DSTH-Forum 1. udgave 2023

DSTH FORUM

12

Casehistorie: Hvordan skal patienten behandles?

Hvad vælger du som blodfortyndende behandling? Prøv vores interaktiv case inde i bladet

19

CAT-app: Et digitalt redskab til uddannelse indenfor cancer-associeret trombose

Med et længere tilløb har CAT-app nu fået luft under vingerne

22

Lægemiddelinteraktioner mellem

DOAKs og antineoplastiske

lægemidler

I dette indlæg præsenteres resultaterne fra et nyligt publiceret arbejde, hvor 100 antineoplastiske lægemidler er vurderet ift. risikoen for interaktion med DOAK

26

Feminiserende hormonbehandling af transkvinder øger ikke risikoen for tromboser

Over hele verden er der gennem de seneste år set en markant stigning i efterspørgslen af kønsbekræftende hormonbehandling

#1 2023 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Esperoct® – en rekombinant FVIII injektion med udvidet halveringstid og forlænget plasma-aktivitet sammenlignet med standard rFVIII produkter.1,2

Esperoct® – til patienter fra 12 år og derover med svær hæmofili A3

Gennemsnitlig dalværdi på 3% *1

Dalniveau for FVIII-aktivitet over anbefalet minimumsgrænse på 1% 4

Veltolereret blandt patienter med svær hæmofili A:

Median blødningsrate (ABR) på 0,84 #5

Flere patienter var uden blødning over tid med Esperoct® i en 6-årig periode◊6

Samlet set var sikkerhedsprofilen for Esperoct® sammenlignelig med fund fra andre kliniske studier for personer med svær hæmofili A, både hvad angik hyppighed samt typen af bivirkninger.‡1,3

ÅRS EKSPONERING AF ESPEROCT®†6

Indikation: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII).3

ABR = Årlig blødningsrate

* (95%CI, 2,6-3,4%)1

# Den estimerede ABR var 2,14 (95% CI, 1,73-2,65) og median ABR 0,84 (IQR, 0,00;2,41) for patienter behandlet med Esperoct® hver 4. dag.5

◊ Angivelse af proportionen af patienter med 0 blødninger i et givet år: I 6. år af behandlingen med Esperoct® var 64% af patienter uden blødning med dosis 50 IU/kg hver 4. dag. Tendensen viser, at proportionen af patienter med 0 blødninger er stigende fra 1. år (39 %) til 6. år (64%).5

‡ De mest almindelige bivirkninger (1-10%) var udslæt, rødme og kløe ved indstikstedet. Ingen udviklede tromboemboli eller anafylaktisk shock. Af sjældne bivirkninger (<1%) udviklede 1 person ud af 270 patienter inhiberende antistoffer med FVIII efter 93 dages Esperoct® behandling.1,3

¤ Esperoct® kan opbevares over stuetemperatur (>30 -40°C) i op til 3 måneder, opbevaring ved stuetemperatur (≤ 30°C) i op til 12 måneder, opbevaring i køleskab (2-8°C) op til 30 måneder.

Bemærk: Må ikke anvendes efter udløbsdato uanset opbevaring.3

† Den længste eksponering af Esperoct® var 8,4 år (6,3 år i pathfinder2 og 2,1 år i pathfinder8)6

ª Succesraten er baseret på 35 patienter, der gennemgik 49 større operationer. 51% havde en fremragende respons på Esperoct®, mens 44,9 % havde en god respons på Esperoct®. Begge inklusiv i succesbeskrivelse.

§ 97% af patienterne (N=1.232) i behandlingsregime efter behov fik stoppet blødningen ved ≤ 2 injektioner med Esperoct®7

Novo Nordisk Denmark A/S

Kay Fiskers Plads 10

2300 København S

www.novonordisk.dk

Kundeservice: 80 200 240

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt. Dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer (fotos, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til redaktør Eva Funding: Eva.funding@regionh.dk

Indhold

DSTHForum

Nr.: 1, 2023

Trykt: Marts 2023

ISSN: 1602-6918

Årlige udgaver: 4

Oplag: 400 stk. pr. udgave

Online-version

Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk

Udgiver

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Redaktør

Eva Funding

Overlæge, Klinisk lektor

Afdeling for Blodsygdomme

Rigshospitalet

Mail: Eva.funding@regionh.dk

Annonceinformation

Kim Lindelof

Afdelingslæge, ph.d., EDIAC

Anæstesi og operationsklinikken, JMC, Rigshospitalet

Mail: sponsor@dsth.dk

Grafisk design og layout

Mette Rumpelthiin Bligaard

SOLOMET – Graphic solutions

Mail: solomet@gmail.com

Tlf.: 26110444

Billeder og grafik

Privat, Istock & Freepik

Tryk

VIBLA, Skive

Referencer: 1. Giangrande P et al. Clinical evaluation of glycoPEGylated recombinant FVIII: Efficacy and safety in severe haemophilia A. Thrombosis and Haemostasis. 2017; 117:252–261. 2. Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til hæmofili A - version 1.1. https://medicinraadet. dk/media/ixqbekv4/medicinr%C3%A5dets-l%C3%A6gemiddelrek-og-beh-vejl-vedr-l%C3%A6gemidler-til-h%C3%A6mofili-a-version-1-1.pdf. 3. Godkendt produktresumé for Esperoct®, 06/2019. 4. Jiménez-Yuste V et al. Achieving and maintaining an optimal trough level for prophylaxis in haemophilia: the past, the present and the future. Blood Transfus 2014; 12:314–319. 5. Giangrande P et al. Long-term safety and efficacy of N8-GP in previously treated adults and adolescents with hemophilia A: Final results from pathfinder2. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(1):5-14. 6. Lentz S et al. Turoctocog alfa pegol (N8-GP) in severe hemophilia A: Long-term safety and efficacy in previously treated patients of all ages in the pathfinder8 study. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2022; 6:1–12. 7. Tosetto et al. Turoctocog alfa pegol provides effective management for major and minor surgical procedures in patients across all age groups with severe haemophilia A: Full data set from the pathfinder 3 and 5 phase III trials. Haemophilia 2020; 26(3):450-458.

Esperoct® (turoctocog alfa pegol)

Forkortet Produktresumé

Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning af Esperoct® hos patienter der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Under behandlingsforløbet, anbefales det at udføre passende målinger af faktor VIII-aktivitetsniveauer som vejledning til en evt. justering af dosisregimet. Responset på faktor VIII kan variere fra patient til patient som udtryk for forskellige halveringstider og forskellig genfinding. Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos undervægtige eller overvægtige patienter. Specielt ved større kirurgiske indgreb er monitorering af faktor VIII-substitutionsbehandlingen ved måling af plasma faktor VIII-aktivitet nødvendig. Dosering: Dosis, doseringsinterval og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placeringen og omfanget af blødningen, af målet for faktor VIII aktivitetsniveauet samt af patientens kliniske tilstand. Behandling ved behov og af blødningsepisoder: Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg pr. IE/ dl). Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal altid tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Perioperativ behandling: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Der må højst indgives en enkeltdosis Esperoct® på 75 IE/kg og en maksimal samlet dosis på 200 IE/kg i døgnet. Dosishyppighed og behandlingens varighed skal altid tilpasses den enkelte patient på baggrund af patientens kliniske respons. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 50 IE Esperoct® pr. kg legemsvægt hver 4. dag. Den maksimale enkeltdosis er 75 IE/kg. Pædiatrisk population: Dosering til unge (12 år og derover) er den samme som for voksne. Hos børn under 12 år er den langsigtede sikkerhed ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Esperoct® skal administreres som en intravenøs injektion (over ca. 2 minutter) efter rekonstitution af pulveret med 4 ml medfølgende solvens. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergilignende overfølsomhedsreaktioner, idet produktet indeholder spor af hamsterproteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandlingen af hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering af faktor VIII. Denne risiko er størst i løbet af de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter hele livet, selvom risikoen ikke er almindelig. Behandling af disse patienter skal ledes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer. Nedsat faktor VIII aktivitet i tidligere behandlede patienter: Post-marketing rapportering om nedsat faktor VIII aktivitet hos tidligere behandlede patienter, uden tilstedeværelse af detekterbare faktor VIII inhibitorer. Den nedsatte faktor VIII aktivitet blev observeret ifm. skift til Esperoct, og kan i nogle tilfælde være associeret med anti-PEG antistoffer. En passende bestemmelse af faktor VIII aktivitet skal overvejes inden skift. Kardiovaskulære hændelser: Ved eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Komplikationer ved brug af kateter: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne, og unge (12-18 år). Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Ingen data. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Esperoct® påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Ikke almindelige: Blod og lymfesystem: Inhibering af faktor VIII. Immunsystemet: Overfølsomhed. Almindelige: Hud og subkutane væv: Udslæt, Erytem, Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationssted: Reaktioner på injektionsstedet. Ukendt: Undersøgelser: Nedsat niveau af koagulationsfaktor VIII. Overdosering: Der er ikke rapporteret symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Ingen data. Dette lægemiddel må derfor ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med injektionsvæske udover den medfølgende natriumchlorid solvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. I løbet af denne periode må produktet opbevares ved temperaturer op til 30°C i én sammenhængende periode på højst 12 måneder, men ikke efter den udløbsdato, der står på pakningen. Når først produktet er taget ud af køleskabet, må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet under brug i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (op til 30°C). Af mikrobiologiske hensyn bør produktet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (DK22ESP00003)

Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Kay Fiskers Plads 10, Ørestad City, Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk (Ver. 07/2022)

Visioner for DSTH

Af: Erik Lerkevang Grove, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase & Lektor, overlæge, ph.d., FESC, Kardiolog & Fagområdeekspert i Trombose & Hæmostase, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

…er der masser af! Den nykonstituerede bestyrelse, som er beskrevet senere i bladet, har netop haft visionsseminar.

Vi havde et fortrinligt døgn i Middelfart, hvor vi indledningsvist grundigt gennemgik og justerede foreningens maskinrum af opgaver, arbejdsgange, økonomi, medlemstal, medlemsblad, fagområdekurser, ansvarsfordeling og samarbejdspartnere. Vi drøftede også igangværende projekter og kommende initiativer, herunder nye kurser og kommende NordCoag i Danmark i 2025 samt foreningens 30 års jubilæum i år – mere herom i kommende numre. Skriv allerede nu en mail til skemalæggeren med friønsker til jubilæumsmødet d. 8. november og d. 24. maj, hvor vi holder Forårsmøde på Hotel Nyborg Strand. Programmet vil bl.a. byde på flere indlæg om antifosfolipidsyndrom og præsentation af hovedpunkter fra den snart færdigopdaterede rapport om Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling (PRAB) – se programmet på de næste sider og husk også, at der er foredragskonkurrence med fine præmier.

arbejde af Maja Hellfritzsch Poulsen, der har været primus motor på en systematisk gennemgang af 400 ’par’ af antineoplastika og DOAK. Arbejdet indgår både i Medicinrådets rapport, i cat-app.dk og i en dugfrisk publikation – som du kan læse hovedpunkter fra på de næste sider. Den nye åbenhed for DOAK til patienter med venøs trombose og kræft var én af årsagerne til, at bestyrelsen på visionsseminaret rykkede vores rapport om håndtering af Cancer-Associeret Trombose (CAT) frem i køen, således at det bliver den næste rapport, som skal opdateres, når revisionen af både PRAB-rapporten og ’Graviditetsrapporten’ om Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum snart er færdig.

Den nye åbenhed for DOAK til patienter med venøs trombose og kræft var én af årsagerne til, at bestyrelsen rykkede vores rapport om håndtering af Cancer-Associeret Trombose (CAT) frem i køen.

Skriv allerede nu en mail til skemalæggeren med friønsker til jubilæumsmødet d. 8. november og d. 24. maj, hvor vi holder Forårsmøde på Hotel Nyborg Strand.

Som drøftet på efterårsmødet præsenterede Medicinrådet i 2022 en ny vejledning for behandling med ’lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft’. Et centralt budskab er, at DOAK nu er 1. valg til patienter med cancer og venøs trombose. Den vigtigste showstopper for hurtig implementering af DOAK har længe været bekymring for interaktioner, men bekymringen er langt mindre end tidligere, bl.a. takket være nye studier og et grundigt

Redaktør Funding & redaktionsudvalget byder denne gang også på spændende læsning om tromboserisiko ved feminiserende hormonbehandling af transkvinder, trombolysebehandling ved stroke, en uge i klinikken med hæmofilivagten, beskrivelse af den super nyttige cat-app.dk – og som et nyt initiativ en interaktiv case, hvor du har mulighed for at tilkendegive din mening med en QR-kode.

Bestyrelsen håber, at I alle har fået en god start på 2023 – vi glæder os til at se jer til Forårsmødet!



