Tandlægebladet 10 - 2020 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ OKTOBER 2020 ∕ #124

N°10

OMSORGSTANDPLEJE

37.000 ældre går glip af tandlægehjælp

Fluorid Neurotoksicitet Mandibelfraktur NSAID

Pleomorft adenom

Nyhed i al dente: MobilePay Invoice

Ét swipe – og regningen er betalt!

9.41

Betal

1.825,00 kr. Tandklinikken

Send regningen direkte til patientens MobilePay, uden først at skulle printe regningen. Patienten skal blot swipe, og betalingen bliver automatisk gennemført i al dente.

Behandling Vis detaljer

Fordele ved MobilePay Invoice: • Tidsbesparende – både for klinikken og patienten • Bedre likviditet - lad patienten betale nemt med ét swipe – mere end 90% betaler før forfaldsdatoen • Mindsk smitterisikoen ved at minimere berøring med kontaktflader – betaling af regning på klinikken uden brug af dankortterminal.

Betalingsdato

08.11.2020

Mastercard

****1234

Betal regning

Resten af 2020 tilbyder vi ”MobilePay Invoice” og modulet ”Min Side” til halv pris! Ring til os på 87 68 16 01 – hvis du vil vide mere!

”Min side” gør det endnu nemmere Opret modulet ”Min side” og giv patienten nem og sikker adgang til forskellige dokumenter. Fx kan regninger tilgås – og nemt betales med MobilePay Invoice.

al dente | Nydamsvej 8, 8362 Hørning | Tlf. 87 68 16 01 · www.aldente.dk

S-16

> > > > >

Kirurgisk opgearingshåndstykke 1:2 Effektiv spray

Adskilbar for optimal hygiejne

Højere hastighed, hurtigere behandling

Vinkel på håndstykke giver optimal udsyn

W&H Nordic, t: 64 41 41 42, info@whnordic.dk, wh.com

:whnordic

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Behandling af fraktur svarende til angulus mandibulae – en retrospektiv undersøgelse

/904

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.523 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Shutterstock

BAGGRUND

37.000 ældre svigtes Mange ældre får ikke den tandpleje, de er berettiget til.

874

/930

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 893 Grandjean P, Krishnankutty N, Nielsen F

Udsættelse for fluorid under tidlig udvikling. Ny viden om risici fra fluorid i drikkevarer / 894 Selvtest / 902 Blæhr TL, Larsen MK, Starch-Jensen T

Behandling af fraktur svarende til angulus mandibulae – en retrospektiv undersøgelse / 904

GUIDE

Selvtest / 910

Osteomyelitis i kæberne – det skal du vide

/928

Gorgis R, Qazo L, Tran H, Schou S

Non-steroide antiinflammatoriske midler og knogleheling / 912 Kesmez Ö, Erentaite D, Starch-Jensen T

Pleomorft adenom i ganen. Præsentation af et ukarakteristisk patienttilfælde / 922

FAST STOF Leder / 876 Update / 878 Detaljen / 884 Guide / 928

FAGSTAFETTEN

”Jeg værdsætter helt klart work-life-balancen i Danmark” Jesper Hatt har sendt stafetten videre til Yana LaustenThomsen med spørgsmålet: Hvilken forskel har du oplevet ved at praktisere i udlandet i forhold til Danmark?

∕

2020

∕

124

∕

/940

Fagstafetten / 940 Kom til orde / 942 Medlemsservice / 950 Tre anbefalinger / 968

875

T ∕ leder

Deltag i HGF og få indflydelse

Coronakrisen fylder stadig meget Corona er den største krise for tandlægerne i mange år. De seneste tal viser, at klinikejerne i privat praksis har tabt ca. 20 % af omsætningen på ydelserne med offentligt tilskud, og de privatansatte tandlæger er også hårdt ramt. Det har også været svært at forstå de skiftende udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen. De er ofte kommet i sidste øjeblik og giver ikke altid faglig mening. TF har aktivt forsøgt at påvirke retningslinjerne ved hyppige kontakter til Sundhedsstyrelsen. Heldigvis betød mit personlige pres på sundhedsminister Magnus Heunicke, at tandlægerne kom med i første bølge af åbningen. Det meste af 2020 er gået med corona, men hvad har vi ellers arbejdet med siden sidste HGF? For mig har der været tre hovedmål: 1. Bedre mediedækning I de sidste to år har vi øget medieomtalen af Tandlægeforeningens mærkesager markant og styrket vores

876

Det er første gang, medlemmer kan kommentere HGF hjemmefra

image og politiske gennemslag. Vi har haft to dårlige sager: I 2018 kæmpede vi mod Forbrugerrådet Tænks kampagne om høje tandlægepriser, og under overenskomstforhandlingerne angreb HK os for at være corona-reder. Men min vurdering er, at vi hurtigt fik stoppet de to kampagner, og at vi ellers primært har haft positiv pressedækning af tandlægerne. 2. Mere medlemsdialog Vi har arbejdet aktivt for mere dialog og inddragelse af medlemmer. Jeg har løbende holdt møder med udvalg og regionale bestyrelser, og man kan følge mine aktiviteter på Facebook og Tdlnet. TF har afholdt et digitalt fagpolitisk møde, og nu planlægger vi en digital dialog på HGF. Vi har også gennemført flere meningsmålinger om fagpolitiske sager og indført et kommentarspor. 3. Lavere brugerbetaling og bedre forståelse for komorbiditet TF førte kampagne for lavere brugerbetaling op til sidste folketingsvalg, og vi har fået sagen rejst i flere tv-udsendelser og på Christiansborg. I år indførte regeringen socialtandpleje til de allermest udsatte, men ellers kæmper vi videre for at få sænket brugerbetalingen generelt. Det er lykkedes os at sætte fokus på komorbiditet, og vores hashtag Sund mund-Sund krop er slået godt igennem også politisk, senest har sundhedsministeren nævnt det på en sundhedskonference. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

il november er der hovedgeneralforsamling (HGF) i Tandlægeforeningen. Den vil blive afholdt som vanligt, og alle medlemmer har mulighed for at deltage. Men i år vil vi også streame HGF, og man vil løbende kunne deltage via en kommentarfunktion. Det er første gang, medlemmer kan deltage og kommentere HGF hjemmefra. Det sker for at skabe endnu mere åbenhed og dialog og for at styrke medlemsdemokratiet i TF.

Vi gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed

COVID-19:

Regioner omgår regler om fast track til tandlæger IFØLGE SUNDHEDSSTYRELSEN SKAL TANDLÆGER PÅ LIGE FOD MED ANDET SUNDHEDSPERSONALE have hurtig adgang til

COVID-19-test. Men mange regioner giver ikke tandlæger fast track. For dårligt, mener Tandlægeforeningen. TEKST METTE WALLACH

tre ud af fem regioner kan tandlæger ikke benytte sundhedssporet - det såkaldte fast track - når de skal testes for COVID-19. De må stå i kø i det almindelige borgerspor med lange ventetider til følge. Men det er i strid med Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Her står det nemlig beskrevet, at når testkapaciteten ikke svarer til behovet for test, bør der sikres nem og hurtig adgang til test for de grupper, der som led i diagnostik eller smitteforebyggelse har behov for en test. Det drejer sig bl.a. om personale i sundheds- og ældresektoren og visse dele af socialområdet – men også tandlæger og tandplejere, fastslår konstitueret vicedirektør i Sundhedsstyrelsen Helene Probst overfor Tandlægebladet. – Sundhedsstyrelsens retningslinjer beskriver de nationale, faglige anbefalinger til, hvordan COVID-19 bør håndteres i sundhedsvæsenet. De gælder dermed, uanset hvilken region du bor i, oplyser Helene Probst i en mail til Tandlægebladet. Det er for dårligt I Tandlægeforeningen stiller man sig uforstående overfor, at Sundheds-

878

styrelsens retningslinjer ikke følges af alle regioner: – Det er for dårligt, mener Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningen. Hun mener, at det burde være indlysende, at tandlæger er omfattet af ordningen. – Tandlæger er en del af sundhedssektoren. Vi er med til at holde hånden under borgerne. Hvis vi ikke kan praktisere, fordi vi skal vente på et testresultat, så sætter vi det gode forebyggende arbejde over styr, siger hun. Også forskellige regler for læger Ifølge Tandlægebladets research er der ingen sammenhæng mellem, om regionerne giver praktiserende læger og tandlæger adgang til fast track eller ej. I Region Sjælland kan praktiserende læger dog få fast track, mens tandlæger ikke kan. Susanne Kleist mener, at begge grupper bør være omfattet af ordningen i alle fem regioner. – Både læger og tandlæger kan få gratis influenzavacciner. Det er jo netop, fordi begge grupper udgør en vigtig del af sundhedssektoren, og derfor er det så vigtigt, at begge grupper hurtigt kan blive testet, understreger hun og fortæller, at Tandlægeforeningen er i dialog med Sundhedsstyrelsen om sagen. ♦

HAR TANDLÆGER FAST TRACK I DIN REGION? Region Hovedstaden: Der er hverken fast track til praktiserende læger eller tandlæger. Region Sjælland: Men praktiserende læger har adgang til fast track. Region Syddanmark: Der er hverken fast track til praktiserende læger eller tandlæger. Region Midtjylland: Både tandlæger og praktiserende læger kan få fast track. Region Nordjylland: Både tandlæger og praktiserende læger kan få fast track.

update ∕ T

TILBAGEBLIK

1929 VORES ANSKUELSER OM KARIES kan sikkert i store Træk samles i følgende: 1. Paa Grund af vor Kalkfattige Næring opbygges Tænderne ikke af saa stærkt og holdbart Materiale, som de normalt burde. 2. Paa Grund af vor bløde Kost faar Tænderne ikke det naturlige Arbejde, d. v. s. der tilføjes dem ikke tilstrækkelig Næring gennem Kredsløbet, og den ringe Mængde tyggearbejde, de udfører, er ikke nok til paa naturlig Vis at holde dem rene og friske. 3. Paa Grund af vor Kulhydratholdige Føde er de til Stadighed direkte udsat for Angreb. Den hele Elendighed er altsaa at føre tilbage til den moderne og fejlagtige Diæt.

Tandskadeerstatningen:

30.000.000 kr. udbetalt i 2019 TANDLÆGEFORENINGENS TANDSKADEERSTATNING UD BETALTE 30.612.470 KR. I ERSTATNINGER sidste år, og der blev anerkendt 1.225 sager, mens 1.104 blev afvist. Rodbehandlingsskader udgør lige under 1/3 af alle afgjorte sager, mens nerveskader og skader, som følge af forsømt behandling, hver tegner sig for godt 10 % af de afgjorte sager. Årsag til anerkendelse

Tandlægebladet 1929;33:486 67,43 % 21 % 11 % 0,3 % 0%

Ikke erfaren specialist (behandling/diagnose) Forsinket diagnosticering Sjælden og alvorlig skade Svigt i udstyr eller apparatur Skaden kunne være undgået ved anden metode

Fordeling af rodbehandlingsskader

Det er ingen fest at skulle i avisen som tandlæger. Nogle kan nu sige, at vi også er vildt uansvarlige, fordi vi er sundhedspersonale, og så bør vi sidde hjemme hele tiden med mundbind KASPER AFSHARI BOEL THOMSEN

Tandlæge Kasper Afshari Boel Thomsen, til Politiken. Sammen med sin kone holdt han den fest, hvor 45 ud af 68 gæster blev smittet med COVID-19.

43 % 39 % 15 % 3%

Knækket rodfil Parietal perforation Øvrige Knækket stift /rodfraktur

40 % 34 % 3% 7% 1%

Nervus mandibularis Nervus lingvalis Nervus infraorbitalis Nervus buccalis Nervus facialis

Fordeling af nerveskader

Kilde. Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Årsberetning 2019.

∕

2020

∕

124

∕

879

T ∕ update

Hvorfor opkræver I ikke hygiejnegebyr?

100 %

I APRIL OG JUNI 2020 HAVDE TANDLÆGETRYGHED DOBBELT SÅ MANGE SYGESAGER SAMMEN LIGNET MED SAMME MÅNEDER I 2019. I MAJ VAR STIGNINGEN PÅ 45,5 %.

Vi kunne godt finde på at indføre et generelt gebyr på 35 kr. Det ville dække vores direkte meromkostninger. Men for ikke at gøre noget ulovligt kan vi ikke opkræve gebyret hos patienter, der kun får fastprisydelser. Og så begynder det at blive noget rod. Vi vil for alt i verden ikke ende i en diskussion med vores patienter om penge. Vi er en sundhedsvirksomhed. SØREN BACH

Direktør og medstifter af Oris Tandlægerne

Endelig SSTvejledning for socialtandpleje

Gravide bør begrænse eksponering for fluorid SYSTEMISK EKSPONERING FOR FLUORID KAN MEDFØRE NEURO TOKSISKE RISICI, specielt under graviditeten. Det viser en ny undersøgelse, som Philippe Grandjean, professor, dr.med., Miljømedicin, Syddansk Universitet, Odense, er en af forfatterne bag, og som Tandlægebladet bringer på side 894. Forfatterne konkluderer bl.a., at den nye viden bør medføre en stramning af grænseværdien for fluorid i drikkevandet og for det tilladelige indhold i flaskevand, ligesom de mener, at gravide bør begrænse deres forbrug af te, da nogle typer afgiver store mængder fluorid.

880

SUNDHEDSSTYRELSEN ER NETOP UDKOM MET MED DEN ENDELIGE VEJLEDNING FOR SOCIALTANDPLEJEN. Og langt hen ad vejen er de tandlægefaglige kommentarer kommet med, vurderer Maiken Bagger, leder af voksentandplejen i Aalborg Kommunes tandpleje og Tandlægeforeningens repræsentant i den arbejdsgruppe, der indsendte kommentarer til SST. – Det ser umiddelbart fint ud. Nu vil vi bare i gang, siger hun, men påpeger også, at vejledningen stadig giver rum til fortolkning: – Spørgsmål om udligning hen over kommunegrænserne og betaling for borgere fra andre kommuner fylder stadig en del, siger hun.

Endelig fremsættes lovforslag om ankenævn for tilsynssager I DET KOMMENDE FOLKETINGSÅR SKAL LOVFORSLAGET OM ET ANKENÆVN FOR TILSYNSSAGER FREMSÆTTES. Forslaget har været undervejs siden 2016, hvor Tandlæge foreningen fødte idéen i et høringssvar til Sundheds og Ældreministeriet. Siden da har både Tandlægeforeningen og Lægeforeningen kæmpet for at få forslaget på dagsordenen i Folketinget. Uden et ankenævn har vi et problem med retssikkerheden for sundhedspersoner i for bindelse med tilsynsafgørelser. Det er derfor en rigtig god nyhed, at lovforslaget nu bliver fremsat i Folketinget, siger Susanne Kleist, formand i Tandlægeforeningen. Hun tilføjer, at Tandlægeforeningen vil følge fortsætte med at følge processen nøje: Så vi får et godt og brugbart ankenævn, der kan sikre os som behandlere, siger hun. TF vil følge processen nøje, så vi får et godt og brugbart ankenævn, der kan sikre os som behandlere.

36 %

PÅ BARE FEM ÅR ER ANTALLET AF MEDLEMMER I SYGEFORSIKRINGEN DANMARK, DER FÅR TILSKUD TIL EN BIDSKINNE, STEGET MED 36 %. Kilde: DR P4 Østjylland

∕

2020

∕

124

∕

I stolen Patienter med fødevareintolerance og fødevareallergi 6 TING DU SKAL VIDE Fødevareintolerance 1. Hos børn med glutenintolerans (cøliaki) kan tande ruptionen forsinkes, og der ses ofte emaljedefekter, herunder emaljehypoplasier og emaljeopaciteter. 2. Cøliaki er også forbundet med en øget forekomst af after. Vær opmærksom på, at patienter med hyppigt til bagevendende og svære udbrud af after bør henvises til egen læge. Desuden kan der ses angulær cheilitis, glossitis, lingval papillær atrofi og nedsat spytsekretion. Ligesom patienter kan have sviende, brændende, stik kende, prikkende symptomer i tungen samt mund tørhed. 3. Børn med laktoseintolerans har højere forekomst af dental fluorose. Fødevareallergi 1. Pollenallergi øger risikoen for at krydsreagere over for visse frugter og grøntsager. Det kan resultere i det så kaldte orale allergisyndrom (OAS). Ved OAS får en per son typisk kløe, en stikkende fornemmelse i mund slimhinden og hævelse af læber, tunge, gane og svælg. Ved mistanke om OAS skal du som tandlæge informe re din patient herom. Hvis patienten ikke er kendt med allergi, skal vedkommende henvises til egen læge med henblik på allergologisk udredning. Forekomsten af OAS er stigende pga. den øgede forekomst af pollenallergi. 2. Af særlig relevans for tandlæger kan nævnes latexfrugt krydsreaktionen. Hos hovedparten af patienterne op træder latexallergien før frugtallergien. I nogle tilfælde kan krydsreaktionen udløse anafylaksi ved eksponering for latex eller en af de krydsreagerende frugter. 3. Spørg dine patienter regelmæssigt, om de har nogle former for allergier og evt. udviklet nye siden sidste eftersyn. Kilde: Professor, dr.odont. ph.d. Anne Marie Lynge Pedersen

881

T ∕ update

Hvor mange feriedage har jeg ret til i mit første job som nyuddannet? Med den ny ferielov, hvor begrebet ”samtidighedsferie” blev introdu ceret, vil du for hver måned, du er ansat, optjene 2,08 feriedage, som du kan afholde fra den efterfølgende måned. Hvis du fx er startet i dit første job den 1. september 2020, vil du fra oktober have optjent 2,08 ferie

7 Online Symposium

NOVEMBER

Tandlæger kan få gratis influenzavaccination

1469 klik

7 København Ny i praksis

NOVEMBER

19 Aarhus C Cone Beam CT kursus

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

882

Du kan altid ringe eller skrive til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11, hvis du har spørgsmål til din ferie.

Nyt fra Tdlnet

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER NOVEMBER

dage. Venter du med at holde ferie til jul, har du på det tidspunkt optjent 6,64 feriedage. Er du derimod først startet i dit første job den 1. oktober 2020, har du optjent 4,16 feriedage til julen.

115

SÅ MANGE AF DE NYE TANDLÆGE STUDERENDE HAR VALGT AT MELDE SIG IND I TANDLÆGEFORENINGEN. TANDLÆGEFORENINGEN BYDER DE MANGE NYE MEDLEMMER VELKOMMEN.

Stor opbakning til etårig turnus Det viser meningsmålingen blandt Tandlægeforeningens medlemmer om fremtidens tandlægeuddannelse. Læs mere om undersøgelsen på Tdlnet.

Henholdende svar fra Heunicke Der kommer ikke en ny model for voksentandplejen i den nærmeste fremtid. Det skriver sundhedsministeren til Tandlægeforeningen og be grunder det med COVID19, som han kalder en “global sundheds krise af hidtil uset karakter”.

TF: Uddan flere special tandlæger i ortodonti Siden 2013 har Tandlæge foreningen råbt højt om manglen på specialtandlæger i ortodonti. Nu er problemet så stort, at TF og KL har sendt en fælles appel til Sundheds styrelsen.

Bifluorid 10

HA BE

CleanJoy

Futurabond U

G L IN

IN TERORAL

IN G Futurabond DC

VOCO Profluorid Varnish

KTE

R RESTAURE

G bul k Cap

al VisC

Glasionomer Caps: Ionofil Molar / AC Quick, Ionolux, Ionoseal, IonoStar Molar / Plus

Composite Flow Caps: GrandioSO Flow / Heavy Flow, x-tra base

Composite Caps: Admira Fusion / x-tra, Amaris / Flow, Alfacomp LC, Arabesk Flow, Grandio / Flow, GrandioSO / x-tra, Twinky Star, VisCalor bulk, x-tra fil

VOCO SINGLE DOSE NEMT, HURTIGT OG HYGIEJNISK • Hygiejnisk – optimal beskyttelse for dit personale og dine patienter • Nemt, hurtigt og hygiejnisk • Optimal tilpasset mængde til singel behandling – ingen forøget forbrug af materiale

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

SingleDose

T ∕ detaljen

FOTO JOHAN POULSEN

Succesprojekt P

å plejehjemmet Slottet i København får en kvindelig beboer børstet tænder af en SOSUassistent. Det gør hun to gange om dagen, som en del af mundplejeprogrammet Shared Oral Care (SOC). SOC har fokus på at optimere tandbørstningen hos de ældre, fordi tandbørstning har vist sig at være en afgørende indsats. Indsatsen afspejles da også på tandsundheden på Københavnske Plejehjem, ifølge seneste evaluering. Hele 75 % af plejehjemsbeboerne har ingen blødning, 63 % har en tilfredsstillende mundhygiejne og 76 % har ingen belægninger på deres proteser. Formålet med SOC er at forhindre at ældre og ikke selvhjulpne borgere mister deres tænder som følge af dårlig mundhygiejne, ligesom man ønsker at mindske risikoen for infektioner i kroppen forårsaget af dårlig mundhygiejne. Programmet har kørt fast i Københavns Kommunes omsorgstandpleje, siden et pilotprojekt i 2011 viste, at det selv med en beskeden ressourceanvendelse er muligt at skabe en betydelig forbedret mundhygiejne hos plejekrævende ældre. SOC er bl.a. baseret på situeret læring, hvor medarbejdere fra omsorgstandplejen hjælper social- og sundhedspersonalet til, hvordan de skal børste tænder på plejehjemsbeboerne. Herefter skal plejepersonalet hjælpe beboerne med tandbørstningen hver dag. ♦ Kilder

Johan Poulsen, Program- og personaleleder i Voksentandplejen i Københavns Kommune samt Hede B, Poulsen JE, Christophersen R, Christensen LB. Shared Oral Care – evaluering af et mundhygiejneprogram på fem plejecentre. Tandlægebladet 2014;118:980-6.

884

∕

2020

∕

124

∕

885

Øjeblikkelig* og langvarig smertelindring til dentin hypersensitivitet Anbefal Colgate® Sensitive Pro-Relief™ Blokerer smertestedet øjeblikkeligt*: 60,5 % reduktion af isninger fra første brug1, ** Giver langvarig smertelindring: 80,5 % reduktion af følsomme tænder efter 8 uger2, ** Giver overlegen okklusion af dentintubuli: 88 % okklusion vs. 50 % med natriumfluoridteknologi (NovaMin®)3, #

PRO-ARGIN ® TEKNOLOGI

Foryderligere information besøg www.colgatetalks.com * Når tandpasta påføres med en fingerspids direkte på hver sensitive tand i et minut ** Sammenlignet med baseline # ln-vitro-studievs. natriumfluoridteknologi (NovaMin®) (p<0,05) References: 1. Nathoo S, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):123 –130. 2. Docimo R, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):17– 22. 3. Hines D, et al. Accepted poster, July 2018 IADR. Colgate-Palmolive Company 2018.

ny viden ∕ T

Ikke alle tandpastaer er lige effektive mod dentinhyperæstesi

BRASILIANSKE FORSKERE HAR UNDERSØGT, hvordan forekomst af forskellige tandtraumer påvirker en persons chancer i forbindelse med jobsøgning. Portrætfotos af en smilende ung mand og en smilende ung kvinde med ubeskadigede for- og hjørnetænder blev fotoshoppet, så der opstod fire varianter, hvor 1+ fremstod med henholdsvis emaljefraktur, emaljedentinfraktur, manglende tand og misfarvet porcelænskrone. Billederne blev fremvist for 100 HR-medarbejdere. Hvert foto blev vist i et minut, og samtidig skulle HRmedarbejderne besvare 13 spørgsmål om, hvordan de opfattede personerne på billederne. Generelt blev personer med emaljefraktur bedømt lige så positivt som personer uden tandtraumer, og personer med emaljedentinfraktur blev bedømt næsten lige så positivt. Derimod blev personer med en manglende fortand bedømt meget negativt. Der var meget lille sandsynlighed for, at HR-medarbejderne ville ansætte dem, og de blev desuden anset som uintelligente, upålidelige, psykisk ustabile og dårlige ledere. Personer med en misfarvet fortand blev bedømt noget mere positivt end personer med en manglende fortand; men de havde dog stadig betydeligt ringere chance for at blive ansat og fik generelt lavere karakterer i de 13 spørgsmål end personer med ubeskadigede tænder eller mindre tandtraumer. Mænd og kvinder med samme tandstatus blev bedømt ens. Forfatterne konkluderer, at tandtraumer og suboptimal behandling heraf forringer en persons muligheder for at opnå fast ansættelse.

DENTINHYPERÆSTESI ER som bekendt en kortvarig, men til tider kraftig, jagende eller isnende smerte, der opstår, når eksponeret dentin udsættes for ydre stimuli. Mange patienter er generede af dentinhyperæstesi, og der er gennem tiderne blevet lanceret en lang række tandpastaer med det angivelige formål at lindre eller forebygge smerterne. Blandt de hyppigst anvendte indholdsstoffer kan nævnes: tinfluorid, natriumfluorid, strontiumsalte, kaliumnitrat, fosfosilikat, arginin og nano-hydroxyapatit. Kinesiske forskere har udarbejdet en netværks-meta-analyse med henblik på at vurdere effekten af de syv nævnte indholdsstoffer. Analysen er baseret på 30 randomiserede kontrollerede studier med observationstider på mindst otte uger. Forsøgsdeltagerne var voksne personer med dentinhyperæstesi, og i de enkelte undersøgelser blev indholdsstofferne enten sammenlignet med placebo eller med et andet indholdsstof. Effekten blev vurderet ved hjælp af velbeskrevne indices, der registrerer personernes reaktion på kold luft. Analysen viste, at effekten af fluorid ikke adskilte sig fra placeboeffekten, og at der ikke var signifikant forskel på tandpastaer med fosfosilikat, strontium og kaliumnitrat. Den bedste effekt sås med tandpastaer, der indeholdt nano-hydroxyapatit eller arginin. Forfatterne vurderer, at tandpasta med nano-hydroxyapatit er mest effektiv til behandling af dentinhyperæstesi, og at tandpasta med arginin er det næstbedste bud. Selv om den desensibiliserende effekt af fluorid i tandpasta er minimal, bemærkes det dog, at tandpasta under alle omstændigheder bør indeholde fluorid af cariesprofylaktiske grunde.

De blev anset som uintelligente, upålidelige, psykisk ustabile og dårlige ledere

Magno MB, Nadelman P, de Andrade ACDV et al. Does dental trauma and its consequences influence the professional hiring process? Development, validation and application of an assessment tool. J Dent 2020;99:103385. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2020.103385

∕

2020

∕

124

∕

FOTO: COLOURBOX

Tandtraumer forringer jobmulighed

Hu M-L, Zheng G, Lin H et al. Network meta-analysis on the effect of desensitizing toothpastes on dentine hypersensitivity. J Dent 2019;88:103170. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2019.07.008

887

T ∕ internationalt forskningsnyt

Kan fronttænder i overkæben ekstraheres uden blokade af nervus nasopalatinus? EKSTRAKTION AF INCISIVER OG HJØRNETÆNDER i overkæben fordrer normalt blokade af n. nasopalatinus for at sikre analgesi af de parodontale væv palatinalt for den tand, der skal ekstraheres. Injektion i vævet omkring papilla incisiva er imidlertid meget ubehagelig for patienten, og egyptiske forskere har derfor undersøgt, om det er muligt at foretage smertefri ekstraktion i overkæbefronten uden injektion i ganen. I et randomiseret, kontrolleret, klinisk split-mouth-studie deltog 37 voksne patienter, som i to seancer med 14 dages mellemrum fik ekstraheret to for- eller hjørnetænder. Patienter med akutte infektioner i området og patienter, der havde taget analgetika de seneste 24 timer, blev ekskluderet fra undersøgelsen. Efter lodtrækning blev der ved den ene seance (kontrolsiden) lagt 1,5 ml 2 % lidocain med 1:100.000 adrenalin som infiltration facialt for tanden og 0,3 ml ved n. nasopalatinus, mens der ved den anden seance (testsiden) blev lagt 1,7 ml 4 % articain med 1:100.000 adrenalin facialt og ingen injektion i ganen. Patienternes smerteoplevelse i forbindelse med analgesi og ekstraktion blev registreret på en VAS-skala fra 1-10. Resultaterne bekræftede, at analgesien gjorde mere ondt i kontrolsiden end i testsiden (VAS-score hhv. 0,98 og 3,70; P < 0,001). Derimod var der ingen forskel på smertereaktionen i forbindelse med selve ekstraktionen i de to sider (VAS 1,46 i testsiden og 1,26 i kontrolsiden; P = 0,222). Ingen af patienterne angav behov for supplerende bedøvelse i ganen i forbindelse med ekstraktion i testsiden. Forfatterne konkluderer, at blokade af n. nasopalatinus ikke er påkrævet ved ekstraktion af for- og hjørnetænder i overkæben, hvis der lægges infiltration facialt for tanden med 4 % articain.

Al-Mahalawy HA, El-Mahallawy Y. Is nasopalatine nerve block still mandated for the extraction of maxillary anterior teeth? Br Dent J 2020;228:865-8.

