Tandlægebladet 6 - 2016 by Tandlaegebladet

NR. 6 // JUNI 2016

ÅRGANG 120

Infektioner 2. del

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD

DANISH DENTAL JOURNAL

HPV OG ORALE LIDELSER – en farlig cocktail?

GRØN OMSTILLING Revidering af retningslinje skal gøre patienter grønne

Abscesser Aktinomykose Osteomyelitis Nekrotiserende fascitis Candidainfektioner Virusinfektioner Humant papillomavirus

Den digitale klinik FACTS OM XO SMART LINK XO Smart Link er en software, der installeres på en PC forbundet til XO 4-6 unitten. Denne software udvider funktionaliteten af unitten på en række punkter: • Den muliggør programmering og indstilling af alle instrumenternes parametre og forberedelse af en lang række behandlinger. • User Manual vises på XO HD-skærmen eller på den tilknyttede PC. • Softwaren kan indeholde programmeringer fra op til 15 brugere. Hver bruger kan programmere XO fodpedal, XO patientstol-positioner og XO instrumentprogrammer. • Alle programmerede indstillinger og behandlinger kan eksporteres via USB. • Det aktive program vises på skærmen.

Den digitale klinik sikrer målene Centrum Tandlægerne har som mål at tilbyde behandlinger i høj kvalitet med det bedste udstyr. Samtidigt skal det være driftsoptimalt. arbejde i alle rum og i de forskellige klinikker uden at bruge tid på indledende indstillinger, for disse er allerede præ-registrerede”.

Kim Gommesen Centrum Tandlægerne blev etableret i 2002 og består i dag af tre klinikker i henholdsvis Odense, Aarhus og Middelfart. I 2014 kom Kim Gommesen til som leder af klinikken. Han har en lang erfaring fra det danske sundhedsvæsen. Sammen med ejerne af virksomheden, tandlægerne Niels og Britt Pade, har han fastsat målene: At Centrum Tandlægerne skal tilbyde kunderne behandlinger af høj kvalitet med det bedste udstyr på den mest driftsoptimale måde. Den digitale teknologi bidrager stærkt til opfyldelse af målene.

Driftsikkerheden er også noget, Kim Gommesen lægger meget stor vægt på. I denne sammenhæng er det gode samarbejde mellem Nordenta og Centrum Tandlægerne alfa og omega. Nordenta er Centrum Tandlægernes foretrukne leverandør, for her oplever han en gensidig forståelse omkring prioriteter og fokus på oppetid – noget, som begge parter søger succesfuldt at bidrage til. Du er også velkommen til at kontakte os på tlf. 87 68 16 11, for nærmere information om Smart-Link for XO4-units.

Bl.a. fortæller Kim Gommesen om Smart Link-funktionen på klinikkens XO4-units: ”Smart Link-funktionen bidrager til at sikre, at alle tandlæger og assistenter arbejder inden for standardiserede rammer; de kan

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 6/juni 2016

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

496 L eder MRSA – er penge vigtigere end patienternes sikkerhed?

546 For få tandrodsrensninger – på papiret Det kan koste en klagesag at give ydelser bort

499 Kort nyt

550 Ny vejledning skal hjælpe patienter omfattet af § 166 Det bliver nemmere at gennemskue reglerne for tilskud til tandbehandling af bl.a. strålebehandlede

VIDENSKAB & KLINIK

552 7 ting du skal vide om e-cigaretter Find ud af, hvad man ved og ikke ved om de små dampmaskiner

508 Gjerde C, Løes S Alvorlige kæbe- og ansigtsinfektioner

556 Konference for offentligt ansatte To dage med børn, unge og ældre på dagsordenen

498 Flere patienter skal gøres grønne

516 Reibel J, Pedersen AML, Kragelund C Alvorlige candidainfektioner – invasiv candidiasis og behandlingsrefraktær, recidiverende oral candidiasis 522 Sjöberg WA, Jontell M Orale virusinfektioner 530 Bjørlig X, Brinch AW, Madsen JK, Kragelund C Humant papillomavirus i orale lidelser med malignt potentiale 538 Selvtest

INDLÆG & DEBAT 560 Journaler skal ajourføres med den kliniske virkelighed

SERVICESIDER 562 Nyt om navne 568 Kalender med kurser 570 Kollegiale henvisninger

540 COCHRANE-REVIEW Ingen evidens for gavn af antibiotika ved pulpitis

577 Stillingsannoncer

542 Dansk forskning internationalt

Giver du tandrods rensninger væk? Det kan ramme dig som en boomerang Læs mere på side 546 >>>

TEMA, del 2: Infektioner

Fokus på alvorligere infektioner Læs mere på side 508 >>>

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 493 |

”

Vi behandler nok mere med hjertet end med hjernen

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Nationale kliniske retningslinjer skal laves om Nyheden om, at de nationale kliniske retningslinjer om indkaldeintervaller skal laves om, blev breaket af sundheds- og ældreminister Sophie Løhde fra talerstolen til åbningen af Årskursus 2016. Dagen efter blev nyheden omtalt på Tdlnet.dk, hvilket fik 2.255 til at læse med.

TANDLÆGE KARIN BUCHHARDT, HELSINGE, OM HVORFOR NOGLE TANDLÆGER UNDLADER AT TAGE PENGE FOR TANDRODSRENSNINGER

Læs mere på side 507 >>>

Se i øvrigt artiklen s. 498, hvor Tandlægeforeningen kritiserer planen.

om Tandlægebladet

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Julie Asmussen ISSN: 0039-9353

| 494 |

Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

G N R . 54

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KORT & GODT

ØJEBLIK Mundhygiejne på hospitalet På Hjerte- og Lungekirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital skyller patienten mund og børster tænder fire gange dagligt to dage før og en dag efter operationen. Formålet er at forhindre infektioner, der kan føre til lidelser og lange indlæggelser. Ifølge projektsygeplejerske Anita Tracey er projektet udtryk for, at der generelt er kommet mere fokus på betydningen af mundhygiejne på hospitalerne. ”Det er så lille en ting, vi gør, men det gør meget. Patienterne er godt tilfredse med selv at kunne gøre noget i et så alvorligt sygdomsforløb og opnår en følelse af velvære ved god mundhygiejne samtidig med, at længere indlæggelser efter operationen kan forebygges.”

FOTO: LARS HORN

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 495 |

LEDER

MRSA: ER PENGE VIGTIGERE END PATIENTERNES SIKKERHED? Tandlægeforeningen har nu ventet i over et halvt år på en ny vejledning om, hvad vi skal gøre på klinikkerne, når vi får patienter med MRSA. Det er vigtigt både af hensyn til patienternes og vores egen sikkerhed, at vi gør det rigtige og agerer ud fra den nyeste viden på området. MRSA kan være farlig for patienter, der er svækkede. Og under alle omstændigheder kan vi ikke være bekendt at udsætte patienter og personale for MRSAsmitte, hvis det på nogen måde kan undgås. Den nye vejledning lader imidlertid vente på sig. I Tandlægeforeningen havde vi et udkast til gennemsyn og kommentering i oktober 2015, og i begyndelsen af november 2015 fremgik det af den såkaldte høringsportal, at vejledningen ville træde i kraft 1. december 2015. Nu skriver vi juni 2016, og vejledningen er stadig ikke færdig. Sundhedsstyrelsen oplyser, at de har udført deres del af opgaven, og at den nye vejlednings faglige indhold er på plads. Men staten og regionerne har ikke fået afklaret, hvordan de skal fordele de omkostninger, der er forbundet med at implementere vejledningen. På godt dansk betyder det, at vi på tandklinikkerne ikke kan få at vide, hvordan vi på bedst mulig vis beskytter patienter og personale mod MRSA, fordi staten og regionerne ikke kan finde ud af, hvem der skal betale. Og her gik jeg og troede, at der ikke var noget vigtigere inden for sundhedsvæsenet end patienternes sikkerhed. Kan det virkelig være rigtigt, at et slagsmål om økonomi skal spærre for en ny vejledning, der har til formål at sikre patienter og sundhedspersoner mod infektioner, der kan være livsfarlige? Jeg håber, at de ansvarlige myndigheder hurtigt vil kunne besvare dette spørgsmål med et klart nej.

”

På godt dansk betyder det, at vi på tandklinikkerne ikke kan få at vide, hvordan vi på bedst mulig vis beskytter patienter og personale mod MRSA, fordi staten og regionerne ikke kan finde ud af, hvem der skal betale

F O T O: L

IZET T E KABRÉ

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

| 496 |

Vi gør hverdagen lettere …

Beskyt din virksomhed mod it-kriminalitet. % !⚡# 

#φ

!⚡

🜊🜊

!♆ # %

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

FLERE PATIENTER SKAL GØRES GRØNNE Sundhedsstyrelsen har en revideret retningslinje klar om få uger. Ren spareøvelse på bekostning af fagligheden, lyder kritikken fra Tandlægeforeningen. Trine Ganer

Forskellen på en patient i grøn og gul kategori er i dag – Jeg kan overhovedet ikke se, at der er behov for en klar: Den grønne patient er rask, mens den gule er syg. justering af den kliniske retningslinje. Den er udarbejdet Sådan bliver det ikke fremover, af landets ypperste eksperter, og hvis den hurtigtarbejdende ardet er udelukkende for at spare bejdsgruppe, som Sundhedsstypenge, at man nu beder de samme relsen netop har nedsat, vælger at eksperter se på den igen, siger følge styrelsens oplæg. hun. SUSANNE KLEIST, FORMAND Heraf fremgår det, at arbejdsFOR TANDLÆGEFORENINGENS gruppen skal vurdere, om den Svært at forklare KLINIKEJERUDVALG nationale kliniske retningslinje Susanne Kleist frygter, at en vedr. indkaldeintervaller kan ændret retningslinje bliver meget ”præciseres” på en måde, så patienter med let lokaliseret vanskelig for tandlægerne at håndtere og ikke mindst gingivitis fremover kan komme i den grønne kategori. kommunikere til patienterne. Ren spareøvelse under dække af faglighed, mener – Ifølge de nuværende retningslinjer er en grøn paSusanne Kleist, der er formand for Tandlægeforeningens tient karakteriseret ved at være rask. Hvis det ændres, Klinikejerudvalg. undergraver man hele idéen med kategoriseringen. Og jeg forudser, at det bliver meget svært at forklare patienterne, hvorfor de lander i den ene eller den anden kategori, siger hun. Hun håber derfor, at arbejdsgruppen med de fire Den dyre overenskomst videnskabelige eksperter fra de to tandlægeskoler, når Tandlægeoverenskomsten, der trådte i kraft i april frem til et resultat med afsæt i deres odontologiske fag2015, kom alene sidste år til at koste regionerne lighed. knap 200 mio. kr. mere, end hvad der var afsat i den Ifølge Sundhedsstyrelsens plan ligger den nye retøkonomiske ramme. ningslinje klar i slutningen af juni (uge 25). På den baggrund har sundheds- og ældreminister Sophie Løhde bedt om, at de nationale kliniske retwww ningslinjer vedr. indkaldeintervaller skal revideres. Følg med på Tdlnet.dk Det er det arbejde, der nu er sat i gang, og som forventes afsluttet i slutningen af juni 2016. Læs i øvrigt artiklen om de for få tandrodsrensninger på s. 546.

» Det er udelukkende for at spare penge

| 498 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KORT & GODT

Foto: AP / POLFOTO

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

HPV-VACCINE BESKYTTER MÅSKE OGSÅ MOD ORAL CANCER Vaccination mod human papillomavirus (HPV) blev indført i det danske børnevaccinationsprogram i 2009 med henblik på at reducere forekomsten af livmoderhalskræft, og Kræftens Bekæmpelse vurderer, at dette tiltag allerede har forebygget mindst 1.400 tilfælde af livmoderhalskræft og reddet ca. 280 liv. Da HPV også er involveret i mange tilfælde af kræft i mundhule og svælg, kunne man forestille sig, at en tillægsgevinst til vaccinen kunne være en reduktion i disse kræftformer. En ny oversigtsartikel refererer to kliniske undersøgelser, som tyder på, at forekomsten af HPV-DNA i mundhulen er markant lavere blandt HPV-vaccinerede end i relevante kontrolgrupper. Endvidere citeres en canadisk cost-benefit-analyse, som konkluderer, at vaccinering af 12-årige drenge mod HPV kunne være en fornuftig strategi til forebyggelse af mundog svælgcancer i Canada. Kommentar ved afdelingslæge, ph.d. Pernille Lassen, Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital: – Man skal være opmærksom på, at det er forekomsten af HPV i det hele taget, altså tilstedeværelsen af HPV-DNA i mundhulen og ikke cancer, man har undersøgt i de studier, der refereres til. At vaccination ser ud til at reducere forekomsten af HPV-infektion i mundhulen, taler for, at man ved vaccination også reducerer risikoen for HPV-induceret kræft i mund og svælg, men der er fortsat ingen data, der har demonstreret faldende forekomst af netop denne kræfttype i vaccinerede populationer. Oversigtsartiklen fremhæver i øvrigt centrale problemstillinger i processen med at få genereret evidens for, at HPV-vaccination også beskytter mod HPV-induceret kræft i mund og svælg. Takes RP, Wierzbicka M, D’Souza G et al. HPV vaccination to prevent oropharyngeal carcinoma: What can be learned from anogenital vaccination programs? Oral Oncol 2015;51:1057-60.

Se i øvrigt den videnskabelige artikel om HPV og oral cancer s. 530

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 499 |

KORT & GODT

72 % 1.457.521 gule patienter

11,7 %

237.221 grønne patienter

7,2 %

145.721 røde patienter

9,1 %

183.687 grå patienter (ikke kendte) Danske regioners seneste opgørelse over tandlægers kategorisering af patienterne i enten grøn, gul eller rød kategori KILDE: REGIO 13/MAJ 2016

NY VIDEN

E-CIGARETTER GAV CELLESKADER Damp fra e-cigaretter påvirker såvel normale epitelceller som carcinomceller fra hovedog halsregionen, uanset om dampen indeholder nikotin eller ej. Dampen påvirker cellernes levedygtighed og giver øget forekomst af apoptose og cellenekrose. Det viser et in vitro-studie, som netop er publiceret i Journal of Oral Oncology. Forfatterne til undersøgelsen konkluderer, at ecigaretter med stor sandsynlighed ikke er så uskadelige, som markedsføringen vil gøre dem. De erkender dog, at der er brug for forskning, der endeligt kan bestemme langtidseffekt, og som kan vise, om den DNA-skade, der er påvist, rent faktisk fører til mutationer og dermed udvikling af cancer. Yu V, Rahimy M, Korrapati A et al. Electronic cigarettes induce DNA strand breaks and cell death independently of nicotine in cell lines. Oral Oncol 2016;52:58-65.

Se i øvrigt artiklen om e-cigaretter s. 552.

VIRKSOMHEDSPRAKTIK FOR NYUDDANNEDE Bliver du færdig som tandlæge til sommer, eller har du været ledig i længere tid? Så kan det være, at virksomhedspraktik kan være en vej ind i et fast job. Et praktikophold er normalt af 2-4 ugers varighed – for nyuddannede dog helt op til otte uger. For klinikejere er det gratis at ”ansætte” en praktikant. Hvis du fortsætter i lønnet ansættelse, vil praktiktiden i øvrigt kunne tælle med i optjeningen til ret til selvstændigt virke.

| 500 |

Har du spørgsmål, kan du kontakte Tandlægeforeningen. Du kan desuden kontakte dit jobcenter for at høre mere om ordningen. www

Læs mere om ordningen på Tdlnet.dk. På Dentaljob.dk kan du som jobsøger angive, at du er interesseret i virksomhedspraktik. Og som arbejdsgiver kan du gratis søge efter en praktikant.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KORT & GODT

”

Foto: POLFOTO /

Der er klart flere unge i min stol, der bruger snus. En bekymrende tendens, da snus kan give problemer som ødelagt hud og tandkød

FORBRUGERRÅDET BLACKLISTER FEM TANDPASTAER

TANDLÆGE CHARLOTTE HANSSON, KØBENHAVN, I METROXPRESS

Forbrugerrådet har netop lavet en test af 32 tandpastaer for stoffer, der er mistænkt for at være hormonforstyrrende eller for at kunne skade kroppens organer. Knap halvdelen bliver frikendt og får det grønne stempel, 13 får det gule stempel, da de ifølge Forbrugerrådet indeholder begrænsede mængder af mistænkte stoffer, mens fem får det røde kort. Det drejer sig om: Colgate Total Denivit Anti-stain expert anti-stain intense Fluocalcin Classic Sensodyne Rapid Vademecum Anti-Cavity Disse fem tandpastaer bør man gå udenom som forbruger, hvis man vil undgå de problematiske stoffer, lyder det fra rådet. Man understreger, at stofferne for det meste er lovlige, og at produkterne ikke i sig selv er skadelige, men at de bidrager til den samlede udsættelse for kemikalier, der kan være farlig – den såkaldte cocktail-effekt. www

Gå ind på www.kemi.taenk.dk og se hele listen over, hvilke tandpastaer der får det hhv. røde, gule og grønne mærke i Forbrugerrådets test.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

NY VIDEN

CANDIDA INVOLVERET I CARIESUDVIKLING Candida albicans er ikke en cariogen mikroorganisme, selv om mikroorganismen ofte findes sammen med Streptococcus mutans hos patienter med aktiv caries. C. albicans kan tværtimod forebygge caries ved at hæve pH i munden og dermed mindske mineraltab. Sådan lyder konklusionen af et nyt amerikansk in vitro-studie. Forskerne har fulgt biofilm på glasstykker og vist, at pH-værdien var kritisk lav, når biofilmen kun indeholdt S. mutans, mens den steg til over den kritiske værdi, når biofilmen også indeholdt C. albicans. Willems M, Kos K, Jabra-Rizk MA et al. Candida albicans in oral biofilms could prevent caries. Pathog Dis. 2016 Apr 28. pii: ftw039. [Epub ahead of print].

| 501 |

KORT & GODT

ANSATTE I PRIVAT PRAKSIS:

MÆND TJENER MARKANT MERE END KVINDER Mænd ansat i privat praksis på provisionsvilkår tjener markant mere end deres kvindelige kollegaer. Og det til trods for, at deres provisionssats er den samme. Det viser Tandlægeforeningens seneste lønundersøgelse blandt privatansatte tandlæger. Medianlønnen for mænd ansat i privat praksis på provisionsvilkår er således 64.747 kr. om måneden for en 30-timers arbejdsuge, mens den for kvinder er 56.698 kr. Altså en forskel på ca. 8.000 kr. om måneden. Og i den forstand ligner tandlægebranchen, ifølge erhvervspsykolog Kate Dahl, det øvrige arbejdsmarked. – Mænd udviser generelt mere risikovillighed og mod i professionel sammenhæng, mens kvinder i højere grad sidder og venter på, at deres kvalifikationer og kompetencer bliver opdaget. Det kommer til udtryk i jobsamtaler, hvor mænd sælger sig selv

bedre, i lønforhandlinger, hvor de stiller højere krav etc., siger Kate Dahl. Og det er den tendens, der slår igennem den kønsmæssige forskel på de provisionsansatte tandlægers løn, vurderer hun. – Følger vi logikken, har den mandlige tandlæge færre forbehold i forhold til at sælge den fagligt set optimale behandling, mens den kvindelige typisk i højere grad vil have patientens situation med i overvejelserne, når de foreslår behandlinger. Har patienten nu råd til det? Og så vil mænd formentlig hurtigere kaste sig ud i mere avancerede behandlinger, fordi de tænker, at det kan de selvfølgelig godt, mens kvinder skal være på mere sikker grund, siger Kate Dahl. www

Se hele lønundersøgelsen på Tdlnet.dk

MEDLEMSMØDER – NU PÅ NETTET

Med

Sidste chance live i Næstved d. 9. juni

lems

| 502 |

mød

Igennem de sidste par måneder har Tandlægeforeningen afholdt medlemsmøder over hele landet. Mere end 1.500 tandlæger er blevet klædt på til at møde det nye og skrappere tilsyn, som Styrelsen for Patientsikkerhed planlægger at udrulle i den kommende tid. Nåede du ikke med til et af møderne, eller har du brug for at genhøre nogle af pointerne, kan du fra d. 10. juni gå ind på Tdlnet.dk og høre indlæggene og se de slides, der blev vist.

er 2

www

016

Se mere på Tdlnet.dk under menupunktet Medlemsinformation/Risikobaseret tilsyn - video.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

Methicillinresistente stafylokokker (MRSA) kan være årsag til livstruende infektioner, især hos patienter med svækket immunforsvar. Forekomst af MRSA hos en patient medfører derfor skærpede hygiejniske forholdsregler i forbindelse med tandbehandling. Nu har koreanske forskere undersøgt forekomsten af MRSA i næsen på tandlægestuderende. Man fandt MRSA hos fem ud af 159 studerende (3,1 %). Alle fem var så langt fremme i studierne, at de havde patientbehandling, og prævalensen var således 6,4 % blandt disse studerende. De resistente stammer var alle resistente over for flere antibiotika, deriblandt amoxicillin med clavulansyre. Forfatterne konkluderer, at patientbehandling indebærer en risiko for at blive smittet med MRSA.

Her er det vigtigt at pointere, at smitte med CC398 entydigt kommer fra landbruget, hvor det er vist, at 68 % af konventionelle danske svinebesætninger er inficeret, økologiske besætninger langt mindre. Lykkeligvis er smitte mellem mennesker sjældnere for MRSA 398 end for andre MRSAtyper; men jo flere raske MRSA-bærere, jo større er risikoen for sekundær spredning, inkl. ved tandlægebesøg. Og vi ser nu MRSA hos personer, som ikke har kontakt til husdyr. Udviklingen er således alligevel stærkt bekymrende. Smittespredning på klinikken kan ske mellem patienter, fra patienter til klinikpersonale og omvendt. Et dansk studie har således vist spredning af MRSA fra tandlæge til 10 patienter og øvrigt personale.

Kommentar ved overlæge, dr.med. Jørgen Engberg, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Slagelse Sygehus: – Det koreanske studie indikerer, at spredning af stafylokokker fra patienter til behandlere kan finde sted ved tandlægebehandling. Det er dog hverken nyt eller overraskende, da stafylokokker har en forkærlighed for næse og svælg, og den primære smittemåde er direkte kontakt fx via hænder. Det interessante er, at der er tale om MRSA, og hvilken relevans det har i en dansk kontekst. I Danmark har vi det seneste årti registreret en markant stigning i humane MRSA-tilfælde. Denne stigning er primært drevet af husdyr-MRSA (dvs. af typen MRSA CC398) og udgjorde i 2015 38 % af de knap 3.000 registrerede humane MRSA-tilfælde. Det vurderes dog, at mellem 6.000 og 12.000 danskere går rundt som raske smittebærere af husdyr-MRSA.

Baek YS, Baek S-H, Yoo Y-J. Higher nasal carriage rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among dental students who have clinical experience. JADA 2016:147;348-53.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Foto: Science Photo Library / POLFOTO

TANDLÆGESTUDERENDE HAR MRSA I NÆSEN

ÅRSRAPPORTEN LIGGER KLAR Tandlægeforeningens årsrapport for 2015 er nu tilgængelig på Tdlnet.dk ÅRSRAPPO

RT 2015

| 503 |

KORT & GODT | Boganmeldelser

Lærebog i oral radiologi

Kamala G. Pillai Oral & Maxillofacial Radiology – Basic Principles and Interpretation Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2015 464 sider, ill. ISBN: 978-9-35152854-8 Pris i DKK: 688,45 inkl. moms Bogen kan rekvireres på: www.saxo.com

Nærværende lærebog er skrevet af en enkelt forfatter og må derfor have været længe undervejs. Intentionen med bogen er ifølge forfatteren på let forståelig vis at formidle tand- og kæberadiologiske emner for tandlægestuderende. Bogen er meget traditionel i sin opbygning med indledende kapitler om strålefysik, røntgenteknikker og strålebeskyttelse efterfulgt af kapitler om radiologisk normalanatomi, udøvelse af billedtolkning og diagnostik af forandringer i tænder og kæber. Den formentlig lange produktionstid synes at have medført en bog, der er præget af overvejende ”gammeldags” røntgenbilleder med dårlig kontrast, der får dem til at fremstå som nogle, der har været arkiveret for længe. Forfatteren synes overordnet at have ”misset”, at digitaliseringen for længst har indfundet sig i den odontologiske radiologi.

Dentale materialer – alt og intet

Manapallil JJ Basic Dental Materials Jaypee Brothers Medical Publishers 2015 606 sider, ill. ISBN: 978-9-35250048-2 Pris i DKK: 684,60 kr. inkl. moms Bogen kan rekvireres på: www.saxo.com

| 504 |

Dette er 3. utgave av den første lærebok om dentale materialer utgitt i India og skrevet på engelsk. Boken skulle hjelpe studentene til lettere å forstå faget dentale materialer. I utgangspunktet er det en ambisiøs bok som fanger både materialer og metoder innen restaurativ odontologi og tannteknikerfaget. Den er rikt illustrert og har historisk og nyvinnende innhold. Her beskrives gullbank i klasse II kavitet og silikatsement, men også CAD-CAM og 3D-printing. I tillegg omtales nær sagt alle andre materialer som finnes i tannlegens og tannteknikerens repertoar. Boken er likevel overfladisk til tross for at den tar for seg et stort antall egenskaper ved materialer og metoder. Den har mye til felles med forelesningsnotater fra en flittig student. Ingen påstander eller

Der bliver således brugt ca. 37 sider på at gennemgå den traditionelle røntgenfilm, filmfremkaldelse og mulig filmfejl, mens der til sammenligning bliver brugt mindre end to sider på gennemgang af det tilsvarende for en digital billedreceptor – og der findes ikke en eneste illustration af en digital sensor eller fosforplade eller et billede med fejl fra sådanne receptorer. Et andet område, hvor bogen ikke har fulgt med tiden, er ved gennemgang af flere røntgenteknikker. For røntgenundersøgelser af kraniet gennemgås således teknikker, som i Vesten ikke har været i anvendelse i årtier, og som i dag er overtaget af CBCT-teknologien, som er nutidens og fremtidens absolut vigtigste avancerede røntgenteknik, og som forfatteren kun har givet plads på de sidste to sider i bogen – uden billeddokumentation af, hvad denne teknik kan bibringe tandlægen. Bogen kunne have været en fin lærebog for tandlægestuderende for årtier siden. Hanne Hintze

forklaringer er underbygget med henvisninger, med unntak henvisninger til internasjonale og amerikanske standarder for materialegenskaper. Bak i boken finner man riktignok en liste med 191 henvisninger for videre lesning. Mange referanser er av eldre dato, listen er alfabetisk og ikke relatert til de ulike kapitlene, og således vanskelig å nyttiggjøre seg. Noen særegenheter kan man også vise til: Her beskrives galvaniske strømmer både mellom tenner med ulike legeringer og inne i en tann med en metallisk fylling. Akutt toksisitetstesting utføres ved oral administrering av materialet til forsøksdyr, og dersom mer enn 50 % av dyrene overlever, anses materialet som trygt. Bør man kjøpe boken? Innholdet skulle være kjent for de fleste tannleger og bringer således lite nytt. Men som oppslagsverk for andre innen fagfeltet kan boken kanskje ha en misjon. Jon E. Dahl TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• Fin adaption og formbarhed • Poleres hurtigt til fantastisk glans • Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

True evolution!

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

Nu også som Flow!

L E NT

NO ERS M O MON L

I T

C O

M P A T

I B

DEN FØRSTE KERAMIK TIL DIREKTE FYLDNINGER

Admira Fusion

• Verdens første rent keramisk baserede fyldningsmateriale • Laveste polymerisationsskrumpning (1,25 Vol.-%) og særdeles lav skrumpningsstress** • Inaktivt, så høj biokompatibilitet og ekstrem farvestabilitet • Lever op til de højeste krav, i både de anteriore og posteriore regioner • Fremremragende håndteringsegenskaber, enkel højglanspolering og høj overfladehårdhed, garanterer førsteklasses, langtidsholdbare resultater • Kompatibel med alle konventionelle bondingsystemer * Kontakt din lokale VOCO konsulent og hør om vores aktuelle tilbud. **i sammenligning med alle konventionelle plastfyldningsmaterialer

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

Voxpop | KORT & GODT

ER DET SVÆRT AT FAKTURERE FOR ALLE TANDRODSRENSNINGER?

ZOYA EL-NAGGAR Tandlæge, Køge

Er det en udfordring at fakturere for alle tandrodsrensninger? – Ja, det er svært, og jeg føler ikke, jeg kan være bekendt at skrive fx 10 tandrodsrensninger på fakturaen, og så har jeg tidligere måske kun taget for fem. Vi er alt for flinke, men det er, fordi jeg sætter mig i patientens situation. Nu har jeg ændret praksis og tager for alle tandrodsrensninger. Jeg giver patienterne et overslag i hånden, så der ikke kommer et chok, når de ser regningen. Hvorfor har du ændret praksis? – Hvis vi bliver ved med at være for flinke, giver kontrolstatistikken et forkert billede af virkeligheden. Det er en vigtig pointe, og jeg håber, at alle tandlæger vil gøre det.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KARIN BUCHHARDT Tandlæge, Helsinge

Kontrolstatistikken viser, at danske PA-patienter i gennemsnit får tandrodsrensninger på færre end to tænder. Nogle tandlæger undlader at fakturere for ydelsen. Læs mere på side 546.

SVEN RIBER

Tandlæge, Greve

Er det en udfordring at fakturere for alle tandrodsrensninger? – Ja, det er det. Vi behandler nok mere med hjertet end med hjernen. Udfordringen er bl.a., at vi ikke tidligere tog for alle tandrodsrensninger, og derfor skal både vi og patienterne vænne os til, at det skal vi i dag. Det er en gradvis tilvænningsproces, og det hjælper på det, men det er ikke nemt.

Er det en udfordring at fakturere for alle tandrodsrensninger? – Det synes jeg ikke, men jeg laver heller ikke så mange. Det er tandplejerne, der laver de fleste tandrodsrensninger hos os, og de oplever, det kan være en udfordring ved de rutinemæssige behandlinger. Her er der nogle patienter, der stejler, fordi de oplever, at priserne er steget uden varsel.

Er det ukollegialt ikke at gøre det? – Det er nu et år siden, at overenskomsten kom, og vi bliver alle sammen nødt til at tage os sammen. Hvis ikke alle bakker op og hanker op i sig selv, så går patienterne bare et andet sted hen. Men jeg ved godt, hvor svært det er.

Hvorfor oplever du det ikke som en udfordring? – Måske det har noget at gøre med, at vi laver en del high end løsninger på klinikken, som prismæssigt er i den høje ende, og så virker de få hundrede kroner ekstra for tandrodsrensninger ikke voldsomt på mig. Men det er jo også en behandling, der tager tid, og jeg forklarer også altid patienten, hvorfor behandlingen koster, som den gør. Men det kan selvfølgelig godt være, at patienterne føler, der er dyrt. | 507 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Odontogene infektioner kan udvikle sig dramatisk Traditionelt har behandling af infektionssygdomme været tandlægens vigtigste opgave. Caries og marginal parodontitis er blandt de hyppigste bakterielle infektioner i verden og kan forårsage mere alvorlige infektioner som parodontale eller periapikale abscesser. Normalt vil infektionsmedicinere og ortopæder opfatte en intraossøs absces som en alvorlig tilstand; men i kæberne vil disse tilstande i de allerfleste tilfælde kunne behandles i almen praksis med relativt enkle midler, fx incision, endodontisk behandling og/eller peroralt administreret antibiotikum. I enkelte tilfælde kan odontogene infektioner imidlertid også få et alvorligt forløb og føre til livstruende tilstande, som kræver resolutte og omfattende tiltag. Det er vigtigt at være opmærksom på, at odontogene infektioner kan udvikle sig og forværres meget hurtigt, også hos patienter som ikke er medicinsk kompromitterede eller har andre prædisponerende faktorer for infektionsudvikling. De akutte tiltag ved alvorlig kæbeinfektion er enkle. Drænage af pus skal altid tilstræbes og vil altid have den bedste behandlingseffekt. Antibiotika er et vigtigt supplement. Tærskelen for henvisning til en sygehusafdeling bør være lav i de tilfælde, hvor man ikke får infektionen under kontrol, eller hvis luftveje og synkefunktion kompromitteres.

