DSTH-Forum 1. udgave 2023

DSTH

FORUM 12

Casehistorie: Hvordan skal patienten behandles?

Hvad vælger du som blodfortyndende behandling? Prøv vores interaktiv case inde i bladet

19

CAT-app: Et digitalt redskab til uddannelse indenfor cancer-associeret trombose Med et længere tilløb har CAT-app nu fået luft under vingerne

22

Lægemiddelinteraktioner mellem DOAKs og antineoplastiske lægemidler I dette indlæg præsenteres resultaterne fra et nyligt publiceret arbejde, hvor 100 antineoplastiske lægemidler er vurderet ift. risikoen for interaktion med DOAK

26

Feminiserende hormonbehandling af transkvinder øger ikke risikoen for tromboser Over hele verden er der gennem de seneste år set en markant stigning i efterspørgslen af kønsbekræftende hormonbehandling

#1 2023 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Esperoct® – en rekombinant FVIII injektion med udvidet halveringstid og forlænget plasma-aktivitet sammenlignet med standard rFVIII produkter.1,2

Esperoct® – til patienter fra 12 år og derover med svær hæmofili A3 Gennemsnitlig dalværdi på 3% *1

Dalniveau for FVIII-aktivitet over anbefalet minimumsgrænse på 1%4

Veltolereret blandt patienter med svær hæmofili A:

OP TIL

OP TIL

OP TIL

OP TIL

OP TIL

30°C

40°C

8,4

96%

97%

UDEN FOR KØL I 12 MDR.¤3

UDEN FOR KØL I 3 MDR.¤3

EKSPONERING AF ESPEROCT®†6

SUCCESRATE VED STØRRE KIRURGISKE INDGREBª7

AF BLØDNINGER STOPPER EFTER 1-2 INJEKTIONER§5

ÅRS

Indikation: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII).3 ABR = Årlig blødningsrate * (95%CI, 2,6-3,4%)1 # Den estimerede ABR var 2,14 (95% CI, 1,73-2,65) og median ABR 0,84 (IQR, 0,00;2,41) for patienter behandlet med Esperoct® hver 4. dag.5 ◊ Angivelse af proportionen af patienter med 0 blødninger i et givet år: I 6. år af behandlingen med Esperoct® var 64% af patienter uden blødning med dosis 50 IU/kg hver 4. dag. Tendensen viser, at proportionen af patienter med 0 blødninger er stigende fra 1. år (39 %) til 6. år (64%).5 ‡ De mest almindelige bivirkninger (1-10%) var udslæt, rødme og kløe ved indstikstedet. Ingen udviklede tromboemboli eller anafylaktisk shock. Af sjældne bivirkninger (<1%) udviklede 1 person ud af 270 patienter inhiberende antistoffer med FVIII efter 93 dages Esperoct® behandling.1,3 ¤ Esperoct® kan opbevares over stuetemperatur (>30 -40°C) i op til 3 måneder, opbevaring ved stuetemperatur (≤ 30°C) i op til 12 måneder, opbevaring i køleskab (2-8°C) op til 30 måneder.

Bemærk: Må ikke anvendes efter udløbsdato uanset opbevaring.3 † Den længste eksponering af Esperoct® var 8,4 år (6,3 år i pathfinder2 og 2,1 år i pathfinder8)6 ª Succesraten er baseret på 35 patienter, der gennemgik 49 større operationer. 51% havde en fremragende respons på Esperoct®, mens 44,9 % havde en god respons på Esperoct®. Begge inklusiv i succesbeskrivelse. § 97% af patienterne (N=1.232) i behandlingsregime efter behov fik stoppet blødningen ved ≤ 2 injektioner med Esperoct®7

Novo Nordisk Denmark A/S Kay Fiskers Plads 10 2300 København S

www.novonordisk.dk Kundeservice: 80 200 240

DK22ESP00001 11. november 2022

Median blødningsrate (ABR) på 0,84 #5 Flere patienter var uden blødning over tid med Esperoct® i en 6-årig periode◊6 Samlet set var sikkerhedsprofilen for Esperoct® sammenlignelig med fund fra andre kliniske studier for personer med svær hæmofili A, både hvad angik hyppighed samt typen af bivirkninger.‡1,3

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt.

Dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m.

Brug ens markering for det samme gennem hele materialet.

Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer (fotos, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til redaktør Eva Funding: Eva.funding@regionh.dk

E DEADLEVIENRING

Indhold

L FOR IND ERIALE AF MAT TE NR.: S Æ TIL N 23 15/5 20

Leder: Visioner for DSTH .................................................................... 5 Præsentation af DSTH Bestyrelse 2023 ............................................ 8 Casehistorie: Hvordan skal patienten behandles? ........................ 12 ATE-kursus 2023 ............................................................................... 14 DSTH Forårsmøde 2023 ................................................................... 16 CAT-app: Et digitalt redskab til uddannelse indenfor cancer-associeret trombose ............................................ 19 Lægemiddelinteraktioner mellem DOAKs og antineoplastiske lægemidler...................................................... 22 Feminiserende hormonbehandling af transkvinder øger ikke risikoen for tromboser .................................................... 26 Steen Husteds mindelegat ..............................................................29 En uge med hæmofilivagten ...........................................................36 Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner ......................................... 38 Opslagstavle..................................................................................... 38

DSTHForum Nr.: 1, 2023 Trykt: Marts 2023 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 400 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Eva Funding Overlæge, Klinisk lektor Afdeling for Blodsygdomme Rigshospitalet Mail: Eva.funding@regionh.dk Annonceinformation Kim Lindelof Afdelingslæge, ph.d., EDIAC Anæstesi og operationsklinikken, JMC, Rigshospitalet Mail: sponsor@dsth.dk Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Privat, Istock & Freepik Tryk VIBLA, Skive

3

Referencer: 1. Giangrande P et al. Clinical evaluation of glycoPEGylated recombinant FVIII: Efficacy and safety in severe haemophilia A. Thrombosis and Haemostasis.

2017; 117:252–261. 2. Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til hæmofili A - version 1.1. https://medicinraadet. dk/media/ixqbekv4/medicinr%C3%A5dets-l%C3%A6gemiddelrek-og-beh-vejl-vedr-l%C3%A6gemidler-til-h%C3%A6mofili-a-version-1-1.pdf. 3. Godkendt produktresumé for Esperoct®, 06/2019. 4. Jiménez-Yuste V et al. Achieving and maintaining an optimal trough level for prophylaxis in haemophilia: the past, the present and the future.

Blood Transfus 2014; 12:314–319. 5. Giangrande P et al. Long-term safety and efficacy of N8-GP in previously treated adults and adolescents with hemophilia A: Final results from pathfinder2. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(1):5-14. 6. Lentz S et al. Turoctocog alfa pegol (N8-GP) in severe hemophilia A: Long-term safety and efficacy in previously treated patients of all ages in the pathfinder8 study. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2022; 6:1–12. 7. Tosetto et al.

Turoctocog alfa pegol provides effective management for major and minor surgical procedures in patients across all age groups with severe haemophilia A: Full data set from the pathfinder 3 and 5 phase III trials. Haemophilia 2020; 26(3):450-458.

Forkortet Produktresumé Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning af Esperoct® hos patienter der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt.

Under behandlingsforløbet, anbefales det at udføre passende målinger af faktor VIII-aktivitetsniveauer som vejledning til en evt. justering af dosisregimet. Responset på faktor VIII kan variere fra patient til patient som udtryk for forskellige halveringstider og forskellig genfinding.

Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos undervægtige eller overvægtige patienter. Specielt ved større kirurgiske indgreb er monitorering af faktor VIII-substitutionsbehandlingen ved måling af plasma faktor VIII-aktivitet nødvendig. Dosering: Dosis, doseringsinterval og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placeringen og omfanget af blødningen, af målet for faktor VIII aktivitetsniveauet samt af patientens kliniske tilstand. Behandling ved behov og af blødningsepisoder: Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg pr. IE/ dl). Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal altid tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Perioperativ behandling: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Der må højst indgives en enkeltdosis Esperoct® på 75 IE/kg og en maksimal samlet dosis på 200 IE/kg i døgnet. Dosishyppighed og behandlingens varighed skal altid tilpasses den enkelte patient på baggrund af patientens kliniske respons. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 50 IE Esperoct® pr. kg legemsvægt hver 4. dag.

Den maksimale enkeltdosis er 75 IE/kg. Pædiatrisk population: Dosering til unge (12 år og derover) er den samme som for voksne. Hos børn under 12 år er den langsigtede sikkerhed ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Esperoct® skal administreres som en intravenøs injektion (over ca. 2 minutter) efter rekonstitution af pulveret med 4 ml medfølgende solvens. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergilignende overfølsomhedsreaktioner, idet produktet indeholder spor af hamsterproteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandlingen af hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering af faktor VIII. Denne risiko er størst i løbet af de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter hele livet, selvom risikoen ikke er almindelig. Behandling af disse patienter skal ledes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer. Nedsat faktor VIII aktivitet i tidligere behandlede patienter: Post-marketing rapportering om nedsat faktor VIII aktivitet hos tidligere behandlede patienter, uden tilstedeværelse af detekterbare faktor VIII inhibitorer. Den nedsatte faktor VIII aktivitet blev observeret ifm. skift til Esperoct, og kan i nogle tilfælde være associeret med anti-PEG antistoffer. En passende bestemmelse af faktor VIII aktivitet skal overvejes inden skift. Kardiovaskulære hændelser: Ved eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Komplikationer ved brug af kateter: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne, og unge (12-18 år). Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Ingen data. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Esperoct® påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Ikke almindelige: Blod og lymfesystem: Inhibering af faktor VIII. Immunsystemet: Overfølsomhed. Almindelige: Hud og subkutane væv: Udslæt, Erytem, Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationssted: Reaktioner på injektionsstedet. Ukendt: Undersøgelser: Nedsat niveau af koagulationsfaktor VIII. Overdosering: Der er ikke rapporteret symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Ingen data. Dette lægemiddel må derfor ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med injektionsvæske udover den medfølgende natriumchlorid solvens.

Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. I løbet af denne periode må produktet opbevares ved temperaturer op til 30°C i én sammenhængende periode på højst 12 måneder, men ikke efter den udløbsdato, der står på pakningen. Når først produktet er taget ud af køleskabet, må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet under brug i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (op til 30°C). Af mikrobiologiske hensyn bør produktet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (DK22ESP00003) Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Kay Fiskers Plads 10, Ørestad City, Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk (Ver. 07/2022)

Novo Nordisk Denmark A/S Kay Fiskers Plads 10 2300 København S

www.novonordisk.dk Kundeservice: 80 200 240

DK22ESP00001 11. november 2022

Esperoct® (turoctocog alfa pegol)

LEDER | DSTHFORUM 1 | 2023

Visioner for DSTH Af: Erik Lerkevang Grove, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase & Lektor, overlæge, ph.d., FESC, Kardiolog & Fagområdeekspert i Trombose & Hæmostase, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

…er der masser af! Den nykonstituerede bestyrelse, som er beskrevet senere i bladet, har netop haft visionsseminar.

Vi havde et fortrinligt døgn i Middelfart, hvor vi indledningsvist grundigt gennemgik og justerede foreningens maskinrum af opgaver, arbejdsgange, økonomi, medlemstal, medlemsblad, fagområdekurser, ansvarsfordeling og samarbejdspartnere. Vi drøftede også igangværende projekter og kommende initiativer, herunder nye kurser og kommende NordCoag i Danmark i 2025 samt foreningens 30 års jubilæum i år – mere herom i kommende numre. Skriv allerede nu en mail til skemalæggeren med friønsker til jubilæumsmødet d. 8. november og d. 24. maj, hvor vi holder Forårsmøde på Hotel Nyborg Strand. Programmet vil bl.a. byde på flere indlæg om antifosfolipidsyndrom og præsentation af hovedpunkter fra den snart færdigopdaterede rapport om Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling (PRAB) – se programmet på de næste sider og husk også, at der er foredragskonkurrence med fine præmier.

arbejde af Maja Hellfritzsch Poulsen, der har været primus motor på en systematisk gennemgang af 400 ’par’ af antineoplastika og DOAK. Arbejdet indgår både i Medicinrådets rapport, i cat-app.dk og i en dugfrisk publikation – som du kan læse hovedpunkter fra på de næste sider. Den nye åbenhed for DOAK til patienter med venøs trombose og kræft var én af årsagerne til, at bestyrelsen på visionsseminaret rykkede vores rapport om håndtering af Cancer-Associeret Trombose (CAT) frem i køen, således at det bliver den næste rapport, som skal opdateres, når revisionen af både PRAB-rapporten og ’Graviditetsrapporten’ om Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum snart er færdig.

Den nye åbenhed for DOAK til patienter med venøs trombose og kræft var én af årsagerne til, at bestyrelsen rykkede vores rapport om håndtering af Cancer-Associeret Trombose (CAT) frem i køen.

Skriv allerede nu en mail til skemalæggeren med friønsker til jubilæumsmødet d. 8. november og d. 24. maj, hvor vi holder Forårsmøde på Hotel Nyborg Strand.

Som drøftet på efterårsmødet præsenterede Medicinrådet i 2022 en ny vejledning for behandling med ’lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft’. Et centralt budskab er, at DOAK nu er 1. valg til patienter med cancer og venøs trombose. Den vigtigste showstopper for hurtig implementering af DOAK har længe været bekymring for interaktioner, men bekymringen er langt mindre end tidligere, bl.a. takket være nye studier og et grundigt

Redaktør Funding & redaktionsudvalget byder denne gang også på spændende læsning om tromboserisiko ved feminiserende hormonbehandling af transkvinder, trombolysebehandling ved stroke, en uge i klinikken med hæmofilivagten, beskrivelse af den super nyttige cat-app.dk – og som et nyt initiativ en interaktiv case, hvor du har mulighed for at tilkendegive din mening med en QR-kode.

Bestyrelsen håber, at I alle har fået en god start på 2023 – vi glæder os til at se jer til Forårsmødet!

5

 2

5.-6.

3. NO

4. M

6

DSTH

.-8. J

DE N

MA J

RD I C

A J 20

FORÅ R

UNI

2023

PLAT

23

S MØ

EL E T

SYMP

OS I U

M

DE

15. D 2023 AN SK E KO .- 4. O N GR E K T SIK ATEKURS OBER 2 LINI SK B 0 U 23 H OL S IO 2

D DI

G OP

DATE RE

T PÅ

KEM

I

WWW .DST H . DK

PP-FRA-DNK-0174, 8. december 2022

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte indeholder 2.500, 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 15.000 eller 18.000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Behandling af symptomatisk venøs tromboemboli (VTE) hos pædiatriske patienter i alderen fra 1 måned og ældre. Dosering*: Pædiatrisk population: En koncentration på 2.500 IE/ml anbefales for at sikre en nøjagtig dosering i den yngste alderskohorte. Hvis fortynding er påkrævet, skal denne udføres af en sundhedsperson. Til børn under 3 år skal der anvendes en formulering uden benzylalkohol. Startdosis til barn på 1 mdr til <2 år: 150 IE/kg 2 gange dagligt. Startdosis til barn på 2 år til <8 år: 125 IE/kg 2 gange dagligt. Startdosis til barn på 8 år til <18 år: 100IE/kg 2 gange dagligt. Anbefalet koncentration til administration: 1 mdr – 2 år: 2.500 IE/ml. 2 år – 8 år: 10.000 IE/ml. 8 år – 17 år: 10.000 IE/ml. Det endelige volumen til injektion skal være mellem 0,15 ml og 1,0 ml. Se fortyndingstabel til pædiatriske patienter angivet i produktresuméet. Efter initiering skal anti-Xa niveauet indledningsvist måles efter den 1., 2. eller 3. dosis, prøver måles 4 timer efter administration. Doseringen skal justeres i trin på 25 IE/kg for at opnå det tilstræbte anti-Xa niveau på mellem 0,15 IE/ml – 1 IE/ml. Anti-Xa niveauet skal måles efter hver justering. Vedligeholdelsesdosis skal individualiseres baseret på den dosis, der opnår det tilsigtede anti-Xa niveau. Monitorering af anti-Xa niveauerne skal opretholdes, indtil der er fastlagt en passende vedligeholdelsesdosis, hvorefter den skal fortsættes periodisk. Hos de yngste børn bør initial monitorering starte efter 1. dosis og der kan være behov for hyppigere monitorering efterfølgende for at styre dosisjusteringer indtil det tilstræbte anti-Xa niveau opnås. Ved lav eller skiftende nyrefunktion, som hos nyfødte, er tæt monitorering påkrævet. Dalteparinnatriums sikkerhed og virkning ved profylakse af VTE hos børn er ikke klarlagt. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 antiXa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Administration: pædiatrisk population: subkutan administration, fortrinsvist anterolateralt eller posterolateralt i det abdominale subkutane væv eller lateralt i låret i en vinkel mellem 45 ° og 90 °. Se indlægssedlen for fuldstændige instruktioner. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning.

Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II).

Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome”/dødsfald hos børn. De laveste doser af benzylalkohol, hvor der ses toksisk virkning kendes ikke. Risiko for toksisk virkning af benzylalkohol afhænger af mængden af benzylalkohol samt lever og nyrers evne til af skille sig af med lægemidlet. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Risikoen for blødning skal evalueres omhyggeligt før og under behandling med dalteparin. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Nålebeskytter på fyldte injektionssprøjter med Fragmin kan indeholde latex (naturgummi)som kan medføre svære allergiske reaktioner hos personer med overfølsomhed over for latex. Kan fortyndes med natriumholdige opløsninger, der skal tages højde for den totale mængde natrium, som vil blive administreret til patienten. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Opbevaringstid: 3 år. Ud fra et mikrobiologisk perspektiv skal præparatet bruges straks, medmindre åbning- og fortyndingsmetoden udelukker risikoen for mikrobiel kontaminering. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup.

Pakninger: Vnr Lægemiddelform og styrke Pakningsstørrelse 42 04 71 Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml 10 stk 00 10 04 Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml 25 stk 42 04 97 Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml 10 stk 00 10 29 Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml 25 stk 39 97 33 Injektionsvæske, engangssprøjte 7.500 anti-Xa IE/ml 10 stk 44 71 10 Injektionsvæske, engangssprøjte10.000 anti-Xa IE/ml 5 stk 44 71 36 Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500anti-Xa IE/ml 5 stk 44 71 51 Injektionsvæske, engangssprøjte 15.000 anti-Xa IE/ml 5 stk 44 70 52 Injektionsvæske, engangssprøjte18.000 anti-Xa IE/ml 5 stk.

08 54 23 Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml 1 x 4 ml 42 01 17 Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml 10 x 1 ml Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

Fragmin ASmPC 29nov2022

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup • Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Trombose er en hyppig komplikation til kræftsygdomme 1

Indikationer for Fragmin® (dalteparin): • Behandling af symptomatisk venøs trombose og

forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer

• Forebyggelse af dybe venøse tromboser

og tromboemboliske komplikationer

VTE PRO

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og smartphone på VTEpro.dk

PP-FRA-DNK-0174, 8. december 2022

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister.

Venøs tromboembolisme (VTE) er den næst-hyppigste årsag til død blandt cancerpatienter2.

Fragmin var det første LMWH (lavmolekylære heparin) med indikation til behandling af VTE og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer3.

Referencer: 1. Paul D. Stein et al, The American Journal of Medicine (2006) 119, 60-68 2. Khorana AA. Thromb Res. Volume 125, Issue 6, June 2010, Pages 490-493 3. Fragmin SmPC, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte 18. november 2022 Pligttekst findes på side x

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • Pfizerpro.dk

8

ERIK LERKEVANG GROVE OVERLÆGE, LEKTOR, PH.D., FESC, HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » FORMAND@DSTH.DK

ERIK LERKEVANG GROVE

NÆSTFORMAND

FORMAND

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE 2023

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE | DSTHFORUM 1 | 2023

MAJA HELLFRITZSCH POULSEN SPECIALLÆGE I KLINISK FARMAKOLOGI, HOVEDUDDANNELSE KARDIOLOGI, PH.D. HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » NAESTFORMAND@DSTH.DK

MAJA HELLFRITZSCH POULSEN

BIOGRAFI

BIOGRAFI

46 år. Uddannet i Århus.

Født i 1983. Kandidat fra Aarhus Universitet i 2009.

De kliniske arbejdstimer ligger i hjerte-CT og Tromboseklinik. Ph.d. om trombocytfunktionsmålinger, hjertemagnyl og 'platelet turnover'.

Forsker især i kardiovaskulære sygdomme og antitrombotika bl.a. til patienter med AFLI, VTE eller AKS - herunder både kliniske projekter, fase II og III studier med nye farmaka, laboratorieundersøgelser og registerforskning.

Tidligere meget aktiv i European Society of Cardiology og Dansk Cardiologisk Selskab.

Medlem af DSTH i 20 år og har bl.a. siddet i redaktionsudvalget.

Bor i Egå ved Århus. Fritiden bruges mest på løb, cykling, havkajak og familien (hustru og tre skønne unger).

Ph.d. om AK-behandling fra Syddansk Universitet i 2019.

Speciallæge i Klinisk Farmakologi i 2021. I DSTHs bestyrelse siden 2016, 4 år i DSTHs redaktionsudvalg.

I størstedelen af min karriere har jeg været interesseret i antitrombotisk behandling, såvel klinisk som akademisk. Først i kontekst af klinisk farmakologi, sidenhen i kontekst af kardiologi. Interessen har efterhånden udviklet sig til at omhandle hele trombosehæmostase området, særligt VTE og komplekse trombose problemstillinger. Da jeg i 2021 blev speciallæge i klinisk farmakologi, valgte jeg at skifte til klinikken, og er aktuelt i HU i kardiologi på Aarhus Universitetshospital.

Jeg bor ved Brædstrup med min mand og vores tre sammenbragte sønner i alderen 12 til 15 år.

» SEKRETAER@DSTH.DK

CHRISTINA H. RUHLMANN

SPONSORANSVARLIG

PETER KAMPMANN CHEFLÆGE, AFDELING FOR BLODSYGDOMME, CENTER FOR KRÆFT OG ORGANSYGDOMME, RIGSHOSPITALET » KASSERER@DSTH.DK

PETER KAMPMANN

KIM LINDELOF KONST. OVERLÆGE, PH.D., DESAIC, ANÆSTESI OG OPERATIONSKLINIKKEN, JMC, RIGSHOSPITALET » SPONSOR@DSTH.DK

KIM LINDELOF

BIOGRAFI

BIOGRAFI

BIOGRAFI

Født 1974. Uddannet fra Aarhus Universitet 2003.

Født 1974. Læge fra Aarhus Universitet 2001.

Ph.d. fra Syddansk Universitet 2015.

Interesse for ledelse og hæmostase pirret som værnepligtig læge i Forsvarets Lægekorps 2002.

Født 1976, Cand.med. fra Odense Universitet 2002, Turnus i Roskilde Amt, Ph.d. fra Hovedpine Centeret i Glostrup 2009, speciallæge i anæstesiologi 2013.

Speciallæge i klinisk onkologi 2018.

Ansat på Onkologisk Afdeling, OUH, hvor jeg bl.a. er leder af Regionalt Center for Immunterapibivirkninger.

Forskningsinteressen ligger generelt på understøttende behandling, dvs. alt det vi skal tage os af omkring patienten for et optimalt forløb under kræftbehandling.

Sidder i Fagudvalget for Venøse tromboembolier hos patienter med kræft.

Internationalt bl.a. formand for Faculty for Supportive and Palliative Care, European Society for Medical Oncology (ESMO) og næstformand i Antiemetics Study Group, Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC).

I DSTHs Bestyrelse siden 2021, hvor jeg specielt finder krydspunktet mellem specialerne interessant og til gavn for patienterne.

Medicinsk grund- og hoveduddannelse i Roskilde og på Rigshospitalet. Speciallæge i intern medicin, Hæmatologi i 2010.

Leder af Rigshospitalets leukæmiafsnit med tilhørende funktion for hæmostasesygdomme siden 2010, og i maj 2022 skiftet til stilling som Cheflæge for Afdeling for Blodsygdomme Rigshospitalet.

Funktion i Hæmofilicenter Rigshospitalet siden 2013 med særinteresse i dysreguleret hæmostase, erhvervet hæmofili, genterapi til hæmofili samt medicinsk afprøvning af non-faktor profylakse til hæmofili.

Har været medlem af RADS Fagudvalg for Antitrombotika og Medicinrådets Fagudvalg for Hæmofili.

Medlem af bestyrelse siden 2019.

Gennemførte 2013-2016 den skandinaviske uddannelse i obstetrisk anæstesi, og har i 2018 taget den europæiske arrangeres af det europæiske selskab for anæstesi og intensiv medicin (ESIAC).

Jeg er efterfølgende blevet eksaminator/censor på denne eksamen.

Som speciallæge har jeg arbejdet i Roskilde, Malmø og senest på JMC på Rigshospitalet hvor jeg er afdelingslæge.

Jeg har meget stor interesse i obstetrisk anæstesi, og jeg er formand for obstetrisk udvalg under DASAIM. Jeg er gift med en neurolog, vi bor i Roskilde med vores to piger på 14 og 17.

Privat bor jeg i et klimavenligt bofællesskab i Trekroner nær Roskilde med min hustru og vores to teenagere.

9

 FORTSÆTTER

CHRISTINA H. RUHLMANN AFDELINGSLÆGE, KLINISK LEKTOR, PH.D., ONKOLOGISK AFDELING, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

KASSERER

SEKRETÆR

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE | DSTHFORUM 1 | 2023

10

OG KURSUS-ANSVARLIG

SUPPLEANT

KONTAKT TIL DSTH FORUM

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE 2023

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE | DSTHFORUM 1 | 2023

CHRISTINE LODBERG HVAS AFDELINGSLÆGE, KLINISK LEKTOR, PH.D., INTENSIV, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

ANNETTE DAM FIALLA OVERLÆGE, PH.D., MEDICINSK GASTROENTEROLOGI, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

» FORUM@DSTH.DK

» KURSUS@DSTH.DK

CHRISTINE LODBERG HVAS

ANNETTE DAM FIALLA

BIOGRAFI

BIOGRAFI

Jeg blev valgt ind i bestyrelsen i 2021, er 49 år og blev kandidat fra Aarhus Universitet 2004.

Født i 1975. Uddannet Cand med. fra Syddansk Universitet Odense i 2002. Postgraduat hovedsaglig intern medicinsk uddannelse, kombineret med ph.d/post doc forløb. Forsvarede ph.d afhandling i 2010 og blev speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi i 2015 og ansat som overlæge på afd S, OUH i 2017.

Interessen for koagulation blev vakt allerede på studiet og min ph.d. blev koblet op på Center for Hæmofili og Trombose, AUH, med en afstikker til Haemostasis Research Unit på St. Thomas Hospital i London.

Jeg blev speciallæge i anæstesi og intensiv medicin i 2018 og har siden arbejdet på Intensiv, AUH, hvor jeg har koagulation som fagområde, fortsat er forskningsmæssigt aktiv og er en del af koagulationsrådgivningen på AUH. I fritiden svømmer jeg gerne i hal og i hav, hvis bare det ikke er for koldt, og foretrækker at være uden for så meget som muligt.

Jeg glæder mig til det fortsatte arbejde i DSTHs bestyrelse og til at deltage i den tværfaglighed som selskabet står for og bygger på.

Forskningen har overvejende omhandlet epidemiologi og patofysiologi hos patienter med cirrose.

Ansvarsområdet er nu hepatologi med særlig vægt på cirrose med komplikationer, vaskulær leversygdom, herunder trombotiske sygdomme og invasiv hepatologi.

Udover de trombotiske sygdomme i gastroenterologien omfavner specialet også blødning fra gastrointestinal kanalen. Kombinationen af de trombosedannende cirrosepatienter og de blødende ulcus patienter giver et godt udgangspunkt for det tværfaglige samarbejde i DSTH.

OG WEB-ANSVARLIG

SUPPLEANT

SUPPLEANT

JUNIORKASSERER

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE | DSTHFORUM 1 | 2023

JULIE BROGAARD LARSEN LÆGE, PH.D., BLODPRØVER OG BIOKEMI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

RASMUS SØGAARD HANSEN PH.D.-STUDERENDE OG HOVEDUDDANNELSESLÆGE, BLODPRØVER OG BIOKEMI, ODENSE UNI. HOSPITAL

AMALIE LAMBERT MØRKVED LÆGE, PH.D.-STUDERENDE, HJERTE-, LUNGE-, KARKIRURGI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

» JULLARSE@RM.DK

» E: RASMUS.SOGAARD.HANSEN@RSYD.DK

» HJEMMESIDE@DSTH.DK

RASMUS SØGAARD HANSEN

AMALIE LAMBERT MØRKVED

BIOGRAFI

BIOGRAFI

BIOGRAFI

Født 1986. Kandidat fra Aarhus Universitet 2014. Ph.d. fra Aarhus Universitet 2019. I gang med speciallægeuddannelsen i klinisk biokemi 2019-2024. Deltidslektorat i klinisk biokemisk trombose og hæmostase fra 2022. DSTH’s bestyrelse fra november 2022.

Født 1990. Læge fra Syddansk Universitet i 2017. Hoveduddannelse i Klinisk Biokemi siden 2020.

Født i 1991, uddannet læge ved Aarhus Universitet i 2017.

JULIE BROGAARD LARSEN

Min interesse for trombose og hæmostase stammer tilbage fra medicinstudiet og har været central for min forskning og valg af speciale. Omdrejningspunktet for mit arbejde inden for feltet er brugen af laboratorieanalyser – både rutineblodprøver og mere avancerede metoder – til at beskrive hæmostasen og vurdere blødnings- og tromboserisiko i en række af kliniske tilstande, så laboratoriet bedst muligt kan understøtte patientbehandlingen.

Trombose- og hæmostaseområdet er i særlig grad præget af et godt tværfagligt samarbejde specialerne imellem, som jeg glæder mig over at kunne bidrage til.

Interesse for og forskning i trombose og hæmostase trak mig lidt tilfældigt ind i specialet Klinisk Biokemi. Jeg er ved at ligge sidste hånd på min ph.d. afhandling omkring blødning og kunstig intelligens.

Jeg er gået ind i DSTH bestyrelsesarbejdet for at bidrage med min arbejdskraft i en organisation jeg anser som vigtig for udviklingen afområdet trombose og hæmostase i Denmark.

Bor i Odense med min kone Katrine og vores to børn, Nanna og Alfred på hhv. 4 og 1 år.

Efter KBU-forløb i medicin og kirurgi, har jeg været ansat som reservelæge på Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital siden 2018.

Aktuelt er jeg ude af klinikken for at skrive ph.d. om venøse tromboembolier hos patienter, der har gennemgået operation for primær lungekræft. Projektet tager udgangspunkt i Dansk Lungecancer Register. I fremtiden håber jeg på en speciallægeuddannelse i thoraxkirurgi. Siden 2021 har jeg siddet med som suppleant i DSTHs bestyrelse, og jeg nyder den tværfaglige sparring i selskabet.

Privat er jeg bosat i udkanten af Aarhus med min mand, Patrick.

I fritiden bruger vi en del tid på at passe vinstokke til produktion af vores egen hvidvin.

Privat bor jeg med min kæreste Jesper i Beder syd for Aarhus, tæt på skov og vand.

11

CASEHISTORIE | DSTHFORUM 1 | 2023

Casehistorie:

Hvordan skal patienten behandles?

Hvad tror du? Hvad tror dine kolleger?

Yngre mand, der er tidligere rask. Han får pludselig indsættende hovedpine og herefter oplever han gradvist indsættende snurrende fornemmelse i ve. hånd. Derefter kvalme, svimmelhed og opkastning.

Stadig svær hovedpine. CT af cerebrum viser cerebellar blødning. Påvirkning af 4. ventrikel.

CT venøs angio viser sinus trombose.

Hvad vælger du som blodfortyndende behandling?

① Ingen behandling. Jeg vil ikke risikere forværring af blødningen. ② Fuld AK-behandling med 200IE Fragmin per kg. Sinustrombose skal behandles med AK på trods af blødning. heparin drop. Måler APTT. Giver 5000IE som bolus, efterfulgt af drop og indstiller droppet ③ (Ufraktioneret) efter 2-3 gange forlængelse af APTT. I tilfælde af neurokirurgisk intervention kan vi slukke droppet. ④ Modificeret AK behandling, Fragmin 5000IE x2. Min afdeling er ikke vant til at styre et heparin drop.

