T
Tema
Implantatbehandling i den atrofiske posteriore maksil del 1
TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°11
∕
NOVEMBER 2019
∕
#123
Behandlingsudfordring:
Implantater i den bagerste del af overkæben
+
Sinus maxillaris Processus alveolaris Implantatbehandling Behandlingsplanlægning Transplantationsmaterialer
Få styr på nedetid og aflysninger én gang for alle
Nordenta Service
Få styr på nedetid og aflysninger én gang for alle Vores 21 serviceteknikere dækker hele landet og kan deres håndværk til fingerspidserne. De er din garanti for hurtig og professionel hjælp, når du har brug for det.
Tegn en serviceaftale hos Nordenta Vi vedligeholder løbende dit udstyr og rykker hurtigt ud ved akutte problemer, så du kan holde din praksis kørende. Du slipper for bekymringer om udstyr, der strejker, patienter, der skal aflyses - og får overblik over dine udgifter til driften. Ring til os på tlf. 87 68 16 11 (tast 2 for Service) – så tager vi en snak om dine behov og finder den ideelle løsning til din klink.
Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk
ORIS Tandlægerne er en anderledes kæde. Kunne det være noget for dig?
ORIS er en kæde med et stærkt fagligt og socialt miljø – med os tandlæger som primære ejere af kæden. Det passer os rigtig godt at være med i et fællesskab, hvor patienternes tilfredshed er absolut topprioritet, og hvor der er stor fokus på tandsundheden. Vi stiller skarpt på, at patienterne skal føle nærhed, tryghed og tillid, når de kommer hos os. Så vores patienter har et fast team, der skal sikre den bedste rådgivning og helhedsløsning.
Vores ambitioner er høje på alle specialområder, og derfor har vi ERFA-grupper, hvor vi lærer af hinanden på tværs af klinikkerne, ligesom alle klinikker anvender de nyeste digitale muligheder. På vores hjemmeside oris.dk kan du under ”For tandlæger” se en film, hvor vi fortæller uddybende om ORIS og vores værdier. Du er også velkommen til at kontakte mig eller en af mine kolleger for at høre nærmere om os. Minh Ngo, Tandlæge/Klinikejer ORIS Tandlægerne Svendborg
T ∕ indhold
REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk
Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk
Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk
Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent
972
Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk
FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.
Palle Holmstrup Professor, dr.odont.
Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr. odont.
DET VIDENSKABELIGE PANEL
Alle stillinger besat For bare otte måneder siden bød hverdagen i Aabenraa kommunale tandpleje på uacceptable lange ventetider og akut tandlægemangel. Men nu er udviklingen vendt og alle stillinger besat.
Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Flemming Isidor, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel
MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”.
Guide: Trin for trin: Intern blegning af misfarvede, rodbehandlede tænder
960
ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkoordinator Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk
UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Ved adresseændring, udeblivelse mv. skriv til tblevering@tdl.dk eller kontakt medlemsregistreringen på +45 70 25 77 11
UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153
LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Rikke Reimann (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)
FORSIDE Morten Voigt
910
968
Massiv tandlægemangel i den kommunale tandpleje Halvdelen af landets kommunale tandplejer har haft vanskeligt ved at rekruttere tandlæger det seneste år.
929
Videnskab & klinik 929 Faglig leder 930 Arif SA, Starch-Jensen T, Gaihede M Sinus maxillaris
TEMA:
Implantat behandling i den atrofiske posteriore maksil
940 Starch-Jensen T, Isidor F, Petersen LB, Schou S Planlægning af implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben 950 Selvtest
t e tå
s e B
964 94
Ud af sundhedsfaglige tilsyn i 2018 fik kun to klinikker fagligt påbud
1000
952 Jensen SS, Stavropoulos A, Starch-Jensen T Transplantationsmaterialer til sinusløftprocedurer
Fast stof
Leder 912 Update 914 Voxpop 921 Medlemsservice 978 Ny Start 1000
Ny Start ”Når jeg først får pulsen op, så siger jeg uslebent, hvad jeg mener” Jens Lætgaard vil arbejde for mere åbenhed og dialog som ny formand i Region Sjællands Tandlægeforening.
∕
2019
∕
123
∕
11
Læs mere på tandlægebladet.dk eller følg os på facebook, og få faglige nyheder, guides og tips
911
T ∕ leder
Hvad så, sundhedsminister?
912
Uanset om ministeren kalder det en overenskomst eller en aftale, så bliver den sendt til urafstemning blandt klinikejerne
Ministeriets svar var, at de mente, at tandlægeområdet var for lille et område til at have en særlig overenskomst. Så ministeriet vil gå efter at indgå en aftale med tandlægerne. Men hvad er forskellen på en overenskomst og en aftale? Juridisk set er en overenskomst og en aftale det samme, så hvad går det ud på? Det vil fremtiden vise. Men uanset om ministeren kalder det en overenskomst eller en aftale, så bliver den sendt til urafstemning blandt klinikejerne. På mødet sagde jeg også, at klagesagssystemet er blevet kraftigt forringet, og at det skal reetableres, så både patienter og tandlæger får en hurtig og kompetent sagsbehandling. Herunder også at den egenbetaling, tandlæger uden ydernummer betaler pr. sag, skal fjernes. Det er et stort problem, at vi skal betale for klagesagerne, så snart de er registreret i klagesagssystemet, uanset hvor langt i systemet de kommer – og uanset om klager får medhold eller ej. Det rammer jo tandlægerne uden for særloven benhårdt. Sundhedsministeren lovede, at Tandlægeforeningen vil blive inviteret til et nyt møde i den nærmeste fremtid om en aftale for tandlægeområdet. Jeg ser frem til at mødes med sundhedsministeren igen og fremføre Tandlægeforeningens krav. ♦
SUSANNE KLEIST
Formand for Tandlægeforeningen
FOTO: NIELS HOUGAARD
H
vad sker der med særloven? Vil regeringen genindføre en overenskomst med tandlægerne eller holde fast i særloven? Det var hovedspørgsmålet på mit møde med sundhedsminister Magnus Heunicke i slutningen af oktober. Svaret var, at sundhedsministeren går efter en aftale med tandlægerne – men det bliver ikke en ny overenskomst. Den nye sundhedsminister gjorde det klart, at der ikke er flere penge til tandlægeområdet. Regeringen vil fastholde de 1,4 mia. kr. årligt til voksentandplejen, og sundhedsministeren vil ikke love flere penge til området. Dog har regeringen som et led i finanslovsforhandlingerne foreslået, at der skal afsættes ekstra 60 mio. kr. årligt i tre år til de særligt socialt udsatte. Det er altså ikke et supplement til § 82a, men særlige midler til hjemløse, folk på herberg og andre, som er faldet helt uden for de andre ordninger. Jeg fremførte Tandlægeforeningens krav om en genindførelse af tandlægeoverenskomsten, samt at de tandlæger, der står uden for særloven, skal have en ligestillet ordning allerede nu. Det er vigtigt, at vi får fjernet den diskriminering af tandlæger uden for særloven, som reelt betyder, at patienterne ikke har et frit valg af tandlæge.
Vi gør hverdagen lettere …
30% reglen er stadig attraktiv
Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed
Vi støtter Tandsundhed uden Grænser
Vi kender tandlægernes behov
T ∕ update
Lønmodtager eller selvstændig erhvervsdrivende?
Afgørelse fra Skatterådet er anket AFGØRELSEN FRA SKATTERÅDET ER BLEVET ANKET, men der kan gå
to år, før sagen er afgjort, og det efterlader klinikejere i kæder i et limbo, vurderer professor. Skatterådets afgørelse om, at to klinikejere fra en dansk tandlægekæde må anses for at være lønmodtagere og ikke selvstændige erhvervsdrivende, er netop blevet anket. Det bekræfter centrale kilder. Ifølge Jan Pedersen, professor i skatteret på Aarhus Universitet, er der mindst to års ventetid i Landsskatteretten, og der kan derfor gå lang tid, før der foreligger en ankeafgørelse, og i mellemtiden gælder Skatterådets afgørelse, vurderer professoren. Derfor mener han også, at afgørelsen bør interessere andre klinikejere i kæder samt ejere i andre samarbejds- og ejerskabskonstruktioner. For selv om Skatterådet har taget stilling til et konkret eksempel fra en tandlægekæde, så kan ingen vide sig sikre, vurderer Jan Pedersen. – Jeg synes, tandlægerne er efterladt i et limbo. For hvad gælder, hvis denne konstruktion ikke kan lade sig gøre? Selve afgørelsens karakter gør det svært at svare på spørgsmålet, fordi der er foretaget en skønsmæssig afvejning af en række argumenter, der peger i forskellige retninger. Disse er så at sige stillet op på hver deres vægtskål, og det er så vurderet, hvilke der vejer tungest. Men hvad hvis man kommer med andre lodder? Det er meget svært at sige noget om, og det giver en usikkerhed i henseende til indretning af tandklinikker i et kædesamarbejde, vurderer Jan Pedersen.
”En streng afgørelse” Jan Pedersen kalder Skatterådets afgørelse både omfattende og interessant: – Hvis man printer afgørelsen fra Skatterådet, så fylder den 64 sider. Så det er en grundig afgørelse, og jeg tror også, det afspejler, at der har været i tvivl. Samtidig synes jeg, det er en streng afgørelse, som kan få vidtrækkende konsekvenser for udviklingen af branchen. Hvorfor synes du, det er en streng afgørelse? – Der er rigtigt nok kommet en kæde ind i billedet, men det er jo stadig tandlægerne, der kører klinikken på daglig basis, og de er jo herre i eget hus. Samarbejdet koncentrerer sig mere om markedsføring og bogholderi, siger Jan Pedersen, der ikke vil udelukke, at der foreligger en afgørelse med modsat fortegn, når den er blevet afgjort ved Landsskatteretten. www Hvis du vil læse Skatterådets afgørelse, kan du google SKM2019.462.SR.
914
JA NEJ ELLER
Kan jeg stadig holde mine tre ugers sommerferie i sommeren 2020, selvom der er kommet ny ferielov? JA! Du har optjent 16,64 feriedage pr. 1. maj 2020, som du kan afholde i sommeren 2020.
Tænk vil forhandle med dig Nu vil Forbrugerrådet Tænk hjælpe patienter med at forhandle priser på tandbehandlinger. Det skriver de på deres webside, hvor medlemmer opfordres til at indtaste informationer om den behandling, de skal have, for så at modtage en færdigformuleret forhandlingstekst, de kan sende til deres privatpraktiserende tandlæge. Tandlægebladet hører gerne fra tandlæger, der har modtaget en færdigformuleret forhandlingstekst fra en patient, som er udarbejdet af Forbrugerrådet Tænk. Skriv til TB@tdl.dk
KR.
THOMAS GULDBERG ANBEFALER Klinikejer, Aarhus
FOTO / PRIVAT
Du bliver bedre, når du ved, hvad patienterne mærker
1
Læg dig selv i stolen. Bare lidt i ny og næ. Se, hvad dine patienter ser. Fornem selv, hvad de fornemmer. Du bliver en bedre tandlæge, når du ved, hvad dine patienter mærker. Og du får lettere ved at hjælpe dem til at slappe af og modtage behandling – det kommer også dig selv til gode, så du kan fokusere på de altafgørende detaljer i behandlingsfaserne.
2
Brug dit netværk. Brug faglige selskaber og studiegrupper. Når du er i tvivl om en behandlingsplan, så fortæl patienten, at casen ikke er sort/ hvid, og saml mere data og snak med flere fagfolk. Ingen af os er alvidende. Og ikke mindst: Besøg dine teknikere i ny og næ. Hør, hvad de kan foreslå, og hvilke udfordringer eller muligheder de ser. Se, hvad de laver, og hvordan fx dit scan ser ud i deres software. Djævelen ligger som bekendt i detaljen. Men det gør frelsen også.
Mest læste på
TDlnet Er du uddannet før 2007, og fremgår du ikke af autorisationsregisteret? AUTORISATIONSLOVEN BLEV ÆNDRET I 2007, og med det fulgte en overgangsperiode, hvor tandlæger uddannet før 2007 skulle søge om autorisation efter et års praktisk oplæring. Flere tandlæger har dog ikke været opmærksomme på dette og er derfor ikke officielt tandlæger. Nyheden gjorde 1.009 af jer nysgerrige, og dermed blev historien månedens mest læste på Tdlnet.dk
1.009 klik ∕
2019
∕
123
∕
11
3
Køb en Daniel Buser knoglehøvl. Jeg er blevet vildt glad for denne simple, men geniale og smidigt håndterbare høvl, som kan skaffe dig en god ossøs blødning og samtidig forbløffende mængder autologe knoglespåner fra både konkave, konvekse og plane knogleoverflader lokalt i dit implantat OP site. Sammen med Astra Osseospeed EV’s implantatserie kan vi løse mange cases med små indgreb for patienten.
30 % af Godt Smil til salg Kapitalfonden Maj Invest Equity, der ejer knap 30 % af tandlægekæden Godt Smil, vil sætte sin andel til salg. Det bekræfter direktør i Godt Smil, Anders Bjergegaard, over for Tandlægebladet. Han vil ikke løfte sløret for, hvem der har budt ind på tandlægekæden, der i dag råder over 26 tandlægeklinikker i Danmark. Men understreger, at drømmescenariet er en virksomhed, der allerede er aktiv i tandlægebranchen på europæisk plan.
915
T ∕ update
Stigning i tilskud fra Sygeforsikringen ”danmark” Til næste år får medlemmer af Sygeforsikringen ”danmark” større tilskud til en række tandbehandlinger. For medlemmer i Gruppe 1, 2, 5 og S er der en stigning i tilskud til tandregulering og bidskinner, mens tilskud til tandprotetisk arbejde bliver reguleret for Gruppe 1 og 2.
Lillesøster og lillebror har mere caries 35 %
39 %
49 %
Patienter med søvnapnø skal have tilskud Op mod 200.000 danskere lider af søvnapnø. En tandskinne kan afhjælpe problemet, men der er intet tilskud til tandskinner. Det er ikke rimeligt, skriver Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist og Ellinor Wolff fra Dansk Søvnapnø Forening i et fælles debatindlæg i Sundhedspolitisk Tidsskrift.
Førstefødte
Født som nummer to
Født som nummer tre eller senere
Andel af 15-årige, som har caries i det blivende tandsæt, fordelt efter nummer i søskendeflokken. Kilde: Momentum på baggrund af Sundhedsstyrelsens Centralodontologiske register og registerdata fra Danmarks Statistik (2016).
SF: Gratis tandpleje til unge og socialt udsatte SF foreslår gratis tandpleje til unge i alderen 18-25 år og gratis tandlægehjælp til socialt udsatte. Partiet vil nedsætte en socialpulje og foreslår, at der i første omgang afsættes 500 mio. kr. på finansloven for 2020, hvorefter det gradvist stiger til 1,5 mia. kr. årligt i løbet af de følgende år.
Bliv analyseklinik Tandlægeforeningen opstarter et panel af tandlægeklinikker til brug for forskellige analyser, der skal være med til at præge den politiske debat og vise, hvordan det reelt er at drive tandlægeklinik i Danmark. Tilmelding sker via link, der udsendes til Tandlægeforeningens medlemmer.
916
Hvad angår livskvalitet, så er der vist ingen, der kan være i tvivl om, at det er langt mindre indgribende at skulle sove med en skinne på om natten, end at føle sig som en astronaut på vej ud i rummet ANETTE, 60 ÅR Anette, der er ramt af søvnaopnø, i Tandlægeforeningens debatindlæg i Sundhedspolitisk Tidsskrift. Hun prøvede en næsemaske, men hun fik det først bedre, da hun fik en tandskinne.
Øjeblik HVEM: Tandlæge Tanya Kloppenborg og klinikassistent Gaby Asaa behandler Katja Jensen, der er hjemløs. HVAD: Katja Jensen kom med voldsom hovedpine og måtte have ekstraheret to tænder. HVOR: Tandplejen i Middelfart, der én gang månedligt fra september til december tilbyder hjemløse gratis tandeftersyn. FOTO NIELS HOUGAARD
∕
2019
∕
123
∕
11
917
T ∕ update
Fra Arkivet
Advarsel mod e-cigaretter
Kan du bestå? Opgaver til skriftlig eksamen i kemi med materiallære den 31. maj 1950. 1. Af en organisk syre, der kun indeholder brint, kulstof og ilt, afvejes 0,2530 g, som opløses i vand og titreres med 23,85 ml 0,1176 normal natriumhydroxyd til omslag med fenolftalein.
SUNDHEDSSTYRELSEN HAR SKÆRPET ADVARSLEN MOD E-CIGARETTER og har udarbejdet fire nye anbefalinger.
1
Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke brug af e-cigaretter.
2
Sundhedsstyrelsen fraråder, at børn, unge, gravide og ammende bruger e-cigaretter.
a. Find syrens molekylevægt under forudsætning af, at den er enbasisk. - Ved elementæranalyse af 0,1865 g af syren udvikles 0,2720 g CO2 og 0,1122 g H2O.
3 Sundhedsstyrelsen advarer mod at tilsætte ting som fx olier til e-væsker. Sundhedsstyrelsen anbefaler kvalitetssikret rygestoprådgivning i kombi4 nation med godkendt rygestopmedicin til gennemførelse af rygestop.
b. Find syrens bruttoformel En opløsning af syren viser sig i polariseringsapparatet af højredrejende.
O T M S L F T O T M S L F T O T M S L F T O T M S L F T O
29
L
28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18
F 31
TANDLÆGEBLADET 7
9
L
O
28
29
27
30 29
T
28
M
25
23
S
22
L
T
TANDLÆGEBLADET 8
35
21
20 19
18
T
17
M
16
S
15
L
14
F T
S
26
24
O
13 11
Indrykningsgaranti: Hvis jobbet ikke er besat efter 4 uger, kan perioden forlænges yderligere 4 uger uden beregning
36
29
T
M F
30
17 15 14 12
T
O
16 10
31
30
S
F T 40
O
Rabat: Hvis jobannoncen bliver indrykket på både Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet
31
T
30 29 28
30
M
34
25
24
T
23
O
22
T
21
M
20
S
19
L
18
F T
O
13
T
27
26
L
F
M S
L
F
TANDLÆGEBLADET 9
T
39
15 14 13
S
O T
M S
17
L
16
T M
F T 38
O T
27
29
S L TANDLÆGEBLADET 10
F
44
26 25
SOMMERTID SLUTTER
24
49
28
23 22 21
20
43
19
25
24
T
23
M
22
S
21
L
20
F T
O
18 17
16 15 14 13
27
26
T
O
O
31
NYTÅRSAFTEN
30 29
T
28
M S L
F
TANDLÆGEBLADET 11
T
48
53
17 16 15
S
14
L
13
F
JULEDAG
JULEAFTEN
23 22 21
M L
F T
47
O
20 19
18 17
TANDLÆGEBLADET 12
16 15
T
14
M S
2. JULEDAG
25
24
T
S
19
18
T M
O
27
26
O
8 7
11
10 9
S
8
L F 28
6
T O
5 4 3 2 1
12
T
M
7 6 5 4
T
3
M
2
S
1
L
JULI
33
32
12
L
11
F
10
T
9
O
8
T
7
M
6
S
5
L
4
F
3
T
2
O
1
T
AUGUST
M S L
F T
37
O T M S L F T
SEPTEMBER
42
12 11
10 9 8 7 6
41
5
12
T
11
O
10
T
9
M
8
S
7
L
6
F T O
4 3 2 1
T
46
SYMPOSIUM
3 2 1
S
O
51
13 11 9 8 7
M L F T 45
12
10
T S
SYMPOSIUM
5 4
T M
OKTOBER
L
F
O T
NOVEMBER
50
6 5 4 3 2 1
DECEMBER
2020 UDGIVET AF TANDLÆGEFORENINGEN
Dentaljob.dk O
1
T
2
F
3
L
4
S
5
M
6
T
7
NYTÅRSDAG
FEBRUAR 1
2
8
T
9
F
10
L
1
S
1
2
M
2
M
3
T
4
6
T
3
O
4
APRIL 10
1
F
1
T
2
L
2
F
3
L
4
5
T
5
S
5
T
6
F
6
M
6
F
7
L
7
T
7
9 10
T
S
8
S M
7
11
8
M
9
T
10
O
O 11
11
MAJ
O
O
L
11
PALMESØNDAG
15
8
3 4
9
SKÆRTORSDAG
10
LANGFREDAG
11
JUNI M T
19
1 3
T
4
5
F
5
6
L
6
T
7
S
7
8
L
9
S
10
M
M
STORE BEDEDAG
11
20
9 10
T
12
PÅSKEDAG
13
F
13
M
13
2. PÅSKEDAG
O
13
L
13
F
14
L
14
T
14
T
14
S
14
15
L
15
S
15
O
15
F
15
M
15
L
17 19
21
O
M
18
20
T
T
4
22
T
23
F
24
L
25
S
26
M
S
16
S M
28 29
T F
5 TANDLÆGEBLADET 1
T
16
M
17
8
18
T O
16
12
17
T F
18
L
T
19
S
19
20
F
20
M
20
21
L
21
T
21
S
22
S
23 24
FASTELAVN
9
22 23
T
24
25
O
25
26
T
26
27
F
T
TANDLÆGEBLADET 2
M
T O
O 13 TANDLÆGEBLADET 3
28
L
28
L
29
S
29
30
M
30
31
T
31
T F L S
27
F
M
SOMMERTID BEGYNDER
14
L S
17 18
19
T F
M
T 16
16
O
L
27
T O
12
M
17
22 23
T
30
19
21
L
M T
27 28
18 TANDLÆGEBLADET 4
I 2019 har der været slået mere end 600 jobs op på Dentaljob.dk
Få styr på 2020 med årets kalender fra Tandlægeforeningen
O
T
17
O
18 20
T
S
25 26
29
F
16
T O
F TANDFAGLIGE DAGE
24 TANDFAGLIGE DAGE
T O
12
21
KR. HIMMELFARTSDAG
22
17 18 19
L
20 21
T
22 TANDLÆGEBLADET 5
27
T F L
25
16
F
O
25
12
S M
23 24
26
T
24
11
S
T
14
O
23
GRUNDLOVSDAG
8
T O
12
13
T
3
2. PINSEDAG
2
O
T O
F
T F L
S M
O T
12
MARTS
L S
M
F
918
Dentaljob.dk
UDGIVET AF TANDLÆGEFORENINGEN
S
I Tandlægebladet nr. 9 bragte vi en nyhed om, at en generel anvendelse af smalle implantater kan mindske behovet for knogleopbygning. Her fremgik det fejlagtigt, at det smalle implantat havde en diameter på 4,1 mm. Der skulle have stået 3,3 mm, mens diameteren på standardimplantatet var 4,1 mm.
M
2020 O
Rettelse
31
Kilde: Tandlægebladet 1950:54;460.
JANUAR
Kilde: E-cigaretter og helbred. Sundhedsstyrelsen. Oktober 2019.
30
Kønsfordelingen af unge i en udskolingsklasse på en folkeskole i København, der har prøvet e-cigaretter.
d. Hvordan kan den pågældende syre fremstilles.
T
30
Nemt: Opret selv klinikkens jobannonce på Dentaljob.dk og bliv set af jobsøgende profiler i 4 uger for 3.100 kr.
42
c. Angiv syrens sandsynlige konstitutionsformel.
F
Læs mere på Sst.dk.
22 23
26 TANDLÆGEBLADET 6
24 25 26 27
T
28
S
28
F
29
M
29
L
30
T
30
S
31
27
PINSEDAG
Dentaljob.dk har ca. 7.000 besøg hver uge
Med som indstik til dette nummer af Tandlægebladet.
NYHED
LINDRER ISNINGER
KLINISK BEVIST LINDRING PÅ KUN
SEKUNDER
1,2
Den nye Sensodyne Rapid Relief er med sin unikke formulering, designet til at give hurtig og holdbar okklusion af dentinkanalerne. Det giver klinisk dokumenteret lindring på kun 60 sekunder,1,2 ved børstning på de sensitive områder. Sensodyne Rapid Relief giver dine patienter en langvarig beskyttelse mod isninger og derfor en forbedret livskvalitet.* 3,4 For mere information: www.sensodyne.dk *Ved anvendelse to gange daglig Referencer: 1. GSK Data on File 207211. January 2017. 2. Accepted for presentation at IADR 2017, Abstract no: 2635085. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897. Trade marks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2019 GSK group of companies or its licensor. CHNOR/CHSENO/0003/19
Dimensionsstabilitet
Præcision Arbejdstid
Robusthed
Hydrofilicitet
V-Posil Mono Fast – især egnet til implantataftryk
Intraoral afbindingstid
V-Posil
IMPONERENDE PRÆCIS • Meget hydrofil A-silikone til maksimal præcision • Lang arbejdstid kombineret med en kort intraoral afbindingstid • Enestående robusthed og genopretning efter deformation giver sikkerhed under eller efter fjernelse • God hydrofilicitet, selv efter afbinding, og gengiver således den protetiske restaurering perfekt
VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental
NYHED
voxpop ∕ T
VoxPop
Savner du tandlægeoverenskomsten?
Sundhedsministeren mener, at tandlægeområdet er for lille et område til at have en særlig overenskomst. Det skriver Tandlægeforeningens formand i sin leder på side 912.
MADS BUNDGAARD Kastrup
MICHAEL SECHER København
MERIAM GALEI Højbjerg
Jeg savner ikke overenskomsten og at være økonomisk ansvarlig for patienternes sygdom. Til gengæld savner jeg en aftale med en ansvarlig regering. Jeg synes, det er flovt på politikernes vegne, at de ikke kan lande en aftale. Jeg er underlagt særloven, da jeg ikke mener, at det skal være mig, der begrænser patientens adgang til sine egne penge, men den fungerer ikke. Vi kan leve med det, fordi vi justerer på de frie priser, men det går ud over de svageste. Det er kærkomment, at ministeren vil forhandle en ny aftale. Jeg ønsker mig to ting: Mere sundhed eller flere penge, og allerhelst begge ting. Desuden er jeg glad for, at man ikke kalder det en overenskomst. Det har været skrupforkert at kalde den det. Det er jo ikke tandlægerne, der får de penge, men patienterne.
Jeg savner ordnede forhold, hvor det er ligeværdigt mellem to parter, og hvor begge overholder overenskomsten. Vi er underlagt særloven, og jeg synes ikke, den giver problemer i det daglige arbejde. Men jeg oplever, at der er sket en forringelse af min og patienternes retssikkerhed i forhold til klager. Klagesystemet er væsentlig mindre smidigt, og der er ingen appelmuligheder. En aftale kalder jeg også en overenskomst, og set med de briller synes jeg, det er fint, at ministeren vil indgå en aftale. For mig skal sådan en aftale blot indeholde større mulighed for sammenblanding af ydelser. Jeg synes, at man enten må vælge at betale den pris, gratis tandsundhed koster, eller også blander man sig ikke i aftalerne mellem patient og behandler.
Jeg savner ikke tandlægeoverenskomsten. Særloven er en betydelig forringelse af overenskomsten. Jeg har derfor afleveret mit ydernummer. Særloven gavner ikke patienterne eller vores vilkår som behandlere. Jeg er ikke underlagt kontrolstatistikker, og rækkefølgen af behandlinger og indkaldeintervaller afgøres ikke længere af regionens økonomi. De kan nu udelukkende bygges på en sundhedsfaglig vurdering i kombination med patientens ønsker. Ingen i Danmark bør arbejde uden overenskomst. Aftaler og regler på tandlægeområdet skal forhandles med tandlæger. De danske tandlæger skal have en arbejdsdag, der giver mening ud fra et sundhedsfagligt perspektiv og ikke ud fra regionens økonomi. Det vil være til størst gavn for tandsundheden.
