DSTH
FORUM 14 Tinzaparin til behandling af fostervæksthæmning i indeværende graviditet Fostervæksthæmning er en ledende årsag til perinatal død og varige skader på de overlevende børn ...
#4 2018 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase
11
Aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimer ved diagnostik af venetrombose En national rekommandation
20
Allergisk hudreaktion under NOAK behandling Et udtalt og generende hududslæt formodes at være udløst af rivaroxaban
28
Ekstracellulære vesikler og trombose hos atrieflimrenpatienter Autoreferat af ph.d.-afhandling
DSTH ALLE ØNSKER IG GLÆDEL JUL
Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde
Hjemmeside og APP kan øge viden om venøs tromboembolisme (VTE) blandt cancerpatienter Venøs tromboembolisme (VTE) er den næst-hyppigste årsag til død blandt cancerpatienter1. Og Cancer Associeret Trombose (CAT) er fortsat den mest almindelige forebyggelige dødsårsag blandt cancerpatienter i kemoterapi2. Det understreger vigtigheden af Guidelines3, som anbefaler behandling af VTE hos cancerpatienter med low molecular weight heparin (LMWH) som fx Fragmin (dalteparin) i mindst 6 måneder.
En proaktiv tilgang kan gøre en stor forskel2 Et nyt studie understreger vigtigheden af en proaktiv tilgang for at øge cancerpatienters viden om risikoen for VTE. Dette vil - i kombination med behandlingen af CAT - med stor sandsynlighed reducere mortaliteten, morbiditeten samt den langsigtede psykiske belastning for patienterne2.
Hjemmeside og App, der kan opfylde CAT patienters behov Vi har lanceret et program til cancerpatienter. Det består af to hovedelementer: 1. En hjemmeside: ”Kræft og blodpropper”, der er målrettet til at skabe opmærksomhed og formidle information om den øgede VTE risiko. 2. En Patient App, som kan hjælpe cancerpatienter i behandling med Fragmin til at få overblik over deres behandlingsforløb og give patienterne gode råd med adgang til små øvelser, der kan forbedre blodcirkulationen m.m.
PP-FRA-DNK-0033. Jan. 2018
Se mere om hjemmesiden på www.kræftogblodpropper.dk Anvend kode: 261260 for at få adgang til Fragmin informationen, som er bag login. Du kan downloade Fragmin Patient App’en her
Anvend kode 261260 for at få adgang til App’en Referencer: 1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125:490–493. 2. Noble S. et al. The Pelican study. Patient Prefer Adherence. 2015; 9: 337–345. 3. RADS Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme. Okt. 2015
Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com
Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi). Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen: ohl@clin.au.dk
E DEADLEVIENRING
L FOR IND ERIALE AF MAT TE NR.: TIL NÆS 9 UAR 201 4. FEBR
DSTHForum Nr.: 4, 2018 Trykt: December 2018 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Ole Halfdan Larsen Adelingslæge, ph.d. Molekylær Medicinsk Afdeling (MOMA) Blodprøver og Biokemi Palle Juul-Jensens Blvd. 99 Aarhus Universitetshospital Mail: ohl@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTHs hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk Thorvig Tryk, Skive
3
PRODUKTINFORMATION FOR FRAGMIN:
Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)
PP-FRA-DNK-0033. Jan. 2018
Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte indeholder 2.500, 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 15.000 eller 18.000 anti-Xa IE/ml. Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel nonimmunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Pakninger: Vnr 42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29
Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml
Pk. str. 10 stk 25 stk 10 stk 25 stk
Vnr 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51
Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte 7.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte10.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 15.000 anti-Xa IE/ml
Pk. str. 10 stk 5 stk 5 stk 5 5 stk
Vnr 44 70 52 08 54 23 42 01 17
Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte18.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml
Pk. str. 5 5 stk. 1 x 4 ml 10 x 1 ml
Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 13. april 2015. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. fragmin 062 ASmPC V6.0 13april2015
60743 Fragmin ann Prodresume.indd FOR 1 PRODUKTINFORMATION ELOCTA:: q Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerheds oplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte bivirkninger. Elocta® (efmoroctocog alfa) Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor VIII (FVIII) plasmaniveauet af FVIII med 2 IU/dl. Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FVIII-niveauer på 2040% (IU/dl). Gentag injektionen hver 12.–24. t i mindst en dag, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FVIII-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 12.–24. t i mindst 3-4 dage, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. For ovenstående blødningstyper gælder, at doseringsintervallet hos nogle patienter og i nogle tilfælde kan forlænges med op til 36 t. Ved livstruende blødninger stiles efter FVIII-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FVIII-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages hver 24. t i mindst 1 dag, indtil der er opnået heling. Ved større kirurgi stiles efter FVIII-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. t efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage til for at opretholde en faktor VIII-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er den anbefalede dosis 50 IU/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres baseret på patientens respons i intervallet fra 25 til 65 IU/kg. Kortere doseringsintervaller eller højere doser kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Overvågning af behandlingen: I løbet af behandlingen er en passende bestemmelse af faktor VIII-niveauer tilrådeligt for at guide den dosis, der skal administreres og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn under 12 år. For unge i alderen 12 år og derover er dosisanbefalingerne de samme som for voksne. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor VIII og/eller Fcdomæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner er mulige. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod FVIII er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG-immunoglobuliner rettet mod prokoagulationsaktiviteten af FVIII, som kvantificeres
24/01/2018 14.32 i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for at udvikle inhibitorer er korreleret til eksponeringen for FVIII, og risikoen er størst under de første 20 dages eksponering. I sjældne tilfælde kan der udvikles inhibitorer efter de første 100 eksponeringsdage. Tilfælde af recidiverende inhibitor (lav titer) er blevet observeret efter skift fra et FVIIIpræparat til et andet hos tidligere behandlede patienter med flere end 100 eksponeringsdage, som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge alle patienter nøje for forekomst af inhibitorer efter et produktskift. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FVIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer registreres hver gang ELOCTA administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Denne medicin indeholder 0,6 mmol (14 mg) natrium pr. hætteglas. Hvis patienten er på natrium- eller saltfattig diæt, skal der tages hensyn hertil. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ELOCTA og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Bivirkninger og risici: Ikke almindelige (≤1/1000 til < 1/100): Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Bradykardi. Vaskulære sygdomme: Hypotension, hedetur, angiopati. Luftveje, thorax og mediastinum: Hoste. Mave-tarm kanalen: Smerter i nedre del af abdomen. Knogler, led, muskler og bindevæv: Artralgi, myalgi, rygsmerter, hævelse af led. Almene symptomer og reaktioner på adm.stedet: Utilpashed, brystsmerter, kuldefølelse, varmefølelse. Undersøgelser: Anti-faktor VIII-antistof positiv (forbigående). Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Hypotension under indgrebet. Erfaring efter markedsføring: Ved erfaring efter markedsføring er der observeret udvikling af FVIII-inhibitor. Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogle aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem pædiatriske og voksne forsøgspersoner. Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer af overdosering. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76. 112 76 Stockholm, Sverige. Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 3 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. ELOCTA findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 1500 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Ej tilskud. Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 01.11.2018 Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 16.11.2017. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.
ELOCTA
®
Højere faktor VIII-niveau over tid
‡ 1-6
Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A1 Den eneste langtidsvirkende faktor VIII, der kan anvendes til alle aldersgrupper1,2
0 SPONTANE BLØDNINGER 0 SPONTANE BLØDNINGER 0 SPONTANE BLØDNINGER *†3-5 *†3-5 (MEDIAN ABR) *†3-5 (MEDIAN ABR) (MEDIAN ABR)*†3-5
INJEKTIONER INJEKTIONER INJEKTIONER §1 §1 HVER 3.-5. DAG §1 HVER 3.-5. DAG HVER 3.-5. DAG§1
MULIGHED FOR LAVERE MULIGHED FOR LAVERE MULIGHED FOR LAVERE ‡6 ‡6 FAKTORFORBRUG ‡6 FAKTORFORBRUG FAKTORFORBRUG‡6
MERE END 4 ÅRS MERE END 4 ÅRS MERE END 4 ÅRS 777 KLINISK ERFARING KLINISK ERFARING KLINISK ERFARING7
PP-4910 Nov 2018
Sobi and Elocta are trademarks of Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). © 2017 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – All rights reserved.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sobi A/S, Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, sobi.dk
Elocta® Produktresumé. 16.11.2017. Adynovi® produktresumé 12. marts 2018 Mahlangu J, et al. Blood. 2014 Jan;123(3):317–25. Shapiro AD, et al. J Thromb Haemost. 2014 Nov;12(11):1788–800. Young G, et al. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):967–77. Berntorp E, et al. Haemophilia. 2016 May;22(3):389–96. www.fda.gov. June 6, 2014 Approval Letter - Eloctate.
ABR = Annual Bleed Rate * n=117 tidligere behandlede voksne og teenagers (≥12 år) med svær hæmofili A som fik individualiseret profylakse. † n=69 tidligere behandlede børn (<12 år) med svær hæmofili A som fik profylakse 2 x om ugen eller individualiseret profylakse. ‡ Baseret på data fra farmakokinetiske studier og populations PK modeller. § Kortere doseringsintervaller kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter.
5
»
FORMANDENS BERETNING | DSTHFORUM 4 | 2018
FORMANDENS
BERETNING
TADKET
FOR GNE FORGAN ÅR!
