Tandlægebladet 8 - 2018 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°8

∕

AUGUST 2018

∕

#122

TEMA

Typer og diagnostik

Rodresorptioner Fysiologisk resorption Patologisk resorption

Diagnostik Eksterne resorptioner

Topkarakter til Nordenta LAB

Topkarakter til Nordenta LAB Før sommerferien havde Nordenta LAB inspektion fra Lægemiddelstyrelsen og bestod uden anmærkninger. Vi ved, at vores kunder har høje forventninger til vores arbejde, og derfor er vi superstolte over at holde et kontinuerligt højt niveau på alle parametre.

Lad os lave dit arbejde! Ring på tlf. 87 68 16 11 (Tast 3 for LAB), hvis du endnu ikke har prøvet Nordenta LAB.

Vi er klar til at hjælpe dig godt i gang!

6 fordele med Nordenta LAB Vi er din garant for, at der er styr på dokumentation, krav og lovgivning. Nu har vi også Lægemiddelstyrelsens ord for det.

Vi producerer både med digitale og konventionelle aftryk og garanterer et arbejde af højeste kvalitet.

Vi registrerer hver eneste patient, så vi efterfølgende nemt kan finde oplysninger om restaureringen samt certificeringer på de anvendte materialer.

Vi har to produktionslinjer – en dansk og en oversøisk.

Vi modtager scans fra CEREC, TRIOS og iTero scannere og er ligeledes certificeret til alle tre typer scannere.

Nordenta A/S

Sender du aftryk til vores lab, kan du modtage den færdige restaurering inden for 48 timer.

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

indhold ∕ T

637

leder 624 Engager dig i fagpolitik, og præg fremtiden for fag og stand, lyder opfordringen fra formanden

update 626 Stort set ingen har frameldt sig særloven

guide 680 Det skal du vide om diagnostik og behandling af kæbeledssmerter

Tema: Diagnostik og behandling af rodresorptioner I dette og næste nummer kommer vi hele vejen rundt om både interne og eksterne rodresorptioner i det store videnskabelige tema.

videnskab & klinik

nyhed 684 Nye afsløringer bekræfter politisk indblanding i evalueringsrapport

reportage 688

637 Faglig leder

Ny serie:

638 Kjær I, Bille MLB Resorption i det primære tandsæt: Hvornår er resorptionsforløbet normalt, og hvornår er det patologisk? 646 Selvtest

Anders og Mia Rimhoff Byrel realiserer drømmen om at blive klinikejere side 688

I en ny serie følger vi to nye klinikejere igennem det første år

kom til orde 696 Debatten om frakturerede rodfile og erstatninger fortsætter

648 Villefrance JS, Wenzel A, Kirkevang LL, Matzen LH Diagnostik af resorption – klinisk og radiologisk

656 Selvtest

medlemsservice 698

658 Bårdsen A, Midtbø M Tandskader og eksterne rodresorptioner 668 Faxén V, Sonnesen L Ortodontisk induceret inflammatorisk rodresorption 674 Autoreferater

∕

2018

∕

122

∕

621

T ∕ indhold ny start

REDAKTION

Fra tandlæge til buschauffør Læs mere på side 720

Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør nef@tdl.dk

Trine Ganer Administrerende redaktør tg@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Redigerende journalist gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGT PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Siri Beier Jensen

Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie L. Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Gunvild V. Strand Svante Twetman Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Find Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under ”Om Tandlægebladet”. Manuskripter skal sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

På Tandlaegebladet. dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og media-information

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK

3.303

Ministerium gennemtvang ændringer af rapport fra Sundhedsstyrelsen Sagen om den omskrevne NKR-evalueringsrapport er blevet endnu mere speget over sommeren. Og ikke overraskende trak nyheden om udviklingen mange læsere til Tdlnet.dk og gjorde nyheden til månedens mest læste. Her breakede Tandlægeforeningen en mailkorrespondance, hvor Danske Regioner presser Sundhedsministeriet til at få positive passager om tandlæger skrevet ud af NKR-evalueringsrapporten, fordi det ville svække deres forhandlingsposition. Du kan læse mere om de nye afsløringer på side 684.

PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER

STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENVISNINGER

DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk

Tina Andersen Marketingkoordinator ta@tdl.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE Kontakt medlemsregistreringen på medlemsregistrering@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11 – vælg medlemsregistrering Ved udeblivelse skriv til e-mail tblevering@tdl.dk og anfør dit medlemsnummer.

UDGIVER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 Udgivelsesfrekvens: 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Dansk Oplagskontrol og Danske Medier ISSN: 0039-9353 Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION vahle+nikolaisen

DESIGN OG ART DIRECTION Julie Asmussen & Torsten Høgh Rasmussen

FORSIDE Julie Asmussen

TANDLÆGEBLADET PÅ NETTET Tandlægebladet.dk Tandlaegebladet

622

Øjeblik TANDLÆGEMANGEL. 36-årige Daniel Ferreira fra Portugal er i fuld gang med dagens første patient, på klinikken tandlægen.dk i Vejen. Klinikken havde i starten af året svært ved at finde en kvalificeret dansk ansøger og valgte derfor at betale et sprogkursus til Daniel, der tidligere har arbejdet som tandlæge i Højbjerg. – Det har vi bestemt ikke fortrudt, fortæller klinikejer Iben Rahbek-Borre, der dog er bekymret for, hvad tandlægemanglen betyder for fremtiden. FOTO MARIA TUXEN HEDEGAARD

∕

2018

∕

122

∕

623

T ∕ leder

Vi har brug for dig

978-2018. 40 ÅR. Så længe har jeg beskæftiget mig med odontologi. Det er længe. Meget, meget længe siden, at jeg i august 1978 som sproglig student tyvstartede på det, der dengang hed Århus Tandlægehøjskole, boende i en campingvogn på den lokale campingplads i Stautrup. Også dengang var der boligmangel for studenter. Nogle ting forandrer sig aldrig. Det er så længe siden, at det var, før russerne gik ind i Afghanistan. Før Berlinmurens fald. Før nogen overhovedet havde drømt om Brexit eller hørt om Trump. Men tiden står ikke stille. Og nej, vi fremstillede ikke proteser i kautsjuk. Men vi så dem. For proteser var der mange af. Plasten hed Concise og Silar. Og skulle blandes med en hærdetid på 3-5 minutter. Og sølvfyldningerne sprøjtede nærmest ud af vores amalgampistoler efter en tur i den gamle amalgamryster – kapselamalgam, forget it! Men caries var der nok af. Fortiden skal vi dog ikke dvæle ved. Den kommer ikke tilbage. I disse dage starter igen 150 unge, engagerede og talentfulde studerende på tandlægeskolerne. Fremtidens tandlæger. 3-d-printede implantater, kroner og broer bliver sikkert deres fremtid. Sammen med en masse andet værktøj og metoder, vi ikke har hørt om endnu. Hvordan bliver deres fremtid, vores fremtid? For vi gamle er her endnu! Ligesom tandsygdomme. Der er kun sundhedsministeren, der tror, de tilhører

624

BAGGRUND ET EFTERÅR med masser af fagpolitik ligger forude. Først er der generalforsamlinger i Tandlægeforeningens regioner, og til november holder foreningen hovedgeneralforsamling. Se hvornår der er generalforsamling i din region på side 694

fortiden. Men hun var jo heller ikke født, da jeg startede med odontologi! Fremtiden kan ikke planlægges. Ingen kunne forudse, at russernes invasion i Afghanistan i 1979 10 år senere førte til Berlinmurens fald og for altid forandrede verden. Men vi kan forberede os på den. Og påvirke den. Måske. Kun en ting er sikker. Den kommer af sig selv. Voksentandplejen, ja hele tandplejens organisation, står midt i de største forandringer i nyere tid. Vil du være med til at kæmpe for, at moderne tandpleje også fremover skal være for alle? Og vil du i det hele taget være med til at påvirke fremtiden for både patienter og stand? Så er det nu, du skal engagere dig i vores fælles fremtid. Er du drevet af ambitioner, personlige som faglige? For dig selv, men især for faget og standen. Har du det krydderi i skuffen, der hedder passion? Det får du brug for. Ganske vist kommer fremtiden af sig selv, men hvis du vil påvirke den, kræver det tid, sved og tårer. Mød op til efterårets generalforsamlinger, og gør din indflydelse gældende. Kontinuitet er sundt, men stilstand ofte en katastrofe. Vi har som individ, fag og stand brug for både tradition og fornyelse. Og det sidste kommer ikke af sig selv. Så vi har brug for dig. Og du for os. Sammen er vi stærkere. ♦

FREDDIE SLOTH-LISBJERG

Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Klinikforsikring Flere og bedre dækninger

tryghedsordningerne.dk Vi kender tandlægernes behov

T ∕ update

SÆRLOVEN

Ganske få har frameldt sig TEKST TRINE GANER

OPSTANDELSEN VAR STOR, da det i foråret stod klart, at den såkaldte særlov ville komme til at koste tandlæger og patienter dyrt i reducerede tilskud. Men trods demonstration og massive protester fra tandlægerne har stort set ingen frameldt sig loven. Det står klart her få dage efter, at det var muligt at udtræde af loven og dermed behandle patienter uden tilskud fra regionerne. Det er ikke muligt at komme med et præcist tal, men ingen af de fem regioner har oplevet flere opsigelser af ydernumre end normalt, og den lukkede Facebook-gruppe for tandlæger, der har meldt sig ud, Frie Tandlæger, har i skrivende stund blot syv medlemmer. Palle Christiansen, der har klinik i Græsted, er blandt initiativtagerne til gruppen, og han er overrasket over, at så få har meldt sig ud. – Man kunne virkelig mærke opstandelsen for nogle måneder siden, og på det tidspunkt regnede jeg helt klart med, at de fleste ville sige farvel, siger han. Palle Christiansen har dog fuld forståelse for, at andre har truffet et andet valg end ham.

– Der er mange individuelle forhold, der spiller ind på beslutningen, og der er mange overvejelser, der skal gøres. Der findes ikke en skabelon, som alle kan følge, siger han. Usikkerhed om økonomien Når så få har valgt at træde ud, er det primært usikkerheden om økonomien, der har været afgørende, mener Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen. Han er ikke overrasket over, at stort set alle klinikejere er landet på beslutningen om at blive under loven indtil videre – til trods for vreden og protesterne i foråret. – Efterhånden som det stod klart, hvor mange hindringer der blev lagt i vejen, har de fleste vurderet, at det var for risikabelt økonomisk, siger formanden. Særloven er lanceret som en midlertidig ordning, indtil indenrigs- og sundhedsminister Ellen Trane Nørby i løbet af næste år forventer at fremsætte forslag om en ny model for voksentandplejen. Læs tre tandlæger fortælle om deres overvejelser i voxpoppen på side 631.

Efterhånden som det blev klart, hvor mange hindringer der blev lagt i vejen, har de fleste vurderet, at det blev for usikkert FREDDIE SLOTH-LISBJERG Formand for Tandlægeforeningen

626

FRA ARKIVET

1914 3 ting, der skal være opfyldt for at kunne stille diagnosen marginal parodontitis

1 Tilstedeværelsen af en rareficerende ostitis, hvis væsentligste Symptom er Destruktion af Alveolens Lameller – senere kommer saa Løsnelse af Tanden.

2 Et Pusflod, dette kan dog – i det mindste i Perioder – være så minimalt, at det kun kan konstateres ved Hjælp af Mikroskop. Dette Pusflod foregaar altid marginalt efter Destruktion af ligamentum circulare.

3 Yderligere er Sygdommens Forløb hyper cronisk, dvs. der er ingen Tendens til spontan Heling.

SÅDAN ER ORDENE fra tandlæge O. Drescher den 30. april 1914, hvor han holder oplægget “Pyorrhoea alveolaris og dens Vakcine-Behandling” i Københavns Tandlægeforening. Et foredrag, der blev gengivet i Tandlægebladet.

Kilde Drescher O. Pyorrhoea alveolaris og dens Vakcine-Behandling. Tandlægebladet 1914;18: 279-309.

Anbefalet

DANSKE REGIONER – i en mail til Sundheds- og Ældreministeriet den 26. oktober 2017

Læs mere i artiklen s. 684. NR. 21

NR. 2 1

Personlig munPdehrysgonli g mundPheierjn s e li g muyngdoienjn hygei ejne NR.

Patientbrochure om mundhygiejne opdateret Patientbrochuren “Personlig mundhygiejne” er opdateret og udbygget. Der er bl.a. tilføjet et afsnit om mundskyllemidler og soft-picks, og afsnittet om valg af tandbørste er blevet længere. WWW

Bestil brochuren online til medlemspris via Tdlnet.dk (under “Medier” og “Forlag”) eller på Tandlaegeforeningen.dk, hvor du også kan downloade den gratis.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TBredaktion@tdl.dk FOTO / PETER HELLES ERIKSEN

Slutteligt er noteret flere steder i rapporten, at tandlægerne gør det rigtige. Det har vi jo tidligere bemærket gør det svært at fortsætte vores drøftelser med tandlægerne om, at de skal ændre på deres behandlingsmønster, så økonomien holder

ANDERS BYREL Klinikejer, København Ø

Du skal behandle din klinikassistent godt, for så bliver din hverdag både nemmere, sjovere og mere produktiv. Det handler i bund og grund om at være en god leder, for det er man i den relation, uanset om man er klinikejer eller ansat tandlæge.

Jeg har været med til at oprette en undergruppe i DSOI (Dansk Selskab for Oral Implantologi, red.), som vi kalder DSOI Basic, og den vil jeg gerne anbefale. Den er for tandlæger i alle aldre, som ikke har så stor erfaring med implantater, men som gerne vil kunne håndtere patienter, som allerede har eller skal have implantatbehandling. I oktober arrangerer vi bl.a. et kursus om vedligehold og komplikationer omkring implantater.

3 Hvad er god mund hygiejne?

ad er go HvorforHv god d mund hyergie jne? mundhygi ejne vig Hvadtig? Hv Hvordan orforhyer goer god m giejne d und muoprethold er ? du en godndhygie jne vig mu tig? hygiejne? Hvnd Hvorda orfor er mn opre d tholdgo du en undh er god muygie jn e vigtig nd hygiejne ? Hvor ? da du en n opreth ol god hygi mun der ejne d ?

Teflontape fra et byggemarked er godt til alt muligt, fordi det er så tyndt og nemt at håndtere. Jeg bruger det hovedsageligt til at lukke skruegange i abutments, men det er også godt til isolering af nabotænderne, når jeg skal bygge approksimalflader op i komposit i den æstetiske zone.

2,8 mio. kr. – modtog Tandsundhed Uden Grænser for nylig i Danida-støtte. Pengene skal bruges til at færdiggøre det mangeårige projekt i Rwanda

∕

2018

∕

122

∕

627

T ∕ update

TANDSKADEERSTATNING:

Ingen løsning for tandlæger uden for særloven i sigte DER ER IKKE UMIDDELBART NOGEN LØSNING UNDERVEJS for de tandlæger, der står uden for særloven, og som derfor selv hænger på tandskadeerstatninger over 10.000 kr. Det står klart, efter at de forskellige modeller, der har været i spil, er blevet undersøgt af Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning og eksterne rådgivere. – Det er uhyre kompliceret at etablere sådan en forsikring, og vi har derfor desværre måttet konkludere, at det ikke er muligt at finde en løsning, der afhjælper den meget uheldige situation, som nogle af vores kollegaer er havnet i, siger formand for Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning Henrik Nielsen. Tandlæge Jens Lætgaard fra foreningen Memeta, der har argumenteret højlydt for en løsning, erkender, at det ser vanskeligt ud. – Jeg synes, at det er en katastrofe og komplet uforståeligt, at det skal være så svært at lave en forsikring. Mange melder, at den manglende dækning af tandskadeerstatninger er deres eneste hindring for at afmelde sig særloven. Regeringen har bevidst gjort det umuligt at melde sig ud på en tryg måde. Folk har ikke oplevet, at de havde et reelt valg, siger han. Muligheden for at etablere en hjælpekasse i privat regi har været overvejet i Memeta, men det er ifølge Jens Lætgaard droppet. – Det er for kompliceret, og spørgsmålet er, om der overhovedet kunne rejses tilstrækkeligt mange penge til, at det ville være en reel hjælp, siger han.

Regeringen har bevidst gjort det umuligt at melde sig ud på en tryg måde. Folk har ikke oplevet, at de havde et reelt valg JENS LÆTGAARD

JA NEJ ELLER

Er du forpligtet til at give garanti på dit arbejde? NEJ! Der findes ikke lovgivning, som forpligter tandlæger til at afgive en garanti for kvaliteten af udført tandlægearbejde. Men patienterne har altid ret til at klage. Hvis du beslutter dig for at udstede en garanti, skal du være opmærksom på tre forhold: 1. Garantien skal give din patient bedre vilkår, end patienten ellers ville have haft. 2. Du skal meget tydeligt fastslå overfor patienten, hvad garantien dækker over. 3. Garantien er bindende for dig.

Klædt på til særloven? Få styr på alt fra ydelseskombinationer og brug af medhjælp til journalføringskrav og klagesystem på Tandlægeforeningens kursus “Nye tider efter særlov”.

Kasserer i Memeta 28/8 i Viborg 3/9 i Roskilde 17/9 i Roskilde 2/10 i Middelfart 9/10 i Viborg WWW Tilmelding via Tdlnet.dk

628

T UDSOLG T UDSOLG ER S D FÅ PLA DSER FÅ PLA DSER FÅ PLA

Danskerne overrasket over lavt tandlægetilskud 18%

82%

Så meget betaler patienterne af tandlægeregningen

Så meget betaler det offentlige af tandlægeregningen

DET KOMMER BAG PÅ DANSKE PATIENTER, hvor stor en andel de selv betaler af tandlægeregningen. Det viser en Voxmeterundersøgelse, som lidt over 1.000 danskere har svaret på. Således tror hver fjerde af de adspurgte, at de selv betaler mellem 25 og 49 % af regningen, mens fire ud af 10 skyder på, at de selv betaler mellem 50 og 74 % af regningen.

Hvad mener du om størrelsen på den nuværende egenbetaling? 16 % Den nuværende egenbetaling er passende 45 % Det er rimeligt med en vis egenbetaling, men den eksisterende er for høj 38 % Det bør være gratis at gå til tandlæge 1,3 % Ved ikke

0,1 % 60,4 % Andelen af danske patienter, der mener, at Danmark bør bruge meget færre af sundhedsvæsenets samlede ressourcer til offentlige tilskud til tandbehandling

Andelen af danske patienter, der mener, at Danmark bør bruge flere af sundhedsvæsenets samlede ressourcer til offentlige tilskud til tandbehandling

Kilde: Voxmeter, december 2017.

∕

2018

∕

122

∕

Tandplejeres virksomhedsområde skal måske udvides En arbejdsgruppe under Styrelsen for Patientsikkerhed skal undersøge, om tandplejere skal kunne udføre fissurforseglinger og fluorbehandlinger, uden at det skal foregå som medhjælp for en tandlæge. Arbejdsgruppens indstilling skal ligge klar inden årets udgang.

Svensk tandlæge fyret for brud på tavshedspligten Efter opfordring fra en leder i Migrationsverket (det svenske Udlændingeservice, red.) tippede en svensk tandlæge Migrationsverket, når han havde en asylansøger i stolen, som han vurderede til at være mindst 25 år gammel. Den praksis kostede ham jobbet pga. brud på tavshedspligten. Efterfølgende vandt tandlægen sagen mod den tidligere arbejdsgiver i byretten i Gotland. Arbejdsgiveren ankede til Arbejdsdomstolen i Stockholm og vandt sagen. Tandlægen står nu uden job og skal betale sagsomkostninger på 475.000 svenske kroner.

Tandlæger tilbød gratis screening I protest mod den nye særlov og millionbesparelser på tandplejen slog mere end 20 klinikker over hele landet lørdag 18. august dørene op og tilbød gratis tandundersøgelse til alle. Sammenslutningen Memeta stod bag arrangementet ”Operation Meget Mere Tandsundhed”, og alle tandlæger arbejdede gratis på dagen.

629

T ∕ boganmeldelse boganmeldelse KERN M RBFDPs – Resin-Bonded fixed Dental Prostheses. Minimally invasive – esthetic – reliable Quintessence Publishing 2017 252 sider, ill. ISBN: 978-1-78698-020-5 Pris DKK: 1.028

Flot bog om ætsbroer

��l� ��e ��s� �o� ��e �a��n� Lavet med Zirkonzahn.Implant-Planner

Scan koden for at læse mere om Zirkonzahns arbejdsproces!

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

630

SÅ ER DEN ENGELSKE UDGAVE af denne flotte bog udgivet. Vi har på afdelingen anvendt den tyske, da vi ikke kunne vente med at fremstille toleds keramiske ætsbroer. Mange af os har fremstillet konventionelle metalforstærkede ætsbroer med to vinger og oplevet, hvordan en unilateral debonding hurtigt førte til caries under den løsnede brovinge. Specielt i situationer med stor belastning af den ene bropille førende til et trækmoment på den modstående bropille med lav retention. Dette medførte løsning af brovingen, og den behandling, vi udførte, var ikke at forsøge med rebonding af den debondede brovinge, men derimod at fjerne den – altså skabe en toleds ætsbro. Det er netop det princip, Kern har ført videre til de keramiske ætsbroer, og som på ganske enestående vis beskrives og illustreres i bogen. Der vises i bogen eksempler på unge patienter med tandagenesi eller traumatisk betinget fortandstab, hvor væksten gør, at implantater ikke bør anvendes. Derimod kan toleds ætsbroer anvendes med stor succes. Princippet kan dog sagtens anvendes også på ældre patienter. Det afgørende er, at der er tilstrækkeligt med emalje på bropillen og plads til tilstrækkelig dimensionering. Kern anbefaler ved anvendelse af zirconia en minimum forbindelseshøjde på 3 mm og tykkelse på 2 mm af broskellettet i approksimalområdet. Selve vingens tykkelse skal være mindst 0,7 mm. Dette er nok den største udfordring, og selvom vi besliber emaljen, må den ikke gennemslibes; det kan være nødvendigt med enkel ortodontisk pladsskabelse. Andre risikofaktorer, som beskrives i bogen, er inadækvat adhæsivt system, ustabil fiksering eller spytkontaminering under cementering samt anterior guidance på ekstensionsleddet. Det er en anbefalelsesværdig bog, som kan anvendes i klinikken til stor gavn for patienterne. Klaus Gotfredsen

voxpop ∕ T

VoxPop

Hvorfor har du ikke frameldt dig særloven?

DORTHE SCHØDT Hundested

SØS RYBORG Faaborg

NINA BACH Holstebro

– Jeg har følt mig nødsaget til at arbejde under særloven – desværre. Jeg var ellers helt klar til at framelde mig, men den manglende patientskadeerstatning gjorde, at jeg følte, at det ville være for stort et personligt sats. – Det ville være bedre for mine patienter, hvis jeg arbejdede uden for særloven, fordi det ville betyde mere frihed til at behandle fagligt optimalt. Den gamle overenskomst bandt os på hænder og fødder, og nu er vi blevet endnu mere låst.

– Det er kun pga. den manglende patientskadeerstatning, at vi ikke har frameldt os. Vi havde ellers bestemt os til at framelde os og havde papirerne klar, men så turde vi alligevel ikke. – Jeg må indrømme, hvis det bare var mig, og vi ikke var tre ejere, så havde jeg frameldt mig. Det er ikke tit, at man har store erstatningssager, og det ville jeg så tage med. Det ville være det værd. Nok er nok. – Når den nye overenskomst kommer, tvivler jeg på, vi skal være med. Nu må vi se, hvordan den lander, men økonomisk set er vi ikke bekymret for at stå udenfor.

– Usikkerheden omkring den manglende tandskadeerstatning gjorde udslaget. Men vi var i tvivl om det - vi havde faktisk udfyldt opsigelsespapirerne. – Vi var også bekymret for økonomien og vores patienter, fordi mange får helbredstillæg. Det har i det hele taget været svært at gennemskue eventuelle konsekvenser, og det har selvfølgelig haft betydning for beslutningen. – Jeg gad godt, vi havde haft is i maven. Jeg har respekt for de tandlæger, der har frameldt sig særloven. Og det ville nok have haft en bedre effekt, hvis vi alle havde gjort det. – Det har været et turbulent forløb, som vi føler os indigneret over. Men jeg synes, standen har stået sammen, og jeg har dyb respekt for de tandlæger, der på græsrodsniveau kæmper for vores sag.

∕

2018

∕

122

∕

631

CEREC

Do it your way CEREC is just what you need it to be. From the initial scan to a full CAD/CAM system providing single-visit solutions â&#x20AC;&#x201C; CEREC is your partner every step of the way. Be free to start your digital workflow just the way you want. With CEREC. Conquer your future now at dentsplysirona.com/CEREC

ny viden ∕ T FOTO / COLOURBOX

Usikkerhed om brug af klorhexidin efter amotio af 3. molar MANGE TANDLÆGER ANBEFALER mundskylning med klorhexidin efter kirurgisk fjernelse af underkæbevisdomstænder for derved at reducere risikoen for alveolitis sicca dolorosa (ASD). En ny systematisk oversigt og meta-analyse synes at bekræfte, at dette er en fornuftig praksis. Analysen er baseret på 18 randomiserede kontrollerede undersøgelser med i alt 2.824 patienter, hvoraf 1.458 fik klorhexidin (mundskylning eller gel) efter behandlingen, mens 1.366 fik placebo. Resultaterne viste reduceret risiko for ASD i klorhexidingrupperne, og det blev beregnet, at man kun skulle behandle otte patienter med klorhexidin for at forebygge ét tilfælde af ASD (NNT, numbers needed to treat = 8). En kritisk kommentar i tidsskriftet EvidenceBased Dentistry påpeger imidlertid en række fejl ved analysen og de indeholdte undersøgelser. Der mangler bl.a. en kvalitetsvurdering af undersøgelserne, der er høj risiko for bias i mange af undersøgelserne, og der mangler i mange tilfælde oplysninger om bivirkninger af behandlingerne. Da der på det seneste har været to tilfælde af dødsfald som følge af anafylaktiske reaktioner over for klorhexidin, er den manglende opmærksomhed på bivirkninger en alvorlig fejl. Konklusionen på kommentaren er, at der kan være fordele ved at bruge klorhexidin i forbindelse med amotio, men at det foreliggende materiale ikke har tilstrækkelig høj kvalitet til at berettige ændringer i daglig praksis. Man bør afvente bedre studier, som også inddrager risk-benefit-analyser. Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoitia Calvo I. Does chlorhexidine prevent alveolar osteitis after third molar extractions? Systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:901-14. Wright C, Mistry V, Smyth J et al. The use of chlorhexidine in the prevention of alveolar osteitis after third molar extractions. Evid Based Dent 2018;19:18-19.

∕

2018

∕

122

∕

Hemmeligheden bag Hollywoodsmilet afsløret JAGTEN PÅ SKØNHED, ”den perfekte krop” eller ”det perfekte smil” optager mange mennesker for tiden, og der er stor travlhed på klinikker for skønhedskirurgi og kosmetisk tandpleje. Interessen er dog ingenlunde ny – såvel den græske billedhugger Polykleitos (5. årh. f.Kr.) som renæssancegeniet Leonardo da Vinci (1452-1519) har gjort sig tanker om de ideelle proportioner mellem kroppens forskellige dele. En amerikansk forskergruppe har nu fundet frem til, at hemmeligheden bag det perfekte smil er, at linjen, der forbinder overkæbehjørnetændernes spidser, skal være parallel med den linje, der forbinder øjenpupillerne. Ved internetsøgning på ordene ”best smile”, ideal smile”, ”celebrities” og ”Hollywood” fandt forskerne frem til brugbare (en face) fotos af 94 kendte mennesker med flotte smil. Som kontrolgruppe indgik fotos af 97 tilfældigt udvalgte tandlægestuderende fra universitetets studenterkort. Ved opmåling af vinklen mellem pupillinjen og hjørnetandslinjen fandt man, at vinklen hos kendisserne var under en grad, altså tæt på parallelitet, mens vinklen hos kontrolgruppen i gennemsnit var 1,33 grader. Forskellen var statistisk signifikant (P = 0,007). Forfatterne anbefaler, at man tilstræber parallelitet i forbindelse med protetiske rekonstruktioner, så slutresultatet kan blive så attraktivt som muligt.

Koidou VP, Rosenstiel SF, Rashid RG. Celebrity smile esthetics assessment: Smile angulation. J Prosthet Dent 2017;117:636-41.

633

T ∕ internationalt forskningsnyt

Relativt lav succesprocent af fyldningsterapi hos børn 621 MILLIONER. Så mange børn på denne planet har caries i primære tænder, og en stor del af dem har behov for fyldningsterapi med dentalmaterialer. Imidlertid viser et nyligt publiceret systematisk review, som brasilianske forskere har udarbejdet, at succesprocenten i forbindelse med disse behandlinger er temmelig lav. Analysen er baseret på 31 tidligere publicerede kliniske undersøgelser og omfatter i alt 12.047 restaureringer med syv forskellige dentalmaterialer, som er blevet fulgt i 1-4 år. Den årlige fejlrate var i gennemsnit 12,5 %. Restaurering med stålkrone havde den højeste succesrate (96,1 %), mens metalforstærket glasionomer havde den laveste succesrate (57,4 %). Resultaterne var gennemgående lidt bedre ved klasse I-restaureringer end ved klasse II og klasse I-II, og konsekvent brug af kofferdam under behandlingen medførte ligeledes højere succesrate (93,6 % mod 77,5 % uden kofferdam). Sekundær caries var den hyppigste årsag til, at behandlingerne mislykkedes (36,5 %). Forfatterne påpeger i den forbindelse, at en målrettet cariesforebyggende indsats formentlig kan bidrage til at nedbringe den relativt høje fejlprocent.

Den årlige fejlrate var i gennemsnit 12,5 % Chisini LA, Collares K, Cademartori MG et al. Restorations in primary teeth: a systematic review on survival and reasons for failure. Int J Paediatr Dent 2018;28:123-39.

634

kommentar DORTE HAUBEK professor, dr.odont. Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet HAR RESULTATERNE fra denne undersøgelse relevans for den danske børnetandpleje? – Den gode organisering af børne- og ungdomstandplejen samt adgang til gratis tandpleje for denne aldersgruppe gør, at vi i Danmark har en meget anderledes situation end i fx Storbritannien, Mellemøsten og Sydamerika, hvor carieskontrollen i det primære tandsæt ofte er lav. Danske undersøgelser af Qvist et al. viser relativt gode resultater med fyldningsterapi og brugen af fyldningsmaterialer i primære tænder. Mange tandlæger i dansk børneog ungdomstandpleje har store dele eller hele deres ansættelse inden for tandpleje af børn og unge og er derfor meget fortrolige med håndteringen af tandbehandling af denne aldersgruppe og med de materialer og procedurer, som benyttes ved fyldningsterapi på primære tænder og i det unge permanente tandsæt. Er stålkroner noget, man bruger i større stil inden for dansk børnetandpleje? – Stålkroner er et behandlingskoncept, som der i årtier er blevet undervist i på de danske tandlægeskoler. På det seneste har bl.a. Nicola Innes fra University of Dundee været en stærk fortaler for ”at indkapsle” cariesangreb med stålkroner og derved forsøge at undgå pulpaskader i forbindelse med ekskaveringen. Stålkroner er dog ikke et umiddelbart oplagt behandlingsvalg i Danmark, hvor cariessituationen i det primære tandsæt er betydeligt mere under kontrol end i fx Storbritannien, Mellemøsten og Sydamerika. Men der kan godt være enkelte særligt belastede områder i Danmark, hvor det kan give mening at bruge stålkroner på nogle af patienterne. Indtil nu har stålkroner i det primære tandsæt primært været brugt i Danmark i forbindelse med behandlingen af børnepatienter med tanddannelsesforstyrrelser som amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta og Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH).

dansk forskningsnyt ∕ T

Ekstraktionsalveoler heler langsomt TING TAGER SOM BEKENDT TID og komplet ossøs dækning af ekstraktionsalveoler tager længere tid, end vi hidtil har troet. Det er konklusionen på en retrospektiv undersøgelse, som Andreas Stavropoulos har foretaget sammen med andre forskere fra universiteterne i Malmö og Wien. Undersøgelsen er baseret på CT-scanninger fra 250 voksne patienter, som havde fået ekstraheret tænder 0,5-36 måneder inden scanningen. Blandt inklusionskriterierne var, at der hverken var foretaget knogleopbygning eller implantatindsættelse i de undersøgte områder. Tre til seks måneder efter ekstraktionen var det kun 20 % af alveolerne, der var fuldstændig dækket af kortikal knogle, og først efter 9-12 måneder var mere end 80 % af alveolerne dækket med kortikal knogle. Efter 18-36 måneder var 96 % af alveolerne dækket af kortikal knogle. Risikoen for inkomplet ossøs dækning var signifikant større, hvis der var ≥ 75 % marginalt knoglesvind omkring den ekstraherede tand. Derimod havde forhold som køn, alder, rygning, tandtype og forekomst af nabotænder ingen signifikant betydning. Andreas Stavropoulos, skal vi overveje at vente 9-12 måneder efter ekstraktionen, før vi indsætter/belaster implantater i området? – Det er svært at sige på basis af de foreliggende data. Vi ved, at der bliver mistet flere implantater, og at succesen er mindre efter immediat implantatindsættelse end efter komplet heling af ekstraktionsalveolen. Og selvom der ikke er nogen forskel i implantatoverlevelsen efter immediat belastning af immediat indsatte implantater, findes der ikke meget information om, hvorvidt tidspunktet for belastning gør nogen forskel for succesen af implantatbehandlingen. Men, jo mere ossøs dækning af ekstraktionsalveolen, jo mere primær stabilitet opnås, og høj implantatstabilitet anses for et vigtigt element for muligheden for immediat implantatbelastning.