Tandlægebladet er altid på udkig efter nye tandlæger til at medvirke i voxpoppen. Så hvis du har lyst til at blive en del af vores voxpop-panel, hører redaktionen gerne fra dig på TB@tdl.dk
∕
2019
∕
123
∕
11
921
Forebyggelse til alle patienter med forhøjet cariesrisiko
Tandfrembrud
Snacking
Fast apparatur
Uregelmæssig tandpleje
Blottede rodoverflader
Parodontose behandling
Strålebehandling og kemoterapi
Tør mund
Medicinske højfluoridprodukter til hjemme- og klinikbrug
Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, (Opdateret november 2016) der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00. Duraphat® 22,6 mg/ml fluorid som natriumfluorid, dentalsuspension Indikation: Forebyggelse af dental caries. Dosering og indgivelsesmåde: Voksne og børn: Duraphat skal appliceres af tandlægen. Før applikation skal udtalte tandbelægninger fjernes og tænderne tørres. Efter en grundig tandrensning pensles et tyndt lag på de mest følsomme steder på tandsættet ved hjælp af en børste, sonde eller vatpind. Til mælketænder påføres op til 0,25 - 0,3 ml. Til en blanding af mælketænder og blivende tænder påføres op til 0,4 ml. Til blivende tænder påføres op til 0,75 - 1,0 ml. Sædvanligvis gentages applikationen hver 6. måned, men der kan foretages hyppigere applikationer (hver 3. måned). Patienten bør ikke børste tænderne eller tygge mad før 4 timer efter behandling. Overskydende dentalsuspension skylles af efter ca. 4 timer. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Ulcerøs gingivitis. Stomatitis. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Der bør ikke foretages applikation af Duraphat på hele tandsættet på tom mave. Må ikke appliceres på pulpa nær dentin eller på den åbnede pulpa. Væsken må ikke komme i nærheden af øjnene. Tuben indeholder naturgummi/latex. Kan medføre svære allergiske reaktioner. Interaktioner: Der bør der ikke tages større doser af fluoridholdige præparater, som fluoridgel, på behandlingsdagen. Administration af fluoridtilskud bør udsættes til flere dage efter applikation af Duraphat. Tag hensyn til alkoholindholdet i Duraphat-formuleringen. Graviditet og amning: Denne suspension bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Meget sjælden (<1/10.000): Ulcerøs stomatitis, kløgning, kvalme, ødem af mundslimhinden, hudirritation, angioødem, astmaanfald. Overdosering: Ved fluoriddoser på flere milligram pr. kg legemsvægt kan der forekomme en akut toksisk reaktion, omfattende hypocalciæmi, der medfører enzymhæmning. Andre symptomer kan omfatte kvalme, opkastning, diarré, tetani, kramper, kardiovaskulære forstyrrelser, savlen, mavesmerter, paræstesi i mund eller ekstremiteter, hyperrefleksi, træthed, tremor, CNS-depression, krampeanfald, overfladisk vejrtrækning, progressiv respirationsdepression, shock og tørst. Øget risiko for knoglebrud og knogle-fluorose (ledstivhed og deformerede knogler) observeres kun ved permanent indtagelse af høje doser fluorid. Pakningsstørrelser: Cylinderampul: 5 x 1,6 ml; Tube: 1 x 10 ml. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat findes også som tandpasta. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, (Opdateret november 2016) der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00.
www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com
ny viden ∕ T
Cariesrisikoen i forbindelse med ortodontisk behandling kan nedbringes
DET ER NOK de færreste, der tænker på at skylle mund i klorhexidin lige efter en anstrengende løbetur, og det er åbenbart meget godt. En ny britisk undersøgelse tyder nemlig på, at en sådan skylning har uheldige virkninger på blodtrykket. I et dobbeltblindt randomiseret overkrydsningsforsøg gennemførte 23 raske forsøgspersoner to træningspas a 30 minutter på løbebånd, og umiddelbart derefter skyllede de den ene gang mund med 0,2 % klorhexidin, den anden gang med placebo. Efter placeboskylningerne kunne man påvise et signifikant fald på 4-5 mm Hg i det systoliske blodtryk en og to timer efter løbeturen. Efter klorhexidinskylning var dette blodtryksfald imidlertid reduceret med 60 % efter en time og helt elimineret efter to timer. Koncentrationen af nitrit i blodbanen var forøget efter placeboskylning (P = 0,013), men ikke efter skylning med klorhexidin. Forskerne forklarer fundene således: Under træning frigiver endotelcellerne nitrogenmonoxid, som dilaterer blodkarrene. Nitrogenmonoxid nedbrydes til nitrat, som absorberes i spytkirtlerne og udskilles i spyttet. Mange mundhulebakterier er i stand til at omdanne nitrat til nitrit, som efter synkning hurtigt genoptages i blodbanen, hvor det igen reduceres til nitrogenmonoxid, som derefter fortsat kan dilatere karrene og dermed sænke blodtrykket – også efter at muskelarbejdet er ophørt.
UDVIKLING AF CARIES er en uønsket bivirkning ved ortodontisk behandling med fast apparatur. Heldigvis er det muligt at reducere risikoen for caries i forbindelse med behandlingen, viser en randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse, som svenske forskere har publiceret. Undersøgelsen omfattede 255 12-20-årige personer, som blev inddelt i tre grupper, der alle blev instrueret i at børste tænder to gange daglig: En kontrolgruppe anvendte en standardfluoridtandpasta (1.450 ppm F); en anden gruppe børstede i stedet med højfluoridtandpasta (5.000 ppm F), og den sidste gruppe brugte standardtandpastaen og supplerede med to daglige mundskylninger med 0,2 % NaF. Cariesrisikoen blev vurderet ved hjælp af et cariogram, der inddrog oplysninger om plak, cariogene bakterier, mundhygiejnevaner, almensygdomme og indtag af sukkerholdige mad- og drikkevarer. Efter et års observationstid viste det sig, at cariesrisikoen steg signifikant i kontrolgruppen (P < 0,0001), mens risikoen forblev uændret i de to grupper med ekstra fluorideksponering. Forfatterne anbefaler på den baggrund daglig brug af tandpasta eller mundskyllevæske med ekstra fluorid for at undgå forøget cariesrisiko under behandling med fast apparatur.
Efter placeboskylningerne kunne man påvise et signifikant fald på 4-5 mm Hg i det systoliske blodtryk en og to timer efter løbeturen Cutler C, Kiernan M, Willis JR et al. Post-exercise hypotension and skeletal muscle oxygenation is regulated by nitrate-reducing activity of oral bacteria. Free Radic Biol Med 2019; 143: 252-9.
∕
2019
∕
123
∕
11
FOTO: SHUTTERSTOCK
Orale bakterier har nøglerolle i blodtryks reguleringen efter motion
Enerbäck H, Möller M, Nylén C et al. Effects of orthodontic treatment and different fluoride regimens on numbers of cariogenic bacteria and caries risk: a randomized controlled trial. Eur J Orthodontics 2019;41:59-66.
923
T ∕ internationalt forskningsnyt
Hvorfor får socialt udsatte ikke den nødvendige tandbehandling? SOCIALT UDSATTE BEFOLKNINGSGRUPPER kan defineres som grupper, der har forøget risiko for dårlig fysisk, psykisk eller social sundhedstilstand på grund af deres socialstatus. Begrebet omfatter bl.a. fattige, hjemløse, handicappede, visse etniske minoriteter og folk, som er bosiddende i udkantsområder. Disse grupper har generelt dårligere tandsundhed end den øvrige befolkning, men får ofte ikke den tandbehandling, de har brug for. Britiske forskere har forsøgt at udrede, hvilke forhold der afholder udsatte grupper fra undersøgelse og behandling hos tandlægen. Det sker på baggrund af en gennemgang af 308 tidligere publicerede forskningsrapporter fra mere end 20 lande på seks kontinenter. Forfatterne opregner en række individuelle barrierer, fx tandlægeskræk, sprogproblemer, manglende viden om tandpleje, dårlige erfaringer fra tidligere tandlægebesøg, samt at patienterne ikke har råd til at gå til tandlægen, og at transporten til klinikken er dyr eller langvarig. Der kan også påpeges organisatoriske eller sundhedspolitiske årsager til den manglende behandling, fx overgangsproblemer mellem børne- og voksentandpleje og mellem voksen- og omsorgstandpleje, manglende offentlige tilskudsordninger for udsatte, manglende oplysning målrettet til udsatte og mangelfuld uddannelse af tandplejepersonalet i udsattes problemer.
El-Yousfi S, Jones K, White S et al. A rapid review of barriers to oral healthcare for vulnerable people. Br Dent J 2019;227:143-51.
924
kommentar LEKTOR EMERITA, PH.D. LISA BØGE CHRISTENSEN Odontologisk Institut, Københavns Universitet
– Artiklen skitserer nogle væsentlige barrierer for brug af tandplejesystemet, og der gøres detaljeret rede for barriererne, som ifølge artiklen befinder sig på et individuelt såvel som på et organisatorisk og politisk niveau. Resultaterne er langt overvejende baseret på referencer fra USA, som jo har et sundhedssystem, der afviger betydeligt fra det danske. Alligevel er der tale om barrierer, som vi i nogen grad kender fra undersøgelser i Skandinavien og Europa. De ordninger, som socialt udsatte grupper i Danmark har mulighed for at benytte sig af, har ikke just haft succes. I Danmark er der de senere år høstet mange erfaringer i retning af, hvordan man kan overvinde nogle af disse barrierer. Erfaringerne er indhentet gennem forskellige projekter, drevet af både private ildsjæle og kommunale kræfter, og har vist, at det godt kan lade sig gøre at få socialt udsatte ind i et behandlingsforløb, og at der i øvrigt er et dybfølt ønske herom i målgruppen. De mange gode kræfter har faktisk vist, hvad der virker, og hvad der skal til. Det handler jo om mennesker, der har store tandproblemer med smerter og ringe funktion. Men det kræver økonomiske midler. Man kunne håbe, at politikerne vil prioritere de mennesker, der virkelig har et markant behandlingsbehov, men ikke selv har de økonomiske muligheder for at opfylde dette.
dansk forskningsnyt ∕ T
Ingen sammenhæng mellem blodtyper og parodontitis
FORSKERE der mangler 1-3 tænder, bliver som regel glade for den protetiske erstatning, uanset om der er tale om en implantatunderstøttet enkelttandskrone eller en mindre bro. Det er hovedkonklusionen på en undersøgelse, som forskere ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har offentliggjort. I undersøgelsen indgik 34 patienter, som blev behandlet med broer, og 34, som blev behandlet med implantater. De to grupper var matchet med hensyn til køn (22 kvinder, 12 mænd), alder (gennemsnit 56 år), tandtabets lokalisering (11 i æstetisk zone, 23 i mastikatorisk zone) og antal tænder, der skulle erstattes (30 med én tand, tre med to tænder og én med tre tænder). Alle patienter blev behandlet i afdelingens studenterundervisning, og de udfyldte spørgeskemaer om oral sundhedsrelateret livskvalitet før behandlingen og en måned efter behandlingens afslutning. Patienterne havde forholdsvis få gener inden behandlingen (8,7-10,1 på en skala fra 0-56), og efter behandlingen faldt scoren yderligere til 4,3 i implantatgruppen og 6,1 i brogruppen. I alt var der 75 % af patienterne, der havde lavere score (dvs. højere livskvalitet) efter behandlingen end før. Forfatterne konkluderer, at forbedringen i livskvalitet er beskeden, men klinisk relevant, og at forbedringen er ens i de to grupper. De anbefaler derfor, at man fokuserer på de relevante tænders kliniske status og prognose samt på mulige komplikationer snarere end på patienttilfredsheden, når man beslutter sig til, om en manglende tand skal erstattes med implantat eller bro.
DER ER PÅVIST sammenhænge mellem parodontitis og almensygdomme som iskæmisk hjertesygdom, slagtilfælde og svær overvægt. Da disse tilstande alle er relateret til blodtypesystemerne AB0 og/eller Lewis, kunne man antage, at parodontitis også er blodtyperelateret. En ny tværsnitsundersøgelse, som forskere fra Rigshospitalet og Københavns Universitet har foretaget, tyder imidlertid ikke på, at dette er tilfældet. I undersøgelsen indgik 702 personer i alderen 50-61 år. Personerne udgjorde en undergruppe i den meget store befolkningsundersøgelse Copenhagen Aging and Midlife Biobank (CAMB). 112 af deltagerne blev diagnosticeret med alvorlig parodontitis, og disse viste sig at have forøget risiko for iskæmisk hjertesygdom (P = 0,03; odds ratio 4,15; CI95 % 1,17-15,67). Undersøgelsen bekræftede desuden, at alder og rygning er signifikante risikofaktorer for parodontitis. Derimod blev der ikke fundet nogen signifikant sammenhæng mellem parodontitis og bestemte blodtyper inden for AB0- og Lewis-systemerne. Forskerne inddrog to forskellige definitioner på parodontitis i analyserne, og i ingen af tilfældene var der association til de to blodtypesystemer. Forfatterne konkluderer, at undersøgelsen ikke understøtter hypotesen om, at AB0- og Lewis-blodtyper spiller en rolle for udvikling af parodontitis.
I alt var der 75 % af patienterne, der havde lavere score (dvs. højere livskvalitet) efter behandlingen end før
Forskerne inddrog to forskellige definitioner på parodontitis i analyserne, og i ingen af tilfældene var der association til de to blodtypesystemer
Øzhayat EB, Gotfredsen K. Patient-reported effect in patients receiving implant or tooth-supported fixed prosthesis. J Oral Rehabil 2019; doi: 10.1111/joor.12880. [Epub ahead of print]
∕
2019
∕
123
∕
11
Enevold C, Nielsen CH, Molbo D, Lund R, Bendtzen K, Fiehn N-E, Holmstrup P. Lewis and AB0 blood group-phenotypes in periodontitis, cardiovascular disease, obesity and stroke. Sci Rep 2019;9:6283.
925
FOTO: SHUTTERSTOCK
Høj patienttilfredshed ved behandling med broer og implantater
HVEM HVEMOVERTAGER OVERTAGERK
NÅR NÅR DU DU T
I tandlægen.dk I tandlægen.dk har har vi vi gode gode erfaringer erfaringer med med generationsskifte, generationsskifte, såså etet salg salg tiltil tandlægen.dk tandlægen.dk vilvil give give digdig mulighed mulighed forfor atat indgå indgå i eti et trygt trygt generationsskifte, generationsskifte, hvor hvor dudu selv selv har har mulighed mulighed forfor atat fortsætte fortsætte med med atat arbejde arbejde påpå klinikken, klinikken, hvis hvis dudu ønsker ønsker det. det.
Tandlæge Tandlæge Jesper Jesper Krabbe Krabbe Munck Munck - klinikleder - klinikleder i tandlægen.dk i tandlægen.dk Rønne Rønne
”Jeg ”Jegføler føler mig mig helt helt tryg tryg ved ved generationsskiftet generationsskiftet ogog jeg jeg kan kan mærke, mærke, atat det det gør gør mine mine medarbejdere medarbejdere også. også. Jeg Jeg tror tror faktisk, faktisk, atat både både jeg jeg ogog den den kommende kommende klinikleder klinikleder [Camilla [Camilla Ulrich] Ulrich] føler føler osos mere mere trygge trygge ved ved vores vores forestående forestående generationsskifte generationsskifte fordi fordi vi vi erer enen del del afaf tandlægen.dk tandlægen.dk ogog dermed dermed har har nogle nogle sparringspartnere, sparringspartnere, end end hvis hvis vi vi havde havde været været enen selvstændig selvstændig klinik, klinik, som som stod stod foran foran etet lederskifte. lederskifte. Hos Hos tandlægen.dk tandlægen.dk kan kan vi vi nemlig nemlig fåfå sparring sparring om om altalt frafra lønpolitik lønpolitik tiltil hvad hvad vi vi skal skal gøre gøre i i forhold forhold tiltil personale, personale, ogog det det erer enen kæmpe kæmpe fordel. fordel. Det Det erer også også enen stor stor lettelse lettelse atat vi vi kan kan gøre gøre det det i det i det tempo, tempo, som som passer passer osos bedst, bedst, ogog atat jeg jeg kan kan fortsætte fortsætte som som tandlæge tandlæge påpå klinikken klinikken i det i det omfang omfang jeg jeg vilvil efter efter atat Camilla Camilla har har overtaget overtaget roret roret ”” – tandlæge – tandlæge ogog klinikleder klinikleder Jesper Jesper Krabbe Krabbe Munck, Munck, tandlægen.dk tandlægen.dk Rønne. Rønne.
R KLINIKLEDELSEN, KLINIKLEDELSEN,
?
U TRÆDER TRÆDER TILBAGE TILBAGE
Lyder Lyderdet detinteressant interessantfor fordig? dig? VilVil Vil dudu du høre høre høre mere mere mere om om om kæden, kæden, kæden, ogog og dede de muligheder muligheder muligheder tandlægen.dk tandlægen.dk tandlægen.dk Vil Vil du du høre høre mere mere om om kæden, kæden, og og de de muligheder muligheder tandlægen.dk tandlægen.dk tilbyder, tilbyder, tilbyder, såså så kontakt kontakt kontakt osos os ogog og hør hør hør mere mere mere om om om dine dine dine muligheder muligheder muligheder i ii tilbyder, tilbyder, så så kontakt kontakt os os og og hør hør mere mere om om dine dine muligheder muligheder ii forhold forhold forhold tiltil til salg salg salg tiltil til tandlægen.dk. tandlægen.dk. tandlægen.dk. forhold forholdtiltilsalg salgtiltiltandlægen.dk. tandlægen.dk. Skriv Skriv Skriv tiltil til Niels Niels Niels Madsen, Madsen, Madsen, Skriv SkrivtiltilNiels NielsMadsen, Madsen, tandlæge tandlæge tandlæge og og og medstifter medstifter medstifter afaf af tandlægen.dk tandlægen.dk tandlægen.dk tandlæge tandlægeog ogmedstifter medstifterafaftandlægen.dk tandlægen.dk påpå på nm@tandlaegen.dk nm@tandlaegen.dk nm@tandlaegen.dk påpånm@tandlaegen.dk nm@tandlaegen.dk Læs Læs Læs mere mere mere påpå på Læs Læsmere merepåpå tandlaegen.dk/lederskifte tandlaegen.dk/lederskifte tandlaegen.dk/lederskifte tandlaegen.dk/lederskifte tandlaegen.dk/lederskifte
Følg Følg LinkedIn Følg Følgos osos ospå påpå påLinkedIn LinkedIn LinkedIn
NYHED!
SmartLite®Pro
Mere end bare en hærdelampe
SmartLite Pro er en avanceret hærdelampe designet med udskiftelige lyslederspidser til henholdsvis diagnostik og hærdning. Den kliniske alsidighed gør SmartLite Pro til et af de mest anvendelige dentale instrumenter.
• Avancerede LED-dioder giver jævn lysdistribution og pålidelig hærdning. • 3600 roterbare lyslederspidser med lav højde giver bedste kliniske adgang. • Ladestation med to batterier og indbygget radiometer - altid klar til brug.
SmartLite Pro Introduktionskit indeholder: 1 x håndstykke 1 x hærdespids 1 x transilluminationsspids 2 x batterier og ladestation
Læs mere på: dentsplysirona.com/smartlitepro
©2019 Dentsply Sirona. All rights reserved.
faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T
TEMA: Implantatbehandling i den atrofiske posteriore maksil
M
ANGLENDE ELLER MISTEDE TÆNDER erstattes i stigende grad med orale implantater. Imidlertid kan implantatbehandling i den bagerste del af overkæben være en behandlingsmæssig udfordring som følge af svind af den tandbærende kæbeknogle og pneumatisering af sinus maxillaris. Genopbygning af processus alveolaris er derfor ofte nødvendigt enten før eller i forbindelse med implantatindsættelse. Sinusløftprocedure med anvendelse af et transplantationsmateriale er den mest anvendte kirurgiske teknik til genopbygning af processus alveolaris i den bagerste del af overkæben. Korte implantater og all-on-four implantatindsættelse anvendes i stigende grad med det formål at simplificere det kirurgiske indgreb. Kendskab til de forskellige behandlingsmodaliteter og begrænsninger er derfor vigtigt i forbindelse med planlægning og udførelse af implantatbehandling i den bagerste del af overkæben for at opnå et forudsigeligt og holdbart behandlingsresultat med mindst risiko for komplikationer. Formålet med dette temanummer er at præsentere den nuværende viden om principperne for diagnostik, behandlingsplanlægning og implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. De første tre artikler bringes i dette nummer af Tandlægebladet. Indledningsvis redegøres for sinus maxillaris’ anatomi, fysiologi og hyppigste lidelser. Derefter omtales de generelle aspekter for behandlingsplanlægning før implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. Den tredje artikel beskriver fordele og ulemper ved de forskellige typer af transplantationsmaterialer, som anvendes til genopbygning af processus alveolaris. I næste nummer af Tandlægebladet vil der blive fokuseret på sinusløftprocedure med lateral vindueteknik og osteotomteknik, anvendelse af korte implantater, zygomaimplantater og all-on-four implantatindsættelse. Det er redaktionens ønske, at dette temanummer vil bibringe læserne en ajourført viden om retningslinjerne for protetisk rehabilitering af den bagerste del af overkæben med orale implantater til glæde og gavn for vores patienter.
∕
2019
∕
123
∕
11
THOMAS STARCH-JENSEN Klinisk professor, overtandlæge, ph.d., ansvarlig for temaet
NILS-ERIK FIEHN Faglig-videnskabelig redaktør Tandlægebladet
929
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT
Sinus maxillaris er den største af næsens bihuler og har en tæt anatomisk relation til præmolar og molar i overkæben, hvorfor lidelser i sinus maxillaris kan have odontogen oprindelse. Endvidere kan der ved tandtab eller medfødt manglende tandanlæg forekomme en pneumatisering af sinus maxillaris, hvorved den vertikale knoglehøjde af processus alveolaris i den bagerste del af overkæben reduceres og vanskeliggør protetisk rehabilitering med implantater. Kendskab til morfologien, fysiologien og de hyppigst forekommende lidelser i sinus maxillaris er derfor vigtigt i forbindelse med planlægning og udførelse af implantatbehandling i den bagerste del af overkæben, således at patienten sikres en forudsigelig behandling med mindst risiko for komplikationer. I nærværende oversigtsartikel beskrives sinus maxillaris’ embryologiske udvikling, anatomi, fysiologi og de hyppigste lidelser i sinus maxillaris samt deres behandling.
EMNEORD
Anatomy | diagnosis | maxillary sinus | paranasal sinuses
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SARA ABU ARIF saramiscov@gmail.com
930
Sinus maxillaris SARA ABU ARIF, reservelæge, Plastikkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital MICHAEL GAIHEDE, forskningsansvarlig overlæge, klinisk lektor, ph.d., Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Accepteret til publikation den 14. februar 2019 Tandlægebladet 2019;123:930-8
S
inus er betegnelsen for en række hulrum i kranie- og ansigtsskelettet, der enten er tomme eller indeholder vener (Tabel 1). Sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis og sinus sphenoidalis kaldes samlet næsens bihuler (sinus paranasales) og består af fire parvise symmetriske hulrum, hvor sinus maxillaris er den største. Oto-rhino-laryngologi er læren om sygdomme i øre-, næse- og halsregionen inklusive sinus maxillaris. Imidlertid har den nedre begrænsning af sinus maxillaris en tæt anatomisk relation til præmolar og molar i overkæben, hvorfor lidelser i sinus maxillaris kan være af odontogen oprindelse (1). Tilsvarende foretager tandlæger og specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi operative indgreb på sinus maxillaris i forbindelse med sinusløftprocedure og genopbygning af processus alveolaris i den bagerste del af overkæben (2). Kendskab til anatomien, fysiologien og de hyppigste lidelser i sinus maxillaris er derfor vigtigt i forbindelse med planlægning og udførelse af implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. I nærværende oversigtsartikel gennemgås udvikling, anatomi og fysiologi af sinus maxillaris samt de hyppigste lidelser inklusive deres behandling. EMBRYOLOGISK UDVIKLING AF SINUS MAXILLARIS Den embryologiske udvikling af ansigtsregionen initieres mellem tredje og ottende fosteruge. Næsens bihuler opstår som invaginationer fra den laterale næsevæg. Sinus maxillaris er den første af bihulerne, som begynder sin udvikling under menneskets embryonale liv. Den udvikler sig i to faser. Første fase kaldes primær pneumatisering og begynder i den tredje fostermåned. Efterfølgende sker den sekundære pneumatisering i
Bihuler og venøse sinus i kranie- og ansigtsskelet
Udvikling af sinus maxillaris
Bihulerne: • • • •
Sinus ethmoidalis, sibenscelle Sinus maxillaris, kæbehule Sinus sphenoidalis, kilebenscelle Sinus frontalis, pandehule
Venøse sinus: • • • • • • • •
Sinus durae matris Sinus sagittalis superior Sinus sagittalis inferior Sinus rectus Sinus occipitalis Sinus transversus Sinus sigmoideus Sinus cavernosus
den femte fostermåned, hvor invaginationerne ekspanderer længere ind i maksillen (3). Udviklingen af næsens bihuler begynder i fosterlivet, men ved fødslen er det kun sinus maxillaris og sinus ethmoidalis som er dannede (3,4). Sinus maxillaris følger udviklingen af maksillen og de permanente tænders frembrud, indtil væksten afsluttes i ca. 16-årsalderen (Fig. 1). Det gennemsnitlige rumfang af sinus maxillaris ved fødslen er ca. 0,08 cm3 og 18,3 cm3 ved 16-årsalderen (5). Imidlertid kan der forekomme yderligere pneumatisering af sinus maxillaris ved tandtab eller medfødt manglende tandanlæg, hvorved den vertikale knoglehøjde af processus alveolaris i den bagerste del af overkæben mindskes (3). ANATOMI Sinus maxillaris er formet som en pyramide med fire vægge, hvor orbitabunden danner den øvre afgrænsning af sinus maxillaris, og regio infratemporalis danner den posteriore afgrænsning. Næsekaviteten udgør den mediale afgrænsning, hvor sinus maxillaris har sit afløb under concha media. Medialvæggen vender ind mod næsehulen, hvor hiatus maxillaris delvist lukkes af omgivne knogler primært os ethmoidale med bulla ethmoidalis og processus uncinatus således, at der kun er en smal halvmåneformet åbning tilbage ind mod meatus nasi medius: hiatus semilunaris. Den nedre begrænsning udgøres af maksillen, hvor præmolar og molar har en tæt anatomisk relation til sinus maxillaris (3). Sinus maxillaris er dækket i hele sin udstrækning af en tynd slimhinde (Schneiders membran), der består af ciliebeklædt respirationsvejsepitel med mukøse og serøse kirtler (6). Knoglesepta forekommer relativt hyppigt i sinus maxillaris og ses oftest i den anteriore del af sinus maxillaris (Fig. 2). De kan være partielle eller fuldstændige og opdele den nedre del af sinus maxillaris i flere mindre accessoriske sinusrecesser (7,8). Næsens bihuler udgør ét sammenhængende volumen og er forbundet med næsekaviteten gennem de sino-nasale ostier.
∕
2019
∕
123
∕
11
Fig. 1. Skematisk illustration af den gradvise udvikling af sinus maxillaris. Fig. 1. Illustration of the gradual development of the maxillary sinus.
Sinus frontalis, den anteriore del af sinus ethmoidalis og sinus maxillaris dræneres til meatus medius og det osteo-meatale kompleks, som ligger under concha media i næsekaviteten (Fig. 3) (9). Den posteriore del af sinus ethmoidalis og sinus sphenoidalis dræneres via meatus superior, som ligger under concha superior i toppen af næsekaviteten (10). Obstruktion af en eller flere af disse forbindelser særligt i det osteo-meatale kompleks kan føre til stagnation af slim og øget infektionsrisiko. Kendskab til den anatomiske placering af meatus medius og det osteomeatale kompleks i medialvæggen af sinus maxillaris er derfor vigtigt i forbindelse med sinusløftprocedure, således der ikke opstår en accidentiel obstruktion af forbindelsen mellem sinus maxillaris og næsekaviteten. Imidlertid kan en obstruktion af ostium maxillaris medføre dannelsen af et nyt ostium, kaldet ostium accessorius (11). Sinus maxillaris er sensorisk innerveret fra n. trigeminus (5. kranienerve) via n. maxillaris (2. trigeminusgren). I fossa pterygopalatina afgiver n. maxillaris flere nervegrene inklusive n. alveolaris superior posterior, der går gennem sinus maxillaris og foramina alveolaria på bagfladen af maksillen ind i sinus maxillaris, hvor de danner plexus dentalis superior. Ostium maxillaris modtager sensoriske fibre fra n. palatinus major.
931
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Knogleseptum i sinus maxillaris
Sinus maxillaris inklusive ostium maxillaris A.
A.
B. B. Fig. 2. A. Panorama røntgenoptagelse visende knogleseptum bilateralt i sinus maxillaris. B. Aksial CT-scanningssnit med knogleseptum i den anteriore del af sinus maxillaris. Fig. 2. A. Panoramic radiograph showing bony septum bilaterally in the maxillary sinus. B. Axial CT-scanning showing a bony septum in anterior part of the maxillary sinus.