Af: Mads Nybo, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase
Efter en forhåbentlig vellykket jubilæumsaften er det blevet tid til den årlige Generalforsamling, der som bekendt afrunder et års foreningsarbejde – og jeg vil derfor prøve at samle trådene lidt for, hvad der er sket i årets løb og måske løfte sløret for, hvad der er planer om i det kommende. Først vil gentage mig selv fra de foregående år og understrege, at hele bestyrelsen igen i år har været kraftigt medvirkende til, at vi har klaret diverse arbejdsopgaver. Så stor tak til alle! Vi skal igen i år sige farvel til bestyrelsesmedlemmer, nemlig Eva Funding og Søren Due Andersen. Jeg vil gerne takke begge for deres utrættelige arbejde med hhv. kurser og sponsoraftaler – og deres hjælp med at få bestyrelsesarbejdet til at være lidt sjovere, f.eks. med besøg på Mikkeller og kendte italienske restauranter i Aalborg – god fornøjelse i tiden fremover :) Det forgangne år har været præget af arbejdet op mod dette jubilæum. Planlægningen er hovedsagligt udført af Eva og Mariann – meget stor tak til dem for dette! Men det har selvfølgelig også fyldt meget på de fleste bestyrelsesmøder. Så forhåbentlig har det været det hele værd – det vil vi lade være op til vores medlemmer at vurdere. Meningen med jubilæet har udover at holde en fest (det skal man jo aldrig undlade, når muligheden byder sig) været at samle vores medlemmer og takke dem for deres støtte igennem årene. Ligeledes er det tænkt som en cadeau til alle de, der utrætteligt har arbejdet for DSTH’s ædle sag gennem årene – skiftende formænd og bestyrelser, firmaerne,
6
og ikke mindst vores altid gode samarbejde med Mette fra SOLOMET! Uden alle disse ville DSTH være noget helt andet … Og så har jubilæet selvfølgelig også været en måde at fortælle ikke bare selskabets, men også hæmostasens historie gennem de seneste 25 år på; som alle ved, har der været en rivende udvikling, og skal man tro hvad man læser, er den kun lige begyndt! Så vi håber at mødes igen om 25 år og tænke tilbage på de enkle, gamle dage i 2018. Bestyrelsen har det forgangne år arbejdet på at få diverse aktiviteter til at ”spille sammen”, forstået på den måde, at arbejdsgrupper og derfra-kommende retningslinjer gerne skal understøtte vores medlemsmøder og også den kursusaktivitet, der udgår fra selskabet. Begge dele skal igen gerne understøttes af DSTH Forum, således at der er en rød tråd gennem selskabets aktiviteter. Her spiller redaktøren af DSTH Forum og den nye(re) Redaktionskomité en væsentlig rolle, ligesom bestyrelsen har en vigtig rolle ifm. planlægning af medlemsmøder og kurser. Det er ikke fordi det hele partout skal hænge sammen, men pga. den stigende kompleksitet på hæmostaseområdet bliver vi nok nødt til at tænke lidt mere hermeneutisk – måske lidt et buzz-ord, men trinvis vidensforøgning og -spredning synes at være væsentligt, specielt inden for et tværfagligt område, hvor vi ikke bare kan pålægge uddannelsessøgende læger
FORMANDENS BERETNING | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Det er ikke fordi det hele partout skal hænge sammen, men pga. den stigende kompleksitet på hæmostaseområdet bliver vi nok nødt til at tænke lidt mere hermeneutisk – måske lidt et buzz-ord ...
og andet godtfolk et pensum: Det kræver også interesse, engagement og tilgængelighed, og derfor synes en hvis sammenhængskraft på området at være essentiel. Men det vil fremtiden nok vise, om vi har ret i. Som eksempel på denne sammenhæng har tidligere års medlemsmøder udmøntet sig i arbejdsgrupper om hhv. implementering af CAT-rapporten (som Torben Bjerregaard Larsen forestår) og om håndtering af VTE-patienten (ledet af Jørn Dalsgaard Nielsen). En ny arbejdsgruppe er også under etablering mhp. at afdække et væsentligt spørgsmål fra et af de senere medlemsmøder, nemlig hvad behovet egentlig er for præoperationel hæmostasescreening – er det overhovedet relevant, og/eller er det relevant for udvalgte personer/operationer/andet? Dette skulle meget gerne bære frugt inden næste Generalforsamling – med mindre der dukker noget andet, endnu mere spændende hæmostasearbejde op … Hvad kursusaktiviteter angår, er VTE-kurset, en del af de tre Fagområde-kurser, netop afholdt tilfredsstillende med fin tilslutning. Som tidligere nævnt vurderer bestyrelsen løbende behovet for nye fagområde-cyklusser, da der gerne skal være nok deltagere til disse. Men så længe afholdelse af kurserne løber rundt rent økonomisk, fortsætter vi med at afholde dem. Der skal som tidligere lyde en stor tak til kursusledere, undervisere – og selvfølgelig også til alle deltagerne. Et andet punkt, der har fyldt en del på bestyrelses-møderne, er en drøftelse om rekruttering til selskabet: Medlemstallet er ikke faldende, men ligger stabilt på et måske lidt lavere niveau end vi ønsker – også de aktuelle medlemmers generelle gennemsnitsalder taget i betragtning. Så hvordan får vi fat i nye, og også gerne yngre medlemmer? Flere tiltag har været drøftet, bl.a. kursusaktivitet for KBU-
læger, optræden på (andre) specialeselskabers årsmøder og annoncering i diverse medier. En anden mulighed er at opfordre de eksisterende medlemmer til at rekruttere et medlem hver: Hvis bare halvdelen lykkes, er det jo en betydelig forøgelse. Men som sagt er der ingen forestående katastrofe og derfor heller ikke nogen aktuelle planer; alle medlemmer må selvfølgelig meget gerne komme med gode ideer i denne sammenhæng, ligesom nye medlemmer selvfølgelig altid er velkomne; der er dog ikke nogen præmie til de, der skaffer nye medlemmer – endnu … En sidste ting, der skal nævnes, er Nordcoag 2019, der som bekendt skal afholdes i Danmark, nærmere bestemt i Billund d. 12.-14. september 2019. Der har fra bestyrelsens side været et ønske om, at Nordcoag kunne blive mere – ja, nordisk! Således forstået, at alle nordiske lande var repræsenteret ved sessioner, både som chairmen og foredragsholdere. Vi har derfor af flere omgange forsøgt at kontakte de svenske og norske trombosehæmostaseselskaber (sidste forsøg var over sommerferien), men uden held. Da tiden er ved at være knap, bliver det derfor business as usual, men med en opfordring til, at alle forsøger i videst muligt omfang at inkludere en nordisk, ikke-dansk foredragsholder på deres session. For at bevare den ægte DSTH-ånd er det vedtaget, at hvert medlem af bestyrelsen, der som bekendt kommer fra hver deres lægefaglige speciale, skal forestå planlægningen af en session. Forhåbentligt vil alle relevante, herunder de fleste af de tilstedeværende, høre mere om dette. Vi glæder os allerede!
Så mange tak for det forgangne år og rigtig god fornøjelse med det forestående.
7
NORDCOAG
DENMARK 2019
12-14 SEPTEMBER
IN BILLUND
DSTH WELCOMES YOU TO THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING IN DENMARK
WWW.NORDCOAG.DK
SAVE THE DATE THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING 12-14 SEPTEMBER 2019 IN LEGOLAND® HOTEL & CONFERENCE, BILLUND, DENMARK
ARRANGED BY THE DANISH SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS | WWW.DSTH.DK
Forkortede produktresuméer for Innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE) og 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti-Xa IE), injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte. Innohep® (tinzaparinnatrium): Injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte. Indikationer: 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE): Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne kirurgiske patienter, herunder ortopædisk, generel eller onkologisk kirurgi. Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne ikkekirurgiske patienter, som er immobiliseret på grund af akut sygdom, herun der akut hjertesygdom, akut lungesygdom, svære infektioner, aktiv cancer, eller forværring af reumatoide syg domme. Forebyggelse af koagulation under ekstrakorporal cirkulation ved hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne. 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti -Xa IE): Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom inkl. dyb venøs trombose og lungeemboli hos voksne. Langtidsbehand ling af venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos vok sne patienter med aktiv cancer. For visse patienter med lungeemboli (f.eks. dem med svær hæmodynamisk ustabilitet) kan alternativ behandling, såsom operation eller trombolyse, være indiceret. Dosering*: 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos voksne: Kirurgiske patienter med moderat risiko for tromboembolisme: 3.500 antiXa IE gives s.c. 2 timer før operatio nen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Kirurgiske patienter med høj risiko for tromboembolisme: 4.500 antiXa IE gives s.c. 12 timer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Ikke-kirurgiske patienter som er immobiliseret på grund af akut sygdom: 3.500 antiXa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med moderat risiko for VTE, eller 4.500 an tiXa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med høj risiko for VTE. Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed anbefa les og minimum 12 timer skal gå, mellem den forebyggende dosis og nål eller kateter anlægges. Bør ikke genop tages før 46 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet. Hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne: Under 4 timers varighed: Bolusinjektion 2.0002.500 antiXa IE ved start. Over 4 timers varighed: Bolu sinjektion 2.500 antiXa IE ved start efterfulgt af 750 antiXA IE/time. Dosistilpasning: Bolus kan øges eller mind skes trinvis med 500 antiXa IE indtil der opnås tilfredsstillende reaktion. Kontrol af dosis: Plasma niveauet bør ligge omkring 0,5 antiXa IE/ml én time efter indgift. 20.000 anti-Xa IE/ml: Voksne: 175 antiXa IE/kg legems vægt s.c. 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. Langtidsbehandling hos voksne med aktiv cancer: 175 antiXa IE/kg givet s.c. én gang daglig. Den anbefalede behandlings varighed er 6 måneder. Neuraksial anæstesi: 175 antiXa IE/kg er kontraindiceret i patienter og bør afbrydes 24 timer før proceduren udføres. Bør ikke genoptages før 46 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjer net. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Aktuel eller tidligere immunmedieret heparininduceret trombocytopeni (HIT) (type II). Aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. Septisk endocarditis. Behandlingsdoser af Innohep ® (175 IE/kg) er kon traindiceret hos patienter, der får neuroaksial anæstesi. Flerdosis formuleringen i hætteglas indeholder 10 mg/ ml af konserveringsmidlet benzylalkohol. Disse formuleringer må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrom. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed tilrådes. Blødning: Forsigtighed tilrådes. Kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: Må ikke administreres intramuskulært på grund af risikoen for hæmatom. HIT: Trombocyttal måles før behand
lingsstart og derefter regelmæssigt. Seponeres ved immunmedieret HIT (type II). Hyperkaliæmi: Kalium niveauet måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt hos patienter i risikogruppen for hyperkaliæmi. Kunstige hjerteklapper: Anbefales ikke. Nedsat nyrefunktion: Anvendelse hos patienter med et kreatininclearance niveau <30 ml/minut anbefales ikke. Ældre: Forsigtighed bør udvises. Hjælpestoffer: Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmidlet benzylalkohol der kan forårsage anafylaktioid reaktion hos spædbørn og børn op til 3 år. 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit som i sjældne tilfælde kan medføre alvorlige overfølsom hedsreaktioner eller bronkospasme. Skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Interaktioner*: Den an tikoagulerende virkning kan forstærkes af andre lægemidler, såsom de der inhiberer trombocytfunktionen, trombolytika, vitamin Kantagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa og IIainhibitorer. Bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning*: Graviditet: Kræver specialistinddragelse. Passerer ikke placenta. Kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er klinisk nødvendigt. Man bør altid vente med epdidural anæ stesi til gravide mindst 24 timer efter sidste administration. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af Innohep til indsættelsen af nål eller kateter. Anbefales ikke til gravide med kunstige hjerteklapper. Innohep i fyldt injektionssprøjte (uden benzylalkohol) skal anvendes under graviditet, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Det er ukendt om Innohep udskilles i human mælk. Det skal besluttes om amning skal ophøre eller om behandlingen seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for bar net i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Bivirkninger*: Almindelig: Anæmi (inkl. nedsat hæmoglo bin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl. hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig: Trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blå mærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, ALT, AST og GGT), dermatitis (inkl. al lergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden: HIT (type II), trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperka liæmi, toksisk hududslæt (herunder StevensJohnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, osteoporo se (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering*: Blødning er den almindeligste komplika tion ved overdosis. Mindre blødninger kan behandles konservativt efter afbrudt behandling. Alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal overvåges nøje. Indholdsstoffer*:Innohep 10.000 antiXa IE/ml injektionsvæske, opløsning: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker, benzylalkohol. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 antiXa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 20.000 antiXa IE/ml injektionsvæske, op løsning: Benzylalkohol, natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti Xa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natri ummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser*: Innohep 10.000 og 20.000 antiXa IE/ml injektionsvæske, opløsning: 10 htgl. x 2 ml. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 antiXa IE, injektionsvæske, op løsning i fyldt injektionssprøjte: i 10 styks pakninger. Innohep, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøj te 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 antiXa IE: i 6 styks pakninger. De dagsaktuelle priser kan ses på www.medicinpriser.dk. Generelt tilskudsberettiget. Udl.: B De fuldstændige produktresuméer (9. februar 2017 og 4. maj 2017) kan vederlagsfrit rekvireres fra LEO Pharma. *Omskrevet og forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer. MAT11186
Vil en tyndere nål være attraktiv for patienterne?
