__MAIN_TEXT__

Page 1

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°03

 ∕ MARTS 2020 ∕ #124

­

Mangel på specialtandlæger

Lange ventetider giver mere komplicerede behandlinger

+

Fluorerede stoffer

Fluorid Erosioner Rodkanalskylning, klorhexidin Mandibelfraktur


Nordenta – din røntgenpartner

Trænger dit røntgenudstyr også til at følge med tiden? 0>

202 Anno

0

o 201 < Ann

De seneste 10 år er der sket stor teknologisk udvikling på meget af det udstyr, vi bruger i vores dagligdag – det gælder også på røntgenområdet - se blot forskellen nedenfor! Røntgenkvalitet Anno 2010

Røntgenkvalitet Anno 2020

Kontakt Nordenta ... ... hvis du overvejer at anskaffe eller udskifte dit gamle udstyr. Vi forhandler både KaVo og Dentsply Sirona. Den stærkt forbedrede røntgenkvalitet gør det lettere at stille diagnoser og lægge behandlingsplaner.

Sjælland/Fyn Jens K. Petersen 26 87 19 22 jkp@nordenta.dk

Jylland Claus Nielsen 25 12 04 71 cni@nordenta.dk

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk


#niwop video.wh.com

Now at your dealer or wh.com

W&H Proxeo Ultra - Piezo scaler

Proxeo Ultra piezo scaler med LED og trådløs fodkontrol er en effektiv bordmodel i prisvindende design. Piezo scaler fra W&H er godkendt til brug på patienter med pacemaker. Spidsudvalget er stort med mange specialspidser inden for endo, paro, implantatrensning samt restaurering og præparation.

W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk, wh.com


T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge. dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Fluorid i dentalprodukter kan ikke sidestilles med fluorerede stoffer

/208 FOTO: CATHRINE ERTMANN

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

FOKUSARTIKEL

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE Thomas Nielsen

INTERVIEW

”Jeg havde virkelig ondt. Hver dag” Vibeke Bojesen troede, at hun havde et par år tilbage på klinikken, da slidgigt tvang hende til at hænge arbejdstøjet på knagen før tid.

186

/258


FOTO: THOMAS NIELSEN

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 207 Larsen LS

Fluorid i dentalprodukter kan ikke sidestilles med fluorerede stoffer / 208 Lussi A, João-Souza SH, Megert B, Carvalho TS, Baumann T

Erosive egenskaber ved forskellige drikke, fødevarer og lægemidler / 214

NYHED

Khanifam P, Pullisaar H, Risheim H

Specialtandlægemangel giver risiko for mere komplicerede forløb Hver fjerde kommune mangler en specialtandlæge i ortodonti, og det betyder øget risiko for komplekse og langvarige behandlinger.

/250

Lokal blødtvævsatrofi i kinden og sensibilitetstab i højre side af overlæben efter subkutan ekstrusion af klorhexidindiglukonat i forbindelse med endodontisk behandling / 224 Starch-Jensen T, Larsen BK, Blæhr TL

FOTO: ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel / 230 Selvtest / 238 Faglig kommentar / 240

FAST STOF Leder / 188 Update / 190 Guide / 244

FAGSTAFETTEN

Fagstafetten / 248

”Alt vores arbejde kræver sans for detaljen, akkuratesse og præcision” Niels Skjødt er fascineret af detaljen og processen mod det endelige resultat – både ved tandlægestolen, og når han bygger elbasser.

2020

124

3

/248

Ja/Nej / 256 Kom til orde / 265 Medlemsservice / 270 Tre anbefalinger / 292

187


T ∕ leder

Vi skal stå sammen i krisen

188

Vi skal bevare roen

Men vi må stole på, at Sundhedsstyrelsen som den højeste myndighed på området har den største viden, og at de træffer de rigtige beslutninger. Derfor opfordrer jeg til, at vi som tandlægestand og som Tandlægeforening følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Og er der et fortolkningsfrirum, er det selvfølgelig op til den enkelte klinikejer at vurdere sin situation og at træffe den endelige beslutning for sin klinik og sit personale. Vi skal bevare roen og bruge vores sunde fornuft. Vi kan ikke fjerne alle frustrationerne, men vi kan bestræbe os på at behandle hinanden med respekt og forståelse, og hjælpe hinanden med at finde løsninger. Vi kommer ikke igennem denne krise ved at pege fingre og kritisere hinanden. Det er en meget udfordrende tid for alle. Så lad os stå sammen, vise samfundssind og tage vores del af ansvaret for at inddæmme og bekæmpe coronavirus i Danmark. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Lederen er skrevet netop som Sundhedsstyrelsen udsendte ”Beskrivelse af kritiske funktioner i sundhedsvæsenet under COVID-19”.

FOTO: LES KANER

M

in leder til dette nummer af Tandlægebladet skal naturligvis handle om coronavirus. Men det er svært at skrive den, for forholdene omkring coronapandemien forandrer sig time for time. Så indholdet i denne leder kan meget vel være forældet på det tidspunkt, hvor du læser den. Men her er mine synspunkter, som verden ser ud lige nu. Jeg betragter COVID-19 som en stor sundhedsmæssig krise, som har ændret vores samfund afgørende. Danmark er blevet sat i kriseberedskab, og sundhedsvæsnet er voldsomt udfordret. Mange danskere er sendt hjem fra arbejde, institutioner lukker, og økonomien og virksomhederne er voldsomt udfordrede. Regeringen og sundhedsmyndighederne har grebet resolut ind. Jeg synes, man må tage hatten af for den beslutsomhed og effektivitet, de udviser. Coronasituationen giver naturligt nok anledning til bekymring og usikkerhed. Både sundhedsfagligt og økonomisk. Og spørgsmålene hober sig op. Vi kender i skrivende stund ikke alle svarene og situationen ændrer sig løbende. Som tandlæge er man måske ikke altid helt enig i sundhedsmyndighedernes beslutninger set fra en faglig synsvinkel.


Vi holder hånden under dig Krisehjælp

Dagpenge Erhvervsrådgivning

Gruppelivsforsikring

Vi kender tandlægernes behov Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Erhvervsudygtighedsforsikring


T ∕ nyhed

COVID-19 skaber frustration i Europa COVID-19-PANDEMIEN SKABER USIKKERHED OG ­FRUSTRATION BLANDT EUROPÆISKE TANDLÆGER.

Følg ­myndighedernes anbefalinger, lyder meldingen fra ­Council of European Dentists. TEKST ANNE BURLUND

E

fter at den danske regering 11. marts valgte at lukke Danmark ned og sende offentligt ansatte hjem for at minimere spredningen af COVID-19 – og flere europæiske lande i dagene efter fulgte trop – har det store spørgsmål blandt tandlæger i Europa været: Skal de private tandklinikker fortsat holde åbent – eller lukke? Fredag den 13. marts holdt bestyrelsen i EU-landenes tandlægeforening, Council of European Dentists (CED), onlinemøde om COVID-19, hvor spørgsmålet om, hvorvidt de private klinikker fortsat skal holde åbent, var øverst på dagsordenen. – I langt de fleste lande er meldingen indtil videre, at tandlægerne arbejder videre som hidtil, og privat praksis skal holde åbent – dog med særlige risikoforanstaltninger ift. smittespredning, forklarer Freddie Sloth-Lisbjerg, der er Tandlægeforeningens repræsentant og bestyrelsesmedlem i CED. Eneste undtagelse er Italien. Her er tandklinikker i de såkaldte røde zoner lukket ned. – Vi følger udviklingen tæt og melder løbende ind til CED’s hovedkontor i Bruxelles om, hvordan status er i de enkelte lande. Der er fuld enighed i bestyrelsen

190

om, at de nationale tandlægeforeninger ikke skal agere myndighed og anbefale, om klinikker skal lukke eller holde åbent. Vi har ikke den ekspertise og de kompetencer – det er en myndighedsopgave, understreger Freddie SlothLisbjerg. Frustration og forvirring Ifølge Freddie Sloth-Lisbjerg kunne flere af hans europæiske kollegaer melde om frustration og forvirring blandt deres medlemmer, da udviklingen går hurtigt, og anbefalingerne ændrer sig fra dag til dag:

STATUS FRA 7 EUROPÆISKE LANDE Italien Klinikker placeret i rød zone er lukket. I øvrige områder er der ikke påbud om lukning. Derudover skal tandlæger være tilgængelige for myndighederne. Tyskland Klinikker er åbne. Estland Hver enkelt klinik afgør, om man vil holde åbent. Mange er tvunget til at lukke, da der ikke kan skaffes værnemidler. Portugal Klinikker er åbne. Frankrig Klinikker er åbne. Holland Klinikker er åbne. Østrig Klinikker er åbne.

Bestyrelsesmedlem i CED

sundhedsvæsenet er anderledes opbygget, og det derfor er uklart, hvem der har beslutningskompetencen. Der kan man tydeligt fornemme, at vi i Danmark har en relativt stærk styring og et centraliseret sundhedsvæsen, hvor der ikke er langt fra beslutning til handling. – Usikkerheden hos tandlægerne rundt om i Europa handler primært om risiko for smittespredning og økonomisk kompensation, hvis man må sende medarbejdere hjem eller lukke klinikken helt. Og her er meldingen fra samtlige lande, at der indtil videre ikke er udsigt til økonomisk kompensation fra myndighederne.♦

– Der er polariserede, følelsesladede debatter i hele Europa. Særligt i Italien og andre sydeuropæiske lande, hvor

Sundhedsstyrelsen udsendte "Beskrivelse af kritiske funktioner i sundhedsvæsenet under COVID-19" ved redaktionens deadline.

Der er polariserede, følelsesladede debatter i hele Europa FREDDIE SLOTH-LISBJERG


update ∕ T

Markant fald i caries hos ældre børn 2013-2019 Fald i det gennemsnitlige antal tandflader med caries i det permanente tandsæt.*

12-årige

15-årige

41%

36%

Kilde: Beregninger foretaget af Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse på baggrund af SCOR-tal for 2013 og 2019. *Reduktionen er signifikant på et 5-procentniveau.

3 ud af 10 singlemænd mellem 18 og 29 år havde i 2018 kontakt med en tandlæge.

ENGELSK MEDIE:

Tandlægen.dk forbereder salg Tandlægen.dk har givet Danske Bank mandat til at rådgive om en kommende salgsproces. Det fortæller flere uafhængige kilder tæt på processen til det engelske finansmedie Mergermarket. Salget er ifølge mediet stadig i de tidlige forberedelsesfaser, men en mere struktureret salgsproces forventes at begynde i andet halvår af 2020. Søren Kamp Nørbæk, partner i advokatfirmaet Bech-Bruun, der er specialiseret i virksomhedsovertagelser (M&A), har ikke kendskab til den konkrete nyhed, men betegner generelt Mergermarket som et troværdigt medie, der leverer M&A-analyser og data til professionelle aktører, så de kan agere i markedet. Administrerende direktør i Tandlægen. dk, Henrik Kølle, afviser dog over for Tandlægebladet, at kæden er til salg og betegner historien som et rygte. Men han bekræfter over for Mergermarket, at kæden på et tidspunkt kan komme under en ny struktur, og at virksomheden kan drage fordel af en ny ejer, der er villig til at investere i kædens fremtidige vækst. Senest i juli sidste år afviste Henrik Kølle over for Tandlægebladet alle tanker om et salg: ”Jeg kan sige det helt klart: Vi er ikke til salg,” sagde han dengang efter et årsregnskab for 2018 med et minus på 130 mio. kr. Henrik Kølle forventer en vækst i indtjening (før renter, afskrivninger, nedskrivninger og skatter) på 10-20 % i løbet af de næste 24 måneder, og det er denne udvikling, kæden skal cementere før et salg, der formentlig vil lade kæden blive på danske hænder, fortæller kilder til Mergermarket.

Kilde: MinTandtekniker og Danmarks Statistik

2020

124

3

191


T ∕ update

TILBAGEBLIK

1958

Du har lukket din klinik pga. COVID-19. Hvor bekymret er du?

”Det bekymrer mig, hvor mange patienter og medarbejdere, der bliver alvorligt syge. Tre af min kollegas patienter er over 80 år gamle. Vi har 30-40 patienter dagligt, så mange kunne potentielt være blevet smittet, hvis vi ikke havde lukket. Og så er der selvfølgelig økonomien i det, men vi kommer ikke til at sulte. Man kan blive nødt til at ofre lidt for fællesskabet.” MAJID RAMEZANPUR

Klinikejer Tandlægerne Strandbysvinget, Esbjerg Majid Ramezanpur lukkede den 10/3 om aftenen sin klinik efter, at hans kollega kom i karantæne pga. mistanke om COVID-19. Kollegaen var mødt på arbejde og blev efterfølgende testet positiv. Majid Ramezanpur har været i kontakt med alle berørte patienter.

”I DE SENERE ÅR ER MAN ISÆR I USA OG I SVERIGE BEGYNDT AT BEHANDLE PATIENTER MED UDBREDT CARIES RENT DIÆTISK på samme linie som overvægtige patienter som understøttelse til den tandlægefaglige behandling. Disse behandlinger kræver ofte lægelig medvirken, og det vil blive hyppigere i fremtiden, at læger og tandlæger må arbejde sammen og løse patientens problemer.” Bundgaard-Jørgensen F. Kostens betydning for caries- og paradentoseprofylaksen. Tandlægebladet 1958:62;494.

10 %

af den voksne danske befolkning er så angste for at gå til tandlægen, at de enten undgår eller udskyder behandling. Kilde: Rod Moore, dr.odont., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet.

Dansk Tandforsikring varsler prisstigninger Efter et minus på 12 mio. kr. i 2019 vil Dansk Tandforsikring ikke længere acceptere at tabe på de forsikringer, som de sælger gennem finanssektorens overenskomster. Derfor er der prisstigninger i vente for bankerne. Det fortæller Jesper Kjeldsgaard, adm. direktør i Global Dental Insurance, som står bag Dansk Tandforsikring, til FinansWatch:

192

– Ordningen blev måske lidt for billig i starten. I de tre år, vi har holdt de priser, har efterspørgslen på service desuden været en lille smule større, end vi havde forventet. Så vi har tabt penge på den ordning, fortæller Jesper Kjeldsgaard og fortsætter: – Nu er de tre år gået, og finanssektoren har besluttet, at det bliver et permanent gode, så vores kunder står for at skulle tegne nye ordninger fra sommerferien. Der vil vi gerne justere de produkter op til, at det hænger sammen. Kilde: Finanswatch.dk


Så lad os da skride til handling! Sænk brugerbetalingen på tandlægeregningen, og øg det offentlige tilskud. Bekæmp den sociale ulighed på sundhedsområdet TINA CHRISTENSEN Næstformand for 3F og

SUSANNE KLEIST formand for Tandlægeforeningen, i et fælles debatindlæg ”Sæt brugerbetaling hos tandlægen ned” på Altinget.dk den 9. marts 2020.

Vær opdateret Følg med på Tdlnet.dk. Medlemsnettet bliver løbende opdateret med den nyeste information om COVID-19.

I stolen MÅNEDENS FOKUS

Angste patienter 1. Oplys patienten om, at mange er bange for at gå til tandlægen. Forskning viser, at det er vigtigt at tale åbent om angst, da det kan mindske flovhed, som ofte kan være drivkraften bag angsten. 2. Angste patienter skal være med til at bestemme behandlingstempo, da det kan afhjælpe følelsen af manglende kontrol. Aftal pauser, håndsignaler og hyppig brug af spejl, hvis patienten har brug for det. Fortæl også patienten, at det er i orden at sige fra. Husk, at patienten er den eneste, der ved, hvornår det gør ondt – også selv om det kan virke fysisk usandsynligt for dig. 3. Sørg for, du har ekstra tid til at håndtere angste patienter, og hav fokus på, at du skal opbygge et tillidsforhold. Det er ikke alle, der har tålmodighed til angste patienter – det er helt i orden, indrøm det, og henvis til en kollega, der har. 4. Kommandoen ”træk vejret dybt” hjælper ikke. Forskning viser, at det vigtigste er, at patienten bevarer normal vejrtrækning og ikke holder vejret. Det kræver lidt træning samt opmærksomhed fra klinikassistenterne. I kan evt. benytte musik som hjælp til afspænding. 5. Du kan opfordre patienten til at tage en ven/veninde med til behandlingen, hvis det gør dem mere trygge i starten. 6. Aftal hyppige kontrolbesøg, helst hver 3. eller 4. måned. Det vedligeholder jeres tillidsforhold og opbygger gode vaner. Hvis angsten alligevel dukker op, kan I blot lave en kortere undersøgelse eller tandrensning. Det vigtige er, at patienten kommer. Kilde: Rod Moore, dr.odont., Institut for Odontologi og Oral ­Sundhed, Aarhus Universitet.

2020

124

3

193


T ∕ update

Men intet er, som det plejer i denne tid. Tandlægeforeningens rådgivningsafdelinger bliver kimet ned med spørgsmål om COVID-19, og det er umuligt at udvælge ét spørgsmål.

Her plejer vi at bringe et aktuelt spørgsmål fra jer medlemmer.

Vi vil i stedet opfordre jer til at klikke ind på Tdlnet.dk, hvor alt relevant information nås via en samlet indgang fra forsiden.

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER MAJ

6 Fredericia Konference for offentligt ansatte tandlæger Tilmeldingsfrist: 31. marts

COVID-19: Følg NIR og Sundhedsstyrelsens retningslinjer

1.691 klik

MAJ

26 Roskilde Journalskrivning Tilmeldingsfrist: 6. april

MAJ

28 København Oral medicin – hands on Tilmeldingsfrist: 12. april Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

OBS: Tandlægeforeningen følger udviklingen nøje og følger myndighedernes anbefalinger ang. COVID-19. Se Tdlnet.dk for eventuelle aflysninger.

194

Ulovligt at markeds­ føre klinik som ”Tandlægevagt” Begrebet ”Tandlægevagt” er et beskyttet varemærke, der tilhører Tandlægeforeningen. Private klinikker må derfor ikke benytte begrebet til at markedsføre klinikken, medmindre det er efter aftale med regionen og den regionale afdeling af Tandlægeforeningen. På Tandlægeforeningens hjemmeside kan patienter finde tandlægevagten i alle regioner, som holder åbent, når almindelige klinikker holder lukket.

Tandfaglige Dage afholdes i august Tandfaglige Dage i april er aflyst. Det oplyste Tandlægeforeningen og Bella Center i fællesskab midt i marts. I stedet vil Tandfaglige Dage 2020 blive afviklet den 13.-14. august. Det forklarer Ole Marker, chef for efteruddannelsen i Tandlægeforeningen. – Vi har været ret heldige, at Bella Center havde ledige dage. Midten af august er måske ikke optimalt, og der er en masse logistiske udfordringer, men vi er glade for, at det er muligt at afholde Tandfaglige Dage i år. Fra Bella Center lyder det, at der er stor opbakning fra udstillerne til afholdelse i august. Samtidig er de mange oplægsholdere også positive overfor de nye datoer, så langt størstedelen af det faglige program kan gennemføres som planlagt. Der vil også komme nye sessioner på programmet. – Inspireret af den nuværende situation med COVID-19 vil vi justere programmet, så der også kommer sessioner om hygiejne og smittespredning, forklarer Ole Marker, der håber på, at Tandlægeforeningens medlemmer vil bakke op om Tandfaglige Dage 2020.

Penge retur Alle tilmeldte til Tandfaglige Dage i april vil få deres penge retur. Hvis man vil deltage i Tandfaglige Dage i august, skal man tilmelde sig på ny, når tilmeldingen åbner. Hold øje med Tdlnet.dk


Vores ekspertise indenfor endodonti har sit udspring i generationer af kundskab samt kontinuerlig investering i forskning & udvikling. Vi tilbyder dig markedets sikreste, og mest pålidelige løsninger af højeste kvalitet, støttet af gedigen uddannelse og træning.

WaveOne® Gold

ProTaper Next®

ProTaper Gold®

Læs mere på weknowendo.com


T ∕ boganmeldelse boganmeldelse

boganmeldelse

RANDI ABRAHAMSEN Hypnose og Kommunikation i Tandplejen Klim 2020 357 sider ISBN: 978-87-7204-385-2 Pris i DKK: 299,95

ARMIN ARIANA Neurological Diseases – Implications in Medical and Dental Practices Thieme 2019 127 sider, ill. ISBN: 978-1-68420-224-9 Pris i EUR: 64,99

En håndbog til klinikbiblioteket

Tandlægefaglige aspekter af visse neurologiske sygdomme

FORFATTEREN, DER ER TANDLÆGE, har 35 års erfaring med hypnose og hertil en ph.d.-grad om effekten af hypnotisk modulation af temporo-mandibulære smerter. Bogen er en ret så stor sag på 357 sider, der præsenteres i 34 kapitler ligeligt fordelt i fem dele omhandlende: introduktion af hypnose og herefter dens anvendelsen i relation til: tandlægeangst, kroniske smerter, pædodontisk klinik og andre odontologiske arbejdsområder. Dispositionen er relevant, og overskrifterne er korte og præcise. To tredjedele af kapitlerne har litteraturhenvisninger, mens en tredjedel af bogens tekster (140 sider) er uden henvisninger, idet det er forfatterens egne iagttagelser, casebeskrivelser og manuskripter. Litteraturhenvisningerne er omfattende og seriøse, hovedsageligt fra dette årtusinde og engelsksprogede. De mange teoretiske og kliniske begreber defineres og beskrives omhyggeligt, men desværre er der intet stikordsregister, der gør det muligt at søge og orientere sig i bogen. En stor mangel. Forfatterens sprog og stil er enkel og klar. For en utrænet læser af faglig litteratur er det imidlertid svært at koncentrere sig om den faglige relevans i den skiftende objektive og subjektive skrivestil. Uden direkte at være en del af et hypnotisk forløb angiver manuskripterne i sig selv mange suppleringer og korrektioner af en patientkommunikation. Undertegnede anmelder må konkludere, at de mange sider, kapitler, niveauinddelinger, typografiske dispositioner og litteraturhenvisninger ikke gør bogen letlæselig, MEN: Bogen er et væsentligt bidrag til at placere hypnose som en del af det odontologiske behandlende og kommunikerende virke. Hertil kommer, at bogen er utrolig billig.

DENNE BOG på 127 sider beskriver relativt kort nogle neurologiske sygdomme og deres implikationer for almen medicinsk praksis og for forebyggelse, diagnostik og behandling af orofaciale tilstande. Forfatterne er en senior lecturer in medical education og en postdoc på Griffith University i Australien. Man har valgt at dække følgende specifikke neurologiske lidelser i den sammenhæng: Parkinsons sygdom, dissemineret sklerose, amyotrofisk lateral sklerose (ALS), Alzheimers sygdom, stroke, epilepsi, myastenia gravis og facialisparese. Valget er angiveligt truffet ud fra, hvilke neurologiske sygdomme som oftest påvirker oro-facial sundhed, og/eller hvor oro-faciale tilstande inkl. mundhygiejne kan påvirke den neurologiske lidelse negativt. Man kan i den forbindelse undre sig over, at ingen neurologiske hovedpinetilstande, som ellers har stor differentialdiagnostisk og behandlingsmæssig relevans for tandlæger, er gennemgået. Ligeledes er det fx ikke klart, hvorfor der er fokus på én bestemt type af demens fremfor at give en generel information om demenstilstande? Generelt mangles systematik i bogens og kapitlernes opbygning. For hver tilstand gennemgås patofysiologi, genetik, diagnostik og medicinsk behandling. Ligeledes gennemgås særlige problemstillinger relateret til tandbehandling, samt hvilket samarbejde det kræver med lægen. Flere kausale sammenhænge mellem oro-facial sygdom og generel sygdom virker ikke solidt underbyggede af videnskab. Det er dog positivt, at der er fokus på samarbejdet mellem læge og tandlæge vedrørende disse patientkategorier. Nogle af de valgte tilstande er primært relevante i en omsorgstandpleje- eller regionstandpleje-sammenhæng, hvorimod andre er mere relevante for privat tandlægepraksis. Bogen sætter sig således mellem mindst to stole. Med en pris, der nærmer sig 500 kr., får den ikke min varme anbefaling.

Erik Friis-Hasché

Lene Baad-Hansen

196


Der findes kun en original!

WaveOne® Gold

Læs mere på weknowendo.com


T ∕ detaljen

FOTO: JAMES GATHANY, PUBLIC HEALTH IMAGE LIBRARY (PHIL)

A

-a-a-tjuuu! Vi kender alle den velkendte kildren i næsen og efterfølgende tilfredsstillelse, når nyset endelig forløses. Når du nyser, udstøder du op til 40.000 mikroskopiske dråber, der flyver 2-3 meter ud i luften med en fart på ca. 150 km/t, hvilket svarer til orkanstyrke på Beauforts vindskala. Et forskerteam fra Massachusetts Institute of Technology i USA har ved hjælp af slowmotionvideo fundet ud af, at de store dråber falder til jorden efter 1-2 meter, mens de små dråber bliver i luften som små luftbårne partikler i op til 10 minutter og dermed kan ramme en person i den anden ende af et rum eller blive suget ind i fx ventilationssystemet. På den måde kan mikrober i spyt- og slimdråber potentielt sprede sig længere, end forskere hidtil har troet, skriver videnskab.dk. Forskerne fandt også ud af, at dråberne først bliver dannet, når nyset har forladt munden, hvilket indikerer, at luftfugtighed og temperatur kan påvirke dråbedannelsen. Formålet med forskningen er bl.a. at give sundhedspersoner bedre bakteriebeskyttende udstyr og bedre vejledning i smitterisiko for infektionssygdomme, fx hvordan man ved at ændre luftstrøm og temperatur kan undgå spredning af infektionssygdomme. ♦

198

40.000 dråber

med orkan­ styrke


2020

124

3

199


Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

3378 2388

Ring: og hør, hvad vi kan gøre for dig

lsb.dk/erhverv

– eller gå på og læs om os eller book møde

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Bundsolid Professionel Dedikeret


ny viden ∕ T

ZIRKONIUM HAR VUNDET STOR UDBREDELSE i forbindelse med omsluttende restaureringer på posteriore tænder, fordi materialet har meget høj styrke og hårdhed. Man kunne frygte, at netop disse gode materialeegenskaber kunne medføre bivirkninger som kraftigt slid på antagonisterne; men en ny systematisk oversigt, som en saudiarabisk forsker har udarbejdet, tyder ikke på, at dette er tilfældet. Oversigten er baseret på to randomiserede kontrollerede studier og tre prospektive, ikke-randomiserede studier med i alt 74 patienter. Alle fik fremstillet fuldkroner i monolitisk zirkonium på præmolarer eller molarer med naturlige tænder som antagonister, og observationstiden var mindst seks måneder. Sliddet på antagonisternes emalje blev sammenlignet med det slid, der blev udøvet af naturlige tænder og tænder forsynet med metalkeramiske kroner. Resultaterne viste, at zirkoniumkroner udøvede et større slid på antagonisterne end naturlige tænder; men sliddet var mindre end det, der blev udøvet af metalkeramiske kroner. Forfatteren understreger, at det foreliggende videnskabelige materiale er beskedent, men konkluderer dog, at zirkonium slider mindre på antagonisten end metalkeramik.

FOTO: SHUTTERSTOCK

Zirkoniumkroner slider antagonisten mindre end metalkeramiske kroner

Sort kul giver ikke hvide tænder MUNDSKYL MED AKTIVT KUL, SORT TANDPASTA, WHITENING MED SORT KUL ... Der dukker for tiden mange mundplejemidler op, især i helsekostbutikker og netbutikker, med trækul som påstået aktiv ingrediens. Ifølge markedsføringen har produkterne antimikrobiel virkning og kan kurere både caries, parodontitis og dårlig ånde – samt både remineralisere og blege tænderne. I Storbritannien har trenden været udbredt i et stykke tid. Britiske forskere har derfor gennemgået den tilgængelige litteratur om emnet, og de drager følgende konklusioner: • Kun 8 % af produkterne indeholder komponenter med dokumenteret effekt (fx cetylpyridiniumklorid eller klorhexidin) • Der er ingen dokumentation for, at trækul har de påståede terapeutiske eller kosmetiske virkninger. • Der findes ingen tilgængelig information om produkternes kornstørrelse eller abrasivitet. På den baggrund finder forskerne, at tandlæger bør advare deres patienter mod at bruge disse produkter, da der hverken er dokumentation for terapeutisk effekt eller bivirkninger.

Sliddet var mindre end det, der blev udøvet af metalkeramiske kroner Alqutaibi AY. Limited evidence supports polished monolithic zirconia as less likely to cause antagonist enamel wear compared to other prosthetic materials. J Evidence-Based Dental Practice 2020;20. doi: https://doi. org/10.1016/j.jebdp.2020.101413.

2020

124

3

Tandlæger bør advare mod at bruge disse produkter Brooks JK, Bashirelahi N, Hsia R, Reynolds MA. Charcoal-based mouthwashes: a literature review. Br Dent J 2020;228:290-4.

201


T ∕ internationalt forskningsnyt

Medfører vegetarisk kost forøget risiko for dental erosion? VEGETARISK KOST vinder kraftigt frem i disse år, og ud over de klimamæssige fordele ved at undgå kød er der også en række sundhedsmæssige gevinster: Lavere BMI, lavere serumværdier for glukose og kolesterol samt nedsat risiko for hjerte-karsygdomme og cancer. Men med hensyn til de hårde tandvæv er virkningen ifølge hollandske og tyske forskere ikke entydigt positiv. Forskerne har foretaget en systematisk oversigt baseret på 18 tidligere publicerede undersøgelser (16 tværsnitsstudier, to randomiserede kontrollerede studier). 11 studier omhandlede caries, og resultaterne var meget varierende, idet nogle fandt højere DMFT hos vegetarer, mens andre fandt lavere DMFT, og en tredje gruppe ikke fandt nogen forskel på vegetarer og non-vegetarer. Der var dog flere undersøgelser, der påpegede højere frekvens af rodcaries hos vegetarer. Der var også 11 studier, der omhandlede dental erosion, og her var billedet mere entydigt: Vegetarer havde signifikant større risiko for dental erosion end non-vegetarer (OR = 2,4). Forskerne understreger, at materialet er så heterogent, at der ikke kan drages nagelfaste konklusioner, men at det dog ser ud til, at vegetarisk kost indebærer en forøget risiko for dental erosion.

Vegetarer havde signifikant større risiko for dental erosion Smits KPJ, Listl S, Jevdjevic M. Vegetarian diet and its possible influence on dental health: A systematic literature review. Community Dent Oral Epidemiol 2020;48:7-13.

202

kommentar LEDENDE TANDLÆGE, CAND. SCIENT. I HUMAN E­ RNÆRING, PH.D. SUSANNE MERETHE LEMPERT Tandplejeruddannelsen, Københavns Universitet – Når man læser artiklen og ser på konklusionen, melder der sig en del spørgsmål. Hvordan er kostdata indsamlet? Uden den viden er det vanskeligt at vurdere kvaliteten af data. Artiklen kommer med en definition af vegetarisk kost, som en kost uden kød, fjerkræ og fisk, men hvad med mælkeprodukter? Det fremgår ikke, om der skelnes mellem kost, der indeholder mælkeprodukter eller ej, hvilket kan have indflydelse på undersøgelsens outcome, DMFT og erosioner. Hvorfor mener forskerne, at personer med vegetarisk kost er mere tilbøjelige til at få orale sundhedsproblemer? Der mangler en forklaringsmodel. Denne afklaring er væsentlig, for at man kan målrette søgestrategien til et systematisk litteraturreview. Er det selve den vegetariske kost? Eller er det som i andre sammenhænge, når vi taler om de hårde tandvæv, frekvensen af indtag, der er afgørende. Jeg giver forskerne ret i, at der mangler forskning af høj kvalitet på området, og mener, at det er væsentligt for vores profession at vide, om en vegetarisk kost giver en anden risikoprofil end anden kost. Derfor er mere primær forskning nødvendigt, før man kan komme med en konklusion vedrørende vegetarisk kost og den orale sundhed.


dansk forskningsnyt ∕ T

Hygiejnefasen er ­essentiel for et varigt resultat

Bimaksillær ortognatkirurgi øger volumen af de øvre luftveje

EN GRUNDIG HYGIEJNEFASE er forudsætningen for et godt og varigt resultat af en parodontalbehandling. Dette mantra har alle tandlæger lært under uddannelsen, men det glemmes ofte i en travl hverdag, og emnet behandles kun sjældent i videnskabelige undersøgelser. Det har forskere fra Oslo Universitet og Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed) imidlertid rådet bod på. I en randomiseret kontrolleret undersøgelse blev 44 patienter, som var henvist til en specialistklinik for parodontalbehandling, delt i to lige store grupper efter den indledende kliniske og radiologiske undersøgelse. Testgruppen fik dernæst en individualiseret motivation og instruktion i mundhygiejne med manuel tandbørste og approksimal rengøring primært med interdentalbørster. Efter tre måneder fik patienterne i begge grupper en fornyet klinisk undersøgelse, hvorefter kontrolgruppen fik mundhygiejneinstruktion som i testgruppen, mens testgruppen overgik til den egentlige parodontalbehandling. Ved anden undersøgelse sås i testgruppen signifikante reduktioner (P < 0,001) i plakforekomst, gingival blødning, gennemsnitlig pochedybde og antal tænder med fordybede pocher, mens der ikke var nogen ændringer i kontrolgruppen. Fx var plakprocenten 4,7 i testgruppen mod 66,9 i kontrolgruppen, og antallet af pocher ≥ 6 mm var hhv. 3,0 og 45,5 i de to grupper. Forfatterne påpeger, at forandringerne er så markante, at de påvirker valget af videre behandling, idet behovet for kirurgisk eller antibiotisk behandling mindskes væsentligt ved gennemførelsen af en adækvat hygiejnefase.