Sinus maxillaris modtager blodforsyningen fra arteria carotis externa via arteria maxillaris, som afgiver arteria infraorbitalis. Fra arteria infraorbitalis afgår arteria alveolaris superior posterior og arteria alveolaris superior medius, der forsyner sinusslimhinden samt overkæbens molar og præmolar, processus alveolaris og gingiva (Fig. 4) (12,13). Den venøse drænage sker via plexus venosus pterygoideum samt plexus venosus alveolaris til både vena maxillaris og vena facialis, som går videre til vena retromandibularis og vena jugularis interna (14). FUNKTION Sinus maxillaris bidrager med resonans til stemmen og understøtter næsekavitetens funktion med hensyn til opvarmning og befugtning af indåndingsluft. Endvidere er næsens bihuler inklusive de omgivende anatomiske strukturer stødabsorberende og fungerer derved som beskyttelse af hjernen og orbita i forbindelse med ansigtstraumer, ligesom kraniets vægt nedsættes. Sinusslimhinden består histologisk af et pseudo-
932
Fig. 3. A. Skematisk koronal illustration af sinus maxillaris inklusive forbindelsen til næsekaviteten via meatus medius og det osteo-meatale kompleks (hvid cirkel). B. Skematisk sagittal illustration gennem sinus maxillaris med meatus medius i den mediale væg af sinus maxillaris (hvid pil). Fig. 3. A. Coronal illustration of the maxillary sinus showing the connection to the nasal cavity through meatus medius and the osteo-meatal complex (white circle). B. Sagittal illustration of the maxillary sinus showing meatus medius in the medial wall of the maxillary sinus (white arrow).
stratificeret søjleepitel med cilier og bægerceller, som indgår i immunforsvaret. Bægercellerne producerer slim, og cilierne
bevæger slim og eventuelle fremmedlegemer op mod ostium maxillaris (15). UNDERSØGELSE Den objektive undersøgelse af sinus maxillaris indledes med en grundig inspektion af ansigt, mundhule, tænder, processus alveolaris, gingiva, læber og kinder med henblik på eventuelle patologiske forandringer. Endvidere palperes den laterale væg af sinus maxillaris, både eksternt (langs kindbenet) og internt (vestibulum oris) for trykømhed og smerte (3). Hvis anamnesen eller den kliniske undersøgelse giver mistanke om patologiske tilstande i sinus maxillaris anbefales henvisning til privatpraktiserende øre-næse-hals-læge med henblik på supplerende undersøgelser omfattende eventuel anlæggelse af dræn i sinus maxillaris og gennemskylning med saltvand inklusive podning og eventuelt sinoskopi. Der kan endvidere henvises til CT (computer tomografi)-scanning eventuelt suppleret med en MR (magnetisk resonans)-scanning samt endoskopisk sinuskirurgi (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery) (16,17). Sinoskopi er en kikkertundersøgelse af bihulerne, hvor lateralvæggen i næsekaviteten under concha inferior eller den anteriore væg i sinus maxillaris over hjørnetanden punkteres, således at sinus maxillaris kan visualiseres med endoskop og give mulighed for biopsi (18). CT-scanning anvendes hyppigt til vurdering af strukturelle forandringer i sinus maxillaris og omgivende knoglestrukturer inklusive afløbsforhold fra sinus maxillaris til næsekaviteten og relationen til overkæbens præ-
klinisk relevans Implantatbehandling i den bagerste del af overkæben indebærer ofte genopbygning af processus alveolaris med sinusløftprocedure. Kendskab til anatomien, fysiologien samt de hyppigste lidelser i sinus maxillaris er derfor nødvendigt for at opnå et forudsigeligt behandlingsresultat med mindst risiko for komplikationer. Forudgående klinisk og radiologisk undersøgelse af sinus maxillaris ved øre-næse-hals-læge kan derfor være nødvendig før sinusløftprocedure og implantatbehandling, såfremt der er mistanke om patologi i sinus maxillaris.
molar og molar. Bløddelsforandringer på CT-scanning gengives derimod meget uspecifikt og ses oftest som en ”sløring” af sinus maxillaris, som kan dække over fortykkelse af sinusslimhinden, polypper, tumorer og væskeindhold, inklusive ansamling af pus (Fig. 5). MR-scanning anvendes særligt til visualisering af bløddelsforandringer og har væsentligst relevans ved diagnostik af tumorer i næsekaviteten og bihuler (Fig. 6) (19). FESS er en minimal invasiv endoskopisk procedure i generel anæstesi, der visualiserer og skaber kirurgisk adgang til de dybere dele af
CT-scanning af sinus maxillaris
Blodforsyningen til sinus maxillaris
Fig. 4. Skematisk illustration af blodforsyningen til sinus maxillaris inklusive arteria alveolaris superior posterior og arteria alveolaris superior medius fra arteria infraorbitalis. Fig. 4. Illustration of the blood supply to the maxillary sinus including arteria alveolaris superior posterior and arteria alveolaris superior medius from arteria infraorbitalis.
∕
2019
∕
123
∕
11
Fig. 5. Aksial CT-scanningssnit med total sløring af hulrummet i venstre sinus maxillaris; udtrykket sløring beskriver et gråfarvet område, som ikke er knogle (hvidt), og som heller ikke er luft (sort). Sløring kan dække over fortykkelse af slimhinden, polypper, tumorvæv eller væskeansamling inklusive pus. Fig. 5. Axial CT-scanning image with total opacification of the left maxillary sinus; the term opacification describes the greyish area, which is not bone (white), and which is not air (black). Opacification covers conditions like mucosal thickening, polyps, tumour or fluid including pus.
933
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel MR-scanning af sinus maxillaris A.
B.
Fig. 6. A. Koronal MR-scanningssnit visende total udfyldning af begge sinus maxillaris hos en 18-årig kvinde med akut sinusitis. B. Koronal MR-scanningssnit med total udfyldning af venstre sinus maxillaris; her er der tale om et stort adenokarcinom. Fig. 6. A. Coronal MR-scanning image showing complete filling of both maxillary sinuses in an eighteen-year-old female with acute sinusitis. B. Coronal MR-scanning image with total filling of the left maxillary sinus; this reflects a large adenocarcinoma.
næsekaviteten og bihulerne. Proceduren anvendes til behandling af sinusitis, polypper og udvidelse af det osteo-meatale kompleks (Fig. 7). FESS kan kombineres med CT-scanning og computerassisteret (CAS) navigation i såkaldt CAS-FESS, hvor det er muligt at foretage avanceret næse-bihule-kirurgi, som anvendes ved tumordiagnostik og behandling samt ved kritisk udbredelse fx i kraniebunden (20). HYPPIGST FOREKOMMENDE PATOLOGISKE TILSTANDE I SINUS MAXILLARIS Sinusitis Rhinosinusitis er en meget hyppig inflammatorisk proces, som involverer næsekaviteten og næsens bihuler. Udtrykket "rhinosinusitis" forkortes i daglig tale til "sinusitis”. Sinusitis er kategoriseret efter varighed som akut (i op til fire uger), kronisk (varer mere end tre måneder) eller subakut (varighed mellem fire uger og tre måneder) (21). Akut sinusitis klassificeres i viral og bakteriel sinusitis, hvor viral sinusitis er den hyppigst forekommende (22). Under 2 % af disse kompliceres med bakteriel infektion oftest med luftvejsbakterier som Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis (22,23). I modsætning hertil er den odontogene sinusitis karakteriseret ved fund af anaerobe bakterier som Fusobacterium-, Prevotella- og/eller Peptostreptococcus-species (24,25). Diagnosen akut sinusitis stilles
934
på baggrund af de kliniske fund og symptomatologien karakteriseret ved mindre end fire uger med purulent nasal sekretion, nasal obstruktion, trykkende fornemmelse i overkæben og ansigtssmerter, som forværres ved foroverbøjning af hoved og overkrop (Faktaboks 1) (21,26). Akut bakteriel sinusitis behandles initialt med analgetika i syv dage. Såfremt der ikke opstår spontan bedring, iværksættes supplerende behandling med bredspektret antibiotika og detumescerende næsedråber eventuelt kombineret med indsættelse af dræn i sinus maxillaris og skylning med saltvand. Akut viral sinusitis behandles med analgetika og næsespray (27). Kronisk sinusitis maxillaris klassificeres i tre undertyper: uden nasal polypose, med nasal polypose og allergisk svampe-sinusitis (28). Diagnosen kronisk sinusitis nødvendiggør mindst to af følgende symptomer: nasal slimsekretion, nasal obstruktion, ansigtssmerter med tryk og nedsat lugtesans (21,28). Hos børn optræder oftere hoste og sjældnere nedsat lugtesans (27). Billeddiagnostisk undersøgelse eller sinoskopi til verificering af polypper og/eller fortykkelse af sinusslimhinden er nødvendig for at kunne stille diagnosen kronisk sinusitis (29). Allergisk svampe-sinusitis adskiller sig fra kronisk sinusitis med nasal polypose ved tilstedeværelsen af allergisk mucin indeholdende svampe hyphae og symptomer på IgE-medieret svampeallergi (30). Flere risikofaktorer og tilhørende tilstande findes i kronisk sinusitis (Faktaboks 2) (31). Behandling af kro-
Endoskopi af cavum nasi
Endoskopi af cavum nasi
Fig. 7. Endoskopisk foto i venstre side af næsen med indblik under concha media (CM) og et åbent osteo-meatalt kompleks efter tidligere FESS-operation (hvid pil); man kan skimte sinus maxillaris (SM). I venstre side ses næsens skillevæg – septum nasale (SN). (Foto venligst udlånt af professor Anette Drøhse Kjeldsen, ØNH-Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital). Fig. 7. Endoscopic photo into the left side of the nose with a view under the mediate turbinate (CM) and a widened osteo-meatal complex after previous FESS operation (white arrow); the maxillary sinus is partly visible (SM). At the left, the nasal septum is visible (SN). (Photo kindly provided by professor Anette Drøhse Kjeldsen, Department of Otorhinolaryngology, Odense University Hospital).
Fig. 8. Endoskopisk foto i venstre side af næsen med udbredt obstruktion af grålige polypmasser (NP); dybere indblik er ikke muligt. I venstre side ses næsens skillevæg – septum nasale (SN). (Foto venligst udlånt af professor Anette Drøhse Kjeldsen, ØNH-Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital). Fig. 8. Endoscopic photo into the left side of the nose with a view to extended obstruction by grey masses of polyps (NP); the deeper parts of the nose are not visible. At the left, the nasal septum is visible (SN). (Photo kindly provided by professor Anette Drøhse Kjeldsen, Department of Otorhinolaryngology, Odense University Hospital).
nisk sinusitis med og uden polypper afhænger af symptomernes sværhedsgrad. I første omgang anbefales saltvandsskylning af næsen og intranasale kortikosteroider. Hvis symptomerne ikke bedres, anbefales langvarig behandling med antibiotika ved kronisk sinusitis uden polypper. Kronisk sinusitis med polypper behandles med systemiske kortikosteroider eventuelt i kombination med kirurgisk intervention på sinus maxillaris (FESS procedure) (32). Allergisk svampe-sinusitis behandles lokalt eller med systemiske antimykotika (30). Odontogen sinusitis maxillaris nødvendiggør klinisk og radiologisk undersøgelse ved tandlæge med henblik på behandling af det odontogene infektionsfokus, før der iværksættes en eventuel behandling af patientens sinusitis (33). Rygestop er generelt meget vigtigt i behandlingen af alle typer af sinusitis (34).
karakteriseret ved nasal obstruktion med manglende lugtesans, sekretion og sjældnere ansigtssmerter. Anterior rhinoskopi
Nasale polypper Nasale polypper forekommer ofte dobbeltsidigt og udgår fra slimhinden i næsekaviteten eller bihulerne, specielt i relation til det osteo-meatale kompleks (Fig. 8) (35). Nasale polypper inddeles i eosinofile- og neutrofile polypper, hvor de eosinofile polypper er de hyppigst forekommende (36). Ætiologien og patogenesen er ukendt, men antages at være forårsaget af kronisk inflammation som fx allergi, astma, infektion, bronchiectasis eller cystisk fibrose (35,37). Symptomatologien er
∕
2019
∕
123
∕
11
FAKTABOKS 1 Diagnostik af akut sinusitis Akut bakteriel sinusitis • vedvarende symptomer (10 dage eller længere uden tegn på klinisk forbedring) • bifasisk mønster: symptomerne strækker sig over en 10-dages periode og begynder at forbedre sig, men bliver værre efter fem til seks dage (”dobbelt forværring”) Akut viral sinusitis • symptomer i mindre end 10 dage, som ikke forværres
935
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel
FAKTABOKS 2
Slimhindecyste i sinus maxillaris
Risikofaktorer og tilhørende tilstande i kronisk sinusitis Genetiske • cystisk fibrose • Kartagener syndrom Miljømæssige • allergisk rhinitis • rygning • indendørs fugt- og støveksponering Andre patologiske tilstande • respiratoriske infektioner • dentale infektioner • astma • anatomiske misdannelser
Fig. 9. Axial CT-scanningssnit med en slimhindecyste i forvæggen af sinus maxillaris. Fig. 9. Axial CT-scanning image showing a pseudocyst in the anterior wall of the maxillary sinus.
• immundefekt, systemiske sygdomme • aspirinforværret respiratorisk sygdom
kan anvendes til diagnostik af nasale polypper i næsekaviteten, hvorimod CT-scanning anvendes til at visualisere polypper i sinus maxillaris. Medikamentel behandling med kortikosteroider anvendes initialt, hvorimod FESS med endoskopisk fjernelse af nasale polypper er indiceret ved persisterende symptomer og udbredte forandringer (37). Fortykkelse af sinusslimhinden er hyppigt forekommende ved de inflammatoriske tilstande og diagnosticeres ofte som et tilfældigt fund ved billeddiagnostiske undersøgelser. Som regel er forekomsten asymptomatisk og giver ikke anledning til yderligere udredning (38). Slimhindecyster Slimhindecyster i sinus maxillaris diagnosticeres ofte som et tilfældigt fund i forbindelse med anden radiologisk undersøgelse eventuelt i forbindelse med planlægning af implantatbehandling i den bagerste del af overkæben (Fig. 9). De opstår som følge af en tillukning af udførelsesgangen fra en slimproducerende kirtel i slimhinden. Slimhindecyster i sinus maxillaris er ofte asymptomatiske og kræver ingen behandling (39). Imidlertid foreligger der flere kasuistikker, som beskriver fjernelse af slimhindecyster i sinus maxillaris samtidig med sinusløftprocedure (40,41).
936
Tumorer Benigne og maligne tumorer i sinus maxillaris er forholdsvis sjældne. De består histologisk set af en forskelligartet gruppe, som kan forårsage betydelige behandlingsproblemer på grund af deres tætte anatomiske relation til orbita og kraniebunden. Benigne tumorer i sinus maxillaris omfatter først og fremmest en række papillomer, hvoraf det inverte papillom optræder med maligne forandringer i 10 % af tilfældene. Planocellulære karcinomer og adenokarcinomer kan ligeledes forekomme i sinus maxillaris, mens malignt melanom ses sjældnere (42). SAMMENFATNING Kendskab til anatomien, fysiologien og de hyppigste lidelser i sinus maxillaris er vigtigt i forbindelse med implantatbehandling i den bagerste del af overkæben for at opnå et forudsigeligt behandlingsresultat med færrest komplikationer. Som det fremgår af ovenstående gennemgang, er der en række anatomiske forhold og lidelser i sinus maxillaris, som kan have betydning for behandlingsresultatet. Forudgående klinisk og radiologisk undersøgelse af sinus maxillaris ved øre-næse-hals-læge kan derfor være nødvendig før sinusløftprocedure og implantatbehandling i den bagerste del af overkæben, såfremt der er mistanke om patologiske forandringer i sinus maxillaris. TAK De endoskopiske foto af næsekaviteten i Fig. 7 og 8 er venligst udlånt af professor Anette Drøhse Kjeldsen, ØNH-Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital.
ABSTRACT (ENGLISH) MAXILLARY SINUS The maxillary sinus is the largest of the paranasal sinuses and has a close anatomical relationship to the maxillary premolars and molars. Thus, diseases of the maxillary sinus may have odontogenic origin. Moreover, prosthetic rehabilitation with dental implants in the posterior part of the maxilla may be compromised due to pneumatization of the maxillary sinus and reduced vertical height of the alveolar process after tooth loss or congenitally missing teeth. Knowledge of the morphology,
physiology and the most common diseases of the maxillary sinus are therefore necessary in conjunction with treatment planning and placement of implants in the posterior part of the maxilla to ensure a predictable treatment outcome with the least risk of complications. In the present review, the embryological development, ana tomy, physiology and the most common diseases of the maxillary sinus are described together with their treatments.
LITTERATUR 1. Little RE, Long CM, Loehrl TA et al. Odontogenic sinusitis: a review of the current literature. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2018;3:110-4. 2. Stern A, Green J. Sinus lift procedures: an overview of current techniques. Dent Clin North Am 2012;56:219-33. 3. Hupp J, Tucker M, Ellis E. Contemporary oral and maxillofacial Surgery. 7th ed. St. Louis: Elsevier, 2018;369-89.
15. Beule AG. Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the paranasal sinuses. Laryngorhinootologie 2010;89 (Supp 1):S15-34.
7. Jensen T, Folkmar TB, Lund EB. Knoglesepta i sinus maxillaris: en usædvanlig røntgenologisk a f te g n i n g . Ta n d l æ ge b l a d et 2003;107:754-6.
16. Cashman EC, MacMahon PJ, Smyth D. Computed tomography scans of paranasal sinuses before functional endoscopic sinus surgery. World J Radiol 2011;3:199204.
8. Sakhdari S, Panjnoush M, Eyvazlou A et al. Determination of the prevalence, height, and location of the maxillary sinus septa using cone beam computed tomography. Implant Dent 2016;25:335-40.
17. Tajudeen BA, Kennedy DW. Thirty years of endoscopic sinus surgery: what have we learned? World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2017;3:115-21.
9. Prasanna LC, Mamatha H. The location of maxillary sinus ostium and its clinical application. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2010;62:335-7.
123
∕
19. Sievers KW, Greess H, Baum U et al. Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. Eur J Radiol 2000;33:185-202.
14. Dargaud J, Lamotte C, Dainotti JP et al. Venous drainage and innervation of the maxillary sinus. Morphologie 2001;85:11-3.
6. Mavrodi A, Paraskevas G. Evolution of the paranasal sinuses' anatomy through the ages. Anat Cell Biol 2013;46:235-8.
∕
11. Yenigun A, Fazliogullari Z, Gun C et al. The effect of the presence of the accessory maxillary ostium on the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016;273:43159.
13. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF et al. Maxillary sinus vascularization: a cadaveric study. J Craniofac Surg 2009;20:940-3.
5. Linnebjerg LB, Jensen T, Tveterås K. Sinusitis maxillaris. Tandlægebladet 2012;116:654-60.
2019
18. Trimarchi M, Tomazic PV, Bertazzoni G et al.Video endoscopic oro-nasal visualization of the anterior wall of maxillary sinus: a new technique. Acta Otorhinolaryngol Ital 2014;34:259-63.
12. Yoshida S, Kawai T, Asaumi R. Evaluation of the blood and nerve supply patterns in the molar region of the maxillary sinus in Japanese cadavers. Okajimas Folia Anat Jpn 2010;87:129-33.
4. Som PM, Naidich TP. Illustrated review of the embryology and development of the facial region, part 1: early face and lateral nasal cavities. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:2233-40.
∕
10. Mann WJ, Tóth M, Gouveris H et al. The drainage system of the paranasal sinuses: a review with possible implications for balloon catheter dilation. Am J Rhinol Allergy 2011;25:245-8.
11
20. Al-Swiahb J, Al Dousary SH. Computer-aided endoscopic sinus surgery: a retrospective comparative study. Ann Saudi Med 2010;30:149-52. 21. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngology-Head Neck Surgery 2015;152 (Supp 2):S1-39. 22. Worrall G. Acute sinusitis. Can Fam Physician 2011;57:565-7. 23. Rosenfeld RM. Clinical practice. Acute sinusitis in adults. N Engl J Med 2016;375:962-70. 24. Puglisi S, Privitera S, Maiolino L et al. Bacteriological findings and antimicrobial resistance in odontogenic and non-odontogenic chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 2011;60:1353-9. 25. Simuntis R, Kubilius R, Vaitkus S. Odontogenic maxillary sinusitis: a review. Stomatologija 2014;16:3943. 26. Meltzer EO, Daniel L. Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc 2011;86:427-43.
27. Chow AW, Benninger MS, Brook I et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54:e72-112. 28. Lam K, Schleimer R, Kern RC. The etiology and pathogenesis of chronic rhinosinusitis: a review of current hypotheses. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15:41. 29. Lal D, Rounds A, Dodick DW. Comprehensive management of patients presenting to the otolaryngologist for sinus pressure, pain, or headache. Laryngoscope 2015;125:303-10. 30. Glass D, Amedee RG. Allergic fungal rhinosinusitis: a review. Ochsner J 2011;11:271-5. 31. Min JY, Tan BK. Risk factors for chronic rhinosinusitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015;15:113. 32. Fokkens W, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012:1-12. 33. Aukstakalnis R, Simonaviciute R, Simuntis R. Treatment options for odontogenic maxillary sinusitis: a review. Stomatologija 2018;20:226. 34. Christensen DN, Franks ZG, McCrary HC et al. A systematic review of the association between cigarette smoke exposure and chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2018;158:801-6. 35. Hulse KE, Stevens WW, Tan BK et al. Pathogenesis of nasal polyposis. Clin Exp Allergy 2015;45:32846.
937
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 36. Ikeda K, Shiozawa A, Ono N et al. Subclassification of chronic rhinosinusitis with nasal polyp based on eosinophil and neutrophil. Laryngoscope 2013;123:E1-9. 37. Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther Clin Risk Manag 2008;4:507-12.
938
38. Hansen AG, Helvik AS, Nordgård S. Incidental findings in MRI of the paranasal sinuses in adults: a population-based study (HUNT MRI). BMC Ear Nose Throat Disord 2014;14:13. 39. Moon IJ, Kim SW, Han DH et al. Mucosal cysts in the paranasal sinuses: long-term follow-up and
clinical implications. Am J Rhinol Allergy 2011;25:98-102. 40. Yu H, Qiu L. Histological and clinical outcomes of lateral sinus floor elevation with simultaneous removal of a maxillary sinus pseudocyst. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:94-100.
41. Oh JH, An X, Jeong SM et al. Crestal sinus augmentation in the presence of an antral pseudocyst. Implant Dent 2017;26:951-5. 42. Lund VJ, Clarke PM, Swift AC et al. Nose and paranasal sinus tumours: United Kingdom national multidisciplinary guidelines. J Laryngol Otol 2016;130:S111-8.
Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Dansk Tandlægeforening.
Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.
3378 2388
Ring: og hør, hvad vi kan gøre for dig
lsb.dk/erhverv
– eller gå på og læs om os eller book møde
Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.
Bundsolid Professionel Dedikeret
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT
Protetisk rehabilitering med implantater svarende til den bagerste del af overkæben kan være vanskelig som følge af pneumatisering af sinus maxillaris og mindsket vertikal højde af processus alveolaris efter tandtab eller medfødt manglende tandanlæg. Implantatbehandling svarende til denne region forudsætter, som ved alle andre typer af implantatbehandlinger, en grundig og detaljeret behandlingsplanlægning baseret på en fyldestgørende anamnese samt en klinisk og radiologisk undersøgelse for at kunne planlægge og gennemføre en forudsigelig og holdbar behandling med mindst risiko for komplikationer. Anamnesen skal klarlægge årsagen til tandtabet samt patientens almene helbredstilstand, allergier, dispositioner, tobaks- og medicinforbrug, økonomi samt ønsker og forventninger til en eventuel implantatbehandling. Den kliniske og radiologiske undersøgelse skal specielt klarlægge dimensionerne af processus alveolaris og behovet for genopbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med indsættelse af implantatet. Behandlingsplanen målrettes den enkelte patient og skal være baseret på videnskabelig evidens, således at patienten sikres den bedste behandling med mindst risiko for komplikationer. I nærværende oversigtsartikel skitseres principperne for en grundig og detaljeret behandlingsplanlægning før implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben. Der vil blive fokuseret på de forhold, som er specielt vigtige ved implantatbehandling i denne region.
EMNEORD
Alveolar ridge augmentation | clinical protocols | dental implants | diagnostic techniques and procedures
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk
940
Planlægning af implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital FLEMMING ISIDOR, professor, dr.odont., ph.d., Sektion for Protetik, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet LARS BO PETERSEN, ph.d., tandlæge, Colosseumklinikken Kongens Nytorv, København SØREN SCHOU, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet, og Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Klinik for Oral Kirurgi og Radiologi, Aarhus Accepteret til publikation den 12. februar 2019 Tandlægebladet 2019;123:940-9
P
rotetisk rehabilitering svarende til den bagerste del af overkæben med implantater betragtes i dag som en veldokumenteret og ligeværdig behandling til konventionel aftagelig og fast protetik. Imidlertid forudsætter implantatbehandling i denne region ofte genopbygning af processus alveolaris på grund af reduceret vertikal højde af processus alveolaris som følge af tandtab eller medfødt manglende tandanlæg (1). En grundig og detaljeret behandlingsplanlægning baseret på en fyldestgørende anamnese samt en klinisk og radiologisk undersøgelse er derfor nødvendig for at opnå et forudsigeligt og holdbart behandlingsresultat med mindst mulig risiko for komplikationer (2). Behandlingsplanen skal omhandle hele tandsættet og ikke kun den aktuelle implantatregion, inklusive stillingtagen til resttandsættet og eventuelt dubiøse tænder, årsag til tandtab, vurdering af mundhygiejnen, æstetik, antagonerende tænder, pladsforhold, okklusion, belastningsforhold, eliminering af patologiske tilstande, herunder behandling af parodontitis, type af protetisk erstatning (enkelttandserstatning eller en koblet protetisk erstatning), position af implan-
tatet/implantaterne, antal implantater samt fabrikat, inklusive diameter og længde, behovet for genopbygning af processus alveolaris før eller i forbindelse med implantatindsættelsen, midlertidig tanderstatning samt økonomi. Desuden skal relevante alternative behandlingsmuligheder vurderes og drøftes med patienten. Den kliniske og radiologiske undersøgelse skal klarlægge dimensionerne af processus alveolaris og behovet for horisontal og vertikal genopbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen, således at implantatet kan placeres i en korrekt position for den senere protetiske erstatning. Implantatindsættelsen bør derfor tage udgangspunkt i den ønskede endelige protetiske behandling. Behandlingsplanen tilpasses den enkelte patient og skal være baseret på videnskabelig evidens, således at den enkelte patient sikres den bedste behandling med mindst mulig risiko for komplikationer. I nærværende oversigtsartikel skitseres de generelle principper for en grundig og detaljeret behandlingsplanlægning forud for implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben. Der vil blive fokuseret på de forhold, som er specielt vigtige ved implantatbehandling i denne region. ANAMNESE Anamnesen skal afklare almene forhold, som potentielt vil kunne påvirke prognosen for implantatbehandlingen. Som ved andre typer af implantatbehandlinger fokuseres på tidligere og nuværende almensygdom, allergi, dispositioner, medicinforbrug, tobak, alkohol, rusmidler, aktuelle odontologiske problemer og tandplejevaner. Anamnesen benyttes samtidig til at danne basis for en forventningsafstemning med hensyn til patientens ønsker og forventninger til en eventuel forestående implantatbehandling, samt hvad der er praktisk gennemførligt (3). FAKTORER SOM KAN PÅVIRKE PROGNOSEN FOR IMPLANTATBEHANDLING Implantatoverlevelsen er generelt dårligere i overkæben sammenlignet med underkæben (4). De fleste implantattab opstår inden eller i forbindelse med montering af abutment som følge af manglende eller mangelfuld osseointegration i helingsperioden. Manglende etablering af osseointegration eller tab af et tidligere velintegreret implantat kan være relateret til en række faktorer, hvoraf de væsentlige beskrives i nedenstående afsnit. Køn, vægt og alder Kønnets indflydelse på langtidsholdbarheden af en implantatbehandling er kun beskrevet i få undersøgelser (5,6). En nyligt publiceret retrospektiv undersøgelse involverende næsten 7.000 implantater viste, at risikoen for implantattab generelt var lav, men at risikoen for implantattab var signifikant højere hos mænd sammenlignet med kvinder (5). Genetiske faktorer kan ligeledes øge risikoen for manglende osseointegration og implantattab, hvilket er beskrevet i systematiske oversigtsartikler (7-9). De væsentligste genetiske faktorer er i denne
∕
2019
∕
123
∕
11
sammenhæng interleukin-1 polymorfi og trisomi 21 (Downs syndrom) (7-9). Overvægt er ofte associeret med bl.a. et højere niveau af C-reaktivt protein, som udtryk for en inflammatorisk reaktion (10). En langtidsundersøgelse har vist, at overvægtige patienter med et BMI ≥ 27,5 (beregnet som: Vægt (kg) / [Højde (m)2] efter fem år havde signifikant forøget peri-implantært marginalt knogletab, blødning ved pochemåling og øget pochedybde sammenlignet med kontrolpatienter med normal vægt (11). Middellevetiden er stigende, og flere ældre efterspørger implantatbehandling. En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel og meta-analyse viste, at implantatbehandling på patienter ≥ 75 år var en sikker og forudsigelig behandlingsmodalitet (12). Undersøgelsen viste ligeledes, at ældre patienter med hjerte-kar-sygdom, Parkinsons sygdom eller diabetes havde samme implantatoverlevelse som ældre uden almensygdom, hvorimod implantatoverlevelsen var reduceret hos ældre cancerpatienter i behandling med højdosis antiresorptiv medicin, eller som havde modtaget strålebehandling svarende til hoved-hals-regionen (12). Mundhygiejne Patienter med insufficient mundhygiejne har signifikant forøget marginalt knogletab omkring implantater sammenlignet med patienter med en god mundhygiejne (13). Kombinationen af dårlig mundhygiejne og rygning har vist en betydeligt forøget risiko for marginalt knogletab omkring implantater sammenlignet med dårlig mundhygiejne hos ikke-rygere (14). Insufficient mundhygiejne kan derfor påvirke langtidsholdbarheden af implantatbehandlingen. Parodontitis Patienter med ubehandlet parodontitis har en signifikant øget risiko for peri-implantitis og implantattab (15-19), hvorfor patienter med tandtab som følge af parodontitis skal være velbehandlede og i relevant parodontalt kontrolregime, før implantatbehandling iværksættes. Systematiske oversigtsartikler indikerer, at patienter med velbehandlet parodontitis inklusive rygestop og i et regelmæssigt parodontalt kontrolregime har samme implantatoverlevelse og peri-implantært marginalt knogletab som patienter med tandtab af anden årsag end parodontitis (17,20,21). Imidlertid har patienter med aggressiv parodontitis en signifikant øget risiko for implantattab (16). Det kan derfor konkluderes, at det er afgørende at foretage relevant parodontalbehandling inklusive rygestop med henblik på etablering af sunde marginale forhold svarende til resttandsættet inden implantatbehandling. Endvidere er det afgørende, at patienterne inkluderes i et regelmæssigt og systematisk kontrolregime efter implantatbehandlingen. Rygning En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel og meta-analyse har vist, at rygning medfører en signifikant øget risiko for implantattab samt peri-implantært marginalt knogletab sammenlignet med ikke-rygere (22), hvilket er i overensstemmel-
941
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel se med tidligere publicerede systematiske oversigtsartikler og meta-analyser (23,24). Dyreeksperimentelle undersøgelser har vist, at passiv rygning ligeledes forringer knogle-implantat-kontakten og osseointegrationen (25). En systematisk oversigtsartikel og meta-analyse har vist, at rygestop 3-4 uger før kirurgisk intervention medfører signifikant bedre sårheling (26), hvorfor rygestop før implantatbehandling og knoglegenopbygning i den bagerste del af overkæben bør overvejes. Okklusal overbelastning Flere undersøgelser har vist, at okklusal overbelastning kan medføre implantattab (27-29). Dette aspekt er i særdeleshed relevant ved implantater med reduceret knogle-implantat-kontakt eller implantater indsat i meget spongiøs knogle. Okklusal overbelastning kombineret med dårlig mundhygiejne øger signifikant risikoen for peri-implantært marginalt knogletab (29). Imidlertid er der i en systematisk oversigtsartikel vist begrænset evidens for en årsagssammenhæng mellem okklusal overbelastning og peri-implantært marginalt knogletab hos patienter med god mundhygiejne og sunde parodontale forhold (30). Dog er det i en nyligt publiceret større svensk undersøgelse vist, at implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter eller tilstedeværelsen af slidfacetter på suprastrukturen fordoblede risikoen for peri-implantært marginalt knogletab (31). Endvidere blev det konkluderet i en anden svensk undersøgelse, at bruksisme forøgede både frekvensen af mistede implantater og forekomsten af tekniske og mekaniske komplikationer (32). Implantatretineret protetisk erstatning af flere tænder kan fremstilles som fritstående enkelttandserstatninger eller som koblede erstatninger. I en nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel blev det konkluderet, at der ikke var forskel i periimplantært marginalt knogletab mellem fritstående og koblede enkeltandserstatninger (33). Endvidere blev det konkluderet, at der ikke var signifikant forskel i antallet af protetiske komplikationer, når implantater ved siden af hinanden var fritstående eller blev koblede (33). Derimod var implantatoverlevelsen signifikant bedre ved de koblede erstatninger sammenlignet med fritstående enkeltandserstatninger. I den nævnte oversigtsartikel blev der ikke redegjort for belastningsforholdene ved henholdsvis de mistede og tilstedeværende implantater. Hvorvidt implantater ved siden af hinanden i den bagerste del af overkæben skal kobles eller ej i en konkret situation, bør derfor bero på en individuel vurdering af belastningsforholdene og muligheden for at placere implantaterne, så de belastes overvejende aksialt. Ekstensionsled på brokonstruktioner er forbundet med en betydelig forøget komplikationsfrekvens, hvorfor det i særdeleshed er vigtigt i forbindelse med implantatbehandling i den bagerste del af overkæben om muligt at undgå ekstensionsled (34). Diabetes mellitus Diabetes mellitus er en sygdom, hvor bugspytkirtlen af forskellige årsager producerer for lidt eller intet insulin og/eller insulinfølsomheden er reduceret. Antallet af personer med diabetes er stigende, og ubehandlet kan det forhøjede blodsukkerniveau medføre alvorlige og invaliderende følgesygdomme. Årsags-
942
sammenhængen mellem diabetes og implantattab er undersøgt i flere systematiske oversigtsartikler (35-37). Risikoen for implantattab og peri-implantært marginalt knogletab er generelt forøget hos patienter med diabetes sammenlignet med raske patienter (36). Imidlertid er det konkluderet i en systematisk oversigtsartikel, at der ikke er øget risiko for implantattab og peri-implantært marginalt knogletab ved patienter med velreguleret diabetes. I modsætning hertil er dårligt reguleret diabetes karakteriseret ved en signifikant øget risiko for implantattab og peri-implantært marginalt knogletab (35). Derfor anbefales det, at patienter med diabetes er velregulerede før implantatbehandling og/eller knoglegenopbygning. Osteoporose Osteoporose er en systemisk skeletal sygdom, som er karakteriseret ved reduceret knoglemasse og mikroarkitektoniske knogleforandringer, der fører til øget fragilitet og som følge heraf en øget tendens til knoglefrakturer. En systematisk oversigtsartikel og meta-analyse viste på trods heraf, at implantatoverlevelsen hos patienter med osteoporose og raske patienter var sammenlignelig (38). Imidlertid havde patienter med osteoporose et signifikant forøget peri-implantært marginalt knogletab sammenlignet med raske patienter (38). Patienter med osteoporose behandles ofte med forskellige antiresorptive midler i lavdosis for at reducere knoglenedbrydning, smerte og hyppighed af spontane knoglefrakturer. En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel og meta-analyse har vist, at risikoen for implantattab ikke var signifikant forøget hos patienter med osteoporose i behandling med lavdosis antiresorptivt middel (39). Dette ændrer dog ikke på, at der også ved implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben er en lille risiko for osteonekrose på patienter i behandling med lavdosis antiresorptivt middel. Endvidere frarådes implantatbehandling og knoglegenopbygning på patienter i højdosis antiresorptiv medicin fortsat som hovedregel (40,41). Sjögrens syndrom og lignende sygdomme, inklusive mundslimhindesygdomme Sjögrens syndrom er en kronisk autoimmun sygdom af ukendt ætiologi, der nedsætter tåre- og spytkirtelfunktionen, hvorfor anvendelse af aftagelige proteser ofte er vanskelig. En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel omhandlende implantatbehandling på patienter med Sjögrens syndrom viste høj implantatoverlevelse, begrænset peri-implantært marginalt knogletab, få komplikationer og stor patienttilfredshed efter en gennemsnitlig observationsperiode på fire år (42). I en lignende systematisk oversigtsartikel fandtes ingen kontraindikation for implantatbehandling på patienter med Sjögrens syndrom, lichen planus, epidermolysis bullosa og sklerodermi (43). Den nuværende viden om implantatbehandling på patienter med andre mundslimhindesygdomme er fortsat mangelfuldt belyst. Kemoterapi Kemoterapi anvendes enten alene eller i kombination med kirurgi til behandling af forskellige maligne sygdomme. Forskellige cytostatika gives for at hæmme cellernes deling og stofskifte.
