PONENCIAS

INSUFICIENCIA CARDÍACA ¿DE QUÉ HABLAMOS?

NUEVAS DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES. TRASPLANTE CARDÍACO

Dr. José Manuel Sobrino Márquez

Diego Rangel Sousa

Cardiólogo

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Unidad de Insuficiencia cardíaca y trasplante

1. INTRODUCCIÓN

2. DEFINICIÓN

3. DIAGNÓSTICO

4. IC AVANZADA

5. CRITERIOS HFA-ESC ACTUALIZADOS PARA DEFINIR LA IC AVANZADA

6. TRASPLANTE CARDIACO

1. INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Cardíaca (IC) constituye un problema de salud pública de primer orden a nivel mundial, situándose su prevalencia entorno al 2-4% de la población según los estudios realizados en los diversos países del mundo1.

2. DEFINICIÓN

Conceptualmente la IC es un estado fisiopatológico caracterizado por la incapacidad del corazón para bombear la cantidad de sangre necesaria para abastecer el metabolismo de los tejidos, o bien, para hacerlo únicamente elevando las presiones de llenado2.

Las últimas guías de práctica clínica de IC publicadas matizan el concepto como un síndrome clínico, caracterizado por síntomas cardinales (disnea, fatiga, congestión) que pueden ir acompañados de signos (elevación presión yugular, crepitantes pulmonares, edemas periféricos), que se deben a anomalías estructurales y/o funcionales del corazón que determinan una elevación de las presiones intracardiacas y/o un gasto cardíaco inadecuado en reposo o durante el ejercicio3

3. DIAGNÓSTICO

La correcta caracterización diagnóstica constituye el arma fundamental para el correcto abordaje terapéutico de la IC. El diagnóstico abarca cuatro aspectos fundamentales:

3.1. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO (FRAMINGHAM: 2 CRITERIOS MAYORES O 1 MAYOR Y 2 MENORES).

Criterios mayores: Disnea Paroxística Nocturna (DPN), ortopnea, ingurgitación yugular, crepitantes, cardiomegalia, enfermedad arterial periférica (EAP), R3, presión venosa >16 cmH2O, t. de circulación >25 s, reflujo hepatoyugular (RHY).

Criterios menores: Edemas de tobillos, tos nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, capacidad vital reducida 1/3, taquicardia>120 s/m.

Criterio mayor o menor: disminución de 4,5 kg tras tto diurético

3.2. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) y estadios de la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/ American Heart Association (AHA)

Clasificación NYHA: clase funcional I: actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase funcional II: el paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase funcional III: la actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

Clasificación de la IC ACCF/AHA en estadios de progresión de la enfermedad: Estadio A: riesgo alto de IC, pero sin alteraciones estructurales ni síntomas. Estadio B: cardiopatía estructural, pero sin síntomas ni signos de IC. Equivale al grado I de la NYHA. Estadio C: cardiopatía estructural, pero con síntomas previos o actuales de IC. Engloba los grados I a IV de la NYHA. Estadio D: IC refractaria que requiere procedimientos especializados. Equivale al grado IV de la NYHA.

3.3. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO

(Fracción de eyección de ventrículo izquierdo: FEVI reducida, ligeramente reducida y preservada)3

Criterio 1. Síntomas y/o signos (los signos clínicos pueden no estar presentes en los estadios más precoces de la IC).

Criterio 2 FEVI.

Criterio 3. Evidencia objetiva de anomalías estructurales o funcionales consistentes en la presencia de disfunción diastólica ventricular izquierda / presiones elevadas de llenado ventricular izquierdo incluyendo elevación de péptidos natriuréticos.

» IC con fracción de eyección reducida.Criterio 1 + Criterio 2 (FEVI menor del 40%).

» IC con fracción de eyección ligeramente reducida. - Criterio 1 + Criterio 2 (FEVI 41% - 49%).

» IC con fracción de eyección preservada. - Criterio 1 + Criterio 2 (FEVI mayor del 50%) + Criterio 3.

3.4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y DE FACTORES PRECIPITANTES

La identificación de la etiología subyacente de la disfunción cardíaca es obligatoria en el diagnóstico de la IC, ya que, la patología específica puede determinar el tratamiento subsiguiente. Lo más común es que la IC sea debida a disfunción miocárdica ya sea sistólica, diastólica o ambas, sin embargo, la patología coronaria, valvular, pericárdica, endocárdica y las alteraciones del ritmo o conducción también pueden causar o contribuir a la IC3 El diagnóstico etiológico condicionará el tratamiento específico en estas patologías concretas.

4. INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA

La refractariedad a las medidas farmacológicas junto a la implantación de DAI (Desfibrilador Automático Implantable) y TRC (Terapia de Resincronización Cardíaca) puede conducir a la necesidad de terapias avanzadas. En los últimos años los dispositivos de asistencia uni o biventricular de corto, medio y largo plazo han modificado el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

La necesidad de trasplante cardíaco, con o sin asistencia ventricular, precisa de una muy correcta selección del candidato. La definición funcional de IC avanzada permite establecer una más adecuada selección. Definición funcional:

5. CRITERIOS HFA-ESC ACTUALIZADOS PARA DEFINIR LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA4

Todos los criterios siguientes deben estar presentes a pesar del tratamiento óptimo dirigido por las guías de práctica clínica:

1. Síntomas graves y persistentes de insuficiencia cardíaca [clase III (avanzada) o IV de la NYHA].

2. Disfunción cardíaca grave definida por una FEVI reducida ≤ 30%, insuficiencia aislada del ventrículo derecho (p. ej., ARVC) o valvulopatía grave no operable, o cardiopatías congénitas o valores persistentemente altos (o en aumento) de BNP o NT-proBNP y datos de gravedad disfunción diastólica o anomalías estructurales del ventrículo izquierdo según la definición de la Sociedad Europea de Cardiología.

3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran diuréticos intravenosos en dosis altas (o combinaciones de diuréticos) o episodios de bajo gasto que requiere inótropos o fármacos vasoactivos o arritmias malignas que causan> 1 visita u hospitalización no planificadas en los últimos 12 meses.

4. Deterioro severo de la capacidad de ejercicio con incapacidad para hacer ejercicio o test de marcha de los 6 minutos (TM6) baja (<300 m) o consumo de oxígeno (VO2) (<12–14 ml / kg / min), se estima que es de origen cardíaco.

Además de lo anterior, disfunción de órganos extra cardíacos debida a insuficiencia cardíaca (p. ej., caquexia cardíaca, disfunción hepática o renal) o puede haber hipertensión pulmonar tipo 2, pero no es necesaria.

Los criterios 1 y 4 se pueden cumplir en pacientes que tienen disfunción cardíaca (como se describe en el criterio n. ° 2), pero que también tienen limitación debido a otras afecciones (por ejemplo, enfermedad pulmonar grave, cirrosis no cardíaca o, más comúnmente, por enfermedad renal con etiología mixta). Estos pacientes todavía tienen una calidad de vida y una supervivencia limitadas debido a la enfermedad avanzada y merecen la misma intensidad en la evaluación, como en quien la única enfermedad es cardíaca, pero las opciones terapéuticas para estos pacientes son generalmente más limitadas.

6. TRASPLANTE CARDÍACO

El Trasplante Cardíaco representa el patrón oro del tratamiento de la IC, para la que no existen otras terapias alternativas susceptibles de modificar el estado clínico y el pronóstico del paciente avanzado. Se ha consolidado como una terapia habitual y la mejoría pronóstica es absolutamente incuestionable.

En la actualidad la mediana de supervivencia se sitúa en 12,5 años (mediana de supervivencia condicionada a vivir el primer año de 14,8 años). La tasa de rechazo agudo que precisa tratamiento se sitúa en el 12,6%, y la necesidad de retrasplante en la última década no supera el 2-3%. Aproximadamente un 60% no precisarán rehospitalización durante el primer año (no programada en protocolo) y entre el 2º y 5º año un 75% no precisarán rehospitalización5

El status funcional autorreferido es en el 70% de casos “sin limitación alguna en su actividad” y aproximadamente un 40% puede reincorporarse a su actividad profesional5

A largo plazo, los problemas que constituyen las principales limitaciones para los pacientes son: a los 10 años un 25% desarrollará disfunción renal, 33% diabetes mellitus, 50% EVI (enfermedad vascular del injerto). Un 28% desarrollará tumores cutáneos en los 10 primeros años y entre 1-2% síndromes linfoproliferativos5

El número de donantes disponibles hace del trasplante un recurso limitado, en España entorno a 300 trasplantes/año. Nuestro país presenta la mayor tasa de donaciones de órganos del mundo, con una tasa de 40,2 por millón de población en el año 2021 a nivel estatal. El número de trasplantes cardíacos realizados en 2021 fue de 3026 (cifra absoluta de trasplantes realizados en España desde el comienzo de los programas de trasplante cardíaco de 9.362 hasta finales de 2021).

La Rehabilitación cardíaca juega un importante papel en el manejo y tratamiento de los pacientes con IC y como se podrá ver a lo largo de las diferentes ponencias de este congreso; es de esperar, que sirva para adquirir convencimiento a todos los profesionales vinculados a este proceso que nos ocupa y preocupa.