FORSKERE ved Sydvestjysk Sygehus og Syddansk Universitet Esbjerg samt ved Aarhus Universitet har anvendt en ny standardiseret metode til vurdering af ændringer i de øvre luftveje efter ortognatkirurgi. I en retrospektiv kohorteundersøgelse indgik 50 unge patienter med en gennemsnitsalder på 25 år. Patienterne fik på grund af mangelfuld kæbeudvikling foretaget bimaksillær ortognatkirurgi. Der blev udført volumenmåling af de øvre luftveje før operationen samt 14 dage og to år efter operationen. Målingerne blev foretaget ved hjælp af CBCT med udgangspunkt i stabile anatomiske strukturer, der hverken påvirkedes af operationen eller af forhold som hovedholdning og respiration. 14 dage efter operationen kunne man påvise en forøgelse af de øvre luftvejes volumen og tværsnitsareal på 26 % (P < 0,001). Efter to år var forøgelsen stadig på 20 %, og samtidig kunne man konstatere, at epiglottis og tungebenet havde flyttet sig henholdsvis 2 mm og 3 mm i koronal retning (P < 0,001). Forskerne konkluderer, at de opnåede volumenændringer efter ortognatkirurgi er stabile efter to år.

Forandringerne er så markante, at de påvirker valget af videre behandling Preus HR, Al-Lami Q, Bælum V. Oral hygiene revisited. The clinical effect of a prolonged oral hygiene phase prior to periodontal therapy in periodontitis patients. A randomized clinical study. J Clin Periodontol 2020;47:36-42.

2020

124

3

Efter to år var forøgelsen stadig på 20 % JENS JØRGEN THORN, KAN DET FORØGEDE VOLUMEN AF DE ØVRE LUFTVEJE TÆNKES AT HAVE NOGEN POSITIV BETYDNING FOR PATIENTERNE? – Ja. Allerede ved opvågningen efter operationen er der flere patienter, der spontant siger, at de trækker vejret bedre. Og ved kontrolundersøgelsen to år efter er der mange, der som det første nævner, at de har fået bedre vejrtrækning og ikke så hurtigt bliver forpustede.

Gurani SF, Di Carlo G, Thorn JJ, Ingerslev J, Cattaneo PM, Pinholt EM. Two-year postoperative upper airway cone-beam computed tomographic outcomes based on a verified upper airway analysis following bimaxillary orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:1435-45.

203


HVAD HVAD SKAL SKAL VÆRE VÆRE DIT DIT NÆ NÆS Hvis Hvisduduhar harovervejet overvejetatatblive bliveklinikleder, klinikleder,såsåbør børdudulæse læsemed medher. her. I tandlægen.dk I tandlægen.dkerervivii gang i gangmed medatatfinde findededebedste bedstekandidater kandidatertiltilatat overtage overtageklinikledelsen klinikledelsenpåpådedetandlægen.dk tandlægen.dkklinikker, klinikker,hvor hvorden den nuværende nuværendeleder ledertræder trædertilbage tilbagei 2020 i 2020eller eller2021. 2021.

ViViinviterer inviterertiltilinformationsaften informationsafteni i Aarhus AarhusogogKøbenhavn. København. Kom Kom ogog fåfå svar svar påpå spørgsmål spørgsmål såsom; såsom; • skal • skal man man have have penge penge opop afaf lommen lommen forfor atat blive blive klinikleder klinikleder i i tandlægen.dk? tandlægen.dk? • hvordan • hvordan erer vægtningen vægtningen mellem mellem det det tandfaglige tandfaglige ogog daglig daglig ledelse ledelse ogog administration, administration, når når man man erer klinikleder klinikleder i tandlægen.dk? i tandlægen.dk? • er • er der der mulighed mulighed forfor fåfå sparring sparring ogog hjælp hjælp tiltil atat udvikle udvikle mine mine lederkompetencer lederkompetencer ogog give give mig mig dede rette rette ledelsesværktøjer? ledelsesværktøjer?

Følg FølgosospåpåLinkedIn LinkedIn


?

ÆSTE STE KARRIERESKRIDT? KARRIERESKRIDT?

Fordi Fordifællesskab, fællesskab, faglighed faglighedogogfremtid fremtid betyder betyderaltalt

INFORMATION INFORMATION Deltag Deltagi Aarhus i Aarhusdenden14.04.2020 14.04.2020kl.kl.18.00-20.00 18.00-20.00 ViViholder holderåbent åbenthushuspåpåvores voresklinik klinikpåpåSønder SønderAllé Allé5,5,8000 8000Aarhus AarhusC. C. Deltag Deltagi København i Københavndenden23.04.2020 23.04.2020kl.kl.18.00-20.00 18.00-20.00 ViViholder holderåbent åbenthushuspåpåvores voresklinik klinikpåpåFalkoner FalkonerAllé Allé7, 7,2000 2000Frederiksberg FrederiksbergC. C. Udover Udover enenspædende spædendedialog, dialog,hvor hvor dudufårfår indsigt indsigti hvad i hvadtandlægen.dk tandlægen.dkkankantilbyde tilbydedig,dig,byder byder vi vipåpålidtlidtmadmadogoget etglasglasvin.vin. Uanset Uansetomomdududeltager deltager i Aarhus i Aarhuseller eller i København, i København,fårfår duduenenunikunikmulighed mulighedforfor at athøre høremere mereomkring omkringat atvære være klinikleder klinikleder hoshostandlægen.dk, tandlægen.dk,samt samthøre høremere mereomomhvordan hvordanvi vidriver driver klinikker klinikker medmedfagligheden faglighedeni fokus. i fokus. Til Tilvores voresinformationsaftener informationsaftener afholder afholder vi videsuden desudenenenspændende spændendepaneldebat, paneldebat,hvor hvor dudufårfår mulighed mulighedforfor at atstille stillespørgsmål spørgsmål til tilnogle nogleaf afvores voresdygtige dygtigeklinikledere klinikledereogogtandlægen.dk’s tandlægen.dk’sdriftsdirektør. driftsdirektør. Er Er dudunysgerrig nysgerrigogogsøger søger dudusvar svar påpådiverse diverseafklarende afklarendespørgsmål spørgsmålomomdindinfremtid fremtidi tandlægen.dk, i tandlægen.dk,såsåkomkomogogbesøg besøgosos til tilvores voressuccesfulde succesfuldeåbent åbenthus-arrangementer. hus-arrangementer.

Arrangementet Arrangementeterergratis, gratis,men menkræver krævertilmelding. tilmelding. Send Sendenenmail mailtiltilKim KimGommesen Gommesenpå:på:kg@tandlaegen.dk kg@tandlaegen.dk Få Fåløbende løbendemere mereinformation informationpåpåtandlaegen.dk/informationsaften-klinikleder tandlaegen.dk/informationsaften-klinikleder

KimKimGommesen Gommesen


76% af patienter

foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm Fvs generika #,1

Effektiv forebyggelse for patienter med øget cariesrisiko* • 5000 ppm fluoridtandpasta forebygger huller ved at stoppe og reversere primære rod- og initiale fissurcarieslæsioner2-5 Ordiner Duraphat 5000 ppm højfluorid tandpasta og forøg patient adhærens:** • 89% af forbrugere mener, at smagen af en tandpasta er vigtig*** • 76% af patienter foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm F-1,# • Anbefaling af et produkt med en foretrukken smag kan være vigtig i forhold til at øge adhærens

1,1 % natriumfluorid

Ordiner Duraphat® - produktet du kender og stoler på * Patients ≥ 16 years at increased caries risk. ** adhærens er her defineret som en patients efterlevelse af tandlægens instruktioner vedr. et foreskrevet behandlingsforløb ***Colgate UK Consumer Survey on Cosmetic Toothpaste. 504 participants. Feb 2020. # Compared to generic 5000 ppm high fluoride toothpaste. References: 1. Data on file. Preference Survey, January 2020 (n=82). 2. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46. 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216. 4. Ekstrand et al. Geodent 2008;25:67-75. 5. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391–8. Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, (Opdateret november 2016) der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com


faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

ient factors Pat

Dr in k Sali va

Eatin g/

Nu

t riti o

to n a l fa c

En buket af kliniske artikler

nt ym e p lo

at

Ch u in g r B e u f f l ci ph Ca ate Flu o ri d e pH

Vi

el

pe

os

m

io n p at

ty id Ac on e si

io n s co sit y

Adh

O cc u

Ph

h alt He

Oral hygien e bits Re ha Soft tissue flu g e l c in M li l e e P

rs

Em

r

ing mit Vo x n tio ca di

Beh av io u

Education

K n o wle d g e

I DETTE NUMMER af Tandlægebladet præsenteres videnskabelige artikler vedrørende de hårde tandvæv, endodontisk behandling og behandling af mandibelfraktur.

Læs artiklerne, fordi: • du i den første artikel får gode råd om dialogen med patienter, når brugen af fluorider i cariesforebyggelsen anfægtes og sammenblandes med de farlige fluorerede stoffer, som anvendes i fødevareemballage, rengøringsmidler m.m. Artiklen er en inviteret artikel. • du i den anden artikel, som er en laboratorieundersøgelse, får et overblik over sure drikke og fødeemners erosive potentiale, og hvilke faktorer som er bestemmende for dette. I artiklen, som tidligere har været publiceret i Swiss Dental Journal, omtales også forskellig medicins erosive potentiale. • du i den tredje artikel bliver gjort opmærksom på, at der kan opstå endodontiske behandlingskomplikationer ved brug af rodskyllevæsker. Sådanne komplikationer, omend sjældne, er mest kendt ved brug af natriumhypoklorit og hydrogen-

2020

124

3

peroxid. Denne kasuistik beskriver irreversible skader med brug af klorhexidin som skyllemiddel. Artiklen har tidligere været bragt i Den Norske Tannlegeforenings Tidende. • du i den fjerde artikel bl.a. kan blive orienteret om komplikationer efter behandling dels konservativt, dels kirurgisk efter fraktur af tandløs atrofisk mandibel. Tandlæger kommer jævnligt ud for ældre patienter med ødelagte proteser efter en faldulykke. Her skal man være opmærksom på muligheden for kæbefraktur, som skal henvises til en kæbekirurgisk afdeling. I artiklen, som er en originalartikel, kommer man også ind på, hvor længe underkæbeprotesen bør være seponeret efter behandling af fraktur. God læselyst.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

207


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Fluorid i tandpasta er et helt andet kemisk stof end gruppen af de i medierne for tiden meget omtalte farlige fluorerede stoffer. Fluorid besidder ikke de negative egenskaber, der kendetegner de fluorerede stoffer. Fluorid er enestående som carieskontrollerende agent, men det skal håndteres med respekt. For selvom fluorid ikke er at sammenligne med de fluorerede stoffer, er det toksisk i store mængder. Heldigvis kræves der kun meget små mængder fluorid for at kontrollere caries.

EMNEORD

Fluorid i dentalprodukter kan ikke sidestilles med fluorerede stoffer LINE STAUN LARSEN, postdoc, tandlæge, ph.d., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 19. november 2019 Tandlægebladet 2020;124:208-12

Fluorides | poly- and perfluoroalkyl substances (PFAS) | toothpastes | fluoride poisoning

T Korrespondanceansvarlig forfatter: LINE STAUN LARSEN line.staun@dent.au.dk

208

ANDBØRSTNING MED FLUORIDTANDPASTA menes at have en stor del af æren for nedgangen i caries i den vestlige verden henover de seneste årtier (1,2). Derfor er det som fagperson svært at se på, at fluoridtandpasta sidestilles med farlige fluorerede stoffer, når patienter fravælger fluoridtandpasta på et ofte uoplyst grundlag. Denne fokusartikel er tænkt som en hjælp til det tandfaglige personale til at tage dialogen op med patienten, når der sættes spørgsmålstegn ved brugen af fluorid i cariesøjemed. Korrekt brug af odontologiske fluoridholdige produkter er ikke farligt, men det er vigtigt, at man ved, hvad man har med at gøre. Den danske benævnelse ”fluorerede stoffer” dækker over en gruppe af langkædede molekyler, der går under fællesbetegnelsen PFAS (poly- and perfluoroalkyl substances) eller PFC (per-/polyfluorinated compounds). Stofferne fremstilles kunstigt. Kendetegnet for stofferne er, at de har en særdeles lang nedbrydningstid i naturen og ophober sig i organer på dyr og mennesker, overvejende i nyrer og lever, hvor de kan påvirke organismen negativt (3-5). Nogle af stofferne menes at sænke immunforsvaret, give anledning til forhøjet kolesterol, forårsage kræft eller påvirke forplantningsevnen negativt (4). De fluorerede stoffer anvendes bl.a. i fødevareemballage, rengøringsmidler, imprægneringsprodukter og vandafvisende tekstiler. Fluorid i tandpasta er et helt andet kemisk stof end gruppen af fluorerede stoffer, og det besidder ikke de negative egenskaber, der kendetegner de fluorerede stoffer. Det kemiske stof, der findes i tandpasta, og de andre fluoridholdige odontologiske produkter til hjemmebrug eller anvendelse i klinikken, er et fluoridsalt indeholdende fluorionen (F-). Fluoridsaltet er et lille molekyle, meget ulig de fluorerede stoffer, og de hyppigst


anvendte fluoridsalte på det danske marked er natriumfluorid (NaF) og natriummonofluorofosfat (Na2PO3F, i daglig tale MFP). Fluorionen i fluoridsaltet benævnes netop fluorid, og denne korrekte benævnelse kunne måske bidrage til at hjælpe folk med at adskille de to typer af stoffer. Alt andet lige ikke kun er, men lyder fluoridtandpasta mere forskellig fra fluorerede stoffer end fluortandpasta. I lyset af den seneste forvirring om terminologien vurderes tiden moden til, at vi som fagpersoner konsekvent omtaler vores evidensbaserede carieskontrollerende stof som fluorid. ODONTOLOGISK ANVENDELSE Rationalet bag anvendelsen af fluorid som carieskontrollerende agent bygger på omfattende viden om de hårde tandvævs opbygning og sygdomsforhold. Forskningen har vist, at fluorid skal være til stede i væskefasen omgivende tænderne for at kontrollere caries, netop når aktive cariesprocesser finder sted

(6). På den måde sænkes hastigheden af cariesudviklingen, og klinisk resulterer det i færre carierede flader, hvilket er vist i adskillige randomiserede kliniske studier (7). Er mundhygiejnen af meget dårlig kvalitet, og indtages der samtidig let fermenterbare kulhydrater adskillige gange dagligt, er fluorid dog ikke i stand til at hindre klinisk caries (8). Fluorid som carieskontrollerende faktor bør derfor ikke stå alene, men doseres sammen med mundhygiejneinstruktion og kostvejledning; så opnår man det bedste resultat (9). Den lille mængde fluorid, der efter hver tandbørstning bliver tilbage i mundhulen, er vist at retinere på bl.a. slimhinder samt i plak og saliva (10-12). Det er denne lokale tilførsel af fluorid fra tandbørstning med fluoridtandpasta plus den lokale tilførsel fra drikkevand og fødevarer, der opretholder en carieskontrollerende koncentration af fluorid i mundhulens væsker (13). Kun en ganske lille del af det fluorid, der indtages, kommer tilbage til mundhulen via saliva og vurderes ikke at have nogen større carieskontrollerende betydning sammenholdt med den førnævnte direkte lokale effekt (14). Den lokale effekt af fluorid forsvinder, når fluorid ikke mere tilføres de orale væsker. Det er ikke store mængder fluorid, der er brug for, derimod meget små mængder tilført jævnligt. TOKSICITET Når odontologiske fluoridprodukter anvendes efter forskrifterne, er det ganske ufarligt. Men produkterne skal omgås med respekt og største forsigtighed; det gælder især de meget koncentrerede produkter til anvendelse i klinikken, for hvis uheldet først er ude, kan det være fatalt. Estimerede grænser for forekomst af akut fluoridforgiftning bygger på forgiftningstilfælde refereret i litteraturen. Oftest har man ikke kendt det præcise indtag af fluorid, men har haft en idé om det (15). Endvidere er der foretaget dyreforsøg, hvor der er skaleret op til mennesker, men denne metode er også behæftet med en væsentlig usik-

FAKTABOKS Dagligt fluoridindtag Beregning af det daglige indtag af fluorid hos en voksen. Det antages, at personen dagligt indtager 1½ l vand og børster tænder med fluoridtandpasta (1.450 ppm) to gange. Mængden af tandpasta, der synkes, formodes at være 6 % (17), resten spyttes ud igen efter endt børstning. Fluoridindtag fra tandbørstning: 1g tandpasta * 1.450 ppm F- * 2 (gange dagligt) * 6% (sunket andel af tandpasta) = 0,17 mg F-/dag Fluoridindtag fra drikkevand (18): Aarhusianer: 0,2 mg F-/l drikkevand * 1,5 l drikkevand/dag = 0,3 mg F-/dag Vordingborgenser: 2 mg F-/l drikkevand * 1,5 l drikkevand/dag = 3,0 mg F-/dag Som det fremgår, er andelen af indtaget fluorid fra tandpasta sammenholdt med drikkevand forholdsvis begrænset. Hertil kommer det naturlige merindtag i form af fluorid fra visse fødevarer. En enkelt kop te kan fx indeholde op til flere mg fluorid (19). Også nogle fisk, øl og mineralvand er fødevarer, der er vist at indeholde relativt meget fluorid af varierende mængde (19,20).

2020

124

3

209


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel

FAKTABOKS Akut fluoridforgiftning

Der skal et forholdsvis stort engangsindtag af fluoridtandpasta til, før det er livsfarligt. Således ville et lille barn (15 kg) formodentlig skulle spise mere end tre tuber almindelig fluoridtandpasta og en voksen (70 kg) mere end 15 tuber, før deres liv er i fare. Og det vil næppe være tilfældet. Findes der højfluoridtandpasta i hjemmet (5.000 ppm), vil mængden af tandpasta, der sætter det lille barns liv i fare, nedsættes med omtrent faktor 3½. Det bør her bemærkes, at 5.000 ppm fluoridtandpasta sælges i tuber a 51 g (sammenlignet med ofte 75 ml ~ 90 g for almindelig fluoridtandpasta), således at risikoen for fatalt indtag for et lille barn på 15 kg kræver et engangsindtag på mere end én tube. For det professionelle fluorid, der anvendes af tandfaglige personer, er der ekstra grund til forsigtighed. Blot ½ dl 2 % natriumfluorid (NaF) penslevæske kan være fatalt for det lille barn og 2 dl for den voksne. Derfor må en 2 % NaF penslevæskeflaske aldrig være tilgængelig for børn eller kunne forveksles med en flaske med vand! Det anbefales, at der ved et klinikbord hældes en meget lille mængde penslevæske (< 1 ml) op i fx et Dappenbæger, samt at flasken fjernes med det samme efter ophældning.

210

kerhed. De noterede grænser er derfor kun vejledende! Akutte symptomer, som mavesmerter og opkast, formodes at have en nedre grænse på 3-7 mg F-/kg kropsvægt, og et engangsindtag på 30-70 mg F-/kg kropsvægt formodes at være fatalt (16). Ud over de akutte forgiftninger, der, som navnet antyder, er en her og nu-effekt på en stor dosis fluorid, findes der to tilstande forårsaget af et relativt højt kronisk indtag. For kronisk forgiftning gælder, at 0,04 mg F-/kg kropsvægt eller derover sandsynligvis vil give dental fluorose, vel at mærke hvis mængden indtages dagligt over en længere periode (21). Milde grader af dental fluorose opstår hos børn i nogle områder i Danmark; her spiller fluorid i drikkevand væsentligt ind, og overforbrug af tandpasta kan være en bidragende faktor (jf. faktaboksen omhandlende dagligt fluoridindtag). De milde grader af dental fluorose diagnosticeres som tynde hvidlige linjer forløbende i tandoverfladernes emalje, der kun ses ved kraftig udtørring, mens mere alvorlige grader ses som bredere linjer, der løber sammen og viser sig som ”skyformationer” i emaljen, der ofte er synlige uden forudgående udtørring (22). Risikoen for dental fluorose er kun relevant for børn, idet tilstanden opstår under emaljedannelsen, primært i førskolealderen (23). Kronisk forgiftning førende til udvikling af osteofluorose kræver meget større mængder fluorid, estimeret til et indtag på 20 mg dagligt over år (24). Så høje værdier ses aldrig i Danmark. FLUORID SOM ÅRSAG TIL ANDRE SYGDOMME? Gennem tiden har fluorid i drikkevand været udskældt og er blevet beskyldt for mange negative effekter. Blandt beskyldningerne indgår bl.a. aldring, AIDS og kræft samt nedsat intelligenskvotient (IQ) hos børn (25,26). For så vidt angår fluorid i drikkevand og forekomst af kræft er der på baggrund af mange undersøgelser gennem årene, bl.a. gennem meget store befolkningsundersøgelser i flere lande (27-29), ikke fundet nogen sammenhæng. En sammenhæng mellem tilstedeværelse af lav IQ hos børn og høj fluoridkoncentration i drikkevand anses i den nyeste og til dato mest omfattende systematiske oversigtsartikel på området fortsat kun som en mulighed, omend studiet ikke udelukker en effekt (30). Forfatterne til oversigtsartiklen pointerer selv, at de studier, litteraturgennemgangen bygger på, generelt er af utilstrækkelig kvalitet, samt at samtlige studier har mangler, i flere tilfælde endog ret alvorlige mangler (30). Manglerne udgør bl.a. manglende kontrol af confounders som forældrenes uddannelse samt manglende information om måden, hvorpå byer og populationer er udvalgt (31). Endvidere inddrager kilderne til fluorideksponeringen i studierne både drikkevand, brøndvand og kulafbrænding (31). Forfatterne selv efterspørger mere forskning med mere detaljeret information om fluorideksponering på individniveau samt justering for kovariater (30). På grund af disse kritikpunkter mener andre forskere, at konklusionen i den systematiske oversigtsartikel om fluorid i drikkevands effekt på intelligenskvotienten (30) burde have været mere nedtonet (31,32). Der skønnes derfor ikke at være grund til bekymring for indtaget af fluorid forårsaget af indtag af drikkevand i Danmark eller korrekt brug af dentalprodukter. Dog vil der som nævnt tidligere kunne forekomme milde grader af dental fluorose.


ANBEFALINGER Det anbefales, at alle børster tænder med fluoridtandpasta indeholdende 1.000-1.450 ppm fluorid 2 x dagligt (33). På individuel indikation anbefales desuden professionel applicering af fluorid på aktive carieslæsioner (33). Receptpligtig fluoridholdig mundskyllevæske til hjemmebrug indeholdende 0,2 % natriumfluorid (NaF), svarende til ca. 1.000 ppm fluorid, anbefales kun til personer, der (i en periode) ikke er i stand til at børste tænderne med fluoridtandpasta (33). Her er det vigtigt, at den tandfaglige person, der udskriver mundskyllevæsken, informerer om og sikrer sig, at patienten forstår, at væsken ikke skal indtages og samtidig holdes utilgængelig for børn. En halv liter 0,2 % NaF mundskyllevæske vil potentielt kunne betyde dødelig udgang for et lille barn. KONKLUSION Det er et frit individuelt valg at anvende fluoridtandpasta. Som tandfagligt personale har vi et ansvar for at formidle fakta om anvendelsen. Fluorid i tandplejeprodukter er ikke det samme som de fluorerede stoffer, der omtales meget i medierne. Eftersom indtag af større mængder fluorid er farligt, skal fluorid håndteres med respekt af såvel tandfagligt personale som den enkelte person. Tandplejeprodukter indeholdende fluorid skal altid holdes uden for små børns rækkevidde. Der er stor evidens for den carieskontrollerende effekt af fluorid. Korrekt anvendelse af fluorid sikrer, at fordelene overstiger eventuelle ulemper.

klinisk relevans Det er vigtigt, at vi som fagpersoner er rustet til at takle situationen, når der sås tvivl om vores faglighed. Det gælder ikke mindst, når vores brug af fluorid anfægtes. Ved at være ”klædt på” med fakta kommer vi længst i dialogen med patienten. Følgende punkter kan være en hjælp i dialogen: • Korrekt odontologisk brug af fluorid i meget små mængder er ufarligt. • Indtaget af fluorid fra dentalprodukter udgør for den enkelte kun en lille del af det samlede daglige fluoridindtag, der i væsentlig grad udgøres af fluorid fra naturlige kilder som drikkevand og visse fødevarer. • Fluorid er et helt andet kemisk stof end gruppen af fluorerede stoffer. • Fluorid besidder ikke de negative egenskaber, der kendetegner de fluorerede stoffer.

ABSTRACT (ENGLISH) FLUORIDE IN DENTAL PRODUCTS CANNOT BE EQUATED WITH FLUORINATED SUBSTANCES Fluoride in toothpaste is a completely different chemical than the currently (widely) publicized hazardous per- and polyfluorinated compounds. Fluoride does not possess the negative properties that characterize per- and polyfluorinated

compounds. Fluoride is unique in controlling caries, but it has to be handled carefully. Although fluoride is not comparable with per- and polyfluorinated compounds, it is toxic in large amounts. Fortunately, in order to control caries only minute amounts of fluoride are required.

LITTERATUR 1. Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:41622.

tober 2019). Tilgængelig fra: URL: https://ing.dk/artikel/ faktor-1750-eu-erkender-fluorstof-fejl-saenker-anbefalinger-voldsomt-222758

2. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003. Caries Res 2004;38:173-81.

4. DANMARKS TEKNISKE UNIVERSITET (DTU). Fakta om fluorerede stoffer. (Set oktober 2019). Tilgængelig fra: URL: https://www.food.dtu.dk/nyheder/2015/08/fakta-om-fluor-

3. INGENIØREN. Faktor 1.750: EU erkender fluorstof-fejl og sænker anbefalinger voldsomt. (Set ok-

2020

124

3

erede-stoffer?id=2d521b24-c38343fd-8a17-b2f3ead03dc7

mechanisms. Acta Odontol Scand 1981;39:241-9.

5. Blum A, Balan SA, Scheringer M et al. The Madrid Statement on Polyand Perfluoroalkyl Substances (PFASs). Environ Health Perspect 2015;123:A107-11.

7. Marinho VC, Higgins JP, Logan S et al. Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD002782.

6. Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen MJ. Rational use of f luorides in caries prevention. A concept based on possible cariostatic

8. Van Loveren C, Lingström P. Diet and dental caries. In: Fejerskov

211


T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015;133-54. 9. Nyvad B. The role of oral hygiene. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015;277-85. 10. Zero DT, Raubertas RF, Pedersen AM et al. Studies of fluoride retention by oral soft tissues after the application of home-use topical f luorides. J Dent Res 1992;71:1546-52. 11. Duckworth RM, Jones Y, Nicholson J et al. Studies on plaque fluoride after use of F-containing dentifrices. Adv Dent Res 1994;8:202-7. 12. Staun Larsen L, Baelum V, Richards A et al. Fluoride in Saliva and Oral Mucosa after Brushing with 1,450 or 5,000 ppm Fluoride Toothpaste. Caries Res 2019;53:675-81. 13. Richards A, Machiulskiene V, Nyvad B et al. Saliva fluoride before and during 3 years of supervised use of fluoride toothpaste. Clin Oral Investig 2013;17:2057-63.

212

14. Bardow A, Vissink A. Saliva and caries development. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015;83-106. 15. Whitford GM. Fluoride Toxicology and Health Effects.In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoride in Dentistry. 2nd ed. København: Munksgaard, 1996;167-84. 16. Fredholm B, Ekstrand J, Fejerskov O. Toxikologi och generellt medicnska aspekter. In: Fejerskov O, eds. Fluorid i tandplejen. København: Munksgaard, 1981:71-7. 17. Richards A. Oral Hygiene Products. In: Schmalz G, ArenholtBindslev D, eds. Biocompatibility of Dental Materials. 1st ed. Leipzig: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009; 271-92. 18. Ekstrand K, Christiansen J, Christiansen MEC. Relationen mellem fluoridindholdet i kommunernes drikkevand og caries. Tandlægebladet 2005;109:790-6. 19. Fejerskov O, Cury J, Tenuta LM et al. Fluorides in caries control. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015;24576.

20. Fomon SJ, Ekstrand J. Fluoride intake. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoride in Dentistry. 2nd ed. København: Munksgaard, 1996;40-52. 21. Baelum V, Fejerskov O, Manji F et al. Daily dose of fluoride and dental fluorosis. Tandlægebladet 1987;91:452-6. 22. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6:315-28. 23. Larsen MJ, Richards A, Fejerskov O. Development of dental fluorosis according to age at start of fluoride administration. Caries Res 1985;19:519-27. 24. Larsen MJ, Richards A. Fluorids farmakologi, toksikologi og virkninger. Tandlægebladet 2000;104:94-103. 25. Newbrun E. The fluoridation war: a scientific dispute or a religious argument? J Public Health Dent 1996;56:246-52. 26. Cury JA, Ricomini-Filho AP, Berti FLP et al. Systemic Effects (Risks) of Water Fluoridation. Braz Dent J 2019;30:421-8.

