Revista Portuguesa de Gestão & Saúde · Nº36 by spgsaude

DIRETOR: MIGUEL SOUSA NEVES · SPGSAUDE@GMAIL.COM PUBLICAÇÃO PERIÓDICA DIRIGIDA A PROFISSIONAIS DE SAÚDE JANEIRO 2024 · N.º 36

Será a generalização das ULS’s - Unidades Locais de Saúde a grande reforma do SNS? Luís Filipe Pereira // Circuito de medicação num serviço de urgência geral Ana Sofia Gomes Macedo; Matilde Paredes de Almeida Guerreiro; Teresa Alexandra Ferreira; João Tiago de Sousa // Utilização da metodologia Lean num Bloco Operatório Tiago Rafael Alves; Sidónia de Fátima Amaral Pacheco; Ana Cláudia Rafael Alves

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Índice

ESTATUTO EDITORIAL

CIRCUITO DE MEDICAÇÃO NUM SERVIÇO DE URGÊNCIA GERAL

Ana Sofia Gomes Macedo Matilde Paredes de Almeida Guerreiro Teresa Alexandra Ferreira João Tiago de Sousa

MENSAGEM

Miguel Sousa Neves

ARTIGO DE OPINIÃO SERÁ A GENERALIZAÇÃO DAS ULS’S - UNIDADES LOCAIS DE SAÚDE A GRANDE REFORMA DO SNS?

UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN NUM BLOCO OPERATÓRIO Tiago Rafael Alves Sidónia de Fátima Amaral Pacheco Ana Cláudia Rafael Alves

Luís Filipe Pereira

Publicação periódica dirigida a profissionais de saúde · n.º 36 · Janeiro 2024 DIRETOR Miguel Sousa Neves COORDENAÇÃO Vera Rodrigues DESIGN E PRODUÇÃO Amarello’s | Escrivães e Queiroga Lda. PROPRIEDADE Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde · Avenida Cidade de Montgeron, 212 · 4490-402 Póvoa de Varzim · E-mail: spgsaude@gmail.com Site: www.spgsaude.pt DEPÓSITO LEGAL 239095/06 REGISTO ERC Exclusão de registo prevista no art.º 12, alínea a, do DR n.º8/99, de 9 de junho PERIODICIDADE Quadrimestral IMPRESSÃO M. Ferreira & Costa, Lda. TIRAGEM 2.500 exemplares

Estatuto editorial

A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde (RPGS) é um órgão de informação especializado que tem como objetivo primordial divulgar artigos, estudos e casos na área da Gestão em Saúde. Destina-se a todos os profissionais que desenvolvem a sua atividade no setor da Saúde, desde médicos, enfermeiros, técnicos a diretores de serviço, gestores, administradores hospitalares, membros de conselhos de administração de unidades de saúde e a todos os cidadãos interessados nesta temática. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde orienta-se por critérios de rigor e criatividade editorial, sem qualquer dependência de ordem ideológica, política e económica. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde estabelece as suas opções editoriais sem hierarquias prévias entre os diversos setores de atividade. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde é responsável apenas perante os leitores, numa relação rigorosa e transparente, autónoma do poder político e independente de poderes particulares. A Revista Portuguesa de Gestão & Saúde reconhece como seu único limite o espaço privado dos cidadãos e tem como limiar de existência a sua credibilidade pública. A RPGS adota como linha editorial a divulgação de conteúdos através de uma arrumação facilmente assimilável pelos leitores, reforçada pela atualidade e continuidade lógica dos diferentes temas abordados. A produção de artigos, estudos e casos pautar-se-á por uma forte aplicabilidade dos conceitos divulgados. Na elaboração de conteúdos, os cola-

boradores da RPGS terão em conta os seguintes pressupostos: i) Os conhecimentos e os valores do grande público refletem, de certo modo, a maneira como a informação sobre a Gestão da Saúde é veiculada pelos órgãos de comunicação social; ii) A gestão eficiente e eficaz do setor da Saúde obriga a uma intervenção multidisciplinar, na qual os colaboradores da RPGS podem e devem desempenhar um papel de relevo, através da difusão de mensagens que influenciem comportamentos e atitudes; iii) Os mass media constituem, não raro, o único meio de contacto entre as fontes de informação e alguns grupos populacionais socialmente marginalizados; iv) O êxito da colaboração entre os colaboradores da RPGS e as instituições que desenvolvem trabalho na área da Gestão da Saúde depende, antes de mais, da assunção, por parte de todos, de que a mudança de comportamentos e atitudes para a gestão eficiente e eficaz da Saúde é uma batalha comum. Todo o desempenho da Redação da RPGS rege-se pela estrita observância da ética da informação e no cumprimento da legislação em vigor, obedecendo desse modo a uma política de privacidade e confidencialidade. Através da Revista Portuguesa de Gestão & Saúde procurar-se-á ainda manter o leitor atualizado no que respeita a regulamentos, normas, técnicas e ferramentas com impacto direto na gestão dos serviços de saúde. A RPGS estabelece as suas opções editoriais no estrito respeito por elevados padrões de isenção e rigor.

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Mensagem

Aparentemente há ideias e projetos diferentes nos programas eleitorais dos partidos políticos. Aconselho uma leitura cuidadosa antes das eleições. Janeiro 2024

MIGUEL SOUSA NEVES Presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Gestão de Saúde

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Artigo de opinião

Será a generalização das ULS’s - Unidades Locais de Saúde a grande reforma do SNS? Luís Filipe Pereira

É indesmentível que o SNS, hoje, não consegue responder às necessidades de uma grande parte da população. A prova mais evidente deste facto encontra-se na situação actual de cerca de 4,7 milhões de pessoas recorrerem ao sector privado da saúde, pagando, – cerca de 3,5 m através de seguros de saúde e cerca de 1,2 M de funcionários públicos, elementos das forças de segurança e suas famílias- (quase metade da população) através de subsistemas , como a ADSE - quando a Constituição lhes confere o direito de terem cuidados de saúde (tendencialmente) gratuitos (apenas com taxas moderadoras) e de forma geral e universal. Obviamente que esta elevada parte da população não recorreria, pagando, ao sector privado de saúde, se o SNS lhes assegurasse o mesmo tipo de resposta às suas necessidades. O SNS vive, hoje, uma situação, que se agravou nos últimos 8 anos da governação socialista, e que se traduz pela existência de sérios problemas de acesso pela população aos cuidados de saúde, e que se sintetizam por:

› elevadas e persistentes listas de espera para cirurgias e consultas › tempos de realização de consultas que excedem significativamente aqueles impostos por lei, chegando a atingir meses e mesmo anos de espera (em especial nas consultas hospitalares) › nº muito elevado de pessoas sem médico de família (cerca de 1,7 milhões, actualmente) › fecho de urgências hospitalares que se generalizaram ultimamente devido ao conflito com os Sindicatos Médicos mas que se verificavam já, anteriormente, devido à falta de médicos no SNS (situação previsível e que não foi prevenida pela governação socialista) A recente Direcção Executiva, para enfrentar os problemas referidos, anunciou uma (a?) grande reforma do SNS

Luís Filipe Pereira Ex-Ministro da Saúde

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que consiste na generalização das Unidades Locais de Saúde (ULS’s) a todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde: centros de saúde e hospitais do SNS. Uma ULS é uma resposta de organização e gestão e, em termos simples, é constituída por um hospital e pelos centros de saúde de uma dada área geográfica, sob a gestão de um mesmo Conselho de Administração (CA), com o propósito de assegurar, de forma integrada, a prestação dos cuidados primários e hospitalares dessa área. É sedutor o conceito de integrar verticalmente sob uma mesma autoridade de gestão – o CA da ULS- a gestão do hospital e dos cuidados primários de uma dada área geográfica. Contudo, a generalização das ULS´s, das 8 hoje existentes, para um total de 39, como pretende a Direcção Executiva, cobrindo a totalidade do território, vai , a meu ver, na direcção errada, em termos estratégicos, e não resolverá os graves problemas do SNS. Com efeito, a gestão pública do SNS, ao longo da sua existência, revelou-se sempre incapaz de resolver, de forma generalizada, os problemas de acesso da população aos cuidados de saúde, devido, em meu entender, à falta de estímulos, permanentes, constantes, para a sua eficiência, quer vindos do “exterior” quer oriundos do “interior” do SNS e esta anunciada reforma não resolve, e até contraria, esta questão essencial. A evolução, que há muito defendo, do Serviço Nacional de Saúde para um Sistema de Saúde em que o Estado coexistiria

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Uma ULS é uma resposta de organização e gestão e, em termos simples, é constituída por um hospital e pelos centros de saúde de uma dada área geográfica, sob a gestão de um mesmo Conselho de Administração (CA), com o propósito de assegurar, de forma integrada, a prestação dos cuidados primários e hospitalares dessa área

com as iniciativas privada e social, através da contratualização destas, na prestação de cuidados de saúde à população, criaria mecanismos de comparação/competição/concorrência, entre as três iniciativas – pública, privada e social – a favor dos utentes e estabeleceria um estímulo permanente, constante, de melhoria de eficiência da gestão pública.

A contratualização é um aspecto decisivo para melhorar a resposta do sistema de saúde em termos de melhor qualidade, melhor acesso da população e menores custos para o Estado, como está amplamente comprovado pelo Tribunal de Contas e pela ERS-Entidade Reguladora da Saúde, no caso da contratualização da gestão privada nos hospitais públicos em PPP´s. Ora, a generalização das ULS´s vai na direcção errada, também porque a cobertura de todo o território nacional por este tipo de organização vertical impede e retira a possibilidade do Estado recorrer à contratualização. De referir, ainda, que a contratualização permite separar o pagador (o Estado) do prestador dos cuidados (a iniciativa privada ou social) o qual só será remunerado se cumprir os objectivos contratualizados o que aumenta significativamente a eficiência do sistema de saúde. A introdução da liberdade de escolha dos utentes, efectiva e generalizada, seria também um outro estimulo “exterior” importante para a eficiência do SNS. Quanto á inexistência de estímulos internos para a eficiência do SNS, este facto tem a ver com a ausência, no sector público, de um sistema de meritocracia nos recursos humanos e com a existência de uma gestão burocrática, sem incentivos e reconhecimento do

desempenho individual . A generalização das ULS’s visa integrar os cuidados primários e hospitalares, mas sem a resolução dos problemas internos da gestão pública, sem a criação de estímulos vindos do “exterior” através da contratualização e da efectiva liberdade de escolha dos utentes e sem a evolução do SNS para um Sistema de Saúde que integre todas as iniciativas – pública, privada e social – não é possível, a meu ver, ter uma resposta estrutural, eficaz, permanente, às necessidades de saúde dos portugueses. A generalização das ULS´s, com a integração dos cuidados primários (centros de saúde) sob uma mesma au-

Os centros de saúde deverão ser a “porta de entrada” no sistema de saúde e o seu foco deve estar na promoção da saúde, na prevenção da doença, no acompanhamento próximo, pelos médicos de família, dos doentes, e em especial, dos crónicos, e no seu tratamento

toridade de gestão, de grande influência hospitalar, vai, ainda, na direcção errada dado que os centros de saúde deverão ser a “porta de entrada” no sistema de saúde e o seu foco deve estar na promoção da saúde, na prevenção da doença, no acompanhamento próximo, pelos médicos de família, dos doentes, e em especial, dos crónicos, e no seu tratamento. Ora as ULS´s apontam para uma óptica de funcionamento de comando e controle, numa lógica de influência hospitalar, comprometendo a autonomia dos centros de saúde e afastando-os do seu foco fundamental. A integração de cuidados, que é fundamental, não tem que ser feita por via da integração numa estrutura superior: as ULS´s. Os centros de saúde, em termos conceptuais, deverão ser “os clientes” dos hospitais numa relação “cliente-prestador de serviços” e não sujeitos a uma relação subordinada de gestão. Aliás, a integração dos cuidados primários e hospitalares, pode e deve ser feita através do Processo Clinico Electrónico que dê acesso aos médicos, quer dos centros de saúde quer dos hospitais – de toda a informação necessária sobre o doente. Por último, há que referir, que dois estudos - um de Fev. de 2015 da ERS e outro de 2018 (respeitante a 5 ULS´s no período de 2015 a 2018) - não comprovam as vantagens da integração dos cuidados de saúde primários e hospitalares, nas ULS´s já existentes, retirando portanto uma base de sustentação a esta opção.