Scan QR-koden og gi' dit bud online

12

Sysmex CN-3000 and CN-6000 Systems Where size, speed, intelligence, and flexibility combine to accelerate hemostasis workflows The Sysmex® CN-3000 and CN-6000 Hemostasis Systems offer industry-leading throughput in the smallest footprint on the market*. With intelligent technology and AI-driven predictive analytics, they streamline workflow through improved sample and error management. They can even calculate the day’s testing reagent requirements to reduce workflow interruptions. And for labs seeking to automate testing, they offer multiple automation options ranging from automated hemostasis workcells‡ to integration with track-based automation. siemens-healthineers.com/sysmex-cn-systems

For more information, explore the Sysmex CN-3000 and CN-6000 Systems website.

*Throughput evaluated against systems in the same volume class; footprint compared to competitor systems as listed on https://www.captodayonline.com/.

ATE-KURSUS I NYBORG 2.-4. OKTOBER | DSTHFORUM 1 | 2023

ATE-KURSUS 2. – 4. oktober 2023 Sinatur Hotel Storebælt, Østerøvej 121, 5800 Nyborg Kursusledelse: • Dorte Damgaard, mail: dorte.damgaard@auh.rm.dk • Thomas Kümler, mail: Thomas.Kuemler@regionh.dk • Nikolaj Eldrup, mail: nikolaj.eldrup@regionh.dk • Thomas Decker Christensen, mail: tdc@clin.au.dk DSTHs repræsentant: • Anette Dam Fialla, mail: annette.fialla@rsyd.dk Mandag den 2. oktober Kl. 10.00 – 10.20:

Rundstykker og kaffe

Kl. 10.20 – 10.30:

Velkomst ved kursusledelsen (5 min.)

Kl. 10.30 – 11.15:

Patofysiologi ved aterosklerose (Martin Bødtker Mortensen)

Kl. 11.15 – 11.30:

Pause

Kl. 11.30 – 12.15:

Trombocytfunktionshæmmere (Erik Grove)

Kl. 12.15 – 13.00:

Antikoagulantia (Erik Grove)

Kl. 13.00 – 13.45:

Frokost

Kl. 13.45 – 14.30:

Atrieflimren (Thomas Kümler)

Kl. 14.30 – 14.45:

Pause

Kl. 14.45 – 16.00:

Stabil angina pectoris og akut koronar syndrom, inkl. sekundær profylakse (Sten Dalby Kristensen)

Kl. 16.00 – 17.45:

Cases, inkl. pause (Erik Grove, Thomas Kümler)

Kl. 1745 – 18.30:

Kombinationsbehandling (Thomas Kümler)

Kl. 1915 –

Middag

Tirsdag den 3. oktober Kl. 06.30 – 07.30:

Løbetur for de friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

Kl. 07.30 – 08.30:

Morgenmad

Kl. 08.30 – 09.00:

Opsamling

Kl. 09.00 – 10.30:

Akut stroke inkl. trombolyse og sekundær profylakse (Dorte Damgaard)

Kl. 10.30 – 11.00:

Pause

Kl. 11.00 – 12.00

Inflammation og aterotrombose (Bo Baslund)

Kl. 12.00 – 13.00:

Frokost

Kl. 13.00 – 14.00:

Hjerteklapper (Mariann Tang)

Kl. 14.00 – 14.30:

Pause

Kl. 14.30 – 17.00:

Workshop med cases (Dorte Damgaard, Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

Kl. 17.00 – 17.15:

Pause

Kl. 17.00 – 18.00:

Arterielle karsygdomme: Centrale og perifere (Nikolaj Eldrup) inkl. trombolyse

Kl. 18.00 – 18.15:

Pause

Kl. 18.15 – 19.00:

PRAB – rapporten (cases, inkl. bridging applikationen) (Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

Kl. 19.30 –

Middag

14

ATE-KURSUS I NYBORG 2.-4. OKTOBER | DSTHFORUM 1 | 2023

Onsdag den 4. oktober Kl. 06.30 – 07.30:

Løbetur for de meget friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

Kl. 07.30 – 08.30:

Morgenmad

Kl. 08.30 – 09.00:

Opsamling

Kl. 09.00 – 09.45:

Strukturel hjertesygdom som emboli kilde (Niels Holmark Andersen)

Kl. 09.45 – 10.00:

Pause

Kl. 10.00 – 10.45:

Hvorfor har denne patient arteriel trombose, med speciel fokus på cancer og trombofili ( Johanne Andersen Højbjerg)

Kl. 10.45 – 11.00:

Pause

Kl. 11.00 – 11.45:

Cases

Kl. 11.45 – 12.30:

Frokost

Kl. 12.30 – 13.15:

Intensiv patienter med tromboemboliske komplikationer (Christine Lodberg Hvas)

Kl. 13.15 – 13.30:

Pause

Kl. 13.30 – 14.15:

Hæmatologiske sygdomme og arteriel trombose (polycytæmia vera, essentiel trombocytose, HUS, TTP mv.) (Mikkel Helleberg Dorff)

Kl. 14.15 – 14.45:

Afslutning og evaluering ved deltagerne og kursusledelsen

Kursusledere og undervisere: • Overlæge, lektor, ph.d., FESC Erik Grove. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital • Overlæge, ph.d. Thomas Kümler. Kardiologisk afd. S, Herlev-Gentofte hospital • Overlæge, klinikchef, lektor, ph.d. Nikolaj Eldrup. Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet • Overlæge, ph.d. Dorte Damgaard. Neurologi, Aarhus Universitetshospital • Professor, overlæge, dr.med., FESC Steen Dalby Kristensen. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital • Professor, overlæge, dr.med., ph.d. Thomas Decker Christensen. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi & Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital • Overlæge Mikkel Helleberg Dorff. Hæmatologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde • Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Niels Holmark Andersen. Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital • Læge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital • Afdelingslæge, ph.d., klinisk lektor. Johanne Andersen Højbjerg. Klinik for Koagulation, Blodprøver og Biokemi, & Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital • Overlæge, lektor, ph.d. Bo Baslund. Reumatologisk Afdeling, Rigshospitalet • Afdelingslæge, ph.d. Christine Lodberg Hvas. Intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital • Overlæge, ph.d. Mariann Tang. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital Cases: 2. oktober: • Erik Grove og Thomas Kümler: 4-5 stk. om trombocytfunktionshæmmere, antikoagulantia kombinationsbehandling og akut koronar syndrom 3. oktober: • Dorte Damgaard og Nikolaj Eldrup: 4 stk. om trombolyse, perifer arteriel sygdom samt akut stroke, inkl. sekundær profylakse • Mariann Tang: 1 stk. om hjerteklapper • Bo Baslund: 1 stk. om inflammation og aterotrombose • Thomas Decker Christensen: 2 stk. om bridging/pausering ifm. operative indgreb 4. oktober: • Niels Holmark Andersen: 2 stk. om strukturel hjertesygdom som emboli kilde • Johanne Andersen Højbjerg: 1 stk. om arteriel trombose og cancer • Christine Lodberg Hvas: 1 stk. om intensivpatienten Litteraturliste: Se program på www.dsth.dk 15

PROGRAM FOR DSTH FORÅRSMØDE

FO PR REL OG ØB RA IGE M

24. MAJ 2023 HOTEL NYBORG STRAND, ØSTERØVEJ 2, 5800 NYBORG 11:20 – 12:00

ANKOMST OG LET FROKOST I UDSTILLINGSOMRÅDET

12:00 – 12:10

VELKOMST Formand Erik Grove, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital I: PRAB RAPPORT Chair: Erik Grove, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

12:10 – 12:55

OPDATERING PÅ PERIOPERATIV REGULERING AF ANTITROMBOTISK BEHANDLING (PRAB) RAPPORTEN Jørn Dalsgaard, Hjerteafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

12:55 – 13:10

SPØRGSMÅL OG DEBAT FRA SALEN

13:10 – 13:30

PAUSE MED BESØG PÅ UDSTILLINGSSTANDE II: BLØDNING

13:30 – 13:45

HVAD ER NORMAL BLØDNINGSTENDENS? Rasmus Søgaard Hansen, Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital

13:45 – 14.15

PATIENTEN SOM BLØDER UVENTET MEGET – HVORNÅR SKAL MAN OVERVEJE UDREDNING? (Foredragsholder annonceres)

14:15 – 14:45

PAUSE MED BESØG PÅ UDSTILLINGSSTANDE

III: FOREDRAGSKONKURRENCE Chair: Rasmus Søgaard Hansen, Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital og Julie Brogaard Larsen, Blodprøver og biokemi, Aarhus Universitetshospital 14:45 – 14:50

INTRODUKTION TIL AFSTEMNING OG DOMMERKOMITÉ

14:50 – 15:00

FOREDRAG 1 (Foredragsholder annonceres)

15:00 – 15:10

FOREDRAG 2 (Foredragsholder annonceres)

15:10 – 15:20

FOREDRAG 3 (Foredragsholder annonceres)

15:20 – 15:30

FOREDRAG 4 (Foredragsholder annonceres)

15:30 – 15:40

FOREDRAG 5 (Foredragsholder annonceres)

15:40 – 16:00

PAUSE MED BESØG PÅ UDSTILLINGSSTANDE IIII: ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER OG ANTIPHOSPHILIPID SYNDROM

16:00 – 16:20

ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER OG ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROM (Foredragsholder annonceres)

16:20 – 16:40

UNDERSØGELSE AF ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER – PERSPEKTIVER FRA LABORATORIET. Julie Brogaard Larsen, Blodprøver og biokemi, Aarhus Universitetshospital

16:40 – 17:00

ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER OG VTE – (HVORNÅR) TØR VI BRUGE DOAK? Maja Hellfritzsch Poulsen, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital AFRUNDING

17.00 – 17.05

KÅRING AF BEDSTE FOREDRAG

17.05 – 17:10

TAK FOR I DAG OG SANDWICH TO-GO

INFO OM TILMELDING OG FOREDRAGSKONKURRENCE: SE NÆSTE SIDE »

TILMELDING PRISER MEDLEM AF DSTH, IKKE-INDUSTRI:

GRATIS

MEDLEM AF DSTH, NDUSTRI:

GRATIS

IKKE-MEDLEM AF DSTH, IKKE-INDUSTRI:

500 KR.

IKKE-MEDLEM AF DSTH, INDUSTRI:

1.500 KR.

Du kan tilmelde dig på www.dsth.dk

FOREDRAGSKONKURRENCE CALL FOR ABSTRACTS STED: Hotel Nyborg Strand DEADLINE: 24. april 2023 kl. 12.00 på mail: jullarse@rm.dk Der afholdes en foredragskonkurrence i forbindelse med Forårsmødet i DSTH – se venligst program. Abstracts udvalgt til præsentation på mødet udvælges ca. 1 uge efter deadline, hvorefter man modtager besked. Der kræves medlemskab af DSTH for at deltage.

Retningslinje for abstractet: Max 300 ord på dansk; titel, baggrund, formål, metode, resultater, konklusion.

Angivelse af oplægsholder og korresponderende forfatter.

Kåringen af nummer 1, 2 og 3 afgøres af en dommerkomité og publikum.

Der er gode pengepræmier på højkant: PRÆMIER 1. PRÆMIE

5.000 KR.

2. PRÆMIE

3.000 KR.

3. PRÆMIE

1.000 KR.

En daglig oral tabletbehandling til ITP Kan indtages sammen med alle former for madvarer. Ingen levertoxicitet i de kliniske studier 1,2,6

Doptelet® (avatrombopag) er indiceret til behandling af voksne patienter med primær kronisk ITP, som er refraktære over for andre behandlinger.1 • Doptelet® patienter opnåede gennemsnitligt 12 sammenhængende uger med trombocytværdier på eller over målet for trombocyt niveauet (≥ 50 × 109/L) uden brug af anden medicin.2 • Sammenlignelig tolerance holdt overfor placebo og ingen påvist leverpåvirkning i studierne.1-5 • En enkelt oral behandling uden fødevareinteraktioner.1,2 • På dag 8 opnåede patienterne der modtog Doptelet et højere blodpladetal respons rate (65.6%) vs.

Placebo (0.0%).2

PP-14933 MARTS 2022

• TEAE: 4.3% per patient uge med doptelet behandling vs. 6.6% med placebo.2 * TPO-RA, thrombopoietin receptor agonist.

Referencer: 1. Doptelet EMA Summary of Product Characteristics. Available at: www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/doptelet Last accessed: 03/2021.

2. Jurczak W, et al. Phase 3 randomised study of avatrombopag, a novel thrombopoietin receptor agonist for the treatment of chronic immune thrombocytopenia. Br J Haematol. 2018; 183(3):479-90. 3. Bussel JB, et al. A randomized trial of avatrombopag, an investigational thrombopoietin-receptor agonist, in persistent and chronic immune thrombocytopenia. Blood. 2014; 123(25):3887-94. 4. Terrault N, et al. Avatrombopag before procedures reduces need for platelet transfusion in patients with chronic liver disease and thrombocytopenia. Gastroenterology. 2018; 155(3):705-18. 5. Terrault N, et al. Phase II study of avatrombopag in thrombocytopenic patients with cirrhosis undergoing an elective procedure. J Hepatol. 2014; 61(6):1253-9. 6. Cheloff AZ and Al-Samkari H. Avatrombopag for the treatment of immune thrombocytopenia and thrombocytopenia of chronic liver disease. J Blood Med. 2019; 10:313-21.

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 www.sobi.dk.

CAT-APP: ET DIGITALT REDSKAB TIL UDDANNELSE INDENFOR CANCER-ASSOCIERET TROMBOSE | DSTHFORUM 1 | 2023

CAT-app: Et digitalt redskab til uddannelse indenfor cancer-associeret trombose Af: Morten Lamberts, Overlæge, Afdeling for Hjertesygdomme, Herlev og Gentofte Hospital Mail: morten.kjoebek.lamberts@regionh.dk

Jeg har haft fornøjelsen af at holde flere oplæg om Cancerassocieret trombose (CAT) i diverse fora. I min optik udgør patienter med CAT en heterogen, kompleks og udfordrerende gruppe, og håndteringen er præget af lokale forhold.

Trods afklaring om indikation for behandling sjældent er et problem så kan valg af antikoagulerende præparat samt hvilket regi (f.eks. onkologisk, hæmatologisk, medicinsk, kardiologisk) være en barriere for det gode patientforløb.

Ved diverse møder (og det står for egen regning) er onkologer underrepræsenteret til trods for at det som oftest er i et aktivt kræftforløb VTE-diagnosen stilles. Min opfattelse er, at onkologer ønsker at være den gennemgående figur i et kræftforløb. Men det kan selvsagt være udfordrerende i en patientgruppe med CAT hvor VTE-risikovurdering, flere forskellige antitrombotiske lægemidler og især potentielle lægemiddel interaktioner (DOAK og antineoplastiske behandling) ikke (endnu) er en integreret del i et onkologisk forløb.

Med et længere tilløb har CAT-app (www.cat-app.dk) nu fået luft under vingerne. CAT-app er et simpelt opslagsværk som primært bygger på DOAK produktresumeer (edoxaban, rivaroxaban, apixaban), Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft samt en gennemgang af interaktioner (Hellfritzsch et al: Drug–Drug Interactions in the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism with Direct Oral Anticoagulants, STH 2023). DSTHs bestyrelse har støttet løsningen. Løsningen giver primært oplysninger om en given lægemiddelkombination tænkes at være betydende samt en forklaring på årsag, farmakokinetik og konsekvens.

Styregruppen bag består af 14 personer (CAT-eksperter, kliniske farmakologer mm) og i skrivende stund har knap 90 unikke brugere brugt løsningen med ca. 400 opslag.

Formålet med CAT-app er at uddanne læger og andre sundhedspersoner indenfor CAT, og med fordel kan det potentielt bruges til at styrke samarbejdet mellem onkologer og specialer som traditionelt har varetaget CAT behandlingen.

Teamet bag CAT-app er i gang med at besøge relevante afdelinger rundt om i landet, og man er velkommen til at kontakte Morten Lamberts så ligger vi vejen forbi.

Teamet bag CAT-app er i gang med at besøge relevante afdelinger rundt om i landet, og man er velkommen til at kontakte Morten Lamberts så ligger vi vejen forbi.