888

kommentar SPECIALTANDLÆGE, DR.ODONT., PH.D. SØREN SCHOU:

– Ved ekstraktion af overkæbeincisiver er det vores standardprocedure at supplere facial infiltration med palatinal infiltration sv.t. n. nasopalatinus. På samme måde suppleres facial infiltration ved ekstraktion af hjørnetænder, præmolarer og molarer i overkæben med infiltration palatinalt sv.t. n. palatinus major. Denne undersøgelse tyder sammen med andre undersøgelser på, at palatinal infiltration kan undgås ved ekstraktion af overkæbetænder, såfremt der anvendes articain. Jeg har anvendt denne teknik, men har ikke altid kunnet opnå tilfredsstillende analgesi, især ikke hvis der er tale om bred og meget kompakt processus alveolaris. Man må således være forberedt på, at det kan blive nødvendigt med supplerende analgesi palatinalt. Derfor vil min standardprocedure ved ekstraktion i overkæben fortsat involvere såvel facial som palatinal infiltration.

dansk forskningsnyt ∕ T

Hoved-hals-cancer:

CBCT

CA. 1.500 DANSKERE RAMMES ÅRLIGT af hoved-hals-cancer. En stor del af disse patienter har efterfølgende behov for oral rehabilitering. Mulighederne for rehabilitering begrænses imidlertid af, at en stor del af patienterne får strålebehandling, så fx implantatindsættelse frarådes på grund af risiko for osteoradionekrose. Forskere fra Odontologisk Institut (Københavns Universitet) og Rigshospitalet har i et tværsnitsstudie undersøgt orale funktioner, æstetik og livskvalitet efter rehabilitering hos 18 cancerpatienter og 18 køns- og aldersmatchede kontrolpatienter. Seksten af cancerpatienterne blev behandlet kirurgisk, 12 af dem fik stråleterapi, og otte fik kemoterapi i kombination med stråling og/eller kirurgi. 10 af cancerpatienterne blev rehabiliteret med helproteser, mens de øvrige otte samt alle 18 i kontrolgruppen blev rehabiliteret med partielle proteser. Når man tog højde for antallet af mistede tænder og typen af protetisk erstatning, var der ingen signifikant forskel på æstetik og livskvalitet imellem de to grupper. Den orale funktion var derimod signifikant forringet på alle parametre i gruppen af cancerpatienter. Typiske gener i denne gruppe var fonetiske problemer, tyggeproblemer og smagsforstyrrelser. Forfatterne anfører, at en stor del af disse gener kan relateres til strålebehandlingen, idet trismus og hyposalivation er almindelige bivirkninger efter bestråling af hovedhals-regionen.

HVIS PATIENTEN BEVÆGER HOVEDET under eksponeringen ved CBCT, kan der opstå bevægelsesartefakter, som ofte forringer billedkvaliteten så meget, at optagelsen må tages om. Dermed fordobles den strålebelastning, patienten udsættes for. En del producenter har derfor indarbejdet en korrektion for ufrivillige bevægelser i udstyrets algoritmer med henblik på at forbedre billedkvaliteten. Forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, har gennemført en blindet ex vivo-undersøgelse med det formål at klarlægge betydningen af bevægelsesartefakter og korrektion herfor på den diagnostiske præcision af CBCT-optagelser af kæberne. Fra humant kadavermateriale blev udvalgt kæber med 77 tandrødder fordelt på 45 tænder. Kæberne blev monteret på et robothoved, der kunne simulere tre bevægelser: nik, siderotation og rystelse. CBCT blev foretaget med fem forskellige slags udstyr, hvoraf to havde indbygget bevægelseskorrektion. Tre observatører aflæste, om optagelserne var brugbare, og undersøgte rødderne for periapikale forandringer. Facitlisten for forekomst af periapikale læsioner blev etableret ved efterfølgende histopatologisk undersøgelse. Ved brug af udstyr uden bevægelseskorrektion sås især ved nikke- og rystebevægelser en høj andel af optagelser, som var ubrugelige på grund af artefakter (22-62 %). Denne andel var nedsat ved udstyr med indbygget korrektion (18-34 %). Den diagnostiske sensitivitet var ligeledes stærkt nedsat ved nikke- og rystebevægelser på udstyr uden korrektion, mens sensitiviteten på udstyr med korrektion lå på niveau med kontrolværdier uden bevægelser. Forfatterne konkluderer, at den diagnostiske præcision af CBCT blev signifikant forringet som følge af bevægelsesartefakter, og at indbygget korrektion for disse bevægelser havde en positiv indflydelse på billedkvalitet og diagnostisk præcision.

Strålebehandling forringer oral funktion signifikant

Den orale funktion var derimod signifikant forringet på alle parametre i gruppen af cancerpatienter

Fromm L, Gotfredsen K, Wessel I, Øzhayat EB. Oral healthrelated quality of life, oral aesthetics and oral function in head and neck cancer patients after oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2019;46:738-46.

∕

2020

∕

124

∕

Bevægelses artefakter forstyrrer diagnostikken

Spin-Neto R, Kruse C, Hermann L, Kirkevang L-L, Wenzel A. Impact of motion artefacts and motion-artefact correction on diagnostic accuracy of apical periodontitis in CBCT images: an ex vivo study in human cadavers. Int Endod J 2020;53:1275-88.

889

Har du ambitioner om Udlev Udlevdine dineambitioner ambitionerom omatatvære væreklinikleder klinikleder uden udenselv selvatatskulle skulleopbygge opbyggeeller ellerselvstændigt selvstændigt købe købedin dinegen egenklinik klinik Du Dukan kanblive bliveen endel del afaftandlægen.dk’s tandlægen.dk’s lederuddannelse lederuddannelse Tandlæge Tandlæge Jens Jens Tang Tang –– klinikleder klinikleder i tandlægen.dk i tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd

Du Dubliver bliveren endel delafafvores voresledernetværk ledernetværk for forkommende kommendeklinikledere, klinikledere,hvor hvorI vil I vil sparre sparreog ogdele deleerfaringer erfaringerpå påtværs tværsafaf hinanden hinandenog ogpå påtværs tværsafafklinikkerne. klinikkerne.

at blive klinikleder? Fordi fællesskab, faglighed og fremtid betyder alt

Kliniklederen Kliniklederenhar haren enafgørende afgørende betydning betydningiiforhold forholdtil tilmedarbejdermedarbejdertrivsel trivselog ogpatienttilfredshed. patienttilfredshed.

tandlægen.dk’s lederuddannelse Du Duvil vilgennem gennemvores voreslederuddannelse lederuddannelse blive bliverustet rustettil tilat atvaretage varetagepersonalepersonaleog ogdriftsledelsen. driftsledelsen. Du Dulærer lærerogså, også,hvordan hvordandu dupræger prægerden den strategiske strategiskeog ogorganisatoriske organisatoriskeudvikling udvikling af afklinikken, klinikken,herunder herunderklinikkens klinikkensfaglige faglige profil profilog ogvisioner. visioner. Du Duvil vildesuden desudendrage dragenytte nytteaf afstøtte støtte og ogsparring sparringfra fratandlægen.dk’s tandlægen.dk’s hovedkontor. hovedkontor. Vi Vivil vilsupportere supporteredig digsom somny nyleder lederii forhold forholdtil tilpersonale, personale,drift, drift, markedsføring markedsføringm.m. m.m.

Læs Læsmere merepå på tandlaegen.dk/blivklinikleder tandlaegen.dk/blivklinikleder og ogfølg følgos ospå påLinkedIn, LinkedIn,så sådu dufår fårbedre bedre indblik indblikiidine dinefremtidige fremtidigemuligheder. muligheder.

MULTISTRATUM ® FLEXIBLE – INDTIL 10 ÅRS HOLDBARHED I MUNDEN

Multifunktionel æstetisk fuldskalamodel fremstillet af Multistratum® Flexible harpiks

Zirkonzahn Worldwide – Sydtyrol – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Back to normal EFTER EN EPIGENETISK ”TOUR DE FORCE” i sidste nummer af Tandlægebladet vender vi tilbage til den kliniske hverdag med fire artikler – to originalartikler, en oversigtsartikel og en kasuistik. Den første artikel drejer sig om fluorid i drikkevarer. Det er tidligere vist, at systemisk høj eksponering af fluorid i drikkevand kan påvirke børns IQ-værdi. I foreliggende undersøgelse måles indholdet af fluorid i flaskevand og i forskellige typer af te. I flaskevand observeredes lavt indhold af fluorid, men det modsatte var tilfældet for en del tesorter. Man skal være opmærksom på risikoen for neurotoksisk effekt ved prænatal eksponering, og tandlæger kan spille en rolle ved rådgivning, især af gravide. Det bør samtidig pointeres, at lokal fluoridbehandling i tandplejen eller i hjemmet ikke påvirker børns IQ. Den næste artikel er en retrospektiv undersøgelse af angulus mandibulae-frakturer. Undersøgelsen omfattede 144 patienter, som var blevet behandlet på Aalborg Universitetshospital. Patienter med traume mod kæben henvender sig ofte først til tandlæge i den primære sundhedstjeneste, hvorfor det er vigtigt, at tandlæger har indgående kendskab til kæbefrakturer af hensyn til henvisning til kæbekirurgiske hospitalsafdelinger. I foreliggende undersøgelse viste det sig, at patienter med angulus mandibel-frakturer hyppigst blev observeret hos unge mænd, som var blevet udsat for vold. Behandlingen kan være konservativ eller kirurgisk afhængigt af frakturens grad af displacering. Dette gøres der rede for i artiklen.

∕

2020

∕

124

∕

Smertestillende non-steroide anti-inflammatoriske midler (NSAID) hæmmer muligvis knoglehelingen efter kirurgiske indgreb i mundhulen. Dette belyses i oversigtsartiklen herom. Der gennemgås in vitro-undersøgelser, dyreeksperimentelle undersøgelser og kliniske undersøgelser. Resultaterne fra disse typer af studier peger i forskellig retning, hvor de to førstnævnte undersøgelsestyper tyder på, at NSAID har en negativ effekt på knogleheling, men det er mere uklart i de kliniske undersøgelser med tandekstraktion og implantatindsættelse som eksempler. Det konkluderes, at kortvarig anvendelse af NSAID som smertekontrol efter kirurgiske indgreb i mundhulen kan forsvares hos sunde patienter. I kasuistikken, som bringes til sidst, præsenteres et ukarakteristisk klinisk billede af et pleomorft adenom i ganen, som viste sig ved en flad og bredbaset slimhindeforandring. Den histologiske undersøgelse afslørede et pleomorft adenom. Igen understreges vigtigheden af histologisk undersøgelse, da de kliniske observationer ikke nødvendigvis giver tilstrækkelige oplysninger.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

893

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Epidemiologiske undersøgelser har vist sammenhæng mellem forhøjet eksponering for fluorid i drikkevandet og IQ hos børn. Af særlig betydning er prænatal eksponering og indholdet i modermælkserstatning. For at beskytte mod neurotoksisk effekt bør indholdet i drikkevand være under 0,2 mg/l (ppm). En begrænsning af denne eksponering vil ikke have konsekvenser for forebyggelsen af caries. Grundvand i Danmark indeholder i reglen kun lave koncentrationer af fluorid, men formålet med denne artikel er at belyse andre drikkevarers betydning. MATERIALE OG METODER – Gængse mærker af flaskevand og hyppigt anvendte tesorter blev indkøbt. Te blev fremstillet med deioniseret vand. Fluoridindholdet blev målt med ionselektiv elektrode. RESULTATER – De fleste mærker af flaskevand indeholdt kun lave koncentrationer af fluorid, dog ikke alle. Indholdet af fluorid i te blev undersøgt i posete samt i sort te, grøn te, oolong te, hvid te og frugt-/ urtete. Der var en stor variation i indholdet af fluorid i de enkelte grupper, men samlet set havde hvid te og frugt-/urtete det laveste fluoridindhold. KONKLUSION – Flaskevand er til rådighed med lavt indhold af fluorid. Der afgives ofte betydelige mængder af fluorid fra teblade, og kun få typer, specielt frugt- og urtete, fandtes at afgive minimale mængder. Der bør skabes opmærksomhed om muligheden for at begrænse eksponeringen for fluorid under graviditeten og i børnefamilier.

EMNEORD

Fluoride | neurotoxicity | prenatal exposure delayed effects | water

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: PHILIPPE GRANDJEAN pgrandjean@health.sdu.dk

894

Udsættelse for fluorid under tidlig udvikling. Ny viden om risici fra fluorid i drikkevarer PHILIPPE GRANDJEAN, professor, dr.med., Miljømedicin, Syddansk Universitet, Odense NIMISHA KRISHNANKUTTY, forskningsassistent, M.S., Miljømedicin, Syddansk Universitet, Odense FLEMMING NIELSEN, seniorforsker, ph.d., Miljømedicin, Syddansk Universitet, Odense Accepteret til publikation den 4. maj 2020 Tandlægebladet 2020;124:894-900

luorid kan have en gavnlig effekt ved forebyggelse af caries, og tilsætning af fluorid til drikkevandet anses i flere lande for at være et vigtigt element i moderne forebyggelse (1). På den anden side kan forhøjet udsættelse for fluorid føre til uønskede virkninger. Således blev skeletal fluorose opdaget i Danmark som en hidtil ukendt erhvervsbetinget sygdom i 1930’erne hos arbejdere på Kryolitfabriken i København (2). Forhøjet indtag af fluorid under dannelsen af tænderne kan medføre dental fluorose, som mange dog har anset for et kosmetisk problem, men ikke en sundhedsskadelig effekt (3). Dansk forskning har været med til at belyse, at forebyggelsen af caries overvejende sker i selve mundhulen og ikke nødvendiggør systemisk eksponering for fluorid (4). Caries kan således effektivt forebygges ved lokal behandling med fluorid (5). Forskningen i fluorids toksikologi har i de seneste år belyst skadelige effekter af systemisk eksponering på nervesystemets udvikling (6). Formålet med denne artikel er at belyse de seneste års forskning på dette felt samt de aktuelle muligheder for at begrænse indtaget af fluorid fra drikkevarer i Danmark. Fluorids toksikologi Mellem 75 og 90 % af det indtagne fluorid absorberes, og omkring 99 % af kroppens samlede indhold er bundet til kalkhol-

dige væv, specielt knogler og tænder (3,7). Fluorid passerer placenta, men udskilles stort set ikke i modermælk. Fluorid trænger gennem blod-hjerne-barrieren, og koncentrationen i cerebrospinalvæsken er omtrent den samme som i serum (8). Den daglige indtagelse kan måles ud fra udskillelsen i urinen (9,10). Hvis drikkevand er hovedkilden, vil koncentrationen i urinen være omtrent den samme som i vandet. Dette udnyttes i epidemiologiske undersøgelser som mål for eksponeringen. En vigtig undersøgelse af fluorids neurotoksicitet i dyreforsøg blev publiceret allerede i 1995 (11), og siden er langt bedre dokumentation kommet til. National Research Council udgav i 2006 en sammenfatning på ønske fra den amerikanske miljøstyrelse og konkluderede, at fluorid er toksisk for hjerneceller og hjernevæv; yderligere forskning blev anbefalet (12). Blandt mulige mekanismer for skader under hjernens udvikling er toksisk påvirkning af skjoldbruskkirtlen (13), hvilket især er relevant ved jodmangel (12). I 2016 konkluderede det statslige National Toxicology Program (NTP) ud fra dyreforsøg, at toksiske skader på hukommelse og indlæring muligvis kan opstå ved indhold af fluorid i drikkevandet over 0,7 mg/l (ppm) (14). Imidlertid fandt NTP, at der var mangel på relevante eksperimentelle data for de mere alvorlige og varige skader, som kan opstå under hjernens tidlige udvikling. Epidemiologiske undersøgelser En meta-analyse fra 2012 byggede overvejende på tværsnitsundersøgelser fra endemiske områder i Kina og omfattede i alt 27 sammenligninger af børns intelligens i områder med forskelligt indhold af fluorid i drikkevandet (6). Samlet set svarede forskellen til omkring syv færre IQ-point blandt børn med forhøjet eksponering for fluorid. Ganske få af disse undersøgelser havde tidligere været taget i betragtning af WHO, EU-Kommissionen og nationale myndigheder. En nyligt opdateret sammenstilling omfattede i alt 14 nyere undersøgelser, alle med tværsnitsdesign, igen flest fra Kina, men også fra Indien og Afrika, hvor der også forekommer forhøjet indhold af fluorid i grundvandet (15). Kun to af de i alt 41 undersøgelser viste ingen signifikant forskel, og der var ikke sikre tegn på bias eller væsentlig grad af confounding, om end rapporteringen oftest var utilstrækkelig. Interessant nok anvendte fire af undersøgelserne dental fluorose som mål for børnenes eksponering, og tre af dem viste signifikant mindsket IQ ved sværere grader af dental fluorose (15). For at belyse, om man med gængse vestlige metoder kunne verificere resultaterne, gennemførtes med dansk deltagelse en tilsvarende, blindet undersøgelse i Sichuan-provinsen; resultaterne tydede igen på, at øget eksponering for fluorid tidligt i tilværelsen var skadeligt for hjernens udvikling (16). Selv om der således findes overvældende dokumentation fra tværsnitsundersøgelser, må der lægges mere vægt på prospektive data. Der er i de seneste år gennemført flere med dette design, idet forskere har kunnet benytte sig af eksisterende fødselskohorter, hvor nedfrosne maternelle urinprøver fra graviditeten var tilgængelige for fluoridanalyse. En af dem (ELEMENT) var gennemført for at belyse, om eksponering for bly tidligt i tilværelsen kunne medføre påvirkninger af hjer-

∕

2020

∕

124

∕

nens udvikling, først ved fireårs alderen, siden ved 6-12 år (17). Ved analyse af moderens urinprøver fandtes det, at en øgning i urin-fluorid på 1 mg/l var forbundet med et tab på 5-6 IQ- point hos barnet. Med andre ord var påvirkningen fra fluorid mindst lige så alvorlig som bly (som den statistiske analyse tog hensyn til). En canadisk kohorte (MIREC) viste tilsvarende, at en øgning i urin-fluorid på 1 mg/l betød et tab på 4,5 IQ-point hos drengene ved 3-4 år, men var ikke signifikant hos pigerne. En øgning på 1 mg/l i drikkevandets indhold af fluorid medførte et samlet fald på 5,3 IQ-point, nu uden forskel mellem drenge og piger (18). I en udvidet undersøgelse tog man i betragtning, hvilke børn der var blevet ammet fuldt ud, og hvilke der havde fået modermælkserstatning iblandet fluoridholdigt drikkevand. Ved seks måneders anvendelse medførte et fluoridindhold på 1 mg/l i vandet et tab på 8,8 IQpoint sammenlignet med børn, der blev ammet og således var langt mindre udsat for fluorid (19). Der findes flere andre undersøgelser, nogle med fokus på ADHD eller indlæringsproblemer, og nogle med knap så overbevisende design. Samlet set er alle disse resultater i god overensstemmelse, også med tværsnitsundersøgelserne, og leder til den konklusion, at øget eksponering for fluorid kan påvirke hjernens tidlige udvikling negativt (15). Dosisafhængighed Selv ikke de efterhånden ganske omfattende studier kan umiddelbart levere nogen eksakt viden om en mulig tærskelværdi. Mange myndigheder bruger derfor en matematisk tilnærmelse, hvor man kan tage udgangspunkt i, at et tab af 1 IQ-point er uønsket. Herefter beregner man først den gennemsnitlige dosis eller fluoridkoncentration, der giver denne påvirkning. Dette er den såkaldte benchmark dose, og til beregning af en grænseværdi benytter man den nedre 95 % sikkerhedsgrænse (20,21) (se boks). Ud fra de prospektive data har biostatistikeren Esben Budtz-Jørgensen fra Københavns Universitet beregnet

FAKTABOKS For at etablere en ensartet statistisk metode til fastlæggelse af grænseværdier benytter en række myndigheder den såkaldte benchmark dose (BMD). For sammenhænge med IQ defineres BMD som den dosis, som i gennemsnit medfører det såkaldte benchmark response, der her regnes som et fald på 1 IQ-point. Herefter beregnes den nedre ensidede 95 % konfidensgrænse for BMD, som betegnes benchmark dose level (BMDL). Denne værdi divideres normalt med en usikkerhedsfaktor for at nå frem til en grænseværdi.

895

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel en gennemsnitlig benchmark dose, der svarer til omkring 0,2 mg/l drikkevand. Derfor må en grænseværdi, som beskytter mod skader på hjernens udvikling, ligge under 0,2 mg/l. I Danmark benyttes en fælles EU-grænseværdi på 1,5 mg/l, som i lyset af den nye viden må anses for at være alt for høj. Samme værdi anbefales af WHO ud fra en risikovurdering, der dog ikke er opdateret siden 1984. I USA derimod benytter miljøstyrelsen en grænseværdi på 4 mg/l med det formål at beskytte mod skeletal fluorose, idet dental fluorose ikke anses for at være skadelig. Lande, som tilsætter fluorid til drikkevandet, stiler ofte mod en koncentration på 0,7-0,8 mg/l. I Danmark og det meste af EU er fluoridering ikke tilladt, men fluorid forekommer dog i forhøjede koncentrationer i grundvandet mange steder, afhængigt af afgivelsen af fluorid fra mineraler i jordbunden. Ifølge GEUS’ (De Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland) målinger i Danmark ligger indholdet ofte på omkring 0,1-0,2 mg/l, især i Jylland, men visse steder findes langt højere værdier, endda over 1 mg/l, især på Sydsjælland, Lolland-Falster og Bornholm. Da fluoridering af drikkevandet i forskellige lande anses for en stor gevinst for forebyggelsen, er de senere års undersøgelser af børns intelligens blevet afvist som værende utroværdige eller på anden måde misvisende. Meta-analysen fra 2012 (6) blev således kritiseret for at bygge på selektivt udvalg af litteraturen og blev kaldt for skadelig anti-fluorideringspropaganda (15). Men fluoridering bygger på erfaringer fra 1900-tallet, og et nyligt Cochrane-review kunne blandt nyere undersøgelser ikke finde nogen støtte for fluorideringens positive virkning på

Fluorid i flaskevand Mærke

Produceret/leverandør

Fluorid

Denice

Mineral Water A/S

0,06

Drik & Støt

Mineral Water A/S

0,07

Vores Vand

Mineral Water A/S

0,08

Hope Rema 1000

Geia Food A/S

0,11

Drikkevand

Danish Bottling Company

0,12

Aqua d’Or

Mineral Water A/S

0,12

Kildevæld

Carlsberg Danmark A/S

0,19

Fiji water

Fiji Water (UK) Ltd

0,27

Danskvand Apollinaris (Harboe)

Harboes Bryggeri A/S

0,46

San Pellegrino

San Pellegrino S.p.A

0,49

Egekilde

Royal Unibrew A/S

0,88

Ramlösa Original

Carlsberg Danmark A/S

2,53

Tabel 1. Indhold af fluorid (mg/l) i gængse mærker af flaskevand. Table 1. Fluoride concentration (mg/L) in common brands of bottled water.

896

Fluorid fra teposer Mærke

Gram te

Fluorid

White temple

2,31

0,34

Mandela

1,92

0,60

Tea2you Organic Earl Grey

1,88

0,91

Fredsted Organic English Breakfast

1,35

0,91

leve vis Økologisk Earl Grey

1,56

1,12

Lipton Green Tea Orient

1,99

1,12

Twinings Pure Green

1,94

1,15

Tea2you Organic English Breakfast

1,85

1,15

Princip Earl Grey

1,89

1,16

Lipton Green Tea Citrus

2,02

1,29

vores Earl Grey

1,91

1,35

Budget Earl Grey

1,54

1,41

Øgo Økologisk Earl Grey

1,64

1,46

Clipper Organic Earl Grey

2,07

1,50

Pickwick Earl Grey

2,07

1,58

Lipton Russian Earl Grey

2,04

1,91

Twinings Earl Grey

1,97

2,02

Lipton Chai – Thé Noir

1,94

2,11

Twinings English Breakfast

2,03

2,32

Lipton Yellow Label

2,00

2,52

Lipton English Breakfast

1,97

2,61

Medova

2,02

2,67

Tabel 2. Indhold af fluorid (mg/l) i te brygget på teposer med sort eller grøn te (indhold af te angivet i gram). Table 2. Concentration of fluoride (mg/L) in 200 mL tea made from commercial teabags, including both black and green tea (tea content per bag in g).

tandsundheden (5). Tiden synes derfor at være inde til et paradigmeskifte i retning af begrænsning af fluorideksponering for sårbare grupper. Kilder til eksponering Drikkevand er i reglen den vigtigste kilde til forhøjet indtag af fluorid, også selv om det kommunale drikkevand holder sig under grænsen på 1,5 mg/l. Vand indgår som naturlig del af den daglige kost, herunder også kaffe og te samt suppe og sauce mv. Visse fødevarer såsom sardiner kan indeholde en del fluorid, og dertil kommer kosttilskud og lægemidler, som kan frigive fluorid (12). Desuden kan nogle slags flaskevand bidrage med forhøjede koncentrationer af fluorid; værdier over 1,5 mg/l

Fluorid i sort te Navn

Oprindelsesland

Fluorid

Nepal sort økologisk te

Nepal

0,38

Darjeeling Singbulli

Indien

0,56

Sikkim

Indien

0,64

Nepal Sort (2)

Nepal

0,64

Columbia

0,82

Yunnan

Kina

0,86

Zimbabwe

0,88

Ceylon

Sri Lanka

0,94

Assam Satrupa

Indien

1,02

Darjeeling

Indien

1,04

Assam

Indien

1,08

Økologisk Ceylon

Sri Lanka

1,12

Ceylon VVA Highlands

Sri Lanka

1,18

Assam Mokulbari Earl

Indien

1,24

Darjeeling Broken

Indien

1,26

Ceylon Blackwood Organic

Sri Lanka

1,42

Lapsang Souchong

Kina

1,61

Bangladesh

1,72

Assam Ethelwood

Indien

1,75

Keemun

Kina

1,84

Assam Golden

Indien

1,90

Darjeeling First flush

Indien

1,92

Ceylon luksus

Sri Lanka

2,71

Chai Tea

Indien

2,92

Twinings Earl Grey

Kina

2,96

English Breakfast

Indien/Sri Lanka

3,02

Kenya

4,02

Kenya Golden

Kenya

4,14

Tabel 3. Koncentration af fluorid (mg/) i te brygget på sort te (10 g/l). Table 3. Concentration of fluoride (mg/L) in tea made from loose black tea (10g/L water), country of origin.

skal angives på flasken. Endelig kan te indeholde ganske meget fluorid, som frigives ved brygningen (22,23). MATERIALE OG METODER På denne baggrund målte vi indholdet af fluorid i gængse mærker af flaskevand samt i almindeligt anvendte slags te, som blev

∕

2020

∕

124

∕

klinisk perspektiv Lokal behandling med fluorid er et vigtigt element i forebyggelsen af caries, men de nye undersøgelser peger på, at systemisk eksponering for fluorid kan medføre neurotoksiske risici, specielt under graviditeten, og tandlæger har derfor også en væsentlig rolle ved rådgivning om forebyggelse af forhøjet eksponering for fluorid.

brygget på standardiseret vis. Flaskevand blev indkøbt i forskellige supermarkeder ud fra oplysninger om hyppigt anvendte mærker. Forskellige slags te med stor udbredelse blev dels indkøbt i løs vægt i specialforretning i Odense eller i København, dels i form af tebreve fra supermarkeder. Nogle slags te har samme navn, men er indkøbt hos forskellige forhandlere; antallet af forhandlere for samme te er angivet i tabellerne. Indholdet af fluorid kan formentlig variere med tid og sted, og de anvendte blandinger i posete varierer givetvis også. De opnåede resultater skal derfor kun opfattes som vejledende. Teen blev brygget med 200 ml kogende, deioniseret vand til en tepose eller 2 g løs te. Teen trak i fem minutter, hvorefter tepose eller teblade blev fjernet. Al te blev fremstillet dobbelt, og der blev udtaget 1 ml te til analysen. Resultaterne er angivet som gennemsnit af dobbeltbestemmelser. Vi anvendte en Thermo-Orion pH/an Ion Selective Electrode (ISE) til målingerne. Orion ionplus Solution blev brugt til fremstilling af kalibreringsopløsninger og standarder. Inden måling blev der tilsat Total Ionic Strength Adjustment Buffer II (TISAB II) til prøven. Elektrodens detektionsgrænse var 0,02 mg/l, og på grund af manglende linearitet ved lave koncentrationer anvendtes separate kalibreringskurver for koncentrationer over 0,2 mg/l og for det lave interval 0,02-0,2 mg/l. For at sikre analysens akkuratesse anvendte vi certificeret standard referencemateriale (Fluoride standard solution CRM 0,50 mg/l fra Merck, Darmstadt, Tyskland). RESULTATER Analyserne af flaskevand (Tabel 1) viste, at alle mærker undtagen Ramlösa opfyldte det eksisterende kvalitetskrav på maksimalt 1,5 mg/l. Selv om kravet er opfyldt, kan nogle mærker sagtens medføre et indtag på 0,2 mg eller mere fra en enkelt flaske. Analyserne af te (Tabel 2-6) viser, at enkelte typer af især sort te kan indeholde høje koncentrationer af fluorid frigivet ved tebrygningen. Det laveste tal ses for te, der angives at være fra Nepal, de højeste fra Kenya. Der er dog en stor variation af fluoridindholdet i te selv inden for de enkelte lande. Te dyrkes ofte i områder, som vides at have et højt fluoridindhold i grundvandet (3). Posete kan afgive en høj koncentration af fluorid, dog med stor variation, hvor tetype og oprindelsesland spiller en rolle (Tabel 3). Poser med sort te har det højeste indhold af fluorid. Tilsvarende fund er set ved nylige analyser af teposer indkøbt i Irland (23). Det bemærkes, at indholdet af fluorid i den færdigbryggede te vil være højere, hvis den er brygget på

897

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Fluorid i oolong te

Fluorid i hvid te

Navn

Oprindelsesland

Fluorid

Navn

Oprindelsesland

Fluorid

Nepal Oolong

Nepal

0,56

Jasmin

Kina

0,30

Darjeeling Oolong

Indien

0,81

Jasmin Pearls

Kina

0,33

Taiwan Oolong

Taiwan

1,23

Ya Bao hvid te knopper

Yunnan, Kina

0,37

Kina Oolong

Kina

1,58

Hvid Engel

Kina/Japan

1,17

Formosa Oolong

Taiwan

1,68

Tabel 4. Koncentration af fluorid (mg/l) i te brygget på oolong te (10 g/l). Table 4. Concentration of fluoride (mg/L) in tea made from oolong tea (10g/L water), country of origin.

