Tandlægebladet 3 - 2019 by Tandlaegebladet

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°03

∕

MARTS 2019

∕

#123

Folketingsvalg 2019:

Til (valg)kamp for tandsundheden

“

Ætsbroer Gradvis ekskavering Aspirationspneumoni Osteoporose

Perifert ossificerende fibrom

Medit i500 – en prisvenlig scanner med uovertruffen kvalitet!

Ny scanner på markedet! Medit i500 er en ny prisvenlig scanner, der giver dig uovertruffen kvalitet. Med Medit i500 får du en prisvenlig scanner med uovertruffen kvalitet. Medit i500 scanneren er den lette vej til digital tandpleje og designet med henblik på værdi og effektivitet.

Ring til vores CAD/CAM specialist Claus Nielsen på 25 12 04 71, og bestil en demo på klinikken

Dine fordele: • Naturlig farveopløsning • Høj billedkvalitet • Lav vægt • Nordenta supporterer før, under og efter køb

Tilbud kr. 159.000,-* Leasing fra kr. 1.950,- pr. måned**

* Tilbuddet gælder til og med den 30. april 2019

Fleksibilitet

Medit i500 anvender et åbent CAD/CAM-system, så du kan eksportere STL-filer og dele dem med dit foretrukne laboratorie fx Nordenta LAB.

Scan af tandlæge Jan Kirkedam, Arendal, Norge

Høj billedkvalitet

Medit i500 giver naturtro billeder i høj opløsning med stor detaljegrad.

Høj ROI

Medit i500 er skabt med tanke på høj ROI. Designet og softwaren giver en præstation uden lige til en konkurrencedygtig pris.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Optimal levetid Og lydsvag i brug!

Den høje kvalitet og præcision med Synea vinkelstykker vil gøre din dag meget enklere!

W&H Nordic AB, t: 64 41 41 42, info@whnordic.dk, www.wh.com

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Palle Holmstrup, Flemming Isidor, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den fagligvidenskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”.

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkoordinator Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE Ved adresseændring, udeblivelse mv. skriv til tblevering@tdl.dk eller kontakt medlemsregistreringen på +45 70 25 77 11

UDGIVER

241

Bliv klogere på, hvor du skal sætte dit kryds

Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Rikke Reimann (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE Foto: Mikkel Henssel.

Svensk advarsel: Ru tandimplantater kan nedbryde kæbebenet 178

248

Toleddet ætsbro kan være et alternativ til ortodontisk lukning og enkelttandsimplantat

Videnskab & klinik 194 Kern M Toleddet ætsbro kan være et alternativ til ortodontisk lukning og enkelttandsimplantat 204 Ortega-Verdugo P, Warren JJ, Kolker JL, Carter KD, GuzmánArmstrong S, Gomez MR Gradvis ekskavering af profund caries: Retrospektiv analyse af forskellige faktorers betydning for behandlingsresultatet

194 GUIDE 238 Hvilken røntgenundersøgelse skal du bruge ved ansigtssmerter?

212 Noguchi S, Yatera K, Kato T, Chojin Y, Furuta N, Akata K, Kawanami T, Yoshii C, Mukae H Oral sundhedsvurdering i udredning af aspirationspneumoni hos ældre 220 Pavic̆in IS, Dumanc̆ić J, Jukić T, Badel T Sammenhængen mellem parodon titis, tandtab og nedsat knogle mineralindhold hos ældre kvinder 228 Sköldstam J, Blæhr TL, Vesterkær SM Kalcificerende fibroblastisk granulom med recidiv 234 Autoreferat

Læs mere på tandlægebladet.dk eller følg os på facebook, og få faglige nyheder, guides og tips

Ny start "Det var med rystende hånd, at jeg sagde op"

Fast stof

Leder 180 Update 182 Voxpop 187 Medlemsservice 254 Ny Start 276

Anne Mette Stougaard har sagt sit faste job op for at blive iværksætter.

276 ∕

2019

∕

123

∕

179

T ∕ leder

Nej til meningsløse gebyrer

180

Vi skal have færre gebyrer – fjern dem nu!

stikprøvekontrol. Hvad skal de penge bruges til, og hvordan er gebyret fastlagt? Hvis klinikken modtager kroner og broer direkte fra et europæisk dentallaboratorium, betragtes klinikken nu som importør, og så skal man betale årsgebyr til Lægemiddelstyrelsen som importør af medicinsk udstyr. Hvorfor det, er vi ikke i EU? Har man anskaffet sig en chairside fræser og producerer sine indlæg og kroner selv ud fra præfabrikerede klodser – så er man et dentallaboratorium. Man skal kvalitetssikres, og man skal betale gebyr fastsat ud fra antallet af medarbejdere på klinikken. Beløbet kan nemt løbe op i 30-40.000 kr. årligt. Er det logisk? Nej, og hvor mange gange kan man sikre patientsikkerheden? Gebyrerne fungerer som en slags skjult skat og afgift. Vi betaler langt mere end de faktiske omkostninger. De er temmelig uigennemskuelige og virker meningsløse – og der er mange flere end dem, jeg lige har nævnt. Derfor skal der lyde denne opfordring fra Tandlægeforeningen til politikerne: Vi skal have færre gebyrer – fjern dem nu! ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: NIELS HOUGAARD

om tandlæger betaler vi en lang række af gebyrer for offentlige ydelser og kontroller. Mange af dem er det svært at finde meningen med. Regeringen har lanceret en afbureaukratiseringsreform under titlen ”Færre regler og mindre bureaukrati”. Tandlægeforeningen er helt enig. Vi vil gerne have færre regler og mindre bureaukrati. Men vi vil også have færre gebyrer – og de gebyrer, vi betaler, skal give mening. Koster det virkelig Styrelsen for Patientsikkerhed henholdsvis 7.578 kr. eller 4.164 kr. årligt at udføre risikobaserede tilsyn på landets tandklinikker? For det er de årsgebyrer, klinikkerne betaler afhængigt af deres størrelse. Det er gebyr for risikobaserede tilsyn, som vi jo faktisk ikke er udtaget til længere, fordi der ikke var noget at komme efter! Jeg ved det jo ikke, men umiddelbart lyder det højt sat. Det samme gælder, hvis vi spørger til årsgebyret for brug af røntgen til Statens Institut for Strålebeskyttelse. Her skal klinikkerne nu betale gebyr pr. røntgenapparat hvert år. Før i tiden betalte man et gebyr ved anskaffelsen og registreringen. Men nu skal vi også betale et årligt gebyr for brugen og en ikke nærmere fastlagt

Vi gør gør gør hverdagen hverdagen hverdagen lettere lettere lettere … … … ViVi ViVi gør gør hverdagen hverdagen lettere lettere … … Vi gør hverdagen lettere …

IIII2018 II2018 2018 modtog modtog modtog 2018 2018 modtog modtog 2018 modtog 187 187 187 tandlæger tandlæger tandlæger 42,4 42,4 42,4 mio. mio. mio. kr. kr. kr. 187 187 tandlæger tandlæger 42,4 42,4 mio. mio. kr. kr. 187 tandlæger 42,4 mio. kr. ii iisygedagpenge iisygedagpenge sygedagpenge fra fra fra os os os sygedagpenge sygedagpenge fra fra os os sygedagpenge fra os

Vi støtter Vi støtter Tandsundhed Tandsundhed uden uden Grænser Grænser Vi Vi støtter støtter Tandsundhed Tandsundhed uden uden Grænser Grænser støtter Tandsundhed uden Grænser Vi Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

ViVi kender Vikender kender tandlægernes tandlægernes tandlægernes behov behov behov ViVikender tandlægernes tandlægernes behov behov Vikender kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk tandlaegetryghed.dk tandlaegetryghed.dk tandlaegetryghed.dk tandlaegetryghed.dk tandlaegetryghed.dk

T ∕ update

Stort politisk flertal vil have tandlægeoverenskomst ET OVERVÆLDENDE FLERTAL AF DE POLITISKE PARTIER ønsker, at der igen kommer en overenskomst på tandlægeområdet. Det viser en rundspørge til alle de opstillingsberettigede partiers sundhedsordførere, som Tandlægebladet har lavet i forbindelse med det kommende folketingsvalg. Her svarede 10 ud af 11 ordførere klart ”ja” til spørgsmålet om, hvorvidt de mener, at priser og tilskud til ydelser til voksentandplejen skal være baseret på en overenskomst mellem Tandlægeforeningen og det offentlige. Alternativets sundhedsordfører Pernille Schnoor ville ikke tage klar stilling til spørgsmålet, mens sundhedsordfører i De Konservative, Mette Abildgaard, ikke havde tid til et interview. Venstres sundhedsordfører, Jane Heitmann, var ærgerlig over, at parterne i foråret ikke kunne blive enige om en aftale, der betød, at regionerne opsagde overenskomstaftalen: – Vi har et ønske om, at man kommer tilbage til en overenskomstdrevet aftale, siger hun til Tandlægebladet. Også Flemming Møller Mortensen fra Socialdemokratiet håber, at parterne kan nå en aftale: – Ja, absolut! Særloven blev indført som en midlertidig ordning for at sikre udgifterne. TF: Overenskomst kræver enighed Formand for Klinikejerne i Tandlægeforeningen, Torben Schønwaldt, er positiv overfor politikernes udmeldinger, men understreger, at en overenskomst er en gensidig aftale, hvor begge parter er tilfredse: – Vi står ikke med ryggen mod muren og ønsker derfor ikke en pistol for panden. Hvis vi ikke kan nå til enighed, er vi ikke interesserede i en såkaldt ”overenskomst”, understreger Torben Schønwaldt. Han mener, at en overenskomst kan være et tveægget sværd, fordi man kan lade en af parterne betale regningen. Han mener derfor, at tandlægerne nu står i en situation, hvor de ikke skal lægge fingre imellem: – Nu har vi i tre år med overenskomst og et år med særloven haft penge med på arbejde, fordi politikerne ikke er deres opgave voksen og tilfører de midler, der er nødvendige, hvis man skal have en fornuftig tandpleje. Det kan vi ikke længere acceptere. Hvis politikerne ikke i tidligere forhandlingssituationer har ønsket at tilføre de nødvendige midler, hvorfor skulle de så nu? Men jeg vil meget gerne overraskes positivt, siger Torben Schønwaldt. Læs også voxpop på side 187.

182

JA NEJ ELLER

Ny ferielov: Optjener man fortsat 2,08 feriedage pr. måned? JA! Medarbejdere optjener fortsat 2,08 feriedage pr. måned, når den nye ferielov træder i kraft i september 2020. Det nye er bl.a., at de optjente feriedage kan bruges allerede måneden efter, de er optjent.

Få et hurtigt overblik over den nye ferielov Sammen med dette nummer af Tandlægebladet har du fået en flyer om den nye ferielov, så du har overblik over de væsentligste ændringer, og hvilke datoer du skal være opmærksom på. Årets medlemsmøder sætter fokus på den nye ferielov. Læs mere på side 251.

Det skal du vide om den nye ferie lo Her er de seks 1

vigtigste æn

dr inger

Fra den 1. sept ember 2020 b aser es den nye fe princippet om sam tidigheds rieordning på ferie. 2 Det nye fer ieår løber fra den 1. september 202 gust 2021. De n fer ie, der op 0 til den 31. autjenes i denn i per ioden fra e periode, kan ho den 1. septembe ldes r 2020 til den 31. december 202 3 Medar bejdere o 1. ptje med den nye ord ner fortsat 2,08 feriedag e pr. måned, m ning kan opt jent en måneden efte e fer iedage bruge r, de er optjent. s allerede 4 H vis arbejdsgi veren ind vilge r, kan medarb ferie på fors ejderne også kud. For skud holde sfer ien vil så betalte f erie bliv e fradrag , som medarbe et den jder en efter følg ferieåret. ende opt jene r i 5 F ratr æder me darbejderen, inden udligni arbejdsgiver ngen er sket, en modregne kan vær dien af d medarbejder ens en afholdte ferie tilgodehavend i medarbejder en fe e løn og ferie penge. Optjen riegodtgørelse, b er grundlag af m eregnes fors edar bejderen kudsferie på s sædvanlige uger før ferie løn i de sidst e fir n. e 6 Ferietillæg, der optjenes fra den 1. sep tales enten løben tember 2020, u de og samtidig m dbe- ferie holdes, e ed, at den der ller i to r ater tilhørende med lønnen fo r maj og augu st.

LASSE LOEBENSTEIN ANBEFALER Klinikejer i Kerteminde

Det kan give en dødsdømt tand et par ekstra år

Køb klinik med en erfaren kollega. Det giver en fantastisk stolthed og arbejdsglæde at være sin egen chef og samtidig have en rutineret sparringspartner, så man ikke står alene. Jeg er lykkelig for at have en dygtig kompagnon, når man også gerne vil have tid til at passe familielivet.

Engager dig i den lokale kollegiale forening. Jeg er med i bestyrelsen for Odenses Odontologiske Selskab (ODOS), hvor vi afholder fire årlige arrangementer af både faglig og social karakter. Vi har bl.a. haft foredrag med Chris McDonald, plastkursus med Jan Thomsen og været på bøffelfarm. Det giver et fantastisk netværk, du også kan benytte fagligt.

Mest læst på

TDlnet REMINDER: Har du taget stilling? Medlemsservicer kan bortfalde, hvis du ikke giver samtykke

Ved meget dybe og subgingivale læsioner bruger jeg nogle gange en særlig ”Saddle-matrix” fra russiske ”Tor WM”. I kombination med teflontape kan det give en dødsdømt tand et par ekstra år. Jeg kan også finde på at bruge en ”Hallerklammer 2A”, der er en slags kofferdamklamme med lange arme, som kan holde vatruller og sug på plads.

SES VI? Kom og mød Dentaljob.dk og Tandlægebladet på Tandfaglige Dage. Vi er på Tandlægeforeningens stand, og vi tager rigtig gerne imod ris og ros og forslag til artikler.

ENDNU EN GANG er det en nyhed om de tre samtykker, som medlemmer af Tandlægeforeningen skal tage stilling til, der trækker flest klik på Tdlnet.dk. 1.556 klikkede ind på nyheden om, at det er nødvendigt at give samtykke, hvis man vil gøre brug af dagpengeordningen, erhvervsrådgivningen og krisehjælpen.

1.556 klik ∕

2019

∕

123

∕

183

T ∕ update

Drastisk fald i amalgamfyldninger

Vandtætte skotter holder De vandtætte skotter mellem klinikejere og ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen holder stadig. Det viser den seneste audit i foreningen. I praksis betyder det, at sager behandles i to forskellige afdelinger, at der ikke er medarbejderoverlap, og at afdelingerne ikke har adgang til hinandens sager.

Protest over finansiering af klagesager Det offentlige bør selv betale for behandlingen af klagesager. Det skriver Tandlægeforeningen i et høringssvar til Sundheds- og Ældreministeriet, hvor foreningen også tager skarpt afstand fra, at nye regler tilsyneladende skal gælde med tilbagevirkende kraft. Læs mere på Tdlnet.dk

Tandplejernes virksomhedsområde skal udvides Sundhedsminister Ellen Trane Nørby lægger op til, at tandplejere får lov til at udføre fluorpenslinger og lak-forseglinger. Ministeren mener også, at tandplejerne skal have adgang til at kunne foretage forebyggende forsegling af usurer. Sidstnævnte er Tandlægeforeningen uenig i og påpeger, at det er uden for tandplejernes kompetenceområde.

97%

2000 1,2 millioner 2017 40.000

Kilde: Brug af sølv til tandfyldninger begrænset betydeligt siden år 2000, Sundhedsdatastyrelsen, februar 2019.

I Danmark gør vi en dyd ud af, at ingen skal bringes til tiggerstaven på grund af dårligt helbred, og vi skuler misbilligende til lande som USA, hvor pekuniære kvababbelser afholder syge mennesker fra behandling. Men aldeles kontraintuitivt ophører den solidariske fællesøkonomi, når det kommer til tandpleje SENIORKOMMUNIKATIONSRÅDGIVER SUNE GYLLING ÆBELØ i et debatindlæg bragt i Politiken den 16. februar 2019

215.000

Så mange gange har patienter klikket ind og set de 10 mest populære patientfoldere fra Tandlægeforeningen i 2018.

184

Øjeblik HVEM: Allan Andersen, har boet på gaden i seks år HVAD: Fotoserien "Se mine tænder, Danmark!" af Mads Nissen fra Politiken vinder 2.-pris i kategorien Årets Portræt HVORNÅR: Kåring af årets pressefoto 1. marts 2019 i København. FOTO MADS NISSEN / RITZAU SCANPIX

∕

2019

∕

123

∕

185

T ∕ update

1.200 patientjournaler forsvundet JOURNALER OG RØNTGENFOTOS fra 1.200 tidligere patienter hos nordjysk tandlæge er forsvundet i forbindelse med en konkurs. Det skriver Nordjyske. Noget tyder dog på, at mange af journalerne er endt i småt brændbart på den lokale genbrugsplads i Brønderslev, da man her har registreret et par mænd, som smed et større antal plastiksække med papirer fra en tandlægeklinik i containeren. Styrelsen for Patientsikkerhed er nu gået ind i sagen, og fra styrelsen forlyder det, at enten skal de forsvundne patientjournaler findes, eller også skal der placeres et ansvar for, at de er forsvundet. WWW Læs mere på Tdlnet.dk om reglerne for overdragelse af journaler. Klik ind på

”Love og regler” fra forsiden  Love og bekendtgørelser  Guide om journalføring

FOTO / TOTALRÅDGIVER: COWI A/S, UNDERRÅDGIVER: VILHELM LAURITZEN ARKITEKTER A/S, UNDERRÅDGIVERE VLA: MIKKELSEN ARKITEKTER A/S OG STED APS

Diabeteshospital får tandklinik SAMMENHÆNGEN mellem diabetes og tandsundhed skal opprioriteres, mener Allan Flyvbjerg, der er klinisk professor og centerdirektør på Steno Diabetes Center Copenhagen. Derfor vil det nye diabeteshospital, som Region Hovedstaden er i gang med at bygge ved Herlev Hospital, som noget nyt indeholde en tandklinik. – Når du går til diabeteskontrol i dag, er det normal procedure at tjekke øjne, fødder, nyrer osv. Indtil nu har der ikke været et tilbud om udvidede undersøgelser, hvis man har problemer med tænderne. Men med den nye tandklinik kan vi med det samme screene for parodontitis, og hvis det viser sig, at der er behov for behandling, kan vi med det samme henvise personen til behandling, siger Allan Flyvbjerg. Det nye diabeteshospital, der bliver Skandinaviens største, skal stå klart i 2021.

186

Fra Arkivet Er røntgen fremtiden? ”I den nyeste tid har man i Radiografien faaet en Undersøgelsesmetode, der sikkert kan blive os til stor Nytte”. Sådan skriver Marinus Holst i Tandlægebladet januar 1909 om rodbehandlinger i forbindelse med krone- og brobehandlinger. Ifølge Holst er selv den fineste teknik værdiløs ”uden en omhyggelig Vurdering og maalbevidst Behandling af Tandrøddernes patologiske Tilstand”. Forfatteren agter selv at gøre brug af røntgenbilleder i alle tvivlsomme tilfælde. Men, skriver han, det er ikke altid nemt at tage gode røntgenbilleder – især undermunden er vanskelig: ”Maaske kan Fremtiden ogsaa her bringe Forbedring,” slutter han. Holst M. Om absolutte Kriterier ved Rodbehandling til Krone- og Broarbejder. Tandlægebladet 1909;8:1-6.

Like us Følg Tandlægebladet på Facebook og få faglige nyheder, guides og tips

voxpop ∕ T

VoxPop

Læs også nyheden på side 182

Ønsker du en ny overenskomst for voksentandplejen?

LEILA SEIDELIN BACHE Holbæk og Frederiksberg

HENRIK OVE JENSEN Odense

NIELS BAHN CHRISTENSEN København

Nej, det ønsker jeg ikke. Jeg synes, hverken særlov eller overenskomst giver mening. Det forbedrer ikke tandsundheden, og fordelingen af tilskud øger den sociale ulighed. Alle får lige meget, men alle har ikke brug for lige meget. Hvis jeg kunne bestemme, ville patienten komme i fokus og ikke økonomien. Vi skal have tænder og mund tilbage i kroppen, så tandlægen kan leve op til sit faglige og menneskelige ansvar gennem et større spillerum, ikke ved at blive gjort hovedansvarlig for økonomi og blive mistænkeliggjort . Jeg vil helt sikkert have det her i baghovedet, når jeg skal sætte mit kryds ved folketingsvalget. Men det er svært. Det er lidt pest eller kolera.

Ja, det gør jeg. Men hvis man ikke vil give de 300 mio. kr. tilbage, skal vi ikke have en ny overenskomst. Vi skal ikke bukke nakken, men vi skal fastholde vores værdighed og sige nej. Det her handler ikke om penge for ministeren. Det er en personlig vendetta og en tvangstanke om, at vi tjener for meget. Man har lige givet milliarder af kroner til vejbaner og jernbaner, og lægerne fik også masser af penge, så det her er jo peanuts. Udviklingen i branchen tager jeg med, når jeg skal sætte mit kryds. Men jeg aner ikke, hvor jeg skal sætte det. Jeg vil vædde med, at 90 % af tandlægerne har stemt på regeringen, og så dolker de os. Jeg fatter det ikke. Det er så pivhamrende åndssvagt.

Ja, som tandlæge uden for særloven er vi den gruppe af tandlæger, der har mest at vinde, men det er et ja med store forbehold. Hvis der skal komme en ny overenskomst, skal det være en ren økonomisk ramme uden faglig indblanding, og der skal tilføres væsentlig flere midler til rammen. Afregningen af tilskuddet skal være et mellemværende mellem det offentlige og patienten, så patienten får øjnene op for, hvor lavt tilskuddet er. I virkeligheden varetager vi nogle forhandlinger mellem det offentlige og patienterne, og på den måde får vi ikke aktiveret patienterne i kampen om deres eget tilskud. Jeg er med på, det ikke er så realistisk. Men så må vi stå sammen som stand og værne om vores faglighed og folkesundheden.

∕

2019

∕

123

∕

187

Ve ed rde te ns f rm ør ov ste isk k øs om -te p kn osi ol t og i

Først flydende, derefter modellerbar

bulk

FORENER FLYDEEVNE OG MODELLERBARHED • Unikt og innovativt – Opvarmning af materialet gør det flydende ved applikation og umiddelbar derefter modellerbart (termoviskøs-teknologi) • Høj-kvalitets applikation – Optimal flydeevne til tandflader og underskæringer • Tidsbesparende – Ingen dæklag kræves • Enkel håndtering – 4 mm bulk-fyldning og boblefri applikation med slank kanyle

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NYHED

ny viden ∕ T

Toleddede ætsbroer holder længe

Gamle med dårlig tandstatus kan aspirere farlige bakterier

DET ER IKKE længere rimeligt at betragte toleddede ætsbroer som midlertidige løsninger til erstatning af manglende incisiver. En ny australsk undersøgelse bekræfter, at ætsbroer bestående af én støttetand og ét ekstensionsled er særdeles langtidsholdbare behandlinger. Undersøgelsen er en retrospektiv opfølgning af 206 toleddede ætsbroer i fortandsregionerne, som blev fremstillet i perioden 1992-2012. Patienterne havde på behandlingstidspunktet en gennemsnitsalder på ca. 35 år, og behandlingerne kunne følges i op til 21 år. Femårsoverlevelsen var 98 %, 10-årsoverlevelsen var 97,2 %, og 95,1 % af de broer, der kunne følges i 12 til 21 år, havde overlevet frem til undersøgelsestidspunktet. Alle broerne var under præparationen blevet forsynet med støttefurer; men antallet og placeringen af disse havde ingen betydning for broernes overlevelse. Heller ikke patienternes alder eller køn havde betydning for behandlingsresultatet. Forfatterne konkluderer, at toleddede ætsbroer er langtidsholdbare behandlinger til erstatning af manglende fortænder i over- eller underkæbe.

VI SYNKER ALLE dagligt et stort antal orale mikroorganismer. De ender i mavesækken, hvor de hurtigt inaktiveres af saltsyren og dermed ikke kan give anledning til helbredsproblemer. Men mange ældre har svækkede hosteog svælgreflekser og kan i stedet komme til at aspirere mikroorganismerne. I lungerne kan disse organismer forårsage pneumoni, som er en af de hyppigste dødsårsager hos ældre. Japanske forskere har ved hjælp af rRNA-teknologi undersøgt mikrofloraen på tungen hos 506 selvhjulpne ældre i alderen 70-80 år og identificeret 730 forskellige arter. Ved netværksanalyse kunne man desuden påvise to forskellige hyppigt forekommende mikrobiomtyper, hvoraf den ene indeholdt en række bakterier, der ofte er associeret med pneumoni med dødelig udgang hos svækkede ældre (Prevotella histicola, Veillonella atypica, Streptococcus salivarius og Streptococcus parasanguinis). Nærmere analyse viste, at denne farlige bakteriecocktail især fandtes hos ældre med få egne tænder, dårlig mundhygiejne og høj carieserfaring. I den samme gruppe var der desuden høj forekomst af gærsvampe, bl.a. i relation til aftagelige proteser, og gærsvampe optræder også ofte i forbindelse med aspirationspneumoni hos ældre. Forfatterne understreger, at ældre medborgere med dårlig tandstatus er i risikogruppe for at udvikle livstruende pneumoni.

10-årsoverlevelsen var 97,2 %

Ældre medborgere med dårlig tandstatus er i risikogruppe for at udvikle livstruende pneumoni

Abuzar M, Locke J, Burt G et al. Longevity of anterior resin-bonded bridges: survival rates of two tooth preparation designs. Aust Dent J 2018; doi: 10.1111/adj.12612.

Asakawa M, Takeshita T, Furuta M et al. Tongue microbiota and oral health status in community-dwelling elderly adults. mSphere 2018;3.doi. org/10.1128/mSphere.00332-18.

∕

2019

∕

123

∕

189

T ∕ internationalt forskningsnyt

Jo større biopsi, desto bedre diagnostik af oral cancer CARCINOMER I MUNDSLIMHINDEN kan forudgås af tilstande som leukoplakier eller erytroplakier. Det er derfor relevant at tage biopsi fra læsioner med potentiale for malignudvikling for at få diagnosticeret eventuel udvikling af malignitet. Det ville både diagnostisk og terapeutisk være mest hensigtsmæssigt at foretage excision af hele læsionen; men hvis læsionen er meget stor, er det ikke muligt at fjerne den i sin helhed uden at forårsage betydelige skader på tilgrænsende væv. Man vælger derfor ofte at tage incisionsbiopsi af et begrænset område af læsionen med risiko for ikke at opdage malignitet uden for biopsiområdet. Australske forskere har foretaget en retrospektiv histologisk undersøgelse af 31 orale læsioner med malignt potentiale (22 non-homogene leukoplakier, seks homogene leukoplakier og tre erytroplakier), hvor der først var taget incisionsbiopsi og senere blev foretaget excisionsbiopsi med laserteknik. Ved vurdering af incisionsbiopsierne blev læsionerne diagnosticeret som enten verrukøs hyperplasi (n = 2), let dysplasi (n = 11), moderat dysplasi (n = 3) eller svær dysplasi (n = 15). Altså alvorlige, men ikke maligne tilstande. Ved vurdering af excisionsbiopsierne viste 14 af læsionerne (45 %) sig at have en alvorligere diagnose end ved incisionsbiopsierne. Det drejede sig om fem tilfælde, hvor graden af dysplasi var sværere end først antaget, og ni tilfælde, hvor der blev konstateret cancer. Forfatterne konkluderer, at excisionsbiopsi er bedre til diagnostik af svær dysplasi og cancer end konventionel incisionsbiopsi.

Excisionsbiopsi er bedre til diagnostik af svær dysplasi og cancer Vu J, Coleman HG, Palme CEet al. Diagnostic utility of micro-surgical carbon-dioxide laser excision of oral potentially malignant lesions (OPMLs) vs incisional biopsy: a retrospective histopathological review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018; https://doi.org/10.1016/j. oooo.2018.12.010

190

kommentar LEKTOR, PH.D. CAMILLA KRAGELUND Odontologisk Institut Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet – Hvornår og hvorfra der skal tages biopsi, er afgørende for korrekt behandling (fortsat observation eller excision). Vurderingen baseres på klinikerens erfaring, risikofaktorer hos patienten, kliniske manifestationer samt tidligere biopsier. I ovennævnte studie er der en forsinkelse mellem den initiale biopsi og excisionen på 12-891 dage (i gennemsnit 158 dage), og det kan ikke udelukkes, at læsionerne har udviklet sig i perioden. Der er ikke lavet statistik på betydningen af forsinkelsen, og livsstilsfaktorer indgår heller ikke i analyserne. Det er værd at notere sig, at alvorlighedsgraden i excisionen ikke var øget hos 55 % af patienterne. Undersøgelser fra Rigshospitalet og Tandlægeskolen i København har for mange år siden vist lignende interessante resultater efter excision med kniv. Anvendelse af laser ved excision af store læsioner kan have fordele, men det essentielle for diagnostikken er ikke laseranvendelsen, men at hele læsionen kan undersøges histologisk. Det kan være problematisk at vurdere resektionskanten ved laserkirurgi, da varmen ødelægger vævets struktur, hvilket kan umuliggøre histologisk vurdering. Hvorvidt excision af store læsioner altid er indiceret, diskuteres imidlertid stadig; men excision af disse forandringer er en specialistopgave.

dansk forskningsnyt ∕ T

Kliniske resultater med Lovende kliniske nye cariesdiagnostiske resultater med ny tekno metoder logi til udrensning af oblitererede rodkanaler FORSKERE fra Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har undersøgt anvendeligheden af to nyere metoder, impedansspektroskopi (IS) og laserfluorescens (LF), i diagnostik af okklusal caries. IS (CarieScan PRO) og LF (DIAGNOdent pen) blev sammenlignet med bite-wings og visuel registrering efter ICDAS-kriterierne. I undersøgelsen indgik 57 frivillige, raske forsøgspersoner over syv år, som havde fået taget bite-wings inden for de seneste tre måneder og desuden havde mindst én præmolar eller molar uden fyldning. Én tand pr. person blev undersøgt med alle fire metoder af to uafhængige undersøgere, og en til fire uger senere blev registreringerne foretaget på ny af begge undersøgere. 54 % af tænderne var helt sunde eller havde lette forandringer (ICDAS-score 0-2), mens 46 % havde moderate eller omfattende læsioner (ICDAS-score 3-5). Med den visuelle registrering som reference viste de tre øvrige metoder varierende resultater. IS havde høj specificitet, men desværre en meget lav sensitivitet, mens LF havde moderat høj specificitet og sensitivitet. Bite-wings havde moderat specificitet og høj sensitivitet og kom samlet set ud som den bedste metode med en diagnostisk odds ratio på 25,0 mod 13,5 for IS og 5,4 for LF. Forfatterne konkluderer, at IS og LF kan anvendes som supplement til visuel cariesregistrering, især i tilfælde, hvor røntgenundersøgelse bør undgås.

Bite-wings kom samlet set ud som den bedste metode

Mortensen D, Hessing-Olsen I, Ekstrand KR, Twetman S. In-vivo performance of impedance spectroscopy, laser fluorescence, and bitewing radiographs for occlusal caries detection. Quintessence Int 2018;49:293-9.

∕

2019

∕

123

∕

FORSKERE fra Københavns Universitet og privat praksis har udviklet en metode til udrensning af oblitererede rodkanaler ved hjælp af en styringsskinne, som er fremstillet på grundlag af CBCT og overfladescanning. Metoden er nu dokumenteret i et klinisk observationsstudie med 50 konsekutive patienter, som var henvist for udrensning af oblitererede kanaler i incisiver eller hjørnetænder på grund af apikal parodontitis (88 %) eller behov for stiftforankring (12 %). Ved hjælp af CBCT blev der planlagt en adgangsvej fra et punkt på kronens lingvalflade til det område, hvor rodkanalen blev synlig på røntgenoptagelse. Ved hjælp af styringsskinnen blev adgangsvejen præpareret med et spiralbor med samme diameter som styringsskinnens lumen, 1,2 mm. Når rodkanalen var nået, blev den udrenset med reciprokerende file. Præcisionen af udboringen i mesio-distal retning blev kontrolleret på røntgenoptagelser. Det lykkedes i alle 50 tilfælde at gennemføre den endodontiske behandling. I 22 tilfælde var præcisionen af udboringen optimal, idet den ramte centralt i rodkanalen. I de øvrige 28 tilfælde var præcisionen acceptabel, dvs. at kanalen blev ramt perifert eller tangentielt. Der var signifikant flere tilfælde med optimal præcision i underkæben (P = 0,033) end i overkæben, hvor obliterationerne var signifikant længere (P = 0,024).

kommentar Jørgen Buchgreitz, havde det været muligt at udrense de 50 tænder uden den nye teknologi? – Alle 50 patienter var henvist, fordi egen tandlæge havde opgivet at behandle den oblitererede rodkanal. Enten på forhånd ud fra røntgenbilledet eller efter at have gjort et forsøg. Nogle af de 50 kunne muligvis være blevet behandlet, men næppe uden hjælp af mikroskop. Risikoen for parietal perforation er overhængende, og derfor blev den guidede metode anvendt.

