Tandlægebladet 5 - 2019 by Tandlaegebladet

Nordisk tema Antibiotika, del 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°05

∕

MAJ 2019

∕

#123

Hver 8. tandlæge er over pensionsalderen:

Jeg fortsætter, så længe det er skægt PETER TILLGE, 70 ÅR

Antibiotika Profylakse Akutte dentale infektioner Parodontitis Peri-implantitis Lokalbehandling

Nyt kursusprogram for efteråret 2019

Book efterårets kurser nu! – book din plads i juni, og spar kr. 250,-

Efterår

Efterårets

KUR

bedste

2019

SER

Ring og book dit kursus på 87 68 16 11, og spar kr. 250,-*

*Tilbuddet gælder til og med den 28/6 2019 og kun ved telefonisk henvendelse.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Ve ed rde te ns f rm ør ov ste isk k øs om -te p kn osi ol t og i

Først flydende, derefter modellerbar

bulk

FORENER FLYDEEVNE OG MODELLERBARHED • Unikt og innovativt – Opvarmning af materialet gør det flydende ved applikation og umiddelbar derefter modellerbart (termoviskøs-teknologi) • Høj-kvalitets applikation – Optimal flydeevne til tandflader og underskæringer • Tidsbesparende – Ingen dæklag kræves • Enkel håndtering – 4 mm bulk-fyldning og boblefri applikation med slank kanyle

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NYHED

T ∕ indhold

434 REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Prognoserapport – hvad er op og ned? Få overblik over de vigtigste facts

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

436

VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Palle Holmstrup, Flemming Isidor, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelig redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”.

Konference for offentligt ansatte Hør, hvad seks deltagere tog med hjem

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkoordinator Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Ved adresseændring, udeblivelse mv. skriv til tblevering@tdl.dk eller kontakt medlemsregistreringen på +45 70 25 77 11

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Rikke Reimann (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE Foto: Kristoffer Juel Poulsen

Hver 8. tandlæge udskyder pensionering

426 374

428 ”Så længe, der er dynamik, er jeg tændt” 70-årige Peter Tillge har ingen planer om pension

Videnskab & klinik 390 Lund B, Hultin M, Larsen T Antibiotikaprofylax – förskrivning som kräver kunskap och eftertanke 398 Selvtest 400 Parikka M, Norppa A, Välimaa H, Huttunen R, Järvinen A, Richardson R Treatment of acute dental infections 408 Enersen M, Hultin M, Könönen E, Poulsen AH, Simm R Antibiotics in the treatment of periodontal and peri-implant infections 420 Dahlen G Lokal antibiotikabehandling i tandvården

Nordisk tema: Antibiotika, del 2

390 Ny Start ” Det har været en god måde at blive klinikejer på”

Fast stof

Leder 376 Update 378 Voxpop 383 Kom til orde 440 Medlemsservice 442 Ny Start 460

Thomas Winther tog springet fra privatansat til partner i etableret klinik

Læs mere på tandlægebladet.dk eller følg os på facebook, og få faglige nyheder, guides og tips

460 ∕

2019

∕

123

∕

375

T ∕ leder

Sund mund – Sund krop til debat på Folkemødet

376

Tandlægeforeningens debat til Folkemødet

SUND MUND – SUND KROP Tid: Torsdag den 13.7. kl. 17.30-18.30 Sted: AC huset i Allinge

på uddannelserne. Læger og tandlæger skal arbejde tættere sammen og henvise mere til hinanden. Det kræver, at vi tænker på tværs af de traditionelle faggrænser, og at vi nedbryder de faglige søjler i sundhedsvæsnet. Vi tandlæger synes, det er på tide. Vi synes, at man skal prioritere folkesundheden. Sammenhængen mellem sund mund og sund krop har stor betydning for en række alvorlige sygdomme, og bekæmpelsen af sygdom skal ske fra både mund og krop. Det vil styrke danskernes almene sundhed. Derfor sætter Tandlægeforeningen fokus på sammenhængen mellem en sund mund og en sund krop til Folkemødet på Bornholm den 13. juni. Her vil jeg diskutere komorbiditet, faggrænser og faglige søjler sammen med Allan Flyvbjerg, direktør på Steno Diabetes Center Copenhagen, Flemming Møller Mortensen, MF og sundhedsordfører for Socialdemokratiet, og Mia Holstein, velfærdspolitisk chef i CEPOS. Jeg håber, at vi kan råbe politikerne op. Vi vil øge opmærksomheden om sammenhængen mellem sund mund og sund krop – både hos sundhedsfaglige og hos danskerne i almindelighed. Hvis du er til Folkemødet på Bornholm, håber jeg, at vi ses! Til en livlig debat om sund mund – sund krop. Og husk til FV19: Stem på en politiker, der forstår “SUND MUND – SUND KROP”. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

omorbiditet ved parodontitis er overskriften på en meget vigtig artikel, som Ugeskrift for Læger bragte i marts 2019. Artiklen er skrevet af Niels-Christian R. Holm fra Afdeling for Parodontologi på Odontologisk Institut på Københavns Universitet, Peter Riis Hansen fra Hjertemedicinsk Afdeling på Herlev og Gentofte Hospital samt Institut for Klinisk Medicin på Københavns Universitet og Palle Holmstrup fra Afdeling for Parodontologi på Odontologisk Institut på Københavns Universitet. De tre forskere er gået sammen om at pege på, at parodontitis (PA) er associeret med betydelig komorbiditet. Lavgraderet inflammation er en fællesnævner for denne komorbiditet, og behandling af PA kan formentlig føre til bedring af komorbiditeten, fx ved diabetes og reumatoid artritis. Forskernes budskab er, at der er behov for mere viden om komorbiditet, og at behovet for behandling af PA hos patienter med de nævnte komorbiditeter bør resultere i hyppigere gensidige henvisninger. Et tættere samarbejde mellem tandlæger og læger kan få stor betydning for folkesundheden. Det er ikke den første videnskabelige artikel, som peger på komorbiditet mellem sygdom i mund og tænder og sygdom i resten af kroppen. For os tandlæger er det gammelkendt viden. Men der mangler opmærksomhed om sammenhængen i sundhedssystemet og

Vi gør hverdagen lettere …

eProtect Er klinikken sikret ved cyberangreb ?

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ update

ILLUSTRATION / SHUTTERSTOCK

ATO og Frederiksberg Kommune lander aftale FREDERIKSBERG KOMMUNE OG ANSATTE TANDLÆGERS ORGANISATION (ATO) har landet en aftale, der afslutter en årelang konflikt om ordlyden i en række lønaftaler. Striden, som Tandlægebladet omtalte i november 2018, har bl.a. handlet om, hvorvidt et funktionstillæg skal ophøre, når funktionen ophører – som det fremgår af Frederiksbergs lønaftaler – eller med det individuelle opsigelsesvarsel, som ATO har ønsket. Organisationen, der har forhandlingsretten i kommunen, har derfor nægtet at skrive under på aftalerne, så flere af Tandlægeforeningens medlemmer ikke har kunnet få det løntillæg, de er blevet stillet i udsigt. Konflikten var i efteråret gået så meget i hårdknude, at Tandlægeforeningens hovedbestyrelse havde givet grønt lys til at køre en sag om delt forhandlingsret, så foreningen kunne forhandle for sine egne medlemmer. Som et sidste forsøg indledte ATO og Frederiksberg en række dialogmøder med sparring fra Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg i Tandlægeforeningen (OATU). Dialogen viste sig at være så konstruktiv, at parterne i starten af april endelig kunne lande en aftale, som alle kunne acceptere. Alle gamle sager er nu underskrevet efter de aftalte retningslinjer i lokalaftalen, og formand for OATU, Susanne Egtoft Nielsen, er derfor lettet over, at striden nu kan bilægges: – Det er positivt, at det er lykkedes at lave en lokalaftale for Frederiksberg, hvor der er indført en bagatelgrænse for, hvornår et funktionstillæg skal udløse opsigelsesvarsel, forklarer Susanne Egtoft Nielsen, der forventer, at alle uløste lønsager nu kan underskrives uden yderligere problemer. Overtandlæge i Frederiksberg Kommune, Lotte Høier, og formand for ATO’s forhandlingsudvalg, Valdemar Hein, har ikke ønsket at udtale sig om aftalen til Tandlægebladet.

61% 378

af tandklinikkerne i Danmark har én eller flere tandplejere ansat Kilde: Tandlægeforeningen

JA NEJ ELLER

Har klinikassistenter og tandplejere betalt fri på Grundlovsdag? JA og NEJ. Klinikassistenter, tandplejere og elever er efter deres overenskomster berettiget til betalt fri fra kl. 12 på Grundlovsdag den 5. juni 2019. Det kan aftales lokalt mellem den enkelte medarbejder og klinikken, at friheden på Grundlovsdag placeres på en anden dag. I så fald aflønnes som på en normal hverdag. Læs mere på Tdlnet.dk

Hvad bliver dit kontingent brugt til?

ÅRSRAPPORT

2018

– Og hvilke resultater opnåede Tandlægeforeningen i 2018? Få svaret i Tandlægeforeningens årsrapport 2018, som du finder på Tdlnet.dk

INLEEL LUNDGÅRD SHINO Privatansat tandlæge, Viborg

FOTO / VENLIGST UDLÅNT AF KLINIKKEN

Vi må aldrig blive for fagligt stolte til at modtage kritik

Skab et netværk med tandlæger, som har samme faglige interesse og ambitionsniveau som dig selv. Man kan med fordel også kigge uden for landets grænser. I Brasilien er der fx mange dygtige tandlæger, som fokuserer på et lille arbejdsområde, og de bliver derfor utrolig erfarne indenfor netop det felt.

Fotografér dit arbejde, så du kan evaluere på det, når du kommer hjem. Det giver dig mulighed for at se dine ”fejl” og reflektere over, hvordan det kan forbedres til næste gang. Få kollegaer, evt. fra andre lande, til at kigge det igennem og bed om konstruktiv kritik. Vi må aldrig blive for fagligt stolte til at modtage kritik.

Få tæt kontakt til en dygtig tekniker, så du kan få indblik i deres verden. Det vil give en bedre forståelse for, hvilke muligheder, udfordringer og krav der er til det arbejde, man sender ind til dem, og hvad man kan forvente at få igen.

Mest læst på

TDlnet Gebyrer fra Lægemiddelstyrelsen kan være forkerte TANDLÆGEFORENINGEN HAR FUNDET FEJL I LÆGEMIDDELSTYRELSENS KATEGORISERING AF KLINIKKER, der kan betyde, at gebyrerne er 78.214 kr. for høje. En gennemgang af talrige henvendelser fra medlemmerne viser, at tandklinikkerne er kategoriseret forkert i forhold til de nye bekendtgørelser om gebyrstørrelser. Denne nyhed var 1.586 af jer interesserede i den forgangne måned, og det gjorde den til den mest læste på Tdlnet.dk

1.586 klik ∕

2019

∕

123

∕

Deltag i valgkampen! Valgkampen er i fuld gang. Vær med til at sætte fokus på, at politikerne skal prioritere tandsundheden – del, like og deltag i debatten på Tandlægeforeningens og Tandlægebladets Facebook-sider.

379

T ∕ update

Ny udgave af NIR er udkommet

Lokalaftale om lørdagsarbejde Efter længere tids forhandlinger og en tur i Kommunernes Landsforening til mæglingsmøde har TF og en kommune indgået en lokalaftale om lørdagsarbejde. Aftalen er, at kommunen skal honorere de ansatte tandlæger med et fleksibilitetstillæg i den periode, hvor lørdagsarbejdet står på.

Honorarregulering i voksentandplejen Honorarerne i voksentandplejen bliver forhøjet med 0,8 % fra 1. juni 2019, hvor den årlige økonomiske ramme udgør 1.423,6 mio. kr. Det meddeler Sundhedsministeriet. Du kan finde alle honorartabellerne på Tdlnet.dk

Første møde i TF’s Erhvervsklub Over 30 deltagere mødte op til første møde i Tandlægeforeningens Erhvervsklub, der blev afholdt 15. maj i foreningens sekretariat. Erhvervsklubben skal være med til at øge kendskabet til tandlægebranchen og sikre de bedst mulige rammevilkår.

380

Markant stigning: Så mange har alle tænder tilbage ILLUSTRATION / SHUTTERSTOCK

Fremover skal der kun foretages biologiske sporeprøver af sterilisationen hver tredje måned og ikke hver måned. Det fremgår af den nye udgave af Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR), der netop er udkommet. Den nye udgave indeholder også mere konkrete anbefalinger i tilfælde af fund af forhøjede mængder bakterier i dentalunits. Læs den nye NIR på Statens Serum Instituts hjemmeside Ssi.dk

1987 2000 2017 29,8 % 46 % 49,9 % Kilde: Tandsundhed. Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2017. Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2019.

Ingen risikobaserede tilsyn på tandklinikker i 2020 TANDKLINIKKER ER IKKE UDTAGET til risikobaserede planlagte organiske tilsyn i 2020. Det fortæller Torben Schønwaldt, formand for klinikejerne, som netop har deltaget i det sjette møde i den strategiske følgegruppe for det sundhedsfaglige tilsyn. – Det er rigtig fint, at de bruger ressourcerne de steder, hvor der er store problemer. Men jeg har det altså stramt med den solidariske betaling. Som private erhvervsdrivende bliver vi jo ramt på vores bundlinjer, og når vi så ikke en gang kan se en værdi af de risikobaserede tilsyn, så bliver det aldeles forstemmende, siger Torben Schønwaldt. – Jeg fik meget tydeligt givet udtryk for, at det er meningsløst, at man ikke har fokus på, om tilsynene har en effekt, og om de sikrer forbedringer fremadrettet. Der burde fx være mål for, hvad man ønsker at opnå ved tilsynene. Det kunne være færre fejlmedicineringer eller færre MRSA-tilfælde, og hvorfor foretager man ikke tilsyn på de behandlingssteder, der tidligere har fået tilsyn, for at se, hvordan det er gået, spørger Torben Schønwaldt retorisk. Næste møde i den strategiske følgegruppe afholdes i oktober.

Øjeblik HVEM: Anne Havemose-Poulsen, ny institutleder på Tandlægeskolen i København. HVAD: Holder oplæg om parodontitis hos børn og unge til Tandlægeforeningens konference for offentligt ansatte tandlæger. HVOR: 2.-3. maj i Middelfart. FOTO NIELS HOUGAARD

∕

2019

∕

123

∕

381

T ∕ update

FOTO / SHUTTERSTOCK

Kronisk smerte bliver anerkendt som sygdom KRONISK SMERTE BLIVER NU FOR FØRSTE GANG KLASSIFICERET som diagnose på linje med andre sygdomme, når verdenssundhedsorganisationen (WHO) til maj vedtager sit næste katalog over anerkendte sygdomme. Det betyder, at kroniske smertepatienter kan se frem til nye diagnoser og dermed bedre behandling, og derfor vil anerkendelsen få stor betydning for de ca. 20 % af befolkningen, der lider af kroniske smerter, vurderer professor Peter Svensson fra Tandlægeskolen i Aarhus. Han har sammen med forskere fra hele verden været med til at definere de nye diagnoser. – Kroniske smerter kan man ikke måle og veje. Derfor har man hidtil ikke klassificeret dem som sygdom, men som symptom på en sygdom. Det bliver ændret nu, og det vil få stor betydning for patienter og for sundhedsvæsenet, siger Peter Svensson, der har bidraget til den del af sygdomskataloget, der handler om smerter i ansigtet og munden, som en fjerdedel af befolkningen lider af. Smerter i ansigtet kan gå hårdt ud over livskvaliteten. Med mere præcise diagnoser kan behandlingen blive mere målrettet, fordi man går væk fra blot at betragte smerte som symptom. Nu bliver det for alvor slået fast i hele sundhedssystemet, at der skal andre former for behandling til, når det drejer sig om kroniske smerter.

Fra Arkivet 1987 Overproduktion af tandlæger skal stoppes ”Der er omkring 450 ledige tandlæger. Hertil kommer ca. 100 uddannede tandlæger, der har søgt over i andre erhverv, og endelig skønnes det, at der er ca. 150 tandlæger, der er gået på frivillig arbejdsdeling. Det bør også nævnes, at 350 danske tandlæger arbejder i udlandet […] Og der er ingen trøst at hente i fremtiden, idet vi efter Dansk Tandlægeforenings prognoser alt andet lige skal helt frem til år 2025, før der er nogenlunde balance mellem udbud og efterspørgsel." Lehmann H. Overproduktionen af tandlæger må stoppe. Tandlægebladet 1987;91,663.

Vi vil tilbyde alle borgere en gratis forebyggende tandlægegrundpakke. Den skal bestå af forebyggende undersøgelser, røntgen, tandrens og fyldning Kilde: Alternativets regeringsprogram 2019. Partiet har desuden uddybet forslaget med, at der de næste fire år skal bruges 1 mia. kr. på at reducere brugerbetalingen på tandpleje for unge og socialt udsatte grupper i samfundet.

382

Rettelse På side 282 i sidste nummer af Tandlægebladet fremstod det, som om der var et ankenævn på vej for afgørelser fra Styrelsen for Patientklager. Det er ikke korrekt. Der er derimod et ankenævn på vej for tilsynsafgørelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Redaktionen beklager fejlen.

voxpop ∕ T

VoxPop

Ordinerer du sjældnere antibiotika end tidligere?

KIRSTEN KRONBORG ISAGER Nykøbing Mors

STEEN BERTRAM-JAKOBSEN Maribo

LILIAN STEEN NICOLAISEN Augustenborg

Det synes jeg ikke, at jeg gør. Vi har altid været restriktive i ordineringen. Da jeg overtog min fars klinik tilbage i 2001, var det normalt, at folk fik en recept med på ferie for en sikkerheds skyld. Dengang var man meget mere rundhåndet. Men den praksis ændrede jeg, så snart jeg kom til. I dag kan der gå længe mellem, jeg udskriver en recept – det sker måske 1-2 gange om måneden, og nogle gange går der flere måneder imellem. Vi ordinerer det typisk, hvis folks almene tilstand er påvirket eller ved knogleopbygning af implantater. Vi følger med, når Sundhedsstyrelsen kommer med nye retningslinjer. Efter de nationale kliniske retningslinjer har vi ændret på varigheden af recepten, hvor det før var syv dage, hedder det nu tre dage.

Ja, vi forsøger hele tiden at begrænse ordinationen, uden det går ud over patientsikkerheden. Der er sammenhæng mellem antibiotikaforbrug og udviklingen af resistens hos bakterier. Derfor skal antibiotikumbehandling gennemføres på en tydelig indikation. Vi giver det ikke for en lille hævelse, men ser, om der er påvirket almentilstand eller tegn på spredning af infektionen. Det er godt, at man har indført de nationale kliniske retningslinjer, da antibiotika kan medføre en masse utilsigtede bivirkninger, bl.a. resistensudvikling, allergier og ændringer i bakterie- og tarmfloraen. Derfor er vi opmærksomme på, hvilke typer af antibiotika vi ordinerer, hvor vi helst anvender smalspektrede og bakteriocide antibiotika, da de har mindst bivirkninger.

Det synes jeg, at jeg prøver på. Hver gang vi er til et kursus, som vedrører antibiotika, bliver vi gjort opmærksom på det. Så det sidder i baghovedet, at man ikke bare skal strø det til højre og venstre. Når akutte patienter kommer ind, tænker jeg over, hvad jeg kan gøre i stedet for at sende dem ud ad døren med en recept i hånden. Vi aflyser fx den efterfølgende undersøgelse, så vi kan gøre noget aktivt for patienten i stolen frem for at vælge den lette løsning med antibiotikum. Jeg læste en gang i Tandlægebladet, at de danske tandlæger stod for 6 % af den samlede udlevering af antibiotika i primærsektoren, hvor de i Norge og Sverige var oppe på 8 %. Så jeg synes stadigvæk, at vi ligger lavt, men vi skal selvfølgelig fortsat forsøge at begrænse det.

∕

2019

∕

123

∕

383

UnicLine S - en dansk kvalitetsunit bygget i aluminium og glas Vores mål med UnicLine S har været at skabe et smukt funktionelt nordisk design i solide materialer som aluminium og glas. Det er lykkedes til fulde med UnicLine S, en dansk kvalitetsunit udover det sædvanlige.

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: AB Dental: 8681 4800 Dental Kompagniet: 7070 7770 Dentalmontering: 4492 4425 DentSupport: 7023 3121 Dentotal Nordic A/S: 7020 3280 Dental 2000: 8622 1721 Dentalværkstedet: 2082 2138

Focus Dental Service: 4056 5008 Fyns Dental: 6592 6977 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental A/S Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk

ny viden ∕ T

Tvivlsom kvalitet af mundhygiejne apps

Retention i underkæbe fronten er livsvarig

SIDEN DE FØRSTE APPS til mobiltelefoner så dagens lys i 2008, er markedet for apps eksploderet, og i dag findes der mere end 6 millioner tilgængelige apps, som kan dække næsten ethvert tænkeligt behov. De 18-24-årige bruger i gennemsnit 93,5 timer om måneden på apps, og selv om forbruget er mere behersket i de ældre aldersgrupper, må man regne med, at befolkningen henter en betydelig del af sine informationer fra apps. Der findes over 100.000 apps, som omhandler sundhed og sygdom, og britiske forskere har ved søgning fundet 1.075 apps, som er viet til mundhygiejne. Nærmere analyse af de 20 mest populære mundhygiejneapps viste, at de var relativt nye (efter 2015) og enten gratis eller meget billige (i omegnen af 25 kr.). Ingen af appsene var dog udviklet af personer med odontologisk ekspertise, kvaliteten var gennemgående lav, og der forekom hyppigt direkte misvisende informationer. Disse fund stemmer overens med, at der kun findes én odontologisk app på den liste, som det britiske National Health Service fører over kvalitetsgodkendte sundhedsapps. Forfatterne konkluderer, at gode sundhedsapps kan være til stor gavn for mange patientgrupper, men at der er behov for bedre evaluering af tandsundhedsapps. De anbefaler en øget faglig indsats og udarbejdelse af retningslinjer, der kan sikre kvaliteten og det fagligtteoretiske indhold af apps, der vedrører tandsundhed.

MANGE PATIENTER TROR, at ortodontisk behandling slutter den dag, hvor det aktive apparatur endelig fjernes. Men klinisk forskning viser tydeligt, at retentionsbehandling er nødvendigt for at fiksere tænderne i den nye position og forebygge aldersrelaterede forandringer. Svenske forskere har fulgt en gruppe patienter i 12 år efter afsluttet ortodontisk behandling med fast apparatur. 64 patienter havde en lingvalbue som retention i to til tre år, mens 41 patienter ikke havde noget retentionsapparatur. Trangstillingen i underkæbefronten blev vurderet på en skala fra 1 (perfekt tandstilling) til 10 (ekstremt uregelmæssig tandstilling) før den ortodontiske behandling, ved behandlingens afslutning samt seks og 12 år senere. Resultaterne viste, at trangstillingen efter 12 år i begge grupper var på niveau med status før den ortodontiske behandling (4,26-4,60 på skalaen fra 1-10). Forfatterne konkluderer, at retentionsbehandling i to til tre år ikke er tilstrækkeligt til at forhindre recidiv og aldersrelaterede forandringer på langt sigt. Skal man som patient være sikker på et langtidsholdbart resultat, må man tilsyneladende være indstillet på at leve med en retentionsbue resten af sine dage.

Parker K, Bharmal RV, Sharif MO. The availability and characteristics of patient-focused oral hygiene apps. Brit Dent J 2019;226:600-4.

∕

2019

∕

123

∕

Retentionsbehandling i to til tre år ikke er tilstrækkeligt til at forhindre recidiv inden for det første år Schütz-Fransson U, Lindsten R, Bjerklin K et al. Mandibular incisor alignment in untreated subjects compared with long-term changes after orthodontic treatment with or without retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;155:234-42.

385

T ∕ internationalt forskningsnyt

Parodontitisbakterie involveret i udvikling af Alzheimers sygdom I JANUARNUMMERET af det ansete videnskabelige tidsskrift Science Advances rapporterer en international forskergruppe med deltagelse fra USA, Polen, Norge, Australien og New Zealand en række elegante forsøg, der tilsammen tyder på, at Porphyromonas gingivalis (PG), som længe har været anset som en central spiller ved parodontitis, kan være et vigtigt led i udvikling af Alzheimers sygdom (AD). Blandt de vigtigste resultater kan nævnes: • PG kan påvises i cerebrospinalvæske hos levende patienter med AD og i hjernevæv fra afdøde AD-patienter. • Hos mus, der inokuleres med PG i munden, spredes PG til hjernen. • Der kan påvises forøget aktivitet af gingipainer i hjernevæv fra AD-patienter. Gingipainer er meget potente toksiske proteaser fra PG, som bl.a. nedbryder vigtige komponenter i værtens væv og immunsystem, inklusive immunglobuliner og komplementfaktorer, hvilket forstyrrer den naturlige balance mellem den orale mikrobiota og værten. • Gingipainer nedbryder tau-proteinet, der består af neurofibrillære proteiner og er essentielt for normal neuronfunktion. • Hos mus kan hjerneskader efter PG-infektion begrænses ved behandling med stoffer, der hæmmer gingipain. Forskerne oplyser, at gingipain-hæmmeren er under afprøvning på mennesker, og de håber, at stoffet vil kunne forebygge neurologiske skader i hjernen som følge af infektion med PG.

kommentar PROFESSOR, DR.ODONT. MOGENS KILIAN direktør for Lundbeck Fondens ”Initiative for Integrative Psychiatric Research” (iPSYCH), 2014-18 – Siden 1994 har en række undersøgelser påvist en association mellem AD og parodontitis. Fx er der påvist en fordobling af forekomsten af signifikant

386

hukommelsestab hos AD-patienter med påviselig parodontal forekomst af PG. En central patogenetisk komponent ved AD er udfældninger af ekstracellulært, uopløseligt protein i de såkaldte ”amyloide plaques” (AP) og akkumulering af varianter af tau-proteinet. Hos mus, der blev inficeret med PG i mundhulen, sås forekomst af PG i hjernevæv og udvikling af proteinkomponenter, som er en del af AP. Infektion af mus med muterede PG, som ikke producerer gingipain, inducerede hverken udvikling af fragmenterede tau-proteiner eller AP. Disse forsøg tyder på en central rolle for gingipainerne i patogenesen for AD, og det viste sig, at peroral indgift af gingipain-inhibitorer ikke bare kunne interferere med dannelsen af modificerede tau-proteiner og AP i hjernen, men tilmed kunne elimere PG fra inficeret hjernevæv. Forsøg med farmakologisk optimerede inhibitorer angives at være på vej hos mennesker. Hvis dette giver positive resultater, vil det være et enestående gennembrud i AD-forskningen. Parodontitis og gingivitis ødelægger den naturlige barriere mellem mundhulen og blodbanen og muliggør, at orale bakterier får adgang til blodbanen. Det er dog endnu uklart, hvordan PG gennembryder blod-hjerne-barrieren. Alzheimers sygdom er endnu en systemisk sygdom, som er associeret til orale bakterier og parodontitis. Rækken af sådanne sygdomme omfatter aterosklerose, diabetes, reumatoid artritis og infektiøs endocarditis. Det understreger vigtigheden af oral sundhed for den generelle sundhed og burde føre til en generel anerkendelse af, at tandbehandling er en naturlig del af den offentlige indsats for sundhed.

Dominy SS, Lynch C, Ermini F et al. Porphyromonas gingivalis in Alzheimer’s disease brains: Evidence for disease causation and treatment with smallmolecule inhibitors. Sci Adv 2019;5:eaau3333.

dansk forskningsnyt ∕ T

Tandlægestuderende Ny app giver opnår bedre resulta mere effektiv ter med roterende file tandbørstning end med håndfile ROTERENDE NIKKEL-TITANIUM-FILE har i løbet af de seneste år vundet stor udbredelse i forbindelse med mekanisk udrensning af rodkanaler, og en ny ex vivo-undersøgelse fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet tyder på, at brug af Ni-Ti-file både medfører kortere arbejdstid og bedre kvalitet af de færdige rodfyldninger end brug af traditionelle håndfile af rustfrit stål. Fire tandlægestuderende udførte mekanisk udrensning og rodfyldning på i alt 80 ekstraherede enrodede tænder. Hver studerende behandlede fem tænder med hvert af fire forskellige udrensningssystemer (et med håndholdte stålfile samt tre forskellige roterende Ni-Ti-systemer). Rækkefølgen af behandlingerne var underlagt et rotationsprincip, så en eventuel læringskurve ikke fik indflydelse på resultaterne. Tætheden af rodfyldningerne blev vurderet på røntgenoptagelser i to planer, og det viste sig, at der var signifikant færre tilfredsstillende rodfyldninger efter udrensning med stålfile end med Ni-Ti-file. Derimod var der ingen forskel på de tre NiTi-systemer. Den samlede arbejdstid var signifikant længere ved brug af håndholdte stålfile, og blandt de maskindrevne Ni-Ti-file var arbejdstiden signifikant kortere ved systemer med få file. Undersøgelsen viste endvidere, at de studerende i løbet af forsøgsperioden blev både hurtigere og dygtigere til at udføre procedurerne.