27. Hoover RN, McKay FW, Fraumeni JF Jr. Fluoridated drinking water and the occurrence of cancer. J Natl Cancer Inst 1976;57:757-68. 28. Chilvers C, Conway D. Cancer mortality in England in relation to levels of naturally occurring fluoride in water supplies. J Epidemiol Community Health 1985;39:44-7. 29. Yang CY, Cheng MF, Tsai SS et al. Fluoride in drinking water and cancer mortality in Taiwan. Environ Res 2000;82:189-93. 30. Choi AL, Sun G, Zhang Y et al. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and metaanalysis. Environ Health Perspect 2012;120:1362-8. 31. Borman B, Fyfe C. Fluoride and children's IQ. N Z Med J 2013;126:111-2. 32. Sabour S, Ghorbani Z. Developmental Fluoride Neurotoxicity: Clinical Importance versus Statistical Significance. Environ Health Perspect 2013;121:A70. 33. AARHUS UNIVERSITET. Klinisk vejledning i brug af fluorid. (Set oktober 2019) Tilgængelig fra: URL: http://dent.au.dk/samarbejde/kliniske-vejledninger/


Colosseum Colosseum Tandlægerne Tandlægerne

“Colosseum “Colosseumer erfamilien familien jegselv selvhar harvalgt” valgt” jeg 1. december 2018 blev LangeliniebroensTandklinik Tandkliniktil tilColosseum ColosseumTandlægerne Tandlægerne 1. december 2018 blev Langeliniebroens Østerport. Patienterne mødes stadig samme dygtige personaleogogden densamme samme Østerport. Patienterne mødes stadig af af detdet samme dygtige personale gode stemning, men bag kulisserne forskellen til at mærke. Særlig ledendetandlæge tandlæge gode stemning, men bag kulisserne er er forskellen til at mærke. Særlig ledende Stine Martoft mærker fordelene ved være blevet ColosseumTandlægerne. Tandlægerne. Stine Martoft mærker fordelene ved at at være blevet enen deldel afaf Colosseum - ”Jeg nyder virkelig. været - ”Jeg nyder detdet virkelig. DetDet harhar været enen enorm lettelse. slipper ansvaret enorm lettelse. JegJeg slipper forfor ansvaret forfor markedsføring, regnskab indretning markedsføring, regnskab og og indretning ogkan så kan koncentrere og så jeg jeg koncentrere migmig omom det,det, jegjeg elsker oggod er god at lave tænder.” elsker og er til –tilat–lave tænder.”

smertefri, har stadig densamme samme smertefri, ogog vi vi har stadig den kultur klinikken. Vores værdier– –tryghed, tryghed, kultur påpå klinikken. Vores værdier stolthed, godt humør “påforkant” forkant”– – stolthed, godt humør ogog “på præcis samme som Colosseum er er præcis dede samme som Colosseum Tandlægernes.” gengældslipper slipperStine Stine Tandlægernes.” TilTil gengæld i dag række opgaver,der der i dag forfor enen række afaf dede opgaver, OPGAVER TRAK TÆNDER tidligere trak tænder – ”Detererrart, rart,atat OPGAVER TRAK TÆNDER UDUD tidligere trak tænder ud.ud. – ”Det Stine Martoft havde Langeliniebroens vi ividag i dag flere klinikker, derstår stårsammen. sammen. Stine Martoft havde hafthaft Langeliniebroens erer flere klinikker, der Tandklinik 16 da år, da dumpede Når vi har problemer medlovgivning, lovgivning, Tandklinik i 16iår, derder en en dagdag dumpede Når vi har et et problemer med en invitation ind ad døren fra Colosseum. så får vi rådgivning fra hovedkontoret, der en invitation ind ad døren fra Colosseum. så får vi rådgivning fra hovedkontoret, der “Den skal jeg have svaret på”, tænkte også står for regnskaber, hjemmeside og “Den skal jeg have svaret på”, tænkte også står for regnskaber, hjemmeside og Stine. Som indehaver af en større klinik markedsføring. I dag er vi 11 klinikker, der har Stine. Som indehaver af en større klinik markedsføring. I dag er vi 11 klinikker, der har var Stines hverdag fyldt med en masse gavn af fælles adminstration, og det er rart var opgaver, Stines hverdag fyldt en Desuden masse følte gavn af fælles adminstration, ogi det er rart som sled påmed hende. at have en stærk organisation ryggen.” opgaver, som sled på hende. Desuden følte at have en stærk organisation i ryggen.” hun ofte, at hun savnede ressourcer, når hunder ofte, savnede ressourcer, når fx at varhun konflikter. – ”Som arbejdsgiver SKULLE IKKE VÆRE DISCOUNT derfor fx var konflikter. – ”Som arbejdsgiver SKULLE IKKE VÆREårene DISCOUNT 16 medarbejdere betragtes du som Stine havde gennem fået tilbud fra for 16 medarbejdere betragtes du som Stine havde gennem fåetkun tilbud fra den stærke part, men virkeligheden er en mange kæder, menårene ønskede at sælge, denhelt stærke part, men virkeligheden er en mange kæder, men ønskede kun at sælge, anden. Har du fx. udfordringer med hvis dem hun solgte til stod for kvalitet og heltpersonalet, anden. Harerdudufx.klemt udfordringer med hvis dem hun solgte til stodikke forat kvalitet og mellem giganter stabilitet – ”jeg ønskede klinikken personalet, erlovkrav du klemt stabilitet – ”jegdiscount ønskedeog ikke at klinikken – skrappe påmellem den enegiganter side og skulle være at det skal være – skrappe på denpå ene side og Stine skulle være discount oghverdagen. at det skal være stærke lovkrav fagforeninger den anden.” bundlinjen, der styrer Det er det stærke på og denhalvandet anden.” Stine bundlinjen, der styrer hverdagen. er det tog i fagforeninger mod invitationen år ikke hos Colosseum. Jeg kendteDet til den første togsenere i mod invitationen og halvandet ikke hos Colosseum. Jeg kendte til den første havde hun solgt klinikken år og var danske Colosseum-klinik på Kongens Nytorv, senere havde hun klinikken og var danske Colosseum-klinik på Kongens blevet en del af solgt Colosseum Tandlægerne. og hvis det var standarden, så ville jegNytorv, gerne blevet en del af Colosseum ogvære hvis det var standarden, så ville jeg gerne – ”Overgangen har væretTandlægerne. fuldstændig med.” – ”Overgangen har været fuldstændig være med.”

DENFAMILIE FAMILIEJEG JEGSELV SELVHAR HARVALGT VALGT DEN HosColosseum ColosseumTandlægerne Tandlægernelægges læggesder der Hos storvægt vægtpå påfaglighed faglighedog ogfællesskab. fællesskab.Man Man stor harbl.a. bl.a.etableret etablereten enafafverdens verdensførende førende har uddannelsesfaciliteter,Colosseum ColosseumAcademy Academy uddannelsesfaciliteter, i Osloog også såholder holderman manen enårlig årligfagdag fagdagfor for i Oslo alleklinikker. klinikker.––”Hos ”HosColosseum Colosseumfokuserer fokuserer vi vi alle påkvalitet, kvalitet,uddannelse uddannelseog oginnovation. innovation.Vi Vi deler deler på ikkebare bareen enforretning, forretning,men menogså ogsåen enmasse masse ikke værdierog ogererbl.a. bl.a.meget megetinvolveret involveretiifrivilligt frivilligt værdier arbejde.Jeg Jegser serColosseum Colosseumsom somden denfamilie, familie, arbejde. jegselv selvhar harvalgt.” valgt.” jeg SPARRINGMED MEDREGNEDRENGENE REGNEDRENGENE SPARRING HosColosseum Colosseummødes mødesklinikkerne klinikkernemed med Hos hovedkontoret én gang om måneden for at at hovedkontoret én gang om måneden for sparreog ogopdatere opdaterehinanden hinandenom, om,hvordan hvordan sparre det går. – ”Det er rart at få sparring på driften det går. – ”Det er rart at få sparring på driften og det regnskabsmæssige fra kolleger, der og det regnskabsmæssige fra kolleger, der har nogle andre kompetencer og som faktisk har nogle andre kompetencer og som faktisk synes at regnskab og drift er interessant.” synes at regnskab og drift er interessant.” JEG ER USANDSYNLIGT JEG ER USANDSYNLIGT TAKNEMMELIG TAKNEMMELIG Stines personlige historie har også Stines personlige harvar også overbevist hendehistorie om, at det det helt overbevist om, det helt rigtige valghende at blive enat deldet af var Colosseum rigtige at blive en del af Colosseum – ”Jegvalg solgte klinikken i december og fik –konstateret ”Jeg solgte cancer klinikken i december og fikværet i maj. Jeg ville have konstateret cancer Jeghavde ville have været dybt bekymret, hvisi maj. jeg ikke vidst, at dybt bekymret, jeg ikkeenhavde at der sad nogen,hvis der havde aktie ividst, klinikken der nogen, i klinikken ogsad kunne tage der overhavde mensen jegaktie var væk. Det er og tage over mens jeg var væk. Det er jegkunne usandsynligt taknemmelig for.” jeg usandsynligt taknemmelig for.”

Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Colosseum Dental Groups hovedaktionær er Jacobs Holding. Med sine investeringer i Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør tandlægeydelser. Colosseum Dental hovedaktionær er Jacobs investeringer Colosseum Dental Group har Jacobs Holding engageretafsig langsigtet i tandlægebranchen. 100%Groups af det økonomiske udbytte i JacobsHolding. HoldingMed går tilsine velgørende formåli Colosseum Dental Group har Jacobs Holding engageretder sigstøtter langsigtet i tandlægebranchen. 100% af på detglobalt økonomiske udbytte i er Jacobs går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, forskning i børn og unges udvikling plan. I Danmark der nuHolding 11 Colosseumklinikker, og flere er på vej. Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt forunges mere information: via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og udvikling pålars.buchardt@colosseumklinikken.dk globalt plan. I Danmark er der nu 11 Colosseumklinikker, og flere er på vej. Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt for mere information: lars.buchardt@colosseumklinikken.dk

2020

124

3

213


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

ABSTRACT Der er voksende evidens for, at overdrevet indtag af sure drikke- og fødevarer prædisponerer for dentale erosioner og bidrager væsentligt til udvikling af erosivt tandslid. Formålene med det foreliggende arbejde var: (1) at bedømme det erosive potentiale for 116 levneds- eller lægemidler; (2) at bestemme de kemiske egenskaber, der har betydning for det erosive potentiale. Der blev fremstillet emaljeprøvelegemer ud fra 300 primære og 1.020 permanente humane tænder, og der blev dannet pellikel ved hjælp af humant spyt. De undersøgte produkters erosive potentiale blev beregnet ud fra ændringer i emaljens hårdhed efter to minutters inkubering med produkterne. Til yderligere karakterisering af produkterne blev følgende kemiske egenskaber bestemt: pH, titrerbar syre til pH 7, koncentrationer af Ca, Pi og F samt mætningsgrad med hensyn til hydroxylapatit. Vi konkluderer, at visse drikkevarer, fødevarer og lægemidler kan forårsage erosion; men pH er ikke den eneste afgørende faktor, idet en del sure produkter ikke fremkaldte erosion.

EMNEORD

Erosive egenskaber ved forskellige drikke, fødevarer og lægemidler Et vademecum ADRIAN LUSSI, professor emeritus, dr.med.dent., Klinik für Zahnerhaltung, Präven-tiv- und Kinderzahnmedizin, Universität Bern SAMIRA H. JOÃO-SOUZA, tandlæge, ph.d., Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin, Universität Bern BRIGITTE MEGERT, laborant, Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahn-medizin, Universität Bern THIAGO S. CARVALHO, forskningsleder, dr.med.dent., Klinik für Zahnerhaltung, Prä-ventiv- und Kinderzahnmedizin, Universität Bern TOMMY BAUMANN, forsker, dr.phil.nat., Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin, Universität Bern Denne artikel er oprindelig publiceret i Swiss Dental Journal 2019;129:479-87 Tandlægebladet 2020:124:214-23

Erosion | abrasion | oral hygiene | saliva

D Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ADRIAN LUSSI adrian.lussi@zmk.unibe.ch

214

entale erosioner udgør et stigende problem, især i industrialiserede lande, hvor levevilkårene er ændret markant (1,2). Tanderosion defineres som kemisk betinget tab af tandsubstans uden medvirken af mikroorganismer (3). Man skelner i dag mellem tanderosion og erosivt tandslid, hvor sidstnævnte skyldes en kombination af syrepåvirkning og mekanisk abrasion (4). Der kan også forekomme tab af tandsubstans ved langvarig syrepåvirkning uden mekaniske belastninger, fx ved hyppig opkastning eller ved erhvervsmæssig eksponering (5). Disse tilfælde betragtes definitionsmæssigt også som tanderosion. Drikke- og spisevanerne har ændret sig i løbet af de seneste årtier, og mange steder indgår sure føde- og drikkevarer nu i det daglige forbrug. Der er dermed stigende behov for forebyggelse af erosion og erosivt tandslid. Det bør i denne sammenhæng påpeges, at remineralisering af demineraliseret


3

Dr in k Sali va

t riti o

t n a l fa c

ym e

nt

io n s co sit y

p lo

at

el

Ch B u f f e r i n g l ciu Ca ate Flu o ri d e pH

or

s

Em

Nu

ph

m

pe

os

Vi

Beh av io u

Eatin g/

Ph

h alt He

124

ing mit Vo n tio ca di

x

2020

Oral hygien e bits Re ha Soft tissue flu g e l c in M li l e Pe

ty id Ac on e si

ient factors Pat

r

Adh

Hårdhedsmåling Mikrohårdheden på emaljeoverfladerne blev bestemt ved hårdhedsmåling ad modum Vickers. Denne metode er sammen med hårdhedsmåling ad modum Knoop veletableret inden for odontologisk forskning. De forskellige emaljeprøvelegemers initiale hårdhed varierer fra tand til tand. For sammenlignelighedens skyld bliver undersøgelsens resultater derfor angivet i procent af den initiale hårdhed. Hårdhedsmålingerne blev således udført: En Vickers-Diamant blev i 15 sekunder presset mod emaljeoverfladen med en kraft på 50 mN (Fischerscope HM 2000 XYp; Helmut Fischer, Hünenberg, Schweiz), hvorefter Vickershårdheden blev beregnet ud fra impressionens dybde. Hver

Education

io n p at

MATERIALE OG METODER Fremstilling af emaljeprøvelegemer Fra en samling af ekstraherede tænder blev ved hjælp at stereomikroskop udvalgt 1.020 cariesfrie permanente præmolarer og 300 intakte primære tænder. Efter at kronerne var blevet skilt fra rødderne, blev facialfladerne beslebet under vandkøling på LaboPol-21 poleremaskine (Struers, Ballerup, Danmark), så der centralt på fladen blev afskåret nøjagtig 200 µm emalje. Overfladen blev poleret til en kornstørrelse på 3 µm og derefter opbevaret fugtigt indtil forsøgsdagen. Umiddelbart inden forsøget blev prøvelegemerne i et minut finpoleret til kornstørrelse på 1 µm (LaboPol-6, DP-Mol Polishing Cloth, DP-Stick HQ, Struers, Ballerup, Danmark). Hele proceduren er tidligere beskrevet (12).

Faktorer for eventuel udvikling af dentale erosioner

O cc u

emalje ved hjælp af mineralsalte i spyttet er en proces, der tager flere dage eller sågar måneder, før hårdtvævet kan modstå mekaniske påvirkninger fra tandbørste, tunge og kinder. Der er derfor ingen grund til som tidligere anbefalet at vente med at børste tænder, til der er gået 30 minutter efter et måltid (6-9) (se desuden patientvejledninger fra universiteterne i Bern og Zürich, https://www.zzm.uzh.ch/dam/jcr:93a4addb-2c654366-a647-a8a5f86e3ae2/Prophylaxe_von_Erosionen_Broschuere_2017.pdf). Efter opkastning eller refluks kan man straks skylle munden med vand for at fortynde mavesyren og dermed reducere dens erosive virkning (10). Årsagerne til opkastningerne bør hurtigst muligt udredes og behandles i samarbejde med relevante faggrupper. Ud over ændrede spisevaner, refluks og hyppige opkastninger findes der en række risikofaktorer og beskyttende faktorer, som må tages i betragtning (11) (Fig. 1). Formålet med det foreliggende arbejde er at give en oversigt over de erosive egenskaber ved 116 forskellige drikke- og fødevarer samt en række hyppigt anvendte lægemidler. Oversigten er baseret på tidligere undersøgelser (12,13) samt nye resultater vedrørende produkter, der ikke tidligere er publiceret. For hvert enkelt produkt gives detaljerede oplysninger om målte og beregnede fysiske og kemiske parametre og en sammenfattende bedømmelse af produktets erosive potentiale. Det er planen løbende at undersøge nye produkter og fra tid til anden publicere opdaterede udgaver af tabellerne.

K n o wle d g e Fig. 1. Ætiologien for dentale erosioner og tab af tandsubstans er multifaktoriel: Der findes både patientrelaterede og ernæringsrelaterede risikofaktorer og beskyttende faktorer (modifi-ceret efter Lussi et al. 2005). Fig. 1. The aetiology for dental erosions and loss of dental hard tissue is multifactorial. Patient-related as well as diet-related risk factors and protective factors exist (modified from Lussi et al. 2005).

måling blev foretaget seks gange, og middelværdien indgik i de videre beregninger. Denne procedure blev anvendt for at tage højde for variationer i emaljelegemernes hårdhed. Der blev målt på 10 prøvelegemer for hvert af de undersøgte produkter. Vi har i arbejdet anvendt både primære og permanente tænder. Det er omdiskuteret i den videnskabelige litteratur, om primære tænder er mere modtagelige for erosiv demineralisering end permanente tænder (14); men vi har i en nylig publiceret undersøgelse påvist, at der i den her anvendte eksperimentelle model ikke er nogen forskel på primære og permanente tænder (13). I en anden undersøgelse blev der med tilsvarende design undersøgt 108 primære og 108 permanente tænder, og med en enkelt undtagelse fandt man ingen forskel på de to dentitioners modtagelighed for erosion (15). Vi har dog valgt alligevel at angive i tabellen, om målingen blev foretaget på en primær eller en permanent tand. Forsøgsopstilling Umiddelbart før hver forsøgsserie blev der indsamlet paraffinstimuleret spyt (Fluka; Sigma-Aldrich Chemie GmbH, München, Tyskland) fra en fast gruppe af sunde personer uden synlige carieslæsioner og med normal spytsekretionshastighed (stimuleret sekretionshastighed 2,3 ml/min). Spyttet blev hver gang

215


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

indsamlet på samme tidspunkt om morgenen og opbevaret i en isafkølet beholder. Personerne indtog ingen fast føde og ingen koffeinholdige drikke en time inden indsamlingen. Prøvelegemerne blev inkuberet i tre timer med frisk indsamlet spyt, så der kunne dannes en pellikel. Protokollen for spytindsamlingen blev godkendt af den regionale videnskabsetiske komité. Efter pellikeldannelsen blev prøvelegemerne anbragt i 10 ml (eller 10 g) af den opløsning, der skulle undersøges. Inkuberingen foregik under stadig bevægelse (95 U/min) ved 30° C (Schüttelbad Salvis; Renggli AG, Rotkreuz, Schweiz), og efter to minutter blev prøvelegemerne taget op af opløsningen og hårdhedsmålingen udført. De undersøgte fødevarer og lægemidler 116 populære drikkevarer, fødevarer og lægemidler blev undersøgt (Tabel 1). For overskuelighedens skyld blev produkterne inddelt i følgende grupper: Gruppe 1: Mineralvand Gruppe 2: Sodavand, læskedrikke, limonader Gruppe 3: Energidrikke, sportsdrikke Gruppe 4: Frugt, juice, smoothies Gruppe 5: Mælkeprodukter Gruppe 6: Te, iste, kaffe Gruppe 7: Alkoholiske drikke Gruppe 8: Lægemidler Gruppe 9: Børneprodukter Gruppe 10: Diverse

Kulsyreholdige drikke blev afgasset ved omrøring, idet boblerne forhindrede korrekt gennemførelse af eksperimentet. Frugt blev umiddelbart før eksperimentet moset eller presset, og saften filtreret igennem en si. Tabletter og pulvere blev opløst i vand efter producentens anvisning. Slik blev opløst i deioniseret vand (5,2 g i 10 ml) ved 45° C under omrøring og igen nedkølet inden eksperimentet. Tyggegummi blev stødt i en morter i fem minutter i deioniseret vand (2 g i 10 ml), og den omgivende væske blev anvendt i eksperimentet. Klassificering af det erosive potentiale De kemiske analyser (pH, bufferkapacitet, titrerbar syre, koncentrationer af fluorid, calcium og fosfat) er tidligere grundigt beskrevet (12). Graden af over- eller undermætning med hensyn til hydroxylapatit (HAP) blev beregnet ved hjælp af et computerprogram (12). For at give et hurtigt overblik over de forskellige produkters erosive potentiale blev produkterne inddelt i tre grupper. Et produkt blev klassificeret som ikke erosivt (Grad 0: ➙), hvis hårdheden efter to minutter højst afveg med 2 % fra udgangsværdien. På den måde blev der taget højde for, at forsøgsopstillingen ikke kunne simulere den vigtige pH-stigning, som spyttet bevirker in vivo. Produkter blev betegnet som erosive (Grad 1: ➘), hvis der efter to minutter kunne påvises et hårdhedstab på 2-15 %. Var hårdhedstabet efter to minutter > 15 %, blev

216

produktet klassificeret som klart erosivt (Grad 2: ➘➘). Denne inddeling tager ikke hensyn til de mange andre faktorer, der som nævnt ovenfor også bør indgå i bedømmelsen. RESULTATER Tabel 1 viser det anslåede erosive potentiale samt de kemiske og fysisk-kemiske egenskaber ved en række drikke-, fødevarer og lægemidler. Desuden angives dentition (B= blivende tænder; M= Mælketænder), pH, hårdhedsændring efter to minutters inkubation, erosivt potentiale, titrerbar syre, indhold af calcium, uorganisk fosfor og fluorid samt mætningsgrad over for hydroxylapatit. De væsentligste fund diskuteres nedenfor. DISKUSSION Det er en udbredt, men fejlagtig opfattelse, at dentale erosioner udelukkende skyldes lave pH-værdier i de drikke- og fødevarer, man indtager. Denne fejlslutning skyldes formentlig, at der som bekendt findes kritiske pH-værdier for udvikling af caries i emalje og dentin. I modsætning til caries, hvor der findes en veldefineret kritisk pH-værdi for emalje på 5,3-5,5, kan man imidlertid ikke angive en kritisk pH-værdi for dentale erosioner (12). Den kritiske pH-værdi defineres som den pHværdi, hvor tandsubstansen befinder sig i ligevægt med den omgivende væske. Ved denne pH-værdi er væsken mættet, og der sker hverken opløsning af tandsubstans eller dannelse af nye krystaller. Denne kritiske pH-værdi er et resultat af koncentrationerne (eller rettere aktiviteterne) af de stoffer, der er opløst i væsken. Ved caries er den omgivende væske plakken, som for en bestemt person altid er nogenlunde ens sammensat og altså indeholder samme koncentration af opløste stoffer. Derfor er der ved caries en kritisk pH-værdi, som altid er nogenlunde ens. Ved dentale erosioner derimod indeholder de væsker, der omgiver tanden, meget forskellige koncentrationer af opløste stoffer, og derfor kan der ikke fastsættes en kritisk pH-værdi. Den afgørende faktor for, om der sker demineralisering, er således ikke selve pH-værdien, men mætningsgraden af opløste stoffer i den væske, der omgiver tanden ved et givet pH. Hvis indholdet af bestemte opløste stoffer i væsken er for lavt, er væsken undermættet, og systemet vil tilstræbe en ligevægt, hvorved der sker en demineralisering af tandsubstansen. Denne proces fortsætter, indtil ligevægten er nået, og væsken er mættet. Hvis væskens indhold af opløste stoffer er højt, er væsken allerede mættet eller måske endog overmættet, og der sker ingen demineralisering. Om en væske er mættet eller ej i forhold til tandsubstansen, afhænger især af indholdet af calcium og i mindre grad af indholdet af fosfat og fluorid i mad og drikkevarer ved et givet pH. Ved en lav pH-værdi kan det derfor forekomme, at høje koncentrationer af disse stoffer modvirker erosion, fordi væsken derved er mættet eller sågar overmættet. Hvis stofferne derimod ikke er til stede eller kun findes i lave


koncentrationer, kan der forekomme demineralisering ved en højere pH-værdi, fordi væsken i den situation er undermættet i forhold til tandsubstansen (16). Betydningen af føde- og drikkevarers mætningsgrad for calcium, fosfat og fluorid over for tandsubstans kan udnyttes profylaktisk. Fx kan appelsinsafts høje erosive potentiale (pH-værdi på ca. 4, Tabel 1) modvirkes ved at tilsætte calcium (17,18). Tilsvarende har yoghurt trods en lav pH-værdi ikke noget erosivt potentiale, fordi produktet har højt indhold af calcium (og fosfat) (Tabel 1). Det erosive potentiale for salatdressing og frugtsalat kan ligeledes reduceres ved tilsætning af yoghurt. Alle de undersøgte ølsorter er sure (pH mellem 4,1 og 4,4), men forårsager ikke erosioner, og det samme gør sig gældende for bitterlikøren Cynar. Ingen af disse drikkevarer indeholder større mængder calcium eller fosfat, så der må være andre faktorer på spil, mest sandsynligt proteiner, som kan udøve en beskyttende virkning, bl.a. ved at modificere pellikelen. Fluoridering af fødevarer med henblik på forebyggelse af erosioner er ikke en farbar vej på grund af risiko for bivirkninger ved de høje fluoridkoncentrationer, der ville kræves (19). Fortynding af drikkevarer med vand reducerer H+-koncentrationen og dermed det erosive potentiale. Der er også andre faktorer end mætningsgraden, der kan påvirke erosionen. Hvis et produkt fx har høj bufferkapacitet, varer det længere, inden det kan neutraliseres af spyttet (20). Produkternes adhæsionsevne har også betydning, fordi stærkt adhærerende fødevarer har kontakt med tandsubstansen i længere tid, og dermed forlænges den erosive virkning. Flere undersøgelser (21-23) har påvist, at en høj viskositet virker beskyttende, fordi tilførslen af H+-ioner på grænsefladen til tanden begrænses. Denne egenskab skal ses i sammenhæng med andre parametre såsom pH og bufferkapacitet (15). Temperaturen på mad og drikkevarer har indflydelse på mætningsgraden, og høje temperaturer forøger generelt reaktionshastigheden for kemiske reaktioner, hvilket kan føre til hastigere erosion af tænderne (24-26). Kontakttiden mellem tandoverfladen og det erosive produkt må ikke undervurderes, og det er heller ikke lige meget, hvordan man drikker (mange små nip eller én lang slurk). Ifølge vore undersøgelser kan der være en genetisk komponent i tilbøjeligheden til at udvikle erosioner (27), men også spyttets sammensætning (fx proteinindhold) har en betydning. Fx er den nøjagtige sammensætning af mineralioner og proteiner i spyttet afgørende for beskyttelse mod erosion (28), og der er påvist klare forskelle i erosionsresistens mellem spyt fra børn og voksne (29). I en undersøgelse viste det sig, at pH-værdien på tandoverfladen vendte tilbage til et uproblematisk niveau 3-5 minutter efter indtagelse af appelsinsaft hos patienter uden erosioner, mens dette først skete efter 5-7 minutter hos patienter med erosioner (10). Alle forsøgspersoner i denne undersøgelse drak under opsyn på samme måde, og der var ingen væsentlige forskelle i de målte spytparametre (sekretionshastighed, bufferkapacitet ved pH 7). Proteinerne i spyttet

2020

124

3

klinisk relevans Forekomsten af dentale erosioner er stigende. De irreversible og progredierende vævsdestruktioner kan påvirke patienternes livskvalitet og nødvendiggøre restaureringer. Det er derfor vigtigt at forebygge erosioner så tidligt som muligt. Når du som tandlæge rådgiver dine patienter om forebyggelse af erosion, bør forskellige drikke- og fødevarers erosive egenskaber have en central placering, da de udgør en væsentlig risikofaktor, som patienterne tilmed selv har stor indflydelse på. Dette vademecum giver en oversigt over erosive egenskaber ved en række forskellige drikke-, fødevarer og lægemidler.

blev desværre ikke underkastet nærmere undersøgelse. Arbejdet viste, at mundskylning efter indtagelse af sure drikke eller fødevarer var et effektivt middel til at forhøje pH-værdien på tandoverfladen. Et overmættet produkt kan som nævnt ikke forårsage erosioner, og substanser som fx yoghurt med skovbær (Tabel 1), der er let undermættede, forårsager heller ikke klinisk registrerbare erosioner, da de hurtigt neutraliseres ved tilførsel af små mængder calcium fra de minimale lokale demineraliseringsprocesser. Dette er ikke tilfældet, når tænderne påvirkes af syrlige drikkevarer. Tværtimod kan drikkevaner som fx at køre drikkevarer frem og tilbage mellem tænderne være direkte erosionsfremmende (30,31). Ud over de nævnte ernæringsrelaterede faktorer er der også en række patientrelaterede faktorer, som har betydning for udvikling af tanderosioner (Fig. 1). Spise- og drikkevaner, spyttets sammensætning, sekretionshastighed og bufferkapacitet, pellikeldannelsen samt indtag af lægemidler er vigtige elementer i denne sammenhæng. Lægemidler kan i sig selv udløse erosion på grund af lavt pH, men kan også påvirke spyttets sammensætning og sekretionshastighed. Det drejer sig især om sedativa, antiemetika, antihistaminer og anti-Parkinsonmidler (12) samt brusetabletter med lavt pH, dog ikke kosttilskuddet Berocca, som på grund af et højt indhold af calcium ikke forårsagede erosioner (Tabel 1). Det er desuden vigtigt at få udredt forhold som gastro-øsofagealt refluks, bulimi og anoreksi (33) samt alkoholmisbrug, der ofte medfører refluks. Det må bemærkes, at patienter, der allerede har mistet tandsubstans som følge af erosion eller abrasion, er i risikogruppe for fortsatte erosionsskader (34). Dette gælder også for børn, idet erosioner i de primære tænder er en god prædiktor for tilsvarende skader i det permanente tandsæt (35,36). Det er derfor afgørende så tidligt som muligt at sætte ind med en individuel professionel rådgivning og anvise forebyggende tiltag, der passer til den pågældende patient. De relevante faktorer, som er omtalt i Fig. 1, kan danne et godt grundlag for en sådan systematisk analyse.

