Tandlægebladet 11 - 2020

Page 1

T

TEMA

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ NOVEMBER 2020 ∕ #124

N°11

Sygdomsrisiko

Når munden bliver en kampplads

+

Sygdomsrisiko

Forebyggelse Hårde tandvæv Parodontiet Dentitions- og okklusionsafvigelser Mundslimhinden Trombose Blødning


40% på alt* fra TopDent

Spar

40% på alt* fra

Kampagnen gælder til og med 18. december 2020.

Nordentas eget varemærke i høj kvalitet til en rigtig god pris. Se hele TopDent-udvalget på nordenta.dk *Tilbuddet gælder ikke TopDent mundbind og handsker.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk



T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Sygdomsrisiko og risikofaktorer for caries og parodontal sygdom

/990

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.523 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE  Simon Væth

INTERVIEW

Tandlæge midt i en pandemi Karen Geismar var med helt fra start i SST, da en ukendt virus begyndte at sprede sig fra Kina.

970

/1042


VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 989 Nyvad B

Sygdomsrisiko og risikofaktorer for caries og parodontal sygdom / 990 Carvalho TS, João-Souza SH, Lussi A, Baumann T

Erosivt tandslid: Hvad er det, hvad fremkalder det, og hvordan behandles det? / 998 Bindslev DA

FAGSTAFETTEN

”Det er indiskutabelt, at jo bedre du kan se, jo bedre kan du lave tænder” Martin Heiden har fået denne måneds fagstafet med spørgsmålet: Hvordan ændrede dentalfotografering din praksis?

/1048

“Det er uden tvivl 81 for mange” BAGGRUND

Tidlig diagnostik og interceptiv intervention for forebyggelse af dentitions- og okklusionsafvigelser / 1002 Selvtest / 1014 Reibel J, Kragelund C

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundslimhinden / 1016 Kier-Swiatecka E, Thorn JJ, Jespersen J

Antitrombotisk behandling og DSTH-appen i et tandlægeperspektiv / 1022 Faglig kommentar / 1031

FAST STOF Leder / 972 Update / 974 Guide / 1032

Seksuel chikane Kun 5 % har oplevet seksuel chikane i arbejdsøjemed inden for de sidste to år. Det viser ny undersøgelse.

2020

124

11

Kom til orde / 1050

/1034

Medlemsservice / 1062 Tre anbefalinger / 1088

971


T ∕ leder

Coronaminister eller sundhedsminister?

972

Vi har brug for en løsning på fremtidens voksentandpleje nu

Vi advarede om, at der var ved at blive skabt et A-hold og et B-hold i tandsundhed, og at den sociale ulighed i sundhed vokser. Vi efterlyste handling, da vi ellers risikerer at tabe hele den forebyggende indsats og de gode takter fra den skattebetalte børne- og ungetandpleje på gulvet. Svaret var, at en ny model for voksentandplejen fortsat er et vigtigt mål for regeringen, men pga. coronapandemien er det ikke sat i gang endnu. Nu tyder alt på, at vi ser ind i en længere periode med coronaepidemi i Danmark. Det varer mindst et halvt år endnu – og måske længere, siger sundhedseksperterne. Men det danske sundhedssystem har behov for reformer, og vi har brug for en løsning på fremtidens voksentandpleje nu. Derfor er Tandlægeforeningens opfordring til sundhedsministeren: Det er på tide at tænke på politiske tiltag i sundhedsvæsenet. En ny model for voksentandplejen er vigtig for befolkningens tandsundhed. Det kan ikke vente, og vi kan ikke nøjes med gode hensigter, ord og rapporter. Der må handling til, hvis vi ikke skal miste de kommende generationers tandsundhed. Er du coronaminister eller sundhedsminister? ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

C

orona overskygger alle andre problemer på sundhedsområdet i øjeblikket. Det er naturligt, at en pandemi tager al opmærksomheden og kræver fuldt fokus – både politisk og administrativt. Men der kommer jo en hverdag efter coronakrisen, og regeringen har lovet reformer og nye politiske tiltag på sundhedsområdet. Dem har vi bare ikke set skyggen af endnu. Tandlægeforeningen tog allerede ved regeringsdannelsen kontakt til sundhedsminister Magnus Heunicke for at få sat gang i de politiske forhandlinger om en ny model for voksentandplejen. Sundhedsministeren lovede, at der snart skulle ske noget, og at vi ville blive direkte inddraget i forhandlingerne. Der skete bare ingenting. Da coronakrisen ramte i marts, flyttede hele det politiske fokus naturligt nok til at forsøge at løse de problemer, der fulgte med krisen. Derfor ventede vi, og da presset fra COVID-19 lettede i sommer, rykkede vi igen for et udspil til en ny model for voksentandplejen. Men der kom stadig ikke noget politisk udspil. I endnu et forsøg på at få gang i arbejdet sendte vi i september et brev til både statsminister Mette Frederiksen og til sundhedsminister Magnus Heunicke.


Vi gør hverdagen lettere …

30% reglen er stadig attraktiv

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov


T ∕ nyhed

Tandlægers antibiotikaforbrug stiger FOR SJETTE ÅR I TRÆK ER ANTIBIOTIKAFORBRUGET I DANMARK FALDET. Men for tandlæger går udviklingen

den modsatte vej. Det viser DANMAP-rapporten over antibiotikaforbruget i 2019. METTE WALLACH

F

ra 2018 til 2019 steg antallet af antibiotika­ recepter, som danske tandlæger udskrev, fra 27,8 pr. 1.000 indbygge­ re til 28,8. Det viser se­ neste DANMAP­rapport, som er udarbejdet af DTU Fødevareinstitut­ tet og Statens Serum Institut. – Det er rigtig ærgerligt at se, at faldet, som vi så fra 2016­2018, er bremset, si­ ger Tove Larsen, lektor, ph.d. på Odon­ tologisk Institut på KU. For der har ellers været en god udvik­ ling i antal recepter udskrevet af tand­ læger siden 2016, hvor Sundhedsstyrel­ sen udkom med De Nationale Kliniske Retningslinjer for brug af antibiotika ved tandlægebehandling. Fra 2005 til 2014 steg antallet af anti­ biotikarecepter, som danske tandlæger udskrev, med hele 24 %, og man var dengang oppe på 36,5 recepter pr. 1.000 indbyggere, hvilket gav Sundhedsstyrel­ sen grund til at handle. Og det virkede – for i 2018 var tallet nede på 27,8. Men nu er den tilsyneladende gal igen – eller hvad? For tidligt at sige noget Chefkonsulent i Afdeling for Bakterier, Parasitter og Svampe ved Statens Serum Institut, Berit Müller­Pebody, mener, at det er for tidligt at sige noget: – Vi kan kun se en stigning fra 2018 til 2019, så det er for tidligt at kom­ mentere, men SSI vil fortsætte med at

974

monitorere udviklingen og informere samt støtte tandlægesektoren, hvis det bliver nødvendigt, siger hun. Brug for nyt fokus Og Tove Larsen er enig i, at man ikke kan afgøre, om udviklingen helt er vendt endnu. – Faldet i årene efter 2016 skyldes højst sandsynligt fokusset på at ned­ bringe forbruget, og måske kræver det et gentaget fokus for at holde de gode vaner, siger hun. Berit Müller­Pebody pointerer videre, at ikke alle grupper af antibiotika er sti­ gende. – Det fortsatte fald i udskrivningen af recepter inden for macrolider: erythro­ mycin, roxithromycin og azithromycin

viser, at tandlægerne stadig overholder den anbefalede behandling her, siger hun og henviser især til, at 58 % af de udskrevne recepter fra tandlæger er den mest smalspektrede form for antibiotika penicillin V. – Og det er positivt, at dette niveau er uændret højt, siger Tove Larsen. COVID-19 påvirker fremtidig udvikling Derudover forudser Berit Müller­ Pebody, at antibiotikaforbruget gene­ relt vil ændre sig i 2020: – COVID­19 vil sætte sine tydelige spor i udviklingen af antibiotikaforbru­ get i samfundet. Det er helt forventeligt, siger hun. ♦

HER ER ANTIBIOTIKAFORBRUGET STEGET 2018

2019

Ampicillin

Recepter pr. 1.000 indbyggere ordineret af tandlæger

0,02

0,03

Amoxicillin

3,26

3,39

16,35

16,66

Phenoxymethylpenicillin Amoxicillin og beta-lactamase-hæmmer

1,65

1,88

Clarithromycin

0,05

0,06

Clindamycin

0,81

0,92

Metronidazol

4,63

4,97

Kilde: ”Antibiotikaforbruget fordelt på lægetype og indikation på landsplan” udgivet på esundhed.dk.


update ∕ T

PARODONTITIS:

113.000 flere bliver behandlet 23% 14%

13%

63%

15%

46%

39%

0%

36%

0%

2015

2016

2017

2018

2015

2019

Antallet af patienter, der har fået behandlingskoden ”marginal parodontitis“, er steget med 23 % fra 2015 til 2019. Det svarer til en stigning på 113.481 patienter.

2016

2017

2018

2019

Samtidig bruges der generelt flere ydelser på det stigende antal PA-patienter – hele 63 % flere ydelser. Hvis man kun ser på PA-ydelser, er antallet kun steget med 17 %.

122% 97% 77%

77% 48%

16-19 år

20-29 år

30-39 år

41%

40-49 år

48%

50-59 år

44%

60-69 år

70-79 år

80-120 år

Det er alle aldersgrupper, der har fået flere ydelser i 2019 i forhold til 2015. Den største stigning ses dog hos de ældste patienter, hvor der er en stigning på 122 % i det samlede antal ydelser. Men også de unge får flere ydelser, hvilket indikerer, at der er fokus på forebyggelse. Kilde: Tandlægeforeningens Afdeling for Strategisk Analyse og Danske Regioner.

2020

124

11

975


T ∕ update

TILBAGEBLIK

1918

Hvordan har patienterne i Region Nord reageret efter nedlukningen?

Usynlige Mikrober – Vi har fået afbud fra patienter, der skulle krydse kommunegrænser, og fra patienter, der mente, at eftersyn kunne udskydes. Samtidig har patienter med et behandlingsbehov stadig følt sig trygge nok til at møde op. Efter de nylige lempelser forventer vi, at alle patienter vender tilbage igen. Men jeg kan godt være bekymret for, om nogle grønne patienter tænker, at de kan blive ved med at udskyde deres rutinemæssige eftersyn. At vente et helt år ekstra er risikofyldt – selv for grønne patienter.

TROELS BARKHOLT

Tandlæge og bestyrelsesformand for Region Nord i Tandlægeforeningen.

USYNLIGE MIKROBER SYNES OGSAA AT VÆRE LØSNINGEN PAA DEN AARHUNDREDEGAMLE GAADE: AARSAGEN TIL FORKØLELSE, særlig dens mest fremtrædende Symptom Snuen. Allerede 1914 meddelte Kruse, at det var lykkedes ham ved et første Forsøg at fremkalde akut Snue hos 4 af 12 personer, der havde ladet sig pode i Næsen med Filtrat af Næseslim fra Patienter med denne sygdom. Slimen havde været fortyndet 15 Gange med fysiologisk Kogsaltopløsning og var derefter filtreret gennem Berkefeldfilter. Fosøgene har nylig været gentagne i Kina, hvor Dold efter lignende Forsøgsordning først podede 17 kinesiske Studenter, af hvilke de 7 fik Snue, medens 15 andre Studenter, der opholdt sig under ganske de samme Forhold, men som ikke podedes, alle holdt sig raske. Et senere Forsøg med Filtrat af mere tykflydende Afsondring gav negativt Udfald. Skønt intet af Forsøgene er ganske afgørende, taler meget for deres Rigtighed, og den almindelige Anskuelse om Snuens Smitsomhed kan da anses for bekræftet. Jensen V. Usynlige Mikrober. Tandlægebladet 1918;22:27-42.

”danmark” øger tilskud MEDLEMMER AF SYGEFORSIKRINGEN ”DANMARK” KAN SE FREM TIL HØJERE TILSKUD på en række tandlægeydelser til næste år. Medlemmer mellem 18 og 25 år vil få fuld dækning på bitewings med

976

undtagelse af medlemmer med basis-sygeforsikring. Derudover stiger tilskuddet fra 120 kr. til 130 kr. på pulpaoverkapning, koronal amputation og akut oplukning, og til næste år vil sygesikringens medlemmer

få dækket 50 % af egenudgiften pr. kanal ved apikal amputation og rodfyldning op til 275 kr. I år var maksimaludgiften 250 kr. Læs mere på sygeforsikring.dk


Den manglende fortand har en uheldig signalværdi i en valgkamp, da det sætter spørgsmålstegn ved tandsundhed og velfærd. Vores statsminister Mette Frederiksen burde derfor have hvisket til Arne inden valgplakaten: ”Se nu at få lavet den fortand” BJARNE FRESE

Pensioneret tandlæge, i et læserbrev i Berlingske den 28. oktober 2020.

86 %

NI UD AF 10 SVENSKE PATIENTER, DER FÅR EKSTRAHERET EN VISDOMSTAND, VENDER TILBAGE TIL TANDLÆGEN EFTERFØLGENDE. I EN UD AF TRE TILFÆLDE SKYLDES GENBESØGET POSTOPERATIVE PROBLEMER. DET VISER ET NYT SVENSK STUDIE.

I stolen Patienter, der skal have antibiotika SUNDHEDSSTYRELSEN UDGAV I 2016 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR BRUG AF ANTIBIOTIKA ved tandlægebehandling. Her er de centrale budskaber derfra: 1. Brug ikke antibiotika rutinemæssigt i forbindelse med behandling af patienter med odontogene abscesser, hvis patientens almentilstand ikke er påvirket af infektionen, og der ikke er risiko for spredning af infektionen. 2. Anvend penicillin V i kombination med metronidazol ved behandling af odontogene abscesser hos personer, hvis almentilstand er påvirket af infektionen. Det samme er gældende ved stor sygdomsudbredelse samt ved risiko for spredning af infektionen. 3. I tilfælde af penicillinallergi erstattes penicillin V og metronidazol med clindamycin. 4. Brug ikke antibiotikaprofylakse rutinemæssigt i forbindelse med implantatindsættelse, uden samtidig knogleopbygning 5. Overvej anvendelse af antibiotikaprofylakse i forbindelse med indsættelse af implantat med knogleopbygning. 6. Brug ikke antibiotikaprofylakse rutinemæssigt ved mindre kirurgiske indgreb i mundhulen 7. Brug ikke antibiotika rutinemæssigt ved tandudtrækninger og operationer på patienter i lavdosisbehandling med antiresorptive medikamenter. 8. Overvej brug af antibiotikaterapi som supplement til mekanisk infektionsbehandling af parodontitis hos voksne med sufficient mundhygiejne, forudsat at sygdommen ikke responderer på sufficient mekanisk infektionsbehandling. 9. Brug ikke antibiotika rutinemæssigt ved behandling af peri-implantitis, 10. Overvej at anvende metronidazol alene fremfor i kombination med amoxicillin som supplement til mekanisk infektionsbehandling af parodontitis hos voksne med sufficient mundhygiejne, forudsat at sygdommen ikke responderer på sufficient mekanisk infektionsbehandling 11. Anvend ikke amoxicillin alene i forbindelse med behandling af parodontitis.

Kilde: Tandlakartidningen.se

2020

124

11

977


T ∕ update

Nyt fra Tdlnet Klinikejerkonferencen 2021 i nyt digitalt format Den planlagte klinikejer­ konference 2021 på Nyborg Strand er aflyst og afholdes i stedet som et webinar. Læs mere på Tdlnet.dk

50 % DER ER GANG I JOBMARKEDET. Antallet af ledige jobs på job­ portalen Dentaljob.dk er næsten fordoblet siden sommerferien set i forhold til hele 2019. Klik ind på Dentaljob.dk og se ledige jobs.

TF til minister: Der uddannes for få tandlæger Op til forhandlingerne om finans­ loven har Tandlægeforeningen henvendt sig til undervisnings­ og forskningsministeren for endnu en gang at påpege, at der uddannes for få tandlæger, og at tandlægeuddannelsen rammes urimeligt hårdt af de gentagne besparelser på universiteterne. Læs mere på Tdlnet.dk

OK21 er skudt i gang OK21 er skudt i gang for stat, regioner og kommuner, og Tand­ lægeforeningen har nu afleveret generelle og specielle overens­ komstkrav til AC.

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER JANUAR 2021

29 Odense Faglig temadag I om fortandsplast og bonding

MARTS 2021

19 København SV Update på endodonti

Skal patienter bruge mundbind hos tandlægen?

2.774 klik

978

MAJ 2021

6 Horsens Konference for offentligt ansatte tandlæger

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

Er antigen-hurtigtests gode nok? Ifølge Sundhedsstyrelsen er anti­ gentests langt mindre følsomme end de vanlige PCR­test, som er de tests, der bruges i det danske sundhedsvæsen. Antigentests giver kun det korrekte svar i om­ kring 50 % af tilfældene. Derfor fraråder styrelsen, at man bruger dem, hvis man har symptomer, eller hvis man har været i kon­ takt med en, der er smittet. Ifølge Sundhedsstyrelsen risikerer man at være i den tro, at man ikke er smittet, og så risikerer man at smitte andre. Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nye toner EFTER MØDE MED BÅDE SUNDHEDSSTYRELSEN OG STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED er for­ mand for Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, overordentlig po­ sitiv over for det fremtidige sam­ arbejde: – Begge instanser anerkender vigtigheden i at have en løbende og struktureret dialog med os. De vil inddrage os langt mere i deres beslutningsproces, så vi også ved, hvad der ligger til grund for deres beslutninger. Det er nye og gode toner, siger Susanne Kleist.


Fyraftensmøde og ginsmagning Overvejer du at købe din egen tandlægeklinik? Kom med, når vi holder fyraftensmøde om dine muligheder og krydrer aftenen med en ginsmagning.

Datoer

Til fyraftensmødet bliver du klog på de væsentligste forskelle på at være ansat og ejer, du får et overblik over dine finansierings­ muligheder og får indsigt i forhandlingsforløbet i forbindelse med at købe en tandlægeklinik..

Odense 27. januar 18.00­21.00

Tilmelding Tilmeld dig til lid@sparnord.dk senest 16. januar, det er gratis at deltage. Kurset er arrangeret og sponsoreret af Spar Nord med indlæg af statsaut. revisor Allan Kamp Jensen fra PWC og advokat Christian Richard Ibsen fra Kromann Reumert.

Kolding 26. januar 18.00­21.00

København 28. januar 17.30­20.30


T ∕ detaljen

FOTO TOBIAS NICOLAI

M

artin Hansen var alkoholiker. Nu drømmer han om et flexjob som chauffør. Tidligere begrænsede tænderne ham, han holdt sig for munden i supermarkedet og havde ingen social lyst. Men en dag sagde hans søn: ”Få lavet dine tænder, far, ellers gider jeg ikke at gå med dig på gaden,” og der vidste han, at tiden var inde. Så nu sidder Martin Hansen i venteværelset på den ellers nedlagte klinik på Østervangsskolen i Randers. Lugten af maling hænger i luften, der mangler en dør og de blå Alvar Alto-børnemøbler passer ikke længere ind. Alligevel åbnede klinikken op for lovpligtig vederlagsfri tandpleje til socialt udsatte i slutningen af oktober, som en af de første i landet. Klinikken overtog patienter som Martin Hansen og personale fra frivilliginitiativet ”Børsterne”, der via en bus tilbød tandlægehjælp til Randers’ socialt udsatte. Klinikken kan lave alle behandlinger til mindst 200 patienter på årsbasis – alle Randers’ socialt udsatte. Modsat bussen lever klinikken op til Arbejdstilsynets retningslinjer, og der er etableret flugtveje for personalet, hvis en konflikt med en patient opstår. Visitationen sker via et tæt samarbejde med gademedarbejdere og mentorer, som sender borgerne til en tandfaglig visitation. Når en patient har fået behandling – som typisk kun er smertedækkende – bliver vedkommende sluset ud af tilbuddet igen. Martin Hansen fik fjernet kindtænder og rodrester, og resten af tandsættet blev saneret med store plastopbygninger.♦ Kilde: Lars Høvenhoff, overtandlæge, Randers Kommune og Anny Jensen, klinikassistent, Østervangsskolens tandklinik.

980

Få lavet dine tænder, far


2020

124

11

981


Nordentic Samtlige Nordentic laboratorier i Skandinavien kan nu tilbyde en 3D printet bidskinne som giver dine patienter en uovertruffen pasform, komfort og høj slidstyrke. Bidskinnerne produceres af Nordentic med ledende 3D print teknologi fra Sillicon Valley, USA. Det anvendte materiale er helt unikt i sin sammensætning hvilket giver fleksibilitet og styrke. Selvfølgelig er Nordentic BiteSplintTM helt fri fra Bisphenol A (BPA) og er godkendt i USA og EU. Vi er stolte over at være de eneste i Norden at kombinere brugen af Carbon printers som anses at være de absolut bedste printere i verden samt Keystone Industries specielle Resin. Alle vores laboratorier kan modtage digitale aftryk fra mange forskellige typer af orale scanners, men analoge aftryk er også i orden ved fremstilling af den printede skinne. Nordentic gør en forskel og forandrer tandplejen med morgendagens tandteknik allerede i dag. For yderligere information om vores laboratorier gå ind på www.nordentic.com eller ring til os på tlf. + 45 70 20 10 81


ny viden ∕ T

FOTO: SHUTTERSTOCK

Orale læsioner hos COVID-19-patienter

Smagsforstyrrelser er et tidligt tegn på COVID-19 FIRE UD AF FEM patienter med COVID-19 oplever, at deres smagssans påvirkes under infektionen – enten i form af smagsforstyrrelser (dysgeusi) eller totalt tab af smagssansen (ageusi). Symptomet optræder ofte meget tidligt i sygdomsforløbet, og det kan derfor være det første tegn på, at en i øvrigt symptomfri person kan være inficeret og dermed også smittefarlig. Forskere fra USA og Skotland har opstillet en række hypoteser for, hvordan SARS-CoV-2 virus kan tænkes at forårsage smagsforstyrrelser: • SARS-CoV-2 virus trænger ind i epitelceller via ACE2-receptoren. Der er mange af disse receptorer i spytkirtelvæv, og når kirtelvævet inficeres, ændres spyttets mængde og sammensætning, og patientens smagsoplevelse ændres. • Der er også mange ACE2-receptorer i mundslimhinden, og det er tænkeligt, at infektion af disse celler med SARS-CoV-2 virus kan starte en inflammatorisk reaktion, hvor cytokiner som fx interferon kan forårsage celledød (apoptose) og dermed tab af smagsløg og ændret smagsoplevelse. • Lugtesansen er også ofte påvirket ved COVID-19, da smagsog lugtesans er tæt sammenknyttet. Det er derfor også en mulighed, at beskadigelse af det olfaktoriske epitel (der også er rigt på ACE2-receptorer) samtidig vil påvirke smagsoplevelsen. Lozada-Nur F, Chainani-Wu N, Fortuna G, Sroussi H. Dysgeusia in COVID-19: Possible mechanisms and implications. Letter to the editor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020;13:344-6.

2020

124

11

SARS-COV-2 VIRUS binder sig til ACE2-receptoren, som bl.a. findes i stort antal i epitelceller på tungen og i spytkirtlerne. Dette kan forklare, hvorfor næsten halvdelen af alle COVID19-patienter oplever smagsforstyrrelser (dysgeusi). Det er derfor nærliggende at antage, at virusset også kan inficere og beskadige celler i mundhulen. Brasilianske forskere har beskrevet generende forandringer i mundslimhinden hos otte patienter (fem mænd og tre kvinder) med COVID-19. Patienterne var henholdsvis 28, 29, 32, 35, 71, 72, 81 og 83 år gamle. Forandringerne opstod tidligt i sygdomsforløbet og kort efter, at der var konstateret dysgeusi. Der optrådte to forskellige typer af ulcerationer: aftelignende læsioner, som især sås hos yngre patienter med lettere symptomer på COVID-19, og overfladiske HSV-1-lignende nekroser, som især sås hos meget syge og immunsupprimerede ældre patienter. Typiske lokalisationer var tungen, læberne og ganen. Tre af patienterne angav, at de ikke tidligere havde haft after i munden. Da læsionernes udvikling og heling nøje fulgte patienternes generelle sygdomsbillede, antager forfatterne, at læsionerne var relateret til COVID-19-infektionen. De foreslår endvidere, at mundslimhindens keratinocytter kan være et af målorganerne for SARS-CoV-2.

Tre af patienterne angav, at de ikke tidligere havde haft after i munden

Brandão TB, Gueiros LA, Melo TS et al. Oral lesions in SARS-COV-2 infected patients: could the oral cavity be a target organ? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020. https://doi.org/10.1016/j.oooo.2020.07.014

983


T ∕ internationalt forskningsnyt

COVID-19: Minimal smitterisiko for tandplejepersonale DEN 18. FEBRUAR 2020 BLEV DEN FØRSTE PERSON I DEN NORDITALIENSKE REGION LOMBARDIET KONSTATERET SMITTET MED SARS-COV-2. I de følgende uger bredte sygdommen sig med en alarmerende hast, og den 30. april 2020 kunne man i regionen konstatere 76.000 smittede, 13.800 døde, et hospitalsvæsen i knæ og lange køer af ligbiler på vej ud af regionen, fordi begravelsessystemet også var overbelastet. Hvordan har det været at arbejde som tandlæge under disse forhold? Sikkert belastende; men ifølge en italiensk undersøgelse var smitterisikoen minimal. Undersøgelsen er foretaget i en offentlig tandplejesektion med 10 klinikker, ni tandlæger, tre klinikassistenter og 13 sygeplejersker. I perioden 20. februar – 30. april blev der i sektionen afholdt 256 patientseancer, heraf 192 med aerosoldannelse. Risikoen for, at den patient, der sad i stolen, var smittet med SARS-CoV-2, var 1,2 % i de første tre uger, men steg til 11,1 % i de sidste uger af undersøgelsesperioden. Risikoen pr. arbejdstime blev beregnet til 2,6 %. Ingen tandlæger eller klinikassistenter blev smittede i undersøgelsesperioden. Én sygeplejerske blev smittet; men da hun også arbejdede andre steder i sundhedssystemet, kunne det ikke afgøres, om smitten var sket under arbejdet i tandplejen. Forfatterne konkluderede, at risikoen for erhvervsbetinget smitte med COVID-19 inden for tandplejen kunne holdes under kontrol med relativt simple foranstaltninger. De tiltag, der især blev lagt vægt på, var: Personalet brugte konsekvent ansigtsmaske, patienterne gurglede hals i desinficerende midler ved seancens start, og der var konstant udluftning med åbne døre og vinduer hele arbejdsdagen.

Nardone M, Cordone A, Petti S. Occupational COVID-19 risk to dental staff working in a public dental unit in the outbreak epicenter. Oral Dis. 2020 Sep 3. https://doi.org/10.1111/odi.13632. [Online ahead of print].

984

kommentar NIELS HØIBY, PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED.

– COVID-19-pandemien medfører smitterisiko for sundhedspersonale. Det er derfor glædeligt, at tandlæger og klinikassistenter i Norditalien formåede at beskytte sig med simple, men effektive midler. Da tandlægearbejde omfatter aerosoldannelse, lod man patienterne desinficere hænderne med alkohol og munden ved at gurgle med 1% brintoverilte i 30 sekunder. Personalet udførte håndhygiejne og brugte N95 respiratorerne FFP3 (fjerner 99 % af luftbårne partikler) ved aerosolfremkaldende procedurer og FFP2 (fjerner 94 % af luftbårne partikler) ved andre procedurer foruden visirer eller beskyttelsesbriller, vandfaste kitler med lange ærmer og ikke-sterile handsker. En vigtig pointe er, at forholdsreglerne var logiske og velkendte og derfor lette at overholde.

Det er derfor glædeligt, at tandlæger og klinikassistenter i Norditalien formåede at beskytte sig med simple, men effektive midler


dansk forskningsnyt ∕ T

Parodontitis forårsager dårlig ånde – og rygning forværrer tilstanden

Epigenetisk faktor hæmmer udvikling af parodontitis

GUSTAVO NASCIMENTO fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet har sammen med forskere fra universitetet i Pelotas (Brasilien) undersøgt sammenhængen mellem parodontitis og halitose. Data er udtrukket fra en kohorteundersøgelse af unge brasilianere, der på undersøgelsestidspunktet var omkring 30 år gamle (n = 471). Parodontal status og forekomst af tungebelægninger blev registreret efter grundig klinisk undersøgelse, mens personerne selv rapporterede om rygevaner og forekomst af dårlig ånde. Resultaterne viste, at personer med parodontitis havde næsten dobbelt så stor risiko for dårlig ånde som personer med sundt parodontium (RR = 1,90). Risikoen forøgedes, hvis personerne var tobaksrygere, og for rygere med moderat til svær parodontitis var risikoen næsten seks gange så stor (RR = 5,84). Forskerne konkluderer, at parodontitis har en kontrolleret direkte effekt på halitose, som ikke skyldes belægninger på tungen, og at tilstanden forværres af tobaksrygning. Som mulige årsager hertil anføres, at tobaksrøg indeholder ildelugtende flygtige svovlforbindelser, at rygning kan forårsage hyposalivation, og at rygning påvirker udviklingen af parodontitis.

DEN EPIGENETISKE FORSKNING fortsætter med at bidrage til vores viden om odontologiske sygdomsmekanismer. Et bestemt mikroRNA (miR-335-5p) har i forskellige prækliniske undersøgelser vist sig at fremme osteoblastdifferentiering og knogleregeneration samt hæmme et inflammatorisk respons. En international forskergruppe under ledelse af Dr. Jake Chen og med deltagelse af den danske professor Bjørn Steffensen (Tufts University, Boston, USA) har på den baggrund undersøgt, hvilken effekt denne faktor har på udvikling af parodontitis i en dyremodel. På 12 mus med overekspression af det omtalte mikroRNA blev der i den ene side af hovedet fremkaldt parodontitis ved hjælp af ligaturer omkring molarerne, mens den anden side tjente som kontrol. Resultaterne blev sammenlignet med en anden gruppe mus (n = 14), som blev behandlet på samme måde, men ikke var overeksponeret for mikroRNA’et. De mus, der havde overekspression af mikroRNA’et, havde 14 dage senere mindre marginalt knogletab og lavere forekomst af cytokinerne IL-1, IKL-6, TNF- og TLR4 end musene i kontrolgruppen. Forskerne konkluderede, at den epigenetiske faktor miR-335-5p kan forhindre knogletab og inflammation i forbindelse med eksperimentel parodontitis.

Personer med parodontitis havde næsten dobbelt så stor risiko for dårlig ånde

Silva MF, Nascimento GG, Leite FRM, Horta BL, Demarco FF. Periodontitis and self-reported halitosis among young adults from the 1982 Pelotas Birth Cohort. Oral Dis 2020;26:843-6.

2020

124

11

Lian J, Wu X, Liu Y, Qiu W, Zhu X, Wang X, Meng S, Valverde P, Steffensen B, Tu Q, Pan J, Chen J. Potential roles of miR335-5p on pathogenesis of experimental periodontitis. J Periodont Res 2020;55:191-8.

985


tandlægen.dk - din direkte vej til faglig udvikling tandlægen.dk har en vision om at være Danmarks fagligt stærkeste tandlægekæde. Det kan vi kun blive, hvis vi hele tiden løfter vores ansattes kompetencer. Derfor tilbyder vi tidssvarende kurser og efteruddannelse til alle ansatte. fælles fagdag

Vi arbejder målrettet med uddannelse og karrieremuligheder for både tandlæger, tandplejere, klinikassistenter og administrativt personale. Hos tandlægen.dk er det vores mission at tiltrække og fastholde branchens dygtigste medarbejdere. For at efterleve den mission skal vi også have noget at tilbyde.

tandlægen.dk’s kursus- og karrierekatalog

Fordi fællesskab, faglighed og fremtid betyder alt


Vores uddannelsesprogrammer dækker alle personalegrupper og giver plads til både karriere og specialisering fælles fagdag

Vi har udviklet interne uddannelsesprogrammer, der sikrer dig en god karriere på kædens klinikker og i tandlægebranchen generelt.

Læs mere om vores uddannelser på www.tandlaegen.dk under “job” Du er altid velkommen til at kontakte HR@tandlaegen.dk, hvis du vil høre mere om dine muligheder

Læs mere på tandlaegen.dk og følg os på LinkedIn, så du får bedre indblik i dine fremtidige muligheder.


Nyhed hos Dent Suport: Lej din nye unit og få arbejdsro 5-årig lejeaftale med styr på økonomien og ro i maven – – – – –

Fast månedlig ydelse Ingen forudbetaling Ingen uforudsete udgifter Driftsikker hverdag Fuld fleksibilitet

Efter de 5 år vælger du frit, hvad der skal ske med din unit: Forlæng aftalen med 5 år – til nedsat pris på samme vilkår Køb den til den reelle restværdi – med transparente afskrivninger, så du ikke betaler for meget Indgå en ny lejeaftale – få en spritny unit med den seneste teknologi og returnér den gamle uden ekstra omkostninger

Få den unit, der passer perfekt til dig Vælg mellem units fra KaVo og Heka, som begge er førende producenter. Glæd dig til høj funktionalitet, enkel betjening, intuitive arbejdsprocesser og utallige muligheder for personlig tilpasning, som gør din arbejdsdag mere effektiv og behagelig.

Vil du leje? Ring 70 233 121 og hør mere om mulighederne og de forskellige units

70 233 121 info@dentsupport.dk . dentsupport.dk


faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Tema: Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundhulen I TANDLÆGEBLADET NR. 9 I ÅR BRAGTE VI ET EPIGENETISK TEMA. Den igangværende forskning inden for dette område kan føre til forbedret diagnostik og behandling af orale sygdomme bl.a. førende til mere individualiseret behandling – det, der inden for lægevidenskab betegnes ”personlig medicin”. Der er givet endnu et godt stykke vej hertil. En del odontologisk forskning har i de senere år identificeret diverse risikofaktorer eller, måske mere korrekt, prognostiske faktorer for udvikling af sygdom i mundhulen, hvor der også er væsentlige aspekter af individualiseret tilgang til patienten. Derfor ligger det tema, som vi nu bringer om ”Sygdomsrisiko og forebyggelse” i naturlig forlængelse af det epigenetiske tema med henblik på at sætte fokus på risiko som livsstilsfaktorer, genetiske forhold, adfærdsmæssige forhold, aldring og andre biologiske forhold, herunder mikrobiologiske ubalancer. Når dette er sagt, må det erkendes, at forskningen vedrørende vurdering af sygdomsrisiko ikke for alle sygdomsområder har ført til praktisk klinisk anvendelse endnu. Et er de behandlingsmæssige konsekvenser af en vurdering af sygdomsrisiko hos den enkelte patient, men mindst lige så væsentligt er mulighederne for forebyggelse af sygdom på grundlag af risikoforhold. Dette aspekt har været anvendt med stor succes i årtier i relation til caries og parodontal sygdom, såvel på befolkningsniveau som på individniveau. I dette tema prøver vi at kæde vurdering af sygdomsrisiko og forebyggelse sammen på flere sygdomsområder end caries og parodontitis med fokus på den enkelte patient. Vi kommer derfor også rundt om erosioner, dentitions- og okklusionsforstyrrelser hos børn, sygdomme i mundslimhinden, håndtering af patienter i antitrombotisk behandling, orale traumer, det aldrende tandsæt, relationen til generelle sygdomme og sygdomsrisikoen under en pandemi med fokus på aerosoler. Dette nummer af Tandlægebladet drejer sig om de første seks områder; de resterende områder bringes i næste nummer af Tandlægebladet. Nu kan I, kære læsere, orientere jer i, hvor langt vi vidensmæssigt er på de nævnte sygdomsområder med mulighederne for vurdering af sygdomsrisiko, og hvad vi i givet fald kan bruge denne viden til i vores kliniske arbejde.

2020

124

11

Som noget nyt behandler vi i dette nummer omtale af sygdommene caries og parodontitis i samme artikel. Den tager den ældre hypotese op, at de to sygdomme begge forårsages af et højt sukkerindtag i form af let fermenterbare kulhydrater, som også kan give anledning til inflammatoriske sygdomme. Denne hypotese underbygges i en vis udstrækning af nyere litteratur. Fremtiden må vise, om en sådan forståelse vil blive almindeligt anerkendt. God læselyst.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

989


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

De store tandsygdomme – caries, gingivitis og parodontitis – opstår som resultat af økologiske ændringer i bakteriebelægningerne. Sygdommene er, set fra et teoretisk perspektiv, altid til stede på subklinisk niveau og kan ikke forebygges, men de kan kontrolleres. Sygdomskontrol fordrer detaljeret kendskab til de risikofaktorer, der modulerer sygdommenes progression. De klassiske risikofaktorer, der fremmer udviklingen af caries, er let fermenterbare kulhydrater (tilsat sukker), mens plakkontrol kombineret med fluorid hæmmer udviklingen. Nyere forskning peger på, at et højt indtag af let fermenterbare kulhydrater også kan fremme udviklingen af gingivitis og parodontitis, men risikofaktorer som rygning og immunologiske faktorer er også involverede. Risikofaktorernes relative betydning for et gunstigt behandlingsresultat bør omhyggeligt evalueres hos den enkelte patient med henblik på at personificere interventionerne. I modsætning til gængs opfattelse har cariesrisikobedømmelse ringe potentiale til at forudsige udviklingen af fremtidig caries. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen, at patienter modtager sygdomskontrollerende behandling på baggrund af forekomsten af aktiv sygdom.