Nye endodontiske teknologier vinder langsomt indpas DER ER DE SENERE ÅR fremkommet en række teknologiske landvindinger inden for det endodontiske arbejdsområde, og forskere fra Odontologisk Institut ved Københavns Universitet har nu undersøgt, i hvilket omfang danske tandlæger har indført disse nye metoder i deres daglige praksis. I en spørgeskemaundersøgelse blev de samme spørgsmål med 10 års mellemrum stillet til to grupper af tandlæger. I 2003 var det 692 medlemmer af Københavns Tandlægeforening (KTF), der svarede, mens gruppen i 2013 var sammensat af 123 medlemmer af KTF samt 408 deltagere i Tandlægeforeningens symposium om endodonti. Svarprocenten var 72,4 i 2003 og 46,5 i 2013. Undersøgelsen viste, at tandlægerne har taget apex locators og roterende NiTi-file til sig, idet brugen af apex locators er steget fra 15 % i 2003 til 54 % i 2013, og 69 % anvendte NiTi-file i 2013 mod kun 10 % i 2003. Der er også sket en reduktion i antallet af seancer ved behandling af nonvitale tænder, idet hele 74 % i 2013 færdiggjorde disse behandlinger i højst to seancer. Især blandt kvindelige og forholdsvis nyuddannede tandlæger er brugen af calciumhydroxyd som mellemseanceindlæg slået igennem, mens en del erfarne og mandlige tandlæger stadig sværger til kamferklorfenol. Det er i øvrigt generelt de nyligt uddannede, der er hurtigst til at opfange de nye signaler. Forfatterne påpeger, at der er to områder, hvor danske tandlæger stadig afviger betydeligt fra anbefalingerne i de internationale retningslinjer: Kun 29 % anvendte i 2013 hyppigt kofferdam (hvilket dog er en kraftig stigning fra 4 % i 2003), og rigtig mange undlader at foretage rutinemæssig røntgenkontrol efter rodbehandling.

De nyuddannede er hurtigst til at opfange de nye signaler Bertl K, Kukla EB, Albugami R, Beck F, Gahleitner A, Stavropoulos A. Timeframe of socket cortication after tooth extraction: A retrospective radiographic study. Clin Oral Impl Res 2018;29:130-8.

∕

2018

∕

122

∕

Markvart M, Fransson H, Bjørndal L. Ten-year follow-up on adaption of endodontic technology and clinical guidelines amongst Danish general dental practitioners. Acta Odontol Scand 2018; doi.org/10.1080.00016357.2018.1447684

635

Søger du en kompetent partner til din klinik?

KLINIKKER KLINIKKER

DentConnect er den ledende aktør i Europa KLINIKKER

KLINIKKER

DentConnect har mange års erfaring med at skabe de bedste betingelser for tandlæger. Mere end 230 klinikker samarbejder i dag med DentConnect.

KLINIKKER

Fordelene for dig og din klinik: •

Klinikken ledes fortsat af dig og dine medarbejdere

•

Din kliniks navn fastholdes

•

Vores danske kontor skaber rammerne – du koncentrerer dig om det tandlægefaglige

•

Sparring i et stærkt netværk af tandlæger

•

DentConnect Academy sikrer den faglige udvikling af dine medarbejdere

•

Adgang til det bedste udstyr samt globale leverandøraftaler

•

Økonomisk attraktiv partnermodel med individuelle hensyn

DentConnect er solidt forankret i Danmark og har en af Nordens stærkeste investorer i ejerkredsen.

Interesseret? • Ring til CEO Frans van Berckel (taler dansk) på tlf. 24 27 77 19 eller send en mail til info.dk@dentconnect.eu • På dentconnect.dk kan du finde mere information • Vi behandler naturligvis din henvendelse fuldt fortroligt

”DentConnect skaber rammerne for sparring med andre tandlæger og specialister. Det giver mig et stærkt overblik over tandlægebranchen og dens fremtidsmuligheder. Endvidere får klinikkerne støtte til kvalitetssikring og implementering af nye faglige områder.” Tandlæge Nina Kümmel “For mig er det vigtigste at være en del af en stor organisation. Alt andet lige vil man stå stærkere mod fremtidige udfordringer i tandlægebranchen.” Tandlæge Lars Nygaard, Evident

636

Tandpleje med ambition

Kontaktoplysninger: Finsensvej 80, opgang B, 1. sal, 2000 Frederiksberg

T: (+45) 24 27 77 19 E: info.dk@dentconnect.eu I: www.dentconnect.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T TEMA

Rodresorptioner Del 1

Tema: Rodresorptioner

IAGNOSTIK OG BEHANDLING af rodresorptioner er en udfordring for mange tandlæger. Ætiologien er ikke velbeskrevet, og ofte er behandling vanskeligt. I Danmark er tandsundheden indenfor de sidste årtier blevet forbedret væsentligt. Forekomsten af caries er faldende, og det er måske en af årsagerne til, at rodresorptioner fylder mere og mere for tandlægen. Men hvad er det, vi forstår ved rodresorption? I knoglen ses en kontinuerlig, fysiologisk remodellering af knoglevæv livet igennem. Det betyder, at gammelt knoglevæv bliver fjernet af osteoklaster og umiddelbart efter bliver erstattet af ny knogle dannet af osteoblaster. Ved ekstern rodresorption ses, at osteoklasterne fejlagtigt nedbryder dentin, men da osteoblasterne ikke kan danne tandsubstans, erstattes vævet i stedet af inflammatorisk, resorptivt væv eller af et andet mineraliseret væv. Hvis ubehandlet vil denne proces kunne fjerne hele tanden i løbet af en variabel periode. Årsagerne til, at osteoklasterne begynder at nedbryde tand og ikke knogle, antages at kunne være flere forhold, hvor mangel eller tab af det beskyttende, umineraliserede overfladelag, predentin og/eller det cementoide lag samt nedsat oxygen i vævet oftest er nævnt. Specifikke faktorer som pres fra fx cyster eller tumorer samt mekaniske traumer, fx intrusion i forbindelse med tandskade, ortodontisk eller kirurgisk behandling, men også kemisk traume, fx intern blegning, har været nævnt i litteraturen. Hos børn er resorption en vigtig og nødvendig del af det normale tandskifte. Der kan dog forekomme afvigelser, hvor den naturlige fysiologiske resorptionsproces udebliver eller accelererer med en uønsket hastighed. Rodresorption i det permanente tandsæt er derimod altid en uønsket, men heldigvis relativt sjældent forekommende tilstand. Vi inddeler rodresorptioner i interne og eksterne resorptioner, afhængigt af hvor processen udgår fra. De interne resorptioner udgår fra pulpavæv og er infektiøst betingede. De eksterne resorptioner kan være enten inflammatorisk eller infektiøst be-

∕

2018

∕

122

∕

tingede og kan yderligere inddeles i forhold til deres udspring: cervikalt eller apikalt. Der er ikke nogen tvivl om, at korrekt diagnostik i forhold til resorptioner er en afgørende faktor for valg af behandling og dermed også for prognosen. Man må afklare via anamnese, en grundig klinisk undersøgelse inkluderende både sensibilitetstest og røntgenundersøgelser, hvor resorptionen udspringer fra, og dernæst omfang og beliggenhed af resorptionsprocessen. I den forbindelse har udviklingen af CBCT medført en væsentlig forbedring i forhold til både diagnostik og behandlingsplanlægning. Behandlingsvalg vil ofte afhænge af både type og udstrækning af en resorption. Det er helt åbenbart, at hvis en resorption udgår fra pulpavævet, vil den primære behandling være fjernelse af resorptionsvævet via en rodbehandling. Hvis resorptionsprocessen derimod udgår fra parodontalvævet, vil behandlingen primært rette sig mod fjernelse af resorptionsvævet og aflukning af resorptionsprocessen udefra. En rodbehandling vil i dette tilfælde være en sekundær behandling, man foretager for at sikre, at man har fjernet alt det resorptive væv, samt i de tilfælde, hvor der også ses kommunikation til pulpa. Over to numre af Tandlægebladet har vi samlet et buket af artikler, der belyser forskellige former for rodresorptioner med fokus på diagnostik og behandling. Dette er første del. Anden del kommer i næste nummer. Vi ønsker jer rigtig god fornøjelse.

FLEMMING ISIDOR Medlem af Tandlægebladets Fagredaktion LISE-LOTTE KIRKEVANG Medlem af Tandlægebladets Fagredaktion

637

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

I DENNE OVERSIGTSARTIKEL belyses den fysiologiske resorption i det primære tandsæt i forbindelse med det normale tandskifte hos børn og unge. Desuden fokuseres der på de fænotypiske afvigelser, der ses ved patologisk resorption. Patologiske afvigelser kan dreje sig om uventet aggressiv resorption, om aggressiv resorption med kendt ætiologi eller om manglende resorption. Fire forskellige typer af uventet aggressiv resorption beskrives, og der gives et enkelt eksempel på aggressiv resorption som følge af traume (kendt ætiologi). Manglende resorption ses i tilfælde, hvor de primære tænder ikke resorberes. Dette beskrives ved tre eksempler. Årsager til normal fysiologisk resorption og til de patologiske afvigelser fra det normale resorptionsmønster er stort set ukendt. Nyere studier viser, at der er en medfødt biologisk disposition for patologisk rodresorption. Et forhold, der i fremtiden bør belyses genetisk. I artiklen diskuteres årsager til resorption og den langsigtede betydning af patologisk resorption både for det primære tandsæt og for det permanente tandsæt. Årsagsproblemet belyses ud fra radiologiske studier og ud fra nyere immunhistokemiske studier af parodontalmembranen på humant tandvæv, der viser, at parodontalmembranens rodnære cellelag har samme opbygning i primære og permanente tænder. Afslutningsvis fokuseres der på betydningen af de primære tænder som forskningsmodel for belysning af resorptionsprocessen i humant tandvæv.

EMNEORD

Root resorptions | primary dentition | permanent dentition | physiological development | pathologic process

Henvendelse til førsteforfatter INGER KJÆR ik@sund.ku.dk

638

Resorption i det primære tandsæt: Hvornår er resorptionsforløbet normalt, og hvornår er det patologisk? INGER KJÆR, professor emer., dr.odont. et dr. med., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet MARIE-LOUISE BASTHOLM BILLE, specialtandlæge, ph.d., Afdeling for Ortodonti (2008-2017), Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Accepteret til publikation den 16. marts 2018 Tandlægebladet 2018;122;638-45

EGISTRERING AF RESORPTION i det primære tandsæt er vigtigt for vurderingen af tandskiftet. Tidspunktet for tandskiftet kan variere fra barn til barn og stadig være normalt. Det afgørende for, om tandskiftet er normalt, er, om sammenhængen mellem graden af fysiologisk resorption i de primære tænder svarer til graden af dannelsen af de permanente tænder. Hvornår denne sammenhæng mellem det primære og det permanente tandsæt begynder, fokuseres der sjældent på. Her skal man helt tilbage til den embryologiske udvikling og den tidlige udvikling i barneårene for at forstå, hvordan de to tandkim, der udvikles side om side, finder deres endelige position med den primære tand øverst og den permanente tand nederst. Det formodes, at det er den først udviklede primære tand, der tidligt starter sine frembrudsbevægelser, og ”som en høne lægger sig henover ægget,” hvor ”ægget” er det permanente tandanlæg. Afbrydes denne bevægelse af den primære tand meget tidligt, kan den permanente tand i sådanne tilfælde eruptere forbi den primære tand og finde plads okklusalt for den primære tand (1). I disse tilfælde er den fysiologiske resorption af den primære tand forstyrret, og den primære tand er sandsynligvis ankyloseret. Tandlæger vurderer også resorption af de primære tænder i tilfælde med agenesi af permanente tænder. Spørgsmålet er, hvor længe den primære tand kan persistere, når der er agenesi af den permanente efterfølger. Det har der været forskellige bud på, og enkeltstående tilfælde har vist persistens af primære

molarer langt op i årene. Der findes imidlertid en dansk undersøgelse, hvor en gruppe børn og unge med fuldt udviklede primære molarer i normalt okklusalt niveau og med agenesi af 1-2 underliggende præmolarer er fulgt i op til 25 år (2). Denne undersøgelse viser, at de primære molarer ikke resorberes i tandsæt, hvor der kun er agenesi af få præmolarer, og hvor 3.-molarer oftest er anlagt. Disse permanente tandsæt har alle lange rødder og fremviser ingen morfologiske afvigelser. Et andet spørgsmål, der ofte rejses, er spørgsmålet om, hvor længe de primære tænder kan persistere i tandsæt med multiple agenesier? Her ser billedet anderledes ud. En dansk undersøgelse har vist, at de primære tænder resorberes meget hurtigt i tandsæt med multiple agenesier og morfologiske afvigelser (3). Disse indledende eksempler tager udgangspunkt i velkendte kliniske problemstillinger. Der er imidlertid andre afvigelser i selve resorptionsprocessen i primære tænder, som normalt ikke er i fokus. Disse afvigelser benævnes patologiske resorptionsformer. Denne artikel belyser fænotypiske træk både ved den normale fysiologiske resorption og ved den patologiske resorption i primære tænder. Netop fordi der er sammenhæng mellem det primære og det permanente tandsæt, vil det efterfølgende vises, hvordan disse patologiske afvigelser i det primære tandsæt kan få klinisk relevans for udviklingsforløbet i det permanente tandsæt. Da årsagerne til resorption overvejende er ukendt, vil der afslutningsvis fokuseres på de primære tænder som forskningsmodel for fremtidig resorptionsforskning. Fysiologisk rodresorption af primære tænder i forbind else med normalt tandskifte Fysiologisk rodresorption af primære tænder er undersøgt i talrige radiologiske studier. Der synes at være enighed om, at resorptionen af en primær tand i forbindelse med normal erup-

tion af den permanente efterfølger begynder, når den permanente har opnået omkring en kvart rodlængde som bl.a. illustreret i Schour and Masslers atlas over dentitionsudviklingen af hhv. det primære og permanente tandsæt fra 1941 (4-6). Derefter sker der gradvist resorption af den apikale rodkontur på den primære tand, indtil den primære tand fældes. Eksempler på dette udviklingsforløb vises i Fig. 1. Endelig findes studier, som angiver fældningstider for de primære tænder (7) og eruptionstider for de permanente tænder (8). Ovennævnte undersøgelser er baseret enten på kliniske studier eller på radiologiske studier. I sagens natur kan tidspunkterne for fældning og frembrud kun registreres i kliniske studier, mens resorptionsforløb og tanddannelsesforløb kun kan følges longitudinelt i røntgenstudier. Histologiske undersøgelser, der viser et øjebliksbillede af relationen mellem den primære tands resorption og den permanente tands dannelse, er uhyre sjældne. Med særlig tilladelse fra J.O. Andreasen vises denne relation i Fig. 2 (9). Humant tandskifte kan ikke følges longitudinelt histologisk. Der er mange ubesvarede spørgsmål vedr. igangsættelsen og reguleringen af resorption i det primære tandsæt. Ingen ved, hvad der er årsag til resorption af de primære tænder. Det vil være oplagt at tro, at det er trykket fra den permanente tand, der provokerer resorptionen, men i Fig. 3A og B vises eksempler på, at resorption af primære tænder også kan ske tilsyneladende uden tryk fra en permanent efterfølger. Man kan diskutere, om resorption af en primær tand i forbindelse med agenesi er normalt eller afvigende. Forskellige grader af resorption af primære tænder er tidligere beskrevet lige fra aggressiv rodresorption til næsten fuld kroneresorption, hvor kun den yderste emalje persisterer (10). I begge tilfælde er den underliggende permanente tand

Normal fysiologisk resorption

Fig. 1. Figuren viser udsnit af ortopantomogram (OP) fra venstre side af underkæben fra fire forskellige børn. Den gradvise ændring af relationen mellem 2. primære molars rodresorption og 2. præmolars roddannelse illustreres i de fire udsnit. Røntgenbilledet længst til venstre viser, at resorption ikke er startet på den 2. primære molar, når den permanente 2. præmolar ikke har påbegyndt roddannelse. Røntgenbilledet længst til højre viser tidspunktet lige inden fældning af den 2. primære molar med fuld resorption af rødderne. På dette tidspunkt er 2. præmolar fortsat rodåben. Fig. 1. The figure shows four sections from ortopantomograms of the left mandible from four different children. The interrelation between the gradual root resorption of the primary second molar and the root formation of the permanent second premolar is seen in the four sections. The radiograph to the left shows that root resorption of the primary second molar has not started when the permanent second premolar has not initiated root formation. The radiograph to the right shows complete root resorption of the primary second molar just prior to exfoliation. At this stage the apex of permanent second premolar has not closed root formation.

∕

2018

∕

122

∕

639

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel nlagt, men der er ikke overensstemmelse mellem graden af a resorption på den primære tand og graden af tanddannelse på den permanente tand.

Normal fysiologisk resorption Fig. 2. Figuren viser et histologisk snit af en primær molar med den underliggende permanente præmolar på humant væv. Der ses tæt relation mellem den primære molar og den permanente præmolar. Der ses begyndende resorption af den primære tands rødder. Billedet er venligst udlånt af odont.dr. h.c. Jens Ove Andreasen, som har givet tilladelse til, at billedet bruges i denne artikel. Billedet er første gang trykt i ReichbornsKjenneruds afhandling om eruption fra 1934 og siden i Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions fra 1997 (9). Fig. 2. The figure shows a section of a human primary molar with the underlying permanent premolar. A close interrelationship is seen between the primary molar and the permanent premolar. Initial root resorption is observed of the primary molar. The figure is demonstrated with permission from odont.dr. h.c. Jens Ove Andreasen. The figure was first printed in a thesis by Reichborn-Kjennerud in 1934 and later in Textbook and Color Atlas of Tooth impactions from 1997 (9).

Der findes imidlertid tilstande, hvor årsagen til resorption af primære tænder tilsyneladende er kendt. Det drejer sig bl.a. om hypophosphatasi som illustreret i Fig. 3C. Hypophosphatasi er en rachitis-lignende knoglesygdom, som skyldes mangel på alkalisk phosphatase i serum. Tidlig fældning af de primære tænder kan også skyldes sygdomsrelaterede afvigelser i parodontalmembranens bløde væv som fx ved Papillon-Lefèvre syndrome (11,12). Afvigende, patologisk resorption af primære tænder Afvigende resorption kan foregå både i tandsæt, hvor de primære tænder resorberes aggressivt (aggressiv resorption), og i tandsæt, hvor de primære tænder ikke resorberes (manglende resorption). Nedenfor gives eksempler på uventet afvigende aggressiv resorption af hhv. rødder, collum og krone i det primære tandsæt (eksempel 1-4) og et enkelt eksempel på aggressiv resorption som følge af traume (eksempel 5). Derefter følger et afsnit med tre eksempler på manglende resorption i det primære tandsæt. Aggressiv resorption 1. Resorption af de primære tænder i tandsæt med multiple agenesier svarer overvejende til billedet, der ses i Fig. 3A. I sådanne tilfælde er det ikke sandsynligt, at de primære tænder kan bevares. 2. Aggressiv resorption af den primære 2.-molar ses undertiden i forbindelse med ektopisk frembrud af den permanente 1.-molar som illustreret i Fig. 4. Hvad årsagen er til den ektopiske eruption af den permanente molar, vides ikke. Som det ses, kan det forekomme, både når den permanente præmolar er anlagt (Fig. 4A), og når der er agenesi af den permanente præmolar (Fig. 4B). Det er vist, at denne atypiske resorption i det primære

Aggressiv resorption

Fig. 3. Figuren viser forskellige former for aggressiv rodresorption af de primære tænder og belyser årsagsforhold. A viser, at aggressiv resorption af en primær molar kan ske uden, at der er en permanent efterfølger. B viser, at aggressiv resorption af en primær molar også kan forekomme, når der er en permanent efterfølger. Figuren viser et misforhold mellem graden af rodresorption på den primære molar og den underliggende permanente tands roddannelse. Både i A og B er årsagen til den aggressive resorption således ukendt. I C vises aggressiv resorption af de primære underkæbeincisiver ved hypophosphatasi. I dette tilfælde formodes årsagen til resorptionen at hænge sammen med den generelle tilstand. Fig. 3. The figure demonstrates that aggressive root resorption of the primary teeth can display different aetiologies. A shows that aggressive root resorption of a primary molar can be seen in dentitions with agenesis of the permanent successor. B shows that aggressive root resorption of a primary molar can also be seen in dentitions with an underlying permanent successor. The figure shows disproportionate degrees of root resorption of the primary molar and the succeeding premolar root formation. In A and B the aetiology behind this aggressive root resorption is unknown. C shows aggressive root resorption of the primary mandibular incisors in a child with hypophosphatasia. In this case it is presumed that the aetiology behind resorption is connected to the general condition.

640

tandsæt ses i tandsæt, som senere kan udvise resorption af permanente tænders rødder i forbindelse med tandregulering (13). 3. Endnu en type uforklarlig aggressiv resorption er collumresorptionen på primære tænder som illustreret i Fig. 4C. 4. Kroneresorption manifesterer sig ikke sjældent med en blegrød farve af emaljen (Fig. 4D). Det formodes, at kronens resorption er startet inden den primære tands frembrud, og skyldes, at resorptive celler i kronefolliklen er trængt ind i dentinen gennem spalter i emaljen (12). At der var resorptionslakuner i kronen, blev senere bekræftet histologisk (Fig. 4E). Præeruptiv kroneresorption er tidligere beskrevet i permanente tandsæt (14). 5. Rodresorption af primære incisiver, der har været udsat for tandtraume, er tidligere beskrevet (15-18). Fig. 4F viser et klinisk eksempel på følger af et traume på en primær central incisiv og Fig. 4G et radiologisk billede af samme tand. Foto og røntgen er taget ca. et år efter traumet. Fotoet viser standset eruption og formodet ankylose af den højre primære centrale incisiv, og røntgenbilledet viser resorption af den højre primære centrale incisiv. Manglende resorption 1. Der findes tilstande, hvor især primære hjørnetænder og molarer ikke resorberes, selvom de permanente tænder ligger normalt lejret og udvikles normalt. Denne tilstand ses bl.a. i Hyper

klinisk relevans Artiklen peger på, at der er en sammenhæng mellem det primære tandsæt og det permanente tandsæt, når det gælder resorption. Derfor er det aktuelt at analysere resorptionsmønsteret i de primære tænder og journalisere dette mhp. behandlingsplanlægning i det permanente tandsæt. Enkelte patienter kan have en medfødt/biologisk øget disposition for resorption i det permanente tandsæt, og denne disposition kan i nogle tilfælde aflæses tidligt allerede i det primære tandsæt. Både i forbindelse med spontane resorptioner, men også i forbindelse med tandregulering er det vigtigt at kunne forklare børn/forældre om eventuelle medfødte dispositioner for uheldige resorptionsforløb.

IgE syndrom (19), men oftest kan der ikke spores en årsag. I sådanne tilfælde ligger den permanente efterfølger fuldt roddannet under den primære tand uden tegn på resorption af det primære rodkompleks (Fig. 5A). I disse tilfælde skal de primære tænder ekstraheres for at sikre eruption af de permanente

Rod/collum- og kroneresorption

Fig. 4. Figuren viser uforklarlige resorptionsformer af rod/collum og krone i primære tænder. A og B viser, hvordan en ektopisk permanent underkæbemolar kan resorbere den foranstående primære molar både i tilfælde med en permanent efterfølger, (A), og uden en permanent efterfølger, (B). C viser collumresorption distalt på en 2. primære molar i underkæben. Det vides ikke, om disse former for collumresorption er relateret til tidligere ektopisk frembrud af 1. molar. D viser en rødlig emalje, såkaldt ”pink tooth,” hvor den lyserøde farve i den primære overkæbeincisiv formodes at hænge sammen med intern kroneresorption. Pga. barnets alder (15 måneder) blev der ikke taget røntgen af tanden. Tanden blev senere ekstraheret, opbevaret tørt (ikke fikseret) og alligevel histologisk undersøgt. Undersøgelsen viste resorptionslakuner i kronen (E) svarende til det markerede areal i D. Det histologiske billede er taget af professor, dr.odont. Jesper Reibel. F viser et klinisk eksempel på følger efter et traume på højre primære maksillære centrale incisiv. Fotoet er taget ca. et år efter, at traumet fandt sted, og viser standset eruption og formodet ankylose af den højre primære centrale incisiv. G viser et radiologisk billede af samme region hos samme patient som i F. Røntgenbilledet viser resorption af den primære centrale incisiv. Fig. 4. The figure shows different forms of resorption root/collum and crown in primary teeth where, the aetiology is unknown. A and B show resorption of a primary second molar in connection with ectopic eruption of a permanent mandibular molar. In A the succeeding premolar is developing and in B the succeeding premolar is missing. C shows collum resorption of a primary mandibular second molar. It is not known whether this kind of collum resorption is related to former ectopic eruption of the permanent first molar. D shows a reddish enamel, so called “pink tooth”, where the pink color seen in the primary maxillary incisor is presumably related to internal crown resorption. Due to the patient’s age (15 months), a radiograph was not taken of the tooth. The tooth was later extracted, kept dry (not fixated) and examined histologically. The histological examination showed resorption lacunae in the crown area (E) as marked in D. The histological photograph is taken by professor, Dr Odont Jesper Reibel. F shows a clinical example of sequlae following trauma of a right maxillary primary central incisor. The photo is taken approximately 1 year after the trauma and shows arrested eruption and assumed anchylosis of the right primary central incisor. G shows a radiograph of the same region in the same patient as shown in Figure 4F. The radiograph shows resorption of the primary central incisor.

∕

2018

∕

122

∕

641

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel tænder. Sker ekstraktion for sent, kan de permanente tænder med rodlukket apex sjældent eruptere. 2. Et andet eksempel på manglende resorption, som ofte ikke tillægges betydning, er tilfælde, hvor der ses ”rodrester” af primære tænder, der ikke blev resorberet i forbindelse med et normalt frembrud af den permanente tand (Fig. 5B). Om dette skyldes ankylose af de primære tandrødder eller en øget ”resistens” for rodresorption af de pågældende rødder, vides ikke. Om dette har betydning for det permanente tandsæts ”resistens” mod rodresorption, fx i forbindelse med ortodontisk behandling, vides heller ikke. 3. Andre eksempler på manglende resorption i det primære tandsæt ses i tilfælde med ektopi af de permanente tænder, specielt maksillære hjørnetænder (Fig. 5C). Spørgsmålet er, hvornår ekstraktion af den primære tand kan ændre eruptionsretningen på den permanente tand (20,21), og hvornår intervention med ortodontisk apparatur er nødvendigt. Primære tænders rolle i diagnostik og behandlings planlægning Ovenstående peger på den sammenhæng, der er mellem det primære tandsæt og det permanente tandsæt. Det er en sammenhæng, der har betydning for klinisk diagnostik, intervention og evt. senere behandling. Det er vigtigt, at man ikke kun fokuserer på tidspunktet for de permanente tænders dannelse og eruption, men også sammenholder dannelsen af det permanente tandsæt med det resorptionsmønster, der foregår i det primære tandsæt. Er der fx tale om en aggressiv form for resorption af de primære tænder, som resulterer i tidlig fældning, vil det være nødvendigt at sammenholde tilstanden med udviklingsgraden

i det permanente tandsæt og vurdere behovet for evt. plads bevarende apparatur. Drejer det sig om manglende resorption af de primære tænder, som vil resultere i et forsinket eller manglende tandskifte, kan systematisk ekstraktion af de primære tænder blive aktuelt for at sikre frembrud af de permanente tænder. Det er velkendt, at der ved antalsafvigelser som agenesi eller overtal i det primære tandsæt overvejende ses tilsvarende antalsafvigelser i det permanente tandsæt. Nærværende artikel gør opmærksom på, at der også, når det drejer sig om resorption, er sammenhæng mellem de to tandsæt. Det er sjældent, at man på et enkelt ortopantomogram (OP) ser en sammenhæng mellem resorption i de to tandsæt som den tilsyneladende sammenhæng, der vises i Fig. 6. En af årsagerne til, at denne sammenhæng normalt er svær at registrere, er den store tidsforskel, der ofte er mellem tidspunktet for aggressiv resorption i det primære tandsæt og tidspunktet for patologisk resorption i det permanente tandsæt. En anden årsag er, at den tandlæge, som behandler det permanente tandsæt, ikke altid er den samme tandlæge, der har behandlet det primære tandsæt. Derfor er det vigtigt at journalisere afvigende resorptionsforløb i det primære tandsæt. En sammenhæng mellem patologisk resorption i det primære tandsæt og patologisk resorption i det permanente tandsæt er kun belyst i enkelte studier (13,22,23). Det har vist sig, at der er en sammenhæng mellem patologisk resorption af den primære 2.-molar i forbindelse med ektopisk frembrud af den permanente 1.-molar (Fig. 4A og B) og resorption på et senere tidspunkt i samme tandsæt af de permanente maksillære laterale incisiver under hjørnetændernes frembrud (22). I forbindelse med tandregulering kan der ses mindre resorption af de blivende tænder. Om dette sker, afhænger bl.a. af ty-

Manglende resorption

Fig. 5. viser tre eksempler på manglende resorption i det primære tandsæt. I alle tilfælde er de permanente tænder anlagt og langt i rodudvikling, mens resorptions forløbet i de primære tænder er patologisk. A viser begrænset resorption af den primære hjørnetand og molarer, mens den underliggende permanente hjørnetand og præmolarer er tilnærmelsesvis rodlukkede. Der er ikke overensstemmelse mellem graden af resorption af de primære tænder og graden af tanddannelse af de permanente tænder. B viser ”rodrester” af den primære molar i kæbeknoglen efter frembrud af den permanente anden præmolar i venstre side af underkæben. C viser et tilfælde, hvor en ektopisk hjørnetand i overkæben ses, uden at der er resorption af den primære hjørnetand. Fig. 5. shows three examples of delayed resorption in the primary dentition. In all cases the permanent successor is nearly root closed, while root resorption of primary teeth is pathological. A shows only minor resorption of the primary canine and molars at a time, when the underlying succeeding permanent canine and premolars have nearly completed root formation. The interrelation between the degree of resorption of primary teeth and the degree of root formation of the succeeding permanent teeth is patological. B shows “remnants” of the primary molar in the jaw after eruption of the permanent second molar in the left side of the mandible. C shows a case, where ectopic eruption of a permanent maxillary canine is seen without resorption of the primary canine.

642

Patologisk resorption

Fig. 6. OP viser patologisk resorption af primære 2. molar samt 1. permanente molar i venstre side af underkæben. Der er agenesi af den permanente præmolar i regionen. Klinisk er både den primære og permanente molar sekundært retineret. Dette tilfælde illustrerer, at der er en formodet sammenhæng mellem resorptionstendensen i det primære og det permanente tandsæt. Fig. 6. The ortopantomogram (OP) shows pathological resorption of a primary second molar and permanent first molar in the left side of the mandible. In the region, there is agenesis of the permanent premolar. Clinically, secondary retention is seen of both the primary and permanent molar. This case illustrates that there may be a correlation between root resorption tendency in the primary dentition and the permanent dentition.

pen og graden af tandflytning samt af den ortodontiske kraft, hvormed tanden flyttes. Dette kan man forudse og informere patienter om. Men der er også en ukendt individuel disposition (genetisk), som er meget vanskelig at forudse. Der er ingen tvivl om, at visse resorptioner i forbindelse med tandregulering kan have en genetisk årsag. De faktorer, der i dag indgår i vurderingen af den individuelle disposition for resorption, er dentitionsafvigelser i de permanente tandsæt, dvs. agenesi, ektopi og morfologiske afvigelser samt evt. immunologiske faktorer (13,24-26). Patologisk resorption i det primære tandsæt skal også indgå i vurderingen af det permanente tandsæt i forbindelse med ortodontisk behandlingsplanlægning (13). Det er derfor vigtigt, at informationer om det primære tandsæt videregives til den specialtandlæge i ortodonti, der skal behandle barnet. Primære tænder som oplagt forskningsmodel for resorptionsundersøgelser Som nævnt ovenfor er ætiologien bag resorption kun delvist belyst. Logisk set må resorption på en rodoverflade skyldes enten afvigelser i pardontalmembranen eller i rodoverfladens cement/ dentin. I nyere undersøgelser på primære tænder har der været fokus på ekspression af RANK (receptor activator of NF-ĸB), RANKL (RANK ligand) og OPG (osteoprotegerin, en receptor for RANKL) (27-31). Fra knoglebiologiske undersøgelser kendes RANK-RANKL som nødvendig for differentieringen og aktiveringen af osteoklaster, mens OPG-RANKL interaktionen hæmmer denne proces. Man må formode, at en lignende aktivering og hæmning foregår i forbindelse med rodresorption. RANKRANKL og RANKL-OPG interaktionen beskriver mekanismer i selve resorptionsprocessen. Men en forklaring på initiering og regulering af processen mangler stadig i både det primære og

∕

2018

∕

122

∕

permanente tandsæt. En af de mere interessante undersøgelser i den sammenhæng er påvisningen af forskellig ekspression af osteopontin og bone sialo-protein rodnært i de primære tænder sammenlignet med de permanente tænder (32). For at komme nærmere afvigelser i parodontalmembranen blev de rodnære cellelag (peri-root sheet) i permanente tænder kortlagt immunhistokemisk af Kjær og Nolting i 2009 (33). Det viste sig i denne undersøgelse, at der var tre markante cellelag rodnært. De tre cellelag er et innervationslag inderst mod roden, et mesodermalt fiberlag ovenpå innervationslaget og et tredje yderste lag med de Malassezske epitheløer (Fig. 7). Disse cellelag udenpå roden danner tilsammen en rodhinde, kaldet peri-root sheet, der kan sammenlignes med cellelag i periosten uden på knoglevæv. Cellelagene blev immunhistokemisk markeret med WSS (wide spectrum screening) for ektoderm (Malassezske epiteløer), Vimentin for ektomesenkym (fiberlag) og NeuN (neuronal nuclei) for neuroektoderm (inderste nervelag). Spørgsmålet efter disse første undersøgelser var, om dette rodhindelag, peri-root sheet, kunne fungere som den permanente rods beskyttelse mod resorption. Hvis dette var tilfældet, kunne afvigelser i et enkelt eller flere cellelag måske resultere i inflammation efterfulgt af patologisk resorption. Men hvordan skulle man undersøge det? For at undersøge, hvad der sker i peri-root sheet-lagene under resorption, blev de primære tænder, hvor resorption er almindeligt, inddraget som forskningsmodel i et videnskabeligt samarbejde med den danske kommunale tandpleje. At inddrage de primære tænder som forskningsmodel var idéen bag Billes ph.d.-afhandling (34), hvor to væsentlige spørgsmål blev belyst. Det første spørgsmål, der skulle løses, var, om de samme tre cellelag, som tidligere var registreret i de permanente

Peri-root sheet

Fig. 7. Skematisk oversigt over de tre rodnære cellelag (peri-root sheet) på hhv. primære tænder (venstre) og permanente tænder (højre). D angiver dentin, og C angiver cement. De røde markeringer illustrerer de Malassezske epiteløer, de grønne markeringer det ektomesenkymale lag og inderst mod rodoverflade de gule markeringer, som illustrerer innervationslaget/neuroektodermen. Oversigtsbilledet er fra M.L. Billes ph.d.-afhandling, 2014 (34). Fig. 7. Schematic illustration of the three layers (peri-root sheet) close to the root surface on primary teeth (left) and permanent teeth (right). D illustrates dentin and C illustrates cementum. The red marking illustrates epithelial rests of Malassez, the green marking illustrates ectomesenchyme and the yellow marking close to the root surface illustrates innervation/neuroectoderm. The illustration is from M.L. Bille’s PhD thesis, 2014 (34).

