Tandlægebladet 7 - 2018 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°7

∕

JULI 2018

∕

#122

Sådan behandler du alvorligt tandslid

Retinerede overkæbehjørnetænder Tandslid Langerhanscelle-histiocytose

Nordenta LAB overtager Esbjerg Dentallaboratorium

Nordenta LAB overtager Esbjerg Dentallaboratorium Hos Nordenta LAB var det med stor beklagelse, da vi tidligere på sommeren så vores kolleger hos Esbjerg Dentallaboratorium lukke ned. Selvom vi stadig er nye i branchen i forhold til laboratoriet i Esbjerg, der var et af landets ældste og mest respekterede, er vores forretning funderet på de samme byggesten og værdier. For Nordenta LAB er høj faglighed, kvalitet og individuelle løsninger mærkesager. Derfor er vi glade for, at det er lykkedes os at overtage navnet Esbjerg Dentallaboratorium og dermed sørge for, at tilgangen til protetik og værdierne, det traditionsrige dentallaboratorie repræsenterede, videreføres – nu i Nordenta LAB-regi. Vi håber, at tidligere kunder hos Esbjerg Dentallaboratorium vil vise os den samme tillid, som de viste vores kolleger i Esbjerg. Vi står naturligvis til rådighed over telefonen ved spørgsmål, men vi kommer også gerne ud på klinikken og tager en dialog om jeres behov og ønsker. Kontakt os på tlf. 87 68 16 11 (tast 3 for LAB) eller på lab@nordenta.dk Venlig hilsen

Pia Eis Market Director

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

indhold ∕ T

588

leder 536 Tandlæger bør være klar til at hjælpe patienter, der står på venteliste til en hjerteoperation

update 538 Massive investeringer giver Tandlægen.dk røde tal på bundlinjen

Skarp kritik: Arbejdsgruppe pynter på tandsundheden Tandlægeforeningen mener, at ministeriel arbejdsgruppe bevidst tegner et alt for rosenrødt billede af tandsundheden.

videnskab & klinik

ILLUSTRATION JENZ KOUDAHL

guide 584 Få indblik i risikovurdering, behandlingsstrategier og principper for behandling af patienter med alvorligt tandslid

analyse 588 Ministeriel arbejdsgruppe tegner bevidst et alt for rosenrødt billede af tandsundheden, mener Tand lægeforeningen

Behandling af

548 Søndergaard M, Nørholt SE

Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – ætiologi og diagnostik

alvorligt tandslid

556 Selvtest 558 Søndergaard M, Nørholt SE

Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – interceptiv og kirurgisk behandling

568 Loomans B, Opdam N, Attin T, Bartlett D, Edelhoff D, Frankenberger R, Benic G, Ramseyer S, Wetselaar P, Sterenborg B, Hickel R, Pallesen U, Mehta S, Banerji S, Lussi A, Wilson N

Alvorligt tandslid: Europæisk konsensus omkring guidelines for behandling

578 Wegge-Nymann AM, Christiansen I, Asschenfeldt PB, Starch-Jensen T

Læs den europæiske konsensusrapport på side 568 og guiden på side 584

indblik 592 Årets nyuddannede tandlæger kommer ud i en udfordret branche. Læs, hvordan det påvirker deres syn på deres fremtidige arbejdsliv

kom til orde 594 Har de danske politikere slet ikke fattet noget, spørger professor i et debatindlæg

medlemsservice 602

Langerhanscelle-histiocytose i mandiblen

∕

2018

∕

122

∕

533

T ∕ indhold oversigtsartikel

REDAKTION

Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – ætiologi og diagnostik Læs mere på side 548

Ja, jeg er bekymret, og jeg ville formodentlig have valgt en anden uddannelse i dag MATHIAS R. DAMGAARD Nyuddannet tandlæge fra Tandlægeskolen i Aarhus om at skulle begynde sit arbejdsliv i en udfordret branche.

592

Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør nef@tdl.dk

Trine Ganer Administrerende redaktør tg@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Redigerende journalist gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGT PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Siri Beier Jensen

Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie L. Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Gunvild V. Strand Svante Twetman Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Find Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under ”Om Tandlægebladet”. Manuskripter skal sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER

STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENVISNINGER

DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk

Tina Andersen Marketingkoordinator ta@tdl.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE

På Tandlaegebladet. dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og media-information

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK

2.522

Hvornår må man tage en FU? Dét spørgsmål fandt mange så interessant, at de klikkede på nyheden og gjorde den til månedens mest læste på Tdlnet. dk. Og vi skal da også have noget af svaret med: En forudgående IFB er ikke en nødvendig betingelse for at tage en FU. Det er sket efter anvisning af Sundhedsstyrelsen i den evaluering, som styrelsen foretog i 2017. Læs mere på Tdlnet.dk, hvor anvendelsen af ydelsen bliver yderligere uddybet.

Kontakt medlemsregistreringen på medlemsregistrering@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11 – vælg medlemsregistrering Ved udeblivelse skriv til e-mail tblevering@tdl.dk og anfør dit medlemsnummer.

UDGIVER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 Udgivelsesfrekvens: 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Dansk Oplagskontrol og Danske Medier ISSN: 0039-9353 Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION vahle+nikolaisen

DESIGN OG ART DIRECTION Julie Asmussen & Torsten Høgh Rasmussen

FORSIDE Morten Voigt

TANDLÆGEBLADET PÅ NETTET Tandlægebladet.dk Tandlaegebladet

534

Øjeblik SPECIALTANDLÆGE I ORTODONTI Søren Wiborg Lauesen er havnet i en klemme. Pga. særloven skal privatpraktiserende specialtandlæger uden ydernummer selv dække erstatninger over 10.000 kr. Uagtet at de aldrig har haft et og, som for Søren Wiborg Lauesens vedkommende, ikke leverer ydelser, hvor der er behov for det. Håbløst, vurderer Søren Wiborg Lauesen fra Specialtandlægerne i Roskilde. FOTO LIZETTE KABRÉ

∕

2018

∕

122

∕

535

T ∕ leder

Vi skal tage større ansvar for hjertepatienter

T DER ER SAMMENHÆNG mellem oral sundhed og generel sundhed, har vi tandlæger vidst i årevis. Også at den er kompleks. Og går begge veje. Den gensidige påvirkning mellem diabetes og marginal parodontitis er måske den bedst dokumenterede. Men forskningen tilvejebringer også løbende stærkere og stærkere evidens for sammenhænge mellem oral sundhed og hjerte-kar-sygdomme. Det stiller krav. Ikke bare til den enkelte patient og behandler, men også til det samlede sundhedsvæsen. Det er et generelt problem i sundhedsvæsenet, at der mangler sammenhæng mellem faggrupper og sektorer. Det oplever vi også inden for tandplejen. Det er svært at integrere oral helse og generel helse. Det skyldes i høj grad historisk betingede barrierer. Og politiske. Den store brugerbetaling inden for voksentandplejen er et kerneproblem. Men vi bliver også nødt til at gribe i egen barm. Er vi selv dygtige nok til at differentiere mellem at være sundhedsprofessionelle og at være leverandører af serviceydelser? Vi har eksempelvis udfordringen, når en patient skal have udført hjertekirurgi. En odontogen sanering forud for nødvendig hjertekirurgi er desværre ofte et spørgsmål om liv eller død for den, der står på en venteliste til en større hjerteoperation. Det er primært sygehusvæsenets opgave at minimere risikoen. Og ansvaret for patientens tandsundhed er hans eller hendes eget. Men vi har som tandlæger også et ansvar for at være klar til at hjælpe.

536

BAGGRUND REGION HOVEDSTADEN har henvendt sig til Tandlægeforeningen i forbindelse med en gennemgang af deres ventelister til hjertekirurgi. Regionen har undertiden svært ved at opfylde behandlingsgarantien for hjerteklapkirurgi. Blandt flere mulige årsager er, at der ikke har kunnet gennemføres kirurgisk behandling, da der har manglet odontogen udredning og eventuel behandling, fordi patienterne ikke har kunnet få de nødvendige tider hos tandlægen.

Til min store overraskelse er der patienter, der står på venteliste til hjerteoperation, fordi de ikke har kunnet få en tid hos en privatpraktiserende tandlæge. De pågældende patienter kan ikke blive opereret, før de har fået gennemført odontogen udredning og evt. behandling. Her kan man vælge at se det som et positivt problem, at der er travlt på de danske tandklinikker. Men når det drejer sig om liv eller død, bliver vi nødt til at levere. Det er ikke godt nok, hvis en patient må vente unødigt længe på en hjerteoperation, fordi der er lang kø til en tid hos tandlægen. Hvis vi vil tages alvorligt som en integreret del af sundhedsvæsenet, må vi også være fleksible og vurdere den enkelte patients behov for at få akutte tider til udredning og eventuel behandling. Mange patienter på venteliste til hjertekar-kirurgi har et større akut behov end gennemsnitspatienten. Jeg er med på, at ventetid også kan være et spørgsmål om økonomi, bureaukrati og manglende afklaring af, hvem der betaler. Men nu er det politisk bestemt, at brugerbetalingen i Danmark er på 85 %. Det er den virkelighed, vi må levere vores faglighed i. Og her har politikerne altså besluttet, at patienten selv må betale størstedelen af regningen, også selv om det er patientens liv, der står på spil.♦

FREDDIE SLOTH-LISBJERG

Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Sundhedsforsikring • 12 behandlinger • Fysioterapi og kiropraktor • Kroniske lidelser • Også forebyggende

tryghedsordningerne.dk Vi kender tandlægernes behov

T ∕ update

Tandlægen.dk har millionunderskud Massiv investeringsiver giver Danmarks største tandlægekæde røde tal. Tempoet med opkøb og udbygninger bliver sat ned, siger direktøren.

FRA ARKIVET

TEKST FREELANCEJOURNALIST ANDERS KLEBAK

ET ER LYKKEDES Tandlægen. dk på rekordtid at vokse sig til landets største tandlægekæde. Til gengæld kan de mange opkøb af eksisterende og etablering af nye klinikker aflæses i form af røde tal på bundlinjen. Kæden kom ud af 2017 med et underskud på 50 mio. kr. Det er dog, ifølge direktør Thomas Wallin, ikke overraskende, at regnskabet ser sådan ud. – Det er præget af, at vi har haft et højt investeringsniveau. Bl.a. i at udbygge og ombygge klinikker, siger han. Kæden har eksempelvis åbnet en ny klinik med 16 klinikrum i Aalborg. Også afskrivninger på klinikopkøb bidrager til de røde tal. Han peger desuden på, at en del af klinikkerne, som er føjet til kæden i

Vi har taget farten lidt af og i stedet øget fokus på driften THOMAS WALLIN Direktør, Tandlægen.dk

538

løbet af 2017, er opkøbt midt i året, hvilket betyder, at kun en del af deres indtjening tæller med i regnskabet. – Underskuddet kommer ikke til at få konsekvenser for de enkelte klinikker, fx i form af nedskæringer på personale, slår han fast og kalder samtidig indtjeningen på klinikkerne for fornuftig.

Sænker farten Men selv om det nuværende underskud altså er forventet, vil Thomas Wallin ikke spå om, hvornår kæden kan præstere et positivt regnskab. – Det er svært at sige, hvornår det bliver vendt til overskud. Det kommer an på, hvor meget vi fortsat vil investere de kommende år, siger han. Men direktøren melder dog, at der bliver trykket knap så hårdt på speederen i forhold til at opkøbe nye klinikker. I stedet skal der satses mere på at servicere dem, som allerede er med i kæden. – Vi har taget farten lidt af og i stedet øget fokus på driften. Det handler også om, at vi ikke er flere ansatte, end vi nu engang er på hovedkontoret. Så det sætter også begrænsninger for, hvor hurtigt vi kan vokse, og vi vil gerne sikre, at vi har et hovedkontor, der kan supportere klinikkerne på det rigtige niveau, siger han. Tandlægen.dk har ifølge sin hjemmeside 62 klinikker fordelt i 48 byer og har 880 ansatte. Ejerne bag kæden har tidligere fortalt, at ambitionen er at sælge kæden eller børsnotere den.

1968 EN NY TANDBØRSTE med “selvdesinficerende” fibre bliver introduceret i Danmark. Men den tyskproducerede tandbørste med navnet Dr. Best Dental, som dog i Danmark går under navnet Dr. West Dental, får fingeren nedad i Tandlægebladet. Tandbørsten består af fibre præpareret med et desinficerende stof, angiveligt triklorsalicylanilid, som skulle modvirke bakterievækst på børsten i indtil fire måneder efter, den er taget i brug. Men efter seks mikrobiologiske prøver på Tandlægeskolen i København må forskerne ”betvivle” den baktericide virkning.

Kok N, Kardel KM. “Selvdesinficerende” tandbørste. Mikrobiologisk afprøvning af den baktericide effekt. Tandlægebladet 1968;72;458-60.

Rettelse I sidste nummer skrev vi, at Susanne Egtoft Nielsen var formand for ATO. Hun er naturligvis formand for OATU, Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg. Vi beklager fejlen. Tandlægebladets redaktion

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TBredaktion@tdl.dk

KRISTIAN ILLEMANN Klinikejer, Aarhus

ELLEN TRANE NØRBY Sundhedsministeren til Hus Forbi den 29. juni 2018. Andre medier har tilsyneladende mere held med at få ministeren i tale.

– frisk

Gratis rygestopmateriale til tandklinikker

FLOTTER TÆNDånEde

• Ved du, vejled at du kan få grat ning, så du is råd kan b • Ved live rø og du, a gfri t du at sen de en kan bestill e råd SMS m givnin • Ved ed ’ryg g ved du, a e st op’ til t du ka fra dit 1231* n de ry faceb gestop me le dine erf aringe ook.c d and om/s r toplin re på ien.dk Ring til en rådg tlf. 80 iver p 31 31 å Stoplin 31 – d et er Åbnin selvfø ien på gstid lgelig er: Mand gratis ag-to … rsdag kl. 10-2 0 / fre dag kl . 10-16

STOPLINIEN har udarbejdet materiale til tandklinikker om gratis rygestoprådgivning . Materialet består af små kort, som kan bestilles via Stoplinien.dk. Materiale og forsendelse er gratis.

ialer

l-mater www.stoplinien.dk/sundhedsfaglige/besti

*det ko

ster alm

. SMS-

takst

Brugen af sølvamalgam indskrænkes yderligere NU INDSKRÆNKES MULIGHEDEN for at bruge sølvamalgam yderligere. Det skriver Sundhedsstyrelsen, som har revideret vejledningen om brug af tandfyldningsmaterialer. Pr. 1. juli 2018 må sølvamalgam ikke længere anvendes ved fyldningsterapi af børn under 15 år og af gravide eller ammende kvinder, medmindre du finder, at det er strengt nødvendigt på grundlag af patientens særlige medicinske behov. WWW

Læs vejledningen på Retsinformation.dk

∕

2018

∕

122

∕

FOTOS / ANDREAS BANG KIRKEGAARD

For mig er det oplagt, at vi i det arbejde skal se specifikt på, hvad vi kan gøre i forhold til udsatte grupper – også hjemløse

Anbefalet

At filme mine behandlinger har gjort mig til en bedre tandlæge. Jeg bruger kameraet Futudent, som jeg kan sætte på mine lupbriller. Det er et godt kamera, hvor det er muligt at zoome ind, og det er nemt at arbejde med. Det er ikke den enkelte optagelse, men tankegangen, jeg fastholder, og jeg vurderer derfor hele tiden, om mit arbejde kan tåle at blive set af andre.

2 3

Videosupervision giver mig en øget bevidsthed om kvaliteten af mit arbejde, og om jeg træffer optimale beslutninger.

Groft sagt – if you can’t see it, you can’t treat it. Lupbriller og mikroskop har gjort det muligt for mig at se betydningen af detaljen og vigtigheden af at være nærmest perfid i min arbejdsgang.

55% Kun godt halvdelen af de 18-25-årige har været til tandlæge mellem 2015 og 2017 Se også side 588 Kilde: Tandlægeforeningen, baseret på tal fra Sundhedsstyrelsen

539

T ∕ update

PRIVATANSAT TANDLÆGE:

Har du fået ændret ansættelsesvilkår?

Kontakt Tandlægeforeningens afdeling for rådgivning af ansatte tandlæger på telefon 70 25 77 11

JA NEJ ELLER

DEN SÅKALDTE SÆRLOV er trådt i kraft, og Tandlægeforeningens afdeling for rådgivning af ansatte tandlæger har allerede fået mange henvendelser fra privatansatte tandlæger, hvis arbejdsgivere har bebudet ændringer i ansættelsesvilkår. I flere tilfælde uden varsel. Alle privatansatte tandlæger, der modtager et varsel om vilkårsændring på grund af særloven, opfordres til at kontakte rådgivningen for ansatte tandlæger for at drøfte mulige konsekvenser af enten at acceptere eller afvise de varslede ændringer. Flere privatansatte tandlæger bliver også præsenteret for et udkast til en aftale om ændrede vilkår af deres arbejdsgivere - de bør også kontakte afdelingen for rådgivning af ansatte tandlæger.

Skal patienter give skriftligt samtykke til, at deres journal må videregives til ny tandlæge efter de nye regler om datasikkerhed? NEJ! Det følger allerede af journalføringsbekendtgørelsen, at et samtykke kan være mundtligt eller skriftligt og skal journalføres. Og journalføringsbekendtgørelsen har forrang i forhold til databeskyttelsesforordningen.

Datatilsynet sætter fokus på sundhedsområdet

Brug Tandlægeforeningens skabeloner til at dokumentere, hvordan du behandler persondata

I RESTEN AF 2018 SÆTTER DATATILSYNET fokus på persondatasikkerheden i større IT-systemer inden for sundhedsområdet. Datatilsynet kan derfor fx foretage tilsynsbesøg i kommunale tandplejer, på kæbekirurgiske afdelinger og på de to tandlægeskoler. Datatilsynet fører også ikke-planlagte tilsyn – bl.a. på baggrund af henvendelser fra journalister og patienter. Det kan derfor ikke udelukkes, at private tandlægeklinikker kan få et uanmeldt besøg af Datatilsynet i løbet af 2018.

Alt om særloven Tandlægeforeningen har udarbejdet et samlet overblik over de bestemmelser fra Tandlægeoverenskomsten, som bliver videreført i den særlovgivning, der har afløst overenskomsten.

WWW WWW Læs mere på Tdlnet.dk

540

Klik ind på Tdlnet.dk og find publikationen under nyheder.

828

FODTERAPI

↑

Ny styrelse overtager klage- og ankesager Fremover skal klage- og ankesager på sundhedsområdet behandles af Styrelsen for Patientklager i Aarhus – og ikke Styrelsen for Patientsikkerhed. Ændringen er resultatet af regeringens udflytning af statslige arbejdspladser.

PSYKOLOG

Offentlige udgifter til tandlægehjælp er et af de områder, der er steget mindst de sidste 10 år FORTÆLLINGEN OM, at danske tandlæger overbehandler, bliver nu udfordret. De offentlige udgifter til tandlægehjælp er nemlig et af de områder i sundhedsvæsenet, der er steget mindst i perioden 2007-2017. Det viser en opgørelse, som Tandlægeforeningen har lavet på baggrund af tal fra Danmarks Statistik.

↑

134% PLASTIKKIRURGI

↑ 82%

FYSIOTERAPI

↑ 70% ØJENLÆGE

↑ 63% ØRELÆGE

↑ 57% TANDLÆGE

↑ 24%

Kilde: Tandlægeforeningen og Altinget.dk

Hvis tandlægerne overbehandler, så må den logiske følge være, at alle faggrupper inden for sundhedsvæsenet overbehandler. Og det nægter jeg simpelthen at tro på FREDDIE SLOTH-LISBJERG

Tandbehandling for dyrt for 3F’ere Mange chauffører, rengøringsassistenter og fabriksarbejdere fravælger tandlægebesøget. Det viser en undersøgelse, AnalyseDanmark har foretaget for 3F. I den svarer hver fjerde af 3F’s medlemmer, at de har sparet turen til tandlægen væk, mens knap hver 10. siger, de har udeladt at købe nødvendig medicin på grund af prisen.

CED: Danske tandlæger diskrimineres Den europæiske tandlægeorganisation CED bakker nu op om de danske tandlæger. Det sker i et brev sendt til sundhedsminister Ellen Trane Nørby, hvor den danske regering kritiseres for at diskriminere tandlæger, der har valgt at stå uden for den såkaldte særlov.

Rapport om brugerbetaling forsinket Forskningscenteret VIVE er ved at lægge sidste hånd på en rapport, der undersøger fordele og ulemper ved brugerbetalingsmodeller i tandplejen i udlandet. Undersøgelsen skulle have været klar i foråret, men nu lyder meldingen, at den kommer start september.

Formand for Tandlægeforeningen

∕

2018

∕

122

∕

541

Unik teknologi og formbarhed

ceram.x® universal Universal Nano-Ceramic Restorative Den unikke Sphere TEC™ teknologi giver optimale håndteringsegenskaber • Fantastisk adaption og formbarhed • Enkelt farvesystem hvor 5 farver dækker hele VITA® skalaen

A3.5

www.dentsply.dk

• Poleres hurtigt til en fantastisk glans

voxpop ∕ T

VoxPop

Er GPDR en administrativ byrde?

LARS ENEVOLDSEN klinikejer, Aalborg

SUSANNE CORFITSEN klinikejer, Højbjerg

MARIE-LOUISE BOM HANSEN klinikejer, Lyngby

– Ja, det er det. Hos os har min kompagnon taget sig af det, og vi har brugt en del tid på det. Vi er ikke helt igennem, men vi er godt på vej og har helt styr på det digitale, men vi mangler nogle praktiske ting som fx låse på kartoteksskabe. – Jeg oplever, at kravene er skudt langt over mål. Min erfaring er, at vi slet ikke har de udfordringer med opbevaring af personlige oplysninger, som fx offentlige instanser har. – Når det er sagt, så har persondataforordningen da betydet, at vi har fået gennemgået vores backupprocedurer, og det er egentlig ganske fornuftigt.

– Det må man sige ja til. Det har været besværligt at implementere, og vi har brugt en del ressourcer på det. Nu hvor det er implementeret, er det største irritationsmoment, at vi konstant skal logge af og på. – Der er jo ingen logik i, at vi ikke længere kan maile regninger og overslag til patienter, som vi hidtil har gjort, mens vi gerne må sende personfølsomme data med posten. – Jeg har svært ved at få øje på, hvordan det her bidrager med noget positivt i hverdagen. Men overordnet set fra et samfundsmæssigt perspektiv er det fint, at data ikke kan misbruges.

– Nej, det synes jeg faktisk ikke. Tandlægeforeningens materiale har været en stor hjælp, så tidsforbruget har været rimeligt. – Der er egentlig ikke så meget nyt i det, men vi har ligesom fået kniven for struben og er tvunget til at få styr på håndtering af personfølsomme data. Og det er fint, vi skal oppe os. Jeg oplever det som et godt værktøj til at reflektere over, hvordan vi håndterer den type data. – Lige nu er den største udfordring helt almindelig korrespondance med patienter. Når de fx sender en mail, så kan vi ikke svare dem via en krypteret mail. P.t. går jeg via al dente og genererer et brev, som jeg kan sende krypteret.

∕

2018

∕

122

∕

543

544

ny viden ∕ T

EN GRUPPE ILDSJÆLE har netop stiftet en international forskergruppe med det formål at hjælpe de mange patienter, der lider af halitose. Ny forskning har påvist, at den dårlige ånde i 10-20 % af tilfældene stammer fra ekstraorale kilder, typisk respirationssystemet. Men da de resterende 8090 % stammer fra mundhulen, er det tandlægernes opgave at udrede og behandle disse patienter. En del tilfælde skyldes parodontal sygdom og kan kureres med sufficient parodontalbehandling. Omkring halvdelen af tilfældene skyldes flygtige svovlforbindelser, som tungens mikrobiom udskiller. Det hjælper derfor at rense tungen regelmæssigt med en tungeskraber. Ud over at dæmpe den dårlige ånde medfører brug af tungeskraber desuden en forbedring af smagsoplevelsen, idet tungens smagsreceptorer for salt blotlægges. Derved bliver patienterne mindre tilbøjelige til at pøse salt på maden, hvilket kan være til gavn for den generelle helbredstilstand og ikke mindst for blodtrykket.

FOTO / SHUTTERSTOCK

Dårlig ånde kan afhjælpes – til gavn for blodtrykket

Elitesport giver dårlig tandsundhed DET ER SNART længe siden, eliteidræt blev forbundet med en sund sjæl i et sundt legeme. Sport på højeste niveau er sundhedsskadeligt – også for tænderne. En britisk forskergruppe har undersøgt 841 unge elitesportsudøvere med en gennemsnitsalder på 25 år, heriblandt 302 atleter fra det britiske OLhold i 2012 og 187 fodboldspillere fra den engelske Premier League, og finder, at tandstatus hos disse sportsfolk generelt er dårligere end hos baggrundsbefolkningen. Således har 49 % af sportsfolkene behandlingskrævende caries, 42 % har dentale erosioner, 77 % har gingivitis, og 22 % har marginal parodontitis. Omkring en fjerdedel af sportsfolkene angiver, at deres dårlige tænder påvirker deres præstationer under træning og i konkurrence. Blandt årsagerne til disse fund kan nævnes overforbrug af sportsdrikke og hurtige kulhydrater samt generel immunsuppression på grund af den hårde træning. Forskerne understreger dog, at moderat fysisk aktivitet er gavnlig for den generelle og orale sundhed. Præsenteret på Europerio9, juni 2018 af Ian Needleman (London)

Præsenteret på Europerio9, juni 2018 af Edwin G. Winkel (Amsterdam) Seerangaiyan K, Jüch F, Winkel EG. Tongue coating: its characteristics and role in intra-oral halitosis and general health – a review. J Breath Res 2018;12. (Set 2018 juni). Tilgængelig fra: URL: https://doi.org/10.1088/1752-7163/aaa3a1

∕

2018

∕

122

∕

Gallagher J, Ashley P, Petrie A, Needleman I. Community Dent Oral Epidemiol 2018; in press.

545

T ∕ internationalt forskningsnyt

Dårlig rest tandsubstans giver dårlige rodfyldninger EN NY PROSPEKTIV UNDERSØGELSE fra England tyder på, at mængden af tilbageværende kronesubstans har betydning for, om en rodbehandling bliver vellykket. Undersøgelsen omfattede 132 molarer og præmolarer, som havde behov for revision af tidligere rodfyldninger. Rødderne blev udrenset, skyllet, rodfyldt og forseglet af tandlæger under endodontisk videreuddannelsesforløb. Et år efter afsluttet behandling blev tænderne revurderet klinisk og radiologisk (periapikale optagelser og CBCT). 85 % af tænderne udviste tilfredsstillende heling efter et år; men det var karakteristisk, at fejlprocenten var helt oppe på 30, hvis tænderne havde mindre end 30 % tilbageværende kronesubstans. Der var også tendens til, at succesraten var højere, hvis der var fire vægge tilbage, end hvis der kun var to eller tre vægge. Derimod var det ikke afgørende for succesraten, om rodmålet var ramt helt præcist, idet frekvensen af over- eller underfyldte kanaler var nogenlunde lige stor blandt de vellykkede og de mislykkede rodfyldninger. Forfatterne opfordrer til, at man inddrager vurdering af resttandsubstansens omfang, når man bedømmer prognosen for rodbehandling af en tand.

Fejlprocenten var helt oppe på 30, hvis tænderne havde mindre end 30 % tilbageværende kronesubstans Al-Nuaimi N, Patel S, Austin RS et al. A prospective study assessing the effect of coronal tooth structure loss on the outcome of root canal treatment. Int Endodont J 2017;50:1143-57.