Imidlertid påvirker kemoterapi ikke kun cancercellerne, men også kroppens normale celler, herunder også knoglemarven og slimhinderne. Suppression af knoglemarven kan medføre leukopeni og trombocytopeni, hvorfor patienterne i behandlingsperioden er mere modtagelige for infektioner, og de har en øget blødningstendens. En meta-analyse har vist, at der mangler evidens vedrørende implantattab, peri-implantært marginalt knogletab og komplikationer hos patienter i kemoterapibehandling (44). Imidlertid er implantatbehandling i forbindelse med en igangværende kemoterapi kontraindiceret som følge af den øgede risiko for infektion og blødning. Når kemoterapien er afsluttet, blodværdierne normaliseret og patienten erklæret rask, kan der som hovedregel foretages implantatbehandling og knoglegenopbygning. Strålebehandling i hoved-hals-regionen Maligne tumorer i hoved-hals-regionen behandles ofte med stråleterapi, der påvirker og beskadiger cancercellernes arvemasse. Imidlertid rammes de raske celler også af strålebehandlingen med risiko for udvikling af strålemucositis, oral candidiasis, smerte, ændring eller tab af smagssansen, synkebesvær, mundtørhed samt forringelse af vævets helings- og regenerationspotentiale med risiko for udvikling af stråleinduceret osteoradionekrose. Implantatbehandling og genopbygning af processus alveolaris på patienter, der har modtaget strålebehandling i hoved-hals-regionen, er forbundet med en forøget risiko for komplikationer (45-47). Derfor udføres implantatbehandling i hospitalsregi, inklusive eventuel forudgående hyperbariltbehandling (48). Patologiske forandringer i sinus maxillaris Risikoen for postoperativ infektion og implantattab er signifikant øget hos patienter med kronisk sinusitis i forbindelse med sinusløftprocedure og lateral vindueteknik (49). Patienter med kendt kronisk sinusitis, patologiske forandringer i sinus maxillaris, eller som tidligere har fået foretaget kirurgi svarende til sinus maxillaris, anbefales som hovedregel undersøgelse, udredning og eventuel behandling ved øre-næse-hals-læge før implantatbehandling i den bagerste del af overkæben med sinusløftprocedure. Dette er især tilfældet, hvis der er symptomer på patologiske forandringer i sinus maxillaris, eller hvis den kliniske og radiologiske undersøgelse tyder på patologiske forandringer. KLINISK UNDERSØGELSE Den kliniske undersøgelse før implantatbehandling og knoglegenopbygning har til formål at vurdere resttandsættet, det objektive protetiske behandlingsbehov, mundslimhinden, dimensionerne af processus alveolaris i den planlagte implantatregion, inklusive den interdentale afstand og pladsforholdene for en eventuel senere implantatretineret protetisk erstatning. Ligeledes vurderes belastningsforholdene med fokus på behandlingskrævende symptomer fra kæbeled og tyggemuskler samt tegn på udtalt okklusalt slid. Endvidere vurderes behovet for ekstraktion af ikke-bevaringsværdige tænder, fyldningsterapi, endodontisk behandling og parodon-
∕
2019
∕
123
∕
11
klinisk relevans Implantatbehandling og genopbygning af processus alveolaris kan kompromitteres af en række faktorer, herunder almensygdom, insufficient mundhygiejne, medicin- og tobaksforbrug, tidligere strålebehandling svarende til hoved-hals-regionen samt lokale anatomiske forhold. En detaljeret behandlingsplanlægning baseret på en grundig anamnese samt en klinisk og radiologisk undersøgelse er derfor nødvendig for at opnå et forudsigeligt og holdbart behandlingsresultat med mindst risiko for komplikationer.
talbehandling samt fremstilling af midlertidig tanderstatning og forudgående ortodontisk behandling, før en eventuel implantatbehandling iværksættes. Undersøgelsen skal ligeledes vurdere behovet for horisontal og vertikal genopbygning af processus alveolaris, således at der sikres optimale forhold for den efterfølgende implantatbehandling og endelige implantatretinerede protetiske erstatning. Eliminering af patologiske tilstande er vigtig inden implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben, hvilket er gældende for alle typer af implantatbehandling. Et optimalt æstetisk og funktionelt holdbart behandlingsresultat nødvendiggør, at implantatet placeres i korrekt position og hældning i forhold til den endelige protetiske erstatning. Den nødvendige mesio-distale afstand til nabotænderne og mellem implantaterne samt pladsforholdene for den endelige protetiske erstatning afhænger af, hvilke(n) tand/tænder der skal erstattes. Normalt vil en enkelttandserstatning kræve en mesio-distal afstand på minimum 7 mm og en afstand fra gingiva til okkluderende tand på 7 mm. Endvidere skal implantatet være dækket af minimum 1,5 mm knogle i alle dimensioner, hvorfor en facio-oral knoglebredde på processus alveolaris på minimum 7-8 mm er nødvendig for at kunne fremstille en æstetisk tilfredsstillende og holdbar implantatretineret protetisk erstatning (50). Forudgående ortodontisk behandling kan derfor være nødvendig for at skabe tilstrækkelig plads mellem nabotændernes kroner og rødder. Imidlertid kan implantater med reduceret diameter anvendes i regioner med reduceret mesio-distal afstand og/eller bredde af processus alveolaris (51), dog er langtidsholdbarheden af implantater med reduceret diameter ikke tilstrækkeligt belyst. Undersøgelse af mundslimhinden i den planlagte implantatregion indbefatter en vurdering af biotype, kvaliteten af slimhinden samt mængden af keratiniseret slimhinde med henblik på at fastslå behovet for blødtvævskirurgi. Måling af slimhindetykkelsen kan ligeledes anvendes til vurdering af dimensionerne af den ossøse del af processus alveolaris. Imidlertid er der ofte ikke direkte sammenhæng mellem form og bredde af den slimhindebeklædte processus alveolaris og den underliggende ossøse del af processus alveolaris, hvorfor den kliniske undersøgelse altid skal sammenholdes med den radiologiske undersøgelse.
943
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel RADIOLOGISK UNDERSØGELSE En radiologisk undersøgelse af den bagerste del af overkæben er nødvendig for at vurdere de anatomiske forudsætninger for implantatbehandlingen. Røntgenundersøgelsen skal samtidig udelukke patologiske tilstande (relikte rødder, infektion, cyster, neoplasmer) og vurdere relationen til nærliggende anatomiske strukturer og nabotændernes tandrødder. Intraoral optagelse, panoramaoptagelse og Cone Beam Computer Tomografi (CBCT) er de hyppigst anvendte radiologiske teknikker til vurdering af de anatomiske forhold i den bagerste del af overkæben. Kriterierne for valg af radiologisk undersøgelse afhænger af det enkelte patienttilfælde, antallet af implantater, der skal indsættes, behovet for knoglegenopbygning og mistanke om patologiske forandringer eller anatomiske variationer i sinus maxillaris. Som udgangspunkt bør den radiologiske undersøgelse anvendes, som giver de nødvendige oplysninger med den lavest mulige stråledosis og pris. Intraoral optagelse Intraoral røntgenoptagelse gengiver den aktuelle implantatregion i en todimensional fremstilling (Fig. 1), hvorfor optagelsen kan anvendes til vurdering af den vertikale højde af processus alveolaris, de marginale knogleforhold svarende til nabotænderne samt pladsforholdene mellem nabotændernes kroner og rødder. Intraoral røntgenoptagelse gengiver de anatomiske forhold med en høj grad af detaljer, men der kan forekomme distortion (fortegning, forvrængning) af morfologien som følge af projektionsfejl. Derfor anbefales intraoral røntgenoptagelse med parallelteknik og brug af radiopak reference-målelegeme. I de tilfælde, hvor der planlægges indsættelse af et kort
Intraoral røntgenoptagelse
Panoramarøntgenoptagelse
Fig. 2. Beskåret panoramarøntgenoptagelse visende det pågældende delvist tandløse område, inklusive udstrækningen af sinus maxillaris og den vertikale højde af processus alveolaris. Fig. 2. Cropped panoramic radiograph showing the partial edentulous area, including the maxillary sinus and the vertical alveolar bone height.
implantat uden knoglegenopbygning, er intraoral røntgenoptagelse som hovedregel tilstrækkeligt, hvorimod supplerende røntgenoptagelse anbefales ved indsættelse af flere implantater og ved behov for knoglegenopbygning, eller hvor der er behov for vurdering af resttandsættet i forbindelse med behandlingsplanlægningen. Panoramaoptagelse Panoramaoptagelse gengiver over- og underkæben, herunder udstrækningen af sinus maxillaris i en todimensional fremstilling (Fig. 2). Panoramaoptagelse er den foretrukne røntgenoptagelse for vurdering af processus alveolaris og sinus maxillaris før implantatbehandling i den bagerste del af overkæben med sinusløftprocedure og lateral vindueteknik eller osteotomteknik. Endvidere gengiver en panoramaoptagelse større patologiske forandringer såsom cyster og tumorer, der ikke kan afdækkes i deres helhed ved intraoral røntgenoptagelse. I forbindelse med sinusløftprocedure med lateral vindueteknik udtages ofte et autologt knogletransplantat, enten lokalt eller i underkæben. I de tilfælde, hvor behandlingen involverer et autologt knogletransplantat fra underkæben, vil der ofte være behov for panoramaoptagelse for at vurdere forholdene på donorstedet. Det skal dog grundlæggende understreges, at panoramaoptagelser ikke er målfaste, og at angivne forstørrelsesfaktorer ikke er troværdige.
Fig. 1. Intraoral røntgenoptagelse visende det pågældende delvist tandløse område, inklusive den vertikale højde af processus alveolaris. Fig. 1. Intraoral radiograph showing the partial edentulous area, including the vertical alveolar bone height.
944
Cone Beam Computer Tomografi Anvendelse af CBCT eller computertomografi (CT)-scanning i forbindelse med planlægning af implantatbehandlingen er
Cone Beam Computer Tomografi-scanning
Fig. 3. CBCT-scanning i forbindelse med behandlingsplanlægning før implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben i venstre side. A. Koronalt CBCT-scanningssnit visende den vertikale knoglehøjde af processus alveolaris og udstrækningen af sinus maxillaris uden patologiske forandringer. B. Aksialt CBCT-scanningssnit visende bredden af processus alveolaris. C. Sagittalt CBCT-scanningssnit visende den vertikale højde af processus alveolaris. D. Tredimensional rekonstruktion visende den anatomiske udstrækning af processus alveolaris. Fig. 3. CBCT scan in conjunction with treatment planning prior to placement of implants in the left posterior part of the maxilla. A. Coronal CBCT scan image showing the vertical bone height of the alveolar process and the extent of the maxillary sinus without pathologic changes. B. Axial CBCT scan image showing the width of the alveolar process. C. Sagittal CBCT scan image showing the vertical height of the alveolar process. D. Three-dimensional reconstruction showing the anatomical extent of the alveolar process.
kraftigt stigende (52) (Fig. 3). Som følge af markant lavere stråledosis bør CBCT-scanning foretrækkes fremfor CT-scanning. CBCT- og CT-scanning er mere præcise sammenlignet med konventionelle røntgenoptagelser og kan fremstille ansigtsknoglerne tredimensionalt og målfast, hvorfor CBCT-scanning anses for at være et velegnet diagnostisk værktøj for tredimensional behandlingsplanlægning før implantatbehandling med computerbaseret implantatkirurgi samt til præoperativ visualisering af patologiske forandringer eller anatomiske variationer svarende til sinus maxillaris (53-55). Imidlertid medfører CBCTscanning en større stråledosis samt en forøget økonomisk udgift for patienten, hvorfor CBCT-scanning ikke bør anvendes som rutineoptagelse, men kun på særlig indikation. Det er stadig uvist, om ”low-dose protocols” giver tilstrækkelig diagnostisk
∕
2019
∕
123
∕
11
information. En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel har vist, at der ikke er signifikant forskel i implantatoverlevelse og patienttilfredshed mellem computerbaseret implantatkirurgi sammenlignet med traditionel implantatbehandling (56). CBCT-scanning har som tidligere anført større præcision sammenlignet med konventionelle todimensionale røntgenbilleder, men en sikkerhedsafstand på 2 mm til nærliggende vitale anatomiske strukturer anbefales fortsat, når CBCT-scanning anvendes til præoperativ lineær vurdering af implantatlængde (54). Evidensen for rutinemæssig anvendelse af CBCT-scanning i forbindelse med behandlingsplanlægning før implantatbehandling og knoglegenopbygning er begrænset, og indikationen for CBCT-scanning er ofte forudgået af en intraoral- og/ eller panoramaoptagelse. CBCT-scanning før implantatbe-
945
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Præmedicinering Kirurgisk intervention
Analgetika
Antibiotikum
Anxiolytikum
Simpel implantatindsættelse:
Præoperativt: Tabl. Ibuprofen 400 mg Tabl. Panodil 1 g
Ingen indikation for rutinemæssig brug af antibiotikum
Præoperativt: Tabl. Triazolam 0,125 mg (vægt: 50-65 kg) Tabl. Triazolam 0,250 mg (vægt: 65-80 kg) Tabl. Triazolam 0,375 mg (vægt: >80 kg)
Præoperativt: Tabl. Amoxicillin 2 g Penicillinallergi: Tabl. Clindamycin 600 mg Postoperativt: Ingen indikation for rutinemæssig brug af postoperativ antibiotikum
Præoperativt: Tabl. Triazolam 0,125 mg (vægt: 50-65 kg) Tabl. Triazolam 0,250 mg (vægt: 65-80 kg) Tabl. Triazolam 0,375 mg (vægt: >80 kg)
Indsættelse af korte/standardlængde implantater uden knoglegenopbygning
Implantatindsættelse med knogleopbygning: Sinusløftprocedure med lateral vindueteknik eller osteotomteknik
Postoperativt: Tabl. Ibuprofen 400 mg, p.n. maks. 1 tabl. x 4 Tabl. Panodil 500 mg, p.n. maks. 2 tabl. x 4 Præoperativt: Tabl. Ibuprofen 400 mg Tabl. Panodil 1 g Postoperativt: Tabl. Ibuprofen 400 mg, p.n. maks. 1 tabl. x 4 Tabl. Panodil 500 mg, p.n. maks. 2 tabl. x 4
Forkortelser: Tabl.: tablet, p.n.: pro necessitate (efter behov). Tabel 1. Præmedicinering af raske personer ved implantatbehandling og knoglegenopbygning. Table 1. Pre-medication of healthy patients before placement of implants and bone augmentation.
handling og knoglegenopbygning i den bagerste del af overkæben bør derfor kun anvendes, når de potentielle fordele opvejer risici (57). De diagnostiske oplysninger ved CBCTscanning skal således medføre bedre patientsikkerhed og et mere forudsigeligt og holdbart behandlingsresultat (57). Dette ændrer imidlertid ikke på, at CBCT-scanning i stigende grad anbefales i forbindelse med planlægning af sinusløftprocedure i overensstemmelse med anbefalingen fra en arbejdsgruppe nedsat af European Association for Osseointegration (EAO) (58). PRÆMEDICINERING Præmedicinering før implantatbehandling og knoglegenopbygning i den bagerste del af overkæben har til formål at optimere den postoperative smertebehandling, mindske risikoen for infektion, afstødning af implantat og transplantationsmateriale samt dæmpe angst og uro hos patienten i forbindelse med den kirurgiske intervention. Valg af præmedicinering skal tilpasses den enkelte patient og følge de nationale kliniske retningslinjer (59). Den kirurgiske intervention samt patientens almene helbredstilstand, vægt, dispositioner og allergier influerer på valg og dosis af præmedicinering. En standardiseret vejledning til præ- og postoperativ medicinering af raske voksne personer ved implantatbehandling og knoglegenopbygning i den bagerste del af overkæben er præsenteret i Tabel 1.
946
VALG AF BEHANDLING Som det fremgår af ovenstående gennemgang, er der en række forhold, som påvirker valget af behandlingstype ved implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. De forskellige behandlingsmuligheder involverer indsættelse af implantat med standardlængde, indsættelse af implantat med reduceret bredde og/eller længde, indsættelse af implantat samtidig med sinusløftprocedure med osteotomteknik, indsættelse af implantat samtidig med eller forudgået af sinusløftprocedure med vindueteknik, zygomaimplantater eller all-on-four implantatindsættelse. Det ligger uden for rammerne af denne artikel at give en oversigt over, hvornår en given behandlingsmodalitet bør foretrækkes. Der henvises til detaljeret gennemgang af disse teknikker i andre oversigter i dette temanummer. SAMMENFATNING Implantatbehandling i den bagerste del af overkæben forudsætter en grundig og detaljeret behandlingsplanlægning baseret på en fyldestgørende anamnese samt en klinisk og radiologisk undersøgelse for at opnå et forudsigeligt og holdbart behandlingsresultat. Et standardiseret registreringsskema kan anvendes, således at alle informationer samles (Tabel 2). Behandlingsplanen skal målrettes den enkelte patient og være baseret på videnskabelig evidens, således at patienten sikres en forudsigelig, æstetisk og holdbar behandling med mindst mulig risiko for komplikationer.
Standardiseret registreringsskema Patientdata:
Radiologisk undersøgelse:
Navn:_____________________________________________________________________________________________________________
Intraoral optagelse:
Ja: ______
Nej: ______
CPR-nummer:________________________________________________________________________________________________
Panoramaoptagelse:
Ja: ______
Nej: ______
CBCT-skanning:
Ja: ______
Nej: ______
Vertikal højde af processus alveolaris: _____________________________________________________
Anamnesen: Aktuelle odontologiske problemer: __________________________________________________________
Bredde af processus alveolaris: ________________________________________________________________
Allergier: ___________________________________________________________________________________________________
Afstand mellem rødderne på nabotænderne: __________________________________________
Medicinforbrug: ________________________________________________________________________________________
Lokale patologiske forandringer: _____________________________________________________________
Tobak: _______________________________________________________________________________________________________
Patologiske forandringer svarende til sinus maxillaris, herunder afvigende anatomi: __________________________________________________
Alkohol: ____________________________________________________________________________________________________ Rusmidler: ________________________________________________________________________________________________
Patologiske forandringer svarende til resttandsættet, inklusive parodontale status: ___________________________________________
Dispositioner: ___________________________________________________________________________________________ Tidligere og nuværende almensygdom, inkl. behandling: _______________________________________________________________________________________ Tandplejevaner: ________________________________________________________________________________________ Tidligere behandling af aktuelle odontologiske problemer: ________________________________________________________________________ Patientønske: ____________________________________________________________________________________________
Diagnoser: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________
Behandlingsplan og tidsplan:
Behov for præmedicinering: ____________________________________________________________________
Forbehandling: _________________________________________________________________________________________
Økonomi: __________________________________________________________________________________________________
Behov for supplerende undersøgelser: ____________________________________________________
Tidshorisont: ____________________________________________________________________________________________
Behov for midlertidig tanderstatning: ______________________________________________________ Kirurgisk del af implantatbehandlingen, inklusive behov for sinusløftprocedure: ___________________________________________________
Klinisk undersøgelse: Kæbeled og tyggemuskler: _______________________________________________________________________
Protetisk del af implantatbehandlingen, inklusive type af suprastruktur: ________________________________________________________________
Implantatregion: _______________________________________________________________________________________ Interdental afstand: __________________________________________________________________________________
Alternative behandlingsmuligheder: ________________________________________________________
Plads til suprastruktur: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Bredde af processus alveolaris: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Plak og gingival score, inklusive pochemål og gingivalretraktion: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Biotype, inklusive bredde af keratiniseret slimhinde: _________________________________________________________________________________________________
Prisoverslag:
Ja: ______
Nej: ______
Tand/tænder der skal ekstraheres: __________________________________________________________
Mundtlig og skriftlig information inkl. komplikationsrisici:
Ja: ______
Nej: ______
Patientaccept af behandlingsplan inkl. komplikationsrisici:
Ja: ______
Nej: ______
Behov for ortodontisk forbehandling: ______________________________________________________ Okklusion og artikulation, inklusive slid: __________________________________________________ Tabel 2. Skema til planlægning af implantatindsættelse i den bagerste del af overkæben. Table 2. Schedule for planning of implant placement in the posteriore part of the maxilla.
∕
2019
∕
123
∕
11
947
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) IMPLANT TREATMENT PLANNING OF THE POSTERIOR PART OF THE MAXILLA Prosthetic rehabilitation with implants in the posterior part of the maxilla is frequently compromised due to pneumatisation of the maxillary sinus and reduced vertical bone height after tooth loss or congenitally missing teeth. Implant treatment within this region requires, as implant treatment involving all other regions, meticulous treatment planning based on a thorough patient’s history as well as a clinical and radiological evaluation to perform a predictable long-lasting implant treatment with minimal risk of complications. The patient’s history must clarify the cause of tooth loss and the patient's general health status, allergies, tobacco and medicine consumption,
financial capacity as well as request and expectations for the implant treatment. The clinical and radiological evaluation includes assessment of the alveolar ridge and evaluation of the need for alveolar ridge augmentation before or in conjunction with implant placement. The treatment plan must be patient specific and based on scientific evidence, thus ensuring the most predictable and optimal implant treatment with the lowest possible risk of complications. In the present review, the principles of a meticulous treatment planning prior to implant placement in the posterior part of the maxilla will be presented with focus on aspects specific for this region.
LITTERATUR 1. Starch-Jensen T, Aludden H, Hallman M et al. A systematic review and meta-analysis of long-term studies (five or more years) assessing maxillary sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:103-16. 2. Block MS. Dental implants: the last 100 years. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:11-26. 3. Korfage A, Raghoebar GM, Meijer HJA et al. Patients’ expectations of oral implants: a systematic review. Eur J Oral Implantol 2018;11(Supp 1):S65-76. 4. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4,641 consecutively placed Brånemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:142-6. 5. Zhou N, Dong H, Zhu Y et al. Analysis of implant loss risk factors especially in maxillary molar location: A retrospective study of 6977 implants in Chinese individuals. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:138-44. 6. Köndell PA, Nordenram A, Landt H. Titanium implants in the treatment of edentulousness: influence of patient's age on prognosis. Gerodontics 1988;4:280-4. 7. Alvim-Pereira F, Montes CC, Mira MT et al. Genetic susceptibility to dental implant failure: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:409-16.
948
8. Liddelow G, Klineberg I. Patientrelated risk factors for implant therapy. A critique of pertinent literature. Aust Dent J 2011;56:41726.
mandibular implants and smoking habits: a 10-year follow-up study. J Dent Res 1997;76:1667-74.
9. Najeeb S, Khurshid Z, Siddiqui F et al. Outcomes of dental implant therapy in patients with Down syndrome: a systematic review. J Evid Based Dent Pract 2017;17:317-23.
15. Theodoridis C, Grigoriadis A, Menexes G et al. Outcomes of implant therapy in patients with a history of aggressive periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2017;21:485503.
10. Vohra F, Alkhudhairy F, Al-Kheraif AA et al. Peri-implant parameters and C-reactive protein levels among patients with different obesity levels. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20:130-6.
16. Monje A, Alcoforado G, Padial-Molina M et al. Generalized aggressive periodontitis as a risk factor for dental implant failure: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2014;85:1398-407.
11. Alkhudhairy F, Vohra F, Al-Kheraif AA et al. Comparison of clinical and radiographic peri-implant parameters among obese and non-obese patients: A 5-year study. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20:756-62.
17. Zangrando MS, Damante CA, Sant’Ana AC et al. Long-term evaluation of periodontal parameters and implant outcomes in periodontally compromised patients: a systematic review. J Periodontol 2015;86:201-21.
