9789144103488

|

MATELL–REICHARDS

Jessica Fryckstedt Johan Hulting Jonas Höjer Ulf Ludwigs

Jessica Fryckstedt, internmedicinare, och Ulf Ludwigs, internmedicinare och kardiolog, arbetar båda på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Johan Hulting, internmedicinare och kardiolog, arbetar på Södersjukhuset och Jonas Höjer, internmedicinare och kardiolog, arbetar på Gift­ informationscentralen.

Det är nu tionde gången som denna bok, som kom ut första gången 1971, har reviderats och uppdaterats.

Ett stort antal akutmedicinska sjukdomstillstånd behandlas. Särskilda avsnitt tar upp åtgärder på akutrummet och går systematiskt igenom vanliga akuta söksymtom eller intagningsorsaker. Ett kapitel berör medicinska åtgärder och procedurer, t.ex. lumbalpunktion, syrgasbehandling och buktappning.

Matell–Reichards Akutmedicin är avsedd för läkarutbildningen och fungerar på många nivåer från medicinkursen till specialistutbildningen. Den kan också användas som referensverk på akutmottagningar och vårdcentraler. För andra specialiteter är boken ett värdefullt uppslagsverk.

Akutmedicin

De fyra författarna har alla mångårig erfarenhet av akutmottagningsarbete och olika intresseområden inom akutmedicinen. Detta har resulterat i en balanserad framställning med fokus på praktiskt akut omhändertagande och en lärobok som utförligt behandlar vad man som jourhavande läkare behöver känna till på en medicinsk akutmottagning.

MATELL–REICHARDS

Akutmedicin

Tredje upplagan Art.nr 32017

3:e uppl.

MATELL–REICHARDS

AKUT Jessica Fryckstedt Johan Hulting Jonas Höjer Ulf Ludwigs

www.studentlitteratur.se

978-91-44-10348-8_01_cover.indd 1

2014-11-04 15:19

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32017 ISBN 978-91-44-10348-8 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Pozkal, Poland 2014

978-91-44-10348-8_01_book.indd 2

2014-11-06 08:28

Innehåll

Författarpresentation 15 Förord 17 K apitel 1

På akutrummet 19

Förberedelser inför arbetet på akutmottagningen 21 Förvarning 21 Arbetssätt på akutrummet 22 ABCDE-konceptet 25 A – luftvägshinder 25 B – respirationspåverkan 27 C – cirkulationspåverkan 30 D – medvetandepåverkan 32 E – yttre påverkan 33 Fördjupningslitteratur 43 K apitel 2

Symtombaserad differentialdiagnostik 45

Agitation 47 Andnöd 48 Bensmärta och bensvullnad 52 Bröstsmärta 54 Buksmärta 56 Diarré 57

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 3

3

2014-11-06 08:28

Innehåll

Feber 58 Gastrointestinal blödning 60 Huvudvärk 62 Ikterus 63 Illamående och kräkning 64 Läkemedelsrelaterade problem 65 Nedsatt allmäntillstånd 66 Svimning 67 Yrsel 70 Fördjupningslitteratur 71 K apitel 3

Ingrepp och procedurer 73

Alkalisering av urin 75 Artärpunktion 76 Blodtransfusion 77 Buktappning 80 Elkonvertering 81 EKG-tolkning 83 Esofagus-EKG 86 Extern pacemakerbehandling 87 CPAP (continuous positive airway pressure) 88 Icke-invasiv ventilatorbehandling (NIV) 89 Orotrakeal intubation 91 Ledpunktioner 92 Ledinjektioner 93 Lumbalpunktion och likvoranalyser 94 Koniotomi 97 Syrgasbehandling 98 Perikardiocentes 100 Pleuradränagebehandling vid pneumothorax 101 Pleuratappning 104 Venös access 105 Ventrikelsköljning 106 Fördjupningslitteratur 107

4

978-91-44-10348-8_01_book.indd 4

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

Innehåll K apitel 4

Akut allergi 109

Anafylaktisk reaktion 111 Urtikaria 112 Hereditärt angioödem på grund av C1-inhibitordefekt 112 Allergisk rinokonjunktivit 113 Fördjupningslitteratur 113 K apitel 5

