Tandlægebladet 2 - 2020 by Tandlaegebladet

Nordic Theme

Association between oral infections and general health DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ FEBRUAR 2020 ∕ #124

N°02

Stress på klinikken:

Lars og Trine tabte dialogen

Orale infektioner Generelt helbred

Videnskabsfilosofi Etik Endodontiske infektioner Orale mikrobiomer Kadiovaskulær sygdom

Musikhuset & Radisson, Aarhus fredag 18. september 2020 ✓ Over 70 dentale udstillere ✓ Tips & tricks til DentalSuite og al dente

✓ 13 anerkendte faglige foredragsholdere

✓ Hands-on kurser ✓ 3 foredrag ✓ Et brag af en fest

sen

nrik

He Ole (Danske Tandplejere)

k Fran

Hva

Tilmeld jer på dentalmeetup.dk

Arrangør: viceversa.dk

ANNONCE ANNONCE

Colosseum Tandlægerne Colosseum Tandlægerne

“Colosseumer erfamilien familien “Colosseum jegselv selvhar harvalgt” valgt” jeg DEN FAMILIE JEG SELV HAR VALGT 1. december 2018 blev Langeliniebroens Tandklinik til Colosseum Tandlægerne DEN FAMILIE JEG SELV HAR VALGT Hos Colosseum Tandlægerne lægges der

1. december 2018 blev Langeliniebroens Tandklinik til Colosseum Tandlægerne Østerport. Patienterne mødes stadig af det samme dygtige personale og den samme Østerport. Patienterne mødes stadig af det samme dygtige personale og den samme gode stemning, men bag kulisserne er forskellen til at mærke. Særlig ledende tandlæge godeStine stemning, men bag kulisserne forskellen til at mærke. Særlig ledende tandlæge Martoft mærker fordeleneer ved at være blevet en del af Colosseum Tandlægerne. Stine Martoft mærker fordelene ved at være blevet en del af Colosseum Tandlægerne.

Hos Tandlægerne lægges der storColosseum vægt på faglighed og fællesskab. Man stor på faglighed og fællesskab. har vægt bl.a. etableret en af verdens førendeMan har bl.a. etableret en af verdens førende uddannelsesfaciliteter, Colosseum Academy uddannelsesfaciliteter, Academy i Oslo og så holder manColosseum en årlig fagdag for i Oslo og så holder en årlig fokuserer fagdag forvi alle klinikker. – ”Hosman Colosseum alle – ”Hos Colosseum fokuserer vi - ”Jeg nyder det virkelig. Det har været en smertefri, og vi har stadig den samme på klinikker. kvalitet, uddannelse og innovation. Vi deler - ”Jeg enorm nyder det virkelig. harfor været en for smertefri, ogklinikken. vi har stadig samme lettelse. Jeg Det slipper ansvaret kultur på Voresden værdier – tryghed, på kvalitet, uddannelse og innovation. Vi deler ikke bare en forretning, men også en masse regnskab og indretning stolthed, godt humør “på forkant” – enormmarkedsføring, lettelse. Jeg slipper for ansvaret for kultur på klinikken. Voresogværdier – tryghed, værdier bl.a. meget involveret i frivilligt ikke bareog ener forretning, men også en masse og så kan jeg koncentrere mig om det, jeg stolthed, er præcis samme arbejde.og Jeg som den familie, markedsføring, regnskab og indretning godtdehumør ogsom “på Colosseum forkant” – værdier erser bl.a.Colosseum meget involveret i frivilligt er god til – atmig laveom tænder.” Tandlægernes.” Tilsom gengæld slipper Stine jeg selv har og så elsker kan jegogkoncentrere det, jeg er præcis de samme Colosseum arbejde. Jegvalgt.” ser Colosseum som den familie, i dag for en række af de opgaver, elsker og er god til – at lave tænder.” Tandlægernes.” Til gengæld slipperder Stine jeg selv har valgt.” OPGAVER TRAK TÆNDER UD tidligere trak tænder – ”Det er rart, at SPARRING MED REGNEDRENGENE i dag for en række af deud. opgaver, der Stine Martoft haft Langeliniebroens vi i dag er flere klinikker, sammen. Hos Colosseum mødes klinikkerne med OPGAVER TRAKhavde TÆNDER UD tidligere trak tænder ud. – der ”Detstår er rart, at SPARRING MED REGNEDRENGENE Tandklinik i 16 år,haft da der en dag dumpede vi i dag Når er vi har etklinikker, problemer med hovedkontoret gang om månedenmed for at Stine Martoft havde Langeliniebroens flere der stårlovgivning, sammen. Hos Colosseuménmødes klinikkerne en invitation indder ad en døren Colosseum. Nårså framed hovedkontoret, sparre og opdatere hinanden om, hvordan Tandklinik i 16 år, da dagfra dumpede vi får harvietrådgivning problemer lovgivning, der hovedkontoret én gang om måneden for at “Den skal svaret på”, tænkte også står for regnskaber, hjemmeside og det går.og – ”Det er rarthinanden at få sparring driften en invitation indjeg adhave døren fra Colosseum. så får vi rådgivning fra hovedkontoret, der sparre opdatere om,på hvordan Stine. Som indehaver af en større klinik markedsføring. I dag er vi 11 klinikker, der har og det regnskabsmæssige fra kolleger, der “Den skal jeg have svaret på”, tænkte også står for regnskaber, hjemmeside og det går. – ”Det er rart at få sparring på driften var Stines hverdag fyldt med en masse gavn af fælles adminstration, og det er rart har nogle andre kompetencer og som faktisk Stine.opgaver, Som indehaver af en større klinik markedsføring. I dag er vi 11 klinikker, der har og det regnskabsmæssige fra kolleger, som sled på hende. Desuden følte at have en stærk organisation i ryggen.” synes at regnskab og drift er interessant.”der var Stines hverdag med en masse når gavn af fælles adminstration, og det er rart har nogle andre kompetencer og som faktisk hun ofte, at hunfyldt savnede ressourcer, opgaver, på hende. Desuden følte at have en stærk organisation i ryggen.” synes at regnskab og drift er interessant.” der som fx varsled konflikter. – ”Som arbejdsgiver SKULLE IKKE VÆRE DISCOUNT JEG ER USANDSYNLIGT hun ofte, at medarbejdere hun savnede ressourcer, for 16 betragtes dunår som Stine havde gennem årene fået tilbud fra TAKNEMMELIG der fxden var konflikter. – ”Som arbejdsgiverer en SKULLE DISCOUNT JEG ERpersonlige USANDSYNLIGT stærke part, men virkeligheden mangeIKKE kæder,VÆRE men ønskede kun at sælge, Stines historie har også for 16 helt medarbejdere betragtes du som med Stine havde fået fraog TAKNEMMELIG anden. Har du fx. udfordringer hvis dem gennem hun solgteårene til stod fortilbud kvalitet overbevist hende om, at det var det helt den stærke part, er men er en mange kæder, men ønskede at sælge, Stines også personalet, du virkeligheden klemt mellem giganter stabilitet – ”jeg ønskede ikkekun at klinikken rigtigepersonlige valg at blivehistorie en del afhar Colosseum helt anden. Har lovkrav du fx. udfordringer medog hvisskulle dem være hun solgte til stod kvalitet og overbevist hende om, at det var det – skrappe på den ene side discount og atfor det skal være – ”Jeg solgte klinikken i december oghelt fik personalet, du klemt mellem giganter – ”jegder ønskede ikke at klinikken stærkeerfagforeninger på den anden.” Stine stabilitet bundlinjen, styrer hverdagen. Det er det rigtige valg atcancer blive en delJeg af Colosseum konstateret i maj. ville have været tog i mod invitationen og halvandet ikkevære hos Colosseum. kendte til den første –dybt – skrappe lovkrav på den ene side og år skulle discount ogJeg at det skal være hvis jegi december ikke havde vidst, ”Jegbekymret, solgte klinikken og fikat senere havde hunpåsolgt var danske Colosseum-klinik på Kongens Nytorv, konstateret der sad nogen, der havde en aktie i klinikken stærke fagforeninger denklinikken anden.” og Stine bundlinjen, der styrer hverdagen. Det er det cancer i maj. Jeg ville have været blevet en del af Colosseum Tandlægerne. hvis det var standarden, så ville jeg første gerne og kunne tage over jeghavde var væk. Detater tog i mod invitationen og halvandet år ikkeog hos Colosseum. Jeg kendte til den dybt bekymret, hvis mens jeg ikke vidst, – ”Overgangen har klinikken været fuldstændig væreColosseum-klinik med.” jegsad usandsynligt taknemmelig for.” i klinikken senere havde hun solgt og var danske på Kongens Nytorv, der nogen, der havde en aktie blevet en del af Colosseum Tandlægerne. og hvis det var standarden, så ville jeg gerne og kunne tage over mens jeg var væk. Det er – ”Overgangen har været fuldstændig være med.” jeg usandsynligt taknemmelig for.”

Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Colosseum Dental Groups hovedaktionær er Jacobs Holding. Med sine investeringer i Colosseum Dental Group har Jacobs Holding engageret sig langsigtet i tandlægebranchen. 100% af det økonomiske udbytte i Jacobs Holding går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og unges udvikling på globalt plan. I Danmark er der nu 11 Colosseumklinikker, og flere er Colosseum Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Colosseum Dental Groups hovedaktionær er Jacobs Holding. Med sine investeringer i på vej.Dental Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt for mere information: lars.buchardt@colosseumklinikken.dk

Colosseum Dental Group har Jacobs Holding engageret sig langsigtet i tandlægebranchen. 100% af det økonomiske udbytte i Jacobs Holding går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og unges udvikling på globalt plan. I Danmark er der nu 11 Colosseumklinikker, og flere er på vej. Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt for mere information: lars.buchardt@colosseumklinikken.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

NORDISK TEMA DEL 2

Endodontiske infektioner og andre sygdomme i kroppen: ”Det ved vi” Læs anden del af årets nordiske tema ”Association between oral infections and general health” fra side 114.

/124

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Ved adresseændring, udeblivelse mv. skriv til tblevering@tdl.dk eller kontakt medlemsregistreringen på +45 70 25 77 11

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE Kasper Løftgaard

GUIDE

Manuel eller elektrisk tandbørste? Sådan rådgiver du på evidensbaseret grundlag.

/146

VIDENSKAB & KLINIK Kvist T, Buhlin K, Klinge B, Rydén L, Helgesson G

Sambandet mellan orala infektioner och andra sjukdomar – idéhistoriska, vetenskapliga, etiska och sociala aspekter / 114 Sebring D, Jonasson P, Buhlin K, Lund H, Kvist T

Endodontiska infektioner och allmänhälsa / 124 Belstrøm D

INTERVIEW

”Stress er et ensomt sted at være” Tandlæge Lars Nielsen og klinikassistent Trine Winther Ulrichsen tabte dialogen efter 20 års samarbejde.

/154

The oral microbiota as part of the human microbiota – links to general health / 132 Selvtest / 139 Salminen A, Kopra E, Lahdentausta L, Liljestrand J, Paju S

Association between oral infections and cardiovascular diseases / 140

FAST STOF Leder / 96 Update / 98 Guide / 146 Ja/Nej / 160 Fagstafetten / 162

FAGSTAFETTEN

”Det startede nok med, at jeg syntes, at der var et kapitel i vores lærebog, som kunne gøres bedre” Søren Sehested har sendt fagstaffen til Lars Bjørndal med spørgsmålet – hvad fik dig til at skifte fra at være generalist til specialist?

∕

2020

∕

124

∕

Kom til orde / 164 Medlemsservice / 166 Tre anbefalinger / 184

/162 95

T ∕ leder

Sund mund – Sund krop

Hvis vi samarbejder mere, kan vi styrke den almene sundhed

Vi kan lære af erfaringerne fra England. Her har NHS indført en ”Commissioning Standard: Dental Care for People with Diabetes”, som indebærer, at patienter, der får konstateret diabetes, automatisk henvises til tandlægen for behandling af parodontitis. Tandlægeforeningen sætter fokus på sammenhængen mellem sund mund og sund krop på en konference om komorbiditet i Aarhus den 20.-21. marts. På programmet er en politisk paneldebat med deltagere fra Dansk Selskab for Almen Medicin og Danske Regioner. Emnet er ”Den isolerede mund. Kan vi skabe bedre sammenhæng i et sundhedsmæssigt og økonomisk perspektiv?” Jeg håber, at mange af jer kommer, så vi kan få en åben og inspirerende debat og finde løsninger på, hvordan vi kan styrke samarbejdet på tværs af sundhedssektoren. Jeg deltager selv i debatpanelet. Jeg vil argumentere for, at tandsundhed skal indgå som en del af vurderingen af den generelle sundhedstilstand på tværs af sundhedsvæsenet, og at læger og tandlæger skal samarbejde tættere i fremtiden. Vi har brug for at styrke viden og opmærksomhed om komorbiditet på tværs af sundhedsvæsenet, og komorbiditet bør være obligatorisk stof på både lægeuddannelsen og tandlægeuddannelsen. Lad os bygge bro mellem de faglige søjler til gavn for patienterne og for det samlede sundhedsvæsen.♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES KANER

er er sammenhæng mellem sundhed i munden og sundhed i kroppen. Men i det danske sundhedsvæsen er munden adskilt fra resten af kroppen. Sygdom i munden er tandlægens område, mens lægen tager sig af sygdomme i den øvrige del af kroppen. Hvis vi samarbejder mere, kan vi styrke den almene sundhed. Men det kræver, at vi tænker nyt på tværs af sundhedsvæsenet og de faglige søjler. På forsiden af det sidste nummer af Tandlægebladet stod der, at 57 sygdomme i kroppen er linket til parodontitis. 57 sygdomme er mange, og for mange er der kun påvist en association mellem parodontitis og sygdommen. Men der er evidens for sammenhængen mellem bl.a. parodontitis og diabetes, kardiovaskulære sygdomme og reumatoid artritis. I den lidt mere underholdende afdeling peger hollandske forskere nu også på, at parodontitis kan disponere for endnu en vaskulært betinget tilstand: erektil dysfunktion. Sygdomme i mund og krop kan gensidigt påvirke hinanden, og tandlægen bør spille en vigtigere rolle i den generelle sygdomsbekæmpelse. De fleste danskere kommer hyppigere til tandlæge end til læge, så tandlægen kan opdage de første tegn på sygdom gennem forandringer i munden og henvise til læge. Jeg mener også, at vi skal genoverveje, om tandlæger fx skulle tage blodprøver, hvis de opdager tegn på diabetes. På den måde kan vi mere målrettet henvise til lægen.

Hold dig opdateret

Får du vores nyhedsbrev ? Se mere på Tandlaegetryghed.dk

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed

Tandlæge får skattesmæk på 600.000 kr. DET KAN KOSTE DYRT, hvis man ikke er opmærksom

på, at der gælder særlige regler om omvendt moms, når man køber reklameydelser gennem udenlandske medier. TEKST ANNE BURLUND

ange danske klinikker køber reklamer gennem Google. Det viser en hurtig søgning via søgemaskinen. Men det kan koste dyrt, hvis man ikke er opmærksom på, at der gælder særlige regler om omvendt moms. Det har en dansk tandlæge måtte sande. Tandlægen har netop fået en regning på 600.000 kr. for moms fem år tilbage samt en bøde på 40.000 kr. for køb af reklamer gennem Google. Tandlægen var ikke bekendt med de særlige regler om omvendt moms, når man køber reklameydelser gennem udenlandske medier som Google og Facebook. Særligt virksomheder med momsfrie aktiviteter, der som udgangspunkt ikke har adgang til fuldt momsfradrag, skal være opmærksomme på at få afregnet den rette moms for køb som disse. – Helt overordnet skal tandlægeklinikkerne være opmærksomme på, at de som dansk virksomhed i mange tilfælde vil modtage en faktura uden moms. Det skyldes, at pligten til at afregne momsen

er flyttet fra sælger til køber, og det betyder, at der gælder en omvendt betalingspligt, forklarer Jesper Olesen, der rådgiver om indirekte skat hos Deloitte. Kig efter ”reverse charge” Den omvendte betalingspligt gælder i forbindelse med køb af en lang række ydelser fra udlandet, herunder køb af rådgivningsydelser, advokatydelser, ittjenesteydelser og leje af arbejdskraft fra udlandet. Jesper Olesen påpeger, at det normalt vil være skrevet på fakturaen som ”reverse charge” eller lignende for at vise køberen, at pligten til at afregne momsen er flyttet fra sælger til køber. Hvis Facebook fx sælger reklamer til en dansk klinikejer, er der tale om salg af en momspligtig ydelse. Facebook er registreret i Irland, og når de sælger ydelsen til den danske tandlæge, har vedkommende pligt til at betale salgsmomsen i Danmark på vegne af Facebook – uanset om klinikejeren er momsregistreret i Danmark i forvejen eller ej. Er vedkommende ikke registreret, skal det ske, for at kunne afregne moms af købet. ♦

OMVENDT BETALINGSPLIGT – SÅDAN GØR DU En tandlæge køber en reklameydelse fra Facebook i Irland for 1.000 kr. Tandlægen har en delvis momsfradragsprocent på 10. Tandlægen skal afregne momsen til den danske stat ved at angive 25 % af ydelseskøbet (svarende til 250 kr.) i feltet ”Moms af ydelseskøb i udlandet med omvendt betalingspligt” på momsangivelsen. Dette er et felt under salgsmomsen. Momsbeløbet angives igen som købsmoms i det omfang, som omkostningen giver ret til momsfradrag. I dette tilfælde vil reklameomkostningen blive betragtet som en fællesomkostning, og her kan tandlægen fratrække 10 % (svarende til 25 kr.) som købsmoms. Dermed bliver tandlægen stillet på samme måde rent momsmæssigt, som hvis tandlægen havde købt den pågældende reklameydelse fra en dansk sælger, der ville udstede en faktura med dansk moms. Indberetning til rubrik A Når der købes denne type ydelser fra andre EU-lande, hvor man som køber selv skal beregne momsen, skal værdien af købet (ekskl. moms) også medtages i ”rubrik A – ydelser” på momsangivelsen. Dette gælder kun ved køb fra andre EU-lande, og i dette eksempel skal tandlægen medtage 1.000 kr. i ”rubrik A – ydelser”.

update ∕ T

Politikerne leger stilleleg på Christiansborg lige nu! Vi rykker i dem for en ny model for voksentandplejen, men de trækker bare tiden ud. Deal eller no deal – nu skal der snart ske noget TORBEN SCHØNWALDT

77 % Fra 2014 til 2019 er ydelses forbruget af tandrodsrensninger steget med hele 77 %.

Tallene er korrigeret for antallet af patienter, der går til tandlæge. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse

formand for Klinikejerne (KEU), på Tandlægeforeningens klinikejerkonference 1. februar

Arbejdsstyrken for tandlæger er faldende DER KOM 8 % FLERE DANSKERE FRA ÅR 2000 TIL 2017. Samtidig er der sket en stigning i antal let af syge personer, som belaster det danske sundhedsvæsen. Arbejds styrken for læger er vokset med knap 50 % i perioden, mens arbejds styrken for tandlæger er faldet med 7 %.

Kilder: Beregningerne er foretaget af Strategisk Analyse på baggrund af tal fra Bevægelsesregisteret og Danmarks Statistik.

∕

2020

∕

124

∕

26.008 17.516

5.267

4.880

2000

2017

Procentvis ændring:

-7%

Antal tandlæger

2000

Procentvis ændring:

2017

48%

Antal læger

T ∕ update

Vidste du at … Hvor bekymret er du for manglen på specialtandlæger i ortodonti?

Det er alvorligt. Det bringer os i svære situationer, hvor vi ikke kan levere, det vi skal, ifølge lovgivningen. Vi tvinges til at henvise nogle af børnene til privat praksis, hvilket medfører stærkt stigende udgifter. Samtidig overbyder kommunerne hinanden i afmagt og desperation, og det skaber en uheldig lønspiral.

… tandlæger, der arbejder under eget ydernummer på sin klinikadresse, men som af og til tager ud på en anden klinik og arbejder som tandlæge, ikke er ”dækket” af sit ydernummer på den anden klinikadresse? Det betyder, at tandlægen risikerer at blive mødt af et regreskrav for en skade, som regionen har betalt for, og som stammer fra en behandling ydet på den anden tandlæges klinik.

www Læs mere om regresforsikringen på Praksisforsikringens hjemmeside på TF-praksisforsikring.dk

TILBAGEBLIK

1998

RUTH JACOBSEN Overtandlæge København

Overtandlægerne i landets fire største kommuner har taget initiativ til et bekymringsbrev til Sundhedsstyrelsen, hvori de opfordrer styrelsen til at genoverveje dimensioneringen på syv specialtandlæger i ortodonti årligt.

SMITTERISIKO ”Det er glædeligt, når vi bl.a. ud af en undersøgelse i Aarhus må vurdere, at et pænt flertal af tandlægerne i dag autoklaverer deres roterende instrumenter mellem hver patient. Vi har ingen præcis opgørelse af udbredelsen, men vi ser resultatet af tandlægernes egen frivillige investering som et godt signal. Tandlægerne lever op til deres ansvar som autoriserede behandlere i sundhedsvæsenet.” Schmølker E. Tandlægebladet 1998:102;179

STPS: Tilsyn er skudt igang DE FØRSTE AF STYRELSEN FOR PATIENTKLAGERS PLANLAGTE TILSYN PÅ LANDETS TANDKLINIKKER BEGYNDER I MARTS. Målepunkterne for det sund-

100

hedsfaglige tilsyn på organisatorisk plan er overordnet de samme som 2018, nemlig klinikkens organisering, journalføring, medicinhåndtering, patientens retsstilling, overgange i patientforløb og hygiejne. Klinikkerne, der får besøg i løbet af 2020, bliver udvalgt ved tilfældig stik-

prøve. De første tandlæger er blevet orienteret via klinikkens e-boks. Klik ind på Tdlnet.dk, hvor relevante vejledninger til det sundhedsfaglige tilsyn er samlet. Kontakt Tandlægeforeningen på telefon 70 25 77 11, hvis du har spørgsmål eller skal have tilsyn.

57 % sagde nej OVER HALVDELEN AF DE MEDLEMMER, der deltog i hovedbestyrelsens spørgeskemaundersøgelse, tilkendegav, at de ikke ønskede, at Tandlægeforeningen skulle arbejde for en opdatering af reglerne for markedsføring af sundhedsydelser. Hovedbestyrelsen vil derfor ikke gå videre med at arbejde for at få opdateret reglerne for markedsføring af sundhedsydelser. Undersøgelsen viste også, at medlemmerne ikke har behov for at reklamere anderledes end i dag.

JA 32 Har du behov for at reklamere for din klinik og sundhedsydelser på en måde, som lovgivningen ikke tillader i dag?

NEJ 132 200.000 kr. En klinikejer er blevet frifundet i Tvistighedsnævnet, efter at HK rejste et erstatningskrav på godt 200.000 kr. for uretmæssig opsigelse af uddannelsesaftale med en elev. Tandlægeforeningen var mandatar for klinikejeren.

∕

2020

∕

124

∕

I stolen MÅNEDENS FOKUS

Patienter med pacemakere Et stigende antal patienter har fået indopereret pacemaker eller implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD eller ”hjertestarter”), og du skal derfor inden en behandling være særligt opmærksom på, hvordan instrumenter og andet udstyr på klinikken kan påvirke disse enheder. Nyere undersøgelser har ikke kunnet påvise betydende elektromagnetisk interferens (EMI) på pacemakere fra piezoelektriske ultralydsscalere og kun minimal interferens fra laserscalere. Men ældre undersøgelser har antydet, at elektriske apparater som ultralydsbade og magnetostriktive ultralydsscalere kan forstyrre pacemakere op til en afstand af 37,5 cm. Elektrokirurgi (kautering) medfører en lille risiko for EMI med påvirkning af pacemakerfunktionen, hvorfor der her anbefales bipolære systemer og korte behandlingstider. En anden kilde til EMI er moderne units med magneter indlejret i fx polstring og nakkestøtte. Da patienten med pacemaker er tæt på magnetfeltet, bør du derfor overveje at fjerne nakkestøtte og polstring helt, hvis magnetfeltstyrken overstiger 10 gauss (1 milliTesla) – eller placere patienten i en unit helt uden magneter. Den generelle anbefaling lyder derfor, at du hos patienter med pacemaker skal være særligt opmærksom på elektronisk udstyr og andre kilder til EMI. Ud fra et forsigtighedsprincip bør du derfor holde disse potentielle kilder til EMI så langt væk fra pacemakeren som muligt, og i tvivlstilfælde bør du konsultere patientens hjertelæge før planlagte indgreb. Kilder: Maheshwari KR et al. Evaluating the effects of different dental devices on implantable cardioverter defibrillators J Endod 2015;41:692-5. Tom J. Management of patients with cardiovascular implantable electronic devices in dental, oral and maxillofacial surgery. Anesth Prog 2016;63:95-104.

101

T ∕ update

DAGPENGEORDNINGEN:

Jeg er ved at lave kontrakt med en klinik i privat praksis. Bør jeg få aftalt én eller to mdr. gensidig forlængelse af opsigelsesvarslet?

krav på et længere opsigelsesvarsel fra din arbejdsgiver end det, der gælder ifølge Funktionærloven. Nej, hvis du gerne vil kunne rykke hurtigt videre til en ny ansættelse. Så er det vigtigt, at dit opsigelsesvarsel følger Funktionærlovens regel om en måneds varsel til udgangen af næstfølgende måned. Jo længere et varsel, du forpligter dig til, jo vanskeligere er det at skifte job.

Afdelingen for ansatte tandlæger: Ja, hvis det er vigtigt for dig, at du har

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Skal du være med? DER ER 1.332 KLINIKKER i TandlægeTrygheds dagpengeordning. Ordningen har været frivillig siden 2018, og det er derfor vigtigt, at du orienterer TandlægeTryghed hurtigst muligt og inden seks måneder, hvis du: ¾ Køber en ny klinik ¾ Skifter CVR-nummer på eksisterende klinik ¾ Iværksætter andre strukturelle ændringer i en eksisterende klinik (fx sælger til en kæde, men fortsat er klinikejer) Hvis fristen bliver overskredet, vil konsekvensen være en karensperiode på 24 måneder. Præmien i 2020 udgør 0,5 % af tandlægeomsætningen på klinikken, hvilket er det samme niveau som i 2019. For mere information kontakt TandlægeTrygheds dagpengeafdeling på telefon 39 46 00 80 (tast 2) eller på e-mail dagpenge@ tdlt.dk

TF:

Det må ikke drukne i bureaukrati MED FINANSLOVSAFTALEN FOR 2020 blev der afsat midler til at etablere en kommunal socialtandpleje, så de mest socialt udsatte får gratis tandpleje. Lovforslaget er nu i høring – her er to hovedpointer fra Tandlægeforeningens høringssvar: ¾ Der bør ses på et samlet og overskueligt tandplejetilbud til svage borgere, og ordningen skal være smidig, så patienter kan behandles umiddelbart, når de møder op hos tandlægen, uden krav om yderligere dokumentation og godkendelse af tilskud før behandlingen. ¾ Det er stærkt bekymrende, at tandlægen vil blive pålagt opgaver, som ikke er rent odontologisk faglige, men mere har karakter af socialrådgivning. Læs hele høringssvaret på Tdlnet.dk

102

Tilsyn på tandklinikker 2020 er skudt i gang

1.169 klik

Læs mere på TandlaegeTryghed.dk

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER OG KONFERENCER MARTS

MARTS

MAJ

20-21

Aarhus Konference om PA og komorbiditet

København Seminar om OK20 for TR

Fredericia Konference for offentligt ansatte tandlæger

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

Vores ekspertise indenfor endodonti har sit udspring i generationer af kundskab samt kontinuerlig investering i forskning & udvikling. Vi tilbyder dig markedets sikreste, og mest pålidelige løsninger af højeste kvalitet, støttet af gedigen uddannelse og træning.

WaveOne® Gold

ProTaper Next®

ProTaper Gold®

Læs mere på weknowendo.com

T ∕ boganmeldelse boganmeldelse GEORGE LASKARIS Pocket Atlas of Oral Diseases Thieme 2019 413 sider, ill. ISBN: 978-3-13-241787-8 Pris i DKK: 569,95

”Lommeatlas” om mundhulesygdomme LOMME OG LOMME – BOGEN VEJER 600 G og er næsten 3 cm tyk. Muligvis skal kittellommen syes om og forstærkes. Størrelsen af 3. udgave afspejler, at den medtager, hvad man kan ønske sig af sygdomme i mundslimhinden i et lommeatlas. Der inddeles i kapitler omhandlende hvide, røde, brune/sorte, bulløse, ulcerative og papillomatøse forandringer, gingivale hævelser, bløddelstumorer, bløddelscyster, knoglehævelser, hævelser på halsen samt læbe- og tungelidelser. Kun hvad der kan ses ved visuel inspektion af mundhulen, er medtaget og således ikke billeddiagnostiske aspekter af kæbeforandringer, hvilket gør store dele af kapitlet om knoglehævelser overflødigt. De øvrige kapitler er relevante og langt overvejende velillustrerede i form af 418 fotos, hvoraf 40 er nye i denne udgave. Den ledsagende tekst er, som

Bogen kan varmt anbefales som et hurtigt og nemt opslagsatlas

104

man vil forvente i et lommeatlas, kortfattet omfattende definition, ætiologi, kliniske aspekter, laboratorieundersøgelser, differentialdiagnoser og behandling. Anmelderen er generelt ikke imponeret over inddeling af mundslimhindesygdomme efter farve, idet man mister sygdommenes biologiske oprindelse og baggrund, men det må erkendes, at det er hensigtsmæssigt i et atlas som dette. Der indgår ca. 200 sygdomme, og om end ikke alle er tjekket for eventuelle diskrepanser i forhold til generelle danske eller internationale opfattelser af sygdommenes diagnostik og behandling, er anmelderen ikke væsentlig uening i de opfattelser, der gives udtryk for i atlas. Forfatteren er internationalt velestimeret inden for oral medicin og har flere andre bogudgivelser bag sig, bl.a. et ”skrivebordsatlas” (sidste udgave fra 2017) der medtager væsentligt mere information, end der er plads til i det her anmeldte atlas. Bogen kan dog varmt anbefales som et hurtigt og nemt opslagsatlas i forbindelse med det daglige arbejde på klinikken.

Jesper Reibel

Der findes kun en original!

WaveOne® Gold

Læs mere på weknowendo.com

T ∕ detaljen

FOTO THOMAS NIELSEN

anylen går glat ned i rottens baglår, og den klare perfusions væske, der skal efterligne blod, strømmer ned i dyrets spændte muskel. Tandlægestuderende Rie Flo rander er dybt koncentreret og arbejder i total stilhed med knivskarp præcision. Hun er i gang med et forskningsår ved Metabolismecentret på Biomedi cinsk Institut på Københavns Universi tet, hvor hun skal undersøge, om tarm hormonerne GlucosedependentInsuli notrophicPeptide (GIP) og Glucangon Like Peptide2 (GLP2) har en positiv virkning på knogledannelse. Studiet er et tværfagligt samarbejde mellem det medicinske og odontologiske spe ciale, og resultaterne kan have stor be tydning inden for behandling af bl.a. osteoperose og andre tilstande med be tydning for dannelse og bevarelse af bl.a. kæbeknoglen. I laboratoriet skal perfusionsvæsken holde rottens lårben kunstigt i live, så det kan stimuleres med GIP, og forsker teamet derefter kan måle effekten på forskellige knoglemarkører, seceneret fra lårbenets knogleceller. Denne nye metode, hvor et helt organ bliver sti muleret og holdt kunstigt i live, gør stu diet særligt interessant, da det giver en bedre og mere valid respons. Rie Florander står bl.a. for at bedøve, udøve mikrokirurgi på rotten og indsæt te katetre i aorta og vena cava inferior. Det kræver kirurgisk fingerfærdighed og teoretisk viden om hygiejne og labo ratorisk adfærd, som er viden og evner, hun tager med fra sit tandlægestudie. ♦

106

Rie går i rotterne

∕

2020

∕

124

∕

107

Ebru har fået styr på lageret med PlanOrder.

