvværd og er en barriere for beskæftigelse. B. Efter oral rehabilitering med aftagelige protester udtaler han, at han ikke længere har nogen æstetiske problemer. Fig. 3. A. 54-year old homeless man in need of oral rehabilitation stating he feels the lacking teeth affects his self-esteem and is a barrier for employment. B. After oral rehabilitation with removable prosthesis. The man states he no longer have any aesthetic concerns.

2021

125

2

145


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel og beskæftigelse. Resultaterne er desuden modstridende, selv om de fleste tyder på, at oral rehabilitering har en vis positiv effekt på beskæftigelsen (43-45). I et dansk projekt undersøgte man effekten af en mere generel social rehabilitering, som også omfattede oral rehabilitering, og det fremgik, at tidspunktet for den orale behandling var af afgørende betydning. Behandlingen skulle først sættes i værk, når andre basale fornødenheder som bolig og økonomi var på plads, og borgeren begyndte at orientere sig mod arbejdsmarkedet (44). Det er dog stadig et åbent spørgsmål, om oral rehabilitering har en effekt på beskæftigelse og forbrug af sundhedsydelser, og om indsatsen er omkostningseffektiv. Det største problem i forbindelse med oral rehabilitering af socialt sårbare personer er, hvordan man overhovedet får dem inkluderet i tandplejen. I den henseende er brugerbetalingen for tandplejeydelser i de skandinaviske lande en barriere. I Danmark har man forsøgt at løse dette problem på to forskellige måder. I 2013 blev der etableret en ordning, hvor socialt sårbare personer kunne ansøge kommunen om tilskud til oral rehabilitering. Desværre har ordningen ikke været nogen større succes, og i 2017 var det kun 14 % af de borgere, der kunne ansøge, der rent faktisk opnåede økonomisk støtte (46). Til gengæld er der på frivilligt grundlag med en vis succes etableret flere klinikker, som tilbyder gratis tandbehandling til de mest socialt udstødte (42). Selv når der tilbydes gratis behandlinger, har de mest sårbare borgere ofte ikke overskud til at søge tandbehandling, og opsøgende aktiviteter er derfor et vigtigt element, når man ønsker at inkludere socialt sårbare borgere (47). Endvidere er det nødvendigt at fokusere på social tandpleje og ikke på indtægter; det kan være en uoverstigelig udfordring at møde op til aftaler hos tandlægen og udfylde diverse ansøgningsskemaer, når man samtidig har mange andre sociale og helbredsmæssige problemer. Derfor er privat tandlægepraksis i særlig grad en udfordring for socialt sårbare. Som konsekvens heraf er der på finansloven for 2020 afsat en pulje på 40 mio. kr., og de efterfølgende år 60 mio. kr. til gratis tandbehandling for de mest socialt sårbare danskere, og det påpeges, at denne sociale tandpleje bør foregå i kommunalt regi (48). Det er oplagt, at effekten af dette nye tiltag bør undersøges nærmere. INTERVENTIONER MOD TMD-SMERTE Alle borgere har samme ret til sundhedspleje uanset alder, køn, social position, sociale ydelser og etnicitet. Men resurser, rettigheder, normer og værdier er stadig uretfærdigt fordelt, og der er også ulighed i organisationen af ydelser. Disse uligheder forringer helbredet for millioner af individer med kronisk smerte, ikke mindst piger og kvinder. Allerede i teenageårene lider piger af flere smertefulde tilstande end drenge, og tendensen fortsætter i voksenlivet, hvor smerte hyppigst forekommer blandt kvinder. Endvidere har kvinder og mænd forskellige forventninger til og erfaringer med sundhedssektoren; dette skyldes forskelle i normer og værdier, som gør det vanskeligt at planlægge en sundhedsfremmende adfærd. Prævalensen af smerte afspejler også ulighed i forhold til kulturel diversitet. Der er påvist højere prævalens af TMD-smerte blandt indvan-

146

drere i det sydligste Sverige (25). Denne befolkningsgruppe kan betragtes som sårbar og socio-økonomisk forfordelt, eftersom det normal forudsættes, at borgere selv opsøger behandling, når de har brug for den, og denne adfærd hænger sammen med patientens kulturelle baggrund, sundhedsopfattelse og viden om sundhed. Desuden udgør brugerbetalingen for behandling af TMD-smerter i de skandinaviske lande en barriere. I Sverige gør sundhedssystemet det muligt at undersøge og behandle kronisk TMD-smerte uden relation til tandsættet; men de mange svenske regioner fortolker og administrerer retningslinjerne forskelligt, og det medfører ulighed i patientbetaling fra region til region. Formålet med behandling af TMD-smerte er at reducere eller eliminere smerten, genoprette normal kæbefunktion og livskvalitet og begrænse det fremtidige behov for behandling. Behandlingen bør være omkostningseffektiv og kan inkludere adfærdsterapi, fysioterapi, lægemidler og forskellige hjælpemidler. Selv om der er flere faggrupper involveret i behandling af patienter med oro-facial smerte, er det som oftest den alment praktiserende tandlæge, der har det overordnede ansvar. Tandlæger er imidlertid ofte usikre på diagnosticeringen af disse patienter (49), og oro-facial smerte er derfor et område, der er præget af underdiagnosticering og underbehandling (15,16,50). Ved en meta-analyse har man anslået behandlingsbehovet til ca. 16 % af voksenbefolkningen, hvilket svarer nogenlunde til prævalensen af TMD-smerte blandt voksne (51). Der har været anbefalet mange forskellige behandlinger eller kombinationer af behandlinger. Flere undersøgelser tyder på, at patienter med TMD får det bedre efter en kombination af non-invasive behandlinger som instruktion, egenomsorg, kognitiv adfærdsmodifikation, træning, farmaka og okklusale skinner. Nationale retningslinjer yder støtte til beslutningstagerne og hjælper dem til at fordele resurserne i overensstemmelse med befolkningens behov, så der opnås den bedst mulige virkning (52). Den svenske socialstyrelse (der svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark) begrunder beslutningen om at udgive retningslinjer med, at der er stor efterspørgsel efter råd og vejledning i både sundhedssektoren og den sociale sektor. Retningslinjerne anbefaler, at der inden for disse sektorer økonomiseres med resurserne. Tilstande og interventioner, der tildeles en høj rang, skal have tilført flest resurser, mens der kun bruges begrænsede eller slet ingen resurser på tilstande og interventioner, der tildeles lav rang. Svenske tandlæger forventes at følge de nationale kliniske retningslinjer, når de tager individuel stilling til de anbefalede behandlinger af specifikke TMD-tilstande, og retningslinjerne inden for dette område er omfattende og velbeskrevne. Fx bliver non-invasive behandlinger som instruktion, egenomsorg, kognitiv adfærdsmodifikation, strækøvelser og okklusale skinner kraftigt anbefalet i forbindelse med TMD uden specifikke underdiagnoser. KONKLUSIONER Tilstandene tandtab og TMD-smerte kan have skadelig indflydelse på et menneskes liv og medføre individuelle sociale udfordringer, som igen kan få negative konsekvenser for sam-


fundet. Det er åbenlyst, at tandtab og i mindre grad oro-facial smerte er præget af ulighed, og at socialt sårbare borgere har høj risiko. Oral rehabilitering kan forbedre livskvaliteten for

patienter, der rammes af de to tilstande; men der er flere barrierer for behandling af de sårbare grupper, og vi ved ikke, om oral rehabilitering har positive konsekvenser for samfundet.

ABSTRACT (ENGLISH) SOCIAL AND SOCIETAL IMPLICATIONS OF TOOTH LOSS, TEMPOROMANDIBULAR PAIN AND REHABILITATION Poor oral health, as in the case of tooth loss and temporomandibular disorder (TMD) pain, can have large impact on a person’s quality of life and social relations. These individual consequences can in turn be important for society, as the poor oral health can lead to general health issues, higher costs in the health care system, more absence from work, and unemployment. Inequality is a major challenge in relation to tooth loss and socially vulnerable citizens more often

present a non-functional dentition. For TMD pain, inequality in relation to socioeconomic position is less pronounced and the main issue is instead a predominant female prevalence. In socially vulnerable persons, relatively non-invasive and simple prosthetic rehabilitation can be a good treatment option and there is some indication that oral rehabilitation can help in a social rehabilitation of these citizens. For TMD pain, non-invasive treatments such as patient education, self-care, cognitive behavioural modification, stretching, and occlusal appliances are recommended.

LITTERATUR 1. Glick M Williams DM, Kleinman DV et al. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door to a universal definition of oral health. Int Dent J 2016;66:322-4.

7. Øzhayat EB. Influence of self-esteem and negative affectivity on oral health-related quality of life in patients with partial tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:466-72

2. Haag DG, Peres KG, Balasubramanian M et al. Oral Conditions and Health-Related Quality of Life: A Systematic Review. J Dent Res 2017;96:864-74.

8. Shen J, Listl S. Investigating social inequalities in older adults' dentition and the role of dental service use in 14 European countries. Eur J Health Econ 2018;19:45-57.

3. Nordenram G, Davidson T, Gynther G al. Qualitative studies of patients’ perceptions of loss of teeth, the edentulous state and prosthetic rehabilitation: a systematic review with metasynthesis. Acta Odontol Scand 2013;71:937-51.

9. Guarnizo-Herreño CC, Watt RG, Pikhart H et al. Socioeconomic inequalities in oral health in different European welfare state regimes. J Epidemiol Community Health 2013;67:728-35.

4. Gerritsen AE, Allen PF, Witter DJ et al. Tooth loss and oral healthrelated quality of life: a systematic review and meta-analysis. Health Qual Life Outcomes 2010;8:126. 5. Øzhayat EB, Åkerman S, Lundegren N et al. Patients' experience of partial tooth loss and expectations to treatment: a qualitative study in Danish and Swedish patients. J Oral Rehabil 2016;43:180-9. 6. Brondani MA, MacEntee MI. Thirty years of portraying oral health through models: what have we accomplished in oral health-related quality of life research? Qual Life Res 2014;23:1087-96.

2021

125

2

10. Guarnizo-Herreño CC, Watt RG, Garzón-Orjuela N et al. Explaining oral health inequalities in European welfare state regimes: The role of health behaviours. Community Dent Oral Epidemiol 2019;47:4048. 11. Hall JP, Chapman SL, Kurth NK. Poor oral health as an obstacle to employment for Medicaid beneficiaries with disabilities. J Public Health Dent 2013;73:79-82. 12. Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.

13. Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain 2019;160:2837. 14. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L et al. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain 1988;32:173-83. 15. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50. 16. Lövgren A, Marklund S, Visscher CM et al. Outcome of three screening questions for temporomandibular disorders (3Q/TMD) on clinical decision-making. J Oral Rehabil 2017;44:573-9. 17. Brattberg G. Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13-year followup. Eur J Pain 2004;8:187-99. 18. Slade GD, Bair E, Greenspan JD et al. Signs and symptoms of first-onset of TMD and sociodemographic predictors of its development: The OPPERA cohort study. Pain 2013;14 (Supp 12):T20-32.

20. Hongxing L, Astrøm N, List T et al. Prevalence of temporomandibular disorder pain in Chinese adolescents compared to an agematched Swedish population. J Oral Rehabil 2016;43:241-8. 21. Simangwa LD, Åstrøm AN, Johansson A et al. Oral diseases and sociodemographic factors in adolescents living in Maasai population areas of Tanzania: a crosssectional study. BMC Oral Health 2018;18:200. 22. Macfarlane TV, Glenny AM, Worthington HV. Systematic review of population-based epidemiological studies of oro-facial pain. J Dent 2001;29:451-67. 23. Slade GD, Bair E, By K et al. Study methods, recruitment, sociodemographic findings, and demographic representativeness in the OPPERA study. Pain 2011;12 (Supp 11):T12-26. 24. Yekkalam N, Wänman A. Association between craniomandibular disorders, sociodemographic factors and sel-perceived general and oral health in an adult population. Acta Odontol Scand 2014:72:1054-65.

19. LeResche L, Mancl LA, Drangsholt MT et al. Predictors of onset of facial pain and temporomandibular disorders in early adolescence. Pain 2007;129:269-78.

147


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 25. Gillborg S, Åkerman S, Lundegren N et al. Temporomandibular disorder pain and related factors in an adult population: A cross-sectional study in southern Sweden. J Orol Facial Pain Headache 2017;31: 37-45. 26. Jussila P, Knuutila J, Salmela S et al. Association of risk factors with temporomandibular disorders in the northern Finland birth cohort 1966. Acta Odontol Scand 2018;76:525-9. 27. Miettinen O, Lahti S, Sipilä K. Psychosocial aspects of temporomandibular disorders and oral health-related quality-of-life. Acta Odontol Scand. 2012;70:331-6. 28. Dahlström L, Carlsson GE. Temporomandibular disorders and oral health-related quality of life. A systematic review. Acta Odontol Scand 2010;68:80-5. 29. Bäck K, Hakeberg M, Wide U et al. Orofacial pain and its relationship with oral health-related quality of life and psychological distress in middle-aged women. Acta Odontol Scand 2020;78:74-80. 30. Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Impact of tempromandibular disorders pain in adolescents. J Orofac Pain 2009;23:115-22. 31. Nilsson IM, List T, Willman A. Adolescents with temporomandibular disorder pain-the living with TMD pain phenomenon. J Orofac Pain 2011;25:107-16. 32. Fi l l i n g i m R B , O h r b a c h R , Greenspan JD et al. Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain 2013;14 (Supp 12):T75-90.

148

33. Turk DC, Fillingim RB, Ohrbach R et al. Assessment of Psychosocial and Functional Impact of Chronic Pain. J Pain 2016;17 (Supp 9):T21-49. 34. WHO. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQOL). Qual Life Res 1993;2:153-9. 35. Sessle BJ. The Societal, political, educational, scientific and clinical context of orofacial pain. In: Sessle BJ, eds. Orofacial pain. Recent advances in assessment, management and understanding of mechanisms. 1st ed. Washington DC: IASP Press, 2014:1-15. 36. Sabariego C, Coenen M, Ito E et al. Effectiveness of Integration and Re-Integration into Work Strategies for Persons with Chronic Conditions: A Systematic Review of European Strategies. Int J Environ Res Public Health 2018;15:E552. 37. ARBEJDSMARKED REKRUTTERING. Viden om effekter af indsatser for ledige og andre personer på overførselsindkomster. (Set 2020 marts). Tilgængelig fra: URL: https://star.dk/media/5687/ star-2018d-viden-om-effekter-afindsatser-for-ledige-og-andre-personer-paa-overfoerelsesindkomster.pdf 38. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. (Set 2020 marts). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sbu.se/contentassets/92a a175e9369403894843b59b2e4fce5/tandforluster_fulltext.pdf 39. Øzhayat EB, Gotfredsen K. Patientreported effect of oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2019;46:36976.

40. Rosing K, Christensen LB, Øzhayat EB. Associations between tooth loss, prostheses and self-reported oral health, general health, socioeconomic position and satisfaction with life. J Oral Rehabil 2019;46:1047-54. 41. Øzhayat EB, Gotfredsen K. Patientreported effect in patients receiving implant or tooth-supported fixed prosthesis. J Oral Rehabil 2020;47:229-34. 42. Hede B, Thiesen H, Christensen LB. A program review of a community-based oral health care program for socially vulnerable and underserved citizens in Denmark. Acta Odontol Scand 2019;77: 364-70. 43. Hyde S, Satariano WA, Weintraub JA. Welfare dental intervention improves employment and quality of life. J Dent Res 2006;85:79-84. 44. Freil J, Maare L. Slutevaluering. Projekt Tandpleje for tidligere alkohol- og stofmisbrugere, Vordingborg 2016. 45. Singhal S, Mamdani M, Mitchell A et al. Dental treatment and employment outcomes among social assistance recipients in Ontario, Canada. Health Policy 2016;120:1202-8. 46. Klebak A. Det er en elendig lov. Tandlægebladet 2019;123:672-5. 47. Goode J, Hoang H, Crocombe L. Strategies to improve access to and uptake of dental care by people experiencing homelessness in Australia: a grey literature review. Aust Health Rev. 2019:[Epub ahead of print]

48. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Faktaark – Tandpleje til de mest udsatte borgere. (Set 2019 december). Tilgængelig fra: URL: http://sum.dk/Aktuelt/Nyheder/ Sundhedspolitik/2019/December/~/media/Filer%20-%20dokumenter/FL-2020/01-faktaarkTandpleje-til-socialt-udsatte.pdf 49. Tegelberg A, List T, Wahlund K et al. Temporomandibular disorders in childen and adolescents: a survey of dentists´attitudes, routine, an experience. Swed Dent J 2001;25:119-27. 50. Fjellman-Wiklund A, Näsström A, Wänman A et al. Patients’ perceived treatment need owing to temporomandibular disorders and perceptions of related treatment in dentistry – A mixed-methos-study. J Oral Rehabil 2019;46:792-9. 51. Al-Jundi MA, John MT, Setz JM et al. Meta-analysis of treatment need for temporomandibular disorders in adult non-patients. J Orofac Pain 2008;22:97-107. 52. SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Tilgængelig fra: URL: www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ nationella-riktlinjer/2011-5-1.pdf 53. Inglehart MR, Patel MH, Widmalm SE et al. Self-reported TMD symptoms, oral health and quality of life of children in kindergarten through grade 5: Does gender, race, and socio-economic background matter? J Am Dent Assoc 2016;147:131-41. 54. Johansson A, Unell L, Carlsson GE et al. Riskfactors associated with symptoms of temporomandibular disorders in a population of 50and 60-year-old subjects. J Oral Rehabil 2006; 33:473-81.


Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Ring

3378 2388 eller gå på

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger

lsb.dk/erhverv

Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen

Bundsolid Professionel Dedikeret

ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Formålet med denne artikel er at beskrive tandplejesystemerne i fire nordiske lande, dels generelt og dels med særligt henblik på socialt udsatte grupper. Alle fire lande tilbyder gratis tandpleje til børn og unge, mens de griber voksentandplejen forskelligt an. I Norge er der fuld brugerbetaling. I Danmark bliver de basale udgifter refunderet, men kun delvis. I Finland yder det offentlige tilskud, men der er begrænset adgang hertil. I Sverige skal voksne selv betale op til et vist beløb, mens der er tilskud til dyre behandlinger. Alle nordiske lande har desuden en række tilskudsordninger til tandpleje for socialt udsatte grupper. Tandplejesystemet i alle landene har med tiden udviklet sig til et kludetæppe af forskellige ordninger, som i disse år er under revision med større eller mindre ændringer til følge.