546

kommentar LARS BJØRNDAL Lektor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Københavns Universitet HVORFOR ER PROGNOSEN for rodbehandling dårligere, hvis der mangler kronesubstans? – Set ovenfra og ridende på en bølge er det er vigtigt at fastholde, at prognosen for en rodbehandling er styret af muligheden for at kontrollere en infektion. Jo mindre tand der er tilbage, jo vanskeligere kan det være at indfri håbet om, at restaureringen kan vedblive med at være tæt. Stemmer det overens med tidligere fund, at rodfyldningens længde ikke har betydning for succesraten? – Et problem ved den aktuelle artikel er, at man ikke før studiestart besluttede sig for, om der er tilstrækkeligt med patienter i studiet. Jo flere forhold (eksempelvis tilbageværende tandsubstans, kvalitet af restaureringer, kvalitet af rodfyldninger) man vil se på, jo flere personer skal der være med, og derfor bliver resultaterne ofte lidt vanskelige at overføre til klinikken. Jo færre patienter der indgår i undersøgelsen, jo større chance er der for, at resultatet ikke er korrekt, og dette studie ligger i farezonen omkring for få patienter, når de fortolker på rodfyldningskvalitetens betydning for resultatet. Endelig skal man huske, at data repræsenterer et års kontrol, og det er måske også lidt tidligt at sige noget på den baggrund. Er der tænder, som har så dårlig prognose, at man på forhånd skal opgive rodbehandling? – I den aktuelle artikel finder man, at mindre tandsubstans synes at give en dårligere prognose, men man har ikke patienter nok til at understøtte, at det således ikke skyldes dårligere restaureringer eller dårligere rodfyldninger. Derfor er det fortsat meget vigtigt at opretholde en høj teknisk standard af en rodfyldning samt at udføre den i et aseptisk miljø med anvendelse af kofferdam. Der er en god gammel regel, der siger, at hvis ikke du kan få kofferdamklamme til at sidde på tanden, så skal du overveje, om tanden er værd at bevare! Og husk, i dag kan man godt få klammer til at sidde på meget lidt tandsubstans.

dansk forskningsnyt ∕ T

Se marginal parodontitis i et bredere perspektiv

God effekt ved brug af tandpasta med enzymer og proteiner igennem lang tid

I LØBET AF de seneste fem årtier er der sket en markant forbedring af mundhygiejnen i den vestlige verden. Alle har adgang til et stort udbud af midler til renhold af tænder og approksimalrum, og tandlæger og tandplejere har gjort en stor indsats for at motivere og instruere patienterne i at bruge disse hjælpemidler. Alligevel er der ikke sket nogen væsentlig reduktion i forekomsten af marginal parodontitis. Hvad har vi overset? Måske har vi fokuseret for meget på bakteriel biofilm som den eneste årsag til sygdommen. De mest brugte lærebøger definerer marginal parodontitis som en infektion, og vores behandlinger har entydigt været rettet imod at bekæmpe biofilm med mekaniske, kemiske eller antibiotiske midler. Det hænger bl.a. sammen med, at vores hjerne er indstillet på monokausal tænkning; men der er gode grunde til at anlægge et bredere og mere nuanceret syn, fx ved at antage den såkaldte ”pie model”, som går ud fra, at biologisk interaktion mellem flere faktorer er nødvendig for at udløse sygdom. Desuden kan flere biologiske mekanismer resultere i det samme syndrom (marginal parodontitis). Det er således oplagt at inddrage rygning og diabetes som årsager til marginal parodontitis. Vi ved eksempelvis, at rygestop forbedrer den parodontale status. Da rygning stadig er meget udbredt, og diabetes er en sygdom i alarmerende fremmarch, vil det være fornuftigt fremover at satse på både plakkontrol, tobakskontrol og diabeteskontrol i behandlingen af marginal parodontitis.

FORSKERE FRA ODONTOLOGISK INSTITUT, Københavns Universitet, har i samarbejde med Unilever Oral Care UK sammenlignet den gingivale sundhed hos personer, der igennem længere tid har børstet tænder med en tandpasta med enzymer og proteiner, og personer, der igennem længere tid har brugt en tandpasta uden disse ingredienser. Undersøgelsen blev planlagt som et blindet tværsnitsstudie, hvor undersøgeren ikke var bekendt med deltagernes tandpastaforbrug. I studiet indgik en testgruppe på 161 personer, der havde børstet tænder med Zendium® i mindst et år, og en kontrolgruppe på 144 personer, der det seneste år hverken havde brugt Zendium eller tandpastaer med triclosan eller zinkcitrat. De to grupper adskilte sig ikke med hensyn til køns- og aldersfordeling, almen helbredstilstand, forbrug af tobak, alkohol og medicin, mundhygiejnerutiner eller tandplejebesøg. Ved klinisk undersøgelse viste det sig, at personerne i testgruppen havde signifikant mindre plak (P = 0,0168), mindre gingival inflammation (P < 0,0001) og mindre gingival blødning (P < 0,0001) end kontrolgruppen. I øvrigt viste undersøgelsen, at kvinderne i begge grupper havde mindre plak, gingival blødning og gingival inflammation end mændene, og at de yngste af deltagerne (18-30 år) havde signifikant mere plak, blødning og inflammation end de ældre aldersgrupper (31-55 år og > 55 år).

Hvis man kun har en hammer i værktøjskassen, er man tilbøjelig til at behandle alt som søm Præsenteret ved Europerio9, juni 2018 af Rodrigo Lopez (Aarhus) Leite FRM, Nascimento GG, Scheutz F, Lopez R. Effect of smoking on periodontitis: a systematic review and meta-regression. Am J Prev Med 2018;54:831-41. ascimento GG, Leite FR, Vestergaard P, Scheutz F, Lopez R. Does N diabetes increase the risk of periodontitis? A systematic review and meta-analysis of prospective longitudinal studies. Acta Diabetol 2018;55;653-67.

∕

2018

∕

122

∕

Personerne i testgruppen havde signifikant mindre plak (P = 0,0168), mindre gingival inflammation (P < 0,0001) og mindre gingival blødning (P < 0,0001) end kontrolgruppen Præsenteret ved Europerio9, juni 2018 af Daniel Belstrøm (København) Pedersen AML, Darwish M, Nicholson J, Edwards MI, Gupta AK, Belstrøm D. Gingival health status in individuals using different types of toothpaste. J Dent 2018. Submitted.

547

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder ses ofte hos børn og unge, og diagnosticeringen af disse bør udgøre en vigtig del af de obligatoriske undersøgelser i børne- og ungetandplejen. Denne oversigtsartikel redegør for forekomsten af retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder samt belyser de forskellige årsager, der kan føre hertil. I artiklen beskrives også forskellige komplikationer, der kan ses i forbindelse med retinerede og ektopiske hjørnetænder. En af de hyppigste komplikationer er resorption af rødderne på nabotænderne. Det er derfor vigtigt, at de ektopiske hjørnetænder diagnosticeres i tide, så risikoen for komplikationer kan mindskes ved rettidig behandling. Den kliniske undersøgelse gennemgås, samt hvilke risikofaktorer man skal være særligt opmærksom på. Er der tvivl om hjørnetændernes beliggenhed, bør undersøgelsen suppleres med røntgenoptagelser.

EMNEORD

impacted teeth | maxillary canines | ectopic tooth eruption | lateral tooth resorption

Henvendelse til førsteforfatter MIA SØNDERGAARD mia_sondergaard@hotmail.com

548

Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – ætiologi og diagnostik MIA SØNDERGAARD, cand.odont., Randers Kommunale Tandpleje SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, overtandlæge, ph.d. Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital Accepteret til publikation den 30. april 2018 Tandlægebladet 2018;122;548-55

ED UNDTAGELSE AF TREDJE MOLAR er hjørnetænderne i overkæben de hyppigst forekommende retinerede tænder og kræver derfor stor opmærksomhed fra børnetandlægen (1,2). Denne artikel udgør den første af to omhandlende retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder. Formålet med artiklen er ved gennemgang af den foreliggende litteratur at skabe en oversigt over forekomsten, ætiologien samt diagnostikken af retinerede hjørnetænder i overkæben. Anden artikel vil indeholde interceptive behandlingsmuligheder samt diskutere og gennemgå de forskellige kirurgiske teknikker. EPIDEMIOLOGI Retinerede tænder er forklaret som en fejl i tanderuptionen, således at tanden ikke er kommet på plads i tandbuen indenfor dens normale eruptionsperiode (3). Ektopi betyder forkert lejring og vil dermed kunne føre til, at tanden kommer ud af stilling (4). Efter tredje molar er de oftest forekommende retinerede og ektopisk lejrede tænder hjørnetænderne i overkæben med en forekomst i populationen på 1-3 % (5-7). De forekommer hyppigere hos kvinder – 2-3 gange oftere end hos mænd (2,6,8,9). I 8-10 % af tilfældene forekommer de bilateralt (6,10). Kronen på hjørnetanden kan være placeret enten palatinalt, midt i processus alveolaris eller facialt for tandbuen. Et flertal af studier viser, at kronen i ca. 85 % af tilfældene er placeret palatinalt (1,7,8,10-12). ÆTIOLOGI Ætiologien bag retinerede hjørnetænder er uklar. For at forstå den unormale udvikling, som resulterer i retinerede og ektopisk

Eruptionsvejen for en permanent hjørnetand

Fig. 1. Billederne viser eruptionsvejen for den normalt erupterende permanente hjørnetand. A. Kronen på den permanente hjørnetand er i starten beliggende palatinalt for den primære hjørnetands rodspids. B. Under eruptionen har den permanente hjørnetand tæt kontakt med roden på den laterale incisiv, hvor hjørnetanden samtidig er kommet facialt for den primære hjørnetand. C. Den permanente hjørnetand på plads i tandbuen (14).

C Fig. 1. The photos show the pathway for the normally erupting permanent canine. A. Initially the crown of the permanent canine is placed palatal to the apex of the primary canine. B. During the eruption, the permanent canine is in close contact with the root of the lateral incisor, and at the same time the permanent canine is placed buccally to the primary canine. C. The permanent canine in its right place.

The Ugly Duckling-stadiet samt den spontane opretning

Fig. 2. A. Billedet viser en 11-årig dreng i ”The Ugly Duckling”-stadiet. B. Samme dreng er nu blevet 15 år, og der er sket en spontan opretning af de laterale incisiver, efter hjørnetænderne er kommet på plads i tandbuen. Fig. 2. A. The picture shows an 11-year-old boy in ”The Ugly Duckling” stage. B. Same boy at the age of 15 years. A spontaneous alignment of the lateral incisors has oc curred after the eruption of the permanent canines.

lejrede hjørnetænder, er det vigtigt først at forstå, hvordan den normale eruptionsvej er. Hjørnetændernes lange eruptionsvej starter ved bunden af orbita, og der er ca. 22 mm til deres slutposition i tandbuen (9,11,13). I 6-7-årsalderen er hjørnetandens krone færdigmineraliseret og ligger på højde med bunden af næsehulen. På dette tidspunkt er kronen placeret palatinalt for rodspidsen af den primære hjørnetand (Fig. 1A)(14). Under eruptionen har hjørnetanden en mesial frembrudsretning, indtil den møder roden på den laterale incisiv. Her er hjørnetanden i tæt kontakt med roden, og det ser ud til, at den

∕

2018

∕

122

∕

bruger denne som en guidende faktor for at finde den korrekte plads i tandbuen (Fig. 1B)(14). På dette stadie ses de laterale incisiver ofte at kippe let distalt, og dette stadie kaldes også for ”The Ugly Duckling” (Fig. 2A). Når hjørnetænderne er kommet længere i eruptionen, vil der dog ofte af sig selv ske en opretning af de laterale incisiver (Fig. 1C og Fig. 2B). Grundet denne lange og komplicerede eruptionsvej skal der ikke ske meget forstyrrelse, før eruptionsretningen kan ændres drastisk for de erupterende hjørnetænder.

549

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel I litteraturen fremføres forskellige teorier om årsagen til retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder. Nogle forfattere er tilhængere af ”The Guidance Theory” og mener, at retinerede og ektopiske hjørnetænder skyldes generelle eller lokale faktorer. De generelle faktorer kan være endokrine sygdomme, febersygdomme, D-vitaminmangel eller forårsaget af bestråling (11). Ofte er det dog de lokale faktorer, der er årsag til retinerede hjørnetænder. Disse faktorer kan være: • Pladsmangel • Små eller manglende laterale incisiver • Blokering af frembrud • Impaktering af centrale incisiver • Lokale patologiske forhold • Andet Disse lokale faktorer gennemgås i det følgende afsnit. Pladsmangel Pladsmangel kan virke som den mest åbenlyse årsag til retinerede og ektopiske hjørnetænder. Flere studier viser da også, at der for retinerede hjørnetænder, der er placeret facialt for tandbuen, er en sammenhæng mellem pladsmangel og ektopisk frembrud (11). Dette er dog ikke tilfældet for de palatinalt lejrede hjørnetænder. Et studie har vist, at 85 % af de palatinalt retinerede hjørnetænder havde sufficient plads til frembrud (11). Et andet studie har tæt på samme resultat. Her så man på den transversale plads målt mellem de første præmolarer samt mellem de første molarer. De sammenlignede med tandbuens

størrelse hos en kontrolgruppe, der havde normalt placerede hjørnetænder i overkæben, og fandt ingen signifikant forskel. De konkluderede derfor, at pladsmangel ikke var grund til ektopisk frembrud for de palatinalt placerede hjørnetænder (15). Små eller manglende laterale incisiver Flere studier har vist en sammenhæng mellem agenesi af en lateral incisiv og ektopisk eruption af hjørnetænderne. En teori er, at der ved taptænder eller mangel på de laterale incisiver samtidig mangler en guidende faktor for eruptionsretningen af hjørnetænderne (16,17). Et studie har undersøgt sammenhængen mellem laterale incisiver samt de palatinalt lejrede hjørnetænder. Resultatet blev, at der kun var normale laterale incisiver i halvdelen af tilfældene, hvorimod den anden halvdel enten havde agenesi eller små laterale incisiver (17) (Fig. 3). Blokering af frembrud Kan forekomme pga. overtallige tænder eller odontomer, som direkte blokerer for frembruddet af hjørnetænderne (Fig. 4). Litteraturen beskriver også tilfælde, hvor første præmolar er erupteret med en rotation, således at den ene rod bliver roteret direkte ind i den erupterende hjørnetands eruptionsvej og hermed forhindrer frembruddet (9) (Fig. 5). Endelig kan der forekomme translokation, hvor nabotænder bytter plads. Impaktering af centrale incisiver Det er ikke kun den direkte blokering af hjørnetænderne, der kan føre til retention. Blokering af frembruddet af en central

Små laterale incisiver samt ektopisk lejrede hjørnetænder

Fig. 3. Panoramaoptagelsen viser en 10-årig pige med små laterale incisiver i forbindelse med en retineret 3+ samt ektopisk lejret +3.

550

Fig. 3. A 10-year-old girl with small lateral incisors in relation to an impacted right canine and an ectopically placed left canine.

Odontom regio 3+

klinisk relevans Med undtagelse af tredje molar er permanente hjørnetænder i overkæben de hyppigst forekommende retinerede tænder. Denudering af disse udgør derfor en stor del af de kirurgiske behandlinger foretaget i børne- og ungdomstandplejen. Det er vigtigt, at de diagnosticeres tidligt, så komplikationer som fx rodresorption af nabotænder undgås. Det anbefales, at der allerede fra niårsalderen palperes efter retinerede hjørnetænder i overkæben, og er man i tvivl, bør man supplere den kliniske undersøgelse med røntgenoptagelser. Diagnosticeres retinerede eller ektopiske hjørnetænder tidligt, kan interceptiv behandling iværksættes, fx i form af ekstraktion af de primære hjørnetænder. Opdages de først senere, er der ofte behov for både kirurgisk og ortodontisk behandling.

Fig. 4. Billedet viser en 13-årig dreng med en retineret 3+ grundet et odontom.

Fig. 4. A 13-year-old boy with an impacted permanent canine caused by an odontoma.

incisiv kan også have betydning herfor. Et studie har vist, at i tilfælde af unilaterale retinerede centrale incisiver kunne der samtidig ses en høj forekomst af retinerede hjørnetænder i samme side (18). Undersøgelsen fandt, at hvis den ene centrale incisiv var retineret, var forekomsten af en retineret hjørnetand i samme side 41,3 %, hvorimod forekomsten i modsatte side kun var 1,6 % (15).

Blokering af hjørnetandens frembrud

Fig. 5. Panoramaoptagelsen viser en 13-årig dreng med en roteret +4. Den ene rod fra +4 blokerer for frembruddet af +3 og har resulteret i ektopi af denne.

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 5. A 13-year-old boy with a rotated 24. One of the roots from 24 is blocking the eruption pathway of the permanent canine, causing it to be in an ectopic position.

551

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Forstørret tandfollikel på +3

Ekstern rodresorption på 2+

Fig. 6. Billedet viser en forstørret tandfollikel samt ektopisk lejret +3 på en 11-årig pige. Follikulær cyste obs pro.

Fig. 7. Billedet viser ekstern rodre sorption uden pulpainvolvering på den apikale 1/3 af roden på 2+.

Fig. 6. The radiograph shows an en larged dental follicle and an ectopically placed canine on an 11- year-old girl. Cystis Follicularis obs pro.

Lokale patologiske forhold I nogle tilfælde udvikler tandfolliklen omkring den erupterende hjørnetand sig til en follikulær cyste. Her kan det hydrostatiske tryk i cysten overvinde eruptionskræfterne og hermed resultere i en standset eruption og i nogle tilfælde føre til displacering af hjørnetanden (Fig. 6) (9). Litteraturen beskriver også tilfælde, hvor kronisk periapikal parodontitis på primære hjørnetænder kan føre til ændret eller standset eruption af den permanente hjørnetand (9). Andet Andre lokale faktorer kan være ankylose, traume, dilaceration af rødderne samt læbe-gane-spalte. GENETISKE ASPEKTER Nogle forfattere mener, at ektopiske og retinerede hjørnetænder skyldes arvelige og genetiske faktorer og understreger kønsforskellen i forekomsten, som peger mod en genetisk årsag (19). Denne teori udfordres dog med det argument, at i genetisk betinget retention er bilateral forekomst reglen frem for undtagelsen, og som nævnt tidligere forekommer retinerede hjørnetænder kun bilateralt i 8-10 % af tilfældene (6). Dette synspunkt bakkes op af andre forfattere, der påpeger, at hvis det skyldes genetiske årsager, bør man ved énæggede

552

Fig. 7. The radiograph shows root resorption at the apical third on the lateral incisor without involvement of the pulp.

tvillinger finde flere tilfælde af retinerede hjørnetænder ved begge tvillinger (9). De beskriver et studie, som har testet denne hypotese, men der blev kun fundet retinerede og ektopiske hjørnetænder hos begge tvillinger i to ud af syv par (20). Flere studier viser, at op til 33 % af patienter med palatinalt retinerede hjørnetænder samtidig har agenesi af andre tænder (13,19,21). Derudover er det vist, at hos patienter med agenesi af de laterale incisiver er der samtidig 2,4 gange større risiko for at se retinerede hjørnetænder (6,9,17). Dog er der stadig uklarhed om, hvorvidt den manglende eller lille laterale incisiv er en lokal faktor, der forårsager palatinalt displacerede hjørnetænder, eller om det er en genetisk faktor (22). KOMPLIKATIONER En velkendt komplikation til retinerede og ektopiske hjørnetænder er ekstern rodresorption på nabotænderne og særligt på den laterale incisiv (Fig. 7 og Fig. 8). Prævalensen for ekstern rodresorption af de laterale incisiver er fundet op til fire gange højere ved kvinder end ved mænd (2,23). I et studie omfattende 210 retinerede hjørnetænder fandt man vha. CBCT-scanninger, at der i 27,2 % af tilfældene var rodresorption på de laterale incisiver og i 23,4 % af tilfældene på de centrale incisiver. Derudover kunne man på CBCT-scanningerne se, at i 94 % af tilfældene var den retinerede hjørnetand

i tæt kontakt med incisiverne (10). Et andet studie har tæt på samme resultat. Her undersøgte man vha. CT-scanninger 156 ektopiske hjørnetænder samt 58 normalt erupterende hjørnetænder. De fandt, at 93 % af de ektopiske hjørnetænder var i tæt kontakt med de laterale incisiver, og for de normalt erupterende var det 49 % (1). Som nævnt tidligere kan udvikling af cyster også være en komplikation til retinerede hjørnetænder. En normal størrelse af tandfolliklen er ca. 2-3 mm. Ses tandfolliklen at blive større end 5 mm, er der sandsynligvis tale om en follikulær cyste (24). Et studie har undersøgt 210 ektopisk lejrede hjørnetænder og fandt, at størrelsen af tandfolliklen på hjørnetanden i 12,8 % af tilfældene var 3,2-6,7 mm, hvilket var indikation på, at der kunne være tale om cysteformation (10). I en anden undersøgelse sammenlignede man størrelsen på tandfolliklen på hjørnetænder samt den eksterne resorption på lateralincisiverne. Her fandt man, at tandfolliklen i 23 % af tilfældene var over 3 mm, hvor der samtidig var observeret ekstern rodresorption. For lateralincisiverne uden eksterne rodresorptioner kunne der ses forstørrede tandfollikler på hjørnetænderne hos 24 %. De konkluderede derfor, at størrelsen på tandfolliklen ikke er en risikofaktor for ekstern rodresorption, men kan dog stadig være af betydning for udvikling af ektopi (2). Andre studier fandt heller ingen sammenhæng mellem størrelsen af tandfolliklen samt tilstedeværelsen af ekstern resorption på de laterale incisiver (12,23). DIAGNOSTIK Overvågning af hjørnetænderne allerede fra en tidlig alder er vigtig, så de retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder kan diagnosticeres, og risikoen for komplikationer kan nedsættes ved rettidig behandling. Sundhedsstyrelsens retningslinjer skriver: ”Tilsvarende bør barnets sædvanlige tandlæge ved de regel-

mæssige undersøgelser allerede fra ca. niårsalderen udvise særlig agtpågivenhed omkring lejring og frembrud af hjørnetænder med henblik på tidlig diagnostik og interceptiv behandling i relation til ektopi af disse” (25). Dog kan det være svært at diagnosticere disse i blandingstandsættet, da hjørnetænder i overkæben kan være svære at palpere. Et studie har vist, at i 85 % af tilfældene kan de hverken palperes facialt eller palatinalt (23). Derfor er det vigtigt at være opmærksom på andre faktorer, som kan ses i forbindelse med ektopisk lejrede hjørnetænder. Den kliniske undersøgelse af hjørnetænderne bør bestå af en visuel inspektion, palpation og en røntgenundersøgelse på indikation (12,13,23). Derudover bør man i anamnesen spørge ind til agenesier i familien grundet de laterale incisivers betydning for udvikling af ektopiske hjørnetænder. Den kliniske undersøgelse indeholder en grundig inspektion af hjørnetandsregionerne. Her ses efter en bule sv.t. beliggenheden af de permanente hjørnetænder. Derudover skal der ses efter asymmetri i fældningen af de primære hjørnetænder samt asymmetri i frembruddet af de permanente hjørnetænder. Går der mere end seks måneder imellem frembruddet af de to hjørnetænder, skal det få alarmklokkerne til at ringe (13). Det er også væsentligt at holde øje med hældningen af de laterale incisiver. Selvom det er normalt, at de kipper let distalt i blandingstandsættet, kan udtalt distal kipning indikere, at det er hjørnetanden, der ligger og presser uhensigtsmæssigt på roden af den laterale incisiv (13). Udover ovennævnte er der en række okklusionsforstyrrelser, der også bør føre til ekstra opmærksomhed på hjørnetænderne. En undersøgelse har fundet en sammenhæng mellem ektopiske hjørnetænder samt okklusionsforstyrrelser som: ankylose og infraokklusion af primære molarer, agenesi af permanente præmolarer samt ektopiske permanente første molarer (26). Andre forfattere understøtter også tesen om at udvise ekstra agtpågivenhed over for

Alvorlig resorptionsskade på 2+ forårsaget af ektopisk 3+

Fig. 8. A viser 3+ med mesial eruptionsretning. Der er ingen synlige tegn på rod resorption på 2+. B er et røntgen taget 10 måneder senere. Patienten har fået fast apparatur, så der kan skabes plads til frembrud af 3+. C er taget efter yderligere 8 måneder og viser rodresorption af hele roden på 2+. D viser, at 2+ er fjernet og 3+ nedføres på dennes plads vha. kædetræk.

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 8. A shows 13 with a mesial eruption pathway. There are no signs of root resorption of 12. B. 10 months after. The patient is now in orthodontic treatment, so space can be gained to the eruption of 13. C. 8 months further, and severe root resorption of 12 has occurred. D. 12 has been extracted and 13 is led down using traction.

553

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel hjørnetænderne, når der tidligere har været registreret ektopiske permanente førstemolarer. Et studie fandt, at i 23,3 % af tilfældene, hvor der var sket resorption på incisiverne grundet ektopiske hjørnetænder, havde der tidligere også været resorptioner på én eller begge primære andenmolarer grundet ektopiske permanente førstemolarer (27). Hjørnetænderne kan palperes ca. 1-1,5 år før frembrud, og kan der derfor ikke palperes en bule, efter barnet er 10 år, er det en god indikation for, at hjørnetanden er retineret eller ektopisk lejret (5,11,28). Er man i tvivl, om hjørnetænderne ligger uhensigtsmæssigt, kan man supplere sin undersøgelse med røntgenoptagelser. En undersøgelse omfattende 3.000 børn fra 10-15 år fandt, at der i 7 % af tilfældene var behov for at supplere den kliniske undersøgelse med en røntgenundersøgelse for at kunne bestemme beliggenheden af hjørnetænderne (12). Den radiologiske undersøgelse bruges til at lokalisere placeringen af den retinerede hjørnetand. Her kan bruges ortopantomogram, lateral cefalometri, periapikale optagelser, CT- og/ eller CBCT-scanninger. Grundet den større stråledosis ved CTog CBCT-scanninger skal disse foretages på specifik indikation. Det er indiceret, hvis det tænkes, at det vil gøre en forskel i be-

MO-optagelse af +3. A

handlingsplanlægningen, fx hvis der på panorama- og/eller intraorale optagelser ses overlappende nabotænder eller andre strukturer (29). Det er dog også nyttigt i tilfælde, hvor det skal afklares, om der er sket resorption af den laterale incisiv eller for at give den præcise lokalisering af den retinerede tand samt dens relation til nabostrukturer. Vha. periapikale optagelser kan man være i stand til at afgøre den korrekte facio-palatinale position af den retinerede hjørnetand i 92 % af tilfældene (7,12). Dette kan gøres vha. SLOB-reglen. Kort fortalt: Der tages to periapikale optagelser med forskellig projektionsvinkling af røntgentubus. Billederne sammenlignes, og der vælges et referencepunkt på billedet, og den retinerede tand bliver relateret til dette punkt. Hvis tanden synes at følge tubus’ retning, er tanden lokaliseret lingvalt (Same-Lingual, Opposite-Buccal) (Fig. 9). Diagnosticeres en ektopisk lejret hjørnetand i klinikken, skal den videre behandlingsplanlægning foregå i et tæt samarbejde med en specialtandlæge i ortodonti. Her skal der ses på muligheder for interceptiv behandling, og evt. kan kirurgisk og ortodontisk behandling komme på tale. Dette vil blive belyst i anden del om retinerede hjørnetænder i overkæben.

FAKTABOKS Indikation for røntgen 1) Der er asymmetri ved palpation af de permanente hjørnetænder i højre og venstre side. 2) Der ses udtalt forskel i eruptionen af hjørnetanden mellem højre og venstre side. 3) Hjørnetænderne kan ikke kan palperes, og okklusionsudviklingen er langt.

Fig. 9. A viser en periapikal optagelse af +3, taget lige på +3. B viser en peria pikal optagelse af samme tand, men med tubus i en mesial position. Ved at sammenligne de to optagelser kan man se, at +3 rykker sig med tubus’ retning og er derfor placeret palatinalt (Same-Lingual). Fig. 9. A is a periapical radiograph of the canine taken straight on the canine. B shows the periapical radiograph of the same canine, but with the beam in a more mesial position. By comparing the two radiographs, it is seen that the canine moves in the same direction as the beam, and the canine is therefore palatally positioned (Same-Lingual).

554

4) Den laterale incisiv er langt i eruptionen eller udviser tegn på udtalt distal kipning.

På baggrund af en stor undersøgelse foretaget af 505 børn anbefales det at supplere den kliniske undersøg else med røntgen, når én eller flere af disse punkter er opfyldt (5).