Buchgreitz J, Buchgreitz M, Bjørndal L. Guided root canal preparation using cone beam computed tomography and optical surface scans – an observational study of pulp space obliteration and drill path depth in 50 patients. Int Endodont J 2018; doi:10.1111/iej.13038. [Epub ahead of print]

191

Savner du fagl fag Store Storeklinikker klinikkerogogkædefælleskædefællesskaber skaberskaber skaberperfekte perfekte rammer rammerfor forfaglig fagligsparring. sparring.

I tandlægen.dk I tandlægen.dk harhar vi sat vi sat vores vores vidensdeling vidensdeling i system, i system, så så kædens kædens tandlæger tandlæger kan kan deltage deltage i faglige i faglige fællesskaber fællesskaber påpå tværs tværs af af klinikkerne. klinikkerne.

glig lig Savner sparring? du fagl Store klinikker og kædefællesskaber skaber perfekte rammer for faglig sparring.

Fordi Fordifællesskab, fællesskab, faglighed faglighedogogfremtiden fremtiden betyder betyderaltalt Læs Læs mere mere påpå tandlagen.dk/jobogkarrierer tandlagen.dk/jobogkarrierer ogog følg følg osos påpå LinkedIn LinkedIn ogog få få indblik indblik i dine i dine muligheder muligheder som som ansat ansat i tandlægen.dk i tandlægen.dk

I tandlægen.dk har vi sat vores vidensdeling i system, så kædens tandlæger kan deltage i faglige fællesskaber på tværs af klinikkerne.

Har Har dudu særlig særlig interesse interesse inden inden forfor et et givent givent behandlingsområde, behandlingsområde, kan kan dudu som som ansat ansat i tandlægen.dk i tandlægen.dk være være enen deldel af af et et fagligt fagligt fællesskab fællesskab med med fokus fokus påpå netop netop ditdit interessefelt. interessefelt.

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Denne artikel redegør for, at toleddet ætsbro kan være et udmærket alternativ til ortodontisk mellemrumslukning, implantatbehandling og konventionel brobehandling i tilfælde med manglende incisiver som følge af agenesi eller traume. Behandling med toleddet ætsbro er teknikfølsom, men på rette indikationer og med anvendelse af en sufficient adhæsivteknik er behandlingen særdeles pålidelig.

EMNEORD

Children | resin-bonded fixed dental prostheses (RBFDPs) | single tooth replacement

Toleddet ætsbro kan være et alternativ til ortodontisk lukning og enkelttandsimplantat MATTHIAS KERN, professsor, dr.med.dent., Department of Prosthodontics, Propaedeutics and Dental Materials, Christian-Albrechts University, Kiel, Germany Tandlægebladet 2019;123;194-203

Den oprindelige publikation er: Kern M. Einflügelige Adhäsivbrücken als Alternative zum KFO-Lüchensluss (und zum Einzelzahnimplantat). Kieferorthopädie 2018;32:123-34 med illustrationer fra RBFDPs. „Resin-bonded fixed dental prostheses. Minimal invasive – esthetic – reliable“ (1). Den bringes som sekundærpublikation i Tandlægebladet med tilladelse fra Quintessence International, Berlin.

ATERALE INCISIV i overkæben og anden præmolar i underkæben er de tænder, der hyppigst rammes af agenesi. Kvinder er signifikant mere opmærksomme på manglende tænder end mænd. Mellem 1,5 og 1,8 % af befolkningen har agenesi af laterale incisiver i overkæben (2), så der er altså tusindvis af unge danskere, der mangler en synlig fortand (Fig. 1). Incisiver i overkæben rammes også hyppigt af traumer. Allerede i 14-årsalderen har 18 % af pigerne og 26 % af drengene været udsat for tandskader på fortænderne (3), og i 7 % af disse tilfælde har skaderne medført tab af fortænder (4). Det vil sige, at ca. 1,3 % af pigerne og 1,8 % af drengene har mistet fortænder som følge af traumer (Fig. 2). Vi kan således konstatere, at ca. 3-3,5 % af alle teenagere mangler en eller flere fortænder. Disse tænder bør erstattes så tidligt som muligt, da manglende fortænder påvirker livskvaliteten betydeligt og i værste fald kan påvirke de unges mentale udvikling (5-7).

Korrespondanceansvarlig forfatter: MATTHIAS KERN mkern@proth.uni-kiel.de

194

BEHANDLINGSALTERNATIVER Traditionelt vil man typisk foretrække ortodontisk lukning af mellemrummet, da dette kan give en ubrudt tandrække uden restaureringer (8). Desværre er der ingen randomiserede prospektive kliniske undersøgelser, der kan belyse, hvorvidt ortodontisk lukning eller protetisk erstatning er den bedste behandling af symmetrisk manglende laterale incisiver (9,10),

Agenesi af laterale incisiver

Central incisiv mistet efter traume

Fig. 1. A. Ekstraoral optagelse af 16-årig pige med agenesi af laterale incisiver i overkæben (Kilde: Birka Dimaczek, tidligere Universitetet i Kiel, nu privat praksis i Flensborg). B. Samme, intraoral optagelse (Kilde: Birka Dimaczek). Fig. 1. A: Extraoral view of a 16-year-old female patient with congenitally missing maxillary incisors [Source: Birka Dimaczek, formerly University of Kiel, now in a private dental office in Flensburg, Germany]. B. Labial view with retracted lips [Source: Birka Dimaczek].

Fig. 2. A. Ekstraoral optagelse af 10-årig dreng, der har mistet 1+ som følge af traume. B. Samme, intraoral optagelse. Fig. 2. A. Extraoral view of a 10-year-old boy with a traumatically lost central incisor. B. Labial view with retracted lips.

og der kan derfor ikke gives klare kliniske retningslinjer ud fra den videnskabelige litteratur. Ortodontisk lukning af tandløse mellemrum er en behandlingsmulighed ved symmetrisk agenesi af laterale incisiver i overkæben (11); men der er visse æstetiske og funktionelle ulemper ved at føre hjørnetænder hen til en placering, der normalt indtages af laterale incisiver. I Fig. 3 ses et vellykket eksempel på ortodontisk lukning af mellemrummet, men hjørnetandens mørkere farve og afvigende morfologi er meget iøjnefaldende. Ved unilateralt forekommende tandtab eller agenesi er ortodontisk lukning særlig problematisk, da det vil medføre et påfaldende og stærkt asymmetrisk æstetisk udtryk (Fig. 4). Implantatbaserede restaureringer i den æstetiske zone er kontraindicerede ved behandling af børn og unge. Efter afslutning af tandbuernes transversale vækst med de permanente hjørnetænders odontogenese må man påregne en klinisk relevant vertikal vækst af processus alveolaris (12,13). Hos 17-18-årige er denne vertikale vækst i størrelsesordenen 0,1-0,2

mm pr. år. Derfor vil implantatbehandling på unge ofte føre til, at implantatet kommer i infraposition, og at implantatkronen kommer til at fremtræde kortere end nabotænderne (Fig. 5A og B). Det samme fænomen ses også ved ankyloserede naturlige tænder (14,15). Patienter med høj læbelinje får dermed et permanent æstetisk problem, som sædvanligvis ikke kan korrigeres ved et kirurgisk indgreb (16). Klinisk relevant vertikal vækst af processus alveolaris forekommer også hos patienter over 20 år (12,13,15,17,18), og dette resulterer ofte i endnu sværere æstetiske problemer senere i livet (Fig. 5C). På den baggrund forekommer det fornuftigt at reservere behandling med enkelttandsimplantater i den æstetiske zone til patienter over 25 år (11). Disse problemer mindskes med stigende alder, idet en ændring af læbelinjen gør, at det gingivale område bliver mindre eksponeret (19). Jo mindre tænderne eksponeres, desto mindre bliver behovet for at omlave en krone for at korrigere længden. Man bør også tage med i overvejelserne, at hver femte implantatbehandlede patient

∕

2019

∕

123

∕

195

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Ortodontisk lukning af mellemrum

Unilateral agenesi af lateral incisiv A.

Fig. 3. Ung patient, der har fået foretaget ortodontisk lukning af mellemrum efter bilateral agenesi af 2+ og +2. Det ses tydeligt, at hjørnetænderne med hensyn til form og farve afviger fra normale laterale incisiver (Kilde: Helge Fischer-Brandies, Universitetet i Kiel). Fig. 3. A young patient with bilaterally congenitally missing maxillary lateral incisors after orthodontic space closure. The darker shade of the canines and their shape not matching that of the lateral incisors are clearly recognizable [Source: Helge Fischer-Brandies, University of Kiel].

udvikler peri-implantitis 5-10 år efter indsættelsen (20), hvilket også kan forårsage betydelige æstetiske udfordringer, især i den æstetiske zone. Ætsbroer, også kaldet ”Maryland-broer”, er et godt alternativ til erstatning af enkelttænder i den æstetiske zone. Desværre bruges muligheden forholdsvis sjældent og i mange tilfælde kun som en midlertidig løsning, indtil en formodet bedre implantatbaseret løsning kan fremstilles. Dette er imidlertid en sandhed med modifikationer, da der er dokumenteret særdeles gode kliniske langtidsresultater med ætsbroer (21,22), og de derfor må betragtes som permanente restaureringer. Som regel kan man anvende helkeramiske ætsbroer til erstatning af manglende incisiver, hvis der er mindst én sund nabotand, som kan give mulighed for adhæsivcementering til emalje. Desuden må der i overkæben være tilstrækkelig plads til materialet palatinalt for den ætsretinerede krone og eventuelle approksimale vinger. Dette er især vigtigt ved sammenkoblingen mellem retentionsdelen og ekstensionsleddet. En af de hyppigste og værste komplikationer ved treleddede metalætsbroer er løsning af retentionen på den ene krone, hvilket patienterne ofte ikke opdager eller ligefrem ignorerer. Sådanne unilaterale løsninger i flerleddede broer resulterer næsten uundgåeligt i caries (Fig. 6), og dette har medvirket til at bringe ætsbroer i miskredit. Siden midten af 1990’erne har man imidlertid anbefalet at retinere ætsbroer på kun én nabotand, dvs. udføre dem som toleddede konstruktioner. Derved reduceres risikoen for skæve belastninger, og komplikationer på grund af ensidig løsning undgås (23,24). Der er fremkommet flere kliniske undersøgelser, som bekræfter, at toleddede ætsbroer holder længere end ætsbroer med flere led (21,25-29), og risikoen

196

Fig. 4. A. Ekstraoral optagelse af 15-årig pige med unilateral agenesi af 2+. Den permanente hjørnetand indtager nu pladsen, mens den primære hjørnetand persisterer distalt. B. Samme, intraoral optagelse ved maksimal intercuspidation. Der mangler hjørnetandsføring i begge sider. Fig. 4. A. Extraoral view of a 15-year-old female patient with unilateral anodontia of tooth 12. Canine 13 is located in its place, with primary canine 53 being retained distally. B. View with retracted lips and teeth in maximum intercuspation. Canine guidance is missing on both sides.

for caries under det ene broanker kan jo udelukkes, når der kun er ét broanker. I en nyligt publiceret randomiseret klinisk langtidsundersøgelse af metalkeramiske ætsbroer i overkæbefronten fandt man ved en observationstid på 18 år, at der var signifikant forskel på succesraten ved toleddede og treleddede ætsbroer (29). Mens alle toleddede broer overlevede uden komplikationer i 18 år, var det kun 50 % af de treleddede, der overlevede og heraf kun 10 % uden komplikationer. På baggrund af disse resultater kan man ikke længere anbefale treleddede ætsbroer i overkæbefronten. Fordelene ved toleddede ætsbroer er, at præparationen er vævsbesparende, at fremstillingsteknikken er rationel, og at svigtende retention hurtigt opdages (30). Dertil kommer, at mundhygiejnen lettes, idet en tandtråd kan komme ind på alle sider af støttetanden. Desuden er det muligt at skabe et diastema, hvis dette er hensigtsmæssigt som fx ved mellemrum,

der er større end anatomisk normale tænder. Treleddede ætsbroer er kun relevante i helt særlige tilfælde. Det kan fx være relevant at fiksere to nabotænder, som er støttetænder for hver sit ekstensionsled, især hvis behandlingen har været forudgået af ortodontisk korrektion af et diastema. Siden midten af 1990’erne har man fremstillet helkeramiske toleddede ætsbroer (31), og disse har også vist sig at være væsentligt bedre end tilsvarende treleddede broer (32). Toleddede ætsbroer af aluminakeramik har en 10-års overlevelsesrate på 95,4 %, som dog falder til 81,8 % efter 15 år (33). Toleddede ætsbroer af zirconia (der er dobbelt så stærkt som alumina) opnåede en 10-års overlevelsesrate på 98,2 % i en ny undersøgelse, der omfatter 108 broer (22). Det bør i øvrigt bemærkes, at det i denne undersøgelse fra 2017 ikke havde nogen betydning, om tænderne var mistet på grund af traume eller havde manglet på grund af agenesi.

klinisk relevans Erstatning af en manglende incisiv med en toleddet ætsbro er en forudsigelig behandlingsmulighed, som ikke er afhængig af patientens alder og derfor kan iværksættes på et meget tidligere tidspunkt end implantatbehandling. Artiklen beskriver de vigtigste forudsætninger for behandling med toleddet ætsbro og kan dermed give læseren et godt grundlag for at undgå fejl og faldgruber i det kliniske arbejde med metoden.

Implantat i infraposition A.

Fig. 5. A. 16-årig patient får i 1993 indsat implantat til erstatning for 1+, der er mistet på grund af traume. (Kilde: Fotoarkivet, Universitetet i Kiel). B. I 2000 er patienten 23 år gammel. Implantatet regio 1+ er retineret, mens nabotænderne er fulgt med den vertikale vækst af processus alveolaris. (Kilde: Fotoarkivet, Universitetet i Kiel). C. I 2018 er patienten 41 år gammel. Retentionen af implantatet regio 1+ er endnu mere udtalt (Kilde: Norman Hanske, Universitetet i Kiel). D. Længden på den nyfremstillede metal-keramik-krone afspejler de vertikale stillingsændringer, nabotænderne har undergået i de forløbne 25 år. (Kilde: Norman Hanske, Universitetet i Kiel). Fig. 5. A. Traumatically lost tooth 11 in a 16 year old patient with an implant crown placed in 1993. [Source: Photo archive, Dental School, University of Kiel]. B. View of the now 23-year-old patient in 2000. The implant regio 11 has been vertically retained, while the adjacent teeth and the alveolar process developed vertically. [Source: Photo archive, Dental School, University of Kiel]. C. View of the now 41-year-old patient in 2018. The elevation of the implant in Regio 11 has increased even further. [Source: Norman Hanske, University of Kiel]. D. The length of the newly fabricated metal-ceramic crown reveals the vertical position changes of the adjacent teeth during the past 25 years. [Source: Norman Hanske, University of Kiel].

∕

2019

∕

123

∕

197

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Caries under treleddet ætsbro A.

technique). Yderkronen kan senere let udskiftes med ny, hvis kæbevæksten gør det nødvendigt. I den initiale behandlingsplanlægning og vurdering af, om toleddet ætsbro er en relevant behandling, bør følgende punkter nøje overvejes: Tilstrækkelig bondingoverflade på mindst 30 mm2 i emalje på en parodontalt sund støttetand Hvis der ikke er tilstrækkeligt retentionsareal, kan toleddet ætsbro ikke anbefales. Arealet af det mulige retentionsområde kan let måles ved, at man tilpasser et stykke aluminiumsfolie til området, enten direkte i munden eller på en gipsmodel, og derefter lægger foliet på et stykke millimeterpapir og tæller antallet at kvadratmillimeter, der dækkes af stykket (Fig. 8A og B).

Fig. 6. A. Svigtende cementering på den ene bropille ved treleddet ætsbro, som erstatter +1. B. Efter fjernelse af broen ses caries i 1+, hvor cementeringen har været svigtende. Fig. 6. A. Unilaterally debonded two-retainer metal-ceramic RBFDP, replacing tooth 21. B. Clearly visible caries at the debonded abutment tooth 11 after removal of the RBFDP.

ANVENDELSE AF TOLEDDEDE ÆTSBROER VED BEHANDLING AF BØRN OG UNGE Toleddede ætsbroer er en næsten ideel langtidsholdbar erstatning af manglende incisiver hos børn og unge. Da broerne ikke påvirker tandbuernes vækst, kan de indsættes, inden den transversale kæbevækst er afsluttet. De kan også bruges, selv om der på et tidspunkt skal foretages ortodontisk behandling, da de ikke sidder i vejen for denne behandling (Fig. 7). Behandlingen kan gennemføres på kort tid og udelukker ikke, at der på et senere tidspunkt kan fremstilles konventionel bro eller implantatbåret restaurering. I det tilfælde, som vises i Fig. 7, blev broskelettet fremstillet i det meget stærke materiale zirconiumdioxid, og yderkronen på ekstensionsleddet i det moderat stærke litiumdisilikat, som dog er fire gange så stærkt som feldspatporcelæn. Facaden/yderkronen blev cementeret med CAD.on teknik (IPS e.max CAD Crystall/Connect og CAD.on

198

Tilstrækkeligt frirum til en 0,7 mm tyk retentionsvinge i bondingområdet Hos patienter med maksimalt 4 mm vertikalt overbid, er der som regel plads til en sufficient retentionsvinge neden for det okklusale kontaktområde, så vingen ikke generer okklusionen (Fig. 8C). Hvis der på grund af dybt bid ikke er plads til retentionsvingen, kan man overveje ortodontisk korrektion af pladsforholdene. Man bør absolut ikke forsøge at forsænke vingen ved aggressiv præparation, da dette ville svække tandsubstansen og eksponere dentin. Ved dybt bid med proklinerede centrale overkæbeincisiver (Angle II/1) og okklusionskontakt i tuberculumområdet kan ætskronen placeres incisalt for kontaktområdet uden at påvirke interkuspidationen. Dette giver dog en mindre, ubetydelig ”anterior guidance” på porcelænet (Fig. 9A og B). Plads til sammenføjning mellem ætskrone og ekstensionsled med en højde på mindst 3 mm Hvis antagonisterne er ekstruderet ind i det tandløse område, bør man overveje at beslibe dem på den incisale emaljekant for at skabe plads. Samtidig kan man eliminere en æstetisk disharmoni i den modsatte kæbe (sammenlign med Fig. 8C). For- eller hjørnetandsføring For- eller hjørnetandsføring skal kontrolleres, så ekstensionsleddet ikke belastes eller kommer til at påvirke kontaktforholdene under okklusion og artikulation. Tilfredsstillende æstetik og morfologi på støttetænder Hvis der er æstetiske udfordringer i området, er det vigtigt at overveje, om manglerne kan udbedres med adhæsiv teknik, eller om der er behov for mere omfattende protetiske konstruktioner. Tilstrækkelig plads til ekstensionsled Hvis det tandløse område er for bredt, kan man overveje ortodontisk indsnævring af mellemrummet eller udbygning af nabotanden med komposit plast. Hvis området er for smalt, kan man overveje ortodontisk åbning eller et mindre overlap af ekstensionsleddet foran støttetanden (Fig. 10).

Toleddet ætsbro på ung patient A.

Fig. 7. A. Syvårig dreng har mistet +1 efter traume seks måneder tidligere. B. Blandingstandsættet set facialt fra. C. Okklusalt aspekt. D. Digitalt design af zirconia-skelettet. (Kilde: Reinhard Busch, Universitetet i Kiel). E. Digitalt design af yderkronen, som fremstilles i litiumdisilikat. (Kilde: Reinhard Busch, Universitetet i Kiel). F. Skelettet til broen (zirconia og litiumdisilikat). G. Den færdige toleddede ætsbro. Yderkronen kan senere udskiftes, hvis der opstår behov for at korrigere for aldersrelaterede farveforandringer. H. Ætsbroen efter cementering. Broen forhindrer ikke senere ortodontisk behandling. I. Okklusalt aspekt. J. En glad patient. Fig. 7. A. Seven-year-old boy with traumatic loss of tooth 21 that happened about 6 months earlier. B. Labial view of the early mixed dentition. C. Occlusal view. D. Digital design of the zirconia ceramic framework. [Source: Reinhard Busch, University of Kiel]. E. Digital design of the labial veneering to be milled from lithium disilicate ceramic. [Source: Reinhard Busch, University of Kiel]. F. Milled zirconia ceramic RBFDP framework (IPS e.max ZirCAD) and milled lithium disilicate ceramic veneer (IPS e.max CAD). The veneering is connected to the zirconia ceramic framework with sintering ceramic (IPS e.max CAD Crystall./Connect) and simultaneously crystallized (socalled CAD-on technique). G. Finalized single-retainer RBFDP. If necessary, the veneer could be replaced with a new veneer made from lithium disilicate ceramics, when later on adaptation to age-related changes. H. Labial view of the inserted single-retainer RBFDP that would not impede later-required orthodontic therapy. I. Occlusal view of the inserted RBFDP. J. The happy patient.

∕

2019

∕

123

∕

199

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Beregning af retentionsareal A.

Fig. 8. A. Tinfolie appliceres på den tand, der skal være støttetand. Folien dækker de områder, der kan præpareres uden at kompromittere æstetik eller funktion. B. Omridset af folien overføres til millimeterpapir, og antallet af kvadrater inden for omridset tælles. I dette tilfælde er arealet mere end 40 mm2. C. Et beskedent vertikalt overbid levner god plads til retentionsvingen cervikalt for kontakten til antagonisten. Fig. 8. A. A 0.1 mm-thick tin foil was adapted on the prospective abutment tooth 11 in the extension of the planned retainer wing. The incisal and proximal extension corresponds to what is esthetically and functionally possible without impairment. B. After the outline of the tin foil was transferred to millimeter paper with a pencil, the millimeter squares could be counted and the area of adhesion determined in mm2. In the present case it was more than 40 mm2. C. A slight vertical overbite allows an unproblematic expansion of the retainer wing below the antagonistic contact point.

200

Blødtvævsmorfologi i det tandløse område Blødtvævsforholdene i området bør tillade en konveks (æggeformet) kontaktflade mellem ekstensionsled og blødtvæv og en korrekt længde på tanderstatningen. Hvis der er for meget eller for lidt blødtvæv i området, kan man eventuelt justere dette med et mindre kirurgisk indgreb. Formålet er at skabe en illusion om, at ekstensionsleddet vokser direkte ud af gingiva ligesom en naturlig tand (sammenlign med Fig. 9B). ORTODONTISK FORBEHANDLING Den ortodontiske korrektion af det mellemrum, der skal udfyldes, bør foregå i tæt samarbejde med den tandlæge, der skal forestå den protetiske behandling. Den ortodontiske behandling skal først afsluttes, og apparaturet fjernes, når man har kontrolleret, at det korrigerede mellemrum kan restaureres tilfredsstillende med en toleddet ætsbro. Mellemrummet skal svare til den normale bredde af den manglende tand, og der skal være plads til retentionsvingen. I tilfælde med vertikalt overbid på højst 3-4 mm kan præparationen og retentionsvingen i maksillen placeres cervikalt for okklusionskontakten, så det keramiske materiale ikke påvirker okklusionen. I tilfælde med dybere vertikalt overbid må man kritisk vurdere, om der er plads til en præpareret emaljeoverflade på 30 mm2 cervikalt for okklusionskontakten, og om der er plads til en sammenføjning mellem retentionsvinge og ekstensionsled, som er mindst 3 mm høj og 2 mm tyk. Hvis dette ikke er tilfældet, som ved dybt bid med retroklinerede overkæbeincisiver, er det nødvendigt med en ortodontisk forbehandling, så der skabes et frirum på 0,6-0,7 mm mellem over- og underkæbeincisiver efter præparationen til retentionsvingen, hvorefter der kan adhæsivcementeres en retentionsvinge i zirconia med en godstykkelse på 0,7 mm. Kontakten ved sammenbid og protrusion kommer derved til at ske mod den polerede porcelænsoverflade. I tilfælde med bilateral agenesi af laterale incisiver i overkæben og medialt diastema bør dette lukkes ved ortodontisk mesialføring af de centrale incisiver (Fig. 11). Mellemrummene til de laterale incisiver skal være symmetriske og have en bredde, der svarer til 50-74 % af bredden på de eksisterende centrale incisiver for at opnå det æstetisk bedste resultat (34). I tilfælde med unilateral agenesi af en lateral incisiv i overkæben bør der skabes plads til et ekstensionsled af normal bredde, og hjørnetanden bør ikke flyttes ind på den laterale incisivs plads, da dette vil give et uheldigt, asymmetrisk udseende. Hvis det ikke er muligt at skaffe optimale pladsforhold, bør man tilstræbe bedst mulig symmetri centralt i tandbuen, mens kompromiser som fx øget bredde af en tand med komposit skubbes længere distalt i tandrækken, typisk til hjørnetandens mesialflade. DISKUSSION OG KONKLUSIONER På rette indikationer og under anvendelse af korrekt teknik er toleddet ætsbro en yderst pålidelig behandling til erstatning af manglende incisiver (35). De kliniske langtidsresultater er fuldt ud lige så gode som ved konventionel bro eller enkelt-

Placering af retentionsvinge og ekstensionsled

Når mellemrummet er for snævert

Fig. 10. Lingvalt aspekt af to toleddede ætsbroer. Da der ikke var plads til laterale incisiver af normal bredde, er der lavet et lille overlap mellem ekstensionsled og centrale incisiv for at opnå en normal bredde af ekstensionsleddet. Fig. 10. Lingual view of two single retainer RBFDPs. Due to too small edentulous spaces the pontics of the lateral incisors were designed with a small overlapping at the central incisors to achieve an adequate pontic width.

Fig. 9. A. Toleddet ætsbro in situ. Retentionsvingerne er sammenkoblede for at opnå permanent fiksering efter ortodontisk lukning af medialt diastema. Ved okklusion er underkæbeincisiverne i kontakt med tuberculum på 1+ og +1, og derfor er retentionsvingerne reducerede i disse områder. B. Ekstraoral optagelse af samme patient. Udformningen af ekstensionsleddets apikale rand giver indtryk af, at leddet vokser naturligt ud af gingiva. Der blev i øvrigt foretaget kirurgisk trimning af blødtvævet inden indsætning af broen. Fig. 9. A. Lingual view of the inserted RBFDP. The retainer wings were mesially splinted to permanently retain the orthodontic diastema closure. The occlusal contacts of the mandibular incisors are on the lingual tubercles of the two maxillary incisors. Therefore, the retainer wings of the RBFDP have been recessed in the occlusal contact area. B. Extraoral view of the patient depicted in Fig 9A with ovate pontic rests, that give the impression that the pontic "grows out” from the gingiva. The so-called roll flap technique was used for soft tissue optimization prior to insertion of the RBFDPs.

tandsimplantat (36,37). De vigtigste faktorer for opnåelse af et godt og langtidsholdbart resultat er korrekt præparation, tilstrækkelig dimensionering af retentionsvingen og sammenføjningen, anvendelse af et hydrolytisk pålideligt bondingsystem, samt at man undgår fejl i forbindelse med cementeringsproceduren (1). Toleddede ætsbroer er en behandlingsmulighed, som alle patienter, der mangler fortænder, bør oplyses om; men det er desværre min opfattelse, at dette langtfra altid er tilfældet.

∕

2019

∕

123

∕

Ofte bliver patienterne kun tilbudt ortodontisk lukning eller enkelttandsimplantater, mens toleddede ætsbroer betragtes som midlertidige løsninger. I betragtning af de overbevisende langtidsresultater med toleddede ætsbroer, som er beskrevet ovenfor, er den form for rådgivning ikke tidssvarende. De sundhedsetiske principper tilsiger, at patienter inden behandling skal informeres grundigt om alle relevante forhold, herunder ikke mindst risici og behandlingsalternativer, hvorefter de kan udøve deres patientrettighed og afgive informeret samtykke til behandling – eller sågar fravælge behandling. Da toleddede ætsbroer i dag i mange tilfælde er fremragende alternativer til ortodontisk lukning og enkelttandsimplantat, bør de naturligvis også indgå i de overvejelser, tandlæger og patienter sammen gør sig inden behandling af manglende incisiver. TAK Forfatteren takker cand.med.dent. Katrin Otto, University of Kiel, for yderst velvillig hjælp ved behandlingen af den syvårige patient, der vises i Fig. 7. Desuden takkes de kolleger, der har bidraget med billedmateriale (se figurteksterne).

201

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Ortodontisk forbehandling A.

Fig. 11. A. 13-årig pige med bilateral agenesi af laterale incisiver samt stort diastema mediale. (Kilde: Bärbel Kahl-Nieke, Universitetet i Hamburg). B. Intraoralt aspekt ved maksimal intercuspidation. Behandling med toleddede ætsbroer er ikke mulig uden forudgående ortodontisk behandling. C. Ekstraoral optagelse efter lukning af medialt diastema og udvidelse af mellemrummene regio 2+ og +2. (Ortodontisk behandling ved Bärbel Kahl-Nieke). D. Intraoralt aspekt ved maksimal intercuspidation. Det korrigerede vertikale overbid på ca. 2 mm levner plads til retentionsvinger under de okklusale kontaktpunkter. E. Lingvalt aspekt af de sammenkoblede ætsbroer. Sammenkoblingen sikrer, at diastemaet ikke recidiverer. Risikoen for løsning af retentionen på den ene bropille er langt mindre, når man sammenkobler to centrale incisiver, end når en central incisiv sammenkobles med en hjørnetand som i treleddede ætsbroer. F. Ekstraoral optagelse af det færdige resultat. G. En tilfreds patient. (Kilde: Bärbel Kahl-Nieke, Universitetet i Hamburg). Fig. 11. A. A 13-year-old female patient with bilateral anodontia of the lateral incisors and a wide midline diastema [Source: Bärbel Kahl-Nieke, University of Hamburg, Germany]. B. View with retracted lips and teeth in maximum intercuspation. Without orthodontic adjustment of the correct space widths and closure of the midline diastema, therapy with RBFDPs would not be possible. C. Extraoral view after closure of the midline diastema and space opening in the area of the missing lateral incisors [orthodontic treatment by Bärbel Kahl-Nieke]. D. View with retracted lips and teeth in maximum intercuspation. Without orthodontic adjustment of the correct space widths and closure of the midline diastema, therapy with RBFDPs would not be possible. E. Lingual view of the splinted RBFDPs. The midline splinting secures the closure of the midline diastema. The risk of unilateral debonding is much lower when splinting two central incisors compared to splinting a central incisor with a canine as in case of two retainer RBFDPs. F. Extraoral view at the completion of treatment. G. The satisfied patient [Source: Bärbel Kahl-Nieke, University of Hamburg, Germany].

202

ABSTRACT (ENGLISH) SINGLE-RETAINER RESIN-BONDED FIXED DENTAL PROSTHESES AS AN ALTERNATIVE TO THE ORTHODONTIC SPACE CLOSURE (AND TO SINGLE-TOOTH IMPLANTS) This article describes single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses (RBFDPs) as an excellent alternative to orthodontic

space closure or tooth replacement with implants or conventional fixed dental prostheses for congenitally and traumatically missing anterior teeth loss represent. Although the treatment with RBFDPs is technique sensitive, it is extremely reliable given a correct indication and adequate adhesive procedures.

LITTERATUR 1. Kern M. RBFDPs. Resin-Bonded Fixed Dental Prostheses. Minimally Invasive – Esthetic – Reliable. 1st ed. London:Quintessence Publ Co, 2017;1-256.

Dentofacial Orthop 2016;150: 228-37. 11. Zitzmann NU, Özcan M, Scherrer SS et al. Resin-bonded restorations: A strategy for managing anterior tooth loss in adolescence. J Prosthet Dent 2015;113:270-6.

