Tandlægebladet 10 - 2018 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°10

∕

OKTOBER 2018

∕

#122

TEMA

BIOLOGISK BEHANDLING

— bivirkninger tandlæger skal kende

Biologisk behandling

Lægemidler Maligne tumorer Kronisk inflammatorisk sygdom Osteoporose Orale bivirkninger

Nordenta Favoritkøb – sætter dine ordrer i system

Nordenta Favoritkøb - sætter dine ordrer i system

Med Nordenta Favoritkøb effektiviserer du dine indkøb. Favoritkøb er et enkelt og individuelt system med QR-koder, der organiserer dine bestillinger og optimerer din lagerstyring. Let lagerstyring Du kan vælge kasser, der passer til dine skuffer, skabe og hylder – eller udelukkende bruge QR-koder, der ikke fylder! Vi hjælper dig med at finde den optimale løsning til din klinik. Tidsbesparende Favoritkøb er enkelt, sikkert og effektivt. Med kun få klik bestiller du dine varer og får mere tid til dine patienter. Læs mere på www.nordenta.dk/favoritkøb eller kontakt os på tlf. 87 68 16 11

Nordenta A/S

Fleksibelt Favoritkøb synkroniserer med kurven i webshoppen, og du kan altid se din pris. Du kan løbende justere det foruddefinerede antal i din bestilling, så det passer til klinikkens forbrug.

Favoritkøb Nyt ordresystem hos Nordenta!

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

indhold ∕ T

884

leder 824 Det politiske Danmark gør alt, hvad de kan, for at skade tandlægestanden

update 826 Stor sejr i kampen for tandpleje til socialt udsatte

voxpop 833 Hvordan får vi unge til at gå til tandlæge?

guide 874 Pulpotomi som akut behandling: Sådan gør du

Hello Future Tandlægebladet har været i England og møde de danske tandlæger Jonathan, Henrik og David. Hør deres syn på faglighed, arbejdsglæde og tandsundhed i et samfund med et opdelt tandplejesystem. En fremtid, der måske bliver virkelighed i Danmark.

nyhed 876 Opgør med ejerskabsreglerne på vej: Skal alle kunne eje en tandklinik?

nyhed 882

videnskab & klinik

Ni tandlæger meldt til politiet i 2017

838 Faglig leder 840 Svane IM

Immunmodulerende behandling af maligne tumorer

reportage 884

Immun systemet

Mød tre danske tandlæger, der arbejder under vidt forskellige forhold i England

846 Bendtzen K, Prado MS, Andrade LEC Behandling af kronisk inflammatoriske sygdomme med anti-TNF-biofarmaka

nyhed 899

854 Sølling ASK, Harsløf T, Langdahl BL

Uklarhed om ansvar for unges tandlæge-dropout

Antistofbaseret behandling af osteoporose – Behandling af osteoporose med denosumab og romosozumab

nyhed 900

860 Selvtest 862 Robledo-Sierra J, Jontell M

Orale bivirkninger ved antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler: Klinik og behandling

872 Selvtest

∕

2018

∕

122

∕

TEMA: Biologisk behandling

838

Kampvalg om formandspost i Tandlægeforeningen

kom til orde 906 medlemsservice 910 821

T ∕ indhold

Stordriftsfordele i Sæby Læs mere på side 936

FOTO / CATHRINE ERTMANN

ny start

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør nef@tdl.dk

Trine Ganer Administrerende redaktør tg@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Gitte Almer Nielsen Redigerende journalist gan@tdl.dk

Anne Burlund Redigerende journalist abu@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGT PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Siri Beier Jensen

Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie L. Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Gunvild V. Strand Svante Twetman Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Find Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under ”Om Tandlægebladet”. Manuskripter skal sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

Læs mere på side 876

ILLUSTRATION / RASMUS MEISLER

Skal alle kunne eje en tandklinik?

PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER

STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENVISNINGER

DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk

Tina Andersen Marketingkoordinator ta@tdl.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE Kontakt medlemsregistreringen på medlemsregistrering@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11 – vælg medlemsregistrering Ved udeblivelse skriv til e-mail tblevering@tdl.dk og anfør dit medlemsnummer.

UDGIVER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 Udgivelsesfrekvens: 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Dansk Oplagskontrol og Danske Medier ISSN: 0039-9353 Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION vahle+nikolaisen

DESIGN OG ART DIRECTION Julie Asmussen & Torsten Høgh Rasmussen

FORSIDE Science Photo Library

TANDLÆGEBLADET PÅ NETTET Tandlægebladet.dk Tandlaegebladet

822

Øjeblik NÆRVÆR: ”Ingen mobilsamtaler i Tandplejen. Vær nærværende” står der på flere skilte i Sorø Kommunale Tandpleje, der oplevede, at flere og flere forældre var mere optagede af deres mobil end af deres børn i tandlægestolen. Rune Christensen er med sin 11-årige datter Leonora til tandlæge. Han tager godt imod tandplejens påmindelse: – Det er en vigtig situation at være til stede i som forældre, så man kan opfange sit barns signaler. Leonora i tandlægestolen er enig: – Det er en dejlig støtte for mig, at de er med og er opmærksomme. Det gør mig mere tryg. FOTO THOMAS NIELSEN

∕

2018

∕

122

∕

823

T ∕ leder

Det politiske Danmark gør alt, hvad de kan, for at skade tandlægestanden

ådan lyder overskriften på et interview, jeg for nylig har givet til et af de tyske tandlægeblade. Det er hårde ord. Men dem står jeg ved! Den afvikling af en fagligt baseret tandpleje i verdensklasse, som Sundhedsministeriet har sat i værk, fortjener ikke mindre. At det i den sidste ende bliver patienterne, der kommer til at betale for de skader, de nu påføres, synes ikke at interessere det politiske Christiansborg eller pressen for den sags skyld. Bare vi kan tryne tandlægerne, er alt godt. Hvem kæmper egentlig for patienterne? Ja, det skulle man jo tro, de folkevalgte politikere gjorde! Men svaret er nej. Hvad de kæmper for, er uklart, bortset altså for budgetsikkerhed og deres egen karriere. Og det sidste er så også budgetsikkerhed! I Danmark har vi tradition for, at sundhedsvæsenet finansieres over skatten. Ligesom i de øvrige skandinaviske lande. Sikkert indført ud fra en lighedsbetragtning og de bedste motiver. Den negative og uventede konsekvens er desværre, at sundhedssektoren flytter sig længere og længere væk fra borgeren. Reduceret til en politisk kampplads, hvor alt drejer sig om magt. Politisk magt, hvor fagligheden og borgerens interesse presses mere og mere i baggrunden. Den industrialiseringsbølge, der lige nu rammer sundhedssektoren i hele

824

Hvem kæmper egentlig for patienterne? Ja, det skulle man jo tro, de folkevalgte politikere gjorde!

Europa, er også det halmstrå, de visionsløse politikere på Christiansborg med sundhedsministeren i spidsen klamrer sig til. Anderledes kan jeg ikke fortolke de meldinger, der kommer fra sundhedsministerens arbejde for en modernisering af tandplejen. Industrialiseret ejerskab og maksimalpriser er hele formålet. Alt andet er indpakning. Og så en lille pæn sløjfe med billigere tandpleje til de socialt udsatte! Måske er tiden moden til at kappe den politiske styring og overgå til et forsikringsbaseret sundhedssystem. Et lovpligtigt og individualiseret forsikringssystem baseret på nonprofitsygekasser med medlemmer som fx det tyske. Væsentlig stærkere på faglighed, innovation og social lighed end den sparemodel, christiansborgpolitikerne er ved at udvikle den danske sundhedssektor til. Idéen kunne være en solidarisk forsikringsmodel, der på mange måder kan minde om vores arbejdsmarkedspensioner, hvor der opkræves en forsikringspræmie via lønnen. Fundamentet har vi allerede i nogle af de eksisterende ordninger. Fx er Sygeforsikring Danmark allerede i dag en lige så stor aktør på tandsundhedsområdet som det offentlige. Og der er masser af plads til nytænkning. ♦

FREDDIE SLOTH-LISBJERG

Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

T ∕ update

FOTO / POLFOTO

FRA ARKIVET

1995 Forbud mod hjemmeblegning

Socialdemokratiet: Gratis t andpleje til socialt udsatte TEKST REDAKTIONEN

826

og for bedre tandpleje til de socialt udsatte. Nu er vi trængt igennem hos politikerne og har vundet opbakning til vores mærkesag, siger Tandlægeforeningens formand Freddie SlothLisbjerg. Tandlægeforeningen foreslår også, at der skal indføres kommunalt forankrede sociale tandpinevagter til behandling af akutte tandproblemer for udsatte og hjemløse, og at kommunerne skal oprette et efterværn, der kan støtte en lille, præcist defineret gruppe særligt udsatte unge over 18 år (ca. 1,0-1,5 % af en ungdomsårgang) med tandpleje og hjælp til at komme over i den almene voksentandpleje. – Jeg vil hurtigst muligt tage en dialog med socialdemokraternes ledelse om social lighed i tandplejen. Det lyder, som om vi langt hen ad vejen er enige. Måske kan vi hjælpe til med at konkretisere deres forslag endnu mere, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

“Dyreforsøg har imidlertid vist, at brintoverilte kan give mave-tarmkræft, hvorfor EU allerede i 1993 forbød disse midler. Ulla Pallesen fra Tandlægeskolen i København er modstander af hjemmeblegemidler, som folk selv kan købe i håndkøb. Med forbuddet er det også slut med den såkaldte tandlægestyrede hjemmeblegning, hvilket Ulla Pallesen er ked af, fordi den somme tider giver et bedre resultat end den behandling, tandlægerne kan give på klinikken.”

ARKIVILLUSTRATION KRISTOF BIEN

OCIALT UDSATTE skal have ret til gratis tandpleje og skal ikke opkræves nogen form for egenbetaling eller lægge penge ud for behandlingen. Sådan lyder det fra Socialdemokratiet i et valgoplæg, der blev fremlagt på partiets kongres i slutningen af september. Socialdemokratiet vil også arbejde for en automatisk overgang fra børnetandpleje til specialtandpleje, da mange unge stopper med at gå til tandlæge, når de fylder 18 år. Ligesom partiet mener, at udsatte unge skal visiteres direkte ind i den gratis specialtandpleje. Forslagene ligger i tråd med Tandlægeforeningens mærkesag om mere social lighed i tandplejen. TF mener bl.a., at tilskudsordningen skal ændres, så fx kontanthjælpsmodtageres egenbetaling bliver mindre end i dag. – Jeg er rigtig glad og synes, at det er en stor sejr for Tandlægeforeningen. Vi har længe kæmpet for social lighed

Tandlægebladet kan i september 1995 fortælle, at Miljøstyrelsen vil have stoppet salget af produkter til hjemmeblegning, som indeholder over 0,1 % brintoverilte:

Tandlægebladet 1995: 99: Nr. 9

JULIE CHRISTIANSEN ANBEFALER Indehaver af Aabybro Tandlægerne Postvænget

Hjælp, støt og bak dine kollegaer op

Støt dine kollegaer. Man behøver ikke være sprudlende og overskudsagtig hele tiden. Men hjælp, støt og bak dine kollegaer op – det kommer 10 gange tilbage og kan gøre hele forskellen på en presset dag.

Brug lige 2 minutter på at tænke på alt det, der gør dig glad, og nyd det. Det kan være en god behandling, en god kollega, en flink patient. Husk de små sejre og de små succeser, for de gør det hele værd.

Find gode rådgivere – det kan være en god mentor, en kollega eller en revisor, og sug til dig af deres erfaringer. For mig har det været guld værd at kunne få gode råd og vejledning ved klinikkøb, som daglig leder og som tandlæge.

FOTO / SHUTTERSTOCK

Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen udtalte skråsikkert: “Vi har ingen problemer med, at det er “LåsbySvendsen”, der ejer tandklinikker.” Jeg var lige ved at falde ned af stolen! Jeg synes, at det er en grotesk udmelding, når man tænker på, at vi taler om sundhedsydelser TORBEN SCHØNWALDT formand for Klinikejerne i Tandlægeforeningen, efter andet møde i Sundhedsministeriets Dialog- og Inddragelsesforum

Har du tjekket din lønseddel? Er du offentlig ansat, så er der godt nyt på din lønseddel i denne måned. Som resultat af overenskomstforhandlingerne i foråret, er der nemlig aftalt en generel lønstigning på

↑ 1,3 % for ansatte i kommunerne

↑ 1,2 % for ansatte i regionerne

↑ 0,5 % for ansatte i staten.

∕

2018

∕

122

∕

827

T ∕ update

PRESSEFOTO / FOLKETINGET

JA NEJ ELLER

Får du som kvinde samme løn under barsel, uanset om du er privatansat eller kommunalt ansat? NEJ! Som privatansat kvindelig

TF i appel til minister: Der skal findes en løsning nu for specialtandlæger i klemme! DER SKAL FINDES EN LØSNING for de specialtandlæger, der løser opgaver i privat praksis, og som siden 1. juni selv har skullet have pungen op af lommen, hvis de bliver ramt af en erstatningssag. Og det skal være nu, hvis det ikke skal gå ud over patienter, der ikke kan få foretaget nødvendige operationer i privat praksis, fordi specialtandlægerne ikke vil risikere en erstatningssag, som de i givet fald selv hænger på. Sådan lyder appellen i et brev fra Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning til sundhedsminister Ellen Trane Nørby. – Vi håber at kunne få etableret en forsikring for de specialtandlæger, der er kommet i klemme, og den vil så i givet fald forhåbentlig også kunne anvendes af de tandlæger, som selv har valgt at arbejde uden for særloven, siger Henrik Nielsen, der er formand for Dansk Selskab for Oral og Maxillo-Facial Kirurgi og formand for Tandskadeerstatningen. Sundhedsministeriet havde ved redaktionens slutning ikke reageret på henvendelsen.

20%

af omsætningen på de danske tandklinikker i 2017 stod tandlægekæderne for. Kilde: Tandlægeforeningen

828

tandlæge får du halv løn i 18 uger under barsel , mens du som kommunalt ansat kan få fuld løn i op til 34 uger . Det skyldes, at kommunalt ansatte er omfattet af en overenskomst med gunstige barselsvilkår, mens privatansatte kun er omfattet af funktionærlovens barselsregler.

TANDLÆGEFOREN INGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL ONLINE PUBLIKATION OKTOBER 2018 #122

∕

TEMA

Interne resorptioner Cervikale resorptioner Patienttilfælde

Rodresorptioner Fysiologisk resorption Patologisk resorption

∕

2018

∕

122

Diagnostik Eksterne resorptioner Interne resorptioner Cervikale resorptioner Patienttilfælde

Online-tema om resorptioner Tandlægebladet nr. 8 og nr. 9 bragte et stort tema om rodresorptioner bestående af otte videnskabelige artikler om bl.a. årsagsforhold, klinisk og radiologisk diagnostik, kasuistikker og guide til behandling. Vi har samlet hele hele temaet i en online-udgivelse , som du nemt kan hente på tandlægebladet.dk

Her går befolkningen mindst og mest til tandlæge KUN FIRE UD AF 10 BORGERE i Ishøj gik til tandlæge i 2017, mens to tredjedele af borgerne i Allerød lagde sig i tandlægestolen samme år.

Top fem over laveste fremmøde Brøndby: 46 %

Allerød: 65 %

Aabenraa: 46 %

Hørsholm: 63 %

København 45 %

Lejre: 63 %

Tønder: 43 %

Solrød: 63 %

Ishøj: 41 %

Rudersdal: 62 %

Top fem over højeste fremmøde Kilde: Danmarks Statistik

I den offentlige debat og i Sundhedsudvalget hører jeg en negativ og uforsonlig tone, hvor tandlægerne beskyldes for overbehandling og misbrug af offentlige midler. Det er dybt uretfærdigt, og angriber tandlægernes faglige stolthed. FREDDIE SLOTH-LISBJERG Formand for Tandlægeforeningen i et åbent brev til medlemmerne af Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

∕

2018

∕

122

∕

Mor dømt for mislighold af treårigs tænder En finsk mor er blevet idømt 30 dages betinget fængsel og knap 30.000 kr. i erstatning for grov forsømmelse af sin treårige søns tænder, der var totalskadede pga. en alt for sukkerholdig ernæring. Alle tænder i overmunden var smuldret væk, og en kirurg måtte fjerne syv andre tænder.

Ballerup dropper kommunal tandpleje til ældre Kun 33 ud af 488 ældre borgere i Ballerup gjorde sidste år brug af den kommunale ældretandpleje. Kommunen har derfor besluttet at spare ordningen væk fra næste sommer. De 700 kr.s tilskud, som de ældre hidtil har kunnet bruge i ældretandplejen, vil de fortsat kunne tage med til deres private tandlæge.

Formand beder om ordentlig tone over for tandlægerne Angrebet på den faglige stolthed er dybt sårende , skriver Tandlægeforeningens formand, Freddie SlothLisbjerg, i et åbent brev til medlemmerne af Sundheds- og Ældreudvalget. Brevet kommer i kølvandet på et åbent samråd 20. september, der ifølge formanden bar præg af fejlagtige informationer.

Overtandlægenetværk kommet godt i gang Tandlægeforeningens nye Overtandlægenetværk er kommet godt i gang og mødtes i september. Næste møde i netværket er 17. januar 2019 , hvor emnerne bl.a. er rekruttering og branding af den kommunale tandpleje.

829

Nordjylland

Mest læst på TDLnet.dk Ni tandlæger politianmeldt: Anmeldelserne var rimelige

Midtjylland Hovedstaden Syddanmark

Sjælland

GENERALFORSAMLINGER I TANDLÆGEFORENINGENS REGIONER

EN RÆKKE AF DE BÆRENDE KRÆFTER i sammenslutningen Memeta er på de netop afholdte generalforsamlinger valgt ind i Tandlægeforeningens regionsbestyrelser. I Region Hovedstadens Tandlægeforening fik blandt andre næstformand Palle Christiansen og suppleanterne i Memetas bestyrelse Anne Mette Stougaard og Kim Lindgren en plads, og også i andre regioner søgte centrale medlemmer indflydelse. Til trods for at en del mødte op med fuldmagter, afviser formand for Memeta Morten Worsø, at der er tale om en centralt koordineret indsats for indflydelse i Tandlægeforeningen. - De medlemmer af Memeta, som har valgt at stille op til forskellige poster, har gjort det på eget initiativ, fordi forløbet omkring særloven har vakt deres lyst til at engagere sig. Memetas fokus er stadig alene at skabe folkelig opbakning til Tandlægeforeningens forhandlingsmandat, og jeg håber, at nye og gamle fagpolitisk aktive tandlæger sammen kan sikre en bedre fremtid for både tandlæger og patienter, siger Morten Worsøe. Næstformand i Memeta Palle Christiansen stiller i øvrigt op til valget om formandsposten i Tandlægeforeningen. Læs mere side 900.

21. november afholdes det tredje møde i sundhedsministerens Indragelses- og Dialogforum om fremtidens tandpleje.

830

Læs historien på side 882

FOTO / SHUTTERSTOCK

Centrale Memeta-folk valgt ind i Tandlægeforeningen

I 2017 meldte Styrelsen for Patientsikkerhed ni tandlæger til politiet. Kammeradvokaten har nu undersøgt, om anmeldelserne var rimelige, og konklusionen er klar: De var i overensstemmelse med gældende regler. 2.735 af jer klikkede ind på denne nyhed og gjorde den dermed til månedens mest læste på tdlnet.dk

TF advarer imod e-cigaretter WWW

Læs, hvad du kan fortælle dine patienter på tdlnet.dk

Like us Følg Tandlægebladet på Facebook og få faglige nyheder, guides og tips

VÆRDIEN LIGGER I DETALJEN Med tanke på de legendariske Flex units præsenterer vi hermed XO FLEX. En unit baseret på mere end 65 års erfaring, produktudvikling og kontinuert forbedring af alle detaljer. Kontakt en af vores samarbejdspartnere Dansk Nordenta A/S, Unident Danmark ApS, Vestjydsk Dental A/S eller besøg os på xo-care.com for at høre mere.

EXTRAORDINARY DENTISTRY

Klasse II fyldninger – på en enklere måde Palodent V3

SDR® flow+

Sektionsmatricesystem

Selvudjævnende bulk fyldningsmateriale

• Optimale kontaktpunkter

• Op til 4 mm hærdedybde

• Slutter tæt gingivalt

• Selvudjævnende i kaviteten

• Mindre overskud

• 5 års kliniske data1

www.dentsply.dk 1

van Dijken JWV, Pallesen U, 2016: Posterior bulk-filled resin composite restorations: A 5-year randomized controlled clinical study; J Dent 2016 Aug;51:29-35.

voxpop ∕ T

VoxPop

Hvordan får vi unge til at gå til tandlæge? Læs også artikel på side 899, hvor vi spørger, hvem der har ansvar for unges tandlæge-dropout.

MARIANA CUEVAS MESSENGER kommunal tandpleje, Gentofte

LONE PETERSEN kommunal tandpleje, Køge

MINA MUSAVI privat praksis, København

– Vi gør meget ud af at forklare de unge, hvor vigtigt det er med regelmæssig tandundersøgelse, hvis de vil undgå dyre og krævende behandlinger på sigt. Vi siger altid ved det sidste besøg i tandplejen, at det er vigtigt, at de finder en tandlæge i privat regi, og at vi derefter sender røntgen og journal, så de kan fortsætte, hvor vi slap. – Jeg tror, at de unge synes, at det er dyrt at gå til tandlæge. Hvis de er på SU, er det måske ikke tandlægebesøg, der bliver prioriteret først. – Vi, der arbejder i kommunalt regi, har et ansvar for at informere de unge og opfordre dem til at finde en tandlæge. Men de unge har selvfølgelig også selv et ansvar for at få det gjort. Det er jo i sidste ende dem selv, det går ud over, hvis de ikke gør.

– Vi har en fast procedure, hvor vi informerer de unge, når de forlader den kommunale tandpleje. Men når vi slipper dem, har vi jo ingen kontrol over, hvad der så sker. – Jeg synes, der skal være en bedre opsøgende indsats, der husker de unge på, at det er tid til at vælge en tandlæge. Man kan så diskutere, om det ansvar skal ligge hos tandlægen eller regionen – jeg er nok af den overbevisning, at regionerne skal være mere opsøgende. – Jeg tror, at den største barriere for de unge er, at det begynder at koste penge at gå til tandlægen. Mange unge flytter hjemmefra, og så er det nok ikke det første, man tænker på eller prioriterer.

– De fleste unge har sunde tænder, og er derfor nok ikke opmærksomme på konsekvenserne af at droppe tandlægen. Jeg tror, at det er helt afgørende, at de unge bliver oplyst om, hvad det kan betyde for deres tænder, hvis de ikke går til tandlæge. De fleste danskere ved, at man bør børste sine tænder to gange om dagen. Men de færreste ved, at man ikke nødvendigvis kan mærke, hvis man har et hul. – Jeg tror, at løsningen er en kombineret indsats. Det offentlige burde sammen med Tandlægeforeningen og måske DR køre store offentlige kampagner om konsekvenserne af at droppe tandlægen. De unge skal have et skub, men når de kender konsekvenserne er det også op til dem selv at træffe et oplyst, aktivt valg.

∕

2018

∕

122

∕

833

CEREC

Do it your way CEREC is just what you need it to be. From the initial scan to a full CAD/CAM system providing single-visit solutions â&#x20AC;&#x201C; CEREC is your partner every step of the way. Be free to start your digital workflow just the way you want. With CEREC. Conquer your future now at dentsplysirona.com/CEREC

ny viden ∕ T FOTO / SHUTTERSTOCK

Det er svært at vurdere knogleniveauet omkring implantater REGELMÆSSIGE RADIOLOGISKE KONTROLLER er et vigtigt led i opfølgningen efter implantatbehandling, bl.a. for at kunne påvise et eventuelt knoglesvind og diagnosticere udvikling af peri-implantitis. Desværre viser en ny australsk undersøgelse, at der er stor usikkerhed forbundet med tolkningen af røntgenoptagelser af implantater. I undersøgelsen blev 74 personer, herunder alment praktiserende tandlæger og specialister i protetik, parodontologi, endodonti og oral kirurgi, bedt om at vurdere den marginale knoglehøjde omkring implantater på 100 røntgenoptagelser. Det viste sig, at deltagerne var uenige med hinanden i 28 % af tilfældene og med sig selv i 24 % af tilfældene, dvs. at både intra- og interundersøgervariabiliteten var bekymrende høj. Uoverensstemmelserne var uafhængige af optagelsernes sværtningsgrad og af deltagernes alder, erfaring eller uddannelse. Man kunne blot konstatere, at det er svært at vurdere knogleniveauet omkring implantater på røntgenoptagelser.

Deltagerne var uenige med hinanden i 28 % af tilfældene og med sig selv i 24 % af tilfældene Walton TR, Layton DM. Intra- and inter-examiner agreement when assessing radiographic implant bone levels: Differences related to brightness, accuracy, participant demographics and implant characteristics. Clin Oral Implants Res 2018;29:756-71.

∕

2018

∕

122

∕

Tuberkulose er ikke udryddet TAKKET VÆRE VACCINATIONER, antibiotika og forbedrede levevilkår er tuberkulose (TB) ikke længere en folkesygdom i Danmark. Men på verdensplan er ca. to milliarder mennesker stadig smittede med TB, og der dukker jævnligt sygdomstilfælde op i vores del af verden. Fx var der i 2017 330 smittede personer i Danmark, og i England og Wales var der i 2015 343 dødsfald som følge af TB, og det har foranlediget en oversigtsartikel om sygdommen i British Dental Journal. Det fremgår af artiklen, at særlige risikogrupper er fattige, hjemløse, underernærede, alkohol- og stofmisbrugere samt migranter fra områder med høj forekomst af TB. Desuden har patienter, som lider af fx HIV/AIDS, diabetes og maligne blodsygdomme eller er i behandling med kemoterapeutika eller immunsupprimerende stoffer, høj risiko for at udvikle sygdommen, hvis de udsættes for smitte. TB smitter via aerosoler, fx ved hoste; men det er kun patienter i aktivt stadie, der er smittefarlige. Imidlertid har ca. 25 af patienterne ingen kliniske symptomer i det aktive stadie, så man kan i princippet aldrig vide, om en given patient kan smitte med TB. På den baggrund understreger forfatterne nødvendigheden af at bære ansigtsmaske, der dækker både næse og mund ved alle behandlinger. Det påpeges også, at alle medarbejdere på tandklinikker skal sikre sig, at de er vaccineret imod TB.

Clough S, Shaw A, Morgan C. Tuberculosis and oral healthcare provision. Br Dent J 201;224;931-6.

835

T ∕ internationalt forskningsnyt

Ubehandlet marginal parodontitis observeret igennem 40 år DET ER IKKE hver dag, man ser kliniske undersøgelser med en observationstid på 40 år. Men i 1970 undersøgte Harald Løe og medarbejdere en gruppe mandlige plantagearbejdere på Sri Lanka, som aldrig havde fået hverken odontologisk behandling eller instruktion i mundhygiejne. Personerne blev genundersøgt flere gange i de følgende år, senest i 2010. Naturligt nok var de fleste af de oprindelige undersøgere enten døde eller pensionerede i 2010; men Åge Ånerud (født 1928) var stadig aktiv og deltog i undersøgelsen sammen med et internationalt forskerhold. Tidens tand havde også gjort et indhug i undersøgelsespopulationen, som i 2010 var svundet ind fra 480 til 75 personer i alderen 55-70 år med en gennemsnitsalder på 61 år. Personerne havde i gennemsnit mistet 13 tænder, og 12 af dem var helt tandløse. Tandtabet skyldtes næsten udelukkende parodontitis, da personerne stort set var cariesfrie og indtog en kost, der ikke var cariogen. Blandt de vigtigste fund i 2010 var, at personer, der havde beskedent fæstetab (< 1,81 mm) i 30-års-alderen, havde gode chancer for at bevare et tandsæt på mindst 20 tænder 40 år senere, og at rygning og calculus var associeret med progression af parodontal sygdom. Ved projektets afslutning i 2012 fik plantagearbejderne deres livs første tandrensning.

Ramseier CA, Anerud A, Dulac M et al. Natural history of periodontitis: Disease progression and tooth loss over 40 years. J Clin Periodontol 2017;44:1182-91.

836

kommentar PALLE HOLMSTRUP professor, dr.odont. Odontologisk Institut, Københavns Universitet Hvad har Sri Lanka-undersøgelserne betydet for vores indsigt i parodontale sygdommes naturhistorie? – Undersøgelserne har i enestående grad bidraget til opfattelsen af marginal parodontitis som en sygdom i tændernes støttevæv med betydelig, endog meget betydelig, individuel variation i tilbøjeligheden til at udvikle fæstetab og efterstående tandtab. Som altid kan der rejses tvivl om resultaternes generaliserbarhed (speciel population med særlig livsstil undersøgt under felt-forhold mv.), men det væsentlige er uden tvivl også gældende for andre populationer, herunder vestlige befolkninger. De personer, der i ung alder udvikler fæstetab, kræver således særlig bevågenhed fra det orale helseteam. Er det etisk set acceptabelt løbende at konstatere sygdom hos en befolkning uden at tage initiativ til, at personerne kommer under behandling? – De undersøgte teplantagearbejdere havde ikke adgang til instruktion i mundhygiejne eller til tandbehandling, og der var ikke lokal tradition for en indsats på dette område. Når fagfolk kommer ud i en sådan population og konstaterer behov for behandling, er det ikke uden etiske problemer at fortsætte observation uden behandling, og i vore dage ville det næppe være acceptabelt at konstatere sygdom uden at tilbyde behandling.

dansk forskningsnyt ∕ T

Lavenergi-laser Hold boret fra de mindsker følsomheden initiale carieslæsioner ved ortodontisk behandling ORTODONTISK BEHANDLING gør ondt. Ca. 90 % af patienterne oplever smerte i forbindelse med behandlingen, og i nogle tilfælde er smerterne så voldsomme, at patienterne opgiver at samarbejde eller ligefrem dropper behandlingen. Men ifølge en ny undersøgelse kan behandling med lavenergi-laser (Lowlevel laser therapy, LLLT) medvirke til at lindre smerterne. I undersøgelsen indgik 40 unge patienter med en gennemsnitsalder på 20,8 år. Halvdelen blev behandlet med LLLT umiddelbart efter indsættelse af fast apparatur og igen efter to timer, 24 timer, fire dage og syv dage. Den anden halvdel blev placebobehandlet med samme tidsintervaller. Laserbehandlingen blev foretaget på en hjørnetand i overkæben med en 810nm gallium-aluminium-arsen-diodelaser. Patienternes reaktioner på kulde, varme og mekaniske stimuli blev registreret på alle behandlingstidspunkter ved den behandlede hjørnetand, den kontralaterale tand samt på venstre hånd. Generelt havde LLLT-gruppen signifikant mindre følsomhed end placebogruppen i den behandlede side. Det samme gjaldt i nogen grad i den kontralaterale side, mens der ingen effekt sås på venstre hånd. Forskerne konkluderede, at LLLT reducerede smerte og følsomhed i tænder og gingiva i forbindelse med ortodontisk behandling, og at der også syntes at være en kontralateral effekt inden for trigeminussystemet, men ingen systemiske virkninger. Den dobbeltblinde, placebokontrollerede undersøgelse er foretaget i samarbejde mellem Nanjing Medical University, Kina, og Aarhus og Aalborg Universitet.

PÅ GLOBALT PLAN er der uenighed blandt tandlæger om, hvornår et approksimalt cariesangreb skal behandles operativt. Det fremgår af en ny systematisk oversigt, at halvdelen af de adspurgte tandlæger ville sætte gang i boremaskinen, hvis der på røntgenoptagelser var tegn på caries alene i emaljen. En ny undersøgelse fra Københavns Universitet og Tandplejen, Høje-Taastrup Kommune, tyder imidlertid på, at denne tilgang er uhensigtsmæssig. Forskerne undersøgte 34 approksimale læsioner i primære molarer på børn og 48 tilsvarende læsioner i permanente molarer eller præmolarer på voksne. I alle tilfælde havde den behandlende tandlæge besluttet, at der var indikation for operativ cariesterapi. Radiologisk blev læsionerne bedømt som initiale (radiolucens i yderste tredjedel af dentinen), moderate (radiolucens i yderste to tredjedele af dentinen) eller dybe (radiolucens i inderste tredjedel af dentinen). Under oplukningen af læsionerne blev der taget mikrobiologiske prøver fra dentinen lige inden for emalje-dentin-grænsen. Der kunne påvises bakterier i dentinen ved 10 % af de initiale, ved 78 % af de moderate og ved 100 % af de dybe læsioner. Forfatterne konkluderer, at der var en signifikant sammenhæng mellem den radiologiske læsionsdybde og tilstedeværelse af bakterier i dentinen. Bakterier var sjældent til stede i dentinen ved initiale carieslæsioner. Forfatterne anbefaler derfor, at initiale læsioner behandles non-invasivt, mens operativ cariesterapi er forventet, hvis der klinisk kan konstateres en kavitet, eller hvis der på røntgenbilledet ses forandringer i den midterste og inderste tredjedel i dentinen.

LLLT reducerede smerte og følsomhed i tænder og gingiva i forbindelse med ortodontisk behandling

Der var en signifikant sammenhæng mellem den radiologiske læsionsdybde og tilstedeværelse af bakterier i dentinen

Wu S, Chen Y, Zhang J, Chen W, Shao S, Shen H, Zhu L, Ye P, Svensson P, Wang K. Effect of low-level laser therapy on toothrelated pain and somatosensory function evoked by orthodontic treatment. Int J Oral Sci 2018;10:22. https://doi.org/10.1038/ s41368-018-0023-0.

∕

2018

∕

122

∕

Bakhshandeh A, Floriano I, Braga MM, Thorlacius KA, Ekstrand KR. Relationship between depth of approximal caries lesions and presence of bacteria in the dentine in primary and permanent posterior teeth: a radiographic examination with microbiological evaluation. Acta Odontol Scand 2018;76:509-14.

837

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig leder FOTO / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Biologisk behandling ERIK DABELSTEEN, professor emeritus, dr.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

pet er, at de meget specifikt griber ind i biologiske processer og dermed ændrer disses forløb. Fx vil et monoklonalt antistof rettet mod et centralt led i inflammationsprocessen kunne blokere inflammationen i leddene hos patienter med leddegigt og forbedre forholdene for patienter væsentligt. I andre tilfælde vil et antistof ved at gribe ind i reguleringen af inflammation fremme en immunologisk proces mod fx en malign tumor (1).