Fluorid i grøn te Navn

Oprindelsesland

Fluorid

Sencha

Japan

0,77

Zhang Mao

Kina

0,77

Grøn Jasmin (2)

Kina

0,81

Grøn Valnød

Japan

0,85

Gun powder (2)

Kina

0,87

Grøn Benifuuki

Japan

1,14

Kokicha

Japan

1,26

Nepal Grøn

Nepal

1,28

Sencha Arata Økologisk

Japan

1,29

Grøn Hathikuli

Indien

1,50

Grøn Kvæde

Japan

1,69

Grøn Bancha

Japan

1,71

Grøn Tranebær

Japan

1,84

Grøn Mint

Japan/Kina

1,88

Grøn Tropeblomst

Japan

1,88

Tabel 5. Koncentration af fluorid (mg/l) i te brygget på grøn te (10 g/l). Table 5. Concentration of fluoride (mg/L) in tea made from loose green tea (10g/L water), country of origin.

fluoridholdigt vand, eller hvis der benyttes et mindre volumen vand i forhold til mængden af teblade. Oolong te, grøn te, og hvid te (Tabel 4-6) indeholder generelt lavere fluoridkoncentrationer end de særdeles høje niveauer fundet i nogle slags sort te. For oolong te er det igen te fra Nepal, der har det laveste indhold, men også te fra andre lande kan have lavt indhold af fluorid. Da de forskellige former

898

Tabel 6. Koncentration af fluorid (mg/l) i te brygget på hvid te (10 g/l). Table 6. Concentration of fluoride (mg/L) in tea made from loose white tea (10g/L water), country of origin.

for te stammer fra samme slags tebuske, er det muligt, at selve modningsprocessen spiller en rolle for det endelige indhold af fluorid. Det lave indhold af fluorid i de fleste slags urte-/frugtte skyldes formentlig, at de anvendte urter, blomster eller blandede typer af tørret frugt har lavt indhold af fluorid, men tilblanding af sort te kan bidrage til afgivelsen af fluorid. (Tabel 7). DISKUSSION De senere års forskning viser, at der kan være behov for at mindske eksponeringen for fluorid under graviditeten og i børnefamilier. En undersøgelse fra Canada viste således et fluoridrelateret fald i IQ hos barnet, hvis moderens eksponering var forhøjet, dvs. når moderens indtag af fluorid både gennem postevand og ved tedrikning blev talt med (18). Da benchmark dose er beregnet til at være så lav som 0,2 mg/l, er der åbenbart et behov for at holde eksponeringen nede under graviditeten. Resultaterne fra Canada tyder desuden på, at sårbarheden for fluorid også gælder spædbørn, som kan udsættes for fluorid gennem mælkeblandinger (19). Hvis man som gravid er interesseret i at mindske sin eksponering for fluorid, viser vores analyser, at der er muligheder for at vælge produkter med lavt indhold. Hvad angår flaskevand, bør gravide anbefales at undgå vand med mere end 0,5 mg/l, da en enkelt flaske kan give en dosis på ca. 0,2 mg eller mere. Mens nogle former for te kun afgiver beskedne mængder fluorid, er det også åbenbart, at en stor kop te meget let kan indeholde så meget som 1 mg fluorid. Afhængigt af indholdet i vand kan te meget vel overskride den gældende danske grænseværdi for fluorid, og indholdet kan være så højt som 10 gange så meget som den beregnede benchmark dose. Importtal tyder på, at danskere og svenskere drikker te i en mængde, hvad der omtrent svarer til en tepose (ca. 2 g) om dagen, mens forbruget i Norge og Finland er under det halve. Vores analyser betyder således, at alene det gennemsnitlige indtag af te, specielt i Danmark og Sverige, kan bidrage betragteligt til den daglige dosis af fluorid. I tabellerne er angivet tilgængelige oplysninger om de undersøgte produkter. Da teposer eller te indkøbt i løs vægt sjældent har detaljeret oplysning om oprindelse, er det svært for den enkelte forbruger at vurdere, om en bestemt slags te in-

Fluorid i urte- og frugtte Navn

Oprindelsesland

Fluorid

Cool mynte

Danmark

0,07

Dragefrugt

Tyskland

0,08

Maté

Argentina

0,11

Rooibos Hasselnød

Sydafrika

0,19

Tranebær/fersken

Kina

0,20

Jordbær/rabarber

Kina

0,37

Jordbær/fløde

Kina

0,40

Hindbær

Kina

0,63

Maracuya Passion

Kina

0,73

Lai Chee

Kina

1,36

Tabel 7. Koncentration af fluorid (mg/l) i te brygget på urte- og frugtte (10 g/l). Table 7. Concentration of fluoride (mg/L) in tea made from loose herb tea or fruit tea (10g/L water), country of origin.

deholder meget eller lidt fluorid. Det ser dog ud til, at sort te fra Nepal har et relativt lavt indhold, medens andre slags sort te, bl.a. fra Kenya, ligger højt. Blandt de undersøgte typer te fandt vi gennemgående lavere niveauer af fluorid i oolong te, grøn te og specielt hvid te. Urte- og frugtte ligger lavest, men kan dog indeholde fluorid, formodentlig på grund af indhold af sort te. I reglen er blandingerne dog ikke deklareret, så man kan bedømme, om indholdet af fluorid er forhøjet.

Ud fra de nyeste oplysninger om risici for skadelige virkninger af fluorid bør gravide begrænse indtaget af fluorid ved at fravælge sort te, i hvert fald fra Kenya, samt de posemærker med de højeste niveauer af fluorid. Generelt bør gravide nøjes med at drikke en enkelt kop te om dagen, medmindre det er urte-/frugtte eller eventuelt hvid te. Der er ingen kendt ulempe ved at begrænse indtaget af fluorid under graviditeten, ej heller hvad angår barnets tandsundhed. Således har Centers for Disease Control allerede i 2001 konkluderet, at fluortilskud under graviditeten ikke gavner barnet (24). Med de seneste års skift i fluoridforskningens fokus er de skadelige effekter af øget eksponering blevet særdeles godt dokumenteret (15). Det giver anledning til bekymring for, om fluoridering af drikkevandet og andre kilder til eksponering har skabt en risiko for næste generations kognitive evner. Selv om det enkelte barn kun mister nogle få IQ-point, kan der være tale om en påvirkning af en hel population og dermed et skifte mod venstre af fordelingen af IQ-point i befolkningen (25). Forebyggelsens fokus må dreje sig om den mest sårbare population, altså de gravide, spædbørn og børn i førskolealderen, idet hjernen under udviklingen er mest sårbar. Den nye viden bør medføre en stramning af grænseværdien for fluorid i drikkevandet og for det tilladelige indhold i flaskevand. Da nogle former for te afgiver ganske store mængder fluorid, må det overvejes, om oplysning om fluoridindholdet i te kan gøres tilgængeligt for kunderne med specielt henblik på de gravide og børnefamilier. TAK Esben Budtz-Jørgensen beregnede benchmark dose ud fra prospektive undersøgelser af fluorid-eksponering og IQ i Nordamerika. PG har fungeret som ekspert i en amerikansk retssag om grænseværdier for fluorid i drikkevand.

ABSTRACT (ENGLISH) FLUORIDE EXPOSURE DURING EARLY DEVELOPMENT: NEW EVIDENCE ON RISKS FROM FLUORIDE IN BEVERAGES INTRODUCTION AND PURPOSE – Epidemiological studies have shown association between elevated fluoride concentrations in drinking water and IQ in children. Of particular impact is prenatal exposure and the fluoride in Formula Milk. To protect against neurotoxicity, the water concentration of fluoride must be below 0.2 mg/L (ppm). A lowered exposure will not adversely impact on caries prevention. Groundwater in Denmark normally contains low fluoride concentrations, but the present study examines the importance of other beverages as fluoride sources. MATERIALS AND METHODS – Common brands of bottled water and frequently used types of tea were purchased. Tea was

∕

2020

∕

124

∕

prepared with deionized water. The fluoride content was measured with ion-selective electrode. RESULTS – Most brands of bottled water had low fluoride concentrations, but not all. Fluoride release was examined for black tea, oolong tea, green tea, white tea, and fruit/herb tea. Fluoride concentrations in tea varied substantially, with the lowest levels for white tea and fruit/herb tea. CONCLUSIONS – Bottled waters are available with low fluoride concentrations. Substantial amounts of fluoride can be released from tea. Only certain types, especially some forms of white tea and herb/fruit tea released minimal amounts. Attention should be give to the possibility of limiting fluoride exposure during pregnancy and in families with small children.

899

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel LITTERATUR 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Ten great public health achievements – United States, 1900-1999. Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:241-3. 2. Roholm K. Fluorine Intoxication. A clinical-hygienic study, with a review of the literature and Some experimental investigations. London: H.K. Lewis & co, 1937. 3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Fluoride in drinking-water. London: IWA Publishing, 2006. 4. Fejerskov O, Manji F, Baelum V. The nature and mechanisms of dental fluorosis in man. J Dent Res 1990;69:692-700. 5. Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T et al. Water fluoridation for the prevention of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:CD010856. 6. Choi AL, Sun G, Zhang Y et al. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and metaanalysis. Environ Health Perspect 2012;120:1362-8. 7. O’Mullane DM, Baez RJ, Jones S et al. Fluoride and oral health. Community Dent Health 2016;33:6999. 8. Hu YH, Wu SS. Fluoride in cerebrospinal fluid of patients with fluorosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1591-3.

900

9. Villa A, Anabalón M, Cabezas L. The fractional urinary fluoride excretion in young children under stable fluoride intake conditions. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:344-55.

16. Choi AL, Zhang Y, Sun G et al. Association of lifetime exposure to fluoride and cognitive functions in Chinese children: a pilot study. Neurotoxicol Teratol 2015;47:96101.

10. WORLD HEALTH ORGANIZATION (International Programme on Chemical Safety). Fluorides. Geneva: WHO, 2002.

17. Bashash M, Thomas D, Hu H et al. Prenatal fluoride exposure and cognitive outcomes in children at 4 and 6-12 years of age in Mexico. Environ Health Perspect 2017;125:097017.

11. Mullenix PJ, DenBesten PK, Schunior A et al. Neurotoxicity of sodium fluoride in rats. Neurotoxicol Teratol 1995;17:169-77. 12. NATIONAL RESEARCH COUNSIL. Fluoride in drinking water: A scientific review of EPA’s standards. Washington D.C.: National Academy Press, 2006. 13. Jiang Y, Guo X, Sun Q et al. Effects of excess fluoride and iodide on thyroid function and morphology. Biol Trace Elem Res 2016;170:382-9. 14. NATIONAL TOXICOLOGY PROGRAM (NTP). Systematic literature review on the effects of fluoride on learning and memory in animal studies. North Carolina: National Institute of Environmental Health Sciences, 2016. 15. Grandjean P. Developmental fluoride neurotoxicity: an updated review. Environ Health 2019;18:110.

18. Green R, Lanphear B, Hornung R et al. Association between maternal fluoride exposure during pregnancy and IQ Scores in offspring in Canada. JAMA Pediatr 2019;173:940-8. 19. Till C, Green R, Flora D et al. Fluoride exposure from infant formula and child IQ in a Canadian birth cohort. Environ Int 2020;134:105315. 20. U.S. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY (U.S. EPA). Benchmark dose technical guidance. Washington DC: Risk Assessment Forum, 2012. 21. EFSA SCIENTIFIC COMMITTEE (EFSA). Guidance of the scientific committee on use of the benchmark dose approach in risk assessment. The EFSA Journal 2009;1150:1-72.

22. Kakumanu N, Rao SD. Images in clinical medicine. Skeletal fluorosis due to excessive tea drinking. N Engl J Med 2013;368:1140. 23. Waugh DT, Potter W, Limeback H et al. Risk assessment of fluoride intake from tea in the Republic of Ireland and its implications for public health and water fluoridation. Int J Environ Res Public Health 2016;13:259. 24. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR Recomm Rep 2001;50:1-42. 25. Grandjean P, Hermann P. Kemi på hjernen – går ud over enhver forstand. København: Gyldendal 2015:334.

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen

Bundsolid Professionel Dedikeret

ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Ring

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest Udsættelse for fluorid under tidlig udvikling. Ny viden om risici fra fluorid i drikkevarer Tandlægebladet 2020;124:894-900.

1 Epidemiologiske undersøgelser har påvist en sammenhæng mellem eksponering for fluorid tidligt i tilværelsen og IQ i børnealderen. Hvilket af følgende tre udsagn er det mest korrekte? SVAR A Der er i alt udført 41 tværsnitsundersøgelser, som alle på nær to har vist signifikant lavere IQ hos børn med forhøjet eksponering for fluorid i drikkevandet. Denne overvældende evidens underbygger i sig selv en konklusion om kausal sammenhæng. SVAR B Undersøgelser fra Nordamerika udført prospektivt viser sammenhæng mellem moderens eksponering for fluorid under graviditeten og barnets IQ. Disse få undersøgelser vægtes højere i en risikovurdering. SVAR C Plausibilitet er vigtigt for en konklusion om fluorids neurotoksiske effekter, og her tæller også viden om neurotoksicitet i dyreforsøg og toksikokinetiske forhold.

902

2 Eksponeringsgraden er vigtig i vurderingen af, om fluorid udgør en neurotoksisk risiko. Hvilket af følgende udsagn er korrekt? SVAR A Et højt fluoridindhold i drikkevandet er et stort problem i lande som Kina, Indien og Kenya, men ikke i Danmark. SVAR B Da fluorid frigives fra teblade, er tedrikning en særlig vigtig kilde til eksponering. SVAR C Da fluorid kan komme fra mange forskellige kilder, er vurdering af den enkelte persons eksponering umulig og hører ikke hjemme i klinisk tandlægepraksis.

Optjen point med Tandlægebladet

3 Ved forhøjet eksponering for fluorid kan helbredsrisici opstå. Hvilket af følgende udsagn er forkert? SVAR A Skeletal fluorose er i sin tid opdaget i Danmark som en hidtil ukendt arbejdssygdom, men den er ikke sidenhen fundet uden for eksponeringer på arbejdspladsen. SVAR B Dental fluorose er en velkendt konsekvens af forhøjet eksponering for fluorid under dannelsen af tænderne. SVAR C Neurotoksisk påvirkning kan ses ved forhøjet eksponering under hjernens udvikling og forudsætter ikke samtidig forekomst af dental eller skeletal fluorose.

Tag testen på din smartphone

∕

2020

∕

124

∕

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet.dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelses-aktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

903

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT INTRODUKTION – I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for behandling af angulus mandibulae-frakturer ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med det formål at sammenholde de indsamlede data med andre sammenlignelige undersøgelser som led i den kontinuerlige kvalitetssikring og -udvikling. Fraktur af angulus mandibulae er den hyppigst forekommende fraktur svarende til mandiblen. Vold, fald og trafikuheld er de hyppigste årsager til fraktur af angulus mandibulae. Konservativ behandling involverende tyggefri kost og i de fleste tilfælde anlæggelse af dentale skinner og elastisk intermaksillær fiksation foretages ved stabile frakturer med minimal displacering og uændret eller let ændret sammenbid. Ved displacerede og ustabile frakturer behandles derimod med kirurgisk reponering og fiksation af frakturen. Tilstedeværelsen af en 3.-molar kan svække mandiblen betragteligt og øge risikoen for komplikationer. De hyppigst forekommende komplikationer efter fraktur af angulus mandibulae omfatter infektion, blottet osteosyntesemateriale, ændret sammenbid og nedsat sensibilitet svarende til underkæben, underlæben og hagen. MATERIALE OG METODE – Nærværende retrospektive undersøgelse er baseret på journalmateriale fra henviste patienter til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden fra 1. januar 2007 til 31. december 2017 for behandling af angulus mandibulae-fraktur. Et standardiseret registreringsskema blev anvendt til indsamling af data, herunder demografiske oplysninger, subjektive fund, objektive fund, behandlingsmodalitet, varighed af hospitalsindlæggelsen og komplikationer. RESULTATER – I alt blev 144 patienter (15 kvinder og 129 mænd) med en gennemsnitsalder på 28 år (16-81 år) inkluderet. Vold var den hyppigste skadesmekanisme. Kirurgisk reponering og stabilisering af frakturen blev foretaget i 93 patienttilfælde. Tredjemolaren var beliggende i frakturspalten i 119 patienttilfælde og blev fjernet hos halvdelen af de patienttilfælde, der blev behandlet kirurgisk. Infektion var den hyppigst forekommende komplikation og forekom hos 10 %. Øvrige komplikationer var eksponering af osteosyntesemateriale (3 %) og ændret sammenbid (3 %). KONKLUSION – Nærværende retrospektive undersøgelse viser, at angulus mandibulae-fraktur forekommer hyppigst hos yngre mænd som følge af vold. Displacerede frakturer behandles oftest med kirurgisk reponering og stabilisering af frakturen. Infektion og eksponeret osteosyntesemateriale er de hyppigst forekommende komplikationer.

EMNEORD

Diagnostic techniques and procedures | facial injuries | maxillofacial injuries | mandibular injuries

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: TUE LINDBERG BLÆHR t.blaehr@rn.dk

904

Behandling af fraktur svarende til angulus mandibulae – en retro spektiv undersøgelse TUE LINDBERG BLÆHR, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital MARIE KJÆRGAARD LARSEN, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet Accepteret til publikation den 9. juni 2020 Tandlægebladet 2020;124:904-9

RAKTUR AF ANGULUS MANDIBULAE er den hyppigst forekommende fraktur af mandiblen og udgør ca. 40 % af alle mandibelfrakturer (1). Prævalensen er højere blandt mænd end hos kvinder med vold og faldtraumer som de almindeligste årsager (2). Ydermere er angulusregionen udsat for komplekse biomekaniske belastninger, som i kombination med den direkte relation til en eventuel 3.-molar udgør en risiko for fraktur i netop denne anatomiske lokalisation (3-5). Tilstedeværelsen af en helt eller delvist retineret 3.-molar reducerer mængden af knogle, hvorfor frakturresistensen svarende til denne region er nedsat ved traumatiske belastninger (3). En retrospektiv radiologisk opgørelse af forekomsten af retinerede visdomstænder hos 2.000 voksne danskere viste en prævalens på 13 % med størst hyppighed i underkæben (56 %) og den højeste prævalens (36 %) i aldersgruppen 21-30 år (6). Den højeste prævalens af angulus mandibulae-frakturer forekommer i netop denne aldersgruppe (2). De hyppigst forekommende subjektive symptomer ved fraktur af angulus mandibulae er nedsat gabeevne, smerte og sensibilitetsændring. Objektivt ses trismus, ændret sammenbid, mobilitet, intraoralt hæmatom, laceration af mundslimhinden og hævelse. Radiologisk ses ofte konturspring (7-10). Da de fleste patienter med mistanke om fraktur i mandiblen visiteres via skadestue, vil der ofte foreligge et CT-scanningsbillede af ansigtsskelettet som led i den primære udredning. Fordelen ved et CTscanningsbillede er en tredimensionel gengivelse af frakturen og undgåelse af overlappende strukturer, hvorved grundlaget

for valg af behandlingsstrategi forbedres. Til kontrol af heling vil det dog ofte være tilstrækkeligt med todimensionel røntgen i form af panoramarøntgenoptagelse, hvor stråledosis er reduceret i forhold til CT-scanning (11). Fraktur af angulus mandibulae behandles enten konservativt (ikke-kirurgisk) eller kirurgisk ved reponering og stabilisering af frakturen. Konservativ behandling er ofte indiceret hos patienter med et normalt eller kun let ændret sammenbid, hvor frakturen er minimalt displaceret og stabil. Konservativ behandling af angulus mandibulae-fraktur vil sædvanligvis inkludere tyggefri kost og påsætning af dentale skinner med elastisk intermaksillær fiksation i 4-6 uger. Kirurgisk behandling er indiceret ved displacerede og ustabile frakturer, hvor frakturen reponeres og stabiliseres med én eller flere osteosynteseplader, som i udgangspunktet ikke fjernes efter endt heling. Antal, type og placering af osteosyntesepladerne samt intraoperativ fjernelse af en retineret 3.-molar i frakturspalten er omdebatterede emner, der til stadighed diskuteres i litteraturen. De hyppigst forekommende komplikationer efter kirurgisk behandling af angulus mandibulae-fraktur er infektion, blottet osteosyntesemateriale, ændret sammenbid og sensibilitetsændringer. En tidligere oversigtsartikel og meta-analyse har vist, at risikoen for komplikationer efter angulus mandibulae-fraktur varierer mellem 0 % og 32 % (12). I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for behandling af angulus mandibulae-frakturer ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med det formål at sammenholde de indsamlede data med andre sammenlignelige undersøgelser som led i den kontinuerlige kvalitetssikring og -udvikling i behandlingen af patienter med fraktur svarende til angulus mandibulae. MATERIALE OG METODE Undersøgelsen er baseret på journalmateriale hos patienter, der modtog behandling for angulus mandibulae-fraktur på Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital i perioden fra 1. januar 2007 til 31. december 2017. Styrelsen for Patientsikkerhed har givet tilladelse til indhentning af journaloplysninger (Referencenummer: 3-3013-3048/1). Følgende oplysninger blev registreret: Køn, alder, tobaksforbrug, kompromitterende medicinske sygdomme, skadesmekanisme, frakturside, type af behandling (konservativ eller kirurgisk samt antal og placering af osteosynteseplader), tilstedeværelse af en 3.-molar i frakturspalten, intraoperativ fjernelse af 3.-molar, præ- og postoperativ sensibilitetsændring svarende til n. mentalis, varighed af hospitalsindlæggelse samt forekomsten af komplikationer. Sensibilitetsændring svarende til n. mentalis blev registreret umiddelbart efter traumet og ved den afsluttende kontrol typisk et år efter traumet. RESULTATER I alt blev 144 patienter (15 kvinder og 129 mænd) med fraktur af angulus mandibulae inkluderet. Gennemsnitsalderen var 28 år (16-81 år). Antallet af rygere var 66 (46 %) og 34 var ikke-rygere (24 %). Der manglede information om tobaksforbruget hos 44 patienter (30 %). Kompromitterende medicinske sygdomme omfattende diabetes mellitus type 1, astma, Alzheimers sygdom og cancer forekom hos syv patienter (5 %). En patient var intrave-

∕

2020

∕

124

∕

nøs stofmisbruger (0,7 %), og fem patienter var kendt med svær alkoholisme (3 %). Skadesmekanismen var vold (94 patienter, 65 %), sport (14 patienter, 10 %), fald (ni patienter, 6 %), trafikuheld (otte patienter, 6 %), kirurgisk fjernelse af underkæbens 3.-molar eller cystektomi (syv patienter, 5 %), patologisk fraktur efter strålebehandling (to patienter, 1 %) og ukendt ætiologi (10 patienter, 7 %) (Fig. 1). Unilateral fraktur af angulus mandibulae forekom hos 139 patienter, heraf 102 venstresidige (71 %) og 37 højresidige (26 %). Bilateral fraktur af angulus mandibulae forekom hos fem patienter (3 %). Konservativ behandling blev foretaget i 51 patienttilfælde (35 %), og 93 patienter (65 %) fik foretaget kirurgisk reponering og stabilisering af frakturenden (Fig. 2). Antal og type af osteosynteseplader varierede mellem én miniplade hos 14 patienter (15 %), to miniplader hos 73 patienter (79 %), tre miniplader hos fire patienter (4 %) og én kraftig osteosynteseplade (rekonstruktionsskinne) hos to patienter (2 %) (Tabel 1). Ved anvendelse af flere osteosynteseplader blev den første anlagt langs linea obliqua og de efterfølgende kaudalt forskudt mod basis mandibulae. Underkæbens 3.-molar var beliggende svarende til frakturen hos 119 patienter (83 %). Af de patienter, der modtog kirurgisk behandling og havde en 3.-molar i frakturspalten (27 patienter, 29 %), blev den fjernet hos 13 patienter (48 %) og bevaret hos 14 patienter (52 %). Umiddelbart efter traumet angav 47 patienter (33 %) sensibilitetsændring, 53 patienter (37 %) angav normal sensibilitet,

Skadesmekanismer 1% 7% 5% 6% 6% 10%

♦ Vold (94 patienter) ♦ Sport (14 patienter)

65%

♦ Efter amotio af 3. molar eller cystectomi (7 patienter)

♦ Fald (9 patienter)

♦ Patologisk fraktur (2 patienter)

♦ Trafikuheld (8 patienter)

♦ Ukendt (10 patienter)

Fig. 1. Fordeling af skadesmekanismer i forbindelse med fraktur af angulus mandibulae i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2017 ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Fig. 1. Distribution of aetiology for mandibular angle fractures from January 1, 2007 to December 31, 2017 at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital.

905

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Behandling

alle tilfælde behandlet med antibiotikum. Hos fem patienter (3 %) opstod der eksponering af osteosyntesematerialet, som efterfølgende blev fjernet. Ændret sammenbid forekom hos fire patienter (3 %), hvoraf to måtte reopereres, da frakturen ikke var reponeret til korrekt anatomisk position. I begge tilfælde blev sammenbiddet normaliseret efter kirurgisk korrektion. Eksponeret osteosyntesemateriale og ændret sammenbid forekom udelukkende hos patienter, hvor der var anvendt to eller flere osteosynteseplader. Repræsentative patienttilfælde er præsenteret i Figs. 3 og 4.

35%

65%

♦ Kirurgisk behandling (93 patienter) ♦ Konservativ behandling (51 patienter) Fig. 2. Fordeling af behandlingstype af angulus mandibulae-frakturer i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2017 ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Fig. 2. Distribution of treatment modality of mandibular angle fractures from January 1, 2007 to December 31, 2017 at the Department of Oral and Maxillo facial Surgery, Aalborg University Hospital.

Kirurgisk behandling med osteosynteseplader Osteosyntese

Antal patienter

1 miniplade: Langs linea obliqua

14 (15 %)

2 miniplader: Langs linea obliqua og basalt

73 (79 %)

3 miniplader: Langs linea obliqua og 2 basalt

4 (4 %)

1 rekonstruktionsskinne

2 (2 %)

Tabel 1. Oversigt over antal, type og placering af osteosynteseplader. Table 1. Overview of the number, type and placement of the osteosynthesis plates.

og der var manglende oplysninger på 44 patienter (30 %). Af de konservativt behandlede patienter var der ved den afsluttende kontrol fem patienter (10 %), der angav sensibilitetsændring, 21 havde normal sensibilitet (41 %), og der var manglende oplysninger på 25 patienter (49 %). Af de patienter, der blev behandlet kirurgisk, angav 37 patienter (40 %) ved den afsluttende kontrol sensibilitetsændring, 35 patienter (38 %) anførte normal sensibilitet, og der var manglende oplysninger på 21 patienter (22 %). Varigheden af hospitalsindlæggelsen hos de patienter, der blev behandlet kirurgisk, var gennemsnitlig to dage (1-5 dage). Infektion forekom hos 14 patienter (10 %), hvoraf en patient var konservativt behandlet, og 13 patienter var behandlet kirurgisk med henholdsvis en osteosynteseplade (en patient) eller flere osteosynteseplader (12 patienter). Infektion blev i

906

DISKUSSION I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for behandling af angulus mandibulae-fraktur i perioden fra 2007 til 2017 ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. I alt blev 144 patienter inkluderet, hvoraf størstedelen var mænd (90 %). Aldersspredningen var fra 16 til 81 år med en gennemsnitsalder på 28 år. Kønsfordeling og gennemsnitsalder i nærværende undersøgelse er sammenlignelig med en europæisk multicenterundersøgelse, som inkluderede 1.162 patienter med fraktur af angulus mandibulae, hvor 90 % var mænd, og gennemsnitsalderen var 31 år (2). Antallet af patienter med kompromitterende medicinske sygdomme i nærværende undersøgelse var begrænset som følge af den lave gennemsnitsalder på 28 år. Vold var den hyppigst forekommende skadesmekanisme, og venstresidig fraktur af angulus mandibulae fandtes hos mere end to tredjedele af de inkluderede patienter. Dette skal sandsynligvis relateres til, at de fleste mennesker er højrehåndede, og et knytnæveslag vil derfor oftest ramme offerets venstre side af underkæben. To tredjedele af de inkluderede patienter blev behandlet kirurgisk med åben reponering og stabilisering af frakturen, hvilket er sammenligneligt med tidligere undersøgelser (13,14). Der er i litteraturen ikke konsensus i forhold til antal og placering af osteosyntesepladerne. Ud fra et biomekanisk synspunkt anbefaler Champy (15) en enkelt miniplade placeret langs linea obliqua, mens andre advokerer for en supplerende miniplade langs basis mandibulae med det formål at opnå øget stabilitet af frakturen (16,17). Systematiske oversigtsartikler og meta-analyser har imidlertid vist en højere komplikationsfrekvens ved anvendelse af to eller flere osteosynteseplader (12,18). I nærværende undersøgelse blev der anvendt to miniplader hos 79 % af patienttilfældene, mens én miniplade ad modum Champy blev anvendt hos 14 % af patienttilfældene. Da der ikke er nogen fast protokol for anvendelse af en eller flere osteosynteseplader, vil kirurgens individuelle præference have stor betydning for valget heraf. Tidligere undersøgelser har vist, at intraoperativ fjernelse af en retineret 3.-molar beliggende i frakturspalten medfører reduceret risiko for postoperativ infektion (19-21). En systematisk oversigtsartikel og meta-analyse fra 2013 understøtter imidlertid ikke dette synspunkt (22). I de patienttilfælde, hvor der diagnosticeres patologi i relation til en retineret 3.-molar i frakturspalten, som fx pericoronitis, rodfraktur eller cystedannelse, anbefales intraoperativ fjernelse af 3.-molaren. En retineret 3.-molar uden patologiske forandringer, som bidrager til entydig reponering og

stabilisering af frakturenderne, efterlades derfor i de fleste tilfælde (3,23,24). I nærværende retrospektive undersøgelse blev 3.-molaren fjernet hos ca. halvdelen (48 %) af de patienter, hvor der blev foretaget kirurgisk reponering og stabilisering. Den oftest angivne årsag til fjernelse var løsning af 3.-molaren. Fraktur af angulus mandibulae og kirurgisk behandling indebærer risiko for beskadigelse af n. alveolaris inferior og dermed påvirkning af sensibiliteten i underkæben. I nærværende undersøgelse blev sensibilitetsændring i underlæben og hagen efter traumet samt efter konservativ og kirurgisk behandling registreret. Umiddelbart efter traumet angav 47 patienter (33 %) sensibilitetsændring, hvilket er en lavere prævalens sammenlignet med lignende undersøgelser, som har angivet sensibilitetsændring varierende mellem 46-59 % (25-28). I nærværende undersøgelse angav fem (10 %) af de konservativt behandlede og 37 (40 %) af de kirurgisk behandlede patienter sensibili-

Fraktur af angulus mandibulae

klinisk relevans Fraktur af angulus mandibulae forekommer hyppigst hos yngre mænd som følge af vold. Klinisk ses ofte ændret sammenbid, nedsat gabeevne, smerte og sensibilitetsændring. Intraorale hæmatomer eller lacerationer samt konturspring er andre mulige fund ved fraktur af angulus mandibulae. Patienter med traume mod underkæben henvender sig i mange tilfælde først i den kommunale tandpleje og hos privatpraktiserende tandlæger. Kendskab til ætiologi, symptomatologi, diagnostik og de overordnede behandlingsprincipper af kæbefrakturer er derfor vigtigt, således at der kan gives initial information til patienten og foretages henvisning til relevant videre udredning og behandling ved de kæbekirurgiske hospitalsafdelinger.