2. Polder BJ, Van’t Hof MA, Van der Linden FP et al. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:21726.

12. Thilander B, Odman J, Jemt T. Single implants in the upper incisor region and their relationship to the adjacent teeth. An 8-year followup study. Clin Oral Implants Res 1999;10:346-55.

3. Kirschner H, Burkard W, Pfütz E et al. Anterior tooth trauma. The preservation and treatment of the injured tooth [in German]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992;102:209-17.

13. Thilander B. Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2009;31:109-20.

4. Tuli T, Hächl O, Rasse M et al. Dentoalveolar trauma. Analysis of 4763 patients with 6237 injuries in 10 years [in German]. Mund Kiefer Gesichtschir 2005;9:324-9.

14. Kawanami M, Andreasen JO, Borum MK et al. Infraposition of ankylosed permanent maxillary incisors after replantation related to age and sex. Endod Dent Traumatol 1999;15:50-6.

5. Gerritsen AE, Allen PF, Witter DJ et al. Tooth loss and oral healthrelated quality of life: a systematic review and meta-analysis. Health Qual Life Outcomes 2010;8:126.

15. Daftary F, Mahallati R, Bahat O et al. Lifelong craniofacial growth and the implications for osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:163-9.

6. Chen P, Yu S, Zhu G. The psychosocial impacts of implantation on the dental aesthetics of missing anterior teeth patients. Br Dent J 2012;213:E20.

16. Zitzmann NU, Arnold D, Ball J et al. Treatment strategies for infraoccluded dental implants. J Prosthet Dent 2015;113:169-74.

7. Yu SJ, Chen P, Zhu GX. Relationship between implantation of missing anterior teeth and oral healthrelated quality of life. Qual Life Res 2013;22:1613-20.

17. Bernard JP, Schatz JP, Christou P et al. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol 2004;31:1024-8.

8. Kokich VO, Jr., Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: Canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005;17:5-10.

18. Huanca Ghislanzoni L, Jonasson G, Kiliaridis S. Continuous eruption of maxillary teeth and changes in clinical crown length: A 10-year longitudinal study in adult women. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:1082-9.

9. Kiliaridis S, Sidira M, Kirmanidou Y et al. Treatment options for congenitally missing lateral incisors. Eur J Oral Implantol 2016;9 (Supp 1):S5-24. 10. Silveira GS, de Almeida NV, Pereira DM et al. Prosthetic replacement vs space closure for maxillary lateral incisor agenesis: A systematic review. Am J Orthod

∕

2019

∕

123

∕

19. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978;39:502-4.

20. Mombelli A, Muller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2012;23 (Supp 6):67-76. 21. Botelho MG, Ma X, Cheung GJ et al. Long-term clinical evaluation of 211 two-unit cantilevered resinbonded fixed partial dentures. J Dent 2014;42:778-84. 22. Kern M, Passia N, Sasse M et al. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent 2017;65: 51-5. 23. Briggs P, Dunne S, Bishop K. The single unit, single retainer, cantilever resin-bonded bridge. Br Dent J 1996;181:373-9. 24. Hussey DL, Linden GJ. The clinical performance of cantilevered resin-bonded bridgework. J Dent 1996;24:251-6. 25. Djemal S, Setchell D, King P et al. Long-term survival characteristics of 832 resin-retained bridges and splints provided in a post-graduate teaching hospital between 1978 and 1993. J Oral Rehabil 1999;26:302-20. 26. van Dalen A, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ. A literature review of two-unit cantilevered FPDs. Int J Prosthodont 2004;17:281-4. 27. Saker S, El-Fallal A, Abo-Madina M et al. Clinical survival of anterior metal-ceramic and all-ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses over a period of 60 months. Int J Prosthodont 2014;27:422-4.

missing maxillary incisors. J Dent 2016;45:59-66. 30. Botelho M, Nor LC, Kwong HW et al. Two-unit cantilevered resinbonded fixed partial dentures: A retrospective, preliminary clinical investigation. Int J Prosthodont 2000;13:25-8. 31. Kern M, Gläser R. Cantilevered all-ceramic, resin-bonded fixed partial dentures. A new treatment modality. J Esthet Dent 1997;9:255-64. 32. Kern M, Sasse M. Ten-year survival of anterior all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses. J Adhes Dent 2011;13:407-10. 33. Kern M. Fifteen-year survival of anterior all-ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses. J Dent 2017;56:133-5. 34. Wolfart S, Thormann H, Freitag S et al. Assessment of dental appearance following changes in incisor proportions. Eur J Oral Sci 2005;113:159-65. 35. Mourshed B, Samran A, Alfagih A et al. Anterior cantilever resinbonded fixed dental prostheses: A review of the literature. J Prosthodont 2018;27:266-75. 36. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA et al. All-ceramic or metalceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015;31:624-39.

28. King PA, Foster LV, Yates RJ et al. Survival characteristics of 771 resin-retained bridges provided at a UK dental teaching hospital. Br Dent J 2015;218:423-8.

37. Pjetursson BE, Asgeirsson AG, Zwahlen M et al. Improvements in implant dentistry over the last decade: comparison of survival and complication rates in older and newer publications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):308-24.

29. Botelho MG, Chan AW, Leung NC et al. Long-term evaluation of cantilevered versus fixed-fixed resinbonded fixed partial dentures for

38. BUNDESMINISTERIUM DER JUSTIZ, GERMANY. Law to improve the rights of patients [in German

203

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Den nyere videnskabelige litteratur vedrørende gradvis ekskavering har ikke inddraget patientfaktorer i overvejelserne om, hvornår man skal vælge gradvis ekskavering som behandling af profunde carieslæsioner. Denne undersøgelse har vurderet, hvilke patientfaktorer der kan betinge et vellykket resultat af gradvis ekskavering, dvs. en behandling, der ikke ender med rodbehandling eller ekstraktion. METODER – Gradvis ekskavering blev foretaget på 626 patienter uden symptomer på irreversibel pulpitis. Behandlingerne blev udført på University of Iowa College of Dentistry fra januar 2004 til udgangen af december 2012. Patienternes demografiske og odontologiske karakteristika blev bedømt i forhold til behandlingsresultatet. RESULTATER – Succesraten for gradvis ekskavering var 75 % inden for de første 36 måneder efter behandlingen. Resultaterne viste, at patienter med vellykket behandlingsresultat i gennemsnit var lidt yngre end patienter med mislykket behandling (gennemsnitsalder henholdsvis 37,4 år og 40,5 år; odds ratio 0,981; 95 % konfidensinterval 0,967-0,994; P = 0,0058). Patienter, der mødte op til anden seance efter 5-9 måneder, havde større sandsynlighed for en vellykket gradvis ekskavering end patienter, der mødte op mindre end fem måneder efter første seance (odds ratio 0,338; 95 % konfidensinterval 0,210-0,545; P < 0,0001). KONKLUSION – Gradvis ekskavering er en effektiv, pulpabevarende behandling af profund caries. Patientens alder kan påvirke behandlingsresultatet.

EMNEORD

Retrospective study | deep carious lesion | stepwise removal

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ORTEGA-VERDUGO P paula-ortegaverdugo@uiowa.edu

204

Gradvis ekskavering af profund caries: Retrospektiv analyse af forskellige faktorers betydning for behandlingsresultatet PAULA ORTEGA-VERDUGO, tandlæge, ph.d., Oral Science, College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, USA JOHN J. WARREN, professor, tandlæge, Preventive and Community Dentistry, College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, USA JUSTINE L. KOLKER, associate professor, tandlæge, ph.d., Operative Dentistry, College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, USA KNUTE D. CARTER, clinical assistant professor, ph.d., Biostatistics, College of Public Health, University of Iowa, Iowa City, USA SANDRA GUZMÁN-ARMSTRONG, clinical professor, tandlæge, Operative Dentistry, College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, USA MANUEL R. GOMEZ, clinical associate professor, tandlæge, Department of Endodontics, College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, USA Tandlægebladet 2019;123;204-11

Denne artikel er oprindeligt publiceret i J Am Dent Assoc 2018:149:442-50. Tilgængelig fra: URL: https://doi.org/10.1016/j.adaj.2018.01.004

er er mange udfordringer knyttet til behandling af profunde carieslæsioner, fx korrekt diagnose af pulpas tilstand, valg af ekskaveringsteknik og valg af permanent restaureringsmateriale. I de seneste 30 år er der blevet forsket intensivt i mindre invasive ekskaveringsformer, herunder gradvis ekskavering, som er en ekskavering i to trin med delvis fjernelse af carieret væv i første seance og færdigekskavering og fremstilling af permanent fyldning i en senere seance (1). Denne behandling har fokus på heling af den profunde carieslæsion og på at undgå pulpaeksponering gennem standsning af cariesprocessen i perioden mellem de to seancer. Denne innovative cariesbehandling har i flere undersøgelser vist sig at have en høj succesrate (2-4). Fx har undersøgel-

ser i Sverige og Danmark fundet succesrater på 74-92 % (2,5). Forfatterne påpeger, at teknikken klinisk set er mere fordelagtig end fuldstændig ekskavering i én seance, idet den tillader standsning af cariesprocessen og reducerer risikoen for pulpaeksponering og de komplikationer, det kan medføre. Bjørndal og medarbejdere (2) har også evalueret de kliniske karakteristika ved gradvis og fuldstændig ekskavering i et multicenterstudie. I undersøgelsen indgik 314 voksne patienter med profund caries, som enten blev behandlet med gradvis eller fuldstændig ekskavering, og ved opfølgning efter et år fandt man, at patienter, der ikke havde haft tandpine inden behandlingen, og patienter, der var under 50 år gamle, havde større chance for et vellykket behandlingsresultat end patienter med tandpine og patienter over 50 år (2). I systematiske oversigter har man påvist, at partiel ekskavering (i et eller to trin) nedsætter risikoen for pulpaeksponering ved behandling af omfattende læsioner i dentinen (4,6). Schwendicke et al. (7) har desuden foretaget økonomiske modelanalyser og fundet, at partiel ekskavering i ét trin er mere omkostningseffektiv end gradvis ekskavering. Trods flere systematiske oversigter vedrørende gradvis og partiel ekskavering er det ikke lykkedes at afklare, hvilke faktorer der er vigtige for opnåelse af et godt behandlingsresultat ved gradvis ekskavering af profund caries. Fx indebærer gradvis ekskavering, at ekskaveringen færdiggøres efter en vis tidsperiode; men det er fortsat uafklaret, hvor lang denne periode skal være. Dertil kommer (især i amerikansk sammenhæng), at økonomiske faktorer som patienternes forsikringsforhold og lang afstand til behandlingsstedet kan være af betydning for behandlingssuccesen. Vi har derfor vurderet forskellige faktorers betydning for behandlingsresultatet ved gradvis ekskavering på en amerikansk tandlægeskole med en meget varieret population af patienter og behandlere. Undersøgelsens specifikke formål var at afklare sammenhængen mellem demografiske og odontologiske faktorer og behandlingsresultatet ved gradvis ekskavering. METODER Undersøgelsens design Undersøgelsen blev gennemført ved hjælp af en tidligere beskrevet database (8). Informationer vedrørende patienter, som fik foretaget gradvis ekskavering på en eller flere tænder i perioden fra januar 2004 til december 2012, blev indhentet retrospektivt ved hjælp af et elektronisk journalsystem (EHR, Axium) ved The University of Iowa College of Dentistry. For patienter, der fik foretaget mere end én gradvis ekskavering, var det den først udførte behandling, der indgik i undersøgelsen. Der blev indhentet followupinformation for en periode på 36 måneder efter den første seance for at vurdere udfaldet af behandlingen, og især hvorvidt behandlingen var vellykket. Undersøgelsen blev godkendt af University of Iowa Institutional Review Board, før dataindsamlingen gik i gang. Primære behandlingsudfald Undersøgelsens primære udfald var resultatet af den gradvise ekskavering. Behandlingen blev betragtet som vellykket, hvis pulpa responderede positivt på sensibilitetstest ved anden se-

∕

2019

∕

123

∕

ance, hvis tanden blev permanent restaureret med fyldning, indlæg eller krone, og hvis tanden ikke blev rodbehandlet eller ekstraheret inden for de første 36 måneder efter første seance. Stikprøvestørrelse og kriterier for gradvis ekskavering Alle patienter i alderen 18-65 år, der var registreret med journalkoden for gradvis ekskavering (02940.1) ved tandlægeskolen fra 1. januar 2004 til 31. december 2012, blev inkluderet i undersøgelsen, i alt 1.326 patienter. Journalkoden var ifølge tandlægeskolens protokoller specifik for gradvis ekskavering og i overensstemmelse med den amerikanske tandlægeforenings standarder for nomenklatur. Alle behandlere blev instrueret i at bruge koden konsekvent ved gradvis ekskavering. Undersøgelsens inklusions- og eksklusionskriterier var i overensstemmelse med tandlægeskolens protokol for gradvis ekskavering. Patienterne, der indgik i undersøgelsen, opfyldte skolens retningslinjer for gradvis ekskavering, herunder: • dybe læsioner i dentinen, som radiologisk bedømt involverede mere end 75 % af dentinen (9) og dermed sandsynligvis ville resultere i pulpaeksponering ved fuldstændig ekskavering; • positiv pulpasensibilitetstest (elektrometrisk og termisk pulpatest); • alder 18 til og med 65 år. Eksklusionskriterierne var: • tegn på irreversibel pulpitis, fx oplysninger om spontan eller længerevarende smerte; • radiologiske tegn på periapikale patologiske forandringer; • ømhed ved perkussion eller palpation; • alder over 65 år.

De 1.326 behandlinger blev gennemgået med henblik på at konstatere, om skolens kliniske protokol var blevet fulgt. Det fremgik, at de fleste punkter i proceduren (> 90 %) var overholdt, og behandlinger, der ikke opfyldte kravene i proceduren, blev ekskluderet. Det bør understreges, at protokollen kræver, at periapikal røntgenoptagelse og pulpasensibilitetstest foretages på alle patienter, der er kandidater til gradvis ekskavering. Endvidere er det et krav, at al information om radiologiske fund og pulpasensibilitet skal dokumenteres i journalsystemet. Ved gennemgangen blev patienter med symptomer på irreversibel pulpitis eller radiologiske tegn på periapikale patologiske forandringer ekskluderet fra undersøgelsens database. Kliniske procedurer ved første seance Ved første seance kræver skolens protokol, at tanden isoleres ved hjælp af kofferdam, og at de perifere lag af carieslæsionen fjernes, mens den bløde, misfarvede, læderagtige dentin på pulpale og aksiale vægge efterlades. Emaljedentingrænsen og kavitetskanterne var renekskaverede, så der fremstod en zone af sund dentin på mindst 1,5-2 millimeters bredde. Kaviteterne blev fyldt med glasionomer for at opnå en god forsegling og standse progression af carieslæsionen (10,11). Der blev lagt GC Fuji TRIAGE (GC America) over den efterladte carierede dentin og derefter Fuji IX (GC America) eller Fuji II LC (GC America) som dækfyldning.

205

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Køn og tandtype har ikke betydning for behandlingsresultatet KATEGORISK VARIABEL

VELLYKKET %

MISLYKKET %

P-VÆRDI (χ2 TEST) 0,5890

Køn* Hunkøn

316

73,10

26,90

Hankøn

309

76,05

23,94 0,9826

Tandbue Underkæbe

316

73,10

26,90

Overkæbe

280

74,64

25,36 0,5890

Forsikringsforhold Privat tandforsikring

257

75,10

24,9

Egenbetaling

289

75,43

24,57

Medicaid

70,00

30,00 < 0,0001

Interval mellem seancer Kort

212

64,15

35,85

Optimal

219

84,47

15,52

Lang

195

74,87

25,12 0,4687

Tandtype Hjørnetand

72,09

27,90

Incisiv

82,14

17,86

Molar

330

75,15

24,85

Præmolar

197

72,08

27,92 0,0154

Transportafstand Kort

302

79,14

20,86

Mellem

251

68,53

31,48

Lang

76,71

23,28 0,5802

Totalt antal behandlede flader 0

317

73,50

26,50

78,69

21,31

152

75,66

24,34

72,46

27,53

88,25

11,76

40 0,0073

Behandlertype Tandlægestuderende

461

77,00

22,99

Fastansat lærer

74,44

25,55

Timelærer

60,00

40,00

* En patients køn er ikke oplyst. Tabel 1. Bivariat analyse til undersøgelse af associationen mellem kategoriske kovariater og udfaldet af behandlingen 36 måneder efter gradvis ekskavering. Table 1. Bivariate analysis investigating the association between categorical covariates and success outcome within 36 months of the stepwise excavation procedure.

206

Kliniske procedurer ved anden seance Anden seance blev gennemført ca. seks måneder senere med henblik på færdigekskavering og permanent restaurering. Der blev foretaget klinisk undersøgelse, senibilitetstest og periapikal røntgenundersøgelse. Hvis der var kliniske tegn på en normal, vital pulpa, blev der foretaget selektiv ekskavering til hård dentin på de pulpale og aksiale vægge, og tanden blev forsynet med en permanent restaurering. Efterfølgende blev patienterne hver sjette måned indkaldt til kontrolundersøgelse med klinisk undersøgelse, sensibilitetstest og periapikal røntgenoptagelse af den behandlede tand. Databehandling og uafhængige variable Patienternes demografiske data såsom køn, alder og forsikringsforhold (privat tandforsikring, egenbetaling eller Medicaid) blev udtrukket fra patientjournalerne. Antallet af miles, patienterne tilbagelagde for at følge behandlingerne på universitetet, blev beregnet ud fra patientens adresse og antallet af seancer i løbet af de 36 måneder, idet lang transport kan have påvirket patienternes fremmøde og dermed behandlingsresultatet (8). Der blev også indhentet oplysninger om den behandlede tands identitet (og på baggrund heraf tandtype og tandbue), behandleren (tandlægestuderende, lærer), antallet af restaurerede flader (1, 2, 3, 4, eller 5) samt typen af permanent restaurering. Statistiske analyser Der blev udført deskriptiv statistik til at skabe overblik over de interessante variable og associationer mellem det primære udfald (vellykket behandling: ja eller nej) og demografiske og odontologiske karakteristika. Bivariate relationer mellem kategoriske kovariable og det primære udfald blev undersøgt ved hjælp af χ2 test for associationer; relationer mellem kvantitative variable og det primære udfald blev undersøgt ved hjælp af t-test. Multiple logistiske regressionsmodeller blev anvendt til vurdering af sandsynligheden for det primære udfalds succes inden for 36 måneder efter første seance og identifikation af de faktorer, der var signifikant associeret med vellykket behandling. De statistiske modeller blev dannet ved hjælp af trinvis baglæns og forlæns eliminering af ikke-signifikante variable. Variablen alder blev betragtet som en kvantitativ værdi. Variablen indkaldeinterval (antallet af måneder, der gik imellem de to seancer) blev betragtet som en ordinal variabel, idet intervallet blev inddelt i tre kategorier: tidligt (< 5 måneder), optimalt (5-9 måneder) og sent (> 9 måneder) indkald. Antallet af miles, patienterne tilbagelagde, blev inddelt i tre kategorier: kort (< 35 miles), middel (35-100 miles) og lang (> 100 miles) afstand. Der blev foretaget delanalyser til belysning af sandsynligheden for succes uden at inkludere indkaldeintervallet i den logistiske regressionsanalyse. De statistiske modeller blev vurderet ved hjælp af Akaikes informationskriterier. Det statistiske signifikansniveau blev overalt sat til P < 0,05. Dataanalysen blev foretaget ved hjælp af SAS Version 9.4 (SAS Institute).

∕

2019

∕

123

∕

klinisk relevans Selv om gennemsnitsalderen var lidt lavere hos patienter med vellykket behandlingsresultat, må man konkludere, at gradvis ekskavering kan lykkes i alle aldersgrupper, og praktiserende tandlæger bør overveje gradvis ekskavering ved behandling af profunde carieslæsioner.

RESULTATER Undersøgelsen evaluerede gradvise ekskaveringer, som var udført på en tandlægeskole. Ud af de 1.326 behandlinger blev 626 revurderet inden for undersøgelsesperioden på 36 måneder, og heraf var der 467 (74,6 %) behandlinger, der blev betegnet som vellykkede, dvs. at tanden var blevet færdigekskaveret, revurderet og permanent restaureret, og den var hverken blevet rodbehandlet eller ekstraheret inden for de første 36 måneder efter første seance. Analyse af de 626 behandlinger ved hjælp af χ2 test afslørede ikke nogen bivariat association mellem succes og køn, tandbue, tandtype, forsikringskategori eller antal restaurerede flader (Tabel 1). Data viste, at gennemsnitsalderen for patienter med vellykket resultat var signifikant lavere end for patienter med mislykket behandling (Tabel 2). Der blev desuden fundet en association mellem antallet af kontrol- eller profylaksesessioner før den gradvise ekskavering og vellykket behandling (P = 0,0047) (Tabel 2), idet antallet af sessioner var højere ved de vellykkede behandlinger. Analyserne viste, at indkaldeintervallet (tidligt, optimalt eller sent) var kraftigt associeret med succes (χ2 = 23,492; P < 0,0001) (Tabel 1). Behandlertypen (fastansat lærer, timelærer eller tandlægestuderende) var ligeledes associeret med succes (χ2 = 9,8472; P = 0,0073), idet timelærere havde flere mislykkede behandlinger end studerende og fastansatte. Der var også association mellem succes og antallet af miles, patienterne tilbagelagde (χ2 = 8,342; P = 0,0154), idet patienter, der boede tæt på tandlægeskolen, havde højere succesrate end patienter, der måtte køre langt. Multiple logistiske regressionsanalyser resulterede i en reduceret model, der inddrog indkaldeinterval og alder som signifikante variable (Tabel 3). Ved kørsel af den fulde model (dvs. når alle variable blev inddraget) fandt vi de samme signifikante variable og samme P-værdier som ved den reducerede model. I den reducerede model fandt vi, at patienter, der fik anden seance mellem fem og ni måneder efter første seance, havde større chance for vellykket behandling end patienter, der fik anden seance mindre end fem måneder efter første seance (odds ratio [OR] 0,338; 95 % konfidensinterval 0,210-0,545; P < 0,0001). Vores data indikerede desuden, at yngre patienter havde større chance for vellykket behandling end ældre patienter (OR 0,981; 95 % konfidensinterval 0,967-0,994; P = 0,0058) (Tabel 3). Bemærk, at Tabel 3 viser odds ratio for en ændring i chancen for vellykket behandling for hvert år, der går.

207

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Alderen har betydning for behandlingsresultatet VARIABEL

GENNEMSNIT (SD)

Antal besøg* Mislykket

159

0,72 (1,33)

Vellykket

467

1,10 (1,75)

Antal behandlede flader Mislykket

159

1,08 (1,33)

Vellykket

467

1,11 (1,28)

Alder Mislykket

159

40,54 (13,93)

Vellykket

467

37,38 (13,88)

TESTVÆRDI

SANDSYNLIGHED > t

-2,84

0,0047

-0,23

0,8179

2,48

0,0135

* Antal kontrol- eller profylaksesessioner de seneste 36 måneder inden den gradvise ekskavering. Tabel 2. Bivariat analyse til undersøgelse af associationen mellem kvantitative kovariater og udfaldet af behandlingen 36 måneder efter gradvis ekskavering. Table 2. Bivariate analysis investigating the association between quantitative covariates and success outcome within 36 months of the stepwise excavation procedure.

DISKUSSION Der er belæg for, at gradvis ekskavering reducerer risikoen for pulpaeksponering ved anden seance, fordi proceduren giver tid til, at komplekse reaktioner i pulpa-dentin-organet kan standse cariesprocessen (12,13). I den aktuelle undersøgelse fandt vi en succesrate på 75 % efter tre år ved gradvis ekskavering udført i universitetsregi i perioden 2004-2012. Denne høje succesrate stemmer overens med en dansk undersøgelse, hvor 106 ud af 143 patienter (74,1 %) havde et vellykket resultat af gradvis ekskavering et år efter behandlingen, mens succesraten for partiel ekskavering var 62,4 % (2). Samme undersøgere fandt, at succesraten blandt voksne patienter efter fem år var væsentlig højere ved gradvis ekskavering end ved fuldstændig ekskavering (hhv. 60,2 % og 46,3 %), når kriteriet for mislykket behandling var pulpaeksponering (14). Disse resultater stemmer også overens med vore fund. I en meta-analyse over otte studier fandt man kliniske succesrater for gradvis ekskavering på 94-100 % (3). Disse kliniske resultater underbygges af laboratorieundersøgelser, idet det er påvist, at mængden af cariogene bakterier reduceres effektivt efter gradvis ekskavering

(15,16). I en systematisk oversigt har Hayashi et al. (3) fundet, at syv ud af 13 studier bekræfter mikrobiologiske ændringer, fx et fald i antallet af Streptococcus mutans og Lactobacillus spp., efter gradvis ekskavering. Vores undersøgelse påviste, at patienter med vellykket behandlingsresultat i gennemsnit var yngre end patienter med mislykket behandling. Forskellen var lille, men statistisk signifikant (P < 0,05). Dette fund er også i samklang med tidligere undersøgelser, som har fundet association mellem alder og succesrate. Bjørndal et al. (2) fandt, at yngre patienter havde større chance for at bevare en vital pulpa uden periapikal opklaring end ældre patienter. Alder er en vigtig faktor i forbindelse med gradvis ekskavering, fordi helingsprocesserne i pulpa ændres med alderen. I en ung pulpa er der mange vækstfaktorer og højt differentierede celler, og tanden har derfor god blodforsyning og helingsevne. I en ældre pulpa ses derimod faldende blod-, lymfe- og nerveforsyning (17), og helingsevnen reduceres tilsvarende. En anden væsentlig aldersrelateret forandring er gradvis øget mineralisering af dentinen i form af øget peritubulær dentin, som kan føre til lukning af tubuli

Intervallet mellem første og anden seance har betydning for behandlingsresultatet VARIABEL

P-VÆRDI

ODDS RATIO ESTIMATER

95 % KONFIDENSINTERVAL

Interval mellem seancer

< 0,0001

Kort versus optimal

< 0,0001

0,338

0,210 – 0,545

Lang versus optimal

0,7935

0,615

0,370 – 1,021

Alder (år)

0,0058

0,981

0,967 – 0,994

Tabel 3. Resultatet af multipel logistisk regressionsmodel for sandsynligheden for et vellykket behandlingsresultat 36 måneder efter gradvis ekskavering. Table 3. Outcome from multiple logistic regression modeling of the probability of success outcome within 36 months of the stepwise excavation procedure.

208

og reduktion af dentinens permeabilitet (17). Det er påvist, at helingsprocesser i pulpa mindskes med tiden, men dog stadig pågår i hele tandens levetid. Som kliniker bør man være opmærksom på, at disse naturlige aldringsprocesser kan påvirke forløbet af kliniske tiltag som gradvis ekskavering, fordi pulpadentin-organets helingsevne er mindre i gamle tænder. Det bør dog også bemærkes, at selv om vores undersøgelse påviste en statistisk signifikant forskel i gennemsnitsalderen for patienter med vellykkede og mislykkede behandlingsresultater, er det ikke sikkert, at forskellen er klinisk relevant. Samlet set må man sige, at succesraten for gradvise ekskaveringer på University of Iowa College of Dentistry var høj uanset patienternes alder. Dette stemmer overens med en dansk undersøgelse (14), hvor der blev fundet en høj succesrate efter fem år uafhængigt af patienternes alder. Et andet vigtigt resultat af vores undersøgelse var, at tidsintervallet mellem første og anden seance var associeret med succesraten (P < 0,0001). Patienter, der havde kort interval mellem seancerne, havde betydeligt mindre chance for et vellykket resultat end patienter med optimalt (5-9 måneder) eller langt tidsinterval, når der var korrigeret for køn, alder, tandtype, tandbue, transportafstand og forsikringsforhold. Efter nærmere analyse af resultaterne er vi dog kommet frem til at betragte tidsintervallet som et resultat af behandlingen snarere end en forklarende variabel. Det er nemlig sandsynligt, at det er de patienter, der har smerter, ubehag eller andre komplikationer efter behandlingen, der møder op, inden der er gået fem måneder, mens patienter, der først møder op efter 5-9 måneder, sandsynligvis har haft et komplikationsløst forløb og dermed større chance for et godt behandlingsresultat. Vi gennemførte derfor en ny logistisk regressionsanalyse, hvor tidsintervallet ikke indgik som kovariat variabel, og fandt, at alderen var den eneste signifikante variabel i modellen (P = 0,0039). Det er tidligere påvist, at der sker standsning af cariesprocessen og dannelse af tertiær dentin 2-12 måneder efter første seance (3); men det optimale tidspunkt for anden seance er, så vidt vi ved, ikke blevet dokumenteret. Vores undersøgelse giver heller ikke noget klart bud herpå, da der ikke var signifikant forskel på succesraten ved optimalt og langt tidsinterval (P = 0,7935). Undersøgelsen har flere begrænsninger. For det første er en retrospektiv undersøgelse begrænset af, at man kun har de oplysninger, der er registreret i journalerne. Der kan derfor godt mangle væsentlige oplysninger, såsom forekomst af spontan smerte og følsomhed for kulde eller varme, og dermed kan andelen af mislykkede behandlinger være underestimeret. En anden mangel ved undersøgelsen er, at dybden af carieslæsionen ikke var standardiseret. The International Caries Consensus Collaboration har vedtaget, at profunde læsioner er læsioner, der radiologisk bedømt involverer den inderste, pulpanære, tredjedel eller fjerdedel af dentinen og klinisk vurderes at have høj risiko for pulpaeksponering (1). Denne konsensus eksisterede imidlertid ikke, da undersøgelsen startede; men tandlægeskolen havde dog en intern protokol for behandling af profund caries, så vi gik ud fra, at læsionerne var blevet diagnosticeret som profunde, hvis der var radiologiske tegn på caries

∕

2019

∕

123

∕

i den inderste fjerdedel og klinisk bedømt risiko for pulpaeksponering. For at vurdere, om cariesdiagnostikken rent faktisk stemte overens med skolens kriterier, undersøgte vi et tilfældigt udvalg af patientjournaler, 50 fra hvert af de undersøgte år, og vi fandt, at godt 98 % af de inkluderede tilfælde levede op til protokollen. Dette var som forventet, da undersøgelsen blev udført på en tandlægeskole med klare definitioner på profund caries og en standardprotokol for gradvis ekskavering. Et tredje forhold, som undersøgelsen ikke tog højde for, er de mange kliniske indgreb, en tand udsættes for livet igennem. Fx kan pulpa påvirkes negativt af caries, mekaniske traumer og varmeudvikling under ekskavering og præparation samt kemisk påvirkning fra dentalmaterialer (18), og alt dette kan svække pulpas immunforsvar og helingspotentiale (19,20). Vi foretog regressionsanalyse både med og uden inddragelse af behandlertype. Når behandlertypen var inddraget, fandt vi, at den var associeret til succesraten (P = 0,0096), idet chancen for et vellykket resultat var højere, når den gradvise ekskavering blev udført af en studerende end af en timelærer (lærer versus elev: OR 0,437; 95 % konfidensinterval 0,255-0,750; P = 0,0027; resultatet er ikke inkluderet i tabellerne). Derimod var der ikke nogen signifikant forskel på succesraten for fastansatte lærere og studerende (P = 0,5594). Vores resultat kan sammenlignes med en brasiliansk undersøgelse (21), som fandt, at tandlæger, der var uddannet efter år 2000 var signifikant mere tilbøjelige til at vælge en konservativ behandling end tandlæger, der var uddannet i perioden 1979-2000. Dette tyder på, at yngre tandlæger i højere grad end ældre kolleger behandler efter de nyeste videnskabelige erfaringer vedrørende ekskavering (21). Vi undlod imidlertid behandlertypen fra vores endelige logistiske regressionsmodel, fordi vi antog, at behandlertypen hang sammen med behandlingens sværhedsgrad. Man må gå ud fra, at de studerende fik lov at behandle de nemmeste tilfælde, mens lærerne tog sig af de mere udfordrende behandlinger, så behandlertypen var ikke bare et udtryk for behandlerens erfaring, men i lige så høj grad et udtryk for behandlingens kliniske sværhedsgrad. Endelig bør det præciseres, at anden seance ubetinget er til gavn for patienten, da det er ved den lejlighed, behandlingen evalueres, og den permanente restaurering fremstilles. En tidligere undersøgelse har imidlertid vist, at 61 % af patienterne ikke møder op til anden seance (8). Det kan således være en ulempe, at der er behov for to seancer, idet patienter, der ikke møder op, er afskåret fra revurdering og eventuel yderligere behandling. På trods af omfattende dokumentation er der stadig en del forskere, der sætter spørgsmålstegn ved nødvendigheden af anden seance ved gradvis ekskavering. Der er undersøgelser, der tyder på, at fuldstændig ekskavering i anden seance indebærer en risiko for pulpaeksponering og efterfølgende pulpakomplikationer (7). Nogle forskere har påpeget, at andre ekskaveringsmetoder som fx partiel ekskavering tilsyneladende har mindst lige så gode behandlingsresultater som gradvis ekskavering (22-24). Den videnskabelige litteratur tyder på, at partiel ekskavering kan indebære vise fordele; men der mangler langtidsstudier på området (25).