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Circuito de medicação num serviço de urgência geral Ana Sofia Gomes Macedo Matilde Paredes de Almeida Guerreiro Teresa Alexandra Ferreira João Tiago de Sousa

Resumo: Nos dias de hoje, verifica-se uma crescente preocupação com a gestão dos recursos e da forma como podemos otimizá-los, seja na perspetiva económica de quem presta o serviço, seja na perspetiva do cliente que não pode ficar com as suas necessidades por satisfazer. As flutuações significativas e os elevados graus de incerteza, constituem fatores críticos na gestão de stocks. Desta forma, podem ser utilizadas no processo decisivo estratégias para o controlo dos gastos com stocks, nomeadamente a análise ABC (Activity-Based Costing). Objetivos: Compreender o enquadramento de um Serviço de Urgência Geral (SUG) na cadeia de abastecimento Métodos: Este estudo de caso foi desenvolvido num SUG de um hospital público português. Para atingi-lo, foi obtido o histórico de consumos de medicação, assim como solicitada à equipa de enfermagem do SUG o registo diário de gastos de ceterolac 30mg. Posteriormente os dados foram analisados através de tratamento estatístico. Resultados: Assumindo a média de gasto de ampolas de ceterolac 30mg /dia no SUG, estão a ser repostas pela farmácia mais ampolas ao qual não se sabe a sua utilização. Conclusão: Demonstrou-se que o desperdício em medicamentos pode traduzir-se numa fatia não negligenciável, mas controlável da despesa do hospital em estudo. No seguimento do seu conhecimento, a sua contenção pode ter um impacto na redução de despesa a curto-médio prazo, sem a necessidade de racionamento da utilização de medicamentos e sem alterar os padrões de qualidade assistencial exigidos pela tutela e pelos doentes. Fica claro que a implementação de uma filosofia Just-in-Time na logística da distribuição de medicamentos é uma opção estratégica importante. Palavras-chave: Urgência; Logística na Saúde; Medicamento, Método ABC, Consumo.

Ana Sofia Gomes Macedo Mestre em Enfermagem Nefrológica, Pós-Graduada em Gestão e Administração de Unidades de Saúde, Enfermeira Especialista em Médico-Cirúrgica, https://orcid.org/0009-0006-8205-7335 Teresa Alexandra Ferreira Pós-Graduada em Gestão e Administração de Unidades de Saúde, Enfermeira Especialista em Reabilitação, https://orcid.org/0000-0003-3017-1188 Matilde Paredes de Almeida Guerreiro, Mestre em Enfermagem Pessoa em Situação Crítica, Pós-Graduada em Gestão e Administração de Unidades de Saúde, Enfermeira Especialista em Médico-Cirúrgica, https://orcid.org/0000-0001-6122-3468 João Tiago de Sousa

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INTRODUÇÃO A gestão da medicação, é essencial no setor da saúde, estando intimamente ligada à qualidade dos cuidados e sustentabilidade dos mesmos. É necessário que os setores da saúde encontrem um equilíbrio entre a proximidade de serviços e a gestão racional de recursos limitados (DGS, 2015a). Tendo em conta toda a complexidade de um SUG e quantidade de postos de trabalho existentes, deteta-se que o armazenamento, a preparação e administração de medicação em segurança podem facilmente ser comprometidos. Assim, os objetivos deste trabalho são: - Compreender o enquadramento do SUG na cadeia de abastecimento; - Adquirir noções de gestão logística e de aprovisionamento, aplicando os principais instrumentos de gestão logística na área da saúde ao SUG; - Adquirir conhecimentos sobre a gestão de stocks de medicação no SUG, compreendendo as suas características únicas e diferenciadas; - Otimização do circuito de medicação sustentada nos resultados dos dados trabalhados e na evidência científica mais atual. Este trabalho é composto pela presente introdução, seguindo-se o enquadramento teórico que incluiu a abordagem do circuito de medicação sustentada na evidência científica mais atual e na análise e tratamentos de dados obtidos e existentes. A conclusão inclui as ideias principais provenientes da discussão da evidência e dos resultados encontrados, as dificuldades apresentadas e os contributos deste trabalho para o desenvolvimento profissional.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO No primeiro capítulo deste trabalho é apresentado o enquadramento teórico, onde são explorados os conceitos-base que o sustentam. No sentido de melhor compreender o âmbito e o desenvolvimento deste trabalho surge a necessidade de se apresentar alguns conceitos relacionados com o mesmo. O conceito de logística (ou gestão logística) surge primeiramente ligado ao setor militar, principalmente até ao final da década de 1940, estando definida por Jomini (1837) como a arte que movimenta exércitos (Silva, Pinto, Ayres, & Elia, 2010). É no seguimento das origens militares que nasce o conceito para as empresas e organizações nomeadamente de saúde e, tal à semelhança dos serviços militares, também numa unidade de prestação de cuidados de saúde há necessidade de dividir o processo de logística. É necessário encontrar fornecedores para os diversos consumíveis, para materiais de consumo clínico, produtos farmacêuticos, equipamentos e substituíveis. Até os serviços de lavandaria, catering ou limpeza e vigilância entram no processo de logística (Carvalho & Ramos, 2016). Na mesma linha de processo, existe também a logística de negociação contratual e de celebração de contratos, logística de gestão desses mesmos contratos, logística de encomenda, transporte, armazenamento e distribuição e ainda logística de administração, quando se fala, por exemplo, de medicação. Na linha final deste processo verifica-se também uma logística de avaliação dos resultados que pode

ser considerada uma medição de performance destas componentes do sistema logístico ligada às atividades de toda a cadeia mencionada (Carvalho & Ramos, 2016). As organizações que prestam cuidados de saúde têm como missão principal promover o bem-estar e recuperação da saúde dos seus clientes e, para isso, dependem de um número de empresas que disponham e providenciem equipamentos, materiais de consumo e serviços diferenciados. Essas empresas, porém, também estão ligadas a outras instituições que lhes fornecem material criando-se um complexo de relação cliente/provedor. As unidades de saúde não devem ser vistas como uma questão meramente médica, mas sim como um desafio em saúde, com um papel ativo de todos os profissionais envolvidos com as suas funções específicas e interdependentes entre si (Silva, Pinto, Ayres, & Elia, 2010). Assim sendo, os autores de referência para este trabalho, Carvalho & Ramos (2016) consideram que a definição mais apropriada de gestão logística coincide com a utilizada pela Council of Supply Chain Management Professionals, em que consiste na “cadeia de 4 abastecimento que planeia, implementa e controla de forma eficiente e eficaz os fluxos diretos e os fluxos inversos, (...), quer se trate de bens, quer de serviços (...), esperando-se, por meio desta gestão, um elevado serviço ao cliente” (Carvalho & Ramos, 2016, p. 19). Outro conceito interessante abordado por Silva, Pinto, Ayres, & Elia (2010) considera que a logística consiste no “movimento, em todos os sentidos, de materiais, serviços, recursos financeiros, pessoas e informações, nos ambientes inter e intraempresarial, com eficácia (alcance de objetivos), eficiência (otimização de custos) e efetividade (compromisso com o social e com o meio ambiente)” (Silva, Pinto, Ayres, & Elia, 2010, p. 8) sendo este conceito mais abrangente e mais dinâmico, aplicando-se a qualquer tipo de organização ou empreendimento. Seguindo a mesma linha de pensamento, considera-se pertinente abranger também,

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de uma forma particular, o conceito de gestão de cadeia de abastecimento que, segundo os autores de referência, engloba “o planeamento e a gestão de todas as atividades de sourcing, procurement e transformação, física ou não, e ainda todas as atividades da gestão logística” (...) a “coordenação e colaboração com os parceiros de cadeia de abastecimento e que podem ser fornecedores, intermediários, prestadores de serviços logísticos e clientes, entre outros” (Carvalho & Ramos, 2016, p. 19). De uma forma geral, a gestão logística foca-se na operação e na distribuição e a gestão da cadeia de abastecimento foca-se, para além destas componentes, nas

compras, abastecimento das empresas e na qualificação e gestão dos seus fornecedores (Carvalho & Ramos, 2016). O cliente deve ser o foco principal de todo o processo e é, portanto, fulcral que exista uma cadeia de abastecimento integrada e organizada, com um fluxo de informação contínuo que vai ter repercussões na qualidade do fluxo de produtos. O processamento de informação deve ser preciso para que a resposta às necessidades dos clientes seja rápida, eficiente e em tempo real. Os maiores desafios e dificuldades da gestão da cadeia de abastecimento centram-se na incerteza da procura, nos processos e no desempenho dos fornecedores (Lam-

É necessário entender os objetivos e as formas de atuação dos processos da gestão logística e para isso, apresentam o trinómio de dimensões de gestão logística de forma a tornar claro todos os conceitos englobados. Este trinómio consiste em três pilares centrais da gestão logística que são o tempo, o custo e a qualidade do serviço

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bert & Cooper, 2000 in Freitas, 2015). Mantendo a ordem de ideias dos autores de referência deste trabalho, Carvalho & Ramos (2016) estes consideram que os conceitos acima descritos podem ser demasiado abrangentes ou até difíceis de percecionar, com necessidade de instrumentos de decisão. É necessário entender os objetivos e as formas de atuação dos processos da gestão logística e para isso, apresentam o trinómio de dimensões de gestão logística de forma a tornar claro todos os conceitos englobados. Este trinómio consiste em três pilares centrais da gestão logística que são o tempo, o custo e a qualidade do serviço, como mostra a figura 1. O desafio que este trinómio apresenta na gestão logística são baixos tempos de resposta, baixos custos e elevado serviço ao cliente, com todas as dificuldades associadas. Este processo obriga as empresas a desenvolver raciocínios lógicos entre estas dimensões pois, muitas vezes, a um menor tempo estão associados mais custos, quer por recursos humanos quer por recursos materiais ou até uma redução dos custos (por exemplo por colaboradores afetos ou número de equipamentos) pode baixar os níveis de qualidade dos serviços prestados. É, portanto, complexo, obter melhorias em todas as dimensões do trinómio em simultâneo (Carvalho & Ramos, 2016). Uma das estratégias para ultrapassar essa complexidade, pode passar por conjugar dimensões duas a duas pois essa visão pode orientar e posicionar o sistema logístico perante a dificuldade de se tentar conseguir melhorias na trilogia como um todo, conjugando dimensões de forma individual. Assim sendo, uma boa conjugação entre tempo e custo desenvolve a variável agilidade (na imagem apresenta-se como agility), a conjugação entre custo e qualidade do serviço desenvolve a variável leveza (na imagem apresenta-se como leanness) e a conjugação entre tempo e qualidade do serviço desenvolve a variável capacidade de resposta (na imagem representada por responsiveness) (Carvalho & Ramos, 2016). A logísticas das organizações, nomeadamente da saúde, é uma área recente e em constante renovação, principalmente pelo decorrente desenvolvimento da tecnologia de informação (Silva, Pinto, Ayres, & Elia, 2010).

Tempo

IVE

AG I

S ON

LIT Y

Custo

LEANNESS

Qualidade do Serviço

Figura 1- Trinómio de dimensões da gestão logística (Fonte: Carvalho & Ramos, 2016, p. 23)

O sistema logístico hospitalar difere do sistema logístico industrial por ter como característica uma enorme multidisciplinaridade de stakeholders nomeadamente enfermeiros, farmacêuticos, médicos, auxiliares de ação médica e todos os envolvidos nos cuidados indiretos ao doente como os gestores financeiros, recursos humanos, entre outros. A própria organização deve ter em conta que cada um destes grupos profissionais desempenha funções distintas e interdependentes com todas as diferentes perspetivas que isso acarreta (De Vries, 2011 in Freitas, 2015). No que diz respeito à logística hospitalar, a literatura mostra-nos que, quer em Portugal quer no resto do mundo, já é evidente a crescente pressão para a redução dos custos com os cuidados de saúde adaptada ao desafio da complexidade dos cuidados face a uma população mais envelhecida e ainda aliado à limitação de recursos humanos especializados como enfermeiros e médicos (Landry & Philippe, 2002 in Freitas, 2015). Os custos logísticos associados aos artigos farmacêuticos, consumíveis, serviços externos e compras ocupam, geralmente, o segundo lugar, no que diz respeito ao total das despesas hospitalares sendo que o topo das despesas está representado pelos custos de trabalho indireto (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009 in Freitas, 2015). Em Portugal, no Sistema Nacional de Saúde (SNS), a dificuldade com a diminuição dos custos é também sentida, através das baixas taxas de eficiência do próprio sistema em conjunto com as dívidas aos fornecedores (Freitas, 2015). Nos dias de hoje, verifica-se uma crescente preocupação com a gestão dos recursos e da forma como podemos otimizá-los, seja na perspetiva económica de quem presta o serviço, seja na perspetiva do cliente que não pode ficar com as suas necessidades por satisfazer. Numa época de constrangimento orçamental, os hospitais do SNS vêm-se na obrigação de melhorar a eficiência de utilização dos recursos disponíveis, por forma a contribuir para o seu equilíbrio financeiro. Esta é uma verdade transversal a todas as áreas e a saúde não é exceção. Os medicamentos são uma

tecnologia indispensável para os prestadores proporcionarem melhores estados de saúde aos doentes. Contudo são um dos responsáveis pela maior rubrica das despesas dos hospitais do SNS. Em 2013 os encargos com medicamentos no SNS foram de 1.160,2 milhões de euros, sendo que esse valor tem vindo a aumentar todos os anos e em 2021 foi de 1.430, 3 milhões de euros (PORDATA, 2022). O SUG é a principal porta de entrada de doentes num hospital. Além disso, o fenómeno de grande afluência de situações de baixa gravidade agrava esta situação, sendo um dos maiores 7 constrangimentos, sentido à escala mundial, e que, a par de diversos outros fatores, coloca o SUG no cerne dos serviços