217


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Produktoplysninger – Vademecum Produkt/Substans

Tand

pH

% efter 2 min

Erosivt potentiale

mmol OH-/l til pH 7,0

[Ca] mmol/l

[Pi] mmol/l

[F] ppm

(pK- pI) HAP

Mineralvand Henniez (uden Kulsyre)

B

7,7

0,7

0,0

2,48

<0,01

0,10

2,4

Henniez (med Kulsyre)

B

6,1

-0,2

4,0

2,40

<0,01

0,09

-6,2

Valser (med Kulsyre)

B

5,6

-0,3

12,5

9,93

<0,01

0,60

-2,8

Valser (med Kulsyre)

M

6,5

-1,0

➘➘

1,6

10,57

<0,01

0,58

-0,3

Valser Viva Lemon

B

3,3

-16,0

➘➘

40,0

9,75

0,08

0,63

-14,7

B

2,4

-30,7

➘➘

17,5

1,08

5,04

0,22

-20,0

Sodavand, læskedrikke, limonader Coca-Cola Coca-Cola

M

2,5

-18,0

➘➘

17,0

0,53

5,39

0,05

-20,6

Coca-Cola Light

B

2,6

-46,1

➘➘

19,0

0,82

4,85

0,22

-19,4

Coca-Cola Zero

B

2,6

-18,5

➘➘

32,6

0,26

4,88

<0,01

-22,2

Dreh und Trink (æble)

B

3,4

-19,9

➘➘

22,5

1,45

0,16

0,07

-16,2

Dreh und Trink (hindbær)

B

3,0

-26,1

➘➘

33,2

1,44

0,03

0,06

-21,5

Dreh und Trink (citron)

B

2,9

-28,9

➘➘

44,1

1,50

0,06

0,06

-21,7

Fanta Orange

B

2,7

-47,7

➘➘

52,5

0,48

0,08

0,04

-25,2

Fanta Orange

M

2,6

-20,5

➘➘

45,3

0,56

0,14

0,04

-24,8

Guaraná Antarctica

B

3,0

-9,3

36,4

0,02

<0,01

0,04

-33,1

Guaraná Antarctica

M

2,6

-6,4

18,9

0,03

<0,01

0,02

-37,0

Kombucha Fresh Carpe Diem

B

3,0

-36,1

➘➘

39,0

3,30

0,07

0,39

-19,0

Orangina

B

3,1

-20,9

➘➘

59,0

0,77

0,53

0,01

-18,6

Pepsi Cola

B

2,4

-33,9

➘➘

19,0

0,33

4,93

0,04

-23,0

Pepsi Cola

M

2,5

-12,2

12,6

0,22

5,38

0,01

-22,8

Pepsi Cola Light

B

2,8

-35,2

➘➘

15,0

0,29

4,68

0,04

-20,3

Rivella Blau

B

3,3

-47,9

➘➘

38,0

4,00

2,17

0,08

-12,0

Rivella Grün

B

3,2

-28,7

➘➘

44,0

3,30

2,41

0,09

-12,9

Rivella Rot

B

3,3

-39,7

➘➘

41,5

3,13

2,28

0,08

-12,6

Rivella Rot

M

3,3

-9,1

38,5

2,95

2,72

0,07

-12,5

Schweppes Indian Tonic

B

2,3

-47,1

➘➘

78,6

0,32

<0,01

0,04

-34,1

Sinalco

B

3,1

-32,4

➘➘

36,0

1,14

0,10

0,06

-19,7

Sprite

B

2,5

-37,6

➘➘

39,0

0,30

0,02

0,02

-28,8

Sprite

M

2,6

-24,3

➘➘

38,0

0,47

<0,01

0,02

-34,7

Sprite Zero

B

2,9

-35,6

➘➘

57,3

0,30

<0,01

<0,01

-33,1

B

3,2

-24,3

➘➘

46,0

0,13

2,98

0,05

-19,7

Energidrikke, sportsdrikke Gatorade

Tabel fortsættes på næste side

218


Produkt/Substans

Tand

pH

% efter 2 min

Erosivt potentiale

mmol OH-/l til pH 7,0

[Ca] mmol/l

[Pi] mmol/l

[F] ppm

(pK- pI) HAP

Gatorade Cool Blue

B

3,0

-24,6

➘➘

46,8

0,05

2,99

0,02

-22,6

Gatorade Gusto Limone

M

2,9

-21,3

➘➘

46,2

0,05

2,98

0,05

-23,9

Gatorade Mandarine

B

3,2

-24,9

➘➘

42,5

0,06

2,97

0,04

-21,5

Gatorade Red Orange

B

3,1

-24,9

➘➘

46,9

0,06

2,97

0,04

-22,0

Isostar

B

3,9

-6,5

56,5

8,20

4,49

0,10

-5,9

Isostar® Fresh

B

3,8

-2,2

57,2

7,07

4,93

0,07

-6,8

-1,2

41,0

7,39

5,05

0,07

-6,2

-1,5

41,9

6,56

4,56

0,07

-6,6

Isostar Lemon

B

Isostar Orange

B

3,8 3,8

Monster Energy Drink (grün)

B

3,4

-11,6

95,5

0,04

<0,01

0,01

-30,6

Monster Energy Drink (grün)

M

3,3

-10,1

82,9

0,07

0,03

0,03

-25,1

Monster Energy Drink Rehab

B

3,5

-8,4

71,2

1,42

3,44

0,47

-12,2

Monster Energy Drink The Doctor

B

3,4

-6,0

67,9

9,60

0,12

<0,01

-13,5

Monster Energy Drink Zero

B

3,4

-19,1

➘➘

99,0

0,02

<0,01

<0,01

-30,6

Powerade

B

3,7

-12,3

43,0

0,25

<0,01

0,20

-22,5

Red Bull Energy Drink

B

3,3

-16,6

➘➘

98,0

1,94

<0,01

0,11

-26,4

Red Bull Energy Drink

M

3,3

-10,2

84,1

1,41

<0,01

0,13

-25,7

Ananassaft (Frugt)

B

3,4

-15,7

➘➘

60,0

1,70

1,88

0,04

-12,9

Æblejuice Ramseier

B

3,4

-25,9

➘➘

72,0

1,96

1,66

0,06

-13,0

Æblejuice Ramseier

M

3,2

-7,8

79,0

1,17

1,62

0,03

-15,2

Abrikoser (Frugt)

B

3,3

-23,2

➘➘

317,0

1,20

5,95

0,02

-13,6

Baby Jus Nestlé, Æble, pære

M

3,6

-3,1

55,0

2,55

1,96

0,17

-11,0

Capri Sonne Multi Vitamin

B

3,3

-14,3

45,2

2,49

0,32

0,09

-15,2

Capri Sonne Safari Fruits

B

3,3

-17,7

➘➘

44,3

2,51

0,28

0,09

-15,8

Grapefrugtjuice Coop

B

3.2

-31.1

➘➘

168.5

2.29

2.17

0.03

-14.2

Innocent Berry Good

B

3,5

-8,0

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Innocent Möhrchen-Prinz

B

3.9

-2.7

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Innocent Super Smoothie Antioxidant

B

3.7

-9.3

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Innocent Smoothie Kiwi, æble, citron

M

3,3

-7,3

96,9

2,10

0,27

0,02

-16,1

Kiwi (Frugt)

B

3,2

-23,4

➘➘

206,5

3,35

4,47

0,02

-11,9

Kiwi (Frugt)

M

3,2

-12,2

200,4

1,06

3,40

<0,01

-14,5

Appelsin (Frugt)

B

3,6

-17,3

➘➘

113,0

2,18

1,27

0,03

-11,8

Frugt, juice, smoothies

Tabel fortsættes på næste side

2020

124

3

219


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Produkt/Substans

Tand

pH

% efter 2 min

Erosivt potentiale

mmol OH-/l til pH 7,0

[Ca] mmol/l

[Pi] mmol/l

[F] ppm

(pK- pI) HAP

Appelsin (Frugt)

M

3,9

-3,2

104,7

1,50

1,18

0,02

-10,2

Appelsinjuice Del Monte

B

3,7

-7,0

108,0

2,38

2,36

0,03

-9,8

Appelsinjuice Hohes C

B

3,6

-10,1

121,0

1,98

2,57

0,03

-11,3

Appelsinjuice Hohes C

M

3,6

-3,8

111,5

2,11

1,58

0,03

-11,3

Ribena Solbærjuice

M

2,5

-9,9

32,0

0,36

0,17

0,01

-26,1

Yoghurt Kiwi Tropicana Hirz

B

4,0

1,3

124,5

45,83

33,83

0,04

0,0

Yoghurt Nature Migros

B

3,9

0,5

120,0

43,33

34,34

0,04

-0,6

Yoghurt Nature Légere Migros

B

4,2

-0,6

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Yoghurt Slimline

B

4,0

-0,6

133,5

56,33

38,74

0,03

0,8

Yoghurt med skovbær Migros

B

3,8

-1,2

159,0

45,50

36,81

0,05

-1,4

Yoghurt med skovbær Migros

M

4,1

5,0

109,4

37,39

10,72

0,04

-0,5

Yoghurt med citron

B

4,1

<0,1

110,4

32,00

39,90

0,04

0,7

Tykmælk LC1

B

4,2

1,9

56,0

69,00

39,20

0,03

2,4

Sødmælk UHT

B

6,7

1,2

4,0

29,50

18,90

0,01

16,3

Ice Tea Classic Coop

B

2,9

-16,3

➘➘

26,5

0,45

0,04

0,76

-24,2

Ice Tea Classic Coop

M

2,4

-12,7

28,8

0,03

0,06

0,88

-33,6

Ice Tea Lemon Lipton

B

3,0

-16,8

➘➘

24,0

0,18

0,12

0,58

-24,0

Ice Tea Peach Lipton

B

2,9

-15,2

➘➘

21,5

0,12

0,15

0,54

-25,2

Ice Tea Peach Lipton

M

2,7

-5,3

30,7

0,08

0,13

0,55

-28,4

Kaffee Espresso Nestlé

B

5,8

0,7

3,0

0,69

0,63

0,07

0,6

Hybente med hibiscus Migros

B

3,2

-33,2

➘➘

19,5

2,65

0,42

0,05

-16,0

Hybente (ren)

B

6,3

-1,3

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Hibiscuste (ren)

B

2.8

-62.4

➘➘

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Pebermyntete Migros

B

7,5

0,1

0,0

1,93

0,35

0,05

11,8

Sort te Coop

B

6,6

-0,2

1,5

1,10

0,27

1,63

5,6

Skovbærte Lipton

B

6,8

0,4

1,0

1,10

0,24

0,78

6,6

Bacardi Breezer Orange

B

3,2

-39,3

➘➘

60,0

0,19

0,14

0,03

-22,5

Øl Carlsberg

B

4,2

-0,3

17,5

0,74

5,65

0,74

-7,9

Øl Eichhof

B

4,1

0,1

18,0

1,94

9,30

0,06

-6,3

Alkoholfri øl Erdinger

B

4,4

2,4

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

-23,9

➘➘

78,0

1,90

1,98

0,26

-15,9

Mælkeprodukter

Te, iste, kaffe

Alkoholiske drikke

Mousserende vin Freixenet

B

3,0

Tabel fortsættes på næste side

220


Produkt/Substans

Tand

pH

% efter 2 min

Erosivt potentiale

mmol OH-/l til pH 7,0

[Ca] mmol/l

[Pi] mmol/l

[F] ppm

(pK- pI) HAP

Bitterlikør Cynar

B

4,0

0,2

6,0

2,01

0,13

0,07

-12,0

Rødvin Colivo

B

3,4

-5,7

76,0

1,25

4,69

0,07

-12,5

Rødvin Montagne

B

3,7

-3,7

63,0

1,68

2,79

0,11

-10,7

Smirnoff Ice

B

3,1

-30,8

➘➘

50,0

0,18

6,53

0,12

-18,8

Hvidvin La Côte

B

3,6

-4,9

53,0

1,30

4,42

0,27

-11,3

Alca-C Brusetabletter

B

4,2

-2,5

53,0

9,03

0,02

0,07

-10,2

Alcacyl 500

B

6,9

-0,4

0,5

1,89

<0,01

0,07

0,4

Alka-Selzer Brusetabletter

B

6,2

-0,8

14,0

2,06

0,03

0,08

1,5

Aspirine-C Brusetabletter

B

5,5

-3,3

27,5

2,04

0,01

0,08

-5,7

Berocca Brusetabletter

B

4,2

-0,3

59,5

15,20

0,03

0,12

-8,9

Claritine Sirup

M

3,0

-2,0

93,7

0,07

<0,01

<0,01

-37,1

Dafalgan Sirup til børn

M

5,3

3,6

18,8

0,07

<0,01

0,01

-15,2

Fluimucil 200mg Brusetabletter

B

4,7

-1,8

19,5

1,98

<0,01

0,06

-12,5

Fluimucil Granulat

M

4,5

-2,4

21,2

0,01

<0,01

<0,01

-29,3

Maltofer Sirup

M

4,9

2,0

10,6

0,12

<0,01

<0,01

-20,7

Mucosolvon Hostesaft til børn

M

3,1

-1,5

16,8

0,01

0,01

<0,01

-31,5

Neocitran

B

2,8

-46,1

➘➘

73,5

4,63

1,58

0,09

-15,5

SiccOral

B

5,4

-1,4

2,5

0,15

0,12

0,02

-7,4

Tossamin Sirup sukkerfri

M

4,4

3,1

45,5

0,01

1,46

<0,01

-16,4

Ventolin Sirup

M

3,2

-10,6

70,4

0,02

<0,01

<0,01

-37,0

Vitamin C Brusetabletter Actilife

B

3,9

-17,3

➘➘

93,0

1,90

0,03

0,06

-15,0

Vitamin C Brusetabletter Streuli

B

3,6

-25,3

➘➘

85,0

1,78

2,01

0,06

-11,4

Giant Candy, Spray Super Sour

B

1,9

-23,0

➘➘

328,1

0,35

<0,01

0,17

-41,5

Hannah Brain Licker

B

1,8

-4,4

207,8

0,45

0,02

0,05

-34,6

Haribo Pommes Gul

M

2,5

-14,1

104,5

0,07

0,12

0,02

-30,6

Mega Mouth® Candy Spray

M

2,1

-59,2

➘➘

540,0

0,12

0,16

<0,01

-31,7

Trident® Mega Mystery tyggegummi

M

2,7

-11,0

24,7

0,37

0,03

<0,01

-26,6

Trink Bärli Æble

B

3,1

-24,5

➘➘

29,6

1,81

<0,01

0,07

-24,4

Trink Bärli Hindbær

B

3,5

-11,4

17,8

1,59

0,03

0,07

-18,1

Lægemidler

Børneprodukter

Tabel fortsættes på næste side

2020

124

3

221


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Produkt/Substans

Tand

pH

% efter 2 min

Erosivt potentiale

mmol OH-/l til pH 7,0

[Ca] mmol/l

[Pi] mmol/l

[F] ppm

(pK- pI) HAP

B

3,0

-25,9

➘➘

37,3

0,67

<0,01

0,08

-27,3

Æbleeddike

B

3,4

-27,2

➘➘

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Blomsterhonning

B

3,6

-0,4

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Trinketto® Bubble Gum Diverse

Skovhonning

B

4,3

0,2

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Frugteddike

B

3,2

-50,9

➘➘

740,8

3,40

2,20

1,20

-13,0

Salatdressing M Classic French

B

3,8

-5,8

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Salatdressing Thomy French Classic

B

4,0

-3,9

141,0

20,50

0,46

0,10

-6,1

Salatdressing Thomy French Light

B

3,8

-6,4

145,0

40,00

1,14

0,11

-5,3

Sauerkraut

B

3,8

-29,1

➘➘

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

Tabel 1. Det estimerede erosive potentiale samt kemiske og fysisk-kemiske parametre ved forskellige drikkevarer, fødevarer og lægemidler. Tand (B= blivende; M= Mælketand), pH, hårdhedsændring efter to minutters inkubation, erosivt potentiale, titrerbar syre, indhold af calcium, uorganisk fosfor og fluorid, mætningsgrad med hensyn til hydroxylapatit (n.a.: ikke målt). Data stammer til dels fra Lussi et al. 2012a og Lussi & Carvalho 2015. Table 1. Estimated erosive potential and chemical and physical-chemical parameters of various drinks, foods and medications. Tand (B= permanent tooth; M= primary tooth), pH, change in hardness after incubation i 2 minutes, erosive potential, titrable acid, content of calcium, inorganic phosphorus and fluoride, saturation with respect to hydroxyapatite (n.a.: not determinedt). Data in part derived from Lussi et al. 2012a og Lussi & Carvalho 2015.

ABSTRACT (ENGLISH) THE EROSIVE POTENTIAL OF DIFFERENT DRINKS, FOODSTUFFS AND MEDICINES – A VADEMECUM There is increasing evidence that the excessive consumption of acidic drinks and foods contribute to dental erosion and may be an important contributing factor for erosive tooth wear. The aims of the present contribution were twofold: (1) to as-sess the erosive potential of 116 dietary substances and medications; (2) to determine the chemical properties with an impact on the erosive potential. Using 300 deciduous and 1,020 permanent human teeth, enamel specimens were prepared and a pellicle was formed with human saliva.

222

The erosive potential of the tested agents was quantified as the change in surface hardness of the specimens after 2 min of erosion. To characterise these agents, the following chemical properties were determined: pH, titratable acidity to pH 7, concentrations of Ca, Pi and F, as well as the degree of saturation with respect to hydroxyapatite. We conclude that some drinks, foodstuffs and medications may cause erosion. However, pH is not the only decisive factor, since some acidic substances did not cause dental erosion.


LITTERATUR 1. Lussi A, Carvalho TS. Erosive tooth wear: a multifactorial condition of growing concern and increasing knowledge. Monogr Oral Sci 2014;25:1-15.

11. Lussi A, Schaffner M, Jaeggi T et al. Erosionen. Befund – Diagnose – Risiko-faktoren – Prävention – Therapie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2005;115:3-31.

2. Schlueter N, Luka B. Erosive tooth wear – a review on global prevalence and on its prevalence in risk groups. Br Dent J 2018;224:36470.

12. Lussi A, Megert B, Shellis RP et al. Analysis of the erosive effect of different dietary substances and medications. Br J Nutr 2012;107:252-62.

3. Pindborg JJ. Pathology of the Dental Hard Tissues. 1st ed. Copenhagen: Munksgaard,1970.

13. Lussi A, Carvalho TS. Analyses of the Erosive Effect of Dietary Substances and Medications on Deciduous Teeth. PLoS One 2015;10:e0143957.

4. Shellis RP, Ganss C, Ren Y et al. Methodology and models in erosion re-search: discussion and conclusions. Caries Res 2011;45 (Supp 1):69-77.

14. Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T et al. Erosive tooth wear in children. Monogr Oral Sci 2014;25:262-78.

5. Schlueter N, Tveit AB. Prevalence of erosive tooth wear in risk groups. Monogr Oral Sci 2014;25:74-98.

15. Carvalho TS, Schmid TM, Baumann T et al. Erosive effect of different dietary substances on deciduous and permanent teeth. Clin Oral Investig 2017;21:151926.

6. Bartlett DW, Lussi A, West NX et al. Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces and possible risk factors in young European adults. J Dent 2013;41:1007-13.

16. Shellis RP, Featherstone JD, Lussi A. Understanding the chemistry of dental erosion. Monogr Oral Sci 2014;25:163-79.

7. Lussi A, Lussi J, Carvalho TS et al. Toothbrushing after an erosive attack: will waiting avoid Toothwear. Eur J Oral Sci 2014;122:353-9.

17. Hughes JA, West NX, Parker DM et al. Development and evaluation of a low erosive blackcurrant juice drink. 3. Final drink and concentrate, formulae compar-isons in situ and overview of the concept. J Dent 1999;27:345-50.

8. O’Toole S, Bernabé E, Moazzez R et al. Timing of dietary acid intake and ero-sive tooth wear: A casecontrol study. J Dent 2017;56:99104.

18. Wegehaupt F, Günthart N, Sener B et al. Prevention of erosive/abrasive enamel wear due to orange juice modified with dietary supplements. Oral Dis 2011;17:508-14.

9. Steiger-Ronay V, Tektas S, Attin T et al. Comparison of Profilometric and Mi-croindentation Analyses for Determining the Impact of Saliva on the Abrasion of Initially Eroded Enamel. Caries Res 2019;53:33-40.

19. Lussi A, Buzalaf MAR, Duangthip D et al. The use of fluoride for the preven-tion of dental erosion and erosive tooth wear in children and adolescents. Eur Arch Paediatr Dent 2019: [Epub ahead of print].

10. Lussi A, von Salis-Marincek M, Ganss C et al. Clinical study monitoring the pH on tooth surfaces in patients with and without erosion. Caries Res 2012;46:507-12.

2020

124

3

20. Shellis RP, Barbour ME, Jesani A et al. Effects of buffering properties and un-dissociated acid concentration on dissolution of dental enamel in relation to pH and acid type. Caries Res 2013;47:601-11.

29. Carvalho TS, Baumann T, Lussi A. In vitro salivary pellicles from adults and children have different protective effects against erosion. Clin Oral Investig 2016;20:19739.

21. Jager DH, Vieira AM, Ruben JL et al. Estimated erosive potential depends on exposure time. J Dent 2012;40:1103-8.

30. Johansson AK, Lingström P, Imfeld T et al. Influence of drinking method on tooth-surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004;112:484-9.

22. Aykut-Yetkiner A, Wiegand A, Bollhalder A et al. Effect of acidic solution vis-cosity on enamel erosion. J Dent Res 2013;92:289-94. 23. Aykut-Yetkiner A, Wiegand A, Ronay V et al. In vitro evaluation of the erosive potential of viscosity-modified soft acidic drinks on enamel. Clin Oral Investig 2014;18:76973. 24. West NX, Hughes JA, Addy M. Erosion of dentine and enamel in vitro by die-tary acids: the effect of temperature, acid character, concentration and exposure time. J Oral Rehabil 2000;27:875-80. 25. Eisenburger M, Addy M. Influence of liquid temperature and flow rate on enamel erosion and surface softening. J Oral Rehabil 2003;30:1076-80. 26. Barbour ME, Finke M, Parker DM et al. The relationship between enamel sof-tening and erosion caused by soft drinks at a range of temperatures. J Dent 2006; 34:207-13. 27. Alaraudanjoki VK, Koivisto S, Pesonen P et al. Genome-Wide Association Study of Erosive Tooth Wear in a Finnish Cohort. Caries Res 2019;53:49-59. 28. Baumann T, Kozik J, Lussi A et al. Erosion protection conferred by whole human saliva, dialysed saliva, and artificial saliva. Sci Rep 2016;6:34760.

31. Attin T, Becker K, Wiegand A et al. Impact of laminar flow velocity of different acids on enamel calcium loss. Clin Oral Investig 2013;17:595-600. 32. Wegehaupt FJ, Lunghi N, Hogger VM et al. Erosive potential of vitamin and vitamin+mineral effervescent tablets. Swiss Dent J 2016;126:457-65. 33. Lussi A, Hellwig E, Ganss C et al. Buonocore Memorial Lecture. Dental erosion. Oper Dent 2009;34:251-62. 34. Carvalho TS, Baumann T, Lussi A. Does erosion progress differently on teeth already presenting clinical signs of erosive tooth wear than on sound teeth? An in vitro pilot trial. BMC Oral Health 2016;17:14. 35. Ganss C, Klimek J, Giese K. Dental erosion in children and adolescents – a cross-sectional and longitudinal investigation using study models. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:264-71. 36. Harding MA, Whelton HP, Shirodaria SC et al. Is tooth wear in the primary dentition predictive of tooth wear in the permanent dentition? Report from a longitudinal study. Community Dent Health 2010;27:41-5.

223


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Endodontisk terapi er en veletableret behandlingsform med høj succesrate; men komplikationer kan opstå og i sjældne tilfælde medføre permanente skader. Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til endodontiske behandlingskomplikationer, som skyldes rodskyllevæsker, samt til non-invasiv behandling af de efterfølgende vævsskader. PATIENTTILFÆLDE – Det kliniske tilfælde viser lokal vævsatrofi i ansigtet og permanent sensibilitetstab i højre side af overlæben som følge af utilsigtet ekstrusion af klorhexidindiglukonat under rodkanalskylning. Den lokale ansigtsatrofi blev behandlet med fedtvæv, som blev høstet fra patientens bugregion ved hjælp af såkaldt våd teknik. Fedtvævet blev renset ved simpel tyngdekraftseparation og transplanteret til recipientstedet, som forinden var blevet befriet for arvæv. Autolog fedttransplantation blev valgt, fordi metoden er non-invasiv og udfaldet nogenlunde forudsigeligt. Der blev opnået en tilfredsstillende udfyldning af vævsdefekten, og resultatet var stabilt efter fire års opfølgning. KONKLUSION – Alle endodontiske behandlingsfaser, herunder den vigtige rodkanalskylning, skal udføres med stor omhu.

EMNEORD

Lokal blødtvævsatrofi i kinden og sensibilitetstab i højre side af overlæben efter subkutan ekstrusion af klorhexidindiglukonat i forbindelse med endodontisk behandling PEJMAN KHANIFAM, specialist i parodontologi, Oslo HELEN PULLISAAR, specialist i ortodonti og parodontologi, postdoc, Avdeling for kjeveortopedi, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo HELGE RISHEIM, specialist i plastik- og maxillofacial kirurgi, specialist i oral kirurgi og oral medicin, Oslo Artiklen er i en norsk version publiceret i Tidende 2019;129:706-10.

Manuskriptet er baseret på den tidligere publicerede artikel: Khanifam P, Pullisaar H, Risheim H. Local facial atrophy and permanent anesthesia of right upper lip following subcutaneous extrusion of chlorhexidine digluconate. Oral and Maxillofacial Surgery Cases. 2019;5. https://doi.org/10.1016/j.omsc.2018.10.009 Tandlægebladet 2020;124;224-9

Endodontic treatment, complication | chlorhexidine, irrigation | facial asymmetry | transplantation, autologous, fat

E Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: PEJMAN KHANIFAM pejmankhanifam@yahoo.com

224

NDODONTISK TERAPI er en veletableret behandlingsform med høj succesrate (1). Formålet med endodontisk terapi er at forebygge eller behandle periapikale inflammatoriske læsioner ved at fjerne bindevæv og mikroorganismer fra inficerede rodkanaler (2,3). Endvidere tilstræbes en effektiv forsegling for at forhindre rekolonisering af rodkanalsystemet med bakterier (4). Rodskylning spiller en vigtig rolle i vellykket endodontisk terapi ved at fjerne debris fra rodkanalen, eliminere mikroorganismer og tjene som smøremiddel under instrumenteringen. Derfor bør en ”ideel” skyllevæske være effektiv som et antimikrobielt middel, men ikke giftig for det omkringliggende væv (5). Natriumhypoklorit (NaOCl), etylendiamintetraacetat (EDTA) og i de senere år klorhexidin (CHX)-diglukonat bliver ofte anvendt som skyllemiddel i rodkanaler (6). Bivirkninger og komplikationer ved utilsigtet


Efter skylning med klorhexidin

2 år efter

Fig. 1. Ekstraoralt foto efter endodontisk behandling. Fotografiet blev taget af patienten selv med mobiltelefon om aftenen, samme dag som den endodontiske behandling blev udført. Fig. 1. Extraoral photo after endodontic treatment. The photograph was taken by the patient on the evening of the endodontic treatment procedure.

Fig. 2. Ekstraoralt foto 2 år efter hændelsen. Bemærk tab af blødtvævsvolumen på højre side af kinden. Patienten har permanent anæstesi i højre side af overlæben. Fig. 2. Clinical situation 2 years after the incident. Note the loss of volume and fat tissue on the right side of the cheek. Patient has permanent anesthesia on the right side of upper lip.

ekstrusion – udpresning – af skyllemidler er velkendte i litteraturen for NaOCl (7,8), hydrogenperoxid (9,10) og svovlsyre (11). CHX anses for at være antimikrobielt effektivt uden at have de inflammatoriske ulemper, som NaOCl har (12,13). Så vidt vi ved, har der ikke tidligere været rapporteret om alvorlige vævsskader forårsaget af 2 % CHX-diglukonat under endodontisk behandling. Denne kasuistik beskriver også en usædvanlig blødtvævsskade efter hændelsen. PATIENTTILFÆLDE En i øvrigt sund og rask kvinde i fyrrerne uden kendte allergier gennemgik endodontisk behandling af 6+ med kronisk apikal parodontitis. Behandlingen blev udført af en specialist i endodonti, der blev anvendt kofferdam, og rodkanalsystemet

blev skyllet med 2 % CHX-diglukonat som eneste skyllemiddel. Under skylningen oplevede patienten stærk smerte og beskrev en brændende fornemmelse i højre kind. Allerede efter nogle timer var der i højre side af ansigtet en massiv hævelse, som strakte sig til underkanten af mandiblen (Fig. 1). Smerte og hævelse tiltog kraftigt de næste 24 timer. Patienten blev henvist til Afdeling for kæbe- og ansigtskirurgi, Ullevål Universitetssygehus, to dage efter den endodontiske behandling. Der blev givet kombinationsbehandling med amoxicillin og metronidazol i en periode på 30 dage. Hævelsen aftog gradvis. Partiel paræstesi i dele af højre kind og overlæbe persisterede. Tre måneder efter skaden blev tanden rodfyldt. Da hævelsen var svundet, kunne man observere en progressiv atrofi af vævet på patientens højre side af ansigtet i løbet af

Høst af fedtvæv A

B

C

Fig. 3. Fedtsuging med ”våd teknik”. A. Før fedtfjernelsen blev opløsning med saltvand, xylocain og adrenalin infunderet i donorområdet. B. Høst af fedtvæv ved hjælp af en tohuls stump kanyle på en 10 ml Luer-Lock sprøjte. C. Sprøjten med det høstede materiale blev placeret i lodret stilling, indtil fedtet flød ovenpå. Fig. 3. Subcutaneous fat harvesting by the wet technique. A. Before fat removal, wetting solutions containing saline and epinephrine were infused in the target area. B. Fat harvest using a two-hole Coleman blunt cannula attached to a 10-ml Luer-Lok syringe. C. The harvesting syringe was placed upright until the fat separated.

2020

124

3

225


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Fedttransplantation A

B

C

D

Fig. 4. Fedttransplantation til den atrofiske højre side af ansigtet. A. Lokalbedøvelse ved hjælp af xylocain med adrenalin. B. Løsning af arvævsstrøg og injektion af fedt. Resultat umiddelbart efter operationen i frontalt aspekt (C) og i profil (D). Fig. 4. Fat transplantation to atrophic right side of face. A. Application of local anesthesia using lidocaine with epinephrine. B. Debridement of scar tissue and application of fat. Results immediately after surgery in the C. frontal and D. profile views.

Resultatet A

B

Fig. 5. Ekstraorale billeder ved opfølgning A. Efter et år. B. Efter fire år. Patienten er tilfreds med ansigtsformen efter volumenforøgelse på højre side af ansigtet. Fig. 5. Result at A. 1-year and B. 4-year follow-ups. Patient is satisfied with the facial appearance in terms of volume gain on the right side of the face.

226


de følgende to år. Patienten var plaget af sin ansigtsasymmetri og havde ønske om kosmetisk korrektion af blødtvævsdefekten (Fig. 2). Klinisk var der et palpabelt substanstab/udtydning af det subkutane væv i højre kind. Patienten havde også vedvarende anæstesi i højre side af overlæben; men dette generede hende ikke så meget. Autolog transplantation af fedtvæv fra maveregionen blev valgt som det bedste og mindst invasive indgreb for kosmetisk ansigtsrekonstruktion, da dette har vist sig at genoprette volumendefekter med høj grad af patienttilfredshed (14). Proceduren blev udført i lokalanalgesi med lidokain med adrenalin (2 % Xylocain® Dental med epinephrine 1:50 000, Dentsply Pharmaceutical, PA, USA). Subkutant fedt blev høstet manuelt med ”våd” fedtsugningsteknik (15) ved hjælp af tohuls 3 mm kanyle på en 10 ml Luer-Lock-sprøjte (Fig. 3). Efter 30 minutter med tyngdekraftseparation blev fedtet injiceret i det subkutane rum via en stump 17G-kanyle med 1 ml sprøjter. Peroperativt noterede man omfattende fibrose og ardannelse i subcutis som resultat af den tidligere inflammatoriske vævsskade. Den kirurgiske procedure var i øvrigt ukompliceret (Fig. 3 og 4), og patienten var yderst tilfreds med resultatet ved kontrolundersøgelser efter et år (Fig. 5A) og igen efter fire år (Fig. 5B). DISKUSSION Ideelle endodontiske materialer, herunder skyllemidler, bør være utoksiske, når de kommer i kontakt med vitalt væv, ikkeskadelige for parodontalt væv og have minimalt potentiale for fremkaldelse af en anafylaktisk reaktion (16). Ikke desto mindre er mange af de endodontiske materialer, som anvendes i dag, enten kemisk cytotoksiske eller mekanisk ødelæggende for omgivende strukturer via kompressionsskade (17). Forskellige skyllemidler, som fx NaOCl, EDTA og CHX, anvendes i den kemomekaniske behandling af rodkanalsystemet. CHX har de seneste 50 år været anvendt inden for cariesprofylakse (18,19), i parodontalbehandling (20) og som antiseptisk mundskyllevæske (21). Stoffet har bredspektret antibakteriel virkning, langtidseffekt og lav toksicitet. På grund af disse egenskaber har CHX også været anbefalet som et potentielt endodontisk skyllemiddel (19,22). De vigtigste fordele ved CHX frem for NaOCl er lavere cytotoksicitet og mindre dårlig lugt og smag. Når CHX anvendes som medikament i rodkanalen, har det en antimikrobiel effekt, som er sammenlignelig med NaOCl, samtidig med at den er effektiv mod visse NaOCl-resistente bakteriestammer (23). En mulig klinisk fordel ved CHX frem for NaOCl er, at selv om begge stoffer er effektive som antimikrobielle midler, er CHX relativt utoksisk (24). CHX anbefales som alternativt irrigationsmiddel til NaOCl især i tilfælde med åben apex, mistanke om allergi over for NaOCl eller fare for ekstrudering (3,25). Fra denne kasuistik er det åbenlyst, at CHX kan være potentielt skadeligt for det omkringliggende væv, hvis stoffet kommer uden for roden. Hovedvejene for ekstrusion af skyllemidler er foramen apicale og iatrogen perforation. Diameteren af laterale eller furkale kanaler kan muligvis være tilstrækkelig lille til at forhindre uheldig lækage af skyllevæske (26). Undersøgelser viser, at

2020

124

3

klinisk relevans Alvorlige endodontiske komplikationer forekommer heldigvis sjældent. Dette casus illustrerer, at selv behandling, som er udført af specialist i endodonti, kan føre til irreversible skader. I dette tilfælde blev en volumendefekt i ansigtshuden korrigeret med hjælp af patientens eget fedtvæv. Denne metode giver et forudsigeligt resultat, men fedtoverlevelsesraten kan variere, og i nogle tilfælde må proceduren gentages for at opnå optimal volumenkorrektion. “Primum non nocere” bør være hovedfokus i enhver form for behandling.

apikal ekstrusion af debris og skyllemidler kan forventes under endodontisk behandling, men mængden af ekstruderet materiale kan variere betydeligt (26). De akutte problemer – pludselig smerte under rodkanalskylning, kraftig hævelse af den berørte ansigtsside og uønskede effekter på subkutant væv, nerver og muskulatur – forårsaget af CHX, er tilsyneladende ikke tidligere publiceret. Forklaringen på den hurtige ansigtshævelse er sandsynligvis, at CHX-skylningen er sket ved højt tryk. Der er formentlig sket en overinstrumentering, som har skabt en bane for CHX ud i det omgivende væv. Skyllemidlet spredes gennem fascielagene og forårsager vævsskade. Det inflammatoriske respons korrelerer med den kliniske manifestation af hurtig hævelse og erytem. Den subkutane vævsinflammation medførte tab af subkutant fedt og inducerede sekundær ardannelse, som kunne observeres klinisk under fedtinjektionen. Der var behov for løsning af adhærencer i vævet med stump dissektion med injektionskanylen for at muliggøre tilfredsstillende genopbygning med autologt fedt. I dette tilfælde blev der i alt injiceret 4,5 ml fedt i det subkutane rum, og volumenforøgelsen var stabil efter en observationsperiode på fire år. Det er velkendt, at fedtoverlevelsesraten kan variere, og i nogle tilfælde må proceduren gentages for at opnå optimal volumenkorrektion. I dette tilfælde blev fedtet høstet fra bugregionen; men der findes ingen dokumentation for, at et specifikt donorsted er optimalt for et specifikt modtagersted. Fedtet, som blev høstet i dette tilfælde, blev renset ved enkel gravitationsseparation, og der er heller ingen konsensus om, at en bestemt fedtrensningsmetode er bedre end andre. Begrundelsen for den valgte behandling var, at den er minimalt invasiv, har lav komplikationsrisiko og giver et forudsigeligt resultat. Autologt fedt er således et ideelt ansigts-fyldstof (27). Fedt er sædvanligvis lettilgængeligt og billigt. Der er ingen risiko for afstødningsreaktion eller andre immunologiske responser, og fedttransplantation er blevet en stadigt mere almindelig plastikkirurgisk procedure (27). Endodontiske skyllemidler bør have lav systemisk toksicitet og egenskaber, som giver optimal desinfektion af rodkanalsystemet (28). I laboratorieforsøg har man påvist, at CHX er stærkt cytotoksisk for humane parodontalligamentceller og fibroblaster via inhibering af proteinsyntese (5,29). Fund fra

227


T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel dyreforsøg viser, at CHX injiceret i subplantarrummet på bagpoten af mus inducerer alvorlige toksiske effekter, som påvist ved nekrotiske forandringer i epidermis, dermis og subkutant væv som resultat af et reaktivt inflammatorisk respons (29). Når dyrkede fibroblaster blev udsat for CHX, blev der desuden induceret apoptose ved lavere koncentrationer og nekrose ved højere koncentrationer samt markant øget ekspression af Hsp70, som er en indikator for cellulært stress (29,30). Den kliniske relevans af disse fund er imidlertid ikke klarlagt (26); men det er under alle omstændigheder vigtigt at forhindre ekstrusion af CHX. Den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) bekendtgjorde i februar 2017, at allergiske reaktioner mod CHXglukonat er sjældne, men at antallet af rapporter om alvorlige allergiske hudreaktioner som følge af antiseptiske CHX-pro-

dukter er vokset de seneste år. FDA identificerede 43 rapporterede tilfælde af anafylaktisk reaktion ved anvendelse af overfladeprodukter med CHX-glukonat i perioden 1969-2015. 24 af disse tilfælde blev rapporteret efter 2010. Alle tilfælde var alvorlige: 26 rapporterede udfaldet som livstruende, 12 tilfælde krævede sygehusindlæggelse, og der var to dødsfald som følge af anafylaktisk reaktion. Det ideelle endodontiske antimikrobielle medikament vil være et, som kombinerer maksimal antimikrobiel effekt med minimal toksicitet (31). Ethvert skyllemiddel har, uafhængigt af toksiciteten, potentiale til at forårsage vævsskade, hvis det kommer ud i det periradikulære væv (32). TAK Tak til patienten for samtykke til publikation.