209

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Der er behov for flere undersøgelser vedrørende gradvis ekskavering. Fx afklaring af, hvor meget cariøst væv man skal efterlade og standardiserede retningslinjer for ekskavering. Der også behov for undersøgelser, der evaluerer andre kliniske forhold, som kan have betydning for prognosen, fx læsionens dybde, dentalmaterialers toksicitet og de tidligere indgreb, tanden har været udsat for. Vi har fundet, at patientens alder og tidsintervallet mellem første og anden seance påvirker det kliniske resultat efter gradvis ekskavering. Uanset disse begrænsninger fandt vi dog en høj succesrate ved gradvis ekskavering. Gradvis ekskavering må derfor betragtes som en effektiv, pulpabevarende behandling af profund caries.

ERKLÆRING Ingen af forfatterne har rapporteret nogen afhængighed af kommercielle interesser. Undersøgelsen har modtaget støtte fra the Chilean National Commission for Scientific and Technological Research (grant 72150090). TAK Forfatterne takker programmør Ronald G. Roskam, University of Iowa, for hjælp med indsamling og behandling af data.

ABSTRACT (ENGLISH) RETROSPECTIVE ANALYSIS OF FACTORS ASSOCIATED WITH THE SUCCESS OF STEPWISE EXCAVATION PROCEDURE IN DEEP CARIOUS LESIONS BACKGROUND – Recent scientific evidence regarding the stepwise excavation procedure (SWP) has not addressed the consideration of patient factors when selecting SWP as treatment for deep carious lesions (DCLs). This study assessed patient factors predicting a successful SWP defined as a tooth restored with SWP and did not result in root canal treatment or a dental extraction. METHODS – SWPs completed in 626 patients without symptomatic irreversible pulpitis at the University of Iowa College of Dentistry from January 2004 through December 2012 were evaluated. Patient demographic and tooth-specific characteris-

tics were assessed in their relationship with the main outcome. RESULTS – SWPs had a 75% success rate when evaluated within 36 months of the initial treatment. Findings showed that patients who had successful SWP treatment of DCLs were somewhat younger than patients whose SWP treatment was not successful (mean age, 37.4 years and 40.5 years, respectively; odds ratio, 0.981; 95% confidence interval, 0.967 to 0.994; P = 0.0058). Patients who returned to their second appointment within 5 to 9 months were more likely to have a successful SWP treatment than those returning sooner than 5 months (odds ratio, 0.338; 95% confidence interval, 0.210 to 0.545; P < 0.0001). CONCLUSION – Treatment of deep carious lesions with SWP is effective for pulp preservation and patient age may influence the outcome.

LITTERATUR 1. Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on terminology. Adv Dent Res 2016;28:49-57. 2. Bjørndal L, Reit C, Bruun G et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7. 3. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation: a systematic review. J Dent 2011;39:95-107.

210

4. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2013;92:306-14. 5. Bjørndal L, Thylstrup A. A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year followup study. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:122-8. 6. Ricketts D, Lamont T, Innes NP et al. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3): doi: 10.1002/14651858 CD003808.

7. Schwendicke F, Stolpe M, MeyerLueckel H et al. Cost-effectiveness of one-and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res 2013; 92:880-7. 8. Ortega-Verdugo P, Guzman-Armstrong S, Cobb D et al. Factors associated with reevaluation of the stepwise excavation procedure: an 8-year retrospective study. Caries Res 2016;50:71-7. 9. Bjørndal L. Indirect pulp therapy and stepwise excavation. J Endod 2008;34(7 Supp):S29-33. 10. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J et al. Chemical exchange between

glassionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent 2006;34:608-13. 11. Zanata RL, Navarro MF, Barbosa SH et al. Clinical evaluation of three restorative materials applied in a minimal intervention caries treatment approach. J Public Health Dent 2003;63:221-6. 12. Bjørndal L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment: biological variables affecting treatment outcome. Endod Topics 2002;2:10-23.

13. Bjørndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res 2000;34:502-8. 14. Bjørndal L, Fransson H, Bruun G et al. Randomized clinical trials on deep carious lesions: 5-year follow-up. J Dent Res 2017;96:74753. 15. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997;31:411-7.

Environ Microbiol 2005;71:246772.

tive diagnostic concept. J Prosthet Dent 1982;48:264-7.

17. Goldberg M. Pulp aging: fibrosis and calcospherites. In: Hargreaves KM, Goodis HE, Tay FR, eds. The Dental Pulp. Heidelberg, Germany: Springer; 2014:113-21.

21. Weber CM, Alves LS, Maltz M. Treatment decisions for deep carious lesions in the Public Health Service in Southern Brazil. J Public Health Dent 2011;71:265-70.

18. Mjör IA. Dentin permeability: the basis for understanding pulp reactions and adhesive technology. Braz Dent J 2009;20:3-16.

22. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ et al. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012;91:1026-31.

19. Kontakiotis EG, Filippatos CG, Stefopoulos S et al. A prospective study of the incidence of asymptomatic pulp necrosis following crown preparation. Int Endod J 2015;48:512-7.

16. Paddick JS, Brailsford SR, Kidd EA et al. Phenotypic and genotypic selection of microbiota surviving under dental restorations. Appl

20. Abou-Rass M. The stressed pulp condition: an endodontic-restora-

24. Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer C et al. Failure of incompletely excavated teeth: a systematic review. J Dent 2013;41:56980. 25. Manton D. Partial caries removal may have advantages but limited evidence on restoration survival. Evid Based Dent 2013;14:74-5.

23. Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD et al. Partial removal of carious dentine: a multicenter randomized controlled trial and 18-month follow-up results. Caries Res 2013;47:103-9.

Med sikte på nya kunskaper www.tandlakarforbundet.se

Välkommen till höstkurserna!

Tandlaegebladet_april.indd 1

∕

2019

2019-03-15 11:22:46

∕

123

∕

211

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

FORMÅL – At undersøge betydningen af grundig vurdering af den orale sundhed ved hjælp af ROAG (revised oral assessment guide) hos ældre med pneumoni. BAGGRUND – Oral sundhed er et vigtigt led i tyggeog synkefunktionerne. Det er hidtil ikke nærmere undersøgt, hvilken rolle vurdering af den orale sundhedstilstand spiller i udredning af aspirationspneumoni hos ældre. ROAG er et screeningsredskab, som har vist sig at have høj sensitivitet og specificitet ved vurdering af oral sundhed. MATERIALE OG METODER – Vi gennemførte en retrospektiv undersøgelse, som omfattede 238 patienter, der var 65 år eller ældre, havde været indlagt med pneumoni i perioden fra december 2014 til juni 2016 og i den forbindelse var blevet undersøgt ved hjælp af ROAG. Patienterne blev inddelt i to grupper efter aspirationsrisiko, og korrelationen mellem ROAGværdierne og risikoen for aspiration blev vurderet. RESULTATER – 216 af patienterne (90,3 %) havde aspirationsrisiko. I henhold til ROAG-værdierne var der 38 (16,0 %) med lette til moderate orale problemer og 200 (84,0 %) med alvorlige orale problemer. Der blev fundet aspirationsrisiko hos 68,4 % af patienterne med lette til moderate orale problemer og hos 94,5 % af patienterne med alvorlige orale problemer (P < 0,0001). Arealet under ROC-kurven (receiver operating characteristics curve) for ROAG som prædiktor til aspirationsrisiko var 0,72 (95 % konfidensinterval: 0,60-0,84). Desuden var en høj ROAG-værdi en uafhængig prædiktor for aspirationsrisiko i den undersøgte population. KONKLUSION – Oral sundhedsvurdering ved hjælp af ROAG kan være et nyttigt klinisk værktøj til identifikation af aspirationsrisiko hos ældre med pneumoni.

EMNEORD

Aspiration pneumonia | risk factor | the revised oral assessment guide

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SHINGO NOGUCHI sn0920@med.uoeh-u.ac.jp

212

Oral sundhedsvurdering i udredning af aspirationspneumoni hos ældre SHINGO NOGUCHI, Department of Respiratory Medicine, University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Fukuoka, Japan KAZUHIRO YATERA, Department of Respiratory Medicine, University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Fukuoka, Japan TATSUJI KATO, Department of Respiratory Medicine, Tobata Kyoritsu Hospital, Kitakyushu, Fukuoka, Japan YASUO CHOJIN, Department of Respiratory Medicine, Tobata Kyoritsu Hospital, Kitakyushu, Fukuoka, Japan NORIHIKO FURUTA, Department of Dental Surgery, Tobata Kyoritsu Hospital, Kitakyushu, Fukuoka, Japan KENTARO AKATA, Department of Respiratory Medicine, University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Fukuoka, Japan TOSHINORI KAWANAMI, Department of Respiratory Medicine, University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Fukuoka, Japan CHIHARU YOSHII, Department of Respiratory Medicine, Wakamatsu Hospital of the University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Fukuoka, Japan HIROSHI MUKAE, Department of Respiratory Medicine, Unit of Translational Medicine, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences Tandlægebladet 2019;123;212-9

Denne artikel er oprindeligt publiceret i Gerodontology 2018;35:110-6. https://doi.org/10.1111/ger.12324

spirationspneumoni defineres som displacering af materiale fra mund, svælg eller mavesæk til de nedre luftveje (1,2). Aspirationspneumoni udgør 5,0-66,8 % af alle hospitalsindlæggelser med pneumoni hos voksne (3,4), og incidensen ser ud til at være højere i Japan (5). Dertil kommer, at mange ældre med aspirationspneumoni, fx beboere på plejehjem

og i beskyttede boliger, først bliver diagnosticeret efter indlæggelsen. Det er derfor vigtigt at udvikle enkle og brugbare screeningsrutiner for aspirationspneumoni, da dette kan påvirke mortaliteten både på kort og langt sigt (1,6,7). Oro-faryngeal dysfagi er en væsentlig risikofaktor for aspirationspneumoni (2,4). Det er derfor vigtigt at vurdere synkefunktionen hos ældre med pneumoni (8). Synkefunktionen kan vurderes præcist og pålideligt ved hjælp af endoskopiske og video-fluoroskopiske teknikker (9), og der er fem til syv gange så høj risiko for pneumoni, hvis der ved video-fluoroskopi er konstateret aspiration (10). Disse diagnostiske teknikker er imidlertid ikke altid anvendelige ved pneumoni hos ældre, enten på grund af patienternes svækkede almentilstand, eller fordi udstyret ikke er tilgængeligt. En effektiv screeningsundersøgelse, der kan gennemføres ved sygelejet, er synkning af vand (11,12); men der er behov for flere simple screeningsmetoder til afsløring af aspiration i en ældrebefolkning med forøget risiko for aspiration (13). Den orale sundhedstilstand har på det seneste vist sig at være anvendelig til forudsigelse af synkedysfunktion (14), idet både orale og faryngeale faser kan være påvirkede i forbindelse med synkebesvær (12). Aktuelt er den orale sundhedstilstands betydning for risikoen for aspirationspneumoni ukendt, selv om flere rapporter har påpeget vigtigheden af tandpleje og mundhygiejne (15-17). Eilers et al. (18) har publiceret en vejledning i oral sundhedsvurdering (The oral assessment guide, OAG), som senere er revideret af Andersson et al. (19) med særligt henblik på ældre individer. Denne vejledning (The revised oral assessment guide, ROAG) er et meget sensitivt og specifikt redskab til omfattende vurdering af den orale sundhedstilstand

Patienter i risikogruppe Neurologisk dysfagi Sygdomme i centralnervesystemet Demens, cerebrovaskulær sygdom, Parkinsons sygdom, hjernetumorer, epilepsi, kraniocerebrale traumer Neuromuskulær sygdom Amyotrofisk lateral sklerose, muskeldystrofi Ændret bevidsthedsniveau Misbrug af alkohol eller sedativa Brud på den gastro-øsofageale forbindelse Gastro-øsofagealt refluks, gastrektomi (især total gastrektomi), Skift af nasal intubering Anatomiske anomalier i øvre dele af luftveje og fordøjelseskanal Orale tumorer, orofaryngeale tumorer, laryngeale tumorer Trakeostomi Tabel 1. Risikofaktorer for aspirationspneumoni. Table 1. Risk factors for aspiration pneumonia.

∕

2019

∕

123

∕

(20,21) og kan vise sig nyttig til identifikation af aspirationsrisiko hos ældre. I denne undersøgelse har vi undersøgt relevansen af en grundig oral sundhedsvurdering ved hjælp af ROAG i en population af ældre, der har fået diagnosticeret pneumoni og har risiko for aspiration. MATERIALE OG METODER Undersøgelsespopulation Vi foretog en retrospektiv undersøgelse af voksne patienter med pneumoni, som var indlagt på Tobata Kyoritsu Hospital i Kitakyushu City, Japan (218-beds) og indgik i prospektive studier i perioden december 2014 til juni 2016 (UMIN 000016179 and UMIN 000020371) (22). En del af de data, der indgår i studiet, er udtrukket fra en tidligere publikation (23). Vi udtrak data vedrørende patienter, som havde pneumoni, var mindst 65 år gamle og blev evalueret ved hjælp af ROAG. Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité ved Tobata Kyoritsu Hospital (No. 16-06). Vi indsamlede data vedrørende alder, køn, komorbiditet, kliniske symptomer, laboratoriefund og radiologiske fund. Definition af pneumoni, samfundserhvervet pneumoni og hospitalserhvervet pneumoni Pneumoni blev diagnosticeret, hvis alle de tre følgende kriterier var opfyldt: (i) mindst ét relevant klinisk symptom (feber ≥ 37°C, hoste, sputum, brystsmerte); (ii) nye infiltrater på radiografi og/eller computertomografi (CT) af brystet og (iii) mindst ét relevant laboratoriefund (hvide blodlegemer ≥ 10.000/ μL, forøget niveau for serum C-reaktivt protein). Definitionerne på samfundserhvervet pneumoni (CAP) og hospitalserhvervet pneumoni (HCAP) er beskrevet i retningslinjerne fra American Thoracic Society (ATS)/Infectious Disease Society of America (IDSA) (24). Definition af aspirationsrisiko Aspirationsrisiko blev defineret i henhold til tidligere publicerede kriterier (2,25), som bl.a. omfatter neurologisk dysfagi, brud på den gastro-øsofageale forbindelse og anatomiske anomalier i de øvre dele af luftveje og fordøjelseskanal. Aspirationsrisiko blev registreret, hvis en eller flere af faktorerne i Tabel 1 var til stede. ROAG ROAG består af otte punkter, som hver kan tildeles en karakter fra 1 (sund) til 3 (alvorlige problemer); den samlede ROAGværdi kan således variere fra 8 (ingen orale problemer) til 24 (alvorlige orale problemer) point (19). De samlede værdier klassificeres derefter som normal oral sundhed (8 point), lette til moderate orale problemer (9-12 point) og alvorlige orale problemer (13-24 point) (21). ROAG-værdierne blev registreret af særligt uddannede tandplejere i løbet af de første tre dage efter indlæggelsen. Statistiske analyser Vi anvendte STATA 14 softwareprogram (StataCorp LP, College Station, TX, USA) til de statistiske analyser, som omfattede

213

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Fisher’s exact test med 2 × 2 tabeller og Mann-Whitney U test. P < 0,05 blev valgt som statistisk signifikansniveau. Der blev udarbejdet ROC-kurver (Receiver operating characteristic), og arealet under kurven (AUC) blev analyseret med henblik på korrelation mellem ROAG-værdi og aspirationsrisiko. Den optimale ROAG-grænseværdi blev valgt på baggrund af

nærmere analyse med henblik på at opnå bedst mulig sensitivitet og specificitet. Det blev derefter vurderet, om ROAG-værdien var anvendelig til at identificere aspirationsrisiko blandt ældre med pneumoni. Der blev foretaget univariat analyse med henblik på at indkredse variable, der kan identificere aspirationsrisiko. Endelig

Undersøgelsespopulationen Total (n = 238)

ROAG-værdi 9-12 (n = 38)

≥ 13 (n = 200)

Alder (år), gennemsnit ± SD

85,9 ± 7,3

83,0 ± 8,4

86,5 ± 7,0

Kvinder; n (%)

140 (58,8)

23 (60,5)

117 (58,5)

143 (60,1)

26 (68,4)

117 (58,5)

83 (34,9)

5 (13,2)

78 (39,0)

Indlagt ≥ 2 dage inden for de foregående 90 dage

58 (24,4)

12 (31,6)

46 (23,0)

Bor på plejehjem eller i beskyttet bolig

121 (50,8)

11 (28,9)

110 (55,0)

Maligne sygdomme

64 (26,9)

6 (15,8)

58 (29,0)

Cerebrovaskulære sygdomme

136 (57,1)

24 (63,2)

112 (56,0)

Laryngofaryngeale sygdomme

2 (0,8)

0 (0,0)

2 (1,0)

Kroniske kardiovaskulære sygdomme

142 (59,7)

19 (50,0)

123 (61,5)

Kroniske respiratoriske sygdomme

90 (37,8)

12 (31,6)

78 (39,0)

Kroniske leversygdomme

11 (4,6)

3 (7,9)

8 (4,0)

Kroniske nyresygdomme

11 (4,6)

2 (5,3)

9 (4,5)

Diabetes mellitus

33 (13,9)

6 (15,8)

27 (13,5)

Demens

187 (78,6)

19 (50,0)

168 (84,0)

84 (35,3)

8 (21,1)

76 (38,0)

Multilobulær involvering (≥ 2)

80 (33,6)

10 (26,3)

70 (35,0)

Pleuraeffusion

67 (28,2)

10 (26,3)

57 (28,5)

Anamnese med antibiotikaresistente bakterier

13 (5,5)

2 (5,3)

11 (5,5)

I-III

38 (16,0)

9 (23,7)

29 (14,5)

106 (44,5)

19 (50,0)

87 (43,5)

94 (39,5)

10 (26,3)

84 (42,0)

ECOG-PS ; n (%) a

Komorbiditet; n (%)

Laboratoriefund Albumin < 3,0 g/dL Radiologiske fund

PSI-score; n (%)

3: kan kun udføre begrænset personlig pleje, tilbringer > 50 % af dagtimerne i seng eller stol; 4: kan ikke bevæge sig eller udføre nogen form for personlig pleje, tilbringer hele døgnet i seng eller stol. a

Tabel 2. Deltagernes karakteristika. Data præsenteres som n (%) eller gennemsnit ± standarddeviation (SD), medmindre andet angives. ECOG-PS, Eastern Cooperative Oncology Group-Performance Status; PSI, pneumonia severity index. Table 2. Participant’s Characteristics. Data are presented as n (%) or mean ± standard deviation (SD) unless otherwise stated. ECOG-PS, Eastern Co-operative Oncology Group-Performance Status; PSI, pneumonia severity index.

214

blev der foretaget multivariat analyse af de variable, der blev fundet signifikante (P < 0,15) i den univariate analyse med henblik på at identificere uafhængige prædiktorer for aspirationsrisiko. RESULTATER Beskrivelse af undersøgelsespopulationen Blandt de 328 voksne, som i undersøgelsesperioden var indlagt med pneumoni, var der 21 under 65 år og 69, som ikke fik foretaget ROAG-vurdering. De resterende 238 patienter, som udgjorde undersøgelsespopulationen, er nærmere beskrevet i Tabel 2. Gennemsnitsalderen var 85,9 ± 7,3 år, og kvinder udgjorde 58,8 %. 215 patienter (90,3 %) blev vurderet til at have aspirationsrisiko. ROAG-værdierne viste, at samtlige patienter havde orale problemer i større eller mindre grad. 38 ældre (16,0 %) havde lette til moderate problemer, mens 200 (84,0 %) havde alvorlige problemer. Patienterne med alvorlige orale problemer var ældre end patienterne med lette til moderate problemer. Der var desuden en større andel af patienterne med alvorlige orale problemer, der var demente, boede på plejehjem eller i beskyttet bolig, havde PS-status på 4 (sengebundne, ude af stand til at udføre personlig pleje) og havde serumalbuminværdier < 3,0 g/dL.

klinisk relevans En omfattende vurdering af den orale sundhedstilstand er et vigtigt led i vurderingen af risikoen for aspiration blandt ældre. I klinikken kan ROAG-scoren være et nyttigt redskab til vurdering af aspirationsrisikoen.

ROAG-værdi og aspirationsrisiko ROAG-værdierne var signifikant højere hos patienter med aspirationsrisiko end hos patienter uden aspirationsrisiko (hhv. 15,6 ± 2,3 og 13,2 ± 3,0; P = 0,0014; Fig. 1A). Der blev fundet aspirationsrisiko hos 189 ud af 200 (94,5 %) ældre med alvorlige orale problemer og hos 26 ud af 38 (68,4 %) med lette til moderate orale problemer; denne forskel var statistisk signifikant (P < 0,0001) (Fig. 1B). Ifølge ROAG-kriterierne var de hyppigst forekommende afvigelser (ROAG-værdi 2 eller 3) hos patienter med aspirationsrisiko afvigelser i læbe og tunge, mens afvigelser ved tænder eller proteser hyppigt forekom blandt patienter uden aspirationsrisiko (Tabel 3).

Aspirationsrisiko og ROAG-værdier

Fig. 1. Korrelationen mellem ROAG-værdi og aspirationsrisiko. A. ROAG-værdi som funktion af aspirationsrisiko. B. Aspirationsrisiko ved normal oral sundhed (8), lette til moderate orale problemer (9-12) og alvorlige orale problemer (≥ 13). Fig. 1. The correlation between the revised oral assessment guide (ROAG) score and the aspiration risk. A. ROAG score according to aspiration risk. B. Aspiration risk according to normal (8), mild-to-moderate (9-12) and severe (≥ 13) oral problems.

∕

2019

∕

123

∕

215

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Patienternes ROAG-værdier MED ASPIRATIONSRISIKO (N = 215)

UDEN ASPIRATIONSRISIKO (N = 23)

VARIABEL

Stemme

26 (12,1)

146 (67,9)

43 (20,0)

8 (36,4)

13 (59,1)

1 (4,5)

Synkefunktion

45 (20,9)

161 (74,9)

9 (4,2)

12 (54,5)

11 (50,0)

0 (0,0)

Læber

14 (6,5)

197 (91,6)

4 (1,9)

7 (31,8)

16 (72,7)

0 (0,0)

Tænder/proteser

21 (9,8)

108 (50,2)

86 (40,0)

3 (13,6)

18 (81,8)

2 (9,1)

Slimhinder

54 (25,1)

159 (74,0)

2 (0,9)

12 (54,5)

11 (50,0)

0 (0,0)

Gingiva

35 (16,3)

180 (83,7)

0 (0,0)

4 (18,2)

19 (86,4)

0 (0,0)

Tunge

15 (7,0)

199 (92,6)

1 (0,5)

8 (36,4)

15 (68,2)

0 (0,0)

Saliva

63 (29,3)

115 (53,5)

37 (17,2)

13 (59,1)

8 (36,4)

2 (9,1)

Data præsenteres som n (%). Tabel 3. Vurdering af de enkelte parametre ifølge ROAG (revised oral assessment guide). Table 3. Abnormalities of individual parameters of the revised oral assessment guide.

ROC-kurve

Fig. 2. ROC-kurve (receiver operating characteristic curve) for aspirationsrisiko i relation til ROAG-værdi (revised oral assessment guide score). Fig. 2. The receiver operating characteristic curve for aspiration risk according to the revised oral assessment guide (ROAG) score.

Prognostisk præcision og ROAG-grænseværdi for identifikation af aspirationsrisiko ROC-kurven for ROAG-værdier og aspirationsrisiko er afbildet i Fig. 2. Arealet under kurven udgjorde 0,72 (95 % konfidensinterval 0,60-0,84), og den optimale ROAG-grænseværdi var 13, baseret på Youden-indekset. Sensitivitet, specificitet og Youdenindeks var henholdsvis 0,879, 0,522 og 0,401. Univariat og multivariat analyse af variable med henblik på identifikation af aspirationsrisiko I den univariate analyse var ROAG-værdi ≥ 13 (P < 0,001),

216

alder ≥ 80 år (P = 0,024) og bopæl på plejehjem eller i beskyttet bolig (P = 0,002) signifikante prædiktorer for aspirationsrisiko. ROAG-værdi ≥ 13 (P = 0,001) og bopæl på plejehjem eller i beskyttet bolig (P = 0,025) blev ved multivariat analyse fundet uafhængigt associerede med aspirationsrisiko (Tabel 4). DISKUSSION Vi har analyseret ROAG-værdiens anvendelighed til vurdering af oral sundhed og identifikation af aspirationsrisiko hos ældre over 65 år med pneumoni. Vi fandt, at grundig undersøgelse ved hjælp af ROAG kan være et praktisk og brugbart redskab til vurdering af aspirationsrisiko hos ældre med pneumoni (26). Sunde orale forhold er vigtige for tyggeog synkefunktionerne, og dysfagi er en betydelig risikofaktor for aspirationspneumoni (17). Dårlig mundhygiejne og dårlig tandstatus er associerede med aspirationspneumoni. Der er kun få undersøgelser af sammenhængen mellem aspirationspneumoni og oral sundhed (12); men det er påvist, at OAG-værdier er signifikant højere hos ældre med slagtilfælde og pneumoni, hvor aspiration er den underliggende årsag i 40-50 % af tilfældene (2), end hos tilsvarende patienter uden pneumoni (27). Det er endvidere rapporteret, at oral dysfunktion er associeret med aspiration (12), og at dårlig oral sundhedstilstand (vurderet ved hjælp af ROAG) er korreleret til nedsat fysisk aktivitetsniveau, svækket muskelmasse og fejlernæring (21), tre faktorer, der anses for risikofaktorer for aspirationspneumoni (28,29). Det er således tydeligt, at grundig undersøgelse af mundhulen og opretholdelse af god mundhygiejne er vigtige faktorer for opretholdelse af ældre menneskers generelle sundhed. I den forbindelse kan screening ved hjælp af ROAG bidrage til at identificere risiko for aspirationspneumoni. Vi har ved multivariat analyse påvist, at det er en uafhængig risikofaktor for aspiration at bo på plejehjem eller i beskyttet

bolig, og tidligere undersøgelser har fundet lignende resultater (1,3). Alderen var derimod ikke en uafhængig risikofaktor i vores analyse. Normalt anses alderen for at være en risikofaktor for aspirationspneumoni (3,30); men andre forskere har dog sået tvivl herom (26). Vores resultater kan være påvirkede af, at der var en højere andel af ældre i vores undersøgelse end i andre tilsvarende undersøgelser. I en systematisk oversigt har man fundet, at lungesygdomme også er en risikofaktor for aspirationspneumoni (29); men i vores undersøgelse var lungesygdom ikke en uafhængig risikofaktor. Der er behov for yderligere undersøgelser til afklaring af, om fx kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), interstitiel pneumoni og astma bronchiale er uafhængige risikofaktorer for aspirationspneumoni. Problemstillingen er relevant, fordi der er påvist forøget incidens af oro-faryngeal dysfagi i forbindelse med KOL og obstruktiv søvnapnø (31). Vores undersøgelse er behæftet med flere mulige fejlkilder. Fx mangler der en international konsensus om en definition på aspirationspneumoni; men vi har støttet os til tidligere publicerede rapporter om aspirationspneumoni og anser vores re-

sultater for at være valide. Selv om vi har inddraget et relativt stort antal patienter, ville et multicenterstudie dog have givet et sikrere grundlag at konkludere på. Det er desuden en begrænsning, at ingen patienter i undersøgelsen havde helt sunde orale forhold (ROAG-værdi på 8). Endelig blev ROAG-værdierne registreret af tre særligt uddannede tandplejere, som ikke var indbyrdes kalibrerede, og tidspunktet for registreringen varierede fra 0-3 dage efter indlæggelsen, hvilket kan have givet utilsigtede variationer i de registrerede værdier. KONKLUSION En omfattende vurdering af den orale sundhedstilstand er et vigtigt led i vurderingen af risikoen for aspiration blandt ældre. I klinikken kan ROAG-scoren være et nyttigt redskab til vurdering af aspirationsrisikoen. TAK Forfatterne takker Michiyo Nakatani, Kuniko Sakamoto og Tomoko Yunaga (tandplejere ved Tobata Kyoritsu Hospital) for teknisk bistand.

Beregning af risikofaktorer UNIVARIAT ANALYSE Alder (år) ≥ 80

MULTIVARIAT ANALYSE

Odds ratio

95 % Cl

P-værdi

ODDS RATIO

95 % CL

P-VÆRDI

2,94

1,16-7,49

0,024

1,86

0,64-5,33

0,25

3,85

1,18-12,56

0,025

Hunkøn

1,11

0,47-2,64

0,814

Indlagt ≥ 2 dage inden for de foregående 90 dage

0,57

0,23-1,42

0,226

Bor på plejehjem eller i beskyttet bolig

5,67

1,87-17,22

0,002

Komorbiditet Maligne sygdomme

2,64

0,76-9,21

0,128

2,43

0,65-9,0

0,185

Kroniske kardiovaskulære sygdomme

2,07

0,87-4,93

0,101

0,68

0,26-1,81

0,443

Kroniske respiratoriske sygdomme

0,63

0,27-1,50

0,301

0,13-8,78

0,948

5,38

1,99-14,49

0,001

Kroniske leversygdomme

1,07

Kroniske nyresygdomme

Ref

Diabetes mellitus

1,08

0,30-3,86

0,904

Konfusion

0,74

0,09-6,30

0,783

1,61

0,61-4,26

0,335

Laboratoriefund Albumin < 3,0 g/dL Radiologiske fund Multilobulær involvering (≥ 2)

1,49

0,56-3,93

0,424

Pleuraeffusion

1,46

0,52-4,10

0,474

Anamnese med antibiotikaresistente bakterier

Ref

ROAG (≥ 13)

7,93

3,17-19,80

< 0,001

CI, konfidensinterval; ROAG, revised oral assessment guide. Tabel 4. Multivariat analyse af risikofaktorer, der kan identificere aspirationsrisiko. Table 4. Multivariate analysis of risk factors predicting aspiration risk.

∕

2019

∕

123

∕

217

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT (ENGLISH) USING ORAL HEALTH ASSESSMENT TO PREDICT ASPIRATION PNEUMONIA IN OLDER ADULTS OBJECTIVE – To investigate the significance of comprehensive assessment of oral health using the revised oral assessment guide (ROAG) in older adults with pneumonia. BACKGROUND – Oral health plays a major role in the eatingswallowing process. The role of comprehensive assessment of oral health in older adults with aspiration pneumonia has not been evaluated in detail. The ROAG is a screening tool for comprehensive assessment and has been shown to have a high sensitivity and specificity for the assessment of oral health. MATERIALS AND METHODS – We retrospectively studied 238 adults with pneumonia, aged 65 years and above, in whom the ROAG score had been assessed between December 2014 and June 2016. Participants were divided into two groups based on

aspiration risk, as defined by Marik et al; correlation between the ROAG score and the risk of aspiration was evaluated. RESULTS – Two hundred and fifteen adults (90.3%) were found to be at aspiration risk. According to the ROAG score, mild-tomoderate and severe oral problems were noted in 38 (16.0%) and 200 (84.0%) adults, respectively. Aspiration risk was noted in 68.4% and 94.5% of adults with mild-to-moderate and severe oral problems, respectively (P < 0.0001). The area under the receiver operating characteristics curve for ROAG to predict aspiration risk was 0.72 (95% confidence interval: 0.60-0.84). Furthermore, a high ROAG score was an independent predictor of aspiration risk in our study population. CONCLUSION – In clinical practice, oral health assessment using ROAG can help predict aspiration risk in older adults with pneumonia.