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A qualidade e segurança no sistema de saúde torna-se numa obrigação ética, contribuindo para a redução dos riscos evitáveis, para a melhoria do acesso aos cuidados de saúde, das escolhas da inovação, da equidade e do respeito com que esses cuidados são prestados

com maior propensão à ineficiência dentro de um hospital. Num serviço crítico a tantos níveis, as ineficiências podem ser encontradas em diversos níveis como por exemplo os tempos de espera, deslocações desnecessárias, consumos não uniformizados, meios complementares de diagnóstico em excesso, incorreta afetação de recursos humanos aos vários níveis de gravidade dos doentes, entre muitos outros. A garantia e melhoria da segurança das pessoas é responsabilidade da equipa, sendo fulcral a gestão dos riscos associados à prestação de cuidados de saúde, evitando incidentes suscetíveis de comprometerem a própria qualidade do SNS (Ministério da Saúde, 2015). É hoje reconhecido que as pessoas sofrem danos decorrentes da prestação de cuidados de saúde. Em ambiente hospitalar, os incidentes representam um sério problema, embora em muitos casos sejam considerados evitáveis. A qualidade e segurança no sistema de saúde torna-se numa obrigação ética, contribuindo para a redução dos riscos evitáveis, para a melhoria do acesso aos cuidados de saúde, das escolhas da inovação, da equidade e

do respeito com que esses cuidados são prestados (Ministério da Saúde, 2015). Apesar do fim benéfico a que se destina, o medicamento pode apresentar efeitos colaterais ou reações medicamentosas, existindo a possibilidade de ocorrência de incidentes. Práticas de medicação inseguras e erros de medicação são uma das principais causas de incidência de eventos adversos para a pessoa em situação de doença, em países em desenvolvimento (OMS, 2016). Tendo por base a promoção da segurança do doente e no âmbito da qualidade, pretende-se analisar o circuito do medicamento do SUG tendo em vista a política de gestão de stock de medicação da instituição e do serviço. Esta análise tem por base os consumos prévios e a aplicação do modelo ABC para determinar quais são os medicamentos a serem foco de atenção bem como a revisão periódica de encomenda dos mesmos, estudando o impacto económico associado. Pretende-se por isso definir a política de gestão de medicamento existente para o material em estudo (determinado pela análise ABC). Irá ser consultado o consumo histórico dos últimos 3 anos de cada medicamento e encontrar os medicamentos críticos, devido à consequência na qualidade da prestação de cuidados de saúde em situação de rutura ou de provável desvio do prazo de entrega. De seguida irá ser realizada uma breve caracterização e contextualização do SUG que irá ser analisado.

CARATERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE URGÊNCIA GERAL O SUG sob o qual irá incidir este trabalho está afeto a um centro hospitalar, que abrange dois hospitais com localizações diferentes. Pretende ser reconhecido como uma instituição de referência, sendo essa a sua missão, no que diz respeito ao desenvolvimento de técnicas eficientes e inovadoras na prestação de cuidados quer em ambulatório quer em internamento. Investe na promoção da saúde para todos os cidadãos. O modelo de governação é constituído pelo conselho de administração e pelo conselho fiscal, por nomeação política. De entre as funções importantes para a compreensão deste trabalho, destacam-se as funções do presidente do conselho de administração que supervisiona as áreas referentes ao serviço de gestão e controlo financeiro e contencioso; auditoria interna e secretaria geral.

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A vogal executiva tem a seu cargo a supervisão das áreas referentes ao serviço de gestão e planeamento de recursos humanos; serviço de gestão de aprovisionamento e logística; serviço de planeamento e apoio à gestão; serviços farmacêuticos; gabinete jurídico; serviço de assistência espiritual e religiosa e serviços gerais. O vogal executivo tem a seu cargo a supervisão das áreas de serviço de gestão de doentes; serviço de gestão de sistemas e tecnologias de informação; serviço de instalações e equipamentos; serviço de acompanhamento à produção; serviço social; serviço de transportes; unidade de alimentação e dietética. O SUG destina-se ao atendimento de situações urgentes/emergentes para todas as pessoas adultas, exceto grávidas. Está integrado na rede nacional de urgências hospitalares e define-se como um serviço de urgência de tipologia médico-cirúrgica. Tem implementado o sistema de triagem de Manchester, que classifica por cores a gravidade dos doentes que recorrem a este serviço. Está organizado em várias áreas assistenciais, nomeadamente o ambulatório e o serviço de observação, possuindo no total 4 zonas de armazenamento e preparação de medicação. Dispõe do modelo de racionalização logístico E-Kanban. É uma metodologia transversal para todo o circuito logístico dos produtos hospitalares, desde medicamentos, bens de consumo clínico, material hoteleiro e administrativo. Trata-se de uma metodologia de logística criado pela BIQ Health Solutions em que preconiza o registo dos consumos, introduzindo mecanismos para evitar rotura de stock e diminuir desperdício. Também permite uma gestão mais eficaz das infraestruturas 9 reformulando a rota de picking para que o utilizador percorra menos distância em menos tempo (BIQ Health Solutions, 2019). O modelo E-Kanban, pela metodologia que preconiza para controlo de existências através do registo de consumos, introduz uma série de mecanismos que ajudam a combater as ruturas de stocks, promovendo a diminuição de desperdício. O forneci-

A gestão da medicação é um aspeto fundamental para a segurança da pessoa em situação de doença nos sistemas globais de saúde do século XXI. Um incidente clínico não intencional e adverso como um erro de medicação pode custar a vida de uma pessoa, prolongar o internamento hospitalar remetendo também para implicações financeiras graves para a saúde

mento e reposição dos stocks nos armazéns periféricos são efetuados pelos serviços farmacêuticos, de acordo com a calendarização definida e com ajuste para evitar ruturas. É a partir do carro E-kanban que os locais de armazenamento de medicação são repostos pelo enfermeiro responsável de turno. A dispensa de medicamentos neste serviço não segue a tipificação dos sistemas adotados para os serviços de internamento. O método de dispensa a adotar neste serviço deve valorizar, do ponto de vista clínico, a redução do tempo entre a prescrição e a administração. Esta dinâmica de prestação de cuidados e a habitual incompatibilidade com os horários de funcionamento da farmácia hospitalar, leva a que os profissionais necessitem de um acesso rápido a um stock de maiores quantidades e variedade de medicamentos. O modelo seguido no SUG é o de revisão periódica, na medida em que os pedidos são efetuados em datas predefinidas, sendo duas vezes por semana: segunda-feira e sexta-feira, com entrega no mesmo dia, no período da tarde. Assim, com este modelo, o nível de stock a encomendar é definido pela diferença entre o stock alvo e o stock existente em armazém no momento da reposição pelos Serviços Farmacêuticos (SF). A utilização dos cuidados de saúde depende de várias dimensões inter-relacionadas seja pela procura adequada de serviços, disponibilidade, proximidade, custos diretos, custos indiretos, qualidade e aceitação (Garcia & Ferreira, 2021). O processo de gestão da medicação em ambiente hospitalar é em si mesmo altamente complexo, passando por múltiplas fases desde a seleção, aquisição e armazenamento dos medicamentos, até à sua prescrição, validação, dispensa, preparação, administração e monitorização. Este processo visa a prestação integrada de cuidados de saúde à pessoa em situação de doença, promovendo o uso racional e seguro da medicação. A gestão da medicação é um aspeto fundamental para a segurança da pessoa em situação de doença nos sistemas globais de saúde do século XXI. Um incidente clínico não intencional e adverso como um erro de medicação pode custar a vida de uma pessoa, prolongar o internamento hospitalar remetendo também para implicações financeiras graves para a saúde (Adhikari, Tocher, Smith, Corcoran, & Macarthur, 2014).

CIRCUITO DA MEDICAÇÃO - FARMÁCIA De acordo com o procedimento setorial dos SF do centro hospitalar, cabe a estes assegurar e regular o fornecimento de medicamentos, outros produtos farmacêuticos e serviços, de acordo com o estipulado na lei, tendo como finalidade uma boa prestação de cuidados de saúde, com padrões de qualidade adequados às necessidades dos doentes e à natureza do centro hospitalar, tendo sempre em conta uma rigorosa política de contenção de custos; controlar os prazos de entrega e garantir que os medicamentos e produtos de saúde são fornecidos ao preço acordado, e nos prazos definidos nos termos dos concursos. A aquisição é preconizada por normas internas de aquisição de bens e serviços, na qual detém regulamento específico para o efeito, com alterações avulsas por meio de normativos internos conforme é demonstrado no fluxograma da figura 2.

N.º36 · REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE

PROCESSOS A MONTANTE: AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS Entradas

Farmacêutico

INÍCIO

1 Armazém inflamáveis

Produtos para armazenamento

1 Armazém Estupefacientes e Psicotrópicos

TDT

Saídas

1 Armazém Geral 1 Termolábeis 1 Antineoplásticos 1 Armazém Ambulatório

1 Kardex 1 Injectáveis de grande volume 1 Gases Medicinais

Não

Produtos Não Conformes?

Sim 2 Controlo produtos não conformes 3 Saída de Stock

FIM

PROCESSOS A JUSANTE: PROCESSOS DE DISTRIBUIÇÃO Figura 2- Fluxograma do armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos do hospital

REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE · N.º36

Produtos para devolução / incineração

Produtos para distribuição / Dispensa SGICM

O controlo efetivo de stocks que é realizado, tem como finalidade uma boa prestação de cuidados de saúde com padrões de qualidade adequados às necessidades dos doentes e à natureza do centro hospitalar, garantindo o bom uso dos medicamentos em perfeitas condições. Assegura que os medicamentos existentes nos diferentes armazéns estão em quantidades suficientes, de modo a que não haja interrupção de fornecimento. De forma a garantir uma gestão económica das existências, considerando os prazos de entrega dos fornecedores, poderão também ser definidos níveis de existência mínima e máxima e pontos de encomenda, de modo a facilitar a gestão de stocks, evitando a ocorrência de ruturas de stock. Com auxílio do Sistema Informação (SI), os pedidos de compra são definidos automaticamente, com base nos pontos de encomenda pré-estabelecidos, e atendendo às existências informáticas. Em cada área de atividade, devem ser adotadas estratégias de gestão de produtos, que mais se adequem à rotatividade dos produtos de forma a evitar ruturas de stocks ou stock imobilizado. Um farmacêutico a quem é delegada a tarefa, com experiência adequada a cada sector, é designado como responsável por esta gestão de stocks. Em cada armazém, o responsável pela gestão dos stocks tem a responsabilidade de comunicar, mediante preenchimento de um formulário de registo de faltas de stock, a existência de medicamentos em stocks mínimos e/ou em rutura ao diretor de serviço ou ao farmacêutico a quem é delegada a função de gestão de pedidos de compras, que apurarão as razões desta ocorrência, atuando em conformidade. Este centro hospitalar utiliza o sistema informático Glintt HS, o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM). Este sistema tem como principal objetivo a simplificação e otimização de todo o trabalho

desenvolvido pelos SF, permitindo a gestão de 11 stocks, aprovisionamento, armazenamento, controlo de estupefacientes/ psicotrópicos e medicamentos hemoderivados, validação da prescrição médica eletrónica, verificação do histórico de prescrição e distribuição de medicamentos para todo o hospital e em ambulatório. O SGICM como parte integrante do circuito do medicamento apresenta como vantagens: aumento da segurança; redução de erros de medicação; conhecimento rigoroso do perfil farmacoterapêutico dos doentes; diminuição dos riscos de interações medicamentosas; racionalização da terapêutica e dos diversos stocks nos serviços; controlo mais rigoroso de todos os custos; redução de desperdícios. Contudo, estes benefícios não são observados nos SUG, pela ausência de migração de dados entre o Alert e o SGICM. No final de cada mês, são feitos balanços de alguns medicamentos da classe A, utilizando as análises ABC, dos hemoderivados, estupefacientes ou outros produtos de saúde considerados de interesse, para uma boa gestão de produtos. Anualmente são realizados inventários para avaliação dos stocks finais do ano e corrigidos os desvios ao stock. Quanto ao controlo de validades são realizadas no mínimo, trimestralmente, recorrendo à emissão de listagens para controlo de lotes e prazos de validade de acordo com a instrução de trabalho, ficando o registo em formato digital. De acordo com as normas internas, aquando a receção de um medicamento ou produto de saúde com um prazo de validade inferior a 12 meses, é contatado o laboratório para solicitar compromisso de recolha/troca caso não seja consumido nesse período. A distribuição de medicamentos aos serviços clínicos é da responsabilidade dos SF e é efetuada de três formas: - Distribuição tradicional - Este tipo de distribuição destina-se a remeter medicação aos servi-

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As instituições prestadoras de cuidados de saúde devem adotar práticas seguras relativamente à validação ou dupla-validação de procedimentos, ao reforço da atenção na preparação e administração de medicação, à correta documentação, bem como à monitorização da terapêutica

ços clínicos os medicamentos de recurso e os medicamentos não contemplados com distribuição individualizada diária (unidose) como por exemplo a soroterapia; - Distribuição individualizada (Unidose) – A medicação é distribuída aos doentes internados de forma individualizada em dose unitária para um período pré-programado de 24 horas e resulta das prescrições médicas individualizadas. A medicação de cada doente está acondicionada em módulos devidamente identificados; - Distribuição personalizada - Este procedimento visa estabelecer o circuito de dispensa de medicamentos, após prescrição individualizada e por episódio, nos casos em que as características do medicamento ou produto de saúde dispensado requerem um maior controlo por parte dos SF.