Accepteret til publikation den 25. april 2018 Tandlægebladet 2018;122;838-9 Henvendelse til forfatter ERIK DABELSTEEN ed@sund.ku.dk

ANDLÆGEN MØDER I SIN PRAKSIS i stigende grad patienter, der oplyser, at de er i ”biologisk behandling” oftest for en form for cancer- eller en gigtsygdom. Som medicinalperson må tandlægen være bekendt med principperne i de behandlinger, patienten får, og om behandlingerne evt. har indflydelse på tandlægens arbejde. Biologisk behandling er ikke et veldefineret begreb, men dækker oftest over behandling med proteiner, fx forskellige former for monoklonale antistoffer eller sjældnere vækstfaktorer eller cytokiner (1). Princip-

838

ANTISTOFFER SOM BIOLOGISK VÆRKTØJ Antistoffer, der dannes af plasmaceller, er en del af kroppens immunforsvar. Den enkelte celle laver kun ét bestemt antistof, som binder sig til ét antigen; ved flere celledelinger fås en samling – en klon – af ens celler, der alle producerer den samme type antistof. I blodet findes der en blanding af mange forskellige antistoffer, som kan være rettet mod samme molekyle, men forskellige dele af dette. En sådan samling af antistoffer, der alle reagerer med forskellige dele af det samme molekyle, betegnes et polyklonalt antistof. Det lykkedes i 1975 på laboratoriebasis at fremstille antistoffer, der alle var dannet af den samme cellestamme (monoklonale) og dermed var helt ens og kun reagerede med et bestemt område af et molekyle. Samtidig kunne denne cellestamme ved sammensmeltning med en malign cellelinje blive ved med at dele sig og producere ét sådant enkelt monoklonalt antistof i store mængder (2). Monoklonale antistoffer benyttes nu i udstrakt grad til både diagnostik og til behandling. De første monoklonale antistoffer blev lavet med celler fra mus; disse er velegnede til diagnostik, men mindre egnede til terapi, hvor de injiceres i patienter, da de er artsfremmede. I dag kan man med genteknologiske metoder ændre antistofferne på en sådan måde, at det meste af

antistoffet har en human struktur og kun en lille del er af museoprindelse (1). Disse antistoffer kan anvendes til terapi og tolereres godt i mennesket, selvom bivirkninger er rapporteret. Antistofferne har i serum en halveringstid på 2-4 uger, hvilket giver et passende interval mellem administrationerne, der som regel vil være intravenøst eller subkutant (1). Der er mange forskellige måder, hvorved monoklonale antistoffer kan anvendes i terapi; der skal her af hensyn til forståelsen kun omtales et par enkelte reaktioner. EKSEMPLER PÅ ANVENDELSE AF MONOKLONALE ANTISTOFFER I TERAPI Det er vist, at man med et antistof rettet mod et af de mange signalstoffer, der indgår i inflammationsprocessen, kan hæmme eller blokere væsentlige dele af denne proces. TNF er et sådant signalstof (cytokin); det produceres af flere typer betændelsesceller og spiller en vigtig rolle i den inflammation, som ses fx ved reumatoid artritis. Indgift af monoklonale antistoffer rettet mod TNF blokerer dette molekyles funktion og har i mange tilfælde vist sig at kunne hæmme inflammationen i leddene med god klinisk effekt (1). I fokusartiklen ”Antistof-baseret behandling af osteoporose” beskrives, hvordan monoklonale antistoffer kan anvendes til at hæmme osteoklastdannelse og/eller -aktivitet og dermed forhindrer nedbrydning af knogle hos patienter med osteoporose. Monoklonale antistoffer kan på den anden side også benyttes til at aktivere immunsystemet i tilfælde, hvor dette er ønskeligt. Ehrlich foreslog allerede i 1909, at immunsystemet havde en evne til at eliminere de tumorer, der med tiden måtte opstå i organismen (3). Det var på daværende tidspunkt vanskeligt at føre bevis for dette, og først i midten af det 20. århundrede blev det eksperimentelt vist, at der både på kemisk og på viralt fremkaldte tumorer kan optræde molekyler – tumorantigener – som på samme måde som fx bakterier kan aktivere et immunologisk forsvar og hæmme eller helt forhindre en tumors vækst (4). Burnet formulerede således i 1957 ”Immunosurveillance” hypotesen, der i al enkelhed siger, at alle celler, herunder tumorceller, hvis gener på den ene eller anden måde ændres, ville kunne elimineres af det immunologiske system, da de vil blive opfattet som fremmede (5,6). Det var således forventet, at individer med defekt immunforsvar hyppigere ville vise sig med tumorer. Samtidige studier med immundefekte mus viste imidlertid ikke den forventede øgede spontane tumordannelse, og andre studier viste ovenikøbet, at det var sandsynligt, at immunsystemet i nogle tilfælde stimulerede snarere end hæmmede tumorens vækst (4,7,8). Tolkningen af disse forvirrende resultater var vanskelig, da man på daværende tidspunkt manglede viden om bl.a. immunsystemets celler og disses indbyrdes regulering. Den seneste forskning har bidraget til en væsentlig øget indsigt i immunsystemets rolle i cancerudvikling. Det er vist, at immunsystemet, der er yderst kompliceret, nok i visse situationer kan hæmme cancerudvikling, men at der er regulatoriske mekanismer, der forhindrer, at et startet immunrespons leder til tumors eliminering (9). PD-1 er et immunregulerende molekyle, der findes på overfladen af T-lymfocytter; når PD-1 bindes til det, der betegnes

∕

2018

∕

122

∕

liganden (PD-L1), hæmmes lymfocyttens funktion, og et evt. startet immunrespons nedsættes. Dette sker som et led i den normale regulering af immunresponset. En række tumorceller danner imidlertid liganden PD-L1 og er derfor i stand til at hæmme et immunrespons, der er rettet mod tumoren. Monoklonale antistoffer rettet mod PD-L1 eller PD-1 har vist sig at inaktivere PD-L1-funktion og dermed tillade et bedre immunrespons mod tumorcellerne. Andre molekyler har PD-1-lignende funktion, og en kombination af antistoffer, der således blokerer flere regulerende molekyler, har givet lovende resultater (8). Desværre er mange tumorer imidlertid immunologisk ”neutrale” og er derfor ikke umiddelbare mål for immunterapi; derfor er det nødvendigt, at hver tumor karakteriseres, inden en eventuel immunterapi startes. Om den tilsyneladende immunologiske ”neutrale” tumor kan behandles med immunterapi, må den fremtidige forskning vise (9,10). I fokusartiklen ”Immunmodulerende behandling af maligne tumorer” beskrives, hvordan monoklonale antistoffer, der griber ind i reguleringen af dele af immunresponset (blokerer CTLA-4 og PD-1/PDL1 checkpoints), har vist god klinisk effekt ved behandling af flere cancertyper. Monoklonale antistoffer kan tillige anvendes som målsøgende farmaka. Antistoffet kobles til fx celledræbende stoffer (1). Den terapeutiske effekt opnås ved, at antistoffet specifikt bindes til dets antigen, som kan være en struktur på overfladen af en tumorcelle; herved opnår man en høj koncentration af farmaka netop der, hvor det skal anvendes, hvilket øger både effektiviteten og sikkerheden.

LITTERATUR 1. Shepard HM, Phillips GL, Thanos CD et al. Developments in therapy with monoclonal antibodies and related proteins. Clin Med 2017;17:220-32.

develop spontaneous tumors. An argument against immunological surveillance. Acta Pathol Microbiol Scand B Microbiol Immunol 1974;82:99-106.

2. Köhler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975;256:495-7.

8. Chiarella P, Vermeulen M, Montagna DR et al. Improvement of antitumor therapies based on vaccines and immune-checkpoint inhibitors by counteracting tumorimmunostimulation. Front Oncol 2018;8:6:1-13.

3. Ehrlich P. Ueber den jetzigen stand der karzinomforschung. Ned Tijdschr Geneeskd 1909;5:273-90. 4. Prehn RT, Prehn LM. The f lip side of immune surveillance: immune dependency. Immunol Rev 2008;222:341-56. 5. Burnet M. Cancer; a biological approach. The processes of control. Br Med J 1957;1(5022):779-86. 6. Burnet FM. Immunological surveillance. Oxford: Pergamon Press, 1970. 7. Rygaard J, Povlsen CO. The mouse mutant nude does not

9. Topalian SL, Drake CG, Pardoll DM. Immune checkpoint blockade: a common denominator approach to cancer therapy. Cancer Cell 2015;27:450 -61. 10. Dunn GP, Bruce AT, Ikeda H et al. Cancer immunoediting: from immunosurveillance to tumor escape. Nat Immunol 2002;3:991-8. 11. van der Burg SH, Marincola F. Editorial overview: tumour immunology: what’s beyond today’s success in tumor immunology. Curr Opin Immunol 2016;39:8-10.

839

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

IMMUNTERAPI ER EN NY MÅDE at tænke cancerbehandling på, hvor behandlingen er rettet mod immunsystemet og ikke direkte mod cancercellerne. Mange typer immunterapi såsom cytokiner, cancervacciner, cellulære immunterapier og antistoffer har været testet i kliniske forsøg gennem de seneste årtier. Cancerimmunterapi aktiverer immunsystemet til at bekæmpe kræften, hvilket kan medføre markante behandlingsresultater, men også helt nye former for autoimmune bivirkninger. Immunregulerende antistoffer og cellulære immunterapier repræsenterer aktuelt de største kliniske gennembrud.

EMNEORD

Immunmodulerende behandling af maligne tumorer INGE MARIE SVANE, professor, overlæge, centerleder, Nationalt Center for Cancer Immunterapi – CCIT-DK, Onkologisk og Hæmatologisk afdeling, Herlev Hospital, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 29. maj 2018 Tandlægebladet 2018;122;840-4

T KONCEPTUELT BRUD MED KLASSISKE KRÆFTBEHANDLINGSPRINCIPPER Immunterapien repræsenterer en helt ny måde at tænke cancerbehandling på, hvor fokus for behandlingen primært er immunsystemet og ikke direkte cancercellerne (Fig. 1). Princippet bygger på nyere viden om de immunologiske virkningsmekanismer; behandlingen har til hensigt at manipulere med den immunologiske ligevægt med det formål at udløse en immunreaktion, der kan eliminere cancercellerne. Med andre ord virker cancerimmunterapi ved at aktivere immunsystemet til at bekæmpe kræften, hvilket kan medføre markante behandlingsresultater, men også tilfælde af helt nye former for immunmedierede bivirkninger, som sundhedspersonalet skal kunne håndtere. Mange typer immunterapi som eksempelvis cytokiner, cancervacciner, cellulære immunterapier og antistoffer er blevet testet i kliniske forsøg gennem de seneste årtier. Gennembruddet på immunterapi-området åbner op for et helt nyt kapitel inden for behandling af cancer og har internationalt betydet en stor satsning på dette forskningsområde fra medicinalindustriens side. Ikke kun er nye immunregulerende og cellulære terapier under udvikling, men også mange nye kombinationsmuligheder er under afprøvning.

Henvendelse til forfatter: INGE MARIE SVANE inge.marie.svane@regionh.dk

840

UDVALGTE FORMER FOR IMMUNTERAPI Immunregulerende antistoffer Tumorceller kan på forskellige måder opbygge en form for resistens over for immunsystemet og derved undslippe immunsystemets overvågning også kaldet ”immune surveillance”. En mekanisme, tumorceller gør anvendelse af, er dysregulering af de såkaldte checkpoints i de immunregulerende signale-

ringsveje. Disse checkpoints er under normale fysiologiske forhold afgørende for, at immunreaktioner mod patogener kan effektueres med samtidig beskyttelse mod autoimmunitet, der kan medføre vævsbeskadigelse. De første checkpoints, der er testet som behandlingsmål for immunregulerende antistoffer, er overfladereceptorerne CTLA-4 og PD-1, der udøver regulerende funktioner i forskellige stadier af det T-cellemedierede immunrespons. CTLA-4 har sin funktion i initieringsfasen af en immunreaktion, mens PD-1 er involveret i effektor-fasen. CTLA-4 udtrykkes primært på naive T-celler. Gennem interaktion med CD80 og CD86 på de antigenpræsenterende celler hæmmer CTLA-4 mulige autoreaktive T-celler i forbindelse med naiv T-celleaktivering. PD-1 udtrykkes primært på aktiverede T-celler, mens dens ene ligand PD-L1 hovedsageligt er udtrykt på antigenpræsenterende celler, men ofte også i høj grad på tumorceller. Interaktion mellem PD-1 og PD-L1 fører til hæmning af de aktiverede T-celler og hindrer derved tumordrab.

Antistoffer, der blokerer CTLA-4 og PD-1/PDL1 checkpoints, har vist klinisk effekt på flere cancertyper (Tabel 1) og er på nuværende tidspunkt godkendt som standardbehandling til patienter med metastatisk sygdom fra solide tumorer såsom modermærke-, lunge-, hoved-hals-, blære- og nyrekræft samt hæmatologisk cancer såsom Hodgkin lymfom (1). Monoterapi er stadig det mest anvendte (effektrater på 10-40 %), men kombinationsterapi, der blokerer begge checkpoints, vinder frem inden for flere kræftformer med øget sygdomseffekt som gevinst (effektrater på 40-60 %), men også ofte med øget risiko for alvorlige bivirkninger. Eksempelvis ved metastatisk melanom, hvor op mod 50 % af patienter i kombinationsterapi oplever alvorlige bivirkninger. Der pågår aktuelt kliniske forsøg, der skal vise, om justering af doser og behandlingsintervaller kan medvirke til at reducere toksiciteten uden at give køb på effekten. Ydermere er en lang række antistoffer og inhibitorer målrettet andre immunologiske checkpoints, fx LAG-3 og IDO, under udvikling. Flere af disse har i tidlige forsøg vist tegn på klinisk

Cancer immunterapi som koncept Immunterapi

Kemoterapi og strålebehandling

Immunsystemet

Tumor

Fig. 1. Med immunterapi er kræftbehandlingen skiftet fra at være målrettet cancercellerne til at være målrettet immuncellerne. Fig. 1. Immunotherapy has shifted the focus in cancer treatment from targeting the cancer cells to targeting the immune cells.

∕

2018

∕

122

∕

841

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Immunregulerende antistoffer Antistof

Godkendt anvendelse

Pembrolizumab (anti-PD1)

Metastatisk melanom Metastatisk non småcellet lungecancer Metastatisk/lokalavanceret blærecancer Klassisk Hodgkin lymfom dMMR/MSI-H tumorer*

Nivolumab (anti-PD1)

Metastatisk melanom Stadie III melanom (adjuverende) Metastatisk non småcellet lungecancer Metastatisk nyrecancer Metastatisk hoved-hals-cancer Metastatisk/lokalavanceret blærecancer Klassisk Hodgkin lymfom

Atezolizumab (anti-PD-L1)

Metastatisk/lokalavanceret blærecancer Metastatisk Merkelcellecarcinom

Durvalumab (anti-PD-L1)

Metastatisk/lokalavanceret blærecancer

Ipilimumab (anti-CTLA-4)

Metastatisk melanom Stadie III melanom (adjuverende)

Ipilimumab + Nivolumab

Metastatisk melanom

*Mismatch repair defekte/Mikrosatellit instabile. Tabel 1. Tabellen giver en repræsentativ oversigt over immunregulerende antistoffer, der indenfor de seneste år er blevet godkendt af EMA og/ eller FDA til behandling af forskellige cancertyper.

Table 1. The table comprises a representative overview of immune regulatory antibodies lately approved by EMA and/or FDA for treatment of a variety of cancers.

effekt enten alene eller i kombination med anti-PD1. Nogle af disse nyere kombinationer synes at være lige så effektive, men mindre bivirkningsfulde end kombinationen af CTLA-4 og PD1 antistoffer, men større kliniske forsøg skal gennemføres, før de kan bringes i klinisk anvendelse. Hidtil er de immunregulerende antistoffer testet på patienter med metastaserende cancersygdom, men for nylig fremkom de første data, der viser, at de også kan have forebyggende virkning mod tilbagefald (melanom) og som konsoliderende behandling efter primær kemo-radio-terapi (lungekræft). Disse resultater åbner op for et langt bredere anvendelsesområde for immunterapien, der på sigt kan betyde, at tusindvis af cancerpatienter kan have gavn af adjuverende immunterapi. Da immunregulerende antistoffer overordnet virker ved at stimulere patientens immunrespons, kan behandlingen medføre immunrelaterede bivirkninger udløst af autoimmune inflammationsreaktioner i normalvæv. Blokering af CTLA-4 forår-

842

sager flere bivirkninger end blokering af PD-1/PD-L1, og kombinationen af disse giver betydeligt flere alvorlige bivirkninger. De hyppigste bivirkninger omfatter dermatitis, pneumonitis, colitis, hepatitis samt endokrin toksicitet, men også andre organsystemer kan påvirkes af behandlingen. Håndtering af bivirkninger består primært i dæmpning af det overaktiverede immunforsvar ved anvendelse af prednisolon ( www.immuntox. dk ). Ved mildere grader af bivirkninger pauseres behandlingen samtidig, ved eksempelvis alvorlig colitis eller hepatitis kan det blive nødvendigt helt at seponere behandlingen. Adoptiv T-celleterapi Tumorer er ofte infiltrerede af T-celler, såkaldte tumorinfiltrerende lymfocytter (TILs). T-celleterapi baseret på ekspansion af TILs er en eksperimentel behandling, der primært er udviklet til behandling af patienter med metastatisk melanom. Den består af intravenøs infusion af milliarder af T-celler; oprindelig isoleret fra patientens tumor og derefter ex vivo opformeret og aktiveret. Behandlingen forudgås af højdosis lymfodepleterende kemoterapi med det formål kortvarigt at eliminere irrelevante og immunsupprimerende celler i kroppen. Efter infusion af T-cellerne behandles patienten med det immunaktiverende stof IL-2. Behandlingen er intensiv, og alle patienter oplever behandlingskrævende bivirkninger på baggrund af højdosis kemoterapi og efterfølgende højdosis IL-2. I de tidlige studier anvendtes såkaldte ”selected TILs”, som er T-celler udvalgt på baggrund af påvist antitumoraktivitet. Det tager dog relativt lang tid at producere disse T-celler (6-8 uger), og gevinsten er tvivlsom. I de senere studier anvendes i stedet såkaldte ”young TILs”. Her anvendes alle T-cellekulturer uden forudgående testning. Metoden giver ophav til T-celler med en yngre fænotype og reducerer patientfrafaldet pga. kortere produktionstid (4-6 uger). På verdensplan er flere hundrede melanompatienter behandlet med T-celleterapi inden for rammerne af fase I og II kliniske forsøg med effektrater på 20-70 %. På Center for Cancer Immunterapi (CCIT, https://www.herlevhospital.dk/ccit-denmark/ ) har vi forsket i behandling med TILs primært i patienter med metastatisk melanom (2), hvor vi har set respons hos 40 % af de behandlede patienter samt forlænget overlevelse (Fig. 2). Med henblik på at opnå godkendelse af T-celleterapi som standardbehandling har CCIT-DK i samarbejde med et hollandsk cancercenter igangsat et randomiseret fase III-studie. Det er desuden oplagt at forsøge at udbrede T-celleterapi til andre cancerformer. På CCIT-DK pågår klinisk afprøvning af T-celleterapi til patienter med metastatisk ovariecancer og nyrecancer. Andre mulige kræftformer er sarkomer, lungecancer, hoved-hals-cancer og HPV-associerede cancere. CCIT-DK undersøger desuden aktuelt effekten af T-celleterapi i kombination med BRAF-hæmmer og i kombination med checkpoint antistoffer i mindre pilotstudier. CAR-T-celleterapi Anvendelse af genetisk modificerede T-celler er baseret på det rationale, at T-cellers evne til at genkende cancerceller kan styres ved genetisk manipulation, hvor T-cellerne transduce-

res med kimære antigenreceptorer (CARs). CARs kombinerer antistoflignende genkendelse med T-celleaktiverende funktion. Konstruktionen af en CAR afhænger af identifikationen af et egnet antistof til targetering af et relevant celleoverflademolekyle med ekspression afgrænset til cancercellerne. CAR-konstrukter er under fortsat udvikling, hvor man supplerer med tilkobling af co-stimulatoriske domæner. CAR-T-cellerne bliver etableret fra T-celler isoleret fra blodbanen og ekspanderes i laboratoriet; inden infusion af flere millioner celler behandles patienterne med lymfodepleterende kemoterapi. CAR-T-celleterapi har primært vist sig at være effektiv mod hæmatologiske B-cellecancere (3). De lymfoide celler, hvor canceren udgår fra, udtrykker et specifikt antigen (CD19), som man ved hjælp af CARs kan målrette T-cellerne imod. Denne behandling har vist sig yderst effektiv til børn og unge med akut lymfatisk leukæmi (90 % komplet remission). Den er godkendt i USA og netop ved at blive godkendt som standardbehandling i Europa. CAR-T-celleterapi mod solide tumorer har hidtil haft begrænset succes. På CCIT-DK pågår aktiviteter mhp. at etablere CAR-T-teknologien. Bivirkninger forårsaget af off-tumor toksicitet er primært begrænset til B-celleaplasi, der håndteres med profylaktiske infusioner af immunoglobuliner. Desuden ses ”cytokine-relea-

klinisk relevans Det behandlingsmæssige landskab for metastatisk cancer har ændret sig markant indenfor de seneste få år. Introduktion af immunregulerende antistoffer har betydet bedre og ofte mindre bivirkningsfulde behandlinger til en række forskellige kræftformer. Immunterapien har dokumenteret klinisk effekt med chance for langtidsoverlevelse hos en undergruppe af patienter med metastatisk sygdom. Indikationsområdet for immunterapi udvides hastigt, ligesom kombinationsbehandlinger vinder frem. De bivirkninger, der kan forekomme under behandling med immunregulerende antistoffer, skyldes udløsning af autoimmune/inflammatoriske reaktioner. Disse bivirkninger kan være alvorlige, men kan oftest håndteres med immundæmpende midler.

se-syndrome”, der er en alvorlig medicinsk tilstand udløst af en cytokinstorm. IL-6 ser ud til at være central for syndromet, og håndtering omfatter behandling med et IL-6 receptorblokerende antistof.

Effekt af immunterapi

Fig. 2. PET-CT skanning af patient med metastaserende melanom før (A) og 1 år efter (B) behandling med T-celleterapi (ekspanderede TIL). 18F-FDG PET positive metastaser er indikeret med pile. Fig. 2. PET-CT of a patient with metastatic melanoma before (A) and one year after (B) treatment with T cell therapy (expanded TILs). 18F-FDG PET positive metastases are indicated with arrows.

∕

2018

∕

122

∕

843

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel Immunregulerende cancervacciner Ved anvendelse af eksempelvis antigene peptidvacciner kan man aktivere T-celler via immunisering. Som tidligere beskrevet er immunregulerende checkpoints opreguleret i flere cancertyper, hvorfor de også er interessante mål for peptidvaccination. På CCIT har vi påvist T-celler i blodet, som er specifikke mod PD-L1 og det immunhæmmende enzym IDO. Disse T-celler er cytotoksiske og i stand til at dræbe tumorceller og immunhæmmende immunceller, som udtrykker PD-L1 og IDO. På baggrund af dette forsøger CCIT-DK i samarbejde med Region Hovedstadens spin-out biotekfirma IO Biotech (http:// www.iobiotech.com/ ) at udvikle cancervacciner rettet mod PD-L1 og IDO. I et pilotstudie har vaccination med IDO-peptider vist lovende klinisk effekt, konsoliderende efter kemoterapi, hos patienter med lungecancer (4), og vaccination med PD-L1 testes aktuelt i patienter med myelomatose. Peptidvacciner synes generelt at være atoksiske. Vacciner er derfor attraktive kandidater til kombination med anden immunterapi, da de potentielt kan forøge antitumoreffekten uden at bidrage til yderligere bivirkninger. På denne baggrund har CCIT påbegyndt et kombinationsstudie til melanompatienter med Nivolumab og PD-L1/IDO peptidvaccine (ClinicalTrials. gov: NCT02278887).

KONKLUSION Immunterapi er i centrum af fremtidens kræftbehandling Kræftbehandling udgør et vigtigt sundhedsområde, som har stor bevågenhed fra såvel befolkning, sundhedspersonale, patientforeninger som politikere. De betydelige fremskridt, der aktuelt finder sted inden for kræftbehandlingen, sker i høj grad inden for immunterapien. Udviklingen har taget fart over de seneste par år og betyder, at vi snart kan behandle en meget stor gruppe kræftpatienter med vidt forskellige kræftsygdomme langt mere effektivt end hidtil ved anvendelse af immunterapi. Aktuelt bliver nye former for immunterapi godkendt i hastigt tempo til stadigt flere forskellige kræftformer. De nye behandlingsmæssige muligheder varsler, at den generelle overlevelse ved mange forskellige cancerformer kan forbedres markant, og flere patienter, selv med spredning af sygdommen, vil kunne blive helt sygdomsfri. Immunterapien er således på vej til at udgøre en vigtig ny søjle i fremtidens kræfthandling, og det må forudses at medføre ændringer i behandlingsstrategierne for de fleste, hvis ikke alle, kræftformer henover de næste år.

Artiklens indhold bygger på både international forskning og forskning udført på CCIT, Herlev Hospital https://www.herlevhospital.dk/ccit-denmark/

ABSTRACT (ENGLISH) IMMUNE MODULATING THERAPY FOR TREATMENT OF CANCER Immunotherapy is a new modality in cancer treatment; a therapeutic strategy that targets the immune system of the cancer patient and not directly the cancer cells. Various types of immunotherapy such as cytokines, cancer vaccines, cellular immunotherapies and antibodies have been tested in

clinical trials throughout the last decades. Cancer immunotherapy activates the immune system to attack cancer cells; this can lead to impressive clinical efficacy but also to new kinds of severe autoimmune side effects. Currently, immune regulatory antibodies and cellular immunotherapies represent the largest clinical break through.

LITTERATUR 1. Ribas A and Wolchok JD. Cancer immunotherapy using checkpoint blockade. Science 2018;359:13505. 2. Andersen R, Donia M, Ellebæk E et al. Long-Lasting Complete Responses in Patients with Metastatic

844

Melanoma after Adoptive Cell Therapy with Tumor-Infiltrating Lymphocytes and an Attenuated IL2 Regimen. Clin Cancer Res 2016;22:3734-45. 3. June CH, O’Connor RS, Kawalekar OU et al. CAR T cell immuno-

therapy for human cancer. Science 2018;359:1361-5. 4. Iversen TZ, Engell-Noerregaard L, Ellebaek E et al. Long-lasting disease stabilization in the absence of toxicity in metastatic lung cancer patients vaccinated with an

epitope derived from indoleamine 2,3 dioxygenase. Clin Cancer Res 2014; 20:221-32.

KAN DU KOMME PÅ EN GRUND TIL IKKE AT ANVENDE ADMIRA FUSION?

Nyhed: Keramik til direkte restaureringer. Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer! 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering! 3) Universelle egenskaber og let at anvende! Giv os et godt argument for ikke at bruge Admira Fusion. Hvis du kan.

VOCO GmbH · Tyskland · www.admira-fusion.dental

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Biofarmaka, der består af monoklonale antistoffer og fusionsproteiner rettet mod cytokiner eller cellemembranreceptorer, repræsenterer et gennembrud i behandlingen af mange kronisk immuninflammatoriske sygdomme. Nogle af disse biofarmaka er rettet imod human tumornekrotiserende faktor-α (TNF). De har opnået udbredt anvendelse i behandlingen af bl.a. reumatoid artritis, psoriasisartritis, spondylartritis (rygsøjlegigt), juvenil idiopatisk artritis (børnegigt) og kronisk inflammatoriske tarmsygdomme. Mange undersøgelser har påvist gode resultater og høje remissionsrater blandt patienter, der får anti-TNF-behandling. Da TNF har essentielle fysiologiske virkninger, vil der ofte i forbindelse med neutralisering af TNF optræde bivirkninger, herunder øget modtagelighed for infektioner. I klinisk praksis ser man også en del patienter, der ikke responderer som forventet på behandlingen. En mulig forklaring på sekundært behandlingssvigt (tab af effekt efter initial god effekt) kan være dannelse af antistoffer, der neutraliserer anti-TNF præparaterne og/eller fremmer eliminering af disse terapeutiske proteiner fra cirkulationen. Antifarmaka antistoffer kan også fremkalde bivirkninger via forskellige immunologiske mekanismer. Nærværende artikel giver et overblik over de anti-TNF farmaka, der i dag anvendes i behandling af patienter med kronisk immuninflammatoriske sygdomme, især reumatoid artritis, og en kort gennemgang af de særlige forholdsregler, der bør tages i forbindelse med tand- og mundhulesygdomme.

EMNEORD

chronic inflammatory diseases | biopharmaceuticals | anti-TNF | rheumatoid arthritis | immunogenicity

Henvendelse til førsteforfatter: KLAUS BENDTZEN klausben@me.com

846

Behandling af kronisk inflammatoriske sygdomme med anti-TNF biofarmaka KLAUS BENDTZEN, professor em., dr.med., Institut for Inflammationsforskning, Rigshospitalet, København MÔNICA SIMON PRADO, MD, MSc, Rheumatology Division, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, Brazil LUIS EDUARDO COELHO ANDRADE, MD, PhD, Rheumatology Division, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, Brazil Accepteret til publikation den 16. marts 2018. Tandlægebladet 2018;122;846-53

NDENFOR DE seneste to årtier er der sket en revolution i behandlingen af flere kronisk immuninflammatoriske sygdomme som fx reumatoid artritis (RA), ankyloserende spondylitis (AS), psoriasisartritis (PsA), juvenil idiopatisk artritis (JIA) og inflammatoriske tarmsygdomme (IBD). Selv om disse sygdomme har forskellige kliniske manifestationer og adskiller sig med hensyn til patofysiologi, responderer de med få undtagelser ens på biologisk terapi. Dette gælder især ved brug af farmaka rettet mod tumornekrotiserende faktor-α (TNF). ”Biologisk behandling” omfatter farmaka, der strukturelt består af monoklonale antistoffer (mAb), Fab-delen af disse antistoffer eller fusionsproteiner med antistoffer, som er rettet mod cytokiner eller membranreceptorer (1,2). Talrige undersøgelser har vist gode resultater og høje remissionsrater hos patienter, der er behandlet med disse typer af farmaka. Dette til trods er der et betydeligt antal patienter, der ikke responderer som forventet på biologiske behandlinger (3). Behandlingssvigt kan inddeles i to typer: primært behandlingssvigt, hvor der ikke på noget tidspunkt ses effekt af behandlingen, og sekundært behandlingssvigt, hvor der initialt ses effekt af behandlingen, men hvor der senere optræder fornyet sygdomsaktivitet (4). Sekundært svigt hænger ofte sammen med dannelse af antistoffer mod de anvendte biofarmaka, såkaldte anti-drug antibodies (ADA) (5-7). De biologiske lægemidlers komplekse proteinsammensætning medfører pr. definition et immunogent potentiale, og fore-

komst af ADA er generelt ganske udbredt trods anvendelsen af såkaldt humane aminosyresekvenser i moderne biologiske lægemidler (se nedenfor). Bivirkninger kan som ved andre terapeutiske tiltag forekomme ved behandling med biofarmaka. En særlig og problematisk virkning ved denne type behandling er svækkelse af det normale respons på infektioner. Dette er især relevant ved anti-TNF biofarmaka, som primært undertrykker immunresponset mod intracellulære patogener; en af de største bekymringer i forbindelse med anti-TNF behandlinger er reaktivering af en latent tuberkulose. Andre væsentlige bivirkninger er infusionsreaktioner, anafylaksi, dannelse af autoantistoffer og udvikling af kronisk inflammatoriske eller autoimmune sygdomme (8). En bivirkning, der især knytter sig til biofarmaka, er som anført dannelse af ADA (8-10). HISTORISK OVERSIGT OVER AKTUELLE IMMUNBIOLOGISKE LÆGEMIDLER Cytokiner som terapeutiske mål Udveksling af informationer imellem forskellige celletyper og mellem celler og de ekstracellulære miljøer reguleres af en sværm af opløselige endogene mediatorer med forskellig kemisk sammensætning. Disse mediatorer omfatter hormoner og neurotransmittere samt opløselige (glyko)peptider, der oprindeligt blev kendt som lymfokiner, monokiner, kemokiner, interleukiner, interferoner, endogene pyrogener, vækstfaktorer, cachectin, lymfotoksiner og tumornekrotiserende faktor (= TNF) (11). Cytokiner overfører signaler til celler i nærheden (parakrin virkning), til fjerntliggende celler (endokrin virkning) eller endog til den samme celle, som oprindelig udskilte mediatoren (autokrin virkning). De fleste cytokiner har primært parakrine og/eller autokrine virkninger, men enkelte som fx TNF kan også have endokrine virkninger. De virker ved at binde sig til receptorproteiner, som starter en kaskade af signaler, som resulterer i karakteristiske

ændringer i de receptorbærende cellers funktioner. Disse funktioner har afgørende betydning ved en række processer, herunder antimikrobielle og pro- og anti-inflammatoriske reaktioner samt processer, som bl.a. indgår i sår- og vævsheling, neovaskularisering, cellevækst og -død samt tumorovervågning. Cytokiner har således vigtige både fysiologiske og patofysiologiske funktioner – også i forbindelse med mundhulesygdomme (12-15). BIOFARMAKA RETTET MOD CYTOKINER OG DERES RECEPTORER Immunobiologiske lægemidler omfatter hovedsageligt laboratoriemodificerede antistoffer, som kan stamme fra mennesker eller dyr. Disse lægemidler er rettet mod specifikke molekylære mål såsom proinflammatoriske cytokiner, fx TNF, interleukin (IL)1 og IL-6 og receptorer i cellemembranen, fx CD20 og CD4, og de har primært til formål at modulere immuninflammatoriske processer (16). Der findes tre hovedtyper af biofarmaka: Monoklonale antistoffer (mAb), som kan være murine, murine-humane (kimæriske) og humaniserede/rent humane (Fig. 1A). For anti-TNF biofarmakas vedkommende blev de første testet som lægemidler i 1980’erne (7,17). De blev fremstillet ved hjælp af hybridomteknologi, hvor der ved fusion af myelomceller og specifikke murine anti-TNF memory B-lymfocytter blev skabt udødelige cellelinjer, som producerede store mængder murint anti-TNF mAb. Disse farmaka bandt specifikt og med høj affinitet til human TNF og neutraliserede derved TNF’s mange patofysiologiske (og fysiologiske) funktioner in vivo. Lægemidler fremstillet med disse teknologier kom hurtigt i brug til behandling af en række sygdomme, især inden for onkologien, men den terapeutiske brug af murine antistoffer viste sig at være begrænset, da mange patienter udviklede humane anti-mus-antistoffer (HAMA), som neutraliserede den TNF-hæmmende effekt og hyppigt gav bivirkninger (10,17).

FORKORTELSER ADA: anti-drug antibodies (antistoffer mod farmaka) ADL: adalimumab AS: ankyloserende spondylitis CHO-cells: Chinese hamster ovary cells CZP: certolizumab Pegol EMA: European Medicines Agency ETA: etanercept Fab: antigenbindende fragment (af antistoffer) Fc: konstante fragment (af antistoffer) FDA: Food and Drug Administration GOL: golimumab HACA: humane anti-kimæriske antistoffer

∕

2018

∕

122

∕

HAHA: humane anti-humane antistoffer HAMA: humane anti-muse antistoffer IBD: inflammatoriske tarmsygdomme IFX: infliximab IL: interleukin JIA: juvenil idiopatisk artritis (børnegigt) mAb: monoklonale antistoffer MTX: methotrexat PEG (Pegol): polyætylenglykol PsA: psoriasisartritis RA: reumatoid artritis TNF: tumornekrotiserende faktor TNFR: TNF receptor

847

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Godkendte biofarmaka ved RA Biologisk medicin

Godkendt af EMA/FDA

Klasse

Type

Rettet imod

Etanercept

1998

Humant dimerisk fusionsprotein

Fusionsprotein af TNFR2 og IgG1

TNF-α og TNF-β

Infliximab

1998

Kimærisk mAb

IgG1

TNF-α

Anakinra

2001

Human IL-1 receptor antagonist

Receptor antagonist

IL-1R1

Adalimumab

2002

Humant mAb

IgG1

TNF-α

Abatacept

2005

Humant dimerisk fusionsprotein

Fusionsprotein

CD28

Rituximab

2006

Kimærisk mAb

IgG1

CD20

Certolizumab Pegol

2008

Humaniseret mAb

IgG Fab (pegyleret)

TNF-α

Golimumab

2009

Humant mAb

IgG1

TNF-α

Tocilizumab

2009 EMA / 2010 FDA

Humaniseret mAb

IgG1

IL-6R

mAb: Monoklonalt antistof, IL-1R1: Interleukin 1 receptor 1, IL-6R: Interleukin 6 receptor, TNF-α: Tumornekrotiserende faktor α, TNFR2: TNF receptor 2, Fab: Fragment antigen-binding, CD: Cluster of differentiation, EMA: European Medicines Agency, FDA: USA Food and Drug Administration. Tabel 1. Biofarmaka, der er godkendt til behandling af patienter med reumatoid artritis. Table 1. Biopharmaceuticals approved for treating patients with rheumatoid arthritis.