DER FINDES mere end 30.000 apps, som har til formål at overvåge og regulere vores sundhedsadfærd; men kun i meget få tilfælde er effekten af applikationerne undersøgt videnskabeligt. Den danske professor Lone Schou (National University of Singapore) har sammen med en britisk kollega gennemført den første randomiserede kontrollerede undersøgelse af en mundhygiejne-app. Det drejer sig om en sensor, der kan monteres på patientens tandbørste og via smartphonen give oplysning om tandbørstningens effektivitet og den tid, der er brugt på tandbørstningen. I undersøgelsen deltog 104 frivillige forsøgspersoner, der alle fik skriftlig information om hensigtsmæssig mundhygiejneadfærd. De 53 personer i testgruppen fik desuden udleveret sensoren, app’en og instruktioner i brug af disse. Alle deltagere fik registreret plak (full mouth plaque scores) ved forsøgets start samt to og fire uger senere. I løbet af de fire uger blev plakscoren i testgruppen reduceret fra 40,12 % til 11,67 %, mens reduktionen i kontrolgruppen var mere beskeden: fra 29,06 % til 20,49 %. 41 af personerne i testgruppen besvarede et spørgeskema efter forsøgets afslutning, og 34 gav udstyret bedømmelsen ”loved it”. Nogle af deltagerne angav desuden, at app’en havde lært dem at vinkle tandbørsten korrekt og at lade tandbørstningen vare to minutter. Forfatterne konkluderer, at app’en har potentiale til at forbedre befolkningens tandsundhed, og at den kan anvendes til indsamling af data i fremtidige studier.

Der var signifikant færre tilfreds stillende rodfyldninger efter udrensning med stålfile end med Ni-Ti-file. Jungnickel L, Kruse C, Vaeth M, Kirkevang LL. Quality aspects of ex vivo root canal treatments done by undergraduate dental students using four different endodontic treatment systems. Acta Odont Scand 2018;76:169-74.

∕

2019

∕

123

∕

Kay E, Schou L. A randomized controlled trial of a smartphone application for improving oral hygiene. Br Dent J 2019;226:508-11.

387

Tandlæg Er det tid til nye faglige udfordringer, nye kollegaer og en frisk hverdag? Vi vokser og får mange nye patienter i Nordjylland, derfor søger vi tandlæger til klinikkerne i regionen

Du får… •

Mulighed for at fortsætte din faglige udvikling og specialisere dig

•

Mulighed for uddannelsesforløb indenfor implantologi, endodonti eller bidfunktion

•

Mulighed for faglig sparring med dine dygtige kollegaer på en stor og moderne klinik og i faglige netværk på tværs af klinikkerne.

•

Læs mere på tandlaegen.dk/dinkarriere

er søges 6 store moderne digitale klinikker med minimum panorama røntgen, intraoral scanner og lup-briller til alle behandlere

Lyder det interessant? Kontakt os og hør mere Så finder vi den klinik, hvor du kan forfølge netop dine faglige ambitioner og karriereønsker. Kontakt Kim Gommesen, Driftchef i tandlægen.dk - og få en uforpligtende snak. Sammen finder I den bedste løsning for din fremtidige karriere i tandlægen.dk. Kim Gommesen, tlf.: 51 15 33 33, kg@tandlaegen.dk

Fyldte aftalebøger

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Antibiotikaprofylax i tandvården kan vara aktuellt inför invasiva ingrepp på patienter med ökad infektionskänslighet eller om ingreppet i sig medför en påtagligt ökad risk för infektion. Användandet av antibiotikaprofylax i tandvården är huvudsakligen baserat på tradition och rutin snarare än vetenskaplig evidens. På grund av de ökande problemen med antibiotikaresistens måste all antibiotikaanvändning vara motiverad. Nyttan med profylax bör därför alltid vägas mot eventuella nackdelar. Ett viktigt koncept vid antibiotika profylax är att patienten endast behöver skydd under pågående behandling varför en enkel dos i de flesta fallen är tillräckligt. Det är sannolikt relativt sällan behov för antibiotikaprofylax i allmäntandvård. Dock kan multipla faktorer, som i sig inte utgör indikation för antibiotika, tillsammans addera upp till ett behov att ordinera antibiotikaprofylax.

EMNEORD

Antibiotikaprofylax - förskrivning som kräver kunskap och eftertanke BODIL LUND, professor, med dr, specialtandläkare, Institutt for klinisk odontologi, Medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, Norge, Avdelningen for kjevekirurgi, Haukelands Universitets sjukehus, Bergen, Norge ock Avdelningen för oral diagnostik och rehabilitering, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige MARGARETA HULTIN, odont dr, specialtandläkare, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige TOVE LARSEN, lektor, ph.d.,Odontilogisk Institut, Det Sundhedsvienskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark Accepteret til publikation den 16. oktober 2018 Tandlægebladet 2019;123;390-6

Antibiotic prophylaxis | prescribing | indications | risks | contraindications

M Henvendelse til førsteforfatter: BODIL LUND Bodil.lund@uib.no

390

ED ANTIBIOTIKAPROFYLAX menas att man ordinerar antibiotika i syfte att förhindra infektion. Patienten som får antibiotikaprofylax har alltså inte per definition någon pågående infektion. Inom det odontologiska verksamhetsområdet finns det i princip två situationer när det kan vara aktuellt att ge antibiotikaprofylax: a) när ingreppet i sig medför en påtagligt ökad risk för postoperativ infektion eller b) när det hos patienten finns en, eller flera, riskfaktorer som medför stor risk för infektion. Detta är sannolikt det området inom antibiotikaanvändning som har de största vetenskapliga kunskapsluckorna (1). Samtidigt kan omfattande eller felaktig användning av antibiotikaprofylax påtagligt inverka på den totala mängden förskrivning av antibiotika inom det odontologiska verksamhetsområdet (2). Ur ett såväl nationellt som internationellt perspektiv går åsikter starkt isär vad som skadar patienten mest, okritisk användning av antibiotikaprofylax eller undanhållande av densamma. Oavsett åsikt, måste all antibiotikaanvändning som baseras på rutin, tradition och/eller konsensus omvärderas och diskuteras i ljuset av den ökande antibiotikaresistensen. Så även antibiotikaprofylax.

Liten mikrobiologisk ordlista Antibakteriellt spektrum

Den grupp av bakterier som ett visst antibiotika riktar sig mot. Benämns som smalt respektive brett beroende om det är ett begränsat eller stort antal bakteriearter som avdödas.

Baktericid

Avdödande effekt (med avseende på bakterier)

Ekologisk störning

Störning i sammansättningen av kroppens normala mikrobiotia. Kan orsakas av bland annat antibiotika.

ESBL

Extended spectrum betalactamases, ett bredspektrum enzym som produceras av vissa tarmbakterier och gör dom motståndskraftiga mot de flesta betalaktamantibiotika.

Kolonisationsresistens

Den normala mikrobiotans skydd mot utifrån kommande infektiösa agens under normala fysiologiska betingelser.

Selektion

Känsliga bakterier avdödas och motståndskraftiga överlever och förökas

Normal mikrobiota

De bakterier som återfinns på kroppens icke sterila ytor med kontakt med omvärlden inklusive hud, munhåla, magtarmkanal, nedre urinvägar och vagina. Bakterie som har potential att orsaka infektion.

Patogen

PREPARATVAL, DOS, DURATION OCH TIMING Preparatval Vid val av preparat behöver man känna till vanliga bakteriella agens för den infektion man vill förebygga, deras naturliga känslighet för olika preparat, preparatets farmakokinetik och -dynamik samt resistensläget i det geografiska området man befinner sig. Ett rimligt empiriskt förstahandsbeslut idag, i de Nordiska länderna, är att som antibiotikaprofylax ordinera amoxicillin. Detta preparat har utmärkt effekt på de bakterier som vanligen orsakar orala infektioner, och till skillnad från penicillin-V, en hög och förutsägbar absorption samt en duration som täcker in tiden för ett genomsnittligt dentoalveolärt ingrepp. Är patienten allergisk mor penicillin blir valet mer komplicerat. Tänkbara alternativ är klindamycin, cefalosporin, tetracyklin eller makrolider. Samtliga dessa preparat är att betrakta som kompromisser med sina sinsemellan inneboende för- och nackdelar, kontraindikationer och begränsningar. I Sverige, Norge och Danmark rekommenderas klindamycin vid penicillinallergi. Fördelarna är god effekt på de flesta bakterier som orsakar orala infektioner. Nackdelar är dock påtagliga ekologiska störningar på den normala mikrofloran samt en

∕

2019

∕

123

∕

ökande resistensproblematik (3). I Finland rekommenderas cefalosporin i första hand förutsatt att patienten inte haft en anafylaktisk reaktion på penicillin (4). Resonemanget bakom detta är att risken för korsallergi mellan penicillin och cefalosporin anses som liten. Finns anamnestiska uppgifter på anafylaktisk reaktion är det klindamycin som gäller även i Finland. I stora drag kan sägas att cefalosporin har samma nackdelar som klindamycin. Tetracyklin och makroliden erytromycin rekommenderas inte i något Nordiskt land på grund av den stora resistensproblematiken och omfattande ekologiska störningar i den skyddande normala mikrobiotan. Erytromycin har dessutom en relativt dålig effekt på anaerober, mindre bra penetration i ben och uppvisar interaktioner med många andra läkemedel (5). Som alternativ till profylax, där målet är fakultativa orala streptokocker, rekommenderas i Danmark den nyare makroliden claritromycin vid vissa tillstånd, eftersom den ekologiska störningen blir mindre uttalad än vid användning av erytromycin (6). En annan aspekt på preparatval är ingrepp i gränsområdet mellan odontologi och medicin. En vanlig missuppfattning inom medicin är att orala infektioner orsakas av samma bakterier som ger övre- och nedre luftvägsinfektioner, vilket kan leda till suboptimalt preparatval. Här har tandläkaren ett ansvar att upplysa om vad som gäller ur ett odontologiskt perspektiv, vid multidiciplinärt omhändertagande av infektioner. Dos Forskning saknas för vad som är den optimala dosen. Trenden är att den reduceras i nyare rekommendationer. Dock anses ofta att det är mer skadligt att ligga för lågt än för högt och profylaxdosen är därför av tradition högre än dosen vid behandling. Den vanligen rekommenderade dosen på 2 gram amoxicillin säkrar en baktericid koncentration i vävnad och blodbanan både under och timmarna efter ett ingrepp. Vid en-dosregim, framförallt peroralt, är dessutom risken för toxicitet mycket låg. Klindamycindosen som vanligtvis rekommenderas vid penicillinallergi är 600 mg. Duration och timing Undersökningar visar att det vanligaste felaktiga beteendet när det gäller ordination av antibiotikaprofylax tycks vara att förlänga durationen utöver operationsdagen (1,7). Idag finns ingen forskningsstudie av hög kvalité som rättfärdigar ett sådant förfarande (8-10). Tyvärr förekommer det däremot en del systematiska översikter, behäftade med allvarliga vetenskapliga metodfel, som påstår det motsatta. Det finns däremot indikationer på att så kallad ”förlängd profylax” kan öka risken för postoperativ infektion (11,12). Ett annat mindre vanligt, men lika felaktigt, beteende är att inleda antibiotikaprofylaxen några dagar innan ett ingrepp med motiv att ge ”en steady-state av antibiotika i vävnaden”. Det bygger på ett helt felaktigt antagande att antibiotika skulle bete sig på samma sätt som vissa andra läkemedel, vilket inte är fallet. Antibiotikaprofylax skall ges som en preoperativ dos. Peroralt administreras dosen ca 1 timme innan planerat ingrepp for att säkra optimal koncentration vid operationsstart (13). Om

391

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel operationstiden överstiger cirka 3 timmar kan man överväga att upprepa dosen för att täcka in hela operationstiden. När operationen är avslutad upphör relevansen att tillämpa antibiotikaförskrivning i infektionsförebyggande syfte. RISKER OCH KONTRAINDIKATIONER Kroppens alla ytor som är i kontakt med omvärlden, inklusive hela magtarmkanalen, är täckt av bakterier, vår så kallade normala mikrobiotia. Sammansättningen av den normala mikrobiotian har kunnat kopplas till en rad sjukdomar och tillstånd. Hälsa är korrelerat till en mikrobiotia med stor diversitet, det vill säga att det finns många olika bakteriearter. All antibiotikaanvändning ger en så kallad selektion, vilket innebär att känsliga bakterier avdödas och motståndskraftiga överlever och förökas. Det gör att det blir en kraftigt reducerad diversitet, en så kallad ekologisk störning, i vår skyddande normala mikroflora när vi intar antibiotika. Kroppens normala mikrobiota har även många andra viktiga funktioner där kolonisationsresistens anses vara en av de viktigaste. Kolonisationsresistensen innebär ett skydd mot utifrån kommande infektiösa agens som beror på dels konkurrens om näring och bindningsställen men också normalflorebakteriernas produktion av antibakteriella peptider som kan angripa patogener. Antibiotikabehandling stör kolonisationsresistensen och banar därmed väg för nya infektioner. När balansen i vår normal mikrobiota skadas, som vid antibiotikaanvändning, ökar också individens risk att exponering av resistenta bakterier leder till bärarskap. Detta bärarskap innebär att till exempel MRSA eller ESBL blir en del av värdens normala mikroflora. Utöver detta föreligger en risk för interaktion med andra läkemedel och biverkningar som kan vara alltifrån milda övergående besvär till allvarliga, potentiellt livshotande. Samtliga

risker med antibiotika är påtagligt reducerade när man använder ett smalspektrigt preparat, det vill säga ett preparat som riktar sig mot ett begränsat antal bakteriearter (Fig. 1) (Se kommentar Fig. 1). Nyare data indikerar att även en dos av antibiotika ger selektion av resistenta bakterier och ekologisk störning hos normala mikrobiotan (14). Eftersom antalet friska bärare av antibiotikaresistens ökar så kan det idag talas om en individuell risk vid antibiotikaförskrivning. Så kan t ex antibiotikaprofylax teoretiskt utgöra en ökad risk för utveckling av en svårbehandlad antibiotikaresistent infektion om det ges till bäraren, så att de känsliga bakterierna slås ut medan de resistenta tilltar i antal och orsakar infektion (14). Det har till

FAKTARUTA 1: CLOSTRIDIUM DIFFICILE DIARRÉ Clostridium difficile En grampositiv anaerob sporbildande bakterie som en del bär i lågt antal i sin tarm. Vid antibiotikabehandling sker selektion och ekologisk störning av normala mikrobiotan varvid överväxt av C. difficile kan ske och sjukdom utvecklas. På grund av att C. difficile bildar sporer kan det vara väldigt svårt att kontrollera smittspridningen i sjukhusmiljö.

Patogenes Bakterien bildar toxiner som ger upphov till vävnadsskada och diarréer.

Sjukdom

Vad händer när antibiotika administreras? < 1 % Allergisk reaktion 1-10 % Biverkningar 5-20 % Selektion av resistenta bakterier (frekvens varierar med lokal epidemiologi) → Ger en ökad risk för ytterligare spridning av resistenta bakterier → Ger ökad risk för infektion med resistent bakterier

Reduceras vid användning av smalspektrigt antibiotika.

100 % Ekologisk störning normala mikrobiotan → Reducerar normala mikrobiotans skydd → Ökar risken för opportunistiska infektioner Fig. 1. Illustration av risken för negativa effekter på värden vid administration av antibiotika. Procentintervallen reflekteras av att effekten varierar mellan olika preparat. Fig. 1. Illustration of the risk for negative effects on the host after administration of antibiotics. The range in percent reflects differences between different compounds.

392

Sjukdomsbilden varierar från lindriga diarréer till livshotande sjukdom med blodiga diarréer och hög feber. Kan även ge en svårbehandlad diarré som pågår i månader. En fruktad komplikation till C. difficile diarré är pseudomembranös colit, vilket har en mortalitet på ca 20 %.

Predisponerande faktorer • Antibiotikabehandling, framförallt bredspektrum antibiotika såsom klindamycin och cefalosporiner. • Sjukhusvistelse. Förekommer även som samhällssmitta. • Nedsatt värd. Hög ålder.

exempel rapporterats fall av den allvarliga Clostridium difficile diarrén efter en profylaktisk dos med klindamycin (15,16) (Faktaruta 1). Vidare har en engelsk registerstudie redovisat ett betydande antal C. difficile infektioner, varav en del med dödlig utgång, efter administrering med klindamycin som profylax (17). Penicillinallergi Äkta penicillin-allergi har uppskattas till att finnas hos färre än 1 % av befolkningen. Misstolkning av icke-allergiska hudutslag och andra typer av biverkningar såsom magtarmbesvär antas ligga till grund för den falskt höga frekvensen av penicillin-allergi som föreligger. Då alla alternativ till penicillin vid orala infektioner är att betrakta som kompromisser är det viktigt att försöka få klarhet i om en angiven allergi verkligen är bekräftad hos läkare. Ofta kan många förväxlingar mellan t ex orolig mage under antibiotika behandling och allergi uppdagas genom att några kontrollfrågor ställs till patienten. Om oklarhet föreligger får patienten betraktas som allergisk tills en utredning hos läkare är utförd. Ett ytterligare motiv att utreda oklar allergi mot antibiotika är att behandling av vissa antibiotikaresistenta infektioner annars kan kompliceras påtagligt. Så har man vid t ex infektion med en ESBL-producerande bakterie hos en penicillin-allergisk patient förlorat det enda riktigt bra behandlingsalternativet som finns att behandla den aktuella patienten med. ANTIBIOTIKAPROFYLAX – ETT ETISK DILEMMA? Med den kunskap vi har idag, och den resistensutvecklingen som föreligger, är det inte acceptabelt att använda antibiotikaprofylax om inte andra infektionsminimerande åtgärder samtidigt är vidtagna. Att genomföra en operation utan steril dukning är till exempel tveksamt ur ett lege artis perspektiv. Om dessutom antibiotikaprofylax brukas vid ett sådant ingrepp föreligger ett påtagligt etiskt problem. Ibland uppstår situationer då ingrepp akut behöver göras på ofullständigt utredd patient eller där timingen i relation till annan pågående behandling, såsom cytostatika eller strålning, måste kompromissas. I dessa lägen kan antibiotikaprofylax utgöra ett viktigt supplement till behandlingen. Det är dock viktigt att i möjligaste mån ha goda rutiner för oral sanering innan operationer och behandlingar som annars medför en ökad risk för infektion när de väl igångsatts, såsom högdos bisfosfonatbehandling, strålbehandling, organtransplantationer, hjärtklaffsoperation och cytostatikabehandling. Att ha ett infektionsminimerande arbetssätt är idag en mycket viktig del av rationell antibiotikaanvändning och därmed hållbar utveckling. INDIKATIONER Det finns väldigt få absoluta indikationer för antibiotikaprofylax. En rad tillstånd som traditionellt har diskuterats som möjliga riskfaktorer för infektioner utgående från munhålan betraktas inte längre som indikationer för antibiotikaprofylax (Tabell 1). Indikationer för antibiotikaprofylax kan antingen vara en riskpatient eller ett riskingrepp. Riskingreppet innebär att åtgärden i sig utgör en påtaglig ökad risk för infektion

∕

2019

∕

123

∕

klinisk relevans Antibiotikaprofylax kan ibland vara indicerat inför en invasiv behandling hos tandläkaren. De huvudsakliga indikationerna för antibiotikaprofylax är en infektionskänslig patient eller att ett ingrepp ska utföras, som medför stor risk för infektion. Det är inte alltid lätt att avgöra om en patient är i riskzonen för en infektion. Inför denna bedömning är det viktigt att väga samman alla patientens riskfaktorer. Åsikter går isär när det kan var aktuellt att ordinera antibiotikaprofylax. Med den utveckling av antibiotikaresistens som vi ser idag måste dock all förskrivning av antibiotika vara välgrundad.

oavsett patientens status. Riskpatienten kännetecknas antingen av patientfaktorer som påtagligt ökar risken för infektion eller där en potentiell infektion utgör en oacceptabel risk för en skör patient (Tabell 1). En svår grupp att bedöma är patienter med multipla riskfaktorer, som var och en för sig inte utgör indikation för antibiotikaprofylax, men som tillsammans kan addera upp till en påtaglig risk för infektion. I sådana fall krävs både eftertanke samt kunskap och ansvarig läkare kan behöva kontaktas. Vid samtliga möjliga indikationer för antibiotikaprofylax gäller att optimerad munhygien och strikt vårdhygien är väl så viktiga faktorer för att förebygga infektion. RISKINGREPP Ett fåtal ingrepp anses som absoluta indikationer för antibiotikaprofylax. Hit hör frakturkirurgi och ortognatkirurgi (8,18). Utöver detta kan t ex implantatkirurgi i vissa fall betraktas som ett riskingrepp. Det finns visst stöd i litteraturen för att okomplicerad implantatkirurgi på frisk patient inte utgör någon indikation för antibiotikaprofylax (9,10). När det gäller benaugmentation saknas evidens, men enligt de svenska konsensusriktlinjerna rekommenderas 2 g amoxicillin preoperativt (18). Bakteriemi För vissa riskpatienter gäller att de ska skyddas vid ingrepp som kan orsaka bakteriemi från munhålan. Här bör tydliggöras att man har väldigt lite kunskap om vilka ingrepp detta egentligen rör sig om. De studier som är gjorda på bakteriemier är utförda med olika metoder, visar divergerande resultat samt saknar i allmänhet data på mängden bakterier som kommer ut i blodet. Dessutom vet man inte om det är exponeringsfrekvensen, det vill säga antalet bakteriemier, eller mängden/dosen bakterier som kommer ut i blodet, som har störst betydelse. Att använda synlig blödning som indikation på att bakteriemi föreligger har visat sig vara osäkert. Däremot har undersökningar visat större förekomst av bakteriemier hos patienter med parodontit än hos personer med friska parodontala förhållanden (19). Därför råder det enighet om att gott munhålestatus är det viktigas-

393

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Antibiotikaprofylax? Status

Betydelse ur infektionssynpunkt

Avsaknad av mjälte

Framförallt ökad risk för infektion med kapslade bakterier såsom pneumokocker och Haemophilus influenzae. Då dessa inte orsakar orala infektioner är det ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Bisfosfonatbehandling, låg dos i.v. eller per oralt

Ingen evidens att profylax är till nytta. Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Bisfosfonatbehandling i.v. till cancer patienter

Denna patientkategori har en relativt hög risk för bisfosfonatinducerand kækbensnekros i samband med benskadade ingrepp. Evidens saknas om antibiotika utgör något skydd men på grund av tillståndets allvarlighetsgrad så rekommenderas antibiotikaprofylax inför benskadande ingrepp såsom tandextraktion och dentoalveolär kirurgi.

Bröstimplantat

Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Central venkateter (CVK)

Framförallt ökad risk för infektion med stafylokocker. Ej indicerat med antibiotikaprofylax inom tandvården.

Cystisk fibros

Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Diabetes, dålig metabolisk kontroll

Laboratorievärden som indikerar långvarig dålig metabolisk kontroll (HbA1c > 7 %, 9-12 mmol/L) eller förekomst av grava komplikationer till sjukdom (amputationer, blindhet etc). Antibiotikaprofylax kan vara indicerat.

Diabetes, välkontrollerad

Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Dialysbehandling

Evidens saknas för samband mellan infektion och munhålan. Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

HIV

Hos vuxna framförallt ökad risk för svamp och virusinfektioner. Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Hjärtsjukdom

Ingen ökad risk för infektioner utgående från munhålan vid kranskärlssjukdom, by-pass opererad, hjärtinfarkt, stenoser, stentar, shuntar, pace-maker eller hjärtflimmer. Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Hypogammaglobulinemi

Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Högdos strålbehandling mot käkben

Evidens saknas. Stark konsensus att ge antibiotikaprofylax.

Högrisk för infektiös endokardit

Medfött cyanotisk hjärtfel, inoperard hjärtklaff samt tidigare genomgången endokardit utgör högriskfaktorer för att utveckla infektiös endokardit. För ställningstagande till antibiotikaprofylax hänvisas till respektive lands nationella riktlinjer. Låg tröskel för att kontakta och rådgöra med patients kardiolog rekommenderas, speciellt vid allvarligare hjärtfel.

IgA-brist

Ej indicerat med antibiotikaprofylax

Kortison

Vid långtidsbehandling med > 20 mg/dag kan antibiotikaprofylax övervägas

Ledprotes

Framförallt ökad risk för infektion med stafylokocker och andra hudbakterier. Vid väl inläkt protes (>3 månader efter operation), ej indicerat med antibiotikaprofylax. Om nyligen opererard patient, skjut om möjligt upp behandlingen eller konsultera patientens läkare.

Organtransplantation

Avstå om möjligt invasiv tandbehandling under de 3-6 första månaderna efter transplantation. När organet väl är inläkt så ger underhållsbehandlingen ökad risk för framförallt virus- och svampinfektioner. Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Reumatisk sjukdom, medicinbehandlad

Ger vanligen en svag immunosuppression. Ej indicerat med antibiotikaprofylax men medicinering bör ställas in i samråd med reumatolog.

Rökning

Viss ökad risk för infektioner generellt sett. Ej indicerat med antibiotikaprofylax. Patienten bör rekommenderas rökstopp inför alla typer av kirurgiska ingrepp.

Solid tumör

Om utan samtidig tung immunosuppressiv behandling eller neutropeni föreligger ingen indikation för antibiotikaprofylax.

Övervikt

BMI > 25-40 utgör viss ökad risk för infektion. Ej indicerat med antibiotikaprofylax.

Tabell 1. Patientfaktorer och dess inverkan på risken för infektion med dentalt/oralt ursprung samt om antibiotikaprofylax rekommenderas eller ej. För faktorer som inte föranleder antibiotikaprofylax kan detta likväl vara aktuellt om multipla riskfaktorer föreligger samtidigt. Fotnot, tabellen ej att betrakta som en fullständig redogörelse av alla risker för postoperativa infektioner då detta ligger utanför scoopet av denna artikeln. Table 1. The influence of different patient factors on the risk of development of infection with dental or oral origin and the corresponding recommendation regarding antibiotic prophylaxis. Prophylactic antibiotics may also be indicated when multiple factors, that individually do not indicate their use, occur simultaneously. The table is not to be regarded as a complete account of all possible risks for postoperative infections since this is beyond the scope of this article.

394

te skyddet mot bakteriemier. Det är dessutom det enda sättet patienten kan skyddas mot bakteriemier som sker i vardagen t ex vid daglig munvård. RISKPATIENTER Endokarditrisk Patienter med ökad risk för infektiös endokardit har traditionellt fått antibiotikaprofylax inför invasiva ingrepp, inkluderande tandvård, för att skydda hjärtats endokardium mot bakteriemi. Evidensen för endokarditprofylax är svag och egentligen finns idag inget vetenskapligt bevis på att det är indicerat (20). Mot detta vägs att a 25-30 % av endokarditerna orsakas av orala streptokocker som har en speciell benägenhet att binda till det skadade endotelet och där orsaka en vegetation av bakterier (Faktaruta 2). Internationellt har man över tid reducerat indikationerna för endokarditprofylax till att i mitten på 2000-talet endast omfatta patienter med hög risk

FAKTARUTA 2: INFEKTIÖS ENDOKARDIT Patogenes Endotelskada på hjärtklaff blottar underliggande kollagen. Fibronectin i blodet binder till detta och bildar ett möjligt bindningsställe för viridansstreptokocker.

Predisponernade faktorer • Bland annat hjärtvitium, klaffprotes, tidigare endokardit • Ca 40 % av de som insjuknar saknar predisponerande faktor

Mortalitet Totalt ca 12 % men beror på den orsakande bakteriearten. Infektion med: • Stafylokocker & enterokocker ca 20 % mortalitet • Viridansstreptokocker ca 5 % mortalitet

Vanligaste bakteriella agens Stafylokocker (ca 40 %) Orala streptokocker (ca 25 %) Enterokokker (ca 10 %)

∕

2019

∕

123

∕

för endokardit. Dessa högriskfaktorer omfattar kongenitalt cyanotiskt hjärtvitium, inopererad hjärtklaffprotes samt tidigare genomgången endokardit. Storbritannien var först ut att rekommendera att man upphör med endokarditprofylax 2008, följt av Sverige 2012 (18,19). Beslut att avskaffa endokarditprofylaxen i Sverige skedde i samråd med representanter från Svensk Cardiologförening samt från Svenska infektionsläkarföreningen. I Storbritannien har det på senare år registrerats en ökning i förekomsten av infektiösa endokarditer, vilka man inte med säkerhet kunnat härleda till rekommendationen från 2008 då man upphörde med endokarditprofylax (22,23). En ökning av endokarditer har under samma tidsperiod också rapporterats från andra länder som inte har avskaffat endokarditprofylaxen, vilket gör epidemiologin svårtolkad (24). I Sverige, har man hittills inte sett någon signifikant ökning av infektiösa endokarditer efter avskaffandet av endokarditprofylaxen (25). Å andra sidan vet man inte helt säkert i vilken utsträckning, och på vilka patienter, riktlinjerna efterlevts i Sverige. Kliniska studier är svåra att utföra då incidensen är så låga att orimligt stora studiepopulationer behövs för att besvara frågan (26). Säkert är dock att det saknas övertygande evidens på antibiotikaprofylaxens roll vid endokarditrisk, och därtill kommer att tillgänglig litteratur tolkas olika. Efter genomgång av nyare publikationer har NICE och Svenska Läkemedelsverket beslutat att inte ändra rekommendationen medan Norge, Finland och Danmark fortsatt rekommenderar endokarditprofylax i överensstämmelse med European Society for Cardiology, det vill säga att ge antibiotikaprofylax till den begränsade gruppen högriskpatienterna (27). Förespråkare för restriktiv hållning menar att det är ologiskt att ge profylax för den bakteriemin som uppstår vid tandvård medan patienten är helt oskyddad mot den dagliga bakteriemin som uppstår vid aktiviteter som tuggning och tandborstning. Gemensamt för alla rekommendationer är att vikten av regelbunden tandvård och god oral hälsa är viktigt för att reducera bakteriemier från munhålan. Tills evidensläget är klarare bör dock de inhemska rekommendationerna följas. För tandläkaren bör också tröskeln för att konsultera patientens kardiolog vara låg, och det är viktigt att titta på den sammanvägda förekomsten av olika riskfaktorer. Grav immunosuppression Exakt vad som definierar när gravt nedsatt immunförsvar föreligger är inte helt klart utan är egentligen en glidande skala. I detta avseende menas patienter som har en påtagligt ökad risk för infektioner vid invasiva ingrepp i munhålan. Dessa bör få antibiotikaprofylax inför ingrepp såsom tandextraktion, dentoalveolär kirurgi och subgingival depuration. Detta gäller till exempel patienter med pågående tung immunosuppressiv behandling, vilket kan vara aktuellt de första månaderna efter transplantationer (organ- benmärg- stamcells-) eller vid behandling av en avstötningsreaktion. Lågt antal neutrofila granulocyter (< 1,0 x 109/L) till följd av sjukdom eller medicinering eller vid uttalad defekt granulocytfunktion (t ex myelodysplastisk syndrom) bör också betraktas som indikationer för antibiotikaprofylax vid ovan angivna ingrepp.