3.5.-6.MAJ2023NORDICPLATELETSYMPOSIUM DSTH24.MAJ2023FORÅRSMØDE

DEN6.-8.JUNI2023

15.DANSKEKONGRESIKLINISKBIOKEMI  HOLDATE-KURSUS2.-4.OKTOBER2023

DIGOPDATERETPÅWWW.DSTH.DK

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)

Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte indeholder 2.500, 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 15.000 eller 18.000 anti-Xa IE/ml. Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Behandling af symptomatisk venøs tromboemboli (VTE) hos pædiatriske patienter i alderen fra 1 måned og ældre. Dosering*: Pædiatrisk population: En koncentration på 2.500 IE/ml anbefales for at sikre en nøjagtig dosering i den yngste alderskohorte. Hvis fortynding er påkrævet, skal denne udføres af en sundhedsperson. Til børn under 3 år skal der anvendes en formulering uden benzylalkohol. Startdosis til barn på 1 mdr til <2 år: 150 IE/kg 2 gange dagligt. Startdosis til barn på 2 år til <8 år: 125 IE/kg 2 gange dagligt. Startdosis til barn på 8 år til <18 år: 100IE/kg 2 gange dagligt. Anbefalet koncentration til administration: 1 mdr – 2 år: 2.500 IE/ml. 2 år – 8 år: 10.000 IE/ml. 8 år – 17 år: 10.000 IE/ml. Det endelige volumen til injektion skal være mellem 0,15 ml og 1,0 ml. Se fortyndingstabel til pædiatriske patienter angivet i produktresuméet. Efter initiering skal anti-Xa niveauet indledningsvist måles efter den

1.,

2. eller 3. dosis, prøver måles 4 timer efter administration. Doseringen skal justeres i trin på 25 IE/kg for at opnå det tilstræbte anti-Xa niveau på mellem 0,15 IE/ml – 1 IE/ml. Anti-Xa niveauet skal måles efter hver justering. Vedligeholdelsesdosis skal individualiseres baseret på den dosis, der opnår det tilsigtede anti-Xa niveau. Monitorering af anti-Xa niveauerne skal opretholdes, indtil der er fastlagt en passende vedligeholdelsesdosis, hvorefter den skal fortsættes periodisk. Hos de yngste børn bør initial monitorering starte efter 1. dosis og der kan være behov for hyppigere monitorering efterfølgende for at styre dosisjusteringer indtil det tilstræbte anti-Xa niveau opnås. Ved lav eller skiftende nyrefunktion, som hos nyfødte, er tæt monitorering påkrævet. Dalteparinnatriums sikkerhed og virkning ved profylakse af VTE hos børn er ikke klarlagt. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 antiXa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Administration: pædiatrisk population: subkutan administration, fortrinsvist anterolateralt eller posterolateralt i det abdominale subkutane væv eller lateralt i låret i en vinkel mellem 45 ° og 90 °. Se indlægssedlen for fuldstændige instruktioner. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome”/dødsfald hos børn. De laveste doser af benzylalkohol, hvor der ses toksisk virkning kendes ikke. Risiko for toksisk virkning af benzylalkohol afhænger af mængden af benzylalkohol samt lever og nyrers evne til af skille sig af med lægemidlet. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Risikoen for blødning skal evalueres omhyggeligt før og under behandling med dalteparin. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Nålebeskytter på fyldte injektionssprøjter med Fragmin kan indeholde latex (naturgummi)som kan medføre svære allergiske reaktioner hos personer med overfølsomhed over for latex. Kan fortyndes med natriumholdige opløsninger, der skal tages højde for den totale mængde natrium, som vil blive administreret til patienten. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Opbevaringstid: 3 år. Ud fra et mikrobiologisk perspektiv skal præparatet bruges straks, medmindre åbning- og fortyndingsmetoden udelukker risikoen for mikrobiel kontaminering. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup.

Pakninger:

Vnr Lægemiddelform og styrke Pakningsstørrelse

42 04 71 Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml 10 stk

00 10 04 Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml 25 stk

42 04 97 Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml 10 stk

00 10 29 Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml 25 stk

39 97 33 Injektionsvæske, engangssprøjte 7.500 anti-Xa IE/ml 10 stk

44 71 10 Injektionsvæske, engangssprøjte10.000 anti-Xa IE/ml 5 stk

44 71 36 Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500anti-Xa IE/ml 5 stk

44 71 51 Injektionsvæske, engangssprøjte 15.000 anti-Xa IE/ml 5 stk

44 70 52 Injektionsvæske, engangssprøjte18.000 anti-Xa IE/ml 5 stk.

08 54 23 Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml 1 x 4 ml

42 01 17 Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml 10 x 1 ml

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk

Udlevering: B Tilskud: Ja.

De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

Fragmin ASmPC 29nov2022

Trombose er en hyppig komplikation til kræftsygdomme1

Indikationer for Fragmin® (dalteparin):

• Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer

• Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og smartphone på VTEpro.dk

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister.

Venøs tromboembolisme (VTE) er den næst-hyppigste årsag til død blandt cancerpatienter 2 .

Fragmin var det første LMWH (lavmolekylære heparin) med indikation til behandling af VTE og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer3.

Referencer:

1. Paul D. Stein et al, The American Journal of Medicine (2006) 119, 60-68

2. Khorana AA. Thromb Res. Volume 125, Issue 6, June 2010, Pages 490-493

3. Fragmin SmPC, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte 18. november 2022 Pligttekst findes på side x

PRÆSENTATION AF DSTH BESTYRELSE 2023

FORMAND

ERIK LERKEVANG GROVE OVERLÆGE, LEKTOR, PH.D., FESC, HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » FORMAND@DSTH.DK

ERIK LERKEVANG GROVE

BIOGRAFI

46 år. Uddannet i Århus. De kliniske arbejdstimer ligger i hjerte-CT og Tromboseklinik. Ph.d. om trombocytfunktionsmålinger, hjertemagnyl og 'platelet turnover'.

Forsker især i kardiovaskulære sygdomme og antitrombotika bl.a. til patienter med AFLI, VTE eller AKS - herunder både kliniske projekter, fase II og III studier med nye farmaka, laboratorieundersøgelser og registerforskning.

Tidligere meget aktiv i European Society of Cardiology og Dansk Cardiologisk Selskab.

Medlem af DSTH i 20 år og har bl.a. siddet i redaktionsudvalget.

Bor i Egå ved Århus. Fritiden bruges mest på løb, cykling, havkajak og familien (hustru og tre skønne unger).

NÆST- FORMAND

MAJA HELLFRITZSCH POULSEN

SPECIALLÆGE I KLINISK FARMAKOLOGI, HOVEDUDDANNELSE KARDIOLOGI, PH.D. HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » NAESTFORMAND@DSTH.DK

BIOGRAFI

Født i 1983. Kandidat fra Aarhus Universitet i 2009.

Ph.d. om AK-behandling fra Syddansk Universitet i 2019. Speciallæge i Klinisk Farmakologi i 2021. I DSTHs bestyrelse siden 2016, 4 år i DSTHs redaktionsudvalg.

I størstedelen af min karriere har jeg været interesseret i antitrombotisk behandling, såvel klinisk som akademisk. Først i kontekst af klinisk farmakologi, sidenhen i kontekst af kardiologi. Interessen har efterhånden udviklet sig til at omhandle hele trombosehæmostase området, særligt VTE og komplekse trombose problemstillinger. Da jeg i 2021 blev speciallæge i klinisk farmakologi, valgte jeg at skifte til klinikken, og er aktuelt i HU i kardiologi på Aarhus Universitetshospital.

Jeg bor ved Brædstrup med min mand og vores tre sammenbragte sønner i alderen 12 til 15 år.

MAJA HELLFRITZSCH POULSEN

SEKRETÆR

KASSERER

SPONSOR- ANSVARLIG

PETER KAMPMANN

CHEFLÆGE, AFDELING FOR BLODSYGDOMME, CENTER FOR KRÆFT OG ORGANSYGDOMME, RIGSHOSPITALET

» KASSERER@DSTH.DK

BIOGRAFI

Født 1974. Uddannet fra Aarhus Universitet 2003.

Ph.d. fra Syddansk Universitet 2015.

Speciallæge i klinisk onkologi 2018.

Ansat på Onkologisk Afdeling, OUH, hvor jeg bl.a. er leder af Regionalt Center for Immunterapibivirkninger.

Forskningsinteressen ligger generelt på understøttende behandling, dvs. alt det vi skal tage os af omkring patienten for et optimalt forløb under kræftbehandling.

Sidder i Fagudvalget for Venøse tromboembolier hos patienter med kræft.

Internationalt bl.a. formand for Faculty for Supportive and Palliative Care, European Society for Medical Oncology (ESMO) og næstformand i Antiemetics Study Group, Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC).

I DSTHs Bestyrelse siden 2021, hvor jeg specielt finder krydspunktet mellem specialerne interessant og til gavn for patienterne.

BIOGRAFI

Født 1974. Læge fra Aarhus Universitet 2001.

Interesse for ledelse og hæmostase pirret som værnepligtig læge i Forsvarets Lægekorps 2002.

Medicinsk grund- og hoveduddannelse i Roskilde og på Rigshospitalet. Speciallæge i intern medicin, Hæmatologi i 2010.

Leder af Rigshospitalets leukæmiafsnit med tilhørende funktion for hæmostasesygdomme siden 2010, og i maj 2022 skiftet til stilling som Cheflæge for Afdeling for Blodsygdomme Rigshospitalet.

Funktion i Hæmofilicenter Rigshospitalet siden 2013 med særinteresse i dysreguleret hæmostase, erhvervet hæmofili, genterapi til hæmofili samt medicinsk afprøvning af non-faktor profylakse til hæmofili.

Har været medlem af RADS Fagudvalg for Antitrombotika og Medicinrådets Fagudvalg for Hæmofili.

Medlem af bestyrelse siden 2019.

Privat bor jeg i et klimavenligt bofællesskab i Trekroner nær Roskilde med min hustru og vores to teenagere.

KIM LINDELOF

KONST. OVERLÆGE, PH.D., DESAIC, ANÆSTESI OG OPERATIONSKLINIKKEN, JMC, RIGSHOSPITALET » SPONSOR@DSTH.DK

KIM LINDELOF

BIOGRAFI

Født 1976, Cand.med. fra Odense Universitet 2002, Turnus i Roskilde Amt, Ph.d. fra Hovedpine Centeret i Glostrup 2009, speciallæge i anæstesiologi 2013.

Gennemførte 2013-2016 den skandinaviske uddannelse i obstetrisk anæstesi, og har i 2018 taget den europæiske arrangeres af det europæiske selskab for anæstesi og intensiv medicin (ESIAC).

Jeg er efterfølgende blevet eksaminator/censor på denne eksamen.

Som speciallæge har jeg arbejdet i Roskilde, Malmø og senest på JMC på Rigshospitalet hvor jeg er afdelingslæge.

Jeg har meget stor interesse i obstetrisk anæstesi, og jeg er formand for obstetrisk udvalg under DASAIM.

Jeg er gift med en neurolog, vi bor i Roskilde med vores to piger på 14 og 17.

CHRISTINA H. RUHLMANN

CHRISTINA H. RUHLMANN AFDELINGSLÆGE, KLINISK LEKTOR, PH.D., ONKOLOGISK AFDELING, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL » SEKRETAER@DSTH.DK

PETER KAMPMANN

PRÆSENTATION AF

DSTH BESTYRELSE 2023

BIOGRAFI

Jeg blev valgt ind i bestyrelsen i 2021, er 49 år og blev kandidat fra Aarhus Universitet 2004.

Interessen for koagulation blev vakt allerede på studiet og min ph.d. blev koblet op på Center for Hæmofili og Trombose, AUH, med en afstikker til Haemostasis Research Unit på St. Thomas Hospital i London.

Jeg blev speciallæge i anæstesi og intensiv medicin i 2018 og har siden arbejdet på Intensiv, AUH, hvor jeg har koagulation som fagområde, fortsat er forskningsmæssigt aktiv og er en del af koagulationsrådgivningen på AUH.

I fritiden svømmer jeg gerne i hal og i hav, hvis bare det ikke er for koldt, og foretrækker at være uden for så meget som muligt.

Jeg glæder mig til det fortsatte arbejde i DSTHs bestyrelse og til at deltage i den tværfaglighed som selskabet står for og bygger på.

BIOGRAFI

Født i 1975. Uddannet Cand med. fra Syddansk Universitet Odense i 2002. Postgraduat hovedsaglig intern medicinsk uddannelse, kombineret med ph.d/post doc forløb. Forsvarede ph.d afhandling i 2010 og blev speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi i 2015 og ansat som overlæge på afd S, OUH i 2017.

Forskningen har overvejende omhandlet epidemiologi og patofysiologi hos patienter med cirrose. Ansvarsområdet er nu hepatologi med særlig vægt på cirrose med komplikationer, vaskulær leversygdom, herunder trombotiske sygdomme og invasiv hepatologi.

Udover de trombotiske sygdomme i gastroenterologien omfavner specialet også blødning fra gastrointestinal kanalen. Kombinationen af de trombosedannende cirrosepatienter og de blødende ulcus patienter giver et godt udgangspunkt for det tværfaglige samarbejde i DSTH.

CHRISTINE LODBERG HVAS

CHRISTINE LODBERG HVAS AFDELINGSLÆGE, KLINISK LEKTOR, PH.D., INTENSIV, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » FORUM@DSTH.DK

ANNETTE DAM FIALLA

ANNETTE DAM FIALLA OVERLÆGE, PH.D., MEDICINSK GASTROENTEROLOGI, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL » KURSUS@DSTH.DK

JUNIOR- KASSERER

RASMUS SØGAARD HANSEN

PH.D.-STUDERENDE OG HOVEDUDDANNELSESLÆGE, BLODPRØVER OG BIOKEMI, ODENSE UNI. HOSPITAL

» E: RASMUS.SOGAARD.HANSEN@RSYD.DK

JULIE BROGAARD LARSEN

BIOGRAFI

Født 1986. Kandidat fra Aarhus Universitet 2014. Ph.d. fra Aarhus Universitet 2019. I gang med speciallægeuddannelsen i klinisk biokemi 2019-2024. Deltidslektorat i klinisk biokemisk trombose og hæmostase fra 2022. DSTH’s bestyrelse fra november 2022. Min interesse for trombose og hæmostase stammer tilbage fra medicinstudiet og har været central for min forskning og valg af speciale. Omdrejningspunktet for mit arbejde inden for feltet er brugen af laboratorieanalyser – både rutineblodprøver og mere avancerede metoder – til at beskrive hæmostasen og vurdere blødnings- og tromboserisiko i en række af kliniske tilstande, så laboratoriet bedst muligt kan understøtte patientbehandlingen. Trombose- og hæmostaseområdet er i særlig grad præget af et godt tværfagligt samarbejde specialerne imellem, som jeg glæder mig over at kunne bidrage til.