643

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel t ænder, også fandtes rodnært i de primære rødders parodontium. Derfor skulle de primære tænders parodontium kortlægges i de rodområder, hvor der ikke var resorption. Den første undersøgelse viste, at der var præcis de samme tre cellelag rodnært på de primære tænder, men at lagene var tyndere (mindre kraftige) sammenlignet med de permanente tænder (35). For at komme årsagen til resorption nærmere, skulle rodområderne med resorption i de primære tænder nu undersøges. Hypotesen var, at der måtte være en ændring i et eller flere cellelag i regioner med resorption. Det andet spørgsmål, der skulle løses, var derfor, hvordan peri-root sheet-laget reagerede under resorption. Undersøgelser af primære tænder med resorption viste, at de ektodermale og ektomesenkymale lag henfaldt i forbindelse med resorption (35). Noget blev afklaret i disse undersøgelser, men der står stadig åbne spørgsmål tilbage. Interessant er det, at afvigelser i ektodermen (ektodermal dysplasi, tuberøs sklerose, PapillonLefèvre syndrome) og afvigelser i ektomesenkymet (Osteotis deformans) samt afvigelser i innervationen (meningitis, kighoste) (12,36) er beskrevet i forbindelse med resorptive ændringer. Karakteristisk for de virusfremkaldte resorptioner er, at disse resorptioner er regionalt afgrænset. Afgrænsningen af de enkelte resorptionsregioner er sammenfaldende med de enkelte perifere nervebaners innervationsområder (37). Konklusion Rodresorption er kompliceret at studere på humant væv. Røntgenstudier viser kun, hvor og evt. hvordan resorption forløber, men sjældent hvorfor. Hvor og hvordan? Denne oversigtsartikel har både drejet sig om, hvor resorption i det primære tandsæt forekommer, men også hvordan resorptionen viser sig fænotypisk i det primære tandsæt.

Hvorfor? Sidst i artiklen blev det illustreret, at resorptionsprocessen i humant tandvæv kan studeres ved at inddrage de primære tænder. Hensigten var at belyse, hvorfor de primære tænder resorberes, når de permanente normalt ikke resorberes. Med tiden kan sådanne studier, hvor primære og permanente tænder sammenlignes, måske bringe os nærmere ætiologien bag rodresorption. Der har ikke været tradition for at fokusere på de primære tænder, når man diskuterer resorption i det permanente tandsæt. Først for nylig er man begyndt at fokusere på, at nogle af de resorptionsaktive permanente tandsæt allerede viste aggressiv resorptionstendens i det primære tandsæt. Når denne viden er ny, skyldes det sandsynligvis de logistiske udfordringer, der er i forbindelse med at opstille longitudinelle undersøgelser fra det tidlige primære tandsæt til det færdigdannede permanente tandsæt. På nuværende tidspunkt har man således opnået en fænotypisk indsigt i resorptionsforløbene, men man mangler stadig indsigt i både prævalensen af og genetikken bag de patologiske resorptioner i primære tænder. Tak Stor tak rettes til den danske kommunale tandpleje, der i en lang årrække har bidraget aktivt til at belyse resorptionsproblematikken. Medarbejdere i den kommunale tandpleje har indhentet den nødvendige accept fra børn og forældre til at indsende røntgen- og tandmateriale til artiklens forfattere. Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom takkes for det prægraduate forskningårs-stipendium (2006-2007) og Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, for ph.d.-stipendium (2008-2011). Udgifter i forbindelse med de histologiske og immunhistokemiske undersøgelser blev dækket af Tandlægeforeningen (FORSKU, KOF/Calcinfonden) og IMK fonden.

ABSTRACT (ENGLISH) RESORPTION IN THE PRIMARY DENTITION: WHEN IS RESORPTION A NORMAL PHYSIOLOGICAL DEVELOPMENTAL PROCESS AND WHEN IS IT A PATHOLOGICAL PROCESS? In this overview, physiological resorption of the primary dentition in connection with the normal development of the permanent dentition is described. In focus is also the phenotypic pattern of pathological resorption. Pathological resorption can be either unexpected aggressive resorption, a aggressive resorption with a known aetiology, or lack of resorption. Four different forms of unexpected aggressive resorption are described, and a single example of aggressive resorption following trauma (known aetiology) is given. Lack of resorption is seen in cases, where the primary teeth do not resorb. This is described

644

in three examples. The aetiology behind normal physiological resorption and the pathological deviations from the normal pattern of resorption are seemingly unknown. The aetiology behind resorptions needs to be elucidated in the future. In the article, the aetiology of resorption and the long-term consequences of pathological resorption in both the primary and permanent dentition are discussed. The aetiological aspect is clarified based on radiographic studies and recent immunohistochemical studies of the periodontal membrane of human teeth. The layers in the periodontal membrane close to the root surface in primary teeth are the same as the layers in the permanent teeth. Therefore, the primary teeth are focused upon in the research model for the resorption process in human tooth tissue.

LITTERATUR 1. Kjær I, Fink-Jensen M, Andreasen JO. Classification and sequelae of arrested eruption of primary molars. Int J Paediatr Dent 2008;18:11-7.

foliation of teeth in childhood and adolescence. Adv Pediatr 1994;41:453-70.

2. Ith-Hansen K, Kjær I. Persistence of deciduous molars in subjects with agenesis of the second premolars. Eur J Orthod 2000;22:239-43. 3. Kjær I, Hald-Nielsen M, Skovgaard LT. Can persistence of primary molars be predicted in subjects with multiple tooth agenesis? Eur J Orthod 2008;30:249-53.

15. Borum MK, Andreasen JO. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I Complications in the primary dentition. Endod Dent Traumatol 1998;14:31-44.

5. AlQahtani SJ, Hector MP, Liversidge HM. Accuracy of Dental Age Estimation Charts: Schour and Massler, Ubelaker, and the London Atlas. Am J Phys Anthropol 2014;154:70-8.

16. Lauridsen E, Blanche P, Amaloo C et al. The risk of healing complications in the primary teeth with concussion or subluxation injury – A retrospective cohort study. Dent Traumatol 2017;33:337-44.

6. Haavikko K. Correlation between the root resorption of deciduous teeth and the formation of the corresponding permanent teeth. Proc Finn Dent Soc 1973;69:191-201.

17. Lauridsen E, Blanche P, Yousaf N et al. The risk of healing complications in the primary teeth with extrusive or lateral luxation – A retrospective cohort study. Dent Traumatol 2017;33:307-16.

7. Ripa LW, Leske GS, Sposato AL et al. Chronology and sequence of exfoliation of primary teeth. J Am Dent Assoc 1982; 105: 641-4. 8. Helm S, Seidler B. Timing of permanent tooth emergence in Danish children. Community Dent Oral Epidemiol. 1974;2:122-9.

18. Lauridsen E, Blanche P, Yousaf N et al. The risk of healing complications in the primary teeth with intrusive luxation – A retrospective cohort study. Dent Traumatol 2017;33:329-36.

9. Andreasen JO. Normal and disturbed tooth eruption in humans. In: Andreasen, JO, Kølsen-Petersen J, Laskin DM, eds. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. København: Munksgaard, 1997;49-64.

19. Becktor KB, Kjær I, Koch C. Tooth eruption, epithelial rooth sheath and craniofacial profile in hyper IgE syndrome: report of two cases. Eur J Paed Dent 2001;4:185-90.

10. Bille ML, Nolting D, Kvetny MJ et al. Unexpected early apical resorption of primary molars and canines. Eur Arch Paediatr Dent 2007;8:144-9.

20. Naoumova J, Kürol J, Kjellberg H. Extraction of the deciduous canine as an interceptive treatment in children with paltal displaced canines – part I. shall we extract

11. Hartsfield JK Jr. Premature ex-

2018

∕

122

∕

13. Kjær I. Morphologic characteristics of dentitions developing excessive root resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod 1995;17:25-34. 14. Kjær I, Steiniche K, Kortegaard U et al. Preeruptive intracoronal resorption observed in 13 patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:129-32.

4. Ash MM. Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion. 6th Ed. W.B. Saunders Company 1984;25-6.

∕

12. Kjær I. Etiology-Based Dental and Craniofacial Diagnostics. 1st ed. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell, 2017.

the deciduous canine or not? Eur J Orthod 2015;37:209-18. 21. Naoumova J, Kürol J, Kjellberg H. Extraction of the deciduous canine as an interceptive treatment in children with paltal displaced canines – part II. possible predictors of success and cut-off points for a spontaneous eruption? Eur J Orthod 2015;37:219-29. 22. Becktor KB, Steiniche K, Kjær I. Association between ectopic eruption of maxillary canines and first molars. Eur J Orthod 2005;27:186-9. 23. Bille ML, Kvetny MJ, Kjær I. A possible association between early apical resorption of primary teeth and ectodermal characteristics of the permanent dentition. Eur J Orthod 2008;30:346-51. 24. Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988;10:30-8. 25. Thongudomporn U, Freer TJ. Anomalous dental morphology and root resorption during orthodontic treatment: a pilot study. Aust Orthod J 1998;15:162-7. 26. Nishioka M, Ioi H, Nakata S et al. Root resorption and immune system factors in Japanese. Angle Orthod 2006;76:103-8. 27. Lossdörfer S, Götz W, Jäger A. Immunohistochemical localization of receptor activator of nuclear factor kappaB (RANK) and its ligand (RANKL) in human deciduous teeth. Calcif Tissue Int 2002;71:45-52. 28. Hasegawa T, Kikuiri T, Takeyama S, Yoshimura Y, Mitome M, Oguchi H et al. Human periodontal ligament cells from deciduous teeth induce osteoclastogenesis in vitro. Tissue Cell 2002;34:44-51. 29. Fukushima H, Kajiya H, Takada K, Kokamoto F, Okabe K. Expression and role of RANKL I the periodon-

tal ligament cells during physiological root resorption in human deciduous teeth. Eur J Oral Sci 2003;111:346-52. 30. Yildirim S, Yapar M, Sermet U et al. The role of dental pulp cells in resorption of deciduous teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:113-20. 31. Bille ML, Thomsen B, Andersen TL et al. Immunolocalization of RANK and RANKL along the root surface and in the periodontal membrane of human primary and permanent teeth. Acta Odontol Scand 2012;70:265-71. 32. Lee A, Schneider G, Finkelstein M et al. Root resorption: the possible role of extracellular matrix proteins. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:173-7. 33. Kjær I, Nolting D. The human periodontal membrane: focusing on the spatial interrelation between the epithelial layer of Malassez, fibers and innervation. Acta Odontol Scand 2009;67:134-8. 34. Bille MLB. Aspects of idiopathic root resorption based on radiographic and immunohistochemical studies. Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. PhD Thesis, 2014. 35. Bille ML, Nolting D, Kjær I. Immunohistochemical studies of the periodontal membrane in primary teeth. Acta Odontol Scand 2009;67:382-7. 36. Kjær I. External root resorption: Different etiologies explained from the composition of the human rootclose periodontal membrane. Dental Hypotheses 2013;4:75-9. 37. Kjær I, Strøm C, Worsaae N. Regional aggressive root resorption caused by neural virus infection. Case Rep Dent 2012; Epub 2012 Oct 14.

645

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

✔ SELVTEST

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. HVORDAN GØR JEG? Gå ind på Tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. SELVTEST FOR ARTIKLEN: Selvtest for artiklen: Resorption i det primære tandsæt: Hvornår er resorptionsforløbet normalt, og hvornår er det patologisk? Tandlægebladet 2018;122:638-45.

SPØRGSMÅL 1. En faktor, der indgår i vurderingen af, hvor længe en primær tand kan persistere, er:

Svar A. Det permanente tandsæts rodlængder og det samlede antal agenesier i tandsættet. Svar B. Om den primære tand står i normalt okklusalt niveau. Svar C. Om patienten har normal okklusion.

SPØRGSMÅL 2. Det, man skal gøre, når de primære tænder ikke viser tegn på rodresorption, selvom de permanente underliggende er fuldt udviklede, er at:

Svar A. Kontrollere patienten igen om 1 år. Svar B. Tage en CBCT-optagelse af de primære tænder. Svar C. Ekstrahere de primære tænder, der ikke viser tegn på rodresorption.

SPØRGSMÅL 3. Det er vigtigt at registrere resorptionsmønsteret på de primære tænder, fordi:

Svar A. Det kan have betydning for tandskiftet. Svar B. Resorptionsmønsteret i de primære tænder kan være et tegn på resorptionstendens i de permanente tænder. Svar C. Resorptionsmønsteret i de primære tænder afslører tyggefunktionen.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QRkoden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

646

Additive manufacturing – adding layers for accuracy For all major implant systems

Angulation up to 30 degrees

Additive manufacturing – the latest in world class manufacturing – is a metal 3D printing technique, which provides new possibilities for advanced geometries. The suprastructures are produced by a ”layerupon-layer” technique, providing ultimate design control for Atlantis Bridge and Atlantis Hybrid for fixed screw-retained solutions. New retention options

Standard surface: Preferred surface for ceramic or composite layering techniques.

Pin retention: Increased retention area due to small pins, optimal for composite layering technique.

Cell retention (Basal/Occlusal): Intricate surface shape – a net of cells are distributed on the surface of the framework to enlarge the contact area for composite veneering (only available for Atlantis Hybrid).

Easier handling – optimized screw head and screwdriver design Every connection with angulated access is supplied with a specially designed Atlantis suprastructure prosthetic screw. Accompanying the screw(s) is a hexalobular screwdriver that simplifies engagement and ensures insertion and rotational forces are applied perpendicularly to the screw axis. For mere information kontakt Emir Vidjen, Produktspecialist Atlantis Suprastructures, telefon 29687935 eller emir.vidjen@dentsplysirona.com

Dentsply Sirona Hummeltoftevej 49 2830 Virum Tlf. 4371 3377

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

TANDRESORPTION ER EN TILSTAND, der ofte er symptomfri og uden klinisk manifestation, hvorfor den opdages tilfældigt ved røntgenundersøgelse. Der findes forskellige røntgenmetoder, hvor Cone Beam Computed Tomography (CBCT, 3-d-røntgen) er en avanceret metode, som anses for at være mere præcis end 2-d-metoder til diagnostik af resorptioner. Da der er flere typer af resorptioner, og derfor meget forskellige behandlinger, er korrekt diagnostik vigtigt. Særligt kan det være vanskeligt at skelne mellem intern og cervikal resorption (hvis overfladebruddet er meget lille), og det vurderes, at CBCT er et væsentligt supplement til den initiale 2-d-røntgenoptagelse for at opnå den korrekte diagnose, samtidig med at metoden bidrager med information, der er essentiel for vurdering af behandlingsmuligheder. Nærværende artikel giver et generelt overblik over den kliniske og radiologiske diagnostik af resorptioner.

EMNEORD

resorption | internal resorption | external resorption | cervical resorption | cone beam computed tomography

Henvendelse til førsteforfatter JULIE SUHR VILLEFRANCE jsv@dent.au.dk

648

Diagnostik af resorption – klinisk og radiologisk JULIE SUHR VILLEFRANCE, ph.d.-studerende, tandlæge, Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet ANN WENZEL, professor, dr.odont., ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet LISE-LOTTE KIRKEVANG, lektor, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet LOUISE HAUGE MATZEN, lektor, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet Artiklen er accepteret til publikation den 19. marts 2018 Tandlægebladet 2018;122;648-55

ESORPTION SOM BIOLOGISK RESPONS Intern resorption er et respons på inflammation. Tilstanden er karakteriseret ved resorption af den pulpanære dentin på grund af osteoklastisk celleaktivitet. Resorptionen forekommer kun, hvor der er tilstedeværelse af granulationsvæv, og hvor både odontoblast- og prædentinlaget er skadet eller helt forsvundet. Årsagerne til de manglende lag kan fx være traume eller varmepåvirkning som ved tandpræparation, men dette er kun formodninger (1). Ved intern resorption er pulpavævet koronalt for resorptionen nekrotisk, mens pulpavævet apikalt for resorptionen er vitalt. Derfor kan en tand med intern resorption både reagere positivt og negativt på en sensibilitetstest. Tidlig diagnostik er vigtigt for behandlingens udfald, idet en stor intern resorption vil svække tanden væsentligt. Hvis sygdommen er fremskreden, kan der opstå et overfladebrud i den yderste dentin med perforation til parodontiet. Dette vanskeliggør behandling både på grund af risiko for vævsskade i forbindelse med anvendelse af skyllevæsker og mellemseanceindlæg, og fordi det vil være vanskeligere at lave en sufficient aflukning af resorptionsprocessen. Behandlingen af en intern resorption er en endodontisk behandling. Det resorptive væv i resorptionsprocessen fjernes (primært) ved gentagne skylninger med natriumhypoklorit. Aktivering af væsken, fx med ultralyd, vil hjælpe med til at fjerne vævet i hele defekten. Endvidere vil mellemseanceindlæg med calciumhydroxyd yderligere facilitere fjernelsen af vævet. Rodfyldning

kan foretages ved brug af sealer og varm guttaperka-teknik, evt. kombineret med anvendelse af mineral trioxid aggregat (MTA), hvis defekten er meget stor eller har perforeret rodoverfladen (2). Ekstern resorption opstår som følge af skade på rodoverfladens cement. Skaden kan have flere årsager: Ekstern resorption som følge af pres i forbindelse med ortodontisk behandling (kronisk mekanisk traume) kan opstå, hvor der sker en skade på cementlaget samtidig med konstante stimuli af resorptionscellerne. Det samme gør sig gældende ved resorptioner som følge af pres fra en retineret tand eller i forbindelse med en tumor eller cyste i relation til en tand. Behandlingen af ekstern resorption som følge af kronisk mekanisk traume er at fjerne årsagen, fx en retineret tand eller ortodontisk apparatur. Den resorberede tand kan imidlertid være så svært skadet, at prognosen er dubiøs (1). Infektion i pulpa kan også forårsage ekstern resorption enten apikalt eller lateralt, hvor der i samme situation er skade på cementen, og diffusion af mikroorganismer og deres biprodukter initierer resorptionen eksternt. Da årsagen til denne type resorption findes i rodkanalsystemet, er den primære behandling derfor endodontisk behandling, og denne vil oftest standse progressionen af den resorptive proces (1). Ekstern resorption som følge af et akut mekanisk traume medfører en mekanisk skade på cementlaget, der resulterer i et lokalt inflammatorisk respons, som aktiverer osteoklaster; samtidig kan pulpas vitalitet påvirkes. Pulpa i rodlukkede tænder har meget lille potentiale for regenerative processer, og inden for tre uger vil en nekrotisk pulpa ofte være inficeret. Rodåbne tænder har et større potentiale for regeneration. Behandlingen af ekstern resorption forårsaget af akut mekanisk traume afhænger igen af pulpas tilstand. Hvis traumet er let, og pulpa forbliver vital, kan tilstanden observeres. Hvis pulpa derimod nekrotiserer, er endodontisk behandling nødvendig. I disse tilfælde er det af yderste vigtighed, at tilstanden diagnosticeres tidligt, helst inden pulpa bliver inficeret, da en resorption her vil kunne progrediere ekstremt hurtigt og føre til tandtab. Den primære behandling består af bio-mekanisk udrensning af kanalsystemet og ilægning af calciumhydroxyd. Cervikal resorption opstår som følge af et inflammatorisk stimulus under epitelfæstet, der aktiverer odontoklaster. Dette sker oftest i den cervikale del af tanden, heraf navnet. Da tandens parodontale fæste ikke altid befinder sig lige ved cervix, kan den samme proces også forekomme mere apikalt på en tandrod. Infektion i området kan medføre, at inflammationsstimulus fortsætter og opretholder resorptionen. Eksterne cervikale resorptioner initieres altså ikke af infektion, men infektion kan sekundært forekomme og give symptomer fra pulpa. Udviklingen og forløbet af den cervikale resorption foregår lateralt, koronalt og apikalt, og resorptionen respekterer prædentinen. Ubehandlet vil processen dog i det sidste stadie kunne penetrere pulpa. Ætiologien omkring cervikal resorption er omdiskuteret, men tilstanden forbindes ofte med traumer, ortodontisk behandling, intern blegning og kirurgiske indgreb (3). Der formodes at være hypoksi i vævet omkring rødderne, som initierer resorptionen, som dog udvikles langsomt over tid (1,4,5). Det er væsentligt at forstå, at en cervikal resorption initieres af et brud på overfladen, der vil medføre en lokal inflammation og

∕

2018

∕

122

∕

FAKTABOKS Cervikal resorption starter med overfladebrud under det marginale epitelfæste; læsionen har altså parodontal oprindelse. Resorptionen udvikler sig i dentin som længdegående strøg og kan i terminalstadiet involvere pulpa samt omfattende dele af tanden. Ekstern resorption starter med beskadiget cement på rodoverfladen; lokalisationen afhænger af årsagen til destruktionen. Resorptionen starter lokalt og kan brede sig til hele tanden, men ophører oftest, når stimulus ophører. Intern resorption starter i pulpa og udvikler sig ballonformet eller mere diffust gennem indre dentin; den kan i terminalstadiet nå den yderste dentin, hvor der kan forekomme overfladebrud til parodontiet.

initiere en resorptiv proces. Den destruktive proces udbreder sig ind i dentinen, men parallelt med og rundt om pulpa, indtil denne i terminalstadiet involveres. Denne resorptionstype er således ekstern og ikke intern, hvad der kan give anledning til fejldiagnostik. Tidlig diagnostik af cervikal resorption er vigtig, da prognosen for tanden afhænger af placering og udbredelse af overfladebruddet og det resorberede væv. At fjerne resorptionsvævet og lukke overfladebruddet bliver vanskeligere, jo mere involveret dentinen er, jo større overfladebruddet er og ved mange overfladebrud. Behandlingen af en cervikal resorption er således primært fyldningsterapi, evt. under kirurgisk opklapning. Det kan dog være nødvendigt samtidig at foretage endodontisk behandling, enten hvis pulpa er involveret, eller hvis man ikke kan tilgå resorptionsdefekten uden at involvere pulpa. DEN KLINISKE UNDERSØGELSE Uanset type af resorption er der ofte ingen kliniske symptomer, før resorptionen bliver omfattende og eventuelt inficeret. Der kan dog være kliniske tegn, der kan tyde på resorption: både ved intern resorption og cervikal resorption kan der ses en såkaldt ”pink spot”, som vist på Fig. 1. Denne fremkommer, da tandkronens emalje undermineres af granulationsvæv, hvilket medfører en lys rød translucens (1,6-8). Såfremt pulpa er involveret i resorptionen, kan der fremkomme pulpitis-lignende symptomer (6). I forbindelse med cervikal resorption kan der opstå et fæstetab, hvorved der kan forekomme en lokaliseret, patologisk poche ofte med blødning ved sondering (6). I tilfælde, hvor der er et stort overfladebrud, kan dette sonderes og i nogle tilfælde observeres klinisk som vist i Fig. 2. Vitalitet/sensibilitetstest: ved en cervikal resorption vil pulpa oftest reagere positivt på sensibilitetstest; ved en intern resorption kan der forekomme både positiv og negativ respons, da det afhænger af, hvor langt fremskreden nekrosen er.

649

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Pink spot

Klinisk sonderbart overfladebrud

Fig. 1. Eksempel på pink spot facialt ved en cervikal resorption på 32 (A) samt det tilhørende periapikale røntgenbillede (B).

Fig. 2. Eksempel på et klinisk synligt og sonderbart overfaldebrud på 22 med cervikal resorption (A) samt den tilhørende periapikale rontgenbillede.

Fig. 1. Example of a pink spot lesion on the facial side of 32 with cervical resorption (A) and the corresponding periapical radiographic image (B).

Fig. 2. Example of a clinically observable cervical resorptio defect in 22 (A) and the corresponding p eriapical radiographic image (B).

Vinkel på intraorale røntgenbilleder

Intern resorption

Fig. 3. BW-optagelse, hvor der ses cervikal resorption i 37 distalt i både krone og rod (A), men hvor denne ikke er nær så tydelig på periapikale billeder fra samme dato (B). Fig. 3. BW-examination with sign of cervical resorption in 37 distally in the crown and root (A) and additional periapical images from the same date, in which the resorption was not clearly visible (B).

Fig. 4. Eksempel på intern resorption i 35 (A) og 12 (B). Fig. 4. Example of internal resorption in 35 (A) and 12 (B).

CBCT af intern resorption

Fig. 5. Intern resorption i 22, der har perforeret rodoverfladen mesialt. A: periapikalt røntgenbillede; B: CBCT-snit i det koronale plan; C: CBCT-snit i det aksiale plan og D: CBCT-snit i det sagittale plan. Pile i B og C markerer tydeligt overfladebrud. Fig. 5. Internal resorption in 22 that has penetrated the surface of the root. A: periapical image; B: CBCT-section in the coronal plane; C: CBCT-section in the axial plane; and D: CBCT-section in the sagittal plan. Arrows in B and C show the perforation of the root surface.

650

Lateral ekstern resorption

klinisk relevans Klinisk kan både cervikal og intern resorption manifestere sig med et lyserødt gennemskin i kronen, og begge typer kan reagere positivt på vitalitetstest. Behandlingen af disse resorptionstyper er meget forskellig; det er derfor afgørende at stille den korrekte diagnose. Desuden er tidlig diagnostik vigtigt for tandens prognose.

Fig. 6. Eksempel på en patient med ekstern resorption af 12 og 11 efter traumatisk intrusion og reposition af tænderne. På det periapikale billede (A) herskede der tvivl om, om pulpa var involveret i de eksterne resorptioner på 12. På CBCT (B) kan det observeres, at der ikke var pulpainvolvering (snit i det koronale plan). Fig. 6. Example of a patient who had trauma to 12 and 11 and external resorption appeared afterwards. In the periapical image (A) it was questioned whether the resorption had expanded to the pulp in 12. In the CBCT (B) it was clarified that there was no involvement of the pulp (section in the coronal plane).

Hvis der er kliniske tegn på resorption, vil det næste skridt i diagnostikken være at foretage en røntgenoptagelse, hvor første valg vil være en intraoral undersøgelse. DEN RADIOLOGISKE UNDERSØGELSE Hvis der ikke er mistanke om resorption klinisk, opdages forandringen oftest tilfældigt ved en røntgenundersøgelse af tænderne i anden sammenhæng; dette kan være på bitewing (BW)optagelser eller på periapikale optagelser ved traumekontroller eller kontrolbilleder i forbindelse med ortodontisk behandling. Da resorptionerne har meget forskelligt radiologisk udseende, både i forhold til beliggenhed og udstrækning, er det helt essentielt at have overblik over dels normalanatomien i det givne område, dels tandmorfologien, herunder særligt rod- og rodkanalmorfologien for den implicerede tand. Intraorale optagelser BW-optagelsen er på grund af sin ortoradiale natur ideel til diagnostik af resorptioner beliggende i den del af tænderne, der afbildes på optagelsen. Fig. 3 viser et tilfælde, hvor den cervikale resorption er tydelig på BW-optagelsen, men noget sværere at observere på den periapikale optagelse. Ligesom til cariesdiagnostik skal man være omhyggelig med at få alle approksimalrum skudt fri, hvorfor det i nogle tilfælde vil være nødvendigt med to vinklede optagelser af de samme tænder. Ved mistanke om resorption som et tilfældigt fund på BW, bør der suppleres med en periapikal optagelse af tanden for at afdække udbredelsen samt evt. tilstedeværelse af anden form for patologisk forandring, der kan influere på behandlingen. En periapikal, ortoradial optagelse bør foretages med parallelteknik, hvor der anvendes filmholder. Til at vurdere ud-

∕

2018

∕

122

∕

Røntgenundersøgelsen er et nødvendigt diagnostisk hjælpemiddel, og CBCT vil ofte være indiceret for at kunne diagnosticere typen, vurdere resorptionens udbredelse, træffe behandlingsvalg og planlægge behandlingen. Den primære behandling af en intern resorption vil være endodonti, mens den primære behandling af en ekstern resorption vil være fokuseret på fjernelse af resorptionsvævet og aflukning af resorptionskavitetens overfladebrud. Dette gøres eksternt fra, men i mere omfattende tilfælde vil en samtidig endodontisk behandling være nødvendig for at fjerne alt resorptionsvævet.

strækningen af en resorption kan der suppleres med en eller to vinklede intraorale optagelser, en såkaldt MOD-optagelse. Ved hjælp af SLOB-reglen (same lingual, opposite buccal) kan man i visse tilfælde få viden om, på hvilken flade der er overfladebrud, og om udbredelsen af resorptionen i det facio-orale plan. Intern resorption ses på røntgenbilleder som en forstørrelse af rodkanalen som vist på eksemplerne i Fig. 4. Afgrænsningen af rodkanalen/pulpa kan være diffus eller skarp og ballonformet. Kun i sjældne tilfælde penetrerer den interne resorption gennem dentin til parodontalligamentet (1), hvilket er et afgørende forhold i forhold til valg af behandling. Dette er ikke muligt at vurdere på et intraoralt billede, hvorfor CBCT vil være indiceret, når det intraorale billede giver grundlag for mistanke om resorption. Fig. 5 viser et eksempel på en intern resorption, hvor der er mistanke om perforation. Dette ses tydeligt på den efterfølgende CBCT-optagelse. Ekstern lateral resorption relateret til pulpal nekrose og infektion af rodkanalen ses som små/store kaviteter på rodoverfladen af den involverede tand (Fig. 6). I tilfælde af lateral ekstern resorption observeret som følge af enten akut eller kronisk mekanisk traume, kan der herske tvivl om omfang og udbredelse af resorptionsdefekterne. CBCT kan således være indiceret for at afgøre, om behandling er mulig. Ved eksterne resorptioner skal man være opmærksom på, om der er knogleindvækst i resorptionslakunerne (1) og mangel på lamina dura, da dette kan være tegn på ankylose. Dette kan verificeres klinisk ved at perkussionsteste tanden. Ekstern apikal resorption, der ikke er relateret til infektion, er oftest ikke kompliceret at diagnosticere på periapikale røntgenbilleder, idet der ses en affladning og afkortning af den involve-

651

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Apikal ekstern resorption

Fig. 7. Eksempel på patient, der efter ortodontisk behandling har apikal ekstern resorption af 23 og 24.

Fig. 7. Example of a patient who has apical resorption of 23 and 24 after orthodontic treatment.

rede rod (Fig. 7). Yderligere optagelser vil umiddelbart ikke være indiceret, da disse ikke kan forventes at addere vigtig information. Ved ekstern resorption på nabotand til en retineret tand kan udbredelsen være vanskelig at vurdere på 2-d-billeder pga. overprojektion af tænderne og andre anatomiske strukturer. En CBCT-optagelse kan være indiceret, hvis denne oplysning er vigtig for valg af behandling. Det er især væsentligt for at kunne vurdere prognosen for den tand, der muligvis er resorberet. Fig. 8 viser et eksempel på en retineret visdomstand i overkæben, hvor der var tvivl om resorption i nabotanden, hvilket i så fald kan ændre behandlingen. Ekstern cervikal resorption har varierende udseende på intraorale optagelser alt efter overfladebruddets lokalisation på tanden samt udbredelsen i dentin. Erfaringsmæssigt er det også denne type, der giver den største diagnostiske udfordring. Hvis en cervikal resorption starter approksimalt på tanden, kan tilstanden oftest observeres på 2-d-røntgenbilleder, hvor der forekommer små radiolucente forandringer ofte i cervikalområdet, der kan udbrede sig som radiolucente strøg i både krone- og roddentin. Hvis resorptionen derimod opstår facialt eller oralt, kan den radiologisk forveksles med en carieslæsion og i nogle tilfælde en intern resorption, hvis den på røntgenbilledet er lokaliseret svarende til pulpalumen. Fig. 9 viser eksempler på cervikale resorptioner. I 1999 udviklede Heithersay et klassifikationssystem til at kategorisere sværhedsgraden af cervikal rodresorption; dette er vist i Fig. 10 (7,9). Heithersays klassifikationssystem er baseret på fund på intraorale periapikale røntgenoptagelser. Systemet tager således ikke hensyn til udbredelsen af resorptionen i det facio-orale plan, ligesom det heller ikke tager højde for antal og lokalisation af overfladebrud, eller om der er pulpainvolvering. Disse forhold må antages at være afgørende for, om en behandling kan lykkes. Der kan derfor være indikation for at foretage en CBCT-undersøgelse, som kan afdække disse forhold (10,11).