EMNEORD

Dental caries | periodontal diseases | oral ecology | risk assessment | risk factor

Korrespondanceansvarlig forfatter: BENTE NYVAD Nyvad@dent.au.dk

990

Sygdomsrisiko og risikofaktorer for caries og parodontal sygdom BENTE NYVAD, professor, dr.odont., ph.d., MPH, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 23. juni 2020 Tandlægebladet 2020;124:990-7

D

E SENESTE 10 ÅRS FORSKNING har medført en øget erkendelse af, at de store tandsygdomme skyldes økologiske forskydninger af mikrofloraen i mundhulen (1,2). Caries og parodontitis opstår ikke som resultat af infektion med specifikke bakterier, men som følge af ændringer i tilgangen af næringsstoffer til bakterierne, som via deres metabolisme ændrer miljøet i mundhulen. Hyppige eksponeringer til let fermenterbare kulhydrater fremmer således opvæksten af en mikroflora med dominans af acidogene og aciduriske bakterier, der associeres med cariesprocesser, mens en øgning i mængden af gingivalekssudat stimulerer fremkomsten af alkaliproducerende bakterier, der associeres med udviklingen af gingivitis og parodontitis (2). Man skal imidlertid være opmærksom på, at billedet ikke er sort-hvidt. Bakteriebelægningerne i munden har en mangesidet næringsstofomsætning, ligesom de er i stand til at metabolisere hinandens stofskifteprodukter. Alle bakteriebelægninger producerer både syrer og baser, som resulterer i intermitterende pH-fluktuationer, og det er nettoresultatet af de metaboliske processer over tid, der afgør, om bakteriebelægningerne kommer ud af balance og devierer i enten acidogen/acidurisk eller alkalisk retning (Fig. 1, henholdsvis blå og rød kurve). Bakteriebelægninger på klinisk sunde tandoverflader udviser også intermitterende pH-fluktuationer (Fig. 1, grøn kurve). Denne situation opstår, når næringstilførslen til bakterierne er sparsom eller moderat over tid, fx når der går lang tid mellem måltiderne. I sådanne perioder lever bakterierne fortrinsvis af den næring, de kan opsamle fra spyttets glykoproteiner. Under disse forhold vil mundhulens naturlige forsvarsmekanismer, herunder spytflow og


pH-fluktuationer

Fig. 1. Illustration af tre teoretiske pH-responsmønstre i den integrerede hypotese for caries og parodontalsygdom. Den grønne kurve illustrerer pH-fluktuationer i bakteriebelægningerne på det dynamiske stabilitetsstadie. Dette stadie forekommer i forbindelse med klinisk fravær af sygdom, hvor bakteriebelægningens pH-fluktuationer er balancerede over tid på grund af uregelmæssig og sparsom adgang til næring. De røde og blå kurver viser pH-fluktuationer i henholdsvis sub- og supragingivale sites som respons på stigende eksponering til næring. Når gingivalekssudat og inflammatoriske metaboliske produkter er intense over længere tid, forskydes pH fra det dynamiske stabilitetsstadie til proteolytiske/aminosyre-nedbrydende og inflammatoriske stadier associeret med gingivitis og parodontitis (rød kurve), mens intens og længerevarende eksponering til let fermenterbare kulhydrater fremmer et skift til acidogene og aciduriske stadier associeret med caries (blå kurve). Fra Nyvad & Takahashi. J Oral Microbiol 2020 (2). Fig. 1. Illustration of three theoretical pH response patterns in the integrated hypothesis of dental caries and periodontal diseases. The green curve illustrates pH fluctuations of the microbiota at the dynamic stability stage associated with clinical health, at which pH fluctuations are balanced over time due to infrequent nutrient exposures. The red and blue curves show pH fluctuations of the microbiota at subgingival and supragingival sites in response to increasing exposure of microbial nutrients, respectively. When gingival crevicular fluid/inflammatory nutrients are abundant and present for a prolonged period, pH of the microbiota may drift from the dynamic stability stage into the proteolytic/amino-acid degrading and inflammatory stages associated with gingivitis and periodontitis (red curve), whereas intense and prolonged increases in exposure to dietary carbohydrates promotes a drift of pH into acidogenic and aciduric stages associated with dental caries (blue curve). Adapted from Nyvad & Takahashi. J Oral Microbiol 2020 (2).

bakterielle metaboliske resiliensfaktorer, kunne modvirke større pH-udsving i bakteriebelægningerne. Dette medvirker til at stabilisere de dynamiske pH-fluktuationer inden for pH-intervallet 5,75-6,75 (Fig. 1). pH-fluktuationer i dette interval kan resultere i subkliniske forandringer i de hårde tandvæv og i gingivale væv, hvorfor disse processer anses for at være naturlige fysiologiske fænomener hos alle individer. pH-fluktuationerne kan ikke forebygges, men de kan kontrolleres. Det er forklaringen på det teoretiske paradigme, at de store bakterieinducerede tandsygdomme ikke kan forebygges, men symptomerne kan kontrolleres, såfremt man iværksætter virkningsfulde interventioner. Litteraturen viser, at sygdomskontrol opnås mest effektivt ved at reducere næringstilførslen til mundhulen. Fordi orale bakterier altid foretrækker let fermenterbare kulhydrater til deres stofskifteprocesser frem for proteiner, der er vanskeligere at nedbryde, er sukkerrestriktion den mest potente mekanisme til kontrol af de store tandsygdomme (2).

2020

124

11

HVORDAN IDENTIFICERER MAN PERSONER MED HØJ CARIESTILVÆKST Litteraturen er spækket med videnskabelige artikler, der anbefaler risikobedømmelse til identifikation af individer med høj fremtidig cariesaktivitet (3,4). Man bør imidlertid gøre sig klart, hvad dette begreb dækker. I et nyt review af cariesterminologier (5) er cariesrisiko defineret som sandsynligheden for, at carieslæsioner vil opstå eller progrediere, forudsat omstændighederne forbliver uændrede inden for en given tidsperiode. Cariesrisiko er altså en proxy (latin for stedfortræder) for et sandt fænomen; i dette tilfælde tilvækst af nye carieslæsioner eller progression af allerede eksisterende læsioner. Tilvækst eller progression af caries kan kun valideres over tid i klinisk kontrollerede undersøgelser med anvendelse af veldefinerede cariesdiagnostiske kriterier. Når en risiko estimeres som høj, er det således ikke ensbetydende med, at der altid udvikles caries, da der alene er tale om en sandsynlighed. Mange kendte og ukendte konkurrerende faktorer kan forplumre billedet

991


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel (confounding). Dette skyldes, at de bakterie-medierede tandsygdomme (caries og parodontitis) er multifaktorielle tilstande, som afhænger af både biologiske, miljømæssige, immunologiske og sociale baggrundsfaktorer (6,7). Hvad angår caries, ved vi, at især kostens sammensætning, individets spytsekretionshastighed og fluorideksponering kan modulere det cariogene respons på interfasen mellem plak og tand. Dette harmonerer med, at man ikke har kunnet identificere en enkeltstående faktor, der med nogenlunde sikkerhed kan forudsige cariesudviklingen (8). Heller ikke når to eller flere risikofaktorer kombineres, som i det svenske Cariogram eller det amerikanske CAMBRA, opnår man en acceptabel præcision af cariesprædiktionen (9). Den bedste enkeltprædiktor er tidligere carieserfaring bedømt på kavitetsniveau (antal kaviterede og fyldte flader). Prædiktionen kan forbedres en smule ved at inddrage ikke-kaviterede carieslæsioner i emaljen (10). Et iboende problem ved tidligere carieserfaring som risikofaktor er imidlertid, at høj carieserfaring altid vil forblive høj, uanset om patienten ændrer vaner over tid. Den manglende nøjagtighed af cariesrisikobedømmelse er et overset problem i klinisk praksis. Hvis behandleren stoler blindt på testens resultat, vil nogle patienter modtage for lidt behandling, mens andre bliver overbehandlet. Begge scenarier er uacceptable, både set fra patientens synsvinkel og fra et samfundsøkonomisk perspektiv. Alligevel er der opstået en tendens til, at tandlæger bruger cariesrisikobedømmelse som udgangspunkt for allokering af patienter til det grønne-gulerøde spor i Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinjer for Indkaldeintervaller i Tandplejen (11). Dette er en forkert fortolkning af retningslinjen. I et forsøg på at omgå svaghederne ved at anvende cariesrisikobedømmelse til at identificere patienter med høj cariesprogression har professor Hannu Hausen (Finland) arbejdet med at udvikle en alternativ strategi. Hausens strategi gik ud på at udvælge patienter, der allerede havde udviklet aktiv caries i et tidligt stadie, hvor der er gode muligheder for at bremse cariesprocessen ved hjælp af non-operative metoder. Det diagnostiske redskab, han benyttede, var klinisk cariesaktivitetsbedømmelse ad modum Nyvad (12). Nyvad-kriterierne, der indtil videre er den eneste klinisk validerede diagnostiske metode til bedømmelse af cariesaktivitet, har vist, at aktive ikke-kaviterede ca-

FAKTABOKS Sygdomsrisiko er patientens sandsynlighed for at udvikle sygdom inden for en given tidsperiode, såfremt man afstår fra sygdomskontrollerende foranstaltninger. Risikofaktorer er faktorer, der fremmer eller ­hæmmer sygdomsprocessen.

992

rieslæsioner, som ikke modtager non-operativ behandling, har 24 % større risiko for at udvikle kavitetsdannelse end inaktive non-kaviterede læsioner inden for en treårig periode (13). Hausen brugte denne viden i en klinisk kontrolleret undersøgelse af effekten af et forebyggelsesprogram, idet han ved baseline inddelte forsøgspersoner med aktiv caries i to undergrupper, hvoraf den ene fik traditionel behandling (primært operativ terapi), mens den anden gruppe fik traditionel behandling suppleret med forskellige non-operative terapier (herunder kostvejledning, tandhygiejneinstruktion og lokal fluoridterapi). Efter fire år viste det sig, at gruppen, der modtog behandling med non-operative terapier, havde udviklet 44 % mindre caries på kavitetsniveau end kontrolgruppen, hvor der ikke havde været fokus på individuelle carieskontrollerende foranstaltninger (14). Disse observationer fik senere Hausen og Bælum (8) til at konkludere, at det i mangel af sikre metoder til bedømmelse af cariesrisiko kan være mere hensigtsmæssigt at udvælge patienter med behov for cariesmodificerende tiltag ud fra deres forekomst af aktiv caries. Den opmærksomme læser vil allerede nu nikke genkendende til, at ovennævnte princip udgør første trin af beslutningsprocessen i Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinje (11) (Fig. 2), efter hvilken patienter inddeles i det grønne og gule/røde spor afhængigt af henholdsvis fravær eller tilstedeværelse af aktiv sygdom. Det betyder ikke, at man fuldstændig negligerer patientens cariesrisikofaktorer, men i stedet for at bruge risikofaktorer til at udvælge patienter med øget behov for carieskontrol anvendes risikofaktorerne til at vejlede behandleren om, hvordan man bedst reducerer og kontrollerer cariesprogressionshastigheden hos det enkelte individ. SKRÆDDERSYET MEDICIN VIA KONTROL AF RISIKOFAKTORER Risikofaktorerne inddeles i faktorer, som patienten selv kan modificere, og faktorer, som patienten ikke eller kun vanskeligt kan modificere (Fig. 2). Denne kategorisering fordeler patienter til henholdsvis det gule eller røde spor og siger noget om kompleksiteten af de professionelle foranstaltninger, der bør sættes i værk i forbindelse med et non-operativt behandlingsforløb. Patienter med aktiv caries vil typisk have behov for non-operative interventioner rettet mod en eller flere modificerbare risikofaktorer, herunder plakkontrol, fluoridterapi, og kostomlægning (15). Men interventionerne bør ikke gives som en standardpakke under devisen ”one treatment suits all”. Det gælder om at identificere og intervenere mod netop de faktorer, der ud fra anamnesen og den kliniske undersøgelse af patienten vurderes at udgøre den (de) mest betydningsfulde årsag(er) i det aktuelle tilfælde. Caries’ multifaktorielle årsagskompleks (6) fordrer et skræddersyet behandlingstilbud til hver enkelt patient. Læger ville ikke tøve med at kalde det peronlig medicin. Det er fx indlysende, at når der ses større mængder plak på tænderne, så bruger patienten næppe meget energi på regelmæssig tandbørstning med fluoridtandpasta. Omvendt skal man ikke forvente, at ensidigt fokus på fluoridtilførsel løser patientens cariesproblem, således som det ofte understreges i reklamer. Caries er ikke en mangelsygdom, der opstår på grund af underskud af fluorid. Fluoridtilførsel,


uanset i hvilken koncentration det tilføres, må alene opfattes som en ”afbødningsstrategi”, der kan dæmpe caries-progressionshastigheden. I bedste fald lykkes det at reducere caries-blussets flammer, men patientens underliggende problemer vil fortsat ulme, medmindre fluoridbehandlingen kombineres med nonoperative strategier, der fjerner årsagen. Sidst, men ikke mindst, bør man have in mente, at fluoridterapi udelukkende virker på aktive cariesprocesser; dvs. når de- og remineraliseringsbalancen på interfasen mellem tand og bakteriebelægning er forskudt under kritisk pH over længere tid. Fluorid har også terapeutisk effekt, når de mikrobielle processer i bakteriebelægningerne på tandoverfladen er balancerede omkring neutralt pH, og hvor pH-værdien kun lejlighedsvist dykker under den kritiske værdi for opløsning af hydroxylapatit (Fig. 1, grøn kurve). Det sidste er sandsynligvis forklaringen på, at en stor del af befolkningen undgår at udvikle klinisk caries, selv om de indimellem spiser slik eller sjusker lidt med mundhygiejnen. Mundhygiejneforbedring er en klassisk metode til reduktion af bakteriebelægningernes cariogene potentiale. Plakkontrol uden fluoridtandpasta kan i sig selv have en carieskontrollerende effekt hos særligt dedikerede individer, men i praksis opnås effekten især, når mekanisk plakkontrol kombineres med regelmæssig

klinisk relevans • Den bedste prognostiske faktor for fremtidig cariesudvikling er forekomst af aktiv caries på undersøgelsestidspunktet. • Effektiv behandling af caries, gingivitis og parodontitis fordrer individuelt tilpassede interventioner. Udredning af individets risikofaktorer udgør et godt grundlag for implementering af vellykkede sygdomskontrollerende behandlinger i klinikken. • Der mangler evidens for, at cariesrisikobedømmelse er tilstrækkeligt præcist til at forudsige udviklingen af fremtidig caries.

brug af fluoridtandpasta (16). Man glemmer ofte, at selv lave koncentrationer af fluorid, som dem man opnår ved daglig brug af fluoridtandpasta, har en betydelig carieshæmmende effekt på omkring 24 % over tre år, en effekt, der kumuleres over tid (17). Derfor kan tandbørstning med fluoridtandpasta, suppleret med øget fokus på lokal plakkontrol, i mange tilfælde være tilstræk-

Vejledende diagram til kontrol af tandsygdomme

Fig. 2. Forløbsdiagram til fastlæggelse af individuelle undersøgelsesintervaller i tandplejen. Sundhedsstyrelsen 2016 (11). Fig. 2. Flow chart for assessment of individual intervals between diagnostic examinations in dental practice. Danish National Board of Health 2016 (11). Aapted from SUNDHEDSSTYRELSEN 2016.

2020

124

11

993


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel keligt til at bremse progressionen af lokaliseret aktiv caries. Hos patienter med generaliseret aktiv caries anbefaler vi imidlertid, at non-operative interventioner ledsages af høj-koncentration fluoridbehandling med lak eller penslevæske, indtil cariesaktiviteten er under kontrol. Evidensbaseret vejledning for anvendelsen af fluorid i tandplejen kan tilgås på Institut for Odontologi og Oral Sundheds hjemmeside (18). En tilbagevendende diskussion i tandplejen er effekten af tandtråd i carieskontrollerende øjemed. Lad det være sagt med det samme: Der er ikke evidens for, at daglig anvendelse af tandtråd hæmmer cariesudviklingen i befolkningen ud over den, man kan opnå ved tandbørstning med fluoridtandpasta (16). Dette betyder ikke, at enkelte individer med særligt forfinede manuelle færdigheder (fx tandlæger og tandplejere!) ikke er i stand til at rengøre tænderne effektivt med tandtråd, men det er tvivlsomt, om der ses en sundhedsmæssig gevinst hos netop disse individer, eftersom sygdomsaktiviteten i forvejen er lav. For det store flertal med aktiv approksimal caries får man sandsynligvis en større sundhedsmæssig gevinst ved at optimere tandhygiejnen ved hjælp af forbedrede børsteteknikker (16), herunder instruktion i korrekt brug af elektrisk tandbørste eller skift af manuel børsteteknik fra Bass til Charter metoden. Det sidste skal ses på baggrund af, at Bass metoden er en parodontal sulcusteknik, der er udviklet med særligt henblik på at fjerne bakterier i det gingivale område, hvorimod Charter teknikken, hvor tandbørstehårene anlægges med siden mod gingiva, så hårene peger i en vinklel på ca. 45 grader mod okklusalfladen, er bedre egnet til at trænge ind i approksimalrum ved vibrationer med børsten. For cariesaktive patienter med interdentalt fæstetab er det selvfølgelig vigtigt at supplere tandbørstningen med brug af korrekt dimensionerede interdentalbørster, hvilket også formodes at fremme penetration af fluorid til approksimalrummet. Sidst, men ikke mindst, er kosten en altafgørende, men ofte undervurderet risikofaktor i cariesprocessen. Det er indtaget af let fermenterbare kulhydrater (læs sukker!), der driver cariesprocessen (19), og manglende interferens med denne risikofaktor i form af kostvejledning kan være afgørende for, om patienten formår at opnå sygdomskontrol. Det rituelle spørgsmål i den odontologiske anamnese, hvor man spørger til patientens sukkerforbrug, har sjældent informativ værdi, eftersom alle patienter intuitivt fornemmer, hvad de bør svare. Problemet er, at den enkelte patient ikke altid kender normen for et passende sukkerforbrug, og at sukkerindtagets skadelige effekter afhænger af samspillet med de øvrige risikofaktorer hos patienten. Derfor kan en patient med et ret højt sukkerforbrug undgå at udvikle aktiv caries, hvis mundhygiejnen er i top (patienten tilhører grønt spor). Derimod bør alle alarmklokker ringe, hvis patienten møder med adskillige aktive carieslæsioner, uden at den høje cariesaktivitet umiddelbart kan forklares ud fra anamnestiske eller kliniske observationer. I sådanne situationer viser erfaringen, at patientens svar på spørgsmålet, om vedkommende har ”en sød tand”, kan åbne for en nyttig uddybende dialog om kostvaner. Som beskrevet i begyndelsen af denne artikel er det let fermenterbare kulhydrater i kosten, der stimulerer de metaboliske processer i bakteriebelægningen og resulterer i caries. Det

994

er derfor indlysende, at enhver strategi, der sigter mod at behandle caries ”ved roden”, bør fokusere på at reducere indtaget af denne kategori af kulhydrater. Vi har ikke dokumentation for, at sukkerrestriktion ændrer mundens mikroflora og dens cariesinducerende potentiale på kort sigt (2). Men vi ved fra antropologiske studier af tandsten, at mikrofloraen undergik karakteristiske ændringer efter den industrielle revolution for omkring 200 år siden, da kosten ændredes fra grovere stivelsesholdige kulhydrater til mere fint forarbejdet mel og sukker (20). Middelalderens populationer børstede næppe tænder og havde tilmed lav carieserfaring. Vi kan derfor konkludere, at caries er et civilisationsfænomen, som menneskeheden har pådraget sig i kraft af et uhensigtsmæssigt kostmønster. Alting kommer med en pris: Hvis vi foretrækker at fastholde en livsstil med hyppige sukkereksponeringer, er vi tvunget til at håndhæve en konstant høj mundhygiejnekvalitet for at undgå alvorlige cariesskader. DE ”RØDE” PATIENTER MED IKKE- ELLER VANSKELIGT MODIFICERBARE RISIKOFAKTORER Patienter i det røde patientforløb med aktiv caries skal som udgangspunkt udredes og behandles efter de samme non-operative principper som patienter i det gule forløb. Men ud over modificerbare risikofaktorer har disse patienter supplerende risikofaktorer, der ikke eller kun vanskeligt kan kontrolleres. Disse risikofaktorer inkluderer fx nedsat spytsekretion (medicin- eller sygdomsinduceret), lægeordineret sukkerholdig medicin (fx laktosebåret inhalationsmedicin) eller sygdomme (fx diabetes), for blot at nævne nogle hyppigt forekommende. Forekomst af disse risikofaktorer eller tilstande betyder imidlertid ikke, at patienten pr. automatik skal allokeres til det røde spor, eftersom indplacering i den røde kategori i Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinje forudsætter, at der også diagnosticeres aktiv sygdom i tænder eller parodontium (Fig. 2). Mange patienter er, trods tilstedeværelse af vanskeligt modificerbare risikofaktorer, i stand til selv at kontrollere sygdomsaktiviteten uden supplerende professionel støtte, hvorfor det ikke er berettiget at klassificere dem som ”røde” patienter. Det gælder fx en patient med velkontrolleret diabetes, der ikke udviser aktiv caries. Dette scenarie kan forklares ved, at de typiske caries-risikofaktorer i forbindelse med diabetes – hyposalivation og forøget glukosekoncentration i saliva – optræder med individuel styrke afhængigt af graden af hyperglykæmi (21). Også patienter med let nedsat spytsekretion, som ikke har aktiv caries, demonstrerer, at de kan kontrollere sygdomsudviklingen uden supplerende professionel hjælp. Forklaringen er igen, at risikofaktorer har forskelligt sygdomsfremkaldende potentiale hos forskellige individer. Omvendt siger det sig selv, at en patient med aktive carieslæsioner og udtalt hyposalivation eller dårligt kontrolleret diabetes altid vil være korrekt placeret i det røde spor. De vanskeligt modificerbare risikofaktorer omfatter også sociale og andre ydre faktorer, der kan stille patienten i en livssituation, som han eller hun ikke selv har indflydelse på, temporært eller permanent, og som påvirker sygdomsudviklingen. Sådanne faktorer kan være alvorlig psykisk eller fysisk sygdom, herunder fx svækkede beboere på plejehjem, socialt udsatte eller børn, der mangler adækvat forældrestøtte til mundhygi-


ejnen. Fælles for alle patienter, der allokeres til det gule og røde spor, gælder, at sygdomsaktiviteten bør evalueres løbende ved individuelt tilpassede fokuserede undersøgelser med henblik på at revurdere effekten af de iværksatte forebyggende foranstaltninger. Det kan undertiden være vanskeligt at afgøre, om en given patient placeres bedst i gul eller rød kategori, indtil man lærer patienten bedre at kende. Forskellen mellem den gule og røde kategori ligger primært i intensiteten af den professionelle hjælp, som patienten har behov for, for at opnå sygdomskontrol. Det forventes således, at ”gule” patienter har større chance for at opnå tilstrækkelig egenomsorg og overførsel til det grønne spor end ”røde” patienter. SUKKER – EN FÆLLES RISIKOFAKTOR FOR CARIES OG PARODONTAL SYGDOM Der er bred konsensus om, at let fermenterbare kulhydrater, især sukrose indtaget hyppigt, er en markant risikofaktor for caries (19,22). Men har vi overset, at sukker også kan være en risikofaktor for gingivitis og parodontitis? Dette spørgsmål kan lyde provokerende, eftersom Löe og medarbejderes eksperimentelle gingivitisstudier (23) har belært os om, at det er bakterier, der, afhængigt af individets immunrespons, inducerer en inflammatorisk reaktion i gingiva – en opfattelse, der stadig den dag i dag er hjørnestenen i forståelsen af de parodontale sygdommes ætiologi og behandling (24,25). Desværre går megen god litteratur i glemmebogen. Det gælder også en interessant oversigtsartikel af Hujoel (26), som diskuterede sammenhængen mellem kostens kulhydrater, tandsygdomme og systemiske sygdomme. I artiklen fremhæver Hujoel (26) nogle 50 år gamle studier af Cleave (27) og Yudkin (28), som argumenterede for, at ikke kun tandsygdommene caries og parodontitis, men også systemiske sygdomme (inflammatoriske sygdomme) kunne forårsages af et højt sukkerindtag. Argumenterne blev underbygget af studier, der viste, at det inflammatoriske respons i gingiva kunne moduleres af sukkerindtaget. Disse hypoteser blev imidlertid hurtigt glemt, også i lægeverdenen, til fordel for en alternativ hypotese om fedt som den dominerende risikofaktor for inflammatoriske sygdomme, muligvis på grund af lobbyisme fra sukkerindustrien. Mange år senere er der igen dukket opsigtsvækkende studier op, som er gået under radaren. Fx har Baumgartner et al. (29) vist, at elimination af raffineret sukker i en stenalderkost reducerer alvorligheden af gingival inflammation i løbet af en fire ugers periode uden mundhygiejne. Et andet studie har vist en reduktion i gingival blødning, efter at forsøgspersoner begyndte at spise en anti-inflammatorisk kost med lavt indhold af let fermenterbare kulhydrater og animalsk protein (30). Det er ligeledes vist i flere studier, at patienter med type 1-diabetes udvikler et tidligere og mere udtalt inflammatorisk respons i gingiva end ikke-diabetikere over for en sammenlignelig bakteriemængde (31-33). Ikke nok med det, så peger et stort epidemiologisk studie på, at indtaget af tilsat sukker i kosten er associeret med udviklingen af parodontal sygdom, uafhængigt af andre kendte risikofaktorer (34). Der er derfor talrige argumenter for, at et højt sukkerindtag og hyperglykæmi kan være involveret i parodontale sygdomsprocesser, selv

2020

124

11

om de specifikke patogenetiske mekanismer endnu mangler at blive fuldt udredt (2). Sideløbende med disse observationer har forskere verden over været fokuserede på at påvise komorbiditeter mellem parodontitis og et bredt spektrum af inflammatoriske sygdomme (35-37), en tankegang, som også har været udtrykt i artikler i Tandlægebladet (fx september 2019, januar 2020, marts 2020). Men koincidens af sygdomme afspejler udelukkende associationer; sådanne studier bidrager hverken med viden om årsagerne til sammenhængen mellem de pågældende sygdomme eller ny viden om, hvordan sygdommene eventuelt kan behandles. Så mens forskerne har været hurtige til at foreslå, at diabetes prædisponerer for parodontitis, er der ikke enighed om, at sammenhængen går den modsatte vej: at parodontal terapi forbedrer patientens diabetiske status (38). Et enkelt review af effekten af parodontal terapi har ganske vist vist, at tandrensning og rodplanering kan reducere langtidsblodsukker (HbA1c) hos diabetikere med type 2-diabetes over en periode på 3-4 måneder (39), men andre studier peger ikke i den samme retning. Derfor er der ikke på nuværende tidspunkt videnskabeligt belæg for at anbefale non-operativ parodontal terapi som et effektivt supplerende terapeutisk tiltag mod diabetes. Man kan i det hele taget diskutere, om vi forskere har været tilstrækkeligt opmærksomme på de parodontale sygdommes multifaktorielle årsagsforhold (7), herunder også betydningen af sukker, eller om vi i et halvt århundrede har ladet os forblænde af Harald Löes snævre bakterieparadigme? (22). Hvis raffineret sukker viser sig at være en vigtig risikofaktor for udviklingen af parodontal sygdom, i tillæg til risikofaktorer som rygning, immunologiske og inflammatoriske faktorer, bør sukkerkontrol naturligvis spille en langt større rolle i fremtidens parodontalbehandling (2). EPILOG Ny forskning peger på, at årsagssammenhængen mellem orale sygdomme og medicinske inflammatoriske sygdomme er tættere, end vi hidtil har antaget. Meget tyder på, at det er den store kollektive dræber, det raffinerede sukker, der driver udviklingen af de store livsstilssygdomme, herunder diabetes, fedme, hjerte-kar-sygdomme, caries (40,41), og muligvis gingivitis og parodontitis (2). Et højt sukkerforbrug afspejler en ubalanceret kost, og netop kosten anses i dag for at være den væsentligste determinant for ulighed i sundhed (42). Det skønnes, at det danske samfund kan undgå mere end 1.000 dødsfald og kan generere en sundhedsøkonomisk gevinst på godt 12 mia. kr. årligt, hvis forbrugerne i højere grad spiser en balanceret kost i overensstemmelse med de officielle kostråd (43). Hertil kommer et ikke estimeret beløb i milliardklassen, som befolkningen vil kunne spare på tandlægeregningen. Fødevareministeren har bebudet, at han næste år lancerer nye klimavenlige kostråd, som skal være med til at give flere lyst til grønne, sunde spisevaner (44). Hvis dette tiltag sættes i værk og vinder folkelig opbakning, vil det kunne resultere i et længe ønsket løft af folkesundheden i Danmark. Denne mulighed bør tandlæger støtte op om ved at engagere sig i aktive partnerskaber med læger og diætister i fremtidens sygdomsforebyggelse.

995


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) RISK ASSESSMENT AND RISK FACTORS FOR DENTAL CARIES AND PERIODONTAL DISEASE The major dental diseases – dental caries, gingivitis and periodontal diseases – develop as a result of ecological changes in dental bacterial deposits. These diseases are, from a theoretical perspective, always present at the subclinical level and cannot be prevented, but they can be controlled. Disease control requires proper knowledge of the risk factors that modulate disease progression. The classical risk factors that promote the development of caries are easily fermentable carbohydrates (added sugars), while plaque removal in conjunction with the use of fluoride inhibit the development.

Recent research points to the fact that a high consumption of easily fermentable carbohydrates may also promote the development of gingivitis and periodontitis, but risk factors such as smoking and immunological factors are also involved. The relative importance of the various risk factors for a successful treatment outcome needs to be carefully evaluated in each patient in order to personalise the interventions. Contrary to conventional wisdom, caries risk assessment may have a modest ability to predict the development of future caries. Therefore, the Danish National Board of Health recommends that patients should receive disease-controlling treatments based on the presence of active disease.

LITTERATUR 1. Takahashi N, Nyvad B. The role of bacteria in the caries process: ecological perspectives. J Dent Res 2011;90:294-303. 2. Nyvad B, Takahashi N. Integrated hypothesis of dental caries and periodontal diseases. J Oral Microbiol 2020;12:1710953. 3. Young DA, Featherstone JDB. Caries management by risk assessment. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e53-63. 4. Mejàre I, Axelssson S, Dahlén G et al. Caries risk assessment: A systematic review. Acta Odontol Scand 2014;72:81-91. 5. Machiulskiene V, Campus G, Carvalho JC et al. Terminology of Dental Caries and Dental Caries Management: Consensus Report of a Workshop Organized by ORCA and Cariology Research Group of IADR. Caries Res 2020;54:7-14. 6. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:5-12. 7. Knight ET, Liu J, Seymour GJ et al. Risk factors that may modify the innate and adaptive immune responses in periodontal diseases. Periodontol 2000 2016;71:22-51. 8. Hausen H, Baelum V. How accurately can we assess the risk of developing caries lesions In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical management, 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell 2015;423-38.

996

9. Tellez M, Gomez J, Pretty I et al. Evidence of existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41;6778.

16. Nyvad B. The role of oral hygiene. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell 2015;277-85.

10. Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:26-34.

17. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A et al. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane database Syst Rev 2003;1:CD002278.

11. SUNDHEDSST YRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www. sst.dk/da/udgivelser/2016//-/ media/Udgivelser/2016/NKRf o r- f a s t l % C 3 % A 6 g ge l s e - a f intervaller-mellem-­diagnostiskeu n d e r s % C 3 % B 8 ge l s e r- i tandplejen.ashx 12. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999;3:252-60. 13. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003;82:117-22. 14. Hausen H, Seppä L, Poutanen R et al. Non-invasive control of dental caries in children with active initial lesions. Caries Res 2007;41:384-91. 15. Nyvad B, Dige I, Richards A et al. Carieskontrol i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2015; 19:836-47.

18. AAHUS UNIVERSITET. Klinisk vejledning i brug af fluorid. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://dent.au.dk/fileadmin/ dent.au.dk/Klinisk_vejledning_i_ brug_af_fluorid-nov-2017.pdf 19. Sheiham A, James WPT. Diet and dental caries: The pivotal role of free sugars reemphasized. J Dent Res 2015;94:1341-7. 20. Adler CJ, Dobney K, Weyrich LS et al. Sequencing ancient calcified dental plaque shows changes in oral microbiota with dietary shifts of the Neolithic and Industrial revolutions. Nat Genet 2013;45:450-5. 21. Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B et al. Dental caries and related factors in children with type 1 diabetes mellitus. Caries Res 2008;42:354-62. 22. Moynihan PJ, Kelly SAM. Effect on caries of restricting sugars intake. Systematic review to inform WHO guidelines. J Dent Res 2014;93:8-18. 23. Löe H, Theilade E, Børglum Jensen S. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177-87.

24. Curtis MA, Zenobia C, Darveau RP. The relationship of the oral microbiota to periodontal health and disease. Cell Host and Microbe 2011;10:302-6. 25. Hasan A, Palmer RM. A clinical guide to periodontology: Pathology of periodontal disease. Br Dent J 2014;216:457-61. 26. Hujoel P. Dietary carbohydrates and dental-systemic diseases. J Dent Res 2009;88:490-502. 27. Cleave TL. The saccharine disease: Conditions caused by the taking of refined carbohydrates, such as sugar and white flour. 1st ed. Bristol: J Wright 1974. 28. Yudkin J. Pure, white and deadly: The problem of sugar. 1st ed. London: Davis-Pointer Ltd 1972. 29. Baumgartner S, Imfeld T, Schicht O et al. The impact of the Stone Age diet on gingival conditions in the absence of oral hygiene. J Periodontol 2009;80:759-68. 30. Woelber JP, Gärtner M, Breuninger L et al. The influence of an antiinflammatory diet on gingivitis. A randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2019;46:481-90. 31. Karjalainen KM, Knuttila MLE. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes. J Clin Periodontol 1996;23:1060-7. 32. Lal S, Cheng B, Kaplan S. Gingival bleeding in 6- to 13-year-old


children with diabetes mellitus. Pediatr Dent 2007;29:426-30.

tale of two common interrelated Diseases. Nat Rev Endocrinol 2011;7:738-48.

33. Salvi GE, Kandylaki M, Troendle A et al. Experimental gingivitis in type 1 diabetics: A controlled clinical and microbiological study. J Clin Periodontol 2005;32:310-6.

37. Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I et al. Comorbidity of periodontal disease: two sides of the same coin? An introduction for the clinician. J Oral Microbiol 2017;9:1332710.

34. Lula ECO, Ribeiro CCC, Hugo FN et al. Added sugars and periodontal disease in young adults: An analysis of NHANES III data. Am J Clin Nutr 2014;100:1182-7.

38. Bunæs DF, Verket A, Aass AM et al. A cross link between diabetes mellitus type 2 and periodontal disease. Tandlægebladet 2020;124;24-9.

35. Casanova L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes and periodontal disease: a two-way relationship. Br Dent J 2014;217:433-7.

39. Madianos PN, Koromantzos PA. An update of the evidence on the potential impact of periodontal therapy on diabetes outcomes. J Clin Periodontol 2018,45:188-95.

36. Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis; A

2020

124

11

40. Tetens I, Biltoft-Jensen A, Hermansen K et al. Fremme af børn og unges sunde mad- og måltidsvaner. København: Vidensråd for Forebyggelse 2018;1-158. 41. Haque M, McKimm J, Sartelli M et al. A narrative review of the of sugar-sweetened beverages and human health: A key global health issue. J Popul Ther Clin Pharmacol 2020;27:e76-103. 42. ALTINGET. Diabetesforeningen: Ulige kostvaner er en tikkende bombe under folkesundheden. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.altinget.dk/ artikel/diabetesforeningen-uligekostvaner-er-en-tikkende-bombeunder-folkesundheden

43. Jensen JD. Vurdering af sundhedsøkonomiske gevinster ved øget overholdelse af kostrådene. Københavns Universitet 2020. 44. MILJØ OG FØDEVARESTYRELSEN. Danmark kan spare milliarder, hvis flere følger kostrådene. (Set 2020 juni) Tilgængelig fra: URL: https://www.­foedevarestyrelsen. dk/Nyheder/­A ktuelt/Sider/ Nyheder%202020/Danmark-­ k a n - s p a r e - m i l l i a r d e r, - hv i s -­ f l e r e - f % C 3 % B 8 l ge r- ko s t r % C3%A5dene.aspx

997


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Denne fokusartikel definerer erosivt tandslid (erosive tooth wear, ETW) og giver en generel beskrivelse af tilstandens kliniske billede og kliniske håndtering. ETW er et “kumulativt overfladetab af mineraliseret tandsubstans på grund af fysiske eller fysisk-kemiske processer”, hvor den kemiske opløsning af tanden (dental erosion) er den primære ætiologiske faktor. Erosive væsker kan opløse tandens mineralindhold og efterlade en mere blød og ru overflade, som er mindre modstandsdygtig over for dental abrasion. Mange faktorer kan spille en rolle ved ETW: alder (prævalensen stiger med alderen), kost (overdrevet forbrug af sure drikke og fødevarer), spisevaner (at køre drikkevarer rundt i munden inden synkning), tandbørstning (patientens tandbørstevaner og den type tandbørste og tandpasta, der anvendes) og gastro-øsofageal refluks. Den kliniske håndtering af ETW bør baseres på forebyggende tiltag, og hvis det i mere alvorlige tilfælde er nødvendigt med minimalt invasive restaurative behandlinger, bør man foretrække adhæsive materialer.