ABSTRACT (ENGLISH) LOCAL FACIAL ATROPHY AND PERMANENT ANESTHESIA OF RIGHT UPPER LIP FOLLOWING SUBCUTANEOUS EXTRUSION OF CHLORHEXIDINE DIGLUCONATE DURING ENDODONTIC TREATMENT BACKGROUND – Endodontic therapy is a well-established treatment modality with a high success rate. Nevertheless, complications can occur and they may have unusual form of harm persistence in the aftermath of injury. The objective of the article is to present knowledge about endodontic treatment complications caused by root canal irrigation solution, and non-invasive handling of the harmful injury. CASE STUDY – The clinical case illustrates local facial atrophy and permanent anaesthesia of right upper lip caused

by inadvertent extrusion of chlorhexidine digluconate root canal irrigant. The resulting local facial atrophy was treated by harvesting fat from the abdominal region by the wet technique. The harvested fat was purified by simple gravity separation and transplanted to the facial atrophic site, which was beforehand debrided due to existing scar tissue. The rationale for the autologous fat transfer was its non-invasiveness and somewhat predictable outcome. Satisfactory facial volume correction has been achieved with 4 years of follow-up. CONCLUSION – Any endodontic treatment including irrigation, which plays an important role, should be performed with utmost care.

LITTERATUR 1. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP et al. The outcome of endodontic treatment: a retrospective study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod 2007;33:1278-82. 2. Marending M, Peters OA, Zehnder M. Factors affecting the outcome of orthograde root canal therapy in a general dentistry hospital practice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:119-24. 3. Bosch-Aranda ML, Canalda-Sahli C, Figueiredo R et al. Complications following an accidental sodium hypochlorite extrusion: a report of two cases. J Clin Exp Dent 2012;4:e194-8.

228

4. Pérez-Heredia M, Ferrer-Luque CM, Gonz´alez-Rodríguez MP. The effectiveness of different acid irrigating solutions in root canal cleaning after hand and rotary instrumentation. J Endod 2006;32:993-7. 5. Chang YC, Huang FM, Tai KW et al. The effect of sodium hypochlorite and chlorhexidine on cultured human periodontal ligament cells. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:44650. 6. Buck RA, Eleazer PD, Staat RH et al. Effectiveness of three endodontic irrigants at various tubular depths in human dentin. J Endod 2001;27:206-8.

7. Kleier DJ, Averbach RE, Mehdipour O. The sodium hypochlorite accident: experience of diplomates of the American Board of Endodontics. J Endod 2008;34:1346-50. 8. Mehdipour O, Kleier DJ, Averbach RE. Anatomy of sodium hypochlorite accidents. Compend Contin Educ Dent 2007;28:544-6. 9. Bhat KS. Tissue emphysema caused by hydrogen peroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1974;38:304-7. 10. Nahlieli O, Neder A. Iatrogenic pneumomediastinum after endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1991;71:618-9.

11. Harris WE. Unusual endodontic complication: report of case. J Am Dent Assoc 1971;83:358-63. 12. Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A et al. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant. Int Endod J 2004;37:272-80. 13. Leonardo MR, Tanomaru Filho M, Silva LA et al. In vivo antimicrobial activity of 2% chlorhexidine used as a root canal irrigating solution. J Endod 1999;25:167-71. 14. Guijarro-Martínez R, Miragall Alba L, Margués Mateo M et al. Autologous fat transfer to the craniomaxillofacial region: updates and


controversies. J Craniomaxillofac Surg 2011;39:359-63.

20. Cohen DW, Atlas SL. Chlorhexidine gluconate in periodontal treatment. Compend Suppl 1994:S711-3.

15. Illouz YG. Body contouring by lipolysis: a 5-year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72:591-7.

21. Southard SR, Drisko CL, Killoy WJ et al. The effect of 2% chlorhexidine digluconate irrigation on clinical parameters and the level of Bacteroides gingivalis in periodontal pockets. J Periodontol 1989;60:302-9.

16. Kandaswamy D, Venkateshbabu N. Root canal irrigants. J Conserv Dent 2010;13:256-64. 17. Gluskin AH. Mishaps and serious complications in endodontic obturation. Endod Topics 2005;12:5270.

22. Delany GM, Patterson SS, Miller CH et al. The effect of chlorhexidine gluconate irrigation on the root canal flora of freshly extracted necrotic teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:518-23.

18. Emilson CG. Potential efficacy of chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries. J Dent Res 1994;73:68291.

23. Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ et al. Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod 2006;32:93-8.

19. Cervone F, Tronstad L, Hammond B. Antimicrobial effect of chlorhexidine in a controlled release delivery system. Endod Dent Traumatol 1990;6:33-6.

24. Marley JT, Ferguson DB, Hartwell GR. Effects of chlorhexidine gluconate as an endodontic irrigant on the apical seal: short-term results. J Endod 2001;27:775-8.

29. Faria G, Celes MR, De Rossi A et al. Evaluation of chlorhexidine toxicity injected in the paw of mice and added to cultured l929 fibroblasts. J Endod 2007;33:715-22.

25. Vianna ME, Gomes BP, Berber VB et al. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium hypochlorite. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:7984.

30. Faria G, Cardoso CR, Larson RE et al. Chlorhexidine-induced apoptosis or necrosis in L929 fibroblasts: a role for endoplasmic reticulum stress. Toxicol Appl Pharmacol 2009;234:256-65.

26. Hülsmann M, R ödig T, Nordmeyer S. Complications during root canal irrigation. Endod Topics 2007;16:27-63. 27. Gamboa GM, Ross WA. Autologous fat transfer in aesthetic facial recontouring. Ann Plast Surg 2013;70:513-6. 28. Naenni N, Thoma K, Zehnder M. Soft tissue dissolution capacity of currently used and potential endodontic irrigants. J Endod 2004;30:785-7.

31. Spangberg L, Engström B, Langeland K. Biologic effects of dental materials. 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;36:856-71. 32. Frank R. Endodontic mishaps: their detection, correction, and prevention. In: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics. 5th ed. London: BC Decker Inc, 2002;769-94.

TM

Appliceres

nemt

Reparationscement med MTA

med en

29 g NaviTipTM tip!

DEN RETTE KONSISTENS TIL DEN RETTE PROCEDURE Follow us:

U LT R A D E N T. C O M / E U

facebook.com/ultradentproductsnordics

ultradent.com/eu/blog

20200327_Tandlaegebladet_3-2020_MTAFlow.indd 1

2020

124

3

© 2020 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.

11.03.2020 10:27:11

229


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION – Fraktur af den tandløse atrofiske mandibel kan forekomme hos ældre i forbindelse med en faldulykke. Minimalt displacerede og stabile frakturer behandles almindeligvis konservativt, og mindre ændringer i sammenbiddet korrigeres efterfølgende ved fremstilling af nye proteser eller korrektion af eksisterende proteser. Displacerede og ustabile frakturer behandles ofte ved hjælp af kraftige rekonstruktionsskinner via en ekstraoral adgang. Imidlertid er kirurgisk reponering af frakturenderne og stabilisering med osteosynteseplader hos ældre ofte vanskeligt og forbundet med en øget risiko for komplikationer som følge af kompromitterende medicinske lidelser herunder medicinindtag, mindsket knoglehøjde, reduceret helingspotentiale, svækket knoglekvalitet, nedsat blodforsyning og tæt relation til n. alveolaris inferior. MATERIALE OG METODE – Nærværende retrospektive undersøgelse er baseret på journalmateriale fra konsekutivt henviste patienter til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2017 for behandling af fraktur svarende til den tandløse mandibel. Et standardiseret skema blev anvendt til registrering af anamnestiske oplysninger, kliniske og radiologiske fund, valg af behandlingsmodalitet, varighed af hospitalsindlæggelse samt forekomst af komplikationer. RESULTATER – I alt 42 patienter (25 kvinder og 17 mænd) med en gennemsnitsalder på 75 år (41-98) blev inkluderet i undersøgelsen. Fald var den hyppigste skadesårsag. Kirurgisk reponering og stabilisering af frakturenderne blev foretaget i 16 tilfælde. Komplikationer relateret til enten traumet eller behandlingen forekom hos 11 patienter i form af permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til n. mentalis, pseudoartrose, infektion og samtidig sensibilitetsforstyrrelse svarende til n. mentalis og pseudoartrose. KONKLUSION – Det kan på basis af nærværende retrospektive undersøgelse konkluderes, at kirurgisk reponering af fraktur svarende til den tandløse og atrofiske mandibel er forbundet med en betydelig risiko for komplikationer, inklusive pseudoartrose og permanent nedsat sensibilitet svarende til n. mentalis.

EMNEORD

Facial injuries | fracture healing | mandibular fractures | mandibular injuries | diagnostic techniques and procedures

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

230

Behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel En retrospektiv undersøgelse. THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital MARIE KJÆRGAARD LARSEN, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital TUE LINDBERG BLÆHR, overtandlæge, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Accepteret til publikation den 15. august 2019 Tandlægebladet 2020;124;230-7

T

raume mod ansigtet kan medføre fraktur af mandiblen (1-3). Skadesmekanismen og forekomsten af mandibelfraktur varierer mellem de forskellige lande og verdensdele, men i den vestlige verden forekommer fraktur af mandiblen fortrinsvis hos yngre mænd som følge af vold, trafikuheld og fald (1-3). Fraktur af mandiblen kategoriseres efter beliggenhed som collum-, angulus-, corpus- og symfysefraktur (4), hvor fraktur af collum mandibulae og angulus mandibulae angives som de hyppigst forekommende (3,5). Ændret sammenbid, smerte, nedsat sensibilitet svarende til hagen og læben samt mobilitet af mandiblen svarende til frakturstedet er de hyppigst forekommende symptomer på fraktur af mandiblen (1-4). En klinisk og radiologisk undersøgelse vil kunne afsløre konturspring, mobilitet og eventuel displacering svarende til frakturstedet, ændring i sammenbiddet, misfarvning af huden og mundslimhinden samt ansigtsasymmetri (1-4). Fraktur af mandiblen behandles enten konservativt eller kirurgisk i form af reponering og stabilisering af frakturenderne. Konservativ behandling


i form af nye proteser eller korrektion af eksisterende proteser har til formål at normalisere sammenbiddet. Den kirurgiske behandling har til formål at sikre hurtig heling af frakturen i korrekt anatomisk position, genskabe symmetrien i ansigtet og normalisere tyggefunktionen. Fraktur af den tandløse atrofiske mandibel forekommer oftest hos ældre som følge af et fald (6-9), og corpus mandibulae er den hyppigste lokalisation for frakturen (9,10). Behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel er ofte vanskelig som følge af mindsket knoglehøjde efter tab af tænder, kompromitterende medicinske lidelser, herunder medicinindtag, reduceret helingspotentiale, svækket knoglekvalitet, nedsat blodforsyning og tæt relation til n. alveolaris inferior (7,11,12). Kirurgisk reponering indebærer derfor en risiko for komplikationer, herunder infektion, pseudoartrose, osteomyelitis, løsning og fraktur af osteosyntesepladerne samt læsion af n. alveolaris inferior/n. mentalis og n. facialis (11-16). Minimalt displacerede og stabile frakturer svarende til den tandløse atrofiske mandibel behandles derfor oftest konservativt, og mindre ændringer i sammenbiddet korrigeres efterfølgende ved fremstilling af nye proteser eller korrektion af eksisterende proteser (12). Displacerede og ustabile frakturer behandles derimod i de fleste tilfælde ved hjælp af kraftige rekonstruktionsskinner via en ekstraoral adgang (11,12,17-20). Samtidig anvendelse af et kortikospongiøst knogletransplantat fra hoftekammen omkring frakturenderne er blevet anbefalet for at stimulere knogleheling i forbindelse med kirurgisk behandling af frakturer svarende til den ekstremt atrofiske mandibel eller ved behandling af pseudoartrose (11,12,21-23). Imidlertid foreligger der ingen konsensus eller evidensbaserede retningslinjer for hverken konservativ eller kirurgisk behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel, og valg af behandlingsmodalitet baseres ofte på empiri og tradition (6). I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for behandling af fraktur svarende til den tandløse mandibel gennem en 10-årig periode ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

Oversigt over fordeling og behandling

MATERIALE OG METODE Nærværende retrospektive undersøgelse er baseret på tilgængeligt journalmateriale fra henviste patienter til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2017 for behandling af fraktur svarende til den tandløse mandibel. Styrelsen for Patientsikkerhed har givet tilladelse til indhentning af nedenstående journaloplysninger (Referencenummer: 3-3013-3048/1). Følgende journaloplysninger blev registreret: køn, alder, kompromitterende medicinske lidelser, skadesårsag, fraktur lokalisation, konservativ eller kirurgisk behandling, intraoral eller ekstraoral adgang, type af osteosyntesemateriale, anvendelse af knogletransplantat, varighed af hospitalsindlæggelse og forekomst af komplikationer. Ved fraktur af corpus mandibulae blev den vertikale højde i frakturregionen målt i millimeter på panoramaoptagelse eller computertomografi (CT)-scanning og inddelt i klasse I (1620 mm), klasse II (11-15 mm) og klasse III (< 10 mm) (13).

RESULTATER I alt blev 42 patienter (25 kvinder og 17 mænd) med fraktur af den tandløse mandibel inkluderet. Gennemsnitsalderen var 75 år (41-98), og 25 af de inkluderede patienter havde en eller flere kompromitterede medicinske lidelser, inklusive astma, demens, diabetes, hypertension, mundhulecancer og osteoporose. Skadesårsagen var fald (30 patienter, 71 %), patologisk fraktur (fem patienter, 12 %), voldeligt overfald (tre patienter, 7 %), tandekstraktion (en patient, 2 %), traume i forbindelse med arbejde (en patient, 2 %), spontan fraktur (en patient, 2 %) og fraktur opstået i forbindelse med fjernelse af osteosyntesemateriale efter tidligere mandibelfraktur (en patient, 2 %). Frakturfordelingen er vist i Tabel 1. Ingen af patienterne havde andre frakturer i ansigtsskelettet. Journalmaterialet var ufuldstændigt med hensyn til antallet af patienter med nedsat sensibilitet svarende til n. mentalis umiddelbart efter og forårsaget af traumet. En 87-årig kvinde med en displaceret fraktur af corpus mandibulae efter en faldulykke ønskede ikke

2020

124

3

Frakturtype Unilateral corpusfraktur: • Klasse I, 16-20 mm • Klasse II, 11-15 mm • Klasse III, <10 mm

Konservativ behandling

Kirurgisk behandling

5 1 1

0 3 5

0

1

1

2

Unilateral collumfraktur

13

1

Bilateral collumfraktur

2

0

Unilateral angulusfraktur

2

1

Bilateral angulusfraktur

0

1

Unilateral corpusog collumfraktur • Klasse III, <10 mm

0

1

Unilateral corpusfraktur og bilateral collumfraktur: • Klasse II, 11-15 mm

1

0

Bilateral corpusfraktur og unilateral collumfraktur: • Klasse II, 11-15 mm

0

1

I alt

26

16

Bilateral corpusfraktur: • Klasse I, 16-20 mm • Klasse II, 11-15 mm • Klasse III, <10 mm

Tabel 1. Den vertikale højde af corpus mandibulae inddeles i klasse I (16-20 mm), klasse II (11-15 mm) og klasse III (< 10 mm). Table 1. The certical hight of corpus mandibulae is divided into class I (16-20 mm), class II (11-15 mm), and class III (< 10 mm).

231


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Konservativ behandling Konservativ behandling (n = 26)

Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling (n = 16)

Unilateral corpusfraktur (7)

Unilateral corpusfraktur (8)

Bilateral corpusfraktur (1)

Bilateral corpusfraktur (3)

Unilateral collumfraktur (13)

Unilateral collumfraktur (1)

Bilateral collumfraktur (2)

Unilateral angulusfraktur (1)

Unilateral angulusfraktur (2)

Bilateral angulusfraktur (1)

Unilateral corpusfraktur og bilateral collumfraktur (1)

Unilateral corpus- og collumfraktur (1) Bilateral corpusfraktur og unilateral collumfraktur (1)

Fig. 1. Fordeling af konservativt behandlede frakturer svarende til den tandløse mandibel i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2017 ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Fig. 1. Distribution of conservatively treated fractures of the edentulous mandible from January 1, 2007 to December 31, 2017 at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital.

Fig. 2. Fordeling af kirurgisk behandlede frakturer svarende til den tandløse mandibel i perioden 1. januar 2007 til 31. december 2017 ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Fig. 2. Distribution of surgically treated fractures of the edentulous mandible from January 1, 2007 to December 31, 2017 at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital.

kirurgisk behandling af frakturen. I alt blev konservativ behandling foretaget i 26 patienttilfælde (62 %) (Fig. 1), og 16 (38 %) patienter fik foretaget kirurgisk reponering og stabilisering af frakturenderne (Fig. 2). Intraoral adgang blev anvendt i et patienttilfælde til behandling af en bilateral fraktur svarende til angulus mandibulae, hvorimod ekstraoral adgang blev anvendt ved de resterende 15 patienter. Kirurgisk reponering og stabilisering af frakturenderne blev foretaget i generel anæstesi med en gennemsnitlig hospitalsindlæggelsestid på to dage (1-7). Frakturenderne blev stabiliseret med osteosynteseplader af forskellig tykkelse, enten 1,0 mm miniplader (13 patienter) eller 1,5 mm rekonstruktionsskinner (tre patienter). Underkæbeprotesen blev sædvanligvis seponeret i 3-6 måneder efter konservativ behandling eller kirurgisk reponering af fraktur svarende til corpus mandibulae og angulus mandibulae.

Infektion efter konservativ behandling af fraktur svarende til corpus mandibulae (klasse I/II, 16-20 mm/11-15 mm) forekom hos 12 % (tre patienter) og blev i alle tilfælde sufficient behandlet med antibiotikum. Der forekom ikke andre komplikationer hos de konservativt behandlede patienter. Komplikationer efter kirurgisk reponering forekom hos 69 % (11 patienter) i form af permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til n. mentalis (otte patienter), pseudoartrose (en patient), infektion (en patient) og permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til n. mentalis og pseudoartrose (en patient). Infektionen blev sufficient behandlet med antibiotikum og fjernelse af osteosyntesematerialet. Reoperation blev foretaget i et patienttilfælde på grund af pseudoartrose efter kirurgisk reponering af en bilateral fraktur af corpus mandibulae (klasse III, < 10 mm). Frakturen blev stabiliseret med en kraftig rekonstruktionsskinne, og knogletransplantat fra hoftekammen blev appliceret omkring

232


frakturen. En 87-årig mand med pseudoartrose efter kirurgisk reponering af en fraktur svarende til angulus mandibulae afstod fra yderligere behandling. Repræsentative patienttilfælde er præsenteret i Fig. 3 og 4. DISKUSSION I nærværende retrospektive undersøgelse redegøres for behandlingen af fraktur svarende til den tandløse mandibel gennem en 10-årig periode ved Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. I alt blev 42 patienter inkluderet, og faldulykke var den hyppigste skadesårsag. Kirurgisk reponering af frakturenderne og stabilisering med osteosynteseplader blev foretaget i 16 patienttilfælde. Fraktur af corpus mandibulae var den hyppigste lokalisation, som krævede kirurgisk intervention. Komplikationer forekom hos 12 % af de konservativt behandlede patienter i form af infektion og hos 69 % af de kirurgisk behandlede patienter i form af infektion, pseudoartrose og permanent nedsat sensibilitet svarende til n. mentalis. Omkring hver tredje ældre over 65 år og hver anden over 80 år oplever mindst et fald om året (24). Faldulykker blandt ældre skyldes ofte en kombination af forskellige årsager, in-

Fraktur af corpus mandibulae A

B

Fig. 3. A. Panoramarøntgenoptagelse af dislocerede bilaterale frakturer af corpus mandibulae (klasse III, < 10 mm) og symfysefraktur efter fald. B. Kirurgisk reponering og stabilisering af frakturerne med miniosteosynteseplader. Fig. 3. A. Panoramic radiograph of dislocated bilateral fractures of the mandibular body (class III, < 10 mm) and a symphysis fracture after fall accident. B. Open reduction and rigid fixation of the fractures with miniplates.

2020

124

3

klinisk relevans Tandlæger og kliniske tandteknikere bliver jævnligt konsulteret af ældre patienter med ødelagte proteser efter en faldulykke. Kendskab til symptomatologi, diagnostik og principperne for behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel er derfor vigtig, således at ældre patienter med mistanke om kæbefraktur henvises til relevant udredning og behandling ved de kæbekirurgiske hospitalsafdelinger.

klusive dårligt syn, gangbesvær, lavt blodtryk, væskemangel, polyfarmaci, forvirringstilstande samt blødning eller blodprop i hjernen. De fleste faldulykker resulterer i ingen eller minimal skade, men den kompromitterede knoglekvalitet hos mange ældre øger risikoen for specielt håndledsbrud og lårhalsbrud (25). Ligeledes er der øget risiko for intrakraniel blødning hos ældre i behandling med vitamin K-antagonister og trombocytfunktionshæmmende midler. Sundhedsstyrelsen har derfor udarbejdet nationale kliniske retningslinjer for forebyggelse af faldulykker hos ældre (26). I nærværende retrospektive undersøgelse var fald den hyppigst forekommende skadesårsag, og gennemsnitsalderen var over 70 år, hvilket er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser omhandlende fraktur af den tandløse atrofiske mandibel (8,9,18). Ingen af de inkluderede patienter havde symptomer på intrakraniel blødning eller ortopædkirurgiske skader. Imidlertid anbefales det, at ældre med kæbefraktur efter et fald observeres umiddelbart efter traumet med hensyn til bevidsthedsniveau og udvikling af neurologiske symptomer. Ligeledes anbefales faldudredning ved egen læge eller neurolog ved gentagne uforklarlige faldulykker. Diagnostik af kæbefraktur og valg af behandlingsmodalitet sker på grundlag af oplysninger om skadesforløbet samt en klinisk og radiologisk undersøgelse (4). Imidlertid kan det være vanskeligt at indhente sufficiente oplysninger om symptomer og skadesårsag hos ældre på grund af psykologiske funktionsændringer inklusive demens, syns- og høretab, delir, hukommelsestab, træthed, depression samt nedsat stemningsleje (27). Udredning og behandling af ældre med kommunikative vanskeligheder og manglende kooperation repræsenterer derfor en faglig udfordring med hensyn til gennemførelse af en kirurgisk intervention, herunder information om behandlingen, inklusive information om risiko for komplikationer. Patientens almentilstand, inklusive alder, kompromitterende medicinske lidelser, medicinforbrug, og risikoen ved generel anæstesi skal derfor indgå i en samlet vurdering før stillingtagen til eventuel kirurgisk reponering af frakturen svarende til den tandløse atrofiske mandibel. Beslutning om en given behandlingsmodalitet hos ældre med svær systemsygdom og nedsat funktionsniveau eller kognitiv funktionsnedsættelse kan således være forbundet med en række væsentlige etiske overvejelser, og behandlingsrelaterede beslutninger bør derfor tages i samråd

233


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Komminut unilateral fraktur af corpus mandibulae A

B

C

D

E

Fig. 4. A. Panoramarøntgenoptagelse af komminut unilateral fraktur af corpus mandibulae (klasse I, 16-20 mm). B. CT-scanningsbillede med tredimensionel rekonstruktion af frakturen svarende til højre side af mandiblen. C, D og E. Kontrolrøntgen visende tilfredsstillende kirurgisk reponering og stabilisering af frakturen med miniplade og rekonstruktionsskinne. Blokke af kortikospøngiøs knogle fra hoftekammen er fikseret omkring frakturenderne med ståltråd. Fig. 4. A. Panoramic radiograph of a comminuted unilateral fracture of the mandibular body (Class I, 16-20 mm). B. CT-scan with three-dimensional reconstruction of the fracture on the right side of the mandible. C, D and E. Postoperative radiograph showing satisfactory open reduction and rigid fixation of the fracture with a miniplate and reconstruction plate. Autogenous bone blocks from the iliac crest are fixated around the fracture with stainless steel wire.

med de pårørende (27). Tidligere retrospektive undersøgelser har vist, at kompromitterende medicinske lidelser forekommer hos mere end 80 % af patienterne med fraktur af den tandløse atrofiske mandibel (11,12). Komorbiditet, polyfarmaci og nedsat funktionsniveau øger risikoen ved behandling i generel anæstesi og forlænger indlæggelsestiden. En retrospektiv undersøgelse har vist, at uspecificerede behandlingskrævende medicinske komplikationer opstod hos 7 % af patienterne efter kirurgisk reponering af fraktur i den tandløse atrofiske mandibel (8). I nærværende undersøgelse havde 60 % af patienterne kompromitterende medicinske lidelser, og indlæggelsestiden var i gennemsnit to dage. Lignende undersøgelse har beskre-

234

vet en gennemsnitlig indlæggelsestid på mere end otte dage efter kirurgisk reponering af fraktur i den tandløse atrofiske mandibel (8). Kirurgisk behandling af kæbefrakturer har til formål at sikre hurtig heling i en anatomisk korrekt position, normalisere tyggefunktionen og genskabe kæberelationerne (4). Imidlertid er behandlingsstrategien på flere måder anderledes ved fraktur af den tandløse atrofiske mandibel sammenlignet med fraktur af en betandet mandibel. Minimalt displacerede frakturer, som er stabile, behandles oftest konservativt, og ændringer i sammenbiddet normaliseres ved korrektion af eksisterende proteser eller fremstilling af nye proteser. Derimod behandles


displacerede og ustabile frakturer ofte med kraftige rekonstruktionsskinner via en ekstraoral adgang (11,12,17-20). Tidligere undersøgelser har vist, at incidensen for komplikationer efter kirurgisk reponering af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel varierer mellem 11-72 % (8,9,13,16). Pseudoartrose, infektion, løsning og mobilitet af osteosyntesemateriale er de hyppigst forekommende komplikationer (11). Risikoen for komplikationer er signifikant forøget ved klasse III (< 10 mm) atrofi af corpus mandibulae sammenlignet med klasse I/II (16-20 mm/11-15 mm) (9,13,16). I nærværende undersøgelse forekom komplikationer hos 12 % af de konservativt behandlede patienter og hos 69 % af de kirurgiske patienter. Permanent nedsat sensibilitet svarende til n. mentalis var den hyppigst forekommende komplikation hos de kirurgisk behandlede patienter. Imidlertid var journalmaterialet ufuldstændigt med hensyn til antallet af patienter med nedsat sensibilitet svarende til n. mentalis i relation til traumet, hvorfor det er vanskeligt at vurdere, om sensibilitetsforstyrrelse primært skal relateres til traumet eller den kirurgiske intervention. Ingen patienter havde temporær eller permanent påvirkning af n. facialis efter kirurgisk reponering, hvilket tidligere er beskrevet efter kirurgisk reponering af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel (8,9). Imidlertid er forekomsten af temporær og permanent sensibilitetsforstyrrelse svarende til n. alveolaris inferior/mentalis og funktionsforstyrrelse af n. facialis sjældent angivet i litteraturen. I nærværende undersøgelse opstod pseudoartrose efter kirurgisk reponering af en unilateral fraktur svarende til angulus mandibulae og bilateral fraktur svarende til corpus mandibulae (klasse III, < 10 mm) ved anvendelse af traditionelle miniosteosynteseplader til mandiblen. Risikoen for infektion, pseudoartrose, mobilitet og løsning af osteosyntesemateriale mindskes ved anvendelsen af kraftigere rekonstruktionsskinner (11,12,18). Derfor må det i dag betegnes som utilstrækkeligt at behandle frakturer svarende til den tandløse atrofiske mandibel med miniplader ved reduceret vertikal højde af mandiblen. I sådanne tilfælde må kraftigere osteosynteseplader i de fleste tilfælde anvendes. Traditionelt anvendes en intraoral adgang til eksponering af frakturenderne ved behandling af fraktur svarende til mandiblen hos betandede. Imidlertid nødvendiggør kirurgisk reponering af fraktur svarende til den tandløse atrofiske corpus mandibulae ofte en ekstraoral adgang for at kunne placere og tilpasse den kraftigere rekonstruktionsskinne med deraf følgende risiko for påvirkning af n. facialis og et kosmetisk skæmmende ar (11,12). Endvidere er n. alveolaris inferior ofte beliggende på toppen af processus alveolaris ved udtalt atrofi af mandiblen, hvilket komplicerer placering af en

2020

124

3

intraoral incision og frilæggelse af frakturenderne (11). En tidligere undersøgelse har vist, at kirurgisk reponering af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel via en ekstraoral adgang mindsker risikoen for komplikationer sammenlignet med en intraoral adgang (18). I nærværende undersøgelse blev en ekstraoral adgang sædvanligvis anvendt til reponering af fraktur svarende til den tandløse atrofiske corpus mandibulae. Tidligere undersøgelser har vist, at incidensen af reoperationer efter kirurgisk behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel varierer mellem 0-11 % (9). I nærværende undersøgelse fandtes indikation for reoperation af to patienter (13 %) som følge af pseudoartrose. Den ene patient blev behandlet med en kraftigere rekonstruktionsskinne og applicering af et knogletransplantat fra hoftekammen, hvilket anbefales som behandlingsprincip ved pseudoartrose efter kirurgisk reponering af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel (11). Den anden patient afstod fra yderligere behandling. Tandløse patienter med kæbefraktur spørger ofte, hvornår de må bruge deres underkæbeprotese igen. Der kan ikke gives et entydigt svar herpå, idet tidspunktet for anvendelse af eksisterende proteser eller fremstilling af nye proteser afhænger af frakturens lokalisation og patientens helingspotentiale. Beslutningen træffes således på baggrund af en individuel vurdering af den aktuelle patient. Fraktur af den tandløse atrofiske corpus og angulus mandibulae kræver en længere helingsperiode sammenlignet med fraktur af collum mandibulae. Imidlertid er det vigtigt, at højden af ramus mandibulae opretholdes ved fraktur af collum mandibulae. Underkæbeprotesen kan derfor som udgangspunkt anvendes relativt hurtigt ved fraktur af collum mandibulae, hvorimod længere tids seponering anbefales ved fraktur af corpus mandibulae og angulus mandibulae. I nærværende undersøgelse blev underkæbeprotesen almindeligvis seponeret i 3-6 måneder efter såvel konservativ som kirurgisk behandling af fraktur svarende til corpus mandibulae og angulus mandibulae, hvilket er i overensstemmelse med tidligere anbefalinger i litteraturen (12). Den samlede ældrebefolkning i Danmark forventes at stige i de kommende år, og ældre er generelt mere fysisk aktive sammenlignet med tidligere. Risikoen for kæbefraktur hos ældre som følge af en faldulykke kan derfor være stigende. Imidlertid kan faldulykker hos ældre mindskes ved en systematisk faldforebyggelse involverende fysisk træning, medicingennemgang, korrektion af dårligt syn samt behandling med pacemaker ved langsom hjerterytme (28,29), hvilket er beskrevet i de nationale kliniske retningslinjer for forebyggelse af fald hos ældre (26).