For at overvinde denne forhindring udvikledes genetisk modificerede kimæriske mAb (suffix ximab, fx infliximab) (18,19). Disse antistoffer var splejset sammen af Fc-fragment plus det ikke-bindende Fab-fragment fra humant IgG1 og to variable Fab fragmenter fra den TNF-bindende region af et murint antihumant TNF immunoglobulin (Fig. 1A). De humane aminosyresekvenser svarede til ≈ 75 % af det totale molekyle, hvorved immunogeniciteten blev betydeligt reduceret. Der var dog stadig 25 % protein med murin aminosyresekvens, og disse antigene områder kunne udløse dannelse af såkaldte humane anti-kimæriske antistoffer (HACA) (10,17). I 1986 fremkom ”humaniserede” mAb (suffix zumab, fx certolizumab) som en forbedret udgave af kimærisk mAb med færre problemer i relation til HACA (18). Ved hjælp af genteknologi er det lykkedes at fremstille terapeutiske antistoffer med op til 95 % humane aminosyresekvenser (19). Efterfølgende er der fremkommet ”rent humane” mAb (suffix umab, fx adalimumab/golimumab) med 100 % humane aminosyresekvenser (Fig. 1A). Desværre ser man trods fremkomsten af rent humane mAb stadig dannelse af ADA, såkaldte humane anti-humane antistoffer (HAHA) (2,17). Den vigtigste årsag til dette immunologiske paradoks er, at rekombinante humane mAb kan indeholde strukturer, der medvirker ved bindingen af et antistofbaseret medikament (fx anti-TNF mAb) til det specifikke antigen, TNF (20). Disse strukturer, såkaldte idiotoper, findes i det mAb, som er

848

klonet i forbindelse med udviklingen af lægemidlet, men de findes ikke nødvendigvis hos de behandlede patienter, hvorfor immunsystemet hos disse individer kan opfatte det ”humane” medikament som fremmed, med dannelse af antiidiotype ADA til følge (Fig. 1B). BIOFARMAKA TIL PATIENTER MED REUMATOID ARTRITIS Indtil slutningen af 1990’erne bestod behandlingen af patienter med RA udelukkende i brug af sygdomsmodificerende anti-reumatiske lægemidler (kortikosteroider og immunsuppressiva) i kombination med nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler. Præparater som methotrexat (MTX), sulfasalazin, leflunomid, antimalaria-midler, azathioprin og senere ciclosporin var grundpillerne i behandlingen af RA (21). MTX er stadig et af de hyppigst anvendte lægemidler mod RA, men der er patienter, som ikke responderer tilfredsstillende på MTX og andre immunosuppressiva samt anti-inflammatoriske præparater og kombinationer af disse. Der er også patienter, der får så stærke bivirkninger, at disse farmaka må seponeres. Generelt har immunobiologiske farmaka høj affinitet og specificitet for de molekyler, de er rettet imod. Det gælder for TNF-inhibitorer (anti-TNF mAb), og det gælder for andre biologiske lægemidler, som er rettet mod andre cytokiner eller mod overflademolekyler med vigtige immuninflammatoriske funktioner (Tabel 1).

Den første rapport om behandling af RA med et anti-TNFpræparat blev offentliggjort i 1993 (22). Infliximab (IFX), et kimærisk mAb, resulterede i dramatisk forbedring af symptomerne og af de kliniske og parakliniske tegn på inflammatorisk aktivitet. Etanercept (ETA), et fusionsprotein bestående af Fcdelen af IgG1 og TNF-receptor 2 (TNFR2), var imidlertid det første anti-TNF-præparat, der blev godkendt til behandling af RA; det skete i USA i 1998 (23). Pr. 2017-18 er ni forskellige immunobiologiske lægemidler blevet godkendt til behandling af RA, og flere andre befinder sig i forskellige faser af klinisk afprøvning. De biologiske behandlinger, der aktuelt er godkendt til behandling af RA, omfatter mAb, Fab-dele af mAb, fusionsproteiner og en IL-1 receptorantagonist (Tabel 1) (17). TNF OG ANTI-TNF BIOFARMAKA TNF er et cytokin, der hovedsagelig udskilles af aktiverede makrofager, T-lymfocytter og NK-celler (24,25). TNF har flere funktioner, fx cytotoksicitet, stimulation af inflammatoriske processer og regulering af celleadhæsion. TNF spiller en vigtig rolle i patogenesen af mange kronisk immuninflammatoriske sygdomme, der er karakteriseret ved både lokal og systemisk inflammation. TNF fremstod i begyndelsen som et potentielt terapeutisk mål hos patienter med tilstande, der er associeret til høje blodkoncentrationer af TNF, fx septisk shock og neoplastisk kakeksi; desværre var de kliniske resultater ikke opmuntrende (26). Senere opnåede man først gunstige resultater med anti-TNFterapi i dyremodeller for RA og IBD og derefter i kliniske forsøg med patienter med RA, AS og IBD, som ikke havde opnået bedring med konventionel terapi (27). For tiden (2017-18) er der fem biologiske TNF-antagonister i brug i behandlingen af kronisk immuninflammatoriske sygdomme. Det drejer sig om tre mAb: IFX, adalimumab (ADL) og golimumab (GOL), et fusionsprotein: ETA og et Fab-fragment, som er konjugeret til polyætylen glykol: Certolizumab Pegol (CZP) (Fig. 1A). De fem præparater binder både til membrankoblet TNF og til frit TNF i vævsvæsker. IFX er et kimærisk anti-TNF mAb, der består af den konstante region på humant IgG1 koblet til TNF-bindende murine domæner (Fab) (Fig. 1A). IFX-molekylet har ≈ 25 % murine sekvenser, hvilket hos mange inducerer dannelse af HAMA, også kaldet HACA (10). Ved at blokere TNF sænker IFX produktionen af TNF-inducerede pro-inflammatoriske cytokiner (især IL-1 og IL-6) og akutfase reaktanter (14,25). IFX reducerer også aktivering af eosinofile og neutrofile granulocytter og migration af lymfocytter (17). IFX kan lysere celler, der udtrykker membranTNF, gennem komplement- og/eller antistofafhængig cytotoksicitet (17). IFX er aktuelt godkendt til behandling af RA, AS, PsA, psoriasis og IBD. ADL er et rent humant anti-TNF mAb (IgG1), som er fremstillet ved hjælp af fag-panel selektion (fag display) og udtrykt i ovarieceller fra kinesiske hamstere (CHO) (Fig. 1A). Trods fraværet af murine aminosyresekvenser er ADL immunogent og udløser produktion af ADA hos en betragtelig del af patienterne (28). ADL blokerer TNF’s interaktion med TNFR1 og TNFR2 og modulerer derfor TNF-induceret produktion af pro-inflammatoriske cytokiner såsom IL-1, IL-6, IL-8 og granulocyt-makrofag

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans • Anti-TNF biofarmaka har revolutioneret behandlingen af kronisk immuninflammatoriske sygdomme som reumatoid artritis, psoriasisartritis, spondylartritis, juvenil idiopatisk artritis og kronisk inflammatoriske tarmsygdomme. • Anti-TNF lægemidler er generelt ikke-toksiske, men der kan optræde bivirkninger fra immunsystemet med øget modtagelighed for infektioner, dannelse af autoantistoffer og udvikling af immuninflammatoriske sygdomme som systemisk lupus erythematosus, psoriasislignende lidelser, demyeliniserende sygdom og interstitiel lungesygdom. • Behandlingssvigt optræder hyppigt og fordrer forøgelse af dosis og/eller skift til andre anti-inflammatoriske terapier. • Alle anti-TNF biofarmaka er immunogene, og der dannes ikke sjældent antistoffer imod præparaterne. Manglende opmærksomhed på disse antistoffer udfordrer patientsikkerheden og behandlingsøkonomien. • Patienter i behandling med anti-TNF lægemidler kræver særlige forholdsregler i forbindelse med invasive indgreb i tandlægepraksis.

kolonistimulerende faktor. I forbindelse med komplement kan ADL lysere celler, der udtrykker membran-TNF (17). ADL har god effekt i behandlingen af RA, AS og PsA såvel som i behandlingen af patienter med JIA og IBD. GOL anvendes i behandlingen af RA, AS og PsA. Stoffet blev udviklet ved hjælp af en genetisk modificeret mus med aktive humane- og inaktiverede murine immunglobulin-gener. Ved immunisering med humant TNF blev der dannet og klonet et rent humant anti-TNF IgG1κ mAb (Fig. 1A). GOL binder til TNF, hvilket blokerer bindingen af TNF til TNFR. Derved neutraliseres TNF-induceret aktivering af forskellige celletyper med nedsat produktion af andre inflammatoriske cytokiner og hæmmet ekspression af adhæsionsmolekyler til følge. GOL kan også udløse dannelse af ADA hos behandlede patienter (8,29). ETA er dannet ved fusion af to humane TNFR2-fragmenter til Fc-fraktionen af humant IgG1; stoffet består derfor kun af humane aminosyresekvenser (Fig. 1A). ETA fremstilles ved hjælp af rekombinant DNA-teknik og udtrykkes i CHO-celler. Det var det første anti-TNF biofarmakon, som blev godkendt til behandling af RA, og præparatet er nu også godkendt til behandling af AS, JIA, psoriasis og PsA (28,30). ETA er en kompetitiv hæmmer af bindingen af TNF-α og TNF-β til TNFR1 og TNFR2 på celleoverflader. ETA ser ud til at være det mindst immunogene af de anti-TNF biofarmaka, der er på markedet i dag. CZP er et humaniseret murint rekombinant anti-TNF Fabfragment, som er syntetiseret i Escherichia coli og efterfølgende konjugeret til polyætylenglykol (Fig. 1A) (31). Konjugeringen øger stoffets halveringstid in vivo og reducerer immunogeniciteten. CZP har ingen celledræbende effekt, da det ikke indeholder antistoffers Fc-del, som er nødvendig for celledrab via

849

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Opbygning af biofarmaka rettet mod TNF

Kimære anti-TNF lægemidler (humant mus)

TNF (trimer)

≈ 80% humant

IgG1-Fc

Fab

Humant mus mAb

Humaniseret mus Fab Certolizumab pegol (Cimzia®)

≈ 75% humant

PEG

Infliximab (Remicade®, Remsima®, Inflectra®)

Fab

Humane anti-TNF lægemidler

100% humant

100% humant (≈ 98% immunologisk 'self')

IgG1-Fc

Humant mAb

Humant IgG1-Fc - TNFR2 fusion

SE FIGUR 1B

Etanercept (Enbrel®)

Adalimumab (Humira®) Golimumab (Simponi®)

TNFR2

CDR: Complementarity determining regions, Fab: Fragment antigen-binding, Fc: Fragment crystallizable, IgG1-Fc: Fragment crystallizable region af immunoglobulin G1, mAb: Monoklonalt antistof, PEG: Polyætylenglykol, TNFR2: Tumor necrosis factor receptor 2, TNF: Tumornekrotiserende faktor α. De røde områder markerer humane aminosyresekvenser, og de sorte/grå farver markerer de murine aminosyresekvenser. Fig. 1. A. Anti-TNF biofarmakas molekylære struktur. Fig. 1. A. Molecular structures of anti-TNF biopharmaceuticals.

apoptose, antistofafhængig cytotoksicitet eller komplementaktivering. CZP kan hos nogle individer føre til dannelse af ADA. På det seneste har flere lægemiddelfabrikanter udviklet biologiske lægemidler, som er mage til de stoffer, der oprindelig blev registreret (1). Disse produkter betegnes ”biosimilars”, og de har været igennem standardprotokollerne for godkendelse ved relevante myndigheder som European Medicines Agency (EMA) og Food and Drug Administration (FDA) (32). De klini-

850

ske erfaringer med anti-TNF biosimilars er stadig begrænsede, men stofferne ser ud til at have samme terapeutiske profil som de tilsvarende originale farmaka. Med hensyn til dannelse af ADA er der kun tilgængelige data for stoffet CT-P13 (Remsima®, Inflectra®), som er et anti-TNF-lægemiddel, der svarer til IFX. Forekomsten af ADA hos patienter i behandling med CT-P13 angives at være i størrelsesordenen 21 % til 52 %, hvilket svarer til det, man ser ved IFX behandling (7).

Forstørring af bindingssted mellem humant anti-TNF mAb og TNF

Idiotoper

Adalimumb Golimumab

Epitop (på TNF) TNF (trimer)

Idiotype (på anti-TNF mAb)

Idiotoper, som kan være beliggende både indenfor og udenfor bindingsstedet mellem antistof (her anti-TNF mAb), og antigenets specifikke epitop (her på TNF) indgår ikke i menneskets normale antistofrepertoire. Det enkelte individs immunsystem erkender derfor ikke anti-TNF idiotoper på anti-TNF mAbs som immunologisk ”self”, hvorfor patienter i behandling med disse lægemidler er modtagelige for immunisering med ADA-dannelse til følge. Forkortelser: Se fig. 1a. Fig. 1. B. Idiotoper, samlet betegnet som et antistofs idiotype, deltager i bindingen til specifikt antigen, her TNF). Fig. 1. B. Idiotopes, collectively known as an antibody idiotype, govern binding to specific antigen, in this case TNF.

BIVIRKNINGER VED ANTI-TNF BIOFARMAKA Da cytokiner spiller en afgørende rolle i mange af immunsystemets beskyttende funktioner, er det ikke overraskende, at biofarmaka rettet mod cytokiner kan svække immunforsvaret og prædisponere til infektioner. Det er således velkendt, at antiTNF terapi øger risikoen for alvorlige infektioner, især inden for de første seks måneder af behandlingen (33). Kliniske erfaringer har vist, at anti-TNF biofarmaka øger modtageligheden for infektion med intracellulære patogener; især er muligheden for reaktivering af tuberkulose foruroligende. Andre bivirkninger ved anti-TNF biofarmaka er infusionsreaktioner, anafylaksi, forbigående neutropeni og forhøjelse af blodets indhold af leverenzymer. Stofferne er også associeret til dannelse af autoantistoffer, herunder antinukleære antistoffer og antistoffer mod dobbeltstrenget DNA (34). Selv om disse autoantistoffer almindeligvis ikke er associeret til de hidtil beslægtede autoimmunsygdomme, er der dog påvist en generelt øget forekomst af en række immuninflammatoriske sygdomme såsom systemisk lupus erythematosus, psoriasislignende læsioner, demyeliniserende lidelser i centralnervesystemet og interstitiel lungesygdom (35). BIVIRKNINGER RELATERET TIL FREMKOMST AF ADA I slipstrømmen på den stigende anvendelse af biologiske behandlinger er der observeret en række bivirkninger, som formentlig kan relateres til TNF-antagonisternes immunogenici-

∕

2018

∕

122

∕

tet (8). Hypersensitivitet og immunsuppression hører fx til de mest almindelige reaktioner i forbindelse med behandling af reumatiske lidelser (25,36). Hypersensitivitetsreaktioner omfatter både akutte (anafylaksi, urticaria) og sene reaktioner (inflammation i og omkring injektionssteder, lægemiddelinduceret feber etc.) (37). Immunologisk svækkelse og ubalance forøger også risikoen for infektioner og autoimmune sygdomme. IMMUNOGENICITET OG BEHANDLINGSSVIGT Det er endnu ikke fuldt oplyst, hvorfor nogle anti-TNF biofarmaka er mere effektive ved nogle immuninflammatoriske sygdomme end ved andre, ligesom mekanismerne bag den manglende behandlingseffekt stadig er uafklarede. Terapeutiske proteiner, som er fremstillet med bioteknologiske metoder, har heterologe aminosyresekvenser, som kan udløse et immunrespons. Dette gælder også for de rent humane anti-TNF mAb, ADL og GOL, da de som tidligere nævnt indeholder TNF-bindende idiotyper, som hos mange individer ikke er en del af det normale humane antistofrepertoire (Fig. 1A og 1B) (17,20). Selv om risikoen for dannelse af ADA hovedsagelig er afhængig af det enkelte lægemiddels molekylære struktur, kan faktorer hos den enkelte patient også påvirke immunogeniciteten. Omkring en tredjedel af patienter med RA og CD oplever primært behandlingssvigt under anvendelse af anti-TNF farmaka. Dertil kommer, at omkring 50 % af de patienter, der initialt responderer godt på behandlingen, udvikler sekun-

851

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel dært behandlingssvigt på et senere tidspunkt (36,38). Det er stadig omdiskuteret, hvordan denne type svigt opstår, og hvordan man terapeutisk skal forholde sig til den (3). Man regner dog med, at immunogenicitet er en af de vigtigste årsager til sekundært behandlingssvigt på grund af den relativt høje frekvens af ADA-dannelse hos patienter, der behandles med antiTNF præparater og korrelationen mellem ADA-udvikling og aftagende terapeutisk effekt (3,7). Mange forskere anbefaler derfor monitorering af lægemiddel og ADA i blodet forud for stillingtagen til fremtidig terapi (2,5,39). Behandling med MTX er blevet anbefalet som et middel til at begrænse dannelsen af ADA i forbindelse med anti-TNF terapier. Selv om flere undersøgelser har påvist begrænset eller manglende effekt af MTX på koncentrationen af cirkulerende ADA, er der mange klinikere, som anser MTX for at være et vigtigt tiltag til reduktion af biofarmakas immunogenicitet (2,5,40). TERAPEUTISK LÆGEMIDDELMONITORERING Løbende monitorering af koncentrationerne af biofarmaka og neutraliserende ADA i blodbanen ser ud til at være et omkostningseffektivt middel til at optimere behandlingsresultaterne og patientsikkerheden i situationer, hvor der er utilstrækkeligt respons på behandling med biologiske TNF-hæmmere (5,20,41). Dette er første gang påvist i et prospektivt, kontrolleret dansk studie af patienter med CD (42), hvor man vejledt af monitorering af lægemiddel og ADA opnåede både initiale og langvarige reduktioner i omkostningerne (≈ 50 %) uden forringelse af de kliniske resultater.

FORHOLDSREGLER I TANDLÆGEPRAKSIS Der foreligger ikke egentlige undersøgelser af orale virkninger af anti-TNF terapi. Dog tyder meget på, at ikke-invasive odontologiske indgreb ikke kræver særlige forholdsregler i forbindelse med anti-TNF behandling. Derimod kan invasive indgreb give anledning til bekymring (43). Da TNF er et nøglecytokin i immunresponset mod intracellulære patogener, bør alle patienter screenes for tuberkulose, før anti-TNF terapi påbegyndes. Tegn på aktiv eller latent tuberkulose kræver sufficient behandling heraf inden påbegyndelse af TNF-neutraliserende behandlinger (44). Anti-TNF behandling forøger også modtageligheden for infektion med atypiske mykobakterier. Disse sygdomme er karakteriseret ved langvarige infektioner i lunger, lymfeknuder, hud og knogler. Infektioner med atypiske mykobakterier hos anti-TNF-behandlede bør således give anledning til overvejelser forud for implantatindsættelse og anden dental kirurgi (45). British Association of Dermatologists anbefaler, at anti-TNF behandling seponeres inden betydende kirurgiske indgreb. Medicineringen bør seponeres i fire til fem gange så lang tid som det aktuelle produkts halveringstid, dvs. to uger for ETA, seks til otte uger for ADL og fire til seks uger for IFX. Efter det kirurgiske indgreb kan biologisk terapi genoptages, hvis der ikke er tegn på infektion i området (46). Der synes derimod ikke at være indikation for antibiotikaprofylakse i forbindelse med ikke-kirurgisk tandbehandling af patienter i anti-TNF-behandling, da en evt. bakteriæmi i reglen er kortvarig. Det må dog understreges, at området forskningsmæssigt er dårligt belyst.

ABSTRACT (ENGLISH) CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES AND ANTI-TNF BIOPHARMACEUTICALS Biopharmaceuticals consisting of monoclonal antibodies and fusion proteins directed against cytokines or cell membrane receptors represent a breakthrough in the treatment of many chronic immunoinflammatory diseases. Among these are drugs that target human tumor necrosis factor-α (TNF). They have achieved a broad application in treating rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, spondyloarthritis, juvenile idiopathic arthritis, chronic inflammatory bowel diseases, and others. Good results and high remission rates in patients undergoing anti-TNF treatments have been demonstrated in numerous studies. As TNF has crucial physiological effects,

852

TNF-neutralization is often accompanied by adverse reactions such as augmented susceptibility to infection. Clinical practice also shows a significant percentage of individuals who do not exhibit the desired response. A possible explanation for secondary failure is the formation of anti-drug antibodies that neutralize anti-TNF drugs and/or promote clearance of these therapeutic proteins from the circulation. Anti-drug antibodies may also induce adverse effects through diverse immunological mechanisms. The current article is an overview of currently used anti-TNF therapies in patients with chronic immunoinflammatory diseases, with emphasis on rheumatoid arthritis, and a brief description of considerations that are warranted in dental practice.

LITTERATUR 1. Willrich MA, Murray DL, Snyder MR. Tumor necrosis factor inhibitors: clinical utility in autoimmune diseases. Transl Res 2015;165:270-82.

13. Geismar K, Enevold C, Sorensen LK et al. Involvement of interleukin-1 genotypes in the association of coronary heart disease with periodontitis. J Periodontol 2008;79: 2322-30.

2. Prado MS, Bendtzen K, Andrade LEC. Biological anti-TNF drugs: Immunogenicity underlying treatment failure and adverse events. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2017;13:985-95.

14. Dinarello CA. Immunological and inflammatory functions of the interleukin-1 family. Annu Rev Immunol 2009;27:519-50. 15. Morand DN, Davideau JL, Clauss F et al. Cytokines during periodontal wound healing: potential application for new therapeutic approach. Oral Dis 2017;23:300-11.

3. Bendtzen K. Personalized medicine: theranostics (therapeutics diagnostics) essential for rational use of tumor necrosis factoralpha antagonists. Discov Med 2013;15:201-11.

16. Hirahara K, Schwartz D, Gadina M et al. Targeting cytokine signaling in autoimmunity: back to the future and beyond. Curr Opin Immunol 2016;43:89-97.

4. Bendtzen K. Immunogenicity of anti-TNF-α biotherapies. I. Individualized medicine based on immunopharmacological evidence. Front Immunol 2015;6:152. doi: 10.3389/fimmu.2015.00152.

17. Malviya G, Salemi S, Laganà B et al. Biological therapies for rheumatoid arthritis: progress to date. BioDrugs 2013;27:329-45.

5. Bendtzen K. Editorial(Jeg ved ikke om Editorial skal stå der?): Is there a need for immunopharmacologic guidance of anti-tumor necrosis factor therapies? Arthritis Rheum 2011; 63:867-70.

18. Gartlehner G, Hansen RA, Thieda P et al. Drug class review on targeted immune modulators. Final report 2007;1-148.

6. Schaeverbeke T, Truchetet ME, Kostine M et al. Immunogenicity of biologic agents in rheumatoid arthritis patients: lessons for clinical practice. Rheumatology (Oxford) 2016;55:210-20.

19. Jones PT, Dear PH, Foote J et al. Replacing the complementaritydetermining regions in a human antibody with those from a mouse. Nature 1986;321:522-5. 20. Bendtzen K. Immunogenicity of anti-TNF-α biotherapies: II. Clinical relevance of methods used for anti-drug antibody detection. Front Immunol 2015; 6:109. doi: 10.3389/fimmu.2015.00109.

7. Strand V, Balsa A, Al-Saleh J et al. Immunogenicity of biologics in chronic inflammatory diseases: A systematic review. BioDrugs 2017;31:299-316. 8. Atzeni F, Talotta R(Kan ikke se denne forfatter på artiklen), Salaffi F et al. Immunogenicity and autoimmunity during antiTNF therapy. Autoimmun Rev 2013;12:703-8.

21. Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:960-77.

9. De Groot AS, Scott DW. Immunogenicity of protein therapeutics. Trends Immunol 2007;28:482-90.

22. Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M et al. Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal antibodies to tumor necrosis factor alpha. Arthritis Rheum 1993;36:1681-690.

10. Bendtzen K. Immunogenicity of anti-TNF antibodies. In: van de Weert M, Møller EH, eds. Vol. VIII. Immunogenicity of biopharmaceuticals. New York: Springer, 2008;189-203.

23. Moreland LW. Soluble tumor necrosis factor receptor (p75) fusion protein (ENBREL) as a therapy for rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:579-91.

11. Bendtzen K. Det terminologiske babelstårn inden for områderne lymfokiner og interleukiner (cytokiner). Ugeskr Læger 1989;151: 2953-4. 12. Rees RC. Cytokines as biological response modifiers. J Clin Pathol 1992;45:93-8.

∕

2018

∕

122

∕

what have we learned? Annu Rev Immunol 2001;19:163-96. 26. Ghezzi P, Cerami A. Tumor necrosis factor as a pharmacological target. Mol Biotechnol 2005;31:23944. 27. Brekke OH, Sandlie I. Therapeutic antibodies for human diseases at the dawn of the twenty-first century. Nat Rev Drug Discov 2003;2:52-62. 28. van Schouwenburg PA, Rispens T, Wolbink GJ. Immunogenicity of anti-TNF biologic therapies for rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2013;9:164-72. 29. Keystone EC, Genovese MC, Klareskog L et al. Golimumab, a human antibody to tumour necrosis factor {alpha} given by monthly subcutaneous injections, in active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy: the GO-FORWARD Study. Ann Rheum Dis 2009; 68:789-96. 30. Moreland LW. Soluble tumor necrosis factor receptor (p75) fusion protein (ENBREL) as a therapy for rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:579-91. 31. Choy EH, Rankin EC, Kassimos D et al. The engineered human antitumor necrosis factor-a antibody CDP571 inhibits inflammatory pathways but not T cell activation in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:2310-7. 32. Braun J, Kudrin A. Progress in biosimilar monoclonal antibody development: the infliximab biosimilar CT-P13 in the treatment of rheumatic diseases. Immunotherapy 2015;7:73-87. 33. Greenberg JD, Reed G, Kremer JM et al. Association of methotrexate and tumour necrosis factor antagonists with risk of infectious outcomes including opportunistic infections in the CORRONA registry. Ann Rheum Dis 2010;69:3806. 34. Vaz JL, Andrade CA, Pereira AC et al. Systematic review of infliximab-induced autoantibodies and systemic lupus erythematosus. Rev Bras Reumatol 2013;53:35864.

24. Beutler B, van Huffel C. Unraveling function in the TNF ligand and receptor families. Science 1994;264:667-8.

35. Seror R, Richez C, Sordet C et al. Pattern of demyelination occurring during anti-TNF-α therapy: a French national survey. Rheumatology (Oxford) 2013;52:868-74.

25. Feldmann M, Maini RN. Anti-TNFa therapy of rheumatoid arthritis:

36. Hausmann OV, Seitz M, Villiger PM et al. The complex clinical pic-

ture of side effects to biologicals. Med Clin North Am 2010;94:791804, xi. 37. Steenholdt C, Svenson M, Bendtzen K et al. Severe infusion reactions to infliximab: aetiology, immunogenicity and risk factors in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:51-8. 38. Peyrin-Biroulet L, Salleron J, Filippi J et al. Anti-TNF monotherapy for Crohn’s disease: a 13-year multicentre experience. J Crohns Colitis 2016;10:516-24. 39. Mitrev N, Vande Casteele N, Seow CH et al. Review article: consensus statements on therapeutic drug monitoring of anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther 2017. doi: 10.1111/ apt.14368, 1-17. 40. Krieckaert CL, Bartelds GM, Lems WF et al. The effect of immunomodulators on the immunogenicity of TNF-blocking therapeutic monoclonal antibodies: a review. Arthritis Res Ther 2010;2; 217. 41. Steenholdt C, Bendtzen K, Brynskov J et al. Optimizing treatment with TNF inhibitors in inflammatory bowel disease by monitoring drug levels and antidrug antibodies. Inflamm Bowel Dis 2016; 22:1999-2015. 42. Steenholdt C, Brynskov J, Thomsen OO et al. Individualised therapy is more cost-effective than dose intensification in patients with Crohn’s disease who lose response to anti-TNF treatment: a randomised, controlled trial. Gut 2014;63:919-27. 43. O’Neill ID, Scully C. Biologics in oral medicine: principles of use and practical considerations. Oral Dis 2012;18:525-36. 44. Chebli JM, Gaburri PD, Chebli LA et al. A guide to prepare patients with inflammatory bowel diseases for anti-TNF-α therapy. Med Sci Monit 2014;20:487-98. 45. Winthrop KL, Chang E, Yamashita S et al. Nontuberculous mycobacteria infections and anti-tumor necrosis factor-alpha therapy. Emerg Infect Dis 2009:15:1556-61. 46. Smith CH, Anstey AV, Barker JN et al British Association of Dermatologists’ guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009. Br J Dermatol 2009;161:987-1019.

853

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Osteoporose kan behandles med enten antiresorptive lægemidler, som hindrer nedbrydning af knogle, eller knogleanabole lægemidler, som opbygger knogle. Denosumab, et humant monoklonalt antistof mod ”receptor activator of nuclear factor kappa-βligand” (RANKL), er et af de mest potente antiresorptive lægemidler til behandling af osteoporose. Behandling med denosumab er forbundet med stigende knogledensitet (BMD) i både ryg og hofte samt nedsat risiko for frakturer. Denosumab tåles generelt godt, men i sjældne tilfælde kan langtidsbehandling være forbundet med alvorlige bivirkninger (atypisk femurfraktur og kæbeosteonekrose). Ved behandlingspause ses tab af den knoglemasse, som er opbygget under behandlingen, hvorfor behandling med denosumab på nuværende tidspunkt anses som værende livslang. Resultater fra kliniske studier tyder på, at romosozumab har potentiale til at blive en meget effektiv behandling af osteoporose. Romosozumab er et humant monoklonalt antistof mod proteinet sclerostin, og til forskel fra denosumab virker behandling med romosozumab både knogleanabolt og antiresorptivt. Ved behandling ses stigende BMD i hofte og lænderyg samt nedsat frakturrisiko både i forhold til placebo og i forhold til behandling med alendronat. Romosozumab er endnu ikke godkendt til behandling af osteoporose.

EMNEORD

osteoporosis | denosumab | romosozumab | fracture | bone mineral density

Henvendelse til førsteforfatter ANNE SOPHIE KOLDKJÆR SØLLING annesoel@rm.dk

854

Antistofbaseret behandling af osteoporose – Behandling af osteoporose med denosumab og romosozumab ANNE SOPHIE KOLDKJÆR SØLLING, læge, ph.d.-studerende, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital TORBEN HARSLØF, afdelingslæge, ph.d., Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital BENTE LOMHOLT LANGDAHL, professor, overlæge, dr.med., ph.d., Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Accepteret til publikation den 14. maj 2018 Tandlægebladet 2018;122;854-58

STEOPOROSE er karakteriseret ved lav knoglemasse, mikroarkitektoniske forandringer i knoglevævet og øget risiko for frakturer (2). Ifølge Sundhedsorganisationen WHO stilles diagnosen osteoporose, hvis man ved en DXA-scanning (Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DXA) finder en knogledensitet (BMD) på mindst 2,5 SD (standard deviation) under middelværdien for unge raske individer (T-score ≤ -2,5) (3). Lavenergifraktur i ryggen eller hoften er dog diagnostisk for osteoporose uanset T-score. Formålet med denne artikel er at give et overblik over nye antistofbaserede behandlinger af osteoporose. METODE Der er foretaget litteratursøgning i databasen Pubmed med frisøgning på emneordene ”denosumab”, ”romosozumab”, ”clinical trial”, ”study”, ”osteoporosis”, “fracture” og ”bone mineral density”. Inklusionskriterier for udvælgelse af artikler blev fastsat til kliniske studier på engelsk eller dansk med eksponering for enten ”denosumab” eller ”romosozumab”. Studiepopulation var bestående af patienter med osteoporose eller osteopeni. Der er endvidere foretaget MeSH søgning i Pubmed databasen på ”denosumab”, ”romosozumab”, ”clinical trial”, “fracture”, ”bone mineral density” og ”osteoporosis” samt fundet publikationer via referencer fra udvalgte artikler.

GENNEMGANG AF LITTERATUREN Denosumab Der er forskellige behandlingsmuligheder ved osteoporose: 1. Antiresorptive lægemidler, som hæmmer dannelse og/ eller aktivitet af de knoglenedbrydende celler, osteoklasterne, og dermed forhindrer nedbrydning af knogle. 2. Knogleanabole lægemidler opbygger knogle ved at stimulere rekruttering og aktivitet af de knogleopbyggende celler, osteoblasterne. Førstevalgsbehandlingen af knogleskørhed i Danmark er, udover tilskud med kalk og vitamin D (Faktaboks 1), det antiresorptive lægemiddel alendronat er førstevalgsbehandlingen af osteoporose i Danmark (Tabel 1). Alendronat er ikke antistofbaseret, men derimod et såkaldt bisfosfonat og er derfor ikke omfattet af denne oversigtsartikel. Hvis en patient ikke tåler alendronat, vælger man ofte at påbegynde behandling med det potente antiresorptive lægemiddel denosumab, som er et humant monoklonalt antistof. Antistoffet administreres som en subkutan injektion (60 mg) halvårligt typisk via patients praktiserende læge. Denosumab blokerer ”receptor a ctivator of nuclear factor kappa-β-ligand” (RANKL) og hæmmer derved rekruttering og differentiering af osteoklasterne (4). Et stort randomiseret, placebokontrolleret klinisk studie (FREEDOM) med 7.868 postmenopausale kvinder med osteoporose viste, at knogleomsætningen faldt markant under behandling med denosumab (5). Resorptionsmarkøren CTx (Faktaboks 2) faldt således med ca. 90 % allerede to dage efter første injektion og holdt sig ca. 70 % under baseline niveau gennem studiet. Tilsvarende faldt knogleformationsmarkøren P1NP med ca. 70 % i løbet af de første seks måneder og holdt sig på det niveau resten af studiet. Således hæmmes knogleomsætningen ved behandling

FAKTABOKS 1 Tilskud med kalk og vitamin D • Alle patienter med osteoporose anbefales som udgangspunkt et dagligt indtag af 800-1200 mg calcium samt 20-40 mikrogram vitamin D3. • Kalkindtag i kosten kan estimeres ud fra følgende simple beregning: • Calcium (mg/døgn) = 350 (basiskost) + (150 x ”antal glas mælk”) + (200 x ”antal ostemadder”) + (250 x ”antal portioner skyr/A38/ymer").

med denosumab, hvorved remoduleringsrummet i trabekulær knogle og porositeten i kortikal knogle mindskes. BMD steg 9,2 % i ryggen og 6,0 % i hoften sammenlignet med placebo, og frakturrisikoen var reduceret for vertebrale sammenfald, hoftefrakturer og non-vertebrale frakturer med henholdsvis 68 %, 40 % og 20 % (5). Studiet blev forlænget, og tiårs data er netop publiceret (6). Langtidsbehandling med denosumab var forbundet med en stigning i BMD sammenholdt med baseline på 21,7 % i ryggen, 9,2 % i hoften og 2,7 % i distale radius. Observerede bivirkninger var hypokalcæmi, pancreatitis, cellulitis og erysipelas. Denosumab er ikke vist at være associeret med en øget infektionsrisiko og påvirker ikke immunsystemet (7,8).

Tabel 1 Antiresorptive lægemidler Lægemiddelgruppe

Generisk navn

Handelsnavn

Administrationsform

Dosering

Bisfosfonat

Alendronat Zoledronsyre Ibandronsyre Risendronat

Alendronat, tabl. Aclasta, inj. Bonviva, inj. Optinate, tabl.

Oralt i.v. i.v. Oralt

Ugentligt Årligt Hver 3. måned Ugentligt

Selektive østrogenreceptormodulerende stoffer (SERM)

Raloxifen

Evista, tabl.

Oralt

Ugentligt

Strontiumranelat

Protelos, pulver

Oralt

Dagligt

Antistof mod RANKL

Denosumab

Prolia, inj.

Subkutant

Hver 6. måned

Lægemiddelgruppe

Generisk navn

Handelsnavn

Administrationsform

Dosering

Rekombinat humant parathyreoideahormon (PTH1-34)

Teriparatid

Forsteo, inj.