Henvendelse til forfatter: Sigbjørn Løes, e-mail: sigbjorn.loes@uib.no

| 508 |

Alvorlige kæbe- og ansigtsinfektioner Cecilie Gjerde, universitetsstipendiat, overtannlege, Institut for klinisk odontologi og Odontologisk universitetsklinikk, Universitetet i Bergen, Norge Sigbjørn Løes, overtannlege, førsteamanuensis, dr. philos, Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus og Institut for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Norge

raditionelt har behandling af infektionssygdomme været tandlægens vigtigste opgave. Caries og marginal parodontitis fremstår som verdens almindeligste bakterielle infektioner og kan forårsage mere alvorlige infektioner som parodontale eller periapikale abscesser. På grund af ansigtets meget gode vaskularisering holdes infektioner ofte i skak af kroppen selv, og det er ikke usædvanligt at støde på ganske betydelige infektioner hos patienter, som selv ikke angiver nogen symptomer. Ansigtet og kæberne repræsenterer et komplekst område, hvor også ikke-odontogene infektioner hyppigt forekommer. Kendskab til andre tilstande som peritonsillære abscesser, rhinogen sinusitis, spytkirtelsygdomme m.m. er derfor nyttig, hvis man skal kunne stille den rigtige diagnose og iværksætte adækvat behandling. Kæbernes tætte relation til især luftvejene, men også orbita, centralnervesystemet og synkefunktionen gør, at infektioner i kæbe og ansigt må tages alvorligt. I nogle tilfælde kan sådanne infektioner få et uventet og dramatisk forløb, også hos formodet raske personer uden kendte risikofaktorer. Den kausale behandling vil og skal altid være at drænere pus og fjerne infektionsfokus. I alvorlige tilfælde er antibiotikum også indiceret. Enkle behandlingsregimer med penicillin og metronidazol, eventuelt clindamycin, vil være adækvate i de allerfleste tilfælde. Odontogene infektioner er altid polymikrobielle, og forårsages af en blanding af aerobe, fakultativt anaerobe og anaerobe bakterier. Patienter, som bliver indlagt pga. odontogene infektioner, har i mange tilfælde tidligere haft smerter og ofte også været igennem antibiotikabehandling. Når symptomerne letter, vil nogle patienter undlade at følge op på behandlingen. Trismus og kraftig hævelse kan tilstøde på et senere tidspunkt og er et faretegn, men gør også at patienterne til slut EMNEORD opsøger behandling. Abscesses; Hovedprincippet for behandling af alvorlige actinomycosis; infektioner har været kendt siden Hippokrates: osteomyelitis; necrotizing fascitis; Fjern årsagen (træk tanden ud eller fjern pulsyphilis; gonoré pa) og drænér pusset. Antibiotika er ofte også TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kæbe- og ansigtsinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

Mindre absces

Fig. 1. Absces bukkalt for primær tand. Fig. 1. Abscess adjacent to deciduous molar.

Større absces

Fig. 2. Mand med diabetes mellitus og odontogen sænkningsabsces. Bemærk at et stort område af huden er nekrotiseret. Fig. 2. Male with diabetes mellitus and odontogenic submandibular abscess. Note that a relatively large part of the overlying skin is necrotic.

en del af behandlingen, men bør normalt ikke stå alene. Årsagen til infektionen skal altid behandles (Fig. 1). Infektioner kan spredes via blod og lymfesystem, men også direkte via fascier og bindevævsstrøg. Dødsfald er den mest alvorlige komplikation til odontogene infektioner, men forekommer heldigvis yderst sjældent i vore dage. Selv banale cariesangreb kan dog i uheldige tilfælde forårsage sepsis, nekrotiserende fasciitis eller livstruende abscesser. Årsager til kæbeinfektion Langt de fleste alvorlige kæbeinfektioner skyldes caries, som udvikler sig til pulpanekrose og efterfølgende abscesdannelse (1). Parodontale infektioner udvikler sig sjældnere i dramatisk retning, sandsynligvis fordi eventuelt pus ofte evakueres via pochen. Akut pericoronitis er en ganske hyppig tilstand, især ved underkæbens 3. molarer, og denne tilstand kan opleves som dramatisk. Parodontale infektioner kan dog også forårsage livstruende tilstande, og som et kuriøst eksempel har vi tidligere publiceret et tilfælde af Lemierre’s syndrom, dvs. trombosedannelse i vena jugularis interna på grund af en Fusobacterium necrophorum-infektion med sandsynligt udgangspunkt i gingiva (2). Postoperative infektioner ses også relativt hyppigt, især efter 3. molar-kirurgi. Ved fjernelse af tænder efterlader man et sår i gingiva samt en blotlagt knogleoverflade i et miljø, som indeholder milliarder af bakterier. Selv om såret takket være TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

mundhulens blodforsyning og forsvarssystemer normalt heler i løbet af få dage, bør man måske ikke være overrasket over, at det af og til går galt. Det er vanskeligt at forudsige, hvem der vil udvikle alvorlige infektioner. Nedsat immunsystem og diabetes mellitus er eksempler på prædisponerende faktorer for infektionsudvikling (Fig. 2). Men der findes en række eksempler på, at patienter uden kendte risikofaktorer må indlægges på sygehus for intensivbehandling af tilstande, der i starten forekom bagatelagtige (2-7). Hos patienter, som ender på sygehuset med odontogene infektioner, er det oftest apikale infektioner, infektion efter ekstraktion og pericoronitis, som er årsagen. Molarer i underkæben er oftest indblandet i alvorlige infektioner og kan involvere flere bindevævsstrøg (1,3,7). Der findes teorier om, at immunsystemet kan «overreagere» og således føre til et atypisk og dramatisk sygdomsforløb; men indtil videre er vor viden herom begrænset. Ikke-odontogene infektioner i kæberegionen Der findes en række andre hoved/halsinfektioner, som kan forveksles med odontogene infektioner. Et kendt eksempel er sinusitis, som kan give tandpinelignende symptomer i overkæben, selv om der ikke er nogen odontogen infektion. Sinusitis kan selvsagt skyldes apikal parodontitis, men skyldes oftest rhi| 509 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

nogene virusinfektioner. Dårlig luftcirkulation i sinus vil også kunne give smerter pga. undertryk, selv om der ikke er infektion i området. Tonsillitis, især peritonsillær absces, kan være vanskelig at skelne fra en alvorlig pericoronitis omkring en 3. molar. Ved en peritonsillær absces vil ganesejlet være inflammeret og hævet, og uvula vil ofte være forskubbet mod den kontralaterale side. Den akutte behandling er som ved alle abscesser: Incision og drænage. Dette foretages gennem den bløde gane. Patienten bør som regel indlægges, men incisionen kan fortages i lokalanalgesi eller sågar uden bedøvelse. Spytkirtelinfektioner er som regel lette at diagnosticere. Der er hævelse og ømhed over den afficerede spytkirtel, som forværres ved måltider, og dette kan skyldes obstruktion af en udførselsgang. Tilstanden kan bedres spontant, men antibiotikabehandling anbefales. I alvorlige eller recidiverende tilfælde må kirurgi overvejes, undertiden fjernelse af hele kirtelen. En række hudinfektioner kan fejldiagnosticeres som kæbeinfektioner og vice versa. En læge, som ser fistel eller rødme i ansigtet, vil ofte tænke på muligheden for et inficeret aterom,

erysipelas eller andre relativt almindelige tilstande og overse muligheden for tandsygdom, mens en tandlæge leder i kæben og glemmer hudlidelserne. Infektionsdiagnostik kan være udfordrende, så det er nyttigt at have differentialdiagnoserne med i baghovedet. Ørebetændelser er meget udbredte, især hos børn, og forveksles sjældent med kæbeinfektioner. Vi kender imidlertid et par eksempler på, at «ørebørn» uden carieserfaring udvikler osteomyelitis i kæben, men nogen årsagssammenhæng er, så vidt vi ved, ikke beskrevet. Alvorlige forløb ved kæbeinfektion Osteomyelitis Osteomyelitis defineres som inflammation i knoglemarven. I næsten alle tilfælde vil osteomyelitis i kæbene også involvere kortikal knogle og periost. Sygdommen er sjælden i vore dage; men den forekommer stadig og kan medføre alvorlige konsekvenser for patienten. Osteomyelitis inddeles i suppurerende, infantil, kronisk, diffus sklerotiserende og Garres. Her omtales kun suppurerende

Osteomyelitis i kæben

Fig. 3. Kvinde med udbredt osteomyelitis i højre ramus mandibulae. Knoglen har et mølædt udseende. Der er en patologisk fraktur, og hele kondylfragmentet blev betragtet som et sekvester og måtte fjernes. Patienten havde upåfaldende kliniske symptomer. Fig. 3. Female with osteomyelitis of the jaw, right mandibular ramus. There is a pathological fracture and disintegration of bone structure. The condylar fragment was considered a sequestrum and removed. The patient had only minor clinical symptoms.

| 510 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kæbe- og ansigtsinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

akut og kronisk osteomyelitis. Den suppurative form er den hyppigst forekommende, og den er karakteriseret ved pusdannelse og vævsnekrose. Den akutte form forløber klinisk som en akut infektion med systemisk påvirkning og smerte. Odontogene infektioner er de hyppigste årsager til osteomyelitis i kæberne. Siden antibiotika kom på markedet, er incidensen af suppurerende osteomyelitis gået dramatisk ned. Faktorer som prædisponerer til tilstanden er: Patienter som ikke samarbejder under behandling, patienter med immunsuppression, patienter med dårlig sunhedstilstand og fejlernæring, patienter med nedsat blodcirkulation lokalt og patienter uden kontakt med sundhedsvæsenet. Osteomyelitis i kæberne er som regel en polymikrobiel sygdom; men dette billede kan ændre sig, når sygdommen modnes. Refraktære eller svært behandlelige osteomyelitter kan rumme usædvanlige opportunistiske bakterier. Inflammation som følge af bakterier i marvrummene fører til reduceret mikrocirkulation og øget intermedullært tryk. Dette kan føre til kollaps af cirkulationen, venøs stase og iskæmi, som fører til nekrose af knoglevævet og yderligere spredning af infektionen. Nedsat blodcirkulation i knoglen er en kritisk faktor i det videre forløb. Akut osteomyelitis forløber hurtigt. Startfasen af akut osteomyelitis er karakteriseret ved dyb og intens smerte, feber, utilpashed, trismus og betydelig leukocytose. Røntgenundersøgelse giver på dette stadium få eller ingen fund i kæbeknoglen. Infektionen er lokaliseret intermedullært, og ved adækvat behandling kan sygdommen stoppe her. Ved fortsat sygdomsudvikling kan der optræde sepsis og alvorlige systemiske symptomer. Blodprøver viser forhøjede leukocyttal (LPK – leukocyt partikelkoncentration) og forhøjet C-reaktivt protein (CRP). Regionale lymfeknuder bliver hævede og ømme. Pus penetrerer den kortikale knogle og giver hævelse og erythem i huden. Infektionen kan påvirke nervus alveolaris inferior og medføre sensibilitetsudfald i læbe og gingiva. Der kan dannes fistler i gingiva, oral mucosa og hud. Scintigrafi og CT kan være værdifulde diagnostiske hjælpemidler. Det akutte stadie varer sædvanligvis 1-2 uger. Sygdommen kan derefter gå videre til en subakut eller kronisk tilstand. Nogle patienter har kun en kronisk form af osteomyelitis, og i de tilfælde kan de kliniske symptomer være langt svagere. En kronisk osteomyelitis er oftest synlig på røntgenoptagelse, idet knoglen får et mølædt udseende, gerne med sekvestre (Fig. 3). Uden behandling kan patologiske frakturer opstå. Behandling af osteomyelitis er specialistbehandling; men principperne er som ved alle infektioner: Fjerne de skyldige mikroorganismer og fremme heling. Dette opnås ved kirurgisk sårrevision, fjernelse af dødt væv og fremme af cirkulationen i området. Langvarig intravenøs antibiotikabehandling er ofte påkrævet (1,8). I særlige tilfælde nekrotiserer kæbeknoglen efter ydre påvirkning som strålebehandling, og såkaldt osteoradionekrose opstår. Knoglemodulerende medikamenter kan give en lignende tilstand, medikamentel osteonekrose. Nekrotisk knogle vil ofte blive inficeret. Mindre infektioner kan ofte holdes i skak med mindre debrideringer og antibiotika; men behandlingen kan også være meget omfattende. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KLINISK RELEVANS Odontogene infektioner vil normalt kunne behandles effektivt med relativt enkle midler i almen praksis. Det er imidlertid vigtigt at gøre sig klart, at sådanne infektioner i enkelte tilfælde meget hurtigt kan udvikle sig til livstruende tilstande. Hurtig diagnostik og behandling er derfor af afgørende betydning; men

selv ved alvorlige tilstande er pusdrænage og standarddosering af antibiotika ofte adækvat behandling. Man må dog ikke glemme, at også mere kuriøse infek tionssygdomme kan optræde i tandlægens arbejdsområde, hvilket kan gøre diagnostik og behandling til en udfordrende øvelse.

Sænkningsabscesser Sænkningsabsces er den hyppigste alvorlige odontogene infektionstilstand. Uden adækvat behandling kan odontogene infektioner spredes uden for kæberne og manifesteres som en sænkningsabsces. Infektionen spredes lokalt, hvor der er mindst modstand, langs kar, vævsåbninger og fascier. Disse ab-

Ludwigs angina

Fig. 4. Kvinde med Ludwigs angina. Bilateral hævelse på halsen og mundbunden presser tungen opad. Kompromittering af luftvejene kan være kritisk. Fig. 4. Female with Ludwig's angina. Bilateral submandibular swellings, and oedema in the floor of the mouth elevates the tongue. Compromising of the airways may be critical for the patient.

| 511 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Nekrotiserende fasciitis

Fig. 5. Nekrotiserende fasciitis i kinden på 38 år gammel mand. Fokus var efter al sandsynlighed en molar i underkæben. Patienten havde diabetes mellitus og blev indlagt med meget stærke smerter. Bemærk nekrotisk muskulatur. Fig. 5. 38 yr old male with diabetes mellitus developing necrotizing fasciitis. Infection focus was most likely a lower jaw molar. He was admitted to hospital with extreme local pain. Note necrotic muscle tissue.

scesser er alvorlige, fordi de kan kompromittere luftvejene. De kan i sjældne tilfælde også sprede sig videre nedover i hals og thorax og forårsage mediastinitis, hvor spredningen sker langs fascierne til mediastinum (6). Tilstanden har høj dødelighed og kræver thorakal kirurgi og drænage. En variant er Ludwigs angina, som først blev beskrevet i 1836 af Wilhelm Frederick von Ludwig (Fig. 4). På det tidspunkt var tilstanden næsten altid dødelig. Han beskrev en usædvanlig hårdhed i det involverede væv, hård hævelse under tungen og veldefineret ødem på halsen. Han observerede, at tilstanden gradvis forværredes og næsten altid resulterede i død inden for 10-12 dage. I dag finder man odontologiske årsager i 70 – 85 % af tilfældene. Hyppige patogener er streptokokker, stafylokokker og Bacteroides-arter. Som von Ludwig beskrev kan denne infektionsproces udvikle sig til fatal luftvejsobstruktion, og tilstanden behandles derfor ofte også med kortikosteroider for at dæmpe ødem i vævet. Angina kommer fra latin angere, som betyder at kvæle, og dette er selv i vore dage hovedårsagen til dødsfald pga. denne sygdom; men fatalitet som følge af Ludwigs angina er dog heldigvis sjæl| 512 |

den nu om dage. Behandlingen består i at sikre luftvejene enten ved hjælp af steroider eller intubering samt eventuelt incision og drænage og intravenøs antibiotikabehandling og fjernelse af mulig årsag. Incision kan være vanskelig, da pusansamlingerne ofte ligger diffust i vævet. CT-undersøgelse kan være relevant (4,9). Infektioner kan også spredes den modsatte vej og forårsage hjerneabscesser. Et velkendt, men sjældent eksempel er, når en inficeret bakterietrombe giver ophav til en trombose i sinus cavernosus. Denne tilstand skyldes i ca. 10 % af tilfældene odontogen infektion, især i mellemansigtet. Symptomerne er alvorlig hovedpine, enkeltsidig retroorbital smerte, periorbital hævelse, feber, ekstrusion af øjet og bevidstløshed. Nekrotiserende fasciitis Nekrotiserende fasciitis er en sjælden, men meget dramatisk tilstand (Fig. 5). Ofte vil patienterne være immunkompromitterede, men også patienter uden almensygdom kan rammes, og tilstanden kan have et odontogent udgangspunkt. Nekrotiserende fasciitis er en blødtvævsinfektion forårsaget af toksinproducerende streptokokker, og den er karakteriseret ved hurtig spredning i bindevævsstrøg med nekrose af disse og underliggende fedtvæv. Det medfører et kraftigt systemisk inflammatorisk respons og kan give anledning til septisk shock, hvis det ikke bliver diagnosticeret hurtigt og behandlet aggressivt med antibiotika og kirurgi. Tidlige stadier kan være vanskelige at skelne fra andre alvorlige infektioner, men usædvanlig hurtig udvikling, subkutan krepitation og ekstrem palpationsømhed er karakteristiske tegn. Behandlingen foregår altid på sygehus med radikal kirurgi og høje doser antibiotikum. Det er meget vigtigt at indsætte tidlig behandling (2,10). Specifikke bakterielle infektioner Aktinomykose Actinomyces finnes i normalfloraen hos de fleste mennesker og er sjældent årsag til sygdom, men kan ved brud på hud- eller slimhindebarrieren invadere underliggende væv. Infektion med denne bakterie udvikles langsomt og kan opstå længe efter eksponering. Symptomerne varierer, den kan udvikles akut og suppurerende, men optræder også kronisk og indkapslet. Det kliniske billede varierer med lokalisationen. Hos mange patienter ses en langsom udvikling, og tilstanden kan fremstå indkapslet og som en hård hævelse. Ved kutan aktinomykose kan der være hævelse med fast konsistens (Fig. 6). I andre tilfælde ses en akut udvikling med multiple fistler med tykt pus, som kan indeholde gullige ”svovlkorn”. Variationer i det kliniske symptombillede gør, at diagnostikken kan være vanskelig, og diagnosen stilles derfor sjældent på kliniske fund alene. Dyrkning er ofte negativ, men kan muliggøre resistensbestemmelse. Diagnosen stilles på en kombination af alle kliniske fund, patientens sygehistorie og mikrobiologiske og mikroskopiske fund (1,11). Tilstanden kræver langvarig og omfattende antibiotikabehandling, høje doser i flere måneder. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kæbe- og ansigtsinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

Tuberkulose Tuberkulose er en kronisk, infektiøs sygdom, som skyldes Mycobacterium tuberculosis. I Norge diagnosticeres 350 – 400 tilfælde årlig (i Danmark var der i 2014 312 tilfælde); forekomsten er stigende, men der er få nye smittekilder. De fleste nye tilfælde er indvandrere eller efterkommere af indvandrere med kendt sygdom. Lungerne er det klassiske målorgan, affektioner i hoved/hals-området er som regel sekundære. Smittevejen er luftbåren dråbesmitte, oral smitte er sjælden; der rapporteres en incidens på 0,05 - 5 %. Tuberkulose kan spredes sekundært hæmatogent. Primær tuberkulose kan findes i gingiva, kindslimhinde og tunge. Man kan da se uregelmæssige, overfladiske eller dybe sår, som er smertefulde. Uden behandling vokser sårene langsomt i størrelse. Sårene har underminerede kanter og kan minde om karcinomer. Biopsi og fund af granulomer og kæmpeceller kan være diagnostisk, eventuelt kan man benytte sig af dyrkning på specialmedium. Lokalbehandling er ikke indiceret, fordi orale læsioner heler ved systemisk kombinationsbehandling med forskellige antibakterielle medikamenter (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol er førstevalg). Smitte skal rapporteres og spores, og al behandling bør ske i samråd med infektionsmediciner og/eller lungelæge (1,12).

Aktinomykose

Fig. 6. Aktinomykose, med typisk kutan fistel. Seksuelt overførbare sygdomme Syfilis Forekomsten af syfilis er stigende på verdensplan og også i Norge og Danmark. Sygdommen skyldes en spirokæt, Treponema Syfilis

Fig. 6. Actinomycosis, fistula to skin. Foto: Sten Persson, UiB.

Syfilis

Fig. 7. Primær syfilis på højre tungerand.

Fig. 8. Sekundær syfilis i ganen.

Fig. 7. Primary syphilis right border of the tongue. Foto: prof. Harald Moi, Olafiaklinikken.

Fig. 8. Secondary syphilis in the palate. Foto: prof. Harald Moi, Olafiaklinikken.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 513 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

pallidum. I 2014 blev der diagnosticeret 189 tilfælde af primær, sekundær eller tidlig latent syfilis mod 185 tilfælde i 2013. Af de rapporterede tilfælde i 2014 var 137 (72 %) homoseksuelt smittet (139 tilfælde i 2013) og 52 heteroseksuelt smittet (46 tilfælde i 2013). I 2013 steg antallet af rapporterede tilfælde af syfilis i Norge betydeligt hos begge køn, og antallet var stort set uforandret i 2014. De 189 tilælde i 2014 fordeler sig på 172 mænd og 17 kvinder (12). 10 % av primæraffektionerne er oralt lokaliserede. I Danmark blev der i 2013 konstateret 352 tilfælde. Det er vigtigt, at tandlæger er opmærksomme på denne diagnose, da det kan føre til tidlig opdagelse af sygdommen og dermed reduktion af smittespredning (Figs. 7 og 8). Den primære læsion opstår få uger efter eksponering. Regionale lymfekirtler bliver let forstørrede, men ikke ømme. På smittestedet findes indurerede sår, som kaldes hård chanker. Såret kan ligne et pladeepitelkarcinom. Efter nogle uger heler såret uden behandling. Det er meget smitsomt før helingen. Sekundær syfilis opstår fra to måneder til to år efter smitte, hvis patienten ikke får behandling, og kan på det tidspunkt imitere mange sygdomme. I hud og på slimhinder kan det optræde som et eksantem med variende udseende. Syfilis bliver kaldt den store imitator, og sårene kan være uspecifikke eller kan ligne andre hudsygdomme og sår. En doktorafhandling fra Oslo 1955 beskrev forløbet af 1.400 tilfælde med ubehandlet syfilis i Norge omkring år 1900. Ca. 60 % havde ingen affektion, og kunne anses som spontanhelbredte. De resterende 40 % havde komplikationer i hud, slimhinde, skelet, aorta og CNS. Et klassisk billede for tandlæger er det såkalte gumma med defekt af ganen ved tertiær syfilis. Medfødt syfilis kan føre til fosterdød, og omfattende skader på skelet, kar og CNS. Et karakteristikum ved medfødt syfilis er infektion i vomer som giver saddelnæse. Hutchinsons triade er en sædvanlig præsentation af medfødt syfilis; Intestinal keratitis, døvhed og dentale abnormaliteter: Såkaldte "Hutchington's teeth" er et kendt eksempel. Diagnosen kan stilles ved mørkefeltsmikroskopi i materiale fra en primær læsion, men bør bekræftes af en blodprøve. Antistoffer kan påvises en til to uger efter, at såret opstår. Det anbefales at tage HIV-test samtidig, i samråd med patienten. I henhold til lov nr. 114 af 21. marts 1979 om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme skal syfilis i Danmark anmeldes til Statens Serum Institut (SSI), Afdeling for Infektionsepidemiologi, og der skal gennemføres smitteopsporing. Norge har tilsvarende retningslinjer. Både syfilis og tuberkulose må betragtes som en differentialdiagnose ved usædvanlige sår i mundslimhinden, men biopsi vil kunne afklare diagnosen (12,13). Gonoré Antallet af rapporterede tilfælde af gonoré stiger fortsat også i Norge og Danmark. I Danmark rapporteredes 841 tilfælde i 2013. Gonokokker har høj smitsomhet, og udbrudspotentialet er derfor betydeligt, hvilket man må være opmærksom på i sundhedssektoren. Smitte fra patient til tandlæge anses for | 514 |

usandsynlig, da bakterien er følsom for udtørring og kræver et brud i epitelbarrieren for at kunne etablere infektion; men det understreger vigtigheden af gode hygiejnerutiner med handsker, beskyttelsesbriller og desinficering. Symptomer debuterer 2 - 10 dage efter smitten. Bakterien kan påvises ved dyrking og mikroskopi efter to til tre dage. Det er den Gram-negative diplokok Neisseria gonorrhoeae, som er årsagen. Den korte inkubationstid kan føre til øget risiko for tidlig spredning, fordi dette er før, patienten får symptomer. Oral og faryngal mukosa kan smittes via orogenital kontakt. Faryngeal mukosa smittes lettere, da denne er mindre modstandsdygtig mod traumer. Oral gonoré har få typiske symptomer, og det kliniske billede kan variere fra ingen symptomer til generaliseret stomatitis. Patienter klager fortrinsvis over ondt i halsen, nogle har sår og hævede lymfeknuder. Diagnosen stilles ved farvning af skrab med metylenblåt og dyrkning fra alle kropsåbninger. Behandling skal overlades til specialist, især på grund af stigende resistensudvikling, og tilfældene skal rapporteres og smitteopspores på samme måde som syfilis. Diagnostik og behandling Klinisk undersøgelse er vigtigere end alle andre tests og hjælpemidler, når det drejer sig om infektionsdiagnostik. Det norske helsedirektorats antibiotikavejledning siger: «Ingen laboratorietest har højere sensitivitet eller specificitet end en god klinisk undersøgelse! CRP er notorisk ikke til at stole på, når faren for septikæmi eller komplikationer skal diagnosticeres» (14). De klassiske inflammatonstegn, calor, dolor, rubor, tumor og functio laesa er stadig særdeles relevante. Røntgenundersøgelser er nyttige til identifikation af eventuelle infektionsfoci. Ved større hævelser og dybtliggende abscesdannelser er CT-scanning relevant for kortlægning af udbredelsen og mulighederne for drænage. Der findes flere blodprøvetests, som kan give fingerpeg om en infektions alvorlighedsgrad. LPK og CRP er de mest aktuelle. Førstnævnte måler immunresponset, som forventes at stige ved infektion, mens CRP egentlig måler vævsødelæggelse. Ved en bakteriel infektion vil vævsødelæggelsen som regel være større end ved en viral infektion, og CRP vil dermed være højere, men både rheumatisk sygdom, cancer, traumer og kirurgi vil også kunne give øget CRP, uden at der nødvendigvis foreligger en infektion. Volumenmæssigt udgør kæberne kun en lille del af kroppen, og man kan derfor opleve, at temmelig alvorlige kæbeinfektioner kun giver beskeden CRP-stigning. Igen understreger dette vigtigheden af en god klinisk undersøgelse. Bakterieprøver bør tages, hvis det er mulig. Oftest vil effektiv antibiotikabehandling iværksættes på empirisk grundlag, før prøvesvar foreligger; men analysen vil om ikke andet være til stor nytte i de tilfælde , hvor de sædvanlige antibiotikaregimer ikke giver forventet effekt. Behandlingen af alvorlige odontogene infektioner i almen tandlægepraksis følger enkle principper. I de tilfælde, hvor der er abscesser eller pusansamlinger, skal disse om muligt dræneres. Incision i omslagsfolden er et eksempel på en enkel proceTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kæbe- og ansigtsinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

dure, hvor kun nervus mentalis kræver særlig omtanke. Indelukning af pus, fx ved at lægge fyldning når pus dræneres gennem kanalen, uden at sikre alternativ evakueringsvej, strider mod elementære medicinske principper. Ved alle alvorlige odontogene infektioner må antibiotika overvejes. Penicillin er normalt førstevalg. Ved mistanke om abscesdannelse og/eller anaerob mikroflora, bør der suppleres med metronidazol. Ved penicillinallergi er clindamycin førstevalg, og supplerende behandling med metronidazol er da normalt ikke nødvendig. Sygehusindlæggelse må overvejes for patienter med uventet forløb, nedsat almentilstand eller alvorlige symptomer. Det samme gælder for patienter, som er immunsupprimerede. Behandlingsprincipperne ved sygehusbehandling er de samme; men man har bedre muligheder for mere omfattende kirurgisk drænage

ved store og dybtliggende abscesser, og antibiotika kan administreres intravenøst. Ikke mindst kan patienten overvåges på en mere sikker måde ved sygdomsprogression, og der kan også gives støttebehandling som væske- og ernæringstilførsel, respiratorbehandling mm. Valg af antibiotika vil ofte være de samme, men man kan også bruge mere bredspektrede midler i særlige situationer. Der opstår sjældent alvorlige kompliktioner som følge af odontogene infektioner; men litteraturen antyder, at ca. 1 % af disse kræver sygehusindlæggelse, og heraf vil ca. 1 % have dødelig udgang. Tak Tak til professor Harald Moi, Olafiaklinikken Oslo universitetssykehus for velvilligt udlån af billeder (Fig. 7 og 8).

ABSTRACT (ENGLISH) Jaw and facial infections Treatment of infectious diseases is the dental professional's most important task. Dental caries and periodontitis are amongst the most common bacterial infections in the world, and may lead to more serious conditions like periodontal or periapical abscesses. An intraosseous abscess will usually be considered dangerous. In the jaw, however, such conditions can in most cases be treated by relatively simple measures, like incision and drainage and per oral antibiotics in outpatient dental clinics. Still, it must be

emphasized that in some cases dental infections can develop rapidly, even in otherwise healthy patients without any known medical risk factors. The treatment of acute jaw infection is usually simple. Drainage of pus is the most important and most effective and must always be strived for. Antibiotics are important supplementary treatment. Emergency hospitalization must be considered if infection control is not established, or if airways, swallow function or general heath is compromised.

Litteratur 1. Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR. Oral and Maxillofacial Infection. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2002. 2. Løes S, Moen K. Når odontogene infeksjoner krever sykehusinnleggelse. Nor Tannlegeforen Tid 2010;120:768-73. 3. Uluibau IC, Jaunay T, Goss AN. Severe odontogenic infections. Aust Dent J 2005;50 (Supp 2):74-81. 4. Hought RT, Fitzgerald BE, Latta JE et al. Ludwigs angina: report of two cases and review of the literature from 1945 to january 1979 J Oral Surg 1980;38:849-55.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

5. Whitesides L, Cotto-Cumba C, Myers R. Cervical necrotizing fasciitis of odonotogenic origin: A case report and review of 12 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:144-51. 6. Mihos P, Potaris K, Gakidis I et al. Management of descending nercrotizing mediastinitis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:966-72. 7. Ylijoki S, Suuronen R, JousimiesSomer H et al. Differences between patients with or without the need for intensive care due to severe odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:867-72.

8. Hudson JW. Osteomyelitis of the jaws: A 50-Year Perspective. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:1294301. 9. Murphy SC. The person behind the eponym: Wilhelm Frederick von Ludwig (1790–1865). J Oral Pathol Med 1996;25:513-5. 10. Jensen SS, Heslet L, Rasmussen N et al. Cervikal nekrotiserende fasciitis med odontogent fokus. Tandlægebladet 2002;106:20811. 11. Sewerin I. Aktinomykose-med særlig henblik på tandlægepraksis. Tandlægebladet 2007;

111:356-64. 12. Folkehelseinstituttet i Norge. (Set 2015 november). Tilgængelig fra: URL: http://www.fhi.no 13. Moi H, Maltau JM. Seksuelt overførbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. 3.utgave. Oslo: Gyldendal akademisk forlag 2013. 14. HELSEDIREKTORATET. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus: (Set 2015 november). Tilgængelig fra: URL: https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruki-sykehus/terapikapitler/febrilnoytropeni/

| 515 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Tandlægens rolle ved alvorlige candidainfektioner Profund candidiasis og candidæmi er de alvorligste former for candidainfektion, og behandling af disse sker i hospitalsregi. Incidensen af candidæmi er væsentligt højere i Danmark end i de øvrige nordiske lande. Beregning af forekomsten af svampeinfektioner i Danmark har vist, at omkring 900.000 danskere har svampeinfektion årligt, og heraf udgør hudinfektioner 800.000. I 2013 fik omkring 53.000 patienter ordineret lokale antimykotika til brug i mundhulen, hvilket svarer til ca. 1 % af befolkningen. Omkring halvdelen af befolkningen bærer Candida albicans, og det er bærerne, der udvikler oral candidiasis. Tandlægen kan varetage behandling af ukomplicerede tilfælde af oral candidiasis, dvs. i de tilfælde hvor årsagen er umiddelbar, fx bredspektret antibiotikabehandling, insufficient mundog/eller protesehygiejne, nedsat spytsekretion og rygning. Behandlingen er imidlertid mere kompliceret, når underliggende sygdom er årsag til recidiverende og ofte behandlingsrefraktær oral candidiasis. Her kan multidisciplinært samarbejde være nødvendigt. For at opnå et optimalt behandlingsrespons er det vigtigt at identificere faktorer, der har betydning for terapivalg og behandlingsvarighed. Det drejer sig om patient- og infektionsrelaterede parametre, da det er af central betydning at adressere prædisponerende faktorer og intervenere samtidigt med antimykotisk behandling. Efterfølgende kontrol af behandlingsresultatet påkræves for bl.a. at minimere resistensudvikling. Denne artikel omhandler de alvorlige og svært behandlelige recidiverende candidainfektioner.