19

Forkortet produktinformation for Doptelet (avatrombopag) 20 mg, filmovertrukne tabletter. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

Indikationer: Doptelet er indiceret til behandling af svær trombocytopeni hos voksne patienter (ptt) med kronisk leversygdom (CLD), for hvem et invasivt indgreb er planlagt, samt til behandling af kronisk primær immun trombocytopeni (ITP) hos voksne ptt, som er refraktære over for andre behandlinger (fx kortikosteroider, immunglobuliner). Dosering og indgivelsesmåde: Behandling skal indledes af og forblive under tilsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmatologiske sygdomme. Doptelet skal tages på samme tidspunkt på dagen sammen med mad, også når dosis tages mindre hyppigt end en gang dagligt. Hvis en dosis glemmes, skal den glemte dosis tages, så snart det opdages. Ptt bør ikke tage to doser samtidigt som erstatning for en glemt dosis. Den næste dosis skal tages ifølge det aktuelle regime. Dosering CLD: Der skal indhentes trombocyttal inden administration af Doptelet samt på dagen for indgrebet for at sikre en tilstrækkelig stigning i trombocyttallet og fravær af en uventet høj stigning i trombocyttallet hos ptt med kendte risikofaktorer for tromboemboli eller ptt med svært nedsat leverfunktion. Interferonpræparater kan reducere trombocyttallet, hvilket der skal tages højde for ved samtidig administration af Doptelet. Den anbefalede daglige dosis er baseret på patientens trombocyttal. Doseringen skal påbegyndes 10 –13 dage inden det planlagte indgreb. Ptt skal have indgrebet foretaget 5-8 dage efter den sidste dosis. Ved trombocyttal < 40 x 10 9/l: 60 mg (3 tbl) 1 gang dagligt i 5 dage. Ved trombocyttal ≥ 40 til < 50 x 10 9/l: 40 mg (2 tbl) 1 gang dagligt i 5 dage. Doptelet bør ikke tages i mere end 5 dage. Dosering ITP: Brug den lavest nødvendige dosis Doptelet til at opnå og bevare et trombocyttal ≥ 50 x 10 9/l som påkrævet til at reducere blødningsrisikoen. Brug ikke Doptelet til at normalisere trombocyttallet. I kliniske studier steg trombocyttallet generelt inden for 1 uge efter start af Doptelet, og faldt inden for 1 til 2 uger efter seponering. Ind ledende dosisprogram: Den anbefalede startdosis af Doptelet er 20 mg (1 tbl) en gang dagligt. Overvågning og dosisjustering: Trombocyttallet skal vurderes mindst en gang ugentligt efter påbegyndt behandling, indtil der opnås et stabilt trombocyttal ≥ 50 x 10 9/l og ≤ 150 x 10 9/l. Overvågning af trombocyttallet to gange ugentligt skal udføres i løbet af de første behandlingsuger hos ptt, der får Doptelet alene en eller to gange ugentligt. Overvågning to gange ugentligt skal også udføres efter dosisjustering i løbet af behandlingen. Da der er en mulig risiko for trombocyttal over 400 x 10 9/l i løbet af de første behandlingsuger, skal ptt nøje overvåges for tegn eller symptomer på trombocytose. Når et stabilt trombocyttal er opnået, skal der måles trombocyttal mindst månedligt. Efter seponering af Doptelet skal der måles trombocyttal ugentligt i mindst 4 uger. Dosisjusteringer baseres på trombocyttalresponset, og Doptelet skal tages fra 1 gang dagligt til 1, 2 eller 3 gange ugentlig (se tabel 2 og 3 i produktresumeets pkt. 4.2). En daglig dosis på 40 mg (2 tbl) må ikke overstiges. Doptelet kan administreres i tillæg til andre ITP-læge midler. Trombocyttallet skal overvåges, når Doptelet kombineres med andre lægemidler til behandling af primær ITP for en vurdering af, om dosis af det ene eller begge lægemidler skal nedsættes.

Startdosis af Doptelet skal reduceres/øges, når det bruges samtidigt med en moderat eller stærk dobbelt CYP2C9 og CYP3A4/5 hæmmer/induktor, og reduktion/øgning bør overvejes for ptt, der får en moderat eller stærk CYP2C9-hæmmer/ induktor. Startdosis for hæmmere: 20 mg (1 tbl) 3 gange ugentlig og for induktorer: 40 mg (2 tbl) en gang dagligt. Trombocyttallet skal overvåges, og Doptelet dosis skal justeres efter behov hos ptt, som starter på de ovennævnte hæmmere/ induktorer, mens de får Doptelet. Seponering: Doptelet skal seponeres, hvis trombocyttallet ikke stiger til ≥ 50 x 109/l efter 4 uger ved den maksimale dosis på 40 mg (2 tbl) en gang dagligt eller, hvis trombocyttallet er over 250 x 109/l efter 2 uger ved 20 mg (1 tbl) en gang ugentligt. Særlige populationer: Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos ptt ≥ 65 år, hos ptt med nedsat nyrefunktion eller hos ptt med let eller moderat nedsat leverfunktion. Der forventes ikke dosisjustering hos ptt med svært nedsat leverfunktion, men behandling bør kun indledes hos denne ptt-gruppe, hvis den forventede fordel opvejer de forventede risici. Avatrombopag-eksponering kan stige hos ptt med CYP2C9*2- og CYP2C9*3-polymorfismer, der medfører tab af funktion. Børn under 18 år: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for avatrombopag eller et eller flere hjælpestoffer. Bivirkninger CLD: Alm. bivirkninger: Træthed.

Ingen kendte allergiske reaktioner. Bivirkninger ITP: Meget alm. bivirkninger: Hovedpine, træthed. Alm. bivirkninger: Trombocytopeni, anæmi, splenomegali, hyperlipidæmi, nedsat appetit, svimmelhed, ubehag i hovedet, migræne, paræstesi, hypertension, epistaksis, dyspnø, kvalme, diarré, opkastning, smerter i øverste del af maven, flatulens, udslæt, akne, petekkier, kløe, artralgi, rygsmerter, ekstremitetssmerter, myalgi, muskuloskeletale smerter, asteni, forhøjet blodsukker, forhøjet trombocyttal, nedsat blodsukker, forhøjet antal triglycerider i blodet, forhøjet lactadehydrogenase i blodet, nedsat trombocyttal, forhøjet alaninaminotransferase, forhøjet gastrin i blodet. Ingen kendte allergiske reaktioner.

For information om ikke almindelige bivirkninger henvises til det fulde produktresumé*. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Trombotiske/tromboemboliske hændelser: Ptt med CLD vides at have øget risiko for tromboemboliske hændelser. Der er rapporteret portvenetrombose med øget hyppighed hos ptt med CLD, som havde trombocyttal > 200 x 10 9/l, og som fik en trombopoietinreceptoragonist. Hos ptt med ITP opstod der tromboemboliske hændelser hos 9 ud af 128 Doptelet-behandlede ptt (7%). Doptelet er ikke undersøgt hos ptt med tidligere tromboemboliske hændelser. Den potentielt øgede risiko for trombose skal overvejes ved administration til ptt med kendte risikofaktorer for tromboemboli, herunder men ikke begrænset til genetiske protrombotiske tilstande. Bør ikke administreres til ptt med CLD eller ITP som forsøg på at normalisere trombocyttallet. Svært nedsat lever funktion: Der foreligger begrænsede oplysninger for ptt med svært nedsat leverfunktion (Child Pugh klasse C, MELD score > 24). Doptelet bør kun bruges til disse ptt, hvis den forventede fordel opvejer de forventede risici. Ptt med svært nedsat leverfunktion skal have understøttende behandling i overensstemmelse med klinisk praksis i form af nøje overvågning for tidlige tegn på forværret eller nyt udbrud af hepatisk encefalopati, ascites og tendens til trombose eller blødning ved hjælp af overvågning af leverfunktionstests, tests anvendt til vurdering af koagulationsstatus samt billeddannelse af portvaskulatur efter behov. Ptt med Child Pugh klasse C leversygdom skal evalueres for en uventet høj stigning i trombocyttallet på dagen for indgrebet. Anvendelse til ptt med CLD, som skal have foretaget invasive indgreb: Formålet med behandling med Doptelet er at øge trombocyttallet. Benefit risk profilen for indgreb, som ikke specifikt var medtaget i de kliniske studier, er sandsynligvis sammenlignelig, men virkning og sikkerhed er ikke blevet fastlagt ved større operationer som for eksempel laparotomi, torakotomi, åben hjertekirurgi, kraniotomi eller ekscision af organer. Doptelet forlænger ikke QT-intervallet i nogen klinisk relevant grad ved dosis på hhv. 40 og 60 mg. Forsigtighed skal dog udvises, når Doptelet administreres samtidigt med moderate eller stærke dobbelte CYP3A4/5 og CYP2C9 hæmmere, eller med moderate eller stærke CYPs2C9-hæmmere.

Der skal også udvises forsigtighed hos ptt med polymorfismer af CYP2C9, som medfører tab af funktion. Recidiv af trombocytopeni vil sandsynligvis forekomme hos ITP ptt ved seponering af Doptelet med øget blødningsrisiko inden for 2 uger hos de fleste ptt og i nogle tilfælde resulterende i øget blødning. Der er øget blødningsrisiko, hvis behandling med Doptelet seponeres ved tilstedeværelse af antikoagulantia eller antitrombotiske midler. Ptt skal nøje overvåges for et fald i trombocyttal og behandles medicinsk for at undgå blødning ved seponering. I så tilfælde anbefales det, at ITP behandling genoptages i overensstemmelse med aktuelle behandlingsretningslinjer. Øget retikulin i knoglemarv kan formodes ved morfologiske ændringer i de perifere blodlegemer, og kan påvises ved en knoglemarvsbiopsi. Det anbefales at foretage undersøgelser for morfologiske celleforandringer ved hjælp af perifer blodudstrygning og komplet blodtælling (CBC) inden og under behandlingen med Doptelet. Ved tab af virkning og unormale udstrygninger bør Doptelet seponeres og yderligere undersøgelser igangsættes. Doptelet må ikke bruges uden for kliniske studier til behandling af trombocytopeni, der skyldes myelodysplastisk syndrom (MDS). Der er en teoretisk bekymring for, at trombopoietinreceptoragonister kan stimulere progression af eksisterende hæmatologiske maligniteter som f.eks. MDS. En ITP diagnose hos voksne og ældre ptt bør bekræftes ved udelukkelse af andre kliniske tilstande med forekomst af trombocytopeni, især skal diagnosen MDS udelukkes. Det bør overvejes at udføre knoglemarvsaspiration og -biopsi i løbet af sygdommen og behandlingen, især hos særlige ptt-grupper. Samtidig administration med interferonpræparater: Interferonpræparater kan reducere trombocyttallet, og der skal tages højde for dette ved samtidig administration af Doptelet. Lactose: Dette lægemiddel bør ikke anvendes til ptt med hereditær galactoseintolerans, total lactasemangel eller glucose/galactosemalabsorption. Allergi: Ingen kendte allergiske reaktioner. Interaktioner*: Samtidig brug af Doptelet og P-gp-hæmmere medfører ikke anbefaling om dosisjustering. Trombocyttallet skal overvåges, når Doptelet kombineres med andre lægemidler til behandling af ITP for at undgå trombocyttal, der er uden for det anbefalede interval. Graviditet*: Doptelet bør ikke anvendes under graviditeten og til fertile kvinder, som ikke anvender sikker kontraception. Amning*: Det er ukendt, om avatrombopag/metabolitter udskilles i modermælk. En risiko for det ammede barn kan ikke udelukkes.

Overdosering*: Der er ingen specifik antidot. I tilfælde af overdosering eller mistanke om overdosering skal Doptelet seponeres, og trombocyttallet overvåges nøje. Pakninger og priser: Doptelet 20 mg, filmovertrukne tabletter: 10 og 15 stk. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. Tilskud: Ej tilskud. Udlevering: BEGR. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ), SE-112 76 Stockholm, Sverige. * Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det godkendte produktresumé, dateret 31.03.2021. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 eller ses på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside: http://www.ema.europa.eu.

Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69 www.sobi.dk.

PP-14074 March 2022

Referencer: 1. ALPROLIX produktresumé, Det Europæiske Lægemiddelagentur, 02/2021. 2. Peters R, Harris T. Nat Rev Drug Discov. 2018;17(7):493-508. 3. Powell JS, et al. N Engl J Med. 2013;369(24) 2313-23. 4. Powell J, et al. Br J Haematol. 2015;168(1):124-34. 5. Fischer K, et al. Lancet Haematol. 2017;4(2):e75-82.

Alprolix® (eftrenonacog alfa). Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør ske under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor IX-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor IX (FIX) plasmaniveauet af FIX med 1% af den normale aktivitet (IU/dl). Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FIX-niveauer på 20-40% (IU/dl). Gentag injektionen hver 48. t, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FIX-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 24.–48. t, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. Ved livstruende blødninger stiles efter FIX-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FIX-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages efter 24 t efter behov, indtil der er opnået heling (hos nogle patienter og under visse omstændigheder kan doseringsintervallet forlænges op til 48 t). Ved større kirurgi stiles efter FIX-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. time efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage for at opretholde en FIX-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er den anbefalede startdosis enten 50 IU/kg ugentligt, justér dosis på basis af individuelt respons, eller 100 IU/kg hver 10. dag, justér intervallet på basis af individuelt respons. Nogle patienter, der er velkontrollerede på et behandlingsprogram med dosering hver 10. dag kan behandles med et interval på 14 dage eller længere. Den højeste anbefalede profylaktiske dosis er 100 IU/kg. Overvågning af behandlingen: Under behandlingen tilrådes passende bestemmelse af FIX-niveauet som guide for den dosis, der skal administreres, og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn < 12 år og anbefalet startdosis er 50-60 IU/kg hver 7. dag. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Administrationshastigheden bør ikke overstige 10 ml/min Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Sporbarhed: For at forbedre sporbarheden af biologiske lægemidler skal det administrerede produkts navn og batchnummer tydeligt registreres. Overfølsomhed: Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-præparater bør patienten overvåges for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE). En korrelation mellem fremkomsten af FIX-inhibitor og allergiske reaktioner er påvist og patienter, der oplever allergiske reaktioner, skal evalueres for tilstedeværelse af en inhibitor. Patienter med FIX-inhibitorer kan have en øget risiko for anafylaksi ved en efterfølgende provokation med FIX. Da der er en risiko for allergiske reaktioner med FIX-præparater, skal de indledende administrationer af faktor IX, i henhold til den behandlende læges bedømmelse, udføres under overvågning af en læge. Tromboemboli: Pga. en potentiel risiko for tromboemboliske komplikationer ved FIX-behandling, iværksættes klinisk overvågning af tidlige tegn på trombotisk og komsumptiv koagulopati, når ALPROLIX® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til spædbørn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Fordelen ved behandling med ALPROLIX® i disse situationer bør vejes op imod risikoen for disse komplikationer.

Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. hætteglas, dvs. det er i det væsentlige natrium-frit. I tilfælde af behandling med flere hætteglas, skal det totale natriumindhold tages i betragtning. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ALPROLIX® og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili B hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af FIX under graviditet og amning. Derfor bør FIX kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Bivirkninger og risici: Blod og lymfesystem: Faktor IX-hæmning.1 Immunsystemet: Overfølsomhed1, Anafylaktisk reaktion. Metabolisme og ernæring: Appetitløshed. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Palpitationer. Vaskulære sygdomme: Hypotension. Mave-tarm-kanalen: Oral paræstesi, dårlig ånde. Nyrer og urinveje: Obstruktiv uropati, hæmaturi, nyrekolik. Almene symptomer og reaktioner på adm. stedet: erytem på injektionsstedet, træthed, smerter på injektionsstedet. 1Hyppighederne er baseret på forekomsten i studier med PUP’er (Previously Untreated Patients). Begge hændelser af factor IX-hæmning og overfølsomhed forekom hos en enkelt PUP i studie IV. Overdosering: Virkningen af en højere end anbefalet dosering af ALPROLIX® er ikke blevet karakteriseret.

Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76 Stockholm, Sverige.

Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 5 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind.

ALPROLIX® findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: BEGR. Tilskudsstatus: Ej tilskud.

Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 22.02.2021.

Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 11.02.2021.

Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

Swedish Orphan Biovitrum A/S , Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, +45 3296 6869, www.sobi.dk 02/2023 PP-17665

ALPROLIX

®

eftrenonacog alfa

Beskyttelse* for fremtiden begynder i dag

ALPROLIX® rFIXFc er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).1 ALPROLIX® kan anvendes til alle aldersgrupper.1

rFIX, rekombinant faktor IX *Data fra B-LONG og Kids B-LONG fase III kliniske forsøg og B-YOND forlængelsesstudie.

ALPROLIX® har vist sig at forebygge blødningsepisoder via en profylaktisk behandlingsplan.3–5

Sobi og Alprolix er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Alle tredjepartsvaremærker tilhører deres respektive ejere. © 2023 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

02/2022 PP-17665

• Første EHL FIX med effekt- og bivirkningsdata på tidligere ubehandlede patienter (PUPs)1 • Baseret på veletableret Fc-fusionsteknologi1,2 • Forlænget halveringstid og individuelt tilpasset dosering1

LÆGEMIDDELINTERAKTIONER MELLEM DOAKS OG ANTINEOPLASTISKE LÆGEMIDLER | DSTHFORUM 1 | 2023

Lægemiddelinteraktioner mellem DOAKs og antineoplastiske lægemidler Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, Læge, ph.d., Hjertesygdomme, Regionshospitalet Gødstrup og Aarhus Universitetshospital Jakob Nørgaard Henriksen, Afdelingslæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Marianne Ingerslev Holt, Overlæge, Klinisk Genetisk Afdeling, Sygehus Lillebælt Erik Lerkevang Grove, Overlæge, ph.d., Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Direkte orale antikoagulantia (DOAK; i denne kontekst menes apixaban, edoxaban og rivaroxaban) anses som ligeværdige, hvis ikke bedre, behandlingsalternativer til de lav-molekylære hepariner (LMH) ved behandling af cancer-associeret trombose (CAT). På den baggrund anbefales DOAK som førstevalg ved CAT i de nyeste retningslinjer fra Medicinrådet (1) og ESC (2). Ved behandling af cancerpatienter med DOAK skal der tages højde for flere forhold, herunder risikoen for farmakokinetisk lægemiddelinteraktion (DDI) mellem DOAK og den antineoplastiske behandling. I dette indlæg præsenteres resultaterne fra et nyligt publiceret arbejde (3), hvor 100 antineoplastiske lægemidler er vurderet ift. risikoen for interaktion med DOAK. Studiets resultater er integreret i CAT-app, som også er omtalt på side 19 i dette nummer af DSTH Forum.

I dette indlæg præsenteres resultaterne fra et nyligt publiceret arbejde (3), hvor 100 antineoplastiske lægemidler er vurderet ift. risikoen for interaktion med DOAK.

Interaktion mellem cancerbehandling og DOAK: Bekymringer og mekanismer DOAKs påvirker ikke farmakokinetikken af andre lægemidler, herunder antineoplastiske lægemidler. Bekymringen går således på, at den antineoplastiske behandling kan påvirke farmakokinetikken af DOAK-præparatet i en sådan grad, at det påvirker effektiviteten, dvs. den antikoagulerende effekt, eller sikkerheden, dvs. blødningsrisikoen.

22

Det kræver en betydelig påvirkning af p-gp og/eller CYP3A4, før der kan forventes en ændring i den kliniske effektivitet eller sikkerhed af DOAK-behandlingen.

Alle DOAKs er i varierende grad afhængig af transportproteinet p-glykoprotein (p-gp) ift. absorption og elimination. Apixaban og rivaroxaban er herudover afhængige af leverenzymet CYP3A4. Påvirkning (inhibition/induktion) af p-gp og/eller CYP3A4 kan medføre ændringer i plasmakoncentrationen/AUC af DOAKs. DOAKs har relativt brede ”terapeutiske intervaller” og er ikke stærkt afhængige af én eliminationsvej. Det kræver derfor en betydelig påvirkning af p-gp og/eller CYP3A4, før der kan forventes en ændring i den kliniske effektivitet eller sikkerhed af DOAK-behandlingen. I Tabel 1 er der angivet hvilke lægemiddelegenskaber, der ifølge producenterne af DOAK, bør anvendes med forsigtighed eller undgås ved DOAK-behandling.

Overordnet metode For at vurdere risikoen for interaktion med DOAK karakteriserede vi 100 antineoplastiske lægemidler i forhold til deres eventuelle effekt på P-gp og/eller CYP3A4.

Vi anvendte flere datakilder, hvoraf de primære var lægemidlernes produktresuméer og prækliniske interaktionsstudier. For en ikke ubetydelig del af de antineoplastiske farmaka kunne den præcise grad af effekt på

LÆGEMIDDELINTERAKTIONER MELLEM DOAKS OG ANTINEOPLASTISKE LÆGEMIDLER | DSTHFORUM 1 | 2023

Da data på specifikke kombinationer af DOAK og antineoplastiske lægemidler er meget begrænset, er resultaterne baseret på en række antagelser.

Resultater Vi vurderede 300 ”antineoplastika-DOAK” kombinationer og inddelte dem baseret på potentialet for klinisk relevant DDI i tre kategorier; kan anvendes (grøn), kan anvendes med forsigtighed (gul) og frarådes (rød). For kombinationer i den gule kategori vurderes risikoen for klinisk relevant DDI som udgangspunkt beskeden, men kræver opmærksomhed på andre faktorer, der kan påvirke DOAKplasmakoncentrationen (fx flere samtidige interaktioner, lav vægt, nedsat nyrefunktion mv).

Resultaterne er præsenteret i Tabel 2 og 3. Blandt de 300 vurderede lægemiddel-kombinationer blev 21 (7%) vurderet med potentiel (gul) eller sandsynlig (rød) risiko for DDI, hvoraf seks kombinationer blev kategoriseret som røde. De 21 mulige DDI’er var fordelt på 18 forskellige antineoplastiske lægemidler (Tabel 3), og for blot ét (ciclosporin) af de 100 inkluderede stoffer var der potentiale for DDI ved alle tre DOAKs. I Tabel 2 er en liste over de 82 vurderede antineoplastiske farmaka, der blev vurderet uden risiko for interaktion med apixaban, edoxaban og rivaroxaban.

Diskussion Metoden anvendt i dette arbejde er i overensstemmelse med den vanlige klinisk farmakologiske tilgang ved vurdering af potentialet for interaktion mellem lægemidler (4).

Resultaterne er ”bedste bud” på en interaktionsvurdering på baggrund af den eksisterende viden om DOAKs og interaktioner samt de inkluderede antineoplastiske lægemidlers farmakokinetiske egenskaber. Da data på specifikke kombinationer af DOAK og antineoplastiske lægemidler er meget begrænset, er resultaterne baseret på en række antagelser. For udspecificering henvises til den fulde artikel (3). Generelt er der i arbejdet forsøgt at sikre at eventuelle ukorrekte antagelser vil trække resultaterne i en konservativ retning frem for det modsatte.

Konklusion Risikoen for klinisk relevant lægemiddelinteraktion vurderes begrænset ved behandling af kræftpatienter med DOAK (apixaban, edoxaban og rivaroxaban). Fra et interaktionsmæssigt synspunkt vurderes det muligt at kombinere langt de fleste antineoplastiske præparater med minimum et af disse tre DOAK-præparater. Apixaban synes at have det laveste potentiale for klinisk relevant interaktion med den antineoplastiske behandling.

Referencer 1. Medicinrådets behandlingsvejleding vedrørende lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft. Medicinrådet 2022.

2. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. doi:10.1093/ eurheartj/ehac244 3. Hellfritzsch M, Henriksen JN, Holt MI, Grove EL. Drug– Drug Interactions in the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism with Direct Oral Anticoagulants.

Semin Thromb Hemost. Published online February 2, 2023. doi:10.1055/s-0043-1762596 4. European Medicines Agency. Guideline in the investigation of drug interactions. Published online 2012. https://www. ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guidelineinvestigation-drug-interactions-revision-1_en.pdf

23

 FORTSÆTTER

P-gp/CYP3A4 ikke kategoriseres pga. manglende data.

I disse tilfælde antog vi, at effekten (fx CYP3A4 hæmning) var af moderat grad. Efter afdækning af hvert enkelt antineoplastikums egenskaber var det muligt at vurdere stoffets interaktionspotentialet med hver af DOAKs.

LÆGEMIDDELINTERAKTIONER MELLEM DOAKS OG ANTINEOPLASTISKE LÆGEMIDLER | DSTHFORUM 1 | 2023

FAKTA

Dabigatran frarådes til behandling af VTE hos cancerpatienter. Dabigatran er ikke, som de øvrige DOAKs, undersøgt i en RCT i denne population. Risikoen for klinisk relevant lægemiddelinteraktion er større ved brug af dabigatran sammenlignet med de øvrige DOAKs.

TABEL 1

Produktresuméernes anbefalinger vedrørende brug af DOAK og risiko for interaktion med andre lægemidler.

Kombination kræver forsigtighed (”gul”)

Kombination frarådes (”rød”)

Apixaban

Intet nævnt

Stærke inhibitorer af både CYP3A4 og P-gp Stærke induktorer af bådeCYP3A4 og P-gp

Edoxaban

Alle P-gp-induktorer

Stærke P-gp-inhibitorer

Stærke og moderate inhibitorer af CYP3A4

Stærke inhibitorer af både CYP3A4 og P-gp Stærke induktorer af CYP3A4

Rivaroxaban

TABEL 2

Antineoplastiske lægemidler der vurderes uden potentiale for klinisk relevant lægemiddelinteraktion med apixaban, edoxaban og rivaroxaban.

Abemaciclib

Carfilzomib

Etoposid

Lomustin

Procarbazin

Afatinib

Carmustin

Everolimus

Mephalan

Regorafenib

Alectinib

Chlorambucil

Fluoruracil

Mercaptopurin

Ruxolitinib

Acalabrutinib

Cisplatin

Flutamide

Methotrexate

Sirolimus

Anastrozol

Cobimetinib

Fulvestrant

Mitomycin

Sorafenib

Axitinib

Cyclophosphamid

Gefitinib

Mitoxantron

Sunitinib

Bendamustin

Cytarabin

Gilteritinib

Neratinib

Talazoparib

Bicalutamid

Dabrafenib

Ibrutinib

Nintedanib

Temozolomid

Binimetinib

Dacarbazin

Idarubicin

Niraparib

Tivozanib

Bleomycin

Dactinomycin

Ifosfamid

Osimertinib

Topotecan

Bosutinib

Dasatinib

Irinotecan

Oxaliplatin

Trametinib

Brigatinib

Daunorubicin

Lapatinib

Paclitaxel

Vandetanib

Busulfan

Dexamethason

Larotrectinib

Palbociclib

Vemurafenib

Cabozantinib

Docetaxel

Lenvatinib

Pemetrexed

Venetoclax

Capecitabin

Doxorubicin

Letrozol

Ponatinib

Vinblastin

Carboplatin

Erlotinib

Leuprorelin

Prednisolon

Vincristin Vinorelbin

24

LÆGEMIDDELINTERAKTIONER MELLEM DOAKS OG ANTINEOPLASTISKE LÆGEMIDLER | DSTHFORUM 1 | 2023

TABEL 3

Anbefalinger vedrørende risikoen for klinisk relevant interaktion mellem antineoplastiske lægemidler og DOAK. CYP3A4

P-gp

Abirateron

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ingen effekt

Apalutamid

Induktor, stærk

Induktor, mild

Bortezomib

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ingen effekt

Ceritinib

Inhibitor, stærk

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ciclosporin

Inhibitor, stærk

Inhibitor, stærk

Crizotinib

Inhibitor, moderat

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Encorafenib

Inhibitor og induktor in vitro, ukendt grad

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Enzalutamid

Induktor, stærk

Inhibitor, mild

Idelalisib

Inhibitor, moderat

Ingen effekt

Imatinib

Inhibitor, moderat

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Lorlatinib

Induktor, moderat

Induktor, moderat

Mitotane

Induktor, stærk

Ingen effekt

Nilotinib

Inhibitor, moderat

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Olaparib

Inhibitor og induktor in vitro, ukendt grad

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ribociclib

Inhibitor, moderat

Ingen effekt

Tacrolimus

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Tamoxifen

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ingen effekt

Temsirolimus

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

Tabelforklaring Grøn: Usandsynlig DDI. Kan kombineres.

Gul: Potentiel DDI. Kan kombineres med forsigtighed (se tekst) Rød: Sandsynlig DDI. Kombinationen bør undgås.

Prikkede celler angiver at vurderingen er baseret på ukomplette data, hvorfor en antagelse om moderat grad af inhibition/ induktion har været nødvendig mhp. klassifikation.

25

FEMINISERENDE HORMONBEHANDLING AF TRANSKVINDER ØGER IKKE RISIKOEN FOR TROMBOSER | DSTHFORUM 1 | 2023

Feminiserende hormonbehandling af transkvinder øger ikke risikoen for tromboser Af: Johanne Andersen Højbjerg1, Astrid Ditte Højgaard2, Anne-Mette Hvas3 1 Klinik for Koagulation, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital 2 Center for Kønsidentitet, Sexologisk Center, Aalborg Universitetshospital 3 Health, Aarhus Universitet

Over hele verden er der gennem de seneste år set en markant stigning i efterspørgslen af kønsbekræftende hormonbehandling(1-3). På baggrund af en stigende efterspørgsel på rådgivning om tromboserisiko og evt. trombofiliudredning af transpersoner forud for opstart af hormonbehandling, besluttede vi at se nærmere på dette område.

Vi skrev derfor artiklen “Biochemical changes during the first year of feminizing hormone therapy in transfeminine individuals”, som er resumeret i dette indlæg.

Nuværende kliniske retningslinjer for behandling af transpersoner er formuleret af Endocrine Society og anbefaler, at "administrerede kønssteroider opretholdes i det normale fysiologiske område for det bekræftede køn"(4). Biokemiske analyser er derfor et nøgleelement i vurdering af effekten, men også i påvisning af potentielle bivirkninger. En nylig undersøgelse viste, at disse retningslinjer hovedsageligt følges i de nordiske lande, men der er stadig markante forskelle i biokemiske behandlingsmål(5).

Transkvinder er personer med tildelt mandligt køn ved fødslen. For at opnå feminisering og/eller demaskulinisering i henhold til personens kønsidentitet behandles de med østradiol og/eller antiandrogener(4). Både østradiol og antiandrogene lægemidler er kendt for at inducere ugunstige fysiologiske(6) og biokemiske ændringer (7, 8), hvilket fører til dosisbegrænsning. Målet med feminiserende hormonbehandling er at opnå østradiol-plasmakoncentrationer inden for det normale fysiologiske område for ciskvinder(4). Referenceområdet for østradiol hos præmenopausale cis-kvinder varierer dog meget med både alder

26

og menstruationscyklus(9). Det brede referenceområde gør det sværere at etablere behandlingsmål, hvilket også afspejles i forskellene i behandlingsmål mellem forskellige klinikker(5). Grundet de forskellige behandlingsmål er det også vanskeligt at få overblik over bivirkninger på tværs af klinikker. Derfor er det afgørende at evaluere effekt og sikkerhed i henhold til plasmaniveauer af kønshormoner hos transpersoner(10).

Derfor var formålet med denne undersøgelse at bestemme, om transfeminine personer opnår det anbefalede behandlingsmål for plasma-østradiol under guideline-baseret feminiserende hormonbehandling, og herunder undersøge om behandlingen er forbundet med en øget risiko for tromboser.

Undersøgelsen blev udført som en kohorteundersøgelse.

Journaler på alle personer ≥ 18 år henvist til Center for Kønsidentitet; Aalborg Universitetshospital, Danmark, mellem januar 2017 og juli 2019 blev gennemgået. Vi identificerede 242 personer henvist til feminiserende hormonbehandling.