12. Schimmel M, Srinivasan M, McKenna G et al. Effect of advanced age and/or systemic medical conditions on dental implant survival: A systematic review and metaanalysis. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):311-30.
18. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV et al. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006;17(Supp 2):104-23.
13. Lindquist LW, Rockler B, Carlsson GE. Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with mandibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent 1988;59:59-63. 14. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Association between marginal bone loss around osseointegrated
19. Sousa V, Mardas N, Farias B et al. A systematic review of implant outcomes in treated periodontitis patients. Clin Oral Implants Res 2016;27:787-844. 20. Ong CT, Ivanovski S, Needleman IG et al. Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. J Clin Periodontol 2008;35:438-62.
21. Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic review. J Oral Rehabil 2008;35 (Supp 1):9-22. 22. Alfadda SA. Current evidence on dental implants outcomes in smokers and nonsmokers: a systematic review and meta-analysis. J Oral Implantol 2018;44:390-9. 23. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Smoking and dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:487-98. 24. Moraschini V, Barboza Ed. Success of dental implants in smokers and non-smokers: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:205-15. 25. Javed F, Kellesarian SV, Abduljabbar T et al. Influence of involuntary cigarette smoke inhalation on osseointegration: a systematic review and meta-analysis of preclinical studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:764-72. 26. Wong J, Lam DP, Abrishami A et al. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012;59:268-79. 27. Isidor F. Occlusal loading in implant dentistry. In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, eds. Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology – Implant Dentistry. Berlin: Quientessence, 1999;358-75.
28. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D. Fixture design and overload influence marginal bone loss and fixture success in the Brånemark system. Clin Oral Implants Res 1992;3:104-11.
review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2017;44:636-48. 37. Dreyer H, Grischke J, Tiede C et al. Epidemiology and risk factors of peri-implantitis: A systematic review. J Periodontal Res 2018;53:657-81.
29. Naert I, Duyck J, Vandamme K. Occlusal overload and bone/implant loss. Clin Oral Implants Res 2012;23(Supp 6):95-107.
38. de Medeiros FCFL, Kudo GAH, Leme BG et al. Dental implants in patients with osteoporosis: a systematic review with metaanalysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:480-91.
30. Afrashtehfar KI, Afrashtehfar CD. Lack of association between overload and peri-implant tissue loss in healthy conditions. Evid Based Dent 2016;17:92-3.
39. Stavropoulos A, Bertl K, Pietschmann P et al. The effect of antiresorptive drugs on implant therapy: systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29(Supp 18):54-92.
31. Dalago HR, Schuldt Filho G, Rodrigues MA et al. Risk indicators for peri-implantitis. A cross-sectional study with 916 implants. Clin Oral Implants Res 2017;28:144-50. 32. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T et al. Bruxism and dental implant treatment complications: a retrospective comparative study of 98 bruxer patients and a matched group. Clin Oral Implants Res 2017;28:e1-9.
40. Schmitt CM, Buchbender M, Lutz R et al. Oral implant survival in patients with bisphosphonate (BP)/antiresorptive and radiation therapy and their impact on osteonecrosis of the jaws. A systematic review. Eur J Oral Implantol 2018;11(Supp 1):S93-111.
33. de Souza Batista VE, Verri FR, Lemos CAA et al. Should the restoration of adjacent implants be splinted or nonsplinted? a systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2019;121:41-51.
41. Ata-Ali J, Ata-Ali F, PeñarrochaOltra D et al. What is the impact of bisphosphonate therapy upon dental implant survival? A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2016;27:e38-46.
34. Millen C, Brägger U, Wittneben JG. Influence of prosthesis type and retention mechanism on complications with fixed implant-supported prostheses: a systematic review applying multivariate analyses. Int J Oral Maxillofac Implants 2015;30:110-24.
42. Almeida D, Vianna K, Arriaga P et al. Dental implants in Sjögren’s syndrome patients: A systematic review. PLoS One 2017;12:e0189507. 43. Reichart PA, Schmidt-Westhausen AM, Khongkhunthian P et al. Dental implants in patients with oral mucosal diseases – a systematic review. J Oral Rehabil 2016;43:38899.
35. Naujokat H, Kunzendorf B, Wiltfang J. Dental implants and diabetes mellitus-a systematic review. Int J Implant Dent 2016;2:5.
44. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Dental implants in patients receiving chemotherapy: a meta-analysis. Implant Dent 2016;25:261-71.
36. Monje A, Catena A, Borgnakke WS. Association between diabetes mellitus/hyperglycaemia and peri-implant diseases: Systematic
∕
2019
∕
123
∕
11
45. Smith Nobrega A, Santiago JF Jr, de Faria Almeida DA et al. Irradiated patients and survival rate of dental implants: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2016;116:858-66. 46. Schiegnitz E, Al-Nawas B, Kämmerer PW et al. Oral rehabilitation with dental implants in irradiated patients: a meta-analysis on implant survival. Clin Oral Investig 2014;18:687-98. 47. Claudy MP, Miguens SA Jr, Celeste RK et al. Time interval after radiotherapy and dental implant failure: systematic review of observational studies and metaanalysis. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:402-11. 48. Esposito M, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: hyperbaric oxygen therapy for irradiated patients who require dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD003603. 49. Kozuma A, Sasaki M, Seki K et al. Preoperative chronic sinusitis as significant cause of postoperative infection and implant loss after sinus augmentation from a lateral approach. Oral Maxillofac Surg 2017;21:193-200. 50. Spray JR, Black CG, Morris HF et al. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol 2000;5:119-28. 51. Schiegnitz E, Al-Nawas B. Narrow-diameter implants: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):21-40. 52. Jacobs R, Salmon B, Codari M et al. Cone beam computed tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use. BMC Oral Health 2018;18:88.
53. Fokas G, Vaughn VM, Scarfe WC et al. Accuracy of linear measurements on CBCT images related to presurgical implant treatment planning: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):393-415. 54. Costa F, Emanuelli E, Robiony M. Incidence of maxillary sinus disease before sinus floor elevation surgery as identified by conebeam computed tomography: a literature review. J Oral Implantol 2018;44:161-6. 55. D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D et al. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000 2017;73:121-33. 56. Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E et al. Clinical applications and effectiveness of guided implant surgery: a critical review based on randomized controlled trials. BMC Oral Health 2017;17:150. 57. Rios HF, Borgnakke WS, Benavides E. The use of cone-beam computed tomography in management of patients requiring dental implants: an American Academy of Periodontology best evidence review. J Periodontol 2017;88:946-59. 58. Harris D, Horner K, Gröndahl K et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res 2012;23:124353. 59. SUNDHEDSSTYRELSEN. National klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandlægebehandling. (Set 2019 februar) Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/ da/udgivelser/2016/~/media/ F5344E45B2FC48699B5C9F4D918DAB9B.ashx
949
T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest
selvtest
Optjen point med Tandlægebladet
Planlægning af implantatbehandling svarende til den bagerste del af overkæben Tandlægebladet 2019;123:940-9
1 Den kliniske og radiologiske undersøgelse i forbindelse med behandlingsplanlægningen har især til formål at SVAR A Klarlægge patientens økonomiske muligheder for implantatbehandling. SVAR B Klarlægge underkæbens strukturposition. SVAR C Klarlægge dimensionerne af processus alveolaris og behovet for horisontal og vertikal genopbygning af processus alveolaris.
2 Hvilken patientgruppe har ikke en nedsat prognose for implantatbehandling i den bagerste del af overkæben? SVAR A Patienter med ubehandlet parodontitis og dårlig mundhygiejne. SVAR B Ældre patienter med hjerte-kar-sygdom. SVAR C Patienter, som ryger.
3 Hvilket udsagn er ikke korrekt for implantat behandling i den bagerste del af overkæben? SVAR A Intraoral røntgenoptagelse er oftest tilstrækkeligt ved indsættelse af et kort implantat. SVAR B Panoramaoptagelse er at foretrække ved sinusløftprocedure med lateral vindue teknik eller osteotomteknik. SVAR C Der skal altid tages en CBCT i forbindelse med behandlingsplanlægningen.
950
DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.
SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.
Tag testen på din smartphone
ZENDIUM FORBEDRER DEN GINGIVALE SUNDHED VED AT BRINGE DET ORALE MIKROBIOM I BALANCE Zendium er anderledes. En fluoridtandpasta til dagligt brug, der indeholder naturlige enzymer og proteiner med dokumenterede kliniske fordele. Klinisk undersøgelse dokumenterer, at Zendium fremmer et balanceret oralt mikrobiom1* I dette banebrydende mikrobiomstudie medførte tandbørstning med Zendium to gange daglig i 14 uger, at mikrobiomet fremstod mere sundt: • •
Signifikant flere bakterier, der er relateret til parodontal sundhed Signifikant færre bakterier, der er relateret til parodontal sygdom
83 % oplever forbedret gingival sundhed, når de bruger Zendium2** I et kontrolleret klinisk studie over tre måneder forbedrede Zendium den gingivale sundhedstilstand hos frivillige forsøgspersoner: •
Signifikant bedre end kontroltandpasta på alle de tre kliniske parametre, der blev registreret
En tværsnitsundersøgelse viser, at de, der bruger Zendium, har signifikant sundere gingiva3† En tværsnitsundersøgelse viste, at: •
Personer, der har brugt Zendium i lang tid (≥12 måneder), har signifikant sundere gingivale forhold end personer, der har brugt andre tandpastaer
Når du har patienter med gingivitis: Motiver, instruer i tandbørstning og approksimal rengøring og anbefal brug af Zendium. TRICLOSAN PARABENER NATRIUMLAURYLSULFAT
*Henviser til en undersøgelse af den relative forekomst af bakteriearter med kendt association til parodontal sundhed eller sygdom i tandplakkens mikrobiom efter tandbørstning med Zendium to gange daglig i 14 uger sammenlignet med situationen ved forsøgets start. **Henviser til resultaterne af en britisk undersøgelse fra 2017. I undersøgelsen indgik 229 personer, hvoraf 113 børstede tænder med Zendium, og den gingivale sundhedstilstand blev efter 13 uger bedømt med følgende indices: Modified Gingival Index (Lobene). Bleeding Index (Saxton, van Der Ouderaa), Plaque Index (Modified Quigley and Hein). † I en dansk undersøgelse fra 2017 blev 305 personer inddelt efter, hvilken tandpasta de havde brugt igennem længere tid (≥1 år). Zendium blev sammenlignet med andre fluoridtandpastaer. Den gingivale sundhedstilstand hos personerne blev bedømt med følgende indices: Modified Gingival Index (Lobene). Bleeding Index (Saxton, van Der Ouderaa), Plaque Index (Modified Quigley and Hein). 1. Adams SE et al. Nature Scientific Reports 2017; 7:43344. 2. West N et al. A toothpaste containing enzymes and proteins improves gingival health. Abstract presented at CED-IADR 2017. 3. Pedersen AL et al. Gingival health status in individuals using different types of toothpastes. Abstract presented at CED-IADR 2017.
EFFEKTIV NATURLIG BESKYTTELSE
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT
Forskellige partikulære transplantationsmaterialer kan anvendes til at udfylde hulrummet mellem den eleverede sinusslimhinde og den oprindelige knoglebund i sinus maxillaris ved sinusløftprocedurer. Transplantationsmaterialer kan inddeles efter deres oprindelse i 1) autolog knogle fra individet selv, 2) allogene knogleerstatningsmaterialer fra et andet individ af samme art, 3) xenogene knogleerstatningsmaterialer af naturlig oprindelse, men fra en anden art, og 4) alloplastiske materialer, der er syntetisk fremstillede. Overordnet set betragtes alle godkendte transplantationsmaterialer på markedet som biokompatible og sikre at anvende. Kliniske og dyreeksperimentelle undersøgelser har dokumenteret, at autolog knogle medfører accelereret knogleheling sammenlignet med de forskellige typer af knogleerstatningsmaterialer. Imidlertid resorberes autolog knogle, og i de patienttilfælde, hvor der skal høstes større mængder knogle, kan det være forbundet med betydelig morbiditet. Resorptionen af allogene knogleerstatningsmaterialer afhænger af, hvorfra de er høstet samt af forarbejdningsprocessen. Xenogene knogleerstatningsmaterialer er generelt ikke-resorberbare, mens alloplastiske materialers resorptionsgrad kan designes efter behov. Allogene og xenogene knogleerstatningsmaterialer kan bevare de osteokonduktive egenskaber fra den oprindelige knogle afhængigt af forarbejdningsmetoden, mens det fortsat er en udfordring at genskabe den attraktive overfladetopografi på de alloplastiske materialer. Der findes endnu ikke dokumentation for, at kombination af transplantationsmaterialer med vækstfaktorer og knoglematrixproteiner som bone morphogenetic protein (BMP), platelet-rich plasma (PRP) og platelet-rich fibrin (PRF) medfører øget implantatoverlevelse og knoglenydannelse.
EMNEORD
Sinus floor augmentation | bone transplantation | bone substitutes | dental implants
Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SIMON STORGÅRD JENSEN simon.storgaard.jensen@regionh.dk
952
Transplantationsmaterialer til sinusløftprocedurer SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, dr.odont., Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet og Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet ANDREAS STAVROPOULOS, professor, dr.odont., ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Fakultet, Malmø Universitet, Sverige THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Accepteret til publikation den 13. februar 2019 Tandlægebladet 2019;123:952-8
S
inusløftprocedure med lateral vindueteknik og osteotomteknik har til formål at øge det vertikale knoglevolumen, således at et implantat med optimal længde kan indsættes og sikre et forudsigeligt behandlingsresultat med høj langtidsoverlevelse af suprastruktur og implantat. Når sinusslimhinden er eleveret og konstateret uden perforation, kan det dannede hulrum enten efterlades til spontan udfyldning med et koagel eller alternativt fyldes med et transplantationsmateriale. Adskillige transplantationsmaterialer i partikulær form har været anvendt til at fylde hulrummet mellem den eleverede sinusslimhinde og den oprindelige knoglebund i sinus maxillaris. Dette gælder både ved sinusløftprocedurer med lateral vindueteknik og osteotomteknik (se parallelle publikationer i nærværende tema). Transplantationsmaterialer klassificeres i fire grupper efter deres oprindelse (Fig. 1): 1. Autolog knogle: Knogle fra individet selv. 2. Allogene knogleerstatningsmaterialer: Knogle fra samme art, men et andet individ. 3. Xenogene knogleerstatningsmaterialer: Materialer af biologisk oprindelse, men fra en anden art. 4. Alloplastiske knogleerstatningsmaterialer: Syntetisk fremstillede materialer.
Ethvert transplantationsmateriale er defineret ved en række materialekarakteristika, som samlet bestemmer materialets egenskaber, når det anvendes klinisk. Materialekarakteristika omfatter materialets oprindelse, biokemiske sammensætning, overfladestruktur, porøsitet, morfologi samt mekaniske stabilitet. Disse karakteristika har indflydelse på transplantationsmaterialets biokompatibilitet og sikkerhed, håndteringsegenskaber, volumenskabende potentiale/resorberbarhed, osteokonduktion og osteoinduktion. Supplerende har de forskellige transplantationsmaterialer været forsøgt kombineret med en række vækstfaktorer og knoglematrixproteiner som bone morphogenetic protein (BMP) 2, platelet-rich plasma (PRP) og platelet-rich fibrin (PRF). Nærværende artikel har til formål at give en oversigt over relevante materialeegenskaber for de forskellige transplantationsmaterialer, der hyppigst anvendes til sinusløftprocedurer. KOAGEL I de kliniske situationer, hvor det vælges at undlade fyldning af det dannede hulrum under den eleverede sinusslimhinde med et transplantationsmateriale, forudsættes, at den eksisterende vertikale knoglehøjde og knoglekvalitet tillader samtidig implantatindsættelse med sufficient primær stabilitet.
FORKORTELSER BMP: Bone morphogenetic protein DBBM: Deproteinized bovine bone mineral (deproteiniseret bovint knoglemineral) DFDBA: Demineralized freeze-dried bone allograft (demineraliseret frysetørret allogen knogle) FDBA: Freeze-dried bone allograft (frysetørret allogen knogle) FFB: Fresh frozen bone allograft (frisk frossen allogen knogle) HA: Hydroxylapatit PRF: Platelet-rich fibrin PRP: Platelet-rich plasma TCP: Tricalcium phosphate (trikalciumfosfat)
Klassifikation af materialer Klassifikation af partikulære materialer til knogleopbygning Autolog knogle
Allogene materialer
Xenogene materialer
Alloplastiske materialer
Knoglemølle Knogleskraber Knoglesug Piezo
Frisk frossen knogle
Materialer deriveret fra dyr (Bio-Oss®, Endobon®, Cerabone®, VitalOs® Bio-Gen®, Osteograf®, Equimatrix®)
Kalcium fosfater (BoneCeramic, Maxresorb®, Easygraft®, chronOs®, NanoBone®)
Frysetørret knogle (Maxgraft®, Puros®, Osteolife®) Demineraliseret frysetørret knogle (Regenaform®, DBX®, RegenerOss®, Oragraft®) Deproteiniseret knogle
Materialer deriveret fra koraller (Interpore®, Biocoral®, Pro Osteon®) Materialer deriveret fra alger (Algipore®, C Graft®, AlgOss®)
Glas keramik (Perioglass®, Biogran®, Bioglass®) Polymerer (HTR®) Metaller (Tigran®, Natix®)
Fig. 1. Klassifikation af transplantationsmaterialer til knogleopbygning inklusive eksempler på hyppigt anvendte produktnavne inden for de enkelte klasser. Fig. 1. Classification of bone grafting materials including examples of frequently utilised brand names within each group.
∕
2019
∕
123
∕
11
953
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Implantatet får således funktion af en "teltpæl", der holder sinusmembranen eleveret. Det etablerede koagel vil gradvist blive erstattet med nydannet knogle fra de omliggende sinusvægge. Anatomien af sinus maxillaris vil derfor have en afgørende indflydelse på helingstiden, således at en sinus maxillaris med stor facio-lingval bredde er karakteriseret ved langsommere og mere begrænset knoglenydannelse særligt omkring den apikale del af implantatet sammenlignet med en smal sinus maxillaris (1). Mængden af nydannet knogle og hastigheden, hvormed denne bliver dannet efter sinusløftprocedurer med eller uden et transplantationsmateriale, har ikke tidligere været sammenlignet histologisk, hverken klinisk eller dyreeksperimentelt. I standardiserede knogledefekter i mandiblen på minigrise samt i ekstraktionsalveoler på hunde har det imidlertid kunnet påvises, at koagel tillader hurtigere knoglenydannelse sammenlignet med defekter fyldt med allogene, xenogene og alloplastiske knogleerstatningsmaterialer (2,3). Defekter fyldt med partikuleret autolog knogle eller koagel viser derimod sammenlignelige helingstider (2,4). AUTOLOG KNOGLE Autolog knogle i partikulær form anses som "gold standard" transplantationsmateriale til sinusløftprocedurer og til rekonstruktion af ossøse defekter i processus alveolaris i øvrigt (5,6). Idet autolog knogle stammer fra patienten selv, er der således hverken risiko for interindividuel smitteoverførsel eller immunologiske reaktioner betinget af manglende vævstypekompatibilitet. Autolog knogle betragtes derfor som biokompatibel og sikker. Resorberbarheden af partikulær autolog knogle afhænger af donorstedet, partikelstørrelsen samt forholdet mellem den kortikale og spongiøse knogle. Overordnet set viser autolog knogle med en kompakt struktur mindre resorption sammenlignet med autolog knogle med spongiøs struktur (7,8). I en dyreeksperimentel undersøgelse af sinusløftprocedurer på minigrise kunne der imidlertid ikke påvises forskel i resorptionsgraden af kompakt knogle høstet fra mandiblen sammenlignet med spongiøs knogle høstet fra hoftekammen (9). Små partikler (fx høstet med knoglesug eller piezoelektrisk kirurgi) undergår øget resorption sammenlignet med større partikler (fx høstet med Safescraper eller partikuleret i knoglemølle) (10,11), hvilket formodentlig skyldes det større overfladeareal tilgængeligt for remodellering. Klinisk har en systematisk oversigtsartikel vist større volumenreduktion efter sinusløftprocedurer med autolog knogle end ved anvendelse af knogleerstatningsmaterialer alene eller knogleerstatningsmaterialer i kombination med autolog knogle (12). Autolog knogle har en overfladetopografi, der er attraktiv for kolonisering af osteoblaster og aflejring af nydannet knogle (13). Denne høje grad af osteokonduktion kan yderligere forbedres ved at øge overfladearealet, hvilket kan ske ved at reducere partikelstørrelsen (10). Ved sammenligning med knogleerstatningsmaterialer i standardiserede knogledefekter på minigrise har autolog knogle konsekvent vist større grad af osteokonduktion (2,14-16).
954
Autolog knogle kan, i modsætning til andre transplantationsmaterialer, indeholde levende osteoblaster, osteocytter, osteoklaster samt stamceller, der kan bidrage til knoglenydannelse og remodellering. Endvidere indeholder autolog knogle en række matrixproteiner, som fx bone morphogenetic proteins (BMP), der kan inducere knogledannelse (13). Dette er formodentlig årsagen til, at flere systematiske oversigtsartikler og meta-analyser af histologiske data efter sinusløftprocedurer har vist, at knoglenydannelsen er signifikant øget i de tidlige helingsfaser, når der har været anvendt autolog knogle som transplantationsmateriale sammenlignet med knogleerstatningsmaterialer (17-19). Ulemper ved anvendelse af autolog knogle inkluderer morbiditet svarende til donorregionen, begrænset tilgængelig mængde samt en risiko for en uforudsigelig grad af resorption (8,20-22). ALLOGENE KNOGLEERSTATNINGSMATERIALER I lighed med autolog knogle varierer kvaliteten af allogene knogleerstatningsmaterialer i henhold til donorsted og knoglekvalitet hos donorindividet. Allogene knogleerstatningsmaterialer inddeles efter, hvordan de forarbejdes efter udtagningen. Frisk frossen allogen knogle (FFB) nedkøles til <-70 °C (23). I frysetørret allogen knogle (FDBA) kombineres nedfrysningen med dehydrering samt fjernelse af fedtstoffer og knoglemarv med det formål at reducere antigeniciteten af materialet. I demineraliseret frysetørret allogen knogle (DFDBA) fjernes FDBA's hydroxylapatit (HA) skelet for at øge eksponeringen af materialets knoglestimulerende proteiner yderligere (24). Risikoen for overførsel af sygdomme samt en immunologisk reaktion hos recipienten findes teoretisk og er størst for FFB (25). Forbedret donorscreening, strammere lovgivning samt velorganiserede medicinske kontrolforanstaltninger har imidlertid øget sikkerheden betragteligt de seneste år (24). Resorption af allogene knogleerstatningsmaterialer afhænger af donors knoglekvalitet og af donorstedet, som det ses ved autolog knogle, samt af fremstillingsmetoden. Når allogene knogleerstatningsmaterialer anvendes til knogleopbygning, er der generelt rapporteret let forøget resorptionstendens sammenlignet med autolog knogle. Dette skyldes formodentlig øget aktivering af immunsystemet (26,27). Øget resorptionstendens har imidlertid ikke kunnet genfindes, når allogene knogleerstatningsmaterialer anvendes til sinusløftprocedurer (18). Blandt de allogene knogleerstatningsmaterialer er FFB mest volumenstabil, mens resorptionstendensen øges ved frysetørring for FDBA og i særdeleshed ved fjernelse af den uorganiske del af knoglen i DFDBA (26). Allogene knogleerstatningsmaterialer indeholder i modsætning til autolog knogle ikke levende osteogene celler, der kan bidrage til knoglenydannelsen. Derimod er det veldokumenteret, at allogene knogleerstatningsmaterialer indeholder vækstfaktorer og osteoinduktive molekyler som BMP omend i reducerede koncentrationer sammenlignet med autolog knogle (28). Koncentrationen af osteoinduktive molekyler varierer endvidere betydeligt i henhold til donor, donorsted samt forarbejdningsprocessen og producenten (29).
Når allogene knogleerstatningsmaterialer anvendes til sinusløftprocedure, har histomorfometriske undersøgelser vist, at knoglenydannelsen er sammenlignelig med øvrige knogleerstatningsmaterialer, mens knoglenydannelsen i de tidlige helingsstadier er reduceret sammenlignet med autolog knogle (17,19). Der findes imidlertid kun få histomorfometriske undersøgelser af allogene knogleerstatningsmaterialer anvendt til sinusløftprocedurer sammenlignet med antallet af undersøgelser, der har anvendt autolog knogle, xenogene og alloplastiske knogleerstatningsmaterialer. XENOGENE KNOGLEERSTATNINGSMATERIALER En lang række dyrearter har været anvendt som donorer, men særligt knogle fra grise, heste og kalve har været anvendt til fremstilling af xenogene knogleerstatningsmaterialer. Adskillige systematiske oversigtsartikler omhandlende eksperimentelle, kliniske og histomorfometriske data har konkluderet, at deproteiniseret bovin knogle (DBBM) – som fx Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) – er det bedst dokumenterede knogleerstatningsmateriale til knogleregeneration, inklusive sinusløftprocedurer (5,30-32). Den organiske del af knoglen kan fjernes ved kemisk ekstraktion, ved opvarmning og/eller ved -stråling. Herefter kan spongiøse, kortikale eller kortiko-spongiøse partikler præpareres. Det har været debatteret, om eventuelt rest-organisk indhold vil kunne medføre en risiko for overførsel af sygdomme eller aktivere immunsystemet (33,34). Det skal imidlertid understreges, at der til dato ikke er dokumenteret tilfælde af smitteoverførsel ved anvendelse af DBBM til knogleopbygning, hvorfor DBBM må betragtes som biokompatibelt og et sikkert transplantationsmateriale. Fjernelse af den organiske del af knogle gør det tilbageværende stillads af HA mere skørt end den oprindelige knogle. Da DBBM i forbindelse med sinusløftprocedurer udelukkende anvendes i partikulær form og ikke er udsat for direkte mekanisk belastning, har dette imidlertid formodentlig ingen klinisk betydning. Xenogene knogleerstatningsmaterialer findes i forskellige partikelstørrelser. Kliniske og dyreeksperimentelle undersøgelser har imidlertid ikke kunnet vise forskelle i implantatoverlevelsesrate, knogle til implantat-kontakt, knoglenydannelse eller resorption af DBBM, når partikelstørrelser på 0,25-1 mm og 1-2 mm blev anvendt til sinusløftprocedurer (35-37). Det diskuteres fortsat, om DBBM er resorberbart eller ikkeresorberbart. Kliniske og dyreeksperimentelle undersøgelser har vist, at osteoklastlignende celler kan proliferere og lave resorptionslakuner på DBBM-overflader (37,38). På den anden side har det ikke være muligt i langtidsundersøgelser at påvise en signifikant reduktion i andelen af DBBM i det opbyggede volumen i sinus maxillaris (39). DBBM opfattes derfor generelt som et ikke-resorberbart knogleerstatningsmateriale. Det hyppigst anvendte DBBM er Bio-Oss, hvor den organiske del er fjernet fra den oprindelige dyreknogle ved en opvarmning til ca. 350 °C kombineret med kemiske ekstraktionsmetoder. Det organiske materiale kan også fjernes ved højere temperaturer alene. Når temperaturen overstiger 500 °C, begynder krystalstrukturen imidlertid at ændre sig (40). Nano-porøsite-
∕
2019
∕
123
∕
11
klinisk relevans Adskillige transplantationsmaterialer kan anvendes til sinusløftprocedurer dokumenteret ved høj rapporteret implantatoverlevelse. Autolog knogle er det eneste transplantationsmateriale, der kan accelerere knoglehelingen. Anvendes knogleerstatningsmaterialer til sinusløftprocedurer, vil man skulle øge helingstiden, før den samme mængde nydannet knogle vil kunne forventes. Autolog knogle er imidlertid også karakteriseret ved resorption, som vil kunne reduceres ved at kombinere med et ikke- resorberbart knogleerstatningsmateriale.
ten mellem krystallerne reduceres, hvorved materialets overfladeareal også bliver mindre. En dyreeksperimentel undersøgelse har vist, at dette reducerer materialets osteokonduktivitet (41). Hvorvidt dette har en klinisk konsekvens i forbindelse med anvendelse af forskellige xenogene knogleerstatningsmaterialer til sinusløftprocedurer, er imidlertid ikke undersøgt i sammenlignende undersøgelser. Fremstilling af xenogene knogleerstatningsmaterialer involverer fjernelse af alle celler og proteiner med henblik på at eliminere risikoen for smitteoverførsel og aktivering af immunsystemet. Derfor viser disse transplantationsmaterialer også udelukkende osteokonduktive og ikke osteoinduktive egenskaber. Når xenogene materialer placeres i knogledefekter, vil knoglenydannelsen således udelukkende foregå fra de oprindelige knoglevægge, hvor knogleerstatningsmaterialet kan lede knoglenydannelsen ind i det opbyggede volumen. Anvendelse af xenogene knogleerstatningsmaterialer kan derfor have den funktion, at et opbygget volumen bevares. Dette ses fx ved sinusløftprocedurer, hvor et xenogent knogleerstatningsmateriale kan holde sinusslimhinden eleveret, mens knoglen heler fra de oprindelige sinusvægge (42). Sammenlignet med autolog knogle har xenogene knogleerstatningsmaterialer ikke evnen til at accelerere knoglenydannelsen. Tværtimod er der påvist langsommere knogleheling i knogledefekter opbygget med et xenogent knogleerstatningsmateriale i forhold til kontroldefekter fyldt med koagel og defekter opbygget med autolog knogle (2,14,15). Klinisk har histomorfometriske undersøgelser i overensstemmelse med de dyreeksperimentelle undersøgelser vist, at xenogene knogleerstatningsmaterialer anvendt til sinusløftprocedurer på langt sigt (> 9 mdr.) medfører knoglenydannelse, der er sammenlignelig med den knoglenydannelse, der ses ved autolog knogle og andre knogleerstatningsmaterialer. Ved kortere helingstider (< 9 mdr.) ses imidlertid øget knoglenydannelse med anvendelse af partikulær autolog knogle sammenlignet med xenogene transplantationsmaterialer (17-19). I en dyreeksperimentel undersøgelse af sinusløftprocedurer på minigrise er det vist, at knoglenydannelsen på overfladen af simultant indsatte implantater kan øges ved at kombinere DBBM med autolog knogle (43).