Henvendelse til forfatter: Jesper Reibel, e-mail: jrei@sund.ku.dk

| 516 |

Alvorlige candidainfektioner – invasiv candidiasis og behandlingsrefraktær, recidiverende oral candidiasis Jesper Reibel, professor, tandlæge, dr. et lic.odont., Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Camilla Kragelund, lektor, tandlæge, ph.d., Oral Patologi & Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

andida albicans er en del af mundhulens normale mikrobiota hos omkring halvdelen af befolkningen, og andelen af bærere stiger med alderen. Andelen af bærere er højere hos protesebrugere, rygere, personer med insufficient mundhygiejne, nedsat spytsekretion og/ eller mundslimhindesygdomme (1). Andelen af bærere er også højere blandt patienter med kompromitteret immunstatus (1). Andre Candida-arter er isoleret fra mundhulen hos såvel raske bærere som syge med candidiasis. Det er primært C. dubliniensis, C. glabrata, C. krusei og C. tropicalis, der er isoleret fra mundhulen (2,3). Det er bærerne, der kan udvikle oral candidiasis og ligeledes oftest bærere, som får systemisk invasiv candidiasis (4). Candidiasis kræver behandling med antimykotika. Disse omfatter lokale midler som azoler (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, fluconazol) og polyener (nystatin, amphotericin B) og systemiske midler som azoler (fluconazol, itraconzol, posaconazol, voriconazol), echinocandiner (caspofungin, anidulafungin, mycamine) og polyener (amphotericin B, lipidformuleringer af amphotericin B) (5). Candida-arten er afgørende for valg af farmakologisk behandling, da C. glabrata, C. krusei og til dels C. dubliniensis mangler eller EMNEORD har reduceret sensitivitet for azol-præparater, Candidiasis; og C. parapsilosis, der primært koloniserer recurrence: huden, har mindre følsomhed for echinocaninvasive; diner (5,6). Nordic countries TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Alvorlige candidainfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

Denne artikel omhandler de alvorlige og svært behandlelige recidiverende candidainfektioner. For en mere generel gennemgang af klinik, patologi, diagnostik og behandling af oral candidiasis henvises til tidligere artikler om emnet (5,7). Omfanget af svampeinfektioner og brug af antimykotika i Danmark Der er for nylig foretaget en beregning af, hvor stor forekomsten af svampeinfektioner er i Danmark, baseret på internationale publikationer omhandlende omfanget af svampeinfektioner i Danmark, antallet af danskere med særlig risiko for svampeinfektion (indlagt på intensivafdeling, HIV/AIDS, luftvejssygdom og cancer) og kendskab til prævalensen af svampeinfektion hos disse grupper (superficielle, profunde og svampe-associerede allergiske sygdomme). Ifølge denne beregning rammes omtrentlig 900.000 danskere af svampeinfektion hvert år, og heraf udgør hudinfektioner 800.000. Oral candidiasis udgør kun 775 af tilfældene i denne beregning, men anføres kun som forekommende hos HIV-/AIDS-patienter (8). Det er indlysende, at incidensen af oral candidiasis er væsentlig højere, såfremt alle patientgrupper medregnes og ikke udelukkende HIV-/AIDSpatienter. Ifølge de nyeste tal fra Statens Serum Institut vedrørende medicinsalget i Danmark, medstat.dk, fik mere end 140.000 danskere ordineret systemiske antimykotika (ATC-kode J02A) i primærsektoren i 2013. Der er sket en markant stigning på 40 % fra 2000 til 2013. Det skal nævnes, at der i tallene fra medstat. dk indgår patienter, der har fået behandling for svampeinfektion flere gange. Antallet af patienter, der blev lokalt behandlet med nystatin (Mycostatin, ATC-kode A07AA02) og miconazol (Brentan, ATC-kode A01AB09), er steget fra hhv. godt 17.500 og 23.000 til næsten 25.000 og 33.000. Det vil sige en stigning på hhv. 43 % og 29 % på 14 år. Omkring 53.000 patienter har fået ordineret lokale antimykotika for oral candidiasis i 2013. I 2000 udgjorde ordination af den sukkerfri variant af nystatin 2.400 pakninger og blot 400 i 2013, dvs. kun 1,7 % af det samlede salg af nystatinpræparater, hvilket formodes at skyldes ændrede tilskudsregler i Danmark. Invasiv candidiasis De alvorligste candidainfektioner er de systemiske invasive, der omfatter candidæmi og profunde infektioner fx Candidaperitonitis, endocarditis og encephalitis. Disse er vanskelige at behandle og har høj mortalitet (9). Candidæmi er den hyppigst forekommende invasive candidiasis (8). Det er især ældre, for tidligt fødte, alvorligt syge og immunsvækkede patienter, patienter med centralt venekateter, patienter i behandling med parenteral ernæring, bredspektret antibiotika, systemisk glukokortikoid eller i hæmodialyse, der har høj risiko for candidæmi (10-12). Mænd generelt, men især ældre mænd > 65 år, er i særlig risiko i disse grupper (9,10,13). For nylig viste et genetisk studie, at personer med candidæmi havde genvariationer TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

i områder, der har betydning for det mukosale antifungale immunforsvar, herunder epitelbarrierefunktionen, fagocytering af Candida-arter og det inflammatoriske respons, og desuden at personer, der havde to eller flere genvariationer, havde mere end 19 gange forøget risiko for candidæmi (14). Således antages forringet mukosal barrierefunktion og immunitet at have betydning for risikoen for at udvikle candidæmi (14). Denne opdagelse forventes at muliggøre identifikation af risikopatienter og derved reducere deres mortalitet (15). Et brasiliansk studie viste, at kolonisation af orale gærsvampe hos for tidligt fødte kunne associeres til samtlige fungæmier, der blev registreret blandt 125 for tidligt fødte. Hos 50 % af de 12 patienter med candidæmi påvistes de samme svampeisolater i mundhulen og i blodbanen (16). Candidæmi i Norden I 2011 var den årlige incidens af fungæmi i Danmark 10,05/100.000 indbyggere, dvs. ca. 560 tilfælde (9). I en seminational undersøgelse af danske fungæmier i perioden 2004-09 var incidensen 8,6/100.000 indbyggere, hvilket var markant højere end i Sverige (4,2/100.000), i Norge (3,6/100.000) og i Finland (2,86/100.000). Opgørelserne fra Sverige, Norge og Finland omfatter specifikt candidæmi-tilfælde, men disse udgør også 98 % af fungæmier i Danmark (10,13,17,18). Udover at forekomsten af candidæmi er højere i Danmark end i de andre nordiske lande, så er incidensen også stigende, mens den er relativt stabil i de øvrige nordiske lande (6) (Fig. 1). Opgørelse over udviklingen i fungæmier i Danmark har vist, at Candida-arter udgjorde 98 % af isolaterne i 2010-11, heraf C. albicans i 52 % af tilfældene, hvilket var et fald ift. 2004-09, hvor den blev isoleret i 57 % af tilfældene (9). I studier fra Norge (2004-12), Sverige (2005-06) og Finland (2004-07) udgjorde C. albicans hhv. 68 %, 61 % og 67 % af isolaterne fra candidæmi Incidensen af fungæmier i Danmark, Norge og Finland

Fig. 1. Incidensen af fungæmier i Danmark, Norge og Finland. Figur fra Arendrup 2013 (6). Fig. 1. Incidence of fungaemia in Denmark, Norway and Finland. Figure from Arendrup 2013 (6).

| 517 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Forbruget af fluconazol i den danske hospitalssektor, danske primære sektor sammenlignet med samlede forbrug i Norge

Fig. 2. Forbruget af fluconazol i den danske hospitalssektor (orange), danske primære sektor (rød) sammenlignet med samlede forbrug i Norge (blå) fra 2001-2010. Figur fra Arendrup 2013 (6). Fig. 2. The use of fluconazole in the Danish hospital sector (orange) and the Danish primary care (red) compared with the total use in Norway (blue). Figure from Arendrup 2013 (6).

(10,13,17). I Danmark steg antallet af isolater med C. glabrata og C. krusei fra 25 % i 2004-09 til næsten 33 % i 2010-11 og 80 % af polyfungale infektioner inkluderede Candida-arter med nedsat fluconazolfølsomhed (9). C. glabrata og C. krusei isoleredes i 33 % af tilfældene i Danmark, hvilket er væsentligt hyppigere end i de øvrige nordiske lande, hvor de udgjorde 16 % i den norske og 21 % i både den svenske og finske undersøgelse (10,13,17). Den høje andel af de azol-resistente Candida-arter i Danmark kan skyldes iatrogen selektion, idet anvendelsen af især azol-præparater er markant højere i Danmark end i Norge (6,17) (Fig. 2). Visse Candida-arter isoleredes primært hos specielle aldersgrupper med candidæmi fx C. parapsilosis fra børn under 10 år og C. glabrata hos ældre (9,10,17). Behandling af de invasive candidainfektioner er selvsagt en hospitalsopgave. Recidiverende oral candidiasis Tandlægen forventes at kunne behandle patienter med ukompliceret oral candidiasis, dvs. tilfælde hvor årsagen er umiddelbar og bl.a. omfatter behandling med bredspektrede antibiotika, insufficient mundog/eller protesehygiejne, nedsat spytsekretion, rygning og/eller en diagnosticeret mundslimhindelidelse, der prædisponerer for oral candidiasis. Det er således oplagt og mest hensigtsmæssigt, at oral candidiasis behandles i tandlægeregi (jf. i øvrigt 1,7). Behandlingen er imidlertid mere kompliceret, når det er en underliggende sygdom eller tilstand, der er årsag til recidiverende og ofte behandlingsrefraktær oral candidiasis. Her er korrekt | 518 |

diagnostik og adækvat behandling særligt afgørende, og multidisciplinært samarbejde kan være påkrævet (1,5). I det følgende gennemgås kort, hvilke tilstande der kan være tale om. Immundefekter Udtalt candidiasis i mund, oropharynx og oesofagus var, tillige med lungeinfektionen pneumocystis carinii og Kaposis sarkom, et af de centrale sygdomstegn, der førte til opdagelsen af AIDS (19), og mukosale candidainfektioner blev foreslået, og senere inkluderet som en af de AIDS-definerende opportunistiske infektioner (20,21). Efter introduktionen af ”highly active antiretroviral therapy” (HAART) er forekomsten af candidainfektioner hos HIV-smittede patienter faldet markant (22), men oral candidiasis er stadig den hyppigste orale HIV-relaterede sygdom (23). Hos patienter i behandling med HAART varierer forekomsten af oral candidiasis mellem 4 og 40 % (23). Tilstedeværelsen af candidainfektion kan til en vis grad være udtryk for manglende effekt af den antivirale terapi, men kan også skyldes manglende compliance (22). Således finder de fleste undersøgelser en sammenhæng mellem CD4-T-lymfocyttallet og candidainfektioner, især den pseudomembranøse type, om end erytematøs candidiasis også ses som HIV-relateret candidainfektion (24). Der er indikationer for, at høj bærerstatus hos HIV-positive har større betydning for udvikling af oral candidiasis end virulensen af de tilstedeværende Candida-arter (25), hvorfor profylaktisk behandling er vigtigt med henblik på at bibringe HIV-smittede patienter lav bærerstatus. C. albicans er den Candida-art, der hyppigst påvises hos HIV-smittede patienter, men også C. dubliniensis, C. glabrata og C. krusei, og for nylig C. famata, er blevet isoleret fra mundhulen (26-28). Candidainfektioner hos patienter med ukendt HIV-status og uden andre erkendte årsager til immundefekt/immunsvækkelse eller oplagte prædisponerende faktorer i øvrigt bør føre til mistanke om HIV-infektion. Flere andre sjældne sygdomme med immundefekt prædisponerer ligeledes for candidainfektioner, fx. DiGeorge syndrom og kronisk granulomatøs sygdom (29). Sygdomme, der påvirker det mukosale immunforsvar Infektion kræver primært, at svampen adhærerer til slimhindens epitelceller og derefter multipliceres og danner en ekstracellulær matrix, hvorved der dannes en biofilm på slimhindeoverfladen (30). Efterfølgende dannes specifikke enzymer, der muliggør penetration af slimhindeoverfladen, og hermed opstår en infektion. Komponenter i saliva, herunder sekretorisk IgA, er væsentlige for at undgå kolonisationen af slimhindeoverfladen. Sygdomme og tilstande, der nedsætter muligheden for at hindre kolonisation og penetration af mundslimhinden og/eller hæmmer evnen til at uskadeliggøre svampen, når den har penetreret slimhinden, vil forventeligt føre til øget forekomst af oral candidiasis. Nedsat mukosalt og kutant antifungalt forsvar er årsag til kronisk mukokutan candidiasis (KMC). Det er en sjælden sygTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Alvorlige candidainfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

dom, der kan nedarves, men som primært opstår spontant (31). KMC debuterer i de tidlige børneår, og bagvedliggende immundysfunktion skal mistænkes hos unge patienter uden prædisponerende faktorer. KMC manifesterer sig som recidiverende multifokal superficiel candidiasis med affektion af hud og slimhinder i mund, oesophagus, øvrige mave-tarm-kanal, kønsorganer og/eller negle (32). Nedsat interleukin-(IL)-17-immunitet, som er vigtigt for den mukosale immunitet, menes at være årsag, da der hos patienter med KMC er fundet nedsat andel af IL-17-producerende T-lymfocytter, autoantistoffer mod IL-17 og genmutationer i IL-17-relaterede gener (31). KMC kan også forekomme i forbindelse med tre syndromer: autosomalt recessivt autoimmunt polyendokrinopatisyndrom 1, hyper-IgE-syndrom og CARD9 (caspase-associated recruitment domain9)mangel, men her er der også andre sygdomsmanifestationer end KMC (33). Hyppigheden af KMC i Danmark er ukendt. Hos patienter med såvel type 1- som type 2-diabetes findes højere hyppighed af bærere samt øget forekomst af infektioner med Candida-arter, primært C. albicans, men også C. dubliniensis, C. glabrata og C. tropicalis (34-36). Infektionerne er endvidere ofte alvorligere og mere behandlingsresistente end infektioner hos ikke-diabetikere (34). Den øgede risiko for candidainfektioner anses for relateret til øget koncentration af glukose i blod og saliva, hvilket fremmer svampens adhærence til slimhindeoverflader (37). Ikke alle undersøgelser finder dog denne sammenhæng (38). Også den forringede funktion af polymorfkernede leukocytter er sat i forbindelse med den øgede risiko for candidainfektioner (39,40). Ved begge diabetestyper kan øvrige velkendte prædisponerende faktorer for oral candidiasis desuden være til stede, bl.a. hyposalivation, rygning og protesebrug, og således forøge dispositionen for candidainfektioner (38). Betydningen af normal spytsekretion for opretholdelse af sunde forhold i mundslimhinden kommer til udtryk i forbindelse med hyposalivation, fx i forbindelse med Sjögrens syndrom, hvor såvel bærer- som infektionsfrekvens er højere end ved normal spytsekretion, hvilket også er tilfældet ved andre årsager til hyposalivation (41-44). Immunsuppressiv behandling Organ- og knoglemarvstransplantation samt cancerbehandling medfører høj risiko for candidainfektioner dels forårsaget af den tilgrundliggende sygdom, fx hæmatologiske sygdomme med bl.a. neutropeni, dels forårsaget af immunsuppressiv/modulerende terapi og antibiotikabehandling (45-47). Prævalensen af oral candidiasis hos nyre- og levertransplanterede patienter er hhv. 9-47 % og 40-50 % (48-51). Hos patienter i kemo- og/eller stråleterapi for varierende typer af cancer er prævalensen for oral candidiasis 30-40 % (52) og hos brystcancerpatienter i kemoterapi 11 % (53). Hos patienter i cancerbehandling er C. albicans ikke uventet den hyppigst isolerede art, men C. glabrata, C. krusei og C. tropicalis kan også isoleres fra disse patienter (52). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KLINISK RELEVANS Patienter med invasiv candidiasis ses sjældent i tandlægeregi, men tandlægen skal kunne behandle patienter med oral candidiasis, herunder patienter med recidiverende orale svampeinfektioner. Behandlingsstrategien kompliceres ofte, når en underliggende sygdom/ tilstand er årsag til recidiverende candidiasis. I disse tilfælde er korrekt diagnostik og adækvat behandling særlig afgørende, og multidisciplinært samarbejde kan

være påkrævet. Tandlægen kan adressere eventuelle lokale prædisponerende faktorer, hvilket er nødvendigt samtidig med antimykotisk behandling for at opnå det bedste behandlingsresultat. Det er vigtigt at kontrollere behandlingsresultatet efter endt behandling for at sikre tilstrækkelig behandlingsvarighed, candidafølsomhed over for det anvendte antimykotikum, og for at minimere risikoen for resistensudvikling.

Tandlægens behandlingsstrategi for patienter med recidiverende behandlingsrefraktær oral candidiasis For at få et optimalt behandlingsrespons er det vigtigt at identificere faktorer, der har betydning for terapivalg og behandlingsvarighed. Det drejer sig dels om patientrelaterede parameVæsentlige faktorer for optimal behandling af patienter med oral candidiasis Patientrelaterede parametre: 1. Prædispositioner for oral candidiasis

• Lokale • Systemiske

2. Helbreds- og medicinfaktorer, der påvirker lægemiddelnedbryd ning

• Kroniske sygdomme • Dagligt medicinforbrug

Infektionsrelaterede parametre: 1. Infektionsklassifikation

• Infektionsvarighed (akut/kronisk) • Primær/sekundær/tertiær infektion • Sporadisk/recidiverende infektion • Kliniske manifestationer

2. Candida-arter

• Følsomhed for antimykotika • Resistens overfor antimykotika

Tabel 1. Identifikation af patientrelaterede og infektionsrelaterede parametre er vigtigt før valg af behandlingsstrategi, da der ofte er behov for at adressere lokale prædisponerende faktorer samtidig med antimykotisk behandling for at opnå det bedste behandlingsresultat (5). Table 1. Identification of patient and infection sensitive parameters is important before decision of treatment strategy, as it is often important to address local predispositions in combination with antifungal treatment (5). | 519 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tre som compliance, prædisponerende faktorer, helbreds- og medicinforhold, der påvirker nedbrydning og elimination af antimykotika, dels om infektionsrelaterede parametre som infektionsvarighed, -udbredelse, -lokalisation, samt følsomhed og resistens for antimykotika (Tabel 1). Det er af central betydning at adressere prædisponerende faktorer og intervenere, hvad angår insufficient mundog/eller protesehygiejne, rygning og nedsat spytsekretion samtidigt med antimykotisk behandling. Den specifikke antimykotiske behandling af oral candidiasis er tidligere beskrevet i detaljer (5,7). Det er vigtigt at kontrollere behandlingseffekten med en opfølgende undersøgelse (typisk mundslimhindeskrab) efter endt antimykotisk behandling. Herved sikres, at behandlingsvarigheden og følsomhed af Candida over for det anvendte antimykotikum har været tilstrækkelig, og resistensudviklingen minimeres. Det er således ikke usædvanligt, at der viser sig behov for forlængelse af behand-

lingsperioden. Ved recidiverende oral candidiasis anbefales det at skifte mellem præparater med forskellige virkningsmekanismer for at minimere risikoen for resistensudvikling. Hos patienter med recidiverende oral candidiasis pga. lokale prædisponerende faktorer som mundslimhindelidelser eller hyposalivation kan kortvarig behandling med klorhexidin mundskyl 0,12 % 2 x dagligt i maksimalt 2 uger være virkningsfuld, hvis behandlingen påbegyndes ved initiale symptomer på oral candidiasis (svage symptomer). Det kan ikke sjældent tage op til en uge, før patienten oplever et behandlingsrespons i form af symptomreduktion (54,55). Hvis patienten ikke kan opretholde sufficient mundhygiejne, kan højfluoridtandpasta ordineres samtidig med grundig reinstruktion i mundhygiejneprocedurer. Dette skal også kontrolleres, og gentagen instruktion er ofte nødvendigt eventuelt suppleret med hyppigere professionelle tandrensninger i forbindelse med insufficient mundhygiejneformåen (56,57).

ABSTRACT (ENGLISH) Serious forms of candida infections - invasive candidiasis and recurrent oral candidiasis refractory for therapy Invasive candidiasis and candidaemia are the most serious forms of candidiasis, and the treatment of these infections is handled in hospitals. The incidence of candidaemia is significantly higher in Denmark than in the other Nordic countries. Calculation of the burden of fungal infections in Denmark has shown that about 900,000 Danes have a fungal infection per year, of which 800,000 are skin infections. In 2013, about 53,000 patients received prescribed antifungal agents for use in the oral cavity, which corresponds to approximately 1% of the population. About half the population is carrier of Candida albicans, and it is the carriers who develop oral candidiasis. The dentist can carry out the treatment of uncomplicated cases of oral candidiasis, i.e. cases where the cause

is evident, for example, broad-spectrum antibiotic treatment, insufficient oral and/or denture hygiene, reduced salivary secretion, and smoking. Treatment becomes more complicated in cases when an underlying disease or condition causes recurrent and often refractory oral candidiasis. In such cases a multidisciplinary approach and cooperation is necessary. In order to achieve an optimal response to therapy, it is important to identify factors that are important for therapy selection and duration of treatment. These factors include patient sensitive and infection sensitive parameters as it is important to address the predisposing factors and intervention approaches that are needed concurrently with antifungal therapy. Follow up on the therapeutic response is required to minimize resistance development. This article deals with the serious and intractable recurrent candida infections.

Litteratur 1. Kragelund C, Reibel J, Pedersen AML. Oral Candidiasis and the Medically Compromised Patient. In: Pedersen AML, ed. Oral Infec-

| 520 |

tions and General Health. From Molecule to Chairside. Heidelberg: Springer International Publishing 2016;65-78.

2. Zaremba ML, Daniluk T, Rozkiewicz D et al. Incidence rate of Candida species in the oral cavity of middle-aged and elderly sub-

jects. Adv Med Sci 2006;51 (Supp 1):233-6. 3. Kragelund C, Kieffer-Kristensen L, Reibel J et al. Oral candidosis

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Alvorlige candidainfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

in lichen planus: the diagnostic approach is of major therapeutic importance. Clin Oral Investig 2013;17:957-65. 4. Pinhat EC, Borba MG, Ferreira ML et al. Fungal colonization in newborn babies of very low birth weight: a cohort study. J Pediatr (Rio J ) 2012;88:211-6. 5. Kragelund C, Reibel J, Pedersen AML. Management of Oral Candidiasis. In: Pedersen AML, ed. Oral Infections and General Health. From Molecule to Chairside. Heidelberg: Springer International Publishing 2016;13744. 6. Arendrup MC. Candida and candidaemia. Susceptibility and epidemiology. Dan Med J 2013;60:B4698. 7. Kragelund C, Larsen HL, Futtrup TB. Anvendelsen af antimykotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:730-9. 8. Mortensen KL, Denning DW, Arendrup MC. The burden of fungal disease in Denmark. Mycoses 2015;58 (Supp 5):15-21. 9. Arendrup MC, Dzajic E, Jensen RH et al. Epidemiological changes with potential implication for antifungal prescription recommendations for fungaemia: data from a nationwide fungaemia surveillance programme. Clin Microbiol Infect 2013;19:E34353. 10. Ericsson J, Chryssanthou E, Klingspor L et al. Candidaemia in Sweden: a nationwide prospective observational survey. Clin Microbiol Infect 2013;19:E21821. 11. Berdal JE, Haagensen R, Ranheim T et al. Nosocomial candidemia; risk factors and prognosis revisited; 11 years experience from a Norwegian secondary hospital. PLoS One 2014;9:e103916. 12. Arendrup MC, Sulim S, Holm A et al. Diagnostic issues, clinical characteristics, and outcomes for patients with fungemia. J Clin Microbiol 2011;49:3300-8. 13. Poikonen E, Lyytikainen O, Anttila VJ et al. Secular trend in candidemia and the use of fluconazole in Finland, 2004-2007. BMC Infect Dis 2010;10:312. 14. Kumar V, Cheng SC, Johnson MD et al. Immunochip SNP array identifies novel genetic variants conferring susceptibility to candidaemia. Nat Commun 2014;5:4675. 15. Kullberg BJ, van de Veerdonk F, Netea MG. Immunotherapy: a potential adjunctive treatment for fungal infection. Curr Opin Infect Dis 2014;27:511-6. 16. Batista GC, Krebs VL, Ruiz LS et al. Oral colonization: a possible source for candidemia in lowweight neonates. J Mycol Med 2014;24:81-6. 17. Hesstvedt L, Gaustad P, Andersen CT et al. Twenty-two years of candidaemia sur veillance:

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

results from a Norwegian national study. Clin Microbiol Infect 2015;21:938-45. 18. Arendrup MC, Bruun B, Christensen JJ et al. National surveillance of fungemia in Denmark (2004 to 2009). J Clin Microbiol 2011;49:325-34. 19. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305:1425-31. 20. Klein RS, Harris CA, Small CB et al. Oral candidiasis in high-risk patients as the initial manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1984;311:354-8. 21. Katz MH, Greenspan D, Westenhouse J et al. Progression to AIDS in HIV-infected homosexual and bisexual men with hairy leukoplakia and oral candidiasis. AIDS 1992;6:95-100. 22. Patuwo C, Young K, Lin M et al. The changing role of HIVassociated oral candidiasis in the era of HAART. J Calif Dent Assoc 2015;43:87-92. 23. Patton LL, Ramirez-Amador V, Anaya-Saavedra G et al. Urban legends series: oral manifestations of HIV infection. Oral Dis 2013;19:533-50. 24. Nielsen H, Bentsen KD, Højtved L et al. Oral candidiasis and immune status of HIV-infected patients. J Oral Pathol Med 1994;23:140-3. 25. Owotade FJ, Patel M. Virulence of oral Candida isolated from HIV-positive women with oral candidiasis and asymptomatic carriers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118:45560. 26. Sullivan DJ, Westerneng TJ, Haynes KA et al. Candida dubliniensis sp. nov.: phenotypic and molecular characterization of a novel species associated with oral candidosis in HIV-infected individuals. Microbiology 1995;141(Pt 7):1507-21. 27. Samaranayake YH, Samaranayake LP. Candida krusei: biology, epidemiology, pathogenicity and clinical manifestations of an emerging pathogen. J Med Microbiol 1994;41:295-310. 28. Ribeiro AL, de Alencar Menezes TO, de Melo-Alves-Junior S et al. Oral carriage of Candida species in HIV-infected patients during highly active antiretroviral therapy (HAART) in Belem, Brazil. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120:29-33. 29. Antachopoulos C, Walsh TJ, Roilides E. Fungal infections in primary immunodeficiencies. Eur J Pediatr 2007;166:1099-117. 30. Cannon RD, Holmes AR, Mason AB et al. Oral Candida: clearance, colonization, or candidiasis? J

Dent Res 1995;74:1152-61. 31. Puel A, Cypowyj S, Maródi L et al. Inborn errors of human IL17 immunity underlie chronic mucocutaneous candidiasis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:616-22. 32. Lanternier F, Cypowyj S, Picard C et al. Primary immunodeficiencies underlying fungal infections. Curr Opin Pediatr 2013;25:73647. 33. Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency. Front Immunol 2011;2:54. 34. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K et al. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:570-6. 35. Jurevic RJ, Bai M, Chadwick RB et al. Single-nucleotide polymorphisms (SNPs) in human betadefensin 1: high-throughput SNP assays and association with Candida carriage in type I diabetics and nondiabetic controls. J Clin Microbiol 2003;41:90-6. 36. Shenoy MP, Puranik RS, Vanaki SS et al. A comparative study of oral candidal species carriage in patients with type1 and type2 diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18 (Supp 1):S60-5. 37. Samaranayake LP. Oral candidosis: an old disease in new guises. Dent Update 1990;17:36-8. 38. Willis AM, Coulter WA, Fulton CR et al. Oral candidal carriage and infection in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 1999;16:675-9. 39. Ueta E, Osaki T, Yoneda K et al. Prevalence of diabetes mellitus in odontogenic infections and oral candidiasis: an analysis of neutrophil suppression. J Oral Pathol Med 1993;22:168-74. 40. Vazquez JA, Sobel JD. Fungal infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1995;9:97-116. 41. Lynge Pedersen AM, Nauntofte B, Smidt D et al. Oral mucosal lesions in older people: relation to salivary secretion, systemic diseases and medications. Oral Dis 2015;21:721-9. 42. Yan Z, Young AL, Hua H et al. Multiple oral Candida infections in patients with Sjogren’s syndrome – prevalence and clinical and drug susceptibility profiles. J Rheumatol 2011;38:2428-31. 43. Radfar L, Shea Y, Fischer SH et al. Fungal load and candidiasis in Sjogren’s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:283-7. 44. Shinozaki S, Moriyama M, Hayashida JN et al. Close association between oral Candida spe-

cies and oral mucosal disorders in patients with xerostomia. Oral Dis 2012;18:667-72. 45. Walsh TJ, Gamaletsou MN. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;2013:423-7. 46. Pagano L, Caira M, Valentini CG et al. Current therapeutic approaches to fungal infections in immunocompromised hematological patients. Blood Rev 2010;24:51-61. 47. Trenschel R, Peceny R, Runde V et al. Fungal colonization and invasive fungal infections following allogeneic BMT using metronidazole, ciprofloxacin and fluconazole or ciprofloxacin and fluconazole as intestinal decontamination. Bone Marrow Transplant 2000;26:993-7. 48. Al-Mohaya MA, Darwazeh A, Al-Khudair W. Oral fungal colonization and oral candidiasis in renal transplant patients: the relationship to Miswak use. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:455-60. 49. de la Rosa-Garcia E, MondragónPadilla A, Irigoyen-Camacho ME et al. Oral lesions in a group of kidney transplant patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:196-204. 50. Gülec AT, Demirbilek M, Seckin D et al. Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a case-control study. J Am Acad Dermatol 2003;49:187-92. 51. Helenius-Hietala J, Ruokonen H, Grönroos L et al. Oral mucosal health in liver transplant recipients and controls. Liver Transpl 2014;20:72-80. 52. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH et al. A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 2010;18:985-92. 53. Jensen SB, Mouridsen HT, Bergmann OJ et al. Oral mucosal lesions, microbial changes, and taste disturbances induced by adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:217-26. 54. Ellepola AN, Samaranayake LP. Adjunctive use of chlorhexidine in oral candidoses: a review. Oral Dis 2001;7:11-7. 55. Lam OL, Bandara HM, Samaranayake LP et al. Oral health promotion interventions on oral yeast in hospitalised and medically compromised patients: a systematic review. Mycoses 2012;55:123-42. 56. Flisfisch S, Meyer J, Meurman JH et al. Effects of f luorides on Candida albicans. Oral Dis 2008;14:296-301. 57. Williams DW, Kuriyama T, Silva S et al. Candida biofilms and oral candidosis: treatment and prevention. Periodontol 2000 2011;55:250-65.

| 521 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Tandlægen og diagnostik af orale virusinfektioner I denne oversigtsartikel beskrives en række hyppigt forekommende intraorale virusinfektioner, som tandlægen kan møde i sin dagligdag på klinikken. Infektioner med herpes simplexvirus har ofte akut karakter med et bifasisk forløb. Infektionen kan debutere med smerte, og det er vigtigt at kunne skelne denne fra smerte med dental årsag. Det kliniske billede varierer, men har multiple vesikler som fællestræk. Behandling med antivirale midler kan blive aktuel i svære tilfælde og skal i så fald indsættes tidligst muligt. Til forskel fra herpes simplex-infektioner er infektioner med papillomavirus stort set symptomfrie. De har desuden et mere vorteagtigt vækstmønster. Med hensyn til oral cancer tyder den høje frekvens af HPV i præmaligne tilstande og i visse typer af oral cancer på en association. Det er dog uklart, om HPVinfektioner udgør en væsentlig risikofaktor for udvikling af oral cancer. HPV-inducerede orale forandringer behandles kirurgisk. Coxsackievirus kan forårsage hånd-, fod- og mundsyge. Det er en mild sygdom, som hyppigst rammer børn under 10 år, men også kan optræde hos voksne. De prodromale symptomer er let feber og utilpashed. Kort derefter opstår vesikeldannelse og deskvamationer i den orale slimhinde. Der findes ingen specifik behandling. Spontan heling sker sædvanligvis inden for en til to uger.