DISCUSSÃO DE RESULTADOS As instituições prestadoras de cuidados de saúde devem adotar práticas seguras relativamente à validação ou dupla-validação de procedimentos, ao reforço da atenção na preparação e administração de medicação, à correta documentação, bem como à monitorização da terapêutica. Estas práticas devem ser apoiadas em sistemas de informação e comunicação compatíveis e adequados (DGS, 2015b). Relativamente ao circuito de medicação no SUG, após caracterização do mesmo e com base na evidência científica, explanada no capítulo anterior, segue-se a realização de uma análise dos dados obtidos relativamente aos consumos de medicação tendo em conta a afluência de doentes ao SUG. Pretende-se identificar potenciais fontes de desperdício e caso se verifique, sugerir mecanismos de controlo e medidas

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de combate adequadas aos principais pontos de desperdício identificados, tendo em conta a evidência demonstrada por outros. No SUG trabalha-se com incertezas associadas à especificidade e simultaneamente generalidade do serviço, caracterizado pela multiplicidade de quadros clínicos e permanente entrada e saída de doentes. Significa que a procura ou consumo e oferta são aleatórios, para conseguir fazer face a este comportamento de procura aleatória. Na figura 2 é possível observar a oscilação do número de doentes admitidos no SUG entre 2019 e 2021. De referir que 2020 foi o principal ano pandémico, e em determinada altura, a afluência de doentes não respiratórios diminuiu, o que pode justificar o valor de 2020.

Doentes admitidos no Serviço de Urgência Geral

75000 70000 65000 60000 55000 50000

2019

2020

2021

Doentes admitidos no Serviço de Urgência Geral Figura 3 - Evolução dos atendimentos do SUG

O consumo de medicação teve um aumento progressivo ao longo destes 3 últimos anos (figura 4), mas num SUG com tanta heterogeneidade há diversos fatores que influenciam este crescimento. A centralização do armazenamento de medicação no SUG implica muitas movimentações de pessoas e de carros de apoio e terapêutica, tanto para o abastecimento dos respetivos carros como dos diversos pontos de consumo no SUG. Embora com sistema E-Kanban implementado, nos locais de preparação e administração de medicação os produtos são arrumados e dispensados em gavetas que estão facilmente acessíveis, criando dificuldade de controlo, arrumação e manutenção dos medicamentos. O SUG possui um armazém para medicamentos, não tendo consumos imputados a cada doente. Esta situação dificulta o controlo sobre quem consumiu o quê e em que circunstâncias. As prescrições podem ser um indicador importante, mas não refletem a totalidade do consumo. Não existe qualquer restrição à prescrição/consumo no SUG e muitos doentes estão a ser medicados para situações diferentes daquelas que os trouxe ao SUG. A maior limitação desta análise de dados é não conseguir obter e relacionar o número de prescrições por medicamento e por doente, pela diversidade e incompatibilidade de sistemas de infor-

Evolução do Consumo e Despesa anual em medicação no SUG 2019-2021 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 Quantidade de medicamentos Despesa em euros

2019 420504 355742

2020 373309 410296,56

2021 421824 500717,87

Figura 4 - Evolução do Consumo e Despesa anual em medicação no SUG 2019-2021

mação e de registo clínico. Reforça-se que no SUG o programa utilizado para prescrição é o Alert que não comunica com o SClinico, não comunicando com o SGICM. Outro dos problemas é a existência de stock elevado no armazém para dar resposta a todas as áreas do SUG (com necessidades distintas). Para suportar e compreender os diversos fatores que possam influenciar os resultados obtidos com o método existente, foi realizado um diagrama causa-efeito (figura 5). Permitiu esquematizar o problema identificado (aumento do consumo de medicação no SUG), evidenciando as principais causas ao longo do eixo, nomeadamente o meio ambiente, metodologia de traba-

lho, a tecnologia existente, a equipa, os doentes e o stock de medicação. No dia-a-dia do SUG, verifica-se constantemente a necessidade de recurso ao stock do armazém, pois caso não existisse, a atividade assistencial imediata ficaria comprometida. O aumento do consumo de medicação poderá estar correlacionado com o aumento do número de doentes admitidos no SUG, ou existem outros fatores para este consumo, como por exemplo possíveis desvios, erros ou gestão inadequada do stock existente? Na figura 4, o aumento de gasto com medicação foi crescente em 2020, quando se pode observar na figura 3 que em 2020 existiram menos doentes admitidos.

O SUG possui um armazém para medicamentos, não tendo consumos imputados a cada doente. Esta situação dificulta o controlo sobre quem consumiu o quê e em que circunstâncias. As prescrições podem ser um indicador importante, mas não refletem a totalidade do consumo

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Figura 5 - Diagrama de Ishikawa: Aumento dos consumos de medicação no SUG (Fonte: elaboração própria)

A realização da análise da adequação de gestão de stock à procura, foi realizada com limitações aos dados obtidos referente ao último ano. Para analisar problema identificado, foi solicitado aos SF o levantamento dos consumos (unidades e valor monetário), em 2019, 2020 e 2021 do SUG. Posteriormente, foi avaliada a melhor forma de análise dos mesmos através da consulta de bibliografia de suporte e apontamentos do módulo em que se insere este trabalhão, como mencionado na introdução. Foi consensual que a análise deveria ser realizada com a aplicação do modelo ABC para determinar quais os medicamentos críticos a estudar (sendo estes os prioritários para verificar algumas características do seu stock). Esta análise permite determinar, na perspetiva da dispensa, quais os medicamentos que correspondem à maior proporção da despesa nos serviços. A análise ABC baseiase na Lei de Pareto (regra 80/20), ou seja, 20% dos artigos corresponde a 80% do valor consumido e é este o grupo A. O grupo B corresponde a cerca de 30% dos artigos e 15% do valor financeiro e grupo C corresponde a 50% do número de artigos e 5% do valor financeira (Carvalho & Ramos, 2016). Conhecendo o consumo histórico dos últimos doze meses de cada medicamento, percebeu-se que o SUG, consumiu

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cerca de 662 tipos de medicamentos o que correspondeu a 573.573,4€. Com os dados detalhados do consumo de cada um, aplicou-se o modelo ABC, com recurso à elaboração de um ficheiro Excel (retratado na tabela). Todos os artigos foram classificados em XYZ, atendendo às diferentes formas farmacêuticas, obtendo-se 3 grupos de categorias de medicamentos + 1 grupo (W) para despesas de envio de medicação: • x- Grupo dos comprimidos • y- Grupo dos injetáveis • z- Grupo de outro tipo de medicamentos • w- Outros encargos (Portes e taxas de envio de medicação) Para a realização desta classificação foi tida em conta a homogeneidade dos artigos considerados. De seguida foram selecionados os medicamentos injetáveis para estudo e dentro deste grupo de classificação, foram colocados por ordem decrescente os medicamentos de acordo com o seu valor económico, neste caso o total gasto nos últimos doze meses. Posteriormente procedeu-se ao agrupamento dos medicamentos nas classes A, B e C:

CATEGORIA A

Tabela 1 - Aplicação do método ABC no grupo de medicamentos injetáveis consumidos nos últimos 12 meses no SUG (Set 2021 a Set 2022) (Fonte: elaboração própria)