Cirkulation 115

Akut kranskärlssjukdom (akut koronarsjukdom = akuta koronara syndrom) 117 Akut omhändertagande och behandling vid akut kranskärlssjukdom (akuta koronara syndrom) 124 Komplikationer vid akuta koronara syndrom/akut hjärtinfarkt 130 Arytmier 135 Allmänt om arytmier 135 Förmaksarytmier 141 Supraventrikulära extraslag (SVES) 141 Paroxysmal supraventrikulär takykardi (SVT) 141 Ektopisk förmakstakykardi 143 Förmaksflimmer och förmaksfladder 144 Nodalrytm 148 Multifokal förmaksarytmi 149 Taky-brady-syndrom 149 Ventrikulära arytmier 150 Ventrikulär rytm 150 Kammartakykardi/ventrikeltakykardi (VT) 150 Kammarflimmer/ventrikelflimmer (VF) 152 Terapeutisk hypotermibehandling efter hjärtstopp 153 Bradyarytmier 154 Sino-atrialt block (SA-block), sinusarrest, asystoli 154 Atrioventrikulära block (AV-block) 155 AV-block I och AV-block II (typ 1, Wenchebach-block) 155 AV-block II (typ 2) 155 AV-block III (totalblock) 155 © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 5

5

2014-11-06 08:28

Innehåll

Långt QT-syndrom 156 WPW-syndrom 157 Akut hjärtsvikt och lungödem 158 Infektiös endokardit 164 Akut perikardit 166 Thorakal aortadissektion 168 Akut artärocklusion i extermitet 170 Mycket högt blodtryck och hypertensiv kris 171 Fördjupningslitteratur 174 K apitel 6

Venös tromboembolism och koagulation 175

Djup ventrombos 177 Lungemboli 181 Blödning på grund av koagulopati 186 Behandling med antikoagulantia och antitrombotika 187 Trombocythämmande behandling – handläggning av blödningskomplikationer 191 Specifika åtgärder vid allvarlig blödning hos patient med påverkad trombocytfunktion 193 Hemofili 194 von Willebrands sjukdom 196 Disseminerad intravasal koagulation, DIC 196 Fördjupningslitteratur 197 K apitel 7

Luftväg och lungor 199

Astma bronkiale 201 ARDS (acute respiratory distress syndrome) 203 Akut bronkit 204 Hemoptys 205 Högt luftvägshinder 206 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – akut skov 207 Pneumothorax 210 Tryckpneumothorax 210 Spontanpneumothorax 211

6

978-91-44-10348-8_01_book.indd 6

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

Innehåll

Pleuraexsudat 212 Pleurit 213 Subkutant emfysem 213 Respiratorisk insufficiens 214 Hypoxisk respiratorisk insufficiens 220 Ventilatorisk respiratorisk insufficiens 221 Fördjupningslitteratur 222 K apitel 8

Diabetes och endokrinologi 223

DIABETES 225 Diabetes mellituskris 225 Hypoglykemikoma 225 Hyperglykemi 227 Hyperglykemi med medvetandepåverkan 229 Diabetes ketoacidos 229 Hyperosmolärt diabeteskoma 232 BINJUREBARK OCH HYPOFYS 234 Addisonkris (kortisolsvikt) 234 Sekundär kortisolsvikt 235 Iatrogen kortisolsvikt 235 Hypofyssvikt 236 SIADH 238 SIADH 238 THYROIDEA 240 Hypertyreos – tyreotoxisk kris 240 Hypotyreos – myxödemkoma 241 Akut och subakut tyreoidit (de Quervains tyreoidit) 243 Fördjupningslitteratur 244 K apitel 9

Vätske- och elektrolytbalans, metabola rubbningar 245

Vätskebalansrubbningar 247

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 7

7

2014-11-06 08:28

Innehåll

Vätskebalans 247 Variabler för vätskebalanskontroll 248 Bedömning av dehydrering 248 Komplikationer till dehydrering 249 Vätskebehandling 250 Rehydrering 250 Underhållsbehandling 251 ELEKTROLYTRUBBNINGAR 252 Hyperkalemi 252 Hypokalemi 254 Hyperkalcemi 256 Hypokalcemi 257 Hypernatremi 258 Hyponatremi 260 METABOLA RUBBNINGAR 263 Syra–basrubbningar 263 Alkoholketoacidos 266 Wernicke–Korsakoffs syndrom 267 Akut porfyri 268 Rabdomyolys 269 Fördjupningslitteratur 270 K apitel 10

Förgiftningar 271

FÖRGIFTNINGAR – ALLMÄN DEL 273 Medvetslös patient med oklar förgiftning – initiala åtgärder på akutrummet 273 Förgiftning och metabol acidos 273 Frekvens, förgiftningsmedel och information 274 Behandlingsprinciper vid förgiftning 275 Differentialdiagnostik vid missbruk 281 Nya missbruksdroger 283 FÖRGIFTNINGAR – SPECIELL DEL 284 Alkoholabstinens och delirium tremens 284 Alkoholabstinens 284