395

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel FRAMTIDENS KRAV PÅ ÖKAD KUNSKAP Sammanfattningsvis vilar området antibiotikaprofylax i tandvården i stor utsträckning på empiri, erfarenhet och ett kliniskt resonemang. För att möta upp mot dagens behov av rationell

antibiotikaanvändning behövs såväl forskning kring förskrivningsmönster, hur skriftliga riktlinjer och rekommendationer omsätts i praktiken och vad som styr klinikerns beslutsfattning, liksom effektivitet och risker med antibiotikaprofylax.

ABSTRACT (ENGLISH) PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS – PRESCRIBTION THAT REQUIRES KNOWLEDGE AND REFLECTION Antibiotic prophylaxis in dentistry can be indicated prior to invasive treatments either because the patient has increased susceptibility for developing infection or because the planned procedure poses a significant inherent risk for infection. The usage of antibiotic prophylaxis in odontology is mainly based on tradition and routine rather than scientific evidence. Because of the increasing problems with antibiotic resistance all anti-

biotic utilization needs to be scrutinized. Therefore, today the benefit of antibiotic prophylaxis must be weighed against the possible risks. An important concept of antibiotic prophylaxis is to merely protect the patient during the treatment, meaning that a single dose is normally sufficient. Circumstances indicating the use of prophylactic antibiotics are probably relatively rare in the general dental practice. Prophylactic antibiotics may also be indicated when multiple factors, that individually do not indicate their use, occur simultaneously.

LITTERATUR 1. Österberg M, Holmlund A, Sunzel B et al. Knowledge gaps in oral and Maxillofacial Surgery: A Complex Systematic Review. Int J Technol Assess Health Care 2017;33:93102. 2. Khalil D, Hultin M, Andersson Fred L et al. Antibiotic prescription patterns among Swedish dentists working with dental implants surgery. Adherence to recommendations. Clin Oral Implants Res 2015;26:1064-9.

8. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2000 2010;200:1-468. 9. Lund B, Hultin M, Tranæus S et al. Complex systematic review - Perioperative antibiotics in conjunction with dental implant placement. Clin Oral Implants Res 2015; 26 (Supp 11):1-14.

15. Balch A, Wendelboe AM, Vesely SK et al. Antibiotic prophylaxis for surgical site infections as risk factor for infection with Clostridium difficile. PLoS ONE 2017;12:e0179117. 16. Hansen D, Pollan LD, Fernando H. Fulminant Clostridium difficile colitis: A complication of perioperative antibiotic prophylaxis. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:1880-5.

21. Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ et al. Antibiotic for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2013;10: doi: 10.1002/14651858. 22. Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM et al. Impact of the NICE guideline recommendation cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infectious endocarditis: before and after study. BMJ 2011;342:d2392. doi: 10.1136.

3. Kim MK, Chuang SK, August M. Antibiotic Resistance in Severe Orofacial Infections. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:962-8.

10. Klinge B, Flemming T, Cosyn J et al. The patient undergoing implant therapy. Summary and consensus statements. The 4th EAO Consensus Conference 2015. Clin Oral Implants Res 2015;26 (Supp 11):64-7.

17. Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother 2015;70:2382-8.

4. THE FINNISH MEDICAL SOCIETY DUODECIM. Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Helsinki 2017. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: www. kaypahoito.fi

11. Gerlach KL, Pape H-D. Untersuchungen zur Antibiotikaprophy laxe bei der operativen behandlung von Unterkieferfrakturen. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichts Chir 1988;12:497.

18. Allander A, Aronsson B, Baecklund E et al. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2012;5:22-35.

24. Grape M, Franck-Larsson K. Riktlinjer vid infektiös endokardit: Preliminär uppdatering förespråkar fortsatt restriktiv antibiotikaprofylax. Tandläkartidningen 2015;9:64-5.

5. Lund B, Skoog G, Götrick B al. Antibiotika för systemiskt bruk. Tandläkartidningen 2014;106:6474.

12. Giridhar VU. Role of nutrition in oral and maxillofacial surgery patients. Natl J Maxillofac Surg 2016;7:3-9.

6. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Behandlingsvejledning 7. Infektiøs endocarditis 2017. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: http://nbv.cardio.dk/endocarditis

13. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.

19. L ÄKEMEDELSVERKET. Antibiotikaprofylax för att förebygga endokardit i samband med odontologiska ingrepp. 2016. (Set: 2018 november). Tilgængelig fra: URL:https://lakemedelsverket. s e / A l l a - ny h ete r /N Y H E T E R2016/Antibiotikaprofylax-for-attforebygga-endokardit-i-sambandmed-odontologiska-ingrepp/

25. SVENSK ENDOKARDITREGISTER. Årsrapport 2016. (Set 2018 november). Tilgængelig fra: URL: http://infektion.net/wp-content/ u p l o a d s / 2 017 / 0 5 /k v a l r e g _ inf_2016_endokardit.pdf

7. Pyysalo M, Helminen M, Antalainen AK et al. Antibiotic prophylaxis patterns of Finnish dentists performing dental implant surgery. Acta Odontol Scand 2014;72:80610.

14. Khalil D, Hultin M, Rashid MU et al. Oral Microflora and Selection of Resistance after a Single Dose of Amoxicillin. Clin Microbiol Infect 2016;22:949.

20. Forner L, Larsen T, Kilian M. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006;33:401-7.

27. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. The task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015;36:3075-128.

396

23. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015;385:1219-28.

26. Que YA, Moreillon P. Infective endocarditis. Nat Rev Cardiol 2011;8:322-36.

305-7690_Annons_Tandlaegebladet_DK_195x272.indd 1

2019-05-06 13:29

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Antibiotikaprofylax – förskrivning som kräver kunskap och eftertanke Tandlægebladet 2019;123:390-6.

1 Baggrunden for valg af antibiotikum til profylaktisk administration er, at SVAR A amoxicillin har et bredt antimikrobielt virkningsspektrum. SVAR B erythromycin har god effekt på anaerobe bakterier. SVAR C clindamycin giver begrænsede økologiske bivirkninger.

2 Infektion som følge af bakteriæmi efter et større kirurgisk indgreb hos risikopatienter forebygges ved SVAR A administration af profylaktisk antibiotikum en time inden indgrebet. SVAR B administration af profylaktisk antibiotikum en time inden samt et døgn efter indgrebet. SVAR C god mundhygiejne.

3 I Danmark administreres profylaktisk anti biotikum i forbindelse med ekstraktioner til SVAR A bypassopererede hjertepatienter. SVAR B patienter med indopererede hjerteklapproteser. SVAR C alle patienter i bisfosfonatbehandling.

398

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

NYHED! NYHED!

Ceram.x Spectra™ ST flow

Ceram.x Spectra™ ST Effects

Ceram.x Spectra™ ST Et kompositsystem som dækker alle dine æstetiske og funktionelle behov Ceram.x Spectra ST (HV/LV) En universalkomposit som nu findes i to viskositeter. Høj viskositet (HV) og lav viskositet (LV). Ceram.x Spectra ST flow En æstetisk flow-komposit med tixotrope egenskaber som giver maksimal kontrol og adaption. Ceram.x Spectra ST Effects En universalkomposit til æstetisk udfordrende anteriore fyldninger. Ceram.x Spectra ST Effects kombineres med Ceram.x Spectra ST i en forenklet lagteknik.

Muligt grundet SphereTEC®-teknologien. SEM image of SpereTEC® fillers.

Ceram.x Spectra™ ST

et Cer ko am m .x pl S et pe ko ct m ra p o ST sit – sy st em

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Antimicrobial resistance is globally a growing public health threat. Constrained and appropriately targeted use of antibiotics in health care could slow down the development of antibiotic resistance. Dentists are responsible for a substantial proportion of all antibiotic prescriptions, thus it is important that dentists know optimal principles and practices of using antibiotics. In Nordic countries, national guidelines have an important role as a source of up to date knowledge and expert opinion on treatment of dental infections including the use of antibiotics. The Nordic guidelines highlight that antibiotics should be prescribed only with strict indications and the use of broad-spectrum antibiotics should be avoided. At the same time, it should be kept in mind that common, localised dental infections may occasionally develop into severe life-threatening infections. Whenever antibiotic treatment is considered in addition to surgical drainage it should be started an hour before the procedure to avoid spread of the infection when manipulating infected tissues. It is essential that dentists can identify the patients with systemic infection or increased infection risk. Antibiotics are needed in severe infections and for patients with increased risk of infection complications, but primarily, acute dental infections are always treated by efficient drainage and elimination of the infection focus.

EMNEORD

Antibiotics | dental infection, acute | infectious complications

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MATALEENA PARIKKA mataleena.parikka@uta.fi

400

Treatment of acute dental infections MATALEENA PARIKKA, docent, ph.d., dentist, Faculty of Medicine and Life Sciences, University of Tampere, Tampere, Finland and Oral and Maxillofacial Unit, Tampere University Hospital, Tampere, Finland ANNA NORPPA, dentist, ph.d., Oral and Maxillofacial Unit, Tampere University Hospital, Tampere, Finland HANNAMARI VÄLIMAA, lecturer, consultant, ph.d., dentist, Faculty of Medicine, University of Helsinki, Helsinki, Finland and Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland REETTA HUTTUNEN, docent, deputy chief phycician, ph.d., Tampere University Hospital, Department of Internal Medicine and Infectious Diseases, Tampere, Finland ASKO JÄRVINEN, docent, chief, ph.d., De partment of Infectious Diseases, Inflammation Center, Helsinki University Hospital and Helsinki University, Helsinki, Finland RIINA RICHARDSON, consultant, senior clinical lecturer, dentist, ph.d., Manchester University NHS Foundation Trust, Wythenshawe Hospital, and Division of Infection, Immunity and Respiratory Medicine, Faculty of Biology, Medicine and Health, University of Manchester, UK Accepteret til publication den 18. oktober 2018 Tandlægebladet 2019;123;400-6

usceptibility of bacterial pathogens to antibiotics has significantly decreased globally over the past two decades. Increasingly many bacteria are also resistant to three or more antibiotics (multidrug resistant strains), all or nearly all current antibiotics (extensively drug resistant strains). WHO has stated that antibiotic resistance is one of the most important public health threats globally. In addition to their activity on targeted pathogens, antibiotics also have an impact on the normal microbiota by creating a selection pressure that favours resistant bacterial strains. Appropriate and constrained use of antibiotics is one of the most important ways of minimising development of drug resistance (1). The aim of antibiotic stewardship is both to preserve the future effectiveness of antibiotics and to improve patient outcomes. Giving the right drug

to the right patient at the right dose at the right time for the right duration via the right route is key in this, and antibiotic guidelines are an important tool for clinical decision-making. Dentists prescribe a substantial proportion (7-11%) of all oral antibiotics. Although many of these antibiotic prescriptions may be appropriate and decrease morbidity and mortality to odontogenic infections some are unnecessary or inappropriate (2,3). Dentists look after patients with increasingly complex medical histories whereby it can be challenging to identify the patients that would need antibiotic therapy. Severely immunocompromised patients can lack typical symptoms of infection because of their deficient immune system and this can make it challenging to diagnose a severe infection. Correct treatment of an acute infection reduces the risk for complicated prolonged infections but will also have the benefit of minimizing the need for antibiotic treatment. The purpose of this review is to give an overview on etiology and diagnosis of local acute dental infections and their recommended treatment principles in outpatient care, and to discuss the current guidelines in the Nordic countries. ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF ACUTE DENTAL INFECTIONS Origins of dental infections Significant proportion of head and neck infections originate from teeth. Most common sources of dental infections are apical periodontitis, pericoronitis, surgical sites, surgical tooth extraction sites and periodontitis (4,5). The most common route of infection is through the root canal: necrotic pulp becomes infected which leads to the development of apical periodontitis as the immune system is not able to eradicate the microbes in the absence of access to the root canal. The pulp tissue can be infected via various routes: dental caries, tooth fractures, open restoration margins or periodontal disease (6). Acute periodontal infections include periodontal abscess and necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) (7). Pericoronitis, local infection of the gingiva and soft tissues adjacent to a partially erupted tooth, is frequently associated with impacted third molars. Most common postoperative complications of surgical tooth extraction are localized surgical site infections and dry socket (8). These mild, localized dental infections may in some cases lead to abscess formation and even to spreading or systemic infections. Microbiology of dental infections Purulent dental infections are polymicrobial in nature and usually originate from oral normal microbiota. A typical finding is a mix of strict anaerobic and facultative anaerobic bacteria with anaerobes as dominating species (9). The most common anaerobic isolates in dental abscesses are gram-negative rods, such as Prevotella, Porphyromonas and Fusobacterium species and anaerobic streptococci. Streptococcus anginosus group bacteria among viridans group streptococci are the dominating facultative anaerobic findings. Infrequently also bacterial species considered as transient colonizers (e.g. staphylococci, beta-hemolytic streptococci and enteric rods) may be found in oral infections. These transient colonizers are generally not

∕

2019

∕

123

∕

Infections routes

1. Vestibule 2. Palate 3. Sublingual space 4. Submandibular space

5. Maxillary sinus 6. Buccal space 7. Buccinator muscle 8. Mylohyoid muscle

Fig. 1. Possible routes for spreading of dental infections. Fig. 1. Mulige infektionsveje for dentale infektioner.

considered as cause of infection. It is important to remember that in patients with a recent history or hospitalization and broad-spectrum antibiotics, the oral microbiome may have become significantly altered and include various more difficult to treat pathogens (10). Complications of dental infections Dental infections may spread locally or hematogenously and develop into severe, life-threatening, disseminated or distant site infections (11,12). Infection tends to spread towards the lowest tissue resistance, which is dictated by anatomical constraints of the bone, muscle and fascia (Fig. 1). The most common locations for dental abscess formation are submandibular and sublingual spaces. In some cases, the infection can spread into deep musculofascial spaces and other vital structures such as mediastinum. In addition, locally or hematogenously spreading dental infections may cause osteomyelitis of the jaws or at a distant site. Severe complications of dental infections include respiratory obstruction, sepsis, Ludwig’s angina, cervicofacial necrotizing fascitis and cavernous sinus thrombosis, which are potentially life-threatening conditions associated with substantial mortality (13). Hematogeneous spread can either occur spontaneously due to the pressure caused by the unresolved infection or following invasive procedures aiming to remove the source of infection. Infective endocarditis is a rare, but life threatening distant site infection in which bacteria adhere to damaged or prosthetic heart valves, leading to cardiac lesions with bacterial growth, and to dissemination of septic emboli. Most dental proce-

401

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel dures cause transient bacteremia which can be high in intensity particularly following invasive procedures at infected sites, but low-grade bacteremia also arises spontaneously during chewing, tooth brushing and flossing (12). Fully functioning immune system quickly clears low-grade bacteremia but high-grade bacteremia can be a challenge especially in immunocompromised patients. Underlying severe diseases and immunosuppressive conditions or treatments increase the risk of infection complications. In patients with dental infections, diabetes seems to associate with longer periods of hospitalization, slower resolving of infection and severe complications. In addition, elderly patients are at higher risk of developing spreading infections and infection complications (14). Incidence Localised dental infections are very common but their exact incidence is not known. Based on a large systematic analysis, radiological findings of periapical radiolucencies possibly indicating dental infections are seen in 0.5-13.9% of all teeth (15). Yet, the risk for severe dental infections seems to be low. Incidence of severe dental infections requiring hospital care is 1,5-7,2/100, 000/year (14,16) and the associated mortality is 0,2/100000/year (14, 17). In severe generalized dental infections requiring intensive care, mortality has been reported to be as high as 20-30% (14,18). The incidence of severe dental infections is higher in lower socioeconomic classes, especially in developing countries (19). This points out the preventive role of regular dental care. DIAGNOSIS OF ACUTE DENTAL INFECTIONS Early and accurate diagnosis is a prerequisite for effective treatment of all dental infections and for the prevention of potential infection complications. In clinical examination, the classic symptoms of bacterial infections, erythema, fever, oedema and pain, are often seen in acute infections of oral cavity. Depending on severity of the infection, symptoms can vary widely, from mild discomfort to severe pain, and from slight swelling to trismus and airway obstruction (17). If any symptoms of spreading or systemic in-

fection (fever, high heart rate, malaise, altered mental status, strong physical discomfort, increasing swelling, difficulties in swallowing, breathing or speaking, rash, trismus and rapid development of symptoms) are present, the patient should be referred to a hospital emergency department without delay. The hallmarks of severe infection are presented in Table 1. Imaging plays an important role in the identification of the infection focus. In outpatient care, conventional radiographs (orthopantomogram and periapical radiographs) are used (5). Computed tomography and ultrasound imaging are used in the diagnosis and surgical managementof severe spreading infections (20). In in-patient care of severe infections, clinical examination can be complemented with determination of leukocyte count and serum C-reactive protein (CRP) level (21). Microbiological diagnostics Microbiological diagnostics is not routinely required in the management of acute dental infection (22). Indications for sampling are severe dental infection, refractory infection, infections with poor response for standard treatment, dental infections of immunocompromised patients and patients with a recent heavy antibiotic treatment. Bacterial culture is the method of choice to be used in clinical practise. Culture enables identification of a broad spectrum of species as well as sensitivity testing. The sample should preferably be taken as an aspirate through disinfected mucosa or skin when possible. This way there is minimal risk for contaminating the sample by colonising bacteria from the mucosa. Also, the recovery of strict anaerobes from aspirates is better compared to swab samples (23). The transport medium used for sample transportation should support the viability of anaerobes as well as aerobes. PREVENTION OF ACUTE DENTAL INFECTIONS AND INFECTION COMPLICATIONS Efficient prevention or early treatment of localised common dental infections would significantly reduce the need for antibiotic prescriptions. High standard of oral hygiene and regular dental care are the most important factors in the prevention of dental infections. Early and effective treatment of localized

Hallmarks Clinical examination

Primary health care

Hospital care indicated

Anamnesis

Previously healthy

Illness or medication that predisposes to infection complications

Clinical status

Normal

Fever, high heart rate, malaise, altered mental status, strong physical discomfort

Inspection & palpation

Local swelling, slight erythema, heat

Increasing swelling, difficulties in swallowing, breathing or speaking, rash

Mouth opening

Normal or slightly limited

Clearly limited

Table 1. Hallmarks for severe infections. Tabel 1. Kendetegn for alvorlige infektioner.

402

infections is vital for prevention of serious infection complications. Good oral hygiene and health can also minimize the bacteremia caused by normal oral activities as well as dental procedures (12,24). Educating general public on effective selfcare should be one of the key priorities in dental antibiotic stewardship. To prevent the development of generalized infections or distant site infections, all dental infection foci should be eliminated before the initiation of treatments or medications resulting in prolonged deep immunosuppression (25). TREATMENT OF ACUTE DENTAL INFECTIONS Elimination of the source of infection The first and most important step in the treatment of acute dental infections is to eliminate the source of infection as early and effectively as possible, to achieve fast resolution of infection and to prevent infection complications (26). In localised dental infections, routine dental care is sufficient to resolve the infection. In acute apical periodontitis, the appropriate treatment is either root canal treatment or tooth extraction. The treatment of periodontal abscesses consists of mechanical debridement and drainage through gingival pocket. In NUG, the primary treatment aims at pain relief and prevention of disease progression, and it consists of careful mechanical debridement and the use of antiseptic mouth rinses (7). According to the literature, surgical drainage and clearance is needed in 45-94% of all cases of localized dental abscess, and the indications are based on the clinical and radiological findings (27,28). To drain the abscess, it is not recommended to make the incision to the most prominent part of the abscess, but rather further to periphery. Blunt instrument, such as hemostat or blunt scissor, is used to enter the abscess cavity. For microbiological diagnostics, a sample of the pus should be taken by aspiration. After complete evacuation of pus, the abscess cavity is rinsed with saline (together with 1,5-3% hydrogen peroxide according to the Finnish guidelines). The use of a drain is recommended; one end of the drain is placed to the floor of the abscess cavity, and the other end is fixed to mucosa with sutures. The purpose of the drain is to prevent recurrence of the abscess and to maintain access to the abscess cavity for rinsing. After the surgical procedure, use of an antimicrobial mouth rinse (chlorhexidine 0,12-0,2%) can be considered, and antibiotics are prescribed when needed. A close follow-up, starting on the first post-operative day, is recommended. The patient is inspected and the abscess cavity rinsed again with saline or hydrogen peroxide. If neither suppuration nor signs of recurrence of the abscess are present, the drain can be removed and the wound is left open to heal. With any sign of further pus formation, the drain can be kept in place for another day. According to the literature, early surgical intervention is effective and a reoperation is seldom needed (29). ANTIBIOTIC THERAPY Indications Although dental or surgical elimination of the infection focus is always the cornerstone in the treatment of dental infections,

∕

2019

∕

123

∕

clinical relevance Localised dental infections are primarily treated by drainage and elimination of the infection focus. In addition, antibiotics are needed in systemic or spreading infections. Because dental infections may occasionally develop into systemic, life-threatening infections, it is important that dentists can identify patients that need antibiotics and/ or referral to hospital. Knowledge on good practices in the use of antibiotics is important as increasing antibiotic drug resistance is a global health threat. It is important that dentists follow the general principles in antibiotic use in medicine and take part in the fight against antibiotic resistance in their community.

adjunctive antibiotics are needed in severe and spreading infections, particularly in patients with compromised immune systems (26). The need for antibiotic treatment is individually evaluated in each case, based on symptoms and severity of infection. Antibiotic treatment is indicated in cases of rapidly spreading dental infections and if symptoms of generalized infection are present. In addition, antibiotics may be indicated in dental infections of medically compromised or immunocompromised patients, due to their increased risk of infection complications (14,17). Principles of antibiotic treatment In previously healthy, immunocompetent patients with localized dental infections, the use of antibiotics is not indicated as it does not significantly improve the treatment outcome (26). In the treatment of acute apical abscesses of previously healthy patients, antibiotics do not reduce postoperative pain or swelling following root canal treatment or incision (30). It has been shown that prophylactic antibiotics do not prevent endodontic flare-up after root canal treatment of asymptomatic teeth (31). Antibiotics are ineffective for pain relief and thus contraindicated for patients with untreated irreversible pulpitis (32). Similarly, there is no need for antibiotic therapy in the treatment of periodontal abscesses of previously healthy patients, as there is no evidence supporting the efficacy of systemic antibiotics in acute periodontal infections (7). The antibiotic drug of choice should cover those oral bacterial species that are likely to cause complications such as spreading of infection or a distant site infection. These include oral streptococci and anaerobic Gram negative rods, such as Prevotella, Porphyromonas and Fusobacterium species (11,33). These key findings in dental infections are usually susceptible to penicillin V, the effect and antibiotic coverage of which may be enhanced by combining with metronidazole (34). When used, antibiotic treatment should already be started before the surgical drainage to avoid spreading of infection. A history of antibiotic allergy and previous anaphylactic reaction are general contraindications for antibiotic drugs. A

403

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel previous anaphylactic reaction to any penicillin is a contraindication for penicillin V and other beta-lactams. Tetracycline is contraindicated for pregnant and breast-feeding women, as well as for children under the age of 8 or 12 years, depending on the country-specific differences in the age recommendation. Metronidazole is contraindicated during the first trimester of pregnancy. DISCUSSION National guidelines are available in all Nordic countries to aid dental practitioners in the management of dental infections. There is a consensus in these guidelines that acute dental infections should be treated primarily by prompt and proper drainage and removal of the source of infection. There is also an agreement that in addition to these dental procedures antibiotics are needed in the management of spreading or systemic infections and in patients with increased risk of infection complications (34,35). As a basic principle, antibiotics should be prescribed only for defined indications and the use of broadspectrum antibiotics should be avoided. The Nordic guidelines agree on pencillin V being the mainstay of therapy for dental infections. The key similarities and differences between the national guidelines are presented in Table 2. In Sweden, metronidazole is added in case of treatment failure or severe infection or suspicion of emerging severe infection. In Norway, metronidazole is not recommended for acute infections, whereas in Denmark and Finland penicillin

V is combined with metronidazole. The Finnish guideline differs from the other Nordic guidelines in that it gives guidance for treatment of immunocompromised patients and suggests lower threshold for prescribing of antibiotics for immunocompromised patients. Overall, the Nordic guidelines for treatment of acute dental infections are not significantly divergent and it appears entirely feasible to find consensus on the points that now differ between the national guidelines. To strengthen the cooperation between the Nordic countries, a shared guideline should be set as a future goal. Medically complex patients are increasingly common in dental outpatient setting as the population ages and there are more and more elderly dentate individuals in the population. Thus, dental practitioners often have to face the challenge of treating potentially severe dental infections in immunocompromised patients. To be able to identify and treat these patients safely, it is important for dental practitioners both to understand the medical conditions that increase patientâ&#x20AC;&#x2122;s risk for infection complications and to raise their awareness of manifestations of oral infections in different patient populations. Most, if not all, signs of severe infection are mediated by immune responses and in immunocompromised patients even a severe infection may present with very few symptoms. As the role of the immune system is to restrict the spread of the infection by forming an abscess, infection in immunocompromised patients may spread without any obvious abscess formation. In addition, these patients have often required numerous hospital admissions and

Guidelines for treatment of dental infections in Nordic countries Similarities

Principles of treatment Treatment primarily by surgical/dental means Antibiotics only in severe/spreading infections Avoidance of broad spectrum antibiotics

Differences

First-choice antibiotic

Treatment of patients allergic to penicillin

Sweden: penicillin V 1600 mg x 3, 5-7 days (complemented with metronidazole 400 mg x 3 if needed)

Sweden: clindamycin 150 mg x 3

Norway: penicillin V 660 mg x 4, 5 days

Norway: clindamycin 300 mg x 4-5

Denmark: penicillin V 1 million IU x 3 + metronidazole 500 mg x 3, 3 days

Denmark: clindamycin 300 mg x 3

Finland: penicillin V 1 million IU (606 mg) x 3-4 + metronidazole 400 mg x 3, 5 days

Finland: cephalexin 500 mg x 3 and metronidazole 400 mg x 3 / clindamycin 300 mg x 4 if history with anaphylaxis

Table 2. Similarities and differences between the national guideline for treatment of dental infections in the Nordic countries. Tabel 2. Ligheder og forskelle mellem de nationale guidelines for behandling af dentale infektioner i de nordiske lande.

404

courses of broad-spectrum antibiotics and their oral microbiome is likely to have become enriched with resistant opportunistic pathogens. All this together can be a major challenge for the busy dental practitioner. Signposting the management of such patients can help to ensure better, informed decisionmaking, safe management and to avoid overuse of antibiotics. As severe dental infections most often originate from common mild dental infections (caries and periodontitis), the ideal way of decreasing the use of antibiotics would be to invest heavily on maintenance of good oral health in the population.

High standard of oral hygiene and frequent dental care would efficiently decrease the incidence of severe infections of dental origin. In addition, early treatment of mild localised dental infections while the patient is still healthy – without systemic predisposing factors - would decrease the incidence of infection complications and the need of using antibiotics to complement operative treatment of infection. Dentists have a key role in dental education and promotion of good oral health. Educating general public on effective self-care should be one of the key priorities in dental antibiotic stewardship.

ABSTRACT (DANSK) BEHANDLING AF AKUTTE DENTALE INFEKTIONER Antimikrobiel resistens er globalt en voksende risiko for folkesundheden. Begrænset og hensigtsmæssigt målrettet anvendelse af antibiotika i sundhedsvæsenet kunne nedsætte udviklingen af antibiotikaresistens. Tandlæger er ansvarlige for en betydelig del af ordination af antibiotika. Det er derfor vigtigt, at tandlæger kender principper og metoder til brug af antibiotika. I nordiske lande har nationale retningslinjer en vigtig rolle som kilde til ajourført viden og ekspertudtalelser om behandling af dentale infektioner, herunder anvendelse af antibiotika. De nordiske retningslinjer fremhæver, at antibiotika kun skal ordineres på strenge indikationer, og brugen

af bredspektret antibiotikum bør undgås. Samtidig bør man huske på, at lokaliserede dentale infektioner lejlighedsvis kan udvikle sig til alvorlige livstruende infektioner. Når antibiotikumbehandling overvejes ud over kirurgisk drænage, skal den påbegyndes én time før proceduren for at undgå spredning af infektionen i forbindelse med behandlingen. Det er vigtigt, at tandlæger kan identificere patienterne med systemisk infektion eller øget infektionsrisiko. Antibiotikum er nødvendigt til svære infektioner og for patienter med øget risiko for infektionskomplikationer, men primært behandles akutte dentale infektioner altid ved effektiv dræning og eliminering af infektionsfokus.