FEMINISERENDE HORMONBEHANDLING AF TRANSKVINDER ØGER IKKE RISIKOEN FOR TROMBOSER | DSTHFORUM 1 | 2023

Alle personer blev behandlet på dette ene center af det samme tværfaglige team bestående af specialister inden for områderne gynækologisk endokrinologi, psykiatri, psykologi, plastikkirurgi og sygepleje. Feminiserende hormonbehandling blev opstartet efter internationale retningslinjer (5) og bestod af østradiol i kombination med cyproteronacetat for at opnå plasma-østradiolkoncentrationer mellem 367 – 734 pmol/L Størstedelen af de 99 personer, der modtog feminiserende hormonbehandling, var unge voksne med en gennemsnitsalder på 29 år (interval 18-70). Baseline biokemi er præsenteret i tabel 1 sammen med de tilsvarende plasmakoncentrationer målt efter behandlingsstart. De kontinuerlige individuelle plasmakoncentrationer af østradiol i løbet af de første måneder af østrogenbehandlingen er illustreret i figur 1. Blandt 61 personer havde 54 (89%) plasma østradiolkoncentrationer inden for referenceområdet for præmenopausale cis-kvinder efter 1-5 måneders behandling og 38 personer ud af 38 (100%) efter 11 – 19 måneder. Derimod havde kun fem ud af 61 (8%) efter en behandlingsperiode på 1-5 måneder plasma østradiolkoncentrationer inden for behandlingsmålet (367 – 734 pmol/L (100-200 pg/mL)). Ligeledes opnåede kun 11 ud af 38 personer (29%) efter 11 – 19 måneders behandling plasma østradiolkoncentrationer inden for behandlingsmålet.

Ingen alvorlige bivirkninger blev observeret i observationsperioden, særligt var der ingen tilfælde af tromboembolisk sygdom. Den overvejende utilsigtede biokemiske bivirkning var hyperprolaktinæmi. Alle personer havde normale plasmaprolaktinniveauer før behandlingsstart, men efter 1-5 måneders behandling havde 24 (33 %) personer plasmaprolaktinniveauer over det øvre referenceniveau og 20 (54 %) personer havde dette efter 11 måneders østrogenbehandling.

Et signifikant fald i total kolesterol blev observeret efter behandlingsstart. Ligeledes faldt high-density lipoprotein (HDL) signifikant, mens low-density lipoprotein (LDL) forblev uændret i løbet af det første år med behandling.

Hæmoglobin og erytrocytvolumenfraktion (EVF) faldt også signifikant og nærmede sig referenceområdet for kvinder.

I denne kohorteundersøgelse fandt vi en betydelig variation af østrognplasmakoncentrationer. Udtalte stigninger i både østradiol- og prolaktinniveauer blev observeret efter initiering af kønsbekræftende hormonbehandling. På trods af de meget varierende plasmakoncentrationer af både østradiol og prolaktin, synes behandlingen at være veltolereret. På trods af at østradiol-plasmakoncentrationer, der sporadisk oversteg det øvre referenceområde for cis-kvinder, observererede vi ingen tromboemboliske komplikationer.

Referencer 1. Cheung AS, Ooi O, Leemaqz S, Cundill P, Silberstein N, Bretherton I, et al. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Transgender Adults in Australia. Transgend Health. 2018;3(1):229-38.

2. Delahunt JW, Denison HJ, Sim DA, Bullock JJ, Krebs JD. Increasing rates of people identifying as transgender presenting to Endocrine Services in the Wellington region. N Z Med J. 2018;131(1468):33-42.

3. Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez-Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. Eur Psychiatry. 2015;30(6):807-15.

4. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/GenderIncongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.

J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903.

5. Hojbjerg JA, Saini SL, Hvas AM, Hojgaard AD. Current Treatment Regimens for Transfeminine Individuals in the Nordic Countries. J Sex Med. 2021;18(3):656-63.

6. T'Sjoen G, Arcelus J, De Vries ALC, Fisher AD, Nieder TO, Özer M, et al.

European Society for Sexual Medicine Position Statement "Assessment and Hormonal Management in Adolescent and Adult Trans People, With Attention for Sexual Function and Satisfaction". J Sex Med. 17.

Netherlands: © 2020 International Society for Sexual Medicine.

Published by Elsevier Inc; 2020. p. 570-84.

7. Swee DS, Javaid U, Quinton R. Estrogen Replacement in Young Hypogonadal Women-Transferrable Lessons From the Literature Related to the Care of Young Women With Premature Ovarian Failure and Transgender Women. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:685.

8. Defreyne J, Nota N, Pereira C, Schreiner T, Fisher AD, den Heijer M, et al. Transient Elevated Serum Prolactin in Trans Women Is Caused by Cyproterone Acetate Treatment. LGBT Health. 2017;4(5):328-36.

9. Frederiksen H, Johannsen TH, Andersen SE, Albrethsen J, Landersoe SK, Petersen JH, et al. Sex-specific Estrogen Levels and Reference Intervals from Infancy to Late Adulthood Determined by LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3).

10. Cheung AS, Lim HY, Cook T, Zwickl S, Ginger A, Chiang C, et al.

Approach to Interpreting Common Laboratory Pathology Tests in Transgender Individuals. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(3):893-901.

27

 FORTSÆTTER

Heraf blev 97 personer ekskluderet, fordi behandlingen blev påbegyndt før henvisning, og yderligere 25 blev udelukket, fordi behandlingen ikke blev påbegyndt på tidspunktet for journalgennemgangen. Derudover afstod 10 personer fra behandling, og 11 personer blev ekskluderet på grund af utilstrækkelige journaloplysninger. Af de 242 henviste påbegyndte 99 hormon-naive personer behandling og blev inkluderet i undersøgelsen.

FEMINISERENDE HORMONBEHANDLING AF TRANSKVINDER ØGER IKKE RISIKOEN FOR TROMBOSER | DSTHFORUM 1 | 2023

FIGUR 1

Østradiol-plasmakoncentrationer de første måneder af FHT. De fuldt optrukne linjer definerer behandlingsmålet. Østradiol blev analyseret på 2 laboratorier med forskellige målemetoder (massespektrometri og immunologisk).

De stiplede linjer angiver det øvre referenceområde for præmenopausale cis-kvinder for den respektive metode.

TABEL 1

Median plasma-koncentrationer [25%;75% percentiler] før behandlingsstart og 11 måneder (median) efter (range 5-14).

Før behandling n=78

Follow up n=67

n

Reference interval* n

P

Kolesterol mmol/l

4.2 [3.6;4.7]

77

3.7 [3.4;4.1]

24 <0.05

< 5.0

HDL mmol/l

1.2 [1.0;1.4]

68

1.1 [0.9;1.3]

22 <0.05

> 1.2

LDL mmol/l

2.5 [1.8;3.0]

28

2.1 [1.9;2.4]

19

0.43

< 3.0

Triglycerid mmol/l

1.2 [0.8;1.8]

63

0.8 [0.6;1.1]

19

0.46

< 2.0

Bilirubin µmol/l

9 [6.7;15.0]

71

9 [6.3;14.0]

24

0.29

5-25

ALAT U/l

22 [17;35]

74

21 [14;30]

27

0.05

10-45

Basisk fosfatase U/l

70 [62;80]

46

65 [57;77]

20

0.06

35-105

Prolaktin IU/l

138 [104;186]

73

594 [403;788]

53 <0.05

90-580 × 10-3

Testosteron nmol/l

17 [13;22]

73

0.4 [0.4;0.6]

50 <0.05

< 2.4

Testosteron frit nmol/l

0.32 [0.27;0.39]

70

0.0079 [0.0054;0.012]

38 <0.05

0.006 - 0.034

Østradiol pmol/l

80 [50;113]

22

386 [193;579]

56 <0.05

40 - 2400

Erytrocyte volumen fraktion

0.45 [0.43;0.47]

73

0.41 [0.39;0.43]

26 <0.05

0.35-0.46

Hæmoglobin mmol/l

9.4 [9.1;9.9]

74

8.7 [8.2;9.2]

30 <0.05

7.3-9.5

SHBG nmol/l

39 [29;59]

71

35 [26;46]

44

0.94

20-150

HbA1c mmol/mol

32 [30;34]

76

32 [30;35]

24

0.14

31-44

TSH int.enh./l

1.9 [1.3;2.4]

71

1.6 [1.2;2.1]

23

0.25

0.3-4.5

* Reference interval for præ-menopausale kvinder HDL (High-density lipoprotein); LDL (low-density lipoprotein); ALAT (Alanintransaminase); SHBG (Sexualhormonebindende globulin) HbA1c (hæmoglobin A1c); TSH (thyreoideastimulerende hormon)

28

STEEN HUSTEDS

MINDELEGAT I Steen Husteds navn uddeler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) årligt et forskningslegat på op til 15.000 kr.

Forskningslegatet uddeles til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et defineret (fagområde-relateret) udviklings- eller forskningsområde. Ansøgninger til legatet vurderes af DSTH-bestyrelsen. Forskningslegatet uddeles ved DSTHs Efterårsmøde 2023 og udbetales ved fremsendelse af relevante bilag indenfor 12 måneder efter uddelingen. Modtageren af legatet vil få besked på forhånd og vil blive bedt om at holde en kort præsentation på mødet og/eller i DSTHForum relateret til det forskningsmæssige og/eller udviklingsmæssige indhold af ansøgningen.

KRAV TIL ANSØGNING 1.

Legatet kan søges af medlemmer af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

2.

Der kan søges om støtte til transport (dog ikke taxa el. kørsel i egen bil), deltagergebyr til konference samt hotel/bolig i forbindelse med rejsen. Der gives ikke støtte til løn, diæter eller forskningsudstyr.

3.

Der indsendes en skriftlig motiveret ansøgning på max en A4 side + et budget.

Derudover vedlægges et CV på max to sider inkl. eventuelle publikationer.

4.

Hvis der søges til præsentation af abstract, skal dette samt dokumentation for indsendelse samt evt. accept af abstract vedlægges som bilag. Såfremt abstractet bliver accepteret efter fristen for ansøgning, bedes dokumentation for accept fremsendt.

5.

Hvis der ansøges om støtte til et studiebesøg, skal formålet med dette besøg beskrives.

Studiebesøget skal være godkendt af vejlederen/lederen på ansøgerens nuværende ansættelsessted. Dokumenteret aftale fra den modtagende institution skal vedlægges.

6.

Såfremt den samlede udgift forbundet med deltagelse i kongres/studiebesøg overstiger legatets størrelse, skal det dokumenteres, at den resterende finansiering er sikret.

Ansøgningsfrist for uddeling ved efterårsmødet 2023 er 1. oktober 2023 Ansøgningen sendes pr. mail til DSTHs sekretær Christina H. Ruhlmann på mail: sekretaer@dsth.dk

TENECTEPLASE I TROMBOLYSEBEHANDLING AF AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 1 | 2023

Tenecteplase i trombolysebehandling af akut iskæmisk apopleksi Af: Nicolaj Grønbæk Laugesen1, Troels Wienecke2, Claus Ziegler Simonsen3 og Thomas Truelsen1 Neurologisk afd., Rigshospitalet Blegdamsvej 2 Neurologisk afd., Sjællands Universitetshospital Roskilde 3 Neurologisk afd., Aarhus Universitetshospital 1

Akut iskæmisk apopleksi kan behandles med trombolyse med størst effekt jo tidligere behandlingen gives1. Behandlingen består af et fibrinolytikum og i Danmark er alteplase det eneste godkendte præparat til denne indikation.

Et andet fibrinolytikum, tenecteplase, har været godkendt til trombolysebehandling ved akut myokardieinfarkt siden 2006. Tenecteplase er en modificeret udgave af alteplase, hvor tre aminosyrer er ændret2. Farmakologisk set har tenecteplase flere fordele fremfor alteplase bl.a. højere fibrinaffinitet og længere halveringstid, hvorfor det kan administreres som bolus. Derfor har der været stigende interesse for anvendelsen af tenecteplase i den kliniske rutinebehandling af patienter med iskæmisk apopleksi.

Alene i sidste halvdel af 2022 blev der offentliggjort fire randomiserede studier, der undersøgte tenecteplase i behandlingen af akut iskæmisk apopleksi. Og i 2023 kom en ny anbefaling fra European Stroke Organisation (ESO)3–7.

I denne artikel vil vi beskrive den nuværende evidens for brugen af tenecteplase samt redegøre for de mulige perspektiver.

betydende blødning11. Trombolyse har siden 2008 været et landsdækkende behandlingstilbud og i 2021 blev 2.190 patienter trombolysebehandlet i Danmark. Dette svarer til 24 % af alle danske patienter diagnosticeret med iskæmisk apopleksi11. Effekten er størst jo tidligere behandlingen gives, og patienternes chance for at klare sig uden mén bliver dårligere for hvert minut behandlingen udsættes1.

Behandlingen tilbydes i op til 4½ time efter symptomdebut på klinisk mistanke om apopleksi og efter billeddiagnostisk udelukkelse af intrakraniel hæmoragi ved CT/MR.

Patienter, der får sICH, vil opleve en forværring af neurologiske udfald, der kan være dødelig. Derfor er det en alvorlig bivirkning til trombolysebehandling og angives i samtlige studier.

Akut behandling af iskæmisk apopleksi Trombolyse med alteplase (0,9 mg/kg) er en effektiv behandling af akut iskæmisk apopleksi, selvom der i de kliniske studier fra 90’erne og tidlige 00’ere blev set en højere forekomst af symptomgivende intracerebral hæmoragi (sICH) hos 2-5% af patienter mod kun 1% hos de placebobehandlede patienter8–10. Patienter, der får sICH, vil opleve en forværring af neurologiske udfald, der kan være dødelig. Derfor er det en alvorlig bivirkning til trombolysebehandling og angives i samtlige studier. I klinisk praksis i dag er andelen dog lavere, og blot 1% af alle trombolysebehandlede patienter i Danmark i 2021 fik en

30

Efter WAKE-UP-studiet har man desuden behandlet patienter med ukendt symptomdebut, såfremt MR-scanning viste relevant DWI-hyperintensitet, og FLAIR-sekvens var uden tilsvarende læsion12. Hvis der påvises en storkarsokklusion, kan trombolysebehandlingen kombineres med mekanisk trombektomi. Den kliniske effekt af trombolysebehandling opgøres ved modified Rankin Scale (mRS) efter 90 dage, der beskriver patientens funktionsniveau fra 0 (ingen funktionsnedsættelse) til maksimalt 6 (død).

Konventionelt er mRS 0-1 eller 0-2 efter 90 dage defineret som et godt outcome.

TENECTEPLASE I TROMBOLYSEBEHANDLING AF AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 1 | 2023

Farmakologisk set har tenecteplase flere fordele fremfor alteplase bl.a. højere fibrinaffinitet og længere halveringstid, hvorfor det kan administreres som bolus.

Derfor har der været stigende interesse for anvendelsen af tenecteplase i den kliniske rutinebehandling af patienter med iskæmisk apopleksi.

Den nuværende standardbehandling af akut iskæmisk apopleksi med alteplase beror overvejende på tre randomiserede kliniske studier: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) II og ECASS III8–10. I NINDS (1995) blev patienter randomiseret til alteplase 0,9 mg/kg (n=317) eller placebo (n=312) indenfor tre timer af symptomdebut10. Studiet viste som det første, at patienter behandlet med alteplase havde signifikant bedre outcome (mRS 0-1 efter 90 dage) end kontrolgruppen (hhv. 39% vs. 26%, p=0,019), om end forekomsten af sICH var hyppigere ved alteplase-behandling sammenlignet med placebo (hhv.

6.4% vs. 0.6%, p<0,001). Studierne blev efterfulgt af ECASS II (1998), hvor i alt 800 patienter blev randomiseret op til seks timer efter symptomdebut9. Der var ingen signifikant forskel i outcome mellem interventions- og kontrolgruppen efter 90 dage, men en hyppigere forekomst af sICH blev set efter alteplase (8,1% vs. 0,8%, p <0,001). Behandling med trombolyse i op til 4½ time efter debut blev implementeret efter ECASS III (2008), hvor 821 patienter blev randomiseret til alteplase eller placebo i 3-4½ time efter debut8. Det primære endepunkt var mRS 0-1 efter 90 dage, og behandling med alteplase havde odds ratio 1,34 (95% CI 1,02-1,76, p=0,04) på trods af en øget forekomst af sICH blandt de alteplase-behandlede (hhv. 1,9% vs.

0,2%, p=0,02).

Farmakologisk sammenligning af tenecteplase og alteplase Alteplase og tenecteplase er rekombinerede former af human vævsplasminogenaktivator (t-PA) og har samme virkningsmåde ved at binde sig til fibrin og enzymatisk omdanne den plasminogen, der er bundet til en trombes fibrinmatrix, til plasmin. Plasmin bryder fibrinets krydsbindinger, hvorved tromben kan blive nedbrudt. Effekten af et fibrinolytika afhænger af fibrinaffiniten og halveringstid13. Høj fibrinaffinitet medfører en mindre grad af uspecifik påvirkning af andre plasmaproteiner herunder

fibrinogen, hvilket kan reducere blødningsrisikoen.