ABSTRACT (ENGLISH) IMPACTED MAXILLARY PERMANENT CANINES – AETIOLOGY AND DIAGNOSTICS Impacted and ectopically placed canines are often seen with children and the diagnosis hereof should be an important part of the clinical examinations in pediatric dentistry. This article looks into the prevalence of impacted and ectopically placed canines and describes the etiology. It also looks into different complications related to impacted and ectopi-

cally placed canines. A frequent complication is root resorption of adjacent teeth. For this reason, an early identification of ectopically positioned permanent canines is important, as timely treatment may reduce the complications significantly. The article describes the clinical examination along with the risks that require special attention. In cases of doubt as to the location of the permanent canines, clinical examinations may be supplemented by radiographic recordings.

LITTERATUR 1. Ericson S, Kurol PJ. Resorption of Incisors After Ectopic Eruption of Maxillary Canines: A CT Study. Angle Orthod 2000;70:415-23.

ment of surgically exposed unilateral maxillary impacted canine patients. Angle Orthod 2012;82:723-31.

2. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:503-13.

9. Becker A, Chaushu S. Etiology of maxillary canine impaction: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;148:557-67.

3. Hupp J, Ellis E, Tucker M. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed. St. Louis Mo.: Mosby Elsevier, 2008;153.

10. Liu D, Zhang W, Zhang Z et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with conebeam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:91-8.

4. Proffit W, Sarver D, Fields H. Contemporary Orthodontics, 4th ed. London: Elsevier, 2007;139.

11. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983;84:125-32.

5. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14:172-6.

12. Ericson S, Kurol J. Radiographic e xamination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;91:483-92.

6. Bishara SE. Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:15971.

13. Richardson G, Russell KA. A review of impacted permanent maxillary cuspids-diagnosis and prevention. J Can Dent Assoc 2000;66:497501.

7. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986;133-40.

14. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM. Textbook and color atlas of tooth impactions 1st Ed. Copenhagen: Munksgaard. 1997;126.

8. Smith B, Stewart K, Liu S et al. Prediction of orthodontic treat-

∕

2018

∕

122

∕

15. Langberg BJ, Peck S. Adequacy of maxillary dental arch width in

patients with palatally displaced canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:220-3. 16. Jacobs SG. The impacted maxillary canine. Further observations on aetiology, radiographic localization, prevention/interception of impaction, and when to suspect impaction. Aust Dent J 1996;41:310-6.

tion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:634-9. 23. Ericson S, Kurol J. Incisor resorption caused by maxillary cuspids. A radiographic study. Angle Orthod 1987;332-46. 24. White S, Pharoah M. Oral Radiologi, 6th ed. St. Louis Mo.: Mosby Elsevier. 2009;348.

17. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous maxillary lateral incisors in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthod 1981;51:24-9.

25. SUNDHEDSSTYRELSEN. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9278 af 10. maj 2004 om retningslinjer for omfanget af kravene til børneog ungdomstandpleje.

18. Chaushu S, Zilberman Y, Becker A. Maxillary incisor impaction and its relationship to canine displacement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:144-50.

26. Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992;14:369-75.

19. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994;64:249-56. 20. Camilleri S, Lewis CM, McDonald F. Ectopic maxillary canines: segregation analysis and a twin study. J Dent Res 2008;87:580-3. 21. Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod 1998;68:267-74. 22. Burden DJ, Mullally BH, Robinson SN. Palatally ectopic canines: Closed eruption versus open erup-

27. Becktor KB, Steiniche K, Kjaer I. Association between ectopic eruption of maxillary canines and first molars. Eur J Orthod. 2005;27:186-9. 28. Orton HS, Garvey MT, Pearson MH. Extrusion of the ectopic maxillary canine using a lower removable appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:349-59. 29. Matzen LH, Wenzel A. Cone B e a m C T- u n d e r s ø g e l s e a f børnepatienter. Tandlægebladet 2015;119:1048-57.

555

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

✔ SELVTEST

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse.

SPØRGSMÅL 1. Fra hvornår anbefaler Sundhedsstyrelsen at udvise agtpågivenhed omkring hjørnetændernes lejring og frembrud?

HVORDAN GØR JEG? Gå ind på Tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”.

SPØRGSMÅL 2. Hvilke okklusionsforstyrrelser bør føre til ekstra opmærksomhed på hjørnetænderne?

SELVTEST FOR ARTIKLEN: Selvtest for artiklen: Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – ætiologi og diagnostik. Tandlægebladet 2018;122:548-55.

Svar A. 9-års alderen. Svar B. 10-års alderen. Svar C. 11-års alderen.

Svar A. Ektopiske permanente førstemolarer. Svar B. Agenesi af én eller begge laterale incisiver. Svar C. Krydsbid på de primære hjørnetænder.

SPØRGSMÅL 3. Hvornår er der indikation for at supplere den kliniske undersøgelse med røntgen?

Svar A. Der er asymmetri ved palpation af de permanente hjørnetænder i højre og venstre side. Svar B. Der ses udtalt forskel i eruptionen af hjørne tanden mellem højre og venstre side. Svar C. Hjørnetænderne kan ikke palperes, og okklusionsudviklingen er langt.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QRkoden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

556

Zandra Morris Tel: 22 35 57 37

Venus Kompositter Perfekte fyldninger hver gang! Giving a hand to oral health.

Annons Plandent DK 20180222-2.indd 1

7/6/2018 4:41:15 PM

En kunde om Carestream og DenTec:

”Claus har været en god rådgiver igennem mange år. Han er hjælpsom, forstående og tilgængelig. Jeg er meget tilfreds med min CS 8100-løsning, som matcher vores behov, og holder patienten og processen i huset. Jeg har ﬂere gange nydt godt af Claus’ store netværk, som er parat med den hjælp der behøves. Alt i alt – en god dental partner”

Tandlæge & Klinikejer – Ilona Budnikova

Kontakt os for en snak om hvordan Carestream og DenTec kan hjælpe din klinik 45 83 27 92 eller info@Den-tec.dk

∕

2018

∕

122

∕

557

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Når en retineret eller ektopisk lejret hjørnetand er diagnosticeret, skal den videre behandlingsplan bestemmes. Opdages den retinerede eller ektopiske hjørnetand tidligt, kan interceptiv behandling foretages, fx i form af ekstraktion af den primære hjørnetand eller udvidelse af tandbuen. Opdages den ektopiske eller retinerede hjørnetand først senere, er det korrektiv behandling, der skal til, oftest i form af kirurgi samt ortodonti. En gennemgang af litteraturen beskriver overordnet tre kirurgiske metoder til blotlæggelse af den retinerede hjørnetand: den åbne, den lukkede og den apikalt forskudte lapteknik. Der er ikke enighed om, hvornår den ene teknik bør benyttes frem for den anden, men det angives dog generelt, at det overliggende blødtvæv samt placering af den retinerede hjørnetand er afgørende for valget af teknik. Artiklen gennemgår de forskellige kirurgiske teknikker, og der beskrives komplikationer til den kirurgiske samt ortodontiske behandling som fx resorptioner, fæstetab og postoperative smerter.

EMNEORD

impacted teeth | maxillary canines | surgical techniques | interceptive orthodontics | complications

Retinerede maksillære permanente hjørnetænder – interceptiv og kirurgisk behandling MIA SØNDERGAARD, cand.odont., Randers Kommunale Tandpleje SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Oral Kirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 9. maj 2018 Tandlægebladet 2018;122;558-67

DEN FØRSTE ARTIKEL I DETTE NUMMER OM RETINEREDE OG EKTOPISKE HJØRNETÆNDER blev epidemiologi, ætiologi samt diagnostik beskrevet. I denne efterfølgende artikel vil den videre behandlingsplanlægning blive gennemgået. Artiklen vil komme ind på interceptive behandlingsmuligheder samt diskutere de forskellige kirurgiske teknikker. Derudover vil komplikationer til behandlingerne blive beskrevet.

BEHANDLINGSPLANLÆGNING Når den retinerede eller ektopisk lejrede hjørnetand er diagnosticeret, skal den videre behandling foregå i et tæt samarbejde med en specialtandlæge i ortodonti. Her skal der tages stilling til, om behandlingen af den retinerede eller ektopiske hjørnetand i første omgang skal være interceptiv, eller om der er behov for korrektiv behandling med det samme.

Henvendelse til førsteforfatter MIA SØNDERGAARD mia_sondergaard@hotmail.com

558

INTERCEPTIV BEHANDLING Ved interceptiv behandling forstås i denne sammenhæng tidlig indgriben over for en udvikling, der kan medføre alvorlig tandstillingsfejl senere i livet. Ved interceptiv behandling vil der derfor sjældent blive behov for kirurgisk og ortodontisk behandling efterfølgende (1). Interceptive behandlinger af retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder kan være ekstraktion af den primære hjørnetand på det rigtige tidspunkt (2) og/eller udvidelse af tandbuen (3). Den retinerede hjørnetand bør diagnosticeres, inden barnet er 11 år. Diagnosticeres den først senere, er de simple interceptive behandlingsmuligheder ikke

Resultat af ekstraktion som interceptiv behandling 6 måneder efter ekstraktion af den primære hjørnetand

23 tænder (50 %) viste tegn på opretning • 9 tænder (20 %) blev betragtet som værende helt normale

12 måneder efter ekstraktion af den primære hjørnetand

Yderligere 13 tænder (28 %) viste tegn på opretning. • Yderligere 5 tænder (10 %) blev betragtet som værende helt normale

18 måneder efter ekstraktion af den primære hjørnetand

Ingen yderligere tænder viste tegn på opretning eller normalisering Derimod viste 2 tænder (4 %) at have udviklet sig i negativ retning

Total

36 tænder (78 %) viste tegn på opretning 14 tænder (30 %) normaliseredes 2 tænder (4 %) viste negative resultater

Tabel 1. Viser resultaterne fra et studie af Ericson et Kurol (2), hvor der blev foretaget ekstraktion af den primære hjørnetand som interceptiv behandling ved ektopisk lejrede permanente hjørnetænder. Studiet omfattede i alt 46 tænder. Table 1. Results from a study conducted by Ericson et Kurol (2). The primary ca nine was extracted as interceptive treatment to ectopically positioned permanent canines. The study included 46 canines.

så effektive, og i disse tilfælde vil man ofte vælge en kirurgiskortodontisk behandling med det samme (2,4,5). For de palatinalt erupterende hjørnetænder med god plads i tandbuen foretages ekstraktion af den primære hjørnetand som interceptiv behandling (2). En undersøgelse har vist, at hvis den primære hjørnetand ekstraheres, før barnet er 11 år, vil den permanente hjørnetand rette sig op i 78 % af tilfældene (Tabel 1). Studiet viste også, at graden af overlapning på de laterale incisivers rødder på røntgenbilledet havde stor betydning for succesraten for opretningen. I 91 % af tilfældene rettede de ektopisk lejrede hjørnetænder sig op, hvis kronen på hjørnetanden var placeret distalt for midtlinjen på den laterale incisiv på et OTP. Var hjørnetandens krone imidlertid placeret mesialt for midtlinjen på det laterale incisiv, var succesraten 64 % indenfor 12 måneder (2) (Fig. 1). Udover at se på graden af overlapning på de laterale incisivers rødder er det også væsentligt at se på hjørnetandens beliggenhed i forhold til okklusalplanet (2). En kort afstand til okklusalplanet vil øge chancen for spontan eruption efter ekstraktion af den primære hjørnetand, og jo mere palatinalt hjørnetanden er placeret, des dårligere er chancerne for spontan eruption efter ekstraktion. En sidste væsentlig faktor er hjørnetandens hældning i forhold til vertikalplanet. Chancerne for spontan eruption efter ekstraktion af den primære hjørnetand er større, des mindre hældningen er mellem hjørnetanden og vertikalplanet (2) (Fig. 2). Det anbefales at foretage klinisk og radiologisk supervision med seksmåneders intervaller, efter den primære hjørnetand er ekstraheret, og indtil den permanente hjørnetand er erup-

Succesraten for normaliseringen af hjørnetanden efter ekstraktion af den primære hjørnetand

Hjørnetandens hældning

Fig. 1. Succesraten for normalisering af hjørnetanden, med udgangspunkt i dens startposition beliggende mesialt eller distalt for midtlinjen på den laterale incisiv (2).

Fig. 2. Hjørnetandens hældning (vinkel alfa) i forhold til midtlinjen. Des mindre vinkel, des større chance for opretning og normalisering af hjørnetanden efter ekstraktion af den primære hjørnetand (2).

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 1. The rate of success of the nor malization of the permanent canine, when the starting position is mesial and distal to the midline of the lateral incisor.

Fig. 2. The inclination of the canine (alpha) to the midline. The less alpha, the greater chance of normalization of the canine after extraction of the primary canine.

559

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Interceptiv behandling i form af ekstraktion

Fig. 3. A 11-årig pige med en ektopisk lejret +3. Røntgen taget før ekstraktion af +03. B Samme pige 6 måneder senere. Der ses normalisering af frembrudsretningen på +3. C Kontrolrøntgen taget 18 måneder efter ekstraktion af +03. Her ses normal eruption af +3. Fig. 3. A An 11-year-old girl with an ectopically positioned permanent canine. The radiograph is prior to extraction of the primary canine. B Same girl 6 months after extraction of the primary canine. Uprighting of the permanent canine has occurred. C 18 months after extraction of the primary canine, a complete normalization of the permanent canine has occurred.

Klinisk gennemgang af den lukkede teknik A

Fig. 4. A Incision. B Frirouginering samt lokalisering af +3. C Blotlægning af tandkronen +3. D Emaljeætsning. E Bonding samt lyspolymerisering. F Påsætning af kæde. I dette tilfælde med en flowplast. G Kæden ligger i et knoglespor til toppen af processus alveolaris. H Suturering samt ligering af kæden til buen. Patienten har efterføl gende tid på ortodontiafdelingen til aktivering af kæden. Fig. 4. A Incision. B Surgical exposure and localization of the permanent canine. C. Bone removal around the crown. D Enamel etching. E Bonding and light curing. F Application of the gold chain with a flowable restorative. G A guiding groove is made to the alveolar process in which the chain is lying. H Suturing and fixation of the chain. After the surgery, the orthodontist activates the chain.

560

teret (2) (Fig. 3). Før 10-årsalderen kan spontan opretning af hjørnetænderne finde sted, og ekstraktion er normalt ikke indiceret her, medmindre okklusionsudviklingen er langt (6). En anden interceptiv behandlingsmulighed er at udvide tandbuen i overkæben. I en randomiseret undersøgelse af palatinalt erupterende hjørnetænder blev denne behandling foretaget på 32 patienter, mens 22 patienter ikke fik udvidet overkæben. Der blev fundet en statistisk signifikant større andel med succesfuld eruption efter udvidelse af overkæben (65,7 %) i forhold til kontrolgruppen uden udvidelse (13,6 %) (3). KIRURGISKE BEHANDLINGSMULIGHEDER Lykkes den interceptive behandling ikke, eller er den ektopisk lejrede hjørnetand opdaget sent, vil en korrektiv behandling være nødvendig. En gennemgang af litteraturen beskriver overordnet tre kirurgiske teknikker til blotlæggelsen af den retinerede hjørnetand: den åbne, den lukkede og den apikalt forskudte lap-teknik (5,7). Disse teknikker beskrives nedenfor. Den lukkede operationsteknik Den lukkede teknik indebærer blotlæggelse af den retinerede tand vha. en frigjort mucoperiosteal lap. Er den retinerede tand dækket af knogle, skal denne fjernes, så der kan pålimes en kæde. Tandfolliklen fjernes kun i det omfang, det er nødvendigt for at holde tørt til påsætning af kæden, og det er vigtigt, at emaljecement-grænsen ikke blotlægges. Efter påsætning af kæden bliver lappen sutureret tilbage på det oprindelige sted, så hele såret dækkes. Den fastgjorte kæde føres enten ud gennem incisionen, eller der laves en lille rude, så kæden kan komme ud, og der kan påføres det ønskede træk i den rigtige retning (1,7-9) (Fig. 4). Fig. 5 viser røntgenbilleder af en 13-årig dreng med en ektopisk lejret +3, som er blevet behandlet med den lukkede teknik.

klinisk relevans Med undtagelse af tredje molar er permanente hjørnetænder i overkæben de hyppigst forekommende retinerede tænder. De udgør derfor en stor del af de kirurgiske behandlinger, som foretages i børne- og ungdomstandplejen. Valget af kirurgisk teknik foretages bedst i et tæt samarbejde med en specialtandlæge i ortodonti. Det bør bestræbes at få den ektopiske tand til at eruptere gennem keratiniseret slimhinde. I tilfælde, hvor der skal placeres en kæde, er det vigtigt, at der er enighed mellem specialtandlægerne om, hvor på tanden kæden skal placeres, samt hvor den skal føres ud gennem slimhinden, så en uhensigtsmæssig trækretning undgås.

Den åbne operationsteknik Den åbne teknik indebærer, at der laves en blotlæggelse af den retinerede tand. Der laves en gingivektomi, således, at der fremkommer en rude over hjørnetanden. Er den retinerede tand dækket af knogle, skal der også foretages knoglefjernelse, og herefter skal den retinerede tand selv eruptere. Ved de dybtliggende hjørnetænder kan der med fordel påsættes et glasionomertårn eller pålægges en sårpasta, således at gingiva ikke vokser tilbage over den blotlagte tand. Først efter den naturlige eruption udøves der træk i tanden for at få den på rette plads i tandbuen (1,7,9,10) (Fig. 6 og 7). Fig. 8 viser røntgenbilleder af en 13-årig pige med en ektopisk lejret +3, som er blevet behandlet med den åbne teknik, samt påsætning af et glasionomertårn.

OTP før og efter behandling med den lukkede teknik

Fig. 5. A OTP taget før denudering samt påsætning af kæde. B OTP taget 18 måneder efter operationen og viser succesfuldt frembrud af +3 i tandbuen. Fig. 5 A Orthopantomogram taken before surgical exposure and bonding of a chain. B Orthopantomogram taken 18 months after the surgery. Successful eruption of the permanent canine.

∕

2018

∕

122

∕

561

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Klinisk gennemgang af den åbne teknik ved en superficielt beliggende 3+

Fig. 6. A Præoperativt foto. Bemærk taptandsformet 2+. B Lokalisering af 3+. Denne kan tydeligt palperes, hvorfor der vælges at åbne med el-cauter. C Blotlæggelse af tandkronen med el-cauter. D Blotlæggelsen set facialt fra. Bemærk, at blotlæggelsen kun er i den fastbundne gingiva. E Påsætning af Eyelet. I dette tilfælde er der brugt en flowplast. F Eyelet set facialt fra. G Ligering og aktivering. H Ligering og aktivering. Fig. 6. A Photo taken before surgery. Notice the pegshaped 12. B Localization of 13 by palpation. Surgical exposure is made by electrical cauter. C Surgical exposure. D Surgical exposure from a buccally perspective. Notice the exposure is limited to the keratinized mucosa. E Using a flowable restorative to bond the Eyelet. F Eyelet from af bucal perspective. G Fixation and activation. H Fixation and activation.

Klinisk gennemgang af den åbne teknik ved en profund beliggende 3+

Fig. 7. A Præoperativt foto, efter injektion. Bemærk taptandformet 2+. B Lokalisering af 3+. Tandsækken anes. C Frilægning af kronen på 3+. Bemærk, at emalje-ce ment-grænsen ikke er blottet. D Påsætning af glasionomertårn. Der er brugt Astringedent som hæmostatikum, da patienten ikke måtte få adrenalin i injektionsvæsken. E Flappen lægges tilbage over såret, og der laves en rude, således at glasionomertårnet er blotlagt. F Suturering. Fig. 7. A Photo taken before surgery. Notice the pegshaped 12. B Localization of 13. The dental follicle is noticeable. C Bone removal around 13. Notice the bone remo val does not include the cementoenamel junction. D Attachment of glass ionomer on top of 13. Astringedent is used as haemostatic agent, because the patient was not allowed to get adrenalin in the local anesthesia. E The mucoperiosteal flap is repositioned. An open exposure is made, and the glass ionomer is visible. F Suturing.

562

OTP før og efter behandling med den åbne teknik

Fig. 8. A OTP før operationen. B OTP 18 måneder efter operationen. Fig. 8. A Orthopantomogram before surgery. B Orthopantomogram 18 months after the surgery.

Skematisk gennemgang af den apikalt forskudte lap-metode regio +3

Fig. 9. A Lokalisering af +3 højt i sulcus. B Incision samt to aflastningssnit. C Apikalt repositioneret lap efter helingsperiode. Fig. 9. A Localization of 13. B Incision and two parallel, vertical releasing incisions. C The mucoperiosteal flap is repositioned apically.

Den apikalt forskudte lap-teknik Ved den apikalt forskudte lap-metode foretages der en dissektion på ca. 2-3 mm af det koronale fastbundne gingiva. Herefter laves to parallelle vertikale aflastningssnit, så lappen kan forskydes i apikal retning, og kronen på den retinerede tand blotlægges. På denne måde kan en foran specialtandlæge i ortodonti visuelt følge tanden, til den er på den ønskede plads i tandbuen (5,7) (Fig. 9). Valg af kirurgisk teknik Efter en gennemgang af litteraturen er der ikke fundet enighed om, hvilken teknik der skal benyttes hvornår. Der er dog generelt enighed om, at det er vigtigt at tænke på den anatomiske struktur af det overliggende blødtvæv, som dækker den retinerede tand, da kirurgisk-ortodontisk behandling skal simulere den naturlige eruption gennem det fastbundne væv (4). Lige-

∕

2018

∕

122

∕

ledes angives samstemmende, at placeringen af den retinerede hjørnetand er en væsentlig faktor for, hvilken af de ovenfor nævnte teknikker der skal benyttes. Der skal både ses på den facio-palatinale lejring, og på den vertikale placering i forhold til den muco-gingivale grænse (5). Den facialt beliggende hjørnetand Ved den facialt beliggende hjørnetand består det overliggende væv i sulcus alveolobuccalis af løstbundet gingiva, og det er derfor væsentligt at se på den vertikale lejring af hjørnetanden i forhold til den muco-gingivale grænse (Fig. 10). Er det meste af kronen på den retinerede hjørnetand placeret koronalt for den muco-gingivale grænse, kan alle tre teknikker benyttes (5). Er kronen imidlertid placeret apikalt for den muco-gingivale grænse, foretrækkes den lukkede metode, som vil medføre eruption gennem keratiniseret gingiva (7,9).

563

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Den vertikale placering af den retinerede hjørnetand

Fig. 10. A viser et klinisk billede af en retineret hjørnetand. B viser samme tilfælde skematisk. Her ses det, at det meste af kronen på den retinerede hjørnetand er placeret koronalt for den mucogingivale grænse (5). Fig. 10. A shows a clinical photo of an impacted canine. B illustrates the same case schematically. It shows how most of the crown of the impacted canine is placed coronally to the mucogingival junction.

Hjørnetanden beliggende i processus alveolaris Ved hjørnetanden, som er placeret midt i processus alveolaris, anbefales den lukkede teknik, da det kan være vanskeligt at komme til med den åbne teknik, hvis der er behov for knoglefjernelse (5,7,11). Den palatinalt beliggende hjørnetand Den palatinale slimhinde består udelukkende af keratiniseret gingiva, og dermed kan både den lukkede og den åbne teknik benyttes (5,7,9). Nogle forfattere mener, at der for de palatinalt lejrede hjørnetænder bør anvendes den åbne metode, da dette er et relativt lille indgreb i forhold til den lukkede (5,7). Andre mener dog, at ubehaget i helingsperioden er mindre ved den lukkede teknik, og anbefaler derfor denne teknik for de palatinalt beliggende hjørnetænder (11). KOMPLIKATIONER TIL DEN KIRURGISKE OG ORTODONTISKE BEHANDLING Resorption af den laterale incisiv En af de væsentligste komplikationer til behandling af den palatinalt retinerede hjørnetand med den lukkede teknik er resorption af den laterale incisiv i forbindelse med den ortodontiske flytning (1). Andre forfattere mener dog, at resorption af den laterale incisiv ikke er en komplikation til behandlingen, men derimod en tilstand, som er kommet, før behandlingen er gået i gang (8,12). Vha. Cone-Beam-teknologi er det vist, at 2/3 af rodresorptionerne allerede havde fundet sted, før behandlingen begyndte (8). Det nævnes dog, at rodresorption kan forekomme under behandlingen, både med den lukkede og den åbne teknik, men at det i et sådant tilfælde skyldes, at trækretningen ikke er korrekt; altså at det er en behandlerfejl og ikke selve den kirurgiske teknik, som er årsag til resorptionen (8).

564

Fæstetab Flere studier har undersøgt pochedybden på hjørnetænder samt på de laterale incisiver efter kirurgisk behandling. De fandt alle en signifikant dybere poche mesialt på den tidligere retinerede hjørnetand sammenlignet med den kontralaterale hjørnetand. Pochedybden var dog ikke over 3 mm, og klinisk må det betragtes som værende af lille betydning (4,10,13). Et studie har set på, hvorvidt knoglefjernelsen i forbindelse med blotlæggelsen af den retinerede tand skulle have betydning for knoglefæstet efterfølgende (14). Her sammenlignede man de tilfælde, hvor der var behov for knoglefjernelse til under emalje-cement-grænsen, så denne blev eksponeret, med de operationer, hvor knoglefjernelsen ikke involverede emalje-cement-grænsen. Her fandt man ingen signifikant forskel i pochedybden på de to grupper. Dog fandt studiet, at de hjørnetænder, der havde fået blotlagt emalje-cement-grænsen, i gennemsnit havde 5,4 % mindre knoglefæste målt fra apex af hjørnetanden til toppen af processus alveolaris. Derfor anbefaler de, at man undgår at blotlægge emalje-cement-grænsen under operationen. Rodlængden Rødderne på de tidligere retinerede hjørnetænder og deres tilstødende laterale incisiver var i gennemsnit 1 mm kortere end i den kontralaterale side. Resultatet er statistisk signifikant, dog må det anses for lille betydning klinisk (4,10,13). Omlavninger Omlavninger forekommer ved begge operationsteknikker. For den lukkede teknik skyldes omlavninger ofte utilstrækkelig bonding, således at kæden falder af. Dette betyder, at en ny operation er nødvendig. Ved den åbne teknik skyldes omlavninger

ofte, at det vindue, der er lavet over den retinerede hjørnetand, når at vokse sammen, før tanden er erupteret (9). Et studie har set på omlavningsraten for henholdsvis den åbne og lukkede teknik (15). Her undersøgte man 52 personer, der fik den åbne teknik, samt 52 personer, der blev opereret med den lukkede teknik. Resultatet blev, at 15 % af de åbne operationer krævede omlavning, mens 31 % af de lukkede skulle omlaves (15). Det skal dog nævnes, at i halvdelen af omlavningstilfældene ved den lukkede teknik skyldes det fraktur af den anvendte ligatur. Dette problem kan med stor sandsynlighed undgås ved brug af en guldkæde frem for en ligaturtråd. Postoperative smerter Der er udført studier, som har undersøgt, om den ene teknik skulle give flere postoperative smerter end den anden. Studierne konkluderer, at man kan forvente hurtigere heling ved den lukkede teknik samt mindre ubehag i forbindelse med at spise og synke. Dog blev der ikke registreret svære smerter efter to dage, hverken ved den lukkede eller åbne teknik (11,16). Æstetik En anden mulig komplikation til retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder er kompromitteret æstetik. Undersøgelser har vist, at en tidligere palatinalt retineret hjørnetand kunne genkendes af fagpersoner i over 75 % af tilfældene (10,13). Fig. 11, 12 og 13 viser kliniske fotos af tre forskellige drenge. De er alle blevet behandlet enten med den lukkede eller den

åbne teknik. Kan du genkende den tidligere retinerede hjørnetand? Svar: Fig. 11: +3. Fig. 12: +3. Fig. 13: 3+3. KONKLUSION Efter diagnostik af den retinerede eller ektopisk lejrede hjørnetand er det vigtigt at konsultere en specialtandlæge i ortodonti. I samarbejde laves en behandlingsplan for patienten, evt. med interceptiv behandling som en start. Foretages der ekstraktion af den primære hjørnetand som interceptiv behandling, bør eruptionen af den permanente hjørnetand følges med seks måneders intervaller. Er der behov for kirurgisk behandling, vælges den bedst egnede teknik. Det vigtige for kirurgen at tænke på, er placeringen af hjørnetanden i det facio-palatinale plan samt det vertikale plan i forhold til den muco-gingivale grænse. Derudover er det overliggende blødtvæv en vigtig faktor, således at hjørnetanden får lov til at eruptere gennem keratiniseret gingiva. Er der behov for knoglefjernelse, bør dette ikke medføre, at emalje-cement-grænsen blotlægges. Forældre og barn skal være grundigt informeret om forløbet samt om de komplikationer og postoperative smerter, der kan opstå i forbindelse med behandlingen. TAK Tak til specialtandlægerne i ortodonti i Randers Kommunale Tandpleje, Milo Kirk og Tom Kjellerup, for at bidrage til artiklen med deres erfaringer samt med cases. Klinikassistenterne Astrid Worsøe og Jette Hølund for assistance ved operationerne samt for hjælp til de fotografiske optagelser.