LITTERATUR 1. Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A et al. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med 2013;126:995-1001.

8. Teramoto S, Yoshida K, Hizawa N. Update on the pathogenesis and management of pneumonia in the elderly-roles of aspiration pneumonia. Respir Investig 2015;53:178-84.

2. Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003;124:328-36.

9. Langmore SE, Schatz K, Olson N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:678-81.

3. Hayashi M, Iwasaki T, Yamazaki Y, et al. Clinical features and outcomes of aspiration pneumonia compared with non-aspiration pneumonia: a retrospective cohort study. J Infect Chemother 2014;20:436-42. 4. DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. J Crit Care 2015;30:40-8. 5. Komiya K, Ishii H, Kadota J. Healthcare-associated pneumonia and aspiration pneumonia. Aging Dis 2015;6:27-37. 6. Leroy O, Georges H, Beuscart C et al. Severe community-acquired pneumonia in ICUs: prospective validation of a prognostic score. Intensive Care Med 1996;22:130714. 7. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002;162:1059-64.

218

10. Schmidt J, Holas M, Halvorson K et al. Videofluoroscopic evidence of aspiration predicts pneumonia and death but not dehydration following stroke. Dysphagia 1994;9:7-11. 11. Bosch X, Formiga F, Cuerpo S et al. Aspiration pneumonia in old patients with dementia. prognostic factors of mortality. Eur J Intern Med 2012;23:720-6. 12. Sakai K, Hirano H, Watanabe Y et al. An examination of factors related to aspiration and silent aspiration in older adults requiring long-term care in rural Japan. J Oral Rehabil 2016;43:103-10. 13. Brodsky MB, Suiter DM, GonzalezFernandez M et al. Screening accuracy for aspiration using bedside water swallow tests: a systematic review and meta-analysis. Chest 2016;150:148-63. 14. Hey C, Lange BP, Aere C et al. Predictability of oral and laryngopharyngeal function for aspiration and limitation of oral intake

in patients after surgery for head and neck cancer. Anticancer Res 2013;33:3347-53. 15. Dang TT, Majumdar SR, Marrie TJ et al. Recurrent pneumonia: a review with focus on clinical epidemiology and modifiable risk factors in elderly patients. Drugs Aging 2015;32:13-9. 16. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002;50:430-3. 17. Pace CC, McCullough GH. The association between oral microorgansims and aspiration pneumonia in the institutionalized elderly: review and recommendations. Dysphagia 2010;25:307-22. 18. Eilers J, Berger AM, Petersen MC. Development, testing, and application of the oral assessment guide. Oncol Nurs Forum 1988;15:325-30. 19. Andersson P, Hallberg IR, Renvert S. Inter-rater reliability of an oral assessment guide for elderly patients residing in a rehabilitation ward. Spec Care Dentist 2002;22:181-6. 20. Ribeiro MT, Ferreira RC, Vargas AM et al. Validity and reproducibility of the revised oral assessment guide applied by community health workers. Gerodontology 2014;31:101-10.

21. Shiraishi A, Yoshimura Y, Wakabayashi H et al. Poor oral status is associated with rehabilitation outcome in older people. Geriatr Gerontol Int 2017;17:598-604. 22. Chojin Y, Kato T, Rikihisa M et al. Evaluation of the mann assessment of swallowing ability in elderly patients with pneumonia. Aging Dis 2017;8:420-33. 23. Noguchi S, Yatera K, Kato T et al. Impact of the number of aspiration risk factors on mortality and recurrence in community-onset pneumonia. Clin Interv Aging 2017;12:2087-94. 24. AMERICAN THORACIC SOCIETY, INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 25. Akata K, Yatera K, Yamasaki K et al. The significance of oral streptococci in patients with pneumonia with risk factors for aspiration: the bacterial floral analysis of 16S ribosomal RNA gene using bronchoalveolar lavage fluid. BMC Pulm Med 2016;16:79. 26. Manabe T, Teramoto S, Tamiya N et al. Risk factors for aspiration pneumonia in older adults. PLoS One 2015;10: doi: 10.1371

27. Sellars C, Bowie L, Bagg J et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Stroke 2007;38:2284-91. 28. Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in el-

derly patients with pneumonia. Age Ageing 2010;39:39-45.

systematic literature review. J Am Med Dir Assoc 2011;12:344-54.

Lancet Infect Dis 2015;15:105565.

29. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM et al. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a

30. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D et al. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study.

31. Ghannouchi I, Speyer R, Doma K et al. Swallowing function and chronic respiratory diseases: systematic review. Respir Med 2016;117:54-64.

Appliceres

nemt

Reparationscement med MTA

med en

29 g NaviTip® tip!

20190330_Tandlaegebladet_3-2019_MTAFlow.indd 1

∕

2019

∕

123

∕

U LT R A D E N T. C O M / E U

07.03.2019 17:23:35

219

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

FORMÅL – Osteoporose og parodontitis er to kroniske sygdomme, som er karakteriseret ved tab af knoglemasse. En mulig sammenhæng mellem de to tilstande er af stor klinisk betydning på grund af sygdommenes multifaktorielle ætiologi og fælles risikofaktorer. Formålet med undersøgelsen var at bestemme sammenhængen mellem knoglemineralindhold (bone mineral density, BMD), tandtab og parodontalstatus, når der samtidig blev taget højde for alder, menopausealder og uddannelsesniveau. Man kunne forvente nedsat BMD, forværret parodontalstatus og større tandtab med stigende alder, stigende antal år efter menopausen og lavere uddannelsesniveau. MATERIALER OG METODER – 112 kvinder i alderen 45-80 år (gennemsnitsalder 58,3 år) indgik i et tværsnitsstudie. BMD blev målt i lumbalhvirvlerne og den proksimale del af femur ved hjælp af DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry)-teknologi. Tandstatus og parodontalstatus blev bedømt klinisk og radiologisk (panoramaoptagelse). Ved analyse af tandtab blev deltagerne inddelt i fire aldersgrupper. RESULTATER – Der blev fundet en signifikant negativ korrelation mellem antallet af mistede tænder og BMD i hofteregionen (r = −0,227; P = 0,028), men ikke i lumbalhvirvlerne (r = −0,05; P = 0,669). Flere parodontologiske variable var signifikant korreleret til BMD, men ikke til antallet af år siden menopausen. Et vigtigt fund var, at deltagere, der manglede en eller flere incisiver eller hjørnetænder, havde signifikant lavere BMD end deltagere, der havde alle deres for- og hjørnetænder. KONKLUSION – Selv om osteoporose ikke er hovedårsagen til parodontitis, kan sygdommen være en risikofaktor for forøget pochedybde og tab af tænder hos ældre kvinder.

EMNEORD

Bone mineral density | osteoporosis | periodontitis | tooth loss

Korrespondanceansvarlig andenforfatter: JELENA DUMANC̆IĆ dumancic@sfzg.hr

220

Sammenhængen mellem parodontitis, tandtab og nedsat knoglemineralindhold hos ældre kvinder IVANA SAVIĆ PAVIC̆IN, Department of Dental Anthropology, School of Dental Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia JELENA DUMANC̆IĆ, Department of Dental Anthropology, School of Dental Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia, og Dental Clinic, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia TOMISLAV JUKIĆ, Clinic for Nuclear Medicine and Oncology, Clinical Hospital Center “Sestre milosrdnice” Zagreb, Zagreb, Croatia TOMISLAV BADEL, Department of Prosthetic Dentistry, School of Dental Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia Tandlægebladet 2019;123;220-6

Denne artikel er oprindeligt publiceret i Gerodontology 2017;34:441-5 https://doi.oorg/10.1111/ger.12290

steoporose og parodontitis er to sygdomme, som er karakteriseret ved en ubalance i knoglevævet, idet knogleresorptionen er større end knogledannelsen, hvilket medfører tab af knogle (1). Ved osteoporose er knoglekvaliteten påvirket på grund af nedsat knoglemineralindhold (bone mineral density, BMD), hvorved knoglens mikroarkitektur forringes, så der opstår risiko for traumer ved selv små belastninger (2). Parodontitis er en alvorlig infektion i tændernes støttevæv, hvor komplekse immunreaktioner kan føre til pochedannelse, fæstetab, knogledestruktion og til slut tandtab (3). Knogletabet ved parodontitis er inflammationsmedieret; men det er tænkeligt, at progressionen af knogletabet vil være hurtigere og mere omfattende hos patienter med osteoporose. Begge sygdomme er kroniske “stille epidemier”, der især rammer ældre, og i begge tilfælde er forebyggelse, tidlig diagnostik og adækvat behandling nødvendige for at undgå komplikationer som knoglefrakturer og tab af tænder.

Sammenhængen mellem de to sygdomme er ikke afklaret. Der har været gennemført adskillige undersøgelser; men resultaterne er modstridende. Nogle har fundet sammenhæng mellem nedsat BMD og parodontitis (4-6), mens andre ikke har fundet, at osteoporose i signifikant grad bidrager til vævsdestruktion og tandtab ved parodontitis (7-9). En mulig sammenhæng har stor klinisk betydning på grund af sygdommenes multifaktorielle ætiologi og de mange fælles risikofaktorer – alder, rygning, diabetes og utilstrækkeligt indtag af calcium og vitamin D (10-13). Kvinder omkring og efter menopausen har høj risiko for begge tilstande, fordi det nedsatte østrogenniveau har en negativ indvirkning på BMD, det orale epitel, spytkirtlerne og alveoleknoglen, hvilket gør de parodontale væv mere modtagelige for inflammation (14-15). Formålet med undersøgelsen var at bestemme sammenhængen mellem knoglemineralindhold (BMD), tandtab og parodontalstatus, når der samtidig blev taget højde for alder, menopausealder og uddannelsesniveau, idet man kunne forvente nedsat BMD, forværret parodontalstatus og større tandtab med stigende alder, stigende antal år efter menopausen og lavere uddannelsesniveau.

Gingival retraktion blev målt som afstanden fra emalje-cement-grænsen til margo gingivae ved hjælp af Williams’ pochemåler (18), og der blev beregnet gennemsnitsværdier for hver enkelt patient. Alle registreringer blev udført af samme undersøger (ISP). Ved analyse af tandtab blev patienterne inddelt i fire aldersgrupper: 40-49 (n = 13), 50-59 (n = 50), 60-69 (n = 40) og 70+ (n = 9). I anamnesen blev der spurgt ind til deltagernes menopausealder, østrogenbehandling og uddannelsesniveau (grundskole, gymnasium, kortere videregående uddannelse, universitet).

MATERIALER OG METODER Denne tværsnitsundersøgelse omfattede 112 kvinder i alderen 45-80 år (gennemsnit 58,3 år), hvoraf 89 (75,9 %) havde passeret menopausen. For kvinder omkring menopausen var uregelmæssig menstruationscyklus et af inklusionskriterierne. Undersøgelsespopulationen blev udvalgt blandt patienterne på University Hospital Center Zagreb, Dental Clinic/School of Dental Medicine, University of Zagreb, Kroatien. Patienter, der tog glukokortikoider eller medikamenter, der påvirker knoglemetabolismen, og patienter med knoglemetastaser, metaboliske knoglesygdomme, hyperparathyroidisme, leukæmi, multiple myelomer, nyreinsufficiens, leversygdomme og sekundær osteoporose blev udelukket fra undersøgelsen. Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité ved School of Dental Medicine, University of Zagreb (05-PA-26-24/06). Alle deltagere afgav informeret samtykke. BMD blev bestemt i lændehvirvelregionen (L1-L4) og den proksimale del af femur ved hjælp af DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry)teknologi, DEXA Hologic QDR 4500 (Hologic, Waltham, MA, USA) på Clinic for Nuclear Medicine and Oncology at the Clinical Hospital Center “Sestre milosrdnice,” Zagreb. Tandstatus og parodontalstatus blev bedømt ved klinisk undersøgelse og ved hjælp af panoramarøntgenoptagelser. Der blev registreret plak, calculus, gingival inflammation, pochedybde og gingival retraktion. Gingival inflammation blev bedømt ved hjælp af papilla bleeding index (PBI) (16) med en skala fra 0-4, og gennemsnitsværdier blev beregnet for hver enkelt patient. Plak og calculus blev registreret ved sondering af alle tænders facial- og lingvalflader (17), og der blev beregnet gennemsnitsværdier for hver enkelt patient. Pochedybden blev målt fra margo gingivae til pochebunden fire steder på hver tand ved hjælp af Williams’ pochemåler, og gennemsnitsværdier samt dybeste pochemål blev registreret for hver patient.

RESULTATER De 112 kvinder, der indgik i undersøgelsen, er nærmere beskrevet i Tabel 1. Der blev fundet signifikant negativ korrelation mellem antallet af mistede tænder og BMD i hofteregionen (r = −0,227; P = 0,028), men ikke i lændehvirvlerne (r = −0,05; P = 0,669). Personer, der manglede en eller flere incisiver, havde signifikant mindre BMD (0,98 ± 0,07) end personer, som havde alle deres incisiver (1,04 ± 0,12; P = 0,004). En tilsvarende korrelation blev fundet mellem BMD og manglende hjørnetænder, idet personer, der manglede en eller flere hjørnetænder, havde lavere BMD (0,97 ± 0,11) end personer, som havde alle deres hjørnetænder (1,05 ± 0,09; P = 0,012).

∕

2019

∕

123

∕

Statistiske analyser Statistiske analyser blev foretaget ved hjælp af SPSS, version 13 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA), og det statistiske signifikansniveau blev sat til P < 0,05. Analyse af numeriske data for forskellige undergrupper blev foretaget med t-test for uafhængige stikprøver. Kolmogorov-Smirnov test blev brugt til at undersøge, om data var normalfordelte. Pearsons korrelationskoefficient blev anvendt til sammenligninger af to numeriske variable. Chi2-test blev anvendt ved kategoriske variable.

Undersøgelsespopulationen PARAMETER

Gennemsnit  SD/ median (min.-maks.)

Alder (år)

58 (45-80)

BMI (body mass index, kg/m2)

26,6  4,85

Alder ved menarken (år)

13 (10-18)

Alder ved menopausen (år)

50 (35-64)

Knoglemineralindhold (BMD) i hoften (g/cm2)

0,90  0,14

Knoglemineralindhold (BMD) i lumbalhvirvler (g/cm2)

0,94  0,17

Antal tænder

21 (0-32)

Tabel 1. Beskrivelse af de undersøgte personer (n = 112). Table 1. Characteristics of the study sample (n = 112).

221

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Tab af tænder ALDERSGRUPPE (ÅR, %) Tand

40-49

50-59

60-69

≥ 70

TOTAL

7,1

12,0

17,5

37,5

15,0

0,0

12,0

2,5

50,0

16,8

7,1

14,0

30,0

50,0

21,2

14,3

22,0

32,5

50,0

26,5

21,4

30,0

37,5

50,0

32,7

35,7

42,0

47,5

50,0

43,4

14,3

40,0

50,0

37,5

39,8

50,0

76,0

75,0

72,6

0,0

12,0

15,0

37,5

13,3

0,0

14,0

20,0

37,5

15,9

7,1

12,0

27,5

50,0

19,5

35,7

24,0

30,0

50,0

2,2

14,3

40,0

32,5

50,0

3,5

50,0

42,5

37,5

46,0

28,6

44,0

45,0

62,5

43,4

4,9

72,0

75,0

69,9

-1

0,0

8,0

15,0

25,0

10,6

-2

0,0

6,0

15,0

25,0

9,7

-3

0,0

8,0

12,5

3,5

10,6

-4

0,0

24,0

27,5

37,5

23,0

-5

14,3

34,0

37,5

50,0

33,6

-6

42,9

56,0

60,0

62,5

56,6

-7

42,9

44,0

65,0

62,5

52,2

-8

42,9

66,0

57,5

62,5

60,2

0,0

4,0

17,5

25,0

9,7

0,0

8,0

12,5

25,0

9,7

0,0

6,0

17,5

37,5

11,5

7,1

20,0

27,5

50,0

23,0

7,1

38,0

35,0

50,0

33,6

50,0

60,0

65,0

75,0

61,1

35,7

40,0

52,5

62,5

45,1

50,0

62,0

60,0

62,5

59,3

Tabel 2. Hyppigheden af tandtab for hver enkelt tandtype i forskellige aldersgrupper. Table 2. Tooth loss frequency for every tooth in different age groups.

222

Tandtab og uddannelsesniveau

klinisk relevans Osteoporose er en meget udbredt sygdom, især blandt ældre kvindelige patienter. Mange undersøgelser tyder på, at osteoporose kan være en risikofaktor for parodontitis, at parodontitis kan forløbe hurtigere hos patienter med osteoporose, og at der er større risiko for recidiv efter parodontalbehandling hos patienter med osteoporose. Det er derfor vigtigt, at danske tandlæger er særligt opmærksomme på parodontale forhold hos patienter med osteoporose.

Number of missing teeth

Flere af de parodontologiske parametre var signifikant korreleret til BMD, men ikke til længden af den postmenopausale periode (Tabel 3).

Median

Educational level

25%-75%

Non-Outlier Range

4 Outliers

Fig. 1. Kvinder med lavere uddannelsesniveau havde mistet flere tænder (1 – grundskole, 2 – gymnasial uddannelse, 3 – kortere videregående uddannelse og 4 – universitetsuddannelse) [Figuren kan ses i farver på wileyonlinelibrary.com]. Fig. 1. Women with lower educational level had higher rate of tooth loss (1— primary school, 2—high school, 3—college education and 4—university degree) [Colour figure can be viewed at wileyonlinelibrary.com].

Den tand, der hyppigst manglede, var første molar i højre side af underkæben (61 %), og de tænder, der sjældnest manglede, var laterale incisiv i venstre side af overkæben og de to incisiver i højre side af underkæben (9,7 %). Tandtabet i forskellige aldersgrupper vises i Tabel 2. Tandtabet var signifikant korreleret til alderen (r = 0,26, P = 0,005), mens der var en signifikant negativ korrelation mellem tandtab og uddannelsesniveau (r = −0,29, P < 0,001) (Fig. 1).

DISKUSSION Osteoporose og parodontitis er udbredte sygdomme, ikke mindst blandt kvinder, der har passeret menopausen. I en del tilfælde opdages tilstandene først i fremskredne stadier, når der opstår komplikationer som knoglefrakturer eller tab af tænder. Mange nyere undersøgelser tyder på en sammenhæng mellem lavt BMD og tab af tænder; men der er hidtil ikke fremført noget bevis på en kausal sammenhæng (19-20). I vores undersøgelse var antallet af mistede tænder signifikant korreleret til alderen og til BMD i hofteregionen, men ikke til BMD i lændehvirvlerne. Forklaringen på dette kan være, at der er signifikante forskelle på BMD forskellige steder i skelettet (21-22). Mandiblen og rygsøjlen er forskellige både med hensyn til funktion og metabolisk aktivitet. Mandiblen er først og fremmest tilpasset tyggebelastninger, mens ryghvirvlerne spiller en vigtig rolle i hæmatopoiesen. I mandiblen er der ingen rød knoglemarv efter 30-årsalderen, mens der livet igennem er rød knoglemarv i rygsøjlen, især i lændehvirvlerne (23). Knoglernes forskellige belastning kan også være en betydende faktor (24), idet rygsøjlens belastning er afhængig af kropsvægten, der typisk stiger med

Knoglemineralindhold og parodontalstatus Parodontale variable

BMD, hofte

BMD, lændehvirvler

Postmenopausale

Maksimal pochedybde (p)

−0,24 (0,018)*

−0,32 (0,001)*

−0,09 (0,405)

Gennemsnitlig pochedybde (p)

−0,26 (0,013)*

−0,34 (0,001)*

−0,05 (0,639)

Calculusindeks (p)

−0,15 (0,142)

−0,18 (0,088)

−0,12 (0,246)

Plakindeks (p)

−0,21 (0,041)*

−0,27 (0,008)*

−0,08 (0,428)

Gingival inflammation (p)

−0,19 (0,060)

−0,26 (0,011)*

−0,12 (0,271)

Gingival retraktion (p)

−0,19 (0,072)

−0,19 (0,061)

−0,09 (0,413)

Tabel 3. Pearsons korrelationskoefficienter mellem BMD-værdier, længden af den postmenopausale periode og parodontale variable. Table 3. Pearson correlation coefficients between bone mineral density (BMD) values, postmenopausal period length and periodontal condition indicators.

∕

2019

∕

123

∕

223

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel alderen, mens den kraft, tyggemusklerne udøver, forbliver nogenlunde den samme. Det er forståeligt, at molarerne var de tænder, der hyppigst manglede. Molarerne har høj cariesrisiko på grund af deres komplicerede okklusale morfologi, og endodontisk behandling af molarer kan være bekostelig. Incisiver og hjørnetænder forventer man derimod ikke at miste, og tab af disse tænder kan være et tegn på parodontitis. På den baggrund er det interessant, at vi fandt signifikant nedsat BMD hos personer, der manglede en eller flere incisiver (P = 0,004) eller hjørnetænder (P = 0,012). Tab af tænder var negativt korreleret til uddannelsesniveau, mens der ikke var nogen signifikant korrelation til længden af den postmenopausale periode. Det større tab af tænder blandt kvinder med kort uddannelse kan hænge sammen med manglende viden om mundhygiejnens betydning for den orale sundhed. Også andre forskere har fundet signifikant sammenhæng mellem tandtab og alder eller uddannelsesniveau (25-26). Vi fandt en signifikant negativ korrelation mellem pochedybde og BMD (hofte: P = 0,013; lændehvirvler: P = 0,001), og det samme gjorde sig gældende for maksimal pochedybde (hofte: P = 0,018; lændehvirvler: P = 0,001), hvilket er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser (27-29). Derimod var der ingen signifikant korrelation mellem tilstedeværelse af calculus, gingival inflammation (PBI) eller gingival retraktion og BMD. Vi konkluderer derfor, at der på trods af ensartede lokale parodontale forhold (calculus, gingival inflammation og retraktion) var dybere parodontale pocher hos personer med lavt knoglemineralindhold. Det er en fordel ved undersøgelsen, at vi inkluderede såvel perimenopausale som menopausale og postmenopausale kvinder. Tidligere undersøgelser har vist, at perimenopausale kvinder har en hormonel ubalance med varierende koncentrationer af kønshormoner, som kan påvirke knoglemetabolismen og føre til hastigt tab af knogle (30,31). Det er en svaghed ved undersøgelsen, at det er et tværsnitsstudie, der dermed ikke kan afklare årsagssammenhænge; men en longitudinel undersøgelse, hvor patienter med tegn på osteoporose eller parodontitis ikke blev behandlet, ville være uetisk. Taguchi et al. (32) har også fundet signifikant sammenhæng mellem antallet af tænder og BMD i femur hos både mænd og kvinder, mens de ikke fandt sammenhæng mellem antallet af tænder og BMD i rygsøjlen, hverken hos mænd eller kvinder. Andre forskere har fundet signifikant korrelation mellem tandtab og BMD i hæl- og mellemhåndsknoglerne (5,33,34). Flere longitudinelle undersøgelser tyder på en korrelation mellem osteoporose og parodontitis (4-6,27). Blandt de faktorer, der direkte eller indirekte kan påvirke forekomst og pro-

224

gression af parodontitis, kan nævnes nedsat knoglemineralindhold i kæberne, alder, genetiske forhold og værtsrespons (13). Osteoporose er ikke hovedårsagen til parodontitis, men kan være en risikofaktor for øget progression af parodontitis (14,35). Inagaki et al. (5) har påvist signifikant mere fremskreden parodontitis og flere ekstraherede tænder hos postmenopausale kvinder med lavt BMD. Passos et al. (3) konkluderede, at kvinder med osteoporose eller osteopeni har dobbelt så høj forekomst af parodontitis som personer uden disse tilstande. Disse resultater underbygges af, at der er påvist korrelation mellem knoglemineralindholdet i mandiblen og i andre knogler (29,36). Tonguç et al. (37) fandt, at nedsat knoglemineralindhold i mandiblen kunne være en risikofaktor for tandtab. Der er også påvist højere recidivrate efter parodontalbehandling hos patienter med osteoporose end hos patienter med normalt (38). Selv om der er mange undersøgelser af sammenhængen mellem osteoporose og parodontitis, er resultaterne ikke helt entydige (37-41). Mulige forklaringer på dette kan være forskelle i stikprøvestørrelse, inklusionskriterier og anvendte metoder. Taguchi et al. (32) anvendte fx selvrapporterede parodontale symptomer som hævelse eller blødning fra tandkødet, pusafgang eller løse tænder på tidspunktet for målingen af knoglemineralindholdet. Undersøgelser med ældre patienter (4,39,42) har større tendens til at finde signifikant sammenhæng mellem parodontitis og osteoporose end undersøgelse med yngre postmenopausale kvinder (7,8). Klemetti et al. (8) finder dog, at yngre postmenopausale kvinder (48-56 år) med parodontitis og højt knoglemineralindhold sjældnere mister tænder, herunder tænder med dybe pocher, end patienter, der samtidig har osteoporose. Persson et al. (34) undersøgte en gruppe ældre kvinder og konkluderede, at kvinder med osteoporose havde mere alvorlig parodontitis. De fleste undersøgelser vedrørende sammenhængen mellem osteoporose og parodontitis er tværsnitsstudier. Ideelt set ville man få mere præcise analyser af sammenhængen mellem de to sygdomme i et longitudinelt studie, hvor man over tid kunne observere ændringer i BMD og parodontalstatus hos en gruppe perimenopausale kvinder. KONKLUSION Nedsat knoglemineralindhold kan hos ældre kvinder, især sådanne med lavt uddannelsesniveau, bidrage til større destruktion af parodontalt væv, større tandtab og uventet mønster for tandtab. ERKLÆRING Forfatterne har ingen interessekonflikter af økonomisk art i forbindelse med undersøgelsen.

ABSTRACT (ENGLISH) THE RELATIONSHIP BETWEEN PERIODONTAL DISEASE, TOOTH LOSS AND DECREASED SKELETAL BONE MINERAL DENSITY IN AGEING WOMEN AIM – Osteoporosis and periodontitis are both chronic diseases characterised by bone loss. Potential association is of great clinical importance because of multifactorial aetiology and common risk factors. The aim of this study was to determine relationship between bone mineral density (BMD), tooth loss and periodontal status taking into account age, number of years since onset of menopause and educational level. With increasing age, number of years since onset of menopause and lower educational level, decreased BMD, deteriorating periodontal status and greater tooth loss are expected. MATERIALS AND METHODS – Cross-sectional study included 112 women aged 45-80 years (mean 58.3 years). BMD was determined for lumbar spine region and proximal femur by

DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) technology. Dental status and periodontal status were evaluated clinically and on panoramic radiographs. For the analysis of tooth loss frequency, participants were divided into four age groups. RESULTS – Significant inverse correlation was found between number of lost teeth and BMD at hip region (r = −0.227; P = 0.028) but not at the lumbar spine (r = −0.05; P = 0.669). Several indicators of the periodontal condition were significantly correlated with BMD, but not with postmenopausal period length. Important result is that participants missing one or more incisors or canines had significantly lower mean value of BMD comparing to those who had all the incisors and canines remained. CONCLUSION – Although osteoporosis is not the main cause of periodontitis, it may be a factor that leads to enhanced periodontal pocket depth and greater risk of tooth loss in ageing women.

LITTERATUR 1. Lerner UH. Inflammation-induced bone remodeling in periodontal disease and the influence of postmenopausal osteoporosis. J Dent Res 2006;85:596-607. 2. Kalu DN. Animal models of the aging skeleton. In: Rosen CJ, Glowacki J, Bilezikian JP, eds. The Aging Skeleton. San Diego, California: Academic Press,1999;37-58.

12. Pavlesen S, Mai X, WactawskiWende J et al. Vitamin D status and prevalent and incident tooth loss in postmenopausal women: the buffalo osteoporosis and periodontal disease (OsteoPerio) study. J Periodontol 2016;87:85263. 13. Van Dyke TE, Dave S. Risk factors for periodontitis. J Int Acad Periodontol 2005;7:3-7.

6. Lamonte MJ, Hovey KM, Genco RJ et al. Five year changes in periodontal disease measures amongpostmenopausal women. The Buffalo Osteoperio Study. J Periodontol 2013;84:572-84.

123

∕

15. Scardina GA, Messina P. Oral microcirculation in post-menopause: a possible correlation with periodontitis. Gerodontology 2012;29:1045-51.

11. Black DM. Why elderly women should be screened and treated to prevent osteoporosis. Am J Med 1995;98:(Supp 1)67-75.

5. Inagaki K, Kurosu Y, Yoshinari N et al. Efficacy of periodontal disease and tooth loss to screen for low bone mineral density in Japanese women. Calcif Tissue Int 2005;77:9-14.

∕

8. Klemetti E, Collin HL, Forss H et al. Mineral status of skeleton and advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1994;21:184-8.

10. Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000 2013;62:59-94.

4. Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG et al. The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women. J Periodontol 2000;71:1492-8.

2019

14. Kobayashi M, Matsumoto C, Hirata M et al. The correlation between postmenopausal osteoporosis and inflammatory periodontitis regarding bone loss in experimental models. Exp Anim 2012;61:183-7.

9. Martinez-Maestre M, Machuca G, Gonzales-Cejudo C et al. Osteoporosis, fragility fracture and periodontal disease: a cross sectional study in Spanish postmenopausal women. Menopause 2013;20:7984.

3. Passos JS, Vianna MI, GomesFilho IS et al. Osteoporosis/osteopenia as an independent factor associated with periodontitis in postmenopausal women: a casecontrol study. Osteoporos Int 2013;24:1275-83.

∕

7. Elders PJ, Habets LL, Netelenbos JC et al. The relationship between periodontitis and systemic bone mass in women between 46 and 55 years of age. J Clin Periodontol 1992;19:492-6.

16. Mühlemann HR, Son S. Gingival sulcus bleeding–a leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta 1971;15:107-13. 17. Kingman A, Löe H, Anerud A et al. Errors in measuring parameters associated with periodontal health and disease. J Periodontol 1991;62:477-86. 18. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992;63:489-95. 19. Ji S, Tak YJ, Han DH et al. Low bone mineral density is associated with tooth loss in postmenopausal women: a nationwide representative study in Korea. J Womens Health (Larchmt) 2016;25:115965. 20. Kim CS, Kim EK, Lee KS et al. Relationship between bone mineral density, its associated physiologi-

cal factors, and tooth loss in postmenopausal Korean women. BMC Womens Health 2015;15:65. 21. Bonnick SL, Nichols DL, Sanborn CF et al. Dissimilar spine and femoral z-scores in premenopausal women. Calcif Tissue Int 1997;61:263-5. 22. UNITED NATIONS. Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, Sources and Effects of Ionizing Radiation: UNSCEAR Report. New York, NY: United Nations, 2000. 23. Parfitt AM. Skeletal heterogeneity and the purpose of bone remodeling: implications for the understanding of osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Nelson DA, Rosen CJ, eds. Osteoporosis 3rd ed. San Diego, California: Academic Press, 2008;71-89. 24. Jonasson G. Bone mass and trabecular pattern in the mandible as an indicator of skeletal osteopenia: a 10-year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:284-91. 25. Ando A, Ohsawa M, Yaegashi Y et al. Factors related to tooth loss among community-dwelling middle-aged and elderly Japanese men. J Epidemiol 2013;23:301-6. 26. Gur A, Nas K, Kayhan O et al. The relation between tooth loss and

225

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel bone mass in postmenopausal osteoporotic women in Turkey: a multicenter study. J Bone Miner Metab 2003;21:43-7. 27. Moedano DE, Irigoyen ME, Borges-Yáñez A et al. Osteoporosis, the risk of vertebral fracture, and periodontal disease in an elderly group in Mexico City. Gerodontology 2011;28:19-27. 28. Singh A, Sharma RK, Siwach RC et al. Association of bone mineral density with periodontal status in postmenopausal women. J Investig Clin Dent 2014;5:275-82. 29. Vishwanath SB, Kumar V, Kumar S et al. Correlation of periodontal status and bone mineral density in postmenopausal women: a digital radiographic and quantitative ultrasound study. Indian J Dent Res 2011;22:270-6. 30. Slemenda C, Longcope C, Peacock M et al. Sex steroids, bone mass, and bone loss. A prospective study

226

of pre-, peri-, and postmenopausal women. J Clin Invest 1996;97:1421. 31. Khan AA, Syed Z. Bone densitometry in premenopausal women: synthesis and review. J Clin Densitom 2004;7:85-92. 32. Taguchi A, Fujiwara S, Masunari N et al. Self-reported number of remaining teeth is associated with bone mineral density of the femoral neck, but not of the spine. Japanese men and women. Osteoporos Int 2004;15:842-6. 33. Yoshihara A, Seida Y, Hanada N et al. The relationship between bone mineral density and the number of remaining teeth in communitydwelling older adults. J Oral Rehabil 2005;32:735-40. 34. Persson GR, Berglund J, Persson RE et al. Prediction of hip and hand fractures in older persons with or without a diagnosis of periodontitis. Bone 2011;48:552-6.

35. Sultan N, Rao J. Association between periodontal disease and bone mineral density in postmenopausal women: a cross sectional study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:440-7.

39. Pilgram T, Hildebolt C, Dotson M et al. Relationship between clinical attachment level and spine and hip bone mineral density: data from healthy postmenopausal women. J Periodontol 2002;73:298-301.

36. Savic Pavicin I, Dumancic J, Jukic T et al. Digital orthopantomograms in osteoporosis detection: mandibular density and mandibular radiographic indices as skeletal BMD predictors. Dentomaxillofac Radiol 2014;43doi.org10.1259/ dmfr.20130366

40. Al Habashneh R, Alchalabi H, Khader YS et al. Association between periodontal disease and osteoporosis in postmenopausal women in Jordan. J Periodontol 2010;81:1613-21.

37. Tonguç MO, Büyükkaplan US, Fentoglu O et al. Comparison of bone mineral density in the jaws of patients with and without chronic periodontitis. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:509-14. 38. Gomes-Filho IS, Oliveira TJ, Passos JS et al. Effect of osteoporosis on periodontal therapy among postmenopausal women. Gerodontology 2013;30:40-8.

41. Marjanovic EJ, Southern HN, Coates P et al. Do patients with osteoporosis have an increased prevalence of periodontal disease? A cross-sectional study. Osteoporos Int 2013;24:1973-79. 42. Grocholewicz K, Bohatyrewicz A. Oral health and bone mineral density in postmenopausal women. Arch Oral Biol 2012;57:245-51.

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Dansk Tandlægeforening.

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

3378 2388

Ring: og hør, hvad vi kan gøre for dig

lsb.dk/erhverv

– eller gå på og læs om os eller book møde

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Bundsolid Professionel Dedikeret

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Kalcificerende fibroblastisk granulom er en hyperplasi med oprindelse i gingivalt bindevæv eller parodontalligament. Ætiologiske faktorer menes at være irritament eller traume, som forårsager en reaktiv hyperplasi. Kalcificerende fibroblastisk granulom har en tendens til recidiv, og med udgangspunkt i et patienttilfælde diskuteres mulige årsager hertil. PATIENTTILFÆLDE – I denne artikel præsenteres en 69-årig kvinde med en eksofytisk gingival forandring i underkæbens front. Forandringen excideredes, og histologisk undersøgelse viste kalcificerende fibroblastisk granulom. Læsionen recidiverede flere gange, indtil en radikal tilgang blev anlagt, og tilstødende tænder blev ekstraheret. KONKLUSION – Kalcificerende fibroblastisk granulom er en gingival hyperplasi med en relativ høj recidivfrekvens. Behandlingen omfatter excision af forandringen og eliminering af mulige irritamenter. Parodontalligamentet skal fjernes, hvis det er involveret. I meget sjældne tilfælde kan ekstraktion af tænder være nødvendig.

EMNEORD

Gingival hyperplasia | diagnosis | recurrence | tooth extraction

Henvendelse til førsteforfatter: JOSEPHINE SKÖLDSTAM j.skoldstam@rn.dk

228

Kalcificerende fibroblastisk granulom med recidiv JOSEPHINE SKÖLDSTAM, uddannelsestandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital TUE LINDBERG BLÆHR, overtandlæge, specialtandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital SUSANNE MARIA VESTERKÆR, afdelingslæge, Patologisk Institut, Aalborg Universitetshospital Accepteret til publikation den 13. november 2018 Tandlægebladet 2019;123;228-32

ALCIFICERENDE FIBROBLASTISK GRANULOM (KFG) er en hyperplasi, som udelukkende ses i fastbundet gingiva. Ætiologien anses for at være reaktiv til et lokalt irritament eller traume, som fx dental plak og calculus, fyldningskanter eller tryk fra protese (1). KFG har sin oprindelse i gingivalt bindevæv eller parodontalligamentet (2-4) og udgår ofte fra de interdentale papiller med den anteriore maksil som den hyppigste lokalisation (1,5,6). KFG ses oftere hos kvinder end mænd, med størst prævalens hos teenagere og unge voksne (1,3,5,6). Klinisk ses en bredbaset eller stilket fast eksofytisk forandring med en glat overflade, som fremtræder lys til mørk rød. Såfremt den traumatiseres, kan overfladen ulcerere (2). Størrelsen varierer, men KFG bliver sjældent over 2 cm (5). Histologisk ses en overflade med hyperplastisk orto- eller parakeratiniseret pladeepitel, som kan være med ulceration. Det underliggende stroma udgøres af prolifererende fibroblaster, spredte kapillærer og kollagen. Tit ses en diffus inflammatorisk infiltration med primært lymfocytter og plasmaceller. Centralt i forandringen domineres billedet af mineraliseret væv, osteoblaster, kollagen og spredte fibroblaster. Mængden af osteoid, moden og umoden knogle varierer. Endvidere kan der forekomme dystrofiske kalcifikationer, cementoid, cement og flerkernede kæmpeceller (1,5-7). Den underliggende knogle er som regel ikke afficeret, omend tilfælde med overfladisk erosion er beskrevet (6). Recidivfrekvensen er relativt høj og er angivet til 16 % (5).

Nærværende artikel beskriver et patienttilfælde med et stort KFG med gentagne recidiver, hvis årsag tillægges manglende eliminering af mulige irritamenter. PATIENTTILFÆLDE En 69-årig kvinde blev henvist fra praktiserende læge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med henblik på diagnostik og behandling af en hård hævelse i underkæbens anteriore region. Hævelsen var indolent, men havde generet patienten de seneste måneder pga. tiltagende størrelse. Patienten var kendt med hypertension behandlet med en ACE-hæmmer og et beta-receptorblokerende middel. Intet alkohol- eller tobaksforbrug. Objektiv undersøgelse Ekstraoralt Ingen synlig hævelse eller asymmetri. Ingen hævede lymfeknuder på halsen, og normal sensibilitet sv.t. n. mentalis.

Histologisk undersøgelse Præparatet bestod af et polypøst vævsstykke beklædt med hyperplastisk pladeepitel, med fokal ulceration belagt med crusta. Intraepitelialt fandtes inflammatorisk infiltration med lymfocytter og neutrofile granulocytter. Det underliggende stroma fandtes med prolifererende kapillærer og ten-formede fibroblaster, der var arrangerede i fascikulære strøg. Centralt i vævsstykket fandtes anastomoserende knogletrabekler med omgivende osteoblaster. Der blev ikke påvist cellulær atypi eller svamp. Forandringerne var forenelige med diagnosen KFG (Fig. 2).

Histologi

Intraoralt Tandsættet var præget af dårlig mundhygiejne, caries og marginal parodontitis. Fra den marginale gingiva ud for 3- udgik en stilket eksofytisk forandring på ca. 20 x 30 mm. Forandringen var hård med upåfaldende slimhinde, uden tydelige tegn på ulceration (Fig. 1). Radiologisk undersøgelse Panoramaoptagelse viste ingen ændring i knoglestrukturen regio 3, 2-. Der var flere apikale opklaringer, nedcarierede tænder og subgingival calculus. Tentativ diagnose og udredning Den initiale diagnose var pyogent granulom. Forandringen blev fjernet som en excisionsbiopsi og sendt til histologisk undersøgelse.

Primær forandring

Fig. 1. Primær forandring i den anteriore del af mandiblen. Fig. 1. Primary lesion of the anterior part of the mandible.

∕

2018

∕

123

∕

Fig. 2. Histologi af primær biopsi. Hematoxylin-Eosin farvning. A. Polypøst vævsstykke, perifert ses crusta mod venstre og hyperplastisk pladeepitel mod højre. Der er subepitelial fibroblastisk proliferation, centralt ses anastomoserende knogletrabekler med omgivende osteoblaster (x 1,25). B. Forstørrelse af rektangulær markering på billede A, visende overfladens relation til underliggende fibroblastproliferation og knogletrabekler (x 5). Fig. 2. Histology of primary biopsy. Haematoxylin-Eosin staining. A. Polypoid tissue, peripherally with a scab to the left and hyperplastic squamous epithelium to the right. There is a subepithelial fibroblastic proliferation, and centrally anastomosing bone trabeculae with surrounding osteoblasts (x 1,25). B. Magnification of the rectangular area marked on picture A, showing the surface’s relation to the sub-adjacent proliferating fibroblasts and the bone trabeculae (x 5).

229

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Opfølgning Heling forløb ukompliceret. Kontrol efter seks måneder viste dog recidiv af forandringen, der androg ca. 10 x 10 mm (Fig. 3A). Der blev foretaget ny excisionsbiopsi og udført subog supragingival depuration, da patienten trods anbefaling ikke havde opsøgt tandlæge. De histologiske fund var sammenlignelige med det tidligere undersøgte præparat. Heling forløb komplikationsfrit uden tegn på recidiv. Efter 4 ½ år blev patienten igen henvist, denne gang fra tandlæge. Der var nu et nyt og større recidiv i regio 3-. Foran-

dringen blev atter fjernet, med samme histologiske diagnose som tidligere. Patienten kom med et tredje recidiv 1 år herefter (Fig. 3B). Der var til stadighed ikke blevet udført regelmæssigt eftersyn, og tandsættet var præget af rigelige mængder plak og calculus. På den baggrund blev det besluttet at fjerne tænderne 3- og 2- for at eliminere mulig ætiologi til recidiv. Der blev foretaget excision af forandringen, ekstraktion af 3- og 2- (Fig. 4), med primær aflukning. Efterfølgende heling var komplikationsfri, og histologisvaret uændret. Patienten blev set til kon-

Recidiv

Fig. 3. Recidiv af KFG. A. 6 måneder efter den første excision. B. 1 år efter den tredje excision. Fig. 3. Recurrence of KFG. A. 6 months after the first excision. B. 1 year after the third excision.

Radikal excision

Recidiv-frihed

Fig. 4. Den fjerde excision, med ekstraktion af tænderne 3-, 2-. Fig. 4. The fourth excision, with extraction of the teeth 3-, 2-.

Fig. 5. Ingen tegn på recidiv 6 måneder efter den fjerde excision. Fig. 5. No sign of recurrence 6 months after the fourth excision.

230

trol efter seks måneder med fortsat dårlig mundhygiejne, men uden recidiv (Fig. 5). DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 69-årig kvinde med recidiverende KFG. Benævnelsen KFG blev første gang foreslået af Lee i 1968 (7). Man anbefalede ikke at bruge betegnelsen ”fibrom” i konteksten af reaktive hyperplasier, da dette udtryk antyder en benign neoplasi (7). En neoplastisk forandring er forårsaget af en ukontrolleret celleproliferation, hvor de celleregulerende mekanismer er mistet. I en hyperplasi derimod, hvor celleproliferationen er et fysiologisk respons til en stimulus, er de celleregulerende mekanismer stadig intakte. ”Forkalkende fibroblastisk granulom”, ”forkalkende fibrøs epulis” og ”fibroblastisk granulom med ossifikation” bruges synonymt til KFG. I amerikansk litteratur anvendes dog oftere betegnelsen ”perifert ossificerende fibrom” eller ”perifert fibrom med kalcificering” (1-5). De primære differentialdiagnoser, man bør overveje, er pyogent granulom (PG), fibrøs hyperplasi (FH) og perifert kæmpecellegranulom (PKG) (Tabel 1). De er alle reaktive hyperplasier, hvoraf FH udgør mere end halvdelen, PG ca. 1/5, KFG lige over 1/10 og PKG lidt over 1/20 (4,8). De er alle induceret af traume eller lokal irritation. PG kan ligeledes induceres af hormonelle forandringer under pubertet og graviditet (2). Ligesom KFG har FH, PG og PKG en højere prævalens hos kvinder end mænd. Af de tre differentialdiagnoser er PG lidt hyppigere hos unge voksne, mens PKG og FH har en mere jævn aldersfordeling (4). Behandlingen af samtlige reaktive hyperplasier er excision til periost eller parodontalligament med fjernelse af mulige irritamenter (2). PG udvikles i både keratiniseret og ikke-keratiniseret mundslimhinde og ses oftest anteriort i maksillen (4). Forandringen er stilket eller bredbaset, har glat overflade med en farve fra lys rosa til mørk rød og varierer i størrelse fra få mm til flere cm (2). Histologisk karakteriseres PG af hyperplastisk

klinisk relevans Kalcificerende fibroblastisk granulom er en relativt hyppigt forekommende gingival hyperplasi med stort vækstpotentiale og en relativt høj recidivfrekvens. Forandringen er oftest uden symptomer, men kan give gener, når den tiltager i størrelse. Det kliniske udseende og den undertiden hurtige vækst kan foranledige patienten til at mistænke en ondartet tilstand. Det er vigtigt, at der stilles en histologisk diagnose. Overvejelserne ved excision bør gå på at eliminere mulige irritamenter og fjerne afficeret væv for at undgå recidiv. Nærværende artikel beskriver et sjældent tilfælde, hvor en radikal tilgang med ekstraktion af tænder var en forudsætning for en succesfuld behandling.

granulationsvæv med proliferation af kapillært endotel og fibrøst bindevæv. Recidivfrekvensen er 8,4 % (3). Ved graviditetsinduceret PG aftager læsionen væsentligt i størrelse mod slutningen af graviditeten (2). FH udvikles i både keratiniseret og ikke-keratiniseret mundslimhinde (8). FH ses hyppigst anteriort i maksillen og mandiblen (4). Forandringen er stilket eller bredbaset, og slimhinden er lys med en glat overflade. FH har begrænset vækstpotentiale og bliver sjældent større end 2 cm. Histologisk ses hyperplastisk pladeepitel og fibroblaster i et kollagent matrix. Somme tider ses multinukleære kæmpeceller med fibroblastisk oprindelse (2,4). Det er foreslået, at FH udgøres af modnede PG (3,7,8). PKG udvikles udelukkende i fastbundet gingiva, oftest anteriort i mandiblen eller maksillen. Forandringen er stilket eller bredbaset, har en glat overflade med en farve fra rød til blålilla og er oftest ikke større end 1,5 cm (4). Histologisk karakteriseres PKG af en karrig fibrøs hyperplasi med multinukleære osteoklastlignende kæmpeceller. PKG kan undertiden for-

Differentialdiagnoser til KFG PG

PKG

KFG

Ætiologi

Traume/irritation, hormoner

Traume/irritation

Lokalisation

Hele mundslimhinden

Gingiva

Histologi

Hyperplastisk granulationsvæv, proliferation af kapilært endotel

Fibrøs hyperplasi, rigeligt med kollagen

Fibrøs hyperplasi, multinukleære kæmpeceller

Fibrøs hyperplasi, osteoid og mineraliseret væv

Behandling

Excision

Tabel 1. Pyogent granulom (PG), fibrøs hyperplasi (FH) og perifert kæmpecellegranulom (PKG), sammenlignet med kalcificerende fibroblastisk granulom (KFG). Table 1. Pyogenic granuloma (PG), fibrous hyperplasia (FH) and peripheral giant cell granuloma (PKG), compared with calcifying fibroblastic granuloma (KFG).

∕

2018

∕

123

∕

231

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik årsage en overfladisk erosion af underliggende knogle (2) og har en recidivfrekvens på ca. 11 % (3). Nærværende patienttilfælde beskriver et større KFG med flere recidiver. Først ved den fjerde excision, hvor tilstødende tænder blev ekstraheret, opnåedes recidiv-frihed. En sandsynlig årsag var patientens dårlige mundhygiejne og fremskredne marginale parodontitis, hvor biofilmen i plak og calculus udgjorde en kontinuerligt stimulus.

Konklusion Ved fjernelse af KFG skal afficeret periost og parodontalligament inddrages i excisionen. Ekstraktion af tænder er aldrig det primære behandlingstiltag, medmindre de pågældende tænder ikke findes bevaringsværdige. Ved tilbagevendende recidiv af histologisk verificeret KFG, trods periostal excision, kan det i meget sjældne tilfælde være nødvendigt med fjernelse af tilstød ende tænder for en succesfuld behandling.

ABSTRACT (ENGLISH) RECURRENT CALCIFYING FIBROBLASTIC GRANULOMA BACKGROUND – Calcifying fibroblastic granuloma is a hyperplasia, derived from gingival connective tissue or periodontal ligament. Aetiological factors are presumed to be irritation or trauma, causing a reactive hyperplasia. Calcifying fibroblastic granuloma has a tendency of recurrence, and in this case report possible causes are discussed. CASE STUDY – A 69-year-old female presented with an exophytic gingival mass in the anterior mandible. The lesion

was excised, and histological examination revealed calcifying fibroblastic granuloma. There were multiple recurrences until a radical approach was undertaken, with extraction of adjacent teeth. CONCLUSION – Calcifying fibroblastic granuloma is a gingival hyperplasia, with a relatively high tendency of recurrence. Treatment includes local excision and elimination of possible irritants. The periodontal ligament should be excised if involved. In rare cases extraction of adjacent teeth may be necessary.

LITTERATUR 1. Kenney JN, Kaugars GE, Abbey LM. Comparison between the peripheral ossifying fibroma and peripheral odontogenic fibroma. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:37882. 2. Regezi J, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology, Clinical Pathologic Correlations. 7th ed. St. Louis: Elsevier Inc.,2017;118-20;162-3.

232

3. Eversole LR, Rovin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972;1:30-8. 4. Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol 1980;51:655-61. 5. Buchner A, Hansen LS. The histomorphologic spectrum of peripher-

al ossifying fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:452-61. 6. Andersen L, Fejerskov O, Philipsen HP. Calcifying fibroblastic granuloma. J Oral Surg 1973;31:196200. 7. Lee KW. The fibrous epulis and related lesions. Granuloma pyogenicum, “Pregnancy tumour”,

fibro-epithelial polyp and calcifying fibroblastic granuloma. A clinico-pathological study. Periodontics 1968;6:277-92. 8. Reddy V, Saxena S, Saxena S et al. Reactive hyperplastic lesions of the oral cavity: A ten year observational study on North Indian Population. J Clin Exp Dent 2012;4:136-40.

BESØG ZENDIUMS MESSESTAND PÅ

TANDFAGLIGE DAGE 4. - 5. APRIL 2019 – DU FINDER OS PÅ STAND C2 018

Det er klinisk dokumenteret, at Zendium fremmer et balanceret oralt mikrobiom. Den nyeste kortlægning af det orale mikrobiom har gjort det klart, at caries og parodontitis skyldes en dysbiose induceret af moderne livsstil. Nye publicerede forskningsresultater på de kliniske effekter af Zendium blev præsenteret ved et symposium under IADR i London 2018. Har du lyst til at droppe ind og se uddrag af videooptagelser fra ovennævnte symposium med to af verdens førende forskere? Så læg vejen forbi Zendiums stand når det passer dig.

DROP IND OG BLIV KLOGERE; LIGE NÅR DET PASSER DIG!

ZENDIUM TANDPASTA: VIDENSKAB OG NATUR I HARMONI

N VA

EM ÆRK

MED NATURLIGE ENZYMER & PROTEINER

Hvis du ønsker at fremme de gode bakterier og styrke mundens naturlige forsvar med enzymer og proteiner, skal du børste dine tænder med Zendium tandpasta. Hvis du ikke plejer at børste med Zendium, vil den i løbet af 14 uger øge antallet af gode bakterier og reducere de dårlige*, og dermed bekæmpe årsagerne til tandproblemer som huller, tandkødsproblemer og følsomhed på en naturlig måde.

Et banebrydende videnskabeligt studie udført af Zendium dokumenterede, at tandpastaens unikke sammensætning med proteiner og enzymer påvirker de gode bakterier i munden positivt.*

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR *Refererer til bakteriearter, der har relation til tandkødssundhed, som ændredes signifikant efter 14 ugers klinisk studie med 102 forsøgspersoner. **Zendium Classic, Fresh+White, Emalje Protect, Zendium Biogum er Svanemærket.

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat

doktordisputats →

Apikal parodontitis i den voksne danske befolkning Denne doktordisputats’ interessenter er: myndigheder, den voksne danske befolkning og tandlæger.

LISE-LOTTE KIRKEVANG, lektor, dr.odont., ph.d. Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

FORMÅL At få en forståelse for udviklingen i endodontisk og periapikal sygdom hos voksne danskere, og dermed med rimelig sikkerhed blive i stand til at kunne prædiktere fremtidig udvikling inden for endodonti og periapikal sygdom. Yderligere at kunne foreslå mulige strategier til at forbedre den periapikale status hos voksne danskere. Delmål 1. Identifikation af risikoindikatorer og deres sammenhæng med tilstedeværelse af apikal parodontitis på person- og tandniveau (artikel 1, 2, 3, 6).

2. Beskrivelse af incidens og heling af apikal parodontitis på person- og tandniveau (artikel 4, 6, 7). 3. Beskrivelse af ændring i forekomst af apikal parodontitis, rodfyldte tænder samt tab af tænder over en periode på ca. 10 år (artikel 7). 4. Identifikation af risikofaktorer og deres sammenhæng med udvikling og heling af apikal parodontitis på person- og tandniveau (artikel 5, 6, 10). 5. Identifikation af risikofaktorer og deres sammenhæng med persisterende apikal parodontitis eller tab af rodfyldte tænder (artikel 8). 6. Analyse af den prognostiske værdi af en differentieret scoringsskala, Periapikal Index, til diagnosticering af apikal parodontitis (artikel 9, 10).

234

RESULTATER OG KONKLUSIONER Afhandlingen omhandler en populationsbaseret kohorteundersøgelse, der blev initieret i 1997. Studiepopulationen bestod af tilfældigt udvalgte voksne fra Aarhusområdet. Endodontisk status og udvikling blev monitoreret ved hjælp af røntgenundersøgelser af alle tænder udført med ca. fem års mellemrum, dvs. i 2003 og 2008. Man fandt, at prævalens af apikal parodontitis hos personer og forekomst af apikal parodontitis for tænder var associeret med tidligere og nuværende tandsygdom, især tilstedeværelse og kvalitet af rodfyldinger og koronale restaureringer. Endvidere var der en øget forekomst af apikal parodontitis for molarer. På personniveau var det tydeligt, at socio-demografiske parametre ikke bidrog med meget yderligere information, hvis man havde information om tandstatus (artikel 1, 2, 3, 6). Omkring 2-4 % af de ikke-rodfyldte tænder, der initialt ikke havde apikal parodontitis, havde udviklet apikal parodontitis eller var blevet rodbehandlet ved followupundersøgelsen i 2003 eller 2008. Apikal parodontitis udviklede sig i 20 % af de rodfyldte tænder, der ikke havde apikal parodontitis initialt, og ved de fleste af disse tænder var rodfyldningen ikke blevet revideret i 2008. Både rodfyldte og ikke-rodfyldte tænder, der havde apikal parodontitis, blev ofte ikke revideret i løbet af observationsperioden, og dem, der blev endodontisk behandlet i løbet af perioden, helede ofte ikke, i hvert fald ikke inden for femårs perioden. Med en længere observationsperiode var der dog flere periapikale læsioner, der helede, og dette resulterede i en samlet helingsrate på omkring 50 % (artikel 4, 7, 6). Prævalensen af apikal parodontitis og forekomsten af rodfyldte tænder forblev høj i den almene danske befolkning, og få

tænder blev ekstraheret. Det er sandsynligt, at yngre alderskohorter vil miste færre tænder i fremtiden. De vil muligvis også få færre rodfyldninger eller måske få dem senere i livet. Andelen af tænder med apikal parodontitis øgedes med alderen, upåvirket af tidsperioden, og andelen af rodfyldte tænder med apikal parodontitis var helt uafhængig af både tidsperiode og alder (artikel 7). Det var de samme risikofaktorer, der var relaterede til øget risiko for udvikling af apikal parodontitis på person- og tandniveau: tilstedeværelse og kvalitet af en koronal restaurering, tilstedeværelse af en rodfyldning, primær carieslæsion, reduceret marginalt knogleniveau og molarer. På tandniveau var variationen dog mere udtalt end på personniveau, især i relation til tilstedeværelse af en rodfyldning og suboptimal restaurering. Overraskende nok spillede kvaliteten af en rodfyldning ikke en stor rolle i forbindelse med risiko for udvikling af apikal parodontitis. Supplerende analyser viste dog, at rodfyldningskvaliteten kunne spille en rolle i relation til heling af en eksisterende apikal parodontitis. Den initiale periapikale status var i særdeleshed den mest afgørende prædiktor for fremtidig periapikal status for både rodfyldte og ikke-rodfyldte tænder. For ikke-rodfyldte tænder havde andre faktorer dog også en mindre, prædiktiv værdi (artikel 5, 6, 10). Tætheden af de rodfyldninger, der blev foretaget i perioden 1997-2008, var bedre end den, der allerede var til stede ved opstarten af projektet i 1997, men andelen af suboptimale rodfyldninger forblev dog generelt høj. På trods af en forbedring af rodfyldningskvaliteten kunne man ikke vise en tilsvarende forbedring i den periapikale status. Kvaliteten af en rodfyldning påvirkede især den fremtidige periapikale status og i mindre grad risikoen for, at en tand blev ekstraheret. Hvorimod kvaliteten af den koronale restaurering mere påvirkede risikoen for ekstraktion af en tand og i mindre grad den periapikale status. Rodfyldte tænder havde større risiko for at blive ekstraheret end ikke-rodfyldte tænder, men flere ikke-rodfyldte tænder med apikal parodontitis blev mistet end rodfyldte tænder med apikal parodontitis (artikel 8). Hver af de fem scorer i det Periapikale Index (PAI) havde en distinkt prognostisk værdi for tanden. Jo højere en PAI-score (sværere grad af inflammation) en tand havde ved den initiale undersøgelse, jo dårligere var tandens prognose bedømt som forværring af de periapikale forhold eller ekstraktion ved followupundersøgelsen. Havde man en forbedring af PAI-scoren (lavere PAI-score) ved followupundersøgelsen, havde der oftest været foretaget en endodontisk behandling af tanden i løbet af den mellemliggende periode. Desværre fandt man hos næsten 50 % af de primære rodbehandlinger, at tanden havde fået en højere PAI-score ved undersøgelsen fem år efter. Dette kunne indikere, at de aseptiske procedurer under behandlingen har

∕

2019

∕

123

∕

været utilstrækkelige, og/eller at forseglingen af krone og rodkanal har været suboptimal og tilladt en sekundær infektion (artikel 9, 10). Disputatsen giver et hidtil ukendt kendskab til udbredelse og udvikling af apikal parodontitis i den danske befolkning og sætter forekomst og kvalitet af endodontiske og andre tandbehandlinger i relation til forekomst og udvikling af apikal parodontitis. INTERESSENTER Informationerne fra disputatsen kan have interesse for forskellige grupper: Myndigheder – idet den giver et kendskab til omfanget af apikal parodontitis i den voksne danske befolkning og behovet for ressourcer til området, i særdeleshed behovet for specialister inden for endodonti. Den voksne danske befolkning – idet apikal parodontitis er hyppigt forekommende og ofte diagnosticeres ved et tilfælde, fordi tilstanden overvejende findes i en kronisk fase uden voldsomme symptomer. Tandlæger – idet der ses en sammenhæng mellem den generelle tandsundhed og kvaliteten af tandbehandlinger i forhold til forekomst, udvikling eller persistens af apikal parodontitis.

Titel på afhandling: A population-based cohort study of changes in endodontic status over a 10-year period, 1997 to 2008. Forsvar fandt sted den 21. december 2018, Auditorium 24, Bygning 1231, Wilhelm Meyers Allé 3, Institut for Biomedicin, Aarhus Universitet.

Bedømmelsesudvalget bestod af: Professor, dr.odont., ph.d. Peter Svensson (formand), Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet Professor emeritus Paul MH Dummer, BDS, MScD, PhD, DDSc, FDSRCS (Ed), FHEA, Endodontic Research Group, School of Dentistry, Cardiff University, United Kingdom Professor, ph.d. Jostein Grytten, Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norge

235

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat

Afhandlingen er baseret på følgende 10 videnskabelige artikler 1. Eriksen HM, Kirkevang L-L, Petersson K. Endodontic epidemiology and treatment outcome: general considerations. Endod Topics 2002;2:1-9 (Review). 2. Kirkevang L-L, Wenzel A. Risk indicators of apical periodontitis. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:59-67. 3. Kirkevang L-L, Væth M, Wenzel A. Tooth-specific risk indicators for apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:739-44. 4. Kirkevang L-L, Væth M, Hörsted-Bindslev P, Wenzel A. Longitudinal study of apical periodontitis and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2006;39:100-7. 5. Kirkevang L-L, Væth M, Hörsted-Bindslev P, Bahrami G, Wenzel A. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007;40:290-9. 6. Kirkevang L-L. Root canal treatment and apical periodontitis: What can be learned from observational studies? Endod Topics 2011;18:51-61 (Review). 7. Kirkevang L-L, Væth M, Wenzel A. Ten-year follow-up observations of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J 2012;45:829-39. 8. Kirkevang L-L, Væth M, Wenzel A. Ten-year follow-up of root-filled teeth: a radiographic study of a Danish population. Int Endod J 2014;47:980-8. 9. Kirkevang L-L, Ørstavik D, Wenzel A, Væth M. Prognostic value of the full-scale Periapical index. Int Endod J 2015;48:1051-8. 10. Kirkevang L-L, Ørstavik D, Bahrami G, Wenzel A, Væth M. Prediction of periapical status and tooth extraction. Int Endod J 2017;1:5-14.

236

Ceram.x Spectra™ ST

et Cer ko am m .x pl S p et ko ectr m aS po T sit – sy st em

NYHED! NYHED!

Ceram.x Spectra™ ST flow Ceram.x Spectra™ ST Effects

Besøg os på Tandfaglige dage stand E-072

Ceram.x Spectra™ ST Et kompositsystem som dækker alle dine æstetiske og funktionelle behov Ceram.x Spectra ST (HV/LV) En universal komposit som nu findes i to viskositeter som kan vælges efter behov. Høj viskositet (HV) og lav viskositet (LV).

Ceram.x Spectra ST flow En æstetisk flow-komposit med tixotrope egenskaber som giver maksimal kontrol og adaption.

Ceram.x Spectra ST Effects En universalkomposit til æstetisk udfordrende anteriore fyldninger. Ceram.x Spectra ST Effects kombineres med Ceram.x Spectra ST i en forenklet lagteknik.

T ∕ guide

GUIDE

D e nn e guid er b a s e e re t p å et f a fr a de n sven k tabla ske hje d side in mm e s terne i d t eo o g er et bud dontologi. s e p å anve af røn n d e ls t g e nu e n der s ho s p ø g e ls e r atient er m e ansig d t s sm e r ter.

Hvilken røntgenundersøgelse skal du bruge ved ansigtssmerter? De hyppigste årsager til smerte i ansigtsregionen er inflammationer i pulpa og kæber samt temporo-mandibulær dysfunktion (TMD). Når du skal finde årsagerne til din patients smerter, kan du supplere anamnesen og den kliniske undersøgelse med en røntgen-undersøgelse. Husk at røntgenundersøgelse altid skal være baseret på kliniske fund, og at der skal foreligge en klar og velbegrundet indikation. Men hvilken type røntgenundersøgelse skal du bruge? Bliv klogere i denne guide, der er baseret på et svensk faktablad. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Relevante billeddiagnostiske metoder

Tandpine

n I ntraorale røntgenoptagelser og panoramaoptagelser er stadig de mest anvendte metoder i forbindelse med smerter i ansigtsregionen; men i de senere år har også CBCT (Cone Beam Computed Tomography) og MRT (magnetresonanstomografi) vundet indpas. n CBCT er en tredimensional røntgenundersøgelse, der især er velegnet til hårdtvævsdiagnostik. Metoden er som andre metoder, der udnytter ioniserende stråling, forbundet med visse risici. n MRT er velegnet til diagnostik af blødtvævsforandringer. Metoden er baseret på radiobølger og magnetfelter og har ingen kendte skadevirkninger.