EMNEORD

Tooth erosion | risk factors | preventive measures | clinical management

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THIAGO SAADS CARVALHO thiago.saads@zmk.unibe.ch

998

Erosivt tandslid: Hvad er det, hvad fremkalder det, og hvordan behandles det? THIAGO SAADS CARVALHO, forskningsleder, dr.med.dent., Department of Restorative, Preventive and Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland SAMIRA HELENA JOÃO-SOUZA, tandlæge, ph.d., Department of Restorative, Preventive and Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland ADRIAN LUSSI, professor emeritus, dr.med.dent., Department of Restorative, Preventive and Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland TOMMY BAUMANN, forsker, dr.phil.nat., Department of Restorative, Preventive and Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland Artiklen er accepteret til publikation den 14. februar 2020 Tandlægebladet 2020;124:998-1000

Hvad er erosivt tandslid? rosivt tandslid (erosive tooth wear, ETW) defineres (1) som et “kumulativt overfladetab af mineraliseret tandsubstans på grund af fysiske eller fysisk-kemiske processer (dental erosion, attrition, abrasion)”, hvor dental erosion er den primære ætiologiske faktor. Opløsningsprocessen skyldes ikke bakterier (2), men derimod syrer, der enten stammer fra kosten eller fra patienten selv (refluks). De fleste tandlæger og tandplejere er bekendt med patofysiologien ved caries, som er temmelig forskellig fra situationen ved ETW. ETW begynder, når en erosiv væske kommer ind i munden. Først skal væsken diffundere gennem den erhvervede pellikel, inden den når de hårde tandvæv. Pellikelen yder god beskyttelse mod dental erosion, og det er muligt at modificere den, så beskyttelsen bliver endnu bedre. I modsætning til caries sker demineraliseringen ved ETW i tandoverfladens yderste lag, kun nogle få mikrometer nede i tandsubstansen. Når H+-ioner fra den erosive væske kommer i kontakt med de hårde væv, vil de opløse emaljekrystallerne, først prismeskeden og derefter prismekernen. Dette demineraliserede yderste lag er blødere, mere ru og mere modtageligt for dental abrasion. Abrasion er et fysisk tab af mineraliseret tandsubstans, som skyldes kontakt med andre genstande end tænder (1), fx i forbindelse med tandbørstning, som kan forværre mineraltabet. Gentagne påvirkninger fra syrer (dental


erosion) og tandbørstning (dental abrasion) fører til den kemisk-fysiske proces ETW. NOGLE KLINISKE FAKTORER, DER PÅVIRKER EROSIVT TANDSLID Alder ETW bør identificeres så tidligt som muligt, fordi prævalensen stiger med alderen (3). Hvis der konstateres ETW i det primære tandsæt, er der stor risiko for, at barnet også vil få ETW i det permanente tandsæt (4). Dertil kommer, at permanente tænder med begyndende tegn på ETW bliver mere modtagelige for yderligere slid (5). Tidlig diagnostik er altså afgørende for tidlige forebyggende tiltag. Kost Overdrevet indtag af sure drikke og fødevarer regnes for den vigtigste udefrakommende årsag til ETW. De vigtigste kemiske faktorer, der afgør, om drikkevarer er erosive eller ej, er pH og Ca2+-koncentrationen samt i mindre grad koncentrationerne af fosfater og fluorid. Det er ikke muligt at angive en kritisk pHværdi, der afgør, hvorvidt et produkt er erosivt eller ej; det vil afhænge af koncentrationer af Ca2+ og fosfater. Appelsinjuice er notorisk erosivt; men hvis der tilsættes calcium og fosfat, opløser det ikke emaljen, trods det lave pH (6). Flere systematiske oversigter har rapporteret en sammenhæng (eller manglende sammenhæng) mellem kost og ETW. Når det drejer sig om børn, har Kreulen et al. (3) konkluderet, at litteraturen er uafklaret, idet seks studier finder en signifikant sammenhæng, mens otte studier ikke finder nogen sammenhæng. Corica og Caprioglio (7) så heller ikke nogen sammenhæng mellem kost og ETW. To oversigter af Li et al. (8) og Salas et al. (9) er imidlertid gået mere specifikt til værks og har identificeret kulsyreholdige læskedrikke som den vigtigste kostfaktor i forbindelse med ETW. Tilsvarende har man påvist, at naturlig frugtjuice og sure slikprodukter var associeret med ETW, mens mejeriprodukter som mælk og yoghurt havde beskyttende virkning (9). Der er også risiko for ETW, hvis man tygger C-vitamintabletter (8). De nævnte oversigter tog ikke højde for hyppigheden af indtaget; men det bør huskes, at hyppighed og drikkevaner også spiller en rolle ved ETW. Spise- og drikkevaner Hver gang en patient indtager et erosivt produkt, er der en kontinuerlig væskestrøm hen over tænderne. Hvis man slynger væske rundt i munden for at forlænge smagsoplevelsen, vil man samtidig forlænge kontakttiden mellem det erosive stof og tænderne, og opløsningen af emaljen vil ske hurtigere. Dette er blevet reproduceret i laboratorieforsøg, hvor kraftig omrøring af erosive drikkevarer (svarende til en patient, der slynger væske rundt i munden) (10) forårsagede signifikant mere demineralisering, end når tænderne blev udsat for mere forsigtig omrøring (svarende til en patient, der drikker uden at slynge væsken rundt i munden) (11). Noget tilsvarende er også påvist in vivo, idet O’Sullivan og Curzon (12) bemærkede, at børn med ETW var tilbøjelige til at beholde drikkevarer i munden og

2020

124

11

klinisk relevans Erosivt tandslid (ETW) forekommer ofte i klinikken, og tandlæger bør have kendskab til de mange forskellige faktorer, der kan forårsage tilstanden, og vide, hvordan tilstanden håndteres klinisk. Denne fokusartikel har til formål at give en generel beskrivelse af, hvad ETW er, og hvad der fremkalder det, samt ikke mindst hvordan man behandler patienter med ETW.

slynge eller skvulpe dem rundt, mens børn i en kontrolgruppe (uden ETW) ikke udviste denne adfærd. Tandbørstning Tandbørstning kan betragtes som et tveægget sværd, da det både kan være en beskyttende og en forværrende faktor. På den ene side indeholder tandpasta en række aktive komponenter som tin og fluorid, der yder effektiv beskyttelse mod dental erosion (13); men på den anden side kan de slibemidler, der også findes i tandpastaer, forværre mineraltabet eller modvirke de øvrige ingrediensers beskyttende virkning (14). Virkningen af tandbørstning afhænger desuden af den type tandbørste, der anvendes (blød eller hård) og af patientens individuelle tandbørstevaner (hyppighed, kraftudfoldelse og bevægemønster) (15). Trods et stort antal studier in vitro og in situ mangler der dog stadig klar klinisk evidens for sammenhængen mellem tandbørstning/tandpasta og ETW. Gastro-øsofageal refluks Gastro-øsofageal refluks er en vigtig faktor hos mange patienter med ETW (16,17). Flere systematiske oversigter har konsekvent fundet signifikant sammenhæng mellem refluks og ETW (18-22). Det er vigtigt at huske, at en del patienter ikke har tydelige symptomer på refluks eller ikke er bevidste om, at de lider af refluks. Disse silent reflux-patienter kan kun udredes i specialistregi. BEHANDLING AF EROSIVT TANDSLID Den kliniske behandling af ETW bør først og fremmest sigte mod forebyggende tiltag, som tilpasses den enkelte patient. Patienterne skal udredes med hensyn til de faktorer, der kan være relaterede til ETW, og udredningen bør især fokusere på kostfaktorer (kost og drikkevaner) og patientrelaterede faktorer (refluks). Patienterne skal undgå at indtage erosive produkter og undlade skadelige drikkevaner, der øger kontakttiden mellem tænderne og det erosive stof. Patienter, der mistænkes for refluks (eventuelt silent reflux), skal henvises til en gastroenterolog. Dette er især vigtigt i tilfælde, hvor der ikke er nogen åbenlyse kostrelaterede årsager til ETW. Hvis ETW progredierer og diagnosticeres i mere fremskredet stadie, kan det blive problematisk for patienten (23). Tændernes funktion og æstetik kan blive påvirket, og blottet dentin kan give anledning til smerte. I sådanne tilfælde er restaurativ behandling påkrævet. Som hovedregel bør behandlingen

999


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel følge principperne for minimalt invasiv behandling, og der bør fortrinsvis anvendes adhæsive materialer. Den første behandling, man forsøger, er sædvanligvis en forsegling af tandoverfladen, hvorved der skabes en fysisk barriere mellem syrepåvirkning og tandvæv. I senere stadier kan restaurativ eller rekonstruerende behandling være relevant. Uanset hvilke nødvendige behandlinger, der udføres, afhænger det kliniske resultat i sidste instans af, om patienten er i stand til vedholdende at holde de prædisponerende faktorer under kontrol.

KONKLUSIONER Patienter med ETW mister tandsubstans, og dental erosion er hovedårsagen hertil. Sliddet kan påvirkes af forskellige faktorer som fx alder, kost, spise- og drikkevaner, tandbørstning og gastro-øsofageal refluks. Patienter med ETW bør løbende støttes med forebyggende tiltag, og i svære tilfælde kan restaurativ behandling også blive aktuel.

ABSTRACT (ENGLISH) EROSIVE TOOTH WEAR: WHAT IT IS, ITS FACTORS AND ITS CLINICAL MANAGEMENT This focus article defines erosive tooth wear (ETW) and provides a general description of its clinical factors and clinical management. ETW is a cumulative surface loss of mineralised tooth substance due to physical or chemo-physical processes, where the chemical dissolution of the tooth (dental erosion) is the primary etiological factor. Erosive solutions can dissolve the tooth mineral leaving a softer and rougher surface, more susceptible to dental abrasion.

Many factors can play a role in ETW: age (prevalence increases with age), diet (excessive consumption of acidic beverages and foods), eating habits (swishing or holding drinks in the mouth before swallowing), toothbrushing (patient’s toothbrushing habits and the type of toothpaste and toothbrush used), as well as gastroesophageal reflux disease. Clinical management of ETW should be based on preventive measures, and, in cases of more advanced ETW, minimally invasive restorative treatments are necessary, preferably using adhesive materials.

LITTERATUR 1. Schlueter N, Amaechi BT, Bartlett D et al. Terminology of Erosive Tooth Wear: Consensus Report of a Workshop Organized by the ORCA and the Cariology Research Group of the IADR. Caries Res 2020;54:2-6. 2. Carvalho TS, Colon P, Ganss C et al. Consensus report of the European Federation of Conservative Dentistry: erosive tooth wear – diagnosis and management. Clin Oral Investig 2015;19:1557-61. 3. Kreulen CM, Van 't Spijker A, Rodriguez JM et al. Systematic review of the prevalence of tooth wear in children and adolescents. Caries Res 2010;44:151-9. 4. Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T et al. Erosive tooth wear in children. Monogr Oral Sci 2014;25:262-78. 5. Carvalho TS, Baumann T, Lussi A. Does erosion progress differently on teeth already presenting clinical signs of erosive tooth wear than on sound teeth? An in vitro pilot trial. BMC Oral Health 2016;17:14. 6. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel erosion by some soft drinks and

1000

orange juices relative to their pH, buffering effect and contents of calcium phosphate. Caries Res 1999;33:81-7. 7. Corica A, Caprioglio A. Metaanalysis of the prevalence of tooth wear in primary dentition. Eur J Paediatr Dent 2014;15:385-8. 8. Li H, Zou Y, Ding G. Dietary factors associated with dental erosion: a meta-analysis. PLoS One 2012;7:e42626. 9. Salas MM, Nascimento GG, Vargas-Ferreira F et al. Diet influenced tooth erosion prevalence in children and adolescents: Results of a meta-analysis and meta-regression. J Dent 2015;43:865-75. 10. Carvalho TS, Schmid TM, Baumann T et al. Erosive effect of different dietary substances on deciduous and permanent teeth. Clin Oral Investig 2017;21:151926. 11. Lussi A, Carvalho TS. Analyses of the erosive effect of dietary substances and medications on deciduous teet h. PLoS One 2015;10:e0143957.

12. O'Sullivan EA, Curzon ME. A comparison of acidic dietary factors in children with and without dental erosion. ASDC J Dent Child 2000;67:186-92, 160. 13. Magalhães AC, Wiegand A, Rios D et al. Fluoride in dental erosion. Monogr Oral Sci 2011;22:158-70. 14. Ganss C, Schulze K, Schlueter N. Toothpaste and erosion. Monogr Oral Sci 2013;23:88-99. 15. Wiegand A, Schlueter N. The role of oral hygiene: does toothbrushing harm? Monogr Oral Sci 2014;25:215-9. 16. Wilder-Smith CH, Materna A, Martig L et al. Gastro-oesophageal reflux is common in oligosymptomatic patients with dental erosion: A pH-impedance and endoscopic study. United Eur Gastroenterol J 2015;3:174-81. 17. Moazzez R, Bartlett D. Intrinsic causes of erosion. Monogr Oral Sci 2014;25:180-96. 18. Picos A, Badea ME, Dumitrascu DL. Dental erosion in gastro-esophageal reflux disease. A systematic review. Clujul Med 2018;91:387-90.

19. Marsicano JA, de Moura-Grec PG, Bonato RC et al. Gastroesophageal reflux, dental erosion, and halitosis in epidemiological surveys: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:135-41. 20. Firouzei MS, Khazaei S, Afghari P et al. Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion: SEPAHAN systematic review no. 10. Dent Res J (Isfahan) 2011;8(Supp 1):S914. 21. Pace F, Pallotta S, Tonini M et al. Systematic review: gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:1179-86. 22. Milosevic A. Gastro-oesophageal reflux and dental erosion. Evid Based Dent 2008;9:54. 23. Schlueter N, Jaeggi T, Lussi A. Is dental erosion really a problem? Adv Dent Res 2012;24:68-71.


NYHED COLA LIME

FØRSTE KLASSE I EFFEKTIVITET OG SMAG

VOCO Profluorid® Varnish

• Effektiv – hurtig desensibilisering og frigivelse af fluor (5 % NaF ≙ 22.600 ppm) • Fremragende håndtering – fugttolerant • Æstetisk – gennemsigtig lak • Universal – tilrådighed i tube versioner, SingleDose og tubuler • Forskellige smages varianter – mint, karamel, melon, kirsebær, bubble gum og cola lime

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721-719-0 · www.voco.dental


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Vurdering af tand- og kæbeudvikling bør if. Sundhedsstyrelsens vejledninger være en integreret del af enhver undersøgelse i børne- og ungdomstandplejen, således at der rettidigt kan interveneres med forebyggende tiltag overfor en udvikling, der ellers på sigt kan medføre behov for langt mere omfattende og ressourcekrævende korrektiv behandling. Artiklen giver en oversigt over opmærksomhedspunkter under dentitions- og okklusionsudviklingen og giver eksempler på forhold, hvor interceptiv intervention kan minimere eller forebygge behov for senere mere omfattende indgreb.

EMNEORD

Tidlig diagnostik og interceptiv intervention for forebyggelse af dentitionsog okklusionsafvigelser DORTHE ARENHOLT BINDSLEV, ledende specialtandlæge, ph.d., Silkeborg Kommunale Tandpleje, og adjungeret professor, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 22. september 2020 Tandlægebladet 2020;124:1002-13

Interceptive orthodontics | early diagnosis | transitional dentition | serial extractions | community dentistry

T

andstillingsfejl og vækstbetingede kæbeanomalier kan udvikle sig, indtil barnets vækst og fysiske modning er afsluttet. I henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning for børne- og ungdomstandplejen påhviler det den kommunale tandpleje at udføre forebyggende (interceptiv) tandreguleringsbehandling som tidlig indgriben over for en udvikling, der ellers på sigt kunne medføre behov for en langt mere ressourcekrævende korrektiv behandling (1). Rettidig diagnostik af uhensigtsmæssige ændringer i kæbe- eller dentitionsudvikling er grundlaget for, at børneog ungdomstandplejen kan opfylde kravet om, at tilbud om tandreguleringsbehandling skal fremsættes på det for behandlingens forløb gunstigste tidspunkt, herunder også at der i tide iværksættes forebyggende tiltag, når dette måtte være relevant (Faktaboks 1). Sundhedsstyrelsens vejledning understreger da også, at ortodontisk undersøgelse er en integreret del af de regelmæssige undersøgelser i børne- og ungdomstandplejen. For optimal opfyldelse af rettidighedskravet er det nødvendigt, at opmærksomhed overfor tand- og kæbeudvikling er en integreret del af enhver tandplejeundersøgelse af børn og unge gennem hele vækstperioden.

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: DORTHE ARENHOLT BINDSLEV dbindslev@forens.au.dk

1002

FOREBYGGENDE INTERVENTIONER I DET PRIMÆRE TANDSÆT Kooperationsformåen til regulære ortodontiske behandlinger i det tidlige primære tandsæt er som hovedregel begrænset, og relevante forebyggende ortodontiske indgreb hos småbørn er derfor få (Faktaboks 2). Opmærksomhed omkring uhensigtsmæssige sutteuvaner og afhjælpning af sådanne er en vigtig forebyggende samarbejdsopgave for forældre og tandplejen i denne aldersgruppe. Der foreligger en ganske stor mængde litteratur, både kohortestudier, kasui-


Faktaboks 1

Faktaboks 3 6-8-årige

Hvad er interceptive ortodontiske ­behandlinger? ”Små behandlinger er typisk tidlige, interceptive ­(forebyggende) behandlinger, der sigter imod – i visse tilfælde allerede i 7-8-årsalderen – at gribe ind over for en udvikling, der vil medføre alvorlige tandstillingsfejl senere. Tidsforbruget er sædvanligvis 6-12 måneder (evt. mindre) i aktiv behandling. Apparaturet er relativt simpelt med afgrænset virkningsmekanisme og oftest placeret i én kæbe. Der kan i princippet anvendes såvel fastsiddende som aftageligt reguleringsapparatur.”

DENTITION Eruptions­­afvigelser: Incisiver: Afvigelser i forhold til det normale eruptionsmønster

Citat fra (28)

Eruptionsafvigelser, funktionelle malokklusioner og pladsproblemer

Opmærksomhedspunkter (eks.): Ektopi/misdannelse (fx efter traume); agenesi, eruptionshindring (fx mesiodens) •  enoral røntgenoptagelse, hvis en primær tand ikke er fældet ½ år efter den kontralaterale. Tilsvarende ved forskel i frembrudstidspunkt af permanente tænder. •  evt. OR-intervention

6±6 Opmærksomhedspunkter (eks.): Ektopi; standset eruption •  TP-springs eller lignende, da beslibning eller ekstraktion af primære tand giver pladstab

Faktaboks 2 3-5-årige

Eruptionsafvigelser og funktionelle malokklusioner

DENTITION Eruptions­afvigelser: 6±6

Mulige årsager (eks.): Ektopi, standset eruption •  evt. TP-springs eller lignende, da beslibning eller ekstraktion af den primære tand giver pladstab

Infraposition af mælkemolarer

Opmærksomhedspunkter (eks.): Hæmmet højdeudvikling af processus alveolaris, uønskede tandkipninger, spec. 6±6 •  gerne konsultere specialtandlæge for handleplan; evt. opbygning eller ekstraktion

OKKLUSION Invertering og/eller krydsbid:

Opmærksomhedspunkter: Tvangsføring? •  forsøge korrektiv beslibning hvis muligt •  sutteuvaner forsøges brudt

FUNKTION Frontalt åbent bid, krydsbid:

Opmærksomhedspunkter: Sutteuvaner/tungedysfunktion? •  forsøge korrektiv beslibning hvis muligt •  sutteuvaner forsøges brudt

stikker og mere holdningsprægede artikler, der forholder sig til samspillet mellem ”non-nutritional” suttevaner og udvikling af malokklusion. På baggrund af nyere oversigter, både metaanalyser (2) og Cochrane review (3), kan konstateres, at der er påvist forøget risiko for udvikling af behandlingskrævende malokklusion ved langvarig sutteuvane, uanset om der er tale om sut eller fx fingersutning. Endvidere har en række studier (bl.a. (4)) vist, at der er en høj grad af spontan korrektion af tandstillingen, hvis uvanen brydes inden eruptionen af de permanente

2020

124

11

Infraposition af mælkemolarer

OKKLUSION Underbid, invertering og/eller krydsbid:

FUNKTION

Frontalt åbent bid, krydsbid:

Opmærksomhedspunkter (eks.): Hæmmet højdeudvikling af processus ­alveolaris, uønskede tandkipninger, ­specielt 6 ± 6. Agenesi obs pro •  opbygning eller ekstraktion af mælkemolar i samråd med spec.tdl. Opmærksomhedspunkter (eks.): Tvangsføring, asymmetri •  visitation hos spec.tdl. for vurdering af evt. tidlig interceptiv behandling for at ophæve malokklusion, tvangsføring og eventuelle pladsproblemer Opmærksomhedspunkter (eks.): Fingersutning, tungedysfunktion •  sutteuvane forsøges brudt •  visitation hos specialtandlæge for vurdering af evt. tidlig behandling for at normalisere tungefunktionen (tongue tamers; tungegitter)

incisiver. De systematiske reviews på området sammenfatter imidlertid, at der endnu ikke eksisterer tilstrækkelig evidens til at påvise entydig sammenhæng mellem bestemte sutteuvaner og udvikling af bestemte typer malokklusion. Ligeledes er der endnu ikke evidensbaseret forskningsgrundlag for anbefaling af bestemte metoder til brydning af sutteuvaner, der således helt overvejende er af kasuistisk og anekdotisk karakter (3). Som behandler er man derfor overladt til et subjektivt skøn om, hvad der måtte fungere bedst i den individuelle situation.

1003


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Faktaboks 4 Fra ca. 9 år

DENTITION Afvigelser i forhold til det normale eruptionsmønster: Hjørnetænder

Afvigelser i hjørnetands- og sidetandsskiftet samt afvigelser, der har afventet optimalt behandlingstidspunkt Opmærksomhedspunkter: Ektopi, resorptionsrisiko 2 + 2, forsinket eruption, agenesi •  3 + 3 skal fra 9-10-årsalderen kunne palperes tydeligt facialt i omslagsfolden. Hvis ikke, tages enorale røntgenoptagelser for udredning. •  03 + 03 skal være løsnet/skiftet på nogenlunde samme tidspunkt. Hvis ikke, tages enorale røntgenoptagelser for udredning •  Visitation hos specialtandlæge ved afvigelser

Infraposition af mælkemolarer

Opmærksomhedspunkter (eks.): Hindret højdeudvikling af processus alveolaris, elongation af antagonist(er), uønskede tandkipninger. Agenesi obs pro. •  evt. opbygning eller ekstraktion af mælkemolar (± pladsholder konfereres med specialtandlæge) •  Bør ses af specialtandlæge, hvis/når der er markant impaktering

Agenesi

Opmærksomhedspunkter (eks.): Atypisk fældningsmønster; impaktering af primær tand, familiær forekomst af agenesier •  Visitation hos specialtandlæge, så snart agenesien er diagnosticeret med henblik på vurdering af behov for evt. interceptive tiltag

OKKLUSION Sagittale/vertikale/ transverselle afvigelser: FUNKTION Attrition

Visitation hos specialtandlæge i henhold til Sundhedsstyrelsens visitationskriterier

Ved atypisk attrition hos børn og unge kan evt. intervention ofte med fordel drøftes med specialtandlæge med henblik på at udnytte kæbevæksten i interventionen også i de tilfælde, hvor der ikke er umiddelbart OR-behandlingsbehov i henhold til Sundhedsstyrelsens visitationskriterier

FOREBYGGENDE INTERVENTIONER I BLANDINGSTANDSÆTTET Bekendtgørelse om Tandpleje (5) beskriver i Bilag 1 kriterierne for risikobaseret ortodontivisitation og det kommunale tilbud om ortodontisk behandling til børn og unge. Som nævnt ovenfor påhviler det tandplejeteamet at følge kæbevækst og denti-

1004

tionsudvikling kontinuerligt og udvise rettidig omhu mhp. at sikre visitation hos specialtandlæge for vurdering af behov for såvel interceptive som større regulære behandlingstiltag. Oversigt over opmærksomhedspunkter i det tidlige blandingstandsæt ses i Faktaboks 3. Såfremt sutte- og tungeuvaner persisterer i det tidlige blandingstandsæt, er det væsentligt at fortsætte bestræbelserne på at få disse uvaner brudt, da risikoen for, at der opstår irreversibel påvirkning af kæbevæksten, er stigende, efter at eruptionen af de permanente tænder er påbegyndt. Såkaldte ”tongue tamers”, der bondes på lingvalfladen af udvalgte tænder, oftest incisiver, eller specialdesignede tungegitre, der fx monteres på ortodontiske bånd på 6+6, kan have markant effekt (6) (Fig. 1). Baseret på kliniske iagttagelser har det i årtier været antagelsen, at ubehandlede tvangsførte krydsbid i det tidlige blandingstandsæt indebærer risiko for udvikling af skeletal (primært mandibulær) og muskulær asymmetri samt funktionelle implikationer som nedsat tyggekraft og kæbeledsknækken (7). Nyere systematiske reviews har imidlertid ikke kunnet fremfinde tilfredsstillende evidens for sammenhæng med funktionelle gener (7,8). Overordnet er der ved behandling evidens for umiddelbar signifikant øgning af den transverselle dimension af maksillen både dento-alveolært og i mindre grad skeletalt (9). Udover ophævelse af tvangsføringen kan den transverselle ekspansion af tandbuen medvirke til at fremme pladsforholdene for normalt spontant frembrud af de permanente tænder i maksillen (10). Evidensen for langtidskonsekvenserne af både behandling samt at undlade behandling er begrænset (fx 7,9), men antyder en lidt stærkere evidens for langsigtet effekt af fast apparatur i form af Hyrax kombineret med RME (Rapid Maxillary expansion) end for SLE (Slow maxillary expansion) med fastsiddende eller aftageligt apparatur (9,11,12). SLE med Quad-helix monteret på ortodontiske bånd på 6+6 tenderer til at være en mere effektiv behandling end aftageligt apparatur (ekspansionsplade) (9,11-13). Maksillens vækst og behandlingsmuligheder ved maksilhypoplasi har tidligere været beskrevet i Tandlægebladet (14). Det er af stor kosmetisk, men også funktionel betydning for patienten, at der kan opnås et acceptabelt resultat ved tidlig interceptiv ortodontisk behandling, også selvom det ikke altid kan undgås, at der på sigt bliver behov for ortognatkirurgisk behandling. Uanset om der bliver behov for ortognatkirurgi efter endt kæbevækst, anses det ved maksilhypoplasi for hensigtsmæssigt ved hjælp af interceptive tiltag at fremme øgning af maksillens basis (transversel palatinal ekspansion), der tillader så normalt frembrud som muligt af de permanente tænder. Ved kombination med protraktion af maksillen enten mod face mask eller ved hjælp af ossøst forankrede ”bone anchors” er ved tidlig behandling (omkring 7-10-årsalderen) opnået vellykket resultat i op til godt 70 % af behandlingsgruppen (15,16). Det er veldokumenteret, at der kan opnås markant umiddelbar effekt af interceptiv RME kombineret med protraktion af maksillen hos patienter med maksilhypoplasi, men systematic reviews og meta-analyser har hidtil måttet konstatere, at den videnskabelige evidens for langtidseffekten endnu er relativt begrænset (fx 9,17) (Fig. 2). Nyere undersøgelser af langtidseffekten af interceptiv RME og protraktion af maksillen har antydet,


at visse cefalometriske mål kan anvendes som prædiktorer for langtidseffekten af behandlingen hos den enkelte patient (18). Tidligt tab af primære tænder i blandingstandsættet kan, afhængigt af 1) tidspunkt, 2) placering i tandsættet, 3) tandstilling i øvrigt samt 4) kæbevækstmønsteret, have ugunstig effekt på den videre udvikling af tandstillingen. Der er en række årsager til tidligt tab af primære tænder, herunder ektopisk frembrud af de permanente tænder, hyppigst 6+6. Tidligt tab af primære tænder pga. caries bør forebygges med tiltag, der fremmer sufficient mundhygiejne. Kliniske undersøgelser og kasuistikker har argumenteret for og imod indsættelse af pladsholdere til forebyggelse af pladstab under dentitionsudviklingen. Der synes at være overvægt af undersøgelser, som påpeger, at tidligt tab af første primære molarer stort set aldrig fordrer indsættelse af pladsholder (19,20). Tidligt tab af anden primære molar – specielt i maksillen – indebærer afhængigt af dentitionsudviklingsstadiet risiko for uhensigtsmæssig mesialisering af 6+6 med trangstilling og behandlingskrævende malokklusion til følge. Vurdering af behov for indsættelse af pladsholder bør derfor i denne situation drøftes med specialtandlæge ud fra et helhedsindtryk af okklusionen (21). Der foreligger ikke videnskabelig evidens for egnetheden af bestemte typer pladsholdere, og valget må således tilpasses den individuelle situation (22), gerne i samråd med specialtandlæge i ortodonti. Interceptiv ekstraktion af primære tænder i blandingstandsættet kan være relevant i tilfælde af fældningsanomali, hvor der

klinisk relevans På ortodontiområdet kan visse tidlige forbyggende tiltag reducere eller forhindre senere mere omfattende og ressourcekrævende intervention. Dette er af betydning både for patienterne og for ressourceforbruget i børne- og ungdomstandplejen. Gennem hele dentitions- og okklusionsudviklingen bør der derfor være opmærksomhed omkring kliniske forhold, der afviger fra normalen i behandlingskrævende retning. Kendskab til opmærksomhedspunkter for relevante forebyggende tiltag er væsentlige for hele tandplejeteamet, hvis der skal ske rettidig udvælgelse til interceptive tiltag.

opstår misforhold mellem spontan fældning af primære tænder og fremskreden udviklingsgrad af de permanente efterfølgere. I disse tilfælde kan planlægning af serieekstraktioner med fordel planlægges i samarbejde mellem tandlæge og specialtandlæge i ortodonti ud fra et helhedsindtryk af dentitionsudviklingen og kæbevækstmønster. Ved ektopi eller udtalt trangstilling i relation til permanente hjørnetænder kan interceptiv ekstraktion af primære hjørnetænder være relevant for at fremme opretning og spontan eruption af de permanente hjørnetænder. Denne problematik er for relativt nylig beskrevet i tematisk artikel i Tand-

Interceptiv behandling af tungepres og frontalt åbent bid

A

B

B

B

Fig. 1. A. Syvårig pige med frontalt åbent bid på grund af tungeuvane og svag muskelkraft i tyggemuskulaturen. B. Efter transversel ekspansion af OK-tandbuen med Quad-Helix, ”tounge tamers” palatinalt på 1+1 og træning af tyggemuskulaturen samt tungeplacering. Fig. 1. A. 7 yr old girl with frontal open bite caused by tongue thrust and low occlusal force. B. After treatment with transversal palatal expansion (Quad Helix appliance), ”tongue tamers” on the central incisors and chewing exercises.

2020

124

11

1005


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Tidlig interceptiv behandling af maksillær retrognati og mandibulær prognati

A

A

B

C

C

A

C

Fig. 2. A. Syvårig pige med maksillær retrognati. B. Status efter interceptiv RME (Rapid Maxillary Expansion med Hyrax) og protraktion mod face mask. C. Okklusion ved udskrivning fra den kommunale tandpleje som 18-årig. Kæbevæksten og okklusionsudviklingen har været fulgt regelmæssigt af specialtandlæge, men der har ikke været anden intervention end den interceptive behandling i 7-8-årsalderen. Fig. 2. A. 7 yr old girl with maxillary retrognatia. B. Status after treatment with RME (Hyrax appliance) and protraction to face mask. C. Same girl when 18 years old. No further treatment has been performed since the protraction of the maxilla.

lægebladet (23). Evidensen for effekt af interceptiv ekstraktion af primære hjørnetænder har været genstand for videnskabelig debat bl.a. i Cochrane-sammenhæng (Parkin et al 2012; senere tilbagekaldt), hvor især cost-benefit af interceptiv ekstraktion af primære hjørnetænder i tilfælde af ektopiske palatinalt lejrede 3+3 har været drøftet. Der synes at være konsensus om, at palpation for lejring af de permanente hjørnetænder bør være en integreret del af enhver tandundersøgelse fra 8-9-årsalderen, og såfremt lokalisationen afviger fra det forventede for alderen, bør specialtandlæge inddrages med henblik på relevante interceptive tiltag. Disse kan, udover ekstraktion af primær hjørnetand og eventuelt første primære molar, også omfatte overvejelser om interceptiv pladsskabende behandling i form af transversel ekspansion af overkæbetandbuen fx med Quad Helix (10) (Fig. 3). I tilfælde af agenesi er tidlig diagnostik afgørende for planlægning af hensigtsmæssige interceptive strategier gennem dentitionsudviklingen, herunder interceptive ekstraktioner, hemisektion og autotransplantation (25-27). Sundhedsstyrelsens vejledning på agenesiområdet fremhæver, at pladslukning som biologisk hovedprincip betragtes som den bedste behandling hos børn og unge med dental agenesi (28), og især interceptiv ekstraktion af 05+05 kan ved agenesi af 5+5 være relevant

1006

med henblik på at fremme spontan mesialisering af de permanente molarer (25-27) (Fig. 4). Ved udtalt trangstilling under udviklingen af det permanente tandsæt bør der sikres visitation hos specialtandlæge i ortodonti med henblik på overvejelse af, om interceptiv ekstraktion af permanente tænder, oftest præmolarer, kan være relevant ud fra en helhedsbetragtning. Eksempelvis ekstraktion af 4+4 eller 4-4 kan under de rette forhold fremme spontan eruption af ektopiske hjørnetænder i et tandsæt med udtalt trangstilling (Fig. 5). Efterfølgende vurderes iht. Sundhedsstyrelsens visitationskriterier (5), om ortodontisk korrektion er indiceret eller kan undgås. Ved meget udtalte symptomgivende og behandlingskrævende emaljehypoplasier i førstemolarer kan interceptiv ekstraktion af de afficerede molarer være til overvejelse. Såfremt ekstraktionen planlægges optimalt i forhold til dentitionsudviklingen og kæbevækstmønster, kan der opnås høj grad af spontan mesialisering af 7+7 mod regio 6+6 (29,30), i visse tilfælde uden behov for ortodontisk efterkorrektion (Fig. 6). Som tidligere nævnt visiteres i Danmark til ortodontisk behandling iht. de gældende visitationskriterier for udvælgelse til ortodontisk behandling (5). Det danske system rummer mulig-


Interceptiv behandling af tvangsført krydsbid og inverterede incisiver SYSTEM.__COMOBJECT

A

A

Referencen til B skal være i fed

B

B

B

B

B

Fig. 3. A. Otteårig dreng med unilateralt krydsbid, tvangsføring mod venstre, invertering af 2,1 + 1 og trangstilling i OK-fronten. Behandling: transversel ekspansion af OK-tandbuen med QH og kortvarig indsættelse af proklinationsbue. B. Behandlingsresultat efter mindre end 1 års behandling. NU ses forbedrede pladsforhold for eruption af både 2 + 2 og 3 + 3. Fig. 3. A. 8-yr old boy with unilateral cross bite, occlusal shift to the left, crowding in the upper front and inverted upper incisors. Treatment plan: Transversal palatal expansion with QH and a short-lasting treatment for proclination of the upper incisors. B. Treatment result after less than 1 years of intervention. Crowding, inversion of the upper front teeth and the forced occlusal shift was eliminated. Improved space conditions allow for normal spontaneous eruption of the upper laterals and canines.

hed for, at der i samarbejde mellem tandlæge og specialtandlæge i ortodonti kan arbejdes konstruktivt med interceptive tiltag gennem en periode, hvor det endnu ikke med sikkerhed kan afgøres, om et barn bør tilbydes ortodontisk behandling. Ved dybe bid med ganepåbidning i blandingstandsættet kan eksempelvis overvejes aflastning med frontplateau, der, samtidig med at symptomgivende ganepåbidning afhjælpes, vil fremme den vertikale kæbevækst for en periode. Er der distale sagittale kæberelationer, kan plateauet konstrueres med let

2020

124

11

frembid (Fig. 7). Ved observation af tidlig anormal attrition i det permanente tandsæt, hvor der ikke er tale om behandlingskrævende malokklusion (5), kan der overvejes interceptiv intervention med vækstadapterende skinne enten i form af frontplateau, som nævnt ovenfor, eller plan skinne med inkorporerede fjedre fx til let proklinering af overkæbeincisiverne (Fig. 8). Specielt i relation til malokklusioner med proklinerede overkæbeincisiver har det i årtier været diskuteret, hvor-

1007


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Interceptive ekstraktioner i relation til agenesi af fire permanente tænder

A

A

B

B

B

B Fig. 4.A. Tiårig pige med agenesi af 5 + 5, 5- og én underkæbeincisiv. Ektopisk lejring af 4+. Der foretages interceptiv ekstraktion af 05 + 05 og - 03 med henblik på fremme af opretning og spontan eruption af 4 + 3 og spontan mesialisering af OK-molarerne samt fremme spontan opretning af -3. B. Nu 14 år gammel. Uden ortodontisk intervention ses spontan mesialisering af 7,6 + 6,7 med stort set total pladsreduktion i agenesiområderne regio 5 + 5 samt i UK-fronten. Endvidere er 4+ erupteret normalt. Der tages senere stilling til behov for let ortodontisk nivellering af begge kæber. Regionstandplejen har forhåndsgodkendt behov for protetisk erstatning regio 5-. Fig. 4. A. 10-yr old girl with agenesis of the second upper premolars, second lower right premolar and one lower central incisor. The second upper premolars were extracted to facilitate spontaneous mesialisation of the upper molars. B. At the age of 14 the upper molars have mesialized and closed the agenesis sites. Spontaneous space closure is also seen in the lower front. Orthodontic levelling and alignment is under consideration.

1008


Tidlig interceptiv OR-behandling i kombination med ekstraktion af 4 + 4 for behandling af tvangsført krydsbid og trangstilling

A

B

B

C

C

C

Fig. 5. A. Syvårig pige, der behandles med transversel ekspansion med QH pga. unilateralt krydsbid, tvangsføring mod venstre og trangstilling i overkæben. B. Efter dette ses fortsat kompromitterende pladsforhold i overkæben, og der foretages interceptiv ekstraktion af 4 + 4 for at fremme opretning og spontan eruption af hjørnetænderne. C. Okklusion nær 12-årsalderen. Der er ikke foretaget intervention udover QH-behandlingen og interceptiv ekstraktion af 4 + 4. Fig. 5. A. 7-yr old girl with unilateral cross bite, occlusal shift to the left and crowding in the upper front segment. B. After transversal palatal expansion with QH OPG still shows compromised space conditions for spontaneous eruption of the canines. The first upper premolars were extracted to facilitate spontaneous eruption of the canines. C. Dental relations at the age of 12. No further intervention other than the initial QH-treatment and interceptive extraction of the two upper premolars was performed.

Faktaboks 5: Eksempel på behandlingsmønster; Silkeborg Kommunale Tandpleje* Årgang

Antal børn (Årgangsbredde)

OR-behandlede i alt

Indberettede behandlinger %

Interceptive ORbehandlinger uden yderligere behov

Interceptive behandlinger i % af det samlede antal OR-beh.

2002

1.252

360

28,7

35

9,7 %

2003

1.325

352

26,6

36

10,2 %

2004

1.239

335

27,4

43

12,8 %

Andel af interceptive ortodontiske behandlinger af det totale antal indberettede 15-årige (årgangene 2002, 2003 og 2004), der har modtaget ortodontisk behandling. *: Silkeborg er landets 10.-største kommune med et indbyggertal på 94.026 pr. 1/1-2020.

vidt der bør interveneres tidligt for at forebygge traume mod de proklinerede incisiver. I så fald er der oftest tale om en tofaset behandling, hvor tidlig normalisering af hældningen af incisiverne forudgår den egentlige behandling af en underliggende vækstbetinget kæbeanomali. Den vækstadapterende behandling gennemføres mest hensigtsmæssigt i forbindelse med vækstspurten, og når tandskiftet er fremskredent. Nyere oversigter har konkluderet, at evidensen er af ”low to moderate quality” for, at tidlig indsats, defineret som udført i 7-11-årsalderen, reducerer risikoen for traume mod incisiverne i forhold til at vente til vækstspurten, hvor der kan sættes ind med vækstadapterende behandling (31). Dette skal imidlertid sammenholdes med, at en langstrakt, ofte tofaset behandling, på sigt kan tære på den unge patients kooperation til såvel fremmøde, selve behandlingen og hygiejnetiltag (32).