Retineret tand

Fig. 8. Eksempel på retineret 18, hvor der var mistanke om resorption i 17. A: Udsnit af panoramabillede; B: CBCT-snit i sagittalplanet; C: CBCT-snit i aksialplanet. Pile markerer ekstern resorption 18. Fig. 8. Example of an impacted 18 where resorption was suspected in 17. A: Section from a panoramic image; B: CBCT-section in the sagittal plane; C: CBCT-section in the axial plane. Arrows mark external resorption in 18.

652

Cervikal resorption

Fig. 9. Eksempler på cervikale resorptioner. A: Cervikal resorption distalt i roden 11; B: Cervikal resorption i krone og rod i den mesiale del af 36; C: Cervikal resorption distalt i roden 35. Nederst en case hvor der er tegn på cervikal resorption distalt i 26 på 2D billeder, og hvor CBCT viser omfattende resorption i den palatinale rod. D: BW-optagelse; E: Periapikal optagelse; F: CBCT-snit i sagittalplanet og G: CBCT-snit i koronalplanet. Fig. 9. Examples of cervical resorption. A: Cervical resorption in 11 distally; B: Cervical resorption involving crown and root in the mesial part of 36; C: Cervical resorption distally in the root 35. Below a case with sign of cervical resorption in the 2D images, and where CBCT shows a large resorption defect in the palatial root. D: BWexamination; E: Periapical examination; F: CBCT-section in the sagittal plane; and G: CBCT-section in the coronal plane.

CBCT-undersøgelse CBCT er en stadigt mere udbredt diagnostisk metode blandt danske tandlæger (12). CBCT er en videreudvikling af den medicinske CT-scanning primært til dental anvendelse. I stedet for et panel af røntgendetektorer anvendes der i CBCT kun en detektor, der bevæger sig rundt om patienten i niveau med røntgenkilden ligesom ved en panoramaoptagelse. Det er derfor kun nødvendigt med én rotation omkring patienten, og dette er bl.a. med til at reducere stråledosis sammenlignet med medicinsk CTscanning (13). Under optagelsen dannes et volumen, der muliggør tolkning i tre planer: det aksiale, koronale og sagittale plan. Selvom man ikke selv råder over et CBCT-apparat, kan man henvise til en kollega eller tandlægeskolerne med henblik på at få foretaget en sådan undersøgelse. Den klinik, der udfører røntgenoptagelsen, har pligt til at beskrive fund på optagelsen (12). Der er imidlertid stor forskel på CBCT-apparater både mht. stråledosis, størrelsen af field-of-view (FOV) og opløsningen (14,15). Til diagnostik af resorptioner anbefales det at anvende et lille FOV og høj opløsning (16), evt. såkaldt ”endo-mode” (særlig høj opløsning), og et CBCT-apparat, der har denne mulighed (17). Det er nødvendigt inden undersøgelsen at vurdere, om tanden, der er under mistanke for resorption, er restaureret, samt om der er restaureringer i nabotænderne, da dette kan give artefakter

∕

2018

∕

122

∕

Heithersays klassificering

Klasse 1

Klasse 2

Klasse 3

Klasse 4

Fig. 10. Illustration af Heithersays klassificering af cervikal resorption. K lasse 1: en lille, lokaliseret resorption i det cervikale område med overfladisk penetration ind i dentin. Klasse 2: en større, velafgrænset resorption med penetration af dentin tæt på pulpa, men fortsat lokaliseret til det cervikale område evt. med små strøg ned mod roden. Klasse 3: en større resorption med penetration af dentin i minimum 1/3 af rodens længde. Klasse 4: en omfattende resorption med penetration af dentin i mere end 1/3 af rodens længde (8). Fig. 10. Illustration of Heithersay’s classification of cervical resorption. Class 1: a small invasive resorption near the cervical area with shallow penetration into dentine; Class 2: a well-defined invasive resorptive lesion that has penetrated close to the coronal pulp chamber, but shows little or no extension into the radicular dentine; Class 3: a deeper invasion of dentin by resorbing tissue, not only involving the coronal dentin, but also extending into the coronal third of the root; Class 4: a large invasive resorptive process that has extended beyond the coronal third of the root (8).

653

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Artefakter på CBCT

Fig. 11. Eksempel på en patient med cervikal resorption i roden 34, der tydeligt ses på det periapikale billede (A). B og C viser et aksialt og et sagittalt CBCT-snit, hvor der er udtalte metalartefakter. Fig. 11. Example of a patient with cervical resorption in the root 34, which is obvious in the periapical image (A). B and C show CBCT-sections in the axial (B) and sagittal (C) plane with pronounced metal-induced artefacts.

FAKTABOKS Der er indikation for at foretage en CBCT-scanning, hvis der hersker tvivl om resorptionsdiagnose (primært til differentiering mellem cervikal og intern). Der er ligeledes indikation for at foretage en CBCTscanning, hvis der er tvivl om udbredelsen af en cervikal resorption samt usikkerhed omkring størrelse, lokalisation og/eller antal af overfladebrud, samt om der er pulpainvolvering, da disse forhold har væsentlig indflydelse på, om og hvordan tanden kan behandles.

i billederne. Fig. 11A viser et eksempel på cervikal resorption i 35. Bemærk, at der i nabotænderne er kroner og rodstifter. Fig. 11B og C viser et (diagnostisk ubrugeligt) CBCT-snit med omfattende metalartefakter. Her burde man, inden CBCT-optagelsen blev foretaget, have vurderet, at billedkvaliteten ville blive for ringe til pålidelig diagnostik. Overordnet er der indikation for at foretage en CBCT-undersøgelse, hvis man påregner, at den supplerende information fra optagelsen ændrer behandlingen af tanden og dermed resultatet for patienten (16). Der er på nuværende tidspunkt ingen evidens på højt niveau, der giver klare retningslinjer for, hvornår CBCT bør anvendes som diagnostisk metode til resorptioner. Der findes enkelte undersøgelser, der konkluderer, at CBCT altid bør anvendes i forbindelse med mistanke om cervikal resorption (10,11,1821), men et studie med høj evidens mangler fortsat. Det skønnes rimeligt, at der kan være indikation for en CBCT-undersøgelse, hvis der hersker tvivl om en resorptionsdiagnose, fx om resorptionen er intern eller cervikal. Desuden kan der være indikation for CBCT, hvis man har behov for viden om udbredelsen af re-

654

sorptionen, og om der er overfladebrud (interne); eller for de eksterne og cervikale resorptioner om størrelse og lokalisation af overfladebruddet, og om der er flere overfladebrud. Der findes undersøgelser, der har sammenlignet periapikale røntgenbilleder med CBCT til diagnostik af resorption (17-21). Ofte er der dog tale om case-reports eller om studier med meget få patienter. I en undersøgelse sammenlignede man periapikale optagelser af en præmolar i underkæben med CBCT (18). Den kliniske undersøgelse gjorde, at man mistænkte resorption, men det periapikale billede bekræftede ikke dette endegyldigt, hvilket CBCT-undersøgelsen dog kunne. Desuden viste CBCToptagelsen en cervikal resorption på 46, som ikke var diagnosticeret på det periapikale billede. Denne undersøgelse konkluderede, at CBCT var essentiel til diagnostik og behandlingsplanlægning af cervikal rodresorption, dog ud fra kun to tilfælde. Der findes endnu ikke studier, der belyser, om CBCT altid gør en forskel for den behandling, patienten tilbydes. Fremtidige undersøgelser bør derfor fokusere på at afklare, hvornår der er indikation for at supplere 2-d radiologisk undersøgelse med en CBCT-undersøgelse. Hvis der er mistanke om multiple cervikale resorptioner, kunne man fristes til at foretage en panoramaoptagelse for at få et overblik. Panoramaoptagelsen har dog ikke detaljerigdom og skarphed nok til at gengive mindre resorptioner, og det anbefales derfor, at man foretager en intraoral helstatus ved en sådan mistanke. KONKLUSION Der findes flere typer resorption, og behandlingen af dem er forskellig. Det er derfor helt essentielt, at man initialt stiller den korrekte diagnose. Der vil sjældent være en klinisk manifestation, medmindre resorptionen er så omfattende, at der kan ses/sonderes overfladebrud. CBCT er en diagnostisk metode, der kan give vigtig supplerende information, dels til at opnå en valid diagnose, dels til at belyse lokalisation og sværhedsgrad af resorptionen.

ABSTRACT (ENGLISH) RESORPTION DIAGNOSIS – CLINICAL AND RADIOLOGICAL Tooth resorption is often without symptoms and clinical manifestation and therefore accidentally detected in radiographs taken for other purposes. Different radiographic methods are available and cone beam computed tomography (CBCT, 3D radiography) is an advanced method that is believed to be more precise than 2D methods to assess resorption. It is essential to provide the correct diagnosis since there are

several types of resorption and consequently different treatment approaches. It may be difficult to distinguish between internal and cervical resorption. CBCT is therefore seen as a significant supplement to the initial 2D radiographic examination to obtain the correct diagnosis and at the same time offer important information for further treatment planning. The present paper is focusing on the clinical and radiological diagnostic tests for resorption.

LITTERATUR 1. Hargreaves KM, Goodis HE, Tay FR. Seltzer and Bender’s Dental Pulp. 2nd ed. Chicago: Quintessence Publishing Co Inc., 2011;397-419. 2. Bogen G, Kuttler S. Mineral trioxide aggregate obturation: a review and case series. J Endod 2009;35:777-90.

5. Mavridou AM, Hauben E, Wevers M et al. Understanding external resorption patterns in endodontically treated teeth. Int Endod J 2017;50:1116-33.

122

∕

13. Scarfe WC, Farman AG. ConeBeam Computed Tomography: Volume acquisition. Oral Radiology: Principles and Interpretation. Elsevier, 2014;185-98.

11. Patel K, Mannocci F, Patel S. The assessment and management of external cervical resorption with periapical radiographs and Cone-beam Computed Tomography: A Clinical Study. J Endod 2016;42:1435-40.

6. Kandalgaonkar SD, Gharat LA, Tupsakhare SD et al. Invasive cervical resorption: a review. J Int Oral Health 2013;5:124-30.

∕

8. Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int 1999;30:27-37.

10. Gunst V, Mavridou A, Huybrechts B et al. External cervical resorption: an analysis using cone beam and microfocus computed tomography and scanning electron microscopy. Int Endod J 2013;46:877-87.

4. Mavridou AM, Hauben E, Wevers M et al. Understanding external cervical resorption in vital teeth. J Endod 2016;42:1737-51.

2018

2003-2014. København: Sundhedsstyrelsen, Statens Institut for Strålebeskyttelse 2015;1-60.

9. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int 1999;30:83-95.

3. Mavridou AM, Bergmans L, Barendregt D et al. Descriptive analysis of factors associated with external cervical resorption. J Endod 2017;43:1602-10.

∕

7. Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endod Topics 2004;7:73-92.

12. SUNDHEDSSTYRELSEN. Udviklingen i brug af røntgenundersøgelser i Danmark – med fokus på CT

14. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:21926. 15. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:106-14. 16. SEDENTEXCT PROJECT. Radiation protection no 172: cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Luxembourg: European Commission Directorate-General for Energy, 2012.

17. Wenzel A, Møystad A. Aktuelle udviklinger inden for billeddiagnostik. Tandlægebladet 2018;7:40212. 18. Al-Salehi SK, Omar O. The diagnosis and management of invasive cervical resorption. Dent Update 2013;40:412-8. 19. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption lesions. Int Endod J 2007;40:730-7. 20. Patel S, Dawood A, Wilson R et al. The detection and management of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography – an in vivo investigation. Int Endod J 2009;42:831-8. 21. Vasconcelos Kde F, Nejaim Y, Haiter Neto F et al. Diagnosis of invasive cervical resorption by using cone beam computed tomography: report of two cases. Braz Dent J 2012;23:602-7.

655

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

✔ SELVTEST

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE:

SPØRGSMÅL 1. En cervikal resorption behandles:

Svar A. Kun med endodontisk behandling. Svar B. Med udrensning og aflukning eksternt evt. kombineret med endodontisk behandling. Svar C. Med scaling.

SPØRGSMÅL 2. CBCT bør anvendes når:

Svar A. Der er tvivl om den korrekte diagnose. Svar B. Altid når man mistænker resorption. Svar C. Behandlingen afgøres af udstrækningen og lokalisationen af resorptionen.

SPØRGSMÅL 3. Hvilken resorptionstype ses i 46?

Svar A. Intern. Svar B. Cervikal. Svar C. Ekstern.

SELVTEST FOR ARTIKLEN: Selvtest for artiklen: Diagnostik og resorption – klinisk og radiologisk. Tandlægebladet 2018;122:648-55.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QRkoden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

656

VÆRDIEN LIGGER I DETALJEN Med tanke på de legendariske Flex units præsenterer vi hermed XO FLEX. En unit baseret på mere end 65 års erfaring, produktudvikling og kontinuert forbedring af alle detaljer. Kontakt en af vores samarbejdspartnere Dansk Nordenta A/S, Unident Danmark ApS, Vestjydsk Dental A/S eller besøg os på xo-care.com for at høre mere.

EXTRAORDINARY DENTISTRY

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

INCIDENSEN AF TANDSKADER er størst i den unge befolkning før den pubertale vækstfase, når kæbe- og ansigtsudvikling er på sit mest intense stadie. Da tandskader oftest rammer overkæbens fortænder, må mange unge leve resten af livet med følgetilstande, som kan påvirke tandsættets æstetik, funktion og levetid. Rodresorptioner er en vigtig og alvorlig senfølge efter tandskader, især alvorlige luksationsskader. I artiklen præsenteres en klassifikation af eksterne rodresorptioner efter tandskader. De vigtigste kendetegn og kliniske manifestationer illustreres med patienteksempler. Det er særlig vigtigt at skelne de forskellige typer af resorptioner fra hinanden, da de skal behandles forskelligt. Infektionsrelaterede resorptioner kræver tidlig diagnostik og intervention, mens reparationsrelaterede resorptioner blot observeres. Erstatningsresorptioner med stigende infraokklusion må ikke observeres så længe, at kæbevæksten og alveolarprocessen påvirkes. Ved tandskader er god akutbehandling og diagnostik særdeles vigtigt. Opfølgning bør ske efter gældende retningslinjer: www.dentaltraumaguide. org. Nødvendig tværfaglig kompetence bør stilles til rådighed for traumepatienten og de almenpraktiserende tandlæger, så avanceret diagnostik og behandling kan benyttes for at optimere behandlingen både på kort og langt sigt.

EMNEORD

Trauma | external | root resorption | cementum | precementum

Henvendelse til førsteforfatter ASGEIR BÅRDSEN asgeir.bardsen@uib.no

658

Tandskader og eksterne rodresorptioner ASGEIR BÅRDSEN, professor, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge MARIT MIDTBØ, overtandlæge, specialtandlæge, ph.d., Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen, Norge Accepteret til publikation den 19. februar 2018 Tandlægebladet 2018;122;658-67

ANDSKADER RAMMER BÅDE BØRN OG VOKSNE, men synes at forekomme hyppigst hos unge individer i den vigtige maxillofaciale udvikling (1-5). Prævalensen er andelen i en population, som har en tandskade på et specifikt tidspunkt (6), og giver information om den totale eksponering i en given population. Prævalensen af tandskader blandt 12-årige i Brasilien er så høj som en ud af tre (7). I Sverige har Borssén et al. (8) rapporteret et lignende resultat blandt 16-årige. I Canada er andelen omkring en ud af fem i samme aldersgruppe (9). Thelen et al. rapporterede i 2010 en prævalens på 9,9 % i en albansk population af 16-18-årige (10). En ny undersøgelse viser en prævalens på 16,4 % hos 16-årige i det vestlige Norge (11). I et systematisk oversigtsarbejde fra 2015 blev den gennemsnitlige prævalens af tandskader blandt børn og unge angivet til 17,5 % (12). Forskelle i inklusionskriterier (især alder) og klassifikation af tandskader gør sammenligninger vanskelige og kan forklare en del af variationerne i prævalens mellem forskellige undersøgelser (13). Incidens fokuserer på tilvækst eller ændringer i forekomsten af tandskader (6). Studier over incidensen af tandskader er relativt få (8,14-19). Der foreligger ikke evidens for, at incidensen af tandskader er stigende, og studier antyder, at den globale incidens er mindre end 5 % pr. år (20). Studier fra Skandinavien indikerer en årlig incidens af tandskader mellem 1,3 og 3 % blandt 7-19-årige (15-17,21,22). Alvorlighedsgraden af tandskader blandt norske børn og unge (8-17-årige) er rapporteret af Skaare og Jacobsen (23). Ud af totalt 1.275 individer med tandskader udgjorde lette, moderate og alvorlige skader henholdsvis 89 %, 7 % og 4 % pr. år. Ætiologien til tandskader er ofte multifaktoriel, og socioøkonomiske, biologiske, psykosociale og adfærdsrelaterede faktorer virker sammen, når prævalens og alvorlighedsgrad skal forklares (24,25).

Alvorlige tandskader kan resultere i tab af tænder og omgivende knogle- og blødtvæv enten som en direkte følge af tandskaden eller som senfølge. Behandlingen vil kunne være kompleks med en lang behandlingsperiode og usikkerhed om langtidsprognosen. En vigtig senfølge efter tandskade er rodresorption. I modsætning til primære tænder bliver permanente tænder normalt ikke resorberet. Rodoverfladen er dækket af et umineraliseret lag af præcement (26). Klastceller angriber kun mineraliseret væv. Skade på rodens beskyttende lag (præcement) gør rodoverfladen modtagelig for klastceller lige som knoglevæv (26). Enhver form for skade på rodoverfladen vil altså kunne eksponere rodcementen og gøre den tilgængelig for klastaktivitet. Skade på rodens beskyttende lag kan ske som direkte følge af tandskade eller indirekte gennem inflammationsprocessen, som følger efter en større tandskade. Rodresorption som senfølge efter luksationsskader (uafhængigt af luksationstype) forekommer i 1-18 % af tilfældene (21,27-31). For intrusioner angives hyppigheder på 31-80 % (27,29,32-36). INDDELING AF EKSTERNE RODRESORPTIONER RELATERET TIL TANDSKADER/TANDTRAUMER Der har været præsenteret mange inddelinger eller klassifikationer af rodresorptioner. Grundlaget for inddeling har været resorptionernes beliggenhed, opførsel, mønster eller histologiske udseende. En histologisk baseret inddeling ville være det mest korrekte; men for klinikeren er der ikke meget at stille op, når først tanden er sendt til histologisk undersøgelse. Skal vi som klinikere forsøge at bevare tænder med rodresorption, er det vigtigt at kortlægge stimulerende faktorer (37). For inddeling af eksterne rodresorptioner vil vi beskrive de forskellige typer ud fra Tabel 1. 1. Eksterne reparationsrelaterede rodresorptioner Ved inflammation vil klastceller sørge for oprydning efter skade (nedbrydningsfase), og de har nogenlunde den samme funktion som bl.a. makrofager har ved oprydning af skadet blødt-

Reparationsrelateret rodresorption – «transient apical breakdown»

Fig. 1. 10-årig dreng med tandskade i overkæbens frontregion. +1 er eksartikuleret og replanteret, +2 har subluksation. A: Tre uger efter, viser +1 med nekrotisk pulpa, og "transient apical breakdown" på +2. B: Seks uger efter tandskaden, viser rodfyldt +1 og vedvarende apikal forandring på +2. C viser aftagende forandring apikalt på +2 (tre måneder efter tandskade). D viser +1 og +2 seks måneder efter tandskaden med normalisering af apikale forhold omkring +2. Der er nu mistanke om erstatningsresorption på +1. Billede E viser normale forhold ved +2 (ni måneder efter tandskaden). På +1 er der nu diagnosticeret erstatningsresorption. Fig. 1. Boy, ten years of age, with tooth injury of the maxillary incisors. Tooth 21 was avulsed and replanted, tooth 22, subluxation. A: three weeks later shows tooth 21 with pulp necrosis and tooth 22, with “transient apical breakdown”. B: 6 weeks post injury, shows tooth 21, endodontically treated and tooth 22, with persisting apical changes. C: 3 months after injury, shows improvement apically on 22. D show tooth 21 and 22 six months after injury. The apical changes on tooth 22 are normalizing, while tooth 21, shows signs of replacement resorption. Picture E, 9 months after injury, shows normal conditions apically on tooth 22. Replacement resorption is diagnosed on tooth 21.

væv. Oprydningen er en forudsætning for heling. Uden fortsatte stimuli vil resorptionsprocessen ophøre og gå over i en reparationsfase. Dette sker uden behandling. Vi kalder derfor disse resorptioner for reparationsrelaterede, og de ses ofte i forbindelse med lette skader i rodoverfladen (lette luksationsskader) uden andre stimulerende faktorer. Samtlige varianter af eksterne reparationsrelaterede rodresorptioner, som beskrives nedenfor, diagnosticeres kun på baggrund af intraorale røntgenoptagelser eller Cone Beam Computed Tomography (CBCT).

Klassifikation Inddeling af eksterne rodresorptioner 1

Skade uden yderligere stimuli – reparationsrelateret rodresorption

1.1

"Transient apical breakdown"

1.2

Ekstern overfladeresorption

1.3

Intern tunnelerende resorption

Erstatningsresorption

Traumeinitieret rodresorption som opretholdes/udvikles af infektion

3.1

Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion udgående fra pulpa (EIR-P)

3.2

Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion udgående fra sulcus (EIR-S) (også kaldet cervikal invasiv rodresorption)

Trykrelaterede rodresorptioner

Tabel 1. Viser inddeling af eksterne rodresorptioner, som beskrives i artiklen.

∕

2018

∕

122

∕

Table 1. Classification of external root resorptions as mentioned in the article.

659

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Reparationsrelateret rodresorption – ekstern overfladeresorption

Fig. 2. Røntgenoptagelsen viser rodfraktur +1, hvor der var lateralluksation af det koronale fragment. Der ses afrundede fragmenter og heling med bindevæv i frakturspalten, og det koronale fragment reagerer positivt på sensibilitetstest. 1+ og +2 blev eksartikuleret og replanteret. Udvikling af erstatningsresorption førte til fjernelse af 1+ og +2. 2+ føres mesialt og udbygges med komposit plast og erstatter 1+, mens +3 erstatter +2.

Fig. 2. The intraoral radiograph shows root fracture tooth 21 after lateral luxation of the coronal fragment. The radiograph shows rounded fragments and healing with connective tissue at the fracture site. The coronal fragment responds positive on vitality testing. Tooth 11 and 22 were avulsed and replanted but developed replacement resorption, which led to extractions. Tooth 12 (with a composite build-up) and 23 were moved in orthodontically to replace tooth 11 and 22.

1.1. ”Transient apical breakdown” I sin beskrivelse af en variant af ekstern reparationsrelateret rodresorption introducerede Frances Andreasen begrebet "transient apical breakdown" i en artikel fra 1986 (38). Dette er

nedbrydning af skadet mineraliseret væv efter luksationsskader, som kan foregå både på knoglesiden og på roden. Tænder med "transient apical breakdown" svarer normalt positivt på sensibilitetstest, men ændring i den neurovaskulære forsyning kan ændre sensibilitet i tanden, selv om den forbliver vital. Røntgenologisk vil dette kunne se ud som en periapikal læsion (Fig. 1). Mange tandlæger (deriblandt denne artikels førsteforfatter) har påbegyndt rodkanalbehandling på dette grundlag og er blevet overrasket af en yderst vital pulpa. Behandlingen i sådanne tilfælde er kun observation. 1.2. Ekstern overfladeresorption Denne variant af reparationsrelateret rodresorption er relateret til rodfrakturer og vil kun ses røntgenologisk i form af afrunding af kanter ved brudspalten, især i tilfælde med heling med bindevæv i frakturspalten (Fig. 2). Afrundingen kan fremstå tydeligere i tilfælde, hvor rodfrakturen indtraf før/under vækstfasen; i så fald er det koronale rodfragment med i kæbevæksten, og brudspalten fyldes op med knogle. 1.3. Intern tunnelerende resorption I 1988 beskrev Andreasen & Andreasen en type resorption, som er relateret til rodfraktur og kaldte den "internal tunneling resorption" (39). Ved rodfraktur og luksation af det koronale fragment vil prædentinen som regel være intakt og beskytte pulpa, som er vital. Dette beskyttende lag er også benævnt "pericanalar resorption-resistent sheet" (40). Ved horisontal rodfraktur vil klastceller vandre ind i frakturspalten eksternt fra og underminere dentinen indefra, bag prædentinen. Denne resorption blev beskrevet som intern pga. sin beliggenhed, men klastcellerne kommer eksternt fra og ikke

Reparationsrelateret rodresorption – intern tunnelerende resorption

Fig. 3. Ung kvinde faldt på cykel og blev indlagt i tre uger med alvorlig commotio cerebri. Første tandundersøgelse var tre uger efter skaden (A), hvor der blev diagnosticeret rodfraktur i den apikale tredjedel samt rodresorption 1+. Patienten blev henvist fra sygehuset til behandling ved Institut for klinisk odontologi ved Universitetet i Bergen, og B viser situationen ved denne konsultation. A og B viser horisontal rodfraktur og rodresorption udgående fra frakturspalten, men begrænset til det koronale fragment. Tanden reagerer positivt på elektrisk sensibilitetstest og kuldetest. Resorptionen synes at være intern, men ligger uden for et intakt lag af prædentin og har ekstern oprindelse. Tre måneder efter skaden (C) er tanden fortsat vital, og man kan ane en lille progression i resorptionsdefekten. Ved seks, 12 og 18 måneders kontrol (D, E og F) ses reparation og heling af processen. Tanden reagerer fortsat positivt på sensibilitetstest. Fig. 3. A young woman experienced a bicycle accident and was hospitalized with severe commotio cerebri. The dentition was examined 3 weeks post injury, (A), and root fracture in the apical third of tooth 11 with resorption, were diagnosed. The patient was referred to Department of Clinical Dentistry for further treatment and B shows the condition at the first consultation. A and B show horizontal root fracture and root resorption originating from the fracture site and limited to the coronal fragment. The tooth responded positively on vitality testing (electric and cold). The resorption seems to be internal, but is situated outside an intact layer of pre-dentine and has an external origin. Three months after injury (C), the tooth is still vital, but the resorption defect seems to progress. At 6, 12 and 18 months (D, E and F) reparation and healing of the process is seen. The tooth is still vital.

660

fra pulpasiden, som er intakt. Forfatterne her mener derfor, at denne variant af rodresorption bør høre under kategorien eksterne reparationsrelaterede rodresorptioner. Denne variant udvikles ofte hurtigt efter tandskade med horisontal rodfraktur (tre uger), men kan ofte først diagnosticeres flere år efter tandskaden. Processen vil med tiden blive mindre synlig på røntgenoptagelser, og det koronale fragment vil gradvis obliterere. Tandlæger, som er uddannet for mange år siden, har lært, at alle "interne rodresorptioner" skal rodfyldes og fristes derfor til at påbegynde endodontisk behandling på tænder med denne variant af rodresorption. Så længe det koronale fragment er vitalt, og der ikke ses røntgenologiske tegn på granulationsvæv i brudspalten, skal disse tænder kun observeres. Et casus med intern tunnelerende rodresorption er vist i Fig. 3. 2. Erstatningsresorption I tilfælde med større skade på rodoverfladen, som ved laterale luksationer, intrusioner og eksartikulerede tænder med mere end 15 minutters tør opbevaring før replantering, vil klastceller starte oprydning på rodoverfladen. Skaden vil som regel være så stor, at heling med cement ikke er muligt. Ved oprydning efter skade vil knoglevæv komme i direkte kontakt med rodoverfladen uden mellemliggende parodontalt væv. Dette fører til, at tandvæv inkorporeres i alveolær knogle og indgår i knoglevævets remodelleringsproces. Når tanden integreres i knoglen, vil den ikke eruptere og dermed ikke følge med i kæbens og alveolarprocessens vækst, og den kommer derfor gradvis i infraokklusion (41). Dette kaldes af mange for dental ankylose. Men begrebet ankylose beskriver bare, at tanden hænger fast. Eftersom mineraliseret tandvæv gradvist resor-

klinisk relevans Risikoen for rodresorption efter tandskader er stor. Det er vigtigt at kende de forskellige varianter af rodresorption som følge af tandskader, eftersom de kræver forskellig indsats fra behandleren. Reparationsrelaterede rodresorptioner skal kun observeres, mens det ved infektionsrelaterede rodresorptioner er vigtigt med tidlig diagnostik og intervention for at stoppe infektionen og dens stimuli for videre udvikling af processen. Erstatningsresorption med stigende infraokklusion må ikke observeres for længe hos unge i vækst.

beres, er den korrekte betegnelse for denne mere dynamiske proces erstatningsresorption. Dette er altså en form for reparationsproces, som er ude af kontrol. Som sådan kunne den have været en undergruppe under de reparationsrelaterede rodresorptioner; men pga. sin særegne natur og dårlige prognose har den fået sin egen kategori. Tænder med erstatningsresorption vil let kunne diagnosticeres pga. manglende mobilitet, eftersom de bliver integreret i knoglevæv. Dette vil også give en karakteristisk metallisk lyd ved perkussion. Dette er som regel de første tegn på erstatningsresorption, før røntgenologiske forandringer har manifesteret sig. Senere, afhængigt af patientens vækstfase, vil den afficerede tand kunne komme i infraposition. Røntgenologisk ses områder på roden uden parodontalligament, og der ses indvækst af knogle i resorptionsprocessen (Fig. 1 og 4).

Erstatningsresorption

Fig. 4. Figuren viser en pige på 12 år, som fik 2+ og 1+ eksartikuleret og replanteret og +1 lateralt lukseret. Rodbehandling initieres, da fiksationen fjernes tre uger efter skaden på 2+ og 1+. Rodbehandling af +1 initieres otte uger efter tandskaden. Behandlingen videreføres på Institut for klinisk odontologi seks måneder efter tandskaden (A). Baseret på klinisk (perkussionslyd) og røntgenologisk undersøgelse stilles diagnosen erstatningsresorption på 2+ og 1+. B viser tilstanden otte måneder og C og D 12 måneder efter tandskaden. Billede D viser fistelografi med infektionsophav cervikalt. 2+ og 1+ blev ekstraheret, og -5 blev transplanteret til regio 1+ og 3+ mesialført til regio 2+. Fig. 4. Teeth numbers 12 and 11 of a 12 years old girl were avulsed and replanted and tooth 21 lateral luxated. Root canal treatment of tooth 12 and 11 was initiated when fixation was removed, 3 weeks post injury. Root canal treatment on tooth 21, started 8 weeks post injury. The treatment was referred to Department of Clinical Dentistry six months after the injury (A). Based both on clinical and radiological examination, tooth 12 and 11 were diagnosed with replacement resorption. B shows the condition at 8 months and C and D, 12 months after the injury. Picture D, shows fistulography with infection originating from the cervical sulcus. Tooth 12 and 11 were extracted and tooth 35 transplanted to regio 11. Tooth 13 was mesialized to the site of 12.

∕

2018

∕

122

∕

661

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Ekstern infektionsrelateret rodresorption – infektion i pulpa

Fig. 5. Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion fra pulpa. 10-årig dreng med alvorlig intrusion af 1+ (A og B). Pga. intrusionen blev rodbehandling af 1+ ikke påbegyndt i løbet af de to første uger efter tandskaden. Ved kontrolundersøgelse to måneder efter tandskaden er store dele af roden på 1+ resorberet, og tanden må anses for tabt (underkæbepræmolar blev transplanteret til regio 1+) (C). Fig. 5. External infectious related resorption with infection from the pulp space. A boy, 10 years of age, with severe intrusion of tooth 11 (A and B). Due to the severe degree of intrusion, root canal treatment of tooth 11 was posponed. A radiograph taken at controll two months after injury shows extensive root resroption, and the tooth considered lost (madibular premolar was transplanted to the site of tooth 11) (C).

