1. TIPOS DE DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad con una alta prevalencia, afectando al 1-2% de la población en países desarrollados y constituye por ello un problema de salud, debido a los altos costes que origina. El 5% de los pacientes con IC se hallan en un estadio avanzado de la enfermedad, o estadio D.

La IC avanzada se define como1:

• Presencia de síntomas en reposo o mínimos esfuerzos, clase funcional II-IV según New York Heart Association (NYHA).

• Clínica compatible con evidencia de congestión y/o perfusión sistémica.

• Disfunción cardiaca severa: fraccion de eyección del ventrículo izquierdo menor del 30%, ecocardiograma doppler con patrón pseudonormal o restrictivo en el flujograma mitral, aumento de las presiones de llenado izquierdas: presión de oclusión de la arteria pulmonar mayor de 16 mmHg y/o presión de la aurícula derecha mayor de 12 mmHg, aumento de péptidos natriuréticos en ausencia de causas no cardíacas.

• Alteración severa de la capacidad funcional: intolerancia al ejercicio, T6MM (Test de 6 minutos marcha) menos de 300 metros, consumo pico de oxígeno menor de 12 ml/kg/min.

• Historia de hospitalización por IC descompensada en los últinos 6 meses.

• Presencia de todos los criterios previos a pesar de tratamiento farmacológico óptimo y terapia de resincronización cardíaca.

En la mayoría de los casos el trasplante cardiaco es la terapia de elección para estos pacientes de altísimo riesgo, pero ante la ausencia de injertos para todos los candidatos se han desarrollado muchos tipos de dispositivos de soporte circulatorio mecánico.

Tipos de asistentes ventriculares:

1. De corta duración percutaneos:

» Balón de contrapulsación intraórtico

» Impella

» Tandem/Heart

2. De corta duración quirúrgicos:

» ECMO V-A

» CentriMag

3. De larga duración:

» Incor, Excor.

» Heart mate I, Heart mate II, Heartware, Heart mate III.

La indicaciones actuales para la implantación de dispositivos de asistencia ventricular se exponen en la Tabla 1 Las complicaciones y contraindicaciones de los soportes circulatorios se exponen en la Tabla 2.

Puente a la decisión/ Puente al puente

Puente a la candidatura

Puente al trasplante

Puente a la recuperación

El uso de SCM de corta duración en pacientes con shock cardiogénico hasta estabilizar parámetros hemodinámicos y la perfusión de órgano blanco para evaluar otras terapias como SCM de larga duración o TC.

Uso de SCM para mejorar la perfusión, revertir la hipertensión pulmonar o proporcionar tiempo libre para que el TC sea posible.

Uso de asistencia ventricular izquierda o biventricular para mantener al paciente vivo debido a su alta mortalidad antes del TC.

Uso de asistencia ventricular izquierda o biventricular para mantener al paciente vivo hasta la recuperación de la función ventricular.

Terapia de destino SCM de larga duración en estadio final de la IC no elegibles para TC.

SCM: Soporte circulatorio mecánico. TC: trasplante cardíaco. IC: Insuficiencia cardíaca.

Tabla 1 Indicaciones para el soporte circulatorio mecánico.

2. REHABILITACIÓN CARDIACA EN DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE LARGA DURACIÓN

Realizando un análisis bibliográfico sobre la rehabilitación en los dispositivos de asistencia ventricular nos encontramos en la mayoría de los casos que se hace referencia a los dispositivos de larga duración.

Haddad et all2, concluyen que la Rehabilitación cardiaca en pacientes con IC avanzada, que reciben dispositivos de asistencia ventricular se asocia con una mejora significativa en la capacidad de ejercicio, evaluada por VO2 pico y la distancia recorrida en el T6MM, por lo tanto se debe alentar a los pacientes a realizar los programas de Rehabilitación Cardiaca

El metaanálisis de Grosman-Rimon et all , incluyó la revisión de 16 artículos, respecto a los entrenamientos que utilizaron los diferentes trabajos existían diferencias importantes:

» Número de sesiones a la semana: entre 2-7

» Duración de las sesiones: entre 30-45 minutos.

» Duración del programa: entre 2 semanas y 8 meses.

» Intensidad moderada en la mayoría de los trabajos: Borg entre 12/13, 60% del VO2 max, o el 60% del Karvonen.

Dispositivo Contraindicaciones Complicaciones

Balón de contrapulsación intraaórtico

Insuf. aórtica moderada-severa Disección aórtica Aneurisma de aorta abdominal

Trombocitopenia, trombosis, disección o rotura aórtica. Embolismo gaseoso.

ECMO Ventilación mecánica + 7 días Trombosis del circuito Embolismo gaseoso Dilatación del VI

Centrimag Sangrado activo. Eventos tromboembólicos Embolismo gaseoso

TandemHeart Defectos septales ventriculares Insuficiencia aórtica moderada-severa, Contraindicaciones para la anticoagulación.

Impella Trombo en VI, Enfermedad valvular aórtica moderada-severa, ACV reciente, Contraindicación para anticoagulación.

Todos los DAV Enfermedad arterial periférica severa, Sepsis, contraindicación para la anticoagulación.

Migración de la cánula, Taponamiento cardiaco, Tromboembolismo, Defectos del septum interauricular.

Hemólisis Migración del dispositivo

Insuficiencia aórtica

Arritmias ventriculares Taponamiento cardiaco

Sangrado Infección Complicaciones neurológicas.

» En todos los trabajos se incluye el ejercicio aeróbico, en 5 de ellos entrenamiento de la musculatura inspiratoria, y tan solo en dos de ellos entrenamiento de fuerza.

Las conclusiones a las que llegan es que la Rehabilitación cardiaca en estos pacientes mejora la calidad de vida, la distancia recorrida en el test de 6 minutos y en el VO2 pico

Se han descrito diversos factores incluidos en los programas de educación para la salud de estos pacientes, que influyen en la calidad de vida percibida, en el metaanálisis de Levelink y Levke4 concluyen que as implicaciones para la práctica serían:

» Las habilidades de autocuidado son fundamentales en relación a la calidad de vida percibidas y es imprescindible recibir una formación especial para desarrollarlas.

» El apoyo social a los cuidadores principales es muy importante, así como el apoyo psicosocial a la familia y a los pacientes.

» El manejo de las expectativas con la situación real debe trabajarse desde el inicio en el programa educativo.

En el programa educativo debería estructurarse de tal forma que incluya al menos: a) Enseñanza del manejo de la insuficiencia cardia- ca y los dispositivos: explicar el proceso de la enfermedad, los riesgos ante los cuales debe acudir a una Servicio sanitario, signos de alarma, e instrucciones al cuidador principal ante una emergencia. b) Medidas higiénicas: relacionadas con la alimentación y las restricciones hídricas en la insuficiencia cardiaca y sobre la prescripción de ejercicios. c) Manejo en las AVDS, cuidados de aseo e higiene, recomendaciones sobre actividades lúdicas, sociales y de conducción de vehículos.

En relación a la disminución de la mortalidad y el descenso del número de hospitalizaciones existe controversia, el metaanálisis de Bachmann et all5 concluye que si existen diferencias sin embargo la revisión Cochrane recomienda la realización de futuros ensayos, que realicen seguimientos más prolongados en el tiempo y con programas más homogéneos.

Respecto a la seguridad de los programas de rehabilitación cardiaca parece clara en todos los trabajos mencionados en los párrafos anteriores. Los eventos adversos que se produjeron durante las sesiones de entrenamiento no están asociados a los entrenamientos, si no que son considerados efectos adversos secundarios al uso de este tipo de dispositivos: infecciones, sepsis, síncopes…