Vis os dit lager – så kvitterer vi med en løsning på 10 minutter! Med PlanOrder går din varebestilling som en leg. Du scanner nemt og hurtigt de varer, du gerne vil bestille, og lader den automatiske ordreafsendelse om resten. Lagersystemet giver dig et fantastisk overblik, så du kan holde lageret på et minimum og alligevel aldrig mangle varer. Det tager blot én dag at få et toptunet lager – og vi hjælper dig med alt. Vi sætter systemet op og arrangerer produktkasserne sammen med jer, og I får selvfølgelig vejledning i, hvordan I foretager varebestillinger. Kontakt os straks for et uforpligtende bud på en PlanOrder løsning til din klinik.

Det er helt enkelt: Du mangler, du scanner og du får hjem. Det kan ikke gå galt!

6 plusser ved PlanOrder Ê Spar tid på varebestilling Ê Ordrer sendes automatisk Ê Få 100% styring af lageret Ê Undgå datoudløb og svind Ê Minimér fejlbestillinger Ê Skab fuldt overblik og orden

Tina Pedersen Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 51 25 81 27 tina.pedersen@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk

ny viden ∕ T

Antitrombotisk behandling giver ikke forøget risiko for infektion efter ekstraktion

Fedmekirurgi kan give problemer i mundhulen

VED EKSTRAKTIONER PÅ PATIENTER i antitrombotisk behandling er der en vis risiko for postoperative komplikationer som fx hæmatomdannelse, og man kan frygte, at dette vil forøge risikoen for postoperativ infektion. Men måske er frygten ubegrundet. Amerikanske forskere har gennemført en registerundersøgelse af 334.822 voksne patienter, som i perioden 2001-2013 har fået foretaget ekstraktion af tænder. 10,5 % af patienterne var registreret med postoperativ infektion (cellulitis/ absces), 2,5 % var i antitrombotisk behandling, og 0,09 % havde både infektion og antitrombotisk behandling. Resultaterne viste, at kvinder havde større sandsynlighed for at udvikle infektion end mænd (OR = 1,4), mens patienter i antitrombotisk behandling havde mindre risiko end de øvrige patienter (OR = 0,4). Forfatterne konkluderer, at der i det foreliggende materiale var en negativ korrelation mellem antitrombotisk behandling og postoperativ infektion, men påpeger, at den mulige sammenhæng bør efterprøves i prospektive undersøgelser.

FEDMEKIRURGI er et af de midler, der kan tages i anvendelse i kampen mod den fedmeepidemi, der omfatter ca. 13 % af jordens voksne befolkning. Globalt set er den hyppigst udførte fedmeoperation gastric bypass, hvor tyndtarmen forbindes med en ny lille mavesæk konstrueret af den øverste del af mavesækken. Metoden er effektiv, idet den i de fleste tilfælde fører til langvarigt signifikant vægttab, generelt bedre helbred og forbedret livskvalitet. Men ifølge en ny svensk undersøgelse bliver patienternes orale livskvalitet tilsyneladende dårligere efter gastric bypass. Alle personer, der i 2011 havde fået udført fedmeoperation i Västra Götlands Len (n = 1.244) fik to år efter operationen tilsendt et spørgeskema om oral livskvalitet, og godt halvdelen (n = 644) deltog i undersøgelsen. 45 % af patienterne angav, at de havde dårlig oral sundhedstilstand, mens kun 9 % angav, at de havde haft orale sundhedsproblemer inden operationen. De symptomer, der bidrog mest til den nedsatte orale livskvalitet, var manglende tyggeevne (n = 163; OR 5,77) og isninger i tænderne (n = 179; OR 3,38). Forskerne bag undersøgelsen diskuterer mulige årsager til den høje forekomst af dentinhyperæstesi og peger bl.a. på refluks og opkastninger, selv om disse to gener faktisk mindskes efter fedmekirurgi. Desuden antyder de, at en del fedmepatienter formentlig fortsætter med usunde kostvaner som sure drikkevarer også efter operationen.

Kvinder havde større sandsynlighed for at udvikle infektion

Congiusta A, Diecidue R. Is there an increased risk of postoperative oral infections in anticoagulated patients undergoing dental extractions? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019;128:e224.

∕

2020

∕

124

∕

Taghat N, Werling M, Östberg A-L. Oral health-related quality of life after gastric bypass surgery. Obesity Surg 2020;30:224-32.

109

T ∕ internationalt forskningsnyt

Mikrobiologisk diagnostik forbedrer ikke effekt af antibiotika ved parodontitis BRUGEN AF ANTIBIOTIKA i forbindelse med parodontalbehandling er reduceret kraftigt, især på grund af de alvorlige problemer med udvikling af resistente bakteriestammer. Men hvad nu, hvis antibiotika bliver anvendt mere specifikt som en art personlig medicin efter forudgående mikrobiologisk diagnostik? En international forskergruppe med basis i England har udarbejdet en systematisk oversigt over effekten af systemisk antibiotikabehandling som supplement til non-kirurgisk parodontalbehandling hos patienter med og uden forekomst af Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa). Oversigten er baseret på fem randomiserede kontrollerede studier med tilsammen 280 patienter, hvoraf 112 var positive for Aa. Alle patienter fik foretaget grundig subgingival rensning, halvdelen fik antibiotika, de øvrige placebo, og resultaterne blev opgjort efter 6-12 måneder. De anvendte antibiotika var i fire af undersøgelserne metronidazol og amoxicillin, mens der i det sidste studie blev ordineret moxifloxacin. Resultaterne viste, at der var lidt større kliniske forbedringer (pochereduktion, fæstegevinst) hos patienter, der havde fået supplerende antibiotikabehandling; men resultaterne var ikke bedre hos de patienter, der var positive for Aa, end hos dem, der var Aa-negative. Forskerne efterlyser mere forskning inden for emnet personlig antimikrobiel behandling og konkluderer, at det på det foreliggende grundlag ikke kan anbefales at basere brug af antibiotika i parodontalbehandling på mikrobiologiske undersøgelser.

Nibali L, Koidu VP, Hamborg T et al. Empirical or microbiologically guided systemic antimicrobials as adjuncts to non-surgical periodontal therapy? A systematic review. J Clin Periodontol 2019;46:999-1012.

110

kommentar LEKTOR, DR.ODONT. ELLEN FRANDSEN LAU Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet – Forfatterne har givet sig selv en vanskelig opgave. Ingen studier var designet til at besvare spørgsmålet for den systematiske litteratursøgning, og kun fem levede op til inklusionskriterierne. At antibiotika giver lidt bedre klinisk behandlingsresultat, er vist utallige gange, men desværre kun med kort tids followup som i de fem inkluderede studier. Antibiotika kan kun være berettiget, hvis det forbedrer behandlingsresultatet over en meget længere tidshorisont, da konsekvensen ellers er gentagen brug af antibiotika med forøget risiko for resistensudvikling. At det kliniske behandlingsresultat ikke var bedre hos de Aa-positive patienter end hos Aa-negative, er også forventeligt. Med den rigdom af bakteriearter, der findes i parodontale pocher, vil det være usandsynligt, at en enkelt art kan være indikator for, om antibiotika gavner behandlingen eller ej. Parodontitis skal fortsat behandles mekanisk som førstevalg. Antibiotika kan kun overvejes, hvis mekanisk behandling fejler hos en patient, der har god mundhygiejne. Mikrobiologisk prøvetagning bør foretages, hvis der på empirisk vis er givet antibiotika tidligere.

dansk forskningsnyt ∕ T

Rygestop gavner patienter med parodontitis

Det er stressende at være tandlægestuderende

DET ER EFTERHÅNDEN VELDOKUMENTERET, at rygning er en risikofaktor for parodontitis; men det har hidtil været et åbent spørgsmål, om det hjælper på sygdomsforløbet at holde op med at ryge. Forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Sektion for Parodontologi, Aarhus Universitet, har derfor udarbejdet en systematisk oversigt over effekten af rygestop på risiko for og progression af parodontitis. Oversigten er baseret på otte tidligere publicerede prospektive studier med mere end 13.000 patienter og observationstider fra fire til 32 år. Resultaterne viste, at rygere har højere risiko for at få parodontitis end ikke-rygere og eksrygere (OR 1,79-1,82). Derimod har eksrygere samme risiko som personer, der aldrig har røget. To interventionsstudier tyder desuden på, at parodontitispatienter, der stopper med at ryge, responderer bedre på konventionel parodontalbehandling end rygere og ”oscillatorer” (personer, der stopper og begynder igen). På baggrund af undersøgelsen anbefaler forfatterne, at opfordring til rygestop bør være en integreret del af behandlingsstrategien for rygere med parodontitis.

DER TALES MEGET OM STRESSEDE STUDERENDE for tiden; men forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet har faktisk undersøgt fænomenet i forbindelse med stressfølsomhed, stressintensitet og stressreaktioner. I 2018 blev alle tandlægestuderende på 5. semester (n = 49) og et udvalg af medicinstuderende på 7. semester (n = 59) bedt om at udfylde et spørgeskema med 45 spørgsmål i relation til stress, følsomhed, angst og depression. Spørgeskemaerne blev udfyldt to måneder efter, at alle studerende var begyndt på det første år af deres kliniske del af studiet. På den anvendte stress-skala er 22 point grænsen for højt stressniveau, og de tandlægestuderende scorede i gennemsnit 18,3 point, hvilket vil sige, at en betragtelig del af dem har scoret 22 point og derover. De medicinstuderende lå signifikant lavere med et gennemsnit på 13 point, hvilket dog også er relativt højt. På skalaen for angst og depression markerer 20 point klare tegn på disse mentale tilstande, og her lå gennemsnittet på 17 hos de tandlægestuderende og på 9,8 hos de medicinstuderende. Forfatterne oplyser, at mange tandlægestuderende havde ≥ 20 point. Som årsag til, at tandlægestuderende oplever mere stress, angst og depression end lægestuderende, angiver forfatterne, at tandlægestuderende på 5. semester med det samme får direkte ansvar for patientbehandling, mens de lægestuderende på 7. semester nøjes med en mere aktiv superviseret behandling. Konklusion: Stressfølsomhed som personlighedsfaktor blev vist til signifikant at påvirke stressintensitetsgrad og grad af stressreaktioner for hele denne studerende population.

Eksrygere har samme risiko som personer, der aldrig har røget

Leite FRM, Nascimento GG, Baake S, Pedersen LD, Scheutz F, López R. Impact of smoking cessation on periodontitis: a systematic review and meta-analysis of prospective longitudinal observational and interventional studies. Nicotine Tobacco Res 2019;21:1600-8.

∕

2020

∕

124

∕

Tandlægestuderende oplever mere stress, angst og depression end lægestuderende

Moore R, Madsen LV, Trans M. Stress sensitivity and signs of anxiety of depression among first year clinical dental and medical students. Open J Med Psychology 2020;9:7-20.

111

VIL DU VÆRE EN DEL AF AFDEN DEN NYE NYE Som klinikleder kliniklederspiller spillerdu duenen afgørende afgørende rolle rolle for forklinikkens klinikkens drift. Din ledelse ledelse har harbåde bådebetydning betydning for klinikkens klinikkens faglige fagligeudvikling, udvikling, medarbejdernes medarbejdernes trivsel trivselog og patienternes patienternes tilfredshed. tilfredshed. II tandlægen.dk tandlægen.dkhar harvivierfaring erfaringmed medgenerationsskifte generationsskifte og og er er ii fuld fuldsving svingmed medat atfinde findede debedste bedstekandidater kandidater til til at at overtage overtageklinikledelsen klinikledelsenpå påde detandlægen.dk tandlægen.dk klinikker, klinikker, hvor hvorden dennuværende nuværendeleder ledertræder trædertilbage tilbagei i 2020 2020 eller eller2021. 2021.

Følg FølgosospåpåLinkedIn LinkedIn

Fordi Fordi fællesskab, fællesskab, faglighed faglighed ogogfremtid fremtid betyder betyderaltalt

GENERATION GENERATION AF KLINIKLEDERE? Informationsaften Informationsaften

Drømmerduduom omatatudleve udlevedine dineambitioner ambitionerom omatatvære væreklinikleder klinikleder uden Drømmer selvatatskulle skulleopbygge opbyggeeller ellerselvstændigt selvstændigtkøbe købeegen egenklinik, klinik, så så kom kom til selv informationsaftenogoghør hørmere mereom omdine dinemuligheder mulighederii tandlægen.dk. tandlægen.dk. informationsaften holderinformationsaften informationsafteni april, i april,hvor hvorvivibl.a. bl.a.fortæller fortællerom omvores voresklinklederuddannelse, klinklederuddannelse, ViViholder dergiver giverdig digmulighed mulighedfor foratatopbygge opbyggeetetunikt uniktnetværk netværkafafandre andrenye nyeklinikledere, klinikledere,samt samthvordan hvordan der hovedkontoretkan kansupportere supporteredig digi rollen i rollensom somklinikleder. klinikleder.Du Duvil vildesuden desudenfå fåmulighed mulighedfor for at at hovedkontoret stillespørgsmål spørgsmåltiltilnuværende nuværendeklinikledere kliniklederefra fratandlægen.dk. tandlægen.dk. stille

Deltagi iAarhus Aarhusden den14.04.2020 14.04.2020kl.kl.18.00-20.00 18.00-20.00 Deltag Deltagi iKøbenhavn Københavnden den23.04.2020 23.04.2020kl.kl.18.00-20.00 18.00-20.00 Deltag

Arrangementeterergratis, gratis, Arrangementet menkræver krævertilmelding: tilmelding: men SkrivtiltilKim KimGommesen Gommesenpåpå Skriv kg@tandlaegen.dk kg@tandlaegen.dk

løbendemere mereinformation informationpå på FåFåløbende tandlaegen.dk/informationsaften-klinikleder tandlaegen.dk/informationsaften-klinikleder KimGommesen Gommesen Kim

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Den här artikeln diskuterar orala infektioner och relationen till andra sjukdomar utifrån ett idéhistoriskt, vetenskapligt, etiskt och socialt perspektiv. Den idéhistoriska diskussionen rör bland annat äldre uppfattningar om sambandet mellan infektion och andra sjukdomar. Det aktuella vetenskapliga kunskapsläget refereras kortfattat och frågan om kausalitet behandlas. Munnen som del av kroppen tas upp ur ett biologiskt, historiskt och ekonomiskt perspektiv. Etiska frågor som diskuteras är bland annat vikten av tandvård och frågan om hur tandvården på bästa sätt ska tillhandahållas till dem som bäst behöver den – vilket också är en viktig social fråga.

EMNEORD

Philosophy, science | history ideas | biomedical ethics | general health | oral infections

Sambandet mellan orala infektioner och andra sjukdomar – idéhistoriska, vetenskapliga, etiska och sociala aspekter THOMAS KVIST, lektor, övertandläkare, Avdelningen för endodonti, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige KÅRE BUHLIN, lektor, övertandläkare. Enheten för parodontologi, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige BJÖRN KLINGE, professor, odont.dr., Enheten för parodontologi, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige och Avdelningen för parodontologi, Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet, Sverige LARS RYDÉN, professor, Institutionen för Medicin K2, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige GERT HELGESSON, professor, Centrum för Hälso-och sjukvårdsetik, Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME), Karolinska institutet, Stockholm, Sverige Accepted for publication 14. juni 2019 Tandlægebladet 2020:124:114-22

I Henvendelse til førsteforfatter: THOMAS KVIST kvist@odontologi.gu.se

114

NFEKTIONER OCH INFEKTIONSSJUKDOMAR har följt oss sedan mänsklighetens begynnelse. Ett sår, ett benbrott eller ett främmande föremål som trängt in under huden har kunnat bli livshotande, inte på grund av skadan i sig utan på grund av mikroorganismerna som följt i dess spår. Av och till har epidemier som pest och kolera härjat och på kort tid skördat mängder av liv. Andra smittsamma sjukdomar, som tuberkulos, syfilis och smittkoppor, har varit en mer konstant plåga (1). Också våra vanligaste munsjukdomar karies och parodontit har tillhört människans plågoandar genom historien. Förklaringsmodellerna till sjukdomarnas ursprung och idéerna om hur de kan lindras eller botas har varit många och – ur ett nutida perspektiv – oftast tokiga (2,3). Det var först under andra hälften av 1800-talet som den framväxande naturvetenskapen och medicinen började lära känna mikroorganismerna, deras natur och förmåga att framkalla några av de vanligaste sjukdomarna (1).

ÄLDRE IDÉER OM SAMBAND MELLAN INFEKTIONER OCH ANDRE SJUKDOMAR Redan under antiken spekulerades det om ett samband mellan sjukdomar i munhålan och andra organ (4). Det var emellertid ett par på 1890-talet publicerade artiklar, bl.a. i The Lancet, av den amerikanske mikrobiologen och tandläkaren W. D. Miller (5), som blev startskottet för den så kallade fokalinfektionsteorin (6,7). I korthet innebar teorin att en härd (ett fokus) av kronisk infektion, med eller utan symtom, kan framkalla sjukdom på annat håll i kroppen genom en spridning av bakterier eller toxiner från detta fokus. Därför skulle man vid ”fokalsjukdomar” (polyartrit, astma, rinit, hudsjukdomar, magsår med flera) försöka avlägsna fokus, främst tonsiller med kronisk tonsillit eller karierade tänder med rotspetsinflammation. Svårigheten att ställa diagnos fick ofta sin lösning i ett cirkelresonemang: om patienten har en fokalsjukdom måste det finnas ett fokus i något organ och detta organ (vanligtvis tonsiller eller tänder) bör då avlägsnas för att bota patienten. Även inom psykiatrin fanns det praktiker som omfamnade fokalinfektionsteorin (8). Dessutom användes fokalinfektion som förklaring vid blandade symtombilder, på gränsen mellan normalt och patologiskt, varvid svårförklarliga och diffusa symtom fick en enkel men grundlös förklaring. Tonsillektomi blev en närmast självklar procedur både som bot och för att förebygga fokalsjukdomar (9). Infektioner i munhålan ("oral sepsis") ansågs vara orsaken till en lång rad kroniska sjukdomar (10,11). Under början av 1900-talet extraherades också miljontals tänder med parodontit, karies, nekrotisk pulpa och rotfyllningar i hopp om bot mot ett antal sjukdomar i andra delar av kroppen. Även friska tänder extraherades ibland i förebyggande syfte. Under 1930-talet började forskarna Cecil och Angevine (1938) ifrågasätta dessa idéer, eftersom totalextraktion som ett sätt att ta bort infektionsfoci inte botade eller ens hjälpte patienter med reumatisk sjukdom (12). Det visade sig också att människor med tonsillerna i behåll inte var sjukare än de som fått dessa avlägsnade. Vid närmare analys visade det sig dessutom att det var oklart om patienter som uppgivits förbättrade efter en tandextraktion blivit det på grund av detta ingrepp eller av någon annan faktor. Kontrollgrupper saknades nämligen till stor del i de rapporter som företrädarna för fokalinfektionsteorin lagt fram som stöd för sina idéer. Det fanns inte heller någon analys av de skador de många kirurgiska ingreppen orsakade. Kritikerna noterade, något ironiskt, att det var märkligt att uppmärksammade ”fokusorgan” bara var sådana (tonsiller och tänder) som någorlunda enkelt kunde avlägsnas kirurgiskt (13). Så småningom kunde forskare inom olika områden visa att fokalinfektionsteorin var en produkt av spekulation, felaktiga slutsatser från enskilda observationer och vidskepelse. Samtidigt började tandvården utvecklas från en väsentligen teknisk disciplin mot en mer biologiskt orienterad oral hälso- och sjukvårdsgren. Kraven på vetenskapliga belägg för klinisk verksamhet inom medicin, inklusive tandvård ökade. Detta var embryot till vad som nu är känt som evidensbaserad medicin och tandvård.

∕

2020

∕

124

∕

SAMBAND I MODERN TID Trots att fokalinfektionsteorin i sin mest bisarra form var avfärdad fanns observationer som tydde på samband mellan munhålesjukdomar och några av våra vanligaste sjukdomar, bland dem hjärt-kärlsjukdom och diabetes. På 1960-talet undersökte forskare en koppling mellan ateroskleros och alveolär benförlust (14). Den japanska forskaren Urago (1969) fann allvarligare ateroskleros vid obduktion av personer med än hos dem utan alveolär benförlust (15). Inte minst tillgången till stora databaser och kapaciteten att göra erforderliga statistiska analyser gjorde att studier om samband mellan infektioner i munhålan och sjukdomar i andra delar av kroppen åter började publiceras i slutet av 1980-talet (16,17). Sedan dess har antalet publikationer inom detta område ständigt ökat (18,19). Numera finns övertygande belägg för en koppling mellan orala infektioner och systemiska sjukdomar, särskilt hjärt-kärlsjukdomar, diabetes och reumatoid artrit. Det finns också väl beskrivna biologiska mekanismer som kan förklara de underliggande korrelationerna (6,7,20). Flera studier har visat en koppling mellan hjärt-kärlsjukdom och parodontit. Ateroskleros är en inflammatorisk sjukdom där värdens immunmekanismer interagerar med andra riskfaktorer för att initiera, sprida och aktivera lesioner genom hela det kardiovaskulära systemet. Inflammationsaktivering spelar en nyckelroll i hjärt-kärlsjukdomen, såväl som i andra manifestationer av ateroskleros. Ateroskleros är en ledande orsak till hjärtinfarkt och cerebrovaskulära händelser (hjärninfarkt) och en oberoende koppling till parodontit har rapporterats. All aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom kan inte förklaras av de klassiska riskfaktorerna såsom rökning, lipidstörningar och hypertoni. Därför har man föreslagit att infektioner kan vara en tänkbar orsak till ateroskleros och epidemiologisk evidens finns till stöd för denna hypotes. Flera olika biologiska verkningsmekanismer är tänkbara. Ett exempel är att orala bakteriearter kan komma in i systemcirkulationen och orsaka en så kallad bakteriemi, som i sin tur kan bidra till att kärlväggarna skadas. En annan tänkbar mekanism är att infektionen i parodontiet ger upphov till frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning i organsystemen och då främst de perifera blodkärlen. Sammanfattningsvis visar tillgängliga studier att parodontala mikroorganismer kan påverka uppkomst och utveckling av ateroskleros (för en översikt se Herrera et al 2019 (21)). Reumatoid artrit (RA) och parodontala sjukdomar har många gemensamma patologiska egenskaper. Inflammation och bendestruktion är de mest framträdande. En möjlig koppling mellan sjukdomarna har föreslagits. Mikroorganismer är en etablerad faktor vid uppkomst och utveckling av parodontit och har också föreslagits som initierande eller utlösande faktorer vid reumatiod artrit. Det har antagits att en möjlig länk mellan sjukdomarna kan vara via den parodontala patogenen Porphyromonas gingivalis, som kan vara involverad i bildandet av citrullinerade autoantigener och antikroppssvaret med anticitrullinerade proteinantikroppar (ACPA), vilka är känsliga markörer för reumatoid artrit. Baserat på aktuell kunskap om sjukdomens patogenes är en koppling mellan reumatoid ar-

115

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel trit och parodontala sjukdomar möjlig och trolig (för en översikt se Arujo et al 2015 (22)). Det aktuella kunskapsläget tyder också på ett svagt samband mellan endodontiska inflammations- och infektionstillstånd och systemiska sjukdomar. Teoretiskt biologiskt är ett sådant samband fullt möjligt. De tre tänkbara mekanismerna är via spridning av bakterier från den infekterade rotkanalen, spridning av endotoxiner och frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning. Intresset för frågan har vuxit de senaste åren med ett ständigt ökande antal publicerade rapporter. Störst antal studier har gjorts på kopplingen till kardiovaskulär sjukdom och diabetes och trots ibland motsägelsefulla resultat tycks åtminstone någon form av koppling existera (för aktuella översikter se Aminoshariae et al 2017 (19) och Sebring et al 2020 (23)). De senaste åren har det också kommit rapporter om samband mellan orala sjukdomar och andra allvarliga sjukdomstillstånd. Vissa bakterier tycks ha förmågan att påverka immunsystemet så att cancerutveckling gynnas. Man har uppskattat att infektionsdrivna inflammationer är involverade i patogenesen av ~15% av humana tumörer. Hittillsvarande studier tyder på en positiv korrelation mellan parodontit och flera former av cancer. Den tydligaste riskökningen har observerats mellan parodontit och oral- och matstrupscancer. Det har visats att de parodontala patogenerna Porphyromonas gingivalis och Fusobacterium nucleatum kan stimulera tumörbildning och tumörtillväxt (för en översikt se Heikkilä et al 2018 (24)). Försämringar av de kognitiva funktionerna, som sker vid demens och Alzheimers sjukdom (AD), har också associerats med dålig oral hälsa, inflammation, tandförluster och parodontit (25,26). De molekylära mekanismerna bakom de orala bakteriernas eventuella påverkan på Alzheimers sjukdom är ej fullt klarlagda, men en intressant bild håller på att växa fram både från en inflammatorisk och bakteriell synvinkel. Det är väl känt att kronisk parodontit kan bidra till inflammationsämnen i cirkulationen. (27,28). I en studie kunde en förhöjd koncentration av antikroppar i blodet riktade mot Fusobacterim nucleatum och Prevotella intermedia uppmätas hos individer som senare utvecklade AD (30). En ökad mängd antigen av bakterier (Treponema denticola och andra) har setts i hjärnvävnad på obduktionspreparat hos patienter med Alzheimer (31) Det har föreslagits att bakterierna har tagit sig dit via nervgrenar som har utgått från N Trigeminus. En hypotes är således att vid AD råder en påverkan av inflammatoriska ämnen (IL-1beta, TNF-alfa mfl) men även en bakteriell påverkan. SAMBAND ELLER ORSAK Att kunna konstatera samband, associationer eller kopplingar är inte samma sak som att ett orsakssamband är etablerat – åtminstone inte i varje tolkning av ”orsakssamband”. Det finns generellt svårigheter med att gå från upptäckter av samvariation (A föregår B) till svar på vad som orsakar sjukdomen (A orsakar B). Det finns förstås olika typer av samvariation: A föreligger före B i tid, B föreligger före A eller båda förekommer samtidigt. I en del empiriska studier får man inte reda på något specifikt om tidsrelationen medan det är möjligt i andra.

116

Vi är förstås mer benägna att tro att A orsakar B om A föreligger före B, jämfört med när båda dyker upp samtidigt, den inbördes tidsordningen är ospecificerad eller B föreligger före A. Men som sagt, att A förekommer före B visar inte i sig att A orsakar B. Det finns också svårigheter med själva orsaksbegreppet. Till att börja med kan man konstatera att oral infektion inte är ett på egen hand både nödvändigt och tillräckligt villkor för till exempel hjärt- och kärlsjukdomar (vi håller oss för enkelhets skull här till ett exempel). Detta framgår dels av att man kan ha det senare utan att ha en oral infektion (den orala infektionen är alltså inte nödvändig) och dels av att man kan ha en oral infektion utan att därför nödvändigtvis få en hjärt- och kärlsjukdom (den orala infektionen är med andra ord inte tillräcklig). Dessa fakta visar i själva verket att oral infektion varken är ett nödvändigt eller tillräckligt villkor. Det hindrar förstås inte att oral infektion är en bidragande orsak, om än inte den enda faktorn av betydelse. Den orala infektionen skulle till exempel kunna vara ett nödvändigt inslag i en gruppering av faktorer som tillsammans är tillräckliga för att orsaka hjärt- och kärlsjukdom (dvs sjukdomen uppstår om en oral infektion uppträder tillsammans med de andra faktorerna men inte i avsaknad av en oral infektion trots närvaro av de övriga faktorerna). De hittills diskuterade sätt på vilka oral infektion skulle kunna orsaka hjärt- och kärlsjukdomar är deterministiska med innebörden att de utgår ifrån att oral infektion på ett eller annat sätt nödvändiggör utfallet. Ett annat sätt att tänka på orsak är i termer av sannolikheter och slumpvariation. Man kan till exempel tänka sig att en viss procentsats av alla med oral infektion, eller en viss typ av oral infektion, får en hjärt- och kärlsjukdom och att den orala infektionen i dessa fall har en inverkan, men där utfallet inte nödvändiggörs av inverkande faktorer – de påverkar risken, men avgör inte hur det går i det enskilda fallet. En annan möjlighet är att faktorer av betydelse för utveckling av orala infektioner, som parodontal sjukdom, är desamma som de som befrämjar hjärt-kärlsjukdom. Bland sådana gemensamma riskfaktorer finns till exempel ålder, övervikt, rökning, diabetes, kost och socioekonomiska förhållanden. Hypoteser om denna typ av kausala samband kan i princip testas i epidemiologiska studier. Orsak förstådd på detta sätt blir närmast en fråga om att påverka sannolikheten av ett utfall (se Hofman 2011, (20) för en mer ingående diskussion). Randomiserade kontrollerade studier är ett experimentellt sätt att påvisa kausalitet. Strängt taget kan kausalitet inte bevisas ens i denna typ av studier (det går inte att kontrollera för allt och därför kan man inte utesluta att en okänd faktor haft avgörande inverkan på resultatet), men med ett stramt studieupplägg och stora skillnader i utfall mellan experimentgrupp och kontrollgrupp kan man åtminstone få en tydlig, ibland mycket tydlig, indikation. Randomiserade kontrollerade studier är dock långt ifrån alltid ett möjligt alternativ av praktiska och/ eller etiska skäl. Det är inte alltid görligt att studera ett fenomen när det till exempel innebär att personer i stort behov av vård undanhålls en fungerande etablerad behandling. Det hittills enda försöket i denna riktning torde vara en förberedande undersökning kallad ”the Periodontitis and Vascular Events (PA-

VE) investigation” (32). Till studien rekryterades 300 individer med dokumenterad hjärt-kärlsjukdom. Dessa fördelades sedan slumpmässigt till två grupper där den ena gruppen fick aktiv behandling för parodontal sjukdom medan kontrollgruppen behandlades hos sin ordinarie tandläkare. Resultatet av den parodontala behandlingen var oklart, bland annat beroende på att studien var underdimensionerad såväl vad beträffar patientantal som uppföljningstid. En konklusiv randomiserad studie skulle behöva vara mycket omfattande såväl i storlek som tid för att ha förutsättningar att ge ett tydligt svar och man kan med all sannolikhet konstatera att sådana studier inte kommer att kunna genomföras av praktiska skäl. Istället kan stora och välkontrollerade fall-kontrollstudier ge värdefull information och bidra till att lägga det pussel det innebär att försöka förstå de samband som finns mellan munhålans sjukdomar och vanliga allmänsjukdomar. Till en sådan studie (PAROKRANK) (33) rekryterades 805 patienter som insjuknat i sin första hjärtinfarkt och lika matchade kontroller avseende kön, ålder och bostadsort. Samtliga patienter och kontroller genomgick omfattande medicinska och odontolo-

Vitruvianske mannen

klinisk relevans I den här artikeln diskuteras äldre uppfattningar om sambandet mellan orala infektioner och andra sjukdomar och varför dessa idéer oftast var tokiga. Det aktuella vetenskapliga kunskapsläget inom området refereras kortfattat och den svåra frågan om orsak och verkan behandlas. Munnen som del av kroppen tas upp ur ett biologiskt, historiskt och ekonomiskt perspektiv. Utifrån etiska principer diskuterar vi också hur tandvården på bästa sätt ska tillhandahållas till dem som bäst behöver den – vilket också är en viktig social fråga.

giska underökningar. I projektet, som utgår från Karolinska Institutet, deltar forskare med läkar- och tandläkarbakgrund från flera av Sveriges universitet och data har samlats in från 17 olika sjukhus runt omkring i landet. Ett huvudfynd är en ökad risk (OR 1,28) för en första hjärtinfarkt hos individer med parodontit även när den statistiska analysen justerade för gemensamma riskfaktorer som rökvanor, diabetes och socio-ekonomi. Projektet fortskrider och för närvarande undersöks bland annat huruvida det finns skillnader mellan de två grupperna avseende endodontiskt status. MUNHÅLAN OCH ”RESTEN AV KROPPEN” Biologisk grund för skillnad Det är uppenbart att munhålan är en del av människan. Munhålans vävnader är uppbyggda av samma typ av materia och följer samma biologiska lagar. Organen i munhålan är väsentliga för grundläggande mänskliga behov som att smaka, äta och tala. Det kan värka i tänderna och käkmusklerna, det kan blöda från inflammerat tandkött och slemhinnor, infektioner kan orsaka svullnader och varbildningar. Abscesser kan under olyckliga omständigheter sprida sig till bihålorna, till bröstkorgen eller till hjärnan. Man kan få feber och sepsis från infektioner i munhålan. Ändå ställs ibland frågan, retoriskt men ändå: Är munnen en del av kroppen? Det som i första hand gör att munhålan ibland uppfattas som skild från övriga kroppen är sannolikt tänderna. Men också att dessa tänder så frekvent är drabbade av patologiska tillstånd, karies och parodontit. Dessa båda sjukdomar har under vissa tider på vissa platser på jorden i själva verket varit så vanliga att de betraktats nästan som ett normaltillstånd. Att då och då ha tandvärk, att ha förlorat någon tand eller att blöda från tandköttet har inte betraktats som någon egentlig sjukdom och gör det kanske inte alltid heller idag. (34).