Subkutant

Dagligt

Anabole lægemidler

Tabel 1. Farmakologisk behandling af osteoporose. Godkendte lægemidler til behandling af osteoporose i Danmark

∕

2018

∕

122

∕

Table 1. Pharmacological treatment of osteoporosis. Approved medication for the treatment of osteoporosis Denmark

855

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

Af sjældne, men mere alvorlige bivirkninger er set atypisk femurfraktur (0,8 pr. 10.000 patientår) og osteonekrose i kæben (5,2 pr. 10.000 patientår) (6). En atypisk femurfraktur er defineret som en non-komminut transvers- eller skråfraktur af femurskaftet (distalt for trochanter minor til suprakondylært) med langsom heling hos en patient behandlet med antiresorptive lægemidler (9). Frakturen må ikke være som følge af højenergitraumer, intratrokantære spiralfrakturer, protesenære frakturer eller frakturer, der udgår fra primære eller sekundære knogletumorer (9). The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons har defineret kæbeosteonekrose ud fra følgende kriterier: 1. Nuværende eller tidligere behandling med antiresorptive lægemidler, 2. Tilstedeværelse af blottet maksil- eller mandibelknogle, inklusive intraorale fistler, hvorigennem knoglen kan sonderes, der ikke er helet indenfor otte uger, 3. Ingen tidligere strålebehandling af kæben eller metastaser til maksil- eller mandibelknogle (10). Ætiologien er fortsat uafklaret. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons anbefaler i seneste konsensusartikel fra 2014 behandlingspause med antiresorptive lægemidler inden større invasive mundhuleoperationer hos patienter, som har fået længerevarende behandling (> 4 år) (10). Det pointeres dog i artiklen, at der ikke foreligger studier til at underbygge denne anbefaling, og at man dermed ikke ved, om en sådan pause mindsker risikoen for osteonekrose. Det skal understreges, at behandlingspause ikke kan anbefales ved denosumab, da behandling med denosumab til forskel fra andre antiresorptive lægemidler såsom alendronat og zoledronsyre (Tabel 1) er reversibel (11-13). Miller et al. fandt et fald i BMD på 6,6 % i ryggen og 5,3 % i hoften efter 12 måneders behandlingspause med denosumab (11). Kasuistisk er endvidere beskrevet, at behandlingspause er forbundet med en øget risiko for vertebrale frakturer (14-17). Risikoen for kæbeosteonekrose er, som illustreret af 10 års data fra FREEDOM studiet (atypisk femurfraktur: 0,8 pr. 10.000 patientår, osteonekrose i kæben: 5,2 pr. 10.000 patientår (6)), meget lille og ikke relevant at sammenholde med det tab af knogle og den øgede frakturrisiko, som ses ved behandlingspause med denosumab. Der pågår for tiden undersøgelse af, om man kan skifte patienter fra denosumab til andre antiresorptiva (bisfosfonater) og derved give mulighed for en behandlingspause, men hidtidige erfaringer tyder ikke på det. På nuværende tidspunkt anses behandling med denosumab derfor som værende livslang (18). Romosozumab Lægemidlet romosozumab er under vurdering ved Det europæiske lægemiddelagentur (EMA) og derfor endnu ikke markedsført i Danmark. Romosozumab er et humant monoklonalt antistof mod det naturligt forekommende glykoprotein sclero-

856

stin. Sclerostin hæmmer via binding til en receptor (lipoprotein related peptide 5/6) på osteoblasterne aktivering af den for osteoblastaktivitet meget vigtige intracellulære signalering (Wnt pathway) (19). Sclerostin hæmmer derved osteoblast rekruttering og aktivitet og dermed knogledannelsen (19). Derudover stimulerer sclerostin knogleresorption via øget RANKL produktion i osteocytterne (20). Ved at neutralisere sclerostin fremmer romosozumab således knogleopbygning og hæmmer knoglenedbrydning (19). Romosozumab administreres som en subkutan injektion (210 mg) månedligt. Et 12 måneders fase II studie fra 2014 med 419 postmenopausale kvinder viste, at behandling med romosozumab 210 mg pr. måned øgede formationsmarkøren P1NP med 91 % en uge efter første dosis, hvorefter niveauet langsomt faldt til 20 % under baseline i slutningen af studiet (21). Faldet tilskrives en reduktion i antallet af osteoblastforstadier (22). CTx faldt med 41% i løbet af den første uge og forblev supprimeret resten af studiet. De biokemiske fund tyder derfor på, at romosozumab virker både antiresorptivt og knogleanabolt. Tilsvarende steg BMD i lænderyggen med 11,3 % sammenholdt med 0,1 % i placebogruppen og henholdsvis 4,1 % og 7,1 % i patientgrupperne behandlet med alendronat eller teriparatid (Tabel 1) (21). Også i hoften var behandlingen forbundet med signifikante BMD-ændringer (romosozumab 4,1 %, placebo -0,7 %, alendronat 1,9 %, teriparatid 1,3 %). En forlængelse af studiet medførte yderligere stigning i BMD hos kvinderne behandlet med romosozumab 210 mg (lænderyggen 15,7 %, hoften 6,0 %) (23). Efter to år blev deltagerne randomiseret på ny til enten placebo eller denosumab 60 mg hver 6. måned i 12 måneder (23). BMD faldt i placebogruppen til under baseline niveauer, mens denosumab-gruppen havde fortsat stigende BMD (19,4 % stigning i lænderyggen, 7,1 % i hoften). Således må også romosozumab anses for at være en reversibel behandling. STRUCTURE studiet, et randomiseret, fase III studie med 436 postmenopausale kvinder med osteoporose tidligere behandlet med bisfosfonater, fandt tilsvarende signifikant større stigning i BMD i både hofte og ryg ved behandling med romosozumab 210 mg efter 12 måneder sammenlignet med behandling med det knogleanabole lægemiddel teriparatid (24). De biokemiske markører P1NP viste lignende ændringer som i det beskrevne fase II studie. Yderligere to fase III studier har undersøgt effekten af romosozumab sammenholdt med henholdsvis placebo og alendronat (Tabel 1). FRAME studiet, et stort klinisk studie med 7.180 postmenopausale kvinder fra 2016, viste, at behandling med romosozumab 210 mg månedligt i 12 måneder var forbundet med en 13,3 % BMD-stigning i lænderyggen og 6,8 % i hoften sammenlignet med placebo (25). Romosozumab

gav en 73 % lavere risiko for vertebrale frakturer og 36 % lavere risiko for kliniske frakturer. I ARCH studiet blev 4.093 postmenopausale kvindelige patienter behandlet med enten romosozumab 210 mg månedligt i 12 måneder efterfulgt af alendronat 70 mg ugentligt i yderligere et år (romosozumabalendronat gruppen) eller alendronat 70 mg ugentligt i alle 24 måneder (alendronat gruppen) (26). Romosozumab-alendronat gruppen havde en 48 % nedsat risiko for nye vertebrale frakturer, 27 % nedsat risiko for kliniske frakturer og 19 % lavere risiko for non-vertebrale frakturer sammenlignet med alendronat gruppen. Romosozumab-alendronat gruppen havde ligeledes stigning i BMD i lænderyggen på 15,2 % og hoften på 7,1 %. Dette studie demonstrerer også, at man problemfrit kan skifte fra romosozumab, der er en reversibel behandling, til alendronat. Neutraliserende antistoffer blev observeret hos 12 patienter (0,6 %), men den kliniske betydning af disse er fortsat uafklaret. Behandling med romosozumab er generelt veltolereret. Der er observeret enkelte tilfælde af kæbeosteonekrose og atypisk femur fraktur i fase III studierne: ingen tilfælde i STRUCTURE studiet (24), to tilfælde af kæbeosteonekrose og et tilfælde af atypisk femur fraktur i FRAME studiet (25), i ARCH studiet observeredes et tilfælde af kæbeosteonekrose og et tilfælde af atypisk femur fraktur i romosozumab-alendronat gruppen (26). I ARCH studiet blev også observeret en overvægt af kardiovaskulære hændelser blandt patienterne i romosozumab-alendronat gruppen (2,5 % romosozumab-alendronat gruppen vs. 1,9 % alendronat gruppen efter 12 måneder; 6,5 % romosozumabalendronat gruppen vs. 6,1 % alendronat gruppen efter 24 måneder) (26). En nærmere analyse af disse hændelser afventes, før romosozumab kan godkendes. KONKLUSION De humane monoklonale antistoffer denosumab og romosozumab er begge effektive lægemidler til behandling af osteoporose. Denosumab hæmmer rekruttering og differentiering af osteoklasterne, mens romosozumab via neutralisering af glykoproteinet sclerostin fremmer knogleopbygning og hæmmer knoglenedbrydning. Ved denosumabbehandling ses supprimerede knoglemarkører (CTx og P1NP) som udtryk for den antiresorptive behandlingseffekt, mens der ved behandling med romosozumab ses høje formationsmarkører og lave markører for knogleresorption, hvilke illustrerer den kombinerede antiresorptive og knogleanabole effekt af romosozumab. Begge behandlinger nedsætter markant risikoen for nye knoglebrud. Behandling med denosumab medfører en yderst beskeden risiko for atypiske femurfrakturer og kæbenekrose, men pausering af behandlingen medfører hastigt tab af BMD [11] og formentlig øget risiko for frakturer (14-17). I modsætning til behandling

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans Osteoporose er en folkesygdom, som rammer en ud af tre postmenopausale kvinder og to ud af fem mænd over 50 år (1). Sygdomsfølgerne i form af frakturer og smerter har stor betydning for folkesundheden, hvorfor tidlig og effektiv behandling er essentielt. Denosumab har siden 2010 været anvendt til behandling af osteoporose i Danmark, og der er store forhåbninger til det endnu ikke godkendte lægemiddel romosozumab.

med bisfosfonater anbefales behandlingspause derfor ikke, og behandlingen anses som livslang (18). Behandling med romosozumab synes ikke at give de samme sjældne bivirkninger, og selvom denne behandling også er reversibel, kan man problemfrit skifte til alendronat. Der er store forventninger til romosozumab, men i første omgang afventes yderligere analyser af de rapporterede hændelser, før lægemidlet kan godkendes til behandling af osteoporose.

FAKTABOKS 2 Biokemiske markører for knogleomsætningen • Knogleresorption og knogleformationen kan vurderes biokemisk. • Ved knogleresorption frigør osteoklasterne C-telopeptid fragmenter fra kollagenmolekylet (s-CTx). • Prokollagen I, N-term.propeptid (s-P1NP) er fraspaltede dele af kollagenpropeptid, som afspejler osteoblasternes aktivitet og dannes i forbindelse med knogleformation. • Referenceintervallerne for CTx og P1NP afhænger af alder og køn.

857

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) ANTIBODY TREATMENT OF OSTEOPOROSIS – TREATMENT OF OSTEOPOROSIS WITH DENOSUMAB AND ROMOSOZUMAB Osteoporosis is treated with antiresorptive agents, which inhibit bone resorption or bone anabolic medicine that increase bone formation. Denosumab, a human monoclonal antibody against”receptor activator of nuclear factor kappa-β-ligand” (RANKL), is one of the most potent treatments of osteoporosis. Treatment with denosumab increases bone mineral density (BMD) in the hip and lumbal spine, and decreases the risk of fractures. Denosumab is generally well tolerated, however, in rare cases long-term treatment might be associated with serious side effects (atypical femur fracture and osteonecrosis

of the jaw). When discontinuing treatment bone mass gained during therapy rapidly declines, thus at present treatment with denosumab is considered to be life long. Results from clinical trial indicate, that romosozumab has the potential to become a very effective treatment of osteoporosis. Romosozumab is a human monoclonal antibody against the protein sclerostin, and unlike denosumab, treatment with romosozumab has at the same time bone forming and antiresorptive effects on bone. Treatment increases BMD in the hip and lumbar spine and decreases fracture risk compared to placebo and compared to treatment with alendronate. Romosozumab is not yet licensed for the treatment of osteoporosis.

LITTERATUR 1. Ström O, Borgström F, Kanis JA et al. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2011: 6:59-155. 2. FOURTH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON OSTEOPOROSIS. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50. 3. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res1994; 9:1137-41. 4. Lacey DL, Boyle WJ, Simonet WS et al. Bench to bedside: elucidation of the OPG-RANK-RANKL pathway and the development of denosumab. Nat Rev Drug Discov 2012;11:401-19. 5. Cummings SR, San Martin J, McClung MR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361: 756-65. 6. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:513-23. 7. Ferrari-Lacraz S, Ferrari S. Do RANKL inhibitors (denosumab) af-

858

fect inflammation and immunity? Osteoporos Int 2011;22:435-46. 8. Cohen SB, Dore RK, Lane NE et al. Denosumab treatment effects on structural damage, bone mineral density, and bone turnover in rheumatoid arthritis: A twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, phase II clinical trial. Arthritis Rheum 2008;58:12991309. 9. Shane E, Burr D, Abrahamsen B et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2014;29:1-23. 10. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1938-56. 11. M i l l e r P D , B o l o g n e s e M A , Lewiecki EM et al. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after longterm continued, discontinued, and restarting of therapy: A randomized blinded phase 2 clinical trial. Bone 2008;43:222-9. 12. Bone HG, Bolognese MA, Yuen CK et al. Effects of denosumab treatment and discontinuation on bone mineral density and bone Turnover markers in postmenopausal women with low bone mass. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:972-80.

13. Brown JP, Roux C, Törring O et al. Discontinuation of denosumab and associated fracture incidence: analysis from the fracture reduction evaluation of denosumab in osteoporosis every 6 months (FREEDOM) trial. J Bone Miner Res 2013;28:746-52. 14. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P et al. Clinical Features of 24 Patients With ReboundAssociated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: Systematic Review and additional cases. J Bone Miner Res 2017;32:1291-6. 15. Aubry-Rozier B, Gonzalez-Rodriguez E, Stoll D. Severe spontaneous vertebral fractures after denosumab discontinuation: three case reports. Osteoporos Int 2016;27:1923-5. 16. Lamy O, Gonzalez-Rodriguez E, Stoll D et al. Severe rebound-associated vertebral fractures after denosumab discontinuation: nine clinical cases report. J Clin Endocrinol Metab 2017;102: 354-8. 17. Popp AW, Zysset PK, Lippuner K. Rebound-associated vertebral fractures after discontinuation of denosumab-from clinic and biomechanics. Osteoporos Int 2016;27:1917-21.

osteoporosis. J Clin Densitom 2014;17: 490-5. 20. Wijenayaka AR, Kogawa M, Lim HP et al. Sclerostin stimulates osteocyte support of osteoclast activity by a RANKL-dependent pathway. PLoS One 2011; 6:e25900. 21. McClung MR, Grauer A, Boonen S et al. Romosozumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2014;370:412-20. 22. Ferrari S. Future directions for new medical entities in osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014;28:859-70. 23. McClung MR, Chines A, Brown JP et al. Effects of 2 years of treatment with romosozumab followed by 1 year of denosumab or placebo in postmenopausal women with low bone mineral density. Ann Rheum Dis 2015;74:166-7). 24. Langdahl BL, Libanati C, Crittenden DB et al. Romosozumab (sclerostin monoclonal antibody) versus teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis transitioning from oral bisphosphonate therapy: a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2017;390:1585-94.

18. McClung MR. Cancel the denosumab holiday. Osteoporos Int 2016;27:1677–82.

25. Cosman F, Crittenden DB, Adachi MD et al. Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2016;375:1532-43.

19. Lewiecki EM, Miller PD, Harris ST et al. Understanding and communicating the benefits and risks of denosumab, raloxifene, and teriparatide for the treatment of

26. Saag KG, Petersen J, Brandi ML et al. Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 2017;377:1417-27.

FORBEDRER DEN GINGIVALE SUNDHED

VED AT BRINGE DET ORALE MIKROBIOM I BALANCE* Zendium er en fluortandpasta, der indeholder naturlige

sundhedstilstand, hos 83% af Zendium

enzymer og proteiner med dokumenterede kliniske

brugerne.1** Når du har patienter med gingivitis:

fordele. I et nyt kontrolleret klinisk studie, over tre

Motiver, instruer i tandbørstning og approksimal

måneder forbedredes den gingivale

rengøring og anbefal brug af Zendium.

Læs mere her: www.zendium.dk

STYRKER MUNDENS EGET FORSVAR *Refers to the oral plaque microbiome and the relative abundance of bacterial species with a known association with gum health or disease after 14 weeks of brushing twice a day with Zendium when compared to baseline. **Refers to the results of a gum health study (UK 2017) on the 113 people who used Zendium (total subjects = 229) and a measurement of gingival health by the Modified Gingival Index (Lobene) after 13 weeks. 1. West N et al. A toothpaste containing enzymes and proteins improves gingival health. Abstract presented at CED-IADR 2017.

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Antistofbaseret behandling af osteoporose – Behandling af osteoporose med denosumab og romosozumab. Tandlægebladet 2018;122:854-8.

1 Eksempel på antiresorptivt og anabolt lægemiddel til behandling af osteoporose? SVAR A Antiresorptivt lægemiddel: Teriparatid. Anabolt lægemiddel: Bisfosfonat. SVAR B Antiresorptivt lægemiddel: Bisfosfonat. Anabolt lægemiddel: Teriparatid. SVAR C Antiresorptivt lægemiddel: Bisfosfonat. Anabolt lægemiddel: Denosumab.

2 Hvordan virker denosumab og romosozumab? SVAR A Denosumab, et humant monoklonalt antistof mod ”receptor activator of nuclear factor kappa-ß-ligand” (RANKL), er et af de mest potente antiresorptive lægemidler til behandling af osteoporose. Romosozumab er humant monoklonalt antistof mod proteinet sclerostin, som hæmmer osteoblasterne og dermed knogleformation. Til forskel fra denosumab virker behandling med romosozumab både knogleanabolt og antiresorptivt. SVAR B Romosozumab, et humant monoklonalt antistof mod ”receptor activator of nuclear factor kappa-ß-ligand” (RANKL), er et af de mest potente anabole lægemidler til behandling af osteoporose. Denosumab er humant monoklonalt antistof mod proteinet sclerostin, som

860

hæmmer osteoblasterne og dermed knogleformation. SVAR C Denosumab og romosozumab er begge humane monoklonale antistoffer, som har samme virkningsmekanisme.

3 Osteonekrose i kæben er en sjælden (5,2 pr. 10.000 patientår) bivirkning ved behandling med denosumab. Ætiologien er fortsat uafklaret. Hvordan defineres osteonekrose i kæben? SVAR A 1. Nuværende eller tidligere behandling med antiresorptive lægemidler. 2. Tilstedeværelse af blottet maksil- eller mandibelknogle, inklusive intraorale fistler, hvorigennem knoglen kan sonderes, der ikke er helet indenfor otte uger. 3. Ingen tidligere strålebehandling af kæben eller metastaser til maksil- eller mandibelknogle. SVAR B 1. Tidligere behandling med antiresorptive lægemidler. 2. Tilstedeværelse af blottet maksil- eller mandibelknogle, der ikke er helet indenfor to uger. 3. Ingen tidligere strålebehandling af kæben. SVAR C 1. Nuværende eller tidligere behandling med antiresorptive lægemidler. 2. Tilstedeværelse af blottet mandibelknogle, der ikke er helet indenfor otte uger. 3. Tidligere strålebehandling af kæben og/eller metastaser til maksil- eller mandibelknogle.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet.dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelses-aktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

��l� ��e ��s� �o� ��e �a��n� SYMPOSIUM ON COMPUTER DENTAL DIAGNOSTICS IN THE ALPS 7–9 FEB. 2019 – BOOK NOW! +39 0474 066 721 BARBARA.SCHWINGSHACKL@ZIRKONZAHN.COM

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕

2018

∕

122

∕

861

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Biologiske målrettede behandlinger og nye immunmodulerende lægemidler har revolutioneret paletten af behandlingsmuligheder for patienter med cancer og autoimmune sygdomme, men kan også medføre bivirkninger i mundhulen. Efterhånden som der bliver udviklet flere nye lægemidler, må man forvente, at der også vil optræde flere orale bivirkninger. Denne oversigt beskriver de mest almindelige mundslimhindelæsioner, som kan ses i forbindelse med antineoplastiske, immunstimulerende og immunsupprimerende lægemidler, samt de muligheder, man som tandlæge har for at håndtere disse forandringer.

Orale bivirkninger ved antineoplastiske og immun modulerende lægemidler: Klinik og behandling JAIRO ROBLEDO-SIERRA, assistant professor, ph.d., Faculty of Dentistry, CES University, Medellin, Colombia, and Department of Oral Medicine and Pathology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden MATS JONTELL, professor emeritus, odont.dr., Department of Oral Medicine and Pathology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden Accepteret til publikation den 4. april 2018

EMNEORD

antineoplastic agents | immunomodulating agents | adverse effects | oral diseases | treatment

Tandlægebladet 2018;122;862-71

DVIKLINGEN AF BIOLOGISK MÅLRETTEDE BEHANDLINGER og nye immunmodulerende lægemidler har revolutioneret paletten af behandlinger for patienter med cancer, autoimmune sygdomme og inflammatoriske og reumatologiske lidelser; men disse behandlingsformer kan også forårsage en lang række bivirkninger i mundhulen. Disse bivirkninger kan variere fra asymptomatiske og benigne læsioner til invaliderende og potentielt livstruende tilstande. Formålet med denne oversigt er at beskrive de mest almindeligt forekommende orale bivirkninger i forbindelse med behandling med antineoplastiske, immunstimulerende og immunsupprimerende lægemidler (Tabel 1). Ifølge Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System omfatter gruppen af “antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler” også endokrinologiske lægemidler; men bivirkninger ved disse præparater vil ikke blive omtalt i denne artikel.

Henvendelse til førsteforfatter: JAIRO ROBLEDO-SIERRA Jairo.robledo@gu.se

862

LICHENOIDE REAKTIONER Lichenoide reaktioner og lichen planus-lignende læsioner er blandt de hyppigst forekommende tegn på lægemiddelbivirkninger i mundslimhinden. Klinisk fremtræder læsionerne med et bredt spektrum af forandringer, som spænder fra hvide papler, striae og plak til erytematøse områder og fibrindækkede ulce-

rationer. Forandringerne er typisk symmetrisk bilateralt fordelt og afficerer hyppigst kindslimhinde, tunge, gingiva og læber. Lægemiddelinducerede lichenoide reaktioner adskiller sig hverken klinisk eller histopatologisk fra andre typer af lichenoide reaktioner som fx lichen planus, lichenoide kontaktreaktioner og lichenoide læsioner ved graft-versus-host-sygdom. Diagnosen lægemiddelinduceret lichenoid reaktion afhænger derfor af, om der kan påvises en tidsmæssig sammenhæng mellem læsionernes opståen og administrationen af det mistænkte lægemiddel, samt om læsionerne forsvinder ved seponering af lægemidlet og kommer igen ved genoptaget behandling. I mange tilfælde kan det dog være svært at dokumentere kausalitet på denne måde, da læsionerne kan persistere flere måneder efter seponering. Desuden kan det etisk set være betænkeligt at genoptage behandling med et stof, der mistænkes for at forårsage bivirkninger.

og recidiverende eller refraktære klassiske Hodgkin-lymfomer. Sporadiske tilfælde af OLR er også beskrevet hos patienter, der var i behandling med de antineoplastiske lægemidler mitotane (11), sunitinib (12) og capecitabine (13).

Antineoplastiske lægemidler En lang række lægemidler, herunder antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler, kan forårsage orale lichenoide reaktioner (OLR). Inden for cancerbehandling ses OLR hyppigst i forbindelse med imatinib, som er en tyrosinkinaseinhibitor, der bruges i behandling af kronisk myeloid leukæmi (Philadelphia kromosom-positiv), akut lymfoblastisk leukæmi og visse typer af gastrointestinale stromatumorer (1-3). I en stor tværsnitsundersøgelse fandt man, at 16 % af 438 indiske patienter udviklede OLR i tilknytning til behandling med imatinib mod kronisk myeloid leukæmi (4), og Brazzelli et al. (5) har rapporteret et tilfælde, hvor læsionerne forsvandt efter seponering af imatinib og vendte tilbage, da behandlingen senere blev genoptaget, hvilket bekræftede formodningen om lægemiddelinduceret patogenese. Også anvendelse af monoklonale antistoffer i forbindelse med cancerbehandling kan forårsage OLR: antiCD20 monoklonale antistoffer ved behandling af follikulære non-Hodgkin- lymfomer, fx rituximab (6) og obinutuzumab (7); immunterapi mod programmeret celledød (anti-PD-1 og anti-PD-L1), fx nivolumab, pembrolizumab og atezolizumab (8-10), som indgår i behandling af metastatiske melanomer, ikke-småcellet lungecancer, metastatiske nyrecellecarcinomer

Immunsupprimerende lægemidler Flere immunsupprimerende lægemidler ser ud til at kunne forårsage OLR, hvilket er paradoksalt, da flere af stofferne med stor succes har været anvendt til behandling af oral lichen planus og orale lichenoide læsioner ved graft-versus-host-sygdom. Blandt disse lægemidler er infliximab (17-19), en TNFα-hæmmer, der bruges til behandling af en række inflammatoriske tilstande som reumatoid artritis, psoriasisartritis, morbus Crohn, colitis ulcerosa, ankyloserende spondylitis og psoriasis. Derudover kan de immunsupprimerende præparater adalimumab (17,20), certolizumab (21), secukinumab (22), thalidomid (23) og leflunomid (24) forbindes med udvikling af OLR. Til trods for de omtalte data har man i en nyere systematisk oversigt konkluderet, at der ikke er stærk evidens for en årsagssammenhæng mellem OLR og noget som helst lægemiddel (25), da de fleste af disse formodninger stammer fra kasuistikker og kliniske prospektive undersøgelser og ikke fra kontrollerede studier.

Immunstimulerende lægemidler Der er beskrevet forværring af orale lichen planus-lignende læsioner i forbindelse med behandling af kronisk hepatitis C med interferon alfa (INF-α) (14-16). Det er imidlertid vanskeligt at afgøre, hvilken rolle INF-α spiller i udviklingen af disse læsioner, da oral lichen planus i nogle populationer er tæt forbundet med tilstedeværelsen af hepatitis C virus (HCV) infektion. Dertil kommer, at INF-α ikke blev brugt som monoterapi i de omtalte undersøgelser, men blev kombineret med det antivirale lægemiddel ribavirin.

Behandling De erytematøse og ulcerative former for OLR kan medføre betydeligt ubehag for patienterne, uanset om de er læge-

FORKORTELSER ADR: bivirkninger (adverse drug reactions) Anti-PD-K1: anti-programmeret celledøds-ligand 1 ATC: anatomisk kemisk klassifikationssystem BRONJ: bisfosfonat-relateret osteonekrose i kæben EM: erythema multiforme HCV: hepatitis C virus HCT: hematopoietisk celletransplantation HSV: herpes simplex virus INF-α: interferon alfa

∕

2018

∕

122

∕

MAPK: MRONJ: MTKI: mTOR: OLR: ONJ: TEN: TNF: VEGF:

mitogen-aktiveret protein kinase medicin-relateret osteonekrose i kæben multitargeted kinase inhibitor mechanistic target of rapamycin orale lichenoide reaktioner osteonekrose i kæben toksisk epidermal faktor tumor nekrose faktor vaskulær endotelial vækstfaktor

863

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Lægemiddelbivirkninger Orale bivirkninger

Antineoplastiske lægemidler (referencer)

Immun-stimulerende lægemidler (referencer)

Immunsupprimerende lægemidler (referencer)

Lichenoide reaktioner

Imatinib (1-3); rituximab (6); obinutuzumab (7); nivolumab, pembrolizumab og atezolizumab (8-10); mitotane (11); sunitinib (12); capecitabine (13)

Interferon alfa (14-16)

Infliximab (17-19); a dalimumab (17,20); certolizumab (21); secukinumab (22); thalidomid (23); leflunomid (24)

Pigmenteringer

Imatinib (27-29); doxorubicin og cyclophosphamid (30-32); irinotecan (33); capecitabine (34); hydroxyurea (35)

Pegyleret interferon alpha-2b (36-38); tacrolimus (39,40)

Golimumab (26)

Fibrovaskulær/epitelial hyperplasi

Sunitinib (47); bevacizumab (48); nivolumab, pembrolizumab og atezolizumab (10, 49, 50);

Interleukin-2 (52)

Anti-TNF-α (52)

Ciclosporin og tacrolimus (42,43)

Spytkirtel-dysfunktion Afte-lignende og non-aftøse ulcerationer

mTOR inhibitors (fx sirolimus og everolimus) (55-57); hydroxyurea og fluorouracil (58-60); sunitinib (61); imatinib (3); docetaxel (62); tretinoin (63)

Osteonekrose i kæberne

Bevacizumab (72-74); sunitinib (7577); regorafenib (78); cabozantinib (79); axitinib (80); aflibercept (81); mitoxantrone (85); rituximab (86); ipilimumab (87); everolimus (88,89); imatinib (90); cytarabine (91); docetaxel og paclitaxel (92)

Vesikulobulløse lidelser

Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse: rituximab (105); pemetrexed plus cisplatin i kombination med gefitinib (106)

Interleukin-2 (52)

Anti-TNF-α (52)

Adalimumab (93); infliximab (94); methotrexat (95)

Erythema multiforme: infliximab (100); adalimumab (101); methotrexat (102). Stevens–Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse: lenalidomid (104)

Infektioner

Infliximab, a dalimumab og certolizumab (108,109,112,113,114); methotrexat (112,113); abatacept og alefacept (115)

Maligne tilstande

Infliximab og adalimumab (108); methotrexat (116)

Tabel 1. Almindelige orale bivirkninger i forbindelse med antineoplastiske, immunstimulerende og immunsupprimerende lægemidler Table 1. Common oral adverse drug reactions associated with antineoplastic agents, immunostimulants, and immunosuppressants.

middelinducerede eller ej. Hvis det ikke er muligt at seponere det mistænkte lægemiddel, kan man lindre symptomerne med lokal kortikosteroid (fx clobetasol propionat, Dermovat) eller med immunsuppressiva (fx tacrolimus), eventuelt i kombination med svampemidler for at forebygge sekundær candidiasis. PIGMENTERINGER Orale pigmenteringer er relativt sjældent forekommende bivirkninger i forbindelse med cancerbehandling eller immunmodu-

864

lerende terapi. Patogenesen bag lægemiddelinduceret hyperpigmentering er ikke afklaret; men der har været fremsat flere hypoteser: 1) visse lægemidler inducerer forøget aktivitet af melanocytstimulerende hormon, 2) en direkte toksisk virkning medfører fokal stimulering af melanocytter og aflejring af melaningranula, 3) lægemidlets metabolitter danner kelater med jern og melanin, 4) lægemidlet akkumuleres i makrofager, hvor det kan omdannes til kemiske forbindelser, der ligner melanin eller lipofuscin og reagerer med histokemiske farvestoffer (26).

Antineoplastiske lægemidler Imatinib kan forårsage relativt veldefinerede, symmetriske, gråblå eller mørkebrune hyperpigmenterede maculae i den hårde gane (Fig. 1) (27-29). Sorte eller meget mørke hyperpigmenterede maculae eller pletter er beskrevet på tungeryggen hos patienter med invasivt ductuscarcinom, som er i behandling med en kombination af doxorubicin og cyclophosphamid (30-32). Patienter i behandling med irinotecan (topoisomerase-1-hæmmer) for colorektalt carcinom (33) og capecitabin (analog til pyrimidin) for adenocarcinom i ventriklen (34) kan udvise multiple bruntpigmenterede maculae på tungeryggen og i den hårde gane. Desuden er der beskrevet hydroxyurinsyreinducerede brune hyperpigmenteringer i kind- og læbeslimhinde hos patienter med polycythaemia vera (35). Immunstimulerende lægemidler Hyperpigmenterede læsioner på tungeryggen kan også optræde i forbindelse med kombinationsbehandling med pegyleret INFα-2b og ribavirin for kronisk HCV-infektion, især hos patienter med mørk hudfarve (36-38). Endelig er der beskrevet udvikling af brune misfarvninger i områder med oral lichen planus efter lokal applikation af tacrolimus (39,40). Immunsupprimerende lægemidler Det hidtil eneste immunsupprimerende lægemiddel, der kan relateres til orale hyperpigmenteringer, er golimumab, et monoklonalt antistof mod TNF-α; golimumab kan forårsage multiple, homogene, lysebrune eller mørkebrune, velafgrænsede maculae i kindslimhinden, læbeslimhinden og den hårde gane (26).

klinisk relevans Udviklingen af biologiske målrettede behandlinger og nye immunmodulerende lægemidler har revolutioneret behandlingsmulighederne for patienter med cancer og autoimmune sygdomme. Disse nye behandlingsformer kan imidlertid også forårsage en lang række bivirkninger i mundhulen. Bivirkningerne kan variere fra asymptomatiske og benigne læsioner til invaliderende og potentielt livstruende tilstande. Det er derfor vigtigt, at tandlæger er opmærksomme på de bivirkninger, der kan optræde hos det stigende antal patienter, der er i behandling med disse lægemidler.

og en grundig klinisk undersøgelse. Ved fokale pigmenteringer er biopsi påkrævet, især ved læsioner med en diameter > 0,5 cm. I tilfælde af diffuse orale pigmenteringer (som er det typiske billede ved lægemiddelinducerede manifestationer), bør man dog observere tilstanden og kun foretage biopsi af læsioner, der vokser (41). Når den lægemiddelinducerede ætiologi er bekræftet, er der ikke grund til at seponere eller substituere lægemidlet, da læsionerne som regel er asymptomatiske og ikke indebærer nogen risiko for patienten. Læsionerne vil typisk forsvinde, når behandlingen seponeres eller afbrydes.

Behandling Udredningen af orale pigmenteringer kan være udfordrende. Den korrekte diagnose forudsætter en omhyggelig anamnese

FIBROVASKULÆRE/EPITELIALE HYPERPLASIER Immunsupprimerende lægemidler Den hidtil eneste gruppe af immunmodulerende lægemidler, der har kunnet relateres til udvikling af orale fibrovaskulære hyperplasier, er calcineurin-hæmmere (ciclosporin og tacro-

Pigmentering

Gingival hyperplasi

Fig. 1. Pigmentering i den hårde gane forårsaget af imatinibmesylat. Fig. 1. Pigmentation in the hard palate caused by imatinib mesylate.

Fig. 2. Gingival hyperplasi hos en transplantationspatient, der er i behandling med ciclosporin. Fig. 2. Gingival hyperplasia in a transplant patient receiving cyclosporine.

∕

2018

∕

122

∕

865

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel limus). Disse to præparater har været anvendt som immunsupprimerende standardbehandling ved transplantation af organer eller hæmatopoietiske celler (HCT) for at forebygge transplantatafstødning og kronisk graft-versus-host-sygdom. Den mest almindelige bivirkning hos transplanterede patienter i behandling med calcineurin-hæmmere, er gingival hyperplasi (Fig. 2), som kan forekomme hos op imod 50 % af de organtransplanterede patienter (42,43). Tilstanden forekommer tre gange så hyppigt ved brug af ciclosporin som ved brug af tacrolimus (42). Dårlig mundhygiejne er en dokumenteret vigtig risikofaktor for gingival hyperplasi i forbindelse med calcineurin-hæmmere (43). Det er derfor vigtigt at motivere disse patienter til at opretholde en god mundhygiejne for at reducere incidensen af denne bivirkning. Desuden kan substitution af ciclosporin med tacrolimus, kirurgisk fjernelse og laserbehandling overvejes (44). Hos transplantationspatienter i behandling med calcineurin-hæmmere kan fibrovaskulære hyperplasier også optræde andre steder i mundhulen end på gingiva (45,46). Disse læsioner beskrives som ansamlinger af granulationsvæv og fibrøst væv med varierende mængder af ødem og inflammation, og de kan være lokaliseret til tungeryggen, tungens siderande, kindslimhinden og læbeslimhinden.

Afte-lignende sår

Behandling Kirurgisk fjernelse er den foretrukne behandling i disse tilfælde.

handling med spytstimulerende midler, indgift af spyterstatningsmidler samt brug af elektrostimulation (53).

SPYTKIRTELDYSFUNKTION Antineoplastiske lægemidler Spytkirteldysfunktion, xerostomi eller subjektiv sialoré er relativt sjældne bivirkninger hos patienter i behandling med antineoplastiske eller immunmodulerende lægemidler. En nyere prospektiv longitudinel undersøgelse har påvist, at 36 % af 50 patienter, der var i monoterapi med sunitinib (multitargeted kinase inhibitor, MTKI) for metastaserende nyrecellecarcinom, udviklede mundtørhed (47). En anden undersøgelse har identificeret det monoklonale antistof bevacizumab som potentiel årsag til xerostomi hos patienter med fremskredet hepatocellulært carcinom (48). Antistofferne anti-PD-1 (nivolumab og pembrolizumab) og anti-PD-L1 (atezolizumab) har også forårsaget xerostomi hos en del patienter (10,49,50). Dysgeusi, som angives at være en relativt almindelig bivirkning ved behandling med anti-PD-1-antistoffer og mTORhæmmere (fx everolimus) (50,51), kan tænkes at være en sekundær effekt til hyposalivation snarere end en direkte lægemiddelbivirkning.

AFTE-LIGNENDE OG NON-AFTØSE ULCERATIONER Antineoplastiske lægemidler Der er typisk to mekanismer, som kan føre til sårdannelse hos patienter, der får antineoplastiske eller immunmodulerende lægemidler. Den første og mest almindelige er direkte toksisk virkning af lægemidlet. Derudover kan sårdannelse i visse tilfælde være et resultat af kemoterapeutiske midlers indirekte virkning på knoglemarven (54). Orale ulcerationer er en velkendt bivirkning ved mTOR-hæmmere, dvs. sirolimus, temsirolimus, everolimus og ridaforolimus (55-57). Disse læsioner er runde eller ovale, velafgrænsede og har en grågul pseudomembran af fibrin samt en karakteristisk rød halo, og de ligner derfor after. Konventionelle kemoterapeutika som hydroxyurinsyre og fluorouracil kan forårsage akut mucokutan toksicitet, ulcerativ mucositis og orale ulcerationer (58-60). Disse ulcerationer er typisk større og mere diffuse og har ikke det ovale, velafgrænsede udseende, som after har. Der har også været rapporteret sjældne tilfælde af orale ulcerationer i forbindelse med andre antineoplastiske farmaka som sunitinib (61), imatinib (3), docetaxel (62) og tretinoin (63).