Lovgrundlag, indhold og organisering af tandpleje i relation til socialt belastede befolkningsgrupper GUNHILD VESTERHUS STRAND, professor, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Norge, og Public Dental Service, Vestland, Norge EEVA WIDSTRÖM, professor emerita, Institute of Clinical Dentistry, Norges arktiske universitet, Tromsø, Norge LISA BØGE CHRISTENSEN, lektor emerita, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark KATHARINA WRETLIND, övertandläkare, docent, Folktandvården, Västra Götaland, Sverige Accepteret til publikation den 4. juni 2020 Tandlægebladet 2021:125:150-6

EMNEORD

Health care organization | dental legislation | health priority | public dental service | funding

D Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: GUNHILD VESTERHUS STRAND Gunhild.Strand@uib.no

150

ET IDEOLOGISKE GRUNDLAG for de nordiske velfærdsstater er lighed og solidaritet. Alle nordiske lande har derfor en bred vifte af offentligt betalte social- og sundhedsydelser. Somatiske og psykiske sygdomme behandles via velfungerende offentlige sundhedstjenester uden væsentlig brugerbetaling. Systemerne er baseret på fri og lige adgang til behandling, og de er åbne for alle borgere uden hensyn til køn, alder, social baggrund, helbredstilstand, bopæl eller økonomisk formåen. Men behandling af tandsygdomme er ligesom i mange andre europæiske stater adskilt fra det generelle offentlige sundhedssystem, og området er domineret af privat virksomhed. I slutningen af 1970’erne havde de nordiske lande under indtryk af velfærdsstatens ideologi indført omfattende og gratis offentlig tandpleje for alle børn og unge. Derimod er der stadig forskelle imellem landene, når det drejer sig om organisering af voksentandplejen, hvor der er et stort element af brugerbetaling. De fleste voksne bliver behandlet af privatpraktiserende tandlæger. I alle nordiske lande er der forholdsvis let adgang til offentlig tandpleje, selv i landdistrikter og tyndt befolkede om-


råder. Den offentlige tandpleje er ofte organiseret i relativt store enheder og bemandet med fastlønnede medarbejdere, og administrationen er typisk decentral, så regioner eller kommuner har betydelig autonomi med hensyn til tandplejens organisering. Endvidere har man i et vist omfang udvidet tilbuddene til at omfatte delvis refusion af de voksnes udgifter til tandpleje i privat regi for derved at gøre behandlingen billigere for den enkelte patient (1). I 1970’erne blev de voksne inkluderet i den offentlige tandpleje i Sverige. I 2002 skete det samme i Finland, og i 2015 blev nye grupper af voksne inkluderet i Norge (2). Trods talrige justeringer og revisioner har de overordnede principper dog stort set været uændrede siden 1970’erne; det offentlige tager sig først og fremmest af børn og unges tandpleje. Privat praksis behandler de voksne, og de dermed forbundne udgifter bliver i større eller mindre grad refunderet af landenes sygesikringssystemer. Formålet med denne artikel er at beskrive, hvordan tilskud til tandpleje aktuelt administreres i henhold til lovgivningen i Danmark, Finland, Norge og Sverige. Desuden vil vi sammenligne landenes tandplejesystemer og afdække, i hvilket omfang tandplejen er tilgængelig for socialt udsatte befolkningsgrupper. DE AKTUELLE TANDPLEJEORDNINGER Danmark I henhold til sundhedslovgivningen tilbydes alle børn og unge under 18 år i Danmark gratis tandpleje inden for et offentligt tandplejesystem, der har forebyggende og opsøgende karakter (3). Voksne danskeres tandpleje varetages af privatpraktiserende tandlæger. Der betales efter et stykprissystem, og en del af udgifterne refunderes via den offentlige sygesikring (2). Tilskudsprocenten for basale og forebyggende ydelser ligger mellem 30 % og 65 % afhængigt af behandlingen og patientens alder. Der er ikke tilskud til kroner, broer, implantater og aftagelige proteser (2). Omkring 2,2 millioner voksne er medlemmer af den private sygeforsikring ”danmark”, som i et vist omfang refunderer patienternes betaling for de fleste typer behandling, inklusive protetiske behandlinger. Der er indført særlige ordninger for borgere, der på grund af fysiske eller mentale forhold ikke er i stand til at benytte det normale tandplejesystem. Personer med Sjögrens syndrom og cancer i hoved-hals-regionen har ret til ekstra tilskud til tandbehandling. I alt er der 14 forskellige ordninger, hvoraf kun den, der vedrører socialt udsatte personer, skal omtales her. Inden for sundhedslovgivningen er der en ordning for socialt udsatte personer, som under særlige omstændigheder kan opnå økonomisk støtte til tandbehandling. Personer, som allerede er godkendt til sociale ydelser, har lovkrav på særlige kommunale tilskud til tandbehandling (4). Der kræves ikke særlig godkendelse, medmindre behandlingsudgifterne overstiger 10.000 DKK. Personer mellem 18 og 24 år får refunderet 100 % og ældre borgere 65 % af udgifter ud over 600 DKK. Brugerbetalingen udgør tilsyneladende den væsentligste barriere for udnyttelse af tandplejen. Sociallovgivningen gør

2021

125

2

det muligt at ansøge om økonomisk støtte; men ansøgningsprocessen hos de lokale myndigheder er bureaukratisk og tidskrævende. Det skal desuden dokumenteres, at tandbehandlingen er nødvendig og ikke kan udskydes (5). En ny dansk undersøgelse har påvist, at underprivilegerede borgere, som ikke har råd til at benytte det private tandplejesystem, har særdeles dårlig tandsundhed og meget stort behandlingsbehov. Selv om de er berettiget til kommunalt tilskud til behandling, opgiver patienterne ofte at ansøge på grund af systemets bureaukratiske opbygning (6). Pensionslovgivningen indeholder endnu et tilskud, som ældre borgere kan ansøge om, til dækning af sundhedsudgifter. Tilbuddet henvender sig primært til borgere, der kun har deres folkepension (7), er meget gamle, har dårligt helbred eller kun har små pensionsindtægter. Ansøgningen vurderes af kommunen efter individuel bedømmelse af ansøgerens samlede økonomiske situation, herunder indtægt og formue. Tilskuddet kan dække op til 85 % af patientens udgifter til fx medicin, fysioterapi og tandpleje. Pensionisterne vil altså stadig selv skulle betale mindst 15 % af udgifterne til disse typer af sundhedsydelser. Pensionister kan dog også ansøge om et yderligere udvidet tilskud, hvis de står over for særligt store sundhedsudgifter, som fx betaling af aftagelige proteser. Det er dog et krav, at borgeren har været bosiddende i Danmark i et vist antal år (7). Ingen af ordningerne under social- og pensionslovgivningen er blevet evalueret, og der findes ingen detaljerede statistiske eller administrative informationer om disse ordninger (5). Endvidere kan nævnes, at personer, som afsoner mere end tre måneder i fængsel, kan opnå økonomisk støtte til tandlægeudgifter, og at asylansøgere og udlændinge, der illegalt opholder sig i landet, kan få behandlet akutte tandproblemer – og kun sådanne problemer. Via en blanding af privat og offentlig finansiering tilbydes tandpleje endvidere i et vist omfang til socialt udsatte grupper såsom hjemløse, kroniske stofmisbrugere, permanent eller periodisk arbejdsløse, personer med mentale problemer etc. Finansieringen af disse ordninger er imidlertid uden lovgivningsmæssig regulering eller kontrol. Evaluering af enkelte af projekterne (6,8) tyder på, at de patienter, som det drejer sig om, er meget interesserede i at få løst deres odontologiske problemer, og at det godt kan lade sig gøre. Det kræver imidlertid en særlig indsats og stiller særlige krav til klinikkens placering og indretning (6). I 2020 vedtog Folketinget en lov om tandpleje for borgere med særlige sociale problemer som fx hjemløshed, en befolkningsgruppe, der på grund af deres sociale problemer ikke kan udnytte det aktuelle tandplejesystem. Sigtet med loven er at forbedre livskvaliteten og tandsundheden for disse borgere og undgå yderligere marginalisering. Ifølge loven er kommunerne ansvarlige for at oprette et gratis tandplejetilbud til denne gruppe borgere, at tilbyde akut smertelindring og retablering af et funktionelt tandsæt, og at rådgive om forebyggelse af tandsygdomme og vedligeholdelse af behandlingsresultatet. Det er et kardinalpunkt i loven at lette adgangen til tandpleje for målgruppen og at begrænse bureaukratiet så meget som muligt (9,10).

151


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Finland I Finland arbejder den offentlige tandpleje i sundhedscentre, som er fordelt over hele landet, og som tager sig af 99 % af landets børn og unge under 18 år. Halvdelen af de 55 % af voksenbefolkningen, som ifølge statistikkerne går til tandlæge mindst en gang om året, benytter sig af den offentlige tandpleje, mens den anden halvdel benytter private klinikker, der hovedsagelig ligger i de større byer. Der tilbydes forskellige former for specialistbehandling både i den offentlige og i den private sektor. Regionale sygehuse og universitetshospitaler tager sig af komplicerede tilfælde efter henvisning fra offentlige og private klinikker. Der er særlige tandplejesystemer for unge under uddannelse og for indsatte i fængsler. Inden for den offentlige tandpleje er behandling gratis for alle under 18 år; for voksne er der brugerbetaling med tilskud. I den private sektor er der fri prisdannelse, og sygesikringen refunderer 15 % af udgifterne til basal tandpleje (ikke protetik) ud fra sine egne taksttabeller. Ifølge Finlands grundlov har alle borgere ret til nødvendige velfærds- og sundhedsydelser. Loven definerer, hvilke sociale ydelser, tandplejeydelser og sundhedsydelser i øvrigt, som kommunerne er forpligtede til at levere (11,12). Disse tilbud kan organiseres i den enkelte kommune eller i et samarbejde mellem flere kommuner, eller de kan udliciteres. Lovgivningen fastslår, at kommunerne skal organisere tandpleje for alle uanset alder. På grund af lange ventelister til lægehjælp og tandpleje i den offentlige sektor blev der i 2005 indført tidsrammer for adgang til behandling. Folk skal have mulighed for at kontakte deres sundhedscenter inden for normal åbningstid på hverdage. Der skal tilbydes lægekonsultation inden for tre måneder og tandlægekonsultation inden for seks måneder. Nødbehandling skal tilbydes omgående (13). Den maksimale patientbetaling for voksne inden for den offentlige tandpleje er fastsat per dekret (14). Kommunerne kan vælge at sænke beløbsgrænsen eller helt at afstå fra at opkræve betaling. Patienter, der har svært ved at klare betalingen, kan ansøge om tilskud fra kommunen. Inden for den offentlige tandpleje har børn og unge haft regelmæssig og gratis tandpleje i et halvt århundrede. For voksne har der været ulige adgang til tandpleje. Fra og med 1980 fik de voksne gradvis adgang til den offentlige tandpleje. I 2000 var alle, der var født i 1956 eller senere (44+ år), omfattet af tilbuddet. De samme aldersgrupper havde desuden adgang til refusion af tandplejeudgifter i den private sektor. Ældre voksne skulle benytte den private tandplejesektor og fik ingen tilskud. Den eneste undtagelse gjaldt veteraner fra Anden Verdenskrig. I 2002 blev der vedtaget en tandplejereform, der afskaffede aldersrestriktioner i den offentlige tandpleje. Alle borgere skulle behandles ens og tilbydes tandbehandling efter behov. I den private sektor blev refusionerne fra sygesikringen samtidig udvidet til at omfatte alle voksne. Efter indførelse af reformen voksede ventelisterne i den offentlige tandpleje på grund af øget efterspørgsel og begrænsede resurser. Den offentlige tandpleje var desuden forpligtet til at yde nødbehandling for alle. Som følge heraf blev voksne ikke indkaldt til eftersyn i det offentlige system. Det er et faktum, at de voksne, der vælger den offentlige tandpleje, har større behandlingsbehov end patienter i privat

152

praksis. Alligevel er tandlægebesøg i den offentlige tandpleje aktuelt ret uregelmæssige, mens anvendelsen af tandplejesystemet i den private sektor er mere regelmæssig (15). Den årlige frekvens for voksnes tandlægebesøg ligger på 55 %, hvilket er lavt i sammenligning med de øvrige nordiske lande; men en del af forklaringen kan være, at en større andel af de ældste borgere er tandløse. Den gratis behandling i den offentlige tandpleje ophører desuden tidligt, og det er velkendt, at brugerbetaling er en barriere for udnyttelse af tandplejen. Lange ventelister på de billige behandlinger i offentligt regi og ledig kapacitet i den dyrere private sektor afspejler ligeledes økonomiske barrierer. Der er ikke meget information om særligt udsatte grupper med tandproblemer; men en ny afhandling har afdækket et betydeligt behov blandt fængselsindsatte (16). Norge De offentlige sundhedstjenester bliver i Norge administreret og finansieret på tre forskellige niveauer: Specialistbehandling, som kræver hospitalsindlæggelse, er statens ansvar, den primære sundhedstjeneste er et kommunalt anliggende, og den offentlige tandpleje hører under regionerne. Endvidere er der en stor privat tandplejesektor. Denne komplicerede opbygning gør samarbejde mellem tandplejen og de øvrige sundhedsinstitutioner til en udfordring. Regionerne er forpligtet til at levere gratis tandpleje til børn og unge fra 0-18 år, til psykisk udviklingshæmmede i og uden for institution, til grupper af ældre, langtidssyge og handicappede i institution og hjemmepleje samt til unge, som fylder 19 eller 20 år i løbet af behandlingsåret (denne gruppe skal dog betale 25 % af honoraret ifølge den offentlige taksttabel). Tandplejetilbuddet skal være regelmæssigt og opsøgende (17). Endvidere betaler den offentlige sygesikring tandlægeudgifter for personer over 20 år, som har visse nærmere beskrevne diagnoser, sygdomme og tilstande. Dette gælder for det meste sjældne generelle lidelser, men kan også omfatte behandling og efterfølgende rehabilitering af kronisk parodontitis. Tandtraumer som følge af trafik- eller arbejdsulykker kan ligeledes være omfattet. Andre grupper, der kan være berettiget til gratis regional tandpleje, er fængselsindsatte, stofmisbrugere under medicinsk rehabilitering, patienter, der har været udsat for tortur eller misbrug samt personer med odontofobi. Det er en forudsætning for gratis behandling, at patienterne har en erklæring fra en psykolog, der har gennemført et diagnostisk interview. Der er ikke noget lovgrundlag for tandbehandling af den karakter; men udgifterne dækkes via overførsel af midler fra staten. Bortset fra de nævnte undtagelser er voksenbefolkningen ikke berettiget til offentligt finansieret tandpleje, men må selv betale for tandbehandlingen. Andelen af private udbydere er derfor meget større inden for tandplejen end i andre områder af sundhedssektoren. Regionerne er også ansvarlige for at skaffe let adgang til den offentlige tandpleje og til specialistbehandling (der er syv anerkendte odontologiske specialer i Norge) for såvel de prioriterede grupper som for alle, der permanent eller midlertidigt er bosiddende i landet. Regionerne har dog ikke ansvar for or-


todontisk behandling, som betales af sygesikringen med en vis brugerbetaling. Til gengæld har de pligt til at levere nødvendig forebyggelse og sundhedsfremme til hele befolkningen. Hvis resurserne tillader det, kan regionerne også tilbyde tandbehandling mod betaling til personer, der ikke tilhører de prioriterede grupper. Denne praksis er mest udbredt i landdistrikter, hvor der er få eller ingen private klinikker. De fleste kommuner har vedtaget at yde betaling til tandpleje for visse sociale klienter efter individuel vurdering. I den offentlige tandpleje har sådanne patienter højere prioritet end ordinære betalende patienter. Siden 2002 har Sundhedsministeriet afsat midler til etablering af landsdelscentre for specialiseret tandpleje. Disse centre ejes og drives af regionerne, og indtil videre er der etableret et i hver af de seks landsdele. De leverer klinisk tværfaglig specialistbehandling (undtaget ortodonti) baseret på henvisninger. Betalingen for ydelserne for de forskellige patientgrupper følger de ovenfor nævnte retningslinjer. Centrene er også forpligtet til at etablere forskning og specialistuddannelse. Sverige I Sverige dækker den offentlige tandpleje alle 21 regioner med omkring 880 klinikker. Der er ca. 2.000 private tandplejeudbydere med omkring 3.550 klinikker. Omkring 57 % af de voksnes tandlægekonsultationer foregår på private klinikker og 43 % i den offentlige tandpleje (18). Den offentlige tandpleje leverer gratis tandpleje til børn og unge op til 24 år. Endvidere leveres nødvendig og opsøgende tandpleje til personer med visse nærmere definerede tilstande og diagnoser, fx personer med stort behandlingsbehov som følge af langvarig sygdom eller invaliditet eller personer med behov for oral kirurgi. Betalingen for denne behandling er underlagt sundhedsvæsenets ramme for patienters egenbetaling, som ligger på 1.150 SEK inden for en periode på 12 måneder. Støtten ydes, uanset om behandlingen foregår i privat eller offentligt regi. Den svenske tandplejelovgivnings udtalte formål er god oral sundhed og lige adgang til tandpleje for hele befolkningen (19). Det offentlige tilskudssystem for voksentandplejen i Sverige finansieres dels af staten og dels af regionerne. Statens andel administreres af Försäkringskassan (en statslig velfærdsmyndighed), og der tilbydes tre typer af tilskud. Alle voksne har ret til et alment tilskud på 300 eller 600 SEK pr. år afhængigt af patientens alder. Dette tilskud kan benyttes til alle former for tandplejeydelser. Et særligt tilskud på 600 SEK pr. halvår ydes til borgere med visse sygdomme eller tilstande, der medfører særlig risiko for svækkelse af den orale sundhed (20). Denne ydelse er målrettet til forebyggende tiltag. Endelig er der en generel ordning til beskyttelse mod høje tandlægeudgifter. Patienten skal selv betale alle tandlægeudgifter op til 3.000 SEK; ved udgifter mellem 3.000 og 15.000 SEK betaler patienten 50 %, og ved udgifter over 15.000 SEK betaler patienten kun 15 %. Tanken bag denne ordning er, at borgere med behov for omfattende og dyre tandbehandlinger skal sikres mulighed for at få disse behandlinger uanset deres egen økonomiske formåen. Visse særligt udsatte grupper, fx

2021

125

2

klinisk relevans I Danmark, Finland, Norge og Sverige er der generelt en egenbetaling for voksnes tandbehandling, og denne egenbetaling udgør klart en barriere for socialt udsatte borgeres tandpleje. I alle fire lande kan særligt socialt udsatte personer på visse betingelser ansøge og opnå økonomisk støtte til tandbehandling. Men fælles for sådanne ordninger er, at de ikke fremstår som en del af en overordnet plan eller politisk vision. Det er ordninger, der er blevet etableret ved knopskydning i løbet af en årrække. Det er vanskeligt, ikke mindst for borgerne, at gennemskue mulighederne, som ofte fordrer en længere bureaukratisk proces i det offentlige system. Derudover er økonomisk støtte alene ikke altid nok, idet udsatte grupper med fx stofmisbrug eller mentale lidelser ofte har behov for hjælp til overhovedet at komme i kontakt med tandplejen. Et samarbejde med relevante institutioner, der i hverdagen arbejder med disse grupper, er nødvendigt.

ældre, kan få tandpleje til takster inden for sundhedsvæsenets generelt gældende regler (20). Ud over disse tilskudssystemer har udsatte borgere som fx hjemløse ret til en vis økonomisk bistand, som man ansøger kommunen om, når alle andre støttemuligheder er udtømt (21). Der findes også ordninger for asylansøgere og papirløse flygtninge med akutte problemer. DISKUSSION I alle de nordiske lande er børn og unge omfattet af et tilbud om regelmæssig og vederlagsfri tandpleje. Tandplejesystemerne for voksne er derimod forskellige fra land til land. I Norge er der principielt fuld brugerbetaling for tandbehandling. Der er dog en række nærmere definerede grupper, der er undtaget fra denne regel: personer med diverse specifikke almensygdomme, beboere på institutioner, stofmisbrugere, torturofre, personer med odontofobi eller kronisk parodontitis, voksne mellem 18 og 20 år og andre, som af forskellige årsager enten får gratis behandling eller betydelige tilskud. I Danmark er alle voksne dækket af den offentlige sygesikring, som yder delvis refusion for basale ydelser, og der er desuden særordninger for visse grupper af ældre og særligt udsatte. Finland har et lignende generelt system med delvis refusion for basale ydelser, mens de få tilbageværende veteraner fra Anden Verdenskrig nyder særligt gunstige vilkår. I Sverige er alle indbyggere omfattet af et beskedent alment tilskud til tandbehandling og et mere generøst system til beskyttelse mod høje tandplejeudgifter. Nogle voksne (19-23 år) får gratis tandpleje, og der er særordninger for visse grupper. Både Sverige og Finland har desuden hospitalstandklinikker, som behandler indlagte patienter og modtager henvisninger af særligt vanskelige tilfælde fra andre tandlæger. Udgifterne til disse behandlinger dækkes inden for sundhedsvæsenets rammer for egenbetaling.