Fig. 1. Leonardo da Vinci. ”Vitruvianske mannen” Teckning ca 1492. Galleria Accademia, Venedig. Photo from www.lucnix.be.

∕

2020

∕

124

∕

Historisk grund för åtskillnad Läkekonsten har en lång historia. Förklaringsmodellerna om hur kroppen är uppbyggd och fungerar har varit många, men den så kallade humoralpatologin var den förhärskande synen bland europeiska läkare under mycket lång tid, fram till den moderna medicinvetenskapens genombrott under 1800-ta-

117

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel let. Hur sjukdomar kan uppstå, men också behandlas, grundade sig på läran om de fyra kroppsvätskorna, blod, slem samt gul och svart galla. Var och en av kroppsvätskorna antogs ha en kombination av två egenskaper, vilka hänförde sig till temperatur och fuktighetsgrad. Om den normala balansen mellan kroppsvätskorna rubbades uppstod sjukdom. Balansen mellan kroppsvätskorna ansågs också påverka vissa humörstyper, så som att vara kolerisk (överskott av gul galla), melankolisk (svart galla) eller sangvinisk (blod). Läkarna granskade symptomen hos den sjuke genom att till exempel studera urinens kvalitet och följa sjukdomens olika faser. Luftombyte eller motion rekommenderades ibland som medel för att driva ut skadliga ämnen som rubbat proportionerna mellan vätskorna. För att få balans i kroppsvätskorna var det vanligt med avledande eller utdrivande behandling. Det gällde här att underlätta naturens läkande krafter och ett av de förnämsta medlen ansågs vara åderlåtning. Kirurgiska ingrepp och tandextraktioner har utförts åtminstone sedan stenåldern. Under antiken utvecklades kunskaperna och skickligheten både när det gällde kirurgi och tandläkekonst. Under medeltiden började en del europeiska barberare specialisera sig på kirurgi och så småningom växte ett skrå med mästare, lärlingar och gesäller fram med denna inriktning. Under de många krigen under 1500-, 1600- och 1700-talet var behovet av kirurgiska insatser stort: amputationer, avlägsnande av kulor, uppskärning av bölder och tandutdragningar. Många så kallade fältskärer utvecklade stor yrkesskicklighet. Men i brist på andra bedövningsmedel än alkohol och med en mer eller mindre total okunskap om hygienens betydelse var lidandet enormt och dödligheten hög. Det dröjde länge innan kirurgi till fullo accepterades och införlivades i den moderna medicinen. Det stora genombrottet kom i samband med två upptäckter under 1800-talet: anestesin och mikroorganismernas roll i sjukdomarnas etiologi. (35) De som specialiserat sig på tandutdragningar hade inga svårigheter att hitta uppdrag även i fredstid. Med ett kungligt brev år 1663 bestämdes i Sverige att alla som inte var medicinskt utbildade och ville utöva tandläkekonst måste bevisa sina färdigheter inför Collegium Medicum, dåtidens Socialstyrelse. Smeder kunde nu genom uppvisade prov och intyg bli ”tandläkare”. Många skaffade sig också lämpliga tandutdragningsinstrument: så kallade nycklar, munskruvar att bända upp tänderna med, tandtänger och munspatlar (36). Ekonomisk åtskillnad Tandläkarkonsten fortsatte att utvecklas som ett särskilt yrke med fokus på tandutdragningar, lagningar och proteser. I många länder införlivades även odontologin, precis som kirurgin, i läkarutbildningen och blev en specialitet bland andra. I andra länder, till exempel de nordiska, inrättades så småningom särskilda tandläkarhögskolor, som senare utvecklades till odontologiska fakulteter inom universitetsvärlden. Såväl utbildningarna som yrket förändrades sakta från ett utpräglat hantverk mot en profession baserad på biologiska och medicinska kunskaper och med ett akademiskt förhållningssätt men ett fortsatt stort inslag av teknologi och hantverk (36).

118

Läkare, kirurger och tandläkare har naturligtvis alltid velat ha ekonomisk ersättning för sina kunskaper och sitt arbete. För den fattige och sjuke fanns ofta ingen hjälp att få annat än den som erbjöds i form av välgörenhet, inte sällan av kyrkan eller andra sammanslutningar, som Röda korset. För den som hade ett lönearbete utvecklades så småningom ett system av hälsokontroller och sjukvård inom företagen. Det är inte förrän under 1900-talet som många stater och samhällen utvecklar system som medför att hälso- och sjukvård finansieras med allmänna medel. Tandsjukdomarnas stora utbredning, och en i de flesta länder i förhållande till denna brist på utbildad personal, bidrog sannolikt till att tandvården lämnades utanför finansieringen av övrig hälso- och sjukvård. Huskurer, smeder och barberare med särskilda yrkeskunskaper men utan formell utbildning fyllde länge en funktion. I Sverige inrättades så småningom en särskild organisation, folktandvården, som skulle erbjuda tandvård till reglerade, lågt satta priser med avsikten att de flesta skulle kunna få sitt grundläggande tandvårdsbehov tillgodosett. Den dåliga tandhälsan och svårigheterna att rekrytera tandläkare till folktandvården gjorde att tanken på ett allmänt tandvårdsstöd diskuterades. En sådan inrättades 1974 med en statligt reglerad ersättning. Så gott som samtliga svenska tandläkare, såväl privata som inom folktandvården, är numera anslutna till systemet. Vid samma tidpunkt gavs uppdraget till folktandvården att arrangera avgiftsfri tandvård för alla barn och ungdomar. I Danmark, inrättades redan 1921, ett landsomfattande stöd som hade fokus på att omfatta de mest basala och nödvändiga behandlingarna. Från mitten av 1960talet byggdes bidragssystemet ut något men ger endast stöd till grundläggande tandvård. I Norge är det tradition att vuxna betalar för sin tandvård. Men, bidrag ges till personer med medfödda omständigheter som medför särskilt behov av tandvård. I Finland har det funnits två separata ersättningssystem, ett för patienter som sökt kommunala kliniker och ett annat för de som valt privat tandvård (35). Det är förmodligen inte de jämfört med övrig hälso- och sjukvård relativt blygsamma, kostnaderna som gör att prevention och behandling av munhålans sjukdomar finansieras på annat sätt än hälso- och sjukvården i övrigt. Snarare förefaller det vara historiska skäl, praktiska omständigheter vad gäller organisation och kanske ekonomiska intressen i nuvarande ordning (inte minst förutsägbarheten i status quo) som gör att åtskillnaden upprätthålls. ETISKA ASPEKTER Etiska frågor aktualiseras i tandvårdens vardag, i anslutning till tandvårdens organisering och i odontologisk forskning. Genom forskningsetiken finns en stark koppling mellan vetenskap, vetenskapsteori och etik. Vi kommer här först att introducera etiken och därefter gå in på några intressanta etiska frågor som rör dagens tandvård. Etikens grunder Etik handlar om värden, normer och principer – och argument avseende dessa. Exempel på generella etiska frågor: Vad är bra/

gott/värdefullt? Vad är dåligt/ont/av negativt värde? Vad bör/ ska/måste göras respektive inte göras? En central fråga för etiken att besvara är: Vad bör göras? Det vill säga: Vad är den rätta handlingen (i denna situation)? Kärnfrågorna för etik i tandvården är därför: Vad bör tandvården uträtta? Vad bör den undvika? Normalt brukar man tänka sig att det etiska perspektivet är det allomfattande perspektivet, snarare än ett bland andra. Det etiska perspektivet omfattar (åtminstone idealt) ekonomiska, juridiska, sociala och alla andra relevanta perspektiv. Därför är det feltänkt om man menar: ”Jag förstår att vi ur etiskt perspektiv bör göra A, men allt sammantaget bör vi göra B.” Antingen har någon resonerat fel om det etiska perspektivet i detta fall – eller så bör vi inte göra B. Vad vi bör göra är förstås inte alltid detsamma som vad vi vill göra eller vad vi är beredda att göra. Ibland gör vi hellre fel än rätt. Att göra det rätta kan innebära att dela något lika istället för att roffa åt sig allt själv, eller att öppet erkänna att man misslyckats med något snarare än att låtsas som ingenting eller skylla på någon annan. Det som i stunden förefaller vara det enkla är inte alltid det rätta. Det finns två olika sätt på vilka ett handlingsalternativ kan visa sig vara det rätta – eller felaktigt. Det första sättet rör själva handlingen och det andra sättet rör handlingens konsekvenser. Det kan alltså finnas något hos själva handlingen som gör den rätt eller fel, oavsett vilka dess förväntade konsekvenser är. Att helt bortse från en beslutskapabel persons egen vilja rörande tandvård som innebär stora ingrepp, eller att ta mycket stora risker för en ytterst måttlig förbättring, kan tjäna som exempel på handlingar som är oacceptabla i sig. En handling kan också vara fel på grund av sina förväntade eller faktiska konsekvenser. Finns det en tung principiell invändning mot att utföra handlingen (för att det vore fel i sig) finns ingen anledning att gå vidare och väga förväntade positiva och negativa konsekvenser mot varandra. Detta bör däremot göras om någon sådan avgörande invändning inte finns. Etik i tandvården handlar inte minst om hur den enskilde patienten bör behandlas – vad som gagnar respektive skadar denne. Ett flertal patientintressen blir relevanta bland dem hälso-, välbefinnande-, autonomi- och integritetsintresset. Etik i tandvårdssammanhang rör sig dock inte bara på individnivån. Rättvisefrågor och prioriteringsfrågor är andra etiskt relevanta frågor, liksom hur intresset av att det bedrivs odontologisk forskning ska vägas mot intresset att skydda patienter mot kränkningar och skada. Följande fyra väletablerade principer inom den biomedicinska etiken (38, 39) anförs ofta som en grund för hälso- och sjukvården i sin helhet: 1. Göra gott-principen innebär att man bör försöka tillgodose patientens (medicinska) behov. 2. Inte skada-principen innebär att man bör undvika att skada patienten, liksom att avstå från omotiverat risktagande. 3. Autonomiprincipen innebär att man bör respektera patientens rätt att bestämma själv om det som särskilt rör patienten själv, vilket innebär att man måste hålla denne

∕

2020

∕

124

∕

informerad och garantera rätten att avstå från erbjuden behandling. 4. Rättviseprincipen innebär att man bör behandla patienter med lika behov lika. Det är alltså patientens behov av behandling som ska avgöra hur man handlar, inte till exempel patientens kulturella bakgrund, kön, sociala status eller var man är bosatt. Dessa principer säger inget om hur de ska viktas mot varandra om det uppstår konflikter, som när behandlingen som har störst utsikter att förbättra patientens orala hälsa samtidigt innebär ett större risktagande – eller när det uppstår en konflikt mellan göra gott-principen och autonomiprincipen för att patienten inte vill ha den bästa behandlingen. De fungerar dock väl som minneslista över viktiga etiska aspekter att beakta vid val mellan handlingsalternativ. Utöver välbefinnande, hälsa, autonomi och rättvisa brukar personlig integritet anföras som en viktig etisk aspekt att beakta. Att respektera människors personliga integritet innebär att respektera deras rätt till en personlig sfär. Den som ger sig in i denna personliga sfär utan att ha fått godkännande kränker den personliga integriteten. Det kan till exempel röra sig om att obehöriga tar del av analyssvar eller läser i patientjournaler, eller att patienter inkluderas i studier eller undervisningsmoment utan att först ge informerat samtycke. Genom att den rör rätten att bestämma över en personlig sfär knyter personlig integritet nära an till autonomi. Etik i tandvården Det finns många etiska aspekter på tandvård. En av de mest intressanta kanske är den som rör rättvisa. Men låt oss först nämna det mest uppenbara: tandvården åstadkommer stor patientnytta, med minskat lidande, bättre tuggmöjligheter, ett tryggare leende och kanske ett liv med större självförtroende som följd. Misslyckade och mindre välavvägda behandlingar kan också medföra skada, ibland med skador på tänder och käkar och besvärliga infektioner som följd. Bedömningar att avstå från att behandla kan också medföra skada, inte minst om goda utsikter till påtagliga förbättringar därigenom uteblir. I vissa fall är bedömningar om rätt behandlingar, eller lämpligheten i att avstå, svårare att göra än i andra. Det är inte alltid lätt att fatta rätt beslut. Men det underlättar om man försöker. Det finns ett par tydliga och viktiga skillnader mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård. En sådan skillnad rör de i tandvården frekventa undersökningarna av odontologiskt friska personer. Förutom (1) uppföljande verksamhet inom barnhälsovården, från när barnen är nyfödda och upp till några år gamla (som också inkluderar vaccinering), (2) vissa återkommande undersökningar av längd, vikt, blodtryck etc. i skolans regi och (3) gynekologiska undersökningar för kvinnor samt mammografi, så är det svårt att hitta motsvarigheter i övriga hälso- och sjukvården till de årliga besöken i tandvården. Av denna korta lista tycks det som att sjukvårdens uppföljningar främst är inriktade på barn – vilket i någon mån kan jämställas med den fria tandvården för barn och ungdomar (åtminstone som det ser ut i Sverige). Hur ska man då se på övriga regelbundna tandvårdsbesök för friska personer? Det intressanta

119

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel här är förstås frågan om nyttan av denna förebyggande verksamhet. I Sverige går stora tandvårdsresurser till att kalla och undersöka personer som inte har något eller bara ringa behov av tandvård. På grund av brist på tandvårdspersonal inom vissa delar av landet, så riskerar denna verksamhet att ge långa väntetider och köer för dem med större behov. Är det verkligen en korrekt bedömning att dessa resurser inte skulle kunna göra större nytta på annat sätt, till exempel som särskilt stöd till ekonomiskt svaga patienter med stort tandvårdsbehov? Är de förebyggande effekterna av ett sådant system stora, eller är det bara något man brukar ta till i försvar för systemet? Visserligen betalar vuxna patienter en inte obetydlig besöksavgift, men frågorna är likväl aktuella så länge denna avgift inte täcker hela besökskostnaden för mottagningen eller undanträngningseffekten kan elimineras. Tandvårdens sociala aspekter Tandvård har många sociala aspekter. Med sociala aspekter menar vi sådant som har att göra med individens plats och liv i samhället, som boende, familjeliv, övrigt umgänge, livsstil och socioekonomisk status. Sociala aspekter omfattar såväl individuella som strukturella faktorer. I den här kontexten ligger fokus på sociala aspekter som påverkar en persons hälsa och välbefinnande. (40). Tal och ansiktsuttryck, leenden och skratt spelar stor roll när vi interagerar med andra. Det finns risk att vårt umgänge med andra, på fritiden och på arbetet, påverkas negativt av fula tänder, lösa tänder, smärtande tänder och saknade tänder. Till exempel kan det få oss att undra om vi uppfattas som fula, slarviga, pinsamma eller oseriösa. Kanske känner vi oss osäkra på om bekanta eller kolleger kan höra vad vi säger om vi får ordet. Och kanske vågar vi inte skratta om någon säger något roligt för att vi är rädda för att blotta oss genom att öppna munnen. Fula tänder kan ibland bli ett hinder för att få ett (bra) jobb. Som exemplen antyder kan en god tandvårdsinsats ibland handla om något betydligt större än att laga ett hål, justera en tandrad eller putsa bort tandsten – ibland kan den rädda (ett socialt) liv, eller med andra ord: problem med tänderna kan ha stor negativ effekt på livskvaliteten, medan behandling som åtgärdar dessa problem kan få en stor positiv inverkan på livskvaliteten (41). Som översikten ovan visar så finns dessutom allt mer som tyder på att dålig munhälsa också ökar risken för allmän ohälsa. Det kan vara av intresse att reflektera över både kända och möjliga sociala orsaker till tandproblem och kända och möjliga sociala konsekvenser av dessa problem. Vilken betydelse har exempelvis faktorer som livsstil, matvanor och utbildningsnivå för utvecklandet av problem med tänderna? Vilka konsekvenser kan olika behandlingsalternativ få för familjeliv, umgänge och karriärmöjligheter? Och hur ser det ut med tillgängligheten för den tandvård som finns att tillgå? Det finns ett släktskap mellan sociala och etiska aspekter i den meningen att många sociala aspekter är etiskt relevanta. Det är exempelvis vanligare med mindre god munhälsa i socioekonomiskt utsatta grupper – detta faktum rör både välbefinnande och rättvisa. På grund av kopplingen mellan sociala aspekter och etiska blir somliga etiska lösningar på tandvårdsproblem oundvikligen av politisk art. Hur ska till exempel tand-

120

vården organiseras så att alla med stora behov av tandvård kan få rimlig del av samhällets tandvårdsresurser? Prioriteringar och rättvisa i tandvården Vi nämnde ovan att en noterbar skillnad mellan tandvården generellt och övrig hälso- och sjukvård generellt är de många undersökningarna i tandvården av personer utan indikation på sjukdom. En annan noterbar skillnad, i Sverige liksom i de flesta andra länder, är det radikalt annorlunda finansieringssättet. Inom övrig hälso- och sjukvård förekommer visserligen en avgift, men den är så pass låg (några hundralappar) att de flesta har råd. Även avancerad vård, kirurgi och omfattande medicinsk behandling som kräver sjukhusets resurser, ingår i den allmänt finansierade hälso- och sjukvården. Inom tandvården gäller istället i stor utsträckning egen- eller medfinansiering för mer avancerad behandling – det offentliga står för en del av utgifterna, men patienten måste också betala ibland avsevärda belopp. (Vi utgår här ifrån den svenska situationen med ett allmänt skattefinansierat tandvårdsstöd. Systemen skiljer sig åt i de nordiska länderna. Men vårt resonemang gäller även då patienten måste stå för hela kostnaden själv eller om den helt eller delvis täcks av en privat försäkring). Detta får förstås fördelningseffekter. Den som har ont om pengar men är i stort behov av omfattande odontologisk behandling kanske helt enkelt inte har råd, medan den mer välbeställde kan betala och därför får behandlingen. Här kan alltså samma vårdbehov föreligga, medan endast den med tillräckligt god ekonomi får rekommenderad behandling. Idén om lika behandling fördelad efter behov är ett tydligt och starkt betonat mål i allmän hälso- och sjukvård (se t.ex. den svenska Hälso- och sjukvårdslagen (42)). En sådan ambition saknas i det svenska tandvårdssystemet (för personer äldre än 23 år – tandvården är avgiftsfri dessförinnan), vilket gör att det i praktiken inte råder lika tillgång till tandvård utifrån behov. Därmed är det svenska, liksom för den delen de flesta andra länders, tandvårdssystemet inte rättvist. Rådande praxis kan dessutom framstå som inkonsekvent: det är så viktigt med god oral hälsa att även de friska ska besöka tandvården regelbundet för att kontrollera sig. Om de sedan blir sjuka (får problem med karies, parodontit etcetera) kan endast vissa få den behandling de behöver. Utöver den fråga vi tidigare ställde – är rådande system det mest effektiva om man vill ha ut så mycket tandvårdsnytta som möjligt för allmänna medel? – uppstår frågan om dagens tandvårdssystem så långt det är rimligt främjar en rättvis tandvård. För att kunna svara bestämt på denna fråga krävs systematisk kunskap om hur det faktiskt går till och tillgängliga alternativ för samma budget. Men vi vill ändå markera att det finns anledning att ställa sig frågande. En del av den tandvård patienten måste betala subventioneras, så att patienten inte betalar hela beloppet själv. Man kan fundera på om sådana subventioner löser problemet med att mindre bemedlade har svårt att ha råd att köpa den tandvård de egentligen behöver eller om de snarare späder på problemet. Låt oss i ett fiktivt exempel anta att en viss behandling kostar så pass mycket att 30 procent av de berörda patienterna inte skulle anse sig ha råd med behandlingen om den vore osubventione-

rad, medan 70 procent menar sig ha råd. Säg att subventionen är så pass stor att 85 procent av de berörda patienterna säger sig ha råd med behandlingen efter subventionen. Blir tandvården i detta fall mer eller mindre rättvis med subventioner än utan? Det finns många idéer om rättvisa och det är inte lätt att på goda grunder slå fast vilken som är den rimligaste. Man kan förstås tänka generellt att om mer än hälften av befolkningen har råd med något, vad det vara månde, så blir det mer rättvist ju fler som har råd med detta. Med detta resonemang vore det mer rättvist om 85 procent får råd med en odontologisk behandling, jämfört med 70 procent. Å andra sidan ömmar försvarare av rättvisa inte sällan för de sämst ställda. Om staten går in med en subvention på 10 000 kronor för en viss behandling får det följande fördelningseffekter: 1. De som skulle ha haft råd med behandlingen även utan subvention får nu 10 000 kronor över till annat (staten bidrar med extra fickpengar, om man så vill). 2. De som har råd med behandlingen bara om den subventioneras får nu möjlighet att tacka ja. De får också nytta av de allmänna medlen och de går oavkortat till tandvård. 3. De sämst ställda har inte råd med behandlingen ens med denna subvention. Det innebär att denna grupp är den enda som över huvud taget inte får någon del av de allmänna medlen som avsatts till behandlingssubventionen. Om man tycker att den separata finansieringen av tandvården i förhållande till övrig hälso- och sjukvård försvårar sunda prioriteringar, skulle en lösning kunna vara att slå samman tandvården med övrig hälso- och sjukvård och hantera allt i ett system. Då skulle man undvika de mest iögonfallande underligheterna i rådande system, nämligen att behandlingen av en infektion är nästan helt avgiftsfri eller kostar avsevärda pengar för patienten beroende på var i kroppen den sitter – behandlingen av en infekterad tand kostar mycket, medan behandlingen av en infekterad tå är nästan gratis. Man skulle också slippa eventuella svårigheter med vem som betalar för vad i situationer där det finns en koppling mellan oral ohälsa och ohälsa i en annan del av kroppen. Rent generellt verkar det vara en konstig värdering att det är rätt att offentliga medel står för kostnaden för behandling av sjukdomar utanför munnen men inte för sjukdomar i den.

Att denna typ av underligheter kan undvikas med ett gemensamt finansieringssystem är förstås inte det enda av relevans för ett eventuellt beslut om förändringar. En praktisk fördel med rådande system kan förstås vara att tandvården slipper bli indragen i den dragkamp som åtminstone ibland råder mellan olika specialiteter inom övrig hälso- och sjukvård. En och annan tandläkare kanske också ser en fördel i separata system genom att de skyddar rådande praktik med regelbundna kontrollbesök utan någon särskild anledning än en regelmässig översyn av munhålan. En sådan praktik har kanske tidigare varit rimlig, när i stort sett hela befolkningen hade dålig tandhygien och karies. Med anledning av bättre kunskaper, större medvetenhet, bättre munhygien och regelmässig användning av fluortandkräm har idag stora delar av befolkningen en frisk mun med friska tänder. Det kan därför inte uteslutas att det vore en fördel ur ett resurshanteringsperspektiv om de regelbundna tandläkarbesöken för de friska inom ett decennium eller två vore ett minne blott. Att allt mer forskning visar på hur munhålans sjukdomar hänger ihop med den allmänna hälsan och risk för sjukdom i övriga delar av kroppen talar för att någon form av tätare sammanlänkning av finansieringssystemen för hälso-och sjukvård och tandvård på sikt blir nödvändig. KONKLUSION Tanken att det finns ett samband mellan odontologisk ohälsa och andra sjukdomar är långt ifrån ny. Idéerna om hur detta samband ser ut har dock inte alltid varit välgrundade. Särskilt fokalteorin påverkade en gång i tiden kirurgisk praxis i hög grad. Det ledde också till att många tänder drogs ut baserat på felaktiga idéer om att de utgjorde ett fokus för ohälsa. Munnen är en viktig del av kroppen på många sätt. Det kan likväl ifrågasättas om detta berättigar att orala sjukdomar får sin alldeles egna vård med ett finansieringssystem separerat från övrig hälso- och sjukvård. Detta får både prioriteringsoch rättviseeffekter varav en del verkar såväl godtyckliga som icke önskvärda. Det är således av intresse att fortsätta belysa de skillnader som finns mellan tandvård och övrig hälso- och sjukvård, liksom att kontinuerligt utvärdera dessa skillnader.

ABSTRACT (ENGLISH) LINK BETWEEN ORAL INFECTIONS AND OTHER DISEASES – HISTORICAL IDEAS, SCIENTIFIC, ETHICAL AND SOCIAL ASPECTS This article discusses oral infections and the relationship to other diseases from an idea-historical, scientific, ethical and social perspective. The idea-historical discussion concerns, among other things, older perceptions about the relation-

∕

2020

∕

124

∕

ship between infection and other diseases. The current state of scientific knowledge is briefly referred to and the issue of causality is addressed. The mouth as part of the body is tackled from a biological, historical and economic perspective. Ethical issues being discussed include the importance of dental care and the question of how dental care should be best provided to those who need it best - which is also an important social issue.

121

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Lederberg J. Infectious history. Science 2000;288:287-93.

indiscriminate removal of teeth and tonsils. JAMA 1940;114:1-6.

2. Ring ME. Dentistry: an illustrated history. 2 nd ed. St. Louis: C. V. Mosby, 1985.

14. MacKenzie RS, Millard HD. Interrelated effects of diabetes arteriosclerosis and calculus on alveolar bone loss. JADA 1963;66:192-9.

3. Suddick RP, Harris NO. Historical perspectives of oral biology: a series. Crit Rev Oral Biol Med 1990;1:135-51. 4. Francke OC. A William Hunter's "oral sepsis" and American odontology. Bull Hist Dent 1973;21:739. 5. Miller WD. The human mouth as a focus of infection. Lancet 1891;138:340-2. 6. Pallasch TJ, Wahl MJ. Focal infection: new age or ancient history? Endodontic Topics 2003;4:32-45. 7. Kumar PS. From focal sepsis to periodontal medicine: a century of exploring the role of the oral microbiome in systemic disease. J Physiol 2017;595:465-76. 8. Scull A. Desperate remedies: a Gothic tale of madness and modern medicine. Psychol Med 1987;17:561-77. 9. AMERICAN CHILD HEALTH ASSOCIATION. Physical defects: The pathway to correction 1934;8096. 10. Hunter W. Oral sepsis as a cause of disease. Brit Med J 1900;2:215-6. 11. Hunter W. The role of sepsis and antisepsis in medicine. Lancet 1911;177:79-86. 12. Cecil RL, Angevine DM. Clinical and experimental observations on the focal infection, with an analysis of 200 cases of rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1938;12:577-84. 13. Reimann HA, Havens WP. Focal infection and systemic disease: A critical appraisal- The case against

122

15. Urago A. Pathological studies of the mandibular artery in periodontal diseases. Proc Int Acad Oral Pathol 1969;202-12. 16. Murrah VA. Diabetes mellitus and associated oral manifestations: a review. J Oral Pathol 1985;14:271-81. 17. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989;298:779-81. 18. Otomo-Corgel J, Pucher JJ, Rethman MP et al. State of the science: chronic periodontitis and systemic health. J Evid Based Dent Pract 2012;12 (Supp 3):20-8. 19. Aminoshariae A, Kulild JC, Mickel A et al. Association between systemic diseases and endodontic outcome: a systematic review. J Endod 2017;43:514-9. 20. Hofmann BM. Does oral infection cause cardiovascular disease? Oral and moral challenges. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:385–92. 21. Herrera D, Molina A, Buhlin K et al. Periodontal diseases and association with atherosclerotic disease. Periodontology 2000;2019:in press. 22. Araújo VM, Melo IM, Lima V. Relationship between periodontitis and rheumatoid arthritis: review of the literature. Mediators Inflamm 2015;2015:259074. 23. Sebring D, Jonasson P, Buhlin K et al. Endodontiska infektioner och allmänhälsa. Tandlægebladet 2020;124:in press.

24. Karpi ń ski TM. Role of oral microbiota in cancer development. Microorganisms 2019;7. 25. Okamoto N, Morikawa M, Okamoto K et al. Relationship of tooth loss to mild memory impairment and cognitive impairment: findings from the Fujiwara-kyo study. Behav Brain Funct 2010;6:77.

33. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E et al. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK Study. Circulation 2016;133:576-83. 34. Brülde B, Tengland P-A, Hälsa och sjukdom: En begreppslig utredning. 1st ed. Studentlitteratur AB, 2003.

26. Holmer J, Eriksdotter M, Schultzberg M et al. Association between periodontitis and risk of Alzheimer's disease, mild cognitive impairment and subjective cognitive decline: a case-control study. J Clinical Periodontol 2018;45:1287-98.

35. Suddick RP, Harris NO. Historical perspectives of oral biology: a series. Crit Rev Oral Biol Med 1990;1:135-51.

27. Stein PS, Desrosiers M, Donegan SJ et al. Tooth loss, dementia and neuropathology in the Nun Study. J Am Dent Assoc 2007;138:131422.

37. Holt C. Tandvård i Skandinavien– så olika är bidragssystemen. Tandläkartidningen 2013;105:5663.

28. Li L, Messas E, Batista EL Jr et al. Porphyromonas gingivalis infection accelerates the progression of atherosclerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model. Circulation 2002;105:8617.

36. Ordell S. Från hantverk till akademisk profession. Tandläkartidningen 2012;104:74-9.

38. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 7th ed. New York: Oxford University Press, 2013. 39. Helgesson G, Kvist T. Tandvårdens etik. Stockholm: Gothia förlag, 2015.

29. Amar S, Han X. The impact of periodontal infection on systemic diseases. Med Sci Monit 2003:9:RA291-9.

40. Earle S, Letherby Geds. The sociology of healthcare: a reader for health professionals. Basingstoke: Palgrave Macmillan, 2008.

30. Sparks Stein P, Steffen MJ, Smith C et al. Serum antibodies to periodontal pathogens are a risk factor for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2012;8:196-203.

41. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING. Tandförluster - en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBUrapport 204, 2010.

31. Riviere GR, Riviere KH, Smith KS. Molecular and immunological evidence of oral Treponema in the human brain and their association with Alzheimer's disease. Oral Microbiol Immunol 2002;17:113-8.

42. SOCIALDEPARTEMENTET. Hälso- och sjukvårdslag. (Set 2019 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.riksdagen.se/ sv/dokument-lagar/dokument/ svensk-forfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-201730_sfs2017-30

32. Couper DJ, Beck JD, Falkner KL et al. The Periodontitis and Vascular Events (PAVE) pilot study: recruitment, retention, and community care controls. J Periodontol 2008;79:80-9.

Dimensionsstabilitet

Præcision Arbejdstid

Robusthed

Hydrofilicitet

V-Posil Mono Fast – især egnet til implantataftryk

Intraoral afbindingstid

V-Posil

IMPONERENDE PRÆCIS • Meget hydrofil A-silikone til maksimal præcision • Lang arbejdstid kombineret med en kort intraoral afbindingstid • Enestående robusthed og genopretning efter deformation giver sikkerhed under eller efter fjernelse • God hydrofilicitet, selv efter afbinding, og gengiver således den protetiske restaurering perfekt

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NYHED

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Frågan om det finns ett samband mellan kroniska orala infektionstillstånd och allmänhälsa har intresserat människan i decennier. Karies och parodontit är de två vanligaste patologiska tillstånden i munhålan. Fokus har mestadels legat på parodontit och dess eventuella koppling till olika systemiska sjukdomar. Många studier ger stöd för ett samband mellan parodontit och exempelvis hjärt-kärlsjukdom, stroke, diabetes, prematur födsel och låg födselvikt. Sambandet mellan inflammationer av endodontiskt ursprung och allmänsjukdomar har inte utretts i lika stor utsträckning. Trots olikheterna i patogenes och lokalisation så finns det likheter mellan marginal och apikal parodontit. De båda sjukdomarna har en jämförlig bakterieflora och associeras med ökade mängder inflammatoriska cytokiner i blodet. På samma sätt som marginal parodontit har visats ha ett samband med olika systemiska sjukdomar, är det tänkbart att ett liknande samband existerar för apikal parodontit. Hittills har framför allt samband med hjärt-kärlsjukdom och diabetes mellitus studerats. Den här artikeln ger en teoretisk bakgrund för mekanismer med vilka endodontiska inflammationstillstånd kan tänkas ha inverkan på kardiovaskulär sjukdom respektive diabetes mellitus, följt av en genomgång av resultaten från kliniska studier. Andra sjukdomar med eventuell koppling till endodontiska inflammationstillstånd behandlas kortfattat i ett avslutande stycke.