Fraktur af angulus mandibulae

Fig. 3. A. Præoperativ CT-scanningsbillede med tredimensionel rekonstruktion af frakturen svarende til venstre angulus mandibulae og B. postoperativ panoramarøntgenoptagelse, hvor frakturen er reponeret og stabiliseret med én osteosynteseplade. Tredjemolaren blev fjernet intraoperativt. Fig. 3. A. Pre-operative CT-scan with three-dimensional reconstruction of the left mandibular angle fracture and B. post-operative panoramic radiograph with reposition and fixation with one miniplate. The third molar was removed intraoperatively.

∕

2020

∕

124

∕

Fig. 4. A. Præoperativ CT-scanningsbillede med tredimensionel rekonstruktion af frakturen svarende til venstre angulus mandibulae og B. postoperativ panoramarøntgenoptagelse, hvor frakturen er reponeret og stabiliseret med to osteosynteseplader. Tredjemolaren blev fjernet intraoperativt. Fig. 4. A. Pre-operative CT-scan with three-dimensional reconstruction of a left mandibular angle fracture and B. post-operative panoramic radiograph with reposition and fixation with two miniplates. The third molar was removed intraoperatively.

907

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel tetsændring efter behandling. Tidligere undersøgelser har vist en højere prævalens af sensibilitetsændring på op til 73 % efter kirurgisk behandling (25,28). En mulig forklaring på den generelt lave prævalens i nærværende undersøgelse er mangelfuld registrering, idet der ikke forelå oplysninger i journalmaterialet hos 44 patienter før behandling og hos 46 patienter efter behandling. Indikationen for konservativ behandling er som tidligere nævnt en stabil fraktur med minimal displacering. Det er derfor ikke overraskende, at der i nærværende undersøgelse ses en lavere prævalens af sensibilitetsændring ved konservativ behandling sammenlignet med kirurgisk behandling, da graden af displacering af frakturenderne øger risikoen for nerveskade (29). Infektion, eksponeret osteosyntesemateriale og ændret sammenbid er de hyppigst forekommende behandlingskrævende komplikationer efter fraktur af angulus mandibulae (12). I nærværende undersøgelse forekom komplikationer i form af infektion hos 14 patienter (10 %), eksponeret osteosyntesemateriale hos fem patienter (3 %) og ændret sammenbid hos fire patienter (3 %). Hyppigheden af komplikationer i nærværende undersøgelse er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser (30-33). Infektion og eksponeret osteosyntesemateriale forekom hyppigst i de patienttilfælde, hvor der var anvendt to eller flere osteosynteseplader og kun hos patienter, der angav tobaksforbrug. Tidligere undersøgelser har vist en tilsvarende højere hyppighed af infektion og eksponeret osteosyntesemateriale hos tobaksrygere og ved anvendelse af flere osteosynteseplader (12,18,34). Det er i nærværende undersøgelse imidlertid vanskeligt at drage nogen

konklusion i forhold til en eventuel association mellem antallet af osteosynteseplader og komplikationer. Flere faktorer er af betydning såsom graden af displacering, og om frakturen er simpel eller bestående af flere fragmenter (35). Der vil være en øget tilbøjelighed til, at de komplicerede og meget displacerede frakturer bliver behandlet med to eller flere osteosynteseplader, evt. af kraftigere dimension, for at opnå bedre stabilitet. Det samme gør sig gældende i de tilfælde, hvor der er flere samtidige frakturer i mandiblen. To patienttilfælde blev re-opereret som følge af ændret sammenbid. I begge tilfælde blev sammenbiddet normaliseret efter korrektion. De to øvrige patienter med ændret sammenbid fik dette korrigeret med henholdsvis elastisk intermaksillær fiksation ved anvendelse af dentale skinner og mindre justering af okklusionen ved beslibning. Fraktur af angulus mandibulae er en hyppigt forekommende frakturtype svarende til mandiblen. Nærværende undersøgelse er en retrospektiv gennemgang af 144 patienter, der i perioden fra 2007 til 2017 blev behandlet for fraktur af angulus mandibulae ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Fraktur af angulus mandibulae forekommer oftest hos yngre mænd som følge af vold. Ændret sammenbid, nedsat gabeevne, smerte og sensibilitetsændring er hyppigt forekommende symptomer. Behandlingen kan enten være konservativ eller kirurgisk afhængigt af frakturens grad af displacering. De indsamlede data inklusive demografiske variable, behandlingsmodalitet og komplikationsrate i nærværende undersøgelse er sammenlignelige med resultater og konklusioner fra tilsvarende undersøgelser.

ABSTRACT (ENGLISH) TREAMENT OF FRACTURE IN THE REGION OF ANGULUS MANDIBULAE – A RETROSPECTIVE STUDY INTRODUCTION – This retrospective study describes the treatment of mandibular angle fractures at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital, with the aim of comparing the collected data with comparable studies as part of continuous quality assurance and development. The mandibular angle is the most frequent fracture site of the mandible. Violence, falls, and traffic accidents are common causes. Stable and minimally displaced fractures with only minor or no occlusal disturbances are treated conservatively with a soft diet often combined with dental arch bars and elastic intermaxillary fixation, whereas displaced and unstable fractures are treated with surgical repositioning and fixation. The presence of a third molar may weaken the mandible considerably and increase the risk of complications. The most common complications after mandibular angle fracture include infection, exposed osteosynthesis material, malocclusion, and decreased sensitivity in the lower jaw, lower lip and chin. MATERIAL AND METHOD – This retrospective study is based on the medical records from referred patients at the Department

908

of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital from January 1, 2007 to December 31, 2017 for treatment of fracture related to the mandibular angle. A standardized registration-scheme was used for data collection, including demographic information, subjective findings, objective findings, treatment modality, length of hospital stay, and complications. RESULTS – A total of 144 patients (15 women and 129 men) with a mean age of 28 years (16-81 years) were included. Violence was the most common cause of fracture. Surgical repositioning and fixation of the fracture was performed in 93 cases. The third molar was located in the fracture line in 119 cases and was removed in half of the cases treated surgically. Infection was the most frequent complication with a prevalence of 10 %. Other complications were exposure of the osteosynthesis material (3 %) and malocclusion (3 %). CONCLUSION – This retrospective study shows that fracture of the mandibular angle most frequently occurs in younger men as a result of violence. Displaced fractures are most often treated with surgical repositioning and fixation. Infection and exposed osteosynthesis material are the most frequently occurring complications.

LITTERATUR 1. Hanson BP, Cummings P, Rivara FP et al. The association of third molars with mandibular angle fractures: A meta-analysis. J Can Dent Assoc 2004;70:39-43.

Freiburg, Germany: Incidence, etiology, treatment, and complications. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1251-5. 10. Nørholt SE, Schou S. Diagnostik og behandling af kæbefraktur. Tandlægebladet 2011;115:112835.

2. Brucoli M, Boffano P, Pezzana A et al. The “European Mandibular Angle” Research Project: The epidemiologic results from a multicenter european collaboration. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:791. e1-791.e7.

11. Naeem A, Gemal H, Reed D. Imaging in traumatic mandibular fractures. Quant Imaging Med Surg 2017;7:469-79.

3. Armond ACV, Martins CC, Glória JCR et al. Influence of third molars in mandibular fractures. Part 1: mandibular angle – a metaanalysis. Int J Oral Max Surg 2017;46:716-29.

12. Al-Moraissi EA, Ellis E. What method for management of unilateral mandibular angle fractures has the lowest rate of postoperative complications? A systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:2197-211.

4. Ruela W de S, de Almeida VL, Lima-Rivera LM et al. Does an association exist between the presence of lower third molar and mandibular angle fractures?: A meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:34-45.

13. E llis E. Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:243-52. 14. Paza AO, Abuabara A, Passeri LA. Analysis of 115 mandibular angle fractures. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:73-6.

5. Giovacchini F, Paradiso D, Bensi C et al. Association between third molar and mandibular angle fracture: A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg 2018;46:558-65.

15. Champy M, Loddé JP, Schmitt R et al. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. J Maxillofac Surg 1978;6:14-21.

6. Sewerin I. Forekomst af impakterede/retinerede tredjemolarer. Tandlægebladet 2002;106:200-3.

16. Rai A, Jain A, Datarkar A. Comparison of single versus two noncompression miniplates in the management of unfavourable angle fracture of the mandible: a prospective randomized clinical study. Oral Maxillofac Surg 2018;22:157-61.

7. Afrooz PN, Bykowski MR, James IB et al. The epidemiology of mandibular fractures in the United States, Part 1: A review of 13,142 cases from the US National Trauma Data Bank. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:2361-6. 8. Rashid A, Eyeson J, Haider D et al. Incidence and patterns of mandibular fractures during a 5-year period in a London teaching hospital. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:794-8.

17. C hoi BH, Kim KN, Kang HS. Clinical and in vitro evaluation of mandibular angle fracture fixation with the two-miniplate system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:6925.

9. Bormann K-HH, Wild S, Gellrich NC et al. Five-year retrospective study of mandibular fractures in

∕

2020

∕

124

∕

18. Regev E, Shiff JS, Kiss A et al. Internal fixation of mandibular angle

fractures: A meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2010;125:1753-60.

fractures. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:1264-8.

19. Rai S, Pradhan R. Tooth in the line of fracture: Its prognosis and its effects on healing. Indian J Dent Res 2011;22:495-6.

28. Schultze-Mosgau S, Erbe M, Rudolph D et al. Prospective study on post-traumatic and postoperative sensory disturbances of the inferior alveolar nerve and infraorbital nerve in mandibular and midfacial fractures. J Craniomaxillofac Surg 1999;27:86-93.

20. Bui P, Demian N, Beetar P. Infection rate in mandibular angle fractures treated with a 2.0-mm 8-hole curved strut plate. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:804-8. 21. Ramakrishnan J, Shingleton A, Reeves D et al. The effects of molar tooth involvement in mandibular angle fractures treated with rigid fixation. Otolaryngol Neck Surg 2009;140:845-8. 22. Bobrowski AN, Sonego CL, Chagas OL. Postoperative infection associated with mandibular angle fracture treatment in the presence of teeth on the fracture line: A systematic review and metaanalysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1041-8. 23. Tayşi M, Yıldırım S. Should the teeth in the line of jaw fractures be extracted? J Istanb Univ Fac Dent 2015;49:61-5. 24. Lim H-Y, Jung T-Y, Park S-J. Evaluation of postoperative complications according to treatment of third molars in mandibular angle fracture. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2017;43:37-41. 25. Tay ABG, Lai JB, Lye KW et al. Inferior alveolar nerve injury in trauma-induced mandible fractures. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1328-40. 26. Thurmüller P, Dodson TB, Kaban LB. Nerve injuries associated with facial trauma: Natural history, management, and outcomes of repair. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2001;13:283-93. 27. Iizuka T, Lindqvist C. Sensory disturbances associated with rigid internal fixation of mandibular

29. Boffano P, Roccia F, Gallesio C et al. Inferior alveolar nerve injuries associated with mandibular fractures at risk: A two-center retrospective study. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2014;7:280-3. 30. Fox AJ, Kellman RM. Mandibular angle fractures: two-miniplate fixation and complications. Arch Facial Plast Surg. 2003;5:464-9. 31. Seemann R, Schicho K, Wutzl A et al. Complication rates in the operative treatment of mandibular angle fractures: A 10-year retrospective. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:647-50. 32. Lamphier J, Ziccardi V, Ruvo A et al. Complications of mandibular fractures in an urban teaching center. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:745-9. 33. Siddiqui A, Markose G, Moos KF et al. One miniplate versus two in the management of mandibular angle fractures: A prospective randomised study. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:223-5. 34. Hsieh T-Y, Funamura JL, Dedhia R et al. Risk factors associated with complications after treatment of mandible fractures. JAMA Facial Plast Surg 2019;21:213-20. 35. Wusiman P, Abasi K, Maimaitishawuti D et al. Management of mandibular angle fractures using one miniplate or two miniplate fixation system: A systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:1673. e1-1673.e11.

909

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Behandling af fraktur svarende til angulus mandibulae. En retrospektiv undersøgelse Tandlægebladet 2020;124:904-9.

1 Hvad er de hyppigst forekommende kliniske symptomer på fraktur af angulus mandibulae? SVAR A Nedsat gabeevne, smerte og ændret sammenbid. SVAR B Påvirkning af motorisk funktion svarende til n. facialis. SVAR C Ændret sensibilitet svarende til n. mentalis.

2 I hvilken aldersgruppe er fraktur af angulus mandibulae hyppigst forekommende? SVAR A 10-20-årige. SVAR B 21-30-årige. SVAR C 50-70-årige.

3 Hvad omfatter konservativ behandling af fraktur af angulus mandibulae? SVAR A Tyggefri kost. SVAR B Anlæggelse af dentale skinner med elastiktræk. SVAR C Åben reponering og fiksation gennem intraoral incision.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

910

Dansk Tandsundhed 2030

Analyser forudser markante ændringer i det danske dentalmarked

Lad ikke udviklingen komme bag på dig

Dansk Tandsundhed

2030

Online seminar:

- 38 minutters indblik i de næste 10 års udvikling i branchen - Indblik i et af fremtidens klinikformater

Jo bedre vi kender fremtiden, jo bedre kan vi forberede os på den. Det er med det mantra, ORIS Tandlægerne har udarbejdet rapporten ”Dansk Tandsundhed 2030”. Rapporten er faktabaseret med udgangspunkt i dansk og europæisk materiale samt studier og

analyser af mere end 100 tandlægeklinikker. ORIS Tandlægerne finder rapportens findings og konklusioner så interessante og relevante, at vi har valgt at dele dem med jer, der forventes at være en del af branchens fremtid. ORIS Tandlægerne tilbyder nu rapportens

Følg seminaret når det passer dig Tilmeld dig på oris.dk/tandsundhed

indhold som et online seminar, hvor du på 38 min. får essensen af de faktuelle forhold, der vil være drivende for den danske dentalsektor frem mod 2030. Du kommer også med en tur ind på en klinik, som vi betragter som et af fremtidens klinikformater. - God fornøjelse.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Non-steroide anti-inflammatoriske midler (NSAID) har i en lang årrække været mistænkt for at hæmme knoglehelingen efter kirurgiske indgreb i mundhulen. Formålet med denne oversigtsartikel er at vurdere vores nuværende viden om NSAID’s eventuelle påvirkning af knoglehelingen efter tand-ekstraktion og implantatindsættelse på basis af fem in vitro-undersøgelser, syv dyreeksperimentelle undersøgelser og fire kliniske undersøgelser. De i alt 16 inkluderede undersøgelser er fundet via en litteratursøgning (PubMed) med fokus på udvalgte MeSH-termer samt fritekstord. NSAID’s eventuelle påvirkning af knoglehelingen efter kirurgiske indgreb er på nuværende tidspunkt mangelfuldt belyst. På basis af in vitro-undersøgelser, dyreeksperimentelle undersøgelser og kliniske undersøgelser kan det ikke be- eller afkræftes, om NSAID påvirker knoglehelingen. De fleste in vitro- undersøgelser viser, at NSAID hæmmer knoglehelingen. I overensstemmelse hermed har flere dyreeksperimentelle undersøgelser antydet, at NSAID har en negativ effekt på knoglehelingen efter tandekstraktion og implantatindsættelse. I de inkluderede kliniske undersøgelser er det imidlertid uklart, om NSAID hæmmer knoglehelingen efter såvel tandekstraktion som implantatindsættelse. Det kan konkluderes, at det på nuværende tidspunkt synes forsvarligt at anvende NSAID i forbindelse med kortvarig smertekontrol efter kirurgiske indgreb i mundhulen hos i øvrigt sunde og raske patienter.

EMNEORD

Anti-inflammatory agent | non-steroidal | dental implants | tooth extraction | osteogenesis

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ROMARIO GORGIS rjgo@sund.ku.dk

912

Non-steroide antiinflammatoriske midler og knogleheling ROMARIO GORGIS, tandlæge, privat praksis, Næstved, og kommunal tandpleje, Slagelse, samt undervisningsassistent, Afdeling for Anatomi og Neuroanatomi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet LIANNA QAZO, tandlæge, privat praksis, Lolland, og kommunal tandpleje, Næstved HUYEN TRAN, tandlæge, privat praksis, Albertslund SØREN SCHOU, specialtandlæge, dr.odont., ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet, og Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Klinik for Oral Kirurgi og Radiologi, Aarhus Accepteret til publikation den 12. juli 2020 Tandlægebladet 2020;124:912-21

AGGRUNDEN FOR NÆRVÆRENDE UNDERSØGELSE ER, at der blandt ortopædkirurger har været bekymring for, om NSAID påvirker knoglehelingen efter kirurgiske indgreb. Dette har derfor vakt stor interesse blandt tandlæger, og dermed har det været omdiskuteret i flere tidligere artikler, om postoperativ smertekontrol ved hjælp af non-steroide anti-inflammatoriske midler (NSAID) påvirker knoglehelingen i mundhulen (1,3-8). Knogleheling er en kompleks biologisk proces, som involverer interaktion mellem en række molekylære mediatorer og cellulære komponenter (1,3-4). I forbindelse med tandekstraktion og implantatindsættelse induceres et traume, som medfører en akut inflammatorisk reaktion efterfulgt af knogleresorption og -nydannelse (1,4-6,8). Det er velkendt, at NSAID hæmmer enzymet cyclooxygenase (COX), hvorved omdannelsen af fosfolipider til arakidonsyre hæmmes, således at prostaglandiner ikke dannes (Fig. 1) (1,3-8). Da prostaglandiner varetager væsentlige regulatoriske funktioner i relation til det inflammatoriske respons, kan det ikke umiddelbart udelukkes, at NSAID påvirker knoglenydannelsen efter tandekstraktion og implantatindsættelse (2,5-8). Der er identificeret to typer af enzymet COX, nemlig COX-1 og COX-2. COX-1 har en række væsentlige fysiologiske funktioner, herunder fornyelse af slimhinden i ventriklen. COX-2

aktiveres som konsekvens af et pro-inflammatorisk respons (1). COX-2 spiller en essentiel rolle i knoglehelingen og er ansvarlig for dannelse af prostaglandiner, som har betydning for en række patofysiologiske forhold, herunder inflammation og osteogenese (1,4). Mere specifikt deltager COX-2 i de tidlige faser af osteogenesen og er samtidig relateret til modningen af osteoblaster i de sene stadier af knogledannelsen (1,3). På baggrund af inddelingen af de to identificerede COX-enzymer inddeles NSAID-præparater i selektive og non-selektive. Inden for odontologien indeholder de mest anvendte NSAIDpræparater det aktive stof Ibuprofen (24), hvor den anbefalede dosis til voksne er 1.600-1.800 mg fordelt på 3-4 doser om dagen (24-26). Ibuprofen og Naproxen er non-selektive NSAID-præparater, hvilket betyder, at de både hæmmer COX-1 og COX-2 (25-26). Eksempler på selektive COX-2 NSAID-præparater er Celecoxib, Parecoxib og Piroxicam, hvorimod Diclenofac overvejende hæmmer COX-1 (25-26). Virkningsmekanismen bag alle NSAID-præparater er sammenlignelig, dog er bivirkningsprofilen, indikationer og kontraindikationer forskellige (25-26). Dette skyldes, at hvert præparat har, som tidligere beskrevet, forskellig selektivitet og dermed forskellig affinitet til COX-1 og COX-2-enzymer (25-26). NSAID-præparater,

som har høj affinitet til COX-1, vil have større risiko for udvikling af bl.a. gastrointestinal blødning og ventrikelulcus (2526). Præparater, som har høj affinitet til COX-2, er forbundet med øget risiko for tromboemboliske komplikationer, herunder myokardieinfarkt og apopleksi (24-26). Non-selektive NSAIDpræparater har derimod mindre risiko for udvikling af disse tilstande sammenlignet med henholdsvis selektive COX-1 og COX-2-hæmmere. Der er en række tilstande, hvor NSAID-præparater generelt er kontraindiceret, hvoraf de væsentligste er aktuel ventrikelulcus eller gastrointestinal blødning, hjerteinsufficiens, svær hypertension, svær trombocytopeni, astma eller overfølsomhedsreaktion induceret af non-selektive NSAID (2426). For kontraindikationer for det enkelte præparat henvises til www.pro.medicin.dk (26). På baggrund af ovenstående viden om COX-enzymets relation til prostaglandiner og knoglevævet er der udtrykt usikkerhed om, om NSAID via en hæmning af COX-2 og den dermed nedsatte prostaglandin E2-syntese (PGE2) kan hæmme knoglehelingen (1,3-5,7,8). Formålet med denne oversigtsartikel er at vurdere vores nuværende viden om NSAID’s eventuelle påvirkning af knoglehelingen efter tandekstraktion og implantatindsættelse på basis

Dannelse af prostaglandiner Vævsskade Fosfolipase A2 NSAIDs

Fosfolipider COX-1/2 Andre faktorer

Arakidonsyre

Prostaglandiner

Inflammation

Deltager i knogleheling Fig. 1. Ved en vævsskade sker der via fosfolipase A2 en øget udskillelse af fosfolipider fra celler, hvilket omdannes til arakidonsyre via COX-1/2, og videre til prostaglandiner. Den øgede mængde af prostaglandiner medfører en inflammatorisk reaktion, som er en vigtig del af knoglehelingen. Fig. 1. During tissue damage, phospholipase A2 will cause an increased level of phospholipide from cells, which will be converted to arachidonic acids by COX-1/2, and later to prostaglandins. The in-creased level of prostaglandins leads to an inflammatory reaction, which is an important component within bone healing.

∕

2020

∕

124

∕

913

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel af in vitro-undersøgelser, dyreeksperimentelle undersøgelser og kliniske undersøgelser. METODE Den 7.8.2018 blev der foretaget en litteratursøgning via PubMed med fokus på knogleheling og NSAID (Fig. 2). Litteratursøgningen blev udført i samarbejde med en videnskabelig bibliotekar (Informationsspecialist) fra Københavns Universitetsbibliotek. Litteratursøgningen blev gennemført uafhængigt af tre af forfatterne (RG, LQ og HT), og i tilfælde af uoverensstemmelser blev artiklerne gennemgået sammen for at opnå konsensus. Følgende MeSH-termer samt fritekstord blev anvendt og kombineret for at opnå flest mulige relevante artikler: • Søgning #1: (Anti-inflammatory agents, non-steroidal OR pain, postoperative OR anti-inflammatory agents). • Søgning #2: (Bone regeneration OR bony callus OR fracture healing OR osteogenesis OR dental implants OR tooth extraction OR tooth socket OR alveolar bone loss). • Søgning #3: #1 AND #2.

Eksklusionskriterier I forbindelse med litteratursøgningen blev der anvendt følgende eksklusionskriterier: • Studier på andet sprog end engelsk. • Dyreeksperimentelle studier og kliniske studier med mindre end fem inkluderede forsøgspersoner/forsøgsdyr, herunder studier, hvor antallet af inkluderede forsøgspersoner/forsøgsdyr ikke fremgik. • Studier, som involverede anvendelse af knogleerstatningsmateriale/knogletransplantat. • Studier med fokus på knoglehelingen i forbindelse med spinalfusion.

På basis heraf blev i alt 16 artikler inkluderet. Relevant information blev indsamlet og systematiseret i tabelform (Tabel 1-4). Eftersom der snart er gået to år siden den første søgning, blev der 4.4.2020 foretaget en ny søgning med datobegrænsning fra 8.8.2018 til 4.4.2020 med samme kriterier som nævnt ovenstående. Der blev i alt fundet 112 artikler, dog opfyldte ingen af artiklerne ovenstående kriterier.

Studier identificeret ved databasesøgning (n = 1934)

Studier screenet (n = 178)

Ekskluderede studier (n = 1755)

Kvalificeret

Studier efter duplikater er fjernet (n = 1933)

Studier læst i fuldtekst (n = 83)

Ekskluderede studier efter fuldtekstlæsning (n = 95)

Inkluderet

Screening

Identificeret

Pubmed-søgning

Studier inkluderet (n = 16)

Fig. 2. Oversigt over Consort Flow Diagram. Fig. 2. Overview of Consort Flow Diagram.

914

RESULTATER I det følgende beskrives de væsentligste resultater. Der henvises i øvrigt for detaljerede informationer til Tabel 1 vedrørende in vitro-undersøgelse, Tabel 2 vedrørende tandekstraktion samt Tabel 3 og Tabel 4 vedrørende implantatindsættelse.

In vitro-undersøgelser Fem in vitro-undersøgelser blev inkluderet (Tabel 1) (2,1719,23). I tre af de fem inkluderede undersøgelser blev det konkluderet, at NSAID har en hæmmende effekt på osteogenesen (17-18,23). En undersøgelse viste, at NSAID hæmmer knoglehelingen via en hæmning af den såkaldte kondrogenetiske differentiering (2). Endelig blev det konkluderet i en fjerde undersøgelse, at NSAID hæmmer knogleregenerationen ved at nedsætte celleproliferationen inden for 24 timer uden at påvirke andre celleparametre (19). Den sidste og femte undersøgelse viste, at NSAID’s hæmmende effekt på osteogenesen kompenseres ved opregulering af PGE2-relaterede enzymer og receptorer (18). Der er ikke enighed om den potentielle mekanisme bag NSAID’s effekt på knogle-

klinisk relevans Non-steroide anti-inflammatoriske midler (NSAID) anvendes ofte i forbindelse med smertekontrol primært grundet deres analgetiske og anti-inflammatoriske effekt. Inden for odontologien er NSAID således sammen med paracetamol de hyppigst anvendte præparater ved behandling af akutte og postoperative smerter. Efter kirurgiske indgreb er det vigtigt at sikre de bedste muligheder for heling. I den forbindelse er det vigtigt at være opmærksom på, om smertekontrol ved hjælp af NSAID vil kunne påvirke knoglehelingen efter tandekstraktion og implantatindsættelse. Det synes forsvarligt at anvende NSAID i forbindelse med kortvarig smertekontrol efter kirurgiske indgreb i mundhulen hos i øvrigt sunde og raske patienter.

helingen, men de fleste in vitro antyder, at NSAID påvirker knoglehelingen.

In vitro-studier Model

Non-steroid anti-inflammatorisk middel (NSAID)

Resultater og konklusioner

Reference

Humane knoglederiverede mesenkymalceller fra knoglemarv og trabekulær knogle

Diclofenac, Piroxicam, Parecoxib, Lornoxicam, Meloxicam, Ketoprofen, Ketorolac (10-3-100 µg/ml i 21 dage)

• NSAID formodes at hæmme knoglehelingen ved at hæmme den kondrogenetiske differentiering, dog ikke signifikant påvist.

(2)

Humane knoglemarvsderiverede mesenkymalceller

Celecoxib (10 µM, 20 µM, 40 µM i 14 dage) Naproxen (100 µM, 200 µM, 300 µM i 14 dage)

• Signifikant reduktion i PGE2-syntesen • Ved tilstedeværelsen af IL-1β signifikant dosisafhængig reduktion i ALP- og calciumniveauet ved høje doser NSAID • Højdosis NSAID formodes at nedsætte den osteogenetiske differentiering under inflammatoriske forhold

(17)

Knoglemarvsderiverede mesenkymalceller fra hunde

Carprofen, Meloxicam, Indomethacin, Robenacoxib (10 µM i 20 dage)

• Signifikant reduktion i PGE2-syntesen • wNSAID’s formodentlige hæmmende effekt på osteogenesen kompenseres ved opregulering af PGE2-relaterede enzymer og receptorer

(18)

Humane osteoblastlignende celler

Ibuprofen (5 µM, 25 µM i 1 eller 2 dage) Paracetamol (5 µM, 25 µM i 1 eller 2 dage) Methylprednisolon (10-6 µM, 10-8 µM i 1 eller 2 dage)

• Signifikant reduktion i celleproliferation efter 24 timer, dog ingen signifikant forskel efter 48 timer. • NSAID formodes at forsinke knogleheling ved at nedsætte celleproliferationen

(19)

Humane osteoprogenitorceller Saos-2

Celecoxib (50 mM, 100 mM i 3 dage)

• Hæmning af COX-2-hæmmer osteogenesen signifikant

(23)

Tabel 1. Inkluderede in vitro-studier. Table 1. Included in-vitro studies.