153


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Den offentlige finansiering af voksentandplejen administreres forskelligt i de nordiske lande. I en dansk rapport opstilles en detaljeret liste over ligheder og forskelle imellem landenes tandplejesystemer (22). Selv om ordningerne udspringer af velfærdsstatens ideologi, er der ikke nogen tydelig overordnet plan eller politisk vision. Systemerne ligner kludetæpper, hvor der igennem årene er tilføjet flere og flere særordninger. Resultatet er forvirrende og uigennemskueligt for patienter såvel som fagfolk. Tandplejesystemerne har på det seneste været udsat for stærk kritik. De anses for dyre og ude af trit med befolkningernes aktuelle tandplejebehov, og de er ikke lykkedes med at nå ud til alle borgere. Derfor er der stadig høj forekomst af alvorlige orale sygdomme blandt fattige og udsatte socialgrupper. Familier med lave indkomster og marginaliserede grupper som hjemløse, fængselsindsatte og handicappede bliver generelt underbehandlet (23). De høje priser på tandplejeydelser er den mest almindelige årsag til, at folk ikke kommer til tandlæge. I Finland er der omkring 660.000 mennesker (12 %), der lever under det definerede eksistensminimum. Det drejer sig typisk om unge voksne (18-24 år), gamle (75+ år), arbejdsløse og enlige mødre. Blandt de europæiske lande har Tyskland igennem mange år haft praktisk taget gratis tandpleje for alle borgere, og Frankrig har en offentlig tandforsikring, der garanterer gratis basistandpleje for borgere, der tjener mindre end en nærmere defineret mindsteindkomst. Visse almensygdomme og andre tilstande kan gøre patienter mere sårbare, og tandbehandling kan være et led i behandlingen af disse tilstande. Tandbehandling kan undertiden kræve hospitalsindlæggelse. Mens Sverige, Danmark og Finland allerede har etableret hospitalstandklinikker til behandling af sådanne patienter, er dette indtil videre kun på et meget indledende stadie i Norge. Personer med misbrugsproblemer, mental sygdom eller demens er særligt udfordrede, fordi de har svært ved at overholde tidsaftaler og følge de råd, der gives. Der er behov for bedre samarbejde med de institutioner, som sådanne borgere hører under. Den offentlige tandpleje, som normalt behandler disse patienter, har typisk arbejdet som en uafhængig enhed og ikke været vant til at bruge tid på samarbejde med andre dele af sundhedssektoren. Fængselsindsatte er en anden gruppe, der ofte har dårlig tandsundhed som følge af belastet social baggrund, uregelmæssige tandplejevaner, misbrugsproblemer og hyppige fængselsophold. Deres tandpleje varetages sandsynligvis bedst i et samarbejde med fængselsmyndighederne. Alle nordiske lande har ordninger til finansiering af nødvendig tandpleje for de indsatte i fængslerne. Legitime flygtninge har ofte tandproblemer, som kan håndteres gennem de almindelige støtteordninger i de nordiske lande. Hjemløse og illegale indvandrere har ret til akut behandling, og flere steder er der desuden etableret frivillige tilbud til disse grupper. Alle landene har anerkendt, at der er behov for at forbedre deres tilskudssystemer inden for voksentandplejen, og større og mindre ændringer er på vej, men alle er bekymrede for finan-

154

sieringen. Fx er de offentlige udgifter til voksentandpleje i Danmark på det seneste steget med næsten 20 %. Dette har ført til opsigelse af aftalen mellem Tandlægeforeningen og Danske Regioner om økonomiske tilskud til tandpleje. I 2018 påbegyndte den danske regering en undersøgelse af forskellige modeller for indretning af voksentandplejen, blandt andet med ønske om at fremme ligheden i tandsundhed. Arbejdet pågår stadig. Et andet dansk projekt, som netop er under implementering, er den såkaldte “Socialtandpleje” for socialt udsatte borgere. Et aktuelt problem er den manglende udnyttelse af det danske tandplejetilbud, der er etableret med henblik på personer med fysisk eller mental funktionsnedsættelse. Det ser ud til, at hverken de berettigede personer, deres familier eller de læger og sygeplejersker, der skulle henvise dem, kender til ordningerne. Danske undersøgelser har vist, at der er stor variation på, hvor mange personer der indgår i fx omsorgstandplejeprogrammet i de enkelte kommuner, og der er påvist mange barrierer (6). Tilsvarende er der i Sverige adskillige rapporter, der har vist, hvordan de forskellige “ekstra støtteordninger for udvalgte mindre grupper” fungerer i praksis, og hvor svært det er at nå ud til de grupper, det drejer sig om. Fx var det kun 40 % af de ældre, der var berettiget til “nødvendig tandpleje”, der faktisk deltog, og det var især de hjemmeboende, der var svære at få med (24). Den svenske regering har derfor nedsat en kommission med mandat til at sikre, at tandplejen faktisk når ud til de definerede målgrupper (25,26). Arbejdet forventes færdigt i marts 2021. Finland har igennem flere år arbejdet med en omfattende reform af sundheds- og socialområderne. Ansvaret vil i den forbindelse blive flyttet fra de knap 200 kommuner til de 18 regioner, fordi mange kommuner er for små til at kunne administrere og finansiere disse opgaver. Det er endnu uklart, hvordan den nye tandplejestruktur kommer til at se ud; men det er ikke sandsynligt, at der kommer flere penge til området. Tværtimod forventer man, at refusionsordningerne for voksentandplejen vil blive afviklet, og at de voksne kommer til at betale mere, også i offentligt regi. I Norge er det et grundlæggende problem, at den offentlige tandpleje administreres af regionerne og den primære sundhedstjeneste af kommunerne. Dette rammer især plejehjemsbeboere, som har ret til gratis tandpleje i offentligt regi, men ikke kan indkaldes, fordi kommunerne af hensyn til lov om personoplysninger tilbageholder listerne over de patienter, der er omfattet af tilbuddet (27). I en rapport fra Stortinget fremlægges en oversigt over de opgaver, herunder tandplejen, som nye og større kommuner i fremtiden skal tage sig af (28). Denne plan, som endnu ikke er ført ud i livet, indebærer en decentralisering af tandplejen, så hele den primære sundhedstjeneste kommer under samme administration. Tandplejen lever sit eget liv i de nordiske lande uden for det øvrige sundhedssystem, og sådan har det altid været. Den organiseres og finansieres anderledes end den øvrige sundhedsektor, og brugerbetalingen er væsentligt større end i resten af sundhedssektoren. En nyere svensk undersøgelse har vist, at politikere er utilbøjelige til at blande sig for meget i det eksi-


sterende tandplejesystem (28). Der kommer derfor næppe radikale ændringer i betalingen for ungdoms- henholdsvis voksentandplejen foreløbig, selv om de unges tandsundhed bliver bedre og bedre. Indtil videre må ad hoc-løsninger på de eksisterende problemer og udligning af forskelle mellem grupper findes gen-

nem bedre ledelse, opsøgende tiltag, team-work og ændringer i personalets lønninger. Løsningen på en del af problemerne må findes uden for tandplejen. Det bør huskes, at de nordiske regeringers ambitiøse og omkostningstunge planer i forbindelse med miljø- og klimatruslerne prioriteres meget højt i alle landene, og dette vil uundgåeligt påvirke alle dele af samfundene.

ABSTRACT (ENGLISH) LEGISLATION, CONTENT AND ORGANIZATION OF ORAL HEALTH CARE IN RELATION TO SOCIALLY WEAK POPULATION GROUPS The aim of this paper is to describe the oral health care systems in general and in relation to socially disadvantaged groups in particular in four Nordic countries. All these countries provide free dental care for children and adolescents, but differ in regard to adults. Norwegian adults have to pay of-pocket. In Denmark, basic expenses are refunded, but

only partially. In Finland, the public dental service caters for subsidised costs, but access is limited. In Sweden, adults have to pay up to a threshold amount; high cost treatment is subsidised. In addition, all four Nordic countries have multiple additional systems for supporting dental care for socially disadvantaged groups. In all countries, over the years, these systems have developed into a patchwork of different subsidies. The dental care systems are in a process of revision or have been revised with major or minor changes.

LITTERATUR 1. Holst D. Delivery of oral health care in the Nordic countries. In: Pine CM, eds. Community Oral Health. Oxford: Wright, 1997;283-91. 2. Widström E, Agustsdottir H, Byrkjeflot LI et al. Systems for provision of oral health care in the Nordic countries. Tandlaegebladet 2015;119:702-11. 3. SUNDHED- OG ÆLDREMINISTERIET DANMARK. Bekendtgørelse om Tandpleje. 2017. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/ Forms/R0710.aspx?id=196984 4. BESKÆFTIGELSESMINISTERIET DANMARK. Bekendtgørelse af Lov om aktiv socialpolitik. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/ Forms/R0710.aspx?id=209997 5. SUNDHED- OG ÆLDREMINISTERIET DANMARK. Kortlægning Tandplejeordninger i Danmark. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sundhedspolitik/2018/September/~/media/ Filer%20-%20dokumenter/2018/ Tandlaeger/Kortlaegning_af_ t a n d­p l e j e o rd n i n ge r _ i _ D a n mark_2018.pdf

2021

125

2

6. Hede B, Thiesen H, Christensen LB. A program review of a community-based oral health care program for socially vulnerable and underserved citizens in Denmark. Acta Odontol Scand 2019; 77:36470. 7. BESKÆFTIGELSESMINISTERIET DANMARK. Bekendtgørelse af lov om social pension. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.retsinformation.dk/Forms/ R0710.aspx?id=209560 8. Øzhayat EB, Østergaard P, Gotfredsen K. Oral health-related quality of life in socially endangered persons in Copenhagen, Denmark. Acta Odontol Scand 2016;74:6205. 9. TANDLÆGEBLADET. 40 mio kr. til socialt udsatte. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.tandlaegebladet.dk/40-miokr-til-socialt-udsatte 10. Christensen LB, Hede B, Petersen PE. Public dental health care program for persons with disability. Acta Odontol Scand 2005;63:27883. 11. FINLEX. The Primary Health Care Act (66/1972). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// f i n l e x . f i / e n / l a k i / k a a n n o kset/1972/19720066

12. FINLEX. The Health Care Act (1326/2010). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.finlex.fi/en/laki/kaannokset/2010/en20101326 13. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ. The status and rights of clients and patients. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://stm. fi/en/client-and-patient-rights 14. FINLEX. Asiakasmaksuasetus (773/2017). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.finlex.fi/fi/laki/alkup/ 2017/20170773 15. Widström E, Komu M, Mikkola H. Longitudinal register study of attendance frequencies in public and private dental services in Finland. Community Dental Health 2013;30:143-8. 16. Vainionpää R. Oral health of Finnish prisoners. (Set 2020 juni). TIlgængelig fra: URL: http://jultika. oulu.fi/files/isbn9789526224602. pdf 17. LOVDATA. Lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1983-06-03-54 18. TANDVÅRDS- OCH LÄKEMEDELSFÖRMÅNSVERKET. Tand-

vårdsmarknaden. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://tlv. se/tandvard/tandvardsmarknaden.html 19. S VERIGES RIK SDAG. Tandvårdslag (1985:125). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.riksdagen.se/sv/ dokument-lagar/dokument/ svensk-forfattningssamling/tandvardslag-1985125_sfs-1985-125 20. S V E R I G E S R I K S DAG . L a g (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.riksdagen.se/sv/ dokument-lagar/dokument/ svensk-forfattningssamling/lag1993387-om-stod-och-servicetill-vissa_sfs-1993-387 21. SVERIGES RIKSDAG. Socialtjänstlagen (2001:453). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453 22. Cortsen B, Fredslund EK. Voksentandpleje i Danmark. Organisering af voksentandplejen i Danmark i sammenligning med de øvrige nordiske lande og i forhold til voksenbefolkningens risikoprofil. Det nationale institut for kommuners og regioners analyse og forsk-

155


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ning. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.vive.dk/ media/pure/9125/2044200

URL: https://www.vardanalys. se/rapporter/tandlosa-tandvardsstod/

23. Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ et al. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet 2019;394:249-60.

25. SVERIGES REGERING. Ett tandvårdssystem för jämlik tandhälsa – Kommittédirektiv 2018:16. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.regeringen. se/493a2e/contentassets/14341 0af196646079e141bff42d428db/ ett-tandvardssystem-for-jamliktandhalsa-dir-2018_16.pdf

24. MYNDIGHETEN FÖR VÅRDANALYS. Tandlösa tandvårdsstöd. En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra:

156

26. SVERIGES REGERING. Tilläggsdirektiv till utredningen om jämlik tandhälsa (S 2018:02). (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.regeringen. se/48de20/contentassets/88643 e09625a434fa1fe1486000afacc/ dir.-2020_1.pdf 27. HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENTET. Høringsnotat om oppfølging av forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen mv. (Set 2020 juni).

Tilgængelig fra: URL: https:// w w w. r e g j e r i n g e n . n o / n o / d o­k u­m e n t e r / h o r i n g s n o t a t om-oppfolging-av-forslag-iprimarhelsetjenestemeldingeno g - o p p g a ve m e l d i n ge n - mv / id2502925/ 28. Franzon B, Axtelius B, Åkerman S et al. Dental politics and subsidy systems for adults in Sweden from 1974 until 2016. BDJ Open 2017;3:17007.


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

FORMÅL – At kortlægge undervisningen og indholdet i læseplanerne i samfundsodontologi ved de nordiske tandlægeuddannelser og sammenligne med europæisk standard. METODER – En tværsnitsundersøgelse blev gennemført ved de nordiske tandlægeuddannelser i februarmarts 2020. Vi anvendte spørgeskemaet, som blev benyttet i ”European Association for Dental Public Health (EADPH) Special Interest Group survey”. De anonyme spørgeskemaer blev distribueret elektronisk til dekanerne/institutlederne ved tandlægeuddannelserne i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige. De, der ikke svarede, fik tilsendt en påmindelse. RESULTATER – I alt svarede 86 % (12/14) af tandlægeuddannelserne på undersøgelsen. De fleste uddannelser (9/12) angav, at de havde en særskilt afdeling eller enhed for undervisning i samfundsodontologi. Omfanget af undervisningen varierede mellem 3 og 25 studiepoint (gennemsnit: 10 studiepoint). I de nordiske lande var undervisning i emnerne ”Lige ret til sundhed” (92 % vs. 68 %) og ”Godtgørelse og betalingssystemer” (92 % vs. 62 %) godt dækket, mens ”Folkesundhedsperspektiv og -viden” (58 % vs. 89 %) lå signifikant lavere end det europæiske niveau. KONKLUSION – Denne undersøgelse viste, at undervisningen i samfundsodontologi i Norden generelt er på europæisk niveau, om end ikke inden for alle fagets områder. Der er stor variation mellem landene og uddannelsesstederne.

EMNEORD

Community dentistry | curriculum | dental public health | education | Nordic countries

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: JORMA VIRTANEN jorma.virtanen@uib.no

158

Undervisningen i samfundsodontologi i de nordiske lande JORMA VIRTANEN, professor, ph.d., MScPH, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge, og Odontologisk institut, Åbo universitet, Åbo, Finland. MARYAM SALEHI, tandlæge, Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge KRISTIN KLOCK, professor, ph.d., Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge Accepteret til publikation den 13. maj 2020 Tandlægebladet 2021;125:158-64

T

HE EUROPEAN ASSOCIATION FOR DENTAL EDUCATION (ADEE) har beskrevet den uddan­ nelsesprofil og de kompetencer, europæiske tandlæger bør have, og i den anledning udgi­ vet retningslinjen ”Profile and Competencies for the Graduating European Dentist” (1,2). Retningslinjens underliggende formål var at lette samkøringen af uddannelserne og har­ monisere studieplanerne ved de europæiske tandlægeskoler. Den opdaterede udgave ”The Graduating Euro­ pean Dentist” angav så en ny retning og afspejlede den bedste akademiske praksis for tandlægeuddannelsen i Europa (3). Den nye struktur er målrettet både tandlæger og andre odontologi­ ske faggrupper på tværs af geografiske skel (3). De europæiske tandlægeskoler opfordres til at tilslutte sig de anførte profiler og kompetencer, dog med skyldigt hensyn til geografisk og kul­ turel variation. De fleste europæiske lande har implementeret ADEE’s retningslinjer. ”Health 2020”, som er WHO’s europæiske program for sundhed og trivsel, sigter mod at støtte tiltag, som på tværs af regeringer og samfund søger at “signifikant forbedre befolk­ ningernes sundhed og trivsel, reducere uligheder i sundhed, styrke folkesundheden og sikre sundhedssystemer, der sætter borgeren i centrum og er universelle, lige, bæredygtige og af høj kvalitet” (4). Programmet lægger bl.a. vægt på at begrænse ulighed i sundhed, skabe bedre styring på området og skabe sammenhæng mellem uddannelserne og samfundets priorite­


ringer i sundhedsvæsenet. Disse emner behandles almindelig­ vis inden for fagområdet samfundsmedicin og samfundsodon­ tologi (Dental Public Health, DPH). Den oprindelige retningslinje ”Profile and Competence” op­ regnede syv områder (2), mens den nye forenklede udgave skar antallet ned til fire for derved at gøre retningslinjen mere overskuelig og anvendelig for underviserne (3). De nye om­ råder er: Professionalisme, Sikker og Effektiv Klinisk Praksis, Patienten i Centrum og Tandpleje i Samfundet. Områderne omfatter kerneområder inden for undervisningen i samfunds­ odontologi (5). Den fælles europæiske forening The European Association for Dental Public Health (EADPH) er et internationalt og uaf­ hængigt forskningsbaseret forum for fagfolk med særlig inte­ resse i samfundsodontologi (www.eadph.org). Formålet med EADPH er at fremme faget samfundsodontologi, forstået som en videnskabelig og praktisk disciplin til forebyggelse af oral sygdom og fremme af oral sundhed og livskvalitet. EAPDH or­ ganiserer årlige konferencer og omfatter flere interessegrupper. En af disse interessegrupper er viet til undervisning i sam­ fundsodontologi. Denne gruppe mødes årligt og har gennem­ ført forskningsprojekter til undersøgelse af den undervisning og de kompetencer, der tilbydes i studenterundervisningen ved de europæiske tandlægeskoler (5). Den europæiske undersø­ gelse var baseret på eksisterende videnskabelig litteratur og anden faglitteratur samt interne diskussioner i arbejdsgrup­ pen. Undersøgelsen identificerede følgende centrale kompo­ nenter i det europæiske curriculum: Samfundsodontologisk filosofi og synsvinkel, populationsdemografi og sundhed, sund­ hedsfremme og sygdomsforebyggelse, sundhedssystemer, den odontologiske arbejdsstyrke samt oral og generel sundheds­ planlægning. Undervisning i samfundsodontologi indgik i alle tandlægeskolernes curricula, og to tredjedele af skolerne op­ lyste, at de havde en særlig afdeling for samfundsodontologi, men at undervisningen blev varetaget af medarbejdere med flere forskellige faglige baggrunde.

