9789144083971

Foto: Petter Stahre

Kognitiv behandling vid övervikt och fetma Övervikt och fetma handlar inte i första hand om kost, utan om självbild, stress, negativa tankar och känslor. Att komma tillrätta med ett överätande innebär att både bli medveten om orsakerna till det och få verktyg till förändring.

Boken beskriver ett kognitivt program (Cognitive Treatment Restraint Therapy) för behandling av övervikt/fetma och hets­ätningsproblem.

Vetenskapliga studier vid Karolinska Institutet har visat att programmet förutom bestående viktnedgång efter avslutat program också minskar känslomässigt ätande och stress.

Programmet presenteras i lektionsform – enkelt och pedagogiskt att följa. Boken används tillsammans med deltagarboken Övervikt handlar om känslor vid både grupp- och individuell behandling.

I programmet ingår kostprogram och recept.

Kognitiv behandling vid övervikt och fetma vänder sig till sjuksköterskor, dietister, kuratorer, psykologer och läkare inom primärvård och övervikts- och ätstörningsenheter samt till högskolor och universitet.

Arbetsmaterial kan laddas ned och skrivas ut från bokens webbsida, www.studentlitteratur.se/7749.

Lisbeth Stahre | Kognitiv behandling vid övervikt och fetma

Lisbeth Stahre är auktoriserad socionom och kognitiv beteendeterapeut. Hon är knuten till sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Kognitiv behandling vid övervikt och fetma

”A recent study in Sweden demonstrated the effectiveness of Cognitive Therapy for weight loss. This is what sets Cognitive Therapy apart from other types of therapy and other type of weight-loss programs.”

Tredje upplagan

Art.nr 7749

3:e uppl.

Judith S Beck Ph.D, The Beck Institute for Cognitive Research, Philadelphia (The Diet Solution)

L i s b e t h S ta h r e

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08397-1_cover.indd 1

2014-02-20 15:35

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7749 ISBN 978-91-44-08397-1 Upplaga 3:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock Nik Merkulov Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-08397-1_book.indd 2

2014-02-19 10.11

Innehåll

Förord 9 Företal 13 Förord till tredje upplagan 15 Metodens bakgrund 17 Vetenskapliga resultat av fetmabehandling 17 Bokens kognitiva program utvecklas 19 Resultat av vetenskapliga studier av bokens kognitiva metod 19

Bokens upplägg 21 Del 1 Inledning 21 Del 2 Behandlingsprogrammet 21 Del 3 Kostprogrammen 22 Del I

Inledning

Behandlingsprogrammets bakgrund 25 Definition av begreppen övervikt och fetma 25 Bulimia nervosa och hetsätningssyndrom 26 Övervikt/fetma som symtom 27 Det sitter i hjärnan 28 Det viktiga är inte vad man äter, utan varför 29 Mängden mat avgör vikten 29 © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 3

3

2014-02-19 10.11

Innehåll

Att ”äta på känslor” 30 ”Sockersug” – beroende eller vana? 31 Stress och fetma 32 En titt i backspegeln 34 Kompensatoriskt ätbeteende och stress 35 Kompensatoriskt ätbeteende och tröstätning 37 Tankar, känslor och kompensatoriskt ätbeteende 38 Kognitiv psykoterapi och psykopedagogiskt arbetssätt 39 Bokens kognitiva arbetsmetod 43 Schemateorin och kompensatoriskt ätbeteende 44 Del II Behandlingsprogrammet

Programmens innehåll 47 Det kognitiva programmets syfte 47 Kostprogrammens syfte 47 Mål 48 Omfattning i tid 48 Uppföljning 49 Målgrupper 49 Intervjufrågor före programstart 49 Gruppernas sammansättning 51 Programmets handledare 51 Enhetlig agenda för varje lektion 52 Instruktioner till handledare 57 Bilder 58 Ätbeteende/(ät)beteende 58 Personexempel för aktiva gruppdiskussioner 59 Deltagarnas handbok 59 Översikt över samtliga lektioner 60

Introduktion 65 Övervikt/fetma handlar inte i första hand om vad du äter – utan varför 65 Vägledande instruktioner 66

4

978-91-44-08397-1_book.indd 4

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Innehåll

Lektion 1 75 Nyckelfrågorna 75 Vägledande instruktioner 76

Lektion 2 83 Viktmål. Kostprogrammen 83 Vägledande instruktioner 84

Lektion 3 89 Schemamodellen 1. Självbildens betydelse för (­ ät)beteendet. Livsregler 89 Vägledande instruktioner 90

Lektion 4 101 Schemamodellen 2. Tankar, känslor och (ät)beteende 101 Vägledande instruktioner 102

Lektion 5 109 Schemamodellen 3. Automatiska och medvetna tankar 109 Vägledande instruktioner 110

Lektion 6 115 Schemamodellen 4. Dysfunktionella/funktionella tankemönster och (ät)beteende 115 Vägledande instruktioner 116

Lektion 7 125 Kontroll och hjälplöshet 125 Vägledande instruktioner 126

Lektion 8 135 Stress – en del av livet 1. Positiv och negativ stress 135 Vägledande instruktioner 136 © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 5

5

2014-02-19 10.11

Innehåll

Lektion 9 143 Stress – en del av livet 2. Gränssättning och (ät)beteende – vikten av att kunna säga nej 143 Vägledande instruktioner 144

Lektion 10 151 Förändringar – nya möjligheter eller hinder? 151 Vägledande instruktioner 152

Lektion 11 157 Jämviktsprogrammet. Viktplanering efter kursslut 157 Vägledande instruktioner 158

Lektion 12 163 Viktfällor och strategier 163 Vägledande instruktioner 164

Uppföljning efter avslutat program 171 Förslag till innehåll vid uppföljning 171 Del III Kostprogrammen