REFERENCES 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO 2014.

6. Kirkevang LL, Vaeth M, HörstedBindslev P et al. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007;40:290-9.

2. Halling F, Neff A, Heymann P et al. Trends in antibiotic prescribing by dental practitioners in Germany. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:1854-9.

7. Herrera D, Alonso B, de Arriba L et al. Acute periodontal lesions. Periodontol 2000 2014;65:149-77. 8. Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:doi:10.1002/14651858

3. Preus HR, Fredriksen KW, Vogsland AE et al. Antibiotic-prescribing habits among Norwegian dentists: a survey over 25 years (1990-2015). Eur J Oral Sci 2017;125:280-7.

9. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Microbiology and treatment of acute apical abscesses. Clin Microbiol Rev 2013;26:255-73.

4. Chow A. Infections of the oral cavity, neck and head. IN: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases.Volume 1. 7. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2009.

10. Tada A, Hanada N. Opportunistic respiratory pathogens in the oral cavity of the elderly. FEMS Immunol Med Microbiol 2010;60:1-17.

5. Richardson R, Seppänen L. Leukojen alueen syvät infektiot. Duodecim 2010;126:695-701.

∕

2019

∕

123

∕

11. Parahitiyawa NB, Jin LJ, Leung WK et al. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis.

Clin Microbiol Rev 2009;22:4664. 12. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:13949. 13. Bali RK, Sharma P, Gaba S et al. A review of complications of odontogenic infections. Natl J Maxillofac Surg 2015;6:136-43. 14. Lee JJ, Hahn LJ, Kao TP et al. Posttooth extraction sepsis without locoregional infection-a populationbased study in Taiwan. Oral Dis 2009;15:602-7. 15. Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: a systematic review of cross-sectional studies. J Endod 2012;38:1170-6. 16. Seppänen L, Rautemaa R, Lind qvist C et al. Changing clinical features of odontogenic maxillofacial infections. Clin Oral Investig 2010;14:459-65.

17. Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C et al. Analysis of systemic and local odontogenic infection complications requiring hospital care. J Infect 2008;57:116-22. 18. Eisler L, Wearda K, Romatoski K et al. Morbidity and cost of odontogenic infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;149:84-8. 19. Agarwal AK, Sethi A, Sethi D et al. Role of socioeconomic factors in deep neck abscess: a prospective study of 120 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45:553-5. 20. Mardini S, Gohel A. Imaging of Odontogenic Infections. Radiol Clin North Am 2018;56:31-44. 21. Bali R, Sharma P, Ghanghas P, et al. To Compare the Efficacy of C-Reactive Protein and Total Leucocyte Count as Markers for Monitoring the Course of Odontogenic Space Infections. J Maxillofac Oral Surg 2017;16:322-7.

405

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 22. Kumari S, Mohanty S, Sharma P et al. Is the routine practice of antibiotic prescription and microbial culture and antibiotic sensitivity testing justified in primary maxillofacial space infection patients? A prospective, randomized clinical study. J Craniomaxillofac Surg 2018;46:446-52. 23. Lewis MA, MacFarlane T W, McGowan DA. A microbiological and clinical review of the acute dentoalveolar abscess. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28: 359–66. 24. Lucas VS, Gafan G, Dewhurst S et al. Prevalence, intensity and nature of bacteraemia after toothbrushing. J Dent 2008;36:481-7. 25. Yamagata K, Onizawa K, Yanagawa T et al. A prospective study to evaluate a new dental management

406

protocol before hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2006;38:23742. 26. Martins JR, Chagas OL Jr, Velasques BD et al. The use of antibiotics in odontogenic infections: what is the best choice? A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 2017;75: doi: 10.1016/j. joms.2017.08.017 27. Wang J, Ahani A, Pogrel MA. A five-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban public hospital. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:646-9. 28. Sato FR, Hajala FA, Freire Filho FW et al. Eight-year retrospective study of odontogenic origin infections in a postgraduation

program on oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1092-7. 29. Kinzer S, Pfeiffer J, Becker S et al. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol 2009;129:62-70. 30. Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. J Endod 2001;27:117-23. 31. Akbar I. Efficacy of prophylactic use of antibiotics to avoid flare up during root canal treatment of nonvital teeth: a randomized clinical trial. J Clin Diagn Res 2015;9:ZC08-11.

32. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z ym. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev 2005;18: CD004969 33. Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess. J Med Microbiol 2009;58:155-62. 34. Larsen T, Kjerulf A, Lund B. Infektionshygiejnens rolle i forbyggelse af antibiotikaresistens. Tandlægebladet 2019;123: in press. 35. Lund B, Hultin M, Larsen T. Antibiotikaprofylax – föskrivning som kräver kunskap och eftertanke. Tandlægebladet 2019;123:390-6.

Helt op til 1 ud af 3 af dine patienter lider af isninger* Således ser den eksponerede dentin ud igennem et mikroskop.

Sensodyne® Repair & Protect giver klinisk bevist langvarig beskyttelse mod dentin-hypersensibilitet**

* Addy M. Int Dent J 2002; 52: 367-375. ** Danner et beskyttende lag på de sårbare områder af tænderne. Børst to gange dagligt for varig beskyttelse mod isninger.

∕

2019

∕

123

∕

407

CDK/CHSENO/0048/16 211216

Ved hjælp af NovaMin® teknologi dannes et hydroxyapatit-lignende lag på tændernes eksponerede dentin. Dette lag beskytter de sårbare områder på tænderne og modvirker isninger.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Adjunctive use of systemic antibiotics in the treatment of periodontitis and peri-implant infections has for many years been in focus for investigators due to the diversity in clinical picture and variability in treatment response in these conditions. Antimicrobial resistance has emerged as a serious problem worldwide and is one of the most important threats to global health as a result of misuse/overuse of antibiotics. Considering the diversity of the microbiota in the oral cavity and its potential to be a reservoir for antibiotic resistance genes, the misuse of antibiotics can result in negative effects for the individual and its surroundings. With the questionable positive long-term effect of antibiotics in most periodontal infections, use of antibiotics should be restricted and only considered after microbiological diagnostic testing that includes species identification and antibiotic susceptibility testing. For peri-implant infections, there is scarce evidence for the use of systemic antibiotics with no proven effective treatment protocol for good results on a long-term basis.

EMNEORD

Antibiotics in the treatment of periodontal and peri-implant infections MORTEN ENERSEN, førsteamanuensis, specialtannlege, ph.d., Institute of Oral Biology, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Oslo Norway MARGARETA HULTIN, assistant professor, ph.d., Department of Dental Medicine, Division of Periodontology, Karolinska Institutet, Huddinge, Sweden EIJA KÖNÖNEN, professor, chair, ph.d., Institute of Dentistry, Department of Periodontology, University of Turku, Turku, Finland ANNE HAVEMOSE POULSEN, klinikchef, afdelingstandlæge, ph.d., Department of Odontology, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark ROGER SIMM, førsteamanuenziz, ph.d., Institute of Oral Biology, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Oslo, Norway Accepteret til publikation den 22. oktober 2018 Tandlægebladet 2019;123;408-18

Periodontitis | peri-implantitis | antibiotics | systemic administration | antimicrobial

T Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: MORTEN ENERSEN morteene@odont.uio.no

408

his article will discuss the updated rationale for the supplementary use of systemic antibiotics (antibiotics administered per os) in periodontal and peri-implant infections in the light of the recent global antibiotic resistance threat. As a consequence, different aspects of clinical and microbiological considerations including relevant groups of antibiotics and their antimicrobial resistance, will be discussed. Aggressive and chronic periodontitis which comprise heterogeneous constellations of destructive periodontal disease, are included in the periodontitis section (1). The reader should be aware of the recently modified classification of periodontal diseases (2) where the two principal forms above have been put into the diagnosis “Periodontitis” (reclassified based on stages and grading). With the diverse clinical picture of periodontitis, the clinician will with either classification have to carefully evaluate each patient and decide an individual treatment plan. The general rule for adjunctive antibiotics must be restrictive, and the knowledge about the antibiotic resistance profile from microbiological testing is an important tool for a good treatment decision.

HISTORY OF SYSTEMIC ANTIBIOTICS IN PERIODONTOLOGY The basic approach for treatment of plaque-induced periodontitis has been established as anti-infective therapy; without the use of antibiotics (3-5). Long-term clinical studies have documented that infection control by mechanical periodontal treatment can be maintained with regular supportive care for most patients. The cornerstones in the maintenance are to monitor the quality of the patient´s oral hygiene, the clinical symptoms (bleeding on probing (BOP) and pocket probing depths (PPD)) and X-ray information on a regular basis (6-8). Furthermore, periodontal therapy is dependent on skilled clinicians (dentists and dental hygients) who are able to diagnose and treat according to accepted guidelines (9). Systemically administered antibiotics in this field were introduced in 1976 or even earlier when metronidazole was used for targeting anaerobic bacteria in dental infections (10). Tetracyclines were also tested experimentally (11-13) and used in cases of ”juvenile periodontitis,” (14) before amoxicillin or the combination of amoxicillin and metronidazole were shown to improve the treatment results (15,16). Later, studies by Loesche and coworkers showed a clinical benefit of metronidazole, used in addition to scaling and root planing (SRP), which seemed to reduce the need for periodontal surgery (17,18). At the same time, Slots and coworkers reported on advanced cases of periodontitis where the treatment did not halt the periodontal breakdown. Such cases assigned as”refractory” or “therapy-resistant” may have originated from periodontal disease originally diagnosed as “chronic periodontitis”. According to Armitage (9) ”refractory periodontitis” could be a heterogenous group including multiple forms of nonresponsive periodontitis (19,20). The observations of the periodontal microbiota “superinfected” with non-oral Gram negative facultative rods (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Pseudomonas spp.), yeasts, and even Staphylococcus aureus, often corresponded with these non-responsive cases. In vitro antibiotic resistance profiles to several antibiotics could also be detected as typical characteristics reflecting that the periodontal microbiota could be a reservoir of bacterial resistance. More than 20 years later, data from microbiological samples of untreated periodontitis patients show a high prevalence of antibiotic resistance in the microbiota, supporting its role as a reservoir of antibiotic resistance genes (21,22). PERIODONTITIS Aggressive periodontitis and chronic periodontitis In the classification from 1999 “juvenile periodontitis” was placed in the aggressive periodontitis group (1) due to characteristics with early onset and rapid attachment loss. Treatment of these cases have for many years been accepted as a challenge for the clinician. If treatment is to succeed tooth loss should be limited as much as possible and be intensive and careful with the clinician’s knowledge of etiology, pathogenesis, microbiology and clinical features. Patients included in these categories are those who may benefit from the use of systemic antibiotics

∕

2019

∕

123

∕

as a supplement to conventional periodontal treatment (16,23). However, antibiotics should only be prescribed to patients with severe periodontal breakdown in order to treat the patients individually and reduce antibiotic use to the minimum. Localized and generalized aggressive periodontitis have several common clinical characteristics, including a 3-4 fold higher speed of progression/destruction rate compared to chronic periodontitis (1,24). Periods of progression are followed by periods of regression (25). The treatment should always include an initial periodontal therapy phase, a second phase that may include the use of antibiotics together with SRP or SRP plus periodontal surgery, with a carefully planned supportive therapy (maintenance) in all cases. Since the biofilm is 100-1000 times more resistant to antibiotics than planktonic bacterial cells (26,27), the biofilm must be broken mechanically to make the antibiotics sufficiently effective in reaching the target. The rationale for the use of antibiotics is that pathogens after mechanical debridement persist in the periodontal tissue, in furcation involvements, root concavities or dentin tubules and may recolonize as the basis for recurrent disease. The presence of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in the microbiota in patients with aggressive periodontitis may have increased indication for the use of supplementary antibiotics due to their ability to invade host tissue cells (epithelial and connective tissue cells) (28,29). If antibiotics are to be prescribed, it should be administered during a short period of disease activity/progression, and considered only for patients with sufficient oral hygiene (plaque index not exceeding 15%) after initial treatment. These criteria for antibiotics should be met: Presence of several probable pockets of ≥ 6mm (at least 2 sites in patients with localized aggressive periodontitis), persistent inflammation registered as BOP and/or suppuration, documented increased loss of clinical attachment level (CAL), verified progression of bone loss on radiographs and a unfavorable subgingival microbiota (30). Thus, the adjunctive use of antibiotics in patients with aggressive periodontitis has become part of the national antibiotic guidelines in several countries due to the reported effect of systemic antibiotic therapy with a mean difference in PPD and CAL of 1.05 mm and 1.08 mm 6-month post-treatment, respectively (31,32). If antibiotics are considered in the treatment of chronic periodontits, it should always be administered as a supplement to conventional therapy (27,33). Many studies with variable observation periods and results have during the last twenty years been performed to evaluate the effect of adjunctive systemic antibiotics as part of the initial treatment of chronic periodontitis. Several treatment schemes have been used followed by discussions and arguments of pro et contra of how to implement these drugs with the best effect, and several types of antibiotics have also been tested. Most prevalent is the combination of amoxicillin and metronidazole (34). According to a meta-analysis from 2003 analyzing 29 studies, the authors (33) concluded that systemic antibiotics had a statistically significant positive effect on clinical attachment loss with the greatest effect in patients with aggressive periodontitis

409

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel compared to those with chronic periodontitis. This study, other systematic reviews and meta-analyses of non-surgical periodontal therapy supplemented with systemic antibiotics in patients with untreated chronic periodontitis (35) indicate only a minimal clinical measurable effect in previously untreated patients. In earlier studies, patients with chronic periodontitis responded well to mechanical debridement when the oral hygiene was sufficient, and the disease was diagnosed in time (36-38). Recent studies support that there was no significant long term effect after 5 years on PPD, CAL or tooth loss when metronidazole was used alone as a supplement to SRP (39,40). PERI-IMPLANTITIS The inflammatory process, potentially leading to destruction of the supportive bone around osseointegrated dental implants, is also related to formation of oral biofilms on inert implant surfaces (41). Therefore, a personalized oral hygiene protocol and controlled maintenance care intervals after implantation are crucial in the primary prevention of peri-implant diseases (42-44). The wide variation in prevalence of peri-implantitis in several reports may be explained by different criteria for the amount of alveolar bone loss defined as pathological and for the follow-up time of implants in function. Since there is an increasing trend to use dental implants to replace missing teeth instead of conventional prosthodontic reconstructions, there will be a continuous need for efficient treatment options for peri-implant diseases, especially peri-implantitis. It has been estimated that more than 12 million implants are placed globally every year (45). At patient level, a meta-analysis presented weighted mean values of 42.9% for peri-implant mucositis and of 21.7% for peri-implantitis (46). In Sweden, it was recently shown that during a time period of nine years, 14.5% of the patients treated with dental implants developed a moderate to severe form of peri-implantitis (47). Periodontitis versus peri-implantitis – similar or different? Periodontitis and peri-implantitis are both infections linked to the formation of biofilms located at the gingival margin where the subgingival/submucosal sites of an affected tooth/implant have similar major risk factors, as poor oral hygiene, smoking, and diabetes (43,48,49). Periodontitis per se forms an increased risk for peri-implantitis (48-50). One drastic difference is a nonlinear, accelerating pattern of bone destruction and its fast progression in peri-implantitis (51,52). In addition, the type of implant surface seems to have an impact on the susceptibility to develop peri-implantitis and on the resolution of infection (53,54). The periodontal pathogens have been considered causative agents also in peri-implantitis due to the potential transmission of pathogenic species from periodontal pockets to peri-implant sites (55,56). Factors that determine the compostion of the periodontal microbiota are defined by the microbial ecological niche (57). Essential for subgingival bacterial growth is the anaerobic conditions, the supply of nutrients from the gingival crevicular fluid, temperature and other factors which favor the composition of the microbiota in that niche.

410

The microbiota of chronic periodontitis has been characterized by different bacterial complexes that cooperate in the pathogenesis (58). The red complex consists of P. gingivalis, Tannerella forsythia and Treponema denticola and with the members of the orange complex (a number of other anaerobic, Gram negative species) have been proposed to be responsible for disease progression (Fig. 1). The established subgingival biofilm in periodontitis is dominated by facultative and strict anaerobic species included by Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Treponema spp. and others. Recent studies indicate that P. gingivalis represents a “keystone pathogen” which is able to modulate the subgingival biofilm into dysbiosis, thus exerting the whole bacterial community into disfavor of the host (59,60). A. actinomycetemcomitans associated with local aggressive periodontitis (“juvenile periodontitis”) may also be detected in other forms of periodontal disease. Thus, the virulence factors of these species represent a potential arsenal for local tissue destruction. The red complex bacteria (P. gingivalis, T. denticola, and T. forsythia) are abundant in peri-implantitis as well. Microbial interacting networks are dissimilar between periodontitis and peri-implantitis (61). In a study by Kumar and coworkers (62), significant compositional differences were detected between four groups with healthy teeth, teeth with periodontitis, healthy implants or implants with peri-implantitis. The bacterial communities varied considerably between teeth and implants in health and between periodontitis and peri-implantitis sam-

Bacterial complexes

Fig. 1. Bacterial complexes in chronic periodontitis. The red and orange complexes are associated with the cultivable species in the microbiota important in the pathogenesis of chronic periodontitis. From Socransky et al., 1998. Fig. 1. Bakterielle komplekser i kronisk parodontitis. Det røde og det orange kompleks er forbundet med dyrkbare arter i mikrobiotaen og vigtige i patogenesen af kronisk parodontitis. Fra Socransky et al. 1998.

ples. Interestingly, peri-implant communities proved to be less diverse, and several species, including previously unsuspected and unknown organisms, were unique to the peri-implant niche (62). These results also correspond with results from earlier studies indicating a similarity with cases of “refractory” or “therapy-resistant periodontitis” (non-oral Gram negative rods, pseudomonads and S. aureus and with detectable in vitro resistance to several antibiotics). The bacterial profiles in peri-implant health and disease have been summarized in recent systematic reviews (63,64). Results from new advancements in gene sequencing methods have also revealed the microbia< l diversity in peri-implant sites. In different studies, peri-implant biofilms are reported to contain known periodontitis-associated species and opportunistic pathogens (53,65), to be connected to periodontal pathogens and staphylococci (62,66,67). In addition, certain clusters of spirochetes (Treponema) and Synergistetes, which are mainly uncultivable, have been observed in increased prevalence and numbers in peri-implantitis lesions (68). Some reports also indicate that viruses (Epstein-Barr virus-1 and human cytomegalovirus-2) may contribute to the pathogenesis (69), as has been proposed for periodontitis (70). To date, there is increasing evidence on the effect of smoking on the composition of subgingival biofilms. It seems that smoking shapes the peri-implant microbiome even during clinical health by depleting commensals and enriching for pathogens (71). In both smokers and non-smokers, peri-implant mucositis is a sentinel event indicating the environment is primed for future disease. There is evidence that diabetes is linked to changes in the periodontal/peri-implant microbiota. Demmer and co-workers investigated abnormal glucose metabolism and periodontal microbiota prior to diabetes development and overt hyperglycemia; higher levels of many subgingival bacteria associated with a two- to three-fold higher prevalence of prediabetes among diabetes-free adults (72). A study by Ganesan and co-workers (2017) revealed that environmental stress, caused by smoking and diabetes, affects the structure and membership of the subgingival microbial communities. The combined effect of smoking and hyperglycemia proved to be greater than the sum of the parts (73). It was shown that a hyperglycemic microenvironment favors organisms that thrive under glucose-rich, pro-oxidant, protein-rich, and anaerobic conditions. No such data exist on dental implant-related submucosal biofilms so far. However, in a recent systematic review, it was demonstrated that hyperglycemic individuals have an increased risk for peri-implantitis but not for peri-implant mucositis (74). ANTIMICROBIAL RESISTANCE (AMR) Most of the studies in periodontal literature investigating the effect of adjunctive use of antibiotics are primarily focusing on the clinical effect of the treatment and do not take into account the negative side-effects of these drugs: 1) the questionable and unethical use of broad spectrum antibiotics with no actual information about the microbiota (composition and resistance profile (see later), 2) the negative effects on the normal mi-

∕

2019

∕

123

∕

clinical relevance Antimicrobial resistance has emerged as a serious problem worldwide and is one of the most important threats to global health as a result of antibiotic overuse. Considering the questionable positive and limited long-term effect in periodontal treatment, the adjunctive use of systemic antibiotics should be restricted to aggressive periodontitis and/or unresponsive cases of advanced periodontitis. Microbiological analysis including susceptibility testing are recommended in cases where antibiotics are considered as an adjunct to systematic periodontal treatment. Evidence on the use of systemic antimicrobials as an adjunct for peri-implantitis treatment is still scarce with no proven effective treatment protocol.

crobiota (unfavorable dysbiosis in the gut and other niches), and 3) the upgrowth of resistant bacterial clones. Investigations demonstrating these side effects have been available for many years, but may have been forgotten in the context of the goal of a successful periodontal treatment. Now, it is time to closer elucidate and weigh the pro et contras for adjuntive antibiotics in periodontology (21,23,75). These are are summarized in Fig. 2. AMR is the ability of bacteria to survive and grow in the presence of antimicrobial drugs. It is a natural phenomenon that existed long before the introduction of antibiotics in medicine and can be an intrinsic property of a species, which means that all members of the species are resistant to a certain compound. It is however important to realize that AMR is an emerging problem worldwide and according to the WHO, one of the most important threats to global health (76,77). This is associated with the potential of susceptible microorganisms to acquire resistance to drugs. The emerging problem with spread of spread of AMR in previously susceptible species directly which is connected with the overuse and misuse in human and veterinary medicine and food production (78). Bacteria can acquire AMR by either mutation of existing genetic material that changes or enhances the activity of a gene product or horizontal gene transfer (HGT) of extrinsic DNA creating novel genetic material. Horizontal gene transfer occurs via three general mechanisms: 1) phage transduction, 2) transformation and 3) conjugation. Phage transduction is the transfer of genetic material via infection by a bacterial virus – a bacteriophage (79). Transformation is the acquisition of extracellular genetic material from the environment whereas conjugation is direct cell-to-cell transfer of genetic material via conjugative pili. Antimicrobial drugs generally target one of the essential structures or processes of bacteria including the cell membrane or enzymes involved in: i) maintenance of the cell wall, ii) replication, iii) transcription, iv) translation or v) metabolism. The mechanisms utilized by bacteria to withstand the effect of antimicrobial drugs are generally divided into three major strategies: 1) prevention of the drug from reaching

411

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Benefits versus risks

chronic disorders of the gut

Gain in Clinical Attachment

Increased failure of antibiotics to treat infections

Probing Depth Reduction Bleeding Reduction

Health risks to society & ecosystems

obesity

celiac disease

undernutrition

diabetes

metabolic syndrome autoimmune diseases asthma and allergic diseases chronic lung infection atherosclerosis impaired state of mind

Fig. 2. Benefits of systemic antibiotics as an adjunct in the treatment of periodontitis versus the health risks to society and the worlds´s ecosystems. From Jepsen and Jepsen, 2016 (Courtesy: G. Armitage). Fig. 2. Fordelen ved systemisk antibiotikum som supplement til behandlingen af parodontitis versus sundhedsrisici for samfundet og verdens økosystemer. Fra Jepsen og Jepsen, 2016 (Courtesy: G. Armitage).

its target, 2) alteration of the target or 3) inactivation of the drug (80). Antimicrobial drugs can be prevented from reaching the intended target by passive mechanisms such as the natural barriers that exist in certain types of bacteria such as the outer membrane of Gram negative bacteria. Both Gram positive and Gram negative bacteria also possess membrane spanning proteins (efflux pumps) that actively extrude drugs from the cytoplasm thereby reducing the intracellular concentration. There are both specific and multi-drug transporters, with affinity for one or different types of drugs, respectively. Protection of the target site can also often be achieved by expression of specific proteins that interact with the drug target and prevent access of the drug to the target site. A common strategy of bacteria to resist antimicrobial activity is to alter the target which may reduce the interaction between the drug and target. These modifications can consist of point mutations in the genes encoding the target, enzymatic alteration of the drug binding site or replacement or bypass of the original target. Inactivation of the antimicrobial drugs occurs via enzyme mediated chemical modifications, such as acetylation, phosphorylation, adenylation or hydrolysis of essential components of the drugs. This leads to reduced binding to the target or destruction of the drug (80). Importantly, resistance mechanisms against several antibiotics often localize on the same transferrable genetic element, which means that the use of one class of antibiotics may promote persistence and spread of resistance mechanisms to other classes

412

of antibiotics, hence increasing the dissemination of multidrug resistant bacteria (81). MICROBIAL DIAGNOSTICS IN PERIODONTITS AND PERI-IMPLANTITIS Bacterial sampling from periodontitis and peri-implant sites can be performed either with sterile paper points, a sterile periodontal probe or a curette. Since it is easy to induce bleeding from initially inflamed deep pockets, paper points are usually preferred to minimize the risk of blood contamination. Samples are usually taken for analysis with DNA probes (checkerboard) or with PCR (qPCR/or real time PCR) (82) and transported dry, in a buffer solution or in an anaerobic transport medium to the laboratory. The choice of transport medium for transfer of viable anaerobic bacterial samples is of outmost importance for the culture analysis because in vitro susceptibility testing can only be performed when the bacterial samples contain viable bacteria (83). As a general molecular screening of periodontitis or periimplant microbiota, the DNA checkerboard analysis has been used for many years and represents a panel of predefined DNA probes (bacterial markers) where many samples can be tested at the same time (84). Analysis with qPCR has a greater sensitivity but is limited by the fact that fewer bacterial species (red complex) can be routinely quantified. In addition to identification by molecular methods, cultivation and susceptibility testing ought to be included in the total microbial analysis due to the increasing antibiotic resistance that has emerged (see below).

