Tandlægebladet 3 - 2018 by Tandlaegebladet

En ny og gennemgående farvepalette vil sikre gensynsglæde fra nummer til nummer

Åbn

her

Markante meninger kræver et markant udtryk. Tandlægebladets nye bladhoved er sat med skrifttypen Noe Display Black

Et fagblad skal turde vise tænder. T for Tandlæge, Tradition og Troværdighed Præcision, beslutsomhed og fine detaljer kendetegner tandlægefaget såvel som skrifttypen Amplitude

Med 122 år på bagen fortjener dit medlemsblad at gøre en strålende figur. Kig indenfor og mød det nye design God fornøjelse!

“Stor mængde af ensartede fænomener” skriver Den Danske Ordbog om striber. Dem møder du også i det nye design

Når enden er god, er alting godt. Dette lille sølvfad markerer slutninger og overgange i layoutet

Side 222 DIALOG ER VEJEN FREM, lyder Tandlægeforeningens svar til kritiske medlemmer, der efterspørger handling efter den OPSAGTE TANDLÆGEOVERENSKOMST.

Sundhedsministeren er nødt til at lytte til tandlægerne, når hun laver lovindgreb, vurderer sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen i analysen inde i bladet.

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL NR. 3

∕

MARTS 2018

∕

#122

TANDL

HV TANDLÆ IKK

LÆGEOVERENSKOMSTEN

VORFOR SLÅR LÆGEFORENINGEN KE I BORDET?

Marginalt knogletab · rygning Ortodontisk apparatur · smerte Mundsvælgkræft Papillomvirus

Ledelseskursus – marts 2019

Prøv et ekstraordinært ledelseskursus

Ledelse til nye højder – Tignes

Open your mind! OPEN YOUR EYES!

Kom med til Tignes i Frankrig, hvor vores kompetente kursusgivere/instruktører med baggrund i Jægerkorpset arbejder med agil proaktiv tænkning, Kolb’s learning wheel samt udfordrende øvelser uden for de vante rammer. Dette kursus fokuserer på eksekvering og forankring. Hvordan anvender og fastholder du ledelsesprincipperne, når hverdagen igen banker på? Det er ingen forudsætning for deltagelse, at du også har deltaget i tidligere ”Ledelse til nye højder” kurser.

Kurset vil påvirke hele det menneskelige bredbånd for at synliggøre dit skjulte potentiale – ressourcer, som du ikke vidste, du var i besiddelse af. Målet er at gøre dig til en bedre leder ved at tage dig ud af de vante omgivelser og give dig redskaberne til at finde dine ukendte ressourcer.

Målet er, gennem kultivering af mod og nærvær, at løfte dig til et nyt niveau, hvor du kan være over stregen og hvile i dig selv. Hjørnestenene er tillid, energi, fremsyn og nerve.

Hver dag er fyldt med personlige og ledelsesmæssige udfordringer, der hver aften evalueres og tages stilling til. Ring og hør nærmere om kurset på tlf. 87 68 16 11 (tast 1 for kursus)

Tid og sted 8.-12. marts 2019, Tignes, Frankrig

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

indhold ∕ T

220

leder 180 Var forhandlingerne om Tandlæge overenskomsten i virkeligheden pseudoforhandlinger? Formanden for klinikejerne undrer sig.

leder 181 Konflikten på det offentlige område, står ikke på OATU-formands ønske seddel.

nyhed 182 Det er ambitionen, at Erhvervs udygtighedsforsikringen skal blive billigere, siger formand.

update 183 guide 220 analyse Sundhedsministeren har ikke uindskrænket magt til at diktere rammerne for voksentandplejen. Hun bliver nødt til at lytte til tandlægerne. Det vurderer professor Kjeld Møller Pedersen.

videnskab & klinik 192 Bahrami G, Væth M, Kirkevang LL, Wenzel A, Isidor F Rygnings indvirkning på marginalt knogletab i et 10-års prospektivt longitudinelt studie

200 Selvtest 202 Rabanal AHR, Wang NJ

Oplevet smerte og forbrug af smertestillende tabletter hos børn og unge efter påbegyndt behandling med fast ortodontisk apparatur

208 Josiassen M, Grønhøj C, Lajer CB, Charabi B, von Buchwald C Humant papillomvirus og mundsvælgkræft

214 Bohr A, Grønhøj C, Lajer CB, Gerstoft J, von Buchwald C Transmission af og infektion med humant papillomvirus i mundsvælget

∕

2018

∕

122

∕

5 klinikker

havde kritiske problemer. Læs hvordan det gik det første år med det risikobaseret tilsyn.

228

Hold øje med pigmenteringer i mundslimhinden – de kan være maligne.

analyse 222 Sundhedsministeren er tvunget til at lytte til tandlægerne.

interview 226 Formænd afviser aggressivt modsvar efter opsigelsen af Tandlægeoverenskomsten.

nyhed 228 Her er de fem dårligst opfyldte målepunkter i 2017.

nyhed 230 Ny tandlægesammenslutning vil tage konkurrencen op med tandlægekæderne.

medlemsservice 234 177

T ∕ indhold

192

REDAKTION

videnskab & klinik

Rygere har stor risiko for marginalt knogletab Læs mere på side 192

Sundhedsministeren vil ikke ryste meget i bukserne over, at nogle hundrede tandlæger afleverer deres ydernumre TORBEN SCHØNWALDT Formand for klinikejerne Tandlægeforeningen afviser at gå til modangreb efter opsigelsen af Tandlægeoverenskomsten

372

På Tandlaegebladet. dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og media-information

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK

2.331

GUIDE: Sådan håndterer du patienter i antitrombotisk behandling

Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør nef@tdl.dk

Trine Ganer Administrerende redaktør tg@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Redigerende journalist gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Siri Beier Jensen

Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie L. Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Gunvild V. Strand Svante Twetman Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Find Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under ”Om Tandlægebladet”. Manuskripter skal sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER

STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENVENDELSER

DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk

Tina Andersen Marketingkoordinator ta@tdl.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE Kontakt medlemsregistreringen på medlemsregistrering@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11 – vælg medlemsregistrering Ved udeblivelse skriv til e-mail tblevering@tdl.dk og anfør dit medlemsnummer.

UDGIVER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K

Telefon 70 25 77 11

Udgivelsesfrekvens: 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Dansk Oplagskontrol og Danske Medier ISSN: 0039-9353 Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen

Hvordan skal man forholde sig til patienter i antitrombotisk behandling? Det er ét af de spørgsmål, man får svar på i Styrelsen for Patientsikkerheds nye folder “Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling”. Hele 2.331 klikkede ind på nyheden og gjorde den dermed til månedens mest læste.

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION

WWW Find folderen på styrelsens webside på Stps.dk

Flemming Dupont & Torsten Høgh Rasmussen

vahle+nikolaisen

DESIGN OG ART DIRECTION Julie Asmussen & Torsten Høgh Rasmussen

FORSIDEILLUSTRATION TANDLÆGEBLADET PÅ NETTET Tandlægebladet.dk Tandlaegebladet

178

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Øjeblik HVIS GITTE (tv.) havde vidst, hvor vigtigt det er at passe ekstra godt på tænderne, når man tager psykofarmaka, havde hun måske ikke haft aftagelig protese i dag. Gitte er ambassadør for kampagnen ”Ondt i livet skal ikke gøre ondt i tænderne” igangsat af Landsindsatsen EN AF OS. Her er hun og projektmedarbejder i EN AF OS, Laura Kirk-Kuur, på en konference i Nyborg for nylig, hvor de kom i dialog med psykiatriske sygeplejersker om tandsundhed og psykisk sygdom. FOTO KRISTOFFER JUEL

∕

2018

∕

122

∕

179

T ∕ leder Tandlægeoverenskomsten er blevet opsagt, og konflikten er blevet optrappet på det offentlige område. Derfor har Tandlægebladet ekstraordinært valgt at bringe to ledere.

VAR DET PSEUDOFORHANDLINGER? VAR DET I VIRKELIGHEDEN KUN PSEUDOFORHANDLINGER? Var resultatet givet på forhånd? Ventede Danske Regioner blot på det rette tidspunkt til at opsige overenskomsten, så sundhedsministeren efterfølgende kunne gribe ind? Disse spørgsmål synes jeg, at vi med rette kan stille efter sammenbruddet i forhandlingerne med Danske Regioner om en ny tandlægeoverenskomst. Vi vidste fra begyndelsen, at det ville blive rigtig svært at få enderne til at mødes. Den store udfordring var de manglende godt 300 mio. kr. i regionernes kasse til tilskud til patienterne i voksentandplejen. Den økonomiske ramme var simpelthen for lille til en fagligt forsvarlig løsning. Vi fremlagde i løbet af forhandlingerne forskellige forslag til, hvordan problemet kunne løses, men uanset hvad vi foreslog, blev vi mødt med blanke afvisninger. Og regionerne kom ikke selv med alternative forslag, der på nogen måde kunne føre til en aftale. Set i bakspejlet er det tydeligt, at Danske Regioner fra starten ikke ønskede at understøtte den tandpleje, som Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer pålægger os at udføre. Regionerne stod fra start til slut stejlt på, at der ikke var flere penge – og det på trods af, at de var ganske klar over, at rammen var utilstrækkelig. Den stejle og afvisende attitude over for Tandlægeforeningen virker ærlig talt noget besynderlig, eftersom regionerne godt kunne finde en halv milliard under overenskomstforhandlingerne med de praktiserende læger. Det er beskæmmende, at Danske Regioner nu forsøger at tørre ansvaret af på tandlægerne, bl.a. ved at manipulere med tal vedr. udviklingen i ydelsesforbruget i privat praksis. Faktum er, at ydelsesforbruget er på samme niveau Efter langvarige forhandlinger som i 2012. Regionerne har også antyopsagde Danske Regioner den det, at danske tandlæger skulle have en 28. februar Tandlægeoversærlig høj indtjening. Det passer ikke. enskomsten for den almene Og prisniveauet på de basale tandplejevoksentandpleje pr. 31. maj ydelser er lavere i Danmark end i både 2018. Folketinget griber nu ind Sverige og Norge. og gennemfører hastelovgivning I den kommende tid vil det være altaffor voksentandplejen, således at gørende, at vi står sammen som stand. patienter også kan få tilskud til Hvis vi ikke var overbeviste om, hvor tandpleje fra og med 1. juni. stærke kræfter vi er oppe imod, så er vi det i hvert fald nu. T

BAGGRUND

180

Det er afgørende, at vi står sammen som stand TORBEN SCHØNWALDT Formand for klinikejerne i Tandlægeforeningen

KONFLIKT – IKKE PÅ MIN ØNSKESEDDEL DA DETTE NUMMER AF TANDLÆGEBLADET GIK I TRYKKEN, var der varslet strejke og lockout inden for stort set hele den offentlige sektor. Jeg tror, at varslerne om konflikt har fået mange offentligt ansatte tandlæger til at tænke, ”hvad skal det nu hjælpe?” Og jeg har stillet mig selv det samme spørgsmål. På tandlægeområdet vil en konflikt medføre en pukkel af arbejde, der skubbes foran os. På den baggrund må jeg sige, at konflikt ikke er et ord, der har stået på min ønskeseddel. Der skal slet ikke herske tvivl om, at vi gerne vil arbejde for at sikre vores medlemmer en lønstigning, men derudover anser jeg det faktisk for lige så vigtigt at forbedre de øvrige lønvilkår. Overenskomstforhandlinger på vores bord indeholder kun specielle krav for tandlæger. De generelle krav forhandles af Akademikerne (AC) centralt. En konflikt, der ender i et muligt lovindgreb, vil lukke for al forhandling om vores specielle krav. Gode idéer til forbedringer vil ikke komme med. Fagforbundene var de første til at varsle en strejke omfattende ca. 10 % af de ansatte, nøje udvalgt på steder, hvor strejken måtte kunne forudses at genere flest muligt. Og hvis der kommer en konflikt, må målet da også være at få det til at gøre så ondt som muligt i den kortest mulige periode. Et lockoutvarsel, som ministeren siger er et nødvendigt træk, men en svær beslutning, koster vel ikke ministeren selv noget? Men en lockout vil ramme hårdt. Jeg vil derfor gerne betvivle, om den danske model rent faktisk egner sig til det offentlige område. Vi må forvente, at jo mere en konflikt påvirker folks hverdag, desto større vil presset fra befolkningen blive i forhold til en hurtig løsning. Det anser jeg ikke som en fordel for os. Lønmodtagernes forhandlingsBeslutningen er truffet, og vi står samfællesskaber på hele det offentmen med akademikerne i kampen for lige område har varslet strejke, bedre løn og er forberedte på at hjælpe og de offentlige arbejdsgivere alle medlemmer. har varslet lockout. Hvis der I skrivende stund er det dog stadig mit bliver strejke og lockout, kan håb, at der indgås aftaler, så penge og den komme til at berøre ca. 600 energi kan bruges på det, vi alle sammen medlemmer af Tandlægeforer bedst til. Konflikt skaber hverken dygeningen direkte. tigere tandlæger eller bedre tandsundhed. T

På tandlægeom rådet vil en konflikt medføre en pukkel af arbejde, der skubbes foran os SUSANNE EGTOFT NIELSEN Formand for de offentligt ansatte i Tandlægeforeningen

BAGGRUND

∕

2018

∕

122

∕

181

T ∕ nyhed

FORMAND:

ERHVERVS UDYGTIGHEDSFORSIKRINGEN SKAL VÆRE BILLIGERE Det er ambitionen, at Erhvervsudygtighedsforsikringen skal blive billigere. Det siger formanden for Tandlægernes Tryghedsordninger, der ligesom Tandlægeforeningens formand er GLAD FOR afstemningsresultatets KLARE budskab.

rhvervsudygtigheds forsikringen skal f ortsat være tvungen. Det har Tandlægeforeningens medlemmer slået fast i ur afstemningen om forsikringens obligato rium med en stemme procent på knap 60. Og det blev et klart ja. 67,3 % stemte for, mens 32,7 % stemte imod. Vejen er fastlagt Både i Tandlægeforeningen og hos Tandlægernes Tryghedsordninger er man glade for det klare budskab, som medlemmerne har sendt. - Jeg vil gerne have lov til at kvittere mange gange overfor medlemmerne, fordi de har sat sig ind i en svær pro blematik og har stemt. Det blev et klart svar, og der er nu ingen diskussion om, hvilken vej vi skal gå, understreger Fred die Sloth-Lisbjerg, formanden for Tand lægeforeningen.

182

TEKST GITTE ALMER NIELSEN

Bag de ca. 33 %, der stemte imod, gem mer der sig ca. 600 medlemmer, og dem bliver man nødt til at tage alvorligt, un derstreger Tandlægeforeningens for mand. - Ingen kan leve med, at de melder sig ud, siger han og understreger, at man derfor vil gå i dialog med Tryghedsord ningerne om det kommende udbud. EUF skal være billigere Hos Tandlægernes Tryghedsordninger er man allerede fuldt ud opmærksomme på det store mindretal. - Dem, der har stemt imod af ideologi ske årsager, kan vi ikke gøre noget ved. Men vi er opmærksomme på, at mod standen også skyldes pris, og at ordnin gen ikke opleves så fleksibel. Det er der for nogle af de ting, vi vil se på, inden vi sætter forsikringen i udbud, siger Niels Bruun, formand for Tandlægernes Tryg hedsordninger, og pointerer: - Det er min ambition, at Erhvervsudyg tighedsforsikringen skal blive billigere.

Ifølge Niels Bruun er der forskellige muligheder for at sænke præmien. Det er bl.a. størrelsen på udbetalingerne, men også dækningsgraden er i spil. - Vi må se, hvad vi kan skrue på. Vi har allerede skruet på forsikringen de sidste to år, og stramningerne ser ud til at virke.

DET KOMMER DER TIL AT SKE Tandlægernes Tryghedsordninger skal sende Erhvervsudygtighedsforsikringen i udbud i løbet af de kommende måneder. Udbuddet skal være afsluttet den 30. juni, og den nye forsikring gælder fra den 1. januar 2019.

update ∕ T

Anbefalet Jeg er fortaler for, at kommunerne i langt højere grad end i dag ansætter tandplejere til at varetage opgaverne i den kommunale tandpleje. Lad dog den rette faggruppe komme til ELISABETH GREGERSEN formand for Danske Tandplejere i et debatindlæg på Altinget.dk, den 26. februar 2018

JA NEJ ELLER

Er der en forældelsesfrist for klager over mangelfuldt arbejde? JA! Der gælder en overordnet femårig forældelsesfrist for klager over mangelfuldt tandlægearbejde. Er klagen indgivet inden for den 5-årige periode, er det yderligere en betingelse for at klage , at klagen sendes inden for 2 år efter det tidspunkt, hvor patienten var eller burde være blevet bekendt med det forhold, som han eller hun nu ønsker at klage over.

T Som du måske har bemærket, har Tandlægebladet fået ny indpakning . Vi håber, du kan lide det.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TBredaktion@tdl.dk

JENS THIEL Klinikejer, København

Jeg får meget ud af mit medlemskab af American Dental Association (ADA). Jeg har deltaget i deres årskursus fire gange. Kursuskataloget er kæmpestort, kursusgiverne er typisk de bedste i verden, og kurserne er praksisnære. Jeg bruger også ADA’s hjemmeside og medlemsblad, JADA. Der er megen faglig støtte at hente, og det er sundt og udviklende at se, at tingene kan gøres på andre måder end på de danske tandlægeskoler.

Kofferdam er en stor hjælp til endodontiske behandlinger, og jeg er ret hellig omkring brugen af det. Det giver mig ro og mulighed for at koncentrere mig om opgaven, det giver bedre adgang og overblik, klare hygiejniske fordele, og patientens sikkerhed er maksimal. Og så ved vi jo alle, at det bare giver bedre resultater.

Min elektroniske rodmåler giver mig en enorm tryghed. Jeg bruger en Raypex 5 fra VDW, og den gør det muligt at lave betydeligt bedre rodbehandlinger. Jeg sparer normalt et røntgenbillede til længdebestemmelse, fordi jeg ved hjælp af rodmåleren får et mere præcist billede af rodkanalen.

1/6 2018 FØRSTE DAG UDEN TANDLÆGEOVERENSKOMSTEN

∕

2018

∕

122

∕

183

T ∕ update FOTO: SHUTTERSTOCK

Ny rapport

Sådan sikrer vi en røgfri fremtid TRODS REGERINGENS MÅLSÆTNING om en røgfri generation i 2030, så ryger hver femte dansker stadig. Og hver dag tænder 40 børn og unge deres første cigaret. Nu giver en ny rapport, som Tandlægeforeningen har bidraget til, fem konkrete anbefalinger til, hvordan vi får færre rygere i fremtiden. Bag rapporten står bl.a. Kræftens Bekæmpelse og partnerskabet Røgfri Fremtid. Ifølge Charlotte Groule, formand for Sundhedsudvalget i Tandlægeforeningen, så kan rapporten være den løftestang, der baner vejen for en samlet dansk indsats mod rygning, så målet om en røgfri generation, Røgfri Fremtid, nås. – Børn og unge skal ikke begynde at ryge, og jeg mener, at de fem anbefalinger er et oplagt skridt i den rigtige retning, og det er helt nødvendigt skridt. Danmark har ikke, modsat mange andre lande, en samlet national strategi for, hvordan vi sikrer, at børn og unge ikke begynder at ryge, siger Charlotte Groule. De fem anbefalinger 1. En national handleplan for tobaksforebyggelse 2. Højere pris på tobak 3. Neutrale cigaretpakker og tobak under disken 4. Tilstrækkelig beskyttelse mod tobaksrøg 5. Tobaksindustrien skal ikke kunne påvirke sundhedspolitik

TILBAGEBLIK

1984 ARBEJDSTILSYNET fandt betydelige mængder lattergas i luften på en tandklinik i det daværende Ringkøbing amt. Det skrev Tandlægebladet i 1984. Personalet havde fået mistanke til lattergassen efter at flere kvindelige ansatte havde aborteret og en enkelt havde født et misdannet barn. Lignende undersøgelser blev foretaget på andre kommunale klinikker, og Sønderjyllands amt blev der overskridelser af grænseværdierne på alle de klinikker, arbejdstilsynet besøgte. Tilsynet kunne dog hverken be- eller afkræfte, at lattergassen var skyld i aborterne. Det skrev Tandlægebladet i 1984. Kilde: Tandlægebladet nr. 21 1984 s. 784

184

Tandplejere afregnede flest tandrodsrensninger Det gennemsnitlige antal tandrodsrensninger, som bliver afregnet, når en patient får foretaget tandrodsrensninger

TANDPLEJERE

8,79

NÅR EN PATIENT SÆTTER SIG I STOLEN hos en selvstændig tandplejer og får foretaget tandrodsrensninger, så afregner tandplejeren for flere tandrodsrensninger end en tandlæge. Det viser en analyse fra Tandlægeforeningen, som er baseret på tal fra 2016. Tandplejerne afregnede 8,79 tandrodsrensninger pr. behandlet patient, mens tandlægerne afregnede for 5,18 tandrodsrensninger. Det svarer til, at de selvstændige tandplejeres forbrug af ydelsen afveg med næsten 70 % i forhold til tandlægernes i 2016.

TANDLÆGER

5,18 2017 956,39

Antallet af tandrodsrensninger er steget med 2007 390,97

145%

Styrelse skal se på støvsugning Sundhedsminister Ellen Trane Nørby vil bede Styrelsen for Patientsikkerhed se på, om man kan lempe på kravene til støvsugning, fx om det ved bestemte typer udstyr vil være muligt at støvsuge i behandlingsrum, uden at patientsikkerheden sættes over styr.

Færre tandlæger i kommunerne Siden kommunalreformen i 2007 er der blevet nedlagt 150 tandlægeårsværk i den kommunale tandpleje. Samtidig er der oprettet nye tandplejerstillinger svarende til ca. 90 årsværk. Det skriver ATO på Altinget.dk.

Regeringen: Hold øje med udeblivelser Udeblivelser fra den kommunale tandpleje skal registreres og sammenkøres med informationer om arbejdsløshed og misbrug i børnefamilier. Sådan lyder et af forslagene i regeringens ghettopakke for at opspore socialt udsatte tidligere.

Ny folder ønskes revideret

Det er afgørende, at vi får genskabt tilliden hos de mange sundhedspersoner, der hver dag yder en kæmpe indsat i det danske sundhedsvæsen

Dansk Selskab for Almen Medicin ønsker, at den nye folder om patienter i antitrombotisk behandling bliver revideret med en anbefaling om at inddrage de regionale AKklinikker (antikoagulansklinikker, red.) i stedet for den praktiserende læge. Forslaget skal drøftes på møde i marts.

ELLEN TRANE NØRBY Sundhedsminister – i et brev til Tandlægeforeningen

∕

2018

∕

122

∕

185

Vi gør hverdagen lettere …

Er dit sommerhus korrekt forsikret ?

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

VoxPop Danske Regioner har opsagt tandlægeoverenskomsten Er du bekymret?

STEFFEN RIBER Klinikejer, København

BERIT FALHOLT ELVEBAKKEN Klinikejer, Holte

PER BERGMANN Klinikejer, København

JEG KAN GODT være bekymret for tandplejen som helhed, og for at vi ligesom alle andre i sundhedssektoren ryger ud i en forringelse af tilbuddet til borgerne. Det er forkasteligt, at vi ikke kan få bevilget de 300 millioner. Man kunne prioritere pengene anderledes i samfundet. Jeg synes, at det, jeg har hørt Freddie Sloth-Lisbjerg være ude med, har været fornuftigt. Tandlægeforeningen gør det godt, så jeg håber, at de kan stå fast. Vi skal ikke have flere tiltag, smertegrænsen er nået. Jeg håber, at vi får en overenskomst tilbage, der med justeringer ligger tæt på den, vi havde, det er den bedste, vi har haft i mine 40 år som tandlæge.

JA, JEG ER BEKYMRET for sammenbruddet, men mener at ansvaret for sammenbruddet er regionernes. De forventer, at der kan ydes samme tandpleje efter beskæringerne, men patienternes behandlingsbehov er jo uændret og bør ikke “styres” af regionernes budgetter. Jeg kan godt være bekymret for, om regeringen går ind og dikterer en overenskomst, som pålægger tandlæger tariffer, vi ikke kan leve med. De hører ikke begge parter i sagen. Vi har beviser for, at vi leverer billigere tandpleje end de andre nordiske lande, når vi ser på basis ydelser. På trods af dette beskrives danske tandlæger i medierne som “for dyre” og befolkningen får en forkert opfattelse. Vi bør blive bedre til at kommunikere ud til befolkningen og politikere, fx lave annoncekampagner, der beskriver den reelle situation.

JEG ER IKKE BEKYMRET, men jeg er trist over, at regionerne har valgt en så konfronterende politik. De er gået efter en konflikt på trods af, at Tandlægeforeningen ellers har været rimelig i sine udmeldinger. Det er ærgerligt med en konflikt, men nok nødvendigt. Vi er styret af en række kliniske retningslinjer. Skal vi leve op til dem, er vi nødt til at udføre de relevante behandlinger. Vil regionerne ikke betale for disse behandlinger, må patienterne betale selv. Det håber jeg, at regionerne kan forstå. Mit ønske er, at man kunne rive hele overenskomsten i stykker og starte helt forfra, men det ved jeg godt ikke kommer til at ske. Så jeg forestiller mig, at der bliver små justeringer, og vi får færre penge.

∕

2018

∕

122

∕

187

WE KNOW ENDO.