2020

124

11

RESSOURCEMÆSSIGE FORHOLD Det er begrænset, i hvilket omfang den internationale litteratur har beskrevet socioøkonomiske aspekter af tidlig (interceptiv) versus senere ortodontisk indsats. Betydelige nationale forskelle, mht. hvordan børne- og ungdomstandplejen, herunder ortodontien, er organiseret og finansieres, gør desuden, at det er begrænset relevant at sammenligne danske forhold med eksempelvis finske og engelske (33-35). Udover de obligatoriske årlige kommunale indberetninger af andelen af 15-årige, der modtager/har modtaget ortodontisk behandling, er information om ortodontiske behandlingsmønstre i den kommunale tandpleje sparsomme (27). I Faktaboks 5 ses tal fra Silkeborg Kommunale Tandpleje, der for de seneste tre indberettede årgange 15-årige viser den procentuelle andel af interceptive ortodontiske behandlinger (defineret som i Faktaboks 1) af det samlede antal ud-

1009


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Interceptiv ekstraktion af hypoplastiske molarer

A

A

B

B

B Fig. 6. A. Niårig pige med trangstilling regio 3 + 3 og svært hypoplastiske symptomgivende 6±6. Egen tandlæge og familien ønsker ekstraktion af 6 ± 6 og mesialisering af 2.- og 3.-molarer, hvis okklusionen og kæbevæksten tillader det. Der foretages ekstraktion i 9½-årsalderen. OTP i 10½-årsalderen viser begyndende spontan mesialisering af 7 ± 7. B. 3d fotoscanninger af begge kæber samt OTP fra 14½-årsalderen viser normal eruption af 3 + 3 samt spontan mesialisering af 7 ± 7 uden yderligere intervention. Fig. 6. A. 9-yr old girl with crowding in the upper canine regions and severe enamel hypoplasia affecting all first permanent molars. The family and the dentist advocated interceptive extraction of the first permanent molars if possible. Extraction of all four first permanent molars was performed at the age of 9½ yrs. OPG one year later shows moderate spontaneous mesialisation of the second molars. B. 3D photo scans of the upper and lower jaw and OPG at the age of 14½ years show normal eruption of 3+3 and full spontaneous mesialisation of all four second permanent molars.

førte ortodontiske behandlinger indberettet for årgangene 20022004. Dette kan sammenholdes med, at hovedparten af disse interceptive behandlinger, herunder de tidlige behandlinger af tvangsførte krydsbid, i ret vidt omfang håndteres af specialuddannet hjælpepersonale, der på delegation arbejder under supervision af specialtandlæge i ortodonti. Der medgår således kun i relativt begrænset omfang specialtandlægeressourcer til disse

1010

interceptive ortodontiske behandlinger, hvorved der frigøres specialtandlægeressourcer til andre og evt. mere specialiserede indsatser. Eksemplet og erfaringer i øvrigt fra Silkeborg Kommunale Tandpleje antyder, at der er fordele for både patienterne og tandplejen som helhed ved et velfungerende samarbejde mellem almen tandpleje og ortodontien om overvågning af dentitionsog okklusionsudvikling samt fælles opmærksomhed omkring


Interceptiv behandling med frontplateau ved dybt bid

A

A

A

B

B

B

C

C

Fig. 7. A. 11 år gammel dreng. Sent tandskifte, dybt bid med generende ganepåbidning, i øvrigt upåfaldende okklusion. Der gives et frontplateau med L-bøjler om 6 + 6 og mulighed for helt fri eruption i sidesegmenterne med henblik på at fremme den vertikale kæbeudvikling. B. Nu knap 15 år gammel. Frontplateau har været brugt om natten, efter behov. Markant bidhævning, risiko for ganepåbidning elimineret, neutral okklusion. C. Frontplateau kan, afhængigt af de individuelle tandforhold, designes på flere måder: med eller uden facial akrylflanche; evt. med justering af bidvolden for mesialisering eller distalisering af mandiblen og med varierende udformning af forankringsbøjlerne. Der tillades fri eruption og vertikal kæbevækst, når frontplateauet bæres. Fig. 7. A. 11-yr old boy with a delayed dental eruption, deep bite and palatal impingement. Pain was relieved by a frontal bite plateau allowing free vertical development of the jaws. B. Significant vertical jaw development; the risk of palatal impingement is eliminated. C. The bite plateau can be designed in various ways: with or without facial acrylic; with or without a guiding frontal vault. The front plateau allows for vertical jaw growth.

Interceptiv skinnebehandling ved dybt bid og mistanke om dorsal tvangsføring

A

A

A

B

B

B

C

C

Fig. 8. A. 16 år gammel dreng. Dybt bid med distal okklusion og retroklinerede centrale incisiver i overkæben. Begyndende attrition i fronten, mistanke om dorsal tvangsføring. Drengen er helt afvisende overfor ortodontisk bøjlebehandling, hvilket forældrene accepterer. Han tilbydes en plan bruxoskinne til overkæben med fjeder til proklinering af 1 + 1. Skinnen bruges om natten. B. Nu godt 17 år gammel. Der ses spontan mesialisering af mandiblen, efterhånden som 1 + 1 proklineres. Neutral okklusion. C. Proklinationsskinne set fra oven samt klinisk. Slibes ind i interferensfri okklusion og artikulation gerne med let mesial styring i tilfælde af distal okklusion og ønske om mesialisering af mandiblen. Fig. 8. A. 16-yrs old boy. Deep bite with distal occlusion, retroclined upper central incisors and progressing attrition of the front teeth. The boy does not accept fixed appliances. He was given a flat splint with springs activated for proclination of the central upper incisors. The splint was used during sleep. B. At the age of 17½ years the mandible had advanced spontaneously as the central incisors were proclined. Neutral well balanced occlusion. C. The proclination splint, upper and clinical view.

2020

124

11

1011


T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel iværksættelse af relevante interceptive tiltag. En del af patienterne oplever tidligere og mindre omfattende interventioner, og for tandplejen opnås ressourcemæssige fordele, idet omkring 10 % af de indberettede ortodontiske behandlinger udgøres af relativt begrænsede interceptive behandlinger, der efterfølgende ikke har krævet yderligere ortodontisk intervention. TAK Stor tak til kollegerne i Silkeborg Kommunale Tandpleje for sparring og bidrag med kasuistikker til denne artikel: Special-

tandlæge Henrik Eriksen for behandlingen vist i Fig. 1, og specialtandlæge, ph.d. Lene Boldrup Birn for behandlingen vist i Fig. 5. Stor tak til specialtandlæge, ph.d. Lisbeth Nielsen, Viborg, for meget konstruktivt samarbejde omkring udarbejdelsen af den oprindelige udgave af ”Observations- og handleplan for okklusionsudvikling hos 3- og 18-årige. Guide for tandlæger og tandplejere. Dentition, okklusion, pladsproblemer og funktion”, Silkeborg Kommunale Tandpleje (2009). Seneste reviderede udgave (2019) har inspireret til Faktaboks 2, 3 og 4.

ABSTRACT (ENGLISH) EARLY DIAGNOSIS AND INTERCEPTION FOR PREVENTION OF DENTITION AND OCCLUSION ABNOMALITIES According to guidelines from The Danish Board of Health the assessment of the jaw growth pattern and the development of the dentition shall be an integrated part of every patient visit to the Public Dental Health Services for children and

young people. The public Dental Health Service is obliged to intervene with interceptive treatment when relevant. This paper gives an overview of developmental conditions that may benefit from early interceptive treatment and presents clinical cases exemplifying interceptive interventions.

LITTERATUR 1. SUNDHEDSST YRELSEN. Den kommunale tandpleje. Vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale tandpleje. (Set 2020 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/media/ Udgivelser/2018/Vejledning-omden-kommunale-tandpleje.ashx?l a=da&hash=7E006AEF47EC9FC 8F9F967992E0D65867430A9FF 2. Dogramaci EJ, Rossi-Fedele G. Establishing the association between nonnutritive sucking behavior and malocclusions. A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2016;147:926-34. 3. Borrie FRP, Bearn DR, Innes NPT et al. Interventions for the Cessation of Non-Nutritive Sucking Habits in Children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;3:CD008694. 4. Roscoe MG, da Silva Bonifácio SV, da Silva TB et al. Association of Breastfeeding Duration, Nonnutritive Sucking Habits, and Malocclusion. Int J Clin Ped Dent 2018;11:18-22.

1012

5. SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET. Bekendtgørelse om tandpleje. BEK nr. 1658 af 22/12/2017. (Set 2020 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation. dk/eli/lta/2017/1658

10. Bucci R, D’Anto V, Rongo R et al. Dental and skeletal effect of palatal expansion techniques: a systematic review of the current evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2016;43:543-64.

6. Taslan S, Biren S, Ceylanoglu C. Tongue pressure changes before, during and after crib appliance therapy. Angle Orthod 2010;80:533-9.

11. Agostino P, Ugolini A, Signori A et al. Orthodontic treatment for posterior crossbites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;8:CD000979.

7. Iodice G, Danzi G, Cimino R et al. Association between posterior crossbite, skeletal, and muscle asymmetry: A systematic review. Eur J Orthod 2016;38:638-51.

12. Gidwani KV, Bendgude VD, Kokkali VV et al. Comparison of effectiveness of Quad Helix appliance with other slow Maxillary Expanders in children with posterior crossbite: A systematic review. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2018;36:225-33.

8. Amer NM, Aboalnaga AA, Salah Fayed MM et al. Transverse malocclusion and temporomandibular disorders: Verification of the controversy. J Oral Facial Pain Headache 2019;33:355-61. 9. Iodice G, Danzi G, Cimino R et al. Association between posterior crossbite, muscle and disc displacement: A systematic review. Eur J Orthod 2013;35:737-44.

13. Lopatiene K, Trumpyte K. Relationship between unilateral posterior crossbite and mandibular asymmetry during late adolescence. Stomatologija 2018;20;90-5. 14. Nørholt SE, Pedersen TK. Tidlig behandling af vækstafvigelser i maksillen – interceptive behandlingsmuligheder med kombination af ortopædi og kirurgi. Tandlægebladet 2018;122:402-9.

15. Baccetti T, Franchi L, Cameraon CG et al. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Ortohod 2001;71:343-50. 16. Cordasco G, Matarese G, Rustico L et al. Efficacy of orthopedic treatment with protraction facemask on skeletal Class III malocclusion: a systematic review and metaanalysis. Orthod Craniofac Res 2014;17:133-43. 17. Woon SC, Thiruvenkatachari B. Early orthodontic treatment for Class III malocclusion: A systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151:28-52. 18. Choi YJ, Chang JE, Chung CJ et al. Prediction of long-term success of orthopedic treatment in skeletal Class III malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;152:193-203. 19. Ahmad AJ, Parekh S, Ashley. Methods of space maintenance for premature loss of a primary molar: A review. Eur Arch Paediatr Dent 2018;19:311-20.


20. Kaklamanos EG, Lazaridou D, Tsiantou D et al. Dental arch spatial changes after premature loss of first primary molars: a systematic review of controlled studies. Odontology 2017;105:364-74.

25. Bindslev DA, Melsen B. Generelle principper for behandlingsplanlægning ved tandagenesi. Tandlægebladet 2009;113:108897. 26. Küseler A, Bindslev DA, Birn L et al. Børn og unge med tandmangel – ortodontiske behandlingsmuligheder. Tandlægebladet 2020;124:432-44.

21. Alnahwi HJ, Donly KJ, Contreras CI. Space loss following premature loss of primary second molars. Gen Dent 2015;63:e1-4.

27. Bindslev DA, Eriksen H. Forekomst af tandagenesi samt behandlingsmønser hos børn og unge i en middelstor dansk kommune (Silkeborg). Tandlægebladet 2020;124:504-9.

22. Watt E, Ahmad A, Adamni R et al. Space maintainers in the primary and mixed dentition – a clinical guide. Br Dent J 2018;225:293-8. 23. Søndergaard M, Nørholt SE. Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – interceptiv og kirurgisk behandling. Tandlægebladet 2018;122:558-67.

28. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje 2006. (Set 2020 september). Tilgængelig fra: URL: https://www. sst.dk/da/­udgivelser/2006//-/ m e d i a /­U d g i v e l s e r / 2 0 0 6 / Publ2006/PLAN/Krav_­tandpleje/ Omfang_krav_komm_reg_ tandpleje,-d-,pdf.ashx

24. Grybiene V, Juozenaite D, Kubiliute K. Diagnostic methods and treatment strategies of impacted maxillary canines: A literature review. Stomatologija 2019;21:3-12.

2020

124

11

29. Jälevik B, Möller M. Evaluation of spontaneous space closure and development of permanent dentitions after extraction of hypomineralized permanent first molars. Int J Paediatr Dent 2007;17:328-35.

33. Pietilä I, Pietilä T, Svedström-Oristo AL et al. Orthodontic treatment practices in Finnish municipal health centres with differing timing of treatment. Eur J Orthod 2009;31:287-93.

30. Coburne MT, Williams A, Harrison M. National clinical guidelines for the extraction of first permanent molars in children. Brit Dent J 2014;217:643-8.

34. Pietilä I, Pietilä T, Svedström-Oristo AL et al. Comparison of treatment costs and outcome inpublic orthodontic services in Finland. Eur J Orthod 2013;35:22-8.

31. Batista KB, Thiruvenkatachari B, Harrison JE et al. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2018;3:CD003452.

35. Price J, Whittaker W, Birch S et al. Socioeconomic disparities in orthodontic treatment outcomes and expenditure on orthodontics in England’s state-funded National Health Service: a retrospective observational study. BMC Oral Health 2017;17:123.

32. Mir CF. One-phase or two-phase orthodontic treatment. Evid Based Dent 2016;17:107-8.

1013


T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Tidlig diagnostik og interceptiv intervention for forebyggelse af dentitions- og okklusionsafvigelser Tandlægebladet 2020:124:1002-13.

1 Hvad er kvaliteten af evidensen for, at tidlig behandling (7-11-årsalderen) af store horisontale overbid forebygger traume mod incisiverne? SVAR A Høj. SVAR B Moderat. SVAR C Lav til moderat.

2 Hvilken behandling er mest effektiv til ophævelse af tvangsført krydsbid i blandingstandsættet? SVAR A Behandling med aftagelig ekspansionsplade. SVAR B Behandling med fastsiddende Quad Helix. SVAR C Begge dele er lige effektive.

3 Hvilke okklusionsforhold i blandingstandsættet og det unge permanente tandsæt kan med fordel behandles interceptivt med specialdesignet frontplateau? SVAR A Frontalt åbent bid. SVAR B Tvangsført krydsbid. SVAR C Dybt bid.

1014

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone


F 3- ås n pa u co kke ogs m fo å i pl r en ia øg nc e e t

76% af patienter

foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm Fvs generika #,1

Effektiv forebyggelse for patienter med øget cariesrisiko* • 5000 ppm fluoridtandpasta forebygger huller ved at stoppe og reversere primære rod- og initiale fissurcarieslæsioner2-5 Ordiner Duraphat 5000 ppm højfluorid tandpasta og forøg patient adhærens:§ • 89% af forbrugere mener, at smagen af en tandpasta er vigtig** • 76% af patienter foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm F-1,# • Anbefaling af et produkt med en foretrukken smag kan være vigtig i forhold til at øge adhærens

1,1 % natriumfluorid

Ordiner Duraphat® - produktet du kender og stoler på # Sammenlignet med en generisk 5000 ppm højfluorid tandpasta. * Patienter ≥ 16 år med forøget cariesrisiko. § adhærens er her defineret som en patients efterlevelse af tandlægens instruktioner vedr. et foreskrevet behandlingsforløb **Colgate UK Consumer Survey om kosmetik tandpasta. 504 deltagere. Feb. 2020. Referencer: 1. Data i arkiv: Preference Survey. Januar 2020 (n=82). 2. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46. 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216. 4. Ekstrand et al. Geodent 2008;25:67-75. 5. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391-8. Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta - Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde*: Personer >16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes (fra gumme til tandkant) 3 gange dgl. efter hvert måltid i ca. 3 min. Må ikke synkes. Kontraindikation: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Må ikke anvendes af børn og unge <16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning ved beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid. Indeholder natriumbenzoat, som virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes under graviditet eller amning, medmindre der er foretaget omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger*: Ikke kendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering*: Den toksiske fluordosis er 5 mg/kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Ved indtag af en betydelig mængde skal der straks foretages maveskylning eller fremprovokeres opkastning; calcium bør indtages (store mængder mælk), patienten holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes >1,5 mg fluor dgl. over flere måneder/år, afhængig af graden af overdosering. Dette efterfølges af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (>8 mg dgl.). Pakningsstørrelser: Tube: 1 x 51 g eller 3 x 51 g. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Afsnit markeret med * er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume dateret 28.november 2016, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2, 2830 Virum, tlf.: 43 20 92 00. Opdateret 5. juli 2020.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Kendskab til risikofaktorer er en nødvendig forudsætning for at forebygge sygdom. Tandlæger har rig tradition for at fokusere på risikofaktorer og forebyggelse af caries og parodontitis – med stor succes. Tidligere har der været mindre fokus på risikofaktorer for andre sygdomme i tandlægens arbejdsområde, herunder mundslimhinden. Forebyggelse af mundslimhindesygdomme har derfor udgjort en mindre del af tandlægens daglige kliniske indsats. For en del af mundslimhindens sygdomme skal det erkendes, at der ikke er stærk viden eller evidens for kausal relation med involverede risikofaktorer, men der er dog væsentlig evidens for forebyggelse af faktorer for sygdomme som fx cancer, mundtørhed, candidose og visse typer af gingival hyperplasi, mens andre sygdomme ikke, eller kun til dels, kan tilskrives kendte risikofaktorer, fx lichen planus, pemfigoid og recidiverende aftøs stomatitis. Det er vigtigt at erkende, at en risikofaktor i nogle tilfælde ikke i sig selv vil give anledning til sygdom, men at den kan disponere for sygdom i forbindelse med en anden påvirkning. Der gives her en oversigt over sygdomme med kendte risikofaktorer og mulige eller delvist erkendte risikofaktorer for hyppige eller af anden årsag vigtige sygdomme i mundslimhinden.

EMNEORD

Oral mucosa | oral cancer | candidiasis, oral | risk factors | prophylaxis

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: JESPER REIBEL jrei@sund.ku.dk

1016

Sygdomsrisiko og forebyggelse af sygdomme i mundslimhinden JESPER REIBEL, professor, dr. et lic.odont., Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet CAMILLA KRAGELUND, lektor, ph.d., Oral Patologi og Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Artiklen er accepteret til publikation den 10. februar 2020. Tandlægebladet 2020;124:1016-21

E

N RISIKOFAKTOR defineres her som en tilstand, vane eller kompromittering af den almene sundhed, der øger en persons risiko for at udvikle en sygdom eller skade i mundslimhinden. Der kan være tale om faktorer knyttet til livsstil, miljø, biomedicin, demografi eller genetik (Tabel 1). Ofte spiller flere faktorer fra de nævnte områder sammen, hvilket dels øger faktorernes gennemslagskraft, dels besværliggør udredning af årsagssammenhænge for de enkelte orale tilstande. LIVSSTILSFAKTORER Livsstilsfaktorer med betydning for forandringer i mundslimhinden inkluderer i første række tobaks- og alkoholforbrug, men også kostens sammensætning, seksualvaner og solpåvirkning har betydning. Livsstilsfaktorerne er i nogle tilfælde tæt knyttet til social position. Det er velkendt, at rygning er den væsentligste årsag til udvikling af mundhulecancer, mens højt alkoholforbrug alene har mindre betydning. Ved rygning og samtidigt højt alkoholforbrug opnås imidlertid en synergistisk effekt. Rygning og/eller alkoholforbrug estimeres at forklare mere end 80 % af orale cancere. Disse faktorers betydning er særdeles veldokumenteret, og der henvises til tidligere oversigt i Tandlægebladet (1), hvor også indflydelsen af snus omtales. En ny norsk rapport viser, at det er usikkert, om brug af svensk snus øger risikoen for oral cancer, men den tilgængelige litteratur er ikke entydig, og den statistiske styrke begrænset (2). Viden om tobakkens


skadelige virkninger og rygningens ikke sjældne sammenhæng med alkoholmisbrug (3) er væsentligt ændret, siden Herman Bang i en søndagskronik, en såkaldt feuilleton, i Nationaltidende 25. april 1880 skrev: ”At rase mod Tobakken ville være meningsløst, fordi det ville være unyttigt. Desuden ville det måske være uklogt, thi Nydelsen af Tobak indskrænker – hvis man tør tro sandsynlige Antagelser – hos Fattigmand mulig Nydelsen af Alkohol ....” (4). 17 % af danskerne ryger dagligt, over 60 % af alle dagligrygere vil gerne holde op med at ryge, og mere end tre fjerdedele af dagligrygerne har forsøgt at stoppe. Endvidere har 17 % af dem, der det seneste år er stoppet med at ryge eller har forsøgt at stoppe, oplyst, at en opfordring fra sundhedspersonale var medvirkende til, at de gik i gang med rygestop (5). Det burde være overflødigt at advokere for, at tandlæger deltager i samfundets bestræbelser på at oplyse om og minimere rygningens skadelige indflydelse også på oral sygdom. En kost fattig på frisk frugt og grøntsager er veldokumenteret som en risikofaktor for oral cancer, om end betydningen er mindre end rygning og alkohol (6,7). Der er tillige andre væsentlige tandlægemæssige grunde til, at tandlæger motiverer deres patienter til at indtage en sund og nærende kost.

I de senere år er betydningen af humant papillomvirus (HPV) for udvikling af hoved- og halscancer blevet dokumenteret (8). Betydningen er stor, hvad angår tonsil-/oro-pharynxcancer (9), hvorimod betydningen for udvikling af oral cancer tilsyneladende er mindre (3-20 %) (8). HPV-infektion kan erhverves ved seksuel kontakt, og risikoen for smitte stiger med antal af seksualpartnere og oral seksuel aktivitet (10,11). Det er endvidere muligt, at HPV kan overføres gennem spyt (12). Det er endnu uvist, om HPV-vaccinationsprogrammet vil forebygge HPV-positiv cancer i oro-pharynx og mundhule. Der er gennem årene foreslået diverse risikofaktorer for orale potentielt maligne forandringer (primært leukoplaki), men disse er dårligere undersøgt, end hvad angår oral cancer (13). Rygning tilskrives en vigtig rolle i leukoplakiudvikling og udvikling af epiteldysplasi i forandringerne (14,15), hvorimod mistænkte faktorer som HPV- og candidainfektion kun er sporadisk undersøgt (13,16). Snus kan forårsage reversible hvide forandringer i applikationsområdet. Risikoen for cancerudvikling i orale potentielt maligne forandringer er større for nonhomogene leukoplakier og stiger endvidere med forandringens størrelse og – i de fleste undersøgelser – med tilstedeværelsen af epiteldysplasi (17,18).

Risikofaktorer og mundslimhindesygdomme Risikofaktor

Eksempler på sygdomme/tilstande

Tobak

Oral cancer Leukoplaki Rygers gane, rygers melanose

Alkohol

Oral cancer (væsentligst i synergisme med tobak)

Kost fattig på frisk frugt og grøntsager

Oral cancer

Oral seksuel aktivitet, mange sexpartnere

HPV-infektion Oral cancer Papillomer

Arbejdsmiljø

Hvide forandringer hos glasblæsere Fremmedlegemer (fræse-/pudsestøv)

Systemisk sygdom

Orale manifestationer af sygdommen (fx lichen planus, pemfigoid, Mb. Crohn/colitis ulcerosa, anæmi) Følgesygdomme (fx candidose ved Sjögrens syndrom, diabetes og immunsuppression)

Medicinsk behandling

Mundtørhed (candidose), lichenoide forandringer, gingivahyperplasi, aftelignende og andre ulcerationer

Stråleterapi og kemoterapi

Mundtørhed (candidose) Mucositis

Alder

Varicer under tungen Ophobning af risikofaktorer

Køn

Forekomsten af visse sygdomme, fx Sjögrens syndrom hyppigst hos kvinder

Etnicitet

Visse sygdomme hyppigere i nogle befolkningsgrupper, fx pemfigus Infektioner og følger af visse vaner

Genetik

Arvelige sygdomme, fx ”white sponge nevus”, hereditær mukoepitelial dysplasi Disponering til fx oral cancer

Tabel 1. Eksempler på risikofaktorers betydning for sygdomme og tilstande i mundslimhinden. Table 1. Examples of risk factors for oral mucosal disease.

2020

124

11

1017


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Personer udsat for høj soleksponering, fx i forbindelse med fritidsaktiviteter, overdreven soldyrkning (også i solarier), hyppige skiferier mv., kan på læbernes prolabium udvikle aktinisk elastose, en grålig omdannelse af prolabiet, hvor den skarpe grænse til læbehuden ofte udviskes. Aktinisk elastose er en potentiel malign forandring, da der kan udvikles aktinisk keratose, en skorpedannelse på prolabiet, uden underliggende ulceration, der ikke heler på 8-10 dage og efter eventuel senere heling recidiverer i samme lokalisation. Aktinisk keratose er stort set altid forbundet med dysplasi i epitelet, hvis ikke der er udviklet manifest karcinom. Patienter med aktinisk elastose skal orienteres om tilstanden og om straks at henvende sig ved udvikling af skorpedannelse på prolabiet. Patienter skal tilrådes at undgå direkte solpåvirkning på læberne og til at anvende læbepomade med solfaktor ved ophold udendørs. Er der udviklet aktinisk keratose, skal patienten straks henvises med malignitetsmistanke efter gældende retningslinjer (19). MILJØ Især uhensigtsmæssigt tobaks- og alkoholforbrug samt kost er ofte knyttet til social position, og befolkningsgrupper med lav socioøkonomisk status søger sjældnere hjælp i sundhedsvæsenet (20,21). Især for tobaks- og andre livsstilsrelaterede cancere, herunder cancer i munden og pharynx, fandtes relation til socioøkonomisk lavere status i danske undersøgelser, dels hvad angår antallet af cancere, dels hvad angår mere avancerede stadier på diagnosetidspunktet (22,23). Lignende er fundet i engelske, canadiske og amerikanske undersøgelser samt i et systematisk review på verdensplan (24-28), om end enkelte undersøgelser fra Frankrig og Italien ikke finder denne sammenhæng (29,30). I en dansk undersøgelse fandtes tillige relation mellem overlevelse efter cancerbehandling og socioøkonomisk status (22). En målrettet accentueret indsats i socialt udsatte befolkningsgrupper ville utvivlsomt være en hjælp til at opspore oral cancer og potentielt maligne forandringer i mundslimhinden. Et sådant tiltag anvendes allerede, hvad angår opsporing af tuberkulose hos hjemløse, hvor risikogruppen opsøges med en røntgenbus (31). Der er ikke konsistente resultater eller solid evidens for en større betydning af arbejdsmiljømæssige påvirkninger i forbindelse med forandringer i mundslimhinden, herunder oral cancer (32). En nylig undersøgelse på nordisk basis fandt, at tandlæger, kunstnere, frisører, journalister, kokke, sømænd og tjenere havde øget risiko for oral cancer (33). Resultaterne var justeret for tobaks- og alkoholforbrug, imidlertid ikke på individuel basis, men baseret på henholdsvis incidensen af lungecancer og forekomst af levercirrose/levercancer i grupperne. En undersøgelse af glasblæsere på daværende Holmegaards Glasværk afslørede hvidlige, morsicatio-lignende forandringer hos omkring en fjerdedel af aktive glasblæsere (34). Forandringerne var reversible, men kunne klinisk ligne leukoplaki. Sort misfarvning af prolabiet og fortænderne samt emaljefrakturer fandtes endvidere hos en stor del af glasblæserne. Lejlighedsvise arbejdsrelaterede forandringer i mundslimhinden kan ses og kan til tider være vanskelige at diagnosticere.

1018

I forbindelse med fræsning eller pudsning af emner, der afgiver støv (fliser, brilleglas), kan partiklerne, formentlig via pochen, lejres som fremmedlegemer i gingiva, hvis der ikke anvendes beskyttelse (mundbind, punktsug). BIOMEDICIN Talrige systemiske sygdomme og tilstande samt terapeutiske tiltag er årsag til orale manifestationer eller prædisponerer for følgesygdomme i mundslimhinden. Området er for stort til at gennemgå i detaljer i denne artikel, men som eksempler på systemiske sygdomme, der udgør risikofaktorer for sygdom i mundslimhinden, kan nævnes mundtørhed og følger heraf ved bl.a. Sjögrens syndrom (35), orale manifestationer ved hudsygdomme som lichen planus, pemfigoid og lupus erythematosus, candidose som følgesygdom til bl.a. diabetes og immunsuppression (35) og hyperplasier og aftelignende sår ved Behçets syndrom samt som manifestation af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom og colitis ulcerosa (36). Generelle tilstande som stress og depression, om end vanskeligt entydigt målbare, er sat i forbindelse med manifestationer af bl.a. lichen planus og recidiverende aftøs stomatitis (37), mens andre ikke kunne påvise en sådan relation (38). En undersøgelse af kinesiske studerende viste, at sen sengetid (efter kl. 23) var en uafhængig risikofaktor for såvel øget frekvens af recidiver af after som for alvorligere manifestationer af sygdommen (39). Også behandlingsregimer af diverse orale og ikkeorale sygdomme indebærer risiko for sygdom i mundslimhinden. Således er der talrige bivirkninger af medicinsk behandling, herunder hyposalivation/xerostomi, lichenoide forandringer, medicininducerede gingivahyperplasier, aftelignende og andre ulcerationer mv. (35,40-42), ligesom cancerbehandling i form af såvel stråling som kemoterapi giver risiko for orale komplikationer, der ofte er vanskelige at forebygge og behandle (4345). Hvad angår mundslimhinden, skal der især ved hyposalivation og immunsuppression observeres for udvikling af candidose og iværksættes adækvat behandling heraf (46). Øvrige bivirkninger og tiltag med henblik på nedsættelse af generne ved mundtørhed fremgår af tidligere artikler i Tandlægebladet (47). I forbindelse med medicininducerede gingivahyperplasier, der bl.a. ses ved hyppigt anvendte antihypertensiva, er optimal mundhygiejne væsentligt for at undgå eller i det mindste minimere forandringerne (48). Mangeltilstande som fx jern-, B12- eller folatmangel kan give anledning til forandringer i mundslimhinden (49). DEMOGRAFI Bortset fra varicer under tungen medfører alder per se ikke forandringer i mundslimhinden. Flere af de ovenfor nævnte risikofaktorer afficerer imidlertid ældre, hvorfor diverse forandringer i mundslimhinden ses med højere prævalens i denne aldersgruppe. Kønsforskelle kan ses i forekomsten af visse sygdomme, fx Sjögrens syndrom, der langt hyppigst forekommer hos kvinder. For nogle sygdommes vedkommende vil etnicitet være en ”risikofaktor”. Således er sygdommen pemfigus hyppigere hos visse befolkningsgrupper i Mellemøsten (50,51), ligesom vaner


medtaget fra oprindelseslandet kan medføre sygdomme, der er unikke. Et eksempel er submukøs fibrose, der opstår som følge af tygning af arecanød, betelblade og evt. tobak samt andre substanser (52). Vi har set flere tilfælde her i København. Sygdommen er potentielt malign. I visse befolkningsgrupper er der øget hyppighed af visse infektionssygdomme, hvor der kan ses orale manifestationer, fx tuberkulose, HIV-infektion, syfilis og gonorré (53-56). GENETIK Der er beskrevet mulig arvelighed for flere mundslimhindesygdomme, men for de fleste af dem er der ikke solid evidens for en større betydning af arvelighed. En hyppig mundslimhindesygdom, stomatitis aphtosa recurrens, har længe været anset for at have en arvelig disponering (57), og nyere undersøgelser underbygger dette, om end i et mindre antal tilfælde. Således fandtes relation til visse HLAhaplotyper og forekomst af visse varianter af et gen relateret til T-celle-regulation hos forældre og børn med after (58,59). ”White sponge nevus” (60), der arves autosomalt dominant med reduceret penetrans, manifesterer sig som hvidlige forandringer i slimhinden på grund af øget epiteltykkelse, og heriditær mukoepitelial dysplasi (61), der bl.a. manifesterer sig med erytematøse, grynede gingivaforandringer og øjenforandrin-

klinisk relevans Tandlæger involverer sig i stigende grad i diagnostik og behandling af sygdomme i mundslimhinden. I den forbindelse er solid viden om risikofaktorer væsentlig, idet kontrol eller regulær elimination af risikofaktorerne øger muligheden for forebyggelse af sygdommene. Ofte opstår sygdommene først efter længerevarende eksponering for risikofaktorer.

ger, er eksempler på sjældne arvelige sygdomme i mundslimhinden. Førstnævnte sygdom skyldes mutation(er) i generne for keratin 4 og 13, der udgør de intermediære filamenter i stratum spinosum (62,63). Som omtalt ovenfor skyldes oral cancer primært rygning, evt. i kombination med alkohol, men da det ikke er alle rygere, der får oral cancer, er det nærliggende at tilskrive genetisk disposition en rolle i udviklingen. Flere undersøgelser har da også påvist en familiær forekomst (64,65), om end i relativt få tilfælde. Undersøgelserne understreger endvidere, at der er tale om en disposition til udvikling af oral cancer, hvorfor andre risikofaktorer formentlig er involveret.

ABSTRACT (ENGLISH) RISK FACTORS AND PREVENTION OF ORAL MUCOSAL DISEASES Knowledge of risk factors is essential for prevention of disease. The dental profession has a rich and successful tradition of focusing on risk factors and on prevention of caries and periodontitis. Less focus has been put on risk factors for other oral diseases, including mucosal disease. Prevention of oral mucosal disease, therefore, has formed a minor part of the daily clinical work of dentists. It is recognized that for some mucosal diseases like lichen planus,

2020

124

11

pemphigoid and recurrent aphtous ulceration the exact knowledge on risk factors is sparse or non-existant, however, for diseases like oral cancer, dry mouth, candidosis, and some forms of gingival hyperplasia solid evidence exists. It is important to recognise that some types of risk factors in itself is not capable of inducing disease. The risk factor may, however, predispose the patient to disease caused by another factor. In this article an overview of risk factors and possible preventive measures related to oral mucosal disease is given.

1019


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel LITTERATUR 1. Kongstad J, Reibel J. Konsekvenser af tobak og alkohol i mundhulen. Tandlægebladet 2017;121:24652. 2. Folkehelseinstituttet. Helserisiko ved snusbruk. Versjon 2. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2019. 3. Hansen AB, Hvidtfeldt UA, Grønbæk M et al. The number of persons with alcohol problems in the Danish population. Scand J Public Health 2011;39:128-36. 4. Bang H. Lidt om tobak med mere –. Søndagskronik i Nationaltidende 25. april 1880. In: Rasmussen S, eds. Vekslende Temaer I. København: Det Danske Sprog- og Litteraturselskab. C.A. Reitzels Forlag 2006;207-13. 5. SUNDHEDSSTYRELSEN. Danskernes rygevaner 2018. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/ udgivelser/2019/danskernesrygevaner-2018

14. Dietrich T, Reichart PA, Scheifele C. Clinical risk factors of oral leukoplakia in a representative sample of the US population. Oral Oncol 2004;40:158-63. 15. Jaber MA, Porter SR, Gilthorpe MS et al. Risk factors for oral epithelial dysplasia – the role of smoking and alcohol. Oral Oncol 1999;35:1516. 16. Woo SB, Cashman EC, Lerman MA. Human papillomavirus-associated oral intraepithelial neoplasia. Mod Pathol 2013;26:1288-97. 17. Sperandio M, Brown AL, Lock C et al. Predictive value of dysplasia grading and DNA ploidy in malignant transformation of oral potentially malignant disorders. Cancer Prev Res 2013;6:822-31. 18. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J et al. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:461-74.

7. Bravi F, Bosetti C, Filomeno M et al. Foods, nutrients and the risk of oral and pharyngeal cancer. Br J Cancer 2013;109:2904-10.

19. SUNDHEDSST YRELSEN. Pakkeforløb for hoved- og halskræft 2016. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https://­ ­w w w. s s t . d k / - / m e d i a /­U d ­ givel­s er/2019/­P akkeforloebkraeft-2015-2019/Hoved-­­h als­ kraeft-2016/Pakke­forl%C3%B8bfor-hoved--og-halskr%C3%A6ft--revision-sep-2016_endelig.ashx?l a=da&hash=329150CE12264F5 7039ECBCC82AF10079F21897E

8. Syrjänen S. Oral manifestations of human papillomavirus infections. Eur J Oral Sci 2018;126 (Supp 1):49-66.

20. Merrild, CH, Risør MB, Vedsted P et al. Class, social suffering, and health consumerism. Med Antropol 2016;35:517-28.

9. Garnæs E, Lajer CB, von Buchwald C. Kræft i svælget – kan forårsages af virus og livsstil. Tandlægebladet 2012;116:436-41.

21. SUNDHEDSSTYRELSEN. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2017. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/73EADC242 CDB46BD8ABF9DE895A6132C. ashx

6. Lucenteforte E, Garavello W, Bosetti C et al. Dietary factors. In: Olshan AF, eds. Epidemiology, Pathogenesis, and Prevention of Head and Neck Cancer. New York: Springer, 2010;117-36.

10. D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R et al. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007;356:1944-56. 11. Heck JE, Berthiller J, Vaccarella S et al. Sexual behaviours and the risk of head and neck cancers: a pooled analysis in the international head and neck cancer epidemiology (INHANCE) consortium. Int J Epidemiol 2010;39:166-81. 12. D’Souza G, Agrawal Y, Halpern J et al. Oral sexual behaviors associated with prevalent oral human papillomavirus infections. J Infect Dis 2009;199:1263-9. 13. Porter S, Gueiros LA, Leao JC et al. Risk factors and etiopathogenesis of potentially premalignant oral epithelial lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:603-11.

1020

22. Dalton SO, Schüz J, Engholm G et al. Social inequality in incidence of and survival from cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003: Summary of findings. Eur J Cancer 2008;44:2074-85. 23. Olsen MH, Bøje CR, Kjær TK et al. Socioeconomic position and stage at diagnosis of head and neck cancer – a nationwide study from DAHANCA. Acta Oncol 2015;54:75966. 24. Conway DI, Petticrew M, Marlborough H et al. Socioeconomic inequalities and oral cancer risk: A systematic revire and metaanalysis of case-control studies. Int J Cancer 2008;122:2811-9.

25. Al-Kaabi R, Gamboa AB, Williams D et al. Social inequalities in oral cancer literacy in an adult population in a multicultural deprived area of the UK. J Publ Health (Oxf) 2016;38:474-82. 26. Bryere J, Menvielle G, Dejardin O et al. Neighborhood deprivation and risk of head and neck cancer: A multilevel analysis from France. Oral Oncol 2017;71:144-9. 27. Hwang E, Johnson-Obaseki S, McDonald JT et al. Incidence of head and neck cancer and socioeconomic status in Canada from 19922007. Oral Oncol 2013;49:10726. 28. Auluck A, Walker BB, Hislop G et al. Socio-economic deprivation: a significant determinant affecting stage of oral cancer diagnosis and survival. BMC Cancer 2016;16:569. 29. Bosetti C, Franceschi S, Negri E et al. Changing socioeconomic correlates for cancers of the upper digestive tract. Ann Oncol 2001;12:327-30.

37. Gavic L, Cigic L, Biocina Lukenda D et al. The role of anxiety, depression, and psychological stress on the clinical status of recurrent aphthous stomatitis and on lichen planus. J Oral Pathol Med 2014;43:410-7. 38. Pedersen A. Psychologic stress and recurrent aphtous ulceration. J Oral Pathol Med 1989;18:119-22. 39. Ma R, Chen H, Zhou T et al. Effect of bedtime on recurrent aphtous stomatitis in college students. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:196-201. 40. Torpet LA, Kragelund C, Reibel J et al. Oral adverse drug reactions to cardiovascular drugs. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:28-46. 41. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:221-39. 42. Yuan A, Woo SB. Adverse drug events in the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:35-47.

30. Launoy G, Desoubeaux N, Leprieur A et al. Major changes in social characteristics in oesophageal cancer patients in France. Int J Cancer 2000;85:895-7.

43. Jensen SB, Peterson DE. Oral mucosal injuri caused by therapies: current management and new frontiers in research. J Oral Pathol Med 2014;43:81-90.