Henvendelse til forfatter: Wivi-Anne Sjöberg Andersson, e-mail: wivi-anne.sjoberg@vgregion.se

| 522 |

Orale virusinfektioner Wivi-Anne Sjöberg, klinikchef, specialtandlæge, Specialkliniken för Sjukhustandvård/oral medicin, Östra sjukhuset, Göteborg. Mats Jontell, professor, odont.dr., Avdelningen för Oral medicin och patologi, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

enne artikel henvender sig især til alment praktiserende tandlæger og beskriver kliniske karakteristika, diagnostik og behandlingsprincipper ved en række relativt hyppigt forekommende orale virusinfektioner, som skyldes følgende virus: • • • •

Herpes simplex-virus (HSV) Varicella-zoster-virus (VZV) Humant papillomavirus (HPV) Coxsackievirus

Herpes Simplex (HSV) Følgende otte humane herpesvirus er beskrevet: herpes simplex-virus type 1, herpes simplex-virus type 2, varicella-zostervirus, Epstein-Barr-virus, humant cytomegalovirus, humant herpesvirus type 6, humant herpesvirus type 7 og humant herpesvirus type 8. De tre første er neurotrope alfa-herpesvirus og giver livsvarige infektioner hos mennesker, idet det overvintrer i de sensoriske ganglier. Disse virus har stor klinisk betydning, da de forårsager mukokutane læsioner i form af oral herpes simplex, genital herpes simplex og herpes zoster. Herpes simplex type 1 forekommer først og fremmest i mundhulen, men kan også give genitale infektioner, hvorimod herpes simplex type 2 fortrinsvis optræder genitalt, men kan forekomme i munden. Infektion med varicella-zoster-virus kan i princippet ramme ethvert dermatom og dermed også den orale region. Af alle virusinfektioner i mundhulen er herpes simplex den hyppigst forekommende. Kliniske karakteristika Infektioner med herpes simplex type 1 har et biEMNEORD fasisk forløb med en primærinfektion som kan Viral infections; følges af en reaktivering. Primærinfektionen, herpes simplex primær herpetisk gingivostomatitis, rammer virus; varicella zoster virus; især yngre individer, men kun ganske få procent humane papilloma af dem får kliniske symptomer. Uanset om man virus; coxsackie har haft symptomer eller ej ved primærinfektiovirus TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Orale virusinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

nen, vandrer virus til sensoriske nerveganglier, hvor det hviler i en latent fase. Det kliniske billede ved primær herpetisk gingivostomatitis er præget af vesikler og sår, som overvejende er lokaliserede til den forreste del af munden samt læberne. Vesiklerne brister hurtigt og efterlader små sår, som kan flyde sammen til større fibrindækkede områder. På gingivalranden kan man ofte se halvmåneformede kraterdannelser, hvilket er typisk for herpesinfektioner (Fig. 1). De orale læsioner heler på en uge til ti dage. Der optræder ofte feber og påvirket almentilstand. Infektionen er meget pinefuld og gør det ofte vanskeligt for patienten at tage føde til sig. Senere i livet sker der en reaktivering hos ca. 1/3 af de individer, som ramtes af primærinfektion. Reaktiveringen af herpes simplex type 1 manifesterer sig som herpes labialis (Fig. 2) eller som en intraoral herpetisk stomatitis (Fig. 3). Herpes labialis forudgås oftest af prodromale symptomer i form af prikkende eller stikkende fornemmelser unilateralt på læberne. Efter få dage kommer der blærer, som efterhånden rupterer og erstattes af tørre sårskorper, som forsvinder efter en god uges tid. Det første symptom på intraoral herpetisk stomatitis er som regel smerte. Senere kommer der små vesikler, som er skrøbelige og hurtigt brister og efterlader millimeter store sårdannelser, som kan være vanskelige at opdage. De overses derfor ofte, især hvis patienten henfører sin smerte til en tand og derved afleder tandlægens opmærksomhed. Det sker undertiden, at tandlægen påbegynder en endodontisk behandling af den mistænkte tand og aldrig når frem til den korrekte diagnose. Man bør derfor altid have i tankerne, at akut smerte uden åbenlys odontologisk årsag kan tyde på, at en herpetisk stomatitis er under opsejling.

Herpetisk gingivostomatitis

Diagnostik De anamnestiske oplysninger med tidligere episoder og akut optræden samt det kliniske billede er ofte tilstrækkelig baggrund for en korrekt diagnose, men i tvivlstilfælde kan gendetektion efter amplificering med PCR (polymerase chain reaction) anvendes. Denne teknik har stort set erstattet isolering ved rutinediagnostik af disse virus pga. metodens høje pålidelighed og korte svartid. Teknikken er enkel. Der tages et skrab med en vatpind fra bunden af de rupterede vesikler. Vatpinden kan knækkes mod kanten af prøverøret, som indeholder 1 ml fysiologisk NaCl elHerpes labialis

Fig. 2. Vesikeldannelse ved herpes labialis. Fig. 2. Vesicle formation in herpes labialis.

Herpetisk stomatitis

Fig. 1. Pilene indikerer halvmåneformede forandringer, som er typiske for denne herpesinfektion.

Fig. 3. Små kraterlignende forandringer ved herpetisk stomatitis.

Fig. 1. Arrows indicate crescent changes typical for this herpes infection.

Fig. 3. Small crater-like lesions at herpetic stomatitis.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 523 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ler andet transportmedium. Prøvesvar foreligger i reglen samme dag eller dagen efter. Differentialdiagnostik • Andre virusinfektioner - varicella-zoster-virus; ved zoster (helvedesild) forekommer vesiklerne unilateralt. Dette kan dog også være tilfældet ved en intraoral herpetisk stomatitis, hvorfor differentialdiagnostik, som kun er baseret på det kliniske billede, kan være vanskelig. • Coxsackievirus, som forårsager hånd-, fod og mundsyge, hvor der sædvanligvis også er læsioner på fingre og tæer. • Akut nekrotiserende ulcerøs gingivitis (ANUG); kendetegnet ved nekrotiske papiller og meget dårlig ånde. • Aftøse læsioner (Fig. 4); forekommer først og fremmest på ikke-keratiniseret slimhinde. Behandling Primærinfektionen herpetisk gingivostomatitis er i de allerfleste tilfælde symptomfri og kræver ingen behandling. I 2008 publiceredes en systematisk Cochrane-oversigt om aciklovirbehandling af primær herpetisk gingivostomatitis hos børn. Man konkluderede, at evidensen for, at aciklovir skulle være mere effektivt end placebo var svag. Effekten af antiviral behandling er således dårligt dokumenteret; men hvis man alligevel beslutter sig for at behandle, bør behandlingen indsættes så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, eftersom antivirale midler generelt kun er effektive under virusreplikation. Ved udtalt gingivostomatitis kan følgende rekommendation eventuelt være gavnlig: • Aciklovir 100 mg × 5 peroralt i 5–10 dage til børn under to år, • Aciklovir 200 mg × 5 peroralt i 5–10 dage til børn over to år og voksne. Hvis patienten har svært ved at tage føde til sig, kan der gives intravenøs antiviral behandling. Det er også vigtigt med væsketilførsel for at undgå dehydrering. Aftøs stomatitis

Fig. 4. Aftøse læsioner på indersiden af underlæben. Fig. 4. Two aphthous lesions at the mucosal side of the lower lip.

| 524 |

Reaktivering af herpes simplex-infektioner heler på 1-2 uger uden behandling. Effekten af lokalbehandling ved herpes labialis er beskeden og kan generelt ikke anbefales. En del patienter oplever lindring med lokalbehandling, mens andre ikke gør det. Infektioner hos patienter med et nedsat immunforsvar har ofte et sværere, mere smertefuldt og langvarigt forløb. Denne patientkategori har god hjælp af antivirale midler. Hyppige episoder af herpes labialis kan motivere profylaktisk behandling. Nedenstående farmakologiske behandlingsanbefalinger kan anvendes ved reaktivering af orale herpes simplex-infektioner. Godkendte lægemidler til lokal antiviral behandling af voksne og børn over 12 år omfatter cremer, som indeholder aciklovir, penciklovir og docusanol. Hvis lokalbehandling forsøges, skal den påbegyndes tidligst muligt, helst under prodromalfasen. Ved systemisk behandling af herpes labialis anbefales følgende: • Aciklovir 100 mg × 5 peroralt i 5–10 dage til børn under to år, • Aciklovir 200 mg × 5 peroralt i 5–10 dage til immunkompetente børn over to år og voksne. Denne behandling kan også anvendes ved herpetisk stomatitis. I tidlige stadier af infektionen bør analgetika overvejes, da herpetisk stomatitis indledningsvis kan være meget smertefuld. Profylaktisk behandling kan blive aktuel ved hyppige recidiv af herpes labialis (> 6/år), eller hvis et herpesudbrud er særligt belastende. Godkendt behandling er peroral indgift af aciklovir 400 mg × 2 og valaciklovir 500 mg × 1 eller 250 mg × 2. Ved >10 udbrud/år har dosering 2 gange daglig af valaciklovir vist sig bedre end dosering en gang daglig. Behandlingen bør revurderes efter et halvt til et år. Varicella-zoster-virus (VZV) Der findes mange lighedspunkter mellem varicella-zoster- og herpes simplex-infektioner. Både når det drejer sig om primærinfektionen og reaktiveringen. Ofte kræves der ikke bare en rutineret kliniker, men desuden også et skrab, for at kunne stille den korrekte diagnose. Det er vigtigt at stille den korrekte diagnose, da der er risiko for kraftig postherpetisk smerte, hvis behandling ikke indsættes ved reaktivering af varicella-zoster-virus (zoster, helvedesild). Ved reaktivering af herpes simplex-virus derimod heler læsionerne som oftest uden symptomer. Primærinfektionen med VZV forårsager varicella (skoldkopper), som næsten altid giver symptomer. I modsætning hertil får kun nogle få procent symptomer ved HSV. Varicella betragtes som en børnesygdom og rammer mere end 90 % af alle børn i en uvaccineret population. I dag er der varicella-vacciner til rådighed, som giver beskyttelse i op til 90 % af tilfældene. Der findes både enkeltvacciner og kombinationsvacciner, hvor VZVvaccinen indgår sammen med vacciner mod mæslinger, fåresyge og røde hunde. I Sverige debatterer man, om vaccinen skal indgå i børnevaccinationsprogrammet; men for nærværende TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Orale virusinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

anbefales vaccination kun til børn med underliggende immunsupprimerende sygdom (i Danmark indgår skoldkoppevaccination ikke i børnevaccinationsprogrammet). Der findes også en vaccine mod helvedesild. Den indeholder samme virusstamme som skoldkoppevaccinen, men i større mængde. Vaccinen skal ikke gives til individer, som ikke har haft skoldkopper. VZV kan også give lungeinflammation og sekundære bakterielle infektioner samt involvere centralnervesystemet, hvilket i værste fald kan være dødeligt.

CLINICAL RELEVANCE I de tilfælde, hvor virusinfektioner manifesterer sig intraoralt, kan det være vanskeligt at komme hurtigt frem til en korrekt diagnose, hvilket har stor betydning for behandlingsresultatet. Diag nostikken lettes dog, hvis man er vant til at undersøge

mundhulen og mundslimhinden samt er i stand til at udelukke odontologiske årsager til patienternes smerteoplevelse. Tandlægen har derfor en vigtig rolle, når det drejer sig om diagnostik af orale virusinfektioner.

Skoldkopper

Fig. 5. Vesikler i ganen ved skoldkopper. Fig. 5. Vesicles in the soft palate.

Herpes zoster

Fig. 6. Herpes zoster i den hårde gane. Fig. 6. Shingles in the hard palate.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kliniske karakteristika Skoldkopper begynder sædvanligvis med let til moderat feber og ondt i hele kroppen. Derefter kommer kløe, efterfulgt af vesikulært udslet, først på torsoen, senere i ansigtet, issen og mundhulen. Det kan variere fra ganske få læsioner (Fig. 5), som man knap nok opdager til flere hundrede vesikler af vekslende størrelse, som eventuelt kan efterlade ar. Efter at primærinfektionen er helet op, etableres en latensfase, hvor virus retineres i sensoriske rodganglier. En reaktivering kan ske ved et nedsat immunforsvar eller uden kendt anledning og medfører da helvedesild (zoster). Høj alder er en risikofaktor. Latensfasen kan etableres i de fleste sensoriske ganglier, men er oftest lokaliseret til de thorakale eller lumbale dermatomer. Helvedesild forekommer dog også i ansigtet og i mundhulen. Udbredelsen følger da én eller flere grene af nervus trigeminus. Patienten får ofte en mængde vesikler inden for et dermatom, og udbredelsen er næsten altid unilateral. Ved stærkt svækket almentilstand kan patienten få generaliseret helvedesild (bilateralt). Ved en reaktivering af VZV, hvor man ikke kan udpege nogen sandsynlig årsag til sygdomsudbruddet, såsom højt stressniveau, sygdom med nedsat immunforsvar eller lignende, bør en eventuel immundefekt udredes. Som sundhedsperson bør man være bevidst om, at en person kan rammes, uden at man kan identificere nogen underliggende risikofaktorer. Vesiklerne brister efter nogle dage og efterlader fibrindækkede læsioner (Fig. 6), som langsomt heler op. Tillstanden kan være meget pinefuld, og ved manglende eller for sent indsat antiviral behandling kan patienten få kraftig, langvarig postherpetisk smerte. Inden vesiklerne kan ses, forekommer der ofte prodromalsymptomer i form af paræstesier, stikkende eller sovende fornemmelser i området. Disse symptomer kan optræde en til to dage, inden de øvrige kliniske tegn viser sig. Symptomerne ved både skoldkopper og helvedesild varierer meget, fra relativt let ubehag med få vesikler til meget kraftige gener med voldsom smerte og omfattende vesikeldannelse. | 525 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Særligt alvorlig er den postherpetiske smerte, som kan opstå efter helvedesild. Denne defineres som persisterende smerte 90 dage efter konstatering af kliniske fund. Risikoen for denne tilstand øger med patientens alder, samt hvis behandling ikke er påbegyndt inden for tre døgn. Diagnostik Diagnosen kan ofte stilles ud fra det kliniske billede, især hvis forandringerne er strikt unilaterale. I tvivlstilfælde anvendes, præcis som ved HSV, PCR (polymerase chain reaction)-teknik. Prøvetagningen udføres på samme måde som ved HSV. Anamnestiske oplysninger om prodromalsymptomer, nedsat immunforsvar, andre sygdomme og stress kan bidrage til diagnostikken; men frem for alt er det det kliniske billede med strikt unilaterale vesikler og sår, som er vigtigst. Differentialdiagnostik Se HSV. Behandling VZV har lavere følsomhed for aciklovir og penciklovir end HSV, derfor kræves højere doser ved behandling af skoldkopper og helvedesild end ved HSV-infektioner. VZV heler uden behandling, og primærinfektionen (skoldkopper) behandles sjældent. I meget sjældne tilfælde kan der indtræffe komplikation i form af hjernehindebetændelse. På grund af den store risiko for postherpetisk smerte skal reaktivering af VZV (helvedesild) behandles med antivirale farmaka. Behandlingen bør påbegyndes, så snart man får mistanke om helvedesild, og derefter skal patienten henvises til lægen for videre udredning og behandling. Hvis patienten er immunsupprimeret eller har kraftigt svækket almentilstand skal lægen altid kontaktes. Ved systemisk behandling anbefales følgende: Til immunkompetente og børn over 12 år: • Aciklovir: 800 mg fem gange daglig i syv dage • Valaciklovir: 1.000 mg tre gange daglig i syv dage Humant papillomavirus (HPV) Der er identificeret mere end 160 genotyper eller stammer af HPV. Kun ganske få af disse er associeret med infektioner i den orale slimhinde. Virus inficerer selektivt slimhindernes og hudens pladeepitel. De kliniske manifestationer af HPV-infektioner er, til forskel fra herpesinfektioner, af mere kronisk karakter og giver sjældent anledning til symptomer. Infektionerne er associeret med adskillige tumorlignende tillstande, godartede såvel som ondartede. Op mod 80 % af befolkningen i den vestlige verden får på et tidspunkt en HPV-infektion, og 99 % kommer igennem disse infektioner uden mén og uden overhovedet at vide, at de har haft en infektion. Det er velkendt, at seksuelle kontakter kan overføre HPV-virus gennem direkte kontaktsmitte; men det er fortsat uvist, om der findes andre smitteveje. Det er højst usandsynligt, at virus kan overleve uden for en værtscelle. | 526 |

Der findes 15 subtyper af HPV, som er associeret med høj risiko for malign forandring. Af disse er HPV type 16 og HPV type 18 de hyppigste årsager til HPV-associeret cancer. Infektion med HPV type 16 medfører en 50 gange større risiko for HPV-positiv hovedog halscancer og denne subtype er påvist i 50-90 % af alle HPV-positive cancere i denne region. Igennem de seneste 20 år er andelen af HPV-positive tilfælde af hovedog halscancer steget fra mindre end 20 % til mere end 70 % i USA og visse europæiske lande. Stigningen er mest markant hos mænd under 50 år, hvor HPV-associeret hovedog halscancer er steget dramatisk. Ser man udelukkende på oral cancer, tyder den høje frekvens af HPV i præmaligne tillstande og i visse typer af oral cancer (ca. 25 %) på, at der kan være en association. Det er dog stadig uklart, om HPV-infektioner er en betydningsfuld risikofaktor for udvikling af oral cancer. Kliniske karakteristika Orale benigne HPV-infektioner kan forekomme over alt i mundhulen og på læberne, men ses hyppigst på gingiva og i den hårde og bløde gane samt på uvula. De ses som afgrænsede vævsdannelser med en glat eller takket overflade. De kan være slimhindefarvede eller hvide. Orale papillomer og verruca vulgaris er de almindeligste udslag af intraorale HPV-infektioner. Papillomer skyldes formentlig HPV type 6 og 11, medens verruca vulgaris er associeret med HPV typerne 2, 4 og 57. Klinisk er der ingen klar skillelinje mellem de to forandringer. De kan manifesteres som små hvide istaplignende projektioner (Fig. 7); men læsionerne kan også have et mere blomkålsagtigt udseende og er i så fald som regel slimhindefarvede (Fig. 8). Størrelsen overstiger sjældent

Verruca vulgaris

Fig. 7. Verruca vulgaris på højre side af tungeranden. Fig. 7. Verruca vulgaris located on the right side on the border of the tongue.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Orale virusinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

10 mm. Patienten kan være bevidst om forandringen, som dog sjældent giver anledning til symptomer. Orale kondylomer blev tidligere anset for en helt separat tillstand; men eftersom kondylomer er associeret med samme subtyper som papillomer, forekommer det nu tvivlsomt, om de to tilstande bør adskilles. Klinisk er der heller ikke nogen tydelig forskel. Fokal epitelial hyperplasi (FEH) er en intraoral HPV-infektion som er stærkt associeret med subtyperne 13 og 32. Klinisk adskiller denne HPV-infektion sig fra de øvrige ved at udvise multiple vorteagtige cirkulære hævelser i slimhinden (Fig. 9). Størrelsen kan variere, men overstiger sjældent 5 mm. Undertiden kan forandringerne flyde sammen til større læsioner. Forandringerne fjernes med skalpel eller biopsistans, lægges i formaldehyd og sendes til oral patolog for at fastslå diagnosen. Ud over kirurgisk ekscision kræves ingen yderligere behandling, hvis den histologiske diagnose er oral vorte, verruca eller papillom. Recidiverer sjældent.

et mere udbredt vækstmønster, mens benigne HPV-infektioner sjældent overstiger 1 cm. Det er også vigtigt at huske, at tidlige planocellulære carcinomer kan have et nodulært udseende (Fig. 11) og ikke må forveksles med fx et papillom. Behandling Kirurgisk ekscision ar den hyppigst anvendte behandlingsstrategi, og der er ikke behov for yderligere behandling, hvis den histologiske undersøgelse viser verruca vulgaris eller papillom. Fokal epithelial hyperplasi

Diagnostik Det kliniske billede ved intraorale benigne HPV-infektioner er relativt karakteristisk, og forandringerne udgør sjældent noget diagnostisk problem. Hvis man ønsker at påvise forekomsten af HPV, anvendes i dag molekylærgenetiske metoder. Hvis HPV er aktivt, kan man også anvende immunhistokemiske metoder. Differentialdiagnostik En del præmaligne og maligne tillstande kan have et verrukøst udseende, og reaktionsmønstret kan derfor minde om det, man ser ved HPV-relaterede infektioner. Oftest har disse tillstande så som fx verrukøse hyperplasier og verrukøs cancer (Fig. 10)

Papillom

Fig. 8. Papillom på forreste ganebue i højre side. Fig. 8. Papilloma at the palatine arch.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Fig. 9. Fokal epitelial hyperplasi som præsenterer sig som vorteagtige forandringer på indersiden af underlæben. Fig. 9. Focal epithelial hyperplasia presenting itself as wartlike changes on the mucosal side of the lower lip.

Verrukøs cancer

Fig. 10. Verrukøs cancer på tungens siderand. Fig. 10. Verrucous carcinoma on the rim of the right side of the tongue. | 527 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Disse infektioner recidiverer sjældent. FEH kræver ingen behandling, med mindre den er æstetisk generende. Ud over konventionel kirurgi kan terapeutisk laserbehandling overvejes.

Differentialdiagnoser • Herpes simplex-stomatitis • Varicella-zoster-virus; skoldkopper eller helvedesild

Coxsackievirus (CV) Kliniske karakteristika CV kan forårsage hånd-, fod- og mundsyge (efterårsblærer), som ikke må forveksles med mundog klovsyge, der skyldes et helt andet virus. Det er en mild sygdom, som almindeligvis rammer børn under 10 år, men dog også kan optræde hos voksne. CV er et enterovirus, som findes i to hovedgrupper, gruppe A og gruppe B. De coxsackieinfektioner, som involverer mundhulen, skyldes oftest gruppe A; men også andre stammer af samme virus kan associeres med sygdommen. Infektionen forekommer oftest sidst på sommeren og først på efteråret. Prodromalsymptomerne karakteriseres ved let feber og utilpashed. Kort derefter kommer der vesikler, som kan videreudvikles til deskvamationer på tungen, kindslimhinden (Fig. 12), uvula og den bløde gane. Undertiden kan disse læsioner være smertefulde og gøre det vanskeligt at spise. Tilsvarende hudforandringer dukker op én eller to dage efter de orale forandringer. De består af asymptomatiske runde eller ovale vesikler eller pustler, som udvikles til overfladiske erosioner, især i håndfladerne og rundt om fingre (Fig. 13) og tæer.

Behandling Der findes ingen specifik behandling. Spontan heling sker sædvanligvis inden for 1-2 uger.

Diagnostik Det kliniske billede er tilstrækkeligt til at stille diagnosen. Serologisk undersøgelse er sjældent motiveret.

Planocellulært carcinom

Hånd-, fod- og mundsyge

Fig. 12. Forandringer som er forenelige med hånd-, fod- og mundsyge i kindslimhinden. Fig. 12. Changes compatible with hand foot and mouth disease in the buccal mucosa.

Hånd-, fod- og mundsyge

Fig. 11. Tidligt planocellulært carcinom med nodulært præg på tungens højre siderand.

Fig. 13. Forandringer som er forenelige med hånd-, fod- og mundsyge på fingerspidserne.

Fig. 11. Early squamous cell carcinoma with nodular elements on the rim of the right side of the tongue.

Fig. 13. Changes compatible with hand foot and mouth disease at the finger tips.

| 528 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Orale virusinfektioner | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH) Oral viral infections This review article describes some common intraoral viral infections general dentists may encounter in their daily clinical practise. Infections with the herpes simplex virus often have an acute character with a biphasic natural course. The infection often makes its first appearance with pain and it is important to distinguish this from dental instigated pain. The clinical picture varies but has multiple vesicles as key features. Treatment with antiviral agents may arise in difficult cases, if so the start of treatment is crucial. Unlike herpes simplex infections, human papilloma virus infections are essentially asymptomatic. They also have a more wart-like growth pattern. The high frequency of human papillomaviruses in

premalignant condition and in certain types of oral cancer indicates association with these different forms of oral mucosal lesions. It is unclear, however, if human papilloma virus infection is a significant risk factor for developing oral cancer. Treatment of human papilloma virus-induced oral mucosal lesions is surgical. Coxsackie viruses can give rise to so-called autumn blisters, in English is known as hand, foot and mouth disease. It is a mild disease that usually affects children under 10 years of age, though adults can become affected also. Prodromal symptoms are characterized by mild fever and malaise. Oral vesicles and desquamations follow shortly after. No specific treatment exists and spontaneous healing is usually achieved within 1-2 weeks.

Litteratur 1. Regezi JA, Sciubba JJ, R. Jordan CK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. Saunders 2011. ISBN: 978-1-4557-0262-6. 2. Rignell L, Mirshahi S. Tandvårdens läkemedel. Folktandvården Västra

Götaland 2010. ISBN: 978-91977155-2-2. 3. Nasser M, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH et al. Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis. Cochrane Database of Systematic Re-

views 2008;4:CD006700.DOI: 10.1002/14651858.CD006700. pub2. 4. Kragelund C, Gade C. Anvendelse af antivirale midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:742-9.

5. Fa r m a kote r a p i v i d h e r p e s simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner- Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 4:2005

EAST DESIGN UNITOR Fast pris inkl. model og tænder KUN Kr. 1.525,TICO Allergivenlig guldfarvet titanbelægning Kr. 995,-

HUSK - ALTID GRATIS FORSENDELSE SUENSONSVEJ 3 - 8600 SILKEBORG - 86 82 83 33 WWW.DESIGNDENTAL.DK - INFO@DESIGNDENTAL.DK

KONTAKT OS FOR NÆRMERE INFORMATION529

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Er der sammenhæng mellem humant papillomavirus og orale lidelser med malignt potentiale? Introduktion – Humant papillomavirus (HPV) er i dag anerkendt som den vigtigste enkelte ætiologiske faktor til cervixcancer, og det er nu blevet klart, at der også findes en sammenhæng mellem HPV og undergrupper af hoved-halscancer. Sammenhængen mellem HPV og en andel af orale cancere er også undersøgt, særligt grundet den stigende incidens af oral cancer på trods af et fald og en stagnering i forbruget af risikofaktorer som tobak og alkohol. Tandlægen ser ofte orale lidelser med malignt potentiale (OLMP) i mundslimhinden, og mellem 20-50 % af orale cancere menes at forudgås af OLMP. Formål – At belyse prævalensen af HPV i OLMP og diskutere betydningen af HPV for malign udvikling af disse forandringer. Materiale og metode – På baggrund af litteratursøgning beskrives, hvordan HPV associeres til OLMP, herunder specifikt leukoplaki, erytroplaki og oral lichen planus samt forekomsten af HPV i sund mundslimhinde. På denne baggrund diskuteres mulige konsekvenser af en eventuel sammenhæng mellem HPV og malign udvikling af OLMP, herunder fremtidig udvikling af diagnostik og behandling. Resultater og konklusion – Der findes stærke indikationer for, at der oftere forekommer HPVinfektion, herunder HPV-16 i OLMP end i klinisk sund mundslimhinde. Der mangler dog stadig epidemiologisk evidens i litteraturen, som kan underbygge en association mellem malign udvikling og HPV i OLMP. Der er behov for prospektive studier for at belyse dette.

Henvendelse til forfattere: Camilla Kragelund, ckra@sund.ku.dk

| 530 |

Humant papillomavirus i orale lidelser med malignt potentiale Xenia Bjørlig, cand.odont., privat praksis, København N og Frederiksberg Arendse Waage Brinch, cand.odont., privat praksis, København N Jonas Kongsmark Madsen, cand.odont., privat praksis, København K Camilla Kragelund, lektor, tandlæge, ph.d., Sektion for Oral Medicin & Patologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet

De tre første forfattere har bidraget ligeligt til artiklen.

et er i dag sikkert, at cervixcancer er associeret med humant papillomavirus (HPV). I 1983 foreslog finske forskere en sammenhæng mellem oral cancer og HPV (1). Dette er særligt interessant set i lyset af de senere års stigning i incidensen af oral cancer (2). En stigning som er sket på trods af et fald i danskernes forbrug af de kendte risikofaktorer som tobak og alkohol (3). Undersøgelser har vist, at mellem 20 og 50 % af orale planocellulære karcinomer er associeret med leukoplaki ved diagnosetidspunktet (4-7). Et af studierne fandt ydermere, at der i 7 % af tilfældene fandtes relation til erytroplaki og i 1 % af tilfældene til lichen planus (7). Det kan således tænkes, at HPV er en ætiologisk faktor i malign udvikling af orale lidelser med malignt potentiale (OLMP), og dermed vil målrettet diagnostik og behandling muligvis i sidste ende medvirke til at nedsætte forekomsten og forbedre prognosen af oral cancer. Humant papillomavirus HPV er en stor heterogen gruppe af små DNA-virus (8). Der findes i dag over 150 fuldt sekventerede HPV-typer, der ud fra deres association med cervixcancer klassificeres i henholdsvis 15 højrisiko HPV-typer (HR-HPV), 12 lavrisiko HPV-typer (LRHPV) og tre potentielt HR-HPV-typer (Tabel 1) (9). LR-HPV-typerne forårsager ofte benigne hyperplastiske forandringer, der i mundhulen ses som eksempelvis kondylomer (HPV 6 og 11), fokal epitelial hyperplasi (HPV 13 og 32) og orale papillomer (HPV 6, 11 og 16) (1), mens EMNEORD HR-HPV-typerne er associeret med maligne Human papillomavirus; tilstande i det ano-genitale område samt hooral lichen planus; ved-hals-regionen (10,11). HPV replikerer leukoplakia; sig i epitelceller og har en evne til at undvige erythroplakia TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Humant papillomavirus i mundslimhinden | VIDENSKAB & KLINIK

Klassifikation af HPV-typer Risikoklassifikation

HPV-type

HR-HPV

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

LR-HPV

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89

Potentielt HR-HPV

26, 53 og 66

Tabel 1. Klassifikation af HPV-typer i højrisiko (HR) og lavrisiko (LR) afhængigt af onkogent potentiale (9). Table 1. Classification of HPV according to High-risk (HR) and Low-risk (LR) malignant association (9). værtens immunforsvar. Dette, i kombination med evnen til at initiere ukontrolleret celleproliferation, gør nogle HPV-virus i stand til kronisk at inficere epitelet og forårsage cancer. Initieringen af den ukontrollerede celleproliferation sker bl.a. ved inaktiveringen af retinoblastom tumorsupressorprotein, hvilket medfører en indirekte opregulering af kinase-inhibitoren p16 via feedback-loop, hvorfor HPV-positive tumorceller udviser høj p16-ekspression (8). Omkring 70 % af cervixcancere er associeret med HR-HPVtyperne HPV-16 og -18, og det er også disse to HR-HPV-typer,

der har fået størst fokus inden for det orale og oro-faryngeale cancerforskningsområde (11,12). Gennem de seneste 30 år er der sket en stigning i antallet af oro-faryngeal cancer i bl.a. Danmark (Fig. 1), og det menes, at denne stigning kan være relateret til HPV, da der i samme periode er sket et fald i risikoadfærd i form af tobaks- og alkoholforbrug (2). Således er HRHPV nu anerkendt som en væsentlig risikofaktor i udviklingen af oro-faryngeal cancer, særligt tonsilcancer (10). Smitteveje og risikofaktorer for erhvervelsen af HPV HPV-infektionen foregår via mikrolæsioner i epitelet og vurderes primært at være en seksuelt overført infektion. Påvisning af mukosale HPV-virus i mundslimhinden hos spædbørn, børn og dokumenterede endnu ikke seksuelt aktive har ledt til diskussion om, hvorvidt HPV også kan overføres ved ikke-seksuel transmission, herunder smitte fra person til person (horisontal transmission), fra forældre til børn (vertikal transmission) og smitte sig selv, fra et sted på kroppen til et andet (autoinokulation) (13,14). Et case-kontrolstudie i forbindelse med hoved-hals-kræft viste, at risikofaktorerne for HPV-negative og HPV-positive kræftpatienter er markant forskellige. HPV-positive patienter var særligt associeret med seksuel adfærd, herunder antal af sek-

Udviklingen af nye tilfælde pr. 100.000 i læbe-, mundhule-, tonsil- og larynxcancer

Women

Incidence per 100 000

Men

3 2 1 0

1978-1982 1983-1987 1987-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007

Calendar years

Lip

Oral cavity

Tonsils

Larynx

Lip

Oral cavity

Tonsils

Larynx

Fig. 1. Tendenser i aldersstandardiseret* incidensrate i læbe-, mundhule-, tonsil- og larynxcancer i den danske befolkning i perioden 1978-2007 (2). *Alderskorrektion, der muliggør sammenligning af befolkningen over tid uanset alderssammensætningsforskelle.