Privat bor jeg med min kæreste Jesper i Beder syd for Aarhus, tæt på skov og vand.

RASMUS SØGAARD HANSEN

BIOGRAFI

Født 1990. Læge fra Syddansk Universitet i 2017. Hoveduddannelse i Klinisk Biokemi siden 2020.

Interesse for og forskning i trombose og hæmostase trak mig lidt tilfældigt ind i specialet Klinisk Biokemi. Jeg er ved at ligge sidste hånd på min ph.d. afhandling omkring blødning og kunstig intelligens.

Jeg er gået ind i DSTH bestyrelsesarbejdet for at bidrage med min arbejdskraft i en organisation jeg anser som vigtig for udviklingen afområdet trombose og hæmostase i Denmark.

Bor i Odense med min kone Katrine og vores to børn, Nanna og Alfred på hhv. 4 og 1 år.

AMALIE LAMBERT MØRKVED LÆGE, PH.D.-STUDERENDE, HJERTE-, LUNGE-, KARKIRURGI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » HJEMMESIDE@DSTH.DK

BIOGRAFI

Født i 1991, uddannet læge ved Aarhus Universitet i 2017.

Efter KBU-forløb i medicin og kirurgi, har jeg været ansat som reservelæge på Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital siden 2018.

Aktuelt er jeg ude af klinikken for at skrive ph.d. om venøse tromboembolier hos patienter, der har gennemgået operation for primær lungekræft. Projektet tager udgangspunkt i Dansk Lungecancer Register. I fremtiden håber jeg på en speciallægeuddannelse i thoraxkirurgi. Siden 2021 har jeg siddet med som suppleant i DSTHs bestyrelse, og jeg nyder den tværfaglige sparring i selskabet.

Privat er jeg bosat i udkanten af Aarhus med min mand, Patrick. I fritiden bruger vi en del tid på at passe vinstokke til produktion af vores egen hvidvin.

AMALIE LAMBERT MØRKVED

SUPPLEANT OG WEB-ANSVARLIG

JULIE BROGAARD LARSEN LÆGE, PH.D., BLODPRØVER OG BIOKEMI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL » JULLARSE@RM.DK

Casehistorie: Hvordan skal patienten behandles? Hvad tror du? Hvad tror dine kolleger?

Yngre mand, der er tidligere rask. Han får pludselig indsættende hovedpine og herefter oplever han gradvist indsættende snurrende fornemmelse i ve. hånd. Derefter kvalme, svimmelhed og opkastning. Stadig svær hovedpine. CT af cerebrum viser cerebellar blødning. Påvirkning af 4. ventrikel. CT venøs angio viser sinus trombose.

Hvad vælger du som blodfortyndende behandling?

① Ingen behandling. Jeg vil ikke risikere forværring af blødningen.

② Fuld AK-behandling med 200IE Fragmin per kg. Sinustrombose skal behandles med AK på trods af blødning.

③ (Ufraktioneret) heparin drop. Måler APTT. Giver 5000IE som bolus, efterfulgt af drop og indstiller droppet efter 2-3 gange forlængelse af APTT. I tilfælde af neurokirurgisk intervention kan vi slukke droppet.

④ Modificeret AK behandling, Fragmin 5000IE x2. Min afdeling er ikke vant til at styre et heparin drop.

Sysmex CN-3000 and CN-6000 Systems

Where size, speed, intelligence, and flexibility combine to accelerate hemostasis workflows

The Sysmex® CN-3000 and CN-6000 Hemostasis Systems offer industry-leading throughput in the smallest footprint on the market*. With intelligent technology and AI-driven predictive analytics, they streamline workflow through improved sample and error management. They can even calculate the day’s testing reagent requirements to reduce workflow interruptions. And for labs seeking to automate testing, they offer multiple automation options ranging from automated hemostasis workcells‡ to integration with track-based automation.

siemens-healthineers.com/sysmex-cn-systems

For more information, explore the Sysmex CN-3000 and CN-6000 Systems website.

ATE-KURSUS 2. – 4. oktober 2023

Sinatur Hotel Storebælt, Østerøvej 121, 5800 Nyborg

Kursusledelse:

• Dorte Damgaard, mail: dorte.damgaard@auh.rm.dk

• Thomas Kümler, mail: Thomas.Kuemler@regionh.dk

• Nikolaj Eldrup, mail: nikolaj.eldrup@regionh.dk

• Thomas Decker Christensen, mail: tdc@clin.au.dk

DSTHs repræsentant:

• Anette Dam Fialla, mail: annette.fialla@rsyd.dk

Mandag den 2. oktober

Kl. 10.00 – 10.20: Rundstykker og kaffe

Kl. 10.20 – 10.30: Velkomst ved kursusledelsen (5 min.)

Kl. 10.30 – 11.15: Patofysiologi ved aterosklerose (Martin Bødtker Mortensen)

Kl. 11.15 – 11.30: Pause

Kl. 11.30 – 12.15: Trombocytfunktionshæmmere (Erik Grove)

Kl. 12.15 – 13.00: Antikoagulantia (Erik Grove)

Kl. 13.00 – 13.45: Frokost

Kl. 13.45 – 14.30: Atrieflimren (Thomas Kümler)

Kl. 14.30 – 14.45: Pause

Kl. 14.45 – 16.00: Stabil angina pectoris og akut koronar syndrom, inkl. sekundær profylakse (Sten Dalby Kristensen)

Kl. 16.00 – 17.45: Cases, inkl. pause (Erik Grove, Thomas Kümler)

Kl. 1745 – 18.30: Kombinationsbehandling (Thomas Kümler)

Kl. 1915 – Middag

Tirsdag den 3. oktober

Kl. 06.30 – 07.30: Løbetur for de friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

Kl. 07.30 – 08.30: Morgenmad

Kl. 08.30 – 09.00: Opsamling

Kl. 09.00 – 10.30: Akut stroke inkl. trombolyse og sekundær profylakse (Dorte Damgaard)

Kl. 10.30 – 11.00: Pause

Kl. 11.00 – 12.00 Inflammation og aterotrombose (Bo Baslund)

Kl. 12.00 – 13.00: Frokost

Kl. 13.00 – 14.00: Hjerteklapper (Mariann Tang)

Kl. 14.00 – 14.30: Pause

Kl. 14.30 – 17.00: Workshop med cases (Dorte Damgaard, Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

Kl. 17.00 – 17.15: Pause

Kl. 17.00 – 18.00: Arterielle karsygdomme: Centrale og perifere (Nikolaj Eldrup) inkl. trombolyse

Kl. 18.00 – 18.15: Pause

Kl. 18.15 – 19.00: PRAB – rapporten (cases, inkl. bridging applikationen) (Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

Kl. 19.30 – Middag

Onsdag den 4. oktober

Kl. 06.30 – 07.30: Løbetur for de meget friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

Kl. 07.30 – 08.30: Morgenmad

Kl. 08.30 – 09.00: Opsamling

Kl. 09.00 – 09.45: Strukturel hjertesygdom som emboli kilde (Niels Holmark Andersen)

Kl. 09.45 – 10.00: Pause

Kl. 10.00 – 10.45: Hvorfor har denne patient arteriel trombose, med speciel fokus på cancer og trombofili (Johanne Andersen Højbjerg)

Kl. 10.45 – 11.00: Pause

Kl. 11.00 – 11.45: Cases

Kl. 11.45 – 12.30: Frokost

Kl. 12.30 – 13.15: Intensiv patienter med tromboemboliske komplikationer (Christine Lodberg Hvas)

Kl. 13.15 – 13.30: Pause

Kl. 13.30 – 14.15: Hæmatologiske sygdomme og arteriel trombose (polycytæmia vera, essentiel trombocytose, HUS, TTP mv.) (Mikkel Helleberg Dorff)

Kl. 14.15 – 14.45: Afslutning og evaluering ved deltagerne og kursusledelsen

Kursusledere og undervisere:

• Overlæge, lektor, ph.d., FESC Erik Grove. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

• Overlæge, ph.d. Thomas Kümler. Kardiologisk afd. S, Herlev-Gentofte hospital

• Overlæge, klinikchef, lektor, ph.d. Nikolaj Eldrup. Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet

• Overlæge, ph.d. Dorte Damgaard. Neurologi, Aarhus Universitetshospital

• Professor, overlæge, dr.med., FESC Steen Dalby Kristensen. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

• Professor, overlæge, dr.med., ph.d. Thomas Decker Christensen. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi & Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital

• Overlæge Mikkel Helleberg Dorff. Hæmatologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde

• Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Niels Holmark Andersen. Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

• Læge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

• Afdelingslæge, ph.d., klinisk lektor. Johanne Andersen Højbjerg. Klinik for Koagulation, Blodprøver og Biokemi, & Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital

• Overlæge, lektor, ph.d. Bo Baslund. Reumatologisk Afdeling, Rigshospitalet

• Afdelingslæge, ph.d. Christine Lodberg Hvas. Intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital

• Overlæge, ph.d. Mariann Tang. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital

Cases:

2. oktober:

• Erik Grove og Thomas Kümler: 4-5 stk. om trombocytfunktionshæmmere, antikoagulantia kombinationsbehandling og akut koronar syndrom

3. oktober:

• Dorte Damgaard og Nikolaj Eldrup: 4 stk. om trombolyse, perifer arteriel sygdom samt akut stroke, inkl. sekundær profylakse

• Mariann Tang: 1 stk. om hjerteklapper

• Bo Baslund: 1 stk. om inflammation og aterotrombose

• Thomas Decker Christensen: 2 stk. om bridging/pausering ifm. operative indgreb

4. oktober:

• Niels Holmark Andersen: 2 stk. om strukturel hjertesygdom som emboli kilde

• Johanne Andersen Højbjerg: 1 stk. om arteriel trombose og cancer

• Christine Lodberg Hvas: 1 stk. om intensivpatienten

Litteraturliste:

Se program på www.dsth.dk

PROGRAM FOR DSTH FORÅRSMØDE

24. MAJ 2023 HOTEL NYBORG STRAND, ØSTERØVEJ 2, 5800 NYBORG

11:20 – 12:00

12:00 – 12:10

ANKOMST OG LET FROKOST I UDSTILLINGSOMRÅDET

VELKOMST

Formand Erik Grove, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

I: PRAB RAPPORT

Chair: Erik Grove, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

12:10 – 12:55

OPDATERING PÅ PERIOPERATIV REGULERING

AF ANTITROMBOTISK BEHANDLING (PRAB) RAPPORTEN

Jørn Dalsgaard, Hjerteafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

12:55 – 13:10

SPØRGSMÅL OG DEBAT FRA SALEN

13:10 – 13:30 PAUSE MED BESØG PÅ UDSTILLINGSSTANDE

13:30 – 13:45

13:45 – 14.15

II: BLØDNING

HVAD ER NORMAL BLØDNINGSTENDENS?

Rasmus Søgaard Hansen, Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital

PATIENTEN SOM BLØDER UVENTET MEGET – HVORNÅR SKAL MAN OVERVEJE UDREDNING? (Foredragsholder annonceres)

14:15 – 14:45 PAUSE MED BESØG PÅ UDSTILLINGSSTANDE

III: FOREDRAGSKONKURRENCE

Chair: Rasmus Søgaard Hansen, Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital og Julie Brogaard Larsen, Blodprøver og biokemi, Aarhus Universitetshospital

14:45 – 14:50

14:50 – 15:00

15:00 – 15:10

15:10 – 15:20

15:20 – 15:30

15:30 – 15:40

15:40 – 16:00

16:00 – 16:20

16:20 – 16:40

INTRODUKTION TIL AFSTEMNING OG DOMMERKOMITÉ

FOREDRAG 1 (Foredragsholder annonceres)

FOREDRAG 2 (Foredragsholder annonceres)

FOREDRAG 3 (Foredragsholder annonceres)

FOREDRAG 4 (Foredragsholder annonceres)

FOREDRAG 5 (Foredragsholder annonceres)

PAUSE MED BESØG PÅ UDSTILLINGSSTANDE

IIII: ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER OG ANTIPHOSPHILIPID SYNDROM

ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER OG ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROM (Foredragsholder annonceres)

UNDERSØGELSE AF ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER – PERSPEKTIVER FRA LABORATORIET. Julie Brogaard Larsen, Blodprøver og biokemi, Aarhus Universitetshospital

16:40 – 17:00

ANTIPHOSPHOLIPID ANTISTOFFER OG VTE – (HVORNÅR) TØR VI BRUGE DOAK?

Maja Hellfritzsch Poulsen, Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

AFRUNDING

17.00 – 17.05

17.05 – 17:10

KÅRING AF BEDSTE FOREDRAG

TAK FOR I DAG OG SANDWICH TO-GO

TILMELDING

MEDLEM AF DSTH, IKKE-INDUSTRI: GRATIS

MEDLEM AF DSTH, NDUSTRI: GRATIS

IKKE-MEDLEM AF DSTH, IKKE-INDUSTRI: 500 KR.

IKKE-MEDLEM AF DSTH, INDUSTRI: 1.500 KR.