Allmänt om kostprogrammen 175 Fyra kostförslag 175 Flexibla kostprogram 176 Måste jag väga maten? 176 Viktförändring under programtid 176 Hjälp att lyckas 177

Vanliga frågor 181 Hur många gånger ska jag äta varje dag? 181 Vad ska jag dricka? 181

6

978-91-44-08397-1_book.indd 6

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Innehåll

Är ”light” ett bra alternativ? 181 Kommer jag att hålla mig mätt på maten? 182 Hur ska jag göra när jag äter ”ute”? 182

Kostprogrammens innehåll och användning 183 Kolhydratkällor 183 Proteinkällor 183 Fett 184

Kostprogram A 185 Kostprogram A. Exempel på måltider under en dag (kvinnor) 187 Livets goda 187

Kostprogram B 189 Kostprogram B. Exempel på måltider under en dag (kvinnor) 191 Livets goda 191 Checklista 192 Jämvikt 192

Jämviktsprogram A 195 Jämviktsprogram B 197 Recept och inspiration 199 Recept (1 portion) 200 Recept (4 portioner) 203 Annat gott 206

Litteratur 209 Förteckning över bilder och personexempel 213 Sakregister 215 © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 7

7

2014-02-19 10.11

978-91-44-08397-1_book.indd 8

2014-02-19 10.11

Förord

När min förläggare Ann Wirsén Meurling frågade om jag inte ville skriva ett personligt förord om min bakgrund, och metodens, med motiveringen att en yrkestitel och formalia säger så lite om en person, tänkte jag först säga nej. Men så kom jag att tänka på hur intressant jag själv tyckt att det varit de gånger en författare berättat lite om bakgrunden till en boks innehåll – och jag ändrade mig.

Programmet som beskrivs i boken har varit föremål för två publicerade RCT-studier (2005, 2007). Studiernas syfte var att ta reda på programmets långtidseffekt när det gällde bestående viktnedgång efter avslutat program.

Men programmets metod hade utvecklats flera år tidigare, när jag som kurator och terapeut behandlade överviktiga och klienter sjukskrivna på grund av stress.

Jag hade mitt i livet genomfört både min socionom- och terapeututbildning. Socionomutbildningen hade inriktning mot forskning och terapeut­ utbildningen var en 2,5-årig Steg 1-utbildning i psykodynamisk terapi som vid den tiden var terapeutbildningen ”i ropet”.

Innan dess hade jag gått fleråriga högskoleutbildningar inom design och marknadsföring och arbetat inom dessa områden. Just marknadsföring i kombination med senare roller som kommunal- och landstingspolitiker väckte mitt intresse för vad som påverkar oss människor i våra val i vardagen och vad som styr dessa, även om mina insatser då gällde makro- och inte individnivå – som jag allt mer kände att jag ville ägna mig åt.

Socionom- och terapeututbildningen innebar att jag helt lämnade min tidigare yrkesvärld, men med kunskaper som jag sedan kom att ha nytta av i både mitt arbete som terapeut och forskare. Min kreativa yrkesbakgrund hade gett mig mod och erfarenheter av det positiva i att våga förändra och © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 9

9

2014-02-19 10.11

Förord

bryta ny mark, något som kommit att påverka mig både i mitt klientarbete och vid utvecklandet av det här programmet.

Efter avslutad socionomutbildning fick jag uppdraget att under ett år utvärdera ett lyckosamt rehabiliteringsarbete för personal med alkohol­ beroende på ett av landets större företag. Jag ställde frågor till deltagarna om vad som gjort att de kunnat lägga av med sitt alkoholmissbruk och fick till svar att det berodde på den kognitiva behandlingen på Island. Jag reste till Island och fick för första gången kontakt med kognitiv terapi som då var relativt okänd i Sverige.

Eftersom kognitiv terapi­utbildning var i sin linda tog jag kontakt med psykologen Astrid Palm som, tillsammans med läkaren och psykoterapeuten Carlo Perris, var en av pionjärerna när det gällde införandet av kognitiv terapi i Sverige. Jag genomgick en omfattande internatkurs under ledning av Astrid Palm. I kognitiv terapi med dess fokus på tankemönster och förhållningssätt till vardagens problem kunde jag nu knyta samman tidigare yrkesmässiga kunskaper av vad som påverkar människors val i livet på makronivå med nya på individnivå. Och jag sympatiserade med det lösningsinriktade innehållet i kognitiv psykoterapi, samtidigt som den psykodynamiska terapeututbildningen innebar en kunskapsfördjupning.

Under 1990-talet arbetade jag som kurator/terapeut för försäkringskassan i Västmanland. Mitt uppdrag var att hjälpa människor att bryta långvariga sjukskrivningar som ofta sträckt sig över flera år. Arbete med kognitiv terapi upplevdes som både intressant och stimulerande av de sjukskrivna. Den kognitiva terapin fick människor att efter ett fåtal sessioner, ta sig ur den hjälplöshetsroll som sjukskrivningen ofta innebar och kunna återvända till sitt arbete trots många års sjukskrivning.

Jag hade hittills behandlat klienter individuellt och utvecklade nu ett kognitivt grupprogram vid stress. Just stress, eller rättare sagt förhållandet till stress, var det som jag upplevt låg bakom många sjukskrivningar.

Programmet omfattade tio veckor. Bland deltagarna fanns flera personer som var kraftigt överviktiga. Vid programmets slut berättade dessa att man nu för första gången kunnat komma till rätta med sitt överätande, att man genom programmet förstått orsakerna bakom behovet att alltför ofta stoppa något i munnen och förstått bakgrunden till det sötsug man så ofta kände.