Immunstimulerende og immunsupprimerende lægemidler Immunterapi med interleukin-2 og TNF-α kan også forårsage hyposalivation og xerostomi hos patienter med maligne hæmatologiske sygdomme (52).

Immunsupprimerende lægemidler En række immunsupprimerende lægemidler såsom myco phenolatmofetil, methotrexat og tacrolimus har ligeledes været relateret til afte-lignende ulcerationer på kindslimhinde, læbeslimhinde, tunge, gane og gingiva (Fig. 3) (57,64-69).

Behandling Behandlingsstrategierne omfatter substitution eller seponering af lægemidlerne, hvis dette er muligt, oral eller systemisk be-

Behandling I modsætning til recidiverende aftøs stomatitis forsvinder de fleste af de medicininducerede orale ulcerationer fuldstændigt,

866

Fig. 3. Methotrexat-relateret ulceration i underlæben. Billedet er udlånt af Dr. Ulf Mattsson. Fig. 3. Methotrexate-related ulceration in the lower lip. Image courtesy of Dr. Ulf Mattsson.

når det udløsende lægemiddel seponeres. I tilfælde med svære symptomer kan lokal applikation af kortikosteroid (fx clobetasol, Dermovat) anbefales. OSTEONEKROSE I KÆBERNE Osteonekrose i kæberne (ONJ) har siden 2003 været kendt som en bivirkning ved bisfosfonat, og betegnelsen bisfosfonat-relateret osteonekrose i kæberne (BRONJ) har derfor ofte været anvendt. Senere tilkomne antiresorptive og antiangiogene behandlinger har imidlertid medført lignende komplikationer i mundhulen (Fig. 4), og man har derfor indført betegnelsen medicin-relateret osteonekrose i kæberne (MRONJ). Man bør overveje diagnosen MRONJ, hvis en patient udviser følgende tegn: 1) Nuværende eller tidligere behandling med antiresorptive og/eller antiangiogene lægemidler, 2) Eksponeret knogle eller knogle, der kan sonderes gennem en intraoral eller ekstraoral fistel, og som har persisteret i kæberegionen i mere end otte uger, 3) Ingen tidligere stråleterapi i nærheden af kæberegionen og ingen åbenlyse metastaser i kæberegionen (70). Patogenesen til MRONJ er dårligt belyst. Tilstanden kan opstå spontant eller kan faciliteres ved tandekstraktioner, operationer eller andre tandbehandlinger, dårlig mundhygiejne samt Actinomyces-infektioner (71). Antineoplastiske lægemidler Bevacizumab, et rekombinant humaniseret monoklonalt antistof, der binder sig til og hæmmer den biologiske aktivitet af vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) og dermed hæmmer angiogene processer, er blevet associeret med udvikling af ONJ hos cancerpatienter (72-74). Sunitinib, som også hæmmer angiogenese og proliferation af tumorceller gennem målrettet virkning på multiple receptor tyrosin kinaser og enten anvendes som monoterapi eller i kombination med bisfosfonater, kan også forårsage ONJ (75-77). Det samme gælder andre antiangiogene

Osteonekrose

Fig. 4. Osteonekrose i kæben hos en patient, der behandles med et antiangiogent lægemiddel. Billedet er udlånt af Dr. Sandro Halbritter. Fig. 4. Osteonecrosis of the jaw in a patient receiving an antiangiogenic medication. Image courtesy of Dr. Sandro Halbritter.

∕

2018

∕

122

∕

lægemidler som regorafenib (78), cabozantinib (79), axitinib (80) og aflibercept (81). Brugen af antiangiogene præparater, især bevacizumab og sunitinib, i kombination med bisfosfonater fremkalder ONJ hyppigere end bisfosfonater alene (82-84). Der har været rapporteret flere sporadiske tilfælde af ONJ hos patienter, der er i behandling med andre antineoplastiske lægemidler, fx mitoxantrone (type II topoisomerase inhibitor) (85), rituximab (anti-CD20 antistof) (86), ipilimumab (antiCTLA4 antistof) (87), everolimus (mTOR-hæmmer) (88,89), imatinib (tyrosin-kinase-hæmmer) (90), cytarabine (pyrimidin nucleosid analog) (91), docetaxel og paclitaxel (92). Immunsupprimerende lægemidler Patienter i immunsuppressiv behandling, især med anti-TNF-præparaterne adalimumab (93) og infliximab (94) samt med methotrexat (95), kan ligeledes udvikle ONJ. Behandling Der er stadig delte meninger om, hvordan MRONJ skal behandles. Nogle behandlere anbefaler ikke-kirurgiske indgreb som antiseptisk mundskylning, cyklisk antibiotikaterapi, laserbehandling og hyppige odontologiske kontroller, mens andre foretrækker kirurgisk fjernelse af det nekrotiske knoglevæv (96). VESIKULOBULLØSE LIDELSER Lægemiddelinducerede autoimmune blisterdannende hudlæsioner forekommer relativt hyppigt, mens tilsvarende tilstande er sjældne i mundhulen (97). Erythema multiforme (EM) er en akut, selvafgrænsende overfølsomhedsreaktion, der kan optræde som symmetriske violette eller røde, velafgrænsede maculae eller papler. Læsionerne rammer især hænder og underarme, men optræder også ofte i slimhinderne, hvor de kan være ekstremt smertevoldende (98). I mundhulen fremtræder læsionerne som overfladiske ulcerationer med en rødlig halo og pseudomembran, især på læbeslimhinden og tungen. Man kender ikke den præcise patogenese bag EM; men sygdommen menes at være en immunmedieret reaktion på forhold som infektion med fx herpes simplex virus (HSV) og Mycoplasma pneumoniae, lægemidler, maligne tilstande, autoimmune sygdomme, stråleterapi eller immunisering (99). EM i hud og mundslimhinde er beskrevet i forbindelse med behandling med infliximab (100), adalimumab (101) og methotrexat (102). I sådanne tilfælde kan man begrænse sygdomsudbredelsen og lindre patientens symptomer ved lokalbehandling med kortikosteroider (fx clobetasol, Dermovat) i kombination med støttebehandling (mundskylning med lokalbedøvende og antiseptiske præparater). Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er livstruende mukokutane reaktioner, som især skyldes lægemiddelbivirkninger (103). SJS og TEN er bl.a. karakteriseret ved inflammation og smerte i hud og slimhinder (øjne, mund og genitalier). Der er rapporteret tilfælde af SJS/TEN hos patienter i behandling med lenalidomid (104), rituximab (105) og pemetrexed plus cisplatin i kombination med gefitinib (106). Behandlingen er tværfaglig og omfatter identifikation og seponering af det ansvarlige lægemiddel, overførsel til specialafdeling, støttebehandling og medicinsk behandling (103).

867

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Pseudomembranøs candidose

Fig. 5. Pseudomembranøs candidose hos en patient behandlet med ciclosporin. Fig. 5. Pseudomembranous candidiasis in a patient treated with cyclosporine.

INFEKTIONER Immunsupprimerende lægemidler Det er velkendt, at patienter i langvarig immunsupprimerende behandling ofte rammes af en række opportunistiske infektioner i mundhulen, især med Candida (Fig. 5) og HSV (107). Alvorlige infektioner som tuberkulose, histoplasmose, blastomykose og coccidiomykose er beskrevet i forbindelse med behandling med TNF-hæmmere som infliximab, adalimumab og certolizumab (108,109). Risikoen for sådanne infektioner stiger, hvis TNF-hæmmere kombineres med andre immunmodulerende lægemidler (110,111). Oral tuberkulose, som ofte fremtræder som en solitær, ikke-helende hævelse med sår og kan ligne en malign tumor, er beskrevet hos patienter med reumatoid artritis i behandling med adalimumab og methotrexat (112,113). Reaktivering af HSV, varicella zoster virus og cytomegalovirus kan også forekomme hos patienter, der behandles med anti-TNF-farmaka (114) og sygdomsmodificerende antireumatika (DMARD), fx abatacept og alefacept (115). Behandling Patienter med candidiasis og virusreaktivering bør straks behandles med henholdsvis antimykotika og antivirale midler. Klinikere bør være meget opmærksomme på udvikling af symptomer på alvorlige infektioner, især hos patienter i behandling med TNF-hæmmere. MALIGNE SYGDOMME Selv om der er teoretisk mulighed for, at patienter i behandling med antineoplastiske eller immunmodulerende lægemidler har risiko for at udvikle maligne sygdomme, er der en række forstyrrende forhold, som må overvejes i forbindelse med en udredning af sammenhængen mellem disse lægemidler og can-

868

cerudvikling (109). Fx er det påvist, at patienter med visse autoimmune sygdomme (fx reumatoid artritis og morbus Crohn) har forøget risiko for at udvikle visse cancerformer også uden behandling med immunmodulerende lægemidler. Denne forøgede risiko hænger formentlig sammen med alvorligheden af den underliggende inflammation og varigheden af sygdommen. Dertil kommer, at patienterne igennem en årrække kan have været i behandling med andre immunsupprimerende lægemidler, som prædisponerer for malignitet (109). Immunsupprimerende lægemidler En sammenhæng mellem brug af methotrexat i forbindelse med reumatoid artritis og udvikling af lymfoproliferative sygdomme er velbeskrevet (116). Regression ses hos op mod 60 % af patienterne efter seponering af præparatet (117). Disse tilstande er ofte relateret til infektion med Epstein-Barr virus og er forholdsvis sjældne (118,119). Malignitet kan også udvikles i forbindelse med biologiske lægemidler. Bongartz et al. har analyseret ni randomiserede kontrollerede studier af infliximab og adalimumab på i alt 3.493 patienter og fundet tre gange så høj forekomst af malignitet (108). Disse sekundære cancere (typisk basalcellecarcinomer og lymfomer) forekom signifikant hyppigere hos patienter i højdosisbehandling med anti-TNF-antistoffer (108). Andre undersøgere har dog ved gennemgang af 18 kliniske undersøgelser ikke fundet nogen forøget incidens af maligne tilstande i forbindelse med brug af TNF-α-hæmmere (120). Der er beskrevet enkelte tilfælde af planocellulære carcinomer hos patienter med oral lichen planus, som er behandlet lokalt med tacrolimus (121,122). Det er kendt, at tacrolimus har virkning på to vigtige cancerudviklende mekanismer (MAPK og p53) (121). Det er dog uvist, om lægemidlerne var direkte involverede i den maligne transformation af OLP hos disse patienter. Det er ligeledes beskrevet, at brug af azathioprin, cyclophosphamid og ciclosporin kan forøge risikoen for cancerudvikling hos patienter med pemfigus, pemfigoid og morbus Crohn (123,124). Behandling Tandlæger skal være yderst opmærksomme på tegn på udvikling af præmaligne og maligne læsioner hos patienter, der er i behandling med antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler. Tidlig diagnostik har afgørende betydning for prognosen og den videre behandling. KONKLUSIONER Orale bivirkninger forekommer hyppigt hos patienter, der er i behandling med antineoplastiske, immunstimulerende og immunsupprimerende lægemidler, og kan have varierende klinisk fremtræden. Der ses som regel fuldstændig remission af bivirkningerne, når lægemidlet seponeres, eller dosis reduceres. Desværre er dette ikke altid muligt, da lægemidlerne kan være livsvigtige for patienten og derfor ikke kan seponeres eller substitueres. I sådanne tilfælde anbefales symptomatisk behandling, så længe de gavnlige effekter af lægemidlet overstiger de orale komplikationer.

ABSTRACT (ENGLISH) ORAL ADVERSE EFFECTS OF ANTINEOPLASTIC AND IMMUNOMODULATING AGENTS AND THEIR TREATMENT Biologic targeted therapies and new immunomodulatory agents have revolutionized the treatment landscape of patients with cancer and autoimmune diseases but have also

been associated with adverse reactions in the oral cavity. As new drugs are developed, one can assume that more oral side effects will be encountered. This review describes the most common oral mucosal lesions associated with antineoplastic agents, immunostimulants, and immunosuppressants and how oral health care providers can manage such changes.

LITTERATUR 1. Ena P, Chiarolini F, Siddi GM et al. Oral lichenoid eruption secondary to imatinib (Glivec). J Dermatolog Treat 2004;15:253-5. 2. Pascual JC, Matarredona J, Miralles J et al. Oral and cutaneous lichenoid reaction secondary to imatinib: report of two cases. Int J Dermatol 2006;45:1471-3. 3. Basso FG, Boer CC, Correa ME et al. Skin and oral lesions associated to imatinib mesylate therapy. Support Care Cancer 2009;17:465-8. 4. Vinay K, Yanamandra U, Dogra S et al. Long-term mucocutaneous adverse effects of imatinib in Indian chronic myeloid leukemia patients. Int J Dermatol 2018;57:332-8.

19. Worsnop F, Wee J, Natkunarajah J et al. Reaction to biological drugs: infliximab for the treatment of toxic epidermal necrolysis subsequently triggering erosive lichen planus. Clin Exp Dermatol 2012;37:879-81.

16. Ojha J, Bhattacharyya I, Islam N et al. Xerostomia and lichenoid reaction in a hepatitis C patient treated with interferon-alpha: a case report. Quintessence Int 2008;39:343-8.

9. Owosho AA, Randazzo J, Rosen EB et al. Squamous cell carcinoma associated with chronic graft versus host disease-like/lichen planus-

∕

11. Schmouchkovitch A, Herry H, Thuillier P et al. Oral and vulvovaginal lichenoid reactions due to mitotane (Lysodren): A case report. Medicine (Baltimore) 2017;96:e5075.

15. Nagao Y, Hashimoto K, Sata M. Candidiasis and other oral mucosal lesions during and after interferon therapy for HCV-related chronic liver diseases. BMC Gastroenterol 2012;12:155.

8. Obara K, Masuzawa M, Amoh Y. Oral lichenoid reaction showing multiple ulcers associated with anti-programmed death cell receptor-1 treatment: A report of two cases and published work review. J Dermatol 2018;45:587-91.

122

18. Asarch A, Gottlieb AB, Lee J et al. Lichen planus-like eruptions: an emerging side effect of tumor necrosis factor-alpha antagonists. J Am Acad Dermatol 2009;61:10411.

14. Grossmann Sde M, Teixeira R, de Aguiar MC et al. Exacerbation of oral lichen planus lesions during treatment of chronic hepatitis C with pegylated interferon and ribavirin. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:702-6.

7. Bakkour W, Coulson IH. GA101 (a novel anti-CD20 monoclonal antibody)-Induced lichenoid eruption. Dermatol Ther (Heidelb) 2012;2:3.

∕

10. Sibaud V, Eid C, Belum VR et al. Oral lichenoid reactions associated with anti-PD-1/PD-L1 therapies: clinicopathological findings. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:e464-e9.

13. Mignogna MD, Fortuna G, Falleti J et al. Capecitabine-induced stomatitis: a likely pathogenetic mechanism of oral lichenoid mucositis. Eur J Clin Pharmacol 2009;65:1057-9.

6. Kuten-Shorrer M, Hochberg EP, Woo SB. Lichenoid mucosal reaction to rituximab. Oncologist 2014;19:e12-3.

2018

17. Andrade P, Lopes S, Albuquerque A et al. Oral lichen planus in IBD patients: a paradoxical adverse effect of anti-TNF-alpha therapy. Dig Dis Sci 2015;60:2746-9.

12. Mignogna MD, Fortuna G, Leuci S et al. Sunitinib adverse event: oral bullous and lichenoid mucositis. Ann Pharmacother 2009;43:5467.

5. Brazzelli V, Muzio F, Manna G et al. Photoinduced dermatitis and oral lichenoid reaction in a chronic myeloid leukemia patient treated with imatinib mesylate. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012;28:2-5.

∕

like lesion of the oral cavity in a patient managed for metastatic melanoma with a PD-1 inhibitor pembrolizumab. Oral Oncol 2016;63:e1-e3.

20. De Simone C, Caldarola G, D'Agostino M et al. Lichenoid reaction induced by adalimumab. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:626-7. 21. Mocciaro F, Orlando A, Renna S et al. Oral lichen planus after certolizumab pegol treatment in a patient with Crohn's disease. J Crohns Colitis 2011;5:173-4. 22. Thompson JM, Cohen LM, Yang CS et al. Severe, ulcerative, lichenoid mucositis associated with secukinumab. JAAD Case Rep 2016;2:384-6. 23. Bez C, Lodi G, Sardella A et al. Oral lichenoid lesions after thalidomide treatment. Dermatology 1999;199:195. 24. Rivarola de Gutierrez E, Abaca H. Photodistributed lichenoid drug eruption with rhabdomyolysis occurring during leflunomide therapy. Dermatology 2004;208:232-3. 25. Fortuna G, Aria M, Schiavo JH. Drug-induced oral lichenoid reactions: a real clinical entity? A systematic review. Eur J Clin

Pharmacol 2017;73:1523-37. 26. Tosios KI, Kalogirou EM, Sklavounou A. Drug-associated hyperpigmentation of the oral mucosa: report of four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:e54-66. 27. Bombeccari GP, Garagiola U, Pallotti F et al. Hyperpigmentation of the hard palate mucosa in a patient with chronic myeloid leukaemia taking imatinib. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2017;39:37. 28. Li CC, Malik SM, Blaeser BF et al. Mucosal pigmentation caused by imatinib: report of three cases. Head Neck Pathol 2012;6:290-5. 29. Mattsson U, Halbritter S, Morner Serikoff E et al. Oral pigmentation in the hard palate associated with imatinib mesylate therapy: a report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:e12-6. 30. Alfreijat M. Tongue hyperpigmentation associated with chemotherapy. J Community Hosp Intern Med Perspect 2013;3(3-4). 31. Blaya M, Saba N. Images in clinical medicine. Chemotherapy-induced hyperpigmentation of the tongue. N Engl J Med 2011;365:e20. 32. Casamiquela KM, Cohen PR. Chemotherapy-associated tongue hyperpigmentation and blue lunula. J Drugs Dermatol 2013;12:2236. 33. Nestor LA, Flint S, Galvin S. Unusual case of hyperpigmentation secondary to irinotecan. BMJ Case Rep 2016;2016. 34. Vasudevan B. An unusual case of capecitabine hyperpigmentation: Is hyperpigmentation a part of hand-foot syndrome or a sepa-

869

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel rate entity? Indian J Pharmacol 2010;42:326-8. 35. Gropper CA, Don PC, Sadjadi MM. Nail and skin hyperpigmentation associated with hydroxyurea therapy for polycythemia vera. Int J Dermatol 1993;32:731-3. 36. Bachmeyer C, Pellen JC. Tongue hy p e r p i g m e n t a t i o n d u r i n g hepatitis C treatment. CMAJ 2012;184:1498. 37. Tsilika K, Tran A, Trucchi R et al. Secondary hyperpigmentation during interferon alfa treatment for chronic hepatitis C virus infection. JAMA Dermatol 2013;149:675-7. 38. Gurguta C, Kauer C, Bergholz U et al. Tongue and skin hyperpigmentation during PEG-interferon-α/ ribavirin therapy in dark-skinned non-caucasian patients with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2006;101:197-8. 39. Fricain JC, Sibaud V, Campana F et al. Mucosal pigmentation after oral lichen planus treatment with topical tacrolimus. Dermatology 2005;210:229-32. 40. Shen JT, Pedvis-Leftick A. Mucosal staining after using topical tacrolimus to treat erosive oral lichen planus. J Am Acad Dermatol 2004;50:326. 41. Lambertini M, Patrizi A, Fanti PA et al. Oral melanoma and other pigmentations: when to biopsy? J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32:209-14. 42. Lima RB, Benini V, Sens YA. Gingival overgrowth in renal transplant recipients: a study concerning prevalence, severity, periodontal, and predisposing factors. Transplant Proc. 2008;40:1425-8. 43. Reali L, Zuliani E, Gabutti L et al. Poor oral hygiene enhances gingival overgrowth caused by calcineurin inhibitors. J Clin Pharm Ther 2009;34:255-60. 44. Hood KA. Drug-induced gingival hyperplasia in transplant recipients. Prog Transplant 2002;12:1721; quiz 22-3. 45. Al-Mohaya M, Treister N, AlKhadra O et al. Calcineurin inhibitor-associated oral inflammatory polyps after transplantation. J Oral Pathol Med 2007;36:570-4. 46. Woo SB, Allen CM, Orden A et al. Non-gingival soft tissue growths after allogeneic marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996;17:1127-32. 47. Mir MH, Changal KH, Aziz SA et al. Sunitinib in metastatic renal

870

cell carcinoma (mRCC): a developing country experience. Do our patients behave differently than the Western patients? Int Urol Nephrol 2016;48:1811-6. 48. Fang P, Hu JH, Cheng ZG et al. Efficacy and safety of bevacizumab for the treatment of advanced hepatocellular carcinoma: a systematic review of phase II trials. PLoS One 2012;7:e49717. 49. Robert C, Schachter J, Long GV et al. Pembrolizumab versus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2015;372:2521-32. 50. McDer mott DF, Sosman JA, Sznol M et al. Atezolizumab, an anti-programmed death-ligand 1 antibody, in metastatic renal cell carcinoma: long-term safety, clinical activity, and immune correlates from a phase I a study. J Clin Oncol 2016;34:833-42. 51. Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF et al. Nivolumab versus everolimus in advanced renalcell carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-13. 52. Nagler A, Nagler R, Ackerstein A et al. Major salivary gland dysfunction in patients with hematological malignancies receiving interleukin-2-based immunotherapy post-autologous blood stem cell transplantation (ABSCT). Bone Marrow Transplant 1997;20:57580. 53. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J et al. A guide to medications inducing salivary gland dysfunction, xerostomia, and subjective sialorrhea: a systematic review sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D 2017;17:1-28. 54. Susser WS, Whitaker-Worth DL, Grant-Kels JM. Mucocutaneous reactions to chemotherapy. J Am Acad Dermatol 1999;40:367-98; quiz 399-400. 55. de Oliveira MA, Martins EMF, Wang Q et al. Clinical presentation and management of mTOR inhibitor-associated stomatitis. Oral Oncol 2011;47:998-1003. 56. Ferte C, Paci A, Zizi M et al. Natural history, management and pharmacokinetics of everolimusinduced-oral ulcers: insights into compliance issues. Eur J Cancer 2011;47:2249-55.

Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120:e232-4. 59. Latagliata R, Spadea A, Cedrone M et al. Symptomatic mucocutaneous toxicity of hydroxyurea in Philadelphia chromosomenegative myeloproliferative neoplasms: the Mister Hyde face of a safe drug. Cancer 2012;118:4049. 60. Martinez-Trillos A, Gaya A, Maffioli M et al. Efficacy and tolerability of hydroxyurea in the treatment of the hyperproliferative manifestations of myelofibrosis: results in 40 patients. Ann Hematol 2010;89:1233-7. 61. Boers-Doets CB, Epstein JB, RaberDurlacher JE et al. Oral adverse events associated with tyrosine kinase and mammalian target of rapamycin inhibitors in renal cell carcinoma: a structured literature review. Oncologist 2012;17:13544. 62. G Oumlker E, Rodenhuis S. Early onset of oral aphthous ulcers with weekly docetaxel. Neth J Med 2005;63:364-6. 63. Riganti J, Caviedes MP, Torre AC et al. Lingual ulceration associated with retinoic acid syndrome during treatment of acute promyelocytic leukemia. Int J Dermatol 2014;53:912-6. 64. Deeming GM, Collingwood J, Pemberton MN. Methotrexate and oral ulceration. Br Dent J 2005;198:83-5. 65. Hernandez G, Jimenez C, Arriba L et al. Resolution of oral ulcerations after decreasing the dosage of tacrolimus in a liver transplantation recipient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:526-31. 66. Naranjo J, Poniachik J, Cisco D et al. Oral ulcers produced by mycophenolate mofetil in two liver transplant patients. Transplant Proc 2007;39:612-4. 67. Philipone E, Rockafellow A, Sternberg R et al. Oral ulcerations as a sequela of tacrolimus and mycophenolate mofetil therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118:e175-8.

57. Habib N, Salaro C, Al-Ghaithi K et al. Severe aphthous stomatitis associated with oral calcineurin and mTOR inhibitors. Int J Dermatol 2010;49:91-4.

68. Troeltzsch M, von Blohn G, Kriegelstein S et al. Oral mucositis in patients receiving low-dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: report of 2 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e28-33.

58. Badawi M, Almazrooa S, Azher F et al. Hydroxyurea-induced oral ulceration. Oral Surg Oral

69. Weng RR, Foster CE 3rd, Hsieh LL et al. Oral ulcers associated with mycophenolate mofetil use in a

renal transplant recipient. Am J Health Syst Pharm 2011;68:5858. 70. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34. 71. Disel U, Besen AA, Ozyilkan O et al. A case report of bevacizumabrelated osteonecrosis of the jaw: old problem, new culprit. Oral Oncol 2012;48:e2-3. 72. Bettini G, Blandamura S, Saia G et al. Bevacizumab-related osteonecrosis of the mandible is a self-limiting disease process. BMJ Case Rep 2012;2012. 73. Pakosch D, Papadimas D, Munding J et al. Osteonecrosis of the mandible due to anti-angiogenic agent, bevacizumab. Oral Maxillofac Surg 2013;17:303-6. 74. Santos-Silva AR, Belizario Rosa GA, Castro Junior Gd et al. Osteonecrosis of the mandible associated with bevacizumab therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e32-6. 75. Fleissig Y, Regev E, Lehman H. Sunitinib related osteonecrosis of jaw: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:e1-3. 76. Hoefert S, Eufinger H. Sunitinib may raise the risk of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: presentation of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:4639. 77. Abel Mahedi Mohamed H, Nielsen CEN, Schiodt M. Medication related osteonecrosis of the jaws associated with targeted therapy as monotherapy and in combination with antiresorptives. A report of 7 cases from the Copenhagen Cohort. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:15763. 78. Antonuzzo L, Lunghi A, Giommoni E et al. Regorafenib also can cause osteonecrosis of the jaw. J Natl Cancer Inst 2016;108. 79. Marino R, Orlandi F, Arecco F et al. Osteonecrosis of the jaw in a patient receiving cabozantinib. Aust Dent J 2015;60:528-31. 80. Patel V, Sproat C, Kwok J et al. Axitinib-related osteonecrosis of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2017;124:e257-e60. 81. Mawardi H, Enzinger P, McCleary N et al. Osteonecrosis of the jaw

associated with ziv-aflibercept. J Gastrointest Oncol 2016;7:E81-7.

medication related to osteonecrosis of the jaws? Case Rep Dent 2016;2016:2856926.

82. Christodoulou C, Pervena A, Klouvas G et al. Combination of bisphosphonates and antiangiogenic factors induces osteonecrosis of the jaw more frequently than bisphosphonates alone. Oncology 2009;76:209-11.

94. Favia G, Tempesta A, Limongelli L et al. A case of osteonecrosis of the jaw in a patient with Crohn's disease treated with infliximab. Am J Case Rep 2017;18:1351-6. 95. Henien M, Carey B, Hullah E et al. Methotrexate-associated osteonecrosis of the jaw: A report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2017;124:e283-e7.

83. Guarneri V, Miles D, Robert N et al. Bevacizumab and osteonecrosis of the jaw: incidence and association with bisphosphonate therapy in three large prospective trials in advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010;122:181-8.

96. Favia G, Tempesta A, Limongelli L et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: Surgical or non-surgical treatment? Oral Dis 2018;24:238-42.

84. Aragon-Ching JB, Ning YM, Chen CC et al. Higher incidence of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in patients with metastatic castration resistant prostate cancer treated with anti-angiogenic agents. Cancer Invest 2009;27:221-6.

97. Yuan A, Woo SB. Adverse drug events in the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:35-47.

85. Bagan JV, Bagan L, Poveda R et al. Mitoxantrone as a contributing factor in medication-related osteonecrosis of the jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:377-9.

98. Samim F, Auluck A, Zed C et al. Erythema multiforme: a review of epidemiology, pathogenesis, clinical features, and treatment. Dent Clin North Am 2013;57:583-96.

86. Keribin P, Guerrot D, Jardin F et al. Osteonecrosis of the jaw in a patient presenting with post-transplantation lymphoproliferative disorder treated with rituximab: a case report. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2599-605.

99. Celentano A, Tovaru S, Yap T et al. Oral erythema multiforme: trends and clinical findings of a large retrospective European case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120:707-16. 100. Edwards D, Boritz E, Cowen EW et al. Erythema multiforme major following treatment with infliximab. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e36-40.

87. Owosho AA, Scordo M, Yom SK et al. Osteonecrosis of the jaw a new complication related to Ipilimumab. Oral Oncol 2015;51:e100-1. 88. Kim DW, Jung YS, Park HS et al. Osteonecrosis of the jaw related to everolimus: a case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:e302-4.

101. Ahdout J, Haley JC, Chiu MW. Erythema multiforme during anti-tumor necrosis factor treatment for plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2010;62:874-9.

89. Yamamoto D, Tsubota Y, Utsunomiya T et al. Osteonecrosis of the jaw associated with everolimus: A case report. Mol Clin Oncol 2017;6:255-7. 90. Viviano M, Rossi M, Cocca S. A rare case of osteonecrosis of the jaw related to imatinib. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2017;43:120-4. 91. Sung EC, Chan SM, Sakurai K et al. Osteonecrosis of the maxilla as a complication to chemotherapy: a case report. Spec Care Dentist 2002;22:142-6. 92. Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of the jaws associated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1104-7.

∕

2018

∕

122

∕

107. Palmason S, Marty FM, Treister NS. How do we manage oral infections in allogeneic stem cell transplantation and other severely immunocompromised patients? Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011;23:579-99, vii. 108. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ et al. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275-85. 109. Targownik LE, Bernstein CN. Infectious and malignant complications of TNF inhibitor therapy in IBD. Am J Gastroenterol 2013;108:1835-42, quiz 43. 110. Deepak P, Stobaugh DJ, Ehrenpreis ED. Infectious complications of TNF-alpha inhibitor monotherapy versus combination therapy with immunomodulators in inflammatory bowel disease: analysis of the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. J Gastrointestin Liver Dis 2013;22:269-76. 111. Osterman MT, Haynes K, Delzell E et al. Effectiveness and Safety of Immunomodulators With Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy in Crohn's Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1293301 e5; quiz e70, e72.

related small molecules. Clin Microbiol Rev 2009;22:274-90, Table of Contents. 116. B a g g A , D u np hy C H . I m munosuppressive and immunomodulator y t herapyassociated lymphoproliferative disorders. Semin Diagn Pathol 2013;30:102-12. 117. Ichikawa A, Arakawa F, Kiyasu J et al. Methotrexate/iatrogenic lymphoproliferative disorders in rheumatoid arthritis: histology, Epstein-Barr virus, and clonality are important predictors of disease progression and regression. Eur J Haematol 2013;91:20-8. 118. Hoshida Y, Xu JX, Fujita S et al. Lymphoproliferative disorders in rheumatoid arthritis: clinicopathological analysis of 76 cases in relation to methotrexate medication. J Rheumatol 2007;34:322-31. 119. Niitsu N, Okamoto M, Nakamine H et al. Clinicopathologic correlations of diffuse large B-cell lymphoma in rheumatoid arthritis patients treated with m et h ot re x a te . C a n c e r S c i 2010;101:1309-13. 120. Leombruno JP, Einarson TR, Keystone EC. The safety of antitumour necrosis factor treatments in rheumatoid arthritis: meta and exposure-adjusted pooled analyses of serious adverse events. Ann Rheum Dis 2009;68:1136-45. 121. Becker JC, Houben R, Vetter CS et al. The carcinogenic potential of tacrolimus ointment beyond immune suppression: a hypothesis creating case report. BMC Cancer 2006;6:7.

102. Omoregie FO, Ukpebor M, Saheeb BD. Methotrexate-induced erythema multiforme: a case report and review of the literature. West Afr J Med 2011;30:377-9.

112. Assante LR, Barra E, Bocchino M et al. Tuberculosis of the tongue in a patient with rheumatoid arthritis treated with methotrexate and adalimumab. Infez Med 2014;22:144-8.

122. Mattsson U, Magnusson B, Jontell M. Squamous cell carcinoma in a patient with oral lichen planus treated with topical application of tacrolimus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110:e19-25.

103. Dodiuk-Gad RP, Chung WH, Valeyrie-Allanore L et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: an update. Am J Clin Dermatol 2015;16:475-93.

113. Barouta G, Karapetsa M, Kostopoulou E et al. Oral tuberculosis in a patient with rheumatoid arthritis after long treatment with methotrexate and adalimumab. J Clin Rheumatol 2010;16:330-1.

123. Li AC, Warnakulasuriya S, Thompson RP. Neoplasia of the tongue in a patient with Crohn's disease treated with azathioprine: case report. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:185-7.

104. Allegra A, Alonci A, Penna G et al. Stevens-Johnson syndrome after lenalidomide therapy for multiple myeloma: a case report and a review of treatment options. Hematol Oncol 2012;30:41-5.

114. Salmon-Ceron D, Tubach F, Lortholary O et al. Drug-specific risk of non-tuberculosis opportunistic infections in patients receiving anti-TNF therapy reported to the 3-year prospective French RATIO registry. Ann Rheum Dis 2011;70:616-23.

124. Mabrouk D, Gurcan HM, Keskin DB et al. Association between cancer and immunosuppressive therapy – analysis of selected studies in pemphigus and pemphigoid. Ann Pharmacother 2010;44:1770-6.

105. Lowndes S, Darby A, Mead G et al. Stevens-Johnson syndrome after treatment with rituximab. Ann Oncol 2002;13:1948-50.

93. Cassoni A, Romeo U, Terenzi V et al. Adalimumab: another

106. Huang JJ, Ma SX, Hou X et al. Toxic epidermal necrolysis related to AP (pemetrexed plus cisplatin) and gefitinib combination therapy in a patient with metastatic non-small cell lung cancer. Chin J Cancer 2015;34:94-8.

115. Salvana EM, Salata RA. Infectious complications associated with monoclonal antibodies and

871

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Orale bivirkninger ved antineoplastiske og immunmodulerende lægemidler: Klinik og behandling. Tandlægebladet 2018;122:860-71.

1 Hvilket af nedenstående lægemidler er hyppigst forbundet med lichenoide reaktioner i mundslimhinden?

Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SVAR A Infliximab. SVAR B Rituximab. SVAR C Imatinib.

Hvilken type mundslimhindelidelser forbindes med behandling med mycophenolatmofetil?

For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser.

SVAR A Lichenoide reaktioner. SVAR B Pigmenteringer. SVAR C Non-aftøse ulcerationer.

3 Hvilke(t) af følgende lægemidler forårsager sjældent eller aldrig osteonekrose i kæberne? Which of the following medication(s) is/are not likely to cause osteonecrosis of the jaw? SVAR A Sunitinib. SVAR B Ciclosporin. SVAR C Everolimus.

872

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse.

Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

CIALISER PE

Bundsolid Professionel Personlig

Læs mere på

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger IT

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor holder vi løbende seminarer for tandlæger rundt omkring i landet . Vi deltager også på store messer som Scandefa. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Dansk Tandlægeforening.

ERHVER

3378 2388

Ring: – og hør, hvad vi kan gøre for dig – eller gå på

Derfor skal du vælge os Din branche er en af de få udvalgte, vi er specialister i. Du kan derfor altid regne med, at vi er helt opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken.

LSB.DK

lsb.dk/erhverv og book møde

T ∕ guide

GUIDE

Pulpotomi som akut behandling: Sådan gør du Din patient har stærke smerter på grund af en irreversibel pulpitis. Den smertegivende tand er bevaringsværdig, men der er ikke tid til at gennemføre en fuldstændig udrensning af kanalsystemet. Hvad gør du? Pulpotomi kan være en mulighed, fordi størstedelen af det inflammerede pulpavæv befinder sig i pulpakammeret. Få genopfrisket fremgangsmåden ved pulpotomi i denne guide, som er baseret på et svensk faktablad samt på to nyere undersøgelser, som tidligere har været omtalt i Tandlægebladet. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Analgesi I akutte situationer kan det være vanskeligt at opnå tilfredsstillende analgesi. Patienten kan have haft ondt i længere tid og er måske i søvnunderskud og føler sig generelt skidt tilpas. I denne situation opnås den bedste analgesi med rigelige mængder artikain-adrenalin. I overkæben gives bedøvelsen som infiltration, i underkæben suppleres infiltrationen med ledningsanalgesi af n. alveolaris inferior. Ledningsanalgesien kan eventu-

874

elt foretages med lidokain-adrenalin eller citanestoctapressin, hvis du foretrækker det. Hvis ikke patienten allerede har taget analgetika på grund af tandpinen, kan det anbefales at præmedicinere, inden du begynder behandlingen, fx med ibuprofen (400-800 mg) eller tramadol (50 mg). Hvis tiltagene undtagelsesvis ikke fører til acceptabel smertefrihed, bør du udskyde videre behandling.