Ny tyndere nål på Innohep® (Tinzaparin) behandlingssprøjter! 29G
Den nye nål har en tyndere ydervæg, mens den indre diameter er uændret. Det gør at injektionshastigheden er den samme som tidligere.
Ydre diameter
Indre diameter
27G
LEO Pharma A/S Box 404 SE-201 24 Malmö
Tel.: 70 22 49 11 Fax: 70 22 49 15 info.dk@leo-pharma.com www.leo-pharma.dk
LEO® MAT-12973 © LEO PHARMA A/S NOV 2017. DIX CVR.NO. 56759514. ALLE LEO VAREMÆRKER SOM ER NÆVNT ER EJET AF LEO GROUP
Føl dig sikker med Standardiseret plasma til transfusion
din beslutning
Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®
Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database
ALDERSJUSTERET CUT-OFF ... | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimer ved diagnostik af venetrombose: En national rekommandation
Det anbefalede forløb for udredning ved mistænkt venetrombose. Forløbet bør altid starte med en klinisk vurdering, hvortil en præ-test sandsynlighed beregnes vha. en klinisk score, f.eks. Well’s DVT score [17] eller Well’s score for lungeemboli [18]. Afhængig af den opnåede score fortsættes med enten fibrin D- dimer måling eller undersøgelse med ultralydskompression for dyb venetrombose, og computer-tomografisk pulmonal angiografi (CTPA) eller ventilations-perfusionslungescintigrafi (VPLS) for lungeemboli.
SCORE-SYSTEM BIOKEMI
Figur 1
LUNGEEMBOLI
DYB VENØS TROMBOSE
PRÆTEST SANDSYNLIGHED
WELL'S SCORE FOR DVT [17] HØJ ≥ 2 (UD AF 9)
WELL'S SCORE FOR LUNGEEMBOLI [18] HØJ › 6 (UD AF 12,5)
LAV/INTERMEDIÆR SCORE
HØJ SCORE
D-DIMER-MÅLING MED ALDERSJUSTERET CUT-OFF
UNDER CUT-OFF
DIAGNOSE
Diagnostik af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) foregår som bekendt trinvis: Først foretages en beregning af præ-test sandsynlighed (PTS) ved hjælp af f.eks. Wells score [1,2], derefter måles fibrin D-dimer, og ved behov udføres en kompressionsultralydsundersøgelse [3]. Denne rekommandation omhandler udelukkende cut-off for den målte fibrin D-dimer. Man bør dog også kontakte sine brugere og indskærpe kravet om PTS-beregningen, da en negativ fibrin D-dimer-test kun bør anvendes til patienter med lav/intermediær PTS [4] (se også figur 1). Dette er en opsummering af arbejder publiceret i Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation [5] og Ugeskrift for Læger [6], hvor der kan findes en mere udtømmende gennemgang af emnet.
TROMBOSE-MISTANKE
Af: Mads Nybo1, Anne-Mette Hvas2, 1Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital, Odense; mads.nybo@rsyd.dk; Formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital, Aarhus; annehvas@rm.dk
TROMBOSEMISTANKE AFKRÆFTET INGEN AK-BEHANDLING
OVER CUT-OFF
DVT: ULTRALYDSKOMPRESSIONS-US. LE: CTPA ELLER VPLS
| FORTSÆTTER
11
»
ALDERSJUSTERET CUT-OFF ... | DSTHFORUM 4 | 2018
Fibrin D-dimer er nedbrydningsproduktet af stabiliseret fibrin, og anvendelsen er baseret på mange veletablerede undersøgelser, som viser, at en fibrin D-dimer-værdi under 0,5 mg/L fibrinogen-ækvivalente enheder (FEU) har en meget høj negativ prædiktiv værdi til udelukkelse af venøs trombose [7]. Den positive prædiktive værdi for fibrin Ddimer er derimod lav [8], da en værdi på eller over 0,5 mg/L FEU kan ses ved mange forskellige tilstande, bl.a. graviditet, inflammation, kræft og stigende alder. Netop på grund af sidstnævnte har man foreslået at indføre aldersjusterede cut-off-værdier for fibrin D-dimer-analysen til patienter over 50 år [9]; et aldersjusteret fibrin D-dimer cut-off giver en højere klinisk specificitet, hvilket resulterer i en væsentligt forbedret anvendelighed [10,11,12]. På det seneste har et Cochrane review [13], en meta-analyse [14], og en række internationale kliniske retningslinjer (f.eks. fra the European Society of Cardiology [15] og American College of Physicians [16]) også anbefalet brug af aldersjusteret fibrin D-dimer cut-off ved udredning for LE. Da den diagnostiske strategi for udredning af hhv. LE og DVT bør være ens for at undgå forvirring og dermed optimere patientsikkerheden, bør cut-off for fibrin D-dimer være identisk for DVT og LE. En nylig systematisk litteraturundersøgelse har netop vist, at brug af aldersjusteret fibrin D-dimer cut-off hos patienter over 50 år til udelukkelse af DVT er lige så sikkert som anvendelse af standard fibrin D-dimer cut-off på 0,5 mg/L [5]. Samlet indikerer undersøgelserne, at brug af aldersdifferentieret fibrin Ddimer cut-off vil mindske antallet af patienter, som fejlagtigt viderehenvises til ultralydsundersøgelse. Dette vil også reducere omfanget af unødvendig, midlertidig antikoagulant behandling.
Konklusion Det anbefales at justere cut-off for fibrin D-dimer efter den hyppigst benyttede formel foreslået af Douma et al [9], nemlig (patientens alder × 10) μg/L, hvilket svarer til (patientens alder/100) mg/L. Da den fremlagte litteratur kun omfatter personer op til 80-årsalderen, er der ingen sikker evidens for, at cut-off-værdierne fortsat bør stige over denne alder. Det vil lette den umiddelbare tolkning, hvis man i stedet for et reelt løbende alders-cut-off benytter cut-off-værdier relateret til 10-års-intervaller. På vegne af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase anbefaler vi derfor, at de aldersjusterende cut-off værdier angivet i tabel 1 anvendes fremover. På nuværende tidspunkt er dette indført i Region Midtjylland og Region Syddanmark.
12
Tabel 1 Anbefalede cut-off-værdier for D-dimer ifm. diagnostik af dyb venetrombose
Alder
D-dimer-cut-off (mg/L FEU)
0-54 år
≥ 0,50
55-64 år
≥ 0,60
65-74 år
≥ 0,70
≥75 år
≥ 0,80
Hovedbudskaber » Fibrin D-dimer stiger med alderen. » Aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimer for personer over 50 år anbefales implementeret nationalt. » Brug af aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimer forventes at nedbringe antallet af falskpositive patienter, dvs. fund af forhøjet fibrin D-dimer uden samtidig trombose.
Referencer: 1 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of d-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. 2 Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ 2015;351:h4438. 3 Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69. 4 Palareti G, Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. J Thromb Haemost 2012;10:11-9. 5 Nybo M, Hvas AM. Age-adjusted D-dimer cut-off in the diagnostic strategy for deep vein thrombosis: A systematic review. Scand J Clin Lab Invest 2017;77:568-73. 6 Nybo M, Hvas AM. Aldersjusteret cut-off for D-dimer ved diagnostik af venetrombose: En national rekommandation. Ugeskr Laeger 2018;180:V10170751. 7 Righini M, Perrier A, De Moerloose P, et al. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059-71. 8 Anoop P, Chappell P, Kulkarni S, et al. Evaluation of an immunoturbidimetric D-dimer assay and pre-test probability score for suspected venous thromboembolism in a district hospital setting. Hematology 2009;14:305-10. 9 Douma RA, le Gal G, Söhne M, et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010;340:c1475. 10 Cini M, Legnani C, Frascaro M, et al. D-dimer use for deep venous thrombosis exclusion in elderly patients: a comparative analysis of three different approaches to establish cut-off values for an assay with results expressed in D-dimer units. Int J Lab Hematol 2014;36:541-7. 11 Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24. 12 Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492. 13 Crawford F, Andras A, Welch K, et al. D-dimer test for excluding the diagnosis of pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD010864. 14 van Es N, van der Hulle T, van Es J, et al. Wells rule and d-Dimer testing to rule out pulmonary embolism: A systematic review and individual-patient data meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165:253-61. 15 Giannitsis E, Mair J, Christersson C, et al. How to use D-dimer in acute cardiovascular care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;6:69-80. 16 Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: Best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;163:701-11. 17 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. A simple clinical model for the diagnosis of deep-vein thrombosis combined with impedance plethysmography: potential for an improvement in the diagnostic process. J Intern Med 1998;243:15-23. 18 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20.