For cultivation, both anaerobic and aerobic conditions should be included as well as detection of superinfecting organisms such as enteric rods and Candida spp. by using selective agar media for these organisms. The susceptibility testing should include antibiotics and antifungal medicaments that are used in dental infections. Need for antibiotic susceptibility testing Since there is a direct correlation between antibiotic consumption and the global development of resistance (85,86), every effort has to be taken to reduce antibiotic misuse/overuse. A serious problem with the development of oral bacterial resistance is that the commensal bacteria also may transfer resistance genes to other pathogens such as Streptococcus pyogenes (87), supporting that the oral microbiota can be reservoir of AMR. Rams and co-workers (88) found that 71.7% of 120 peri-implantitis subjects exhibited submucosal bacterial pathogens resistant in vitro to one or more of the tested antibiotics (doxycycline, clindamycin, amoxicillin, and metronidazole) (see earlier (21)). For targeted selection of adjunctive antibiotic treatment, it would be of outmost importance to test the antibiotic susceptibility pattern in periodontitis and peri-implant infections. Susceptibility testing of relevant microorganisms is performed at most microbiological laboratories. However, unless these laboratories have special knowledge and interest in the ”niche” of oral microbiology, important details in the analysis may easily be overlooked. Bacterial susceptibility testing against antibiotics used in dental care should be preferred, but there is no consensus on how the oral microbial analysis should be designed. Under any circumstance, in vitro antibiotic susceptibility testing should always be included in the microbial analysis to be of any value in the clinic (89). Even in the Scandinavian countries, a coordination of these matters should be focused on. For peri-implantitis, it seems that the benefits of the adjunctive use of antibiotics in the treatment remain questionable. Whenever prescribing antibiotics, it is important that clinicians carefully consider expected benefits and risks, including side effects due to disturbance of the commensal flora in the gut, and in particular, the risk of the development of resistant clones. Periimplant superinfections form a potential risk in patients treated empirically with broad-spectrum antibiotics (90). Gastrointestinal discomfort and mild diarrhea seem to occur in approximately 10% of the cases treated with a single antibiotic(54,91), whereas side effects are more common when the combination of amoxicillin and metronidazole is used (92). ANTIBIOTIC RESISTANCE MECHANISMS Beta-lactam resistance Phenoxymethylpenicillin and amoxicillin are β-lactam antibiotics commonly used in dentistry. This class of bactericidal drugs function by inhibiting the transpeptidase reaction catalyzed by penicillin binding proteins (PBP) during synthesis of the peptidoglycan layer of the bacterial cell wall. The result is a weak cell wall and cells that easily burst due to osmotic lysis (93). Because of physiological differences between Gram positive and Gram negative bacteria and differences in number, activity and

∕

2019

∕

123

∕

functionality of PBP of different species, bacterial species are differently susceptible to various β-lactam antibiotics (94-96). The most important mechanism of resistance to β-lactam antibiotics is the enzyme mediated hydrolysis of the β-lactam ring, resulting in inactivation of the drug. These enzymes are called β-lactamases and are strategically located together with the PBP; extracellularly in Gram positive bacteria and in the periplasmic space of Gram negative bacteria (93). In this way they protect the integrity of the peptidoglycan layer by inactivating the antibiotic before it can inhibit the transpeptidase activity of the PBP and weaken the cell wall. They are naturally occurring and chromosomally encoded in many species, but can also occur in mobile genetic elements including integrons and plasmids, which facilitate their dissemination. Bacteria can be intrinsically resistant to some β-lactam antibiotics due to differences in the structure of PBP. Resistance also occurs due to mutations in genes encoding PBP that result in structural changes and altered affinity for the antibiotic. This has been described for methicillin resistant Staphylococci (MRSA) (97) as well as penicillin resistant Streptococci and Neisseria species (98,99). Because of the occurrence of penicillin resistance, novel β-lactam antibiotics were developed to circumvent the problem. However in parallel, novel β-lactamases with wider spectrum of activity emerged and/or spread in bacterial communities counteracting the development of new generations of drugs. This explains the complex and intriguing problem of AMR where the bacteria always find a new way to survive by genetic modification and exchange. The extended spectrum β-lactamases (ESBL) are enzymes that can inactivate 3rd generation cephalosporins as well as earlier generation drugs (100). Dissemination of plasmid encoded extended spectrum β-lactamases is an emerging problem because they are resistant to most β-lactam antibiotics, and in addition, these plasmids often contain resistance mechanisms against other antibiotics leaving very few treatment options available (101). The treatment of choice for serious infections caused by ESBL producing organisms is carbapenem, but plasmid mediated carbapenem-resistance has recently been described (102). Carbapenem resistant organisms are classified as priority 1: critical in need of development of novel antibiotics by the world health organization (103). Clindamycine resistance Clindamycin is a semisynthetic antibiotic of the lincosamide family, with primarily bacteriostatic effect. It is mainly active against Gram positive bacteria, and anaerobic bacteria (104), and thus could be excellent for the treatment of odontogenic infections, including periodontal and peri-implant infections. It binds to the 50S ribosomal subunit and inhibits bacterial protein synthesis by interfering with the transpeptidation reaction and peptide-chain elongation (105). The drug shows little effect against most aerobic Gram negative bacteria due to their intrinsic resistance and poor permeability of the cellular outer porins (104). However, there are several mechanisms of resistance to clindamycin, including modification of the target, inactivation

413

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel of the drug and drug efflux (104,105). Resistance occurs by both plasmid mediated and chromosomally mediated mechanisms and include chromosomal mutations of ribosomal subunits, plasmid encoded efflux pumps and drug-adenylating or ribosome-methylating enzymes altering the drug-ribosome interaction. Thus, the drugs ability to counteract antibiotics and cause AMR by several different mechanisms should be taken as a warnung by clinicians intending to use it, and it constitutes an example of the importance of susceptibility testing in the microbial analysis. Metronidazole resistance For some clinically important anaerobic species a slight increase in resistance to metronidazole has been reported, but fragmented information is available (106,107). Metronidazole belongs to the nitroimidazole group and is mainly active against obligate anaerobic bacteria (and to a small extent microaerophilic or facultative anaerobes), while Actinomyces and Propionebacterium spp. are resistant (108). This indicates that the metabolic state of the organism is important and in line with the fact that the drug must be reduced to be active (109). The ability of metronidazole to compete as an electron acceptor is important for function and changes in metabolism of organisms have been shown to impact the susceptibility to metronidazole. The mechanisms of resistance are complex and include reduced uptake, increased efflux, reduced rate of drug activation, drug inactivation and increased DNA repair mechanisms (21,109), with only scarce information available. Quinolone resistance Ciprofloxacin is one of the drugs in the group of fluoroquinolones. The drug targets are the type II topoisomerases gyrase and topoisomerase IV (110). These drugs are ineffective in anaerobic infections, while effective to non-oral Gram negative rods (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp. etc.) frequently detected in therapy-resistant periodontal and in peri-implant infections. Acquired quinolone resistance is associated with three types of mechanisms: i) chromosomal mutations altering the drug binding affinity, ii) chromosomal mutations resulting in decreased influx or increased efflux of the drug and iii) acquisition of plasmid mediated genes coding for target protection proteins, drug modifying enzymes or drug efflux pumps (111). The quinolones are extreme drivers of antibacterial resistance, and for the use of quinolones in this respect, susceptibility testing and careful consideration about all aspects of the patient is of outmost importance (112). Quinolone resistance can occur as a result of decreased influx, increased efflux or both. Exposure of bacteria to quinolones can select for mutants that overexpress efflux pumps, usually as a result of mutations in regulatory proteins and less often as a result of mutations in the structural genes associated with quinolone resistance. In general mutations affecting quinolone uptake and efflux cause only low-level resistance and do not usually represent a major clinical problem in the absence of additional resistance mechanisms (110-112). However, efflux systems have been shown to be of critical importance for the de-

414

velopment of high level quinolone resistance and reduced intracellular concentration of quinolones may favour the emergence and dissemination of other types of resistance. Efflux pumps involved in quinolone resistance have been identified in both Gram positive and Gram negative species. Tetracycline resistance Tetracyclin is a broad spectrum antibiotic that interacts with the 16S rRNA of the 30S ribosomal subunit, thereby inhibiting protein synthesis by blocking attachment of charged aminoacyl-tRNA to the A site of the ribosome (113,114). Tetracycline enters Gram negative cells via diffusion through the outer membrane porins. Resistance to tetracyclines often occur as a result of acquisition of mobile genetic elements carrying tetracycline resistance determinants, mutations within the ribosomal genes or mutations leading to decreased cytoplasmic accumulation of the drug (115). Macrolides Macrolide antibiotics are natural or semisythetic compounds that function by binding to the ribosome and stalling protein synthesis (116). Macrolide resistance is increasing and can occur via several different mechanisms. The use of macrolides has been shown to induce mutations in the chromosomally encoded 23S ribosomal RNA (rRNA) as well as in genes encoding protein subunits of the ribosome (117). The rRNA methyl transferases constitute an important and widespread resistance mechanism that function by methylating a residue in the 23S rRNA and thereby prevent interaction between the ribosome (target) and the macrolide drug (118,119). Mutations and/or methylation of rRNA or ribosomal protein subunits separately lead to reduced macrolide susceptibility and can in combination result in high level of macrolide resistance (120,121). Importantly, the binding site of macrolides, lincosamides and streptogramins overlap, and it has been shown that mutations or methylation of the rRNA can confer cross-resistance to drugs of these three antibiotic classes and expression of the MLSB-phenotypes (varying levels of Macrolide, Lincosamide, Streptogramin B resistance) (122). Furthermore, macrolide can be inactivated by macrolide esterases and/or phosphotransferases that hydrolyze macrolides or transfer a phosphate moiety onto the drug (123,124). There are both specific macrolide efflux pumps and unspecific multidrug resistance pumps that can lower the intracellular concentration of macrolides in both Gram positive and Gram negative bacteria (117). TREATMENT Treatment of aggressive and refractory periodontitis with adjunctive antibiotics The most commonly used systemic antibiotics are metronidazole, amoxicillin and tetracycline /doxycycline. Amoxicillin has a broad antimicrobial spectrum and is bactericidal on Gram positive cocci and rods, Gram negative coccus and some Gram negative rods. Metronidazole primarily inhibits strict anaerobe microorganisms, and in combination with amoxicilline has a synergistic effect on the facultative part of the microbiota, in-

cluding A. actinomycetemcomitans (A.a) (125). Due to the relatively high occurrence of A.a. in patients with localized aggressive periodontitis, the combination of these two drugs is the primary choice. In cases of β-lactamase producing organisms amoxicillin plus clavulanic acid (β-lactamase inhibitor) will be a preference if it is available for prescription in the primary care. Tetracycline/doxycycline, a broad spectrum antibiotic from the TET-group, is less effective against periodontal infections with A.a. However, due to a high degree of bacterial resistance, the use of these drugs should be minimized as much as possible (126). Doxycycline can be administered if its anti-collagenase effect is considered important (127). Microbiological testing of the subgingival microbiota including identification and susceptibility testing to appropriate antibiotics should always be performed for the use of broad spectrum antibiotics proposed in the treatment of periodontal infections due to the fact that the clinical picture cannot display species identification or susceptibility pattern of the microbiota of interest. The final decision on the use of antibiotics must be based on anamnestic information on health status and previous periodontal treatment, clinical parameters, radiographic analysis of bone loss and infrabony defect formation. Treatment of peri-implantitis with adjunctive antibiotics In the treatment of advanced peri-implantitis, mechanical antiinfective therapy is necessary but seldom results in the resolution of the infection, and therefore, access surgery is considered an essential part of the treatment (128). Systemic antibiotics have been used both in the mechanical anti-infective treatment phase and in connection to regenerative surgical procedures. However, no standardized guidelines are available regarding the use of systemic antibiotics in peri-implantitis. Adjunctive antimicrobials have been advised as a potential treatment regimen in severe cases, like in those having deepened pockets of > 5 mm, notable cratering of more than 2 mm, and bleeding on probing, as stated in the cumulative interceptive supportive therapy (CIST) flowchart (129). There are studies where systemic antimicrobials and antiseptics are routinely included in the surgical treatment protocol of peri-implantitis. In a two year prospective study, all 31 patients started a prophylactic one week course of clindamycin the day before surgery (130). A delay of re-growth of submucosal bacteria at the 6-month examination did not sustain, where only 50% of the patients were without signs of peri-implant disease after two years. A study from Switzerland and Western Australia including 24 patients treated with a combination of amoxicillin and metronidazole (seven days), starting immediately after surgery, showed that the majority of peri-implantitis patients can be treated successfully, with a strict anti-infective protocol (5). In a five year follow-up of these patients with regularly supportive peri-implant therapy, 63% had a successful treatment outcome (53% at implant level) (131). An anti-infective surgical peri-implantitis treatment protocol with adjunctive antimicrobials and regular maintenance visits were considered moderately effective. Thus, it is not possible to solve the role of antibiotics

∕

2019

∕

123

∕

as a separate issue in the treatment outcome, since randomized controlled clinical trials are needed to show the effect of selected adjunctive systemic antimicrobials. One randomized controlled clinical trial, where 100 patients with 179 dental implants affected by severe peri-implantitis were recruited to investigate the adjunctive effect of systemic antibiotics (amoxicillin) and local antimicrobial decontamination agents (chlorhexidine) (54). The patients were randomly assigned to four groups, of those two groups with or without antimicrobial decontamination, and they had a 10 day course of amoxicillin, commenced three days prior to resective surgery. One fourth of the implants had a non-modified surface, while the rest presented different types of modified surfaces. The microbiological and clinical treatment outcome was evaluated at six- and 12-month intervals; while bone gain was reported in patients treated with adjunctive amoxicillin and further bone loss was observed in those without amoxicillin. Interestingly, only a minor positive effect was found around implants with non-modified surface, whereas the potential benefit of systemic amoxicillin was limited to implants with modified surfaces (54). In a subsequent 3-year follow-up, the analysis included 83 patients and 148 implants, confirming the positive outcome of surgical therapy for the majority of these peri-implantitis patients (132). Whether surface characteristics influence long-term treatment outcomes and the susceptibility to recurrent disease could be speculated, because the pocket depth reduction was more pronounced at implants with non-modified surface. Instead, the moderate benefit of systemic amoxicillin that was gained at implants with modified surfaces at the time of first intervention (54) did not sustain over the follow-up period of three years (132). Azithromycin belongs to newer macrolides, and it is increasingly used in periodontics. It has been shown to be able to suppress periodontal pathogens, to possess anti-inflammatory properties, and to persist in host cells like gingival fibroblasts and macrophages (133). However, the reported short-term effect of azithromycin at clinical and microbiological level does not support its use in the treatment of peri-implantitis (91,134) (see also section Antibiotic resistance mechanisms). CONCLUSIONS The scientific evidence for the benefits of adjunctive systemic antibiotics in the treatment of periodontitis and peri-implantitis are generally not acceptable due to the unfavorable health risks to patients, society and the worlds´s ecosystems. However, in cases of aggressive and unresponsive cases of advanced chronic periodontitis antibiotics could be considered after microbiological analysis based on molecular methods, culture analysis (anaerobic and aerobic growth) and susceptibility testing. Reliable scientific evidence on the use of systemic antimicrobials as an adjunctive treatment for peri-implantitis is scarce with no proven effective treatment protocol to keep all periimplantitis patients free of inflammation on a long-term basis, underlining the significance of preventive approach for individuals with dental implants.

415

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (DANSK) ANTIBIOTIKA I BEHANDLINGEN AF PARODONTALE OG PERI-IMPLANTÆRE INFEKTIONER Terapeutisk anvendelse af systemisk antibiotikum i forbindelse med behandlingen af parodontitis og peri-implantitis har i mange år haft forskningsmæssig interesse grundet sygdommenes individuelle kliniske manifestation og respons på behandling. På verdensplan er antibiotikaresistens et alvorligt problem og en af de vigtigste trusler mod den globale sundhed som følge af misbrug/overforbrug af antibiotika. I betragtning af mikrobiotaens mangfoldighed i mundhulen og dets

potentiale som reservoir for antibiotikaresistens kan misbrug af antibiotika medføre bivirkninger for både individet og dets omgivelser. Da de positive langsigtede virkninger af antibiotika i behandlingen af de fleste parodontale infektioner er tvivlsomme, bør anvendelsen af terapeutisk antibiotika begrænses og som regel kun overvejes efter mikrobiologisk diagnostik, der omfatter artsidentifikation og følsomhedstest. For periimplantitis savnes dokumentation for effekten af systemisk antibiotika, og der findes ingen protokol for en behandlingsplan, der på lang sigt giver gode resultater.

REFERENCES 1.

416

Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.

Caton J, Armitage G, Berglundh T et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions -Introduction and key changes from the 1999 classification. J. Clin. Periodontol 2018; 45 (Supp 20) S1-8.

10. Loesche WJ. Chemotherapy of dental plaque infections. Oral Sci Rev 1976:9:65-107.

Socransky SS. Microbiology of periodontal disease -- present status and future considerations. J Periodontol 1977;48:497-504. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts.. J Periodontol 1992;63(4 Supp):322-31. Heitz-Mayfield LJ, Lang NP. Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts. Periodontol 2000 2013;62:218-31. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981;8:281-94. Moser P, Hammerle CH, Lang NP et al. Maintenance of periodontal attachment levels in prosthetically treated patients with gingivitis or moderate chronic periodontitis 5-17 years post therapy. J Clin Periodontol 2002;29:531-9. Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31:749-57.

Armitage GC. Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontol 2000 2004;34:9-21.

11. Listgarten MA, Lindhe J, Hellden L. Effect of tetracycline and/or scaling on human periodontal disease. Clinical, microbiological, and histological observations. J Clin Periodontol 1978;5:246-71.

titis: reduced need for surgery. J Clin Periodontol 1992;19:103-12. 18. Loesche WJ, Giordano JR, Soehren S et al. Nonsurgical treatment of patients with periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:533-43. 19. Slots J, Rams TE. New views on periodontal microbiota in special patient categories. J Clin Periodontol 1991;18:411-20.

12. Helldén LB, Listgarten MA, Lindhe J. The effect of tetracycline and/ or scaling on human periodontal disease. J Clin Periodontol 1979;6:222-30.

20. Colombo AP, Haffajee AD, Dewhirst FE et al. Clinical and microbiological features of refractory periodontitis subjects. J Clin Periodontol 1998;25:169-80.

13. Lindhe J, Liljenberg B, Adielsson B. Effect of long-term tetracycline therapy on human periodontal disease. J Clin Periodontol 1983;10:590-601.

21. Rams TE, Degener JE, van Winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human chronic periodontitis microbiota. J Periodontol 2014;85:160-9.

14. Slots J, Rosling BG. Suppression of the periodontopathic microflora in localized juvenile periodontitis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1983;10:465-86.

22. van Winkelhoff AJ, Rurenga P, Wekema-Mulder GJ et al. Nonoral gram-negative facultative rods in chronic periodontitis microbiota. Microb Pathog 2016; 94:117-22.

15. van Winkelhoff AJ, Rodenburg JP, Goené RJ et al. Metronidazole plus amoxycillin in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. J Clin Periodontol 1989;16:12831. 16. Keestra JA, Grosjean I, Coucke W et al. Non-surgical periodontal therapy with systemic antibiotics in patients with untreated aggressive periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontal Res 2015;50:689-706. 17. Loesche WJ, Giordano JR, Hujoel P et al. Metronidazole in periodon-

23. Jepsen K, Jepsen S. Antibiotics/ antimicrobials: systemic and local administration in the therapy of mild to moderately advanced periodontitis. Periodontol 2000 2016;71:82-112. 24. Baer PN. The case for periodontosis as a clinical entity. J Periodontol 1971;42:516-20. 25. Goodson JM, Tanner AC, Haffajee AD et al. Patterns of progression and regression of advanced destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9:472-81.

26. Sedlacek MJ, Walker C. Antibiotic resistance in an in vitro subgingival biofilm model. Oral Microbial Immunol 2007; 22: 333-9. 27. Herrera D, Alonso B, León R et al. Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 2008;35(8 Supp):45-66. 28. Gunsolley JC, Zambon JJ, Mellott CA et al. Periodontal theraphy in young adults with severe generalized periodontitis. J Periodontol 1994;65:268-73. 29. Mombelli A, Schmid B, Rutar A et al. Persistence patterns of Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia/nigrescens, and Actinobacillus actinomycetemcomitans after mechanical therapy of periodontal disease. J Periodontol 2000;71:14-21. 30. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L et al. Adjunctive benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generalized aggressive periodontitis: a randomized placebocontrolled clinical trial. J Clin Periodontol 2005;32:1096-107. 31. Rabelo CC, Feres M, Goncalves C et al. Systemic antibiotics in the treatment of aggressive periodontitis. A systematic review and a Bayesian Network meta-analysis. J Clin Periodontol 2015;42:647-57 32. SUNDHEDSSTYRELSEN. The Danish National Clinical Recommendations. København: Sundhedsstyrelsen 2016. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/~/media/F5344E45B2FC48699B5C9F4D918DAB9B. ashx

33. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systematic antiinfective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:115-81.

45. Albrektsson T, Dahlin C, Jemt T et al. Is marginal bone loss around oral implants the result of a provoked foreign body reaction? Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:155-65.

34. Winkel EG, Van Winkelhoff AJ, Timmerman MF et al. Amoxicillin plus metronidazole in the treatment of adult periodontitis patients. A double-blind placebocontrolled study. J Clin Periodontol 2001;28:296-305.

46. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol 2015;42(Supp 16):S158-71. 47. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Effectiveness of Implant Therapy Analyzed in a Swedish Population: Prevalence of Peri-implantitis. J Dent Res 2016;95:43-9.

35. Keestra JA, Grosjean I, Coucke W et al. Non-surgical periodontal therapy with the systemic antibiotics in patients with untreated chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontal Res 2015;50:294-314.

48. Renvert S, Quirynen M. Risk indicators for peri-implantitis. A narrative review. Clin Oral Implants Res 2015;26 (Supp 11):15-44.

36. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G et al. Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. J Periodontol 2009;80: 364-71.

49. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M et al. Smoking and the risk of peri-implantitis. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2015;26:e62-7.

37. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G et al. Microbiologic testing and outcomes of fullmouth scaling and root planing with or without amoxicillin/metronidazole in chronic periodontitis. J Periodontol 2010;81:15-23.

50. Dalago HR, Schuldt Filho G, Rodrigues MA et al. Risk indicators for peri-implantitis. A cross-sectional study with 916 implants. Clin Oral Implants Res 2017;28:144-50. 51. Berglundh T, Zitzmann NU, Donati M. Are peri-implantitis lesions different from periodontitis lesions? J Clin Periodontol 2011;38 (Supp 11):188-202.

38. van Winkelhoff AJ, Winkel EG. Antibioics in Periodontics: Right or Wrong? J Periodontol 2009;80:1555-8. 39. Preus HR, Gjermo P, B aelum V. A double-masked randomized clinical trial (RCT) comparing four periodontitis treatment strategies: 5-year clinical results. J Clin Periodontol 2017;44:1029-38.

52. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Peri-implantitis - onset and pattern of progression. J Clin Periodontol 2016;43:383-8. 53. Charalampakis G, Leonhardt Å, Rabe P et al. Clinical and microbiological characteristics of periimplantitis cases: a retrospective multicentre study. Clin Oral Implants Res 2012;23:1045-54.

40. Preus HR, Gjermo P, Baelum V. A randomized double-masked clinical trial comparing four periodontitis treatment strategies: 5-year tooth loss results. J Periodontol 2017;88:144-52

54. Carcuac O, Derks J, Charalampakis G et al.Adjunctive systemic and local antimicrobial therapy in the surgical treatment of periimplantitis: A randomized controlled clinical trial. J Dent Res 2016;95:50-7.

41. Lindhe J, Meyle J, Group DoEWoP. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35(8 Supp):282-5.

55. M o m b e l l i A , M a r x e r M , Gaberthüel Tet al. The microbiota of osseointegrated implants in patients with a history of periodontal disease. J Clin Periodontol 1995;22:124-30.

42. Serino G, Ström C. Peri-implantitis in partially edentulous patients: association with inadequate plaque control. Clin Oral Implants Res 2009;20:169-74. 43. Jepsen S, Berglundh T, Genco R et al. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2015;42(Supp 16):S152-7.

56. van Winkelhoff AJ, Goené RJ, Benschop Cet al. Early colonization of dental implants by putative periodontal pathogens in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2000;11:511-20

44. Monje A, Aranda L, Diaz KT et al. Impact of Maintenance Therapy for the Prevention of Peri-implant Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2016;95:372-9.

∕

2019

∕

123

∕

57. Marsh P, Lewis MAO, Rogers H et al. In: Marsh P, ed. Marsh & Martin’s Oral Microbiology. 6th edition. Elsevier 2016.

58. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA et al. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998;25:134-44. 59. Hajishengallis G, Darveau RP, Curtis MA. The keystone-pathogen hypothesis. Nat Rev Microbiol 2012;10:717-25. 60. Hajishengallis G, Lamont RJ. Dancing with the Stars: How Choreographed Bacterial Interactions Dictate Nososymbiocity and Give Rise to Keystone Pathogens, Accessory Pathogens, and Pathobionts. Trends Microbiol 2016;24:477-89. 61. Shiba T, Watanabe T, Kachi H et al. Distinct interacting core taxa in co-occurrence networks enable discrimination of polymicrobial oral diseases with similar symptoms. Sci Rep 2016;6:30997. 62. Kumar PS, Mason MR, Brooker MR et al. Pyrosequencing reveals unique microbial signatures associated with healthy and failing dental implants. J Clin Periodontol 2012;39:425-33. 63. Rakic M, Grusovin MG, Canullo L. The Microbiologic Profile Associated with Peri-Implantitis in Humans: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:359-68. 64. Lafaurie GI, Sabogal MA, Castillo DM et al. Microbiome and Microbial Biofilm Profiles of PeriImplantitis: A Systematic Review. J Periodontol 2017;88:1066-89. 65. Zheng H, Xu L, Wang Z et al. Subgingival microbiome in patients with healthy and ailing dental implants. Sci Rep 2015;5:10948. doi: 10.1038/srep10948 66. Eick S, Ramseier CA, Rothenberger K et al. Microbiota at teeth and implants in partially edentulous patients. A 10-year retrospective study. Clin Oral Implants Res 2016;27:218-25.

71. Tsigarida AA, Dabdoub SM, Nagaraja HN et al. The influence of smoking on the periimplant microbiome. J Dent Res 2015;94:1202-17. 72. Demmer RT, Jacobs DR Jr, Singh R et al. Periodontal Bacteria and Prediabetes Prevalence in ORIGINS: The Oral Infections, Glucose Intolerance, and Insulin Resistance Study. J Dent Res 2015;94(9 Supp):201S-11. 73. Ganesan SM, Joshi V, Fellows M et al. A tale of two risks: smoking, diabetes and the subgingival microbiome. ISME J 2017;11:207589. 74. Monje A, Catena A, Borgnakke WS. Association between diabetes mellitus/hyperglycaemia and peri-implant diseases: Systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2017;44:636-48. 75. Edlund C, Hedberg M, Nord CE. Antimicrobial treatment of periodontal diseases disturbs the human ecology: a review. J Chemother 1996;8:331-41. 76. O´Neill. Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20 Paper%20-%20Tackling%20 a%20crisis%20for%20the%20 health%20and%20wealth%20 of%20nations_1.pdf 77. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antimicrobial resistance: Global report on surveillance. WHO 2014. (Set 2018 oktober). Tilgængelig fra: URL: (http:// www.who.int/drugresistance/ documents/surveillancereport/ en/) 78. Holmes AH, Moore LS, Sundsfjord A et al. Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. Lancet 2016;387:17687.

67. Persson GR, Renvert S. Cluster of bacteria associated with peri-implantitis. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:783-93.

79. Popa O, Dagan T. Trends and barriers to lateral gene transfer in prokaryotes. Curr Opin Microbiol 2011;14:615-23.

68. Belibasakis GN, Mir-Mari J, Sahrmann P et al. Clinical association of Spirochaetes and Synergistetes with peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2016;27:656-61.

80. Blair JM, Webber MA, Baylay AJ et al. Molecular mechanisms of antibiotic resistance. Nat Rev Microbiol 2015;13:42-51.

69. Jankovic S, Aleksic Z, Dimitrijevic B et al. Correlation between different genotypes of human cytomegalovirus and Epstein-Barr virus and peri-implant tissue status. Aust Dent J 2011;56:382-8. 70. Slots J. Human viruses in periodontitis. Periodontol 2000 2010;53:89-110.

81. Cantón R, Ruiz-Garbajosa P. Co-resistance: an opportunity for the bacteria and resistance genes. Curr Opin Pharmacol 2011;11:477-85. 82. Hyvarinen K, Laitinen S, Paju S et al. Detection and quantification of five major periodontal pathogens by single-copy gene-based real-time PCR. Innate Immun 2009;15:195-204.

417

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 83. Loomer PM. Microbiological testing in the treatment of periodontal diseases. Periodontol 2000 2004;34:49-56. 84. Socransky SS, Smith C, Martin L et al. "Checkerboard" DNA-DNA hybridization. Biotechniques 1994;17:788-92. 85. Livermore DM. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005;5:450-9. 86. Foucault C, and Brouqui P. How to fight antimicrobial resistance. FEMS Immunol Med Microbiol 2007;49:173-83. 87. Jönsson M, Swedberg G. Macrolide resistance can be transferred by conjugation from viridans streptococci to Streptococcus pyogenes. Int J Antimicrob Agents 2006;28:101-3. 88. Rams TE, Degener JE, van Winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human peri-implantitis microbiota. Clin Oral Implants Res 2014;25:82-90. 89. Olsen I, Solberg CO, Finegold SM. A primer on anaerobic bacteria and anaerobic infections for the uninitiated. Infection 1999;27:159-65. 90. Verdugo F, Laksmana T, Uribarri A. Systemic antibiotics and the risk of superinfection in peri-implantitis. Arch Oral Biol 2016;64:39-50. 91. Gomi K, Matsushima Y, Ujiie Y et al. Full-mouth scaling and root planing combined with azithromycin to treat peri-implantitis. Aust Dent J 2015;60:503-10. 92. Heitz-Mayfield LJ, Salvi GE, Mombelli A et al. Implant Complication Research Group. Anti-infective surgical therapy of peri-implantitis. A 12-month prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2012;23:205-10. 93. Bush K, Bradford PA. β-Lactams and β-Lactamase Inhibitors: An Overview. Cold Spring Harb Perspect Med 2016;6: doi: 10.1101/ cshperspect.a025247 . 94. Georgopapadakou NH, Liu FY. Penicillin-binding proteins in bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1980;18:148-57. 95. Pagès JM, James CE, Winterhalter M. The porin and the permeating antibiotic: a selective diffusion barrier in Gram-negative bacteria. Nat Rev Microbiol 2008;6:893-903. 96. Tang SS, Apisarnthanarak A, Hsu LY. Mechanisms of β-lactam antimicrobial resistance and epidemiology of major community- and healthcare-associated multidrug-

418

resistant bacteria. Adv Drug Deliv Rev 2014;78:3-13. 97. Hackbarth CJ, Chambers HF. Methicillin-resistant staphylococci: genetics and mechanisms of resistance. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:991-4. 98. Hakenbeck R, Coyette J. Resistant penicillin-binding proteins. Cell Mol Life Sci 1998;54:332-40. 99. Horn R, Lavallée J, Robson HG. Susceptibilities of members of the Bacteroides fragilis group to 11 antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2051-3. 100. Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14:933-51. 101. D'Angelo RG, Johnson JK, Bork JT et al. Treatment options for extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) and AmpC-producing bacteria. Expert Opin Pharmacother 2016;17:953-67. 102. Poirel L, Kieffer N, Liassine N et al. Plasmid-mediated carbapenem and colistin resistance in a clinical isolate of Escherichia coli. Lancet Infect Dis 2016;16:281. 103. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Prioritization of pathogens to guide discovery, research and development of new antibiotics for drug-resistant bacterial infections, including tuberculosis. Geneva: World Health Organization 2017. 104. Schwarz S, Shen J, Kadlec K et al. Lincosamides, Streptogramins, Phenicols, and Pleuromutilins: Mode of Action and Mechanisms of Resistance. Cold Spring Harb Perspect Med 2016;6 doi: 10.1101/cshperspect.a027037. 105. Spízek J, Novotná J, Rezanka T. Lincosamides: chemical structure, biosynthesis, mechanism of action, resistance, and applications. Adv Appl Microbiol 2004;56:121-54. 106. Boyanova L, Kolarov R, Mitov I. Recent evolution of antibiotic resistance in anaerobes as compared to previous decades. Anaerobe 2015;31:4-10. 107. Hansen KCM, Schwensen SAF, Henriksen DP et al. Antimicrobial resistance in Bacteriodes fragilis group in faecal samples from patients receiving broadspectrum antibiotics. Anaerobe 2017;47:79-85. 108. Brook I. Spectrum and treatment of anaerobic infections. J Infect Chemother 2016; 22:1-13.