Ekstern infektionsrelateret rodresorption – infektion i pulpa

Fig. 6. Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion fra pulpa. 10-årig dreng med tandskade regio 1+ (lateral luksation). Den behandlende tandlæge foretog boretest to uger efter skaden og mente, at tanden var vital. Fire uger efter skaden blev drengen henvist til specialist for vurdering af behovet for rodfyldning. Ved konsultation på universitetsklinikken (A) seks uger efter tandskaden blev der observeret ekstern infektionsrelateret rodresorption på 1+. Drengen og forældrene blev informeret om, at rodbehandling burde iværksættes straks. Forældrene ønskede ikke dette, da de dagen efter skulle på en seks uger lang rejse (den store Amerikarejse). Ved hjemkomsten tre måneder efter skaden (B) har resorptionen delt roden af 1+ i et apikalt og et koronalt fragment, og tanden må anses for tabt. Fig. 6. External infectious related resorption with infection from the pulp space. A boy, 10 years of age, with injury to tooth 11 (lateral luxation). The dentist treating the injury did a bur test ot the tooth, and concluded that it was vital. Four week after injury the boy was referred for specialist consultation and further treatment. At the consultation 6 weeks after injury at the university clinic in Bergen, (A), an extensive resorption due to pulp infection was observed on tooth 11. The boy and his parents were informed about the condition related to tooth 11, and informed that the tooth needed urgent endodontic treatment. The boys parents did not want any treatment initiated at this time due to a planned 6 week vacation. When returning home, 3 months after injury (B), it was observed that the resorption has divided the root into apical and coronal fragments, and the tooth was considered lost.

662

Når parodontalligamentet er ødelagt, og erstatningsresorption er etableret, er det i dag begrænset, hvad vi kan gøre for at redde tanden. Det er vist, at fluorid og tetracykliner i nogen grad kan forsinke udviklingen af processen (42), men en nyere undersøgelse viser ingen tillægseffekt ved brug af doxycyklin på forekomst af erstatningsresorption efter replantering af eksartikulerede tænder (43). Studier har senere undersøgt mulig effekt af bisfosfonater (44) og Emdogain® (45) for at stoppe videre udvikling af erstatningsresorption, men ikke fundet nogen gevinst. Det er vigtigt, at tænder med aktiv erstatningsresorption ikke observeres for længe hos patienter i vækst, da alvorlig infraokklusion kan udvikles (46). Dette ødelægger mulighederne for gode tanderstatninger senere i livet. På unge individer i vækst bør alternativ behandling hurtigt overvejes. Hos ældre går processen langsommere, og vi har mere tid til at undersøge andre behandlingsalternativer.

3. Eksterne infektionsrelaterede rodresorptioner Hvis stimuli i form af infektion opretholdes under nedbrydningsfasen efter tandskade, vil klastaktivitet fortsætte (infektionsbetinget inflammation). Dette sker ved infektion i rodkanalsystemet eller ved infektion i sulcus. Infektion i sulcus kan også udløse rodresorption mange år efter den skade, som har ført til ødelæggelse af det umineraliserede præcementlag cervikalt på roden.

3.1. Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion udgående fra pulpa (EIR-P) En del tandskader, især luksationsskader, vil ud over skade på rodoverfladen også kunne give pulpanekrose. Pulpanekrose er relateret til alvorlighedsgraden af luksationsskaden og rodudviklingsstadiet. Hvis nekrotisk pulpavæv bliver inficeret, mens klastceller rydder op eksternt, vil toksiner fra rodkanalen påvirke klastcellerne via dentintubuli og stimulere til mere aggressiv aktivitet i resorptionsprocessen på rodoverfladen. Først når infektionen bliver håndteret i rodkanalen, vil resorptionsprocessen kunne gå over i en helingsfase. Den tidlige fase af denne type rodresorption er sædvanligvis uden symptomer og diagnosticeres kun på røntgenoptagelser. Resorptionsprocessen stimuleres af infektion i rodkanalsystemet, og uden behandling vil infektionen med tiden kunne føre til apikal parodontitis og absces med tilhørende symptomer. Behandlingen består i at kontrollere infektionen i rodkanalsystemet, da det er den, der stimulerer resorptionsprocessen. Man har tidligere anbefalet langtidsindlæg med calciumhydroxid for at kontrollere infektionen. Bakteriesammensætningen er imidlertid ikke anderledes end ved andre infektioner i rodkanaler. Standardproceduren med skylning med natriumhypoklorit og EDTA og et calciumhydroxidindlæg i to uger vil være tilstrækkeligt til at opnå infektionskontrol. Det kan dog være hensigtsmæssigt at vente med endelig rodfyldning, til den akutte situation efter tandskaden er kontrolleret, og patienten er klar til videre behandling. I tilfælde med intrusion bør endelig rodfyldning først foretages, når tanden er erupteret, så

Ekstern infektionsrelateret rodresorption – infektion i pulpa

Ekstern infektionsrelateret rodresorption – infektion i sulcus

Fig. 7.Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion fra pulpa. 11-årig pige pådrog sig en tandskade under fodboldtræning. +2 blev eksartikuleret (og ikke genfundet) og +1 blev diagnosticeret med lateral luksation. Ved kontrolundersøgelse fire uger efter tandskaden ses ekstern resorption distalt på roden af +2 (A og B). En apikal læsion kan også registreres ved +1, og tanden reagerer negativt på sensibilitetstest. Rodbehandling blev straks påbegyndt, og ved kontrolundersøgelse efter seks måneder ses fin heling både af den apikale læsion og defekten efter infektionsrelateret rodresorption distalt på roden (C). Fig. 7. External infectious related resorption with infection from the pulp space. A girl, 11 year of age, experienced a traumatic dental injury during football training. Tooth 22 was exarticulated (not found) and tooth 21 was lateral luxated. At control 4 weeks after injury an external resorption is visible on the radiographs (A and B), on the distal surface of tooth 21. A radiolucent apical area is also visible on the same tooth. The tooth does not respond to sensitivity testing. Root canal treatment was initiated immediately, and at 6 months control apical healing is present as well as healing of the resorptive defect on the distal root surface (C).

sædvanlige aseptiske regler for rodbehandling kan følges. I den situation er det vigtigt ikke at sætte kofferdamsklammer på den traumatiserede tand, da dette kan medføre yderligere traume. Ved intrusion kan det være vanskeligt at påbegynde rodbehandling tidligt, da reeruption tager tid. Men udskydelse af endodontisk behandling kan hurtigt føre til, at tanden mistes som vist i Fig. 5. Ved alvorlig grad af tandskade, hvor pulpanekrose kan forventes, er regelmæssige kontrolundersøgelser vigtige for tidlig diagnostik af EIR-P. Denne type rodresorption progredierer hurtigt, især på unge individer, og vil uden tidlig intervention i form af rodkanalbehandling føre til tab af den afficerede tand (Fig. 5 og 6). I tilfælde med tidlig infektionskontrol kan der ske heling med god prognose for tanden (Fig. 7). 3.2. Ekstern infektionsrelateret resorption med infektion udgående fra sulcus (EIR-S) Denne type rodresorption starter lige under tandens epitelfæste, der som oftest ligger cervikalt. Den kaldes derfor ofte cervikal invasiv rodresorption. I tilfælde af fæstetab kan denne resorption dog starte mere apikalt. I starten af 1970’erne kaldte Andreasen den for intern erstatningsresorption (47). Andre benævnelser er: "supraosseous extracanal invasive resorption" (48), "peripheral inflammatory root resorption" (49), "sulcular infection resorption" (50), "periodontal infection resorption" (37), og "subepithelial external root resorption" (51).

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 8.+1 har været beskadiget for mange år siden (lateral luksation). Ved kontrolundersøgelse registreres ekstern infektionsrelateret rodresorption udgået fra sulcus (EIR-S) (A og B). Resorptionen ses som en udvidelse af pulpakammeret, og mange vil mene, at denne resorption er intern. Snit fra CBCT viser udstrækningen af resorptionen i mesio-distal retning (C) og bukko-palatinal retning (D), men ingen tydelige brud i overfladen. Billede E viser tværsnit af tanden lige under knoglekanten. Man kan se, at processen har omsluttet hele pulpakanalen uden tydeligt brud i overfladen. Denne tand bør have god prognose med intern behandling, hvor endodontisk behandling suppleres med fjernelse af resorptionslakuner og udfyldning af defekten internt fra. Fig. 8. Tooth 21 experienced traumatic dental injury years ago (lateral luxation). At a random control an external infectious related root resorption with infection from the sulcus (EIR-S) was observed (A and B). The resroption is seen as an extention of the pulp space. Sections from the CBCT shows the extention of the root resorption in mesio-distal direction (C) and bucco-paltinal direction (D), but no clear entrance at the surface. Section E shows the cross-section of the root just below the marignal bone level. The resorption prosess has enclosed the pulp canal, with a small entrance. There is good prognoses for treatment of this tooth with an internal aproach. This includes endodontic treatment with removal of all resorption lacunas and filling of the defect from the inside.

Årsagerne til skade på rodoverfladen lige under gingiva er ikke kun rene tandskader. Ifølge Heithersay er ortodontisk behandling risikofaktor nummer et, efterfulgt af tandskader og blegning (52). Ingen undersøgelser har bekræftet disse fund, og i dag, hvor ortodontiske bånd i stor grad er erstattet med brackets, må man antage, at risikoen i forbindelse med orto-

663

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Ekstern infektionsrelateret rodresorption – infektion i sulcus

Ekstern infektionsrelateret rodresorption – infektion i sulcus

Fig. 9. 12-årig pige har pådraget sig tandskade i sommerferien. Tandlægen blev opsøgt for akut behandling, men der blev ikke foretaget røntgenologisk undersøgelse. Pigen fik behandlet ukomplicerede kronefrakturer på 1+ og +1 med komposit. Hun får to måneder senere symptomer og henvises til specialistklinik. Ved opfølgning bliver 1+ diagnosticeret med rodfraktur og +1 med rodresorption (A). Rodresorptionen på +1 kan synes at være intern ud fra den intraorale optagelse. Snit fra CBCT viser, at resorptionsprocessen strækker sig langt under knogleniveau (B og C). Et stort brud i overfladen ses på billederne C og D. Med en så stor defekt under knoglekanten vil der være risiko for tab af knogle og blødtvæv omkring tanden. Pga. gunstige kæberelationer (Angle klasse II) blev begge centrale incisiver ekstraheret og mellemrummet lukket ved, at de laterale incisiver blev ført ind.

Fig. 10. Den intraorale optagelse (A) viser tilsyneladende en begrænset rodresorption på +3 (ekstern infektionsrelateret rodresorption udgående fra sulcus). Snit fra CBCT (B-D) viser, hvor stor defekten er med større brud i overfladen palatinalt. Man kan se knogleindvækst ind i processen (C og D), hvilket kan gøre det vanskeligt at ekstrudere tanden for at kunne behandle resorptionsdefekten. Uden ekstrusion må man fjerne knogle palatinalt for at få adgang til at behandle resorptionsdefekten.

Fig. 9. Girl, 12 years of age, with a traumatic dental injury in her summer vacation. A dentist was consulted for emergency treatment, but no radiographic examination was done. Teeth 11 and 21 were diagnosed with uncomplicated crown fractures, and lost fragments were replaced with composite. After two months she had symptoms from the involved teeth and was referred for specialist consultation (endodontist). Tooth 11 showed root fracture and tooth 21 root resorption (A). The resorption in tooth 21 can easily be misjudged as internal from the intra oral radiograph. Sections from CBCT shows that the resorption is external with extension below the marginal bone level on the palatal side (B and C). A defect in the root surface is shown in section C and D. With such a defect below the bone crest there is a potential for losing bone and soft tissue in addition to the tooth. Due to favorable condition with Angle class II, both cental incisors were extracted and the laterals moved in to replace them.

donti er reduceret. Stimuli for denne variant af rodresorption er infektion i sulcus, som kan forekomme mange år efter skaden. Ofte ser vi denne type rodresorption på midaldrende, som har fået ortodontisk behandling eller anden form for traume i ungdommen og i moden alder har udviklet gingivitis eller marginal parodontitis. Resorptionen starter altså eksternt, men har et invasivt mønster. Den giver sjældent symptomer, da pulpa er beskyttet af et intakt umineraliseret lag af prædentin/odontoblaster. Klastceller trækker karrigt væv med ind i resorptionsdefekten for at sikre sig næring til videre aktivitet. Dette granulationsvæv kan give en rød/rosa farve cervikalt på tanden, som kaldes ”pink spot” og vil være et godt diagnostisk tegn. Alligevel opdages de fleste EIR-S tilfældigt på røntgenoptagelser. Når processen diagnosticeres på røntgenoptagelse, kan den let mistolkes som intern rodresorption, hvis indgangen ligger bukkalt eller lingualt/

664

Fig. 10. The intra oral radiograph (A) shows a rather limited resorption defect on tooth 23 (external infectious related root resorption with infection from the sulcus (EIR-S)). Sections from CBCT (B-D) show the severe extension of the resorption, with a large defect in the root surface on the palatal side. Bone is growing into the defect (C and D), which makes it difficult to extrude the tooth for treatment. Without extrusion of the tooth, bone must be removed for treatment of the resorption defect.

palatinalt. Der kan sonderes en poche ved defektens indgang, og granulationsvævet vil give en kraftig blødning ved sondering i pochen. Processen spreder sig ind i dentinen og rundt i det beskyttende prædentinlag og/eller i koronal-apikal retning. Når resorptionsdefekten bliver stor nok og har infektion i granulationsvævet, vil prædentinen kunne kollapse og give pulpitissymptomer. Granulationsvævet, som dannes i tanden, vil få indslag af knoglelignende væv. Heithersay har klassificeret denne type rodresorption i fire klasser efter alvorlighedsgrad (53). Denne klassifikation er meget anvendt, men kan kritiseres for at være baseret på todimensionale intraorale røntgenoptagelser og ses da kun i et plan. Ydermere er dette plan på figurerne ændret til at gå i bukko-palatinal retning og ikke i mesio-distal retning, som vi normalt ser røntgenoptagelser. Brug af CBCT til beskrivelse og håndtering af rodresorption anbefales af European Society of Endodontology position statement (54) og American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology joint position statement (55) og vil være et vigtigt værktøj til kortlægning og behandlingsvalg ved denne type rodresorption. Fig. 8-10 beskriver tilfælde med EIR-S, hvor intraorale røntgenoptagelser kan sammenlignes med snit fra CBCT. For nylig har Patel et al. introduceret en tredimensionel klassifikation baseret på beskrivelser fra CBCT (56). Denne

nye klassifikation beskriver EIR-S i tre dimensioner: 1) destruktion i overfladen, 2) højde, og 3) nærhed til rodkanal. Inddelingen er temmelig kompliceret og relaterer ikke til valg af behandling. Behandlingen af EIR-S har til hensigt at inaktivere resorptionsprocessen ved at stoppe blodforsyningen til klastcellerne og derefter fjerne alt granulationsvæv og calcificeret væv i defekten for at hindre infektion i nekrotisk væv. Defekten skal efter grundig udrensning forsegles for at hindre revaskularisering. Ved små defekter (Heithersays klasse 1 og 2) vil ekstern behandling være at foretrække. Dette indebærer opklapning, fjernelse af væv i defekten og efterfølgende fyldning. Hvis der kan opnås sufficient tørlægning, kan kaviteten fyldes med komposit, ellers vil glasionomer være et godt alternativ. Tricalciumsilikater vil lettere kunne udvaskes, da kaviteten ligger cervikalt uden knogledække. Sørg for at beskytte lappens inderside mod pudsestøv, da dette kan interferere med helingen. For Heithersays klasse 3 er rodkanalen infiltreret, og det er vanskeligt at behandle uden at involvere pulpavævet (Figur 8). Hvis indgangen er snæver, vil vi anbefale intern behandling med pulpektomi og fjernelse af resorptionslakunerne indefra. Dette kan være vanskeligt at gennemføre i én seance, da kraftig blødning fra det karrige granulationsvæv gør området uoverskueligt. Et alternativ her er at stoppe blødningen med trikloreddikesyre (90 %) (57) eller lægge et depot af calciumhydroxid, som kan bidrage til at udtørre defekten til næste behandlingsseance. Når alle resorptionslakuner er fjernet, og indgangen er snæver, kan man lægge calciumsulfat som matrice ud i knoglen (gipsen vil resorberes) og lægge fyldning internt fra og ud i defektens åbning. Ved større defekter i overfladen må behandlingen suppleres med opklapning og fyldning eksternt fra. Ved Heithersays klasse 4 er defekten ikke blot stor; men der er desuden multiple subcrestale kommunikationer ud til sikring af blodforsyningen til cellerne i processen. Dette gør det vanskeligt at få fuld kontrol over sådanne defekter, og prognosen er derfor dårlig. Ekstraktion er ofte den bedste behandling. Hvis man under opklapning konstaterer, at det er nødven-

digt at fjerne meget knogle for at få rene kanter i processen, er der stor risiko for at miste knogle og blødtvæv omkring tanden (Fig. 9 og 10). Ved store defekter eksternt (stort brud i overfladen) må man derfor altid overveje, om patienten er bedre tjent med at få tanden ekstraheret og dermed bevare knogle og blødtvæv og skabe bedre forudsætninger for at opnå et vellykket resultat med protetiske erstatninger. 4. Trykrelaterede rodresorptioner Denne form for stimuli til rodresorption er ikke relateret direkte til tandskader, men til tryk over tid. Kraftigt tryk i forbindelse med ortodontisk behandling fører til hyalinisering og strukturændring på det umineraliserede præcementlag, hvilket gør rodoverfladen modtagelig for klastceller. Andre årsager til tryk, som giver rodresorption over tid, er ektopisk beliggende eller retinerede tænder fx hjørnetænder, som resorberer laterale incisiver. Neoplasmer i kæberne vil også kunne føre til resorption af rødder. Behandlingen har til formål at stoppe videre udvikling af rodresorption, og dette gøres ved at lette trykket ved at fjerne ortodontiske kræfter, føre retinerede tænder i position eller fjerne neoplasmer. KONKLUSION Tandskader fører ofte til ødelæggelse af rodens beskyttende umineraliserede præcementlag og gør mineraliserede tandvæv modtagelige for rodresorption. Det er vigtigt at kende de forskellige varianter af rodresorption som følge af tandskader, da de kræver forskellig indsats fra behandleren. Erstatningsresorption, som fører til infraokklusion hos individer i vækst, må ikke observeres for længe. Ved infektionsrelaterede rodresorptioner er tidlig diagnostik og intervention vigtigt for at sikre langtidsprognosen for den afficerede tand. CBCT vil være et godt hjælpemiddel for korrekt diagnostik og beskrivelse af resorptionsprocessers udbredelse og for korrekt valg af behandling.

ABSTRACT (ENGLISH) INCIDENCE OF TRAUMATIC DENTAL INJURIES is highest in the young population, before the pubertal growth phase when cranio-facial development is most intensive. As traumatic dental injuries frequently affect the maxillary anterior teeth, young people must live their life with sequelae compromising aesthetic, function and life expectancy of the dentition. Root resorptions is a frequent consequence after traumatic dental injuries, in particular severe luxation injuries. This article presents classification of external root resorptions due to traumatic dental injuries. The main features and clinical picture are illustrated with clinical examples. It is important to distin-

∕

2018

∕

122

∕

guish the different types of root resorptions and their stimuli, as they should be treated different. Infection related resorptions demand early diagnoses and interventions, while repair related resorptions need observation only. Replacement resorptions with increasing infraocclusion should not be observed if maxillo-facial growth and alveolar process is affected. Proper emergency treatment is crucial for traumatic dental injuries. Follow-up should be according to guidelines such as: www. dentaltraumaguide.org. Inter disciplinary competence should be available for patients with traumatic dental injuries - and their dentist so that advanced diagnostics and treatment can be utilized to optimize the treatment both in the short and long term.

665

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Andersson L. Epidemiology of traumatic dental injuries. Pediatr Dent 2013;35:102-5. 2. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24:603-11. 3. Zaleckiene V, Peciuliene V, Brukiene V et al. Traumatic dental injuries: etiology, prevalence and possible outcomes. Stomatologija 2014;16:7-14. 4. Petersson EE, Andersson L, Sorensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. Swed Dent J 1997;21:55-68. 5. Bastone EB, Freer TJ, McNamara JR. Epidemiology of dental trauma: a review of the literature. Aust Dent J 2000;45:2-9. 6. Rothman K, Greenland S. Measures of Occurence. In: Rothman K, Greenland S, Lash T, eds. Modern Epidemiology, 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2008;32-50. 7. Dame-Teixeira N, Alves LS, Susin C et al. Traumatic dental injury among 12-year-old South Brazilian schoolchildren: prevalence, severity, and risk indicators. Dent Traumatol 2013;29:52-8. 8. Borssen E, Holm AK. Traumatic dental injuries in a cohort of 16-year-olds in northern Sweden. Endod Dent Traumatol 1997;13:276-80. 9. Locker D. Prevalence of traumatic dental injury in grade 8 children in six Ontario communities. Can J Public Health 2005;96:73-6. 10. Thelen DS, Bårdsen A. Traumatic dental injuries in an urban adolescent population in Tirana, Albania. Dent Traumatol 2010;26:376-82. 11. Bratteberg M, Thelen DS, Klock KS et al. Traumatic dental injuries - prevalence and severity among 16-year-old pupils in Norway. Dent Tramatol 2018. doi: 10.1111/ edt.12399. 12. Azami-Aghdash S, Ebadifard Azar F, Pournaghi Azar F et al. Prevalence, etiology, and types of dental trauma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Med J Islam Repub Iran 2015;29:234. 13. Feliciano KM, de Franca Caldas A, Jr. A systematic review of the diagnostic classifications of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2006;22:71-6.

666

14. Hamilton FA, Hill FJ, Holloway PJ. An investigation of dentoalveolar trauma and its treatment in an adolescent population. Part 1: The prevalence and incidence of injuries and the extent and adequacy of treatment received. Br Dent J 1997;182:91-5.

27. Andreasen FM, Pedersen BV. Prognosis of luxated permanent teeth – the development of pulp necrosis. Endod Dent Traumatol 1985;1:207-20.

15. Skaare AB, Jacobsen I. Dental injuries in Nor wegians aged 7-18 years. Dent Traumatol 2003;19:67-71.

28. Rock WP, Grundy MC. The effect of luxation and subluxation upon the prognosis of traumatized incisor teeth. J Dent 1981;9:224-30.

16. Glendor U, Halling A, Andersson L et al. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Vastmanland, Sweden. Swed Dent J 1996;20:15-28.

29. Andreasen JO. Luxation of permanent teeth due to trauma. A clinical and radiographic followup study of 189 injured teeth. Scand J Dent Res 1970;78:273-86.

17. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1:235-9. 18. Stockwell AJ. Incidence of dental trauma in the Western Australian School Dental Service. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16:294-8. 19. Ramos-Jorge ML, Peres MA, Traebert J et al. Incidence of dental trauma among adolescents: a prospective cohort study. Dent Traumatol 2008;24:159-63. 20. Lam R. Epidemiology and outcomes of traumatic dental injuries: a review of the literature. Aust Dent J 2016;61 (Supp 1):4-20. 21. Hedegård B, Stålhane I. A study of traumatised permanent teeth in children aged 7-15 years. Part 1. Swed Dent J 1973;66:4315 0 . ( S v e n Ta n d l a k T i d s k r. 1973;66:431-52). 22. Ravn JJ, Rossen I. (Prevalence and distribution of traumatic dental injuries to the teeth of Copenhagen school children). Tandlægebladet 1969;73:1-9. 23. Skaare AB, Jacobsen I. Etiological factors related to dental injuries in Norwegians aged 7-18 years. Dent Traumatol 2003;19:304-8. 24. Nicolau B, Marcenes W, Hardy R et al. A life-course approach to assess the relationship between social and psychological circumstances and gingival status in adolescents. J Clin Periodontol 2003;30:1038-45. 25. Glendor U. Aetiology and risk factors related to traumatic dental injuries – a review of the literature. Dent Traumatol 2009;25:19-31. 26. Hammarstrom L, Lindskog S. General morphological aspects of

resorption of teeth and alveolar bone. Int Endod J 1985;18:93-108.

30. Crona-Larsson G, Bjarnason S, Noren JG. Effect of luxation injuries on permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1991;7:199-206. 31. Oikarinen K, Gundlach KK, Pfeifer G. Late complications of luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1987;3:296-303. 32. Ebeleseder KA, Santler G, Glockner K et al. An analysis of 58 traumatically intruded and surgically extruded permanent teeth. Endod Dent Traumatol 2000;16:34-9. 33. Kinirons MJ, Sutcliffe J. Traumatically intruded permanent incisors: a study of treatment and outcome. Br Dent J 1991;170:144-6. 34. Chaushu S, Shapira J, Heling I et al. Emergency orthodontic treatment after the traumatic intrusive luxation of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:162-72. 35. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 2. A clinical study of the effect of preinjury and injury factors, such as sex, age, stage of root development, tooth location, and extent of injury including number of intruded teeth on 140 intruded permanent teeth. Dent Traumatol 2006;22:90-8. 36. Al-Badri S, Kinirons M, Cole B et al. Factors affecting resorption in traumatically intruded permanent incisors in children. Dent Traumatol 2002;18:73-6. 37. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003;19:175-82. 38. Andreasen FM. Transient apical breakdown and its relation to color and sensibility changes after luxation injuries to teeth. Endod Dent Traumatol 1986;2:9-19.

39. Andreasen FM, Andreasen JO. Resorption and mineralization processes following root fracture of permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1988;4:202-14. 40. Mavridou AM, Pyka G, Kerckhofs G et al. A novel multimodular methodology to investigate external cervical tooth resorption. Int Endod J 2016;49:287-300. 41. Malmgren B, Malmgren O. Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol 2002;18:28-36. 42. Bjorvatn K, Selvig KA, Klinge B. Effect of tetracycline and SnF2 on root resorption in replanted incisors in dogs. Scand J Dent Res 1989;97:477-82. 43. Tsilingaridis G, Malmgren B, Skutberg C et al. The effect of topical treatment with doxycycline compared to saline on 66 avulsed permanent teeth – a retrospective case-control study. Dent Traumatol 2015;31:171-6. 44. Lustosa-Pereira A, Garcia RB, de Moraes IG et al. Evaluation of the topical effect of alendronate on the root surface of extracted and replanted teeth. Microscopic analysis on rats' teeth. Dent Traumatol 2006;22:30-5. 45. Schjott M, Andreasen JO. Emdogain does not prevent progressive root resorption after replantation of avulsed teeth: a clinical study. Dent Traumatol 2005;21:46-50. 46. Malmgren B, Tsilingaridis G, Malmgren O. Long-term followup of 103 ankylosed permanent incisors surgically treated with decoronation – a retrospective cohort study. Dent Traumatol 2015;31:184-9. 47. Andreasen J. Luxation Injuries. In: Andreasen J, ed. Traumatic Injuries of the Teeth, 1st ed. Copenhagen: Munksgaard, 1972;141-92. 48. Frank AL, Bakland LK. Nonendodontic therapy for supraosseous extracanal invasive resorption. J Endod 1987;13:348-55. 49. Gold SI, Hasselgren G. Peripheral inflammatory root resorption. A review of the literature with case reports. J Clin Periodontol 1992;19:523-34. 50. Trope M. Root resorption due to dental trauma. Endodontic Topic 2002;1:79-100. 51. Trope M. Root resorption of dental and traumatic origin: classification

based on etiology. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:515-22. 52. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int 1999;30:83-95. 53. Heithersay GS. Invasive cervical resorption following trauma. Aust Endod J 1999;25:79-85.

54. EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY. European Society of Endodontology position statement: the use of CBCT in endodontics. Int Endod J 2014;47:502-4.

American Academy of Oral & Maxillofacial Radiology joint position statement: use of cone beam computed tomography in endodontics. J Endodont 2015;41:1393-6.

55. AMERICA ASSOCIATION OF ENDODONTISTS, AMERICAN ACADEMY OF ORAL & MAXILLOFACIAL RADIOLOGT. American Association of Endodontists and

56. Patel S, Foschi F, Mannocci F et al. External cervical resorption: a three-dimensional classification. Int Endod J 2018;2:206-14.

57. Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int 1999;30:96-110.

En kunde om Carestream og DenTec:

”Claus har været en god rådgiver igennem mange år. Han er hjælpsom, forstående og tilgængelig. Jeg er meget tilfreds med min CS 8100-løsning, som matcher vores behov, og holder patienten og processen i huset. Jeg har ﬂere gange nydt godt af Claus’ store netværk, som er parat med den hjælp der behøves. Alt i alt – en god dental partner”

Tandlæge & Klinikejer – Ilona Budnikova

Kontakt os for en snak om hvordan Carestream og DenTec kan hjælpe din klinik 45 83 27 92 eller info@Den-tec.dk

∕

2018

∕

122

∕

667

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

CA. EN TREDJEDEL AF ALLE BØRN OG UNGE i Skandinavien får ortodontisk behandling, som finansieres af det offentlige (landsting/kommuner). Hertil kommer ganske mange børn og voksne, som gennemgår en ortodontisk behandling og selv betaler. En af bivirkningerne ved ortodontisk behandling er forekomst af rodresorptioner. Formålet med denne artikel er at belyse patogenese, prævalens og ætiologi for ortodontisk induceret inflammatorisk rodresorption (OIIRR). Artiklen er baseret på en litteraturgennemgang af tidligere publikationer vedrørende rodresorptioner efter ortodontisk behandling. OIIRR er en bivirkning til de vævsreaktioner, der resorberer en iskæmisk zone, som dannes omkring tandens rod (“hyaliniseret zone”) efter påvirkning med ortodontiske kræfter. Overkæbeincisiverne er den tandgruppe, der har størst risiko for at udvikle OIIRR. Forekomsten af små OIIRR uden klinisk betydning er 32-96 %. Forekomsten af alvorlig OIIRR er 1-5 %. Ætiologien for OIIRR er kompleks og multifaktoriel, og der findes mange prædisponerende faktorer såsom individuel modtagelighed og faktorer, som er relateret til den ortodontiske behandling. Ved ortodontisk behandling er det derfor vigtigt at være opmærksom på patientens anamnestiske og diagnostiske oplysninger og at have forståelse for, hvordan den ortodontiske behandlingsprocedure kan optimeres for at reducere risikoen for alvorlige rodresorptioner.

EMNEORD

Orthodontics | root resorption | pathogenesis | prevalence | etiology

Henvendelse til andenforfatter LISELOTTE SONNESEN alson@sund.ku.dk

668

Ortodontisk induceret inflammatorisk rodresorption VARRO FAXÉN, specialtandlæge i ortodonti, Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet LISELOTTE SONNESEN, professor MSO, leder af Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti, dr.odont., ph.d., specialtandlæge i ortodonti, Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 23. januar 2018 Tandlægebladet 2018;122;668-73

D OVER OKKLUSIONEN og tyggefunktionen har ortodontisk behandling positiv indvirkning på psykosocial status, selvværd, livskvalitet og social attraktivitet (1-6). Der er imidlertid uønskede bivirkninger, som kan relateres til ortodontisk behandling, såsom gingivitis (7), kridtcaries (“white spot lesions”) (8,9) halitose (10) og rodresorptioner (11) (Fig. 1). Rodresorption kan i det store og hele inddeles i to hovedkategorier: fysiologisk (primære tænder) og patologisk (permanente tænder) (12). Årsagen til patologisk rodresorption kan enten være intern (fra pulpa) eller ekstern (fra parodontalligamentet (PDL)) (13). Én type af ekstern resorption er inflammatorisk resorption, som kan være cervikal eller apikal. Mulige årsager til apikal inflammatorisk rodresorption kan være traumer, infektion i pulpa, tumorer, nærliggende ektopisk tand, idiopatisk samt ortodontisk behandling (12). I denne oversigtsartikel beskrives rodresorption i forbindelse med ortodontisk behandling. GENNEMGANG AF FORELIGGENDE LITTERATUR Der blev foretaget søgning på databaserne PubMed og Cochrane. Mesh-termerne “root resorption” og “orthodontics” blev anvendt. Artikler med lavt evidensniveau såsom kasuistikker blev ekskluderet, og referencelisterne i de systematiske oversigtsartikler, som blev fundet, blev gennemgået for at finde flere eventuelt relevante artikler, som ikke blev fundet i den oprindelige søgning. To af de oftest beskrevne teorier vedrørende tandflytning ved ortodontisk behandling er “pressure-tension” teorien (14) og “mechanostat”-teorien (15,16). Ifølge “Pressure-tension”-

teorien komprimeres PDL på tryksiden (mod kraftens retning) og strækkes på spændingssiden (modsat side), når man applicerer en kraft mod en tand. Dette fører efterhånden til osteoklastisk resorption af knogle på tryksiden og osteoblastisk apposition af nyt knoglevæv på spændingssiden (14,17). Resultatet er ortodontisk tandbevægelse mod kraften. “Mechanostat”-teorien adskiller sig initialt ved at være baseret på knoglevævets remodellering. Med paralleller til ortopædisk tankegang siger teorien, at der ved anvendelse af svage kræfter sker en stimulation af knogleremodelleringen, således at resorptionen er større end appositionen. Med stigende kraftanvendelse øges remodelleringen, og efterhånden som kraften passerer det neutrale punkt for apposition/resorption, dannes der mere knogle (16). Når man udsætter en tand for en svag kraft i en bestemt retning, initierer man en remodellering af knoglen, og man får en såkaldt overfladeresorption af knoglen (15). Når man applicerer større kraft, resulterer det i et stort tryk på PDL-vævet på tryksiden, og dermed reduceres blodtilførslen til vævet. Ved utilstrækkelig blodtilførsel til PDL opstår iskæmi og en steril nekrose af vævet, og der dannes et glasagtigt væv, som kaldes “den hyaliniserede zone” (18). For at flytte tanden er det der-

for nødvendigt at resorbere både knoglen og den hyaliniserede zone. Mononukleære makrofag- eller fibroblastlignende celler resorberer den hyaliniserede zone. Osteoklaster fra knoglemarven i nærheden af den hyaliniserede zone resorberer knoglen op til den hyaliniserede zone (19-21). Denne type knogleresorption kaldes underminerende resorption og resulterer i nedsat bevægelighed af tanden. Det er karakteristisk for denne type af knogleresorption, at den tand, der skal flyttes, “springer” ind i den nye position i stedet for at bevæges kontinuerligt (19-21). Det er bl.a. under denne proces, at der kan opstå rodresorption i forbindelse med ortodontisk behandling. I denne litteraturgennemgang vil definition, patogenese, forekomst og ætiologi for rodresorption i forbindelse med ortodontisk behandling blive gennemgået. DEFINITION I litteraturen optræder forskellige forkortelser for rodresorption som følge af ortodontisk behandling: “EARR” (“External Apical Root Resorption”), “OIIRR” (Orthodontically Induced Inflammatory Root Resorption) eller bare RR (Root Resorption). Alle kardinalsymptomer på inflammation er til stede

Ortodontisk induceret inflammatorisk rodresorption

Fig. 1. Før A og efter B behandling (billeder udlånt fra Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti, Københavns Universitet). Fig. 1. Before A and after B treatment (X-rays courtesy of Specialtandlægeuddannelsen, University of Copenhagen).