955
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel sorption på linje med, hvad der ses ved anvendelse af autolog knogle (45). I modsætning hertil har nano-krystallinsk HA og bifasisk kalciumfosfat vist begrænset resorption, som er sammenlignelig med DBBM (46). En af de største udfordringer ved udvikling af alloplastiske knogleerstatningsmaterialer er at opnå osteokonduktive egenskaber, der kan sammenlignes med materialer af naturlig oprindelse. Mere specifikt har det vist sig vanskeligt at fremstille overfladekarakteristika, der er lige så attraktive for osteoblaster at adhærere til, proliferere på og secernere deres osteoid på (2,47). Nanoteknologiske fremstillingsmetoder kombineret med fremskridt inden for tredimensionel printning vil eventuelt kunne løse denne udfordring inden for en overskuelig fremtid. Alloplastiske knogleerstatningsmaterialer har i en klinisk systematisk oversigtsartikel vist sammenlignelig knoglenydannelse i forhold til xenogene knogleerstatningsmaterialer, men langsommere knoglenydannelse end det ses ved anvendelse af autolog knogle til sinusløftprocedurer (46). Materialeegenskaber for de enkelte klasser af transplantationsmaterialer er opsummeret i Tabel 1.
ALLOPLASTISKE KNOGLEERSTATNINGSMATERIALER Alloplastiske knogleerstatningsmaterialer fremstilles syntetisk og kan kategoriseres i fire grupper: Kalciumfosfater, bioaktivt glas, polymerer og metaller (44). Af disse har særligt kalciumfosfaterne, og frem for alt HA og trikalciumfosfater (TCP), været testet til sinusløftprocedurer og andre knogleopbygninger grundet deres kemiske sammensætning, der minder om den organiske del af human knogle (44). Da alloplastiske knogleerstatningsmaterialer er laboratoriefremstillede, er der ingen risiko for smitteoverførsel eller vævsbetingede immunologiske reaktioner. Adskillige parametre har indflydelse på alloplastiske knogleerstatningsmaterialers resorberbarhed og osteokonduktive egenskaber. På makroskopisk niveau (mm-niveau) har partikelform, -størrelse samt makroporøsitet indflydelse på indvæksten af nye kar og knogle i det opbyggede område samt på overfladearealet, der er tilgængeligt for aflejring af nydannet knogle og resorption af knogleerstatningsmaterialet. På mikroskopisk niveau (μm-niveau) har overfladeruhed og -porøsitet ligeledes stor indflydelse på det samlede overfladeareal, der er tilgængeligt for interaktionen med de omkringliggende væv. På det ultrastrukturelle niveau (nm-niveau) har krystallinitet, krystalstørrelse, nano-porøsitet, ion-substitution samt HA/TCP-ratio indflydelse på både udveksling af ioner essentielle for knogledannelsen som fx Ca2+ samt for resorberbarheden af materialerne. Generelt betragtes materialer af ren HA som ikke-resorberbare, mens TCP resorberes relativt hurtigt. Kombinationen af HA og TCP kaldes bifasisk kalciumfosfat, og ved at ændre ratio af HA og TCP kan resorberbarheden af materialet ændres (2). Ved sinusløftprocedurer har opbygning med ren TCP vist re-
TRANSPLANTATIONSMATERIALER I KOMBINATION MED VÆKSTFAKTORER OG KNOGLEMATRIXPROTEINER Systematiske oversigtsartikler og meta-analyser konkluderer samlet, at der ikke findes evidens for øget implantatoverlevelsesrate og mængde nydannet knogle ved at kombinere transplantationsmaterialer med BMP-2 (48), PRP (49) og PRF (50) til sinusløftprocedurer. Samtlige artikler efterlyser imidlertid yderligere randomiserede kontrollerede langtidsundersøgelser.
Materialeegenskaber Autolog knogle
Allogene materialer
Xenogene materiale
Alloplastiske materialer
Biokompatibel
+++
++
+++
+++
Sikker
+++
++
+++
+++
Resorberbar
+++
+++/++
-
+++/-**
Osteokonduktiv
+++
+++
+++/++*
+
Osteoinduktiv
+++
+
-
-
Tabel 1. Egenskaber for transplantationsmaterialer. +++: i høj grad ++: i moderat grad +: i lav grad -: ikke en egenskab for materialet *: Varierer med fremstillingsmetoden **: Varierer med biokemisk sammensætning
956
Table 1. Properties of grafting materials. +++: highly ++: moderately +: minor -: not a property of this class of materials *: Varies according to production method **: Varies according to biochemical composition
SAMMENFATNING Autolog knogle kan såvel som allogene, xenogene og alloplastiske knogleerstatningsmaterialer forudsigeligt anvendes til sinusløftprocedurer enten alene eller i kombination. Autolog knogle medfører accelereret knogleheling sammenlignet med knogleerstatningsmaterialerne. Imidlertid resorberes autolog knogle i højere grad end allogene og xenogene
knogleerstatningsmaterialer, mens resorberbarheden af alloplastiske materialer kan designes efter behov. Afhængigt af forarbejdningsmetoden kan allogene og xenogene knogleerstatningsmaterialer bevare de osteokonduktive egenskaber fra den oprindelige knogle, mens det fortsat er en udfordring at genskabe denne attraktive overfladetopografi på de allo plastiske materialer.
ABSTRACT (ENGLISH) GRAFTING MATERIALS FOR MAXILLARY SINUS FLOOR AUGMENTATION Various grafting materials in granular form can be utilized to occupy the compartment created between the elevated sinus membrane and the original floor of the maxillary sinus during sinus floor augmentation procedures. The grafting materials can be classified according to their origin into 1) autogenous bone from the same individual, 2) allogenic bone substitute materials from another individual within the same species, 3) xenogenic bone substitute materials derived from another species, and 4) alloplastic bone substitute materials which are synthetically produced. In general, all approved grafting materials on the market can be considered biocompatible and safe. Clinical and animal experimental studies have documented particulated auto genous bone to accelerate bone healing as compared to bone substitute materials. However, autogenous bone is resorbed
and in cases, in which larger volumes are needed for augmentation, significant morbidity may be anticipated. Resorption of allogenic bone substitute materials depends on the donor region and the way it is processed. Xenogenic bone substitute materials are in general considered non-resorbable, whereas the resorption of alloplastic materials may be designed according to clinical needs. Depending on the processing method, allogenic and xenogenic bone substitute materials may preserve the osteoconductive properties of the original bone. On the other hand, it is still a challenge to mimic these osteoconductive surface properties in alloplastic bone substitute materials. So far, no evidence exists to document that the combination of grafting materials with growth factors and bone matrix proteins including bone morphogenetic protein (BMP), platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) will increase implant survival rate or the rate of bone formation after sinus floor augmentation procedures.
LITTERATUR 1. Cheng X, Hu X, Wan S et al. Influence of lateral-medial sinus width on no-grafting inlay osteotome sinus augmentation outcomes. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:1644-55. 2. Jensen SS, Bornstein MM, Dard M et al. Comparative study of biphasic calcium phosphates with different HA/TCP ratios in mandibular bone defects. A long-term histomorphometric study in minipigs. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2009;90:171-81. 3. Araujo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2009;20:433-40. 4. Araujo MG, Lindhe J. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in
∕
2019
∕
123
∕
11
the dog. Clin Oral Implants Res 2011;22:9-13. 5. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 (Supp):218-36. 6. Starch-Jensen T, Aludden H, Hallman M et al. A systematic review and meta-analysis of long-term studies (five or more years) assessing maxillary sinus floor augmentation. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:103-16. 7. Nkenke E, Neukam FW. Autogenous bone harvesting and grafting in advanced jaw resorption: morbidity, resorption and implant survival. Eur J Oral Implantol 2014;7 (Supp 2):S203-17.
8. Klijn RJ, Meijer GJ, Bronkhorst EM et al. Sinus floor augmentation surgery using autologous bone grafts from various donor sites: a meta-analysis of the total bone volume. Tissue Engin Part B Rev 2010;16:295-303.
11. Saulacic N, Bosshardt DD, Jensen SS et al. Impact of bone graft harvesting techniques on bone formation and graft resorption: a histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res 2015;26:383-91.
9. Jensen T, Schou S, Svendsen PA et al. Volumetric changes of the graft after maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and autogenous bone in different ratios: a radiographic study in minipigs. Clin Oral Implants Res 2012;23:902-10.
12. Shanbhag S, Shanbhag V, Stavropoulos A. Volume changes of maxillary sinus augmentations over time: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:881-92.
10. Pallesen L, Schou S, Aaboe M et al. Influence of particle size of autogenous bone grafts on the early stages of bone regeneration: a histologic and stereologic study in rabbit calvarium. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:498-506.
14. Broggini N, Bosshardt DD, Jensen SS et al. Bone healing around nanocrystalline hydroxyapatite, deproteinized bovine bone mineral, biphasic calcium phosphate, and autogenous bone in mandibular bone defects. J Biomed
13. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965;150:893-9.
957
T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Mater Res Part B Appl Biomater 2015;103:1478-87. 15. Buser D, Hoffmann B, Bernard JP et al. Evaluation of filling materials in membrane-protected bone defects. A comparative histomorphometric study in the mandible of miniature pigs. Clin Oral Implants Res 1998;9:137-50. 16. Jensen SS, Broggini N, HjortingHansen E et al. Bone healing and graft resorption of autograft, anorganic bovine bone and betatricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res 2006;17:237-43. 17. Handschel J, Simonowska M, Naujoks C et al. A histomorphometric meta-analysis of sinus elevation with various grafting materials. Head Face Med 2009;5:12. 18. Danesh-Sani SA, Engebretson SP, Janal MN. Histomorphometric results of different grafting materials and effect of healing time on bone maturation after sinus floor augmentation: a systematic review and meta-analysis. J Periodontal Res 2017;52:301-12. 19. Klijn RJ, Meijer GJ, Bronkhorst EM et al. A meta-analysis of histomorphometric results and graft healing time of various biomaterials compared to autologous bone used as sinus floor augmentation material in humans. Tissue Eng Part B Rev 2010;16:493-507. 20. Johansson B, Grepe A, Wannfors K et al. A clinical study of changes in the volume of bone grafts in the atrophic maxilla. Dentomaxillo Radiol 2001;30:157-61. 21. Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:154-60.
24. Holtzclaw D, Toscano N, Eisenlohr L et al. The safety of bone allografts used in dentistry: a review. J Am Dent Assoc 2008;139:11929. 25. Mellonig JT. Donor selection, testing, and inactivation of the HIV virus in freeze-dried bone allografts. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995;7:13-22; quiz 3. 26. Reikeras O, Shegarfi H, Naper C et al. Impact of MHC mismatch and freezing on bone graft incorporation: an experimental study in rats. J Orthop Res 2008;26:92531. 27. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL et al. Remodeling of cortical and corticocancellous fresh-frozen allogeneic block bone grafts – a radiographic and histomorphometric comparison to autologous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2015;26:747-52. 28 Reddi AH, Wientroub S, Muthukumaran N. Biologic principles of bone induction. Orthop Clin North Am 1987;18:207-12. 29. Schwartz Z, Mellonig JT, Carnes DL et al. Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone formation. J Periodontol 1996;67:918-26. 30. Esposito M, Grusovin MG, Rees J et al. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev 2010;17:CD008397. 31. Jensen T, Schou S, Stavropoulos A et al. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or Bio-Oss mixed with autogenous bone as graft in animals: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:114-20.
22. Cricchio G, Lundgren S. Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:161-9.
32. Jensen T, Schou S, Stavropoulos A et al. Maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss or BioOss mixed with autogenous bone as graft: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23:26373.
23. Shegarfi H, Reikeras O. Review article: bone transplantation and immune response. J Orthop Surg 2009;17:206-11.
33. Hönig JF, Merten HA, Heinemann DE. Risk of transmission of agents associated with Creutzfeldt-Jakob disease and bovine spongiform en
958
cephalopathy. Plast Reconstr Surg 1999;103:1324-5.
substitutes. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:55-66.
34. Wenz B, Oesch B, Horst M. Analysis of the risk of transmitting bovine spongiform encephalopathy through bone grafts derived from bovine bone. Biomaterials 2001;22:1599-606.
42. Busenlechner D, Huber CD, Vasak C et al. Sinus augmentation analysis revised: the gradient of graft consolidation. Clin Oral Implants Res 2009;20:1078-83.
35. Chackartchi T, Iezzi G, Goldstein M et al. Sinus floor augmentation using large (1-2 mm) or small (0.25-1 mm) bovine bone mineral particles: a prospective, intra-individual controlled clinical, micro-computerized tomography and histomorphometric study. Clin Oral Implants Res 2011;22:47380. 36. Dos Anjos TL, de Molon RS, Paim PR et al. Implant stability after sinus floor augmentation with deproteinized bovine bone mineral particles of different sizes: a prospective, randomized and controlled split-mouth clinical trial. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:1556-63. 37. Jensen SS, Aaboe M, Janner SF et al. Influence of particle size of deproteinized bovine bone mineral on new bone formation and implant stability after simultaneous sinus floor elevation: a histomorphometric study in minipigs. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:274-85. 38. Mordenfeld A, Hallman M, Johansson CB et al. Histological and histomorphometrical analyses of biopsies harvested 11 years after maxillary sinus floor augmentation with deproteinized bovine and autogenous bone. Clin Oral Implants Res 2010;21:961-70. 39. Valentini P, Bosshardt DD. 20-year follow-up in maxillary sinus floor elevation using bovine-derived bone mineral: a case report with histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:1345-50. 40. Haberko K, Bucko MM, Brzezinska-MIecznik J et al. Natural hydroxyapatite – its behaviour during heat treatment. J Europ Ceram Soc 2006;26:537-42. 41. Jensen SS, Aaboe M, Pinholt EM et al. Tissue reaction and material characteristics of four bone
43. Jensen T, Schou S, Gundersen HJG et al. Bone-to-implant contact after maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and autogenous bone in different ratios in mini pigs. Clin Oral Implants Res 2013;24:635-44. 44. Bohner M. Calcium orthophosphates in medicine: from ceramics to calcium phosphate cements. Injury 2000;31 (Supp 4):37-47. 45. Zijderveld SA, Schulten EA, Aartman IH et al. Long-term changes in graft height after maxillary sinus floor elevation with different grafting materials: radiographic evaluation with a minimum follow-up of 4.5 years. Clin Oral Implants Res 2009;20:691-700. 46. Starch-Jensen T, Mordenfeld A, Becktor JP et al. Maxillary sinus floor augmentation with synthetic bone substitutes compared with other grafting materials: a systematic review and meta-analysis. Implant Dent 2018;27:363-74. 47. Zhang J, Barbieri D, ten Hoopen H et al. Microporous calcium phosphate ceramics driving osteogenesis through surface architecture. J Biomed Mater Res A 2015;103:1188-99. 48. Lin GH, Lim G, Chan HL et al. Recombinant human bone morphogenetic protein 2 outcomes for maxillary sinus floor augmentation: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2016;27:1349-59. 49. Stähli A, Strauss FJ, Gruber R. The use of platelet-rich plasma to enhance outcomes of implant therapy. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 18):20-36. 50. Strauss FJ, Stähli A, Gruber R. The use of platelet-rich fibrin to enhance outcomes of implant therapy. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 18):6-19.
XyliMelts
®
ved mundtørhed dag og nat
XyliMelts® er selvklæbende tabletter, der klæbes fast mellem tandkødet og kinden, og sidder på plads under søvnen. XyliMelts® opløses langsomt, stimulerer spytproduktionen og holder mundhulen fugtig. Dette betyder, at brugeren kan sove hele natten uden at plages af tør mund. XyliMelts® indeholder 550 mg naturligt xylitol. XyliMelts® kan ved behov bruges både dag og nat, men er specielt velegnet til brug om natten. XyliMelts® kan købes på apoteket.
BESTIL GRATIS PRØVER TIL UDDELING I KLINIKKEN: Send en e-mail med din postadresse til os på mail@xylimelts.dk
Virker fugtgivende, også om natten
T ∕ guide
Trin for trin-guide
Intern blegning af misfarvede, rodbehandlede tænder I de fleste tilfælde kan man undgå misfarvning efter endodontisk behandling ved omhyggelig mekanisk og kemisk udrensning af rodkanalsystemet. Men sker det alligevel, er intern blegning et godt, minimalt invasivt og billigt alternativ til behandling med krone eller facade. Læs mere om intern blegning i denne guide, der er baseret på erfaringer fra Danmark, Norge og Sverige. BEARBEJDET AF OVERTANDLÆGE ULLA PALLESEN OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN
960
HVORFOR KAN TÆNDER BLIVE MISFARVEDE? Misfarvninger i forbindelse med rodbehandlede tænder er lokaliseret til den organiske del af tanden og skyldes for det meste, at farvestoffer fra blod, nekrotisk væv eller dentalmaterialer trænger ind i dentintubuli. Farvestofferne kan fx stamme fra en tidligere blødning i pulpa i forbindelse med traume eller fra nekrose i pulpa, men kan også skyldes mangelfuld fjernelse af pulpavæv ved rodbehandling. Når blodlegemer hæmolyserer, frigøres der hæmoglobin, som nedbrydes til jern. Derefter kan svovlbrinte, som dannes af bakterier, reagere med jern og danne gråbrunt jernsulfid.
HVORNÅR ER INTERN BLEGNING INDICERET? Intern blegning kan være indiceret ved endodontisk behandlede, misfarvede incisiver, hjørnetænder og præmolarer med sunde apikale forhold, hvor misfarvningen skyldes bloddegraderingsprodukter i dentintubuli. Intern blegning er kontraindiceret ved: • Spinkle tænder med store defekter approksimalt og palatinalt/lingvalt, hvor der er risiko for fraktur af resttandsubstans. • Tænder med utæt rodfyldning og deraf følgende risiko for apikale komplikationer. • Tænder, hvor misfarvningen skyldes metalioner fra fx rodfyldningscementer med sølvindhold eller korrosionsprodukter fra amalgamfyldninger, da de ikke kan bleges.
HVORDAN VIRKER BLEGNING? Inden for tandplejen er der tradition for at anvende blegemidler, som er baseret på hydrogenperoxid (H2O2). På grund af den lave molekylvægt kan H2O2 penetrere dentinen og frigive ilt inde i tubuli, så organiske produkter bliver påvirket, mens H2O2 ikke synes at påvirke tandvævenes uorganiske strukturer som hydroxylapatit. I Danmark anbefales blegemidlet natriumperborat (NaBO3 ∙H2O), som er et pulver, der ved blanding med vand langsomt frigiver hydrogenperoxid (H2O2): NaBO3 ∙H2O + H2O → NaBO2 + H2O2 + H2O Hydrogenperoxid danner frie radikaler. Disse radikaler er ustabile og omdannes til oxygen: H2O2 → H2O + {O} En sådan oxidering vil spalte de større, misfarvede molekyler i dentinen til mindre, ufarvede molekyler, hvorved tanden bleges.
HVILKE KOMPLIKATIONER KAN DER OPSTÅ EFTER BLEGNING? I sjældne tilfælde kan intern blegning føre til, at en i forvejen svækket tand med store approksimale fyldninger og stor oplukningskavitet frakturerer. Her har dehydrering af tandsubstans og ændring af patientens taktile sans på den rodbehandlede tand også været nævnt som medvirkende faktorer. Apikale komplikationer er i sjældne tilfælde set i forbindelse med utæt rodfyldning. Ekstern cervikal rodresorption forekommer yderst sjældent og formodentlig kun i forbindelse med anvendelse af varme og høje koncentrationer af H2O2. Årsagen til ekstern rodresorption er ikke klarlagt, men
det har været foreslået, at når blegemidlet kommer i kontakt med rodhinden gennem dentintubuli, kan det initiere en inflammatorisk reaktion. En anden årsag kan være, at peroxider ved diffusion gennem dentin kan forårsage en denaturering, som gør dentinen til et immunologisk andet væv, der angribes som et fremmedlegeme af det parodontale væv. Ofte vil en resorption først diagnosticeres mange år efter en blegning, hvor ætiologien dog også kan skyldes det traume, der førte til, at tanden blev rodbehandlet.
HVOR GODE RESULTATER KAN MAN FORVENTE EFTER BLEGNING? Ved blegning med natriumperborat opslæmmet i vand kan der opnås op imod 90 % vellykkede behandlinger, idet jernsulfid selv efter lang tids aflejring i tanden og følgende misfarvning ofte fjernes helt eller delvist ved en intern blegning; men prognosen for blegningen afhænger af årsagen til misfarvningen og graden af misfarvning. Der er altid en vis risiko for et mindre vellykket resultat, og dette bør patienten informeres om. Intern blegning er normalt en rimelig holdbar behandling, idet kun 10-40 % af de initialt vellykkede behandlinger får brug for genblegning 1-8 år efter behandling; men recidiv kan forekomme, og genblegning kan være indiceret på et givet tidspunkt, når patienten ønsker det. En tand, der tidligere har vist god effekt ved blegning, vil ofte respondere positivt på en genblegning.
≥
∕
2019
∕
123
∕
11
961
T ∕ guide
4 trin: Sådan gør du 1
FØR BLEGNINGEN
¼¼ Inden blegningen påbegyndes, er det nødvendigt at tage stilling til rodfyldningens kvalitet. Hvis klinisk eller radiologisk undersøgelse tyder på, at rodfyldningen er utæt, skal den revideres inden blegningen for at undgå lækage og deraf følgende skade på parodontiet. ¼¼ Patienten informeres om eventuelle komplikationer i forbindelse med behandlingen samt om, at skift af gamle plastfyldninger i tanden kan blive nødvendigt pga. manglende farvelighed med den blegede tand. Et klinisk foto før og efter behandling vil være en god hjælp til vurdering af blegningens effekt.
2
BEHANDLINGSSEANCE
¼¼ Alt fyldningsmateriale og cement svarende til oplukningskavitet og kronepulpakammer fjernes sammen med evt. efterladt pulpavæv i oversete divertikler incisalt/okklusalt i tanden. Misfarvet dentin fjernes ikke, da det vil svække tanden. Den yderste del af gamle approksimale fyldninger efterlades, hvis kanttilslutningen er acceptabel. ¼¼ Normalt fjernes guttaperka i rodkanalen ikke, da dette beskytter mod penetration af blegemiddel gennem eventuelle cervikale bikanaler. Hvis tandroden er misfarvet evt. med gennemskin af misfarvning i gingiva, er det nødvendigt at fjerne rodfyldningsmaterialet i den koronale del af rodkanalen indtil 3 mm under gingivaniveau eller svarende til den marginale knoglekant. Dette gøres ofte bedst med et ekstra langt rosenbor. I begge
962
tilfælde forsegles rodfyldningen med et 1-1½ mm tykt lag IRM-cement, fosfatcement eller Cavit. ¼¼ For at gøre dentinkanalerne tilgængelige for blegemiddel fjernes smørelaget ved at ætse dentinen med fosforsyre i 10 sek., hvorefter der skylles og tørres med luft og ætanol. ¼¼ Natriumperboratpulver hældes op i et lille bæger, det fugtes med vand, og overskydende vand suges op med en vatrulle. Med en blege-/amalgampistol eller et specialinstrument fyldes krone-pulpa-kammeret. Den overskydende væske suges væk med en vatpellet mellem de enkelte lag, og der kondenseres fx med en amalgamglitter eller -stopper, indtil kaviteten er fyldt til ca. 1½-2 mm fra kavitetskanten. Når kuglerne i natriumperboratpulveret knuses, forøges overfladen, og frigivelsen af hydrogenperoxid øges. ¼¼ Den resterende del af kaviteten fyldes provisorisk med IRM-, glasionomercement eller Cavit. Det er vigtigt, at provisoriet retineres i mindst to modstående underskæringer, da det ellers let mistes pga. forøget tryk i forbindelse med iltfrigivelsen. Hvis misfarvningen udelukkende er lokaliseret til den gingivale del af tanden, lægges kun blegemiddel svarende til dette område for at undgå overblegning, og provisoriet gøres tilsvarende tykkere.
3
IMELLEM SEANCERNE
¼¼ Hvis provisoriet mistes, opfordres patienten til at kontakte klinikken, da bakterier kan inficere rodkanalen koronalt fra, og nye farvestoffer kan trænge ind i krone-pulpa-kammeret og misfarve dentinen.
¼¼ I sjældne tilfælde virker blegemidlet i løbet af meget kort tid, og patienten instrueres derfor om at henvende sig, hvis tanden skulle antage en for lys farve, så blegemidlet kan fjernes tidligere end den næste aftalte behandlingsseance.
4
BEHANDLINGSSEANCE (EFTER 3-10 DAGE)
¼¼ Efter afsluttet blegning fyldes krone-pulpa-kammeret med hvid dualhærdende plast til 1 mm fra kavitetens overflade. Den hvide farve kan lysne tanden yderligere, men også sikre, at man kan se forskel på plast og dentin ved en evt. senere genblegning af tanden. Den kemiske afbinding sikrer polymerisering i dybden af kaviteten og gennem tandsubstans langt fra lyskilden. Ved dualhærdende plast er det nødvendigt at anvende den adhæsiv, der hører til systemet. Emaljedelen ætses separat med fosforsyre, og den yderste del af oplukningskaviteten aflukkes med lyspolymeriserende tandfarvet plast. t
¼¼ Tandens farve vurderes i dagslys. Er resultatet ikke tilfredsstillende, ilægges nyt blegemiddel og provisorium. Behandlingen kan gentages, indtil tilfredsstillende resultat er opnået, men yderligere intern blegning kan ikke forventes efter 3-4 behandlinger. Manglende effekt kan i nogle tilfælde skyldes, at dentinen ikke er tilstrækkeligt frilagt for tidligere fyldningsmateriale. Det kan især være et problem, hvis der tidligere har været tandfarvet materiale i pulpakammeret. Hvis det ikke er tilfældet, kan der ved manglende effekt anvendes 3 % hydrogenperoxid i stedet for vand til opslæmning af blegemidlet. ¼¼ Der bør tilstræbes en let overblegning, da der kan forekomme misfarvningsrecidiv. Hvis det ikke opnås ved den interne blegning, kan der suppleres med ekstern klinikblegning. Ved klinikblegning af rodbehandlede tænder er det kontraindiceret at anvende lys- eller elektrisk opvarmning til at accelerere blegeprocessen, da dette har vist en forøget risiko for bivirkning i form af ekstern cervikal rodresorption. Det er af samme grund også kontraindiceret at anvende høje koncentrationer af hydrogenperoxid (> 3 %) som depot ved intern blegning. Husk, at en tand, der har været udsat for et traume, kan være mere disponeret for ekstern rodresorption.
∕
2019
∕
123
∕
11
Kilder Fagring A. Intern blekning av rotfyllda tänder (Set 2019 august). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/endodonti/ intern-blekning-av-rotfyllda-tander/ Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching – a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:292-04. Dahl JE, Kopperud SE, Pallesen U. Bleaching of the discolored traumatized tooth. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, eds. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 5th ed. Hoboken: Wiley and Sons, 2019; 972-81.
963
T ∕ indblik
BESTÅET Ud af 94 sundhedsfaglige tilsyn på tandklinikker fik kun to klinikker fagligt påbud. Læs med og FÅ OVERBLIK OVER DE SEKS HYPPIGSTE FALDGRUBER* fra Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn i 2018. TEKST GITTE ALMER NIELSEN
28
2 kli nikk er
er k k i klin
INGEN PROBLEMER
Samtlige målepunkter var opfyldt.
KRITISKE PROBLEMER 63 k linik ker
MINDRE PROBLEMER
Der er et eller flere målepunkter, der ikke er opfyldt, men der er tale om forhold, som ikke indebærer en større risiko for patientsikkerheden.
nik 1 kli
STØRRE PROBLEMER
Der var problemer af betydeligt omfang, som medførte en risiko for patientsikkerheden. Kan udløse et påbud om at rette op på problemerne inden for en tidsfrist.
964
Der er forhold, som medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Der kan gives et påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. Klinik 1 Klinikkens uopfyldte målepunkter relaterede sig til flere af tilsynets områder: Journalføring, patientens retsstilling, overgange i patientforløb, hygiejne og diverse. Tandklinikken fik et fagligt påbud. Klinik 2 Klinikkens uopfyldte målepunkter vedrørte områderne: Behandlingsstedets organisering, journalføring, medicinhåndtering, patientens retsstilling, overgange i patientforløb, hygiejne, diverse og øvrige forhold. Styrelsen gav klinikken påbud om fuldstændig at indstille virksomheden på tandklinikken. Påbuddet blev ophævet i forbindelse med, at styrelsen kom på et opfølgende tilsynsbesøg, hvor flere af manglerne var udbedret. Ved det opfølgende tilsyn vurderede styrelsen, at der nu var tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden. Klinikkens uopfyldte målepunkter relaterede sig hovedsageligt til materialehåndtering og journalføring. Tandklinikken fik et fagligt påbud.