109. Dingsdag SA, Hunter N. Metronidazole: an update on metabolism, structure-cytotoxicity and resistance mechanisms. J Antimicrob Chemother 2018;73:265-79.

123. Morar M, Pengelly K, Koteva K et al. Mechanism and diversity of the erythromycin esterase family of enzymes. Biochemistry 2012;51:1740–51.

110. Drlica K. Hiasa H. Kerns R et al. Quinolones: Action and resistance updated. Curr Top Med Chem 2009; 9:981–98.

124. Chesneau O, Tsvetkova K, Courvalin P. Resistance phenotypes conferred by macrolide phosphotransferases. FEMS Microbiol Lett 2007;269:317–22.

111. Aldred KJ, Kerns RJ, Osheroff N. Mechanism of quinolone action and resistance. Biochemistry 2014;53:1565-74. 112. Hawkey PM. Mechanisms of quinolone action and microbial response. J Antimicrob Chemother 2003;51 (Supp 1):29-35. 113. Brodersen DE, Clemons WM Jr, Carter AP et al. The structural basis for the action of the antibiotics tetracycline, pactamycin, and hygromycin B on the 30S ribosomal subunit. Cell 2000;103:1143-54. 114. Pioletti M, Schlünzen F, Harms J et al. Crystal structures of complexes of the small ribosomal subunit with tetracycline, edeine and IF3. EMBO J 2001;20:1829-39. 115. Grossman TH. Tetracycline Antibiotics and Resistance. Cold Spring Harb Perspect Med 2016;6: doi: 10.1101/cshperspect.a025387 . 116. Kannan K, Kanabar P, Schryer D et al. The general mode of translation inhibition by macrolide antibiotics. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111:15958-63. 117. Fyfe C, Grossman TH, Kerstein K et al. Resistance to Macrolide Antibiotics in Public Health Pathogens. Cold Spring Harb Perspect Med 2016;6: doi: 10.1101/cshperspect. a025395 118. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother 1995;39: 577–85. 119. Roberts MC. Update on macrolidelincosamide-streptogramin, ketolide, and oxazolidinone resistance genes. FEMS Microbiol Lett 2008;282:147–59. 120. Wolter N, Smith AM, Low DE et al. High-level telithromycin resistance in a clinical isolate of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1092–5. 121. Faccone D, Andres P, Galas M et al. Emergence of a Streptococcus pneumoniae clinical isolate highly resistant to telithromycin and fluoroquinolones. J Clin Microbiol 2005;43:5800–3. 122. Poehlsgaard J, Douthwaite S. The bacterial ribosome as a target for antibiotics. Nat Rev Microbiol 2005;3:870-81.

125. Pavici´c MJ, van Winkelhoff AJ, de Graaff J. Synergistic effects between amoxicillin, metronidazole, and the hydroxymetabolite of metronidazole against Actinobacillus actinomycetemcomitans. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:961-66. 126. Walker C, Karpinia K. Rational for use of antibiotics in periodontitis. J Periodontol 2002;73:1188-96. 127. Kirkwood KL, Cirelli JA, Rogers JE et al. Novel host response therapeutic approaches to treat periodontal diseases. Periodontol 2000 2007;43:294–315. 128. Renvert S, Polyzois I. Treatment of pathologic peri-implant poc kets. Per iodontol 2000 2018;76:180-90. 129. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of periimplantitis. Periodontol 2000 1998;17:63-76. 130. Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2-year prospective clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 2011;22:121420. 131. Heitz-Mayfield LJA, Salvi GE, Mombelli A et al. Supportive periimplant therapy following antiinfective surgical peri-implantitis treatment: 5-year survival and success. Clin Oral Implants Res 2018;29:1-6. 132. Carcuac O, Derks J, Abrahamsson I et al. Surgical treatment of peri-implantitis: 3-year results from a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2017;44:1294-1303. 133. Hirsch R, Deng H, Laohachai MN. Azit hromycin in per iodontal treatment: more than an antibiotic. J Periodontal Res 2012;47:137-48. 134. Hallström H, Persson GR, Lindgren S et al.Open flap debridement of peri-implantitis with or without adjunctive systemic antibiotics: A randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2017;44:1285-93.

6. Danske ITI Kongres Nyborg 6. september

20 19

Behandlingsplanlægning: Tand eller implantat?

Tilmelding og program:

www.iti.org/congressdenmark

Bliv opdateret om:

Foredragsholdere

• Hvornår kan en tand bevares?

Stephen Chen Klaus Gotfredsen Eva Lauridsen Otto Schmidt

• Hvad er prognosen for parodontalbehandling, endodontisk behandling, behandling med fyldning/krone? • Hvornår er der øget risiko for komplikationer ved implantatbehandling?

Frauke Müller Flemming Isidor Morten Laursen Søren Schou

Kursussted

• Hvad er prognosen for konventionel bro, plastretineret bro, aftagelig protetik sammenlignet med implantatbehandling?

Sinatur Hotel Storebælt, Nyborg

• Hvornår er der behov for ortodontisk behandling eller anden forbehandling før implantatbehandling?

Deltagergebyr

• Hvordan håndteres traumatiserede tænder og kan de bevares?

Program komite Erik Andersen Klaus Gotfredsen Morten Grauballe Flemming Isidor Simon Storgaard Jensen Line Storetvedt Søren Schou (Formand)

ITI Section Study Club Coordinator

∕

123

1.500 1.500 2.700 1.000 650

kr. kr. kr. kr. kr.

ITI International Team for Implantology Basel, Schweiz Telefon: +41 61 270 83 83 Email: events@iti.org Hjemmeside: www.iti.org

Dr. Erik Andersen

Prof. Søren Schou

2019

ITI fellow ITI medlem Ikke ITI medlem Studerende ITI kongresmiddag

Videnskabelig organisation

Vi glæder os til at se dig!

∕

Tidlig registrering indtil 21. juli 2019:

∕

ITI Section Chair

Dr. Morten Grauballe ITI Section Education Delegate

419

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Lokal behandling med antibiotika mot bakteriella infektioner ska ske så lite som möjligt och bara på klara indikationer. Indikationer för lokal antibiotikabehandling är dock mycket sällsynta. Vid orala svampinfektioner är lokalbehandling med nystatin förstahandspreparat. Vid svåra infektioner, speciellt hos patienter med sviktande infektionsförsvar kan systemisk behandling med fluconazole vara ett bra alternativ. I de flesta fall, framförallt vid infektioner i tandköttsfickor, runt implantat och i rotkanaler gäller kemo-mekanisk behandling effektivare än lokal behandling med antibiotika.

EMNEORD

Lokal antibiotikabehandling i tandvården GUNNAR DAHLEN, professor emeritus, övertandläkare, Oral Mikrobiologi och Immunologi, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet. Accepteret til publikation den 17. juli 2018. Tandlægebladet 2019;123;420-2

OKAL ANTIBIOTIKABEHANDLING har kommit att användas i tandvården om än i en begränsad omfattning. En avgörande faktor är ett svagt vetenskapligt stöd för att rekommendera lokal antibiotika (1,2). En annan begränsande faktor har varit tillgången på preparat och beredningsformer som har varit framtagna för lokal användning. I många fall har man kunnat använda sådana som varit ämnat för annan behandling exempelvis hud och ögon. Preparat och beredningsformer med direkt avsikt att användas vid orala infektioner är få (3). De som finns tillgängliga har inte fått särskilt stort genomslag i tandvården och en begränsad efterfrågan har lett till att tillverkarna har dragit in preparat eller vissa beredningsformer. I denna artikel sammanfattas för- och nackdelar samt olika indikationer för lokal antibiotikabehandling.

Henvendelse til forfatter: GUNNAR DAHLEN dahlen@odontologi.gu.se

420

GENERELLT OM ANTIBIOTIKA FÖR LOKAL ANVÄNDNING De fördelar som finns med lokal antibiotikabehandling är främst att man kan använda betydligt högre koncentrationer och att man i och med detta undviker onödiga systemeffekter och biverkningar. En högre koncentration än den som man uppnår vid systemisk behandling är i vissa fall absolut nödvändig om man skall få någon effekt på mikroorganismerna. De infektioner där lokal antibiotikabehandling kan vara tillämplig är oftast ytliga på slemhinnor och tänder. Här befinner sig mikroorganismerna i biofilmer där det krävs högre koncentrationer av antibiotika för att erhålla en antimikrobiell effekt (4). Biofilmer skyddar de ingående mikroorganismerna genom att begränsa penetrationen och inhibera effekten av antibiotika. Vidare har mikroorganismerna i en biofilm låg metabolism och tillväxt och det krävs därför mycket höga koncentrationer för att uppnå någon antimikrobiell effekt. Detta är typiskt för kroniska infektioner som exempelvis kronisk marginal och apikal

parodontit som båda är associerade med en biofilm på tandens rotyta respektive rotkanal. Man kan generellt tillägga att som vid all infektionsbehandling mängden mikroorganismer skall reduceras mekaniskt eller genom dränage och i kombination med att man applicerar eller spolar med antiseptika/desinfektionsmedel. Om sådan behandling görs noggrant är det svårt att påvisa någon tilläggseffekt med en lokal antibiotika. En viktig faktor att ta hänsyn till i all antimikrobiell påverkan förutom koncentrationen är tidsaspekten som i de flesta fall av lokal antimikrobiell behandling (t.ex. munsköljningar) är alldeles för kort för att få avsedd effekt. För att öka tiden är det nödvändigt med någon form av bärare exempelvis salva, sugtablett, proteser, bettskena mm. annars spolas preparatet bort av saliven inom några minuter. För parodontal behandling har man också testat geler och rörformiga fibrer som långsamt släpper ifrån sig preparatet. Inom endodontin har man fördelen av att rotkanalen själv kan utgöra bärare. Men sådana bärare är tekniskt komplicerade och är inte möjliga att hantera för patienten själv. En nackdel som har diskuterats är om lokal antibiotika kan ge ökad sensibilisering hos patienter och om det ger ökad risk för resistensutveckling (2). Sensibilisering blev ett problem på 1940 och 50-talet när antibiotika kom att användas okritiskt och ingick i hudsalvor och deodoranter som smetades ut över stora hudområden med en påföljande risk för utveckling av allergi. Om resistensutvecklingen påskyndas vid lokal behandling jämfört med systemisk finns inga klara belägg för (2) men det kan anföras att all antibiotika exposition innebär ett selektivt tryck på den antibiotikakänsliga mikrofloran samtidigt som det gynnar de mer resistenta mikroorganismerna. Likaså bör all antibiotikabehandling ske så kortvarigt som möjligt och framför allt inte användas som ett desinfektionsmedel. Det har vi bättre och effektivare medel för. Man skall också observera att antibiotika inte i första hand är bakteriocida utan tillväxthämmande även i de koncentrationer man kan få vid lokal applicering (jfr biofilmer). Antibiotika skall användas så lite som möjligt och endast på korrekt indikation och då som komplement till mekanisk behandling. LOKAL ANTIBIOTIKA VID SLEMHINNEINFEKTIONER Slemhinneinfektioner kan vara orsakade av både svamp och bakterier. Typiskt för dessa slemhinneinfektioner är att de är opportunistiska och företrädesvis drabbar individer med nedsatt allmäntillstånd eller nedsatt infektionsförsvar. Även lokala faktorer kan öka risken för svampinfektion som t. ex. helprotes, protetiska konstruktioner, mucositer och leukoplakier som innebär en ökad risk för infektion (5). Sådana faktorer stör den normala balansen på slemhinnan och en överväxt av icke orala mikroorganismer (dysbios) kan uppträda och med symptom (sveda) och obehag som följd. Lokal antibiotika kan användas direkt på läsionerna. Dock kan tilläggas att effekten är begränsad om patienten står på immunsupprimerande mediciner eller har sjukdomar som gör dem mer infektionskänsliga. Här är i så fall syftet att begränsa spridning av infektionen, t.ex. till lungorna. Eftersom det klinisk inte alltid går att avgöra om man har en svampinfektion eller bakteriell infektion kan man med fördel ta ett mikrobiellt prov för att avgöra detta (6).

∕

2019

∕

123

∕

klinisk relevans Behandling av

Rekommendation

Orala slemhinnor

Nystatin kan användas men systemisk behandling med Diflucan rekommenderas i första hand

Svampinfektion

Bakterieinfektion

Lokal antibiotikabehandling rekommenderas ej

Parodontit/Peri-implantit

Lokal antibiotikabehandling rekommenderas ej

Endodonti/Rotkanaler

Lokal antibiotikabehandling rekommenderas ej

Bakteriella infektioner Bakteriella infektioner på, i eller runt munnen är typiska opportunistiska infektioner, vanligast med Staphylococcus aureus, enterokocker eller Gram-negativa stavar (ex enterobakterier, Klebsiella och Pseudomonas ) (5). Dessa mikroorganismer är generellt mycket resistenta mot olika antibiotika och systemisk behandling rekommenderas inte. Användning av lokal antibiotika rekommenderas inte heller i brist på användbara preparat eller beredningsformer. Munvinkel ragader (angulär keilit) och läppsprickor är primärt inte någon infektion men kan sekundärt infekteras av svamp (Candida arter) hos gamla eller S. aureus hos unga individer. Det är dock mycket vanligt hos vuxna att munvinkelragader är en blandinfektion av svamp och stafylokocker (se nedan). Långdragna problem med S. aureus keiliter kan lokalt behandlas med fucidinsyra (Fucidin 2 % salva, Läkemedelsverket, Uppsala). Uteslut bristtillstånd och andra invärtsmedicinska tillstånd, som också kan utgöra orsak till munvinkelragader (3). Svampinfektioner Svampinfektioner i munhålan domineras av Candida arter (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida dublinensis, Candida krusei m.fl.) (7). Orala svampinfektioner har historiskt sett behandlats framgångsrikt med lokala preparat som nystatin (Mycostatin) och amphotericin B och senare mikonazol+hydrokortison (Daktacort) (3). Dessa antifungala medel har funnits i flera olika beredningsformer som salva, kräm, sugtabletter och vagitorier men flera har successivt dragits in. Idag finns nystatin som oral suspension och kräm, amfotericin B som sugtablett (licenspreparat) samt mikonazol + hydrokortison som kräm (3). Mikonazol utan hydrokortison (Daktar) finns som kräm men är tänkt att användas vid svampinfektion på hud och vaginalt men kan också användas lokalt på sekundärt infekterade läppsprickor med svamp. Recidiv av munvinkelragader med svamp är vanligt om inte munhålan samtidigt behandlas med antimykotika. Under de senaste decennierna

421

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel har nystatin kommit att ersättas av antibiotikaliknande preparat som fluconazole (Diflucan) och då som lättadministrerad systemisk behandling. Följsamheten (complience) är sannolikt bättre med systemisk fluconazole (kapsel) jämfört med sköljning flera gånger per dag under ett par veckor med nystatin. Under senare år har man registrerat en ökad resistensutveckling hos Candida arter mot dessa antibiotikaliknande antifungala medel medan för preparat som nystatin alt amphotericin B ännu inte någon resistens finns rapporterad. LOKAL ANTIBIOTIKA VID PARODONTIT/PERIIMPLANTITBEHANDLING Möjligheten att använda lokal antibiotika vid parodontit har prövats med metronidazol, tetracyklin, doxycyklin m.fl. med bärare i form av gel eller fibrer som långsamt frisätter medlet. Många jämförande studier har genomförts utan att man fått tydliga belägg för en generell tilläggseffekt utöver en väl genomförd mekanisk behandling (8). SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) summerade att lokal tilläggsbehandling med 25 % metronidazol inte resulterar i ett minskad fäste nivå eller sonderingsdjup av tandköttsfickor jämfört med

enbart mekanisk plaque kontroll (9). Några rekommendationer från Läkemedelverket finns inte för lokal antibiotika behandling av parodontit (1). Det är osäkert om man kan erhålla någon klinisk effekt av lokal antibiotika eller andra antimikrobiella metoder vid icke kirurgisk eller kirurgisk behandling av peri-implantit (10). Det finns idag inget vetenskapligt stöd för lokal antibiotika behandling vid peri-implantit. LOKAL ANTIBIOTIKA VID BEHANDLING AV ROTKANALER Det har inte gått att få vetenskapligt stöd för en positiv effekt av lokal applicering av antibiotika i rotkanal (11). Det finns inget antibiotikum som täcker alla förekommande mikroorganismer i rotkanalen. För att uppnå en bredare effekt med lokalt antibiotikum har 3Mix (12) lanserats, där man kombinerar tre antibiotika (metronidazole, ciprofloxacin och minocycline). Det måste anses direkt felaktigt att använda antibiotika som ett desinfektionsmedel. Det finns effektiva och brett verkande desinfektionsmedel (natriumhypoklorit, jodsprit, och klorhexidin) att tillgå för att behandla rotkanalsinfektioner. Det finns därför inte några skäl att använda lokal antibiotika vid endodontisk behandling (1).

ABSTRACT (ENGLISH) TREATMENT WITH LOCAL ANTIBIOTICS IN DENTISTRY Treatment of oral bacterial infections with local antibiotics should be used as little as possible and only on strict indications. Indications for topical use of antibiotics in dentistry are rare. For local treatment of oral fungal infections, nystatin is the drug of choice. In severe fungal infections and in immune-

compromised patients in particular, systemic treatment with fluconazole is recommended. In most cases such as infections in periodontal pockets, peri-implantitis sites and in root canals, chemo-mechanical treatment is more effective than local treatment with antibiotics.

LITTERATUR 1. Knutsson K, Zimmerman M, Dahlen G et al. Lokal antibiotika behandling. Information från Läkemedelsverket 2014;1:54-7.

4. Sedlacek MJ, Walker C. Antibiotic resistance in an in vitro subgingival biofilm model. Oral Microbiol Immunol 2007;22:333-9.

7. Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infections. Periodontol 2000;49:3959.

2. Williamson DA , Car ter GP, Howden BP. Current and emerging topical antibacterials and antiseptics: agents, action and resistance patterns. Clin Microbiol Rev 2017;30:827-60.

5. Dahlen G. Bacterial infections of the oral mucosa. Review. Periodontol 2000 2009;49:13-38.

8. Jepsen K, Jepsen S. Antibiotics/ antimicrobials: systemic and local administration in the therapy of mild to moderately advanced periodontitis. Periodontol 2000;71: 82-112.

3. Rignell L, Mirshahi S, eds. Tandvårdens Läkemedel 2018-2019. Bording AB, Borås 2018. (Set 2018 juni). Tilgængelig fra: URL: http://www.regionhalland.se/ PageFiles/27209/Tandvardens_ Lakemedel_2018-19_webversion. pdf

422

6. Dahlen G. Etiologi och mikrobiologisk diagnostik av orala infektioner. Information från Läkemedelsverket 2014;1:32-5. (Set 2018 juni). Tilgængelig fra: URL: https://lakemedelsverket. se/upload/halso-och-sjukvard/ behandlingsrekommendationer/ bakg_dok/Rekommendationer_ for_antibiotikabehandling_i_ tandvarden_bakgrundsdokumen tation.pdf)

9. SWEDISH COUNCIL ON HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (SBU). Chronic periodontitis – Prevention, diagnosis and treatment: A systematic review. SBU Yellow Report No.169 2004. 10. Schwarz F, Schmucker A, Becker J. Efficacy of alternative or ad-

junctive measures to conventional treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent 2015;1:22. 11. Bansal R, Jain A. Overview on the current antibiotic containing agents used in endodontics. N Am J Med Sci 2014;6:351-8. 12. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I et al. In vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 1996;29:125-30.

Anbefal Anbefalden denvelkendte velkendte tandpasta tandpastamed med højt højtfluorindhold fluorindhold

5 5mg/g mg/gtandpasta tandpasta

Klinisk Klinisk dokumenteret dokumenteret til til at at forebygge, forebygge, standse standse 1-5 1-5 ogog genopbygge genopbygge tidlige tidlige carieslæsioner carieslæsioner

® ® Duraphat Duraphat 5 mg/g 5 mg/g fluor som fluor natriumfluorid, som natriumfluorid, tandpasta. tandpasta. Indikation: Indikation: Forebyggelse Forebyggelse af dental af dental caries caries hos unge hos og unge voksne, og voksne, specielt specielt hos patienter hos patienter med risiko med for risiko multipel for multipel caries caries (i tandkronen (i tandkronen og/ og/ eller tandroden). eller tandroden). Dosering Dosering og indgivelsesmåde: og indgivelsesmåde: Personer Personer over 16 over år: 16 2 cm år: stribe 2 cm stribe tandpasta tandpasta på på tandbørsten tandbørsten før hver førtandbørstning; hver tandbørstning; tænderne tænderne børstes børstes 3 gange 3 gange dagligtdagligt efter hvert efter måltid, hvert måltid, børst børst lodret lodret fra gumme fra gumme til tandkant til tandkant i ca. 3 min. i ca. 3Dental min. Dental anvendelse. anvendelse. Må ikke Måsynkes. ikke synkes. Kontraindikationer: Kontraindikationer: Overfølsomhed Overfølsomhed over for over detforaktive det aktive stof eller stofover ellerfor over et for elleretflere eller af flere hjælpestofferne. af hjælpestofferne. Særlige Særlige advarsler advarsler og forsigtighedsregler: og forsigtighedsregler: Må ikke Måanvendes ikke anvendes af børn af og børn unge og under unge under 16 år. Anvendelse 16 år. Anvendelse af flereaffluoridkilder flere fluoridkilder kan føre kantilføre fluorose. til fluorose. Der skal Der foretages skal foretages en overordnet en overordnet vurdering vurdering af det af totale det totale fluorindtag fluorindtag før brug. før Fluoridtabletter, brug. Fluoridtabletter, -dråber, -dråber, -tyggegummi, -tyggegummi, -geler,-geler, -lakker-lakker eller fluorideret eller fluorideret vand vand eller salt ellerbør saltundgås bør undgås ved samtidig ved samtidig brug af brug Duraphat af Duraphat tandpasta. tandpasta. Risikoen Risikoen for at for synke at synke nogetnoget tandpasta tandpasta skal tages skal tages i betragtning, i betragtning, når beregning når beregning af denaf anbefalede den anbefalede indtagelse indtagelse af fluorid af fluorid beregnes. beregnes. Produktet Produktet indeholder indeholder natriumbenzoat. natriumbenzoat. Benzoater Benzoater virker virker mildt irriterende mildt irriterende på hud, påøjne hud, øjne og slimhinder. og slimhinder. Graviditet Graviditet og amning: og amning: DenneDenne tandpasta tandpasta bør ikke børanvendes ikke anvendes under under graviditet graviditet eller eller amning, amning, med mindre med mindre der er der foretaget er foretaget en omhyggelig en omhyggelig vurdering vurdering af risiciafog risici fordele. og fordele. Bivirkninger: Bivirkninger: Hyppighed Hyppighed ukendtukendt (kan ikke (kan vurderes ikke vurderes ud fraud tilgængelige fra tilgængelige data): data): Brændende Brændende fornemmelse fornemmelse i i munden. munden. Sjælden Sjælden (≥1/10.000 (≥1/10.000 til <1/1.000): til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Overdosering: Den toksiske Den toksiske fluordosis fluordosis er 5 mg er 5pr.mg kgpr. legemsvægt. kg legemsvægt. Symptomer Symptomer på overdosering: på overdosering: fordøjelsesproblemer: fordøjelsesproblemer: opkastning, opkastning, diarré,diarré, mavesmerter. mavesmerter. I ekstremt I ekstremt sjældne sjældne tilfælde tilfælde kan en kan overdosis en overdosis være dødelig. være dødelig. Hvis der Hvis er der indtaget er indtaget en betydelig en betydelig mængde mængde af produktet af produktet ved enved fejltagelse, en fejltagelse, skal patienten skal patienten straks straks have foretaget have foretaget en maveskylning, en maveskylning, eller opkastning eller opkastning skal fremprovokeres; skal fremprovokeres; calcium calcium bør indtages bør indtages (store (store mængder mængder mælk),mælk), og patienten og patienten skal holdes skal holdes under under opsynopsyn i flere itimer. flere timer. Duraphat Duraphat indeholder indeholder menthol, menthol, som kan som forårsage kan forårsage kramper kramper især hos især spædbørn hos spædbørn og børn, og hvis børn,det hvis ved det etved uheld et uheld indtages indtages i storei mængder. store mængder. Tandemaljen Tandemaljen vil få et vilplettet få et plettet eller spættet eller spættet udseende, udseende, hvis der hvis absorberes der absorberes mere mere end 1,5 end mg1,5 fluor mgdaglig fluor daglig over flere overmåneder flere måneder eller år,eller afhængig år, afhængig af graden af graden af overdosering. af overdosering. Dette Dette vil vil blive efterfulgt blive efterfulgt af øget, af alvorlig øget, alvorlig skørhed skørhed i emaljen. i emaljen. Knoglefluorose Knoglefluorose ses kun sesved kunhøj, vedvedvarende høj, vedvarende absorption absorption af fluoraf(over fluor8(over mg daglig). 8 mg daglig). Pakningsstørrelse: Pakningsstørrelse: 1 x 51 g1tube. x 51 gFor tube. dagsaktuel For dagsaktuel pris sepris www. se www. medicinpriser.dk. medicinpriser.dk. Udlevering Udlevering og tilskud: og tilskud: B – ikke B –tilskudsberettiget. ikke tilskudsberettiget. AndreAndre lægemiddelformer: lægemiddelformer: Duraphat® Duraphat® findesfindes også også som dentalsuspension. som dentalsuspension. Indehaver Indehaver af markedsføringstilladelsen: af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive Colgate-Palmolive A/S. Forkortet A/S. Forkortet i forhold i forhold til det til af detLægemiddelstyrelsen af Lægemiddelstyrelsen godkendte godkendte produktresume, produktresume, der kan derrekvireres kan rekvireres vederlagsfrit vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej A/S, Bredevej 2A, 2830 2A, 2830 Virum,Virum, telefon: telefon: 43 20 43 92 20 00.92 Opdateret 00. Opdateret november november 2016. 2016.

Referencer: Referencer: 1. Baysan 1. Baysan et al. Caries et al. Caries Res 2001; Res 2001; 35(1):41-46. 35(1):41-46. 2. Schirmeister 2. Schirmeister et al. Am et al. J Dent Am J 2007; Dent 2007; 20:212-16. 20:212-16. 3. Ekstrand 3. Ekstrand et al. Caries et al. Caries Res 2013;47:391-98. Res 2013;47:391-98. 4. Ekstrand 4. Ekstrand et al. Geodent et al. Geodent 2008;25:67-75. 2008;25:67-75. 5. Nordstrom 5. Nordstrom et al. Caries et al. Caries Res 2010; Res 44:323-31. 2010; 44:323-31. † Efter† 6Efter måneders 6 måneders brug. brug.

www.colgateprofessional.dk www.colgateprofessional.dkwww.colgatetalks.com www.colgatetalks.com

DK 03/19

76% 76% reduktion reduktion i initiale, i initiale, 1,† 1,† primære primære rodcarieslæsioner rodcarieslæsioner

T ∕ guide

GUIDE

Bliv klog på 6 midler

til desinfektion til endodontisk behandling Desinfektionsmidler er toksiske – det er derfor, de virker. Derfor er det vigtigt, at du har overblik over, hvordan midlerne fungerer, og hvad du skal være opmærksom på. Læs med her, hvor vi gennemgår seks forskellige desinfektionsmidler til endodontisk behandling. Guiden er baseret på et faktablad af den estimerede svenske mikrobiolog og tandlæge Gunnar Dahlén. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

1. Brintoverilte (hydrogenperoxid)

2 Jodsprit

Peroxider spaltes bl.a. af katalase, som findes i vævsceller og blod. Derved frigives ilt, hvilket direkte kan ses som bobler, når brintoverilte kommer i kontakt med organisk materiale. Den antibakterielle effekt består i, at peroxiden samtidig frigiver frie radikaler, som reagerer med bakteriernes proteiner og DNA. Den boblende virkning medfører også en opløsning af plak og biofilm og fremmer dermed penetrationen af andre desinfektionsmidler som fx natriumhypoklorit og jodsprit. Brintoverilte har altså også en mekanisk rensende effekt. Du skal dog være opmærksom på, at frigivelsen af ilt kan have en negativ effekt på hypoklorit, hvis de to præparater anvendes samtidig.

Jodsprit eller kaliumjodid (jod-jodkalium) har en god antimikrobiel virkning mod alle mikroorganismer. Kaliumjodid dræber mikroorganismer gennem frigivelse af molekylært jod (J2) i opløsningen. Kaliumjodid har lige så god antibakteriel effekt som klorhexidin. Kaliumjodid er relativt ustabilt og inaktiveres hurtigt ved binding til organisk materiale. Penetrationen bliver dermed begrænset, og stoffets effekt på biofilm er afhængig af, at biofilmen først nedbrydes mekanisk eller kemisk (fx med brintoverilte). Stabiliteten og dermed den antimikrobielle aktivitet kan forbedres ved tilsætning af bærermolekyler som fx povidon (PVP-jod).