31. HOSPITALSENHED MIDT. Region Hovedstadens røngtenbus bekæmper også tuberkulose i Viborg. (Set 2020 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// w w w. h o s p i t a l s e n h e d m i d t . dk/presse-og-nyheder/nyh e d e r / 2 0 1 9 / r e g i o n - h ove d stadens-rontgenbus-bekamperogsa-tuberkulose-i-viborg/

44. Yarom N, Hovan A, Bossi P et al. Systematic review of natural and miscellaneous agents for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines – part 1: vitamins, minerals, and nutrutional supplements. Support Care Cancer 2019;27:3997-4010.

32. Olshan AF, Divaris K. Occupation and other risk factors for head and neck cancer. In: Olshan AE, eds. Epidemiology, Pathogenesis and Prevention of head and neck cancer. New York: Springer, 2010;137-54. 33. Tarvainen L, Suojanen J, Kyyronen P et al. Occupational risk for oral cancer in Nordic countries. Anticancer Res 2017;37:3221-8. 34. Schiödt M, Larsen V, Bessermann M. Oral findings in glassblowers. Community Dent Oral Epidemiol 1980;8:195-200. 35. Pedersen AML, Sørensen CE, Proctor GB et al. Salivary secretion in health and disease. J Oral Rehabil 2018;45:730-46. 36. Katsanos KH, Torres J, Roda G et al. Review article: non-malignant oral manifestations in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:40-60.

45. Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011:CD000978. 46. Kragelund C, Larsen HL, Futtrup TB. Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:730-9. 47. Dynesen AW, Pedersen AML, Jensen AB et al. Midler til lindring af mundtørhed og stimulation af spytsekretion. Tandlægebladet 2013;117:900-6. 48. Mavgrovianis M, Ellis JS, Thomason JM et al. The management of drug-induced gingival overgrowth. J Clin Periodontol 2006;33:434-9. 49. Tolkachjov SN, Bruce AJ. Oral signs of nutritional disease. In: Fazel N, eds. Oral signs of systemic disease. Cham: Springer, 2019;63-89.


50. Pisanti S, Sharav Y, Kaufman E et al. Pemphigus vulgaris: Incidence in jews of different ethnic groups, according to age, sex and initial lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:382-7.

54. STATENS SERUM INSTITUT. Uge 37 – 2019. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2019/uge-37--2019

51. Kridin K, Zelber-Sagi S, Khamaisi M et al. Remarkable differences in the epidemiology of pemphigus among two ethnic populations in the same geographic region. J Am Acad Dermatol 2016;75:925-30.

55. STATENS SERUM INSTITUT. Uge 35/36 – 2019. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2019/uge-35-36--2019

52. Warnakulasuriya S, Trivedy C, Peters TJ. Areca nut use: an independent risk factor for oral cancer. Br Med J 2002;324:799-800.

56. STATENS SERUM INSTITUT. Uge 34 – 2019. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2019/uge-34--2019

53. STATENS SERUM INSTITUTnstitut. Uge 44 – 2019. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.ssi.dk/aktuelt/ nyhedsbreve/epi-nyt/2019/uge44---2019

2020

124

57. Miller MF, Garfunkel AA, Ram CA et al. The inheritance of recurrent aphtous stomatitis. Observations on susceptibility. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1980;49:409-12.

11

58. Albanidou-Farmaki E, Deligiannidis A, Markopoulos AK et al. HLA haplotypes in recurrent aphtous stomatitis: a mode of inheritance? Int J Immunogenet 2008;427-32.

63. Rugg EL, McLean WH, Allison WE et al. A mutation in the mucosal keratin K4 is associated with oral white sponge nevus. Nat Genet 1995;11:450-2.

59. Dudding T, Haworth S, Lind PA et al. Genome-wide analysis for mouth ulcers identifies associations at immune regulatory loci. Nat Commun 2019;10:1052.

64. Brown LM, Griedly G, Diehl SR et al. Family cancer history and susceptibility to oral carcinoma in Puerto Rico. Cancer 2001;92:2102-8.

60. Gardner AF. White sponge nevus in the oral mucosa. J Prost Dent 1967;18:39-45.

65. Ankathil R, Mathew A, Joseph F et al. Is oral cancer susceptibility inherited? Report of five oral cancer families. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:63-7.

61. Witkop CJ, White JG, Sauk JJ Jr et al. Clinical, hostologic, cytologic, and ultrastructural characteristics of the oral lesions from hereditary mucoepithelial dysplasia. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 1978;46:645-57. 62. Richard G, Lauranzi V, Didona B et al. Keratin 13 point mutation underlies the heditary mucosal epithelia disorder white sponge nevus. Nat Genet 1995;11:453-5.

1021


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Tandlæger er ofte udfordret med hensyn til håndtering af patienter i antitrombotisk behandling, især blandt den voksende ældre patientgruppe, der ofte er karakteriseret ved polyfarmaci og flere kroniske lidelser. Det er derfor nærliggende at anvende DSTHv2-applikationen (app), der vejleder om pausering eller ”bridging” (dvs. midlertidig substituering af den antitrombotiske behandling) hos patienter i antitrombotisk behandling ved kirurgisk indgreb. Appen er både hurtig og effektiv, og med få klik præsenteres en konkret plan. Dog mangler appen en definition/uddybning af omfanget af de tandlægerelaterede procedurer, som den omtaler (”tandekstraktion”, ”mindre mundkirurgiske indgreb”). Via kliniske eksempler illustreres, at ukritisk brug af appen i tandlægepraksis uden hensyntagen til størrelsen af det kirurgiske indgreb ville kunne medføre, at patienten udsættes for unødig høj risiko for tromboemboliske komplikationer ved indgreb med ubetydelig blødningsrisiko. Vi anbefaler en modifikation af appen med hensyn til mindre orale kirurgiske indgreb for at minimere risikoen for tromboemboliske komplikationer som følge af procedurer med lille blødningsrisiko.

EMNEORD

Vitamin K antagonist | INR | platelet aggregation inhibitors | anticoagulants | thromboembolism

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ELISA KIER-SWIATECKA Elisa.ingrid.swiatecki@rsyd.dk

1022

Antitrombotisk behandling og DSTH-appen i et tandlægeperspektiv ELISA KIER-SWIATECKA, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital JENS JØRGEN THORN, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital JØRGEN JESPERSEN, professor, speciallæge, dr.med., Fellow of the American Heart Association. Forskningsenheden for Sundhedsfremme, Syddansk Universitet Accepteret til publikation den 2. september 2020 Tandlægebladet 2020;124:1022-30

H

ÅNDTERING AF PATIENTER i antitrombotisk behandling er en hyppig udfordring for mange tandlæger i primærsektoren som følge af, at ca. 8 % (prævalens) af den danske befolkning er i en eller anden form for peroral antitrombotisk behandling, og tallet er stigende (1). Tandlægebladet har tidligere belyst dette i et temanummer i 2016 og i et indlæg i 2019 om utilsigtede hændelser, som blandt andet bygger på retningslinjerne fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) (2–5). Disse retningslinjer er stadig gældende. DSTH har udviklet en applikation (app), DSTHv2, som baseres på rapporten ”Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling” (PRAB-rapporten fra 2017) og er revideret i januar 2018. Appen har til formål ”at vejlede relevante sundhedsfaglige personer om pausering og/eller bridging, dvs. midlertidig substituering af den antitrombotiske behandling hos patienter i antitrombotisk behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb”. Appen er gratis, nemt tilgængelig og i de rette hænder et praktisk og velfungerende værktøj (6). Det er vores indtryk, at tandlæger anvender denne app, som med få klik kan frembringe en kort og præcis plan for håndtering af den antitrombotiske behandling i forbindelse med kirurgiske indgreb i mundhulen. Formålet med denne fokusartikel er at understrege, at:


• der kun behandles med Non-vitamin-K Orale Antikoagulantia (NOAK) • mono- eller to-stofsbehandling med trombocytfunktionshæmmer 2) appen er en algoritme og kan ikke erstatte en vurdering ved ordinerende speciallæge 3) det endelige behandlingsansvar påhviler til enhver tid den behandlende tandlæge. I det følgende fremlægges et kort ”brush up” om antitrombotisk behandling og præsentation af tre kliniske eksempler på brugen af appen i forhold til anvendelse af trombocytfunktionshæmmer (Brilique® og Hjertemagnyl®), VKA (Marevan®) og NOAK (Xarelto®). Endelig fremlægges et sjældent eksempel på non-peroral antikoagulansbehandling, nemlig med subcutan administreret lav-molekylær heparin ((LMH), Fragmin®) for at illustrere variationen af den antitrombotiske behandling hos patienter i tandlægestolen.

Definition af ”mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb” • • • • • • • •

Kirurgisk parodontalbehandling af 1-6 tænder Ekstraktion af 1-3 tænder Kirurgisk fjernelse af retineret rod eller tand Denudering af retineret tand Kirurgisk endodoti 1-2 tænder Indsættelse af implantater (1-3) uden sinusløftsprocedure eller anden form for knoglegenopbygning Kirurgisk påsættelse af abutment Biopsi/fjernelse af mindre patologiske forandringer svarende til mundslimhinden

Fig. 1. Eksempler på mindre orale kirurgiske procedurer. Fig. 1. Examples of minor oral surgery procedures.

1) mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb (Fig. 1) kræver ingen regulering af den perorale antitrombotiske behandling, så længe: • INR er i terapeutisk niveau ved Vitamin-K antagonist (VKA)-behandling

KORT BAGGRUNDSVIDEN OM PERORAL ANTITROMBOTISK BEHANDLING Formålet med den antitrombotiske behandling er at forebygge tromboemboliske komplikationer uden væsentlig risiko for

Antitrombotika: præparater og virkningsmekanismer Antitrombotika typer

Genetisk navn

Præparat

Virkningsmekanisme

Trombocyt-funktionshæmmere Trombocyt-funktionshæmmere

ASA (acetyl-salisylsyre)

Hjerdyl�

TXA2-synteseinhibitor

Clopidogrel

Plavix�

ADP-receptorinhibitor

Ticagrelor

Brilique�

Pasugrel

Efient�

Dipyridamol

(Persantin�)

Sænker Ca++ ved ùget cAMP. Har primært vasodilaterende effekt. Øger ikke risiko for blùdning

Indirekte virkende antikoagulantia Vitamin-K-antagonist

Warfarin Phenprocoumon

Marevan� Marcoumar�

VKA nedsætter koncentrationen af bl.a. faktor II, VII, og X

LMH (lavmolekylært heparin. Anvendes subkutant)

Dalteparin

Fragmin�

Trombin- og faktor Xa-hæmmer

Tinzaparin

Innohep�

Enoxaparin

Klexane�

Direkte virkende orale antikoagulantia (DOAK) NOAK (Non-vitamin-K-antagonist Orale Antikoagulantia)

Dabigatran

Pradaxa�

Trombinhæmmer (faktor IIa)

Apaxiban

Eliquis�

Faktor Xa-hæmmer

Rivaroxaban

Xarelto�

Edoxaban

Lixiana�

Tabel 1. Antitrombotika kan inddeles i to grupper: trombocythæmmere og antikoagulantia. Sidstnævnte underinddeles i direkte og indirekte virkende antikoagulantia. Table 1. Antithrombotic medication is divided into two categories: platelet inhibitors and anticoagulants. The latter is subdivided into direct and indirect anticoagulants.

2020

124

11

1023


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel blødning. Forud for et kirurgisk indgreb skal der altid foretages en individuel risikovurdering, der bygger på følgende to punkter: Indgrebets størrelse Selv om der ikke findes en entydig definition af ”mindre dentoalveolær kirurgi”, så regnes blødningsrisikoen ved disse indgreb som ”lav” i forhold til andre typer indgreb (6-9). Den anvendte antitrombotiske behandling Peroral antitrombotika kan inddeles i to grupper efter præparaternes virkningsmekanisme:

a) trombocyt(funktions)hæmmer: Hæmmer de aktiverede trombocytters adhærence til karvæggen og aggregation med andre trombocytter. Brilique® og Efient® er mere potente stoffer end fx Magnyl® og Plavix® og medfører således en øget blødningsrisiko (Tabel 1) (1). Trombocythæmmerne anvendes især til forebyggelse af arterietromboser, der karakteriseres ved relativt få erytrocytter og flere trombocytter i forhold til fibrinmængden, hvorfor tromben fremstår hvid (”hvid trombe”). Aterosklerose (åreforkalkning) og aterotrombose er vaskulære forandringer, hvor vævsskade typisk er årsager til trombedannelse. Ikke mindst diabetes, hypertension og hyperkoleste-

Oral antikoagulantia: kliniske anbefalinger ved mindre dento-alveolær kirurgi AK

NOAK Generisk navn

Dabigatran

Apaxiban

Pradaxa®

Præparatnavn

Rivaroxaban

Eliquis®

Edoxaban

Xarelto®

Warfarin

Lixiana®

Marevan®

Virkningsmekanisme

Trombin-hæmmer faktor IIa

Faktor Xa-hæmmer

Faktor Xa-hæmmer

Faktor Xa-hæmmer

VKA nedsætter bl.a. koncentrationen af faktor II, VII og X

Monitorering

Nej

Nej

Nej

Nej

Faktor Xa-hæmmer

Interaktioner

Nej

Nej

Nej

Nej

Ja medicin og fødevarer

Mekanisk mitralklap Mekanisk aortaklap Biologisk klap

Uegnet

Uegnet

Uegnet

Uegnet

INR 2,5-3,5 INR 2,0-3,0 Kun 3 mdr. post.op.

Udskillelse via nyrerne

80% uomdannet

25% uomdannet

33% uomdannet

50% uomdannet

100% via galde

Pauseringsvarighed

Pauser kun ved nedsat nyrefunktion eGFR ≤50 ml/min

Pauser kun ved nedsat nyrefunktion eGFR ≤50 ml/min

Pauser kun ved nedsat nyrefunktion eGFR ≤50 ml/min

Pauser kun ved nedsat nyrefunktion eGFR ≤50 ml/min

Ingen pausering Ved INR 2-3

Konferer med læge

Konferer med læge

Konferer med læge

Konferer med læge

Praxbind®

Nej

Nej

Nej

Vitamin K

Antidot

Kirurgisk håndtering Skånsom kirurgi, lokal hæmostatika og suturering

Ja Længst muligt interval mellem operation og sidste dosis

Ja Længst muligt interval mellem operation og sidste dosis

Ja Længst muligt interval mellem operation og sidste dosis

Ja Længst muligt interval mellem operation og sidste dosis

Ja

*Tranexamsyre 5% mundskyl Præ-, per- og postoperativt

Anbefales 10 ml i 2 min x 4 dgl. i 3-5 dage.

Anbefales 10 ml i 2 min x 4 dgl. i 3-5 dage

Anbefales 10 ml i 2 min x 4 dgl. i 3-5 dage

Anbefales 10 ml i 2 min x 4 dgl. i 3-5 dage

Dokumenteret effekt. 10 ml i 2 min x 4 dgl. i 3-5 dage

*Til mundskylning fortyndes en ampul 5 ml 100 mg/ml tranexamsyre med 5 ml vand Tabel 2. Skematisk oversigt over anbefalinger til den kliniske og kirurgiske håndtering af oral antikoagulantia. Table 2. Schematic overview of oral anticoagulants with clinical and surgical recommendations.

1024


rolæmi er risikofaktorer. Arterietrombosen udvikles i et system med højt tryk og flow og kan okkludere karlumen og dermed risiko for iskæmi og infarkt af organer (1). b) Antikoagulantia: Hæmmer koagulationen, dvs. omdannelsen af blodstørkningsproteinet fibrinogen til fibrin, der er matrix i trombedannelse/sårheling. Direkte virkende orale antikoagulantia omfatter NOAK præparaterne, som har en direkte hæmmende virkning på en eller to af blodets centrale og aktiverede koagulationsfaktorer Xa og/eller IIa (trombin). (NOAK betegnes derfor ofte i litteraturen med synonymet DOAK for at understrege virkningsmekanismen. I det følgende anvendes kun NOAK). De indirekte virkende perorale antikoagulantia er vitamin K-antagonist præparaterne Marevan® (Warfarin) og Marcoumar® (Phenprocoumon), som inducerer bl.a. en reduktion af flere koagulationsfaktorer i blodet, især faktor II, VII og X (Tabel 1 og 2) (1,10). Direkte eller indirekte virkende antikoagulantia anvendes ved forebyggelse af især venetromber, tromber ved atrieflimren og mekaniske hjerteklapper. Disse tromber indeholder mere fibrin end den traditionelle arterielle trombe og fremstår rød pga. mange erytrocytter (”rød trombe”)(1). Venetromber ses oftest i efterforløbet af større kirurgiske indgreb (inkl. traumer og cancerbehandling) eller længerevarende immobilitet og ved medfødte og erhvervede tilstande med øget disposition til trombose (trombofili) (1). Venetromben udvikles i et system med lavt tryk og flow typisk i underekstremiteterne og kan embolisere til fx lungerne. ANVENDELSE AF DSTH-APPEN VED UDVALGTE KLINISKE EKSEMPLER De følgende eksempler er indtastet i DSTHv2, og behandlingsforslaget er gengivet som screenshot. Appens første fem sider omhandler: 1) operationstidspunkt, 2) procedurer, herunder kirurgiske procedurer, 3) neuroaksial blokade, 4) blødningsrisiko og 5) type(r) antitrombotisk medicin. ”Tandekstraktion” og ”mindre mundkirurgiske indgreb” er anført som “lav blødningsrisiko”. I de følgende eksempler er behandlingen gennemført i lokal bedøvelse på nær eksempel 4. DISKUSSION DSTHv2-applikationen er et værktøj til vejledning om pausering eller ”bridging” ved kirurgisk indgreb hos patienter i antitrombotisk behandling. Der henvises til appen i bl.a. Promedicin.dk, og den er også blevet omtalt på Tandlægeforeningens symposier. Forespørgsler fra tandlæger til lægefaglige kollegaer bliver også ofte mødt med spørgsmålet, om man har prøvet appen. Det ansporer alt sammen til brug af applikationen. En gennemgang af evidensbaserede retningslinjer viser, at ”mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb” (Fig. 1), selv om dette ikke er en nøje defineret størrelse, kan udføres med INR i terapeutisk niveau for de indirekte perorale antikoagulantia (Tabel 2) (7,8,11). Vedr. anvendelse af trombocythæmmere har Ockerman et al. i et nyt systematisk review og metaanalyse af 16 artikler (ni prospektive og fem retrospektive kontrollerede kohortestudier samt to prospektive caseserier) undersøgt per- og postopera-

2020

124

11

klinisk relevans Husk at: • DSTHv2 appen skelner ikke mht. antal tænder til ekstraktion eller størrelsen af det orale kirurgiske indgreb. App­ ens vejledning for indgreb, der svarer til ”mindre dentoalveolære kirurgiske indgreb”, stemmer derfor ikke altid overens med de gængse odontologiske retningslinjer for antitrombotisk behandling. • anden komorbiditet forøger risikoen for komplikationer (fx høj alder, nedsat lever- eller nyrefunktion, anden samtidig medicinering (fx NSAID/gigtpræparater, ASA/acetylsalisylsyre). • en reduceret nyrefunktion (bedømt ved estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR < 50 ml/min) medfører risiko for nedsat udskillelse og ophobning af NOAK i blodbanen og øget blødningsrisiko.

tiv blødning efter mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb og ekstraktionsterapi på henholdsvis 1.059 patienter i tostofs trombocythæmmer, 1.428 patienter i etstofs trombocythæmmer og 4.452 kontrolpatienter uden antitrombotisk behandling (12). Selv om risikoen for peroperativ blødning var størst blandt patienter i tostofs trombocythæmmer sammenlignet med gruppen med etstofs trombosehæmmer, så var der ingen signifikant forskel sammenlignet med patienter uden antitrombotisk behandling. Det samme gælder den postoperative blødningsrisiko, hvor der kun var 1 % forskel mellem tostofs og etstofs trombocythæmmergruppen og mellem tostofsgruppen og gruppen uden anvendelse af trombocythæmmere. Den lette øgning af blødningsrisiko skønnes ikke at være klinisk relevant (12). Særligt understreges risikoen for fatal tromboembolisk komplikation ved for tidlig seponering af tostofs antitrombotisk behandling i forbindelse med karprotese (stent) indgreb (1,12). For de direkte virkende orale antikoagulantia (NOAK) findes der fortsat ingen standardiseret måleenhed for behandlingseffekten eller særskilte evidensbaserede retningslinjer for håndtering af akut blødning per- eller postoperativt, bortset fra Dabigatran (Pradaxa®), hvor antidoten Praxbind® kan anvendes (Tabel 2) (1,9,13). Retningslinjer for NOAK er derfor baseret på empiri, og af mangel på bedre anbefales de samme retningslinjer som for Marevan® (Warfarin) ved dental behandling (2,8). Precht og medarbejders omfattende spørgeskemaundersøgelse ved 120 kæbekirurgiske afdelinger i tre tysktalende lande og 85 privatpraktiserende kæbekirurger i Hamborg bekræfter dette. Godt 60 % ville afbryde NOAK-behandlingen ved én tandekstrak­ tion, selvom knap 20 % anså NOAK for værende forbundet med en høj blødningsrisiko (14). Nathwani et al. sammenligner tre studier med retningslinjer fra The Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme og konkluderer, at patienter med ekstraktion ≤ 3 tænder i NOAK-behandling kan enten behandles

1025


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Eksempel 1. Trombocythæmmere Brilique® og Magnyl® 71-årig mand. Fokussanering efter subakut mitralklapsubstitution og bypassoperation for 14 dage siden. Ekstraktion af -4. Tidligere

Mitralklapsubstitution Koronar bypassoperation Forhøjet blodtryk

Medicin

Brilique® Hjertemagnyl® Amlodistad® Imozop®

Indtastede oplysninger i appen: Operationstidspunkt: 27/4 2020 Kirurgiske procedurer: ekstraktion Neuroaksial blokade: nej Tromboembolisk risiko: høj Antitrombotisk medicin: Brilique® og Magnyl® DSTHv2 behandlingsplan: Ingen pausering. Normal dosering af begge trombocythæmmere.

Kommentar: Vanlig endocarditisprofylakse, 2 g amoxicillin, blev ordineret 1 time præoperativt. Note: The recommended endocarditis prophylaxis of amoxicillin 2 g 1 hour preoperatively was prescribed.

uden pausering eller med længst muligt interval mellem operation og sidste NOAK-dosis (forudsat normal e-GFR), sv.t. den laveste koncentration af NOAK på operationstidspunktet (9). Cocero el al. undersøgte blødningsrisikoen (per-, postoperativ og forsinket blødning) efter ekstraktionsterapi af ≤ 3 tænder på 100 patienter jf. retningslinjer fra the European Heart Rythm Association (15). Der anbefales som minimum et firetimers tidsinterval efter sidste NOAK-dosis. Ekstraktion af to eller tre flerrodede nabotænder udgjorde da en blødningsrisiko. Brug af appen er forsøgt illustreret med fire eksempler på antitrombotisk behandling: trombocythæmmere i eksempel 1, mens eksemplerne 2, 3 og 4 omhandler antikoagulans: NOAK (Xarelto®), Vitamin-K antagonist (Marevan®) og lavmolekylær heparin (Fragmin®). For kirurgiske procedurer i mundhulen har appen ikke nogen definition af ”mindre mundkirurgiske indgreb” eller minimums-/maksimumsbegrænsning på antal tandekstraktioner. I applikationen sidestilles ”tandekstraktion” og ”mindre mundkirurgiske indgreb” med kataraktoperation, håndkirurgi, pacemakerimplantation, knæalloplastik, ledpunktur, transrektal

1026

prostatabiopsi m.m., som alle har en lav blødningsrisiko (6). På grund af denne ligestilling og manglende definition af, hvilke kirurgiske indgreb i mundhulen appen omhandler, er der risiko for at fejlbehandle, hvis applikationen bruges på patienter, som “ kun” skal gennemgå simple ekstraktioner, eller hvad der svarer til et “mindre dento-alveolært kirurgisk indgreb”. Dette illustreres i eksemplerne 2 og 3. Eksempel 1 Dette eksempel omhandler en patient med høj risiko for tromboembolisk komplikation på grund af en nyligt overstået bypassoperation og mitralklapssubstitution. Her vejleder appen til at undlade pausering på grund af den store risiko for trombedannelse, og at operere med vanlig dosering af Brilique® og Magnyl® før, under og efter ekstraktionsbehandlingen. Eksempel 2 I eksempel 2 er indgrebet meget lille, nemlig ekstraktion af én tand på en patient i NOAK- behandling. Da appen ikke har nogen retningslinjer for antal tænder til ekstraktionsbe-


Eksempel 2. Direkte virkende antikoagulantia. NOAK 74-årig mand. Fokussanering forud for mitralklapsubstitution. Ekstraktion af 7-. Tidligere

hyperkolesterolæmi forkammerflimren hjerteklapsygdom Forhøjet blodtryk

Medicin

Xarelto (NOAK)® Centyl® Losartan® Sertralin® Dexamethason® Pulmicort® og Symbicort® pn

Indtastede oplysninger i appen: Operationstidspunkt: 10/5 2020 Kirurgiske procedurer: ekstraktion Neuroaksial blokade: nej Blødningsrisiko: lav Antitrombotisk medicin: Xarelto® Nyrefunktion: normal (eGFR> 50ml) DSTHv2 behandlingsplan: Pausering dagen før operation. Profylaktisk dosis 8 timer efter operation og i to dage efterfølgende.

Kommentar: I eksempel 2 spørger appen til patientens glomerulære filtrationsrate (GFR). Da NOAK overvejende udskilles via nyrerne, vil en reduceret nyrefunktion (bedømt ved estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR < 50 ml/min) medføre risiko for nedsat udskillelse og ophobning af NOAK i blodbanen med øget blødningsrisiko til følge. Nyrefunktionen er derfor afgørende for, hvor længe NOAK evt. skal seponeres i tilfælde af høj blødningsrisiko eller større kirurgiske indgreb (Tabel 1og 2) (1,9). eGFR måles ved en blodprøve (beregnes automatisk når der rekvireres p-Kreatinin) via egen læge. Note: In example 2 the app refers to the patient´s glomerular filtration rate (GFR). As NOAC is excreted primarily via the kidneys, reduced kidney function (judged by the estimated glomerular filtration rate (eGFR<50ml/min) can lower excretion and increase accumulation of NOAC in the bloodstream thus increasing the risk of bleeding. Therefore, in cases with a high risk of hemorrhage and more extensive surgery the kidney function will determine the length of delay in dose/discontinuation of NOAK therapy (Table 1 and 2) (1,9). The e-GFR is reported automatically when the general medical practitioner requests a creatinine blood test.

handling, så anbefaler appen seponering af NOAK dagen før samt profylaktisk dosering de efterfølgende tre dage. Som beskrevet af Natwani et al. vil en sådan overbehandling af et mindre kirurgisk indgreb øge patientens risiko for tromboemboliske komplikationer på grundlag af en meget lille blødningsrisiko (9,15).

den antitrombotiske behandling med vitamin-K-antagonister, så længe INR er indenfor terapeutisk interval (10,11). Der er således ikke grund til at pausere i ca. et døgn som foreslået af appen. Risiko for tromboembolisk komplikation vil yderligere stige postoperativt, hvis patienten er vanskelig at regulere tilbage til terapeutisk niveau (1,10,11).

Eksempel 3 Det samme gør sig gældende i eksempel 3, hvor patientens INR er i terapeutisk interval. Flere studier har vist, at mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb kan udføres uden justering af

Eksempel 4 Dette er et sjældent klinisk eksempel, da meget få patienter behandles i længere tid med Fragmin® injektioner, men er medtaget, fordi eksemplet er usædvanligt og viser bredden af

2020

124

11

1027


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Eksempel 3. Indirekte virkende antikoagulantia, Marevan® 65-årig mand. Fokussanering forud for nyretransplantation. Ekstraktion af 8+,+7, 4-,-6. INR på operationsdagen: 2,3 Tidligere

Mekanisk aortaklapprotese hypertension hyperkolesterolæmia

Medicin

Unikalk® Apovit D-vit® Amlodipin-teva® Carvediol® Natriumbicarbonat® Simvastatin® Alfacalcidol® Pinex® Marevan®

Indtastede oplysninger i appen: Operationstidspunkt: 15/5 2020 Kirurgiske procedurer: ekstraktion Neuroaksial blokade: nej Blødningsrisiko: lav Antitrombotisk medicin: Marevan® DSTHv2 behandlingsplan: Pausering dagen før (INR<= 3,0) Pausering på operationsdagen. Genoptagelse af normal Marevan® dosering dagen efter.

Kommentar: Det terapeutiske niveau for mekanisk aortaklap ligger med INR-værdien mellem 2-3, ligesom for dyb venetrombose (DVT), lungeemboli (LE) og atrieflimren (AF), mens niveauet for mekanisk mitralklap ligger højere med en INR-værdi mellem 2,5-3,5 (Tabel 2). I eksempel 3 er INR indenfor terapeutisk interval. Endocarditisprofylakse (amoxicillin 2 g) blev ordineret 1 time præoperativt. Note: The therapeutic level for mechanical aortic valve replacement is an INR range between 2 and 3, likewise for deep venous thrombosis (DVT), lung embolism (LE), and atrial fibrillation (AF), whereas the therapeutic level for mechanical mitral valve replacement is higher, between 2,5 and 3,5 (Table 2). In example 3 the INR is within therapeutic range. The recommended endocarditis prophylaxis of amoxicillin 2 g 1 hour preoperatively was prescribed.

antikoagulansbehandlingen, og at appen kommer med et godt løsningsforslag. Den aktuelle terapeutiske Fragmin® behandling med samtidig pausering af Xarelto® skyldes muligvis en ustabil indflydelse af patientens kemobehandling på Xarelto®. Grundet dårlig compliance blev patienten i det aktuelle tilfælde behandlet i fuld narkose. Den anbefalede behandlingsplan i appen blev fulgt med pausering af Fragmin® dagen før operation og profylaktisk Fragmin® dosis (5.000 IE) 12 timer senere ved hjemmesygeplejerske samt genoptagelse af vanlig dosering dagen efter. Appens plan var forinden konfereret med patientens stamafdeling.

1028

Havde det været en velfungerende patient med god compliance med samme antitrombotiske problemstilling, kunne patienten formentlig være blevet behandlet i lokal bedøvelse efter samme antitrombotiske behandlingsplan, evt. over et par omgange. Der forudsættes godkendelse fra patientens speciallæge. Kirurgiske aspekter Uanset typen af antitrombotika er det vigtigt at understrege, at per- og postoperativ blødning kan reduceres ved skånsom kirurgisk teknik, omhyggelig suturering samt anven-


Eksempel 4. Indirekte virkende Antikoagulantia Fragmin® 67-årig udviklingshæmmet mand tilknyttet omsorgstandplejen. Ekstraktion af 13 tænder Tidligere

myelomatose blodprop i lungerne 2016 Forhøjet blodtryk

Medicin

Fragmin® (18.000 anti-XaIE) x 1 dgl. pga. pausering af Xarelto® Revlimid® (mod myelomatose) Dexamethason®

Indtastede oplysninger i appen: Operationstidspunkt: 23/3 2020 Kirurgiske procedurer: ekstraktion Neuroaksial blokade: nej Blødningsrisiko: lav Antitrombotisk medicin: Fragmin®, terapeutisk DSTHv2 behandlingsplan: Pausering dagen før operation med Fragmin®. Profylaktisk dosering af Fragmin® 12 timer efter op. Genoptag vanlig dosering af Fragmin® dagen efter.

Kommentar: Fragmin® er et lavmolekylært heparin (LMH) og antikoagulans (Tabel 1). Operationen er grundet compliance gennemført i generel anæstesi. Note: Fragmin® is a low-molecular-weight heparin (LMH) and anticoagulant (Table 1). Due to poor compliance the operation was performed under general anesthesia.

delse af lokalt hæmostatikum (oxideret cellulose polymer (Surgicel®,Traumestem®) eller tørret gelatineskum (Spongostan®) i alveolen kombineret med mundskylning med tranexamsyre 5 % (Tabel 2) (9,12,16,17). Selv om blødningsrisikoen vurderes som lav, kan anden komorbiditet forøge risikoen for komplikationer såsom høj alder, nedsat lever- eller nyrefunktion, compliance, erkendt eller ikke erkendt alkoholisme, anden samtidig medikamentel behandling (antidepressiva, antibiotika, antimykotika (fx Miconazol®, Fluconazol®), kost og naturmedicin (fx fiskeolie, ingefær, hvidløg). Især skal analgetika som NSAID/gigtpræparater og ASA/acetylsalicylsyre udelades i den postoperative fase (1,10,11). DSTH2-applikationen er et glimrende redskab til at vejlede behandler, hvis der skal pauseres eller bridges grundet øget blødningsrisiko i forbindelse med kirurgisk indgreb på patient i antitrombotisk behandling. Ved mindre dento-alveolære kirurgiske indgreb kræves generelt ingen regulering af den anti-

2020

124

11

trombotiske behandling, når 1) INR er i terapeutisk niveau ved Vitamin-K-antagonist (VKA)-behandling, 2) der behandles med mono- eller tostofsbehandling med trombocythæmmere og 3) monoterapi ved NOAK. En individuel vurdering bør altid laves. Som eksemplerne her har illustreret, vil ukritisk brug af appen i tandlægepraksis uden hensyntagen til størrelsen af det kirurgiske indgreb kunne medføre, at patienten udsættes for unødig høj risiko for tromboemboliske komplikationer ved indgreb med ubetydelig blødningsrisiko. Ved indgreb, som er mere omfattende end dem, som er nævnt i Fig. 1, bør relevant speciallæge altid opsøges, da antitrombotisk behandling og dens regulering er en specialistopgave. En mulig tilretning af appen med fokus på tandlæger foreslås.

1029


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT (ENGLISH) A DENTIST’S PERSPECTIVE ON ANTITHROMBOTIC TREATMENT AND THE DSTH-APP General dental practitioners are often challenged by the management of antithrombotic treatment especially amongst the rapidly growing population of elderly patients who often present with issues of polypharmacy and chronic diseases. An obvious choice is to use the DSTHv2 application (app), which advices the decision maker whether to pause or “bridge” (i.e. temporary substitution of antithrombotic treatment) a patient´s antithrombotic treatment when facing surgery. The app is simple to use and presents a comprehensive treatment recommendation using only a few clicks. How-

ever, the app lacks a definition of the extent of the oral surgery procedures, to which it refers (“extraction”, “minor oral surgery procedures”). Clinical examples are used to highlight the fact that relying solely on the app, regardless of the extent of the oral surgery procedure being undertaken, may expose the patient to an unnecessarily high risk of a thromboembolic event despite a negligible risk of bleeding. We suggest a modification of the app to accommodate minor oral surgery procedures to mitigate the risks of a thromboembolic event when undertaking low hemorrhagic risk procedures.

LITTERATUR 1. Nielsen J, Husted S, Münster A. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinje 2016. (Set 2020 juni]. Tilgængeligfra: URL: https:// www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_ WEB.pdf 2. Swiatecka EK, Jespersen J. Håndtering af orale antitrombotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2016;120:884-8. 3. Swiatecka EK, Jespersen J. 4 utilsigtede hændelser: Hvad kan vi lære? Tandlægebladet 2019;123:607-9. 4. Baungaard NH, Christensen TD, Nørholt SE. Patienter i antitrombotisk behandling i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2016;120:878-82. 5. Grove EL, Pareek M, Mæng M et al. Behandlingsvejledning | Antikoagulationsbehandling. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://nbv.cardio.dk/ak

1030

6. Hald N. ‎DSTH bridging i App Store. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://apps.apple. com/dk/app/dsth-bridging/ id1050272595?l=da 7. Lætgaard CA, Schou S, Jensen SS et al. Mindre dentoalveolær kirurgi på patienter i antitrombotisk behandling. Tandlægebladet 2009;113:444-52. 8. Broekema FI, Van Minnen B, Jansma J et al. Risk of bleeding after dentoalveolar surgery in patients taking anticoagulants. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:e15-9. 9. Nathwani S, Wanis C. Novel oral anticoagulants and exodontia: The evidence. Br Dent J 2017;222:6238. 10. Jespersen J, Skov J. Vitamin K antagonists. In: Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G et al, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2018;262-4.

11. Van Diermen DE, Van Der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:709-16. 12. Ockerman A, Bornstein MM, Leung YY et al. Incidence of bleeding after minor oral surgery in patients on dual antiplatelet therapy: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:90-8. 13. PRO.MEDICIN. Praxbind (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://pro.medicin.dk/Medicin/ Praeparater/7946 14. Precht C, Demirel Y, Assaf AT et al. Perioperative management in patients with undergoing direct oral anticoagulant therapy in oral surgery – A multicentric questionnaire survey. In Vivo 2019;33:85562.

15. Cocero N, Basso M, Grosso S et al. Direct Oral Anticoagulants and Medical Comorbidities in Patients Needing Dental Extractions: Management of the Risk of Bleeding. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:463-70. 16. Sindet-Pedersen S, Ramström G, Bernvil S et al. Hemostatic Effect of Tranexamic Acid Mouthwash in Anticoagulant-Treated Patients Undergoing Oral Surgery. N Engl J Med 1989;320:840-3. 17. Olsen JJ, Skov J, Ingerslev J et al. Prevention of bleeding in orthognathic surgery - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:139-50.


faglig kommentar → Til ”Kan fronttænder i overkæben ekstraheres uden blokade af nervus nasopalatinus”. Tandlægebladet 2020;124:888.

FLEMMING HANSEN, pensioneret tandlæge, Charlottenlund

JEG HAR MED STOR SUCCES FORETAGET SMERTEFRI EKSTRAKTIONER med infiltrationsanalgesi facialt og oralt altid kunnet nøjes med intraligamentær injektion med sædvanlig 2 % carbocain uden adrenalin. Denne type analgesi er erfaringsmæssigt væsentlig mindre ubehagelig for patienten end den nasopalatinale og har fuld fornøden effekt. Det er muligt, at den intraligamentære analgesi i årene, der er gået, er kommet i miskredit på grund af eventuelle senskader

2020

124

11

på parodontiet, men det er noget, jeg aldrig har bemærket i alle de mange år, jeg har benyttet mig af denne form for analgesi. Ved større operative indgreb kan den nasopalatinale analgesi ikke undgås, men her kan smerten ved selve injektionen mindskes væsentligt ved før injektionen at lægge et stort pres på området i et minuts tid og derefter foretage en langsom, minutlang injektion.

1031


T ∕ guide Mundtørhed og nedsat spytsekretion

Sådan hjælper du din patient OMTRENT 20 % AF BEFOLKNINGEN I 70-ÅRSALDEREN LIDER AF MUNDTØRHED, og det er især personer, som i forvejen er svækkede af syg-

dom, funktionsnedsættelse og aldring, der bliver ramt. Mundtørhed og nedsat spytsekretion påvirker patienternes sundhed og livskvalitet, så der er god grund til at være opmærksom på xerostomi og hyposalivation. Denne guide, der er baseret på nyere skandinaviske oversigtsarbejder, giver gode råd om, hvad du skal være opmærksom på, og hvad du kan gøre for at afhjælpe dine patienters mundtørhed. BEARBEJDET AF PROFESSOR, PH.D. ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

5 årsager

9 symptomer

8 kliniske fund

1.

1. 2. 3. 4. 5.

1.

2. 3. 4. 5.

Indtagelse af nogle bestemte lægemidler samt polyfarmaci Strålebehandling mod hoved-hals-området Almensygdomme, fx Sjögrens syndrom, dysreguleret diabetes Psykiske lidelser, fx depression, angst og stress Andre forhold: Alder, køn, mundånding, dehydrering, ernæringsforstyrrelser

6. 7. 8. 9.

1032

Talebesvær Tyggebesvær Synkebesvær Svien og brænden i munden Øget følsomhed for krydrede og syrlige fødeemner Søvnforstyrrelse, idet mundtørheden er særlig udtalt om natten Smagsforstyrrelser, herunder forringet smagsevne, eller forvrænget smag Følelse af dårlig ånde Halsbrand

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sejt og skummende spyt og manglende spytpool i mundbunden Øget cariesaktivitet med læsioner cervikalt og incisalt Erosionsskader Papilatrofi, erytem og fissurering eller lobulering af dorsum linguae Gingivitis Oral candidose og angulær cheilitis Tryksår under aftagelige proteser Problemer med retention af aftagelige proteser


Sådan hjælper du din patient HENVISNING. Årsagen skal udredes, især ved mistanke om almensygdom. Ved medicininduceret hyposalivation og xerostomi er det relevant at kontakte patientens læge med henblik på mulige ændringer i patientens medicinindtag. RÅDGIVNING. Patienten informeres om sammenhængen mellem nedsat spyt­ sekretion og risiko for oral sygdom. Ind­ tagelse af kaffe, te og alkohol bør be­ grænses og tobak helt undgås. Patienten anbefales at drikke (vand) hyppigt, i alt ca. to liter væske i døgnet. MUNDHYGIEJNE. Patienten skal instru­ eres i at optimere sin mundhygiejne. Husk, at mundskyllemidler med alkohol og tandpasta med natriumlaurylsulfat kan irritere den sarte mundslimhinde. I tilfælde af gingivitis kan man i korte perioder supplere mundhygiejnen med klorhexidin. KOSTVEJLEDNING. Hyppige mellemmål­ tider, forøget indtag af søde eller sure læskedrikke og mindre grove fødevarer øger risikoen for plakansamling, caries og gingivitis. Det kan være relevant at henvise til en diætist. HYPPIG KONTROL. Hyppig og regelmæs­ sig kontrol af sygdomsudvikling og be­ handlingstiltag samt hyppig professionel tandrensning er påkrævet. BEHANDLING MED FLUORID. Det kan være nødvendigt at igangsætte caries­ profylaktisk behandling med ekstra fluorid med det samme. Det enkleste for patienten er tandbørstning med højdosis fluoridtandpasta. Desuden kan der efter behov foretages pensling med fluoridlak. STIMULATION AF SPYTSEKRETIONEN. Hvis patienten stadig har funktionelt spytkirtelvæv, kan sekretionen stimu­ leres med sukkerfri bolsjer, pastiller, sugetabletter og tyggegummi. Syrlige produkter giver den mest effektive spyt­ stimulation. Vælg produkter, der er tilsat calcium, fosfat eller fluorid, for at mind­ ske risiko for tanderosion. Spytsekretio­

2020

124

11

nen kan også stimuleres farmakologisk med pilokarpin, men bemærk, at præ­ paratet ikke er markedsført i Danmark. Bromhexin er slimløsende og kan mindske spyttets viskositet. Systemisk behandling med 8­24 mg x 3 dagligt kan lindre mundtørheden hos patienter med Sjögrens syndrom. Bromhexin er kontra­ indiceret ved mavesår.

LINDRING AF MUNDTØRHED. Fugtende produkter fås i form af spray, mundskyl og/eller gel, men de har ofte en kortvarig effekt, og de kan kræve tilvænning. Nog­ le patienter har gavn af produkter som hørfrø­ eller rapsolie. Nogle produkter indeholder fluorid, og mængden heraf skal indgå i den samlede beregning ved behandling med ekstra fluorid. Andre produkter er tilsat antibakterielle enzy­ mer. Hos patienter med moderate eller udtalte gener har højviskøse produkter (gel) ofte en god effekt i hvileperioder, mens et lavviskøst produkt (spray/ mundskyl) kan anvendes i perioder med aktivitet. ANTIMYKOTISK BEHANDLING. Nedsat spytsekretion øger risikoen for at ud­ vikle oral candidose. Lokal behandling foretrækkes, og førstevalget er sukkerfri nystatinmikstur 1 ml x 4 dagligt i 4­6 uger. (NB interaktion med klorhexidin). Alter­ nativt kan vælges miconazol mundgel x 4 dagligt i 4­6 uger. (NB interaktion med bl.a. marevan). Ved complianceproblemer i forbindelse med lokalbehandling kan behandles systemisk med fluconazol: 50­100 mg x 1 dagligt i 2­6 uger.

Hyposalivation betegner en tilstand, hvor der objektivt måles abnormt lav spytsekretion. For den ustimulerede hel­ spytsekretion er grænseværdien ≤ 0,10 ml/min og for den tyggestimulerede hel­ spytsekretion ≤ 0,7 ml/min. Raske personer producerer 0,5 til 1,5 liter spyt i døgnet og har under ustimu­ lerede forhold en helspytsekretions­ hastighed på 0,3­0,4 ml/min. Ved tygge­ stimulation er sekretionshastigheden 1,0­2,0 ml/min.

Sådan måler du spytsekretionen Patienten skal sidde stille i et roligt rum med hovedet foroverbøjet, øjnene åbne og lade spyttet løbe ned i et plastbæger, som du i forvejen har vejet. Patienten må ikke ryge, drikke, spise eller børste tænder en time før målingen og instru­ eres i at undgå at synke spyttet. Den ustimulerede spytsekretion måles over 15 min, mens den stimulerede måles over 5 min, hvor patienten tygger på et stykke sukkerfrit tyggegummi eller pa­ raffin. Efterfølgende vejes bægeret med det opsamlede spyt, vægten af bægeret subtraheres, og der divideres med op­ samlingstiden. Enheden for den bereg­ nede spytsekretionshastighed angives i ml/min (1 g spyt sv.t. 1 ml).♦

Wårdh I. Muntorrhet (Set juli 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/

Fakta om spyt og spytsekretion

orofacial-medicin/muntorrhet/

Xerostomi er betegnelsen for en subjek­ tiv følelse af mundtørhed. Symptomerne opstår typisk først, når spytsekretionen er reduceret med ca. 50 %, idet spyttets smørende effekt opretholdes, så længe den mukøse sekretion er nogenlunde intakt. Xerostomi kan også optræde i tilfælde, hvor indholdet af smørende glykoproteiner i spyttet er ændret, og uden at der objektivt kan konstateres nedsat spytsekretion; fx ved indtagelse af beta­blokkere.

sialoré: Et systematisk review. Tandlægebladet

Wolff A, Joshi RK, Ekström J et al. Medicin-induceret spytkirteldysfunktion, xerostomi og subjektiv 2017;121:840-60. Pedersen AML, Sørensen CE, Carpenter GH et al. Salivary secretion in health and disease. J Oral Rehabil 2018;45:730-46. Dynesen AW, Pedersen AML, Jensdottir T et al. Lægemidler til lindring og behandling af mundtørhed. Tandlægebladet 2013;117:900-6.

1033


T ∕ baggrund ”En mandlig patient opfordrede de kvindelige ansatte på klinikken til at klæde os mere sexet. Så ville vi nok få flere kunder” ”Bad patienten forlade klinikken øjeblikkeligt” ”Jeg ignorer ofte bare kommentarerne eller beskederne og prøver at holde fokus på det vi skal.” ”Jeg har oplevet følgende kommentar fra en patient: "Uha, det er svært at holde koncentrationen med sådan to unge, smukke tandlægestudernede."” ”Jeg syntes det er sindssygt ubehageligt og får en rigtig træls følelse i kroppen.”

81 tandlæger har oplevet seksuel chikane ”Det var lige så meget min egen skyld fordi jeg ikke gjorde yderligere ved det. Samtidig kan man også få følelsen af at man måske bare overreagerer.” ”Har flere gange fået seksuelle kommentarer fra patienter. Har også fået sendt et billede af let påklædt kvinde med en vittighed.” ”Blev rasende, købte min egen klinik” ”Patienten tog fat på min hofte og ruskede i mig 1034


mod min vilje.” ”Min chefs svar var: ’Det skal du bare tage som et kompliment’” ”Gjorde ikke noget af frygt for at det vil gå ud over vurdering til eksamen og undervisning generelt” ”Flere mandlige patienter hentyder gennem vittighed om brækrefleks til at kvinder ikke har lige så stort problem med brækrefleksen, fordi vi træner den ved oralsex.” ”Jeg følte mig nedværdiget.” ”Taler om det når muligt, men da jeg er mand bliver jeg ikke taget seriøs” ”Jeg gør tit al for meget for at der ikke skal opstå dårlig stemning mellem mig og mine patienter.” ”Jeg bliver sur på mig selv fordi jeg ikke siger fra.” ”Hun sagde at hun synes jeg var hendes type og at hun godt ’ku’. Altså hun godt kunne knalde mig.” ”Jeg blev da smigret.” ”KA som giver TDL klap i røven.” ”Står i undertøj og vil vise mig sin nye bh” ”Lange kram med en hånd placeret på overgangen mellem lænd og numse.” ”Jeg følte mig utilpas ved at skulle påpege det. Så jeg sagde ikke noget.” ”Var ikke god nok til at sige fra, da jeg var yngre” ”Gjorde venligt men bestemt pågældende medarbejder opmærksom på, jeg ikke var interesseret.” ”Blev så nervøs over undervisningen med den pågældende underviser, at jeg slet ikke kunne lære noget i hans timer” ”Lidt for mange gange mente en ældre mandlig patient, at det ville være passende hvis der var alkohol i plastkruset og at det også ville være dejligt hvis vi -jeg selv og KA - var noget lettere påklædte, når vi ’serverede’.” ∕

2020

124

11

1035


T ∕ baggrund

“Det er uden tvivl 81 for mange” 81 TANDLÆGER HAR INDEN FOR DE SIDSTE TO ÅR OPLEVET SEKSUEL CHIKANE I ARBEJDSØJEMED. I op mod hvert andet tilfælde var det

en patient, der udførte krænkelsen. Det viser ny undersøgelse, som Tandlægebladet har lavet. TEKST METTE WALLACH

E

n hånd på låret under en behandling. Henvisninger til oralsex, opfordringer om at gå mere sexet klædt eller private henvendelser med nøgenbilleder. Det er blot nogle af de eksempler på seksuel chikane, som 81 tandlæger har oplevet. Og knap halvdelen fortæller, at det var en patient, der udførte den seksuelle chikane. Det viser en undersøgelse, som Tandlægebladet netop har foretaget, og som 1.700 tandlæger har deltaget i. Omregnet til procent er det 5 % af tandlægerne, der har oplevet seksuel chikane. – Jeg er meget glad for at høre, at hele 95 % ikke har oplevet seksuel chikane inden for de sidste to år. Men selvfølgelig bekymrer det mig, at 81 tandlæger har haft seksuelle krænkelser inde på livet. Det er uden tvivl 81 for mange. At det viser sig, at det er patienterne,

1036

der krænker i de fleste tilfælde, overrasker mig ikke, men jeg ser alligevel med alvorlige øjne på det, fastslår Susanne Kleist.

At 81 har haft seksuelle krænkelser inde på livet er uden tvivl 81 for mange SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Undersøgelsens resultater viser, at tandlægebranchen placerer sig tæt op

ad erfaringerne fra Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø, hvor en undersøgelse fra 2018 viser, at 3,6 % af danskerne har oplevet seksuel chikane på deres arbejdsplads inden for det seneste år. Og lidt over halvdelen af tilfældene – for kvindernes vedkommende – kom fra en ekstern relation. Altså en kunde, patient eller samarbejdspartner. For mændenes vedkommende var det 28,7 %. Smid ud, eller hold den gode stemning Men hvordan reagerer man så, når en patient udsætter en for en seksuel krænkelse? Meget forskelligt at dømme ud fra Tandlægebladets undersøgelse. Én skriver fx: ”Bad patienten forlade klinikken øjeblikkeligt”, mens en anden skriver: ”Jeg gør tit alt for meget, for at der ikke skal opstå dårlig stemning mellem mig og mine patienter”. Faktisk er det kun hver femte tandlæge, der vælger at sige direkte fra over for den seksuelle chikane, uagtet hvem


chikanen kommer fra. I de fleste tilfælde reagerer den krænkede ved at sige indirekte fra ved at gå sin vej eller ved ikke at gøre noget. Resultaterne indikerer, at det kan være svært at sige fra over for den seksuelle chikane, ligegyldigt hvem chikanen kommer fra, mener Ditte Darko, erhvervspsykolog med speciale i krænkelser, arbejdsmiljø og sexchikane på arbejdspladser og forfatter til bogen ”Kort og godt om seksuel chikane og MeToo”. – Det er vigtigt, at man på arbejdspladsen har en tryg og tillidsfuld kultur, der gør, at man har modet til at fortælle om ens oplevelser. Det er i høj grad lederens ansvar at skabe det rum og muligheden for at have en åben dialog, siger hun. Men særligt når det kommer til patienter, kan det ifølge Ditte Darko være svært: – Tandlæger har en særlig relation over for patienterne, hvor der er magt på begge sider. Tandlægen har magt, fordi vedkommende er ekspert og kan agere hjælper, mens patienten har magt, fordi vedkommende betaler for behandlingen, siger hun og forklarer, at den personlige og hyggelige tone, som mange tandlæger har over for patienterne for at

Hvad er seksuel chikane? ”Der er tale om krænkende handlinger, når en eller flere personer groft eller flere gange udsætter andre personer for adfærd, som af disse personer opfattes som nedværdigende. Det er uden betydning, om handlingerne er udtryk for ubetænksomhed eller et decideret ønske om at krænke. Det er personens oplevelse af de krænkende handlinger, der er central. Krænkende handlinger af seksuel karakter er al form for uønsket seksuel opmærksomhed”.

Kilde: Arbejdstilsynet

2020

124

11

skabe tryghed, i nogle tilfælde kan misforstås, så patienten tror, at relationen er mere intim.

Patienten har magt, fordi vedkommende betaler for behandlingen DITTE DARKO Erhvervspsykolog

Ditte Darko mener dog ikke, at man som tandlæge bør forebygge seksuel chikane ved at agere mere professionelt og mindre tryghedsskabende. Og hun understreger, at det til enhver tid vil være i orden at smide en patient ud, hvis ens grænser bliver overskredet – også selvom patienten i tandlægens tilfælde er en kunde. Og det bør lederen også støtte op om: – I et arbejdsmiljøperspektiv skal lederen altid sætte sine ansatte før kunderne, siger hun og mener, at forebyggelse skal ske kollektivt, fordi vi er hinandens arbejdsmiljø. Det er vigtigt, at retningslinjer på arbejdspladsen er italesat og tydelige for alle, samt at lederen kommunikerer ud, at det forventes, at ansatte henvender sig, hvis de oplever noget ubehageligt. – Udover at skrive det ned i en personalehåndbog og tale åbent om det til personalemøder så kunne det også være en idé at udarbejde plakater til venteværelset for at gøre det tydeligt, at klinikken passer på sine medarbejdere og ikke tolererer krænkelser, siger Ditte Darko. Flest påvirkes ikke Undersøgelsen viser samtidig, at der er stor forskel på, hvorvidt tandlægerne bliver påvirket af chikanen. Nogle ser patienters seksuelle chikane som ¾¾

Jeg følte mig utilpas ved at skulle påpege det. Så jeg sagde ikke noget. Lod som ingenting.” ”Jeg syntes klart det er for meget, men jeg er ikke påvirket af det psykisk eller fysisk.” ”Til tider forlod jeg blot frokoststuen. Andre gange, da man havde hørt det tilstrækkelig mange gange, gjorde jeg enten ikke noget eller sagde hold nu kæft!” ”Det var, kombineret med alt muligt andet, der foregik på klinikken, med til at stresse mig psykisk. Det resulterede i 10 sessioner hos en erhvervspsykolog” ”Men det er ikke noget jeg har taget skade af. Hvis det blev for meget, så skulle jeg nok selv sige til.” ”Prøvede at grine af det og ændre emnet” ”Blev kontaktet på Instagram af en patient og spurgt, om vi skulle på date” ”En af mine patienter har spurgt om jeg var single, og om jeg ville på date med hans ven, da mit udseende var lige ham. Hvis han ikke selv var gift ville han selv gerne. Fortalte ham pænt nej tak, at jeg vil helst ikke ses med mine patienter privat på den måde.” ”Har flere gange fået seksuelle kommentarer fra patienter.” ”Invitation til samvær. Nærgående højtidshilser skrevet sent om natten.” 1037


T ∕ baggrund

Seksuel chikane: Det viser undersøgelsen

95 % Har ikke været udsat for seksuel chikane

79 % kvinder

5% Har været udsat for seksuel chikane

20-29 år 6 % 30-39 år 37 % 40-49 år 20 % 50-59 år 7% 60-69 år 9 % 70+år 1%

21 % mænd

Hvem står bag chikanen?

46 % 21 % 26 % Næsten hver anden krænker er patient. Det er mest kvinder, der bliver krænket af patienter.

1038

Hver femte krænkelse kom fra en kollega. Det er fra en kollega, at flest mænd oplever seksuel chikane.

Lederne udøver seksuel chikane i 1 ud af 4 tilfælde. 30 % af kvinderne bliver krænket af deres leder.


De hyppigste krænkelser Kommentarer eller vittigheder med seksuelle undertoner 62 % Berøringer 54 % Upassende kommentarer om udseende 51 % Upassende stirren 40 % Upassende invitationer 38 % Upassende spørgsmål om privatliv 26 % Omfavnelser 21 % Seksuelt explicitte emails eller sms’er 12 % Tilsendt eller vist seksuelt explicitte billeder eller gaver 9 % Kys 4 %

1 ud af 5 siger direkte fra

1 ud af tre får det psykisk dårligt

33 % Sagde indirekte fra ved fx at gå min vej 46 % Gjorde ikke noget 23 % Sagde direkte fra

Der er flest 40-49 årige og dem over 60 år, der siger direkte fra, og der er flest 50-59 årige, der ikke gør noget

88 %

I næsten ni ud af 10 tilfælde skete der intet med personen, der udøvede chikanen.

2020

124

11

40 % Det påvirkede mig ikke 30 % Fik det psykisk dårligt 30 % Andet Flest over 50 år påvirkes ikke af chikanen 71 % af mændene svarer, at de ikke bliver påvirket. Det samme gør sig gældende for 31% af kvinderne.

76 % Har ikke en politik for seksuel chikane på arbejdspladsen

1039


”Havde en patient gennem flere år, der var meget nær­ gående. Havde en del ubehag ved det. Lærte at håndtere det/ udholde det og lærte at undgå de mest omklamrende situati­ oner ved at afskærme mig bag stolen og lignende. Men fik en gang imellem et klem på låre­ ne alligevel.” ”Har patienter, der engang imellem også går lidt for tæt på med kram og kys på kind.” ”I øjeblikket var det ubehageligt, fordi han var tre gange så gammel som mig.” ”Til en firmafest hjemme hos min chef befamlede min chefs mand mig i tilstedeværelse af min chef og andre medarbej­ dere og deres ægtefæller” ”Bad mine klinikassistenter om at hjælpe mig med at af­ skærme ham lidt med afstand til mig, så det fx altid var dem, der tog ham ind og forsøgte så bare at undgå nærkontakten.” ”Har oplevet at en patient har taget fat i min arm flere gange under samme behandling med upassende blikke.” ”Fået an­ den behandler til at behandle disse patienter og bedt perso­ nale om, at de patienter ikke skal sættes til ved mig” ”Men er ikke så sart, så lærte også bare at udholde det.” 1040

harmløs og bliver dermed ikke påvirkede. En skriver fx ”Har flere gange fået seksuelle kommentarer fra patienter. Har også fået sendt et billede af letpåklædt kvinde med en vittighed. Har dog ikke følt mig krænket, bare rystet lidt på hovedet af det”. Men knap en tredjedel svarer, at den seksuelle chikane påvirkede dem psykisk. En skriver fx: ”Jeg følte mig nedværdiget”. Og en meget lille del svarer ja til, at den seksuelle chikane påvirkede dem fysisk, hvilket følgende kommentar er tegn på: ”Jeg synes det er sindssygt ubehageligt og får en rigtig træls følelse i kroppen”. Ditte Darko understreger, at der ifølge Arbejdstilsynets definition af seksuel chikane er fundet en krænkelse sted, hvis den enkelte person føler sig krænket.

– Det er vigtigt at vide for den pågældende og for lederen, der efterfølgende skal håndtere situationen, siger hun og refererer til de situationer, hvor krænkelsen ikke kan dokumenteres, og hvor det dermed er ord mod ord. I Tandlægeforeningen er Susanne Kleist meget enig, og hun vil gerne opfordre alle klinikejere til at have fokus på seksuel chikane. – Det er vigtigt, at alle medarbejdere ved, at seksuel chikane ikke er acceptabelt, og at de ved, hvordan de skal forholde sig, hvis de bliver udsat for chikane af enhver slags og fra enhver relation, fastslår Susanne Kleist og understreger, at foreningens medlemmer altid kan tage kontakt til Tandlægeforeningen og få psykologisk og juridisk hjælp.♦

Det gør du ved seksuel chikane Du er blevet krænket Du skal tage situationen alvorligt og så vidt muligt sige fra med det samme. Forklar om din oplevelse til personen, du føler dig krænket af, så objektivt som muligt, og hør også vedkommendes version. Hvis modet svigter i situationen, så henvend dig hurtigst muligt til din leder eller til en kollega, du er tryg ved. Ingen skal gå alene med en fø­ lelse af at være krænket. Krænkel­ ser af enhver art er et arbejdsmiljø­ problem og ikke medarbejderens personlige ansvar.

lehåndbog, hvad man skal gøre, hvis man føler sig krænket, samt hvordan der efterfølgende vil blive taget hånd om situationen.

En patient krænker

Din medarbejder er blevet krænket

Hvis en patient overskrider ens grænser, er det til enhver tid i orden at gå eller bede patienten gå. På arbejdspladsen kan det være en idé at registrere krænkelserne, så man får et overblik over, hvornår de sker, hvem der bliver udsat og fra hvilke slags patienter. På den måde er det nemmere at forebygge dem ved fx at ombooke patienterne til andre tidspunkter eller andre tandlæger.

At tale om arbejdsmiljøet på arbejdspladsen skal prioriteres højt. Sæt fokus på at dele erfarin­ ger på hvert personalemøde. Vis tydeligt over for dine ansatte, at du ikke tolererer en krænkelseskultur, og at de altid kan komme til dig. Skriv tydeligt i en persona

Kilde: Ditte Darko, erhvervspsykolog med speciale i krænkelser, arbejdsmiljø og sexchikane på arbejdspladser. Hun står bag bogen ”Kort og godt om seksuel chikane og MeToo”, som udkommer i december 2020.


patienter

i stedet for

2

på samme tid uden at gå på kompromis med kvaliteten*

Bestil et

konsulen tbesøg!

.

oc

e-

w

20

ww iv

Ivoclar Vivadent tilbyder dig en portefølje af koordinerede produkter til direkte fyldninger. Dette giver dig mulighed for effektivt at fremstille æstetiske fyldninger med høj kvalitet.

Effektiv Æstetik Isoler

Bond

Restaurer

Lyshærd

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB

Kontakt vores konsulenter: Mette Nørgaard-Nielsen, tlf: 26 44 70 20

lar

viv a d e n t.c o m

/e

* Source: Special Feature “A fast and comfortable way of restoring teeth“, Ivoclar Vivadent, January 2016

3


T ∕ interview

I orkanens øje:

”Det var overvældende og intenst” PÅ REKORDTID GIK SUNDHEDSSTYRELSENS beredskab

fra hverdag til krise, da en ukendt virus spredte sig i starten af 2020. Tandlæge i Sundhedsstyrelsen Karen Geismar var med fra start. TEKST METTE WALLACH FOTO SARA GALBIATI

D

et her kan blive alvorligt, tænkte Karen Geismar, da hun på en af årets første dage mødte ind på arbejde på Islands Brygge i København. Sundhedsstyrelsens afdeling for beredskab og smitsomme sygdomme var netop blevet orienteret om en ny virus, der var opstået på et fiskemarked i den kinesiske storby Wuhan, og meldingen fra WHO var, at smitten formentlig var kommet fra et dyr på markedet. Det ledte Karen Geismars tanker hen på SARSudbruddet i 2003 og MERS i 2012.

1042

– Vores internationale kolleger gjorde det hurtigt klart, at der var tale om en helt særlig situation, og at vi derfor skulle følge den her virus meget tæt, fortæller hun og ser tilbage på dengang, hvor pandemien endnu ikke var en pandemi. Pludselig alvorlig situation Karen Geismar er tandlæge. Hun har været ansat i Sundhedsstyrelsen siden 2006 og har i de seneste fire år været en del af styrelsens sundhedsberedskab. Det beredskab, som er klar til at gå i aktion, hvis en eventuel sygdom får betydning for danskere i udlandet, eller hvis den evt. krydser den danske grænse. Og hun havde prøvet situationen før. ¾¾


2020

124

11

1043


T ∕ interview – Da der var et større udbrud af ebola i Afrika, var vi opmærksomme på, om der kunne komme smittede danskere, der skulle modtages. Men denne virus var anderledes, fordi den var ny. Vi vid­ ste meget lidt om den, men vi var parate

SUNDHEDSPERSON FREMFOR TANDLÆGE I sådan en krise ser Karen Geismar sig ikke som tand­ læge: – I beredskabet tænker jeg mest på mig selv som sund­ hedsperson, siger hun og for­ klarer, at hun bruger sin sund­ hedsfaglighed til at oversætte problemstillinger til brugbare budskaber til andre dele af be­ redskabet. Den fornemmeste opgave i sådanne situationer er at bygge bro til fx forsvaret, politi, Beredskabsstyrelsen og Udenrigsministeriet. – Vi skal sørge for at forklare folk i front, hvordan de skal forholde sig, hvilke værne­ midler de skal bruge, og hvordan de skal håndtere en person, som kunne være syg med COVID­19. Ved at informere grundigt og klart om den sundhedsfaglige del sikrer vi, at budskaberne går bedre igennem i den tværsektorielle koordination. At alle deler informationer, er en vigtig del af beredskabet, for når alle har samme opfattelse af situatio­ nen, er det nemmere at finde frem til fælles løsninger. Det er også derfor, at vi i Danmark har NOST (Den Nationale Operative Stab), myndighederne mødes og koordinerer indsatsen.

1044

til at modtage smittede danskere fra den sydøstlige del af verden, fortæller hun. Men pludselig udviklede situatio­ nen sig. – I ugerne efter vinterferien kunne vi pludselig se på de europæiske oversig­ ter, at smitteudbruddene steg voldsomt i Norditalien. Og da danske turister bragte smitte til Danmark, oplevede jeg det som en alvorlig situation, fordi det nu kom meget tæt på, husker Karen Geismar. Virus kommer pludselig tæt på På det her tidspunkt havde Karen Geismar og hendes kollegaer allerede knoklet i lang tid. Sundhedsstyrelsens beredskab havde været aktiveret på hø­ jeste niveau i flere uger. – Jeg husker fornemmelsen af, at virus kom tættere på, og at det helt store ar­ bejde lå foran os. Vi havde forberedt sundhedsvæsenet på, at de skulle mod­ tage personer, der muligvis var smittet, og skrevet retningslinjer for, hvordan de skulle behandles, men det, vi nu skulle være klar til, var, at smitten blev så ud­ bredt, at mange var syge på samme tid. Der var nedsat en krisestab, som holdt flere daglige møder, hvor også de andre sundhedsmyndigheder, som Styrelsen for Patientsikkerhed, Lægemiddelstyrel­ sen og Statens Serum Institut, deltog. Formålet var bl.a. at sikre hurtig opgave­ løsning. – Jeg fungerede meget af tiden som stabschef, hvor jeg skulle holde over­ blikket, styre møderne og holde daglige møder med Sundhedsstyrelsens krise­ ledelse, fortæller Karen Geismar. Den øvrige tid var hun en menig del af staben, der bl.a. rådgav og vejledte sundhedsvæsenet og hjalp med krise­ kommunikationen til det øvrige sam­ fund. En af de første opgaver var bl.a. at udarbejde plakater og informations­ breve til lufthavne og havne. – I starten handlede det især om at sikre, at lufthavnspersonalet og passage­ rer var klar over, hvad de skulle gøre. De skulle vide, hvad sygdommen havde af symptomer, og hvor de kunne få hjælp, hvis de havde symptomer. Derfor blev der hurtigt udarbejdet informations­ materiale, der i første omgang blev oversat til kinesisk, dansk og engelsk, forklarer Karen Geismar og fortæller,

at hun også var med til at udarbejde en FAQ på styrelsens hjemmeside. Meget sigende voksede og voksede den, som ugerne gik, og den har fortsat mange besøgende. Hårde og intense måneder Når Karen Geismar ser tilbage på må­ nederne fra februar og maj, er det især arbejde, der fylder minderne. – Fra februar til maj arbejdede jeg ofte til sent om aftenen og i weekenderne, fordi vi storproducerede information og vejledninger til både sundhedsvæs­ net og borgerne, fortæller hun og husker tidlige morgener og sene aftener, hvor hun cyklede over Islands Brygge, der var totalt mennesketom pga. nedlukningen af landet.

Vi måtte sætte den ene opgave foran den anden uafbrudt, uden at vi rigtigt havde tid til at puste ud KAREN GEISMAR

Chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen

– Det var rigtig hårdt at være med i be­ redskabet, fordi vi skulle levere så meget materiale med meget korte deadlines. Og så var der jo også de mange situa­ tioner, som vi ikke havde stået i før, fx assistancen til flytransport af danskere, der forlod Kina, siger Karen Geismar og tilføjer: – Det var overvældende og intenst, fastslår hun og uddyber: – Men det var ikke et arbejde, der gik i tomgang. Jeg følte, at vi rykkede os hele tiden med store skridt dag for dag,


men det betød også, vi måtte sætte den ene opgave foran den anden uafbrudt, uden at vi rigtigt havde tid til at puste ud, siger hun. Når øvelse bliver virkelighed Karen Geismar mener, at hele verden har lært utroligt meget i de seneste måneder, som kan bruges, når lignende kriser indtræder. Sundhedsvæsenet og beredskabet generelt holder hvert andet år store øvelser for at forberede sig bedst muligt på en ekstrem situation. Men ingen øvelse kan kaste så meget læring af sig som virkeligheden: – Vi har fået viden nu, som ville have taget flere år at øve os frem til, fordi selv godt planlagte øvelser ikke giver det samme som en virkelig hændelse. Vi har bl.a. fået bekræftet, hvor vigtigt det er at kommunikere hurtigt og klart til alle og følge op, når vi har ny viden. Det har været helt utroligt at være med

til at løfte informationsindsatsen og se, hvor stor omstillingsparatheden generelt har været, siger hun. – Vi ved meget mere om, hvad der virker, og vi har fået udbredt rådene om håndhygiejne, afstand og selvisolation, så min fornemmelse er, at både befolk-

ningen og sundhedsvæsenet er mere klar, siger hun. – Men ingen kan kigge ind i fremtiden, så derfor er det vigtigt, at vi holder godt fast i den indsats, der er sat i gang, og indstiller os på, at den her epidemi kommer til at være her i lang tid. ♦

KAREN GEISMAR 50 år Chefkonsulent, ph.d., tandlæge Uddannet fra Tandlæge­ skolen i København i 1996

FULGTE TANDLÆGERNE PÅ SIDELINJEN Karen Geismar var ikke med til at udvikle retningslinjer for landets tandklinikker. Men via tandlæger i sin omgangskreds kunne hun følge med i, hvor­ dan tandklinikker landet over lukkede, og hvordan de åb­ nede på ny med restriktioner. – Jeg kunne høre på mine ven­ ner, hvor svær en situation det var, og jeg var dybt imponeret af, at de kom igennem det og også over, at hele sundheds­ væsenet omstillede sig så hurtigt, siger hun. – Jeg oplevede også stort samfundssind fra tandlæger, der i nedlukningsperioden tilbød Sundhedsstyrelsen deres hjælp, pointerer hun.

2020

124

11

1045


T ∕ baggrund

Her er din regionsformand Udfordringer? Vi har primært rekrutterings­ problemer – vi har især udfordringer med at rekruttere speciallæger i ortodonti.

”Jeg vil give politikerne en god sag” TROELS BARKHOLT

Region Nordjylland

”Vision skal gøres virkelig” STINE BREMS MØRCHHOLDT

Region Midtjylland

”Jeg vil sikre god dialog” SØREN GALSTER BACH-PETERSEN

Region Syddanmark

1046

Fokus? Jeg vil fortsat holde fokus på behovet for øget uddannelse af tandlæger og speciallæger i orto­ donti. I forbindelse med næste års kommunalvalg vil der være ekstra lydhøre politikere, der gerne vil have en ”god” sag, og det vil jeg give dem. Derud­ over er det vigtigt for mig at bevare vores regionale tandlægeforening med vores gode kollegiale klima.

Udfordringer? Vi har som alle andre udfordrin­ ger med dropout og sektorovergange, og så arbej­ der vi rigtig meget med en ny vision for fremtidens tandpleje. Fokus? Jeg vil arbejde for, at vi får en overenskomst tilbage. At vores Midtjysk Tandlægeforenings vision om fremtidens tandpleje bliver til virkelighed. Den indeholder nemlig mange gode elementer både i relation til privat og kommunal tandpleje.

Udfordringer? Vores udfordring er rekruttering og fastholdelse af yngre tandlæger. Og vi har ud­ fordringer med Region Syddanmark, der gerne vil styre praksisområdet. Fokus? Jeg vil sikre god dialog mellem klinikejere og ansatte, således at Tandlægeforeningen fortsat er for alle tandlægegrupper.


Udfordringer? Det er vigtigt at få generelt overblik over gældende regler på Færøerne på en del fronter. Vi har ikke nogen omsorgstandpleje eller regionstand­ pleje, så det skal vi også se på. Fokus? Vi skal have styr på jura og informere med­ lemmerne. Jeg håber også at opnå nemmere kommu­ nikation med det sociale system. Vi er gået i gang med at finde en digital platform, hvor vi kan sende person­ følsomme data til hinanden.

”Vi skal have styr på reglerne” JONNA SJURDABERG

Region Færøerne

Udfordringer? Tandsundhedsmæssigt er der masser af udfordringer i Grønland både ift. forebyggelse og behandling hos børn såvel som voksne. Fokus? Vi arbejder bl.a. på oplysning til politikere og befolkningen omkring betydningen af sunde tænder ift. resten af kroppen. Så arbejder vi naturligvis for bedre arbejdsforhold for tandlægerne, da rekruttering og fastholdelse til den offentlige sektor er udfordret.

Udfordringer? Der er fx tandlægevagten, som fungerer og bliver finansieret på tre forskellige måder i regionen. Derudover kan der også opstå udfordringer i forbindel­ se med indfasning af socialtandplejen, hvor erfaring nu skal omsættes til godt klinisk arbejde og gode arbejds­ forhold. Fokus? Jeg vil rydde op i tandlægevagterne, så de bli­ ver mere ensartet. Og så vil jeg med min egen erfaring med socialt udsatte bidrage med viden på området, så indfasningen sker så problemfrit som muligt.

”Politikerne skal oplyses” KAREN HAARBO-NYGAARD

Region Grønland

”Jeg vil rydde op i tandlæge­ vagterne” PETER ØSTERGAARD

Region Hovedstaden

Udfordringer? Vores region er geografisk meget stor, og lokalt snakker man ikke så meget sammen, men mange af de udfordringer, vi står overfor, ville være lettere at løse, hvis vi snakkede med hinanden. Fokus? Der er interessekonflikter mellem klinikejere, ansatte og offentligt ansatte, men vi er alle tandlæger og underkastet samme økonomiske realiteter, som dik­ terer grænserne for vores ageren. I den situation mener jeg ikke, at der er plads til bombastiske standpunkter. Vejen frem er kompromiser.