IDELVION® (albutrepenonacoq alfa) pulver og solvens til injektions væske, opløsning. Teraputiske indikationer: Behandling og profy lakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt mangel på faktor IX). Kan bruges til alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili B. Monitorering af behandling: Under behandlingsforløbet anbefales rele vant bestemmelse af faktor IXniveauet som vejledning til bestemmelse af den dosis, der skal administreres, og af dosringshyppigheden ved gentagne infusioner. Dosering: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af, hvor alvorlig faktor IXmanglen er, af blødnings stedet og blødningsomfanget samt af patientens kliniske tilstand. Behandling efter behov: Antallet af faktor IXenheder, som administreres, udtrykkes i internationale enheder (IE), der er relateret til den aktuelle WHOstandard for faktor IXpræparater. Faktor IXaktivitet i plasma ud trykkes enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i internationale enheder (i forhold til en international standard for faktor IX i plasma). En international enhed (IE) faktor IXaktivitet er ækvivalent med mængden af faktor IX i én ml normalt humant plasma. Beregning af den nødvendige dosis af faktor IX er baseret på det empi riske fund, at 1 international enhed (IE) faktor IX pr. kg legemsvægt forventes at øge niveauet af cirkulerende faktor IX med gennemsnitligt 1,3 IE/dl (1,3 % af normalværdien) hos patienter ≥ 12 år og med 1,0 IE/dl (1,0 % af normalværdien) hos patienter <12 år. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Nødvendig dosis (IE) = legem svægt (kg) x ønsket faktor IXforøgelse (% af normalværdien eller IE/dl) x {den reciprokke værdi af observeret genfinding (IE/kg pr. IE/dl)}. Forventet faktor IXforøgelse (IE/dl eller % normalværdien) = dosis (IE) x genfinding (IE/dl pr. IE/kg)/legemsvægt (kg). Den dosis, der skal admini streres, og administrationshyppigheden skal altid indrettes efter den kliniske effekt i det enkelte tilfælde. Patienter <12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg)x ønsket faktor IXforøgelse (IE/dl) x 1 dl/kg. Patienter ≥ 12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1,3 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor IXforøgelse (IE/dl) x 0,77 dl/kg. Profylakse: Den sædvanlige dosis til langvarig profylakse mod blødning hos patienter med svær hæmofili B er 3550 IE/kg én gang om ugen. Visse patienter, som opnår god kontrol med behandling én gang om ugen, kan behandles med op til 75 IE/kg ved et interval på 10 eller 14 dage. Efter en blødningsepisode under profylakse bør patienterne bibeholde deres profylakseregime så nøje som muligt. IDELVION® bør administreres med mindst 24 timer mellem 2 doser eller længere, hvis det vurderes velegnet for patienten. Pædiatrisk popu lation: Til rutinemæssig profylakse er det anbefalede dosisregime til pædiatriske patienter 3550 IE/kg én gang om ugen. Administration*: Intravenøs anvendelse. Den rekonstituerede injektionsvæske skal injiceres langsomt intravenøst med en hastighed, der er behagelig for patienten, op til maksimalt 5 ml/min. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant fusionsprotein, hvor koagulationsfaktor IX er linket til albumin (rIXFP)) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Allergisk reaktion over for hamsterprotein.Særlige advarsler og for sigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan fore komme allergiske overfølsomhedsreaktioner med IDELVION®. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis overfølsom hedssymptomer skulle forekomme. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Det anbefales, at de første administrationer af faktor IX ud fra den behandlende læges vurdering foretages under lægeligt opsyn med mulighed for relevant håndtering af allergiske reaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IXpræpa rater skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende anti stoffer (inhibitorer), der bør kvantificeres i Bethesdaenheder (BE) under anvendelse af relevante biologiske test. I litteraturen er der rapporter, som viser en forbindelse mellem forekomst af faktor IXinhibitor og allergiske reaktioner. Alle patienter, der oplever allergiske reaktioner, bør derfor undersøges for tilstedeværelsen af inhibitorer. Det skal be mærkes, at patienter med faktor IXinhibitorer kan have øget risiko for anafylaksi ved efterfølgende eksponering for faktor IX. Tromboemboli: Når IDELVION® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte og til patienter med risiko for trombotisk fænomen eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) skal klinisk overvågning for tidlige tegn på trombose og konsumptiv koagulopati initieres under anvendelse af relevant biologisk testning. I hvert enkelt tilfælde skal fordelen ved behandling med IDELVION® vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardiovaskulære risiko faktorer kan substitutionsbehandling med faktor IX øge den kardio vaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Når det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVKrelaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Ældre patienter: Kliniske studier med IDELVION® har ikke inkluderet personer på 65 år og derover. Det vides ikke, om de reagerer anderledes end yngre personer. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 25,8 mg (1,3 mmol) natrium pr. dosis (ved legemsvægt 70 kg), hvis den maksimale dosis (15 ml = 6000 IE) anvendes. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium kontrolleret diæt. Registrering af brug: Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang IDELVION® administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddelbatch. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem humane koagulationsfaktor IXpræparater og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Bivirkninger*: I fire åbne kliniske studier, der omfattede 107 forsøgsdeltagere med mindst en eksponering for IDELVION®, blev der indberettet 13 bivirkninger hos 7 forsøgsdeltagere. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Reaktioner på injektionsstedet, hovedpine. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Svimmelhed, overfølsomhed, udslæt, eksem. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Der er rapporteret om inhibitor mod faktor IX med lav titer hos én tidligere ubehandlet patient i det igangværende kliniske forsøg.Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer i forbin delse med overdosering af IDELVION®. For oplysninger om holdbarhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægssedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Mar burg, Tyskland. Udlevering: BEGR.Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: IDELVION® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning fås i følgende pakningsstørrelser: IDELVION® 250 IE. IDELVION® 500 IE. IDELVION® 1000 IE. IDELVION® 2000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.
TF012170509 MAR 2018
De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 12.2017. Fuldt produkt resumé kan vederlagsfrit rekvireres hos: CSL Behring AB, Box 712, SE182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.
en faktor som giver frihed 1
1 injektion. Op til 14 dages beskyttelse hos udvalgte patienter.* 0 blødninger.# 1,2
IDELVION er indiceret til behandling og forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel) i alle aldersgrupper.1 De almindeligste bivirkninger var reaktioner på injektionsstedet og hovedpine.1 Ingen patient udviklede antistoffer eller anafylaktiske reaktioner.2
Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Referencer: 1. IDELVION SPC 12.2017. 2. Santagostino E, et al. Blood 2016;127:17619. * Gælder personer over 12 år. # Årlig spontan median blødningsfrekvens (AsBR). Median Interquartile Range (IQR) = 7d: 0,0; 10d: 0,0; 14 d: 0,1,0 (Mediandosis for 14 d: 75 IE/kg).
(albutrepenonacoq alfa) Coagulation Factor IX (Recombinant), Albumin Fusion Protein
»
TINZAPARIN TIL BEHANDLING ... | DSTHFORUM 4 | 2018
Tinzaparin til behandling af fostervæksthæmning i indeværende graviditet Af: Anette Tarp Hansen1,2,3, Puk Sandager2,4,Mette Ramsing5, Olav B Petersen2,4, Jannie D Salvig4, Svend Juul6, Niels Uldbjerg2,4, Anne-Mette Hvas1,2 1 Aarhus Universitetshospital, Center for Hæmofili og Trombose, Blodprøver og Biokemi 2 Aarhus Universitet, Institut For Klinisk Medicin 3 Aalborg Universitetshospital, Klinisk Biokemisk Afdeling 4 Aarhus Universitetshospital, Kvindesygdomme og Fødsler 5 Regionshospitalet Randers, Patologi 6 Sektion for Epidemiologi, Institut For Folkesundhed, Aarhus Universitet Publikationsoplysninger: Tinzaparin for the treatment of foetal growth retardation: An open-labelled randomized clinical trial. Thrombosis Research. 2018; 170: 38–44.
Baggrund Fostervæksthæmning (FGR) er en ledende årsag til perinatal død og varige skader på de overlevende børn. Den høje perinatale mortalitet skyldes dels betydelig undervægt og dels hyppig præterm forløsning, idet det for nuværende er eneste behandlingsmulighed. Placenta infarcering på trombotisk baggrund menes at spille en rolle for udvikling af FGR. Off-label brug af lavmolekylære hepariner har derfor været forsøgt til FGR-behandling, men endnu har ingen kliniske forsøg evalueret, hvorvidt lavmolekylære hepariner øger fødselsvægten i indeværende graviditet kompliceret af FGR. Behandlingen er dog vist at nedsætte gentagelsesrisikoen for FGR. Lavmolekylære hepariner er foretrukne antikoagulationsmiddel under svangerskab, idet stoffet ikke passerer placenta, har en gunstig sikkerhedsprofil og en forudsigelig antikoagulerende effekt.
Den høje perinatale mortalitet skyldes dels betydelig undervægt og dels hyppig præterm forløsning, idet det for nuværende er eneste behandlingsmulighed 14
TINZAPARIN TIL BEHANDLING ... | DSTHFORUM 4 | 2018
I perioden 2011-2016 gennemførte vi et randomiseret klinisk forsøg på de obstetriske afdelinger i Aarhus, Herning og Randers. Deltagende kvinder og behandlende læger var ublindede for randomiseringsgruppe, men evaluator af endepunkterne var blindet. Vi inkluderende singleton gravide med FGR (estimeret føtal vægt <2.3 percentilen) diagnosticeret før gestationsuge 32. Kvinderne blev randomiseret 1:1 til tinzaparin (Innohep 4500 IU dagligt indtil gestationsuge 37) eller ingen behandling. Kvinder med præ-gravid vægt >90 kilo kunne derfor ikke inkluderes. De primære endepunkter var observeret fødselsvægt relativt til den forventede for gestationsalder og køn samt fostervækstrate evalueret ved intention to treat analyse. Alle kvinder blev trombofili-udredt, og der blev foretaget patologisk undersøgelse af placenta.
Figur 1: Udvikling i føtal vægt i forhold til det forventede 4000 for gestationsalder
Estimated fetal weight (grams)
Metode
«
3000
2000
1000
0
Expected No treatment LMWH treatment 25
30
35
40
Gestational age at examination (weeks)
Resultater Vi inkluderede 53 kvinder. Kliniske karakteristika ved randomisering fremgår af tabel 1 side 14. Fødselsvægten relativt til det forventede for gestationalder og køn var 2,5 procentpoints højere i tinzaparin gruppen (95 % konfidensinterval (CI) –5,1 to 10,0, p=0,51)) sammenlignet med ikke-behandlingsgruppen. Den føtale vækstrate fra randomisering til fødsel var 124 gram/uge i tinzaparin-gruppen og 119 gram/ uge i ikke-behandlingsgruppen (absolut forskel 5 gram/uge, 95 % CI -19 to 29, p=0,67). Figur 1 viser udvikling i føtal vægt i de to randomiseringsgrupper i forhold til det forventede for gestationsalder. Øvrige føtale, maternelle og placentare outcomes fremgår af tabel 2 side 15.
Konklusion Kvinder, der modtog tinzaparin, fødte børn med højere fødselsvægt, hvilket skyldtes en højere gestationsalder ved fødsel. Efter justering for gestationsalder ved fødsel fandt vi ingen evidens for behandlingseffekt af tinzaparin på den føtale vækstrate eller fødselsvægt. Sample size blev lavere end dikteret af vores sample size-beregning, hvorfor vi ikke kan udelukke en mindre gavnlig effekt af tinzaparin ved FGR. Fordelingen af placentare infarkter blev i begge randomiseringsgrupper vurderet fysiologiske for gestationsalder og dermed uden nogen indflydelse på den føtale vækst. Vi kunne ikke påvise nogen tinzaparin-effekt på det utero-placentare kredsløb. Dette arbejde understøtter således ikke en gavnlig effekt af lavmolekylært heparin på fødselsvægten i graviditeter, hvor fosteret er væksthæmmet. Forsøget var finansieret af Det Frie Forskningsråd, Sundhed og Sygdom (0602-02173B FSS) og Region Midtjylland. Leo Pharma donerede projektmedicinen.