In vitro-studier har vist, at tenecteplase har 14 gange højere fibrinaffinitet sammenlignet med t-PA, samt et væsentligt lavere fibrinogenforbrug (50% reduktion af fibrinogen kræver 10 gange højere koncentration af tenecteplase end t-PA)2. Halveringstiden afhænger bl.a. af, hvilken affinitet plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1) har for det specifikke fibrinolytika, der er den endogene inhibitor af t-PA. Forskellig affinitet medfører, at tenecteplase har en halveringstid på 22 minutter, mens den for alteplase blot er fire minutter, se figur 12. Det betyder, at mens alteplase administreres som en intravenøs bolusinjektion efterfulgt af kontinuerlig infusion over én time, gives tenecteplase som en bolusinjektion, og dermed er administration af tenecteplase mindre ressourcekrævende og der er ikke risiko for, at der opstår afbrydelser i løbet af infusionen.

Praktisk erfaring siger, at blanding af alteplase til infusion samt opstart af og fortsat kontrol af infusionspumpe er tidskrævende, og frigivelse af disse ressourcer vil være kærkomment. Ved behov for akut revertering anvendes tranexamsyre ved både tenecteplase og alteplase, da det forhindrer nedbrydningen af plasminogen til plasmin.

Desuden anbefales i den nationale neurologiske behandlingsvejledning lavet i samråd med DSTH, at der gives fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat.

Tenecteplase til akut iskæmisk apopleksi Dosis Til behandling af akut myokardieinfarkt er tenecteplase godkendt med doseringen 0,5 mg/kg, men i et openlabelstudie på 88 apopleksipatienter sås en øget forekomst af sICH ved 0,5 mg/kg sammenlignet med doseringer på 0,10,4 mg/kg14. Efterfølgende mindre studier randomiserede patienter til tenecteplase i doseringer fra 0,1-0,4 mg/kg15–18 og af 19 patienter behandlet med 0,4 mg/kg fik tre patienter sICH, dog uden at være signifikant flere end for dosering med 0,1 og 0,25 mg/kg i samme studie (hhv. 0/31 og 2/31, p=0,08). Dette medførte forskellige opfattelser af hvilken dosering, der var mest lovende og sikker at anvende.

31

 FORTSÆTTER

Alteplase til akut iskæmisk apopleksi

TENECTEPLASE I TROMBOLYSEBEHANDLING AF AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 1 | 2023

Fase 2:

Fase 3:

EXTEND-IA TNK 1 og 2 samt TASTE-A Storkarsokklusion

NOR-TEST, NOR-TEST 2A, AcT

Et af dosisstudierne rekrutterede patienter med storkarsokklusioner og observerede større reduktion i symptomer sv.t. 8 point (±5,5 SD) på National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS – en score fra 0 hvis ingen neurologiske symptomer til maksimalt 42) i 50 tenecteplasebehandlede patienter sammenlignet med 3 point (±6,3 SD) for 25 alteplasebehandlede patienter, p<0,001, hvilket skabte en interesse for tenecteplase ved denne indikation16. Forfatterne bag Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits – Intra-Arterial (EXTEND-IA)-studiet 19, der havde undersøgt effekten af mekanisk trombektomi ved storkarsokklusion, undersøgte om tenecteplase var mere effektiv end alteplase givet forud for mekanisk trombektomi. I EXTEND-IA TNK 1 (2018) blev patienter randomiseret til tenecteplase 0,25 mg/kg (n=101) eller alteplase (n=101) med inklusion fra marts 2015-oktober 2017 20. Det primære endepunkt var billeddiagnostisk reperfusion over 50% af det afficerede iskæmiske område, vurderet inden trombektomi blev udført. Dette blev opnået i 22% af tenecteplase-gruppen og 10% af alteplase-gruppen (p<0,01), hvilket dog ikke var ledsaget af signifikante forskelle i de kliniske sekundære endepunkter, som studiet dog hverken var designet eller dimensioneret til. Inspireret af et andet studie TEMPO-1, der i en lignende population så en øget rekanaliseringsgrad ved tenecteplase 0,25 mg/kg sammenlignet med 0,1 mg/kg21, blev EXTEND-IA TNK 2 (2020) udført med randomisering til tenecteplase 0,25 mg/kg (n=150) eller 0,4 mg/kg (n=150)22. I begge grupperne opnåede 19,3% tidlig rekanalisering, dog udviklede flere patienter sICH i højdosisgruppen uden at det var statistisk signifikant (4,7% vs. 1,3%, p=0,12).

I Tenecteplase versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation (TASTE-A) (2022) blev anvendelsen af tenecteplase undersøgt i mobile stroke units, der er ambulancer udstyret med CT-scanner med mulighed for klinisk televurdering, så trombolysebehandling kan iværksættes præhospitalt 3. De randomiserede 104 patienter til tenecteplase 0,25 mg/kg eller alteplase fra juni 2019-november 2021 og havde infarktvolumen på perfusionsscanning ved ankomst til hospitalet som primært endepunkt. Median transporttid fra trombolysebehandling var 45-50 minutter og der blev set mindre infarktvolumen i de tenekteplasebehandlede patienter (12 mL vs. 35, p=0,003). Fordelen ved tenecteplase mht. det billeddiagnostiske endepunkt blev dog ikke observeret for de kliniske sekundære endepunkter herunder mRS efter 90 dage.

32

Forfatterne bag Norwegian Tenecteplase Stroke Trial (NORTEST)-studiet (2017) anså tenecteplase 0,4 mg/kg for at være en sikker dosis, og de randomiserede patienter til tenecteplase 0,4 mg/kg (n=549) eller alteplase i standarddosis (n=551) ved inklusion fra september 2012-september 201623. Studiet fandt ingen signifikant forskel for behandling med tenecteplase eller alteplase mht. det primære endepunkt, som var mRS 0-1 efter 90 dage, der blev opnået for hhv. 64% og 63%, OR 1,08 (95% CI 0,84-1,38, p=0,52), og for andelen af patienter med sICH (hhv. 3% og 2%, p=0,49). Forventningen til tenecteplase var, at det ville være alteplase overlegent, og derfor var studiet ikke designet til at teste for non-inferiority. Forfatterne kunne derfor ikke konkludere andet, end at tenecteplase ikke var mere effektivt end alteplase, men ikke om behandlingerne var ligeværdige. Patienter blev rekrutteret blandt trombolysekandidater uden yderligere kriterier for deltagelse og studiepopulationen havde en mild symptombyrde sv.t. median NIHSS på 4, hvor til sammenligning median var 9-11 i de tidligere nævnte studier på alteplase8–10. Da en mildere symptombyrde er associeret til et mindre infarktområde, ville dette også kunne reducere risikoen for sICH. Studiet blev efterfulgt af NOR-TEST 2A (2022) med inkludering af patienter med NIHSS ≥6 til randomisering med tenecteplase 0,4 mg/kg eller alteplase i perioden oktober 2019-september 20214. Dette studie blev dog afbrudt før tid af sikkerhedshensyn grundet flere patienter med sICH i tenecteplase-gruppen på 6% i modsætning til kun 1% i alteplase-gruppen, p=0,06. Udover dette var der færre i tenecteplase-gruppen, der opnåede mRS 0-1 (32% vs. 51%, p<0,01) og mortaliteten var højere (16% vs. 5%, p<0,01) sammenlignet med alteplase-gruppen. Det konkluderes, at tenecteplase 0,4 mg/kg var mindre sikker end alteplase, men NOR-TEST 2B til undersøgelse af 0,25 mg/kg er planlagt (NCT03854500 - opdateres) til at begynde rekruttering til i løbet af 2023 (personlig korrespondance med forfatterne).

Alteplase compared to Tenecteplase (AcT) (2022) er det største studie publiceret til dato, der har undersøgt tenecteplase i doseringen 0,25 mg/kg5. Alle patienter, der opfyldte kriterier for trombolysebehandling, kunne inkluderes og randomiseres til tenecteplase (n=816) eller alteplase (n=784) i et non-inferiority studie fra december 2019-januar 2022. Det primære endepunkt var mRS 0-1 efter 90 dage, som blev opnået for 36,9% i tenecteplase-gruppen og 34,8% i alteplase-gruppen sv.t. en forskel på 2,1% (95% CI -2,6 til 6,9). De to behandlinger var ikke signifikant forskellige, men med konfidensintervallets nedre grænse på -2,6% og non-inferioritets margen defineret til -5%

TENECTEPLASE I TROMBOLYSEBEHANDLING AF AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 1 | 2023

konkluderede forfatterne, at tenecteplase 0,25 mg/kg ikke var ringere end alteplase. Hvorvidt studiets konklusion tages for pålydende afhænger af, om man mener, at valget af non-inferioritets margen er acceptabel. Noninferioritets margen fastlægges ud fra behandlingseffekten af den etablerede behandling, som den eksperimentelle behandling skal undersøges overfor. Behandlingseffekten findes fra placebokontrollerede studier og konventionelt defineres margen således at mindst 50% af behandlingseffekten bevares25. Det vil sige, at i værste fald kan man konkludere, at en ny behandling ikke er ringere end den etablerede behandling, selvom at behandlingseffekten faktisk kun er halvt så stor. Behandlingseffekten af alteplase var 7,2% i ECASS III, der undersøgte alteplase 3-4½ time efter symptomdebut8, hvorfor man også kunne indvende, at studiets margen burde være sat mere restriktivt. Med et konfidensinterval ned til -2,6% vil der i værste fald for hver 38 patienter, der behandles med tenecteplase, være én skadet patient sammenlignet med, hvis alteplase var anvendt. Forfatterne konkluderede, at tenecteplase kan erstatte alteplase som standard trombolysebehandling på baggrund af deres data, hvilket afhænger af hvorvidt man accepterer deres non-inferiority margen.

I værste fald kan man konkludere, at en ny behandling ikke er ringere end den etablerede behandling, selvom at behandlingseffekten faktisk kun er halvt så stor.

Trombolyse ved ukendt debuttidspunkt af apopleksisymptomer I WAKE-UP-studiet (2018) blev patienter med ukendt debuttidspunkt inkluderet fra september 2012-juni 2017 og randomiseret til enten alteplase 0,9 mg/kg (n=254) eller placebo (n=249)12. For at kunne blive inkluderet skulle patienterne kunne modtage trombolyse indenfor 4½ time efter erkendelse af symptomer og have foretaget en MR-scanning med DWI-hyperintensitet uden læsion på FLAIR-sekvenser. Selvom studiet blev standset før planlagt grundet manglende økonomiske midler, viste studiet, at trombolysebehandlede patienter havde bedre mRS end placebogruppen (hhv. 53,3% vs. 41,8%), OR 1,61 (95% CI 1,09-2,36), p=0,01, uden at der blev set en signifikant forskel i sICH (2,0% vs. 0,4%, p=0,15).

Patientoverflytninger gik til mekanisk trombektomi hurtigere, hvis de blev behandlet med tenecteplase, hvilket tilskrives de praktiske udfordringer, der er ved at overflytte patienter med igangværende infusion.

I Tenecteplase in Wake-up Ischaemic Stroke Trial (TWIST)studiet (2022) blev 578 patienter inkluderet i perioden juni 2017-september 2021, som havde ukendt symptomdebut, men hvor patienterne kunne behandles indenfor 4½ time efter opvågning. Patienter blev inkluderet fra juni 2017-september 2021 og randomiseret til tenecteplase 0,25 mg/kg (n=288) eller placebo (n=290) såfremt almindelig CT-scanning var uden blødning. Der var ingen signifikant forskel i mRS efter tre måneder, OR=1,18 (95% CI 0,881,58), p=0,27, endvidere var forekomsten af symptomatisk intracerebral blødning heller ikke signifikant forskellig med seks patienter (2%) i tenecteplase-gruppen versus tre (1%) i kontrolgruppen, OR=2,17 (95% CI 0,5-8,87), p=0,28. Forfatterne diskuterede, at publikationen af WAKE-UP kan have påvirket rekrutteringen til deres studie, hvilket er plausibelt.

Kliniske erfaringer fra brugen af tenecteplase Flere centre rundt om i verden har taget tenecteplase i brug som off-label trombolysebehandling26–28. I et observationelt studie, blev der set en forbedring i mRS i perioden 2016-2020 associeret til behandling med tenecteplase 0,25 mg/kg, aOR=1,68 (95% CI 1,15 til 2,48), p<0,01, efter at to franske centre skiftede fra alteplase til tenecteplase i 201826.

Desuden gik patientoverflytninger til mekanisk trombektomi hurtigere, hvis de blev behandlet med tenecteplase, hvilket tilskrives de praktiske udfordringer, der er ved at overflytte patienter med igangværende infusion. De to centre deltog desuden i det større Tenecteplase Treatment in Stroke (TETRIS)-samarbejde, der samlede data på 588 patienter behandlet med tenecteplase 0,25 mg/kg forud for trombektomi og fandt, at 20% af patienterne opnåede rekanalisering inden trombektomi27. Dette var i overensstemmelse med EXTEND-IA TNK 1, men studiet var uden kontrolgruppe. Dog var de øvrige resultater som forventet i en trombektomibehandlet patientgruppe, herunder at 2,5% af patienter fik sICH. I New Zealand indførte flere

33

TENECTEPLASE I TROMBOLYSEBEHANDLING AF AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 1 | 2023

centre tenecteplase og sammenlignede deres resultater med andre nationale centre med uændret praksis, uden at observere forskelle i 90-dages mRS eller forekomsten af sICH28. De centre, der indførte tenecteplase, var en blanding af små trombolysecentre og store centre, som også udførte mekanisk trombektomi. De konkluderede, at skift til tenecteplase ikke var forbundet med øget komplikationsrate i såvel højt specialiserede centre, som mindre specialiserede trombolysecentre, dog uden direkte sammenligning, hvorfor resultaterne alene var vejledende.

Nuværende guidelines I februar 2023 udkom en ny anbefaling fra ESO7. Anbefalingen bygger på en meta-analyse på studieniveau med sammenligning af tenecteplase 0,25 mg/kg overfor alteplase3,5,15–18,20. Der blev valgt at analysere for non-inferiority mht. den absolutte forskel i patienter med mRS 0-1 i de to

grupper med en margen fastsat til -3%. Behandling med tenecteplase var ikke signifikant associeret med bedre outcome i meta-analysen, OR=1,17 (95% CI 0,98 til 1,39, p=0,08), men forskellen var indenfor den fastsatte noninferiority margen, 3,68% (95% CI -0,32 til 7,69). Desuden var sICH mindre hyppigt forekommende ved behandling med tenecteplase sammenlignet med alteplase, OR=0,62 (95% CI 0,49 til 0,79, p<0,01). På baggrund af ovenstående anbefaler ESO tenecteplase 0,25 mg/kg til behandling af akut iskæmisk apopleksi indenfor 4½ time af symptomdebut fremfor alteplase set i lyset af den nemmere administration. Dog er tenecteplase endnu ikke godkendt af FDA eller EMA til trombolysebehandling af iskæmisk apopleksi og anvendelse på den indikation er off-label.

Der er igangværende studier (NCT02814409 og ACTRN 12613000243718) samt et tredje er planlagt (NCT03854500) til undersøgelse af tenecteplase, og det er uvist om hvorvidt disse studier vil blive ført til ende.

TAKE HOME-MESSAGE

Take home-message » Tenecteplase har en højere fibrin-

affinitet samt længere halveringstid sammenlignet med alteplase, hvilket kan være fordelagtigt ved behandling af akut iskæmisk apopleksi.

» Tenecteplase gives som en bolus-

injektion, hvilket er en betydelig fordel overfor infusion over pumpe på en time, som alteplase kræver, og tenecteplase kan muligvis erstatte alteplase i fremtiden.

» En nylig meta-analyse viste, at tenec-

teplase 0,25 mg/kg er ligeværdigt med alteplase 0,9 mg/kg til behandling af akut iskæmisk apopleksi indenfor 4½ time og behandlingen lige så sikker.

Tenecteplase er endnu ikke godkendt af FDA eller EMA til trombolysebehandling af iskæmisk apopleksi og anvendelse på den indikation er off-label.