∕

2018

∕

122

∕

669

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel under tandflytning og tandresorption: “rubor” (rødme), “calor” (varme), “tumor” (hævelse), “dolor” (smerte) og “functio laesa” (nedsat funktion). Disse tegn er histologiske; men der er ingen kliniske symptomer, og rodresorption opdages typisk via røntgenoptagelse (25). Inflammation er nødvendig for at opnå flytning af tænder og en vigtig faktor ved rodresorption. Derfor anvender vi den mere relevante betegnelse “OIIRR” i denne artikel (25). PATOGENESE Selv med anvendelse af meget svage kræfter er det praktisk taget umuligt at undgå dannelsen af en hyaliniseret zone i PDL under tandflytningen (18) Når den hyaliniserede zone resorberes, kan tandens tilstødende cement også blive angrebet af differentierede klastlignende celler (19-24). Eftersom cement er et remodellerbart væv (via cementoklaster og cementoblaster), vil der blive dannet ny cement, når angrebet er overstået. Hvis angrebet på cementen fortsætter, fx på grund af kontinuerlige stærke kræfter, vil resorptionen fortsætte ind i dentinen. Dette kan føre til, at “øer” af cement og dentin løsner sig fra apex. Eftersom dentin ikke kan gendannes (eksternt fra), bliver resultatet apikal forkortning af roden. Ny sekundær cement vil blive dannet omkring den afkortede rod, og resorptionsprocessen stopper, når rødderne ikke længere udsættes for ortodontiske kræfter. Det er også påvist, at pauser under den aktive behandling kan mindske risikoen for fortsatte resorptioner (32). Ankylose forekommer sædvanligvis ikke efter OIIRR (25-30). Med den beskrevne patogenese kan OIIRR histologisk inddeles i tre grader (13,25): Cementresorption med remodellering (også kaldet overfladisk resorption): På dette niveau påvirkes det yderste cementlag af resorptionen, og processen er stadig reversibel. Når stimuli ophører, kan de resorberede cementlag regenereres fuldstændigt. Processen minder om remodellering af trabekulær knogle (31). Dentinresorption med reparation (også kaldet dyb resorption): På dette niveau resorberes cementlaget, og resorptionsprocessen har netop nået de yderste lag af dentinen. Reparationen sker med cementmateriale. Formen på den reparerede rod kan være identisk med eller afvigende fra den oprindelige form (13,25). Cirkumferent apikal rodresorption: Afkortning af roden er tydelig, og resorptionen er tredimensionel. Der sker ingen regeneration, eftersom resorptionen har bredt sig ud over cementlaget. Skarpe kanter kan dog med tiden gradvis udglattes, og der kan forekomme overfladereparation i cementlaget (13,25). Den faktiske rodafkortning kan inddeles i flere grader efter rodlængden, og der findes flere indices til at angive afkortningen; det mest anvendte indeks blev første gang præsenteret af Levander og Malmgren (32). PRÆVALENS Der er stærk evidens i litteraturen for, at overkæbeincisiver er den tandgruppe, som har størst risiko for at udvikle OIIRR, og at underkæbeincisiverne har næsthøjest risiko (11,33-38). Forkla-

670

ringer herpå kan bero på stærkt torque af rødderne (36), store rodbevægelser pga. stort horisontalt overbid (38), intrusion ved dybt bid (40) samt tidligere resorption fx pga. traumer (32). De fleste undersøgelser anvender graduerede indices til måling af OIIRR. Mindre og moderate resorptioner angives at være meget hyppige eller næsten uundgåelige (32-96 %), men næppe klinisk relevante (32,36,39,40). Alvorlig resorption i forbindelse med ortodontisk behandling rammer 1-5 % af de undersøgte tænder (11,32,40). I nogle studier har man målt OIIRR i millimeter i stedet for at anvende et index. I disse undersøgelser finder man resorptioner på mindre end 2,5 mm i gennemsnit efter ortodontisk behandling med fast apparatur (35,37,38,41). ÆTIOLOGI Ætiologien bag OIIRR er kompleks og multifaktoriel. Der findes flere prædisponerende faktorer for OIIRR, nogle beror på individuel modtagelighed, herunder generelle sygdomme og afvigelser i dentition, okklusion og funktion, medens andre er induceret af ortodontisk behandling, herunder størrelsen og retningen på den anvendte kraft samt typen af behandling og apparatur. Genetiske faktorer spiller også en rolle i udvikling af rodresorption (40). Generelle sygdomme En del sygdomme har vist sig at forøge risikoen for at udvikle OIIRR. Ektodermal dysplasi: Syndrom med afvigelser i ektodermale væv under fosterudviklingen, som rammer hår, negle, hud, svedkirtler og tænder (42). Ektodermal dysplasi påvirker også ektoderm i PDL nærmest tanden (periroot sheet) (42). Tuberøs sklerose: En sjælden multisystemisk genetisk sygdom, som fører til dannelse af benigne tumorer i vitale organer som hjerne, nyrer, hjerte, øjne, lunger og hud på grund af ektodermale abnormiteter (42). Osteogenesis imperfecta: Genetisk lidelse, som skyldes en mutation i generne for kollagen (42). Sygdommen rammer ikke kun knoglerne, men er snarere en generel mesenkymal udviklingsforstyrrelse, som også påvirker andre mesenkymale væv såsom dentin og periroot sheet i PDL (42). Pagets sygdom: Fejludvikling og misdannelse af enkelte knogler. Symptomerne er smerte samt frakturer og artritis i leddene (42). Afvigelser i dentition Der har været rapporteret om en del dentale faktorer, som kan føre til forøget risiko for OIIRR. Tidligere rodresorption inden den ortodontiske behandling har stor betydning for udvikling af OIIRR. Tænder med tegn på rodresorption inden ortodontisk behandling, uanset årsagen hertil, udvikler mere OIIRR end intakte tænder under ortodontisk behandling (43). Ektopiske hjørnetænder i overkæben (35,41,44,45) og agenesier (11,44) er signifikant korrelerede med højere risiko for OIIRR.

Sammenhæng mellem OIIRR og rodmorfologi er undersøgt i litteraturen. Studier har vist, at tænder med afvigende rodmorfologi har større risiko for at udvikle OIIRR (32,38). I litteraturen er den afvigende rodmorfologi blevet beskrevet på flere måder: “små rødder, gracile rødder, rødder med apikal afbøjning, stumpe rødder, eroderede rødder, spidse rødder, afvigende rødder, flaskeformede rødder, pipetteformede rødder og mikrodontiske/taptænder”. Andre undersøgelser (39,46) har imidlertid fundet, at tænder med afvigende rodmorfologi ikke havde forøget risiko for at udvikle OIIRR. Short root anomaly (SRA) er en betegnelse for tænder med abnormt korte og stumpe rødder (44). Ætiologien bag de korte rødder er anatomisk og har ikke sammenhæng med eventuel tidligere rodresorption (44). Tænder med SRA har i nogle undersøgelser udvist klar tendens til at udvikle OIIRR under ortodontisk behandling (33,44); men der er også beskrivelser af det modsatte: jo længere rødder, desto større risiko for rodresorption (47). Traumer er en faktor, som tidligere er blevet undersøgt i litteraturen. En del studier har fundet, at tidligere traumer bidrager signifikant til OIIRR (35,41), medens andre studier ikke har kunnet påvise nogen sammenhæng mellem tidligere traumer og OIIRR (39,40). Dog er tænder, der har været udsat for traumer med tegn på rodresorption inden ortodontisk behandling, mere tilbøjelige til at udvikle OIIRR under behandlingen (32). Det kan være nyttigt at følge tænder, som tidligere har været udsat for traumer, tættere under aktiv ortodontisk behandling, ligesom det bør overvejes at holde pauser i den aktive behandling eller eventuelt afslutte behandlingen tidligere end planlagt, hvis man har mistanke om alvorlige resorptioner. Endodontisk behandlede tænder har vist sig at være mindre disponerede for at udvikle OIIRR end vitale tænder (47). Okklusion og funktion En undersøgelse (36) har vist, at patienter med Angle klasse IIIokklusioner har en signifikant højere risiko for at udvikle OIIRR sammenlignet med Angle klasse I-patienter. Dette, antog man, beroede på de proklinerede overkæbeincisiver, som kompenserede for Angle klasse III-kæberelationen. Man mente, at rødderne på overkæbeincisiverne havde tæt relation til den palatinale kortikale knogle i maksillens alveolarproces og derfor kom i kontakt med dette væv under den ortodontiske behandling. Størrelsen på det horisontale overbid har vist sig at have signifikant effekt på OIIRR (38, 39). Jo større overbid, desto større risiko for OIIRR på grund af større afstand for tandflytningen. Det har vist sig, at frontalt åbent bid er en risikofaktor for udvikling af OIIRR under ortodontisk behandling (33). En anden undersøgelse (48) viste en signifikant højere grad af OIIRR hos patienter, der bed negle under ortodontisk behandling, sammenlignet med en kontrolgruppe uden denne dysfunktion. Man antog, at årsagen hertil var en kombination af ortodontiske kræfter og bidkræfter, som havde en uhensigtsmæssig effekt på PDL (såkaldt “jiggling effect”). Andre studier (35,49) viste, at læbe-/tungedysfunktion og langvarig fingersutning bidrog til større risiko for OIIRR. Også i dette tilfælde antog man, at årsagen var en “jiggling effect” (35).

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans Vi lever i en tid og en del af verden, hvor en relativt stor andel af befolkningen får foretaget ortodontisk behandling. Fordelene ved ortodontisk behandling er forbedring af okklusionen og tyggefunktionen samt patientens selvværd, medens ulemperne kan være forøget risiko for caries samt udvikling af rodresorptioner. Ætiologien for rodresorption i forbindelse med ortodontisk behandling er kompleks og multifaktoriel. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på anamnestiske og diagnostiske oplysninger samt have forståelse for, hvordan den ortodontiske behandlingsprocedure kan optimeres for at reducere risikoen for alvorlige rodresorptioner.

Kraftretning

Fig. 2. Illustration af tryk på parodontalligament (PDL) (rød markering) ved parallelforskydning (blå pil) kontra intrusion (grøn pil). Fig. 2. Illustration of pressure on the periodontal ligament (PDL) in parallel movement (blue arrow) versus intrusion (green arrow).

Kraftens størrelse ved tandflytning Der er stærk evidens for, at anvendelse af stærke kræfter under den ortodontiske behandling fører til signifikant forøget OIIRR, eftersom chancerne for reparation i PDL mindskes (50). Endvidere har undersøgelser vist, at både incidens og sværhedsgrad af OIIRR er signifikant afhængig af den ortodontiske behandlingstid (35,39). Der er dog også studier, som ikke

671

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel har kunnet vise nogen sammenhæng mellem behandlingstid og OIIRR (11,41). Kraftens retning ved tandflytning Retningen af tandbevægelsen påvirker også udviklingen af OIIRR. Intrusion af tænder har vist sig at have kraftig indflydelse på OIIRR, eftersom kompressionsområdet i PDL er lille og koncentreret om tandens apex i modsætning til parallelforskydning, hvor kraften ligger på et meget større område på roden (Fig. 2) (51). Stærkt torque på overkæbeincisivernes rødder, som kan bringe apex i kontakt med palatinal kortikal knogle, kan også føre til forøget OIIRR (36). Behandlingstyper og apparatur Det har også vist sig, at patienter i tofasebehandling (forbehandling med aftageligt apparatur efterfulgt af fast apparatur) har signifikant mindre OIIRR end patienter, der behandles i én behandlingsfase (kun fast apparatur) (11,41). Der har været rapporteret, at ortodontiske behandlinger, som indebærer ekstraktion af permanente tænder, har mere OIIRR end behandlinger uden ekstraktioner (38). Man formodede, at årsagen var forlænget behandlingstid og/eller større afstand for tandflytning i tilfælde med ekstraktion. Også andre studier har påvist signifikante korrelationer mellem størrelsen på tandflytningen og OIIRR (43,49). Anvendelse af selvligerende bracketsystemer kontra konventionelle brackets har ikke vist nogen forskel i OIIRR (52). Sammenfattende har tidligere studier vist, at flere faktorer øger risikoen for OIIRR: fx almensygdomme, som påvirker me-

senkymale og ektodermale væv i tænder og PDL, afvigelser i dentitionen, såsom tidligere rodresorption inden ortodontisk behandling, ektopiske hjørnetænder i overkæben samt agenesier. Størrelsen på det horisontale overbid og forskellige typer af dysfunktion har også kunnet associeres til OIIRR. Behandlingsfaktorer, som er stærkt associerede med OIIRR, er applicering af stærke kræfter og retningen på tandflytningen (intrusion og kraftigt rodtorque). Ved ortodontisk behandling er det derfor vigtigt at være opmærksom på anamnestiske oplysninger og diagnostiske fund samt have forståelse for, hvordan den ortodontiske behandlingsprocedure kan optimeres for at begrænse risikoen for alvorlige rodresorptioner. KONKLUSION Rodresorptioner i forbindelse med ortodontisk behandling er en multifaktoriel proces, som er afhængig af såvel individuel modtagelighed som behandlingsorienterede faktorer. En del tidligere undersøgelser vedrørende risikofaktorer for OIIRR har givet delvis modstridende resultater. Der er dog evidens for en række risikofaktorers indflydelse på OIIRR, fx almensygdomme, som påvirker mesenkymale og ektodermale væv i tænder og PDL, forekomst af rodresorption inden ortodontisk behandling, ektopiske hjørnetænder i overkæben, forekomst af agenesier, stort horisontalt overbid samt behandlingsinducerede faktorer såsom applicering af tunge kræfter og retningen på tandflytningen: frem for alt intrusion. Beskedne rodresorptioner i forbindelse med ortodontisk behandling er mere eller mindre uundgåelige og rammer hyppigst incisiverne.

ABSTRACT (ENGLISH) ORTHODONTIC INDUCED INFLAMMATORY ROOT RESORPTION About one third of children and young adults in Scandinavia receive orthodontic treatment fully financed by the counties/municipal health services. In addition, many children and adults receive self-financed orthodontic treatment. A side effect of orthodontic treatment is the occurrence of root resorptions. The aim of this article is to describe pathogenesis, prevalence and aetiology of orthodontically induced inflammatory root resorption (OIIRR). This article is based on a literature review of studies regarding root resorption after orthodontic treatment. OIIRR is a side effect of tissue response

672

in order to resorb an ischemic zone formed around the root of the tooth (“hyalinized zone”), initiated by orthodontic forces. Upper incisors have the highest risk of developing OIIRR. The presence of minor, clinically irrelevant, OIIRR is 32-96%. The occurrence of severe OIIRR is 1-5%. The aetiology is complex and multifactorial and there are many predisposing factors for OIIRR such as individual susceptibility and factors induced by orthodontic treatment. During orthodontic treatment, it is therefore important to pay attention to the anamnesis and diagnostics of the patient, as well as understanding how the orthodontic treatment procedure should be optimized in order to reduce the risk of severe root resorptions.

LITTERATUR 1. Pietilä T, Pietilä I. Dental appearance and orthodontic services assessed by 15-16-year-old adolescents in eastern Finland. Community Dent Health 1996;13:139-44. 2. Lilja-Karlander E, Kurol J, Josefsson E. Attitudes and satisfaction with dental appearance in young adults with and without malocclusion. Swed Dent J 2003;27:143-50.

based on etiology. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:515-22.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:138-46.

sorption in upper anterior teeth. Eur J Orthod 1983;5:173-83.

14. Reitan K. The initial tissue reaction incident to orthodontic tooth movement as related to the influence of function; an experimental histologic study on animal and human material. Acta Odontol Scand Suppl. 1951;6:1-240.

28. Owman-Moll P, Kurol J, Lundgren D. Repair of orthodontically induced root resorption in adolescents. Angle Orthod 1995;65:403-8.

42. Kjær I. Root resorption: Focus on signs and symptoms of importance for avoiding root resorption during orthodontic treatment. Dent Hypotheses 2014;5:47-52.

15. Epker BN, Frost HM. Correlation of bone resorption and formation with the physical behavior of loaded bone. J Dent Res 1965;44:33-41.

3. O'Brien K, Wright J, Conboy F et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 2: Psychosocial effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:488-94; discussion 494-5.

16. Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement – a new paradigm. Eur J Orthod 2001;23:67181.

4. Klages U, Bruckner A, Guld Y et al. Dental esthetics, orthodontic treatment, and oral- health attitudes in young adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:442-9.

17. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003;19:175-82.

5. Agou S, Locker D, Streiner DL et al. Impact of self-esteem on the oral-health-related quality of life of children with malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:484-9.

18. Proffit WR, Fields Jr HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics, 5th ed. Amsterdam: Elsevier, 2012;335-43. 19. Brudvik, P, Rygh, P. Non-clast cells start orthodontic root resorption in the periphery of hyalinized zones. Eur J Orthod 1993;15:467-80.

6. Feu D, Oliveira BH, Celeste RK et al. Influence of orthodontic treatment on adolescents’ self-perceptions of esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:743-50.

20. Brudvik, P, Rygh, P. The initial phase of orthodontic root resorption incident to local compression of the periodontal ligament. Eur J Orthod 1993;15:249-63.

7. Zachrisson S, Zachrisson BU. Gingival condition associated with orthodontic treatment. Angle Orthod 1972;42:26-34.

21. Brudvik, P, Rygh, P. Multi-nucleated cells remove the main hyalinized tissue and start resorption of adjacent root surfaces. Eur J Orthod 1994;16:265-73.

8. Bröchner A, Christensen C, Kristensen B et al. Treatment of postorthodontic white spot lesion with casein phosphopeptide-stabilised amorphous calcium phosphate. Clin Oral Investig 2011;15:369-73.

22. Brudvik, P, Rygh, P. Root resorption beneath the main hyalinized zone. Eur J Orthod 1994;16:249-63.

9. Sonesson M, Twetman S, Bondemark L. Effectiveness of high-fluoride toothpaste on enamel demineralization during orthodontic treatment-a multicenter randomized controlled trial. Eur J Orthod 2014;36:678-82.

23. Brudvik P, Rygh P. Transition and determinants of orthodontic root resorption-repair sequence. Eur J Orthod 1995;17:177-88. 24. Brudvik P, Rygh P. The repair of orthodontic root resorption: an ultrastructural study. Eur J Orthod 1995;17:189-98.

10. Zurfluh MA, van Waes HJ, Filippi A. The influence of fixed orthodontic appliances on halitosis. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2013;123:1064-75.

25. Brezniak N, Wasserstein A. Orthodontically induced inflammatory root resorption: Part I, the basic science aspects. Angle Orthod 2002;72:175-9.

11. Faxén Sepanian V, Sonnesen L. Incisor Root Resorption in Class II Division 2 Patients in Relation to Orthodontic Treatment. Eur J Orthod 2018. In press.

26. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: Part 1. Literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:62-6.

12. Gunraj MN. Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:647-53.

27. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after orthodontic treatment: Part 2. Literature review.

13. Trope M. Root resorption of dental and traumatic origin: classification

∕

2018

∕

122

∕

29. Owman-Moll P, Kurol J. The early reparative process of orthodontically induced root resorption in adolescents – location and type of tissue. Eur J Orthod 1998;20:727-32. 30. Kurol J, Owman-Moll P. Hyalinization and root resorption during early orthodontic tooth movement in adolescents. Angle Orthod 1998;68:161-5. 31. Roberts WE, Turley PK, Brezniak N et al. Implants: Bone physiology and metabolism. CDA J 1987;15:54-61. 32. Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988;10:30-8. 33. Newman WG. Possible etiologic factors in external root resorption. Am J Orthod 1975;67:522-39. 34. Kennedy DB, Joondeph DR, Osterberg SK et al. The effect of extraction and orthodontic treatment on dentoalveolar support. Am J Orthod 1983;84:183-90. 35. Linge L, Linge BO. Patient characteristics and treatment variables associated with apical root resorption during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99:35-43. 36. Kaley J , Phillips C. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod 1991;61:125-32. 37. Harris EF, Kineret SE, Tolley EA. A heritable component for external apical root resorption in patients treated orthodontically. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:301-9. 38. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part I. Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:505-10. 39. Brin I, Tulloch JF, Koroluk L et al. External apical root resorption in Class II malocclusion: a retrospective review of 1- versus 2-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:151-6. 40. Weltman B, Vig KW, Fields HW et al. Root resorption associated with orthodontic tooth movement: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:462-76. 41. Linge BO, Linge L. Apical root re-

43. Hartsfield JK Jr, Everett ET, AlQawasmi RA. Genetic factors in external apical root resorption and orthodontic treatment. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:115-122. 44. Kjær I. Morphological characteristics of dentitions developing excessive root resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod 1995;17:25-34. 45. Bjerklin K, Guitirokh CH. Maxillary incisor root resorption induced by ectopic canines. Angle Orthod 2011;81:800-6. 46. Årtun J, Van ’t Hullenaar R, Doppel D et al. Identification of orthodontic patients at risk of severe apical root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:448-55. 47. Mirabella AD, Årtun J. Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:48-55. 48. Odenrick L, Brattström V. The effect of nailbiting on root resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod 1983;5:185-8. 49. Harris EF, Butler ML. Patterns of incisor root resorption before and after orthodontic correction in cases with anterior open bites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:112-9. 50. Barbagallo LJ, Jones AS, Petocz P et al. Physical properties of root cementum: Part 10. Comparison of the effects of invisible removable thermoplastic appliances with light and heavy orthodontic forces on premolar cementum. A microcomputed-tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:218-27. 51. Harris DA, Jones AS, Darendeliler MA. Physical properties of root cementum: part 8. Volumetric analysis of root resorption craters after application of controlled intrusive light and heavy orthodontic forces: a microcomputed tomography scan study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:639-47. 52. Chen W, Haq AA, Zhou Y. Root resorption of self-ligating and conventional preadjusted brackets in severe anterior crowding Class I patients: a longitudinal retrospective study. BMC Oral Health 2015;15:115.

673

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat doktordisputats →

Spyttets mikrobiota ved oral sundhed og sygdom Denne doktordisputats er baseret på 11 videnskabelige artikler, der ved brug af en række moderne molekylærbiologiske metoder karakteriserer og sammenligner sammensætningen af spyttets mikrobiota hos personer med marginal parodontitis, dental caries og raske kontrolpersoner.

DANIEL BELSTRØM, lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet

ALIVA ER MUNDHULENS SEKRET, som udskilles af spytkirtlerne. Det indeholder en række forskellige biologiske substanser, herunder bakterier, bakterieprodukter og inflammatoriske proteiner. Studier inkluderet i min ph.d.-afhandling viste, at sammensætningen af salivas mikrobiota var associeret med mundhulens sundhedstilstand. Disse fund var baseret på tværsnitsstudier og opnået ved anvendelse af en enkelt molekylærbiologisk metode, hvilket rejste flere spørgsmål, som havde betydning for vurdering af de opnåede resultater. Formålet med afhandlingen var på denne baggrund: • At karakterisere salivas mikrobiota ved oral sundhed og sygdom ved brug af forskellige molekylærbiologiske metoder (Studie I-III). • At vurdere, om molekylærbiologiske analyseresultater af

salivas mikrobiota påvirkes af carieserfaring, nedsat spytsekretion, indsamlingsmetode og -strategi (Studie IV-VII). • At vurdere, om salivas mikrobiota bestemt ved molekylærbiologisk analyse afspejler sammensætningen i lokale orale biofilm. Desuden at beskrive indflydelsen af mundhygiejneophør samt parodontalbehandling på sammensætningen af salivas mikrobiota (Studie VIII-X). • At vurdere, om salivas indhold af inflammatoriske markører afspejler den orale sygdomstilstand (Studie III og XI). Studierne, som er inkluderet i denne afhandling, har understreget kompleksiteten af salivas mikrobiota ved oral sundhed og sygdom, og nogle generelle konklusioner kan drages på baggrund af disse: • Sammensætningen af salivas mikrobiota er individualiseret og afhængigt af tilstedeværelsen af marginal parodontitis, caries og oral sundhed.

Titel på afhandling: The salivary microbiota in oral health and disease. Afhandlingen er på 46 sider plus referenceliste (176 stk.). Eksemplar af disputats kan rekvireres på mail: dbel@sund.ku.dk Forsvar fandt sted den 29. juni 2018 på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

Bedømmelsesudvalget bestod af: Professor Torben Hansen (formand), The NNF Center for Basic Metabolic Research, Københavns Universitet Professor William Wade, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, UK Professor Mogens Kilian, Aarhus Universitet, Danmark

674

• Ved analyse af salivas mikrobiota foretaget med forskellige molekylærbiologiske metoder opnås sammenlignelige resultater. • Resultater fra molekylærbiologisk analyse af salivas mikrobiota synes ikke at være påvirket af indsamlingstidspunkt og -strategi.

• Sammensætningen af salivas mikrobiota bestemt ved molekylærbiologisk analyse påvirkes af lokale mikrobiologiske ændringer såsom plakakkumulering og parodontalbehandling. • Salivas indhold af inflammatoriske markører afspejler tilstedeværelse af gingivitis og marginal parodontitis.

Afhandlingen er baseret på følgende 11 videnskabelige artikler (I-XI). I.

Belstrøm D, Paster BJ, Fiehn NE, Bardow A, Holmstrup P. Salivary bacterial fingerprints of established oral disease revealed by the Human Oral Microbe Identification using Next Generation Sequencing (HOMINGS) technique. J Oral Microbiol 2016;8(30170):1-7.

II.

Belstrøm D, Constancias F, Liu Y, Yang L, Drautz-Moses DI, Schuster SC, Kohli GS, Jakobsen TH, Holmstrup P, Givskov M. Metagenomic and metatranscriptomic analysis of saliva reveals disease-associated microbiota in patients with periodontitis and dental caries. NPJ Biofilms Microbiomes 2017;2:1-8.

III.

Belstrøm D, Jersie-Christensen RR, Lyon D, Damgaard C, Jensen LJ, Holmstrup P, Olsen JV. Metaproteomics of saliva identifies human protein markers specific for individuals with periodontitis and dental caries compared to orally healthy controls. Peer J 2016;4(e2433):1-17.

IV.

elstrøm D, Holmstrup P, Bardow A, Kokaras A, Fiehn NE, Paster BJ. Temporal Stability of the Salivary Microbiota B in Oral Health. PLos One 2016;11(e0147472):1-9.

Belstrøm D, Holmstrup P, Bardow A, Kokaras A, Fiehn NE, Paster BJ. Comparative analysis of bacterial profiles in unstimulated and stimulated saliva samples. J Oral Microbiol 2016;8(30112):1-7.

VI.

elstrøm D, Holmstrup P, Fiehn NE, Rosing K, Bardow A, Paster BJ, Lynge Pedersen AM. Bacterial composition in B whole saliva from patients with severe hyposalivation – a case-control study. Oral Dis 2016;22:330-7.

VII.

elstrøm D, Holmstrup P, Fiehn NE, Kirkby N, Kokaras A, Paster BJ, Bardow A. Salivary microbiota in individuals B with different levels of caries experience. J Oral Microbiol 2017;9(1270614):1-8.

VIII. B elstrøm D, Sembler-Møller ML, Grande MA, Kirkby N, Cotton SL, Paster BJ, Holmstrup P. Microbial profile comparisons of saliva, pooled and site-specific subgingival samples in periodontitis patients. Plos One 2017;12(e0182992):1-11. IX.

Belstrøm D, Sembler-Møller ML, Grande MA, Kirkby N, Cotton SL, Paster BJ, Twetman S, Holmstrup P. Impact of oral hygiene discontinuation on supragingival and salivary microbiomes. JDR Clin Trans Res 2018;3:57-64.

elstrøm D, Grande MA, Sembler-Møller ML, Kirkby N, Cotton SL, Paster BJ, Holmstrup P. Influence of periodontal B treatment on subgingival and salivary microbiotas. J Periodontol 2018;89:531-9.

XI.

Belstrøm D, Damgaard C, Könönen E, Gürsoy M, Holmstrup P, Gürsoy UK. Salivary cytokine levels in early gingival inflammation. J Oral Microbiol 2017;9(1364101):1-6.

∕

2018

∕

122

∕

675

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat doktordisputats →

Patientens perspektiv ved oral rehabilitering Esben Boeskov Øzhayats doktordisputats henleder opmærksomheden på patientinddragelse og individuel behandlingsplanlægning.

ESBEN BOESKOV ØZHAYAT, lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet

ET MED PROFESSIONELLE BRILLER ville det være rart, hvis sammenhængen mellem oral status og livskvalitet var lineær. Det er bare desværre ikke tilfældet. Vores viden om patienternes tanker, når det kommer til tandmangel og tillige erstatning af manglende tænder, er meget begrænset. Ved at undersøge dette vil vi i højere grad kunne træffe evidensbaserede beslutninger om behandling af tandmangel og dermed øge tilfredsheden med behandlingerne – både hos patienter og behandlere. Formålet med afhandlingen var derfor at fremhæve patientens perspektiv indenfor oral rehabilitering ved at undersøge påvirkningen af tandtab og effekten af oral rehabilitering på livskvaliteten. Derudover præsenterer afhandlingen også en metode til professionel vurdering af oral æstetik og undersøger sammenhængen mellem behandlerens og patientens vurdering af oral æstetik. Figuren viser modellen for afhandlingen og giver et overblik over sammenhængen mellem de enkelte studier. TANDTAB OG LIVSKVALITET Dette aspekt blev belyst ved både kvantitative og kvalitative studier, hvor spørgeskemaet Oral Health Impact Profile (OHIP) og semi-strukturerede interviews blev anvendt. Afhandlingen konkluderer overordnet, at tandtab påvirker livskvaliteten negativt, og at særligt et æstetisk kompromitteret tandsæt giver problemer for patienterne (Studie I, III og V). Påvirkningen synes dog at kunne modificeres; tandtab er således mest et problem i en social kontekst og afhænger desuden af, hvordan man ser sig selv, og hvilke personer man spejler sig i. Derudover kan personligheden modificere påvirkningen. Særligt personlighedstrækket negativ affekt (at man ser ting i et negativt lys) synes at spille en signifikant rolle, når påvirkningen af tandtab på livskvaliteten skal forklares; personer med høj negativ af-

676

fekt var mere påvirkede af deres tandtab end personer med lav negativ affekt. EFFEKT AF ORAL REHABILITERING Opfølgningsstudierne i afhandlingen viste, at effekten af behandling med aftagelig delprotese og fast bro overodnet giver en signifikant positiv effekt (Studie II og IV). Hos 37 % af patienterne, der blev behandlet med fast bro, og 25 % af patienterne, der fik en aftagelig delprotese, fandtes dog ingen eller tilmed negativ effekt. Selvom der kan være en positiv effekt på aspekter ikke omfattet af OHIP spørgeskemaet, sætter dette fund naturligvis spørgsmålstegn ved indikationen for behandling af disse patienter. De kliniske variable og baggrundsvariable, der blev anvendt i studierne, forklarede kun i et begrænset omfang effekten af behandlingerne. Alder synes at være den mest pålidelige variabel i denne henseende: Der var en negativ korrelation mellem effekt og alder indikerende, at jo ældre man er, jo mindre effekt har behandlingerne. Forklaringspotentialet blev signifikant øget ved at inkludere personlighedstrækkene negativ affekt og selvværd. Modsat hvad man kunne forvente, var patienter med høj negativ affekt (mest negative) dem, der havde størst effekt af behandling med aftagelig delprotese. Effekten var dog ikke stor nok til, at de fik det lige så godt som gruppen med lav negativ affekt; det var således gruppen med høj negativ affekt, der havde dårligst oral livskvalitet efter behandling. ÆSTETISK INDEKS OG SAMMENHÆNG MELLEM TANDLÆGERS OG PATIENTERS ÆSTETISKE VURDERING Indekset prosthetic esthetic index (PEI) blev udviklet og valideret i to af studierne i afhandlingen (Studie VI and VIII). PEI indeholder 13 forskellige aspekter (ansigtets symmetri, tandbuens symmetri, tandmellemrum, morfologi/form af tænder, farve af tænderne, tandstilling, spredtstilling/trangstilling, krone- eller brokanter, metaldele af protese, misfarvning af

Afhandlingen er baseret på nedenstående studier I. Øzhayat EB, Gotfredsen K. Oral health related quality of life in patients to be treated with fixed or removable partial dental prostheses. Acta Odontol Scand 2013;71:113-9. Øzhayat EB, Gotfredsen K. Effect of treatment with fixed and removable dental prostheses. An oral health-related II. quality of life study. J Oral Rehabil 2012;39:28-36. III. Øzhayat EB. Influence of self-esteem and negative affectivity on oral health-related quality of life in patients with partial tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:466-72. IV. Øzhayat EB. Influence of negative affectivity and self-esteem on the oral health related quality of life in patients receiving oral rehabilitation. Health Qual Life Outcomes 2013;11:178. Doi: 10.1186/1477-7525-11-178. Øzhayat EB, Åkerman S, Lundegren N, Öwall B. Patients’ experience of partial tooth loss and expectations to treatV. ment: a qualitative study in Danish and Swedish patients. J Oral Rehabil 2016;43:180-9. VI.