2020

124

11

”Vejen frem er kompromiser” HENRIK RIISAGER HARMSEN

Region Sjælland

1047


T ∕ fagstafetten

Det er indiskutabelt, at jo bedre du kan se, jo bedre kan du lave tĂŚnder

1048


Yana Lausten-Thomsen spørger:

Hvordan ændrede dentalfotografering din praksis? BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO THOMAS NIELSEN

D

et er virkelig en sandhed, at et billede siger mere end tusind ord. Og på flere måder har dentalfotografering gjort min praksis bedre for mig, min tekniker og mine patienter. Jeg er blevet en bedre tandlæge nu, hvor jeg i ro og mag kan planlægge behandling og især se helheden. Hvordan bruger du dental fotografering? – Hvis jeg skal se en patient for første gang, og der er mere end to tænder, der skal behandles, så vil jeg typisk tage nogle billeder, som jeg kan præsentere for patienten. Jeg har oplevet, at patienten bedre forstår behandlingen sådan, end hvis jeg bare præsenterede journalen med tanddiagrammet eller røntgenfotos. Hvis det er en større behandling, så kan det være overvældende for patienten, at jeg fortæller, hvad der er galt, men hvis de ser det med egne øjne, så kan de ofte være med til at diagnosticere. Som oftest tager jeg et okklusalt billede, som jeg spejlvender, så højre er højre, og venstre er venstre. Det er mere intuitivt for patienten. Det okklusale billede tager jeg ved hjælp af et særligt dugfrit spejl, som er supernemt at arbejde med. Hvis det tyder på et større behandlingsbehov,

MARTIN HEIDEN 52 år Uddannet fra tandlægeskolen i København 1994 Tandlæge, klinikejer i kompagniskab, Tandlægerne ved Valby Station

2020

124

11

tager jeg en serie på 21 billeder, som er anbefalet af Dawson Academy. Det magiske opstår så, når man om aftenen får billederne op på en skærm og pludselig kan se nogle detaljer og nogle sammenhænge, som man ikke lagde mærke til, da patienten sad i stolen. Jeg er selv blevet overrasket over, hvor meget bedre min planlægning af mine behandlinger bliver, fordi jeg har tid til at nærstudere billederne. Her må jeg indrømme, at jeg er taknemmelig for at være tandlæge og ikke mave-tarm-kirurg. Tænder er trods alt mere præsentable! Hvor ofte tager du den fulde serie billeder? – Den fulde serie tager jeg måske en gang om måneden. Det er langt oftere, at jeg blot tager et par billeder. I dag har jeg fx taget billeder af en gradvis ekskavering, fordi jeg syntes, at det var spændende at dokumentere, hvor vild den egentlig er, hvis pulpa stadig kan bevares. Hvis det lykkes, og vi redder en nerve, så er det spændende. I går tog jeg billeder af to patienter, fordi jeg skulle lave farvetilpasning af fortænder. Det er jo noget af det sværeste at lave som tandlæge. Og det er her, samarbejdet med min tekniker i den grad er blevet optimeret. Det hjælper virkelig teknikeren at få tilsendt billeder i høj kvalitet, så han kan farveregulere. Oplever du, at patienterne synes, at det er grænseoverskridende? – Man skal præsentere det ordentligt og fx sige: ”Der er noget, jeg gerne vil kigge nærmere på, og jeg mener, at jeg kan lave en bedre gennemgang, hvis du også kan kigge med, og du er helt med på, hvad det drejer sig om. Så det er en fordel, at jeg tager billeder af dig. Hvad siger du til det?” Så vil folk gerne være med. Som oftest oplever mine patienter det også som grundighed, at jeg nærstuderer billeder af deres tænder, og hvis jeg opdager

noget nyt, så fortæller jeg om det næste gang, de kommer hos mig. Hvordan kom du i gang med dentalfotografering? – Jeg startede med at købe lupbriller og opdagede, at – wow – jeg ser noget, jeg ikke så før. Jeg blev helt flov, men egentlig skal man jo ikke blive flov over noget, som man ikke vidste før. Men det er indiskutabelt, at jo bedre du kan se, jo bedre kan du lave tænder! Jeg har lært om dentalfotografering via kurser hos Swedish Academy of Cosmetic Dentistry, Phelan Dental Seminars og Dawson Academy, men det mest værdifulde har jeg lært af tandlæge Marc Onuoha. Derefter er det øvelse, øvelse, øvelse. Jeg er ikke ekspert, men hele tiden selvkritisk og finder stille og roligt ud af, hvad jeg gerne vil blive bedre til – ikke kun i forhold til fotografering, men som kvalitetskontrol af mit eget håndværk. Det sidste nye er, at jeg har købt et stativ til portrætfotos, fordi jeg fandt ud af, at kameraet nogle gange stillede skarpt på næsen i stedet for tænderne, hvis jeg kom til at rykke en smule på det. Det er jo tænderne, vi er interesserede i. Hvad er dine bedste råd til andre tandlæger, der gerne vil starte med dentalfotografering? – Lad være at købe kameraudstyr selv – der er en milliard forskellige indstillinger og kombinationer, og så kommer du aldrig i gang. Køb en samlet dentalfotopakke (kamera, linse og blitz). Køb et dentalfotokursus sammen med kamerapakken. Hvem vil du sende stafetten videre til, og hvad vil du spørge om? – Jeg vil sende den til min mentor, Steen Schmidt Nielsen. Han ved en masse om ortodonti og har reguleret mine tænder og min mellemste søns. Han er stadig lige så nysgerrig som en nyuddannet tandlæge – og det beundrer jeg ham for. Det sidste nye er, at han har leaset en TRIOS scanner. Han keder sig aldrig. Jeg vil gerne spørge:

Hvorfor skal tandlæger interessere sig for kropsholdning – hvad vinder patienten?♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

1049


T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Kronik ← Af JENS ASTRUP MADSEN, ekstern lektor, cand.scient.pol. og cand.phil., Copenhagen Business School

Ledelsesudfordringer på tandklinikker som følge af COVID-19-pandemien En vellykket håndtering af COVID-19-krisen på tandklinikker fordrer en klar (krise)strategi, hurtig omstillingsevne og god forventnings­ afstemning mellem ledelse og medarbejdere gennem agilt lederskab og troværdig ledelseskommunikation.

D

A COVID-19-PANDEMIEN satte ind, blev mange ting pludselig vendt op og ned på arbejdspladserne. Det gjaldt også på tandklinikker. Mange ledelsesforskere er som følge af pandemien gået i gang med at undersøge de ledelses- og medarbejdermæssige implikationer, som krisen medfører for virksomheder og arbejdslivet. Der går endnu en rum tid, før de større undersøgelser kan publicere resultaterne, men der foregår allerede nu en omfattende diskussion blandt fagfæller. Der er fokus på mange

1050

aspekter i denne debat. To af de mest diskuterede er behovet for krisestrategier og agilt lederskab. Formålet med denne kronik er at se nærmere på såvel krisestrategier som behovet for agil ledelse og god kommunikation på tandklinikker, når en krise sætter ind. Fokus er på ledelsen og personalet. Som baggrund trækkes der på resultater af en miniundersøgelse hos ledere af tandklinikker.

MINIUNDERSØGELSE HOS LEDERE PÅ TANDKLINIKKER Jeg har i efteråret 2020 gennemført en miniundersøgelse hos ledere på tandklinikker om de ledelsesmæssige udfordringer som følge af COVID-19-situationen (1). Undersøgelsen viser en række interessante


aspekter. For det første så er klinikkernes økonomi blevet påvirket meget forskelligt af krisen. En tredjedel har haft en stor omsætningsnedgang, en anden tredjedel har haft nogen nedgang i omsætningen og en tredjedel siger, at klinikkens økonomi kun i meget ringe grad er blevet påvirket negativt af krisen. Et andet spørgsmål gik på, om klinikken havde en krisestrategi, der kunne tages frem, da krisen satte ind. Her svarede ca. tre fjerdedele, at det havde de ikke. Et tredje spørgsmål gik på, hvilke reaktioner personalet på klinikken har udvist under COVID19-situationen. En meget stor del peger her på, at personalet har været meget præget af usikkerhed og angst i forhold til frygt for smitte, nye procedurer, der hurtigt skulle tilegnes, det ukendte og de langsigtede konsekvenser, herunder mulige afskedigelser m.v. En mindre del siger, at personalet har taget situationen roligt og udvist ekstra kampånd i situationen. Ser vi på de udfordringer, som lederne selv har haft, så er det især kravet om hurtig omstilling af en række opgaver i forhold til behandlinger af patienter, håndtering af medarbejdernes usikkerhed, herunder kommunikation, egne reaktioner og mulig negativ påvirkning af klinikkens økonomi. Ca. halvdelen af klinikkerne havde en del afbud eller udeblivelse af patienter i starten af coronakrisen. For de fleste af de undersøgte klinikker rettede dette sig dog op i løbet af sommeren. Omkring en femtedel af klinikkerne har måttet afskedige medarbejdere eller lade nogle gå ned i tid.

KRISESTRATEGI Det er slående, at mange klinikker ikke har en krisestrategi. Mine erfaringer fra lederuddannelser for

Interne situation Stærke sider (Strenghts)

Svage sider (Weaknesses)

Eksterne situation Muligheder (Opportunities)

Trusler (Threats)

Fig. 1. SWOT-analyse. Kilde Systime.

2020

124

11

Personalet har været meget præget af usikkerhed og angst Jens Astrup Madsen, Copenhagen Business School

tandlæger og konsulentopgaver hos tandklinikker har lært mig, at de fleste klinikker er ganske gode til at have faglige strategier for tandbehandlinger. Derimod er krisestrategier ikke nær så veludviklet. Jeg ser to væsentlige forklaringer på sidstnævnte forhold. For det første har de fleste klinikker en god økonomi. De er meget sjældent udfordret ved en stor pludselig omsætningsnedgang fx på grund af konkurrence eller på grund af en krise som denne. For det andet har rigtig mange klinikejere og ledere af tandklinikker fortalt mig, at de har svært ved at få tid til ledelse. ”Vores primære opgaver er jo at behandle tænder”, er det typiske argument. COVID-19-krisen bør imidlertid være en kærkommen anledning til at tage strategiarbejdet og ledelsen på klinikker op til revision. En krise kræver omstillingsevne og parathed. Få diskuteret den nuværende strategi kritisk igennem og få lagt en klar operationel og forståelig strategi, der også indbefatter krisehåndtering. Få afklaret, hvordan man som leder kan agere hurtigt og hensigtsmæssigt over for såvel patienter som personale. Et godt udgangspunkt for en revurdering af strategiarbejdet er at lave en SWOT-analyse for klinikken. SWOT står for Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats (2) (Fig. 1). Modellen kan give et godt oversigtsbillede over klinikkens aktuelle situation og position. Disse kan så danne fundament for de strategiske handlingsmuligheder. Modellen er i sin enkle form vist i nedenstående figur. Det, man ser på i forhold til den interne situation, er klinikkens stærke og svage sider. I forhold til den eksterne situation så ses på de muligheder og trusler, klinikken har fra omverdenen.

1051


T ∕ kom til orde

Sandsynlighed for hændelse

Sandsynlighed for hændelse

Stor

Lille

Meget alvorligt

Mindre alvorligt

Fig. 2. Trusselsmatrix. Kilde Systime.

SWOT-modellen kan suppleres med en trusselsmatrix, hvor man kan arbejde med forskellige trusselsbilleder i forhold til, hvilke kriser klinikken potentielt kan komme ud for, og hvor sandsynlige disse kriser er. Risici kan være svære at spotte og endnu sværere at forebygge og håndtere. Og de er fulde af uforudsete hændelser. At arbejde med forskellige mulige kriser er derfor ikke altid let. Både ejere, ledere og medarbejdere kan have svært ved at forestille sig alvorlige trusler. Ikke mindst hvis branchen og klinikken igennem mange år har levet i et stabilt miljø med mange patienter og en god økonomi. Denne krise bør dog minde os om, at alle virksomheder kan blive ramt af en (pludselig) trussel, der giver sig udslag i forskellige former for kriser.   Fig. 2 viser en trusselsmatrix. En måde at arbejde med potentielle trusselsbilleder på er, at man med afsæt i strategien ser på, hvad der skal justeres, og hvad der skal tilføjes. Hvilken fremtid – muligheder og trusler – går tandlægebranchen i møde? Hvordan kan de potentielt påvirke klinikken? I forhold til både trusler og muligheder kan det være nyttigt at få bistand udefra. Det kan være fra de faglige tandlægeorganisationer, fra de offentlige styrelser, der står for regulering af tandlægebranchen eller fra en konsulent, der er vant til at arbejde med disse strategier og har metoder til dette. Klinikkens personale bør være med i strategiarbejdet. Alle elementer i strategiarbejdet skal være meningsgivende for alle på klinikken, for at det kan omsættes konstruktivt i de daglige handlinger. Når dette er sagt, så er det vigtigt, at klinkejer(e) og ledere har gjort et godt stykke arbejde forud. Det vil sige, at de har afklaret klinikkens visioner, værdier, mål og de overordnede rammer for arbejdet på klinikken.

1052

Brainstorming er en oplagt mulighed, når man skal drøfte de strategiske udfordringer og muligheder. Det kan også være nyttigt at bruge data fra klinikkens daglige drift. Det kan fx være udvikling i nøgletal (patienttilgang og -frafald, omsætningen, omkostninger, indtjeningen etc.). Endelig vil udviklingstræk, der kommer udefra, være relevante at inddrage. Det kan være ny regulering fra myndighedernes side, konkurrenceforhold, nye behandlingsmuligheder – og i forhold til fokus her – pludselige ændringer som følge af fx en pandemi. Alle virksomheder er sårbare over for pludselige ændringer. Når en krise sætter ind, kommer ledelsen for det første i en usikker situation (i forhold til hvor stor betydning krisen får for klinikken) og for det andet under et tidsmæssigt pres (i forhold til

Denne krise bør dog minde os om, at alle virksomheder kan blive ramt af en (pludselig) trussel Jens Astrup Madsen, Copenhagen Business School


hvad der skal handles på og hvor hurtigt). COVID19-krisen betød pludselig en række markante ændringer for tandbehandlinger dikteret af sundhedsmyndighederne. Noget skulle lukkes, og der skulle indføres en række nye sikkerhedsprocedurer på klinikken. Forhold, der naturligvis skaber usikkerhed hos både patienter og personalet. I en krisesituation er det vigtigt, at ledelsen hurtigt bliver afklaret med situationen, kan tage de nødvendige beslutninger i forhold til tilpasninger over for såvel patienter som medarbejdere. Ledelse og styring er helt centralt i sådan en situation. En god krisestrategi er et godt fundament for dette og medvirker til, at man er mentalt godt klædt på til krise.

AGIL LEDELSE OG DEN AGILE KLINIK Agile ledere, agile medarbejdere og den agile arbejdsplads er begreber, der har fået stor opmærksomhed under pandemien. At være agil som ledere vil sige, at man er hurtig, let og smidig i sin tilgang til ledelse og organisering, og at man nemt kan bevæge eller flytte sig. Agile ledere har en god situationsfornemmelse, besidder gode analyse- og beslutningsevner og er omstillingsparate. At være omstillingsparat betyder også, at man er parat og er i stand til at forholde sig konstruktivt til nye krav og ændringer og kan tilpasse sig dem. Det er mit indtryk, at langt de fleste tandlæger og ansatte på klinikkerne er supergode eksempler på, hvordan man arbejder agilt, når man behandler tænder. Her skal man arbejde fokuseret og koncentreret, træffe gode og hurtige beslutninger, være smidig i forhold til patienter, have et godt flow i behandlingerne osv. Så tandlæger og deres ansatte bør have gode muligheder for også at arbejde agilt i forhold til ledelse, strategi og forandringsprocesser på klinikken. Der kan argumenteres for, at netop en pandemi som COVID-19 kræver agile ledere og medarbejdere, der hurtigt kan omstille sig og finde nye måder at organisere tingene på. Der findes i dag mange koncepter og metoder til, hvordan man kan træne sig til at arbejde mere agilt. Den agile tilgang er også blevet mødt med kritik. Et væsentligt kritikpunkt går på, at hvis der sættes for meget turbo på agil ledelse og agile arbejdsgange og processer på én gang, så kan personalet ikke følge med. Potentielle konsekvenser af dette vil være usikkerhed og modstand fra medarbejderside. Det afstedkommer ofte en dårlig spiral, der for lederne

2020

124

11

kan være svært og tidskrævende at rette op. En sådan situation skal selvsagt undgås, når man er i en så alvorlig krisesituation, som pandemien udløste. Her er der brug for fuld opbakning fra personalets side. Agilitet er et godt redskab i krisesituationer, men det skal være med måde. Det er vigtigt, at lederen kan finde et godt balancepunkt, der passer til klinikkens aktuelle udfordringer, krisestrategien og medarbejderstaben (erfaringer, kompetencer etc.), så der kan etableres en god forventningsafstemning. Det skal give mening for de involverede. Derfor har den agile leder en vigtig rolle som meningsgiver til personalet. Det er afgørende, at lederen kan kommunikere

Når en krise sætter ind, kommer ledelsen for det første i en usikker situation Jens Astrup Madsen, Copenhagen Business School

troværdigt, tillidsfuldt, overbevisende og motiverende. Medarbejderen skal både forstå budskaberne og kunne se en personlig mening i dem og opleve budskaberne som tryghedsskabende i en svær situation.

LEDELSESKOMMUNIKATION I forhold til at styrke ledelseskommunikationen kan lederen med fordel tænke på de tre klassiske retoriske grundformer i forhold til kommunikation. Her tænkes på etos, hvor man appellerer til modtagerens tillid til afsender – det vil sige, at lederens budskaber opfattes som troværdige og dermed kan skabe tillid. Med patos forsøger lederen at appellere til modtagerens følelser – fx til følelser, der vækker engagement. Endelig er der logos, hvor lederen appellerer til modtagerens fornuft – fx ved at bruge logiske argumenter, tal og saglige bevisførelser i sit budskab. Der er brug for, at lederen kan anvende alle tre under en krise.

1053


T ∕ kom til orde

KONKLUSION COVID-19-krisen er en god anledning for ledelsen på tandklinikker til at få efterset klinikkens strategi, procedurer og kommunikationsforhold. Lederen skal kunne håndtere den usikkerhed, der opstår både hos lederen selv og personalet. Lederen skal udvise rettidig omhu og parathed til ændringer. Et godt fundament for dette er en god krisestrategi, der giver mening for alle på klinikken. Agil ledelse og agile medarbejdere kan understøtte denne proces. Det hele skal bindes sammen af god og troværdig ledelseskommunikation.

KILDER 1. Madsen JA. Det er en spørgeskemaundersøgelse blandt deltagerne på opfølgningsmoduler for Tandlægeforeningens Lederuddannelse.

NOTE 35 klinikejere deltog. De repræsenterede både større og mindre klinikker (målt på personale). Data blev indsamlet i september og oktober 2020. Undersøgelsen er ikke repræsentativ for tandlægebranchen, men formodes at give vigtige pejlingsmærker, der også kan iagttages på andre klinikker.

2. Porter ME. ”Competitive Strategy”. New York: Free Press, 1980.

Essay ← Af JACK ØGENDAHL, tandlæge, Afdeling for regional ­Specialtandpleje, Region Midtjylland

Profylakse og COVID-19 – tanker under en pandemi

EN KRISE ER ALTID OGSÅ EN MULIGHED”, skriver professor emeritus Sten Hildebrandt i en kronik i Politiken den 16. september 2020. For læring, for forbedringer. Det gælder også under coronakrisen, nu med hidtil uset alvor. Det er tid til at udvikle, forandre, forske, stramme op, i det store og i det små. Vi har en fragmenteret verden, hvor sygdom springer fra dyr til mennesker med katastrofale følger, og hvor befolkningstætheden er afgørende for spredningen. Ændringer i sundhedssektoren og i samfundet som helhed er under den nuværende pandemi gået enormt hurtigt. Fra marts måned i år og til september er der sket tiltag, man ikke troede mulige. Fra nedlukning af samfundet til skrappe regler for at samles, hygiejne på et nyt niveau, med hjemmearbejdspladser, podestationer, brug af mundbind i det offentlige liv, isolation, kulturen på standby, aflyste ferierejser og fester. To læresætninger giver god mening i denne situation: Alt i verden er forbundet, og det, du gør, gør en forskel. Helt lokalt har det alt sammen haft

1054

stor betydning for specialtandplejen i Region Midtjylland. Først blev afdelingen lukket ned efter retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, al aktivitet bortset fra beskrevne kritiske funktioner stoppet, ansatte, som ikke skulle varetage disse, sendt hjem. En del af det faste personale overgik til andre funktioner, podning, opgaver i kapel, der blev etableret vagtordning og nødberedskab. Senere genåbning styret af skiftende retningslinjer med lempelse af kritiske funktioner. At varetage mundhygiejne og profylaksebehandling så Sundhedsstyrelsen øjensynligt ikke som kritiske funktioner. Her er det vigtigt at erindre, at tandsundhed er en del af hele kroppens sundhed, og den viden skal vi naturligvis bruge i vores klinik og gøre gældende overfor samfundet. Dårlig tandsundhed kan relateres til øget forekomst af hjerte-kar-sygdomme, neurologiske sygdomme, stroke, dysfagi, demens, lunge- og luftvejssygdomme, gigtsygdomme, kræft, diabetes, inflammatoriske tilstande i tarm og lever. Mundhulen rummer over 700 bakterier, næststørste antal efter tarmen, til gavn, men også skade for kroppen, idet de spredes til luftvejene og til blodbanen


ved parodontale sygdomme som gingivitis og parodontitis. Det orale mikrobiom spiller en vigtig rolle for fordøjelse og patogenese. Forstyrres balancen ved udefra kommende faktorer som bakterier, virus, stress, rygning og kost, kommer immunsystemet under pres. Smittespredning sker gennem slimhinden, i munden, svælget, næsen og øjnene. Når kroppen svækkes under en pandemi og udsættes for inflammation, kan det få fatale følger for dem, der lider af svære sygdomme, hvor immunsystemet i forvejen arbejder hårdt, og det kan medføre senfølger, selv hvis man er rask i forvejen. Senest er der publiceret to artikler i Tandlægebladet, som peger på disse forhold. I august fortæller en britisk artikel, ”Orale forhold kan muligvis forværre COVID-19”, at der er stærke indicier på en sammenhæng mellem mundhygiejne og COVID19-komplikationer. Halvdelen af dødsfald i forbindelse med COVID-19 rammer tilsyneladende sunde og raske personer, og de kan ikke alene forklares med høj alder, kronisk sygdom og fedme. Forskerne spørger, om højt bakterietryk i mundhulen kan forværre COVID-19-sygdom, og mener, at forbedret mundhygiejne kan reducere risikoen. Dårlig mundhygiejne betragtes som en risiko, der kan give alvorlige komplikationer for patienter med diabetes, hypertension og hjerte-kar-sygdom. Ikke ukendt viden, fastslår lektor Ellen Frandsen Lau fra Tandlægeskolen i Aarhus. Endvidere omtales i september under ”Ny viden”, at mundskyllevæsker måske har profylaktisk virkning mod Sars-Cov-2 som et supplement til de gældende forholdsregler ved COVID-19. Mundhule, svælg og spytkirtler er potentielle reservoirer for replikation og transmission af virus. Derfor er det nærliggende at tænke, at man kan reducere smitterisiko gennem mundskylning med antimikrobielle midler. Forsøg er i gang, men der er endnu ikke nogen evidens. Fremover skal vi sikkert også, som supplement til håndhygiejne, afstand og brug af værnemidler, i højere grad tænke på forebyggende indsatser rettet mod mundhulen. Set i det perspektiv er det vigtigt at sætte øget fokus på mundhygiejne og profylaksebehandling. For mange vil det ubetinget være kritiske funktioner, som skal opretholdes under en pandemi. De patienter, vi møder i specialtandplejen og omsorgstandplejen, er netop for langt den største del sårbare overfor infektioner. Borgere med svære somatiske og psykiske lidelser bosat på institutioner, som ikke kan klare sig selv, udviklingshæmmede, borgere med neurologiske skader, spasticitet, demens, immobile og inaktive,

2020

124

11

med spiseforstyrrelser, gigtsygdomme og socialt belastede. Så spørgsmålet må være, hvordan forebygger vi i tandplejen spredning af bakterier og virus gennem en forstærket indsats under en pandemi. Øger bevidstheden om, at mundhygiejne nytter noget, ja faktisk er ret afgørende for smittespredning. Tandplejere og klinikassistenter er nøglepersoner i dette arbejde med at motivere og vise coronasårbare og deres hjælpepersonale, hvordan man opretholder og forbedrer mundhygiejnen. Ved behandling i klinikken, besøg ude på de enkelte institutioner, i hjemmet og ved videokonsultationer.

Mundhygiejne nytter noget, ja faktisk er ret afgørende for smittespredning Jack Øgendahl, tandlæge, Afdeling for regional ­Specialtandpleje, Region Midtjylland

Mundens sundhed hænger sammen med det generelle helbred, men tandpleje regnes ikke organisatorisk for et fuldgyldigt medlem af sundhedssektoren. Tandplejen lever sit eget liv, med egenbetaling for de fleste, med delvise tilskud for børn, ældre og dem med specielle lidelser. Det er tydeligt, at under denne pandemi søger Sundhedsstyrelsen ikke hjælp i tandplejesektoren. Det hedder med fokus på hygiejne: hold afstand, vask hænder, sprit af, host i ærmet. Men der kunne med god grund tilføjes ”børst tænder”, forstået som det er vigtigt med en optimal mundhygiejne for at begrænse smitte og undgå at overbelaste immunsystemet. Det vil for såvel tandsundhed som for hele kroppens sundhed være en win-win-situation at få sat mere fokus på mundhygiejne. Fra mange års erfaring med det danske sundhedsvæsen ved vi, at sundhedspersonale og dets hjælpere oplever, det er for påtrængende og grænseoverskridende at spørge ind til tandsund-

1055


T ∕ kom til orde

hed eller udføre rengøring af mundhulen på andre. I specialtandplejen hører vi gang på gang det udsagn, at der ved at børste tænder på en borger er tale om et overgreb, hvor vi derimod ser et omsorgssvigt ved at undlade. Heldigvis er der i disse år mange kræfter blandt fagfolk, politikere og borgere, der forsøger at få tandpleje integreret som en ligeværdig del af sundhedsvæsenet. Vi må håbe, det snart lykkes.

duplik ← Af SØREN HILLERUP, professor emeritus, dr.odont., Virum

Af BØRGE HEDE, pensioneret overtandlæge, ph.d., København

Reaktion på Henrik Nielsens replik på vores læserbrev: ”Dækker Tandlægeforeningen over sagsbehandlingsfejl i sager mod kollegaer?” i Tandlægebladet 2020;124:942-4.

DESVÆRRE bruger Henrik Nielsen (HN) vældig megen spalteplads på at forsvare nogle bestående retningslinjer, som alle formodes at kende, og han hænger sig i, at omsorgstandplejens kommune har forspildt sin chance for at klage over afgørelsen. Han forholder sig slet ikke til sagens kerne, at der er tale om en sagsbehandling, som er præget af grove fejl (facit-ræsonnement/bakspejlsbetragtning og tilbageføring af skadedato uden registreret symptomdebut), en forkert afgørelse, og at den faglige standard i TF Tandskadeerstatning er alt for ringe. Der skal jo foreligge et ansvarspådragende forhold som grundlag for kritik og erstatning, en behandlingsskade, som her er en påstået overset cancer. Noget skal være kritisabelt. Hvordan skulle en omsorgstandlæge på hjemmebesøg kunne diagnosticere eller overse en kræftsygdom, som erfarne specialister ved gentagne undersøgelser og med kendskab til en nyopstået lymfeknudemetastase ikke kunne

1056

diagnosticere klinisk før 14 måneder senere, og da først efter at være ført på vej af en PET-CT-scanning? Målestokken i erstatningsmæssig sammenhæng – hvilket burde være HN bekendt – er, om en erfaren specialist havde handlet anderledes i den givne situation i februar 2014. Sagen var jo, at erfarne specialister netop ikke kunne se noget galt før ultimo juni 2015. Hvor meget tydeligere kan det være, at denne forudsætning for kritik og erstatning ikke var opfyldt? Det glemte HN at nævne. Han glemte også at nævne, at sagsbehandlingsfejl kan være en så væsentlig ændring i sagens faktiske omstændigheder i forhold til dem, der blev lagt til grund ved sagens afslutning, at det kan berettige til genoptagelse af en sag efter udløb af ankefristen. Det var på det grundlag, sagen blev revurderet i Patientskadenævnet! Hverken omsorgskommunen eller vi har haft fokus på den kompensation på mere end 160.000 kr., som uretmæssigt er tilgået boet efter kræftpatienten,


men vi har ønsket fokus på den forkerte afgørelse, ubegrundet anfægtelse af omsorgstandlægens faglighed og dermed den uret, der er overgået en sagesløs kollega. Det mindste, TF kunne gøre, var at give omsorgstandplejen og tandlægen en undskyldning eller en beklagelse og fremadrettet arbejde på at forbedre Tandskadeerstatningens kompetencer, så de i højere grad forebygger lignende fejl fremtiden. Desværre må vi konkludere, at svaret på overskriften i vores læserbrev fortsat er ja.

Hvor meget tydeligere kan det være, at denne forudsætning for kritik og erstatning ikke var opfyldt? Søren Hillerup, professor emeritus, dr.odont., og Børge Hede, pensioneret overtandlæge, ph.d.

2020

124

11

triplik ← Af HENRIK NIELSEN, overtandlæge, ph.d., formand for Praksisforsikringsudvalget, Tandlægeforeningen DET ER KORREKT OBSERVERET, at jeg har brugt meget spalteplads i mit svar. Formålet med det var at afhjælpe den åbenlyse mangel på viden om erstatning inden for sundhedsvæsnet, der tilsyneladende hersker hos Søren Hillerup og Børge Hede. Jeg må desværre konstatere, at det har været forgæves, eftersom man fortsætter med at fremkomme med synspunkter, som intet har at gøre med reglerne for at afgøre en erstatningssag. Helt katastrofalt bliver det, når Søren Hillerup og Børge Hede skriver: ”Der skal jo foreligge et ansvarspådragende forhold som grundlag for kritik og erstatning” Nej og atter nej! Intet er mere forkert. Klage- og erstatningsloven og før den Patientforsikringsloven har siden deres indførelse i 1992 baseret sig på non culpa eller no fault. Det fremgår klart af side 45 øverst i ”Erstatning inden for Sundhedsvæsnet” (1), ”at retten til erstatning ikke beror på, om der er begået en fejl i forbindelse med behandlingen”. Ligeledes fremgår det på samme side, at det forhold, at en patient får tilkendt erstatning, ikke indebærer sanktioner i forhold til tandlægen, hverken disciplinært/strafferetligt eller økonomisk. Det har været lovgiveres ønske at ophæve kravet om, at patienterne skulle dokumentere, at der var foregået en fejl. Begrundelsen var, at i komplicerede behandlingsforløb kan det være umuligt at påvise, hvem der var årsag til skaden, og dermed fortabte patienterne muligheden for erstatning. Ligeledes er det meget vigtigt at slå fast, at der er vandtætte skotter mellem erstatningssystemet og klagesystemet. En erstatningssag udløser ikke automatisk en klagesag og omvendt. Afgørelser i erstatningssystemet udtaler ikke kritik af den enkelte tandlæge; det er overladt til Styrelsen for Patientsikkerhed eller Sundhedsstyrelsen og kun der. Erstatningssystemet tager alene stilling til, om der er sket en skade ved en given behandling eller undladelse af behandling, og om betingelserne for erstatning af skaden er opfyldt. Som det fremgår af ovenstående, er der tale om lovgivning og ikke retningslinjer, som det hævdes af Søren Hillerup og Børge Hede. Jeg må også forstå

1057


T ∕ kom til orde

det derhen, at Hillerup og Hede ikke synes, at Tandlægeforeningen behøver at følge lovgivningen, eftersom de fortsat mener, at vi skal blande os i en afgørelse, som er truffet i det administrative system, og som er stadfæstet ved domstolene. Jeg kan ikke forestille mig, at nogen tandlæger eller patienter kan have interesse i, at vi skulle have et sådant erstatningssystem, hvor man kan ringe til formanden for Tandlægeforeningen eller undertegnede og få ændret en afgørelse, fordi man synes, at afgørelsen er forkert. Det er således heller ikke muligt i dag at påvirke hverken aktuelle eller afsluttede sager og har heller aldrig været det. Jeg kan naturligvis ikke blande mig eller kommentere afgørelser, som er truffet i ordningen. Hvis man er utilfreds, skal man derimod benytte sig af de rettigheder, som er indeholdt i loven, nemlig at anke en afgørelse. En anke kræver kun, at man oplyser, at man ønsker at anke til Tandskadeankenævnet, og det har man tre måneder til at gøre, efter der er truffet en afgørelse. Begrundelse for anken er ikke engang nødvendig. I den aktuelle sag har kommunen haft tre

muligheder for at anke til Tandskadeankenævnet – nemlig hver gang der blev truffet en afgørelse – og var man fortsat ikke enig i afgørelserne, så har man haft lige så mange muligheder for at indbringe afgørelserne for domstolene. Kommunen har valgt ikke at bruge sin ret til at anke afgørelserne, og det kan der ikke ændres på flere år senere. At Hillerup og Hede har en anden holdning end kommunen, Tandskadeerstatningen, Tandskadeankenævnet og domstolene, gør den ikke mere rigtig ved, at de bevidstløst bliver ved med at komme med forkerte og usaglige påstande.

REFERENCE 1. Jakobsen P, Sprove Askjær K, Hjortnæs N. Erstatning inden for sundhedsvæsnet. 2. udgave. Karnov Group 2017.

Debatten anses hermed for afsluttet. Redaktionen

Kommentar ← Af BENTE NYVAD, professor, dr.odont., ph.d., MPH, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Tandlægeskolen i Aarhus

Guide til højfluorid behandling ved vurdering og håndtering af cariesrisikopatienter I FORBINDELSE med min artikel om ”Sygdomsrisiko og risikofaktorer for caries og parodontalsygdom” i Tandlægebladet i dette nummer er jeg blevet opmærksom på et materiale fra www.­colgateprofessional.dk om højfluorid behandling til cariesrisikopatienter rettet mod tandfagligt personale. I informationsmaterialet finder man en alternativ beslutningsmatrix til håndtering af cariesrisikopatienter, som ikke lever op til Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer i ”det odontologiske trafiklys”, hvilket kan medføre, at tandplejens ressourcer ikke fordeles efter patien-

1058

ternes behov. Desuden er matrix, i lighed med ”det odontologiske trafiklys”, designet i farverne rød, gul og grøn, hvilket i bedste fald bidrager til forvirring, i værste fald til vildledning af aftagerne. Informationsmaterialet imiterer ganske vist Nyvadkriterierne til vurdering af cariesaktivitet, men materialet begår præcis den fejl, jeg advarede om i ovennævnte artikel, at man anvender risikobedømmelse til at udvælge patienter med øget behov for carieskontrol i stedet for at bruge risikofaktorerne som grundlag for at genetablere cariesbalancen hos patienter


svar ←

Forebyggelseseffekten af dette tiltag hos en cariesinaktiv patient, der bruger fluoridtandpasta regelmæssigt, er næppe klinisk relevant BENTE NYVAD, professor, dr.odont.

med aktiv caries. Som understreget af flere forskere er cariesrisikofaktorer alene at betragte som surrogatmarkører for caries, hvilket kan forklare deres varierende potentiale til cariesprædiktion i kliniske studier (1-3). Den mest pålidelige prædiktor for fremtidig cariesprogression er patientens tilstedeværelse af aktive carieslæsioner på undersøgelsestidspunktet, hvorfor denne faktor er første trin i beslutningsprocessen i Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje. Endvidere undrer det mig, at Colgates materiale anbefaler professionel behandling med Duraphat® 22,6 mg/ml F Dental Suspension 2 x årligt til patienter, som, i henhold til materialet, diagnosticeres uden aktive carieslæsioner. Dette må bero på en misforståelse. Forebyggelseseffekten af dette tiltag hos en cariesinaktiv patient, der bruger fluoridtandpasta regelmæssigt, er næppe klinisk relevant!

Af LONE LENES, Colgate Scientific Affairs Lead, Nordic & UK/IRE

Høringssvar til Bente Nyvads kommentar om ”Guide til højfluorid­ behandling ved vurdering og håndtering af caries risikopatienter” COLGATES ”Guide til højfluoridbehandling ved vurdering og håndtering af caries risikopatienter” er tiltænkt som en hjælp til tandfagligt personale i deres daglige vurdering og håndtering af cariesrisikopatienter. Den findes ikke på vores på hjemmeside, som Bente Nyvad henviser til, men udleveres i forbindelse med konsulentbesøg eller seminarer, hvor materialet gennemgås med det tandfaglige personale. For dem, som endnu ikke måtte være bekendt med vores guide, kan vi informere om, at den er baseret på ICDAS’ internationale cariesklassifikation og -håndteringssystem ICCMSTM og følger deres ”Guide for Practitioners and Educators” fra 2014 (1). Som i ICCMS’ guide føres man trin for trin gennem en proces, hvor man ikke blot vurderer patientens cariesrisiko, men også patientens nuværende cariesaktivitet. Ved at sammenholde disse vurderinger

LITTERATUR 1. Tellez M, Gomez J, Pretty et al. Evidence of existing caries risk assessmentsystems: are they predictive of future caries. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:67-78. 2. Fontana M, Carrasco-Labra A, Spallek H et al. Improving Caries Risk Prediction Modeling: A Call for Action. J Dent Res 2020;99:1215-20. 3. Birpou E, Agouropulos A, Twetman S et al. Validation of Different Cariogram settings and factor combinations in preschool children from areas with high caries risk. Int J Paediatr Dent 2019;29:448-55.

2020

124

11

Vi mener ikke, det er vildledende Lone Lenes, Colgate Scientific Affairs Lead, Nordic & UK/IRE

1059


T ∕ kom til orde

i en matrix kan man – i henhold til ICCMSTM – udlede patientens grad af sandsynlighed til værende enten høj, moderat eller lav for at udvikle yderligere caries. I sin internationale matrix anvender ICCMSTM farverne rød, gul og grøn som farveindikator for henholdsvis høj, moderat og lav sandsynlighed, hvorfor Colgates guide ligeledes anvender denne farvekode. At Sundhedsstyrelsen i sin ”Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen” fra 2016 (2) anvender trafiklysfarver til at angive tre forskellige typer patientspor, mener vi ikke er vildledende, da det fremgår klart af vores materiale, at vi – som ICCMSTM – anvender dem til at angive den enkelte patients cariesrisiko status/sandsynlighed for at udvikle yderligere caries. Bente Nyvad undrer sig over, at vi i materialet anbefaler patienter – med lille sandsynlighed for at

udvikle yderligere caries – at få Duraphat® fluorlakbehandling to gange årligt. Dette er en fejl, som vi allerede har noteret os, og som vil blive korrigeret i en ny version/trykoplag.

LITTERATUR 1. ICDAS FOUNDATION. ICCMSTM Guide for Practitioners and Educators. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www. iccms-web.com/uploads/asset/592845add7ac8756944059.pdf 2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser I tandplejen. (Set 2020 oktober). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sst.dk/da/sundhed/tandpleje/~/media/­CED05127926 F4A299F05DA0DB8D11D42.ashx

Essay ← Af KIM RIX, formand for Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere

Samarbejdet mellem tandlægen og den kliniske tandtekniker

F

OR NYLIG har en patient henvendt sig til en klinisk tandtekniker, fordi hun skal have en aftagelig tandprotese. Den kliniske tandtekniker kigger på patientens tænder og laver et konstruktionsforslag til en unitordelprotese. Der er et par tænder, der skal ekstraheres – og der skal laves udslibninger på to af de naturlige tænder. Så patienten henvises til en tandlæge. Tænderne bliver fjernet, og udslibningerne laves.

1060

Patienten møder igen op hos den kliniske tandtekniker med udslibninger på de to bøjletænder, hvorpå tandprotesen skal sidde fast. Unitorprotesen fremstilles, og en tilfreds patient går ud ad døren. To måneder senere ringer tandlægen til den kliniske tandtekniker, da patienten har henvendt sig til tandlægen med en knækket bøjletand, som protesen sidder på. Det må være den kliniske tandteknikers ansvar, mener tandlægen. Den kliniske tandtekniker henviser til bekendtgørelsen om afgrænsning af kliniske tandteknikeres virksomhedsområde og pointerer


over for tandlægen, at det er ham, der har ansvaret for de naturlige tænder og vurdering af bøjletænder. Tandlægen bliver noget chokeret, da han aldrig har set denne bekendtgørelse og er sikker på, at det er den kliniske tandteknikers ansvar. Dette her er heldigvis et enkelstående tilfælde. Hovedparten af både tandlæger og kliniske tandteknikere har godt styr på de fælles snitflader i den odontologiske behandling, når vi taler del- og implantatprotetik. Uddrag af bekendtgørelsen om samarbejde mellem tandlæger og kliniske tandteknikere:

henviser til hinanden med respekt for hinandens kompetencer, til stor glæde for begge faggrupper og patienterne. Men hvordan kan vi gøre samarbejdet endnu bedre og attraktivt for behandlerne og dermed til yderligere gavn for patienterne? Kendskabet til og forståelse for hinandens fagområder og behandlingsmuligheder er fundamentet for et godt gensidigt samarbejde. Det kan vi i fællesskab løse, fx på uddannelserne og med fælles kurser med øget fokus på selve samarbejdet. Landsforeningen af Kliniske Tandteknikeres (LKT) holdning er ”SAMMEN ER VI STÆRKE”, og de kliniske tandteknikere vil gerne være endnu stærkere sammen med jer. LKT vil derfor gerne tage skridt til at lave nogle fyraftensmøder, hvor tandlæger og kliniske tandteknikere kan mødes, lære hinanden bedre at kende, få mere information om reglerne og bygge på fundamentet til et endnu bedre samarbejde.