EMNEORD

Periapical periodontitis | chronic inflammation | systemic diseases

Henvendelse til førsteforfatter: DAN SEBRING dan.sebring@gu.se

124

Endodontiska infektioner och allmänhälsa DAN SEBRING, tandläkare och forskarstuderande, Avdelningen för endodonti, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige PETER JONASSON, lektor, övertandläkare, odont.dr., Avdelningen för endodonti, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige KÅRE BUHLIN, lektor, övertandläkare, odont.dr., Avdelningen för oral medicin, Karolinska institutet, Stockholm, Sverige HENRIK LUND, lektor, övertandläkare, odont.dr., Avdelningen för oral maxillofacial radiologi, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige THOMAS KVIST, lektor, övertandläkare, docent, Avdelningen för endodonti, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige Accepteret til publikation den 10. juni 2019 Tandlægebladet 2020:124:124-31

INTRODUKTION Endodontisk infektion och apikal parodontit Karies är världens vanligaste, icke smittsamma, infektionssjukdom. Den är multifaktoriell, men kosten, den enskilda individens mottaglighet och förekomst av syrabildande bakterier är de viktigaste faktorerna. Syrorna som bildas i placket som ansamlas på emaljen bryter ner tandens hårdvävnader, så att munhålebakterier kan etablera sig i dentinet. Redan tidigt i processen uppstår en inflammationsreaktion i tandpulpan, pulpit. En endodontisk infektion kan beskrivas som en bakteriell kolonisation av pulparummet och rotkanalsystemet och uppstår först när skadorna i tandens emalj och dentin blivit så omfattande att pulpan blivit kraftigt inflammerad eller till stora delar har gått i nekros. Apikal parodontit är en inflammation i den periradikulära vävnaden i anslutning till rotkanalernas mynningar och bildas som ett svar på infektionen i rotkanalsystemet. Aktivering av immunsystemets olika komponenter utgör i de flesta fall ett effektivt hinder för fortsatt spridning av infektionen. Det periapikala benet resorberas för att ersättas med en vävnad rik på blodkärl och med ett stort innehåll av förvarsceller av olika

typer. På en röntgenbild tecknar sig en bendestruktion, oftast kring rotspetsen. Diagnosen ställs med hjälp av anamnes, klinisk undersökning inklusive en undersökning av pulpans vitalitet samt det röntgenologiska utseendet. Det är vanligt att apikal parodontit är asymtomatisk och upptäcks först i samband med en rutinundersökning. Symtomatisk apikal parodontit karakteriseras av smärta och ömhet från den aktuella tanden och inte sällan en lokal svullnad. Symtomen kan komma akut eller smygande och orsakas av att balansen mellan immunsystemets etablerade försvar och de mikrobiologiska angreppsfaktorerna rubbats. Abscessbildning eller spridning av infektionen med feber och allmänpåverkan förekommer. I värsta fall kan spridningen ge upphov till livshotande tillstånd. Trots att den orala hälsan i Sverige idag är betydligt bättre än vad den tidigare varit så genomförs i storleksordningen 250 000 rotbehandlingar i landet varje år (1). Prognosen för behandlingen är i allmänhet god där den absoluta majoriteten av tänderna förväntas bli symtomfria och kunna vara i funktion under lång tid utan tecken på kvarstående infektion. Det finns dock fall där delar av infektionen blir kvar i rotkanalssystemet och den apikala parodontiten kvarstår trots utförd rotbehandling. En sådan form av sjukdomen är oftast asymtomatisk och kronisk, eftersom den inte sällan både förblir oupptäckt och obehandlad. Prevalensen av apikal parodontit varierar i olika studier. Det kan förklaras med olika ålder på de studerade populationerna, i vilket land studierna genomförts samt olika metoder och kriterier för bedömning av röntgenbilder. I en översiktsartikel rapporterades 5% av alla inkluderade tänder uppvisa röntgenologiska tecken på apikal parodontit (2). Stor skillnad råder mellan redan rotbehandlade tänder och obehandlade tänder, där förekomst av apikala bendestruktioner hos rotfyllda tänder var 36%, mot enbart 2% hos obehandlade tänder. Epidemiologiska tvärsnittsstudier utförda i Skandinavien rapporterar om en frekvens av apikal parodontit vid alla rotfyllda tänder i storleksordningen 25- 50% (3-5). Kronisk inflammation och systemiska sjukdomar Synen inom tandvården och medicinen på apikal parodontit som en härd (ett fokus) av kronisk infektion och inflammation med eventuella kopplingar till olika systemiska sjukdomar har varierat över tid. Att endodontiska infektioner kan ge upphov till mycket lidande i form av lokal värk och svullnad och att abscesser under ogynnsamma omständigheter kan sprida sig till bihålor, ögat och svalget är väl känt. Men, kan apikal parodontit som ett fokus av bakterier och kronisk inflammation också via blodkärl och lymfa ” i tysthet” ha kopplingar till olika systemiska sjukdomar? Kan den endodontiska infektionen, förutom att orsaka tandvärk och tandförlust, även negativt påverka den allmänna hälsan? Marginal parodontit har hittills varit den mest studerade orala sjukdomen gällande samband med systemiska sjukdomar. Diabetes mellitus har setts ge ökad risk för att drabbas av parodontit samt påverka sjukdomens allvarlighetsgrad. Samtidigt kan parodontit i sig ha inverkan på diabetes och den glykemiska

∕

2020

∕

124

∕

kontrollen. Det tycks alltså existera ett dubbelriktat samband mellan parodontit och diabetes. Ett samband har även setts mellan parodontit och hjärt-kärlsjukdom, där individer med parodontit har visats löpa större risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom (6). En studie som jämförde hjärtinfarktpatienter med en ålders, köns och geografiskt matchad kontrollgrupp fann att parodontit var vanligare hos hjärtinfarktpatienter än friska. Parodontit rapporterades ge en ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt (7). Marginal parodontit respektive och apikal parodontit har olika etiologi och patogenes. Där apikal parodontit är ett immunologiskt svar på en, oftast karies-orsakad, infektion i pulpan beror marginal parodontit snarare på en ekologisk obalans mellan befintliga bakterier och individens immunförsvar vilket orsakar en kronisk inflammation och vävnadsnedbrytning. Interaktionen mellan bakterierna och immunförsvaret avgör allvarlighetsgraden av sjukdomen och olika individer förefaller vara olika mottagliga. Trots olikheterna mellan marginal och apikal parodontit så uppvisar båda tillstånden även en hel del likheter. Båda sjukdomarna är lokaliserade till tandens parodontium och bakteriefloran är likartad med övervägande Gram-negativa anaeroba bakterier. Frisättning av bakterieprodukter, så som endotoxiner, leder till immunologisk produktion av inflammatoriska mediatorer, exempelvis olika cytokiner (8). Ett samband mellan apikal parodontit och andra sjukdomar, på samma sätt som för parodontit, är därför tänkbar och sannolik. Det finns idag flera publicerade studier, både djurmodeller och humanstudier, som beskriver samband mellan apikal parodontit och olika systemiska sjukdomar (9). Några svårigheter med att studera samband mellan apikal parodontit och systemiska sjukdomar Inom parodontologin finns det väletablerade metoder att sammanfatta de olika skadorna och diagnoserna för enskilda tänder och ytor till en sammanvägd parodontal diagnos för den enskilde individen. Sjukdomstillståndet apikal parodontit har inte på samma sätt beskrivits på individnivå. Det är tänkbart att belastningen av endodontisk orsakad inflammation också skulle kunna anges på ett liknande sätt. För detta måste dock ett antal ställningstaganden göras, exempelvis om antalet apikala lesioner ska ställas i förhållande till antalet kvarvarande tänder och om lesionernas storlek ska ges betydelse. Annat att fundera på är om obehandlade infekterade tänder ska särskiljas från redan rotfyllda tänder med kvarstående tecken på infektion. Kanske ska rotfyllda tänder, oavsett förekomst av apikal parodontit eller ej, rentav räknas med i den totala inflammatoriska belastningen, eftersom man kan förmoda att de flesta rotfyllda tänder någon gång haft en inflammerad eller infekterad pulpa. En annan betydande svårighet är att sjukdomen apikal parodontit oftast diagnosticeras utifrån röntgenbilder. Det finns därför risk både för över- och underdiagnostik något som också är beroende på röntgenmetod som kommer till användning och kvaliteten på röntgenbilderna. En fullt ut pålitlig bedömning av de periapikala vävnaderna skulle kräva kirurgiskt uttagna biopsier från tändernas apikalområden, vilket av förståeliga skäl är både praktiskt och etiskt nästan omöjligt att utföra.

125

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Det kommer också alltid att finnas risk för observatörsvariationer vid bedömningen av bilderna. En undersökning som avser att utreda ett samband mellan endodontiska infektioner och låt oss säga hjärtinfarkt behöver minst två grupper av individer. En grupp som får eller har haft, i det här fallet hjärtinfarkt, och en kontrollgrupp som inte får eller inte har haft hjärtinfarkt. Nu ska dessa grupper jämföras avseende exponering av endodontiska infektioner, förekomst av apikal parodontit och antal tänder som har rotfyllts. När det gäller allt annat, som ålder, kön och andra sjukdomar, bostadsort och så vidare ska grupperna vara så lika som möjligt. Det finns i princip två metoder för att kunna få två jämförbara grupper; randomisering och matchning. De statistiska analysmetoder som används ska kunna ta hänsyn till störfaktorer (con-founders) dvs. variabler som påverkar relationen mellan de två tillstånd som studeras. Låt oss ta ett exempel. Ett frekvent intag av socker är en påtaglig riskfaktor för karies men kan också på sikt leda till övervikt, som i sin tur höjer risken för att utveckla diabetes Typ II, som i sin tur är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Karies är också den bakomliggande faktorn för de flesta pulpaskador och därmed också till apikal parodontit. I en studie där ett samband mellan apikal parodontit och hjärt-kärlsjukdom uppmätts kan relationen kanske helt eller delvis vara beroende på den gemensamma bakomliggande faktorn; högt sockerintag. I de statistiska analyserna behöver man därför, så långt det är möjligt justera för sådana tänkbara störande faktorer. Även om det är nästan omöjligt att genomföra studier som helt saknar felkällor så kan resultaten och de slutsatser som presenteras vara välgrundade. Men det är angeläget att läsa vetenskapliga rapporter med ett kritiskt öga. Det finns numer ganska många studier som tyder på ett samband mellan endodontiska infektioner och olika systemiska tillstånd. Men, även om ett samband mellan apikal parodontit och exempelvis hjärt-kärl-

sjukdom rapporteras i allt fler studier, behöver det inte nödvändigtvis betyda att det ena leder till det andra, eller tvärtom. Orsakssamband är som regel mycket svåra att fastställa (10). ENDODONTISK INFEKTION OCH HJÄRT-KÄRLSJUKDOM Hjärt-kärlsjukdom sjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som drabbar cirkulationsorganen och blodkärl. Ateroskleros, åderförkalkning, är den huvudsakliga orsaken. Det är den enskilt största dödsorsaken i Sverige och sett till hela världen. Riskfaktorerna är välkända; stigande ålder, kön, rökning, diabetes och höga kolesterolvärden. Kroniska inflammatoriska processer som till exempel reumatiska sjukdomar har visat sig som ännu en riskfaktor. Många rapporter tyder också på att dålig munhälsa, och då i första hand parodontit men i tilltagande omfattning även inflammationer av endodontiskt ursprung förefaller vara ytterligare en riskfaktor. Främst tre mekanismer med vilka orala infektionstillstånd potentiellt kan ha inverkan på kardiovaskulär sjukdom är tänkbara (Fig. 1): • Spridning av infektion från munhålan till andra områden via bakteriemi • Frisättning av bakterieprodukter (endotoxiner) • En spridning av inflammatoriska mediatorer som orsakar ett systemiskt inflammatoriskt svar med ökad inflammatorisk belastning Övergående bakteriemi efter ingrepp i munnen, exempelvis rotbehandling, är en tänkbar orsak till förekomsten av orala bakterier i andra delar av kroppen, t.ex. kranskärlsregionen i hjärtat. Bakterierna elimineras i regel snabbt men kan för predisponerade patienter utgöra en potentiell risk (11). Ateroskleros utvecklas när vita blodkroppar tränger in i endotelet i kroppens artärer och tillsammans med kolesterol bildar aterosklerotiska plack. Samtidigt som det leder till trängre artärer med minskat blodflöde finns även risk för trombosbild-

Oral infektion och hjärt-kärlsjukdom

Fig. 1. Tre tänkbara mekanismer som orala infektionstillstånd kan ha inverkan på systemiska sjukdomar, exempelvis hjärt-kärlsjukdom. Bakteriemi där mikroorganismerna sprids via cirkulationen till avlägsna organ, exempelvis till hjärtklaffarna. Frisättning av endotoxiner och inflammatoriska mediatorer som bland annat bidrar till aktivering och migration av monocyter genom endotelet samt destabilisering och ruptur av det aterosklerotiska placket med resulterande trombos-bildning. Fig. 1. Three possible pathways that oral infections could contribute to the emergence of cardiovascular disease. Bacteria where the microorganisms are spread through the circulation to distant organs, for example to the heart valves. Release of endotoxins and inflammatory mediators which, among other things, contribute to activation and migration of monocytes through the endothelium and destabilisation and rupture of the atherosclerotic plaque with resultant thrombosis formation.

126

ning i samband med ruptur av de aterosklerotiska placken. En kronisk inflammation, exempelvis från en endodontisk infektion, riskerar att bidra till plackbildning och ruptur (12). Fall och epidemiologiska studier Ett orsakssamband mellan apikal parodontit och hjärt-kärlsjukdom har inte kunnat påvisas, men enligt flera studier kan en association mellan tillstånden ändå vara trolig. Studierna är allt som oftast tvärsnittsstudier eller fall-kontrollstudier och de endodontiska faktorer som studeras varierar. Till exempel används självrapporterad historik av endodontisk behandling och inte sällan registrering av rotfyllningar och apikala lesioner på röntgenbilder. Beroende variabel är ofta känd hjärt-kärlsjukdom men även status från datortomografier eller blodanalyser förekommer. Historik av endodontisk behandling (13) och röntgenologiska tecken på apikal parodontit har kunnat associeras med hjärt-kärlsjukdom (14,15). Även förekomst av två eller fler rotfyllningar kunde visa en sådan association (16). Sambandet mellan förekomst av apikal parodontit och hjärt-kärlsjukdom tycks vara mer uttalat hos yngre, med en möjlig förklaring att äldre med tiden drabbas av andra riskfaktorer för sjukdomen, varefter apikal parodontit inte längre blir utmärkande (14). Ett ytterligare intressant fynd är att obehandlad apikal parodontit kunnat kopplas till högre grad av ateroskleros, bedömd genom datortomografi och angiografi (17,18), men utan att något sådant samband sågs för rofyllda tänder med apikal parodontit (17,19). Blodanalyser av individer med kronisk asymtomatisk apikal parodontit kunde dock visa högre nivåer av blodmarkörer, en möjlig indikation på ökad systemisk inflammatorisk belastning (20). En svensk studie, som enbart inkluderade kvinnor, kunde inte se något samband mellan förekomst av apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom (21). I Tabell 1 ges en översikt av studier inom området endodontiska infektioner och hjärt-kärlsjukdom. Sammanfattningsvis tycks en positiv association mellan apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom vara trolig. Kvaliteten på evidensen förblir dock ännu på en moderat till låg nivå och ett orsakssamband kan inte påvisas (22). Den tilltagande mängden av rapporter om en positiv korrelation motiverar dock fortsatta forskningsinsatser på området för att om möjligt bättre klarlägga korrelationens natur. ENDODONTISK INFEKTION OCH DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus är en metabolisk störning till följd av dysfunktion hos β-cellerna i bukspottskörteln och bristfällig insulinsekretion och/eller insulinresistens. Det huvudsakliga kännetecknet utgörs av höga blodsockervärden, hyperglykemi (23). Tre huvudsakliga rubbningar råder vid diabetes: • Försämrad funktion i det medfödda immunförsvaret • Hyperglykemi • Förekomst av dysfunktionella proteiner Det finns möjliga mekanismer med vilka diabetes mellitus kan predisponera för kronisk inflammation, ökad mottaglighet för infektioner och minskad läkningsförmåga. Ökad frisättning inflammatoriska mediatorer och minskad frisättning tillväxtfaktorer främjar utvecklingen av kroniska inflammationstill-

∕

2020

∕

124

∕

klinisk relevans Trots bättre tandhälsa utförs årligen ett stort antal rotbehandlingar på grund av tandvärk eller andra tecken på inflammation eller infektion i tandpulpan. Påvisade samband mellan endodontiska sjukdomstillstånd och allmänsjukdomar som diabetes och hjärt-kärlsjukdom är svaga och osäkra. Åtgärder för att förebygga karies och tandtrauma, samt att när det är påkallat utföra rotbehandlingar av god kvalitet, så att förekomsten av endodontiska infektioner minskar motiveras väl utifrån ett odontologiskt perspektiv. Det finns gott vetenskapligt stöd för att friska tänder och god munhälsa främjar god livskvalitet. Ifall frånvaro från endodontiska infektioner också bidrar till en minskad risk för allmänsjukdomar är i dagsläget osäkert.

stånd och reducerad vävnadsreparation. Minskad införsel av syre och näring till följd av kärlväggsförtjockning, i sin tur en effekt av hyperglykemin, kan ge mer uttalad progression av apikala lesioner (24,25). Förekomst av skadliga sammansättningar av proteiner och socker (så kallade dysfunktionella proteiner) rapporteras kunna reducera benbildning och ge försämrad periapikal läkning (26). Nedsatt benomsättning och sårläkning kan öka förekomsten av kronisk apikal parodontit hos diabetiker, något flera studier verkar indikera. En låggradig inflammation förefaller kopplad till utvecklingen av diabetes. Tänkbart är därför att apikal parodontit bidrar till det inflammatoriska tillståndet som råder vid diabetes och möjligtvis även ökad insulinresistens och dålig glykemisk kontroll (27,28). Kliniska djurstudier Histologiska analyser på djurmodeller visar skillnader i inflammationsgrad och storleken på de apikala lesionerna vid diabetes. Förhöjd kariesrisk (29), apikala lesioner av större storlek (30) samt förhöjda nivåer av inflammatoriska mediatorer i blodanalyser (31) rapporteras. Fall och epidemiologiska studier Kliniska och epidemiologiska studier utförda på människa har studerat sambandet mellan olika endodontiska variabler och diabetes. De huvudsakliga studerade endodontiska variablerna är: • Prevalensen av apikal parodontit hos diabetiker • Prevalensen av rotbehandlade tänder hos diabetiker • Behandlingsutfallet av rotbehandlingar hos diabetiker Redan 1963 rapporterades att en stor andel av patienter med odontogena infektioner även var diabetiker (32). Senare studier rapporterar även högre förekomst av apikal parodontit hos diabetiker (33,34) men likväl finns studier som inte kunnat visa skillnad mellan diabetiker och friska (35). Förekomsten av rotfyllningar har inte visats vara större hos diabetiker än friska (33-35). Behandlingsutfallet efter en

127

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Associationsstudier Studiedesign

Provstorlek

Resultat

Frisk et al. 2003 (21)

Tvärsnittsstudie

1056 kvinnor

Ingen association mellan endodontiska variabler och kardiovaskulär sjukdom

Caplan et al. 2006 (14)

Fall-kontroll

708 män

Samband mellan apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom, speciellt hos yngre

Joshipura et al. 2006 (13)

Kohort

34683 män och kvinnor

Stark association mellan självrapporterad historia av endodontisk behandling och kardiovaskulär sjukdom

Caplan et al. 2009 (16)

Tvärsnittsstudie

6651 män och kvinnor

Samband mellan självrapporterad endodontisk behandling hos deltagare med ≥25 tänder och kardiovaskulär sjukdom

Willershausen et al. 2009 (47)

Fall-kontroll

250 män och kvinnor

Hjärtinfarktpatienter uppvisade fler endodontiska infektioner

Segura-Egea et al. 2010 (48)

Tvärsnittsstudie

91 män och kvinnor

Inget samband mellan endodontisk behandling och högt blodtryck

Segura-Egea et al. 2011 (49)

Fall-kontroll

100 män och kvinnor

Högre prevalens av endodontiska infektioner och rotbehandlingar hos patienter som röker och har högt blodtryck

Pasqualini et al. 2012 (15)

Fall-kontroll

100 män och kvinnor

Samband mellan antalet apikala parodontiter och kardiovaskulär sjukdom

Costa et al. 2014 (18)

Tvärsnittsstudie

103 män och kvinnor

Dubbelt så hög prevalens av endodontiska infektioner hos patienter med kardiovaskulär sjukdom

Petersen et al. 2014 (17)

Retrospektiv kohort

531 män och kvinnor

Åderförkalkning var större hos patienter med obehandlad apikal parodontit

An et al. 2016 (50)

Fall-kontroll

364 män och kvinnor

Patienter med apikal parodontit hade större sannolikhet att ha kardiovaskulär sjukdom

Liljestrand et al. 2016 (19)

Tvärsnittsstudie

508 män och kvinnor

Samband mellan apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom

Gomes et al. 2016 (51)

Retrospektiv kohort

278 män och kvinnor

Endodontisk infektion är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom

Virtanen et al. 2017 (52)

Tvärsnittsstudie

120 män och kvinnor

Samband mellan apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom

Garrido et al. 2019 (20)

Tvärsnittsstudie

55 män och kvinnor

Samband mellan apikal parodontit och serumnivåer av inflammatoriska mediatorer

Tabell 1. Studier på sambandet mellan endodontiska infektioner och hjärt-kärlsjukdom. Table 1. Characteristics of studies assessing the relationship between endodontic infection and cardiovascular disease.

128

rotbehandling hos diabetiker kan studeras med två variabler; förekomst av rotfyllda tänder med kvarstående apikal parodontit eller frekvensen extraktioner av rotfyllda tänder. Med helstatus och panoramaröntgen har rapporterats fler rotfyllda tänder med apikal parodontit hos diabetiker (36,37). Andra studier har inte sett något sådant samband (33,35). Flera av de rotfyllda tänder som registrerats med apikal parodontit kan också vara under pågående läkning. Frekvensen extraktioner av rotfyllda tänder rapporteras skilja sig mellan diabetiker och friska (38, 39) och diabetes skulle därför kunna utgöra en riskfaktor för extraktion efter rotbehandling (40). Sammanfattningsvis pekar resultaten från befintliga studier mot ett associationssamband mellan diabetes och apikal parodontit. Många studier rapporterar att diabetes är kopplat till en ökad förekomst av apikal parodontit. Evidens tycks finnas för att det föreligger sämre prognos för rotbehandlingar hos diabetiker med fördröjd läkning och större risk att den rotbehandlade tanden går förlorad. Det finns även teoretiskt tänkbara mekanismer genom vilka apikal parodontit bidrar till den metaboliska dysfunktionen som råder vid diabetes. Prospektiva epidemiologiska studier behövs för att bättre förstå förhållandet mellan diabetes och apikal parodontit. ENDODONTISK INFEKTION OCH ANDRA SYSTEMISKA SJUKDOMAR Njursjukdom En tvärsnittsstudie fann mer apikal parodontit och fler rotfyllda tänder hos njursjuka patienter jämfört med friska kontroller. Antalet tänder med apikal parodontit kunde även kopplas till urea-nivåer uppmätta i serum. Hittills finns inga belägg för ett orsakssamband men fynden väcker frågan ifall behandling av apikal parodontit ska ingå som en del i behandlingen av patienter med njursjukdom (41). Graviditetskomplikationer Marginal parodontit har visats utgöra en risk för prematur födsel och låg födselvikt. Inflammatoriska mediatorer ökar produktionen av prostaglandiner som associeras med låg födselvikt. Röntgenologiska tecken på apikal parodontit hos mödrar som genomgått prematur födsel med låg födselvikt hos fostret rapporteras (42). En annan studie undersökte sambandet mellan apikal parodontit och graviditetstoxikos (tidigare benämnt havandeskapsförgiftning) och fann i större utsträckning åtminstone en tand med apikal parodontit hos drabbade mödrar (43). Leversjukdom Levercirros, eller skrumplever, är ett tillstånd av ökad mängd bindvävsinlagring i levern, ofta orsakad av alkoholkonsumtion eller hepatit-infektion. Långvarig inflammation och cytokinfrisättning är också känt för att aktivera celler i levern till bildning av kollagen. Levertransplantation är en accepterad behandling men den immunosuppression som krävs predisponerar för in-

∕

2020

∕

124

∕

fektioner. En eller fler tänder med apikal parodontit var mer frekvent förekommande hos levertransplanterade patienter. Rotfyllda tänder däremot registrerades i mindre utsträckning hos patienter jämfört med kontroller (44). Blodsjukdomar Patienterna med blodrubbningar, så som hemofili och von Willebrands sjukdom, uppvisade i en studie fler apikala radiolucenser, men även färre rotfyllda tänder. Fler studier krävs där grupperna matchas på välkända riskfaktorer för apikal parodontit exempelvis karies, koronal restauration och traumahistorik (45). SAMMANFATTANDE SLUTSATSER Det aktuella kunskapsläget, tyder på ett relativt svagt samband mellan endodontiska inflammations- och infektionstillstånd och systemiska sjukdomar. Biologiskt är ett sådant samband fullt möjligt och de tre tänkbara mekanismerna är via spridning av bakterier från den infekterade rotkanalen, spridning av endotoxiner och frisättning av inflammatoriska mediatorer som ger en förhöjd inflammatorisk belastning på kroppen. Intresset för frågan har vuxit de senaste åren. Mest studerat är kopplingen till hjärt-kärlsjukdom och diabetes mellitus och resultaten tycks tyda på ett associationssamband, men ett orsakssamband har inte påvisats. Sambanden mellan orala och systemiska sjukdomstillstånd är sannolikt mycket komplexa, där tillstånden i sig är multifaktoriella och det därför finns stor risk för störande faktorers påverkan i de studier som utförts. Behovet av rotbehandlingar är, trots en bättre tandhälsa i många länder, alltjämt stort. Bara i Sverige görs i storleksordningen en kvarts miljon rotfyllningar årligen och majoriteten av alla rotbehandlingar påbörjas akut för behandling av ett symtomatiskt tillstånd (46). Rotbehandlingar möjliggör med andra ord idag att många patienter avhjälps från smärta och kan behålla sina tänder. Men, det är uppenbart att det finns mer att göra, kanske framför allt i kariesprevention, för att minska behovet av rotbehandlingar. Om sådana insatser är framgångsrika skulle tandvärk, orala abscesser, nödvändiga rotbehandlingar, tandextraktioner och omfattande restaureringar orsakade av sjukdomar i pulpan och de periapikala vävnaderna kunna reduceras. Om en minskning av förekomsten av endodontiska inflammations- och infektionstillstånd också skulle kunna förbättra den allmänna hälsan, i termer av till exempel färre fall av diabetes eller hjärt-kärlsjukdom, är i dagsläget osäkert. Det kommer att krävas ytterligare stora forskningsinsatser för att eventuellt kunna dra säkra slutsatser. Att förebygga karies och tandtrauma och därmed minska behovet av rotbehandlingar samt när det ändå är påkallat, utföra rotbehandlingar med god kvalitet så att incidensen och prevalensen av endodontiska infektioner och behovet av tandextraktioner minskar kan motiveras väl utifrån ett inskränkt odontologiskt perspektiv. Det finns gott vetenskapligt stöd för att en god munhälsa befrämjar god livskvalitet. Om frånvaro av orala endodontiska infektioner dessutom minskar risken för ett antal allvarliga och vanliga allmänsjukdomar så gör det ju inte saken sämre.

129

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) ENDODONTIC INFECTIONS AND GENERAL HEALTH The current state of knowledge indicates a relatively weak relationship between endodontic infections and inflammatory conditions and systemic diseases. The possible biologic mechanisms include spread of bacteria and endotoxins as well as production of inflammatory mediators leading to an increased systemic inflammatory burden. Up till now the most extensively studied associations are the ones to cardiovascular disease and diabetes. However, whether observed relationships are causal is highly uncertain. The issue is undoubtedly complex, and the multifactorial nature of the conditions increases the risk for confounding factors. Despite general improvement in oral health the need for en-

dodontic treatment remains high. Root canal treatments alleviate many patients from pain and allow long-term retention of compromised teeth. Further improved prevention of caries and increased quality of endodontic treatment when such is still necessary would reduce the number of patients with infections and inflammatory conditions in the pulp and periradicular tissues. A lot of suffering could be avoided, and resources could be saved. Whether less caries and less endodontic infections would also improve the general health remains unclear. More research efforts are needed for conclusions to be reliably drawn on the connections between endodontic infections and systemic diseases.

LITTERATUR 1. Fransson H, Dawson VS, Frisk F et al. Survival of root-filled teeth in the Swedish adult population. J Endod2016;42:216-20. 2. Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: a systematic review of cross-sectional studies. J Endod 2012;38:1170-6. 3. Kirkevang LL, Ørstavik D, HörstedBindslev P et al. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J 2000;33:50915. 4. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Endodontic status amongst 35-year-old Oslo citizens and changes over a 30-year period. Int Endod J 2006;39:637-42. 5. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings and periapical status in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008;41:958-68. 6. Pizzo G, Guiglia R, Lo Russo L et al. Dentistry and internal medicine: from the focal infection theory to the periodontal medicine concept. Eur J Intern Med 2010;21:496-502. 7. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E et al. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK study. Circulation 2016;133;576-83. 8. Segura-Egea JJ, Martín-González J, Castellanos-Cosano L. Endodontic medicine: connections

130

between apical periodontitis and systemic diseases. Int Endod J 2015;48:933-51. 9. Khalighinejad N, Aminoshariae MR, Aminoshariae A et al. Association between systemic diseases and apical periodontitis. J Endod 2016;42:1427-34. 10. Caplan DJ. Epidemiologic issues in studies of association between apical periodontitis and systemic health. Endod Topics 2004;8:1535. 11. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Systemic diseases caused by oral microorganisms. Dent Traumatol 1994;10:57-65. 12. Hansson GK. Inf lammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685-95. 13. Joshipura KJ, Pitiphat W, Hung HC et al. Pulpal inflammation and incidence of coronary heart disease. J Endod 2006;32:99-103. 14. Caplan DJ, Chasen JB, Krall EA et al. Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart disease. J Dent Res 2006;85:996-1000. 15. Pasqualini D, Bergandi L, Palumbo L et al. Association among oral health, apical periodontitis, CD14 polymorphisms, and coronary heart disease and middle-aged adults. J Endod 2012;38:1570-7. 16. Caplan DJ, Pankow JS, Cai J et al. The relationship between self-

reported history of endodontic therapy and coronary heart disease in the atherosclerosis risk in communities study. J Am Dent Assoc 2009;140:1004-12.

24. Lima SMF, Grisi DC, Kogawa EM et al. Diabetes mellitus and inflammatory pulpal and periapical disease: a review. Int Endod J 2013;46:700-9.

17. Petersen J, Glaßl EM, Nasseri P et al. The association of chronic apical periodontitis and endodontic therapy with atherosclerosis. Clin Oral Invest 2014;18:1813-23.

25. Iacopino AM. Periodontitis and diabetes interrelationships: role of inflammation. Ann Periodontol 2001;6:125-37.

18. Costa THR, de Figueiredo Neto JA, de Oliveira AE et al. Association between chronic apical periodontitis and coronary artery disease. J Endod 2014;40:164-7. 19. Liljestrand JM, Mäntylä P, Paju S et al. Association of endodontic lesions with coronary artery disease. J Dent Res 2016;95:1358-65. 20. Garrido M, Cárdenas AM, Astorga J et al. Elevated systemic inflammatory burden and cardiovascular risk in young adults with endodontic apical lesions. J Endod 2019;45:111-5. 21. Frisk F, Hakeberg M, Ahlqwist M et al. Endodontic variables and coronary heart disease. Acta Odontol Scand 2003;61:257-62. 22. Berlin-Broner Y, Febbraio M, Levin L et al. Association between apical periodontitis and cardiovascular diseases: a systematic review of the literature. Int Endod J 2017;50:847-59. 23. Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol 2006;77:1289-303.