FOREDRAGSKONKURRENCE

CALL FOR ABSTRACTS

STED: Hotel Nyborg Strand

DEADLINE: 24. april 2023 kl. 12.00

på mail: jullarse@rm.dk

Der afholdes en foredragskonkurrence i forbindelse med Forårsmødet i DSTH – se venligst program. Abstracts udvalgt til præsentation på mødet udvælges ca. 1 uge efter deadline, hvorefter man modtager besked. Der kræves medlemskab af DSTH for at deltage.

Retningslinje for abstractet: Max 300 ord på dansk; titel, baggrund, formål, metode, resultater, konklusion.

Angivelse af oplægsholder og korresponderende forfatter.

Kåringen af nummer 1, 2 og 3

afgøres af en dommerkomité og publikum. Der er gode pengepræmier på højkant:

Du kan tilmelde dig på www.dsth.dk

En daglig oral tabletbehandling til ITP

Kan indtages sammen med alle former for madvarer. Ingen levertoxicitet i de kliniske studier 1,2,6

Doptelet® (avatrombopag) er indiceret til behandling af voksne patienter med primær kronisk ITP, som er refraktære over for andre behandlinger.1

• Doptelet® patienter opnåede gennemsnitligt 12 sammenhængende uger med trombocytværdier på eller over målet for trombocyt niveauet (≥ 50 × 109/L) uden brug af anden medicin.2

• Sammenlignelig tolerance holdt overfor placebo og ingen påvist leverpåvirkning i studierne.1-5

• En enkelt oral behandling uden fødevareinteraktioner.1,2

• På dag 8 opnåede patienterne der modtog Doptelet et højere blodpladetal respons rate (65.6%) vs. Placebo (0.0%).2

• TEAE: 4.3% per patient uge med doptelet behandling vs. 6.6% med placebo.2

* TPO-RA, thrombopoietin receptor agonist.

Referencer: 1.  Doptelet EMA Summary of Product Characteristics. Available at: www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/doptelet Last accessed: 03/2021. 2. Jurczak W, et al . Phase 3 randomised study of avatrombopag, a novel thrombopoietin receptor agonist for the treatment of chronic immune thrombocytopenia. Br J Haematol . 2018; 183(3):479-90. 3.  Bussel JB, et al . A randomized trial of avatrombopag, an investigational thrombopoietin-receptor agonist, in persistent and chronic immune thrombocytopenia. Blood . 2014; 123(25):3887-94. 4.  Terrault N, et al . Avatrombopag before procedures reduces need for platelet transfusion in patients with chronic liver disease and thrombocytopenia. Gastroenterology . 2018; 155(3):705-18. 5.  Terrault N, et al . Phase II study of avatrombopag in thrombocytopenic patients with cirrhosis undergoing an elective procedure. J Hepatol . 2014; 61(6):1253-9. 6.  Cheloff AZ and Al-Samkari H. Avatrombopag for the treatment of immune thrombocytopenia and thrombocytopenia of chronic liver disease. J Blood Med . 2019; 10:313-21.

Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf.

CAT-app: Et digitalt redskab til uddannelse indenfor cancer-associeret trombose

Jeg har haft fornøjelsen af at holde flere oplæg om Cancerassocieret trombose (CAT) i diverse fora. I min optik udgør patienter med CAT en heterogen, kompleks og udfordrerende gruppe, og håndteringen er præget af lokale forhold. Trods afklaring om indikation for behandling sjældent er et problem så kan valg af antikoagulerende præparat samt hvilket regi (f.eks. onkologisk, hæmatologisk, medicinsk, kardiologisk) være en barriere for det gode patientforløb. Ved diverse møder (og det står for egen regning) er onkologer underrepræsenteret til trods for at det som oftest er i et aktivt kræftforløb VTE-diagnosen stilles. Min opfattelse er, at onkologer ønsker at være den gennemgående figur i et kræftforløb. Men det kan selvsagt være udfordrerende i en patientgruppe med CAT hvor VTE-risikovurdering, flere forskellige antitrombotiske lægemidler og især potentielle lægemiddel interaktioner (DOAK og antineoplastiske behandling) ikke (endnu) er en integreret del i et onkologisk forløb.

Med et længere tilløb har CAT-app (www.cat-app.dk) nu fået luft under vingerne. CAT-app er et simpelt opslagsværk som primært bygger på DOAK produktresumeer (edoxaban, rivaroxaban, apixaban), Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft samt en gennemgang af interaktioner (Hellfritzsch et al: Drug–Drug Interactions in the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism with Direct Oral Anticoagulants, STH 2023). DSTHs bestyrelse har støttet løsningen. Løsningen giver primært oplysninger om en given lægemiddelkombination tænkes at være betydende samt en forklaring på årsag, farmakokinetik og konsekvens.

Styregruppen bag består af 14 personer (CAT-eksperter, kliniske farmakologer mm) og i skrivende stund har knap 90 unikke brugere brugt løsningen med ca. 400 opslag.

Formålet med CAT-app er at uddanne læger og andre sundhedspersoner indenfor CAT, og med fordel kan det potentielt bruges til at styrke samarbejdet mellem onkologer og specialer som traditionelt har varetaget CAT behandlingen. Teamet bag CAT-app er i gang med at besøge relevante afdelinger rundt om i landet, og man er velkommen til at kontakte Morten Lamberts så ligger vi vejen forbi.

Teamet bag CAT-app er i gang med at besøge relevante afdelinger rundt om i landet, og man er velkommen til at kontakte Morten Lamberts så ligger vi vejen forbi.

Af: Morten Lamberts, Overlæge, Afdeling for Hjertesygdomme, Herlev og Gentofte Hospital

Mail: morten.kjoebek.lamberts@regionh.dk

eftrenonacog alfa

Beskyttelse* for fremtiden begynder i dag

ALPROLIX® rFIXFc er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).1

ALPROLIX® kan anvendes til alle aldersgrupper.1

• Første EHL FIX med effekt- og bivirkningsdata på tidligere ubehandlede patienter (PUPs)1

• Baseret på veletableret Fc-fusionsteknologi1,2

• Forlænget halveringstid og individuelt tilpasset dosering1

rFIX, rekombinant faktor IX

*Data fra B-LONG og Kids B-LONG fase III kliniske forsøg og B-YOND forlængelsesstudie.

ALPROLIX® har vist sig at forebygge blødningsepisoder via en profylaktisk behandlingsplan.3–5

Sobi og Alprolix er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). Alle tredjepartsvaremærker tilhører deres respektive ejere.

2023 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

Lægemiddelinteraktioner mellem DOAKs og antineoplastiske lægemidler

Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, Læge, ph.d., Hjertesygdomme, Regionshospitalet Gødstrup og Aarhus Universitetshospital

Jakob Nørgaard Henriksen, Afdelingslæge, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Marianne Ingerslev Holt, Overlæge, Klinisk Genetisk Afdeling, Sygehus Lillebælt

Erik Lerkevang Grove, Overlæge, ph.d., Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Direkte orale antikoagulantia (DOAK; i denne kontekst menes apixaban, edoxaban og rivaroxaban) anses som ligeværdige, hvis ikke bedre, behandlingsalternativer til de lav-molekylære hepariner (LMH) ved behandling af cancer-associeret trombose (CAT). På den baggrund anbefales DOAK som førstevalg ved CAT i de nyeste retningslinjer fra Medicinrådet (1) og ESC (2). Ved behandling af cancerpatienter med DOAK skal der tages højde for flere forhold, herunder risikoen for farmakokinetisk lægemiddelinteraktion (DDI) mellem DOAK og den antineoplastiske behandling. I dette indlæg præsenteres resultaterne fra et nyligt publiceret arbejde (3), hvor 100 antineoplastiske lægemidler er vurderet ift. risikoen for interaktion med DOAK. Studiets resultater er integreret i CAT-app, som også er omtalt på side 19 i dette nummer af DSTH Forum.

I dette indlæg præsenteres resultaterne fra et nyligt publiceret arbejde (3), hvor 100 antineoplastiske lægemidler er vurderet ift. risikoen for interaktion med DOAK.

Interaktion mellem cancerbehandling og DOAK: Bekymringer og mekanismer

DOAKs påvirker ikke farmakokinetikken af andre lægemidler, herunder antineoplastiske lægemidler. Bekymringen går således på, at den antineoplastiske behandling kan påvirke farmakokinetikken af DOAK-præparatet i en sådan grad, at det påvirker effektiviteten, dvs. den antikoagulerende effekt, eller sikkerheden, dvs. blødningsrisikoen.

Det kræver en betydelig påvirkning af p-gp og/eller CYP3A4, før der kan forventes en ændring i den kliniske effektivitet eller sikkerhed af DOAK-behandlingen.

Alle DOAKs er i varierende grad afhængig af transportproteinet p-glykoprotein (p-gp) ift. absorption og elimination. Apixaban og rivaroxaban er herudover afhængige af leverenzymet CYP3A4. Påvirkning (inhibition/induktion) af p-gp og/eller CYP3A4 kan medføre ændringer i plasmakoncentrationen/AUC af DOAKs. DOAKs har relativt brede ”terapeutiske intervaller” og er ikke stærkt afhængige af én eliminationsvej. Det kræver derfor en betydelig påvirkning af p-gp og/eller CYP3A4, før der kan forventes en ændring i den kliniske effektivitet eller sikkerhed af DOAK-behandlingen. I Tabel 1 er der angivet hvilke lægemiddelegenskaber, der ifølge producenterne af DOAK, bør anvendes med forsigtighed eller undgås ved DOAK-behandling.

Overordnet metode

For at vurdere risikoen for interaktion med DOAK karakteriserede vi 100 antineoplastiske lægemidler i forhold til deres eventuelle effekt på P-gp og/eller CYP3A4. Vi anvendte flere datakilder, hvoraf de primære var lægemidlernes produktresuméer og prækliniske interaktionsstudier. For en ikke ubetydelig del af de antineoplastiske farmaka kunne den præcise grad af effekt på

Da data på specifikke kombinationer af DOAK og antineoplastiske lægemidler er meget begrænset, er resultaterne baseret på en række antagelser.

P-gp/CYP3A4 ikke kategoriseres pga. manglende data. I disse tilfælde antog vi, at effekten (fx CYP3A4 hæmning) var af moderat grad. Efter afdækning af hvert enkelt antineoplastikums egenskaber var det muligt at vurdere stoffets interaktionspotentialet med hver af DOAKs.

Resultater

Vi vurderede 300 ”antineoplastika-DOAK” kombinationer og inddelte dem baseret på potentialet for klinisk relevant DDI i tre kategorier; kan anvendes (grøn), kan anvendes med forsigtighed (gul) og frarådes (rød). For kombinationer i den gule kategori vurderes risikoen for klinisk relevant DDI som udgangspunkt beskeden, men kræver opmærksomhed på andre faktorer, der kan påvirke DOAKplasmakoncentrationen (fx flere samtidige interaktioner, lav vægt, nedsat nyrefunktion mv).

Resultaterne er præsenteret i Tabel 2 og 3. Blandt de 300 vurderede lægemiddel-kombinationer blev 21 (7%) vurderet med potentiel (gul) eller sandsynlig (rød) risiko for DDI, hvoraf seks kombinationer blev kategoriseret som røde. De 21 mulige DDI’er var fordelt på 18 forskellige antineoplastiske lægemidler (Tabel 3), og for blot ét (ciclosporin) af de 100 inkluderede stoffer var der potentiale for DDI ved alle tre DOAKs. I Tabel 2 er en liste over de 82 vurderede antineoplastiske farmaka, der blev vurderet uden risiko for interaktion med apixaban, edoxaban og rivaroxaban.

Diskussion

Metoden anvendt i dette arbejde er i overensstemmelse med den vanlige klinisk farmakologiske tilgang ved vurdering af potentialet for interaktion mellem lægemidler (4). Resultaterne er ”bedste bud” på en interaktionsvurdering på baggrund af den eksisterende viden om DOAKs og interaktioner samt de inkluderede antineoplastiske lægemidlers farmakokinetiske egenskaber. Da data på specifikke kombinationer af DOAK og antineoplastiske lægemidler er meget begrænset, er resultaterne baseret på en række antagelser. For udspecificering henvises til den fulde artikel (3). Generelt er der i arbejdet forsøgt at sikre at eventuelle ukorrekte antagelser vil trække resultaterne i en konservativ retning frem for det modsatte.

Konklusion

Risikoen for klinisk relevant lægemiddelinteraktion vurderes begrænset ved behandling af kræftpatienter med DOAK (apixaban, edoxaban og rivaroxaban). Fra et interaktionsmæssigt synspunkt vurderes det muligt at kombinere langt de fleste antineoplastiske præparater med minimum et af disse tre DOAK-præparater. Apixaban synes at have det laveste potentiale for klinisk relevant interaktion med den antineoplastiske behandling.

Referencer

1. Medicinrådets behandlingsvejleding vedrørende lægemidler til behandling af venøs tromboembolisme hos patienter med kræft. Medicinrådet 2022.

2. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. doi:10.1093/ eurheartj/ehac244

3. Hellfritzsch M, Henriksen JN, Holt MI, Grove EL. Drug–Drug Interactions in the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism with Direct Oral Anticoagulants. Semin Thromb Hemost. Published online February 2, 2023. doi:10.1055/s-0043-1762596

4. European Medicines Agency. Guideline in the investigation of drug interactions. Published online 2012. https://www. ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guidelineinvestigation-drug-interactions-revision-1_en.pdf

Dabigatran frarådes til behandling af VTE hos cancerpatienter. Dabigatran er ikke, som de øvrige DOAKs, undersøgt i en RCT i denne population. Risikoen for klinisk relevant lægemiddelinteraktion er større ved brug af dabigatran sammenlignet med de øvrige DOAKs.