Behandlingstilfælde 1

Fig. 11. A Frontalt. B Okklusalt. C Sagitalt højre side. D Sagitalt venstre side. Fig. 11. A Frontal. B Occlusal. C Right side, sagital. D Left side, sagital.

∕

2018

∕

122

∕

565

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandlingstilfælde 2

Fig. 12. A Frontalt. B Okklusalt. C Sagitalt højre side. D Sagitalt venstre side. Fig. 12. A Frontal. B Occlusal. C Right side, sagital. D Left side, sagital.

Behandlingstilfælde 3

Fig. 13. A Frontalt. B Okklusalt. C Sagitalt højre side. D Sagitalt venstre side. Fig. 13. A Frontal. B Occlusal. C Right side, sagital. D Left side, sagital.

566

ABSTRACT (ENGLISH) IMPACTED MAXILLARY PERMANENT CANINE – INTERCEPTIVE AND SURGICAL TREATMENT There are different views on treatment options for impacted maxillary canines. This article provides an overview of the benefits and draw-backs related to the different treatments. Interceptive treatment may be initiated when an impacted or ectopically positioned permanent canine is diagnosed at an early stage. If the impacted or ectopically positioned canine is diagnosed later, the patient often needs surgical and orthodontic treatment.

A review of the literature generally describes three surgical methods for exposing the impacted canine: the open, the closed and the apically displaced flap technique. There is no consensus as to when one technique should be used in favour of the other, but it is generally stated that the overlying soft tissue and placement of the impacted canine is crucial for the choice of technique. The article reviews the different surgical techniques and describes complications for surgical and orthodontic treatment, such as resorptions, bone loss, and post-operative pain.

LITTERATUR 1. Mathews DP, Kokich VG. Palatally impacted canines: The case for preorthodontic uncovering and autonomous eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:450-8 .

5. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:278-83. 6. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14:172-6.

2. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988;10:283-95.

7. Chapokas AR, Almas K, Schincaglia GP. The impacted maxillary canine: a proposed classiﬁcation for surgical exposure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:222-8.

3. Baccetti T, Mucedero M, Leonardi M et al. Maxillary expansion as an interceptive treatment for impacted canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:657-61.

8. Becker A, Chaushu S. Palatally impacted canines: The case for closed surgical exposure and immediate orthodontic traction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:4519.

4. Smailiene D, Kavaliauskiene A, Pacauskiene I et al. Palatally impacted maxillary canines: choice of surgical-orthodontic treatment method does not influence posttreatment periodontal status. A controlled prospective study. Eur J Orthod 2013;35:803-10.

∕

2018

∕

122

∕

9. Burden DJ, Mullally BH, Robinson SN. Palatally ectopic canines:

closed eruption versus open eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:640-4. 10. Schmidt AD, Kokich VG. Periodontal response to early uncovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:449-55. 11. Chaushu S, Becker A, Zeltser R et al. Patients’ perception of recovery after exposure of impacted teeth: a comparison of closed-versus openeruption techniques. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:323-9. 12. Bishara SE. Impacted maxillary canines: A review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:15971. 13. Woloshyn H, Artun J, Kennedy DB et al. Pulpal and periodontal reactions to orthodontic alignment of

palatally impacted canines. Angle Orthod 1994;64:257-64. 14. Kohavi D, Becker A, Zilberman Y. Surgical exposure, orthodontic movement, and final tooth position as factors in periodontal breakdown of treated palatally impacted canines. Am J Orthod 1984;85:72-7. 15. Pearson MH, Robinson SN, Reed R et al. Management of palatally impacted canines: the findings of a collaborative study. Eur J Orthod 1997;19:511-5. 16. Gharaibeh TM, Al-Nimri KS. Postoperative pain after surgical exposure of palatally impacted canines: closed-eruption versus open-eruption, a prospective randomized study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:339-42.

567

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Denne artikel præsenterer europæisk konsensus omkring guidelines for behandling af svært tandslid. Den fokuserer på definition af fysiologisk versus patologisk tandslid og kommer med anbefalinger vedrørende diagnostik, forebyggelse, rådgivning og kontrol med henblik på at belyse ætiologi, natur, grad og måder til at kontrollere patologisk tandslid. Beslutning om behandling afhænger af mange ting, først og fremmest af alvorlighed og effekt af sliddet og af patientens ønsker. Det er oftest bedst at udskyde restorativ behandling så længe som muligt. Når det er indiceret og accepteret af patienten, anbefales en minimalt invasiv tilgang, suppleret af understøttende forebyggende tiltag. Eksempler på adhæsive, minimalt invasive behandlinger bliver præsenteret.

EMNEORD

tooth wear | decision making | restorative treatment | direct | indirect

Alvorligt tandslid: Europæisk konsensus omkring guidelines for behandling BAS LOOMANS, assistant professor, PhD, DDS, Radboud university medical center, Radboud Institute for Health Sciences, Department of Dentistry, Nijmegen, The Netherlands NIEK OPDAM, associate professor, PhD, DDS, Radboud university medical center, Radboud Institute for Health Sciences, Department of Dentistry, Nijmegen, The Netherlands THOMAS ATTIN, professor, head of clinic, Clinic for Preventive Dentistry, Periodontology and Cariology, Center of Dental Medicine, University of Zürich, Zürich, Switzerland DAVID BARTLETT, MRD professor, BDS FDS RCS (Rest) FDS RCS (Ed) PhD Department of Prosthodontics, King’s College London, Dental Institute, London, UK DANIEL EDELHOFF, director and chair, C.D.T., Dr. med.dent., Ph.D., Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany ROLAND FRANKENBERGER, professor and chairman, Dr.med.dent., Department of Operative Dentistry and endodontics, University of Marburg, and University Medical Center Giessen and Marburg, Campus Marburg, and Dean for Student Affairs, Medical Faculty Marburg, Germany GORAN BENIC, senior teaching and research assistant, Dr. med dent., PhD, University of Zurich, Center of Dental Medicine, Clinic of Fixed and Removable Prosthodontics and Dental Material Science, Zurich, Switzerland SIMON RAMSEYER, private practice, C.D.T., Dr.med.dent., Bern, Switzerland PETER WETSELAAR, assistant professor, head of the clinic, DDS, MSc, PhD, Department of Oral Kinesiology, Clinic of Orofacial Pain and Dysfunction, Academic Centre for Dentistry, Amsterdam (ACTA), Amsterdam, the Netherlands BERNADETTE STERENBORG, researcher, PhD, DDS, Radboud university medical center, Radboud Institute for Health Sciences, Department of Dentistry, Nijmegen, The Netherlands REINHARD HICKEL, professor, head of clinic, Dr., dean of Medicine Clinic for Restorative Dentistry and Periodontology, University Hospital of LMU Munich, Germany ULLA PALLESEN, chief dental officer, DDS, Cariology and Endodontics, Department of Odontology, University of Copenhagen, Denmark SHAMIR MEHTA, senior clinical teacher, BDS, BSc, MClinDent(Pros), MFGDP(UK), King’s College London, Dental Institute, Dept. Conservative & MI Dentistry, London, UK SUBIR BANERJI, senior clinical teacher, BDS, MClinDent (Pros), PhD, MFGDP (UK) Programme Director, King’s College London Dental Institute, Dept. Conservative & MI Dentistry. London, UK ADRIAN LUSSI, professor, Dr.med. dent.; dipl., Chem.Ing. ETHZ, Department of Preventive, Restorative and Pediatric Dentistry, University of Bern, Switzerland

Henvendelse til danske forfatter: ULLA PALLESEN ul@sund.ku.dk

NAIRN WILSON, emeritus professor of dentistry, PhD, MSc, BDS, FDS, FFGDP, FFD, DRD King’s College, London A rtiklen er oprindelig publiceret i J Adhes Dent 2017;19:111-9 og bringes i Tandlægebladet med tilladelse fra J Adhes Dent. Tandlægebladet 2018;122;568-77

568

ANDSLID OG BEHANDLINGEN HERAF frembyder for øjeblikket nye udfordringer indenfor odontologien (1). Som forudset er udbredelsen af tandslid tiltagende, især blandt børn og unge (2,3). Epidemiologiske undersøgelser har vist en forekomst af slid forårsaget af tanderosion på børn og unges permanente tandsæt på 30 % (4,5). ”Alvorligt tandslid”, en tilstand med varierende definitioner i litteraturen (6), er fundet hos 25 % i en population af 15-årige (7). En anden undersøgelse viste en forekomst på 3 % hos de 20-årige med eksponeret dentin og 15 % hos de 70-årige (8). Et nyere studie af en voksenpopulation i Holland afslørede, at mildt til moderat tandslid er en almindelig forekommende tilstand med en prævalens og et omfang, der tiltager med alderen (9). Nogle patienter med alvorligt tandslid kan tilhøre en særlig risikogruppe, fx patienter med refluksrelaterede symptomer (10). Sliddets ætiologi er som regel multifaktoriel og omfatter effekterne af erosion, abrasion og attrition (1,11). Patienter med alvorligt tandslid kan have behov for omfattende restorativ behandling med fx fuld rehabilitering og bidhævning (12-15). Mulighederne og omfanget af sådanne behandlinger samt tilrettelæggelsen for patienten er normalt udfordrende og tidskrævende. Generelt er der i de restorative behandlingsmuligheder sket et skift hen imod mindre invasive tiltag. Disse har dog ofte en tendens til at være lige så komplekse og krævende som de konventionelle behandlinger. Fortsat vil der i nogle tilfælde være behov for de konventionelle behandlinger, men de minimalt invasive tiltag bør være førstevalg. Formålet med denne artikel er kritisk at tage bestik af de forskellige synspunkter og restorative behandlingsmuligheder, der findes for behandling af patienter med alvorligt tandslid. Intentionen er at fremkomme med bedst mulige evidensbaserede guidelines om kriterier, der hjælper med til at afgøre, om et behandlingsprogram skal startes, samt at vejlede om de mest effektive og nyeste ”state of the art”-tiltag for håndtering af forskellige grader af denne komplekse multifaktorielle tilstand. Endelig forsøger artiklen at afdække de mangler, der er i den eksisterende viden og forståelse samt at komme med forslag til videre forskning inden for området. FYSIOLOGISK ELLER PATOLOGISK? DET ER SPØRGSMÅLET! Tandslid er et aldersrelateret fænomen (16). Tænderne fortsætter i funktion livet igennem, hvor de udsættes for erosion, attrition og abrasion, og der vil forekomme meget varierende grader af både tabt tandoverflade og forandringer i selve tandoverfladerne. Data om det almindelige (fysiologiske) slid af emaljen på okklusalflader i det permanente tandsæt er begrænsede, men et årligt slid på ca. 15 µm for præmolarer og 29 µm for molarer er rapporteret (17). Andre data har vist, at den gennemsnitlige kronehøjde for overkæbeincisiver reduceres fra ca. 12 mm i 10-års alderen til 11 mm i 70-års alderen, hvilket betyder en reduktion på ca. 1 mm (1.000 µm) på 60 år (18). Underkæbeincisiver blev i det samme tidsinterval redu-

∕

2018

∕

122

∕

ceret fra ca. 9,5 mm til 8 mm med en gennemsnitlig reduktion på 1,5 mm (1.500 µm). Ved at sammenholde resultaterne fra disse undersøgelser fremgår det, at over et tidsspand på 60 år slides molarerne mest (1.740 µm), fulgt af underkæbeincisiver (1.460 µm), overkæbeincisiver (1.010 µm) og præmolarer (900 µm). I Ray et al.s undersøgelse (18) udviste kvinder og mænd det samme slid af incisiver, mens der i de fleste andre studier er fundet en kønsforskel (19), hvor mænd har et større slid end kvinder. Patologisk tandslid er vanskeligt at måle og definere og har ofte været beskrevet som et uacceptabelt niveau af tiltagende slid (20-22). Det fortolkes normalt som en grad af tandslid, der er så alvorligt, at det kan føre til følsomhed, være kompromitterende for tændernes udseende og give funktionelle problemer. Patologisk tandslid forekommer i mange forskellige former som resultat af forskellige kombinationer af slidprocesser med forskelligartede kendetegn, symptomer og konsekvenser. Longitudinelle data (≤ 12 måneder) fra en kohorte på 70 deltagere med alvorligt tandslid viste i de fleste tilfælde en progressionsrate på under 15 µm, men for nogle, især dem med refluksrelaterede symptomer, oversteg sliddet 100 µm på seks måneder (23). Denne undersøgelse indikerer, at tandslid finder sted i faser, hvor perioder med større slid veksler med perioder med mindre slid, men at forebyggelse er fornuftigt i alle stadier af tilstanden. Det er derfor af allerstørste vigtighed, at ”state of the art”-diagnostiske procedurer altid følges (6). Adskillige indices er blevet anvendt som indikator for vurdering af omfang og alvorlighed af tandslid (6,22,24). Sådanne indices kan også tjene som indikator for behandlingsbehov, specielt hvis en serie af scores fundet ved gentagne tandlægebesøg bekræfter, at sliddet er fremskridende. En enkelt indexscore eller grad kan hjælpe med til at sætte tal på omfanget og alvorligheden af sliddet, men det er kun et øjebliksbillede af, hvad der typisk er en dynamisk tilstand. En patient kan blive tildelt den højeste index-score eller grad uden at have behov for eller være egnet til restorativ behandling på det pågældende tidspunkt. Fx peger næsten alle prævalensstudier omkring tandslid på, at en forholdsvis lille del af specielt unge patienter (2-10 %) med relativt stort tandslid (4,7,8) kunne være kvalificerede til betegnelsen ”patologiske”, uden dog at konkludere, at alle disse patienter straks burde indgå i et restorativt behandlingsforløb. ALVORLIGT TANDSLID ELLER PATOLOGISK TANDSLID? For at undgå forvirring mellem begreberne ”alvorligt tandslid” og ”patologisk tandslid” må der klart skelnes mellem disse to tilstande. Begrebet ”alvorligt tandslid” er relateret til mængden af tabt tandsubstans og defineres som den højeste grad af indexscores, mens begrebet ”patologisk tandslid” er relateret til aktivt slid i et atypisk omfang og en atypisk natur. Heraf følger, at en ung patient kan have patologisk tandslid forårsaget af erosion med cuppings i dentin og øget følsomhed, mens sværhedsgraden af sliddet stadig er begrænset, hvorimod en 80-årig kan have alvorligt tandslid, hvor fortsat tandslid, hvis noget, ikke er atypisk for en patient i den alder.

569

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

FAKTABOKS 1 Definition af alvorligt tandslid Tandslid med omfattende tab af tandsubstans, med eksponering af dentin og betydeligt tab (≥ 1/3) af den kliniske krone.

Definition af patologisk tandslid Atypisk tandslid for patientens alder, som medfører smerter eller ubehag, funktionelle problemer eller forringet æstetik, som – hvis det fortsætter – kan give anledning til uønskede komplikationer af stigende kompleksitet.

RISIKOVURDERING – NØGLEN TIL OPTIMAL BEHANDLING Vurdering af risiko er i det moderne sundhedsvæsen et vigtigt aspekt i den evidensbaserede, patient-centrerede beslutningsproces. Patienter med alvorligt tandslid skal risikovurderes med henblik på alternative handlingsmuligheder inklusive yderligere forebyggende tiltag eller blot observation, samt med hensyn til potentielle effekter af yderligere slid og kommende fejl på restaureringer og proteser. Her er det vigtigt at bedømme sandsynligheden for yderligere tandslid, samt hvilken form dette slid måtte antage med tanke på, at slidtilfælde meget vel kan have forskellig ætiologi og progressionsrate. Mekanisk slid, som fører til attrition og abrasion, forstærkes af initial demineralisering (blødgøring) af de hårde tandvæv, og næsten ingen substanstab kan måles, hvis ikke tandoverfladen er blødgjort ved erosion. Derfor beskrives tandslid ofte som erosivt tandslid, selvom abrasions-/attritionsprocesser sandsynligvis bidrager til tab af tandoverflade efter erosionens kemiske blødgøring (1,11). En forudsætning for succesfuld behandling af alvorligt tandslid er en optimal diagnostisk procedure med fokus på identificering af bl.a. sliddets ætiologi og dermed en stillingtagen til, hvilke forebyggende tiltag der måtte have størst effekt. Ud over en vurdering af det aktuelle tandslid, som tidligere nævnt, er næste trin at afdække de mulige ætiologiske faktorer ved hjælp af et evalueringssystem. Det kan nås med en kvalificeret og grundig anamnese samt ved brug af validerede spørgeskemaer. OHIP-49 spørgeskemaet kan anvendes til at teste den livskvalitet-relaterede orale sundhed hos patienter med alvorligt tandslid (25). Selv med en grundig anamnese og undersøgelse kan den multifaktorielle ætiologi i mange tilfælde alligevel forhindre en sikker diagnose af de årsagsrelaterede sammenhænge. Eliminering af alle de ætiologiske faktorer ville dog være urealistisk, når det drejer sig om pa-

570

tienter, der fx lider af en længe konstateret genstridig kronisk reflukssygdom (26) eller persisterende bruksisme (27). Kronisk bruksisme, både i sovende og i vågen tilstand (28), kan i høj grad begrænse prognosen for restaureringer udført i sprøde materialer fx keramiske onlays og kroner, mens et persisterende erosivt oralt miljø kan begrænse holdbarheden af delvist dækkende restaureringer. I sådanne tilfælde af tandslid med multifaktoriel ætiologi må ethvert behandlingstiltag understøttes af en solid forebyggende plan. Det kan være kompliceret, hvis langsigtet behandling inkluderer brug af en beskyttende bidskinne om natten (ved søvnbruksisme), muskulær biofeedback-terapi (ved bruksisme i vågen tilstand) eller enhver anden medicinsk terapi som fx protronpumpehæmmer (ved gastrisk reflukssygdom). BESLUTNINGSTAGNING: AT RESTAURERE ELLER IKKE RESTAURERE Tandsliddets omfang registreret vha. et index bør ikke være det altovervejende og eneste grundlag for beslutning om at påbegynde en restorativ behandling. Hertil er mere information nødvendig. Sådanne informationer kan kategoriseres som beklagelser fra patientens side eller klinikerens begrundelse for at starte en behandling. Mulige årsager til, at en patient søger hjælp, kan være: 1) Tandfølsomhed og/eller smerte; 2) vanskeligheder ved tygning og spisning; 3) utilfredshed med tændernes udseende sfa. mistet tandsubstans og 4) småfrakturer i det hårde tandvæv og af fyldninger, som truer tændernes oprindelige form. Endelig kan patienten være bekymret over tændernes tilstand og deres forventede holdbarhed som følge af en rutineundersøgelse hos tandlægen, hvor tandsliddet er blevet konstateret. Klinikerens begrundelser for at starte en handlingsplan og en behandling kan deles op i primære og sekundære faktorer (6). De primære faktorer kan være: 1) Omfanget af tandsliddet (graduering); 2) de berørte tandflader (involveret i okklusion/ artikulation eller ej) og 3) antallet af berørte tænder (lokalt eller generelt). Sekundære faktorer kan være: 1) Progressionen (hastigheden) af tandoverfladetabet; 2) patientens alder; 3) ætiologiske faktorer (6). Hvad angår slidprocessens progression kan denne bedømmes ud fra en serie af gipsmodeller eller digitale 3-d-datasæt/ scanninger af tænderne foretaget over en periode på flere måneder eller år. Modeller eller digitale 3-ddatasæt er en værdifuld hjælp til vurdering af patienter med tandslid og kan være med til at udrede processens ætiologi og forklare tilstandens natur og alvorlighed for patienten. Fig. 1 viser en case med overvåget tandslid i en periode på 3,5 år, som viser, at der ikke er nogen synlig (relevant) progression. Hvis overvågningen viser, at processen progredierer, bør det være et signal til, at forebyggende tiltag er påkrævede, eller at der fx skal henvises til undersøgelse for gastrisk reflukssygdom. Det kan også være en hjælp til at underbygge patientens accept af, at der er behov for at indvilge i en aftalt forebyggende plan og – hvis der er klinisk indikation – til reparation eller muligvis restaurering af de beskadigede tænder. Al relevant beslutningstagen bør foretages sammen med patienten. Individuelt eller samlet kan faktorer som smerte eller ubehag, funktionelle

eller æstetiske problemer være årsager til at påbegynde et behandlingsprogram. Hvis der ikke er ønsker, bekymringer eller symptomer, er en målrettet forebyggende holdning muligvis alt, hvad der kræves. I sådanne tilfælde bør der foretages foranstaltninger til yderligere rådgivning og bevågenhed. Hvis en patient har haft klinisk ubetydeligt tandslid i forhold til sin alder og ikke lider af et aktivt tandslid, bør klinikeren ikke give efter for et ønske om restorativt indgreb fra patientens side. I alle tilfælde må fordelene ved behandling klart veje tungere end enhver umiddelbar eller senere negativ konsekvens. Vigtigere end alt andet er det, at patienter ikke kastes ind i en unødvendig ”restorativ dødsspiral”(29), drevet af fejlende restaureringer af stadigt stigende kompleksitet og omkostninger. Følgende protokol er et forslag til hjælp med at træffe beslutning om den bedste handlingsplan, når det drejer sig om patienter med alvorligt tandslid (Fig. 2): • Restorativ behandling er ikke altid nødvendig. Der skal altid rådgives om forebyggende tiltag og træffes foranstaltninger for overvågning, uafhængigt af tandsliddets alvorlighedsgrad. • Hvis tandsliddet anses for at være i progression med en hastighed, der giver grund til bekymring, skal patienten involveres i identificering af de vigtigste ætiologiske faktorer, og der skal indgås en gensidigt accepteret aftale om et program for forebyggende tiltag. • Hvis patienten ikke har klager, kontrolleres effekten af de forebyggende tiltag, helst på grundlag af (digitale) modeller, intraorale fotos og et evalueringsindex. Når det ses, at

klinisk relevans Kraftigt tandslid kan være fysiologisk, hvor restorativ behandling ikke er nødvendigt, men også patologisk, hvor omfattende behandling er indiceret. Patientens alder, sliddets ætiologi og progression samt patientens symptomer og ønsker er afgørende for behandlingsvalg. Før restorativ behandling påbegyndes, må der rådgives om forebyggende tiltag fremadrettet, og et informeret patientsamtykke bør hvile på grundig information om forskellige behandlingsmuligheder og deres holdbarhed. Tandsubstans, pulpa og parodontium beskyttes bedst ved at anvende tandbevarende minimalt invasive tiltag, som kan omfatte direkte, indirekte eller hybride teknikker frem for traditionelle indirekte restaureringer med omfattende præparation i sundt tandvæv.

sliddet ikke er i progression, diskuteres behovet for restorativt indgreb med patienten. Hvis beslutningen bliver, at der fortsat skal observeres, kan der foretages fornyet evaluering med et interval på to eller tre år. • Hvis patienten er bekymret for sit udseende eller har klager, bør restorative muligheder gennemgås kritisk med patienten. Der bør ikke tilrådes afgørende restorative tiltag i tilfælde af aktiv sygdom. Restaureringer i plast og keramik sætter ikke en stopper for slidprocessen, de kan blot mo-

Restorativ behandling kan ofte undgås, når progressionen er under kontrol

Fig. 1. Patient med alvorligt tandslid, uden funktionelle eller æstetiske problemer. Patienten blev behandlet med vejledning og observation i en periode på 3,5 år. Patient fra the Nijmegen Wear Project. A. Baseline. B. 1-års kontrol. C. 3,5-års kontrol. Fig. 1. Patient with severe tooth wear, without a functional or esthetic problem. Patient was treated with counseling and monitoring over a follow-up perod of 3.5 years. Patient from Nijmegen Tooth Wear Project. A. Baseline. B. 1-year follow-up. C. 3.5 year follow-up.

∕

2018

∕

122

∕

571

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Behandling af tandslid For patientens alder er tandsliddet:

Patologisk

Fysiologisk

Risikovurdering, overveje ætiologiske faktorer, journalisere graden af tandslid

Ingen behandling

Igangsætte forebyggende program med jævnlig instruktion, vejlede og kontrollere

Er tandsliddet en bekymring for patienten og/eller tandlægen

Nej

Udarbejd behandlingsplan med flere muligheder og etabler informeret samtykke

Restorativ behandling

Fig. 2. Flowchart, som måske kan hjælpe klinikeren til at tage hensigtsmæs sige beslutninger og give råd om behandling – fra vejledning og observation til restorativ behandling. Fig. 2. A flowchart that might help the clinician make the appropriate decision and give treatment advice, from counseling and monitoring towards restorative treatment.

derere sliddets natur, hastighed og lokalisation. Derudover vil de fleste restaureringer, som regnes for ”permanente”, vise sig at have en begrænset holdbarhed hos patienter med alvorligt tandslid som følge af bruksisme og erosion. Konservative, præventivt orienterede tiltag for behandling af tandslid kan resultere i beskyldning om overvåget neglect. Derfor er en præcis journalføring yderst nødvendig omkring

572

patientens deltagelse og engagement, om sliddets grad af alvorlighed, fx beskrevet ved hjælp af indices som BEWE, TWI, TWES (6,22,24), om beslutninger taget sammen med patienten og om de handlinger, der udføres og følges op på. RESTORATIV BEHANDLING AF PATIENTER MED ALVORLIGT TANDSLID Det er almindeligt, at nogle patienter med alvorligt tandslid oplever, at restaureringer må repareres eller omlægges for tidligt som følge af bruksisme, der fører til fraktur af restaurering eller erosion og bruksisme, som fører til progressivt slid og behov for nye restaureringer. Det kan fremskynde den restorative cyklus med restaureringer af stadigt større omfang og øget risiko for restorative komplikationer, som i sidste ende kan føre til tandtab (29). Derfor er det særligt vigtigt at være opmærksom på dette, når det drejer sig om yngre patienter, hos hvem anvendelsen af tandbevarende, minimalt invasive tiltag kan betyde forskellen mellem et funktionelt og et ikke-funktionelt – eller sågar et ikke-eksisterende tandsæt i alderdommen. GENERELLE PRINCIPPER FOR RESTORATIV BEHANDLING • Prøv at udsætte initiale restorative indgreb, fordi ”en gang restorativ patient – altid restorativ patient”. Omhyggelig rådgivning og observation vil give værdifuld information om effekten af de forebyggende tiltag og behov for raffinering af disse, om det igangværende slids natur og progressionshastighed samt om patientens engagement og samarbejdsvilje. • Brug tilstrækkelig tid på systematisk indsamling og analyse af al den information, der er nødvendig for at opnå et robust informeret samtykke. • Før sit samtykke skal patienten have opnået forståelse for de fordele og ulemper, der er ved de forskellige restorative muligheder og have realistiske forventninger til de forskellige kliniske udfald. Processen med at opnå informeret samtykke bør dokumenteres omhyggeligt i patientens journal. • Når det er klinisk indiceret, bør restorativ behandling om muligt være ”additiv” snarere end ”subtraktiv”, da sidstnævnte indebærer fjernelse af endnu mere tandvæv. For at beskytte tandsubstans og pulpa bør anvendelse af tandbevarende minimalt invasive tiltag, som involverer direkte, indirekte eller hybride teknikker, foretrækkes frem for tiltag, der omfatter meget invasive, traditionelle indirekte restaureringer med omfattende præparation i sundt tandvæv. RESTORATIVE BEHANDLINGMULIGHEDER Direkte og indirekte materialer og teknikker bør inkluderes i behandlingsvalgene for restaurering af alvorligt slidte tænder (30). Behandlingen bør være minimalt invasiv, hvor det overhovedet er muligt, fordi flest mulige fremtidige restaureringsvalg herved holdes åbne. Det er beskrevet som det dynamiske restorative koncept (31). Ved at holde fast ved dette koncept fokuserer denne artikel på moderne additive snarere end traditionelle subtraktive tiltag.

