9789147105687 by Smakprov Media AB

MARGRET LEPP

Bokens huvudredaktörer är: JANETH LEKSELL, leg. sjuksköterska, med. dr och universitetslektor vid Högskolan Dalarna och Uppsala universitet. Hennes forskningsområde är diabetesvårdforskning, sjuksköterskans akademiska utveckling och patientutbildning. MARGRET LEPP, leg. sjuksköterska, ﬁl. dr och professor vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hennes forskningsområde är lärande och handledning med dramapedagogik, internationalisering och konﬂikthantering.

juksköterskans kärnkompetenser riktar sig till alla som söker kunskap om vad sjuksköterskans profession och kompetens innebär igår, idag och imorgon. De sex kärnkompetenserna som ingår i Svensk Sjuksköterskeförenings

strategi för utbildningsfrågor beskrivs. De sex kärnkompetenserna är: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och information. Boken inleds med ett kapitel om begreppet kompetens och följs av kapitel om sjuksköterskeprofessionen och sjuksköterskan som omvårdnadsexpert. Därefter följer kapitel om de sex kärnkompetenserna. Ett kapitel ger dessutom röst åt innebörden av att vara patient. Avslutningsvis följer ett kapitel om framtiden med dess förändringar, pågående eller förväntade, som har konsekvenser för hälso- och sjukvården och därmed även för sjuksköterskans roll och funktion. Författarna vill inspirera, problematisera och söka svar på vad sjuksköterskans profession och kompetens innebär, med avsikt att bidra till en kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård. I första hand är boken avsedd som kurslitteratur för sjuksköterskestudenter på grundläggande nivå. Men även studenter på avancerad nivå och kliniskt verksamma sjuksköterskor och andra inom hälso- och sjukvården kan ha nytta av boken.

Best.nr 47-10568-7 Tryck.nr 47-10568-7

4710568ot.indd 1-3

Sjuksköterskans kärnkompetenser

Bokens alla författare har mångårig erfarenhet av att arbeta med och forska om olika utbildnings- och kompetensfrågor för studenter och personal verksamma inom hälso- och sjukvården samt för patienter.

Sjuksköterskans kärnkompetenser JANETH LEKSELL & MARGRET LEPP (red.)

PERSONCENT RERAD VÅRD SAMVER KAN I TE EVID AM E N SBAS FÖR ERAD BÄT TRIN VÅRD GSK UNS SÄK KAP ER VÅR D INF FRA OR MA MT TIK IDE N

JANETH LEKSELL

Sjuksköterskans kärnkompetenser

2013-05-06 14.51

SJUKSKÖTERSKANS KÄRNKOMPETENSER

LIBER

PERSONCENT RERAD VÅRD SAMVER KAN I TE EVID AM E N S BASE FÖR BÄT RAD TRIN VÅRD GSK UNS SÄK KAP ER VÅR D INF FRA OR MA MT TIK IDE N

Sjuksköterskans kärnkompetenser

JANETH LEKSELL & MARGRET LEPP (red.)

ISBN 978-91-47-10568-7 © 2013 Janeth Leksell, Margret Lepp och Liber AB Kapitel 4 översatt av Patricia Wadensjö Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Redaktör: Elisabeth Åman Omslag: Nette Lövgren Ombrytning: Nette Lövgren Illustrationer: Jonny Hallberg Produktion: Jürgen Borchert Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2013

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, till exempel kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08–690 90 00 www.liber.se kundservice tel: 08–690 93 30, fax 08–690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

INNEHÅLL FÖRFATTARPRESENTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 FÖRORD. En kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård

..................

Janeth Leksell och Margret Lepp

KAPITEL 1. Kompetens, kunskap och lärande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Carina Furåker och Agneta Nilsson

KAPITEL 2. Sjuksköterskeprofessionen – en tillbakablick på kompetens och kunskapskrav . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Sonia Bentling

KAPITEL 3. Från läkarens assistent till omvårdnadsexpert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Helena Rehn

KAPITEL 4. Personcenterad omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Tanya McCance och Brendan McCormack. Översättning av Patricia Wadensjö.

KAPITEL 5. Vårdande kompetens, personcentrerad vård och organisationer. . 111 Ingegerd Bergbom

KAPITEL 6. Ett patientperspektiv på den multiprofessionella vården

.........