WaveOne® Gold Etfilssystem for sikker og enkel endodonti • Reciprokerende bevægelsesmønster minimerer risikoen for filfrakturer • Specialbehandlet NiTi for optimal flexibilitet • Variabel taper på både fil og gutta percha giver øget sikkerhed samt optimal pasform for bedste behandlingsresultat • Sterilpakket med fokus på hygiejnen Systemet er nu udvidet med WaveOne Gold Glider – en reciprokerende glide-path fil, som skaber en sikker glidesti før udrensning af kurvede kanaler.

ny viden ∕ T

Trombocythæmmere skal IKKE seponeres før ekstraktioner

Parodontalgel giver dårligere analgesi end injektion

EN NY RETROSPEKTIV UNDERSØGELSE VISER, at tandekstraktion og andre mindre kirurgiske indgreb i mundhulen på patienter, der er i behandling med trombocythæmmere som fx acetylsalicylsyre (ASA, Magnyl®), clopidogrel (Plavix®) eller ticagrelor (Brilique®), ikke medfører så kraftig blødning, at seponering bør komme på tale. Undersøgelsen omfatter 222 patienter, som var i behandling med en eller to trombocythæmmere. Patienterne fik på en universitetsklinik i Istanbul foretaget ekstraktion eller mindre kirurgiske indgreb (fx amotio, implantatindsættelse eller sinusløft). Efterfølgende blev blødningskomplikationer registreret efter nærmere fastlagte kriterier. I alt 11 patienter (4,9 %) havde lette eller moderate blødningskomplikationer efter indgrebet. I otte af tilfældene kunne blødningen standses med gazekompres inden for en halv time, mens det i tre tilfælde var nødvendigt at gribe til Spongostan, suturering eller kompres med tranexamsyre. Alvorlige blødningskomplikationer, som krævede hospitalsindlæggelse, forekom ikke. Der var ikke statistisk signifikant forskel på frekvensen af komplikationer mellem de enkelte præparater (ASA, clopidogrel, ticagrelor eller tostofbehandling) og heller ikke mellem de foretagne indgreb (enkelt ekstraktion, multiple ekstraktioner eller operationer). Forfatterne konkluderer, at behandling med trombocythæmmere ikke skal seponeres i forbindelse med ekstraktioner eller mindre oralkirurgiske indgreb.

MANGE PATIENTER FINDER, at subgingival tandrensning er en smertefuld behandling, og de vil gerne have bedøvelse i forbindelse med indgrebet. Det kræver imidlertid mange indstik, hvis et helt eller et halvt tandsæt skal bedøves effektivt, og der er derfor blevet markedsført flere slags analgetika til lokal applikation i pocherne - på det danske marked fx Oraqix® parodontalgel (lidocain, prilocain). En ny systematisk oversigt med meta-analyse tyder dog på, at præparaterne er mindre effektive end traditionel injektionsanalgesi. Analysen er baseret på seks randomiserede kliniske studier med i alt 292 patienter, hvor injektionsanalgesi sammenlignes med parodontalgel. Smerteintensiteten var signifikant mindre ved injektion (P = 0,03), og behovet for supplerende analgesi var ligeledes mindre. Det er bemærkelsesværdigt, at over halvdelen af patienterne oplevede smerte i forbindelse med behandlingen ved begge metoder. Ved parodontalgel var det selve den mekaniske rensning, der gjorde ondt, mens det ved injektionsanalgesi var indstikket, der gav anledning til smerte. Patienterne foretrak ikke klart den ene metode frem for den anden. Forfatterne vurderer, at parodontalgel kan være et godt alternativ til injektionsanalgesi hos patienter, der lider af nåleskræk eller ikke bryder sig om at være bedøvet, efter at behandlingen er ophørt.

Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling Information til tandlæger

WWW For mere information læs Styrelsen for Patientsikkerheds nye folder “Sikker håndtering af tandlægepatienter i antitrombotisk behandling”. Du finder den ved at søge på titlen på Stps.dk.

Januar 2018

Doganay O, Atalay B, Karadag E et al. Bleeding frequency of patients taking ticagrelor, aspirin, clopidogrel, and dual antiplatelet therapy after tooth extraction and minor oral surgery. J Am Dent Assoc 2018;149:132-8.

∕

2018

∕

122

∕

Smerteintensiteten var signifikant mindre ved injektion Wambier LM, de Geus JL, Boing TF et al. Intrapocket topical anesthetic versus injected anesthetic for pain control during scaling and root planing in adult patients. Systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2017;148:814-24.

189

T ∕ internationalt forskningsnyt

15 patienter fik endocarditis hos oral kirurg I EFTERÅRET 2014 opdagede en infektionsmediciner i staten New Jersey, at to patienter fra den samme oralkirurgiske klinik havde fået endocarditis. Ingen af dem var i kendt risikogruppe. Tilfældene blev indberettet til de lokale sundhedsmyndighe der, og da der kort efter dukkede et tredje tilfælde op, iværk satte man en større undersøgelse. Ved samkøring af tandlægens patientregister og statens da tabase for hospitalsindlæggelser og akutbehandlinger fandt man, at 15 af klinikkens patienter i løbet af de seneste to år havde udviklet endocarditis med forekomst af Enterococcus faecalis. 12 af patienterne måtte underkastes hjertekirurgi, og én patient døde i forbindelse med behandlingen. Der blev efterfølgende foretaget omfattende tilsyn af kli nikken. Her fandt myndighederne hele 30 kritikpunkter inden for kategorierne håndtering og opbevaring af medikamenter, kontrol af sterilisation, opbevaring af steriliserede instrumen ter samt brug af værnemidler. Det blev også bemærket, at 13 af de 15 patienter havde fået ordineret antibiotikaprofylakse, selv om der ikke på det tids punkt var indikation for det. Det valgte antibiotikum var uhel digvis azithromycin, som de fleste stammer af E. faecalis er resistente overfor.

13 af de 15 patienter havde fået ordineret antibiotikaprofylakse, selv om de ikke havde indikation for det Ross KM, Mehr JS, Greeley RD et al. Outbreak of bacterial endocarditis associated with an oral surgery practice. New Jersey public health surveillance, 2013 to 2014. J Am Dent Assoc 2018;149:191-201.

190

kommentar TOVE LARSEN lektor, ph.d. Odontologisk Institut, Københavns Universitet GENERELT MÅ MAN sige, at det amerikanske tilsyn faktisk er skrappere end det risikobaserede tilsyn, der foretages i Danmark. Men en række af de forhold, der blev kritiseret, ville også være blevet påpeget her i landet. Det drejer sig fx om manglende håndhygiejne, manglende kontrol med sterilisationsprocedurerne og usteril opbevaring af instrumenter, der bruges invasivt. Meget tyder på, at smitteoverførselen i det aktuelle tilfælde er sket i forbindelse med injektioner, og det kan give anledning til at minde om, at det i NIR præciseres, at den usterile gummimembran på tubulen skal desinficeres, inden den penetreres af den sterile kanyle. Infektiøs endocarditis er en meget alvorlig sygdom, hvor man ofte vil interessere sig for at opspore smittevejen – i modsætning til ved mindre alvorlige infektioner. I den aktuelle sag kan smitten med E. faecalis kædes sammen med opbevaring af materialer på toilettet. Med de mange andre alvorlige brist i klinikhygiejnen på den undersøgte klinik er der med stor sandsynlighed også overført andre mikroorganismer. Det kan dreje sig om mikroorganismer fra patienternes mundhule eller stafylokokker fra personalets hænder, som kan have givet infektioner, hvor oprindelsen blot ikke er blevet opdaget.

dansk forskningsnyt ∕ T

Mange falsk positive periapikale læsioner ved CBCT CASPER KRUSE Ph.d.-studerende og klinisk lærer Institut for Odontologi og Oral Sundhed Aarhus Universitet VURDERINGEN AF, om en rodspidsamputation er lykkedes, foregår traditionelt ved hjælp af periapikale røntgenoptagel ser (PR). Men i de senere år har Cone Beam scanning (CBCT) vundet indpas, og en forskergruppe fra Aarhus Universitet har derfor foretaget en sammenligning af metodernes diag nostiske validitet. 66 patienter, der havde fået opereret i alt 74 tænder 5-11 år tidligere, blev genundersøgt med begge metoder. Antallet af tilfælde, der blev betegnet som mislykkede, var højere ved CBCT-undersøgelse end ved PR (32 ved CBCT, 19 ved PR). Ud fra en samlet vurdering af billeddiagnostiske og kliniske fund blev 20 af patienterne reopereret, og der blev i den for bindelse udtaget periapikalt væv til histologisk undersøgelse. Ved 42 % af de reopererede tænder var der ikke histologiske tegn på periapikal inflammation, og tænderne var blevet ope reret uden grund. Nærmere analyse afslørede, at PR ramte den korrekte histologiske diagnose i 63 % af tilfældene, mens CBCT kun ramte rigtigt i 58 % af tilfældene. Faktisk var patienternes oplysninger mere valide end de billediagnostiske metoder. Fire patienter angav, at de under søgte tænder gjorde ondt eller var perkussionsømme, og de fire tænder havde alle udtalt periapikal inflammation.

Patienter med lichen planus har xerostomi, men ikke hyposalivation KRISTINE RØN LARSEN Adjunkt, Odontologisk Institut Københavns Universitet

XEROSTOMI OG HYPOSALIVATION er ikke det samme. Det be kræftes af en tværsnitsundersøgelse fra Københavns Uni versitet, hvor 49 patienter med oral lichen planus, orale li chenoide læsioner eller generel stomatitis blev sammen lignet med 29 alders- og kønsmatchede raske personer. Xerostomi blev rapporteret hyppigere og i sværere grad hos patientgruppen end hos kontrolgruppen (P > 0,001), og patienterne angav desuden en række symptomer, som ikke optrådte i kontrolgruppen: vanskeligheder ved at ta le, spise og synke samt smagsforstyrrelser. Men der var ikke signifikant forskel på spytsekretionshastigheder ne (hverken stimuleret eller ustimuleret) i de to grupper. Forfatterne finder det sandsynligt, at smagsforstyrrelserne og følelsen af mundtørhed kan skyldes de inflammatoriske ændringer, der ses i mundslimhinden hos patienter med de tre undersøgte tilstande, samt det forhold, at patienter med lichen planus og lignende lidelser oftere end den øvrige befolkning lider af angst, depression og søvnforstyrrelser.

Faktisk var patienternes oplysninger mere valide end de billediagnostiske metoder Kruse C, Spin-Neto R, Reibel J, Wenzel A, Kirkevang L-L. Diagnostic validity of periapical radiography and CBCT for assessing periapical lesions that persist after endodontic surgery. Dentomaxillofac Radiol 2017;46:20170210.

∕

2018

∕

122

∕

Larsen KR, Johansen JD, Reibel J, Zachariae C, Rosing K, Pedersen AML. Oral symptoms and salivary findings in oral lichen planus, oral lichenoid lesions and stomatitis. BMC Oral Health 2017:17:103.

191

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT FORMÅL – Formålet med dette epidemiologiske studie var at undersøge rygnings indvirkning på det marginale knogletab i en gruppe individer, som var udledt af en oprindeligt tilfældigt udvalgt voksengruppe og efter korrektion for orale og generelle faktorer. METODER – Antallet af deltagere var ved starten af dette 10-års prospektive studie 616 (gennemsnitsalder 42 år, aldersspredning 21-63 år). Deltagerne fik foretaget en røntgenhelstatus. Efter de var blevet genindkaldt i 2003, fik 473 (77 %) personer udført en identisk røntgenundersøgelse. I 2008 blev undersøgelsen atter gentaget, hvor 301 (49 %) personer deltog. Det marginale knogleniveau på hver tand blev målt i mm. Alder, køn, rygevaner, antal tænder, apikal parodontitis, kroner og det initiale marginale knogleniveau blev også registreret for hver person. Kun personer, der ikke indberettede en ændring i rygevaner over den 10-årige periode, blev inkluderet i studiet. Multiple regressionsanalyser blev brugt til at evaluere ikke-korrigeret og korrigerede associationer mellem rygning og marginalt knogletab. RESULTATER – På tidspunktet for den første røntgenundersøgelse i 1997/1998 havde rygere et statistisk signifikant mere reduceret marginalt knogleniveau (i gennemsnit 0,9 mm) end ikke-rygere. Efter 10 år var en progression på > 2 mm af det gennemsnitlige marginale knogletab statistisk signifikant mere almindeligt blandt rygere end blandt ikke-rygere (henholdsvis 7,1 % og 0 %). Der blev yderligere observeret et marginalt knogletab på 1-2 mm hos 29 % af rygerne og 19 % af ikke-rygerne, og ≤ 1 mm marginalt knogletab blev fundet hos 69 % af rygerne og 81 % af ikke-rygerne. Selv efter korrektion for initialt marginalt knogleniveau, køn, alder samt tilstedeværelse af apikal parodontitis og kroner var forskellen i progression af marginalt knogletab stadig statistisk højere blandt rygere end ikke-rygere (i gennemsnit 0,36 mm). KONKLUSION – Rygere havde som udgangspunkt et mere reduceret marginalt knogleniveau end ikke-rygere. Selv efter kontrol for det initiale marginale knogleniveau var progressionen af marginalt knogletab mere udtalt blandt rygere end ikke-rygere. Dette viser, at rygning har signifikant indvirkning på det marginale knogleniveau og kan anses for at være en sand risikofaktor for marginalt knogletab.

EMNEORD

alveolar bone loss | smoking | radiography | adults

Henvendelse til førsteforfatter GOLNOSH BAHRAMI gbahrami@dent.au.dk

192

Rygnings indvirkning på marginalt knogletab i et 10-års prospektivt longitudinelt studie GOLNOSH BAHRAMI, lektor, ph.d., Sektion for Protetik, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet MICHAEL VÆTH, professor, ph.d., Sektion for Biostatistik, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet LISE-LOTTE KIRKEVANG, lektor, ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, og professor, Avdeling for endodonti, Institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet, Oslo, Norge. ANN WENZEL, professor, dr.odont., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 9, 8000 Aarhus, Danmark FLEMMING ISIDOR, professor, dr.odont., Sektion for Protetik, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet A rtiklen er baseret på en artikel, som tidligere er publiceret i Community Dentistry and Oral Epidemiology 2017;45:59-65. Tandlægebladet 2018;122;192-8

ARGINAL PARODONTITIS er en inflammatorisk reaktion i det parodontale støttevæv, som resulterer i nedbrud af det parodontale væv. Marginal parodontitis anses for at være en multifaktoriel sygdom, hvor generelle faktorer som alder (1,2) og rygning (1,3-5) spiller en afgørende rolle. Nogle af de intraorale faktorer, der influerer på det marginale knogleniveau (MBLe) og progression af knogletab, er tandkroner (1,6,7), initial MBLe (8) og apikal parodontitis (1,9). Diagnosen marginal parodontitis kan være baseret både på kliniske og radiologiske parametre (10). En relativt god sammenhæng er vist, både mellem det radiologiske knogleniveau og det klinisk målte fæsteniveau, og mellem det radiologiske knogleniveau og det klinisk målte marginale knogleniveau (11). Periapikale røntgenbilleder er desuden mere effektive til at påvise marginalt knogletab (MBLo) end panoramaoptagelser (12).

Alder er en hovedrisikofaktor for et reduceret MBLe (1315). På den anden side er det påvist, at alder og det initiale MBLe kombineret er vigtige risikofaktorer for yderligere MBLo, da yngre personer, som allerede har reduceret MBLe, har den højeste risiko for yderligere MBLo (8,16-18). Subgingival præparation og dårlig marginal tilpasning af koronale restaureringer kan også influere på niveauet af det parodontale støttevæv (1,6,7,19). I et tidligere studie fastslog vi, at kroner havde initial indflydelse på MBLe, mens fyldninger ikke havde (1). Der mangler dog information om, hvor meget tilstedeværelsen af kroner har indflydelse på MBLe og MBLo over tid. Sammenhængen mellem MBLe og apikal parodontitis (AP) er anerkendt i de seneste år, hvor studier har påvist, at personer med en eller flere tænder med AP har større risiko for at have et reduceret MBLe (1,9). Rygnings indvirkning på marginal parodontitis er velkendt (1,5,13,20-22) og kan skyldes indirekte faktorer, som fx dårlig mundhygiejne og uvidenhed om generel sundhedstilstand. Det er dog i de seneste år fastslået, at rygning kan være en direkte risikofaktor, da det er påvist, at rygning reducerer vaskulariseringen af gingiva, hæmmer immunresponsen og ændrer mundens mikroflora, som bliver mere patogen (23). Et studie har vist, at personer, som på et tidpunkt havde været rygere eller var aktive rygere, havde dårligere parodontale forhold end personer, der aldrig havde røget (24). Det er også påvist, at rygere responderer dårligere på parodontal behandling, og at rygestop forbedrer den parodontale sundhed og endda i nogle tilfælde kan føre til et øget klinisk fæste (22,24). Antallet af tværsnitsundersøgelser, som undersøger rygnings indvirkning på parodontal sundhed, er betydeligt højere end antallet af longitudinelle studier, hvilket kan ses i en ny oversigt (20). Det er påvist, at rygning hænger direkte sammen med destruktion af det parodontale væv og forårsager yderligere MBLo hos patienter med marginal parodontitis, selv når man korrigerer for faktorer som mundhygiejne, køn, alder og tandpleje osv. (25-27). Da marginal parodontitis er en multifaktoriel sygdom (2,28,29), kan rygnings indvirkning kun påvises, når den undersøges efter korrektion for andre faktorer. Efter forfatternes bedste overbevisning er studier, der korrigerer for risikofaktorer, som fx initial MBLe og AP, ikke blevet udført, selv om der findes studier, der har korrigeret for andre variabler (30). Målet med dette 10-års longitudinelle studie var netop derfor at fastslå rygnings indvirkning på MBLo efter korrektion for initial MBLe, AP, kroner, køn og alder. METODER Deltagere I 1997/1998 blev en gruppe voksne personer vilkårligt udvalgt fra Det Centrale Personregister. Gruppen bestod af 1.199 individer (601 mænd og 598 kvinder) fra (det daværende) Aarhus Amt. En undergruppe på 616 (51,4 %) individer (304 kvinder og 312 mænd) udledt af den oprindelige tilfældigt udvalgte gruppe blev inkluderet i studiet, efter en samtykkeerklæring var underskrevet (31,32). I 2003 blev de 616 personer kontaktet pr. brev endnu en gang og indkaldt til en opfølgende røntgenundersøgelse, og 473 (77 %) deltog i undersøgelsen. Indkaldelsen blev

∕

2018

∕

122

∕

gentaget i 2007, hvor de 616 personer endnu en gang blev kontaktet, og 362 (59 %) accepterede og deltog i den 10-års opfølgende undersøgelse. Antallet af deltagere i denne 10-års opfølgende undersøgelse blev 301. For at blive inkluderet i dette studie skulle rygevanerne for den enkelte person være identiske ved alle de røntgenundersøgelser, man deltog i. 286 personer deltog i alle tre undersøgelser, hvorimod 15 personer deltog i den første og tredje undersøgelse. De resterende 61 ud af de 362 personer, som deltog i røntgenundersøgelserne, blev udelukket på grund af manglende information om rygevaner eller en ændring i rygevaner. Tidsperioden mellem den første (1997/1998) og den tredje (2007/2008) røntgenundersøgelse var i gennemsnit 10,5 år (SD: 0,4 år). Det samlede antal tænder hos de 301 deltagere var i 1997 8.000, og i 2008 var antal tænder 7.876. Studiet var godkendt af Etisk Komite og er i overensstemmelse med Helsinki-Deklarationen. Hver deltager underskrev en samtykkeerklæring. Deltagerne modtog yderligere en kopi af de tre helstatusrøntgenoptagelser og blev opfordret til at give røntgenbillederne til deres tandlæge ved næste besøg. Røntgenundersøgelse Deltagerne fik foretaget en helstatusrøntgenundersøgelse (14 periapikale og to bite-wing-optagelser, en i hver side) i 1997, som det er beskrevet i en tidligere publikation33. I 2003 og 2008 blev denne procedure gentaget. Regioner, hvor der havde været tandtab, blev stadig inkluderet i røntgenundersøgelsen. I 1997 blev et “GX 1,000” røntgenapparat (Gendex Corporation, Milwaukee, Wisconsin, USA) brugt til alle røntgenoptagelserne, som blev taget med parallelteknik, med 70kV, 10 mA, en film-fokus afstand på 28 cm og med Kodak Ektaspeed Plus film (Eastmann Kodak, Rochester, NY, USA). Automatisk filmfremkaldelse blev udført i den samme fremkaldermaskine (Dürr 1330, Bietigheim-Bissingen, Tyskland). I 2008 var den radiologiske fremgangsmåde den samme som i 1997, bortset fra valget af film, hvor Kodak Insight film (Eastmann Kodak, Rochester, NY, USA) blev brugt. Ved at vælge den hurtigste, veldokumenterede film på markedet blev patientens stråledosis minimeret. Alle tænder, bortset fra tredjemolarer, blev registreret på røntgenbillederne i henhold til FDI terminologi. MBLe blev målt alle tre gange ved brug af det samme forstørrelsesglas (x 1,3) og den samme digitale skydelære (16 ES. Carl Mahr Esslingen GmbH). Målet blev afrundet til nærmeste 0,1 mm. Det marginale knogleniveau blev målt fra emalje-cement-grænsen (CEJ) til den mest koronale del af den marginale knogle (A) ved den mesiale (Am) og distale (Ad) del af tanden, hvor lamina dura havde normal bredde. Hvis en tilstedeværende koronal restaurering strakte sig apikalt for CEJ, blev kanten af den koronale restaurering brugt som referencemålepunkt. Flere faktorer (eks. overlappende overflader, overlappende anatomiske strukturer (fx l. mylohyoidea, os zygomaticus etc.), tilstedeværelse af tredjemolar, som overlappede den distale del af andenmolaren og fejl i vinkling) resulterede i nogle umålelige tandflader. Den radiologiske registrering inkluderede også en vurdering af kroner og periapikal status. Kategorierne

193

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Beskrivelse af deltagere og ikke-deltagere Deltagere

Ikke-deltagere

IKKE-RYGER

RYGER

TOTAL

(%)

Alder (år) ≤ 35 36-49 > 50

65 85 53

(32,0) (41,9) (26,1)

22 43 33

(22,4) (43,9) (33,7)

87 128 86

(28,9) (42,5) (28,6)

108 113 94

(34,3) (35,9) (29,8)

Køn Kvinder Mænd

110 93

(54,2) (45,8)

40 58

(40,8) (59,2)

150 151

(49,8) (50,2)

154 161

(48,9) (51,1)

Antal tænder§ 28 21-27 < 20

118 80 5

(58,1) (39,4) (2,5)

49 46 3

(50,0) (46,9) (3,1)

167 126 8

(55,5) (41,9) (2,7)

138 148 29

(43,8) (47,0) (9,2)

Antal tænder med AP*§ 0 1 ≥2

139 44 20

(68,5) (21,7) (9,8)

55 20 23

(56,1) (20,4) (23,5)

194 64 43

(64,5) (21,3) (14,3)

163 66 86

(51,7) (21,0) (27,3)

Antal kroner§ 0 1-2 ≥3

133 40 30

(65,5) (19,7) (14,8)

63 23 12

(64,3) (23,5) (12,2)

196 63 42

(65,1) (20,9) (14,0)

234 48 33

(74,3) (15,2) (10,5)

Initialt marginalt knogleniveau (mm)*§ Normalt (< 3) Grænseområde (3-4) Reduceret (≥ 4)

185 16 2

(91,1) (7,9) (1,0)

62 17 19

(63,3) (17,3) (19,4)

247 33 21

(82,1) (10,9) (7,0)

224 38 53

(71,1) (12,1) (16,8)

*) statistisk signifikant forskel (P < 0,05) mellem rygere og ikke-rygere §) statistisk signifikant forskel (P < 0,05) mellem deltagere og ikke-deltagere Tabel 1. Fordelingen (antal og frekvens) af deltagere (rygere og ikke-rygere) og personer, der ikke deltog, i de forskellige kategorier ved den første røntgenundersøgelse (1997).

for disse variabler ses i Tabel 1. Den periapikale status blev vurderet med PeriApical Index (PAI) (34) af én undersøger (LLK). Alle andre variabler blev registeret af en anden undersøger (GB) som beskrevet i en tidligere publikation (33). Undersøgerens målefejl, som er beskrevet i et tidligere studie som standardafvigelse af tredobbelte målinger på den samme tand, var 0,29 mm (35). Det gennemsnitlige MBLe for hver tand blev beregnet ved hver registrering: Atand = (Am + Ad)/2 og for hver person: Aind=Σ Atand/Atænder. Ændringen (i mm) i MBLe mellem to undersøgelser blev defineret som MBLo. Grænserne for MBLe i mm blev defineret som: ¾¾ < 3 mm: normalt MBLe ¾¾ 3 ≤ A < 4 mm: grænseområde MBLe ¾¾ A ≥ 4 mm: reduceret MBLe Det initiale MBLe anvendes, når man vurderer MBLe på det første undersøgelsestidspunkt (1997/1998).

194

Table 1. The distribution (number and frequency) of participants (smokers and non-smokers) and non-participants in the different categories at the first radiographic survey.

Øvrige registreringer De periapikale registreringer (PAI) blev klassificeret i to kategorier: Sund periapikal knogle (PAI score 1 eller 2) og AP (PAI score 3, 4, eller 5). Kroner blev registreret som værende til stede eller ej. Deltagernes rygevaner blev fastlagt ved, at de udfyldte et spørgeskema, om de var rygere på undersøgelsestidspunktet. Statistisk analyse Fordelingen af karakteristika ved første undersøgelse og efter 10 år blev sammenlignet mellem rygere og ikke-rygere ved brug af χ2-test. Den ikke-korrigerede og korrigerede gennemsnitlige forskel i MBLe i 1997 mellem rygere og ikke-rygere blev estimeret ved hjælp af multiple regressionsanalyser. Korrektionen inkluderede køn, alder i tre kategorier, antal tænder med AP i tre kategorier og antal kroner i tre kategorier. Korrigeret og ikke-korrigerede gennemsnitlige forskelle i MBLo fra 1997-2008 mellem rygere og ikke-rygere blev også vurderet ved

brug af multiple regressionsanalyser. To korrigerede analyser blev udført. Den første analyse inkluderede kun korrektion for MBLe i 1997 i tre kategorier. Den anden analyse korrigerede også for køn, alder, antal tænder med AP og antal kroner. Alle variabler blev kategoriseret på den samme måde som i MBLeanalysen (StataCorp. 2013. Stata: Release 13. Statistical Software. College Station, TX: StataCorp LP). Signifikansniveauet blev sat til 0,05.

klinisk relevans Forskellen efter 10 år i gennemsnitligt marginalt knogletab mellem rygere og ikke-rygere var moderat (0,36 mm). Det afspejler, at 44 % af rygerne næsten ingen (≤ 1 mm) knogletab havde. På den anden side var det kun blandt rygerne, at enkeltindivider (7 %) havde et gennemsnitligt marginalt knogletab på mere end 2 mm. Dette kan indikere, at rygere, som tidligere har været modtagelige for marginal parodontitis, har størst risiko for yderligere marginalt knogletab og derfor bør følges tæt med kontrol og støttebehandling.