Øzhayat EB, Dannemand K. Validation of the prosthetic esthetic index. Clin Oral Investig 2014;18:1447-56.

VII. Dannemand K, Øzhayat EB. Recognition of patient-reported impairment in oral aesthetics. J Oral Rehabil 2014;41:692-9. VIII. Øzhayat EB. Responsiveness of the Prosthetic Esthetic Scale. Clin Oral Investig 2017;21:907-13.

Model for afhandlingen med integrering af de enkelte studier (Studie I-VIII)

Quality of life

Tooth Loss I, V

VI VI III

Esthetics

VII

Oral Health

III

Personality

Oral Rehabilitation

∕

2018

∕

122

∕

677

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat

Titel på afhandling: Patient perspectives in oral rehabilitation. Afhandlingen er på 55 sider og vil snarest kunne fås på følgende internetadresse. https://healthsciences.ku.dk/research/doctoral-degree-ku/degree/ Forsvar fandt sted mandag den 2. juli 2018 på Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, Københavns Universitet.

Bedømmelsesudvalget bestod af: Professor Jesper Reibel (formand), Odontologisk Institut, Københavns Universitet Professor Flemming Isidor, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Professor Krister Nilner, Odontologiska Fakulteten, Malmö Universitet

tænderne, gingivas og evt. akryls farve, retraktioner, slid) og kan anvendes af professionelle til at vurdere den oro-faciale æstetik. Valideringen af indekset inkluderede indholds-, kriterie- og konstruktionsvaliditet; test-retest-, inter-rater- og intern konsistens-pålidelighed samt evaluering af sensitivitet og responsiveness. Den overordnede vurdering var, at PEI er et validt og pålideligt instrument, der kan bruges i forskning og i en klinisk sammenhæng. Efter validering af indekset sammenlignedes den professionelle evaluering ved brug af PEI med patienternes vurdering af den oro-faciale æstetik (Studie VII). Resultaterne indikerer, at selvom det er svært, kan PEI i samspil med andre tilgængelige kliniske variable og baggrundsvariable hjælpe behandleren med at identificere de patientrapporterede oro-faciale æstetiske problematikker. Af de enkelte aspekter viste misfarvning af tænder sig som værende det mest pålidelige aspekt i identificeringen. IMPLIKATION OG PERSPEKTIVER Den vigtigste konklusion fra afhandlingen er formentlig, at der er mange faktorer, der spiller ind på både den påvirkning,

678

patienterne oplever ved tandtab, og effekten af en oral rehabilitering. Vi kan derfor som behandlere have svært ved at vurdere begge aspekter, og behandling med aftagelig delprotese eller fast bro giver ikke automatisk en positiv effekt på den orale livskvalitet. Implikationen af dette må være, at vi som tandlæger skal inddrage patienten i vores beslutningsproces og dermed i sagens natur lave individuel behandlingsplanlægning. Dette fører naturligt videre til perspektiverne i afhandlingen, der i første omgang indebærer undersøgelser af, om brug af fælles beslutningstagen og metoder, der kan simplificere og strukturere patientinddragelsen, såkaldte beslutningsstøtteværktøjer, giver en øget effekt ved oral rehabilitering. Derudover bør man overveje, om fokus på de patientrapporterede værdier kan inddrages i en evaluering af vores tandplejesystem og de politiske beslutninger, der ligger til grund for systemet. Et sidste perspektiv er muligheden for at undersøge, om den øgede livskvalitet, oral rehabilitering kan føre til, har nogen samfundsgavnlige effekter, såsom at flytte arbejdsløse med dårlige tænder tættere på arbejdsmarkedet.

Helt op til 1 ud af 3 af dine patienter lider af isninger* Således ser den eksponerede dentin ud igennem et mikroskop.

Sensodyne® Repair & Protect giver klinisk bevist langvarig beskyttelse mod dentin-hypersensibilitet**

* Addy M. Int Dent J 2002; 52: 367-375. ** Danner et beskyttende lag på de sårbare områder af tænderne. Børst to gange dagligt for varig beskyttelse mod isninger.

CDK/CHSENO/0048/16 211216

Ved hjælp af NovaMin® teknologi dannes et hydroxyapatit-lignende lag på tændernes eksponerede dentin. Dette lag beskytter de sårbare områder på tænderne og modvirker isninger.

T ∕ guide

5 risikofaktorer

GUIDE

Det skal du vide om smerter i kæbeleddet Studier viser, at hver 10. har kroniske kæbeledssmerter, og op imod 16 % angiver, at de har haft ondt i kæbeleddene inden for den seneste måned. De fleste formentlig med betydelig nedsat livskvalitet som følge. Få overblik over udredning og behandling af kæbeledssmerter i denne guide, som er baseret på et svensk faktablad.

Overbelastning Det kan fx være fra uvaner som tænderskæren, tandpres, neglebidning, fingersutning og overdreven brug af tyggegummi. Men overbelastningen kan også komme fra at holde på genstande, fx en telefon eller en violin med hagen eller fx at spille på et blæseinstrument.

2 Emotionelt stress Gælder både negativt stress (fx skilsmisse, fyring) og positivt stress (fx ferierejse, lottogevinst).

3 Traumer Slag på kæben eller hyppigt gentagne mikrotraumer.

4 Systemiske sygdomme Reumatoid artritis, psoriasisgigt.

5 Hunkøn Imellem puberteten og menopausen rammes kvinder dobbelt så ofte som mænd.

BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Christidis N. Käkledssmärta. https://www.internetodontologi.se/kakledssmarta/. Senest opdateret: 2.5.2018.

680

Normalt kæbeled med lukket mund og sammenbid set fra siden.

Symptomer

5 kliniske fund

Smerte (artralgi) fra et normalt, sundt kæbeled: ¼¼ Er lokaliseret til kæbeledsregionen og opstår i forbindelse med underkæbebevægelser ¼¼ Kan udløses eller forværres ved tygning

1 Palpationsømhed omkring kæbeleddets laterale pol

¼¼ Opleves som skarp, pludselig og intensiv ¼¼ Aftager, så snart kæben genindtager sin naturlige position ¼¼ Kan opleves som smerte i øret ¼¼ Smerten stammer fra nociceptorer i blødtvævet omkring leddet, fx i ligamenterne i discus og ledkapsel. Når nociceptorerne pludselig aktiveres ved en bevægelse af underkæben, ophører bevægelsen omgående (nociceptiv refleks). Hvis nociceptorerne derimod aktiveres gentagne gange over en længere periode (kronisk kæbeledssmerte), bliver underkæbebevægelsen indskrænket, og patienten bliver meget forsigtig.

Ved palpation kan smerten brede sig eller føles i et andet område som fx øret (meddelt smerte)

3 Nedsat gabeevne (< 40 mm inklusive det vertikale overbid)

4 Intraorale tegn på hyperaktivitet, fx slidfacetter på tænderne, tandimpressioner i tunge eller kinder

Smerte fra et sygt led, hvor inflammationen har ført til destruktion af kæbeleddets strukturer: ¼¼ Er lokaliseret til kæbeledsregionen ¼¼ Er konstant og forværres af underkæbebevægelser

5 Smerte fra kæbeledsregionen ved underkæbebevægelser

¼¼ Kan opleves som smerte i øret ¼¼ Denne smerte kommer ikke kun fra nociceptorer i blødtvævet, men også fra nociceptorer i det subartikulære knoglevæv, fordi nedbrydningen af ledfladerne har medført blotlæggelse af knoglevævet.

Differentialdiagnoser ¼¼ Synovitis/kapsulitis ¼¼ Retrodiskitis (inflammation i discus’ bageste senefæste) ¼¼ K æbeledsartritis ¼¼ R eumatoid artritis ¼¼ P soriasisartritis ¼¼ Urinsyregigt (podagra, optræder hyppigst i storetåens led, men kan også forekomme i kæbeleddet) ¼¼ Traumatisk artritis ¼¼ Infektiøs artritis ¼¼ Kæbeledsartrose (degenerativ ledsygdom)

Normalt kæbeled med åben mund og sammenbid set fra siden.

∕

2018

∕

122

∕

≥

¼¼ Temporalistendinitis

681

T ∕ guide

Udredning

Behandling

Diagnostikken baseres på symptomer og kliniske fund. Kun ved reumatoid artritis, psoriasisartritis og urinsyregigt findes sygdomsspecifikke fund (blodprøver).

Behandlingen bør altid indledes med omhyggelig information til patienten om tilstanden og dens prognose samt rådgivning om egenomsorg.

Udredningen omfatter:

Behandlingen har til formål at berolige patienten, lindre smerten og reducere eventuel inflammation samt derefter at forbedre funktionen og reducere risikoen for recidiv.

1. Udførlig anamnese med karakterisering af smerten (lokalisation, intensitet, karakter, varighed, forværrende eller lindrende faktorer). 2. Klinisk undersøgelse af underkæbens bevægelser (bevægemønstre, bevægelsesindskrænkninger). 3. Palpation af kæbeled og tyggemuskler med henblik på smerte og ledlyde. 4. Undersøgelse af okklusion og artikulation. 5. Intraoral inspektion af tænder og slimhinde. 6. I 2014 blev der publiceret et opdateret diagnosesystem for TMD, som kaldes Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Kriterierne for artralgi er ifølge DC/TMD: Anamnestisk oplysning om smerte i kæben, tindingen, øret eller foran øret inden for de seneste 30 dage i relation til underkæbebevægelse, funktion (såsom tygning, gabning) eller parafunktioner (tænderskæren, tandpres, tygning af tyggegummi). ¼¼ Undersøgeren kan bekræfte, at smerten er lokaliseret til kæbeledsregionen. ¼¼ Smerte fra kæbeleddet ved mindst et af følgende: —— Palpation af den laterale pol (0,5 kg tryk) eller omkring den laterale pol (1 kg tryk). —— Smerte fra kæbeleddet ved underkæbebevægelser, dvs. ved maksimal gabning, sidebevægelse eller protrusion.

¼¼ Farmakologisk behandling: Smertelindring (paracetamol, NSAID) og anti-inflammatorisk behandling (glukokortikoid, injiceres i kæbeleddet, for tiden ikke aktuelt i almenpraksis). ¼¼ Okklusal terapi: Behandling med bidskinne, som ofte har en god effekt ved artralgi ved at aflaste kæbeleddene. ¼¼ Okklusal korrektion: Beslibning af tænderne. Indgrebet er irreversibelt og bør undgås i det akutte stadie ved artralgi eller kæbeledsartritis. Derimod kan okklusal korrektion være relevant ved langvarig artralgi efter traumer eller inflammatorisk sygdom.

Opfølgning Prognosen for artralgi er sædvanligvis god. De fleste patienter opnår god effekt af behandlingen, men undertiden kan det være nødvendigt at kombinere flere behandlingsalternativer. Prognosen kan være dårligere, hvis artralgien er associeret til en almensygdom som fx reumatoid artritis, psykosociale tilstande såsom depression, langvarige smerter samt forekomst af smerte i andre regioner. Hvis der ikke ses tilstrækkelig behandlingseffekt efter 3-6 måneder, kan det være relevant at henvise patienten til en kollega med særlig erfaring inden for området. ♦

Forskydning af ledskiven. Ledskiven ligger foran ledhovedet på grund af subluksation eller dislokation af discus.

682

¼¼ Egenomsorg: Fx analgetika samt afslapningsog bevægeøvelser.

ZENDIUMS FORSKERPRIS 2018 10. OKTOBER 2018 PÅ RADISSON BLU SCANDINAVIA HOTEL I ÅRHUS Vi byder hermed dig og dine kolleger velkommen til Zendiums Forskerpris 2018. Arrangementet foregår på Radisson Blu Scandinavia Hotel, Margrethepladsen 1, 8000 Århus

PROGRAM: 17.00 – 18.00 Let reception 18.00 - 19.00 Prisoverrækkelse og foredrag v/ Sven Erik Nørholt 19.00 - 19.45 Show med Huxi Bach

PRISMODTAGER ER KLINISK PROFESSOR, OVERTANDLÆGE, PH.D. SVEN ERIK NØRHOLT ”Ind til kæbebenet” Det kæbekirurgiske speciale har udgangspunkt i mundhulen med omgivende strukturer, og beskæftiger sig med bevarelse eller genetablering af tygning, tale og psykosocial funktion. Operationer for behandling af vækstafvigelser i kæbeskelettet - ortognatkirurgi - og behandling af ansigtsfrakturer udgør en stor del af dette arbejdsområde. De hertil anvendte teknikker osteotomier, knogletransplantationer og knogleforlængelser - benyttes i stor udstrækning i andre kæberekonstruktioner hos både børn og voksne. Det kæbekirurgiske arbejdsområde er ikke kun kirurgisk, da også forebyggende og ikke-kirurgisk behandling af sygdomme i kæber og mundhule fylder meget. Dette omfatter såvel slimhindesygdomme som medicin- eller stråleinducerede skader på tænder og kæbeknogle. Disse patientgrupper kræver en målrettet indsats i samarbejde mellem tandlæger, kæbekirurger og behandlende læger, hvilket har været fokus for meget af afdelingens forskning og kliniske arbejde.

KOM OG HØR SHOW MED HUXI BACH Huxi Bach er kendt som skarp satiriker og samfundskommentator, med altid tankevækkende kommentarer og underfundige pointer. Han er en intelligent og bragende dygtig entertainer, ligesom han også er en fremragende musiker. Mange husker sikkert stadig P3-programmet ”Den løse kanon”, hvor Huxi optrådte med journalist Karen Thisted. Efterfølgende har Huxi med sin finurlige personlighed og skarpe meninger underholdt mange danskere med sine stand-up-shows på turneer rundt om i landet. Der bliver skudt med skarpt, men altid med hjertet på rette sted.

Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til: Destination Copenhagen: gsv@destcph.dk senest den 10. september 2018 eller på tlf.: 7027 2124.

Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

Nye afsløringer i rapportsagen DANSKE REGIONER:

»Hvis I skriver, at “Tandlæger gør det rigtige”, skader det OKforhandlingerne«

684

nyhed ∕ T

Regionerne ØNSKEDE IKKE POSITIVE PASSAGER OM TANDLÆGER i evaluerings-rapport. Det viser nye oplysninger i sagen om den kontroversielle rapport, som blev bremset og omskrevet til kritik af tandlægerne. Tandlægeforeningen har fornyet sin klage til Ombudsmanden. TEKST FREELANCEJOURNALIST ANDERS KLEBAK / ILLUSTRATION JULIE ASMUSSEN

ANDLÆGEFORENINGENS ADVOKAT har skærpet tonen i sin klage til Ombudsmanden. Det sker, efter nye mails er gravet frem, som afslører, at Danske Regioner lagde pres på Sundhedsministeriet for at få positive passager om tandlæger skrevet ud af rapport. Klagen går på, at Sundhedsministeriet tvang sin egen styrelse til at omskrive en færdig evaluering af trafiklys-retningslinjen, så den kritiserede tandlægerne. Målet var at styrke Danske Regioners position under forhandlingerne vedr. ny tandlægeoverenskomst. Og de nye oplysninger, som er dukket op, underbygger mistanken. Blandt andet fremgår det, at Danske Regioner flere gange udtrykker bekymring over den positive beskrivelse af tandlægerne i evalueringen. Regionernes organisation lufter åbent sin utilfredshed i en mail til ministeriet: ”Slutteligt er noteret flere steder i rapporten, at tandlægerne gør det rigtige. Det har vi jo tidligere bemærket gør det svært at fortsætte vores drøftelser med tandlægerne om, at de skal ændre på deres behandlingsmønster, så økonomien holder.”

Bombe under regionernes strategi At rapporten har afgørende betydning for Danske Regioner, står krystalklart i mailkorrespondancen. Blandt andet efterlyser Danske Regioner en melding fra Sundhedsministeriet om rapportens konklusioner. Det er lige op til et forhandlingsmøde med Tandlægeforeningen i september: “… forhandlingerne afhænger af resultatet af denne evaluering”, skriver Danske Regioner til ministeriet. Og i oktober, da ministeriet sender rapporten i sin oprindelige udgave - under hånden - til Dan-

ske Regioner, kan man se, hvordan den triller ind som en bombe under organisationens forhandlingsstrategi: “Det stiller jo unægteligt forhandlingerne i et andet lys…”, konstaterer Bo Libergren (V), næstformand i Regionernes Lønnings- og Takstnævn, efter at have fået et referat af rapporten. Skuffelsen over rapporten får Danske Regioner til at sætte overenskomstforhandlingerne bero og afvente resultatet af et møde mellem regionernes formand og sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V). På mødet skal de to parter diskutere, at der mangler 300 mio. kr. i patienttilskud. Og Danske Regioner vil lægge pres på ministeren om enten at tilføre flere penge, eller erklære at der kommer en besparelse på tandområdet, fordi rapporten gør det klart, at det ikke er tandlægerne som er skyld i overskridelserne.

≥

(...) tenderende til injurier mod tandlægebranchen at insinuere, at tandlæger systematisk overbehandler ADVOKAT for Tandlægeforeningen

685

… forhandlingerne afhænger af resultatet af denne evaluering DANSKE REGIONER I EN MAIL TIL SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET

Det er efter dette møde, at Danske Regioner får lov til at kommentere på og redigere i rapporten, som ender med en helt anden ordlyd. Usaglige hensyn Både Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen fastholder, at rapporten blev omskrevet som led i en “kvalitetssikring”. Men styrelsen har dog tidligere medgivet overfor Tandlægebladet, at sagen set udefra godt kan give indtryk af, at der var lagt pres på udefra. Tandlægebladet har spurgt Ellen Trane Nørby (V) på mail, om hun samtykkede til eller efterspurgte en omskrivning af rapporten, så den i stedet kunne underbygge regionernes forhandlingsstrategi. Ministeriet har ikke svaret på henvendelsen før bladets deadline. Finansministeriet involveret De nye dokumenter, som Tandlægeforeningens advokat har gravet frem, viser også, at Finansministeriet har været involveret i rapporten fra de første udkast i september til den endelige omskrevne udgave i november. En embedsmand i Finansministeriet – som også er ministeriets repræsentant i Regionernes Lønnings- og Takstnævn – får løbende tilsendt udkast til rapporten af Sundhedsministeriet. Han bliver indkaldt til møder og diskuterer tilsyneladende centrale indholdsdele med Sundhedsministeriet. Det harmonerer ikke godt med Sundhedsministeriets forklaring om, at en faglig rapport fra en styrelse skulle “kvalitetssikres”, fremhæver advokaten. Finansministeriet har nemlig ikke faglig ekspertise til at kvalitetssikre en sundhedsfaglig rapport, står der i klagen til Ombudsmanden.

686

“Mistanke-bilag” grænser til injurier Helt centralt i sagen står også et bilag, som ikke er med i den første udgave af evalueringsrapporten, Sundhedsstyrelsen vil sende på gaden i oktober, men som bliver tilføjet i den offentliggjorte version. Bilaget indeholder en oversigt over udvikling i ydelsesforbruget. Og i rapportteksten spredes en række udsagn om “overraskende” og “massive” stigninger på visse ydelser. Det drejer sig især om IFB og tandrodsrensninger. Sundhedsstyrelsen gør sig ingen anstrengelser for at undersøge, hvad grundlaget for stigninger på disse ydelser kan være, men nøjes med at konstatere, at de ikke hænger sammen med udviklingen i befolkningens tandsundhed. Ifølge Tandlægeforeningens advokat er det ”tenderende til injurier mod tandlægebranchen at insinuere, at tandlæger systematisk overbehandler”. Det fremgår af e-mailkorrespondance mellem Finansministeriet og Sundhedsministeriet, at det nye bilag er af særlig interesse. Sundhedsstyrelsens sektionsleder Kirsten Hansen har tidligere fortalt Tandlægebladet, at styrelsen et stykke tid har kendt til disse stigninger, og man kan ikke forklare, hvorfor man pludselig beslutter sig for at tage det med i rapporten. Det fremgår heller ikke, hvorfor styrelsen vælger at inddrage tandrodsrensninger i rapporten, som handler om indkaldeintervaller. Danske Regioner har ikke villet stille op til interview, men svarer kortfattet på Tandlægebladets henvendelse, at man ikke genkender Tandlægebladets udlægning af sagen. ♦

Forstå rapportsagen • Sundhedsministeriet har fået Sundhedsstyrelsen til at omskrive en rapport, så den kunne bruges som våben mod tandlægerne i overenskomstforhandlingerne med Danske Regioner. • I stedet for en faglig evaluering af den nationale kliniske retningslinje for indkaldeintervaller, har styrelsen skrevet et partsindlæg, der skal understøtte økonomiske hensyn. Det mener Tandlægeforeningen, som har klaget over Sundhedsministeriet til Ombudsmanden i april.

• Nye oplysninger er dukket op, som blandt andet viser at Danske Regioner flere gange forklarede Sundhedsministeriet, at det var et problem, hvis rapporten var for positiv overfor tandlægerne. Tandlægeforeningen har derfor fornyet klagen til Ombudsmanden. • Klagen er i øjeblikket under behandling hos Ombudsmanden, som skal afgøre, om man vil gå ind i en egentlig undersøgelse af sagen. Klagen kan dog også blive afvist, hvis Ombudsmanden ikke ser et grundlag for at arbejde videre.

Fra ros til ris Det viser Tandlægebladets og advokatfirmaet Plesners aktindsigt: Sundhedsstyrelsen klar med rapport der roser tandlægerne

Hastemøde Sundhedsministeriet bremser rapport

Rapporten skrives om

Ny rapport: Mistanke og kritik mod tandlægerne

Sundhedsstyrelsen er 12. oktober 2017 klar til at udgive en færdig evaluering af NKR, som godkender tandlægernes indsats, men peger på en række tekniske og strukturelle problemer.

Sundhedsministeriet og Danske Regioner læser rapporten 12. oktober. Samme dag indkalder ministeriet til et hastemøde, hvor man inviterer Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og Finansministeriet. Efter mødet bliver rapporten trukket tilbage.

Danske Regioner er utilfreds med, at rapporten viser “at tandlægerne gør det rigtige”. Danske Regioner får også lov til at omformulere afsnit i rapporten. Blandt andet ændrer man en passage, hvor Sundhedsstyrelsen skriver kritisk om regionerne.

I november udgiver Sundhedsstyrelsen en ny rapport, hvor tandlægerne ikke længere får ros, men kritiseres for deres indsats. Desuden er tilføjet et nyt afsnit som skaber mistanke om, hvorvidt tandlæger overbehandler på især IFB og tandrodsrensninger.

∕

2018

∕

122

∕

687

T ∕ reportage

NY SERIE

Fra drøm til virkelighed I en tid med øgede krav fra myndigheder, opsagt overenskomst og uvished om fremtiden har Anders og Mia Rimhoff Byrel valgt at følge drømmen og blive klinikejere på Østerbro i København. Tandlægebladet har fået lov at følge dem i gennem det første år med drømme, udfordringer, op- og nedture. Denne artikel er den første i serien.

688

TEKST FREELANCEJOURNALIST METTE WALLACH / FOTO PETER HELLES

“

Stort tillykke med jeres nye tilværelse som klinikejere STÅR DER PÅ DET LILLE KORT, der er stukket ned ved siden af solsikken i den store blomsterbuket på bordet i venteværelset. Blomsterne er friske og vidner om, at det kun er få dage siden, at tandklinikken Tandlægerne Classensgade har fået nye ejere. Det er ægteparret Anders og Mia Rimhoff Byrel, der har overtaget klinikken på Østerbro i København. Nøglerne skiftede hænder i fredags, og i dag torsdag har ægteparret første fælles arbejdsdag under eget ydernummer. “En kop kaffe?” spørger en af de to klinikassistenter, der fulgte med klinikken, mens Anders Rimhoff Byrel giver en hurtig hånd til goddag og skynder sig videre til de sidste gøremål, inden arbejdsdagen kan afsluttes.

689

T ∕ reportage

En vision om at vokse - Det er en stor forløsning at være blevet klinikejer, fordi det er det, vi har drømt om, fastslår Anders Rimhoff Byrel, der har taget plads ved siden af Mia i sofaen i venteværelset. Men, understreger han, det føles også usikkert. – Klinikken har ikke særlig mange patienter, som det er, og der er ingen tilgang. Det skal vi have vendt. Vi har kigget hårdt på potentialet, så vi tror på, den kan vokse. Ellers havde det heller ikke været den rigtige klinik for os, siger han. Ambitionen lyder på 100 nye patienter om et år, og om fem år skulle der gerne være 500 ekstra navne i kartoteket. – Jeg mener, at den bedste måde at få nye patienter på, er at få de nuværende patienter til at anbefale andre. Det er den bedste og billigste måde at få sin klinik til at vokse, siger han og forklarer, at de har tænkt sig at være åbne om, at de søger nye patienter: – Det handler om at give vores patienter en så god oplevelse, at de går ud ad døren som ambassadører, siger han og fortæller, at de også vil satse digitalt. Selve fortællingen om, at Tandlægerne Classensgade har fået et ægtepar som ejere har også brandingpotentiale, medgiver Anders Rimhoff Byrel. Især passer det godt ind i fortællingen til den mindre, l okale klinik. – Folk responderer godt på fortællingen om os som ægtepar. Og det er jo også en del af vores historie, men det er ikke der, hvor vi ser, at klinikken skal bevæge sig hen, så vi skal finde en balance, fortæller Anders, mens Mia uddyber fremtidsplanerne: – Vi har begge to en drøm om, at klinikken skal gå i en specialiseret retning, hvor vi to kan supplere hinanden med hver vores interesseområde og invitere andre tandlæger ind med andre interesse- og specialområder, siger Mia, der interesserer sig for plast- og rodbehandlinger samt angstpatienter og børn. Anders har sin interesse i protetik og kirurgi. – Vi tror på, at tandlægefaget i fremtiden bliver mere og mere specialiseret. Det synes vi er en god tanke. Hvis jeg skal have lavet mit knæ, vil jeg da også hel-

690

lere have det lavet af en specialist end en læge, der også laver alt muligt andet, siger Anders. Familien først, klinikken derefter Selv om der er ambitioner om, at klinikken skal vokse, har parret dog ikke planer om at arbejde fuld tid i klinikken. Til at starte med er Mia på klinikken to dage om ugen, mens Anders er der tre dage om ugen. De resterende dage arbejder Mia på en klinik i Stenløse, og Anders arbejder dels på Tandlægeskolens specialklinik, dels på en klinik i Kastrup, hvor han udfører kirurgiske indgreb. At tandlægeparret begge to har berøring med flere arbejdspladser i løbet af en uge, er også noget, de så vidt muligt vil holde fast i. – At jeg arbejder på Tandlægeskolen gør fx, at jeg fagligt holder mig opdateret. Det kan kun komme min egen klinik til gavn, siger Anders, men erkender, at det også kan sløre hans fokus på den nye klinik. I givet fald er de indstillede på at sadle om. Det gælder også, hvis de mange jern i ilden viser sig at gå ud over familien. – Vi er meget kategoriske omkring, at vi er forældre først, og så må klinikken udvikle sig i det tempo, det kan lade sig gøre, siger Anders og fortæller, at parret har en klar aftale om, at så snart de træder ind over dørtærsklen på hjemmematriklen, er de forældre – i hvert fald indtil, parrets tre børn sover. – Vi er ret strikse på det. Men det er klart, at det er en bekymring, om det overhovedet kan lade sig gøre at være forretningsdrivende og forældre til tre børn samtidig. Men det er nemt at evaluere på det, for det handler om, hvorvidt vi kan generere det overskud, vi ønsker. Det skal vi gerne kunne om tre år. Hvis vi ikke prøver, ved vi ikke, om det kan lade sig gøre. Klinikejere over en caffe latte Det var på en café i Kongens Have for halvandet år siden, at beslutningen om at blive klinikejere blev truffet. Her holdt de møde med en klinikmægler, mens de

Jeg har altid kunnet mærke, at jeg kunne se mig selv som mere end tandlæge. Jeg ville gerne se, om jeg kunne få en klinik til at vokse og udvikle sig ANDERS RIMHOFF BYREL Nybagt klinikejer

∕

2018

∕

122

∕

691

T ∕ reportage

Vi er meget kategoriske omkring, at vi er forældre først, og så må klinikken udvikle sig i det tempo, det kan lade sig gøre ANDERS RIMHOFF BYREL Nybagt klinikejer

692

dengang otte måneder gamle tvillinger og storebror på to år sov i barnevognene. Det var dog ikke umiddelbart på Mias foranledning. – Det har aldrig faldet mig ind at være klinikejer, før jeg mødte Anders. Jeg har aldrig haft lyst til at stå alene med ansvaret, men Anders har altid haft mange drømme og planer, og pludselig kunne jeg også se det interessante i det, siger Mia. – Jeg har altid kunnet mærke, at jeg kunne se mig selv som mere end tandlæge. Jeg ville gerne se, om jeg kunne få en klinik til at vokse og udvikle sig, siger Anders. At det så lige var for halvandet år siden, at parret begyndte arbejdet med at forvandle drømme til virkelighed, handlede bl.a. om kædernes indtog i branchen. – Vi kunne se, at mange klinikker blev opkøbt af de store kæder, så vi skulle også sørge for at hoppe på toget, før det var kørt, siger Mia. De mange myndighedskrav og den nyindførte særlov har ikke afskrækket parret, selv om de er klar over, at der venter dem en stor opgave. – De nye kliniske retningslinjer er absolut begrænsende for hele sundhedssektoren, men det er vilkårene. Kravene skal man jo også overholde som ansat tandlæge, så jeg ser ikke den store forskel. Men som klinikejer skal man selvfølgelig gå forrest, siger han og forklarer, at de heldigvis har overtaget en klinik med et par klinikassistenter, hvor der allerede er taget stilling til alle de nye krav, og hvor procedurer allerede er på plads.

MÅL FOR KLINIKKEN

Flere patienter Anders og Mia Rimhoff Byrel vil udvikle klinikken med flere patienter. Det gør de bl.a. med online markedsføring og via de nuværende patienters gode erfaringer.

Specialklinik Klinikken skal på sigt være en specialiseret klinik.

Flere ben Parret vil forsøge at bibeholde deres bibeskæftigelse på andre klinikker og Tandlægeskolen i København. De mener, at det er den bedste måde at holde sig ajour med udviklingen i tandlægefaget.

Familieliv At være klinikejere kan for nogle koste dyrt på familiekontoen. Anders og Mia har en ambition om altid at sætte familien først.

Som at udforske sin nye smartphone I de næste tre uger holder de klinikken lukket. Her vil Anders og Mia bruge tiden på at åbne skabe og skuffer for at lære deres nye klinik at kende og for at finde ud af, hvordan alle maskiner og apparater fungerer. – Lidt ligesom når man får en ny smartphone, som Anders formulerer det. Men først vil de om lidt begive sig ud i sommeraftenen og fejre, at drømmen er blevet til virkelighed. ♦

∕

2018

∕

122

∕

693

T ∕ service

Generalforsamlinger i regionerne

2018

SE HER! Et travlt fagpolitisk efterår skydes i gang af generalforsamlinger i Tandlægeforeningens regioner til oktober og slutter med hovedgeneralforsamlingen den 24. november. Se her, hvornår der er generalforsamling i din region.

REGION MIDTJYLLAND

REGION SJÆLLAND

Tid: 8. oktober kl. 19 Sted: Eyde, Best Western Plus, Herning Spisning: Ja Tilmelding: Se indkaldelse

Tid: 4. oktober Sted: Køge Yderligere info vil fremgå af indkaldelsen

REGION SYDDANMARK Tid: 4. oktober Yderligere info vil fremgå af indkaldelsen

REGION GRØNLAND Tid: 1. oktober Sted: Kangerlussuaq/Sdr. Strømfjord Medlemmer, der ikke har mulighed for at deltage pga. lokalitet, vil blive orienteret undervejs og have mulighed for at stemme.

REGION NORDJYLLAND Tid: 2. oktober kl. 20 Sted: Hotel Scheelsminde i Aalborg Spisning: Der er spisning inden generalforsamlingen Tilmelding: Se indkaldelse

REGION FÆRØERNE Tid: 5. oktober kl. 18 Sted: Hotel Hafnia, Torshavn

REGION HOVEDSTADEN Tid: 3. oktober kl. 17 Sted: Charlottehaven, København Ø Spisning: Kl. 19 Tilmelding: Se indkaldelse

694

Se lederen side 624.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

SEPTANEST

• 150 millioner injektioner hvert år.* • Godkendt af 70 sundhedsmyndigheder verden over. • Latexfri (allergivenlig). *Septanest ® sælges i nogle lande også under navnet Septocaine og Medicaine

SMERTEKONTROL

IPRAKSIS DIN

Septanest® injektionsvæske Produktresume for Septanest® (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest® bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme. Septanest® skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest® indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest® bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest®. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika.Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest® øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (1. juni 2018): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1189,30, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2006,30, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2672,40, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 330,75. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig.