Att ett kognitivt program kunde påverka överätande och ge viktnedgång väckte intresse hos landstinget Västmanland. Under åren 1996–1997 deltog 10

978-91-44-08397-1_book.indd 10

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Förord

54 kraftigt överviktiga i ett samarbetsprojekt mellan försäkringskassa och landsting i Västmanland. Syftet var att utvärdera programmets effektivitet när det gällde bestående viktnedgång två år efter avslutat program. Deltagarnas uppmärksammade viktminskning efter avslutat program kom att ligga till grund för behandlingsstudier som omfattade 159 personer med ett BMI som lägst 30 på Karolinska Universitetssjukhuset (tidigare Huddinge sjukhus) och vetenskaplig utvärdering av programmet i samarbete med professor Tore Hällström på Karolinska Institutet.

De vetenskapliga RCT-studierna visade att programmet ledde till större bestående viktnedgång än vad andra vetenskapliga studier kunde uppvisa.

När jag såg resultatet av de första 100 patienternas deltagande i programmet på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge började jag skriva ner programmet i manualform. Mitt syfte var att just manualformen skulle underlätta användandet av programmet inom primärvården, den verksamhet som framför allt ansvarar för övervikts/fetmabehandling i vårt land. År 2002 kom första upplagan av böckerna Kognitiv behandling av övervikt och fetma och Övervikt handlar om känslor och metoden har blivit vida spridd både i Sverige och utomlands.

Lisbeth Stahre www.lisbethstahre.com

© F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 11

11

2014-02-19 10.11

978-91-44-08397-1_book.indd 12

2014-02-19 10.11

Företal

Medan övervikt räknas som ett allt mera omfattande hälsoproblem i vårt moderna samhälle har överviktsbehandling hittills inte varit speciellt framgångsrik. Avbrutna behandlingar, bristfällig motivation, obetydlig vikt­nedgång har utpekats som möjliga orsaker.

I den här boken presenterar författaren en behandlingsmodell som förenar två framgångsrika behandlingstraditioner: den kognitiva psykoterapins teori och begreppsapparat och psykopedagogiskt arbetssätt. Metoden är empiriskt utprövad, vilket gör den till ett intressant behandlingsalternativ.

Den principiella utgångspunkten för behandlingsmodellen är att negativa känslor, otillräcklighet, sorg, ilska med mera. utgör den motor som utlöser och underhåller dysfunktionellt ätbeteende. Känslor, tankar och beteende är oupplösligt integrerade i varandra och dysfunktionellt ätbeteende ses som en kompensation för emotionella brister.

Kognitiv terapi är en aktiv, strukturerad, probleminriktad metod som har specialiserat sig på att undersöka individens inre dialog, det vill säga tankar, mentala bilder och känslor förknippade med dessa samt de överordnade principer som påverkar dem. Vi tolkar händelser, inom och omkring oss, i en kontinuerlig underström av tankar och mentala bilder som gör våra känslor och vårt beteende mera begripliga för oss och för utomstående och därför blir lättare att undersöka och att modifiera. Dessa tankar och mentala bilder dyker upp hos oss spontant och kallas därför automatiska. Vi anstränger oss inte att hålla dem i minnet och de har därför en tendens att falla i glömska.

Det krävs därför en viss träning för att kunna upptäcka och verbalisera dem.

Vår inre dialog, de tolkande kommentarerna och känslorna förknippade med dem, uppstår inte av en slump, utan är situationsutlösta uttryck för våra grundläggande principer. Vi ser världen genom våra förutfattade © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 13

13

2014-02-19 10.11

Företal

meningar om oss själva, andra personer och livet eller världen omkring oss. För att vi skall kunna förändra känslan, drivkraften bakom kompensatoriskt ätbeteende, behöver vi komma i kontakt dels med individens inre dialog vid situationer där ätbeteendet förekommer, dels med individens grundläggande principer. Kognitiv psykoterapi har en lång tradition i att forma det terapeutiska arbetet med patienten till ett gemensamt projekt, en viktig egenskap i ett behandlingsområde där bristfällig motivation hindrar behandlingsframgång.

Inom den pedagogiska traditionen har man utvecklat olika former av program, ångestskola, smärtskola, program för affektiva sjukdomar, missbruk, ätstörningar och andra. Psykopedagogiskt arbetssätt har en lång tradition i att söka samarbete med anhöriga till våra patienter, vilket kan bli aktuellt även vad gäller övervikt. Psykopedagogiska program i samarbete med anhöriga har exempelvis varit exceptionellt framgångsrika i att förebygga nya skov vid schizofrena sjukdomar.

Kombinationen av en kompensatorisk tankemodell som förklarar patientens dysfunktionella ätbeteende, kognitiv begreppsapparat och terapeutiska interventioner som underlättar förståelsen av bakomliggande psykologiska mekanismer, en behandlingsuppläggning som följer psykopedagogiska principer, samt praktiska erfarenheter av att ha tillämpat metoden i kliniskt arbete, ger metoden en solid bas och en lovande framtid.

Giacomo d’Elia Professor i psykiatri Leg. kognitiv psykoterapeut

14

978-91-44-08397-1_book.indd 14

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Förord till tredje upplagan

Boken beskriver ett tolv veckors kognitivt program (Cognitive Treatment Restraint Therapy) för behandling av övervikt/fetma som i vetenskapliga RCT-studier vid Karolinska Institutet har visat sig åstadkomma inte bara viktnedgång under och efter behandling, utan också ge bestående vikt­ nedgång 1,5 år efter avslutad behandling (Stahre & Hällström 2005; Stahre, Tärnell, Håkansson & Hällström 2007). Deltagare i studierna var 159 patienter (BMI < 30) från Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. 58 av patienterna diagnosticerades för ätstörningssyndrom (BED/hetsätning).

En studie utförd på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet på 83 patienter (BMI < 30) från fem vårdcentraler visade att programmet ledde till signifikanta värden när det gällde både minskat känslomässigt ätande och psykosociala problem relaterade till fetman.

Behandlingsmetoden är ett specialdesignat KBT-program för övervikt/ fetma och innehåller det förhållningssätt till nuet som senare kom att förknippas med mindfulnes: medveten närvaro.