∕

2020

∕

124

∕

915

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Dyreeksperimentelle studier – tandekstraktion Forsøgsdyr, tandekstraktioner

Non-steroid anti-inflam matorisk middel (NSAID)

10 rotter, 1 incisiv pr. rotte Nimesulidgruppe (n = 5)

5 mg/kg/dag Nimesulid peroralt i 14 dage

Kontrolgruppe (n = 5)

1 ml/dag vand peroralt i 14 dage

42 rotter, 1 incisiv pr. rotte Diclofenacgruppe (n = 21)

10 mg/kg/dag Diclofenac intraperitonalt i 1 dag præoperativt og 4 dage postoperativt

Kontrolgruppe (n = 21)

NaCl-opløsning intraperitonalt i 1 dag præoperativt og 4 dage postoperativt

120 rotter, 1 incisiv pr. rotte Meloxicamgruppe (n = 60)

3 mg/kg/dag Meloxicam intraperitonalt i 7 dage

Kontrolgruppe (n = 60)

NaCl-opløsning intraperitonalt i 7 dage

Opfølgningsperiode

Resultater og konklusioner

Reference

Aflivet efter 14 dage

• Ingen forskel på knoglehelingsprocessen samt nydannet knoglevolumen

(13)

Aflivet efter henholdsvis 7, 14 og 21 dage

• Signifikant reduceret knoglevolumen i Diclofenacgruppen • Større mængde blodkoagel og mindre mængde trabekulær knogle i Diclofenacgruppen • Diclofenac forsinker knoglehelingen signifikant

(14)

Aflivet efter henholdsvis 3, 7, 10, 14, 21 og 30 dage

• Signifikant forsinket knogleheling i Meloxicamgruppen • Meloxicam formodes at forsinke knogleheling ved nedregulering af VEGF-receptor-1 og receptor-2

(15)

Tabel 2. Inkluderede dyreeksperimentelle studier vedrørende knogleheling efter tandekstraktion. Table 2. Included animal experimental studies concerning bone healing after tooth extraction.

Knogleheling efter ekstraktion Dyreeksperimentelle undersøgelser Tre dyreeksperimentelle undersøgelser blev inkluderet (Tabel 2) (13-15). I de tre undersøgelser blev NSAID’s effekt på knogleheling efter tandekstraktion på rotter undersøgt. I alle tre undersøgelser blev der ekstraheret en maksillær incisiv. Det blev konkluderet i alle tre undersøgelser, at NSAID forsinkede knoglehelingen signifikant (13-15).

Kliniske undersøgelser Der kunne ikke identificeres kliniske undersøgelser, hvor en eventuel påvirkning af NSAID på knogleheling efter tandekstraktion blev vurderet. Knogleheling efter implantatindsættelse Dyreeksperimentelle undersøgelser Fire dyreeksperimentelle undersøgelser blev inkluderet (Tabel 3) (9-12). I de fire undersøgelser blev betydningen af NSAID på knoglehelingen efter implantatindsættelse på rotter og kaniner i forskellige knogler i kraniet samt tibia undersøgt. I to af undersøgelserne blev det konkluderet, at NSAID medførte

916

signifikant reduceret knogleheling, herunder graden af osseointegrationen i form af den procentvise knogle-til-implantatkontakt (9,10). I de to andre undersøgelser synes NSAID ikke at påvirke knoglehelingen efter implantatindsættelse (11,12). Der var ikke signifikant forskel mellem NSAID-gruppen og kontrolgruppen med hensyn til graden af osseointegration i begge undersøgelser. Ydermere viste den ene af de to undersøgelser, at der ikke var signifikant forskel på den kraft (”Failure load”), som skulle anvendes for at løsne implantatet (12). Kliniske undersøgelser Fire kliniske undersøgelser blev inkluderet. I de fire undersøgelser blev NSAID’s betydning for knoglehelingen efter implantatindsættelse vurderet (Tabel 4) (5-8). I to af undersøgelserne kunne der ikke påvises ændringer i det marginale knogleniveau (5,7). I de to andre undersøgelser blev der identificeret en sammenhæng mellem anvendelse af NSAID og påvirkning af knoglehelingen (6,8). Den ene undersøgelse viste, at NSAID var signifikant korreleret med øget marginal knoglenydannelse ved hydroxylapatit-belagte implantater (6). I den fjerde undersøgelse var det uklart, om NSAID påvirkede knoglehelingen,

Dyreeksperimentelle studier – implantatindsættelse Forsøgsdyr, implantater

Non-steroid anti-inflam matorisk middel (NSAID)

31 rotter, 1 implantat pr. rotte (Tibia) Meloxicamgruppe (n = 17)

3 mg/kg/dag Meloxicam subkutant i 60 dage

Kontrolgruppe (n = 14)

1 mg/kg/dag NaCl-opløsning subkutant i 60 dage

30 rotter, 1 implantat pr. rotte (Tibia) Diclofenacgruppe (n = 10)

1,07 mg/kg/dag Diclofenac 2 gange dagligt intramuskulært i 5 dage

Meloxicamgruppe (n = 10)

0,2 mg/kg/dag Meloxicam intramuskulært i 5 dage

Kontrolgruppe (n = 10)

NaCl-opløsning intramuskulært i 5 dage

18 kaniner, 1 implantat pr. kanin (Kranieknogle) Diclofenacgruppe (n = 6)

2 mg/kg/dag Diclofenac peroralt i 7 dage

Parecoxibgruppe (n = 6)

1,5 mg/kg/dag Parecoxib subkutan i 7 dage

Kontrolgruppe (n = 6)

–

40 kaniner, 40 Hydroxylapatite-belagte implantater i højre femur og 40 implantater uden HAbelægning i venstre femur Diclofenacgruppe

5 mg/kg/dag Diclofenac intramuskulært i 8 uger

Celecoxibgruppe

3 mg/kg/dag Celecoxib peroralt i 8 uger

Kontrolgruppe

–

Opfølgningsperiode

Resultater og konklusioner

Reference

Aflivet efter 60 dage

• Signifikant reduceret knogleheling omkring implantater i Meloxicamgruppen • Meloxicam har formentlig en negativ effekt på knogleheling

(9)

Aflivet efter 28 dage

• Signifikant reduceret procentvis knogletil-implantat-kontakt i Diclofenacgruppen sammenlignet med Meloxicam- og kontrolgruppen • Diclofenac formodes at forsinke knoglehelingen • Meloxicam har ingen negativ effekt på knoglehelingen

(10)

Aflivet efter henholdsvis 4 og 12 uger

• Ingen signifikant forskel på osseointegrationen • Diclofenac og Parecoxib påvirker ikke osseointegrationen og er anvendelige som analgetikum

(11)

Aflivet efter 8 uger

• Ingen signifikant forskel i total knogleareal inden for et bestemt område omkring implantatet og procentvise knogle-til-implantat-kontakt mellem præparatgrupperne • Ingen signifikant forskel på ”Failure load” mellem præparatgrupperne og implantattyperne • NSAID har ingen negativ effekt på osseointegrationen

(12)

Tabel 3. Inkluderede dyreeksperimentelle studier vedrørende knogleheling efter implantatindsættelse. Table 3. Included animal experimental studies concerning bone healing after implant placement.

∕

2020

∕

124

∕

917

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Kliniske studier – implantatindsættelse Patienter, implantater

Non-steroid anti-inflam matorisk middel (NSAID)

61 patienter, 123 implantater Ibuprofengruppe (n = 31)

600 mg Ibuprofen 4 gange dagligt i 7 dage

Kontrolgruppe (n = 30)

350 mg placebotabletter (Laktose) 4 gange dagligt i 7 dage

81 patienter, 326 implantater Testgruppe (n = 13)

Varierende dosis og præparat

Kontrolgruppe (n = 68)

–

28 patienter, 57 implantater Ibuprofengruppe (n = 14)

600 mg Ibuprofen 4 gange dagligt i 7 dage

Kontrolgruppe (n = 14)

–

104 patienter, 468 implantater Testgruppe (n = 60)

Varierende dosis og præparat

Kontrolgruppe (n = 44)

–

Opfølgningsperiode

Design

Resultater og konklusioner

Reference

2 uger, 3 måneder og 6 måneder

Prospektiv, randomiseret dobbeltblind undersøgelse

• Ingen signifikant forskel på det marginale knogleniveau ved anvendelse af Ibuprofen

(5)

–

Retrospektiv kohorte- undersøgelse

• NSAID er signifikant korreleret med øget marginalt knogleniveau over tid, dog specifikt gældende for Hydroxylapatite-belagte implantater • NSAID associeret med knoglenydannelse ved Hydroxylapatite-belagte implantater

(6)

2 uger, 3 måneder og 6 måneder

Prospektiv kohorte undersøgelse

• Ingen signifikant forskel på knogletab approksimalt ved anvendelse af Ibuprofen

(7)

–

Retrospektiv kohorte undersøgelse

• NSAID mulig negativ effekt på osseointegrationen hos risikopatienter, dog ingen negativ effekt hos raske patienter.

(8)

Tabel 4. Inkluderede kliniske studier vedrørende knogleheling efter implantatindsættelse. Table 4. Included clinical studies concerning bone healing after implant placement.

idet der var inkluderet et stort antal medicinsk kompromitterede patienter, der blev behandlet med NSAID. Yderligere var der øget forekomst af såkaldt ”cluster failure” i NSAID-gruppen, hvilket vil sige, at patienterne tabte flere implantater, men dette var ikke signifikant (8). DISKUSSION Formålet med denne oversigtsartikel var at vurdere, om NSAID påvirker knoglehelingen efter tand-ekstraktion og implan-

918

tatindsættelse på basis af in vitro-undersøgelser, dyreeksperimentelle undersøgelser og kliniske undersøgelser. Der blev i alt inkluderet 16 undersøgelser. På basis af en systematisk gennemgang af de inkluderede undersøgelser kan det konkluderes, at NSAID’s eventuelle påvirkning af knoglehelingen efter kirurgiske indgreb i mundhulen på nuværende tidspunkt er mangelfuldt belyst. Det kan således ikke be- eller afkræftes, om NSAID påvirker knoglehelingen. Det synes på nuværende tidspunkt forsvarligt at anvende NSAID i forbindelse med kort-

varig smertekontrol efter kirurgiske indgreb i mundhulen hos i øvrigt sunde og raske patienter. In vitro-undersøgelser I flere af in vitro-undersøgelserne blev der anvendt mesenkymale stamceller, da disse celler kan uddifferentiere i en osteogenetisk eller kondrogenetisk cellelinje (2,17,18). Dermed er det muligt at vurdere, om NSAID’s eventuelle hæmmende effekt på knoglehelingen er relateret til hæmning af cellernes osteogenetiske eller kondrogenetiske differentiering. I en undersøgelse blev der anvendt såkaldte Saos-2-celler, som er en human osteosarkom cellelinje, der muligvis kan differentiere til osteocytlignende celler (23). Valget af denne cellelinje kan diskuteres, da det er uklart, om disse celler kan uddifferentiere til humanlignende osteoblaster. Endvidere blev alkalisk phosphatase niveauet (ALP) udelukkende målt i en undersøgelse, som understøttede NSAID’s hæmmende effekt på osteogenesen (23). I modsætning hertil involverede de andre undersøgelser også måling af blandt andet calciumniveauet og PGE2-syntesen, som kan give en mere nuanceret vurdering af osteogenesen (2,17,18). Der har generelt været en opfattelse af, at NSAID hæmmer knoglehelingen ved at hæmme COX-1 og COX-2 og dermed dannelsen af prostaglandiner. Prostaglandiner er som tidligere anført involveret i knoglenydannelsen, hvorfor NSAID menes at kunne påvirke knoglehelingen. I en af de inkluderede undersøgelser blev det påpeget, at der må være andre faktorer end hæmmet prostaglandinsyntese, der forårsager hæmning af knoglehelingen (17). Dette blev baseret på, at det i undersøgelsen blev observereret, at en lavdosis NSAID-behandling ikke havde en hæmmende effekt på osteogenesen, selvom PGE2syntesen var hæmmet ved alle NSAID-koncentrationer. Endnu en undersøgelse understøtter, at den potentielle mekanisme ikke udelukkende skyldes hæmning af PGE2-syntesen (18). Undersøgelsen viste, at mesenkymale stamceller deriveret fra hunde havde kompensatoriske mekanismer, således at PGE2-niveauet blev opretholdt. De kompensatoriske mekanismer medførte, at ekspressionen af PGE2-relaterede enzymer og receptorer blev opreguleret. Dette kan forklare, hvorfor der kan erkendes en hæmmende effekt på osteogenesen i in vitroundersøgelser, og at der klinisk sjældent observeres en hæmmet knogleheling ved brug af NSAID (18). I en anden undersøgelse blev det vist, at højdosis NSAID nedsætter den osteogenetiske differentiering under inflammatoriske forhold (17). Samtidig viste undersøgelsen, at NSAID signifikant hæmmer PGE2-syntesen. Grundet prostaglandiners væsentlige regulatoriske funktioner i inflammationen kan dette muligvis have en vigtig betydning for det inflammatoriske respons, inklusive knoglenydannelsen efter et kirurgisk indgreb (2). Fælles for flere af de inkluderede undersøgelser er, at måling af ALP- og calciumniveauet anvendes som markører for den osteogenetiske differentiering (2,17,18). Det er vist i en undersøgelse, at der ikke var forskel på ALP- og calciumniveauet (2). Det blev konkluderet, at NSAID ikke havde en effekt på den osteogenetiske differentiering. Derimod viste undersøgel-

∕

2020

∕

124

∕

sen som den eneste, at knoglehelingen er associeret med en hæmmet kondrogenetisk differentiering som følge af reduktion af sulfoglukoaminoglykaner (2). Mekanismen kan dog ikke umiddelbart have betydning for knoglehelingen svarende til kæbeknoglerne, eftersom der ikke forekommer knogledannelse via brusk i disse knogler. Derfor kan undersøgelsens resultater ikke forklare, hvorfor der eksempelvis er observeret hæmmet knogleheling i forbindelse med osseointegration af implantater. På basis af de inkluderede in vitro-undersøgelser kan det opsummeres, at det fortsat er uklart, i hvilket omfang NSAID kan påvirke knoglehelingen. Det blev i en undersøgelse vist, at den negative effekt er reversibel, da de mesenkymale stamcellers osteogenetiske differentieringspotentiale kunne genoprettes ved ophør af behandling med NSAID (17). Endvidere nævnes det i en anden undersøgelse, at NSAID’s effekt på osteogenesen er begrænset ved doser til analgetisk brug, da de anvendte NSAID-koncentrationer i undersøgelsen var højere end de typisk administrerede doser til mennesker ved postoperativ smertekontrol (18). Der blev i en tredje undersøgelse ligeledes også kun observeret en negativ effekt på mesenkymale stamcellers proliferation ved høje koncentrationer, som ikke bliver administreret klinisk (2). Derfor er det usikkert, om resultaterne fra in vitro-undersøgelserne kan overføres til forholdene hos mennesker. Der er således behov for yderligere in vitro-undersøgelser af NSAID’s mulige påvirkning af knoglehelingen i doser, som anvendes ved postoperativ smertekontrol. Knogleheling efter tandekstraktion Som tidligere nævnt er der ikke foretaget kliniske undersøgelser af, om NSAID påvirker knoglehelingen efter tandekstraktion. Dyreeksperimentelle undersøgelser har imidlertid indikeret, at knoglehelingen efter tandekstraktion forsinkes ved administration af NSAID (14,15). Det kunne derfor være relevant at vurdere, om knoglehelingen på patienter i behandling med NSAID er forsinket, således at en eventuel efterfølgende protetisk behandling med implantat, fast protetik og aftagelig protetik bør udskydes. Den tilsyneladende forsinkede knogleheling, som er observeret i ovenstående dyreeksperimentelle undersøgelser, kan imidlertid skyldes en række forhold. Eksempelvis blev der ikke taget præoperative røntgenbilleder af de ekstraherede incisiver. Tilstedeværelse af patologiske forandringer svarende til tænderne før ekstraktion kunne tænkes at medføre forsinket heling. Ydermere kunne faktorer som variationer i positionen af de ekstraherede tænder, det marginale knogleniveau og andre anatomiske variationer, herunder dehiscenser og fenestrationer tænkes at påvirke undersøgelsens resultater (22). Det må imidlertid formodes, at der er foretaget en tilfældig fordeling af de inkluderede dyr, hvorved forsøgsgrupperne må formodes at være sammenlignelige. Der er i de inkluderede undersøgelser anvendt forskellige typer af NSAID, som har forskellig selektivitet med hensyn til henholdsvis COX-1 og/eller COX-2 (1). Eksempelvis er Ibuprofen et non-selektivt præparat, hvorimod Celecoxib har større affinitet for COX-2 end COX-1 (20). De forskellige præparaters farmakokinetik kan også have stor betydning for resultater-

919

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ne. Den estimerede plasmahalveringstid for Diclofenac er 15 timer hos rotter, hvorimod den forventede plasmahalveringstid for Diclofenac hos mennesker er 1-2 timer (10). Hos mennesket absorberes NSAID fuldstændigt fra mave-tarm-kanalen (21), men om dette er tilfældet hos de inkluderede dyr, vides ikke. Såfremt dyrs absorptionskoefficient er forskellig fra menneskers, vil den effektive koncentration af det aktive stof være forskellig hos mennesker og dyr. I to af de dyreeksperimentelle undersøgelser blev det konkluderet, at NSAID medførte signifikant forsinket heling (14,15). Det er imidlertid uvist, om selve knoglekvaliteten efter helingen påvirkes af NSAID, hvilket har stor klinisk relevans for en eventuel efterfølgende implantatbehandling. I en nyere retrospektiv undersøgelse konkluderede forfatterne, at omkring 80 % af ekstraktionsalveoler hos mennesker heler fuldstændigt efter 9-12 måneder, hvorfor aflivningstidspunktet for forsøgsdyrene i de inkluderede undersøgelser umiddelbart synes tidligt til at kunne vurdere knoglekvaliteten, selvom knoglehelingen på flere områder er forskellig på mennesker og dyr (22). Det kan konkluderes, at der er behov for yderligere kliniske undersøgelser af NSAID’s mulige påvirkning af knoglehelingen efter tandekstraktion. Knogleheling efter implantatindsættelse Som tidligere nævnt er der foretaget såvel dyreeksperimentelle som kliniske undersøgelser af, om NSAID påvirker knoglehelingen efter implantatindsættelse (5-12). Det er usikkert, om resultaterne fra de dyreeksperimentelle undersøgelser kan overføres direkte til mennesker. Eksempelvis har kaniner en anderledes knoglesammensætning inklusive en hurtigere knogleremodellering sammenlignet med mennesker, hvorfor tolkning af resultater fra dyreeksperimentelle undersøgelser skal foretages med stor forsigtighed. Endvidere adskiller rørknogler som tibia og femur sig bl.a. morfologisk fra kæbeknoglerne. Det kan ikke udelukkes, at knoglehelingen og virkningen af NSAID er anderledes i kæbe- og rørknoglerne (11). I de dyreeksperimentelle undersøgelser blev der anvendt histologisk undersøgelse af knoglehelingen, som kræver et vist antal histologiske snit for at opnå valide resultater. Dette skyldes, at få histologiske snit ikke med sikkerhed giver en valid tredimensionel bedømmelse af vævet. Eksempelvis blev den histologiske evaluering i en undersøgelse baseret på ét histologisk snit, hvilket kan have påvirket undersøgelsens resultater (12). Fælles for de kliniske undersøgelser er, at der anvendes røntgenbilleder til vurdering af knogleniveauet approksimalt. Det er veldokumenteret, at vurdering af det marginale knogleniveau ved brug af konventionelle røntgenbilleder har sine begrænsninger, idet den todimensionelle gengivelse ikke i alle tilfælde er repræsentativ for den tredimensionelle anatomi. Dette betyder, at der kan overses strukturelle forandringer som ek-

920

sempelvis ændringer i det marginale knogleniveau facialt/oralt eller andre knogleforandringer grundet overprojektion af andre strukturer, herunder især selve implantatet (5,7). I en undersøgelse foreslår forfatterne, at cone beam computed tomography (CBCT) kunne være anvendt som en mere præcis metode til vurdering af knogleniveauet, men at dette blev fravalgt grundet øget stråledosis (7). Det er imidlertid fortsat usikkert, om CBCT-scanning vil være et bedre alternativ til vurdering af det peri-implantære marginale knogleniveau. I de inkluderede undersøgelser blev der anvendt forskellige typer implantater, herunder rodformede (7), skrueformede (9,10), cylindriske (12) og HA-belagte implantater (12) samt Bicon-implantater (6). Eksempelvis adskiller designet af Bicon-implantater sig markant fra andre implantattyper (6). De HA-belagte implantater kan tænkes at stimulere knoglenydannelsen på anden måde end implantater uden HA-belægning. Derfor er det vanskeligt at sammenligne resultaterne i de inkluderede undersøgelser. RESUMÉ OG KONKLUSION De fleste dyreeksperimentelle undersøgelser tyder på, at NSAID har en negativ effekt på knoglehelingen efter tandekstraktion og implantatindsættelse. Baseret på de kliniske undersøgelser er det uklart, om NSAID hæmmer knoglehelingen, og om en eventuel negativ effekt er af klinisk betydning hos i øvrigt sunde og raske patienter. Størstedelen af de inkluderede in vitroundersøgelser viser, at NSAID hæmmer osteogenesen. Selvom flere dyreeksperimentelle og in vitro-undersøgelser således har antydet, at NSAID hæmmer knoglehelingen, er undersøgelserne karakteriseret ved et lavt evidensniveau. Der er bl.a. anvendt høje doser, som ikke anvendes klinisk i forbindelse med postoperativ smertekontrol i en kort periode. Det kan derfor konkluderes, at det er uklart, om NSAID hæmmer knoglehelingen efter såvel tandekstraktion som implantatindsættelse. Det synes på nuværende tidspunkt forsvarligt at anvende NSAID i forbindelse med kortvarig smertekontrol efter kirurgiske indgreb i mundhulen hos i øvrigt sunde og raske patienter. Der er ikke fundet belæg for at ændre de nuværende postoperative retningslinjer i forbindelse med operative indgreb i mundhulen. Der er imidlertid behov for flere kliniske undersøgelser med henblik på at opnå øget viden om NSAID’s eventuelle negative effekt på knoglehelingen. Disse kliniske undersøgelser bør være prospektive, randomiserede, dobbeltblinde og kontrollerede. Endvidere bør der fokuseres på korttidsbrug og i doser anvendt i forbindelse med almindelig postoperativ smertekontrol. EFTERSKRIFT Nærværende artikel er baseret på en kandidatopgave (Knogleheling og non-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)), som blev forsvaret på Odontologisk Institut, Københavns Universitet 30.11.18. Vejleder: Specialtandlæge, dr.odont., ph.d. Søren Schou.

ABSTRACT (ENGLISH) NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS AND BONE HEALING For a long period of time, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) have been suspected of impeding bone healing after surgical intervention in the oral cavity. The purpose of this review is to evaluate whether NSAID influence bone healing after tooth extraction and implant placement based on 5 in vitro studies, 7 animal studies, and 4 clinical studies. The 16 included studies were identified through a literature search (PubMed) focusing on selected MeSH terms as well as free text words The current knowledge of the influence of NSAID on bone healing after a surgical procedure is sparse. Based on in vitro stud-

ies, animal studies, and clinical studies it cannot be confirmed or rejected whether NSAID affect bone healing. The majority of the in vitro studies have revealed that NSAID inhibit bone healing. In accordance, several animal studies have indicated that NSAID have a negative effect on bone healing after tooth extraction and implant placement. However, based on clinical trials it is unclear whether NSAID inhibit bone healing after tooth extraction and implant placement. Based on the current knowledge, it seems therefore appropriate to use NSAID as short-term pain control after surgical intervention in the oral cavity in healthy individuals.

LITTERATUR 1. Fracon RN, Teófilo JM, Satin RB et al. Prostaglandins and bone: potential risks and benefits related to the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in clinical dentistry. J Oral Sci 2008;50:24752.

7. Sakka S, Hanouneh SI. Investigation of the effect of ibuprofen on the healing of osseointe-grated oral implants. J Investig Clin Dent 2013;4:113-9 8. Winnett B, Tenenbaum HC, Ganss B et al. Perioperative use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs might impair dental implant osseointegration. Clin Oral Implants Res 2016;27:e1-7.

2. Pountos I, Giannoudis PV, Jones E et al. NSAIDS inhibit in vitro MSC chondrogenesis but not osteogenesis: implications for mechanism of bone formation inhibition in man. J Cell Mol Med 2011;15:525-34.

9. Ribeiro FV, César-Neto JB, Nociti FH Jr et al. Selective cyclooxygenase-2 inhibitor may im-pair bone healing around titanium implants in rats. J Periodontol 2006;77:1731-5.

3. Gurgel BC, Ribeiro FV, Silva MA et al. Selective COX-2 inhibitor reduces bone healing in bone defects. Braz Oral Res 2005;19:3126.

10. Pablos AB, Ramalho SA, König B Jr et al. Effect of meloxicam and diclofenac sodium on pe-riimplant bone healing in rats. J Periodontol 2008;79:300-6.

4. Richards CJ, Graf KW Jr, Mashru RP. The effect of opioids, alcohol, and nonsteroidal anti- inflammatory drugs on fracture union. Orthop Clin North Am 2017;48:43343.

11. Cai WX, Ma L, Zheng LW et al. Influence of non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) on osseointegration of dental implants in rabbit calvaria. Clin Oral Implants Res 2015;26:478-83.

5. Alissa R, Sakka S, Oliver R et al. Influence of ibuprofen on bone healing around dental im-plants: a randomised double-blind placebo-controlled clinical study. Eur J Oral Implantol 2009;2:185-99.

12. Salduz A, Dikici F, Kılıçoğlu ÖI et al. Effects of NSAIDs and hydroxyapatite coating on osseointegration. J Orthop Surg (Hong Kong) 2017;25:1-10.

6. Urdaneta RA, Daher S, Lery J et al. Factors associated with crestal bone gain on single-tooth locking-taper implants: the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Int J Oral Maxillo-fac Implants 2011;26:1063-78.

∕

2020

∕

124

∕

13. Teófilo JM, Giovanini GS, Fracon RN et al. Histometric study of alveolar bone healing in rats treated with the nonsteroidal anti-inflammatory drug nimesulide. Implant Dent 2011;20:e7-13.

14. Yugoshi LI, Sala MA, Brentegani LG et al. Histometric study of socket healing after tooth extraction in rats treated with diclofenac. Braz Dent J 2002;13:926. 15. Arantes RV, Cestari TM, Viscelli BA et al. Meloxicam temporally inhibits the expression of vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR)-1 and VEGFR-2 during alveolar bone repair in rats. J Periodontol 2015;86:162-72. 16. Daluiski A, Ramsey KE, Shi Y et al. Cyclooxygenase-2 inhibitors in human skeletal fracture healing. Orthopedics 2006;29:259-61. 17. Yoon DS, Yoo JH, Kim YH et al. The effects of COX-2 inhibitor during osteogenic differen-tiation of bone marrow-derived human mesenchymal stem cells. Stem Cells Dev 2010; 19:1523-33. 18. Oh N, Kim S, Hosoya K et al. Compensatory cellular reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs on osteogenic differentiation in canine bone marrow-derived mesenchy-mal stem cells. J Vet Med Sci 2014;76:629-36. 19. García-Martínez O, Díaz-Rodríguez L, Rodríguez-Pérez L et al. Effect of acetaminophen, ibuprofen and methylprednisolone on different parameters of human osteoblast-like cells. Arch Oral Biol 2011;56:317-23.

20. Nielsen LP. Eicosanoider. In: Brøsen S, Simonsen U, Kampmann JP, editors. Basal og kli-nisk farmakologi. København: FADL's Forlag;,2014;215-23. 21. Deleuran B. Antireumatika. In: Brøsen S, Simonsen U, Kampmann JP, editors. Basal og kli-nisk farmakologi. København: FADL's Forlag, 2014;598-612. 22. Bertl K, Kukla EB, Albugami R et al. Timeframe of socket cortication after tooth extraction: A retrospective radiographic study. Clin Oral Implants Res 2018;29:130-8. 23. Prideaux M, Wijenayaka AR, Kumarasinghe DD et al. SaOS2 Osteosarcoma cells as an in vitro model for studying the transition of human osteoblasts to osteocytes. Calcif Tissue Int 2014;95:183-93. 24. Schou S, Nørholt SE, Hillerup S. Smertekontrol efter oral kirurgi. Tandlægebladet 2010;114,30612. 25. Schmidt M, Schjerning Olsen A, Loldrup Fosbøl E et al. NSAID behandling hos patienter med hjertesygdom – et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab. Dansk Cardiologisk Selskab 2016; nr. 1. 26. PROMEDICIN.DK. (Set 2020 august). Tilgængelig fra: URL: www.pro.medicin.dk.

921

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Det pleomorfe adenom er den hyppigst forekommende spytkirteltumor og udgør størstedelen af de benigne spytkirteltumorer. Tumoren optræder fortrinsvis i glandula parotis, men kan ligeledes ses i mundhulen, hvor ganen er den hyppigste lokalisation. Det pleomorfe adenom præsenterer sig almindeligvis i mundhulen som en asymptomatisk, langsomt voksende, fast og afrundet hævelse, som er dækket af normalt udseende slimhinde. PATIENTTILFÆLDE – En 81-årig tandløs kvinde blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med henblik på diagnostik og behandling af en asymptomatisk slimhindeforandring i ganen, som var debuterende for mere end 10 år siden. På henvisningstidspunktet oplevede patienten gener med retention af overmundsprotesen som følge af slimhindeforandringen. I ganens højre side fandtes en 4 x 3 cm flad, bredbaset og blød slimhindeforandring med normalt udseende slimhinde. Slimhindeforandringen blev eksstirperet på mistanke om slimhindehyperplasi som følge af den dårligt tilpassede overmundsprotese. Histologisk undersøgelse viste et pleomorft adenom uden frie resektionsrande. Klinisk fandtes tilfredsstillende heling, og patienten ønskede ikke yderligere behandling. Kontrol efter et år viste ikke tegn på recidiv af slimhindeforandringen. KONKLUSION – Nærværende patienttilfælde illustrerer vigtigheden af histologisk undersøgelse ved fjernelse af slimhindeforandringer eller tumorer i mundhulen med henblik på at kunne stille den korrekte diagnose og behandling.