Fordelingen af placentare infarkter blev i begge randomiseringsgrupper vurderet fysiologiske for gestationsalder og dermed uden nogen indflydelse på den føtale vækst
Referencer: 1. Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group. Causes of death among stillbirths. JAMA. 2011;306:2459-2468. 2. Flenady V et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377:1331-1340. 3. Roberts DJ, Post MD. The placenta in pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. J Clin Pathol. 2008;61:1254-1260. 4. Walker MG et al. Sex-specific basis of severe placental dysfunction leading to extreme preterm delivery. Placenta. 2012;33:568-571. 5. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: A systematic review of safety and efficacy. Blood. 2005;106:401-407. 6. Nelson-Piercy C et al. Tinzaparin use in pregnancy: An international, retrospective study of the safety and efficacy profile. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:293-299. 7. Martinelli I et al. Heparin in pregnant women with previous placenta-mediated pregnancy complications: A prospective, randomized, multicenter, controlled clinical trial. Blood. 2012;119:3269-3275. 8. Rodger MA et al. Antepartum dalteparin versus no antepartum dalteparin for the prevention of pregnancy complications in pregnant women with thrombophilia (TIPPS): A multinational open-label randomised trial. Lancet. 2014;384:1673-1683. 9. Rey E et al. Dalteparin for the prevention of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombophilia: A pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009;7:58-64. 10. Marsal K et al. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Paediatr. 1996;85:843-848. 11. Thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, reducing the risk (greentop guideline no. 37a). https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/ gtg37a/. Updated 2015. 12. Hadlock FP et al. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements--a prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1985;151:333-337. 13. Khong TYet al. Sampling and definitions of placental lesions: Amsterdam placental workshop group consensus statement. Arch Pathol Lab Med. 2016;140:698-713.
| FORTSÆTTER
15
»
TINZAPARIN TIL BEHANDLING ... | DSTHFORUM 4 | 2018
Tabel 1: Kliniske karakteristika af kvinder med graviditet kompliceret af foster- væksthæmning (FGR) randomiseret til tinzaparin eller ingen behandling. Tinzaparin (N=27) Maternel alder, middel år (SD)
Ingen behandling (N=26)
p-værdi
33
(6)
32
(6)
0,08
22
(3)
22
(4)
0,74
Gestationel alder, middel dage (SD)
202
(15)
193
(26)
0,12
FGR sværhedsgrad, middel %-vis deviation fra forventet (SD)1
-28
(7)
-28
(10)
0,99
Aktiv rygning, n (%)
4
(15)
3
(12)
0,73
Gestationel hypertension, n (%)2
0
(0)
1
(4)
0,30
Hyperemesis gravidarum, n (%)
2
(7)
2
(8)
0,97
Befrugtning ved fertilitetsbehandling, n (%)
6
(22)
7
(27)
0,69
50
(9)
48
(9)
0,46
227
(49)
230
(53)
0,41
Heterozygoti Faktor V Leiden, n (%)
4
(15)
4
(15)
0,95
Homozygoti Faktor V Leiden, n (%)
0
(0)
0
(0)
–
Heterozygoti Protrombin variant, n (%)
0
(0)
0
(0)
–
Homozygoti Protrombin variant, n (%)
0
(0)
0
(0)
–
Lupus antikoagulans, n (%), ved randomisering
7
(26)
5
(19)
0,40
Lupus antikoagulans, n (%), follow-up >6 uger
7
(26)
6
(23)
0,22
Beta-2-glycoprotein-1-antistoffer (IgG), n (%), ved randomisering
1
(4)
1
(4)
0,37
Beta-2-glycoprotein-1- antistoffer (IgG), n (%), follow-up >6 uger
0
(0)
2
(8)
0,41
Protein C, ×103 IU/l (SD), referenceinterval: 0.74-1.50 ×103 IU/l
1.10
(0.17)
1.14
(0.24)
0,52
Antitrombin, ×103 IU/l (SD), referenceinterval: 0.8–1.2 ×103 IU/l
1.05
(0.11)
1.02
(0.12)
0,38
16
(59)
20
(77)
0,17
Tidligere FGR, n (%)
3
(11)
0
(0)
0,05
Tidligere dødsfødsel (efter gestationsuge 24), n (%)
1
(4)
2
(8)
0,69
Tidligere spontan abort (efter gestationsuge 24), n (%)
4
(15)
4
(15)
0,72
Tidligere gestational hypertension, n (%)3
3
(11)
1
(4)
0,23
Tidligere præeklampsi, n (%)4
3
(11)
1
(4)
0,23
Præ-gravid body mass index, middel kg/m , (SD) 2
Biokemiske safety parametre Plasma kreatinin, middel (SD), reference interval 45-90 µmol/l Trombocyttal, middel (SD), reference interval 165-400 x10 /l 9
Trombofili
Obstetrisk anamnese Tidligere gravid, n (%)
16
Alle %-angivelser per randomiseringsgruppe. P-værdier: For kontinuerte variable; uparret student’s t-test, binominale variable; chi2 test. SD: Standard deviation. 1 Estimeret føtal vægt, baseret på føtale vækstkurver16. 2 Funktionelle målinger. Referenceinterval for Protein C: 0.74-1.50 ×103 IU/l. Reference interval for Antitrombin: 0.8–1.2 ×103 IU/l. 3 Gestationel hypertension: Nyopstået hypertension> gestationsuge 20 (systolisk/diastolisk blodtryk over 140/90 mmHg). 4 Præeklampsi: Nyopstået hypertension og proteinuria efter gestationsuge 20.
TINZAPARIN TIL BEHANDLING ... | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Tabel 2: Outcomes for alle kvinder randomiseret i forsøget (N=53) Ingen behandling (N=26)
Tinzaparin (N=27) Primary outcomes
Middel
(95% CI)
Middel
(95% CI)
Fødselsvægt, gram
2,222
(1,961-2,483)
Fødselsvægt, % af forventet
71.4%
(66.6-76.2)
68.9%
124
(110-138)
119
Føtal vækstrate, gram/uge Sekundære outcomes Gestationsalder ved fødsel, dage
Middel (95% CI) eller n (%)
1,968 (1,608-2,328)
Difference Middel
(95% CI)
P-værdi
254
(-179-688)
0,24
(62.8-75.1)
2.5%
(-5.1-10)
0,51
(99-139)
5
(-19-29)
0,67
Middel (95% CI) eller n (%)
Middel
(95% CI)
P-værdi
261
(253-268)
246
(233-260)
15
(-0.4-29)
0,06
60
(53-66)
54
(39-68)
6
(-9-21)
0,43
Perinatal død1
0
(0%)
2
(8%)
-8%
(-18-3)
0,39
Apgar score ≤ 7 efter 5 minutter
0
(0%)
1
(4%)
-4%
(-12-4)
0,28
Indlæggelse neonatalafsnit (NA)
14
(52%)
15
(58%)
-6%
(-33-21)
0,67
Indlæggelsestid NA, dage (N=29)
9
(4-14)
13
(6-20)
-4
(-12-5)
0,29
Respiratorisk distress
6
(22%)
8
(33%)
-11%
(-36-13)
0,38
Intraventrikulær blødning
1
(4%)
0
(0%)
4%
(-4-11)
0,34
Gestationel hypertension, præeklampsi eller HELLP
9
(33%)
6
(23%)
10%
(-14-34)
0,41
Abruptio placentae
1
(4%)
0
(0%)
4%
(-4-12)
0,30
Indlæggelseskrævende antepartum blødning
0
(0%)
1
(4%)
-4%
(-11-4)
0,30
Postpartum blødning5
1
(4%)
1
(4%)
0%
(-10-10)
0,98
Patienter med valid information, n
13
19
Udbredelse af placentare infarkter
2.4%
(0.4-4.4)
7.2%
(3.7-10.6)
4.8%
(0.5-9.1)
0,03
Placentavægt, gram
304
(273-335)
315
(259-370)
-10
(-89-68)
0,79
Placentar hypoplasia
11
(85%)
13
(69%)
16%
(-12-45)
0,30
Retro-placentar blødning
0
(0%)
3
(16%)
-16%
(-32-1)
0,13
Follow-up: randomisering til fødsel, dage
Placentare outcomes
Standard deviation (SD). 1Dødsfødsel eller død indenfor første uge efter fødsel. 2Nyopdaget hypertension (systolisk/diastolisk blodtryk> 140/90 mmHg) efter gestationsuge 20. 3Nyopdaget hypertension og proteinuri efter gestationsuge 20. 4Hæmolyse, forhøjede leverensymer og lave trombocytter. 5Blodtab>500 ml (vaginal fødsel) eller >1 liter (kejsersnit).
17
Refixia® (nonacog betapegol). Forkortet produktinformation Lægemiddelform: pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Dosering: Behandlingen skal foregå under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Rutinemæssig monitorering af faktor IX-aktivitetsniveauet med henblik på dosisjustering er ikke nødvendig. Dosering: Antal administrerede enheder af faktor IX udtrykkes i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende gældende WHO-standard for faktor IX-produkter. Faktor IX-aktiviteten i plasma er udtrykt enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i Internationale Enheder (i forhold til den internationale standard for faktor IX i plasma). Profylakse: 40 IE/kg legemsvægt en gang om ugen. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes på basis af opnået FIX-niveau og individuel blødningstendens. Patienter, som får profylakse, og som glemmer en dosis, skal informeres om at tage dosis, når de opdager forglemmelsen, og derefter fortsætte deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang om ugen. De må ikke tage en dobbeltdosis. Behandling ved behov: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af blødningsstedet og blødningens sværhedsgrad. Se tabel 1 for doseringsvejledning ved blødningsepisoder. Kirurgi: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Pædiatrisk population: Dosisanbefalingerne for unge (12-18 år) er de samme som for voksne: 40 IE/kg legemsvægt. Den langtidsvarende sikkerhed af Refixia® hos børn under 12 år er endnu ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som intravenøs bolusinjektion over flere minutter efter rekonstitution af pulveret med histidinsolvensen. Administrationshastigheden bør bestemmes ud fra patientkomfort med en maksimal injektionshastighed på 4 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om straks at afbryde behandling med præparatet, hvis symptomer på overfølsomhed optræder, og tage kontakt til deres læge. Patienterne skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling for shock følges. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) ved hjælp af passende biologiske test. På grund af risikoen for allergiske reaktioner med faktor IX-produkter bør de initiale administrationer af faktor IX foretages under lægeligt opsyn i henhold til den behandlende læges vurdering, med mulighed for korrekt behandling af allergiske reaktioner. I tilfælde af residualt FIX-aktivitetsniveau,er der risiko for interferens, når den Nijmegen-modificerede Bethesda-analyse udføres for at teste for inhibitorer. Derfor anbefales et forvarmningstrin eller en udvaskning for at sikre påvisning af inhibitorer med lav titre. Tromboemboli: Da der er en potentiel risiko for trombotiske komplikationer, skal klinisk overvågning med passende biologiske test for tidlige tegn på trombotisk og konsumptiv koagulopati initieres, når præparatet administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte børn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). I alle disse situationer skal fordelen ved behandling vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centralt venekateter, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: Ikke indiceret til brug hos børn (under 12 år). De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og unge (12-18 år). Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. hætteglas, hvilket betyder, at det stort set er ’natriumfrit’. Registrering af brug: Det anbefales stærkt at notere præparatnavn og batchnummer, hver gang, Refixia® administreres til en patient, for at opretholde en forbindelse mellem patienten og lægemidlets batchnummer. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor IX. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen erfaring med anvendelse af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX skal derfor kun anvendes på tvingende indikation under graviditet og amning. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Refixia® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, anafylaksi, inhibitorer. Hjerte: Palpitationer. Mave-tarm-kanalen: Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, hedeture, reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er rapporteret overdosering på op til 169 IE/kg i kliniske studier. Der er ikke rapporteret nogen symptomer i forbindelse med overdosering. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger studier af eventuelle uforligeligheder, må dette lægemiddel ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med andre infusionsvæsker end den medfølgende histidinsolvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. Inden for opbevaringstiden må Refixia® opbevares ved op til 30°C i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Når præparatet først er taget ud af køleskab, må det ikke sættes tilbage i køleskab. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (≤30°C). Fra en mikrobiologisk synsvinkel skal det rekonstituerede præpararet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 06/2017) DK/N9 GP/1117/0002 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk
Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240
Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S – 18. december 2017 – DK/N9 GP/1217/0001
Referencer 1. Det godkendte produktresumé for Refixia® 2. Tiede A et al. Haemophilia. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/hae.13191. [Epub ahead of print] 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016; 22 (4): 507-513. 4. Collins PW et al. Blood 2014; 214 (26): 3880-3886
Ny langtidsvirkende rFIX til behandling af dine hæmofili B patienter1
Refixia
®
BEHANDLING 1 X UGENTLIGT1 GIVER DINE HÆMOFILI B PATIENTER:
27
%
Gennemsnitlig dalværdi hos unge og voksne (prædosering FIX-aktivitetsniveau)2
100% 0
Bedring i målled ved studieophør3
Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).