Programmets målgrupper är samtliga personer med sådan ätproblematik att den resulterat i övervikt/fetma. Målgrupp är därför också personer som använder sig av jojobantning (weightcycling), hetsätning eller har diagnosen bulimi. Tusentals personer i Sverige och utomlands har framgångsrikt behandlats med programmet av utbildade handledare inom offentlig och privat vård sedan bokens första upplaga kom ut 2002.

Boken är avsedd att användas vid behandling av övervikt/fetma inom vårdcentraler, överviktsenheter, företagshälsovård och kognitiva kliniker, samt som kurslitteratur vid högskolor och psykoterapiutbildning.

Det behövs både engagemang, samarbete och många gånger också otradi­ tionella insatser av företrädare från olika discipliner för att kunna komma © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 15

15

2014-02-19 10.11

Förord till tredje upplagan

till rätta med det växande fetmaproblemet bland befolkningen på ett mer varaktigt sätt. Programmets upplägg är därför sådant att det kan användas av personal utan specialkunskaper inom kognitiv psykologi/psykoterapi, men med intresse för ämnesområdet.

Boken vänder sig till läkare, psykologer, kuratorer/beteendevetare, sjuksköterskor, dietister och hälsopedagoger.

Till boken hör en kompletterande handbok för deltagarna i behandlingsprogrammet: Övervikt handlar om känslor.

Lisbeth Stahre

16

978-91-44-08397-1_book.indd 16

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Behandlingsprogrammets bakgrund

Behandlingsmetoden är ett kognitivt program för behandling av övervikt, fetma och hetsätning. Programmet bygger på två metodkällor: kognitiv psyko­terapi och psykopedagogiskt arbetssätt, samtidigt som erfarenheter av eget patientarbete har satt sin prägel på behandlingsprogrammets upplägg och innehåll.

Programmet har som förebild och inspiration den behandlingsmetod som successivt utvecklades av Aaron T. Beck och hans lärjungar för kognitiv psykoterapi (Beck & Freeman 1990; Beck 1976; Beck 1967; Bowlby 1994).

Den kognitiva psykoterapin står för programmets innehåll: begrepp som schema­teori, automatiska tankar, medvetna tankar och tankeprocesser.

Dessa är centrala i metoden för att ge deltagarna begrepp som kan öka förståelsen av de psykologiska mekanismer som kan leda till ett kompensatoriskt överätande.

Psykopedagogiskt arbetssätt och dess tradition beskriver en metodik som är centrerad på förmedling av information och på inlärandet i grupp.

Behandlingsprogrammet är en utbildande behandling. I programmet ingår faktaredovisning till deltagarna. Denna förmedlas via samtal och grupp­ diskussioner under lektionerna.

Definition av begreppen övervikt och fetma För att avgöra om en person är överviktig tar man hänsyn inte bara till vad personen väger, utan också till hur lång personen är. Genom att dividera personens vikt i kilo med längden i meter i kvadrat kan man bestämma en persons Body Mass Index (BMI). Exempel: vikt 70 kg, längd 170 cm (170 × 170/70 = BMI 24,2.

WHO har föreslagit följande klassindelning när det gäller fetma (se tabell). © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 25

25

2014-02-19 10.11

Del 1 Inledning Klassindelning

Beskrivning

BMI < 18,5 BMI 18,50–24,99 BMI 25,00–29,99 BMI 30,00–39,99 BMI > 40,00

undervikt normal vikt övervikt fetma sjuklig fetma

WHO:s klassindelning vad gäller fetma.

Gränserna som WHO har angivit för normalvikt, övervikt och fetma är dock ganska godtyckliga. De är desamma för både män och kvinnor trots att män har genomgående högre BMI än kvinnor. En svaghet med BMIvärdet är att det inte kan skilja mellan fett- och muskelmassa. Allt vanligare metoder att bestämma fetma är därför via midjeomfånget. Gränsvärden för midjeomfånget är 80 cm för kvinnor och 94 för män.

Bulimia nervosa och hetsätningssyndrom Hilde Bruch introducerade begreppet ätstörningar som benämning på både fetma, anorexi, bulimi och hetsätning (Bruch 1973). Enligt Perris är de underliggande psykologiska mekanismerna gemensamma, även om beteendet vid de olika diagnoserna är olika. Gemensamt är föreställningarna kring oförmågan att kontrollera ätandet. Skillnaden mellan anorektikern och bulimikern skulle enligt Perris kunna vara att bulimikern präglas av ett slags hopplöshet i oförmågan att kontrollera ätandet (Perris 1996). Guidano och Liottis analys av en patientgrupp (Guidano & Liotti 1983) ger vid handen att bakom en allmän föreställning om att vara svag finns det en förväntan om ständiga misslyckanden.

De diagnostiska kriterierna enligt DSM-5 för bulimi innebär att personen under en avgränsad tidsperiod, till exempel inom två timmar, äter en större mängd mat än de flesta skulle göra minst två gånger/vecka under tre månader. Det innebär också upplevelse av brist på kontroll över ätandet: att inte kunna sluta, eller inte kunna kontrollera ätandet. För att hindra viktuppgång kompenserar bulimikern sitt ätande med att framkalla kräkning, missbruka laxermedel, fasta eller motionera överdrivet.

För personer med bulimi är övervikten av naturliga skäl ofta måttlig.

Det gäller dock i allmänhet inte för personer med hetsätningssyndrom.

Dessa uppfyller samtliga kriterier för bulimia nervosa, förutom att de inte 26

978-91-44-08397-1_book.indd 26

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Behandlingsprogrammets bakgrund

gör sig av med det de äter – en viktig skillnad. Detta leder till att hetsätaren till skillnad från bulimikern, som ofta är normalviktig, snabbt kan öka okontrollerbart i vikt. Hetsätare är överrepresenterade bland patienter som söker klinisk behandling för övervikt. Man uppskattar att 30 procent av de personer som har diagnosen fetma har ett hetsätningsbeteende, i jämförelse med två procent av normalbefolkningen (Wilson 1994; Wallis 2004). I en av våra studier var mer än 50 procent av patienterna hetsätare (Stahre & Hällström 2005). ”Viktcyklare” eller jojobantare, det vill säga personer som återkommande går upp och ner i vikt, förefaller vara den grupp som är vanligast före­kommande bland framför allt kvinnor som söker hjälp för sin övervikt.