26. Tanaka K, Yamaguchi T, Kaji H et al. Advanced glycation end products suppress osteoblastic differentiation of stromal cells by activating endoplasmic reticulum stress. Biochem Biophys Res Commun 2013;438:463–7. 27. Segura-Egea JJ, Martín-González J, Castellanos-Cosano L. Endodontic medicine: connections between apical periodontitis and systemic diseases. Int Endod J 2015;48:933-51. 28. Montoya-Carralero JM, SauraPérez M, Canteras-Jordana M et al. Reduction of HbA1c levels following nonsurgical treatment of periodontal disease in type 2 diabetics. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e808-12. 29. Kodama Y, Matsuura M, Sano T et al. Diabetes enhances dental caries and apical periodontitis in caries-susceptible WBN/KobSlc rats. Comp Med 2011;61:53-9. 30. Fouad A, Barry J, Russo J et al. Periapical lesion progression with controlled microbial inoculation in a type I diabetic mouse model. J Endod 2002;28:8-16.

31. Cintra LT, Samuel RO, Facundo AC et al. Relationships between oral infections and blood glucose concentrations or HbA1c levels in normal and diabetic rats. Int Endod J 2014;47:228-37.

an electronic patient record. J Am Dent Assoc 2003;134:43-51. 37. López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A et al. Periapical and endodontic status of type 2 diabetic patients in Catalonia, Spain: a cross-sectional study. J Endod 2011;37:598-601.

32. Bender IB, Seltzer S, Freedland J. The relationship of systemic diseases to endodontic failures and treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:1102-15.

38. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ et al. Factors affecting outcomes for single-tooth implants and endodontic restorations. J Endod 2007;33:399-402.

33. Seguera-Egea JJ, Jiménez-Pinzón A, Ríos-Santos JV et al. High prevalence of apical periodontitis amongst type 2 diabetic patients. Int Endod J 2005;38:564-9.

39. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J 2011;44:610-25.

34. Marotta PS, Fontes TV, Armada L et al. Type 2 diabetes mellitus and the prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in an adult Brazilian population. J Endod 2012;38:297-300.

40. Wang CH, Chueh LH, Chen SC et al. Impact of diabetes mellitus, hypertension, and coronary artery disease on tooth extraction after non-surgical endodontic treatment. J Endod 2011;37:1-5.

35. Britto LR, Katz J, Guelmann M et al. Periradicular radiographic assessment in diabetic and control individuals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:449-52.

41. Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kulild JC et al. Association of end-stage renal disease with radiographically and clinically diagnosed apical periodontitis: a hospital-based study. J Endod 2017;43:1438-41.

36. Fouad AF, Burleson J. The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment outcome: data from

42. Leal AS, de Oliveira AE, Brito LM et al. Association between chronic apical periodontitis and low-birthweight preterm births. J Endod 2015;41:353-7. 43. Khalighinejad N, Aminoshariae A, Kulild JC et al. Apical periodontitis, a predictor variable for preeclampsia: a case-control study. J Endod 2017;43:1611-4. 44. Castellanos-Cosano L, MachucaPortillo G, Segura-Sampedro JJ et al. Prevalence of apical periodontitis and frequency of root canal treatments in liver transplant candidates. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e773-9. 45. Castellanos-Cosano L, MachucaPortillo G, Sánchez-Dominquez B et al. High prevalence of apical periodontitis amongst patients with inherited coagulation disorders. Haemophilia 2013;19:e1105. 46. Wigsten E, Jonasson P, EndoReCo et al. Indications for root canal treatment in a Swedish county dental service: patient- and toothspecific characteristics. Int Endod J 2019;52:158-68. 47. Willershausen B, Kasaj A, Wilershausen I et al. Association between

chronic dental infection and acute myocardial infarction. J Endod 2009;35:626-30. 48. Segura-Egea JJ, Jimenez-Moreno E, Calvo-Monroy C et al. Hypertension and dental periapical condition. J Endod 2010;36:1800-4. 49. Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Velasco-Ortega E et al. Relationship between smoking and endodontic variables in hypertensive patients. J Endod 2011;37:764-7. 50. An GK, Morse DE, Kunin M, Goldberg RS et al. Association of radiographically diagnosed apical periodontitis and cardiovascular disease: a hospital records-based Study. J Endod 2013;42:916-20. 51. Gomes MS, Hugo FN, Hilgert JB et al. Apical periodontitis and incident cardiovascular events in the Baltimore Longitudinal Study of Ageing. Int Endod J 2016;49:33442. 52. Virtanen E, Nurmi T, Söder PO et al. Apical periodontitis associates with cardiovascular diseases: a cross-sectional study from Sweden. BMC Oral Health 2017;17:107.

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv

Nyhed

Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕

2020

∕

124

∕

131

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

The human body is covered by billions of microorganisms including bacteria, virus, fungi, archaea and protozoa, which are collectively referred to as the human microbiome. The composition of the resident microbiome is shaped through millions of years of co-evolution with the host, with substantial site-specific variations due to characteristic ecological properties at each body site. During the latest decades the development of sophisticated molecular methods has provided deep insight into the composition of the human microbiome, and today more than 900 different bacterial species have been identified from the oral cavity. Oral health is shaped by a symbiotic relationship between the resident oral microbiota and the host. However, local bacterial alterations as a consequence of ecological perturbations may result in dysbiosis, which is considered critical in the pathogenesis of the two major oral diseases, periodontitis and dental caries. The composition of the oral microbiota has also been suggested to influence general health status, and dysbiosis of the oral microbiota has been linked with general medical diseases such as cardiovascular diseases, diabetes and cancer. Therefore, a symbiotic relationship between the oral microbiota and the host may potentially have positive effects reaching far beyond the borders of the oral cavity. The purpose of the present review paper is to address latest findings linking the oral microbiota with general health status, and to discuss future perspectives of this area of research.

EMNEORD

Microbiota | microbiome | oral health | general health | preventive dentistry

Korrespondanceansvarlig forfatter: DANIEL BELSTRØM dbel@sund.ku.dk

132

The oral microbiota as part of the human microbiota – links to general health DANIEL BELSTRØM, associate professor, dr.odont. ph.d., Department of Odontology, Section for Periodontology and Microbiology, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen Accepted for publication 13 May 2019. Tandlægebladet 2020:124:132-8

he human body is covered by billions of microorganism including bacteria, virus, fungi, archaea and protozoa, which are collectively referred to as the human microbiome. Bacterial cells alone outnumber human cells by a 10-fold (1). The composition of the resident microbiota is the result of millions of years of symbiotic co-existence between the host and the microbes, which is why today the human body and the microbes that line the inner- and outer body surfaces are collectively referred to, as a unity called the holobiont (2). General health (including oral health) is built upon a symbiotic relationship (harmonic co-existence) of the resident oral microbiota and the host immune system. Accordingly, alterations in either of the components, such as loos of bacterial diversity or an over reactive adaptive immune reaction towards the resident microbiota, may create dysbiosis (imbalance), which in turn can lead to general and oral diseases. The Human Microbiome Project (HMP) founded by National Institutes of Health (NIH) was initiated in 2007, with the aim of characterizing the healthy human microbiome in samples collected from 300 American volunteers (1,3). In 2013, data from 4.788 samples collected from multiple body sites (females: 18 body sites, males: 15 body sites) in 242 participants of the HMP were presented with emphasis on structure, function and diversity of the healthy human microbiome (4). Data demonstrated that each body site was harbored by a distinct microbiome, which in terms of composition and functionality reflected the ecological characteristics present at each particular body site. Furthermore, correlation of microbial community compositions and host phenotypic characteristics, such as ethnicity, age and gender were reported, which partly underline the complex sym-

biotic relationship between the host and the resident microbiome in general health (4). The dataset from HMP now serves as a valuable tool containing phylogenetic (16S rRNA) and functional (metagenomic) information on healthy reference microbiomes from various body sites, which can be used for comparison with microbiome data collected from individuals with general medical and oral diseases (3). In the latest decade, a fast growing attention is being paid to the role of the microbiome in sickness and in health. Accordingly, in 2010 a total number of 951 PubMed indexed papers with microbiome in the title were published, whereas in 2018 this number was increased by 10-fold (9050 PubMed index publications). The intestinal (gut) microbiome and the oral microbiome are the two most complex microbiomes found in the human organisms, and those are also the two microbiomes, which have been studied in most detail in health and disease (5,6). When technological progress is made, new techniques have often initially been applied in studies on the gut microbiome, and then subsequently used in studies on the oral microbiome. The gut and the oral cavity are both part of the gastrointestinal tract, and the gut microbiome and the oral microbiome are both critically involved in digestion (7,8). Therefore, dysbiosis in one part of the gastrointestinal microbiome may compromise homeostasis in other parts. Accordingly, this review paper will focus firstly on the role of the gut microbiome and secondly on the role of the oral microbiome in general health status. Finally, future therapeutic possibilities in modulating and transferring microbiomes to establish and maintain oral and systemic health will be discussed. Throughout the text taxonomic terms such as phylum, genus and species will be used in order to describe the findings from different studies on the gut and oral microbiome. Phylum level is a very broad characterization, whereas genus and species level are more precise characterizations of the microorganism described. THE GUT MICROBIOME IN HEALTH AND DISEASE The gut microbiome is the most complex found in the human organism. The predominant part of the gut microbiome is constituted by bacteria (the microbiota) with as much as 1500 different bacterial species identified (9). In addition, the gut is also colonized by archaea, yeast and viruses. The four dominant bacterial phyla in the gut are Bacteriodetes, Firmicutes, Actinobacteria and Proteobacteria (9). The composition of the gut microbiota varies considerably between individuals and is largely influenced by diet and lifestyle. The composition of the gut microbiota is also influenced by genetics. Accordingly, a closer resemblance of the gut microbiota has been reported in identical twins compared to siblings, which in turn have closer resemblance than individuals, who are not genetically related (9,10). Furthermore, the composition of the gut microbiota is also influenced by lifestyle, with differences in nutrition and dietary preferences as the main contributors (8,11-13). In fact, it has been suggested that the gut microbiota may be divided into four characteristic ecosystems (enterotypes) (14). Three of those enterotypes associate with health, which is presumably compatible with an omnivore type diet, a fibre rich veg-

â&#x2C6;&#x2022;

2020

â&#x2C6;&#x2022;

124

â&#x2C6;&#x2022;

etarian diet and a high protein high fat diet, respectively. The fourth enterotype seems to associate with dysbiosis of the gut microbiota for example in patients with inflammatory diseases and diarrhea, with high numbers of Escherichia coli (14). However, the use of enterotypes in characterizing the gut microbial community composition is still somewhat controversial (15). The composition of the gut microbiota is constantly stressed by endogenous and exogenous perturbations. For example, traveling causes a transient but fully reversible compositional change of the gut microbiota (16,17). Antibiotics also induce substantial changes to the gut microbiota (18). However, a recent study in healthy young adults reported the gut microbiome to be resilient to antibiotics, since the composition of the gut microbiota was almost completely recovered six months after antibiotic treatment (19). The gut microbiota is believed to be critically involved in maintenance of homeostasis and general health. For example, reciprocal interactions of the gut microbiota and the immune system are considered instrumental in adaptive immune homeostasis (20;21). Furthermore, dysbiosis of the gut microbiota has been reported to associate with diabetes (22-25). Therefore, a symbiotic gut microbiota presumably impacts not only health of the gastrointestinal tract, but also general homeostasis of the human body. THE ORAL MICROBIOME The oral microbiome is the second most complex found in the human organism. The oral microbiota is comprised of bacteria, which harbor the surfaces of the oral cavity such as the buccal mucosa, the tongue and the teeth (7). Today, more than 900 different bacterial species have been isolated from the oral cavity (26), and taxonomic information can be retrieved in the Human Oral Microbe Database (HOMD) (27). Firmicutes is the predominant bacterial phylum of the oral cavity with Streptococcus as the predominant bacterial genus (28). The oral microbiota shows high intra-subject diversity, including major differences in the oral microbiota identified at different sites in the same individual (3). In general, the composition of the oral microbiota found at each surface is shaped partly by ecological properties but also by endogenous and exogenous perturbations (29). The buccal mucosa is characterized by an aerobic environment with a high epithelial turn-over, which is why the buccal microbiota is somewhat simple and primarily constituted by Streptococcus spp. The tongue on the other hand has a lower degree of epithelial desquamation and crypts with anaerobic conditions. Therefore, the most complex microbiota of the oral cavity is found on the tongue (28). The oral microbiota is characterized by minor inter-subject variation compared to that of the skin (3). That is, the oral microbiota in two non-related individuals is more comparable than their correspondent skin microbiota. However, in oral health the oral microbiota identified at various surfaces shows personalized characteristics, which are relatively stable over time, as long as oral health is maintained (30). Oral health is built upon a symbiotic relationship between the microbiota and the host immune system (31,32). The symbiotic rela-

133

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel tionship on the other hand, may be compromised as a consequence of ecological perturbations such as impaired oral hygiene (33), hyposalivation (34), smoking (35,36) and dietary habits (37,38), which in turn may cause dysbiosis of the oral microbiota. Such compositional changes of local microbial biofilms are critically involved in initiation and progression of the two major oral diseases, periodontitis and dental caries (29,32). Thus, a healthy symbiotic relationship between the resident oral microbiota and the host immune system is obviously essential in maintenance of oral health. THE ORAL MICROBIOME AND GENERAL HEALTH The oral microbiota may compromise general health in several ways. First of all members of the oral microbiota can gain access to the circulation as a consequence of gingival and periodontal inflammation (39,40), but also from periapical infections (41). In fact, the total area of the periodontal ulcer in patients with generalized untreated periodontitis may be as large as 20 cm2, which corresponds to the surface area of the fist (42). It is therefore not surprising that transient bacteremia after tooth brushing and dental procedures occurs more often in patients with untreated periodontitis than in healthy controls (39). Nor is it peculiar that bacterial DNA has been identified in distant sites of the cardiovascular system such as heart valves and atherosclerotic plaques in patients with untreated periodontitis (43,44). This has collectively been referred to as the focal infection theory, which stress that members of the oral microbiota are capable of inducing disease at distant body sites, if they gain access to these areas of the human organism (45). The focal infection theory is definitely not the new kid on the block. In fact, the focal infection theory dates back as long as to Hippocrates, and today it is still considered the explanatory model of endocarditis and pneumonia caused by oral microorganism (45). The oral microbiota may also negatively influence general health status in more indirect ways. The oral microbiota is an integral part of oral homeostasis, which reside upon the symbiotic relationship with the immune defense systems of the host (7). On the other hand, local microbial alterations of the subgingival microbiota are critically involved in initiation and maintenance of destructive inflammatory reactions of the periodontium, which is the hallmark of periodontitis (32,46). Periodontitis associates with an increased risk of general diseases such as diabetes (47-49) and cardiovascular diseases (50-53). Furthermore, sufficient treatment of periodontitis improves clinical parameters of diabetes (54) and cardiovascular disease (55,56). One explanation to these findings is that local production of pro-inflammatory cytokines may spill-over from the periodontal lesions to the circulation, and therefore contribute negatively to the overall inflammatory status of the individual (57). This so-called “low-grade inflammation” theory is a matter of intense research activity, which may shed light on some of the mechanisms that link oral inflammation with general health status. Nevertheless, since the oral microbiota is implicated in local activation of the immune defense system, it

134

is obviously an important piece in the low-grade inflammation puzzle linking oral inflammation with general health status. Third, there are numerous association studies linking the composition of the oral microbiota with various general diseases. In such cases, presence of systemic disease may be looked upon as a perturbation effect, which stresses the oral microbiota. For example, the composition of the oral microbiota is modified by systemic diseases, such as diabetes, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus, and as reviewed by Silva and co-workers disturbance of the oral microbiota in such cases is presumably a consequence of enhanced IL-17 mediated inflammation (58). In line, obesity has been reported to alter the composition of the subgingival microbiota in patients with type 2 diabetes (59). Furthermore, a recent study reported an association of subgingival microbiotas with liver cirrhosis in patients with periodontitis, which may be the consequence of a compromised immune system in patients with liver cirrhosis (60). Thus, there is evidence suggesting that the composition of the oral microbiota mirrors presence of systemic disease. The oral microbiota has been suggested as a potential biomarker of different types of cancer. For example, it was demonstrated that the oral microbiota composition associates with staging of oral squamous cell carcinoma, and that cancer progression alters the composition of the oral microbiota (61). Furthermore, the composition of the tongue microbiota has been linked with gastric cancer, which is why the tongue microbiota has been suggested a possible marker for screening and early detection of gastric cancer (62). Likewise, the composition of the oral microbiota has been reported to possibly associate with risk of pancreatic (63), esophageal (64) and colorectal cancer (65). It is therefore possible that the oral microbiota may be used routinely in cancer screening and grading in a not so distant future. Some general pitfalls apply to the pile of studies on the potential impact of the oral microbiota as a possible risk factor of general medical diseases. First of all, the majority of these studies are cross-sectional, which obviously hampers the possibility to draw any causal conclusions. Second, periodontitis associates with several systemic diseases including diabetes and cardiovascular disease. However, oral examination is seldom performed in such studies, which is why the impact of periodontitis is not known. Third, periodontitis shares important risk factors, such as smoking and diet with diabetes and cardiovascular diseases. Furthermore, smoking and diet itself impacts the composition of oral microbiotas such as the salivary and subgingival microbiota. Therefore, some reported associations may in fact be explained by shared confounding factors. At the end of the day, it is not known whether alterations of the oral microbiota are a prerequisite for systemic diseases, or merely the consequence of systemic diseases. I.e. is it the hen or the egg? Thus, long term longitudinal studies in large populations are needed in order to evaluate if the oral microbiota is causally associated with increased risk of developing systemic diseases.

FUTURE TREATMENT POSSIBILITIES Using the oral microbiota as a screening tool for systemic health and disease The oral microbiota may potentially be used in screening for systemic diseases at preclinical stages. When considering screening, the salivary microbiota may be preferred because of the ease and non-invasive nature of saliva sampling, as compared to other oral microbial sampling techniques (66,67). Furthermore, since saliva is sterile when entering the oral cavity (68), the salivary microbiota is composed of bacteria shed from oral surfaces (28). Several findings on the salivary microbiota in relation to oral health and disease may be looked upon as a proof of principle in using saliva-based screening for detection of disease. First of all, cross-sectional studies using different molecular techniques have shown that the composition of the salivary microbiota differs in patients with periodontitis (69,70) and dental caries (71,72), as compared to oral health. Second, longitudinal data have demonstrated the salivary microbiota to be personalized (73) and time-stable in oral health (30). Third, correlation between subgingival and salivary levels of proposed periopathogens have been reported in periodontitis patients (74-77), and finally, interventional studies have demonstrated that the salivary microbiota reflects local bacterial alterations caused by controlled perturbations, such as oral hygiene discontinuation (33) and non-surgical periodontal treatment (78,79). Therefore, the composition of the salivary microbiota has collectively been shown to correlate with oral health status, but future studies are needed to reveal if changes of the salivary microbiota precedes clinical sign of oral disease, or if such findings are merely the consequence of established oral disease. Interestingly, recent studies have shed light on the functional profiles of the salivary microbiota. Accordingly, it was reported that orally healthy individuals may be divided in salivary ecotypes based on the metabolomic profile of saliva, which correlated with the composition of the salivary microbiota (80). Likewise, metatranscriptomic analysis has shown functional characteristics of the salivary microbiota in patients with periodontitis and dental caries different from that of oral health (81). Several cross-sectional studies have demonstrated correlations of the salivary microbiota with general medical diseases such a liver cirrhosis (82), diabetes (83), and pancreatic cancer (84). However, at the moment large-scale prospective longitudinal studies are needed to evaluate the efficacy of using saliva-based screening of systemic diseases.

klinisk relevans Oral sundhed bygger på et symbiotisk samspil mellem den orale mikrobiota og værtens immunforsvar, og forskydninger i denne symbiose kan lede til sygdom i mundhulen. Nyere studier viser imidlertid, at dysbiose mellem den orale mikrobiota og værten ligeledes kan være forbundet med risiko for udvikling eller forværring af systemiske sygdomme. På denne baggrund er det afgørende, at tandlægen er bekendt med, at denne via målrettet diagnostik og forebyggelse kan medvirke til at bevare oral symbiose, hvilket ultimativt kan gavne andet og mere end patientens orale sundhed.

and indirect ways. Theoretically, direct shaping of the oral microbiota may be accomplished by means of either probiotics or microbiota transplants, whereas changing ecological conditions may indirectly shape the composition of the oral microbiota. Use of probiotics has been reported to induce quantifiable changes in the composition of the oral microbiota in orally healthy individuals (87), while transplantation of oral microbiotas on the other hand remains to be performed. However, fecal transplants are used in treatment recurrent Clostridium difficile infection (88). Indirect shaping of the oral microbiota can be achieved by controlling inflammation (89), which has been demonstrated by use of Resolvin E1 in a rabbit (90) and a rat model (91). Thus, it is possible that future prevention and treatment of oral and systemic diseases might involve direct and indirect shaping strategies of the oral microbiota. However, much research is needed before such treatment modalities might actually be implemented routinely in the dental office. CONCLUSION The advent of advanced molecular techniques has provided great insight on the oral microbiota in oral health and disease. Thus, today it is known that dysbiosis, rather than presence or absence of specific oral bacterial species, links the oral microbiota to periodontitis and dental caries. Potentially, the composition of the oral microbiota might reflect or impact systemic health. However, future largescale longitudinal studies are needed to address this question.

Shaping the oral microbiome As oral health is built upon the symbiotic relationship between the resident oral microbiota and the host (85), it is reasonable to assume that oral homeostasis might as well reflect general health status. One example is that some oral bacterial species might be involved in management of blood pressure due to their ability to reduce inorganic nitrate to nitrite and nitric oxide (86). Therefore, shaping the composition of the oral microbiota could potentially influence general health status. Accordingly, the composition of the oral microbiota can be shaped in direct

∕

2020

∕

124

∕

135

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (DANSK) DEN ORALE MIKROBIOTA SOM EN DEL AF DEN HUMANE MIKROBIOTA – FORBINDELSER TIL GENEREL SUNDHED Den menneskelige krop er dækket af milliarder af mikroorganismer, herunder bakterier, virus, svampe, archaea og protozoer, som samlet kaldes det humane mikrobiom. Sammensætningen af det permanente mikrobiom er formet gennem millioner af års koevolution med værten med betydelige lokalisationsspecifikke variationer på grund af karakteristiske økologiske egenskaber på hver kropsdel. I løbet af de seneste årtier har udviklingen af sofistikerede molekylære metoder givet dyb indsigt i sammensætningen af det humane mikrobiom, og i dag er mere end 900 forskellige bakteriearter identificeret fra mundhulen. Oral sundhed er formet af et symbiotisk forhold mellem den permanente orale mikrobiota og værten. Lokale bakterieændringer som følge

af økologiske forstyrrelser kan imidlertid resultere i dysbiose, som betragtes som afgørende i patogenesen af de to største orale sygdomme, parodontitis og caries. Sammensætningen af den orale mikrobiota påvirker muligvis den generelle sundhedsstatus, og dysbiose af den orale mikrobiota er blevet forbundet med generelle medicinske sygdomme, såsom hjerte-kar-sygdomme, diabetes og cancer. Derfor kan et symbiotisk forhold mellem den orale mikrobiota og værten potentielt have positive effekter, der når langt ud over mundhulen. Formålet med denne artikel er at præsentere de seneste fund, der forbinder den orale mikrobiota med generel sundhedsstatus, og at diskutere fremtidige perspektiver på dette forskningsområde.

REFERENCES 1. Turnbaugh PJ, Ley RE, Hamady M et al. The human microbiome project. Nature 2007;449:804-10. 2. Salvucci E. Microbiome, holobiont and the net of life. Crit Rev Microbiol 2016;42:485-94. 3. Gevers D, Knight R, Petrosino JF et al. The Human Microbiome Project: a community resource for the healthy human microbiome. PLoS Biol 2012;10:e1001377. 4. HUMAN MICROBIOME PROJECT CONSORTIUM. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature 2012;486:207-14. 5. Caporaso JG, Lauber CL, Costello EK et al. Moving pictures of the human microbiome. Genome Biol 2011;12:R50. 6. Cox MJ, Cookson WO, Moffatt MF. Sequencing the human microbiome in health and disease. Hum Mol Genet 2013;22:R88-94. 7. Kilian M, Chapple IL, Hannig M et al. The oral microbiome - an update for oral healthcare professionals. Br Dent J 2016;221: 657-66. 8. Kau AL, Ahern PP, Griffin NW et al. Human nutrition, the gut microbiome and the immune system. Nature 2011;474:327-36. 9. Turnbaugh PJ, Quince C, Faith JJ et al. Organismal, genetic, and

136

transcriptional variation in the deeply sequenced gut microbiomes of identical twins. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:7503-8. 10. Tims S, Derom C, Jonkers DM et al. Microbiota conservation and BMI signatures in adult monozygotic twins. ISME J 2013;7:707-17.

human gut microbiome during travelers' diarrhea. Gut Microbes 2015;6:110-9. 18. I aniro G, Tilg H, Gasbarrini A. Antibiotics as deep modulators of gut microbiota: between good and evil. Gut 2016;65:1906-15.

11. Cotillard A, Kennedy SP, Kong LC et al. Dietary intervention impact on gut microbial gene richness. Nature 2013;500:585-8.

19. Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund SK et al. Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol 2018;3:1255-65.

12. Le Chatelier E, Nielsen T, Qin J et al. Richness of human gut microbiome correlates with metabolic markers. Nature 2013;500:541-6.

20. Honda K, Littman DR. The microbiota in adaptive immune homeostasis and disease. Nature 2016;535:75-84.

13. Claesson MJ, Jeffery IB, Conde S et al. Gut microbiota composition correlates with diet and health in the elderly. Nature 2012;488: 178-84.

21. Maynard CL, Elson CO, Hatton RD et al. Reciprocal interactions of the intestinal microbiota and immune system. Nature 2012;489:231-41.

14. Arumugam M, Raes J, Pelletier E et al. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 2011; 473:174-80. 15. Costea PI, Hildebrand F, Arumugam M et al. Enterotypes in the landscape of gut microbial community composition. Nat Microbiol 2018;3:8-16. 16. Riddle MS, Connor BA. The Traveling Microbiome. Curr Infect Dis Rep 2016;18:29. 17. Youmans BP, Ajami NJ, Jiang ZD et al. Characterization of the

22. Wen L, Ley RE, Volchkov PY et al. Innate immunity and intestinal microbiota in the development of Type 1 diabetes. Nature 2008;455:1109-13. 23. Qin J, Li Y, Cai Z et al. A metagenome-wide association study of gut microbiota in type 2 diabetes. Nature 2012;490:55-60. 24. Karlsson FH, Tremaroli V, Nookaew I et al. Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control. Nature 2013;498:99-103.

25. Pedersen HK, Gudmundsdottir V, Nielsen HB et al. Human gut microbes impact host serum metabolome and insulin sensitivity. Nature 2016;535:376-81. 26. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol 2001;183:3770-83. 27. Chen T, Yu WH, Izard J et al. The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information. Database (Oxford) 2010;2010:baq013. 28. Segata N, Haake SK, Mannon P et al. Composition of the adult digestive tract bacterial microbiome based on seven mouth surfaces, tonsils, throat and stool samples. Genome Biol 2012;13:R42. 29. Marsh PD, Zaura E. Dental biofilm: ecological interactions in health and disease. J Clin Periodontol 2017;44 (Supp 18):S12-22. 30. Hall MW, Singh N, Ng KF et al. Inter-personal diversity and temporal dynamics of dental, tongue, and salivary microbiota in the healthy oral cavity. NPJ Biofilms Microbiomes 2017;3:2. 31. Lamont RJ, Koo H, Hajishengallis G. The oral microbiota: dynamic communities and host interactions. Nat Rev Microbiol 2018;16:745-59.

32. Sanz M, Beighton D, Curtis MA et al. Role of microbial biofilms in the maintenance of oral health and in the development of dental caries and periodontal diseases. Consensus report of group 1 of the Joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 2017;44 (Supp 18):S5-11.

and bacterial DNA in atherosclerotic plaque and aneurysmal wall biopsies from patients with and without periodontitis. J Oral Microbiol 2014;6. 45. Kumar PS. Oral microbiota and systemic disease. Anaerobe 2013;24:90-3. 46. P ihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005;366:1809-20.

33. Belstrøm D, Sembler-Møller ML, Grande MA et al. Impact of Oral Hygiene Discontinuation on Supragingival and Salivary Microbiomes. JDR Clin Trans Res 2018;3:57-64.

47. Demmer RT, Jacobs DR Jr, Desvarieux M. Periodontal disease and incident type 2 diabetes: results from the First National Health and Nutrition Examination Survey and its epidemiologic follow-up study. Diabetes Care 2008;31:1373-9.

34. Almstahl A, Carlén A, Eliasson L et al. Lactobacillus species in supragingival plaque in subjects with hyposalivation. Arch Oral Biol 2010;55:255-9.

48. Demmer RT, Holtfreter B, Desvarieux M et al. The influence of type 1 and type 2 diabetes on periodontal disease progression: prospective results from the Study of Health in Pomerania (SHIP). Diabetes Care 2012;35:2036-42.

35. Shchipkova AY, Nagaraja HN, Kumar PS. Subgingival microbial profiles of smokers with periodontitis. J Dent Res 2010;89:1247-53. 36. Fullmer SC, Preshaw PM, Heasman PA et al. Smoking cessation alters subgingival microbial recolonization. J Dent Res 2009;88:524-8.

49. Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol 2011;7:738-48.

37. Hansen TH, Kern T, Bak EG et al. Impact of a vegan diet on the human salivary microbiota. Sci Rep 2018;8:5847.

50. Tonetti MS, Van Dyke TE. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAPWorkshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;84 (Supp 4S):S24-9.

38. Keller MK, Kressirer CA, Belstrøm D et al. Oral microbial profiles of individuals with different levels of sugar intake. J Oral Microbiol 2017;9:1355207.

51. Geismar K, Stoltze K, Sigurd B et al. Periodontal disease and coronary heart disease. J Periodontol 2006;77:1547-54.

39. Forner L, Larsen T, Kilian M et al. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006;33:401-7.

52. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E et al. Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction: A Report From the PAROKRANK Study. Circulation 2016;133:576-83.

40. D amgaard C, Magnussen K, Enevold C et al. Viable bacteria associated with red blood cells and plasma in freshly drawn blood donations. PLoS One 2015;10:e0120826.

53. Hansen GM, Egeberg A, Holmstrup P et al. Relation of Periodontitis to Risk of Cardiovascular and All-Cause Mortality (from a Danish Nationwide Cohort Study). Am J Cardiol 2016;118:489-93.

41. Parahitiyawa NB, Jin LJ, Leung WK et al. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis. Clin Microbiol Rev 2009;22: 46-64.

54. Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D et al. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol 2013;84:958-73.

42. Hujoel PP, White BA, García RI et al. The dentogingival epithelial surface area revisited. J Periodontal Res 2001;36:48-55. 43. Mougeot JC, Stevens CB, Paster BJ et al. Porphyromonas gingivalis is the most abundant species detected in coronary and femoral arteries. J Oral Microbiol 2017;9:1281562.

55. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med 2007;356:911-20. 56. Orlandi M, Suvan J, Petrie A et al. Association between periodontal disease and its treatment, flow-

44. Armingohar Z, Jørgensen JJ, Kristoffersen AK et al. Bacteria

∕

2020

∕

124

∕

mediated dilatation and carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2014;236:39-46. 57. Holmstrup P, Damgaard C, Olsen I et al. Comorbidity of periodontal disease: two sides of the same coin? An introduction for the clinician. J Oral Microbiol 2017;9:1332710. 58. Graves DT, Correa JD, Silva TA. The Oral Microbiota Is Modified by Systemic Diseases. J Dent Res 2019;98:148-56. 59. Tam J, Hoffmann T, Fischer S et al. Obesity alters composition and diversity of the oral microbiota in patients with type 2 diabetes mellitus independently of glycemic control. PLoS One 2018;13:e0204724. 60. Jensen A, Ladegaard GL, Holmstrup P et al. Unique subgingival microbiota associated with periodontitis in cirrhosis patients. Sci Rep 2018;8:10718. 61. Yang CY, Yeh YM, Yu HY et al. Oral Microbiota Community Dynamics Associated With Oral Squamous Cell Carcinoma Staging. Front Microbiol 2018;9:862. 62. Wu J, Xu S, Xiang C et al. Tongue Coating Microbiota Community and Risk Effect on Gastric Cancer. J Cancer 2018;9:4039-48. 63. Michaud DS, Izard J. Microbiota, oral microbiome, and pancreatic cancer. Cancer J 2014;20:203-6. 64. Peters BA, Wu J, Pei Z et al. Oral Microbiome Composition Reflects Prospective Risk for Esophageal Cancers. Cancer Res 2017;77:6777-87. 65. Flemer B, Warren RD, Barrett MP et al. The oral microbiota in colorectal cancer is distinctive and predictive. Gut 2018;67:1454-63. 66. Giannobile WV, Beikler T, Kinney JS et al. Saliva as a diagnostic tool for periodontal disease: current state and future directions. Periodontol 2000 2009;50:52-64. 67. Yoshizawa JM, Schafer CA, Schafer JJ et al. Salivary biomarkers: toward future clinical and diagnostic utilities. Clin Microbiol Rev 2013;26:781-91. 68. Schrøder SA, Bardow A, EickhardtDalbøge S et al. Is parotid saliva sterile on entry to the oral cavity? Acta Otolaryngol 2017;137:762-4. 69. Paju S, Pussinen PJ, SuominenTaipale L et al. Detection of multiple pathogenic species in saliva is associated with periodontal infection in adults. J Clin Microbiol 2009;47:235-8.

70. Griffen AL, Beall CJ, Campbell JH et al. Distinct and complex bacterial profiles in human periodontitis and health revealed by 16S pyrosequencing. ISME J 2012;6:1176-85. 71. Yang F, Zeng X, Ning K et al. Saliva microbiomes distinguish caries-active from healthy human populations. ISME J 2012;6:1-10. 72. Crielaard W, Zaura E, Schuller AA et al. Exploring the oral microbiota of children at various developmental stages of their dentition in the relation to their oral health. BMC Med Genomics 2011;4:22. 73. Leake SL, Pagni M, Falquet L et al. The salivary microbiome for differentiating individuals: proof of principle. Microbes Infect 2016;18:399-405. 74. Haririan H, Andrukhov O, Bertl K et al. Microbial analysis of subgingival plaque samples compared to that of whole saliva in patients with periodontitis. J Periodontol 2014;85:819-28. 75. Boutaga K, Savelkoul PH, Winkel EG et al. Comparison of subgingival bacterial sampling with oral lavage for detection and quantification of periodontal pathogens by real-time polymerase chain reaction. J Periodontol 2007;78:79-86. 76. He J, Huang W, Pan Z et al. Quantitative analysis of microbiota in saliva, supragingival, and subgingival plaque of Chinese adults with chronic periodontitis. Clin Oral Investig 2012;16:1579-88. 77. Nickles K, Scharf S, Röllke L et al. Comparison of two different sampling methods for subgingival plaque: subgingival paper points or mouthrinse sample? J Periodontol 2017;88:399-406. 78. Kageyama S, Takeshita T, Asakawa M et al. Relative abundance of total subgingival plaque-specific bacteria in salivary microbiota reflects the overall periodontal condition in patients with periodontitis. PLoS One 2017;12:e0174782. 79. Belstrøm D, Grande MA, SemblerMøller ML et al. Influence of periodontal treatment on subgingival and salivary microbiotas. J Periodontol 2018;89:531-9. 80. Zaura E, Brandt BW, Prodan A et al. On the ecosystemic network of saliva in healthy young adults. ISME J 2017;11:1218-31. 81. Belstrøm D, Constancias F, Liu Y et al. Metagenomic and metatranscriptomic analysis of saliva reveals disease-associated microbiota in patients with periodontitis and dental caries. NPJ Biofilms Microbiomes 2017;3:23.

137

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 82. Bajaj JS, Betrapally NS, Hylemon PB et al. Salivary microbiota reflects changes in gut microbiota in cirrhosis with hepatic encephalo pathy. Hepatology 2015;62:126071. 83. Sabharwal A, Ganley K, Miecznikowski JC et al. The salivary microbiome of diabetic and nondiabetic adults with periodontal disease. J Periodontol 2019;90: 26-34. 84. Torres PJ, Fletcher EM, Gibbons SM et al. Characterization of the

salivary microbiome in patients with pancreatic cancer. PeerJ 2015;3:e1373. 85. Rosier BT, Marsh PD, Mira A. Resilience of the Oral Microbiota in Health: Mechanisms That Prevent Dysbiosis. J Dent Res 2018;97: 371-80. 86. Bryan NS, Tribble G, Angelov N. Oral Microbiome and Nitric Oxide: the Missing Link in the Management of Blood Pressure. Curr Hypertens Rep 2017;19:33.

87. Dassi E, Ferretti P, Covello G et al. The short-term impact of probiotic consumption on the oral cavity microbiome. Sci Rep 2018;8:10476. 88. Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA et al. Patient attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2012;55:1652-8. 89. Bartold PM, Van Dyke TE. Host modulation: controlling the inf lammation to control the

infection. Periodontol 2000 2017;75:317-29. 90. Hasturk H, Kantarci A, GoguetSurmenian E et al. Resolvin E1 regulates inflammation at the cellular and tissue level and restores tissue homeostasis in vivo. J Immunol 2007;179:7021-9. 91. Lee CT, Teles R, Kantarci A et al. Resolvin E1 Reverses Experimental Periodontitis and Dysbiosis. J Immunol 2016;197:2796-806.

Nustkan du gøre ek ra en god gerning Hos Plandent kan du købe bæredygtige alternativer til de produkter, du bruger til dagligt på klinikken. Et godt alternativ til plastikkrus er BioWare drikkebægre, der er fremstillet i bionedbrydeligt 100% PEFC certificeret pap. Bestil dine kopper på 43 66 44 44 eller www.plandent.dk/webshop.

138

selvtest ∕ videnskab & klinik ∕ T

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

The oral microbiota as part of the human microbiota – links to general health Tandlægebladet 2020:124:132-8.

1 Hvilke mikroorganismer udgør det humane mikrobiom? SVAR A Bakterier, arkæer og protozoer. SVAR B Bakterier, virus og gærsvampe. SVAR C Bakterier, virus, gærsvampe, arkæer og protozoer.

2 Hvordan menes det orale mikrobiom at spille en afgørende rolle ved udvikling af caries og parodontitis? SVAR A Det er mængden af bakterier på en given lokalisation, der disponerer for udvikling af sygdom. SVAR B Det er tilstedeværelsen af specifikke bakterier på en given lokalisation, der disponerer for udvikling af sygdom. SVAR C Det er forandringer i bakteriesammensætningen som følge af økologiske ændringer på en given lokalisation, der disponerer for udvikling af sygdom.

3 Studier har vist, at parodontalbehandling kan reducere kliniske symptomer og biomarkører ved reumatoid artritis. SVAR A 5 cm2. SVAR B 10 cm2. SVAR C 20 cm2.

∕

2020

∕

124

∕

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

139

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

The association between chronic oral infections and cardiovascular diseases (CVD) has been established in several extensive epidemiological studies. Most evidence is available on the association between periodontitis and atherosclerosis, and periodontitis has been recognised as an independent risk factor for CVD. The association between periodontitis and heart disease risk is independent of confounding factors such as patient's smoking, age, sex, socioeconomic status or obesity. From the infected gingival pockets of patients with periodontitis, oral bacteria and parts thereof may make their way into the bloodstream. In the arterial wall, periodontal pathogens have several proatherosclerotic effects. Periodontitis also causes low-level systemic inflammation which contributes to the development of atherosclerosis. In addition, periodontitis has an unfavourable effect on blood lipid levels and alters hormonal regulation. There are also some genetic factors that may predispose to both periodontitis and CVD. Intervention studies have shown that with appropriate periodontal treatment, it is possible to impact CVD risk factors. Periodontal treatment has been shown to improve plasma levels of inflammatory (e.g. C-reactive protein and interleukins), thrombotic (fibrinogen) and metabolic (triglycerides, total cholesterol, HDL cholesterol, HbA1c, i.e. long-term blood glucose) markers and to improve blood vessel endothelial function. Periodontal treatment is thus beneficial for general health as well.

EMNEORD

Cardiovascular disease | atherosclerosis | inflammation | periodontitis

Henvendelse til førsteforfatter: AINO SALMINEN aino.m.salminen@helsinki.fi

140

Association between oral infections and cardiovascular diseases AINO SALMINEN, universitetslektor, ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University and Helsinki University Hospital ELISA KOPRA, universitetslektor,ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University and Helsinki University Hospital LAURA LAHDENTAUSTA, postdoc, ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University and Helsinki University Hospital JOHN LILJESTRAND, tandlæge, ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University and Helsinki University Hospital SUSANNA PAJU, forsker, docent, Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University and Helsinki University Hospital Accepteret til publikation den 28. may 2019 Tandlægebladet 2020:124:140-5

hronic oral infections comprise caries, periodontitis, apical periodontitis, pericoronitis and mucous membrane infections. Most research evidence is available on the association between periodontitis and cardiovascular disease (CVD). The role of apical periodontitis as a potential risk factor for heart disease has also been investigated in recent years. A separate article will be published on this subject. In both periodontitis and atherosclerotic heart diseases, chronic inflammation and degradation of the extracellular matrix play a key role in disease development and progress. In atherosclerosis, lipids accumulate in the vessel wall, forming an atherosclerotic plaque. The chronic inflammation in the plaque contributes to plaque growth and rupture. Local inflammation may also damage the vessel endothelium, causing the formation of blood clots. As it grows in size, the atherosclerotic plaque strives to remodel itself aggressively in order to avoid significant narrowing of the vessel diameter and to ensure blood flow. However, the remodelling weakens the plaque and makes it prone to rupture. A local blood clot forms at the rupture site, which may cause the entire artery to be blocked. Atherosclerotic plaque rupture leads to a CVD event, such as myocardial infarction.

The association between oral infections and CVD has been established in several extensive longitudinal and cross-sectional studies. In the late 1980s, the first studies on this subject were published by Finnish groups (1,2). The study by Mattila et al. observed that oral health was clearly worse in patients with myocardial infarction than in control population even when subjects' age, social class, smoking, blood lipids and diabetes were taken into consideration in the analyses (1). The study by Syrjänen et al. showed that periodontitis, periapical lesions and pericoronitis were more common in young and middle-aged stroke patients than in healthy controls (2). Periodontitis has been recognised as an independent risk factor for CVD (3). However, in medicine, causality can only be established if strictly defined criteria are met (4). The notion of causality between periodontitis and cardiac diseases is supported by consistent research findings, convincing theoretical explanations and ample experimental evidence. However, establishing true causality between the two would require stronger scientific evidence, such as proof of the temporal sequence of events, i.e. the presence of periodontitis prior to heart disease. The comprehensive oral infection burden has been illustrated with the help of various indices, some of which also take into account conditions such as caries, pericoronitis and retained dental roots in addition to marginal and apical periodontitis. Crosssectional studies have shown these infection burden indices to be associated with coronary artery disease (5,6). In a 27-year follow-up study, the oral infection burden in childhood (caries and gingivitis) associated with the thickness of the carotid artery wall and the number of CVD risk factors in adulthood (7). There is also some indication of an association between diseases of the oral mucosa and CVD (8). For example, oral yeast infections may have potential systemic effects, as the treatment of prosthetic stomatitis has been shown to improve arterial function (9). As a whole, all oral infections may thus increase the risk of CVD through similar mechanisms as periodontitis. RISK FACTORS OF CHRONIC ORAL INFECTIONS AND CVD Chronic oral infections and CVD share many common risk factors that modify predisposition to disease. Commonly recognised individual risk factors include age, male sex, smoking, heavy alcohol consumption, low socioeconomic status, diabetes, obesity, metabolic syndrome, nutrition-related factors and stress (10,11). In addition, similarities have been identified in the genetic profiles of periodontitis and CVD, and it is likely that in the future, common risk factors that are as yet unknown will be revealed. Tobacco is a significant risk factor for both periodontitis and CVD. It has multiple effects, including those on the circulation, microbiome, neutrophil function and cytokine production as well as on tissue regeneration potential (12). Epidemiological studies have shown that periodontitis is a risk factor for many systemic diseases, such as diabetes, CVD and rheumatoid arthritis (13). The associations observed between periodontal diseases and CVD may be partly explained by the proinflammatory effect of obesity (13). Diabetes-related changes in, for example, neutrophil and macrophage function, cytokine secretion and wound healing also predispose to both periodon-

∕

2020

∕

124

∕

titis and CVD (14). These diseases may also partly be linked by certain genetic risk factors. For example, a certain variant of the VAMP8 gene is associated with both periodontitis and coronary artery disease (15). The gene in question affects cytokine secretion, glucose metabolism, blood coagulation and wound healing, among others. These are processes that are important for the disease mechanisms in periodontitis as well as CVD. THE MECHANISMS THROUGH WHICH PERIODONTITIS IS LINKED TO CVD The association of periodontitis with CVD has been explained by a number of mechanisms, which can roughly be classified into direct and indirect effects between the disease processes. The direct mechanisms include the effects of periodontal bacteria and their virulence factors on vessel walls while the indirect effects comprise the systemic inflammation and metabolic changes caused by periodontitis. As periodontitis progresses, the proportion of pathogens in the oral microbiome increases. A diverse dysbiotic bacterial colony overactivates the local inflammatory response and attracts proteolytic enzymes to the site, which leads to periodontal tissue damage. In periodontitis, the production of proinflammatory cytokines, such as tumour necrosis factor (TNF) α, interleukin (IL) 1β and IL-6, is increased. As a systemic effect of these cytokines, the production of acute-phase proinflammatory mediators in the liver, such as C-reactive protein (CRP), increases further. (16) Chronic infections like periodontitis increase low-level systemic inflammation. This is known to promote the development of atherosclerosis, i.e. the formation of atherosclerotic plaques in the arterial walls, which increases the risk of blood clot formation, coronary artery disease and myocardial infarction (17,18). Changes in hormone levels may also have an impact on metabolic changes. For example, leptin levels have been observed to be elevated in both patients with periodontitis and those with coronary artery disease; this may interfere with immune response, lipid metabolism and bone regeneration (19). Oral bacteria get into the bloodstream during daily activities, such as eating and brushing teeth. Some periodontal pathogens, such as Porphyromonas gingivalis, get around the immune system by invading endothelial cells, macrophages and dendritic cells. The bacteria reach the arterial walls as such from the bloodstream or hidden in leukocytes (16). Once attached to the arterial wall, the bacteria have several proatherosclerotic effects: they increase monocyte activation, adhesion molecule production by endothelial cells, LDL lipoprotein oxidation, foam-cell formation in vessel walls, smooth muscle cell proliferation, and endothelial cell apoptosis (20). Live periodontal pathogens have been detected in atherosclerotic plaques, and their involvement in the disease process is supported by several in vitro and animal studies (20). The effect of periodontal pathogens in the vessel wall is illustrated in Fig. 1. Pathogen virulence factors, such as proteases, adhesins and lectins also end up in the circulation. For example, gingipain, a protease secreted by P. gingivalis, is known to modulate the immune response and to increase platelet aggregation (16,20). The proinflammatory surface structure lipopolysaccharide (LPS,

141

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel endotoxin) of Gram-negative bacteria is a known risk factor for atherosclerosis that activates immunological response by binding to toll-like 4 receptor, for example. Oral infections may increase the level of endotoxemia, i.e. LPS in the blood, which increases the risk of heart disease (21). Periodontitis has also been observed to increase proatherosclerotic oxidative stress in the body, which leads to disturbed cell metabolism, autophagy and apoptosis (22). Some of the pathogen structures, such as heat shock proteins (HSP) and the P. gingivalis protease gingipain, resemble the body's own proteins. As a result, the antibody-mediated immune reaction targeting oral infections may cause the body to produce autoantibodies which increase the atherosclerotic inflammatory response and promote endothelial function impairment (23). Increased levels of antibodies against cardiolipin, phosphorylcholine and oxidised LDL have also been detected in patients with periodontitis (16,23). This impairs the coagulation system, increases systemic inflammation, and speeds up the formation of foam cells in arterial wall plaques (16,23). Patients with periodontitis often have elevated blood LDL and triglyceride levels and reduced HDL lipoprotein levels (24). Excess LDL cholesterol accumulates in the vessel wall, speeding up atherosclerosis (Fig. 1). In patients with periodontitis, the ability of HDL particles to remove cholesterol from the vessel wall is also

impaired (24). Dyslipidaemia, i.e. impaired fat metabolism, is a known risk factor for atherosclerosis and one of the suggested mechanisms linking oral infections and heart disease (25). Oral infections have also been observed to activate the blood coagulation system, e.g. by increasing the production of fibrinogen and the aggregation tendency of platelets (20,23). In addition, experimental studies have shown that when swallowed with saliva, P. gingivalis has the ability to alter the gut microbiome and to modify the serum metabolite profile, increasing the risk of CVD, for example (26). The mechanisms that explain the association between oral infections and atherosclerotic heart diseases are investigated globally and new connections between the two are constantly being discovered. Due to the inflammatory nature of both diseases it is possible that many of the metabolic disorders described above work in both ways. Based on current knowledge, inflammation is thought to be the most important connecting mechanism between oral infections and CVD. THE EFFECT OF ORAL INFECTIONS AND PERIODONTAL TREATMENT ON INFLAMMATORY MARKERS Besides dyslipidaemia, the low-grade inflammation commonly seen in patients with periodontitis is also associated with elevat-

Periodontal pathogens effects in vessel walls Platelet aggregation

Autoantibody production

Endothelial cell apoptosis

Periodontal pathogens Bacterial surface structures and virulence factors

Lymphocyte activation

Monocyte activation and adhesion to vessel wall

Plaque rupture Foam cell necrosis

Macrophage LDL oxidation

Foam cell formation

Muscle cell proliferation and migration from media to intima

Fig. 1. Schematic overview of the potential effect of periodontal bacteria on the development of an atherosclerotic plaque. Periodontal pathogens and their surface structures and virulence factors may enter the systemic circulation via inflamed periodontal pockets. In vessel walls, they contribute to atherogenesis via several mechanisms. Fig. 1. Diagram av de eventuella effekterna av parodontitpatogener på utveckling av den aterosklerotiska placken. Hos parodontitpatienter förflyttar sig bakterier samt deras överflatstrukturer och virulensfaktorer till blodcirkulationen via inflammerade tandköttsfickor. I blodkärlsväggen besitter de flera egenskaper, som främjar den aterosklerotiska processen.

142

ed leukocytes and serum glucose levels (27). Systemic levels of CRP, IL-6, TNF-α and fibrinogen are elevated in patients with periodontitis (27). The increase in high sensitivity CRP (hsCRP) seen in periodontitis patients is moderate and equivalent to the hsCRP level that predisposes to CVD: according to one study, the average hsCRP among patients with periodontitis was 2.6 mg/l, compared to 1.78 mg/l in healthy controls (28). Studies show that the relative risk of coronary artery disease, myocardial infarction and stroke is low when hsCRP is below 1.0 mg/l, moderate when hsCRP is 1.0–3.0 mg/l, and high when hsCRP exceeds 3.0 mg/l (29). The blood levels of inflammatory and metabolic markers have been observed to correlate with the number of periodontal pockets (27). It is possible to impact CVD risk factors with appropriately delivered periodontal treatment. Anti-infective periodontal treatment includes the professional removal of biofilm and retentive factors, such as calculus and restoration overhangs. The effects of periodontal treatment are illustrated in Fig. 2. It has been shown to improve the plasma levels of inflammatory (hsCRP, IL-6, TNF-α), thrombotic (fibrinogen) and metabolic (triglycerides, total cholesterol, HDL cholesterol, HbA1c, i.e. long-term blood glucose) markers and to improve blood vessel endothelial function over a 6-month follow-up (30,31). It should be borne

clinical relevance To date, there is strong evidence of the association between periodontitis and general health, and periodontitis is recognised as an independent risk factor for cardiovascular diseases. The effect of other oral infections on heart health requires further research. Inflammation is an important link between oral infections and CVD. Evidence shows that periodontal treatment has beneficial effects on general health. Identification of individual risk factors as well as prevention, early diagnosis and treatment of periodontitis promote heart health as well. Keeping the oral cavity, teeth and the tissues that support the teeth free of infection is thus of great importance.

in mind that endothelial function becomes impaired already in the early stages of atherosclerosis (30). Periodontal treatment has also been observed to promote the vasodilatory capacity of arteries (32). It appears that particularly patients suffering from CVD and/or diabetes at the onset benefit from the treatment (31). In addition, a longitudinal study was able to show that

Periodontal treatment

Endothelial function

Inflammation markers

Systemic inflammation

hsCPR

MMPs

Lipid profile

Blood glucose

CVD and diabetes

Fig. 2. The beneficial effects of periodontal treatment on the markers of cardiovascular diseases and diabetes. Fig. 2. De positiva effekterna av parodontologisk behandling på hjärt- och kärlsjukdomar samt diabetesmarkörer.

∕

2020

∕

124

∕

143

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel periodontal healing slowed down thickening of the carotid artery wall (33). Patients with poor response to periodontal treatment had an increased risk of myocardial infarction, stroke or severe heart failure over a mean follow-up of 17 years (34). However, the findings of a Cochrane review show that the evidence of the preventive effect of periodontal treatment in the primary and secondary prevention of cardiac events is still weak, which is why further research is warranted (35). Elevated blood glucose, metabolic syndrome and diabetes are significant risk factors for CVD. Meta-analyses show that conservative periodontal treatment lowers the level of glycosylated haemoglobin (HbA1c, so-called long-term blood glucose) both statistically and clinically significantly (by on average 0.36 percentage points in patients with type II diabetes) (14,36). It is important to bear in mind that even a slight decrease in HbA1c may bring significant public health benefits, e.g. in terms of microvascular complications and mortality (37). The research evidence on the effect of periodontal treatment on patients with type 1 diabetes is so far inconclusive (14). THE PAROGENE STUDY AS AN EXAMPLE OF THE ASSOCIATION BETWEEN PERIODONTITIS AND CVD Worldwide, there are few patient studies investigating in detail both the degree of atherosclerosis and the clinical, microbiological and radiological status of the mouth. The Finnish Parogene included 506 subjects with coronary artery disease in whom the degree of disease severity had been investigated with coronary artery angiography performed due to heart symptoms (38). The subjects underwent a clinical oral examination and panoramic radiography, and periodontal pathogens from saliva and gingival pocket samples were analysed. The results showed that radiologically confirmed alveolar bone loss, the number of missing teeth and clinically detected inflammation of the periodontium, par-

ticularly deepened periodontal pockets, were associated with the degree of severity of stable as well as unstable coronary artery disease. In microbiological analyses, one of the risk pathogens for the development of periodontitis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, was particularly associated with coronary artery disease. The number of bacteria in the saliva and systemic antibodies to this pathogen (39), subgingival bacterial finding (40) as well as specific serotypes of A. actinomycetemcomitans in the saliva (18) were associated with elevated risk of coronary artery disease and degree of disease severity. The role of the immunological response induced by the LPS of the bacteria and periodontal pathogens in mediating the association between periodontitis and heart disease was also observed in the Parogene study (21,41). Future follow-up studies will show whether long-term exposure to marginal periodontitis or other oral infections has an effect on the course or outcome of heart disease. SUMMARY FOR CLINICAL PRACTICE - Evidence shows that periodontal treatment has beneficial effects on general health. - Prevention of periodontal disease, identification of at-risk individuals as well as diagnosis and treatment of periodontitis, particularly in the early stages of disease, promote heart health as well. - Keeping the oral cavity free of infections is particularly important in patients at high risk. To date, there is no recommendation concerning check-up frequency or more frequent maintenance in patients diagnosed with heart disease such as coronary artery disease. It is likely that in the future, a need for such a recommendation will arise. - There is already robust evidence of the association between periodontitis and general health. The effect of other oral infections on heart health requires further study.

ABSTRACT (SVENSK) SAMBANDET MELLAN MUNINFEKTIONER OCH HJÄRTOCH KÄRLSJUKDOMAR Sambandet mellan kroniska infektioner i munnen och hjärtoch kärlsjukdomar har visats i flera omfattande epidemiologiska undersökningar. Flest bevis finns det av sambandet mellan parodontit och ateroskleros dvs. åderförkalkning, och parodontit har erkänts som en individuell riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdomar. Sambandet mellan parodontit och risken för hjärtsjukdom är oberoende av störfaktorer, som till exempel patientens rökning, ålder, kön, socioekonomisk ställning och övervikt. Munnens bakterier och delar av dem kan förflytta sig via parodontitpatientens infekterade tandköttsfickor till blodcirkulationen. I artärväggen besitter parodontitpatogener flera aterosklerosstimulerande egenskaper. Parodontit förorsakar även en systemisk låggradig

144

inflammation, som för sin del främjar aterosklerosutveckling. I tillägg har parodontit en ogynnsam verkan på nivåer av fettämnen i blodet och den förändrar kroppens hormonreglering. Även vissa genetiska faktorer kan predisponera för såväl parodontit som hjärt- och kärlsjukdomar. Interventionsundersökningar har påvisat, att det är möjligt att påverka riskfaktorerna av hjärt- och kärlsjukdomar genom en ändamålsenligt genomförd parodontologisk behandling. Det har påvisats, att parodontologisk behandling höjer på nivån av plasmans inflammatoriska (exempelvis C-reaktivt protein och interleukiner), trombotiska (fibrinogen) och metaboliska (triglyserider, totalkolesterol, HDL-kolesterol, HbA1c dvs. långtidsblodsocker) markörer och förbättrar funktionen av blodkärlens endotel. Således är parodontologisk behandling nyttig även med tanke på den allmänna hälsan.

LITTERATUR 1. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989;298:779-81.

of environmental factors--tobacco smoking. J Clin Periodontol 2005;32 (Supp 6):180-95. 13. Aarabi G, Zeller T, Seedorf H et al. Genetic susceptibility contributing to periodontal and cardiovascular disease. J Dent Res 2017;96:610-7.

2. Syrjänen J, Peltola J, Valtonen V et al. Dental infections in association with cerebral infarction in young and middle-aged men. J Intern Med 1989;225:179-84.

14. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International Diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. J Clin Periodontol 2018;45:138-49.

3. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN et al. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125:2520-44. 4. Hill AB. The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300.

15. Munz M, Richter GM, Loos BG et al. Genome-wide association meta-analysis of coronary artery disease and periodontitis reveals a novel shared risk locus. Sci Rep 2018;8:13678.

5. Janket SJ, Qvarnström M, Meurman JH et al. Asymptotic dental score and prevalent coronary heart disease. Circulation 2004;109:1095-100.

16. Hajishengallis G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol 2015;15:30-44.

6. Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA et al. Poor oral health is associated with coronary heart disease and elevated systemic inflammatory and haemostatic factors. J Clin Periodontol 2004;31:25-9.

17. Libby P, Loscalzo J, Ridker PM et al. Inflammation, immunity, and infection in atherothrombosis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2018;72:2071-81.

7. Pussinen PJ, Paju S, Koponen J et al. Association of childhood oral infections with cardiovascular risk factors and subclinical atherosclerosis in adulthood. JAMA Netw Open 2019;2:e192523.

18. Pietiäinen M, Kopra KAE, Vuorenkoski J et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotypes associate with periodontal and coronary artery disease status. J Clin Periodontol 2018;45:413-21.

8. Fedele S, Sabbah W, Donos N et al. Common oral mucosal diseases, systemic inflammation, and cardiovascular diseases in a large cross-sectional US survey. Am Heart J 2011;161:344-50.

19. Purwar P, Khan MA, Mahdi AA et al. Salivary and serum leptin concentrations in patients with chronic periodontitis. J Periodontol 2015;86:588-94. 20. Kebschull M, Demmer RT, Papapanou PN. "Gum bug, leave my heart alone!"--epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis. J Dent Res 2010;89:879-902.

9. Osmenda G, Maciag J, Wilk G et al. Treatment of denture-related stomatitis improves endothelial function assessed by flow-mediated vascular dilation. Arch Med Sci 2017;13:66-74.

21. Liljestrand JM, Paju S, Buhlin K et al. Lipopolysaccharide, a possible molecular mediator between periodontitis and coronary artery disease. J Clin Periodontol 2017;44:784-92.

10. Lusis AJ. Atherosclerosis. Nature 2000;407:233-41. 11. Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000 2013;62:59-94.

22. Kumar J, Teoh SL, Das S et al. Oxidative stress in oral diseases: understanding Its relation with

12. Palmer RM, Wilson RF, Hasan AS et al. Mechanisms of action

∕

2020

∕

124

∕

23. Schenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases to cardiovascular diseases. J Clin Periodontol 2013;40 (Supp 4):S51-69.

33. Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR et al. Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression of carotid intima-media thickness: the Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology study. J Am Heart Assoc 2013;2:e000254.

24. Pussinen PJ, Jauhiainen M, Vilkuna-Rautiainen T et al. Periodontitis decreases the antiatherogenic potency of high density lipoprotein. J Lipid Res 2004;45:139-47.

34. H olmlund A, Lampa E, Lind L. Poor Response to Periodontal Treatment May Predict Future Cardiovascular Disease. J Dent Res 2017;96:768-73.

25. Nepomuceno R, Pigossi SC, Finoti LS et al. Serum lipid levels in patients with periodontal disease: a meta-analysis and metaregression. J Clin Periodontol 2017;44:1192-207.

35. Li C, Lv Z, Shi Z et al. Periodontal therapy for the management of cardiovascular disease in patients with chronic periodontitis. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD009197.

26. Kato T, Yamazaki K, Nakajima M et al. OralaAdministration of Porphyromonas gingivalis alters the gut microbiome and serum metabolome. mSphere 2018;3:e0046018.

36. D'Aiuto F, Gkranias N, Bhowruth D et al. Systemic effects of periodontitis treatment in patients with type 2 diabetes: a 12 month, single-centre, investigator-masked, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:954-65.

other systemic diseases. Front Physiol 2017;8:693.

27. Nibali L, D'Aiuto F, Griffiths G et al. Severe periodontitis is associated with systemic inflammation and a dysmetabolic status: a casecontrol study. J Clin Periodontol 2007;34:931-7. 28. Gomes-Filho IS, Freitas Coelho JM, da Cruz SS et al. Chronic periodontitis and C-reactive protein levels. J Periodontol 2011;82:96978. 29. Ridker PM, Rifai N, Rose L et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002;347:1557-65. 30. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med 2007;356:911-20. 31. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H et al. Treatment of periodontitis improves the atherosclerotic profile: a systematic review and meta‐analysis. J Clin Periodontol 2014;41:70–9. 32. Orlandi M, Suvan J, Petrie A et al. Association between periodontal disease and its treatment, flowmediated dilatation and carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2014;236:39-46.

37. UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) GROUP. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:83753. 38. Buhlin K, Mäntylä P, Paju S et al. Periodontitis is associated with angiographically verified coronary artery disease. J Clin Periodontol 2011;38:1007-14. 39. Hyvärinen K, Mäntylä P, Buhlin K et al. A common periodontal pathogen has an adverse association with both acute and stable coronary artery disease. Atherosclerosis 2012;223:478-84. 40. Mäntylä P, Buhlin K, Paju S et al. Subgingival Aggregatibacter actinomycetemcomitans associates with the risk of coronary artery disease. J Clin Periodontol 2013;40:583-90. 41. Liljestrand JM, Paju S, Pietiäinen M et al. Immunologic burden links periodontitis to acute coronary syndrome. Atherosclerosis 2018;268:177-84.

145

T ∕ guide

Manuel eller elektrisk tandbørste? Sådan rådgiver du på evidensbaseret grundlag

SKAL DU ANBEFALE DIN PATIENT EN ELEKTRISK TANDBØRSTE?

Og hvad er bedst til parodontitispatienter? Få overblik over, hvad forskningen konkluderer, så du kan rådgive dine patienter på et evidensbaseret grundlag. Guiden er baseret på et svensk faktablad, der gennemgår en række kliniske studier vedrørende forskellige tandbørstetypers evne til at fjerne plak og reducere gingivitis. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Forskellige typer af elektriske tandbørster ¾ Roterende og oscillerende bevægelser (modeller fra Oral B, Philips, Colgate Actibrush) ¾ Bevægelser fra side til side (Philips) ¾ Cirkulære bevægelser (rotation i samme retning hele tiden) (Rowenta Dentiphant, Rowenta, Plaque Dentacontrol Plus, Epident) ¾ Ultrasoniske (børstehårene vibrerer med frekvenser > 20 kHz) (Ultrasonex brush, Ultra Sonex Ultima, Ultreo, Oral B Pulsonic)

146

¾ Hybridtandbørster (FOREO ISSA Hybrid, GUM) har en motor, men kan også anvendes manuelt (med motoren slået fra) eller som en kombination af manuel og el tandbørste (brugeren laver børstebevægelser samtidig med, at børsten vibrerer) ¾ Nyere typer (Oral B’s genius serie) er kombineret med en app, så man via sin smartphone kan få råd og vejledning under tandbørstningen.