235


T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT (ENGLISH) MANAGEMENT OF EDENTULOUS ATROPHIC MANDIBLE FRACTURE. A RETROSPECTIVE STUDY INTRODUCTION – Fracture of the edentulous atrophic mandible may occur in elderly due to a fall accident. Minimally displaced and stable fractures are generally treated conservatively and minor changes in the occlusion are subsequently corrected by new dentures or adjustment of the current dentures. Displaced and unstable fractures are usually treated by reconstruction plates via an extraoral approach. However, open reduction and rigid fixation of fractures related to the edentulous atrophic mandible is often difficult and associated with an increased risk of complications due to medical comorbidities including medication, reduced alveolar bone height, diminished healing potential, decreased blood supply, and position of the inferior alveolar nerve. MATERIAL AND METHOD – The present retrospective study is based on patient records from consecutively referred patients at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital from January 1, 2007 to December 31, 2017

for treatment of fracture related to the edentulous mandible. A standardized scheme was used to obtain anamnestic information, clinical and radiological findings, choice of treatment modality, length of hospitalization and occurrence of complications. RESULTS – A total of 42 patients (25 women and 17 men) with an average age of 74.7 years (41-98) were included in the study. Fall was the most frequent cause of the fracture. Open reduction and rigid fixation were performed in 16 cases. Complications related to the trauma or the treatment occurred in 11 patients including permanent sensory disturbances of the mental nerve, pseudarthrosis, infection, and both permanent sensory disturbances of the mental nerve and pseudarthrosis. CONCLUSION – The present study demonstrate that surgical treatment of fracture related to the edentulous mandible with atrophy is associated with a significant risk of complications, including pseudarthrosis and permanent neurosensory disturbances of the mental nerve.

LITTERATUR 1. Afrooz PN, Bykowski MR, James IB et al. The epidemiology of mandibular fractures in the United States, Part 1: a review of 13,142 cases from the US National Trauma Data Bank. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:2361-6. 2. Rashid A, Eyeson J, Haider D et al. Incidence and patterns of mandibular fractures during a 5-year period in a London teaching hospital. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:794-8. 3. Bormann KH, Wild S, Gellrich NC et al. Five-year retrospective study of mandibular fractures in Freiburg, Germany: incidence, etiology, treatment, and complications. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1251-5. 4. Nørholt SE, Schou S. Diagnostik og behandling af kæbefraktur. Tandlægebladet 2011;115:112835. 5. Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Processus condylaris-frakturer. I. Typer og årsager hos 348 patienter. Tandlægebladet 2001;101:86874. 6. Nasser M, Fedorowicz Z, Ebadifar A. Management of the fractured

236

edentulous atrophic mandible. Cochrane Database Syst Rev 2007;24:CD006087.

for fractures of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:2151-60.

7. Melo AR, de Aguiar Soares Carneiro SC, Leal JL et al. Fracture of the atrophic mandible: case series and critical review. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1430-5.

13. Luhr HG, Reidick T, Merten HA. Results of treatment of fractures of the atrophic edentulous mandible by compression plating: a retrospective evaluation of 84 cases. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:250-4.

8. Gerbino G, Cocis S, Roccia F et al. Management of atrophic mandibular fractures: an Italian multicentric retrospective study. J Craniomaxillofac Surg 2018;46:2176-81. 9. Franciosi E, Mazzaro E, Larranaga J et al. Treatment of edentulous mandibular fractures with rigid internal fixation: case series and literature review. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2014;7:3542. 10. Mugino H, Takagi S, Oya R et al. Miniplate osteosynthesis of fractures of the edentulous mandible. Clin Oral Invest 2005;9:266-70.

14. Flores-Hidalgo A, Altay MA, Atencio IC et al. Management of fractures of the atrophic mandible: a case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:619-27. 15. Santos GS, de Assis Costa MD, de Oliveira Costa C et al. Failure of miniplate osteosynthesis for the management of atrophic mandibular fracture. J Craniofac Surg 2013;24:e415-8.

11. Ellis E 3rd, Price C. Treatment protocol for fractures of the atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:421-35.

16. Wittwer G, Adeyemo WL, Turhani D et al. Treatment of atrophic mandibular fractures based on the degree of atrophy- experience with different plating systems: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:230-4.

12. Batbayar EO, Bos RRM, van Minnen B. A treatment protocol

17. Müller S, Bürgers R, Ehrenfeld M et al. Macroplate fixation of frac-

tures of the edentulous atrophic mandible: immediate function and masticatory rehabilitation. Clin Oral Investig 2011;15:151-6. 18. Novelli G, Sconza C, Ardito E et al. Surgical treatment of the atrophic mandibular fractures by locked plates systems: our experience and a literature review. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2012;5:6574. 19. Madsen MJ, Haug RH, Christensen BS et al. Management of atrophic mandible fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009;21:175-83. 20. De Feudis F, De Benedittis M, Antonicelli V et al. Decision-making algorithm in treatment of the atrophic mandible fractures. G Chir 2014;35:94-100. 21. Tiwana PS, Abraham MS, Kushner GM et al. Management of atrophic edentulous mandibular fractures: the case for primary reconstruction with immediate bone grafting. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:882-7. 22. Van Sickels JE, Cunningham LL. Management of atrophic mandible fractures: are bone grafts


necessary? J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1392-5.

dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137:342-54.

elser/.../F54E919E2ABE48D992DD19A86CBA9361.ashx

Cochrane Database of Syst Rev 2009:CD007146.

23. Castro-Núñez J, Cunningham LL, Van Sickels JE. Atrophic mandible fractures: are bone grafts necessary? an update. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2391-8.

25. Court-Brown CM, McQueen MM. Global Forum: Fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am 2016;98:e36.

27. Friis-Hasché E, Nordenram G. Psykologiske funktionsændringer ved aldring – beskrivelse, kommunikation og etik. Tandlægebladet 2017;121:32-40.

29. C Sherrington, NJ Fairhall, GK Wallbank et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD012424.

26. SUNDHEDSST YRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer for forebyggelse af fald. (Set 2019 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/udgiv-

24. O’Louglin JL, Robitaille Y, Boivin JF et al. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-

28. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Inter ventions for preventing falls in older people living in the community.

At skabe det ideelle smil på den bedst mulige måde Vores sortiment af innovative løsninger, der spænder over vores nye SureSmile aligner til traditionelle brackets, giver de muligheder, tandlæger har brug for for at skabe det vigtige individuelle smil.

In-Ovation® R

In-Ovation® C

OmniArch

SureSmile

Dentsply Sirona Orthodontics Office: +45 51 43 03 55 www.dentsplysirona.com

Ortho ad 169x109 DK.indd 1

2020

2020-03-12 15:38:38

124

3

237


T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Behandling af fraktur svarende til den tandløse atrofiske mandibel. En retrospektiv undersøgelse Tandlægebladet 2020;124:230-7.

1 Fraktur af den tandløse atrofiske underkæbe hos ældre skyldes oftest? SVAR A Trafikuheld. SVAR B Vold. SVAR C Faldulykke.

2 Minimalt displacerede og stabile frakturer i den tandløse atrofiske underkæbe behandles almindeligvis med? SVAR A Eksternt fiksationsudstyr. SVAR B Konservativt, samt mindre ændringer i sammenbiddet korrigeres ved fremstilling af nye proteser eller korrektion af de eksisterende proteser. SVAR C Kirurgisk reponering ved hjælp af ­kraftigere rekonstruktionsskinner.

3 Hvorfor er kirurgisk reponering af ustabil fraktur i den tandløse atrofiske underkæbe hos ældre ofte vanskelig? SVAR A Behandlingen skal helst foregå sent på dagen. SVAR B Osteosynteseplader til stabilisering af fraktur i underkæben fås kun til betandede personer. SVAR C På grund af mindsket knoglehøjde, reduceret helingspotentiale, svækket knoglekvalitet, nedsat blodforsyning og tæt relation til n. alveolaris inferior.

238

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone


Forsæt, der hvor alle andre stopper.

0,4 mm

Kanyle tyndere end en pochemåler

NANO-HYBRID KOMPOSIT MED LAV VISKOSITET TIL DELIKATE APPLIKATIONER • Lav viskositet – fremragende flyde egenskaber og derfor optimalt egnet til vanskeligt tilgængelige områder og små hulrum • Ekstra fin kanyle – til præcis anvendelse, dosering uden overskydende rester • Høj ydeevne – fremragende fysiske egenskaber, f.eks. filler indhold på 76% • Høj æstetik – 8 nuancer til individualiserede applikationer

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NYHED


T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar

faglig kommentar → FLEMMING DAVID SCHEUTZ, docent emeritus, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., DrPH

Og det er ganske uvist

DET ER EN FRYGTELIG HISTORIE!” sagde en høne, og det omme i den kant af byen, hvor historien ikke var passeret. ”Det er en frygtelig historie i hønsehuset! Jeg tør ikke sove alene i nat! Det er godt, at vi er mange sammen på hjalet!” – Og så fortalte hun, så at fjerene rejste sig på de andre høns, og hanen lod kammen falde. Det er ganske vist! (1). 57 sygdomme i kroppen er linket til parodontitis. Endnu en komorbiditet ved parodontitis. Nordic theme 2020: Association between oral infections and general health. A cross link between diabetes mellitus type 2 and periodontal disease. The interrelationship of periodontitis and rheumatoid arthritis. Disse ord og sætninger finder man i Tandlægebladet 2020;124(1). I tillæg hertil en to-dages konference om parodontitis og komorbiditet suppleret med en video, hvor en alvorstung og formanende Palle Holmstrup fortæller os, hvad man skal vide om hvilke sygdomme, der hænger sammen med sygdomme i mundhulen (2,3). Jeg medgiver gerne, man kan finde de pågældende associationer, men det er slående, at man undgår ord som kausalitet og risikofaktor. Hvorfor fortæller man ikke, at falske associationer er så hyppigt forekommende? Når man finder en positiv association mellem parodontitis og en generel sygdom, viser det blot, at den undersøgte gruppe patienter, udover deres parodontitis, også har en større sandsynlighed for at have den pågældende generelle sygdom pga. fælles risikofaktorer. Det er noget helt andet end at sige, at parodontitis forårsagede eller medvirkede til opståen eller progression af den pågældende generelle sygdom (4). Lad mig illustrere dette med observationen af en indlysende falsk association i en undersøgelse, hvor forfatterne fandt en endog høj association mellem brugen af tandtråd og fedme (5). Noget som selvfølgelig er absurd. Men som for-

240

fatterne konkluderer: “The strong associations between two causally unrelated oral and general lifestyle characteristics indicate that simplistic epidemiologic methodology is unlikely to provide insights into causal mechanisms of oral diseases or oral-systemic relationships.” Dårlig forskning er desværre ikke noget nyt (6), og mængden af dårlig forskning vokser sig større og større. Den stigende mængde kan sammenlignes med finansboblen i begyndelsen af dette århundrede (7). Der påhviler derfor forskerne på universiteterne et stort ansvar med at filtrere al den dårlige forskning fra, når resultaterne formidles til brugerne; i denne sammenhæng tandlæger i privat og offentlig praksis. Lad mig som et kuriøst eksempel på dårlig forskning og dårlig formidling se på den oversigtsartikel om associationen mellem parodontitis og impotens; en artikel der refereres til under ny viden i Tandlægebladet 2020;124:17 (8). I referatet af artiklen står der korrekt, at forfatterne anbefaler, at lægeverdenen bør være opmærksom på, at parodontalbehandling kunne være et relevant led i behandlingen af vaskulært betinget erektil dysfunktion. Dette står dog i grel kontrast til, at forfatterne selv andetsteds i artiklen skriver ”the association between ED (erektil dysfunktion) and periodontitis exists, but it is weakly proven and more well controlled studies are needed” (8). Ja, det må man sige. Især når man ser, at forfatterne baserer deres udsagn på 10 undersøgelser, hvoraf de ni kan smides direkte i skraldespanden, da det er tværsnitsstudier. Tværsnitsstudier er værdiløse til at påvise noget om årsager og risikofaktorer. Den sidste af de 10 undersøgelser er ganske vist et klinisk kontrolleret forsøg, men de statistiske analysemetoder er rodede og helt utilstrækkelige; så også den undersøgelse kan smides ud (9). Men ret skal være ret, jeg vil ikke afvise, at de deltagere, der fik behandlet deres parodontitis, oplevede en forbedret potens måske qua en større imødekommenhed fra deres partner. Dårlig ånde har aldrig


FORSKNING. Hvorfor undgår man ord som kausalitet og risikofaktor? Og hvorfor fortæller man ikke, at falske associationer er hyppigt forekommende, spørger Flemming David Scheutz i denne faglige kommentar.

være motiverende for intimt samvær. Men kære kollega, ville du opfatte parodontitis som en årsagsfaktor til impotens? Og ville du fortælle dine mandlige patienter, at en behandling af deres parodontitis kunne hjælpe på deres potens? Hvorfor nu denne store interesse for, at 57 sygdomme i kroppen, som man skriver, er linket til parodontitis? Kunne det være for at få flere patienter, for at få flere og større bevillinger til forskning i tandsundhed, for at få flere penge til tandplejen eller opnå større prestige (4). Som Palle Holmstrup selv siger i sin video om sammenhængen mellem parodontitis og sygdomme i kroppen: ”Det kan man blandt andet benytte i sin motivation for, hvorfor en given behandling er nødvendig” (3). Er dette en etisk faglig adfærd? Næppe med den nuværende viden. Det er påfaldende, at man generelt undgår at referere de forskere, der forsøger at stemme imod denne globale tsunami

af non-evidens (4,5,10). Hvorfor mon dog? Hvorfor skal TB’s læsere ikke høre de kritiske røster? Svaret blæser i vinden. Verden vil bedrages, som min mor sagde. Det lykkes dog næppe i dette tilfælde, men vi er som tandlæger i færd med at bedrage os selv og undergrave vores professionelle troværdighed (10). Lad salig H.C. Andersen få de sidste ord (1): ”Vågn op! Vågn op!” galede hanen og fløj op på plankeværket, søvnen sad ham endnu i øjnene, men han galede alligevel: ”Der er tre høns døde af ulykkelig kærlighed til en hane! De havde plukket alle fjerene af sig! Det er en fæl historie, jeg vil ikke beholde den, lad gå videre!” Og det kom i avisen, og det blev trykt, og det er ganske vist: En lille fjer kan nok blive til fem høns.

LITTERATUR 1. ANDERSENS EVENTYR. Det er ganske vist. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.andersenstories.com/da/ andersen_fortaellinger/det_er_ ganske_vist

3. TANDLÆGEFORENINGEN. Professor Palle Holmstrup: Bliv klogere på parodontitis og komorbiditet. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.facebook. c o m / t a n d l a e ge fo r e n i n ge n /­ videos/828131051018780/

2. TANDLÆGEFORENINGEN. Konference om parodontitis og komorbiditet. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.tandlaegeforeningen.dk/media/15207/program_­konferenceom-pa-og-komorbiditet-2020.pdf

2020

124

4. Leite F, Peres MA, Nascimento GG. Is the misinterpretation of association and causation a never-ending story? Aust Dent J 2019;64:201-2. 5. Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Kressin NR. Spurious associations in oral epidemiological research: the case

3

of dental flossing and obesity. J Clin Periodontol 2006;33:520-3. 6. Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ 1994;308:283-4. 7. SCIENTIFIC AMERICAN. We’re incentivizing Bad Science. Current research trends resemble the early 21st century’s financial bubble.(Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// blogs.­s cientificamerican.com/ observations/were-incentivizingbad-science/

8. Bizzaro S, Loos BG. The link between periodontitis and erectile dysfunction: a review. Br Dent J 2019;227:599-603. 9. Eltas A, Oguz F, Uslu MO et al. The effect of periodontal treatment in improving erectile dysfunction: a randomized controlled trail. J Clin Periodontol 2013;40:148-54. 10. Bartold PM. Opportunistic dentistry is harming our credibility. Aust Dent J 2018;63:269.

241


T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar

replik → PALLE HOLMSTRUP, professor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet

S

VAR TIL FLEMMING SCHEUTZ Det er interessant, at Flemming David Scheutz (FDS) nu igen optræder som nedladende overdommer over vore og andres gerninger. FDS henviser til metodiske banaliteter, som naturligvis ikke har undgået vores opmærksomhed, men overser desværre humlen i vore og andres budskaber. Der er jo ikke bare tale om associationsstudier. Til gengæld kan vi ikke sidde på

hænderne, når der dukker mere og mere god forskning op, som bl.a. dokumenterer den terapeutiske effekt af parodontalbehandling på medicinske sygdomme. Al forskning kan nedgøres, men det taler for sig selv, at FDS gennem mange år urokkeligt har holdt sig til sin personlige facitliste, uagtet at forskningsfeltet siden har været i en rivende udvikling. Vort forskningstema er kompliceret, og derfor kan en diskussion altid være på sin plads. Men når debatten får karakter af personfnidder, er der ingen grund til at belaste Tandlægebladets læsere med den.

NILS-ERIK FIEHN, ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør, Tandlægebladet

SVAR TIL FLEMMING SCHEUTZ I din faglige kommentar stiller du spørgsmålet: ”Hvorfor skal Tandlægebladets læsere ikke høre de kritiske røster?”, og du anfægter i din aktuelle kritik af artikler i Tandlægebladet vedr. associationer mellem parodontitis og generelle lidelser, at ordene kausalitet og risikofaktor ikke anvendes. Svar på spørgsmålet: Tandlægebladets redaktion er altid bevidst om i de videnskabelige artikler at bringe ny og opdateret viden så nuanceret, som det er muligt. Det gøres ved, at der i artikler refereres bredt til den nyere litteratur, at der anføres begrænsninger i eksisterende undersøgelser og behov for supplerende studier, samt at der anvendes en vifte af videnskabelige forfattere. I dine konkrete eksempler er disse aspekter, som jeg ser det, tilgodeset. Den faglige leder fremhæver faglige begrænsninger bl.a. med reference til de to artikler, som du nævner ved at sige: ”However, none of these associations have been investigated with large-scale treatment studies that would allow establishing causal relationships”. Som svar på dit udsagn om, at Tandlægebladet undgår ordene: kausalitet og risikofaktor. I begge artikler, som du refererer til, omtales fælles risikofaktorer for parodontitis og henholdsvis diabetes type 2 og reumatoid artritis. Sågar ordet risikofaktor er nævnt i begge artikler. Hvad angår kausalitet,

242

kan jeg citere fra diabetesartiklen: ”To conclude, substantial evidence demonstrates an independent association between diabetes and periodontitis. However, most of the studies reporting an association between diabetes and periodontitis have cross sectional designs, and there is a need for more prospective longitudinal studies to strengthen the scientific evidence for a causal relationship (17)”. Et centralt citat fra reumatoid artritis-artiklen er tilsvarende: “However, further research is required to elucidate the mechanisms linking the two diseases”. Når alt dette er sagt, tilhører din kritik første del af temaet: ”Associations between oral infections and general health”. Anden del af temaet blev bragt i Tandlægebladet 2020;124(2), som du sikkert nu har set. I denne anden del indgik artiklen: ”Sambandet mellan orala infektioner och andra sjukdomar – idéhistoriska, vetenskapliga, etiska och sociale aspekter”. I denne artikel gøres der bl.a. på grundig vis rede for begreberne association og kausalitet. Den korte nyhed om erektil dysfunktion skal du og læserne i øvrigt bare tage som en orientering om, at der også arbejdes videnskabeligt med denne sammenhæng. Derfor ikke en videnskabelig artikel, men blot en kort nyhed.


FRA ALPERNE OG VERDEN RUNDT ... ... KVALITETEN FORENER!

lt, hvad jeg har nået, har rødder i mit hjemland Sydtyrol. Mit hjemland giver mig styrke og gør mig til den, jeg er. Det inspirerer mine værdier af tillid, ansvarlighed, disciplin og vedholdenhed, på hvilke jeg grundlagde min virksomhed Zirkonzahn (Zirkontand). Da jeg var dreng, blev jeg for opsætsighed i skolen sendt ud at holde græssende køer med selskab. Jeg tog da træskæring op for at bruge min tid. Herved opdagede jeg mine evner og finpudsede mit håndværk, og i den sidste ende fandt jeg mit kald: Jeg blev tandtekniker med hjerte og sjæl.” (Enrico Steger, tandteknikmester)

Tandteknikmester Enrico Steger, MDT, grundlægger af den verdensomspændende tandteknikvirksomhed Zirkonzahn, sammen med tandteknikmester Julian Steger, begge administrerende direktører i virksomheden Zirkonzahn blev grundlagt i 2005 og har sit hovedkvarter i hjertet af de Sydtyrolske Alper (Italien). Virksomheden ejes af tandteknikmester Enrico Steger, som har gjort sig kendt indenfor erhvervet ved at opfinde Zirkografen, den manuelle zirconia-fræsemaskine, og den velkendte Prettau® Bridge, den monolitiske helbro udført af gennemskinnelige Prettau® zirconia-materialer. Hr. Steger driver nu virksomheden sammen med sin søn, tandteknikmester Julian Steger, som er virksomhedens anden generation. Det, som begyndte som en enkeltmandsvirksomhed, er nu arbejdsplads for henved 300 ansatte verden rundt i forskellige afdelinger og uddannelsescentre.

Virksomhedens mål er at give tandlæger og tandteknikere værdifuld støtte i form af professionelt samarbejde med behandlingsgruppen og dermed opnå bedre patienttilfredshed. Til sikring af sine høje kvalitetsstandarder lægger virksomheden stor vægt på egen fremstilling og udvikling af maskiner, programmel, prostetiske implantatkomponenter såvel som råmaterialer i form af zirconia, harpikstyper og metaller. De erfaringer og den viden, som opnås herfra, bliver derefter stillet til rådighed for kunderne igennem et velstruktureret uddannelsesprogram “Die Zirkonzahn Schule” (“Zirkontandskolen”). Verden over leverer virksomheden CAD/CAM-systemer og alt nødvendigt programmel og udstyr til digital diagnosticering af patienter, behandlingsplanlægning og fremstilling, den herved skabte velordnede arbejdsproces har i særlig grad opmærksomheden rettet mod præcision og inddragning af patienten. På denne måde er det muligt at fremstille 100 % individuelle genetableringer ved 1:1 at indføre patientens tilstand i programmellet uden tab af vigtige data og give patienten en virtuel fremvisning af den endelige rekonstruktion. For yderligere oplysninger oplev Zirkonzahn på første hånd i Sydtyrol barbara.schwingshackl@zirkonzahn.com T +39 0474 066 721

Zirkonzahn’s hjemland i De sydtyrolske Alper

Zirkonzahn Worldwide – Sydtyrol – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com


T ∕ guide

Selektiv og ikke-selektiv cariesekskavering:

Sådan undgår du pulpaperforation UDARBEJDET AF LEKTOR, DR.ODONT., PH.D. LARS BJØRNDAL

Caries kan beskrives som en manglende balance i mundhulens normale mikrobiologiske økosystem. Lokale miljøændringer på den enkelte tandflade gør, at mundhulens normale mikroflora forskydes til en sygdomsfremkaldende mikroflora. Udvikling af caries er resultatet af mikrobielt produceret syre, som ned­ bryder tandens hårdtvæv, begyndende med emalje eller, hvis tandens rod er involveret, cement. Dette efterfølges af vævsforandringer i den primære/sekun­ dære dentin, herunder inflammatoriske reaktioner i pulpa samt mulig dannelse af ny tertiær dentin. Opstår der en klinisk cariøs kavitetsdannelse ind til dentin, vil kaviteten give rum for en ny økologisk æn­ dring, som kan medføre øget cariesaktivitet. Hele tan­ den har et kompliceret reaktionsmønster svarende til stigende progressionsstadier, der bl.a. betyder, at den­ tin og pulpavæv tidligt reagerer på caries i emaljen, og at der ses tegn på heling, når caries progredierer lang­ somt selv ved dybe stadier af caries. I det følgende er der primært fokus på cariøs dentin, hvor ekskavering er indiceret. Succesfuld ekskavering uden pulpaekspo­ nering indebærer, at man bibeholder en intakt biolo­ gisk hårdtvævsbarriere mod pulpa, og at man har gode muligheder for at undgå en ”irreversibel pulpitis”.

244

1

INDIKATION Beslutningen om operativ behandling er baseret på, at diverse forebyggende indsatser ikke har ført til standsning af cariesprogressionen, eller at den aktuelle cariøse læsion er så fremskreden, at den cariogene biofilm ikke kan kontrolleres, uden at det sygdomsfremkaldende økosystem elimineres operativt.

2

DEN NYE NOMENKLATUR FOR EKSKAVERING I klassisk forstand har man opfattelsen af, at en ekskavering skal etablere en ”ren” og hård dentinoverflade, ultimativt en bakteriefri dentin. På klinikken er det dog vanskeligt at beslutte, om en ekskaveret dentin er bakteriefri eller ej, hvorfor et udtryk som renekskavering egentlig ikke giver mening. Flere nyere konsensusrapporter, oversigter samt holdningsarbejder foreslår en mere enkel nomenklatur for ekskavering. Her erkender man, at det er kliniske, grove metoder, uanset om det er bor eller ekskavator, der anvendes, og at det principielt kun er konsistens, man kan vurdere, og ikke grad af infektion. To begreber er derfor introduceret svarende til hhv. non-selektiv ekskavering til hård dentin samt selektiv ekskavering til blød eller fast dentin. Her følger de respektive definitioner.


¾ IKKE-SELEKTIV EKSKAVERING, som ender i normal dentin, dvs. der ekskaveres forbi både den demineraliserede (i klinikken den i konsistens ændrede, misfarvede, cariøse dentin) og den hypermineraliserede zone (den typisk mørkere og mere grålige zone af dentinen). Ikke-selektiv ekskavering betragtes i dag som overekskavering, hvis den foretages centralt. Den skal udføres primært svarende til en kavitetsperiferi. ¾ SELEKTIV EKSKAVERING omfatter ekskavering af den cariøse dentin i to scenarier. Selektiv til blød dentin eller til fast dentin, hvor sidstnævnte har en læderagtig konsistens. Tilendebragt selektiv ekskavering til blød dentin vil ”befinde sig i” den demineraliserede zone svarende til en aktivt progredierende læsion. Scenariet selektiv ekskavering til fast dentin vil være aktuelt ved en langsomt udviklet carieslæsion.

3

BEHANDLING To praktiske faktorer, der er vigtige at vurdere ved valg af hhv. selektiv og ikke-selektiv ekskavering, er dels penetrationsdybden af den cariøse dentin vurderet ud fra røntgenbillede, dels om det er nødvendigt med én eller to ekskaveringsseancer.

Ekskavering af cariøs dentin, hvor pulpaeksponering ikke forventes Ved ekskavering udført i ét besøg, dvs. hvor den cariøse dentin højst er penetreret 2/3-3/4 af dentinens tykkelse vurderet ud fra et røntgenbillede, og hvor perforation til pulpa ikke forventes, er det rationelt at opdele ekskaveringen i: ¾ Ikke-selektiv ekskavering af den perifere del af den cariøse dentin

Foto: Textbook of Endodontology, Third Edition. Edited by Lars Bjørndal, Lise-Lotte Kirkevang, and John Whitworth, (Chapter 5). © 2018 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2018 by John Wiley & Sons, Ltd.)

KLINISK DEMONSTRATION af gradvis ekskavering i +3. (a) Præoperativt klinisk billede af dyb caries. (b) 1. behandling: Efter perifer ikke-selektiv ekskavering til sund emalje og dentin og selektiv cariesfjernelse til blød dentin centralt, inden behandlingsfyldning lægges. (c) 2. behandling: Efter fire måneder ses den centrale inaktiverede cariøse dentin at være mere hård og mørkere. (d) Afsluttende klinisk billede efter selektiv fjernelse til fast dentin inden endelig restaurering.

¾ Selektiv og/eller ikke-selektiv ekskavering af den centrale pulpanære del af den cariøse dentin. Ekskavering foretages dels med vandafkølede roterende instrumenter til oplukning og frilægning af den carierede dentin, dels efterfulgt af en ekskavering af det cariøse væv. Til emaljen anvendes med fordel diamantbor. Den væsentlig blødere dentin kan fjernes med roterende stålbor i vinkelstykke, men også håndekskaveringsinstrumenter anvendes. Det er vigtigt at fastslå, at der ikke i litteraturen er klinisk evidens for, at nogle instrumenter eller teknikker frem for andre skulle være at foretrække ved ekskavering til hård dentin.

2020

124

3

¾¾

245


T ∕ guide

EN LIDT MERE DETALJERET REDEGØRELSE FOR BEHANDLINGSFORLØBET ¾ Omfang af den cariøse skade vurderes på røntgenbilledet, og beslutningen tages tidligt, om man skal ekskavere selektivt eller ikke-selektivt. ¾ Vurder den kliniske aktivitetsgrad af den cariøse dentin: Aktiv cariesprogression er karakteriseret ved, at den cariøse dentin er blød og har en gullig/brunlig farve. Bunden af en kavitet efter fjernelse af den demineraliserede dentin kan ofte være grålig, afspejlende den hypermineraliserede zone i dentinen. Ikke-selektiv ekskavering kan udføres til hård dentin, der i princippet ligner normal sund dentin, men udføres kun i de situationer, hvor hensynet til dimensionerne af den efterfølgende restaurering kræver yderligere fjernelse. Selektiv ekskavering udføres til blød eller fast cariøs dentin ved dybere stadier. Skal man operativt behandle en cariøs dentin, hvor progressionen har været langsom, kan man forvente, at der er sket en remineralisering af dentindemineraliseringen, hvorfor dentinen kan have en hårdhedsgrad sammenlignelig med normal dentin. Farvningen af den cariøse dentin vil være mørkere ved langsom cariesprogression. Selektiv ekskavering til fast dentin kan i denne situation altså betyde ekskavering til meget mørkebrun eller sort dentin.