Många jojobantare vittnar om att de efter några viktvändor upp och ner går upp i vikt även när de återgår till det näringsintag man hade när man tidigare höll sin vikt. En iakttagelse som bekräftats vid studier på råttor där man utsatt råttor för viktcykling genom att begränsa och öka deras födointag.

De tvångsbantade råttorna föreföll då att efter varje bantningsomgång på ett allt effektivare sätt tillgodogöra sig maten (Rössner 1997).

Övervikt/fetma som symtom De personer jag möter i mitt klientarbete har praktiskt taget alla deltagit i ett flertal olika program för sin övervikt/fetma. Insatserna har skett i grupp eller individuellt, ofta både och. Initiativet till behandlingarna har många gånger tagits av personen själv, men ibland också av behandlande läkare inom primärvården. De flesta klienter har varit medlemmar i Viktväktarna både en och flera gånger och har gång efter annan provat samtliga förekommande kostprogram och kurer. Flertalet har bantat hela sitt vuxna liv – gått ner några kilo, gått upp de nerbantade kilona, tagit nya tag och hamnat i den karusell som är så vanlig bland framför allt kvinnor: jojobantning.

De program personerna deltagit i för sin övervikt/fetma har i allmänhet varit inriktade på kost och motion. Under programtiden hade nästan alla gått ner i vikt, men återtagit sina nerbantade kilon inom ett år därefter. På frågor om vad det berodde på att personerna trots olika hjälp­insatser och kostkunskaper ändå fortsatte att äta fel eller för mycket, fick jag ofta svaret att man hade svårt att kontrollera lusten att äta samt att denna lust ofta föregicks av känslor som man hade svårt att bemästra. © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 27

27

2014-02-19 10.11

Del 1 Inledning

Det är sällan som övervikt/fetma beror på okunskap om goda matvanor.

De flesta överviktiga vet hur man ska äta för att må bra och gå ner i vikt; det ges ständigt ut litteratur i ämnet och varenda veckotidning ger kontinuerliga råd att följa. Det är bara det att den överviktiga sällan klarar av att följa dessa råd annat än under kortare tid. Dessa ständiga nederlag spär på de känslor av misslyckande och självförakt som de flesta överviktiga berättar om. Som mina klienter brukar säga: ”Det är inte maten det handlar om – det är något annat”. Eller: ”Det sitter i hjärnan” (Ingvar 2012).

Det sitter i hjärnan Varför äter jag fel när jag vet hur jag ska äta rätt? Varför kan jag inte låta bli att äta sådant som är sött? Frågorna ställer sig modstulna överviktiga som ett flertal gånger deltagit i de flesta av marknadens kost- och viktprogram, utan att nå en varaktig viktnedgång. Svaret är att viktminskning som enbart fokuserar på vad vi äter är dömd att misslyckas om man eftersträvar just en varaktig sådan.

Boven i dramat är hjärnan. Hjärnan behöver kolhydrater för att vara säker på att kunna tillgodose alla våra organs behov av energi. Och hjärnan låter sig inte köras över så lätt. Socker är den mest lättsmälta formen av kolhydrater och en jämn tillförsel av socker får därför hjärnan att känna sig trygg i sitt arbete. Motsatsen uppstår när vi får för oss att minska på sockertillförseln.

Då sätter hjärnan till alla klutar och ett sockersug uppstår. De flesta av våra klienter berättar skamset om hur svårt, för att inte säga hur hopplöst det är att sluta äta något sött när man väl börjat. Och det är det som är meningen. Det vill säga hjärnans mening. När vi äter något som vi tycker mycket om frigörs signalsubstanser som dopamin och opioider från hjärnans signalsystem. De får oss att bli lugna, slappna av och må bra. Vi blir alltså belönade för att äta.

Och då särskilt något sött.

Forskarna tror att förkärleken för sött har sin grund i att våra förfäder gillade frukt. Och då framför allt söt frukt som ger mer energi. Det förhållningssättet var relevant under den tid i vår historia då det var knappt om föda och det gällde att passa på att äta när man hittade energirik sådan. Och då äta rejält. Det behöver vi ju inte i dag. Men beteendet bär vi med oss och som Martin Ingvar säger: ”Det sitter som berg i oss nutidsmänniskor”. Det är det beteendet som trasslar till vår vardag. Och vår vikt. Enligt forskare vid 28

978-91-44-08397-1_book.indd 28

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Behandlingsprogrammets bakgrund

University of Michigan i USA styrs beteendet av ett litet område i hjärnan som kallas striatum. Nervcellerna i det området tillverkar ett ämne, enke­ falin, som får oss att vilja överkonsumera godsaker. Är det då egentligen så meningsfullt att försöka gå ner i vikt? Är det inte bättre att acceptera övervikten och slippa kämpa mot alla frestelser? Jo, om vi framhärdar i att lägga ner all ambition på enbart kostprogram, mat­ registrering och matvanor. De insatserna skummar bara på överviktens yta och har inget att göra med orsakerna till att man äter fel och/eller för mycket.

Och leder inte heller till bestående viktnedgång. För bestående viktnedgång krävs ett samarbete med hjärnan och inte mot den. Samt att ta reda på orsakerna bakom överätandet.