Generelle sammenligninger mellem manuelle og elektriske tandbørster Der er foretaget en række randomiserede kontrollerede studier, som sammenligner virkninger og bivirkninger ved daglig brug af manuelle og elektriske tandbørster hos voksne forsøgs personer (> 18 år). Resultaterne viste: ¾ Roterende og oscillerende eltandbørster gav bedre reduktion af plak og gingivitis end en manuel tand børste både på kort sigt (13 måneder) og på længere sigt (> 3 måneder) (baseret på 20 studier). ¾ Ultrasoniske eltandbørster gav en reduktion af plak og gingivitis på kort sigt, men ikke på længere sigt.

¾ Der blev kun rapporteret få tilfælde af skader på tænder eller blødtvæv, og skaderne var beskedne og forbigående. Andre forskere har foretaget undersøgelser, hvor sammen ligningsgrundlaget mellem manuelle og elektriske tandbørster var registrering af plak før og efter én enkelt tandbørstning. I den forsøgsmodel viste elbørsterne sig mest effektive i 22 sammenligninger, mens manuelle og elektriske børster var lige gode i otte tilfælde. Elbørster med sidetilsidebevægelser var bedre end manuelle børster i ni ud af ni tilfælde, mens oscil lerende/roterende elbørster var bedre end manuelle i ni ud af 17 sammenligninger.

¾ Eltandbørster med cirkulære bevægelser eller bevægelser fra side til side adskilte sig ikke signifikant fra manuelle børster.

¾¾

Manuel eller elektrisk 6 konklusioner

1. Det er videnskabeligt dokumenteret, at elektriske tandbørster, især roterende og oscillerende, reducerer plak og gingivitis mere effektivt end manuelle tandbørster. 2. Det anbefales generelt at børste tænder i to minutter; men de fleste børster i kortere tid. Da mange eltandbørster har indbygget timer, kan dette gøre, at man børster tænderne i længere tid, end man ellers ville have gjort, og dermed får fjernet mere plak.

∕

2020

∕

124

∕

3. Det er ikke afklaret, om den ekstra reduktion af plak og gingivitis, som opnås med eltandbørste, har nogen klinisk relevans. 4. For patienter med parodontitis og patienter med implantater, hvor mundhygiejnen er afgørende for at stoppe sygdomsprogressionen eller forhindre udvikling af peri implantitis, kan reduktionen være af væsentlig betydning.

5. Brug af eltandbørste kan være hensigtsmæssig for patienter med motorisk svækkelse. 6. For personer, som skal hjælpe andre (fx børn eller personer med funktionsnedsættelse) med mundhygiejnen, er det mindre teknikfølsomt at børste tænder på en anden person med elektrisk tandbørste end med manuel tandbørste

147

T ∕ guide

5 patientgrupper:

Det bør du rådgive dem til 1. Børn

4. Patienter med implantater

Der findes flere elektriske tandbørster til børn på markedet (fx Colgate Batman og Oral B Disney Cars). Kliniske under søgelser har vist følgende:

Der findes elektriske tandbørster med børstehoveder, som er specielt designet til patienter med implantater (OralB Interspace). Der er foretaget enkelte undersøgelser af effek ten af elektriske og manuelle tandbørster hos patienter, som har haft et eller flere implantater i mindst et år.

4-5-årige, der selv børster tænder Elbørster er en smule mere effektive med hensyn til reduktion i plak og gingivitis end manuelle børster; men forskellene er næppe klinisk relevante. I øvrigt må det stærkt frarådes at lade børn i den alder børste tænder selv.

¾ Efter en måned ses signifikant plakreduktion med både elektriske og manuelle tandbørster.

8-12-årige og 13-17-årige

¾ Efter tre måneder er situationen yderligere forbedret med elektriske børster, men let forværret med manuelle børster.

Eltandbørster fjerner 12,8 % mere plak end manuelle. Effekten er størst lingvalt på molarerne, hvor den elek triske tandbørste fjerner 74,9 % mere plak. ¾

Børn med let mental funktionsnedsættelse, som selv er i stand til at børste tænder

¾ Det er patienter, som har dårlig tandbørsteteknik med manuel børste, der har gavn af eltandbørsten. For patien ter, der er gode til at børste med manuel tandbørste, er der ingen gevinst ved at skifte til eltandbørste.

Den elektriske tandbørste fjerner signifikant mere plak end manuel tandbørste.

5. Patienter med funktionsnedsættelse 2. Ortodontipatienter

Området er sparsomt undersøgt, men de få tilgængelige studier viser følgende:

Der kan fås et særligt børstehoved for patienter med fast apparatur, men kliniske undersøgelser viser varierende resultater:

¾ En enkelt undersøgelse finder, at ortodontibørstehovedet fjerner mere plak end det konventionelle børstehoved, og begge fjerner mere plak end en manuel tandbørste.

¾ To andre undersøgelser finder, at eltandbørster med eller uden ortodontibørstehoved og manuelle tandbørster er lige effektive med hensyn til plakfjernelse.

3. Parodontitispatienter

Voksne med intellektuel funktionsnedsættelse Lige god reduktion af plak og gingivitis med elektrisk og manuel tandbørste.

Unge (12-16 år) med synsnedsættelse Signifikant større reduktion af plak og gingivitis med eltandbørste.

Plejeafhængige ældre Såvel efter to måneder som efter et år ses tydelig plak reduktion med begge børstetyper. Plejepersonalet peger dog på, at det er væsentligt lettere at børste tænder på borgerne med en elektrisk tandbørste. ♦

Der er foretaget en enkelt klinisk undersøgelse af effekten af elektriske og manuelle tandbørster hos parodontitispatienter i vedligeholdelsesfasen: ¾ Efter seks måneder sås større plakreduktion, signifikant mindre gingivitis og signifikant mindre pochedybde ved brug af eltandbørste. ¾ Effekten var størst på lingvalflader og i mandiblen.

148

Kilde Almståhl A. Eltandborste – Manuell tandborste (Set januar 2020). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/cariologi/ eltandborste-manuell-tandborste/

UnicLine S - Ergonomi UnicLine SS -- Ergonomi Ergonomi UnicLine arm for skulder, og håndled for håndled for skulder, skulder, arm og håndled

alance - når instrumentet hviler perfekt i hånden. Optimal bevægelsesfrihed og minimal belastnin På UnicLine S unitten indstilles fjedersystemet individuelt til hvert instrument, Balance perfekt ii hånden. Optimal bevægelsesfrihed bevægelsesfrihedog ogminimal minimalbelastning. belastning. Balance- når - nårinstrumentet instrumentethviler hviler perfekt hånden. Optimal såindstilles den bedst mulige balance opnås. På UnicLine S unitten fjedersystemet individuelt til hvert instrument, På UnicLine S unitten indstilles fjedersystemet individuelt til hvert instrument, så balance opnås. opnås. så den den bedst bedst mulige mulige balance

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: Fyns Dental: 6592 6977 AB Dental: 8681 4800 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Kompagniet: Fyns Dental: 6592 6977 ABDental Dental: 8681 48007070 7770 Vestjydsk Dental: 9742 4044 4343 0039 Dentalmontering: 4492 4425 Scandinavisk Dentalservice: Dental Kompagniet: 7070 7770 Tag kontakt til en7023 autoriseret forhandler: Vestsjællands Dental: 4058 8397 DentSupport: 31214425 Heka Dental Vestjydsk Dental: 9742 4044 Dentalmontering: 4492 Wessels Dental: 3255 6544 Dentotal Nordic A/S: 7020 3280 Vestsjællands DentSupport: Fyns Dental:Dental: 6592 4058 6977 8397 AB Dental: 86817023 48003121 Østjydsk Dental: Dentalteknik: 4034 0009 Dental 2000: 1721 Wessels 3255 6544 Dentotal Nordic8622 A/S:7070 70207770 3280 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Dental Kompagniet: Focus 2000: Dental8622 Service: Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009 Dental 17214056 5008 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Dentalmontering: 4492 4425 Focus Service: 4056 5008 BesøgDental www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Vestsjællands Dental: 4058 8397 DentSupport: 7023 3121 Besøg Nordic www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering Wessels Dental: 3255 6544 Dentotal A/S: 7020 3280 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009 Dental 2000: 8622 1721 Focus Dental Service: 4056 5008 Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk

T ∕ interview

Professor slår alarm:

Urimelige myndighedskrav gør tandlæger klinisk udbrændte MANGE AF DE DANSKE TANDLÆGER TRIVES IKKE I DERES ARBEJDSLIV og overvejer at forlade faget. Professor

i sundhedsøkonomi Jes Søgaard sætter navn på fænomenet klinisk udbrændthed. Han efterlyser fokus på problemet og et opgør med urimelige myndighedskrav. TEKST FREELANCEJOURNALIST MATHILDE LOUISE STENILD BREJNER ILLUSTRATION SOFIE LOUISE DAM

150

n undersøgelse gennemført af Tandlægebladet i 2018 viste, at knap halvdelen af de danske tandlæger overvejer at forlade faget helt på grund af urimelige og ulogiske krav og mistillid fra myndighederne, der betyder mindre tid til patienterne og som følge deraf mindre arbejdsglæde og en følelse af faglig utilstrækkelighed. Jes Søgaard, der er professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, har i et debatindlæg i Altinget kaldt fænomenet ”klinisk udbrændthed”, der er den særlige form for udbrændthed, der opstår blandt sundhedsprofesionelle, når opgaven er umulig i forhold til ressourceindsatsen, og man oplever at svigte patienten og egne faglige værdier. I USA kalder man symptomet moral injury, som på dansk kan oversættes til moralsk skade eller moralsk traume. Under umenneskeligt pres Ifølge Jes Søgaard er hovedparten af tandlægerne – ligesom andre sundhedsprofesionelle – formentlig gået ind i faget ud fra en faglig interesse og et ønske om at gøre en forskel for patienterne.

– Jeg hører fra medarbejdere i alle dele af sundhedsområdet, at de føler sig under et umenneskeligt pres, når de hele tiden er tvunget til at gå på kompromis med den faglige kvalitet. De oplever et moralsk traume, om man vil, forklarer han. Det kan ifølge Jes Søgaard være noget subjektivt, som er i spil. Fx at man bliver nervøs for at komme i klemme hos Styrelsen for Patientsikkerhed. For andre er det en følelse af faglig utilstrækkelighed, når de ikke har gjort det så godt, som de kunne, hvis de havde haft bedre vilkår. For klinikejere kan der også være bekymringer om nødvendigheden af et højt flow af patienter for at få økonomien til at hænge sammen. Så bliver man fanget i en krydsild mellem to konfliktende områder i sit arbejdsliv – det faglige og det økonomiske, forklarer Jes Søgaard. Flere klinisk udbrændte Jes Søgaard peger på, at klinisk udbrændthed er et fænomen, som ses i alle vestlige lande. Særligt i USA står det slemt til, men Danmark følger godt trop. – Jeg har været i sundhedsforskningen i 40 år, men i de seneste syv-otte år har jeg set flere tilfælde af klinisk udbrændthed end tidligere. Udover urimelige myndighedskrav skyldes det også et øget ¾¾

Jes Søgaards fire råd til at forebygge klinisk udbrændthed 1. Find en god balance mellem det kliniske arbejde og andre ting, som beriger. Det kan fx være forskning, udviklingsarbejde eller ledelsesopgaver. Det kan også være individuelle områder, man brænder meget for, fx at nørde med noget, der er ekstremt specialiseret, eller at have en varieret arbejdsdag. 2. Vær åben, hvis du er klinisk udbrændt. Få talt med dine kolleger og dit faglige netværk, så vil du ofte finde frem til nogle løsninger. Og hvis du er klinikejer, kan du få gode idéer og støtte til gode og bæredygtige forretningsmodeller. 3. Politikerne skal skabe gode arbejdsforhold. Vi får problemer med den

∕

2020

∕

124

∕

generelle tandsundhed, hvis halvdelen af tandlægerne forlader faget. Politikerne skal tage ansvar for at skabe nogle arbejdsforhold, så tandlægerne kan holde ud at blive – fx en bedre balance ift. diverse dokumentationskrav. 4. Myndighederne skal løbende udarbejde fagligt stærke kliniske retningslinjer for tandlægerne og vel at mærke sammen med tandlægerne, der understøtter den enkelte tandlæge. Med nogle gode kliniske retningslinjer vil man også få nogle implicitte prioriteringer etableret. Kliniske beslutninger kan være meget vanskelige, så jo mere du har at støtte dig til, desto bedre er det for den enkelte tandlæge.

151

T â&#x2C6;&#x2022; interview

152

pres på de økonomiske ressourcer i sundhedsvæsenet, der særligt efter finanskrisen – og i kombination med store ældreårgange og højere børnetal – er blevet trængt. Og det kan også mærkes i tandlægebranchen, understreger Jes Søgaard.

De føler sig under et umenneskeligt pres, når de hele tiden er tvunget til at gå på kompromis med den faglige kvalitet PROFESSOR JES SØGAARD Han mener derfor, at Tandlægebladets undersøgelse virkelig bør få de røde lamper til at blinke hos myndighederne. – Tandplejen er en vigtig del af det nære sundhedsvæsen, som vi hele tiden skal udvikle. En stor udfordring på området er manglen på ressourcer – herunder personalemangel. Derfor vil det være et skridt i den helt forkerte retning, hvis flere tandlæger vælger at forlade faget på grund af klinisk udbrændthed, understreger Jes Søgaard. Urimelige dokumentationskrav Tandlægebladets viste, at hele 83 % af tandlægerne oplever, at krav fra myndigheder fjerner fokus fra patienterne. For Jes Søgaard er det ikke overraskende, at også tandlægerne oplever, at de mange dokumentationskrav er et snærende bånd. – Jeg kan følge alle de sundhedspersoner, som mener, at myndighedskrav er et problem. De administrative opgaver har simpelthen taget overhånd. Dels tidsforbruget, men også en fornemmelse af,

∕

2020

∕

124

∕

at der bliver holdt øje med de sundhedsprofessionelle. Jeg har stor forståelse for deres frustration, men den kommer i konflikt med en tendens, der er i samfundet om, at alt skal dokumenteres, siger Jes Søgaard og fortsætter: – Jeg ville ønske, at jeg havde nøglen til at løse problemet, men jeg oplever gang på gang, at når politikerne bliver konfronteret med det her, så skyder de bolden ned i systemet i form af yderligere krav om dokumentation. Den måde, som Styrelsen for Patientsikkerhed har organiseret sig på, har om muligt gjort det endnu værre. De kører jo bare efter den lovgivning, der findes på området. På sundhedsområdet, hvor man har autorisationsansvaret, har man altid det dilemma, at man skal placere et personligt ansvar hos en given sundhedsperson vel vidende, at det jo ofte kan være et systemansvar, siger Jes Søgaard. Efterlysning af politiske prioriteringer Hvis vi skal minimere den kliniske udbrændthed blandt landets tandlæger, vurderer Jes Søgaard, at tandlægerne bl.a. har brug for en klar udmelding fra politikerne om prioriteringerne på tandplejeområdet. – Jeg savner meget, at der kommer nogle politiske udmeldinger om, hvad man vil med den del af sundhedsvæsnet, som ligger uden for sygehussektoren. Ligesom der skal findes en bedre balance mellem administrative og sundhedsfaglige arbejdskrav. De administrative krav har simpelthen floreret for kraftigt i de seneste 10 år, understreger Jes Søgaard. Han vurderer, at tandlægerne ikke skal gøre sig for store forhåbninger om flere midler til sundhedsområdet generelt og tandplejen konkret, da andre store områder som skole, klima og det sociale område også er vigtige prioriteter for den nye regering. – Man kan nok ikke eliminere klinisk udbrændthed helt, men hvis man vil forebygge og minimere problemet, handler det grundlæggende om at sikre et godt arbejdsmiljø, der understøtter arbejdsglæden og fagligheden – både i det offentlige og private. Og at klinikkerne bliver bedre inddraget og stærkere repræsenteret i styringen og i de mange beslutninger, der bestemmer deres arbejdsbetingelser, siger Jes Søgaard. ♦

153

T â&#x2C6;&#x2022; interview

154

Stress er et ensomt sted at være De tabte dialogen og hinanden efter 20 års arbejds fællesskab, og klinikassistent Trine Winther Ulrichsen gik ned med stress. Læs fortællingen om, hvor kompliceret og ensomt stress kan være, men også hvordan man kan komme klogere ud på den anden side. TEKST FREELANCEJOURNALIST LASSE HØJSGAARD FOTO KASPER LØFTGAARD

ptimistisk og med opskriften på en moderne og bæredygtig måde at drive tandlægeklinik på. Sådan optrådte Lars Nielsen for tre år siden i Tandlægebladet. Et stressforløb havde fået ham til at finde ind til sine kerneværdier og indse, at han skulle stoppe med at lave tænder og i stedet

∕

2020

∕

124

∕

være leder på fuld tid. Målet var at opnå balance i et liv med alt for lidt tid og nærvær. I dag står det klart, at omstillingen var en større udfordring, end han havde forestillet sig. Både for ham selv og ikke mindst for hans nærmeste medarbejder, klinikassistenten Trine Winther Ulrichsen, der endte med at skulle en tur gennem samme stresshelvede som sin chef.

¾¾

155

T ∕ interview

På mange måder er dette fortællingen om, hvor kompliceret og ensomt stress er, og hvor skrøbelig trivslen er i en lille virksomhed – også selv om alle har gode intentioner om det modsatte. Men det er også historien om, hvordan man kommer klogere ud på den anden side. – Stress og sammenbrud er et ensomt sted at være. Og det kan være et skamfuldt sted. Da jeg blev sygemeldt med stress, blev jeg ramt af stor ensomhedsfølelse i en branche, hvor der er erkendt udfordret trivsel, men hvor meget få taler om det, fortæller Lars Nielsen. Netop derfor træder Lars og Trine frem i Tandlægebladet og reflekterer over deres oplevelser i fællesskab. Både så andre stressramte forstår, at de ikke er alene, men også for at række hånden ud og hjælpe samt give en indsigt i de mekanismer, der er på spil, når stress og mistrivsel rammer. Dårlig kemi smitter Lars og Trine har arbejdet sammen i 20 år, hvor de har opbygget klinikken på Islands Brygge fra kun to til 19 medarbejdere. Og da Lars måtte sygemelde sig med stress, var det Trine, der tog en ekstra tørn med planlægning og administration, for at tingene kunne hænge sammen.

Jeg tudbrølede. Der tænkte jeg, at nu kunne han vel godt se, at jeg havde det pissedårligt TRINE WINTHER ULRICHSEN Klinikassistent

Det var hårdt, men Trines problemer begyndte faktisk først for alvor, da Lars vendte tilbage fra sit sygefravær. Han kom nemlig med planer om forandring, fornyelse og nye værdier, som Lars tænkte ville være til gavn for både ansatte og patienter. For Trine vendte det op og ned på alting. Klinikken skulle vokse og flytte til større lokaler, og med en større omsætning ville Lars kunne stoppe som tandlæge og i stedet være klinikchef på fuld tid. Klinikken skulle drives ud fra et tydeligt værdisæt, der handlede om ro, nærvær og opmærksom-

156

hed på hinandens og patienternes behov. Men det, der i Lars’ hoved skulle løse alle problemer, lignede i Trines øjne mere bøvl og usikkerhed. – Jeg tænkte meget praktisk: Flere behandlerstole, så skal jeg også have flere klinikassistenter. Og hvordan får vi flyttet på en weekend og er klar mandag morgen? Jeg savnede information om, hvad planen var, siger hun. Og det sled på forholdet mellem klinikkens to hjørnestene – Lars og Trine. – Vi har altid været super gode venner. Men pludselig er vi ikke enige om, hvem der tager hvad. Den umiddelbarhed, der før var i vores dialog, forsvinder. Og når de to, der skal lede firmaet, tydeligvis ikke har en god kemi, så smitter det af på alle andre, siger Lars. Det var i den tid, Trine begyndte at få symptomer på stress. Frustrationerne havde hun ingen steder at gøre af. Lars hørte dem simpelthen ikke. – Jeg oplever, at han kigger igennem mig og ikke hører, hvad jeg siger. På et tidspunkt sad vi i et mødelokale, hvor jeg tudbrølede. Der tænkte jeg, at nu kunne han vel godt se, at jeg havde det pissedårligt. Men det kunne han ikke, fortæller hun. Lars kunne dog godt se, at Trine var i mistrivsel, men han havde det selv så dårligt, og han havde derfor sindssygt meget brug for, for nu at bruge hans egne ord, at Trine var ovenpå. – På det her tidspunkt var jeg i et proaktivt handlemode, idéerne knopskød, men jeg havde det ikke godt. Det gik bl.a. ud over min medfølelse, og jeg kan se nu, at det ikke har været behageligt at være sammen med mig i denne her periode, fortæller Lars og understreger, at hans ni uger lange sygefravær slet ikke var nok, men at han følte sig presset til at komme i gang igen pga. ansvaret som klinikejer. Så selv om Lars forsøger at hjælpe Trine, er de allerede suget ind i en spiral, der kun fører dem en vej – ned. Hvor Lars ser en udstrakt hånd og en forandring, der kunne være spændende og motiverende, så oplever Trine en chef, der blander sig, og det opfatter hun som kritik. Trine ender med at blive sygemeldt i fire måneder. Taber man dialogen, taber man hinanden Trines sygeorlov sætter tankerne i gang hos Lars, og han begynder at lægge mærke til den måde, de øvrige ansatte reagerede på hendes sygdom. Særligt en af de øvrige tandlæger er meget knust over, at det er sket, og det blev for Lars det, han selv kalder et wakeupcall. – Jeg tænkte: Wow, det er ikke kun Trine, der er syg, det er hele firmaet. Hvis én medarbejder ikke fungerer, påvirker det alle, og den påvirkning kommer fra mig, siger han.

¾¾

Lars Nielsen:

5 gode råd til... ...den stressede 1. Tag din trivsel alvorligt. Tidlig behandling af stress giver en hurtigere tilbagevenden til balance og arbejdsglæde.

2. Stress er IKKE en psykisk lidelse, det er en belastningsreaktion.

3. Stress opstår, når virkeligheden ikke er, som vi gerne vil have, den skal være, og vi ikke ser os i stand til at ændre eller acceptere den.

4. 85-90 % af alvorligt stressede har ikke oplevet alvorlige stressårsager, men blot for mange mindre stressårsager/hverdagsstress igennem for lang tid.

5. Stressede mennesker er ofte karakteriseret ved en høj grad af samvittighedsfuldhed, pligtfølelse, dedikation og engagement.

... arbejdsgiveren 1. Start dialogen – ingen bliver alvorligt stressede af at tale om stress, mange bliver alvorligt stressede ved ikke at tale om stress.

2. Det, der stresser én medarbejder, stresser ikke altid en anden.

3. En stresset medarbejder er et raskt menneske, der er kommet ud af balance og har brug for hjælp.

4. Man kan ikke presse en medarbejder af med sin stress – det er ikke et spørgsmål om at tage sig sammen.

5. Skab et godt arbejdsmiljø – positive relationer skaber social kapital.

∕

2020

∕

124

∕

157

T ∕ interview

Han var – og er stadig – stolt af den nye klinik og det værdimæssige fokus, der lå til grund for opbygningen. Forandring var påkrævet, understreger han, men han kan i dag se, at kommunikationen ikke var god nok. Alle de gode idéer og intentioner, han havde i sit hoved, kom ikke ordentligt ud, fordi de ikke blev formuleret og kommunikeret tydeligt. Når man taber dialogen, taber man hinanden, fastslår Lars. – Jeg tænkte næsten, at mine visioner om en stor klinik med fokus på form og indhold nærmest i sig selv ville gøre medarbejderne lykkelige. Men det er

Jeg følte simpelthen, at jeg blev beskyldt for ikke at være god nok LARS NIELSEN Tandlæge

Søg hjælp til stress gennem Krisehjælpen Vidste du, at medlemmer af Tandlægeforeningen kan få gratis hjælp til at håndtere stress gennem TandlægeTrygheds Krisehjælp? Erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt står for kontakten mellem tandlæger og psykologer, og rådgiver også selv tandlæger. Tandlægebladet har spurgt hende, hvor mange tandlæger, der hen vender sig, og hvilke typiske stressproblemer, de henvender sig med. Hvor mange henvendelser får du? – Det svinger lidt, men gennem de seneste mange år, har der været mellem 50-70 sager om året. Hvilke tandlæger ringer ind? – Klinikejere udgør ca. en tredjedel, og ellers er det ansatte tandlæger. Så er der en lille gruppe, som bl.a. består af pensionerede tandlæger og hele klinikker.

158

Hvor mange af henvendelserne er relateret til stress? – Mellem en tredjedel og halvdelen af henvendelserne udgør arbejdsrelateret stress. I 2019 var der 59 sager i alt, og 24 af dem handlede om noget arbejdsrelateret, hvad enten folk kalder det stress, belastning, konflikt eller arbejdsmiljø. Hvad er der på spil for de her mennesker? – Det er meget forskelligt. Det kan være alt fra rammerne til indholdet af arbejdet, som belaster. Men der er rigtig meget, der handler om ”for meget at se til”. Mange oplever, at det kan være svært at få enderne til at mødes og honorere de krav, der er i et stykke arbejde. Det kan være på grund af for mange patienter, manglende hænder, øget krav til dokumentation og andre ikketandlægerelateret ting eller svære relationer mellem medarbejderne.

Har du brug for hjælp til stress eller andre trivselsproblemer på arbejdspladsen, kan du kontakte Majken Blom Søefeldt. Læs mere på TandlaegeTryghed.dk under menupunktet særlig hjælp.

jo ikke det, der gør folk lykkelige. Det bliver man af relationer, ikke fysiske forhold. Ensomheden og tabuet skal til livs Stress bliver ofte betragtet som noget, der kommer af hårdt arbejdspres. Og ifølge Lars forbindes det ofte også med svaghed og manglende robusthed. Men Trine blev ikke knækket af manglende robusthed eller arbejdspres. Den dårlige relation til hendes chef – og ven – blev afgørende. – Før havde jeg aldrig tvivlet på Lars’ opbakning, men jeg kom derud, hvor jeg følte, jeg stod alene, fortæller hun. Lars har siden hen taget en psykoterapeutgrunduddannelse og en stresscoachuddannelse, og han kan i dag se ting omkring den forliste relation, han ikke kunne dengang. Blandt andet hvordan vreden hos dem begge blev en barriere. – Jeg er opdraget med, at jeg skal være succesfuld, pligtopfyldende og stærk. Og det har jeg også været i mange år og brugt alt for mange kræfter på. Men da det begyndte at gå skævt med trivslen og relationen til Trine, følte jeg mig angrebet på den vinderformular. Jeg følte simpelthen, at jeg blev beskyldt for ikke at være god nok. Det er et ensomt og skamfuldt sted at være, så jeg blev afvisende og indesluttet, og når man møder andre på den måde, reagerer de på samme måde. Resultatet er rigtig dårlig stemning, fortæller Lars. Folk går ned på stribe Ifølge Lars forudsætter det gode arbejdsmiljø, at man interesserer sig for hinanden og husker at klap-

pe hinanden på skulderen. For gensidig anerkendelse skaber gensidig tillid. – Vi havde ingen tillid tilbage på klinikken, og der sad en række medarbejdere, der ikke turde sige, hvad der lå dem på sinde pga. min ageren. Det skabte en passiv aggression, fordi de ikke kom ud med deres utilfredshed, og de var konstant i forsvarsposition. Passiv aggression er udfordrende for alle involverede parter, forklarer han. Lars håber, at hans og Trines historie kan være medvirkende til mere åbenhed ude på klinikkerne. – Hold nu op, hvor er jeg blevet ringet op af mange, også anonymt, der fortæller, hvor dårligt de har det. Om hvordan de kæmper for at holde arbejdsliv og privatliv sammen. Vi er en faggruppe, hvor folk går ned på stribe. Så hvad skal der til, for at vi tør indrømme over for hinanden, når vi ikke trives? Hvis vi kan begynde at sige højt, når det er svært, så kan vi også begynde at tage problemerne i opløbet. Vi skal ensomheden og tabuet til livs, slutter Lars og fastslår, at stressforebyggelse ligger i fællesskabet. ♦

Du kan læse mere om Lars Nielsen på stresscoachinglarsnielsen.dk. Du er velkommen til at kontakte Lars, hvis du oplever stress, manglende balance eller nedsat trivsel. Eller har brug for hjælp og viden.

Hold nu op, hvor er jeg blevet ringet op af mange, også anonymt, der fortæller, hvor dårligt de har det. Om hvordan de kæmper for at holde arbejdsliv og privatliv sammen LARS NIELSEN Tandlæge

∕

2020

∕

124

∕

159

T ∕ ja/nej Simon Kold Klinikejer, Tandlægerne Kold – Herning Implantat Center

Anbefaler du rutinemæssig brug af ”GPSstyret” X-Guide?

JA!

X-Guide er et computerbaseret system, som er udviklet med det formål at opnå STØRRE PRÆCISION I FORBINDELSE MED INDSÆTTELSE AF IMPLANTATER . Vi har

spurgt to tandlæger, om de vil anbefale rutinemæssig anvendelse af X-Guide? TEKST ANNE BURLUND

NEJ! Søren Schou Specialtandlæge, Dr.odont., ph.d. Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus

160

elt ubetinget ja! Jeg ville uden tøven altid vælge computerassisteret kirurgi fremfor frihåndskirurgi, fordi vi får en overlegen præcision ift. bl.a. 3-d-placering af implantatet. Siden vi begyndte at anvende det på klinikken, foregår al vores planlægning bagvendt, hvor vi starter med detaljeret at planlægge det protetiske slutresultat og opnår et helt andet fokus på det æstetiske og funktionelle. Jeg er overbevist om, at hvis man bruger computerassisteret præcision, bliver langtidsprognosen på den biologiske og mekaniske stabilitet af implantatbehandlingen væsentligt forøget. En rigtig dygtig frihåndskirurg kan måske sætte implantatet på

er er nogle betænkeligheder ved anvendelsen af X-Guide, som jeg mener, man bør forholde sig til. En væsentlig bekymring er stråledosis. Anvendelsen af X-Guide er baseret bl.a. på en CBCT-scanning af det pågældende kæbeområde, og selv om stråledosis i forbindelse med CBCT-scanning hele tiden bliver mindre, må vi bare ikke glemme, at enhver røntgenundersøgelse altid vil udsætte patienten for en større eller mindre stråledosis. Samtidig er prisen på X-Guidesystemet fortsat høj. Prisen vil helt sikkert blive mindre med tiden, men der vil være en ekstraudgift for patienten, og der vil selvfølgelig også være en ekstraudgift til CBCT-scanning. Derfor er det selvfølgelig vigtigt at have

∕

2020

∕

124

∕

det rigtige punkt i knoglen og med den rigtige angulering – men den korrekte vertikale position afhænger af blødtvævets tykkelse. Og dét kan man kun se helt nøjagtigt, hvis man laver det computerassisteret. Altså ved at lægge en CBCT-scanning og overfladescanning sammen i et computerprogram og dermed få information, man ellers ikke kan få. Så set fra behandlerens synspunkt bliver kvaliteten af det kirurgiske indgreb højere. Men det er også en fordel for patienten, da vi kan lave flere minimalt invasive indgreb, altså nøglehulskirurgi, hvor patienten oplever mindre hævelse og ømhed efterfølgende. Kritikerne vil fremhæve diskussionen om CBCT-scanning og stråle-

hygiejne. Og man skal selvfølgelig altid kigge på hver enkelt patient og vurdere, om der er en indikation. Men med den nye generation af CBCT-scannere, der har headtracking og dynamisk FOV, får vi en meget bedre strålehygiejne. Samtidig udvikler X-Guide-teknologien sig. Vi forventer indenfor de næste måneder, at vi til X-Guide kan påbegynde ultralow dose scanninger med 1/3 af fx en panoramadosis. Det er lav stråledosis. Jeg tror derfor, at computerassisteret kirurgi som X-Guide bliver standard på klinikker inden for en relativt kort årrække.

fokus på, om vi som behandlere kan sikre patienterne en bedre implantatbehandling, hvis teknikken anvendes. Og på nuværende tidspunkt er vores viden om X-Guide-systemets muligheder for at minimere risikoen for mekaniske og biologiske komplikationer begrænset. Mange forskningsgrupper fokuserer imidlertid på aspektet, så min forventning er, at vores viden vil blive forøget markant inden for de kommende år. Der er dog ingen tvivl om, at forskellige computerbaserede systemer, som er udviklet med det formål at opnå forbedret præcision ved indsættelse af implantater, vil blive brugt mere og mere i fremtiden. Der er heller ikke tvivl om, at sådanne systemer vil blive lettere og lettere at anvende i klinikken. På trods heraf så er jeg ikke

sikker på, at det er en teknik, som er relevant at anvende rutinemæssigt ved alle patienter.