Traditionelt er patienter med alvorligt tandslid blevet behandlet med invasive fuld- eller partielle kroner (32,33), men sådanne restaureringer indebærer, udover at de er kostbare, en høj risiko for komplikationer, hvoraf nogle endda nedsætter tændernes prognose. Sådanne klassiske protetiske teknikker vil dog fortsat have en vis plads i behandlingen af alvorligt tandslid, fx hvor restaureringer i komposit plast har fejlet, men mest som en sidste nødløsning. Velovervejet anvendelse af traditionelle tiltag kan give fordelagtige kliniske resultater i tilfælde, hvor plastrestaureringer jævnligt fejler eller hos visse ældre patienter med kumulativ effekt af sygdom, aldring og tidligere operative indgreb. I sådanne tilfælde skal der dog foretages omhyggelige overvejelser.

keligt ved behandling af patienter med alvorligt tandslid (3639), modsat restaureringer udført med mikrofyldte plastmaterialer, som har vist for høj fejlratio til dette brug (40). Med få vigtige undtagelser, hvor nogle er udvidede, kontrollerede caserapporter (36) eller retrospektive, ukontrollerede studier (38), er der en mangel på kliniske studier omkring brug af indirekte restaureringer i keramik og plast til behandling af alvorligt tandslid. Alligevel er det kendt, at restaurering af det slidte tandsæt med plast kan resultere i et behov for intervenerende vedligehold, som omfatter reparation af corpus- og kantfraktur, specielt når patienten er bruksist. Patienten bør på forhånd informeres om denne ulempe i processen omkring samtykke til behandling. Bemærkelsesværdigt er det, at højrisikopatienter, fx bruksister, var ekskluderet i de tilgængelige kliniske studier omkring klinisk funktion af kroner og indlæg (27). Som konsekvens heraf er det ikke muligt at sige, om indirekte restaureringer i keramik eller plast, som måske har en årlig fejl-ratio på ca. 1-2 % i stærkt kontrollerede studier, er et validt restorativt behandlingsvalg i behandlingen af alvorligt tandslid.

MATERIALEVALG En nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel konkluderede, at der ikke findes stærk evidens for, at et materiale er bedre end et andet til fremstilling af restaureringer ved behandling af alvorligt tandslid (30). Hvor additive, minimalt invasive tiltag vælges, er korrekt anvendelse af de adhæsive teknikker vigtige for et succesfyldt resultat. Dette gælder også ved anvendelse af direkte plast (34,35). Slidt tandsubstans består normalt af både dentin og emalje, og derfor anbefales selektiv fosforsyreætsning af emaljen for optimering af adhæsionen. De relativt få kliniske studier og kasuistikker, der findes, viser, at moderne adhæsiver og hybride plastmaterialer har et potentiale til at holde tilstræk-

BIDHÆVNING For at sikre hensigtsmæssig funktion og æstetik, at skabe plads nok til restaureringer og at forebygge fjernelse af sundt tandvæv kan det være nødvendigt med en forøgelse af den ver-

Behandling af lokaliseret tandslid efter Bjørn Dahl princippet

Fig. 3. Behandling af alvorligt lokaliseret tandslid. Et Bjørn Dahl bidplateau blev udført med direkte plast palatinalt i overkæbefronten. Umiddelbart efter behandling var der ingen okklusion posteriort. Efter seks måneder blev fuldkæbeokklusion etableret som følge af ekstrusion af posteriore og intrusion af anteriore tænder. Patienten behandlet af Ulla Pallesen. A. Baseline. B. Umiddelbart efter behandling. C. Efter 6 mdr. D. Umiddelbart efter behandling. E. Efter 6 mdr. Fig. 3. Treatment of patient with partial severe tooth wear. A Dahl plateau was placed with direct composite resin restorations. Immediately after treatment, the posterior teeth were in disclusion. After six month, extrusion of posterior teeth and intrusion of anterior occurred and all teeth were in occlusion again. Patient treated by Dr. Ulla Pallesen. A. Baseline. B. Immediately after treatment. C. After six months. D. Immediately after treatment. E. After six months.

∕

2018

∕

122

∕

573

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

FAKTABOKS 2 Trods fravær af videnskabelig evidens på højt niveau anbefaler forfatterne at følge disse generelle principper ved behandling af alvorligt tandslid: 1. Restorativ behandling bør være så non-invasiv som muligt og kun involvere det antal tænder, der er nødvendigt for at opnå et tilfredsstillende klinisk resultat. 2. Hvor det er muligt, bør præparation begrænses til kun at omfatte de præparationselementer, der er absolut nødvendige for placering og retention af den enkelte restaurering

3. Under forudsætning af god mundhygiejne, bør valget af materialer og teknikker træffes på grundlag af patientens forventninger og æstetiske krav, patientens risikoprofil, klinikerens erfaring og håndelag samt patientens mulighed for at komme til kontrol og for at klare de økonomiske forhold.

Behandling af generelt tandslid med direkte plast

Fig. 4. Patient med alvorligt tandslid behandlet med direkte plast. Før behandling, ved 1- og 5-års kontrol. Patienten behandlet af Bas Loomans. A. Baseline. B. 1-års kontrol. C. 5-års kontrol. Fig. 4. Patient with severe tooth wear treated with direct composite resin restorations. Before treatment, at 1- and 5-year recall. Patient treated by Dr. Loomans. A. Baseline. B. 1-year recall. C. 5-year recall.

574

tikale dimension (bidhævning) (41). Bidskinner er sjældent nødvendige for at teste effekt og accept af en bidhævning. Under visse restorative forhold kan en midlertidig bidskinne dog være en hjælp i forbindelse med planlægning og behandling (37,42). Også i forbindelse med en temporomandibulær dysfunktion kan en bidskinne tilrådes. TEKNIKKER TIL RESTORATIV BEHANDLING AF PATIENTER MED ALVORLIGT TANDSLID Der findes flere forskellige teknikker, som kan opfylde de anbefalede krav og kan benyttes til restorativ behandling af patienter med tandslid.

sion og fuldkæbekontakt reetableres over tid (43). Teknikken er velbeskrevet i flere andre artikler (37,44). Et klinisk eksempel er vist i Fig. 3. Det involverer typisk placering af restaureringer på palatinalfladerne af anteriore tænder med henblik på at skabe en forøget bidhøjde. Okklusionen reetableres over en periode på adskillige måneder muligvis med involvering af kondylær re-positionering, kompensatorisk eruption af de posteriore tænder sammen med en intrusion af de anteriore tænder og remodellering af den alveolære knogle. Dette tillader, at den posteriore okklusion reetableres i en ny interkuspidal position, som stabiliserer den øgede bidhøjde.

Lokaliseret alvorligt tandslid Ofte er en lokal bidhævning påkrævet. ”Bjørn Dahl-princippet” refererer til den aksiale bevægelse af tænder, som ses, når en skinne eller restaureringer anbringes i supra-okklu-

Generaliseret alvorligt tandslid Restaureringer i direkte plast Restaureringer i direkte plast kan placeres ved hjælp af forskellige teknikker, som hjælper med at danne den ønskede

Behandling af generelt tandslid med indirekte restaureringer

Fig. 5. Patient med alvorligt tandslid behandlet med indirekte plastrestaureringer. Før behandling og efter behandling. Patienten behandlet af Daniel Edelhoff. A. Før behandling. B. Efter behandling. Fig. 5. Patient with severe tooth wear treated with indirect composite resin restorations. Before treatment and after treatment. Operator. Prof. Dr. Daniel Edelhoff. A. Before treatment. B. After treatment.

∕

2018

∕

122

∕

575

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel anatomi og okklusale relation. DSO-teknikken (Direct Sculpturing of Occlusion) (45,46) benytter silikonesammenbid til etablering af den øgede bidhøjde og placerer kompositplasten direkte, mens ”Mold”- (36) og ”Stamp”- (47) teknikkerne benytter en wax-up-teknik på gipsmodel, ud fra hvilken en form kan fremstilles til applicering af plasten. Et eksempel på en fuldkæberekonstruktion ved hjælp af direkte plast er vist i Fig. 4. Indirekte restaureringer Hvad angår indirekte restaureringer er der flere muligheder, såsom komposit plast, keramik eller den nyligt udviklede CADCAM polymerkeramik, med restaureringsteknikker fra klassisk aftrykstagning og laboratoriefremstillede restaureringer til fuldt digital arbejdsgang (48). Ved minimal invasiv teknik er det muligt at efterlade kvalitativt gode direkte plastfyldninger og kun benytte indirekte restaureringer til den okklusale del, en teknik relateret til ”margin elevation technique” (49). En minimal invasiv indirekte rehabilitering af en patient med tandslid er vist i Fig. 5. KONKLUSION Som det klart fremgår af denne artikel, mangler den restorative behandling af alvorligt tandslid et solidt fundament af evidens på højt niveau. Manglende data om specifikke patientkarakteristika og øget risiko for mislykkede restaureringer gør, at eksisterende data om holdbarhed kun i begrænset omfang kan bruges til at vejlede tandlæger og patienter i valget af restorativ behandling for det alvorligt slidte tandsæt. Følgende retningslinjer er et forslag til, hvordan klinikere bedst kan håndtere alvorligt tandslid:

FAKTABOKS 3 Retningslinjer for behandling af patienter med alvorligt tandslid • Diagnosticering af sliddets ætiologi bør have førsteprioritet og føre til initiering af relevante forebyggende tiltag. • Patienter med moderat til alvorligt tandslid, men uden (funktionelle eller æstetiske) klager, bør rådes til først at observere situationen og først herefter afgøre, om der er tale om et fremadskridende tandslid eller ej. • Restorativ behandling bør være så tandbevarende som muligt og involvere færrest mulige invasive behandlingsstrategier i henhold til det dynamisk restorative behandlingskoncept. • Direkte og indirekte minimalt invasive teknikker kan benyttes ved brug af adhæsive materialer. Traditionelle invasive restaureringer forbliver en mulighed i særlige tilfælde og under specielle omstændigheder. • En redegørelse om forskellige behandlingsmuligheder og forventelige komplikationer bør indgå i det informerede samtykke.

ABSTRACT (ENGLISH) SEVERE TOOTH WEAR: EUROPEAN CONSENSUS STATEMENT ON MANAGEMENT GUIDELINES This paper reports European expert consensus guidelines on the management of severe tooth wear. It focuses on the definition of physiological versus pathological tooth wear and recommends diagnosis, prevention, counseling and monitoring aimed at elucidating the etiology, nature, rate and means of controlling pathological tooth wear. Manage-

576

ment decisions are multifactorial depending principally on the severity and effects of the wear and the wishes of the patient. Restorative intervention is typically best delayed as long as possible. When such intervention is indicated and agreed with the patient, a conservative minimally invasive approach is recommended, complemented by supportive preventive measures. Examples of adhesive, minimum intervention management protocols are presented.

LITTERATUR 1. Lussi A, Carvalho TS. Erosive tooth wear: a multifactorial condition of growing concern and increasing knowledge. Monogr Oral Sci 2014;25:1-15.

14. Mehta SB, Banerji S, Millar BJ et al. Current concepts on the management of tooth wear: part 4. An overview of the restorative techniques and dental materials commonly applied for the management of tooth wear. Br Dent J 2012;212:169-77.

2. Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T et al.. Erosive tooth wear in children. Monogr Oral Sci 2014;25:262-78.

15. THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS. The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosth Dent 2005;94:10-92.

3. Randall RC, Vrijhoef MMA, Wilson, NHF. Current trends in restorative dentistry in the UK: a Delphi approach. J Dent 2002;30:177-87.

16. Bartlett D, Dugmore C. Pathological or physiological erosion - is there a relationship to age? Clin Oral Investig 2008;12(Suppl 1):27-31.

4. Bartlett DW, Lussi A, West NX et al. Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces and possible risk factors in young European adults. J Dent 2013;41:1007-13.

17. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci 2014;25:55-73.

5. Salas MM, Nascimento GG, Huysmans MC et al. Estimated prevalence of erosive tooth wear in permanent teeth of children and adolescents: an epidemiological systematic review and meta-regression analysis. J Dent 2015;43:42-50.

18. Ray DS, Wiemann AH, Patel PB et al. Estimation of the rate of tooth wear in permanent incisors: a cross-sectional digital radiographic study. J Oral Rehabil 2015; 42:460-6.

6. Wetselaar P, Lobbezoo F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. J Oral Rehabil 2016;43:69-80.

19. Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci 2014;25:55-73. 20. Eccles JD. Erosion affecting the palatal surfaces of upper anterior teeth in young people. Br Dent J 1982;152:375-8.

7. El Aidi H, Bronkhorst EM, Huysmans MC et al. Dynamics of tooth erosion in adolescents: a 3-year longitudinal study. J Dent 2010;38:131-7.

21. Smith BG, Knight JK. A comparison of patterns of tooth wear with aetiological factors. Br Dent J 1984;157:16-9.

8. Van‘t Spijker A, Rodriguez JM, Kreulen CM et al. Prevalence of tooth wear in adults. Int J Prosthodont 2009;22:35-42.

22. Smith BGN, Knight JK. An index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984;156:435-8.

9. Wetselaar P, Vermaire JH, Visscher CM et al. The Prevalence of Tooth Wear in the Dutch Adult Population. Caries Res 2016;50:543-50

23. Rodriguez JM, Austin RS, Bartlett DW. In vivo measurements of tooth wear over 12 months. Caries Res 2012;46:9-15.

10. Schlueter N, Tveit AB. Prevalence of erosive tooth wear in risk groups. Monogr Oral Sci 2014;25:74-98.

24. Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig 2008;12 (Supp 1):65-8.

11. Shellis RP, Addy M. The interactions between attrition, abrasion and erosion in tooth wear. Monogr Oral Sci 2014;25:32-45.

25. Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dent Health 1994;11:3-11.

12. Mehta SB, Banerji S, Millar BJ et al. Current concepts on the management of tooth wear: part 1. Assessment, treatment planning and strategies for the prevention and the passive management of tooth wear. Br Dent J 2012;212:17-27.

26. Wilder-Smith CH, Materna A, Martig L et al. Gastro-oesophageal reflux is common in oligosymptomatic patients with dental erosion: A pH-impedance and endoscopic study. United European Gastroenterol J 2015;3:174-81.

13. Mehta SB, Banerji S, Millar BJ et al. Current concepts on the management of tooth wear: part 3. Active restorative care 2: the management of generalised tooth wear. Br Dent J 2012;212:121-7.

∕

2018

∕

122

∕

27. Van de Sande FH, Collares K, Correa MB et al. Restoration Survival: Revisiting Patients’ Risk

Factors Through a Systematic Literature Review. Oper Dent 2016; 41(Supp7): S7-26. 28. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil. 2013;40:2-4. 29. Elderton RJ. Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Adv Dent Res 1990;4:4-9. 30. Mesko ME, Sarkis-Onofre R, Cenci MS et al. Rehabilitation of severely worn teeth: A systematic review. J Dent. 2016;48:9-15. 31. Creugers NH. Minimal invasive dentistry. A revolutionary concept? Ned Tijdschr Tandheelkd 2003;110:215-7. [Article in Dutch] 32. Malkoc MA, Sevimay M, Yaprak E. The use of zirconium and feldspathic porcelain in the management of the severely worn dentition: a case report. Eur J Dent 2009;3:75-80. 33. Nam J, Tokutomi H. Using zirconia-based prosthesis in a completemouth reconstruction treatment for worn dentition with the altered vertical dimension of occlusion. J Prosthet Dent 2015;113:81-5. 34. Loomans B, Hilton T. Extended Resin Composite Restorations: Techniques and Procedures. Oper Dent 2016;41(Supp7):S58-67. 35. Peumans M, De Munck J, Mine A et al. Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions. A systematic review. Dent Mater 2014;30:1089-103. 36. Attin T, Filli T, Imfeld C et al. Composite vertical bite reconstructions in eroded dentitions after 5.5 years: a case series. J Oral Rehabil 2012;39:73-9. 37. Gulamali AB, Hemmings KW, Tredwin CJ et al. Survival analysis of composite Dahl restorations provided to manage localised anterior tooth wear (ten year followup). Br Dent J 2011;211:E9. 38. Hamburger JT, Opdam NJ, Bronkhorst EM et al. Clinical performance of direct composite restorations for treatment of severe tooth wear. J Adhes Dent 2011;13:585-93.

comparing indirect and direct resin composites used to restore worn posterior teeth. Int J Prosthodont 2006;19:613-7. 41. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Aust Dent J 2012;57:2-10. 42. Edelhoff D, Schweiger J. CAD/ CAM tooth-colored splints for the esthetic and functional evaluation of a new vertical dimension of occlusion. Quintessence Dental Technician Year book 2014;37:1610-23. 43. Dahl BL, Krogstad O. The effect of a partial bite-raising splint on the inclination of upper and lower front teeth. Acta Odontol Scand 1983;41:311-4. 44. Poyser NJ, Porter RW, Briggs PF et al. The Dahl Concept: past, present and future. Br Dent J 2005;198:669-76. 45. Hamburger JT, Opdam NJ, Bronkhorst EM et al. Clinical performance of direct composite restorations for treatment of severe tooth wear. J Adhes Dent 2011;13:585-93. 46. Opdam N, Skupien JA, Kreulen CM et al. Case Report: A Predictable Technique to Establish Occlusal Contact in Extensive Direct Composite Resin Restorations: The DSO-Technique. Oper Dent 2016;41(Supp 7):S96-108. 47. Ramseyer ST, Helbling C, Lussi A. Posterior Vertical Bite Reconstructions of Erosively Worn Dentitions and the “Stamp Technique” – A Case Series with a Mean Observation Time of 40 Months. J Adhes Dent 2015;17:283-9. 48. Güth JF, Almeida E Silva JS, Ramberger M et al. Treatment concept with CAD/CAM-fabricated high-density polymer temporary restorations. J Esthet Restor Dent 2012;24:310-8. 49. Opdam N, Frankenberger R, Magne P. From “Direct Versus Indirect” Toward an Integrated Restorative Concept in the Posterior Dentition. Oper Dent 2016;41(Supp7):S27-34.

39. Milosevic A, Burnside G. The survival of direct composite restorations in the management of severe tooth wear including attrition and erosion: A prospective8-year study. J Dent 2016;44:13-9. 40. Bartlett D, Sundaram G. An up to 3-year randomized clinical study

577

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Langerhanscelle-histiocytose er en sjælden blodsygdom, som kan afficere hud, knogler, indre organer, tandkød, øjne, øre og centralnervesystemet. Ætiologien og patogenesen er ukendt. Sygdommen er karakteriseret ved et unormalt højt antal af histiocytter og vævsdestruktion. Langerhanscelle-histiocytose udviser et varierende sygdomsbillede fra isolerede knoglelæsioner til en generaliseret lidelse med hududslæt, organinvolvering, smerter og diabetes insipidus. Sygdommen kan debutere i mundhulen og kæbeskelettet, men også optræder sekundært her i forbindelse med en generaliseret lidelse. Diagnosen stilles ved histologisk undersøgelse, og behandlingen afhænger af sygdommens udbredelse. PATIENTTILFÆLDE – En 42-årig mand blev henvist fra Hæmatologisk Afdeling til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital med henblik på diagnostik af en 10 x 16 mm radiolucent forandring i venstre side af underkæben. Patienten var kendt med Langerhanscelle-histiocytose. Excisionsbiopsi verificerede diagnosen Langerhanscelle-histiocytose i mandiblen. Patienten blev behandlet med lokal strålebehandling kombineret med intravenøs injektion med bisfosfonat. KONKLUSION – En velafgrænset radiolucent forandring i mandiblen kan repræsentere forskellige patologiske tilstande. Klinisk og radiologisk undersøgelse kombineret med en vævsprøve er ofte nødvendigt for at stille den endelige diagnose.

EMNEORD

diagnosis | histiocytosis | mandible | lymphatic diseases | pathology

Henvendelse til førsteforfatter ANNE-METTE WEGGE-NYMANN anwegg@rm.dk

578

Langerhanscellehistiocytose i mandiblen ANNE-METTE WEGGE-NYMANN, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital ILSE CHRISTIANSEN, overlæge, dr.med., postgraduat klinisk lektor, Hæmatologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital PIA BENEDIKTE ASSCHENFELDT, overlæge, Patologisk Institut, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Accepteret til publikation den 14. juni 2018 Tandlægebladet 2018;122;578-82

ANGERHANSCELLE-HISTIOCYTOSE (LCH) er en sjældent forekommende blodsygdom karakteriseret ved et unormalt højt antal af histiocytter og vævsdestruktion. Sygdommen blev første gang beskrevet som eosinofilt granulom i 1865 af den engelske læge Thomas Schmit (1). Efterfølgende blev sygdomskomplekserne eosinofilt granulom, Hand-Schüller-Christian og Letterer-Siewe samlet under betegnelsen Histiocytosis X, da de udviste samme histologiske karakteristika (2). LCH blev i 1987 introduceret af Histiocyte Society som fællesbetegnelse for de tre ovennævnte sygdomme, og WHO har efterfølgende kategoriseret LCH under benigne histiocytiske sygdomme (Tabel 1) (3-5). LCH forekommende i Danmark med en årlig incidens på 0,6 pr. 100.000 (6). Sygdommen kan optræde i alle aldersgrupper, men ses overvejende hos børn, idet mere end halvdelen af patienterne er under 10 år, med en overvægt af drenge (2:1) (6,7). LCH udviser et varierende sygdomsbillede fra isolerede knoglelæsioner til en generaliseret lidelse med organinvolvering. LCH kan debutere i mundhulen eller kæbeskelettet. De hyppigste orale manifestationer er ulceration af mundslimhinden, gingivitis i relation til det afficerede område, løsning af tænder, præmatur fældning af primære tænder og hævelse kombineret med smerter og funktionsnedsættelse (4,8). De radiologi-

ske forandringer kan variere fra en mindre isoleret opklaring til større destruktioner i kæbeskelettet (4,9,10). Ætiologien og patogenesen er ukendt, men sygdommen er kendetegnet ved vækst af umodne Langerhansceller, der af ukendte årsager spredes lokalt i vævet svarende til affektionen, ledsaget af hvide blodlegemer og plasmaceller. Halvdelen af patienterne med LCH har mutation af B-Raf proto-oncogene (BRAF-genet), der har indvirkning på celledeling og differentiering (11,12). LCH klassificeres efter udbredelse, sværhedsgrad samt graden af organinvolvering (Tabel 2). Der er opstillet tre diagnostiske histopatologiske kriterier for at stille diagnosen LCH, hvoraf de to skal opfyldes (Tabel 3). Behandlingen afhænger af sygdommens udbredelse og kan involvere kirurgi, kemoterapi, strålebehandling og lokal injektion af kortikosteroid. Kortikosteroidinjektioner anvendes fortrinsvis i kombination med medicinsk behandling ved en generaliseret lidelse eller som lokal injektion i isolerede knoglelæsioner (5,13-15). I nærværende artikel præsenteres en 42-årig mand med en symptomgivende hård fast hævelse langs underkanten af mandiblen, og de differentialdiagnostiske overvejelser diskuteres. PATIENTTILFÆLDE Anamnese En 42-årig mand blev henvist fra Hæmatologisk Afdeling til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med henblik på diagnostik af en radiolucent forandring i venstre side af mandiblen. Patienten var kendt med LCH siden 2009 med udbredelse til lungerne, ribben, mastoidet, mellemrøret, occipitalknoglen samt ryghvirvlerne. Tidligere behandling af patientens LCH involverede strålebehandling mod ryghvirvlerne, kemoterapi samt medicinsk behandling med kortikosteroider og bisfosfonatinjektioner. Patientens almenstilstand var kompromitteret af aortastenose med kunstig hjerteklap, leverpåvirkning og diabetes. Aktuelt Patienten havde en måned forinden bemærket en mindre fast hævelse i venstre side af underkæben, der var smertefuld ved berøring. Patienten havde et igangværende ambulant kontrolforløb ved Hæmatologisk Afdeling, og computertomografisk scanning (CT-scanning) af underkæben viste en 10 x 16 mm radiolucent forandring langs underkanten af basis mandibulae strækkende sig fra -2 til -5 (Fig. 1). Objektiv undersøgelse Ekstraoralt – Langs underkanten af basis mandibulae strækkende sig fra -3 til -5 fandtes en hård fast og immobil hævelse, der var lettere smertefuld ved berøring. Intraoralt – Hævelsen langs basis mandibulae kunne ikke lokaliseres eller palperes gennem mundslimhinden. Der var ingen patologiske forandringer i tænder eller slimhinde, som kunne relateres til den ekstraorale hævelse. Radiologisk undersøgelse Ortopantomografi samt CT-scanning kombineret med helkropspositronemissionstomografi, også kaldet PET-scanning, viste en 10 x 16 mm velafgrænset unilokulær radiolucent opklaring

∕

2018

∕

122

∕

Histiocystiske sygdomme Benigne histiocytiske sygdomme Dendritisk cellerelateret Langerhanscelle-histiocytose Sekundær dendritisk celleproces Juvenil xanthogranulom Solitær histiocytom Maligne histiocytiske sygdomme Monocytrelateret Leukæmi Monocytisk leukæmi Akut myelomonocytisk leukæmi (AML) Kronisk myelomonocytisk leukæmi (CMML) Ekstramedullær monocytisk sarkom Dendritisk cellerelateret histiocytisk sarkom Makrofagrelateret histiocytisk sarkom Tabel 1. WHO’s klassifikation af de histiocytiske sygdomme.

Table 1. WHO classification of histiocyctic diseases.

LCH klassifikation Unifokal LCH med fokus i hud, knogle, lymfeknuder, slimhinde m.m. Multifokal LCH uden organinvolvering med flere foci med hud og knogledestruktion Multifokal LCH med organinvolvering, hvor kroppens indre organer, fx lunger, milt og lever, involveres Tabel 2. LCH-klassifikationen er baseret på sygdomsudbredelsen, sværhedsgraden samt graden af organinvolvering.

Table 2. LCH classification is based on the location of the disease, severity of the disease and the number of organs involved.

Histiopatologiske kriterier for diagnosen LCH Ved standard Hematoxylin-Eosin-farvning ses en stor komponent af Langerhansceller og eosinofile granulocytter Immunhistokemisk farvning med antigenmarkører skal påvise histiocytære celler, der farves positivt for antigenerne CD1A og S100 Ved elektromikroskopi skal der forekomme såkaldte Bierbecks granulae i Langerhanscellen. Denne metode anvendes sjældent, idet immunhistokemiske indfarvninger foretrækkes Tabel 3. Der er tre diagnostiske histiopatologiske kriterier for at stille diagnosen LCH, hvoraf de to skal opfyldes.

Table 3. There are three diagnostic histiopathological criteria for diagnosing LCH, two of which must be met.

strækkende sig fra -2 til -5 (Fig. 2). Der var ingen radiologiske forandringer i tænderne eller omliggende knogle, som kunne relateres til opklaringen i mandiblen.

579

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik CT-scanning A

Fig. 1. Tredimensionel CT-scanning illustrerende en velafgrænset unilokulær radiolucent opklaring langs underkanten af basis mandibulae (hvid pil). A. Tredimensionel rekonstruktion af aksialt snit. B. Tredimensionel rekonstruktion af sagittalt snit. C. Aksialt snit. Fig. 3. Three-dimensional CT-scan illustrating a well-defined unilocular radiolucent lesion at the lower border of the mandible (white arrow). A. Three-dimensional reconstruction axial image. B. Three-dimensional rekonstruktion sagittal image. C. Axial image.