RESULTATER Den oprindelige gruppe bestod i 1997 af 616 personer, og antallet af deltagere i dette 10-års opfølgende studie var 301 (48,9 %), hvorfor antallet af personer, der ikke indgik, var 315 (51,1 %); 304 deltog ikke efter 10 år, og 11 blev udelukket på grund af manglende data om rygning. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem deltagere og dem, der ikke deltog, med hensyn til alder og køn. Dem, der ikke deltog, havde statistisk signifikant lavere antal tænder, 9 % havde < 20 tænder, hvorimod kun 3 % af de personer, som var inkluderet i studiet, havde < 20 tænder. Antallet af personer med ≥ 2 tænder med AP var også højere blandt dem, der ikke deltog, end blandt deltagerne (27 % mod 14 %). Antallet af personer med reduceret initialt MBLe (≥ 4mm) var signifikant højere blandt dem, der ikke deltog (17 %), end blandt de inkluderede personer (7 %) (Tabel 1). Rygere og ikke-rygere havde samme aldersfordeling (gennemsnitsalder hhv. 44,1 og 42,7 år). Der var endvidere ingen statistisk signifikant forskel mellem antal tænder og antal kroner blandt rygere og ikke-rygere ved den initiale røntgenundersøgelse (Tabel 1). Variablerne og kategorierne, der blev brugt i de multiple regressionsanalyser, er vist i Tabel 1. Deltagernes kønsfordeling var 150 kvinder og 152 mænd. Antallet af rygere var gennem hele perioden 98, og 203 var ikke-rygere. Der var signifikant flere mandlige rygere (n = 58) end kvindelige rygere (n = 40). Der var statistisk signifikant forskel blandt rygere og ikke-

rygere i forhold til antal tænder med AP. Rygerne var overrepræsenterede med hensyn til AP-læsioner, hvor 24 % af rygerne havde to eller flere tænder med AP, hvorimod frekvensen var 10 % for ikke-rygerne. Kun 1 % af ikke-rygerne havde initialt reduceret MBLe (≥ 4 mm) i modsætning til 19 % af rygerne. Denne forskel var statistisk signifikant (Tabel 1). Tabel 2 viser deskriptive data fra 10-års studiet. Frekvensen af ikke-rygere med et normalt MBLe var 60 %, og frekvensen af rygere i samme kategori var 17 %. Omkring halvdelen af rygerne (48 %) endte med et reduceret MBLe (≥ 4 mm), mens kun 8 % af ikke-rygerne var i denne gruppe. Denne forskel var statistisk signifikant (P < 0,001). MBLo på ≤ 1 mm blev set hos 81 % af ikke-rygere og 44 % af rygere. Et MBLo på 1-2 mm var mere hyppig blandt rygerne (49 %) end blandt ikke-rygerne (19 %). Yderligere blev et MBLo på ≥ 2 mm kun observeret hos rygerne (7 %) (Tabel 2). Forskellen i MBLo var statistisk signifikant (P < 0,001). Tabel 3 viser forskelle i initialt MBle blandt rygere og ikke- rygere i den ikke-korrigerede analyse. Det kunne påvises, at rygerne havde et signifikant mere reduceret initialt MBLe (0,9 mm) end ikke-rygerne (P < 0,0005). Efter korrektion for

Marginalt knogleniveau og marginalt knogletab Ikke-ryger

Ryger

Total

(%)

Marginalt knogleniveau (mm)* Normalt (< 3) Grænseområde (3-4) Reduceret (≥ 4)

122 65 16

(60,1) (32,0) (7,9)

17 34 47

(17,4) (34,7) (48,0)

139 99 63

(46,2) (32,9) (20,9)

Marginalt knogletab (mm)* ≤1 1-2 ≥2

164 39 0

(80,8) (19,2) (0,0)

43 48 7

(43,9) (49,0) (7,1)

207 87 7

(68,8) (28,9) (2,3)

*) statistisk signifikant forskel (P < 0,001) mellem rygere og ikke-rygere Tabel 2. Marginalt knogleniveau og marginalt knogletab efter 10 år hos rygere og ikke-rygere.

∕

2018

∕

122

∕

Table 2. Marginal bone level and marginal bone loss in mm after 10 years in smokers and non-smokers.

195

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Multipel regression af initialt marginalt knogleniveau Ikke-korrigeret

Korrigeret *

Forskel (mm)

0,89

0,65

95 % CI

0,68 – 1,11

P-værdi

< 0,0005

Ikke-korrigeret

Korrigeret *

Korrigeret **

Forskel (mm)

0,38

0,37

0,36

0,49 – 0,81

95 % CI

0,30 – 0,47

0,27 – 0,46

< 0,0005

P-værdi

< 0,0005

*) korrigeret for køn, alder (tre kategorier), antal tænder med AP (tre kategorier), og antal kroner (tre kategorier). Tabel 3. Multipel regression af initialt marginalt knogleniveau. Forskel = gennemsnit (rygere) – gennemsnit (ikke-rygere).

Table 3. Multiple regression of initial marginal bone level. Difference = mean (smokers) – mean (non-smokers).

køn, alder, AP og kroner viste rygerne stadig 0,7 mm mere reduceret initialt MBLe end ikke-rygerne (P < 0,0005). I forhold til det gennemsnitlige MBLo i studiets 10-årige periode viste den ikke-korrigerede analyse, at rygere tabte signifikant mere knogle end ikke-rygere (0,38 mm; P < 0,0005), (Tabel 4). Efter korrektion for initialt MBLe var ændringen i knogletab 0,37 mm (P < 0,0005), og efter regulering for AP, køn og kroner var forskellen mellem rygernes og ikke-rygernes MBLo 0,36 mm (P < 0,0005). Det blev også observeret, at over den 10-årige periode var det gennemsnitlige antal tabte tænder hos rygerne signifikant højere (P < 0,0005) end hos ikke-rygerne (hhv. 0,9 og 0,2). DISKUSSION Denne undersøgelse viste, at i en gruppe individer udledt af en oprindeligt tilfældigt udvalgt population af danskere, tabte rygere signifikant mere marginal knogle over en 10-årig periode end ikke-rygere, selv ved korrektion for alder, initialt MBLe, køn og kroner. Det er vigtigt at overveje studiets styrker og svagheder. De indsamlede data er baseret på selv-rapportering ved at bruge spørgeskemaer i forbindelse med hver røntgenundersøgelse, hvor deltagerne svarede på, om de var rygere på tidspunktet for undersøgelsen. Der kan forekomme en undervurdering i selvrapporterede rygevaner, specielt hvis rygning anses som værende socialt uacceptabelt; fx blandt gravide kvinder (36). På den anden side har andre vist, at deltagere i videnskabelige studier er sandfærdige omkring deres rygevaner (37). I vores studie blev en deltager kun inkluderet, hvis vedkommende rapporterede de samme rygevaner ved alle undersøgelserne, hvorved det blev forsøgt at identificere de egentlige rygere og ikke-rygere. Et andet forhold, der kan give anledning til overvejelse, kan være, at vi kun undersøgte MBLe på røntgenbilleder og ikke havde kliniske data (klinisk fæsteniveau, pochedybdemål, blødning ved sondering, plakforekomst osv.) og generelle helbredsdata (fx diabetes) eller data for, om deltagerne havde fået lavet parodontalbehandling i løbet af de 10 år. Selv om MBLe er korreleret med det kliniske fæsteniveau, synes det radiologiske knogle-

196

Multipel regression af marginalt knogletab

*) Korrigeret for initialt marginalt knogleniveau (tre kategorier) **) Korrigeret for initialt marginalt knogleniveau (tre kategorier), køn, alder (tre kategorier), antal tænder med AP (tre kategorier), og antal kroner (tre kategorier) Tabel 4. Multipel regression marginalt knogletab over 10-års perioden. Forskel = gennemsnit (rygere) – gennemsnit (ikke-rygere).

Table 4. Multiple regression of marginal bone loss during the 10-year period. Difference = Mean (smokers) – Mean (non-smokers).

tab hos patienter med initial marginal parodontitis dog at blive undervurderet, mens det hos patienter med moderat marginal parodontitis bliver relativt præcist vurderet. Hos patienter med fremskreden marginal parodontitis synes knogletabet derimod at blive overvurderet på røntgenbilleder (11). Det er vigtigt at fremhæve, at en reduktion i MBLe er en konsekvens af tidligere eller nuværende marginal parodontitis og ikke en sygdom i sig selv. For at understrege dette refererer vi derfor kun til vores resultater som marginalt knogleniveau og -tab og ikke som marginal parodontitis. Ud fra et udgangspunkt med 616 deltagere blev 310 (48,9 %) personer inkluderet i studiet. De 315 (51,1 %), der ikke deltog, afveg ikke statistisk signifikant, set i forhold til alder og køn, fra de inkluderede personer. De personer, der ikke deltog, havde dog færre tænder og flere tænder med AP og mere reduceret initialt MBLe (≥ 4 mm). Vores resultater ville derfor formentlig være blevet styrket, hvis alle personer havde deltaget. På den anden side havde deltagerne et større antal kroner, hvilket kunne føre til spekulationer om, at disse personer brugte mere tid og flere penge på tandbehandling og derfor kunne være mere motiverede for at vende tilbage til studiet efter 10 år (Tabel 1). En generalisering af de indeværende resultater skal derfor foretages med varsomhed. Vores prospektive studie spænder over 10 år, hvilket kan ses som en styrke, når man evaluerer MBLe, da mange studier har vist, at gennemsnitlig MBLo pr. år er ca. 0,1 mm (8,38,39). Dette medfører, at jo længere observationsperioden er, jo større er sandsynligheden for, at studiet identificerer virkelige ændringer. Desuden bruger vi en model med mange variabler til den statistiske analyse af vores resultater. Dette gør det muligt at korrigere for effekten af velkendte risikofaktorer for MBLo, når vi vurderer forbindelsen mellem rygning og MBLo. Rygnings virkning på det parodontale støttevæv er også vist i tidligere studier (3-5,20,40). Et studie med en gruppe 32-årige personer har vist, at efter rygestop havde de personer, der havde røget, den samme parodontale status som personer, der aldrig havde røget (34). Det er endda blevet antydet, at rygnings indvirkning på knogletab er så høj, at med en faldende

andel af rygere i populationen vil prævalensen af marginalt knogletab også falde (41). En forbindelse mellem reduceret MBLe og tilstedeværelsen af AP er vist i tidligere undersøgelser, dvs. personer med reduceret MBLe synes at have flere tænder med AP og omvendt (9,31). Vores studie viste også, at rygerne havde signifikant højere antal tænder med AP end ikke-rygerne (Tabel 1). Ved undersøgelsens start var der desuden flere rygere i gruppen med et reduceret MBLe (≥ 4 mm). Multipel regressionsanalyse blev brugt for at minimere effekten af forstyrrende faktorer. Denne analyse viste, at selv efter korrektion for AP havde rygerne et mere reduceret initialt MBLe (Tabel 3) og mere progression af MBLo end ikke-rygerne (Tabel 4). Disse fund understregede betydningen af rygning på den parodontale status. Tidligere studier har vist, at personer med reduceret initialt MBLe synes at have mere progression af MBlo end individer med et normalt initialt MBLe (8,42). I dette studie var rygerne overrepræsenteret med hensyn til et reduceret initialt MBLe (≥ 4 mm), da 19 % af rygerne tilhørte gruppen med reduceret MBLe, mens kun 1 % af ikke-rygerne var i denne gruppe (Tabel 1). Efter 10 år var prævalensen af rygere med reduceret MBLe yderligere steget til 48 %, mens kun 8 % af ikke-rygerne tilhørte denne gruppe (Tabel 2). Det var ligeledes kun rygere, der havde et gennemsnitligt MBLo på mere end 2 mm (7 %) efter de 10 år. Ved analyse af resultaterne med multipel regressionsmodel er det tydeligt, at selv efter korrektion for alder, køn, kroner og AP havde rygerne 0,7 mm mere reduceret initialt MBle

end ikke-rygerne (Tabel 3). Undersøgelsen viste desuden, at MBLo i løbet af studiets10-års periode ikke kun var afhængigt af det initiale MBLe, da rygere tabte mere knogle end ikke-rygerne også efter korrektion for initialt MBLe (Tabel 4). Med andre ord, den højere forekomst af MBLo blandt rygerne var uafhængig af deres reducerede initiale MBLe. Den korrigerede forskel i gennemsnitligt MBLo blandt rygerne og ikke-rygerne var 0,36 mm. Denne forskel i gennemsnitligt knogletab kan synes lille, men det afspejler, at 44 % af rygerne havde ≤ 1 mm knogletab i løbet af undersøgelsesperioden (Tabel 2). Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at kun rygere tabte mere end 2 mm marginal knogle (7 %) i studiets 10-års periode. Dette kunne indikere, at rygere, som tidligere har været modtagelige for marginal parodontitis, har størst risiko for yderligere MBLo og derfor bør følges tæt af en tandlæge eller tandplejer. KONKLUSION Dette studie viste, at rygere startede med en dårligere parodontal status end ikke-rygere med hensyn til MBLe og et højere antal tænder med AP, men selv efter korrektion for disse to faktorer mistede rygere mere marginal knogle end ikke-rygere over en 10-års periode. Dette understøtter teorien om, at rygning er en sand risikofaktor for MBLo, som igen kunne understøtte de seneste spekulationer om, at med faldende andel af rygere i befolkningen, vil prævalensen og/eller sværhedsgraden af marginal parodontitis også falde.

ABSTRACT (ENGLISH) OBJECTIVES – The aim of this epidemiologic study was to determine the impact of smoking on marginal bone loss in a sub-sample derived from an original randomly selected adult sample, after adjusting for oral and general factors. Methods – The number of participants at baseline in this ten-year longitudinal study was 616 (mean age: 42 years, range 21-63 years). The participants underwent a full mouth radiographic survey. After recall in 2003, 473 (77%) of the participants accepted and completed an identical survey. In 2008, the survey was repeated, and 301 (48.9%) individuals were included in this study. The marginal bone level of each tooth was measured in mm. Age, gender, smoking habits, number of teeth, apical periodontitis, crowns and initial marginal bone level was also recorded for each individual. Only individuals who did not report a change in smoking habits during the ten-year period were included in the study. Multiple regression analyses were used to evaluate crude and adjusted associations between smoking and marginal bone loss. RESULTS – At the first radiographic survey smokers had a statistically significantly more reduced marginal bone level

∕

2018

∕

122

∕

(in average 0.9 mm) than non-smokers. After 10 years, a progression of a mean marginal bone loss of > 2 mm was statistically significantly more common in smokers than in non-smokers (7.1% and 0%, respectively). Furthermore, a marginal bone loss of 1-2 mm was observed in 29% of the smokers and 19% of the non-smokers, and ≤ 1 mm marginal bone loss was found in 69% of smokers and 81% of non-smokers. Even after adjusting for initial marginal bone level, gender, age, and also presence of apical periodontitis and crowns, the difference in progression of marginal bone loss was still statistically higher in smokers (on average 0.36 mm). CONCLUSIONS – The smokers started out with a more reduced marginal bone level than non-smokers. However, even after adjusting for the initial marginal bone level, the progression of marginal bone loss in smokers was more pronounced than in non-smokers. This shows that smoking is a factor with significant impact on the marginal bone level, and can be assumed to be a true risk factor for marginal bone loss.

197

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel LITTERATUR 1. Bahrami G, Wenzel A, Kirkevang LL et al. Risk indicators for a reduced marginal bone level in the individual. Oral Health Prev Dent 2006;4:215-22. 2. Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1996;67:1041-9. 3. Bergström J, Eliasson S, Dock J. A 10-year prospective study of tobacco smoking and periodontal health. J Periodontol 2000;71:1338-47. 4. Bergström J, Eliasson S, Dock J. Exposure to tobacco smoking and periodontal health. J Clin Periodontol 2000;27:61-8. 5. Bergström J, Preber H. Tobacco use as a risk factor. J Periodontol 1994;65:545-50. 6. Podhorsky A, Rehmann P, Wöstmann B. Tooth preparation for full-coverage restorations-a literature review. Clin Oral Investig 2015;19:959-68. 7. Schätzle M, Long NP, Anerud A et al. The influence of margins of restorations on the periodontal tissues over 26 years. J Clin Periodontol 2001;28:57-64. 8. Bahrami G, Vaeth M, Isidor F et al. Marginal bone loss over 5 years in an adult Danish population. Oral Health Prev Dent 2007;5:113-8. 9. Jansson L. Relationship between apical periodontitis and marginal bone loss at individual level from a general population. Int Dent J 2015;65:71-6. 10. Hugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol 2008;35:33845. 11. Hämmerle CH, Ingold HP, Lang NP. Evaluation of clinical and radiographic scoring methods before and after initial periodontal therapy. J Clin Periodontol 1990;17:255-63.

198

12. Pepelassi EA, Diamanti-Kipioti A. Selection of the most accurate method of conventional radiography for the assessment of periodontal osseous destruction. J Clin Periodontol 1997;24:557-67. 13. Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE et al. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol 1995;66:23-9. 14. Khader YS, Rice JC, Lefante JJ. Factors associated with periodontal diseases in a dental teaching clinic population in northern Jordan. J Periodontol 2003;74:16107. 15. Thomson WM, Shearer DM, Broadbent JM et al. The natural history of periodontal attachment loss during the third and fourth decades of life. J Clin Periodontol 2013;40:672-80. 16. Albandar JM. Periodontal disease surveillance. J Periodontol 2007;78:1179-81. 17. Jansson L, Lavstedt S, Zimmerman M. Marginal bone loss and tooth loss in a sample from the County of Stockholm – a longitudinal study over 20 years. Swed Dent J 2002;26:21-9. 18. Papapanou PN, Wennström JL, Gröndahl K. A 10-year retrospective study of periodontal disease progression. J Clin Periodontol 1989;16:403-11. 19. Broadbent JM, Williams KB, Thomson WM et al. Dental restorations: a risk factor for periodontal attachment loss? J Clin Periodontol 2006;33:803-10. 20. Nociti FH Jr, Casati MZ, Duarte PM. Current perspective of the impact of smoking on the progression and treatment of periodontitis. Periodontol 2000 2015;67:187210. 21. Papapanou PN. Epidemiology of periodontal diseases: an update. J Int Acad Periodontol 1999;1:1106.

22. Zee KY. Smoking and periodontal disease. Aust Dent J 2009;54 (Supp 1):S44-50. 23. Kinane DF, Chestnutt IG. Smoking and periodontal disease. Crit Rev Oral Biol Med 2000;11:356-65. 24. Thomson WM, Broadbent JM, Welch D et al. Cigarette smoking and periodontal disease among 32-year-olds: a prospective study of a representative birth cohort. J Clin Periodontol 2007;34:828-34. 25. Bergström J. Influence of tobacco smoking on periodontal bone height. Long-term observations and a hypothesis. J Clin Periodontol 2004;31:260-6. 26. Gätke D, Holtfreter B, Biffar R et al. Five-year change of periodontal diseases in the Study of Health in Pomerania (SHIP). J Clin Periodontol 2012;39:357-67. 27. Pei X, Ouyang X, He L et al. A 4-year prospective study of the progression of periodontal disease in a rural Chinese population. J Dent 2015;43:192-200. 28. Elter JR, Beck JD, Slade GD et al. Etiologic models for incident periodontal attachment loss in older adults. J Clin Periodontol 1999;26:113-23. 29. Heitz-Mayfield LJ. Disease progression: identification of highrisk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol 2005;32:196-209. 30. Zeng J, Williams SM, Fletcher DJ et al. Reexamining the association between smoking and periodontitis in the Dunedin study with an enhanced analytical approach. J Periodontol 2014;85:1390-7. 31. Kirkevang LL, Ørstavik D, HørstedBindslev P et al. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J 2000;33:50915. 32. Bahrami G, Isidor F, Kirkevang LL et al. Marginal bone level in an adult Danish Population. Oral Health Prev Dent 2006;4:119-27.

33. Bahrami G, Vaeth M, Kirkevang LL et al. Risk factors for tooth loss in an adult population: a radiographic study. J Clin Periodontol 2008;35:1059-65. 34. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34. 35. Bahrami G, Isidor F, Wenzel A et al. Correspondence between conventional and digitised radiographs for assessment of marginal bone. Oral Health Prev Dent 2013;11:203-9. 36. Connor Gorber S, SchofieldHurwitz S, Hardt J et al. The accuracy of self-reported smoking: a systematic review of the relationship between self-reported and cotinine-assessed smoking status. Nicotine Tob Res 2009;11:12-24. 37. Wong SL, Shields M, Leatherdale S et al. Assessment of validity of selfreported smoking status. Health Rep 2012;23:47-53. 38. Rohner F, Cimasoni G, Vuagnat P. Longitudinal radiographical study on the rate of alveolar bone loss in patients of a dental school. J Clin Periodontol 1983;10:643-51. 39. Schätzle M, Löe H, Lang NP et al. The clinical course of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2004;31:1122-7. 40. Ojima M, Hanioka T, Tanaka K et al. Relationship between smoking status and periodontal conditions: findings from national databases in Japan. J Periodontal Res 2006;41:573-9. 41. Bergström J. Smoking rate and periodontal disease prevalence: 40-year trends in Sweden 1970-2010. J Clin Periodontol 2014;41:952-7. 42. Laurell L, Romao C, Hugoson A. Longitudinal study on the distribution of proximal sites showing significant bone loss. J Clin Periodontol 2003;30:346-52.

XO CARE PÅ SCANDEFA OG DFA Besøg XO CARE på SCANDEFA og Dental Festival & Awards og oplev en XO FLEX unit. Med XO FLEX får du en unit, som giver dig fuld fleksibilitet til at udføre kvalitetsbehandlinger. XO FLEX er udviklet og produceret i Danmark med fokus på kvalitet og design. Unitten har meget høj finish i materialevalg og overflader. Besøg vores distributører Dansk Nordenta A/S, Unident Danmark ApS og Vestjydsk Dental A/S på Scandefa og på Dental Festival & Awards.

EXTRAORDINARY DENTISTRY

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

✔ SELVTEST

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. HVORDAN GØR JEG? Gå ind på Tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. SELVTEST FOR ARTIKLEN: Selvtest for artiklen: Rygnings indvirkning på marginalt knogletab i et 10-års prospektivt longitudinelt studie. Tandlægebladet 2018;122:192-8.

SPØRGSMÅL 1. I denne undersøgelse: Svar A. indgik 301 personer. Svar B. indgik det marginale knogleniveau på samtlige tilstedeværende tænder. Svar C. indgik kun personer, der oplyste identiske rygevaner ved alle de røntgenundersøgelser, man deltog i.

SPØRGSMÅL 2. Når der var korrigeret for andre forhold (som initialt marginalt knogleniveau, køn, alder, antal tænder med AP og antal kroner), havde rygere et gennemsnitlig større marginalt knogletab over den 10-årige periode end ikke-rygere på: Svar A. 0,36 mm. Svar B.

1,43 mm.

Svar C. 2,37 mm.

SPØRGSMÅL 3. Denne undersøgelse viste over den 10-årige periode, at: Svar A. Det var kun blandt rygere, der blev fundet et gennemsnitligt knogletab på mere end 2 mm. Svar B. Alle rygere udviste manifest knogletab (dvs. mere end 1 mm i gennemsnit). Svar C. Rygere og ikke-rygere mistede lige mange tænder.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QRkoden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

200

Gå fremtiden i møde med stærke kolleger i hånden Udsigten til større og flere administrative byrder og skærpet konkurrence var motivationen bag, at vi sidste år skabte ORIS Tandlægerne. Vi vil have et seriøst, tandlægebaseret alternativ til branchens øvrige kæder. Vi er tandlæger, og vi vil gerne gøre det, vi er bedst til. Så kan de, der brænder for jura, it og økonomi supplere med den del. Det er rettidig omhu, og det giver overskud i hverdagen og på bundlinien. Vi har det seneste år udviklet de muligheder, samarbejdet giver, for en enklere hverdag og en højere faglighed til glæde for vores patienter. Vi veksler intentionerne til resultater, der giver os en bedre hverdag. Det har været en fornøjelse at konstatere, at flere kolleger har villet være en del af dette, og har sluttet sig til os undervejs. Hvis du vil høre mere om, hvordan ORIS Tandlægerne kan give dig mere tid til det tandlægefaglige, så mød os på Scandefa, eller besøg www.oris.dk/for-tandlaeger.

Scandefa 2018

Klinikejer Lars Skov ORIS Tandlægerne Odense

ORIS Tandlægerne er en kæde stiftet af tandlæger, for tandlæger og primært ejet af tandlæger. Vi ORIS Tandlæger ønsker at koncentrere os om det, vi er bedst til. Vi følte, at vi brugte for meget tid begravet i papir og dokumentation. De tider er forbi.

Mød os på stand C3 021, og hør mere om, hvordan ORIS kan gøre en forskel for din hverdag

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

FORMÅLET MED UNDERSØGELSEN var at beskrive smerteoplevelsen hos børn og unge de første dage efter påbegyndt behandling med fast ortodontisk apparatur. Et spørgeskema blev uddelt til børn, som fik behandling med fast apparatur på to private ortodontiske klinikker i perioden 2013-2015. Smerteintensiteten blev angivet på en visuel analog skala fra 1 (ingen smerte) til 10 (højest tænkelige smerte) de første dage efter indsættelse af apparatur. Smertetypen og forbruget af smertestillende tabletter blev ligeledes rapporteret. I alt 181 børn returnerede spørgeskemaet. Børnenes gennemsnitlige alder var 12,4 år (SD 1,4). De to første dage efter behandling rapporterede 90 % af børnene smerte. Den højeste gennemsnitlige smerteintensitet, 5,1 (SD 2,3), blev rapporteret dagen efter indsættelse af apparatur. Smerten aftog gradvis til 1,7 (SD 1,2) på dag fire. Næsten 50 % af børnene indtog smertestillende tabletter de to første dage efter indsættelsen. Der var en tendens til, at piger rapporterede højere smerteintensitet end drenge. De fleste børn oplevede det ortodontiske apparatur på tænderne som smertefuldt de to første dage efter behandling. På grundlag af resultaterne anbefales, at børn har adgang til smertestillende tabletter de første dage efter indsættelselse af ortodontisk fast apparatur, og at der i præoperativ information anbefales blød kost i fem dage.