Vi må ikke glemme, at enhver røntgen undersøgelse altid vil udsætte patienten for stråledosis 161

T â&#x2C6;&#x2022; fagstafetten

Jeg skĂŚver lidt misundeligt til svenskerne 162

Søren Sehested sender fagstafetten til Lars Bjørndal:

Hvad har været din største opdagelse eller indsigt som forsker? – At vi ved hjælp af lodtrækningsforsøg har kunnet vise, at det har kunnet svare sig at behandle de dybe cariesangreb på en mere skånsom måde, og konventionel overkapning på caries har en dårlig prognose.

Hvorfor skiftede du fra at være generalist til specialist? BEARBEJDET AF ANNE BURLUND FOTO THOMAS NIELSEN

ange vil nok mene, at alle tandlæger er nørder og specialister. Men jeg valgte endodontien, fordi jeg allerede i studietiden havde en interesse for dette fagområde og så en mulighed for virkelig at optimere min viden og kunnen. Det startede nok med, at jeg syntes, at der var et kapitel i vores lærebog, som kunne gøres bedre. Og det endte med, at jeg fik en ph.d. om pulpa og dybe cariesangreb og en doktorafhandling om, hvordan man bl.a. undgår at lave en rodbehandling. Og når en rodbehandling ikke kan undgås, hvordan vi så kan lave den på den bedst mulige måde. Hvad gør endodonti så spændende? – Det er privilegeret at kunne nørde ét hjørne af odontologien – og særligt ét, der teknologisk har udviklet sig så meget, som endodontien har fx i ift. instrumenter og anvendelse af mikroskop. Det har været enormt spændende at være med til at drive den udvikling videre ikke mindst ift. studenterundervisning. Jeg kan godt lide koblingen mellem en kompleks klinisk behandling og den biologiske afregning. Fx når vi efter bedste evne laver rodbehandling på en tand med en opklaring, og kroppen kvitterer måneder senere med et resultat. Hvad giver kombinationen af forskning og praksis dig? – Det er vigtigt, det er et klinisk speciale. Jeg sidder ikke 30 timer ved stolen hver uge, som mange gør, men jeg laver formentlig lige så meget endodonti, da det er den type henvisninger, jeg får. Koblingen mellem forskning og praktik betyder også, at jeg kan byde ind med reel klinisk rådgivning til de mange kollegiale henvendelser, vi får på Odontologisk Institut. Dér er det vigtigt, at jeg selv har siddet med det, der er altid en nuanceforskel på, hvordan man får skrevet tingene teoretisk, og hvordan det foregår klinisk.

∕

2020

∕

124

∕

Hvad giver dig arbejdsglæde? – Det gør fordybelsen i emnerne og lysten til at inspirere andre til at lave den gode behandling. Vi har et mantra, som nu har bredt sig til andre behandlinger, nemlig at vi ufatteligt gerne vil have, at folk bruger kofferdam. Det er et godt billede på, at man tænker kvalitet. Alle gør, hvad de kan – men der er også rum til forbedring. Hvad har været den største faglige udfordring – og tilfredsstillelse? – Det har været hele processen frem mod at kunne indlevere min doktorafhandling – og tilfredsstillelsen, da den var afleveret. Det har også været en udfordring at udvikle faget set i lyset af de store økonomiske besparelser, der har været gennem årene. Hvis man fortsat skal rykke, kræver det, at man får nogle af de større bevillinger, og der er vi ofte i stærk konkurrence med andre medicinske specialer. Det betyder, at vi har nogle idéer, som udvikler sig langsommere, da vi ikke har et reelt budget, men mere con amore-projekter.

LARS BJØRNDAL Tandlæge, dr.odont., ph.d. 57 år. Lektor og fagområdeleder inden for endodonti på Odontologisk Institut på KU og ansat i privat henvisningspraksis i København. Forfatter til over 125 bidrag m.v. i nationale og internationale tidsskrifter samt en nylig endodonti-tekstbog.

Hvor er endodontien på vej hen? – Det store spørgsmål i den kommende tid er, hvor meget tandlæger kommer til at lave rodbehandling i form af en konventionel behandling, eller om man formår at forbedre de mere skånsomme behandlinger, når man har lavet hul ind til pulpa. Er det muligt at gennemføre i et praksismiljø? Eller er det en specialistbehandling? Den bedst mulige prognose kræver forstørrelse og udstyr, som man ikke kan regne med, at alle investerer i. Antallet af ekstraktioner er faldet drastisk de seneste 30 år, så er endodontien også på vej ud? Nej, qua at vi beholder vores tænder i længere tid, har rodfyldningsantallet faktisk været stigende og ligger nu stabilt. Men nutidens og fremtidens behandlinger er blevet sværere, og en specialiseret gruppe kommer til at lave flere af dem. Er der brug for flere specialister? – Jeg skæver lidt misundeligt til svenskerne, der har haft mange specialer i mange år. Det er med til at udvide kendskabet omkring et fagområde. Ja, jeg så gerne, at vi i Danmark havde et speciale i endodonti. For kan man opbygge tilstrækkelig rutine, hvis man udfører en behandling sjældent? Hvem vil du give fagstafetten videre til? Og hvad vil du spørge om? – Jeg vil gerne sende fagstafetten videre til tandlæge Niels Skjødt, som er en stor inspiration ift. fordybelse i detaljen. Han byggede elbasser, inden han blev tandlæge, og jeg blev helt høj af hans metode med at lægge mere end otte lag lak på en sjældent god kombination af træsorter, der gav en fantastisk klang fra basstrengene. Så jeg vil gerne spørge ham:

Hvordan bruger du din sans for detaljer i dit daglige arbejde? ♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

163

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

læserindlæg ← ANA BENETTI Københavns Universitet

ANNE PEUTZFELDT Københavns Universitet

JAN VAN DIJKEN Universitetet i Umeå

LISELOTTE LARSEN Københavns Universitet

ULLA PALLESEN Københavns Universitet

STAVROULA MICHOU Københavns Universitet

En fyldning er ikke bare en fyldning … … viser et studie, hvor Activa Bioactive-Restorative indgår

ET GÅR GODT med de fleste tandfyldninger, der bliver lavet i dag. Men en fyldning er ikke bare en fyldning, viser undersøgelser udført på Københavns Universitet i samarbejde med Universitetet i Umeå. Et klinisk studie (1), hvor materialet Activa Bioactive-Restorative fra det amerikanske firma Pulpdent blev afprøvet uden anvendelse af adhæsiv hos voksne patienter, har vist en

164

helt uacceptabel fejlfrekvens inden for det første år. Langt højere end den fejlfrekvens, som normalt ses ved velafprøvede plastfyldningsmaterialer. Efter et år var 24,1 % af fyldningerne i Activa Bioactive-Restorative omlagt, mens kun 2,5 % af kontrolfyldningerne var lagt om. Årsagen til fejlene var løsnet fyldning, symptomer fra tænderne og caries. Som følge af den uacceptabelt høje fejlfrekvens efter et år er studiet blevet stoppet, og en advarsel er blevet sendt til de nordiske tandlæger via deres faglige tidsskrifter (2-4). En forklaring på, hvorfor fejlfrekvensen var så høj, kom af et parallelt forløbende laboratoriestudie (5),

Studiet har vist en helt uacceptabel fejlfrekvens inden for det første år

som undersøgte både binding af materialet til tænderne og dets adaptation og tætte kontakt til tændernes overflader. I denne undersøgelse blev en del af fyldningerne i Activa Bioactive-Restorative løse, hvis der ikke blev anvendt et adhæsiv, eller hvis tandoverfladerne ikke blev forbehandlet med fosforsyre. Resultaterne bekræftede, at Activa Bioactive-Restorative ikke kan binde til tanden af sig selv, som ellers påstået af fabrikanten. Til gengæld blev der vist en acceptabel bindingsstyrke og tæt kontakt til tænderne, når et adhæsiv blev anvendt sammen med materialet.

Pulpdent har efterfølgende ændret i materialets brugsanvisning og anbefaler nu anvendelse af et adhæsiv. Hvorvidt det vil forbedre fyldningernes holdbarhed, og om de potentielle bioaktive egenskaber i Activa Bioactive-Restorative vil fungere sammen med et adhæsiv – og dermed uden direkte kontakt med tandsubstansen – er endnu uafklaret.

KILDER 1. van Dijken JWV, Pallesen U, Benetti A. A randomized controlled evaluation of posterior resin restorations of an altered resin modified glass-ionomer cement with claimed bioactivity. Dent Mater 2019;35:335-43. 2. TANDLÆGEBLADET. Advarsel: Alt for dårlig klinisk holdbarhed af fyldningsmateriale. Tandlægebladet 2019;123:13. 3. DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE. Alt for dårlig klinisk holdbarhed af et måske bioaktivt materiale. Nor Tannlegeforen Tid 2019;129:80. 4. TANDLAKAR TIDNINGEN. Debatt: Dålig hållbarhet hos testat fyllningsmaterial. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https://www.tandlakartidningen. se/arkivet/nyhet/debatt-dalig-hallbarhet-hos-testat-fyllningsmaterial/ 5. Benetti AR, Michou S, Larsen L et al. Adhesion and marginal adaptation of a claimed bioactive, restorative material. Biomater Investig Dent 2019;12:90-8.

Mangler du Tandlægebladet? Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse. Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”

∕

2020

∕

124

∕

165

T ∕ medlemsservice navne 40 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Sidsel Balle Hansen, Nærum, 1. marts Karina Piil Kofoed-Larsen, Allinge, 4. marts Sara Juul Pedersen, Stoholm Jyll, 5. marts Mette Schondel-Andersen, Cary, North Carolina, 9. marts Jens Ilfeldt Lassen, Slagelse, 10. marts Shiman Farkish, København V, 21. marts

Tanya Laura Lehm Nordestgaard, Oksbøl, 1. marts Gitte Kongstad Dupont, Fredensborg, 6. marts Mortan í Hamrabyrgi, Tórshavn, 7. marts Kirstine Baadegaard Christensen, Allerød, 11. marts Soheila Aslani Nielsen, Solrød Strand, 21. marts

Fødselsdage 29/2-26/3 2020 30

Louise Nhu Huynh, Aalborg, 6. marts Susanne Juul Nielsen, Bramming, 7. marts Sandra Mikkelsen, Viby J, 11. marts Fie Schultz, Frederiksberg, 12. marts Anne Kjær Veedfald, Odense C, 24. marts Katrine Korfitsen, Nørresundby, 26. marts

Hans Kristian Munk-Jørgensen, Horsens, 3. marts Karen Sidenius Petersen, Hadsund, 8. marts Jan Rosenbaum, Gentofte, 14. marts

Niels Viggo Bruun, Lemvig, 10. marts Sven Rahbek, Vamdrup, 22. marts Ebbe Vitt Jensen, Frederiksværk, 23. marts

Dødsfald

† Hans Gregers Gregersen Overvad Fødselsdagsår: 1926, Kandidatår: 1957 Afgået ved døden 13. januar 2020

Grethe Hindsø, Køge, 1. marts Oscar Krogsgaard-Jensen, Farum, 6. marts Anne Louise Lund, Hellerup, 10. marts Charlotte Baess-Lehmann, Klampenborg, 12. marts Connie Hundsdahl, Mårslet, 12. marts Helle Bøgild Nielsen, Vedbæk, 19. marts Karen Vedel Borchert, Jyllinge, 20. marts Lone Petersen, Ishøj, 20. marts Benny Jørgensen, Skals, 23. marts Charlotte Bisp Andersen, Odense NV, 26. marts

Frist for anlæggelse af retssag – Berigtigelse Den 26. august 2019 traf Højesteret afgørelse i en sag om fortolkning af søgsmålsfristerne i den lovgivning, som regulerer Tandskadeankenævnet. Højesteret fastslog, at der før den 1. november 2016 ikke gjaldt en 6 (seks)-måneders frist for indbringelse af Tandskadeankenævnets afgørelser for domstolene. Tandskadeankenævnet kan på baggrund af dommen konkludere, at nævnet i perioden 2004-2016 fejlagtigt har oplyst, at dette var tilfældet. Tandskadeankenævnet ønsker at berigtige den skete fejl ved at orientere om, at nævnets afgørelser truffet i perioden 2004-2016 kan indbringes for domstolene, også selvom en sag herom anlægges senere end 6 (seks) måneder efter nævnets afgørelse. Tandskadeankenævnet gør opmærksom på, at de almindelige regler vedrørende forældelse og passivitet ikke berøres af den fejlagtige oplysning om søgsmålsfristen. Hævdede erstatningskrav kan derfor være bortfaldet som følge af forældelse, og adgangen til domstolsprøvelse af en afgørelse kan være bortfaldet som følge af passivitet.

166

Penge til at undersøge nøjagtighed af CAD/CAM-kroner TANDLÆGEFORENINGENS FORSKNINGSFOND har tildelt en bevilling på 79.694 kr. til postdoc Yasser Haddadi fra Aarhus Universitet. Pengene skal gå til at undersøge den marginale og interne nøjagtighed af CAD/ CAM-kroner fremstillet med additiv og subtraktiv teknik. Hos Aarhus Universitets Sektion for Protetik, hvor Yasser Haddadi har sin daglige gang, har man i en årrække arbejdet og forsket i de forskellige faser i den digitale arbejdsgang. Og i dag er der rigtig mange tandlæger, der arbejder fuldt digitalt. Derfor ser

Yasser Haddadi et stort potentiale i at printe kronerne med 3-d-printere fremfor at fræse dem. Subtraktiv fremstilling er dog stadig den primære metode, men Yasser Haddadi øjner et skifte mod additiv fremstilling i fremtiden. – Der er rigtig mange fordele ved additiv kontra subtraktiv fremstilling. Det er dog et helt uprøvet felt. Derfor er vi rigtig glade for denne bevilling fra FORSKU. Det gør os i stand til at undersøge og belyse mange af de ukendte faktorer, siger Yasser Haddadi. ♦

Privatpraktiserende tandlæge får 39.000 kr. i forskningsmidler KOF HAR TILDELT privatpraktiserende tandlæge Anne E. B. Dan 39.000 kr. til sit projekt om komorbiditet, livskvalitet og samfundsøkonomi ved parodontitis. Midlerne modtages i samarbejde med lektor Esben Boeskov Øzhayat fra Københavns Universitet. Projektet har til hensigt at undersøge, hvor stor en påvirkning parodontitis har på livskvaliteten, og hvorledes tilstedeværelsen af komorbiditet relaterer sig til livskvalitet. Derudover vil projektet undersøge, hvilke samfundsøkonomiske udgifter der er forbundet med parodontitis og merudgifter til behandling af komorbide sygdomme. Viden om dette vil ifølge Anne E. B. Dan være yderst relevant i forhold til at tilrettelægge behandlingstilbud til patienterne.

∕

2020

∕

124

∕

– Vi er meget taknemmelige for tildelingen af KOFlegatet, som gør projektet til en realitet, siger Anne E. B. Dan, der skal bruge pengene til registersøgning, studentermedhjælper og dataopbevaring. Projektet skal sammenligne tilstedeværelsen af komorbiditet, livskvalitet og samfundsudgifter mellem tandløse og parodontitispatienter, hvorfor man i første omgang trækker på TF’s analyseklinikker til indsamling af egnede patienter. – Men har andre tandlæger nogle helt tandløse patienter, som kunne tænkes at deltage, må man meget gerne kontakte mig på annedan@rocketmail.com, opfordrer Anne E. B. Dan, da helt tandløse patienter er svære at finde. ♦

167

T ∕ medlemsservice

Tandlægeforeningen uddeler forskningsmidler Hvem

Titel

Beløb

Professor Rodrigo Lopez Aarhus Universitet

Fordeling af svampe i refraktære parodontitislæsioner hos patienter behandlet med antibiotika i forbindelse med parodontitisbehandling

I alt 96.800 kr. fra FORSKU og KOF

Professor Anne Marie Lynge Pedersen Københavns Universitet

Associationer mellem aldersrelaterede ændringer i kognitiv funktion, smagsperception og gustinkoncentration i spyt

40.000 kr. fra FORSKU

Lektor Merete Markvart Københavns Universitet

Effect of sodium hypochlorite on root fracture resistance of endodontically treated teeth

11.544 kr. fra KOF til laboratorieforbrugs-varer, væsker, reciprokerende file og SEM-imaging

Tandlæge Anne Elisabeth Bryde Dan Københavns Universitet

Komorbiditet, livskvalitet og samfundsøkonomi ved parodontitis

39.000 kr. fra KOF til adgang til registre og data-opbevaring

Ph.d.-studerende Louise Hermann Poulsen Aarhus Universitet

Patologi i relation til 3. molarer i overkæben set på panorama og CBCT – og indflydelsen på valg af behandling

I alt 31.500 kr. fra KOF og TFFF til kirurgisk opdækning

Skolarstipendiat Kasper Søndergaard Københavns Universitet

En randomiseret sammenlignende undersøgelse af digital versus analog arbejdsgang for enkeltimplantater indsat af tandlægestuderende

39.600 kr. fra KOF til digitalt fremstillede guideskinner

Lektor Louise Hauge Matzen Aarhus Universitet

Prædiktive radiologiske markører for permanente føleforstyrrelser af n.alv.ind. efter fjernelse af M3inf.

14.290 kr. fra KOF

Postdoc Yasser Haddadi Aarhus Universitet

Undersøgelse af den marginale og interne nøjagtighed af CAD/CAM kroner fremstillet med additiv og subtraktiv teknik

79.604 kr. fra FORSKU

Lektor Esben Boeskov Øzhayat Københavns Universitet

Effekt af tilskud til tandbehandling på beskæftigelse af kontanthjælpsmodtagere

39.000 kr. fra KOF

168

CEREC Primemill

Excellence made easy. Den nye CEREC Primemill er døråbneren til chairside patientoplevelser i verdensklasse. Den er ikke blot hurtigere end nogensinde før, den er også lettere at bruge og understøtter det bredeste udvalg af materialer. Kontakt os på telefon +45 60 14 90 22 hvis du vil vide mere om den helt nye CEREC. Now is the time. Læs mere på: dentsplysirona.com/cerecprimemill

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2020 Deadline: 9. marts 2020 Udkommer: 24. marts 2020 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2020 Deadline: 8. april 2020 Udkommer: 28. april 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020

marts Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde • Dato: 6. – 7. marts 2020 • Sted: Comwell Kongebrogaarden, Middelfart Nyhed: Mulighed for at dele kursus i fredag eller lørdag Mulighed for ekstra overnatning 5.marts med middag torsdag aften Program: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk / 26 92 22 32

170

Dansk Selskab for Oral Implantologi (DSOI) holder forårsmøde • Dato: lørdag d. 14. marts Foredragsholdere: RONALD JUNG, MICHAEL BRAIAN, SØREN SCHOU Se mere og tilmeld dig på www.dsoi.dk Tandpleje for borgere med særlige behov – klinikassistenter • Studiestart marts 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for klinikassistenter, som arbejder i omsorgs- eller specialtandplejen. Fokus på lovgivning, etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgrupperne. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Info: health.au.dk/aop Omsorgstandpleje (tandpleje for ældre) • Studiestart marts 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx demente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse ALLE SLAGS HJERNER - ROBUSTE OG SÅRBARE DANSK SELSKAB FOR ODONTOFOBI, AFHOLDER HELDAGSKURSUS • Dato: 28. marts 2020. • Sted: Hotel Plaza Odense, Østre Stationsvej 24, 5000 Odense C. HELDAGSKURSUS til den meget attraktive pris af 1.250 kr. for medlemmer i DSO. 1.750 kr. for ikke medlemmer. Inkl. forplejning i løbet af kurset. Kursusholder er Ann Elisabeth Knudsen, lektor i psykologi og dansk. Ann har skrevet 5 forskellige bøger om hjernen, dens udvikling og funktion, hvordan den skaber og påvirker os livet i gennem. Hvis du vil være bedre til at forstå dine patienter og dine kollegaer, er dette kursus, lige noget for dig og dine medarbejdere/kolleger. Yderligere info: odontofobi.org

maj Nye Europæiske kliniske retningslinjer i Parodontologi • Dato: 2. maj • Sted: Hotel H.C. Andersen, Odense • Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Den Europæiske føderation for Parodontologi har bedt 90 eksperter fra 19 lande om at udarbejde henved 90 kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af periodontitis, som lever op til de højeste internationale standarder. Bliv blandt de første til at høre om nogle af de nye retningslinjer fra tre som har bidraget til at udforme dem; David Herrera, Luigi Nibali og Rodrigo Lopez. Mødet foregår på Engelsk. Info og tilmelding: www.periodont.dk

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

∕

124

∕

171

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Colosseumklinikken

Herlev Bygade 30, 1. sal 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

172

• Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng) D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen.

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Stylvig

Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com D Amager Tandplejecenter

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

D Aarhus Implantat Center

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

D Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

D Oris Tandlægerne

D KOHBERGTANDKLINIK.DK

D Højfyns Tandcenter

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Jylland

D Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D SpecialTandlægeCenter

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

≥

∕

2020

∕

124

∕

173

T ∕ medlemsservice

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Sundhedshuset Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.oris.dk/kolding D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

174

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose D Aalborg Tandplejeteam ApS

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. D Klinik for Tand-, Mund- og

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland

Jylland

D Specialtandlæge

D Tandregulering

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti D Brædstrup Implantatcenter

D Tandlægecentret Svanen

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

D Specialtandlæger i Ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

D Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 D Specialtandlægen

Odontofobi

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

D Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

D Tandreguleringsklinikken

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk D Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

D Specialtandklinikken

D Tandlægerne i Vangede

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info D Specialtandlæger i Hellerup

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti D Din tandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk D Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Parodontalbehandling Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland D Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting

Bjarne Klausen ph.d., dr.odont. Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk D Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne på Store Torv

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

≥

∕

2020

∕

124

∕

175

T ∕ medlemsservice

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseumklinikken

Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk D Centrumklinikken

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D Colosseumklinikken Odense

Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk D Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

176

D Colosseumklinikken

D Oris Tandlægerne

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

D Tandlægerne Slotsgade 18

Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk D Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

98% betaler til tiden... Betal regning

... med MobilePay Invoice Gør det nemt for dine kunder at betale med ét swipe. For dig betyder det bedre likviditet og mindre administration. Læs mere om MobilePay Invoice på www. mobilepay.dk/regning eller ring på tlf. +45 14 44 40 for at høre mere.

T ∕ medlemsservice stillingsannoncer

quickannoncer Klinik i Kalundborg søger ambitiøs tandplejer

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 3 2020: 9/3. Udkommer: 24/3. Tandlægebladet nr. 4 2020: 8/4. Udkommer: 28/4. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

QUICK NR. 9449

Klinik i Assens søger tandlæge QUICK NR. 11333

Tandlæge til ledigt behandlerrum i Aarhus C QUICK NR. 11540

Ringkøbing-Skjern Kommune søger tandlæge/cand.odont. QUICK NR. 11691

Frederiksværk søger tandplejer QUICK NR. 11752

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Tandlægehuset Brønderslev søger tandlæge til attraktivt deltidsjob

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Klinik i København V. søger erfaren tandplejer til etableret stilling

QUICK NR. 11825

QUICK NR. 11828

Klinik i Fredericia søger fantastisk erfaren tandplejer QUICK NR. 11829

Tandplejer søges

Klinik i Felsted tæt ved Aabenraa søger tandlæge

Tandplejer søges til tandlægeklinik Odense C.

QUICK NR. 11832

Ca. 30 timer/uge Vi er en lille klinik med 1 tandlæge, 1 tandplejer og 2 klinikassistenter Tiltrædelse 1. april. Henvendelse på: tand-noerrehus@mail.dk

Klinik i Mariager søger tandlæge snarest QUICK NR. 11833

Klinik i Svendborg søger tandlæge QUICK NR. 11834

TandlægeCentret Silkeborg søger klinikassistent QUICK NR. 11835

178

www.dentaljob.dk Tandklinikken Frederikssund søger tandlæge QUICK NR. 11836

SMíLEDESíGNS signaturklinik i hjertet af København søger ambitiøs, motiveret og super serviceminded receptionist QUICK NR. 11849

Tandklinikken Frederikssund søger tandplejer QUICK NR. 11837

SMíLEDESíGNS signaturklinik i hjertet af København søger dygtig, ambitiøs og arbejdsparat tandplejer

Nordfyns Kommunale Tandpleje søger tandlæge til ny supermoderne centralklinik QUICK NR. 11839

QUICK NR. 11850

Klinik i Østjylland søger engageret tandlæge QUICK NR. 11851

Klinik på Magnoliavej i Odense søger erfaren tandlæge med lyst til daglig ledelse QUICK NR. 11840

Privat praksis i Viborg søger tandplejer QUICK NR. 11852

Vejen Kommunale Tandpleje søger tandlæger QUICK NR. 11842

Klinik i Greve søger topmotiveret tandplejer QUICK NR. 11843

ORIS Tandlægerne Smed og Donslund i Viborg søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 11853

Klinik på Frederiksberg søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 11857

Klinik i Køge søger tandplejer QUICK NR. 11844

Godt Smil i Sønderborg søger ambitiøs tandlæge QUICK NR. 11845

Klinik i Kolding søger ambitiøs tandlæge med kliniklederdrømme QUICK NR. 11846

Klinik på toppen af smukke Vejle søger ny tandlæge QUICK NR. 11847

Klinik i Ringsted søger tandplejer til en spændende og innovativ dagligdag, fyldt med ansvar og god stemning QUICK NR. 11848

Tandplejen i Haderslev Kommune søger Tandlæge QUICK NR. 11860

Center for Tandpleje i Odense Kommune søger tandlæge til administrativ stilling QUICK NR. 11863

Tandlægecentret i Viborg søger tandplejer QUICK NR. 11865

Klinik i Odense centrum søger tandlæge QUICK NR. 11866

Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital søger tandlæge til deltidsstilling QUICK NR. 11867

∕

2020

∕

124

∕

179

ORIS Tandlægerne er en anderledes kæde. Kunne det være noget for dig?

Jo bedre vi kender fremtiden, jo bedre kan vi forberede os på den. I Danmark er der kun begrænset materiale, der beskriver den fremtidige udvikling i dentalbranchen. Derfor har vi i ORIS udarbejdet rapporten ”Dansk Tandsundhed 2030”. På basis af dansk og relevant europæisk materiale suppleret med egne studier og analyser af mere end 100 tandlægeklinikker, giver vi her vores bedste bud på, hvordan markedet og den danske dentalbranche kommer til at udvikle sig de kommende år.

Hvis du er interesseret i rapportens indhold, og hvad det måtte have af betydning for din klinik, så besøg os på Tandlægefaglige Dage den 23. og 24. april i Bella Center. På vores hjemmeside www.oris.dk kan du under ”For tandlæger” se en film, hvor vi fortæller uddybende om ORIS og vores værdier. Du er også meget velkommen til at høre nærmere hos en af vores klinikejere eller vores direktør Søren Bach, som træffes på telefon 61 68 11 12 eller mail: sb@oris.dk

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Kliniklokale udlejes i Fredericia Centralt beliggende, med gode p-forhold, udlejes kliniklokaler i Fredericia (inden for voldene). Lokalerne er komplet renoveret i 2017, og fremstår som lyse, lækre og i meget eksklusive moderne rammer. Der er i alt 6 behandlingsrum, hvor af de 2 rum har dagslys, og 4 rum er beliggende under terræn, uden vinduer. Det er muligt at etablere endnu et behandlingsrum med dagslys. Derudover er der en lounge / venteområde med gaspejs, køkken / personale rum, 2 stk. wc / bad, her af det som handicap egnet, vaskemaskine og tørretumbler mm. Det er lokaler / rammer der skal opleves. Arealer I stueplanet: 210 m2 Paterre / underetage: 171 m2 Husleje pris pr. md.: kr. 30.000,- + moms - incl. 4 p-pladser i lukket gård, men plus lys, el og varme. Henvendelse Jesper Therkildsen Email: jt@t-ark.dk Tel: 2496 4690

En billig tandklinik til salg i Køge, henv. Telefon: 28109031

∕

2020

∕

124

∕

181

T ∕ medlemsservice

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

37 mm Poser á 25 stk.

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

Emballage MAGNETER

leverandørhenvisninger

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

182

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29

Revision – administration

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

• • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere

www.proloen.dk

Uddannelse og kurser

Optimer din klinik Kurser * rådgivning * inspiration markedsføring * indkøbsklub H.C. Hidalgo Wulff giver tandlæge til tandlæge sparring

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter! Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

∕

2020

∕

124

∕

183

T ∕ tre anbefalinger

KIT VIBE-HASTRUP IUEL Tandlæge, Tandlægehuset i Sorø Uddannet i 1996 fra Københavns Tandlægeskole

Det er dejligt, når nogen tør dele de mindre heldige behandlinger VÆR FAGPOLITISK AKTIV. Jeg er aktiv i Tandlægeforeningen Region Sjælland (RSTF), og det giver mig mulighed for at arbejde for vores forhold som tandlæger. Det er til tider en deprimerende forestilling, hvor mange ting synes at gå langsomt, og vi kæmper med politisk uvilje og meget mere. Det giver dog et indblik i maskinrummet, og der foregår så uendelig meget mere, end vi er klar over. Vi er som forening udfordret udefra, men også fra medlemmerne. Selvom undersøgelser viser en høj tilfredshed, hører jeg ofte om utilfredshed. Derfor har vi i RSTF inviteret til dialogmøder før alle bestyrelsesmøder i år. Første gang var i januar, og det var en god aften med masser af input og idéer. Jeg tror, vi alle gik lidt klogere derfra.

BRUG FACEBOOK. Det bedste ved Facebook er, når dygtige kolleger lægger spændende behandlinger op, giver gode råd og intet er for stort eller småt til at blive besvaret. Og det er dejligt, når nogen tør dele de mindre heldige behandlinger. Vi mislykkes alle en sjælden gang imellem med vores behandlinger, men hvis vi ikke lærer af vores fejl, har vi først for alvor fejlet. Jeg håber, vi kan få en kultur, hvor man ikke skal være bange for at blive halshugget, hvis man ikke er enig. Og hvor man kan bede om råd og vejledning uden at blive opfattet som idiot. Tal pænt til hinanden på Facebook og husk, at du kan springe det over, der giver dårlig karma. Resten kan du risikere at blive klogere af.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TBredaktion@tdl.dk

184

ENGAGER DIG I FRIVILLIGT ARBEJDE. Jeg har altid rodet mig ud i alt muligt frivilligt og organisatorisk arbejde, og det giver mig energi. Mest fordi jeg er helt vildt dårlig til at sige nej, men også fordi det vækker min nysgerrighed, når nogen spørger, om jeg ikke lige har lyst til at prøve dit og dat. Der er flere muligheder for at udøve frivilligt arbejde med tænder og patienter fx gennem Bisserne og Tandsundhed Uden Grænser (TUG). Vi opfordrer også vores patienter til at donere deres udtrukne guldkronetænder til TUG, som så kan genbruge dem i deres projekter. De fleste patienter synes faktisk, det er lidt sjovt, at deres gamle kroner kan gøre nytte i stedet for at samle støv i en skuffe. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og sammenspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Med vores proaktive rådgivning får du udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal. Dette gør dig istand til at videreudvikle lige netop din klinik.

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team, med mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen. Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger: • Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

Skift til Orbis rodfile og få store besparelser Orbis maskinfile findes i flere varianter. Vælg den type, der passer med det program du bruger i endomotoren i dag og fortsæt med at arbejde helt som du plejer!

Orbis Golden One ▶ Passer til WaveOne program

Orbis Perfect Taper Gold ▶ Passer til ProTaper program

Orbis RC Files/Orbis RC Blue ▶ Passer til Reciproc program

Vil du vide mere? Kontakt os på 43 66 44 44