135

Peter Hjalmarsson

KAPITEL 7. Det mellanmänskliga mötet – vårdandets existentiella dimension Marja Schuster

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

KAPITEL 8. Teamarbete – ett livsviktigt samspel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Johan Berlin

KAPITEL 9. Omvårdnadshandledningens betydelse för sjuksköterskans profession och samverkan i vårdteam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Elisabeth Severinsson

KAPITEL 10. Kärnkompetensen evidensbaserad omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Ania Willman

KAPITEL 11. Evidens och evidensbaserad vård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Måns Rosén

KAPITEL 12. Organisera för ständiga förbättringar i hälso- och sjukvården . . . . 218 Mattias Elg och Jesper Olsson

KAPITEL 13. Patientsäkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Synnöve Ödegård

KAPITEL 14. Informatik och eHälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 David Liljequist och Eva Törnvall

KAPITEL 15. Vad kan vi se i kristallkulan? Sjuksköterskan i framtiden . . . . . . . . . 331 Ingalill Rahm Hallberg

FÖRFATTARPRESENTATION

Redaktörer Janeth Leksell, leg. sjuksköterska, med. dr och universitetslektor vid Högskolan Dalarna och Uppsala universitet. Hennes forskningsområde är diabetesvårdforskning, sjuksköterskans akademiska utveckling och patientundervisning. Margret Lepp, leg. sjuksköterska, fil. dr, docent i omvårdnad vid Karlstads universitet och professor vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hennes forskningsområde är lärande och handledning med dramapedagogik, internationalisering och konflikthantering.

Författare Sonia Bentling, leg. sjuksköterska, fil. dr, docent. Tidigare verksam som lektor på Mälardalens högskola. Hennes forskningsområde är sjuksköterskornas akademisering ur ett idéhistoriskt perspektiv med fokus på utbildning och föreställningar som styr den professionella kunskapen. Ingegerd Bergbom, leg. sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap, docent vid Åbo Akademi, professor emerita vid Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Hennes forskningsområde är vårdandet inom intensivvård och andra tekniktäta vårdmiljöer, återhämtning och återställande efter kritisk sjukdom/skada, samt utveckling av metoder inom den hermeneutiska vetenskapliga traditionen och tänkandet. Johan Berlin, fil. dr, docent i företagsekonomi och verksam som universitetslektor vid Högskolan Väst, Trollhättan. Hans forskning handlar

Författarpresentation

om teamarbete, styrning, organisationskultur och samverkan i offentligt styrda organisationer, särskilt hälso- och sjukvård. Mattias Elg, civilingenjör, teknisk doktor, professor i kvalitetsteknik vid Linköpings universitet samt gästprofessor vid The Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, Högskolan i Jönköping. Mattias forskar om förutsättningar och modeller för att driva kvalitets- och verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvården. Carina Furåker, leg. sjuksköterska, vårdlärare, fil. dr i vårdpedagogik samt docent vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa. Hennes forskningsområde är kompetensoch kunskapsutveckling inom hälso- och sjukvårdsområdet. Peter Hjalmarson, patient med autodidakta kunskaper och erfarenheter från vården. Stundtals även gästföreläsare inom området. David Liljeqvist, leg. sjuksköterska och systemvetare. Arbetar som förbundsombudsman på Vårdförbundets nationella kansli med ansvar för eHälsofrågor, säker vård och andra frågor inom sjuksköterskans kunskapsområde och vårdpolitik. Brendan McCormack, professor, D.Phil (Oxon.), BSc (Hons.), PGCEA, RMN, RGN. Han är Director of the Institute of Nursing & Health Research och Head of the Person-centred Practice Research Centre vid the University of Ulster, Nordirland. Hans forskning fokuserar på utvecklingen av personcentrerad praktik, gerontologisk omvårdnad samt praktikutveckling. Agneta Nilsson, leg. sjuksköterska, vårdlärare, fil. dr i vårdpedagogik samt f.d. universitetslektor vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa. Hennes forskningsområde är kompetensoch kunskapsutveckling inom hälso- och sjukvårdsområdet. Jesper Olsson, utvecklingsansvarig vid Myndigheten för vårdanalys, leg. sjuksköterska och med. dr vid Medical Management Centre, Karolinska