Ordiner analgetika (ibuprofen og/eller paracetamol), og giv patienten en ny tid. Ved næste besøg kan det være en fordel at supplere analgesien med et sedativum, fx triazolam, for at hæve smertetærsklen og opnå en vis angstdæmpende virkning.

PRÆPARATION AF PULPAKAMMERET ¼¼ Inspektion af tanden —— Defekte fyldninger udbedres eller fjernes —— Caries ekskaveres —— Eventuelle infraktioner vurderes

¼¼ Det er vigtigt, at fyldningen har en tykkelse på mindst 4 mm. ¼¼ Læg ikke vatpellets i bunden, da det forringer fyldningens holdbarhed og bakterietæthed. ¼¼ Du kan evt. lægge lidt calciumhydroxid på kanalindgangene for at hindre, at der kommer et fyldningsmateriale, der er vanskeligere at fjerne, ned i kanalerne.

ENDELIG BEHANDLING Patienten skal have en ny tid snarest muligt, så fuldstændig pulpektomi kan gennemføres. ♦

¼¼ Pulpakammeret åbnes, og hele låget fjernes med airrotor ¼¼ Alt pulpavæv i pulpakammeret fjernes med rosenbor

HÆMOSTASE ¼¼ Ofte kommer hæmostasen af sig selv, når det inflammerede pulpavæv er fjernet. ¼¼ Hvis det fortsat bløder fra rodkanalerne, kan kompression med vatpellets i ca. 5 minutter give god hæmostase. ¼¼ Hvis kompression ikke hjælper, kan du lægge calciumhydroxid i pulpakammeret og skylle det bort 10 minutter senere. Kilder

LAD RODKANALERNE VÆRE I FRED ¼¼ Delvis instrumentering af rodkanalerne forringer prognosen, da indholdet kan nekrotisere, hvorved risikoen for infektion øges. ¼¼ Kamferklorfenol hører ikke hjemme i moderne endodonti. Det gavner ikke pulpa og kan ved udsivning skade de gingivale væv.

PROVISORISK FYLDNING ¼¼ Provisorisk fyldning lægges i pulpacavum og helt op til okklusalfladen. Temporære fyldningsmaterialer kan fx være IRM eller glasionomer.

∕

2018

∕

122

∕

Peters MC, Botero TM. In patients with symptomatic irreversible pulpitis, articaine is 3.5 times more efficacious than lidocaine in achieving anesthetic success when used for supplementary infiltration after mandibular block anesthesia. J Evidence-Based Dental Practice 2017;17:99-101. Pulikkotil SJ, Nagendrababu V, Veettil SK et al. Effect of oral premedication on the anaesthetic efficacy of inferior nerve block in patients with irreversible pulpitis – A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Int Endodont J 2018;51:989-1004. Ulin C. Symtomatisk behandling – enbart utrymning av pulpakavum (pulpotomi). https:// www.internetodontologi.se/symtomatiskbehandling-enbart-utrymning-av-pulpakavum/. Senest opdateret: 2.5.2018.

875

T ∕ nyhed OPGØR MED EJERSKABSREGLERNE PÅ VEJ

Tandsundhed kan komme i hænderne på kapitalfonde Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen og Dansk Erhverv vil skrotte ejerskabsreglerne. Private investorer og kapitalfonde skal have fri adgang. Men tanken om DANSKE PATIENTER SOM INVESTERINGSOBJEKT møder modstand fra partier udenfor regeringen. TEKST FREELANCEJOURNALIST ANDERS KLEBAK / ILLUSTRATION RASMUS MEISLER

876

TANDKLINIKKER I EUROPA er et brandvarmt investeringsobjekt. Senest har investeringsfonden Investcorp erklæret sin interesse for den tyske tandlægesektor. Den Bahrain-baserede fond, hvis kasse er spækket med oliemilliarder fra rige familier og virksomheder fra Golf-staterne, har allerede taget hul på shoppingturen og sikret sig sin første klinik på tysk jord. For nogle er det et mareridtsscenarie, hvis den slags fonde får fodfæste i tandsundhedssystemet i Danmark. Men står det til Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, skal de være velkomne. Styrelsen vil have et opgør med restriktionerne på ejerskab. Alle og enhver skal kunne eje tandklinikker, lyder det. – Det er unødvendigt, at det skal være en tandlæge, der ejer majoriteten af en klinik. Så længe det rette sundhedsfaglige personale er ansat, er det tilstrækkeligt efter Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens vurdering, siger kontorchef Louise Kastfelt og understreger, at nye ejere også er bundet af retningslinjer og krav til patientsikkerhed. Håbet er, at de nye ejere kan opnå stordriftsfordele og drive klinikkerne mere professionelt. Og at det kan føre til bedre service, højere kvalitet og lavere priser. Nej til spekulation Ifølge formand for Klinikejerne, Torben Schønwaldt, er ejerskabsregler og øget konkurrence blevet det altdominerende omdrejningspunkt i sundhedsminister Ellen Trane Nørbys (V) arbejdsgruppe, som skal se på en ny model for voksentandplejen. – Det er mit klare indtryk, at arbejdsgruppen ikke går op i øget kvalitet og bedre tandsundhed, men udelukkende i, hvordan man kan liberalisere mest muligt, siger han. Arbejdsgruppen barsler med et udspil, som skal præsenteres for partierne. Men spørger man ¾¾

877

ordførerne udenfor regeringen, er entusiasmen for liberalisering begrænset. Især forslaget om øget adgang for kapitalfonde giver panderynker. – Når det er store virksomheder, som kun opkøber klinikker for at sælge dem videre, så er det spekulation, og det ønsker jeg ikke skal ske med offentlige midler, siger Liselott Blixt fra Dansk Folkeparti, der også advarer mod at gøre patienter til en handelsvare. Nuværende regler sikrer kvalitet SF’s Kirsten Normann Andersen mener, at de nuværende ejerskabsregler er vigtige for at sikre kvalitet og faglighed. Selv om hun anerkender, at der kan være gevinster ved stordrift, tror hun ikke, de vil komme patienterne til gode. – Rationalet i udenlandske kapitalfonde, som stikker snablen i den offentlige velfærdskasse, er, at man skummer fløden og sælger videre. Og det gør den næste ejer og den næste også. Og så bliver det en ond spiral, hvor det kan gå galt, og det vil jeg ikke se på tandsundhedsområdet, siger hun. Samme kritiske toner kommer fra sundhedsordfører Flemming Møller Mortensen fra Socialdemokratiet. – Jeg har en skepsis i forhold til kapitalfonde. Der er nogle væsentlige værdier forbundet med, at man enten selv driver sin egen forretning, eller at en lille

878

kreds af folk driver en forretning. Det har ordentlighed og kvalitet over sig, siger han. Gode og dårlige ejere? Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen mener til gengæld ikke, man kan skelne mellem tandlæger og kapitalfonde, når det kommer til at eje klinik. – Vi ser dem begge som erhvervsdrivende, der har en – helt legitim – interesse i at tjene penge på deres erhverv. Man kan som tandlæge have alle mulige holdninger til, hvorfor man har det job, man har, og ville tage alle mulige gode hensyn, men det er ikke det afgørende i vores optik, siger kontorchef Louise Kastfelt. Heller ikke Dansk Erhverv, som repræsenterer tandlægekæderne, mener, der er forskel på, om en tandlæge eller en kapitalfond ejer en klinik. – Det bliver en lidt sjov diskussion, hvor man siger, at nogle private ejere er bedre end andre private. Vi har hverken fordomme overfor den ene eller den anden form for ejere, siger sundhedspolitisk fagchef Katrina Feilberg Schouenborg. Hun hæfter sig ved, at det på den enkelte klinik skal være en ansvarlig tandlæge, som har det afgørende ord i faglige spørgsmål. Jyllands-Posten beskrev sidste år en sag, hvor en klinikejer-tandlæge i en kæde kom på kant med ¾¾

KONKURRENCESTYRELSEN:

Ingen dokumentation for at nye ejere vil skrue ned for priserne Politikerne vil have billigere tandlæger, men Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen vil ikke love, at kapitalfonde og kæder vil sænke priserne. Nordiske erfaringer tyder på, AT PRISERNE KAN GÅ DEN ANDEN VEJ. TEKST FREELANCEJOURNALIST ANDERS KLEBAK / ILLUSTRATION RASMUS MEISLER

LAVERE TANDLÆGEPRISER. De ord står med tykke bogstaver på ønskelisten hos samtlige Christiansborgs partier. Og der har hidtil lydt optimistiske toner fra Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, som mener, at vejen frem er mere liberale ejerforhold. Sidste år skrev styrelsen i en analyse af tandlægebranchen, at: ”Det øgede konkurrencepres, som en lempelse af ejerskabsrestriktionerne vil kunne medføre, kan komme patienterne til gode i form af lavere priser.” Men styrelsen fastslår overfor Tandlægebladet, at sammenhængen mellem lavere priser og nye ejere er baseret på en formodning. Billigere tandlægeregninger er ikke en selvfølge, fordi kapitalfonde og private investorer overtager klinikkerne: – Jeg kan ikke give garanti for, at afskaffelse af ejerskabsbegrænsningerne vil give lavere priser, siger kontorchef Louise Kastfelt, der peger på, at nye ejere også kan vælge at konkurrere med hinanden på bedre service eller kvalitet. Samtidig melder styrelsen, at man ikke har kendskab til eksempler fra sundhedssektoren i hverken ind- eller udland, som støtter formodnin-

∕

2018

∕

122

∕

gen om lavere priser, fordi man lader nye ejere komme til.

Højere priser Til gengæld kender styrelsen til en finsk undersøgelse, som tyder på det modsatte: Investorejede tandlægekæder i Helsinki er dyrere end soloklinikkerne. Men kontorchefen har ikke tilstrækkeligt indblik i den finske tandlægebranche til at kunne kommentere på de resultater, siger hun. Tal fra Norge tyder heller ikke på, at frie ejerskabsregler holder priserne nede. Nordmændene har ingen begrænsninger på, hvem der kan eje klinikker, og ejerne kan sætte priserne, som de vil. Men de norske tandlægepriser er steget væsentligt mere end de danske de seneste år, viser tal fra Eurostat. De norske prisstigninger overgår bl.a. også dem, man ser i Tyskland, hvor der er strammere regulering på ejerskab. Det viser en undersøgelse fra analyse- og forskningscenteret VIVE.

man blankt at tale om lavere priser. I stedet skyder Dansk Erhverv bolden over til Christiansborg. Om danskerne slipper billigere ud af tandlægestolen i fremtiden, afhænger nemlig mere af, hvordan politikerne fordeler tilskudskroner og sætter rammer for priserne, end det handler om nye ejere. – Vi forholder os overhovedet ikke til priser. Og jeg kan hverken love lavere eller højere priser. Vi kender heller ikke den pris- og tilskudsstruktur, som kommer til at gælde fremadrettet, siger sundhedspolitisk fagchef Katrina Feilberg Schouenborg. ♦

Dansk Erhverv: “Vi lover intet om priserne” Dansk Erhverv, som repræsenterer tandlægekæderne, vil også af med ejerskabsreglerne. Men her afviser

879

T ∕ nyhed

Jeg er bange for, at der kan opstå monopollignende tilstande, hvor man bare kan sætte prisen, som man vil LISELOTT BLIXT Sundhedsordfører, Dansk Folkeparti

kædeledelsen på grund af faglige spørgsmål. Tandlægen ville bl.a. afskedige en ansat på grund af fagligt uforsvarligt arbejde, men kædeledelsen satte sig i vejen. Ser Katrina Feilberg Schouenborg risiko for flere sager, hvor den ansvarlige tandlæge bliver overtrumfet, hvis man lukker mere op for kapitalfonde og andre investorer? – Nej, det har jeg intet grundlag for at sige, svarer hun. Hæmmer investeringer Til gengæld mener hun, at nye ejere kan løfte kvaliteten i tandlægebranchen. Bl.a. ved at bruge data, som indsamles på klinikkerne til at sikre bedre behandlinger og mere effektiv drift på tværs af en kæde. Nye ejere kan også frigøre tandlæger fra det administrative arbejde, så tandlæger får mere tid til deres kerneopgave. Men flere kæder og tandlægesammenslutninger arbejder allerede under de nuværende regler med netop disse tiltag. Så hvordan står de regler i vejen? – Jeg hører fra vores medlemmer, at der er begrænsninger for at investere, når det er tandlægen, som har den bestemmende ret. Fx kan kæderne ikke beslutte, at alle klinikker skal bruge samme datasystem, hvilket besværliggør opsamling af behandlingsdata. Ligesom det begrænser muligheder for at indgå fælles indkøbsaftaler, siger hun. Samtidig kan nye ejerskabsregler gøre det nemmere at dele personale mellem klinikkerne i en kæde, forklarer hun.

880

Dominerende kæder Et andet spørgsmål, der trænger sig på, er risikoen for, at nye investorer bygger kæmpe tandlægekæder, som kan dominere markedet. En problemstilling, der bl.a. optager Liselott Blixt fra Dansk Folkeparti. – Jeg er bange for, at der kan opstå monopollignende tilstande, hvor man bare kan sætte prisen, som man vil, siger hun. Også førende sundhedsøkonomer – professorerne Jakob Kjellberg fra analysecenteret VIVE og Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet – har peget på risikoen for, at kæder vokser sig så store, at de kan udnytte situationen til at diktere markedet. Et eksempel på den problemstilling finder man i apotekssektoren i Norge, som i dag er domineret af fire store kæder efter en omfattende liberalisering i 2001. Intet tyder på, at apotekerne konkurrerer på prisen. Forbrugerrådet har fx konstateret, at hovedparten af apotekerne i Norge solgte medicin til højest mulige pris, selv om de havde ret til at sælge den billigere. Men er dominerende kæder et fænomen, Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen frygter for på dansk grund? – Det er svært på nuværende tidspunkt at vurdere, hvordan markedet vil udvikle sig. Jeg har ikke nogen mening om, hvorvidt det kan være en reel risiko eller ej, siger Louise Kastfelt fra Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Hun peger dog på, at konkurrenceloven indeholder et forbud mod, at dominerende virksomheder tager urimeligt høje priser, og fusionskontrolregler kan begrænse kædernes muligheder for at opkøbe sig til betydelig markedsmagt. ♦

Når det enkle RÅDGIVNING

3 2 i stedet for

patienter

på den samme tid uden at gå på kompromis med kvaliteten*

Reserver 30 i stedet for 45 minutter til en dobbeltkombineret komposit fyldning. Vi viser dig hvordan.

Effektiv Æstetik Isolér

Bond

Restaurér

Polymeriser

www.ivoclarvivadent.se Ivoclar Vivadent AB Kontakte vores konsulenter: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 I Mette Nørgaard-Nielsen,tlf: 26 44 70 20

H E T I C S. I V O C L

* Source: Special Feature “A fast and comfortable way of restoring teeth, Tetric EvoFlow® Bulk Fill / Tetric EvoCeram® Bulk Fill“, January 2016

/EF

NU!

.CO M/DA

FÅ

HTTPS:/

møder det æstetiske

T ∕ nyhed

POLITIANMELDT Sidste år meldte Styrelsen for Patientsikkerhed 62 sundhedspersoner til politiet. NI AF DEM VAR TANDLÆGER. Kammeradvokaten vurderer, at anmeldelserne var rimelige. TEKST GITTE ALMER NIELSEN

Tandlæge 1 DET ER IKKE VORES VURDERING, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan kritiseres for at have rettet henvendelse til politiet i de 62 sager i 2017. Vi mener således, at der hverken er grundlag for at kritisere den stigning, der er sket, eller kritisere, at man fandt belæg for, at politiet skulle inddrages i de konkrete sager. Så klar er konklusionen fra Kammeradvokaten i en netop færdig undersøgelse, der vurderer grundlaget for de 62 anmeldelser af Sundhedspersoner – heriblandt ni tandlæger – der tikkede ind hos politiet sidste år. Sagt med andre ord – ingen sundhedspersoner er blevet efterforsket eller har fået rejst tiltale for bagatelagtige forhold. 62 anmeldte sundhedspersoner er en markant stigning i forhold til 2016, hvor 35 sundhedspersoner blev politianmeldt, mens tallet var 11 i 2015. Kammeradvokatens redegørelse er udarbejdet som led i ”Tillidspakken”, der blev initieret af sundhedsministeren, efter at læger og tandlæger i januar 2018 udtrykte mistillid til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Her er baggrunden for anmeldelserne.

Mistænkt for at have udvist grov og gentagen forsømmelse i udøvelsen af sin virksomhed i sin behandling ved at undlade at føre journal, ved fejlbehandling af alvorlig tandsygdom samt manglende afslutning af behandling på flere patienter. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af autorisationslovens § 75, og tandlægen kan straffes med bøde eller fængsel i indtil fire måneder.

Tandlæge 2 Mistænkt for at have udvist grov og gentagen forsømmelse i udøvelsen af sin virksomhed i sin behandling ved at undlade at føre journal, ved fejlbehandling af alvorlig tandsygdom samt manglende afslutning af behandling på flere patienter. Politiet efterforsker fortsat sagen.

Kilde: Kammeradvokatens undersøgelse af Styrelsen for Patientsikkerheds politianmeldelser, Stps.dk, SUM.dk

882

Sagen vedrører overtrædelse af autorisationslovens § 75, og tandlægen kan straffes med bøde eller fængsel i indtil fire måneder.

FATKTA OM SAGERNE

Tandlæge 3

Mistænkt for at udøve tandlægeforbeholdt virksomhed uden supervision af en af styrelsen godkendt tandlæge på trods af, at vedkommende havde mistet retten til at udføre selvstændig virksomhed. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af autorisationslovens § 76, og tandlægen kan straffes med bøde eller fængsel i indtil tre måneder.

Politianmeldelserne fordeler sig på

32 læger 9 tandlæger 14 sygeplejersker 3 SOSU-assistenter 3 fysioterapeuter

Tandlæge 6 Mistænkt for at have fortsat med at ordinere receptpligtig medicin på trods af at have fået frataget sin autorisation. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af autorisationslovens § 76, og tandlægen kan straffes med bøde eller fængsel i indtil tre måneder.

1 behandlingssted

Tandlæge 7 Politianmeldelserne drejer sig om forhold vedrørende

Tandlæge 4

• Autorisationsloven

Mistænkt for at udføre selvstændig virksomhed, efter at styrelsen fratog vedkommende retten hertil.

• Journalføringsbekendtgørelsen

Politiet vurderer, at der ikke er en rimelig formodning om, at der er begået noget strafbart.

• Lov om euforiserende stoffer

Sagen vedrører overtrædelse af autorisationslovens § 13 og § 77. Her fremgår det, at ”en person, der efter at være fyldt 75 år udøver selvstændig faglig virksomhed uden Styrelsen for Patientsikkerheds tilladelse, straffes med bøde.”

• Skattekontrolloven

• Kosmetikbekendtgørelsen • Lov om markedsføring af sundhedsydelser • Straffeloven

48 %

af sagerne er oprettet på baggrund af henvendelser fra sundhedspersoner

24 %

Tandlæge 5

på baggrund af ligsyn Mistænkt for at have undladt at videregive patientjournaler til styrelsen, efter at vedkommende havde stoppet sin virksomhed uden at overdrage den til en anden. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af journalføringsbekendtgørelsens § 20, hvor det fremgår, at når en privatpraktiserende autoriseret sundhedsperson ophører med at drive praksis, og praksis ikke er overdraget til fortsat drift, skal patientjournalerne videregives til Styrelsen for Patientsikkerhed.

∕

2018

∕

122

∕

Mistænkt for misbrug af anden tandlæges autorisations-id til udskrivelse af medicin til sig selv. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af straffeloven, og tandlægen kan straffes med bøde eller fængsel indtil tre år.

Tandlæge 8

Mistænkt for at have fortsat med at ordinere afhængighedsskabende medicin på trods af at have mistet retten hertil. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af autorisationslovens § 83, og tandlægen kan straffes med bøde eller fængsel i indtil fire måneder.

på baggrund af henvendelser fra patienter/pårørende

14 %

på baggrund af klagesager

på baggrund af Styrelsen for Patientsikkerheds OrdinationsOvervågningsProgram (SPOOP).

Tandlæge 9 Mistænkt for forsøg på formueforbrydelse i forbindelse med afregning med regionen samt undladelse af at opgive korrekte oplysninger til skattevæsenet. Politiet efterforsker fortsat sagen. Sagen vedrører overtrædelse af straffeloven og skattekontrolloven. Tandlægen kan straffes med fængsel indtil et år og seks måneder. ♦

883

Mød Henrik Overgaard-Nielsen, Jonathan Hall, og David Winkler. De er tre danskuddannede tandlæger, som i dag har deres arbejdsliv i England, hvor Tandlægebladet har besøgt dem. Henrik Overgaard-Nielsen arbejder på en klinik, der behandler patienter gennem det offentlige sundhedssystem (NHS). Her får patienter ydelser med faste priser og med offentligt tilskud. Jonathan Hall og David Winkler arbejder derimod uden for NHS, og deres patienter kan ikke få tilskud, og tandlægerne sætter selv deres priser. Hør dem fortælle om deres faglighed, arbejdsglæde og syn på tandsundheden i et samfund med et opdelt tandplejesystem. En fremtid, vi måske selv ser ind i her i Danmark. TEKST GITTE ALMER NIELSEN FOTO JUSTIN SUTCLIFFE

884

Hello future?

∕

2018

∕

122

∕

885

Henrik Overgaard-Nielsen (59 år) er uddannet på Tandlægeskolen i København i 1983 og har arbejdet i England siden 1996. Han arbejder på en NHS-klinik, driver BurmaDent og er formand for de privatpraktiserende tandlæger i British Dental Association

Vi har set 125.000 patienter de sidste 19 år 886

KILTET ER KNAP TO METER HØJT, og bogstaverne er i versaler. Der er ingen, der kan være i tvivl om, at der bor en NHS-tandlæge på North End Road 355 i Fulham i det sydvestlige London. – We do what it says on the can, fastslår Henrik Overgaard-Nielsen om den klare ”varedeklaration”, da Tandlægebladet møder ham i British Dental Associations lokaler i det centrale London, hvor han de sidste tre år har fungeret som formand for ca. 30.000 privatpraktiserende tandlæger. North End Road er en af de få tilbageværende markedsgader i London og en af de travleste. Sådan et sted, hvor man både kan købe en mobiloplader, et par billige solbriller og et bundt gulerødder. Her er Henrik Overgaard-Nielsen et kendt ansigt efter at have arbejdet 19 år på North End Road. De lokale kalder ham ”governor”, og placeringen har den fordel, at frugt og grønt er meget billigt, om ikke gratis. ”Jeg behandler jo dem alle sammen, fortæller han grinende denne torsdag formiddag. Overfor North End Road ligger det største sociale boligbyggeri i det vestlige London, men man finder også de charmerende engelske byhuse, som bliver solgt til op mod 9 mio. kr., lige i nærheden. – Vi har en vældig stor social spredning på klinikken. Vi har alt fra hjemløse til en kusine til dronningen, fortæller Henrik Overgaard-Nielsen, som kun behandler NHS-patienter og derfor udelukkende laver behandlinger, som bliver tilbudt via det offentlige tandplejesystem. 125.000 patienter på 19 år Det var en usædvanlig beslutning, da den dengang 41-årige tandlæge valgte at slå sig ned som NHS-tandlæge, og der var ikke mange i branchen, der troede på idéen. På det tidspunkt prøvede de fleste tandlæger i England at gå privat, men patienterne ønskede NHSbehandling, så der var en åbning i markedet, forklarer Henrik Overgaard-Nielsen om beslutningen. Det hele startede med én stol, Henrik og hans hustru og en businessplan, der lød på fem stole inden fem år. – Efter en uge ringede vi til banken og sagde, at vi skulle låne til stol to nu. De troede, vi havde spist søm. Men vi var allerede booket op to uger frem. Og efter ¾¾

∕

2018

∕

122

∕

887

T ∕ reportage

Sådan fungerer det engelske tandplejesystem Det engelske sundhedssystem er et offentligt, nationalt system, der ligesom det danske er finansieret over skatten. Den offentlige del af sundhedsvæsenet er organiseret under NHS (National Health Service), som dækker tandplejeydelser delvist – dvs. der er en form for bruger-betaling, men priserne er fastsat af NHS.

seks uger måtte vi hyre endnu en tandlæge, som faktisk stadig er på klinikken den dag i dag. Efter 15 måneder udvidede vi op til den femte stol. – Vi havde travlt alle seks dage om ugen. Jeg har aldrig lavet så mange fuldproteser. Det var svært at finde tandlæger, der kunne lave det gennem NHS på det tidspunkt, men det kunne vi tilbyde, fortæller Henrik Overgaard-Nielsen. Og da tre år var gået, lejede Henrik OvergaardNielsen naboejendommen og udvidede til 10 stole. Nu er der gået 19 år, og 125.000 patienter har siddet i klinikkens stole. Hver måned kommer der ca. 600 nye patienter ind ad døren, som bliver behandlet af det over 50 mand store team, der bl.a. består af 19 tandlæger, tre tandplejere og 17 klinikassistenter. Ingen tid til goddag Effektivitet og systematik er kodeordene bag succesen, forklarer Henrik Overgaard-Nielsen. – Vi siger, groft sagt, nærmest ikke goddag, og der er ingen snak om, hvordan ferien er gået. Det er ind i stolen, og så begynder vi. Vi kører med nye

I 2006 gik man fra 400 ydelser til kun tre ydelser – opdelt i tre behandlingsforløb, hvor patienterne betaler en fast pris uanset mængden af behandlinger i behandlingsforløbet. Behandlingsforløb 1: Patienten betaler ca. 180 kr., som fx omfatter undersøgelse, tandrensning, forebyggende fluorbehandling, rådgivning og røntgen. Behandlingsforløb 2: Patienten betaler ca. 500 kr., som omfatter ydelserne i behandlingsforløb 1 samt yderligere behandling som fx PA-behandlinger, fyldninger, ekstraktioner, rodbehandlinger og oral kirurgi. Behandlingsforløb 3: Patienten betaler ca. 2.200 kr., som omfatter ydelserne i behandlingsforløb 1 og 2 samt fx broer, kroner, ortodonti og proteser. Hvis patienten har behov for yderligere behandling inden for samme behandlings-kategori, så er det inkluderet, hvis det sker senest to måneder efter sidste besøg.

KLAR VISION Henrik Overgaard-Nielsens vision for klinikken har fra starten været klar og kan i dag også læses på væggen i receptionen: ”Vi er dedikeret til at levere NHS-tandpleje af den højeste standard baseret på tillid, omsorg, respekt og stolthed”.

888

Det får tandlægerne fra NHS Units of Dental Activity (UDAs) er et mål for mængden af arbejde udført under tandbehandling. Mere komplekse tandbehandlinger tæller for flere UDA’er. Fx svarer en undersøgelse til én UDA, fyldninger til tre UDA’er og en protese svarer til 12 UDA’er.

patienter hvert kvarter, og hvis du laver behandlinger, skal det derfor gå tjept, fortæller Henrik Overgaard-Nielsen, der typisk har op mod 25 patienter i stolen om dagen. Men patienterne kender præmissen, og de sætter ligefrem pris på den, mener han, fordi de gerne vil minimere deres tid i stolen. Det er derfor ment som positiv feedback, når patienterne vurderer klinikken til at være effektiv, og i sidste ende, som det ultimative succesparameter, så kommer klinikkens patienter igen. – Jeg har altid syntes, at det er en politisk diskussion, om man skal have et NHS-system, men hvis vi har et, så skal man sgu lave ordentlig tandpleje i systemet. Det er min mening. Og hvis det skal hænge sammen, handler det om effektivitet og det rigtige udstyr, fortæller Henrik Overgaard-Nielsen. Derfor var NHS Dentist også en af de første ”offentlige” klinikker, der investerede i digital røntgen. Simpelthen fordi, det gjorde det muligt at optimere tiden. På samme måde er idéen om uddelegering heller ikke noget, der fylder på klinikken i Fulham. Dels fordi reglerne i England er ¾¾

∕

2018

∕

122

∕

Den faktiske værdi af en UDA forhandler den enkelte tandlæge med den lokale NHS-myndighed. Værdien er typisk mellem ca. 170-300 kr., og den varierer rundt om i landet. To klinikker på samme gade eller to tandlæger på samme klinik kan have helt forskellige UDA-værdier. Eksempler på tandlægens betaling indenfor NHS: • Undersøgelse • Tandrensning • Forebyggende fluorbehandling • Rådgivning • Røntgen 170-300 kr. • • • •

Fyldninger Ekstraktioner Rodbehandlinger Oral kirurgi

• • • •

Bro Protese Krone Ortodonti

510-900 kr.

2.040-3.600 kr.

889

T ∕ reportage

strammere end i Danmark, dels fordi Henrik Overgaard-Nielsen ikke ser den store fidus i det. – Udgifterne til materialer, stol, klinikassistent er det samme – den eneste forskel er lønnen. En tandlæge tjener måske omkring 500.000 kr., mens en tandplejer tjener lidt over 300.000 kr. Den forskel er ikke det store ud af en omsætning på 1,6 mio. kr. Og så er tiden vigtig. Tandplejerne skal kunne lave det på samme tid som tandlægerne, siger han. Gjort en forskel Men det slider at køre en klinik i det tempo, som en NHS-klinik kræver. Og det var da også en af grundene til, at Henrik Overgaard-Nielsen og hans hustru valgte at sælge klinikken i 2012. – Det er stressende at køre sådan en business. Vi havde også kontrakt på tandlægearbejde i fængsler, bl.a. et af Europas største, og på det tidspunkt havde vi måske 45-50 mennesker ansat. Det er deres løn, du er ansvarlig for hver måned. Og til sidst blev pengene så store, hvis vi solgte, at vi ikke behøvede at lave noget. Så solgte vi, forklarer han. I dag arbejder Henrik Overgaard-Nielsen fortsat et par dage om ugen på klinikken, og udover formandsposten i BDA, har han sammen med sin hustru stiftet Burmadent, som er en frivillig organisation, som arbejder for bedre tandsundhed i Burma. – Både min kone og jeg er da lidt stolte af, hvad vi har fået bygget op. Der er mange patienter, der er glade for den behandling, de har fået på klinikken, så vi føler, vi har bidraget med noget positivt, fortæller Henrik Overgaard-Nielsen.

Det får Henrik Overgaard-Nielsen fra NHS Undersøgelse, røntgen og en forebyggende behandling: Ca. 250 kr. Pris for MK-krone (zirkonium fås ikke i NHS): Ca. 700 kr. Helprotese: Ca. 2.800 kr. Rodbehandlinger: Ca. 700 kr. Garanti: Et år Ventetid: Tre til fire uger

890

Jonathan Hall (50 år) er uddannet på Tandlægeskolen i København i 1991 og har arbejdet i England siden 1994. Han ejer en tandklinik på Harley Street i London og en klinik i Hampshire

ET BLIVER NÆPPE MERE PROMINENT – i hvert fald set udefra med en danskers øjne. Jonathan Hall har siden 2007 haft en enkeltmandspraksis på Harley Street 1 i det centrale London. En gade, som er kendt for at være et koncentrat af Englands mest eksklusive private læge- og tandlægeklinikker. Det nypudsede messingskilt ved nr. 1 afslører da også, at Jonathan Hall deler adresse med to andre tandklinikker. – At have klinik her er meget konkurrencepræget. Men der er faktisk ikke den store forskel på priserne. Vi er i et servicefag, som er omkostningsdrevet, hvor lønomkostninger og husleje er meget høje. Hvis man går til sin revisor og spørger, hvad din timeomsætning skal ligge på, så er det meget nemt at regne ud, fortæller Jonathan Hall og uddyber: – Vi budgetterer med, at min årsomsætning skal være på ca. 4,4 mio. kr. Med ferie osv. betyder det, at min ugentlige omsætning skal være ca. 96.000 kr. Nej til NHS Den 50-årige tandlæge har udover klinikken i Harley Street også en klinik i Hampshire ca. 100 km fra London. Her sagde han farvel til den sidste NHSpatient tilbage i 2006, fordi en kontrakt med ¾¾

Jeg kan ret godt lide det, jeg laver ∕

2018

∕

122

∕

891

T ∕ reportage

det offentlige bl.a. betyder, at de ville kunne henvise hvem som helst, når som helst til en lav fastprisafregning, uden at han ville have mulighed for at afvise dem. Og da patientgruppen i forvejen udgjorde en ubetydelig del for omsætningen, fravalgte han en kontrakt med det offentlige. I Harley Street har han udelukkende behandlet patienter i privat regi. Jonathan Hall savner ikke NHS-patienter, fastslår han, for han har én gang for alle besluttet, at han ikke vil arbejde på den måde, som det kræver at få det til at løbe rundt med offentlige patienter. – Mentaliteten i NHS er at få så mange som muligt gennem møllen. Ind og ud. Den måde vil jeg ikke arbejde på. Jeg vil have tid til at tale med mine patienter, informere dem og lave optimale behandlinger. Tre til fire patienter om dagen Og det er netop den filosofi, som i dag præger klinikken One Harley Street, der har ca. 500-600 navne i patientkartoteket og en enkelt klinikassistent fastansat, mens tidsbestilling, regninger osv. bliver varetaget af en, som ikke sidder på klinikken. Det fortæller Jonathan Hall, der har taget plads i venteværelset, der ligesom klinikkens øvrige rum er udsmykket med et guldtapet med brokademønster. Her er ingen aktuelle magasiner på mahognibordet – formentlig fordi rummet sjældent er i brug. – Jeg har kun en patient ad gangen. Typisk tre til fire om dagen, så der er ikke brug for venteværelset. Alle kommer direkte med ind på klinikken eller med ind på mit kontor, fortæller Jonathan Hall og medgiver, at det er en stor tilfredsstillelse at kunne koncentrere sig om den enkelte patient. – Jeg kan rigtig godt lide det, jeg laver, og det er dejligt, at jeg kan leve af det. Jeg sætter pris på, at jeg har rolige dage, og jeg har tid til at give mine patienter en personlig og nærværende behandlingsoplevelse, fastslår han. Netop kontakten er også det, som patienterne kommer efter, vurderer han. Derfor er det heller ikke kun mennesker fra livets solside, der er fællesnævneren for patienterne på klinikken. Det er derimod folk, der efterspørger den gode service og den gode behandling.

892

OPTIMERING Jonathan Hall udlejer klinikkens andet behandlingsrum til andre tandlæger eller folk, der laver botox, så klinikrummene er i brug, selvom han ikke er til stede.

– Vi har alle mulige patienter. Det er patienter, der sætter pris på en god behandling, patienter, der vil have lavet æstetisk tandpleje, som man ikke kan få via NHS, eller det kan være specialiseret tandpleje, hvor patienterne bliver henvist fra en NHStandlæge. Men det er også patienter, der gerne vil have en fast tandlæge, det får man ikke nødvendigvis i NHS, og en tandlæge, hvor man ikke skal vente to til tre måneder for at få en behandling. Og så har vi selvfølgelig også patienter, der aldrig kunne drømme om at komme andre steder end Harley Street, forklarer han. Ifølge Jonathan Hall laver han typisk større behandlinger som implantater og fast protetik, og et kig ned over en typisk uge afslører både eftersyn og tandrensninger, men også implantatindsættelse, påsætning af keramiske kroner, aflevering af Invasalign-bøjler samt aftryk til surgical guide og provisorier. ¾¾

∕

2018

∕

122

∕

893

T ∕ reportage

Umiddelbart kan Jonathan Halls arbejdsliv virke som enhver tandlæges drøm, men der er også en bagside, understreger han. – Jeg er meget sårbar og afhængig af mine patienter. Og der er da stille perioder, hvor jeg ville ønske, jeg havde 2.000 patienter. Min strategi er risikabel, hvis du ikke har patienter nok. Og jeg kunne godt bruge flere patienter, men det skal være de gode patienter, understreger Jonathan Hall, der typisk har seks daglige stoletimer. Men Jonathan Hall, som har arbejdet i England siden 2002, ser ikke en fremtid, hvor han er på fuldtid i Harley Street. Dertil er der alt for meget trafik, forurening og stressede folk i London, forklarer han og fortæller, at det er en god balance at dele arbejdslivet halvt/halvt mellem de to klinikker. - Jeg føler mig meget knyttet til patienterne og teamet i Hampshire. Patienterne er meget mere regelmæssige og faste, og der er en del i aldersgruppen 60-80 år, som ofte får behov for komplekse behandlinger. Der er også flere ”normale” mennesker med realistiske forventninger. I Harley Street er sammensætningen lidt anderledes. Her er kun en tredjedel faste patienter typisk briter eller herboende europærer, mens en anden tredjedel er rige udlændinge fra Mellemøsten, Kina eller Nigeria, som opholder sig i London i mange måneder ad gangen. Den sidste tredjedel er henviste patienter fx one-off implantatbehandlinger, fortæller Jonathan Hall.