Resultaterne fra den europæiske undersøgelse viste et behov for øget opmærksomhed på og prioritering af fagområdet gen­ nem fælles indsats (5). De nordiske lande har fælles holdninger til social- og velfærdspolitik og har store offentlige sundheds­ sektorer samt fælles modeller for tilbud om orale sundhedstje­ nester; men de senere årtier er der sket betydelige ændringer i fokus og for og indhold i landenes samfundsodontologiske undervisning. Det generelle fald i cariesudbredelsen og den for­ bedrede adgang til tandpleje har flyttet fokus til andre odonto­ logiske fagområder. Formålet med dette studie var at undersøge den aktuelle undervisning i samfundsodontologi og indholdet i fagets curricula ved de nordiske tandlægeskoler. Et andet for­ mål var at sammenligne med den europæiske standard. METODER I forbindelse med de nordiske tandlægetidsskrifters fælles tema i 2021 blev der gennemført en tværsnitsundersøgelse blandt de nordiske tandlægeskoler. Undersøgelsen lå i forlængelse af de undersøgelser, der var foretaget i regi af EADPH Special Interest Group for Dental Public Health Education. Den ano­ nyme og frivillige spørgeskemaundersøgelse blev gennemført i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige i løbet af forårs­ semestret 2020. Spørgeskemaet Vi anvendte det spørgeskema, som blev brugt i EADPH Special Interest Group survey (5). Spørgeskemaet var baseret på til­ gængelige forskningsrapporter og vejledninger, såsom ADEE’s ”Profile and competences for the graduating European dentist” (2) samt på arbejdsgruppens overvejelser. Emneområderne lå inden for fagområdet samfundsodontologi, og der blev anlagt et folkesundhedsperspektiv. Den europæiske undersøgelse, der blev gennemført sammen med EADPH og ADEE, dækkede alle tandlægeskoler i Europa (5). I alt deltog 124 tandlægeskoler fra alle egne af Europa, herunder de nordiske lande, i undersøgel­ sen. Spørgeskemaet kan sammen med introduktionen til den

Undervisningens hovedområder Europæisk

Nordisk

Samfundsodontologisk område

Ja

Andet*

Ja

Andet

Samfundsodontologisk filosofi og synsvinkel

86

14

83

17

Populationsdemografi og sundhed

90

10

100

0

Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse

97

3

92

8

Sundhedssystemer

83

17

100

0

Den odontologiske arbejdsstyrke

76

24

83

17

Oral og generel sundhedsplanlægning

87

13

92

8

* Omfatter “Nej”, “Ved ikke” og manglende svar Tabel 1. Samfundsodontologiske hovedområder (%), som der undervises i ved de europæiske og nordiske tandlægeuddannelser. Table 1. DPH teaching (%) in the main domains in the European and Nordic dental schools’ curricula.

2021

125

2

159


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel europæiske undersøgelse ses på EADPH’s hjemmeside (https:// www.eadph.org/course/dental-public-health-education). Spørgsmålene afsøgte de præcise rammer for den aktuel­ le undervisning i samfundsodontologi inden for seks hoved­ områder (Tabel 1). Da den europæiske undersøgelse kun om­ handlede undervisningen af tandlægestuderende, tilføjede vi spørgsmål, der vedrørte den odontologiske videreuddannelse og tandplejeruddannelsen. Spørgeskemaet var inddelt i tre sektioner: Tandlægesko­ len, undervisningen i skolen og indholdet i kurset. Det ende­ lige spørgeskema indeholdt lukkede og åbne spørgsmål inden for følgende emner i relation til de deltagende tandlægesko­ ler: land, antal studerende, antal år med samfundsodontolo­ gi, ECTS-points, den ansvarlige afdeling for undervisningen i samfundsodontologi og kerneindholdet i de seks hovedområ­ der (samfundsodontologisk filosofi og synsvinkel, populations­ demografi og sundhed, sundhedsfremme og sygdomsforebyg­ gelse, sundhedssystemer, den odontologiske arbejdsstyrke samt oral og generel sundhedsplanlægning). Graden af overensstem­ melse mellem det aktuelle indhold af undervisningen, ADEE’s vejledning og de nationale retningslinjer blev registreret på en 10-points Likert-skala. Spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført ved hjælp af programmet ”SurveyXact” (Rambøll Management Consulting, Denmark). Platformen indsamlede svarene anonymt.

Alle tandlægeskoler i Norden blev indbudt til at deltage i tværsnitsundersøgelsen. Skemaet blev udsendt til de 14 odon­ tologiske fakulteter eller institutter i februar-marts 2020. Ind­ bydelse og introduktion blev sendt via e-mail til dekanen eller institutlederen sammen med et link til det elektroniske skema, der skulle udfyldes online. I introduktionsskrivelsen anbefalede vi, at spørgeskemaet blev udfyldt af en ansat med kendskab til skolens aktuelle samfundsodontologiske curriculum. Returne­ ring af spørgeskemaet blev betragtet som samtykke til at an­ vende data. Skoler, der ikke responderede i løbet af to uger, fik tilsendt en påmindelse. Resultaterne fra onlineplatformen blev eksporteret til Mi­ crosoft Excel (Microsoft Corporation, 2016) og derfra overført til en elektronisk skabelon ved hjælp af IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. (Armonk, NY, USA: IBM Corp.). Sva­ rene på spørgeskemaet blev præsenteret ved hjælp af simple frekvensanalyser. Resultater i relation til curriculumindhold blev sammenlignet med de tilsvarende fund i den europæiske undersøgelse (5). Der blev anvendt Chi2-test ved de statistiske analyser, og signifikansniveauet var < 5 %. RESULTATER I alt deltog 86 % (12/14) af de nordiske tandlægeskoler i un­ dersøgelsen. To svenske skoler responderede ikke. De nordiske tandlægeskoler er temmelig små: Antallet af færdiguddannede

ADEE-anbefalinger 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Denmark ADEE Guidance

Finland

Iceland

Norway

Sweden

National Public Health Guidance

Fig. 1. Respondenternes angivelse af, hvor stor en del af det nuværende samfundsodontologiske program som er i tråd med retningslinjerne fra ADEE og de nationale sundhedsmyndigheder – opgjort efter land. Fig. 1. Perceived agreement of the respondents on how well their current DPH programme is in line with ADEE guidance and national public health guidance by country.

160


tandlæger pr. år varierede fra otte til 80, og der blev desuden årligt uddannet 0-15 specialtandlæger og 0-60 tandplejere.

klinisk relevans

Afdelingerne, der underviser i samfundsodontologi De fleste af tandlægeskolerne (9/12) angav, at de havde en særlig afdeling, der tog sig af undervisningen i samfundso­ dontologi. Lederne af disse afdelinger var typisk eksperter i samfundsodontologi, og syv af dem havde rang af professor. På skoler med en særlig samfundsodontologisk afdeling var det denne afdeling, der koordinerede undervisningen i faget, mens koordinationen på de øvrige skoler blev delt mellem di­ verse andre afdelinger. Det var hovedsagelig akademikere med særlig kompetence inden for samfundsodontologi, der varetog undervisningen; men der blev også inddraget andre specialister og eksperter. Én skole oplyste fx, at “specialister inden for odontologi, men også fra andre fagområder som jura, politi, samfundsviden­ skab, filosofi med mere” deltog.

Vi har studeret undervisningen i samfundsodontologi og læseplanerne for faget ved de nordiske odontologiske læresteder og sammenlignet med europæisk standard. Vi anvendte spørgeskemaet fra ”EADPH Special Interest Group survey”. De anonyme spørgeskemaer blev sendt til alle tandlægeuddannelserne i Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige. De fleste rapporterede, at de havde en afdeling eller enhed for undervisning i faget. Undervisningen i faget varierede mellem 3 og 25 studiepoint (gennemsnit: 10 studiepoint). Der blev fundet stor variation i undervisningens indhold og omfang. Den nordiske undervisning i samfundsodontologi er generelt på europæisk niveau, men ikke på alle fagets områder. Emnet ”Lige ret til sundhed” var godt dækket ved de nordiske uddannelsessteder.

Fagets omfang og placering i uddannelsen Undervisningen i samfundsodontologi for tandlægestuderende blev struktureret forskelligt på skolerne: I fire skoler var un­ dervisningen strakt ud over en længere periode, mens andre lagde undervisningen i korte, intensive blokke og atter andre anvendte en blanding af korte blokke og længere forløb. Fagets placering i studieforløbet varierede også meget: nogle steder inden for et studieår, andre steder i flere eller alle semestre. Om­ fanget af undervisningen varierede mellem 3 og 25 ECTS-point (gennemsnit: 10 point). Eksamination i faget kunne foregå via kursusprøve (bestået/ikke bestået), prøve med karakter, essay­ skrivning, kursusrapporter m.m. Syv af skolerne havde særskilte kurser i samfundsodontologi for tandplejere, og to skoler tilbød videreuddannelses- eller ef­ teruddannelseskurser.

signifikant ved emnet ”Folkesundhed, metoder og værktøjer” (58 % vs. 89 %, P < 0,05). Også emnet ”Planlægning af oral sundhedsfremme” var hyppigere på programmet i europæiske end i nordiske tandlægeskoler. Derimod forekom ”Globale ten­ denser inden for oral sundhed” og ”Relevant sundhedspolitik” oftere i nordiske curricula (92 %) end i europæiske curricula (72 %) (P < 0,05), og med hensyn til emnerne ”Lighed i sund­ hed” (92 % vs. 68 %, P < 0,05) og ”Refusions- og betalings­ systemer” (92 % vs. 62 %, P < 0,05) var forskellene endnu større i de nordiske landes favør. ”Eksempler på ændringer i sundhedsydelser” var på programmet ved 83 % af de nordiske skoler, men kun ved 56 % af de europæiske (P < 0,05).

ADEE og nationale retningslinjer Fig. 1 viser, hvor godt respondenterne mener, at undervisnin­ gen er i overensstemmelse med retningslinjerne fra ADEE og de nationale sundhedsmyndigheder i hvert land. På en Likert-ska­ la varierede landsgennemsnittene mellem 5 og 9. I Finland blev der angivet signifikant højere overensstemmelse med ADEE’s retningslinjer end med de nationale sundhedsmyndigheders. Indholdet i curriculum Tabel 1 viser undervisningen inden for de seks hovedområder i curricula ved de nordiske og de europæiske tandlægeskoler. Det bør bemærkes, at alle nordiske tandlægeskoler underviste i områderne ”Populationsdemografi og sundhed” og ”Sundheds­ systemer”. Derudover var der ingen væsentlige forskelle på de nordiske og europæiske angivelser. Tabel 2 viser forekomsten af diverse faglige emner i under­ visningen i samfundsodontologi ved de europæiske og nordiske tandlægeuddannelser. De nordiske skoler ligger højere end de europæiske ved 20 af de 32 emner; men ved alle emner under hovedområdet ”Samfundsodontologisk filosofi og synsvinkel” lå de nordiske lande lavere end de europæiske. Fx var forskellen

2021

125

2

DISKUSSION Undersøgelsen giver værdifuld viden om undervisningen i sam­ fundsodontologi i de nordiske lande. De fleste tandlægeskoler i Norden har særskilte afdelinger med ansvar for undervisningen i samfundsodontologi. Resultaterne af undersøgelsen viser, at undervisningen i de nordiske lande generelt ligger på et godt europæisk niveau; men dette gælder dog ikke inden for alle centrale emner. Der er desuden stor variation mellem lande og skoler med hensyn til fagets indhold og omfang samt un­ dervisningens organisering. Tandlægeskoler og samfundsodontologiske afdelinger Sammenlignet med mange andre europæiske universiteter er tandlægeskolerne i Norden temmelig små med hensyn til antal studerende. Mens flertallet af tandlægeskoler i Europa er til­ knyttet ADEE (2), gælder dette alle de nordiske skoler. Formålet med ADEE’s retningslinjer er at forbedre og harmonisere tand­ lægeuddannelsernes curricula i Europa med skyldig respekt for regionale, socioøkonomiske og kulturelle forskelle (3). Undervisningen i samfundsodontologi Omfanget af den samfundsodontologiske undervisning lå i de nordiske lande gennemsnitligt på 10 ECTS-points. Set i for­ hold til de 300 ECTS-points, ADEE anbefaler for en femårig

161


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Curriculums indhold Europæisk

Nordisk

Samfundsodontologisk filosofi og synsvinkel

Ja

Andet*

Ja

Andet

Definitioner af samfundsodontologi

94

6

83

17

Folkesundhed, indikatorer og værktøjer

89

11

58

42

Sygdomme, som udgør folkesundhedsproblemer

90

10

75

25

Populationsdemografi og sundhed

Ja

Andre

Ja

Andre

Orale sygdommes epidemiologi

96

4

92

8

Epidemiologiske værktøjer og indikatorer

97

3

100

0

Vurdering af orale sundhedsbehov

89

11

100

0

Nationale tendenser inden for oral sundhed

88

12

92

8

Demografiske tendenser

85

15

92

8

Sociale tendenser

79

21

75

25

Ulighed i sundhed

82

18

83

17

Globale tendenser inden for oral sundhed

72

28

92

8

Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse

Ja

Andre

Ja

Andre

Sygdomsbegreber og definitioner

95

5

92

8

Determinanter for sundhed

92

8

92

8

Evidensgrundlag for sundhedsfremme

87

13

92

8

Adfærdsændringer

83

17

92

8

Sundhedssystemer

Ja

Andre

Ja

Andre

Organisation og udførelse af offentlig og privat tandpleje

82

18

92

8

Infektionskontrol

80

20

67

33

Evidensbaseret sundhedspleje

79

21

75

25

Oral sundhedspolitik

76

24

92

8

Organisation og udførelse af sundhedspleje generelt

72

28

67

33

Relevant sundhedspolitik

72

28

92

8

Lighed i sundhed

68

32

92

8

Refusions- og betalingssystemer

62

38

92

8

Eksempler på ændringer i sundhedsydelser

56

44

83

17

Den odontologiske arbejdsstyrke

Ja

Andre

Ja

Andre

Rolle- og ansvarsfordeling inden for det odontologiske team

79

21

83

17

Oversigt over den odontologiske arbejdsstyrke

70

30

92

8

Odontologisk ledelse

56

44

50

50

Andet personale i sundhedssektoren

46

54

58

42

Sundhedsplanlægning

Ja

Andre

Ja

Andre

Eksempler på effektive sundhedsinterventioner

81

19

83

17

Planlægning af oral sundhedsfremme

80

20

67

33

Planlægning af odontologiske ydelser

70

30

75

25

Planlægningsteori

53

47

67

33

* Omfatter “Nej”, “Ved ikke” og manglende svar Tabel 2. Forekomst (%) af diverse faglige emner i curriculum for samfundsodontologi ved de europæiske og nordiske tandlægeuddannelser. Table 2. DPH teaching (%) in various subject areas in the European and Nordic dental schools’ curricula.

162


tandlægeuddannelse på fuld tid (6), fylder faget således ikke meget. Når man tager i betragtning, at en stor del af ADEE’s vejledning (2,3) inkluderer samfundsodontologiske emner, er det et spørgsmål, om omfanget er tilstrækkeligt til at leve op til standarden. Selv om variationen inden for den samfundso­ dontologiske undervisning i Europa er større end i Norden (5), var der overraskende store forskelle på de nordiske curricula. I én skole i Finland var undervisningen bredt ud over alle fem studieår og androg i alt 25 ECTS-point, mens en anden skole nøjedes med blokundervisning svarende til tre point. Det er na­ turligt, at kliniske kompetencer står centralt i tandlægeuddan­ nelsen; men hvordan skal tandlægerne få deres ”Sundhedsfag­ lige synsvinkler og værktøjer”, hvis de ikke fortløbende bliver undervist i populationsperspektivet? Inden for den højere uddannelse i Europa er ECTS et red­ skab, der kan gøre uddannelser og kursusforløb mere gennem­ sigtige (7). ECTS-point er udtryk for læring baseret på velde­ finerede læringsmål og arbejdsindsatser. Redskabet står cen­ tralt i Bologna-processen, som har til formål at gøre nationale undervisningssystemer mere sammenlignelige internationalt. Der er blevet udarbejdet europæiske retningslinjer for cur­ riculum inden for flere odontologiske fagområder, men ikke for samfundsodontologi (3). Alt i alt er der ikke mange undersøgel­ ser, der beskæftiger sig med undervisning i samfundsodontolo­ gi. En undersøgelse handlede om tandlægestuderende, der var tilknyttet et opsøgende program inden for den primære sund­ hedstjeneste (8). Rizvi et al. (5) var de første, der undersøgte undervisningen i samfundsodontologi i hele Europa. Denne europæiske undersøgelse identificerede seks hovedområder inden for undervisningen, og hvert hovedområde omfattede flere emner. Disse emner blev beskrevet af en arbejdsgruppe under EADPH på grundlag af eksisterende litteratur, retnings­ linjer og diskussioner ved europæiske fagkonferencer (London 2012, Malta 2013, Göteborg 2014). Indholdet svarer nøje til de tilsvarende kernekompetencer hos American Board of Dental Public Health (9). Samfundsodontologiske curricula Da de nordiske tandlægeskoler er medlemmer af ADEE, følger de også ADEE’s retningslinjer. Overensstemmelsen mellem cur­ ricula og ADEE’s retningslinjer var stor ifølge respondenterne fra Finland, Island og Norge. I de nordiske skoler var dækningen af emnet ”Lighed i sund­ hed” god (92 %), hvilket afspejler, at de nordiske velfærds­ modeller og sundhedspolitikker har stærkt fokus på lighed. På den anden side set blev emnerne ”Folkesundhed, metoder og værktøjer” og ”Planlægning af oral sundhedsfremme” sjældnere gennemgået i de nordiske skoler end i Europa generelt. Det er bemærkelsesværdigt, at disse vigtige samfundsodontologiske emner, som står centralt i den nordiske sundhedsmodel, ikke i større omfang indgår i undervisningen i de nordiske lande. Har succesen med at nedbringe cariesforekomsten ført til en ændret tankegang hos fagfolk og beslutningstagere? Man må ikke glemme, at sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse også i fremtiden vil være væsentlige forudsætninger for god tandsundhed.

2021

125

2

WHO’s europæiske program ”Health 2020” understreger po­ pulationsperspektivet og reduktionen i ulighed med henblik på bedre folkesundhed. Inden for tandplejen er samfundsodon­ tologien et vigtigt redskab til overvågning af de aktuelle poli­ tikker. ”Health 2020” påpeger også behovet for at reformere sundhedsuddannelserne ved at skabe sammenhæng mellem uddannelse og sundhedsmæssige prioriteringer. Da de nordi­ ske landes sundhedssystemer ligner hinanden meget, er det naturligt, at landene og tandlægeskolerne aktivt samarbejder. I perioden 1953-2014 koordinerede Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap (NHV) den nordiske forskning og under­ visning inden for folkesundhed; men et sådant struktureret samarbejde findes ikke i dag. Det ville være ønskeligt med nye initiativer på området, som også inkluderede samfundsodonto­ logien. WHO lægger også vægt på, at tværfaglig undervisning er et væsentligt element, hvis man skal skabe et sundhedsvæsen, der er bedre klædt på til at reagere på lokale sundhedsmæssige udfordringer og behov (10). I undervisningen i samfundsodontologi anbefales praktik i den offentlige tandplejesektor, fordi dette øger de studerendes kliniske erfaring og deres opmærksomhed på folkesundheds­ aspektet (11,12). Praktikophold giver de studerende bedre vi­ den om og større forståelse for sociale sundhedsdeterminan­ ter (11,13) og tandlægens rolle i samfundet (12). En bedre integration mellem undervisningen i samfundsodontologi og sundhedssystemerne ville gavne alle parter. Denne undersøgelse har fokuseret på den samfundsodonto­ logiske undervisnings indhold og struktur i de nordiske lande, mens vi fx ikke har beskæftiget os med forhold som antallet af ansatte eller de studerendes oplevelse af undervisningen. Der er behov for flere undersøgelser, hvis kvaliteten af under­ visningen i samfundsodontologi i Norden skal fremtidssikres. KONKLUSIONER Undersøgelsen viste, at undervisningen i samfundsodontolo­ gi i de nordiske lande står sig godt i sammenligning med det europæiske niveau, men dog ikke inden for alle fagets centrale områder. Desuden fremgik, at der er stor variation mellem de enkelte lande og de enkelte skoler. Det vil være nødvendigt med større fokus på samfundsodontologi i fremtiden, ikke mindst fordi gennemgribende sundhedsreformer er på vej i de nor­ diske lande. TAK Forfatterne takker professor Jennifer Gallagher, KCL, UK for støtte i forbindelse med EADPH Special Interest Group sur­ vey. Vi takker endvidere alle respondenterne fra de nordiske lande.