EMNEORD

Adenoma | biopsy | palate | pathology | salivary gland neoplasms

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ÖZLEM KESMEZ o.kesmez@rn.dk

922

Pleomorft adenom i ganen. Præsentation af et ukarakteristisk patienttilfælde ÖZLEM KESMEZ, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital DAIVA ERENTAITE, overlæge, Patologisk Institut, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet Accepteret til publikation den 23. juni 2020 Tandlægebladet 2020:124:922-6

LEOMORFT ADENOM (PA) er den hyppigst forekommende benigne spytkirteltumor og kendetegnes ved at indeholde både epiteliale komponenter og mesenkymalt væv (1). Tumoren blev oprindeligt beskrevet som en blandingstumor i 1866, men først endeligt karakteriseret og navngivet som PA i 1948 (2). WHO-klassifikation fra 2017 kategoriserer PA som en benign spytkirteltumor (Tabel 1) (1). PA forekommer fortrinsvis i glandula parotis, men kan ligeledes ses i mundhulen, hvor ganen, overlæben og kindslimhinden er de hyppigste lokalisationer (3). Tumoren kan forekomme i alle aldersgrupper, men optræder hyppigst i 30-60-årsalderen, med større hyppighed hos kvinder og meget sjældent hos børn (4,5). Ætiologien og patogenesen er ukendt (1). PA kendetegnes i mundhulen ved en asymptomatisk, langsomt voksende, fast og afrundet hævelse, som sædvanligvis er dækket af normalt udseende slimhinde (1). Tumoren behandles med kirurgisk fjernelse, eventuelt forudgået af finnålsbiopsi eller konventionel vævsprøve ved større tumorer eller usikker diagnostik (6), og recidivfrekvensen er generelt lav i de små spytkirtler (7). Ubehandlet kan PA vokse til grotesk størrelse (8). Histologisk kendetegnes epiteliale tumorer og PA ved at indeholde varierende mængder af epiteliale komponenter og

WHO klassifikation af benigne spytkirteltumorer Pleomorft adenom Myoepitheliom Basalcelleadenom Warthin tumor

teraturen med en incidens på 6 % (6). Smerte, sårdannelse og accelereret vækst kan være kliniske symptomer på malign transformation (1,9). I nærværende artikel præsenteres en 81-årig tandløs kvinde med en ukarakteristisk præsentation af et PA i ganen, og de behandlingsmæssige overvejelser diskuteres. PATIENTTILFÆLDE En 81-årig tandløs kvinde blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med henblik på diagnostik og behandling af slimhindeforandring i ganen.

Onkocytom Lymfadenom Cystadenoma

Anamnese Patienten havde for mere end 10 år siden observeret en mindre, asymptomatisk og fast hævelse i højre side af ganen. I det seneste år var hævelsen langsomt tiltaget i størrelse, således overmundsprotesen på nuværende tidspunkt manglede retention.

Papilliferert sialoadenom Duktalt papillom Sebaceøst adenom Kanalikulært adenom Tabel 1

mesenkymalt væv (1). I de store spytkirtler omgives PA af en bindevævskapsel med satellitceller strækkende sig ud i det omliggende væv, hvilket nødvendiggør komplet fjernelse af tumor inklusiv omkringliggende væv for at mindske risikoen for recidiv (6). I de mindre intraorale spytkirtler omgives PA oftest af en tynd eller ufuldstændig bindevævskapsel (6). PA kan undergå malign transformation, hyppigst i de store spytkirtler og meget sjældent i de mindre intraorale spytkirtler (7). Den potentielle risiko for malign transformation af PA angives i lit-

Objektiv undersøgelse I højre side af ganen fandtes en 4 x 3 cm flad, bredbaset og blød slimhindeforandring med normalt udseende slimhinde involverende overgangen mellem den hårde og bløde ganeslimhinde (Fig. 1). Tentativ diagnose og behandling På baggrund af ovenstående anamnese og kliniske undersøgelse stilles følgende tentative diagnose: hyperplasia mucosa oris, palati. Til verificering af den kliniske diagnose fandtes indikation for excisionsbiopsi. I lokalanalgesi blev slimhindeforandringen fjernet med elektrokauterisation og sendt til

Klinisk foto af pleomorft adenom i ganen

Fig. 1. Ukarakteristisk præsentation af et pleomorft adenom i ganen. A. Præoperativt klinisk foto. B. Bredbaset tilhæftning af tumoren. Fig. 1. Unusual presentation of a pleomorphic adenoma in the palate. A. Preoperative clinical photo. B. Broad-based attachment of the tumour.

∕

2020

∕

124

∕

923

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Biopsi af pleomorft adenom

histologisk undersøgelse på Patologisk Institut, Aalborg Universitetshospital (Fig. 2). Histologisk undersøgelse og endelig diagnose Underliggende tumorvæv (35 x 33 x 9 mm) var uden kapsel og indeholdt epitelceller, der dels var diffust lejrede, dels dannede ductuli omgivet af myksoidt bindevævsstroma (Fig. 3). Der var ikke tegn på malignitet, men resektionsrandene var ikke frie i enkelte områder. Det histologiske billede var således foreneligt med et PA.

Fig. 2. Excisionsbiopsi af tumoren. Fig. 2. Excision biopsy of the tumour.

Kontrol og viderebehandling Det postoperative forløb var komplikationsfrit, og klinisk fandtes tilfredsstillende heling uden tegn på persisterende tumorvæv (Fig. 4). Den histologiske undersøgelse havde ikke vist tegn på malignitet, men resektionsrandene var ikke frie i enkelte områder. I samråd med patienten besluttes at indkalde til supplerende kontrol før stillingtagen til videre behandling, idet patienten ikke umiddelbart var indstillet på supplerende kirurgi eller yderligere udredning. Kontrol efter

Histologiske billeder af pleomorft adenom

Fig. 3. Histologisk undersøgelse af excisionsbiopsien A. Pleomorft adenom uden kapsel. B. Epiteliale/myoepiteliale celler og myksomatøs grundsubstans (sorte pile). C. Enkelte tubuli, opbygget af epiteliale celler, omgivet af myoepiteliale celler stedvis med clear cytoplasma. D. Enkelte steder ses manglende frie resektionsrande (sorte pile). Fig. 3. Histologic examination of the excision biopsy A. Pleomorphic adenoma without capsule. B. Cellular pleomorphic adenoma with focal myxoid stroma (black arrows) that contains scattered spindled myoepithelial cells. C. Scattered ducts and cytomorphologically bland-appearing epithelial and myoepithelial cells. Some of myoepithelial cells with clear cytoplasm. D. Tumour without free resection margins in some areas (black arrows).

924

et år viste ikke tegn på recidiv af tumoren eller malign transformation (Fig. 5).

klinisk relevans

DISKUSSION I nærværende artikel beskrives et ukarakteristisk patienttilfælde med PA i ganen. Tumoren ses som en flad, bredbaset og blød slimhindeforandring beliggende under en dårligt passende protese hos en 81-årig tandløs patient. Det kliniske billede og patientens alder var således ikke patognomonisk for et PA, og den dårligt passende overmundsprotese gav mistanke om irritationshyperplasi. Imidlertid skal det flade, bløde og bredbasede udseende af tumoren sandsynligvis relateres til et permanent pres fra overmundsprotesen gennem en periode på 10 år. PA klassificeres som en benign spytkirteltumor med høj recidivfrekvens og risiko for malign transformation (7,10,11). Prædisponerende faktorer involverer utilstrækkelig fjernelse, manglende behandling, tidligere tumorrecidiv, yngre individer og ruptur af tumorkapsel ved primær behandling (7,10,11). Recidivfrekvensen og evnen til malign transformation er imidlertid signifikant lavere i de mindre intraorale spytkirtler sammenlignet med de store spytkirtler (7,10,11). Malign transformation og recidiv efter kirurgisk fjernelse af PA i ganen forekommer sjældent og er overvejende beskrevet ved kasuistiske patienttilfælde (12-14). Malign transformation af PA kan medføre smerte, sårdannelse og accelereret vækst (1,9). Aktuelle patienttilfælde fremviste ikke karakteristiske kliniske tegn på malign transformation, men histologisk undersøgelse viste manglende frie resektionsrande efter kirurgisk fjernelse af et PA i ganen hos en 81-årig tandløs patient. Histo-

Sygdomme i mundslimhinden præsenterer sig med forskellige kliniske og histologiske karakteristika, og diagnosen stilles almindeligvis på baggrund af en samlet vurdering involverende anamnesen, den kliniske og histologiske undersøgelse. Aktuelle patienttilfælde illustrerer en ukarakteristisk slimhindeforandring med manglende kongruens mellem de kliniske fund og den histologiske diagnose, hvilket understreger vigtigheden af histologisk undersøgelse ved fjernelse af slimhindeforandringer eller tumorer i mundhulen.

Heling 3 uger postoperativt

Ganeslimhinde 1 år postoperativt

Fig. 4. Klinisk foto af ganeslimhinden 3 uger efter kirurgisk fjernelse af tumoren. Fig. 4. Clinical photo of the palate mucosa, 3 weeks after surgical removal of the tumour.

Fig. 5. Ingen tegn på recidiv efter 1 år. Fig. 5. No signs of recurrence after one year.

∕

2020

∕

124

∕

logisk var tumoren uden kapsel, og klinisk fandtes ikke tegn på efterladt tumorvæv ved postoperativ kontrol. Radikal kirurgisk fjernelse ville have involveret supplerende kirurgi med fjernelse af en større del af ganeslimhinden og eventuelt underliggende knogle. Patienten var ikke interesseret i supplerende kirurgi, og efterfølgende etårs kontrol viste ikke tegn på recidiv eller malign transformation. Aktuelle patienttilfælde vil blive indkaldt til regelmæssige kontroller, idet den generelle recidivfrekvens af PA angives som 7 % efter 20 år i både de store og små spytkirtler (7). Aktuelle patienttilfælde illustrerer en ukarakteristisk slimhindeforandring med manglende kongruens mellem de kliniske fund og den histologiske diagnose, hvilket understreger vigtigheden af histologisk undersøgelse ved fjernelse af slimhindeforandringer eller tumorer i mundhulen.

925

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT (ENGLISH) PLEOMORPHIC ADENOMA. AN UNCHARACTERISTIC PATIENT CASE BACKGROUND – Pleomorphic adenoma is the most common benign salivary gland tumor and represent the majority of all benign salivary gland tumors. Most frequently the tumor occurs in the parotid gland but is also seen in oral cavity where the palate is the most frequent location. The pleomorphic adenoma commonly presents as an asymptomatic, slow-growing firm and rounded tumor which is covered by normal mucosa. CASE STUDY – An 81-year-old edentulous woman was referred to The Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital by her own dentist for diagnosis and treatment of an asymptomatic mucosal swelling in the palate, which first appeared more than 10 years ago. At the

time of referral, the patient experienced poor retention of the upper denture due to mucosal swelling. On the right side of the palate a 4 x 3 cm flat, broad-based mucosal swelling with normal covering mucosa was present. The mucosal swelling was extirpated on suspicion of mucosal hyperplasia as a result of the poorly adapted upper denture. Histological examination revealed a pleomorphic adenoma without free resection margins. Clinically, satisfactory healing was achieved and the patient did not wanted further treatment. No signs of recurrence of the mucosal swelling was observed after one year. CONCLUSION – The present case illustrates the importance of histologic examination of the removed mucosal swelling of the oral cavity in order to provide the correct diagnosis and treatment.

LITTERATUR 1. El-Naggar AK, Grandis JR, Takata T et al. WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC), 2017. 2. Clauser L, Mandrioli S, Dallera V et al. Pleomorphic adenoma of the palate. J Craniofac Surg 2004;15:1026-9. 3. Pires FR, Pringle GA, de Almeida OP et al. Intra-oral minor salivary gland tumors: a clinicopathological study of 546 cases. Oral Oncol 2007;43:463-70. 4. Krolls SO, Trodahl JN, Boyers RC. Salivary gland lesions in children. A survey of 430 cases. Cancer 1972;30:459-69.

926

5. Luna MA, Batsakis JG, el-Naggar AK. Salivary gland tumors in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:869-71.

the major tumor in minor salivary gland – a case report and literature review. J Maxillofac Oral Surg 2017;16:500-5.

6. Moon SY. Surgical management of the palatal pleomorphic adenoma. J Craniofac Surg 2019;30:e580-2.

9. Olsen KD, Lewis JE. Carcinoma ex pleomorphic adenoma: a clinicopathologic review. Head Neck 2001;23:705-12.

7. Valstar MH, de Ridder M, van den Broek EC et al. Salivary gland pleomorphic adenoma in the Netherlands: A nationwide observational study of primary tumor incidence, malignant transformation, recurrence, and risk factors for recurrence. Oral Oncol 2017;66:93-9. 8. Passi D, Ram H, Dutta SR et al. Pleomorphic adenoma of soft palate: Unusual Occurrence of

10. Abu-Ghanem Y, Mizrachi A, Popovtzer A et al. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: Institutional experience and review of the literature. J Surg Oncol 2016;114:714-8. 11. Andreasen S, Therkildsen MH, Bjørndal K et al. Pleomorphic adenoma of the parotid gland 19852010: A Danish nationwide study

of incidence, recurrence rate, and malignant transformation. Head Neck 2016;38:E1364-9. 12. Boneu F, González-Lagunas J, Huguet P et al. Massive malignant pleomorphic adenoma of the palate. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:91-6. 13. Chen HH, Lee LY, Chin SC et al. Carcinoma ex pleomorphic adenoma of soft palate with cavernous sinus invasion. World J Surg Oncol 2010;8:24. 14. Sasaki T, Imai Y, Iwase H et al. Massive tumour arising from the hard palate after excision of a pleomorphic adenoma. Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41:360-2.

UnicLine S - En dansk unit i høj kvalitet som du beholder i mange år frem Unicline S er en dansk kvalitetsunit, som er driftssikker år efter år. Du opnår stabilitet og lave vedligeholdelsesomkostninger med denne flotte unit udført i aluminium og glas.

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: AB Dental: 8681 4800 Dental Kompagniet: 7070 7770 Dentalmontering: 4492 4425 DentSupport: 7023 3121 Dentotal Nordic A/S: 7020 3280 Dental 2000: 8622 1721 Focus Dental Service: 4056 5008

Fyns Dental: 6592 6977 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk

T ∕ guide

Osteomyelitis i kæberne

Det skal du vide OSTEOMYELITIS I KÆBERNE HOS BØRN OG VOKSNE ER EN FORHOLDSVIS SJÆLDEN, MEN ALVORLIG TILSTAND karakteriseret ved smerter, hævelse

og i nogle tilfælde også sekvestrering af kæbeknoglen. I Danmark foregår behandlingen i hospitalsregi; men det er ofte praktiserende tandlæger og kommunalt ansatte tandlæger, der møder patienten først. Derfor er det vigtigt med kendskab til symptomatologien, så patienten hurtigt kan henvises til nærmeste kæbekirurgiske afdeling. Denne guide, som er baseret på danske og svenske oversigtsarbejder, gør dig lidt klogere på sygdommen og på, hvordan patienten behandles efter henvisningen. UDARBEJDET AF KLINISK PROFESSOR, OVERTANDLÆGE, PH.D. THOMAS STARCH-JENSEN, OVERTANDLÆGE, PH.D. HENRIK PAUL NIELSEN OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Det skal du vide om osteomyelitis Osteomyelitis skyldes i en række tilfælde inflammation i knoglerne forårsaget af pyogene mikroorganismer. I andre til fælde er årsagen ukendt, da man ikke har været i stand til at identificere mikro organismer. Osteomyelitis inddeles i en akut og kronisk form. Osteomyelitis i kæ berne forekommer oftest i mandiblen og sjældent i maksillen. Betegnelsen kronisk osteomyelitis anvendes, hvis sympto merne har varet længere end fire uger. Osteomyelitis i kæberne har oftest en odontogen oprindelse, fx infektion (apikal parodontitis, retineret tand, generel parodontitis) eller er opstået i relation til dentoalveolær kirurgi, frem medlegeme eller tidligere traume mod kæberne. Persisterende infektion og inflamma tion medfører langsom nedbrydning af den kortikale og kompakte kæbeknogle. Karforsyningen kompromitteres, hvor ved der opstår iskæmi og nekrose af kæbeknoglen med dannelse af knogle sekvestre, hvor bakterier kan formere sig. Antibiotika og inflammatoriske

928

celler kan ikke trænge ind i disse ava skulære områder, hvorfor sygdommen kan persistere på trods af langvarig anti biotisk behandling. Osteomyelitis viser sig hos nogle patienter ved, at de har recidiverende perioder med symptomer i form af op drivning af kæbeknoglen, smerter samt et radiologisk billede, som er foreneligt

med skleroserende osteomyelitis. Denne form for osteomyelitis betegnes af nogle klinikere som diffus skleroserende osteo myelitis. Årsagen til denne form for oste omyelitis diskuteres og er muligvis en im munologisk reaktion i knoglen udløst af et kirurgisk traume eller tidligere bakte riel infektion. Kirurgi og antibiotika har ingen kurativ effekt hos disse patienter.

Oversigtsrøntgen visende diffus osteolyse af basis mandibulae hos en 72-årig kvinde med diffuse smerter.

Her er den typiske patient ¾ Mænd rammes to til tre gange så hyppigt som kvinder ¾ 43 år er gennemsnitsalderen; men alle aldersgrupper kan rammes ¾ Patienter med immunsuppression ¾ Patienter med dårlig sundhedstilstand og fejlernæring ¾ Patienter med nedsat blodcirkulation lokalt ¾ Patienter uden kontakt med sundhedsvæsenet.

10 kliniske og radiologiske symptomer, du bør være opmærksom på 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Feber og påvirket almentilstand Ekstraoral hævelse og trismus Opdrivning af kæbeknoglen Lymfadenopati på halsen Smerte Pus/abscesdannelse Fistulering Radiologisk osteolyse eller sklerose ring af kæbeknoglen 9. Knoglesekvestrering 10. Paræstesi (skyldes, at infektionen påvirker nervus alveolaris inferior)

CT-scanning visende diffus osteolyse i symfyseregionen.

Sådan foregår den videre udredning på sygehuset Anamnese inkl. symptomer, medicin forbrug, tidligere odontologisk behand ling og varighed af symptomerne. Klinisk og radiologisk undersøgelse (enoral, oversigtsrøntgen eller scanning) med henblik på diagnosticering af odon togent fokus. Parakliniske undersøgelser inkl. blod prøve (Creaktivt protein, blodsænkning, differentialtælling og hæmoglobin). Dyrkning og resistensbestemmelse af pus fra læsionen eller knoglesekvestre, hvis disse forekommer. Biopsi af kæbeknoglen med henblik på verificering af diagnosen og udelukkelse af malignitetsuspicio. Billeddiagnostik. Enorale røntgenop tagelser, panoramaoptagelse, CBCT. Knogleskintigrafi anvendes til at vurde re omfanget af de osteomyelitiske foran dringer i kæbeknoglerne samt afdække, om andre knogler i skelettet måtte være involveret.

Varigheden og typen af antibiotikum af hænger af de parakliniske undersøgel ser, dyrkning og resistensbestemmelsen samt sygdomsudbredelsen. Oftest vil der være behov for langvarig behandling med antibiotikum (36 måneder). Såfremt et odontogent fokus kan iden tificeres ved den kliniske og radiologiske undersøgelse, foretages fokussanering samt fjernelse af eventuelle knoglese kvestre og eksponeret nekrotisk knogle. Ved persistens af symptomerne på trods af fokussanering og antibiotisk behandling kan det blive nødvendigt med dekortikering af kæbeknoglen med henblik på at stimulere blodforsyningen i det afficerede område eller resektion af større eller mindre områder af kæbe knoglen. Hos patienter med diffus sklerose rende osteomyelitis kan en enkelt dosis bisfosfonat eller methotrexat indgå i be handlingen. Ved tidlig indsættelse af relevant be handling er prognosen for osteomyelitis i kæbeknoglen god. ♦

Litteratur Robertsson C. Osteomyelit (Set september 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/kakkirurgi/osteomyelit/ Lægehåndbogen. Osteomyelitis (Set september 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/ oevrige-sygdomme/osteomyelitis/ Gjerde C, Løes S. Alvorlige kæbe- og ansigtsinfek-

Biopsi af knoglen med henblik på henholdsvis histologisk undersøgelse og dyrkning og resistensbestemmelse.

∕

2020

∕

124

∕

Sådan foregår behandlingen

tioner. Tandlægebladet 2016;120:508-15.

Behandlingen hos patienter, hvor der er konstateret pyogene mikroorganismer, har til formål at eliminere symptomerne og fjerne årsagen til sygdommen. Indledningsvis iværksættes behand ling med analgetika og antibiotika.

Systematic Review (2002-2015) of the Literature.

Gudmundsson T, Torkov P, Thygesen T. Diagnosis and Treatment of Osteomyelitis of the Jaw – A J Dent & Oral Disord 2017;3:1066. DOI: 10.26420/jdentoraldisord.2017.1066

929

T â&#x2C6;&#x2022; baggrund

930

37.000 ældre svigtes OP MOD 37.000 ÆLDRE BORGERE MANGLER AT BLIVE VISITERET TIL OMSORGSTANDPLEJEN og

får derfor ikke den tandpleje, de er berettiget til. Der er dermed stadig store problemer i omsorgstandplejen. Og det på trods af den lange række af anbefalinger, Sundheds styrelsen udkom med for fire år siden. TEKST METTE WALLACH FOTO SHUTTERSTOCK

¾¾

∕

2020

∕

124

∕

931

T ∕ baggrund

edre visitation, bedre fore byggelse og bedre behand ling. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til at mo dernisere omsorgstand plejen manglede ikke am bitioner, da de kom ud i 2016 i rapporten ”Moder nisering af omsorgstand plejen”. Men ingen af anbefalingerne er ifølge Børge Hede, tidligere overtandlæge fra omsorgstandplejen i Københavns Kom mune og adjungeret lektor på Odontologisk Institut på KU, blevet fulgt til dørs: – Der er jo absolut ingen fremskridt sket, siger Børge Hede, der bliver bakket op af Maiken Bagger, der er leder af voksentand plejen i Aalborg Kommunes tandpleje og Tandlægeforeningens repræsentant i ar bejdsgruppen, som bistod Sundhedsstyrel sen med anbefalingerne: – Det er mit indtryk, at mange af anbefalin gerne ikke er blevet fulgt, siger hun.

Der er jo absolut ingen fremskridt sket BØRGE HEDE

Tidligere overtandlæge fra omsorgstandplejen i Københavns Kommune Visitationen sejler stadig Sundhedsstyrelsen anbefalede bl.a., at visi tationen i omsorgstandplejen skulle forbed res. I 2016 var det kun halvdelen af de bor gere, der burde være i omsorgstandplejen, som var visiteret ind i tilbuddet. Estimatet kom frem i 2014, da hele omsorgstand plejen blev taget op til revision af Sund heds og Ældreministeriet, og i den for bindelse blev der lavet et estimat for, hvor mange borgere på 65 år eller derover der burde være visiteret til omsorgstandplejen. Tallet lød dengang på 52.00063.000 bor gere, hvilket svarer til 4,95,9 % af borgere i Danmark på 65 år eller derover. Tal fra

932

Danmarks Statistik viser, at der i 2016 var 25.400 borgere visiteret til omsorgstand plejen, altså kun halvdelen af det lavest estimerede. Trods anbefalingerne og fire år til at få dem implementeret viser de nyeste tal fra Danmarks Statistik desværre, at landets kommuner stadig visiterer alt for få bor gere til omsorgstandplejen. I 2019 var der nemlig kun visiteret 26.079 borgere til om sorgstandplejen, hvilket kun er en stigning på 4 % siden 2016. Sundheds og Ældre ministeriet meddeler, at de fastholder esti matet, hvilket betyder, at der sidder mellem 25.000 og 37.000 borgere, der ikke har fået det tilbud om omsorgstandpleje, som de er berettiget til. – Tallene viser tydeligt, at det stadig er meget vanskeligt for mange kommuner at visitere ind i det her tilbud, og at mange kommuner muligvis ikke er opsøgende nok, siger Maiken Bagger. Stor forskel på kommuner Maiken Bagger påpeger, at der også er stor forskel på, hvor mange borgere hver kommu ne visiterer ind i tilbuddet. Ifølge Sundheds styrelsens rapport er der en enkelt kommune, der har en visitationsandel på 5,55,9 %, mens tre kommuner har en visitationsandel på 4,54,9 %. Resten af landets kommuner ligger under den anbefalede visitationsandel på 4,95,9 %. Derudover er der en betyde lig variation i andelen af visiterede ældre borgere mellem kommunerne uafhængigt af kommunestørrelse. Og der ses også varia tion mellem regionerne, der spænder bredt fra Region Hovedstaden, der har en visita tionsandel på 3,3 % af borgere på 65 år og derover og ned til Region Sjælland, der ligger på 1,4 %. – Der er ikke en umiddelbar forklaring på forskellene, siger Maiken Bagger og forkla rer, at hendes bedste bud på en forklaring ligger i det store fortolkningsrum, som lov teksten tillader. – Lovtekstens formuleringer kan tolkes på mange forskellige måder. Derfor tror jeg, at landets kommuner har mange for skellige kriterier for, hvornår man som bor ger er berettiget til omsorgstandpleje, siger Maiken Bagger.

Ifølge Børge Hede handler det om, at nogle kommuner har et for snævert fokus: – Nogle kommunale tandplejer ser kun sig selv som børnetandpleje. De glemmer sim pelthen de ældre, siger han og mener også, at der mangler en automatik i omsorgstand plejen, som børnetandplejen fx har: – Hvis du er mellem 0 og 18 år, har du ret til vederlagsfri tandpleje. Men hvis du er ældre, er det op til en individuel vurdering, hvorvidt du har ret til at blive visiteret til omsorgstandplejen. Og det gør, at mange ældre bliver ladt i stikken, siger han. Det var faktisk en narresut Børge Hede har hele tiden været skeptisk, fordi økonomien ikke er fulgt med de ellers ambitiøse anbefalinger. Han kaldte de 40 mio. kr. til hver kommune, der fulgte med anbefalingerne ”en narresut” tilbage i 2016. Pengene blev givet som bloktilskud og blev fordelt, så kommunerne fik 10 mio. kr. år ligt i fire år. Og med et hurtigt regnestykke kan man regne ud, at pengene udløber i år. Ifølge Børge Hede giver det ingen mening at give et årligt beløb, der på et tidspunkt

LANG VEJ IGEN Mellem 52.000 og 63.000 borgere bør være visiteret til omsorgstandplejen, ifølge Sundheds- og Ældreministeriets estimat. Men der er lang vej igen, for hvis estimatet skal holde stik, skal antallet af ældre i omsorgstandplejen stige med mindst 100 %. Fra 2016 til 2019 steg antallet af ældre i omsorgstandplejen kun med 4 %. Estimatet over, hvor mange borgere der tilhører omsorgstandplejen, blev halveret fra 100.000 til det nuværende i 2014. Estimatet på 52-63.000 fastholdes, oplyser Sundhedsministeriet.

∕

2020

∕

124

∕

udløber, og derudover er han også imod, at pengene blev givet som bloktilskud og ikke som et beløb, der var betinget, at det blev brugt i omsorgstandplejen: – Når pengene bliver givet på den måde, er de ikke øremærkede til omsorgstand plejen. Her er det op til den enkelte over tandlæge at rage til sig og sikre sig, at pen gene bliver brugt, hvor de skal, siger Børge Hede og mener derfor stadig, at midlerne var en narresut.

Vi ved reelt ikke, hvor meget mere tandsundhed, de ældre har fået MAIKEN BAGGER

Leder af voksentandplejen i Aalborg Kommunes tandpleje Ingen evaluering Hos Maiken Bagger i Aalborg Kommune har de bl.a. brugt pengene på projektet Shared Oral Care, som bygger på sidemandsop læring i mundpleje på plejehjem og i ældre boliger. Projektet er startet af Københavns Kommune, og i lighed med København viste metoden gode resultater i Aalborg: – Men vi har ikke penge til at køre det vi dere uden midlerne, så det er stoppet igen, siger Maiken Bagger og fortæller, at hvis projektet skulle køre som en permanent ord ning, ville det kræve mange flere penge end satspuljemidlerne. Maiken Bagger ærgrer sig også over, at det ikke bliver evalueret, hvordan og hvor pengene er blevet brugt. På den måde er det umuligt at få brugbare erfaringer: – På landsplan ved vi reelt ikke, hvor meget mere tandsundhed de ældre har fået for de 40 mio. kr., slutter hun. ♦

933

T ∕ baggrund

4 ud af 5

anbefalinger er dumpet I 2016 UDKOM SUNDHEDSSTYRELSEN MED FEM ANBEFALINGER TIL AT MODERNISERE OMSORGSTANDPLEJEN. Men kun én af anbefalingerne

er blevet fulgt, og fire er blevet ignoreret. Det vurderer leder af voksentandplejen i Aalborg Kommune, Maiken Bagger, og Børge Hede, tidligere overtandlæge fra omsorgstandplejen i Københavns Kommune og adjungeret lektor på Odontologisk Institut på KU.

1. Visitation STATUS

DUMP

Kommunerne skal informere om omsorgstandplejen, oplyse samarbejdspartnere om, hvor dan de visiterer, samt bruge nedskrevne kriterier for, hvem der skal visiteres. Løbende eva luere praksis. Når der ifølge Danmarks Sta tistik på landsplan kun er ca.

26.000 borgere, der er visiteret til omsorgstandplejen, mens estimatet af gruppen af bor gere, der bør være i omsorgs tandplejen, ligger på 52.000 63.000, er anbefalingen ikke fulgt.