TABEL 1

Produktresuméernes anbefalinger vedrørende brug af DOAK og risiko for interaktion med andre lægemidler.

Kombination kræver forsigtighed (”gul”) Kombination frarådes (”rød”)

Apixaban Intet nævnt

Edoxaban Alle P-gp-induktorer

Rivaroxaban Stærke og moderate inhibitorer af CYP3A4

TABEL 2

Stærke inhibitorer af både CYP3A4 og P-gp

Stærke induktorer af bådeCYP3A4 og P-gp

Stærke P-gp-inhibitorer

Stærke inhibitorer af både CYP3A4 og P-gp Stærke induktorer af CYP3A4

Antineoplastiske lægemidler der vurderes uden potentiale for klinisk relevant lægemiddelinteraktion med apixaban, edoxaban og rivaroxaban.

Abemaciclib

Afatinib

Alectinib

Acalabrutinib

Anastrozol

Axitinib

Bendamustin

Bicalutamid

Binimetinib

Bleomycin

Bosutinib

Brigatinib

Busulfan

Cabozantinib

Capecitabin

Carboplatin

Carfilzomib

Carmustin

Chlorambucil

Cisplatin

Cobimetinib

Cyclophosphamid

Cytarabin

Dabrafenib

Dacarbazin

Dactinomycin

Dasatinib

Daunorubicin

Dexamethason

Docetaxel

Doxorubicin

Erlotinib

Etoposid

Everolimus

Fluoruracil

Flutamide

Fulvestrant

Gefitinib

Gilteritinib

Ibrutinib

Idarubicin

Ifosfamid

Irinotecan

Lapatinib

Larotrectinib

Lenvatinib

Letrozol

Leuprorelin

Lomustin

Mephalan

Mercaptopurin

Methotrexate

Mitomycin

Mitoxantron

Neratinib

Nintedanib

Niraparib

Osimertinib

Oxaliplatin

Paclitaxel

Palbociclib

Pemetrexed

Ponatinib

Prednisolon

Procarbazin

Regorafenib

Ruxolitinib

Sirolimus

Sorafenib

Sunitinib

Talazoparib

Temozolomid

Tivozanib

Topotecan

Trametinib

Vandetanib

Vemurafenib

Venetoclax

Vinblastin

Vincristin

Vinorelbin

Anbefalinger vedrørende risikoen for klinisk relevant interaktion mellem antineoplastiske lægemidler og DOAK.

Abirateron Inhibitor in vitro, ukendt grad Ingen effekt

Apalutamid Induktor, stærk Induktor, mild

Bortezomib Inhibitor in vitro, ukendt grad Ingen effekt

Ceritinib Inhibitor, stærk

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ciclosporin Inhibitor, stærk Inhibitor, stærk

Crizotinib Inhibitor, moderat Inhibitor in vitro, ukendt grad

Encorafenib Inhibitor og induktor in vitro, ukendt grad

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Enzalutamid Induktor, stærk Inhibitor, mild

Idelalisib Inhibitor, moderat Ingen effekt

Imatinib Inhibitor, moderat Inhibitor in vitro, ukendt grad

Lorlatinib Induktor, moderat Induktor, moderat

Mitotane Induktor, stærk Ingen effekt

Nilotinib Inhibitor, moderat Inhibitor in vitro, ukendt grad

Olaparib Inhibitor og induktor in vitro, ukendt grad

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ribociclib Inhibitor, moderat Ingen effekt

Tacrolimus Inhibitor in vitro, ukendt grad

Tamoxifen Inhibitor in vitro, ukendt grad

Temsirolimus Inhibitor in vitro, ukendt grad

Tabelforklaring

Grøn: Usandsynlig DDI. Kan kombineres.

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Ingen effekt

Inhibitor in vitro, ukendt grad

Gul: Potentiel DDI. Kan kombineres med forsigtighed (se tekst)

Rød: Sandsynlig DDI. Kombinationen bør undgås.

Prikkede celler angiver at vurderingen er baseret på ukomplette data, hvorfor en antagelse om moderat grad af inhibition/ induktion har været nødvendig mhp. klassifikation.

CYP3A4 P-gp Apixaban Rivaroxaban Edoxaban

Feminiserende hormonbehandling af transkvinder øger ikke risikoen for tromboser

1

2

3 Health,

Over hele verden er der gennem de seneste år set en markant stigning i efterspørgslen af kønsbekræftende hormonbehandling(1-3). På baggrund af en stigende efterspørgsel på rådgivning om tromboserisiko og evt. trombofiliudredning af transpersoner forud for opstart af hormonbehandling, besluttede vi at se nærmere på dette område.

Vi skrev derfor artiklen “Biochemical changes during the first year of feminizing hormone therapy in transfeminine individuals”, som er resumeret i dette indlæg.

Nuværende kliniske retningslinjer for behandling af transpersoner er formuleret af Endocrine Society og anbefaler, at "administrerede kønssteroider opretholdes i det normale fysiologiske område for det bekræftede køn"(4). Biokemiske analyser er derfor et nøgleelement i vurdering af effekten, men også i påvisning af potentielle bivirkninger. En nylig undersøgelse viste, at disse retningslinjer hovedsageligt følges i de nordiske lande, men der er stadig markante forskelle i biokemiske behandlingsmål(5).

Transkvinder er personer med tildelt mandligt køn ved fødslen. For at opnå feminisering og/eller demaskulinisering i henhold til personens kønsidentitet behandles de med østradiol og/eller antiandrogener(4). Både østradiol og antiandrogene lægemidler er kendt for at inducere ugunstige fysiologiske(6) og biokemiske ændringer (7, 8), hvilket fører til dosisbegrænsning. Målet med feminiserende hormonbehandling er at opnå østradiol-plasmakoncentrationer inden for det normale fysiologiske område for ciskvinder(4). Referenceområdet for østradiol hos præmenopausale cis-kvinder varierer dog meget med både alder

og menstruationscyklus(9). Det brede referenceområde gør det sværere at etablere behandlingsmål, hvilket også afspejles i forskellene i behandlingsmål mellem forskellige klinikker(5). Grundet de forskellige behandlingsmål er det også vanskeligt at få overblik over bivirkninger på tværs af klinikker. Derfor er det afgørende at evaluere effekt og sikkerhed i henhold til plasmaniveauer af kønshormoner hos transpersoner(10).

Derfor var formålet med denne undersøgelse at bestemme, om transfeminine personer opnår det anbefalede behandlingsmål for plasma-østradiol under guideline-baseret feminiserende hormonbehandling, og herunder undersøge om behandlingen er forbundet med en øget risiko for tromboser.

Undersøgelsen blev udført som en kohorteundersøgelse. Journaler på alle personer ≥ 18 år henvist til Center for Kønsidentitet; Aalborg Universitetshospital, Danmark, mellem januar 2017 og juli 2019 blev gennemgået. Vi identificerede 242 personer henvist til feminiserende hormonbehandling.

Af: Johanne Andersen Højbjerg1, Astrid Ditte Højgaard2, Anne-Mette Hvas3

Klinik for Koagulation, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Center for Kønsidentitet, Sexologisk Center, Aalborg Universitetshospital

Aarhus Universitet

Heraf blev 97 personer ekskluderet, fordi behandlingen blev påbegyndt før henvisning, og yderligere 25 blev udelukket, fordi behandlingen ikke blev påbegyndt på tidspunktet for journalgennemgangen. Derudover afstod 10 personer fra behandling, og 11 personer blev ekskluderet på grund af utilstrækkelige journaloplysninger. Af de 242 henviste påbegyndte 99 hormon-naive personer behandling og blev inkluderet i undersøgelsen.

Alle personer blev behandlet på dette ene center af det samme tværfaglige team bestående af specialister inden for områderne gynækologisk endokrinologi, psykiatri, psykologi, plastikkirurgi og sygepleje. Feminiserende hormonbehandling blev opstartet efter internationale retningslinjer (5) og bestod af østradiol i kombination med cyproteronacetat for at opnå plasma-østradiolkoncentrationer mellem 367 – 734 pmol/L

Størstedelen af de 99 personer, der modtog feminiserende hormonbehandling, var unge voksne med en gennemsnitsalder på 29 år (interval 18-70). Baseline biokemi er præsenteret i tabel 1 sammen med de tilsvarende plasmakoncentrationer målt efter behandlingsstart. De kontinuerlige individuelle plasmakoncentrationer af østradiol i løbet af de første måneder af østrogenbehandlingen er illustreret i figur 1. Blandt 61 personer havde 54 (89%) plasma østradiolkoncentrationer inden for referenceområdet for præmenopausale cis-kvinder efter 1-5 måneders behandling og 38 personer ud af 38 (100%) efter 11 – 19 måneder. Derimod havde kun fem ud af 61 (8%) efter en behandlingsperiode på 1-5 måneder plasma østradiolkoncentrationer inden for behandlingsmålet (367 – 734 pmol/L (100-200 pg/mL)). Ligeledes opnåede kun 11 ud af 38 personer (29%) efter 11 – 19 måneders behandling plasma østradiolkoncentrationer inden for behandlingsmålet.

Ingen alvorlige bivirkninger blev observeret i observationsperioden, særligt var der ingen tilfælde af tromboembolisk sygdom. Den overvejende utilsigtede biokemiske bivirkning var hyperprolaktinæmi. Alle personer havde normale plasmaprolaktinniveauer før behandlingsstart, men efter 1-5 måneders behandling havde 24 (33 %) personer plasmaprolaktinniveauer over det øvre referenceniveau og 20 (54 %) personer havde dette efter 11 måneders østrogenbehandling.

Et signifikant fald i total kolesterol blev observeret efter behandlingsstart. Ligeledes faldt high-density lipoprotein (HDL) signifikant, mens low-density lipoprotein (LDL) forblev uændret i løbet af det første år med behandling. Hæmoglobin og erytrocytvolumenfraktion (EVF) faldt også signifikant og nærmede sig referenceområdet for kvinder.

I denne kohorteundersøgelse fandt vi en betydelig variation af østrognplasmakoncentrationer. Udtalte stigninger i både østradiol- og prolaktinniveauer blev observeret efter initiering af kønsbekræftende hormonbehandling. På trods af de meget varierende plasmakoncentrationer af både østradiol og prolaktin, synes behandlingen at være veltolereret. På trods af at østradiol-plasmakoncentrationer, der sporadisk oversteg det øvre referenceområde for cis-kvinder, observererede vi ingen tromboemboliske komplikationer.

Referencer

1. Cheung AS, Ooi O, Leemaqz S, Cundill P, Silberstein N, Bretherton I, et al. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Transgender Adults in Australia. Transgend Health. 2018;3(1):229-38.

2. Delahunt JW, Denison HJ, Sim DA, Bullock JJ, Krebs JD. Increasing rates of people identifying as transgender presenting to Endocrine Services in the Wellington region. N Z Med J. 2018;131(1468):33-42.

3. Arcelus J, Bouman WP, Van Den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez-Aranda F. Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. Eur Psychiatry. 2015;30(6):807-15.

4. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/GenderIncongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903.

5. Hojbjerg JA, Saini SL, Hvas AM, Hojgaard AD. Current Treatment Regimens for Transfeminine Individuals in the Nordic Countries. J Sex Med. 2021;18(3):656-63.

6. T'Sjoen G, Arcelus J, De Vries ALC, Fisher AD, Nieder TO, Özer M, et al. European Society for Sexual Medicine Position Statement "Assessment and Hormonal Management in Adolescent and Adult Trans People, With Attention for Sexual Function and Satisfaction". J Sex Med. 17. Netherlands: © 2020 International Society for Sexual Medicine. Published by Elsevier Inc; 2020. p. 570-84.

7. Swee DS, Javaid U, Quinton R. Estrogen Replacement in Young Hypogonadal Women-Transferrable Lessons From the Literature Related to the Care of Young Women With Premature Ovarian Failure and Transgender Women. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:685.

8. Defreyne J, Nota N, Pereira C, Schreiner T, Fisher AD, den Heijer M, et al. Transient Elevated Serum Prolactin in Trans Women Is Caused by Cyproterone Acetate Treatment. LGBT Health. 2017;4(5):328-36.

9. Frederiksen H, Johannsen TH, Andersen SE, Albrethsen J, Landersoe SK, Petersen JH, et al. Sex-specific Estrogen Levels and Reference Intervals from Infancy to Late Adulthood Determined by LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3).

10. Cheung AS, Lim HY, Cook T, Zwickl S, Ginger A, Chiang C, et al. Approach to Interpreting Common Laboratory Pathology Tests in Transgender Individuals. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(3):893-901.

TABEL 1

Median plasma-koncentrationer [25%;75% percentiler]

før behandlingsstart og 11 måneder (median) efter (range 5-14).

Østradiol-plasmakoncentrationer de første måneder af FHT.

De fuldt optrukne linjer definerer behandlingsmålet. Østradiol blev analyseret på 2 laboratorier med forskellige målemetoder (massespektrometri og immunologisk).

De stiplede linjer angiver det øvre referenceområde for præmenopausale cis-kvinder for den respektive metode.

* Reference interval for præ-menopausale kvinder

HDL (High-density lipoprotein); LDL (low-density lipoprotein); ALAT (Alanintransaminase); SHBG (Sexualhormonebindende globulin)

HbA1c (hæmoglobin A1c); TSH (thyreoideastimulerende hormon)

STEEN HUSTEDS MINDELEGAT

I Steen Husteds navn uddeler D ansk Selskab for Trombose og H æmostase (DSTH) årligt et forskningslegat på op til 15.000 k r.