163


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT (ENGLISH) DENTAL PUBLIC HEALTH EDUCATION IN THE NORDIC COUNTRIES AIMS – To explore Dental Public Health (DPH)/ Community Dentistry education and curricula in the Nordic dental schools and compare these with European standard. METHODS – Cross-sectional survey of the Nordic dental schools was conducted in spring 2020. The European Association for Dental Public Health (EADPH) Special Interest Group survey questionnaire was used in this study. The anonymous questionnaires were sent electronically to deans/heads of the dental schools in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Reminders were sent to non-responders. The findings were compared with corresponding European ones.

RESULTS – In total, 86% (12/14) of the dental schools responded to the survey. Most of the dental schools (9/12) reported to have a dedicated department or unit for teaching of DPH. The volume of DPH teaching ranged between 3 and 25 ECTS credits (mean: 10 credits). In the Nordic countries, subjects ‘Equity of care’ (92% vs 68%) and ‘Remuneration and payment systems’ (92% vs 62%) were well covered, but ‘Public Health approach and skills’ (58% vs 89%) was significantly below the European level. CONCLUSION – The study found that DPH education in the Nordic countries is in general at good European level, but not in all subject areas. Great variation between the countries and schools exist.

LITTERATUR 1. Plasschaert AJ, Holbrook WP, Delap E et al. Profile and compe­ tences for the European dentist. Eur J Dent Educ 2005;9:98-107.

URL: http://www.euro.who.int/ en/health-topics/health-policy/ health-2020-the-european-policyfor-health-and-well-being.

2. Cowpe J, Plasschaert A, Harzer Wet al. Profile and competences for the graduating European den­ tist – update 2009. Eur J Dent Educ 2010;14:193-202.

5. Rizvi N, Livny A, Chestnutt I et al. Dental Public Health Education in Europe: a survey of European Den­ tal Schools to determine current practice and inform a core under­ graduate programme. Community Dent Health 2020. [Epub ahead of print]

3. Field JC, Walmsley AD, Paganelli C et al. The Graduating European Dentist: Contemporaneous Meth­ ods of Teaching, Learning and As­ sessment in Dental Undergradu­ ate Education. Eur J Dent Educ 2017;21 (Supp 1):28-35. 4. WORLD HEALTH ORGANIZA­ TION. Health 2020: The European policy for health and well-being. (Set 2020 april). Tilgængelig fra:

164

6. Plasschaert AJ, Lindh C, McLough­ lin J et al. Curriculum structure and the European Credit Trans­ fer System for European dental schools: part I. Eur J Dent Educ 2006;10:123-30. 7. EUROPEAN COMMISSION. Eu­ ropean Credit Transfer and Ac­

cumulation System (ECTS). (Set 2020 april). Tilgængelig fra: URL: https://ec.europa.eu/education/ resources-and-tools/europeancredit-transfer-and-accumulationsystem-ects_en. 8. Holmes RD, Waterhouse PJ, Maguire A et al. Developing an as­ sessment in dental public health for clinical undergraduates at­ tending a primary dental care outreach programme. Eur J Dent Educ 2011;15:19-25. 9. Altman D, Mascarenhas AK. New competencies for the 21st century dental public health specialist. J Public Health Dent 2016;76 (Supp 1):S18-28. 10. WORLD HEALTH ORGANIZA­ TION. Framework for action on

interprofessional education & collaborative practice. (Set 2020 april). Tilgængelig fra: URL: http://www.who.int/hrh/re­ sources/framework_action/en/. 11. Smith M, Lennon MA, Robinson PG. Students’ clinical experience on outreach placements. Eur J Dent Educ 2010;14:7-11. 12. Gallagher J, Field JC. The Gradu­ ating European Dentist – Domain IV: Dentistry in Society, Eur J Dent Educ 2017;21 (Supp 1):25-7. 13. Nandakumar C, Robinson PG. Teaching dental public health to undergraduates using com­ munity profiles and patient case studies. Community Dent Health 2011;28,116-20.


NOR makroer - få korrekt kronologi og

sammenhæng i dine journaler

NOR makroer fra DentalSuite understøtter og guider dig igennem journalføringen. Makroerne er designet, så journalteksten indeholder præcis dét, der er NØDVENDIGT i forhold til lovgivningen og RELEVANT i forhold til fagligheden. Hverken mere eller mindre. Bliv klogere på NOR og hør erfaringer fra en kollega, der har skiftet: plandent.dk/it-dentalsuite/makro


T ∕ guide Røntgenoptagelser ved tandtraumer

Hvornår – hvordan – hvor mange? RØNTGENOPTAGELSER ER VIGTIGE REDSKABER I FORBINDELSE MED DIAGNOSTIK, OPFØLGNING OG DOKUMENTATION AF TAND- OG KÆBETRAUMER. Men hvor mange optagelser er der brug for, og hvordan

skal de tages? Og kan man nøjes med intraorale optagelser, eller skal der suppleres med panoramaoptagelser eller CBCT? Denne guide, som er baseret på danske og svenske publikationer, giver et overblik over de radiologiske aspekter ved dentale traumer. BEARBEJDET AF LEKTOR, PH.D., TANDLÆGE, LOUISE HAUGE MATZEN OG DR.ODONT., TANDLÆGE, BJARNE KLAUSEN

Før røntgen­ undersøgelse Anamnese Ud over de sædvanlige anamnestiske oplysninger skal du indhente informa­ tion om den ulykke eller hændelse, der er årsag til traumet. Klinisk undersøgelse Omhyggelig inspektion og palpation af tænder og kæbe i traumeområdet. Sen­ sitivitetstest af relevante tænder. På baggrund af anamnesen og den kli­ niske undersøgelse beslutter du, hvilke tænder og områder der skal røntgen­ undersøges.

Røntgenundersøgelse ved første traumeseance Røntgenundersøgelsen har til formål at afsløre direkte skader og diagnosticere, hvilke typer af frakturer og/eller luksa­ tioner der er tale om. Optagelserne skal også give et sammenligningsgrundlag for opfølgende røntgenundersøgelser.

ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØGELSE UDELUKKER SKADER Røntgenoptagelser tages altid på indivi­ duel indikation. Hvis du er sikker på, at der ikke er sket skader på tænder eller kæ­ ber, behøver du ikke røntgenoptagelser. ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØGELSE UDELUKKER IKKE SKADER Tag intraorale periapikale røntgenopta­ gelser af involverede tænder i standardi­ serede projektioner med parallelteknik

166

som ved en helstatusundersøgelse. Det anbefales at bruge en holder til den in­ traorale receptor, hvilket gør det nem­ mere at reproducere optagelsen. Den standardiserede røntgenoptagelse er vigtigt i relation til kontrolundersøgelse og eventuel diagnostik af sene tandska­ der som pulpanekrose, resorption eller ankylose. Røntgenoptagelsen giver dig et sufficient grundlag for sammenligning. Hvis der er mistanke om rodfraktur, bør du foretage mindst en supplerende pe­ riapikal røntgenoptagelse med en anden vinkling. Det kan også være relevant ved nogle luksationsskader.

ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØGELSE GIVER MISTANKE OM FRAKTUR Tag intraorale periapikale røntgenop­ tagelser af de relevante tænder og kæ­ beområder. Sørg for at tage billeder i forskellige vinkler, både i horisontalt og vertikalt plan. Projektionerne bør afvige med ca. 15˚ i begge planer. Hvis du har mistanke til flere tænder, bør du sørge for, at hele det beskadigede område er


ZYGOMA. Panoramabillede, der viser fraktur af zygoma i venstre side.

dækket ind med optagelser, det gælder for både kronefrakturer og rodfrakturer. En kronefraktur kan diagnosticeres udelukkende ud fra den kliniske undersøgelse; men der bør stadig foretages en periapikal røntgenoptagelse, der kan bruges til sammenligning for senere kontroloptagelser, så du kan vurdere udvikling af evt. senskader. Panoramaoptagelse bør overvejes ved mistanke om kæbefraktur. Frakturer i underkæben diagnosticeres relativt sikkert på panoramaoptagelser. CBCT kan overvejes ved mistanke om kæbefraktur i overkæben og/eller mellemansigtet. CBCT kan også afsløre eventuelle tandfrakturer med relativt stor sikkerhed, forudsat at der ikke i strålefeltet er artefaktdannende genstande som fx metalkroner, stifter, rodfyldninger eller ortodontisk apparatur.

MISTANKE OM RODFRAKTUR – IKKE SYNLIG PÅ INTRAORALE RØNTGENBILLEDER Rodfrakturer kan være svære at se på almindelige periapikale røntgenbilleder. De er kun synlige, hvis røntgenstrålerne løber nogenlunde parallelt med frakturlinjen, derfor er projektionen essentiel. Hvis der er en stærk mistanke, men dette ikke verificeres med en intraoral røntgenoptagelse, kan du supplere med en CBCT-undersøgelse af området (vælg et lille field-of-view (FOV) og høj opløsning).

2021

125

2

Igen skal du være opmærksom på, at rodfrakturer er vanskelige at diagnosticere på CBCT, hvis der er artefakter.

ANAMNESE OG KLINISK UNDER­ SØGELSE GIVER MISTANKE OM TANDLUKSATIONER Tag intraorale periapikale røntgenoptagelser som supplement til den kliniske diagnostik af alle luksationsskader. Ved intrusionsskader kan du overveje at foretage supplerende røntgenoptagelser for at vurdere den facio-orale retning af displaceringen samt ved intrusion af en primær tand at vurdere, om det permanente tandanlæg er displaceret. Kig efter tegn på: ¾ Positionen af den involverede tand ¾ Udvidet rodhindespalte både apikalt og lateralt ¾ Ujævnheder i den marginale knoglekant, brud på knoglens naturlige linje

RODHINDESPALTE. Periapikalt røntgenbillede af lateral luksation +3. Tanden fremstår kort, er displaceret, og der ses udvidet rodhindespalte.

FRAKTUR. Periapikalt røntgenbillede, der viser tydelig horisontal rodfraktur 4+, røntgenstrålerne har været parallelle med frakturlinjen.

Hvis traumet har ramt en primær tand eller en permanent tand under udvikling, kan den permanente tand få: ¾ Standset rodudvikling ¾ Kraftig rodafbøjning ¾ Kronehypoplasi Der vil sjældent være indikation for CBCT til rene luksationsskader; men hvis der af anden årsag tages CBCT, kan optagelsen afsløre eventuelle luksationer med relativt stor sikkerhed, forudsat at der ikke i strålefeltet er ting, der kan give anledning til artefakter på optagelsen.

VINKLING. Periapikalt røntgen­ billede, hvor en horisontal rodfraktur på +2 er afbildet som en ellipsoid struktur, fordi vinklingen af røntgen­ strålerne ikke har været parallel med frakturlinjen.

¾¾

167


T ∕ guide A

C

UDVIKLING. Periapikale røntgenbilleder af 1+ og +1 med ½ års mellemrum mellem optagelserne. Projektionerne har ikke været ens ved de forskellige optagelser. På traume­ dagen (A) blev der stillet diagnosen subluksation +1 og

Røntgenkontrol ved traumeopfølgning Undersøgelsen har til formål at afklare effekten af den udførte behandling og påvise eventuelle senfølger, som kan give anledning til fremtidigt behand­ lingsbehov. Det anbefales at følge de kontroltidspunkter, der er angivet på websiden Dentaltraumaguide.org

B

intet ved 1+. Der ses tydelig horisontal rodfraktur 1+ på billedet efter ½ år (B). Efter et år ses både tegn på inflammation i frakturlinjen 1+ samt ekstern rodresorption ca. midtrods (C).

Tag intraorale periapikale røntgenop­ tagelser, der tilstræbes at have samme projektion som de billeder, der er taget ved tidligere røntgenundersøgelser. Den radiologiske undersøgelse foretages sammen med en klinisk undersøgelse, og intervallerne afhænger af traume­ typen.

¾ Rodresorptioner ¾ Udseendet af parodontalspalten ved rodfrakturer samt afstanden mellem rodfragmenterne ift. at vurdere heling eller udvikling af patologi ¾ Apikale, laterale eller furkale opkla­ ringer ♦

Kig efter sene traumetegn som: ¾ Oblitereret eller udvidet pulparum ¾ Utydelig eller manglende parodontal­ spalte, som kan være tegn på ankylose

Kilder Internetodontologi.se. Kullman L. Röntgenbilder vid dentalt trauma (Set

Andreasen JO, Andreasen FM, Anderson L, eds. Textbook and color atlas of

november 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/

traumatic injuries to the teeth. 5th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell, 2018.

radiologi/rontgenbilder-vid-dentalt-trauma/ Dental trauma guide. (Set november 2020). Tilgængelig fra: URL: https:// Wenzel A, Kirkevang L-L. High resolution charge-coupled device sensor vs medium resolution photostimulable phosphor plate digital receptors for detection of root fractures in vitro. Dent Traumatol 2005;21:32-6.

168

dentaltraumaguide.org


NYHED

MUNDTØRHED?

BETYDER pH NOGET ? JA! - EN pH PÅ 5,5 ELLER DEROVER ER VIGTIG FOR AT UNDGÅ SYRESKADER PÅ TANDEMALJEN KILDE: SVEN NIKLANDER ET AL., JOURNAL OF ORAL SCIENCE, VOL.60,NO 2, 278-284, 2018

HALI-X® SUGETABLET HAR EN pH PÅ 5,5 OG AFHJÆLPER MUNDTØRHED

· SYRLIGE BOLCHER OG DROPS KAN HAVE pH UNDER 5,5 · DERFOR ER HALI-X® SUGETABLET ET GODT ALTERNATIV · STIMULERER SPYTSEKRETIONEN MED ÆBLESYRE-BUFFER · SUKKERFRI MED XYLITOL FÅS PÅ APOTEKET DÅRLIG ÅNDE? ® PRØV OGSÅ HALI-Z

WWW.HALICARE.DK

NYHED

Din sikkerhed for hygiejnisk rene instrumenter hver gang Brug ProCare Sure I-PM i din desinfektionsmaskine, så du kan holde øje med, om den opretholder de indstillinger, som den blev leveret med, og om den stadig vasker og desinficerer dine instrumenter korrekt. Teststrips anbringes helt enkelt i maskinen, og kan efter vask nemt aflæses visuelt.

Pris kun 10,- kr. pr. vask inkl. moms

Prøv også ProCare Protein Check for at sikre, at dine instrumenter er helt fri for proteinrester.

Kontakt din Dental-forhandler

2021

125

2

169


T ∕ reportage

På udebane MADSERVERING, URINPRØVETAGNING OG HJÆLP TIL TOILETBESØG er ikke gængse opgaver for en tandlæge.

Men hver tirsdag er det hverdagen for tandlæge og snart kæbekirurg, Kasper Melchior Vinther, der passer COVID-19-patienter på Sjællands Universitetshospital. Tandlægebladet blev inviteret med på en vagt for at overvære en tandlæge på udebane TEKST METTE WALLACH FOTO SARA GALBIATI

D

en grønne dør ind til stue 10 er ikke kun bred. Den udgør også en usynlig grænse mellem normalitet og den ensomhed, som kan opstå, når man ikke møder ansigter men kun masker og visirer. Inde på stue 10 ligger Jørgen, der i dag fylder 86 år. Han har KOL og er indlagt med COVID-19. I dagens anledning har han bedt om to breve med sukker til morgenmadshavregrynene. Og telefonen skal til opladning, så han kan modtage opkald fra familien. Trods anledningen kan de ikke få lov til at passere den grønne dør.

170

Det kan tandlæge Kasper Melchior Vinther til gengæld. Han er helt blå, iført langærmet forklæde, handsker, mundbind og visir. I hånden har han en dosis Remdesivir. Tandlægebladet har fået lov til at følge tandlægen gennem en lille time på hans vagt som frivillig plejelæge på Sjællands Universitetshospitals nyeste COVID19-afsnit. Helt uvant betyder det, at han har overladt behandleransvaret til andre og har påtaget sig opgaver, som normalt kun udføres af sygeplejersker og sosu-assistenter. Fra kæber til COVID-19 Kasper er under videreuddannelse til specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi. Han er et år og ni måneder inde

i uddannelsen. Sidste år var han i turnus på både medicinsk, ortopædkirurgisk og anæstesiologisk afdeling, og den 1. januar 2021 skulle han have været tilbage på kæbekirurgisk afdeling, hvor hans dage skulle være fyldt med operationer. Det havde han glædet sig til: – Det er jo det, jeg brænder for, fortæller han. Men sådan blev det ikke. Kæbekirurgisk afdeling har nedsat aktivitet pga. pandemien, og mange operationer er sat på hold. Så da hospitalsledelsen som en reaktion på smittestigningen i slutningen af 2020 søgte efter frivillige, der ville tage vagter som plejelæger på hospitalets femte og nyeste afsnit for COVID-19-patienter, tøvede Kasper Melchior Vinther ikke med at sige ja. ¾¾


INDBLIK. Med COVID-19-vagterne får tandlæge Kasper Melchior Vinther et sjældent indblik i den sygdom, de fleste af os kun hører om i medierne. Samtidig udfører han plejeopgaver, som er uvante for en kæbekirurg, og han oplever, det er en fordel at få indsigt i andre faggruppers arbejde.

2021

125

2

171


T ∕ reportage

REMDESIVIR. Kasper Melchior Vinther venter på, at Jørgen er klar til at få sin daglige dosis Remdesivir. Medicinen er den store forskel fra første og anden bølge i pandemien. I foråret 2020 havde man til forskel fra i dag ingen medicin, der kunne gives mod COVID-19.

– Jeg var virkelig ærgerlig over, at der på den måde er blevet sat en kæp i hjulet på mit uddannelsesforløb, men sådan er situationen jo, og da jeg virkelig har svært ved at sidde stille, kunne jeg lige så godt hjælpe til, hvor der er brug for det, siger han. På det nye COVID-19-afsnit er der plads til 13 ud af de i alt 75 COVID19-patienter, hospitalet kan huse på nuværende beredskabstrin 4. Antallet af patienter svinger fra dag til dag, ligesom smittetallene. Her til morgen er seks stuer tomme, så lyden af travle træsko op og ned ad gangen er ikke dominerende. Til gengæld lyder der med jævne mellemrum et bip, og en rød lampe tændes over endnu en bred, grøn dør.

172

Da jeg har virkelig svært ved at sidde stille, kunne jeg lige så godt hjælpe Oldebørn og toiletbesøg Klokken er lige blevet otte, og Jørgen er i gang med morgenmaden. Han får samtidig sin daglige Remdesivir. COVID19-patienter behandles med Remdesivir

hver dag i fem dage; 200 mg på første dag og 100 mg de følgende dage doseret gennem et venekateter. – Som kæbekirurg ordinerer jeg kun den relevante medicin til indlagte patienter. Det er meget godt for mig at prøve at være i sygeplejerollen, fortæller Kasper Melchior Vinther senere på dagen. Tandlægebladet må heller ikke passere den grønne dør, så vi kan ikke spørge Jørgen, hvordan han har det. Men ude fra gangen lyder Jørgen og Kaspers stemmer. De taler om oldebørn og håndbold. Og så tændes det lofthængte fjernsyn. Kasper Melchior Vinther hjælper med at finde den rigtige kanal med fjernbetjeningen, der – ligesom alt andet løsøre på stuen – er pakket ind i plastik. Dernæst skal Jørgen have hjælp


FRYGT FOR B.1.1.7 KONTAMINERING. Kasper Melchior Vinther skriver Jørgens værdier på en gul post-it, som han hænger lige inden for døren, så sygeplejersken kan aflæse dem uden at iføre sig de mange værnemidler.

til at komme på toilettet. Ikke en normal opgave for en kæbekirurg. – Jeg har to små børn, som jeg skifter ble på, men det er første gang, at jeg på den måde hjælper et voksent menneske på toilettet. Det var da lidt grænseoverskridende, ligesom det er helt nyt for mig at tage urinprøver, forklarer Kasper Melchior Vinther i en pause. – De gængse plejeopgaver er jeg ikke uddannet i og har aldrig udført som tandlæge. Det er her, at jeg føler mig mest på udebane, siger han og fortæller, at han heller ikke er vant til at give ansvaret fra sig: – Som tandlæge og som kæbekirurg har man behandleransvaret. Det har jeg ikke på COVID-19-vagterne, og det er da en underlig følelse, siger han.