STATUS

2. Forebyggelse Plejepersonale i pleje og æl dreboliger skal styrke ind satsen med daglig hjælp til mundpleje, bl.a. ved at lave individuelle mundplejeplaner. Det skal ske i samarbejde med fagpersonalet i kommunernes omsorgstandpleje. Tand og

934

mundpleje bliver en integreret del af kommunens tilsyn med plejehjem. Ifølge Tandlægebladets kilder har mange kommuner efter hånden oprettet individuelle mundplejeplaner for borgere i omsorgstandplejen.

3. Behandling Kommunerne skal lokalt udarbejde vejledning til mobil tandpleje. Vederlagsfri transport skal indskrives i Sundhedsloven. Der skal indgås aftale om generel anæstesi i omsorgstandplejen mellem region og kommune.

TUS STA

PET

DUM

Der er endnu ikke skrevet vederlagsfri transport med ledsager ind i Sundhedsloven. Anbefalingen er dermed ikke fulgt.

TUS STA

4. Sammenlægning STATU S

DUM

PET

Omsorgs- og specialtandpleje skal sammenlægges til et tandplejetilbud. Omsorgs- og specialtandplejen er stadig to separate tilbud. Anbefalingen er ikke fulgt.

Denne anbefaling er dog den eneste, Sundhedsministeriet har afholdt møde om.

STATU S

5. Registrering S ATU ST

Der skal indføres fire sundhedsindikatorer i omsorgstandplejen, og det skal være obligatorisk for alle kommuner at registrere indikatorerne til SCOR.

P UM

Der er endnu ikke oprettet et system, der kan samle data, så indikatorerne kan registreres i SCOR.

S ATU ST

∕

2020

∕

124

∕

935

T ∕ nyhed

TRANSPORT MED LEDSAGER:

Ministeriet sylter ældres rettigheder HVORFOR ER TRANSPORTEN TIL LÆGE OG SYGEHUS GRATIS, når man

som plejekrævende ældre borger selv skal betale transporten til tandlægen? I fire år har der ligget en anbefaling fra Sundhedsstyrelsen om, at vederlagsfri transport til og fra tandlægen skulle skrives ind i Sundhedsloven. Men intet er sket. TEKST METTE WALLACH

et kan jo ikke være rigtigt, at hvis man har en byld i bag delen, så får man som ældre borger betalt transporten til lægen, men at man selv skal beta le transporten, hvis bylden sidder i munden, siger Børge Hede, tidligere overtandlæge fra om sorgstandplejen i Københavns Kom mune og adjungeret lektor på Odonto logisk Institut på KU. Han hentyder til den skævvridning, der ligger i Sund hedslovens bestemmelser, der giver æl dre borgere med plejebehov vederlagsfri transport med ledsager til og fra sygehus og læge, men det samme gælder ikke, hvis de skal til tandlægen. Det var da ellers intentionen, da Sund hedsstyrelsen kom ud med deres anbefa linger til modernisering af omsorgstand plejen i 2016. Her skriver Sundhedssty relsen nemlig, at ”der bør etableres et regelsæt i Sundhedsloven, der sikrer

936

De ældre borgere har i et langt liv passet på deres tænder. Det sættes over styr BØRGE HEDE

Tidligere overtandlæge fra omsorgstandplejen i Københavns Kommune og adjungeret lektor på Odontologisk Institut på KU

transport og ledsagelse af patienter i for bindelse med kommunal omsorgstand pleje for at sikre kvalitet i undersøgelse og behandling, patientsikkerhed og ar bejdsmiljøforhold i ordningen.” Men intet er sket her fire år efter, at anbefalingerne blev udgivet. Det er beklageligt mener Maiken Bagger, der er leder af voksentandplejen i Aalborg

Kommunes tandpleje og Tandlæge foreningens repræsentant i arbejds gruppen, som bistod Sundhedsstyrelsen med anbefalingerne. Hun mener især, at det er ledsagerdelen i anbefalingen, der ville rykke noget i behandlingen af patienterne:

DET ANBEFALER SUNDHEDSSTYRELSEN Der bør etableres et regelsæt i Sundhedsloven, der sikrer transport og ledsagelse af patienter i forbindelse med kommunal omsorgstandpleje for at sikre kvalitet i undersøgelse og behandling, patientsikkerhed og arbejdsmiljøforhold i ordningen.

– Ledsagerordningen er dyr, men også et vigtigt element. Hvis den ældre ikke har relevant ledsager med, når de an kommer til klinikken, risikerer vi i man ge tilfælde, at vi ikke kan få alle de nød vendige informationer omkring borge rens almentilstand. Og så kan det ofte være svært at yde den rette behandling, siger hun. Skaber ulighed Børge Hede mener, at manglen på ve derlagsfri transport til og fra tandlægen skaber øget ulighed blandt ældre bor gere, da nogle ældre borgere har økono mien til fx at betale en taxa, mens andre ikke har. Derudover skaber det også en geografisk skævvridning, da nogle kom muner – typisk de største – har økono mien til at tilbyde borgerne transport til og fra tandlægen som en ekstra service, mens andre kommuner ikke har midler ne til det. I Københavns Kommune er der fx sat penge af til transporten fra politisk side, fortæller Valdemar Weimar Hein, der er overtandlæge i Københavns Kom mune: – Københavns Kommune yder tilskud til befordring til borgere visiteret til omsorgstandplejen efter Servicelovens § 117. Det er en politisk prioritering foretaget af kommunens borgerrepræ sentation for at mindske social ulighed i tandsundhed, siger han. Men det bør ikke være op til den en kelte kommune at prioritere, hvorvidt borgere i omsorgstandplejen skal tilby des vederlagsfri transport til tandlægen. Det bør være en landsdækkende rettig hed, mener Børge Hede. – Derfor er det nødvendigt, at anbefa lingen fra 2016 bliver fulgt, siger han. Flere tænder og færre proteser Baggrunden for anbefalingen om veder lagsfri transport er, at den mobile tand

∕

2020

∕

124

∕

Vi kan som samfund ikke være bekendt at lade vores ældre borgere i stikken SUSANNE KLEIST

Formand i Tandlægeforeningen

pleje, hvor tandplejen foregik i borge rens eget hjem, ikke længere er forsvar lig. I Sundhedsstyrelsens rapport står bl.a.: ”det drejer sig eksempelvis om tandplejens arbejdsmiljø, patientsik kerheden, den diagnostiske kvalitet og selve kvaliteten i behandlingen.” Og Maiken Bagger uddyber, at mobil tandpleje i de fleste tilfælde ikke læn gere er en forsvarlig løsning: – Før i tiden havde de fleste pleje krævende ældre borgere proteser, og dermed var det oftest tilstrækkeligt at yde tandpleje i borgerens eget hjem. Men i dag lever borgerne længere med deres egne tænder, og dermed er det i mange tilfælde diagnostisk og kvalitets mæssigt uforsvarligt at behandle borge ren uden for en tandklinik, siger hun. Sundhedsstyrelsens seneste tandple jeprognose viser også, at forekomsten af tandløshed blandt voksne er faldet systematisk gennem de seneste 30 år, og at tandløshed nu sjældent ses hos voksne under 65 år. I 2017 er kun 6 % af de yngre ældre borgere (6574 år) tandløse, mens 18 % af ældre borgere over 75 år er tandløse. – De ældre borgere har i et langt liv passet på deres tænder. Det sættes over

styr, når de pga. geografisk skævvrid ning eller økonomisk ulighed ikke kan komme til tandlægen, siger Børge Hede. Hos Tandlægeforeningen bakkes Bør ge Hede op af formand Susanne Kleist: – Vi kan som samfund ikke være be kendt at lade vores ældre borgere i stikken. Det er det her et meget kon kret eksempel på, at vi gør. I Tandlæge foreningen mener vi naturligvis, at man bør have de samme rettigheder, når man skal til tandlæge, som når man skal til læge, siger hun. ♦

SVAR FRA MINISTERIET Sundhedsminister Magnus Heunicke har ikke ønsket at stille op til interview, men sender i stedet følgende svar: Ministeriet er opmærksom på, at reglerne for befordring og befordringsgodtgørelse i dag kan opleves som utidssvarende og uigennemskuelige for patienter og pårørende. Der er igangsat et arbejde, hvor der kigges nærmere på de gældende regler for at se på, om reglerne for befordring og befordringsgodtgørelse kan tilrettelægges på en bedre måde inden for den nuværende økonomiske ramme.

937

T ∕ baggrund

Ny tandlæge?

Nej tak! TANDPATIENTER ER YDERST LOYALE. FAKTISK SÅ LOYALE, AT DE INDTAGER FØRSTEPLADSEN OVER LOYALE “KUNDER”. Det viser en ny undersøgelse,

som Konkurrence-og Forbrugerstyrelsen har foretaget om danskernes mobilitet på 13 forskellige områder. I undersøgelsen er 5.000 danskere blevet spurgt til, hvorvidt de har skiftet udbyder inden for to år. Læs med og få overblik over de væsentligste resultater fra undersøgelsen. GITTE ALMER NIELSEN

TOP 3:

De mest loyale

Brugte du samme tandlæge, som gangen før?

6,4%

Ja, men jeg overvejede at bruge en anden

3,7%

Nej, for det var første gang, jeg var hos en tandlæge, jeg selv valgte

har skiftet tandlæge

har skiftet realkreditinstitut

12% 11% har skiftet bank

De tre markeder, hvor flest forbrugere har skiftet udbyder de sidste to år, er hårde hvidevarer, pakkerejser, og babyudstyr

938

7,4%

Nej, jeg brugte en anden tandlæge end gangen før

82,5%

Ja, og jeg overvejede ikke at bruge en anden

Hvad er den vigtigste grund til, at du ikke prøvede at få en lavere pris?

31,4% 29,9% 7,9%

Jeg var tilfreds med pris og ydelse Jeg vidste ikke, at man kunne forhandle med en tandlæge Ved ikke

6,3%

Det var ikke muligt at forhandle

5,2%

Jeg kunne ikke lide at spørge

4,4%

Andet

4,2%

Jeg fik allerede rabat

4,2%

Det var ikke vigtigt for mig at få en lavere pris eller en bedre ydelse

3,2%

Det var ikke mig, der skulle betale / jeg skulle kun betale en del af regningen

3,1% 0,2%

Jeg ville gerne bevare det gode forhold til tandlægen

27,7%

Jeg mente, at jeg kunne få en bedre pris hos en anden tandlæge

19,7%

Jeg mente, at jeg kunne få en bedre ydelse eller service hos en anden tandlæge

15,8%

Jeg var utilfreds med det arbejde, den forrige tandlæge udførte

13,8%

Andet

13,2%

Den gamle tandlæge var lukket eller kunne ikke lave opgaven

12,1%

Jeg så et godt tilbud i en reklame eller lignende

9,5%

Ved ikke

6,4%

Det var tilfældigt

3,9%

12,2%

36,1%

Jeg ved for lidt om tandlæge-ydelser til at vurdere, om andre tandlægers tilbud er billigere eller bedre

4,5%

Hvad er de vigtigste grunde til, at du ikke skiftede tandlæge?

Jeg vil beholde det gode forhold, jeg har til min tandlæge

Jeg har ikke tid til at undersøge priser mv. hos forskellige tandlæger

10,2%

Det kan ikke betale sig økonomisk at skifte tandlæge

6,6%

Det er besværligt at skifte tandlæge

2,2% Ved ikke

76,7%

83,4% ∕

Den nye tandlæge er placeret bedre ift. mig

Det var en nethandel

Brugte du internettet i forbindelse med, at du skulle til tandlægen denne gang?

Nej

Hvad var de væsentligste årsager til, at du skiftede eller overvejede at skifte tandlæge?

2020

∕

124

∕

Jeg er tilfreds med min tandlæge

34,9%

Min nuværende tandlæge ligger praktisk for mig

4,0% Andet

Forbrugeradfærd på 13 markeder. Velfungerende markeder nr. 38 2020. Konkurrence og Forbrugerstyrelsen.

939

T ∕ fagstafetten

Jeg værdsætter helt klart worklife-balancen i Danmark

940

Jesper Hatt spørger

Hvilken forskel har du oplevet ved at praktisere i udlandet i forhold til i Danmark? TEKST METTE WALLACH FOTO PETER HELLES ERIKSEN

å overfladen ligner det danske og det franske system hinanden, men kradser man lidt i lakken, så er der mange forskelle. Der er fx ingen tandplejer, og klinikassistenterne må ikke røre patienterne, så tandlægen skal stort set stå for det hele. Derudover er der ingen kommunal tandpleje i Frankrig, så de private klinikker får alle slags patienter, og betalingen er en blanding af offentlig sygesikring og en jungle af privatforsikringer. Som tandlæge skal man selv indhente betaling fra de private forsikringer, og det er meget omstændeligt. Hvordan er franskmændenes forhold til deres tænder? – Jeg var klinikejer i en mindre privat praksis i udkanten af Paris fra 20162018. Mine patienter kom fra den højere middelklasse. Alligevel er deres tandsundhed og deres økonomi markant dårligere end den gennemsnitlige danskers. Noget af det første, jeg gjorde, da jeg startede som tandlæge i Frankrig,

YANA LAUSTEN-THOMSEN 42 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 2014 Klinikejer, Tandlægerne Nuuks Plads Har praktiseret som tandlæge i både Frankrig og Danmark

∕

2020

∕

124

∕

var at trække en -6 ud på en 14-årig pige. Det glemmer jeg aldrig. Men det var bare hverdagen i Frankrig. Hvorfor er det sådan? – Der er ingen forebyggende indsats i Frankrig, fordi der ikke er kommunal børnetandpleje. Og så interesserer franskmændene sig generelt ikke meget for deres tænder. For franske patienter er tandtråd fx en by i Rusland, og så får franske børn minimum to mellemmåltider om dagen, og det er næsten umuligt at finde noget uden sukker i. Pga. franskmændenes privatforsik ringer har de stort set ingen egen betaling hos tandlægen. Ville du fore trække gratis tandpleje i Danmark? – At få skattebetalt tandlæge i Danmark er efter min mening ikke en rigtig diskussion, hvis man sammenligner med Frankrig. I Danmark har vi studerende, der går rundt med den nyeste iPhone i stedet for at bruge pengene hos tandlægen. Så det er klart en prioriteringssag. I Frankrig har de fleste ikke råd til tandlægen uden de private forsikringer, og på trods af, at det i sidste ende i praksis er gratis for franskmændene at gå til tandlæge, så har de alligevel en dårligere tandsundhed. Jeg tror, det i høj grad skyldes, at ansvaret for deres egen sundhed bliver taget fra dem. Der er nogle andre, der betaler, så det skal nok gå, tænker de. Hvad savner du ved at arbejde som tandlæge i Frankrig? – Journalskrivningen i Frankrig savner jeg. Journalen skriver man primært, så man kan huske, hvad man har lavet. Hvis man skal trække en tand ud, så

skriver man fx +6, delt i tre, trukket ud, bedøvelse og that’s it. Det frigiver en masse tid til patienterne, og det var meget befriende. Derudover har franske tandlæger et rigtig godt kollegialt sammenhold, som jeg nogle gange kan savne i Danmark. Man omtaler aldrig en kollega på en dårlig måde i Frankrig. I Danmark oplever jeg, at vi er meget kritiske over for hinanden. Hvad værdsætter du mest ved at arbejde som tandlæge i Danmark? – Jeg værdsætter helt klart work-lifebalancen i Danmark. I Frankrig er der meget færre tandlæger til mange flere patienter. Det gør, at man nemt kunne arbejde fra 7-21 hver dag, hvis man ville. Og man har andre tandlægers patienter, der kimer dig ned, fordi de har ondt og ikke kan få tid. For selvom man arbejder så meget, så er der stadig tre måneders ventetid. Det gør, at man ikke har tid til sine børn, så alle franske læger og tandlæger har ansat au pairer. Uanset hvad man siger om at arbejde som tandlæge i Danmark, så oplever jeg, at det er nemt at finde en god balance mellem vores faglige frihed, ansvar, meningsfyldte kontakter med patienter og en god økonomi. Vi kan selv regulere vores arbejdstid, planlægge ferier, og vi har forskellige nicher. Vi kan have de patienter, vi har lyst til, fordi vi kan opbygge vores praksis, som vi har lyst til. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Jeg vil sende stafetten videre til Marin Heidin. Jeg mødte ham på et kursus engang og begyndte efterfølgende at følge ham på Facebook, hvor han er meget aktiv. Han går meget op i dental fotografering, som jo ikke er et nyt fænomen, men som stadig ikke er særligt udbredt i Danmark. Jeg vil gerne spørge:

Hvordan har dental fotografering ændret din praksis?♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

941

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

læserbrev ← Af SØREN HILLERUP, professor emeritus, dr.odont., Virum

Af BØRGE HEDE, pensioneret overtandlæge, København

Dækker Tandlægeforeningen over sagsbehandlingsfejl i sager mod kollegaer?

N STORT OPSAT ARTIKEL I TB NR. 8, 2020 beskriver Tandlægeforeningens storsindede hjælp til en kollega, der havde fået Styrelsen for Patientklager på nakken, fordi hans journaler ikke opfyldte normen for almindelig anerkendt tandlægefaglig standard. Men er Tandlægeforeningen nu altid til din hjælp i nøden, hvis foreningen har egne interesser på spil? Under overskriften “Styrelsen for Patientsikkerhed kritiserer urimeligt!” beskrev vi i TB 2017, nr. 5, 548-550, hvordan en omsorgstandlæge på fuld-

942

stændig uholdbart grundlag blev fundet skyldig i at have overset en kræftsygdom i munden på en ældre, dement patient med svigtende interesse for tænder og tandbehandling. Styrelsen kommenterede ikke vores indlæg, fordi sagen verserede i Disciplinærnævnet, som senere også fandt grundlag for kritik af omsorgstandplejen. Efter indsigelse fra vores side som partsrepræsentant for omsorgstandplejen og med anmodning om genoptagelse af sagen besluttede Styrelsen, som i mellemtiden havde skiftet navn til Styrelsen for Patientklager, at imødekomme vores ønske om genoptagelse. Man var enig i, at der var begået en væsentlig sagsbehandlingsfejl. Styrelsen lagde vægt på, at sagen var blevet

vurderet af en sagkyndig, som ikke havde indsigt i kommunal tandpleje/omsorgstandpleje. Ved den fornyede vurdering kom Styrelsen til det resultat, at der ikke var grundlag for kritik af omsorgstandplejen eller tandlægen. Hatten af for, at Styrelsen kunne rette sine fejl!

Hvad med lidt ordentlighed, anstændighed og faglighed frem for fornægtelse og bureaukratiske finter? Samme sag verserede også i TF Tandskadeforsikring, hvor Codans tandlægekonsulent (en børnetandlæge) på baggrund af bl.a. kendskab til den første afgørelse i Styrelsen for Patientsikkerhed (og inden omgørelsen) med en bakspejlsbetragtning (han kendte jo kræftdiagnosen) vurderede, at omsorgstandlægen (medlem af TF) havde overset en cancer den 17. december 2014. Det viste sig, at patienten ikke havde fået besøg af tandlæge den dato, hvilket foranledigede en professor i ØNH-sygdomme til at foreslå Codan, at man så tilbageførte skadedato til den 17. februar samme år (altså 10 måneder inden), hvor omsorgstandlægen havde set patienten. Et groft brud på anstændig sagsbehandling. Vi kalder det fusk! Sagen var nemlig, at erfarne specialister, ØNHlæger i praksis og på Sjællands Universitetshospital i Køge samt kæbekirurger samme sted med forhåndskendskab til en lymfeknudemetastase på

∕

2020

∕

124

∕

halsen ved gentagne kliniske undersøgelser i maj/ juni 2015 ikke kunne diagnosticere malign sygdom i mundhulen, før en scanning viste en tumor i venstre side af overkæben. Det var seksten måneder efter, at børnetandlægekonsulenten i Codan mente, at tumor burde være diagnosticeret klinisk af omsorgstandplejen ved et hjemmebesøg hos patienten. Vi klagede på tandlægens vegne som partsrepræsentant til Codan og til Tandskadeankenævnet og fremlagde alle sagens bevisligheder. Ingen af disse organer fandt anledning til at kigge på sagen en gang til, end ikke efter Styrelsen for Patientklager og Disciplinærnævnets klare frifindelse var en realitet. Desværre fik omsorgstandplejens kommune pga. en juridisk finte fra Tandlægeforeningens advokat afslag på at føre et civilt søgsmål mod Tandskadeankenævnet med påstand om genbehandling af sagen.

Et groft brud på anstændig sagsbehandling. Vi kalder det fusk! Vi henvendte os derfor til TF’s formand, i bevidsthed om, at hun jo ikke kunne omstøde afgørelser, men at hun nok på foreningens (og dermed på tandlægens) vegne kunne opfordre foreningens organer til at kigge på sagen en gang til. FU holdt møde med formanden for Tandskadeankenævnet (Henrik Nielsen), og Tandlægeforeningens formand erklærede efterfølgende sin fulde tillid til Tandskadeankenævnets sagsbehandling i den konkrete sag. Det kan hun kun have gjort mod bedre vidende. Hvor er det dog sørgeligt og patetisk.

943

T ∕ kom til orde

Vores konklusion må være, at formanden, FU og Henrik Nielsen dækker over væsentlige sagsbehandlingsfejl i stedet for at hjælpe en forurettet kollega, som ikke kan have overset en kræftsygdom i munden ved et hjemmebesøg, en tumor, som erfarne specialister ikke kunne diagnosticere før 14 måneder senere og da ved hjælp af en scanning. Hvad med lidt ordentlighed, anstændighed og faglighed frem for fornægtelse og bureaukratiske finter? På den baggrund kan det være svært at tage den højstemte retorik og tro på egen fortræffelighed alvorlig, som udtrykkes i TB nr. 8, 2020. Styrelsen for Patientklager kunne trods alt indrømme sine egne fejl, hvilket tilsyneladende falder meget sværere for Tandlægeforeningen på trods af, at det drejer sig om en kollega – eller er der mere subtile motiver og interesser på spil? Eller er der A- og B-medlemmer i Tandlægeforeningen? Eller kan man ikke tåle at indrømme fejl? Og er det ikke en af foreningens opgaver at beskytte tandlæger mod uret? Desværre imødeser vi, at dette indlæg bliver besvaret med et ”vi kan ikke kommentere en konkret sag”. Endnu en velkendt bureaukratisk finte, vi kender alt for godt fra svar fra offentlige instanser. Men det er sørgeligt, Tandlægeforeningen svigter sine egne.

replik ← Af HENRIK NIELSEN, formand for Praksisforsikringsudvalget

Svar på læserbrev af Søren Hillerup og Børge Hede EN MAIL MED STORT SET IDENTISK INDHOLD som læserbrevet har tidligere været fremsendt til hovedbestyrelsen i Tandlægeforeningen. Søren Hillerup fik ved den lejlighed et svar, som efter vores op-

944

fattelse burde være dækkende. Jeg må imidlertid konstatere, at Søren Hillerup angiveligt ikke har forstået svaret, siden han nu har fundet anledning til at fremsende et læserbrev med samme indhold til Tandlægebladet. Indledningsvis skal jeg gøre opmærksom på en misforståelse, som jeg også tidligere har redegjort for. Tandlægeforeningen har ikke en tandskadeforsikring! Den kendsgerning står tilsyneladende ikke helt klart for Søren Hillerup og Børge Hede.

Der er tale om en særdeles betænkelig adfærd, som Søren Hillerup og Børge Hede lægger op til Det, Tandlægeforeningen derimod varetager, er Tandskadeerstatningen, som baserer sig på lovgivning, som giver patienter, der får en skade i forbindelse med undersøgelse eller behandling, en lovmæssig ret til erstatning. Til orientering hedder loven Lov om klage- og erstatningsadgang inden for Sundhedsvæsnet (KEL). Loven er patienternes lov og bygger på erstatningsretlige principper, som sikrer, at patienter, hvis de opfylder betingelserne i loven, får en erstatning. Grundlaget for afgørelserne adskiller sig derfor grundlæggende fra de afgørelser, der træffes i Styrelsen for Patientklager, hvor det er Sundhedsloven, som danner grundlag. I det første tilfælde drejer det sig om, hvorvidt patienten har fået en skade, og i det andet tilfælde drejer det sig om, hvorvidt behandleren har behandlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt prak-

sis. Denne væsentlige forskel gør, at man ikke kan overføre en sag, hvor der er truffet afgørelse i Styrelsen for Patientklager, til erstatningssystemet og forvente den samme afgørelse. Kompetencen til at træffe afgørelse i tandskadeerstatningssager er henlagt ved lov til Tandlægeforeningen. Det har den konsekvens, at lovens regler naturligvis skal følges. Det betyder bl.a., at Forvaltningslovens regler skal overholdes i forbindelse med sagsbehandlingen, således at sagens parter sikres ens regler for høring, aktindsigt mv. Af KEL fremgår bl.a. fristen for anke af en sag eller indbringelse af sagen for domstolene. Hvad angår sagsbehandling skal det slås fast med syvtommerssøm, at hverken formand for Tandlægeforeningen Susanne Kleist eller jeg som formand for Praksisforsikringsudvalget eller udvalgets medlemmer i øvrigt er involveret i nogen former for sagsbehandling i tandskadeerstatningssager. Der er derfor tale om en særdeles betænkelig adfærd, som Søren Hillerup og Børge Hede lægger op til, når de opfordrer til, at vi skal påvirke udfaldet af en sag. Det vil i givet fald være i strid med både Forvaltningsloven og KEL og formentlig strafbart. En anden misforståelse skal også ryddes af vejen. Jeg er ikke formand for Ankenævnet. Jeg er formand for Praksisforsikringsudvalget, hvorunder Tandskadeerstatningen hører. I øvrigt findes der i dag to ankenævn, og i begge tilfælde er formanden en byretsdommer. For de historisk interesserede var formanden for vores første ankenævn i mange år professor, dr.jur. Bo von Eyben, som i øvrigt har været ophavsmand til klage- og ertstatningsloven.

TIL DE KONKRETE PÅSTANDE I LÆSERBREVET: Søren Hillerup og Børge Hede mener, at der er fusket med en dato i sagsbehandlingen. Det er jo alvorligt, hvis det er rigtigt. Imidlertid afspejler denne påstand, at Søren Hillerup og Børge Hede enten ikke forstår eller har indsigt i KEL. I erstatningssager, hvor man skal beregne fx tabt arbejdsfortjeneste eller erstatning for afholdte medicinudgifter, kræver det, at man har en skadesdato. Da det i aktuelle sag viser sig, at patienten ikke har modtaget behandling den 17. december 2014, kan denne dato naturligvis ikke anvendes som skadesdato. Øre-, næse- og

∕

2020

∕

124

∕

hals-professoren har benyttet sig af det princip, som anvendes i Danish Head and Neck Cancer Group (DAHANCA) ved registrering af symptomdebut ved hoved-hals-cancer. Det indebærer, at man registrerer det tidspunkt, som man med rimelighed kan sige, at der første gang var symptomer på cancer; i nævnte tilfælde bliver det den 17. februar 2014. Der er således tale om et anerkendt princip, som i alle tilfæde Søren Hillerup som pensioneret professor i tand-, mundog kæbekirurgi burde kende til. I den konkrete sag, som Søren Hillerup og Børge Hede omtaler, blev der i august 2016 truffet afgørelse om, at sagen kunne anerkendes, og at en erstatning kunne udbetales. I forbindelse med denne afgørelse blev der, som altid, i afgørelsen givet ankevejledning, hvoraf det fremgår, at afgørelsen inden tre måneder kan indbringes for Tandskadeankenævnet. Denne afgørelse blev ikke anket. I november og december 2016 blev der atter truffet afgørelse om udbetaling af yderligere erstatning – begge afgørelser med ankevejledning. Ingen af disse afgørelser blev anket.

Der er ikke tale om, at nogen ”dækker over sagsbehandlingsfejl” Når der er en ankefrist på tre måneder, er dette et hensyn til sagens parter. Den, der skal have en erstatning, skal efter ankefristens udløb kunne regne med, at det beløb, der er tilkendt i godtgørelse og erstatning, ikke bliver reduceret eller fjernet, da afgørelsen nu er endelig. På samme måde vil den, der er erstatningsansvarlig, efter ankefristens udløb kunne udbetale beløbet og vide, at der ikke bliver ændret i det opgjorte beløb. Hvis en sag er blevet

945

T ∕ kom til orde

afvist, vil den erstatningsansvarlige på tilsvarende vis kunne indrette sig på, at der ikke kommer et erstatningskrav i denne sag. Ankefristen er således vigtig for sagens parter, da alle efter fristens udløb

Der er tale om et anerkendt princip, som i alle tilfælde Søren Hillerup som pensioneret professor i tand-, mundog kæbekirurgi burde kende til har et krav på at vide, at den trufne afgørelse er endelig og står ved magt. I den konkrete sag havde der været mulighed for at bede Codan om at genoptage sagen, og hvis kommunen fortsat ikke var enig i afgørelsen at anke den til Tandskadeankenævnet indenfor den oplyste tremåneders ankefrist. Den mulighed havde man hele tre gange. Vi savner derfor i læserbrevet en forklaring på, hvorfor der ikke blev anket rettidigt. Ankefristen gælder for alle patienter, tandlæger, læger, regioner, kommuner m.v. i alle afgørelser truffet i henhold til loven – både afgørelser truffet af Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning og afgørelser truffet af Patienterstatningen. Muligheden for at anke en afgørelse betyder netop, at sagens parter skal have mulighed for at få en sag prøvet ved en anden instans, såfremt man ikke er enig i afgørelsen.