Tandlægen bliver noget chokeret, da han aldrig har set denne bekendtgørelse Kim Rix, formand for Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere

BEKENDTGØRELSE OM AFGRÆNSNING AF KLINISKE TANDTEKNIKERES VIRKSOMHEDSOMRÅDE, BEK NR. 352 AF 16/05/2001: § 2. Kliniske tandteknikeres behandling med aftagelige hele og delvise immediatproteser foretages i fællesskab med en tandlæge. Stk. 2. Tandlægen er ansvarlig for undersøgelse, behandlingsplanlægning, information af og indhentelse af samtykke fra patienten og for tandudtrækninger og sårheling. Stk. 3. Den kliniske tandtekniker er ansvarlig for den protetiske del af behandlingen, herunder udførelse, indsætning og funktion af de aftagelige hele og delvise immediatproteser. FORSLAG Vi ved, at rigtig mange tandlæger og kliniske tandteknikere har et særdeles godt samarbejde i hverdagen, hvor både tandlæger og kliniske tandteknikere

2020

124

11

1061


T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 25/11-17/12 2020

70

30

75

Mahmoud Shawky, Vanløse, 29. november Søren Hagemann, Nykøbing F, 30. november Lisa Maria Fleischhauer, Sønderborg, 12. december Diyana Nwail Askarya, Aarhus C, 17. december

40

Mohamad Mahmoud El-Souri, Søborg, 27. november Lau Lundstrøm, Kjellerup, 30. november Pernille Aabel Sørensen, Viby J, 5. december Anya Phonwut, Rødovre, 10. december Rikke Vestergaard Dam, Aalborg, 13. december

50

Jorge Alfredo Garmendia Gomez, Næstved, 26. november Annemette Haubjerg Just, Kerteminde, 9. december Camilla Kragelund, København K, 13. december Regitze Blenner Præstegaard, Varde, 15. december

60

Sonja Sveistrup, Viborg, 29. november Anne Birgitte Rolighed Lauridsen, Klampenborg, 30. november Anne-Marie Holk, Hårlev, 6. december Dorte Ella Njor-Larsen, Vemmelev, 6. december Michael Reiff Furdal, Odense M, 6. december

1062

Marianne Juel Riis, København Ø, 1. december

Henrik Viktor Grummesgaard Klitz, Birkerød, 9. december

90

Bente Rau Vium, Værløse, 14. december

Dødsfald

† Per Erik Pedersen Fødselsår: 1947, Kandidatår: 1976 Afgået ved døden 2. november 2020 † Ulla Christensen Fødselsår: 1941, Kandidatår: 1965 Afgået ved døden 25. oktober 2020 † Birgit Juul Petersen Fødselsår: 1945, Kandidatår: 1970 Afgået ved døden 22. oktober 2020


Gå ikke glip af vigtig viden om tandlægebranchens fremtid ORIS Tandlægerne tilbyder et online seminar, som du kan se, præcis når det passer dig. Følg seminaret på www.oris.dk/tandsundhed

Henrik Hedegaard, Tandlæge/Klinikejer ORIS Tandlægerne Kolding


T ∕ medlemsservice

Mindeord Overtandlæge Jens Ove Andreasen, Birkerød, in memoriam Født den 19. august 1935. Død den 26. september 2020.

DEN DANSKE TANDLÆGESTAND, KÆBEKIRURGIEN OG DEN DENTALE TRAUMATOLOGI har mistet en ildsjæl, en inspirator, en pioner og en international spydspids efter kort tids sygdom. Allerede i 1960 fik Jens foden indenfor i professor J.J. Pindborgs oralmedicinske højborg i kælderen under en af fløjbygningerne i det gamle Rigshospital. Som værnepligtig soldat brugte han sin fritid på at kigge kolleger over skulderen og blev særligt begejstret for at opleve den indflydelse, forskning havde på alle aktiviteter. Efter afsluttet værnepligt begyndte han som ulønnet surnummerær assistent, og inspireret af chefen kastede han sig over det orale medicinske område. Han fandt dog hurtigt ud af, at det var tænder og knogler, som havde hans store interesse, og siden 1961 har Jens brændt for at optimere behandlingen af patienter med tandtraumer globalt. Knap 60 år, 400 videnskabelige artikler og 12 lærebøger senere er der ingen tvivl om, at Jens er den person i verden, der har sat det største videnskabelige aftryk på den dentale traumatologi. Dette blev der sat en tyk streg under, da en artikel i 2015 opgjorde de 100 mest citerede artikler inden for den orale og maksillo-faciale traumatologi. Jens var førsteforfatter på nummer 1, 2 og 3 på otte af artiklerne i top-20 og på 22 af de i alt 100. At indsatsen også blev værdsat internationalt, understreges af mere end 40 forskerpriser og fire æresdoktorgrader ved nogle af de mest anerkendte universiteter i verden. Jens har formået at formidle sin store viden gennem utallige foredrag og senest via det internetbaserede værktøj DentalTraumaGuide.org, hvor tandlæger verden

1064

over siden 2008 har kunnet få lettilgængelig opdateret information om diagnostik, behandling og prognose for tandtraumer. Jens forstod tidligt vigtigheden af internationalt samarbejde, og han var derfor med til at grundlægge den internationale tandtraumeorganisation IADT i 1989 og har siden været dybt engageret i organisationen. Indtil COVID-19-pandemien rejste Jens fortsat verden rundt og gav kurser og foredrag og blev kærligt og velment introduceret som ”the father of dental traumatology”. Indtil få uger før sin død mødte Jens op på arbejde kl. 8 hver morgen og havde altid 20-25 manuskripter i gang. Han var til stadighed en omvandrende litteraturdatabase og var med sin ydmyge flid og seje fokus på videnskabelige resultater et ikonisk forbillede og en stor inspirationskilde for såvel seniorer som yngre kolleger. Hele sin karriere var Jens 10-20 år foran sin samtid. Han så forskningsmulighederne i den elektroniske patientjournal før mange andre; han så nødvendigheden af at gå fra lærebøger til webbaserede værktøjer for at nå ud til alle kanter af verden, og på samme måde så han senest muligheden i webinars som alternativ til kurser og kongresser med fysisk fremmøde. At hans egne digitale evner fordrede, at e-mails helst skulle skrives ud på papir, for at hans svar kunne nedkradses i hånden, lagde på ingen måde bånd på hans udsyn og visioner for at sikre uddannelse og vidensdeling til gavn for patienterne. Vi vil i den grad savne Jens’ inspirerende og engagerede personlighed, og vores varmeste tanker går til Anna Lena samt børn og børnebørn.

På vegne af Afdeling for Kæbekirurgi på Rigshospitalet Eva Lauridsen, Ole Schwartz, Erik Hjørting-Hansen, Thomas Kofod og Simon Storgård Jensen


Mindeord Jens Ove Andreasen in memoriam JENS OVE ANDREASEN ER GÅET BORT. Som specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi var han et fagligt fyrtårn på Rigshospitalet, hvor han arbejdede tæt sammen med praksis for at forbedre behandlingerne for traumepatienter. Hans store interesse for og viden om traumebehandling udbredte han i lærebøger og guides, som bl.a. Tandlægeforeningen var med til at publicere til glæde for mange uheldige patienter, som nok kan takke Jens for, at de i dag er kommet sig efter uheld og voldsomme skader. Kollegaer i Danmark og udlandet har også haft glæde af Jens’ viden og villighed til at dele ud af den. Kurser, seminarer og en-til-en-samtaler efterlod altid os andre klogere og bedre forberedte. Jens blev også hædret med æresdoktortitler fra Karolinska Institutet i Stockholm og Newcastle University bl.a. for

2020

124

11

hans rolle som grundlægger af International Association of Dental Traumatology og hans vedholdende indsats for at finansiere udgivelsen af Dental Trauma Guide. Han vil være savnet, men hans værk består for fremtidens tandlæger, og der vil altid tilgå ham en varm tanke, når vi behandler en patient, som er kommet til skade. Vi sender vores dybfølte kondolence til hans efterladte og takker for hans indsats for dansk odontologi. Æret være Jens Ove Andreasens minde.

Tandlægeforeningens Hovedbestyrelse Formand Susanne Kleist, næstformand Lotte Junggreen, næstformand Frank Dalsten, Kristine Thorlacius, Karen Kongsbak, Brian Møller Andersen, Palle Christiansen og Freddie Sloth-Lisbjerg

1065


T ∕ medlemsservice

Mindeord Professor emeritus Hans Peter Philipsen, Holte, in memoriam Født den 16. november 1930. Død den 13. oktober 2020.

PROFESSOR EMERITUS HANS PETER PHILIPSEN sov ind den 13. oktober, en måned før han ville være fyldt 90 år. Efter endt tandlægeuddannelse blev Hans Peter Philipsen (Philip, som han hed blandt kollegerne på Aarhus Tandlægeskole) sammen med kollega Finn Prætorius assistenter under vingerne på den legendariske professor J. J. Pindborg i København. Det skærpede begges interesse for oral patologi. For Philips vedkommende blev det til et livsvarigt engagement i såvel oral patologi som oral medicin. I de tidlige postgraduate år erhvervede Philip bl.a. sine grundlæggende erfaringer inden for det kirurgiske og oralmedicinske område på Rigshospitalet samt i Bristol, England. Philip kom til Jylland i 1964, hvor han tiltrådte en stilling som chef på en nyoprettet odontologisk afdeling på Randers Centralsygehus. Samtidig udførte han pionerarbejde som ansat ved Afdeling for Anatomi og senere Afdeling for Oral Patologi ved den nye Tandlægehøjskole i Aarhus, etableret i 1958. Efter en årrække som lektor disputerede Philip i 1971 og fik tildelt den odontologiske doktorgrad på en afhandling med titlen ”Ganeslimhinden hos marsvin med særligt henblik på lamina epithelialis”. Året efter tiltrådte han et professorat i Oral Patologi ved Aarhus Tandlægeskole. Med sit store faglige engagement skabte Philip hurtigt et meget inspirerende og ekspanderende forskningsmiljø, der emnemæssigt favnede bredt i grænsefladen mellem det odontologiske og medicinske fagområde.

1066

Philip skabte sig internationale, faglige relationer til forskere i Europa, Sydafrika, USA, Japan, Thailand, Kina og Hongkong. Yngre forskere fra bl.a. Sri Lanka og Thailand kom på længerevarende studieophold på afdelingen og nød som vi andre godt af Philip som inspirationskilde og samarbejdspartner. Et nært samarbejde med professor P.A. Reichart, Berlin, blev indledt midt i 70’erne og fortsatte til langt op i 2010’erne. Afdelingen summede af aktivitet i disse år; ofte krydret med besøg af spændende og engagerede internationale forskningskontakter. Forskningsområderne på afdelingen i Philips tid som professor spændte vidt fra biologiske og patologiske aspekter vedrørende mundslimhinden in vivo og in vitro over kæbeknoglepatologi til kliniske, biologiske og specifikke patologiske aspekter vedrørende odontogene neoplasmer og hamartomer. Især gennem 1980’erne var der med store bevillinger fra Kræftens Bekæmpelse meget betydelig forskningsaktivitet omkring eksperimentel oral carcinogenese, både in vivo og in vitro, samtidig med at Philip videreførte sine kliniske studier af følgevirkningerne af beteltygning, specielt i Thailand og Sri Lanka. Et udvalgsarbejde i Sundhedsstyrelsen, som Philip deltog i, resulterede i 1978 i en betænkning og samme år en bekendtgørelse, der beskrev en formaliseret efteruddannelse med henblik på opnåelse af autorisation til udøvelse af oral histopatologisk diagnostik med selvstændigt ansvar (underskriftsret). Philip var én af de tre tandlæger, der opnåede denne autorisation. Sideløbende med de omfattende forsknings- og undervisningsaktiviteter havde Afdelingen for Oral Patologi derfor en omfattende serviceaktivitet med histologisk diagnostik af orale vævsprøver indsendt fra tandlæger, specialtandlæger og -læger. På fortrinlig vis formåede Philip at formidle sin store viden om teoretiske, kliniske og diagnostiske aspekter inden for oral patologi og medicin på såvel præ- som post-


graduat niveau. Det blev til talrige foredrag og kurser for tandlæger i både ind- og udland. I de tidlige 70’ere etablerede Philip et formaliseret samarbejde med Retsmedicinsk Institut, Aarhus Universitet, om konsulentvirksomhed inden for retsodontologi. Dette resulterede i et nært samarbejde mellem Afdeling for Oral Patologi og Institut for Retsmedicin også om en del andre emner end personidentifikation, som var den grundlæggende årsag til konsulentvirksomheden. Bl.a. kan nævnes, at Philip deltog i antropologiske undersøgelser af flere af de danske moselig, herunder Ellingpigen og Dronning Gunhild (nu Haraldskærkvinden). Gennem udførlig mesterlære under Philip blev begge underskrivere inspirerede og engagerede til at tage del i det retsodontologiske arbejde og har efterfølgende varetaget dette fagområde i henholdsvis Aarhus og København. Philip havde en publikationsliste på omkring 200 videnskabelige artikler og bogkapitler samt tre bøger. Forskning inden for odontogene tumorer afspejler sig i mere end en tredjedel af Philips publikationer og førte til, at han internationalt var kendt som ”Mister AOT” (Adenomatoid Odontogen Tumor). Et andet interesseområde var et bredt felt af lidelser i mundslimhinden og resulterede i en andel på ca. en fjerdedel af publikationerne. Disse forskningsområder afspejler sig desuden i to bogudgivelser: Det store værk ”Colour Atlas of Dental Medicine Oral Pathology” 1991 og den omfattende og pædagogisk overskuelige ”Odontogenic Tumours and Allied Lesions” 2004, begge med Philip og P.A. Reichart som forfattere. Af samme forfattere udkom i 1995 ”Betel and Miang: Vanishing Thai habits”, der på baggrund af årelang forskning og med mange illustrationer beskriver en række forskellige traditioner for brug af betel som stimulans tillige med de medicinske og dentale konsekvenser af disse vaner. For os og mange andre var Philip en inspirerende og engageret personlighed, der med sin store faglige indsigt og grundighed derfor var en betydningsfuld mentor. Dertil var han et favnende menneske med en udpræget humoristisk sans, egenskaber, der i høj grad bidrog til, at afdelingen var præget af at have en meget social og god stemning med samhørighed blandt hele personalet. Der blev efterladt et tomrum, da Philip i 1989 valgte at forlade sin stilling på Aarhus Tandlægeskole og fortsætte sin odontologiske karriere i Hongkong. Her tiltrådte han en stilling som chef for Oral Pathology and Medicine, Faculty of Dentistry, University of Hong Kong. Efter en periode på fem år lod han sig pensionere og nød de første

2020

124

11

mange år af seniortilværelsen i Sydspanien. Som i andre familier blev det savnet af ikke mindst børnebørnene, som fik Philip og Kirsten til at flytte tilbage til Danmark. Adskillige af Philips publikationer er udkommet i dette livsafsnit. De senere artikler har P.A. Reichart som den væsentligste samarbejdspartner og medforfatter og bevidner et mangeårigt tæt og betydningsfuldt samarbejde. Det skal bemærkes, at de sidste to artikler udkom i 2017 og vidner om intellektuel videnskabelig aktivitet i en alder midt i 80’erne. Philip nåede at have hele 68 år med sin livsledsager Kirsten. Vi mindes ikke mindst adskillige meget hyggelige kaffe-/frokostpauser og andre selskabeligheder, hvor Kirsten, foruden altid i godt humør, bidrog med lækkert tilbehør. Vores tanker går til Kirsten, børnene Anne Mette og Hans Henrik samt deres familier. På vegne af tidligere medarbejdere ved Afdeling for Oral Patologi på Aarhus Tandlægeskole, nu Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet.

Lis Andersen Torpet og Dorthe Arenholt Bindslev

1067


T ∕ medlemsservice

Mindeord Tandlæge og læge Per Michael Matzen, Aarhus, in memoriam Født 7. april 1956. Død 23. september 2020.

MICHAEL VAR FRA SØNDERBORG og ud af en familie, hvor både far og farfar var guldsmede. Men Michael ønskede imidlertid ikke at gå i deres fodspor, trods det at han havde arvet familiens fingersnilde. Efter endt studentereksamen i 1975 rejste Michael til Aarhus for at påbegynde tandlægestudiet. Samtidig med studiet dyrkede Michael atletik, særligt favoritdisciplinen spydkast, i Idrætsklubben Skovbakken. Her mødte han mange af de venner, han holdt af til det sidste. Interessen for lægevidenskaben blev vakt samtidig med, at han læste på Tandlægehøjskolen. Derfor besluttede han at indskrive sig på medicinstudiet i 1977. Han færdiggjorde tandlægestudiet i 1983 og medicinstudiet i 1986. Herefter startede en lang specialisering indenfor kæbekirurgi og senere plastikkirurgi. Først som kæbekirurg på Odontologisk Afdeling, Aarhus Kommunehospital, og klinisk lærer på Institut for Tand-, Mund- og Kæbe¬kirurgi, Aarhus Tandlæge¬højskole, senere som plastikkirurg ved Plastikkirurgisk afdeling på henholdsvis Roskilde Amts Sygehus og Amtssygehuset i Herlev. Michaels interesse for fysiske udfordringer bragte ham ind i Jægerkorpset, hvor han var ansat som reservelæge fra 1998 til 2002 og i den forbindelse udstationeret i bl.a. Kosovo og Afghanistan.

1068

Hans store interesse var læbe-gane-spalte-kirurgi, og han rejste flere gange til Burkina Faso, hvor han med organisationen ”Better Life Foundation” varetog mange operationer på lokale børn og voksne med diverse ansigtsanomalier. Efter tiden i Jægerkorpset førte Michaels specialuddannelser i kæbekirurgi og plastikkirurgi ham til Rikshospitalet i Oslo, hvor han i 11 år fungerede som sektionsoverlæge på Plastikkirurgisk avdeling, Spalteseksjonen. I 2015 blev opgaven som sektionsoverlæge imidlertid for overvældende, og Michael måtte stoppe som aktiv læge, senere viste det sig, at starten på en demenssygdom var årsagen til, at Michael havde mistet sine evner til at varetage de omfattende administrative opgaver, som han sideløbende havde på Rikshospitalet. Michael fik diagnosen Lewy body-demens juni 2018. Michael satte som tandlæge og læge altid patienterne i fokus og behandlede dem omsorgsfuldt og med stor ansvarsfølelse. Desuden var Michael et meget vidende menneske, og især naturvidenskab, herunder fysik, matematik, rumfart, astrofysik og selvsagt lægevidenskab var hans største interesser. Men også indenfor historie, sprog og geografi havde Michael en stor viden. Michael forblev til det sidste en fighter, men kampen mod Lewy body-demens kunne han trods stor indgroet vilje ikke overvinde. Michaels død er selvsagt et stort tab for hele familien.

Helle Matzen og Charlotte Matzen


Mindeord Tandlæge Per Erik Pedersen, Amager, in memoriam Født den 21. juli 1947. Død den 2. november 2020.

EN DYGTIG OG MEGET VELLIDT TANDLÆGE er ikke iblandt os mere. Per blev uddannet tandlæge fra Københavns Tandlægehøjskole i 1976 og har i hele sit liv arbejdet med tandlægefaget. De første mange år som ansat tandlæge i privatpraksis og de sidste næsten 20 år som klinikejer af egen praksis med adressen Trækbanen 8 i centrum af Helsingør. Klinikken i Helsingør blev Pers arbejdsmæssige livsværk. Her fik han skabt en tryg ramme til alle sine trofaste patienter, og kendetegnet for Per var, at han behandlede alle patienter professionelt og med stor anstændighed; hos Per var ingen mere værd end andre. Som klinikejer og tandlæge var han en yderst dygtig, grundig og meget vellidt tandlæge både blandt hans patienter og hans personale. Glæden til sit arbejde var stor, hvilket også gjorde beslutningen om at sælge egen praksis og trække sig tilbage til en svær beslutning, der først blev fuldendt i 2019. Per var et elsket familiemenneske, han kom fra en stor familie og skabte selv sin egen store familie både i det

2020

124

11

nære, men også i det store. Gæstfriheden og hjerterummet var altid stort i Per og hans hustru Meretes hus i Humlebæk. Her blev familie og venner samlet både sommer og vinter, og med deres begges nærvær og store interesse følte alle sig altid meget velkomne. Pers sans for detaljen var stor. Lige fra hver en blomst i den flotte have til alle husets fine detaljer og til den altid meget lækre og delikate servering af flotte nye retter inden for kogekunsten. En sans for detaljen, som helt sikkert også har kendetegnet Pers arbejde som tandlæge. Per var meget aktiv hele sit liv både med løb, rejser og sociale arrangementer. Per ville livet! Han kæmpede stædigt til det sidste for at få lov til at fortsætte sit liv blandt sine kære, men længerevarende hård og meget slidsom sygdom af forskellig slags gjorde ikke dette muligt, og mandag morgen den 2. november sov Per stille ind med alle sine kære ved sin side. Per efterlader sig sin elskede hustru, fire dygtige og kærlige børn og svigerbørn og tre dejlige børnebørn. På tandlægefagets vegne vil jeg takke min hjertevarme onkel for hans dygtige, omsorgsfulde og ordentlige tandlægearbejde. Et forbillede for vores fag.

Rikke Louise Østergaard, niece og overtandlæge, Ballerup Kommune

1069


Mangler du Tandlægebladet? Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse. Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”


kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

124

11

1071


T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

D Colosseumklinikken

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21

D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Amager Tandplejecenter

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng)

1072

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg

CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk D Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk


D Oris Tandlægerne

D KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland

D Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

D Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

D Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

D Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

D Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik D Klinik for Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) D Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

D Specialtandlægerne

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk D Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000

2020

124

11

1073


T ∕ medlemsservice

D Brædstrup Implantat

D Specialtandlægerne

Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

D Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk D Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose D Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

1074

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. D Klinik for Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Klinikken Vestergade

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi D Tandlægen.dk Falkonercentret

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling D Specialtandlægerne

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Jylland D Brædstrup Implantat

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 D Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk D Tandlægerne i Carlsro

Narkose

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Fyn

D Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk


Odontofobi D Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Fyn

D Tandreguleringsklinikken

D Specialtandlægerne i Roskilde

D Tandlægen.dk Roskilde

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

D Specialtandklinikken

D Helle Lindtoft Tandregulering

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Jylland D Tandregulering

D Specialtandlægecenter

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

D Specialtandlæger i Hellerup

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

D Din tandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

D Specialtandlægen

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

2020

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling

124

11

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Fyn

www.colosseumklinikken.dk

D Oris Tandlægerne

D Colosseum Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland D Brædstrup Implantat

Sjælland

D Specialtandlægerne

D Tandlægerne i Vangede

D Forner og Borch I/S

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk

­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk D Centrumklinikken

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

1075


T ∕ medlemsservice

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk D Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Tandlægen.dk Allerød

D Tandlægerne Fyrvej

D Risskov Tandklinik

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

D Tandlægen.dk Bagsværd

D Tandlægerne Hedegaard &

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D RodbehandlingsCenter.dk

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Klinik for rodbehandling

D Colosseum Tandlægerne

­ ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

1076

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg D Colosseum Tandlægerne

­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

D Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk


Vi gør hverdagen hverdagensikrere lettere…… HUSK !!!! Du kan oprette privatforsikringer på tryg.dk/ tryghedsordningerne

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov


Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

dentaljob.dk


Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 12 2020: 2/12. Udkommer: 17/12. Tandlægebladet nr. 1 2021: 11/1. Udkommer: 26/1.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandlæge til Tandplejen i Skive Vi søger en tandlæge pr. 1. februar 2021 Tandplejen i Skive er centraliseret, og klinikken er velindrettet med 11 klinikrum og placeret i Sundhedshuset.

- Er selvstændig og har fokus på fællesfagligt samarbejde til gavn for patienterne - Har gode samarbejds- og kommunikationsevner

Vi er 29 medarbejdere: 9 tandlæger, 4 tandplejere, 13 klinikassistenter, 1 flexjobber, 1 administrativ medarbejder samt 1 overtandlæge. Her er et godt arbejdsmiljø, og vi lægger vægt på værdsættende tilgang. Centraliseringen betyder, at der er god mulighed for faglig sparring og udvikling.

Vi tilbyder Stillingen er svarende til 4-5 dage ugentligt. Færre timer kan også have interesse, hvis du har de rette kvalifikationer. Løn- og ansættelsesforhold efter gældende overenskomst.

Vi behandler 8.500 børn og unge, 190 omsorgstandplejepatienter, 130 specialtandplejepatienter samt 40 udsatte borgere. Om dig Du skal søge stillingen, hvis du: - Lægger vægt på høj faglighed - Brænder for sundhedsfremme og dét at gøre en forskel for vore patienter - Har interesse for behandling af forskellige patientgrupper - Har lyst til at arbejde på en stor klinik med mange kollegaer

Yderligere oplysninger Sundhedsplan kan rekvireres eller ses på www.skive.dk/ tandplejen Hvis du har spørgsmål, er du velkommen til at kontakte overtandlæge Merete Vang Korsgaard, tlf. 99156882 eller på meko@skivekommune.dk Ansøgningsfrist Ansøgning med relevante bilag sendes via Skive.dk senest onsdag den 2. december 2020 kl. 12.00. Vi holder ansættelsessamtaler fredag den 4. december 2020.

2020

124

11

1079


T ∕ medlemsservice

AMBITIØS TANDLÆGE MED PARTNERAMBITIONER SØGES TIL DRIFTIG KLINIK PÅ SYDFYN Vores partner, tandlæge Per Møller Hansen, har efter 35 år på klinikken, besluttet at nyde sit otium. Derfor søger vi nu en tandlæge, som har lyst til at overtage partnerandelen. Vi tilbyder en populær og veldrevet klinik med 2 øvrige tandlæger/partnere, 1 tandplejer, samt 6 klinikassistenter.

indtræder du som partner i Harald P/S, som er en sammenslutning af – indtil videre – 11 veldrevne klinikker fordelt i hele landet. Harald P/S er 100% ejet af partnerne, som alle er tandlæger. Vi fungerer i det daglige fuldstændigt selvbestemmende på de enkelte klinikker og nyder samtidig fordelene ved stordrift.

Klinikken er placeret midt i den smukke by Faaborg, som brillerer med sin fantastiske beliggenhed i en helt speciel naturskøn del af Danmark, mellem de skovklædte ”Sydfynske Alper” og det Sydfynske Øhav.

Eksempelvis har vi et hovedkontor, som sørger for at hjælpe med administrative byrder, lukrative indkøbsaftaler, revision m.v. og vi har daglig inspirerende sparring mellem de mange gode kolleger i vores intranetkommunikation.

Klinikken er velrenommeret, den er grundlagt for godt 50 år siden og er løbende moderniseret, så den i dag er up-to-date og fuldt digitaliseret med bl. a. røntgen på alle 5 stole og en Trios scanner. Patientgrundlaget er rigelig stort, ca. 4200 patienter med høj loyalitet, samt en jævn tilgang af nye patienter. Vi tilbyder en bred vifte af behandlinger, inkl. implantatbehandling og ortodonti, og du vil derfor have gode muligheder for at fordybe dig med det, som interesserer dig eller du har speciale indenfor.

Generationsskiftet har yderligere den store fordel i forhold til en traditionel klinikhandel, at investeringen er langt mindre: Man køber blot en partnerandel for et overskueligt indskud og dette indskud får man igen, når/hvis man senere afhænder sin andel. Ejerskabet af klinikkerne forbliver samlet i selskabet, der som nævnt - ejes af de aktuelle partnere.

Vi forventer, at du er fagligt velfunderet, har en rimelig grad af erfaring og at du har lyst til at videreudvikle dig med jævnlig efteruddannelse. Herudover vil vi sætte pris på personlige egenskaber som venlighed, empati, høj etik, samt et ukompliceret og muntert sind. Som ny partner bliver du en del af den daglige ledelse på klinikken, fuldstændig som på enhver anden privat tandlægeklinik. Samtidig

1080

Ønsker du at høre mere om denne enestående mulighed, er du meget velkommen til at kontakte tandlæge Claus Hervit på mobil 4076 4433 eller tandlæge Søs Ryborg på mobil 2720 8399. Du kan læse mere om Harald, vores partnermodel og vores klinikker på www.harald.dk Vi ser frem til at modtage din ansøgning inkl. autorisations ID på mail cwh@harald.dk.Vi vil meget gerne have, at du i din ansøgning lægger vægt på din motivation for at blive partner, samt hvad du kan tilføre klinikken. Vi glæder os til at høre fra dig.


quickannoncer

www.dentaljob.dk

Til vores team på Frederiksberg søger vi en engageret og dygtig tandplejer

Godt Smil i Næstved søger tandplejer til Danmarks måske mest attraktive Tandplejerjob

QUICK NR. 12360

Udviklende klinik i Solrød søger tandplejer

QUICK NR. 12549

Velfungerende praksis i Rudkøbing søger tandplejer

QUICK NR. 12397

Tandlægerne på Østerbro søger receptionist QUICK NR. 12434

QUICK NR. 12551

Dentist.dk i Hedensted søger erfaren klinikassistent/ receptionist QUICK NR. 12552

Travl klinik i Holbæk søger tandplejer QUICK NR. 12463

Ringkøbing-Skjern Kommune søger tandlæge/cand. odont. QUICK NR. 12553

Travl og hyggelig klinik i Høng søger tandlæge QUICK NR. 12468

Den Gode Tandlæge Randers søger 2 tandlæger til fast stilling 20–37 timer/uge

Hillerød Tandlægerne søger engageret tandplejer til fuldtidsstilling QUICK NR. 12471

QUICK NR. 12554

Tandklinikken Frederikssund søger sød og stabil klinikassistentelev

Tandlægerne Vorting i vejle søger tandlæge til at supplere vores fantastiske team QUICK NR. 12517

Uddannelsesstillinger til specialtandlæge i Ortodonti Aarhus Universitet QUICK NR. 12530

Klinik i Karise søger tandlæge til mange trofaste patienter og høj faglighed QUICK NR. 12543

Tandklinik Steengaard centralt beliggende på gågaden i Nyborg søger tandplejer QUICK NR. 12545

Moderne tandklinik beliggende i Hornbæk søger tandplejer QUICK NR. 12548

2020

124

11

QUICK NR. 12555

Tandplejen i Skive søger tandlæge QUICK NR. 12556

Tandlægen.dk i Herlev, søger tandlæge til velfungerende team QUICK NR. 12557

Klinik i hjertet af Kgs. Lyngby søger teamplayerklinikassistent QUICK NR. 12558

Colosseum Tandlægerne Herlev søger to klinikassistenter QUICK NR. 12559

1081


T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Colosseum Tandlægerne Slotsgade, Odense søger dygtig tandplejer

Klinik i Thisted søger tandplejer til etableret stilling. Eventuelt tidsbegrænset eller som vikariat

QUICK NR. 12560

Colosseum Tandlægerne Roskilde søger dygtig tandplejer

QUICK NR. 12572

Tandholdet i Kolding søger tandlæge QUICK NR. 12573

QUICK NR. 12561

Skønt team i Frederiksværk søger tandplejer

Klinik i Jels søger tandlæge til stilling med gode faglige muligheder og høj omsætning QUICK NR. 12574

QUICK NR. 12563

Kjellerup Tandlægecenter søger tandplejer til fast stilling

Klinik på Frederiksberg søger fagligt stærk klinikassistent til fast stilling 37 timer

QUICK NR. 12564

dinTANDLÆGE Hobro søger dygtig og engageret tandplejer

QUICK NR. 12575

Colosseum Tandlægerne i Holbæk søger tandlæge QUICK NR. 12576

QUICK NR. 12565

Driftig klinik på Sydfyn søger ambitiøs tandlæge med partnerambitioner

Colosseum Tandlægerne i Sønderborg søger erfaren tandlæge til fuld aftalebog QUICK NR. 12577

QUICK NR. 12566

Dentist.dk i Holstebro søger tandlæge til spændende job

Colosseum Tandlægerne i Køge søger dygtig tandlæge til fuld aftalebog QUICK NR. 12578

QUICK NR. 12567 Kohbergtandklinik i Tinglev søger tandklinikassistent Godt Smil Aalborg søger fagligt dygtig tandklinikassistent med erfaring i alignerbehandlinger QUICK NR. 12569

Stor klinik i Hjørring søger klinikassistent QUICK NR. 12570

Travl og velrenommeret klinik i Thisted søger tandlæge med Jus QUICK NR. 12571

QUICK NR. 12579

Godt Smil Sønderborg søger tandlæge QUICK NR. 12580

Stor tandlægeklinik i Aarhus centrum søger receptionist QUICK NR. 12581

Aarhus Tandcenter Rosengade søger udlært klinikassistent 30-37 timer QUICK NR. 12583

1082


quickannoncer

www.dentaljob.dk

Godt Smil Hillerød søger fagligt nysgerrig, ambitiøs og stabil tandplejer

Klinik centralt i Roskilde søger tandplejer på deltid pr. 1. januar 2021

QUICK NR. 12585

Tandlægerne Vejle Nord søger tandplejer fuldtid eller evt. deltid

QUICK NR. 12597

Stor klinik i Roskilde søger klinikassistent (gerne nyuddannet)

QUICK NR. 12586

Klinik i Gentofte søger dygtig og engageret klinikassistent

QUICK NR. 12598

Godt team i Brabrand søger klinikassistent QUICK NR. 12599

QUICK NR. 12587

Lyngby Tandklinik søger en erfaren og engageret tandplejer

Moderne og lys klinik i Svenstrup søger klinikassistent/ receptionist QUICK NR. 12601

QUICK NR. 12589

Klinik i Århus C søger engageret klinikassistent til fast stilling

Tandlægerne i Parken søger tandplejere til en ny og topmoderne praksis QUICK NR. 12602

QUICK NR. 12590

Godt Smil Brørup søger ambitiøs og dygtig klinikassistent

Evident Tandlægerne i Hellerup, Hørsholm, Brøndby og Dragør søger klinikassistent QUICK NR. 12603

QUICK NR. 12591

Klinik i Jyderup søger faglig dygtig og smilende tandplejer

Team SMíLEDESíGNS, København K mangler den dygtigste, mest ambitiøse og mest arbejdsparate tandplejer

QUICK NR. 12592

Tandlægerne i Egedal Centret i Stenløse søger klinikassistent

QUICK NR. 12604

Stort team i Vejen søger tandplejer QUICK NR. 12605

QUICK NR. 12593

Hyggelig og travl klinik i Kolding søger receptionist/ klinikassistent QUICK NR. 12595

Stor og lys klinik på Østerbro søger klinikassistent/ receptionist QUICK NR. 12596

Veletableret Ortodontisk og Kæbekirurgisk Specialtandlæge klinik i Hellerup og Østerbro søger ambitiøs og kvalitetsbevidst klinikassistent QUICK NR. 12606

Smiley på Østerbro søger tandfagligt uddannet medarbejder med mod på helt nye og spændende udfordringer? QUICK NR. 12607

2020

124

11

1083


T ∕ medlemsservice

Physics Forceps® giver en enkel, forudsigelig og atraumatisk ekstraktion uanset tandlægens erfaring eller tandens tilstand. Gør selv vanskelige, trerodede molarer nemmere at fjerne uden brug af kræfter. 8236-2020-03_Physics_Tandlaegebladet_DK.indd 1

2020-03-11 12:51:44

Klimasmart

Sveriges mest købte bio-tandbørste TePe GOOD™ fås nu i fire farver og tre størrelser: Regular, Compact og Mini (0-3 år). Fremstillet i Sverige med grøn energi. Findes nu i

www.tepe.com/good

1084

95%

genanvendt CO₂

AD203087DK

GOOD news! 4 green toothbrushes


køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

2020

124

11

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

1085


T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og ogkemiske kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til passerdig. til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover­ dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 1086

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

1

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg finder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29


Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+ DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

2020

124

11

1087


T ∕ tre anbefalinger

FOTO PETER BJERKE

KIMMO KARSTOFT Klinikejer Tandlæge Kimmo Karstoft i Gråsten Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i 1991

Mikroskopet er et fantastisk kommunikationsredskab ANSKAF DIG ET DENTAL­ MIKROSKOP. Det giver dig mulighed for at arbejde mere præcist og dermed opnå et bedre og mere holdbart resultat. Desuden sidder du mere ergonomisk ved patientstolen. Når først man har lært at arbejde med mikroskop, er det et uundværligt redskab på klinikken og en nødvendighed, hvis man vil arbejde minimalt invasivt. Som sidegevinst er mikroskopet et fantastisk kommunikationsredskab, hvis det tilsluttes skærme, som monteres i loft og på vægge.

ANVEND KOFFERDAM TIL ANDET END ROD­ BEHANDLINGER. Anvendelse af kofferdam har mange fordele. Udover den gængse opfattelse af, at kofferdam hjælper med at holde et tørt arbejdsfelt, så bliver dine arbejdsrutiner mindre belastende. Kinden holdes til side, tungen vil ikke være i vejen, og patienten skal ikke ustandseligt op at skylle munden. Endelig er risikoen for aspiration nær lig nul. Din mulighed for at koncentrere dig om dit restaurerende arbejde bliver betragteligt større. Dermed sikrer du, at resultatet bliver af en kvalitet, der er til større tilfredshed for dig selv og patienten.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

1088

OPNÅ BEDRE RESULTA­ TER MED SANDBLÆS­ NING. Når der arbejdes med adhæsivteknik, så er sandblæsning af kaviteten eller overfladen efter endt præparation en forudsætning for mig, inden jeg fortsætter med bondingproceduren. Fordelen ved sandblæsning er, at den i modsætning til roterende bor kommer til der, hvor borene ikke kan. Sandblæsning er især velegnet til at fjerne misfarvninger på snævre steder. Smearlayeret bliver fjernet, og emaljeprismerne vil ikke være udsat for samme risiko for ”micro cracks” ved sandblæsning, som når man arbejder med roterende bor. Derfor er der mindre risiko for ”white lines” eller ”cracked lines” ved overgangen mellem fyldning og tand. ♦


Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.


Vores materialeforbrug er blevet mindre, fordi vi ikke smider ud. Vi får altid brugt det ældste først med PlanOrder systemet. Lene Meyer, Klinikchef Tandteamet Teaterstien

Deltag i vores gratis PlanOrder webinar Læs mere på plandent.dk/planorder

Sund økonomi med PlanOrder

Lad os lave en foranalyse Vi vil gerne vise jer sort på hvidt, hvor meget I forventeligt kan spare. Book os til et møde og få samtidig en uforpligtende demo på PlanOrder.

Spar penge på materialeforbrug og frigør tid på klinikken PlanOrder hjælper jer med at: Ê

Spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

Ê

Spare penge ved billigere alternativer til klinikkens materialer og en trimning af lageret.

Ê

Ikke at binde penge i lagervarer - I har kun de nødvendige materialer på hylderne.

Alene af den grund er der rigtig sund økonomi i PlanOrder, og det har 155 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk


Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.