EMNEORD

pain | orthodontic appliance | children questionnaire | analgesics

Henvendelse til førsteforfatter ANDREAS H. RØSTE RABANAL andreas.rabanal@gmail.com

202

Oplevet smerte og forbrug af smertestillende tabletter hos børn og unge efter påbegyndt behandling med fast ortodontisk apparatur ANDREAS H. RØSTE RABANAL, tandlæge, Tannhelsetjenestens Kompetansesenter Øst, Oslo og Colosseumklinikken Lillestrøm, Norge NINA J. WANG, professor, dr.odont., Institutt for klinisk odontologi, Avdeling for pedodonti og atferdsfag, Universitetet i Oslo og forsker ved Tannhelsetjenestens kompetencesenter Øst, Oslo, Norge A rtiklen er oprindeligt publiceret i Den Norske Tannlegeforenings Tidende 2017;127:676-80. Tandlægebladet 2018;122;202-7

EHOVET FOR ORTODONTISK BEHANDLING blandt børn varierer mellem 40 og 60 % ifølge norske undersøgelser fra 1996 og 2001 (1-3). Smerte i forbindelse med ortodontisk apparatur er en vigtig årsag til, at ortodontisk behandling afbrydes (4). Fra 60 til 95 % af de børn, som får ortodontisk behandling med fast apparatur, har angivet, at de oplever smerter (5,6). Cariesforekomsten blandt børn i Norge er reduceret de senere år, og mange børn har ikke været udsat for operativ cariesbehandling, som børn ofte oplever som smertefuldt. I Norge var der i 2015 60 % af de 12-årige, som var helt uden dentincarieserfaring, mens den tilsvarende andel var under 20 % for 30 år siden (7). Det er muligt, at den begrænsede erfaring med invasiv cariesbehandling blandt børn kan bidrage til, at ortodontisk behandling med fast apparatur nu opleves som mere smertefuldt end tidligere. Mange faktorer kan påvirke smerteoplevelsen. En svensk undersøgelse fandt, at yngre børn angav højere smerteintensitet end ældre børn (8), hvilket kan tyde på desensibilisering for smerte efter eksponering. Andre har rapporteret, at smerte tidligt i livet kan gøre børn mere følsomme for smerte senere, altså sensibilisering for smerte efter eksponering (9). En canadisk undersøgelse fandt, at børn, som havde negative smerteoplevelser, rapporterede højere smerteintensitet ved kommende smerteoplevelser senere i livet (10).

En oversigtsartikel konkluderer, at der ikke findes holdepunkter for at hævde, at selvlegerende apparatur er hverken bedre eller dårligere end konventionelt apparatur med hensyn til smerteoplevelse (11), en anden har rapporteret, at der ikke var forskel i smerteoplevelse ved forskellige typer fast apparatur (12). Der er kun få norske undersøgelser af smerte ved ortodontisk behandling hos børn (13,14). Undersøgelserne er fra 1987 og 1998, og behandlingerne blev gennemført i privat praksis og på en universitetsklinik. Denne undersøgelse var et praksisnært studie, hvor smerte blev registreret hos børn, der blev behandlet med fast apparatur i privat ortodontisk praksis. Klinikkernes rutiner blev ikke ændret, og behandling og kommunikation med patienterne fortsatte efter klinikkernes etablerede rutiner. Formålet med undersøgelsen var at beskrive oplevet smerte og brug af smertestillende medicin hos børn de første dage efter indsættelse af fast ortodontisk apparatur og at studere sammenhængen mellem smerteintensitet og brug af smertestillende medicin efter indsættelsen af fast apparatur. MATERIALE OG METODE Børn, som blev behandlet på to private ortodontiske klinikker, blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Klinikkerne havde henholdsvis fire og fem operatører. Børn under 17 år, som fik indsat fast apparatur i perioden 2013 til 2015, blev inkluderet i undersøgelsen. Et spørgeskema blev udleveret til børnene efter indsættelse af fast apparatur. De udfyldte spørgeskemaer blev returneret pr. post i frankeret kuvert til førsteforfatteren. Blandt deltagerne blev der trukket lod om en iPad. I alt 181 børn (45 %) returnerede spørgeskema, 96 (48 %) på den ene klinik og 85 (43 %) på den anden klinik. Skemaet indeholdt spørgsmål om patientens køn og alder og om smerte på behandlingsdagen (Dag nul) og de fire første dage efter indsættelse af fast apparatur (Dag et til fire). Hver aften blev indtaget af smertestillende tabletter rapporteret; svaralternativerne var ja eller nej. Det blev også rapporteret, om der var konstant smerte, smerte ved tygning eller ingen smerte. Smerteintensiteten blev gradueret fra 1 til 10 på en visuel analog skala (VAS-skala). Grad 1 var ingen smerte og grad 10 var højest tænkelige smerte. Ved indsættelse af fast apparatur blev der rutinemæssigt uddelt skriftlig information om forventet ubehag, kostråd og råd om brug af smertestillende tabletter og om, at ubehaget kan variere meget fra patient til patient. Endvidere blev der anbefalet blød kost i to til tre dage og brug af smertestillende tabletter (Paracetamol eller Ibuprofen) efter behov. Operatørerne udførte behandlingerne på samme måde, som de plejede, og ændrede ikke på rutinerne. Én klinik brugte konventionelt fast apparatur, som blev indsat i en kæbe pr. besøg, og den anden klinik benyttede selvlegerende apparatur (Damon), som blev indsat i begge kæber i samme seance. Data blev systematiseret og analyseret ved hjælp af statistikprogrammet SPSS for Windows (SPSS version 21, Inc Chicago, IL, USA). Resultaterne blev præsenteret som frekvenser, andele, gennemsnit og standardafvigelser (SD), og fordelingerne blev illustreret med boksplot. Forskelle i smerteintensitet mellem

∕

2018

∕

122

∕

klinikkerne blev testet med t-test, og smertetype og tabletforbrug blev testet med chi2-test. Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem resultaterne på de to tandklinikker (P > 0,05), og resultaterne beskrives derfor under et. Forskelle med P-værdi mindre end 0,05 blev betegnet som statistisk signifikante. Etisk godkendelse REK – den regionale komité for medicinsk og sundhedsfaglig forskningsetik blev kontaktet, før undersøgelsen startede, og komitéen klassificerede undersøgelsen som et kvalitetssikringsprojekt. Dette medførte, at der ikke var pligt til at offentliggøre undersøgelsens resultater. Undersøgelsen blev desuden meldt til den ansvarlige for persondata ved Colosseumklinikken AS. RESULTATER Alder på deltagerne i undersøgelsen varierede fra syv til 16 år, og gennemsnitsalderen var 12,4 år (SD = 1,4). 41 % af deltagerne var drenge, og 59 % var piger. Andelen af børn, som rapporterede konstant smerte, smerte ved tygning og ingen smerte fire dage efter behandling, er vist i Tabel 1. De to første dage var smerte ved tygning (50 %) og konstant smerte (39 %) hyppigt forekommende. Efter to dage var der færre børn, som rapporterede konstant smerte, samtidig med at andelen af børn, som rapporterede smerte ved tygning, steg. Andelen af børn, som rapporterede ”ingen smerte”, steg fra 10 % på behandlingsdagen til knap 50 % fire dage efter behandling. Fig. 1 illustrerer spredningen af den rapporterede smerteintensitet på behandlingsdagen og de fire første dage efter behandling og viser, at smerte er en individuel oplevelse. Tabel 1 viser, at den gennemsnitlige smerteintensitet på behandlingsdagen var grad 4,5 (SD 2,3). Den højeste smerteintensitet

Smerteintensitet

Fig. 1. Spredning af smerteintensitet. Behandlingsdag (Dag nul) og fire dage efter behandling. Boksplot viser median, kvartiler, minimum og maksimum (n = 181).

Fig. 1. Variation of pain intensity. Treatment day (Day 0) and four days after treatment. Box plot shows median, quartiles, minimum and maximum (n = 181).

203

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Smertetype og smerteintensitet Smertetype

Smerteintensitet

KONSTANT

VED TYGNING

INGEN

G.SNIT

Dag 0

4,5

2,3

Dag 1

5,1

2,3

Dag 2

116

3,6

2,1

Dag 3

128

2,5

1,6

Dag 4

1,7

1,2

Tabel 1. Antal og andel af børn, som rapporterede konstant smerte, smerte ved tygning og ingen smerte. Rapporteret smerteintensitet på en 10-punkts VAS-skala (1 = ingen smerte, 10 = højest tænkelige smerte). Gennemsnit og standardafvigelse (SD). Behandlingsdag (Dag 0) og fire dage efter behandling (n = 181).

Brug af smertestillende piller Brug af tabletter n

Dag 0

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Tabel 2. Antal og andel af børn, som rapporterede brug af smertestillende tabletter. Behandlingsdag (Dag 0) og fire dage efter indsættelse af fast ortodontisk apparatur (n = 181).

Table 2. Number and proportion of children, who reported use of painrelieving tablets. Treatment day (Day 0) and four days after placement of fixed orthodontic appliance (n = 181).

blev rapporteret dagen efter indsættelse af apparatur, og efter fire dage var den gennemsnitlige intensitet reduceret til grad 1,7 (SD 1,2). De fem første dage i forbindelse med opstart af ortodontisk behandling var den gennemsnitlige smerteintensitet grad 3,4 (SD 1,5) på en skala fra 1 til 10. Dagen efter behandling angav piger statistisk signifikant højere smerte (grad 5,4) end drenge (grad 4,5) (P < 0,05). Der var alle fem dage tendens til, at piger rapporterede højere smerteintensitet end drenge. Tabel 2 viser børnenes brug af smertestillende tabletter i dagene efter behandling. Børnene brugte i gennemsnit smertestillende tabletter i 1,3 dage (SD = 1,3) i løbet af behandlingsdagen og de fire første dage efter indsættelse af apparatur. Næsten 50 % af børnene indtog smertestillende tabletter de to første dage. I løbet af de fire første dage blev forbruget af tabletter reduceret; dag to rapporterede 22 % af børnene brug af smertestillende tabletter, mens der på dag fire næsten ikke var nogen, som rapporterede brug af smertestillende tabletter.

204

Table 1. Number and proportion of children, who reported constant pain, pain when chewing and no pain. Reported pain intensity at a 10-point VAS-scale (1 = no pain, 10 =highest possible pain). Mean and standard deviation (SD). Treatment day (Day 0) and four days after treatment (n = 181).

Forbrug af smertestillende piller Smerteintensitet

Antal rapporteringer

Antal og andel af børn, som rapporterede tabletforbrug

1-10

230

150

123

118

Tabel 3. Tabletforbrug fordelt efter rapporteret smerteintensitet (1 = ingen smerte, 10 = højest tænkelige smerte). Behandlingsdag (Dag 0) og fire dage (dag 1-4) efter behandling.

Table 3. Use of tablets distributed after reported pain intensity (1 = no pain, 10 = highest possible pain. Treatment day (Day 0) and four days (Days 1-4) aftertreatment.

Tabel 3 viser sammenhængen mellem smerteintensitet og rapporteret brug af smertestillende tabletter. På dage, hvor børnene ikke rapporterede smerte, tog 3 % tabletter; men på dage, hvor børnene rapporterede smerteintensitet i den øvre del af skalaen (grad 6 til 10), opgav over halvdelen (64 % til 78 %) indtag af tabletter. Andelen af børn, som rapporterede brug af smertestillende tabletter, steg med stigende smerteintensitet. I registreringsperioden på fem dage rapporterede børnene i alt tabletforbrug på 237 ud af 905 dage (26 %).

DISKUSSION Formålet med undersøgelsen var at undersøge forekomst af smerte og brug af smertestillende tabletter hos børn efter indsættelse af fast ortodontisk apparatur. Resultaterne viste, at forekomsten af smerte var højest på behandlingsdagen og dagen efter start af behandling, og at næsten 50 % af børnene brugte smertestillende tabletter de to første dage efter indsættelse af apparatur. Undersøgelsen kortlagde smerte og tabletforbrug hos børn under forhold og ved rutiner og apparatur, som almindeligvis benyttes ved ortodontisk behandling i privat praksis. Der blev ikke foretaget kalibrering af operatørerne eller standardisering af rutiner. Det er rimeligt at antage, at resultaterne er repræsentative for børn, som behandles i privat ortodontisk praksis i Norge. Svarprocenten var relativt lav, idet kun 45 % af de børn, som fik uddelt spørgeskema, returnerede skemaet. Dette vurderes dog som tilfredsstillende i betragtning af, at deltagelse i undersøgelsen krævede aktiv medvirken af børn og forældre; registreringer hjemme daglig i fem dage og returnering af spørgeskema pr. post. Det er muligt, at børn, som ikke oplevede så meget smerte, oftere glemte at udfylde spørgeskemaet end børn, som oplevede mere smerte, og det kan tænkes, at den reelle smerte, som børn og unge oplever, ligger lidt lavere end det, som rapporteres i denne undersøgelse. De første dage efter indsættelse af ortodontisk apparatur angav ni ud af 10 børn, at de havde smerte. Fem ud af 10 børn rapporterede om smerte ved tygning, og fire ud af 10 børn angav konstant smerte de to første dage efter indsættelse af apparatur. Resultaterne er i overensstemmelse med fund i studier fra andre lande (15,16). I en italiensk undersøgelse rapporterede ni ud af 10 børn smerte dagen efter indsættelse af apparatur, og tyggesmerte og konstant smerte forekom hyppigt de første dage efter behandling (15). En tilsvarende undersøgelse af serbiske børn fandt, at tyggesmerte var den hyppigst forekommende smerte efter indsættelse af apparatur (16). I denne undersøgelse havde 50 % fortsat tyggesmerte fire dage efter indsættelse af fast apparatur. Dette indikerer, at det er hensigtsmæssigt at revidere de præoperative kostråd fra ”blød kost i to til tre dage” til ”blød kost i fem dage”. I denne undersøgelse blev den højeste smerteintensitet rapporteret de to første dage efter behandling. Resultaterne er i tråd med fund i tidligere norske studier (13,14). Børn i en norsk undersøgelse fra 1998 med lignende undersøgelsesdesign angav lidt lavere smerteintensitet end børnene i denne undersøgelse (14). Tendensen til lavere smerterapportering i den 18 år gamle undersøgelse kan skyldes, at børn på det tidspunkt havde mere erfaring med operativ tandbehandling, hvilket kan have bidraget til en desensibilisering og dermed en lavere oplevet smerteintensitet ved ortodontisk behandling. Det er også muligt, at ændring i behandlingsrutiner eller større vægt på information med tiden kan have bidraget til ændringer i smerteoplevelsen i forbindelse med ortodontisk behandling. Det var overensstemmelse mellem den rapporterede smerteintensitet i denne undersøgelse og fund i undersøgelser fra Italien, Storbritannien og Jordan (15,17,18). I flere studier er det rapporteret, at smerteintensiteten var højest de to første da-

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans Ni ud af 10 børn oplever smerte de første dage efter indsættelse af fast ortodontisk apparatur. Den højeste smerteintensitet blev rapporteret dagen efter indsættelsen. Der var en tendens til, at piger rapporterede højere smerteintensitet end drenge. Næsten 50 % af børnene havde behov for smertestillende tabletter de to første dage efter indsættelse af apparatur.

ge efter indsættelse af fast apparatur. I disse undersøgelser blev den højeste gennemsnitlige smerteintensitet angivet fra grad 4 til grad 6 (15,17,18). Til trods for at undersøgelserne er udført i forskellige lande med forskelle i kultur, alder, apparatur og undersøgelsesdesign, var der kun små forskelle i børns angivelse af smerteoplevelse efter indsættelse af ortodontisk apparatur. Omkring halvdelen af børnene i denne undersøgelse brugte smertestillende tabletter i løbet af de første dage efter indsættelse af apparatur. Flere nyere studier har vist tilsvarende resultater; en undersøgelse fra Jordan (18) rapporterede, at 67 % af børnene brugte smertestillende tabletter, og en undersøgelse fra Storbritannien (19) angav, at 40-60 % af børnene brugte smertestillende tabletter de første dage efter indsættelse af apparatur. I modsætning hertil blev det i en undersøgelse fra Italien rapporteret, at 10-17 % af børnene brugte smertestillende tabletter (15), og i en norsk undersøgelse fra 1998 var det kun 5 % af børnene, som brugte tabletter (14). Modstridende fund fra forskellige studier kan forklares med forskelle i informationsog behandlingsrutiner. Undersøgelserne fra Italien og Storbritannien fandt sammenhæng mellem brug af smertestillende tabletter og smerteintensitet (15,17). Det samme sås i denne undersøgelse. Det virker rimeligt, at børn vælger at tage smertestillende medicin, når de oplever høj smerteintensitet. Brug af tabletter kan påvirke rapportering af smerte ved at reducere smerteintensiteten hos barnet. I undersøgelsen var der tendens til, at piger rapporterede højere smerteintensitet end drenge de fem første dage efter indsættelse af apparatur, og dagen efter indsættelsen angav pigerne statistisk signifikant højere smerteintensitet end drengene. Flere studier har fundet, at der ikke er kønsforskelle i rapporteret smerte efter indsættelse af apparatur (14,15,18). Tendensen i denne undersøgelse underbygges af et studie, som har vist, at piger rapporterer højere smerteintensitet end drenge ved andre typer smerte, man kan opleve i hverdagen (8). En undersøgelse fra Indien finder, at piger i alderen 14-17 år oplever signifikant mere smerte end drenge i samme alder (20). Der er dog ikke enighed i litteraturen om, hvor vidt der er kønsforskelle i rapportering af klinisk og eksperimentel smerte (21,22). Denne undersøgelse beskriver, at de smerter, som norske børn i dag oplever efter påbegyndelse af ortodontisk behandling med fast apparatur, er udbredt de første dage efter behandling. Halvdelen af børnene rapporterede tyggesmerter

205

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel fire dage efter behandling, og lige så mange havde behov for smertestillende tabletter. Resultaterne bidrager til at danne et grundlag for at give hensigtsmæssig information til børn og forældre før behandling med fast apparatur. Information om, at smerte er hyppigt forekommende, at den reduceres gradvis de første dage, og at der kan være behov for at tage smertestillende tabletter, kan bidrage til at berolige børn og forældre. På grundlag af resultaterne er det rimeligt at anbefale, at børn, som starter ortodontisk behandling med fast

apparatur, bør spise blød kost i fem dage, og at de bør have adgang til smertestillende tabletter de første dage efter påbegyndelse af behandlingen. TAK Tak til ledelsen i Colosseumklinikken for tilladelse og finansiering, til behandlere, som administrerede dataindsamlingen, og til børnene, som deltog. Tak til Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst for forskningsstøtte og vejledning.

ABSTRACT (ENGLISH) EXPERIENCED PAIN AND USE OF ANALGESICS AFTER BONDING OF ORTHODONTIC APPLIANCES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS The purpose of this study was to describe pain in children during the first days, after bonding of fixed orthodontic appliances. A questionnaire was answered by 181 children and adolescents younger than 17 years who had received fixed orthodontic appliances on two private orthodontic clinics in the period 2013-2015. Pain intensity was scored on a visualanalog scale from one (no pain) to 10 (highest possible pain) the first five days after treatment. Type of pain and intake of analgesics were reported. In total 181 children returned the questionnaire. Mean age was 12.4 years (SD 1.4). The two first

days after treatment, 90% of the children reported pain. The highest pain intensity 5.1 (SD 2.3) was reported the day after bonding of orthodontic appliances and decreased gradually to 1.7 (SD 1.2) on day four after bonding. Approximately 50% of children used analgesics the first two days after bonding of fixed appliances. Girls seemed to report higher pain intensity than boys. Most children reported that bonding of fixed orthodontic appliance was painful the first days after treatment. The results of this survey suggest that dentists should be available the first days after treatment and preoperative information should recommend use of soft food 5 days after bonding of appliances.

LITTERATUR 1. Birkeland K, Boe OE, Wisth PJ. Orthodontic concern among 11-year-old children and their parents compared with orthodontic treatment need assessed by Index of Orthodontic Treatment Need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:197-205. 2. Evjen G, Grytten J, Ramstad T et al. Malokklusjoner og søknad til folketrygden. Nor Tannlegeforen Tid 2001;111:18-21. 3. UNIVERSITY OF OSLO. Kjeveortopedisk behandlingsbehov blant 11-åringer i Oslo. (Set oktober 2018). Tilgængelig fra: URL: https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/33120/ prosjektoppg.Rustand. pdf?sequence=2&isAllowed=y . 4. Krishnan V. Orthodontic pain: from causes to management – a review. Eur J Orthod 2007; 29:1709.

206

5. Scheurer PA, Firestone AR, Bürgin WB. Perception of pain as a result of orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 1996;18:349-57. 6. Campos MJ, Fraga MR, Raposo NR et al. Assessment of pain experience in adults and children after bracket bonding and initial archwire insertion. Dental Press J Orthod 2013;18:32-7. 7. STATISTISK SENTRALBYRÅ (SSB). Statistikkbanken, tannstatus etter alder. (Set oktober 2017). Tilgængelig fra: URL: http://statbank.ssb.no/statistikkbanken/. 8. Krekmanova L, Bergius M, Robertson A et al. Everyday- and dental-pain experiences in healthy Swedish 8-19 year olds: an epidemiological study. Int J Paediatr Dent 2009;19:438-47.

9. Fearon I, McGrath PJ, Achat H. "Booboos": the study of everyday pain among young children. Pain 1996;68:55-62. 10. Noel M, Chambers CT, McGrath PJ et al. The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience. Pain 2012;153:156372. 11. Fleming PS, Johal A. Self-ligating brackets in orthodontics. A systematic review. Angle Orthod 2010;80:75-84. 12. Čelar A, Schedlberger M, Dörfler P et al. Systematic review on selfligating vs. conventional brackets: initial pain, number of visits, treatment time. J Orofac Orthop 2013;74:40-51. 13. Kvam E, Gjerdet NR, Bondevik O. Traumatic ulcers and pain during orthodontic treatment. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:104-7.

14. Fernandes LM, Ogaard B, Skoglund L. Pain and discomfort experienced after placement of a conventional or a superelastic NiTi aligning archwire. A randomized clinical trial. J Orofac Orthop 1998;59:331-9. 15. Tecco S, D’Attilio M, Tetè S et al. Prevalence and type of pain during conventional and self-ligating orthodontic treatment. Eur J Orthod 2009;31:380-4. 16. Marković E, Fercec J, Šćepan I et al. The correlation between pain among patients with six different orthodontic archwires and the degree of dental crowding. Srp Arh Celok Lek 2015;143:134-40. 17. Pringle AM, Petrie A, Cunningham SJ, McKnight M. Prospective randomized clinical trial to compare pain levels associated with 2 orthodontic fixed bracket systems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:160-7.

06-03-2018

18. Abdelrahman RS, Al-Nimri KS, Al Maaitah EF. Pain experience during initial alignment with three types of nickel-titanium archwires: a prospective clinical trial. Angle Orthod 2015;85:1021-6. 19. Scott P, Sherriff M, Dibiase AT et al. Perception of discomfort during initial orthodontic tooth alignment using a self-ligating or conventional bracket system: a randomized clinical trial. Eur J Orthod 2008;30:227-32.

20. Sandhu SS, Sandhu J. Orthodontic pain: an interaction between age and sex in early and middle adolescence. Angle Orthod 2013;83:96672. 21. Bartley EJ, Fillingim RB. Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings. Br J Anaesth 2013;111:52-8. 22. Hurley RW, Adams MC. Sex, gender, and pain: an overview of a complex field. Anesth Analg 2008;107:309-17.

Københavns Tandlægeskole tager på tur og afholder årets kasuistiksymposium i Middelfart Det sker lørdag den 25. august 2018 kl. 8.45-15.30 Temaet er:

Ætiologi og behandling af tandslid – forskellige behandlingsprincipper med og uden bidhævning Målgruppe: Tandlæger Pris: 2.250 kr. (inkl. let forplejning) Sted: Panorama i Middelfart

Mangler du en medarbejder? Du får 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet, hvis du også indrykker en annonce på Dentaljob.dk

Indhold: • Ætiologiske overvejelser i forbindelse med tandslid

v/ Lektor Liselotte Sonnesen

• Non-invasiv behandling med plast – hvilke muligheder er der? v/ Overtandlæge Ulla Pallesen • Behandling med protetik – hvilke muligheder er der?

v/Professor Klaus Gotfredsen

Tilmelding senest den 1. juli 2018 på www.odont.ku.dk/euoi Efteruddannelsen – Odontologisk Institut

50% ∕

2018

∕

122

∕

207

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

PRÆVALENSEN AF MUNDSVÆLGKRÆFT er stigende i den vestlige verden, og humant papillomvirus (HPV) menes at spille en rolle for denne udvikling. Patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft afviger væsentligt fra patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft. På disse patienter kan observeres alene med en lille hævet lymfeknude på halsen; de underkastes en omfattende diagnostisk udredning. Behandlingerne omfatter stråleterapi ofte i kombination med kemoterapi. Men nye kirurgiske fremskridt er nu gjort. I denne oversigt gør vi rede for den skiftende epidemiologi, virologi, symptomatologi og forskellige behandlingsmetoder.

EMNEORD

Humant papillomvirus og mundsvælgkræft MICHAEL JOSIASSEN, læge, Øre-næse-halskirurgisk & Audiologisk Klinik, Rigshospitalet CHRISTIAN GRØNHØJ, læge, ph.d, Øre-næse-halskirurgisk & Audiologisk Klinik, Rigshospitalet CHRISTEL BRÆMER LAJER, overlæge, ph.d., Øre-næse-halskirurgisk & Audiologisk Klinik, Rigshospitalet BIRGITTE CHARABI, overlæge, lektor, Øre-næse-halskirurgisk & Audiologisk Klinik, Rigshospitalet CHRISTIAN VON BUCHWALD, professor, overlæge, dr.med., Øre-næse-halskirurgisk & Audiologisk Klinik, Rigshospitalet A rtiklen er oprindelig publiceret i: Ugeskrift for Læger 2017;179:1465-70. Ophavsrethaveren: Ugeskrift for Læger har givet tilladelse til denne sekundærpublikation.

papillomavirus | oropharyngeal cancer prophylaxis | radiotherapy | chemotherapy

Tandlægebladet 2018;122;208-12

H Henvendelse til førsteforfatter MICHAEL JOSIASSEN michaeljosiassen@hotmail.com

208

UMANT PAPILLOMVIRUS (HPV) associeres oftest med genitale vorter og livmoderhalskræft, men den stigende betydning af HPV for hoved-hals-kræft er mindre kendt. I dag er HPV en fortsat stigende årsag til mundsvælgkræft.