Forskningslegatet uddeles til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et defineret (fagområde-relateret) udviklings- eller forskningsområde. Ansøgninger til legatet vurderes af DSTH-bestyrelsen. Forskningslegatet uddeles ved DSTHs Efterårsmøde 2023 og udbetales ved fremsendelse af relevante bilag indenfor 12 måneder efter uddelingen. Modtageren af legatet vil få besked på forhånd og vil blive bedt om at holde en kort præsentation på mødet og/eller i DSTHForum relateret til det forskningsmæssige og/eller udviklingsmæssige indhold af ansøgningen.

KRAV TIL ANSØGNING

1. Legatet kan søges af medlemmer af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

2. Der kan søges om støtte til transport (dog ikke taxa el. kørsel i egen bil), deltagergebyr til konference samt hotel/bolig i forbindelse med rejsen. Der gives ikke støtte til løn, diæter eller forskningsudstyr.

3. Der indsendes en skriftlig motiveret ansøgning på max en A4 side + et budget. Derudover vedlægges et CV på max to sider inkl. eventuelle publikationer.

4. Hvis der søges til præsentation af abstract, skal dette samt dokumentation for indsendelse samt evt. accept af abstract vedlægges som bilag. Såfremt abstractet bliver accepteret efter fristen for ansøgning, bedes dokumentation for accept fremsendt.

5. Hvis der ansøges om støtte til et studiebesøg, skal formålet med dette besøg beskrives. Studiebesøget skal være godkendt af vejlederen/lederen på ansøgerens nuværende ansættelsessted. Dokumenteret aftale fra den modtagende institution skal vedlægges.

6. Såfremt den samlede udgift forbundet med deltagelse i kongres/studiebesøg overstiger legatets størrelse, skal det dokumenteres, at den resterende finansiering er sikret.

Ansøgningsfrist for uddeling

ved efterårsmødet 2023 er 1. oktober 2023

Ansøgningen sendes pr. mail til DSTHs sekretær Christina H. Ruhlmann på mail: sekretaer@dsth.dk

Tenecteplase i trombolysebehandling af akut iskæmisk apopleksi

1Neurologisk

2Neurologisk

3Neurologisk

Akut iskæmisk apopleksi kan behandles med trombolyse med størst effekt jo tidligere behandlingen gives1. Behandlingen består af et fibrinolytikum og i Danmark er alteplase det eneste godkendte præparat til denne indikation. Et andet fibrinolytikum, tenecteplase, har været godkendt til trombolysebehandling ved akut myokardieinfarkt siden 2006. Tenecteplase er en modificeret udgave af alteplase, hvor tre aminosyrer er ændret2 . Farmakologisk set har tenecteplase flere fordele fremfor alteplase bl.a. højere fibrinaffinitet og længere halveringstid, hvorfor det kan administreres som bolus. Derfor har der været stigende interesse for anvendelsen af tenecteplase i den kliniske rutinebehandling af patienter med iskæmisk apopleksi. Alene i sidste halvdel af 2022 blev der offentliggjort fire randomiserede studier, der undersøgte tenecteplase i behandlingen af akut iskæmisk apopleksi. Og i 2023 kom en ny anbefaling fra European Stroke Organisation (ESO)3–7. I denne artikel vil vi beskrive den nuværende evidens for brugen af tenecteplase samt redegøre for de mulige perspektiver.

Akut behandling af iskæmisk apopleksi

Trombolyse med alteplase (0,9 mg/kg) er en effektiv behandling af akut iskæmisk apopleksi, selvom der i de kliniske studier fra 90’erne og tidlige 00’ere blev set en højere forekomst af symptomgivende intracerebral hæmoragi (sICH) hos 2-5% af patienter mod kun 1% hos de placebobehandlede patienter8–10. Patienter, der får sICH, vil opleve en forværring af neurologiske udfald, der kan være dødelig. Derfor er det en alvorlig bivirkning til trombolysebehandling og angives i samtlige studier. I klinisk praksis i dag er andelen dog lavere, og blot 1% af alle trombolysebehandlede patienter i Danmark i 2021 fik en

betydende blødning11. Trombolyse har siden 2008 været et landsdækkende behandlingstilbud og i 2021 blev 2.190 patienter trombolysebehandlet i Danmark. Dette svarer til 24 % af alle danske patienter diagnosticeret med iskæmisk apopleksi11. Effekten er størst jo tidligere behandlingen gives, og patienternes chance for at klare sig uden mén bliver dårligere for hvert minut behandlingen udsættes1 Behandlingen tilbydes i op til 4½ time efter symptomdebut på klinisk mistanke om apopleksi og efter billeddiagnostisk udelukkelse af intrakraniel hæmoragi ved CT/MR.

Patienter, der får sICH, vil opleve en forværring af neurologiske udfald, der kan være dødelig. Derfor er det en alvorlig bivirkning til trombolysebehandling og angives i samtlige studier.

Efter WAKE-UP-studiet har man desuden behandlet patienter med ukendt symptomdebut, såfremt MR-scanning viste relevant DWI-hyperintensitet, og FLAIR-sekvens var uden tilsvarende læsion12. Hvis der påvises en storkarsokklusion, kan trombolysebehandlingen kombineres med mekanisk trombektomi. Den kliniske effekt af trombolysebehandling opgøres ved modified Rankin Scale (mRS) efter 90 dage, der beskriver patientens funktionsniveau fra 0 (ingen funktionsnedsættelse) til maksimalt 6 (død). Konventionelt er mRS 0-1 eller 0-2 efter 90 dage defineret som et godt outcome.

Af: Nicolaj Grønbæk Laugesen1, Troels Wienecke2, Claus Ziegler Simonsen3 og Thomas Truelsen1

afd., Rigshospitalet Blegdamsvej

afd., Sjællands Universitetshospital Roskilde

afd., Aarhus Universitetshospital

Farmakologisk set har tenecteplase flere fordele fremfor alteplase bl.a. højere fibrinaffinitet og længere halveringstid, hvorfor det kan administreres som bolus. Derfor har der været stigende interesse for anvendelsen af tenecteplase i den kliniske rutinebehandling af patienter med iskæmisk apopleksi.

Alteplase til akut iskæmisk apopleksi

Den nuværende standardbehandling af akut iskæmisk apopleksi med alteplase beror overvejende på tre randomiserede kliniske studier: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) II og ECASS III8–10. I NINDS (1995) blev patienter randomiseret til alteplase 0,9 mg/kg (n=317) eller placebo (n=312) indenfor tre timer af symptomdebut10. Studiet viste som det første, at patienter behandlet med alteplase havde signifikant bedre outcome (mRS 0-1 efter 90 dage) end kontrolgruppen (hhv. 39% vs. 26%, p=0,019), om end forekomsten af sICH var hyppigere ved alteplase-behandling sammenlignet med placebo (hhv. 6.4% vs. 0.6%, p<0,001). Studierne blev efterfulgt af ECASS II (1998), hvor i alt 800 patienter blev randomiseret op til seks timer efter symptomdebut9. Der var ingen signifikant forskel i outcome mellem interventions- og kontrolgruppen efter 90 dage, men en hyppigere forekomst af sICH blev set efter alteplase (8,1% vs. 0,8%, p <0,001). Behandling med trombolyse i op til 4½ time efter debut blev implementeret efter ECASS III (2008), hvor 821 patienter blev randomiseret til alteplase eller placebo i 3-4½ time efter debut8. Det primære endepunkt var mRS 0-1 efter 90 dage, og behandling med alteplase havde odds ratio 1,34 (95% CI 1,02-1,76, p=0,04) på trods af en øget forekomst af sICH blandt de alteplase-behandlede (hhv. 1,9% vs. 0,2%, p=0,02).

Farmakologisk sammenligning af tenecteplase og alteplase

Alteplase og tenecteplase er rekombinerede former af human vævsplasminogenaktivator (t-PA) og har samme virkningsmåde ved at binde sig til fibrin og enzymatisk omdanne den plasminogen, der er bundet til en trombes fibrinmatrix, til plasmin. Plasmin bryder fibrinets krydsbindinger, hvorved tromben kan blive nedbrudt. Effekten af et fibrinolytika afhænger af fibrinaffiniten og halveringstid13. Høj fibrinaffinitet medfører en mindre grad af uspecifik påvirkning af andre plasmaproteiner herunder

fibrinogen, hvilket kan reducere blødningsrisikoen. In vitro-studier har vist, at tenecteplase har 14 gange højere fibrinaffinitet sammenlignet med t-PA, samt et væsentligt lavere fibrinogenforbrug (50% reduktion af fibrinogen kræver 10 gange højere koncentration af tenecteplase end t-PA)2. Halveringstiden afhænger bl.a. af, hvilken affinitet plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1) har for det specifikke fibrinolytika, der er den endogene inhibitor af t-PA. Forskellig affinitet medfører, at tenecteplase har en halveringstid på 22 minutter, mens den for alteplase blot er fire minutter, se figur 12. Det betyder, at mens alteplase administreres som en intravenøs bolusinjektion efterfulgt af kontinuerlig infusion over én time, gives tenecteplase som en bolusinjektion, og dermed er administration af tenecteplase mindre ressourcekrævende og der er ikke risiko for, at der opstår afbrydelser i løbet af infusionen. Praktisk erfaring siger, at blanding af alteplase til infusion samt opstart af og fortsat kontrol af infusionspumpe er tidskrævende, og frigivelse af disse ressourcer vil være kærkomment. Ved behov for akut revertering anvendes tranexamsyre ved både tenecteplase og alteplase, da det forhindrer nedbrydningen af plasminogen til plasmin. Desuden anbefales i den nationale neurologiske behandlingsvejledning lavet i samråd med DSTH, at der gives fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat.

Tenecteplase til akut iskæmisk apopleksi Dosis

Til behandling af akut myokardieinfarkt er tenecteplase godkendt med doseringen 0,5 mg/kg, men i et openlabelstudie på 88 apopleksipatienter sås en øget forekomst af sICH ved 0,5 mg/kg sammenlignet med doseringer på 0,10,4 mg/kg14. Efterfølgende mindre studier randomiserede patienter til tenecteplase i doseringer fra 0,1-0,4 mg/kg15–18 og af 19 patienter behandlet med 0,4 mg/kg fik tre patienter sICH, dog uden at være signifikant flere end for dosering med 0,1 og 0,25 mg/kg i samme studie (hhv. 0/31 og 2/31, p=0,08). Dette medførte forskellige opfattelser af hvilken dosering, der var mest lovende og sikker at anvende.

Fase 2: EXTEND-IA TNK 1 og 2 samt TASTE-A Storkarsokklusion

Et af dosisstudierne rekrutterede patienter med storkarsokklusioner og observerede større reduktion i symptomer sv.t. 8 point (±5,5 SD) på National Institute of Health

Stroke Scale (NIHSS – en score fra 0 hvis ingen neurologiske symptomer til maksimalt 42) i 50 tenecteplasebehandlede patienter sammenlignet med 3 point (±6,3 SD) for 25 alteplasebehandlede patienter, p<0,001, hvilket skabte en interesse for tenecteplase ved denne indikation16 . Forfatterne bag Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits – Intra-Arterial (EXTEND-IA)-studiet 19, der havde undersøgt effekten af mekanisk trombektomi ved storkarsokklusion, undersøgte om tenecteplase var mere effektiv end alteplase givet forud for mekanisk trombektomi. I EXTEND-IA TNK

1 (2018) blev patienter randomiseret til tenecteplase 0,25 mg/kg (n=101) eller alteplase (n=101) med inklusion fra marts 2015-oktober 2017 20. Det primære endepunkt var billeddiagnostisk reperfusion over 50% af det afficerede iskæmiske område, vurderet inden trombektomi blev udført. Dette blev opnået i 22% af tenecteplase-gruppen og 10% af alteplase-gruppen (p<0,01), hvilket dog ikke var ledsaget af signifikante forskelle i de kliniske sekundære endepunkter, som studiet dog hverken var designet eller dimensioneret til. Inspireret af et andet studie TEMPO-1, der i en lignende population så en øget rekanaliseringsgrad ved tenecteplase 0,25 mg/kg sammenlignet med 0,1 mg/kg 21, blev EXTEND-IA TNK 2 (2020) udført med randomisering til tenecteplase 0,25 mg/kg (n=150) eller 0,4 mg/kg (n=150)22 . I begge grupperne opnåede 19,3% tidlig rekanalisering, dog udviklede flere patienter sICH i højdosisgruppen uden at det var statistisk signifikant (4,7% vs. 1,3%, p=0,12).

I Tenecteplase versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation (TASTE-A) (2022) blev anvendelsen af tenecteplase undersøgt i mobile stroke units, der er ambulancer udstyret med CT-scanner med mulighed for klinisk televurdering, så trombolysebehandling kan iværksættes præhospitalt 3 . De randomiserede 104 patienter til tenecteplase 0,25 mg/kg eller alteplase fra juni 2019-november 2021 og havde infarktvolumen på perfusionsscanning ved ankomst til hospitalet som primært endepunkt. Median transporttid fra trombolysebehandling var 45-50 minutter og der blev set mindre infarktvolumen i de tenekteplasebehandlede patienter (12 mL vs. 35, p=0,003). Fordelen ved tenecteplase mht. det billeddiagnostiske endepunkt blev dog ikke observeret for de kliniske sekundære endepunkter herunder mRS efter 90 dage.