2021

125

2

Blander medicin og renser protese De frivillige COVID-19-plejelæger skal igennem en dags uddannelse, før de kan starte på det særlige afsnit. Her lærer de at blande i.v.-medicin, bliver opdateret i at tage COVID-19-værnemidler korrekt på, de får instrukser i målet for COVID19-patienter, samt hvordan man vurderer patienternes tilstand. Fx skal man særligt være opmærksom på patienternes blodtryk og iltmætning. Herefter bliver forskellige patienttilfælde gennemgået. På hver vagt samarbejder Kasper Melchior Vinther med en erfaren sygeplejerske og en sosu-assistent, der guider ham igennem dagen. På den måde er han ikke nervøs for nogen af opgaverne. – Hvis jeg er det mindste i tvivl, så spørger jeg, og så fortæller jeg altid ¾¾

I slutningen af januar havde Region Sjælland 110 COVID19-patienter indlagt, hvoraf de 19 var på intensiv. På Sjællands Universitetshospital var der 44 COVID-19-patienter på fem medicinske afsnit og ni patienter på intensiv. Lige nu er Sjællands Universitetshospital på beredskabstrin 4 på de medicinske COVID-19-afsnit, og omkring 250 ekstra plejepersonaler bidrager, så vagtplanerne kan hænge sammen. Da det endnu er uvist, hvor slem smittespredningen af den nye mutation B.1.1.7 vil blive, så skal hospitalet være klar til at kunne udvide beredskabsplanerne yderligere til trin 5, 6 og 7. Det vil kræve, at yderligere 250 fra personalet kan hjælpe til med sygepleje af COVID-19-patienter. I den situation vil der også blive brug for, at langt flere læger er villige til at hjælpe til. Kilde: Linda Bang Jessen, chef­ konsulent, presse­ og kommunikation, Sjællands Universitetshospital.

173


T ∕ reportage

patienterne, at jeg er her for at hjælpe, men at jeg ikke er uddannet sygeplejerske, siger han. Jørgen er færdig på toilettet og hviler sig igen i sengen. Det er hårdt for lungerne at skulle op og ud af sengen, forklarer Kasper Melchior Vinther. Han udnytter, at han allerede har passeret den grønne dør og måler blodtryk, blodsukkerniveau, iltmætning, respirationsfrekvens og temperatur på Jørgen. – Vi skal helst ikke gå ind og ud af stuerne for meget, dels for at spare på værnemidler og dels for ikke at føre smitte med os ud på gangene, siger han gennem døren, inden han påbegynder processen med at afklæde sig alle værnemidlerne. For hvert værnemiddel, der ryger, bliver hænderne sprittet af.

174

Jeg har jo arbejdet på hospitalet længe og er vant til patienter, der dør Da han er færdig, lukker han forsigtigt døren ind til Jørgen. Sammen med sit team studerer han Jørgens journal uden for stuen, mens Jørgen får ro til fødselsdagsopkaldene.

– Mundscreening med ROAG (revised oral assessment guide, red.). Det må du som tandlæge da vide, hvad er, siger sosu-assistenten til Kasper Melchior Vinther, der svarer, at han her må melde pas, men at han da fik taget Jørgens protese ud og renset den tidligere. Døden påvirker ikke Det er efterhånden blevet lyst udenfor, men det er mest af alt stadig en grå farve, der dominerer. Klokken er blevet 9, og efter to timer på vagt holder Kasper Melchior Vinther en kort pause i trappeopgangen uden for afsnittet. Han er ikke typen, der sætter sig i personalestuen med en kop kaffe. Så lang en pause har han ikke brug for, lader han forstå. Ude på trappegangen kan


VÆRNEMIDLER. Kasper Melchior Vinther ifører sig værnemidler fra et af de mange rulleborde, der står på gangen, og som – i hvert fald for det utrænede øje – er det eneste, der adskiller COVID-19-afsnittet fra et helt almindeligt hospitalsafsnit. Iso-vognene, kalder personalet dem.

han tage mundbindet af. Han fortæller, at han er glad for at kunne hjælpe, hvor der er brug for det, og han mener også, at nogle af opgaverne vil være gode for ham at have været igennem, når han skal til at arbejde som kæbekirurg. – Det er rart at have prøvet nogle af de opgaver, som sygeplejerskerne normalt udfører, siger han. Sjællands Universitetshospitals intensivafdeling ligger i Køge, men i sidste uge døde en COVID-19-patient her i Roskilde, fordi vedkommende var så svag, at intensiv pleje var udsigtsløs. Heller ikke en vant situation for en kæbekirurg. Alligevel påvirker det ikke Kasper Melchior Vinther mere, end det burde, mener han. – Jeg har jo arbejdet på hospitalet længe og er vant til patienter, der dør på

2021

125

2

andre afdelinger, siger han og fortæller, at den største barriere for at kunne tage sig af COVID-19-patienter er at kunne finde rundt på gangene og i begreberne på et hospital. Den barriere overskred han for længe siden: – Jeg har arbejdet i praksis i syv år, hvorefter jeg begyndte at arbejde her på hospitalet. Og det er to helt forskellige verdner. Når først man er vant til at begå sig på et hospital, så er barrieren ikke så stor ved at skifte til nogle andre opgaver og en anden patientgruppe, siger han. Efter at han fik første vaccinestik – ni dage før den første vagt på COVID-19afsnittet – er Kasper Melchior Vinther heller ikke nervøs for at blive smittet. – Jeg kan jo stadig bære smitte med hjem, så derfor er jeg altid meget omhyggelig med at gå i bad og skifte alt tøj, inden jeg tager hjem til min familie, siger han. Han tager en uge ad gangen og synes, at det fungerer fint at have maksimalt en vagt om ugen på afsnittet. Men så heller ikke mere. – Resten af ugens dage er jeg på Kæbekirurgisk afdeling på Sjællands Universitetshospital, Køge, og laver en masse forskellige opgaver, så jeg ikke kommer alt for langt væk fra mit felt. Det er vigtigt for mig, og derfor vil jeg heller ikke sige ja til at tage vagter flere gange om ugen, siger han og hentyder til det frygtede fremtidsscenarium, at COVID-19-situationen i Danmark forværres yderligere. Kasper Melchior Vinther føler, at der med vaccinen efterhånden er en almindelig hverdag i sigte: – Jeg prøver at være optimistisk, og jeg har da også allerede kigget lidt på, hvor min familie og jeg kan tage hen på sommerferie, hvis alt går godt, slutter han pausen med at sige. Nu venter de sidste seks timer af COVID-19-vagten, før han passere ind og ud af døre i de vante kæbekirurgiske rammer i morgen.♦

FRA 7 TIL 15 Kl. 7: Dagen starter med morgenbriefing, hvor nat­ holdet overleverer nattens hændelser til morgenholdet. Herefter bliver hver enkelt patient gennemgået, og de bliver fordelt blandt det friske personale. Kasper Melchior Vinther har plejeansvar for en patient, men skal også hjælpe til fra gangen ved de andre stuer. Kl. 8-12: Patienterne får morgenmad og den daglige dosis Remdesivir samt målt værdier. Derudover bliver den daglige hygiejne klaret, og der bliver gjort rent og ryddet op på stuen. Patienten får skiftet tøj og sengetøj. Sygeplejer­ skerne laver patientgennem­ gang, når den ansvarshavende læge har stuegang. Kl. 12: Patienterne får frokost. Typisk bliver blodsukker også målt fem gange om dagen. Kl. 13-15: Patienterne får lungetræning af en fysio­ terapeut. Nogle skal gøres klar til røntgen, mens andre får taget nye blodprøver. Det er patienternes tilstand, der styrer dagen. Nogle er senge­ liggende og kræver meget pleje, mens andre såsom Jørgen kun skal have hjælp til at komme på toilettet. Han klarer fx selv sit ”tørbad” fra sengen med vaskeklude.

175


Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

ZIRCONIA FROM THE DOLOMITES PRETTAU® – THE MOST EXPENSIVE. FOR THE PATIENTS YOU VALUE.

PERSONALISE IT WITH YOUR PRACTICE NAME

New Prettau® 3 Dispersive® zirkondioxid med GradualTriplex-Technology – med en tredobbelt gradient af naturlig farve, gennemskinnelighed og bøjningsstyrke

New Zirkonzahn Shade Guide Prettau® Line: Monolitisk Prettau®-zirkondioxidfarvenøgle magen til den endelige genopbygning

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

176


T ∕ nyhed

nyhed ∕ T

Hele 3,5 mio. kr. til praksisrelevant forskning NÅR TANDLÆGEFORENINGENS FORSKNINGSFOND FREMOVER UDDELER FORSKNINGSMIDLER, vil der være 3,5 mio. kr.

ekstra til projekter til gavn for privat praksis. TEKST METTE WALLACH

D

et er ikke blevet lettere med årene at opnå forskningsstøtte til forskningsprojekter med fokus på kliniske odontologiske problemstillinger, siger formand for Tandlægeforeningens Forskningsfond, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., dr.odont., Søren Schou. Derfor glæder det ham, at Tandlægeforeningens Forskningsfond nu får tilført midler til forskning med netop det fokus. – Det er på alle måder fantastisk, at Tandlægeforeningens Forskningsfond får tilført 3,5 mio. kr. i ekstra forskningsmidler, siger han. De ekstra midler kommer fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger, som var del af Tandlægeoverenskomsten. I forbindelse med vedtagelsen af Særloven for voksentandplejen blev Tandlægeforeningens Klinikejerudvalg og regionerne enige om at nedlægge fonden, som også blev kaldt Tandlægefonden. De indestående midler blev delt mellem regionerne og Tandlægeforeningen, og midlerne, som tilgik Tandlægeforeningen, bliver delt til efteruddannelse og forskningsprojekter. Klinikejernes penge Midlerne er således indbetalt af klinikejerne som en del af den tidligere overenskomst. Det ligger derfor Torben Schønwaldt, formand for Klinikejerne i Tandlægeforeningen, på sinde, at forskningsstøtten kommer til at gå til projekter med relevans for privat praksis. – Altså forskningsprojekter, der er tæt på tandlægernes hverdag i privat praksis, præciserer han.

2021

125

2

På den baggrund har Tandlægeforeningens Forskningsfond udarbejdet konkrete kriterier for, hvilke forskningsprojekter der kan opnå forskningsstøtte via de ekstraordinære midler i en femårig periode fra 2021 til 2025. Og Søren Schou lægger ligesom Torben Schønwaldt vægt på, at Forskningsfonden skal være bevidst om, at midlerne er indbetalt af klinikejerne, når ansøgningerne skal vurderes.

Det er på alle måder fantastisk, at få tilført 3,5 mio. kr. SØREN SCHOU

Formand for Tandlægeforeningens Forskningsfond

– Det er vores forventning, at de ekstra tilførte forskningsmidler vil kunne bidrage til øget viden om de behandlinger, som udføres i privat praksis. Vi forventer os derfor meget af, at de støttede forskningsprojekter som hovedregel udføres som et samarbejde mellem privat praksis og universiteterne/hospitalerne eller tager udgangspunkt i behandlinger, som har relevans for privat praksis, siger Søren Schou. ♦

FAKTA OM DE EKSTRAORDINÆRE FORSKNINGSMIDLER Fonden uddeler midler i april og oktober hvert år. Sidste år blev der uddelt 104.000 kr. ¾ Der kan i en femårig periode (2021-2025) søges om ekstraordinære forskningsmidler til forskningsprojekter inkl. skolarstipendier med fokus på følgende forskningsområder: • Forebyggelse i privat praksis. • Undersøgelser med fokus på diagnostik og behandlinger med relevans for privat praksis. • Relationen mellem oral sundhed/sygdom og almen sundhed/sygdom. • Forebyggelse, diagnostik og tandbehandling på socialt udsatte og ældre. ¾ Det forventes, at projekterne som hovedregel udføres som et samarbejde mellem privat praksis og universiteterne/ hospitalerne eller tager udgangspunkt i behandlinger, som har relevans for privat praksis.