Gradvis ekskavering – forebyggelse af pulpaperforation

vand, og kaviteten tørres let, hvorefter der isoleres med bunddækning, og der lægges en provisorisk fyldning i plast eller glasionomercement. Der er i litteraturen ikke konsensus for, hvor lang tid der skal gå mellem de to ekskaveringsprocedurer, ej heller hvilken cement der skal anvendes. I praksis kan et behandlingsinterval imellem de to ekskaveringsseancer derfor godt variere fra tre til seks måneder. Effekten af 1. behandlingsseance viser sig som klinisk synlige ændringer af den efterladte dentin i form af farve- og konsistensændringer. Standsningen af det aktive sygdomsforløb fører til en mørkere og hårdere konsistens af den efterladte dentin.

2. BEHANDLINGSSEANCE Foretages efter tre til seks måneder. Før endelig ekskavering registreres eventuelle ændringer af subjektive og objektive symptomer fra tanden. Særligt kontrolleres for pulpasensibilitet samt den temporære fyldnings tæthed. Temporær fyldning og isoleringsmateriale fjernes, og den efterladte, demineraliserede dentin fra første seance undersøges med henblik på ændring i farve og hårdhed. Med ekskavator eller et langsomt roterende bor fjernes den centralt beliggende demineraliserede dentin til fast konsistens. En ofte overset effekt af 2. behandlingsseance er, at man eliminerer en uhensigtsmæssig spaltedannelse mellem fyldning og den inaktiverede, cariøse dentin, fordi der er sket en skrumpning af den efterladte, cariøse dentin. Den permanente restaurering kan nu udføres i en mere formstabil kavitet. ♦

Evidensniveauet for gradvis ekskavering er højt, og sammenlignet med ikke-selektiv ekskavering kan pulpaperforationer forebygges. Derimod er der fortsat ringe evidens for, hvorvidt selektiv ekskavering i bare ét besøg kan anvendes med dybe carieslæsioner (> 3/4 af dentinens tykkelse vurderet ud fra røntgen).

Gradvis ekskavering i to seancer af dyb cariøs dentin, hvor pulpaeksponering ikke forventes Anvendes til behandling af dybe carieslæsioner i den pulpale 1/4 af dentin og med synlig radiopak bræmme ind mod pulpa. Inden behandlingens start har man besluttet, at der skal foretages en gradvis ekskavering, og pulpas vitalitet skal være bekræftet, før der lægges analgesi.

1. BEHANDLINGSSEANCE Hensigten med det første indgreb er at nedsætte videreudvikling af et aktivt sygdomsforløb ved at fjerne den cariogene biomasse. Der foretages ikke-selektiv ekskavering perifert, mens der centralt kun foretages selektiv fjernelse til blød dentin. Den selektive ekskavering til blød dentin skal medføre, at en provisorisk fyldning kan lægges sufficient. Der afvaskes med

246

Kilder Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28:58-67. Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Terminology. Adv Dent Res 2016;28:49-57. Bjørndal L, Fransson H, Bruun G et al. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017;96:747-53. Bjørndal L. Stepwise Excavation. Monogr Oral Sci 2018;27:68-81. Duncan HF, Galler KM, Tomson PL et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019;52:923-34.


NYHED

LINDRER ISNINGER

KLINISK BEVIST LINDRING PÅ KUN

SEKUNDER

1,2

Den nye Sensodyne Rapid Relief er med sin unikke formulering, designet til at give hurtig og holdbar okklusion af dentinkanalerne. Det giver klinisk dokumenteret lindring på kun 60 sekunder,1,2 ved børstning på de sensitive områder. Sensodyne Rapid Relief giver dine patienter en langvarig beskyttelse mod isninger og derfor en forbedret livskvalitet.* 3,4 For mere information: www.sensodyne.dk *Ved anvendelse to gange daglig Referencer: 1. GSK Data on File 207211. January 2017. 2. Accepted for presentation at IADR 2017, Abstract no: 2635085. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897. Trade marks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2019 GSK group of companies or its licensor. CHNOR/CHSENO/0003/19


T â&#x2C6;&#x2022; fagstafetten

Alt vores arbejde krĂŚver sans for detaljen, akkuratesse og prĂŚcision

248


Lars Bjørndal spørger Niels Skjødt:

Hvordan bruger du din sans for detaljer i dit daglige arbejde? TEKST ANNE BURLUND FOTO CATHRINE ERTMANN

D

et gør jeg på sin vis hver dag med alle behandlinger på alle patienter. Alt vores arbejde kræver sans for detaljen, akkuratesse og præcision. Men at jeg overhovedet blev tandlæge, startede et helt andet sted. I mine unge dage byggede og reparerede jeg musikinstrumenter, særligt elbasser. Jeg ville gerne leve af det, men det var et ensomt job, og jeg savnede menneskekontakten. Efter en mindre detour forbi biologistudiet endte jeg på Tandlægehøjskolen, der var en god kombination af kontakt med andre mennesker og detaljenørderi, hvor jeg kunne bruge mine hænder. Hvad er det, der fascinerer dig ved at nørde detaljen? På skolen fik vi mange gode metoder til, hvordan vi skal løse en opgave og gribe forskellige scenarier an. Men det er først, når du står med en patient ude i virkeligheden, at du kan finde frem til den helt rigtige løsning i det konkrete tilfælde ved at sammenstykke teori og erfaring. Og det er det, der fascinerer mig – at jeg beslutter, hvordan slutresultatet skal være, og så er det mit ansvar at nå derhen. Der kan nemt opstå en uforudsigelig situation, hvor man bliver nødt til at sadle om – og hvordan håndterer man så det, når slutresultatet stadig skal være det samme? Det er samme fascination, når jeg bygger instrumenter. Jeg starter med et råt stykke træ og arbejder mig langsomt frem ud fra en idé om det endelige udseende, lyd osv. Det hele skal spille sammen, og detaljen er afgørende for de andre processer. Men så opdager jeg en knast i træet – og hvad gør jeg så lige?

Hvad driver dig? At lære fra mig og se de nye tandlæger udvikle sig. Bl.a. når jeg oplærer vores assistenter i, hvordan de laver et større behandlingsoverblik for nedslidte tandsæt. Det handler igen om detaljen – at

2020

124

3

kunne forudse, hvad vi gerne vil nå frem til ift. den konkrete patient. Selvom de unge tandlæger i dag er rigtig dygtige, så tager det en håndfuld år ude i virkeligheden, før de bliver erfarne tandlæger. Og den udvikling kan jeg virkelig godt lide at understøtte ved at bruge min erfaring til at hjælpe dem godt på vej. Hvad brænder du for i øjeblikket? De større rekonstruktioner. Fx et nedslidt tandsæt eller en patient, der mangler en del tænder, som kræver større genopbygning med kroner, broer og implantater. Det spændende er det bidfunktionelle – at genopbygge et godt bid hos patienterne, så de kan fungere igen både socialt og rent funktionelt. Dér kan jeg bruge min sans for detaljer. Det kræver, at man sætter sig godt ind i den enkelte case og lægger en samlet slagplan. Også patientkontakten betyder meget for mig og min arbejdsglæde i hverdagen. Jeg har kendt mange af mine patienter igennem 20 år og fulgt dem gennem livet. Og det glædes jeg dagligt over – at have en personlig relation med de mennesker, der sætter sig i stolen. Det er ikke bare et arbejde og en uniform, jeg tager på, når jeg går ind ad døren om morgenen.

NIELS SKJØDT 64 år Uddannet fra Københavns Tandlægehøjskole i 1986 Klinikejer, Brovst Tandpleje- og Implantatklinik siden 1995 Ansat tandlæge i Liechtenstein 1990-1995

Hvad har været din største faglige udfordring? Det var uden tvivl, da jeg arbejdede i en privat praksis i Liechtenstein fra 19901995. Klinikken havde en meget alternativ tilgang til mange ting, så jeg skulle lære nye behandlingsmetoder, som lå mig meget fjernt. Jeg undrede mig ofte over måden, de gjorde tingene på. Fx har vi i Danmark anvisninger for, hvor mange bøjler vi må sætte på ift. antal tænder, når vi laver delproteser. Men dernede gik de all in og satte bøjler på alle tænder! Det var svært, da det stred mod min baggrund. Jeg rejste derfra med en følelse af, at jeg havde lært noget, men jeg blev også bekræftet i, at jeg havde en bedre baggrund og uddannelse. Hvad ville du ønske, at du kunne ændre – og hvorfor? Både menneskeligt og fagligt har jeg indtil nu fået det ud af mit arbejdsliv, som jeg ville. En tandlæges arbejdsområde er så begrænset, at jeg i den grad har fået lov til at nørde detaljen – samtidig med at jeg gennem årene har haft en masse trofaste patienter, som har vist mig stor tillid. Det er dejligt at føle, at jeg kan gøre en forskel i deres liv. Hvis jeg skulle ændre noget, skulle det være politikernes syn på tandplejen i disse år. Det er en katastrofe, at vi har en særlov uden en plan for voksentandplejen. Vi hænger i luften! Hvad skal de nye tandlæger arbejde under? Politikken er helt forfejlet nu, og der skal tilføres flere penge, hvis vi skal undgå social skævhed. Vi skal forebygge frem for at behandle. Det irriterer mig grænseløst, at de ikke kan se det! Hvem vil du give fagstafetten videre til? Og hvad vil du spørge om? Susanne Ekelund, da hun udviser et imponerende frivilligt engagement og stor ildhu ift. at få den grønne omstilling ind i klinikkerne. Det skal vi alle bakke op om! Vi smider utroligt meget affald ud hver eneste dag, så vi skal som branche se at komme ind i bæredygtighedskampen. Jeg vil gerne spørge hende:

Hvordan får du implementeret bære­ dygtighed i dit tandlægevirke, og hvilke udfordringer giver det i din hverdag? ♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

249


T â&#x2C6;&#x2022; nyhed

250


Mangel på specialtandlæger

Risiko for mere komplicerede behandlinger HVER FJERDE KOMMUNE MANGLER SPECIALTANDLÆGER I ORTODONTI, og det

får ventelisterne til at vokse. Det viser en ny undersøgelse fra Tandlægebladet. Flere kilder peger på, at ventetiden øger risikoen for komplekse og langvarige behandlinger.

¾¾

FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN FOTO THOMAS NIELSEN

2020

124

3

251


T ∕ nyhed

H

ver fjerde kommune mangler netop nu en specialtand­ læge i ortodonti, og 45 % af de danske kommuner har i løbet af det seneste år haft svært ved at rekruttere eller tilknytte specialtandlæger i ortodonti. Det viser en ny undersøgel­ se fra Tandlægebladet, som 58 overtandlæger har deltaget i. Af undersøgelsen fremgår det også, at ventetiden på behandling er steget i langt de fleste af de kommuner, som har problemer med at besætte stillingerne. I alt angiver overtandlægerne, at der p.t. er 15 ubesatte fuldtidsstillinger som specialtandlæge i ortodonti i kommunerne. Det skaber bekymring hos overtandlægerne i de ramte kommuner. En af dem er overtandlæge Ruth Jacobsen fra Køben­ havns Kommune. Her har man p.t. to ubesatte fuld­

FLERE BØRN FÅR TANDREGULERING I PRIVAT PRAKSIS Flere børn og unge får ortodontisk behandling i privat praksis. Det viser en rundspørge, som Tandlægebladet har lavet blandt 19 privatpraktiserende specialtandlæger i ortodonti. Over halvdelen ... ... har de seneste tre år fået ”flere” eller ”mange flere” henvendelser fra forældre, der forespørger om muligheden for at få deres barn i ortodontiskbehandling pga. ventetid i den kommunale tandpleje. Over hver tredje ... ... har de seneste tre år haft ”flere” eller ”mange flere” i ortodontisk behandling pga. ventetid i den kommunale tandpleje. Halvdelen ... ... har de seneste tre år fået henvist ”flere” eller ”mange flere” patienter fra den kommunale tandpleje.

252

tidsstillinger, og det er på trods af, at stillingerne er blevet slået op flere gange ­ også i Sverige. – Vi mangler simpelthen nogen til at tjekke børn med bøjler. I værste fald kan det resultere i et unød­ vendigt kompliceret behandlingsforløb for børne­ ne. Ventetiden for børn, som er blevet visiteret til en tandreguleringsbehandling, er også steget, og for nogle børn betyder det, at behandlingen bliver mindre skånsom og mere kompliceret, end hvis vi kunne behandle dem lige præcis på det tidspunkt, hvor det er optimalt i forhold til deres vækst, siger Ruth Jacobsen.

For nogle børn betyder det, at behandlingen bliver mindre skånsom og mere kompliceret RUTH JACOBSEN Overtandlæge

Komplicerede behandlinger Formanden for Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti, Morten Borchorst, peger ligesom over­ tandlægen fra København på, at ventetid kan gøre en regulering af tænderne hos børn mere kompli­ ceret og langvarig. – I grelle tilfælde, fx hvor et barn har et udtalt overbid, kan man blive nødt til at operere, hvis ventetiden har forårsaget, at barnet ikke er blevet behandlet på det rigtige tidspunkt. Sådan en ope­ ration er ikke uden risiko for komplikationer og kan i værste fald give varige gener, som den rettidige reguleringsbehandling ikke giver, siger Morten Borchorst, der selv arbejder som specialtandlæge i Hjørring, Aalborg og Odense. Det er dyrt for kommunerne I februar i år sendte Ruth Jacobsen sammen med sine kolleger i Aarhus, Odense og Aalborg et be­ kymringsbrev til Sundhedsstyrelsen. Ud over at henvise til risikoen for konsekvenser for ¾¾


Det viser undersøgelsen 1-2 år

32 %

Ja 26 %

9-12 måneder

20 % 6-9 1-3 måneder måneder

2-3 år

16 %

8% 8%

Den maksimale ventetid for de patienter, der venter længst

2020

124

3

Nej 74 %

Ingen ventetid

8%

Mangler I specialtandtandlæger i ortodonti?

253


T ∕ nyhed

Der er meget få kandidater, og kommunerne kæmper hårdt om dem STINE BREMS MØRCHHOLDT Overtandlæge

børnenes tandsundhed gjorde overtandlægerne i landets fire største kommuner opmærksom på, at problemerne med at rekruttere specialtandlæger også har økonomiske konsekvenser. I brevet står: ”Rekrutteringsvanskelighederne bevirker stærkt stigende specialtandlægelønninger, som må finansieres inden for den almene børne- og ungdomstandpleje, hvilket kan ramme de brede forebyggelsestiltag. Samtidig påføres kommunerne stærkt stigende udgifter til behandling i privat specialtandlægepraksis.” Ikke fagligt optimalt Det har man kunnet mærke i Hedensted Kommune, hvor det også har været svært at besætte kommunens specialtandlægestilling. – Der er meget få kandidater, og kommunerne kæmper hårdt om dem. I en periode har vi været nødt til at tilknytte løstansatte konsulenter til

SÅDAN GJORDE VI I alt har 88 overtandlæger haft mulighed for at svare på undersøgelsen, som blev gennemført i februar og marts. 58 har deltaget i undersøgelsen. Flere har et tandreguleringssamarbejde på tværs af kommunerne, og derfor har kun én af disse overtandlæger besvaret spørgeskemaet. Derudover er der flere kommuner, der henviser alle deres orto­ dontiske patienter til private klinikker. Antallet af besvarelser skal derfor ses i lyset af de to faktorer.

254

opgaven, og det er økonomisk uholdbart for en lille kommune som vores, siger kommunens overtandlæge, Stine Brems Mørchholdt. Uhensigtsmæssig zigzagkurs Hun peger også på, at det heller ikke er fagligt optimalt for børnenes behandlinger, når det er forskelligt fra gang til gang, hvilke tandlæger børnene møder. – Skiftende tilknyttede konsulenter skaber ikke nogen god kontinuitet i behandlingerne, og det betyder også, at behandlingerne i gennemsnit tager længere tid, fordi hver gang der kommer nye øjne på, er der måske også en ny vinkel på, hvordan man kommer i mål med behandlingen. Det er en zigzagkurs, som ikke er hensigtsmæssig for børnene, forklarer overtandlægen. Længere behandlingstid Ligesom i København har børn med behov for tandregulering i Hedensted også oplevet at måtte vente længere tid på at komme i behandling. – Vi sørger selvfølgelig for at skubbe de mest akutte frem i køen, men det kan så betyde, at de, der ikke er helt så akutte, får længere behandlingstid, fordi de ikke kommer til i rette tid. Så bliver børnene ældre, og jo ældre man bliver, jo mindre hensigtsmæssigt er det at have bøjle på rent praktisk. Her tænker jeg fx på børn, der er på efterskole et andet sted i landet og går rundt med en bøjle, som skal tjekkes i deres hjemkommune. Måske er de kommet i gymnasiet, hvor det kan være sværere at forlade undervisningen, siger Stine Brems Mørchholdt. ♦

Det har ikke været muligt at få en kommentar fra sundhedsministeren eller Socialdemokratiets sundhedsordfører grundet den nuværende situation med COVID-19.


Tetric Prime ®

Universalkomposit til anteriore og posteriore restaureringer

NYHED! Virkelig

gode håndteringsegenskaber

Tetric Prime – modellerbar komposit • Smidig konsistens • Adapteres nemt i kaviteten • Enkel at konturere, blød og alligevel stabil • En del af Tetric Line

Effektiv Æstetik Isoler

Bond

Restaurer

Lyshærd

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB Kontakt vores konsulenter: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Mette Nørgaard-Nielsen, tlf: 26 44 70 20


T ∕ ja/nej Elisabeth Gregersen Formand for Danske Tandplejere

Anbefaler du rutinemæssig brug af tandtråd til børn?

JA!

Tandtråd er velegnet som supplement til tandbørstningen, hvis patienten har tætsiddende tænder, der er svære at rengøre i mellemrummene. Men HVORDAN ER DET NU LIGE MED TANDTRÅD TIL BØRN? Vi har spurgt to fagfolk. TEKST ANNE BURLUND

NEJ! Svante Twetman Professor emeritus, odont. dr., Odontologisk Institut, Københavns Universitet

256


M

en flere parametre har betydning for, om brugen af tandtråd til børn har en effekt, så en anbefaling skal aldrig stå alene. Brug af tandtråd kan let glide i baggrunden i hverdagen derhjemme, og det er min erfaring, at en god kontakt og dialog med forældrene er afgørende, hvis man skal minimere cariesforekomsten hos et barn med et fuldt frembrudt primært tandsæt med tæt kontakt i molarregionen. Særligt approksimalt mellem 04’erne og 05’erne er der udfordringer, hvor 04 distalt er den tand, der skal være mest fokus på. Er der klinisk eller radiologisk fund af initialcaries approksimalt,

D

er mangler videnskabeligt belæg for rutinemæssigt at anbefale tandtråd til børn. Jeg er ikke imod tandtråd per se, da der ikke er tvivl om, at regelmæssig, professionel brug af tandtråd har god effekt på caries, plak og gingivitis hos både børn og voksne, og at brug af tandtråd hjemme som supplement til tandbørstningen kan reducere graden af gingivitis hos voksne. Caries er den hyppigste orale sygdom hos børn, men der mangler studier af høj kvalitet om tandtrådens effekter på cariesforekomst og progression. Det gælder både de primære tænder og det permanente tandsæt hos unge. Derfor skal tandtråd ikke anbefales som rutine, men den enkelte tandlæge/tandplejer kan godt anbefale brug af tandtråd ud fra individuelle indikationer.

2020

124

3

Særligt approksimalt mellem 04'erne og 05'erne er der udfordringer blødning eller udtalt rødme approksimalt, så er der bakterieophobning og belæg for at anbefale brug af tandtråd. Caries approksimalt afhænger i høj grad også af, om der børstes

Børn med forhøjet cariesrisiko eller generelle sygdomme med tilknytning til caries (fx tandreguleringsbøjle, ukontrolleret diabetes og svær astma) tilhører grupper, som kan drage nytte af regelmæssig brug af interdentalbørster og/ eller tandtråd. Et paradoks i denne sammenhæng er, at risikoen for caries er højest blandt børn fra familier med lav socio-økonomisk status, og disse børn er ofte mindre tilbøjelige til at bruge tandtråd. Man skal være opmærksom på, at det er meget svært for forældrene at bruge tandtråd på sine børn, særligt i det primære tandsæt, og det kan derfor gøre mere skade end gavn. Børn kan selv bruge tandtråd fra ca. 10-årsalderen, men jeg anbefaler, at man venter, til de er ca. 12-13 år eller de per-

dagligt med 1.450 ppm fluortandpasta og ikke mindst af, hvordan kosten er i familien. I molarregionen er tandbørstning på tværs af tandbuen altid en god idé, og et must, hvor der ikke er kontakt. Og så er det helt afgørende, at instruktion og motivation for brug af tandtråd kombineres med en grundig samtale om gode kostvaner tilpasset den enkelte families liv. For mange er det vanskeligt at bruge tandtråd både på sig selv og andre. Derfor anbefaler jeg, at man også forsøger sig med tandtrådsholdere, som kan være sjove og lettere at bruge end tråden. Jeg vil anbefale en flad, vokset tråd.

manente tænder bryder frem. Det er altid vigtigt, at børnene bliver grundigt instrueret i korrekt brug af tandtråd, så de ikke skader tandkødet.

Der mangler videnskabeligt belæg for rutinemæssigt at anbefale tandtråd til børn 257


T ∕ interview

Jeg havde virkelig ondt. Hver dag VIBEKE BOJESEN TROEDE, AT HUN I HVERT FALD HAVDE ET PAR ÅR TILBAGE PÅ KLINIKKEN, da slidgigt i hånd og nakke tvang hende til

at lægge spejl og bor fra sig. Tiden efter sygemeldingen var svær. Men erhvervsudygtighedsforsikringen, som hun ellers ikke altid havde været lige begejstret for at betale til, sørgede for, at hun kom gennem krisen uden økonomiske bekymringer. TEKST FREELANCEJOURNALIST FREJA BECH-JESSEN FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

V

ibeke Bojesen tilhører den generation, der ikke så meget som kunne drømme om at blive hjemme fra arbejde på grund af en almindelig hovedpine eller en simpel forkølelse. Kun 20 sygedage fordelt på lidt over 38 år er det blevet til i løbet af den 66-årige tandlæges lange arbejdsliv. Måske var det derfor, hun stædigt blev ved, selvom smerterne i nakken og hånden tog

258

til og til sidst blev så intense, at de var tæt på uudholdelige. Hver gang Vibeke Bojesen havde siddet bøjet over en længere behandling i samme fastlåste stilling, var hun nødt til at gå afsides for under dybe vejrtrækninger at rette sit ”skrog” ud og vende tilbage til en bare nogenlunde udstrakt positur. Og når hun slap taget om et instrument efter at have holdt længe og fast om det, føltes hendes hånd ikke bare underlig kraftløs. Den værkede også dybt inde fra knoglerne.

¾¾


2020

124

3

259


T ∕ interview

Tandlæger og sygdom Top tre over typiske skader

39 % 14 % 21 % Bevægeapparatet

Mistanke/konstateret kræft

193

15

anmeldte skader har der været de seneste fem år

59

tandlæger har fået udbetalt dækning i op til fem år pga. faginvaliditet

udbetalinger på skader af længere varighed er der i gennemsnit årligt

18

tandlæger har fået udbetaling pga. varig invaliditet

111

tandlæger modtager pr. 1. januar 2020 udbetaling fra erhvervsudygtighedsforsikringen

23 %

14 %

60-66 år 40 personer

27 %

50-59 år 83 personer

Kilde: TandlægeTryghed

260

Psykiske lidelser

Skader fordelt på alder i perioden 2014-2018

0-34 år 18 personer

13 %

25-39 år 14 personer

24 %

40-49 år 38 personer


Jeg kan godt undre mig over, at jeg ikke langt tidligere erkendte, at nu kunne jeg ikke holde til det mere VIBEKE BOJESEN

– Jeg havde virkelig ondt. Hver dag. I både nakke, ryg og hånd. Og når jeg ser tilbage på det nu, kan jeg godt undre mig over, at jeg ikke langt tidligere erkendte, at nu kunne jeg ikke holde til det mere. Men jeg var stædig og skød det fra mig som noget pjat, for jeg var glad for mit arbejdsliv og for klinik­ ken. Jeg havde selv startet og drevet den siden 1989 sammen med min mand og et dygtigt og sammen­ tømret hold af medarbejdere. Det havde jeg ikke lyst til at forlade, siger Vibeke Bojesen. Hun var 63 år, og selvom pension ikke var helt så fremmed land for hende, som det havde været før, så var det ikke noget, hun følte sig klar til: – Jeg blev ved, for jeg ville jo arbejde. Sygemelding man ikke kommer tilbage fra Der skulle gå halvandet år med tilbagevendende og vedvarende smerter, før Vibeke Bojesen måtte sande, at det kunne hun ikke. Hun lagde forsigtigt ud med nedsat tid, men det battede ikke det mind­ ste. Smerterne forblev de samme og begyndte også så småt at gnave sig ind på hendes energidepoter og hendes sindstilstand. Og en dag i december 2016 var der ikke mere at give af. Vibeke Bojesen sygemeldte sig. Det stod hurtigt klart, at det ikke var den form for sygemelding, man kommer tilbage fra. Klinikken skulle afhændes. Og Vibeke Bojesen, der havde la­ vet tænder i næsten fire årtier, skulle pludselig ikke længere være tandlæge. – Der er nok en del, der falder ned i et hul efter så pludseligt at miste deres faglige identitet. Men jeg var så flad og så fuldstændig drænet for kræfter og energi, at jeg ærlig talt bare følte en stor lettelse i den første tid, siger Vibeke Bojesen. Med tørlagte energidepoter havde Vibeke imid­ lertid heller ikke den mindste smule overskud til at skulle kaste sig ud i det efterfølgende forløb hos kommunen og en afklaring af hendes arbejdsevne.

2020

124

3

Eller til at orientere sig i de eventuelle ordninger og forsikringer, som hun kunne have tegnet i lø­ bet af sin karriere, og som måske nu kunne vise deres værd. Økonomisk sikkerhed gav tryghed Derfor blev det en af hendes bekendte – en for­ sikringsmand – der ved et rent tilfælde første gang bragte erhvervsudygtighedsforsikringen på banen. Vibeke Bojesen havde ham til bords ved et mid­ dagsselskab og havde netop fortalt ham om sin sygemelding, da han udbrød: ”Men du har jo en erhvervsudygtighedsforsikring. Den har stort set alle tandlæger.” – Jeg kendte jo udmærket den forsikring. Lige­ som mange af mine fagfæller har jeg været en af dem, der syntes, at det var en noget dyr udskrivning kvartal efter kvartal. For det er jo ikke en forsikring, man har lyst til at gå rundt og tænke over, at man selv en dag kan få brug for, forklarer Vibeke Bøje­ sen og fortsætter: – Men lige dér var jeg klar til at give min bord­ herre en god flaske vin som en form for findeløn, for udsigten til en forsikring, der kunne bære mig økonomisk gennem de næste år frem til pensionen, var simpelthen så betryggende. Bare brug for ro Vibeke Bojesens forsikringssag forløb hurtigt og ef­ fektivt. Hendes arbejdsevne blev først vurderet af hendes egne læger, og forsikringsudbetalingen tråd­ te i kraft i det øjeblik, de stillede hendes endelige diagnose: slidgigt i både nakke og højre hånd. Heref­ ter vurderede forsikringsselskabets lægehold hendes sag, før forsikringssagen kunne godkendes endeligt. – Jeg var selvfølgelig glad, da jeg fik den ende­ lige afgørelse, men jeg var blevet holdt økonomisk skadesløs i det halve år, sagsbehandlingen havde taget, og vigtigst af alt så havde jeg været fri for

¾¾

261


T ∕ interview

en opslidende proces med mødeindkaldelser, sam­ taler, sygedagpengespørgsmål og arbejdsevneud­ redninger, siger Vibeke Bojesen og uddyber: – Som tandlæge undrede jeg mig nogle gange, når sygemeldte patienter fortalte, at de følte sig stres­ sede og pressede. Du er jo sygemeldt, tænkte jeg. Men det er et virkelig svært sted at være, man har bare brug for ro, for at komme sig. Og for at finde ud af, hvad det er for et liv, man nu skal leve. Savner medarbejdere og patienter Den ro fik Vibeke Bojesen. Og det er en vigtig del af årsagen til, at hun i dag har fundet sig godt til rette i sit otium på trods af det bratte brud med arbejds­ markedet, mener hun. – Jeg har da efterfølgende savnet – måske ikke så meget min faglige identitet – men mine medarbej­ dere og mine patienter. Jeg var sådan en tandlæge, der tog sig god tid til hver enkelt patient, og min kontakt til dem var en stor del af min arbejdsglæde, siger hun og tilføjer:

262

– Og det – sammen med mine fysiske gener de sidste år – gjorde måske heller ikke min klinik til den mest omsætningseffektive. Alene af den grund har erhvervsudygtighedsforsikringen været god for mig. Forsikringen bragte ikke bare Vibeke Bojesen gen­ nem krisen, da hun blev sygemeldt. Den sikrede også, at hun – sammen med sin mand – har fået den seniortilværelse, hun ønskede sig, og som hun arbejdede stort set non stop i 38 år af sit liv for at få. En tilværelse med søudsigt fra den villa, parret købte, da Vibeke Bojesen først havde etableret sin praksis, og som de svor, de aldrig ville forlade. Og en tilværelse med gode stunder med venner og fa­ milie – ikke mindst dem, de tilbringer med deres børn og de børnebørn, der er kommet til. – Jeg har faktisk ikke brug for andet end det og så en rigtig god kop kaffe i de stille morgentimer med udsigt over søen og med vished om, at jeg in­ tet andet skal den dag, end lige præcis det jeg har lyst til.♦


Fyraftensmøde og ginsmagning Overvejer du at købe din egen tandlægeklinik? Kom med, når vi holder fyraftensmøde om dine muligheder og krydrer aftenen med en ginsmagning. Til fyraftensmødet bliver du klog på de væsentligste forskelle på at være ansat og ejer, du får et overblik over dine finansierings­ muligheder og får indsigt i forhandlingsforløbet i forbindelse med at købe en tandlægeklinik.. Tilmelding Tilmeld dig til lid@sparnord.dk senest 10. april, det er gratis at deltage. Kurset er sponsoreret af Spar Nord og arrangeret i samarbejde med statsaut. revisor Allan Kamp Jensen fra PWC og advokat Christian Richard Ibsen fra Kromann Reumert.

Datoer Odense 21. april kl. 18.00­21.00 Kolding 29. april kl. 18.00­21.00 København 30. april kl. 17.30­20.30


– ET GODT MATCH!

Fremstilles af

>60% plantebaseret bioplast

Fremstilles af

90%* genanvendt plast

ZENDIUM forbedrer den gingivale sundhed** og bringer det orale mikrobiom i balance.*** Du kan læse mere på www.zendium.dk *Gælder Zendium Clinic Soft Tandbørste, Zendium Complete Protection og Zendium Sensitive Extra Soft. **En tværsnitsundersøgelse blev udført på Københavns Tandlægeskole med henblik på at belyse, om der var nogen forskel på den gingivale sundhed hos personer, der havde brugt den samme tandpasta (Zendium eller kontrol) i mindst et år. Undersøgelsen viste, at Zendium-brugere havde signifikant sundere tandkød end kontrolpersonerne, uanset tandbørstevaner i øvrigt. Pedersen AML J Dent 2019, 80: S13-S18. ***1. Adams S.E. et al. Sci. Rep. 7 (2017) 43344. 2. Cho I & Blaser MJ. Nat Rev Genet 2012; 13:260-270. 3. Van ‘t Hof W, et al. Monogr Oral Sci 2014; 24:40-51. 4. Kilian M, et al. Br Dent J 2016; 221: 657-666. 5. Marsh PD, et al. Periodontol 2000 2016; 70:80-92. 6. Paster BJ, et al. J Bacteriol 2001; 183:3770-3783.


På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk. De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte

indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

debatindlæg ← LISELOTTE HYVELED Formand for Det Centrale Handicapråd

Hvordan er adgangen til din klinik?