Fase 3:

NOR-TEST, NOR-TEST 2A, AcT

Forfatterne bag Norwegian Tenecteplase Stroke Trial (NORTEST)-studiet (2017) anså tenecteplase 0,4 mg/kg for at være en sikker dosis, og de randomiserede patienter til tenecteplase 0,4 mg/kg (n=549) eller alteplase i standarddosis (n=551) ved inklusion fra september 2012-september 201623. Studiet fandt ingen signifikant forskel for behandling med tenecteplase eller alteplase mht. det primære endepunkt, som var mRS 0-1 efter 90 dage, der blev opnået for hhv. 64% og 63%, OR 1,08 (95% CI 0,84-1,38, p=0,52), og for andelen af patienter med sICH (hhv. 3% og 2%, p=0,49). Forventningen til tenecteplase var, at det ville være alteplase overlegent, og derfor var studiet ikke designet til at teste for non-inferiority. Forfatterne kunne derfor ikke konkludere andet, end at tenecteplase ikke var mere effektivt end alteplase, men ikke om behandlingerne var ligeværdige. Patienter blev rekrutteret blandt trombolysekandidater uden yderligere kriterier for deltagelse og studiepopulationen havde en mild symptombyrde sv.t. median NIHSS på 4, hvor til sammenligning median var 9-11 i de tidligere nævnte studier på alteplase8–10. Da en mildere symptombyrde er associeret til et mindre infarktområde, ville dette også kunne reducere risikoen for sICH. Studiet blev efterfulgt af NOR-TEST 2A (2022) med inkludering af patienter med NIHSS ≥6 til randomisering med tenecteplase 0,4 mg/kg eller alteplase i perioden oktober 2019-september 20214. Dette studie blev dog afbrudt før tid af sikkerhedshensyn grundet flere patienter med sICH i tenecteplase-gruppen på 6% i modsætning til kun 1% i alteplase-gruppen, p=0,06. Udover dette var der færre i tenecteplase-gruppen, der opnåede mRS 0-1 (32% vs. 51%, p<0,01) og mortaliteten var højere (16% vs. 5%, p<0,01) sammenlignet med alteplase-gruppen. Det konkluderes, at tenecteplase 0,4 mg/kg var mindre sikker end alteplase, men NOR-TEST 2B til undersøgelse af 0,25 mg/kg er planlagt (NCT03854500 - opdateres) til at begynde rekruttering til i løbet af 2023 (personlig korrespondance med forfatterne).

Alteplase compared to Tenecteplase (AcT) (2022) er det største studie publiceret til dato, der har undersøgt tenecteplase i doseringen 0,25 mg/kg5. Alle patienter, der opfyldte kriterier for trombolysebehandling, kunne inkluderes og randomiseres til tenecteplase (n=816) eller alteplase (n=784) i et non-inferiority studie fra december 2019-januar 2022. Det primære endepunkt var mRS 0-1 efter 90 dage, som blev opnået for 36,9% i tenecteplase-gruppen og 34,8% i alteplase-gruppen sv.t. en forskel på 2,1% (95% CI -2,6 til 6,9). De to behandlinger var ikke signifikant forskellige, men med konfidensintervallets nedre grænse på -2,6% og non-inferioritets margen defineret til -5%

konkluderede forfatterne, at tenecteplase 0,25 mg/kg ikke var ringere end alteplase. Hvorvidt studiets konklusion tages for pålydende afhænger af, om man mener, at valget af non-inferioritets margen er acceptabel. Noninferioritets margen fastlægges ud fra behandlingseffekten af den etablerede behandling, som den eksperimentelle behandling skal undersøges overfor. Behandlingseffekten findes fra placebokontrollerede studier og konventionelt defineres margen således at mindst 50% af behandlingseffekten bevares25. Det vil sige, at i værste fald kan man konkludere, at en ny behandling ikke er ringere end den etablerede behandling, selvom at behandlingseffekten faktisk kun er halvt så stor. Behandlingseffekten af alteplase var 7,2% i ECASS III, der undersøgte alteplase 3-4½ time efter symptomdebut8, hvorfor man også kunne indvende, at studiets margen burde være sat mere restriktivt. Med et konfidensinterval ned til -2,6% vil der i værste fald for hver 38 patienter, der behandles med tenecteplase, være én skadet patient sammenlignet med, hvis alteplase var anvendt. Forfatterne konkluderede, at tenecteplase kan erstatte alteplase som standard trombolysebehandling på baggrund af deres data, hvilket afhænger af hvorvidt man accepterer deres non-inferiority margen.

I værste fald kan man konkludere, at en ny behandling ikke er ringere end den etablerede behandling, selvom at behandlingseffekten faktisk kun er halvt så stor.

Trombolyse ved ukendt debuttidspunkt af apopleksisymptomer

I WAKE-UP-studiet (2018) blev patienter med ukendt debuttidspunkt inkluderet fra september 2012-juni 2017 og randomiseret til enten alteplase 0,9 mg/kg (n=254) eller placebo (n=249)12 . For at kunne blive inkluderet skulle patienterne kunne modtage trombolyse indenfor 4½ time efter erkendelse af symptomer og have foretaget en MR-scanning med DWI-hyperintensitet uden læsion på FLAIR-sekvenser. Selvom studiet blev standset før planlagt grundet manglende økonomiske midler, viste studiet, at trombolysebehandlede patienter havde bedre mRS end placebogruppen (hhv. 53,3% vs. 41,8%), OR 1,61 (95% CI 1,09-2,36), p=0,01, uden at der blev set en signifikant forskel i sICH (2,0% vs. 0,4%, p=0,15).

Patientoverflytninger gik til mekanisk trombektomi hurtigere, hvis de blev behandlet med tenecteplase, hvilket tilskrives de praktiske udfordringer, der er ved at overflytte patienter med igangværende infusion.

I Tenecteplase in Wake-up Ischaemic Stroke Trial (TWIST)studiet (2022) blev 578 patienter inkluderet i perioden juni 2017-september 2021, som havde ukendt symptomdebut, men hvor patienterne kunne behandles indenfor 4½ time efter opvågning. Patienter blev inkluderet fra juni 2017-september 2021 og randomiseret til tenecteplase 0,25 mg/kg (n=288) eller placebo (n=290) såfremt almindelig CT-scanning var uden blødning. Der var ingen signifikant forskel i mRS efter tre måneder, OR=1,18 (95% CI 0,881,58), p=0,27, endvidere var forekomsten af symptomatisk intracerebral blødning heller ikke signifikant forskellig med seks patienter (2%) i tenecteplase-gruppen versus tre (1%) i kontrolgruppen, OR=2,17 (95% CI 0,5-8,87), p=0,28. Forfatterne diskuterede, at publikationen af WAKE-UP kan have påvirket rekrutteringen til deres studie, hvilket er plausibelt.

Kliniske erfaringer fra brugen af tenecteplase

Flere centre rundt om i verden har taget tenecteplase i brug som off-label trombolysebehandling26–28. I et observationelt studie, blev der set en forbedring i mRS i perioden 2016-2020 associeret til behandling med tenecteplase 0,25 mg/kg, aOR=1,68 (95% CI 1,15 til 2,48), p<0,01, efter at to franske centre skiftede fra alteplase til tenecteplase i 201826. Desuden gik patientoverflytninger til mekanisk trombektomi hurtigere, hvis de blev behandlet med tenecteplase, hvilket tilskrives de praktiske udfordringer, der er ved at overflytte patienter med igangværende infusion. De to centre deltog desuden i det større Tenecteplase Treatment in Stroke (TETRIS)-samarbejde, der samlede data på 588 patienter behandlet med tenecteplase 0,25 mg/kg forud for trombektomi og fandt, at 20% af patienterne opnåede rekanalisering inden trombektomi27. Dette var i overensstemmelse med EXTEND-IA TNK 1, men studiet var uden kontrolgruppe. Dog var de øvrige resultater som forventet i en trombektomibehandlet patientgruppe, herunder at 2,5% af patienter fik sICH. I New Zealand indførte flere

centre tenecteplase og sammenlignede deres resultater med andre nationale centre med uændret praksis, uden at observere forskelle i 90-dages mRS eller forekomsten af sICH28. De centre, der indførte tenecteplase, var en blanding af små trombolysecentre og store centre, som også udførte mekanisk trombektomi. De konkluderede, at skift til tenecteplase ikke var forbundet med øget komplikationsrate i såvel højt specialiserede centre, som mindre specialiserede trombolysecentre, dog uden direkte sammenligning, hvorfor resultaterne alene var vejledende.

Nuværende guidelines

I februar 2023 udkom en ny anbefaling fra ESO7. Anbefalingen bygger på en meta-analyse på studieniveau med sammenligning af tenecteplase 0,25 mg/kg overfor alteplase3,5,15–18,20. Der blev valgt at analysere for non-inferiority mht. den absolutte forskel i patienter med mRS 0-1 i de to

Take home-message

» Tenecteplase har en højere fibrinaffinitet samt længere halveringstid sammenlignet med alteplase, hvilket kan være fordelagtigt ved behandling af akut iskæmisk apopleksi.

» Tenecteplase gives som en bolusinjektion, hvilket er en betydelig fordel overfor infusion over pumpe på en time, som alteplase kræver, og tenecteplase kan muligvis erstatte alteplase i fremtiden.

» En nylig meta-analyse viste, at tenecteplase 0,25 mg/kg er ligeværdigt med alteplase 0,9 mg/kg til behandling af akut iskæmisk apopleksi indenfor 4½ time og behandlingen lige så sikker.

» Den nemme administration af tenecteplase gør, at European Stroke Organisation anbefaler, at tenecteplase anvendes i stedet for alteplase som off-label behandling.

grupper med en margen fastsat til -3%. Behandling med tenecteplase var ikke signifikant associeret med bedre outcome i meta-analysen, OR=1,17 (95% CI 0,98 til 1,39, p=0,08), men forskellen var indenfor den fastsatte noninferiority margen, 3,68% (95% CI -0,32 til 7,69). Desuden var sICH mindre hyppigt forekommende ved behandling med tenecteplase sammenlignet med alteplase, OR=0,62 (95% CI 0,49 til 0,79, p<0,01). På baggrund af ovenstående anbefaler ESO tenecteplase 0,25 mg/kg til behandling af akut iskæmisk apopleksi indenfor 4½ time af symptomdebut fremfor alteplase set i lyset af den nemmere administration. Dog er tenecteplase endnu ikke godkendt af FDA eller EMA til trombolysebehandling af iskæmisk apopleksi og anvendelse på den indikation er off-label. Der er igangværende studier (NCT02814409 og ACTRN 12613000243718) samt et tredje er planlagt (NCT03854500) til undersøgelse af tenecteplase, og det er uvist om hvorvidt disse studier vil blive ført til ende.

Tenecteplase er endnu ikke godkendt af FDA eller EMA til trombolysebehandling af iskæmisk apopleksi og anvendelse på den indikation er off-label.

Administration af alteplase og tenecteplase

Alteplase 0,9 mg/kg

10% af dosis gives som bolus over ét minut og efterfølgende 90% som infusion over 60 minutter

Tenecteplase

Fuld dosis gives som en bolus over 10 sekunder.

FIGUR 1

Referencer

1. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, et al. Time to Treatment With Intravenous Tissue Plasminogen Activator and Outcome From Acute Ischemic Stroke. JAMA 2013; 309: 2480–2488.

2. Keyt BA, Paoni NF, Refino CJ, et al. A faster-acting and more potent form of tissue plasminogen activator. Proc Nati Acad Sci USA 1994; 91: 3670–3674.

3. Bivard A, Zhao H, Churilov L, et al. Comparison of tenecteplase with alteplase for the early treatment of ischaemic stroke in the Melbourne Mobile Stroke Unit (TASTE-A): a phase 2, randomised, open-label trial. 21. Epub ahead of print 2022. DOI: 10.1016/S14744422(22)00171-5.

4. Elnan Kvistad C, Naess H, Helleberg BH, et al. Tenecteplase versus alteplase for the management of acute ischaemic stroke in Norway (NOR-TEST 2, part A): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint, non-inferiority trial. Epub ahead of print 2022. DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00124-7.

5. Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2022; 400: 161–169.

6. Roaldsen MB, Eltoft A, Wilsgaard T, et al. Safety and efficacy of tenecteplase in patients with wake-up stroke assessed by non-contrast CT (TWIST): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. Epub ahead of print 2022. DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00484-7.

7. Alamowitch S, Turc G, Palaiodimou L, et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2023; 239698732211500.

8. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1329.

9. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lancet 1998; 352: 1245–1251.

10. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1588.

11. RKKP. Trombolyse 2021, Dansk Apopleksiregister, Tillæg til årsrapport. 2022.

12. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med 2018; 379: 611–622.

13. Tsikouris JP, Tsikouris AP. A review of available fibrin-specific thrombolytic agents used in acute myocardial infarction. Pharmacotherapy 2001; 21: 207–217.

14. Haley EC, Lyden PD, Johnston KC, et al. A pilot dose-escalation safety study of tenecteplase in acute ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 607–612.

15. Haley EC, Thompson JLP, Grotta JC, et al. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: Results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke 2010; 41: 707–711.

16. Parsons M, Spratt N, Bivard A, et al. A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2012; 366: 1099–107.

17. Li S, Pan Y, Wang Z, et al. Safety and efficacy of tenecteplase versus alteplase in patients with acute ischaemic stroke (TRACE): a multicentre, randomised, open label, blinded-endpoint (PROBE) controlled phase II study. Stroke Vasc Neurol 2021; 7: 978.

18. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, et al. Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis (ATTEST): phase 2 randomised clinical trial. Lancet Neurol 2015; 14: 368–376.