Fig. 1. Trends in the rate of incidents in relation to a standard age* population in lip cancer, oral cancer, tonsil cancer and larynx cancer in the Danish population from 1978-2007. * Age correction that enables comparison of the population over time regardless differences in age composition.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 531 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

sualpartnere samt oral sex, mens de HPV-negative patienter var associeret med tobak, alkohol samt dårlig mundhygiejne (15). Prøvetagning og detektion af HPV Der skelnes overordnet mellem to prøvetagningsprocedurer: cellemateriale udtaget som biopsi (vævsprøver) eller afstødte celler. De afstødte celler kan være indsamlet ved skrab/børstning af mundslimhinden eller mundskylning (16). Tilstedeværelsen af HPV kan påvises af HPV-DNA, HPV-RNA og HPV-proteiner, for eksempel p16. DNA kan påvises ved hjælp af in situ-hybridisering (ISH) og DNA-amplifikationsteknikker i form af polymerase chain reaction (PCR), mens aktiv HR-HPVinfektion kan påvises ved hjælp af RNA-baserede amplifikationsteknikker, mRNA ISH samt påvisning af HPV-protein ved hjælp af immunhistokemi (IHC). Påvisningen af HPV kan yderligere foretages ved hjælp af hybridiseringsanalyser, inklusive Southern blot, northern blot og western blot, hvor der påvises henholdsvis virus DNA, mRNA og proteiner (17-19). Variation i prøvetagningsproceduren og påvisningsmetoden har stor betydning for HPV-detektionen i prøver fra mundslimhinden og OLMP. I modsætning til screening for cervixcancer, hvor prøveudtagningsmetoden er standardiseret (18), er der endnu ikke udviklet en guld standard indenfor det orale område (16). Orale lidelser med malignt potentiale Orale lidelser med malignt potentiale (OLMP), også kendt som præmaligne orale lidelser og orale præcancroser, er forandringer, hvor der er en forøget forekomst af udvikling af planocellulære karcinomer. Disse omfatter udover leukoplaki, erytroplaki og oral lichen planus også forandringer som følge af ydre påvirkninger som ”omvendt rygning”, oral submukøs fibrose, aktinisk elastose på læberne og arvelige sygdomme som dyskeratose congenita og epidermolysis bullosa. Denne artikel omhandler leukoplaki, erytroplaki og oral lichen planus (20). Leukoplaki I 1997 definerede World Health Organisation (WHO) en leukoplaki som en ”overvejende hvid læsion i den orale slimhinde, der ikke kan karakteriseres som nogen anden definerbar læsion” (21). Der er tale om en klinisk eksklusionsdiagnose, som baserer sig på udelukkelsen af andre lidelser, der kan komme til udtryk som hvide intraorale forandringer fx lichen planus og friktionskeratose (20,22). Tobak er en hyppig årsag til hvide slimhindelæsioner i mundhulen, og leukoplaki ses langt hyppigere hos rygere end hos ikke-rygere (22,23). En del heraf vil imidlertid forsvinde ved rygestop, og disse benævnes derfor tobaksleukoplakier (22). Det er vigtigt at kunne skelne mellem idiopatiske leukoplakier og tobaksleukoplakier. På trods af tobaks velkendte karcinogene effekt på mundhulen har tobaksleukoplaki mindre risiko for udvikling til oral cancer i forhold til idiopatiske leukoplakier (22,24). | 532 |

Prævalensen af leukoplaki i en skandinavisk befolkning er 3,6 % og findes langt hyppigere hos mænd (6,1 %) end hos kvinder (1,2 %) (25). Leukoplakier inddeles klinisk med henblik på farve og morfologi, i homogene (hvide) (Fig. 2) og non-homogene (hvide og røde) typer (Fig. 3). De non-homogene typer kan yderligere inddeles i en plettet, nodulær og verrukøs variant (20). I de vestlige lande regner man generelt med en årlig malign transformationsrate på 1 % for alle kliniske varianter af leukoplaki (23). Non-homogene leukoplakier er vigtige at erkende,

Homogen leukoplaki

Fig. 2. Homogen leukoplaki posteriort på tungens underside hos 36-årig dansk kvinde. Fig. 2. Homogenous leukoplakia of the posterior and ventral part of the tongue in 36 years old Danish woman.

Non-homogen leukoplaki

Fig. 3. Non-homogen leukoplaki i kindslimhinden hos 54-årig dansk mand. Fig. 3. Non-homogenous leukoplakia in 54 years old Danish male.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Humant papillomavirus i mundslimhinden | VIDENSKAB & KLINIK

da der er observeret fire til fem gange højere malign udvikling i forhold til homogen leukoplaki (20,22). For at kunne målrette fokus mod patienter med højrisikoleukoplaki har man identificeret følgende parametre, som har vist sig at have indflydelse på hyppigheden af malign udvikling (23): 1. Klinisk type (homogen/non-homogen) 2. Tilstedeværelse/fravær af epiteldysplasi 3. Relation til tobaksforbrug (større risiko ved idiopatiske) 4. Lokalisation (særlig høj risiko i mundbund og ventrale del af tungen) 5. Størrelse (> 200 mm2 øget risiko) Erytroplaki WHO definerede i 1978 en erytroplaki som en ”intens rød læsion, som hverken klinisk eller patologisk kan karakteriseres som nogen anden definerbar læsion” (26), og også denne definition benyttes stadig. Erytroplakier kan forekomme alle steder på den orale slimhinde, men ses oftest på den bløde gane, den ventrale del af tungen og i mundbunden. Til tider ses erytroplaki i kombination med leukoplaki, hvorved diagnosen er erytroleukoplaki (21). Klinisk fremstår erytroplakier som intenst røde læsioner med glat eller granulær overflade. Derudover ses ofte en skarp afgrænsning og let forsænkning, i forhold til omgivende slimhinde (21). Erytroplaki forekommer langt sjældnere end leukoplaki med prævalenser på 0,2 % til 0,83 % (27). Histopatologiske karakteristika (leukoplaki og erytroplaki) Leukoplaki kendetegnes histopatologisk ved hyperorto- eller hyperparakeratose, som giver leukoplakien sit karakteristiske hvide udseende (22). Der er ved langt hovedparten af leukoplakier tale om non-dysplastiske læsioner, omend en sammenholdende rapport viste, at forekomsten af epiteldysplasi i leukoplakier i forskellige undersøgelser varierede fra < 1 % til > 30 % (22). Erytroplaki kendetegnes histopatologisk ved at have let hyperkeratose. Derudover ses epitelatrofi og kroniske inflammationsceller i det underliggende bindevæv (26). I et ældre studie på 58 biopsier af erytroplakier havde 91 % enten svær epiteldysplasi, carcionoma in situ eller cancer (28). Derfor regnes erytroplaki for at have en højere malign transformationsrate end leukoplaki. Epiteldysplasi inddeles for nuværende i let, moderat og svær epiteldysplasi samt carcinoma in situ, som henholdsvis er dysplastiske forandringer, der strækker sig ind i den basale tredjedel, i den midterste tredjedel, i de yderste to tredjedele af epitelet samt hele epitelets tykkelse (29). Forekomsten af epiteldysplasi har længe været anset for en vigtig prognostisk faktor for malign udvikling og er derfor af stor betydning for valg af behandling (30). Dette paradigme er der dog blevet sat spørgsmålstegn ved i en nyere dansk undersøgelse, der fandt større prognostisk værdi i, om læsionen var TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

KLINISK PERSPEKTIV Orale forandringer med malignt potentiale ses relativt hyppigt (2-4 %) af tandlæger afhængigt af diagnose. Tillige ses stigning i incidens af oral cancer i Danmark på trods af et fald i kendte risikofaktorer som rygning og alkoholforbrug. HPV associeres til hoved-hals-kræft og menes at være årsag til cancer hos ofte yngre patienter uden kendt risikoadfærd. Således bør tandlægen også

have særlig opmærksomhed på mundslimhinden hos denne patientgruppe. Tandlægen er ekspert i mundslimhinden og understøtter diagnostik, opfølgning og behandling af orale lidelser med malignt potentiale, hvor HPV-infektion forekommer hyppigere end i klinisk sund mundslimhinde. Den prospektive betydning ved tilstedeværelsen af HPV er endnu uafklaret.

non-homogen eller større end 200 mm2 (31). Et andet hyppigt nævnt problem er den store ”inter- og intraobserver”-variation i vurderingen af epiteldysplasigrad, som kan udgøre en usikkerhed i forbindelse med diagnostik og dermed for prognosevurderingen (23). Oral lichen planus Lichen planus er en kronisk inflammatorisk hud- og slimhindelidelse uden kendt ætiologi. Mundslimhinden er ofte involveret, og prævalensen af oral lichen planus (OLP) i Skandinavien estimeres at være ca. 2 % (35). OLP forekommer hyppigst hos patienter over 40 år og hos kvinder (33) og har et karakteristisk klinisk udseende (Fig. 4). WHO klassificerer OLP som en læsion med malignt potentiale (21), og i Danmark har man fundet, at den maligne transformationsrate over en længere årrække var 1,5 % (34). Det skal her pointeres, at dette er baseret på en selekteret patientgruppe og ikke på befolkningsundersøgelser. Alligevel bør patienter med OLP få mundslimhinden kontrolleret jævnligt hos tandlægen, så en eventuel cancerudvikling detekteres og behandling iværksættes hurtigst muligt (35). OLP har flere histologiske karakteristika, men der må pr. definition ikke være epiteldysplasi i OLP (36). Litteratursøgning Denne blev foretaget ved brug af søgemaskinen NIH PubMed med følgende centrale MeSH-ord i kombination: # ”Alphapapillomavirus” [Mesh] AND (((((”mouth”[MeSH Terms] OR ”mouth”[All Fields]) AND ”Precancerous Conditions” [Mesh]) OR ”Lichen Planus, Oral” [Mesh]) OR ”Leukoplakia, Oral” [Mesh]) OR ”Erythroplasia” [Mesh]). 40 artikler blev fundet og vurderet ud fra abstracts. På samme søgemaskine blev der foretaget fritekstsøgning, og der blev ydermere | 533 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Klassisk bilateral retikulær oral lichen planus

Fig. 4. Oral lichen planus posterior på kindslimhinden hos 76-årig dansk mand. Fig. 4. Oral lichen planus on the buccal mucosa of a 76 years old Danish male.

inkluderet artikler fundet ud fra referencerne til studierne i den systematiske søgning. Inklusionskriterier: Studier der specifikt omhandlede forholdet mellem HPV og sund mundslimhinden eller OLMP. Eksklusionskriterier: Case-studier, reviews, studier uden kontrolgruppe, studier uden DNA-baserede HPV-detektionsmetoder af prøver samt studier uden histopatologisk diagnose af mundslimhindeforandringerne. Der indgik kun studier, som var skrevet på engelsk, og studier som er publiceret inden for de seneste 10 år på grund af udviklingen indenfor HPV-detektionsmetoderne. Hvis studierne indgik i nyere meta-analyser, blev de ikke evalueret særskilt. Resultater HPV i klinisk sund mundslimhinde Adskillige studier har påvist tilstedeværelsen af HPV i klinisk sund mundslimhinde (13,37-41). Det er overvejende HPV-16, der blev undersøgt for og detekteret i 0 % til 70 % af biopsierne (13,37-40). De varierende resultater kan skyldes forskelle i prøvetagningsmetode og detektionsmetode (13). Påvisningen af HR-HPV i klinisk sund mundslimhinde kan tyde på, at ikke alle HR-HPV-infektioner fører til udviklingen af cancer. Det er også væsentligt, at ikke alle cancere forudgås af OLMP. Det er derfor muligt, at HPV-positiv oral cancer i nogle tilfælde kan opstå fra klinisk sund mundslimhinde. HPV i orale lidelser med malignt potentiale Der er flest undersøgelser om HPV i leukoplaki (13,42). Sammenhængen mellem erytroplaki og HPV-infektion er sparsomt beskrevet i litteraturen. Et dansk studie fra 1996 fandt HPV-16 i fire ud af otte erytroplakier ved hjælp af ISH og PCR analyseret ved Southern blotting med specifik probe for HPV-16 (43). | 534 |

I et systematisk review fra 2011 undersøgte man forekomsten af HPV i oral cancer og OLMP ved at beregne odds ratio (OR), hvor OR > 1 angiver en øget forekomst (13). 39 forskellige studier blev inkluderet i undersøgelsen, hvoraf 19 af studierne, med i alt 956 cases og 675 kontroller, undersøgte OLMP. Inklusionskriterierne dikterede, at der både fandtes en caseog en kontrolgruppe, at der forelå en klinisk og en histologisk diagnose af læsionen, samt at tilstedeværelsen af HPV blev undersøgt på DNA-niveau (13). I langt hovedparten af studierne blev analysen foretaget ved brug af PCR, mens der i to studier tillige blev anvendt ISH, og størstedelen testede hertil specifikt for HPV-16, mens enkelte studier ydermere testede for HPV-18 og andre HR-HPV. Der er dog ikke anvendt kriterier for valget af primer til PCR-analysen, ligesom meget få af de inkluderede undersøgelser har medtaget positive eller negative kontroller med henblik på at klarlægge sensitiviteten af den anvendte PCR-metode (13). Ydermere blev der i mange af de inkluderede undersøgelser ikke taget højde for eventuelle confoundere som eksempelvis tobak og alkohol. Som tidligere beskrevet er særligt tobak en yderst vigtig faktor at tage højde for i diagnostikken af leukoplaki. Resultatet viste en statistisk signifikant forøget risiko for at finde HPV i OLMP i forhold til klinisk sund mundslimhinde, med en samlet OR på 3,87 (95 % CI: 2,87-5,21) (13). I samme undersøgelse undersøgte man også tilstedeværelse af HPV i de enkelte kliniske læsioner samt ved epiteldysplasi. Her var prævalensen af HPV statistisk signifikant højere for leukoplaki (38,1 %), oral lichen planus (28,3 %), epiteldysplasi (52,2 %) og uspecificerede OLMP (leukoplaki, lichen planus, erytroplaki) (39,0 %), i forhold til klinisk sund mundslimhinde (13,2 %) (13). HPV-16 fandt man statistisk signifikant hyppigere i oral lichen planus (19,0 %) og leukoplaki (28,4 %) (13,44) (Tabel 2). Som det fremgår af Tabel 2, har flere studier udelukkende vurderet HPV-infektion i relation til varierende grader af epiteldysplasi. En amerikansk meta-analyse fra 2011, der inkluderede 12 af sådanne undersøgelser, fandt en prævalens på 25,3 % for HPV-16 og -18 i orale læsioner med epiteldysplasi (45). Et canadisk studie fra 2013 undersøgte, om der oftere forekom HR-HPV-infektion med stigende grad af oral epiteldysplasi. Studiet viste, at der ved immunfarvning for HPV-proteinet p16 var én positiv prøve (2,7 %) i gruppen af let eller moderat epiteldysplasi (n: 37), mens man fandt positive prøver i 11 ud af 40 (27,5 %) i gruppen med svær epiteldysplasi eller carcinoma in situ, hvoraf syv indeholdt HR-HPV (17,5 %) (46). Diskussion I dag er der bred enighed om, at HR-HPV spiller en central rolle i udviklingen af cervixcancer, og nyere undersøgelser har også påvist en sammenhæng mellem HR-HPV og tonsilcancer (10,12). I modsætning hertil har der været større uenighed om HPV i forbindelse med udvikling af oral cancer. Siden Syrjänen et al. i 1980’erne foreslog en mulig sammenhæng mellem HRTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Humant papillomavirus i mundslimhinden | VIDENSKAB & KLINIK

HPV i klinisk sund mundslimhinde samt orale lidelser med malignt potentiale Diagnose (Antallet af artikler hvor diagnosen belyses)

Prævalens for HPV (HPV-positive / samlet antal)

Odds ratio for HPV

Prævalens for HPV-16 (HPV-16-positive / samlet antal)

Odds ratio for HPV-16

Klinisk sund mundslimhinde (19)

89/675 = 13,2 %

–

58/525 = 11,1 %

–

Leukoplaki (7)

101/265 = 38,1 %

4,03 (95 % CI: 2,34-6,92)

80/245 = 32,7 %

4,19 (95 % CI: 2,27-6,60)

Oral lichen planus (6)

75/269 = 28,3 %

5,12 (95 % CI: 2,40-10,93)

48/254 = 19,0 %

5,61 (95 % CI 2,42-12,99)

Epiteldysplasi (6)

84/161 = 52,2 %

5,10 (95 % CI: 2,03-12,80)

–

N.S.

Uspecificerede OLMP (5)

104/267 = 39,0 %

4,44 (95 % CI: 2,64-7,49)

–

N.S.

Tabel 2. Prævalenser og odds ratio for HPV i klinisk sund mundslimhinde samt orale lidelser med malignt potentiale (OLMP). Tal og beregninger fra Syrjänen et al. (13) og Szarka et al. (44). N.S.: Ikke statistisk signifikans; -: Ikke undersøgt

Tabel 2. HPV prevalence and odds ratio in clinical healthy oral mucosa and in oral potentially malignant disorders (OLMP). The data is from Syrjänen et al. (9) and Szarka et al. (44). N.S.: Not statistical significant; -: Not investigated

HPV og hoved-hals-cancer, har flere undersøgelser forsøgt at klarlægge HPV som risikofaktor for udviklingen af oral cancer. I 2011 beregnede Syrjänen et al. en OR på 3,98 for tilstedeværelsen af HPV og 3,86 for HPV-16 specifikt i oral cancer i forhold til klinisk sund mundslimhinde (1,13,42). I 2009 blev HPV-16 anerkendt som en risikofaktor for udviklingen af oral cancer af International Agency for Cancer Research (47). Interessen for HPV’s rolle i udviklingen af oral cancer er yderligere tiltaget i forbindelse med stigningen i incidens af oral cancer, der inden for de seneste 30 år er observeret i Danmark samt resten af den vestlige verden, på trods af at forbruget af de konventionelle risikofaktorer tobak og alkohol er henholdsvis faldet og stagneret (48,49). I samme periode er antallet af yngre, der udvikler oral cancer, steget, og såfremt der forekommer en sammenhæng mellem HPV og oral cancer, menes denne forøgede incidens af oral cancer delvist at kunne relateres til ændrede seksualvaner, herunder hyppigere oral sex og øget antal seksualpartnere blandt unge (50). Idet der formentlig kan observeres leukoplaki eller andre OLMP forud for mellem 20-50 % af de orale cancertilfælde, og da HPV’s karcinogene rolle kendes fra andre humane slimhinder, har det været nærliggende at undersøge det mulige sammenspil, der eksisterer mellem HPV og OLMP i forhold til malign udvikling af disse læsioner. Studier, der har undersøgt disse forhold, har vist sig at opnå meget varierende resultater. Sådanne variationer kan skyldes regionale forskelle på HPV-forekomsten og manglende metodologisk konsensus for dels metoden, hvormed prøverne tages, hovedsageligt enten cytologiske metoder eller biopsi, dels de molekylærbiologiske teknikker, som anvendes til at analysere prøverne (51). Derfor bør man i fremtiden tilstræbe en standardisering af prøvetagningsmetode og molekylærbiologisk analyse for at muliggøre sammenligning af TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

resultaterne fra forskellige undersøgelser. Alt andet lige findes der efterhånden kraftig indikation for øget forekomst af HPV, særligt HPV-16 i OLMP i forhold til sund mundslimhinde, hvilket bl.a. er blevet bekræftet i to systematiske reviews på området (13,42). Hvad angår årsagssammenhængen af HPV i OLMP, er der imidlertid større tvivl. Kun få studier har undersøgt, om der forekommer en øget risiko for malign udvikling i HPV-positive i forhold til HPV-negative OLMP. I 1996 publicerede Nielsen et al. et studie med 49 patienter med OLMP, hvor tre patienter, en med verrukøs leukoplaki og to med erytroleukoplaki udviklede cancer indenfor en opfølgningsperiode på mellem 4-12 år (43). Disse tre patienter var alle testet positive for HPV, hvoraf en var testet positiv for HPV-16. Et andet studie kunne dog ikke genfinde denne sammenhæng (52). Sammenfattende kan man slutte, at der i litteraturen til dato ikke findes evidens for en årsagssammenhæng mellem HPVinfektion og OLMP eller øget risiko for udvikling af OLMP til cancer. For at belyse dette område bør der i fremtiden foretages prospektive randomiserede followupundersøgelser, hvor man, fortsat med øje for livsstilsfaktorer, ser på forskelle i den maligne udviklingsrate mellem HPV-positive og HPV-negative OLMP med en standardisering af prøvetagningsmetode og molekylærbiologisk analyse for at muliggøre sammenligning af resultaterne fra forskellige undersøgelser. Angående behandlingen af OLMP er der ingen evidens og konsensus for den behandling, der i dag udbydes (23,53). Det er derfor muligt, at detektionen af en HPV-infektion i OLMP, kan være med til at målrette behandlingen, såfremt det bliver muligt at klarlægge en årsagssammenhæng mellem HPV og malign udvikling af OLMP og en eventuel sammenhæng mellem HPV og recidiv af OLMP efter excision. | 535 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

I forbindelse med oro-faryngeal cancer har man valgt at farve for p16, da man ved p16-positive carcinomer kan forvente langt bedre respons på behandling og forbedret overlevelsesrate (54). Det bør undersøges, om denne metode er relevant at implementere i forbindelse med den histopatologiske diagnostik af OLPM og oral cancer. HPV-infektion vurderes fortsat primært som værende en seksuelt overført infektion. I 2009 blev HPV-vaccinen Gardasil®, der er rettet mod HPV 6,11,16 og 18, inkluderet i det danske vaccinationsprogram for piger/kvinder. På nuværende tidspunkt tilbydes vaccinen ikke til drenge, da det forventes, at drenge vil blive beskyttet ved flokimmunitet, når pigerne er vaccinerede. Mænd, der har sex med mænd (MSM), beskyttes dog ikke af denne flokimmunitet, hvorfor bl.a. Dansk Dermatologisk Selskabs Venereaudvalg i en statusrapport fra 2012 anbefaler, at HPV-vaccinen også tilbydes til drenge (51). En nyere australsk undersøgelse, hvor kvinder under 26 år siden 2007 har fået tilbudt HPV-vaccine, har påvist et fald i kondylomer hos kvinder og heteroseksuelle mænd, men ikke hos MSM (55).

HPV-infektion i mundslimhinden med de HPV-typer, vaccinerne er rettet mod, forventes at falde i takt med antal vaccinerede (56). På nuværende tidspunkt er en ny nonavalent HPV-vaccine Gardasil 9 mod HPV-type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58 ved at blive godkendt af de Europæiske Sundhedsmyndigheder, hvor alle de fem nye HPV-typer er HR-HPV (57). Konklusion Der er indikation for, at der hyppigere ses HPV-infektion, herunder HPV-16-infektion i OLMP i forhold til klinisk sund mundslimhinde. Prognosen for HPV-positive OLMP er stadig ukendt, idet der endnu ikke er foretaget prospektive randomiserede followupstudier, der kan klarlægge, om tilstedeværelsen af HPV-infektion i OLMP kan bruges som prognostisk markør i forbindelse med risikovurderingen for malign transformation af disse læsioner. Det er derfor nødvendigt, at der i fremtiden foretages sådanne studier, da de kan have betydning for den fremtidige behandlingsplanlægning og prognosevurdering af OLMP og oral cancer.

ABSTRACT (ENGLISH) The role of human papillomavirus in oral potentially malignant lesions Introduction – Human papillomavirus (HPV) has been recognized as the principal etiological factor in the development of cervical cancer, and furthermore linked to a subset of head and neck cancer. This may explain the recent increase in cases of oral cancer, despite the decline and stagnation of the two known carcinogenic risk factors tobacco and alcohol. Oral potentially malignant disorders (OPMD) are frequently observed by the dentist, and are believed to precede 20-50% of oral cancers. The aim – To elucidate the prevalence of HPV in OPMD and the influence of HPV on the malignant progression of these lesions.

Material and methods – Based on literature search the association of HPV and OPMD in particular: leukoplakia, erythroplakia, and oral lichen planus is described. Also the prevalence of HPV in OPMD and apparently healthy oral mucosa is investigated. On this basis, we discuss the possible link between HPV and malignant development of OPMD, including future development in diagnosis and treatment. Results and conclusion – We conclude that indications of HPV infection, in particular HPV-16, more often occurs in OPMD than in apparently healthy oral mucosa. Still, in the literature there is no epidemiological evidence to substantiate an association between in the malignant development and HPV in OPMD. Prospective studies are needed to elucidate this.

Litteratur 1. Syrjänen K, Syrjänen S, Lamberg M et al. Morphological and immunohistochemical evidence suggesting human papillomavirus (HPV) involvement in oral squamous cell carcinogenesis. Int J Oral Surg 1983;12:418-24. 2. Blomberg M, Nielsen A, Munk C et al. Trends in head and neck cancer incidence in Denmark, 1978-2007: focus on human papillomavirus associated sites. Int J Cancer 2011;129:733-41. 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Danskernes sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Sundhedsstyrelsen 2014. (Set 2016 marts). Tilgængelig fra: URL: http://sundhedsstyrelsen.dk/~/ media/1529A4BCF9C64905BAC

| 536 |

650B6C45B72A5.ashx 4. Haya-Fernández MC, Bagán JV, Murillo-Cortés J et al. The prevalence of oral leukoplakia in 138 patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Dis 2004;10:346-8. 5. Schepman K, der Meij E, Smeele L et al. Concomitant leukoplakia in patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Dis 1999;5:206-9. 6. Hogewind WF, van der Waal I, van der Kwast WA et al. The association of white lesions with oral squamous cell carcinoma. A retrospective study of 212 patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1989;18:163-4. 7. Pinholt EM, Rindum J, Pindborg JJ. Oral cancer: a retrospective

study of 100 Danish cases. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:7780. 8. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Clin Sci (Lond) 2006;110:525-41. 9. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-27. 10. Näsman A, Attner P, Hammarstedt L et al. Incidence of human papillomavirus (HPV) positive tonsillar carcinoma in Stockholm, Sweden: an epidemic of viralinduced carcinoma? Int J Cancer 2009;125:362-6. 11.Parkin DM, Bray F. The burden

of HPV-related cancers. Vaccine 2006;24 (Supp 3):S3/11-25. 12. SUNDHEDSSTYRELSEN. Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomavirus (HPV) – en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering 2007. (Set 2016 marts). Tilgængelig fra: URL: http:// sundhedsstyrelsen.dk/publ/ Publ2007/MTV/HPV/HPV_vaccination.pdf. 13. Syrjänen S, Lodi G, von Bültzingslöwen I et al. Human papillomaviruses in oral carcinoma and oral potentially malignant disorders: a systematic review. Oral Dis 2011;17:58-72.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Humant papillomavirus i mundslimhinden | VIDENSKAB & KLINIK

14. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ et al. High-risk human papillomavirus is sexually transmitted: Evidence from a FollowUp Study of Virgins Starting Sexual Activity (Intercourse). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:101-6. 15. Gillison ML, D’Souza G, Westra W et al. Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2008;100:407-20. 16. Termine N, Giovannelli L, Rodolico V et al. Biopsy vs. brushing: Comparison of two sampling methods for the detection of HPVDNA in squamous cell carcinoma of the oral cavity. Oral Oncol 2012;48:870-5. 17. Rautava J, Syrjänen S. Human papillomavirus infections in the oral mucosa. J Am Dent Assoc 2011;142:905-14. 18. SUNDHEDSSTYRELSEN. Screening for livmoderhalskræft – anbefalinger. [Internet]. Sundhedsstyrelsen 2012. (Set 2016 marts). Tilgængelig fra: URL: http:// sundhedsstyrelsen.dk/publ/ Publ2012/SYB/Kraeft/ScreenLivmoderhalskrftAnbef.pdf. 19. Allen CT, Lewis JS Jr., El-Mofty SK et al. Human papillomavirus and oropharynx cancer: biology, detection and clinical implications. Laryngoscope 2010;120:1756-72. 20. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med 2007;36:57580. 21. Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ et al. World Health Organization: Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2nd ed. Springer: Berlin, 1997;2:1-95. 22. Reibel J. Prognosis of oral premalignant lesions: significance of clinical, histopathological, and molecular biological characteristics. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:47-62. 23. van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

concepts of management. Oral Oncol 2009;45:317-23. 24. Reibel J. Tobacco and oral diseases. Update on the evidence, with recommendations. Med Princ Pract 2003;12(Supp 1):22-32. 25. Axéll T. Occurrence of leukoplakia and some other oral white lesions among 20333 adult Swedish people. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:46-51. 26. Kramer IR, Lucas RB, Pindborg JJ et al. Definition of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:518-39. 27. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia – a review. Oral Oncol 2005;41:551-61. 28. Shafter W, Waldron C. Erythroplakia of the oral cavity. Cancer 1975;36:1021-8. 29. Barnes L, Eveson JW, Reichart P et al. World Health Organization Classification of Tumors. World Health Organization: Lyon, 2005;177-9. 30. Lodi G, Sardella A, Bez C et al. Interventions for treating oral leukoplakia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4). 31. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J et al. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;42:461-74. 32. Axéll T, Rundquist L. Oral lichen planus – a demographic study. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:52-6. 33. Dissemond J. Oral lichen planus: an overview. J Dermatolog Treat 2004;15:136-40. 34. Holmstrup P, Thorn JJ, Rindum J et al. Malignant development of lichen planus-affected oral mucosa. J Oral Pathol 1988;17:219-25. 35. Rödström PO, Jontell M, Mattsson U et al. Cancer and oral lichen planus in a Swedish population. Oral Oncol 2004;40:131-8. 36. van der Meij EH, van der Waal I. Lack of clinicopathologic correlation in the diagnosis of oral lichen planus based on the presently available diagnostic criteria and suggestions for modifications. J Oral Pathol Med 2003;32:507-12. 37. Terai M, Hashimoto K, Yoda K et al. High prevalence of human papillomaviruses in the normal oral cavity of adults. Oral Microbiol

Immunol 1999;14:201-5. 38. Ha PK, Califano JA. The role of human papillomavirus in oral carcinogenesis. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:188-96. 39. Kreimer AR, Bhatia RK, Messeguer AL et al. Oral human papillomavirus in healthy individuals: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis 2010;37:386-91. 40. Eike A, Buchwald C, Rolighed J et al. Human papillomavirus (HPV) is rarely present in normal oral and nasal mucosa. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20:171-3. 41. Mravak-Stipetić M, Sabol I, Kranjčić J et al. Human Papillomavirus in the Lesions of the Oral Mucosa According to Topography. PLoS One 2013;8:e69736. 42. Miller CS, Johnstone BM. Human papillomavirus as a risk factor for oral squamous cell carcinoma: a meta-analysis, 1982-1997. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:622-35. 43. Nielsen H, Norrild B, Vedtofte P et al. Human papillomavirus in oral premalignant lesions. Oral Oncol, Eur J Cancer 1996;32B:264-70. 44. Szarka K, Tar I, Fehér E et al. Progressive increase of human papillomavirus carriage rates in potentially malignant and malignant oral disorders with increasing malignant potential. Oral Microbiol Immunol 2009;24:314-8. 45. Jayaprakash V, Reid M, Hatton E et al. Human papillomavirus types 16 and 18 in epithelial dysplasia of oral cavity and oropharynx: A meta-analysis, 1985-2010. Oral Oncol 2011;47:1048-54. 46. McCord C, Xu J, Xu W et al. Association of high-risk human papillomavirus infection with oral epithelial dysplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:541-9. 47. Bouvard V, Baan R, Straif K et al. A review of human carcinogens – Part B: biological agents. Lancet Oncol 2009;10:321-2. 48. Garnæs E, Lajer CB, von Buchwald C. Kræft i svælget – kan forårsages af virus og livsstil. Tandlægebladet 2012;116:436-41. 49. SUNDHEDSSTYRELSEN. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Sundhedsstyrelsen 2014. (Set 2016

marts). Tilgængelig fra: URL: http://sundhedsstyrelsen.dk/~/ media/1529A4BCF9C64905BAC 650B6C45B72A5.ashx. 50. D’Souza G, Cullen K, Bowie J et al. Differences in oral sexual behaviors by gender, age, and race explain observed differences in prevalence of oral human papillomavirus infection. PLoS One 2014;9:e86023. 51. Larsen HK, Kofoed K, Sand C. STATUSRAPPORT: HPV-sygdomme hos mænd og vaccination af danske drenge. Dansk Dermatologisk Selskabs Venereaudvalg 2012. 52. Yang SW, Lee YS, Chen TA et al. Human papillomavirus in oral leukoplakia is no prognostic indicator of malignant transformation. Cancer Epidemiol 2009;33:118-22. 53. Holmstrup P, Jontell M. Hvordan håndteres præmaligne forandringer i mundslimhinden? In: Odontologi 2007. København: Munksgaard Danmark, 2007;20518. 54. Lassen P, Overgaard J, Eriksen JG. Expression of EGFR and HPVassociated p16 in oropharyngeal carcinoma: correlation and influence on prognosis after radiotherapy in the randomized DAHANCA 5 and 7 trials. Radiother Oncol 2013;108:489-94. 55. Harrison C, Britt H, Garland S et al. Decreased management of genital warts in young women in australian general practice post introduction of national HPV vaccination program: results from a nationally representative crosssectional general practice study. PLoS One 2014;9:e105967. 56. Herrero R, Quint W, Hildesheim A et al. Reduced prevalence of oral human papillomavirus (HPV) 4 years after bivalent HPV vaccination in a randomized clinical trial in Costa Rica. PLoS One 2013;8:e68329. 57. EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Gardasil 9 offers wider protection against cancers caused by human papillomavirus (HPV). European Medicines Agency 2015. (Set 2016 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/03/ WC500184898.pdf.

| 537 |

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser → Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Humant papillomavirus i orale lidelser med malignt potentiale. Tandlægebladet 2016;120:530-7.

Spørgsmål 1. Humant papillomavirus (HPV) inddeles i højri siko-HPV og lavrisiko-HPV afhængigt af deres association til: Svar A. Mundhulecancer. Svar B. Cervixcancer. Svar C. Orale lidelser med malignt potentiale.

Spørgsmål 2. HPV 16 findes signifikant hyppigere i: Svar A. Klinisk sund mundslimhinde i forhold til orale lidelser med malignt potentiale. Svar B. Oral lichen planus i forhold til klinisk sund mundslimhinde. Svar C. Leukoplaki i forhold til klinisk sund mundslimhinde.

Spørgsmål 3. HPV-vaccinen Gardasil® forventes at nedsætte forekomsten af: Svar A. Fokal epitelial hyperplasi. Svar B. Cervixcancer. Svar C. Kønsvorter.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

| 538 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Bundsolid Professionel Personlig

Lån & Spar Erhverv er specialiseret i netop din branche, så du som tandlæge får den bedst mulige rådgivning i forhold til at drive en økonomisk sund forretning. Faktisk har vi allerede mange af dine kollegaer på kundelisten. Hos Lån & Spar er der kort vej fra beslutning til handling, individuelle, fleksible løsninger og selvfølgelig renter og vilkår, der er blandt markedets bedste. Vil du investere og udvikle? Eller ønsker du at konsolidere din forretning endnu bedre? Du er lige så tryg og sikker hos Lån & Spar, som dine patienter er hos dig.