Median årlig spontan blødningsrate1
Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240
»
ALLERGISK HUDREAKTION UNDER NOAK BEHANDLING | DSTHFORUM 4 | 2018
Allergisk hudreaktion under NOAK behandling Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, 1. reservelæge1, Dorthe Dideriksen, Klinisk farmaceut2, Per Damkier, Overlæge og Professor1,2 1Klinisk Farmakologi og Farmaci, Institut for Sundhedstjenesteforsking, Syddansk Universitet 2Lægemiddelinformationen, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital
Problemstilling En 67-årig mand diagnosticeres med atrieflimmer og opstartes i rivaroxaban (Xarelto®) behandling. Efter kort tids behandling udvikler han et udtalt og generende hududslæt som formodes at være udløst af rivaroxaban. Den behandlende læge ønsker at skifte patienten fra rivaroxaban til dabigatran (Pradaxa®) men er bekymret for allergisk krydsreaktion.
Hudreaktioner i forbindelse med rivaroxaban behandling Kløe og udslæt er angivet som hyppige bivirkninger (1-10% af behandlede) ved rivaroxaban behandling (Figur 1). Udtalte allergiske hudreaktioner som urticaria og allergisk dermatit er mere sjældne (0,1-1%). Tilfælde af Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er beskrevet kasuistisk. I langt de fleste tilfælde viser en allergisk hudreaktion sig inden for de første uger af behandlingen. Producenten af rivaroxaban anbefaler øjeblikkeligt ophør af behandlingen ved svære reaktioner på hud og slimhinder.
Figur 1 Morbiliformt eksantem er den hyppigste præsentation af lægemiddelinduceret udslæt (Foto er fra Sundhed.dk)
20
ALLERGISK HUDREAKTION UNDER NOAK BEHANDLING | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Figur 2 Den kemiske struktur af rivaroxaban
Viden om allergisk krydsreaktion mellem NOAKs Teoretisk Allergisk krydsreaktion ses mellem lægemidler med ensartet kemisk struktur (Figur 2). Den kemiske struktur af dabigatran afviger fra rivaroxabans struktur på flere punkter. Det samme gør sig gældende for edoxaban, hvorimod apixabans kemiske struktur har adskillige lighedspunkter med rivaroxabans.
Den kemiske struktur af dabigatran afviger fra rivaroxabans struktur på flere punkter Information fra NOAK producenterne For ingen af NOAK præparaterne er der fra producentens side angivet mistænkt eller erkendt allergisk krydsreaktion mellem NOAKs. Herunder er tidligere formodet NOAK-udløst allergisk reaktion ikke angivet som forholdsregel eller kontraindikation for nogle af NOAKs. Litteraturen Ved litteratursøgning i PubMed og EMBASE blev der hverken fundet beskrivelser af allergiske krydsreaktioner mellem rivaroxaban og dabigatran eller mellem andre kombinationer af NOAKs. Specifikke anbefalinger vedrørende håndtering af den fremtidige antikoagulerende behandling ved formodet NOAK-udløst allergisk reaktion blev heller ikke fundet.
Konklusion Hverken præparaternes kemiske struktur eller litteraturen støtter at der skulle være en allergisk krydsreaktion mellem rivaroxaban og dabigatran.
Anbefalet håndtering af den specifikke patient Det vurderes sikkert at anvende dabigatran til denne patient. Hvis behandling med en faktor Xa-hæmmer ønskes i stedet anbefales, på baggrund af deres kemiske struktur, edoxaban frem for apixaban.
I langt de fleste tilfælde viser en allergisk hudreaktion sig inden for de første uger af behandlingen
21
tDette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan
nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundheds personale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.
AFSTYLA® (lonoctocoq alfa) pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning Terapeutiske indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er ikke klarlagt. Behandling efter behov: Beregning af den nødvendige faktor VIIIdosis er baseret på det empiriske fund, at 1 international enhed (IE) faktor VIII pr. kg legemsvægt øger faktor VIIIaktiviteten i plasma med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket stigning i faktor VIII (IE/dl eller % af normalværdien) x 0,5 (IE/kg pr. IE/dl). Den dosis, der skal administreres, og doseringshyppigheden skal altid justeres individuelt efter den kliniske effekt. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 2050 IE/kg AFSTYLA administreret 23 gange om ugen. Regimet kan justeres ud fra patientens respons. Pædiatrisk population: Den anbefalede startdosis hos børn (0 til <12 år) er 3050 IE/kg AFSTYLA administreret 23 gange om ugen. Hyppigere eller højere doser kan være nødvendige hos børn <12 år for at opveje den højere clearance i denne aldersgruppe. Til unge ≥12 år anbefales de samme doser som til voksne. Ældre: Kliniske studier med AFSTYLA har ikke inklu deret personer over 65 år. Administration*: Intravenøs anvendelse. Det rekonstituerede præparat injiceres langsomt med en hastighed, der er behagelig for patienten, dog maksimalt 10 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant, enkeltkædet koagula tionsfaktor VIII (rVIIISingleChain)) eller over for et eller flere af hjælpe stofferne (Lhistidin, polysorbat 80, calciumchloriddihydrat, natriumchlorid, saccharose). Allergisk reaktion over for hamsterproteiner. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergiske overfølsomhedsreaktioner med AFSTYLA. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal infor meres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis der forekommer overfølsomhedssymptomer. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, genera liseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Hos patienter, der tidligere har oplevet overfølsomheds reaktioner, kan passende præmedicinering overvejes. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) over for faktor VIII er en kendt komplikation til behandlingen af personer med hæmofili A. Disse inhibi torer er som regel IgGimmunglobuliner rettet mod den prokoagulerende aktivitet af faktor VIII, som kvantificeres i Bethesdaenheder (BE) pr. ml plasma ved brug af den modificerede analyse. Risikoen for udvikling af inhibitorer er korreleret til eksponeringen for faktor VIII, og risikoen er højest i de første 20 dage med eksponering. I sjældne tilfælde kan der udvikles inhibitorer efter de første 100 dage med eksponering. Der er set tilfælde af recidiverende inhibitor (lav titer) efter skift fra et faktor VIIIpræparat til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage og med inhibitorudvikling i anamnesen. Det anbefales derfor at monitorere alle patienter nøje for fremkomst af inhi bitorer efter ethvert præparatskift. Monitorering ved hjælp af laboratorieprøver: Hvis der anvendes 1trins koagulationsanalyse skal resultatet ganges med en omregningsfaktor på 2 for at bestemme patientens faktor VIIIaktivitet. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardio vaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: I tilfælde af at det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVKrelaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 7 mg (0,3 mmol) natrium pr. ml efter re konstitution. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium kontrolleret diæt. Registrering af brug Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang AFSTYLA administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddel batch. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem præparater indeholdende human koagulationsfaktor VIII og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning*: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner: AFSTYLA påvirker ikke evnen til føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger*: Hyppigheden er vurderet i henhold til MedDRAs klassifikation: Almindelige (≥1/100 til <1/10): Overfølsomhed, svimmelhed, paræstesi, udslæt, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Erytem, pruritus, smerte på injektionsstedet, kuldegysninger, varmefølelse. Pædiatrisk population: Der er ikke observeret nogen aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem børn og voksne. Indberetning af formodede bivirkninger: Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger på www.meldenbivirkning.dk eller pr. mail til dkma@dkma.dk. Overdosering: I et afsluttet klinisk studie oplevede én patient, der fik mere end det dobbelte af den ordinerede AFSTYLAdosis, svimmelhed, varme følelse og kløe, som ikke blev vurderet at være relateret til AFSTYLA, men som med større sandsynlighed kunne tilskrives samtidig administration af et analgetikum. Opbevaring og holdbarhed: For oplysninger om hold barhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægs sedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Marburg, Tyskland. Udlevering: BEGR. Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: AFSTYLA® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning, fås i føl gende pakningsstørrelser: AFSTYLA® 250 IE, AFSTYLA® 500 IE, AFSTYLA® 1000 IE, AFSTYLA® 1500 IE, AFSTYLA® 2000 IE, AFSTYLA® 2500 IE, AFSTYLA® 3000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.
DNK-AFS-0007
De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 02/2018. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos CSL Behring AB, Box 712, SE182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.
Et nyt stabilt greb om hæmofili A
AFSTYLA er den første rVIII-SingleChain1 • Høj molekylær stabilitet2,3 • Høj affinitet til von Willebrand faktoren1,4 • 0 blødninger (AsBR 0,0 (Q1, Q3: 0,0 – 2,4))*5 • Mulighed for at dosere 2 gange om ugen1 AFSTYLA er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII mangel). AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper.1
* Årlig spontan blødningsfrekvens, median Referencer: 1. AFSTYLA SPC 02/2018. 2. Pipe et al. Blood. 2016 128: 2007 – 16. 3. Schmidbauer et al. Thromb Res 2015;136:388 – 95. 4. Zollner S et al. Thromb Res 2014;134:125 – 31. 5. Mahlangu J et al. Blood 2016;128:630 – 7.