Bite-wings er velegnede til diagnostik af caries, mens periapikale optagelser bliver anvendt til diagnostik af forandringer i det marginale og periapikale knoglevæv. Du skal være opmærksom på, at der er en vis risiko for underdiagnosticering af både caries og knogleforandringer ved intraorale røntgenoptagelser.

CBCT og MRT kræver henvisning til røntgenafdeling eller til en kollega med særlig uddannelse og erfaring i anvendelse af metoderne.

238

Panoramaoptagelse kan være indiceret, hvis smertebilledet er uklart, og du ønsker oversigt over et større område. Panoramaoptagelser er ikke egnede til cariesdiagnostik, og der er stor risiko for underdiagnosticering af knogleforandringer. Risikoen for overdiagnosticering af knogleforandringer er derimod lille både ved intraorale optagelser og panoramaoptagelser.

CBCT kan være et supplement til intraorale røntgenoptagelser ved diagnostik af periapikale forandringer. Det kan derfor være relevant at henvise til CBCT, hvis din patient har vedvarende symptomer på periapikal sygdom, og du ikke kan se nogen forandringer på intraoral røntgenoptagelse. Der forekommer dog også falsk positive fund på CBCT, så det er vigtigt også at inddrage kliniske symptomer, før du beslutter dig for en behandling. Det er vanskeligt eller ofte umuligt ved røntgenundersøgelse, herunder CBCT, at skelne mellem inflammation, cystedannelse og arvævsdannelse i det periapikale område. Røntgenundersøgelse kan heller ikke sige noget om pulpas tilstand. I sjældne tilfælde, hvor det trods grundig klinisk og radiologisk undersøgelse ikke er muligt at finde årsagen til tandpine (såkaldt atypisk tandpine), kan MRT eventuelt give oplysning om, hvorvidt smerten skyldes inflammation.

Smerter i tyggemusklerne TMD giver sig ofte til udtryk ved smerter i tyggemusklerne. Der er ingen indikation for billeddiagnostik ved denne tilstand.

Kæbeledssmerter Discusdisplacering Discusdisplacering forekommer med og uden reduktion (tilbagebevægelse) af discus i kæbeleddet under mundåbning.

Discusdisplacering med reduktion (knæk i kæbeleddet) giver normalt ikke anledning til billeddiagnostik. Kun i de tilfælde, hvor konventionel behandling ikke giver noget resultat, og diagnosen er usikker. Ved discusdisplacering uden reduktion flytter discus sig ikke længere under gabning, og derfor ophører knæklydene; men til gengæld er gabeevnen pludselig kraftigt nedsat. Du kan diagnosticere tilstanden klinisk med relativ stor sikkerhed, og billeddiagnostik er kun påkrævet, hvis du vil være helt sikker på diagnosen fx inden et planlagt kirurgisk indgreb i kæbeleddet. Du kan diagnosticere discusplaceringen ved hjælp af MRT. Metoden har en høj diagnostisk sikkerhed, men er dyr og kræver henvisning til en billeddiagnostisk

∕

2019

∕

123

∕

afdeling. Det er derfor mest praktisk først at henvise patienten til udredning hos en specialtandlæge i kæbekirurgi eller en kollega med særlig kompetence inden for bidfunktion og lade vedkommende tage stilling til, om der er behov for MRT.

Degenerativ ledlidelse Degenerativ ledlidelse (artrose) medfører langsomt progredierende ledforandringer med såvel vævsdestruktion (erosioner) som nydannelse af knoglevæv (osteofytter). Tilstanden giver karakteristisk ledlyd (krepitation). Du stiller først og fremmest diagnosen på de kliniske symptomer, men du kan eventuelt supplere den med CBCT, der kan afsløre knogleforandringer som subchondrale cyster, erosioner, skleroseringer og osteofytter. Det er ikke altid, de radiologiske forandringer er så udtalte, som man vil forvente ud fra patientens smertebillede, og omvendt kan der også forekomme artroseforandringer i kæbeleddet hos personer uden kliniske symptomer.

Artritis Kæbeleddet kan blive ramt af mange forskellige slags artritis, fx reumatoid artritis, juvenil idiopatisk artritis, psoriasisartritis og infektiøs artritis, som alle medfører vævsdestruktion. Omkring 1 % af befolkningen lider af reumatoid artritis. Den inflammatoriske proces rammer vævene i leddene og medfører smerter. Diagnosen stiller du på anamnese, kliniske fund og reumatologiske tests. Røntgenundersøgelse viser ikke altid ossøse forandringer i tidlige stadier af sygdommen. I mere fremskredne stadier vil du på CBCT finde samme type forandringer som ved artrose; men de resorptive processer dominerer med store erosive forandringer. MRT kan påvise inflammatoriske forandringer tidligere end CBCT. Ved mistanke om artritis kan billeddiagnostik være indiceret til belysning af destruktionernes omfang og til vurdering af behandlingseffekt.

Frakturer Ved mistanke om fraktur i kæbeleddet skal patienten henvises til en kæbekirurgisk afdeling, som vil sørge for de nødvendige røntgenundersøgelse, typisk en panoramaoptagelse. t

Petersson A. Bilddiagnostik vid orofacial smärta och käkfunktionsstörning (Set 2018 august). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/ bilddiagnostik-vid-orofacial-smarta-och-kakfunktionsstorning/

239

NYHED

LINDRER ISNINGER

KLINISK BEVIST LINDRING PÅ KUN

SEKUNDER

1,2

Den nye Sensodyne Rapid Relief er med sin unikke formulering, designet til at give hurtig og holdbar okklusion af dentinkanalerne. Det giver klinisk dokumenteret lindring på kun 60 sekunder,1,2 ved børstning på de sensitive områder. Sensodyne Rapid Relief giver dine patienter en langvarig beskyttelse mod isninger og derfor en forbedret livskvalitet.* 3,4 For mere information: www.sensodyne.dk *Ved anvendelse to gange daglig Referencer: 1. GSK Data on File 207211. January 2017. 2. Accepted for presentation at IADR 2017, Abstract no: 2635085. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897. Trade marks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2019 GSK group of companies or its licensor. CHNOR/CHSENO/0003/19

overblik ∕ T

Til (valg)kamp for tandsundheden æger Flere tandl rne? e d å r m o r e til yd

Frit ejerskab? pleje Gratis tand til unge?

NÅR DETTE BLAD UDKOMMER,

skal der være folketingsvalg om senest 79 dage. Hvad vil politikerne på tandlægeområdet? Og hvordan vil de fremme tandsundheden i Danmark? Tandlægebladet har spurgt partiernes sundhedsordførere. Få et overblik på de kommende sider og bliv klædt godt på til valgkampen.

TEKST ANNE BURLUND / LOUISE BOLVIG HANSEN ILLUSTRATION MIKKEL HENSSEL

∕

2019

∕

123

∕

¾¾

241

T ∕ overblik

SKAL DER ÅBNES for, at andre end tandlæger kan eje en tandlægeklinik? Marianne Karlsmose, Kristendemokraterne – Ja, det vil grundlæggende være vores indstilling. Det kunne fx være tandlæger, der uddanner sig i en mere administrativ retning. Vi er åbne for alternative løsninger, men det er vigtigt at fastholde patientrettighederne, så vi sikrer en høj kvalitet. Men vi er ikke ideologisk fastlåst på at bevare strukturen, hvor en tandlæge ejer klinikken.

Pernille Schnoor, Alternativet – Det vigtigste er patientsikkerheden og kvaliteten – at det er dygtige tandlæger og tandplejere, der har med patienterne at gøre. Man kunne måske løsne lidt op, som man har gjort på apotekerområdet, men det er ikke noget, vi har taget endeligt stilling til.

Kirsten Normann, SF – Det er vi overhovedet ikke vilde med! Vi vil gøre alt, hvad vi kan for, at vi ikke ender med, at kapitalfonde får overtaget. De er kun interesserede i fortjeneste – ikke i tandsundhed. Vi har også set de første eksempler på, at de opererer med måltal for fx parodontitis og cariesbehandlinger, hvilket vidner om, at der bliver overbehandlet for at tjene penge. Det kan vi slet ikke acceptere! Man skal som patient kunne stole på, at tandlægen anbefaler én den bedste behandling.

242

Flemming Møller Mortensen, Socialdemokratiet – Vi har intet imod private ejerskaber, men har en bekymring ift. kapitalfonde. Det er ikke sikkert, at det vil efterlade noget positivt, fordi deres formål er at malke penge ud af en investering. Det synes jeg ikke, at sundhedsvæsenet egner sig godt til.

Liselott Blixt, Dansk Folkeparti – Allerede i dag er der et miskmask med opkøbte klinikker, som jeg ikke bryder mig om. Så vi skal se på, hvordan ejerforholdene skal være. Jeg er ligeglad med, hvem der ejer, men vi kan se, at der bliver spekuleret i tandsundhed, og så bliver patientens data en vare, der sælges. Som udgangspunkt skal tandlægerne have stor indflydelse.

Jane Heitmann, Venstre – Det har vi ikke taget stilling til endnu. Konkurrencestyrelsen har anbefalet det, så det er bestemt en diskussion værd. Vi er gået ind i forhandlingerne med åbent sind – også omkring ejerskabsstruktur.

Lotte Rod, Radikale – Det er et farligt spørgsmål! Det er vigtigt, at faglighed og kvalitet er drivkraften bag de beslutninger, der træffes. Vi mener ikke, at man skal åbne op for ejerskabet, da vi frygter, at det bliver kommercielle interesser, der bliver styrende. Det kan have den konsekvens, at man som patient fx skal frygte unødvendige behandlinger, fordi øget omsætning sættes over faglighed. Tandpleje skal være en sundhedsydelse – ikke en pengemaskine. Men vi vil gerne kigge på, hvordan vi kan få mere konkurrence og stordriftsfordele.

Annette Skov Andersson, Nye Borgerlige – Vi ønsker en øget decentralisering helt generelt af Danmark, som vil styrke yderområderne. Det håber vi vil øge lysten hos tandlæger til at slå sig ned der. Vi har tillid til, at markedet vil regulere behovet.

eder Hvelplund, P Enhedslisten – Det er vigtigt at fastholde et skarpt sundhedsfokus, så vi mener ikke, at ejerskabsreglerne skal ændres. Vi er bekymrede for kapitalfonde, der primært har fokus på at drive forretning frem for en sundhedsfaglig klinik. Faren er, at der er øget fokus på bundlinjen, og det kan være med til at øge uligheden.

∕

2019

∕

123

∕

May-Britt Kattrup, Liberal Alliance – Ja, fagligheden og ikke ejerskabet er det vigtigste. Klinikejere driver i dag en privat praksis, hvor det også handler om at tjene penge og lave profit. Jeg har tillid til, at tandlæger lever op til lægeløftet og har en faglig stolthed, men det er mindre vigtigt, hvem der ejer klinikken.

Søren Søfelt, Riskær Partiet Klaus – Der er fordele ved, at man ikke skal drive en virksomhed, men i stedet kan koncentrere sig om tandlægearbejde. Det faglige ansvar skal ligge hos en tandlæge ligesom en lægeklinik, men hvorvidt tandlægen også skal eje den, skal jeg ikke kunne sige. ¾¾

243

T ∕ overblik

Vil I arbejde for, at der bliver tilført

FLERE PENGE TIL VOKSENTANDPLEJEN

Kirsten Normann, SF – Ja, det er vi helt enige i. Vi ønsker helt at afskaffe brugerbetaling på almindelig tandbehandling, så det bliver ligestillet med anden sundhed. Brugerbetalingen i dag er alt for høj og skaber en stor ulighed i sundhed. Vi har afsat 1,5 mia. kr. til at udfase brugerbetalingen frem mod 2025. Men det kræver selvfølgelig et flertal at få gennemført. Det ville give mening at afskaffe brugerbetaling for udvalgte grupper først fx parodontitis-patienter, folk med medicinskader og de unge.

Pernille Schnoor, Alternativet – Det vil vi! I bund og grund mener vi slet ikke, at der skal være brugerbetaling, men det er en meget dyr øvelse. Vi har foreslået, at alle danskere skal have mulighed for at få en gratis grundpakke, som består af eftersyn og tandrens og måske at få lavet et hul. Det skal sikre, at alle kommer til et eftersyn og ikke springer over, fordi man ikke har råd. Vi ser gerne, at man omlægger tilskudsordningerne, så de bliver mere overskuelige.

Lotte Rod, Radikale – Ja, det vil vi. Vi vil gerne se på, hvordan vi indretter brugerbetalingen i det offentlige mere retfærdigt, for det er helt skævt på tandlægebehandling. Det er tilfældigt, at vi er endt med en model, hvor der er brugerbetaling på tandlæge, men ikke på besøget hos din læge, og vi ser desværre, at det har en markant social slagside, som vi gerne vil bekæmpe.

Søren Søfelt, Klaus Riskær Partiet – Ja! Dels til forebyggelse og til almindelig tandbehandling. Tandsygdomme er lige så vigtige som alle andre sygdomme, hvor man får tilskud betalt af sygesikringen. Vi mener, at de 300 mio. der blev skåret væk skal tilbageføres – og mere til. Måske skal almindelig tandpleje været fuldt dækket af sygesikringen. Det giver mening samfundsøkonomisk, at man støtter forebyggelse og behandling af tandsygdomme for at undgå yderligere sygdom. Det er penge godt givet ud!

244

Liselott Blixt, Dansk Folkeparti – Vi vil tilføre de penge, der er nødvendigt. Vi så helst, at vi ikke kom op i store regninger til tandpleje. Men alle skal have råd til at gå til tandpleje. Jeg vil ikke sætte pris på. Det kan være større og mindre beløb – det kommer an på, hvad der kommer ud af forløbet med en ny model for fremtidens tandpleje.

Annette Skov Andersson, Nye Borgerlige – Ja og nej. Vi er opmærksomme på, at der er et problem i forhold til den ulige fordeling af penge – fx i forhold til kontrasten mellem læger og tandlæger. Vi bliver nødt til at se noget mere på området, før vi kan lægge os fast på det. Vi er opmærksomme på mennesker, der går gennem lange sygdomsforløb, som påvirker deres tandsundhed. Det er her, vi skal sætte først ind.

eder Hvelplund, P Enhedslisten – Vi ønsker ikke at omprioritere penge inden for sundhedsområdet – vi vil finde nye penge! Konkret vil vi lægge tandpleje ind under den offentlige sygesikring. Det vil koste 7,4 mia. kr. om året, som vi har finansieret i vores sundhedsudspil. Hvis man ønsker at nedbringe brugerbetalingen, kræver det også, at man tilfører flere penge til området. Men det øgede tilskud skal ikke bare kanaliseres videre til tandlægen, men komme patienterne til gode. Det må være op til aftaleparterne i en forhandling at sikre, at det også sker.

Jane Heitmann, Venstre - Vi skal se på tilskudsstrukturen, så vi tilgodeser grupper med særlige udfordringer bl.a. socialt udsatte. Vi har i dag en negativ social slagside, hvor de mennesker, der er mest udsatte også har den ringeste tandsundhed. Derudover har vi ikke lagt os fast på andre udvalgte grupper, men det kunne være patienter med fx aggressiv parodontitis eller patienter med cancer i mundhulen.

Flemming Møller Mortensen, Socialdemokratiet – Jeg kan ikke sige, hvordan vi vil prioritere midlerne til tandområdet. Men vi vil gerne have fokus på forebyggelse og at fastholde en høj tandsundhed i befolkningen. Mange går ikke til tandlæge, fordi der er en opfattelse af, at det er dyrt. Vi ser også gerne en højere prioritering til parodontitis.

∕

2019

∕

123

∕

May-Britt Kattrup, Liberal Alliance – Ja, det vil vi gerne. Inden et valg vil vi fremlægge, hvor mange penge vi mener, der skal tilføres voksentandplejen. Vi vil arbejde for, at kronikere og ulykkes- og sygdomsramte kan slippe for brugerbetaling. Hvis man brækker et ben, må det være det samme som at knække en tand.

Marianne Karlsmose, Kristendemokraterne – Ja, det har vi i vores program allerede. Det er vigtigt for at skabe større lighed i sundhed. Flere lidelser kan være forårsaget af tandproblemer og omvendt, så vi er generelt imod brugerbetaling i sundhedsvæsenet. Derfor er vi også ærgerlige over, at der blev skåret på det offentlige tilskud til voksentandplejen – og det vil vi gerne rette op på, hvis vi kommer i Folketinget. ¾¾

245

T ∕ overblik

SKAL – May-Britt Kattrup, Liberal Alliance – Vi vil arbejde for at give udvalgte grupper skattebetalt tandpleje, nemlig kronikere og ulykkes- og sygdomsramte.

P eder Hvelplund, Enhedslisten – Ja! Tandlægeområdet skal ind under den offentlige sygesikring. Det vil koste 7,4 mia. kr. om året at fjerne brugerbetalingen helt – det er vores langsigtede mål, som vi har finansieret i vores sundhedsudspil. Det er helt urimeligt, at der er forskel på, om man knækker en tand eller brækker et ben. Der ligger også en stor gevinst i at forebygge frem for at helbrede, da det mindsker udgifter i sundhedsvæsenet.

Lotte Rod, Radikale – Ja! Det er uretfærdigt, at der er så stor brugerbetaling hos tandlægen. Det vigtigste er derfor, at vi tager politisk ansvar for at gøre brugerbetalingen langt mere retfærdig end i dag. Søren Søfelt, Riskær Partiet Klaus – Ja! Det forebyggende eftersyn skal være gratis, og tandbehandlinger, der er sygdomsforebyggende og derfor vigtige for den generelle sundhed, skal der være større tilskud til. Men kosmetisk udskiftning m.v. skal man selv betale.

246

Annette Skov Andersson, Nye Borgerlige – Det må gerne være billigere, hvis der kommer konkurrence, men det skal ikke finansieres yderligere over skatten. Vi vil dog gerne diskutere det yderligere.

Jane Heitmann, Venstre – Det skal ikke være dyrere at gå til tandlæge i hvert fald. Ville være fantastisk, hvis det kan blive billigere, men udgangspunktet må være, at det ikke skal være dyrere.

DET VÆRE BILLIGERE at gå til tandlæge og hvordan? Liselott Blixt, Dansk Folkeparti – For nogle skal det være billigere. Men vi har ikke lagt os fast på, hvornår det offentlige skal betale, og hvornår man selv skal. Jeg kan ikke forstå den negative tanke mange har ift. gebis – hvis man ikke har mange penge, må det vigtigste da være at få tænder i munden. Hvis man vil have en bedre tandstandard, må man selv betale. Sådan er det også på handicapområdet.

Pernille Schnoor, Alternativet – Ja! Jeg synes det er ærgerligt, at der ikke er flere tilbud til folk, som ikke har råd. Folk kan fx ikke længere gå ind på tandlægeskolerne og få gratis tandbehandling. Det kan have en stor betydning for ens følelse af at være en del af samfundet, hvis man fx har mistet sine tænder. Der skal være et sted, man kan gå hen, hvis man har store eller ekstraordinære udgifter til behandlingen af sine tænder. Vi synes også, der skal åbnes op for mere konkurrence, da Konkurrencestyrelsen har meldt ud, at jo mere konkurrence der er, jo bedre mulighed for, at priserne ikke er så høje.

Flemming Møller Mortensen, Socialdemokratiet – I den ideelle verden, ja. Men jeg ved ikke, hvor mange penge, vi har at gøre godt med. Jeg så personligt gerne, at kontrol og tandrensning – altså forebyggelse – var helt gratis for hele befolkningen. Så vil man komme ud over, at mange frygter, at det er dyrt. Det flugter godt med den socialdemokratiske tankegang omkring forebyggelse.

Marianne Karlsmose, Kristendemokraterne – Ja, det er gået den forkerte vj på brugerbetalingen. Vi skal kigge på prioriteringen i vores samfund. Nogle partier vil gerne give mange skattelettelser, men vi synes, der er noget at rette op på i vores kernevelfærd – fx sundhedsvæsenet. Når regeringen har 6 mia. kr. til en sundhedsreform, synes vi, at pengene skal bruges på reelt indhold og forbedringer i stedet for på strukturændringer som nedlæggelse af regionerne. Vi skal have lighed i sundhed i centrum – både geografisk og socialt.

∕

2019

∕

123

∕

Kirsten Normann, SF – Ja, det skal det, for brugerbetaling på tandbehandling skaber ulighed. Vi har i vores finanslovsforslag afsat 1,5 mia. kr. til at udfase brugerbetalingen frem mod 2025. Det giver ikke mening, at området ikke er ligestillet med anden sundhed. t

Vil du vide mere? Hvad mener partierne om: n Tandlægedækning i yderområderne n Gratis tandpleje til unge op til 24 år n Bekæmpelse af social ulighed i tandsundheden n Arbejdet for en ny model for voksentandplejen n Genindførelse af overenskomst Få svaret på tandlægebladet.dk hvor du kan læse de fulde interview med de 11 sundhedsordførere. Mette Abildgaard fra Det Konservative Folkeparti ønskede ikke at medvirke pga. manglende tid.

247

T ∕ nyhed

Svensk advarsel:

Ru tandimplantater kan nedbryde kæbebenet Svenske eksperter advarer om ØGET FOREKOMST AF SYGDOMMEN PERIIMPLANTITIS forårsaget af tandimplantater med ru overflade. Den danske specialtandlæge Søren Schou maner til besindighed, men hilser bedre EU-lovgivning på området velkommen. TEKST ANNE BURLUND FOTO SØREN SCHOU

andimplantater med ru overflade får kæbeknoglen til at vokse bedre sammen med implantatet end implantater med en glat overflade, som tidligere var udbredt. Men nu advarer en række svenske eksperter ifølge svt.se om, at implantater med ru overflade kan medføre øget risiko for betændelse og nedbrydning af kæbeknoglen omkring implantatet – såkaldt peri-implantitis. Der findes ingen danske tal for, hvor mange patienter der lider af peri-implantitis, men ifølge SVT bliver mellem 16-20.000 svenskere hvert år behandlet for problemet. Et tal, der ifølge professor ved Gøteborg Universitet, Tord Berglundh, er stigende. – Implantater med ru overflade kan have bidraget til denne stigning, fordi bakterierne sætter sig bedre fast og er sværere at fjerne på en ru overflade end en glat, forklarer han til svt.se. Problematisk godkendelse Tandimplantater er kategoriseret som medicinsk udstyr og bliver godkendt i EU gennem den såkaldte CE-mærkning. Det betyder, at

248

producenterne i de fleste tilfælde ”blot” skal dokumentere, at produktet overholder EU-lovgivningen på området, hvorimod der for godkendelse af ny medicin gælder helt andre detaljerede og strikse regler. Hvis et nyt implantat ligner et tidligere produkt, der allerede er på markedet, kan producenten ud fra det såkaldte ”ækvivalensprincip” få implantatet godkendt uden at fremlægge detaljerede undersøgelser og dokumentation om mulige risici ved produktet. Dette sker blandt andet, for at nye og bedre produkter hurtigere kan komme på markedet. Men systemet er blevet kritiseret – blandt andre af EU-Kommissionen tilbage i 2008 – for ikke at tage tilstrækkeligt hensyn til patientsikkerheden. Blandt kritikerne er også Tord Berglundh og Björn Klinge, professor i parodontologi ved Karolinska Institutet og Malmø Universitet, der mener, at proceduren er helt urimelig, fordi patienterne dermed bliver forsøgskaniner. – Vi advarer om, at nye overflader på implantaterne ikke er undersøgt for virkning og risici på den lange bane. Det vil højst sandsynligt skabe problemer i fremtiden, da man ikke har nogen idé om, hvad det kom-

Vi må bare ikke glemme, at der også er en række fordele ved implantater med en medium ruhed, som vi anvender i dag SØREN SCHOU Specialtandlæge

mer til at betyde for sygdomsudvikling, understreger Björn Klinge til svt.se. Dansk besindighed Specialtandlæge Søren Schou mener, at den svenske kritik er interessant og helt berettiget, men at den bør sættes ind i en større sammenhæng, da der både er fordele og ulemper ved implantater med en ru overflade. – Vi har fortsat betydelige problemer med behandling af peri-implantitis, og mere og mere tyder på, at implantatoverfladens beskaffenhed har betydning for udvikling af peri-implantitis. Derfor bør ethvert tiltag, som kan minimere risikoen for udvikling af peri-implantitis, hilses velkommen. Der er dog flere andre faktorer, som er mindst lige så væsentlige, herunder optimal mundhygiejne, sanering af tandsættet inden implantatbehandlingen og optimalt udført implantatbehandling, anfører Søren Schou. Han understreger derfor, at det er vigtigt at undersøge forskellige risikofaktorer og udvikle implantatoverflader med så lille risiko for periimplantitis som muligt. Og han er helt enig med de to svenske eksperter i, at der er behov for klarere regler for markedsføring og godkendelse af nye

∕

2019

∕

123

∕

tandimplantater: – Tord Berglundh og Björn Klinge har en særdeles god pointe i, at der i høj grad mangler detaljerede, kliniske langtidsundersøgelser, der afdækker eventuelle risici ved forskellige implantatoverflader, understreger Søren Schou. – Vi må bare ikke glemme, at der også er en række fordele ved implantater med en medium ruhed, som vi anvender i dag. Nye EU-regler I maj 2020 træder nye EU-regler for medicinsk udstyr i kraft, der medfører, at det farligste udstyr i fremtiden som udgangspunkt skal testes, før det kommer på markedet. Men der er stadig undtagelser, heriblandt en fastholdelse af det omdiskuterede ækvivalensprincip, der betyder, at nye tandimplantattyper fortsat vil kunne komme på markedet uden at være blevet gennemtestede. – Det er vigtigt med udvikling af nye implantattyper inklusive implantatoverflader. Det må bare ikke gå ud over patientsikkerheden, understreger Søren Schou. t

249

T∕ Where beautiful smiles begin

NYHED

Vis dine patienter hvordan de får et smukkere smil. På få minutter - på din iPad. IvoSmile er en app. Her kan du vise en “makeover” med æstetisk tandbehandling direkte på patientens egne tænder. Softwaren er teknisk set baseret på “forstærket virkelighed” - augmented reality. • Patienten får et billede af det nye smil på få minutter • Kommunikationen mellem dig og laboratoriet bliver meget enklere • Prøv gratis i 30 dage

Se IvoSmile live på DFA i Fredericia 29 marts 2019

www.ivoclarvivadent.se Ivoclar Vivadent AB

250

Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen tlf.: 21701836, Mette Nørgaard-Nielsen tlf.: 26447020

medlemsmøde ∕ T

Bliv klar til den nye ferielov FORÅRETS MEDLEMSMØDER sætter i år fokus på den nye ferielov.

Møderne henvender sig både til klinikejere, privatansatte tandlæger, offentligt ansatte tandlæger samt administrative medarbejdere.

Tilmelding På Tdlnet.dk kan du tilmelde dig og læse mere om medlemsmøderne.

30. april

Deltagelse

Aalborg

Møderne er for medlemmer af Tandlægeforeningen, men i år er det også muligt at tilmelde administrative medarbejdere. Det er gratis at deltage.

Praktisk Der vil blive serveret tapas fra kl. 17.30. Mødet starter kl. 18.30 og slutter kl. 20.30.

7. maj Aarhus C

14. maj København

8. maj Kolding

2. maj Næstved

Læs mere om den nye ferielov på Tdlnet.dk. Tandlægeforeningen har udarbejdet materiale særligt rettet til både ansatte tandlæger og klinikejere.

∕

2019

∕

123

∕

251

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Læserbrev ← BJARNE FRESE pensioneret tandlæge, ph.d., Hillerød

NÅR TANDLÆGESKRÆK ER SJOVT! Sidste uge i januar 2019 sendte dansk TV to programmer om tænder og tandsundhed. Som tandlæge bliver man så lidt nysgerrig – og dog!

ROGRAMMET PÅ TV2 handlede ifølge annonceringen i dagspressen om to midaldrende mandlige tvillinger, Anders og Torben, der bor sammen et sted i Jylland. I en tidligere udsendelse skulle de anskaffe ny bil og havde problemer med en vildtvoksende have. Nu var problemet, at de som følge af tandlægeskræk havde miserable tandsæt. Det skulle der ændres på, og de tog derfor til Thailand både for at besøge deres veninder og få lavet ”det hvide smil”. Det lød nærmest som optakten til en dansk folkekomediefilm fra 50’erne, hvorfor jeg valgte et nærmere bekendtskab med brødrene fra. Har alligevel efterstående undret mig over, at dårlige tænder, manglende tænder og proteser stadig er så morsomt, at det kan berettige en halv times TV i

252

bedste sendetid. Altså ren underholdning helt uden sundhedsfaglig værdi om et sundhedsfagligt emne. Det fik mig også til at erindre mine mange år som vagttandlæge i Tandlægevagten på Oslo Plads i København. Her skete det, at en patient frisk og frejdig satte sig i stolen med bemærkningen: ”Jeg har tandlægeskræk og har ikke været til tandlæge i 20 år”. Jeg vil vove påstanden, at tandlægeskræk her er en bekvem omskrivning for, at der i stedet er sociale og kulturbestemte årsager til de manglende tandlægebesøg. I DR1’s Sundhedsmagasinet var der også en patient, der angav tandlægeskræk som årsag til sin dårlige tandstatus. Sundhedsmagasinet, der har kørt nogle år, er almindeligvis både sobert og oplysende, men selvfølgelig også med et vist underholdende element. Der var dog intet oplysende om tandlægeskræk og intet nærmere om, hvorledes

den i øvrigt sympatiske tandlæge behandlede patientens tandlægeskræk. Det handlede mere om, hvordan det lykkedes at bibringe patienten ”det hvide smil” ved hjælp af en omfattende og kostbar behandling med kroner og broer. Patienten var både tilfreds og virkede ganske benovet over resultatet. Formentlig var idéen med denne case at vise, at mange år uden tandlægebesøg kan blive rigtig dyrt, når der endelig skal behandles. Sundhedsmagasinets andet tema var ”dropout”problemet hos unge over 18 år. Det vil sige unge, der har fulgt den kommunale tandpleje til deres 18. år og derefter stopper med tandbehandling ved overgang til privat regi. Tandlægeforeningens nye formand Susanne Kleist undersøgte en gruppe kokelever, der var i gang med deres arbejde. De havde næsten alle ubehandlet caries og anførte manglende tid, manglende økonomi og travlhed med uddannelse som begrundelse for deres ”dropout”. Formanden filosoferede lidt over den triste

situation, og hvad man kunne gøre. Hun foreslog, at man som incitament kunne øge det økonomiske tilskud til de unges tandbehandling. Men er det ikke gjort tidligere uden større succes? Det blev dog også påpeget, at ”dropout”-problemet er meget kulturbestemt for unge, der er på vej ud i livet med fuld fart og selv vil bestemme og slet ikke har tid til at beskæftige sig med noget så trivielt som ”huller i tænderne”. Det blev anført, at de unge, når de bliver 24-25 år, er blevet meget fornuftigere og nu har afsluttet uddannelse og ofte er på vej til at stifte familie. I den situation vil en del så søge tandbehandling igen, men desværre er der så ofte allerede sket store skader. Mit forslag er så, at en ny kampagne kunne have som målgruppe: de unge på 24-25 år, der fortsat ”glemmer” at gå til tandlæge. Jeg endte således med at være rimeligt tilfreds over belysningen af, hvad der er et af voksentandplejens store problemer, og kan så roligt glemme alt om ”Det hvide smil” på TV2.

SureSmile® Aligners

Klinisk styret. Klinisk kontrolleret.

Følg os på Tandfaglige dage i Bella Center 4. & 5. april, og få en introduktion af vores nye aligner system ’SureSmile’.

SureSmile® aligner-systemet er baseret på en robust, klinisk, digital platform til planlægning af behandlinger. Tandlægen kan styre behandlingen med systemet, der er udviklet til at kunne tilpasse sig patienten optimalt. Hver aligner er tilpasset Tandlægen behandlingsplan og er anatomisk udarbejdet på basis af patientens ansigtsbillede, hvilket resulterer i et perfekt smil. Tiltalende 3D-billeder viser lægen og patienten det ønskede resultat i begyndelsen af behandlingen med henblik på at få patienten til at indvillige i behandlingen. Din praksis har endvidere et valg med SureSmile: Complete med større fleksibilitet, behandling af OK & UK med fast pris og nødvendige alignere i 3 år. Select er perfekt til behandlingsplaner på under et år, samt til hybridbehandling. SureSmile Aligners. Din patient. Din plan. Kontakt den lokale salgsrepræsentant for at få yderligere oplysninger.