L S B mere på .D K

I DIT

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Læ

ET ER

Du er en af de bedste i dit fag. ECIALIS Vi er rigtig gode i vores. SP ER

H V E RV

Vil du høre mere, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv på www.lsb.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Evidens i klinikken

COCHRANE-REVIEW

Ingen evidens for gavn af antibiotika ved pulpitis Fjernelse af pulpa er stadig den korrekte behandling.

Winnie Brodam

t nyt review fra Cochrane har søgt efter evidens for effekt (eller mangel på samme) af antibiotikabehandling i forbindelse med irreversibel pulpitis. Reviewets forfattere har imidlertid haft svært ved at finde egnede studier, så de må nøjes med at konstatere, at der for nærværende ikke er evidens for, at antibiotika gavner. Kun et enkelt studie, som omfatter 40 personer, indgår i reviewet. 20 af de 40 blev behandlet med penicillin – de andre 20 fik placebo over en periode på syv dage. Alle deltagere fik udleveret smertestillende medicin, og der var ingen forskel på forbruget af disse imellem de to grupper. Det tager forfatterne som udtryk for, at antibiotika ikke reducerede smerter. Kommentar af lektor og professor, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, Tandlægeskolen i Aarhus, og Oslo Tannlegehøyskole: – Baggrunden for dette Cochrane-review angives at være, at tandlæger i visse dele af verden fortsat udskriver antibiotikum

mod smerter fra en irreversibel pulpitis. Reviewet identificerer et enkelt, mindre studie (40 personer), hvori man ikke finder nogen smertereducerende effekt af antibiotikum, og vægten af evidensen angives at være lav. Pulpitis er en inflammatorisk reaktion i pulpa, og oftest vil der ikke være bakterier til stede i pulpavævet. Antibiotikum anvendes for at eliminere eller kontrollere bakterier, og det kan derfor ikke undre, at man ikke finder nogen effekt af anvendelse af antibiotikum i forbindelse med pulpitis. Det er standardbehandling at foretage fjernelse af pulpa, pulpektomi, evt. en nødpulpotomi, hvis en patient præsenterer symptomer på irreversibel pulpitis. Denne lokalbehandling af irreversibel pulpitis er yderst effektiv og har en meget god effekt på smerterne, og evt. lettere persisterende smerter vil kunne behandles med smertestillende medicin. Selvom evidensen ikke er høj i dette review, understøtter det dog den gængse ”standard of care”, hvor man ikke ordinerer antibiotikum mod pulpitissmerter.

ABSTRACT

Antibiotic use for irreversible pulpitis Background Irreversible pulpitis, which is characterised by acute and intense pain, is one of the most frequent reasons that patients attend for emergency dental care. Apart from removal of the tooth, the customary way of | 540 |

relieving the pain of irreversible pulpitis is by drilling into the tooth, removing the inflamed pulp (nerve) and cleaning the root canal. However, a significant number of dentists continue to prescribe antibiotics

to stop the pain of irreversible pulpitis.This review updates the previous version published in 2013.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

VIDENSKAB & KLINIK

Objectives To assess the effects of systemic antibiotics for irreversible pulpitis. Search methods We searched the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (to 27 January 2016); the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2015, Issue 12); MEDLINE via Ovid (1946 to 27 January 2016); EMBASE via Ovid (1980 to 27 January 2016), ClinicalTrials.gov (to 27 January 2016) and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (to 27 January 2016). There were no language restrictions in the searches of the electronic databases. Selection criteria Randomised controlled trials which compared pain relief with systemic antibiotics and analgesics, against placebo and analgesics in the acute preoperative phase of irreversible pulpitis.

Data collection and analysis Two review authors screened studies and extracted data independently. We assessed the quality of the evidence of included studies using GRADEpro software. Pooling of data was not possible and a descriptive summary is presented. Main results One trial assessed at low risk of bias, involving 40 participants was included in this update of the review. The quality of the body of evidence was rated low for the different outcomes. There was a close parallel distribution of the pain ratings in both the intervention and placebo groups over the seven-day study period. There was insufficient evidence to claim or refute a benefit for penicillin for pain intensity. There was no significant difference in the mean total number of ibuprofen tablets over the study period: 9.2 (standard deviation (SD) 6.02) in the penicillin group versus 9.6 (SD 6.34) in the placebo group; mean difference -0.40 (95% confidence interval (CI) -4.23 to 3.43; P value = 0.84). This ap-

plied equally for the mean total number of Tylenol tablets: 6.9 (SD 6.87) used in the penicillin group versus 4.45 (SD 4.82) in the placebo group; mean difference 2.45 (95% CI -1.23 to 6.13; P value = 0.19). Our secondary outcome on reporting of adverse events was not addressed in this study. Authors' conclusions This systematic review which was based on one low powered small sample trial assessed as at low risk of bias, illustrates that there is insufficient evidence to determine whether antibiotics reduce pain or not compared to not having antibiotics. The results of this review confirm the necessity for further larger sample and methodologically sound trials that can provide additional evidence as to whether antibiotics, prescribed in the preoperative phase, can affect treatment outcomes for irreversible pulpitis.

Reference 1. Agnihotry A, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, Al‐Langawi JH. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD004969. DOI: 10.1002/14651858.CD004969.pub4.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 541 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Bakteriel sammensætning i helspyt fra patienter med hyposalivation – et tværsnitsstudie Daniel Belstrøm1, Palle Holmstrup1, Nils-Erik Fiehn2, Kasper Rosing1, Allan Bardow3, Bruce J. Paster4,5 og Anne Marie Lynge Pedersen3 1 Sektion 1, Parodontologi, Oral Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2Institut for Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 3Sektion 1, Oral medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Anatomi og Patologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsviden skabelige Fakultet, Københavns Universitet, 4Forsyth Institute, Department of Mocrobiology, Cambridge, Massachusetts, USA, 5 Department of Oral medicine, Infection & Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts, USA

Baggrund og formål Formålet med dette studie var at sammenligne den salivære mikroflora i stimulerede salivaprøver hos patienter med alvorlig hyposalivation og personer med normal spytsekretion. Hypotesen var, at de to grupper ville have forskellige bakterielle profiler i saliva. Design I dette tværsnitsstudie blev inkluderet 36 personer (24 kvinder og 12 mænd, gennemsnitsalder 58,5 år) med alvorlig hyposalivation og 36 alders-, køns- og geografisk matchede kontrolpersoner med normal spytsekretion fra KRAM-undersøgelsen. Mikrofloraen i stimulerede salivaprøver blev karakteriseret ved hjælp af Human Oral Microbe Identification using Next Generation Sequencing (HOMINGS). Resultater De to grupper havde sammenlignelig carieserfaring (DMFS, DMFT og DMFRS) og sammenligneligt og lavt niveau af behandlingskrævende caries (DS, DT og DRS). Ingen bakterielle referencesekvenser blev identificeret med forskellig frekvens eller tilstedeværelse imellem de to grupper. Principal component-

| 542 |

analyse og correspondence-analyse viste sammenlignelige bakterielle profiler i de to grupper.

Konklusioner Resultaterne fra dette studie indikerer, at bakterielle profiler i saliva hos patienter med alvorlig hyposalivation ikke er forskellig fra personer med normal spytsekretion, hvis disse grupper har sammenlignelig carieserfaring og et meget lavt nuværende niveau af behandlingskrævende caries.

Belstrøm D, Holmstrup P, Fiehn N-E, Rosing K, Bardow A, Paster BJ, Lynge Pedersen AM. Bacterial composition in whole saliva from patients with severe hyposalivation – a case-control study. Oral Diseases 2016 Jan 29. doi: 10.1111/odi.12452 [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Bakterielle fingeraftryk i saliva ved etableret oral sygdom vist ved hjælp af Human Oral Microbe Identification using Next Generation Sequencing (HOMINGS)-teknikken Daniel Belstrøm1, Bruce J. Paster2,3, Nils-Erik Fiehn4, Allan Bardow5 og Palle Holmstrup5 1 Sektion for Parodontologi og Oral Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2Department of Microbiology, Forsyth Institute, Cambridge, Massachusetts, USA, 3Department of Oral Medicine, Infection & Immunity, Havard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts, USA, 4Institut for Immunologi og Mikrobiologi, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 5Afdeling for Oral Medicin, Odontologisk Institut, Det Sundheds videnskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Baggrund og formål Sammensætningen af den bakterielle mikroflora er ved hjælp af forskellige molekylærbiologiske metoder blevet rapporteret som værende forskellig ved oral sundhed og sygdom. Formålet med dette studie var at benytte den nyligt udviklede teknik HOMINGS (Human Oral Microbe Identification using Next Generation Sequencing) til at sammenligne bakterielle profiler i saliva hos patienter med marginal parodontitis, patienter med caries og raske kontrolpersoner. Hypotesen var, at denne metode kunne ekspandere den eksisterende viden omkring den bakterielle mikroflora i saliva ved oral sundhed og sygdom. Design Stimulerede salivaprøver (n = 30) blev indsamlet fra 10 patienter med ubehandlet marginal parodontitis, 10 patienter med fyldningskrævende caries og 10 raske kontrolpersoner. Den bakterielle mikroflora i saliva blev karakteriseret ved hjælp af HOMINGS, og statistisk analyse blev foretaget ved hjælp af Kruskall-Wallis test med Benjamini Hochbergs korrektion. Resultater I 30 stimulerede salivaprøver blev identificeret et middelantal af 205 (120-353) forskellige bakterielle referencesekvenser, og signifikant flere bakterielle referencesekvenser blev identificeret i salivaprøver fra patienter med parodontitis (220, 143-306) og cariespatienter (221, 165-353) sammenlignet med salivaprøver fra

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

raske kontrolpersoner (174, 120-260)(P = 0,04). Ni bakterielle referencesekvenser blev identificeret med signifikant forskellig forekomst i de tre grupper (P < 0,05).

Konklusioner Denne tværsnitsundersøgelse viste, at forskellige bakterielle profiler i saliva kunne associeres med forskellige grader af oral sundhed og sygdom. Der er behov for fremtidige prospektive studier til at vurdere, om salivabaseret screening for sygdomsassocierede orale bakterielle profiler har potentialet til at identificere personer med risiko for udvikling af parodontitis og caries.

Belstrøm D, Paster BJ, Fiehn N-E, Bardow A, Holmstrup P. Salivary bacterial fingerprints of established oral disease revealed by Human Oral Idnetification using Next generation Sequencing (HOMINGS) technique. Journal of Oral Microbiology 2016 Jan 14:8;30170.

| 543 |

Afholder dentin hypersensitivitet dine patienter fra at nyde koldt & varmt?

Det behøver det ikke!

Unik Pro-ArginTM teknologi  Begynder at arbejde umiddelbart ved spytkontakt og danner et beskyttende calciumholdigt lag, som blokerer og forsegler åbne dentinkanaler.  Giver øjeblikkelig* og langvarig smertelindring 2,3

Colgate® gør forskellen

www.colgateprofessional.dk

1) Patient Experience Program, EU2015, IPSOS. 2) Nathoo S et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 123 –130. 3) Ayad F et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 10 –16. * Når tandpastaen påføres hver følsomme tand i 60 sekunder.

I et nyt Patient Experience Program testede 556 patienter med dentin hypersensitivitet Colgate® SENSITIVE PRO-Relief™ tandpasta. Efter 2 ugers brug kunne mere end 90% igen nyde kolde og varme mad- og drikkevarer.1

Eidorff dental kan IGEN tilbyde et nyt revolutionerende produkt

Translucent som e-max® og styrke som zirkon til kun kr. 895,Det nye DD cubeX2 - cubic zirconia-system er en revolution for alle der elsker æstetik og kvalitet. Et yderst biokompatibelt materiale med høj translucens. DD cubeX2 systemet kombinerer de kendte positive egenskaber af zirconiumoxid med en væsentlig højere translucens, som det kendes fra lithium disilikat porcelæn. DD cubeX2 er perfekt til alle højæstetiske erstatninger i både front- og kindtands regionen. DD cubeX2 har ydermere den store fordel, at man kan benytte konventionel cementering. Dog skal stubfarve stadig oplyses.

Fordele ved cubeX²: • • • •

Knif edge eller Chamfer præperation Konventionel cementering Enkelt kroner eller op til 3 leddet broer Styrke på 720 MPa

Eidorff dental / Herlev Hovedgade 195, 3 tv / 2730 Herlev / T: 44 94 90 09 / M: info@lab.dk / www.edd.dk

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Overenskomststridig venlighed kan give bagslag Der bliver givet for få tandrodsrensninger – i hvert fald på papiret. Nogle tandlæger undlader at fakturere for ydelsen og forærer dem i stedet til patienterne. Men venligheden er i strid med overenskomsten og kan også koste en klagesag. Tekst Gitte Almer Nielsen Illustration Mikkel Henssel

anske patienter får for få tandrodsrensninger. Det viser kontrolstatistikken for 2015. Og det er på trods af, at ydelsen er steget med 30 % på et år. PA-patienter får i gennemsnit 4,7 tandrodsrensninger om året, men da et behandlingsforløb typisk involverer tandlægebesøg tre gange om året, svarer det til, at patienten får tandrodsrensninger på færre end to tænder. Om danske patienter bliver underbehandlet, fordi de afviser behandlingen eller ikke får tilbudt den rigtige behandling, siger statistikken intet om. Men flere kilder bekræfter over for Tandlægebladet, at der er tandlæger, der undlader at fakturere korrekt for tandrodsrensninger, fordi de vil skåne patienterne for omkostningerne, og nogle tandlæger giver derfor ydelserne gratis. Men det er overenskomststridigt, fastslog Landssamarbejdsudvalget sidste år og præci-

| 546 |

serede, at ydelser, der er prisfastsat i overenskomsten, kun undtagelsesvist må tilbydes til anden pris end aftalt i Tandlægeoverenskomsten. Samtidig er problematikken blevet yderligere aktuel, fordi journalerne går hånd i hånd med klinikkernes kontrolstatistik. – Jeg synes, det er et kæmpe dilemma. Jeg havde fx en patient i går, hvor der skulle laves 13 tandrodsrensninger. Det kunne jeg slet ikke få mig selv til at fakturere for. Patienten var, som det ofte er tilfældet med PA-patienter, fra en lavindkomstgruppe, og så er det svært at præsentere tårnhøje regninger. Men dilemmaet er der også, når det drejer sig om patienter, der har været på klinikken i flere årtier, og hvor de slet ikke kan forstå, hvorfor deres regning pludselig er blevet tre gange så høj, forklarer en tandlæge til Tandlægebladet. En klagesag på halsen Susanne Kleist, formand for Klinikejerudvalget i Tandlægeforeningen, kan godt genkende dilemmaerne,

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV

men kalder dem en udfordring, der hører til jobbet som tandlæge. – Klinikejerne har efter Tandlægeoverenskomsten faktisk pligt til at registrere og rubricere alle ydelserne korrekt. Kun på den måde indgår ydelserne i statistikken og dokumenterer graden af vores patienters tandsundhed, forklarer Susanne Kleist. Venligheden er ikke kun overenskomststridig, den kan også koste en klagesag. For hvis de gratis ydelser ikke fremgår af journalen, kan man ikke dokumentere, at der er blevet foretaget en sundhedsfagligt korrekt behandling på en PA-patient. Et problem, der kan blive aktuelt, hvis patienten fx skifter tandlæge. Og den type klagesager ser man faktisk, lyder meldingen fra Tandlægeforeningen. En af grundene kan bl.a. være, at patienterne i langt højere grad shopper rundt, og konkurrencen om patienterne er blevet større. Det fortæller tandlæge og underdirektør i Tandlægeforeningen, Ole Marker, som understreger, at selv om tandlægerne gør det af hjertet, er der ingen, der takker dem. Tværtimod. – Tandlægerne vil alt det gode for deres patienter, men de risikerer selv at havne i en situation, hvor de bliver klemt, siger Ole Marker og opfordrer tandlæger til at tage ansvar for deres faglighed ved at behandle sundhedsfagligt korrekt og dokumentere det korrekt i journalen.

| 548 |

Har du styr på din kontrolstatistik? Når du ser din kontrolstatistik, skal du kigge efter det tal, der står under ”i alt” – efter alle grupperne. Her må afvigelsen i 2016 ikke være mere end +/- 25 %. Kontrolstatistikken for første kvartal 2016 er nu tilgængelig i alle regioner.

Få mere at vide På Tdlnet.dk kan du få overblik over, hvordan du læser din kontrolstatistik samt læse en guide til, hvordan du trækker din kontrolstatistik. Du kan også kontakte Tandlægeforeningens økonom Anne Mette Matthiesen, hvis du har spørgsmål til din kontrolstatistik. E-mail: amm@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV

”

De tandlæger, der ikke rubricerer tandrodsrensningerne korrekt, svigter kollektivet, fordi de er med til at give et skævt billede af det reelle ydelsesforbrug SUSANNE KLEIST, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGENS KLINIKEJERUDVALG

Hvem tør være den første? Både Ole Marker og Susanne Kleist opfordrer også tandlægerne til at løfte perspektivet og se på det store billede. – Jeg synes, at de tandlæger, der ikke rubricerer tandrodsrensningerne korrekt, svigter kollektivet, fordi de er med til at give et skævt billede af det reelle ydelsesforbrug. Det indebærer, at de tandlæger, der overholder overenskomsten, kommer til at få et afvigende ydelsesforbrug. Det er ikke rimeligt, fastslår Susanne Kleist og understreger, at de faktisk også ender med at svigte patienterne. – Tandlægerne kommer til at give et skævt billede af tandsundheden i Danmark og dermed et skævt billede af, hvor stor den økonomiske ramme bør være, forklarer Susanne Kleist. De tandlæger, som Tandlægebladet har talt med, nikker til budskabet om den ukollegiale opførsel, men som en tandlæge retorisk spørger, hvem tør være den første? – Hvis alle turde og fulgte reglerne, behøvede man ikke at frygte, at patienten gik ind til naboen og fik behandlingen til en tredjedel af prisen og fik mig til at fremstå som en fusker, siger tandlægen. Læs også voxpoppen på side 507. Her svarer tre tandlæger på spørgsmålet ”er det svært fakturere for alle tandrodsrensninger?”

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 549 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Ny vejledning til §166 skal sætte lys på reglerne Nye klare vejledninger skal gøre det nemmere at gennemskue, hvilke tandbehandlinger patienter med kræft, Sjögrens syndrom eller sjældne sygdomme kan få støtte til – og hvordan man søger. Tekst Trine Ganer

ye patientrettede vejledninger til at ansøge om støtte til tandbehandling skulle fremover gerne gøre livet en lille smule lettere for patienter med kræft, Sjögrens syndrom eller en sjælden sygdom, der påvirker tænder og mund. Sundhedslovens paragraf 166, der giver visse patienter mulighed for et særligt tilskud til tandbehandling, har for mange patienter og tandlæger været en jungle at finde rundt i. Den tilgængelige information om paragraffen har ofte været både svær for lægmand at læse og stærkt varierende i omfang og ordlyd fra region til region.

| 550 |

Hvad er dit ansvar som tandlæge? Patienten søger sin bopælsregion om tilskud. Tandlægen skal stille det nødvendige materiale til rådighed (bl.a. behandlingsforslag med prisoverslag, røntgenbilleder mv.). Patienten betaler for røntgenbilleder og undersøgelser.

Nyt informationsmateriale Og det er da også netop baggrunden for, at Tandlægeforeningen med input fra Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, de fem regioner og udvalgte patientforeninger har påtaget sig at være pennefører på det nye informationsmateriale, der nu er tilgængeligt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. – Det er godt, at der nu er kommet nogle nye vejledninger, der er skrevet i et sprog, der er til at forstå for patienterne. Det forebygger en masse af de misforståelser og uklarheder, som har været frustrerende for både patienter og tandlæger, siger formand for Tandlægeforeningen Freddie Sloth-Lisbjerg. Han hæfter sig i øvrigt ved, at vejledningerne nu bliver ens i alle fem regioner. – Det har været ekstra besvær-

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Hvem kan få det særlige tilskud til tandbehandling jævnfør §166? Patienter, der har fået kemoterapi … hvis det kan dokumenteres, at de har fået betydelige tandproblemer på grund af kemoterapi. Det er kun få, der får det, og sker det, vil man typisk få caries som følge af mundtørhed.

Patienter, der har fået strålebehandling … hvis de har fået strålebehandling i forbindelse med kræftbehandling i hoved-hals-regionen, og det kan dokumenteres, at de har fået betydelige tandproblemer som følge af strålebehandlingen.

Patienter med Sjögrens syndrom … hvis de opfylder disse betingelser: • En speciallæge skal konstatere, at de har diagnosen Sjögrens syndrom ud fra nogle særlige kriterier (Københavner- eller EU-kriterier). • De skal kunne dokumentere, at de har fået betydelige tandproblemer, som kan relateres til Sjögrens syndrom.

Patienter med en medfødt sjælden sygdom … der opfylder følgende betingelser: • Den sjældne diagnose skal være stillet af en speciallæge. • Tandproblemerne skyldes med overvejende sandsynlighed den sjældne sygdom.

VIGTIGT! For alle patientgrupper gælder det, at tilskuddet kun gives til behandlinger, der relaterer sig direkte til behandlingen eller lidelsen. Man kan med andre ord ikke få tilskud til tandbehandling, alene fordi man fx har fået kemoterapi, og man kan kun få tilskud til behandlinger, der relaterer sig direkte til – i dette eksempel – kemo-terapien. Der gives både tilskud til forebyggelse og behandling.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

ligt for tandlæger, der bor tæt på en regionsgrænse og dermed har patienter fra flere regioner. De har skullet navigere i flere forskellige måder at administrere reglerne på, og det har forståeligt nok været ret frustrerende, siger Freddie SlothLisbjerg. Næste skridt hen imod en lettere og mere gennemskuelig sagsbehandling er udarbejdelse af et fælles ansøgningsskema for alle fem regioner. Den opgave ligger nu hos regionerne. Sundhedsstyrelsen har oplyst, at vejledningen lægges op på SST.dk i slutningen af maj 2016. www

Læs mere på Tdlnet.dk

| 551 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

ting du bør vide om e-cigaretter E-cigaretter er populære, og mange opfatter dem som en uskadelig variant af cigaretten. Men det er de langtfra, siger forskningsoverlæge Charlotta Pisinger ved Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, som har lavet en systematisk gennemgang af litteraturen om helbredseffekter af e-cigaretter. Her får du hendes 7 bud på vigtig viden om e-cigaretter. Tekst Gitte Almer Nielsen

| 552 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV

I 2013 angav 5 % af danskerne over 15 år, at de brugte e-cigaretter. Det svarer til ca. 200.000 danskere – heraf ca. 50.000 dagligt. Der er en ligelig fordeling af mænd og kvinder, der anvender e-cigaretter, men der er flest brugere mellem 30-59 år og blandt kortuddannede. 70 % af dem, der anvender e-cigaretter, er også tobaksrygere.

Forskning viser, at der er mange skadelige og kræftfremkaldende stoffer i e-cigaretter, og at der er en tilsvarende, men dog mindre, effekt på lungerne end ved tobaksrøg. Der er også genforsøg, der viser, at dampene påvirker celler til den samme genekspression som ved tobaksrøg, og det er en genekspression, der er associeret med cancer (se også ”E-cigaretter gav celleskader” på side 500). De fleste rapporterede bivirkninger fra e-cigaretter har været irritation i mund og svælg samt åndedrætsorganerne. To kasuistikker har vist tilfælde af lichen planus og lingua villosa nigra, og i begge blev der observeret en tidsmæssig sammenhæng og reversabilitet, men kasuistikkerne kan ikke påvise en årsagssammenhæng, men de er hypotesegenererende. Knap 80 % af damperne fortsætter med deres tobaksforbrug, og de har dermed et dobbeltforbrug, og det giver en endnu større sundhedsrisiko. Man kan

Hvor mange ryger?

E-cigaretter og rygestop? Forskningsresultater tyder ikke på, at det er en god idé at bruge e-cigaretter til at kvitte smøgerne. Som omtalt i sidste nummer af Tandlægebladet viser en meta-undersøgelse, der inkluderer fire prospektive studier og et tværsnitsstudie, at e-cigaretter underminerer rygestop, og at rygerne havde 39 % lavere sandsynlighed for rygestop, hvis de brugte e-cigaretter. Samtidig er der flere undersøgelser, der tyder på, at e-cigaretter kan være ”gateway” til egentlig rygning.

Passiv rygning Det er stadig usikkert, hvordan dampe og partikler påvirker helbredet hos børn og voksne, der bliver udsat for passiv rygning af e-cigaretter. Men man ved, at dem, der står ved siden af, optager lige så meget nikotin i kroppen, som hvis man er udsat for tobaksrøg.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Er de harmløse?

Ny lov E-cigaretter får plads på butikshylderne E-dampning har været et totalt ureguleret område med en masse illegale produkter, hvor indhold og koncentrationer var stærkt svingende. Men det ændrer sig fra 7. juni, hvor en ny lov træder i kraft. Loven betyder, at e-cigaretter rykker ud af mørket i de små kælderbutikker og ind i myndighedernes fulde belysning på hylderne i dagligvarebutikkerne. Samtidig betyder loven også, at det bliver forbudt for børn og unge under 18 år at købe e-cigaretter, og det bliver forbudt at dampe i kollektive transportmidler, børnehaver og på skoler.

| 553 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

derfor ikke kalde e-cigaretter harmløse, og samtidig kan man heller ikke udelukke, at sundhedsrisikoen kan være en anden end den, man har undersøgt. Forskningen har fokuseret på at sammenligne e-cigaretter med rigtige cigaretter, og dermed også stoffer, som man kender fra dem. Men måske sundhedsrisikoen er at finde i de stoffer, der kun findes i e-cigaretterne, fx propylenglycol eller smagsstofferne? Og man ved heller ikke, om de forskellige stoffer kan skabe en synergi, som kan øge sundhedsrisikoen. Så det helt store problem, når man skal vurdere helbredseffekterne ved e-cigaretter, er manglen på langtidsstudier.

Big business E-cigaretter er big business og har fået de store tobaksgiganter til at vejre morgenluft. I de senere år har giganterne lanceret egne e-cigaretter med massive markedsføringsbudgetter i ryggen, og de har atter fået adgang til reklamefladerne, og salget er eksploderet. Kritikerne vil sige, at e-cigaretter har medført en normalisering af rygning i samfundet. Økonomer spår, at e-cigaretter vil overhale brugen af cigaretter om tre årtier.

Farvet forskning En stor del af forskningen er præget af økonomiske interesser og kan derfor ikke betegnes som objektiv. Af de studier, der blev gennemgået i oversigtsartiklen ”A systematic review of health effects of electronic cigarettes”, havde en tredjedel en interessekonflikt. De var fx sponseret af producenter af e-cigaretter og/ eller tobak.

Ryg ikke her! E-cigaretter er ikke omfattet af loven om røgfrie miljøer. Det er derfor op til den enkelte klinikejer, om der må dampes på klinikken, mens der er et forbud mod at dampe steder, hvor børn og unge under 18 år opholder sig. Når det kommer til offentlige arbejdspladser som fx universiteter, er det op til arbejdsgiveren at formulere en individuel politik for stedet.

”

Det er stoffer som minder om stofferne i den frostvæske, som man putter på biler Tidligere chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen Jørgen Falk om de stoffer man kan finde i e-væske. Kilde: Videnskab.dk

Kilder: Charlotta Pisinger, Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og Videnskab.dk. Artikler: Pisinger C, Døssing M. A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Preventive Medicine 2014;69:248-60. Bartram A, Jones N, Endersby S. Lichenoid eruption associated with use of an e-cigarette. Br J Oral Maxillofac Surg 2016;54:475. Farinha H, Martins V. Lingua villosa nigra associated with the use of electronic cigarette. Acta Med Port 2015;28:393.

| 554 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

SAMFUND & ARBEJDSLIV

O-metyl-benzaldehyd

Acetone

Formaldehyd (kræftfremkaldende)

Nikotin (også i væsker, der blev solgt som nikotinfri)

Acrolein

Ultrafine partikler Cadmium (kræftfremkaldende)

Acetaldehyd

Bly

PAH (tjærestoffer) Krom

Nikkel (kræftfremkaldende ved indånding)

Tobaksspecifikke nitrosaminer (kræftfremkaldende)

Cigaretformet stål- eller plasthylster

Evt. diode

Batteri

Nogle e-cigaretter er udstyret med en ”glød” i form af en lysdiode

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Knap

Et batteri, der leverer strøm, som får væsken til at fordampe

Forstøver

Væskepatron

E-væsken består hovedsageligt af propylenglycol og glycerin. Førstnævnte danner dampen og bruges fx også i røgmaskiner. Væsken kan også indeholde nikotin, tilsætningsstoffer med smag eller duft, fx kanel

Mundstykke

Når man suger på mundstykket, aktiveres cigaretten, så væsken og de kemikalier, den indeholder, bliver opvarmet og kommer på dampform, så de inhaleres ned i lungerne

| 555 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

KONFERENCE FOR OFFENTLIGT ANSATTE:

Børn og ældre på dagsordenen I slutningen af maj samledes 66 offentligt ansatte tandlæger i Horsens til to dages varieret efteruddannelse. Fotografen var forbi, da Anne Marie Sohn Jensen fortalte levende om sensitive børn. Tekst Trine Ganer Foto Angelina Owino

HELE SPEKTRET. Indlæggene kom rundt om både børn, ældre og patienter i specialtandplejen. Der var bl.a. gennemgang af TMD i praksis, farmakologi og mundslimhindelidelser blandt børn og unge, hvor et solidt billedmateriale hjalp deltagerne til at lære at skelne sundt fra syg.

KONFERENCE FOR OFFENTLIGT ANSATTE TANDLÆGER Arrangør: Tandlægeforeningen Den 20.-21. maj 2016 Hotel Opus i Horsens 66 deltagere | 556 |

SÆRLIGT SENSITIV. Sensitive børn reagerer ofte stærkt på fx lyde og kraftigt lys. Det stiller krav om en særlig tilgang fra tandlægens side, der skal tage udgangspunkt i, hvad barnet kan, frem for, hvad det ikke kan. Det var budskabet fra cand.pæd.psych. Anne-Mette Sohn Jensen, der har stort kendskab til sensitive børn. Hun gav gode råd til, hvordan man får et godt samarbejde med de sensitive børn og deres forældre.

DOPE. Arbejdet med de sensitive børn handler om balancen mellem Dybde, Overstimulation, Pause og Emotionel modtagelighed (DOPE), lød budskabet til deltagerne fra Anne-Mette Sohn Jensen, der ud over at arbejde med sensitive børn professionelt selv har et sensitivt barn.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

ZENDIUM STYRKER MUNDENS

NATURLIGE FORSVAR

Zendium er en særlig fluor tandpasta, med kombinationen af enzymer, proteiner, mildt skummemiddel og moderat aroma. Zendium er udviklet til at forebygge tandsygdomme samt styrke mundens naturlige forsvar. • Zendium Classic, Zendium Fresh + White, Zendium Cool Mint og Zendium Emalje Protect har fået den grønne svane og er dermed fri for ingredienser, der er kendt som belastende for miljøet. • Indeholder 1450 PPM Natriumfluorid.

m tænd

b l øde t

Eks

g ø ri ng

n g ø ri n g

Zendium Sensitive er en ekstra skånsom tandbørste, udviklet til personer med sensitive tænder og tandkød. Børstehårene er ekstra bløde og selve børstehovedet er lille. Ergonomisk skaft med tommelfingergreb. Kan anvendes fra cirka 10 år.

Zendium Clinic har en lang fleksibel hals samt en børstetip, der letter renhold approksimalt og de kortere børstehår rengør tændernes øvrige flader. Tandbørstens greb er innovativt og ergonomisk korrekt. Børstehovedet har to niveauer af børster. Kan anvendes fra cirka 10 år.

m og eff so

tiv ek

Zendium Complete Protection har ekstra tynde koniske børstehår, som lettere rengør approksimalt. Tandbørsten har et ergonomisk godt greb og kan anvendes fra cirka 10 år.

Skån

• Tandbørster er udviklet i samarbejde med danske tandplejere.

bø

rstehå

BESTIL PRODUKTER OG PJECER HER

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via din dentalgrossist.

SAMFUND & ARBEJDSLIV

TRYGHEDSORDNINGERNE INFORMERER

Ny IT-kriminalitetsforsikring Årsrejseforsikringen dækker også ved erhvervsrejser. Det kan blive tidskrævende og dyrt, hvis din klinik bliver ramt af fx hacking, computervirus eller datasabotage. Derfor tilbyder Tryghedsordningerne nu en IT-kriminalitetsforsikring, der sikrer din klinik i disse tilfælde. IT-kriminalitetsforsikringen indeholder også en Netbankforsikring, som dækker, hvis en hacker tømmer klinikkens netbank.