Behandling I generel anæstesi blev der lagt en 3 cm skarp incision gennem hud og underhud langs indersiden af basis mandibulae.

Med stump dissektion blev platysma og halsfascien gennemskåret til periost under hensyntagen til nervus facialis ramus marginalis, hvorefter der blev skåret skarpt igennem periost. Hævelsen blev frilagt i hele sin udstrækning, hvor der fandtes gennembrud af den kortikale knogle langs basis mandibulae (Fig. 3). Kaviteten var beklædt med en tyk bræmme af blødtvæv, som blev løsnet fra omliggende knogle og sendt til histologisk undersøgelse. Der blev foretaget grundig sårtoilette og lagvis suturering.

PET-CT

Klinik

Tentativ diagnose og behandlingsplan På baggrund af ovenstående anamnese samt klinisk og radiologisk undersøgelse blev der stillet følgende tentative diagnose: neoplasma benignum mandibulae (LCH). Til verificering af den kliniske diagnose fandtes indikation for excisionsbiopsi.

Fig. 2. PET-CT aksialt snit illustrerende en velafgrænset unilokulær opklaring langs underkanten af basis mandibu lae (hvid pil).

580

Fig. 2. PET-CT axial image illustrating a well-defined unilocular radiolucent lesion at the lower border of the mandible, (white arrow).

Fig. 3. Klinisk foto viser basis mandibulae under fjernelse af det patologiske væv.

Fig. 3. Clinical photo showing basis mandibulae during removal of the pathologic tissue.

Histologi

klinisk relevans

Langerhanscelle-histiocytose er en sjælden blodsygdom med ukendt årsag. Sygdommen forekommer hyppigst ved børn under 10 år, men kan optræde i alle aldersgrupper. Langerhanscelle-histiocytose udviser et varierende sygdomsbillede, og behandlingen afhænger af sygdomsudbredelsen. Langerhanscelle-histiocytose kan debutere i mundhulen og kæbeskelettet eller optræde sekundært i mundhulen til en generaliseret lidelse. Løsning af tænder, tidlig fældning af primære tænder, ulcerationer, større eller mindre knoglelæsioner, hævelser og smerter er de hyppigst forekommende mundhulelæsioner. Kendskab til de kliniske og radiologiske fund samt differentialdiagnoser til Langerhanscelle-histiocytose er væsentligt ved vurdering af radiologiske forandringer i kæbeskelettet.

med Langerhanscelle-histiocytose. Der blev ikke vist mutation i BRAF-genet for mutationerne V600E, V600K og V600D (Fig. 4). Behandling og kontrol Der blev iværksat lokal strålebehandling af mandiblen med 24Gray/12 fraktioner samt bisfosfonat intravenøs injektion hver 4. uge. Behandling med kemoterapi kombineret med kortikosteroid blev fravalgt grundet patientens diabetes og arbejde med længerevarende rejseperioder. Patienten vil blive kontrolleret ved regelmæssig ambulant undersøgelse i Hæmatologisk og Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

Fig. 4. A. HE (Hematoxylin-Eosin farvning) 10x viser udsnit af LCH med tætte ansamlinger af Langerhanske celler med ledsagende eosinofile granulocytter og lymfocytære celler. B. CD1a 10x viser immunhistokemisk farvning for antigen CD1a med kraftig reaktion i de Langerhanske celler. C. S100 10x viser immunhistokemisk farvning for S100 protein med marke ring i de Langerhanske celler.

Fig. 4. A. HE (Hematoxylin-Eosin stain ing) 10x shows LCH with clustering of Langerhans cells with eosinophilic granulocytes and lymphocytes. B. CD1a 10x shows immunehistochem ical staining for antigen. CD1a shows a strong reaction of the Langerhans cells. C. S100 10x shows immunehisto chemical staining for the S100 protein with marking of the Langerhans cells.

Histologisk undersøgelse Præparatet bestod af bløddelsvæv, men også knoglepartikler med reaktive forandringer. Hovedparten af materialet bestod af et fibrøst stroma, der i flere områder var infiltreret af lymfocytter og histiocytære celler samt en del eosinofile granulocytter. De histiocytære celler sås ofte med rigeligt eosinofilt cytoplasma og langovale kerner med let indsnøring. Disse celler var positive for CD1a samt S100, som er markører for Langerhansceller. Billedet var foreneligt

∕

2018

∕

122

∕

DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 42-årig mand med en symptomgivende hård fast hævelse langs underkanten af mandiblen. Radiologisk undersøgelse viste en velafgrænset radiolucent forandring strækkende sig fra -2 til -5. Patienten var kendt med LCH med udbredelse til lungerne, ribben, mastoidet, mellemrøret, occipitalknoglen samt ryghvirvlerne. Hævelsen i mandiblen blev derfor tentativt diagnosticeret som LCH i forbindelse med en generaliseret lidelse, hvilket blev verificeret ved excisionsbiopsi. Differentialdiagnostik indbefatter at skelne mellem forskellige sygdomme med overlappende symptomer. I aktuelle patienttilfælde var diagnosen LCH oplagt, da patienten tidligere havde fået stillet denne diagnose. Imidlertid vil de radiologiske differentialdiagnoser til en velafgrænset unilokulær radiolucent forandring i mandiblen omfatte et bredt spektrum af neoplastiske og ikke-neoplastiske tilstande, heriblandt kæbecyster og odontogene tumorer (16). I det aktuelle patienttilfælde fandtes en mindre velafgrænset unilokulær radiolucent forandring i mandiblen, der differentialdiagnostisk kunne repræsentere en kæbecyste. Imidlertid viste den radiologiske forandring beliggende under canalis mandibulae et ekspansivt vækstmønster og fandtes ikke i relation til en tand. Det radiologiske billede var således ikke karakteristisk for en kæbecyste.

581

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Størstedelen af de benigne odontogene tumorer præsenterer sig klinisk og radiologisk som velafgrænsede, langsomt voksende og asymptomatiske forandringer (17,18). Imidlertid kan benigne tumorer som ameloblastom, odontogent myxom/myxofibrom og forkalkende epiteliale odontogene tumorer (Pindborg tumor) have et aggressivt vækstpotentiale og en høj recidivfrekvens (17,18). I det aktuelle patienttilfælde fandtes en symptomgivende, velafgrænset forandring i underkæben med ekspansiv vækst uden relation til nærliggende tand. En odontogen tumor kunne derfor ikke udelukkes.

De hyppigste maligne tumorer i kæbeskelettet inkluderer osteosarkomer, metastaser og karcinomer. Maligne tumorer i kæberne er oftest hurtigtvoksende, diffust afgrænsede, vokser invasivt, respekterer ikke de omgivende anatomiske strukturer og kan metastasere (19). Aktuelle patienttilfælde viste ikke oplagte kliniske eller radiologiske forandringer i kæbeskelettet, som kunne give mistanke om en malign tumor. Aktuelle patienttilfælde repræsenterer et godt eksempel på en generaliseret lidelse med orale manifestationer og illustrerer nødvendigheden for tandlæger af at have en bred viden om patologi.

ABSTRACT (ENGLISH) BACKGROUND – Langerhans cell histiocytosis is a rare blood disease, which can affect skin, bone, internal organs, gingiva, eyes, ear and central nervous system. The disease is of unknown etiology and characterized by an abnormal high histiocyte count and tissue destruction. Langerhans cell histiocytosis exhibits a varying disease pattern from isolated bone lesions to a generalized condition with skin rash, organ involvement, pain and diabetes insipidus. The disease can initially appear in the oral cavity and jaws, but also appear secondary in the oral cavity in connection to a general condition. The diagnosis is verified by a histologic examination and treatment depends on the spread of the disease.

CASE REPORT – A 42-year-old man was referred from the Haematology Department to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital, for diagnosis of a 10 x 16 mm radiolucent lesion in the left side of the lower jaw. The patient had previously been diagnosed with Langerhans cell histiocytosis. An excision biopsy verified the diagnosis Langerhans cell histiocytosis in the mandible. Treatment with local radiation therapy and intravenous injection of bisphosphonate was initiated. CONCLUSION – A defined radiolucent cavity in the mandible can represent different pathologic conditions. Clinical and radiologic examination in combination with histologic examination is required for a definite diagnosis.

LITTERATUR 1. Coppes-Zantinga A, Egeler RM. Historical review. The Langerhans cell Histiocytosis X files revealed. Br J Haematol 2002;116:3-9.

6. Carstensen H, Ørnvold K. Langerhanscelle-histiocytose (histiocytose X) hos børn. Ugeskr Læger 1993;155:1779-83.

11. Badalian-Very G, Vergilio JA, Degar BA et al. Recurrent BRAF mutations in Langerhans cell histiocytosis. Blood 2010;116:1919-23.

15. Bartnick A, Friedrich RE, Röser K et al. Oral Langerhans cell histiocytosis. J craniomaxillofac Surg 2002;30:91-6.

2. Nezelof C, Basset F. Langerhans cell histiocytosis research. Past, present and future. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:385-406.

7. Carstensen H, Ørnvold K. The epidemiology of Langerhans cell histiocytosis in children in Denmark 1975-89. Med Pediatr Oncol 1993;21:387-8.

12. Loo E, Khalili P, Beuhler K et al. BRAF V600E mutation across multiple tumor types: correlation between DNA-based sequencing and mutation-specific immunohistochemistry. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2017. [Epub ahead of print]

16. Reibel J, Kragelund C. Ny WHOklassifikation: Odontogene cyster og tumorer samt potentielt maligne lidelser – en opdatering. Tandlægebladet 2018;3:2-12.

3. Favara BE, Feller AC, Pauli M et al. Contemporary classification of histiolytic disorders. Med Pediatr Oncol 1997;29:157-66. 4. WORLD HEALTH ORGANISATION. World Health Organisation classification of tumors. Pathology & genetics. Head and neck tumors. Ear Nose Throat J 2006. 5. HISTIOCYTE SOCIETY. LCH-IV International collaborative treatment protocol for Langerhans cell histiocytosis. (Set april 2018). Tilgængelig fra: URL: https://histiocytesociety. org/pages/2011-hs---lch-iv

582

8. Marcussen M, Jensen T, Rosthøj S et al. Langerhanscelle-histiocytose – en oversigt og præsentation af et patienttilfælde. Tandlægebladet 2009;113:290-6. 9. Hartman KS. Histiocytosis X: a review of 114 cases with oral involvement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;49:38-54. 10. Eckardt A, Schultze A. Maxillofacial manifestations of Langerhans cell histiocytosis: a clinical and therapeutic analysis of 10 patients. Oral Oncol 2003;39:687-94.

13. Lee SH, Yoon HJ. Intralesional infiltration of corticosteroids in the treatment of localized langerhans cell histiocytosis of the mandible: report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:255-60. 14. Baptista AM, Camargo AF, de Camargo OP et al. Does adjunctive chemotherapy reduce remission rates compared to cortisone alone in unifocal or multifocal histiocytosis of bone? Clin Orthop Relat Res 2012;470:663-9.

17. Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology. A rationale for Diagnosis and Treatment. Illinois; Quintessence Books 2003;635-81. 18. WORLD HEALTH ORGANISATION. World Health Organisation classification of tumors. Pathology & genetics. Head and neck tumors. Ear Nose Throat J 2006. 19. White SM. Malignant Lesions in the Dentomaxillofacial Complex. Radiol Clin North Am 2018;56:6376.

Giv dine patienter god information Se og bestil brochurerne på Tdlnet.dk

NR. 22

Nr. 3 4 3 NR. 1

Kroner rne ogMbroer undtørh i tænde ner r ed e n v e R io t k infra Tand in t g n o e d - ner kø NR.

NR.

ge elige i kæbe- r d n i Alm omme muskle sygd g tygge led o

ds arod betæn d onti tis else

og p

sygr og ene eled og ke g s ynlige revner Hvil e i kæb findeUs m r m le ne kan o k s d i tænder emu dt s tygg ndlegøre on a h r? e de an b rd o elv Hv du s de? ad kan v Og h ? gøre

Hvad er kroner og broer? Hvordan får du lavet en krone/bro? Hvor længe holder kroner og broer? Mundtø rhed ka n være meget genere nde og føre til alvor lige helbred smæssig e problem H v a er

de og p r tandkø arod dsb o etæ Hvo nde rdan ntitis? lse opst men år sy e? gdo Og h mvord an b eha ndle s de ?

T ∕ guide

Definition af alvorligt tandslid

GUIDE

Sådan behandler du alvorligt tandslid Flere og flere patienter får konstateret alvorligt tandslid, og det giver nye udfordringer. Ny europæisk konsensusrapport (se side 568) giver guidelines for behandling af alvorligt tandslid – få overblik over rapportens anbefalinger i denne guide. BEARBEJDET AF GITTE ALMER NIELSEN

Tandslid med omfattende tab af tandsubstans, med eksponering af dentin og betydeligt tab (≥ 1/3) af den kliniske krone.

Sådan risikovurderer du En forudsætning for succesfuld behandling af alvorligt tandslid er en optimal diagnostisk procedure. Foretag risikovurderingen med henblik på: ¼¼ Udredning af tandsliddets multifaktorielle ætiologi ¼¼ Mulighed for ændring af de ætiologiske forhold ¼¼ Sliddets omfang i forhold til patientens alder ¼¼ Sandsynligheden for at begrænse tandslid fremadrettet ¼¼ Potentielle effekter ved yderligere slid ¼¼ Kommende bivirkninger ved restorative behandlinger

Strategier for behandling

FOTOS OG BILLEDTEKSTER OVERTANDLÆGE ULLA PALLESEN

¼¼ Forebyggende tiltag fremadrettet er nødvendigt ¼¼ Hvilken behandling trænger den enkelte tand til? ¼¼ Mindst mulig invasiv behandling – især på unge ¼¼ Kun behandling af tænder, der trænger ¼¼ Mindst mulig behandling oftest bedst ¼¼ Non-invasive behandlinger kan have kortere holdbarhed end invasive og skal vedligeholdes ¼¼ Behandling med plast koster mindre for patienten, hvilket gør det muligt for flere at blive behandlet Kilder: Ulla Pallesen, overtandlæge, Tandlægeskolen i København. Loomans B, Opdam N, Attin T et al. Alvorligt tandslid: Europæisk konsensus omkring guidelines for behandling. Tandlægebladet 2018;122:568-77

584

En 45-årig kvinde med alvorligt tandslid specielt i UK-molarregionerne samt i OK-fronten. Der er ingen symptomer, men der er behov for en æstetisk forbedring af fortænderne i overkæben. Af pladshensyn udføres bidhævning med direkte plast på UK-præmolarer og molarer samt palatinalt på hjørnetænder i overkæben. Bidhævning og æstetisk behandling af overkæbeincisiver udføres med noninvasiveskalkroner i keramik. OKpræmolarer og molarer samt UK-incisiver vurderes ikke at være behandlingskrævende, fordi sliddet er begrænset. Jo færre tænder der behandles, jo færre omlavninger og reparationer vil der være fremadrettet.

5 principper for behandling af patienter med alvorligt tandslid

1 Diagnosticering af sliddets ætiologi bør have førsteprioritet og føre til initiering af relevante forebyggende tiltag.

2 Patienter med moderat til alvorligt tandslid, men uden (funktionelle eller æstetiske) klager, bør rådes til først at observere situationen og først herefter afgøre, om der er tale om et fremadskridende tandslid eller ej.

3 Restorativ behandling bør være så tandbevarende som muligt og involvere færrest mulige invasive behandlingsstrategier i henhold til det dynamisk restorative behandlingskoncept.

Direkte og indirekte minimalt invasive teknikker kan benyttes ved brug af adhæsive materialer. Traditionelle invasive restaureringer forbliver en mulighed i særlige tilfælde og under specielle omstændigheder. sekundær Cement

En redegørelse om forskellige behandlingsmuligheder og forventelige komplikationer bør indgå i det informerede samtykke.

∕

2018

∕

122

∕

≥

585

T ∕ guide

Før behandling

Efter behandling

Sådan træffer du beslutning om den bedste behandlingsplan ¼¼ Restorativ behandling er ikke altid nødvendigt. Der skal altid rådgives om forebyggende tiltag og træffes foranstaltninger for overvågning, uafhængigt af tandsliddets alvorlighedsgrad. ¼¼ Hvis tandsliddet viser sig at være i progression med en hastighed, der giver grund til bekymring, skal patienten involveres i identificering af de vigtigste ætiologiske faktorer, og der skal indgås en gensidigt accepteret aftale om et program for forebyggende tiltag.

Seks år efter behandling

Før behandling

Efter behandling

¼¼ Hvis patienten ikke har klager, kontrolleres effekten af de forebyggende tiltag, helst på grundlag af (digitale) modeller, intra-orale fotos og et evalueringsindeks. Når det ses, at sliddet ikke er i progression, diskuteres behovet for restorativt indgreb med patienten. Hvis beslutningen bliver, at der fortsat skal observeres, kan der foretages fornyet evaluering med et interval på to eller tre år. ¼¼ Hvis patienten er bekymret for sit udseende eller har klager, bør restorative muligheder gennemgås kritisk med patienten. Der bør ikke tilrådes afgørende restorative tiltag i tilfælde af aktiv sygdom. Restaureringer i plast og keramik sætter ikke en stopper for slidprocessen, de kan blot moderere sliddets natur, hastighed og lokalisation. Derudover vil de fleste restaureringer, som regnes for “permanente”, vise sig at have en begrænset holdbarhed hos patienter med alvorligt tandslid som følge af bruksisme og erosion. ♦

Seks år efter behandling

Læs også artiklen på side 568

586

patientcase ∕ T

77-ÅRIG PATIENT HINDREDE SELV LIVSTRUENDE SITUATION Påpasselighed hindrede en livstruende situation for en kvindelig patient, som fik udskrevet svampemedicinen Sporanox af sin tandlæge. Hun var allerede i behandling med Simvastatin. TEKST GITTE ALMER NIELSEN

Har du styr på kontraindikationerne? ¼¼ Behandling for mundsvamp med Sporanox og samtidig behandling med Simvastatin er kontraindiceret. ¼¼ Klinisk Farmakologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital anbefaler, at Sporanox-behandling startes, 24 timer efter Simvastatin seponeres. Simvastatin kan genstartes >150 timer efter endt Sporanox-behandling, svarende til syv dage efter endt Sporanoxbehandling. ¼¼ Øvrig medicin, der er kontraindiceret under Sporanox-behandling, er bl.a. clarithromycin (antibiotika), lovastatin (kolesterolsænkende), midazolam og triazolam (benzodiazepin), nifedipin og felodipin (blodtryksmedicin), pimozid og sertindol (antipsykotika). Kilder: Mads Kjølby, Eva Sædder, Birgitte Klindt Poulsen. Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Universitet, Aarhus C.

ELDIGVIS var en 77-årig patient påpasselig og læste indlægssedlen til den svampemedicin, hendes tandlæge havde ordineret. Det hindrede en mulig livstruende tilstand. Kvinden havde fået ordineret Sporanox med indholdsstoffet itraconazol 100 mg daglig i 14 dage. Hun var allerede i behandling med tablet Simvastatin 40 mg daglig, som forebyggende kolesterolsænkende behandling mod åreforkalkning. I indlægssedlen til Sporanox læser hun, at samtidig behandling med Simvastatin og Sporanox er kontraindiceret, og hun kontakter derfor egen læge, der herefter kontakter lægemiddelrådgivningen på Aarhus Universitetshospital. - Vi ser faktisk den her type sager en gang imellem, og tandlæger skal huske, at når de udskriver medicin til

∕

2018

∕

122

∕

en patient, så er de faktisk forpligtet til at vide, om patienten tager anden medicin, påpeger overlæge Birgitte Klindt Poulsen, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitets hospital. Ifølge overlægen giver samtidig behandling med Sporanox og Simvastatin en kraftig forøgelse, 500 %, af plasmakoncentrationen af Simvastatin, fordi Sporanox hæmmer Simvastatins nedbrydning i leveren. Simvastatin"forgiftning" kan resultere i livstru-

ende nedbrydning af muskler, også kaldet rhabdomyolyse, og nyresvigt. - Tandlæger støder formentlig også ind i en barriere, fordi patienter ikke ønsker eller måske ikke mener, det er relevant viden for deres tandlæge, hvilken medicin de tager, men her må tandlæger bruge deres faglige autoritet og spørge ind, mener Birgitte Klindt Poulsen, der sammen med tandlæge Jan Frydensberg Thomsen står bag det faglige program til årets symposium. ♦

Symposium 2018: Den ældre patient TANDLÆGEFORENINGENS SYMPOSIUM 2018 har den ældre patient som tema. Her bliver der bl.a. set nærmere på, hvordan man som tandlæge skal orientere sig, når den medicinske anamnese bliver længere og længere, fx hvilke medikamenter tandlæger skal passe på med i behandlingen. Læs mere om Symposium på Tdlnet.dk

587

T∕

MINISTERIEL ARBEJDSGRUPPE PYNTER PÅ TANDSUNDHEDEN Arbejdsgruppe tegner bevidst et ALT FOR ROSENRØDT BILLEDE af tandsundheden, lyder det i en skarp kritik fra Tandlægeforeningen. TEKST FREELANCEJOURNALIST ANDERS KLEBAK / ILLUSTRATION JENZ KOUDAHL

588

analyse ∕ T

ERE END TRE UD AF FIRE UNGE går regelmæssigt til tandlægen, og det er et højt tal. Sådan lyder det i en ny rapport fra sundhedsministerens arbejdsgruppe, som skal komme med forslag til ny model for voksentandplejen. Men de tal er mere til pynt end et udtryk for, hvordan virkeligheden ser ud, lyder det fra Tandlægeforeningen. Ifølge data fra Sundhedsstyrelsen er det nemlig kun 55 % af de unge, der har været til tandlægen indenfor to år. Og det er blot ét eksempel på en række misvisende tal og fakta, som Tandlægeforeningen anklager arbejdsgruppen for at bruge i rapporten. – Sundhedsministeriet forsøger at sminke virkeligheden, så den passer til den økonomiske ramme, man vil bruge på tandplejen, siger formand for klinikejerne Torben Schønwaldt. Også i forhold til behandlingsbehovet for de ældre er kritikken fra Tandlægeforeningen skarp. – Arbejdsgruppen har valgt kun at se på, at ældre har mindre caries end tidligere, men der står intet i deres rapport om, hvad det betyder for fremtiden, at vi bliver flere ældre, og at ældre i stigende grad bevarer deres tænder, siger Torben Schønwaldt og peger bl.a. på, at risikoen for at udvikle marginal parodontitis stiger med alderen. “Arbejdsgruppen kender de rigtige tal” I eksemplet med de unges tandlægebesøg har arbejdsgruppen valgt at bruge tal fra en undersøgelse, hvor man har spurgt borgere om, hvor ofte de går til tandlægen. Men den slags undersøgelser er behæftet med stor usikkerhed, siger Tandlægeforeningen og undrer sig over, at arbejdsgruppen ikke i stedet har vendt blikket mod de faktiske data, som Sundhedsstyrelsen ligger inde med. – Jeg er fuldstændig overbevist om, at arbejdsgruppen kender nøjagtig de samme tal, som vi gør. Men de kan ikke bruge dem, for det vil få deres glansbillede til at krakelere, siger Torben Schønwaldt.

∕

2018

∕

122

∕

Torben Schønwaldt mener, at hensigten med rapporten er at vise, at vi har nået et niveau for tandsundheden, der retfærdiggør, at politikerne ikke behøver tilføre flere tilskudskroner, selv om de seneste år har vist, at 1,4 mia. ikke dækker behovet. – Men det er en fejl at tro, at det ikke stadig kræver forebyggelse, hvis vi skal holde fast i det niveau, vi har nu. Og det bliver heller ikke gratis at forebygge fremover, siger han. Dødt dialogforum? En række interessegrupper – herunder Tandlægeforeningen – er blevet inviteret til at sidde med i det såkaldte “Dialog- og inddragelsesforum”, som skal levere input og sparre med arbejdsgruppen. Og det er i den forbindelse, at Tandlægeforeningen har leveret

Sundhedsministeriet forsøger at sminke virkeligheden, så den passer til den økonomiske ramme, man vil bruge på tandplejen TORBEN SCHØNWALDT Formand for klinikejerne

589

T ∕ analyse sin kritik af gruppens første rapport. Men Torben Schønwaldt er dog ikke optimistisk med lydhørheden i dialogforummet. – Det kommer nok ikke til at gøre den store forskel, hvad vi siger om deres syn på tandsundheden. I hvert fald har de lagt sig meget fast på, at der ikke kommer flere penge til tilskudsrammen, så opgaven bliver snarere at påvirke, hvad pengene skal bruges på, siger han. Også repræsentanter fra tandlægeskolerne er inviteret med i forummet og deltog på første møde i juni. De har bl.a. tilbudt at bidrage med den nyeste viden, så arbejdsgruppen har et opdateret udgangspunkt for arbejdet med den nye model for tandplejen. Professor Palle Holmstrup fra København har dog heller ikke høje forventninger til dialogen i forummet. – Jeg betragter det i store træk som ubrugeligt. Det er jo smart at invitere en række grupper, der mener noget forskelligt, og lytte til dem og sige “tak, vi har hørt, hvad I siger, men vi gør noget andet”. For man har nok allerede en køreplan for, hvor man vil hen, siger han. Tandlægebladet har tilbudt arbejdsgruppen at svare på kritikken. Men i et tvetydigt svar på mail forklarer afdelingschef Jakob Krogh fra Sundhedsministeriet, at han dels ikke har tid op til sommerferien, og at man også er tilbageholdende med at udtale sig til medierne om igangværende udvalgsarbejde. ♦

Sådan farver arbejdsgruppen danskernes tænder hvidere Tandlægeforeningen kritiserer sundhedsminister Ellen Trane Nørbys (V) arbejdsgruppe for at tegne et entydigt og rosenrødt billede af tandsundheden i ny rapport. Her er fem punkter, Tandlægeforeningen slår ned på:

1. Pæne børnetænder skal dække over huller hos de unge Arbejdsgruppen har valgt at bruge SCOR-tal for fem- og 12-årige. Men det er mere relevant at se på de 18-årige, når opgaven går ud på at lave en model for voksentandplejen, mener Tandlægeforeningen. Og blandt de 18-årige har hver anden caries, hvilket er markant dårligere tal end hos børnene.

2. Tavshed om marginal parodontitis Arbejdsgruppen beskæftiger sig i udpræget grad med positiv udvikling i bekæmpelsen af caries, men nævner intet sted marginal parodontitis, som ca. 40 % af befolkningen lider af ifølge sundhed.dk.

3. Ingen “ældrebombe” i tandplejen I andre dele af sundhedsvæsenet taler man om, hvad flere ældre betyder for fremtidens forebyggelsesog behandlingsbehov. Det skriver arbejdsgruppen intet om i sin rapport.

4. Spørgeskemasvar ser bedre ud end faktiske tal I stedet for at bruge tal fra Sundhedsstyrelsen på, hvor mange danskere der går regelmæssigt til tandlægen, har arbejdsgruppen valgt tal fra en spørgeskemaundersøgelse, der viser pænere tal. Fx viser spørgeskemaundersøgelsen, at 77 % af 16-24-årige går regelmæssigt til tandlæge. Sundhedsstyrelsens tal viser, at det kun gælder 55 % af 18-25-årige.

5. Citerer flittigt fra tvivlsom rapport Sundhedsstyrelsen var klar til at udgive en rapport, der godkendte tandlægernes arbejde med de nationale kliniske retningslinjer. Men rapporten blev trukket tilbage og omskrevet til en kritik af tandlægerne efter hastemøde med ministeriet. Den rapport er arbejdsgruppen flittig med at bruge, på trods af at flere af de oplysninger, som citeres, er fordrejede eller kontroversielle.

590

Tandlægernes Tryghedsordninger informerer

Sundhedsforsikringen – ny dækning ”Kroniske lidelser” Har du eller din klinik en sundhedsforsikring gennem Tryghedsordningerne, får I automatisk den nye dækning ”Kroniske lidelser”. Det betyder, at du kan få op til 12 årlige behandlinger hos fysioterapeut eller kiropraktor til behandling af kroniske lidelser i bevægeapparatet. Du kan også bruge behandlingerne forebyggende og behøver ikke henvisning fra egen læge. Dækningen gælder fra 1. januar 2018.