Epidemiologi Hoved-hals-kræft er den sjettehyppigste kræftform på verdensplan og er årsag til mere end 300.000 dødsfald årligt (1). Hoved-hals-kræft kan inddeles efter lokalisation i bl.a. mundhule-, svælg- og strubekræft. Næsesvælgkræft er associeret med Epstein-Barr-virus og forekommer hyppigt i Grønland og Sydøstasien samt i mindre grad i Middelhavsområdet. Anderledes er kræft i svælget, struben og mundhulen overvejende forbundet med overforbrug af tobak og alkohol. Histologisk set er mere end 90 % af alle hoved-hals-tumorerne planocellulære karcinomer (2). Patienter med hoved-hals-kræft adskilles klinisk af symptomer, som er afhængige af lokalisationen, disponerende risikofaktorer, stadie ved debuttidspunkt, metastaseringstendens og prognose. Den heterogene ætiologi og klinik i hoved-hals-karcinomer afspejles desuden epidemiologisk. Incidensen af hoved-hals-kræft i Danmark er generelt steget over det seneste årti med 11,5 % for mænd og 37,6 % for kvinder; dog udgør mænd fortsat størstedelen af patienterne med hoved-hals-kræft (mænd: 641 pr. år og kvinder: 298 pr. år)

(3). Især én undergruppe er i betydelig stigning: mundsvælgkræft, jf. at cancer i mandler og tungerod i den vestlige verden inklusive Danmark har været i kraftig vækst igennem de seneste årtier. I USA er den sågar beskrevet som ”epidemisk” (4). I Danmark er incidensen næsten fordoblet over den seneste tiårsperiode for både mænd og kvinder (3). Den øgede forekomst af mundsvælgkræft tilskrives HPV frem for de kendte risikofaktorer tobak og alkohol (5,6). Den kausale association mellem HPV og mundsvælgkræft er undersøgt i henhold til Bradford Hill-kriterierne og bestyrket af flere faktorer (7): fund af HPVinfektion og antistoffer i mandler forud for karcinomudvikling og ligeledes fravær af HPV-DNA i raske mandler. Endvidere er tilstedeværelse og integration af højrisiko-HPV-DNA i mundsvælgkarcinomer og ekspression af virale onkogener defineret og plausibel. Tidsperspektivet mellem årsag og virkning er dog svært at underbygge, idet der ikke findes præmaligne læsioner eller tilstande ved HPV-positiv mundsvælgkræft. Antallet af patienter med HPV-positiv kræft i mundsvælget har vist sig at variere geografisk med prævalensrater på 40-90 % i Amerika og i Europa fra 2 % i Nordspanien til 93 % i Sverige (8,9). På Øre-næse-hals-kirurgisk og Audiologisk Klinik på Rigshospitalet har man indsamlet en af de største nonselekterede kohorter af konsekutive patienter med mundsvælgkræft diagnosticeret i perioden 2000-2014 med i alt 1.542 patienter fordelt på to studier, hvoraf det ene omfatter perioden 2000-2010, og man i det andet har undersøgt perioden 2011-2014 (5,6,10). I den første periode fra 2000 til 2010 blev der påvist en gennemsnitlig årlig stigning af HPV-positiv mandelkræft og tungerodskræft på henholdsvis 4,9 % og 5,4 % og en prævalens af HPV, der dækker den samlede 11-årsperiode, på henholdsvis 58 % og 51 % (5,6). I perioden 2011-2014 fortsatte stigningen af HPV-positive tilfælde, og HPV er nu associeret til 62 % af alle tilfælde af mundsvælgkræft (10). Virologi og infektion HPV er et dobbeltstrenget DNA-virus, der tilhører Papillomaviridae-familien med mere end 200 medlemmer og kan opdeles i højrisiko- (onkogen) og lavrisiko- (nononkogen) type. Lavrisiko-HPV-typer inkluderer HPV 6 og 11, som bedst kendes fra kønsvorter (kondylomer) og i øre-næse-hals-kirurgien fra larynxpapillomer. Man kender mere end 12 højrisiko-HPV-typer, men ved mundsvælgkræft er HPV 16 den dominante type, og den menes at forårsage over 90 % af alle HPV-positive karcinomer i mundsvælget. Til sammenligning forårsager både HPV 16 og 18 livmoderhalskræft i 67 % af tilfældene (11). HPV-positiv hoved-hals-kræft korreleres med seksuel transmission (12). Tidlig seksuel debut samt flere vaginale og orale samlejepartnere menes at disponere til HPV-positiv hovedhals-kræft (13). For mundsvælgkræft formodes oralsex at være den overvejende transmissionsmekanisme, men da kolinearitet (tendens til seksualpraktik, som medfører hyppigere tilbøjelighed til flere partnere) mellem seksuel adfærd er forventelig, kan det være vanskeligt at afklare den underliggende overførelsesmekanisme. Generelt er evidensniveauet lavt for transmissionen af HPV til hoved-hals-regionen (14). Risikoen for at blive udsat for HPV er stor. I et større amerikansk studie fandt man, at der i genitalprøver i form af cerviko-

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans HVAD VIDSTE VI OM EMNET? Kræft i mundsvælget er kraftigt stigende i den vestlige verden og menes at skyldes humant papillomvirus (HPV). Patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft adskiller sig fra patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft hvad angår alder, symptomatologi og prognose. HVAD VED VI NU AF NYT OM EMNET? Prævalensen af patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft i Danmark er ligeledes steget, og tendensen tyder på yderligere stigning. HVILKE PERSPEKTIVER HAR DET FOR DIAGNOSTIK/ BEHANDLING I DANMARK? De særskilte karakteristika for patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft frembyder spændende muligheder for optimeret vaccinationsprofylakse, tidligere diagnostik og mere skånsom kirurgisk behandling.

vaginale podninger fra kvinder var en overordnet HPV-DNAprævalens på 42 %, hvoraf den hyppigste HPV-type var den nononkogene HPV 62 (6,5 %) efterfulgt af de onkogene HPVtyper 53 og 16 (4,7 %) (15). Dette er dog ikke ensbetydende med, at en infektion eller smitte herfra vil udvikle sig til kræft, da størstedelen af personerne, der har været udsat for HPV, vil fjerne det via eget immunforsvar. De fleste vil afhængigt af HPV-type og immunstatus helt eller delvist (latent infektion) fjerne HPV inden for 12-24 måneder (16). Modsat ses der også hyppigere HPV-infektioner og malign transformation hos immunsupprimerede patienter med fx HIV (17). Det har vist sig, at HPV-positive karcinomer er associeret med et andet immunrespons end de HPV-negative, men immunforsvarets betydning for at bekæmpe infektionen er fortsat uafklaret (18). Patoanatomien for kræft i mundsvælget og den typiske affektion af mandlerne og tungeroden menes endvidere at være anderledes for den maligne transformation end for livmoderhalskræft. Mandlerne og tungeroden er højtspecialiserede lymfatiske organer og tilhører Waldeyers svælgring. Pladeepitelet er retikuleret og med kryptdannelse. Især i mandlerne er der talrige krypter, hvortil det retikulerede cellelag har en underliggende fenestreret basalmembran, hvilket muliggør passage af immunceller såsom dendritceller, makrofager og lymfocytter. Den ufuldstændige barriere menes at spille en rolle for udviklingen af mandel- og tungerodskræft, idet den porøse struktur tillader HPV at trænge ind i vævet (19). Symptomatologi Patienter med HPV-positiv kræft i mundsvælget har specifikke sygdomskarakteristika, som ikke findes hos patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft. Det drejer sig ofte om mænd, de har en lavere gennemsnitsalder (61,0 år vs. 63,8 år) og

209

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel har ikke forudgående tobaksanamnese eller alkoholmisbrug (5,6,20). Patoanatomisk adskiller patientgruppen sig fra patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft ved, at de ved sygdomsdebut ofte har en mindre primærtumor og en stor cystisk lymfeknudemetastase på halsen (21). Primærtumoren kan være så lille og asymptomatisk, at de eneste symptomer er en eller flere hævede lymfeknuder på halsen. Derfor kan flere af de symptomer, som ses hos patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft, helt mangle fx klumpfornemmelse i svælget, sår på mandel eller tungerod og synkesmerter, som kan være ledsaget af øresmerter. Enkelte patienter fejldiagnosticeres sågar med godartede halscyster. Således forsinkes diagnosen af visse patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft betydeligt (22,23). Profylakse og behandling Primær profylakse med vaccination til forebyggelse af HPV-relaterede sygdomme findes i form af den bivalente (HPV 16/18) vaccine Cervarix, den quadrivalente (HPV6/11/16/18) Gardasil og den nivalente Gardasil 9, hvoraf de to sidstnævnte også beskytter mod genitale kondylomer. Cervarix tilbydes i Danmark gennem vaccinationsprogrammet, men kun til piger i alderen 12-18 år. Tilslutningen til HPV-vaccinen for årgang 2004 er henholdsvis 32 % og 6 % for HPV-1- og HPV-2-vaccinen (24). I USA blev Cervarix- og Gardasilvaccinerne kommercielt tilgængelige for både drenge og piger i 2006. I USA er Gardasil 9 blevet godkendt til kvinder i alderen 16-26 år, men er endnu ikke implementeret i vaccinationsprogrammet. Indikationen for vaccination af drenge er omdiskuteret, idet vaccinerne forebygger analcancer samt forstadier hertil, og der er teoretisk belæg for, at de også forebygger penis- og

mundsvælgkræft forårsaget af HPV-16 og -18. I Australien har man fundet markant nedsat forekomst af genitale kondylomer hos unge mænd og kvinder efter indførelse af HPV-vaccinen, hvorfor der ved høj HPV-vaccinationsdækning ligeledes spekuleres i, at det fører til færre patienter med HPV-positive cancere (25). I USA anbefaler Center for Disease Control og Prevention desuden HPV-vaccination indtil 26-årsalderen til mænd, som er homoseksuelle eller biseksuelle, og andre mænd, som har sex med mænd, samt transkønnede og immunkompromitterede, der ikke tidligere har fået tilstrækkelig vaccination (bl.a. HIV-inficerede) (26). Det mulige profylaktiske potentiale er derfor stort og ikke mindst spændende for fremtidig forskning i HPV-positiv hoved-hals-kræft. Behandling af patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft afhænger af sygdommens stadie, men behandlingen har traditionelt været stråleterapi oftest i kombination med kemoterapi. Akutte bivirkninger af stråleterapi kan være forbrænding af hud og slimhinder. Dette leder oftest til smerter og synkeproblemer, hvilket kan nødvendiggøre indlæggelse og sondeernæring. Langtidsbivirkninger af stråle- og kemobehandling er mundtørhed, synke- og spiseproblemer, ændret smagssans, stemmeproblemer og vejrtrækningsbesvær. Kirurgisk intervention har tidligere primært været foretaget i diagnostisk øjemed og eventuelt ved recidiver eller resttumor efter stråleterapi (salvage-kirurgi). På Rigshospitalet har man siden 2014 som led i en protokolleret undersøgelse tilbudt kirurgisk behandling af patienter med mundsvælgkarcinom, der er i tidlige stadier (T1-T2, N0-N1, M0) og tilgængelige for primærresektion (27). Endvidere tilbydes kirurgi til patienter, der er fundet uegnede til stråleterapi, eller som ikke ønsker stråleterapi pga. bivirkningsfrygt.

Robotkirurgi

Fig. 1. Fjernelse af et humant papillomvirus-positivt karcinom i tungeroden med transoral robotkirurgi.

210

Fig. 1. Removal of a human papillomavirus-positive carcinoma in the root of tongue with transoral robot surgery.

Den kirurgiske behandling foregår oftest ved transoral robotkirurgi (TORS), hvor man med tredimensionel kikkertoptik og 5 mm-robotarme exciderer primærtumoren i mundsvælget (Fig. 1). Ved kirurgi i mundsvælget bidrager TORS især med øget visualisering og manøvrering i et vanskeligt tilgængeligt anatomisk område. Afhængigt af primærtumorens lokalisering foretages der samtidig uni- eller bilateral halsdissektion med fjernelse af lymfeknuder på halsen. Ved ikkeradikal kirurgi kan der suppleres med stråle- og evt. kemoterapi. Overlevelsen ved TORS er på højde med overlevelsen ved stråle- og evt. kemoterapi, dog er der beskrevet generelt bedre livskvalitet efter kirurgisk intervention, hvad angår appetit, spise- og synkebesvær, smerter, behandlingsvarighed, artikulation og tale (28,29). Til trods for, at patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft ofte har et fremskredent sygdomsstadie ved sygdomsdebut, har de en bedre prognose end patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft. De udviser bedre overlevelse, længere tid uden sygdomsrecidiv og bedre overlevelse efter recidiv end patienter med HPV-negativ sygdom (30). 77 % af patienterne med HPV-positiv

mandelkræft er i live efter fem år, hvorimod femårsoverlevelsen for HPV-negativ mandelkræft kun er omkring 35 % (30). Patienter med HPV-positiv mundsvælgkræft udgør en ny fænotype sammenlignet med patienter med den traditionelle tobaks- og alkoholinducerede mundsvælgkræft. Prognosen er også klart bedre, uafhængigt af om der behandles med stråleog kemoterapi eller kirurgi – eller en kombination (29). Årsagen hertil kendes endnu ikke. KONKLUSION Incidensen af kræft i mandler og tungerod er kraftigt stigende i den vestlige verden, og HPV er den primære årsag til denne udvikling. Patienter med HPV-positiv hoved-hals-kræft frembyder en anden klinik, et andet behandlingsrespons på kirurgi og stråleterapi samt forbedret prognose end patienter med HPV-negativ hoved-hals-kræft. Sygdommen rammer hyppigst mænd, og mulig forebyggelse kan være HPV-vaccination til drenge. INTERESSEKONFLIKTER: Ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige på Ugeskriftet.dk

ABSTRACT (ENGLISH) HUMANT PAPILLOMAVIRUS AND OROPHARYNGEAL CANCER The prevalence of oropharyngeal cancer is increasing in the Western world, and human papillomavirus (HPV) is believed to play a role in this development. Patients with HPV-positive oropharyngeal cancer differ significantly from patients with HPV-negative cancer. They may present solely with a small

cervical metastasis and thus undergo an extensive diagnostic workup. Treatment modalities include radiotherapy often in combination with chemotherapy. However, new surgical advances are now possible. In this review we discuss the changing epidemiology, virology, symptomatology and different treatment modalities.

LITTERATUR 1. Jemal A, Bray F, Center MM et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90. 2. Larsen CG, Gyldenløve M, Therkildsen MH et al. Tumor classification of human papilloma virus-related oropharyngeal squamous cell carcinomas is inconsistent. Oral Oncol 2015;51:e63-4. 3. SUNDHEDSST YRELSEN. (Set 2017 marts). Tilgængelig fra: URL: http://sundhedsdatastyrelsen.dk/ da/tal-og-analyser/analyser-ograpporter/sygdomme/cancerregisteret. 4. Marur S, D‘Souza G, Westra WH et al. HPV-associated head and neck cancer: a virus-related cancer epi-

∕

2018

∕

122

∕

demic. Lancet Oncol 2010;11:7819. 5. Garnaes E, Kiss K, Andersen L et al. Increasing incidence of base of tongue cancers from 2000 to 2010 due to HPV: the largest demographic study of 210 Danish patients. Br J Cancer 2015;113:131-4. 6. Garnaes E, Kiss K, Andersen L et al. A high and increasing HPV prevalence in tonsillar cancers in Eastern Denmark, 2000-2010: the largest registry-based study to date. Int J Cancer 2015;136:2196-203. 7. Walvik L, Svensson AB, Friborg J et al. The association between human papillomavirus and oropharyngeal squamous cell carcinoma: reviewed

according to the Bradford Hill criteria for causality. Oral Oncol 2016;63:61-5. 8. Näsman A, Attner P, Hammarstedt L et al. Incidence of human papillomavirus (HPV) positive tonsillar carcinoma in Stockholm, Sweden: an epidemic of viral-induced carcinoma? Int J Cancer 2009;125:362-6. 9. Krupar R, Hartl M, Wirsching K et al. Comparison of HPV prevalence in HNSCC patients with regard to regional and socioeconomic factors. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:1737-45. 10. Carlander AF, Grønhøj Larsen C, Jensen DH et al. Continuing rise in oropharyngeal cancer in a high

HPV prevalence area: a Danish population-based study from 2011 to 2014. Eur J Cancer 2017;70:7582. 11. Kjaer SK, Breugelmans G, Munk C et al. Population-based prevalence, type- and age-specific distribution of HPV in women before introduction of an HPV-vaccination program in Denmark. Int J Cancer 2008;123:1864-70. 12. Bohr A, Grønhøj Larsen C, Lajer C et al. Transmission af og infektion med humant papillomvirus i mundsvælget. Ugeskr Læger 2017;179:1470-4. 13. Joseph AW, D‘Souza G. Epidemiology of humant papilloma-

211

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel virus-related head and neck cancer. Otolaryngol Clin North Am 2012;45:739-64. 14. Dahlstrom KR, Bell D, Hanby D et al. Socioeconomic characteristics of patients with oropharyngeal carcinoma according to tumor HPV status, patient smoking status, and sexual behavior. Oral Oncol 2015;51:832-8. 15. Hariri S, Unger ER, Sternberg M et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis 2011;204:566-73. 16. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S et al. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 2011;103:368-83. 17. Dietrich A, Hermans C, Heppt MV et al. Human papillomavirus status, anal cytology and histopathological outcome in HIV-positive patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:2011-8.

212

18. Saber CN, Grønhøj Larsen C et al. Immune cells and prognosis in HPV-associated oropharyngeal squamous cell carcinomas: review of the literature. Oral Oncol 2016;58:8-13. 19. Kim SH, Koo BS, Kang S et al. HPV integration begins in the tonsillar crypt and leads to the alteration of p16, EGFR and c-myc during tumor formation. Int J Cancer 2007;120:1418-25. 20. Chaturvedi AK, Engels EA, Anderson WF et al. Incidence trends for human papillomavirus-related and -unrelated oral squamous cell carcinomas in the United States. J Clin Oncol 2008;26:612-9. 21. Grønhøj Larsen C, Channir HI, Kiss K et al. Udredning af knude på halsen hos voksne. Ugeskr Læger 2015;177:V02150131. 22. Rubek N, Charabi B, von Buchwald C. Robotkirurgisk behandling af kræft i mundsvælget anno 2014. Ugeskr Læger 2014;176:V66247.

23. Channir HI, Grønhøj Larsen C, Ahlborn LB et al. Validation study of HPV DNA detection from stained FNA smears by polymerase chain reaction: Improving the diagnostic workup of patients with a tumor on the neck. Cancer Cytopathol 2016;124:820-7. 24. STATENS SERUM INSTITUT. Humant papillomavirus-vaccine (HPV) 1, vaccinationstilslutning. (Set 2017 september). Tilgængelig fra: URL: https:// www.ssi.dk/Smitteberedskab/ Sygdomsovervaagning/VaccinationSurveillance.aspx?xaxis=Coh ort&vaccination=5&sex=0&land sdel=100&show=&datatype=Va ccination&extendedfilters=True# HeaderText . 25. Ali M, McManus H, O‘Connor CC et al. Human papilloma virus vaccination and genital warts in young indigenous Australians: national sentinal surveillance data. Med J Aust 2017;206:204-9. 26. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. HPV Vaccine Recommendations. (Set 2017 september). Tilgængelig fra: URL:

https://www.cdc.gov/vaccines/ vpd/hpv/hcp/recommendations. html. 27. Nichols AC, Yoo J, Hammond JA et al. Early-stage squamous cell carcinoma of the oropharynx: radiotherapy vs. trans-oral robotic surgery (ORATOR) – study protocol for a randomized phase II trial. BMC Cancer 2013;13:133. 28. Chaukar DA, Walvekar RR, Das AK et al. Quality of life in head and neck cancer survivors: a crosssectional survey. Am J Otolaryngol 2009;30:176-80. 29. Boscolo-Rizzo P, Del Mistro A, Bussu F et al. New insights into human papillomavirus-associated head and neck squamous cell carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33:77-87. 30. Larsen CG, Jensen DH, Carlander AF et al. Novel nomograms for survival and progression in HPV+ and HPV-oropharyngeal cancer: a population-based study of 1,542 consecutive patients. Oncotarget 2016;7:71761-72.

Det er klinisk dokumenteret, at Zendium fremmer et oralt mikrobiom i balance Enzymer og proteiners betydning i tandpasta Det orale mikrobiom og parodontal sygdom Op til 90% af verdens befolkning lider af en form for parodontal sygdom.1

”

Tidlig indgriben er nøglen til at vende udviklingen af tandkødssygdom og forhindre progression til parodontitis.2,3

”

Zendium tandpasta fremmer et balanceret mikrobiom Et mikrobiom studie udgivet i Nature Scientific Reports viser, at Zendium, en fluorid tandpasta med enzymer og proteiner, klinisk dokumenteret fremmer et sundere mikrobiom. Ud over andre faktorer ved vi, at en ubalance eller ”dysbiose” i det orale mikrobiom er forbundet med parodontal sygdom.4

De kliniske fordele ved et oralt mikrobiom i balance To helt nye videnskabelige undersøgelser viser den kliniske betydning af Zendiums balancerende påvirkning af mikrobiomet. 11,12

Læs mere her: www.zendium.dk

Flere risikofaktorer kan føre til et mikrobiom i dysbiose, herunder:

Kostvaner

Rygning

Stress

Medicin indtag

Graviditet

Alder

Vi ses på Scandefa Stand C1 010

Kom og hør resultaterne fra et stort dansk epidemiologisk studie udført i samarbejde mellem Københavns Tandlægeskole og Zendium

Daniel Belstrøm, Adjunkt, Tandlæge, phd. Odontologisk Institut, Tandlægeskolen, Københavns Universitet

Torsdag 12. april kl. 13.00 – 13.15 eller 13.30 – 13.45

1. FDI World Dental Federation. https://www.fdiworlddental.org/news/20170704/fdi-makes-globalperiodontal-health-a-priority-over-the-next-three-years (accessed January 2018). 2. Tonetti MS et al. J Clin Periodontal 2017; 44(5): 456-462. 3. EFP guidance document. 4. Killian M et al. British Dental Journal 2016; 221(10): 657-666. 5. Nuriel-Ohayon M et al. Front Microbiol. 2016l 7: 1031.6. Machado FC et al. Braz Oral Res. 2016; 30(1):e87. 7. Sheibaninia A. Biol Trace Elem Res 2014l 162: 58-63. 8. Koscielniak D. et al. Acta Biochim Pol 2012; 59:451-457. 9. Fabian T et al. In: Wiley Encyclopaedia of Chemical Biology. 10. Adams SE et al. Nature Scientific Reports 2017; 7:43344. 11. Pedersen AL et al. Gingival health status in individuals using different types of toothpastes. Abstract presented at CED-IADR 2017. 12. West N et al. A toothpaste containing enzymes and proteins improves gingival health. Abstract presented at CED-IADR 2017. *Refers to the oral plaque microbiome and the relative abundance of bacterial species with a known association with gum health or disease after 14 weeks of brushing twice a day with Zendium when compared to baseline **Refers to the results of a gum health study on 113 people who used Zendium (total subjects = 229), UK 2017 and a measurement of gingival health by Modified Gingival Index (Lobene) after 13 weeks.

Fredag 13. april kl. 13.00 – 13.15 eller 13.30 – 13.45

* Based on a 2017 IPSOS survey

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

INCIDENSEN AF HUMANT PAPILLOMVIRUS (HPV)-relateret mundsvælgkræft er stigende i den vestlige verden, men man ved ikke ret meget om transmission af infektionen og den præmaligne fase af sygdommen. I denne artikel præsenteres en oversigt over den aktuelle viden med fokus på overførsel af HPV og risikofaktorer, som kan føre til persisterende infektion og i sidste ende eventuelt til kræft. Endvidere er der en diskussion om forhold vedrørende evnen til at måle og registrere infektion og det præmaligne stadium i mundsvælget.

EMNEORD

Papillomavirus | oropharynx | transmission infection

Transmission af og infektion med humant papillomvirus i mundsvælget ANNE BOHR, reservelæge, Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet CHRISTIAN GRØNHØJ, læge, ph.d., Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet CHRISTEL BRÆMER LAJER, overlæge, ph.d., Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet JAN GERSTOFT, professor, overlæge, dr.med., Infektionsmedicinsk og Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet CHRISTIAN VON BUCHWALD, professor, overlæge, dr.med., Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Rigshospitalet A rtiklen er oprindeligt publiceret i Ugeskrift for Læger 2017;179:1470-4. Ophavsrethaveren: Ugeskrift for Læger har givet tilladelse til denne sekundærpublikation. Tandlægebladet 2018;122;214-8

M Henvendelse til førsteforfatter ANNE BOHR annebohr@hotmail.com

214

UNDSVÆLGET OMFATTER MANDLERNE, tungeroden, den bløde gane og bagvæggen i svælget bagved mundhulen. Der findes to morfologisk og epidemiologisk distinkte former for mundsvælgkræft. Den ene er relateret til rygning og alkohol og den anden til humant papillomvirus (HPV). I takt med nedgang i antallet af rygere har forekomsten af den tobaks- og alkoholassocierede kræft i mundsvælget været faldende i den vestlige verden (1). Modsat er der i samme periode set en stigning, såvel relativ som absolut, af HPV-relateret mundsvælgkræft. I Danmark er der observeret en markant stigning i perioden 2000-2014 (2-4). Incidensen af mundsvælgkræft i Østdanmark er i 2014 opgjort til 4,5/100.000, og af alle patienter, der blev diagnosticeret med mundsvælgkræft i Østdanmark 2011-2014, var 64 % HPV-positive (2). HPV-positiv mundsvælgkræft har, ud over sin infektiøse genese, flere karakteristika, herunder kliniske, histopatologiske og immunologiske karakteristika, som adskiller den markant fra HPV-negativ mundsvælgkræft (5). Den HPV-positive mundsvælgkræft forekommer ved relativt lavere alder end den HPV-negative og er associeret med seksuel kontakt samt mindre tobaksforbrug, og den har en mar-

kant bedre prognose (6). Danmark er, sammenlignet med fx Spanien og Holland, et højprævalent HPV-område (2), og det forventes, at forekomst af HPV-induceret mundsvælgkræft, efter justering for køn, overgår incidensen af livmoderhalskræft i Østdanmark inden udgangen af 2016 (3,4,7). Transmission af HPV-16 til mundsvælget samt infektionens udvikling og maligne transformation er ikke endeligt klarlagt. Vi ønsker i denne artikel at opsummere den eksisterende viden om emnet. SYGDOMSBESKRIVELSE Patogenese HPV er et DNA-virus med over 200 subtyper, som inficerer epitelet i hud og mucosa bl.a. i det ano-genitale område, mund, svælg og strube. Subtyperne inddeles ud fra evnen til at inducere malignitet i lavrisikosubtyper (fx HPV-6 og -11) og højrisikosubtyper (fx HPV-16 og -18). I livmoderhalsen står HPV-16 og -18 for 70 % af de maligne transformationer, mens HPV16 alene står for over 90 % af tilfældene af mundsvælgkræft (7,8). På det molekylære plan menes den maligne transformation at være betinget af de onkogene subtyper, som koder for proteiner, der inhiberer tumorsupressorproteiner som p53 og retinablastomgenproduktet. Det vides ikke, om fordelingen af onkogene subtyper har ændret sig over tid og har medvirket til den stigning, der er observeret i HPV-relateret mundsvælgkræft (9).