30 % brintoverilte er stærkt ætsende og skal anvendes med forsigtighed og kun under anvendelse af kofferdam, som kan forhindre, at brintoverilten

Som alle halogenpræparater er jod allergifremkaldende. Jod kan misfarve tænder, fyldninger og hud.

kommer i kontakt med blødtvæv. 10 % brintoverilte er betydeligt svagere antimikrobielt end 30 % og bliver kun brugt til opløsning af vævet og til at spore eventuelle lækager.

424

Kaliumjodid kan inaktiveres med natrium-tiosulfat, som også fjerner misfarvninger. Jodsprit bliver anvendt i opløsninger på 10 % eller 5 %. Den stærke 10 %-opløsning kan du med fordel bruge i 5-10 minutter på hårdtvæv som tandoverflader, kavite-

ter og mekanisk udrensede rodkanaler. Som mellemseanceindlæg bliver den svagere 5 %-opløsning anvendt, da produktet er i kontakt med vitalt væv i apexregionen igennem længere tid.

3 Natriumhypoklorit (NaOCl) Natriumhypoklorit har den fordel frem for de fleste andre præparater, at det kan opløse proteiner, hvilket gør stoffet særdeles velegnet til brug mod biofilm og ”smørelag”. Natriumhypoklorit må ikke anvendes frit i mundhulen (fx i tandkødslommer). Hvis patienten kommer til at synke stoffet, kan der ved kontakt med det lave pH i mavesækken blive udviklet stærkt giftige klorgasser.

Natriumhypoklorit dissocieres i vandigt medium til Na+ og OCl- (hypoklorit). Ren natriumhypoklorit i opløsning har, afhængigt af koncentrationen, et pH i intervallet 11-12. Ren natriumhypoklorit er relativt stabil ved opbevaring i mørke, lystætte flasker. I lave koncentrationer er stoffet derimod mindre stabilt. Man diskuterer fortsat, hvilken koncentration af NaOCl, der bør anvendes. Man må afveje den ønskede antimikrobielle effekt mod den eventuelle toksiske påvirkning af det vitale væv i apexregionen (især hvis stoffet ved en utilsigtet hændelse presses ud igennem apex). I Danmark bruger vi normalt koncentrationer fra 0,5 % til 2,5 %.

4 Klorhexidin Klorhexidin er et dikationisk bisguanid med bredt spektrum både mod Gram-negative (anaerobe) og Grampositive bakterier og gærsvampe. Derimod er effekten mod aerobe Gram-negative stave (fx coliforme stave og Pseudomonas) mere begrænset. Klorhexidindiglukonat, som er den forbindelse, der bliver anvendt i odontologisk sammenhæng, har en stærk affinitet for organisk materiale, herunder dentin og andre væv. Selv i relativt lave koncentrationer binder klorhexidin sig til bakteriernes cellevæg og forårsager lækage af cellens cytoplasma (kalium og fosfor) og dermed hæmning af bakterievæksten. For baktericid effekt kræves højere koncentrationer, som medfører præcipitation af cytoplasmaet. Klorhexidin, som binder sig til emalje- og dentinoverflader, kan langsomt frigives herfra, hvilket kan være en fordel ved mellemseanceindlæg. Til desinfektion af tandoverflader bliver 0,5 % klorhexidinsprit anvendt. 0,5 % klorhexidingel kan anvendes som mellemseanceindlæg. 2 % klorhexidin er velegnet, hvis du ønsker baktericid virkning.

∕

2019

∕

123

∕

5 EDTA (Etylen-Diamin-Tetra-Acetat) EDTA er et calciumbindende præparat med høj affinitet til dentin og andre hårde væv. Stoffet bliver primært brugt på grund af den calciumopløsende virkning; men det har også en relativt god opløsende effekt på ”smørelag” og biofilm. EDTA interfererer med natriumhypoklorit, og de to stoffer bør ikke anvendes samtidig. Der er dog

intet til hinder for, at du skyller med natriumhypoklorit under udrensningen og slutter af med en skylning med EDTA. EDTA bliver brugt i koncentrationer på 17-18 %. EDTA virker mest effektivt ved legemstemperatur, og du bør opvarme det til minimum stuetemperatur, inden du bruger det. Den høje affinitet til dentin gør, at EDTA hurtigt bliver inaktiveret, og det kan derfor være en fordel at skylle flere gange med EDTA.

6 Calciumhydroxid (som pasta) Calciumhydroxid (læsket kalk) bliver brugt i pastaform, da stoffet har begrænset opløselighed i vand. Calciumhydroxid virker antimikrobielt på grund af stoffets alkaliske karakter (OH-ioner) med et pH på 12,5. Derved bliver den antimikrobielle effekt begrænset til det område, der er i kontakt med pastaen. Den antimikrobielle effekt er stærkt begrænset, fordi de fleste Gram-positive mikroorganismer kan overleve ved høje pH-værdier. Gram-negative bakterier er til gengæld følsomme for højt pH, og du kan derfor med fordel anvende calciumhydroxid ved endodontiske infektioner i tænder med nekrotisk pulpa, idet de Gram-negative anaerobe organismer her ofte udgør den dominerende flora. Calciumhydroxid bliver dog almindeligvis ikke anset for at være et desinfektionsmiddel; men gennem dissociation i Ca2+ og OH-ioner har stoffet en neutraliserende effekt på såvel bakterielt endotoxin som værtsorganismens inflammatoriske mediatorer. Calciumhydroxid betragtes derfor først og fremmest som et inflammationsdæmpende præparat, og det er derfor velegnet som mellemseanceindlæg med langvarig depotvirkning. t

Kilder Dahlén G. Desinfektionsmedel inom rotbehandling (Set 2019 januar). Tilgængelig fra URL: https://www.internetodontologi.se/ desinfektionsmedel-inom-rotbehandling/ Sunde PT, Dahlén G. Aseptikk og antiseptikk i endodontien. Tandlægebladet 2014;118:522-7. Kongstad J, Fiehn N-E, Bindslev PH et al. Biocider i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:750-8.

425

T ∕ nyhed

Hver 8. tandlæge er over pensionsalderen

12 % af de erhvervsaktive tandlæger er i dag over pensionsalderen, viser Sundhedsstyrelsens nye Prognoserapport. ”Nødløsning”, at de ældre holder hånden under branchen, mener Tandlægeforeningens formand, der EFTERLYSER POLITISK HANDLING FOR AT UDDANNE FLERE TANDLÆGER. ILLUSTRATION / SHUTTERSTOCK

426

TEKST ANNE BURLUND

SERIE

Tandlægemangel ”Såfremt udbuddet af tandlæDer kommer til at mangle tandlæger i ger ikke hele landet, viser Sundhedsstyrelsens nye øges, Prognoserapport. Tandlægebladet sætter eller derfor i den kommende tid fokus på den der ikke stigende tandlægemangel. Har du idéer og foretages gode tip, hører vi gerne fra dig på en yderlitbredaktion@tdl.dk gere opgaveflytning i tandplejen, vil der opleves tiltagende udfordringer med at rekruttere tandlæKleist: Nødløsning ger i hele landet,” lyder det bl.a. i rapporten. Susanne Kleist understreger, at TandlægeforeninFormand i Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, er overrasket over tallene, som hun mener er udtryk gen allerede tilbage i 2013, hvor den forrige Profor, dels at de ældre er gnoserapport udkom, påpegede, at der ville friskere i dag end tidkomme til at mangle ligere generationer, og tandlæger i nærmeste dels at mange kan væfremtid. re tvunget til at blive, – Vi har længe kæmfordi de bor i et område, hvor det kan være pet for, at der skal udsvært at sælge klinikdannes flere tandlæken. ger, og gjort klart over for prognoseudvalget, – Det undrer mig, hvilke konsekvenser at særligt den ældste det vil få, hvis der gruppe er vokset så ikke bliver handlet i meget, for kæderne SUSANNE KLEIST tide. Men fra politisk har stået klar til at køFormand i Tandlægeforeningen hold har man ikke be i hele landet. Så det villet prioritere det, tyder jo på, at mange siger Susanne Kleist, der går ind for LEON-principældre bliver i faget, fordi de har lyst. Selvom det ifølge Susanne Kleist er dejligt, at så pet, men ikke er enig i rapportens konklusion om, mange ældre tandlæger har lyst til at fortsætte med at en af løsningerne er opgaveflytning. at arbejde, kalder hun det en ”nødløsning”. – Den ældre generation holder helt klart hånden Øget optag under branchen lige nu. Hvis de alle valgte at gå på Tandlægeforeningen anbefaler, at der årligt bliver pension i morgen, ville vi stå med et kæmpe prouddannet 140 tandlæger mod 122 i dag. Og gerne allerede med øget optag fra denne sommer, hvis blem. Vi ville blive nødt til at slukke ildebrande og det står til Susanne Kleist. lave en massiv omprioritering, og patienterne ville – Der går jo fem år, før de kommer ud som tandlætabe, da de ikke ville kunne få den optimale tandbehandling, understreger Susanne Kleist. ger i den anden ende. Så vi skal i gang nu, hvis tandlægemanglen ikke skal eskalere. Men det kræver, at politikerne er villige til at prioritere det – også i form Massive rekrutteringsproblemer af flere penge til uddannelserne, så de kan ansætte Og det er ikke kun den stigende gruppe af ældre flere undervisere, understreger Susanne Kleist. tandlæger, der kan blive en bombe under branPrognoserapporten vil sammen med Sundhedschen i de kommende år. Ifølge Prognoserapportens fremskrivninger vil det samlede antal tandlæger styrelsens vurdering af det fremtidige behov for falde frem mod 2040, samtidig med at det vurtandlæger blive videresendt til Uddannelses- og Forskningsministeriet, der beslutter, hvor mange deres, at behandlingsbehovet vil være det samme tandlæger der skal uddannes fremover. ♦ som i dag. STEDET FOR at lade sig pensionere, vælger flere og flere ældre tandlæger at blive ved tandlægestolen. I dag er hver 8. tandlæge således over pensionsalderen. Det viser tal fra Sundhedsstyrelsens nye Prognose rapport. På bare fem år er gruppen af de 70-74årige tandlæger i arbejde steget med hele 69 %, mens gruppen af erhvervsaktive tandlæger mellem 65-70 år er steget 8,5 %. Beregninger fra brancheorganisationen Forsikring og Pension bekræfter, at tendensen ikke kun gælder tandlægebranchen. I dag bliver vi nemlig i gennemsnit ca. tre år længere på arbejdsmarkedet end i 2004.

Hvis de alle valgte at gå på pension i morgen, ville vi stå med et kæmpe problem

∕

2019

∕

123

∕

427

T ∕ interview

Så længe, der er dynamik, er jeg tændt 70-årige Peter Tillge har INGEN PLANER OM PENSIONERING LIGE FORELØBIG. Han driver på 39. år Tandlægerne ved Runddelen på Nørrebro i København. Og så længe han synes, det er sjovt, bliver han ved. TEKST ANNE BURLUND FOTO KRISTOFFER JUEL POULSEN

428

429

T ∕ interview

For mig er det en balancegang. Jeg har også andre interesser, som jeg vil have tid til. Men jeg kan stadig lære. Og jo ældre jeg bliver, jo mere finder jeg ud af, hvor lidt jeg ved PETER TILLGE Klinikejer

et er meget enkelt. Jeg synes simpelthen stadig, at det er skægt! Svaret falder prompte fra 70-årige Peter Tillge på spørgsmålet om, hvorfor han ikke for længst er gået på pension. Peter Tillge er en af de ældre tandlæger, der er fortsat i arbejdstøjet et godt stykke ind i pensionsalderen. En gruppe, der ifølge Sundhedsstyrelsens nye Prognoserapport er vokset markant de seneste år. Hver 8. tandlæge er således i dag over 65 år, og gruppen af 70-74-årige tandlæger i beskæftigelse er steget hele 69 % på bare fem år. For Peter Tillge, der ejer Tandlægerne ved Runddelen på Nørrebro i København på 39. år, er det helt afgørende, at han er glad, når han møder på arbejde mandag morgen.

– Jeg har altid godt kunnet lide mit arbejde, og jeg synes stadig, at det er spændende, så hvorfor skulle jeg stoppe? Så længe, der er dynamik, så tænder det mig, uddyber Peter Tillge, der oprindeligt er uddannet svejser og først blev optaget på Tandlægeskolen, da han var 26 år. – Min mor var tandlæge, så jeg havde altid tænkt, at det skulle jeg i hvert fald ikke! Men en kammerat, der var tandlæge, opfordrede mig til at søge ind, fordi han mente, at jeg havde tre oplagte tandlægetalenter: Jeg var fysisk stærk, god til mennesker og en god håndværker. Så sådan blev det, forklarer Peter Tillge. Alder gør ikke (nødvendigvis) klogere Han blev uddannet i 1980 og arbejdede som assistent hos sin mor, inden han i 1981 overtog klinikken på Nørrebro. I dag har han ca. 18 stoletimer om ugen i klinikken og holder derudover ”helve-

NATUR Hvert år går Peter Tillge ud i naturen for at genforhandle med sig selv om, hvorvidt han vil fortsætte med at arbejde.

430

∕ T

des mange møder.” Og selvom han i marts kunne fejre sin syvende runde fødselsdag, har han ingen snarlige planer om at trække stikket. – For mig er det en balancegang. Jeg har også andre interesser, som jeg vil have tid til. Men jeg kan stadig lære. Og jo ældre jeg bliver, jo mere finder jeg ud af, hvor lidt jeg ved, funderer Peter Tillge. Han mener ikke, at man bliver klogere, blot fordi man bliver ældre på papiret. Men med alderen kommer naturligt en række erfaringer, man kan lære af – hvis man vil. – Der er altid muligheden for at undersøge mine overbevisninger og trossætninger og forsøge at korrigere dem og den måde, jeg håndterer livet

∕

2019

∕

123

∕

Man skal vide, hvem man er, og hvad man vil PETER TILLGE Klinikejer

på, og forsøge at agere mere hensigtsmæssigt over for mine omgivelser, uddyber Peter Tillge. Han er derfor heller ikke bange for at ”falde af på den” og ikke selv kunne vurdere, hvornår det er på tide at stoppe. – Nej, jeg oplever det som noget, der gælder for alle mennesker. Hvordan ser du dig selv? Og er det overhovedet muligt at vurdere dig selv objek-

¾¾

431

T ∕ interview

tivt? Det tror jeg ikke. Så jeg kan jo prøve at spørge de mennesker, der er omkring mig, hvordan de oplever mig, ræsonnerer Peter Tillge. Gruppedynamik og indianerprincipper Særligt arbejdet med gruppedynamikker fascinerer ham. Og det er ifølge ham selv en af grundene til, at han stadig synes, det er spændende at gå på arbejde. – Jeg har altid været meget optaget af, hvordan man driver en klinik. Hvordan får man det til at fungere i teamet? Jeg har meget tidligt uddelegeret mange opgaver til klinikassistenterne, hvis de havde talent for det. Hver uge holder vi 1½ times møde, hvor vi løbende evaluerer og tager cases op og taler om, hvad vi kan forbedre, forklarer Peter Tillge, der aldrig selv er leder til møderne, der bliver kørt efter principper stærkt inspireret af den indianske verden. Fundamentet for møderne er en ”Generel protokol for samarbejde”, som Peter Tillge indførte på klinikken i 2014. Blandt protokollens punkter er respektfuld kommunikation og ingen sårende ordbrug uanset race, religion, køn og titel. At man altid skal gå direkte til den person (eller de personer), man oplever at have et mellemværende med, og ikke tale bag deres ryg. Og at man skal respektere andres privatliv og overbevisninger (fx

432

religiøse eller politiske). Mødelederen administrerer en usynlig talestav, så de mere introverte også kan komme til. Og den nye mødeform har ifølge Peter Tillge betydet, at alle stemmer i teamet bliver hørt. Belastende job Ifølge Peter Tillge brænder mange tandlæger ud, fordi det er et belastende job, hvor man både er tæt på sine patienter og hele tiden skal omstille sig. – Jeg oplever, at det er blevet mere omstændeligt at være ejer og leder i dag end for 20 år siden bl.a. i form af stigende krav fra myndighederne om fx dokumentation. Som jeg ser det, er det ikke blot for os tandlæger, men en generel samfundsudvikling, siger Peter Tillge, der godt kan forstå, at halvdelen af landets tandlæger overvejer at forlade faget pga. mistillid og kontrol, som en undersøgelse, Tandlægebladet gennemførte sidste forår, viste. Han mener, at det er vigtigt, at man kender sine personlige grænser og værdier, hvis man vil beholde sin arbejdsglæde og holde længe i faget. – Man skal vide, hvem man er, og hvad man vil. Og man skal turde sætte grænser og være tydelig – også over for patienter og medarbejdere. Og selvom jeg nok altid har været én, som andre har lyttet til, er det nok blevet nemmere med årene,

∕ T

Jeg har altid været meget optaget af, hvordan man driver en klinik. Hvordan får man det til at fungere i teamet? PETER TILLGE Klinikejer

fordi jeg er blevet mere bevidst om egne værdier, forklarer Peter Tillge. Årlig refleksion i skoven Med en hustru gennem 48 år, to døtre, fire børnebørn, og en sidegesjæft inden for indianerworkshops og shamanisme, er det ikke, fordi Peter Tillge ville kede sig, hvis han efter knap 40 år i faget hængte tandlægekitlen på knagen for good. Men det har han ingen aktuelle planer om. Et valg, som familien respekterer og bakker op om. – Da jeg stoppede med at ryge i 2004, troede jeg ikke, at jeg kunne holde helt op. Så jeg lavede en aftale med mig selv om, at jeg efter et år skulle genforhandle med mig selv og skaberen. Så det gør jeg også med mit arbejde. Jeg går i skoven en gang om året med spørgsmålet: Er det meningsfyldt og livgivende at lave det, jeg laver, eller skal der ske ændringer? For det er jo ikke sikkert, at energien og glæden er den samme, som da beslutningen blev truffet i sin tid, forklarer Peter Tillge, der ikke bekymrer sig om, hvorvidt han kan sælge klinikken, når den tid kommer. – Jeg tænker ikke meget på, om det er lønsomt på den lange bane, da jeg ikke ved, hvor længe jeg bliver på Nørrebro. Jeg synes, det er vigtigt at gøre det ordentligt, mens jeg er her både som tandlæge og ægtefælle, og hvad jeg ellers er engageret i, forklarer Peter Tillge og fortsætter: – Jeg har lavet en aftale med mine medarbejdere om, at så snart jeg får en fornemmelse af, at jeg vil stoppe, så siger jeg det til dem, så de kan tage stilling til, hvad de vil. Indtil videre er der dog ikke noget, der tyder på, at Peter Tillges medarbejdere skal se sig om efter en ny chef lige foreløbig. ♦

∕

2019

∕

123

∕

433

T ∕ overblik

Prognoserapport 2019:

DE HÅRDE FACTS Sundhedsstyrelsen udgav i april tandplejeprognosen for 2018-2040, der bl.a. viser, at ANTALLET AF ERHVERVSAKTIVE TANDLÆGER VIL FALDE OVER DE NÆSTE 20 ÅR. Vi giver dig her et overblik over nogle af rapportens vigtigste tal og fremskrivninger. KILDE: SUNDHEDSSTYRELSENS TANDPLEJEPROGNOSE 2018-2040 – UDBUDDET AF PERSONALE I TANDPLEJEN

31 år

ANTALLET AF TANDLÆGER FALDER

3 55

SPECIALTANDLÆGER I 2015

29 år

16 5 år 2030

år 2040

Gennemsnitsalderen ved opnåelsen af autorisation er i perioden 2006-2017 faldet fra 31 år til 29 år.

23,1 år 22,2 år

Gennemsnitsalderen for de tandlægestuderende ved studiestart er i løbet af 2006-2017 faldet fra 23,1 til 22,2 år.

Tand-, mund- og kæbekirurgi

157 Ortodonti

434

I perioden 2006-2017 var der 75 % kvinder og 25 % mænd, der påbegyndte studiet.

Tandlægestudiet er fem-årigt med en gennemsnitlig studietid på omkring 5,4 år i perioden 2001-2017.

3 2 1

24% vækst For specialtandlæger i ortodonti forventes, med den nuværende dimensionering på syv specialtandlæger årligt, en vækst på 24 % frem mod 2040.

Såfremt den nuværende dimensionering for specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi fastholdes på fem forløb årligt, forventes en markant vækst på

80% frem mod 2040.

ANTAL BESKÆFTIGEDE TANDLÆGER FORDELT PÅ ALDERSGRUPPER I perioden er der sket mindre stigninger i antallet af tandlæger i aldersgrupperne 25-29 år, 40-44 år og over 65 år. I de øvrige aldersgrupper ses der et fald i antal tandlæger på i alt 559 med det største fald på 32 % i aldersgruppen 50-54 år.

2010 2015

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

24 år 25-29 år 30-34 år el. under

35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år

55-59 år 60-64 år 65-69 år

70-74 år

DER UDDANNES I GENNEMSNIT

122

9,8 %

TANDLÆGER ÅRLIGT I perioden 2006-2015 ses et fald i antallet af beskæftigede tandlæger fra 5.257 i 2006 til 4.740 i 2015. Ledigheden var mindre end 1 %.

∕

2019

∕

123

∕

Uddannelsesstederne har oplyst, at gennemførelsesprocenten for tandlæger er omkring 80 %.

Uddannelses- og Forskningsministeriet har vurderet, at der fremadrettet vil blive uddannet omkring 126 tandlæger årligt.

435

T ∕ interview

To dage med traumatologi, parodontitis og smerter

DET VAR PÅ PROGRAMMET • Parodontitis hos børn og unge v/ ph.d. og institutleder Anne Havemose-Poulsen • Traumatologi – hvad ved vi nu? v/ overtandlæge og centerleder Eva Lauridsen

Hvordan behandler man parodontitis hos børn og unge, og hvad siger den nyeste viden inden for traumatologi? Det var nogle af de emner, som 68 tandlæger i den kommunale tandpleje blev klogere på, da de var samlet den 2. og 3. maj i Middelfart ved TANDLÆGEFORENINGENS ÅRLIGE KONFERENCE FOR OFFENTLIGT ANSATTE TANDLÆGER. Tandlægebladet har spurgt seks tandlæger,

hvad de tager med sig fra de to dage.

• Smerter med fokus på børn og unge v/ professor og overtandlæge Thomas Klit Pedersen • Medicinering af unge v/ overlæge Birgitte Klindt Poulsen • Lands- og fagpolitiske udfordringer i den nærmeste fremtid v/ Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist og direktør Joakim Lilholt.

TEKST LOUISE BOLVIG HANSEN / FOTO NIELS HOUGAARD

Charlotte Groule / Frederiksberg – Det har været fedt at have to dage, hvor man får snakket fagligt med tandlæger, der ikke er ens kollegaer. Man får nye inputs, som man ikke havde fået, hvis man var blevet i sin egen lille andedam. Især Anne Havemose-Poulsens oplæg om parodontitis var interessant og tankevækkende. Jeg blev opmærksom på, at vi skal bruge pochemåleren oftere – også i det primære tandsæt. Jeg er også blevet bekræftet i, at vi har ret godt styr på vores traumebehandling, og det er jo altid dejligt at blive bekræftet i sit arbejde.

Julie Olsen / Gribskov – Overordnet synes jeg, at det var rigtig relevant, og der var en god struktur. Det var rart som offentligt ansat at have dage, som kun var til os, da jeg synes, at der generelt er mange tilbud om kurser til privatansatte tandlæger. Jeg synes, oplægget fra Anne Havemose-Poulsen om parodontitis var brugbart, fordi det var klinisk relevant, og der var en masse cases. Afslutningen med et indspark fra formanden og direktøren om lands- og fagpolitiske udfordringer var virkelig spændende, fordi det igen var rettet til de offentligt ansatte, og det var dejligt at få det fokus. Det var første gang, at jeg var med, og jeg tager helt sikkert med næste år igen!

436

Anne Skadhede Albæk / Aarhus – Jeg synes, det var meget relevante emner – specielt det med traumatologien og behandling af parodontitis hos børn og unge. Kollegialt er det rart at møde nye mennesker, som sidder med de samme spørgsmål og har den samme tvivl. Det giver også meget på den sociale konto.

Cecilie Franciska Steele / Viborg – Jeg synes, at konferencen var en god opfølgning på ting, man vidste, suppleret med ny viden om ting, man bør gøre bedre eller følge mere op på. Oplæggene blev illustreret med relevante eksempler, så det blev meget konkret og anvendeligt. Især oplægget om kæbeled og kæbeledssmerter var interessant, fordi det er et område, hvor man nogle gange kan stå på bar bund. Det var derfor rart at få at vide, hvordan man skal gribe tingene an.

Camilla Vognæs / Faaborg – Det var to rigtig gode dage, og det var meget fagligt relevant og brugbart i dagligdagen. Jeg fik også lige en brush up på noget PA. Det er jo ikke noget, man ser så frygtelig tit, når man har med børn at gøre, så det var rart at få gennemgået. Under oplægget om traumatologi havde vi også nogle aktuelle cases, vi fik snakket om. Det var fint at få afsluttet dagene med noget fagpolitik. Det var fedt at høre fra formanden og direktøren selv om, hvordan det går, og hvad de har fokus på for tiden – især i forhold til det kommende valg.

Banan Azzouz / Høje-Taastrup – Konferencen var virkelig givende med meget relevante emner. Foredragsholderne var rigtig gode, og vi var specielt glade for oplæggene om parodontitis og traumatologi. Det er to fagområder, hvor man oftest står med noget, man ikke ved, hvad man skal stille op med. Og så var oplægsholderne gode til at plukke det ud, som kunne være relevant for os kommunalt ansatte. Og så var det i øvrigt rart at have to dage, hvor man kan få lov til at sparre med sine kollegaer fra rundt omkring i landet. ♦

∕

2019

∕

123

∕

437

T∕

TandlægeTryghed orienterer Får du fortsat vigtig information fra TandlægeTryghed? Grundet nye samtykkeregler vil du fremover kun modtage nyhedsmails fra TandlægeTryghed, hvis du tilmelder dig på Tandlaegetryghed.dk. Vi orienterer om aktuelle og relevante tilbud til alle medlemmer af Tandlægeforeningen inden for bl.a. dagpenge, forsikring og pension.

Tilmeld dig vores nyhedsmail Gå ikke glip af nyttig information – uanset om du er ansat tandlæge, klinikejer, studerende eller pensioneret. Du tilmelder dig vores nyhedsmail på forsiden af Tandlaegetryghed.dk. Har du spørgsmål, kan du ringe til os på 39 46 00 80 eller sende en mail til web@tdlt.dk

Skal du til jobsamtale i privat praksis? Så er der hjælp at hente. Tandlægeforeningens afdeling for ansatte tandlæger kan rådgive dig om, hvilke spørgsmål du bør stille, hvilke vilkår I skal drøfte og ikke mindst lønniveauet. Kontakt afdelingen på e-mail fo-ansatte@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11

438

Er der noget bedre end penge i banken? INVITATION

gå-hjem-seminar

Aktivering af formuen

Skal din formue skrumpe - eller vokse?

Dagens program

Penge på bankkontoen er ikke, hvad det var for nogle år siden. Alligevel parkerer danskere 100-vis mia. kr. dér - selvom pengene pt. reelt mister værdi.

Sejr Andreas Jensen, Lån & Spar Erhverv • Finansmarkederne lige nu og risikoprofiler Niels H. Antonsen, Gudme Raaschou • Formuestrategier & Den tredie alder Lars Sondrup, Lån & Spar • Revisors vinkel på formueplanlægning Sten Peters, Deloitte • Afrunding, mad og netværk

Brug nogle timer en tirsdag aften og hør om nogle alternative måder du kan optimere og forberede din formue til fremtiden.

Gå-hjem-seminar

Tirsdag den 11. juni 2019 kl. 17.00-20.00 Konferencelokalerne i IDA Kalvebod Brygge 31-33, 1780 København V Tilmelding senest 5. juni 2019

Vi har inviteret vores bedste specialister, og vi lover dig nogle inspirerende og givende timer i selskab med kollegaer og ligesindede. Der afsluttes med let mad og noget at drikke. Gå-hjem-seminaret er gratis - og du kan tage en gæst med. Tilmeld dig nu.

• Ankomst og velkomst

Arrangementet slutter med tapas og noget at drikke. Her er også mulighed for at stille spørgsmål og hyggesnak/networking. Tilmelding senest 5. juni 2019 På lsb.nemtilmeld.dk/397 – eller ring til Lån & Spar Erhverv, tlf. 3378 2388.

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Rettelse ← Anne Mette Stougaard, forfatteren til essay om Fremtidens Tandpleje 2.0 i Tandlægebladet, nr. 4/2019, har gjort redaktionen opmærksom på en fejl i afsnit 5. Den rigtige tekst skal lyde således: ”Der ses nu flere tilfælde af HPV-induceret mundsvælgkræft (der står mundhulekræft) end HPV-induceret livmoderhalskræft.” Da mundsvælget ikke anatomisk er en del af mundhulen, skal der ses bort fra denne linje i afsnittet om mundhulekræft.