65 klinikker har allerede købt den nye IT-kriminalitetsforsikring. Du kan få forsikringen fra 1.489 kr. årligt. www

Læs mere om IT-kriminalitetsforsikringen på tryghedsordningerne.dk

Find de rigtige skemaer til beregning af ferie, ff, barselsdatoer mv. på Tdlnet.dk

| 558 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kurér tandlægens skræk

Leje

3.150,-/md inkl. serv ice

Er din største skræk store investeringer i udstyr? Lej og få pulsen ned igen. KaVo 1058S Life komplet behandlingsenhed Med patientstol og KaVo 540 LED operationslampe. 5 instrumenter på bordet. Fuldautomatisk desinfektionsanlæg og intensiv slangeskyllesystem sikrer vandkvaliteten. Forberedt for vådsug.

• Du beholder likviditeten i virksomheden • Omkostningen er 100% fradragsberettiget • Altid muligt at opgradere til nyeste model • Let at budgettere med lejeomkostningerne • Service og support er inkluderet i lejeaftalen

Lejevilkår Månedlig leje inkl. moms (afregnes kvartalsvis forud) kr. 3.150,00. Monteringsomkostning til korrekt fremført lovlig installation (opkræves med første måneds leje) kr. 15.000. Gebyr dokumentoprettelse (opkræves med første måneds leje) kr. 2.500. Demontering efter endt lejeperiode (opkræves over mdl. leje i opsigelsesperioden) kr. 10.000. Lejeaftale uopsigelig i 12 måneder. Herefter kan aftalen opsiges med 6 måneders varsel. Alle priser inkl. moms. Årligt serviceefterrsyn + sædvanlig løbende service indgår i lejeaftalen. Forbrugsvarer/sliddele som f.eks. håndstykker, spidser, o-ringe på bordets instrumenter, sugerens, sugehaner og sugeslanger m.v. er ikke indeholdt i lejeaftalen.

Dent Support a/s +45 70 233 121 . info@dentsupport.dk . www.dentsupport.dk

INDLÆG & DEBAT

Læserbrev

Nedenstående indlæg er en reaktion på Erik Dabelsteens essay i Tandlægebladet 2016;120:370-2.

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 560 |

Journaler skal ajourføres til den kliniske virkelighed Peter Østergaard, klinikejer, MPH, kredsformand i Københavns Tandlægeforening, formand for Bisserne på Mændenes Hjem og Kofoeds Skole

Som medforfatter til Tandlægeforeningens historie læser jeg altid med fornøjelse, hvad der står af faglige indlæg om nutiden godt supporteret af fortiden. For det er her, historie bliver interessant og brugbar for fremtiden (1). Derfor læste jeg med interesse Erik Dabelsteens essay ”Journalen, journalen og atter journalen” i TB nr. 4 (2). Som altid godt og faktisk morsomt skrevet, underholdende med små relevante digressioner og velunderbygget i sin argumentation samt med en professoral løftet pegefinger – sammen med nogle ældre klinikere og med-emeritusser, som Erik Dabelsteen efterstående takker. De har tydeligvis haft en hyggestund under temaet ”tandlægeverdenen er af lave, når der ikke er respekt og forståelse for journalen blandt nutidens klinikere, så nu må vi vist lige sætte det på plads.” Og tak for det. Men det kalder også på en fortsat dialog – og handling. For Erik Dabelsteen har ret i, at journalen har en god og lærerig historie til forståelse af vores medicinske fagområde og er et af de væsentligste instrumenter i vores kliniske hverdag til analyse og præcision af vores behandlinger. Det kan vi som tandlæger selvfølgelig ikke bare feje af bordet som tåbeligt bureaukrati. Men vi kan godt og med rimelighed som klinikere stille krav til, at det tåbelige og det pedantiske bliver pillet ud af den digitale journal. Med udgangspunkt i at bureaukrati har betydningen pedantisk embedsvæsen – også i Gyldendals røde Fremmedordbog – så vil jeg gerne give disse tandlæger i BT

ret i nogle af deres udsagn (3). Hvad de nok mener, er, at der aldrig rigtig er sat grænser for, hvad de digitale journaler skal indeholde. Der bliver ved med at blive dænget nye krav og formål indover – bare fordi det nu er digitalt muligt. For hvad der helt mangler i Erik Dabelsteens essay om journalen gennem tiderne, er at sætte journalen ind i en historisk-samfundsmæssig kontekst. Det er desværre et essay som en positivistisk naturfaglig gennemgang af journalens udvikling og goder. Der mangler en kritisk dialektisk vurdering af journalen i informationssamfundet, hvor den også er en tidsrøver, hacke-objekt og faglig skraldespand. Det er, hvad klinikeren oplever som problematisk i sin kliniske virkelighed, og det er, hvad der noget firkantet er udtrykt i BT med, ”at journalen er spild af tid”. Problemet er snarere, at for den digitale journal er det ”the limit is the sky”, hvad angår det skrevne, og hvad den kan (mis) bruges til. Ikke mindst fordi tandlæger er nogle pedanter, og tandlæger, der vurderer tandlæger, er nogle pedantiske pedanter. Der mangler således en beskrivelse af den digitale journals begrænsninger og formål. Med den indflydelse, det kan give i 2003 at have fået nedsat et ad hoc-udvalg i Tandlægeforeningen bestående af Jens Eriksen, Per Hugo Beck-Kristensen, Ole Marker og mig selv til at fremme den digitale journal som brugbart og fåtalligt digitalt journalprodukt, så vil jeg komme med et forslag. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

INDLÆG & DEBAT

Fra årtusindeskiftet kunne man på Årskursus i 2-3 år se 10-15 håbefulde digitale producenter, der som journaldesignere overbød hinanden med specielt deres digitale journalprodukt. Efter at førnævnte udvalg stillede forskellige krav til disse produkter, skrumpede antallet af producenter – under protest – til det, der i dag hedder al dente, DentalSuite og A-Data.

Forslaget er, at der laves et ad hocudvalg i Tandlægeforeninge ns regi til beskrivelse af den digitale journals begrænsninger og formål på tandklinikker. Her vil det være ønskeligt, hvis Erik Dabelsteen vil deltage sammen med Torben

Andersen (konsulent i Bestyrelsen for Patientsikkerhed) samt repræsentanter fra al dente, DentalSuite og A-Data. For også at tage et ansvar tilbyder jeg at deltage i ad hocudvalget for at løse denne opgave.

Litteratur 1. Østergaard P, Mikkelsen O. DTF i 125 år – en krønike om Dansk Tandlægeforenings nyere historie. Tandlægebladet 1998;102:825-946. 2. Dabelsteen E. Journalen, journalen og atter journalen. Tandlægebladet 2016;120:370-2. 3. Trine Steensgaard Nielsen. BT 22. december 2008.

Læserbrev

Forstår de andre, hvad ordene betyder? Erik Dabelsteen, professor emeritus, dr.odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet Under en diskussion om markedsføringsregler ved Tandlægeforeningens medlemsmøde i Bellacentret den 20. april 2016 blev der fra salen spurgt, hvad forskellen på ”undersøgelse” og ”forundersøgelse” er. Der kom intet svar, hvilket er baggrunden for denne kommentar. I modsætning til dagligt sprog, hvor ordenes betydning ofte er upræcise, er termerne i fagsproget som regel veldefinerede. Af hensyn til kommunikationen mellem fagfolk er det helt afgørende at benytte en sådan veldefine¬ret fagterminologi. Dette tilstræbes naturligvis også inden for sundhedsvæsenet, hvor de enkelte behandlingsenheder dog ofte udvikler en egen indforstået terminologi, der kan give problemer, når patienten skifter behandler, og journalen skal overføres i forbindelse med dette. For at forebygge misforståelser har det ”Nationale Begrebsarbejde for Sundhedsvæsenet udarbejdet en begrebsbase, der indeholder begrebssystemer inden for centrale sundhedsfaglige emneområder. Definitionerne i Begrebsbasen er udarbejdet med henblik på entydigt at afdække det enkelte begrebs betydning, sådan at det kan anvendes tværfagligt i sundhedsvæsenet uden at være tilknyttet særlige processer eller metoder.” Ved opslag i begrebsbase findes følgende definitioner: Undersøgelse Sundhedsintervention, hvor sundhedsformål er at belyse en patients helbredstilstand. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Forundersøgelse Findes ikke. Visitation Sundhedsfaglig vurdering og administrativ vurdering af en patients behov for sundhedsaktiviteter og prioritering heraf på baggrund af en henvisning eller en patienthenvendelse. Direkte patientundersøgelse Undersøgelse, der udføres med patienten som direkte objekt. Klinisk undersøgelse, Objektiv undersøgelse (synonym) Direkte patientundersøgelse, hvor patienten undersøges systematisk med enkle midler, fx spejl, sonde, pochedybdemåler. Andre definitioner Forundersøgelse Anvendes på Tandlægeskolen i København som en undersøgelse, hvor sundhedsformål er at belyse en patients helbredstilstand inden en planlagt sundhedsintervention (behandling).

| 561 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 13. JUNI 2016 TIL 10. JULI 2016 30 år Thang Chien Dao, Aarhus C, 13. juni Trine Gottlieb Michelsen, København NV, 15. juni Alexandra Ruskó, Ry, 15. juni Therese Bruun-Jensen, Handewitt, 19. juni Julia Kornum Hundebøll, Langå, 21. juni Mie Schefferling, Hørsholm, 21. juni Henriette Marie Holmgård, Dyssegård, 24. juni Mira Vincens Jensen, Esbjerg V, 29. juni Widad Eskandarani Johansen, Esbjerg, 30. juni Kristian Wahl Hansen, Viborg, 1. juli Katja Hauge Væring, Hasselager, 4. juli Lea Borre, Gistrup, 4. juli

40 år Anders Sonnich Munch Sonnichsen, Viby J, 14. juni Inna Strauss Hansen, Solrød Strand, 14. juni Jesper Guldbrand Nielsen, Lystrup, 24. juni. Mikael Berg Rasmussen, Tommerup, 27. juni Christine Lund, Kolding, 30. juni Lars Mogens Ditlev Christensen, Allerød, 1. juli Charlotte Mogensen, Fåborg, 1. juli Jesper Hatt, Skagen, 4. juli 50 år Claus Donslund, Viborg, 25. juni Haughe Hein Hansen, Varde, 25. juni Dorrit Lykke Listov-Saabye, Allerød, 27. juni Nina Duedahl-Skov, Humlebæk, 30. juni Robin Jacob Xavier Hozhabr Kalali, Rødovre, 2. juli Anita Degn Larsson, Frederiksberg C, 3. juli Liselotte Manly Larsen, Küssnacht a.R., 5. juli Hanne Storgaard Krüger, Holte, 6. juli 60 år Helle Parbæk, Nysted, 15. juni Randi Dahl, Lynge, 19. juni Hans Jørn Engell, Gudhjem, 19. juni Lene Bang Toft Rasmussen, Vedbæk, 20. juni Kim Wrensted Jensen, Haderslev, 22. juni

Niels Peder Bruun, København NV, 28. juni Karen Jertrum, Frederikshavn, 3. juli Birgitte R. Segelcke Haase, Holstebro, 4. juli Finn Horsfeldt Poulsen, Nykøbing F., 5. juli 70 år Niels Christensen, Søborg, 18. juni Asbjørn Gudmundsson, Nørresundby, 23. juni Olrunn I Hjøllum Nielsen, Odense SV, 24. juni Jan Trygve Gård, Vorbasse, 26. juni Carsten Brønning Christiansen, Herning, 30. juni John Grege Andersen, Beder, 1. juli Lise Gerdes, Fredericia, 5. juli Erik Karpf, Birkerød, 9. juli 75 år Niels Arne Nordlund Christensen, Tommerup, 16. juni Niels Verner Calmer Braad, Randers SV, 21. juni Troels Bliksted, Hanstholm, 2. juli 95 år Kirsten Knudsen, Risskov, 2. juli

DØDSFALD Mogens M. Reinberg Nielsen, Født 1958, Kandidateksamen 1984

John Christensens jubilæum Tandlæge John Christensen modtog på Tandsundhed Uden Grænsers (TUG) generalforsamling den 29. april en stor og velfortjent tak for sin store indsats. John var i mange år en aktiv formand for TUG samtidig med, at han utrættelig har været leder af dentalmissionerne til Vietnam og Cambodia. I alt er det gennem årene blevet til 25 ture. John har med sine mange foredrag bl.a. i Rotary været med til at inspirere mange til at støtte op omkring Tandsundhed Uden | 562 |

Grænser med medlemskab, donationer og ikke mindst frivilligt arbejde. Som tak for dette værdifulde engagement fik John Christensen udover generalforsamlingens hyldest overrakt en congolesisk høvdingemaske til sin samling af masker.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Navne | SERVICE

Ny institutleder i Aarhus Ph.d. og lektor Siri Beier Jensen fra København bliver ny institutleder for Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet. Den helt store opgave for den 44-årige lektor fra København bliver at implementere sammenlægningen mellem Odontologisk Institut og Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, som netop er blevet en realitet. Og den opgave glæder hun sig til. – Det bliver en stor og spændende opgave at få fusionen til at gå op i en

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

højere enhed. Vi skal ikke kun have det logistiske og praktiske til at passe sammen, men også have forskellige kulturer til at mødes og samarbejdet til at fungere i synergi. Det bliver en fordringsfuld proces, men jeg er overbevist om, at det er den helt rigtige vej at gå, siger Siri Beier Jensen. Den nye institutleder tiltræder stillingen 1. august 2016. I næste nummer af Tandlægebladet kan du læse et portræt af den nye institutleder

| 563 |

SERVICE | Navne

MINDEORD

TANDLÆGE JENS NIELSEN IN MEMORIAM Født den 3. februar 1940 Død den 10. april 2016 Jens og jeg blev odontologiske kandidater i 1963. Vi havde forberedt os sammen til eksamen, og dette blev grundlaget for et livslangt venskab. Umiddelbart efter eksamen blev vi ansat som undervisningsassistenter på proteseafdelingen på Københavns Tandlægehøjskole. Men Jens, som livet igennem var begærlig efter mere viden, mente ikke, han var færdiguddannet. Han begyndte derfor et licentiatstudium. Men det blev Italien, der blev hans livs lidenskab. Foruden at beherske sproget havde han et indgående kendskab til italiensk litteratur, kunst og kultur. Jens var af natur grundig, så hans viden om landet var velbaseret og omfattende. Det, der stod hans hjerte nærmest, var nok italiensk middelalder og renæssance, men han var velbevandret i landets historie og kultur gennem århundreder. Med Jens som guide blev hver Italiensrejse altid en oplevelse. At sommerferierne skulle tilbringes i Rom eller Toscana,

| 564 |

var aldrig til diskussion. Utallige er de gange, hvor Inger og hans fire børn besøgte landet, og man var altid mere end velkommen til at tilbringe nogen tid sammen med dem i støvlelandet. Jens var et musisk menneske. Han spillede klaver – ja, han anskaffede sig et stort flygel, før der blev indkøbt andre møbler i hans første lille lejlighed! Han holdt af litteratur, klassisk musik, opera, ballet og teater. Og han var kritisk. Når man havde været til koncert med Jens, var der for ham ingen tvivl, om det havde været vellykket eller ej. Man kunne opponere – men Jens havde, som altid, sine argumenter i orden. Som tandlæge var Jens perfektionist, hvilket mange af hans patienter og tidligere studerende i dag vil tænke tilbage på med taknemmelighed. Arbejdet skulle gøres og være i orden, uanset hvor lang tid det tog. Faglige kompromiser var ham altid imod, selv om de undertiden var uundgåelige.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Navne | SERVICE

Og så kunne Jens lide en god diskussion – ofte provokerede han ved at indtage et ”Rasmus Modsat”standpunkt – som start på en til tider voldsom diskussion. Man kunne ikke altid være enig med ham – men der var altid stof til eftertanke, når man i en sen nattetime og efter adskillige glas vin til sidst måtte give op. For 16 år siden blev Jens ramt af en cancerlidelse. Han gennemgik utallige, ofte svære, behandlinger, men bevarede altid en vis optimisme, også når det så sortest ud. Til sidst slap kræfterne op. Jens er ikke iblandt os længere. Men for os, der har haft det privilegium at kende ham, vil han altid være til stede, når vi tænker på, hvad han har betydet for os – hans kone Inger, de fire børn og 10 børnebørn – og hans mange venner. Æret være hans minde. John Christensen

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

I studietiden havde jeg i en periode Jens Nielsen som helt ung lærer i protetik, men først i 1976 fik vi bedre kontakt, da vi begge begyndte på Videreuddannelsen med henblik på det, der dengang hed den odontologiske licentiatgrad. Jens gik til sit projekt med sin vanlige grundighed, flid og selvdisciplin, men fik også tid til på bedste vis at passe sin familie, hans hustru Inger og den voksende børneflok. Men Jens var også meget bevidst om, at der var andet i livet end ”tænder”. Han var et meget musisk menneske, og der blev gjort flittigt brug af musik og teater i familien. Desuden havde han i sin ungdom fundet tid til at tage bifagseksamen i italiensk på Københavns Universitet. Noget han i særdeleshed fik brug for på familiens årlige ture til yndlingsrejsemålet, Italien. Årene som afdelingstandlæge og dygtig kliniker på Afdeling for Tandsygdomslære på Tandlægeskolen i København blev kombineret med en halvtidsstilling i Sundhedsstyrelsen. Her krydsedes vore veje igen. Jens fik her brug for hele sin faglige ballast, som ”skrivebordstandlæge” i styrelsen. I en periode på fem år var

vi kolleger i et spændende fagligt miljø, langtfra enige om alt, men netop derfor med stort udbytte for os begge. Det sluttede desværre brat, da omstrukturering nedlagde ”den gamle tandlægesektion”. Heldigvis krydsedes vore veje endnu en gang, nemlig i Tandlægevagten på Oslo Plads. Med sin grundighed og store faglige viden blev Jens den perfekte vagttandlæge, især fordi han også formåede at bruge sin sociale bevidsthed og store empati. Han skelede ikke til, om det var den fine frue fra Østerbro eller den slørklædte indvandrerkvinde. Alle fik den samme grundige behandling, ofte tilsat den underspillede fine humor, Jens også havde. Desværre blev Jens alvorligt syg og måtte igennem langvarig og hård behandling. Gradvist blev tandlægearbejdet afviklet. Med stor tapperhed og sejhed kunne han heldigvis stadig som pensionist tilbringe tiden hos sin elskede familie, der nu var forøget med mange børnebørn. Kære Jens, tak for dit venskab, du vil blive savnet. Bjarne Frese

| 565 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

KREDS 3

Peter Boch

hjælp til medlemmer i krise.

Louise Wilhelmsdal

Stadionvej 32

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Nørregade 11

6510 Gram

Alkolog

4930 Maribo

Tlf. 74 82 12 12

Birgit Juul Nielsen

Tlf. 54 78 03 70

E-mail: pboch@grambynet.dk

Tlf. 40 28 92 85

KREDS 1 Dan Altmann Arnesvej 1

Helle Gamst Skov

2700 Brønshøj

KREDS 4

Torvet 3

VED STEMNINGSLIDELSER

Tlf. 38 28 18 35

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Erhvervspsykologisk

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Rådgivning

Charlotte Groule

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

v/erhvervspsykolog

Frederiksberg Kommunale

Tlf. 66 15 80 35

Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10

Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32

Flemming Tolbod

KREDS 7

2000 Frederiksberg

Torvet 2

Majbritt Jensen

Tlf. 38 21 03 00

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 98 10 20 86

Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tandklinikken

Per Ilsøe

Østergade 61

Christianshavns Skole

Klostergade 56

9800 Hjørring

Prinsessegade 45

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

1422 København K

Tlf. 86 12 45 00

E-mail: sfp@ktf.dk Tina El-Dabagh

KREDS 9

Marie Winding

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Turpinsvej 2

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

2605 Brøndby

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 97 22 07 00

KREDS 6 KREDS 2

Michael Rasmussen

Ulla Friberg

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

Algade 33

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

4000 Roskilde

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

Tlf. 46 35 01 28

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Pia Graversgaard

4684 Holmegaard

Tandplejen i Bredebro

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

6261 Bredebro

Vivian Riel

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K Tlf. 70 25 77 11

| 566 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug. Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning. Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2016: Deadline: 15. juni 2016 Udkommer: 2. juli 2016

Datoer: 16., 17. og 18.8.2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2016: Deadline: 29. juni 2016 Udkommer: 6. august 2016

Scandinavian Academy of Estetic Dentistry. SAED´s årsmøte Dato: 25.-28.8.2016 Sted: Hotel Continental Oslo Norge Yderligere information: SAED.nu

Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 JUNI Kursus I ”Treatment Planning and Case Presentation Dr. Greggory Kinzer, Spear Education Dato: 9.og 10.6.2016 Kl. 09.00-18.00 Sted: Tivoli Congress Center Arni Magnussons Gade 2-4 1577 København V Deltagerbeløb: kr. 8.000 Arrangør: dinTANDLÆGE Info: www.dintandlæge.dk/for-fagfolk/ Kursus 2016 Tlf. 70 22 10 18 eller mail til: dorthe@dintandlaege.dk

Ledningsanalgesi – tandplejere 2-dages kursus for tandplejere med A-autorisation. Giver kompetencen til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave. Teori og praksis (mandibular, tuber). Datoer: 23.-24. august 2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Husk i år er der Skandinavisk Endodonti Kongres i København Dato: 25.-27.8.2016 Mødet vil foregå ved Søerne på Hotel Scandic. Følgende tema vil blive berørt: Lysdesinfektion, Laser og nano teknologi, biofilm og cone beam CT. Det sociale program involverer klassikere som Tivoli og Operahuset. Gå ind på vores Website: www.skandendo.com og se det foreløbige program.

SEPTEMBER

AUGUST

Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde Dato: 2. – 3. 9.2016 Sted: Ruths Hotel i Skagen Mulighed for forlænget ophold Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk

SKT’s sommerskole Spændende kurser for hele tandplejeteamet. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser.

VOP – Service og Kvalitetsudvikling Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og

| 568 |

evaluere kvalitetsudvikling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk VOP – Implantologi og kirurgi Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre assistance samt selvstændigt gennemføre kvalitetssikring af procedurerne ved oral kirurgiske behandlinger, herunder indsættelse af implantater, på tandklinikker. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra private og offentlige klinikker, der udfører kirurgiske behandlinger. 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Malene Hallund Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk ITI Sektion Danmark – Sektionsmøde 2016 “Oral anatomy related to implant dentistry and pre-operative diagnostic imaging” Dato: 24.9.2016 Sted: Hotel Legoland, Billund. Mødet varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 16.00, inkl. frokost og kaffepauser. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Foredragsholdere: Prof. Thomas von Arx & Prof. Michael Bornstein (Bern, Schweiz) Yderlige oplysninger kan findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

OKTOBER Dansk parodontologisk selskabs efterårsmøde Comwell Kongebrogaarden i Middelfart Dato: 7.-8.10.2016

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kalender | SERVICE

Tema: Antibiotika, superbakterier og parodontale ydelser Tilmelding og mere info på: www.periodont.dk Begrænset antal pladser

40 års Jubilæums årsmøde i DSOI Dato: Fredag og lørdag den 28.1029.10.2016 Mere info på: www.dsoi.dk

Dansk Selskab for odontofobi DSO, heldagskursus om skam Dato: 8.10.2016 Sted: Grønlykkevej 30, 1 sal. 5000 Odense Arrangør DSO. Chefpsykolog Lars J. Sørensen fortæller om skam som en væsentlig forværrende faktor hos patienter, der lider af tandlægeskræk. Skammen er odontofobiens usynlige ledsager, forstærker og forværrer. Hvis du vil være bedre til at behandle disse patienter er dette kursus lige noget for dig. Se mere: odontofobi.org

NOVEMBER

Foredragsholder: Prof. Steven Barter (London, England) Yderlige oplysninger kan findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

ITI Sektion Danmark – Aftensmøde 2016 “How to manage complications in implant dentistry?" Sted: Scandic Sydhavnen, Sydhavns Plads 15, 2450 København Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer.

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet

Septanest injektionsvæske tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslap- ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 pende midler, atropin og vasopressorer og benadryl inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintart- eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylakti- krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, ske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler ler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indefyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbe- kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. holder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen falede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intrave- positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at nøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvenDet fulde produktresumé er tilgængeligt på www. undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indle- delse har et relativt højt indhold af det aktive lægeproduktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets des. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert middel på grund af behovet for knoglepenetration. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patien- 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: ten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egen- anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og dis- overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (til- skaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet ses komplikationer. Administration: Lokal injektion strækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidst- egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at læge(blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved hedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; midlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med redosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-tok- 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruk- gional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul sicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 tion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. andre lægemidler og andre former for interaktion: Forindgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til Interaktion med andre lægemidler og andre former for Pakninger og priser (18. maj 2016): Varenr. 003022 – 4 x sigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepres- 50 tubuler – kr 1191,20, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i bekg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og siva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrena- 2008,20, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2674,25, Va- handling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt lin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere renr. 003071 – 50 tubuler – kr. 332,60. Se dagsaktuelle priser som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstil- amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre behandling med non-selektive betablokkere* kan føre ladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved over- til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sep- Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandofølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære tanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der Scandonest injektionsvæske nest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektions- sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan der- væske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær for fremkalde arytmier ved administration af Septanest. markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Læ- risikoen for additive virkninger, når disse beroligende diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas gemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den midler til centralnervesystemet kombineres. *Gravidieller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. 21. september 2011. Det fulde produktresumé er til- tet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrha- Under behandling med antikoagulantia, er blødnings- gængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos gisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær tendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeu- mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor by- kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen tiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtdende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pæ- ning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsreg- det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. diatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest ler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injekti- Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på til- og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk forekommer meget sjældent med de doser, der anvenon er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt strækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets des ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gen- utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsig- takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, pa- nemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tighed hos patienter med leversygdomme.Septanest ræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornem- opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksiciskal administreres med forsigtighed hos patienter, der melse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nerve- Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ tet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig systemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Ner- for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpe- af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: TilgænDer er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig vesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende stofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som geligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gusta- hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre tivt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitte- hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskui behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig be- væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, rende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca. lære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år. handling med antikoagulantia bør der tages hensyn til almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse 20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrø- Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er rende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndog at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres tering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke Patienter i benhandling med phenothiaziner: Pheno- i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger i inflammerede eller betændte områder og skal injice- benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser tiaziner kan reducere eller modvirke den karkontra- forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. res under overvågning af patientens kardiovaskulære (18. maj 2016): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 369,80, herende virkning af adrenalin. Patienter i behandling Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1323,80, Varenr. 161414 med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med – 8 x 50 tubuler – kr. 2231,60. Se dagsaktuelle priser på www. med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgift- hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: ning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstil- med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være les. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom, Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 569 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

ADIPOSITAS Tandklinikken Ravn behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen

| 570 |

Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION

Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Randi Abrahamsen Tandlægerne Sundhedens Hus Dag Hammarskjölds Gade 4, 9000 Aalborg Tlf.: 98 13 44 00 mail@tand.dk www.tand.dk Orofaciale smerter og kæbefunktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kollegiale henvisninger | SERVICE

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantat klinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

| 571 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, PhD. Knogleopbygn/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@tmk-klinik.dk www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

| 572 |

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Jylland Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti

| 573 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

| 574 |

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 E-mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, PhD Mette Rylev, PhD Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf.: 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Peter Røgind Frederiksborggade 4, 1360 københavn k, 33 13 10 01 roegind@roegind.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Mads Juul Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 575 |

AAG NITRIL ENGANGSHANDSKER Nitr

kr. 0 5 , 38 Comfort Xtra kr.n 5 9 49,køb af karto rd nda

Sta

ved ton lig 10 (kar

er) æsk

Latexfri

Ekstra slidstærke

Pudderfri

Super fingerføling

K VA L I T E T S H A N D S K E R F R A A A G

AAG STANDARD NITRIL - 3,5 GRAM Handskerne er pudder- og latexfri, elastiske, af virkelig god kvalitet med en ekstra god komfort og en optimal pasform. Fri for phtalater (blødgørere) og allergifremkaldende latexproteiner. Desuden fremstillet i overensstemmelse med direktiverne EN 420 og EN 374-3. AAG XTRA COMFORT NITRIL - 5,2 GRAM En eksklusiv handske med samme godkendelser og høje kvalitet, som vores standard model. Xtra Comfort har dog dobbelt tykkelse, hvilket øger holdbarheden og giver en endnu fastere pasform.

GRATI

Fragt

Aalborg Gummivarefabrik

NYHE

Sectional Matrix

Composi-Tight® 3DXR Sektionsmatrice System Kit med den nye 3D Fusion Wedge kile. Alt du behøver for at producere perfekte kompositfyldninger! 3D-MSF-00: 1x Soft Face 3DXR Extra Retention ring (blå spidser) 1x Soft Face 3D-Ringe (orange spidser) 40 Slick Bands non-stick matricer assorterede 80 3D Fusion Wedge kilen med bløde retentions finner 1 appliceringstang Risikofri prøve med vores 60-dage-pengenetilbage garanti.

kr 2.750,-*

r further Call us fo ation: inform 0 8082018

Garrison Dental Solutions • Carlstrasse 50 • D-52531 Uebach-Palenberg • Tyskland Tel. +49 (0)2451 971-409 • E-mail: info@garrisondental.net • www.garrisondental.com * Tilbuddet gælder indtil 30.06.2016 eller så længe lager haves. Forbehold for fejl og modifikationer. Farverne på billederne kan afvige fra virkeligheden. Oplyste priser er inklusive moms. Alle priser er ikke-bindende, vejledende udsalgspriser.

ADDN0616

Stillinger | SERVICE

STILLINGSANNONCER

Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 7 2016: 15/6

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 2/7

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 8 2016: 29/6

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 6/8

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

Tandlæge søges

Østerbro TandlægeCenter

til at overtage fuldtidsstilling

søger tandlæge

Tandlæge, gerne med erfaring, søges til tandklinik i København Vest, hvor du skal indgå i et større team med flere selvstændige behandlere.

Vi søger en omhyggelig, engageret og positiv tandlæge til en stilling på Østerbro. Ugentlig timetal vil være 25-30 timer, muligvis mere.

Din ansøgning med CV behandles fortroligt i forhold til nuværende eller tidligere arbejdsplads. Kun henvendelser med CV vil blive kontaktet.

Klinikken tilbyder alle former for behandlinger, og det giver en styrke og et interessant arbejdsmiljø, som vi synes er spændende at være en del af.

Billet mrk. 770 – Henvendelse til TB´s redaktion

Derudover sætter vi stor pris på at vi kan sparre med hinanden og ikke mindst er det vigtigt, at vi synes det er sjovt at gå på arbejde.

Travl moderne klinik i Aalborg Centrum søger tandlæge

Du har gerne nogle års erfaring - og er så langt fagligt at du har overblik over de lidt mere komplicerede behandlinger, ligesom du er klar til at videreudvikle dig indenfor dit interesseområde.

Travl moderne klinik i Aalborg Centrum med to tandlæger og tre klinikassistenter og god tilgang af patienter, søger tandlæge foreløbig to dage om ugen. Mulighed for kompagniskab og senere overtagelse. Tiltrædelse snarest.