177


T ∕ fagstafetten

Virtuelle konsultationer er allerede nutiden for mange tandklinikker

178


tøj, så kan man forventningsafstemme patienterne bedre, før de kommer på kli­ nikken. Man kan også udlevere digitalt på forhånd. Dermed Ane Boe-Hansen spørger: tøj, tøj, så så kan kananamneseskema man man forventningsafstemme forventningsafstemme patienterne patienterne bedre, bedre, før før de de kommer kommer på på kli­ kli­ bliver patienten mere klar til at accepte­ nikken. nikken. Man Man re behandlingsplan, kan kan også også udlevere udlevereog digitalt digitalt stoletiden bliver anamneseskema anamneseskema på forhånd. forhånd. Dermed Dermed BEARBEJDET AF METTE WALLACH dermedpå udnyttet meget bedre, da klinik­ bliver bliver patienten patienten ken kan mere mere spare klar klarop til tiltil at at10 accepte­ accepte­ min pr. patient. FOTO PETER HELLES ERIKSEN re re behandlingsplan, behandlingsplan, og og stoletiden stoletiden bliver bliver Virtuelle konsultationer kan også bru­ BEARBEJDET BEARBEJDET AF AF METTE METTE WALLACH WALLACH dermed dermed udnyttet udnyttet ges som meget meget kontrolredskab bedre, bedre, da da klinik­ klinik­ efter behand­ ken ken kan kan spare spare op opsom til til 10 10 min pr. pr. patient. patient. normt spændende og enormt Men man kan jo ikke leve af luft – så lingen enmin ekstra service. FOTO FOTO PETER PETER HELLES HELLES ERIKSEN ERIKSEN grænseoverskridende. Som hvad gjorde du så? Virtuelle Virtuelle konsultationer konsultationer kan kan også også bru­ bru­ iværksætter skal man selv – Nej, det er jo klart. Jeg var stadig ges gesme­ som som kontrolredskab kontrolredskab Så du ser ydelsen efter efter behand­ behand­ som en ekstra skabe sine opgaver, og man i telekonsultationer, så som normt normt spændende spændende og og enormt enormt Men Men man man get kan kaninteresseret jo jo ikke ikke leve leve af af luft luft –– så så lingen lingen somservice? en en ekstra ekstra service. service. er ikke sikretSom løn. Dethvad kræ­gjorde grænseoverskridende. grænseoverskridende. Som hvad gjorde derfor du du så? så? fandt jeg Adent Health, hvor jeg – Ja helt klart. Jeg synes ikke nødven­ iværk iværksætter sætter skal man man selv selvtør tage digvis, at man behøver tage penge for –– Nej, Nej, det er er blev jo jo klart. ansat, klart. Jeg Jeg menvar var hvor stadig stadig jeg selv me­ me­skalSå Så skabe du du ser ser ydelsen ydelsen som som en en ekstra ekstra verskal derfor, at man endet skabe skabe sine sine opgaver, opgaver, og og man mannogle ydelsen. Det skal nærmere ses som en get getnys­ interesseret interesseret i telekonsultationer, telekonsultationer, så så jeg service? service? mine iopgaver. Så derfor ser stadig masse risici, og at man har er er ikke ikke briller sikret sikret på. løn. løn. Det kræ­ kræ­ nytter service, optimerer stoletiden. Jeg derfor derfor fandt mig jeg jeg selv Adent Adent somHealth, Health, iværksætter, hvor hvor jeg jeg nu bare som –– Ja Ja helt helt klart. klart. Jeg Jegder synes synes ikke ikke nødven­ nødven­ gerrige PåDet en klinik det fandt tror, behøver at ”return ofpenge investment” bliver digvis, digvis, at at man man behøver tage tage penge for for blev blev ansat, ansat,”ansat men men hvor hvor iværksættertandlæge”. jeg jeg selv selv skal skal skabe skabe ver derimod ver derfor, derfor, ikke at at man man at være tør tør tage tage alt for en ennysgerrig, større, man ses giver deten ydelsen. ydelsen. Det Det skal skal hvis nærmere nærmere ses som som entil sine pa­ mine opgaver. Så Så derfor derfor ser ser jeg jeg stadig stadig masse masse risici, risici, og aterman man har nogle noglebehov nys­ nys­ formine forog derat ikkehar tid eller at ny­opgaver. service, service, der der optimerer optimerer stoletiden. Jeg Jegdet er selv­ mig mig selv selv som som iværksætter, nu nu bare bare som som Og iværksætter, hvad laver Adent Health? gerrige gerrige briller briller tænke på. på.og På Påudvikle en en klinik klinik hele nytter nytter tiden. det det tienter som enstoletiden. service, men tror, tror, at ”return ”return ofopinvestment” investment” bliver bliver ”ansat ”ansat iværksættertandlæge”. iværksættertandlæge”. derimod derimod ikke ikke at at være være alt alt for for nysgerrig, nysgerrig, – Adent Health udvikler software til tele­at følgeligof til den enkelte tandlæge. Især større, større, hvis man man giver giver det det til sine sine pa­ pa­ tandpleje, som tandlæger kan købe og hvis pga. COVID­19 ertil virtuelle konsultatio­ for for der der er er ikke ikke Hvad tid tid ereller eller derbehov behov sket, siden for for at at ny­ ny­ du sagde op Og Og hvad hvad laver laver bruge, Adent Adent hvis Health? Health? de ønsker at udbydetienter virtu­ som tænke tænke og og udvikle udvikle hele tiden. tienter som ner en enblevet service, service, et stærkt men men det det værktøj er er selv­ selv­ til at fasthol­ i dit jobhele somtiden. tandlæge? elle konsultationer tiltil deres –– Adent Adent Health udvikler udvikler software software til tele­ tele­ patienter. følgelig følgelig op opde til til den den enkelte enkelte tandlæge. tandlæge. Især Især patientkontakten og forventningsaf­ – Jeg startede med at teame op med Health stemme behandlingsplaner virksomheden ved siden af tandpleje, tandpleje, Det som somomfatter tandlæger tandlæger både kan kan virtuelle købe købe og ogkonsultati­ pga. pga. COVID­19 COVID­19 er er virtuelle virtuelle konsultatio­ konsultatio­remote. Hvad Hvad er er der der sket, sket, siden siden Hejdoktor du du sagde sagde op op mittandlæge? kliniske arbejde som ansatbruge, tand­ hvis bruge, hvis de de ønsker ønsker at at udbyde udbyde virtu­ virtu­ oner med billeder og video direktener ner imel­ blevet blevet et et stærkt stærkt værktøj værktøj til til at at fasthol­ fasthol­ ii dit dit job job som som tandlæge? læge,med fordiat jegteame syntes, telekonsulta­ elle elle konsultationer konsultationer til til deres deres patienter. patienter. lem patienten og vedkommendes de deegen patientkontakten patientkontakten Hvordan og fik og forventningsaf­ forventningsaf­ du selv øjnene op for –– Jeg Jeg startede startede med at teame op opatmed med stemme stemme behandlingsplaner remote. remote. virksomheden virksomheden Hejdoktor Hejdoktor ved siden siden af af tion burde væreved en større del afDet tand­ Det omfatter omfatter både både virtuelle virtuelle konsultati­ konsultati­ tandlæge, digitalt anamneseskema samt behandlingsplaner telekonsultation? mit mit kliniske kliniske arbejde arbejdeverden. som som ansat ansat tand­ lægernes Mentand­ de havde ikke oner oner med med billeder billeder machineog og learning, video video direkte direkte der engagerer imel­ imel­ patien­ – Da jeg arbejdede i børnetandplejen, læge, læge, fordi fordide jeg jeg syntes, syntes, at at telekonsulta­ telekonsulta­ fornødne ressourcer til at satse jeg øjnene forældre, der var frustre­ lem lempå patienten patienten terneog ogmere vedkommendes vedkommendes i egen tandsundhed. egen egen Hvordan Hvordan oplevede fik fik du du selv selv øjnene op op for for rede over, at de blev nødt til at tage til tion tion burde burdetandlægebranchen, være være en en større større del delså af afderfra tand­ tand­ vartandlæge, tandlæge, digitalt digitalt anamneseskema anamneseskema samt samt tele telekonsultation? konsultation? jeg en lægernes lægernes verden. verden. Men Men de havde ikke ikke machine machine learning, learning, der der engagerer engagererviser, patien­ patien­at tandlæMen undersøgelser –– Da Da jeg jeg arbejdede arbejdede tandlægenii med børnetandplejen, børnetandplejen, deres børn, fordi de var fri fugl. Jeg gikde allhavde in på iværksætteriet, de de fornødne fornødne ressourcer ressourcer tilfor at atatsatse satse på påmin opspa­ oplevede oplevede jeg jeg forældre, forældre, Nogle der der var vargange frustre­ frustre­ terne terne mere meregerne ii egen egenikke tandsundhed. tandsundhed. kan se idéen i telekonsultabekymrede. var der ikke sagde mit job optil leve af rede rede over, over,noget at at de de blev blev nødt nødt til at at skulle tage tage til tilder bookes tandlægebranchen, tandlægebranchen, så derfra var var jeg jeg en en at tage ud tion – hvorfor tror du, at det er sådan? galt, eller til også ring i et årså ogderfra brugte tiden på atgik besøge og hospitalsafdelin­ Men Men undersøgelser undersøgelser viser, viser, at at tandlætandlætandlægen tandlægenen med med deres børn, børn, fordi fordi de var var fri fri fugl. fugl. Jeg Jeg gik all all in inklinikker på på iværksætteriet, iværksætteriet, – Vi oplever faktisk lige det modsatte. ny deres tid, fordi der ikkede var tid til at be­ gerop forfor atat lære aktuelle problemstil­ gerne gerne ikke ikkeVirtuelle kan kan se se idéen idéen konsultationer ii telekonsultatelekonsultaer allerede bekymrede. bekymrede. nu­ Nogle Nogle gange gangeden var vardag. der derSå ikke ikke sagde sagde mit mit job job op for at leve leveom af af min min opspa­ opspa­ handle færdigt jeg begyndte Jegtiden var fxpå med på enud ambulance­ tion tion –– hvorfor hvorfor tiden tror tror fordu, du, mange at at det dettandklinikker. er er sådan? sådan? noget noget Meregalt, galt,ateller eller føreogså også statistik skulle skulle ogder der opdagede bookes bookeshurtigt, at ring ring ii et et år årlinger. og og brugte brugte tiden på at at tage tage ud at at besøge besøge klinikker klinikker og hospitalsafdelin­ –– Vi Vi oplever oplever end faktisk faktisk 60 % af lige lige virtuelle det det modsatte. modsatte. billedkonsultatio­ en en ny ny tid, tid, fordi fordi der erder der et kæmpe ikke ikke var varpotentiale tid tid til til at at be­ be­ for at screene kørsel forog at hospitalsafdelin­ opleve de akutte situationer ger ger for for at at lære lære om om aktuelle aktuelle problemstil­ Virtuelle konsultationer konsultationer er allerede allerede nu­ nu­ normale ner sker uden er for klinikkernes handle handle færdigt færdigt bedreden den og dag. give dag.hjælp Så Så jeg jegtil begyndte begyndte selvhjælp, så fami­ og lære, hvordan problemstil­ paramedicinere Virtuelle triage­ linger. linger. Jeg Jegrer var varog fx fxrisikovurderer med med på på en en ambulance­ ambulance­ tiden tiden for åbningstider. mange mange tandklinikker. tandklinikker. Mere at at føre føre statistik og opdagede opdagede hurtigt, at at hen til kli­ Det tagerMere naturligvis tid statistik lierneog ikke behøverhurtigt, at komme deres patienter, førfor atvirtuelle indføre nye tiltag, og private der klinik­ end end 60 60 % % af af virtuelle billedkonsultatio­ billedkonsultatio­ der er er et et kæmpe kæmpe potentiale potentiale for forde at athar screene screene kørsel kørsel for for at at opleve opleve de de akutte akutte situationer situationer nikken, hver gang en bekymring. patienterne kommer ind på hospitalet. ner ner sker sker uden uden ker får for for iklinikkernes klinikkernes øvrigt ikke særligt normale normale megetbedre bedre ud afog og give give hjælp hjælp til til selvhjælp, selvhjælp, så så fami­ fami­ og og lære, lære, hvordan hvordan paramedicinere paramedicinere triage­ triage­ åbningstider. åbningstider. ydelsen. Det Det tager tager Virtuelle naturligvis naturligvis konsultationer tid tid lierne lierne skalikke ikkeHvem behøver behøver vilat at dukomme komme sende hen stafetten hen til til kli­ kli­videre til? rer rer og og risikovurderer risikovurderer Hvad kunne deres deres detpatienter, patienter, give dig?før før at at indføre indføreikke nye nye tiltag, tiltag, og private private klinik­ klinik­ brugesog som en undersøgelse, nikken, nikken, men hver hver – Xenia gang gang Buus de de har har Hermann, en en bekymring. bekymring. den nye leder af patienterne patienterne – Jeg kommer kommer er interesseret ind ind på på hospitalet. hospitalet. i hele vores fagom­ ker ker får får øvrigt ikke ikkesom særligt særligt meget megetscreeningsværk­ ud ud af af derimod et stærkt Odontologisk Videnscenter. Det er fasci­ råde, health tech og fremtidstrends, og ii øvrigt ydelsen. Virtuelle Virtuelle konsultationer konsultationer skal skal Hvem Hvem vil vil du du sende sende stafetten stafetten videre til? Hvad Hvad kunne kunne det detdet give give dig? dig?tværfagligt. Jeg ydelsen. nerende, at hun ervidere ”sidstetil? stop” for de hvad favner kunne patienter, derden ikke har andre ikke ikke bruges bruges som som en en undersøgelse, undersøgelse, men men –– Xenia Xenia Buus Buus Hermann, Hermann, den nye nye leder leder af af steder at –– Jeg Jeg er er interesseret interesseret ii hele hele vores fagom­ godt tænke mig vores at lærefagom­ mere om de om­ derimod derimod som et et stærkt stærkt screeningsværk­ screeningsværk­ Odontologisk Odontologisk gå hen. Videnscenter. Videnscenter. Mit spørgsmål Det Det er erer: fasci­ fasci­ råde, råde, health health råder, tech techhvor og og fremtidstrends, fremtidstrends, tandfagligheden og og burde fyl­ som nerende, nerende, at at hun hun er er ”sidste ”sidste stop” stop” for for de de hvad hvad det det favner favner de mere. tværfagligt. tværfagligt. Jeg var fxJeg Jeg på en kunne kunne kræftafdeling, ANNE METTE STOUGAARD patienter, patienter, Hvad der der ikke ikke har hardig andre andre steder steder at driver i forhold tilat sjældne syggodt godt tænke tænkefordi mig mig at at hoved­hals­kræftpatienter lære lære mere mere om om de de om­ om­ i den har problemer med gå gå hen. hen. Mit Mit spørgsmål spørgsmål er: er: råder, råder, hvor hvorgrad tandfagligheden tandfagligheden burde burde fyl­ fyl­tænderne, domme og handikap? ♦ men bliver der ikke taget tilstræk­ de de mere. mere. Jeg Jeg var vardet fx fx på på en en kræftafdeling, kræftafdeling, ANNE METTE STOUGAARD 33 år Hvad Hvad driver driver dig dig ii forhold forhold til til sjældne sjældne sygsygfordi fordi hoved­hals­kræftpatienter hoved­hals­kræftpatienter ii den den kelig hånd om. domme funktionsnedsættelse? grad grad har har problemer problemer med tænderne, domme og og handikap? handikap? Jeg stiller med hele tænderne, tiden spørgsmål til, Uddannet fra tandlægeskolen i ♦ men men det det bliver bliver derser. ikke ikkeStrålebehandling taget taget tilstræk­ tilstræk­ ødelæg­ 33 33 år årKøbenhavn 2012 hvad der jeg kelig kelig hånd håndger om. om.fx en hel masse inde i munden, så I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en hvorfor giver man ikke patienterne en Jeg Jeg stiller stiller hele hele tiden tiden spørgsmål spørgsmål til, til, Uddannet Uddannet fra fra Tandlæge tandlægeskolen tandlægeskolen i Adentii Health helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens hvad hvad jeg jeg ser. ser. Strålebehandling Strålebehandling ødelæg­ ødelæg­ fluorskinne med høj dosis fluorid, imens København København 2012 2012 tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, ger ger fx fx en en hel hel de bliver masse massebestrålet? inde inde ii munden, munden, så så der har været en inspiration for ham eller hende. II Fagstafetten Fagstafetten går går vi vi tæt tæt på på en en tandlæge tandlæge med med en en hvorfor hvorfor giver giver man man ikke ikke patienterne patienterne en en Tandlæge Tandlæge ii Adent Adent Health Health helt helt særlig særlig drive drive og og passion passion for for sit sit fag. fag. Månedens Månedens fluorskinne fluorskinne med med høj høj dosis dosis fluorid, fluorid, imens imens tandlæge tandlæge sender sender fagstafetten fagstafetten videre videre til til en en kollega, kollega, de de bliver bliver bestrålet? bestrålet? der der har har været været en en inspiration inspiration for for ham ham eller eller hende. hende.

Ane Boe-Hansen spørger:

Hvordan er det at blive iværksætter? Hvordan er det at blive iværksætter?

E E

2021

125

2

179


T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 24/2 - 23/3 2021 30

Mia Hassing Eriksen, Aalborg SV, 25. februar Cecilie Franciska Steele, Silkeborg, 1. marts Sofie Wilkens Knappe, Humlebæk, 3. marts Ann-Sofie Kjærgaard, Thisted, 7. marts Julie Møller Christensen, København N, 23. marts

40

Danny Snæbum Saabye, Værløse, 27. februar Heidi Hovgaard Lyhne, Vejle, 27. februar Mohammad Matini Seresht, Vejle, 27. februar Andreas Stenmann Madsen, Aarup, 16. marts Andreas de Vos Riis, Dragør, 20. marts Marianne Pasciak Kristensen, Holbæk, 20. marts Connie Dreyer Sørensen, Harlev J, 20. marts Sofie Lindner Rix, Faaborg, 20. marts Sahar Talebi, Kongens Lyngby, 21. marts

50

Thomas Christian Fahlén M Kofoed, Holbæk, 4. marts Catharina Sarojini Amaloo, København N, 17. marts Gitte Stæhr-Jakobsen, København K, 21. marts

180

60

Henrik Riisager Harmsen, Korsør, 4. marts Annette Bertram Lindenberg, Skodsborg, 15. marts Pierre Reinhold Hintze, Kerteminde, 16. marts Susanne Bertram Thrane, Nykøbing F, 21. marts Jens Søndergaard Johansen, Nærum, 22. marts

70

Henrik Pedersen, Aalborg, 15. marts Per Knudsen, Odense M, 20. marts

75

Christian Rune Petersen, Lynge, 3. marts Mogens Øster Jørgensen, Kibæk, 14. marts Ejler Ilfeldt Larsen, Haderslev, 19. marts Peter Morning, Charlottenlund, 20. marts

Dødsfald † Flemming Engel Fødselsår: 1942, Kandidatår: 1966 Afgået ved døden 2. februar 2021 † Erik Schmølker Fødselsår: 1945, Kandidatår: 1969 Afgået ved døden 3. februar 2021


Tandlægeprofessor i smerteforskning får stor nordisk hæderspris DEN SKANDINAVISKE TANDLÆGEFORENINGS BENSOW PRIS går i år til professor, dr.odont. og ph.d. Peter Svensson fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet. Peter Svensson modtager Nordens største hæderspris for tandlæger på 140.000 SEK for sin banebrydende forskning i oro-faciale smerter – smerter i mund, kæbe og ansigt. – Jeg er enormt glad for at få den faglige anerkendelse, som prisen er et udtryk for. Vores forskningsenhed på Aarhus Universitet har de senere år fået international bevågenhed, og jeg er stolt af at have sat den oro-faciale forskning på verdenskortet, siger Peter Svensson. Bensow Prisen uddeles hvert år af en komité, der består af repræsentanter for hver af tandlægeforeningerne i de nordiske lande. Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen i Danmark, overrakte prisen til Peter Svensson. Prisoverrækkelsen foregik digitalt på grund af COVID-19.

Pioner inden for smertebehandling Man vurderer, at ca. 10 % af befolkningen døjer med længevarende smerter i kæbeled og muskler. Peter Svensson er en pioner inden for diagnosticering og behandling af smerter i mund, kæbe og ansigt, og han har været med til at fremme forståelsen for den store betyd-

2021

125

2

– Nu har man endelig anerkendt, at kroniske smerter ikke kun er et symptom på sygdom, men er en sygdom i sig selv. Det nye fælles sprog for smerter kan bidrage til mere præcise diagnoser og bedre behandling af patienter, som er plaget af smerter, forklarer Peter Svensson.

PIONER. Peter Svensson er en pioner inden for diagnosticering og behandling af smerter i mund, kæbe og ansigt.

Efterspurgt foredragsholder Peter Svensson blev uddannet tandlæge fra Aarhus Universitet i 1987. Han fik sin ph.d. i 1993 og blev dr.odont. i 2000. I 2001 blev han professor og sektionsleder ved Institut på Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet. Peter Svensson er forfatter til mere end 500 internationale publikationer og er en efterspurgt foredragsholder inden for sit forskningsfelt. Gennem årene har han modtaget såvel nationale som internationale priser for sin store indsats. ♦

ning, som smerterne har for patienters helbred og velbefindende. I 2019 blev smerteforskere over hele verden enige om at klassificere bl.a. smerter i mund, kæbe og ansigt efter samme system. Et system, som WHO har blåstemplet, og som Peter Svensson har været en af kræfterne bag. Læger og tandlæger har nu et fælles sprog og samme forståelse for disse smerter til gavn for patienterne.

181


T ∕ medlemsservice

Mindeord Tandlæge Erik Schmølker, Rungsted Kyst, in memoriam Født den 27. juli 1945. Død den 3. februar 2021.

DET KOM SOM ET CHOK, da vi fik kendskab til Eriks meget pludselige og alt for tidlige død den 3. februar 2021. Erik var jo en rask og rørig yngre senior med et godt helbred og fortsat virkelyst og mod på fremtiden. Erik blev student fra Virum Statsskole i 1964 og påbegyndte tandlægestudiet umiddelbart efter. At det skulle være den studieretning, lå måske ret tidligt i kortene, da Eriks mor var praktiserende tandlæge med egen klinik i Virum. Efter afsluttet studieforløb i 1969 blev Erik efter en kortvarig militærtjeneste ansat som assistent hos sin mor. Da patientunderlaget i Virum imidlertid ikke kunne beskæftige to tandlæger på fuld tid, fik Erik en supplerende assistentstilling i Rødovre. Efter en årrække som ansat tandlæge videreførte Erik sin mors praksis som selvstændig klinikejer, samtidig med at han i et klinikfællesskab blev medejer af klinikken i Rødovre. Eriks interesse for organisatorisk arbejde begyndte med hans deltagelse i skolenævnet i Birkerød kommune. Siden blev han overtalt til at stille op til valget til Tandlægeforeningens repræsentantskab, hvor han fra 1980 var en markant deltager i såvel fagpolitiske som rent faglige debatter. Gennem årene har Erik haft adskillige betydningsfulde tillidsposter i Tandlægeforeningen. Han var

182

bl.a. medlem af flere forskellige forhandlingsudvalg vedrørende tandlægernes overenskomster og sluttede som formand og forhandlingsleder for det betydningsfulde udvalg, der forestår overenskomstforhandlingerne med Den Offentlige Sygesikring. I 1994, hvor den siddende formand for Tandlægeforeningen måtte fratræde i utide, var det oplagt at vælge Erik til ny formand for foreningen. Med den erfaring og overblik, der var en naturlig del af Eriks fagpolitiske arbejde, var det ikke overraskende, at Erik blev en af de længst siddende formænd i Tandlægeforeningens nyere historie. Eriks fagpolitiske virke sluttede med hans frivillige udtræden af Tandlægeforeningens repræsentantskab 2008. Efter få år som formand for Tandlægeforeningen var rygtet om hans organisatoriske evner nået udenfor landets grænser. Erik blev efter kort tid som president elect udnævnt til president for sammenslutningen af europæiske tandlæger, European Regional Organization, og den anerkendelse blev siden suppleret med en bestyrelsespost i den verdensomfattende Federation Dentaire International med hovedsæde i Paris. Mere international fagpolitisk tyngde og indflydelse havde Tandlægeforeningen ikke haft tidligere. Selvom fagpolitik var et bærende element, fik Erik også sat sit præg på såvel rent faglige som andre aspekter ved tandlægefaget. I en årrække var Erik bestyrelsesformand for Selskabet For Odontologisk Praktik, og interessen for vin gjorde Erik til medstifter af Odontologisk Vinklub, der efter 25 års virke ophørte 2012. Desuden var han en af drivkræfterne bag det hedengangne DTF Serviceselskab A/S.


Efter først at have afhændet sin klinik i Virum frasolgte Erik i 2015 sin ejerandel i klinikken i Rødovre. Der skulle nu blive mere tid til familie og fritidsinteresser. Tilværelsen som pensionist gav endelig mere tid til golf i hjemmeklubben Simon’s i Nordsjælland, længere ophold i sommerhuset i Rågeleje, rejser til ofte fjerne destinationer og opera- og teaterbesøg samt læsning af de bøger, der var blevet udskudt. Dertil kom mere tid til havearbejde i Erik og Lisbets pragtfulde, fredede arkitektoniske perle af en internationalt berømmet strandvejsvilla. Og skulle der lige blive lidt tid tilovers, var der ofte brug for Eriks evner som handyman. Hans interesse for at løse sudokuopgaver udviklede sig den seneste årrække mere og mere til en ren passion i ledige stunder. Eriks pensionisttilværelse startede i 2015 med høje forventninger om mere tid til Lisbet, de tre børn og svigerbørn samt syv børnebørn. Men det, der skulle have været den 3. alder i tæt kontakt med familie og venner, blev ulykkeligt afsluttet med Eriks alt for tidlige død den 3. februar 2021. Han blev kun 75 år. En nær og god ven samt kollega gennem mange år er ikke blandt os mere. Æret være hans minde.

Mindeord

John Orloff og Mogens Bastved

TFs hovedbestyrelse: Susanne Kleist, formand Lotte Junggreen, næstformand Mads Stræde Bundgaard, næstformand Kristine Thorlacius Brian Møller Andersen Karen Kongsbak Rikke Freitag Betina Laulund Bille

2021

125

2

Erik Schmølker in memoriam VI HAR ALT FOR TIDLIGT MISTET VORES GODE KOLLEGA og tidligere formand for Tandlægeforeningen Erik Schmølker. Erik brændte for tandlægefaget og var meget fagpolitisk aktiv. Han indtog formandsposten i TF fra 1995-2001 med stærke lederegenskaber og et godt blik for den demokratiske proces. Også internationalt kæmpede han for tandlægerne, blandt andet som formand for ERO. På vegne af Tandlægeforeningen er vores tanker hos Eriks familie og venner. Æret være hans minde.