8

978-91-44-10348-8_01_book.indd 8

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

Innehåll

Delirium tremens 285 Antidepressiva 285 Förgiftning med moderna antidepressiva 286 Kombinationsförgiftning med moderna antidepressiva – serotonergt syndrom 286 Förgiftning med klassiska TCA 287 Antikolinergika 288 Bensodiazepiner 290 Betablockerare 291 Bi- och getingstick 293 Brandrök 294 Centralstimulantia 295 Cyanid 296 Digitalis 297 Etylenglykol 299 GHB 302 Huggormsbett 303 Hypnotika/sedativa 304 Insulin 305 Järn 306 Kalciumantagonister 308 Karbamazepin 309 Kinin 310 Klorokinfosfat 311 Kolmonoxid 313 Litium 314 Metanol 316 Metformin 318 NSAID 319 Opiater 320 Orfenadrin 321 Paracetamol 322 Retande gaser 325 Salicylat 326 Scombroidförgiftning (histaminförgiftning) 327 Sulfonylureapreparat 328 © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 9

9

2014-11-06 08:28

Innehåll

Svamp 329 Förgiftning med lömsk och vit flugsvamp eller gifthätting 330 Förgiftning med stenmurkla 331 Förgiftning med orellanininnehållande svamp 332 Andra svampförgiftningar som kan kräva specifik behandling 332 Teofyllin 332 Valproat 334 Warfarin 335 Fördjupningslitteratur 337 K apitel 11

Omgivningsmedicin 339

Brännskador 341 Drunkningstillbud 342 Dykolyckor 345 Elolyckor 347 Hypertermi 349 Hypotermi 353 Fördjupningslitteratur 355 K apitel 12

Infektioner 357

Sepsis, septikemi 359 Bakteriell meningit 364 Serös meningit 366 Herpes simplexencefalit 367 Fästingburen encefalit (TBE, tick borne encephalitis) 368 Pneumoni 370 Övre luftvägsinfektioner och influensa 374 Nedre luftvägsinfektioner och bronkit 376 Tonsillit 377 Rinosinuit 378 Hud- och mjukdelsinfektioner 379 Erysipelas 382

10

978-91-44-10348-8_01_book.indd 10

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

Innehåll

Urinvägsinfektion (UVI) 383 Cystit – nedre UVI 383 Pyelonefrit – ÖVRE UVI 384 Urosepsis 385 Uppföljning efter UVI 385 UVI hos kateterbärare 385 Borreliainfektion 386 HIV-infektion 387 Utslagssjukdomar 389 Fördjupningslitteratur 390 K apitel 13

Neurologi 391

Cerebrovaskulär sjukdom (stroke) 393 Subaraknoidalblödning 398 Vertebralis- och karotisdissektion 399 Sinustrombos, cerebral venös trombos 399 Subduralhematom 401 Akut dystoni 401 Facialispares, perifer (Bells pares) 402 Guillain–Barrés syndrom 403 Huvudvärk 405 Medvetanderubbningar, oklart koma 410 Initialt omhändertagande, anamnes och status på akutrummet 410 Preliminär diagnos 413 Speciella undersökningar för differentialdiagnos 414 Allmän behandling vid medvetslöshet 415 Intrakraniell tryckstegring 415 Hjärndöd 416 Krampanfall, status epilepticus 417 Icke-konvulsivt status epilepticus 417 Konvulsivt status epilepticus 418 Myasthenia gravis 420 Kriser 420

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 11

11

2014-11-06 08:28

Innehåll

Parapares, akut eller progredierande 423 Transitorisk global amnesi (TGA) 423 Yrsel 424 Fördjupningslitteratur 426 K apitel 14

Gastroenterologi 427

GALLVÄGSSJUKDOMAR 429 Gallstensanfall 429 Kolecystit 430 Koledokussten och kolangit 430 MAG–TARMSJUKDOMAR 431 Gastroenterit 431 Gastrointestinal blödning 433 Hematemes 433 Melena 436 Hematochezi 437 Ulcus 437 Perforerat ulcus 439 Gastroesofagal reflux och dyspepsi 439 Mekaniskt ileus 440 Paralytisk ileus 441 Inflammatorisk tarmsjukdom 441 LEVERSJUKDOMAR 444 Akut hepatit och akut leversvikt 444 Kronisk leversvikt 447 Leverencefalopati 449 Pankreatit 450 Cirkulationsstörningar 452 Tarmischemi orsakad av trombembolisk sjukdom 452 Fördjupningslitteratur 453

12

978-91-44-10348-8_01_book.indd 12

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

Innehåll K apitel 15

Njursjukdomar 455

Akut njurskada 457 Elektrolytrubbningar hos njursjuka 462 Accessproblem hos hemodialyspatienter 462 Sepsis hos dialyspatient 463 Peritonit hos patient med peritonealdialys 463 Läkemedel vid njursvikt 464 Den njurtransplanterade patienten 465 Akut glomerulonefrit, vaskulit och nefrotiskt syndrom 465 Hematuri, proteinuri 467 Fördjupningslitteratur 468 K apitel 16

Reumatologi och rörelseapparatens sjukdomar 469

Artrit – allmänt 471 Septisk artrit 472 Annan infektiös artrit 473 Reaktiv artrit 474 Kristallartrit 474 Artrit vid sarkoidos 476 Enteropatisk artrit 476 Skov av kronisk artrit 477 Bursit, tendinit, tenosynovit och epikondylit 477 Bursit 477 Tendinit 477 Tenosynovit 478 Epikondylit 478 Septisk tenovaginit 478 Cervikala smärttillstånd 479 Kostokondrit – Tietzes syndrom 479 Lumbala smärttillstånd 479 Lumbago (ryggskott) 479 Ischias 480

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 13

13

2014-11-06 08:28

Innehåll

Polymyalgia rheumatica 481 Temporalisarterit 481 Myosit 483 Systemisk lupus erythematosus (SLE) 483 Vaskuliter 483 Fördjupningslitteratur 484 K apitel 17

Hematologi 485

Anemi på akutmottagningen 487 Hemolys 489 Leukemi 490 Leukocytos 491 Neutropeni med eller utan feber 492 Polycytemi 493 Trombocytopeni 494 Trombocytos 496 TTP/HUS (trombocytopen purpura/ hemolytiskt uremiskt syndrom) 497 Fördjupningslitteratur 497

Sakregister 499

14

978-91-44-10348-8_01_book.indd 14

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

Förfat tarpresentation

Jessica Fryckstedt, med. dr., specialist i invärtesmedicin. Över­ läkare vid Akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Solna sedan år 2000.

Johan Hulting, docent, specialist i invärtesmedicin och kardiologi. Överläkare vid Akutmedicin, Södersjukhuset 1987–1994 och vid Medicinska intensivvårdsavdelningen (MIVA) 1987–2012. Nu verksam som överläkare vid lungmedicinska sektionen vid Medicinkliniken, Södersjukhuset.

Jonas Höjer, docent, specialist i invärtesmedicin och kardiologi.

Tidigare kliniskt verksam som överläkare vid MIVA, Södersjukhuset.

Numera huvudsakligen överläkare vid Giftinformationscentralen.

Ulf Ludwigs, docent, specialist i invärtesmedicin och kardiologi.

Tidigare överläkare vid MIVA, Södersjukhuset, arbetar nu deltid vid Akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Knuten till Sanofi, Sverige som medicinsk rådgivare sedan 2006.

Författarna är tidigare medarbetare till Georg Matell och Hans Reichard.

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 15

15

2014-11-06 08:28

978-91-44-10348-8_01_book.indd 16

2014-11-06 08:28

Förord

Matell–Reichards Akutmedicin utgavs första gången 1971. Författarna var Georg Matell och Hans Reichard, båda verksamma vid Södersjukhuset i Stockholm från 1960-talet till mitten av 1990-talet. Hittills har åtta upplagor av boken utkommit. Den nu föreliggande boken är den tredje upplagan med ny författargeneration.

Akutmedicin är avsedd för flera nivåer inom läkarutbildningen.

Innehållet är brett och täcker såväl grundutbildning, allmäntjänstgöring som specialistutbildning i akutmedicin. I första hand beskrivs akuta sjukdomstillstånd hos vuxna som varje läkare i akutmottagningsarbete måste behärska. Även kollegor verksamma utanför akutsjukvården liksom andra yrkeskategorier inom sjukvården bör ha glädje av materialet som uppslagsbok.

Akutmedicin innehåller ett inledande kapitel som behandlar handläggningen av den mycket svårt sjuka patienten på akutrummet.

I detta avsnitt finns även ett omfattande utredningsstöd och förslag till akut behandling av de vanligaste bakomliggande tillstånden. I kapitel två diskuteras symtombaserad differentialdiagnostik vid flertalet vanliga men mindre akuta sökorsaker, som t.ex. huvudvärk, bensvullnad och svimning. I kapitel tre beskrivs de flesta vanliga praktiska moment som kan vara aktuella i det akuta skedet.

Läkemedelsrekommendationerna gäller vuxna patienter med normal lever- och njurfunktion när inte annat anges. Generika­ beteckningar används generellt. I boken ges inte doseringsförslag regelmässigt, men sådana har medtagits då det bedömts relevant.

Aktuell läkemedelsinformation finns på www.fass.se.

Vi vill rikta ett tack till följande kollegor som lämnat värdefulla © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 17

17

2014-11-06 08:28

Förord

synpunkter till olika avsnitt: Iva Gunnarsson, Britta Hylander-­ Rössner, Anders Håkansson, Ritva och Henrik Matell.

I texten används följande förkortningar för blod-/plasmaana­lyser: blodstatus (Hb, LPK, TPK och index), elektrolytstatus (natrium, kalium och kreatinin), leverstatus (bilirubin, ALAT, PK och ALP) och artäriella blodgaser (pH, PCO2, PO2 och base excess).

Stockholm i mars 2014 Jessica Fryckstedt Jonas Höjer

18

978-91-44-10348-8_01_book.indd 18

Johan Hulting Ulf Ludwigs

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

K apitel 3

Ingrepp och procedurer Alkalisering av urin

75

Artärpunktion 76 Blodtransfusion 77 Buktappning 80 Elkonvertering 81 EKG-tolkning

83

Esofagus-EKG 86 Extern pacemakerbehandlinG

87

CPAP (continuous positive airway pressure)

88

Icke-invasiv ventilatorbehandling (NIV)

89

Orotrakeal intubation

91

Ledpunktioner 92 Ledinjektioner 93 Lumbalpunktion och likvoranalyser

94

Koniotomi 97 Syrgasbehandling 98 Perikardiocentes 100 Pleuradränagebehandling vid pneumothorax

101

Pleuratappning 104 Venös access

105

Ventrikelsköljning 106 Fördjupningslitteratur 107

978-91-44-10348-8_01_book.indd 73

2014-11-06 08:28

978-91-44-10348-8_01_book.indd 74

2014-11-06 08:28

Alkalisering av urin Indikationer

• Eliminationsbefrämjande åtgärd vid svår akut förgiftning

med salicylat (P-salicylat > 3,5 mmol/l) eller fenobarbital.

Urin-pH > 7,5 eftersträvas.

• Uttalad skelettmuskelskada med myoglobinemi (rabdomyolys) för att motverka njurskada. Urin-pH > 6,5 eftersträvas. Tidig aggressiv volymsubstitution anses i dag viktigare.

• Massiv hemolys (ovanlig indikation).

Kontraindikationer

• Oliguri eller anuri.

• Okorrigerad hypokalemi. Observera att blodalkalisering

medför en sänkning av P-Kalium (tumregel: pH-ökning med 0,1 sänker kalium med 0,4 mmol/l).

Utförande

1 Bör utföras på intensivvårdsavdelning.

2 Sätt urinkateter och följ U-pH och timdiures. Ta syrabas- och elektrolytstatus. Korrigera först eventuell dehydrering och hypokalemi.

3 Påbörja intravenös infusion med natriumbikarbonat 50 mg/ ml med en hastighet av 10 ml/minut 200–400 ml ges initialt, den större mängden om metabol acidos föreligger. När alkaliskt blod-pH uppnåtts ges fortsatt infusion med natriumbikarbonat 50 mg/ml, 1–2 ml/minut.

4 Sätt också intravenös infusion med isoton NaCl med tillsats av 20–40 mmol kalium/liter. Infusionshastigheten justeras till en timdiures av cirka 2 ml/kg (alkalisk urin kan inte uppnås om hypokalemi föreligger).

5 Mät urin-pH, syrabasstatus och P-kalium varje timme.

Alkalisering av urinen fortsätts åtminstone 6 timmar.

Blod-pH bör inte överstiga 7,55.

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 75

75

2014-11-06 08:28

3 Ingrepp och procedurer

Artärpunktion Indikationer

A. radialis eller a. femoralis punkteras vid behov av blodgasanalys och kan också utnyttjas för annan provtagning då venpunktion misslyckats. Man använder då en lång trevägskran i kombination med en vacutaineradapter.

Punktion av a. radialis

Utförande

Oftast används särskild artärpunktionsutrustning, s.k. blodgasspruta (kanyl och hepariniserad spruta). Vanlig 2 ml spruta med fin kanyl som hepariniserats kan också utnyttjas. Artären palperas omedelbart proximalt om processus styloideus. Sprittvätta punktionsstället.

Punktera i proximal riktning med 45° vinkel mot hudytan med nåls­ ögat uppåt. Då artären träffas stiger blod upp i blodgassprutan. Om vanlig 2 ml spruta används kan aspiration krävas. Om punktionen misslyckas kan nålen dras tillbaka till hudytan och förnyad punktion i något förändrad riktning prövas. Efter punktionen komprimeras cirka 1 minut över punktionsstället. Komplikationer är mycket sällsynta.

Om artären är svårt att palpera eller tecken till nedsatt cirkulation i handen noteras väljs hellre punktion av a. femoralis.

Punktion av a. femoralis

Blodgasspruta enligt ovan används men förses med längre nål, t.ex. en intramuskulär 0,7 × 50 mm kanyl. En högerhänt operatör står bäst på patientens högra sida. A. femoralis palperas nedanför ligamentum inguinale. Området sprittvättas och punktionen görs med 90° vinkel mot hudytan. Efter punktionen komprimeras 1–2 minuter.

76

978-91-44-10348-8_01_book.indd 76

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

3 Ingrepp och procedurer

Blodtransfusion I livshotande situationer då man inte kan vänta de cirka 60 minuter som en blodgruppering och förenlighetsprövning (BAS-test) tar att utföra, kan 0-erytrocyter transfunderas. Detta medför större risk för transfusionskomplikationer och bör bara tillgripas i nödfall. Rh (D)negativt blod bör om möjligt väljas, framför allt till kvinnor i fertil ålder och yngre patienter.

Indikationer för erytrocyttransfusion

Behovet av akut blodtransfusion är beroende av flera faktorer: • Man bör inte transfundera blod utan en korrekt indikation.

Risken för allvarliga komplikationer och blodsmitta är liten men inte obefintlig.

• Patienter med Hb-värden under cirka 60 g/l bör alltid transfunderas. Komplicerande sjukdomar som t.ex. koronarsjukdom gör att man bör transfundera redan vid högre nivåer, t.ex. Hb < 90 g/l.

• Vid en snabb anemiutveckling, som vid pågående förluster, hinner kroppen inte adaptera sig varför transfusionsindikationen ökar.

Blodkomponenter

• Erytrocyter. En enhet innehåller cirka 25 ml plasma och

100 ml förvaringslösning. Total volym 300 ml. Transfusion med en blodenhet höjer Hb-värdet med cirka 10 g/l. En enhet ges på 1–2 timmar. Infusion av NaCl 9 mg/ml eller Ringeracetat ges med fördel samtidigt. Erytrocyter bör ges via grov infart för att förhindra hemolys. Blodet ska värmas för att förhindra hypotermi då större volym ska ges.

• Plasma. En enhet innehåller cirka 200–300 ml varav cirka 20 procent CPD-lösning.

• Trombocyter. En trombocytenhet har en volym på 150–400 ml och innehåller > 250 × 109 TPK (varierar för olika blodcentraler). Transfusion med en trombocytenhet ska resultera i ökning av TPK med > 20 × 109/l.

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 77

77

2014-11-06 08:28

3 Ingrepp och procedurer

Specialkomponenter

• ”Tvättade blodprodukter” är erytrocyter eller trombocyter

där plasma och förvaringslösning har avlägsnats. Används till patienter som haft allvarliga allergiska reaktioner och patienter med IgA-brist med höga nivåer av anti-IgA. • Frysförvarade erytrocyter används till patienter med ovanliga blodgrupper.

• Leukocytbefriade erytrocyter används till patienter som haft febril icke-hemolytisk transfusionsreaktion. Minskar risken för immunisering mot leukocyter.

• Bestrålade erytrocyter eller trombocyter används till vissa immunsupprimerade patienter, t.ex. benmärgstransplanterade, för att undvika transfusionsrelaterad graft versus host-reaktion.

Komplikationer till blodtransfusion

Handläggning av akut transfusionskomplikation: • Avbryt omedelbart transfusionen. Ge intravenös infusion av NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat. Kontrollera andning och cirkulation.

• Kontrollera att AB0- och Rh D-blodgrupp på blodkomponentens etikett är förenlig med patientens journaluppgift om blodgrupp.

• Föreligger immunisering, d.v.s. om patienten har irreguljära erytrocytantikroppar, kontrollera att blod av förenlig blodtyp har använts.

• Alla allvarliga transfusionskomplikationer ska utredas och behandlas i samråd med blodcentralen. Om komplikationen ska utredas skickas blodkomponent, transfusionsaggregat och nytaget patientprov samt dokumentation om patientens symtom enligt de lokala rutinerna till blodcentralen.

• Specifik utredning och behandling enligt nedan.

Indelning av transfusionskomplikationer

Akuta komplikationer: • Akut hemolytisk transfusionsreaktion. Ångest, bröst- och ländsmärta, frossa, feber, blodtrycksfall, hemoglobulinuri, chock, DIC. Orsakas av intravaskulär hemolys på grund av blodgruppsoförenlighet, i allvarliga fall AB0-inkompatibilitet.

78

978-91-44-10348-8_01_book.indd 78

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

3 Ingrepp och procedurer

Tillståndet kan vara livshotande. Ta kontakt med hematolog, intensivvård kan bli indicerad.

• Allergisk reaktion. Klåda, urtikaria, blodtrycksfall, Quinckeödem, anafylaktisk chock. Orsakas av reaktion mot plasmaproteiner. Vid allvarlig reaktion kan det vara antiIgA-antikroppar. Sedvanlig behandling av allergisk reaktion med adrenalin subkutant eller intravenöst kortison, antihistamin och vätska. Vidare utredning via blodcentralen. Vid upprepade reaktioner eller vid allvarlig reaktion bör tvättade blodkomponenter ges.

• Icke-hemolytisk transfusionsreaktion. Vanligen feber, frossa samt eventuellt cirkulatorisk chock inom 60 minuter.

Reaktionen kan orsakas av HLA-antikroppar, andra leukocyt­ antikroppar, cytokiner i blodkomponenten eller bakterie­ kontamination. Symtomatisk behandling. Leukocytreducerade blodkomponenter bör ges i fortsättningen. Blododling vid misstanke om bakteriekontaminerad blodkomponent.

• TRALI (transfusion related acute lung injury). Akuta andningsbesvär i anslutning till eller upp till 6 timmar efter transfusionen, med lågt PaO2 och infiltrat på lungröntgen.

Tillstånden beror på antikroppar mot granulocytspecifika antigen eller HLA-antigen i blodkomponenten eller hos patienten. IVA-fall. Behandlingen är symtomatisk.

• Hyperkalemi. Ovanlig komplikation.

• Komplikationer till massiv blodtransfusion inkluderar blödning p.g.a. brist på koagulationsfaktorer, DIC, trombocyt­dysfunktion, koagulopati och hypotermi.

• Hypervolemi. Huvudvärk och dyspné kan indikera att den intravaskulära volymen ökat för snabbt. Ge furosemid och minska infusionstakten.

Subakuta eller sena transfusionskomplikationer: • Fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion. Anemi, hemolys, trötthet och ikterus cirka 1–3 veckor efter transfusion. Beror på extravaskulär hemolys p.g.a. blodgruppsoförenlighet, t.ex.

Rh-immunisering. © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 79

79

2014-11-06 08:28

3 Ingrepp och procedurer

• TA-GVH (transfusion associated graft versus host disease).

Uppkommer 1–4 veckor efter transfusion. Orsakar hudutslag, feber, diarré, benmärgsdepression; vanligen hos immun­ supprimerade patienter eller vid transfusioner mellan nära anhöriga. Hög mortalitet. Bestrålade blodkomponenter bör ges i fortsättningen.

• PTP (posttransfusionspurpura). Oväntad trombocytopeni cirka 1 vecka efter blodtransfusion. Beror på tidigare immunisering mot trombocytspecifikt antigen, t.ex. vid graviditet.

• Mikrobiologiska komplikationer. Bakterier kan ge akut insättande chock, feber och frossa. Virus och andra mikro­ organismer kan i undantagsfall ge långsamt insättande symtom veckor till månader efter transfusionen, beroende på typ av mikroorganism.

Frekvens av transfusionskomplikationer

Cirka 1–3 procent av alla patienter som får blodtransfusion anges få någon form av biverkan. Allvarliga komplikationer är sällsynta. ­Mortaliteten beräknas till cirka 1 på 100 000 patienter som får blodtrans­fusion. Vanligaste orsaken är AB0-oförenlighet och identitetsförväxling vid transfusion.

Buktappning Indikationer

• Diagnostik vid oklar orsak till ascites.

• Symtomlindring, särskilt andningspåverkan vid spänd

ascites.

Kontraindikationer Utförande

• Uttalad koagulationsrubbning.

I första hand bör mjuk så kallad pigtailkateter användas för dränering av större vätskemängder, alternativt kan grov infartskanyl användas (storlek 2,0 orange nål). Vid diagnostisk tappning kan enkel kanyl användas.

Tappningen görs i nedre vänstra kvadranten inom dämpat område. Ultraljudsledd punktion ökar säkerheten och bör utnyttjas i komplicerade fall.

80

978-91-44-10348-8_01_book.indd 80

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-11-06 08:28

3 Ingrepp och procedurer

1 Tvätta med klorhexidinsprit, sätt på hålduk eller motsvarande. Lokalbedövning. Avgör punktionsdjup med hjälp av kontinuerlig aspiration med lokalanestesinålen.

2 För in kateter och koppla till uppsamlingspåse.

3 Ordinera infusion av albumin 200 mg/ml, 100 ml ges intravenöst per 3 liter tappad ascites.

4 Sängläge under pågående tappning. Ändra kroppsläge vid dåligt flöde. Katetern bör avlägsnas inom 8 timmar.

Provtagning

• LPK, poly/mono i Cr-EDTA-rör, 5 ml.

(avpassad efter indikation och klinik)

• Anaerob-/aerobodling i två blododlingsflaskor, 2 × 10 ml.

• Albumin i Cr-EDTA-rör, 5 ml.

• Cytologi. Plastdunk, 250 ml ascites + 2 500 enheter heparin.

• TB-odling till bakteriologiskt laboratorium.

Elkonvertering Indikationer

• Livshotande arytmi: För defibrillering vid hjärtstopp,

se kapitel 1.

• Akuta takyarytmier med cirkulationspåverkan.

• Akuta takyarytmier utan cirkulationspåverkan där farma­ kologisk terapi varit resultatlös eller bedömts olämplig.

• Akut eller elektiv elkonvertering av förmaksflimmer eller -fladder.

Kontraindikationer

• Var restriktiv med elkonvertering vid akut förgiftning med

kardiotoxiska läkemedel.

• Vid elektiv elkonvertering iakttas vanlig försiktighet och kontraindikationer för anestesi.

Vid akut elkonvertering – om möjligt kontrolleras kalium innan åtgärd.

Vid icke akut åtgärd kontrolleras Hb, kalium och kreatinin.

Digoxinkoncentrationen kontrolleras vid misstanke om digitali­ sintoxikation. Digitalis behöver annars inte sättas ut före planerad konvertering.

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-10348-8_01_book.indd 81

81

2014-11-06 08:28

|

MATELL–REICHARDS

Jessica Fryckstedt Johan Hulting Jonas Höjer Ulf Ludwigs

Jessica Fryckstedt, internmedicinare, och Ulf Ludwigs, internmedicinare och kardiolog, arbetar båda på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Johan Hulting, internmedicinare och kardiolog, arbetar på Södersjukhuset och Jonas Höjer, internmedicinare och kardiolog, arbetar på Gift­ informationscentralen.

Det är nu tionde gången som denna bok, som kom ut första gången 1971, har reviderats och uppdaterats.

Ett stort antal akutmedicinska sjukdomstillstånd behandlas. Särskilda avsnitt tar upp åtgärder på akutrummet och går systematiskt igenom vanliga akuta söksymtom eller intagningsorsaker. Ett kapitel berör medicinska åtgärder och procedurer, t.ex. lumbalpunktion, syrgasbehandling och buktappning.

Matell–Reichards Akutmedicin är avsedd för läkarutbildningen och fungerar på många nivåer från medicinkursen till specialistutbildningen. Den kan också användas som referensverk på akutmottagningar och vårdcentraler. För andra specialiteter är boken ett värdefullt uppslagsverk.

Akutmedicin

De fyra författarna har alla mångårig erfarenhet av akutmottagningsarbete och olika intresseområden inom akutmedicinen. Detta har resulterat i en balanserad framställning med fokus på praktiskt akut omhändertagande och en lärobok som utförligt behandlar vad man som jourhavande läkare behöver känna till på en medicinsk akutmottagning.

MATELL–REICHARDS

Akutmedicin

Tredje upplagan Art.nr 32017

3:e uppl.

MATELL–REICHARDS

AKUT Jessica Fryckstedt Johan Hulting Jonas Höjer Ulf Ludwigs

www.studentlitteratur.se

978-91-44-10348-8_01_cover.indd 1

2014-11-04 15:19