Det viktiga är inte vad man äter, utan varför I programmet får deltagarna därför kunskaper om att vårt handlande i vardagen föregås av tankar och känslor, något som även gäller ätbeteendet. Om tankar kring situationer som en person är delaktig i, eller står inför, tenderar att alltför ofta vara negativa (”typiskt, mitt fel”, ”jag kommer att göra bort mig”, ”jag klarar inte det här” och så vidare) är risken stor att både agerande och ätmönster påverkas negativt. Programmets metod bygger därför på att ge deltagaren kunskap att upptäcka att det egna ätmönstret inte är ett isolerat beteende i vardagen, utan en del av den. Att det inte i första hand är vad man äter som har betydelse, utan varför.

Målsättningen är således att ge deltagaren kunskap och instrument till att både uppmärksamma och därefter kunna förändra förhållningssätt till dagliga situationer och händelser som kan påverka ätbeteendet negativt.

Och på så sätt också skaffa sig bättre möjligheter att kontrollera ätandet.

Mängden mat avgör vikten Livsmedelsverket anser att det inte är balansen mellan fett, kolhydrater och proteiner som ger oss vår övervikt – utan mängden. De flesta överviktiga äter för mycket. Som hjälp till denna kontroll bygger bokens kostprogram på att deltagaren under några veckor kontrollerar hur mycket man äter varje dag genom att väga portionerna. Vägningen innebär att deltagarna aldrig behöver fundera över om man äter för lite eller för mycket under dagen, om © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 29

29

2014-02-19 10.11

Del 1 Inledning

de fem köttbullarna man skulle äta var för stora eller för små. Det är kött­ bullarnas vikt som är avgörande och inget annat.

I Kostprogrammen har således vad man ska äta inte huvudrollen. Det är i stället mängden av det man totalt äter under en dag som har betydelse.

Att ”äta på känslor” De flesta av oss äter då och då på känslor. Problemet uppstår när vi gör det så ofta att vanan leder till ett beroende som är svårt att bryta och som leder till övervikt och försämrad livskvalitet. I nyare forskning skiljer man mellan två grupper av människor som överäter när de upplever negativa känslor: känslomässiga ätare (emotional eaters) och återhållsamma ätare (restrained eaters) (Wallis & Hetherington 2004).

K änslomässiga ätare

Känslomässiga ätare använder ätandet som en strategi vid känslomässig stress, till exempel känslor av otillräcklighet, problem i samspel med andra och låg självkänsla. De använder maten både som flykt från känslomässigt laddade situationer och som tröst vid vad de uppfattar som utebliven feedback exempelvis från arbetskamrater och vänner.

Som små upplever vi en koppling mellan mat, trygghet och kärlek. Många av oss är uppvuxna med att glass, choklad och godis användes som tröst när vi känt oss ledsna.

Vi har tagit med oss beteendet som vuxna och har lätt att ta till något gott när vardagen kör ihop sig. I stället för att lyssna till kroppen och kanske ta en paus skyller vi på ”blodsockerfall” för att få alibi för att stoppa i oss något sött och gott. Vår förkärlek för att äta mer än vi bör och vår ovana att småäta godis eller annat sött hänger således inte bara samman med hjärnans behov utan också med hur vi mår och känner oss. Majoriteten överviktiga/feta äter på känslor. Positiva känslor kan leda till att vi äter mer på grund av njutning och välmående, medan negativa känslor kan leda till att vi äter mer för att dämpa eller få bort det negativa känslotillståndet. Vi har alla våra metoder att klara av vardagens stress och strul. Är jag en rökare tar jag en cigarett extra, är jag en ”ätare” stoppar jag något gott i munnen för att må lite bättre. Ta en rask promenad eller springa en runda gör att många kan ruska av sig dagens 30

978-91-44-08397-1_book.indd 30

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Behandlingsprogrammets bakgrund

förtretligheter. Mer allvarligt är om man anser att man behöver ett glas vin efter arbetsdagen för att må bättre. Känner vi oss ledsna, trötta, besvikna, missmodiga eller stressade har vi lätt att kompensera den obehagliga känslan med att äta lite extra. Gärna något sött. Det gillar hjärnan. Men gör vi det för ofta resulterar det i en icke önskvärd övervikt. Det är då inte ett nytt kostprogram vi behöver för att förändra vårt ätbeteende och gå ner i vikt.

Det vi behöver är att ta reda på varför vi stoppar i oss för mycket godsaker eller mat. Och få verktyg att komma till rätta med dessa orsaker. Det är vad det här programmet handlar om. Återhållsamma ätare

För återhållsamma ätare går mycket av tiden åt till att hela tiden kontrollera vad och hur mycket de äter för att antingen behålla vikten eller gå ner i vikt.

De är storkonsumenter av information om näring och hälsa och rubricerar gärna sig själva som att ”det vi inte vet om kost och näring är inte värt att veta”. De har strikt kontroll över maten och straffar sig gärna med att äta minimalt efter dagar som innehållit överkonsumtion. Vikten går därför upp och ner i perioder, så kallad jojobantning.

Medan en känslomässig ätare kan njuta av maten, trots att hon vet att hon äter för mycket, har en återhållsam ätare ett mer ångestfyllt förhållningssätt till maten. Man fokuserar på de negativa aspekterna av god mat och lägger ner tid på att skaffa sig kunskaper om andelen fett och kolhydrater i det man äter. Den konstanta kognitiva kontrollen över ätandet, i kombination med egna regler och förbud, ökar risken för överätande och hetsätning.

Närliggande den återhållsamma ätaren är den så kallade ortorektikern som förutom fixeringen vid vikt och kalorier kompenserar ätandet av något onyttigt med överdriven träning. Ortorexi kan ses som en form av träningsnarkomani som i sin mer tvångsmässiga form kan innebära att man konstant äter för lite vilket kan leda till ätstörningen anorexi (Polivy, Coleman & Herman 2005; Wallis & Hetherington 2004).

”Sockersug” – beroende eller vana?