440

5 GRUNDE TIL AT ANBEFALE ZENDIUM TIL DINE PATIENTER: 1. STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

Munden er fantastisk, da den har et naturligt forsvar af enzymer og proteiner for at beskytte sig mod caries og tandkødsproblemer. Zendium understøtter bestanddele i spyttet og styrker mundens naturlige forsvar.

2. MED ENZYMER OG PROTEINER

Zendium indeholder de samme enzymer og proteiner, som munden bruger til at bekæmpe bakterier og bidrager til et balanceret mikrobiom.

3. UDEN SLS (SODIUM LAURYL SULFATE)

Zendium indeholder ikke SLS, et skummemiddel, der er kendt for at kunne virke lokalirriterende og desuden kan ændre smagsopfattelsen. Den lave skummende konsistens gør den velegnet for selv de mest fintfølende munde, og hjælper til at forebygge afther.

4. MILD OG EFFEKTIV

Ved hver tandbørstning giver Zendium dig ekstra styrke* til at bekæmpe årsagerne til huller, tandkødsproblemer og sensitivitet.

5. ET PÅLIDELIGT VAREMÆRKE

Nr. 1 varemærke, som skandinaviske tandlæger stoler på **. * Øger spyttets beskyttende effekt mod bakterier vs en standard fluortandpasta. ** Undersøgelse udført blandt 604 tandlæger i Skandinavien 2017, Ipsos.

** Based on a survey completed in 2017

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 25/5-21/6 2019 30

Ashkan Jasemi, København NV. 25. maj Thomas Winther Jensen, Vejle, 28. maj Anne Wulff Nielsen, Beder. 11. juni Jesper Dahl Ryltoft, Aarhus N, 11. juni Mille Svane Vinther, København NV, 14. juni Kimie Kornelia Kruse, Køge, 18. juni

Anne-Mette Bjerring, Valby, 17. juni

Hanne Pernille Frølund Damgaard, Frederiksberg C, 2. juni Jette Kjærgaard Sindesen, Solrød Strand, 3. juni Marie-Louise Bom Hansen, København Ø, 3. juni Susanne Egtoft Nielsen, Aalborg SØ, 7. juni Anne Birgitte Nielsen, Viborg, 16. juni Signe Buus, Rungsted Kyst, 21. juni

Erik Michael Uttenthal, Hillerød, 28. maj Janne Kirsten Nielsen, Gørlev, 29. maj Bente Harre, Fredericia, 3. juni Britta Bøgehave, Esbjerg V, 5. juni Jens Danielsen, Allerød, 5. juni Claus Bo Refslund, Viby J, 13. juni Kirsten Hjelm Sørensen, Jarplund, 18. juni Vibeke Loof Møller, Risskov, 21. juni

Asbjørn Hansen Palmberg, Næstved, 28. maj Niels la Cour Søborg, Skanderborg, 12. juni Ebbe Kurtmann, Aarup, 20. juni Flemming Munkholm Kjærup, Viborg, 21. juni

Karin Fejerskov, Risskov, 25. maj Jens-Henrik Bendtsen, Nyborg, 5. juni Ole Donatsky, Albertslund, 13. juni

Henning Kristensen, Viby Sjælland, 31. maj Birte Melsen, Aarhus C, 9. juni

SOP’ S EFTERÅRSMØDE 2019 fredag den 6. og lørdag den 7. september 2019 på Hotel Vejlefjord TEMA: STORT OG SMÅT OM SUNDHED Efterårsmødet byder på mange spændende emner samt tid til at bruge spafaciliteterne. Martin Hejlesen: Kroppens celler husker alt - Lyt til dem og din krop og gør dig selv rask. Menneskekroppen er intelligent. Hvis vi lærer at forstå, hvordan den reagerer på indre og ydre belastninger, kan vi hurtigere blive raske eller helt undgå at blive syge. Hør om, hvordan du kan lære at afkode kroppens signaler og afhjælpe helbredsproblemer. Professor Poul Hyttel: Demens og Stamceller Nye gennembrud indenfor stamcelleforskningen har nu gjort det muligt i en petriskål at fremstille mikrohjerner, som udtrykker den demensramte patients sygdom. Vi hører historien om vejen fra patienterne gennem stamcellerne til mikrohjernerne. Læge Stine Maarbjerg Trigeminusneuralgi: Oplægget giver et overordnet indblik i symptomerne på trigeminusneuralgi og de differentialdiagnostiske overvejelser ved ansigtssmerter. Endvidere i henvisning, udredning, diagnostik og behandling af trigeminusneuralgi samt bud på, hvordan patienten håndteres i forbindelse med behov for tandlægefaglig behandling. Professor Svante Twetman: Symbiose og dysbiose - det orale mikrobiom og betydningen af probiotika. Et rigt, balanceret oralt mikrobiom (=symbiose) er associeret med det at være rask. Et ubalanceret oralt mikrobiom vil inducere en dysbiotisk ændring, der resulterer i caries, parodontitis og candidiasis. Hør om, hvordan vi får en sund mundhule, om præ- og probiotika. Se programmet på www.sopnet.dk

442

Stud.odont. får 169.000 kr. til forskning

∕

2019

∕

123

∕

Line Wulff Schrøder-Jensen afslutter 8. semester til sommer og skal begynde på forskningsprojektet til efteråret. – Jeg har en idé om, at jeg godt kunne tænke mig at kombinere klinisk arbejde med noget forskning, og jeg overvejer, om jeg skal lave en ph.d. på et tidspunkt. Derfor vil jeg gerne lave noget forskning her og nu for at prøve det af.

FOTO / PRIVAT FOTO

ANDLÆGEFORENINGEN HAR TILDELT stud.odont. Line Wulff Schrøder-Jensen fra Tandlægeskolen i København et skolarstipendium på 169.000 kr. Stipendiet skal bruges til at forske i udviklingen af cancer-specifikke antistoffer mod glykoproteiner til behandling af oral cancer.

443

T ∕ medlemsservice

Professor Ann Wenzel modtager Holst-Knudsens videnskabspris

ARHUS UNIVERSITET TILDELER i år Rigmor og Carl HolstKnudsens Videnskabspris til professor og tandlæge Ann Wenzel. Prisen på 100.000 kr. bliver overrakt ved en ceremoni 29. maj 2019. Holst-Knudsens videnskabspris er en af Danmarks ældste videnskabspriser, der bliver tildelt en forsker, der har udmærket sig på allerhøjeste niveau. Aarhus Universitet fremhæver i valget af 66-årige Ann Wenzel hendes forskning inden for oral radiologi med særligt fokus på digitale røntgensystemer. Hendes disputats fra 1991 var den før-

ste i den danske sundhedssektor, der behandlede diagnostik med computer baserede informationsteknologier. – Jeg er både glad, overvældet og forbavset. Det er fantastisk! Det er første gang en odontolog er kommet gennem nåleøjet til at modtage denne pris, siger Ann Wenzel, der glæder sig til at anvende prisen til mere forskning. Ann Wenzel er ansat på Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet, hvor hun senest har forsket i CT-scanninger med særligt fokus på børn og unge. Ann Wenzel er en af de førende forskere inden for dette felt, og

hendes nyeste forskning har vundet 1.og 2.-priser på internationale videnskabelige kongresser. Det vurderes, at Ann Wenzels publikationer både i kvantitet og kvalitet gennemsnitligt har den højeste impact af alle internationale centre og afdelinger, der beskæftiger sig med oral radiologi. Ann Wenzel er uddannet cand.odont. fra Københavns Tandlægehøjskole i 1977 og kunne sidste år fejre 40-års jubilæum på Aarhus Universitet, hvor hun i 1996 blev udnævnt til professor. ♦

FOTO: LARS KRUSE, AU FOTO

BLÅ BOG Ann Wenzel har bl.a. været udsendt til Tanzania af Folkekirkens Nødhjælp, hvor hun arbejdede som tandlæge. Hun har været kandidatstipendiat ved Afdeling for Ortodonti på Tandlægehøjskolen i Aarhus fra 1978-81, adjunkt ved Afdeling for Oral Radiologi på Tandlægehøjskolen i Aarhus fra 1981-84 og lektor samme sted i de efterfølgende to år. Hun har derudover været gæsteprofessor og eksaminator ved Tandlægeskolen i København fra 2002-2007 samt gæsteprofessor ved Araraquara Dental School, University of Sao Paolo, Brasilien i 2004.

444

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv

Nyhed

Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

De perfekte ergonomiske stole til klinikken Fås i mange farver i ægte læder, Dolce kunstlæder eller stof. Dansk Design * Dansk håndværk * 5 års garanti * høj kvalitet perfekt siddekomfort * fri fragt * ergonomi i fokus

Produktion og showroom i Hedensted

∕

2019

∕

123

∕

445

T ∕ medlemsservice kalender August Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2019 Deadline: 4. juni 2019 Udkommer: 22. juni 2019 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2019 Deadline: 3. juli 2019 Udkommer: 27. juli 2019 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2019

Juni Invitation til tiltrædelsesforelæsning Simon Storgård Jensen er pr. 1. januar, 2019 tiltrådt som professor i Oral Kirurgi ved Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Der afholdes derfor tiltrædelsesforelæsning med titlen: Oral Kirurgi – fra celle til samfund • Fredag den 7. 6.2019 kl. 14 • Henrik Dam auditoriet. Panum, Blegdamsvej 3B, 2200 København N Dekan Ulla Wewer vil byde velkommen inden forelæsningen. Odontologisk Institut vil efterfølgende være vært ved en uformel reception. Deltagelse bedes oplyst senest den 3. juni 2019 til: Maria Julie Kvetny, makv@sund.ku.dk

446

Sommerskole på IOOS i Aarhus Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. • Datoer: 13., 14. og 15. august 2019 Arrangør: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Info: health.au.dk/sommerskole

September Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde • Dato: 6.-7.9.2019 • Sted: Hotel Vejlefjord TEMA: Stort og småt om sundhed Mulighed for ekstra overnatning med middag torsdag/fredag. Adgang til de thermiske bade er inkluderet. Tidligere SOP-medlemmer, der nu er seniorer, kan deltage uden kursusdelen. Program: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk / 26 92 22 32 6. Danske ITI Kongres • Dato: 6.9.2019 • Sted: Sinatur Hotel Storebælt, Østerøvej 121, 5800 Nyborg, Danmark • Info: www.iti.org/congressdenmark AOP Administration og drift af tandklinikker Er relevant for receptionister og administrative klinikassistenter. Fokus på at udvikle og vedligeholde klinikkens administrative procedurer, det gode daglige flow i driften med uddelegering af ansvar og arbejds opgaver en anerkendende klinikkultur og et velfungerende og højtydende teamsamarbejde. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet AOP Kirurgi og implantologi – klinikassistenter Praktisk modul, der ruster klinikassistenten til selvstændigt at varetage opgaver i forbindelser med oral kirurgi, fx planlægning af rationelle arbejdsgange, steril opdækning, patientinformation, kvalitetssikring af procedurer mm. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis.

9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet AOP Tandpleje for børn og unge Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af småbørn. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Ortodonti I - tandplejere På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tand plejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • Info: health.au.dk/oral helse • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Omsorgstandpleje (tandpleje for ældre) Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx demente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka samt praktiske kompetencer inden for protetik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • Info: health.au.dk/oral helse • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2019

∕

123

∕

447

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger DD Colosseumklinikken

Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

Adipositas DD Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

448

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Hausergaarden

Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv Lars Bo Petersen Kenneth Jordy

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Tandlæge Mads Bundgaard

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje DD Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillofacial radiologi DD Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater

DD Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

DD KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

DD Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

DD Kolding Implantat Center

Sjælland Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk

i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

DD Lars Jessen

DD Specialtandlægerne

DD Kæbekirurgisk Klinik

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik DD Niels Gersel Pedersen

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr.odont. DD Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d.

Jylland

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

DD Aalborg Implantat Center

DD Kristian Thesbjerg

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Specialtandlæge dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Lone Nyhuus

Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

DD Aarhus Implantat Center

DD Puk Bergmann

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 DD Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

DD Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

∕

2019

∕

123

DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

∕

DD Specialtandlægerne

Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) DD Specialtandlægerne I/S

DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater DD Mobilkirurgi

Svend Fægteborg 28 74 73 25 DD Jonas Becktor

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

DD Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

≥

449

T ∕ medlemsservice

Jylland DD Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk DD Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Jens Thorn

Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk DD Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Kristian Thesbjerg

DD Niels Rintza

DD Niels Gersel Pedersen

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Specialtandlæge, dr.odont. DD Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d. Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Kæbekirurgisk Klinik

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

DD Louise Kold &

DD Tandlæge Lee ApS

Specialtandlæge dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Lambros Kostopoulos

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose DD Martin Dahl

Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

450

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Tandlæge Kristian Lee DD Merete Aaboe

Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

DD Klinik for Kirurgi

og Endodonti DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk

DD Specialtandlægerne I/S

DD Mobilkirurgi

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje 28 74 73 25

DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Simon Storgård Jensen

Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling DD Specialtandlægerne

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk DD Middelfart klinikken

Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland DD Brædstrup Implantat

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD L.M. Christensen og

F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 DD Louise Kold &

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland

Jylland

DD Merete Aaboe

DD Ane Falstie Juul

Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

DD Tandlægecentret Svanen

DD Carsten Lemor

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

DD Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

DD Kim Carlsson DD Jens Kragskov

Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti DD Specialtandlægen

Odontofobi

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

DD Maj-Britt Liliendahl

DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

DD Rikka Poulsen

Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html

Ortodonti Fyn

DD Helle Lindtoft

Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

DD Specialtandklinikken

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti

∕

2019

∕

123

∕

DD Søren Povlsen

DD Specialtandlægerne

Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info DD Helen Torkashvand

• Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk DD Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Parodontalbehandling Fyn

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk DD Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d. DD Mette Kjeldsen, ph.d. DD Martin Persson, (protetik)

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk DD Rikke Wedell Nielsen

Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

≥

451

T ∕ medlemsservice

Sjælland DD Jan Bjerg Andersen DD Kaveh Golestani DD Mats Christiansen

• Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 DD Lone Forner, ph.d. DD Tanja S. Borch, ph.d.

Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 kontakt via: EDI DD Colosseumklinikken

Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90

Protetik Fyn

DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

DD Colosseumklinikken

Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Kirsten Alberg

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk DD Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA-kirurgi med eller uden knogle regeneration

452

DD Vitus Jakobsen

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

DD Thomas Harnung

Sjælland DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

DD Kenneth Jordy

DD Colosseumklinikken Odense

Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard DD Niels Bruun DD Kasper Bruun

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk DD Jens Tang

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Jørgen Buchgreitz

M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Otto Schmidt DD Casper Kruse, ph.d. DD Lise-Lotte Kirkevang,

dr. odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Younes Alipanah

• Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Søren Grønlund

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk DD Kasper Holm-Busk

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

DD Mads Juul

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk DD Andreas Riis

• 3-årig efteruddannelse i endodonti fra Göteborgs Universitet • Udfører såvel ortograde som retrograde endodontiske behandlinger Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf. 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Æstetisk tandpleje DD John Orloff

Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Charming MY SMILE IS

#MYSMILEISPOWERFUL

Ecem,

fra Tyskland er marketingspecialist og en ørn til at lave mad. Hun smiler, når hun tager på nye eventyr til steder, hvor hun ikke har været før. Opalescence Go® forfyldte blegeskinner til hjemmebrug med 6 % hydrogenperoxid er praktiske, så hun selv kan bestemme, hvornår hun bleger tænderne. Komfortable og klar til brug lige fra pakken. Med et blændende smil får hun nemt nye venner på sine rejser. That’s the power of a smile. Få mere at vide om kosmetisk tandblegning på opalescence.com/dk.

20190525_Tandlaegebladet_5-2019_Opalescence Go_Ecem.indd 1

09.05.2019 13:29:35

Aligners i kvalitet til den rigtige pris 20 Aligners overstige 20 6 900 kr 150 kr/st

Accepting files from any scanner

Made in USA

www.sundentallabs.se • Tel +46 8 457 81 90 • info@sundentallabs.se

1799

Varuvägen 9 (Älvsjö), Box 42014, SE-126 12 Stockholm, Sweden

∕

2019

∕

123

∕

453

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 6 2019: 4/6. Udkommer: 22/6. Tandlægebladet nr. 7 2019: 3/7. Udkommer: 27/7.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Er du tandplejer og kunne du tænke dig at blive en del af Harald, en sammenslutning af tandklinikker fordelt ud over hele Danmark? Harald - Tandlægehuset Faaborg har travlt og søger nu en dygtig tandplejer til en fast stilling med opstart snarest muligt. Der er tale om en fuldtidsstilling, men med mulighed for individuel tilpasning af arbejdstiden. Vi søger En dygtig og humørfyldt tandplejer. Dit arbejde vil primært bestå af undersøgelser, forebyggelse og tandrensninger, samt små og større parodontosebehandlinger, samt den dertilhørende behandlingsplanlægning. Opgaverne løses både selvstændigt og i samarbejde med resten af teamet. Vi forventer, at du - har et godt humør - altid har fokus på patientens velbefindende, så besøget bliver en god oplevelse - er professionel, engageret og ansvarsbevidst - er indstillet på jævnligt at deltage i relevante kurser - kan klare, i perioder, at have lidt travlt uden at miste overblikket - forstår overenskomsten (ellers hjælper vi hinanden)

454

Hvem er vi Teamet består, ud over dig, af 3 tandlæger og 6 klinikassistenter. Vi er et fast sammentømret team og har et godt arbejdsklima, hvor der grines en del. Vi (og patienterne) har mange års erfaring med tandplejersamarbejde. Vores klinik Vores klinik råder over 5 lyse behandlingsrum, som er moderne indrettet, fuldt digitaliserede og med røntgen ved stolene. Vi arbejder med al slags tandbehandling, dvs. alt lige fra almindelig tandbehandling, PA-kirurgi, protetik i alle afskygninger, snorkeskinner og lidt ortodonti til avancerede implantatbehandlinger og større rekonstruktioner af nedslidte eller ødelagte tandsæt. Men først og fremmest handler det om at yde vores patienter en god service og at skabe nogle gode, trygge rammer, så patienterne føler sig godt behandlet. Faaborg er en charmerende lille brostensbelagt købstad med et rigt

kultur- og ikke mindst friluftsliv, idet byen ligger lige syd for de skovklædte ”Sydfynske Alper” og lige ud til det smukke Sydfynske Øhav. Ønsker du høre mere om stillingen, er du meget velkommen til at kontakte tandlæge Per Møller Hansen via e-mail: pmh@harald.dk -og du kan se mere om Harald og vores klinikker på www. harald.dk Vi glæder os til at modtage din ansøgning og evt. relevant papir elektronisk via e-mail til pmh@harald.dk eller postet/leveret direkte hos os: Harald - Tandlægehuset Faaborg Mellemgade 17 5600 Faaborg Tlf. 62612173 www.harald.dk

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Privat praksis i centrum af Ikast søger erfaren tandlæge/tandplejer

Centertandlægerne i Rødovre Centrum søger Tandlæge barselsvikar QUICK NR. 11098

QUICK NR. 10701

Entusiastisk og erfarent klinik team i Holstebro søger frisk tandplejer

Klinik i centrum af Lyngby søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 11099

QUICK NR. 10993

Klinik i Haslev søger empatisk og faglig stærk tandlæge til langsigtet samarbejde

Spændende klinik med Vejles bedste udsigt søger klinikassistent QUICK NR. 11100

QUICK NR. 11018

Nyindrettet klinik i Brønderslev søger tandlæge

Tandplejen i Gentofte Kommune søger to tandlæger. 5 dage fast og 4 dage barselsvikar QUICK NR. 11102

QUICK NR. 11026

Klinik på Frederiksberg søger smilende og servicemindet receptionist

Tandplejen i Haderslev Kommune søger klinikassistent til barselsvikariat QUICK NR. 11103

QUICK NR. 11039

Klinik i skive søger tandplejer til barselsvikariat

Klinik i Vejle søger klinikassistent

QUICK NR. 11104

QUICK NR. 11089

Holstebro Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 11093

Klinik i Odense søger tandlæge QUICK NR. 11105

Klinik i Thisted søger tandlæge til 12 timers stilling

Klinik i Kolding søger tandplejer QUICK NR. 11094

Glostrup Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 11095

Klinik i Munkebo på Fyn søger tandlægevikar QUICK NR. 11096

QUICK NR. 11106

Privat praksis i Herning søger erfaren tandlæge QUICK NR. 11107

Rutineret og kvalitetsbevidst tandplejer søges til Herning QUICK NR. 11109

Større klinik centralt i Odense søger tandplejer QUICK NR. 11097

Svaneklinikken på Østerbro søger fagligt stærk tandlæge QUICK NR. 11110

∕

2019

∕

123

∕

455

T ∕ medlemsservice

Stor lækker klinik i Felsted – 10 min fra Aabenraa søger erfaren tandlæge

Klinik i Kolding søger tandlæge QUICK NR. 11124

QUICK NR. 11111 Klinik på Østerbro søger tandplejer Klinik i Roskilde søger tandlægevikar med mulighed for fast stilling senere QUICK NR. 11112

QUICK NR. 11126

Klinik i Bagsværd søger tandplejer til vikariat QUICK NR. 11127

Klinik i Assens søger tandlæge QUICK NR. 11113

Klinik i Randers søger tandlæge QUICK NR. 11128

Uddannelsesstilling som specialtandlæge i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital QUICK NR. 11114

Roskilde Kommune søger tandlæge QUICK NR. 11129

Klinik i Sæby Nordjylland søger tandplejer til barselsvikariat (fuldtid/deltid)

Klinik i Hedehusene søger klinikassistent QUICK NR. 11130

QUICK NR. 11115

Tandreguleringsklinik i Aalborg søger klinikassistent til tandregulering og kirurgi

Klinik i Bindslev (i det nordlige Vendsyssel) søger klinikassistent QUICK NR. 11132

QUICK NR. 11116

Klinik på skønne Bornholm søger tandplejer

Tandlæge søges til Klinik i Sønderborg

QUICK NR. 11134

QUICK NR. 11117

Svendborg Kommunale Tandpleje søger tandlæge til fast stilling

Klink på skønne Bornholm søger tandlæge QUICK NR. 11135

QUICK NR. 11119 Klinik i Kolding søger tandlæge Harald - Tandlægehuset Faaborg søger tandplejer

QUICK NR. 11136

QUICK NR. 11121

Klinik i Svendborg søger tandlæge med lederpotentiale QUICK NR. 11122

Klinik i Taastrup søger tandlæge QUICK NR. 11123

456

Klinik i Blokhus og Vesterhavet søger erfaren tandlæge eller tandlægepar til klinikledelse QUICK NR. 11137

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

FREITAG’S KØB / SALG

Specialist i køb, salg og drift -> tandlægeklinikker

Klinikanalyser, klinikdrift, goodwillberegning m.m.

T. 30 93 47 51 Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

∕

2019

∕

123

∕

MAIL@FREITAGS.DK FREITAGS.DK

457

T ∕ medlemsservice

leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ Ta’en entest test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Så ved,at udstyr virkerog og Sådokumentere dudu ved, virker Så du ved, atatdit ditditudstyr udstyr virker og du kan din sterilproces.

kan dokumenteredin dinsterilproces. sterilproces. dudu kan dokumentere du kan dokumentere din sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiskeog ogkemiske kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Ring aftale, Ring og fåogog en aftale, Ring fåfå enenaftale, Ring og få entilaftale, som passer dig. som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization •13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Revision – administration

GRATIS

Årsregnskab fra kun 2.995 kr.

når løn og overenskomst driller

Læs mere på debis.dk tlf: 22991378 / email: info@debis.dk

HOTLINE

Advokater AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet holck-andersen & holck-andersen & holck-andersen & tygesørensen sørensen & holck-andersen tyge tyge sørensen tyge sørensen

niels gade niels gade niels gade (H) advokat (H) advokat advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k

tlf:nyhavn 33 11 93 13 ∙ M: dkng@adv-nyhavn.dk ∙ 1051 kBh k nyhavn 66∙∙dk ∙ 1051 kBh nyhavn kBh kk tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

tlf: 33 33 11 11 93 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk tlf: ng@adv-nyhavn.dk

www.proloen.dk

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

Optimer din klinik For en bedre hverdag i en sund klinik

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

458

Kurser * rådgivning * rekruttering markedsføring * indkøbsklub H.C. og Niels har erfaring fra over 200 klinikker

Find hele teamet på

ekskl. moms

Øvrige Eurocard Tandlæge an n.

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Eurocard til reduceret pris

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Som medlem af Tandlæ ge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforenin gen på 70 25 77 11 og hør mere reduceret pris om tilbudet.

Service & reparation Eurocard til

Som medlem af Tandlægeforeningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

07/0

NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Både hjemmeblegning og klinikblegning

Danmarks bedste Tandblegning, med prisgaranti!

Ring eller send en email til info@nytsmil med TANDLÆGEPRØVE i emnefeltet og få tilsendt en startpakke med prisliste,dekoform.pdf og rabatkupon på 50%1til dit07/05/19 første køb. anonce Tlf. 3313 0505 | www.nytsmil.dk Eurocard, H.J. Holst Vej 5, d.dk

Eurocard, H.J. Holst Vej 5,2605 2605 Brøndby, www.eurocard.dk Brøndby, www.eurocar

11.29

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

2019

www.vikartoteket.dk

∕

123

∕

459

T ∕ ny start

Det har været en rigtig god måde at blive klinikejer på TEKST LOUISE BOLVIG HANSEN FOTO NIELS HOUGAARD

Hvad fik dig til at tage springet og blive partner? – Jeg har i nogle år vidst, at jeg gerne vil være selvstændig, og så bød muligheden sig for at købe mig ind i klinikken og blive partner. Jeg var lidt spændt i starten, da jeg ikke kendte det store til klinikken eller partnerne, men det har været utrolig nemt at danne samarbejde med de andre, og jeg må sige, at det faktisk er virkelig rart at være flere om det. Det har været en rigtig god måde at blive klinikejer på og lettere end at starte en klinik fra bunden selv. Hvorfor faldt valget på lige netop den klinik? – Det handlede om tid og geografi. Jeg er bosat i Vejle privat, og det passede med, at vi havde familieforøgelse i januar, så det var en kærkommen måde at komme tættere på. Men hvorfor partnerskab og ikke din egen klinik? – Oprindeligt ville jeg gerne have mit eget, så jeg havde ikke gjort mig nogle tanker om partnerskab. Andelen havde været til salg i nogen tid, og jeg tænkte først, at det ikke var noget for mig. Men jeg undersøgte det nærmere, og det virkede bare som det helt rigtige. Det handlede bl.a. om geografien, og at tidspunktet passede utrolig godt ind i mit privatliv. Og jo mere jeg overvejede det, desto flere fordele kunne jeg se i forhold til at indtræde i et partnerskab med to rutinerede kollegaer. Den altafgørende faktor i sidste ende var, at jeg kom godt ud af det med de andre partnere, og i dag kunne jeg ikke forestille mig det anderledes.

460

THOMAS WINTHER

29 år

FRA Ansat på privatklinik i Vejen TIL Medejer af Tandlægerne Vase, Sommerset og Winther

CV 2013 Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus 2013-2015 Ansat i privat praksis i Vejle 2015-2017 Ansat i privat praksis i Give 2017-2018 Ansat i privat praksis i Vejen 2019 Medejer af Tandlægerne Vase, Sommerset og Winther

Spillede den nye særlov en rolle i dine overvejelser om klinikejerskab? – Det har ikke været udslagsgivende, men det var med i mine overvejelser. Jeg har kigget en masse budgetter igennem fra den tidligere tandlæge. Men jeg har arbejdet under særloven som almindelig tandlæge, og der var ikke den store forskel rent driftsmæssigt, så jeg tog det egentlig ret roligt. Man lever jo under den, om man er ansat eller klinikejer. Hvordan har dit liv forandret sig, siden du startede op i klinikken? – Jeg synes, det giver en anden ansvarsfølelse over for patienter, at man ved, at det kun er en selv, som står på mål. Det kan jeg godt lide. Det er blevet noget helt andet og meget mere afslappende at gå på arbejde, når man selv kan vælge, hvordan ens dagligdag skal forløbe. Det kunne måske godt være bedre timet i forhold til småbørn derhjemme, men friheden til at planlægge mit eget arbejde har til gengæld også givet mere fleksibilitet til familielivet. Er det en drøm, som er gået i opfyldelse? – Ja det er det! Jeg var meget forventningsfuld, da jeg gik ind til det, og jeg er kun blevet positivt overrasket på alle parametre.

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

Hvad har været de største udfordringer? – Det har nok været at sætte sig ind i alt det skriftmæssige. Tidligere handlede mit job udelukkende om tandarbejdet, men nu sidder jeg også med administrativt arbejde og personalet. Der kommer en masse nye opgaver til, som jeg ikke ved noget om eller er uddannet til at varetage. Det går der selvfølgelig noget ekstra tid med, i forhold til da jeg bare var ansat, men jeg synes absolut, at det er det hele værd.

PARTNER. Thomas Winther har fĂĽet mere frihed og fleksibilitet i familielivet, efter han er blevet partner i en eksisterende klinik.

MUSIKHUSET & RADISSON, AARHUS

FREDAG 20. SEPTEMBER 2019 NYHED

Kurser med Tandlægeforeningen

ris

Martin Br ygmann

r he top

ti kus

Tim

Ch ris

n te

a n, se

P ete rL

Madsen und

Over 50 dentale messeudstillere Tips & tricks til DentalSuite og al dente Anerkendte faglige foredragsholdere Hands-on Live demo

Et brag af

en fest TILMELD JER PÅ WWW.DENTALMEETUP.DK