VTE-KURSET EFTERÅRET 2018 | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Fagområde-kursus i venøs tromboemboli 2018 Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, 1. reservelæge1, Anita Sylvest Andersen, Overlæge ph.d. 2, Jørn Dalsgaard Nielsen, Overlæge3 1Klinisk Farmakologi og Farmaci, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet 2Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Herlev Hospital 3Videncenter for Antikoagulant Behandling, Hjerteafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
I oktober afholdtes DSTHs 3-dages fagområde-kursus i venøs tromboemboli (VTE-kurset). Kurset er nummer to i rækken af tre 3-dages internatkurser, der samlet set udgør specialiseringen i fagområdet ”trombose og hæmostase”. Det første kursus i aktuelle runde, "Arteriel tromboemboli", blev afholdt i oktober 2017, og det sidste kursus i runden, "Blødning", vil blive afholdt i foråret 2019. Som vanligt ved DSTHs arrangementer, var der deltagerne fra en bred vifte af specialer. Fælles var interessen for trombose, der gav udslag i mange spændende faglige diskussioner mellem deltagere og oplægsholdere. På kurset blev ’venøs tromboemboli’ angrebet fra så godt som alle tænkelige sider. I løbet af kurset blev venøs tromboemboli gennemgået med fokus på epidemiologi, klinisk præsentation, diagnostik og udredning, behandling på kort og lang sigt og håndtering i særlige patientpopulationer (fx cancerpatienter og gravide). ’Venøs tromboemboli’ er et område i udvikling. Siden sidste tilsvarende kursus i foråret 2016 er der sket ændringer i guidelines ift. den akutte behandling af VTE, og der er kommet en betydelig mængde evidens vedrørende længerevarende antikoagulerende behandling efter VTE (til hvem? – og med hvad?) og behandling af cancerassocieret VTE. Den sidste nye evidens er endnu ikke helt fordøjet og omsat til/indskrevet i konkrete guidelines. Så der bliver også nok at tage fat i når VTE-kurset afholdes næste gang, hvilket formentlig bliver i 2021.
Forud for kurset havde kursusledelsen bedt deltagere om at medbringe cases omhandlende VTE-patienter fra deres kliniske hverdag. Casene gav anledning til gode og konstruktive debatter. Vi vil i det næste nummer af DSTH forum (1/2019) bringe disse cases inklusiv det bud på håndteringen som deltagere og kursusledere kom frem til. Som en lille ”teaser” har vi valgt at tage en enkelt case med i dette nummer.
Speciallæger vil blive certificeret i fagområdet 'Trombose og Hæmostase' efter gennemførelse af de tre fagområde kurser på tilfredsstillende vis. Læs mere om certificeringen på DSTHs hjemmeside.
På kurset blev ’venøs tromboemboli’ angrebet fra så godt som alle tænkelige sider | FORTSÆTTER
23
»
VTE-KURSET EFTERÅRET 2018 | DSTHFORUM 4 | 2018
DSTH's formand Mads Nybo underviser kursisterne i trombofili udredning. Ligesom mange andre aspekter af VTE udredning og behandling har også dette område budt på ny evidens de seneste år. En arbejdsgruppe under DSTH arbejder aktuelt på en opdatering af trombofili retningslinjen fra 2013. Opdateringen forventes at komme i foråret 2019.
Case:
Bør man skifte til NOAK? Sygehistorie Mand i slutningen af 60’erne. Er i livslang behandling med warfarin (INR 2-3) grundet recidiverende DVT’er. Særdeles velreguleret warfarin behandling med tid i terapeutisk interval > 90%. Ingen tromboser siden omstilling til livslang behandling for ca. 10 år siden, og heller ingen blødninger, der har krævet behandlingspause eller indgreb. Overvægtig, men ellers inden kendte kroniske lidelser. Bruger ikke anden medicin. Patientens datter har haft DVT i ung alder. Intet er fundet i standard trombofili udredning af såvel patient som datter. Problemstilling Siden denne patient blev ”idømt” livslang AK-behandling, er der kommet behandlingsalternativer til langvarig sekundær VTE profylakse i form af lavdosis NOAK. Bør patienten skifte behandling til NOAK? 24
Kort brush-up af evidensen vedr. behandlingsmuligheder for langvarig sekundær VTE profylakse Effekten af forlænget antitrombotisk behandling på risikoen for recidiv af VTE har været undersøgt i adskillige randomiserede kliniske studier. De afprøvede behandlinger inkluderer trombocythæmmende behandling i form af lav-dosis acetylsalicylsyre samt oral AK-behandling i varierende intensitet. Gennemgående ses, at forlænget antitrombotisk behandling nedsætter risikoen for recidiv sammenlignet med placebo, samt at AK-behandling er mere effektiv end trombocythæmmende behandling. I de tidlige studier, der undersøgte forlænget behandling med warfarin (target INR på 1,5-1,9 eller 2-3), synes den gavnlige effekt at være på bekostning af en øget risiko for større blødningsepisoder (3,8% om året). Dette er ikke tilfældet i de nyere studier, der har vist, at lav-dosis NOAK-behandling med rivaroxaban (10 mg 1 gang dagligt) eller apixaban (2,5 mg 2 gange dagligt) effektivt forebygger VTE recidiv samtidigt med, at
VTE-KURSET EFTERÅRET 2018 | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Der er grund til at antage, at meget stabil warfarin behandling kan anses for jævnbyrdig med NOAK i forhold til effekt og sikkerhed risikoen for større blødninger er lav (0,1-0,4% om året) og på niveau med placebo (0,0-0,5% om året) eller lav-dosis acetylsalicylsyre (0,3-0,5% om året). De foreligger ingen randomiserede studier der har sammenlignet effekt og sikkerhed af warfarin (INR 2-3) med lav-dosis NOAK behandling i kontekst af forlænget VTE-profylakse. Et enkelt studie har sammenlignet med dabigatran 150 mg x 2 (RE-MEDY); her fandt man samme effekt af NOAK og warfarin, men generelt flere blødningskomplikationer ved behandling med warfarin. En sandsynlig årsag hertil er dog, at de warfarinbehandlede patienter kun var i terapeutisk niveau i ca. 65% af tiden. Foreslået håndtering Patientens warfarin behandling har været særdeles stabil (TTI >90%) og uden komplikationer i 10 år. Der er grund til at antage, at meget stabil warfarin behandling kan anses for jævnbyrdig med NOAK ift. effekt og sikkerhed. Herudover foreligger der potentielt en ukendt arvelig tromboseten-
dens, som NOAK muligvis har mindre effekt på end warfarin (NOAK er utilstrækkeligt undersøgt ved de sjældne former af trombofili). Dette og patientens velregulerede warfarin behandling kan tale for, at patienten bør fortsætte med warfarin. Hvis patienten føler sig meget besværet af de gentagne INR-kontroller, og er parat til at betale de øgede udgifter ved NOAK-behandling, kan man dog acceptere skift til NOAK. Sygehistorien viser, at der er mange forhold at tage i betragtning ved vejledning om valg af behandling ved VTE. I aktuelle tilfælde måtte valget være op til patientens præference.
Sygehistorien viser, at der er mange forhold at tage i betragtning ved vejledning om valg af behandling ved VTE
Der var fuldt hus til VTE-kurset der igen blev afholdt på Scandic i Vejle 25
Eliquis Apixaban Forkortet produktinformation
Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret juni 2018. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. Patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal have mindst 5 doser af 5 mg 2 gange dagligt før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUISdosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.
HVI LKE OVERVE JELS E R V I L L E DU SE L V G Ø R E O M
EFFEK T OG BIVIRKNINGER?
For patienter med NVAF* er ELIQUIS® den eneste faktor Xa hæmmer**, der viser både: · Superioritet i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli vs. Warfarin1 · Superioritet baseret på færre større blødninger vs. Warfarin1
1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. *Non-valvulær Atrieflimren. **Faktor Xa hæmmere: Xarelto Smpc 11/2017, Lixiana Smpc 07/2017, Eliquis Smpc 10/2017.
Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller fl er e risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker) 432DK18PR03045, PP-ELI-DNK-0187, maj 2018
»
AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING | DSTHFORUM 4 | 2018
Ekstracellulære vesikler og trombose hos atrieflimrenpatienter Af: Morten Mørk, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING
Vejledere: Professor Søren Risom Kristensen, Aalborg Universitet (hovedvejleder) Associate professor Shona Pedersen, Aalborg Universitet Professor Lars Hvilsted Rasmussen, Aalborg Universitet Professor Gregory Y.H. Lip, University of Birmingham
Bedømmelsesudvalg: Associate professor Carola Henriksson, Universitetet i Oslo Professor Anne-Mette Hvas, Aarhus Universitet Associate professor Svend Eggert Jensen, Aalborg Universitet (formand for bedømmelsesudvalget)
Introduktion
Atrieflimren (AF) øger risikoen for trombose i hjertets venstre aurikel og tromboembolisme markant. En kendt mekanisme bag trombedannelsen er stase af blodet i venstre aurikel, mens inflammatoriske processer og øget koncentration af prokoagulante komponenter i blodet er mulige medvirkende årsager. I disse år er der stigende opmærksomhed på ekstracellulære vesikler (EV) som potentielle trombogene faktorer. EV er partikler med en dobbeltlaget lipidmembran, der udskilles af forskellige celletyper som respons på fysiologiske eller patologiske stimuli. Blodets koagulationsfaktorer kan komme i indbyrdes kontakt på overfladen af vesikelmembranen, som desuden kan indeholde tissue factor (TF), som er den primære initiator af koagulationskaskaden. Måling af EV i blodet er kompliceret pga. vesiklernes skrøbelighed og heterogenitet samt tilstedeværelsen af interfererende partikler som f.eks. lipoproteiner. Formålet med ph.d.-projektet var at undersøge mulige prokoagulante forhold hos atrieflimrenpatienter. Vi målte niveauerne af en række potentielt trombogene komponenter, herunder TF-bærende EV, i veneblod og blod udtrukket fra venstre aurikel i en gruppe AF-patienter og en kontrolgruppe. Arbejdet indebar etablering og testning af metoder til måling og karakteristik af EV, herunder undersøgelse af problematikken med interferens fra lipoproteiner. Afhandlingen er baseret på fire studier: 28
I studie 11 fandt vi acceptabel analytisk præcision for to forskellige metoder til tælling af partikler i den nedre ende af størrelsesspektret for EV, betegnet henholdsvis nanoparticle tracking analysis og tunable resistive pulse sensing. Der var en betydelig inter- og intraindividuel variation i partikelkoncentration og middelpartikelstørrelse i blodplasma hos raske personer. Partikelkoncentrationen og størrelsesfordelingen var påvirkelig af frysning af plasma før analyse og mere markant påvirkelig af fødeindtag, sandsynligvis pga. en øget koncentration af lipoproteiner postprandialt.
Ekstracellulære vesikler er partikler med en dobbeltlaget lipidmembran, der udskilles af forskellige celletyper som respons på fysiologiske eller patologiske stimuli
I studie 22 demonstrerede vi, at lipoproteiner kan fjernes fra fortyndet plasma vha. magnetiske partikler med antistoffer mod apolipoprotein B, men også at denne procedure reducerer EV-indholdet i plasma målt med EV Array, som er en protein microarray-baseret metode til EV-semikvantificering.
AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Titel, tid og sted: Ph.d.-afhandlingen ”Extracellular vesicles and their potential role in atrial fibrillation-related thrombogenicity” blev forsvaret 9. april 2018 i auditoriet i Forskningens Hus, Aalborg Universitetshospital.
Tissue factor-bærende ekstracellulære vesikler er en mulig medvirkende faktor i atrieflimrenrelateret trombogenicitet
I studie 33 var det vigtigste fund, at plasmas indhold af lipoproteiner påvirker flowcytometriske målinger af partikler med positivt signal for TF og for generelle og cellespecifikke EV-markører, hvilket gør det problematisk at anvende disse målinger til kvantificering af EV. EV-semikvantificering med EV Array blev derimod ikke påvirket af fødeindtag. I studie 44 fandt vi, i lighed med ét tidligere studie, at AFpatienter havde højere plasmakoncentration af TF end kontrolpatienter. Desuden målte vi med EV Array kraftigere signal fra TF-bærende EV, herunder TF-bærende EV deriveret fra monocyt-makrofag-cellelinjen, i blodet fra AF-patientgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Dette er ikke tidligere beskrevet. Vi fandt ikke forskelle mellem vene- og aurikelblod. Resultaterne indikerer, at AF-relateret frigivelse af TF-bærende EV kan være en medvirkende årsag til øget koncentration af cirkulerende TF hos AF-patienter. TF-bærende EV er en mulig medvirkende faktor i AF-relateret trombogenicitet og kan have potentiale som prædiktiv markør for tromboembolisme og som angrebsmål for fremtidige antikoagulantia til AF-patienter.
AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING
Billede: Diskussion med bedømmer Carola Henriksson, Oslo
Referencer: 1 Preanalytical, analytical, and biological variation of blood plasma submicron particle levels measured with nanoparticle tracking analysis and tunable resistive pulse sensing. Morten Mørk, Shona Pedersen, Jaco Botha, Sigrid Marie Lund, and Søren R. Kristensen. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, 2016; 76(05). 2 Prospects and limitations of antibody-mediated clearing of lipoproteins from blood plasma prior to nanoparticle tracking analysis of extracellular vesicles. Morten Mørk, Aase Handberg, Shona Pedersen, Malene M. Jørgensen, Rikke Bæk, Morten K. Nielsen, and Søren R. Kristensen. Journal of Extracellular Vesicles, 2017; 6(01). 3 Postprandial increase in blood plasma levels of tissue factor–bearing (and other) microvesicles measured by flow cytometry: Fact or artifact? Morten Mørk, Morten H. Nielsen, Malene M. Jørgensen, Rikke Bæk, Shona Pedersen, and Søren R. Kristensen. TH Open, 2018; 2(02). 4 Elevated blood plasma levels of tissue factor-bearing extracellular vesicles in patients with atrial fibrillation. Morten Mørk, Jan J. Andreasen, Lars H. Rasmussen, Gregory Y.H. Lip, Shona Pedersen, Rikke Bæk, Malene M. Jørgensen, and Søren R. Kristensen (accepteret til publikation i Thrombosis Research).
Måling af ekstracellulære vesikler i blodet er kompliceret på grund af vesiklernes skrøbelighed og heterogenitet samt tilstedeværelsen af interfererende partikler 29
»
EUROPEAN CONGRESS ON TROMBOSIS AND HAEMOSTASIS | DSTHFORUM 4 | 2018
2nd European Congress on Trombosis and Haemostasis (ECTH) 24.-26. oktober 2018, Marseille Af: Alexander Grevsen, Anna Schultz-Lebahn og Camilla Mains Balle Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital
Den anden udgave af ECTH bød i sandhed på et helt særligt twist à la française. Kongressen foldede sig ud over 3 dage i Palais des Congrès, Marseille. Til åbningsceremonien oplevede vi betagende cancan-danserinder, en hyldest til franske sportsmænd og et skuespil, som indfangede den kreative og dynamiske ånd, der kendetegner Marseille. Showet fortsatte til velkomstreceptionen, hvor der gik tryllekunstnere rundt blandt den konverserende menneskemængde. Velsmagende oplevelser “Meet the experts” og “How to …”: Fredag morgen kunne små grupperinger samles omkring forskellige eksperter til uformelle oplæg og diskussioner af forudbestemte emner: ”How to make a presentation” og ”Meet the expert: What is new in antithrombin deficiency” var blot to af mange emner på morgenens rolige program.
30
Trods den til tider tunge franske accent stortrivedes vi i de sydeuropæiske rammer. Diverse måltider var et slaraffenland af kulinariske småretter, som bød på velsmagende oplevelser – naturligvis med dertilhørende god vin, når det formelle dagsprogram var afviklet. Lokalerne var fantastiske med en lille gårdhave i midten af det hele samt en solbeskinnet tagterrasse, hvor de 3 dage blev sluttet af med Petanque og Pastis – hvad ellers?
En lang række sessioner med orale præsentationer blev afviklet hen over de tre dage. Sessionerne var overordnet opdelt i trombose, blødning, trombocytter og karvæggen
EUROPEAN CONGRESS ON TROMBOSIS AND HAEMOSTASIS | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Camilla Mains Balle præsenterer sin forskning omkring ECMO og trombocytfunktion hos voksne
Fake news & fake science:
Koagulation og inflammation – nært beslægtede systemer! Et stort emne gennemsyrede flere oplæg på plenum og i gruppesessionerne: Koblingen mellem koagulations- og inflammationssystemet, herunder især neutrophile extracellular traps (NETS). Denise Wagner fra USA gav et overblik over dannelsen af NETS, samt hvordan disse aktiverer trombocytterne og skaber et protrombotisk respons.
Denise Wagner fra USA gav et overblik over dannelsen af NETS Trombocyttens engagement som immuncelle blev fremvist af Konstantin Stark fra Tyskland, der fremviste flotte illustationer af trombocyttens interaktion med karvæggen og de neutrofile granulocytter. Særligt bemærket blev en dynamisk optagelse af, hvordan trombocytten indsamler bakterier for at fremvise dem til granulocytterne.
Som et nyt tiltag, vil ECTH have et oplæg på programmet, der ser på forskning og videnskab i et bredere perspektiv. I en tid hvor ”fake news” er det store buzzword, er det nærliggende, at der i år blev åbnet op for en refleksion over begrebet ”fake science”. Frits Rosendaal tog tilhørerne med igennem nogle af historiens mange sager om videnskabeligt bedrageri, samt den voksende mængde videnskabelige vås, der udgives af ”predator journals” verden over – samt den dertilhørende risiko for undermineringen af god videnskabelig praksis.
| FORTSÆTTER
31
»
EUROPEAN CONGRESS ON TROMBOSIS AND HAEMOSTASIS | DSTHFORUM 4 | 2018
Kongressen havde gode interaktive sessions
Cancer og trombose Med cancer og trombose som overskrift blev der afholdt både en plenar- og en gruppesession, der understregede behovet for både grundforskning og klinisk forskning på området. Christophe Dubois fra Frankrig tog fat på begrebet ”immuntrombose” og beskrev hvordan NETS kunne være involveret i tromboserisikoen ved cancer. Guy Meyer, også fra Frankrig, afsluttede ”State of the Art” sessionen med en mere klinisk tilgang, og viste sine nyeste data vedrørende NOAK-behandling til cancerpatienter. Konklusionen var, at den antitrombotiske effekt var sammenlignelig med standardbehandlingen, men at NOAK-præparaterne muligvis giver en øget blødningsrisiko. 32
ECMO og trombocytfunktion Camilla Mains Balle fra Center for Hæmofili og Trombose på Aarhus Universitetshospital havde en oral præsentation i en session om erhvervet trombocytdysfunktion. Her fremlagde hun sine foreløbige resultater om hvordan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) påvirker trombocytfunktionen hos voksne patienter. Disse patienter er kendt med øget blødnings- og tromboserisiko, samt et faldende trombocyttal under ECMO-behandling. Camillas metoder tager blandt andet højde for trombocyttallet ved målinger med impedans aggregometri, hvilket belyser emnet på en ny måde.
EUROPEAN CONGRESS ON TROMBOSIS AND HAEMOSTASIS | DSTHFORUM 4 | 2018
«
Science Fast & Furious: Inspireret af de populære TED Talks blev forfatterne til de 8 bedste abstracts inviteret – og udfordret – til at præsentere deres forskning på en alternativ måde. Med hjælp fra en ekspert i præsentationsteknik var deres særlige fokus at vise den motivation, der driver forskere i videnskabens verden. Nogle forsøgte sig med humor som indgangsvinkel, andre med en personlig anekdote. Et fællestræk for dem alle var, at simple illustrationer og diskrete virkemidler underbyggede deres præsentation og satte formidling og forståelse i centrum.
Julie Brogaard Larsen, Aarhus, præsenterede sin poster over hvordan plasmakoncentrationen af komplementssystemets mannose-binding lectin-associated serine protease-1 (MASP-1) er øget hos patienter med dissemineret intravaskulær koagulation 33
Bestyrelsen
Kalender
Formand, Mads Nybo Overlæge, Ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi
TIDSPUNKT
BEGIVENHED
23. maj 2019 København
DSTH Forårsmøde Læs mere på www.dsth.dk
Næstformand, Eva Funding Overlæge Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Email: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi
12.-14. september 2019 Billund
NordCoag 2019 Læs mere på www.nordcoag.dk
2.-4. oktober 2019 Glasgow
ECTH-kongres Læs mere på www.ecth2019.org
«
Sekretær, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d. Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi
IG HOLD D ET PÅ R E T A D OP STH.DK WWW.D
Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Mariann Tang Overlæge, Ph.d. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Søren Due Andersen Afdelingslæge, Ph.d. Neurologisk Afdeling Aalborg Universitetshospital E-mail: s.due@rn.dk Speciale: Neurologi Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge, Ph.d.-studerende Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Speciale: Klinisk farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d. Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi
34
Udvalg/ kontaktpersoner Formand
Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk
Sekretær
Thomas Kümler Mail: tkumler@dadlnet.dk
Rune Larsen, Overlæge Klinisk Immunologisk Afdeling Næstved Sygehus Email: runla@regionsjaelland.dk Speciale: Klinisk immunologi
Kasserer
Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d. Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik
Søren Due Andersen Mail: s.due@rn.dk
Kasper Gymoese Berthelsen Mail: kasper.berthelsen@rn.dk
PR/Sponsorudvalg
Kurser
Eva Funding Mail: eva.funding@regionh.dk
Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang Mail: mariann.tang@ki.au.dk
DSTHForum redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen (redaktør) Mail: ohl@clin.au.dk Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk Erik Grove Mail: erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen Mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard Mail: dortdamg@rm.dk
Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Patienter med atrieflimren, der gennemgår PCI med stenting, kan behandles med Pradaxa i kombination med trombocyt-hæmmende midler, efter der er opnået hæmostase. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til godkendte produktresumé af 07. juni 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume. dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com. Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 09. november 2017. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.
Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix
Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk
DIT FREMSYN
HANS FREMTID PRADAXA
®
E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5
En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18
*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban). Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.