1
2
Materialehåndtering
Røntgenbeskrivelser og røntgendiagnoser
31 %
18 %
Eksempel fra et tilsyn
Eksempel fra et tilsyn
Der blev fundet en enkelt op” trukket sprøjte med klorhexidin
I én ud af 12 gennemgåede jour” naler fandt styrelsen et tilfælde
Vær opmærksom på
Vær opmærksom på
Hvis materialer forveksles eller har overskredet holdbarhedsdatoen, kan det have konsekvenser for patientsikkerheden. Det gælder fx calciumhydroxid, der anvendes ved rodbehandlinger for at fjerne bakterier og fosforsyre, som bruges til plastbehandling. De fleste materialer er fra producentens side forsynet med en mærkat eller label, der beskriver indhold, holdbarhed og krav til opbevaring. Men når materialer eller produkter tages ud af originalemballagen, kan man risikere, at den relevante information ikke følger med. Få tips til nogle enkle metoder, så der ikke opstår tvivl om indhold eller holdbarhed.
Hvis en røntgenundersøgelse viser noget, som giver anledning til opfølgning, skal det journalføres, og der skal anføres røntgendiagnoser. Hele det område, der afbildes, skal tolkes og beskrives, også når røntgenoptagelsen viser sunde forhold. Ved sunde forhold journalføres beskrivelsen som minimum ”i.a.”. Røntgenundersøgelsen medvirker til at give det komplette billede og dermed en korrekt røntgendiagnose. Hvis beskrivelserne ikke journalføres, er der risiko for, at sygdomme og andre tilstande bliver overset. Manglende diagnosticering kan udgøre en risiko for, at patienten ikke får tilbudt den rigtige behandling, og dermed en risiko for skader, som kan undgås.
uden angivelse af materiale eller dato”.
af mangelfuld røntgenbeskrivelse i forbindelse med rodbehandling”.
For mere information klik ind på STPS.dk > udgivelse > 2018 > Gode råd til sikker håndtering af materialer på tandklinikker.
* Inkluderer også de 17 risikobaserede tilsyn, som blev udført på tandplejeklinikker, hvor der ikke var ansat tandlæger. På fire klinikker fandt STPS ingen problemer, 13 klinikker havde mindre problemer.
∕
2019
∕
123
∕
11
¾¾
965
T ∕ indblik
3
4
Informeret patientsamtykke
Daglig rengøring
17 %
16 %
Eksempel fra et tilsyn
Eksempel fra et tilsyn
”
Gulvet på klinikkerne blev dam” pet hver dag. Rengøringsselskabet,
Styrelsen fandt i én ud af tre journaler et manglende samtykke til beslibning af en tand.
966
som stod for daglig rengøring, genbrugte klude”.
Vær opmærksom på
Vær opmærksom på
Patientens ret til selvbestemmelse er et grundlæggende princip i Sundhedsloven. Det er af stor betydning, at patienterne får tilstrækkelig information om en behandling, inden den iværksættes. Det er en afgørende forudsætning for, at patienterne kan udøve deres selvbestemmelsesret og dermed sige ja eller nej til en behandling på et oplyst grundlag. Derfor skal der indhentes et informeret samtykke forud for undersøgelse og behandling. Et informeret samtykke til behandling indebærer ikke kun patientens accept af behandlingen, men også, at patienten har fået information om prognose og eventuelle komplikationer i forbindelse med den foreslåede behandling. Hvis en undersøgelse eller en behandling udføres på delegation af en medhjælp, skal patienten desuden informeres om, at behandlingen foregår på delegation. Samtykket skal journalføres sammen med den information, patienten har fået.
Tandklinikker skal følge de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR), hvis overordnede formål er at begrænse smitterisikoen for patienter og personale. For tandklinikker indebærer det bl.a., at lokaler skal rengøres dagligt samt ved synlig forurening. I tandtekniske rum, gange i klinikområdet, toilet, depot, behandlingsrum, røntgenrum og rum til sterilisation skal man rengøre med en våd ren klud eller børste og rent vand tilsat rengøringsmiddel og tørre efter med ren, tør klud. I disse områder må man ikke støvsuge. Læs mere om NIR på www.hygiejne.ssi.dk/retningslinjer/nir
5
6
Instruks ved delegering af forbeholdt virksomhed
Medicinsk anamnese
14 %
13 %
Eksempel fra et tilsyn
I én ud af 12 gennemgåede jour” naler fandt styrelsen et tilfælde af mangelfuld røntgenbeskrivelse i forbindelse med rodbehandling”.
Eksempel fra et tilsyn
”
I en enkelt ud af seks journaler var medicinsk anamnese ikke journalført inden lokalbedøvelse”.
Vær opmærksom på
Vær opmærksom på
Visse sundhedsfaglige arbejdsområder er af patientsikkerhedsmæssige grunde forbeholdt bestemte autoriserede sundhedspersoner. Delegation stiller krav til både tandlæger, tandplejere og øvrigt klinikpersonale. En beskrivelse af den delegerede opgave skal forefindes som en skriftlig instruks. Instruksen skal være entydig og relevant for den, der skal udføre opgaven, og den skal være tilgængelig for den medhjælp, der skal bruge den.
Hver gang der udføres et invasivt indgreb på en patient, skal der optages en medicinsk anamnese, et overblik over patientens sygdomshistorie og medicin. Et invasivt indgreb indebærer, at man gennembryder slimhinden i mundhulen, eller der er kontakt til underliggende væv eller til blodbanen. Det gælder fx ved bedøvelse. Hvis der foreligger en anamnese fra et tidligere indgreb, skal den opdateres, også selv om der kun er gået kort tid mellem indgrebene. Det skyldes, at patientens sygdomshistorie og medicin kan have stor betydning for risikoen for komplikationer ved indgreb. Fx kan patienter i blodfortyndende behandling have øget risiko for blødning. Andre typer af medicin kan påvirke mundhulen, og allergier kan have betydning for, hvordan patienten reagerer på behandling. Anamnesen skal journalføres, så man kan følge op på eventuelle problematikker ved næste indgreb.♦
For mere information om delegation klik ind på STPS.dk og søg på ”Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker”. For mere information om delegering klik ind på Tdlnet.dk > love og regler > love og bekendtgørelser > → patienters retsstilling.
Kilder: Tandklinikker: Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018. Styrelsen for Patientsikkerhed, september 2019. Derudover offentliggjorte tilsynsrapporter på STPS.dk fra tilsyn foretaget i 2018.
∕
2019
∕
123
∕
11
967
T â&#x2C6;&#x2022; nyhed
968
Massiv tandlægemangel i den kommunale tandpleje
SERIE
Tandlægemangel
HALVDELEN AF LANDETS KOMMUNALE TANDPLEJER HAR HAFT VANSKELIGT VED AT REKRUTTERE TANDLÆGER DET SENESTE ÅR.
Værst ser det ud i Nordjylland, hvor 91 % af de adspurgte kommuner har ubesatte tandlæge- eller tandplejerstillinger, mens hver tredje kommune i både Region Syddanmark og i Region Midtjylland har ubesatte tandlæge- eller tandplejerstillinger. TEKST ANNE BURLUND, GITTE ALMER NIELSEN og LOUISE BOLVIG HANSEN ILLUSTRATION SIMON VÆTH
Region Sjælland Merete Stenstrup, overtandlæge, Lolland:
– Lige nu har vi de tandlæger, vi skal bruge, men vi har været rigtig heldige. Da vi sidst søgte en tandlæge for nogle måneder siden, fik vi kun tre ansøgninger i alt. Og det er svært at fastholde dem, når de først er ansat. En del er her for at optjene timer til deres jus og søger så videre. Jeg giver den alt, hvad den kan trække, når vi søger tandlæger og bruger flere kanaler. Jeg har et overtandlægenetværk, diverse foreninger, tager kontakt til private praksisser i byen for at høre, om de kender nogen, der kunne være interesseret i job i den kommunale tandpleje. Og så slår jeg på, at man som tandlæge hernede kan få lov til at lave masser af cariesbehandling! Når vi mangler tandlæger, så bliver medarbejderne presset, fordi vi bl.a. kommer bagud med indkaldeintervallerne. De er officielt 16 måneder, og det kan være svært at indhente igen, når man først er bagud. Lige nu, hvor vi ikke mangler tandlæger, forsøger vi så at tage et dybt indhug i bunken. ¾¾
∕
2019
∕
123
∕
11
969
T ∕ nyhed tema
Region Nordjylland Nina Vejby, overtandlæge, Frederikshavn:
– Vi oplever, at det er svært at rekruttere tandlæger og tandplejere til fast ansættelse på fuld- eller deltid. Fra januar 2020 er vi, hvad der svarer til 3,5 fuldtidsansatte tandlæger til 10.000 børn, så det vil gavne ventetiden på behandling at få to ekstra fuldtidsansatte tandlæger. Siden 1. januar har vi forsøgt at rekruttere en tandlæge og en tandplejer til den decentrale klinik i Skagen uden held. Lige nu betjenes klinikken i Skagen derfor midlertidigt af hele personalet i tandplejen, som på skift kører til Skagen to gange om ugen. De unge tandlæger og tandplejere, som søger hos os, vil gerne dele deres ansættelse mellem halvt
kommunalt og halvt privat og vægter det store arbejds- og sparringsfællesskab i en stor central klinik højt. Rekrutteringsproblemerne presser arbejdsmiljøet blandt medarbejderne. Ventetiden på undersøgelser har længe ligget på tre måneder, men siden sommerferien er den øget til seks måneder. Og som fagperson bliver man presset af, at de ting, man diagnosticerer, ikke kan behandles med det samme. Vi forsøger hele tiden at sætte rammerne, så arbejdsmiljøet er tilgodeset samtidig med, at der er fokus på at være en attraktiv arbejdsplads. Den kommunale tandpleje er i en overgangsfase, hvor fremtidens unge medarbejdere bliver kortere tid i en fastansættelse og måske kun har behov for få dage i stedet for fuld tid. En udfordring for faste medarbejdere, som bruger tid på oplæring og investerer mentalt i de nye kolleger, der hurtigt stopper igen. Det er svært at give et bud på, hvordan dette kan ændres. Måske en form for turnusordning kan afhjælpe problemet lidt. Så kan de unge snuse lidt til Udkantsdanmark – for vores erfaring er, at når de først kommer herop, så bliver de meget glade for at være her.
Region Midtjylland Diana Joel, overtandlæge, Struer:
– Vi har længe kæmpet med tandlægemangel og rekrutteringsproblemer. Det har bl.a. haft betydning for ventetiderne, og at indkaldeintervallerne er øget. Vi har en kvalitetsstandard på 15 måneder, men ligger lige nu nærmere de 18 måneder. Vi har arbejdet for at indhente det, men er ikke nået i mål endnu. Så sent som i sidste uge afprøvede vi en ny ting – en hel uge, hvor alle behandlere kun lavede undersøgelser hele ugen for at tage et ordentligt ryk i ventelisten. Det gik faktisk meget godt, så det gentager vi nok i det nye år. Tandlægemanglen har også betydet, at vi i en længere periode måtte sende al kirurgi ud af huset, fordi det tager for lang tid. Og at jeg selv måtte på klinikken flere dage om ugen og tage alt det akutte over dagen, og det er jo ikke optimalt. Lige nu går det OK på personalefronten, men om et par måneder får vi igen problemer, da jeg har
970
en tandlæge, der lige nu er her tre dage om ugen, men fra starten har gjort klart, at hun kun søgte stillingen for at få dækket de 360 timer, hun skal bruge i den kommunale tandpleje for at kunne søge autorisation til selvstændigt virke. Og det er jo en helt fair udmelding! Men fordi vi var pressede, så var det bedre end ingenting – og så var der da ro på i løbet af efteråret. Medarbejderne løber stærkt, og vi italesætter meget, at man ikke skal gå på kompromis med sin faglighed – det er den sikre vej til både klagesager og manglende arbejdsglæde.
Region Syddanmark Nanna Jürgensen, overtandlæge, Sønderborg:
– Før vi fik ansat de sidste to tandlæger i foråret, havde vi svært ved at følge med. Det var meget demoraliserende for hele personalet, og det var en stor arbejdsbelastning, da de stod i behandlinger til halsen. I den periode var vi derfor også nødt til at sende de lange behandlinger ud til private tandlæger. Vi har ikke kunnet tiltrække danske tandlæger, men vi har udnyttet, at vi ligger tæt på grænsen, så flere af vores tandlæger er rekrutteret fra Tyskland. De tyske tandlæger er ekstremt dygtige, men det har krævet meget af både os og dem i forhold til at lære det danske sprog.
Region Hovedstaden Jette Ludvig, overtandlæge, Bornholm:
– Ja, vi har store udfordringer med rekruttering – og det er altid en udfordring, uanset om der er tandlægemangel nationalt eller ej! Det er en udfordring, at der ikke går tandlæger løs herovre, de skal importeres fra fastlandet. Lige nu mangler vi en tandlæge og har haft stillingen slået op sidste efterår og i starten af året. Men vi har haft kommunalt ansættelsesstop, så vi har måttet afvente det nye budgetår, før vi igen kunne slå stillingen op. Når en af vores tandlæger stopper, kan vi aldrig vide, hvornår vi får en ny ombord. Mange unge er her på visit for at skrabe timer sammen til selvstændigt virke. Så vi bliver altid glade, når ”gamle” bornholmere søger, for det er nemmere at fastholde dem. Tandlægemanglen har bl.a. betydet, at ventetiderne på undersøgelser stiger, og at vi har måttet uddelegere en række arbejdsopgaver til klinikassistenter og tandplejere. Ventetiden på behandling er ikke steget, fordi vi har prioriteret det – men indkaldeintervallet er steget. Vi laver en ekstrasortering, hvor de ”sunde” børn måske venter lidt længere på at blive indkaldt. Det påvirker selvfølgelig medarbejderne, at vi ikke altid kan det, vi gerne vil, fordi vi er bagud, og der handler det om at ændre mindset ift., at vi bliver nødt til at gøre noget andet. Det betyder også, at når én medarbejder er syg, så mærkes det mere, end hvis man var flere. Vi siger altid ja til praktik – om det så er 8. klasse eller en del af tandlægeuddannelsen – så folk kan se, hvad vi kan tilbyde på Bornholm. ♦
∕
2019
∕
123
∕
11
SÅDAN GJORDE VI Spørgeskemaundersøgelsen blev udsendt til landets overtandlæger i juni 2019. Heraf har 64 kommuner gennemført hele spørgeskemaundersøgelsen, og 13 har svaret på dele af undersøgelsen. Resultaterne er vægtet med fordelingen af antal kommuner pr. region for at give et mere præcist billede af den faktiske tandlægemangel på de kommunale klinikker, hvilket betyder, at fordelingen af besvarelser giver et repræsentativt billede i forhold til antal kommuner pr. region i Danmark.
971
T ∕ interview Aabenraa havde akut tandlægemangel i marts, men melder nu:
Alle stillinger besat
DEN KOMMUNALE TANDPLEJE I AABENRAA HAR VENDT UDVIKLINGEN. For bare
otte måneder siden bød hverdagen på uacceptable lange ventetider og akut tandlægemangel. Men nu er alle stillinger besat. TEKST ANNE BURLUND
K
NAP 70 DAGES VENTETID på behandlinger og 100 dages forsinkelse på undersøgelser. Sådan så den barske virkelighed ud i den kommunale tandpleje i Aabenraa i marts i år. Årsag: Akut tandlægemangel. Men nu er udviklingen vendt i den sønderjyske kommune, der har fået ansat hele fire nye tandlæger. Ifølge leder af Tandplejen i Aabenraa, Christian Schrøder, er det resultat af en bevidst strategi blandet med lidt held: – Vi er gået efter at ansætte nyuddannede fra især Tandlægeskolen i Aarhus og har bl.a. indført en mentorordning og sat ekstra fokus på oplæringsfasen for at gøre os attraktive for de unge tandlæger, fortæller Christian Schrøder. En strategi, der har givet pote, idet fire nyuddannede tandlæger inden sommerferien havde sat deres underskrift på en ansættelseskontrakt med kommunen. Og som betød, at kommunalbestyrelsen helt ekstraordinært måtte bevilge ekstra midler
972
og opjustere normeringen i 1½ år med, hvad der svarer til ansættelsen af en ekstra tandlæge. Akut tandlægemangel Det er ikke kun i Aabenraa, den kommunale tandpleje har haft svært ved at rekruttere kvalificeret personale. En ny undersøgelse fra Tandlægeforeningen viser, at 53 % af alle landets kommuner har haft svært ved at rekruttere tandlæger det seneste år. I Region Syddanmark er tallet helt oppe på 69 %. Og i Aabenraa var det indtil for nylig et dystert billede, man kun kunne nikke alt for genkendende til. – Det er en udfordring, og det må helst ikke blive værre. Det er også det, vi har orienteret politikerne om, udtalte Christian Schrøder i marts til JydskeVestkysten, efter at ventetiden på behandlinger var steget 30 % på et halvt år på grund af mangel på tandlæger. – Vi havde igennem længere tid forsøgt os med almindelige jobopslag – og endda også forsøgt med lidt
ARBEJDSGLÆDE For nyuddannede Sissel Kammeyer (th.) har det stor betydning, at hendes arbejdsplads rummer mange kollegaer med forskellige kompetencer, hun kan spare med.
anderledes rekruttering ved at få produceret nogle videoer til sociale medier, men uden den store effekt. Vi fik først rigtigt hul på bylden, da vi i foråret fokuserede på de nyuddannede – og særligt dem med geografisk tilknytning til området, forklarer Christian Schrøder. Word of mouth Tandplejen havde derfor allerede fra april et stillingsopslag oppe, der tilbød samtaler løbende, da erfaringen var, at mange dimittender gerne ville have en jobafklaring før sommerferien. Ifølge Christian Schrøder var noget af det, der virkelig gjorde udslaget, at de aktivt bad de tandlægestuderende, der ifm. uddannelsen var i ugepraktik hos dem, om at sprede budskabet om tandlægemangel i Aabenraa til deres studiekammerater. – Det har helt sikkert hjulpet med ”word of mouth” fra studerende, der har været glade for at være hos os. Det har nok fået nogle til at kigge i vores retning, som ellers ikke ville have søgt os, siger Christian Schrøder og understreger, at de har været heldige, at en del af ansøgerne havde lokal tilknytning. – Sønderjylland virker nok ikke helt så afskrækkende, hvis man selv stammer herfra, eller ens kæreste har job i området. Og det har også betydet, at vi har turdet satse endnu mere på dem, fordi de formentlig ikke er på vej væk, inden de nærmest
∕
2019
∕
123
∕
11
har nået at sætte sig ved tandlægestolen, forklarer Christian Schrøder. Succes med kombinationsstillinger En anden satsning, som ifølge Christian Schrøder har været en succes – og medvirkende til, at kom-
¾¾
Så meget er ventetiden faldet på et år Behandling
Undersøgelse
51 dg
121 dg
37 dg
78 dg
27 % fald
36 % fald
nov. 2018
nov. 2019
nov. 2018
nov. 2019
973
LÆRING Sissel Kammeyer (tv.) er glad for at kunne kombinere jobbet i Aabenraa kommunale tandpleje med et deltidsjob i privat praksis. Det giver en varieret hverdag, og hun får indblik i problemstillinger fra begge verdener.
munen har kunnet ansætte hele fire nyuddannede – er et tilbud om kombinationsstillinger, hvor tandlægen arbejder fx 2-3 dage i Børne- og Ungetandplejen og 2-3 dage i privat praksis. En mulighed, som alle fire nyansatte har gjort brug af. – Vi gjorde faktisk det, at vi skrev ud til samtlige private praksisser i kommunen, om de var interesserede i en sådan ordning, og mange vendte interesserede tilbage. Der er jo også stor tandlægemangel i privat praksis. Og så tilbød vi ansøgerne at hjælpe med kontakter til privat praksis i området. Men det har faktisk ikke været nødvendigt, da de selv har fundet ud af det, siger Christian Schrøder og fortsætter: – Vi satte dog som et krav, at hvis vi skulle lave kombinationsstillinger, så skulle man som minimum være to dage hos os – og gerne flere. Vi kunne se på tidligere forløb, at man lidt blev ”ugens gæst”, når man kun var her en gang om ugen. Det var svært at
974
få en god tilknytning til klinikken og patienterne og følge med i udviklingen og hverdagen. Sæt reelle ressourcer af Christian Schrøder har ikke en forventning om, at alle de nyansatte tandlæger vælger en karriere inden for den kommunale tandpleje. Men han håber, at de får et godt indblik i, hvad det vil sige at være i Børne- og Ungetandplejen. – Vi kan lære dem noget, og så kan de lære noget andet i privat praksis. Det gør dem bedre rustet til enten at vælge retning eller måske at forblive i en kombinationsstilling. Vores udfordring, som jeg synes, at vi er lykkedes med, er at sikre, at de er trygge og bliver fagligt udfordret, siger Christian Schrøder. Hvis han skal give et godt råd til andre kommuner, ift. hvordan de får vendt udviklingen og tiltrukket tandlæger, så er det bl.a. at sætte ind med sparring og faglig udvikling allerede fra første dag. – Vores erfaring er, at der skal sættes reelle ressourcer af til støtte og faglig udvikling af de unge i første del af forløbet. Og så kan jeg virkelig også anbefale kombinationsstillinger og mentorforløb, hvor de unge bliver tilknyttet en fast mentor, der sikrer, at der bliver sat tid af til sparring.
Hvorfor har du søgt job i den kommunale tandpleje i Aabenraa? SISSEL KAMMEYER, 24 ÅR Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i juni 2019, startede job 15. august:
CECILIE SCHNEIDER FOGH, 25 ÅR Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i juni 2019, startede job 1. august:
– JEG ER OPRINDELIG FRA HJORDKÆR uden for Aabenraa og har faktisk selv gået i Aabenraa Tandpleje som barn. Så jeg har hele tiden vidst, at jeg gerne vil tilbage. Min kæreste boede i Sønderborg, så i slutningen af uddannelsen begyndte jeg at kigge efter job i området. En af mine studiekammerater var allerede blevet ansat i Aabenraa kommunale tandpleje, og hun sagde, at de manglede flere tandlæger – og så søgte jeg, kom hurtigt til samtale og fik det! Jeg syntes, at stillingen lød virkelig fed med bl.a. en mentorordning og muligheden for at kombinere med privat praksis. De dage, jeg er på arbejde, er der en erfaren tandlæge, man kan spørge til råds – og der bliver fulgt op og sparret løbende. Det fungerer rigtig godt i hverdagen – og er ikke bare ord på et papir. De gør virkelig en indsats for, at vi nye føler os trygge og udvikler os. Det betyder også, at der ikke er noget, som jeg ikke kan håndtere, fordi jeg har en mentor i baghånden. Det er også fedt, at vi er en stor medarbejdergruppe, hvor alle har forskellige spidskompetencer, så man ikke bare sidder som nyuddannet med en enkelt kollega. De går meget op i, hvad vi har lært, og hvad der kan udvikles. Vi bliver også spurgt til råds om, hvad vi har lært på skolen af retningslinjer, så vi kan arbejde videre med det her. Kombinationsstillingen giver en varieret hverdag – og ugen er kort, så arbejdet når ikke at blive trivielt. Jeg synes, at det er rigtig fedt at få noget fra begge verdener, da det er meget forskellige problemstillinger, man arbejder med i hhv. kommunal tandpleje og privat praksis. Man vokser med opgaven og prøver hele tiden noget nyt. Det tager selvfølgelig lidt længere tid at blive rigtig god inden for det enkelte område, men man lærer vildt meget. Jeg regner derfor også med at fortsætte i en kombinationsstilling et godt stykke tid, men kan ikke spå om fremtiden.
– JEG KOMMER OPRINDELIGT FRA GRAM og har altid tænkt, at jeg skulle tilbage til Sønderjylland og arbejde efter min uddannelse. At det så blev Aabenraa, var lidt tilfældigt. Jeg vidste, at de søgte, fordi min veninde fra studiet var i praktik der under uddannelsen – og hun talte godt om stedet og sagde, at de manglede tandlæger. Jeg ville gerne arbejde deltid, og her kunne de tilbyde mig en attraktiv kombinationsstilling, så det passede rigtig godt sammen. Jeg faldt også for, at de havde meget fokus på at støtte os nyuddannede gennem en mentorordning, hvor der altid er en erfaren tandlæge, jeg kan spørge til råds og vende situationer fra dagen med. Det er rigtig fedt som ny at kunne blive bekræftet i, at man er på rigtigt spor. Om jeg vil forfølge en karriere i den kommunale tandpleje, ved jeg ikke endnu. Jeg trives rigtig godt med en kombinationsstilling, som jeg har nu, da hverdagen er afvekslende, og jeg får prøvet lidt af hvert. ♦
∕
2019
∕
123
∕
11
975
T ∕ nyhed Professor:
Ingen grund til bekymring på kort sigt
Har I hævet indkaldeintervallerne?
76%
Hver fjerde kommune har hævet indkaldeintervallerne pga. personalemangel. TEKST GITTE ALMER NIELSEN
31% ark Ho ve ds tad Re en gio nS jæ lla nd
d
Re g
Re g
ion
ion
Sy d
Mi
da
dtj
yll
nm
an
nd lla rdj y
ion
No Re g
ion Re g
0%
19%
11%
Har I 1-3 måneders ventetid?
51%
44%
40%
ark Ho ve ds tad Re en gio nS jæ lla nd
da
nm
d lan jyl
ion Re g
ion
Sy d
Re g
nM idt
jyl Re gio
nN ord
Re gio
lan
d
24%
976
haft negativ indflydelse på tandsundheden. Faktisk mener flere forskere, at man godt kan hæve indkaldeintervallerne op til to år uden negative konsekvenser, siger Svante Twetman. Men gælder det for alle børn og unge? – De fleste undersøgelser peger på, at børn fra socioøkonomisk svage miljøer og børn med lavt-uddannede forældre vil blive hårdest ramt, når der er økonomiske begrænsninger og mangel på personale, understreger Svante Twetman og tilføjer, at ressourcerne derfor bør blive fokuseret på dem, der har størst behov. – Det er kendt, at risikobaserede indkaldeintervaller med individualiseret forebyggelse giver en reduktion i cariesforekomsten. Men det er ikke kun den socioøkonomiske baggrund, der er på spil. Undersøgelsen viser også store forskelle mellem regionerne? – Alle børn har ret til god tandsundhed, uanset hvor de bor i Danmark. Det er derfor vigtigt, at de ansvarlige planlægger ud fra de eksisterende ressourcer, og der er fokus på, at personalegruppernes kompetencer bliver anvendt optimalt. Med en standardiseret risikovurdering, individuelt tilpasset forebyggelse og en prioritet af ikke-operative og minimalt invasive behandlinger kan der opnås en god tandsundhed, selv med begrænsede personlige og økonomiske ressourcer, fastslår Svante Twetman. ♦
61%
Indkaldelserne til tandplejen lander ikke så hyppigt i e-boks som tidligere. Det viser Tandlægeforeningens undersøgelse, som 65 overtandlæger har svaret på. Her svarer 24 %, at de har hævet indkaldeintervallerne pga. personalemangel. Værst ser det ud i Region Nordjylland, hvor hver fjerde svarer, at de har hævet indkaldeintervallerne, mens hver tredje kommune i Region Syddanmark kan svare ja til samme spørgsmål. Også ventetiden i den kommunale tandpleje er påvirket af personalemanglen. Igen er det værst i Region Nordjylland, hvor hver tredje kommune har mellem 3-6 måneders ventetid, og hvis man ser på ventetiden på landsplan, har lidt under halvdelen af kommunerne 1-3 måneders ventetid. Det er dog ikke i alle kommuner, at personalemangel er den eneste faktor til ventetid. Tandlægebladet har forelagt undersøgelsens resultater for professor emeritus Svante Twetman, Tandlægeskolen i København, og han ser ingen grund til bekymring nu og her. I hvert fald ikke for børn fra socioøkonomisk stærke hjem. – Hvis personalemanglen fortsætter, kan der være grund til bekymring på sigt. Men næppe på kort sigt. Det gennemsnitlige indkaldeinterval for børn og unge i Skandinavien er tre måneder længere i dag (14,8 måneder) sammenlignet med 1996, og det har ikke
Kilde: Tandlægeforeningens rundspørge blandt landets overtandlæger, sommer 2019.
TandlægeTryghed orienterer
Udnytter du dit skattefradrag? I 2019 kan du indbetale 55.900 kr. til en ratepension. Hvis du vil indbetale mere, vil den overskydende indbetaling blive anvendt til en livsvarig livrente. Er du i tvivl om, hvad der bedst kan betale sig for dig, sidder vi klar til at hjælpe dig på tlf. 39 46 00 80. Læs mere om fradragsmulighederne på TandlægeTryghed.dk
BREDSPEKTRET LED-HÆRDELAMPE
E L E G A N T LY
Grand Cordless
U LT R A D E N T. C O M / E U
Grand Corded
Cordless
POWERFUL
Corded
© 2019 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.