HPV i selve tonsilkrypterne. I et engelsk studie med over 3.000 parafinindstøbte tonsiller samt over 400 friskt homogeniserede tonsiller fra raske patienter, fandt man ikke HPV i en eneste (18). I andre studier har man fundet samme overraskende lave frekvens af HPV i fjernet tonsilvæv (11). Incidensen af humant papillomvirus i mundsvælget Risikofaktorer for HPV-infektion i mundsvælget er mandligt køn, biseksuel orientering, ingen fast partner, flere vaginale partnere, hyppig oralsex fra mand til kvinde, ano-oral-sex, hivpositiv status, rygning, højere alder, høj uddannelse og tidlig alder ved seksuel debut (10,12,19,20) (Tabel 1). Et stort antal tungekyspartnere er muligvis også associeret med øget incidens af oral HPV-infektion, men flere valide studier af dette

Risikofaktorer HPV I mundsvælget Mandligt køn Biseksualitet Mange vaginale partnere Oralsex fra mand til kvinde Højere alder

Diagnose HPV-16-infektion er ligesom andre HPV-subtyper i mundsvælget asymptomatisk. I de fleste tilfælde formår kroppen at fjerne infektionen, og kun sjældent persisterer den og fører evt. til kræftformation (10). Infektionen i svælget kan detekteres ved mundskylleprøver med afstødt slimhindeepitel eller direkte børsteskrab fra svælget (11). Persisterende HPV-infektion defineres som detektion af samme HPV-subtype ved kontrolmåling efter halve og hele år og varierer derfor efter studiernes varighed (12-14). Transmission Viralt load er størst i livmoderhalsens mucosa, og smitte fra underlivet til svælget menes at ske ved seksuel kontakt (10). Undersøgelser af ikke-seksuelle smitteveje er inkonklusive, men HPV-16 har vist sig at kunne overleve uden for kroppen i flere dage i både sæd og vaginalt sekret, hvorfor der er mistanke om indirekte smitte som en alternativ smittevej (10,15). Vertikal transmission af HPV inkl. HPV-16 til både ano-genitale regioner og mundhulen på nyfødte er dokumenteret og viser overraskende ikke stor forskel mellem børn, der er født ved kejsersnit, og børn, der er født vaginalt. Dette peger mod, at der også findes en transplacental smitterute (16). Prævalensen af humant papillomvirus i mundsvælget Den globale prævalens af HPV i mundsvælget er estimeret til at være ca. 4,5 % hos voksne (17). Subtype HPV-16 estimeres til at have en prævalens på ca. 1,3 % (baseret primært på mundskylleprøver hos raske voksne (17). Langt lavere er prævalensen af

∕

2018

∕

122

∕

Rygning HIV-smitte Højt uddannelsesniveau Tidlig seksuel debut Mange tungekyspartnere Persisterende HPV i mundsvælget Mandligt køn Højere alder Rygning HPV-relateret mundsvælgkræft Mandligt køn Højere alder Rygning Måske Partner med livmoderhalskræft Mange seksuelle partnere Mange oralsexpartnere Tabel 1. Oversigt over risikofaktorer for Table 1. Overview over risk factors for humant papillomvirus (HPV)-infektion. human papillomavirus (HPV)-infection.

215

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel mangler (21,22). HPV-incidensen er størst i populationer fra venerologiske klinikker (16 pr. 1.000 person-mdr.) faldende til ca. halvdelen blandt studerende og endnu lavere hos ikkestuderende voksne (20). Persisterende infektion med humant papillomvirus i mundsvælget Der er mistanke om, at persisterende infektion med en onkogen HPV-subtype i mundsvælget kan forårsage mundsvælgkræft (12). Risikoen er associeret med mandligt køn, rygning, højere alder og øget viralt load af HPV-16 i mundsvælget (12,13,20,23). Til forskel fra ved den akutte infektion er der ikke fundet korrelation mellem seksuel adfærd og persisterende infektion i svælget (10). Den persisterende infektion synes derfor at afhænge af andre faktorer end antal kontakter eller måden, hvorpå infektionen erhverves. En forklaring på mandligt køn som risikofaktor for persisterende infektion er relateret til lokalisationen for første gang, man udsættes for virus. Teorien er, at transmission af virus gennem penis og ano-genitalregionens keratiniserede pladeepitel ikke medfører samme grad af viralt load som transmission gennem livmoderhalsen. Immuniseringen bliver dermed svagere, og mænd er derfor mere sårbare for en senere infektion i mundsvælget ved seksuel kontakt (10). Dette støttes af, at seroprævalensen ofte er højere hos kvinder end hos mænd, og at der hos kvinder er en invers korrelation mellem antal seksualpartnere og risiko for HPV-infektion i svælget (20). Selvom visse studier tyder på, at forekomsten af persisterende infektion er højere hos HIV-inficerede, er øget forekomst ikke påvist (13,23). Der detekteres højere viralt load af HPV i mundsvælget hos HIV-positive end hos HIV-negative med påvist HPV-infektion, men virus forsvinder i samme grad hos begge grupper. Hos patienter med defekt T-celle-funktion er der øget forekomst af HPV-infektion ofte med voldsomme manifestationer i de ano-genitale områder (24). På den anden side er den succesfulde vaccine primært baseret på at inducere dannelsen af neutraliserende antistoffer, så den relative betydning af det cellulære og det humorale immunforsvar i forbindelse med HPV-infektion i mundsvælget er usikker og et felt for videre forskning. Malign transformation Malign transformation af det HPV-inficerede væv sker formentlig i løbet af årtier efter primærinfektionen (25). Hvornår og på hvilken måde vævet undergår malign transformation, er uklart, men udviklingen i mundsvælget er forskellig fra malign transformation i livmoderhalsen. Dysplastisk HPV-inficeret væv, som det ses forud for livmoderhalskræft, har man ikke påvist i svælget forud for mundsvælgkræft (18). Der er mistanke om, at infektionen starter i små foci i det retikulerede kryptepitel, som ikke nødvendigvis understøtter hele virus’ livscyklus, men med udtryk af de virale onkogener, som medfører den maligne transformation. En persisterende virus kan dermed være sværere at detektere forud for kræftens opståen (18). Evidensen for, at seksuel adfærd er en risikofaktor for HPV-relateret mundsvælgkræft, er begrænset, bl.a. fordi man i studierne ofte ikke skelner mellem mundhulekræft og mundsvælgkræft. Et større

216

review af flere studier tyder på, at et øget antal seksuelle partnere og oralsex er en risikofaktor, ligesom partnere til kvinder med livmoderhalskræft kan have større risiko for at få HPVrelateret mundsvælgkræft (26). Stigningen i HPV-relateret mundsvælgkræft tog fart i 1970’erne, hvilket kan være foreneligt med de ændringer, der dengang blev observeret i seksualvanerne med øget forekomst af oralsex (27). Profylaktisk behandling HPV-vaccine er et ofte debatteret emne. Det tager mange år at påvise en effekt på nedgangen af antallet af kræfttilfælde, særligt for mundsvælgkræfts vedkommende, da sygdommen opstår mange år efter HPV-infektionen. Alligevel tyder alle hidtidige studier på, at vaccinen også dækker mod infektion i mundsvælget med de onkogene varianter af HPV (10). Tonsillektomi som profylaktisk procedure nedsætter risikoen for udvikling af HPV-relateret mundsvælgkræft, også selvom risikoen for HPV-relateret tungetonsilkræft stiger. Der er dog bred enighed om, at de risici, tonsillektomi er forbundet med, gør den uegnet som profylaktisk procedure mod mundsvælgkræft (28,29). Screening Screeningsprogrammer for at forhindre udvikling af HPVrelateret livmoderhalskræft i Danmark har været en succes. Screening for HPV-relateret mundsvælgkræft mangler både valid metode og vidensgrundlag, da sygdommens udvikling i mundsvælget ikke er klarlagt, og man endnu ikke kan påvise forstadierne til kræftens opståen. DISKUSSION Denne artikel har til formål at formidle relevant viden om transmission af og infektion med HPV i mundsvælget og bygger primært på retrospektive studier. Der savnes således prospektive studier, som kan bekræfte hypotesen om, at seksuel adfærd fører til HPV-relateret mundsvælgkræft, og at den persisterende infektion fører til malign transformation i mundsvælget. Vi mangler større kendskab til udviklingen af HPV-infektion i mundsvælget over tid, før den bliver til kræft. Mulighederne for at detektere infektionens tilstedeværelse i tonsilvævet er vanskelig. Mundsvælgskrab og gurglet saltvand kan i bedste fald sige os noget om, hvad der findes på overfladen af tonsillerne, men mindre sikkert om, hvad der findes i tonsilkrypterne, hvor mundsvælgkræften opstår. Et interessant perspektiv for videre forskning er de distinkte immunologiske miljøer med forskellige immunmarkører i hhv. svælg og genitalier (5). Det er ikke undersøgt nærmere, om visse typer svælgflora forhindrer en særlig type vækst af HPV. Ej heller findes der studier, hvor man har undersøgt, om flere HPV-subtyper udraderer hinanden. Det har vist sig, at der også findes en naturlig virusflora (virom), ligesom der findes mikrobiom. Det område er dog ringe belyst, men kan være en vigtig brik i at forstå infektionsforårsaget malign transformation i humant væv inkl. mund svælget (11).

I visse lande, bl.a. Australien, opfordrer man forældre til at lade deres drengebørn vaccinere (30), men i Danmark har Sundhedsstyrelsen anbefalet primært at lade kønsmodne piger vaccinere, særligt med tanke på beskyttelse mod livmoderhalskræft. Dette efterlader den mest udsatte gruppe for at få mundsvælgkræft, nemlig mændene. I flere studier har man peget på risikoen for direkte transmission af HPV gennem spyt, hvormed risikozonen udvides for primær transmission af HPV til en langt bredere gruppe i befolkningen, også før kønsmodning (21,22). KONKLUSION Der er evidens for, at transmission af HPV fra underliv til svælg kan ske ved seksuel kontakt, og at risikoen for, at det sker, er større, hvis man er mand, ældre, har oralsex fra mand til kvinde, ryger og er immunsupprimeret. Indirekte smitte med virus i miljøet er ikke påvist, men man ved, at virus kan overleve uden for kroppen i flere dage. Persisterende HPV-infektion i mundsvælget er ikke påvist at være associeret med seksuel adfærd, blot med rygning, mandligt køn og højere alder. Hvordan, hvorledes og hvor mange gange man udsætter sig for at blive inficeret, er altså ikke associeret med evnen til at fjerne infektionen. Man har mistanke om, at persisterende infektion forårsager mundsvælgkræft, men dysplasi forud for malign transformation er ikke påvist, hvilket vanskeliggør et screeningsprogram.

klinisk relevans Der er usikkerhed om, hvordan humant papillomvirus smitter til mundsvælget. Persisterende HPV-infektion mistænkes at forårsage kræft. Visse former for seksuel adfærd kan øge risikoen for at blive smittet med HPV i mundsvælget, men ikke for, at infektionen persisterer. Undersøgelser tyder på, at HPV-vaccinen beskytter mod HPV i mundsvælget. Dette har betydning for, om man bør udvide anbefalingerne om vaccination til også at gælde drengebørn.

HPV-vaccinen beskytter mod andre HPV-infektioner på kroppen, og selvom det ikke er endeligt bevist, tyder meget på, at den også kan have en beskyttende effekt mod infektion i mundsvælget og i sidste ende mod mundsvælgkræft. INTERESSEKONFLIKTER: Ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige på Ugeskriftet.dk.

ABSTRACT (ENGLISH) TRANSMISSION OF AND INFECTION WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS IN THE OROPHARYNX The incidence of human papillomavirus (HPV)-associated oropharyngeal cancer is rising in the Western world, but little is known about transmission of the infection and the premalignant phase of the disease. In this article there is an

overview of current knowledge with focus on transmission of HPV and risk factors which may lead to persistent infection and eventually cancer. Furthermore, there is a discussion about issues concerning the ability to measure and detect infection and the premalignant stadium in the oropharyngeal tissue.

LITTERATUR 1. Sturgis EM, Cinciripini PM. Trends in head and neck cancer incidence in relation to smoking prevalence: an emerging epidemic of human papillomavirus-associated cancers? Cancer 2007;110:1429-35. 2. Carlander AF, Grønhøj Larsen C, Jensen DH et al. Continuing rise in oropharyngeal cancer in a high HPV prevalence area: a Danish population-based study from 20112014. Eur J Cancer 2017;70:75-82. 3. Garnaes E, Kiss K, Andersen L et al. Increasing incidence of base of

∕

2018

∕

122

∕

tongue cancers from 2000 to 2010 due to HPV: the largest demographic study of 210 Danish patients. Br J Cancer 2015;113:131-4. 4. Garnaes E, Kiss K, Andersen L et al. A high and increasing HPV prevalence in tonsillar cancers in Eastern Denmark, 2000-2010: the largest registry-based study to date. Int J Cancer 2015;136:2196203. 5. Saber CN, Grønhøj, Larsen C, Dalianis T et al. Immune cells and prognosis in HPV-associated oro-

pharyngeal squamous cell carcinomas: review of the literature. Oral Oncol 2016;58:8-13. 6. Larsen CG, Jensen DH, Carlander AF et al. Novel nomograms for survival and progression in HPV+ and HPV- oropharyngeal cancer: a population-based study of 1542 consecutive patients. Oncotarget 2016;7:71761-72. 7. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P et al. Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic

review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:467-75. 8. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11:1048-56. 9. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Clin Sci (Lond.) 2006;110:525-41.

217

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel 10. Rettig E, Kiess AP, Fakhry C. The role of sexual behavior in head and neck cancer: implications for prevention and therapy. Expert Rev Anticancer Ther 2015;15:35-49.

16. Hong Y, Li SQ, Hu YL et al. Survey of human papillomavirus types and their vertical transmission in pregnant women. BMC Infect Dis 2013;13:109.

22. D’Souza G, Agrawal Y, Halpern J et al. Oral sexual behaviors associated with prevalent oral human papillomavirus infection. J Infect Dis 2009;199:1263-9.

11. Franceschi S, Combes JD, Dalstein V et al. Deep brush-based cytology in tonsils resected for benign diseases. Int J cancer 2015;137: 29949.

17. Kreimer AR, Bhatia RK, Messeguer AL et al. Oral human papillomavirus in healthy individuals: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2010;37:386-91.

12. Pierce Campbell CM, Kreimer AR, Lin HY et al. Long-term persistence of oral human papillomavirus type 16: the HPV Infection in Men (HIM) study. Cancer Prev Res (Phila.) 2015;8:190-6.

18. Palmer E, Newcombe RG, Green AC et al. Human papillomavirus infection is rare in nonmalignant tonsil tissue in the UK: implications for tonsil cancer precursor lesions. Int J Cancer 2014;135:2437-43.

23. Beachler DC, Sugar EA, Margolick JB et al. Risk factors for acquisition and clearance of oral human papillomavirus infection among HIVinfected and HIV-uninfected adults. Am J Epidemiol 2015;181:40-53.

13. Beachler DC, Guo Y, Xiao W et al. High oral human papillomavirus type 16 load predicts long-term persistence in individuals with or at risk for HIV infection. J Infect Dis 2015;212:1588-91.

19. D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R et al. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007;356:1944-56.

14. Beachler DC, D’Souza G, Sugar EA et al. Natural history of anal vs oral HPV infection in HIV-infected men and women. J Infect Dis 2013;208:330-9. 15. Ding DC, Chang YC, Liu HW et al. Long-term persistence of human papillomavirus in environments. Gynecol Oncol 2011;121:148-51.

218

20. D’Souza G, Wentz A, Kluz N et al. Sex differences in risk factors and natural history of oral human papillomavirus infection. J Infect Dis 2016;213:1893-6. 21. Pickard RK, Xiao W, Broutian TR et al. The prevalence and incidence of oral human papillomavirus infection among young men and women, aged 18-30 years. Sex Transm Dis 2012;39:559-66.

24. Ahdieh L, Klein RS, Burk R et al. Prevalence, incidence, and typespecific persistence of human papillomavirus in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative women. J Infect Dis 2001;184:682-90. 25. Mork J, Lie AK, Glattre E et al. Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2001;344:1125-31. 26. Chancellor JA, Ioaniddes SJ, Elwood JM. Oral and oropharyngeal cancer and the role of sexual behavior. Community Dent Oral Epidemiol. Community Dent Oral Epidemiol. 2016 19 Sep (E-pub ahead of print).

27. Mercer CH, Tanton C, Prah P et al. Changes in sexual attitudes and lifestyles in Britain through the life course and over time: findings from the National Surveys of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal). Lancet 2013;382:1781-94. 28. Fakhry C, Andersen KK, Christensen J et al. The impact of tonsillectomy upon the risk of oropharyngeal carcinoma diagnosis and prognosis in the Danish Cancer Registry. Cancer Prev Res (Phila.) 2015;8:583-9. 29. Zevallos JP, Mazul AL, Rodriguez N et al. Previous tonsillectomy modifies odds of tonsil and base of tongue cancer. Br J Cancer 2016;114:832-8. 30. Crawford NW, Hodgson K, Gold M et al, AEFI-CAN network. Adverse events following HPV immunisation in Australia: establishment of a clinical network. Hum Vaccin Immunother 2016;12:2662-5.

VI INTRODUCERER

COLGATE

Colgate® PROclub er en Linkedin baseret klub kun for nordiske tandlæger, tandplejere og andre faggrupper med interesse i tandsundhed. Som medlem får du eksklusiv adgang til en bred vifte af relevante medlemsfordele, som kan hjælpe og styrke dig i dit faglige arbejde. Webshop med særlige medlemstilbud Patientmateriale og værktøjer til klinikbrug Sidste nyt og debatindlæg om tandsundhed og tandbehandling VIP invitationer til faglige seminarer, webinarer og symposia Professionelt netværk

MELD DIG IND NU & FÅ DIN GRATIS VELKOMSTPAKKE *

Log in med din Linkedin profil og anmod om medlemsskab. Alle accepterede klubmedlemmer vil modtage en gratis velkomstpakke*. Vi glæder os til at byde dig velkommen i klubben. * så længe lager haves.

Scan QR-koden eller gå til linkedin.com/groups/8589598

T ∕ guide

Hold øje med pigmenteringer i mundslimhinden – de kan være maligne Pigmenterede forandringer i mundslimhinden kan være tegn på almensygdomme, der kræver nærmere udredning. I værste fald kan det også være en malign tilstand som fx malignt melanom, der har dårlig prognose. Her er FARESIGNALERNE, du bør kende. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Hvordan opstår pigmenteringerne? Melanin bliver produceret af melanocytter og nævusceller. Via vesikler i melanocytternes dendritter bliver melaninet ført til keratinocytterne, hvor det bliver udskillet via små vesikler, og det resulterer i pigmentering. Multiple pigmenteringer er som regel harmløse Fysiologisk pigmentering af mundslimhinden er meget udbredt hos personer med mørk hudfarve. Jo mørkere hudfarve, jo mere pigmentering. Fænomenet

I disse tilfælde bør man overveje biopsi: • • • • •

Asymmetri (når den ene halvdel af læsionen ikke matcher den anden) Uregelmæssige kanter (irregular borders) Uregelmæssig farve (color variation) Diameter > 6 mm Evolution (ændringer over tid): Lokale pigmenteringer, som man ikke kan finde nogen årsag til, eller som pludselig dukker op • Tegn på ulcerationer • Ekstra mistanke ved pigmentering i ganen og på gingiva i overkæben

220

bliver forstærket af rygning, og hos rygere er pigmenteringerne mest udtalte på fastbunden gingiva i underkæbefronten. Lægemiddelinduceret pigmentering kan ses som bivirkning ved en række præparater, fx imatinib (antineoplastikum), chloroquin (malariamiddel), levodopa (antiparkinson), cyclophosphamid (cytostatikum), methyldopa (antihypertensivum), zidovudin (antiretrovitalt), cisplatin (cytostatikum). Almensygdomme med forøget oral melaninpigmentering kan fx være PeutzJeghers syndrom, McCune-Albrights syndrom, morbus Addison, Nelsons syndrom, Laugier-Hunzikers syndrom. Der er ofte nedsat cortisolproduktion ved de nævnte tilstande, og det fører til øget produktion af ACTH (adreno-cortikotropt hormon), som uspecifikt stimulerer dannelsen af MSH (melanocytstimulerende hormon), og det øger melaninproduktionen.

Postinflammatorisk pigmentering ved oral lichen planus.

Amalgam tatovering klinisk (fokal argyros).

Pigmentering pga. medicinering med Madopark (L-Dopa), som gives til patienter med Parkinson sygdom.

Melanotisk macula på en rask patient.

Malignt melanom i ganen ((ICD-10 C03.0).

Solitære pigmenteringer kan være maligne Lokale/solitære melaninpigmenteringer er enten udgået fra nævusceller eller fra melanocytter. Nævi er som regel mindre end 5 mm i diameter. De er velafgrænsede og ses oftest i ganen. Risikoen for udvikling af malignitet er meget lille. Farven er brun, blå eller grålig, afhængigt af hvor dybt læsionen ligger. Jo dybere, jo mørkere. Melanotisk macula er oftest mindre end 10 mm i diameter og ses hyppigst i ganen eller på prolabiet. Melanocytternes antal er normalt, men de producerer lokalt mere melanin. Tilstanden er helt ufarlig og kan komme og gå over tid. Melanoacantom er en tilstand med forøget antal melanocytter i et epitel med hyperkeratose. Mest udbredt blandt mørkhudede personer og er oftest lokaliseret til kindslimhinde og gane. Som regel 5-20 mm i diameter, kan komme og gå over tid og er ufarligt. Malignt melanom optræder meget sjældent intraoralt og udgør mindre end 1 % af alle mundhulecancere. Malignt melanom i mundhulen optræder uafhængigt af risikofaktorer som rygning, UV-lys og alkohol.

Den hyppigste lokalisation er ganen (ca. 40 %) og derefter gingiva i overkæben. Der er ofte asymmetriske uregelmæssige afgrænsninger evt. ulcerationer og changerende farve. Orale maligne melanomer har en meget dårlig prognose. Femårsoverlevelsen ligger mellem 10 % og 25 %, og de fleste patienter dør inden for to år. Orale melanomer metastaserer desuden tidligere end hudmelanomer og hyppigst til lunger, hjerne, lever og knogler. Behandlingen består af radikal kirurgi, hvilket af anatomiske årsager kan være vanskeligt i mundhulen. Stråleterapi og kemobehandling har som regel begrænset effekt. Tidlig diagnostik er afgørende for prognosen. T

Mucocele på underlæben på en 13-årig pige.

∕

2018

∕

122

∕

Guiden er baseret på et svensk faktablad: Slemhinneförändringar, pigmenterade. Skrevet af Ante Zakrisson, overtandlæge, Sjukhustandvården Halmstad, Hallands sjukhus. https://www.internetodontologi.se/ slemhinneforandringar-pigmenterade/ Opdateret 19.7.2017.

Amalgam tatovering klinisk (fokal argyros). Her ses små metalfragmenter på røntgen billedet.

Fotos venligst udlånt af Anke Zakrisson.

221

reportage

Professor i sundhedsøkonomi:

MINISTER ER TVUNGET TIL AT LYTTE TIL TANDLÆGERNE 222

analyse ∕ T

Tandlægernes interesse i at indgå i et offentligt sundhedssystem falder i takt med tilskudsandelen. Derfor har sundhedsministeren IKKE UINDSKRÆNKET MAGT til at diktere rammerne, vurderer professor Kjeld Møller Pedersen. Han forudser samtidig, at OK-forhandlinger vil genopstå, når en ny model ligger klar. TEKST ANDERS KLEBAK ILLUSTRATION FLEMMING DUPONT

EGIONERNE har revet kontrakten med tandlægerne over, og sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) barsler med lovindgreb og en helt ny plan for voksentandplejen. Men betyder det, at Tandlægeforeningen er sat udenfor døren for evigt? Nej, vurderer Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet. Ifølge sundhedsloven har ministeren næsten uindskrænket magt til at diktere spillereglerne for tandplejen, bl.a. honorarer og tilskud. Men i praksis er hun nødt til at tage hensyn til tandlægerne. Løbende nedskæringer af tilskudsrammen har nemlig formindsket tandlægernes incitament til at være med i en offentlig ordning. – Når egenbetalingen i dag er oppe omkring 85 %, er det ikke blot en akademisk diskussion, om tandlægerne vil være med eller ej. Ministeren er nødt til at spørge sig selv, om hendes forslag er attraktivt for tandlægerne, siger han. Han tror derfor, Tandlægeforeningen kommer til at spille en aktiv rolle i at få et nyt system på plads. Trækker på smilebåndet Kjeld Møller Pedersen spåede i efteråret

∕

2018

∕

122

∕

i Tandlægebladet, at forhandlingerne ville ende med et sammenbrud. Ingen ville betale de 300 mio. kr., som manglede. Derfor er han heller ikke overrasket i dag. Han mener, konflikten skyldes Sundhedsstyrelsens fejlvurdering af effekten af trafiklys-retningslinjen, som blev meget dyrere end forventet. I et aftalepapir, som samtlige partier i Folketinget har underskrevet, fremgår det, at man ikke har tænkt sig at tilføre området flere penge end den nuværende ramme. Men samtidig er aftalen fyldt med store ord, ifølge Kjeld Møller Peder-

Ministeren er nødt til at spørge sig selv, om hendes forslag er attraktivt for tandlægerne KJELD MØLLER PEDERSEN Professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet

sen. Fx skal den nye model for voksentandplejen løse sektorovergangsproblematikken og skabe mere social lighed i

tandplejen. Og brugerbetalingen må ikke stige. – Ønskelisten er meget lang. Udvalget, som skal udvikle en ny model, kommer på hårdt arbejde. Det vil være revolutionerende, hvis det lykkes at komme med en plan, som kan løse alt dette indenfor de restriktioner, politikerne selv sætter op. Man trækker lidt på smilebåndet, siger han. Svært at presse prisen Men ryger regningen for denne ønskeliste ikke bare over på tandlægerne? I aftalen står der, at tandlægepriserne i dag er “urimelige”, og man vil arbejde for at sænke dem. Men det er ikke så ligetil at tvinge tandlægerne ned i pris, siger sundhedsøkonomen. – Det ville svare til, at man i overenskomstforhandlinger på det almindelige arbejdsmarked sagde til lønmodtagerne: “Vi har brugt for mange penge, så nu skal I ned i løn”. Det bliver meget svært at få igennem, siger han. Kjeld Møller Pedersen forudser også, at forhandlingerne mellem tandlæger og myndigheder vil genopstå, så snart der ligger en ny model klar. – Min vurdering er, at der også fremover vil være et aftalesystem. Den nye model for tandplejen vil så danne grundlag for forhandlingerne. Det er helt uholdbart med diktater ovenfra. Der er jo tale om en gruppe private er-

223

T ∕ analyse

1980

44% Fra 1980 og frem til i dag er der sket en gradvis forskydning mellem tilskud og patienternes egenbetaling. Fra i gennemsnit 44 % tilskud i 1980 til 18 % i dag.