Det dækker Sundhedsforsikringen hos Dansk Sundhedssikring •B ehandling hos: Fysioterapeut Kiropraktor Psykolog Zoneterapeut Akupunktør Diætist • ”Kroniske lidelser” i bevægeapparatet – hos fysioterapeut og kiropraktor

Sundhedsforsikringen kan tegnes af den enkelte tandlæge eller til tandlægeklinikken.

• Hurtig undersøgelse og behandling – hos speciallæge eller på privathospital

Hør mere om pris og vilkår hos Tryghedsordningerne på 39 46 00 80 eller web@tryghedsordningerne.dk

• Genoptræning, hjemmepleje, hjemmehjælp og hjælpemidler

Læs mere, eller bestil et tilbud på Sundhedsforsikringen på www.tryghedsordningerne.dk

• Second opinion – ved livstruende sygdom eller særlig f arefuld behandling

• Medicinsk efterbehandling og kontrol

• Akut psykologisk krisehjælp • Rådgivning og misbrugsbehandling – i privat og offentligt regi

• Transport • SundhedsNavigator – sundhedsfaglig vejledning til alle behandlingskrævende helbredsproblemer

∕

2018

∕

122

∕

591

T ∕ indblik

Der er sket meget i tandlægebranchen, siden årets kandidater valgte faget til: Den økonomiske ramme er blevet for lille, overenskomsten er opsagt og politikerne vil have en ny model for voksentandplejen. Og i foråret tilkendegav knap halvdelen af landets tandlæger, at de overvejede at droppe arbejdet pga. krav fra myndigheder. Hvordan påvirker det de nyuddannede tandlægers syn på deres fremtidige arbejdsliv - er de bekymret?

TEKST GITTE ALMER NIELSEN

592

SAFA SARAC

IRENE BANDIER

København

Udviklingen påvirker mig ikke, men de erfarne tandlægers indstilling påvirker mig. I gruppen Tandlæger på Facebook er der meget utilfredshed. Jeg ville ønske, der var bare én tandlæge, der sagde til os nyuddannede og de studerende, at vi skal glæde os til at komme ud og arbejde. Det ville være skønt, hvis tandlægerne prøvede at motivere os lidt mere på trods af alle ændringerne.

For mig er det både-og. Jeg er ikke bekymret for myndighedskrav osv. Men der er andre ting, der kan bekymre mig. Da jeg startede på studiet, vidste jeg godt, at tandlæger har ry for at være nogle pengegriske bavianer. Men det bekymrer mig, at danske politikere nu bakker op om den påstand og endda er med til at puste til den. Det er populisme, og det er skræmmende.

MATHIAS R. DAMGAARD

CHRISTIANE LA COUR

JONATHAN STONOR

Aarhus

København

Ja, jeg er bekymret, og jeg ville formodentlig have valgt en anden uddannelse i dag. Jeg er bekymret for politikernes magt i forhold til, hvor lidt erfaring de har med vores område. Jeg har uddannet mig, fordi jeg vil yde den allerbedste behandling, men love og økonomi forhindrer det, og den jobsikkerhed, jeg havde satset på, forsvinder.

Jeg er bekymret for, om det kommer til at tage arbejdsglæden fra mig på sigt. Det er bl.a. frygten for, at dokumentation og journalføring kommer til at betyde meget mere end de egentlige behandlinger, der fylder.

Jeg er ikke bekymret for mit arbejdsliv. Som helt nyuddannet synes jeg endnu ikke, jeg er i stand til at vurdere, hvor stor indflydelse myndighedskravene har på tandlægers hverdag og arbejdsliv. Når det så er sagt, er det tydeligt, at nogle af kravene og hele det absurde forløb vedrørende overenskomsten er helt hul i hovedet. Så hvis udviklingen fortsætter i samme spor, og jeg skal svare på samme spørgsmål om et par år, kan jeg da ikke afvise, at mit svar vil være anderledes.

KATRINE GLASTON STÆRMOSE København

EMMA MARKER København

På nuværende tidspunkt er jeg ikke bekymret for mit arbejdsliv pga. udviklingen i branchen. Min bekymring går mere på, om jeg har nok klinisk erfaring, og om jeg kan leve op til de forventninger, som mine fremtidige arbejdsgivere har til mig. Som nyuddannede kender vi ikke til andet end den virkelighed, vi kommer ud i, så for os vil det forhåbentlig ikke komme til at fylde så meget. Jeg vil i hvert fald bestræbe mig på, at det ikke skal influere på min fremtidige beskæftigelse.

∕

2018

∕

122

∕

Jeg er ikke bekymret som sådan, men der er en masse men’er. Det sidder i baghovedet, at der er kommet en masse krav og regler, vi skal leve op til. Og jeg kan være bekymret for, om det bliver muligt at have 100 % fokus på patienterne, eller om alt det administrative vil fylde for meget. I forhold til, hvad fremtiden bringer, så håber jeg, at der kan komme en afklaring på lovgivningen, som både politikere og tandlæger kan leve med. Det virker ikke, som om der er meget, man kan blive enige om nu, og det er bekymrende både for tandlæger og patienter. Men jeg glæder mig under alle omstændigheder rigtig meget til at komme i gang.

REBECCA KIERDORF København

Nej, det påvirker mig ikke. Da jeg er nyuddannet, ved jeg ikke, hvad jeg mister, eller hvordan det var bedre i “de gode gamle dage”. Mit drømmejob er stadig at være tandlæge.

Se alle de nyuddannede tandlæger i næste nummer af Tandlægebladet, hvor vi bringer fotos af kandidaterne fra Tandlægeskolerne i Aarhus og i København. Læs også Ny start på side 620.

593

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

fagligt referat → BJARNE KLAUSEN tandlæge, dr.odont., Esbjerg

EUROPERIO 9: NYE DIAGNOSER OG NYE BEHANDLINGER

ere end 10.000 tandlæger, tandplejere og andre interesserede deltog i konferencen Europerio9, som blev afholdt i Amsterdam 20.-23. juni. Europerio arrangeres af EFP (European Federation of Periodontology) og er siden 1994 blevet afholdt hvert tredje år. Dette års program var tæt besat med mere end 100 foredrag i flere parallelle sessioner fordelt på to hele og to halve dage. De danske universiteter var fint repræsenteret blandt foredragsholderne, idet både Rodrigo Lopez (Aarhus) og Daniel Belstrøm (København) fremlagde nye forskningsresultater på mødet. Nogle af de mest spændende nyheder fra konferencen omtales kortfattet nedenfor.

NY SYGDOMSKLASSIFIKATION Mødets største begivenhed var uden tvivl præsentationen af en ny klassifikation af parodontale og peri-

594

implantære sygdomme. En lang række prominente forskere fra Europa og USA har igennem mange måneder i mindre grupper arbejdet på at frembringe en afløser for den seneste internationale sygdomsklassifikation, der udkom i 1999. Resultaterne af dette arbejde blev samtidig med den mundtlige præsentation på Europerio9 offentliggjort i de to førende parodontologiske tidsskrifter, Journal of Periodontology og Journal of Clinical Periodontology*. Den nye klassifikation betyder bl.a. et farvel til de kendte diagnoser kronisk og aggressiv marginal parodontitis, mens nekrotiserende parodontitis stadig består som en særlig sygdomsenhed. Der er desuden ny inddeling af gingivale retraktioner, og peri-implantitis samt peri-implantær mucositis er nu også kommet med på diagnoselisten. De umiddelbart mest interessante nyskabelser er: • Grænsen mellem sund gingiva og gingivitis sættes ved 10 % blødende sites. • Marginal parodontitis defineres ud fra fæstetab og inddeles i fire stadier efter stigende sværheds-

Herrera påpegede, at der manglede langtidsstudier, som kunne retfærdiggøre anvendelsen af antibiotika grad samt i tre grader efter bl.a. progressionshastighed og generel sygdomsrisiko. Den nye klassifikation vil blive behandlet grundigt både i Tandlægebladet og på Tandfaglige Dage *Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S1-291/ J Periodontol 2018;89 (Supp 1).

DISKUSSION OM BRUG AF ANTIBIOTIKA Betimeligheden af at anvende antibiotika i forbindelse med parodontalbehandling i lyset af de stigende resistensproblemer blev også berørt på mødet. I en velbesøgt session var Andrea Mombelli (Schweiz) indkaldt som advokat for en fortsat liberal anvendelse af antibiotika. Mombelli argumenterede bl.a. med, at en række undersøgelser viste god effekt af brugen af metronidazol og amoxicillin, og at tidligt brug af antibiotika kunne reducere behovet for senere kirurgi, ekstraktioner, implantatindsættelse og peri-implantitis. Desuden betonede han, at landbruget bruger langt større mængder antibiotika end den samlede sundhedssektor. David Herrera (Spanien), som var fortaler for en mere restriktiv anvendelse, var meget på linje med den danske NKR (Nationale Kliniske Retningslinjer). Herrera påpegede, at der manglede langtidsstudier, som kunne retfærdiggøre anvendelsen af antibiotika, og slog fast, at antibiotika kun bør anvendes som en sidste udvej, når alle andre muligheder er udtømt, og at metronidazol alene er førstevalg i disse få situationer. De to herrer var dog enige om, at antibiotika kun bør gives til patienter med god mundhygiejne, og at en grundig subgingival depuration er forudsætningen for et vellykket resultat.

∕

2018

∕

122

∕

Tilskuerne ved sessionen havde mulighed for at give deres besyv med ved afstemninger, og fra et dansk synspunkt var det glædeligt, at 75 % svarede, at antibiotika kan indgå i parodontalbehandling, men kun i sjældne tilfælde. Ved to konkrete patienttilfælde var det kun få procent af deltagerne, der ville anvende antibiotika tidligt i forløbet.

PARODONTAL REGENERATION VED HJÆLP AT CYTOKINER I en årrække har membraner og emaljeproteiner været brugt med succes til regeneration af knoglepocher og inkomplette furkaturinvolveringer. Men nu har japanske forskere gennem en lang række dyreforsøg påvist, at cytokinet FGF-2 (fibroblast growth factor 2) kan fremkalde parodontal regeneration gennem uddifferentiering af primitive mesenkymale celler til cementoblaster, fibroblaster, osteoblaster, kar og nerver. Kontrollerede kliniske undersøgelser tyder endda på, at FGF-2 giver endnu bedre parodontal regeneration end emaljeprotein. De japanske myndigheder har godkendt et FGF2-baseret produkt til klinisk brug under navnet Regroth®, og det forventes, at produktet i løbet af kort tid vil dukke op på det europæiske marked. Flere referater fra Europerio9 kan læses under Ny viden og Dansk forskningsnyt forrest i bladet.

595

T ∕ kom til orde

kommentar ← til Jørgen Buchgreitz’ læserbrev

KAN DET VÆRE RIGTIGT? og Henrik Nielsens svar bragt i Tandlægebladet #6 //2018 // side 510-11 LARS BJØRNDAL Lektor, dr.odont., ph.d. Tandlægeskolen, København

MÅ MAN TILFØJE LIDT FLERE NUANCER …

eg har med fornøjelse læst et læserbrev af hhv. Jørgen Buchgreitz (JB), tandlæge, privat praksis, og tilhørende svar af Henrik Nielsen (HN), overtandlæge, ph.d., formand for Praksisforsikringsudvalget. Det er et rigtig godt læserbrev og et rigtig godt svar … Jeg kunne derfor godt tænke mig at nuancere en lille bitte smule. Efterfølgende synes jeg faktisk, at vi her har et par solide skridt mod en ensartet behandling af problemstillingen omkring den knækkede rodfil. Det er rigtig fint, at vi får slået fast, at hvis man netop har knækket en fil i forbindelse med rodbehandling og mekanisk udrensning, og lad os sige én time efter umiddelbart får fjernet den igen, så har man nulstillet situationen som behandler, og den praktiske økonomiske detalje om et evt. honorar for denne ekstra time bliver en sag mellem tandlæge og patient. Og nu kommer min 1. nuance, som HN for så vidt også er inde på, men som godt kan tydeliggøres. Det fremgår som anført ovenfor og af HN’s svar, at hvis filen umiddelbart kan fjernes, så er det ikke at betragte som erstatningsskadesag, og her kan det være væsentligt at understrege … umiddelbar fjernelse. Lad os sige, at en tandlæge efter forgæves at have forsøgt at fjerne en fil vælger at følge rådet om at afvente tilstanden, og det vurderes, at aktuelle tand

596

har en chance for at hele apikalt uden filfjernelse. Skæbnen vil, at dette ikke sker, og tandlægen henviser til en kollega, der har erfaring med filfjernelse, og som har specialudstyr, herunder mikroskop. Der er således nu tale om filfjernelse af anden kollega, og hvor der på baggrund af en kontrolperiode er konstateret, at der er en persisterende opklaring eller sågar en øget opklaring. Her må den aktuelle fjernelse af fil betragtes som en aktivitet på linje med det af HN skitserede eksempel med retrograd behandling. Samme scenarie kan opstilles for den vitale tand, som i udgangspunktet har fået en pulpektomibehandling, men hvor der efterfølgende kommer opklaring i den rod, hvor der er filfraktur. Min næste nuancering knytter sig lidt til sondringen mellem den akutte og kroniske tilstand af parodontitis apicalis; begge er diagnoser, der knytter sig til en rodkanalsinfektion, og som er årsagen til, at man behandler. Man behandler således ikke alene på baggrund af kliniske symptomer, men man foretager en behandling af den bagved liggende infektion. Modtager man henviste patienter uden akutte smerter, men med en filfraktur, hvor der på baggrund af et røntgenbillede er konstateret en persisterende opklaring, så bør ortograd filfjernelse i dette scenario også betragtes som en erstatningsskadesag på linje med en retrograd behandling. Det er væsentligt at få sagt, fordi man kan foranlediges

til at tolke, ud fra HN’s svar, at det kun vil være i situationer, hvor patienten har akutte smerter, at der kan tilkomme en skadesag, samt at den erstatningsberettigede behandling i svaret kun synes at relatere til en kirurgisk løsning. Kort sagt, når HN skriver, at det er afgørende i en erstatningsskadesammenhæng, at det har negative konsekvenser for tanden, hvis det senere viser sig, at der kommer symptomer fra tanden, så er det vigtigt ud fra den ætiologiske baggrund at understrege og for at undgå misforståelser, at symptomer og negative konsekvenser jo også er den ikke-smertegivende uforandrede eller forstørrede apikale opklaring, grundet den ubehandlede infektion, der kræver ekstra indsats. Som JB er inde på, kan det give mening at betragte en filfraktur ved en pulpektomi som en del af

Man kan faktisk godt ud fra faglige grunde argumentere for, at der også kan være tale om en skadesag, hvis en fil skal fjernes umiddelbart ”rodfyldning”, når tanden i øvrigt har gennemgået en lege artis-behandling. I mange tilfælde kan det dokumenteres, at det ikke fører til ekstra skade for patienten. I forhold til den apikale parodontitis med en etableret infektion kan man nuancere yderligere på følgende måde: Hvis man knækker en fil, lad os sige meget tidligt i et kanalbehandlingsforløb, så er sandsynligheden for, at roden er tilstrækkeligt infektionsbehandlet, meget lille. Forventningen til, at den apikale opklaring er forsvundet efter en kontrol, er tilsvarende reduceret. Risikoen for, at patienten påføres en skade i form af en blivende infektion, fordi tanden ikke kan renses, er derfor stor. Omvendt sker en filfraktur meget sent i forløbet, lad os sige sidste fil inden videre behandling, ja så er graden af infektion tilsvarende formindsket og måske i så tilstrækkelig en grad, at heling konstateres efter en kontrol.

∕

2018

∕

122

∕

Det vil sige, når en tandlæge i detaljer dokumenterer et hændelsesforløb som ovenfor skitseret, vil der være et bedre grundlag for at vurdere, om det giver mening at afvente en kontrol, eller om man umiddelbart vil vurdere, at her er en skade i form af manglende mulighed for mekanisk udrensning apikalt uundgåelig. Den pågældende tandlæge må så vurdere i samråd med kolleger, om tanden skal viderebehandles kirurgisk eller ved ortograd filfjernelse under mikroskop m.m. Det vil sige, man kan faktisk godt ud fra faglige grunde argumentere for, at der også kan være tale om en skadesag, hvis en fil skal fjernes umiddelbart. Som det fremgik i samme nummer af Tandlægebladet i et forrygende citat fra 1920’erne, at den endodontiske behandling skal udføres lege artis, herunder med anvendelse af aseptisk rutine med brug af kofferdam, så er det jo afgørende, at disse ovenstående betragtninger kun er aktuelle, såfremt dette citat fortsat indfris her snart 100 år efter.

svar ← HENRIK NIELSEN Overtandlæge, ph.d., formand for Praksisforsikringsudvalget KÆRE LARS BJØRNDAL Tak for dine kommentarer til debatten omkring knækkede rodfile og patienterstatning. Når det drejer sig om patienterstatning, som er reguleret ved Lov om Klage og Erstatningsadgang inden for Sundhedsvæsenet (KEL), er man nødsaget til at forholde sig til betingelserne for, at der kan etableres et erstatningsgrundlag. Helt grundlæggende skal der være tale om en personskade, og som tidligere skrevet skal der være tale om, at behandling eller undersøgelse har bragt patienten i en dårligere situation, altså haft negativ indflydelse og i nærværende situation på den tand, som er under endodontisk behandling. For at forenkle diskussionen tror jeg, at man med rimelighed kan begrænse problemstillingen med den knækkede rodfil til grundlæggende to situationer: 1. Den knækkede rodfil, som kan fjernes. 2. Den knækkede rodfil, som ikke kan fjernes.

597

T ∕ kom til orde

Ad 1. I den situation, hvor rodfilen knækker og kan fjernes, så skal den fjernes, hvilket også fremgår af mit svar til Jørgen Buchgreitz. Jeg går ud fra, at vi vil være enige om, at det ikke fagligt giver mening at observere en tand med apikal opklaring, hvor filen kan fjernes eller for den sags skyld, hvor der ikke er opklaring. Tandskadeerstatningen har i den situation ikke givet nogen anbefalinger om observation. Såfremt filen fjernes uanset tidspunktet, vil problemstillingen ikke længere opfylde lovens betingelser for erstatning, som kræver, at der skal være tale om negativ indflydelse på tanden. Det kan godt være, at behandlingsforløbet er blevet anderledes og mere omfattende end oprindeligt planlagt, men selve rodbehandlingen kan gennemføres med helt samme resultat for patienten uden en skade i lovens forstand, da tandens slutstatus er svarende til, hvis rodbehandlingen var forløbet planmæssigt.

Ad 2. Her er der tale om en knækket fil, som ikke kan fjernes selv ved anvendelse af lup eller mikroskop. I den situation, hvor der ikke røntgenologisk er tegn på apikal opklaring, er det korrekt, at der ikke umiddelbart gives erstatning. Som jeg kan læse din henvendelse, er du også enig i dette. Det efterlader en situation, som umiddelbart opfylder lovens krav, og det er tanden med apikal opklaring. Jeg vil ikke afvise, at der kan være situationer, hvor man kan tale for en observation af patienten, men grundlæggende vil patienten have mulighed for at få erstatning til en rodresektion og retrograd rodfyldning. Samlet set betyder det, at der gives erstatning til kirurgiske procedurer i forbindelse med den knækkede rodfil, som ikke kan fjernes, hvis det har negativ indflydelse på tanden. I de øvrige situationer kan betingelserne for at opnå erstatning efter KEL ikke opfyldes.

debatindlæg → RAINER KNÖLLER Professor, Dr., Fåborg

”SUNDHEDSPOLITIKKEN I DANMARK SET UDEFRA”

eg er i bund og grund en stor tilhænger af den danske velfærdsstat. Jeg forsvarer også gerne internationalt den danske model. Et sundhedsvæsen baseret på høje skatter og gensidig solidaritet. Min agtelse for den danske politik i sundhedssektoren har dog for nylig lidt et alvorligt knæk. Er den sundhedspolitiske kurs i Danmark blevet ændret? Er tandlægevidenskaben/odontologien hos jer på anakronistisk vis blevet udskilt fra resten af sundhedssektoren? I mange år var Danmark et foregangsland indenfor tandsundhed, et skridt foran de fleste andre europæiske lande, men nu desværre på vej i galop tilbage!

598

BAGGRUND – FORKLARING Min hustru er tandlæge med klinik i Odense. Jeg er tysk professor indenfor idrætsfysiologi og har de sidste 20 år arbejdet med elitesportsudøvere i Team Olympia Deutschland. Jeg sætter en ære i at formidle viden og erfaring om sundhed og træning fra elitesporten og gøre den alment brugbar i dagligdagen. Jeg skriver for øjeblikket en bog med titlen: “Lernen, Leisten, Leben” sammen med en tysk tandlæge. HVAD ER DER SKET? Allerede i 2012 blev 300 mio. kr. strøget af tandbehandlingsbudgettet for i stedet – som det hed sig – at bygge fængsler for disse midler.

Kort før påskeferien kom så denne melding fra den nuværende regering: Endnu 300 mio. kr.s nedskæring i budgettet til tandsundhed. Da dette primært rammer tandlægerne, har reaktionen dog været lig NUL! ”De tjener jo alligevel for meget” ... Altså en nem og letkøbt beslutning at træffe. Man begrundede dette med statistikker, som bl.a. skulle illustrere, at tandlægestandens indtægter tilsyneladende steg signifikant for tiden. Hvis man dog kigger nærmere på disse statistikker, medregnes uretmæssigt også indkomststigninger som følge af salg af klinikker til erhvervsmæssige kæder (en tendens, som i øjeblikket breder sig). Min hustru har i hvert fald ikke haft nogen nævneværdig indtægtsstigning gennem behandlinger, men til gengæld har hendes omkostningsniveau i de seneste år kun været stigende grundet strengere krav til hygiejne, datasikkerhed m.m. Jeg kender indkomsttallene både i Tyskland og i Danmark og ved, at det strenge, danske system samt generelt meget højere lønninger til de ansatte i Danmark muliggør et langt mindre overskud, end man skulle forvente. De ignoranter, der klager over dyre danske tandlæger, skulle overveje, om de ikke på samme vis, som når de med deres betydeligt højere lønninger med fordel kører over grænsen for at indkøbe billigt dåseøl m.m. i Tyskland, undergraver deres egen velfærd!?

FRA TALLENE TIL INDHOLDET Den danske tandlægeuddannelse går for at være en af de bedste i verden. Også den danske tandsundhedspolitik er – endnu – førende på verdensplan. Hvorfor? Forebyggende undersøgelser blev indført; det danske folk/danskerne ser regelmæssigt sin/deres tandlæge. Særligt mennesker med sygdomme, hvor tandinfektioner beviseligt medfører en forværring. Og ”forebyggelse er bedre end at bore”. De danske standarder og hygiejnekrav i sundhedssektoren danner målestok i hele verden. Alle genstande skal autoklaveres og pakkes sterilt. Danske tandlægeklinikker arbejder med hygiejnereglementer og dokumentationer som på sygehusenes operationsstuer. Chapeau! Denne standard er førende i Europa! OK, ”state of the art” og har sin pris! Så vidt så godt, forrest i feltet, innovativt. Men nu skal den tilgrundliggende anerkendelse så undergå betydelige nedskæringer. Hvad er der sket? Hvem hørte ikke skuddet? Hvad er råddent i Danmarks rige? – for nu at citere Shakespeare. Den internationale sundhedsvidenskab doku-

∕

2018

∕

122

∕

Har de danske politikere da slet ikke fattet noget af alt dette? Heller ikke, at de danske tandlæger har været med til at grundlægge den standard, som alle andre stræber efter at opnå? menterer sammenhængen mellem tandsundhed og den samlede organismes tilstand (”The MedicalDental Connection”). Dårlige tænder kan medføre/forværre hjerte-kar-sygdomme, diabetes, svær overvægt etc. Inden for elitesporten sørger vi også for, at atleterne kommer regelmæssigt til tandlæge, da tandproblemer og infektionstilstande i mundhulen kan svække deres præstationsevne betydeligt. Har de danske politikere da slet ikke fattet noget af alt dette? Heller ikke, at de danske tandlæger har været med til at grundlægge den standard, som alle andre stræber efter at opnå? Det er klart, at det koster penge, når problematiske patienter skal gå til tandlæge flere gange om året. Men til gengæld er disse udgifter peanuts i forhold til de udgifter, som det nationale sundhedssystem som følge af de nu planlagte besparelser vil skulle bære i årene fremover. Det forekommer mig at være en fejl, eller – undskyld – snarere en vittighed, at man med disse besparelser skruer alt det, man har opnået, tilbage. Det burde være indlysende: færre penge, færre undersøgelser og behandlinger, ringere tandsundhed, ringere helbredstilstand generelt; dvs. forringelse på alle fronter, og da ikke mindst også på bundlinjen i sidste ende … Imponerende!

599

T ∕ kom til orde

I Tyskland er tandsundhedsbudgettet for det kommende år i øvrigt steget med 2,5 %. Danmarks politikere: Danmark er jo oprindeligt et landbrugsland. Min hustru, som er tandlæge, er 6. generation fra en gammel slægtsgård i Jylland. Jeg selv har også rødder i landbruget, som de fleste af vores samtidige. Spørg jeres forældre og bedsteforældre, hvad de gjorde, når de skulle vurdere heste og kvæg på markedet: Som man har gjort siden middelalderen, kigger man endnu i dag dyrene i munden – og det med god grund! På mundhulens og tændernes tilstand kan man på fremragende vis aflæse dyrets almene tilstand. Har I glemt det? Videnskaben har genopdaget dette og har videnskabeligt dokumenteret den viden, den folkelige overlevering og den sunde menneskeforstand altid har haft. Danmarks politikere: Hvem rådgiver jer da, når der hverken synes at være lydhørhed overfor sund menneskeforstand, den nyeste sundhedsvidenskab eller tallene på bundlinjen? Til gengæld skabes der alternative fakta, helt i stil med Trump-regeringen, herunder bl.a. forfalskning af rapporter fra Sundhedsstyrelsen samt fiktive konklusioner om tandlægeindkomster. Disse nedskæringer i budgettet for tandsundhed er i sagens natur et slag i ansigtet på den ambitiøse danske tandlægestand og en nedgørelse af deres professionelle arbejde og landvindinger.

Danske politikere: Det er for letkøbt at beslutte at spare på tandsundhed

Danmarks politikere: Forstå mig rigtigt: Jeg er hverken bekymret for jeres tandlæger, som er velsete overalt i verden, eller for vores egen familieøkonomi, for vi arbejder hårdt og mangler ikke noget. Nej, jeg er bekymret for de store landvindinger indenfor det danske sundhedsvæsen, som man nu prisgiver med dette snit i hjertet på folkesundheden. Det kan sammenlignes med en uoplyst hjertekirurg, som overså hjertets kranspulsårer, der – små, men fine – jo lægger grunden for hele det samlede kredsløb. Danmarks politikere: Læs dog den nyeste videnskabelige evidensbaserede viden om “The MedicalDental Connection”, eller spørg de ledende overlæger på sygehuse landet over.