Kortfattet ansøgning med CV og vellignende foto til: Østerbro Tandlægecenter Hans Knudsens Plads 2 2100 København Ø Tel: 39 20 23 20 mail:britt@brittlilja.dk www.de5smil.dk

Billet mrk. 769 – Henvendelse til TB´s redaktion

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 577 |

SERVICE | Stillinger

Erfaren Erfaren Erfaren Erfaren Erfaren Erfaren Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge søges søges til søges søges søges søges til enen spændende til til spændende til tilen en en enspændende spændende spændende spændende fuldtids fuldtids fuldtids fuldtids fuldtids fuldtids stilling stilling stilling stilling midt stilling stilling midt i imidt midt midt midtiiii Roskilde Roskilde Roskilde Roskilde Roskilde by. by. by. by. by. by. Roskilde Vi søger Vi søger enVi Vi Vi Tandlæge en Visøger søger søger Tandlæge søgeren en en en med Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge med flere flere års med med med med års erfaring flere erfaring flere flere flereårs års tilårs års en til erfaring erfaring erfaring erfaring en fuldtidsstilling fuldtidsstilling til tiltil tilen en en enfuldtidsstilling fuldtidsstilling fuldtidsstilling fuldtidsstilling på en på spændende, en spændende, på på på påen en en enspændende, spændende, spændende, spændende, travltravl arbejdsplads, arbejdsplads, travl travl travl travlarbejdsplads, arbejdsplads, arbejdsplads, arbejdsplads, med med engagerede engagerede med med med medengagerede engagerede engagerede kollegaer engagerede kollegaer ogkollegaer kollegaer kollegaer et og kollegaer velfungerende et velfungerende og og og oget et et etvelfungerende velfungerende velfungerende velfungerende teamwork teamwork i et teamwork teamwork teamwork teamwork igodt et godt arbejdsklima iarbejdsklima i iet iet et etgodt godt godt godtarbejdsklima arbejdsklima arbejdsklima arbejdsklima midt midt i Roskilde i Roskilde midt midt midt midt by. ii iRoskilde iRoskilde by. Roskilde Roskildeby. by. by. by. Vores Vores kære kære Vores Vores kollega Vores Vores kollega kære kære kære kære igennem igennem kollega kollega kollega kollega flere igennem igennem flere igennem igennem år, år, flytter flytter flere flere flere flere til år, hovedstaden, år, til år, år,hovedstaden, flytter flytter flytter flyttertil tiltil tilhovedstaden, hovedstaden, hovedstaden, hovedstaden, hvorfor hvorfor vi søger vihvorfor hvorfor hvorfor søger hvorfor en vi erfaren en vivi visøger søger søger erfaren søger tandlæge, en en en en tandlæge, erfaren erfaren erfaren erfaren gerne tandlæge, tandlæge, tandlæge, tandlæge, gerne med med interesse gerne gerne gerne gerne interesse med med med medinteresse interesse interesse interesse for for kirurgi kirurgi samt for for for for samt kirurgi kirurgi fast kirurgi kirurgi fast ogsamt samt samt og aftagelig samt aftagelig fast fast fast fastog og protetik, og ogaftagelig aftagelig protetik, aftagelig aftagelig til at protetik, til protetik, protetik, protetik, kunne at kunne overtage til tiltil tilat at overtage at atkunne kunne kunne kunne stillingen. overtage overtage stillingen. overtage overtagestillingen. stillingen. stillingen. stillingen. Som Som person person Som Som Som er Som du erperson person person person du selvstændig, selvstændig, er er er erdu du du duselvstændig, selvstændig, selvstændig, selvstændig, handlekraftig, handlekraftig, handlekraftig, handlekraftig, handlekraftig, handlekraftig, loyal loyal og har og har loyal loyal interesse loyal loyal interesse og og og oghar har har har i et interesse interesse interesse iinteresse langvarigt et langvarigt ii iet iet et samarbejde. etlangvarigt langvarigt langvarigt langvarigt samarbejde. samarbejde. samarbejde. samarbejde. samarbejde. Du Du harhar empati empati Du Du Du Du og har har har har sikrer og empati empati empati empati sikrer altid og og altid og og sammen sikrer sikrer sikrer sikrer sammen altid altid altid altid med sammen sammen med sammen sammen patienten, patienten, med med med med atpatienten, patienten, patienten, de patienten, at de får får denat den at at at bedste de de de de bedste får får får fården behandling. den den den behandling. bedste bedste bedste bedstebehandling. behandling. behandling. behandling. Vi tilbyder Vi tilbyder et Vi Vi Vi Vi job tilbyder et tilbyder tilbyder tilbyder job med med masser et et et etjob masser job job jobmed med med af med udfordringer, af masser masser masser masser udfordringer, af af af afudfordringer, udfordringer, udfordringer, udfordringer, på en på en toptop moderne på på på på moderne en en en entop top top top digitaliseret moderne moderne moderne digitaliseret modernedigitaliseret Tandlægeklinik digitaliseret digitaliseret digitaliseret Tandlægeklinik Tandlægeklinik Tandlægeklinik Tandlægeklinik Tandlægeklinik med med bla.bla. elektronisk med med elektronisk med medbla. bla. bla. bla.elektronisk elektronisk elektronisk elektronisk journal journal (Al (Al Dente), journal journal journal journal Dente), Cerec (Al (Al (Al (Al Cerec Dente), Dente), Dente), Dente), digital digital Cerec Cerec Cerec Cerec porcelæns porcelæns digital digital digital digital arbejde porcelæns porcelæns porcelæns porcelæns arbejde og digitalrøntgen/panorama og arbejde arbejde arbejde arbejde digitalrøntgen/panorama og og og ogdigitalrøntgen/panorama digitalrøntgen/panorama digitalrøntgen/panorama digitalrøntgen/panorama røntgen. røntgen.røntgen. røntgen. røntgen. røntgen. VortVort team team består Vort Vort Vort Vort består team team af team team 3afTandlæger, består består 3 består består Tandlæger, af af af af3333Tandlæger, Tandlæger, 1Tandlæger, Tandlæger, tandplejer 1 tandplejer 11samt 11tandplejer tandplejer tandplejer tandplejer samt 5 klinikassistenter. 5 klinikassistenter. samt samt samt samt5555klinikassistenter. klinikassistenter. klinikassistenter. klinikassistenter. Vi beskæftiger Vi beskæftiger Vi Vi Vi Vibeskæftiger beskæftiger os beskæftiger beskæftiger med os med allealle os os former os osmed med former med med for alle alle alle alle for former former former formerfor for for for tandbehandling, tandbehandling, tandbehandling, tandbehandling, tandbehandling, tandbehandling, bl.a. bl.a. implantat implantat bl.a. bl.a. bl.a. bl.a. behandling implantat implantat implantat behandling implantatbehandling ,behandling behandling laser, behandling , laser, fuldkeramisk fuldkeramisk ,,,laser, ,laser, laser, laser,fuldkeramisk fuldkeramisk fuldkeramisk fuldkeramisk protetik protetik og kosmetisk og protetik protetik protetik protetik kosmetisk og og og og tandpleje. kosmetisk kosmetisk kosmetisk kosmetisk tandpleje. tandpleje. tandpleje. tandpleje. tandpleje. efter aftale. Tiltrædelse Tiltrædelse Tiltrædelse Tiltrædelse Tiltrædelse 1.7.2016 Tiltrædelse 1.7.2016 el.1.7.2016 1.7.2016 1.8.2016, el. 1.7.2016 1.7.2016 1.8.2016, el. el. el. el. efter 1.8.2016, 1.8.2016, 1.8.2016, 1.8.2016, aftale. efter efter efter efteraftale. aftale. aftale. aftale. Erfaren Tandlæge søges til en spændende fuldtids stilling midt i

Send venligst skriftlig ansøgning + cv Send venligst Send Send Send Send skriftlig venligst venligst venligst venligst ansøgning skriftlig skriftlig skriftlig skriftligansøgning + ansøgning ansøgning ansøgning cv til :til :++++cv cv cv cvtil til til til:::: Roskilde by.

Vi søger en Tandlæge med flere års erfaring til en fuldtidsstilling på en spændende, travl arbejdsplads,

med engagerede kollegaer og etpr. velfungerende teamwork i et godt arbejdsklima (gerne e-mail: lw@tandicentrum.dk (gerne pr. pr. e-mail: (gerne (gerne (gerne (gerne lw@tandicentrum.dk pr. pr. pr. e-mail: e-mail: e-mail: e-mail: lw@tandicentrum.dk lw@tandicentrum.dk lw@tandicentrum.dk lw@tandicentrum.dk ) ) midt i Roskilde)))by. ) Vores kære kollega igennem flere år, flytter til hovedstaden, hvorfor vi søger en erfaren tandlæge, gerne med interesse for kirurgi samt fast og_________ aftagelig protetik, til at kunne overtage stillingen. _________ _________ _________ _________ _________ Som person er du selvstændig, handlekraftig, loyal og har interesse i et langvarigt samarbejde. Du har empati og sikrer altid sammen med patienten, at de får den bedste behandling.

Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge Tandlæge Lars LarsWeltzer Lars Lars Lars Lars Weltzer Weltzer Weltzer Weltzer Weltzer

Vi tilbyder et job med masser af udfordringer, på en top moderne digitaliseret Tandlægeklinik med bla. elektronisk journal (Al Dente), Cerec digital porcelæns arbejde og digitalrøntgen/panorama røntgen. Vort team består af 3 Tandlæger, 1 tandplejer samt 5 klinikassistenter. Vi beskæftiger os med alle former for tandbehandling, bl.a. implantat behandling , laser, fuldkeramisk protetik og kosmetisk tandpleje.

Algade Algade 5 ·Algade Algade 5Algade 4000 Algade · 4000 Roskilde 555Roskilde 5····4000 4000 4000 4000Roskilde Roskilde Roskilde Roskilde

Tiltrædelse 1.7.2016 el. 1.8.2016, efter aftale.

_________ _________ _________ _________ _________ _________

Send venligst skriftlig ansøgning + cv til : (gerne pr. e-mail: lw@tandicentrum.dk ) _________

( besøg ( besøg også ((også ((besøg besøg besøg besøg vores vores også også også hjemmeside: også hjemmeside: vores vores vores vores hjemmeside: hjemmeside: hjemmeside: hjemmeside: www.tandicentrum.dk www.tandicentrum.dk www.tandicentrum.dk www.tandicentrum.dk www.tandicentrum.dk www.tandicentrum.dk ) ) )))) Tandlæge Lars Weltzer Algade 5 · 4000 Roskilde

ViVi passer passer Vi Vi Vi Vipasser passer på passer passer på ditdit smil på på på på smil dit dit dit dit . . .smil .smil smil smil .. . . ................ _________

( besøg også vores hjemmeside: www.tandicentrum.dk )

Vi passer på dit smil . . . .

Er du vores nye, engagerede

partner på Amagerbrogade? Går du med tanker om at være selvstændig? PLUS1 tilbyder nu en særdeles attraktiv mulighed for at blive partner. Læs mere på plus1.dk/partner. Er du interesseret i at høre mere om mulighederne for partnerskab er du velkommen til at kontakte Rune Kirkeby, rk@plus1.dk, mob. 2448 8061.

www.plus1.dk | tlf. 36 70 76 00

| 578 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Stillinger | SERVICE

Tandlægerne

KLINIKEJE RI Vil du gerne være klinikejer, men ønsker du ikke den økonomiske risiko og alt det administrative arbejde? Så er Godt Smil konceptet måske noget for dig. Godt Smil er Danmarks største og førende tandlægekæde. Vi har i dag 17 topmoderne klinikker og beskæftiger flere end 250 dygtige fagfolk. Hvert år åbner vi i fællesskab med dygtige tandlæger, 4-5 nye klinikker. I 2018 åbner Godt Smil de første klinikker i Norge. Vi hjælper klinikejerne med at etablere og udvikle professionelle klinikker i hele landet. Vi tror på at vi ved at kombinere forskellige kompetencer, opnår det bedste resultat for både klinikken, medarbejdere og patienter. Det giver klinikejerne mulighed for at fokusere på den faglige udvikling af klinikkerne.

FAKTA OM

GODT SMIL

Vores koncept om at tilbyde patienterne tandbehandling af høj kvalitet til en fair pris tiltrækker årligt over 30.000 nye patienter. Hele 96 procent af vores nye patienter bliver regelmæssige patienter på en eller flere af klinikkerne i Godt Smil. Vores unikke servicekoncept er med til at skabe landets højeste patienttilfredshed. Som klinikejer i Godt Smil bliver du en del af et bredt fagligt netværk. Vi hjælper dig med alt det administrative arbejde, og sikrer et godt og innovativt arbejdsmiljø på klinikken. Derudover giver vi dig en unik mulighed for en betalt efteruddannelse på verdens førende universiteter, blandt andet MOI og Pankey Instituttet.

..................................................................................................... • • • • •

Mona Michaelsen

Over 125.000 regelmæssige patienter En årlig tilgang på over 30.000 nye patienter Blandt landets bedst vurderede klinikker Markedsandel for implantater på 10 procent Eget dansk dentallaboratorium

Anja C. Jørgensen

Kristina Rossen

Som klinikejer i Godt Smil kæden kan jeg koncentrere mig om at være tandlæge med fokus på kvalitet og efteruddannelse. Jeg har fået mere tid til mine patienter.

Siden at min klinik sidste år blev en del af Godt Smil, har vi allerede fordoblet vores behandlerteam. Det giver mig mere faglig sparring og større arbejdsglæde.

Med en årlig tilgang på over 2.500 nye patienter, møder man som tandlæge mange spændende behandlingsbehov. Det er med til at udvikle mig fagligt.

KLINIKEJER - HORSENS

KLINIKEJER - FREDERICIA

KLINIKEJER - AARHUS

............................................................................................................................................. Kontakt administrativ CEO Anders Bjergegaard for at høre mere om Godt Smil.

Telefon: 28874914 · E-mail: arb@godtsmil.dk TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

GS_Tandlaegebladet_hel_165x242.indd 1

| 579 | 09/05/16 09:42

SERVICE | Stillinger

Tandlægen.dk i Rønne søger en fuldtids tandlæge til en solid omsætning Tandlægen.dk klinikken i Rønne, beliggende Chr. Plads 7, er en stor og veldrevet klinik med i alt 9 medarbejdere på klinikken, heraf 3 tandlæger og 2 tandplejere og 4 klinikassistenter. En af vore tandlæger går på pension, og det er denne omsætning samt vores stabile vækst, som skal ivaretages. Klinikken har en meget ambitiøs vækstplan med teknisk opgradering af den faglige platform generelt med blandt andet Panorama røntgen, så der er samtidig mulighed for at være med til at deltage i opbygningen af fremtidens tandlægeklinik. TANDLÆGE STILLINGEN Vi søger en allround tandlæge, gerne med speciel interesse i implantater. Du må gerne have erfaring inden for kirurgi fra tidligere arbejde, og være interesseret i at indgå i et kompetence center på tværs af Tandlægen.dk klinikkerne, hvor der er fokus på nye teknologier og opbygning af solid erfaringsbase og struktureret videndeling. Vi værdsætter personligt initiativ og ambitioner, og vi håber, at du også har interesse for at være med i ledelsesteamet, og dermed er med til at skabe fremtidens klinik på Bornholm. Klinikken har en stigende, loyal patientportefølje, og der er masser af arbejde for de nytilkommende. Vi er midt i en professionel udvikling, hvor vi kombinerer vores generelle tandlægeviden med markedsrelevante specialistkompetencer. Det er ambitionen at opbygge et fuldservice tandplejecenter og vi vil i den sammenhæng investere i såvel den tekniske som den fagligt, professionelle kapacitet – herunder vil vi tilbyde i uddannelse inden for specialer, som ansøger har særlig interesse i at beskæftige sig med.

| 580 |

ANSØGEREN Ansøgere må have fokus på personlig udvikling og vil være indstillet på at arbejde i en organisation, hvor der er stor vægt på kvalitet i alle elementer af patientforløbet. Vi er et stærkt team på klinikken, med den fælles opgave at få alle behandlet på bedst mulig måde, også selvom det medfører hjælp til en kollega på et ubelejligt tidspunkt. TANDLÆGEN.DK Tandlægen.dk vokser hastigt i et landsdækkende kædesamarbejde, der på 4 måneder har haft tilgang af 20 klinikker, og ved årsskiftet vil være godt 40 klinikker på landsplan. Vores forretningsprofil er, at vi er den personlige tandlæge med et højt serviceniveau og en bred professionel platform. Der er særdeles stærke kompetencer inden for højteknologiske behandlingsformer i partnerskabskæden, som alle klinikker trækker på. VI TILBYDER Vi tilbyder spændende udviklingsjob i en velfungerende klinik, hvor du bliver en del af et hold, der hver dag arbejder med at levere en god service og udvikle klinikken. Vi lægger vægt på et uformelt arbejdsmiljø, hvor der er en positiv og humoristisk omgangstone - et sted hvor man løbende anerkender sine kollegaer og hjælper hinanden, når det er nødvendigt. HENVENDELSE Din ansøgning holdes naturligvis fortroligt og dis kret, og såfremt du er interesseret i at søge stillingen, så send en ansøgning via mail, bilagt CV til ledende tandlæge Jesper Munck på jespermunck@ post.tele.dk alternativt JKM@tandlaegen.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Stillinger | SERVICE

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

job.rn.dk job.rn.dk Uddannelsesstilling- Genopslag Specialtandlæge

- -i gode i godehænder hænder

som specialtandlæge

Uddannelsesstilling som specialtandlæge i i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Tand-, Mund- og Kæbekirurgi.

Ved Tand-, Mundog Kæbekirurgisk afdeling er Ved Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital er enledig uddannelsesstilling ledig en uddannelsesstilling til besættelse pr. 1. til besættelse pr. 1. august 2016 eller snarest herefter. august 2016. Stillingen er en 5-årig blokansættelse, hvoraf Har du lyst til at dygtiggøre og specialisere dig og blive seks foregår påafdeling Aarhus på Tandlægeskole en delmåneder af en velfungerende et stort universiog et år på Aalborg Universitetshospital. tetshospital, så er uddannelsen som kæbekirurg måske lige for dig! Dennoget uddannelsessøgende skal indgå i en 4- eller Afdelingen har et godt arbejdsklima og et fra fantastisk 5-skiftet forvagt i form af tilkaldevagt hjemuddannelsesmiljø. Du vil få en bred og spændende met med en formaliseret bagvagtsordning. uddannelse indenfor hele det kæbekirurgiske område. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriteriSå har du mindst to års klinisk erfaring og lyst til kirurgi, erne fordin ansættelse uddannelsesstillingen, så send ansøgningitil os! hvilket vil sige to års praktisk-klinisk odontologi, Stillingen 5-årig blokansættelse, hvoraf seks herunderer eten års fuldtidsansættelse med vokmåneder foregår på Aarhus Tandlægeskole og et år på sentandpleje eller anden relevant klinisk virksomAalborg Universitetshospital. hed, som ækvivalerer hermed. Du skal indgå i en 4- eller 5-skiftet forvagt i form af Der vil herudover blive lagt vægt på interesse for tilkaldevagt fra hjemmet. klinisk orienteret forskning inden for fagområdet Løn og ansættelse efter overenskomst foraktivitet. tandlæger. eller dokumenteret forskningsmæssig Ansættelsen er betinget af tilfredsstillende Løn- og ansættelse efter overenskomst for børneattest.

tandlæger. Ansættelsen er betinget af tilfredsstillende Målbeskrivelsen Målbeskrivelsenbørneattest. for uddannelsen kan findes på for uddannelsen kan findes på www.sst.dk. www.sst.dk. Læs mere om vores spændende afdeling på Læs mere om vores spændende afdeling på www.kaebekir.auh.dk www.kaebekir.auh.dk Har du brug for flere oplysninger, er du velkommen til for at kontakte uddannelsesansvarlig Har du brug flere oplysninger, er du velkommen til at overtandlæge, Jytte Buhl på 78 45 15 30 eller kontakte uddannelsesansvarlig overtandlæge, Jytte Buhl på 78 46 15 30 eller jyttbuhl@rm.dk jyttbuhl@rm.dk Sidste ansøgningsfrist: d. 20. juni 2016 Vi holder ansættelsessamtaler i uge 22, 2016. Ansættelsessamtaler bliver afholdt i uge 26 Ansøgningsfristen er den 17. maj 2016.

Da Region Midtjylland er igennem en væsentlig spareplan, vil omplaceringsramte medarbejdere der søger stillingen have fortrinsret til samtale.

et arbejde med hjerne og hjerte

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Uddannelsesstilling UddannelsesstillingTand, Tand, Mund Mund-og -ogKæbekirurgi Kæbekirurgi Aalborg AalborgUniversitetshospital, Universitetshospital, Kæbekirurgisk Kæbekirurgiskafdeling afdeling Ved VedKæbekirurgisk KæbekirurgiskAfdeling, Afdeling,Aalborg AalborgUniversitetssyUniversitetssygehus gehusereren envidereuddannelsesstilling videreuddannelsesstillingtiltilspecialtandspecialtandlæge lægei itand-, tand-,mundmund-og ogkæbekirurgi kæbekirurgiledig ledigtiltilbesættelbesættelsesepr. pr.1.1.august august2016. 2016. Stillingen Stillingenereren en5-5-årig årigblokansættelse, blokansættelse,hvor hvorafaf11årårafaf uddannelsen uddannelsenforegår foregårved vedTand-, Tand-,MundMund-og ogKæbekiKæbekirurgisk rurgiskAfdeling Afdelingpå påÅrhus ÅrhusUniversitetshospital. Universitetshospital. Ved Vedansættelsen ansættelsenvil vilder derblive blivelagt lagtvægt vægtpå påinteresse interesse for forklinisk kliniskorienteret orienteretforskning forskningindenfor indenforfagområfagområdet. det. Løn Løn og og ansættelsesvilkår ansættelsesvilkår iht. iht. gældende gældende overensoverenskomst. komst. Yderligere Yderligere oplysninger oplysninger (herunder (herunder stillingsstillings- og og funktionsbeskrivelse) funktionsbeskrivelse) kan kan indhentes indhentes hos: hos: Ledende Ledende overtandlæge overtandlægeJanek JanekDalsgaard DalsgaardJensen, Jensen,tlf. tlf.97 9766 6627 2796 96 eller eller e-mail: e-mail: jdj@rn.dk, jdj@rn.dk, eller eller uddannelsesansvarlig uddannelsesansvarlig overtandlæge overtandlægeThomas ThomasJensen, Jensen,tlf. tlf.97 9766 6627 2795 95eller eller e-mail: e-mail:thomas.jensen@rn.dk thomas.jensen@rn.dk Ansøgningsfrist: Ansøgningsfrist:Mandag Mandag20. 20.juni juni2016. 2016. Der Dervil vilblive bliveindkaldt indkaldttiltilansættelsessamtaler ansættelsessamtaleri iuge uge 26, 26,2016. 2016. Ansøgning Ansøgningi ifem femeksemplarer, eksemplarer,mærket mærketuddannelsesuddannelsesstilling stillingsendes sendestil: til:Janek JanekDalsgaard DalsgaardJensen, Jensen,KæbekiKæbekirurgisk rurgiskAfdeling, Afdeling,Aalborg AalborgUniversitetshospital, Universitetshospital,PostPostboks boks365, 365,9100 9100Aalborg. Aalborg. Hent Hentmere mereinformation informationpå påwww.aalborguh.rn.dk www.aalborguh.rn.dk

midtjob .dk

| 581 |

SERVICE | Stillinger

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Tandplejer søges til fuld stilling i København K Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7522

Stabil og dygtig klinikassistent søges til klinik i Nr. Broby Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7566

Specialtandlæge (kæbekirurg) søges til klinik i Molde (Norge

Klinik i Jels søger tandplejer til motiverede patienter

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7477

Tandplejer søges til Horsens Sundhedshus Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7539

Quick nr. 7568

Tandplejervikar søges til infirmeriet på Flyvstation Skrydstrup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7571

Klinik på Østerbro søger klinikassistent til reception

Er du vores nye partner på Amagerbrogade?

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7540

Quick nr. 7572

Østerbro TandlægeCenter søger tandlæge

Attraktiv tandplejerstilling i Svendborg

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7541

Tandlægen.dk i Rønne søger en fuldtids tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7543

Quick nr. 7574

Travl tandlægeklinik i Fredericia søger tandlæge til barselsvikariat Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7576

Klinik i Vendsyssel søger kvalitetsbevidst og ambitiøs tandplejer til fuldtidsstilling

Klinik i Abybro søger erfaren tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7545

Quick nr. 7582

dinTANDLÆGE Sundhedshuset Kolding søger erfaren tandplejer

Til klinik i Silkeborg søges erfaren og kvalitets bevist tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7550

Quick nr. 7587

Erfaren klinikassistent søges til klinik i Kalvehave

Uddannelsesstilling som specialtandlæge i Tand-, mund og kæbekirurgi Aarhus Universitetshospital

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7552

Quick nr. 7588

Tandplejer søges til stor praksis i Lemvig

Erfaren tandlæge søges til klinik i hjertet af Østerbro

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

| 582 |

Quick nr. 7561

Quick nr. 7589

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

EFTERÅRSMØDE DANSK PARODONTOLOGISK SELSKAB Comwell Kongebrogaarden i Middelfart 7. og 8. oktober 2016

TEMA: Antibiotika, superbakterier og parodentale ydelser TILMELDING OG MERE INFO på www.periodont.dk - Begrænset antal pladser

KOM OG HØR OM Parodontitispatogenese og det nye superorganisme-koncept v/Professor Emeritus Mogens Kilian - dette års modtager af EFP Distinguished Scientist Award Vores forhold til de bakterier vi er koloniseret med på hud, slimhindeoverflader og tænder er et resultat at millioner af års co-evolution, som har resulteret i en gensidig tilpasning og funktionel integration. De seneste års forskning har godtgjort, at vores fysiologi og sundhed afhænger af samlivet med bakterier og andre mikroorganismer, og at der er grund til at opfatte os som en helhed (”superorganisme”). En ubalance i forholdet (”dysbiose”) kan medføre inflammationsmedierede sygdomme, herunder autoimmune sygdomme og allergi, cancer og tilsyneladende også visse psykiske sygdomme. Foredraget vil give et indblik i denne udvikling og forklare, hvordan de orale sygdomme parodontitis og caries opstår samt hvilke konsekvenser det bør have for behandling og forebyggelse. Profylaktisk Antibiotika – anbefalinger v/Professor Olav Bergmann, Aarhus Universitet Professor, overlæge, dr.med. et cand.odont. Olav J. Bergmann har siden 2007 været professor i generel

og oral medicin ved Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. Ud over tandlægeuddannelsen, som han afsluttede i 1977 ved Tandlægeskolen i Aarhus, samt efterfølgende lægeuddannelse, er Olav J. Bergmann også speciallæge i både intern medicin, hæmatologi og infektionssygdomme. Olav J. Bergmann forsker blandt andet i medicinske sygdommes manifestationer i mundhulen, og en af hans opgaver er at bibringe Aarhus Universitets tandlægestuderende en relevant viden om de vigtigste medicinske sygdomme. Refleksioner over resultaterne af et 5-årigt clinical trial. Hvordan skal vi behandle parodontitis? Med eller uden metronidazol? Traditionel SRP eller Full Mouth Disinfection? v/Professor Vibeke Bælum, Aarhus Universitet Nyt fra Løn- og Praksisudvalget - Brugen af PA-ydelser før og efter OK 2015 Hvordan går det med brugen af de nye parodontale ydelser og hvordan fordeler de sig nu 1½ år efter sygesikringsoverenskomsten trådte i kraft? v/Repræsentant fra Regionernes Løn og Praksisudvalg

Pris pr person: 4900 kr. plus moms Deltagerantal: max 24 personer Sted: Hotel Scandic, Udgaardsvej 2, 8600 Silkeborg Underviser: Dorthe Overgaard, aut psykolog

”Hvordan kan man som professionel være med til at støtte og motivere børn, unge og deres forældre til udvikling af sunde tandplejevaner?" Psykologcentret i Viborg og Skive udbyder med start d. 29. august 2016 en 4 dags- uddannelse for tandlæger og tandplejere med udgangspunkt i KRAP (Kognitiv, Ressourcefokuseret og Anerkendende Pædagogik). Se http://pcaps.dk/ptt.pdf for nærmere information.

www.pcaps.dk

Besøg os på

. . . l i sm

tig g i r t e D

Kvalitets-tandteknik til konkurrencedygtige priser Zolid FX fuldzirkon-krone (et smukt og stærkt alternativ til lithium disilicate-kroner) med digitalt aftryk på 3Shape Trios og på Sirona Cerec, fræset på 3 dage i Odense fra kr. 695. Europa-mk-krone på Co/Cr på én uge kr. 775. Book et frokost-info-møde for hele klinikken - vi tager frokost med! Tal med Dorte eller Lotte på 66134088 eller skriv til info@larsen-dental.dk. Læs mere: www.larsen-dental.dk

Dorte Danielsen

Før

Efter

Morgens Larsens dentallaboratorier Mogens Larsen Dentallaboratorium Tlf. 66 13 40 88

AKK Dentallaboratorium Tlf. 65 91 20 16

DKM Import Dentallaboratorium Tlf. 66 13 40 88

Haderslev Dentallaboratorium Tlf. 74 52 57 95

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Kartotek til salg København/Frederiksberg 600-800 patienter sælges!

Klinikformidling

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

Grundet at kliniklokalerne skal nedlægges til andet formål sælges kartotek.

Generel info: Patienterne er ﬂeksible, trofaste og pålidelige. De er generelt tilvænnet kontant afregning efter behandling og er vant til ﬂere forskellige behandlere. Tandlæge kan evt medfølge i købet 1-2 dage ugentligt til varetagelse af egne specialer. Kontaktoplysninger: Mail: boognina@gmail.com

Potentiel Specialklinik 87 m2 kliniklokaler på Vedbæk Stationsvej 21 Klinikken ligger midt i Vedbæk - i smuk præsentabel bygning fra 1901 - i gadeplan med vinduesfacade til butiksstrøg. Klinikrum: 2 Se mere på Tandlægeforeningens portal for kliniksalg Praksisbasen.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

| 585 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Pris: kr. 20,75+moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg Tlf. 98 12 53 88

Sjælland Roskilde Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

gen den 1. juni og den 1. december.

www.rot.dk, info@rot.dk

Storkøbenhavn

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

DENTALLABORATORIER Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Guldarbejde - Marylandbroer

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

al Perfectio git n Di

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

| 586 |

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

Leverandørhenvisninger | SERVICE

VIKARSERVICE

REVISION – ADMINISTRATION Revision. Skat. Rådgivning.

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

www.pwc.dk/tandlaege

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

• • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

SERVICE & REPARATION

Eurocard Tandlæge ann.

07/0 • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Eurocard til reduceret pris

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

TePe

Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

TANDPLEJEMIDLER

www.vikartoteket.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

– Dansk Tandprofylakse

Tlf. 33 24 34 13

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

| 587 |

NY START

“ Sjovt at være en del af noget større HEIDI LUND / 41 ÅR Fra klinikejer i Hørsholm til nu også at være klinikejer på tandklinikken på Kurhotel Skodsborg

Hvorfor en tandklinik på et kurhotel? – Der kommer mange mennesker på Kurhotel Skodsborg, der gerne vil gøre noget godt for sig selv, og som har fokus på deres helbred og velvære. Jeg tror, at der er basis for en tandklinik, der satser meget på kosmetiske behandlinger. Ikke at vi ikke skal lave andet. Vi skal også have ”almindelige” patienter, men vi satser meget på det kosmetiske. Hvad har det betydet for indretningen af klinikken? – Jeg har gerne villet lave en anderledes stemning end den, der er på min klinik i Hørsholm – og på tandklinikker generelt. Her er mindre sterilt, mere hyggeligt og lækkert. Jeg har fx købt en helt ny stol, der er lavet med ekstra blødt betræk, så den er mere behagelig at sidde i, vi har afstressende musik på anlægget og en lampe, hvis lys skifter farve løbende, og som virker beroligende. Hvordan vil I udnytte, at I ligger på Kurhotel Skodsborg? – Vi har et samarbejde i støbeskeen med det lægecenter, som vi er en del af, om et helbredstjek, der også indbefatter tænderne. Og så er vi med i hotellets brochurer, på deres hjemmeside etc. Desuden har klinikken fået ny hjemmeside og ændret sin markedsføringsstrategi.

| 588 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 6

FOTO: THOMAS NIELSEN

CV: 2002: Uddannet fra Tandlægeskolen i København 2002: Ansat tandlæge hos Tandlægerne på Kongevejen i Kastrup 2004: A nsat tandlæge hos Tandlæge Erik Strange på Nørrebro 2005: Ejer af klinikken Tandlæge Heidi Lund i Hørsholm 2016: E jer af klinikken Tandlæge Heidi Lund på Kurhotel Skodsborg

TEKST: TRINE GANER

» Der kommer mange mennesker på Kurhotel Skodsborg, der gerne vil gøre noget godt for sig selv.

Hvordan er det anderledes at arbejde her end på din klinik i Hørsholm? – Det er rigtig sjovt at være en del af noget større her. I Hørsholm er vi mere isolerede, ligesom man er på de fleste tandklinikker. Hernede åbner vi døren og kan se en strøm af patienter, der går til andre behandlinger. Der sker en masse, som vi kan koble os på. Folk er nysgerrige, når de går forbi, og vi snakker med dem og de andre behandlere – fx fysioterapeuter, læger og sygeplejersker – som er vores kollegaer her. Det er sjovt og anderledes, end hvad jeg er vant til.

Probiotika: What’s hot, what’s not Læs mere:

Sund med dine gode bakterier

Mikrobiomet er det samlede DNA fra alle de mikroorganismer der lever i din krop. De betyder allermest for dit helbred. Det gælder også for alle mundhule lidelser. Læs bogen “Sund med dine gode bakterier” og bliv bedre til at forstå sammenhængen og ikke mindst bedre til at rådgive dine patienter. Bogen er skrevet af lægerne Jimmie Kert og Lisbeth Rose. Bogen henvender sig i et direkte sprog til alle, der interesserer sig for sundhed. Bestil bogen på www.cmsdentalshop.dk. Pris kr 279,00 eller køb den hos din boghandler.

Jimmie Kert og Lisbeth Rose

Eller kom i gang nu: Som tandlæge kan du påvirke dine patienters mundhulebakterier positivt ved at anbefale og anvende probiotika. Enten som sugetabletter eller som en koncentreret gel direkte til tandkødslommerne. Kontakt produktspecialist Tina Foss og kom i gang nu.

Der er lige nu fordelagtige forårstilbud på cmsdentalshop.dk

+ 45 6151 3596 tina.cms.dental tina@cmsdental.dk

www.cmsdental.dk +45 3257 3000 CMS Dental

Smar

an c S t

Digitale aftryk – uden investering Overvejer du en digital aftryksscanner, men bliver stoppet af investeringen? Så er en Plandent SmartScan aftale noget for dig. Digital aftrykstagning gør dit arbejde lettere og du vil opleve langt større præcision i dit arbejde i forhold til det konventionelle aftryk. Vil du vide mere? Se mere på SmartScan.Plandent.dk eller kontakt os på udstyr@plandent.dk og 43 66 44 24.

Scan koden og få mere information eller klik ind på SmartScan.Plandent.dk