20191123_Tandlaegebladet_11-2019_VALO Family.indd 1
∕
2019
∕
123
∕
11
05.11.2019 16:48:31
977
T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk
Fødselsdage 22/11-12/12 2019 30
Kristina Dvinge Sejer Juul, Hedensted, 29. november Henriette Dalsten, Gentofte, 1. december Frederikke Hjort Andersen, Haderslev, 2. december Mikkel Larsen Ellegaard, København S, 7. december
40
Trine Wichmann, København K, 5. december Steffen Furstrand Lauritzen, Brønshøj, 6. december Heidi Mette Hansen, Frederiksberg, 10. december
50
Inge Moberg Fitting, Egå, 24. november Robert Pisani Knudsen, Risskov, 11. december
60
Inge Marie Madsen, Odense S, 25. november Claus Arne Kastenskov, Snekkersten, 26. november Henrik Edvin Fransson, København Ø, 2. december Lars Pedersen, Fredensborg, 3. december Bo Bentsen, Højbjerg, 7. december Pia Sloth-Lisbjerg, Kolding, 8. december Lise Snetoft, Roskilde, 10. december
70
Carl Emil Hoberg, København K, 24. november Flemming Hjortkjær, Højbjerg, 28. november Anders Bjerregaard Juul, Aarhus C, 2. december Iben Charlotte Færgemann, Dragør, 12. december
80
Leif Møller Jensen, Greve, 10 december
Dødsfald
††Bent Georg Korfitsen Tandlæge og æresmedlem Fødselsdagsår: 1923, Kandidatår: 1945 Afgået ved døden 17. oktober 2019
978
Studerende får skolarstipendium til forskning i cancerbehandling
L
FOTO / CATHRINE ERTMANN
INE WULFF SCHRØDER-JENSEN, tandlægestuderende på Københavns Universitet, har fået tildelt Tandlægeforeningens skolarstipendium på 169.000 kr. – Jeg blev utrolig glad, for jeg har haft en forskerdrøm i nogle år. Jeg tror, jeg løb tre gange rundt om min bygning, fortæller 26-årige Line Wulff Schrøder-Jensen, som begyndte på projektet den 1. september i år. Line Wulff Schrøder-Jensen skal forske i en ny form for immunterapi til behandling af mundhulecancer. Hun skal bl.a. se nærmere på sukkermolekyler på overfladen af cancerceller og afprøve en metode, hvor man kun angriber cancerceller – en metode, som måske også vil kunne overføres til andre former for cancer. For Line Wulff Schrøder-Jensen handler forskningsprojektet også om noget mere – nemlig det at være tandlæge. – Når jeg fortæller, at jeg læser til tandlæge, er der mange, der spørger: ”Er du ikke bare en borebisse?” Men en tandlæge er jo meget mere end en dygtig håndværker. Vi er også eksperter i mundslimhinden, og vi prøver at passe på patienterne som hele mennesker. I dag ved vi, at sundhed i munden og sundhed i kroppen hænger sammen, siger Line Wulff Schrøder-Jensen og tilføjer, at det var en inspirerende underviser, der gjorde, at hun blev interesseret i cellebiologi. Forskningsresultaterne offentliggøres i Tandlægebladet i 2020.
FORSKERSPIRE. Line Wulff Schrøder-Jensen modtog skolarstipendiet af formanden for Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, i Aalborg fredag den 1. november ved Tandlægeforeningens Symposium.
∕
2019
∕
123
∕
11
979
T ∕ medlemsservice
Her er din regionsformand Efterårets generalforsamlinger i Tandlægeforeningens regioner er afsluttet. Se hvem der er blevet formand i din region.
Nordjysk Tandlægeforening
Grønlands Tandlægeforening
Martin Bagger
Karen Haarbo-Nygaard
Klinikejer, Harald Tandlægehuset Støvring
Specialtandlæge hos Niels Nygaard Aps, Nuuk (Der afholdes først generalforsamling i 2020)
Region Hovedstadens Tandlægeforening
Peter Østergaard Midtjysk Tandlægeforening
Klinikejer, Tandklinik NV i København
Stine Brems Mørcholdt Overtandlæge Hedensted kommune
Region Sjællands Tandlægeforening Region Syddanmarks Tandlægeforening
Søren Bach-Petersen Klinikejer, Tandlægen.dk i Esbjerg
Jens Lætgaard Klinikejer, Himmelev Tandlægehus (Læs Ny start på side 1000)
Færøernes Tandlægeforening
Jonna Sjurdaberg Klinikejer, Tannspenn i Klaksvik
980
Mindeord Specialtandlæge Bo Werner Linderup, Aalborg, in memoriam Født den 12. oktober 1977. Død den 13. september 2019
DER ER ÉN KOLLEGA, vi nu for altid må undvære. Bo Werner Linderup blev specialtandlæge fra Aarhus Universitet i 2014. Fra da af og frem til 1. marts i år var han fuldtidsansat i Aalborg Kommunes Tandpleje. Vi er derfor et stort personale, der har været så heldige at kende Bo. Som kollega var Bo fantastisk. Fagligt utrolig velfunderet og dedikeret. Havde overblik og overskud. Han udviste stor ortodontisk “appetit”. Menneskeligt besad han udtalt empati og omsorg. Både for patienter, deres forældre og for sine kolleger. Bo agerede med stor professionel autoritet på den gode måde. Han indgød børnene og deres forældre tryghed, og alle nærede
∕
2019
∕
123
∕
11
stor tillid til Bo. Med rette – for Bo var yderst samvittighedsfuld og ordentlig. Bo kerede sig om sine medmennesker. Han var altid klar til at hjælpe, når nogen følte behov for det. Synd han ikke formåede selv at bede om hjælp i den hårde tid med dyb depression, han gennemgik. Hele verden ville have hjulpet ham. Men i Bos hoved så verden til sidst anderledes ud, og han kunne ikke klare at være i den længere. Det er så meningsløst, at Bo ikke er mere! Ubærligt for hans kone Mette og to dejlige børn Silje og Lauge, men også et stort tab for Bos brede kreds af venner og kolleger. Bo var et menneske, der hurtigt vandt en stor plads i éns hjerte. Den plads vil han altid have, omend det lige nu er smertende at tænke på ham.
Inge Aarslev, specialtandlæge, klinikleder, Tandplejen Aalborg
981
T ∕ medlemsservice kalender februar Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2019 Deadline: 27. november 2019 Udkommer: 14. december 2019 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 1 2020 Deadline: 13. januar 2020 Udkommer: 28. januar 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse
Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020
januar Billundkursus • Dato: 10. januar, kl. 10.30 til 11. januar kl. 13.00. • Sted: Hotel Legoland i Billund. Arrangør: PTO/TF Målgruppe: Tandlæger, tandplejere og de klinikassistenter, der behandler børn og unge i privat praksis. Info: Jannie Borgstrøm, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk Parodontologi - tandplejere • Ansøgningsfrist 15. november 2019. Studiestart januar 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling.Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 4 måneder. Info: health.au.dk/oral helse
982
Service- og kvalitetsudvikling - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15. november 2019. Studiestart februar 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for den erfarne klinikassistent, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage opgaver med udvikling og styring af service og kvalitet på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Info: health.au.dk/aop Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15. november 2019. Studiestart februar 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Info: health.au.dk/aop Ortodonti II - tandplejere • Ansøgningsfrist 15. november 2019. Studiestart februar 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Ortodonti II er der fokus på virkningsmekanismerne ved og forudsætninger for brug af de forskellige typer ortodontisk apparatur og behandlingsformer. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse
marts Tandpleje for borgere med særlige behov – klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15. november 2019. Studiestart marts 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for klinikassistenter, som arbejder i omsorgs- eller specialtandplejen. Fokus på lovgivning, etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgrupperne. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Info: health.au.dk/aop
Omsorgstandpleje (tandpleje for ældre) • Ansøgningsfrist 15. november 2019. Studiestart marts 2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx demente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde • Dato: 6. – 7. marts 2020 • Sted: Comwell Kongebrogaarden, Middelfart Nyhed: Mulighed for at dele kursus i fredag eller lørdag Mulighed for ekstra overnatning 5.marts med middag torsdag aften Program: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk / 26 92 22 32 Dansk Selskab for Oral Implantologi (DSOI) holder forårsmøde • Dato: lørdag d. 14. marts Foredragsholdere: RONALD JUNG, MICHAEL BRAIAN, FLEMMING ISIDOR Se mere og tilmeld dig på www.dsoi.dk
kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.
Region Hovedstaden
Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13
Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75
Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02
Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82
Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23
Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500
Region Midtjylland
Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11
Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00
Region Syddanmark
Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10
Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02
∕
Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66
Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373
TandlægeTryghed
Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08
Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk
Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80
Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11
Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00
2019
∕
123
∕
11
983
T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om
dokumenteret efteruddannelse
Adipositas DD Tandklinikken Ravn
• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Behandlingscentre DD Colosseumklinikken
Herlev Bygade 30, 1. sal 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen
984
Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Hausergaarden
Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk
DD Colosseumklinikken
DD Amager Tandplejecenter
Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90
Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.
kongensnytorv@colosseumklinikken.dk
www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen
Bidfunktion Jylland
DD Brædstrup Implantatcenter
Børnetandpleje DD Sjælland Børnetandpleje
Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25
Dental og maksillo-facial radiologi DD Aarhus Tandlægeskole
• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Colosseumklinikken
Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering
Kongens Nytorv CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21
DD Risskov Tandklinik
kongensnytorv@colosseumklinikken.dk
Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Stylvig
Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33248585 perstylvig@bidfunktion.com DD Tømmergårdens Tandlæger
Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.
Sjælland DD Herlev Tandpunkt
Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk
www.colosseumklinikken.dk DD SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama (OTP) Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Specialtandlægerne
Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk
Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73
DD Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk
Implantater Fyn
Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk
DD Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose
DD Højfyns Tandcenter
DD KOHBERGTANDKLINIK.DK
Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk
Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk
DD Oris Tandlægerne
Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning
DD Kolding Implantat Center
Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik
Jylland DD Aalborg Implantat Center
• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk
DD dinTANDLÆGE Fyrvej
Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Tandlægehuset i Herning
Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik
DD Aarhus Implantat Center
Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk
∕
2019
∕
123
DD Bredt Smil Haderslev
Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk
∕
11
DD dinTANDLÆGE Brande
DD SpecialTandlægeCenter
Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk
Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama (OTP) oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk
DD Risskov Implantatklinik
– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk
Sjælland DD Kæbekirurgisk Klinik
Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk
DD Specialtandlægerne
i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne
Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik
Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk
DD Klinik for Tand-, Mund- og
DD Tandklinikken
Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)
Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater
DD Tandlægen.dk Roskilde
DD Specialtandlægerne I/S
Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT
DD Mobilkirurgi
Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 DD Specialtandlæger i Hellerup
Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti
≥
985
T ∕ medlemsservice
Kirurgi Fyn
DD Klinik for Kæbekirurgi
Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk
Jylland DD Aalborg Implantat Center
v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 DD Brædstrup Implantat
Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Oris Tandlægerne
Sundhedshuset Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.oris.dk/kolding DD Kirurgiklinik
– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD dinTANDLÆGE Fyrvej
Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk
986
DD Tandlægerne Silkeborgvej 297
DD Kæbekirurgisk Klinik
DD Tandlægen.dk Falkonercentret
Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44
Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi
Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling
DD Tandlægerne Kold
Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose DD Aalborg Tandplejeteam ApS
Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling DD Specialtandlægerne
Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk
Sjælland DD SpecialTandlægeCenter
Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama (OTP) oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Colosseumklinikken
Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer
DD Tandlæge Lee ApS
Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Tandlæge Kristian Lee DD Specialtandlæge
Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Klinik for Tand-, Mund- og
Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) DD Specialtandlægerne I/S
Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose
DD Specialtandlægerne
i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Klinik for Kirurgi
og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk DD Mobilkirurgi
Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25
Narkose Fyn
Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk DD Middelfart klinikken
Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Jylland DD Brædstrup Implantat
Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Tandlægerne
L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05
DD Tandlægerne Kold
Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk
Ortodonti Fyn
DD Helle Lindtoft Tandregulering
Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Tandlægerne Bøgild
Sjælland DD Specialtandlæge
Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00
DD Specialtandklinikken
Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Specialtandlæger i Ortodonti
Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.
Odontofobi DD Maj-Britt Liliendahl
Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38
DD Borchorst tandregulering
Jylland
DD Brædstrup Implantatcenter
DD Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk
• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk
Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html
Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti
v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk
DD Din tandlæge i Holte
Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk
Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti
DD Tandregulering
DD Tandlægecentret Svanen
DD Tandreguleringsklinikken
Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk DD Tandreguleringshuset
Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 DD Specialtandlægen
Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti
Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk DD Specialtandlægecenter
Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti
Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info DD Specialtandlæger i Hellerup
DD Specialtandlægerne
• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk DD Specialtandlægerne i Roskilde
• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com DD Specialtandlægerne
i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingvalt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk
Parodontalbehandling Fyn
DD Oris Tandlægerne
Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti
≥
∕
2019
∕
123
∕
11
987
T ∕ medlemsservice
Jylland DD Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting
Bjarne Klausen ph.d., dr.odont. Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk DD Brædstrup Implantat
Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Tandlægerne på Store Torv
Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk DD Tandlægerne i Løgstør
Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.
Sjælland DD Københavns Paradentose-
og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk DD Tandlægen.dk Roskilde
Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 DD Forner og Borch I/S
Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI
988
DD Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk
www.colosseumklinikken.dk DD Colosseumklinikken
Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Centrumklinikken
Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk DD Tandklinikken Ravn
Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk
Protetik Fyn
DD ORIS Tandlægerne
Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik
Rodbehandling DD Tandlægen.dk Bagsværd
• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Colosseumklinikken Odense
Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard DD Tandlægerne Gitte
og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk DD Tandlægen.dk Bagsværd
• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Tandlægen.dk Allerød
Sjælland
• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com
DD Tandklinikken
DD Colosseumklinikken
Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling
Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk
www.colosseumklinikken.dk
DD Tandlægen.dk Allerød
Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Klinik for rodbehandling
Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Herlev Tandpunkt
Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk DD dinTANDLÆGE Fyrvej
Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Tandlægerne Hedegaard &
Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Tandklinikken Perlegade 13 ApS
Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk DD Tandlægen.dk Roskilde
Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde
DD Oris Tandlægerne
DD Risskov Tandklinik
Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg
Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk DD Amager Tandklinik
DD Tandlægerne Slotsgade 18
Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk
∕
2019
∕
123
∕
11
Andreas Riis • 3-årig efteruddannelse i endodonti fra Göteborgs Universitet • Udfører såvel ortograde som retrograde endodontiske behandlinger Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf. 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk
Æstetisk tandpleje DD Hausergaarden
John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk
DD Colosseumklinikken
Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk
www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk
989
T ∕ medlemsservice
Aligners i kvalitet til den rigtige pris 20 Aligners overstige 20 6 900 kr 150 kr/st
Accepting files from any scanner
Made in USA
www.sundentallabs.se • Tel +46 8 457 81 90 • info@sundentallabs.se
1799
kr
Varuvägen 9 (Älvsjö), Box 42014, SE-126 12 Stockholm, Sweden
Plastovertrukket metaltråd for skånsom och sikker rengøring omkring naturlige tænder og implantater.
98% af tråden er belagt med plaststrå for at sikre bild og effektiv rengøring.
AD191915DK
98%
Svensk kvalitet TePes mellemrumsbørster er udviklet i samarbejde med tandfaglige eksperter for at sikre den højeste kvalitet og funktion. Alle produkter fremstilles i Malmø med energi fra vedvarende energikilder. www.tepe.com
990
Flexsibel spids på de mindre størrelser for at sikre endnu bedre tilgængelighed mellem tænderne.
Ergonomisk håndtag giver et komfortabelt greb.
stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 12 2019: 27/11. Udkommer: 14/12. Tandlægebladet nr. 1 2020: 13/1. Udkommer: 28/1.
quickannoncer
Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk
www.dentaljob.dk
Klinik i Kolding søger tandlæge på fuld tid QUICK NR. 11538
Tilbydes: Ledigt behandlerrum i Aarhus C. QUICK NR. 11540
Godt Smil Lyngby søger tandlæge QUICK NR. 11569
Hvidovre kommune søger motiverende og dygtig overtandlæge QUICK NR. 11570
Tandlægen.dk i Brønderslev søger tandplejer til nyindrettet og lys klinik QUICK NR. 11559
Tandlæge.dk Hjørring søger tandlæge QUICK NR. 11561
Godt Smil søger Areamanager til Sjælland QUICK NR. 11573
Tandlægeskolen på Aarhus Universitet søger tre videreuddannelsesstuderende pr. 1. september 2020 QUICK NR. 11574
Klinik i Holte Midtpunkt søger erfaren tandklinikassistent QUICK NR. 11564
Klinik beliggende mellem Roskilde og Holbæk søger tandlæge/partner QUICK NR. 11575
Klinik i Frederikssund søger tandplejer QUICK NR. 11565
Klinik i Nakskov søger tandlæge med/uden jus
Jammerbugt Kommune søger tandlæge til børne- og ungetandplejen QUICK NR. 11576
QUICK NR. 11566
∕
2019
∕
123
∕
11
991
T ∕ medlemsservice quickannoncer
www.dentaljob.dk
Godt Smil Kolding søger tandplejer
Klinik i Haderslev søger tandlæge QUICK NR. 11577
Tandlægerne i Auning/Djursland søger barselsvikar for receptionist
QUICK NR. 11595
Klinik i Slangerup søger tandplejer til 4-dages stilling QUICK NR. 11596
QUICK NR. 11578 Klinik i Aabenraa søger tandlæge Klinik i Aarhus søger tandplejer til barselsvikariat
QUICK NR. 11599
QUICK NR. 11579 klinik i Haderslev søger tandplejer Klinik på Amager søger klinikassistentelev
QUICK NR. 11603
QUICK NR. 11580 Tandlægen.dk på Ærø søger tandplejer Faaborg-Midtfyn Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 11583
Klinik i Horsens søger en tandlægeassistent
QUICK NR. 11604
Tandlæge.dk på Ærø søger tandlæge eller tandlægepar til vores skønt beliggende klinik QUICK NR. 11605
QUICK NR. 11586 Tandlægen.dk – Østerbro søger ny klinikassistentelev Tandlægepraksis i Engesvang søger klinikassistent
QUICK NR. 11606
QUICK NR. 11588 Større klinik på Midtfyn søger ny tandlæge Holte tandklinik søger ny tandlæge
QUICK NR. 11609 QUICK NR. 11589 Klinik på Østerbro søger erfaren og faglig stærk tandplejer
Klinik i Holbæk søger tandlæge QUICK NR. 11590
Klinik i Tåstrup søger tandplejer til deltidsstilling QUICK NR. 11591
QUICK NR. 11610
tandlægen.dk Greve søger ny administrativ klinikassistent QUICK NR. 11611
Moderne klinik i Lemvig søger tandplejer QUICK NR. 11592
Tandlægen.dk i Herlev søger moden og empatisk klinikassistent kollega QUICK NR. 11594
992
Tandlægerne Implantatklinik København søger topmotiveret tandplejer der brænder for PA QUICK NR. 11613
quickannoncer
www.dentaljob.dk
Kohbergtandklinik i Tinglev søger tandlæge kollega med mod på livet og faglige ambitioner
Haster - Klinik i centrum af København søger tandplejer til barselsvikariat
QUICK NR. 11614
Klinik i Thy søger ny dygtig tandplejer QUICK NR. 11615
QUICK NR. 11620
Klinikker i henholdsvis Hornsyld og Horsens søger dygtig tandlæge med godt humør QUICK NR. 11621
Moderne klinik i Thisted søger tandlæger QUICK NR. 11616
Klinik i Græsted søger tandlæge QUICK NR. 11623
Større Tandlægeklinik i København søger tandplejer QUICK NR. 11617
Klinik på Frederiksberg søger dygtig tandplejer 11624 QUICK NR. 11624
Klinik i Kerteminde søger tandplejer QUICK NR. 11619
∕
2019
∕
123
∕
11
993
T ∕ medlemsservice
KO M T I L Å R S M Ø D E I DA N S K E N D O D O N T I F O R E N I N G H I N D S G AV L S LOT, . O G . JA N UA R
TILMELD DIG IMENS DER S TA D I G E R P L A D S E R
S E M E R E PÅ E N D O D O N T I F O R E N I N G E N . D K
Alfred Wolthers
IMPLANTOLOGI - Set med en klinikers øjne • • • •
VIDEN HISTORIK DETALJER OVERBLIK
Specialtandlæge, dr.odont., ph.d. Søren Schou har i Tandlægebladet nr. 9 / september 2019, side 728, skrevet sin anmeldelse af bogen. Med bogen og på baggrund af min mangeårige erfaring indenfor implantologiens mange facetter, har jeg gerne villet samle de vigtigste aspekter i en overskuelig fremstilling. En slags opslagsbog, som forhåbentlig er nem at finde rundt i, og som kan virke samlende på mængden af stof. Med venlig hilsen Alfred Wolthers
994
Udkommet i september 2019 og annonceret i Tandlægebladet nr. 9 / september 2019, side 791 Pris: kr. 350,00 Beløbet indbetales til Sydbank, konto 7970 1506291. Navn og leveringsadresse sendes til mail: alfred.wolthers@gmail.com
køb og salg Overvejer du at købe en tandklinik? Vi formidler kontakt til potentielle sælgere blandt vores medlemmer. Fuld diskretion. Sekretariatschef Jan Pedersen mobil: 40 18 47 85 mail: jan@dintandlaege.dk Ndr. Strandvej 74 8400 Ebeltoft www.dintandlaege.dk
Håndinstrumenter fra nedlagt tandlægeklinik sælges, blandt andet 32 extraktionstænger, 8 elevatorer, 7 injektionssprøjter samt håndstyk ker og turbiner, sutursæt og mange alm. hånd instrumenter. Samlet 22.000 kroner. Henvendelse tlf. 40744658
FREITAG’S KØB / SALG
Specialist i køb, salg og drift -> tandlægeklinikker
Klinikanalyser, klinikdrift, goodwillberegning m.m.
T. 30 93 47 51 MAIL@FREITAGS.DK FREITAGS.DK
Planmeca Pro Max 3D Classic scanner sælges Meget god stand Pris: 120.000. kr. Billet mrk. 473 Du kan respondere på annoncen på tb@tdl.dk
∕
2019
∕
123
∕
11
Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk
Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk
Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter
Veldrevet tandlægeklinik til salg Lyse og velholdte lokaler i Jyllingecenteret med gode parkeringsmuligheder. Klinikken er i god vedligeholdelsesstand og ombygget i 2015. 2 behandlingsrum samt reception og venteværelse. Klinikken er idag drevet af sælger i samarbejde med en tandlægeassistent. For yderligere oplysninger om klinikken samt eventuel aftale om besigtigelse kontakt os på tlf 20124796 eller info@dentalmægleren.dk
Vi finder købere og sælgere til tandlægeklinikker
995
T ∕ medlemsservice
leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse
Emballage NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION
WWW.RUHNECOMPANY.DK
Hygiejne
Ta’ en test
Ta’ en test Ta’ test
Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.
du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.
Advokater
indikatorer i abonnementsordning.
Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge
Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.
• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com
TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)
ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K
Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173
KUN 16,80 kr. pr. vask – alt inklusiv*
*Afskrivning på maskine og tilbehør, lev. og installering, kemi, el, vand og moms.
Ring 4327 1510 for mere info.
Dentallaboratorier FLÜGGE
DENTAL
Vi skaber smil hver dag
FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk
996
Klinikindretning
anonce dekoform.pdf
1
07/05/19
11.29
Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg finder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.
Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk
GRATIS
HOTLINE
Kommunikation
når løn og overenskomst driller
Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter! 2Pluxx formstøbte høreværn kan leveres med et ”talefilter” der gør det muligt at opretholde kommunikationen med patienten, samtidig med at højfrekvent støj filtreres fra. Lille investering, Hurtig levering, stort effekt, mange farver. Prisen resten af 2019 er DKK 795,- pr par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.
www.proloen.dk
Uddannelse og kurser
Læs mere på www.2pluxx.dk
Dansk Selskab for Klinisk Hypnose tilbyder nyt forløb af 1-årig Praktisk uddannelse i Klinisk Hypnose 2020-21 - diplomuddannelsen Yderligere oplysninger på www.hypnoseselskabet.dk eller tlf. 40110644
Revision – administration
ER JERES KLINIK KLAR TIL AKKREDITERING? ABC Førstehjælp hjælper jer med førstehjælpsuddannelsen af jeres personale. -
Førstehjælpskurser Hjertestartere Førstehjælpsudstyr Undervisning i hele Danmark
Kontakt os på tlf. 24 48 23 60 info@abcførstehjælp.dk
∕
2019
∕
123
∕
11
997
T ∕ medlemsservice
Optimer din klinik
Vikarservice
Kurser * rådgivning * inspiration markedsføring * indkøbsklub H.C. Hidalgo Wulff giver tandlæge til tandlæge sparring
Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere
Tandblegning
• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk
+DEN LILLE TANDFE
Både hjemmeblegning og klinikblegning
Danmarks bedste Tandblegning, med prisgaranti!
Ring eller send en email til info@nytsmil med TANDLÆGEPRØVE i emnefeltet og få tilsendt en startpakke med prisliste, og rabatkupon på 50% til dit første køb. Tlf. 3313 0505 | www.nytsmil.dk
998
• Lidt billigere
VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •
Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark
Kontakt os på 70 20 40 24 / info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk
Skal der ske noget nyt? Find dit næste job på Dentaljob.dk. Med over 600 opslåede jobs i 2018 er Dentaljob.dk Danmarks største jobportal for alle ansatte inden for dentalverdenen
dentaljob.dk
T ∕ ny start
Når jeg først får pulsen op, så siger jeg uslebent, hvad jeg mener TEKST ANNE BURLUND FOTO THOMAS NIELSEN
Du har markeret dig meget i debatten om særloven og er bl.a. aktiv i foreningen Memeta. Hvad fik dig til at stille op til formandsvalget i Region Sjælland? – Jeg fornemmer, at foreningen er ved at smuldre. Der er kommet røre i andedammen, efter at overenskomsten blev opsagt. De, der sidder på posterne i foreningen, synes, at de har gjort det godt – men mange er uenige. Tandlægeforeningen skal være attraktiv for medlemmerne. Mange kollegaer er tæt på at melde sig ud, fordi vi ikke har en slagkraftig forening. Mit mål med formandsposten er at forandre for at bevare. Du vandt en klar sejr i afstemningen om formandsposten. Kom det bag på dig? – Nej, men det havde ikke noget med demokrati at gøre. Der mødte 43 stemmeberettigede op ud af mere end 500. Det er helt absurd, at man ikke indfører digital afstemning, når regionerne er så geografisk store. Gorbatjov sagde engang: ”Den, der kommer for sent, bliver straffet af livet” – det er på tide, at Tandlægeforeningen kommer ind i den moderne tidsalder. Du vil bringe fornyelse og åben dialog regionalt og centralt. Hvor og hvad konkret? – Helt åbenlyst ift. medlemsinddragelse og åbenhed. Fx lægge bestyrelsesmøderne rundt omkring i regionen og invitere medlemmerne til middag og debat. Jeg vil skabe debat om de her problemer og få de siddende kræfter til at indse, at der skal ske noget nyt. Problemet er, at det kører, som
1000
JENS LÆTGAARD
50 år
TIL Formand for Region Sjællands Tandlæge forening
CV 2006 Diploma in Implant Dentistry, Royal College of Surgeons, London 2010 – nu Medejer og henvisningskirurg i Himmelev Tandlægehus 2014 – nu Stifter af Klinikproduktion.dk Okt. 2019 Valgt som formand for Region Sjællands Tandlægeforening
I NY START går Tand lægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk
det altid har gjort – bl.a. med fremmødedemokrati, hvor det reelt kun er 3-8 % af medlemmerne, der møder op til fx generalforsamlingerne. Det betyder, at rigtig mange oplever Tandlægeforeningen som en fjern størrelse, som de ikke har indflydelse på. Det er super ærgerligt! Man skal ikke kunne stille op på dagen, men med fx en måneds varsel, så medlemmerne kan debattere og stille spørgsmål til kandidaterne på mail og sociale medier – og derefter stemme – digitalt – på et oplyst grundlag. Du vil skabe en forening, der står op for sine medlemmer og giver følelsen af sammenhold. Hvad vil du gøre anderledes? – I konflikter med HK, STPS m.fl. bliver Tandlægeforeningen fuldstændig tromlet. Tandlægeforeningen skal sætte foden ned og stå op for deres medlemmer. Det sker ikke i dag, og det er dybt frustrerende og betyder, at mange overvejer at melde sig ud. Jeg kan råbe højt om de her problemer, for jeg er bekymret, hvis der ikke sker forandringer. Vi skal også blive bedre til at inddrage alle typer medlemmer. Vi skal lytte og kommunikere meget mere aktivt end i dag. Dine støtter har kaldt dig ”en usleben diamant”. Hvad tror du, der ligger i den karakteristik? – Usleben eller nyskabende må medlemmerne afgøre. Når jeg først får pulsen op, så siger jeg uslebent, hvad jeg mener, og er måske ikke altid så diplomatisk. Alt for polerede og blødt indpakkede budskaber har ikke skarpheden til at trænge igennem i debatten. Det synes jeg, at der er brug for.
FORMANDSKIFTE. Jens Lætgaard vil som ny regionsformand arbejde for mere åbenhed, dialog og inddragelse i Tandlægeforeningen.
Få 40.000,- for din gamle unit
ved køb af en Planmeca Compact i Classic Planmeca Compact i Classic er en yderst driftssikker og solid arbejdshest til en god pris. Unitten er let at arbejde ved og understøtter effektivt dit arbejde. Du får samtidig god ergonomi og infektionskontrol. Køber du en Planmeca Compact i Classic unit, giver vi 40.000,for din gamle unit* Kontakt os på 43 66 44 44 og hør mere – eller besøg os i et vores showroom.
Compact i Classic Få værdi for dine penge
*Tilbuddet gælder til 20. december 2019 og kan ikke kombineres med andre tilbud og aftaler