Dexametasona 4 mg/ml Sol inj Fr 1 ml IArticular IM ISsinovial IV

3575

55553,51

ALTEPLASE 50MG PÓ SOL INJ FR IV

109

42682,79

Imunoglobulina humana normal 100 mg/ml Sol inj Fr 100 ml IV

21206,7

Imunoglobulina humana normal 100 mg/ml Sol inj Fr 200 ml IV

16820,08

ALTEPLASE 10MG PÓ SOL INJ FR IV

150

13157,25

HIDROCORTISONA 100MG PÓ SOL INJ FR IM IV

12029

11854,68

CETOROLAC,30MG/ ML SOL.INJ. FR 1 ML IM IV

19290

10913,18

AMOXICILINA 1000MG+ACIDO CLAVULANICO 200MG PÓ SOL INJ FR IV

9842

10555,61

DINITRATO ISOSSORBIDO,10MG/10ML SOL INJ FR 10ML IV

1711

10483,41

CLORETO SODIO 9 MG/ML SOL INJ .FR 1000ML

12845

10406,13

ESOMEPRAZOLE 40 MG PO SOL INJ FR IV

8550

9046,6

Idarucizumab 2.5 g/50 ml Sol inj Fr 50 ml IV

8513,92

Proteínas coagulantes 500 U.I. Pó sol inj Fr

8188,75

ENOXAPARINA SODICA ,60MG/0.6/ML,SOL. INJ. SER 0.6ML, SC

3264

8072,03

CLORETO SODIO 9MG/ML SOL INJ FR. 100ML

19505

6752,61

PARACETAMOL 10 MG/ML SOL INJ FR 100 ML IV

14984

6512,5

AZITROMICINA,500MG PÓ SOL INJ FR IV

2226

5764,9

CLORETO SODIO 9MG/ml SOL INJ FR ,3000ML IV

1510

4959,1

PIPERACILINA 4000 MG + TAZOBACTAM 500 MG PÓ SOL INJ FR IV

2916

4898,31

CIANOACRILATO 0,5 ML (ADESIVO LIQUIDO ) SOL INJ

820

4846,59

ENOXAPARINA SODICA ,40MG/0.4ML SOL INJ. ,SER. 0.4ML,SC

2883

4739,83

Concentrado de C1-inibidor esterase 500 U Sol inj

4256,96

METAMIZOL MAGNESIO,2000 MG/ 5 ML SOL INJ FR 5 ML IM IV

13528

4108,47

CLORETO SODIO 9MG/ML SOL INJ FR. 500M

6729

4010,21

AGUA ESTERELIZADA P.P.I.,0,FR 100ML

7268

3787,02

AMOXICILINA 2000MG+ACIDO CLAVULANICO 200MG PÓ SOL INJ FR I

1958

3785,88

Carboximaltose férrica 50 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV

3662,66

CLORETO SODIO 9MG/ML SOL INJ FR. 250ML

6569

3661,75

TENECTEPLASE,10000U.I.PÓ SOL INJ FR IV

3653,82

Imunoglobulina humana normal 100 mg/ml Sol inj Fr 50 ml IV

3582,24

METILPREDNISOLONA ,125MG,PÓ SOL INJ FR IM IV

1292

3361,76

CETAMINA,500MG/10 ML SOL INJ FR 10 ML IM IV

112

3190,62

POLIELECTROLITICO GLUCOSE 5%,0,FR. 1000ML

3050

2904,37

TIAMINA (VIT.B1),100MG/2ML SOL INJ FR 2ML

1461

2758,47

Diazepam 10 MG FR/AMP 2 ML

6955

2654,03

Aripiprazol 400 mg Pó susp inj LP Fr 2 ml IM

2647,77

ENOXAPARINA SODICA,80MG/0.8 ML SOL. INJ.,SER 0.8ML, SC

891

2644,26

Fibrinogénio humano 1000 mg Pó sol inj Fr IV

2641,36

Lacosamida 10 mg/ml Sol inj Fr 20 ml IV

2540,16

CefTRIAXONA 1000 mg Pó sol inj Fr IV

4800

2528,07

POLIELECTROLITICO,0,FR. 1000ML

2740

2443,22

N.º36 · REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE

CATEGORIA B 21

Levetiracetam 100 mg/ml Sol inj Fr 5 ml IV

1922

2442,46

ALBUMINA HUMANA 200MG /ML SOL INJ FR 50ML IV

121

2441,22

SULFATO MAGNESIO 20%,2G,FR/AMP 10ML

1587

2203,71

METOCLOPRAMIDA 10 MG / 2 ML SOL INJ FR 2 ML IM IV

10965

2146,61

FUROSEMIDA,20MG/2ML SOL INJ,FR 2ML IM/IV

19749

2112,95

ISOPRENALINA,0,2MG/ML SOL INJ FR 1ML I CARDIACA IM IV S/C

1538

2058,9

LIDOCAINA 2%-20MG/ML,S.C.-IM, FR/AMP 20ML

1834

2031,31

CLEMASTINA 2MG/2ML SOL INJ FR 2ML IM IV

1362

1901,98

GLUCOSE 30% (HIPERT.),6G,FR/AMP 20ML

5701

1825,69

CEFUROXIMA,750MG PÓ SOL INJ FR IM IV

2020

1820,99

METILPREDNISOLONA,40MG,PÓ SOL INJ FR IM IV

1650

1753,97

Paliperidona 150 mg Susp inj LP Ser IM

1636,81

FLUMAZENIL,0.1MG/ML SOL INJ,FR 5ML IV

777

1501,78

OCTREOTIDO,0,1MG/ ML SOL INJ FR 1 ML IV SC

330

1483,15

PIPERACILINA 2000 MG + TAZOBACTAM 250 MG PÓ SOL INJ FR IV

1071

1424,27

ACIDO VALPRÓICO 400 MG PÓ SOL INJ FR IV

511

1380,79

BICARBONATO SODIO 84 MG/ML SOL INJ FR 100 ML IV

523

1256,24

CLORETO POTASSIO 750MG/10 MLSOL INJ - 1MEQ=1ML=75MG

6808

1184,57

morfina 10 MG / 1 ML SOL INJ FR 1 ML IM IV SC S/ CONSERVANTE

2197

1173,07

BICARBONATO SODIO 14 MG/ML SOL INJ FR 500 ML IV

101

1127,76

MEROPENEM 1000 MG PÓ SOL INJ FR IV

333

1067,75

INSULINA HUMANA 100 U.I./ML ACÇÃO CURTA SOL INJ FR 10 ML IM IV SC

121

1060,71

BENZILPENICILINA BENZATINICA 2,4 M.U.I. PÓ SUSP INJ FR IM

277

1048,87

RINGER LACTATO,0,FR. 500ML

1805

1031,32

CLORETO SODIO 4,5 MG/ML SOL INJ FR. 500ML

945

937,09

LABETALOL,100MG/20ML SOL INJ

315

891,1

Paliperidona 350 mg Susp inj LP Ser 1.75 ml IM

829,55

BUTILESCOPOLAMINA,20MG/1 ML SOL INJ FR 1ML IM IV

2629

790,46

aDRENALina,1MG/1ML SOL INJ FR 1ML I.C IM IV SC

950

763,28

Ceftazidima 2000 mg + Avibactam 500 mg Pó conc sol inj Fr IV

744,96

Icatibant 30 mg/3 ml Sol inj Ser 3 ml SC

744,22

CIPROfloxacina 200 mg/100 mL Sol inj Fr 100 mL IV

862

743,03

TRAMADOL 100 MG / 2 ML SOL INJ FR 2 ML IM IV SC

5855

703,91

GLUCOSE 5% (ISOT.),0,FR. 1000ML

876

698,12

GLUCOSE 5% CL.SODIO 0,9%,0,FR. 1000ML

832

697,55

LEVOSSIMEDANO 2,5MG/ML SOL INJ ,FR 5ML IV

666,52

PROMETAZINA,50MG/ 2ML SOL INJ FR 2 ML IM

263

641

NORADRENALINA,1MG/ ML SOL INJ FR 5 ML IV

745

638,98

FITOMENADIONA,10MG/1ML SOL INJ,FR 1ML IV

290

614,78

VANCOMICINA 1000MG PÓ SOL INJ FR IV

238

603,21

amioDAROna 150 mg/3 mL Sol inj Fr 3 mL IV

1482

597,95

REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE · N.º36

CATEGORIA B CATEGORIA C

ADENOSINA ,6MG/2ML SOL INJ FR 2ML IV

206

595,35

METILPREDNISOLONA ,1000 MG, PÓ SOL INJ FR IM IV

586,47

TENECTEPLASE,8000U.I.PÓ SOL INJ FR IV

584,61

Benzilpenicilina benzatínica 1.2 M.U.I. Pó susp inj Fr IM

167

577,88

PENTOXIFILINA 100 MG / 5 ML SOL INJ FR 5 ML IA IM IV

148

565,05

Paliperidona 100 mg Susp inj LP Ser IM

560,81

PETIDINA,100 MG/ 2 ML SOL INJ FR 2 ML IM IV SC

230

556,46

FONDAPARINUX SÓDICO 2,5 MG / 0,5 ML SOL INJ SER 0,5 ML SC

140

543,92

NALOXONA,0,4 MG/1ML SOL INJ FR 1 ML IM IV SC

123

519,04

halOPERIDol 5 mg/1 mL Sol inj Fr 1 mL IM

1485

512,7

Rasburicase 7.5 mg/5 ml Pó e conc sol inj Fr IV

511,45

Acetilcisteína 200 mg/ml Sol inj Fr 25 ml IV

500,4

DIGOXINA,0,25MG/MLSOL INJ FR 2ML IV

341

440,63

Hidroxocobalamina 5 g Pó sol inj Fr IV(Cyanokit)

433,54

GLUCONATO DE CÁLCIO 97 MG/MLSOL INJ FR 10ML IV

1021

422,26

CLORETO SODIO 200MG/ML SOL INJ FR 20ML

1072

408,76

AGUA BIDESTILADA 3000ML

407,76

ERTAPENEM 1000MG PO CONC SOL INJ FR IV

407

EFEDRINA,50MG/ML, SOL INJ.FR 1ML IM/IV/SC

405,71

metRONIDAZOL 5 mg/mL Sol inj Fr 100 mL IV

682

403,06

aTROPina 0.5 mg/1 mL Sol inj Fr 1 mL IM IV SC

523

378,37

CLINDAMICINA,600MG/4ML SOL INJ FR 4MLIV

113

369,2

cLARITROMicina 500 mg Pó sol inj Fr I

128

368,44

GLUCOSE 5% (ISOT.),0,FR. 100ML

692

367,1

ACETILSALICILATO DE LISINA 900MG PÓ SOL INJ FR IM IV

275

363,16

HEPARINA SÓDICA 5000 U.I./ML SOL INJ FR 5 ML

355,73

Artesunato 60 mg Pó sol inj

340,92

CefAZOLINA 1000 mg Pó sol inj Fr IV

536

337,54

Aciclovir,250MG,FR/AMP

281

337,29

ONDANSETROM,8MG/ 4ML SOL INJ FR 4 ML IM IV

1465

328,59

VANCOMICINA,500MG PÓ SOL INJ FR IV

214

324,35

CETOROLAC,10MG/ ML SOL.INJ. FR 1 ML IM I

238

303,83

Acido tranexâmico 100 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV

301,12

ETOMIDATO,20MG/10ML SOL INJ FR 10ML IV

300,15

ESMOLOL,100MG/10ML SOL INJ FR 10ML IV

288,33

ENOXAPARINA SODICA ,20MG/0.2ML,SER 0.2ML SC

258

283,96

FLUCLOXACILINA,500MG PÓ SOL INJ FR IM IV

384

273,54

ACIDO AMINOCAPROICO 25%,2.5G,FR/AMP 10ML

149

269,78

propOFol 10 mg/mL Emul inj Fr 50 mL IV

109

264,97

AGUA DESTILADA, 0,FR.CAN. 1000ML

268

261,52

CLORETO CALCIO 100MG/ML SOL INJ FR 10 ML 10,IV

129

258,42

N.º36 · REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE

CATEGORIA C 23

DICLOFENAC,75MG,/2MLSOL INJ FR 2ML IM

1398

237,1

MIDAZOLAM (CLORIDRATO),15MG /3ML,FR 3ML IM IV

816

234,46

ERITROMICINA 1000MG PO SOL INJ ,FR IV

192,2

DOBUTamina,12.5 MG/ML SOL INJ FR 20ML IV

182,37

Colistimetato de sódio 1MU.I. Pó sol inj IVInal 1mg=30 000UI

180,99

OXIDO FERRICO SACAROSADO 100MG/5ML SOL INJ FR 5ML IV

176,68

Paliperidona 50 mg Susp inj LP Ser IM

174,88

QUINina 250 mg/mL Sol inj Fr 2 mL IM IV

173,43

AMPICILINA,500MG PÓ SOL INJ FR IM IV

339

167,48

PEROXIDO HIDROGENIO 3% 10V F.P,0,FR.500ml

368

167,47

LEVOfloxacina 5 mg/mL Sol inj Fr 100 mL IV

219

166,8

Levofolinato dissódico 450 mg/9 ml Sol inj Fr 9 ml IV

160,27

CLORETO SODIO 9MG/ML P/IRRIGACAO,0,FR.CAN. 500ML

200

145,99

BROMETO DE ROCURÓNIO 10 MG/ML SOL INJ FR 5 ML IV

142,29

INSULINA ISOFÂNICA 100 U.I. /ML ACÇÃ0 INTERM SUSP INJ FR 10ML SC

140,26

propOFol 10 mg/mL Emul inj Fr 20 mL IV

250

139,7

MANITOL 200 MG/ML SOL INJ FR 500 ML IV

134,68

TIAPRIDA,100MG/ SOL INJ FR 2ML IM IV

487

134,22

GLUCOSE 5% (ISOT.),0,FR. 500ML

210

132,83

CefOXITINA 1000 mg Pó sol inj Fr IV

131,74

LINEZOLIDE 600MG /300ML SOL INJ FR 300ML IV

129,04

GLUCOSE 30% (HIPERT.),0,FR. 500ML

128,89

IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B, 540 U.I./ 3ML SOL INJ FR 3ML

126,47

ZUCLOPENTIXOL (DECANOATO) 200 MG FR/AMP

113,16

GLUCOSE 10% (HIPERT.),0,FR. 500ML

119

112,76

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 2000 U.I./0.6 ml Sol inj Ser 0.6 ml IV SC

108,12

Zuclopentixol 50 mg/1 ml Sol inj Fr 1 ml IM

100,38

amiNOFILina 240 mg/10 mL Sol inj Fr 10 mL IV

153

99,27

FILGRASTRIM (G-CSF) 30MUI /0.5 SOL INJ SER .5ML IV/SC

97,63

CLORETO DE OBIDOXIMA 250MG/ML, 1ml SOL INJ

96,67

Insulina glargina 100 U/ml Ação prolong Fr10 ml_LANTUS_Consultar Presc.Pré-def

86,4

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 6000 U.I./0.6 ml Sol inj Ser 0.6 ml IV SC

85,86

CefTAZIDIMA 1000 mg Pó sol inj Fr IM IV

81,57

GANciclovir 500 mg Pó sol inj Fr IV

77,19

SULFATO MAGNESIO 50%,5G,FR/AMP 10ML

77,08

Fosfato monopotássico 136.13 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV

106

72,98

FLUCONAZOL 2MG/ML SOL INJ ,FR 50ML IV

67,79

Dexmedetomidina 100 μg/ml Sol inj Fr 2 ml IV

62,88

MIDAZOLAM (CLORIDRATO),50MG/10ML SOL INJ FR 10ML IV

59,98

DOPamina 200 mg/5 mL Sol inj Fr 5 mL IV

59,59

GLUCAGOM (CLORIDRATO),1MG PÓ SOL INJ FR IM IV SC

57,9

ACETILCISTEINA 300MG/ 3ML SOL INJ FR 3ML IV

57,3

REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE · N.º36

CATEGORIA C

Fentanilo 0.05 mg/ml Sol inj Fr 5 ml IV

166

49,91

CLORETO SODIO 9 MG/ML SOL INJ FR 10ML IV

594

49,57

ACIDO ZOLEDRONICO 4MG/5ML SOL INJ FR 5 ML IV

49,51

FENOBARBITAL,200MG SOL INJ FR 2ML IM IV

48,97

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM (400/80) 5ML/ AMP SOL INJ FR 5ML IV

48,83

FENITOINA,250MG/5ML SOL INJ FR 5ML IV

47,76

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 4000 U.I./0.4 ml Sol inj Ser 0.4 ml IV SC

44,52

Doxiciclina 100 mg/5 ml Sol inj

43,81

CefOTAXIMA 1000 mg Pó sol inj Fr IM IV

43,52

BIPERIDENO,5MG/1ML SOL INJ FR 1 ML IM IV

43,18

IMUNOGLOBULINA HUMANA CONTRA TETÁNO,250U.I./1ML SOL INJ FR 1 ML IM

42,32

geNTAMICina 80 mg/2 mL Sol inj Fr 2 mL IM IV

40,45

Sumatriptano 6 mg/0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml SC

40,28

GELATINA MODIFICADA,0,FR. 500ML

34,65

CLORETO DE SUXAMETÓNIO 100MG/2ML SOL INJ FR 2ML IM IV

34,57

Sulfato de protamina 1400 U.I./ml Sol inj Fr 5 ml IV

31,89

CIANOCOBALAMINA 1MG/1ML SOL INJ FR 1 ML IM SC

31,05

BESILATO DE ATRACÚRIO 10 MG / ML SOL INJ FR 5 ML IV

27,43

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 30.000 U.I./0.75 ml Sol inj SerIV SC

25,91

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 5000 U.I./0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml IV SC