Jonathan Hall priser Undersøgelse, røntgen og en forebyggende behandling: Ca. 3.000 kr. Pris for en MK-krone: Starter fra 10.000 kr. Pris for en zirkoniumkrone: Starter fra 10.000 kr. Helprotese:Laver ikke Garanti: 10 år Ventetid: Ingen

894

David Winkler (65 år) er uddannet på Tandlægeskolen i København i 1983 og har arbejdet i England siden 1998. Han ejer en tandklinik i Windsor.

LOT 27 TRAPPETRIN. Det er afstanden fra David Winklers lejlighed til tandklinikken CastleView Dental, som han har ejet siden 2012. Det er ikke uden grund, at klinikken har fået det navn. Tværs over gaden ligger Windsor Castle som et tydeligt bevis på et samfund med et ”downstairs and upstairs”. Og netop de store sociale forskelle er én af forklaringerne bag tandplejesystemet i England, mener David Winkler. For i det engelske samfund er der en fattigdom, der ikke findes i Danmark, og som til dels legitimerer NHS. Ikke at den selvudnævnte tandlægenørd er begejstret for systemet. – Jeg har aldrig rørt ved en patient i NHS-regi her på klinikken, og jeg har besluttet, at jeg heller ikke kommer til det. Det er et system, der ikke tilgodeser tandsundheden, siger David Winkler og slår i spisebordet for at understrege sin pointe. Ifølge den amerikanskfødte tandlæge er det svært at køre en fagligt forsvarlig ”business” med NHSpatienter, fordi ydelserne er så lave, og tandlægen får en enhedspris, om der skal laves en eller 10 fyldninger, eller om der skal rodbehandles en eller fem tænder. – Systemet animerer til underbehandling, fordi det ikke kan svare sig at diagnosticere for meget, men den ene ting, man diagnosticerer, den bliver

måske til en overbehandling, forklarer han og fortsætter: – Politikerne tør ikke slippe af med NHS. Det har været en hellig ko i de sidste 70 år, og engelske patienter mener, at de har ret til lavpristandlægearbejde. Det gælder også patienter, der har råd til at sende deres børn til privatskoler, der koster 250.000 kr. om året. Men altså, du får den kvalitet, du betaler for, slår David Winkler fast. Elsker faget Kærligheden til faget er kendetegnende for den 65-årige tandlæge, der er uddannet på Tandlægeskolen i København. Det er tydeligt denne torsdag eftermiddag, hvor han har inviteret Tandlægebladet til at tage de 27 trin fra klinikken op i lejligheden. – Jeg elsker tandlægefaget, og jeg brænder for de kliniske aspekter af faget. Derfor arbejder jeg udelukkende privat. Her kan jeg være den tandlæge, jeg ønsker at være, forklarer han. Det indebærer bl.a. ikke at konkurrere på prisen – han er med egne ord den næstdyreste tandlæge i Windsor. Hans filosofi er, at han vil være der for patienterne og give sin tid til dem. Derfor har han også valgt at tilbyde konsultationer, hvor patienter for 500 kr. får en 40 minutters klinisk konsultation, hvor de får taget panoramarøntgen, bitewings og evt. en CT-scanning. Men, understreger han, hvis han udelukkende havde den type patienter, ville han gå fallit. – Jeg laver kirurgi først på dagen, fordi her er jeg mest frisk, og så har jeg lagt mine konsultationer ¾¾

Jeg vil aldrig røre ved patienter i NHS-regi ∕

2018

∕

122

∕

895

ABONNEMENT 350 patienter har valgt at være tilknyttet en fast ordning hos CastleView Dental. Patienterne betaler ca. 160 kr. om måneden, og for det beløb er alle undersøgelser og røntgen inkluderet samt tandrensninger hver tredje måned. Efter seks måneder får de 10 % på alle øvrige behandlinger på klinikken.

om eftermiddagen, hvor jeg fx ser nye patienter og giver ”second opinions”. Jeg henter de tabte omkostninger på konsultationerne ind på de kirurgiske behandlinger. I sidste ende så har vi jo en forretning, der skal køre rundt, fastslår han. Stod med regninger på over 1 mio. kr. Selv om han er glad for at arbejde uden om autoriteterne, er det ikke en bekymringsløs tilværelse. Tilbage i 2014 rejste en kompagnon, ifølge David Winkler, ”pludselig” tilbage til Tyskland og efterlod en regning på lidt over 700.000 kr. Oven i det opstod der en vandskade på klinikken, som kostede 1 mio. kr. Som konsekvens måtte David Winkler og hans hustru sælge deres hus uden for Windsor og flytte ind i lejligheden ovenover klinikken, og det har betydet, at fremtiden ser knap så lys ud for parret. Og så er der de potentielle risici. Ifølge David Winkler kan en klagesag få store konsekvenser, fordi du som privatpraktiserende tandlæge er forpligtet til at tegne en privat patientskadeforsikring, og en evt. klagesag kan hæve forsikringspræmien på forsikringen på trods af den manglende sammenhæng. Han refererer til en kollega, som pga. en klagesag fik hævet præmien fra det normale 100.000 kr. til 670.000 kr. om året. – Engelske tandpatienter er de patienter, der klager mest i hele verden kun overgået af de israelske. Og jeg kender ingen private tandlæger, der ikke går meget langt for at klare klagerne internt. Vi bygger simpelthen omlavninger ind i prisen med ca. 10 %, fortæller han. Service fylder i det hele taget meget på hans klinik. Om det er at stille op med pink seler for at appellere til børnepatienter, eller det handler om at være til rådighed. På CastleView Dental er te-

896

lefonen åben syv dage om ugen, året rundt. Også juleaften. Det er derfor et travlt tandlægeliv, fortæller David Winkler, og pensionen er ikke ligefor. – Jeg kunne aldrig finde på at lade mig pensionere, så længe mine hænder er stabile, mit syn er godt, og jeg er rask. Min plan er at gå ned i tid og på sigt arbejde seks timer om dagen, tre dage om ugen, tre uger om måneden. Det vil give mig tid til at være sammen med mine børn og børnebørn i Danmark, og forhåbentlig vil det forhindre, at jeg brænder ud. Indtægterne fra mine assistenter skal dække de faste udgifter og deres løn, mens det, jeg producerer, skal være min løn, forklarer David Winkler og fortsætter: – Min pension består af den smule, jeg har fra mine arbejdsår i Danmark, og min hustru får måske noget pension fra USA. Og så må vi se, hvad vi får ud af at sælge klinikken, hvis der altså er en køber på det tidspunkt, fortæller David Winkler, der understreger, at han er tilfreds med det liv, han har, og at han kun har et enkelt ønske: At skifte lejligheden de 27 trin over klinikken ud med en større lejlighed. ♦

David Winklers priser Undersøgelse, røntgen og en forebyggende behandling: Ca. 3.000 kr. Pris for en zirkonium-/MK-krone: Ca. 10.000 kr., når David Winkler laver den. Ca. 7.500 kr., når en af de andre tandlæger på klinikken laver den. Rodbehandliner: Ca. 3.400 kr.–7.800 kr. Helprotese: 40.000 kr. hos en tandtekniker. Garanti: 5 år, men er fleksibel for at yde en god service Ventetid: Ingen

GMT 57080 © Nobel Biocare Services AG, 2018. All rights reserved. Distributed by: Nobel Biocare. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed dentist. See Instructions for Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

A splash of life

NobelPearl™

The ceramic implant renaissance is here. Add a splash of life to your portfolio with a new solution that taps into natural biology, beauty and beyond. A harmonic exhibition of strength and soft-tissue support that is 100 % metal free. That’s the unique NobelPearl. » nobelbiocare.com/pearl

Et smukt og funktionelt nordisk design Balance - når instrumentet hviler perfekt i hånden. Optimal bevægelsesfrihed og minimal belastning. På UnicLine S unitten indstilles fjedersystemet individuelt til hvert instrument, så den bedst mulige balance opnås.

Tag kontakt til en autoriseret Heka Dental forhandler: AB Dental: 8681 4800 Dental Kompagniet: 7070 7770 Dentalmontering: 4492 4425 DentSupport: 7023 3121 Dentotal: 7020 3280 Dental 2000: 8622 1721 Dentalværkstedet: 2082 2138 Focus Dental Service: 4056 5008

Fyns Dental: 6592 6977 JTA Dental: 4492 5400 Scandinavisk Dentalservice: 4343 0039 Vestjydsk Dental: 9742 4044 Vestsjællands Dental: 4058 8397 Wessels Dental: 3255 6544 Østjydsk Dentalteknik: 4034 0009

Besøg www.heka-dental.dk/da/forhandlere for geografisk placering

Heka Dental Baldershøj 38, 2635 Ishøj 4332 0990 www.heka-dental.dk

nyhed ∕ T

Uklarhed om ansvar for unges tandlæge-dropout Næsten halvdelen af de UNGE GÅR IKKE REGELMÆSSIGT TIL TANDLÆGEN, når de forlader børne- og ungetandplejen. Siden ophævelsen af overenskomsten har det været uklart, hvem der har ansvar for at få de unge godt videre i voksentandplejen. Danske Regioner melder hus forbi. TEKST ANNE BURLUND

OP MOD HALVDELEN af unge mellem 18 og 25 år har ikke været til tandlæge i perioden 2015-17. Det viser en opgørelse fra Sundhedsstyrelsen. Det er mere end dobbelt så mange som i andre voksengrupper. Tidligere var det aftalt som en del af overenskomsten, at regionerne skrev til de unge, når de forlod den kommunale tandpleje, med en opfordring om at komme til regelmæssigt tandtjek – det såkaldte “Dropout”-projekt. Men efter overenskomsten blev opsagt 1. juni, melder Danske Regioner hus forbi ift. ansvaret for at kontakte de unge tandlægepatienter pr. brev. Ifølge Sundhedsministeriet er ”Dropout”-projektet ikke blevet videreført med særloven, da der var tale om et enkeltstående projekt uden direkte tilknytning til overenskomsten. Ministeriet påpeger, at der i det forestående arbejde med at sikre en ny model for voksentandplejen skal ”undersøges modeller, der kan understøtte bedre overgange mellem børne- og ungetandplejen og voksentandplejen”. Der er altså ikke nogen instans eller myndighed, der i dag har ansvar for at sikre, at de unge kommer godt videre i voksentandplejen. Og det er ifølge formand i Tandlægeforeningen, Freddie Sloth-Lisbjerg, et problem: – Det er sundhedsministeren, der har trukket en særlov ned over hovedet på tandlægerne. Så det må være hendes ansvar at komme på banen og få placeret et ansvar, indtil en ny aftale om

∕

2018

∕

122

∕

voksentandplejen ligger fast. Jeg mener, at det fortsat burde ligge i regionerne at opfordre de unge til at gå regelmæssigt til tandlæge. Tandlægerne har stadig de samme forpligtelser, så det burde regionerne også have. Hvis de reelt er fritaget, så må ministeren tage ansvar. Dyrt på den lange bane Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at det kan være en kortsigtet løsning at spare tandeftersynet væk. Hele 65 % af de 18-årige har nemlig huller på vej, når de forlader ungdomstandplejen. Og det kan ende med at koste både de unge og samfundet dyrt, siger formand i Tandlægeforeningen, Freddie Sloth-Lisbjerg:

GRATIS TANDPLEJE TIL UNGE TF VEDTOG I JUNI sin vision for fremtidens tandpleje. En vigtig mærkesag er vederlagsfri ungdomstandpleje for de 18-24-årige. Gratis forebyggende tandpleje til denne gruppe vil årligt koste 78 mio. kr. HVIS ALLE UDGIFTER til tandbehandling for denne aldersgruppe skal dækkes, skønnes det at koste 280-300 mio. kr. om året.

– De unge får ofte tandsygdomme, fx caries, der kan forebygges forholdsvis simpelt. Men hvis man lader stå til, kræver det pludselig en større og dyrere behandling. Og så får de ikke kun unødvendige tandsmerter, men også unødvendige lommesmerter. Gratis tandpleje Ifølge Tandlægeforeningens formand er det derfor vigtigt at forpligte alle parter: de kommunale tandklinikker, regionerne, Sundhedsstyrelsen og de private tandlæger i et tæt samarbejde om at få de unge indsluset fra kommunal til privat tandpleje. Ligesom det skal sikres, at det ikke er økonomi, der er en barriere i at få de unge tilbage i tandlægestolen. Undersøgelser viser nemlig, at økonomi spiller en stor rolle i de unges fravalg af tandlægestolen. 62 % af de unge, der ikke har været til tandlæge de seneste to år, svarer, at det er for dyrt, eller at de ikke har råd til at gå til tandlæge. Derfor foreslår Tandlægeforeningen helt eller delvis gratis tandpleje til de unge mellem 18-25 år (se faktaboks). – Selvom det også er de unges eget ansvar at få kontaktet en privat tandlægeklinik, når de forlader børne- og ungetandplejen, så ved vi, at forebyggelse og kontrol virker! Man får noget for pengene og undgår unødvendige behandlinger. Så det er i sidste ende en god investering – både for den unge og for samfundet, understreger Freddie Sloth-Lisbjerg.♦

899

Kamp om formandsposten i Tandlægeforeningen

Freddie Sloth-Lisbjergs formandsperiode slutter til november. TRE KANDIDATER har indtil videre ved redaktionens slutning meldt sig klar til at overtage. TEKST TRINE GANER

Er du selv kandidat til formandsposten ?

Kontakt Tandlægebl adets adm. redaktør på tg@tdl.dk

? 900

nyhed ∕ T

I SLUTNINGEN AF NOVEMBER går formand Freddie Sloth-Lisbjerg på talerstolen og byder velkommen til hovedgeneralforsamling i Tandlægeforeningen for sidste gang. Efter syv år i spidsen for foreningen er han ved afslutningen af sin sidste formandsperiode, og repræsentantskabet skal snart vælge, hvem der skal lede danske tandlæger og deres forening videre gennem en af de mest turbulente perioder i mange år. Med en manipuleret evalueringsrapport, der ligger til behandling hos Ombudsmanden, en opsagt tandlægeoverenskomst, en midlertidig særlov og en ny model for tandplejen lurende i horisonten bliver der rigeligt at navigere for en ny formand. Tre foreløbig klar til opgaven Ved redaktionens afslutning har tre kandidater meldt sig klar til at påtage sig opgaven: Susanne Kleist, der er klinikejer i Roskilde, Palle Christiansen, klinikejer i Græsted, og Peter Østergaard, der er klinikejer i København. Flere kandidater kan komme til, da man ifølge Tandlægeforeningens vedtægter kan melde sit kandidatur helt frem til og på generalforsamlingen den 24. november. For at kunne blive formand skal man have mere end 2/3 af de afgivne stemmer på generalforsamlingen. Hvis det ikke lykkes nogen af kandidaterne, skal Tandlægeforeningens medlemmer til de digitale stemmeurner og vælge deres nye formand ved en urafstemning mellem de kandidater, der deltog i afstemningen på hovedgeneralforsamlingen. Mere bliver i givet fald meldt ud på Tdlnet.dk. ¾¾

24/11

Jeg vil arbejde for dialog og samarbejde – både internt og eksternt. Jeg deler frustrationen over, at vi ikke bliver hørt af myndigheder og politikere, men jeg tror stadig, at det er bedre at sidde med ved bordet. Hvis vi vælger at stille os udenfor, får vi slet ingen indflydelse, og det opnår vi ikke noget ved. Den helt store udfordring for Tandlægeforeningen i de kommende år bliver at være en samlet forening. Det vil jeg arbejde på. Vi skal ud over medlemssegmenternes forskellige interessecirkler og i stedet snakke tandsundhed i befolkningen, hvis vi vil have indflydelse. Susanne Kleist har været aktiv i fagpolitik i Tandlægeforeningen i mange år. Hun var bl.a. i en årrække formand for klinikejerne. I dag er hun medlem af hovedbestyrelsen på andet år. Susanne Kleists klinik er en del af tandlægesammenslutningen Harald.

Blandt de emner, der skal drøftes, er bl.a.: • Fremtidens tandpleje • Fremtidens tandlægeforening • Forslag om etablering af Tandlægeforeningens Erhvervsklub

Hotel Munkebjerg VEJLE

2018

KLINIKEJER, ROSKILDE

Deltag i Tandlægeforeningens hovedgeneralforsamling 2018

Lørdag

∕

Susanne Kleist

∕

122

Læs mere i indkaldelsen til generalforsamlingen på Tdlnet.dk. Her vil du også kunne finde nyheder og reportage fra generalforsamlingen.

∕

901

T ∕ nyhed

Palle Christiansen

Peter Østergaard

KLINIKEJER, GRÆSTED

KLINIKEJER, KØBENHAVN

Tandlægeforeningen skal have en tydeligere profil og en skarpere kant. Vi er alt for ofte i defensiven. Jeg savner, at det i højere grad er os, der tager dagsordenen. Vi skal ud og fortælle, hvordan vi synes, tandplejen skal indrettes. Jeg anerkender, at den nuværende ledelse har knoklet og gjort en kæmpe indsats, men der er behov for en knap så dialogsøgende kurs, og at vi i højere grad siger fra i forhold til de løgne, som myndigheder og politikere udbreder om os.

I en tid, hvor faget og tandplejen er under beskydning, mener jeg selv, at jeg har den baggrund, erfaring og viden, der er behov for. Jeg har igennem årene vist, at jeg kan tage nogle slag og vinde nogle sejre. Masser af ting fungerer i Tandlægeforeningen i dag, men jeg synes, at vi skal være mere offensive med fagligheden. Vi skal kunne matche myndighedernes rapporter med økonomiske analyser, der kan bakke os op. Og så skal vi etablere et Klinisk Forum, der fagligt og evidensbaseret kan filtrere bl.a. myndighedskrav. Vi skal underbygge, at fagligheden bliver sat i centrum.

Palle Christiansen var et ubeskrevet blad inden for fagpolitik i Tandlægeforeningen, indtil han for få uger siden blev valgt ind som nyt medlem af bestyrelsen i Region Hovedstadens Tandlægeforening. Han er næstformand i foreningen Memeta (Meget Mere Tandsundhed), som blev stiftet i protest mod særloven i foråret, og aktiv debattør i Facebook-gruppen Tandlæger. Palle Christiansen er tidligere medlem af Grønlands Landsting og har bestredet forskellige ministerposter i den grønlandske regering i årene 2009-2013, hvor han blandt andet var finansminister.

Find ud af, hvad kandidaterne til formandsposten i Tandlægeforeningen vil med magten, hvis de får den. Vi vil løbende føje eventuelle nye kandidater til, når vi bliver opmærksomme på, at de har meldt sig på banen

902

Peter Østergaard har udover sin tandlægeuddannelse også en Master i Public Health og en uddannelse som journalist i bagagen. Han har spillet en central rolle i fagpolitik i Tandlægeforeningen og andre sammenhænge igennem mange år – ofte med offensive synspunkter til foreningens politik. I dag er han formand for Region Hovedstadens Tandlægeforening og desuden igennem mange år engageret i socialtandplejen – bl.a. som formand for tandklinikken Bisserne.

Mød kandidaterne på Tandlægebladet .dk

50 år med kariesforebygging*

år

Duraphat 5 mg/g dokumenteret overlegen effekt** der gør den enestående ®

50 år med forebyggelse af caries*

år

50 år med förebyggande av karies*

år

Duraphat® 5 mg/g Tandpasta er klinisk bevist til at kunne forebygge, stoppe og genopbygge tidlige carieslæsioner1-5 76% reduktion i initial, primær rodcaries 1

5 mg/g Tandpasta

Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www. medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00. Opdateret juni 2016.

Referencer: 1. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46. 2. Schirmeister et al. Am J Dent 2007; 20:212-16. 3. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391-98. 4. Ekstrand et al. Geodent 2008;25:67-75. 5. Nordstrom et al. Caries Res 2010; 44:323-31. *Siden lancering i Europa.

**vs en almindelig 1.450 ppm fluortandpasta

www.colgatetalks.com

T ∕ XXXXXX

Tandlægernes Tryghedsordninger informerer

Har du fået meldt dig til den nye sygedagpengeordning? Tryghedsordningerne har sendt mail ud til alle klinikejere, men mangler stadig tilbagemelding fra mange. Er du en af dem, som endnu ikke har fået meldt tilbage, så kan du stadig nå det, hvis du fortsat vil være sikret ved egen eller ansatte tandlægers sygdom eller barsel. Som du kan se på opgørelsen fra regionerne, så trækkes du efter 1.6.2018 ikke længere til dagpengeordningen. Indtil denne dato tilbageholdtes 2,75 % af klinikkens omsætning og blev direkte overført til Tryghedsordningerne. Dette beløb får klinikken nu selv udbetalt, men til gengæld er der ikke betalt til dagpengeordningen. Derfor denne nye opkrævningsprocedure. Vi har udsendt mail og bedt om oplysning om tandlægeomsætningen i klinikken, og hvis klinikken stadig vil sikres ved sygdom, så er det vigtigt, at vi får disse oplysninger, så vi kan beregne en korrekt indbetaling. Beløbet, der skal indbetales, vil for langt de fleste klinikker være mindre end tidligere, da tandplejerne ikke er omfattet af ordningen, og der derfor ikke skal betales af deres del af omsætningen. Vi vil fremover opkræve 0,5 % af tandlægernes bruttoomsætning, dvs. at for 5.000 kr. pr. omsat million kroner. For denne indbetaling vil der kunne udbetales hhv. 38 % og 24 % af omsætningen i sygedagpenge. Har du ikke modtaget mailen med opfordring til at melde tilbage, så kontakt Tryghedsordningerne hurtigst muligt.

904

For et bedre klinikliv Ved hjælp af forstørrelse, lupbriller eller mikroskop, får du ikke bare større sikkerhed i diagnose og behandling – du forøger også din effektivitet. Med en korrekt indstillet fokusafstand opnår du samtidig en mindre fysisk krævende arbejdsdag, fordi du kan sidde og arbejde i mindre akavede/ belastende arbejdsstillinger.

Nu bruger over 2.000 danske tandlæger ExamVision™ lupbriller Vores optometrist kommer gerne ud til dig på klinikken, ring på 7879 9989 og få en aftale med Dorte.

Gl. Vejlevej 57 – 8721 Daugård T: 78 79 99 89 - info@ronvig.dk

Telefon: 70 23 34 11 - info@ronvig.dk - www.ronvig.com www.ronvig.com/syn-ergonomi

Rønvig_halvsides_tandlægebladet_lupbriller_165x111 mm_270218.indd 1

27-02-2018 13:04:05

En kunde om Carestream og DenTec:

”I visse situationer er et godt 3D billede en forudsætning for en optimal planlægning og et godt kirurgisk indgreb. Derfor kan vi ikke undvære vores CS 9000 3D. Nemt, hurtigt og sikkert for os og vore patienter. Vi har ikke haft de store udfordringer endnu, men når der er brug for råd og hjælp, står Claus altid klar. En varm anbefaling herfra!””

Specialtandlæge & Klinikejer – Lars Pallesen

Kontakt os for en snak om hvordan Carestream og DenTec kan hjælpe din klinik 45 83 27 92 eller info@den-tec.dk

∕

2018

∕

122

∕

905

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Sagen genåbnet ← I Tandlægebladene nummer 2, 7 og 8 i år forløb en debat, om knækkede rodfile skal betragtes som en erstatningsudløsende skade. Redaktionen afsluttede debatten i nr. 8, da der ikke i løbet af den tid, debatten stod på, havde meldt sig yderligere debattører. Efter udgivelse af Tandlægebladet nr. 8 er der imidlertid indsendt et læserbrev, som er meget kritisk overfor svarene. Dette læserbrev bringes nedenfor. Redaktionen

læserbrev ← MORTEN SKOV HANSEN Tandlæge, Silkeborg

FRAKTUREREDE SVAR

vertandlæge Henrik Nielsens (HN) “svar” til Jørgen Buchgreitz og Lars Bjørndal (LB) er helt utilfredsstillende, fordi de argumenter, der burde hænge sammen med hans konklusion, tilsyneladende er knækket af; i hvert fald mangler de. I en faglig sammenhæng er argumenter af videnskabelig karakter, og HN leverer ikke et eneste argument for, at proceduren med at fjerne en knækket rodfil ikke, som overtandlægen selv udtrykker det, har “haft negativ indflydelse og i nærværende situation på den tand, som er under endodontisk behandling” (TB nr.

906

7, 2018). En lektor i endodonti (LB) siger, at det har negativ indflydelse, og samme opfattelse har American Association of Endodontists, som i deres guide Nonsurgical Retreatment: Clinical Decision Making, Spring 2017, skriver: "If there is a separated file in the canal, and it is positioned coronal to the canal curvature, many times it can be removed successfully, but this requires very specialized techniques and armamentarium including the dental operating microscope (25). Frequently, removal of tooth structure deep in the canal is required to access and remove the separated instrument. This can result in perforation of the root or weakening of the tooth structure increasing chances of fracture in the future."

Jeg er sygt træt af DJØF-agtig mediehåndteringsstrategi Alligevel hævder HN, at “rodbehandlingen kan gennemføres med helt samme resultat for patienten” (TB nr. 7, 2018); der er bare ingen argumenter for det i hans svar. Dem må vi have, samtidig er HN også nødt til at forklare, hvorfor retrograd behandling opfylder dette krav, når ortograd fjernelse af filen ikke gør. Jeg har faktisk svært ved at se, hvordan en retrograd rodfyldning udført af de bedste specialister, eksempelvis Vibe Rud, i sig selv mekanisk stiller tanden dårligere. Den dårligere prognose for retrograd behandling skyldes jo noget sekundært, nemlig infektionen, som den ikke er så egnet til at behandle, som en ortograd behandling er. Som jeg forstår reglerne om erstatning, er det desuden en betingelse for at opnå denne, at skaden kræver en anden selvstændig behandling end den oprindeligt planlagte – hvilket nok er årsagen til, HN så beredvilligt vil give erstatning til retrograd behandling. Men en fjernelse af en rodfil er naturligvis en selvstændig behandling: American Association of Endodontists nævner “very specialized techniques and armamentarium including the dental operating microscope”. Fjernelse af en rodfil har et andet formål end at udrense en rodkanal for blødtvæv og evt. bakterier; der skal helt andre instrumenter til, og protokollen for behandlingen er en helt anden. Det er svært at se, at de to behandlinger har andet til fælles, end at de foregår i rodkanalen/dentinen. Med HN’s logik må kunstig befrugtning og provokeret abort være en og samme behandling. Hvis HN vil fastholde, at det er den samme behandling, må vi høre argumenterne herfor og definitionen på, hvad der udgør en behandling og en selvstændig behandling. Det burde være nemt, da HN anvender denne argumentation for at nægte at give patienterne erstatning og helst ikke skulle gøre det på et usagligt grundlag. Jeg er sygt træt af DJØF-agtig mediehåndteringsstrategi. Hvis vi bare gentager den samme plade gang på gang, så dør sagen, og vi kan fortsætte med at gøre præcis, som det passer os. Jeg vil ganske

∕

2018

∕

122

∕

enkelt ikke tolerere det i mit faglige blad. Ud over at HN ikke kvalificerer sine udsagn, så demonstrerer han også en manglende faglig indsigt med sin inddeling i kroniske og akutte apikale parodontitter, hvilket nok var grunden til, at Lars Bjørndal følte sig kaldet til at bidrage. Der er naturligvis ikke forskel på, om en apikal parodontit er kronisk eller akut. ALLE infektioner skal behandles – også i erstatningsmæssig sammenhæng. Hvis man ikke har den faglige indsigt, så skal man indrømme det, og der er foreløbigt intet, der tyder på, at HN har nogen opdateret indsigt i endodonti. Det kommer patienterne til skade, da det ikke er lege artis at foretage retrograd behandling af en rodkanal, der ikke er tilstrækkeligt behandlet ortogradt. Desuden skal loven overholdes, og kan man ikke forklare grundlaget, man forvalter loven på, er forvaltningen usaglig.

replik ← HENRIK NIELSEN Overtandlæge, ph.d. specialist i tand-, mund- og kæbekirurgi, formand for Praksisforsikringsudvalget SVAR TIL MORTEN SKOV HANSEN Med udgangspunkt i Tandlægebladet nr. 7, 2018 fremfører Morten Skov Hansen (MSH) en række synspunkter om den frakturerede rodfil og erstatningssystemet – herunder, at jeg ikke har leveret et eneste videnskabeligt argument for min påstand om, at det ikke har negativ indflydelse på en tand at fjerne en knækket rodfil. I Tandlægebladet nr. 8/2018 har jeg svaret på en række lignende spørgsmål, men det ændrer ikke på, at MSH også skal have et svar. Ikke randomiserede undersøgelser Hvis man kigger på den endodontiske litteratur, vil man se, at der ikke findes randomiserede kontrollerede kliniske undersøgelser eller andre undersøgelser, som kan give os svar på, hvordan det går med tænder, hvor der er fjernet en rodfil og tanden herefter er færdigbehandlet succesfuldt. Vi er dermed overladt til god klinisk praksis, som bekendt er et væsentligt lavere evidensniveau. Det betyder helt konkret, at vi ikke har nogen retningslinjer for, hvor meget dentin der kan fjernes i forbindelse med en knækket rodfil, uden at tanden svækkes unødigt.

907

T ∕ kom til orde

Tandskadeerstatningen må på ingen måde være retningsgivende for behandling af patienter I nyeste udgave af Textbook of Endodontology, Third Edition, Kap. 18, (Edited by Lars Bjørndal, Lise-Lotte Kirkevang, John Withworth, udkommet i august 2018 (kan i øvrigt anbefales, hvis man interesserer sig for endodonti)) vurderes det, at file kan fjernes i den koronale del af en kanal, men så snart det er i forbindelse med krumninger eller efter disse, er det ikke uden risiko.

Tandskadeerstatningens praksis Tandskadeerstatningen må på ingen måde være retningsgivende for behandling af patienter. Tandskadeerstatningen skal i sine afgørelser alene benytte sig af den faglige viden, som eksisterer, og hvis den ikke findes, så af bedst mulige kendte praksis. Det er derfor op til de kollegaer, som beskæftiger sig med endodonti på en videnskabelig baggrund, at give os klare retningslinjer. MSH har tydeligvis ikke indsigt i Lov om Klage- og Erstatningsadgang inden for sundhedsvæsnet (KEL), og det kan man ikke bebrejde MSH, for det er et meget stort og kompliceret område, men det fører desværre til en række forkerte antagelser. Som det fremgår af mit svar i Tandlægebladet nr. 8/2018 er vi selvfølgelig opmærksomme på, at det at fjerne en fil medfører tab af noget dentin, ligesom det koster tandsubstans, når man skifter en fyldning. Jeg går ud fra, at MSH ikke betragter tabet af tandsubstans i forbindelse med skift af en fyldning som en erstatningsberettiget skade, men som en konsekvens af, at enhver nødvendig behandling kan have en omkostning. I situationen med filen ender patienten efter fjernelse af den knækkede rodfil med en rodbehandlet tand, som var udgangspunktet for behandlingen. I tilfældet med fyldningen ender patienten med en tand og en fyldning. Da KEL kun kan yde erstatning til skadesudbedrende behandling, kan der i de to situationer ikke ydes erstatning, for hvad er det,

908

der skal erstattes? Patienten har i begge situationer bevaret sin tand, og tabet af dentin bør være af et så begrænset omfang, at det ikke isoleret set anses for at udgøre en erstatningsberettiget skade i lovens forstand. Hvis der skulle ske det, at en tandlæge i forbindelse med fjernelse af en fil kommer i den situation, som MSH’s citat beskriver i de sidst seks linjer "If there is a separated file in the canal, and it is positioned coronal to the canal curvature, many times it can be removed successfully, but this requires very specialized techniques and armamentarium including the dental operating microscope (25). Frequently, removal of tooth structure deep in the canal is required to access and remove the separated instrument. This can result in perforation of the root or weakening of the tooth structure increasing chances of fracture in the future. " er der tale om en ny og ganske anden situation. Her har behandlingen oplagt haft negativ indflydelse på tanden, og skulle den mistes af ovennævnte grunde, er der tale om en behandlerpåført skade, som kan udløse erstatning. I den situation burde den erfarne kliniker have valgt en anden behandling. Erstatningsretligt er det dog vigtigt at holde sig for øje, at det kun er i de situationer, hvor tanden rent faktisk mistes, at der foreligger en erstatningsberettiget skade. Hvis tanden trods perforationen ikke mistes, er der ikke et tab til trods for, at behandlingen ikke var bedst mulig.

Skadesudbedrende behandling MSH mener at vide, at det er en betingelse for, at der kan ydes erstatning, at den skadesudbedrende behandling er en anden end den oprindelige. Det har MSH fuldstændig ret i, men begrundelsen er en anden end den, som MSH anfører. Det forholder sig nemlig således, at kan en behandling gentages på samme vilkår som den oprindelige behandling, er der tale om omlavning, og i sådanne tilfælde er der ikke i lovens forstand sket en skade – netop fordi behandlingen blot kan laves om. KEL yder således ikke erstatning til omlavninger, da grundbetingelsen om, at der skal være sket en skade, ikke er opfyldt. Desuden fremgår det ikke af erstatningsbetingelserne i KEL, at der stilles krav om, at den skadesudbedrende behandling skal være en anden end den oprindelige. Erstatning til patienterne MSH skriver to steder i sit læserbrev, at jeg nægter patienter erstatning og anbefaler rodresektion med

retrograd rodfyldning, som er en ikke lege artisbehandling, da den ikke egner sig godt til infektionsbehandling. Jeg betragter begge synspunkter med stor alvor, men har valgt at tro, at det skyldes MSH’s manglende indsigt i klage- og erstatningssystemet. At påstå, at jeg skulle nægte patienter erstatning, beror på manglende kendskab til sagsbehandlingen i Tandskadeerstatningen. Som formand for Praksisforsikringsudvalget har jeg intet at gøre med afgørelserne. De er henlagt til første instans’ behandling i Tryg Forsikring, som er Tandlægeforeningens administrator af ordningen, og deres tandlægelige konsulenter. Er tandlægen eller patienten uenig i afgørelsen, kan sagen ankes til Tandskadeankenævnet, hvor der sidder tre kvalificerede tandlæger. Til Tandskadeankenævnet er der endvidere ansat en odontologisk konsulent, som er lektor ved en af

tandlægeskolerne. Ankenævnet hører ikke under Praksisforsikringsudvalget, men ledes af en dommer. Hvis man fortsat ikke er tilfreds med afgørelsen, kan man anlægge et civilretligt søgsmål mod ankenævnet, og heller ikke her er jeg deltager.

Retrograd rodfyldning uden logik MSH’s synspunkter omkring retrograd rodfyldning har jeg vanskeligt ved at se logikken i. Hvad skal en tandlæge, som står over for en patient med en tand, hvori der sidder en knækket fil, som ikke kan fjernes, og hvor tanden er bevaringsværdig, og der enten er kronisk eller akut infektion, anbefale patienten i den situation? Hvis det ikke er lege artis at foretage rodresektion og retrograd rodfyldning i den situation, så ved jeg faktisk ikke, hvornår det så skulle være.

Efter indstilling fra Odontologisk Institut har rektor besluttet at tildele æresdoktorgraden (dr.odont. h.c.) til professor Thomas Van Dyke fra Forsyth Dental Institute og Harvard University i Boston. I anledning af udnævnelsen afholder Odontologisk Institut en festforelæsning ved Thomas Van Dyke med titlen:

New understanding of periodontal inflammation FORELÆSNINGEN finder sted i Dam Auditoriet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Blegdamsvej 3 B, 2200 København N, den 14. november 2018 kl. 16, med efterfølgende reception.