Många överviktiga anser själva att de är sockerberoende och jämför sig själva med alkoholister. Vetenskapliga studier ger dock inget stöd för begreppet © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 31

31

2014-02-19 10.11

Del 1 Inledning

sockersug och jämställer inte sockerberoende med den kemiska process som framkallar alkoholberoende. Mot hypotesen om likheten mellan alkoholoch sockerberoende talar forskning kring överätande som visat att det inte bara är socker den sockersugne överäter, utan att det vanligtvis sker i en kombination av fett och socker. Det finns heller inga belägg för abstinenssymtom när man slutar att äta socker utöver de pockande signaler hjärnan sänder när man är på väg att bryta en vana som hjärnan uppfattar att man mått ”bra” av. Inte heller att man som vid alkoholmissbruk är beroende av en dosökning – man behöver inte öka mängden godsaker för att få sin sockereffekt som vid alkoholmissbruk.

Mycket förefaller i stället handla om ett beroende av den belönings­ effekt man får av att äta, nämligen lugn och ro och en kortvarig frihet från negativa känslor. Det här beroendet kan liknas vid beteendestörningen vid spel­beroende, shoppingberoende och sexmissbruk.

Stress och fetma Människans stressystem är anpassat till stenåldersmänniskans kortvariga stress: strid eller flykt, och dagens långvariga stress stör regleringen av stresshormonerna. Den stress vi avser i dag handlar i första hand om den psykologiska stress som utlöses av krav som vi har på oss själva eller som vi upplever att andra har på oss. Stress är en av de vanligaste orsakerna till både känsloätande och att vi av vana äter för mycket. Känslor som är knutna till stress handlar ofta om otillräcklighet, ångest, rädsla och skam. Det kan handla om situationer som jag inte vet hur jag ska klara av eller om kritik som riktas mot mig själv och min självkänsla, jag duger inte. Eftersom mat, gärna söt sådan, dämpar vår upplevelse av stress är det inte så konstigt att vi tar till något gott att stoppa i munnen när vi känner oss stressade. Även om olika studier tidigare har visat motstridiga resultat när det gäller svaret på frågan om man generellt äter mer vid psykologiska stressituationer (Bellisle, Louis-Sylvestre, Linet, Rocaboy, Dalle, Cheneau m.fl. 1990; Björntorp, Rössner & Udden 2001; Michaud, Kahn, Musse, Burlet, Nicolas & Mejean 1990) vet vi i dag att stress kan utveckla fetma och då framför allt den skadliga bukfetman. Förutsättningen förefaller dock vara att stressen ger upphov till en kortisolstegring hos individen som i sin tur stimulerar ett fettlagrande enzym. Personer som har ökad utsöndring av kortisol har också 32

978-91-44-08397-1_book.indd 32

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Behandlingsprogrammets bakgrund

påvisat en ökad fettmassa i buken, något man också kan se efter exempelvis depression och ångest – tillstånd som båda ökar kortisolsekretionen.

Stress, och framför allt upprepad sådan, aktiverar den så kallade hypo­ talamus-hypofys-binjurebark-axeln (HPA-axeln) som frigör mer kortisol från binjurarna. Kortisol har en rad ohälsosamma effekter. Bland annat minskar kortisol insulinets effekt i kroppen och ökar risken för typ 2-diabetes. Samtidigt som kortisol ökar aptiten för feta och söta livsmedel bidrar det till övervikt i synnerhet på magen (visceralt fett). God mat, å andra sidan, bidrar till en ökad utsöndring av opioider som sänker aktiviteten i HPA-axeln och därmed dämpar stressreaktionen (Erlanson-Albertsson & Wingren 2008; Erlanson-Albertsson 2006). Våra klienter har således rätt när de anser att god mat dämpar stress.

Vissa människor är mer känsliga för stress än andra och har lägre stresströskel. Det är dock framför allt hur vi uppfattar och tolkar det som händer oss i vardagen som avspeglar hur vi hanterar vår stress. Studier visar att personer som är hetsätare i högre utsträckning än andra använder sig av undvikandestrategier som att överäta i stället för att lösa problemet som orsakar stressen (Troop, Holbrey & Treasure 1998). Det finns därför all anledning att vid behandling av övervikt/fetma mer uppmärksamma de gemensamma orsakerna bakom viktökning och stress, något som bokens metod tagit fasta på. Behandlingsåtgärderna vid stressrelaterade diagnoser och fetma skiljer sig ofta avgörande åt. Om två personer under lång tid känt sig pressade och stressade av sina arbetsuppgifter, kan den ena personen reagera med symtom som anses typiska för en stressreaktion (kontrollförlust), medan den andra personen i stället reagerar med att äta mer (kontrollförlust). Den som har en stressrelaterad diagnos får då i allmänhet hjälp med att komma till rätta med orsakerna bakom sin diagnos, medan den överviktiga oftast endast behandlas för symtomet fetma (råd om kosthållning och motion) och inte för överviktens verkliga orsaker.

Många gånger har patienter med stressdiagnoser också problem med sin övervikt. Likaväl som överviktiga ofta harsvårt att hantera sin stress.

Likheterna mellan patientgrupperna är flera: många patienter som har stressrelaterade symtom uppfyller också kriterierna för en lättare depression, samma sak gäller för många med en mångårig övervikts/fetmaproblematik.

© F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 33

33

2014-02-19 10.11

Del 1 Inledning

En titt i backspegeln Vilka kan då orsakerna vara till att både fetma och stress ökat under de senaste åren? Eller har de kanske inte ökat – bara uppmärksammats mer?

Frågan kan nog besvaras med både och. Det finns dock skäl att tro att den samhällsutveckling som ägt rum under de senaste decennierna haft betydelse för uppkomsten av både stress- och fetmaproblem.