FIGUR 1

Administration af alteplase og tenecteplase Alteplase 0,9 mg/kg 10% af dosis gives som bolus over ét minut og efterfølgende 90% som infusion over 60 minutter

» Den nemme administration af tenec-

teplase gør, at European Stroke Organisation anbefaler, at tenecteplase anvendes i stedet for alteplase som off-label behandling.

34

Tenecteplase Fuld dosis gives som en bolus over 10 sekunder.

TENECTEPLASE I TROMBOLYSEBEHANDLING AF AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI | DSTHFORUM 1 | 2023

Referencer 1.

Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, et al. Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke. JAMA 2013; 309: 2480–2488.

2.

Keyt BA, Paoni NF, Refino CJ, et al. A faster-acting and more potent form of tissue plasminogen activator. Proc Nati Acad Sci USA 1994; 91: 3670–3674.

3.

Bivard A, Zhao H, Churilov L, et al. Comparison of tenecteplase with alteplase for the early treatment of ischaemic stroke in the Melbourne Mobile Stroke Unit (TASTE-A): a phase 2, randomised, open-label trial. 21. Epub ahead of print 2022. DOI: 10.1016/S14744422(22)00171-5.

4.

Elnan Kvistad C, Naess H, Helleberg BH, et al. Tenecteplase versus alteplase for the management of acute ischaemic stroke in Norway (NOR-TEST 2, part A): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint, non-inferiority trial. Epub ahead of print 2022.

DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00124-7.

5.

6.

Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2022; 400: 161–169.

Roaldsen MB, Eltoft A, Wilsgaard T, et al. Safety and efficacy of tenecteplase in patients with wake-up stroke assessed by non-contrast CT (TWIST): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. Epub ahead of print 2022. DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00484-7.

7.

Alamowitch S, Turc G, Palaiodimou L, et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2023; 239698732211500.

8.

Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1329.

9.

Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lancet 1998; 352: 1245–1251.

15. Haley EC, Thompson JLP, Grotta JC, et al. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: Results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke 2010; 41: 707–711.

16. Parsons M, Spratt N, Bivard A, et al. A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2012; 366: 1099–107.

17. Li S, Pan Y, Wang Z, et al. Safety and efficacy of tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischaemic stroke (TRACE): a multicentre, randomised, open label, blinded-endpoint (PROBE) controlled phase II study. Stroke Vasc Neurol 2021; 7: 978.

18. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, et al. Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis (ATTEST): phase 2 randomised clinical trial. Lancet Neurol 2015; 14: 368–376.

19. Campbell BC V, Yassi N, Yan B, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018.

20. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. N Engl J Med 2018; 378: 1573–1582.

21. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J, et al. Tenecteplase-Tissue-Type Plasminogen Activator Evaluation for Minor Ischemic Stroke with Proven Occlusion. Stroke 2015; 46: 769–774.

22. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Effect of Intravenous Tenecteplase Dose on Cerebral Reperfusion before Thrombectomy in Patients with Large Vessel Occlusion Ischemic Stroke: The EXTEND-IA TNK Part 2 Randomized Clinical Trial. JAMA - J Am Med Assoc 2020; 323: 1257–1265.

23. Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2017; 16: 781–88.

24. Keselman B, Cooray C, Vanhooren G, et al. Intravenous thrombolysis in stroke mimics: results from the SITS International Stroke Thrombolysis Register. Eur J Neurol 2019; 26: 1091–1097.

10. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1588.

25. D’Agostino RB, Massaro JM, Sullivan LM. Non-inferiority trials: design concepts and issues – the encounters of academic consultants in statistics. Stat Med 2003; 22: 169–186.

11. RKKP. Trombolyse 2021, Dansk Apopleksiregister, Tillæg til årsrapport. 2022.

26. Gerschenfeld G, Liegey J-S, Laborne F-X, et al. Treatment times, functional outcome, and hemorrhage rates after switching to tenecteplase for stroke thrombolysis: Insights from the TETRIS registry. Eur Stroke J 2022; 2022: 358–364.

12. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379: 611–622.

13. Tsikouris JP, Tsikouris AP. A review of available fibrin-specific thrombolytic agents used in acute myocardial infarction. Pharmacotherapy 2001; 21: 207–217.

27. Gerschenfeld G, Smadja D, Turc G, et al. Functional Outcome, Recanalization, and Hemorrhage Rates After Large Vessel Occlusion Stroke Treated With Tenecteplase Before Thrombectomy.

Neurology 2021; e2173–e2184.

14. Haley EC, Lyden PD, Johnston KC, et al. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 607–612.

28. Zhong CS, Beharry J, Salazar D, et al. Routine Use of Tenecteplase for Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2021; 52: 1087–1090.

35

EN UGE MED HÆMOFILIVAGTEN | DSTHFORUM 1 | 2023

EN UGE MED

HÆMOFILIVAGTEN Af: Overlæge Eva Funding, Afdeling for Blodsygdomme, Rigshospitalet

Hæmofilivagten blev etableret i 2020 i erkendelse af, at behandlingen af blødersygdomme efterhånden var blevet så kompleks, at der var behov for ekspertrådgivning døgnet rundt.

Vagten varetages på skift af læger fra de to hæmofilicentre på henholdsvis Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.

Hæmofilivagten rådgiver kolleger på de hæmatologiske afdelinger og børneungeafdelingerne på begge hospitaler om behandling og monitorering af akutte blødninger hos både børn og voksne med medfødte blødersygdomme og ved mistanke om erhvervet hæmofili.

Vi passer vagten aften-nat og weekend en uge ad gangen, mens det er hæmofililægerne på de respektive afdelinger, der står for rådgivning i dagtimerne på hverdage.

Hvert kvartal holder vi et virtuelt møde, hvor vi fordeler vagterne, diskuterer patientcases og orienterer hinanden om aktuelle patienter med særlige problemstillinger, der kan dukke op i vagten. Det fremmer samarbejdet på tværs af landet, og vi bliver alle sammen dygtigere.

36

Mandag Jeg omstiller vagttelefonen til min private mobil kl. 15 og går hjem fra min dagfunktion som koagulationsvagt på Rigshospitalet en times tid senere. Telefonen ringer først ud på aftenen. En nyfødt pige på kun 5 uger er blevet indlagt på Odense Universitetshospital med volvulus. Hendes mor er bærer af hæmofili A og har selv mild hæmofili A med nedsat niveau af faktor VIII. Man blev først opmærksom på det sent i graviditeten.

Det var ikke noget, man talte om i familien. Fødslen forløb heldigvis ukompliceret.

Navlesnorsprøven viste, at den nyfødte pige også havde nedsat FVIII, og hun blev henvist til udredning på AUH, men hun var ikke blevet indkaldt endnu. Nu ringer kirurgen fra Odense. Der er behov for at operere pigen akut. Der er blevet sendt faktormedicin med taxa fra AUH, og hun har allerede fået en dosis på 250 IE for 5 timer siden. Hun vejer kun 3.3 kg og en dosis på 175 IE vil normalisere FVIII. Jeg aftaler med kirurgen, at de giver hende 250 IE mere umiddelbart før operationen og så igen næste morgen før overflytning til AUH, hvor man kan bedre kan monitorere faktorbehandlingen.

EN UGE MED HÆMOFILIVAGTEN | DSTHFORUM 1 | 2023

Tirsdag Da jeg møder på arbejde næste morgen, ringer jeg til børnehæmofililægen på AUH og gennemgår aftenens forløb med den lille pige. Vi diskuterer den fortsate dosering. Jeg er ikke børnelæge, og små børn omsætter faktormedicin langt hurtigere end voksne.

Så måske skulle jeg havde givet en ekstra dosis i nattens løb. Det gik heldigvis godt og der var ingen tegn til blødning, da hun ankom til AUH. Jeg får ikke flere vagtopkald i løbet af tirsdagen.

Onsdag Telefonen ringer tidligt onsdag morgen, da jeg er på vej ud ad døren. Det er forvagten fra min egen afdeling på Rigshospitalet. En 35-årig mand, der er kendt med en trombocytdefekt, er blevet akut indlagt på Rigshospitalet med STEMI, og kardiologen vil lave KAG om 10 min. Patienten blev udredt 10 år tidligere pga. slimhindeblødning, primært epistaxis og blå mærker, men også postoperativ blødning og en familiehistorie med kollagenreceptordefekt hos mor. Flowcytometri tydede på nedsat trombocytfunktion, men der var ingen tegn til kollagenreceptordefekt. Vi har tidligere behandlet med ham med tranexamsyre i forbindelse med kirurgi, men han er udeblevet fra kontrol, og vi har ikke set ham i 8 år. Nu har han TNI-udslip og klassiske EKG-forandringer, og jeg vurderer, at den akutte trombose truer patienten mere end den milde blødningstendens. Jeg aftaler med kardiologen, at de udfører KAG som planlagt, men er opmærksomme på hæmostase ved indstikstedet. Ved blødningsproblemer skal de kontakte os igen. Det viser sig, at kardiologen primært ringede for at høre, om trombocytdefekten gjorde patienten prokoagulant og derved kunne medvirkende til trombosen.

Det afkræfter jeg. Koronarkarrene var rene,

og konklusionen blev myocardit, hvor man valgte colchicin fremfor NSAID pga. trombocytdefekten.

Fredag En 62-årig mand med svær hæmofili B ringer kl. 17.30. Han deltager i et klinisk forsøg med afprøvning af et nyt behandlingsprincip, hvor man i stedet for at tilføre den manglende koagulationsfaktor hæmmer et af de naturlige antikoagulantia: tissue-factor-pathway-inhibitor (TFPI). Han tager forsøgsmedicinen hver dag, og det forebygger spontane blødninger, men nu var han ved at lægge fliser i carporten og fik pludselig ondt i venstre underarm ved et tungt løft.

Vi mistænker en fibersprængning og aftaler, at han tager en dosis faktor IX oveni i forsøgsmedicinen. Han må kun tage en enkelt dosis, da der ellers er risiko for blodpropper.

Lørdag Telefonen ringer først ved midnat. En 27årig mand med von Willebrand sygdom er blevet overfaldet foran en bar og er nu på skadestuen på Roskilde Sygehus. Der er ikke pågående blødning, og CT scanning er uden tegn til intracerebral blødning. Men han har en mandibel-fraktur, der skal osteosynteres.

Der vil være behov for behandling med von Willebrand faktor koncentrat i forbindelse med operationen, og patienten bliver derfor overflyttet til Kæbekirurgisk afdeling på Rigshospitalet. Ved ankomst får han en dosis von Willebrand faktor koncentrat, og der bliver lagt en hæmostaseplan for operationen den følgende dag.

Mandag En uges hæmofilivagt er slut og jeg beder omstillingen trække hæmofilivagten tilbage fra min private mobil.

37

Bestyrelsen

Opslagstavle

Formand, Erik Lerkevand Grove Overlæge, lektor, ph.d., FESC Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital Mail: formand@dsth.dk Speciale: Kardiologi

det/ Efterårsmø smøde m u æ l i b u j s 30 år

Næstformand, Maja Hellfritzsch Poulsen Speciallæge i Klinisk Farmakologi, Hoveduddannelseslæge (kardiologi), ph.d.

Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital Mail: naestformand@dsth.dk Speciale: Kardiologi og klinisk farmakologi

er 2023 8. novemb Onsdag d. borg Strand på Hotel Ny gram samt ændende pro sp t e å p r e legat.

Vi byd steds minde u H n e te S f uddeling a .dk å www.dsth Læs mere p

Sekretær, Christina H. Ruhlmann Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d.

Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital Mail: sekretaer@dsth.dk Speciale: Onkologi Kasserer, Peter Kampmann Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Cheflæge, Afdeling for Blodsygdomme, Rigshospitalet Mail: kasserer@dsth.dk Speciale: Hæmatologi Junior kasserer, Julie Brogaard Larsen Læge, lektor, ph.d.

Lever-, Mave- og Tarmsygdomme & Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital Mail: jullarse@rm.dk Speciale: Klinisk Biokemi Medlem, Kim Lindelof Konst. overlæge, ph.d., DESAIC Anæstesi og operationsklinikken, JMC Rigshospitalet Mail: sponsor@dsth.dk Speciale: Anæstesiologi Medlem, Christine Lodberg Hvas Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d.

Intensiv, Aarhus Universitetshospital Mail: forum@dsth.dk Speciale: Anæstesiologi Suppleant, Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi, Odense Universitetshospital Mail: kursus@dsth.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi Suppleant, Amalie Lambert Mørkved Læge, Ph.d.-studerende Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital Mail: hjemmeside@dsth.dk Speciale: Thoraxkirurgi Suppleant, Rasmus Søgaard Hansen Læge, Ph.d.-studerende Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital Mail: Rasmus.Sogaard.Hansen@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi

38

DSTH BEST YRELSE 2

023

Kontaktpersoner Formand

Erik Lerkevang Grove formand@dsth.dk

Sekretær

Christina H. Ruhlmann sekretaer@dsth.dk

Kasserer Peter Kampmann kasserer@dsth.dk

Sponsorer

Kim Lindelof sponsor@dsth.dk

Kurser

Annette Dam Fialla kursus@dsth.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Amalie Lambert Mørkved hjemmeside@dsth.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Eva Funding (redaktør) Eva.funding@regionh.dk Mariann Tang mariann.tang@clin.au.dk Christine Lodberg Hvas c.hvas@dadlnet.dk Christian Fenger-Eriksen fenger-eriksen@clin.au.dk Claus Ziegler Simonsen clausimo@rm.dk Jesper Revsholm jesper@revsholm.dk

Produktinformation for ELIQUIS® (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé. Produktinformationen er i overensstemmelse med det seneste opdaterede produktresumé.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg).

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15 29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion: Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin.

Patienter, der får foretaget kateterablation (NVAF): Patienterne kan fortsætte med at bruge apixaban. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. For patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal udelukkelse af trombe i venstre atrium før kardiovertering overvejes. For patienter, der påbegynder behandling med apixaban, skal der gives 5 mg to gange dagligt i mindst 2,5 dage før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter, eller under kateterablation for atrieflimren. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Apixaban skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Et middel til at reversere apixabans aktivitet er tilgængelig. Patienter med hjerteklapproteser, med eller uden atrieflimren: Apixaban frarådes. Patienter med antifosfolipidsyndrom: Apixaban anbefales ikke til patienter med tidligere trombose, som er diagnosticeret med antifosfolipidsyndrom. Kirurgi og invasive indgreb: Apixaban seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med apixaban bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet.

Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis apixaban gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20 30 timer fra den sidste apixaban-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste apixaban-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. Apixaban bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: Apixaban bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Patienter med aktiv cancer: Når apixaban overvejes til DVT- eller PE-behandling hos kræftpatienter, skal der foretages en omhyggelig vurdering af fordelene mod risiciene. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: apixaban anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af apixaban. Lactose: Apixaban bør ikke anvendes til patienter med hereditær galactoseintolerans, total lactasemangel eller glucose/galactose-malabsorption. Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige natriumfrit.

Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør apixaban anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør apixaban ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er, NSAID, ASA og/eller P2Y12-hæmmere. Lægemidler som øger risikoen for blødning bør ikke anvendes samtidig med apixaban. Administration af aktivt kul nedsætter apixaban-eksponering.

Fertilitet, graviditet og amning*: Apixaban bør undgås under graviditeten. Der bør træffes beslutning om hvorvidt amning skal ophøre eller at ophøre/fravælge apixabanbehandling. Forsøg på dyr viste ingen effekt på fertiliteten. Bivirkninger*: Sikkerheden ved apixaban er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTEt-studier3. Almindelig: Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3.

Ikke almindelig: Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2.

Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartataminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Alopeci2,3.

Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden: Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1.

Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Alopeci1. Muskelblødning1,2. Meget sjælden: Erythema multiforme2. Ikke kendt: Erythema multiforme1,3. Kutan vaskulitis1,2,3. Angioødem1,2,3. Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase, transfusion med frisk frosset plasma eller administration af antidot, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin kompleks koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb Danmark, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

Version 6

2 x DOSERING GIVER

DEN BEDSTE BALANCE* FOR ELIQUIS1

EFFEKT

BLØDNINGER

*Eliquis viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli samt på færre større blødninger vs. Warfarin2

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker).

1. Eliquis SmPC. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

PP-ELI-DNK-0470/432DK2012037 19. april 2022

DIT VALG AF BLODFORTYNDENDE BEHANDLING HAR BETYDNING FOR DINE PATIENTER.