23,85

halOPERIDol, decanoato 100 mg/1 mL Sol inj Fr 1 mL IM

23,85

halOPERIDol, decanoato 50 mg/1 mL Sol inj Fr 1 mL IM

21,59

AMICACINA 500 MG / 2 ML SOL INJ FR 2 ML IM IV

20,36

cloroPROMAZina 25 mg/5 mL Sol inj Fr 5 mL IM

16,28

cloroPROMAZina 50 mg/2 mL Sol inj Fr 2 mL IV

15,67

Metilprednisolona 40 mg/1 ml Susp inj Fr 1 ml Intralesional IM ISsinovial Rectal

14,99

VERAPAMILO 5MG/ 2ML SOL INJ FR 2ML IV

13,02

TIOPENTAL,500MGPÓ SOL INJ FR IV

12,68

FENILEFRINA 5MG /ML SOL LAV NAS FR 15ML

11,7

BENZILPENICILINA POTASSICA 1 M.U.I. PÓ SOL INJ FR IM IV

7,87

Insulina glargina 100 U/ml Acção prolong Sol inj Caneta 3 ml SC LANTUS

6,68

Flupentixol, decanoato 20 mg/1 ml Sol inj Fr 1 ml IM

6,47

BENZILPENICILINA SODICA 1 M.U.I. PÓ SOL INJ FR IM IV

5,7

BICARBONATO SODIO 84 MG/ML SOL INJ FR 20 ML IV

5,47

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 3000 U.I./0.9 ml Sol inj Ser 0.9 ml IV SC

4,77

Estimulante da eritropoiese- Epoetina 500 U.I./0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC

4,49

GLUCOSE 5% (ISOT.),0,FR. 250ML

4,04

SALBUTAMOL,0.5MG/ML SOL INJ FR 1ML IM IV S/C

1,99

Cianocobalamina 1mg + Piridoxina 100mg+ Tiamina 100mg Sol inj Fr 3 ml I

1,66

Lidocaína 20 mg/ml Sol inj Fr 5 ml IM SC

0,57

levoMEPROMAZina 25 mg/1 mL Sol inj Fr 1 mL IM

0,35

N.º36 · REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE

Após a ordenação pelo valor de consumo total, no grupo A, estão incluídos 41 tipos de medicamentos injetáveis. No grupo B também estão incluídos 62 tipos de medicamentos e no grupo C 103 de tipos de medicamentos (tabela 2). Analisando os dados obtidos da aplicação deste modelo, percebeu-se que no SUG o grupo A corresponde a 82,10% do valor económico, o grupo B a 14,9% e o grupo C a 3,0%, o que se adequa face ao descrito na bibliografia. Verificamos que no grupo A o valor económico é um pouco mais elevado o que condiciona um grupo C com valor económico baixo, ainda que dentro do intervalo previsto pelos autores, considerados para este estudo. Para demonstrar o funcionamento do modelo, recorreu-se ao ceterolac 30mg/ml ampola, por ter sido o medicamento mais utilizado ao longo do ano, tendo sido consumidos nos últimos 12 meses (Set 2021 a set 2022) cerca de 19290 ampolas (figura 6).

QUANTIDADE CONSUMIDA

DESPESA EM EUROS

Categoria A

173841

340751,58

82,1%

Categoria B

86031

61743,82

14,9%

Categoria C

12928

12574,87

3,0%

Total

272800

415070,27

100%

Tabela 2 - Total de consumos por classificação ABC dos medicamentos injetáveis consumidos no SUG nos últimos 12 meses (Set 2021 a Set 2022) (Fonte: elaboração própria)

QUANTIDADES CÓDIGO

DESCRIÇÃO

CETOROLAC, 30MG/ML 10067314 SOL.INJ. FR 1 ML IM IV

TOTAL CONSUMIDO

19290

VALORES

MÉDIAS DE CONSUMO DIÁRIA

SEMANAL

QUINZENAL

MENSAL

52,849

369,945

792,74

1585,479

TOTAL CONSUMIDO

10.913,18

MÉDIAS DE CONSUMO DIÁRIA

SEMANAL

QUINZENAL

MENSAL

29,90

209,29

448,49

896,97

Figura 6 - Gastos do serviço farmacêutico com o SUG registados de set 2021 a set 2022

Na tabela 3 está demonstrado o consumo deste medicamento nos últimos 3 anos. Trata-se de um medicamento analgésico e anti-inflamatório que se adapta a várias situações clínicas e, por isso, a sua prescrição aplica-se a muitos doentes no SUG. Em termos de sazonalidade e pelos gastos do SI ao longo do ano não é um medicamento que sofre grandes alterações em termos de utilização. O Mês de Janeiro apresenta menor gasto talvez por a população Portuguesa ter estado em confinamento devido ao COVID-19.

Para determinar o valor médio de gastos/dia de ceterolac no SUG foi solicitado á equipa de enfermagem o preenchimento de uma tabela durante 4 dias sempre que era prescrito. Para se obter um valor em concreto do valor médio gasto no SUG por prescrição verbal /não-verbal, seria necessária a verificação de todos os processos de todos os utentes admitidos ao longo de um mês e verificar a sua administração na consequência da prescrição, assim como a verificação de registos, para aqueles em que a prescrição foi verbal. Esta tarefa seria inatingível em tempo útil para a realização deste trabalho.

2019 Ceterolac 30mg

20242

7999,99 eur

2020 15905

5345,22 eur

Tabela 3 - Evolução do consumo de ceterolac 30 mg/ml ampola de 2019-2021

REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE · N.º36

2021 19224

6346,78 eur

Assim, utilizou-se a média dos gastos calculados através dos registos solicitados à equipa de enfermagem durante 4 dias de Sexta Feira a Segunda Feira e calculou-se a sua média. De ter em consideração que os valores não consideram fatores como por exemplo gastos por acidentes com ampolas partidas, esquecimentos nos registos, etc. Para o cálculo do gasto médio somou-se os valores de: Gasto médio de Ceterolac 30 mg/ml ampola (41+48+52+60): 4 = 50,25. O ceterolac 30 mg/ml ampola regista uma procura média diária de 50 ampolas, verificando-se que o pedido é efetuado bissemanalmente, nos dias de

terça-feira de manhã e sexta-feira. Então, se o pedido é efetuado no dia da semana de terça-feira, o intervalo de tempo entre esta e a próxima encomenda é T=3,25 dias (3 dias +6 horas), sendo a taxa de procura de 50 ampolas, a quantidade a encomendar para não acontecer rotura é cerca de: Q=Tr; Q= 3,25*50 = 163 ou seja, devem ser encomendadas pelo menos 163 ampolas para dar resposta aos dias em que não é reposta a medicação. No caso do fim de semana acresce mais um dia Q=Tr; Q=4,25*50=213 ampolas. Se considerar-se que na altura da encomenda existe um nível de stock para o ceterolac 30 mg/ml de 300 ampolas

então a probabilidade de rotura será de 0, nula, visto que a encomenda dá resposta às necessidades. Assim, não deveria existir rotura de stock deste medicamento. A farmácia regista uma média diária de 52,849. O que significa que assumindo a média de gasto de 50 ampolas/dia obtida pela análise dos 4 dias, estão a ser repostas mais ampolas pela farmácia que não se sabe qual a sua utilização. Como consequência da limitação de dados para este estudo, fica a questão: onde são gastas as restantes ampolas do stock? Este stock foi aumentado em 2018 de 180 ampolas para 300, conforme demonstra a figura 7.

CETOROLAC,10MG/ ML SOL.INJ. FR 1 ML IM IV

AMP.

CETOROLAC,30MG/ ML SOL.INJ. FR 1 ML IM IV

AMP.

180

300

Figura 7- Lista de níveis do SUG de 2018

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Será que este aumento surge pela necessidade de colmatar utilizações e/ou desvios indivíduos deste medicamento? Este aumento foi o dobro do valor anterior, e consequentemente o gasto duplicou. Será que este gasto se justifica? Dever-se-ia apurar e comprovar a utilização e débito destas ampolas. Uma das soluções que surge na proposta de melhoria (tabela 4), é a colocação de dispensadores automáticos de medicação no SUG. Com este sistema o medicamento é dispensado de acordo com a prescrição médica eletrónica. Permite ligação direta ao sistema de abastecimento logístico, com alertas prévios para reposição de stock “Just-in-Time” (JIT). A gestão de inventário JIT é uma estratégia utilizada para aumentar a eficiência, fazendo stock de produtos apenas conforme vão sendo necessários para consumo. A redução da quantidade de inventário em armazém permite evitar desperdício de produtos devido a danos ou fim de validade, diminuindo ao mesmo tempo os custos incorridos ao armazenar e manter inventário que não é utilizado e que pode ser desviado (Pontual software, 2022). A equipa de enfermagem, fica com mais disponibilidade para prestação de cuidados diretos ao utente. Reduz as movimentações da equipa em tarefas logísticas e existe um controlo eficaz da prescrição de medicamentos e do registo do profissional que os retira, possibilitando a minimização do erro de administração com controlo automático de validades dos medicamentos armazenados e registo eletrónico de quem retira o medicamento, funcionando com uma dupla verificação. O objetivo deste sistema, é obter um reduzido nível de stock com uma reposição diária.

PROBLEMAS

INTERVENÇÕES

Demasiadas movimentações de carrinhos; Muitos acessos ao armazém central; Dificuldade em reduzir o stock disponível para situações menos urgentes.

Criação de 2 armazéns avançados, com os medicamentos mais adequados para cada área: - Ambulatório; - SO.

Potenciais eventos adversos associados a erros de seleção e administração de medicação; Controlo de acesso aos armazéns; Rutura de stock.

Colocação de um dispensador automático de medicamentos.

Elaboração de protocolos terapêuticos para a equipa médica, bem como protocolos para alguns procedimentos de enfermagem.

Processos médicos e de enfermagem não uniformizados

Sensibilização dos profissionais envolvidos no circuito do medicamento para a magnitude do desperdício e reais custos dos medicamentos. A atualização e realização de procedimentos e protocolos, para uniformizar a atuação. Assim como a realização de auditoria internas, forma de avaliar a eficácia e eficiência das ações implementadas.

Tabela 4 - Proposta de melhoria (Fonte: elaboração própria)

A gestão de inventário JIT é uma estratégia utilizada para aumentar a eficiência, fazendo stock de produtos apenas conforme vão sendo necessários para consumo

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CONCLUSÃO O trabalho realizado permitiu concluir que houve um aumento com o custo de medicamentos no SUG ao longo dos últimos 3 anos. Uma identificação dos medicamentos críticos para o impacto financeiro do desperdício poderá constituir o primeiro passo de uma revisão da lista de medicamentos dispensados e com necessidade maior de controlo, contudo a ausência de um suporte informático que possibilite um controlo das encomendas geradas e o seu estado atual de fornecimento ou, ainda, que possibilite reunir rapidamente a informação terapêutica dos doentes de forma a permitir uma correta tomada de decisões, foi um dos constrangimentos encontrados. Para a realização deste estudo foi fundamental a aplicação da metodologia do ABC na identificação dos medicamentos que acarretam maior custo, e por isso merecem um maior controlo

e atenção por toda a equipa de saúde. Assim, uma gestão centrada nos grupos de maior importância permite uma otimização do processo de gestão. No presente estudo verificaram-se duas limitações, no entanto uma delas destaca-se como sendo a principal, nomeadamente a ausência de dados que descrevam os gastos reais de medicação (por prescrição verbal/não-verbal, erro na prescrição ou administração, acidentes na preparação). A segunda principal limitação é referente ao elevado número de processos de doentes no SUG para consulta em tempo útil e dificuldade em obter os resultados gerais na base de dados do programa informático em utilização no SUG (Alert), sendo tempo para realização do trabalho outra limitação sentida. Os sistemas informatizados e automatizados, poderiam ser uma alternativa para auxiliar no registo e uso de medicamentos, na atualização do inventário, evitando ruturas de stock, reduzindo os erros, desvios e desper-

dício de medicamentos por prazos de validade expirados. São uma alternativa ao sistema tradicional que vigora no SUG, que conduz a perdas económicas decorrentes da falta do controlo de stocks espalhados pelo serviço. Melhorar o circuito do medicamento através da gestão do stock e sua distribuição, deve fazer parte dos objetivos das instituições de saúde. Uma utilização racional e eficiente de recursos, tendo por base o trinómio tempo, custo e qualidade do serviço. Todos os agentes com ação no campo da saúde devem assegurar a melhoria contínua da qualidade, como um meio de promover a qualidade e garantir que os progressos científicos e tecnológicos são integrados e implementados de um modo sistemático e generalizado. A identificação e divulgação de boas práticas deve permitir a replicabilidade de processos, contribuindo para a equidade e convergência dos níveis de eficiência (DGS, 2015a).