18% 2018

hvervsdrivende, man vil have til at løse en sundhedsopgave for det offentlige. Til gengæld mener han, at forhandlingssystemet har været skævvredet under de forliste forhandlinger og også i fremtiden vil være det. Regionerne kunne under hele forløbet true med et ministerindgreb. – Det giver anledning til bekymring, at der er en indbygget asymmetri i systemet, hvor sundhedsministeren kan træde ind på vegne af den offentlige part, hvis tandlægerne ikke vil makke ret, siger han. T

Tandlægebladet har forsøgt at få et interview med sundhedsminister Ellen Trane Nørby, men ministeriets presseafdeling oplyser, at hun har for travlt. Vi opdaterer på tandlægebladet.dk, hvis det lykkes at komme igennem.

224

Farvel til (næsten) 100 års overenskomst 1921 Første landsdækkende aftale mellem Dansk Tandlægeforening og de dengang private sygekasser. Aftalen omfatter tilskud til fyldninger, rodbehandlinger og ekstraktioner.

1961 Ny overenskomst indgås. Forud er gået fire år uden overenskomst. Den nye aftale er første skridt på vejen mod et forebyggende tandplejetilbud, da den udvides med tilskud til undersøgelser med information om mundhygiejne. Desuden indføres et forhøjet tilskud til patienter født efter 1945. De får et tilskud på 75 %, forudsat at de går regelmæssigt til tandpleje. Patienter født før 1945 får “kun” et tilskud på 66 %.

1973 Amterne overtager sygekassernes funktion, og overenskomsten fortsætter stort set uændret frem til 1988. Det forebyggende element bliver udvidet med to nye ydelser, og der indføres tilskud til parodontalbehandlinger, mens man til gengæld fjerner det forhøjede tilskud til patienter født efter 1945. Efterfølgende sker kun mindre ændringer af overenskomsten, men gradvise nedsættelser af tilskuddet.

2015 Sidste overenskomst mellem tandlæger og regioner indgås, der bl.a. justeres efter trafiklys-retningslinjen.

2018 Danske Regioner opsiger overenskomsten med Tandlægeforeningen.

Kilde: “Brugen af og betaling for tandplejen i Danmark, Sverige og Norge", Tandlægebladet nr. 1, 2013.

Sverige og Norge", Tandlægebladet nr. 1, 2013. Kilde: “Brugen af og betaling for tandplejen i Danmark,

med Tandlægeforeningen. Danske Regioner opsiger overenskomsten

2018 trafiklys-retningslinjen. og regioner indgås, der bl.a. justeres efter Sidste overenskomst mellem tandlæger

2015

∕

2018

∕

122

∕

nedsættelser af tilskuddet. sker kun mindre ændringer af overenskomsten, men gradvise det forhøjede tilskud til patienter født efter 1945. Efterfølgende tilskud til parodontalbehandlinger, mens man til gengæld fjerner element bliver udvidet med to nye ydelser, og der indføres fortsætter stort set uændret frem til 1988. Det forebyggende Amterne overtager sygekassernes funktion, og overenskomsten

225

T ∕ interview

"JEG TROR IKKE VI FÅR NOGET UD AF AT RÅBE OG SKRIGE" Kritiske medlemmer efterlyser en mere HÅRDTSLÅENDE FORENING der går til modangreb efter opsigelsen af tandlægeoverenskomsten. TF-formand og KEU-formand afviser: DER ER IKKE NOGET AT GÅ TIL MODANGREB PÅ ENDNU. TEKST ANDERS KLEBAK ILLUSTRATION FLEMMING DUPONT

226

R REPRÆSENTANTERNE for Tandlægeforeningen og Klinikejerudvalget (KEU) nogle passive får, der lader sig drive rundt af regioner og politikere? Frustrationerne har fået frit løb på den lukkede gruppe Tandlæger på Facebook, efter at Danske Regioner for nylig valgte at opsige Tandlægeoverenskomsten. Nogle medlemmer kræver en langt mere aggressiv strategi fra Tandlægeforeningens kant. Et forslag går på, at tandlægerne kollektivt sender deres ydernumre tilbage for at demonstrere styrke og vilje til at slå igen. Men det giver ingen mening at droppe ydernumrene, siger formand for Klinikejerudvalget, Torben Schønwaldt. Der vil ikke være samlet opbakning blandt medlemmerne, og aktionen vil ramme tandlægerne i nakken. – Sundhedsministeren vil ikke ryste meget i bukserne over, at nogle hundrede tandlæger afleverer deres ydernumre. Men problemet er også, at vi lader patienterne i stikken, mere end vi rammer politikerne, siger han.

Han peger bl.a. på, at paragraf 82-patienter og patienter med helbredstillæg skal have langt flere penge med til klinikken, hvis tandlægerne melder sig ud af tilskudsmodellen, og det ville afholde dem fra at komme. – Vi får pludselig befolkningen som modstandere også, og det gavner på ingen måde vores sag, siger han. Mere åbenhed Samme melding kommer fra Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg. Han peger på, at ydernumrene i princippet kan blive fjernet som en del af regeringens kommende lovforslag, og derfor giver det ikke mening at smide dem fra sig som demonstration. – Ydernumrene er en del af den overenskomst, som er opsagt. Vi ved ikke, om de kommer tilbage, eller om der kommer en anden ordning. Flere medlemmer efterlyser også mere åbenhed fra KEU og Tandlægeforeningen. Men det er helt bevidst, at der ikke foregår en offentlig diskussion om strategien, siger Torben Schønwaldt. – Vi vil ikke lægge vores overvejelser ud

∕

2018

∕

122

∕

til skue, så vores modpart kan se vores næste træk. Men faktum er også, at vi ikke har særligt meget råderum overfor et lovindgreb. Ministeren har jo Folketingets opbakning og en klar formulering i sundhedsloven. Det kan vi ikke gøre noget ved. Torben Schønwaldt slår dog samtidig fast, at han deler frustrationen blandt medlemmerne over et forløb, han beskriver som “pseudoforhandlinger”. Et forløb, hvor regionerne og regeringen ifølge hans vurdering har koordineret, at der kom et lovindgreb, hvis tandlægerne ikke sagde ja til at betale de 300 mio. kr. “Dialog med kant” Freddie Sloth-Lisbjerg anerkender heller ikke kritikken af Tandlægeforeningen og KEU for at være for slappe. – Vi har netop stået for en meget kontant linje overfor regionerne i forhandlingerne. Vi vidste, det kunne få konsekvenser, og nu er overenskomsten opsagt. Det synes jeg, kritikerne af vores linje må anerkende. Han forklarer, at Tandlægeforeningen og KEU lige nu er i en afventende position, fordi sundhedsministeren ikke har

meldt konkret ud, hvilken retning hun vil gå. – Vi ved stort set ingenting lige nu, og det gør sundhedsministeren formentlig heller ikke. Hun aner ikke, hvad hun har sat gang i, eller hvad hun skal gøre, så der er ikke noget, vi kan angribe. Men vi forbereder os naturligvis på de scenarier, der er sandsynlige, siger han. TF-formanden vil ikke afvise, at der kan komme et så ringe forslag fra ministeren, at medlemmerne vil blive spurgt til, om man kollektivt skal sige ja eller nej tak. – Der er en smertegrænse for, hvad tandlægerne vil acceptere. Men det ved ministeren også godt, og derfor håber vi da, at vi bliver inviteret til at tale med om, hvad der skal ske. Og netop dialogvejen er den rigtige, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. – Jeg er blevet valgt som formand på et mandat om at føre dialog, men dialog med kant. Det har jeg gjort, og det vil jeg fortsætte med. Jeg tror ikke, vi får noget ud af at råbe og skrige. T Læs i øvrigt leder af Torben Schønwaldt på s. 180.

227

T ∕ nyhed

År 1 med det risikobaserede tilsyn: Ud af 99 tilsynsbesøg var 94 planlagte, mens 5 var såkaldte reaktive tilsyn, som bliver foretaget på baggrund af en bekymringshenvendelse. Se, hvordan I klarede det. Større problemer 4 klinikker Ingen problemer 31 klinikker

Mindre problemer 59 klinikker

Kritiske problemer 5 klinikker

TEKST GITTE ALMER NIELSEN

DE TILGÆNGELIGE TILSYNSRAPPORTER på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside afslører, at de fem klinikker med kritiske problemer dækker over en privat klinik og fire kommunale klinikker, der hører til samme kommune. I tilsynsrapporterne for de kommunale klinikker, står der: “Der udføres tandlægeforbeholdt arbejde af klinikassistenter og tandplejere, uden at der foreligger en konkret delegation fra en tandlæge. Heller ikke rammedelegation foreligger. Klinikassistenter har foretaget tandlægeforbeholdt arbejde såsom

228

undersøgelser og fissurforseglinger uden at arbejde på delegation fra en tandlæge. Yderligere har tandplejere foretaget skråslibninger af cariede tænder uden at arbejde på delegation fra en tandlæge”. I tilsynsrapporten for den private klinik, står der: “Om den private klinik kan man bl.a. læse, at der ikke er “overensstemmelse mellem diagnostik og behandling i journalerne”, “fejlbehandler marginale sygdomme med antibiotika” og “medicinsk anamnese mangler generelt”. T

De fem dårligst opfyldte målepunkter

De fem bedst opfyldte målepunkter

37%

100%

MEDICINSK ANAMNESE Der var utilstrækkelig dokumentation for, at der optages en medicinsk anamnese før hvert invasivt indgreb. Krav Det er et krav, at den medicinske anamnese skal være en del af grundlaget for den foreslåede behandling.

OPDELING AF STERILISATION I UREN OG REN AFDELING Krav For en hygiejnisk korrekt tilrettelæggelse af arbejdet, skal rent skilles fra urent

26%

KEMISKE MULTIVARIABLE INDIKATORER TIL BRUG FOR KONTROL AF AUTOKLAVE Krav Der skal være dokumentation for daglig anvendelse af multivariable indikatorer til kontrol af parametre som temperatur, tid, tryk, luftuddrivning og damppenetration

ØVRIGE FUND MED PATIENTSIKKERHEDSMÆSSIGE RISICI Et af de hyppigste fund var problemer med at leve op til krav for materialehåndtering, fx i forhold til holdbarhed af materialer.

25% INFORMERET PATIENTSAMTYKKE Klinikkerne levede ikke op til kravet om, at der skal være journalført et informeret patientsamtykke, hvor der er udført behandling. Krav Mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten, skal fremgå af journalen, og patientens tilkendegivelser skal være journalført.

21% DAGLIG RENGØRING PÅ KLINIKKEN Klinikkerne opfyldte ikke kravene til den daglige rengøring. Krav Lokaler skal rengøres dagligt samt ved synlig forurening, og støvsugning må ikke anvendes på tandklinikker.

21%

99%

99% INDRETNING AF KLINIK Krav Aerosolzonen på 1,5 m fra behandlingszonen er fri for fritståendematerialer/instrumenter til flergangsbrug

96% BIOLOGISKE SPOREPRØVER TIL BRUG FOR KONTROL AF AUTOKLAVE Krav Der skal være dokumentation for månedlige sporprøver udført efter forskrifter for test af autoklaver

93% HENVISNING TIL BILAG Krav Der skal være dokumentation på, at der i journalens kontinuationer bliver henvist til eventuelle bilag

RØNTGENBESKRIVELSE Kravene til røntgenbeskrivelse var ikke opfyldt. Krav Der skal være røntgenbeskrivelse af røntgenoptagelserne i journalen. Kilde: Tandklinikker. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017. Styrelsen for Patientsikkerhed, marts 2018. Rapporten findes på Stps.dk

∕

2018

∕

122

∕

229

T ∕ nyhed

HARALD

BLATAND S V

K KÆDERNE

Ny sammenslutning, som er inspireret af andelsbevægelsen, vil TAGE KONKURRENCEN OP MED TANDLÆGEKÆDERNE. Bag sammenslutningen står en række centrale fagpolitikere i Tandlægeforeningen. TEKST GITTE ALMER NIELSEN

NAVNET ER VALGT MED OMHU. Harald – som Harald Blåtand. Og nu også navnet på en ny sammenslutning af tandlæger, der er gået sammen om at skabe et nyt partnerskab, der skal tage konkurrencen op med tandlægekæderne. – Vi vil gerne illustrere soliditet og referere til Harald Blåtand, der egentlig samlede Danmark. Det samme vil vi gerne gøre for danske tandklinikker, forklarer Martin Bagger, medejer af Tandlægehuset Støvring. Martin Bagger er ikke kun klinikejer. Han er også formand for Region Nordjyllands Tandlægeforening og én af de syv tandlægeklinikker, der har slået sig sammen i Harald. I partnerskabet finder man også Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for klinikejerne, Torben Schønwaldt, og den tidligere formand på samme post, nu medlem af hovedbestyrelsen, Susanne Kleist. Derudover er det tidligere medlem af hovedbestyrelsen, Michael Rasmussen, også en del af Harald. Ifølge Martin Bagger er idéen til fællesskabet ud-

230

sprunget over tid, og centralt står ønsket om at værne om tandlægebranchen. – Vi har spurgt os selv, hvordan vi ønsker, at fremtidens tandlægelandskab skal se ud? Kan det fx være rigtigt, at der kommer andre aktører end tandlæger ind i branchen og hæver penge ud af den? Og hvis det er nu, toget kører, så ønsker vi ikke at se, at nogen kører med vores tog. Jeg ser det sådan, at vi udviser rettidig omhu for egne klinikker i den skærpede konkurrencesituation, men bestemt også for branchen som helhed. En bedre hverdag er et mål Et af målene i Harald er, at fællesskabet skal være løftestangen ud af den voksende administrative byrde. Til sommer skal der ansættes en direktør, og senere skal der etableres et egentligt sekretariat, der fx skal stå for indkøb og drift af it-systemer, personaleadministration, økonomistyring, fælles markedsføring og efteruddannelse af medarbejdere. – Vi vil gerne tilbage til at fokusere på at lave tæn-

Derfor er vi med LONE MØLLER CHRISTENSEN Tandlægerne Sloth og Møller i Hjørring

VI TROR PÅ, at vi kan skabe synergi ved at slå os sammen. Selvfølgelig økonomisk, men det er faktisk ikke det vigtigste for mig. Det er muligheden for sparring. Jeg tror også, at samarbejdet vil gøre vores klinik mere attraktiv overfor yngre tandlæger, fordi vi kan tilbyde et større miljø. VI HAR IKKE OVERVEJET at gå ind i en kæde. Jeg vil gerne et fagligt og økonomisk fællesskab, men det skal styres af tandlæger. I Harald har vi lavet et værdisæt, en kasse, som man skal kunne se sig selv i samtidig med, at vi giver plads til det lokale købmandsskab. DET ER LIDT spændende lige nu, og det giver et boost. Men jeg glæder mig også rigtig meget til, at vi får stablet en kursusafdeling på benene, så vi kan implementere Haralds værdisæt til vores medarbejdere.

Vi tror på, at vi kan skabe synergi ved at slå os sammen

∕

2018

∕

122

∕

SUSANNE KLEIST Roskilde Tandklinik

DET HAR VÆRET en lang proces, hvor Claus (Claus Poulsen, som er Susanne Kleists kompagnon, red.) og jeg også har undersøgt andre muligheder i markedet. Vi har oplevet, at man får en masse ud af et fællesskab, bl.a. at det bliver nemmere at lave relevant efteruddannelse for tandplejere og klinikassistenter. Samtidig kunne vi godt tænke os at løfte alle de tunge administrative byrder ud og få dem styret fra centralt hold. Så projektet handler også om, at vi gerne vil hænge sammen som mennesker og bevare arbejdsglæden ved at få fokusset tilbage på patientbehandlingen. DEN STORE FORSKEL på Harald og tandlægekæder er, at tandlæger bestemmer det hele. I kæderne giver man medindflydelse til andre end tandlæger, og det er også fair nok, når de investerer deres penge, men det er ikke noget for os. I FORHOLD TIL DINTANDLÆGE, som vi har været en del af, er der en større forpligtelse i Harald, fordi der er et økonomifællesskab, og det skaber engagement. Den flade struktur gør, at vi ikke kan være et skib, der hurtigt ændrer kursen. Det kan være en svaghed, men jeg er ret sikker på, at fordelene ved fællesskabet vil være flere. Men det er klart, at nye klinikker skal kunne se sig selv i det, og man skal mærke efter, om man har det i sig at indgå i en demokratisk proces, hvor alle skal være enige.

FRANK SLOTH Tandlægerne Sloth og Møller i Hjørring

FOR LIDT OVER to år siden gik jeg og tænkte på, hvordan det ville blive at være tandlæge fremover. Kapitalfondene var kommet ind på markedet, og jeg oplevede, at sektoren var på vej væk fra det sundhedsfaglige og mere over i det merkantile. Samtidig blev min datter færdig som tandlæge. Det fik mig til at tænke endnu mere over fremtiden, og hvad man kunne gøre. Til hendes dimission talte jeg med Freddie Sloth-Lisbjerg, og han gik med samme overvejelser om branchen. SIDEN SIDSTE SOMMER er det gået hurtigt, og vi har arbejdet rigtig meget på det her. Både weekender og hverdagsaftener. Vi har haft en facilitator til at køre processen, men vi har også lavet meget selv. DET ER KLART, at vi kun er interesseret i at få tandlæger med, der deler vores vision. Vi har investeret penge og en masse energi i det her. Interesserede tandlæger vil først få vores informationsmateriale, så vil vi have samtaler med dem, se deres klinik, og når vi stykvis kommer længere og længere i processen, vil de også få vores kernenotat at se. DET ER SJOVT, når ting lykkes. Men der er mange overvejelser, inden vi nåede hertil. Hver gang vi fandt svar på et spørgsmål, kom der to nye.

231

T ∕ nyhed Tandlægerne Sloth og Møller i Hjørring

Tandlægecentret 9000 i Aalborg Tandlægehuset i Støvring

De er med i Harald Tandlægerne Sønderåparken i Vejle Roskilde Tandklinik

Tandlægerne Gjesing i Esbjerg Tandlægehuset i Kolding

der og være gode for vores patienter. Det er det, vi er gode til, og det er ærgerligt at bruge energi på alle de opgaver, der efterhånden fylder en del på klinikken. I bund og grund vil vi skabe en bedre hverdag, fastslår Martin Bagger. Han understreger, at det netop er på udnyttelsen af stordriftsfordelene, at Harald ligner tandlægekæderne, men her ophører ligheden også. Det nye partnerskab er inspireret af andelsbevægelsen, og på sammenslutningens webside kan man læse, at de syv klinikker tror på ”andelstankens principper om fælles, aktivt medejerskab.” – Vi vil gerne bevare den lokale forankring, men samtidig høste fordelene ved fællesskabet. Derfor har vi indrettet os sådan, at alle klinikker er ejet af Harald, som vi er medejere af. Man har autonomi over den daglige drift, og man beholder sit eget overskud. Det, at vi er økonomisk afhængige af hinanden, gør,

232

at vi er indbyrdes forpligtet, mener Martin Bagger. Derfor betegner han også fællesskabet som meget mere end et indkøbsfællesskab. Et værdifællesskab, kalder han sammenslutningen, og understreger, at det af samme grund stiller bestemte krav til de klinikker, man gerne på sigt vil have med om bord. – Det er centralt for os, at vi får de rigtige folk med. Derfor skal man også stemmes ind i Harald, og vi er ikke interesseret i klinikker, som står overfor et snarligt salg. Vi arbejder langsigtet, og nye medlemmer af vores fællesskab skal have lyst til at være med i et rigt, fagligt fællesskab, hvor . Derfor kan ejeren heller ikke sætte et præcist tal på, hvor mange klinikker der er med i Harald til næste år. Det kommer helt an på klinikkerne, siger han, men vover alligevel at give et bud på 17 klinikker. T WWW Læs mere om Harald på www.haraldtand.dk

INSPIRATION, INDKØB OG NETWORKING - PÅ SKANDINAVIENS STØRSTE DENTALMESSE

Mød dentalbranchen på SCANDEFA i Bella Center, København SCANDEFA er Skandinaviens største fagmesse for dentaludstyr og messen har i flere end 50 år dannet platform for både fagligt og socialt netværk i den dentale branche. Hvert år mødes flere tusinde tandlæger, klinikassistenter, tandplejere og branchefolk fra hele Skandinavien for at hente inspiration, for at opleve de nyeste produkter inden for dentaludstyr, tilbehør og beklædning samt for at netværke med hinanden i Bella Centers unikke rammer. Og i år er ingen undtagelse. For når årets store branchebegivenhed slår dørene op til SCANDEFA 2018, står en række spændende virksomheder igen klar med masser af inspiration og faglig rådgivning. Sideløbende med SCANDEFA 2018 afholder Tandlægeforeningen Årskursus, hvor de nyeste teorier og tendenser på dentalområdet belyses.

Åbningstider Torsdag den 12. april 2018 kl. 09.00 - 18.00 Fredag den 13. april 2018 kl. 09.00 - 18.00 Sted Bella Center, Center Boulevard 5, 2300 København S Rekvirér kursusprogram T: +45 33 48 77 69 eller på tandlaegeforeningen.dk Adgangsforhold SCANDEFA 2018 er en fagmesse for tandlæger, klinikassistenter, tandteknikere, tandplejere samt branchefolk. Der er gratis adgang ved registrering, som kan foregå hjemmefra på Scandefa.dk eller ved ankomst. Vi glæder os til at byde dig velkommen.

Registrer dit besøg på scandefa.dk - så undgår du kø ved indgangen

SCANDINAVIAN DENTAL FAIR 12.-13. APRIL 2018

scandefa.dk

T ∕ navne navne HVIS IKKE DU ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 14/3-10/4 2018 30

Karen Skjødt Birkeland, Århus C, 19. marts Karina Skovgaard Hansen, Valby, 23. marts Julie Bjørn-Hansen, København N, 23. marts Julie Hintze, Aarhus C, 23. marts Mike Hammer Jensen, Ribe, 7. april Jenny Høgnesen, Glyvrar, 10. april

Andrea Dalsgaard Poulsen, Fredericia, 16. marts Sara Volquartz, Haderslev, 18. marts Bodil Marie Dandanel, Frederiksberg C, 2. april Cathrine Green Winther, Skodsborg, 2. april

50 RETTELSE! I sidste nummer af Tandlægebladet havde en fejl sneget sig ind i fødselsdagslisten. Seks medlemmer stod fejlagtigt listet under 80 år, frem for 75 år. Følgende medlemmer er således blevet 75 år: Lars Jørgen Gloggengieser Gam, Silkeborg, 1. marts Frank Stig Andersen, Vig, 3. marts Søren August Hübschmann, Søborg, 4. marts Steffen Toft Nielsen, Tarm, 10. marts Carsten Boelsmand, Espergærde, 10 marts Jens Vilhelm Rosenlund Knudsen, Odder, 13. marts

234

Shahrzad D. Aarup, Humble, 21. marts Lotte Susan Olesen, Virum, 22. marts Niels Skovsgaard Petersen, Solrød Strand, 27. marts Martin Heiden, Valby, 29. marts Camilla Becker, Brabrand, 30. marts Wafaa M. Mohammad, Taastrup, 2. april Lene Helweg-Larsen, Oslo, 8. april

Søren Strabo, Randers NØ, 14. marts Per Bjørndal, Skodsborg, 18. marts Mogens Nygård, Aalborg, 25. marts Jette Lerche, Horsens, 25. marts Ellen Jensen, Ebeltoft, 31. marts Ingrid Sommer, Malling, 3. april

Henrik Matthiessen, Slagelse, 14. marts Hans Conrau, Grenå, 20. marts Jørgen Borup Hansen, Helsingør, 1. april

Else-Margrethe Laursen, Hørsholm, 21. marts

Ib Leif Christiansen, Karlslunde, 19. marts Jørgen Lætgaard, Roskilde, 20. marts

Inge Merete Thue Riehn, Rødovre, 21. marts

Dødsfald

††Ebbe Wiberg, født 1939, kandidat år 1963 ††Poul Nygaard Hasseriis, født 1921, kandidat år 1947 ††Eva Ørstinge, født 1928, kandidat år 1953 ††Dina Rørmose, født 1937, kandidat år 1964 ††Ib Paul Sewerin, født 1933, kandidat år 1957

Elever vinder 10.000 kr.

MKRING 1.200 unge har dystet om at give det bedste bud på, hvordan man får unge til tandlægen. I år var det 2.P fra HTX Sukkertoppen NEXT i Valby, der løb med førstepræmien på 10.000 kr. i Tandlægeforeningens konkurrence. I deres vinderfilm møder man en ung fyr, som ignorerer tandlægen, hvilket udløser en kædereaktion af uheldige begivenheder, og filmen slutter med budskabet ”Glemte du også at gå til tandlægen?” Det er tredje gang, at Tandlægeforeningen udskriver en landsdækkende konkurrence for gymnasieelever, og aldrig før har så mange deltaget. Hele 184 kampagneforslag blev det til, og der blev afleveret alt fra film og plakater til go-

∕

2018

∕

122

∕

cards, radiospots samt idéer til events. Med konkurrencen ønsker Tandlægeforeningen at påvirke dem, der deltager, til at blive mere bevidste om vigtigheden af regelmæssig tandpleje. Alle kampagnefilm kan ses på Tandlægeforeningen.dk.

SEJR. Vinderholdet fra 2.P og deres lærer Peter Michael Nielsen fik overrakt førstepræmien af Tandlægeforeningens formand, Freddie Sloth-Lisbjerg. Foto: Lizette Kabré

235

T ∕ medlemsservice kollegahjælp TANDLÆGEBLADETS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75 Sidsel Fogh Pedersen H. C. Ørstedsvej 38 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500 Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

Region Syddanmark Kristina Hansen Rosengårdscentret, Rød Gade 5220 Odense SØ Tlf. 66 15 80 35

236

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02 Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13 Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02 Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12

Region Midtjylland Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00 Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Region Nordjylland

Psykolog Lasse Rossen Tlf. 28 12 50 56

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Ved stemningslidelser

Region Grønlands Tandlægeforening

Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Tandlægernes Tryghedsordninger Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Dryz® skaber et tørt arbejdsmiljø hver gang.