Dentsply Sirona Orthodontics Tlf. nr. 4580380012 Mobil +4551430355 else.weisel@dentsplysirona.com www.dentsply-gac.dk

Suresmile-Ad-Denmark.indd 3

∕

2019

∕

123

06/03/2019 12:13

∕

253

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 30/3-26/4 2019 30

Stefanie Bo Nielsen, Kolding, 31. marts Morten Skou van der Keur, København Ø, 4. april Anne Bonde Pedersen, Rønde, 15. april Marie Louise Simkus Andreassen, Frederikshavn, 25. april

Mellanie Stensgaard Vendt, Glostrup, 31. marts Mette Bøjlund Reinholdt, Odense 6. april Lars Peder Knudsen, København Ø, 6. april Annette Lilleøre Kjeldsen, Viby J, 15. april Kathrine Vilsbøl-Møller, Harlev J, 26. april

Anders Nissen, København Ø, 2. april Tina Elisabeth Skjelmose Kørvell, Videbæk, 9. april

Anette Koops Andersen Aagaard, Aarhus C, 4. april Ole Kim Madsen, Svinninge, 5. april Ole Bøgehave, Esbjerg V, 19. april Cecilia Eva Florvall, Klampenborg, 20. april

254

Paul Øby Andersen, Skive, 2. april Peter Flemming Marker, Kerteminde, 4. april Jakob Vestergaard, Bøvlingbjerg 20. april

Ole Holm-Nielsen, Roskilde, 30. marts Leif Møller, Nibe, 8. april Hans Peter Harbo, Randers SV, 15. april Henning Nordman Hansen, Nakskov, 17. april Leif Søvig Christensen, Kalundborg, 18. april

Dødsfald

††Jette Orbesen Troest Afgået ved døden 23. december 2018 Fødselsdagsår: 1946 Kandidat år 1973 ††Niels Erik Knudsen Afgået ved døden 17. februar 2019 Fødselsdagsår: 1947 Kandidat år 1972

Welcome to Svalbard Scandinavian Society for Periodontology is pleased to invite you to the next periodontal meeting situated at the arctic island of Svalbard August 29 – September 01, 2019 The main focus of this two-day conference will be ”THE WORLD WORKSHOP ON CLASSIFICATION OF PERIODONTAL AND PERI-IMPLANT DISEASES AND CONDITIONS - experiences and challenges with the new classification system”. To cover the main title, the following topics will be included in the program:

∕

2019

∕

123

∕

• • • •

•

Periodontal Health and Gingivitis - dental plaque-induced Gingival diseases - non-dental plaque-induced Periodontitis Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions Peri-implant diseases and conditions

In addition, there will be arranged a variety of social events introducing us to the arctic environment of the island of Svalbard, situated approximately half-way between mainland Norway and the north-pole. The participant number is limited, so do not hesitate to register for this upcoming event! On behalf of the ScSP board

The topics will be presented by some of the leading names in modern periodontology, representing the different workgroups from the 2017 World Workshop.

Odd Carsten Koldsland Conference Chair

255

T ∕ medlemsservice

Mindeord

Tandlæge Niels Knudsen, Skanderborg, in memoriam Født den 12. januar 1947. Død den 17. februar 2019

DEN 17. FEBRUAR 2019 SOV TANDLÆGE NIELS KNUDSEN IND i hjemmet på Sølystvej i Skanderborg. Det er med stor sorg i hjertet, at jeg skriver disse mindeord. Da Niels blev tandlæge fra Tandlægeskolen i Aarhus, stod det ham allerede fra starten klart, at han ville være klinikejer. Niels dannede sammen med Hugo Eriksen i 1982 Brædstrup Implantat Center, og sammen drev de den til stadighed voksende klinik. Niels havde en nysgerrighed inden for sit fag, som er få forundt. Han ville noget mere end bare være ”almindelig” tandlæge. Kærligheden til faget og til menneskene, som han behandlede, sammen med en stor portion nysgerrighed drev ham. Han var sammen med tandlæge Hugo Eriksen og specialtandlæge Jens Kølsen Petersen pioner indenfor implantologien og var som en af de første i Danmark med til at udvikle behandlingsmuligheder og gå i forreste række for altid at tilbyde sine patienter den bedste og mest optimale behandling med implantater. Niels har altid holdt fanen højt og sat sine patienter i centrum. Med hurtig fingernemhed og et kærligt klap på kinden kunne han få selv den mest nervøse patient til at føle sig i trygge hænder. Det behandlingsmæssige overblik kom ikke af sig selv. Niels deltog i kurser i både ind- og udland, og den til stadighed voksende klinik modtog mange henvisninger til behandling. Jeg lærte Niels at kende på et kursus, hvor vi faldt i snak. Niels var altid i godt humør og fuld af liv. Han var sjov og hyggelig at være sammen med, og vi fandt med det samme ud af, at vi havde god kemi. Niels ringede og tilbød mig en stilling som ansat tandlæge i 2000. Her var jeg ansat

256

hos ham og Hugo Eriksen i fire år, inden jeg købte Hugos andel ud af klinikken. Niels og jeg drev klinikken sammen i 10 år, inden han valgte gradvist at trække sig som chef og herefter være ansat hos mig. Kendetegnende for Niels var hans altid glade humør og hjælpsomhed. Altid kunne man kalde på Niels og få en hjælpende hånd, hvis der var noget, som drillede. Niels var et meget varmt menneske, som virkelig kerede sig om de personer, han omgav sig med. Han var altid parat til en snak og et godt råd, hvis der var noget, som gik én på, såvel arbejdsmæssigt som privat. Der var altid liv og glade dage, hvor Niels var, og fuld fart over feltet. Hvis der var noget, man kunne være sikker på i Niels’ selskab, så var det, at man aldrig kedede sig. Kærligheden til musik, fest og farver var kendetegnende for Niels. I Niels fandt jeg en støtte, når livet bed fra sig, en, om man vil, reservefar, som altid var parat med et kram og en kærlig snak. Niels var en stor del af lokalsamfundet i Brædstrup, hvor han sammen med Lis og deres tre børn boede i mange år. Der blev spillet i orkester, deltaget i Rotary, rejst over hele verden og spillet badminton. Niels havde en meget stor berøringsflade og kendte mange mennesker, som alle vil istemme med mig om, at verden er blevet et lidt mere kedeligt sted efter Niels’ bortgang. Mine tanker går i disse dage til Lis, og deres tre børn Jesper, Mette og Jakob samt svigerbørn og i alt syv børnebørn og Niels’ svigermor. Det må være ubærligt at skulle leve videre uden livstykket Niels iblandt jer. Jeg er sikker på, han sidder oppe i himlen med et glas rødvin og hører jazzmusik og følger med i vores liv. Niels ville ikke herfra og kæmpede en brav kamp mod kræften, som dog til sidst fik overtaget, for, som han sagde: ”Birgitte – jeg har altså ikke tid til at være syg, der er så meget, jeg skal nå!” Æret være Niels Knudsens minde.

Birgitte Skadborg, Brædstrup Implantat Center

tte- ! e r l i t Vi ger alt e lĂŚgan koncentvreer

Klinikrejser

e k ...sĂĽ I om at opl r je

for dig og dine medarbejdere

www.ourworld.dk telefon 9742 5040

Tlf.: 97 42 50 40 | info@ourworld.dk | www.ourworld.dk

Primescan og Omnicam

O verlegen ydelse. En integreret enhed – to forskellige kameraer. Den helt nye Omnicam 2.0 eller den nye revolutionerende Primescan – to højtydende intra-orale scannere på samme intuitive platform. For perfekte digitale aftryk eller chairside produktion. De integrerede, validerede og åbne workflows giver dig en enkel og sikker anvendelse på klinikken, ved opkoblingen mod dit laboratorie eller vores udvalg af betroede og validerede samarbejdspartnere. Enjoy the scan. Læs mere på: dentsplysirona.com/primescan eller kontakt Dentsply Sirona på 60 14 90 22 eller vores certificerede forhandlere: Nordenta, Fyns Dental og Focus Dental.

kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2019 Deadline: 3. april 2019 Udkommer: 27. april 2019 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2019 Deadline: 7. maj 2019 Udkommer: 25. maj 2019 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2019

August Sommerskole på IOOS i Aarhus Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. • Datoer: 13., 14. og 15. august 2019 Arrangør: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Info: health.au.dk/sommerskole

September 6. Danske ITI Kongres • Dato: 6.9.2019 • Sted: Sinatur Hotel Storebælt, Østerøvej 121, 5800 Nyborg, Danmark • Info: www.iti.org/congressdenmark

∕

2019

∕

123

∕

AOP Administration og drift af tandklinikker Er relevant for receptionister og administrative klinikassistenter. Fokus på at udvikle og vedligeholde klinikkens administrative procedurer, det gode daglige flow i driften med uddelegering af ansvar og arbejdsopgaver en anerkendende klinikkultur og et velfungerende og højtydende teamsamarbejde. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet AOP Kirurgi og implantologi – klinikassistenter Praktisk modul, der ruster klinikassistenten til selvstændigt at varetage opgaver i forbindelser med oral kirurgi, fx planlægning af rationelle arbejdsgange, steril opdækning, patientinformation, kvalitetssikring af procedurer mm. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

Ortodonti I - tandplejere På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • Info: health.au.dk/oral helse • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Omsorgstandpleje (tandpleje for ældre) Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx demente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka samt praktiske kompetencer inden for protetik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • Info: health.au.dk/oral helse • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

AOP Tandpleje for børn og unge Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af småbørn. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2019. Studiestart september 2019. • OBS: Alle klinikassistenter kan søge omstillingsfonden om kr. 10.000/år. • Info: health.au.dk/aop • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

259

T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 Sidsel Fogh Pedersen H. C. Ørstedsvej 38 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13 Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12

Region Midtjylland

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

260

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

Adipositas DD Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Lisbeth Gilleshøj Henriksen

262

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Hausergaarden

Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

DD Colosseumklinikken

DD Tandlæge Mads Bundgaard

Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9 , 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv Lars Bo Petersen Kenneth Jordy

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25 , 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1 , 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Børnetandpleje DD Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillofacial radiologi DD Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater

DD Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

DD KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

DD Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

DD Kolding Implantat Center

Sjælland Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk

i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

DD Lars Jessen

DD Specialtandlægerne

DD Kæbekirurgisk Klinik

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik DD Niels Gersel Pedersen

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr.odont. DD Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d.

Jylland

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

DD Aalborg Implantat Center

DD Kristian Thesbjerg

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Specialtandlæge dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Lone Nyhuus

Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

DD Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

DD Puk Bergmann

DD Brædstrup Implantat

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 DD Torben Lillie

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

∕

2019

∕

123

DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

∕

DD Specialtandlægerne

Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30) DD Specialtandlægerne I/S

DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater DD Mobilkirurgi

Svend Fægteborg 28 74 73 25 DD Jonas Becktor

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

DD Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

≥

263

T ∕ medlemsservice

Jylland DD Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk DD Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Jens Thorn

Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk DD Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Kristian Thesbjerg

DD Niels Rintza

DD Niels Gersel Pedersen

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Specialtandlæge, dr.odont. DD Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d. Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland DD Colosseumklinikken

Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer DD Kæbekirurgisk Klinik

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

DD Louise Kold &

DD Tandlæge Lee ApS

Specialtandlæge dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Lambros Kostopoulos

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose DD Martin Dahl

Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

264

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Tandlæge Kristian Lee DD Merete Aaboe

Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

DD Klinik for Kirurgi

og Endodonti DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk

DD Specialtandlægerne I/S

DD Mobilkirurgi

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje 28 74 73 25

DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk DD Simon Storgård Jensen

Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling DD Specialtandlægerne

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk DD Middelfart klinikken

Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland DD Brædstrup Implantat

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD L.M. Christensen og

F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 DD Louise Kold &

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland DD Merete Aaboe

Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

DD Specialtandlægerne

DD Specialtandklinikken

DD Specialtandlægerne

Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Jylland

DD Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

DD Ane Falstie Juul

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

DD Tandlægerne i Carlsro

DD Carsten Lemor

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi

DD Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

DD Kim Carlsson DD Jens Kragskov

DD Helen Torkashvand

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Ortodonti Fyn

DD Helle Lindtoft

DD Borchorst tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html

DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

DD Specialtandlægen

DD Rikka Poulsen

Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti

DD Maj-Britt Liliendahl

DD Søren Povlsen

• Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Parodontalbehandling Fyn

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægen.dk Esbjerg-Hjerting Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk DD Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d. DD Mette Kjeldsen, ph.d. DD Martin Persson, (protetik)

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

DD Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

≥

∕

2019

∕

123

∕

265

T ∕ medlemsservice

DD Rikke Wedell Nielsen

Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland DD Jan Bjerg Andersen DD Kaveh Golestani DD Mats Christiansen

• Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 DD Lone Forner, ph.d. DD Tanja S. Borch, ph.d.

Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 kontakt via: EDI DD Colosseumklinikken

Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk DD Colosseumklinikken

Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Kirsten Alberg

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk DD Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

266

Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA-kirurgi med eller uden knogle regeneration

DD Kenneth Jordy

DD Vitus Jakobsen

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Protetik

M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti

Fyn

DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Niels Bruun DD Kasper Bruun

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk DD Jens Tang

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Jørgen Buchgreitz

M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

DD Thomas Harnung

DD Otto Schmidt DD Casper Kruse, ph.d. DD Lise-Lotte Kirkevang,

dr. odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Younes Alipanah

• Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Søren Grønlund

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk DD Kasper Holm-Busk

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

DD Mads Juul

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk DD Andreas Riis

• 3-årig efteruddannelse i endodonti fra Göteborgs Universitet • Udfører såvel ortograde som retrograde endodontiske behandlinger Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf. 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Æstetisk tandpleje DD John Orloff

Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

KLINIKLEJEMÅL CENTRALT I FREDERICIA

Tlf. 70 23 00 20 www.colliers.dk

KONTAKT

DANMARKSGADE 13, 1. TH, FREDERICIA Reception og venteområde, kliniklokaler, kantine og personalefaciliteter. Overtages med installationer. Årlig leje: kr. 123.250,- / kr. 850,- pr. m² / E SAG 288009

Kasper Alexandersen Mobil 21 26 58 40 kasper.alexandersen@colliers.com

033019_Tandlægebladet_169x109.indd 1

Søger du en kompetent partner til din klinik?

12/03/2019 14.18

KLINIKKER KLINIKKER

DentConnect er den ledende aktør i Europa KLINIKKER DentConnect har mange års erfaring med at skabe de bedste betingelser for tandlæger. I dag samarbejder mere end 285 klinikker med DentConnect.

KLINIKKER

Med en af Nordens stærkeste investorer i ejerkredsen understøttes vores ambition om yderligere vækst. DentConnect er solidt forankret i Danmark.

Unik forretningsmodel:

KLINIKKER

• Klinikken ledes forsat af dig og dine medarbejdere • Klinikkens navn fastholdes • Vores danske Shared Service Center skaber rammerne - du koncentrerer dig om det tandlægefaglige • Sparring i et stærkt netværk af tandlæger • DentConnect Academy sikrer den faglige udvikling • Adgang til det bedste udstyr samt globale leverandøraftaler • Økonomisk attraktiv partnermodel med individuelle hensyn

Tandpleje med ambition

∕

2019

∕

123

∕

Interesseret? • Ring til direktør Søren Kock på tlf. +45 22 11 01 12 eller send en mail til info.dk@dentconnect.eu. • På www.dentconnect.dk kan du finde mere information. • Vi behandler naturligvis din henvendelse fuldt fortroligt.

Kontaktoplysninger: Finsensvej 80, opgang B, 1. sal, 2000 Frederiksberg

T: (+45) 22 11 01 12 E: info.dk@dentconnect.eu I: www.dentconnect.dk

267

T ∕ medlemsservice stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 4 2019: 3/4. Udkommer: 27/4. Tandlægebladet nr. 5 2019: 7/5. Udkommer: 25/5. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

TANDLÆGER CENTER FOR TANDPLEJE I ODENSE SØGER DYGTIGE OG MOTIVEREDE TANDLÆGER TIL BØRN OG UNGE TANDPLEJEN, DER BRÆNDER FOR AT GØRE EN FORSKEL OG SKABE RESULTATER FOR TANDSUNDHED. Vi har en stærk og solid tandpleje med fagligt ambi tiøse og engagerede medarbejdere, som med hver deres faglighed tager fælles hånd om børn og unges tandsundhed. Vi søger dygtige og motiverede tandlæger, der har lyst til at arbejde med børn og unge. I det daglige vil du være tilknyttet en af vores 8 lokale børn og ungek linikker i Odense, der favner et bredt og varieret bør negrundlag. Du vil derfor kunne møde alle niveauer af tandpleje i din hverdag, og vi sørger for, at du altid vil blive udfordret svarende til dit faglige niveau. Se den fulde stillingsopslag på odense.dk/job

MOD PÅ UDVIKLING odense.dk/job

Ambitiøs Tandlæge søges til Vestsjællands Tandlægecenter i Slagelse Vi tilbyder en spændende stilling på en af Danmarks bedste arbejdspladser, hvor du har mulighed for at dygtiggøre dig indenfor dine interesseområder. Vi søger en kompetent tandlæge, der tager selvstændigt ansvar og initiativ, er empatisk og engageret, arbejder struktureret og er god til at bevare et overblik. Lidt mere om os: • Vi er en moderne tandlægeklinik i Slagelses centrum • Vi fokuserer altid på kvalitet frem for kvantitet og hurtighed. • Vores værdigrundlag er sjov, tryghed og integritet. • Vi arbejder i en flad struktur, hvor ingen er mere end andre. • Klinikken består af to tandlæger, to tandplejere, en klinikchef og tre klinikassistenter og to KA elever. • Vi lægger stor vægt på udvikling af den enkelte medarbejders faglige kompetencer, og vil i samarbejde med dig lave din udviklingsplan.

268

Som ansat vil man få kendskab til og mulighed for at varetage: Psykologien i patient-behandler relationen - Behandling af den akutte patient og tentative diagnoser - Plastfyldninger - Pabehandlinger og laser i pa-behandlinger - Endo - Scanning med iTero, Panoramarøntgen - CT-scanning - Stift og opbygning - Præparationer, aftryk og provisorier til kroner og broer - Bidfunktion, skinnebehandling - Invisalign behandling - Amotio - Implantatoperation af enkelt implantat - Aftagelig kombinationsprotetik Vi aftaler rammerne for ansættelsen i fællesskab - her er både mulighed for en fuldtids- eller deltidsstilling. Vi ser frem til at modtage din ansøgning, der skal sendes til klinikchef Sanne Lindby på info@vtand.dk, senest d. 1. maj.

Vil du være fri og uafhængig klinikejer?

Hvis du synes, at afstanden fra København til Helsingør er for lang, har du så overvejet at flytte til Nordsjælland og få din egen lokale og uafhængige tandklinik? Nordsjælland er et pragtfuldt sted at leve med rimelige boligpriser, alle servicefaciliteter og kort afstand til natur og Øresundskysten. Tandlægebranchen er i øjeblikket under drastisk forandring. Det er måske også værd at kaste et blik på fremtiden og overveje trygheden i din nuværende ansættelse. Jeg søger en erfaren tandlægeassistent, som selvstændigt kan styre ca. 1.100 patienter. Har du ambitioner om nu eller senere at blive klinikejer, vil det være en fordel, men jeg er også interesseret i at ansætte en erfaren og stabil tandlægeassistent. Det er vigtigt, at dine faglige ambitionener er i top, og at du respekterer patienternes behov, ønsker og økonomi.

Så snart tandklinkikken har fundet den rigtige medarbejder, skal der også ansættes en tandplejer, hvilket kan skabe mulighed for deltidsarbejde for tandlægen. Tandklinikken er beliggende i et 300 år gammelt byhus i Helsingørs bymidte, som indvendigt indeholder en supermoderne klinik med 3 behandlingsrum. Bindingsværkshuset blev ombygget til tandklinik i 2010 og er med gågademiljøet og egen gårdhave en charmerende og hyggelig ramme for såvel patienter som personalet. Tandklinikken har topprofessionelle klinikassistenter, som er fagligt ærekære og holder af at yde god service til klinikkens mangeårige og nye patienter. Du vil som tandlæge blive ”båret på kyndige hænder” og kan ultimativt koncentrere dig om at give patienten den bedste faglige og personlige behandling.

VI GLÆDER OS TIL AT HØRE FRA DIG.

Du kan se mere om tandklinikken på www.KirstenHandberg.dk, som om kort tid får ny hjemmeside. Din ansøgning vil blive behandlet fortroligt og bedes sendt til Klinik@KirstenHandberg.dk.

TANDLÆGE KIRSTEN HANDBERG · FriTandlæge Fiolgade 7, 3000 Helsingør • tlf. 49 21 27 02 • www.KirstenHandberg.dk

∕

2019

∕

123

∕

≥ 269

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægeklinik i Rødovre søger tandlæge til barselsvikariat med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 5320

Klinik i Helsingør søger fuldtidsansat tandlægeassistent QUICK NR. 10849

Veletableret klinik på Nordfyn søges snarest en tandlæge, primært til behandlinger

Dentalklinikken i Jægerspris, Odense og Hedehusene søger tandlæger QUICK NR. 10946

Klinik på Amager søger stabil og smilende elev QUICK NR. 10947

Klinik i Aarhus søger klinikassistent med godt humør QUICK NR. 10949

QUICK NR. 10887

Klinik i Hørsholm søger tandplejer til oparbejdet stilling med faglige udfordringer og stærk sparring

Klinik i Odense søger tandplejer snarest. (Vikarstilling med mulighed for fastansættelse) QUICK NR. 10950

QUICK NR. 10934 Klinik i Søborg søger tandplejer til barselsvikariat fra juni 2019

Klinik i Odense søger tandlæge QUICK NR. 10935

Klinik i centrum af Kolding søger tandplejer QUICK NR. 10938

Ortoklinik i Solrød og København søger klinikassistent QUICK NR. 10939

Nyoprettet, moderne tandreguleringsklinik i Kalundborg søger tandplejer / klinikassistent QUICK NR. 10940

Stor topmoderne tandklinik i Skive søger tandplejer QUICK NR. 10941

Klinik i Gørlev (19 km nord for Slagelse) søger Tandplejer

QUICK NR. 10953

Klinik i Næstved søger tandplejer til 32 timer QUICK NR. 10954

Colosseum klinikken i Herlev søger tandlæge QUICK NR. 10955

Stor klinik på Frederiksberg søger rutineret og serviceminded klinikassistent QUICK NR. 10957

Dentalklinikken i København K søger klinikassistent QUICK NR. 10960

Klinik i Sorø søger dygtig empatisk tandlæge QUICK NR. 10961

QUICK NR. 10944 Gribskov Tandpleje søger tandlæge til barselsvikariat Klinik i Rødovre Centrum søger tandlæge QUICK NR. 10945

270

QUICK NR. 10962

Grønlandstandplejen

Drømmer du om at være tandlæge i Arktis? Så har du nu muligheden for et spændende og udfordrende arbejde, hvor du bruger dine alsidige kompetencer, men også opnår bred erfaring med både børne- og voksentandpleje. Som tandlæge i Grønland spænder dine opgaver bredt. Du behandler tænder, arbejder forebyggende og deltager i bygdebesøg. Her møder og behandler du borgerne i deres lokale miljø – en helt særlig oplevelse og udfordring. Foruden at være en fagligt dygtig og engageret tandlæge, så er det væsentligt at du også har en interesse i Grønland og forstår den grønlandske kultur og forhold. Du er typen, som ser løsninger og muligheder fremfor begrænsninger. Uanset om du er nyuddannet eller har mange års erfaring, så tilbyder vi et spændende job. Hos os kan du opnå ret til selvstændigt virke efter et års ansættelse. Har du flere års erfaring, så tilbyder vi mange spændende muligheder hvor din erfaring og kompetencer bliver udfordret i en anderledes hverdag end du er vant til. Fik vi også sagt, at du selvfølgelig vil komme til at samarbejde med dygtige og engagerede kollegaer? Skal du være tandlæge i Arktis? Så søg vores ledige stillinger på www.gjob.dk – vi tilbyder lige nu spændende stillinger i hele Grønland. Du er også velkommen til at kontakte Cheftandlæge Lone Mahnfeldt for en uforpligtende samtale på tlf. (+299) 34 43 94 / (+299) 54 75 14; e-mail loma@peqqik.gl eller HR-afdelingen på hr@peqqik.gl.

Følg os på... /Det Grønlandske Sundhedsvæsen

XyliMelts

ved mundtørhed dag og nat

XyliMelts® er selvklæbende tabletter, der klæbes fast mellem tandkødet og kinden, og sidder på plads under søvnen. XyliMelts® opløses langsomt, stimulerer spytproduktionen og holder mundhulen fugtig. Dette betyder, at brugeren kan sove hele natten uden at plages af tør mund. XyliMelts® indeholder 550 mg naturligt xylitol. XyliMelts® kan ved behov bruges både dag og nat, men er specielt velegnet til brug om natten. XyliMelts® kan købes på apoteket.

BESTIL GRATIS PRØVER TIL KLINIKKEN: Send en e-mail med din postadresse til os på mail@xylimelts.dk

Virker fugtgivende, også om natten

køb og salg

FREITAG’S

Dental Consult ApS

KØB / SALG

Specialist i køb, salg og drift -> tandlægeklinikker

v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Klinikanalyser, klinikdrift, goodwillberegning m.m.

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

T. 30 93 47 51 Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

MAIL@FREITAGS.DK FREITAGS.DK

Klinik til salg Aalborg C med 500 patienter Billet mrk. 471 Du kan respondere på annoncen på tbredaktion@tdl.dk

Tandklinik Sælges i Sydjylland Veldrevet tandlæge praksis ønskes afhændet. Vi er et team bestående af 1 tandlæge, 1 tandplejer og 2 klinikassistenter Der er ca. 1000 patienter, omsætning 2,5 mio. Beliggende i lejede lokaler. Sælges, da indehaveren ønsker at gå på pension.

Billet mrk. 472 Du kan respondere på annoncen på tbredaktion@tdl.dk

∕

2019

∕

123

∕

273

T ∕ medlemsservice

leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december

Hygiejne

Ta’ en test

Ta’ Ta’en entest test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Så ved,at udstyr virkerog og Sådokumentere dudu ved, virker Så du ved, atatdit ditditudstyr udstyr virker og du kan din sterilproces.

kan dokumenteredin dinsterilproces. sterilproces. dudu kan dokumentere du kan dokumentere din sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiskeog ogkemiske kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Ring aftale, Ring og fåogog en aftale, Ring fåfå enenaftale, Ring og få entilaftale, som passer dig. som passer til dig. som som passer til dig. passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization •13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Advokater

Revision – administration

AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet AdvokAtfirmAet holck-andersen & holck-andersen & holck-andersen & tygesørensen sørensen & holck-andersen tyge tyge sørensen tyge sørensen

niels gade

niels gade niels gade (H) advokat (H) advokat advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k

tlf:nyhavn 33 11 93 13 ∙ M: dkng@adv-nyhavn.dk ∙ 1051 kBh k nyhavn 66∙∙dk ∙ 1051 kBh nyhavn kBh kk tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

tlf: 33 33 11 11 93 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk tlf: ng@adv-nyhavn.dk

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE

neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Service & reparation DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK IMPLANTAT LØSNINGER TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

274

HOTLINE

Mette Neve Advokat, partner

Dentallaboratorier FLÜGGE

GRATIS

Eurocard til

Årsregnskab fra kun 2.995 Euro card Tandkr. læge ekskl. moms

ann.

Læs mere på debis.dk Eutlf: ro22991378 card ti / l re du ce re t pris email: info@debis.dk

Som medlem af Tandlæ ge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforenin gen på 70 25 77 11 og hør mere reduceret pris om tilbudet.

Som medlem af Tandlægeforeningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Eurocard, H.J. Holst Vej 5, d.dk

Eurocard, H.J. Holst Vej 5,2605 2605 Brøndby, www.eurocard.dk Brøndby, www.eurocar

07/0

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

iv os G et like Tandlægebladet er på Facebook

Øvrige NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION

WWW.RUHNECOMPANY.DK

∕

2019

∕

123

∕

275

T ∕ ny start

Det var med rystende hånd, at jeg sagde op TEKST ANNE BURLUND FOTO LIZETTE KABRÉ

Hvad fik dig til at sige dit faste job op til fordel for livet som iværksætter? – Det er også lidt vanvittigt, men jeg har altid været meget nysgerrig på alle områder af branchen – og hvordan man kan brede tandsundhed ud til den brede befolkning. Der er behov for nytænkning i vores branche. Alle har en smartphone, så hvorfor ikke starte tandlægebesøget på mobilen? I min research på telesundhed opdagede jeg Hejdoktor.dk, som oprindeligt var tænkt som en lægeplatform, men var åbne over for at få en tandlæge ombord. Men var du slet ikke bekymret for at kaste dig ud på usikker grund? – Det var en glidende overgang. Jeg kørte det i gang, da jeg var på barsel. Da jeg skulle tilbage på job, stod jeg lidt ved en skillevej, hvor jeg skulle beslutte, om jeg ville iværksætterlivet 100 %. Det var derfor med rystende hånd, at jeg i slutningen af januar sagde helt op for at kunne lægge al min energi i Hejdoktor.dk – for det er en stor del af min identitet at være tandlæge. Og er jeg nu stadig det? Det må også være et økonomisk sats? – Det er et kæmpe økonomisk sats! Jeg er medejer af virksomheden, men jeg får ingen løn endnu. Jeg skal derfor leve af min opsparing det næste års tid. Det er vist dét, iværksættere populært kalder "at have hånden på kogepladen". Kan ’tele-tandlæge’ afhjælpe tandlægemanglen? – Ja, til en vis grad. Hvis et barn fx skal have kontrolleret, om en hjørnetand kommer ordentligt ud, eller om smerten stammer fra en blist, kan det være nok at sende

276

ANNE METTE STOUGAARD

31 år

FRA Ansat på privatklinik i Taastrup TIL Ledende tandlæge hos Hejdoktor.dk

CV 2012 Uddannet fra Københavns Tandlægeskole 2012-2019 Privat og kommunal tandpleje 2014-2015 Ph.d.-studerende ved Københavns Tandlægeskole (projektet kunne dog ikke gennemføres) 2019 Medejer og ansvarlig tandlæge hos Hejdoktor.dk - uden anden beskæftigelse

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

et billede og en beskrivelse. Så kan vi tage stilling hjemme fra sofaen, frem for at der skal afsættes stoletimer, og forældrene skal tage fri fra arbejde. Man får selvfølgelig ingen diagnose, men man kan få screening og rådgivning. I Region Nordjylland har vi et officielt samarbejde med regionsklinikkerne. Fx på Mors, hvor borgerne gennem app'en "Min Videolæge" kan få en konsultation uden at skulle ud ad døren. Det er en stor hjælp for især mange ældre borgere. Kommer du ikke til at savne den fysiske patientkontakt? – Det er noget, jeg må finde ud af hen ad vejen. Jeg elsker patientkontakt og har derfor lavet flere aftaler med forskellige tandlæger om at følge dem en dag på job. Jeg har allerede været med på Panum, i omsorgstandplejen og i privat praksis – og jeg skal også snart på ambulancetur. Det giver mig en unik mulighed for at få en indsigt i dele af faget, som jeg ikke kunne, hvis jeg var låst fast til min egen tandlægestol. Du er nu både iværksætter, fagpolitisk aktiv og foredragsholder – hvad driver dig? – Det er frustrerende, at vores branche har fået et meget negativt image og bliver nedprioriteret af politikerne. Jeg vil gerne være med til at nedbryde fordommene, og så er jeg glad for formidling og innovation. Jeg har mange idéer, men jeg ved ikke altid, hvor jeg skal gøre af dem. Jeg har arbejdet i både Grønland og Filippinerne, og det gjorde et stort indtryk på mig, hvor dårligt det stod til med tandsundheden. Så jeg ser også et stort internationalt potentiale for tele sundhed, da de fleste mennesker – også i ulandene – har en smartphone.

IVÆRKSÆTTER. På onlineplatformen Hejdoktor.dk kan Anne Mette Stougaard have tandlægekonsultationer hjemme fra sofaen.

T Y N S U S R KU

4.-5. OKTOBER 2019

FRANK SPEAR NYT The Worn Dentition: Diagnosis, Treatment Planning and Treatment

BOOK DIN PLADS på 43 66 44 44, plandent@plandent.dk eller klik dig ind på www.plandent.dk/kurser