V

IDSTE DU, at kun 34 % af landets tandlægeklinikker har handikapvenlig adgang? Derved har mennesker i kørestol ikke mulighed for frit at vælge behandler, da de tvinges til at vægte tilgængelighed over faktorer som kvalitet og geografi. Det er beskæmmende, når en så tydelig og bogstavelig barriere får lov til at bestå for en helt specifik gruppe mennesker. Hvor er det helt konkret, at skoen trykker? Jo, problemet ligger i, at sundheds-/tandklinikker ikke er pålagt at sikre god adgang, medmindre der bygges nyt, og så mangler de kvalificeret rådgivning om tilgængelighed. Tilgængeligheden bliver derfor afgørende for, hvor eller om de handikappede overhovedet kan få den hjælp, de har brug for, for at kunne

2020

124

3

Handikapvenlig adgang til ­tandlægeklinikker. Region

%

Hovedstaden

25

Sjælland

43

Nordjylland

43

Midtjylland

34

Syddanmark

41

Hele landet

34

Kilde: Tabel af Danske Handicaporganisationer baseret på tal fra sundhed.dk

265


T ∕ kom til orde

Der blevet taget for let på de enorme udfordringer, personer med handikap møder vende tilbage til hverdagen og livet. Det vidner om et helt fundamentalt problem, da en stadig stor del af vores sundhedstilbud kun er tilgængelig for de gående og mobile. Den problematik forstærkes blot af faktorer som fx mangel på klinikker i yderområderne, klinikker, der har lukket for tilgang af nye patienter samt gamle, ufremkommelige bygninger. Og når vi i forvejen har at gøre med en udsat gruppe mennesker, hvis sundhed halter langt efter den gennemsnitlige borgers, og som har hyppigere behov for læge-/tandlægebesøg, så skævvrides sundhedstilstanden blot yderligere, når mennesker med handikap ikke har samme muligheder som alle andre. Der er desværre en tendens til, at jo mere udfordret man er, jo stærkere skal man være. Det kan ikke være rigtigt i et velfærdssamfund som det danske, hvor modellen netop er, at fællesskabet skal holde hånden under alle og i særdeleshed udsatte borgere. Det er der heldigvis råd for. En af løsningerne er at indarbejde en skærpelse af kravene til sundhedsklinikkerne i igangværende forhandlinger mellem regionerne og PLO, der vil være en løftestang for fremtidige overenskomstforhandlinger mellem regionerne og andre behandlergrupper. Det vil sikre formaliserede og specificerede krav til adgangsforhold til sundhedsklinikker bredt set. Et andet greb er en uvildig certificeringsordning, som tydeliggør adgangsforholdene på den enkelte klinik, og som sikrer, at de bliver overholdt. På den måde bliver kravet både formaliseret og fulgt op med kvalificeret rådgivning og tilsyn, så vurderingen af adgangsforholdene ikke er overladt til klinikejernes egne vurderinger, som det er tilfældet i dag. Sådan en ordning har Region Hovedstaden stor succes med efter at have gjort det gratis for klinikker at blive certificeret. En ordning regionen har forlænget yderligere. Sådan en metode vil skabe større gennemsigtighed om forholdene og

266

derigennem gøre det langt lettere at navigere i for mennesker med handikap, så de i sidste ende kan få den fornødne behandling på lige fod med alle andre. Et tredje greb kunne være at oprette en tilgængelighedspulje, hvilket tidligere har været foreslået men ikke vedtaget. Det ville være et solidt afsæt for sundheds-/tandklinikker til at foretage de nødvendige tilpasninger, så de kan byde mennesker med et handikap velkommen indenfor på deres klinik. For længe er der blevet taget for let på de enorme udfordringer, personer med handikap møder, når de tager del i samfundet og fællesskabet. Men før vores fællesskab bliver et, som mennesker med og uden handikap er en del af på lige fod, skal vi se handling. Lader vi blot stå til, efterlader vi en stor gruppe mennesker på perronen med udsigten til et dårligere helbred end naboen. Det kan vi gøre bedre. Det skal vi gøre bedre.

svar ← TORBEN SCHØNWALDT Formand for Klinikejerne, Tandlægeforeningen

KÆRE LISELOTTE HYVELED Tandlægeforeningen er helt enig i, at vi selvfølgelig skal sikre den bedste afgang for alle borgere på tandklinikkerne – også for handicappede. Udfordringen er, at en del af vore tandklinikker ligger i ældre bygninger med vanskelige adgangsforhold, manglende elevatorer og indretning, som betyder, at de ikke er særlig handicapvenlige. Det er et forhold, som vi ikke kan ændre på. Indretningen af handicapvenlige klinikker var et tema i Tandlægeforeningens overenskomstforhandlinger med regionerne i 2018, men regionerne har opsagt overenskomsten, så der ikke er nogen aftale. Men når der indrettes nye klinikker, er tandlægerne forpligtede til at sørge for en god tilgængelighed for handicappede. Derfor kan vi i fremtiden forvente at se flere og flere handicapvenlige klinikker i takt med sammenlægning og renovering af tandklinikkerne. Tandlægeforeningens vurdering er, at der selvfølgelig er plads til forbedring. Men med 34 % handicapvenlige tandklinikker over hele landet, vurderer vi ikke, at der er kapacitetsproblemer i forhold til at få kvalificeret hjælp til tandbehandling. Man kan finde oplysninger om, hvilke klinikker der har en god handicaptilgængelighed på Sundhed.dk.


ORIS Tandlægerne er en anderledes kæde. Kunne det være noget for dig?

Kan du egentlig huske hvorfor du blev tandlæge? For mig handlede det helt enkelt om, at jeg gerne ville arbejde med tandsundhed og patienter. Og i hvert fald ikke om at skulle være ekspert i ledelse, økonomi og administration. Som en del af ORIS er hverdagen på vores klinik blevet både nemmere og bedre. Bla. kan jeg igen fokusere på det at være tandlæge.

I ORIS arbejder vi med begrebet komplementære kompetencer – at vi tandlæger tager alle tandlægefaglige beslutninger. Og så er der andre der med dedikation og kompetence assisterer med det ledelsesmæssige og administrative. Så vi bidrager hver især med det, vi er gode til. I ORIS har vi fortsat vores fulde personlige frihed og det er os tandlæger, der ejer den største del af selskabet bag. På vores hjemmeside oris.dk kan du under ”For tandlæger” se en film, hvor vi fortæller uddybende om ORIS kæden og vores værdier. Og du er også velkommen til at kontakte mig eller en af mine kolleger for at høre nærmere. Claus Donslund, Tandlæge/Klinikejer ORIS Tandlægerne Viborg


Vi er her stadig... selv om vi viser samfundssind og passer på hinanden ved at arbejde hjemme, så passer vi også stadig på dig. Ring til Tandlægeforeningen på telefon 70 25 77 11 eller send en e-mail på klinikejer@tdl.dk (rådgivning for klinikejere) eller på ansattetandlaeger@tdl.dk (rådgivning for ansatte tandlæger).


tte- ! e r l i t Vi ger alt e lĂŚg n koncentreer

Klinikrejser

ev ka ...sĂĽ I om at opl jer

for dig og dine medarbejdere

www.ourworld.dk telefon 9742 5040

Tlf.: 97 42 50 40 | info@ourworld.dk | www.ourworld.dk


T ∕ medlemsservice navne 40 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 28/3-28/4 2020 30

Jens Mølgaard Falkner, Holstebro, 28. marts Michala Faber, Thisted, 31. marts Nynne Fie Isaksen, København N, 3. april Diwa Zadran, Skanderborg, 5. april Daniel Lindbjerg Christiansen, København NV, 8. april Kasper Nedergaard, Aarhus C, 14. april Malene Byriel Haut, Esbjerg V, 21. april Mette Elmegaard Hemmingsen, Holbæk, 23. april Emilie Holm Ellegaard, København S, 26. april Kristine Bachmann Hansen, Korsør, 27. april Banan Mohammad Azzouz, Måløv, 27. april

270

Camilla Nordstrøm, Nakskov, 28. marts Menina Zubcevic Mehic, Roskilde, 28. marts Ann Søndergaard Christensen, Ulstrup, 30. marts Line Severin Scholdan, Rungsted Kyst, 4. april Martin Kjærgaard, Aarhus C, 6. april Bo Bjørndal Gravesen, Virum, 6. april Kim Bjørndal Gravesen, Valby, 6. april Lotte Gram Hallander, Hellerup, 7. april Tine Mee-Na Eder, Svendborg, 8. april Priscila Corraini, Aarhus C, 12. april Eline Øland Frøkjær, Thisted, 17. april Jennifer Giang Thu Le-Kure, Nyborg, 26. april

50

Charlotte Juhl Groule, Valby, 20. april Steen Jørgen Skov, København SV, 21. april Lone Lenk-Hansen, Hinnerup, 24. april

60

Anne Gerd Nielsen, Struer, 29. marts Kim Vincent Erik Lindgreen, Fredensborg, 7. april Lise Bygholm, Blokhus, 9. april Vibeke L Kristensen Lindberg, Aabenraa, 9. april Kirsten Just Mikkelsen, Grenaa, 12. april Vivian Lykke Rasmussen, Hadsund, 15. april Elisa Ingrid Kier Swiatecki, Skødstrup, 16. april Jan Smedegaard Pape, Risskov, 16. april Hanne Lindhart Hintze, Aarhus C, 21. april Claus Rene Heintze Poulsen, København Ø, 23. april Anne-Mette Kromann, Morud, 25. april Heidi Jørgensen, Roskilde, 27. april Hanne Gaunø Scheel-Bech, Aalborg, 28. april Per Rune Alvestad, Frederikssund, 28. april

70

Tove Granhøj Randers, Odder, 28. marts Vibeke Halborg, København S, 30. marts Jon Glavind, Hobro, 2. april Kresten Bjørnholt-Schou, Kongens Lyngby, 26. april

75

Lars Kjørup, Nykøbing F, 30. marts Carsten Strøm, Gentofte, 19. april

80

Flemming Kjærbo, Holstebro, 1. april Flemming Aksel Hansen, Charlottenlund, 10. april


Nyt medlem af Tandlægebladets fagredaktion SPECIALTANDLÆGE, DR.ODONT. SØREN SCHOU er netop indtrådt i Tandlægebladets fagredaktion, som rådgiver Tandlægebladets redaktion om den videnskabelige sektion. Her afløser han professor Flemming Isidor, som gik bort kort før jul. Søren Schou er 57 år og har de sidste fem år haft egen specialtandlægepraksis i Aarhus. Tidligere har han været ansat i videnskabelige stillinger, herunder professorater på både Tandlægeskolen i København og ved Tandlægeskolen i Aarhus. Han har også i en periode været ansat som overtandlæge ved Kæbekirurgisk Afdeling ved Aalborg Universitetshospital.

2020

124

3

Søren Schou har publiceret 130 artikler, hovedparten i internationale tidsskrifter, men også en del artikler i Tandlægebladet. Hans artikler er inden for områderne oral kirurgi og implantologi. Tandlægebladets fagredaktion be­står derudover af Lise-Lotte Kirkevang, Institut for Odontologi og Oral Sundhed – Sektion for Oral Radiologi, Aarhus Universitet, og professor Palle Holmstrup, Odontologisk Institut, Københavns Universitet, ligesom faglig konsulent, dr.odont. Bjarne Klausen deltager. ♦

271


GUIDED BIOFILM THERAPY 08 GENINDKALD

01 VURDER

SUND PATIENT =GLAD PATIENT Planlæg patient interval for genindkald i forhold til risikovurdering Spørg din patient om hun eller han kunne lide behandlingen

SONDER OG SCREEN, HVERT ENKELT KLINISKE TILFÆLDE Sunde tænder, Karies, gingivitis, parodontitis Sunde implantater, Mucositis, Periimplantitis Start med at skylle med BacterX (mundskyld med klorhexidin)

02 INDFARV

07 KONTROL

GØR BIOFILM SYNLIG Med EMS Biofilm indfarvning synliggøres for patienten det indfarvede biofilm samt problemområderne Farven vil guide fjernelse af biofilm Når biofilm er fjernet, er det nemmere at opdage calculus

FÅ DIN PATIENT TIL AT SMILE Lav en afsluttende kontrol for resterende biofilm Kontroller at alt tandsten er fjernet Tjek for karies Beskyt med flourbehandling

R

06 PIEZON® PS

FJERN RESTERENDE TANDSTEN Brug den minimal invasive EMS PIEZON® PS spids supra- og subgingival op til 10 mm Rens > 10 mm pocher med mini curette Brug EMS PIEZON PI spids omkring implantater op til 3 mm subgingivalt og på restaureringer

05 PERIOFLOW®

FJERN BIOFILM I POCHER PÅ >4 TIL 9 MM Brug AIRFLOW® PLUS pulver i dybe pocher på naturlige tænder, furkaturer og på implantater Brug den nye og tynde PERIOFLOW® Nozzle

KONTAKT OS FOR EN GRATIS DEMO:

welcome@ems-ch.com www.ems-dental.com

03 MOTIVER

SKAB OPMÆRKSOMHED OG UNDERVIS Fremhæv betydningen af forebyggelse Instruer din patient i mundhygiejne Anbefal elektrisk tandbørste og interdentale børster

04 AIRFLOW®

FJERN BIOFILM, MISFARVNINGER OG NYDANNET TANDSTEN Brug AIRFLOW® på naturlige tænder, restaureringer og implantater Fjern biofilm supra- og subgingivalt op til 4 mm ved brug af AIRFLOW® PLUS 14 μm Pulver Fjern også biofilm på gingiva, tunge og gane Fjern resterende misfarvninger på emaljen ved brug af CLASSIC Comfort pulver


kalender august Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2020 Deadline: 8. april 2020 Udkommer: 28. april 2020 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2020 Deadline: 6. maj 2020 Udkommer: 26. maj 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020

maj Nye Europæiske kliniske retningslinjer i Parodontologi • Dato: 2. maj • Sted: Hotel H.C. Andersen, Odense • Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Den Europæiske føderation for Parodontologi har bedt 90 eksperter fra 19 lande om at udarbejde henved 90 kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af periodontitis, som lever op til de højeste internationale standarder. Bliv blandt de første til at høre om nogle af de nye retningslinjer fra tre som har bidraget til at udforme dem; David Herrera, Luigi Nibali og Rodrigo Lopez. Mødet foregår på Engelsk. Info og tilmelding: www.periodont.dk

2020

124

3

Sommerskole på IOOS i Aarhus • Datoer: 11., 12. og 13. august 2020 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. Info: health.au.dk/sommerskole

september Service- og kvalitetsudvikling – klinikassistenter • 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for den erfarne klinikassistent/klinikadministrator Giver kompetencer til at varetage dokumentation af procedurer, tilrettelægge, udføre og evaluere opgaver inden for service og kvalitetsstyring på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. Info: health.au.dk/aop Kommunikation i tandplejen – klinikassistenter • 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel kommunikation på tandklinikken. Indgår i Akademieuddannelsen i odontologisk praksis. Info: health.au.dk/aop

Vær opmærks om på, at arrang ementern e kan blive rykket, afl yst eller ænd ret pga. d en nuværend e situation med coronavir us COVID-19.

Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • 9 undervisningsdage over ca. 3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. Samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. Info: health.au.dk/oral helse Pædodonti – tandplejere • 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer tandplejere at varetage selvstændige og koordinerende opgaver inden for pædodonti. Der er fokus på diagnostik, risikovurdering, behandlingsplanlægning, tværfagligt samarbejde og kommunikation/ sundhedsfremme. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. Info: health.au.dk/oral helse

273


CEREC Primemill

Excellence made easy. For CEREC-brugere er det let: CEREC gør selv de bedste tandlæger bedre. På trods af en vis usikkerhed var det en god beslutning at gå digital. Der har aldrig været et bedre tidspunkt at fremtidssikre din praksis med CEREC. Den nye CEREC Primemill er din døråbner til fremragende behandling af stolene. Ud over at være vores hurtigste fræseenhed nogensinde, er den meget brugervenlig, mens den er kompatibel med en bred vifte af materialer. Kontakt os på telefon +45 60 14 90 22 hvis du vil vide mere om den helt nye CEREC. Now is the time. Læs mere på: dentsplysirona.com/cerecprimemill


kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

124

3

275


T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Colosseum Tandlægerne Herlev

Herlev Bygade 30, 1. sal 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

276

• Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng) D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen.

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Stylvig

Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com D Amager Tandplejecenter

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk


Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

D Aarhus Implantat Center

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

D Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

D Oris Tandlægerne

D KOHBERGTANDKLINIK.DK

D Højfyns Tandcenter

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Jylland

D Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

2020

124

3

277


T ∕ medlemsservice

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Sundhedshuset Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.oris.dk/kolding D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

278

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose D Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Colosseum Tandlægerne Herlev

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. D Klinik for Tand-, Mund- og

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi D Tandlægen.dk Falkonercentret

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk


Sjælland

Jylland

D Specialtandlæge

D Tandregulering

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti D Brædstrup Implantatcenter

D Tandlægecentret Svanen

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

D Specialtandlæger i Ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

D Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 D Specialtandlægen

Odontofobi

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

D Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

D Tandreguleringsklinikken

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk D Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

D Specialtandklinikken

D Tandlægerne i Vangede

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info D Specialtandlæger i Hellerup

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti D Din tandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk D Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Parodontalbehandling Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland D Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting

Bjarne Klausen ph.d., dr.odont. Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk D Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

2020

124

3

279


T ∕ medlemsservice

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk D Centrumklinikken

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

280

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland

D RodbehandlingsCenter.dk

D Oris Tandlægerne

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

D Tandklinikken

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

www.colosseumklinikken.dk

Rodbehandling D Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D Colosseum Tandlægerne

­ ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk D Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com D Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

D Colosseum Tandlægerne

­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk D Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk


Kombiner to unikke kompositter og få en stærk fyldning

everX Flow™

Work s marter Not ha rder

Stopper frakturer Fiberforstærket bulkkomposit til dentinerstatning • Til store og dybe kaviteter samt opbygning • Tixotrop for god adaption • Enkel at applicere, flyder ikke ud • Leveres i to farver: “Bulk” lyshærdes i 5,5 mm “Dentin” lyshærdes i 2 mm

everX Flow stopper frakturer

God adaption

G-ænial® Universal Injectable Stærk komposit med unik konsistens og stort indikationsområde • Høj bøje- og slidstyrke • Til alle typer fyldninger, også okklusalt i molarer • God røntgenkontrast – let at identifisere • Slank sprøjte og kanyle – lettere håndtering

V il du h ø re r m e re? Kontakt Rikke Henriksen tlf. + 45 51 15 03 82 Email: rikke.henriksen@gc.dental


T ∕ medlemsservice stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 4 2020: 8/4. Udkommer: 28/4. Tandlægebladet nr. 5 2020: 6/5. Udkommer: 26/5.

TANDLÆGE SØGES TIL BARSELSVIKARIAT  I GRENAA Til tandklinik i Grenaa søges barselsvikar fra medio juni. Stillingen er fordelt på fire dage ugentligt. Klinikken består af to tandlæger, tre klinikassistenter og en tandplejer. Sammen fungerer vi i et team, hvor vi lægger vægt på trivsel, humor og godt humør. Der er en god tilgang af nye patienter med et varieret behandlingsbehov, så der er mulighed for en god omsætning. Vi samarbejder desuden med en kirurg i Århus.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

282

For yderligere oplysninger Lars Runge Nielsen Tandlægehuset Grenaa · N.P.Josiassensvej 6 · 8500 Grenaa Tlf. 86 30 10 22 eller e-mail: lars@tandgrenaa.dk


Få din egen klinik på Læsø

Arbejdsglæde, høj faglighed, ansvar og en god forretning

Tandlæge søges og klinik tilbydes Læsø Kommune søger kontakt med tandlæge, der på sigt kan overtage Læsø Kommunes tandlægelige forpligtelser overfor børn og unge samt de svageste ældre borgere. Endvidere overtagelse af Læsø´s private tandlægepraksis, med lejemål i kommunens tandklinikker. Fordele ved at bo og arbejde på Læsø: Der vil være et større råderum i hverdagen. Du vil aldrig komme til at side fast i en kø til eller fra arbejdet. Det er nemt at forene arbejdet med fritidslivet. Du vil opleve en tryg og stabil arbejdsplads, hvor dem der er ansat nu har været tilknyttet klinikken igennem de sidste 30 år samt et trofast klientel bestående af Læsøboere og feriegæster. Læsø Tandpleje er en veldreven og velorganiseret klinik med gode klinikfaciliteter og beliggende midt på Læsø. Klinikken er er ejet af Kommunen, som prioriterer at

Untitled-1.indd 1

2020

124

3

have tandlæge på øen. Du kan regne med en begrænset startomkostning. Som tandlæge skal du kunne dække hele det faglige spektrum. Det er fantastisk at bo på Læsø! Der er et bredt udvalg af dagligvarebutikker, restauranter, frisør, apotek m.fl. På Læsø er der er rigt kulturliv, og øen har altid været et trækplaster for kunstnere og kunsthåndværkere. Her er et mangfoldigt foreningsliv, der samler børn, unge og ældre til fælles og sunde interesser. Der er lægehus og sundhedscenter. Ved akut behandlingskrævende sygdom rekvireres en helikopter til sygehus. Læsø har en smuk varierende natur, en spændene kulturhistorie, et mangfoldigt foreningsliv, en bred vifte af boligtilbud og et sundt erhvervsliv med mange muligheder. Der er fast færge forbindelse til Frederikshavn og taxaflyvning samt rutefly til

Roskilde. Lige nu arbejdes der på færgeforbindelse til Gøteborg. Læsø er et trygt sted for børn at vokse op. Her får du de bedste muligheder for at koble arbejde sammen med familieliv og fritidsliv. Yderligere information og spørgsmål: Kontakt klinikchef og praksisindehaver Sven Thyø på telefon 9849 1480 eller 2046 6888 (gerne efter kl. 16) eller Chef for Ældre og Sundhed, Helle Kunckel Christensen på tlf.nr. 5124 9597. Send ansøgningen til Læsø Kommune att. Læsø Tandpleje Byrum Hovedgade 58 9940 Læsø

283

15-01-2020 14:02:41


T ∕ medlemsservice

Tandlæge til Tandplejen i Furesø Kommune Tandlæge – se lige her

I Tandplejen i Furesø kommune har vi brug for en overbevist børnetandlæge. Vi ligger ca. 20 km nord for Rådhuspladsen i København. Vi har to gode klinikker i Farum og Værløse, som har det rigtige udstyr. Vi nås hurtigt via både motorvej, toglinje og supercykelstil. I tandplejen er vi udviklingsorienterede og går tit på kurser da vi vægter evidensbaserede metoder højt, ligesom vi har et konstant fokus på kvalitetsoptimering. Vi har behov for: At du er en erfaren tandlæge som gerne vil arbejde med både børn, unge og ældre mennesker – altså med de opgaver som er indeholdt i den kommunale tandpleje. Dit arbejde vil komme til at være i et team af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter og dine opgaver spænder over undersøgelser, behandlinger evt. specialbehandlinger og hvis du har særlige interesser og ideer til at påtage dig udviklingsopgaver i tandplejen er dette også en spændende mulighed.

284

Du skal søge stillingen hvis:

• Du er en tandlæge med dedikation til pædodonti • Du har lyst til at arbejde i det kommunale system • Du er fuld af gode ideer og har mod på at påtage dig udviklingsopgaver i tandplejen • Du har gennemslagskraft og kan nemt formidle både skriftlige og mundtlige budskaber • Du har gå-på-mod, godt humør og god humor • Du har evt. JUS og erfaring fra lignende tidligere stilling – og • Du tænker, at du har lyst til at være med til at tegne fremtidens tandpleje! Så hører vi gerne fra dig.

Stillingen er på 1440 uger om året. Tiltrædelse 1. juni 2020 Yderligere oplysninger:

Løn og ansættelsesforhold efter gældende overenskomst. Vil du vide mere om stillingen kan du kontakte: Overtandlæge Helle Vittrup Rasmussen på telefon 7235 6004 eller hvra@furesoe.dk. Læs mere om ­tandplejen på www.tandplejen.furesoe.dk Ansøgningsfrist: Mandag den 13/4 (2. påskedag!).

Vi forventer at holde samtaler mandag 20/4 (8-15).


quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Hørsholm søger tandplejer med flair for æstetik

Godt Smil Brørup søger klinikassistentelev

QUICK NR. 9702

Klinik i indre København søger klinikassistent med erfaring i ortodonti

QUICK NR. 11910

Godt Smil Køge søger tandlæge, tandplejer, klinikassistent og receptionist

QUICK NR. 11343

Klinik i Aarhus C. søger tandlæge eller tandplejer til ledigt behandlerrum

QUICK NR. 11911

Godt Smil KBH Tagensvej søger tandplejer, klinikassistent og receptionist

QUICK NR. 11540

Nordfyns Kommune søger tandlæge til ny supermoderne centralklinik

QUICK NR. 11912

Klink på Østerbro søger fagligt stærk og smilende tandplejer til fast stilling

QUICK NR. 11839

Tandlægeklinikken Rugvang i Odense søger klinikassistent med erfaring

QUICK NR. 11913

Godt Smil Holbæk søger tandlæge, tandplejer, klinikassistent og receptionist

QUICK NR. 11897

Klinik på Østerbro i København søger tandplejer

QUICK NR. 11914

Klinik i Aalborg C søger tandplejer

QUICK NR. 11899

Attraktiv Klinik på Als søger tandlæge QUICK NR. 11900

QUICK NR. 11915

Tandlægerne i Nygade i hjertet af Holstebro søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 11916

Attraktiv klinik på Als søger tandplejer QUICK NR. 11901

Godt Smil i Aarhus C søger tandlæge QUICK NR. 11917

Klinik i Grenaa søger tandlæge til barselsvikariat QUICK NR. 11903

Godt Smil Slagelse søger tandlæge til topmoderne klinik QUICK NR. 11904

Jyllinge Tandlægerne søger klinikassistent

Rødovre Centrum tandlæge og Implantatcenter søger tandlæge QUICK NR. 11918

Østerbro TandlægeCenter søger dygtig og ambitiøs tandplejer QUICK NR. 11919

QUICK NR. 11905

Dentist.dk i Ishøj Bycenter søger tandplejer QUICK NR. 11908

2020

124

3

Nyrenoveret klinik Frederiksberg C. søger fagligt dygtig tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 11921

285


T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandplejen Svendborg kommune søger tandlæge

Moderne klinik i Hillerød søger barselsvikar

QUICK NR. 11922

Vejen kommunale Tandpleje søger tandlæger

QUICK NR. 11937

Curaprox søger medarbejder til kontoret i Køge

QUICK NR. 11923

Vejen kommune søger overtandlæge QUICK NR. 11924

QUICK NR. 11939

Den Regionale Specialtandpleje, Regionshospitalet Viborg, Region Midt søger tandlæge-barselsvikar med erfaring QUICK NR. 11940

Vejen Kommunale Tandpleje søger driftsleder QUICK NR. 11925

Klinik i Brabrand søger snarest kvik og stabil klinikassistent som kan Dental suite

Vejen kommunale Tandpleje søger barselsvikar for tandlæge QUICK NR. 11926

QUICK NR. 11941

Evident Tandlægerne i Dragør søger klinikassistent QUICK NR. 11944

Moderne klinik i Struer søger tandplejer QUICK NR. 11927

Tandklinik i Aalborg C søger klinikassistent QUICK NR. 11947

Tandlægerne ved Storkespringvandet i Illum søger klinikassistent QUICK NR. 11929

Stor klinik i Præstø søger tandplejer QUICK NR. 11949

Smilende, engageret og servicemindet tandplejer søges! Deltid eller fuldtid!

Tandplejen i Furesø Kommune søger tandlæge

QUICK NR. 11932

Plus1 Tandlægeklinik Rødovre Centrum søger Klinikassistent

QUICK NR. 11950

Klinik i Frederiksværk søger partner/kompagnon QUICK NR.11951

QUICK NR. 11933 Klinik i Frederiksværk søger tandlæge Plus1 Tandlægeklinik Rødovre Centrum søger to talentfulde og energiske elever QUICK NR. 11934

Sønderborgtand.dk søger barselsvikar for klinikassistent QUICK NR. 11935

286

QUICK NR. 11952

Moderne klinik i Viborg søger ambitiøs tandplejer QUICK NR. 11953


Physics Forceps® giver en enkel, forudsigelig og atraumatisk ekstraktion uanset tandlægens erfaring eller tandens tilstand. Gør selv vanskelige, trerodede molarer nemmere at fjerne uden brug af kræfter. 8236-2020-03_Physics_Tandlaegebladet_DK.indd 1

Kurser för ett hållbart arbetsliv

2020-03-11 12:51:44

Kurser för all tandvårdspersonal!

Gå en kurs i Sverige! Kontakta oss för bokning: kurs@tandlakarforbundet.se Välkommen.

ANMÄL DIG FÖRE 24 APRIL, DÄREFTER I MÅN AV PLATS, PÅ TANDLAKARFORBUNDET.SE

tandlaegebladet nr 4 2020.indd 1 KURSER HÖSTEN 2020

2020

124

2020-02-24 15:04:53

3

287


T ∕ medlemsservice

Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

dentaljob.dk 288


køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

2020

124

3

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

289


T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Emballage NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover­ dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

290

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

1

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg finder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29


Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

2020

124

3

291


T ∕ tre anbefalinger

MICHAEL LINDTOFT 56 år TandlægeCentret Randers, Klinik for Kirurgi og Endodonti, København Uddannet fra Københavns Universitet 1990

Jeg kan ikke undvære mit mikroskop KOM UDEN FOR LANDETS GRÆNSER. Noget af det, der har givet mig mest på den faglige konto, er at rette min opmærksomhed mod andre lande end Danmark. Det er virkelig noget, der åbner ens faglige øjne op. Der sidder nogle dygtige mennesker rundt omkring i verden, de mest usandsynlige steder, og laver noget fantastisk arbejde, og dem kan vi lære meget af. Det kan fx være i form af at arbejde eller uddanne sig i udlandet. Jeg har selv arbejdet et par år i Sverige i mine første arbejdsår samt gennemført en specialtandlægeuddannelse i endodonti i Amsterdam fra 2014 til 2017. Det kan også være ved at deltage i udenlandske kurser og store kongresser.

INVESTER I SÅ MEGET FORSKELLIGT UDSTYR SOM MULIGT. Jeg er tilhænger af en stor og varieret værktøjskasse. Det giver mulighed for at nørde lidt i det udstyrs- og materialemæssige og dermed blive bedre på diverse områder. For hvis man kan forstå at bruge alt udstyret, kan man løse mange forskellige opgaver. Det er også noget af det, man bliver inspireret af, når man kommer udenlands. Hvis der dog er en ting blandt mit udstyr, som jeg ikke kan undvære, er det mit mikroskop. Uden det kunne jeg godt gå hjem.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

292

HAV EN ÅBEN KULTUR. Alle de steder, hvor jeg har arbejdet, har der altid været en åbenhedskultur. Her er man gået hinanden på dørene for både at se, hvad de andre lavede, og vise frem, hvad man var lykkedes eller ikke var lykkedes med. Man har delt succeser og fiaskoer, og der er aldrig nogen, der har holdt kortene ind til kroppen. En sådan åben kultur giver et godt indtryk af ens kollegaer, og hvor deres faglige styrker er. Desuden skaber det en tillidsfuld atmosfære, hvor der er plads til at komme med de udfordringer, man måtte have, og det er lærerigt for alle, men især brugbart som nyuddannet tandlæge.♦


Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og sammenspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Med vores proaktive rådgivning får du udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal. Dette gør dig istand til at videreudvikle lige netop din klinik.

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team, med mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen. Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger: • Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter


Musikhuset & Radisson, Aarhus fredag 18. september 2020 ✓ Over 70 dentale udstillere ✓ Tips & tricks til DentalSuite og al dente

✓ 13 anerkendte faglige foredragsholdere

✓ Hands-on kurser ✓ 3 foredrag ✓ Et brag af en fest

sen

nrik

He Ole (Danske Tandplejere)

k Fran

m

Hva

Tilmeld jer på dentalmeetup.dk

Arrangør: viceversa.dk

Profile for Tandlaegebladet

Tandlægebladet 3 - 2020  

Tandlægebladet 3 - 2020