Alle er velkomne! Professor Thomas Van Dyke er Vice President of Clinical and Translational Research ved The Forsyth Institute og Professor i Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine i Boston. Samtidigt med at lede The Forsyth Center for Clinical and Translational

∕

2018

∕

122

∕

Research driver professor Van Dyke forskning fokuseret på udvikling af nye terapeutiske midler til orale sygdomme ved at udnytte naturlige biologiske processer. Han og hans samarbejdspartnere er internationalt anerkendt for deres epokegørende opdagelser vedrørende en ny klasse af anti-inflammatoriske mediatorer, betegnet resolviner, der aktivt medierer ophør af inflammation. Resolviner produceres af vor egen organisme og kan få stor betydning i en fremtidig behandling af marginal parodontitis samt andre kroniske inflammatoriske sygdomme, herunder diabetes og hjertekarsygdomme.

909

T ∕ medlemsservice navne HVIS IKKE DU ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 27/10-23/11 2018 30

Pauline Samak, København S, 1. november Christine Munk Grünfeld, København N, 7. november Ulrik Sundberg Simonsen, København S, 8. november Birgit Skibsted Nissen, Ribe, 14. november Wanda Westerlund, Helsingfors, 19. november Erik Johansson, Frederiksberg, 20. november

910

††Henning Sørensen, fødselsår 1944, Kandidatår 1968, afgået ved døden 4. maj 2018

††Ane-Grethe Vistisen, fødselsår 1956, Kandidatår 1981, afgået ved døden 4. oktober 2018

Janus Kempel, Esbjerg Ø, 14. november Mette Winther Bachmann, Aabenraa, 18. november Kristine Julie Mejnholt, Helsingør, 21. november Sandra Holst Krogsæter, Kastrup, 22. november

Kambiz Tavakoli, Rødovre, 15. november

Mette Alfast, Nordborg, 27. oktober Marion Jensen, Mårslet, 31. oktober Henrik Dahl-Petersen, Holte, 3. november Jens Thiel, Allerød, 4. november Jan Sejr Nicolajsen, Næstved, 12. november Susanne Hvilshøj, Odense NV, 13. november

Hans Ellegaard, Kettinge, 11. november Anette Tscherning, København Ø, 14. november

Bent Rasmussen, Ringe, 27. oktober Birthe Lynge Nielsen, Helsinge, 28. oktober Susanne Dabelsteen, Gentofte, 5. november Bjørn Bech, Hellerup, 15. november

Per Müller, Hillerød, 27. oktober

Dødsfald

Giv dine patienter god information Se og bestil brochurerne på Tdlnet.dk NR. 22 Nr. 3 4 3 NR. 1

Kroner rne ogMbroer undtørh i tænde ed Revner fraktioner in n Tand og -edneenr ti kød o NR.

NR.

g lige kæbeinde Alm omme i muskler sygd g tygge led o

sb rodo etænd ntitis else

g pa

gog sy ner led og e ge s nlige revner Hvilk e i kæbe findeUsy m ne kan kler dom i tænder emus t s tygg ndlegøre ond ha r? be de dan lv Hvor du se de? ad kan hv Og ? gøre

∕

2018

∕

122

∕

Hvad er kroner og broer? Hvordan får du lavet en krone/bro? Hvor længe holder kroner og broer?

Mundtø rhed kan være meget genere nde og føre til alvorlig helbred e smæssig e problem er Hvad

er ta og pa ndkø rodo dsbe Hvor ntiti tænd s? dan else opst men år sy e? gdom Og hv orda n be hand les de ?

911

T ∕ medlemsservice

Mindeord

Forhenværende rektor for Tandlægeskolen i København Jan Jakobsen in memoriam Født den 1. maj 1932. Død den 18. september 2018 I DE FLESTE MENNESKERS LIV optræder konstanter og variabler ligesom i en matematisk ligning. Jan Jakobsen var i årene 1965-99 en af konstanterne i vort faglige liv på Tandlægehøjskolen, nu Odontologisk Institut ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Københavns Universitet. Nu er Jan desværre ikke mere, og vi har igen mistet en af konstanterne, men heldigvis opnåede han den relativt høje alder, 86 år. Jan Jakobsen blev odontologisk kandidat fra Danmarks Tandlægehøjskole i 1957 og var tandlæge i Grønland 196065. Herefter amanuensis på Afdeling for Propædeutisk Odontologi med et ophold i Lexington, USA, som gæsteprofessor 1970-71. I 1973 blev Jan Jakobsen udpeget som konsulent for Ministeriet for Grønland i Odontologiske spørgsmål, og han havde orlov i 1977 for at løse større administrative opgaver vedrørende Grønlandstandplejen. Fra 1990 var Jan Jakobsen lektor i retsodontologi. I 1978 blev Jan Jakobsen prorektor på den daværende tandlægehøjskole, og som rektor i perioden 1980-89 var han en af grundlæggerne af den nuværende struktur, der indebærer, at odontologisk undervisning og forskning foregår i universitetsregi i fællesskab med andre sundhedsfaglige uddannelser. Denne struktur blev til som resultat af en besparelsesplan, der medførte den vel nok vanskeligste krise i tandlægeskolernes liv, da den indebar en risiko for lukning af en af de to uddannelsesinstitutioner i Danmark. Som prorektor var jeg tæt på Jan i denne periode, og det var et særkende for ham, at han i den meget belastende situation bevarede omtanken og frem for alt optrådte som den hædersmand, han var – formentlig

912

en af de sidste. Hædersmand og venlig til fingerspidserne uanset de provokationer, der mødte ham. Jan besad samtidig en herlig sans for humor, og vi, der sad omkring mødebordet i krisesituationen, glemmer aldrig, da Jan på et tidspunkt, hvor alt så sort ud, udbrød: ”Vi tager vand ind, drenge.” Jan Jakobsen havde en bred tandlægefaglig baggrund, som kom til udtryk i hans undervisning og forskning på Tandlægeskolen. Han beskæftigede sig med epidemiologi og sundhedspolitik med Grønland som fokus og spillede som konsulent for Grønlandstandplejen en afgørende rolle for udviklingen af et tandplejesystem, der kunne reducere den omfattende cariesaktivitet i befolkningen deroppe. Desuden arbejdede Jan Jakobsen med odontologisk antropologi og retsodontologi, og inden for de nævnte områder publicerede han talrige væsentlige arbejder i såvel nationale som internationale tidsskrifter, ligesom han gennemførte en omfattende foredrags- og kursusaktivitet. Jan deltog i flere af de spændende arkæologiske udredninger af fund i Danmark, og inden for sit arbejdsområde var han kendt og anerkendt bl.a. som præsident for den nordiske retsodontologiske forening. Desuden fungerede Jan i mange år som den beskikkede odontologiske konsulent i Retslægerådet. Som menneske var Jan en af dem, der har bidraget væsentligt til talrige af kollegernes udvikling. Hans egen udvikling indeholdt også en kunstnerisk udfoldelse bl.a. med malerier fra Grønland – ikke mindst isbjerget i de meget blå omgivelser, der prydede hans kontor. Vi vil aldrig glemme Jan som den betydelige profil, der karakteriserede ham, og gjorde ham til en af konstanterne i vores tilværelse: Venlig, humoristisk, grundig og frem for alt, en hædersmand. Vore tanker samler sig om Bente og Jans øvrige familie. Æret være Jans minde!

Palle Holmstrup

Mindeord

Jan Jakobsen og retsodontologien JAN JAKOBSENS INTERESSER inden for tandlægefaget favnede vidt. Et af de områder, han brændte for, var retsodontologien. Jan Jakobsen blev tidligt inddraget i det retsodontologiske arbejdsområde. Han var med til Disaster Victim Identification (DVI)-arbejdet ved Dubai-flystyrtet i 1972, Hafnia-branden i 1973, Scandinavian Star-branden i 1990 og ved flere andre katastrofer. Han overtog området efter Søren Kaiser Nielsen i 1990. Jan blev således leder af den Retsodontologiske-Antropologiske Enhed ved Retsmedicinsk Institut, Københavns Universitet, idet den retsodontologiske funktion blev flyttet fra Odontologisk Institut og lagt sammen med den Retsodontologiske Enhed. Jan ledede herefter Enheden gennem 10 år og fortsatte som retsodontologisk konsulent i adskillige år efter. Han fik solidt placeret retsodontologien inden for det retspatologiske område, og hans tilstedeværelse i den retspatologiske afdeling betød, at flere forskningsprojekter, sagsopgørelser mv. blev sat i værk, hvilket også resulterede i en række artikler i fagtidsskrifterne. Udover at være en stor faglig kapacitet formåede Jan at videregive begejstringen for det retsodontologiske område, og han fungerede som mentor for den efterfølgende generation af retsodontologer. Jan var selv meget interesseret i bid-

∕

2018

∕

122

∕

mærker og igangsatte forskning inden for dette område. Jan forstod med sin store ledererfaring fra Tandlægeskolen at sikre en god stemning i Enheden, herunder også med øje for den antropologiske betjening af det arkæologiske område. Jan havde selv deltaget i arkæologiske undersøgelser, bl.a. deltog han i 1984 i en ekspedition til Peru, hvor han sammen med arkæolog Inge Schjellerup og antropolog og læge Jørgen Balslev-Jørgensen registrerede præ-colombianske skeletter i Chachapoyas-provinsen. Med Balslev-Jørgensen gennemførte han også en stor og grundig analyse af hundredvis af skeletter fra en middelalderkirkegård i Holbæk; et arbejde, der blev publiceret i bogform. Dette materiale, og analyserne heraf, indgår fortsat i videnskabelige studier i Enheden. Jan var formand for Dansk Retsodontologisk Forening i perioden 1990-1996 og sad naturligvis i DVI-kernegruppen. Til det sidste kom Jan jævnligt på Retsmedicinsk Institut og øste af sin store erfaring og spurgte venligt til fagets udvikling.

Niels Dyrgaard Jensen og Niels Lynnerup, Retsmedicinsk Institut

913

Vi gør hverdagen lettere …

Tryghedsordningernes dagpengeordning - din sikkerhed

Vi kender tandlægernes behov 914

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen H. C. Ørstedsvej 38 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

∕

2018

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Psykolog Lasse Rossen Tlf. 28 12 50 56

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tandlægernes Tryghedsordninger Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

122

∕

915

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2018 Deadline: 7. november 2018 Udkommer: 24. november 2018 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2018 Deadline: 28. november 2018 Udkommer: 15. december 2018 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2018

november 2nd International Symposium on Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ) in Copenhagen • Dato: 2. november 2018 kl. 8:30-17:00 i Købehavn. • Pris: Tandlæger/læger/øvrige 1050 kr. / studerende: 650 kr. Chairman: Dr. Morten Schiødt, Tand-MundKæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Hjemmeside: www.rigshospitalet.dk/MRONJ e-mail: 2ndCopenhagenMRONJsymposium. rigshospitalet@regionh.dk

916

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2019

januar Billundkursus • Dato : 11. 1. 2019, kl. 10.30 til 12. 1. 2019, kl. 13.00. • Sted: Hotel Legoland i Billund. Arrangør: PTO/TF Målgruppe: Tandlæger, tandplejere og de klinikassistenter, der behandler børn og unge i privat praksis. Info: Jannie Borgstrøm, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk Parodontologi - tandplejere • Studiestart januar 2019 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling. Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

februar AOP Administration og drift af tandklinikker • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administrative opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Kommunikation i tandplejen - klinikassistenter • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel og effektiv kommunikation på tandklinikken Og håndtering af hverdagens dilemmaer. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse) Ortodonti - klinikassistenter • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Et must for klinikassistenter på OR-klinikker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne på en ortoklinik. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse) Ortodonti I - tandplejere • Studiestart februar 2019 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

marts Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde • Dato: 1. – 2.marts 2019 • Sted: Hotel Comwell Sorø Mulighed for ekstra overnatning med middag torsdag/fredag. Program: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk / 26 92 22 32

Flexibel

Bekvemt, stabilt greb

AD18379DK

TePe EasyPick™ Rundet top

Lang arbejdslængde

Brede silikonelameller Slidstærkt materiale

www.tepe.com

Hemmligheden er kombinationen af materialer TePe EasyPick™ anbefales til daglig brug alene eller i kombination med andre produkter til interdental rengøring. Kernen er holdbar og flexibel og de brede silikonelameller rengør effektivt tænderne og føles samtidig behagelige. TePe EasyPick™ fremstilles i Sverige og er udviklet i tæt samarbejde med tandpleje ekspertise. Den kan bruges af enhver, der vil passe på sit sunde smil, hvor end man befinder sig.

To størrelser Konisk formede XS/S M/L

We care for healthy smiles

Zandra Morris Tel: 22 35 57 37

Venus Kompositter Perfekte fyldninger hver gang! Giving a hand to oral health.

Annons Plandent DK 20180222-2.indd 1

∕

2018

∕

122

∕

7/6/2018 4:41:15 PM

917

Professionel rengøring med ProphyCare®

ProphyCare® profylaktisk pasta fra Directa - den unikke homogene formel hverken sprøjter, tørrer ud, bliver flydende eller skiller. Tykke lag plak og misfarvninger fjernes nemt og efterlader tænderne myntefriske og glatte efter hver behandling.

8121-2018-09_TAndlaegebladet_ProphyPaste_Directa_DirectaDentalGroup_2018_DK.indd 1

2018-09-12 15:06:27

Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

dentaljob.dk 918

kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav

om dokumenteret efteruddannelse

Adipositas

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen DD Franklin Læssø DD Kirsten Læssø DD Mia Herning DD Lisbeth Gilleshøj Henriksen

∕

2018

∕

122

∕

Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. DD Jan F. Thomsen DD Peter Lindkvist DD Lennart Jacobsen DD Birgitte Høgh DD Solrun Joensen DD Lars Bo Petersen DD Kenneth Jordy Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk • Implantologi • Kirurgi • Protetik • Kæbeprotetik • Behandlingsplanlægning • Parodontologi • ConeBeam (CBCT) • Panoramarøntgen • Fuldnarkose

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25 , 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1 , 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 DD Tandlæge Mads Bundgaard

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9 , 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje DD Anne Gro Holst Hansen

Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Pernille Egdø

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse DD Hanne Hintze, dr.odont. DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B Nielsen DD Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

919

T ∕ medlemsservice

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandcenter DD Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. DD Thomas Jensen PROT. DD Michael Decker DD Lisbeth Lynderup DD Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

920

Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen

KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev DD PROT Birgitte Skadborg

• Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge DD Henrik Hedegaard Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik DD Niels Rintza

Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 • Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49

Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk DD Torben Lillie

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik DD Niels Gersel Pedersen

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr.odont. Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d. Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

Specialtandlægerne I/S Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

Kirurgi

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling DD Niels Rintza

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. DD Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

DD Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater • Inkl. narkose DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B. Nielsen DD Otto Schmidt DD Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: info@kongenstand.dk

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen DD Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Lambros Kostopoulos

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

∕

2018

∕

122

∕

Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d.,

kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup,

kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi DD Tandlæge Lee ApS

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: DD Specialtandlæge Lars Pallesen DD Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Natashia Ingemarsson-

Matzen Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 • Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken DD Niels Gersel Pedersen

Specialtandlæge, dr.odont. Teis Schjals Hansen DD Mette Marcussen ph.d. Specialtandlæger København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

Specialtandlægerne I/S Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33154899 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

921

T ∕ medlemsservice

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD L.M. Christensen og DD F. Sloth

Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen DD v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk DD Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi DD Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Ortodonti Fyn

DD Helle Lindtoft

Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti DD Carsten Lemor

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Carsten Pallisgaard

Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 • Specialtandlæge i ortodonti

922

DD Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti DD Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Helen Torkashvand • Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow DD Malene Hallund DD Lars Pallesen DD Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Helen Torkashvand • Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling

DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60

Fyn

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

DD Lars Jessen

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

DD Tanja S. Borch, ph.d.

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Jylland DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægerne Sundhedshuset Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk

Colosseumklinikken Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

DD Kirsten Alberg

Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland

2018

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA kirurgi med eller uden knogle regeneration

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani DD Mats Christiansen • Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

∕

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Mette Kjeldsen, ph.d.

∕

122

∕

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90

DD Steen Jørgen Skov, ph.d.

DD Mette Rylev, ph.d.

DD Steen Bjergegaard

Sjælland

www.colosseumklinikken.dk

DD Lone Sander, ph.d.

Fyn

Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 mail@tand-kgshave.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Protetik

DD Torben Jørgensen

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Gitte Bruun

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk DD Jens Tang

DD Kenneth Jordy

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk DD Mette Karlsbjerg Shiran

Gunhilds Plads 8 7100 Vejle Tlf. 79 30 12 21 E-mail: info@mette-shiran.dk www.mette-shiran.dk DD Thomas Harnung

M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Otto Schmidt DD Casper Kruse DD Lise-Lotte Kirkevang, ph.d.

Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Younes Alipanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet DD Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

DD Søren Grønlund

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

DD Thomas Hedegaard

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

923

T ∕ medlemsservice

DD Kasper Holm-Busk

DD Mads Juul

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

DD Vitus Jakobsen

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

DD Sune Demant

Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Æstetisk tandpleje John Orloff Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

Kvalitetsvarer til lav pris! Oplev hele sortimentet på www.orbis-dental.dk!

924

Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

LANDSDÆKKENDE

S ERVICE TILPASSET DIN KLINIK

Standard service

Udvidet service

Komplet service

3 praktiske serviceaftaler – Vælg den der passer dig!

Uanset hvilken serviceaftale der passer dig, sørger vi for at servicere udstyret på din klinik og foretage de årlige serviceeftersyn. Så kan du være sikker på, at dit udstyr kører, som det skal. Drag nytte af vores mange kompetencer – vi står klar i hele landet til at sikre din drift på klinikken og løse dine tekniske problemer. Ring og hør hvor let det er… 43 66 44 34 (Vallensbæk) 86 10 41 22 (Aarhus)

Det grønlandske Sundhedsvæsen

Har du nogensinde overvejet Grønland? … ellers er det måske tiden? Grønland er en helt særlig størrelse hvor vejret har afgørende indflydelse på vores arbejde. Vi er verdens største ø og her er f.eks. ikke vejforbindelse mellem byerne, ligesom indbyggerne i mange bygder har langt til nærmeste tandlæge. Derfor har vi bygdebesøg, hvor du tilser og behandler indbyggernes tænder. Dette kræver planlægning, når du skal have dit udstyr med og du ikke bare kan sætte dig i bilen og køre, men derimod skal du med skib, helikopter eller fly – I Nordgrønland kan du godt sætte dig i bilen og køre over isen. Som tandlæge i Grønland skal du være forberedt på, at være i en situation, hvor du skal træffe øjeblikkelige beslutninger og behandle herefter. For eksempel har tidligere tandlæger på bygdebesøg arbejdet uden røntgen, brugt en støvsuger som sug og oplevet at generatoren stoppede med det resultat at al lys forsvandt midt i en behandling. De faste klinikker er moderne og up-to-date; her er både røntgen, sug og lys. Foruden bygdebesøg, så spænder dine opgaver bredt fra opsøgende og forebyggende arbejde over tandbehandlinger af meget varierende art til administration og ledelse. Du har stor indflydelse på din arbejdsdag og mange behandlinger foretages alene, hvilket kræver et stort engagement og selvstændighed. Har du det? Så har vi jobbet! I din fritid kan du opleve Grønlands imponerende natur, hvor du hele tiden er tæt på vandet og de stejle fjeld. Her kan du sejle tæt på isbjerge, hvaler og sæler, men du kan også vandre i fjeldet og se rensdyr eller moskusokser. Er du til langrendsski, hundeslæde eller snescooter, så er det også muligt. Om sommeren er midnatssol en del af din hverdag, mens nordlyset danser i alle farver på himlen om vinteren. Har du overvejet Grønland nu? Vi søger tandlæger til hele Grønland og vi glæder os til at læse din ansøgning. Søg vores ledige stillinger på www.gjob.gl. Hvis du ikke er helt sikker på om Grønland er dit næste karrierestop, så læs mere om tidligere tandlægers oplevelser og erfaringer på www.gjob.gl – Min historie, eller få et indtryk af Grønlands imponerende natur på Instagram, gjob.dk, – vi er sikre på, at det vil overbevise dig! Du er også velkommen til at kontakte cheftandlæge Lone Mahnfeldt på tlf. (299) 34 43 96 eller e-mail LOMA@PEQQIK.GL, hvor du kan høre mere om at være tandlæge i Grønland. Se mere på Facebook Det grønlandske Sundhedsvæsen Følg os på Instagram Gjob.dk

gjob.dk 153653 GJOB TB_165x242_041018.indd 1

02/10/2018 13.33

stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægeblad nr. 11 2018: 7/11. Udkommer: 24/11. Tandlægeblad nr. 12 2018: 28/11. Udkommer: 15/12.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandlæge-barselsvikar søges Ved Klipper, skov og strand, – på Bornholm – 30 min. med fly. – 2 1/2 time i bil fra København, søger en af Bornholms bedste tandklinikker en tandlæge-barselsvikar. Hvis ”kemien passer” –mulighed for fast arbejde bagefter – og evt. mulighed for overtagelse af halvpart i klinikken. Klinikken er velbeliggende i stueetagen med udsigt over Ll. Torv i Rønne. Den er veldrevet – og består af 6 klinikrum – en moderne sterilisation, stort venteværelse og reception. Klinikkens behandlere består af 3 tandlæger og 3 tandplejere. Endvidere har vi tilknyttet en kæbe-kirurg som kommer 1-2 gange månedligt. Derudover har vi hjælp af 5 erfarne klinikassistenter og 1 kontoruddannet receptionist. Vi tilstræber at ha´ en behagelig og god stemning på klinikken – både overfor vores patienter og indbyrdes. Ejerskabet er delt mellem 2 af tandlægerne som deler fællesudgifterne og ansvaret for klinikdriften. En super mulighed for den rigtige person. Kunne det være noget for dig så kontakt os venligst på E-mail: klinik@tandklinikkenlilletorv.dk Ansøgningsfrist fredag den 9. november 2018

∕

2018

∕

122

∕

927

T ∕ medlemsservice

Tandplejer til veletableret stilling i Nykøbing F Erfaren og selvstændig tandplejer søges til en fuldtidsstilling Er du en erfaren og selvstændig tandplejer, der er på udkig efter nye udfordringer i en moderne tandklinik? Vi søger en tandplejer med praksiserfaring, som kan blive en del af vores tandklinik, Tandlæge Damgaard, fra den 1. november 2018. Det er en veletableret stilling, og vores patienter er blevet behandlet af tandplejere gennem 20 år. Du vil indgå i et hold af to tandlæger, to tand plejere og fem klinikassistenter, der alle er veluddannede og brænder for deres fag. Hvad kan vi tilbyde? Vi tilbyder en stilling på en travl og moderne tandklinik, der er fuldt digitaliseret med det nyeste udstyr – herunder mikroskop, scannere til digital aftrykstagning og invisalign-behandlinger. Vi udfører de fleste tandbehandlinger, og vi fokuserer på at lave behandlinger af høj kvalitet. Derfor har vi høj kursusaktivitet, og du vil få indflydelse på, hvad du ønsker at specialisere dig i. På vores tandklinik lægger vi i øvrigt vægt på en varm tone og et godt arbejdsmiljø.

Hvad leder vi efter? Vi leder efter en erfaren og selvstændig tandplejer med høj faglighed, der tidligere har arbejdet på en tandklinik og kan indgå i et fagligt fællesskab med vores erfarne tandlæger og klinikassistenter. Dine arbejdsopgaver vil variere, men som udgangspunkt skal du: • lave tandrensninger og PA-behandlinger • foretage scanninger til aftryk • tage aftryk til kroner og broer og fremstille provisorier • bistå ved Invisalign-behandlinger. Vi forventer, at du er pligtopfyldende, god til at bevare overblikket i travle situationer og prioriterer en tillidsfuld relation til alle patienter. Vil du være med på holdet? Har du spørgsmål, eller vil du vide mere om stillingen, kan du kontakte os på telefon +45 51 33 66 49 eller via e-mail: post@tandlaegedamgaard.dk. Ønsker du at komme i betragtning til stillingen, kan du sende CV, ansøgning og andre relevante dokumenter til samme e-mailadresse. www.tandlaegedamgaard.dk

928

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Brejning søger Tandlæge

Klinik i København søger Dygtig klinikassistent QUICK NR. 10426

Moderne klink midt i Skanderborg søges tandlæge med erfaring

QUICK NR. 10510

Klinik ved Nørreport Station, i centrum af København søger klinikassistent til barselsvikariat

QUICK NR. 10432

Klinik i Lyngby mangler akut en tandplejer til deres team – og mange loyale patienter

QUICK NR. 10512

Klinik i Greve søger erfaren tandplejer QUICK NR. 10513

QUICK NR. 10490

Stevns Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 10498

Klinik i Ry søger tandlæge

Klinik i Rønne på Bornholm søger Tandlæge-barselsvikar QUICK NR. 10514

Næstved kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 10499

ISO certificeret klinik i Herlev søger receptionist QUICK NR. 10501

Klinik i Brejning søger tandplejer QUICK NR. 10506

QUICK NR. 10515

Klinik i Skagen søger faglig dygtig tandlæge QUICK NR. 10517

Tandreguleringen i Haderslev søger tandplejer/ klinikassistent QUICK NR. 10518

Middelfart Kommunale Tandpleje søger to tandlæger QUICK NR. 10507

Klinik i Herning søger tandtekniker (Akryltandtekniker) QUICK NR. 10508

Klinikhus i Holbæk søger Sød og glad klinikassistent

Moderne klinik i København søger erfaren receptionist (fuldtid eller deltid) QUICK NR. 10519

To klinikker beliggende i Horsens og Hovedgård søger tandlæge eller tandplejer QUICK NR. 10520

QUICK NR. 10509

∕

2018

∕

122

∕

929

T ∕ medlemsservice

Svendborg kommunale tandpleje søger tandlæge til fast stilling og til barselsvikariat

Forsvaret i Birkerød søger reservetandlæge to dage om ugen

QUICK NR. 10523

Klinik i Lyngby søger receptionist til klinik i rivende udvikling

QUICK NR. 10526

Klinik i Hedensted søger en dygtig klinikassistent QUICK NR. 10528

QUICK NR. 10524 Helsingør Tandcenter søger en serviceminded tandplejer

Haderslev Kommune søger klinikassistenter til tandplejen

QUICK NR. 10530

QUICK NR. 10525

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Nyhed Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

930

Søger du en kompetent partner til din klinik?

KLINIKKER KLINIKKER

DentConnect er den ledende aktør i Europa KLINIKKER DentConnect har mange års erfaring med at skabe de bedste betingelser for tandlæger. I dag samarbejder mere end 250 klinikker med DentConnect.

KLINIKKER

DentConnect er solidt forankret i Danmark og har en af Nordens stærkeste investorer i ejerkredsen. KLINIKKER

Fordelene for dig og din klinik: • Klinikken ledes fortsat af dig og dine medarbejdere • Din kliniks navn og identitet fastholdes • Vores danske kontor skaber rammerne - du koncentrerer dig om det tandlægefaglige • Sparring i et stærkt netværk af tandlæger • DentConnect Academy sikrer den faglige udvikling af dine medarbejdere • Adgang til det bedste udstyr samt globale leverandøraftaler • Økonomisk attraktiv partnermodel med individuelle hensyn

Tandpleje med ambition

Interesseret? • Ring til CEO Frans van Berckel på tlf. +45 24 27 77 19 eller send en mail til info.dk@dentconnect.eu. • På www.dentconnect.dk kan du finde mere information. • Vi behandler naturligvis din henvendelse fuldt fortroligt.

Kontaktoplysninger: Finsensvej 80, opgang B, 1. sal, 2000 Frederiksberg

T: (+45) 24 27 77 19 E: info.dk@dentconnect.eu I: www.dentconnect.dk

Mangler du en medarbejder? Du får 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet, hvis du også indrykker en annonce på Dentaljob.dk

50% ∕

2018

∕

122

∕

dentaljob.dk 931

Tillsammans stärker vi tandvården

www.tandlakarforbundet.se Välkommen till våra kurser!

Tandlaegebladet_okt.indd 1

2018-10-08 14:51:52

Selskabet for Odontologisk Praktik - SOP

SOP - Det effektive supplement til praksisorienteret efteruddannelse SOP beskæftiger sig med alt det, som du ikke har lært under dit tandlægestudie, men som er vigtigt i din hverdag. Det drejer sig fortrinsvis om ikke-odontologiske emner som virksomhedsledelse, personalepolitik, nye behandlingsværktøjer og meget andet. Det sociale element er et væsentligt samlingspunkt for os. SOP er ikke fagpolitisk, og aktiviteterne i SOP er til fordel både for klinikejeren og den ansatte tandlæge. SOP holder møde 2 gange om året og altid internat fra fredag til lørdag.

NÆSTE MØDE: DEN 1. – 2. marts 2019 på Hotel Comwell Sorø Program: se hjemmeside www.sopnet.dk. Kontaktperson: Janne Riis: jr@janneriis.dk

932

køb og salg Dental Consult ApS

Har du selv patienterne, men mangler klinikken?

v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand–Klinikandel til salg i Haderslev Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, Du har nu muligheden for at erhverve halvparten af en veldrevet klinik med udsigt til Torvet –i Haderslev. Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Du har nu mulighed for at leje dig ind i en fuldt udstyret klinik med central placering i København tæt på Metro. Billet mrk. 470 Du kan respondere på annoncen på tandlaegebladet.dk

Klinikken har 3 behandlerrum hvoraf sælger råder over 1,5. Patientgrundlaget for 2017 er jf. kontrolstatistikken på 894 patienter. Sælgers årlige omsætning udgør ca. 2,9 mio.

For nærmere information kontakt:

Klinik i Skælskør til salg Ken Kürstein – Tlf. 20 20 92 12 attraktiv pris kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk

Klinikken ligger i bymidten ved det lille hyggelige Nytorv, tæt på indkøbssteder og med gode forhold for offentlige transportmuligheder. Klinikken har 1 behandlerrum, med mulighed for yderligere to behandlerrum, hvoraf det ene er klargjort med installationer. Derudover sterilisation, personalerum samt to toiletter.

∕

2018

∕

122

∕

For nærmere information kontakt: Ken Kürstein Tlf. 20 20 92 12 kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

933

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Dentallaboratorier Storkøbenhavn

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm. Farvetillæg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

Nordjylland DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

Hygiejne Ta’ en test

Advokater AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Så du ved, at dit udstyr virker og du kan dokumentere din sterilproces. Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers

SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. Ring og få en aftale, som passer til dig.

Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge • Tlf. 70 23 13 13 • www.safeint.com • info@safeint.com

Revision – administration Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

Mette Neve PARTNER, ADVOKAT

934

M: + 45 50 74 41 73 neve@clemenslaw.dk www.clemenslaw.dk

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Service & reparation

Eurocard Tandlæge ann.

Eurocard til reduceret pris

Vikarservice

07/0

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1.

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Vikarbureauet for klinikassistenter

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13

• Landsdækkende Vikarservice

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

www.dansk.tandprofylakse.dk

• Nu også for Tandplejere

Tandbørster og tandstikkere

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Eurocard, Park Allé 292 Eurocard, H.J. Holst Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk 2605 Brøndby, www.eurocard.dk

+DEN LILLE TANDFE

Tandplejemidler

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 · 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaprox.dk

Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Image annonce 8x2cm til tandlægebladet.indd 1

05-09-2018 14:33:03

Øvrige DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

∕

2018

∕

122

∕

935

T ∕ ny start

Vi kan også noget i Sæby! TEKST ANNE BURLUND FOTO CATHRINE ERTMANN

Hvilke tanker gjorde du dig, inden du sagde ja til at slå din egen klinik sammen med Tandlægehuset? – Det har været en stor beslutning. For det første ville jeg sikre, at vores patienter kunne tilbydes den bedste behandling i dagens Danmark. Og selvom jeg i forvejen havde en stor klinik, så tror jeg, at der i fremtiden bliver brug for endnu større enheder. For det andet så ville jeg gerne sikre mine medarbejdere et godt fagligt miljø – og kunne tiltrække nye, kvalificerede medarbejdere. Og så var det også vigtigt for mig, at Sæby – der jo kun har 9.000 indbyggere – fortsat ville have en stor, faglig klinik. Hvad har været de største udfordringer ved overtagelsen? – Fra man tager beslutningen om sammenlægning, til at NU sker det – der ligger jo en milliard beslutninger og praktikaliteter derimellem. Alt skal pakkes ned på klinikken – fra vatruller til tandlægeunits. Og når man så kommer til det nye sted, ved man ikke, hvor man tænder lyset, og hvor alting er. Jeg er en del af ORIS Tandlægerne, og der har jeg fået stor hjælp til det administrative – lige fra udarbejdning af tidsplan til medarbejder-teambuilding. Og så er der

INGE KJÆR ANDERSEN

57 år

FRA Klinikejer af ORIS Tandlægerne Vestergade TIL Klinikejer af stor sammenlagt klinik – ORIS Tandlægerne Sæby

CV 1986 Uddannet tandlæge fra Tandlægeskolen i Aarhus 1986-92 Ansat tandlægeassistent i privat praksis i Herning og Kolding og den kommunale tandpleje i Kolding 1992-2000 Tandlægeassistent hos Tandlægerne Vestergade i Sæby 2000-18 Klinikejer af Tandlægerne Vestergade i Sæby 2017 Blev en del af ORIS Tandlægerne

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

936

1. september 2018 Overtog Tandlægehuset i Sæby, der sammen med Vestergade-klinikken blev til ORIS Tandlægerne Sæby

også en stor opgave i at få samlet medarbejderne. Hvordan er det så gået med at samle to hold medarbejdere? – Vi har selvfølgelig skullet vænne os til hinanden – og vores forskellige måder at gøre tingene på i starten. Mine gamle medarbejdere kender mig og ved, hvad jeg står for. Men de andre får jo både nye kollegaer og en ny chef, der måske gør tingene på en helt anden måde. Så vi har skullet tage en masse beslutninger forholdsvis hurtigt for at få det hele på skinner: Hvad siger vi i telefonen? Hvor ligger de forskellige remedier? Hvordan tjekker vi sporeprøver? Nu har vi været i gang i en måned, og det går rigtig godt. Vi har sat et fast punkt på personalemødet, hvor vi taler om, hvad vi har nået, hvad der går godt, og hvad der stadig er udfordringer med. Og det er helt klart min oplevelse, at det er rigtig godt at tage ting i opløbet og få det talt igennem. Du er selv født og opvokset i Sæby. Hvad betyder det for dig at kunne sikre en god tandlægeklinik i din fødeby? – I Nordjylland flytter mange – særligt de unge – fra de mindre byer og kommer ikke tilbage. Og det kan være svært at tiltrække kvalificeret arbejdskraft. Men vi kan også noget i Sæby! Så det er klart, at det betyder meget for mig at skabe en god klinik for borgerne her. Derfor har vi også dygtige narkoselæger og kirurger tilknyttet. Og jeg gør meget ud af at give medarbejderne et stort ansvar, så de bevarer deres arbejdsglæde og engagement. Jeg regner bestemt med at blive i Sæby, til jeg stiller mine tandlægesko. Jeg har ikke lyst til at prøve noget andet og er stolt over det, vi har opnået.

FØDEBY. Inge Kjær Andersen er glad for, at hun med klinik sammenlægningen kan sikre en stor tandklinik med et stærkt fagligt miljø i sin fødeby Sæby.

NYHED

PLANMECA COMPACT i5

Planmeca Compact i5 er din perfekte arbejdspartner, så du kan tilbyde dine patienter stor omsorg og de bedste behandlinger.

Kontakt os på 43 66 44 24 (Vallensbæk) eller 86 10 41 22 (Aarhus) og hør om vores

INTRO-TILBUD inkl. multimediapakke.

Solana LED operationslampe giver fremragende lys i hele behandlingsområdet. Den smalle instrumentbro kan let placeres nær patienten, så du kan se instrumenterne i det perifære synsfelt og nå dem uden at se væk fra patientens mund. Plug and Play instrumenter – byt selv let om på instrumentrækkefølgen. Compact i5 er lavet af genanvendeligt aluminium for ultimativ holdbarhed. Romexis insights S.W.* – din servicetekniker kan sikkert fjernovervåge unitten. * ekstraudstyr

HUSK du kan tilkøbe 5 års garanti

Planmeca Compact i5: Compact i5 fås til intropris kr. 279.000,- ** Komplet unit med stol til vådt sug inkl.: Operationslampe, 5 instrumenter, sprøjte, motor, LM ultralydstandrenser og turbinetilslutning, intraoralt videokamera, unitmonteret skærm, indbygget sugedesinfektionssystem og Ultra Relax stolepolster med Memory Foam. ** Ekskl. levering og montering, gyldig indtil 30. december 2018.

Den viste model er vist med ekstraudstyr