946

Såfremt kommunen mener, der havde været ”et groft brud på anstændig sagsbehandling og fusk”, har kommunen således haft tre måneder til at gøre indsigelse/anke afgørelsen. Når kommunen to år efter afgørelsen henvender sig og anmoder om genoptagelse, så er der ikke hjemmel i loven til at genoptage sagen – medmindre sagens faktiske omstændigheder ændrer sig væsentligt i forhold til dem, der blev lagt til grund ved sagens afslutning. Efter kommunens henvendelse i oktober 2018 traf Codan i november 2018 afgørelse om, at der ikke var sådanne væsentligt ændrede forhold. Afgørelsen blev anket til Tandskadeankenævnet, og i marts 2019 blev denne afgørelse stadfæstet af ankenævnet. Kommunen har herefter indbragt Tandskadeankenævnets afgørelse om, at der ikke foreligger væsentligt ændrede forhold, der kan begrunde en genoptagelse af afgørelsen fra august 2016, for domstolene. Domstolen har imidlertid truffet afgørelse om, at kommunen ikke har en retlig interesse i at søge afgørelsen fra august 2016 genoptaget. For at kunne få en sag behandlet ved domstolene kræves det, at man har en retlig interesse i at få spørgsmålet prøvet ved domstolen. Ved retlig interesse forstås en særlig kvalificeret interesse i sagens behandling eller afgørelse. Under hensyntagen til at kommunen ikke kunne (eller ville) kræve erstatningen tilbagebetalt, og at kommunen ikke ankede hverken afgørelsen i august 2016 eller de følgende to afgørelser fra november og december 2016, har domstolen truffet sin afgørelse. Det er ikke ”en juridisk finte”, men derimod gældende ret. Der er således ikke tale om, at nogen ”dækker over sagsbehandlingsfejl”, eller at Tandlægeforeningen ikke ”vil beskytte sine medlemmer mod uret”. Det er Søren Hillerup og Børge Hedes påstand, at der er sket sagsbehandlingsfejl, og at det er en forkert afgørelse. Det må stå helt for deres egen regning! Overfor den påstand er der en afgørelse, der er truffet i henhold til gældende lovgivning og regler, og som sagens parter har haft mulighed for, indenfor de fastsatte frister, at indbringe for en anden instans til ny vurdering. Det forsømte kommunen sig imidlertid imod hele tre gange.

Søren Hillerup og Børge Hedes betragtninger om A- og B-hold og subtile interesser må stå for deres egen regning og er i øvrigt efter min opfattelse helt grundløse. I stedet for at bruge energi på at prøve at få Tandlægeforeningens fagpolitikere til at overtræde gældende lovgivning med det formål at påvirke en afgørelse kunne man i stedet med fordel have overholdt ankefristerne. Jeg skal i den forbindelse oplyse om, at de af Tandskadeankenævnets afgørelser, som gennem tiderne er blevet indbragt for domstolene, har vi aldrig af faglige grunde tabt.

replik ←

Tandlægeforeningen kommenterer af princip ikke afgørelser fra Tandskadeankenævnet. Vi lægger selv hus til, udpeger medlemmerne og kan derfor ikke blande os i afgørelserne. Og som beskrevet har jeg og forretningsudvalget brugt en del tid på denne sag, men det løser jo ikke jeres frustration over, at sagen ikke genoptages i Tandskadeankenævnet. Men Tandlægeforeningen har ingen myndighed til at pålægge et offentligt og uafhængigt nævn opgaver eller afgørelser. Hvis man er utilfreds med en afgørelse, så kan man anke og i sidste ende forelægge den for domstolene.

Af SUSANNE KLEIST, formand for Tandlægeforeningen

Svar til Søren Hillerup og Børge Hede

Der er ikke et A- og et Bhold i Tandlægeforeningen ALLE MEDLEMMER bliver behandlet ens og med respekt, og foreningen anstrenger sig for at beskytte medlemmerne mod uret; behandlersikkerhed er et af vores væsentligste fagpolitiske temaer, og jeg arbejder tæt sammen med Lægeforeningen og andre om at styrke netop vores retssikkerhed bl.a. ved at få et ankenævn til at påse afgørelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed og Styrelsen for Patientklager. Jeg har for få uger siden aftalt med Lægeforeningens nye formand, at vi sammen skal kæmpe for øget behandlersikkerhed. Rammerne, som sættes af det offentlige, vil vi forsøge at få ændret, så vores medlemmer sikres mere og mere sikkerhed, men det bliver en lang og sej kamp. Desværre kan jeg ikke altid tilfredsstille alle ønsker fra medlemmerne eller deres partsrepræsentanter, da Tandskadeerstatningen er nedsat i henhold til sundhedslovgivning og vores aftaler med myndighederne, hvilket naturligvis skaber frustration.

∕

2020

∕

124

∕

947

T ∕ kom til orde

læserbrev ← Af PEDER MALLING, pensioneret tandlæge, Frederiksberg C

Slidsomme kampe

EG HAR MED STOR INTERESSE læst artiklen i Tandlægebladet 2020, nr. 8, hvor Peter Kohberg (PK) beretter om sin kalejdoskopiske tur i den bureaukratiske karrusel. Nu var de høje damer og herrer åbenbart i stand til at klandre PK for usikker journalføring, men det berettiger selvfølgelig ikke disse til at udvise en opførsel, der er både forargelig og foragtelig. Der er masser af tilfælde, hvor indgåede aftaler mellem Tandlægeforeningen og det offentlige ikke er til større gavn for tandlægen. Selv kan jeg referere til en klagesag, hvor jeg anklagedes for – og af det hedengangne regionstandlægeklagenævn blev kendt skyldig i – at have anvendt et for lille implantat, selvom det var dokumenteret i journalen (af alle steder!!), at det havde den korrekte størrelse. Da jeg samtidig IKKE af nævnet blev orienteret om afgørelsen, faldt hammeren: En erstatning til patienten på ca. 38.000 kr. Jeg ville ikke være med til en så dilettantisk og håbløst uprofessionel fremgangsmåde og gik i retten med sagen. Her vandt jeg 100 % – klokkerent hedder det vist – MEN!! Det tog over to år og en hel del af mit ellers gode humør og glæden ved pensionistlivet at komme ud på den anden side. Der var ingen hjælp at hente hos retshjælpsforsikringen i Codan – de sagde fra lige fra starten, at nævnet sandsynligvis havde retten på sin side. Tandlægeforeningen kunne kun yde en meget begrænset hjælp, som mest bestod i gode og trøsterige ord. HVAD ER SÅ MORALEN I DETTE? 1. Nævn eller lignende med repræsentation af det offentlige eller offentlige styrelser har ikke altid ret. De har måske ikke engang næsten altid ret. Og de

948

har under alle omstændigheder ingen ret til ikke at opføre sig ordentligt, når de har ret! 2. Det er Tandlægeforeningens forbandede pligt at sørge for, at i det mindste foreningens egne repræsentanter i styrelser og nævn – om de så er valgte eller udpegede – er rimeligt klædt på til den eller de pågældende opgaver, samt kontrollere, at pågældende nævn fungerer professionelt.

Jeg ville ikke være med til en så dilettantisk og håbløst uprofessionel fremgangsmåde og gik i retten med sagen Peter Kohberg og jeg har ikke helt den samme opfattelse af Tandlægeforeningens professionalisme. – Personligt holder jeg meget af den – jeg har faktisk med glæde forsvaret den gennem mange år som ”pamper” – og i det daglige gør den det vel også godt, men den defaitisme, foreningen efter min mening alt for ofte har udvist, både i forbindelse med fx slagsmål med HK ELLER diverse nævn ELLER styrelsen for patientsikkerhed, når medlemmerne skal forsvares – OG OGSÅ SELVOM DE HAR KLOKKET I

DET – er ikke altid skøn at skue. Specielt ikke, når og hvis begrundelsen er, at modparten er FOR STÆRK AT SLÅS MED. Jeg har mødt den begrundelse flere gange i forbindelse med personalesager. Medlemmerne skal hjælpes, også selvom de er nogle klamphuggere. Ellers må foreningen smide dem ud.

replik ← Af SUSANNE KLEIST, formand for Tandlægeforeningen

Svar på læserbrev af Peder Malling KÆRE PEDER Jeg er helt enig i, at Tandlægeforeningen skal kæmpe for og tale medlemmernes sag. Og vi skal til stadighed arbejde på at blive bedre til det. Foreningen skal både indadtil og udadtil signalere vilje til sejr. Medlemmerne skal hjælpes, også hvis de har dummet sig, det er jeg enig i, ligesom jeg er enig i, at der i nogle få tilfælde er overskredet så mange grænser, at eksklusion er eneste mulighed.

∕

2020

∕

124

∕

949

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 28/10-24/11 2020 30

Rikke Ehlers Laugesen, København NV, 29. oktober Karina Heidi Hansen, Greve, 31. oktober Agnethe Fiil Eskildsen, Randers SØ, 1. november Jonas Mølgaard Longerich, Mårslet, 9. november Djamila Derai, Aarhus C, 11. november Murtaza Ali Hassan Najim, Rødovre, 18. november

Anne Christine Holm-Christoffersen, Egå, 3. november Stine Ørkild Hansen, Aalborg, 5. november Lise Hjorth Berg, Kongens Lyngby, 8. november Anita Hornstrup Andersen, Rønde, 11. november Mille Harpsøe Bengtsson, Værløse, 14. november Sepehr Sobhaniyan, Odense C, 17. november Christel Rask Kragerup, Gentofte, 22. november

Mads Hørmand, Faaborg, 30. oktober Melanie S Raskin Nielsen, Rødovre, 1. november Marianne Elisabeth Jørgensen, Viborg, 14. november

Birthe Olesen Hastrup, Allerød, 5. november Gitte Børresen, København N, 15. november Jan Sommerset, Vejle, 18. november Helle Lund Nielsen, Odder, 19. november Helle Bertram Rasmussen, Svendborg, 20. november Jan Michael Kissow Petersen, Ribe, 21. november Karen Tabor Hald Pedersen, Slagelse, 23. november

Peter Burr, Virum, 10. november Birgitte Eykens Lund, Hedensted, 16. november Lene Kinch Clemmensen, Spøttrup, 18. november Søren Ulrik Møller, Ribe, 20. november

Poul Lester, Roskilde, 31. oktober Lars Johannes Israelsen, Gram, 2. november Palle Holmstrup, Holte, 4. november Niels Ove Pedersen, Langå, 8. november

Jahn Legarth, Tikøb, 6. november

Dødsfald

† Nana Katrine Maychrzak Fødselsår: 1982, Kandidatår: 2009 Afgået ved døden 2. juli 2020

950

Den 19. november, 2020 kl. 17:00 afholdes der

generalforsamling i Danske Tandlægers Hjælpeforening og i Danske Tandlægers Forsikringsforening. Generalforsamlingen afholdes på Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup.

∕

2020

∕

124

∕

iv os G et like Tandlægebladet er på Facebook

951

T ∕ medlemsservice

Alsidig forsker præmieret med

Zendium Prisen

un er praktiserende tandlæge, underviser, studieleder og forsker. For blot at nævne en håndfuld af Irene Diges beskæftigelsesområder. Den travle odontolog kan nu også kalde sig for prisvinder efter at være blevet præmieret med Zendium Prisen for sin strukturbiologiske forskning i tandbelægningernes struktur, sammensætning og funktion in vivo. – Flere af de tidligere modtagere af prisen er virkelig dygtige fagfolk, hvis arbejde jeg ser op til. Jeg er meget stolt og glad, det er en stor ære at blive en del af den gruppe, og det er helt sikkert motiverende for min fortsatte forskning på området, siger Irene Dige. Den aarhusianske odontolog har som en af de første i verden udforsket bakteriers identitet og rumlige fordeling under biofilmdannelse på naturlige tandoverflader og i carieslæsioner ved hjælp af konfokal laserscanning-mikroskopi og fluorescensmærkningsteknikker. Som noget unikt tillader kombinationen af disse teknikker undersøgelse af intakte biofilm, uden relationen til bakteriernes oprindelige miljø ødelægges. Denne fordel har Irene Dige blandt andet udnyttet til at karakterisere pH-landskaber og strukturelle forskelle i bakteriesammensætningen i forskellige økonicher af biofilm på sunde og carierede tænder. Irene Diges studier peger fx på, at Actinomyces arter foretrækker et næringsfattigt miljø dybt i bakteriebelægningen, mens andre arter som Candida og Veillonella spp. trives bedst i overfladen af bakteriebelægningerne, hvor der er stabil tilførsel af let fermenterbart kulhydrat.

952

Ligeledes har Irene Dige med sin forskning påvist, at mutans streptokokker i modsætning til laktobaciller og bifidobakterier typisk koloniserer yderst i kaviterede carieslæsioner. Disse strukturbiologiske fund underbygges af hendes parallelle observationer af horisontale pH-gradienter i dentale biofilm. Irene Diges videnskabelige studier bidrager således med innovativ viden til forståelsen af tandbelægningernes økologi i relation til sundhed og sygdom.

Fænomener, som vi ikke umiddelbart kan forklare ved hjælp af klassiske molekylærbiologiske studier og studier af mikrobiomets metabolom. – Opdagelserne kan hjælpe til med bedre at forstå og på længere sigt potentielt hæmme dannelsen af biofilm og gøre den mindre skadelig. Der er tale om grundforskning, så der er et stykke vej at gå endnu, men der er helt sikkert basis for yderligere forskning på området, fortæller Irene Dige.

kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2020 Deadline: 9. november 2020 Udkommer: 24. november 2020 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2020 Deadline: 2. december 2020 Udkommer: 17. december 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2021

januar Billundkursus • Dato: 8. 1. 2021, kl. 10.00 til 9. 1. 2021, kl. 13.00. • Sted: Hotel Legoland i Billund. • Arrangør: PTO/TF Info: Jannie Borgstrøm, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart januar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Info: health.au.dk/aop

∕

2020

∕

124

∕

Parodontologi - tandplejere • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart januar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling.Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 4 måneder. Info: health.au.dk/oral helse

Ortodonti I - tandplejere • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Ortodonti I er der fokus på vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse

februar Service- og kvalitetsudvikling - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for den erfarne klinikassistent/klinikadministrator Giver kompetencer til at varetage dokumentation af procedurer, tilrettelægge, udføre og evaluere opgaver inden for service og kvalitetsstyring på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Info: health.au.dk/aop

Vær opmærks om på, at arr angementern e kan bliv e aflyst ell er ændre t pga. den nuværen de situation med coronavir us.

Ortodonti - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: IOOS Aarhus Et must for klinikassistenter på OR-klinikker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne i privat praksis med tilbud om OR eller på en ortoklinik. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder Info: health.au.dk/aop Oral diagnostik og prognosevurdering - tandplejere • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. Samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over ca. 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse

953

T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13 Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

954

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

BR ED S P EK TR E T L E D -H Æ R D E L A M P E

DU E R DÆ K K E T I N D!

U LT R A D E N T. C O M / E U

@ultradentproductsnordics

@ultradentproducts_nordic

ultradent.com/eu/blog

Ukontrolleret biofilm kan udgøre en risiko for alle Giv enhver patient mulighed for at opnå overlegen kontrol af biofilmen†1,2 med Colgate Total®

Overlegen reduktion i: Tandkødsproblemer

26.3%*4

Plak

30.1%*4

• Overlegen bakteriereduktion på 100% af mundoverfladerne 12 timer efter tandbørstning (tænder, tunge, kinder og tandkød)‡3 • Dual-Zinc + Arginine trænger dybt ned i biofilmen for at kontrollere den i 12 timer og beskytte mod bakterievækst§1,2

Giv alle patienter mulighed for at opnå en sundere mund.

Mundpleje i samarbejde med

† In-vitro studier viser, at Colgate Total® med Dual-Zink + Arginin teknologi giver bedre transport, penetration og retention af zink for at reducere biofilm massen end en zink-holdig kontrol tandpasta. ‡ Statistisk signifikant større reduktion af dyrkbare bakterier på tænder, tunge, kinder og tandkød med Colgate Total vs. ikke-bakteriel fluortandpasta efter 4 uger, 12 timer efter tandbørstning. § Baseret på in vitro-undersøgelser. * Statistisk signifikant reduktion vs. ikke-antibakteriel fluortandpasta. References: 1. Manus L, et al. J Clin Dent 2018;29(Spec Iss A)A10-19. 2. Daep C, et al. August 2019, manuscript in preparation. 3. Prasad K et al. J Clin Dent 2018;29(Spec lss A)A25-32. 4. Delgado E, et al. J ClinDent 2018;29(Spec lss A)A33–40.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com

Colgate Total Half Page Advert DK.indd 1

∕

2020

∕

124

∕

26.06.2020 07.58

955

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

D SpecialTandlægeCenter

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Amager Tandplejecenter

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng)

956

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk D Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk D Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

D Kolding Implantat Center

D Tandlægen.dk Roskilde

D Specialtandlæger i Hellerup

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk D Brædstrup Implantat

Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

D Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

D KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

D Klinik for Tand-, Mund- og

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk

D SpecialTandlægeCenter

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

∕

2020

∕

124

∕

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk D Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

≥

957

T ∕ medlemsservice

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

D Specialtandlæge

D Aalborg Tandplejeteam ApS

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

958

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 D Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk D Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Odontofobi

Jylland

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

D Maj-Britt Liliendahl

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Jylland D Tandregulering

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

D Specialtandlægerne

D Specialtandlæger i Hellerup

D Tandlægerne på Store Torv

D Centrumklinikken

Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

D Din tandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

D Specialtandlægen

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

D Specialtandlægerne i Roskilde

D Tandreguleringsklinikken

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

D Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

D Specialtandklinikken

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Parodontalbehandling Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Jylland D Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

≥

∕

2020

∕

124

∕

959

T ∕ medlemsservice

D Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Colosseumklinikken

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

D Specialtandlægerne i Bredgade

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk D Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com D Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

960

D Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg D Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk D Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 11 2020: 9/11. Udkommer: 24/11. Tandlægebladet nr. 12 2020: 2/12. Udkommer: 17/12.

Mangler du en medarbejder? Hvis jobannoncen bliver indrykket på både Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Genopslag: Hospitalsenhed Midt søger ledende overtandlæge til Afdeling for Regional Specialtandpleje på Regionshospitalet Viborg Som ledende overtandlæge indgår du aktivt i det kliniske arbejde samt medvirker til udvikling og kvalitetssikring. Du bliver en del af afdelingsledelsen i Regional Specialtandpleje, som ansvar for afdelingens organisatoriske, økonomiske, faglige og personalemæssige drift. Du kan se udviklingsmuligheder og potentialer i samarbejde på tværs af sektorer og fagligheder. Du er autoriseret tandlæge med solid erfaring i fagets mange facetter. Gode ledelseskompetencer og samarbejdsevner prioriteres højt. Ledelseserfaring er en fordel, men ikke et krav. Ansøgningsfrist senest den 3. november 2020

50%

Læse mere her: www.ledendeovertandlaege.hemidt.dk

dentaljob.dk

Søg et job med hjerne og hjerte på midtjob.dk

≥

∕

2020

∕

124

∕

961

T ∕ medlemsservice

Tandlæge/tandplejer Tandlæge/tandplejer søges søges til til barselsvikariat barselsvikariat

Er du vores kommende kollega i Vojens? Er du vores kommende kollega i Vojens?

Vores tandlæge går på barsel fra midt oktober til september 2021. Derfor søger vi en engageret og frisk tandlæge eller til at passe godt på hendes 2021. patienter, mens hun er væk. Vores tandlæge går på tandplejer barsel fra midt oktober til september Derfor søger vi en engageret og frisk tandlæge eller tandplejer til at passe godt på hendes patienter, mens hun er væk. Vi er en klinik i Vojens med 2 tandlæger og 2 tandplejere. Vi har et super godt team med masser af ogialtid godt humør. Vi sparring er en klinik Vojens med 2 tandlæger og 2 tandplejere. Vi har et super godt team med masser af sparring og altid godt humør. Vi har fokus på høj kvalitet i de ting vi laver og vi følger godt med mht. ny teknologi, materialer og kurser til personalet. Deti er os, og at vi tiden os, og ny viden, så vi kan Vi har fokus på høj kvalitet devigtigt ting vifor laver vi hele følger godtudvikler med mht. ny får teknologi, materialer give vorestil patienter denDet bedst muligefor ogos, mindst invasive behandling. og kurser personalet. er vigtigt at vi hele tiden udvikler os, og får ny viden, så vi kan give vores patienter den bedst mulige og mindst invasive behandling. Vi er altid til rådighed for spørgsmål og sparring. Der er masser at lære, når Antal timer: man kommer til en nyfor klinik og vi er og klarsparring. til at give digeren god start Vi er altid til rådighed spørgsmål Der masser at lære, når Ant Fualldtim tider: uanset om du til er en nyuddannet eller erfaren. man kommer ny klinik og vi er klar til at give dig en god start Fu ld tid uanset om du er nyuddannet eller erfaren. Tiltrædelse: Har du lyst til at høre mere om stillingen, så kontakt gerne Sn Tiar ltes ræt de mul lse: igt Mia Kronberg påhøre info@kronbergtand.dk eller på tlf.:gerne 74 54 23 17 Har du lyst til at mere om stillingen, så kontakt Sn ar es t muligt Svarfrist 15. november 2020 Mia Kronberg på info@kronbergtand.dk eller på tlf.: 74 54 23 17 Vi er medlem af dinTANDLÆGE og tilbyder herigennem bl.a.: Vi er medlem af dinTANDLÆGE ‫ى‬og efteruddannelsesprogram tilbyder herigennem bl.a.: ‫ ى‬faglige aktiviteter efteruddannelsesprogram ‫ ى‬faglige aktiviteter

dinTANDLÆGE er en demokratisk sammenslutning privatejede og dinTANDLÆGE erafen demokratisk uafhængige tandklinikker med og sammenslutning af privatejede fokus på omsorg og sundhed uafhængige tandklinikker med fokus på omsorg og sundhed

Tandlægerne Kronberg Tandlægerne Kronberg àƺɀɎƺȸǕƏƳƺ ‫ ׎׎דה و גא‬àȒǴƺȇɀ ‫ ى‬ÁǼǔِ ‫ו׏ בא גד דו‬ àƺɀɎƺȸǕƏƳƺ ‫ ׎׎דה و גא‬àȒǴƺȇɀ ‫ ى‬ÁǼǔِ ‫ו׏ בא גד דו‬ ɯɯɯِǸȸȒȇƫƺȸǕɎƏȇƳِƳǸ ‫ ى‬ǣȇǔȒ۬ǸȸȒȇƫƺȸǕɎƏȇƳِƳǸ ɯɯɯِǸȸȒȇƫƺȸǕɎƏȇƳِƳǸ ‫ ى‬ǣȇǔȒ۬ǸȸȒȇƫƺȸǕɎƏȇƳِƳǸ

962

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægerne på Frederiksberg og Tandlægerne på Østerbro søger klinikassistenter

Hyggelig og travl klinik i Høng søger tandlæge QUICK NR. 12468

QUICK NR. 12223 Moderne klinik centralt i Roskilde søger klinikassistent Praksis i Brønderslev, Vendsyssel søger dygtig tandplejer QUICK NR. 12342

QUICK NR. 12469

Lyngby Tandplejecenter søger receptionist og administrativ medarbejder

Team på Frederiksberg søger en engageret og dygtig tandplejer QUICK NR. 12360

QUICK NR. 12470

Hillerød Tandlægerne søger engageret tandplejer til fuldtidsstilling

Attraktiv klinik - Aarhus Midtby søger rutineret tandlæge til deltidsansættelse QUICK NR. 12412

QUICK NR. 12471

Stor klinik i Hjørring søger klinikassistent QUICK NR. 12472

Tandlæge i Grønland – en helt særlig udfordring i fantastiske omgivelser! QUICK NR. 12438

Klinik i Randers søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 12473

Klinik i Slagelse søger tandlæge QUICK NR. 12461

Tandklinikken Vestfyn søger tandlæge med jus og gerne med interesse for kompagniskab QUICK NR. 12474

Tandplejen i Haderslev Kommune søger klinikassistent QUICK NR. 12462

Teamtand i Greve, beliggende i Waves Shoppingcenter, søger en topmotiveret tandplejer

Klinik i Holbæk søger tandplejer

QUICK NR. 12477 QUICK NR. 12463 Klinik i Vamdrup søger voksenelev

Skødstrup Tandklinik søger klinikassistent til vikariat

QUICK NR. 12478

QUICK NR. 12465 Evident Tandlægerne i Brøndby søger steril assistent Tandklinikken Sydfyn søger klinikassistent

QUICK NR. 12479

QUICK NR. 12466

Dentin Clinic Taastrup søger dygtig klinikchef/tandlæge med erfaring

Klinik i Vojens søger tandlæge/tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12481

QUICK NR. 12467

≥

∕

2020

∕

124

∕

963

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Jægerspris søger klinikassistentelev

Colosseum i Odense søger tandlæge

QUICK NR. 12482

Tandklinik i Nordjylland søger erfaren receptionist QUICK NR. 12483

QUICK NR. 12498

Godt Smil Fredericia beliggende i stort sundhedshus søger fagligt nysgerrig og ambitiøs tandlæge med en smule erfaring QUICK NR. 12499

Tandlægevagten Nordsjælland søger barselsvikar/ bagvagt QUICK NR. 12484

Specialtandlægerne i Roskilde søger Ortoklinikassistent eller Orto-tandplejer til ortodontisk specialtandlægepraksis QUICK NR. 12485

ORIS Tandlægerne Kolding søger en tandplejer til at fuldende behandlerteamet QUICK NR. 12500

Klinik i rivende udvikling i Kongens Lyngby søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 12501

Sorø Tandklinik søger klinikassistentelev QUICK NR. 12488

Klinik i Smørum søger ny tandlæge QUICK NR. 12502

Klinik i Store Heddinge søger tandlægeassistent QUICK NR. 12489

Tandlægen.dk i Solrød søger dygtig og serviceminded klinikassistent til fuldtidsstilling QUICK NR. 12491

Tandklinik Steengaard beliggende centralt på gågaden i Nyborg søger klinikassistent/ klinikassistentelev til fuldtidsstilling QUICK NR. 12496

Klinik i Ringsted tilbyder klinikassistent en spændende og innovativ dagligdag, fyldt med ansvar og god stemning QUICK NR. 12497

964

København søger empatisk tandlæge til barselsvikariat fra december QUICK NR. 12503

Tandklinikken Østerbro søger klinikassistent til en ny og topmoderne praksis med 9 behandlerrum QUICK NR. 12504

Hospitalsenhed Midt søger ledende overtandlæge til Afdeling for Regional Specialtandpleje på Regionshospitalet Viborg (Genopslag) QUICK NR. 12505

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

∕

2020

∕

124

∕

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

965

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og ogkemiske kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til passerdig. til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 966

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29

Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

2020

www.vikartoteket.dk

∕

124

∕

967

T ∕ tre anbefalinger

LEILA SEIDELIN-BACHE Uddannet i 2003 fra Tandlægeskolen i København Klinikejer hos Sanadent Tandlægerne i Holbæk og på Frederiksberg

Det handler ikke om mig, men om patienten BRUG EN TRIOS SCANNER. Det er mit bedste legetøj. Den skåner dagligt mange patienter for væmmelige aftryk og er et godt værktøj til at ud danne og medinddrage patienterne i deres sundhed. Vi kan fx monitorere tandslid, som forekommer langsomt og derfor er svært for patienterne at lægge mærke til selv. Når man sammenligner scanninger med et års mellemrum, er det fx helt tydeligt for patienten, hvad der er sket over tid. Scanneren giver også mine klinikassistenter forståelse for de taljer og har gjort mig mere bevidst om mine præparationer og kvaliteten af mit arbejde, som jeg går meget op i.

HOLD ET MINUTS MEDITATION MELLEM HVER PATIENT. Jeg har lært mig selv at klare tan kerne og hjertet inden mødet med patienterne. Det gør det muligt at stille mig selv 100 % til rådighed – fri for for domme og distraktioner. Nøglen til at lykkes med mennesker i tillidssager er at være nærværende. Der er mange ting i dagligdagen, som kan optage og forstyrre os. Det kræver beslutsomhed at distancere sig fra følelser og mulige frustrationer, men det kræver også træ ning. Meditation er ikke tanketomhed, men en disciplin. Jeg giver stort set al min tid på en arbejdsdag til mine patien ter, men det lille minut bruger jeg særligt på at sige til mig selv: ”Det handler ikke om mig, men om patienten”, og så kan jeg holde fokus.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

968

HOLD STYR PÅ KLINIKKENS DAGLIGE GANG MED EN KALENDER. Jeg har lavet en opgave kalender, som indeholder alle de cykliske opgaver, mine klinikassistenter skal klare – herunder alle NIRkrav. Opgaverne kan være alt fra at vande blomster til at lave konstanskontrol. Kalenderen står åben og kan tilgås fra alle PC'er, og alle kan følge med i, hvad der er udført, og hvad der mangler. Hver klinikassistent har sin egen ”farve”, som de kan konvertere opgavens farve til, når den er udført. Det skaber en positiv konkurrence at kunne se, hvem der gør hvad. Samti dig ved man, hvem man skal gå til, hvis en opgave ikke er løst korrekt, og alle har dermed mulighed for at vokse med opgaverne. Med vores opgavekalender bliver intet glemt eller overset, og det giver mig ro i maven. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Der er ingen tvivl om, at PlanOrder har sparet os penge! Tandlæge Thomas Eriksen, Hvidtand i Hvidovre

Deltag i vores gratis PlanOrder webinar Læs mere på plandent.dk/planorder

Sund økonomi med PlanOrder

Lad os lave en foranalyse Vi vil gerne vise jer sort på hvidt, hvor meget I forventeligt kan spare. Book os til et møde og få samtidig en uforpligtende demo på PlanOrder.

Spar penge på materialeforbrug og frigør tid på klinikken PlanOrder hjælper jer med at: Ê

Spare tid på varebestilling og tid bag skærmen.

Spare penge ved billigere alternativer til klinikkens materialer og en trimning af lageret.

Ikke at binde penge i lagervarer - I har kun de nødvendige materialer på hylderne.

Alene af den grund er der rigtig sund økonomi i PlanOrder, og det har 155 klinikker i Danmark allerede fundet ud af.

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk