9789147094073 by Smakprov Media AB

föring föring JJourna urnal föring Journalföring för psykologer

urnall Journa ourna J

Damell & Klefbom

Journalföring är ett område som många psykologer tycker är problematiskt och som kan ge upphov till osäkerhet, vilket skapar oro för att göra fel. Frågorna är många och det kan ibland vara svårt att hitta svar. Journalföring för psykologer ger en samlad och övergripande beskrivning av journalföring och kan användas både som vägledning och som handbok. Författarna redogör bland annat för vad som är en patientjournal, vad en journal ska innehålla och när och var journal ska föras. Boken rymmer ett stort antal fallbeskrivningar som både visar hur man inte bör göra och hur man bör agera i olika situationer. Dessa fallbeskrivningar både konkretiserar den praktiska tillämpningen och fördjupar förståelsen av hur en korrekt och tillräckligt omfattande journalföring kan se ut. Journalföring för psykologer riktar sig både till psykologstudenter och till yrkesverksamma psykologer. Boken kan även användas av psykoterapeuter och andra yrkesgrupper inom den psykiska hälso- och sjukvården, som behöver fördjupade kunskaper eller nya infallsvinklar i journalföringsarbetet.

Camilla Damell Jenny Klefbom

Journalföring för psykologer

Camilla Damell är förbundsjurist på Sveriges Psykologförbund.

Damell OS original 2.indd 1

Best.nr 47-09407-3 Tryck.nr 47-09407-3

Liber

Hon har lång erfarenhet av arbete med hälso- och sjukvårdsjuridik för psykologer och är en uppskattad föreläsare inom området. Jenny Klefbom är leg. psykolog med inriktning på barn- och ungdomspsykiatri. Hon har bred inblick i dokumentations- och journalföringsrutinerna vid ett flertal verksamheter.

2011-10-24 10.43

camilla damell och jenny klefbom

Journalfรถring fรถr psykologer

liber

9789147094073b1-128c.indd 1

11/4/11 1:33:01 PM

Innehåll Inledning 6 Definitioner och förkortningar 9 Deﬁnitioner 9 Förkortningar 11 Journalföring och patientdatalagen 12 Patientdatalagen 13 Tillsyn 14 Vilka personuppgifter får behandlas inom vården? 15 Forskningsändamål 17 Tillåtna sökbegrepp 17 Syftet med journalföring 19 Skyldighet och ansvar att föra patientjournal

Ansvar för journalföring 24 Vad är en patientjournal? 26 Minnesanteckningar/arbetsmaterial 26 Testmaterial 28 Formulär och skattningsskalor 29 Bilder, teckningar och annat material av skapande karaktär 30 Videoinspelning med mera

När och var ska journal föras?

Var ska patientjournal föras? 37 Vad menas med ”vård av patient”? 38 Vem är patient? 39 Personlig rådgivning via telefon, internet med mera Allmän rådgivning via internet och andra medier

9789147094073b1-128c.indd 3

41 43

11/4/11 1:33:02 PM

Utformning och språket i journalen 47 Respekt för patientens integritet 47 Språket i journalen 49 Tolkning och översättning av journaler 50 Termer, begrepp, klassiﬁkationer och kodverk 51 Innehållet i en journal

Vilka uppgifter ska en journal innehålla? 54 Patientens identitet med mera 57 Ansvarig för journalanteckningen 59 Tidsangivelse 59 Kontaktorsak, psykisk status och anamnes 60 Bedömning, diagnos och åtgärder 71 Vårdplan, sammanfattningar och resultat 79 Sammanfattning 80 Utrednings- och testresultat 82 Journalföring av beslut fattade vid konferenser 83 Samtycke och information till patienten

Information om avvikelser 85 Utfärdade intyg och remisser 86 När ska uppgifterna föras in? 87 Signering och låsning av journalanteckning Några rättsfall om journalföring Checklista för journalföring

Utlämnande av journalhandling 91 Patientens rätt att ta del av sin journal 92 Inom oﬀentlig hälso- och sjukvård 92 Inom privat hälso- och sjukvård 94 Patientens direktåtkomst till sin journal 95 Vårdnadshavarnas rätt att läsa barnets patientjournal

Vad gäller för en avlidens persons patientjournal? 97 Utlämnande av testmaterial 97 Utlämnade till socialnämnden 98 Utlämnande till försäkringsbolag 99

9789147094073b1-128c.indd 4

11/4/11 1:33:02 PM

Rättelse och förstöring av journal

101

Rättelse i en journal 101 Patientens rätt till anteckning i journalen Förstöring av patientjournal

102

103

Hantering och förvaring av journaler 106 Hur ska journaler hanteras och förvaras? 106 Kommunikation via öppna nät som internet, e-post, sms och fax 107 Personalens rätt att läsa journaler

109

Behörighetstilldelning och åtkomstkontroll 110 Patientens rätt till logguppgifter 111 Patientens rätt att spärra uppgifter 112 Sammanhållen journalföring 113 Information om hantering av patientuppgifter 114 Hantering av psykologiskt testmaterial Hur länge ska en journal sparas? Upphörande av privat verksamhet

115

115 116

Intyg och utlåtanden 117 När är psykologen skyldig att utfärda intyg? 117 Hur ska ett intyg/utlåtande utformas? 118 Utredning 120 Utformningen 121 Bedömning 121 Litteraturlista 124

9789147094073b1-128c.indd 5

11/4/11 1:33:02 PM

Inledning Legitimerade psykologer tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och har därför när de arbetar med vård skyldighet att dokumentera denna. Detta gäller alla psykologer som har patientkontakter oavsett inom vilken organisation man arbetar. Det gäller således även psykologer som arbetar inom skolan, företagshälsovården, arbetsförmedlingen, kriminalvården och i egen privat verksamhet. Från våra olika utgångspunkter, Camilla som förbundsjurist på Psykologförbundet och Jenny som yrkesverksam psykolog, har vi i många sammanhang upplevt behov av en samlad information om journalföring som är specifikt inriktad mot psykologers verksamhet. Många psykologer vittnar om osäkerhet kring vad som ska föras in i journalen och under vilka former det ska ske. Denna osäkerhet leder i sin tur till oro. Oro för att göra fel och utsätta patienten för problem eller till och med fara. Eller oro för att själv prickas, och kanske till och med i förlängningen förlora sin legitimation. Psykologer vittnar också om rutiner, regelverk eller journalmallar som är utformade på ett sätt så att den enskilda psykologen i sitt dagliga värv tvingas att åsidosätta lagen. Många är också historierna från arbetsplatser om konflikter som har sin grund i meningsskiljaktigheter kring journalföringen; hur, när och av vem den ska göras, inom vilken tidsrymd den ska vara klar och hur mycket tid den får ta. Det blir naturligtvis en extra stress i en ofta redan stressig vardag att inte vara säker på hur man ska utföra sitt arbete utan att bryta mot lagen. Det är alltså uppenbart att man hanterar journalföringskraven på skilda sätt inom olika verksamheter. Lagtexten är i vissa fall generellt utformad för att fungera för vitt skilda verksamheter och yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Tolkningsmöjligheterna blir därför många, och i vissa fall har man kanske inte heller hängt med i ny lagstiftning och praxis, för att inte tala om de förändrade förutsättningar den tekniska

9789147094073b1-128c.indd 6

11/4/11 1:33:02 PM

utvecklingen för med sig. Men även om man har lagt stor vikt vid att försöka följa föreskrifterna kan man ha tolkat dem fel: Det råder inte konsensus om hur lagarna ska överföras i praktiskt tillvägagångssätt. Det är anledningen till att denna bok skrivs. Syftet med boken är att den ska fungera som vägledning och handbok för psykologer och den riktar sig både till psykologstudenter och till yrkesverksamma psykologer. Boken kan även användas av psykoterapeuter och andra yrkesgrupper inom den psykiska hälso- och sjukvården som känner behov av fördjupade kunskaper eller nya infallsvinklar i journalföringsarbetet. I boken beskriver vi de allmänna bestämmelserna som gäller journalföring och dokumentation, men genomgående kommer fokus att vara på hur man applicerar de allmänna bestämmelserna på psykologernas verksamhet och i praktiken. Vi har försökt åskådliggöra den praktiska tillämpningen genom ett stort antal fallbeskrivningar, hämtade ur psykologers olika arbetssituationer. Dessa visar i vissa fall på hur man INTE bör göra, och i andra ger de exempel på hur man kan tänka och göra för att täcka av det lagen efterfrågar. Fallen är främst tänkta att lätta upp texten genom att varva teori och praktik, men också leda till fördjupad förståelse av hur en korrekt och tillräckligt omfattande journalföring kan praktiseras. Genom kunskaper, goda rutiner och mallar samt en levande diskussion på arbetsplatsen är möjligheterna goda att journalföringsarbetet kan effektiviseras i stället för att ta upp mer av dyrbar arbetstid. Även om lagar och föreskrifter utgör de ramar inom vilka journalföringen ska ske finns det ändå utrymme för stora variationer i hur den enskilda psykologen väljer att utforma sina journaler. Vissa människor är ordrika, andra kortfattade, vissa behöver omfattande dokumentation av information för att kunna bedriva vården, medan andra klarar sig med mindre. Somliga har ett formellt språk, medan andra för in mer av sin personlighet i journalskrivandet. Att journalföraren påverkar hur journalen kommer att se ut är alltså precis som det ska vara. Kraven på journalens innehåll kan också skifta mycket mellan olika verksamheter och beroende på hur man tänker sig den fortsatta vården av patienten. Fallexemplen i den här boken är inte alls tänkta att fungera som mallar för alla, utan tvärtom utgöra just exempel på hur det skulle kunna se ut 7

9789147094073b1-128c.indd 7

11/4/11 1:33:02 PM

under vissa specifika omständigheter. Låt dem därför inte vara hindrande och begränsande, utan snarare inspirera i utvecklandet av egna fungerande rutiner och en egen stil. Tilläggas kan också att ingen psykolog har erfarenhet från alla typer av psykologverksamheter. Målsättningen i boken har varit att försöka spegla olika arbetsområden, behandlingsmetoder och verksamheter, och därför kan vissa exempel framstå mer som produkter av författarnas fantasi än som exempel ur verkligheten för den som är väl förtrogen med hur det går till inom ett specifikt område. Oundvikligt blir det också fler exempel från sådana områden som är författarna näraliggande. Journalföring fyller flera syften, som den enskilda psykologen måste känna till och ha i bakhuvudet i det dagliga arbetet. Värt att tänka på är också det övergripande syftet att journalföringen är en del av vården och är en viktig del för säkerheten i behandlingen. Många psykologer och kollegor har bidragit med information, synpunkter och råd under arbetet med boken. Ett stort tack till er alla. Särskilt vill vi tacka psykolog Håkan Nyman för faktagranskning och psykolog Stefan Jern för värdefulla bidrag när det gäller beskrivningen av psykisk status.

9789147094073b1-128c.indd 8

11/4/11 1:33:02 PM

Definitioner och förkortningar Definitioner Autentisering – kontroll av uppgiven identitet. Stark autentisering – autentisering som innebär att identiteten kontrolleras på två olika sätt. Hälso- och sjukvård – verksamhet som avses i hälso- och sjukvårdslagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är det åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvårdspersonal – person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård (Socialstyrelsens termbank). Diagnos – bestämning av patients sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion (Socialstyrelsens termbank). Diagnosklassificering och diagnoskoder – Vid diagnostisering utgår man vanligtvis från en klassificeringsmanual. De i Sverige två mest använda manualerna är DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – och ICD – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Journalhandling – framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel, som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder.

9789147094073b1-128c.indd 9

11/4/11 1:33:02 PM

Patientjournal – en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. Patient – person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälsooch sjukvård. Vårdkontakt – kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvård och telefonkontakt (Socialstyrelsens termbank). Vårdgivare – statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). Vårdenhet – organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Bedömning av vad som anses vara en vårdenhet sker i dag inte med enhetliga nationella principer utan varje huvudman avgör avgränsningen i det enskilda fallet. Vårdenhet kan vara till exempel vårdcentral, sjukhus, klinik, basenhet, mottagning, vårdavdelning eller motsvarande (Socialstyrelsens termbank). Sammanhållen journalföring – ett elektroniskt system som gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Signera – påföra signatur i syfte att styrka riktigheten och säkerställa spårbarhet. Lex Maria – bestämmelser i 3 kap 5 § patientsäkerhetslagen om skyldighet för vårdgivare att snarast anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

9789147094073b1-128c.indd 10

11/4/11 1:33:02 PM

Remiss – handling om patient som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Inre sekretess – personal hos samma vårdgivare får endast ta del av uppgifter om en patient om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (patientdatalagen). Patientsäkerhet – skydd mot vårdskada (Socialstyrelsens termbank). Vårdskada – lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patient erhållit på grund av tillståndet (Socialstyrelsens termbank).

Förkortningar RF TF FB HSAN JO LYHS OSL PDL PSL PUL Prop SoL SOSFS

Regeringsformen Tryckfrihetsförordningen Föräldrabalken Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Justitieombudsmannen Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Offentlighets- och sekretesslagen Patientdatalagen Patientsäkerhetslagen Personuppgiftslagen Proposition Socialtjänstlagen Socialstyrelsens författningssamling

9789147094073b1-128c.indd 11

11/4/11 1:33:02 PM

Journalföring och patientdatalagen

enhetliga bestämmelser om journalföring inom hälso- och sjukvården infördes först 1986. Tidigare saknades en allmänt accepterad definition på vad som utgör en patientjournal eller vad en journal ska innehålla. Det saknades också bestämmelser som reglerade hur journaler ska förvaras och hanteras. För ett fåtal yrkesgrupper och för vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården fanns dock författningsreglering i form av ett mycket stort antal förordningar och myndighetsföreskrifter. Psykologerna var en av yrkesgrupperna som redan 1982 ålades journalföringsskyldighet genom Socialstyrelsens föreskrifter för psykologer om journalföring (SOSFS 1982:78). När patientjournallagen infördes 1986 innebar detta en stor reform i riktning mot en mer enhetlig patientdokumentation inom hälso- och sjukvården i syfte att öka patientsäkerheten och stärka patientens ställning i vården. Under 1990-talet ökade användningen av elektroniska datajournaler inom hälso- och sjukvården, vilket ställde krav på en förändrad reglering av behandling av personuppgifter inom vården. Bestämmelserna i den gamla patientjournallagen var ju främst utformade utifrån att journaler fördes manuellt på papper, även om lagen i och för sig var teknikneutral. Regeringen tillsatte 2003 en utredning med uppdrag att lämna förslag till en sammanhängande reglering av behandlingen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Man ville ha en lagstiftning som bättre svarade mot vårdens behov av att kunna utnyttja IT-teknikens möjligheter för att bedriva en effektivare och säkrare vård. Samtidigt som den grundläggande principen om patientens rätt till självbestämmande och integritet måste respekteras när det gäller hantering av personuppgifter. I och med införandet av elektroniska journaler görs patientuppgifter tillgängliga för allt fler användare, vilket utgör en risk för patientens integritet. 12

9789147094073b1-128c.indd 12

11/4/11 1:33:02 PM

I patientsäkerheten ligger också förtroendet för hälso- och sjukvården. Om uppgifter blir potentiellt tillgängliga för många personer finns det risk att patienten drar sig för att tala om sina problem eller i värsta fall avstår från att söka vård. Det finns också risk att vårdpersonal blir mer restriktiv med vilka uppgifter som skrivs in i journalen.

Patientdatalagen Den 1 juli 2008 trädde den nya patientdatalagen i kraft och ersatte då patientjournallagen och vårdregisterlagen. Vårdregisterlagen reglerade hantering av datoriserade journaluppgifter. Patientdatalagen innehåller en samlad reglering av informationshantering inom hälso- och sjukvården. Förutom de bestämmelser som tidigare fanns i patientjournallagen om journalföringsskyldighet, innehållet i en journal, bevarande, förstöring med mera som förts över till den nya lagen, innehåller patientdatalagen bestämmelser om hur åtkomst till patientuppgifter ska vara organiserade i vårdgivarens verksamhet. En av de största förändringarna var att det blev möjligt att ha så kallad sammanhållen journalföring, det vill säga att olika vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska patientjournaler. Samtidigt infördes flera förändringar som syftade till att stärka patienternas integritetsskydd. Bland annat tydliggjordes det i lagen att endast personal som deltar i vården av patienten får ta del av patientuppgifter (inre sekretess). Bestämmelsen om den inre sekretessen kompletteras också med ett tydligt ansvar för vårdgivaren när det gäller behörighetstilldelning och kontroll av åtkomst till journaler. Det infördes också bestämmelser som reglerar patientens rätt till inflytande över hur uppgifterna får hanteras, både inom vårdgivarens verksamhet och om vårdgivaren ingår i ett system för sammanhållen journalföring, bland annat har patienten möjlighet att spärra uppgifter i journalen. Patienten har också getts rätt att få logguppgifter över åtkomst till sin journal. Enligt patientdatalagen är det också möjligt för vårdgivarna att ge patienten tillgång till sina uppgifter elektroniskt via exempelvis internet. Nya föreskrifter om journalföring utfärdades av Socialstyrelsen samtidigt som den nya patientdatalagen trädde i kraft. Föreskrifter om in13

9789147094073b1-128c.indd 13

11/4/11 1:33:02 PM

formationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) ersatte tidigare föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen (SOSFS 1993:20). Bestämmelserna om journalföring gäller all hälso- och sjukvård, det vill säga både den offentliga och den privata hälso- och sjukvården. Det innebär att även psykologer som bedriver egen privatpraktik omfattas av samma bestämmelser. Bestämmelserna gäller även i verksamheter där hälso- och sjukvårdsuppgifterna endast utgör en del av en myndighets huvudsakliga verksamhet som inom skolan, arbetsförmedlingen eller kriminalvården. I de fall forskning bedrivs integrerat med vården av patienter är patientdatalagen tillämplig beträffande den personuppgiftsbehandling som rör vården, till exempel i fråga om journalföring. Den särskilda personuppgiftsbehandling som föranleds av forskningen i den patientnära forskningen regleras däremot inte av patientdatalagen. Här avses dokumentation som enbart sker i forskningssyfte och som inte har någon betydelse för vården. Sådan personuppgiftsbehandling regleras av personuppgiftslagen. Patientdatalagen gäller också oberoende av om journalen förs manuellt på papper eller digitalt i en datajournal. Journalföring är en del av patientvården och är av stor betydelse för patientsäkerheten.

Tillsyn

Tillsynen av informationshanteringen inom hälso- och sjukvården utövas av Datainspektionen och Socialstyrelsen. Datainspektionen har tillsyn över att vårdgivarna hanterar personuppgifterna med ett gott integritetsskydd för patienterna. Det innebär till exempel att Datainspektionen kan kontrollera att vårdgivaren vidtar säkerhetsåtgärder för att skydda patientuppgifterna, till exempel att vårdgivaren har rutiner för behörighetsstyrning och åtkomstkontroll. Socialstyrelsen har bland annat tillsynsansvaret för att journalföring och dokumentation sker i enlighet med patientdatalagens bestämmelser, till exempel att innehållet i en journal uppfyller lagens krav.

9789147094073b1-128c.indd 14

11/4/11 1:33:02 PM

Vilka personuppgifter får behandlas inom vården? 2 kap 7 § PDL En vårdgivare får behandla endast sådana personuppgifter som behövs för de ändamål som anges i 4 §. Uppgifter om lagöverträdelser m.m. som avses i 21 § personuppgiftslagen (1998:204) får endast behandlas om det är absolut nödvändigt för ett sådant ändamål. Även en vårdgivare som inte är statlig myndighet, landsting eller kommun får under dessa förutsättningar behandla uppgifter om lagöverträdelser m.m. som avses i 21 § personuppgiftslagen.

Från integritetssynpunkt är det väsentligt att inte andra personuppgifter behandlas inom hälso- och sjukvården än vad som är befogat utifrån verksamhetens behov och krav. Personuppgifter är all slags information som direkt eller indirekt kan knytas till en fysisk person. Med behandling av personuppgifter menas allt man gör med personuppgifter, till exempel insamling, registrering, lagring och bearbetning. Patientdatalagen innehåller inga bestämmelser som konkret anger vilka personuppgifter som får eller inte får samlas in och fortsättningsvis behandlas. I stället anges i lagen för vilka ändamål som personuppgifter får samlas in. Syftet med denna ändamålsbestämmelse är att ange en yttersta ram för när personuppgifter får samlas in och till vilket ändamål de senare får användas för. Alla personuppgifter som behövs för ett tillåtet ändamål får därmed behandlas. Det bör dock påpekas att personuppgiftslagens (PUL) grundläggande krav på att personuppgifterna ska vara adekvata och relevanta i förhållande till ändamålen med behandlingen, att inte fler personuppgifter behandlas än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen samt att personuppgifter som behandlas ska vara riktiga och aktuella gäller även vid behandling enligt patientdatalagen. Det innebär bland annat att uppgifter som inte behövs för vården av patienten inte får antecknas i journalen, till exempel uppgifter som kan vara bra att ha för andra ändamål. Ovidkommande eller onödigt många personuppgifter i förhållande till ändamålen får alltså inte behandlas. Dessa krav innebär en såväl kvalitativ som kvantitativ begränsning i fråga om vilka personuppgifter som får behandlas. Kan en arbetsuppgift, som verksamhetsuppföljning eller statistiksammanställning, inom hälso- och sjukvården utföras på ett tillfredsställande sätt även om 15

9789147094073b1-128c.indd 15

11/4/11 1:33:02 PM

en personuppgift utelämnas, som personnummer, eller avidentifieras är kraven enligt patientdatalagen och personuppgiftslagen inte uppfyllda; personuppgiften behövs inte. Prövning av om en personuppgift behövs för en viss behandling eller inte måste göras kontinuerligt och inte bara då den samlas in och registreras. Även vid en senare hantering ska personuppgiften behövas för ändamålet med just den senare hanteringen. Detta innebär exempelvis att även om en uppgift om en patients namn eller fullständiga personnummer behövs för ändamålet vårddokumentation, kanske just dessa uppgifter inte behövs vid en senare behandling för ett annat ändamål, till exempel för statistik eller verksamhetsuppföljning.1 Uppgifter om lagöverträdelse får dock endast behandlas om det är absolut nödvändigt för ändamålet. Till exempel måste det anses tillåtet att anteckna i journalen att en patient, som vårdas för sitt alkoholmissbruk, har dömts för rattfylleri. Av 2 kap 4 § patientdatalagen framgår för vilka ändamål personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården. 1. Patientjournalföring och annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter eller som behövs för administration som rör patienten och som syftar till att bereda vård i enskilda fall eller annars föranleds av vård i enskilda fall – Vårddokumentation. 2. Utförande av annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning. Ett exempel på sådan dokumentation är den interna avvikelserapporteringen som sker till följd av de så kallade Lex Maria-bestämmelserna. 3. Systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av hälso- och sjukvårdens kvalitet – Kvalitetssäkring. 4. Administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av hälso- och sjukvårdsverksamhet. 5. Framställning av statistik rörande hälso- och sjukvård.

1 Prop. 2007/08:126, s. 63

9789147094073b1-128c.indd 16

11/4/11 1:33:02 PM

förläggare: Emma Stockhaus redaktör: Magnus Winkler ombrytning: OKS Prepress Services produktion: Jürgen Borchert

Första upplagan 1

repro: OKS Prepress Services, Indien tryck: Kina 2012

kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

9789147094073b1-128c.indd 2

11/4/11 1:33:02 PM

föring föring JJourna urnal föring Journalföring för psykologer

urnall Journa ourna J

Damell & Klefbom

Camilla Damell Jenny Klefbom

Journalföring för psykologer

Camilla Damell är förbundsjurist på Sveriges Psykologförbund.

Damell OS original 2.indd 1

Best.nr 47-09407-3 Tryck.nr 47-09407-3

Liber

2011-10-24 10.43