183


T ∕ medlemsservice

Mindeord Erik Schmølker in memoriam DA JEG MODTOG DEN TRISTE MEDDELELSE om Erik Schmølkers død, gik mine tanker straks til de år, hvor jeg havde fornøjelsen af at arbejde sammen med Erik i hovedbestyrelsen i perioden 1997-2001. Erik var i mine øjne en fremragende formand for DTF, som Tandlægeforeningen hed dengang. Han var formand for TF’s forhandlingsudvalg, inden han i 1995 blev formand for vores forening. Erik var en foreningsmand, og han havde de kvaliteter, som gjorde ham til en rigtig god sådan. Dygtighed, arbejdsomhed og en veludviklet flair for fagpolitik gjorde ham til et oplagt valg, da foreningen lidt pludseligt manglede en formand. Vi, der arbejdede sammen med Erik, oplevede en knivskarp analytisk evne kombineret med et afvæbnende humoristisk væsen, en nærmest fotografisk hukommelse og stærke lederegenskaber. Alligevel respekterede han de mennesker, som han arbejdede sammen med, og gav os plads i den demokratiske proces. Han forstod på en unik måde at kombinere arbejdsfællesskabet med en social kontakt, der gjorde, at vi også efter fagpolitiske diskussioner kunne have glæde af hinandens selskab under og også efter møderne. Dengang var der ofte mellem flerdagsmøderne lejlighed til en øl i Nyhavn, og Erik var dér også god at være i selskab med.

184

Vidende, også uden for vores faglige område, sjov og inddragende med en evne til at skabe venskaber, og en, som jeg har de bedste erindringer om i mine 30 år som fagpolitiker. Erik arbejdede i TF’s tjeneste i det internationale tandlægefaglige område med stor indflydelse, også efter han var trådt tilbage i 2001. Han opnåede flere indflydelsesmæssige poster. Højest som formand for den Europæiske Regionale Organisation, ERO, men også i FDI og CED havde han stor indflydelse. DTF’s Serviceselskab var et af Eriks hjertebørn, men desværre opnåede det aldrig den succes, som det måske kunne have fortjent, og det efterlod Tandlægeforeningen med en anstrengt økonomi. Hvad mange ikke ved, var, at Erik var hovedmanden i at starte genopretningen af foreningens økonomi med de mange og ikke altid velkomne stramninger, det gav i foreningens sekretariat. Men også her evnede han at gøre det nødvendige, også når det ikke var sjove beslutninger, der skulle tages. Jeg vil slutte med at udtale et ære være Eriks minde og lade min kondolence og tanker gå til Lisbet og deres børn.

Per Gaunø Jensen


Indkaldelse af ansøgninger om forskningsstøtte fra fonde under Tandlæge­ foreningen

Indkaldelse af ansøgninger om skolarstipendium, 2021/2022 forår 2021

forår 2021 DER INDKALDES HERMED ANSØGNINGER OM FORSKNINGSSTØTTE FRA: • Tandlægeforeningens Forskningskonto (FORSKU). • Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning (KOF). • Tandlægeforeningens Forskningsfond (TFFF). • Ekstraordinære Forskningsmidler fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger. Der henvises til fælles elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk: www.tdlnet.dk/media/16210/2021-ansoegningsskema.docx, alternativt kan man også finde skemaet ved at søge på "ansøgningsskema" (begge dele kræver login).

DER INDKALDES HERMED ANSØGNINGER OM: • Tandlægeforeningens Skolarstipendium, 2021/2022 • Skolarstipendium fra Ekstraordinære Forskningsmidler fra Fonden til Midler til Fælles Foranstaltninger, 2021/2022 Der henvises til elektronisk ansøgningsskema og vejledning, som kan læses på Tdlnet.dk: www. tdlnet.dk/media/16210/2021-ansoegningsskema. docx, alternativt kan man også finde skemaet ved at søge på "ansøgningsskema" (begge dele kræver login). Spørgsmål kan rettes til Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90 Ansøgningsfrist: Den 31. marts 2021.

Spørgsmål kan rettes til Cecilie Alsted på ca@tdl.dk eller tlf. 33 48 77 90 Ansøgningsfrist: Den 31. marts 2021

2021

125

2

185


T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Syddanmark Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

186

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk


kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

2021

125

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Risskov Tandklinik Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

2

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Sjælland Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

187


T ∕ medlemsservice

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

188

Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk


Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi

Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

2021

125

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi

Tandlægen.dk Falkonercentret Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

2

189


T ∕ medlemsservice

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

190

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne ­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Centrumklinikken Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling


Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

www.colosseumklinikken.dk Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Tandlægerne Gitte og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

2021

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Colosseum Tandlægerne ­Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

125

2

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne ­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

191


T ∕ medlemsservice

Har din situation ændret sig? Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde.

Klik ind på Tdlnet.dk Vælg ”Min side” ”Mine medlemsdata” eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

192

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 3 2021: 8/3. Udkommer: 23/3. Tandlægebladet nr. 4 2021: 12/4. Udkommer: 27/4. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens­ komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk


KLINIKKOORDINATOR SØGES TIL STOR MODERNE TANDLÆGEKLINIK PÅ FREDERIKSBERG Hos GladTand sætter vi en dyd i den gode patientoplevelse, og sætter en dyd i at yde den bedste faglige behandling til patienterne. Vil du være den, der er med til at få det hele til at gå op i en højere enhed, så vagtplaner, indkald af patienter, tidsregistrering af medarbejdere og alt den daglige logistik går op i en højere enhed, så er det dig, vi søger til en spændende og udfordrende stilling som klinikkoordinator hos GladTand. Vi søger en person med klinikassistent baggrund, men som i flere år har arbejdet administrativt og ikke ved stolen. Vi søger en, der er vant til at tænke og arbejde meget systematisk og struktureret. En der er vant til at udarbejde gode og klare procedurer for de opgaver, der skal løses. Samt bevare overblikket, selvom der arbejdes med mange forskellige administrative opgaver på en gang. Da en stor del af arbejdet også betyder meget kommunikation med vores medarbejdere, skal du være empatisk og ofte diplomatisk i din tilgang og omgang med medarbejderne. Du skal også kunne kommunikere godt på skrift. Du har sikkert arbejdet på en stor klinik eller flere store klinikker igennem årene, hvor du har haft en central rolle i at tilrettelægge driften af klinikken. Du skal kunne arbejde selvstændigt og får et stort ansvar for at sikre at klinikkens systemer fungerer, fx vagtplaner, men også tidsregistrering af medarbejdere, at vores indkald af patienter bliver foretaget og du skal varetage en lang række administrative opgaver både faste og ad hoc. Jobbet indebærer en stor grad af fleksibilitet, men også frihed til selv at tilrettelægge din arbejdsdag. Vi søger derfor en person der: - har en stor erfaring med udarbejdelse af vagtplaner og ferievagtplaner. - Er rutineret og kender dentalsuite, kan lave indkald og er rutineret i at arbejde med alle de bagvedliggende funktioner, som ikke handler om patientjournaler og daglig brug af dentalsuite, men mere om at udnytte og varetage patientkartoteket, herunder bookingsystemet.

- Kender eller er villig til at sætte dig ind i vores tidsregistreringssystem, Timemap og kan stå for at registrere og holde styr på vore medarbejderes arbejdstid og medvirke til at levere data til vores bogholder, når der skal køres løn. Du vil have et tæt samarbejde med ledelsen, vores reception og vores bogholder, samt udvalgte medarbejdere på klinikken. - Du er god til at kommunikere med dine kollegaer og diplomatisk i din tilgang til at løse problemer og udfordringer på klinikken, også når der er travlt. - Du kan tage selvstændige beslutninger og komme i mål med dine opgaver - Du vil gerne udvikle dig fagligt. - Du er fleksible i forhold til arbejdstider, hvis der opstår akutte ting, der skal løses. Du er fremfor alt en teamplayer. Det er et krav, at du kender og arbejder i Dental Suite og det er en fordel hvis har kendskab til eller stor rutine i Office pakken særligt excel-regneark, men vi lærer dig gerne op i officepakken. Vi tilbyder: - Et godt samarbejde med alle vores dygtige og søde kolleger og i det hele taget en positiv stemning selvom vi er en stor klinik - En hverdag med mange forskelligartede opgaver på en stor moderne klinik. - Gode muligheder for faglig og personlig udvikling, vi efteruddanner og giver løbende vores ansatte kurser. - God Løn med de rette kvalifikationer, en sundhedsforsikring, en fitnessordning, mange sociale arrangementer for vores ansatte. - En ledelse der er synlig, vi er ikke en kæde og gør meget ud af at klinikken, også er rar og behagelig at være på for vores ansatte, selvom vi er en stor klinik, der har åbent alle ugens syv dage. Et godt arbejdsmiljø står højt på vores dagsorden. Opstart hurtigst muligt. Stillingen er en fuldtidsstilling og arbejdstiden vil ligge i hverdagene, weekendarbejde kan dog forekomme i sjældne tilfælde. Du kan læse mere om GladTand på vores hjemmeside GladTand.dk Er du interesseret i stillingen, så send os din ansøgning hurtigst muligt, samt cv og anbefalinger eller referencer på e-mail, skriv klinikkoordinator i emne og send den til: stilling@gladtand.dk Vi svarer alle ansøgere om de går videre og afholder løbende samtaler. Vi glæder os meget til at møde dig! Vi starter samtaler løbende, så vent ikke med at søge!

Kontaktdata E-mail: stilling@gladtand.dk www.gladtand.dk

2021

125

2

193


T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Måløv søger klinikassistent/receptionist

Moderne klinik i Dragør søger klinikassistentelev

QUICK NR. 8928

Klinik i Randers søger ny tandplejer QUICK NR. 12228

QUICK NR. 12869

Dejlig klinik midt på gågaden i Vejle søger sød, dygtig og positiv klinikassistent QUICK NR. 12873

Klinik henholdsvis på Østerbro og i Illum søger to erfarne og ambitiøse tandlæger QUICK NR. 12772

Tandlægerne på Frederiksberg søger receptionist QUICK NR. 12788

Dentist.dk i Tønder søger tandplejer QUICK NR. 12791

Klinik i Assens søger tandplejer QUICK NR. 12875

Ny klinik i Odense søger tandlæge med JUS QUICK NR. 12876

Aalborg Kommunes Tandpleje søger tandlæge til fast stilling QUICK NR. 12878

Klinik i Birkerød søger tandplejer QUICK NR. 12807

UIO Universitetet i Oslo søger professor/ førsteamanuensis i odontologi (oral kirurgi og oral medisin) QUICK NR. 12858

Harald Tandlægerne Sønderåparken i Vejle søger en dygtig tandplejer

Tuborg Tandklinik i Hellerup søger erfaren klinikassistent med fokus på høj kvalitet QUICK NR. 12879

Godt Smil i Brørup søger tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 12882

Godt Smil Roskilde søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12883

QUICK NR. 12865

Moderne klinik i Hedensted søger tandlæge QUICK NR. 12866

Odontologisk konsulent søges til udviklingsprojekt i Palæstina

Strandvejens Tandlægeteam i Greve søger klinikassistent QUICK NR. 12884

Klinik i centrum af København søger dygtig tandplejer QUICK NR. 12886

QUICK NR. 12867 Klinik i Thisted – Thy søger barselsvikar for tandlæge Tandplejen i Hillerød Kommune søger tandlæger QUICK NR. 12868

194

QUICK NR. 12888


quickannoncer

www.dentaljob.dk

Stor moderne tandlægeklinik på Frederiksberg søger klinikkoordinator

Klinik på Østerbro søger fagligt stærk og smilende tandplejer til fast stilling

QUICK NR. 12889

Tandlægen.dk Espergærde søger tandplejer til stabilt og erfarent team

QUICK NR. 12906

Klinik på Østerbro søger tandlæge til barselsvikariat QUICK NR. 12907

QUICK NR. 12890

Tandlægerne Hafniahus i Randers søger klinikadministrator

Veldrevet Ø-praksis søger Tandlæge søges med henblik på overtagelse QUICK NR. 12908

QUICK NR. 12891 Stor klinik i Horsens søger klinikassistent ORIS Tandlægerne Kolding søger klinikassistent til en af landets største og mest moderne klinikker QUICK NR. 12892

QUICK NR. 12911

Klinik i Gentofte søger dygtig og engageret klinikassistent

Hyggelig og kvalitetsbevidst klinik i Haderslev søger tandplejer QUICK NR. 12895

QUICK NR. 12912

Center for Tandpleje i Odense Kommune søger klinikleder til børne- og ungeklinik

Tandlægerne på Østerbro søger receptionist

QUICK NR. 12915

QUICK NR. 12897

Tandklinikken Sydfyn søger dygtig klinikassistent

Hjemmetandplejen Køge, søger tandlæge på konsulentbasis mandage og fredage

QUICK NR. 12898

Specialcenter for Voksentandpleje i Aalborg Kommune søger tandlæge

QUICK NR. 12917

Odense Dentalklinik søger dygtig tandplejer QUICK NR. 12918

QUICK NR. 12899 Klinik i Vejle Centrum søger tandplejer Klinik i Tinglev søger engageret og erfaren tandlæge

QUICK NR. 12919

QUICK NR. 12901 Klinik i Hellerup søger klinikassistent til barselsvikariat Team SMíLEDESíGNS i København K. søger den dygtigste, mest ambitiøse og arbejdsparate klinikassistent QUICK NR. 12902

Tandlægevagten i Region Syddanmark søger tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 12905

2021

125

2

QUICK NR. 12920

Klinik i Hobro søger dygtig, venlig og engageret tandplejer QUICK NR. 12921

195


T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Harald Tandlægehuset Faaborg søger tandplejer QUICK NR. 12922

Vordingborg Kommune søger tandlæge til vikariat til hovedklinik QUICK NR. 12933

Godt Smil Sønderborg søger klinikassistentelev QUICK NR. 12923

Tandlægehus Smørum søger tandplejer QUICK NR. 12934

Tandlægerne ved Storkespringvandet søger receptionist QUICK NR. 12924

Travle klinikker i Bogense og Odense C. mangler tandlæge QUICK NR. 12936

Klinik i Løgstør søger erfaren tandplejer til spændende stilling

Tandlægehus Smørum søger en klinikkoordinator

QUICK NR. 12925

Colosseum Tandlægerne Østerport søger klinikassistent ca. 20 timer ugentligt

QUICK NR. 12937

Klinik i Frederikssund søger tandlæge QUICK NR. 12939

QUICK NR. 12926 Klinik i Aalborg søger tandlæge til fuldtidsstilling Den Gode Tandlæge Randers søger tandlæge til fast stilling 20-37 timer/uge QUICK NR. 12927

Godt Smil Slagelse søger fagligt nysgerrig og stabil tandplejer QUICK NR. 12928

Tandlægerne ved Storkespringvandet søger omsorgsfuld klinikassistent med flair for service QUICK NR. 12930

Klinik i Hørsholm søger faglig dygtig tandplejer QUICK NR. 12941

Universitetet i Oslo søger professor/førsteamanuensis i odontologi (oral anatomi) QUICK NR. 12943

Tandlægen.dk i Solrød søger sød og imødekommende tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12944

Klinik i Glamsbjerg søger klinikassistent QUICK NR. 12931

Klinik i Vordingborg søger tandplejer QUICK NR. 12932

196

QUICK NR. 12940


køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

2021

125

2

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

197


T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Periodiske test af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Advokater Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover­ dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 www.safeint.com

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

...dit valg af rådgiver gør en forskel!

Inventar

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 198

Hygiejne

BOOK EN PRØVESTOL! Det er gratis og helt uden forpligtelser og afprøve en stol fra SpinaliS. Vi sælger ikke bare stole, vi tilbyder en sundere og bedre arbejdsdag. kontakt@spinalis.dk 78 70 78 70


Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

2021

uenig? Så kom til orde i Tandlægebladets debatsektion. Send dit indlæg til tb@tdl.dk

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

lodret

GRATIS

Er du

www.vikartoteket.dk

125

2

199


YANA LAUSTEN-THOMSEN 42 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 2014 Klinikejer, Tandlægerne Nuuks Plads Har praktiseret som tandlæge i både Frankrig og Danmark

FOTO: PETER HELLES ERIKSEN

T ∕ tre anbefalinger

Vi er meget alene i vores arbejde PAS PÅ DIG SELV. Det virker måske banalt, men jeg har set mange kollegaer døje med smerter i ryggen, skuldre, nakken osv. Vi har et stillesiddende arbejde og indtager tit uhensigtsmæssige arbejdsstillinger, som med tiden kan ødelægge vores krop. Ret tidligt i min karriere besluttede jeg derfor at afsætte 2-3 timer om ugen til motion, som jeg mener er en direkte investering i min arbejdsevne. Omend mere motion sikkert er bedre, er det den tid, jeg kan finde. Og jeg holder fast, uanset hvor presset jeg kan være i mit arbejds- eller privatliv.

SÆT DIG IND I FORSKELLIGE DENTALE MATERIALER. Jeg husker DenMat som et meget kedeligt fag, men da jeg arbejdede i Frankrig, tog jeg en videreuddannelse i æstetik og anvendelse af forskellige keramiske materialer. En del af kurserne handlede om forskellige keramiske materialer, deres styrke, æstetiske evner, håndtering og påvirkning af cementeringen. Det har åbnet mine øjne for mulighederne af anvendelsen af bonding og har også givet interessante diskussioner med min tandtekniker. Tandteknikere i Danmark er ofte ikke vant til, at en tandlæge ved noget om forskellige typer af E-max eller Zirkonium, og at tandlægen kan argumentere for sin sag. Det gavner i hvert fald vores patienter, at vi ved maksimalt om, hvilke materialer vi skal bruge i hver enkelt situation, og hvordan vi skal håndtere dem.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

200

FIND ET NETVÆRK AF LIGESINDEDE KOLLEGAER OG BRUG DET. Vi er meget alene i vores arbejde. Vi skal selv stå for diagnostik, behandling og opfølgning af alle vores patienter. Vores Facebookgruppe kompenserer i en vis grad for det, men det er også dejligt at være en del af et andet netværk, hvor man interesserer sig for samme ting og kan inspirere hinanden. Selv holder jeg fast i mine to franske netværk, French Tooth og GRF. Disse grupper udbyder både virtuelle og hands on-kurser. Det, jeg godt kan lide ved disse online netværk, er, at man også kan stille meget lavpraktiske spørgsmål og få et hurtigt og brugbart råd – samtidig med at man bliver behandlet som en ligeværdig kollega. Her i Danmark må man sige en stor tak til folk som Jacob Slavenski, Eddie Basson og Martin Heiden for at forsøge at skabe samme type fællesskab med kurser og brugbar kommunikation. ♦


Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.


KAMPAGNE Prøv PlanOrder i 3 måneder*

PLANORDER KAMPAGNE

Få en gratis online demo af PlanOrder lagerstyringssystem Vælg selv, om det skal være online eller vi skal komme ud på klinikken. COVID-19 behøver ikke at stoppe jer! Få en PlanOrder-demo på klinikken på computeren – Covid-19-venligt, gratis og ligetil. I behøver ikke at have installeret et særligt program til det – vi inviterer, når det passer jer!

HVAD ER PLANORDER? PlanOrder er et komplet lager­ styringssystem med indbygget online bestillingsfunktion. Systemet sikrer en effektiv opfyldning af forbrugsvarer og hjælper dig til nemt at holde styr på lager og varebestilling. PlanOrder består i sin enkelhed af en scanner og et smart boks­ system.

Ønsker I et møde på klinikken, kommer vi ud med lidt lækkert til kaffen!

*Ønsker I efter endt prøve­ periode ikke at beholde syste­ met, kan I kvit og frit levere det tilbage. Tilbuddet gælder til den 12. marts 2021. Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

Profile for Tandlaegebladet

Tandlægebladet 2 - 2021  

Tandlægebladet 2 - 2021