Todos os agentes com ação no campo da saúde devem assegurar a melhoria contínua da qualidade, como um meio de promover a qualidade e garantir que os progressos científicos e tecnológicos são integrados e implementados de um modo sistemático e generalizado

N.º36 · REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS · Adhikari, R., Tocher, J., Smith, P., Corcoran, J., & Macarthur, J. (2014). Nurse Education Today A multi-disciplinary approach to medication safety and the implication for nursing education and practice. YNEDT, 34(2), 185–190. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2013.10.008 · BIQ Health Solutions. (10 de outubro de 2022). Modelo Logístico Hospitalar. Obtido de BIQ Health Solutions: https://www.biqhs.com/SoluçõesIT/ReduçãodeCustos/ Ekanban®-ModeloLog%C3%ADsticoHospitalar.aspx · Carvalho, J. C., & Ramos, T. (2016). Logística na Saúde (3ª Edição ed.). Lisboa: Edições Sílado. Obtido em 14 de outubro de 2022, de https://static.fnac-static.com/ multimedia/PT/pdf/9789726188445.pdf · Conselho Internacional de Enfermeiros. (2011). Combater a desigualdade: melhorar o acesso e a equidade. Edição PORTUGUESA – Ordem dos Enfermeiros. · DGS. (2015a). Plano nacional de saúde: Revisão e extensão a 2020. Direção-Geral Da Saúde, 38 · DGS. Processo de Gestão da Medicação, Pub. L. No. Orientação no 014/2015 (2015). · Garcia, A. C., & Ferreira, P. (2021). Plano Nacional de Saúde 2021-2030. · Ministério da Saúde. PLANO NACIONAL PARA A SEGURANÇA DOS DOENTES, Pub. L. No. no 28, 2 (2015). · Observatório Português dos Sistemas de Saúde. (2017). Viver em Tempos Incertos, Sustentabilidade e Equidade na Saúde |Relatório Primavera 2017. Observatório Português dos Sistemas de Saúde. Retrieved from http://opss.pt/relatorios/relatorio-primavera-2017/ · OMS. (2016). Planning for the Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. WHO Headquarters, Geneva, (April), 1–2. · Pontual software (20 de outubro de 2022). Reposição de stock “Just in Time. Obtido de Pontual software: https://www.pontualsoftware.com/gestao-inventario-just-in-time/ · PORDATA. (2022). No Title. Retrieved from https://www.pordata.pt/Portugal/SNS+encargos+com+medicamentos+++Continente-327 · Silva, R., Pinto, G., Ayres, A., & Elia, B. (2010). Logística em Organizações de Saúde. Rio de Janeiro: FGV Editora. Obtido em 14 de outubro de 2022, de https://books. google.pt/books?hl=ptPT&lr=&id=Ih6HCgAAQBAJ&oi=fnd&pg=PT4&dq=logistica+na+sa%C3%BAde&ots=04Aj3rNOM5&sig=YmTwuA8Ip4BlPl1taLXN2H0a3vI&

REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE · N.º36

Utilização da metodologia Lean num Bloco Operatório Tiago Rafael Alves Sidónia de Fátima Amaral Pacheco Ana Cláudia Rafael Alves

Resumo: Este trabalho tem como objetivo analisar a evidencia científica sobre os problemas de gestão e organização do trabalho dos enfermeiros mais frequentes num contexto de bloco operatório e as estratégias Lean que podem ser utilizadas para a sua resolução. De acordo com os estudos incluídos, existem vários problemas para os quais a metodologia Lean pode ser utilizada com resultados satisfatórios: 1) Excesso de stock de materiais; 2) Excesso de distrações e interrupções no fluxo de trabalho cirúrgico; 3) Gasto de tempo na preparação da cirurgia; 4) Excesso de instrumentos cirúrgicos desnecessários; 5) Falta de qualidade dos registos clínicos; 6) Atraso no primeiro caso cirúrgico eletivo; 7) Atraso na rotatividade da sala cirúrgica. Foram identificadas diferentes estratégias lean para abordar os problemas, com resultados satisfatórios. Conclui-se que num contexto global de escassez de recursos, a utilização da metodologia lean pode ser uma forma dos hospitais otimizarem a atividade cirúrgica. Descritores: Gestão; Metodologia Lean; Enfermagem; Bloco Operatório.

INTRODUÇÃO Estratégias de gestão, como as contidas na metodologia Lean, vêm ao encontro dos desafios de sustentabilidade das organizações de saúde, no sentido de manter ou desenvolver ações corretivas e de me-

lhoria contínua para melhorar a gestão (1) O Lean ajuda a pensar de outra forma o local de trabalho, com aplicação de ferramentas de melhoria a cada processo e com organização das operações para maximizar o fluxo de valor para os clientes, minimizando os desperdícios.

Este trabalho tem como objetivo analisar a evidencia científica sobre os problemas de gestão e organização do trabalho de enfermagem mais frequentes num contexto de bloco operatório e as estratégias Lean que podem ser utilizadas para a sua resolução.

Tiago Rafael Alves Mestre em Evidência e Decisão em Saúde, Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Enfermagem, Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, Serviço de Cardiologia. Nº ORCID: 0000-0002-1347-2977. Sidónia de Fátima Amaral Pacheco Especialista em Enfermagem de Reabilitação, Pós-graduada em Gestão de Serviços de Enfermagem, Agrupamento de Centros de Saúde Ave – Famalicão, Unidade de Saúde Familiar de Joane. Nº ORCID: 0000-0001-8025-1640 Ana Cláudia Rafael Alves Enfermeira, Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, Serviço de Urgência. Nº ORCID: 0000-0002-7595-1447

N.º36 · REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE

MÉTODOS Este trabalho trata-se de uma revisão da literatura. Para a construção da questão de pesquisa e para a identificação dos conceitos-chave utilizou-se a estratégia participantes, conceito e contexto (PCC). Foram incluídos na análise estudos que: a) quanto ao tipo de participantes, abordam enfermeiros; b) quanto ao conceito, abordam a utilização da metodologia Lean c) quanto ao contexto, reportam-se ao bloco operatório. Durante o processo de pesquisa, os descritores foram combinados utilizando os operadores booleanos “OR” e “AND” sempre que possível, tendo resultado na seguinte frase de pesquisa bibliográfica: TI lean* AND MH “Operating Rooms”. A pesquisa foi efetuada em maio de 2022, no agregador de conteúdos EBSCOhost (disponibilizado pela Escola Superior de Enfermagem do Porto). Como estratégia de pesquisa dos artigos utilizaram-se os seguintes limitadores: estudos em revistas académicas, com idioma em inglês ou português, revisto por pares e publicados entre 2017-2022. Para seleção e análise dos artigos foram definidos os seguintes critérios de inclusão: o grupo de participantes ser composto por enfermeiros, os estudos serem realizados no

contexto de bloco operatório e referirem a utilização da metodologia lean. A análise dos títulos, resumos e do texto integral dos artigos considerados para efeito de elegibilidade foi realizado de forma independente por dois autores e posteriormente consensualizados os pontos de divergência com o terceiro autor. RESULTADOS A pesquisa identificou 56 estudos potencialmente relevantes. Destes, 24 foram excluídos pela própria base de dados por serem repetidos. Daqui resultaram 32 artigos, que foram analisados por título e resumo, de acordo com os critérios de inclusão pré-definidos. Desta análise foram excluídos 15 artigos por não obedecerem a estes critérios. Dos 17 artigos considerados para efeito de elegibilidade, foram excluídos 9 artigos: 2 porque não foi possível aceder ao texto completo, 1 por não ser num contexto de bloco operatório e 6 por não serem focados nos enfermeiros. Como resultado final da pesquisa foram incluídos 8 artigos para efeitos desta revisão (figura 1.)

Potentially relevant papers identified by literature search n=56 Duplicate citations removed n=32 Citations excluded after evaluation of title and abstract n=15 Papers retrieved for full text examination n=17 Papers excluded (n=99): Unable to acess (n=2) Not focus in operation room (n=1) Not nursing focused (n=6)

Papers included n=8

Figura 1. Diagrama de Seleção dos Artigos (Adaptado de Prisma 2020 Flow Diagram).

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PROBLEMAS Excesso de stock de materiais Excesso de distrações e interrupções no fluxo de trabalho cirúrgico

De acordo com os estudos incluídos, existem vários problemas para os quais a metodologia Lean pode ser utilizada, que são apresentados no Quadro 1. Na implementação da metodologia Lean, os autores definiram diferentes estratégias para a resolução dos problemas, apresentadas na Tabela 1.

Gasto de tempo na preparação da cirurgia Excesso de instrumentos cirúrgicos desnecessários Falta de qualidade dos registos clínicos Atraso no primeiro caso cirúrgico eletivo Atraso na rotatividade da sala cirúrgica Quadro 1. Problemas mais frequentes no bloco operatório

AUTOR, ANO (PAÍS)

OBJETIVOS

ESTRATÉGIAS

O’Mahony et al. (2021) (Irlanda)

Redução do excesso de stock e dos custos associados. Redução do tempo de trabalho dos enfermeiros.

Padronização do manuseio do stock na área estéril. Redução do stock desatualizado. Criação de áreas de armazenamento dedicadas por especialidade cirúrgica e anestésica. Remoção da atividade sem valor agregado para a equipa de enfermagem.

Hassanain et al. (2017) (Arábia Saudita)

Melhorar a utilização da sala de cirurgia.

Criação de painéis visuais para facilitar o início do primeiro caso do dia no prazo e reduzir atrasos subsequentes. Gestão da lista cirúrgica: lista cirúrgica computorizada para otimizar o uso da sala de cirurgia. Cronograma para sala de cirurgia. Consulta pré-anestésica: desenvolvimento de um modelo operacional com políticas e procedimentos para redução de cancelamentos.

Leming-Lee et al. (2019) (EUA)

Remoção de distrações e interrupções no fluxo de trabalho cirúrgico num bloco de neurocirurgia. Redução das infeções cirúrgicas.

Abordagem estruturada e uma metodologia fácil de entender para organização, ordem e limpeza de equipamentos. Criação e implementação de um sistema de gestão visual e espaço físico organizado para melhorar o fluxo de trabalho.

Egan et al. (2021) (Irlanda)

Redução do tempo de preparação cirúrgica.

Introdução de um “pack” cirúrgico personalizado.

Cichos et al. (2019) (EUA)

Remoção de instrumentos cirúrgicos desnecessários.

Criação de consensos entre diferentes cirurgiões sobre a necessidade dos instrumentos cirúrgicos. Remoção dos instrumentos desnecessários.

Wolfe et al. (2021) (Irlanda)

Melhorar a precisão, legibilidade e integridade dos registos na sala cirúrgica.

Criação de um novo aplicativo de processo digital para documentar os registos cirúrgicos.

Cerfolio et al. (2019) (Itália)

Melhorar o tempo de rotatividade da sala de cirurgia.

Criação de uma equipa multidisciplinar de partes interessadas designada como Equipa de Melhoria de Desempenho (PIT Crew).

Melhorar a eficiência da sala de cirurgia.

Criação de planos de ação. Padronização do trabalho a desenvolver na sala de cirurgia. Utilização de “visual reminders” sobre o trabalho de enfermagem que deve ser desenvolvido. Utilização de relatórios mensais sobre incidentes. Criação de quadros de desempenho.

Vandale (2021) (Canada)

Tabela 1. Objetivos e estratégias utilizadas nos estudos incluídos.

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Na Tabela 2, são evidenciados os principais resultados produzidos pela implementação da metodologia Lean nos estudos.

AUTOR, ANO (PAÍS)

RESULTADOS

O’Mahony et al. (2021) (Irlanda)

Redução de custos associados: identificação e eliminação de atividades desnecessárias, redução de desperdícios e melhoria da eficiência operacional. Libertação do tempo de enfermagem que pôde ser realocado para atividades de cuidados aos clientes. Melhoria geral na eficiência: redução do tempo de espera por abastecimentos e pela otimização dos processos de aquisição, armazenamento e distribuição de materiais. Melhoria da satisfação do cliente: atendimento mais eficiente e pontual na sala de operações.

Hassanain et al. (2017) (Arábia Saudita)

Redução dos tempos de preparação da sala de operações, como a limpeza e esterilização dos equipamentos, a preparação da equipa cirúrgica e a disponibilidade dos materiais necessários. Aumento da produtividade: o número de cirurgias realizadas por dia aumentaram. Redução de custos: diminuição do desperdício de materiais, otimização do uso dos recursos e redução dos custos associados aos atrasos e cancelamentos de cirurgias. Melhoria da satisfação do cliente

Leming-Lee et al. (2019) (EUA)

Melhoria da organização e limpeza da sala cirúrgica. Redução do tempo gasto pela equipa na procura de instrumentos e materiais necessários durante as cirurgias. Prevenção de erros e complicações, associado à padronização dos processos e a eliminação de itens desnecessários. Melhoria na satisfação da equipa. Otimização dos recursos, evitando desperdícios e reduzindo custos.

Egan et al. (2021) (Irlanda)

Redução do tempo de preparação de casos cirúrgicos. Melhoria da eficiência operacional Redução de custos e desperdícios associados à preparação de casos cirúrgicos: diminuição do uso de materiais, redução do tempo e melhoria na utilização dos recursos. Melhoria da satisfação do cliente.