600

Danmarks politikere: Det er for letkøbt at beslutte at spare på tandsundhed, og I skal endda ikke selv stå til ansvar for de synlige konsekvenser af denne beslutning. Når der engang skal afregnes om et dusin år, skal andre bære følgerne. Det er meget muligt, at dette vil høste bifald og billige point hos alle klakører og novicer i landet, for det er nedskæringer, som i første omgang ikke rammer andre end tandlægerne, men som jo på sigt med sikkerhed vil ramme folkesundheden som en boomerang.

svar ←

Tandlægebladet har anmodet Sundhedsministeren og sundhedsordførerne for Folketingets politiske partier om svar: Vi har modtaget to indlæg. JANE HEITMANN MF for Venstre, sundheds- og ældreordfører, psykiatri- og forebyggelsesordfører KÆRE RAINER KNÖLLER Først og fremmest tak for din mail, og tak fordi du tog dig tid til at skrive til mig. Jeg har stor forståelse for den frustration, som du giver udtryk for i forhold til baggrunden for det netop vedtagne lovforslag på tandlægeområdet. Lad mig med det samme slå fast, at vi i Venstre gerne havde set, at Regionernes Lønnings- og Takstnævn var blevet enige med Tandlægeforeningen om en ny overenskomst på tandlægeområdet. Vi er ærgerlige over, at RLTN på baggrund af sammenbruddet i forhandlingerne har set sig nødsaget til at opsige overenskomsten med Tandlægeforeningen. Vi havde gerne set, at parterne var blevet enige og havde fundet en løsning omkring forhandlingsbordet, som alle parter ville kunne se sig selv i. Når vi i Venstre har valgt at gå i dialog med alle Folketingets partier og sammen indgået aftale om at se på hele tandlægeområdet – ja, så er det, fordi vi oprigtigt har haft en bekymring for særligt patienternes stilling efter den 1. juni 2018, hvor overenskomsten jo udløb, og patienterne, uden et lovindgreb, ville stå i den situation ikke at have dækket tandbehandling økonomisk med offentligt tilskud. Den situation vil vi i Venstre ikke bringe danske patienter i.

Du kan læse aftalen ved at følge linket herunder: https://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sundhedspolitik/2018/Februar/Politisk-aftale-Enigt-folketing-vil-aendre-tandplejesystemet-for-voksne.aspx De kommende måneder vil vi sammen med alle partier i Folketinget gå i dialog med relevante interessenter på tandområdet. Vi har i Venstre bl.a. en ambition om større social lighed i sundhed – også på tandområdet. Ligesom vi ønsker at se på de mange forskellige tilskudsordninger og særligt udfordringerne med vores unge, der i høj grad ender som ”dropout”-patienter, når de forlader den kommunale tandpleje, og for manges vedkommende for første gang skal til konsultation i en privat tandlægepraksis. Vi vil gerne finde løsninger med input fra og i dialog med interessenterne på tandområdet, så vi bl.a. kan mindske den sociale ulighed på tandsundhedsområdet, få et bedre overblik over de mange forskellige tilskudsordninger og sikre, at flere unge går regelmæssigt til tandlæge – hele livet. Jeg er klar over, at den tidligere Socialdemokratisk-ledede regering fjernede 300 mio. kr. fra tandområdet, og det har – så vidt jeg kan forstå på meldingerne fra bl.a. PTO – været anledning til budgetoverskridelser på området i flere år. Vi har med det vedtagne lovforslag taget økonomisk udgangspunkt i den aftale på ca. 1,4 mia. kr., som Tandlægeforeningen tidligere har indgået med RLTN og videreført den økonomiske ramme. Nu og her er der brug for budgetsikkerhed. Når budgetterne skrider på tandlægeområdet, er konsekvensen, at pengene mangler andre vigtige steder i vores sundhedsvæsen, fx psykiatrien. Endnu en gang tak for din mail, og tak fordi du tog dig tid til at skrive til mig.

svar ← LISELOTT BLIXT MF, ordfører for sundhed og psykiatri, DF, formand for sundheds- og ældreudvalget Der er faktuelle fejl i læserbrevet om, at vi skulle tage først 300 mio. kr. og nu igen. Det er de samme penge, der skrives om, og det var dem, den røde regering tog væk fra området. Da nu overenskomsten brød sammen, så var vi nødt til at reagere, og det gjorde, at vi samtidig kunne få en gennemgang af hele området. Der er rigtig meget, der ikke hænger sammen i den nuværende form, og noget, vi har diskuteret gennem de sidste 10 år. Så jeg håber, at tandlægerne i stedet for at blive ved med at spørge til en overenskomst, som vi ikke er en del af, arbejder fremadrettet på en bedre løsning.

Venstre har en ambition om større social lighed i sundhed – også på tandområdet ∕

2018

∕

122

∕

601

T ∕ medlemsservice navne 40 HVIS IKKE DU ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 28/7-23/8 2018 30

Ditte Høher-Thomsen, Herning, 4. august Ida Johanne Nyberg Garnæs, København Ø, 5. august Rasmus Pinvig Nissen, København NV, 5. august Gitte Valeur Axelsen, Randers NV, 9. august Anne Mette Kehler, Helsinge, 11. august Nina Nørrevang, Tappernøje, 15. august Natasha M. Sørensen, København Ø, 22. august

602

Sally Masri, København S, 2. august Anja Videbæk, Aulum, 5. august Kenneth Vikkelsø Jordy, Vanløse, 5. august Nejma Ladefoged, Aarhus C, 6. august Anne Mai Jensen, København N, 7. august Sara Kalhor, København N, 23. august

Jakob Sonne Lempert, Holbæk, 4. august Stig Th. Sørensen, Rungsted Kyst, 6. august Jekaterina Sokolova, Køge, 19. august

Peter Nørlinger, Risskov, 3. august Lene Løftgren Ring, Næstved, 5. august Lise-Lotte Hansen Wichmann, Nykøbing F., 10. august Lotte Kejser, Næstved, 14. august Ellen Birgitte Lier Hansen, Vear, 16. august Claus Olesen, Herlev, 18. august Poul Munch, Hvidovre, 19. august Jesper Krabbe Munck, Rønne, 21. august Jørgen E. Friis Jepsen, Karrebæksminde, 22. august Joy Mariann Breinstrup, Ulstrup, 23. august

Torsten Kolland, Waldshut, 4. august Suni Joensen, FO-360 Sandavágur, 9. august Yves Vernier, Aabenraa, 11.august Michael Sørensen, Næstved, 14. august Niels Brøndum Nielsen, København S, 14. august Elisabeth Sørensen, Hjørring, 15. august Carl Ole Søndergaard, Sønderborg, 20. august Britta Kjeldsen, Haderslev, 23. august

Kurt Nellemann, Vanløse, 12. august Jørgen Olaf Lundbak Krog, Gjern, 20. august

John Carstens, Nørre-Aaby, 23. august

Bent Jessen Gustenhoff, Grindsted, 15. august

Ny professor med fokus på spytkirteldysfunktion

andlægeskolen har fået en ny professor, der undersøger årsager til og konsekvenser af spytkirteldysfunktion. Anne Marie Lynge Pedersen er den 1. marts 2018 tiltrådt som professor i Oral Medicin ved Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Forskningsambitionen for den nye professor er på sigt at forbedre diagnostikken af en række mundslimhindesygdomme, men også for systemiske sygdomme, som manifesterer sig i mundhulen bl.a. ved at identificere biomarkører i spyt og/eller væv med anvendelse af de nyeste omics-teknikker.

∕

2018

∕

122

∕

– Biomarkører vil udover at fremme diagnostikken også kunne anvendes til evaluering af sygdomsprognose og monitorering af behandling. Et andet væsentligt sigte med min forskning er at udvikle midler til behandling af bl.a. spytkirteldysfunktion og til individbaseret forebyggelse og behandling af følgerne af spytkirteldysfunktion, siger Anne Marie Lynge Pedersen. Anne Marie Lynge Pedersen valgte allerede kort efter sin tandlægeeksamen at gå forskervejen, og i 1997 blev hun ph.d. med afhandlingen ”Funktionsdefekt i spytkirtler hos patienter med primært Sjögrens syndrom”. Hun har siden 2013 varetaget institutlederposten

NY TITEL. Anne Marie Lynge Pedersen kan nu ud over institutleder også kalde sig professor.

på Odontologisk Institut i københavn sideløbende med sin forskning.

603

T ∕ medlemsservice

Unge AU-forskere vinder 1.- og 2.-pris

juni afholdt ”European Academy for DentoMaxilloFacial Radiology” kongres for orale radiologer i Schweiz. Her løb to unge forskere fra Tandlægeskolen i Aarhus med 1.- og 2.-prisen. Olesya Svystun (tv) modtog 1.-præmien for sin mundtlige præsentation, og Louise Hermann Poulsen (th) vandt 2.-præmien for sin posterpræsentation i konkurrencen ”Young Researchers’ Award”. Der var 18 forskere tilmeldt, og det var 5. år i træk, at Aarhus-sektionen vandt 1.-prisen. Forsker i billedartefakter i forbindelse med cefalogramoptagelser Olesya Svystun er netop startet som ph.d.-studerende på sektion for Oral Radiologi, hvor hun undersøger effekten af billedartefakter, såkaldte ”stitchingartefacts” og distorsion, når der anvendes bestemte typer sensorer til digital cefalogramoptagelse. Det skal kortlægges, i hvilken grad distorsionen og artefakterne har indflydelse på den endelige cefalometriske analyse, som anvendes ved ortodontisk behandling. Forsker i betydningen af CBCT for behandlingen af retinerede visdomstænder i overkæben Louise Hermann Poulsen er tandlægestuderende på 9. semester. Hun har været skolarstuderende på sektionen og afslutter sit forskningsår ved udgangen af august. Hun har forsket i værdien af CBCT-scanning, når man planlægger behandlingen af retinerede visdomstænder i overkæben. Hovedformålet med

604

studiet er at undersøge, om CBCT-scanning giver behandleren yderligere information om fx resorption af 2.-molaren sammenlignet med den traditionelle pa-

norama-metode – og hvornår viden om resorptionsgraden ændrer beslutningen om at fjerne denne tand i stedet for visdomstanden.

kollegahjælp TANDLÆGEBLADETS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen H. C. Ørstedsvej 38 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

∕

2018

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Psykolog Lasse Rossen Tlf. 28 12 50 56

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tandlægernes Tryghedsordninger Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

122

∕

605

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2018 Deadline: 8. august 2018 Udkommer: 25. august 2018 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2018 Deadline: 12. september 2018 Udkommer: 29. september 2018 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjem me på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop AOP Administration og drift af tandklinikker • Studiestart august 2018. Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administra tive opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinik kultur, teamsamarbejde, arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop Efterårsmøde i Selskabet for Odontologisk Praktik - SOP Dato: 31.08.2018 - 01.09.2018 Sted: Hotel Koldingfjord Yderligere info: www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis: jr@janneriis.dk

september

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2018

august Sommerskole på IOOS i Aarhus • Dato: 14.-16.8.2018 Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser – foredrag og arbejds kurser. Arrangør: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Info: health.au.dk/sommerskole AOP Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling – klinikassistenter • Studiestart august 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af småbørn. Fokus på kommu nikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis.

606

Gratis foredrag for ITI medlemmer, ITI Sektion Danmark Dobbeltforedrag i Øst- og Vestdanmark • Dato: 04.09.2018: Scandic Aarhus City, Østergade 10, 8000 Aarhus C • Dato: 05.09.2018: Glostrup Park Hotel, Hovedvejen 41, 2600 Glostrup Behandlingsplanlægning, herunder snitføring og brug af ITI Online Academy Merete Aaboe, specialtandlæge, ph.d. Der serveres let tapasbuffet kl. 18.00 og foredra get starter kl. 18.30 Tilmelding: Via ITI-net AOP Protetik • Studiestart september 2018. • Sted: IOOS, Tandlægeskolen, Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige, uddelegerede opgaver inden for protetik, fx aftryk, provisorier, cementering, protesereparationer, patientvejledning mv. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8-9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjem me på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop

Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og pro gnosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Ind går i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart september 2018. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse Pædodonti – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer dig i sundhedsfremme og forebyggelse med fokus på en aktiv rolle i det tværfaglige samarbejde omkring børn, unge og deres forældre. Emnerne spænder bredt med fokus på anerken dende kommunikation, okklusionsudvikling, cariologi, risikovurdering, tværfagligt samarbejde og behandlingsplanlægning. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2019

januar Parodontologi - tandplejere • Studiestart januar 2019 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontal behandling. Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplom uddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videre uddannelse)

februar AOP Administration og drift af tandklinikker • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at ud bygge kompetencer til at varetage administrative opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videre uddannelse) Kommunikation i tandplejen - klinikassistenter • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel og effektiv kommunikation på tandklinikken Og håndtering af hverdagens dilemmaer. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjem me på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videre uddannelse)

∕

2018

∕

122

∕

Ortodonti - klinikassistenter • Studiestart februar 2019 • Sted: IOOS Aarhus Et must for klinikassistenter på OR-klinikker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne på en ortoklinik. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjem me på klinikken i et forløb over ca.3 måneder Ansøgningsfrist 15. november 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videre uddannelse) Ortodonti I - tandplejere • Studiestart februar 2019 • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Ortodonti I er der fokus vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivations psykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videre uddannelse)

marts Omsorgstandpleje Dobbeltforedrag i Øst- og Vestdanmark • Dato: 04.09.2018: Scandic Aarhus City, Østergade 10, 8000 Aarhus C • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Dette modul giver dig mulighed for at udvikle dine kompetencer til at arbejde i privat praksis eller i omsorgstandplejen med ældre patienter. Du får baggrundsviden om målgruppen (fx de mente patienter) samt indvirkning af aldring, almensygdomme og farmaka samt prakti ske kompetencer inden for protetik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efter- og videre uddannelse)

607

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav

om dokumenteret efteruddannelse

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen DD Franklin Læssø DD Kirsten Læssø DD Mia Herning DD Lisbeth Gilleshøj Henriksen

608

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. DD Jan F. Thomsen DD Peter Lindkvist DD Lennart Jacobsen DD Birgitte Høgh DD Solrun Joensen DD Lars Bo Petersen DD Kenneth Jordy Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk • Implantologi • Kirurgi • Protetik • Kæbeprotetik • Behandlingsplanlægning • Parodontologi • ConeBeam (CBCT) • Panoramarøntgen • Fuldnarkose DD Erik Andersen Hanne Bahrt DD Lars Nygaard Lars Rossel DD Cathrine Holst DD Lars Hansen DD Anne Louise Lund DD Hanne Schüssler

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25 , 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1 , 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 DD Tandlæge Mads Bundgaard

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9 , 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje DD Anne Gro Holst Hansen

Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk DD Pernille Egdø

DD Specialtandlægerne

Jylland

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse DD Hanne Hintze, dr.odont. DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B Nielsen DD Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. DD Thomas Jensen PROT. DD Michael Decker DD Lisbeth Lynderup DD Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev DD PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge DD Henrik Hedegaard Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

∕

2018

∕

122

∕

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik DD Niels Rintza

Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 • Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk DD Torben Lillie

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr. odont København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Specialtandlægerne I/S Specialtandlæge i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk • Astra, Straumann, Nobel • Xive, Camlog, Dio DD Pernille Egdø

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

609

T ∕ medlemsservice

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. DD Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen DD Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Lambros Kostopoulos

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

610

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Nørgaard Mobil Kæbekirurgi Lena Nørgaard, Spec. tdl. i tand-, mundog kæbekirurgi. • Oral kirurgi og Implantatbehandling. • Erfaring i operationer på børn. www.mobilkaebe.dk E-mail: lena@mobilkaebe.dk Tlf. 21 62 32 94 DD Niels Rintza

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater • Inkl. narkose DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B. Nielsen DD Otto Schmidt DD Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: info@kongenstand.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kæbekirurgisk Klinik

DD Pernille Egdø

DD Niels Ulrich Hermund, ph.d.,

SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi DD Tandlæge Lee ApS

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: DD Specialtandlæge Lars Pallesen DD Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Natashia Ingemarsson-

Matzen Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 • Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Specialtandlægerne I/S Specialtandlæge i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk • Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Odontofobi

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

DD Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

DD L.M. Christensen og DD F. Sloth

Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Ortodonti Fyn

Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland DD Lone Lange

Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen DD v/tandlæge Per Bjørndal

Jylland

Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

DD Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

DD Carsten Lemor

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tand behandling, kirurgi og implantat behandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Carsten Pallisgaard

Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 • Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

∕

2018

∕

122

∕

Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti DD Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Helen Torkashvand • Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lena Hosseinzadeh Møller • Specialtandlæge i ortodonti Tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaege.dk/bagsværd DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow DD Malene Hallund DD Lars Pallesen DD Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

611

T ∕ medlemsservice

Søren Haldager Helen Torkashvand • Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling Fyn

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani DD Mats Christiansen • Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA kirurgi med eller uden knogle regeneration

Protetik Fyn

DD Steen Bjergegaard

DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægerne Sundhedshuset Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for gene rel parodontitis behandling, paro dontitis kirurgi med og uden knog le regeneration, periimplantitis.

612

Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90

Jylland

DD Thomas Harnung

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Inkl. attachmentprotetik

www.colosseumklinikken.dk

DD Torben Jørgensen

Colosseumklinikken Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Kirsten Alberg

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Gunhilds Plads 8 7100 Vejle Tlf. 79 30 12 21 E-mail: info@mette-shiran.dk www.mette-shiran.dk M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Otto Schmidt

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk DD Mette Karlsbjerg Shiran

Sjælland

DD Steen Jørgen Skov, ph.d.

DD Kenneth Jordy

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantat forankret protetik

DD Tanja S. Borch, ph.d.

Jylland

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd – og kirurgisk endodonti Younes Alipanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet DD Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

DD Søren Grønlund

DD Gitte Bruun

DD Thomas Hedegaard

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

DD Jens Tang

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

DD Kasper Holm-Busk

DD Mads Juul

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk DD Sune Demant

DD Vitus Jakobsen

Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Æstetisk tandpleje John Orloff Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

Har din situation ændret sig? Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde. Klik ind på Tdlnet.dk ≥ personlige oplysninger eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

∕

2018

∕

122

∕

613

T ∕ medlemsservice stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægeblad nr. 8 2018: 8/8. Udkommer: 25/8. Tandlægeblad nr. 9 2018: 12/9. Udkommer: 29/8. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandlæger til Assens Kommunale Tandpleje Interesserer du dig for mennesker, og vil du være med til at gør en forskel for vores patienter? Er du engageret og fleksibel, og har du lyst til at være en del af en arbejdsplads med gode muligheder for faglig og personlig udvikling? Så er du måske vores nye tandlæge i klinikken i Tommerup.

Assens Kommunale Tandpleje i Tommerup søger to selvstændige, positive og energiske tandlæger med eller uden ret til selvstændigt virke, der har lyst og evne til at arbejde med børn, unge og ældre. Vi tilbyder Hos os får du rig mulighed for sparring og udfordringer, og du får indflydelse på din egen faglige og personlige udvikling. Du bliver en del et engageret og motiveret team bestående af 5 tandlæger, 2 tandplejere, 10 klinikassistenter og 2 klinikassistentelever i et spændende arbejdsmiljø. Vi har to nyrenoverede klinikker med moderne udstyr beliggende i henholdsvis Assens og Tommerup. Vi varetager børne- og ungdomstandpleje samt omsorgstandpleje for ca. 6000 børn og unge, og vi har fokus på at levere den bedste service og kvalitet til vores patienter. Hvem er du • Du kan være nyuddannet eller erfaren tandlæge • Du er fagligt opdateret og har lyst til at lære endnu mere • Du interesserer dig for mennesker og har en anderkende tilgang til både små og store patienter, forældre og kollegaer i bred forstand • Du kan arbejde selvstændigt • Du har fokus på samarbejde og mod på at indgå i vores fælleskab • Du ønsker udvikling og deltager aktivt i denne. Stillingerne er med tiltrædelse snarest muligt og kan både være på deltid eller fuldtid (21/35 timer ugentligt). Vil du vide mere Du er meget velkommen til at kontakte overtandlæge Ban Simonsen på tlf. 64 74 66 28. Læs mere om stillingerne og søg på www.assens.dk/job. Vi glæder os til at modtage din ansøgning senest den 1. august 2018.

614

quickannoncer

TANDLÆGE CENTER FOR TANDPLEJE I ODENSE SØGER NU EN DYGTIG OG MOTIVERET TANDLÆGE TIL VOKSENTANDPLEJEN, DER ØNSKER AT SKABE TANDSUNDHED FOR VOKSEN— TANDPLEJENS BRUGERE. Vi har en stærk og solid tandpleje med fagligt ambitiøse og engagerede medarbejdere, som med hver deres faglighed tager fælles hånd om børn og voksnes tandsundhed. Vi søger en erfaren tandlæge til voksentandplejen, der har lyst til at arbejde med fysisk og psykisk handicappede borgere. Vi udfører hele det faglige spektrum af behandlinger, undersøgelser, tand rensninger, cariesterapi, parodontose behandlinger, alle former for protetik samt kirurgi. Se den fulde stillingsopslag på odense.dk/job

www.dentaljob.dk

Travl klinik i Frederikshavn søger tandlæge som påtænker at oprette satellitklinik QUICK NR. 10221

Klinik centralt i Odense søger tandlæge til spændende deltidsstilling QUICK NR. 10272

Moderne og stor klinik centralt på Frederiksberg søger erfaren tandlæge QUICK NR. 10273

Voksentandplejen i Odenses Center for Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 10277

Tandlægeskolen i Århus søger deltidsunderviser på Sektion for Ortodonti

MOD PÅ UDVIKLING odense.dk/job

QUICK NR. 10281

Stor klinik i Lyngby søger empatisk og serviceminded tandplejer til teamet

Mangler du en medarbejder? Du får 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet, hvis du også indrykker en annonce på Dentaljob.dk

QUICK NR. 10285

Topmoderne klinik i Vejle søger tandplejer QUICK NR. 10287

Stor og moderne klinik i Hjørring søger dygtig og stabil klinikassistent QUICK NR. 10288

Klinik på Østerbro søger faglig stærk og smilende tandlæge QUICK NR. 10290

Moderne klinik i Lemvig søger tandplejer QUICK NR. 10291

50% ∕

2018

Tandklinik i centrum af Rudkøbing søger tandlæge QUICK NR. 10292

∕

122

∕

615

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandplejen i Herning Kommune søger tandlæge

Tandplejen i Haderslev Kommune søger tandlæger

QUICK NR. 10293

Klinik i Hørsholm søger receptionist/klinikassistent til fuldtidsstilling

QUICK NR. 10303

Dentalklinikken i Odense C søger dygtig og ansvarsfuld klinikassistentelev

QUICK NR. 10294

Specialafsnittet Rheuma/Anomali på Aarhus Universitet søger afdelingstandlæge

QUICK NR. 10304

Travl praksis i Århus V søger erfaren tandlæge QUICK NR. 10306

QUICK NR. 10295 Tandklinikken Frederikssund søger tandplejerkollega Dentalklinikken i Odense søger klinikassistent med ansvar og overblik QUICK NR. 10298

Ny moderne klinik i Nordfyns Kommunale Tandpleje søger engagerede tandlæger QUICK NR. 10300

QUICK NR. 10308

Roskilde tandklinik søger tandplejer QUICK NR. 10309

Topmoderne tandlægecenter søger klinikassistentelev QUICK NR. 10310

Tandlægerne Grundtvigsvej i Viby søger klinikassistent QUICK NR. 10301

Ølby Tandlæge Center i Køge søger tandplejer QUICK NR. 10313

Privat praksis i Videbæk vest for Herning søger tandplejer QUICK NR. 10302

616

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Tandklinik udlejes i Uldum, 7171 Fuldt udstyret. Der er reception, toilet og tre behandlingsrum. Klinikken ligger i selve Uldum og pt. er byen uden tandlæge. Henvendelse: Ole Nielsen, tlf. 22 11 99 99

∕

2018

∕

122

∕

617

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk

Mette Neve

M: + 45 50 74 41 73 neve@clemenslaw.dk www.clemenslaw.dk

PARTNER, ADVOKAT

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm. Farvetillæg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Dentallaboratorier Storkøbenhavn

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

Advokater AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Nordjylland

Lou Advokatfirma

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

att: Adv. Carsten Jensen

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

Hygiejne Ta’ en test

Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

WWW.TANDLÆGERNESADVOKAT.DK

618

SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. Ring og få en aftale, som passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge • Tlf. 70 23 13 13 • www.safeint.com • info@safeint.com

TANDLÆGERNES ADVOKAT

V. PETER BJERRE BØYSTRUP DALGAS AVENUE 42 8000 AARHUS C

Så du ved, at dit udstyr virker og du kan dokumentere din sterilproces.

T: 50702707 E: pbb@rodstenen.dk CVR-nr. 10648432

Revision – administration

Tandplejemidler Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Revision. Skat. Rådgivning. Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Et stærkt alternativ!

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

• Landsdækkende Vikarservice

Service & reparation

Eurocard Tandlæge ann.

• Nu også for Tandplejere

07/0

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. Eurocard, Park Allé 292 Eurocard, H.J. Holst Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk 2605 Brøndby, www.eurocard.dk

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Øvrige DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

∕

2018

∕

122

∕

619

T ∕ ny start

Der er tidspunkter, hvor man tvivler på sig selv TEKST GITTE ALMER NIELSEN FOTO LIZETTE KABRÉ

Tillykke med din nye titel. Hvad skal der ske nu? – Jeg skal ud og have et job, men først og fremmest skal jeg have noget ferie. Jeg kan se frem til omkring 40 år på arbejdsmarkedet, så jeg tænker, at en måneds ferie er i orden. Men jeg tror ikke, det bliver svært at finde et job, især ikke hvis man er villig til at gå på kompromis med krav i forhold til beliggenhed og transport. Hvordan har de fem år på skolen været? – Det har været fem blandede år. Der har været gode og dårlige dage og mange udfordringer. Men man vokser, udvikler sig og får rykket sine grænser. Det er jo det, der skal til for at blive bedre og blive en god tandlæge. På andre studier læser man en bog, går til eksamen, men på tandlægestudiet er tingene mere turbulente. Vi har med mennesker at gøre, og vi står derfor tidligt med et stort ansvar. Og der er tidspunkter, hvor man tvivler på sig selv, om man overhovedet er god nok, og om man bliver det, fx når et behandlingsforløb ikke går, som man ønskede. Men sådan er tandlægejobbet, og jeg ville da heller ikke være nogen af oplevelserne foruden. Tager du den tvivl med ud på arbejdsmarkedet? – Selvfølgelig gør jeg det. Jeg føler, at tvivlen og frygten for, om man nu er god nok, hjælper en til at yde alt, hvad man kan. Man skal aldrig læne sig tilbage, men have respekt for den opgave, man står overfor. Andet ville være et forkert udgangspunkt uanset opgaven.

620

OMID POORKHABAZ

29 år

FRA Fra studerende på Tandlægeskolen i København til cand.odont.

CV 2013-18 Studerende på Tandlægeskolen i København 2018 Færdiguddannet fra Tandlæge skolen i København

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

Hvad er en god tandlæge i din optik? – Der er flere aspekter i det. Først og fremmest handler det om at etablere en fin kontakt til patienterne. At være oprigtig og hele tiden vurdere situationen, og man må ikke overvurdere sine egne evner. Og så handler det naturligvis om at kunne sit håndværk og holde sig fagligt opdateret. Hvor ser du dig selv i fremtiden? – Det er svært at sige nu. Jeg skal først ud og prøve nogle ting af og se, i hvilken retning mine interesser peger. Men jeg vil gerne dygtiggøre mig indenfor et enkelt felt og blive rigtig dygtig til det, fremfor at blive en allround tandlæge. Jeg tror, den tilgang gavner både patienter og mig som tandlæge, fordi man ikke kan være dygtig til det hele. Alt står åbent, og du skal ud og forløse alt det, du har lært. Det må være en spændende tid? – Helt bestemt. Jeg tænker tit på Zinedine Zidane (fransk fodboldspiller, red.), der i forbindelse med skiftet til Real Madrid sagde, at han var i tvivl, om han kunne klare det, om han var dygtig nok. Det er en meget fin holdning, synes jeg. På samme måde skal jeg nu ud og udfolde mit potentiale, men jeg vil gå til det med ydmyghed, fordi jeg mener, at den tilgang gør, at man ikke læner sig tilbage, men at man holder sig på tæerne. ♦

TVIVL OG FRYGT er ikke nødvendigvis dårlige ting at bære med sig, mener Omid Poorkhabaz. Tværtimod. Det inspirerer ham til at yde alt, hvad han kan, og have respekt for den opgave, han står overfor.

CAD/CAM – du har mange muligheder!

Besøg vores CAD/CAM site – Vi har samlet alt det bedste indenfor 3D scanning, fræsning og 3D print. Her kan du indhente viden om hvad du kan bruge 3D scanning og print til på din klinik, få svar på dine spørgsmål i vores vidensbase og se hvilke kurser vi tilbyder dig på klinikken. Leder du efter specifik produktdata, findes det også her. Så klik ind på vores site cadcam.plandent.dk og bliv klogere.