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

svar ← til Henrik Nielsens svar i debatten om

FRAKTUREREDE RODFILE

bragt i Tandlægebladet #6 og 7 //2018 // side 510-11 og side 596-8 JØRGEN BUCHGREITZ Tandlæge,Tandlægen.dk Klinikhuset, Allerød

FRAKTUREREDE RODFILE KÆRE HENRIK NIELSEN Tak for dit svar og kommentarer vedrørende mit indlæg om frakturerede rodfile. Der er sket det herlige, at jeg er blevet klogere. Det er gået op for mig, at en skade kun er en erstatningsberettiget skade, hvis tanden bliver stillet dårligere efter behandlingen, end det var planlagt. Selve udbedringen er ikke erstatningsberettiget, hvis resultatet er vellykket. Det må jeg øve mig i at forklare patienter og henvisende tandlæger, da det er i modstrid med forsikringsordninger i andre sammenhænge. En bil, der har fået en bule, kan få rettet bulen ud eller få en ny skærm. Forsikringen betaler udbedringen. Hvis fragmentet kan fjernes på simpel vis som en lille udvidelse af den planlagte rodbehandling, er vi alle enige om, at erstatning ikke kommer på tale. Der vil endda være nogle kolleger, der ikke en gang nænner at fortælle patienten, at der var et problem. Hvis situationen er mere kompliceret, foreslår HN at skelne mellem to situationer, nemlig om fragmen-

696

tet kan fjernes, eller om det ikke kan fjernes. Det lyder fornuftigt, men denne forenkling efterlader dog nogle spørgsmål: Hvem skal bedømme mulighederne for fjernelse? Og efter hvilke kriterier? Samt det måske mest vigtige: Er alt som før, efter at fragmentet er fjernet?

Der er sket det herlige, at jeg er blevet klogere Når det skal afgøres, om et fragment kan fjernes, sker det på grundlag af et røntgenbillede. Et røntgenbillede er tilstrækkeligt for at kunne afgøre, at fjernelsen bliver vanskelig eller umulig. Men det af-

hænger af, hvem der påtager sig opgaven. Omvendt kan ingen på grundlag af et røntgenbillede afgøre, at et fragment kan fjernes, og at operationen derfor ikke er erstatningsberettiget. Den afgørelse kræver, at man forsøger fjernelse. Det sidste spørgsmål, som vedrører forestillingen om, at alt er som før, når blot fragmentet er fjernet, er der desværre ikke hold i. Det vil som regel være nødvendigt med en udvidelse af rodkanalen for at komme ned til fragmentet og derefter frilægge den okklusale del af fragmentet Dette svækker naturligvis tanden. Jeg kan desværre fra egen praksis vise overbevisende postop. røntgen på dette. Når man af og til ser postop. røntgen med et tilsyneladende elegant resultat, kan det skyldes, at udvidelsen er sket lingvalt eller bukkalt og derfor ikke fremtræder på røntgenbilledet. Yderligere kan det parodontale væv tage skade, fordi det har været nødvendigt at anvende ultralyd nede i rodkanalen, hvor vi må erkende, at sprayafkølingen kun er sporadisk. Sammenlagt kan man ikke komme uden om, at tanden efter fjernelsen er ringere stillet, end hvis fragmentfjernelsen ikke havde været nødvendig. Udbedringen bør derfor være erstatningsberettiget. En opfattelse af, at fragmentfjernelse er let og ligetil uden skade på tanden, kan man nemt blive helbredt for ved selv at prøve. Men om prognosen for selve rodbehandlingen er ændret og blevet værre eller bedre end ved retrograd behandling, har vi til gode at få undersøgt.

replik ← HENRIK NIELSEN Overtandlæge, ph.d. formand for Praksisforsikringsudvalget KÆRE JØRGEN BUCHGREITZ Tak for din vedvarende interesse for knækkede rodfile, det er prisværdigt. I dit svar indleder du med at sammenligne Tandskadeerstatningen med en bilforsikring. Jeg kan godt forstå, at man kan komme på sådan en tanke. Imidlertid er den hverken hensigtsmæssig eller relevant. Det skyldes, som tidligere skrevet, at Tandskadeerstatningen ikke er en forsikring, men en lovhjemlet ret, patienter har til erstatning reguleret af Lov om Klage og Erstatningsadgang inden

∕

2018

∕

122

∕

for Sundhedsvæsnet (KEL). Loven angiver, at kun skader og følger heraf kan erstattes. Når en udbedring kan give patienten en tilstand, som ikke er at anse som en skade i lovens forstand, er der ikke mulighed for at tilkende erstatning for udgifter til udbedring. I relation til den situation, som du beskriver, hvor fjernelsen af filfragmentet medfører tab af tandsubstans, men tanden bliver færdigrodbehandlet, betyder det, at for patienten er der ikke forskel på det planlagte resultat og det opnåede.

Tak for din vedvarende interesse for knækkede rodfile Tanden er rodbehandlet og bevaret. Den situation opfylder, som ovenfor beskrevet, ikke lovens krav til skade og erstatning. Skulle det imidlertid forholde sig sådan, at roden sidenhen frakturerer og tanden mistes af den årsag, og det kan henføres til, at der er foretaget fjernelse af for meget tandsubstans ved filfjernelsen, kan der være tale om en behandlerpåført skade, som skal anmeldes og kan udløse erstatning. Du kan med ret spørge, hvordan man bedømmer mulighederne for at fjerne en knækket rodfil. Ifølge KEL vurderes alle behandlinger, herunder fjernelse af en rodfil, efter hvad der er den bedste specialiststandard. Det vil sige, hvad ville den erfarne specialist (som aldrig laver fejl, og som altid behersker nyeste viden og teknik til perfektion) have gjort i den pågældende situation og efter hvilke kriterier. Man må altså som tandlæge gøre sig klart, hvor meget tandsubstans der er rimeligt at fjerne uden at svække tanden. Alternativt må problemet løses ved en rodresektion og retrograd rodfyldning. Afslutningsvis har jeg bemærket, at du i dit svar har skrevet, at du ikke tror, at alle tandlæger nænner at fortælle deres patienter om en knækket rodfil. I henhold til § 23 i KEL har du som autoriseret sundhedsperson pligt til at oplyse dine patienter om skader, som du eller andre behandlere har været årsag til, og som forventeligt vil kunne udløse en erstatning. Hermed afsluttes debatten vedrørende knækkede rodfile. Redaktionen

697

T ∕ medlemsservice navne HVIS IKKE DU ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 24/8-28/9 2018 30

Vivi Therese Tran, Frederiksberg, 29. august Cecilie Lautrup Dahl, København N, 2. september Sagar Deb, København N, 7. september Aleksander Qvist, Frederikshavn, 14. september Klara Kristjansdottir, Esbjerg, 14. september Camilla Strandberg, Ribe, 19. september Mathilde Skorstengaard Nielsen, Brabrand, 26. september Mads Vestergaard Mørup, Risskov, 26. september Anne Victoria Ege Nielsen, København S, 26. september

698

Stine S. Kristiansen, Viby J, 27. september Julie Wagner Petersen, København K, 28. september Rana Z. Saeid, Valby, 28. september Duaa Jawad Kadhem, Brønshøj, 28. september Ameer Alqazaz, Frederiksberg, 28. september

Rasmus Asser Mandrup Jensen, Karlslunde, 25. august Xuan Duc Cao, Hvidovre, 2. september Louise Grant Sølling, Viborg, 3. september Katharina Axtmann Petersen, København N, 5. september Seyed Mojtaba Heidari Yazdi, Bagsværd, 8. september Cathrine Rosendahl Graff, Silkeborg, 12. september Matilde Brandt, Svendborg, 12. september Maryam Samani Poor, Sabro, 13. september Anna Carmen Thomson, København Ø, 17. september Huida Heidi Amin, Taastrup, 18. september Eva Stoltze, Store-Heddinge, 26. september

Anahid Kanstrup-Pedersen, Rungsted Kyst, 26. august Birthe Lykkegaard Vedtofte, Holte, 9. september Jette Overgaard, Hornslet, 11. september Flemming Christensen, Charlottenlund, 25. september

Marianne Traberg, Walton-on-Thames, 26. august Hasse Rønager, Charlottenlund, 27. august Birgitte Mølkjær Danielsen, Næstved, 4. september Otto Fogemann, København S, 8. september Susanne Wittorff, Horsens, 18. september Lone Sander, Århus C, 27. september

Lisbeth Wibe Hammer, Aabenraa, 5. september Poul Brøndsted, Varde, 18. september Meiland Dorthe Gunnergaard, Hørsholm, 22. september

Lars Munk, Haderslev, 15. september Kai Vangsgaard, Rødovre, 21. september

Poul Erik Petersen modtager stor pris

rofessor ved Københavns Universitet Poul Erik Petersen har modtaget IADR Distinguished Scientist Award in Global Oral Health Research for sin forskning i ulighed inden for tandsundhed globalt. Poul Erik Petersens engagement har resulteret i over 275 videnskabelige afhandlinger.

∕

2018

∕

122

∕

IADR, eller International Association for Dental Research, er en NGO, der arbejder for at forbedre tandsundheden verden over. The Global Oral Health Research Award gives for research lavet om uligheder i den globale tandsundhed.

699

T ∕ medlemsservice

Kandidater fra Tandlægeskolen i København

FOTO LIZETTE KABRÉ

1 Julie Grube Dreyer 2 Ingibjørg Hansen 3 Ghader Khalil Ziab 4 Ameer Alqazaz 5 Dina Pálsdóttir Thomsen 6 Ahmed Al-Hasan 7 Taysir Mohamad Abed-Allah 8 Yasmin Ghazwan Fariq 9 Faiza Asif 10 Mariam Al-Jaberi 11 Xuan Tran 12 Mariam Dorani 13 Mette Mark Flensborg 14 Terne Juul Vilhelmsen 15 Barbara Finnbogadóttir Johansen 16 Zhala Abdullah Abdulkarim 17 Saif Ali Al-Shamari 18 Dalal Ater Baker Al-ward 19 Helena Hauschildt 20 Diana Vyatçeslavovna Berezovskaya 21 Maria Joensen 22 Michala Faber 23 Anne Falkesgaard Hansen 24 Louise Kaltoft Petersen 25 Maria Anastasia Grande 26 Lea Bøvling Brøndum 27 Sumbal Tasnim Choudhry 28 Ida Kristine Schleiss-Andreassen 29 Rebecca Houkjær Kierdorf 30 Bjørg Eyjólfsdóttur Ellendersen 31 Emma Abildgård Marker 32 Kamilla Joanna Malczynska 33 Marita Thomsen 34 Arijeta Sulejmani 35 Hanan El Sayed 36 Vibe Primdahl Tønnes

700

37 Elise Siri Englund Skovdal 38 Malene Vinberg Nielsen 39 Katrine Glaston Stærmose 40 Kathrine Lyhne Hansen 41 Lotte Wind 42 Charlotte Louise Johanne Lyng Myhre Happel 43 Julie Hornung 44 Marie-Louise Fabricius Nielsen 45 Maria Møller Olsen 46 Simone Holbo 47 Sofie Midjord-Nielsen 48 Irene Bandier 49 Cecilie Skelmose 50 Mette Sjøstedt Olsen 51 Gitte Dalsgård Jensen 52 Ahmad Qadri 53 Jacob Gahner Krogsgaard 54 Safa Saraç

65 34 35

33 1

31 2

3 4

36 5

55 Gunnar Eysturoy 56 Nicolai Gottlob Baumgarten 57 Jonathan Stonor Krum-Møller 58 Kasper Sten Hansen 59 Simon Krogh Rübner-Petersen 60 Peter Bødker-Petersen 61 Louise Bo Jacobsen 62 Linnea Munck Jensen 63 Martha Hansen 64 Jonas Sejr Nicolajsen 65 Kristian Wood-Kurland Færdige tandlæger som ikke er på billeder er skrevet nedenfor Pernille Børsting Sagar Deb Omid Poorkhabaz Rezarta Salijaj Yasmin Amber Butt

63 62 61

28 38 27

59 58 57 56 55 54 53 52 44 40 41 42 51 45

25 8

50 43 47 48 22 21 46 24 23 20 19

10 11

18 15

17 16

Kandidater fra Tandlægeskolen i Aarhus

1 Rana Chmeis 2 Malene Kristensen 3 Trine Holm Søes 4 Emilie Schmidt Pedersen 5 Malene Bayer Kruhöffer 6 Line Vürtz Nørgaard 7 Lone Birch Olsen, 8 Natalie Sønderdal Thomsen 9 Cecilie Østergaard Jensen 10 Xenia Stengaard Bech Nielsen 11 Pernille Lykke Bøtker 12 Mia Sandager Kirkegaard 13 Nivine Chmeis 14 Christina Mosgård Jonsson 15 Janet Bürger 16 Kristian Jøker Bach 17 Regitze Kragh 18 Gitte Bruun Hoff 19 Christiane Julie Vinderslev la Cour 20 Mette Ellegaard 21 Astrid Boe-Hansen 22 Aya Abou-Chakra 23 Malene Mark Smedegaard 24 Line Holbæk Grundahl 25 Maja Nicolaisen 26 Sunneva Hardardottir 27 Tuperna Bodil Larsine Møller 28 Maria Sandfeld Andersen 29 Tenna Louise Jørgensen 30 Mads Hagen Pedersen 31 Lasse Dam Madsen 32 Marco Eldrup 33 Marie-Louise Stenbæk Madsen 34 Nabil Miyanji 35 Signe Hedegaard 36 Julie Abildskov Friis

∕

2018

∕

122

∕

37 Christian Gammelgaard Schultz 38 Nanna Just Johnsen 39 Kristian Gahner Krogsgaard 40 Maibritt Gade Nielsen 41 Mathias Rosenkilde Damgaard 42 Stina Baake 43 Jacob Geneser Lassen 44 Sofie Bang Willadsen 45 Lisa Denker Pedersen 46 Marianne Saaby Søndergaard 47 Dorte Krogh Hestbech 48 Monica Quyanh Nhu Le 49 Helene Petersen 50 Sif Larsen

Færdige tandlæger som ikke er på billeder er skrevet nedenfor Camilla Nydam Kold Nielsen Nanna Qvist Rasmussen Catharina Egholm Poulsen

701

CIALISER PE

Bundsolid Professionel Personlig

Læs mere på

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger IT

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor holder vi løbende seminarer for tandlæger rundt omkring i landet . Vi deltager også på store messer som Scandefa. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Dansk Tandlægeforening.

ERHVER

3378 2388

Ring: – og hør, hvad vi kan gøre for dig – eller gå på

Derfor skal du vælge os Din branche er en af de få udvalgte, vi er specialister i. Du kan derfor altid regne med, at vi er helt opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken.

LSB.DK

lsb.dk/erhverv og book møde

kollegahjælp TANDLÆGEBLADETS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen H. C. Ørstedsvej 38 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

∕

2018

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Psykolog Lasse Rossen Tlf. 28 12 50 56

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tandlægernes Tryghedsordninger Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

122

∕

703

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2018 Deadline: 12. september 2018 Udkommer: 29. september 2018 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2018 Deadline: 4. oktober 2018 Udkommer: 27. oktober 2018 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2018

august Efterårsmøde i Selskabet for Odontologisk Praktik - SOP Dato: 31.08.2018 - 01.09.2018 Sted: Hotel Koldingfjord Yderligere info: www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis: jr@janneriis.dk

september Gratis foredrag for ITI medlemmer, ITI Sektion Danmark Dobbeltforedrag i Øst- og Vestdanmark • Dato: 04.09.2018: Scandic Aarhus City, Østergade 10, 8000 Aarhus C • Dato: 05.09.2018: Glostrup Park Hotel, Hovedvejen 41, 2600 Glostrup

704

Behandlingsplanlægning, herunder snitføring og brug af ITI Online Academy Merete Aaboe, specialtandlæge, ph.d. Der serveres let tapasbuffet kl. 18.00 og foredraget starter kl. 18.30 Tilmelding: Via ITI-net AOP Protetik • Studiestart september 2018. • Sted: IOOS, Tandlægeskolen, Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige, uddelegerede opgaver inden for protetik, fx aftryk, provisorier, cementering, protesereparationer, patientvejledning mv. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8-9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart september 2018. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse Pædodonti – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer dig i sundhedsfremme og forebyggelse med fokus på en aktiv rolle i det tværfaglige samarbejde omkring børn, unge og deres forældre. Emnerne spænder bredt med fokus på anerkendende kommunikation, okklusionsudvikling, cariologi, risikovurdering, tværfagligt samarbejde og behandlingsplanlægning. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse

november 2nd International Symposium on Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ) in Copenhagen • Dato: 2. november 2018 kl. 8:30-17:00 i Købehavn. • Pris: Tandlæger/læger/øvrige 1050 kr. / studerende: 650 kr. Chairman: Dr. Morten Schiødt, Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Hjemmeside: www.rigshospitalet.dk/MRONJ e-mail: 2ndCopenhagenMRONJsymposium. rigshospitalet@regionh.dk

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2019

januar Parodontologi - tandplejere • Studiestart januar 2019 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling. Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

februar AOP Administration og drift af tandklinikker • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administrative opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Kommunikation i tandplejen - klinikassistenter • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel og effektiv kommunikation på tandklinikken Og håndtering af hverdagens dilemmaer. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse) Ortodonti - klinikassistenter • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Et must for klinikassistenter på OR-klinikker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne på en ortoklinik. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Ortodonti I - tandplejere • Studiestart februar 2019 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx demente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka samt praktiske kompetencer inden for protetik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videreuddannelse)

marts Omsorgstandpleje Dobbeltforedrag i Øst- og Vestdanmark • Dato: 04.09.2018: Scandic Aarhus City, Østergade 10, 8000 Aarhus C • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i

BIOLOGISKE INDIKATORER

Favorable abonnementsordninger, der gør det lettere at opfylde kravene i NIR og dokumentere sterilisationsprocessen

Kvalitetskontrollen udføres med biologiske indikatorer fra SSI Diagnostica, der dyrkes i vores certificerede laboratorie, som en ekstra sikkerhed for klinikken.

RING OG FÅ EN AFTALE SOM PASSER TIL JER

SSI Diagnostica A/S Herredsvejen 2 3400 Hillerød T 4829 9100 ssidiagnostica.com

∕

2018

∕

122

∕

705

Det grønlandske Sundhedsvæsen

Grønland – en oplevelse for livet! Som tandlæge i Grønland møder og behandler du folk i alle aldre. Du er tandlæge i byen og helt ud til den yderste bygd. Du vil behandle patienter med akutte tandproblemer, hvor dine alsidige kompetencer og evne til at træffe øjeblikkelige beslutninger er afgørende. Dit arbejde spænder bredt og vi forventer også, at du bidrager med opsø-gende og forebyggende indsatser. Vores forebyggende arbejde har medført forbedret tandsundhed, hvilket er en udvikling vi har ambitioner om at fortsætte. Vil du være med til at sikre god tandsundhed i Grønland, og drømmer du om at leve og bo i smukke naturomgivelser? Så skal du være tandlæge i Grønland! Du finder alle vores ledige stillinger på www.gjob.gl. Vil du høre mere om arbejdet som tandlæge i Grønland, så kontakt cheftandlæge Lone Mahnfeldt på LOMA@PEQQIK.GL Følg os på Facebook Det grønlandske Sundhedsvæsen Følg os på Instagram gjob.dk

gjob.dk 706153284 GJOB TB_165x242_080818.indd

02/08/2018 10.05

kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav

om dokumenteret efteruddannelse

Adipositas

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen DD Franklin Læssø DD Kirsten Læssø DD Mia Herning DD Lisbeth Gilleshøj Henriksen

∕

2018

∕

122

∕

Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. DD Jan F. Thomsen DD Peter Lindkvist DD Lennart Jacobsen DD Birgitte Høgh DD Solrun Joensen DD Lars Bo Petersen DD Kenneth Jordy Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk • Implantologi • Kirurgi • Protetik • Kæbeprotetik • Behandlingsplanlægning • Parodontologi • ConeBeam (CBCT) • Panoramarøntgen • Fuldnarkose DD Erik Andersen Hanne Bahrt DD Lars Nygaard Lars Rossel DD Cathrine Holst DD Lars Hansen DD Anne Louise Lund DD Hanne Schüssler

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25 , 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1 , 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 DD Tandlæge Mads Bundgaard

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9 , 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje DD Anne Gro Holst Hansen

Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Pernille Egdø

707

T ∕ medlemsservice

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse DD Hanne Hintze, dr.odont. DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B Nielsen DD Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandcenter DD Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. DD Thomas Jensen PROT. DD Michael Decker DD Lisbeth Lynderup DD Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen

KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev DD PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge DD Henrik Hedegaard Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

708

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik DD Niels Rintza

Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 • Implantatkirurgi og protetik

DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr. odont København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk

Specialtandlægerne I/S Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33154899 www.klinikkenvestergade.dk • Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT

DD Torben Lillie

DD Pernille Egdø

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

Kirurgi

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling DD Niels Rintza

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. DD Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater • Inkl. narkose DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B. Nielsen DD Otto Schmidt DD Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer

Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: info@kongenstand.dk

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen DD Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Lambros Kostopoulos

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

∕

2018

∕

122

∕

Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d.,

kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup,

kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi DD Tandlæge Lee ApS

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: DD Specialtandlæge Lars Pallesen DD Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Natashia Ingemarsson-

Matzen Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 • Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Specialtandlægerne I/S Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf 33154899 www.klinikkenvestergade.dk • CBCT scanninger • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Fjernelse af tænder • Knogleopbygning • Implantater og sinusløft • Fuld narkose DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

709

T ∕ medlemsservice

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD L.M. Christensen og DD F. Sloth

Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen DD v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk DD Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi DD Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Ortodonti Fyn

DD Helle Lindtoft

Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti DD Carsten Lemor

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Carsten Pallisgaard

Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 • Specialtandlæge i ortodonti

710

DD Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti DD Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Helen Torkashvand • Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow DD Malene Hallund DD Lars Pallesen DD Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Helen Torkashvand • Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling

DD Marianne Hoffmeyer

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

DD Lars Jessen

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

DD Tanja S. Borch, ph.d.

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78

Jylland

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60

Fyn

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Jylland

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90

DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægerne Sundhedshuset Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Mette Kjeldsen, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Sjælland

∕

2018

∕

122

∕

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Inkl. attachmentprotetik

DD Steen Jørgen Skov, ph.d.

DD Torben Jørgensen

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA kirurgi med eller uden knogle regeneration

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani DD Mats Christiansen • Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

DD Steen Bjergegaard

Sjælland

DD Kirsten Alberg

Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Fyn

www.colosseumklinikken.dk

Colosseumklinikken Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

DD Lone Sander, ph.d.

Protetik

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd DD Gitte Bruun

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk DD Jens Tang

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

DD Kenneth Jordy

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk DD Mette Karlsbjerg Shiran

Gunhilds Plads 8 7100 Vejle Tlf. 79 30 12 21 E-mail: info@mette-shiran.dk www.mette-shiran.dk DD Thomas Harnung

M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Otto Schmidt

Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd – og kirurgisk endodonti Younes Alipanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet DD Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Søren Grønlund

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk DD Thomas Hedegaard

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

711

T ∕ medlemsservice

DD Kasper Holm-Busk

DD Mads Juul

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

DD Vitus Jakobsen

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

DD Sune Demant

Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Æstetisk tandpleje John Orloff Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

INTERNATIONALT SYMPOSIUM OM MEDICINRELATERET OSTEONEKROSE I KÆBERNE (MRONJ) D. 2. november 2018 kl 8:30-17:00 afholder Rigshospitalet for andet år i træk et internationalt symposium i København om osteonekrose i kæberne på initiativ af TandMund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet. MRONJ er en alvorlig komplikation til antiresorptiv behandling med bisfosfonat, denosumab samt visse kemoterapeutika. MRONJ kan medføre tab af tænder og kæbedele og invalidere tyggefunktionen samt nedsætte livskvaliteten. Den antiresorptive medicin anvendes mod knoglemetastaser fra en række maligne tilstande samt mod osteoporose. Ved symposiet har vi samlet 10 europæiske

eksperter, som er højt anerkendte klinikere og forskere fra Tyskland, England, Italien, Grækenland, Schweiz, Norge og Danmark. Symposiet præsenterer det seneste års nyheder indenfor diagnostik, behandling, prognose og forebyggelse, og MRONJ cases præsenteres til diskussion. Symposiet foregår på engelsk og er målrettet tandlæger, kæbekirurger, specialister og klinikere med interesse for MRONJ. Tilmelding vil foregå efter ”først til mølle” princippet. Pris: Alm.: 1050 kr. / stud.: 650 kr. Adresse: Center for Ledelse, Folke Bernadottes Allé 45, 2100 København Ø.

Chairman: Dr. Morten Schiødt, Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet. Tilmelding: skriv til 2ndCopenhagenMRONJsymposium.rigshospitalet@regionh.dk Hjemmeside: www.rigshospitalet.dk/MRONJ Symposiet er sponsoreret af Amgen.

712

stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægeblad nr. 9 2018: 12/9. Udkommer: 29/9. Tandlægeblad nr. 10 2018: 4/10. Udkommer: 27/10.

Mangler du en medarbejder? Du får 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet, hvis du også indrykker en annonce på Dentaljob.dk

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandlæge søges Da min nuværende kollega flytter over på den anden side af gaden, søger vi pr. 1.1.2019 en tandlæge til vores sam arbejdsklinik. Du kommer selv med dit udstyr og dine patienter. Du får 2 behandlingsrum til din rådighed. Klinikken er centralt beliggende, der er gratis p-plads og lokalerne er lyse og venlige.

50% ∕

2018

Ring til Farum Tandklinik på tlf. 44 95 62 13 for interesse.

∕

122

∕

713

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

nyindrettet digital klinik i Brønderslev søger tandlæge

Klinik i Greve søger topmotiveret tandplejer

QUICK NR. 10231

Klinik beliggende centralt i Thisted søger tandplejer

QUICK NR. 10336

Faxe Bugt Tandklinik søger tandlæge vikar

QUICK NR. 10232

Klinik beliggende centralt i Odense søger tandlæge til deltidsstilling

QUICK NR. 10338

Større klinik i Solrød søger tandlæge QUICK NR. 10339

QUICK NR. 10272 Klinik i Solrød søger tandplejer til barselsvikariat Tandlægen.dk Østerbro søger klinikassistentelev

QUICK NR. 10340

QUICK NR. 10276 Klinik i Slagelse søger tandplejer Voksentandplejen i Odenses Center for Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 10277

QUICK NR. 10341

Moderne klinik i Nykøbing Sj søger tandlæge til 16 måneders barselsvikariat

Klinik på Frederiksberg søger smilende og dygtig klinikassistent QUICK NR. 10280

QUICK NR. 10342

Tandlægehuset Brønderslev søger tandlæge til fuldtidsjob

Aarhus Universitet, Sektion for Ortodonti søger afdelingstandlæge QUICK NR. 10281

QUICK NR. 10343

Tandlægerne Nørretorv, Horsens søger klinikassistent QUICK NR. 10344

Specialafsnittet Rheuma/Anomali på Sektion for Ortodonti, Aarhus Universitet søger afdelingstandlæge QUICK NR. 10295

Specialklinik for tandregulering i indre København søger klinikassistent med erfaring i ortodonti QUICK NR. 10345

Praksis lige syd for Aalborg søger tandplejer QUICK NR. 10307

Nordlandssykehuset Nordlànda Skippijviesso søger oralkirurg

Klinik i Helsingør søger tandlæge fuldtid/deltid

QUICK NR. 10346

QUICK NR. 10334 Klinik i Lyngby søger tandlæge Klinik i Esbjerg N. søger tandlæge

QUICK NR. 10347 QUICK NR. 10335 Klinik 10 kom nord for Randers søger klinikassistent QUICK NR. 10349

714

Flexibel

Bekvemt, stabilt greb

AD18379DK

TePe EasyPick™ Rundet top

Lang arbejdslængde

Brede silikonelameller Slidstærkt materiale

www.tepe.com

Hemmligheden er kombinationen af materialer TePe EasyPick™ anbefales til daglig brug alene eller i kombination med andre produkter til interdental rengøring. Kernen er holdbar og flexibel og de brede silikonelameller rengør effektivt tænderne og føles samtidig behagelige. TePe EasyPick™ fremstilles i Sverige og er udviklet i tæt samarbejde med tandpleje ekspertise. Den kan bruges af enhver, der vil passe på sit sunde smil, hvor end man befinder sig.

To størrelser Konisk formede XS/S M/L

We care for healthy smiles

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv

Nyhed

Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕

2018

∕

122

∕

715

Kvalitetsvarer til lav pris! Oplev hele sortimentet pĂĽ www.orbis-dental.dk!

Zandra Morris Tel: 22 35 57 37

Venus Kompositter Perfekte fyldninger hver gang! Giving a hand to oral health.

Annons Plandent DK 20180222-2.indd 1

716

7/6/2018 4:41:15 PM

køb og salg

Klinikandel til salg i Haderslev Du har nu muligheden for at erhverve halvparten af en veldrevet klinik med udsigt til Torvet i Haderslev. Klinikken har 3 behandlerrum hvoraf sælger råder over 1,5. Patientgrundlaget for 2017 er jf. kontrolstatistikken på 894 patienter. Sælgers årlige omsætning udgør ca. 2,9 mio.

For nærmere information kontakt:

Ken Kürstein Tlf. 20 20 92 12 kk@dentalconsult.dk www.dentalconsult.dk

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Tandklinik udlejes i Uldum, 7171 Fuldt udstyret. Der er reception, toilet og tre behandlingsrum. Klinikken ligger i selve Uldum og pt. er byen uden tandlæge. Henvendelse: Ole Nielsen, tlf. 22 11 99 99

∕

2018

∕

122

∕

717

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk

Mette Neve

M: + 45 50 74 41 73 neve@clemenslaw.dk www.clemenslaw.dk

PARTNER, ADVOKAT

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm. Farvetillæg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Dentallaboratorier Storkøbenhavn

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

Advokater AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Nordjylland

Lou Advokatfirma

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

att: Adv. Carsten Jensen

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

Hygiejne Ta’ en test

Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

WWW.TANDLÆGERNESADVOKAT.DK

718

SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. Ring og få en aftale, som passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge • Tlf. 70 23 13 13 • www.safeint.com • info@safeint.com

TANDLÆGERNES ADVOKAT

V. PETER BJERRE BØYSTRUP DALGAS AVENUE 42 8000 AARHUS C

Så du ved, at dit udstyr virker og du kan dokumentere din sterilproces.

T: 50702707 E: pbb@rodstenen.dk CVR-nr. 10648432

Revision – administration

Tandplejemidler Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Revision. Skat. Rådgivning. Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Et stærkt alternativ!

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

• Landsdækkende Vikarservice

Service & reparation

Eurocard Tandlæge ann.

• Nu også for Tandplejere

07/0

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. Eurocard, Park Allé 292 Eurocard, H.J. Holst Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk 2605 Brøndby, www.eurocard.dk

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Øvrige DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

∕

2018

∕

122

∕

719

T ∕ ny start

Det var måske lidt overilet at sælge klinikken TEKST ANNA KATRINE AHRENST JØRGENSEN FOTO THOMAS NIELSEN

Du var tandlæge i 40 år, og så valgte du at pensionere dig. Hvorfor lige da? – Jeg blev 70 år og tænkte, at nu måtte det være på tide at gå på pension og nyde livet uden stress og jag. Men jeg fortrød, da jeg havde solgt klinikken. Imidlertid var jeg så heldig at få nogle vikarjobs som tandlæge rundt omkring i landet, men det ebbede ud efter et par år. Hvorfor fortrød du dit valg om at pensionere dig? – Jeg savnede mine kolleger på klinikken, patienterne og faget. Jeg har altid elsket at lave tænder. Så det var måske lidt overilet at sælge klinikken, da jeg gjorde det. Jeg manglede den personlige og sociale kontakt, som følger med jobbet. Hvordan endte du som chauffør for FLEX trafik? – Jeg havde kvalifikationerne til at køre bus, og så var jeg så heldig, at Det Nye Trafikselskab ansatte mig, da de manglede en chauffør. Jeg er meget glad for jobbet. Jeg er ikke så godt lønnet, men jeg har min pension, og nu har jeg stået på den samme klinik i 40 år og set på den samme udsigt og på de samme patienter. Nu ser jeg hele Sjælland, Lolland, Falster og Møn og en masse nye personer og steder og årstidernes skiften. Det er meget smukt og givende.

720

HENRIK EWERTSEN

74 år

FRA klinikejer til pensionist og buschauffør

Hvordan har du det med dit valg i dag? – Jeg fortrød det, dengang jeg solgte, men det gør jeg ikke i dag. Der er kommet så mange krav og besværligheder, så på den måde er jeg glad for, at jeg ikke ejer en klinik. Jeg har stadig et CV stående på Dentaljob, og faktisk blev jeg kontaktet forleden af en kollega, der havde brug for hjælp på sin klinik. Den er ikke helt uddød. Jeg holder stadig min uddannelse ved lige med kurser og efteruddannelse, men det er nu mest af interesse for faget.♦

1971 Kandidat fra Tandlægehøjskolen i København 1972 – 1977 Ansat tandlæge i først Frederiksværk, så Skjern 1977 – 2013 Klinikejer i Stenløse 2013 – 2016 Vikar som tandlæge 2016 – FLEX chauffør hos Det nye Trafikselskab

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

SENIORLIV. Først fortrød han, at han solgte klinikken, men i dag er Henrik Ewertsen glad for at prøve at arbejde med noget helt andet end tænder.

V E L KOM M E N T I L

PLANDENT MARKEDSDAGE 2018

18 12. og 13. september 20 16 , Va lle ns bæ k Pl a nd en t, Jyd ek ro g en 26 . september 2018LGT O vej 8, Horsens Fæ ngsl et, Fu UssDinSgs

Christian Grau

HVAD FORTÆLLER JERES KLINIK PATIENTERNE?

Stina Bavnhøj

STRESS AF – HVER DAG

Martin Brygmann

MOTION TIL LATTERMUSKLERNE

Mette Blomsterberg

SERVERER HIMMERIGS MUNDFULDE TIL EFTERMIDDAGSKAFFEN Tilmeld dig på plandentmarkedsdage.dk

Klinikkens

dag!