Cichos et al. (2019) (EUA)

Redução de despesas fixas na sala de operações: otimização das caixas de instrumentos cirúrgicos ortopédicos. Melhoria da eficiência na configuração das caixas cirúrgicas. Redução do desperdício de materiais: diminuição dos custos associados à reposição de itens e uma melhor utilização dos recursos disponíveis. Melhoria na segurança do cliente: a fácil acessibilidade aos instrumentos necessários reduziu a possibilidade de erros e complicações durante os procedimentos. Simplificação dos processos: redução do número de etapas necessárias para configurar as caixas, o que economizou tempo e aumentou a eficiência operacional.

Wolfe et al. (2021) (Irlanda)

Melhoria do processo de documentação do registo operatório: redução nos erros e omissões, tornando as informações mais completas e confiáveis. Redução do tempo de documentação através de simplificação de formulários e padronização dos procedimentos. Aumento da satisfação da equipa: o processo simplificado e mais eficiente permitiu uma conclusão mais rápida da documentação, reduzindo a carga de trabalho e aumentando a produtividade. Melhoria na comunicação e colaboração: com informações mais precisas e acessíveis no registo operatório, houve uma maior compreensão e alinhamento entre os profissionais envolvidos nos cuidados.

Cerfolio et al. (2019) (Itália)

Redução do tempo de troca de sala de operações. Aumento da eficiência operacional: permitiu que mais cirurgias fossem realizadas ao longo do dia. Melhoria na utilização dos recursos: melhor gestão dos materiais e equipamentos, uma organização mais eficiente do espaço e uma maior coordenação entre a equipa cirúrgica. Redução de custos operacionais. Melhoria da satisfação do cliente.

Vandale (2021) (Canada)

Melhoria da eficiência dos enfermeiros na sala cirúrgica: identificação e eliminação de atividades desnecessárias, simplificação dos processos de trabalho e otimização da utilização dos recursos disponíveis. Redução de desperdícios: de tempo, materiais e energia. Melhoria na comunicação e colaboração: a simplificação dos processos e a padronização das atividades facilitaram a comunicação efetiva, o trabalho em equipa e a troca de informações necessárias para um cuidado de qualidade. Aumento da satisfação do cliente. Otimização dos recursos: gestão eficiente dos materiais, uso adequado dos equipamentos e alocação mais efetiva da equipa de enfermagem.

Tabela 2. Principais resultados da aplicação da metodologia Lean nos estudos

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DISCUSSÃO Os estudos incluídos sobre o Lean evidenciaram a importância da aplicação de ferramentas de melhoria a cada processo, com o pressuposto de que, se cada parte funcionar melhor, todo o processo deverá ter um desempenho melhor. De igual modo, ficou claro a relevância da organização das operações no sentido de maximizar o fluxo de valor para os clientes, com implementação da melhoria contínua para minimizar o desperdício. A implementação da metodologia Lean engloba vários passos, que foram evidenciados nos estudos e que são essenciais para obter resultados significativos: 1) Identificar o valor; 2) mapear o fluxo de valor; 3) criar fluxo; 4) desenvolver produção forçada e 5) procurar a perfeição.

1) Identificar o valor Identificar o valor é ponto de partida para o pensamento Lean. Consiste em determinar que ações podem ou não ter valor para o cliente, ajudando a identificar desperdícios no processo. Cada ação executada pode enquadrar-se numa de três categorias: atividades que agregam valor; atividades sem valor agregado, mas que são necessárias e atividades sem valor agregado que não são desnecessárias, consideradas desperdícios. Por exemplo, no estudo de Leming-Lee et al. (7), os autores acreditavam que as distrações e interrupções na sala cirúrgica, podiam ser uma possível causa para um aumento nas infeções (valor para o doente). Por outro lado, existia uma insatisfação da equipa com a disponibilidade de suprimentos e equipamentos e um aumento no custo devido ao excesso de stocks e suprimentos porque os enfermeiros não confiavam que estes estariam prontamente disponíveis quando necessário (desperdícios).

2) Mapear o fluxo de valor Esta etapa envolve mapear o processo e identificar os desperdícios. Através da análise dos estudos, vários exemplos de desperdícios operacionais foram

identificados nos processos no bloco operatório, relacionados com: Espera: por exemplo, o tempo gasto pelos enfermeiros na preparação do material para a cirurgia (3-4); o tempo gasto na rotatividade da sala cirúrgica (18-9) ; o atraso no primeiro caso cirúrgico eletivo (9); o tempo gasto no preenchimento dos registos (5). Talentos não utilizados: por exemplo, no estudo de Vandale (1), a instrumentista era responsável por levar os instrumentos até a sala suja para processamento em vez de preparar a sala e os equipamentos para o caso seguinte. A função de processamento dos instrumentos pode ser mais adequado para outra função em vez de enfermagem (ou seja, assistente operacional). No estudo de Cerfolio et al.(8), a inclusão de um enfermeiro certificado em anestesiologia na sala cirúrgica, permitiu que o anestesista deixa-se a sala de cirurgia antes que o caso anterior estivesse concluído para atender ao próximo cliente, na preparação pré-operatória.

Transporte: por exemplo, no estudo de Egan et al. (4), os materiais necessários para a cirurgia estavam dispersos por locais diferentes, aumentando o tempo gasto no seu transporte; no estudo de Cichos et al. (10), ao reduzir-se o número de materiais da caixa cirúrgica, o transporte das caixas foi otimizado, resultando num número significativamente mais reduzido de caixas danificadas. No estudo de Vandale (1), o doente era observado inicialmente numa sala de preparação pré-operatória, despois passava para uma sala de espera, voltava para ser observado pelo cirurgião, depois pelo anestesista, regressava à sala de espera, até ser levado pelos enfermeiros para a sala cirúrgica. Cada uma destas etapas envolvia tempo e exigia que o doente tivesse que chegar mais cedo e esperar mais tempo pela cirurgia. Movimento: No estudo de Leming-Lee et al. (7), através da utilização de um diagrama de spaghetti, vários “loops” nos padrões de tráfego dos enfermeiros no bloco foram identificados, bem como

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ção de padrões de trabalho para cada função é fundamental para manter o fluxo. A padronização do trabalho serve como um guia passo a passo para realizar uma determinada função/ tarefa (1). Por exemplo, no estudo de Cerfolio et al. (8), foi criada uma equipa multidisciplinar de “stakeholders” designada como Equipa de Melhoria de Desempenho (PIT Crew). Cada grupo de “stakeholders” foi designado para mapear o fluxo de valor de todo o seu processo para um procedimento cirúrgico. Depois que cada grupo mapeou todas as etapas do processo, a equipa do “PIT Crew” reuniu-se e reviu todos os processos em conjunto. Cada etapa de cada processo foi determinada como “valorizada” ou “não valorizada” e as etapas “não valorizadas” foram eliminadas. As etapas valorizadas foram revistas e simplificadas, removendo-se movimentos desnecessários ou duplicados. Em continuidade, foram analisadas quais as etapas que poderiam ser executadas em paralelo com outras equipas. Após identificar todas as barreiras e obstáculos, a equipa do “PIT Crew” criou uma lista de tarefas detalhadas, padronizadas, que cada elemento deveria cumprir.

4) Desenvolver produção forçada Desenvolver produção forçada exige que o trabalho seja realizado apenas quando houver uma necessidade real e garante que o cliente extraia valor de cada etapa. Por exemplo, no estudo de O’Mahony et al. (3), a remoção de atividade sem valor agregado para a equipa de enfermagem na preparação do stock necessário para os procedimentos, permitiu que os enfermeiros passassem mais tempo dedicados aos cuidados com os clientes. sobreposições. Esses padrões de tráfego identificaram vários movimentos de ida e volta para obter suprimentos e equipamentos devido à colocação desses itens na sala de cirurgia, a travessia do campo cirúrgico para obtenção de consumos e equipamentos e múltiplas saídas da sala de cirurgia em busca de suprimentos, equipamentos e medicamentos que levam à abertura e fecho das portas da sala de cirurgia desnecessariamente. Processamento extra: por exemplo, no estudo de Egan et al. (4), a criação de “Packs” por especialidade cirúrgica permitiu reduzir o tempo gasto para recolher materiais conforme lista cirúrgica; reduzir o tempo gasto na abertura de consumíveis; reduzir o tempo total do enfermeiro da sala de operações no processo de preparação cirúrgica. Uma vez identificados os resíduos, o sistema precisa ser ajustado para eliminá-los. Isso envolve as 3 etapas finais da Metodologia LEAN.

3) Criar fluxo O fluxo garante que as etapas de valor agregado ocorram em sequência. O fluxo permite que o valor seja entregue continuamente de forma padronizada. Examinar cada detalhe de cada lacuna no fluxo ajuda a identificar os desperdícios. Sempre que o trabalho é interrompido, o desperdício está presente. A cria-

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5) Procurar a perfeição A procura da perfeição pretende tornar os processos livres de defeitos/desperdícios. Observando continuamente o processo e tomando ações corretivas em cada momento. Não há fim para o processo de redução de esforço, tempo, espaço, custo e erros (1). A melhoria contínua é um passo fundamental para manter o estado atual (o estado atual seria o processo melhorado com menos/nenhum desperdício). Melhoria contínua também significa identificar outras áreas de desperdício ou melhorias no processo e agir.

CONCLUSÃO O uso da metodologia Lean, nos estudos analisados, forneceu de forma sistemática e objetiva, elementos para identificar as atividades que acrescentam valor ou que geram desperdício no contexto do bloco operatório. Os processos de melhoria da qualidade são, por vezes, associados à ideia de que, são necessárias melhores condições para se proporcionar melhor qualidade. No entanto, nos estudos incluídos, ficou demonstrado que a questão não se coloca tanto na estrutura existente que influencia os resultados, mas antes, nos resultados que se podem obter com a estrutura existente.

O uso da metodologia Lean, nos estudos analisados, forneceu de forma sistemática e objetiva, elementos para identificar as atividades que acrescentam valor ou que geram desperdício no contexto do bloco operatório

REFERÊNCIAS 1. Vandale T. Applying Lean Principles to Improve or Efficiency. ORNAC Journal [Internet]. 2021 Jun;39(2):16–38. 2. Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Munn Z, Tricco AC, Khalil, H. Chapter 11: Scoping Reviews (2020 version). In: JBI Manual for Evidence Synthesis. Aromataris E, Munn Z; 2020. 3. O’Mahony L, McCarthy K, O’Donoghue J, Teeling SP, Ward M, McNamara M. Using Lean Six Sigma to Redesign the Supply Chain to the Operating Room Department of a Private Hospital to Reduce Associated Costs and Release Nursing Time to Care. International journal of environmental research and public health [Internet]. 2021 Oct 20;18(21). 4. Egan P, Pierce A, Flynn A, Teeling SP, Ward M, McNamara M. Releasing Operating Room Nursing Time to Care through the Reduction of Surgical Case Preparation Time: A Lean Six Sigma Pilot Study. International journal of environmental research and public health [Internet]. 2021 Nov 18;18(22). 5. Wolfe N, Teeling SP, Ward M, McNamara M, Koshy L. Operation Note Transformation: The Application of Lean Six Sigma to Improve the Process of Documenting the Operation Note in a Private Hospital Setting. International Journal of Environmental Research and Public Health [Internet]. 2021 Nov 21; 18(22). 6. Zhu L-F, Qian W-Y, Zhou G, Yang M, Lin J-J, Jin J-L, et al. Applying Lean Six Sigma to Reduce the Incidence of Unplanned Surgery Cancellation at a Large Comprehensive Tertiary Hospital in China. Inquiry (00469580) [Internet]. 2020 Sep 3;57:1–9. 7. Leming-Lee T ‘Susie,’ Polancich S, Pilon B. The Application of the Toyota Production System LEAN 5S Methodology in the Operating Room Setting. Nursing Clinics of North America [Internet]. 2019 Mar 1;54(1):53–79. 8. Cerfolio RJ, Ferrari-Light D, Ren-Fielding C, Fielding G, Perry N, Rabinovich A, et al. Improving Operating Room Turnover Time in a New York City Academic Hospital via Lean. The Annals of Thoracic Surgery [Internet]. 2019 Apr 1;107(4):1011–6. 9. Hassanain M, Zamakhshary M, Farhat G, Al-Badr A. Use of Lean methodology to improve operating room efficiency in hospitals across the Kingdom of Saudi Arabia. The International journal of health planning and management [Internet]. 2017 Apr [cited 2022 Oct 10];32(2):133–46. 10. Cichos KH, Hyde ZB, Mabry SE, Ghanem ES, Brabston EW, Hayes LW, et al. Optimization of Orthopedic Surgical Instrument Trays: Lean Principles to Reduce Fixed Operating Room Expenses. The Journal of Arthroplasty [Internet]. 2019 Dec 1;34(12):2834–40.

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