19. Campbell BC V, Yassi N, Yan B, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018.

20. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. N Engl J Med 2018; 378: 1573–1582.

21. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J, et al. Tenecteplase-Tissue-Type Plasminogen Activator Evaluation for Minor Ischemic Stroke with Proven Occlusion. Stroke 2015; 46: 769–774.

22. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Effect of Intravenous Tenecteplase Dose on Cerebral Reperfusion before Thrombectomy in Patients with Large Vessel Occlusion Ischemic Stroke: The EXTEND-IA TNK Part 2 Randomized Clinical Trial. JAMA - J Am Med Assoc 2020; 323: 1257–1265.

23. Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2017; 16: 781–88.

24. Keselman B, Cooray C, Vanhooren G, et al. Intravenous thrombolysis in stroke mimics: results from the SITS International Stroke Thrombolysis Register. Eur J Neurol 2019; 26: 1091–1097.

25. D’Agostino RB, Massaro JM, Sullivan LM. Non-inferiority trials: design concepts and issues – the encounters of academic consultants in statistics. Stat Med 2003; 22: 169–186.

26. Gerschenfeld G, Liegey J-S, Laborne F-X, et al. Treatment times, functional outcome, and hemorrhage rates after switching to tenecteplase for stroke thrombolysis: Insights from the TETRIS registry. Eur Stroke J 2022; 2022: 358–364.

27. Gerschenfeld G, Smadja D, Turc G, et al. Functional Outcome, Recanalization, and Hemorrhage Rates After Large Vessel Occlusion Stroke Treated With Tenecteplase Before Thrombectomy. Neurology 2021; e2173–e2184.

28.   Zhong CS, Beharry J, Salazar D, et al. Routine Use of Tenecteplase for Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2021; 52: 1087–1090.

HÆMOFILIVAGTEN EN UGE MED

Hæmofilivagten blev etableret i 2020 i erkendelse af, at behandlingen af blødersygdomme efterhånden var blevet så kompleks, at der var behov for ekspertrådgivning døgnet rundt.

Vagten varetages på skift af læger fra de to hæmofilicentre på henholdsvis Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.

Hæmofilivagten rådgiver kolleger på de hæmatologiske afdelinger og børneungeafdelingerne på begge hospitaler om behandling og monitorering af akutte blødninger hos både børn og voksne med medfødte blødersygdomme og ved mistanke om erhvervet hæmofili.

Vi passer vagten aften-nat og weekend en uge ad gangen, mens det er hæmofililægerne på de respektive afdelinger, der står for rådgivning i dagtimerne på hverdage.

Hvert kvartal holder vi et virtuelt møde, hvor vi fordeler vagterne, diskuterer patientcases og orienterer hinanden om aktuelle patienter med særlige problemstillinger, der kan dukke op i vagten. Det fremmer samarbejdet på tværs af landet, og vi bliver alle sammen dygtigere.

Mandag

Jeg omstiller vagttelefonen til min private mobil kl. 15 og går hjem fra min dagfunktion som koagulationsvagt på Rigshospitalet en times tid senere. Telefonen ringer først ud på aftenen. En nyfødt pige på kun 5 uger er blevet indlagt på Odense Universitetshospital med volvulus. Hendes mor er bærer af hæmofili A og har selv mild hæmofili A med nedsat niveau af faktor VIII. Man blev først opmærksom på det sent i graviditeten. Det var ikke noget, man talte om i familien. Fødslen forløb heldigvis ukompliceret. Navlesnorsprøven viste, at den nyfødte pige også havde nedsat FVIII, og hun blev henvist til udredning på AUH, men hun var ikke blevet indkaldt endnu. Nu ringer kirurgen fra Odense. Der er behov for at operere pigen akut. Der er blevet sendt faktormedicin med taxa fra AUH, og hun har allerede fået en dosis på 250 IE for 5 timer siden. Hun vejer kun 3.3 kg og en dosis på 175 IE vil normalisere FVIII. Jeg aftaler med kirurgen, at de giver hende 250 IE mere umiddelbart før operationen og så igen næste morgen før overflytning til AUH, hvor man kan bedre kan monitorere faktorbehandlingen.

Af: Overlæge Eva Funding, Afdeling for Blodsygdomme, Rigshospitalet

Tirsdag

Da jeg møder på arbejde næste morgen, ringer jeg til børnehæmofililægen på AUH og gennemgår aftenens forløb med den lille pige. Vi diskuterer den fortsate dosering. Jeg er ikke børnelæge, og små børn omsætter faktormedicin langt hurtigere end voksne. Så måske skulle jeg havde givet en ekstra dosis i nattens løb. Det gik heldigvis godt og der var ingen tegn til blødning, da hun ankom til AUH. Jeg får ikke flere vagtopkald i løbet af tirsdagen.

Onsdag

Telefonen ringer tidligt onsdag morgen, da jeg er på vej ud ad døren. Det er forvagten fra min egen afdeling på Rigshospitalet. En 35-årig mand, der er kendt med en trombocytdefekt, er blevet akut indlagt på Rigshospitalet med STEMI, og kardiologen vil lave KAG om 10 min. Patienten blev udredt 10 år tidligere pga. slimhindeblødning, primært epistaxis og blå mærker, men også postoperativ blødning og en familiehistorie med kollagenreceptordefekt hos mor. Flowcytometri tydede på nedsat trombocytfunktion, men der var ingen tegn til kollagenreceptordefekt. Vi har tidligere behandlet med ham med tranexamsyre i forbindelse med kirurgi, men han er udeblevet fra kontrol, og vi har ikke set ham i 8 år. Nu har han TNI-udslip og klassiske EKG-forandringer, og jeg vurderer, at den akutte trombose truer patienten mere end den milde blødningstendens. Jeg aftaler med kardiologen, at de udfører KAG som planlagt, men er opmærksomme på hæmostase ved indstikstedet. Ved blødningsproblemer skal de kontakte os igen. Det viser sig, at kardiologen primært ringede for at høre, om trombocytdefekten gjorde patienten prokoagulant og derved kunne medvirkende til trombosen. Det afkræfter jeg. Koronarkarrene var rene,

og konklusionen blev myocardit, hvor man valgte colchicin fremfor NSAID pga. trombocytdefekten.

Fredag

En 62-årig mand med svær hæmofili B ringer kl. 17.30. Han deltager i et klinisk forsøg med afprøvning af et nyt behandlingsprincip, hvor man i stedet for at tilføre den manglende koagulationsfaktor hæmmer et af de naturlige antikoagulantia: tissue-factor-pathway-inhibitor (TFPI). Han tager forsøgsmedicinen hver dag, og det forebygger spontane blødninger, men nu var han ved at lægge fliser i carporten og fik pludselig ondt i venstre underarm ved et tungt løft. Vi mistænker en fibersprængning og aftaler, at han tager en dosis faktor IX oveni i forsøgsmedicinen. Han må kun tage en enkelt dosis, da der ellers er risiko for blodpropper.

Lørdag

Telefonen ringer først ved midnat. En 27årig mand med von Willebrand sygdom er blevet overfaldet foran en bar og er nu på skadestuen på Roskilde Sygehus. Der er ikke pågående blødning, og CT scanning er uden tegn til intracerebral blødning. Men han har en mandibel-fraktur, der skal osteosynteres. Der vil være behov for behandling med von Willebrand faktor koncentrat i forbindelse med operationen, og patienten bliver derfor overflyttet til Kæbekirurgisk afdeling på Rigshospitalet. Ved ankomst får han en dosis von Willebrand faktor koncentrat, og der bliver lagt en hæmostaseplan for operationen den følgende dag.

Mandag

En uges hæmofilivagt er slut og jeg beder omstillingen trække hæmofilivagten tilbage fra min private mobil.

Bestyrelsen Opslagstavle

Formand, Erik Lerkevand Grove

Overlæge, lektor, ph.d., FESC

Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Mail: formand@dsth.dk

Speciale: Kardiologi

Næstformand, Maja Hellfritzsch Poulsen

Speciallæge i Klinisk Farmakologi, Hoveduddannelseslæge (kardiologi), ph.d.

Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Mail: naestformand@dsth.dk

Speciale: Kardiologi og klinisk farmakologi

Sekretær, Christina H. Ruhlmann

Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d.

Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Mail: sekretaer@dsth.dk

Speciale: Onkologi

Kasserer, Peter Kampmann

Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Cheflæge, Afdeling for Blodsygdomme, Rigshospitalet

Mail: kasserer@dsth.dk

Speciale: Hæmatologi

Junior kasserer, Julie Brogaard Larsen

Læge, lektor, ph.d.

Lever-, Mave- og Tarmsygdomme & Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Mail: jullarse@rm.dk

Speciale: Klinisk Biokemi

Medlem, Kim Lindelof

Konst. overlæge, ph.d., DESAIC

Anæstesi og operationsklinikken, JMC Rigshospitalet

Mail: sponsor@dsth.dk

Speciale: Anæstesiologi

Medlem, Christine Lodberg Hvas

Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d.

Intensiv, Aarhus Universitetshospital

Mail: forum@dsth.dk

Speciale: Anæstesiologi

Suppleant, Annette Dam Fialla

Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi, Odense Universitetshospital

Mail: kursus@dsth.dk

Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

Suppleant, Amalie Lambert Mørkved

Læge, Ph.d.-studerende

Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital

Mail: hjemmeside@dsth.dk

Speciale: Thoraxkirurgi

Suppleant, Rasmus Søgaard Hansen

Læge, Ph.d.-studerende

Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital

Mail: Rasmus.Sogaard.Hansen@rsyd.dk

Speciale: Klinisk Biokemi

Efterårsmødet/ 30 års jubilæumsmøde

Onsdag d. 8. november 2023 på Hotel Nyborg Strand

Vi byder på et spændende program samt uddeling af Steen Husteds mindelegat. Læs mere på www.dsth.dk

DSTH BESTYRELSE 2023

Kontaktpersoner

Formand

Erik Lerkevang Grove formand@dsth.dk

Sekretær

Christina H. Ruhlmann sekretaer@dsth.dk

Kasserer

Peter Kampmann kasserer@dsth.dk

Sponsorer Kim Lindelof sponsor@dsth.dk

Kurser

Annette Dam Fialla kursus@dsth.dk

Hjemmeside og nyhedsmails

Amalie Lambert Mørkved hjemmeside@dsth.dk

DSTHForum redaktionsudvalg

Eva Funding (redaktør) Eva.funding@regionh.dk

Mariann Tang mariann.tang@clin.au.dk

Christine Lodberg Hvas c.hvas@dadlnet.dk

Christian Fenger-Eriksen fenger-eriksen@clin.au.dk

Claus Ziegler Simonsen clausimo@rm.dk

Jesper Revsholm jesper@revsholm.dk

Produktinformation for ELIQUIS® (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé. Produktinformationen er i overensstemmelse med det seneste opdaterede produktresumé. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15 29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion: Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter, der får foretaget kateterablation (NVAF): Patienterne kan fortsætte med at bruge apixaban. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. For patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal udelukkelse af trombe i venstre atrium før kardiovertering overvejes. For patienter, der påbegynder behandling med apixaban, skal der gives 5 mg to gange dagligt i mindst 2,5 dage før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter, eller under kateterablation for atrieflimren. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Apixaban skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Et middel til at reversere apixabans aktivitet er tilgængelig. Patienter med hjerteklapproteser, med eller uden atrieflimren: Apixaban frarådes. Patienter med antifosfolipidsyndrom: Apixaban anbefales ikke til patienter med tidligere trombose, som er diagnosticeret med antifosfolipidsyndrom. Kirurgi og invasive indgreb: Apixaban seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med apixaban bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis apixaban gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20 30 timer fra den sidste apixaban-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste apixaban-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. Apixaban bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: Apixaban bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Patienter med aktiv cancer: Når apixaban overvejes til DVT- eller PE-behandling hos kræftpatienter, skal der foretages en omhyggelig vurdering af fordelene mod risiciene. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: apixaban anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af apixaban. Lactose: Apixaban bør ikke anvendes til patienter med hereditær galactoseintolerans, total lactasemangel eller glucose/galactose-malabsorption. Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige natriumfrit. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør apixaban anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør apixaban ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er, NSAID, ASA og/eller P2Y12-hæmmere. Lægemidler som øger risikoen for blødning bør ikke anvendes samtidig med apixaban. Administration af aktivt kul nedsætter apixaban-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Apixaban bør undgås under graviditeten. Der bør træffes beslutning om hvorvidt amning skal ophøre eller at ophøre/fravælge apixabanbehandling. Forsøg på dyr viste ingen effekt på fertiliteten. Bivirkninger*: Sikkerheden ved apixaban er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTEt-studier3 Almindelig: Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3 Ikke almindelig: Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2 Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartataminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Alopeci2,3 Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3 Sjælden: Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1 Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Alopeci1. Muskelblødning1,2 Meget sjælden: Erythema multiforme2 Ikke kendt: Erythema multiforme1,3. Kutan vaskulitis1,2,3. Angioødem1,2,3. Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1 Overdosering*: I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase, transfusion med frisk frosset plasma eller administration af antidot, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin kompleks koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb Danmark, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

Version 6

2 x DOSERING GIVER DEN BEDSTE BALANCE * FOR ELIQUIS 1

EFFEKT

BLØDNINGER

DIT VALG AF BLODFORTYNDENDE BEHANDLING HAR BETYDNING FOR DINE PATIENTER.

*Eliquis viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli samt på færre større blødninger vs. Warfarin2

Terapeutiske

indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker).

Eliquis SmPC. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.