Omsorgen om den enskilde

Den mycket snabba samhällsutvecklingen de senaste decennierna har inneburit stora förändringar och påfrestningar när det gäller balansen mellan människors yrkesliv och privatliv. Fram till 1990-talet skedde en utbyggnad av välfärdssystemet, något som för den enskilde innebar trygghet i arbetslivet. Det var inte så länge sedan det ansågs som höjdpunkten i ett framgångsrikt yrkesliv att få en guldklocka för lång och trogen tjänst inom samma företag. Att jobba inom samma företag betraktas i dag nästan som ett uttryck för initiativlöshet och bristande framåtanda. Det är i dag heller inte alltid plikt och trohet mot arbetsgivaren som i första hand premieras inom arbetslivet, utan individens intresse för utveckling och förmåga till handling och initiativ. Därutöver förväntas en förmåga till anpassning i en ständigt föränderlig arbetsmiljö där ökande antal anställningar sker i form av otrygga, tidsbegränsade och ständiga projektanställningar.

Kraven på den enskilde

Samtidigt som de senaste decennierna har inneburit att kraven på den enskildes egen initiativförmåga och ansvar ökat, har också det offentliga omsorgsnätet skurits ner. Ersättningsnivåerna inom det sociala försäkringsnätet har sänkts. Rent praktiskt har det inneburit att allt större ansvar successivt förflyttats från stat, landsting och kommun till den enskilde när det gäller att ta hand om sig själv, sin familj och även äldre närstående. Kraven på den enskilde har således ökat från två håll: arbetsliv och samhälle.

34

978-91-44-08397-1_book.indd 34

© F örfattaren och S tudentlitteratur

2014-02-19 10.11

Behandlingsprogrammets bakgrund

Jämställdhetens pris?

Under 1970-talet lyftes ojämställdheten mellan kvinnor och män fram. Bland annat uppmärksammades de ojämlika löneskillnaderna mellan män och kvinnor. Och trots att praktiskt taget alla kvinnor yrkesarbetar har i dag, fyrtio år senare, dessa löneskillnader inte minskat. Det är också fortfarande kvinnan som har huvudansvaret i hemmet, medan mannen ”hjälper till” där hemma. Något som avspeglas i studier som visar att medan männens stresshormoner sjunker efter arbetsdagens slut ökar i stället kvinnans (Franken­hauser 1997).

Allt fler trygga anställningsformer har ersatts av tidsbegränsade projekt­ arbeten med uttalade och outtalade krav på att den anställde måste ”ge järnet” för att meritera sig till en fast anställning – något som drabbar främst unga kvinnor med små barn hårt. Många har i dag fått vänja sig vid ett liv bestående både av arbetslöshetsperioder och projektarbeten. Det är därför inte svårt att förstå att den samtida förändringen av våra könsroller, i kombination med samhällets och arbetslivets förskjutning från kollektivt ansvar till eget allt större ansvarstagande, skapar oro och osäkerhet. Ibland så stor att det kan vara svårt att se alla de personliga möjligheter som förändringen också kan innebära.

När både yttre och inre krav börjar upplevas som större än den egna förmågan, är det lätt att känna otillräcklighet och oro. Och hjälplöshet. Om instrumenten då av olika anledningar inte hittas för att komma till rätta med det liv man lever, kan hjälplöshetsstrategier, så kallade copingstrategier, i stället utvecklas för att döva den egna oförmågan. Copingstrategierna kan se olika ut: frekvent övertidsarbete, mer alkohol, fler cigaretter och överätande.

Kompensatoriskt ätbeteende och stress Personer som lider av övervikt/fetma alternativt stressrelaterade sjukdomar känner ofta oro och ångest i sin vardag. Vid övervikt leder denna ångest ofta till ett flyktbeteende: ett överätande som kortvarigt skingrar känslor av oro och ångest. Man kompenserar således negativa känslor med att äta: kompensatoriskt ätande. Vid stress kan ångesten i stället leda till ett flyktbeteende som yttrar sig som arbetsnarkomani (beroendeförhållande till arbetet) – eller dess motsats uppgivenhet och hjälplöshet. Både kompensatoriskt ätbeteende © F örfattaren och S tudentlitteratur

978-91-44-08397-1_book.indd 35

35

2014-02-19 10.11

Foto: Petter Stahre

Kognitiv behandling vid övervikt och fetma Övervikt och fetma handlar inte i första hand om kost, utan om självbild, stress, negativa tankar och känslor. Att komma tillrätta med ett överätande innebär att både bli medveten om orsakerna till det och få verktyg till förändring.

Boken beskriver ett kognitivt program (Cognitive Treatment Restraint Therapy) för behandling av övervikt/fetma och hets­ätningsproblem.

Vetenskapliga studier vid Karolinska Institutet har visat att programmet förutom bestående viktnedgång efter avslutat program också minskar känslomässigt ätande och stress.

Programmet presenteras i lektionsform – enkelt och pedagogiskt att följa. Boken används tillsammans med deltagarboken Övervikt handlar om känslor vid både grupp- och individuell behandling.

I programmet ingår kostprogram och recept.

Kognitiv behandling vid övervikt och fetma vänder sig till sjuksköterskor, dietister, kuratorer, psykologer och läkare inom primärvård och övervikts- och ätstörningsenheter samt till högskolor och universitet.

Arbetsmaterial kan laddas ned och skrivas ut från bokens webbsida, www.studentlitteratur.se/7749.

Lisbeth Stahre | Kognitiv behandling vid övervikt och fetma

Lisbeth Stahre är auktoriserad socionom och kognitiv beteendeterapeut. Hon är knuten till sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Kognitiv behandling vid övervikt och fetma

”A recent study in Sweden demonstrated the effectiveness of Cognitive Therapy for weight loss. This is what sets Cognitive Therapy apart from other types of therapy and other type of weight-loss programs.”

Tredje upplagan

Art.nr 7749

3:e uppl.

Judith S Beck Ph.D, The Beck Institute for Cognitive Research, Philadelphia (The Diet Solution)

L i s b e t h S ta h r e

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08397-1_cover.indd 1

2014-02-20 15:35