Dryz® gingivalt, hæmostatisk retraktionspasta standser gingivale blødninger og udsivninger, der kan forstyrre aftrykstagningen.

8026-201802_Tandlaegebladet_165x111_Dryz_Parkell_DirectaDentalGroup_DK.indd 1

Søger du en kompetent partner til din klinik?

2018-02-12 10:27:27 KLINIKKER KLINIKKER

Dentconnect er den ledende aktør i europa KLINIKKER DentConnect har mange års erfaring med at skabe de bedste betingelser for tandlæger. I dag samarbejder mere end 230 klinikker med DentConnect.

KLINIKKER

Med en af nordens stærkeste investorer i ejerkredsen understøttes vores ambition om yderligere vækst. DentConnect er solidt forankret i Danmark. KLINIKKER

Unik forretningsmodel: • Klinikken ledes forsat af dig og dine medarbejdere, og klinikkens navn fastholdes • Vores danske Shared Service Center skaber rammerne - du koncentrerer dig om det tandlægefaglige • Sparring i et stærkt netværk af tandlæger • DentConnect Academy sikrer den faglige udvikling • Adgang til det bedste udstyr samt globale leverandøraftaler • Økonomisk attraktiv partnermodel med individuelle hensyn

Tandpleje med ambition

∕

2018

∕

122

∕

Interesseret? • Ring til CEO Frans van Berckel på tlf. +45 24 27 77 19 eller send en mail til info.dk@dentconnect.eu. • På www.dentconnect.dk kan du finde mere information. • Vi behandler naturligvis din henvendelse fuldt fortroligt.

Kontaktoplysninger: Finsensvej 80, opgang B, 1. sal, 2000 Frederiksberg

T: (+45) 24 27 77 19 E: info.dk@dentconnect.eu I: www.dentconnect.dk

237

Mød os på SCANDEFA og kom tættere på de bedste billeder! ”Som rådgiver og leverandør er det en fornøjelse, at se kundernes glæde ved brugen af apparatet. Det intuitive set-up der kun kræver en kort introduktion, den høje performance og vigtigst af alt de fantastiske billeder, gør Carestreams 2 D eller 3D-system til en favoritløsning. Prissætningen på både 2D og 3D, gør det yderst attraktivt for de ﬂeste” Claus Møller, Den-Tec

Kontakt os i dag for en snak om hvordan Carestream og Den-tec kan hjælpe din klinik 45 83 27 92 eller info@den-tec.dk

DenTec på SCANDEFA 2018! Find os på stand C1-001 til en snak om det gode billede, den bedste proces og en hjemmelavet ﬂødebolle

Beauty beyond aesthetics.

Giving a hand to oral health.

238

Morten Thomsen Mobil nr. 40 35 93 91

∕ T kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2018 Deadline: 10. april 2018 Udkommer: 28. april 2018 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2018 Deadline: 4. maj 2018 Udkommer: 26. maj 2018 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2018

maj Sektionsmøde i ITI sektion Danmark 2018 • Dato: 26.05.2018 • Sted: Hotel Trinity, Gl. Færgevej 30, Snoghøj, 7000 Fredericia Digitalisering og implantatbehandling Hvordan kommer man i gang? Planlægning, overfladescan og CBCT Kliniske arbejdsgange ved protetik og kirurgi Hvad med økonomien? Deltagelse: Gratis og kun for ITI medlemmer Tilmelding: Via ITInet

august Sommerskole på IOOS i Aarhus • Dato: 14.-16.8.2018 Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser – foredrag og arbejdskurser. Arrangør: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Info: health.au.dk/sommerskole

∕

2018

∕

122

∕

AOP Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling – klinikassistenter • Studiestart august 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af småbørn. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop AOP Administration og drift af tandklinikker • Studiestart august 2018. Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administrative opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde, arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop

Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse Pædodonti – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer dig i sundhedsfremme og forebyggelse med fokus på en aktiv rolle i det tværfaglige samarbejde omkring børn, unge og deres forældre. Emnerne spænder bredt med fokus på anerkendende kommunikation, okklusionsudvikling, cariologi, risikovurdering, tværfagligt samarbejde og behandlingsplanlægning. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse

september AOP Protetik • Studiestart september 2018. • Sted: IOOS, Tandlægeskolen, Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige, uddelegerede opgaver inden for protetik, fx aftryk, provisorier, cementering, protesereparationer, patientvejledning mv. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8-9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart september 2018.

239

Bundsolid Professionel Personlig

Hos Lån & Spar er der kort vej fra beslutning til handling, individuelle, fleksible løsninger og selvfølgelig renter og vilkår, der er blandt markedets bedste. Vil du investere og udvikle? Eller ønsker du at konsolidere din forretning endnu bedre? Du er lige så tryg og sikker hos Lån & Spar, som dine patienter er hos dig.

Sejr Andreas Jensen Erhvervsdirektør, Lån & Spar

LIS

ET ER

Lån & Spar Erhverv er specialiseret i netop din branche, så du som tandlæge får den bedst mulige rådgivning i forhold til at drive en økonomisk sund forretning. Faktisk har vi allerede mange af dine kollegaer på kundelisten.

E SPLæ

L S B mere på .D K

I DIT

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Du er en af de bedste i dit fag. Vi er rigtig gode i vores. CIA ER

H V E RV

Vil du høre mere, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv på www.lsb.dk

medlemsservice ∕ T kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav

om dokumenteret efteruddannelse

Adipositas

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen DD Franklin Læssø DD Kirsten Læssø DD Mia Herning DD Lisbeth Gilleshøj Henriksen

∕

2018

∕

122

∕

Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. DD Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen DD Birgitte Høgh DD Solrun Joensen DD Lars Bo Petersen DD Kenneth Jordy Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk • Implantologi • Kirurgi • Protetik • Kæbeprotetik • Behandlingsplanlægning • Parodontologi • ConeBeam (CBCT) • Panoramarøntgen • Fuldnarkose DD Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst DD Lars Hansen DD Anne Louise Lund DD Hanne Schüssler

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering DD Erling Nørgaard

Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk

DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25 , 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1 , 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 DD Tandlæge Mads Bundgaard

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9 , 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje DD Anne Gro Holst Hansen

Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

241

T ∕ medlemsservice

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse DD Hanne Hintze, dr.odont. DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B Nielsen DD Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev DD PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge DD Henrik Hedegaard Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

242

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik DD Niels Rintza

Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 • Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk DD Torben Lillie

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr. odont København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Specialtandlægerne I/S Specialtandlæge i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk • Astra, Straumann, Nobel • Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

Kirurgi

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Nørgaard Mobil Kæbekirurgi Lena Nørgaard, Spec. tdl. i tand-, mundog kæbekirurgi. • Oral kirurgi og Implantatbehandling. • Erfaring i operationer på børn. www.mobilkaebe.dk E-mail: lena@mobilkaebe.dk Tlf. 21 62 32 94

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. DD Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

DD Niels Rintza

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk

DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater • Inkl. narkose DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B. Nielsen DD Otto Schmidt DD Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

Sjælland Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen DD Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Lambros Kostopoulos

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

∕

2018

∕

122

∕

Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: infokongenstand.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d.,

kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup,

kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi DD Tandlæge Lee ApS

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: DD Specialtandlæge Lars Pallesen DD Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Natashia Ingemarsson-

Matzen Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 • Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Specialtandlægerne I/S Specialtandlæge i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk • Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

243

T ∕ medlemsservice

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD L.M. Christensen og DD F. Sloth

Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post @tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland DD Lone Lange

Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen DD v/tandlæge Per Bjørndal

Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk DD Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi DD Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Ortodonti Fyn

Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti DD Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

DD Carsten Lemor

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 • Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

244

Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Helen Torkashvand • Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lena Hosseinzadeh Møller • Specialtandlæge i ortodonti Tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaege.dk/bagsværd DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow DD Malene Hallund DD Lars Pallesen DD Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Sjælland

Søren Haldager Helen Torkashvand • Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani DD Mats Christiansen • Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Parodontalbehandling Fyn

DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA kirurgi med eller uden knogle regeneration

Protetik Fyn

DD Steen Bjergegaard

Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78

DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægerne Sundhedshuset Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk

tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Jylland

DD Thomas Harnung

DD Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

∕

2018

∕

122

∕

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Inkl. attachmentprotetik

www.colosseumklinikken.dk

DD Torben Jørgensen

Colosseumklinikken Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Kirsten Alberg

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Gunhilds Plads 8 7100 Vejle Tlf. 79 30 12 21 E-mail: info@mette-shiran.dk www.mette-shiran.dk M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Otto Schmidt

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk DD Mette Karlsbjerg Shiran

Sjælland

DD Steen Jørgen Skov, ph.d.

DD Kenneth Jordy

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

DD Tanja S. Borch, ph.d.

Jylland

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd – og kirurgisk endodonti Younes Alipanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet DD Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

DD Søren Grønlund

DD Gitte Bruun

DD Thomas Hedegaard

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

DD Jens Tang

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

245

T ∕ medlemsservice

DD Kasper Holm-Busk

DD Sune Demant

Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu

Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

DD Vitus Jakobsen

Æstetisk tandpleje

Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk DD Mads Juul

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

John Orloff Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

Computerstyret bedøvelse fra RØNVIG betyder mindre stress for dig og din patient.

Ring og hør nærmere på 7879 9989

CALAJECT™ hjælper dig til at lægge en mere behagelig bedøvelse. Computerstyringen sikrer et jævnt flow af analgesivæsken. Faktisk så kontrolleret, at selv en palatinal bedøvelse kan lægges uden ubehag for patienten. • Pennegrebet giver dig en god fingerstøtte og en mere afslappet og ergonomisk arbejdsstilling • Programmer til alle typer lokalanalgesi • Let at håndtere og betjene • Kræver ingen specielle forbrugsmaterialer Designet og fremstillet i Danmark af

Gl. Vejlevej 59 . DK-8721 Daugaard . Tlf.: +45 70 23 34 11 Fax: +45 76 74 07 98 . E-mail: export@ronvig.com

www.ronvig.com

246

GET BACKSTAGE WITH OUR NEW DIGITAL LINE-UP Our crew are on tour to amplify your potential with a synchronised digital workflow from Straumann CARESÂ® Digital Solutions. Be at the 2018 Digital Performance Roadshow! An epic event packed with great deals on exclusive new products, exciting hands-on demonstrations and seminars.

T ∕ medlemsservice stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægeblad nr. 4 2018: 10/4. Udkommer: 28/4. Tandlægeblad nr. 5 2018: 4/5. Udkommer: 26/5.

Mangler du en medarbejder? Du får 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet, hvis du også indrykker en annonce på Dentaljob.dk

50% 248

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Overtandlæge Har du interesse for både tandpleje og ledelse? Har du ambitioner på både borgernes og egne vegne? Har du væsentlig klinisk tandlægeerfaring og kendskab til den kommunale tandpleje? Har du lyst til at lede en udviklingsorienteret arbejdsplads, der fastholder fokus på kvalitet, fleksibilitet og samarbejde både internt og i den kommunale og eksterne kontekst? Så læs mere om stillingen på kommunens hjemmeside eller på mercuriurval.dk.

BLIV BØRN- OG UNGE TANDLÆGE I ODENSES CENTER FOR TANDPLEJE VI HAR EN STÆRK OG SOLID TANDPLEJE MED FAGLIGT AMBITIØSE OG ENGAGEREDE MEDARBEJDERE OG VI SØGER NU EN DYGTIG OG MOTIVERET TANDLÆGE. I Odense Kommune er der stor politisk opmærksomhed på forebyggelse og optimisme ift. tandplejens positive udvikling – og Odense tandpleje oplever netop nu stor anerkendelse fra tandplejens politiske ledere. Vi søger både nyuddannede samt erfarne tandlæger og vi sørger for, at du altid vil blive udfordret svarende til dit faglige niveau. Som ansat i Odense Tandpleje får du desuden en fast faglig sparringspartner fra dag et - og vi sikrer en grundig og professionel introduktion samt fokus på din fortsatte faglige udvikling. Stillingen er på fuldtid på Abildgård Børn- og Ungeklinik, men vi kan tilgodese, hvis du har ønske om deltidsansættelse eller en alternativ tiltrædelsesdato. Om dig • Du er uddannet tandlæge. (OBS: Når du ansøger skal du vedhæfte dokumentation for din tandlægeuddannelse.) • Du har en anerkendende tilgang til de børn, unge og kollegaer du arbejder for og sammen med. • Du trives som del af et hold, hvor I er fagligt dygtige, vægter kvalitet, service og patientsikkerhed højt og er engageret i jeres opgaver. • Du går på arbejde for at gøre en forskel og skabe resultater for tandsundheden blandt børn og unge mennesker. Løn- og ansættelsesvilkår i henhold til gældende overenskomst mellem KL og den forhandlingsberettigede organisation. Vil du vide mere? Du velkommen til at kontakte overtandlæge, Marianne Nannerup på 6551 5500. Læs mere om Center for Tandpleje på www.odensetandpleje.dk

MOD PÅ MULIGHEDER odense.dk/job

∕

2018

∕

122

∕

Tandlæge søges Tandlægerne Skørping I/S søger en faglig engageret og empatisk tandlæge til en travl, alsidig praksis med et stort, stadig stigende patientgrundlag. Klinikken er beliggende i det naturskønne område midt i Rold Skov, hvor der er rigtig gode muligheder for en aktiv fritid med løb, mountainbike eller blot en gåtur i skoven. Skørping er en meget kulturel by og et attraktivt bosætningsområde med en stor overvægt af akademikere. Klinikken er indrettet i en historisk bygning, som oprindeligt var apotek fra 1906, og siden 1975 har der været drevet tandlægeklinik fra adressen. Det er en moderne og fuldt opdateret klinik med 6 Planmeca patientstole med Planmeca ProSensor interorale røntgen og interorale kamera på alle units, Planmeca ProMax panorama røntgen samt 3Shape Trios scanner. Vi arbejder med DentalSuite og Romexis software, og et kendskab hertil vil være en fordel, men ikke et krav. Vi efterlever Den Danske Kvalitetsmodel, hvortil vi har været udvalgt som testklinik. Vi er for nuværende 3 tandlæger, 3 tandplejere, 5 klinik assistenter og 2 administrative medarbejdere, men behovet er inden for kort tid 4 tandlæger. Vi er alle løbende efter uddannet: bl.a. Dawson Academy, lange PA og kirurgiforløb gennem Tandlægeforeningens efteruddannelse. Den ledige stilling skal ikke bygges op men overtages fra en kollega, som desværre efter 6 år har valgt at søge nye udfordringer. Stillingen kan søges af både den erfarne og den nyud dannede tandlæge, og for den rette er der mulighed for at indtræde i ejerkredsen. Vi forventer en engageret medarbejder, som vil være med på et rigtig godt hold af dygtige medarbejdere, og som vil gå ind for klinikkens værdier: • Kunden i fokus • Høj faglig kvalitet og bedste æstetik • En god arbejdsplads Stillingen er fuld tid, men deltid kan eventuelt også lade sig gøre. Skriftlig ansøgning med CV samt eventuelle referencer sendes via mail til: Tandlægerne Skørping I/S Jyllandsgade 2, 9520 Skørping email: info@tandlaegerneskoerping.dk Skulle du have spørgsmål eller behov for yderligere oplysninger, er du velkommen til at kontakte Monica, Lene eller Morten pr. mail eller på telefon 98391722 eller uden for arbejdstid 20686805.

249

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Stor og moderne klinik i Bagsværd søger tandlæge

klinikejervikar i Silkeborg søger erfaren tandlæge

QUICK NR. 9816

Aalborg Kommunes Tandpleje søger tandlæge

QUICK NR. 9920

Kbh's flotteste klinik søger erfaren tandplejer

QUICK NR. 9860

Tannhelse senteret i Lørenskog og Sogndal søker spesialister i kjeveortopedi og endodonti

QUICK NR. 9921

Klinik i Vissenbjerg søger dygtig og ambitiøs tandlæge QUICK NR. 9923

QUICK NR. 9866

Tandplejen i Helsingør Kommune søger tandlæge

Moderne og charmerende klinik i hjertet af Aarhus søger tandlæge

QUICK NR. 9905

Klinik i Rødovre søger dygtig tandlæge

QUICK NR. 9924

Klinik i Odder søger barselsvikar deltid, pr 16. april QUICK NR. 9906

Klinik i Nyborg søger ny behandler QUICK NR. 9907

QUICK NR. 9925

Moderne klinik i Roskilde søger uddannet klinikassistent til barselsvikariat, pr. 1. maj 2018, med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 9926

Central klinik i Århus søger erfaren tandlæge QUICK NR. 9908

Klinik i Odense søger tandlæge QUICK NR. 9927

Privat praksis i Roskilde søger tandlæge QUICK NR. 9909

Klinik i Viborg søger tandplejer QUICK NR. 9929

Ringkøbing-Skjern Kommune søger tandlægefaglig koordinator til tandklinik i Ringkøbing QUICK NR. 9910

Klinik i Vejle søger tandlæge til byens største og mest moderne klinik QUICK NR. 9930

Lille klinik i Bjerringbro søger tandplejer QUICK NR. 9912

Næstved kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 9914

QUICK NR. 9931

Klinik i København søger seriøs og engageret tandplejer QUICK NR. 9933

Klinik i Roskilde søger klinikassistent QUICK NR. 9915

250

Mols Tandklinik søger tandplejer

Klinik i Augustenborg søger klinikassistent med kontorerfaring

Serviceminded klinik på Frederiksberg søger receptionist

QUICK NR. 9934

Praksis i Holbæk søger klinikassistent

QUICK NR. 9947

Travl klinik i Skørping søger tandlæge QUICK NR. 9935

Klinik på Sydfyn søger engageret tandplejer QUICK NR. 9936

QUICK NR. 9948

Klinik i Haslev søger empatisk og faglig stærk tandlæge til langsigtet samarbejde QUICK NR. 9949

Klinik i Odder søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 9937

Klinik i Lyngby søger stabil tandplejer til vikariat QUICK NR. 9950

Stor og velfungerende klinik i Odense søger tandlæge på 32-37 timer pr. uge QUICK NR. 9938

Aarhus Universitetshospital søger specialtandlæge til uddannelsesstilling i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi QUICK NR. 9951

Implantatklinik København søger backoffice medarbejder

Århus N søger Tandlæge til deltidsstilling

QUICK NR. 9939

En af Danmarks største tandklinikker i Aalborg søger tandlæge til fuldtidsstilling

QUICK NR. 9953

Mariager Fjord Kommune søger ny overtandlæge QUICK NR. 9954

QUICK NR. 9940

Tandlægehuset Hillerød søger tandplejer

Klinik i Vanløse søger engageret tandplejer med lyst til faget QUICK NR. 9955

QUICK NR. 9943

Klinik ved Silkeborg søger barselsvikar til velrenommeret praksis i fremdrift

Klinik i København søger klinikassistent QUICK NR. 9956

QUICK NR. 9944 Klinik i Næstved søger tandlæge Klinik i Rødovre søger tandlæge

QUICK NR. 9957 QUICK NR. 9945

Ringsted Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 9946

∕

2018

∕

122

∕

251

Helt op til 1 ud af 3 af dine patienter lider af isninger* Således ser den eksponerede dentin ud igennem et mikroskop.

Sensodyne® Repair & Protect giver klinisk bevist langvarig beskyttelse mod dentin-hypersensibilitet**

* Addy M. Int Dent J 2002; 52: 367-375. ** Danner et beskyttende lag på de sårbare områder af tænderne. Børst to gange dagligt for varig beskyttelse mod isninger.

CDK/CHSENO/0048/16 211216

Ved hjælp af NovaMin® teknologi dannes et hydroxyapatit-lignende lag på tændernes eksponerede dentin. Dette lag beskytter de sårbare områder på tænderne og modvirker isninger.

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

NYHED INKL. CLIP KANAL

FORENKLET ÅBNINGSMEKANISME

STÆRKT FORBEDRET CLIP

DESIGNED AF DIG, UDVILKET AF OS.

LAV PROFIL

Dentsply Sirona Orthodontics Telephone +4580380012 Mobile +4551430355 else.weisel@dentsplysirona.com www.dentsply-gac.dk

7751_DS-ORTH_Adv_165x110_DK.indd 1

∕

2018

∕

122

∕

13-03-18 13:54

253

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk

Mette Neve

M: + 45 50 74 41 73 neve@clemenslaw.dk www.clemenslaw.dk

PARTNER, ADVOKAT

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm. Farvetillæg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Dentallaboratorier Storkøbenhavn

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

Advokater AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Nordjylland

Lou Advokatfirma

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

att: Adv. Carsten Jensen

Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

Hygiejne Ta’ en test

Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

WWW.TANDLÆGERNESADVOKAT.DK

254

SAFE leverer biologiske og kemiske indikatorer i abonnementsordning. Ring og få en aftale, som passer til dig. SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge • Tlf. 70 23 13 13 • www.safeint.com • info@safeint.com

TANDLÆGERNES ADVOKAT

V. PETER BJERRE BØYSTRUP DALGAS AVENUE 42 8000 AARHUS C

Så du ved, at dit udstyr virker og du kan dokumentere din sterilproces.

T: 50702707 E: pbb@rodstenen.dk CVR-nr. 10648432

Revision – administration

Revision – administration Revision. Skat. Rådgivning. Revision. Skat. Rådgivning.

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

www.pwc.dk/tandlaege

www.pwc.dk/tandlaege Et stærkt alternativ!

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Service & reparation

Eurocard Tandlæge ann.

07/0

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

www.vikartoteket.dk

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk

Eurocard, Park Allé 292 Eurocard, H.J. Holst Vej 5, 2605 Brøndby, www.eurocard.dk 2605 Brøndby, www.eurocard.dk

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Tandplejemidler

2018

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

∕

Øvrige

Tlf. 33 24 34 13

HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

∕

122

∕

255

T ∕ ny start

Jeg var så meget tandlæge TEKST TRINE GANER FOTO HANS CHRISTIAN JACOBSEN

Du har skiftet profession fra tandlæge til psykoterapeut. Hvornår stod det klart for dig, at du ikke kunne arbejde som tandlæge mere – Det gik op for mig i efteråret 2015, hvor jeg var blevet opereret i ryggen, og jeg blev ved at have kraftige smerter. Det var startet et års tid inden med smerter, som jeg troede var kommet af løbetræning forud for en halvmaraton. Det viste sig at være starten på en diskusprolaps. Hvordan kom erkendelsen af, at du ikke kunne arbejde som tandlæge? – Jeg fornægtede det til at starte med. Jeg var sygemeldt i fire måneder på et tidspunkt, og da var der flere læger, der sagde til mig: Stop, din ryg kan ikke klare det. Og jeg kunne jo godt mærke det, så snart jeg havde siddet ned ved stolen i længere tid, fx når jeg opererede. Men jeg ville ikke indse det. Jeg tænkte, at hvis bare jeg tog fat, gjorde, hvad der skulle til, trænede målrettet, så ville smerterne forsvinde. Det er sådan, jeg plejer at gøre, hvis der er noget, jeg vil: Gøre det, der skal til. Men smerterne forsvandt ikke. Hvordan reagerede du, da det stod klart, at du ikke kunne fortsætte? – Bunden blev slået ud af mig. Jeg følte mig fortabt. Jeg elskede at være tandlæge, og jeg havde en kæmpe angst for at tabe min identitet. Jeg var så meget tandlæge. Fagligt, økonomisk, over for min familie, i byen. Det viste sig at fylde mere i mig, end jeg havde regnet med, og jeg havde dage, hvor jeg ikke kunne se meningen. Hvad var det her liv

256

Lars Roed Andersen 55 ÅR Fra ejer af tandklinik i Randers til selvstændig psykoterapeut i Randers

CV 1988 Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus 1988-89 Ansat tandlæge ved Forsvarets Lægekorps 1990 Ansat tandlæge hos Tandlægecentret i Randers 1991 Medejer af Tandlægecentret i Randers 2016 Solgte klinikken 2016 Uddannet fra Center for Selvudvikling, Aarhus

I Ny Start går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle dine kolleger om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

værd? Hvem var jeg, hvis jeg ikke var tandlæge? Det skulle jeg til at finde ud af. Hvilke overvejelser gjorde du dig? – På et tidspunkt i processen overvejede jeg det mest nærliggende, nemlig hvordan jeg kunne arbejde med faget på en anden måde. Jeg kunne måske undervise på Tandlægeskolen eller være administrativ leder på en klinik. Men jeg kunne mærke, at det ikke var det, jeg skulle. Selv om det var angstprovokerende, blev jeg nødt til at slippe det hele, for det, jeg elskede ved at være tandlæge, kunne jeg ikke mere. Jeg kunne ikke lave de spændende avancerede behandlinger. Jeg kunne ikke have patientkontakten, som jeg elskede. Hvordan kom du op igen? – Jeg måtte vende alle brikker. Én efter én. Og så åbnede der sig et nyt kapitel. Jeg har igennem mange år interesseret mig for psykologi og har arbejdet meget med patienter med tandlægeskræk. Jeg har godt kunnet lide de patienter. Jeg har taget kurser og uddannelse i psykoterapi, og det virkede pludselig rigtigt, at jeg skulle denne vej. Jeg har det virkelig godt psykisk i dag. Smerterne er kroniske, og dem er jeg i gang med at lære at leve med. Når man går igennem sådan noget, bliver man mindre bange. Jeg fandt ud af, at jeg ikke gik under. Det er en gave og en styrke. Jeg er følelsesmæssigt et helt andet sted nu. Jeg ved ikke, om jeg skal sidde på min psykoterapeutstol resten af mit liv. Men lige nu er det det, jeg vil, og jeg er ikke bange mere. T

En dårlig ryg betyder, at Lars Roed Andersen har måttet droppe arbejdet som tandlæge.

CAD/CAM

Du har mange muligheder! Besøg vores nye CAD/CAM site på cadcam.plandent.dk – Vi har samlet alt det bedste indenfor 3D scanning, fræsning og 3D print. Her kan du indhente viden om hvad du kan bruge 3D scanning og print til på din klinik, få svar på dine spørgsmål i vores vidensbase og se hvilke kurser vi tilbyder dig på klinikken. Leder du efter specifik produktdata, findes det også her. Så klik ind på vores nye site cadcam.plandent.dk og bliv klogere.