Författarpresentation

Institutet. Han har under de senaste åren arbetat med en lång rad nationella utvecklingsprojekt inom vården och omsorgen, bland annat Öppna jämförelser. Hans forskning handlar om förbättringsarbete i vården. Ingalill Rahm Hallberg, leg. sjuksköterska, med. dr, senior professor i Vårdvetenskap vid Lunds universitet, Fellow of European Academy of Nursing Science (FEANS), Fellow of the American Academy in Nursing (FAAN). Hennes forskningsområde rör åldrandet, äldres hälsa och ohälsa samt äldres vård och omsorg. Helena Rehn, leg. onkologisjuksköterska, fil.dr i pedagogik och universitetslektor vid Institutionen för pedagogik och didaktik, Stockholms universitet. Hennes forskningsområde är lärande, socialisation och meningsskapande inom vårdpraktik och vårdutbildningar. Måns Rosén, chef för Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och adjungerad professor i medicinsk metodutvärdering (Health Technology Assessment) vid Karolinska Institutet. Hans forskningsområde är medicinsk metodutvärdering och epidemiologi. Marja Schuster, leg. sjuksköterska, fil. dr och lektor vid Röda Korsets Högskola. Hennes forskningsområden är meningsskapande och identitet i ett professionsperspektiv och vid sjukdom. Elisabeth Severinsson, leg. sjuksköterska, magister i hälsovårdsvetenskap, dr. i folkhälsovetenskap och professor vid Institutt for sykepleivitenskap vid Høgskolen i Vestfold. Hon arbetar som forskningschef på Centre for Kvinners, Familie og Barns Helse och hennes forskningsprogram är forskning relaterad till pre- och postnatal hälsa och mental hälsa, evidensbaserad hälso- och sjukvård med fokus på forskning samt implementering av forskningsresultat i klinisk verksamhet. Eva Törnvall, leg. sjuksköterska, distriktssköterska, med. dr, FoU koordinator vid FoU enheten för närsjukvård i Östergötland. Hennes forskningsområde är omvårdnadsdokumentation, kvalitetsutveckling och dess implementering i primärvården.

Författarpresentation

Ania Willman, leg. sjuksköterska, fil. dr, professor i vårdvetenskap vid Blekinge Tekniska Högskola samt professor och prefekt vid Institutionen för Vårdvetenskap, Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Hennes forskningsfokus är vårdkvalitet för patienter, och såväl hennes teoretiska som empiriska forskningsstudier har som mål att öka vårdens kvalitet. Synnöve Ödegård, leg. sjuksköterska och fil. dr i folkhälsovetenskap, har arbetat med patientsäkerhet på nationell nivå sedan 1990, senast på Kungliga Tekniska Högskolan (KTH) där hon utvecklat detta kunskapsområde. Hennes forskning kännetecknas av ett tydligt systemperspektiv på patientsäkerhetsfrågorna.

FÖRORD.

En kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård Janeth Leksell och Margret Lepp

Hälso- och sjukvården kommer av allt att döma att bli alltmer specialiserad och kvalificerad i framtiden (Socialstyrelsen 2009). Det kommer att krävas sammansatt kompetens och specifik kunskap såväl hos dagens som hos framtidens yrkesutövare. Ett viktigt mål för svensk hälso- och sjukvård är att den ska vara av god kvalitet. Socialstyrelsen (2009) har lyft fram sex områden som definierar innebörden i en kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård. Områdena är: kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker vård, patientfokuserad vård, effektiv vård, jämlik vård samt att vården ska ges i rimlig tid. Värt att notera är att i en rapport från Myndigheten för vårdanalys framkommer att Sverige inte erbjuder en vård som är patientcentrerad i lika hög utsträckning som andra europeiska länder (Vårdanalys 2012). Rapporten resulterar i ett antal rekommendationer med avsikt att förbättra patientcentrerad vård i Sverige. Några av dessa rekommendationer är att involvera patienter och deras närstående i såväl hälsopolitiska som administrativa beslut och att stärka insatser för bedömning och utvärdering av patientcentrerad vård. Om en tioårsperiod kommer den svenska offentliga sektorn att stå inför betydande utmaningar (Sveriges kommuner och landsting 2010). De förändringar vi möter i en framtid är exempelvis att antalet äldre ökar i vårt samhälle vilket leder till ökade vårdbehov, sjukdomspanora-

Förord. En kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård

mat förändras och att allt fler patienter väljer att vårdas i hemmet. Därutöver tillkommer en allmän teknisk utveckling i samhället som leder till nya tekniska lösningar i vården. För att möta dessa utmaningar kommer det att ställas förändrade krav på personal verksamma inom hälsooch sjukvården.

Bokens innehåll Denna bok försöker problematisera och besvara vad sjuksköterskans profession och kompetens innebär med blickar på i går, i dag och i morgon. I skriften Svensk Sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor (2010) anges de sex kärnkompetenserna som identifierats som nödvändiga i all utbildning av vårdens professioner. Kompetenserna anses nödvändiga för att kunna möta framtidens krav på en kvalitativt god vård. De sex kärnkompetenserna är: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Boken inleds med ett kapitel om begreppet kompetens och följs av kapitel om sjuksköterskeprofessionen och sjuksköterskan som omvårdnadsexpert. Därefter följer kapitel om de sex kärnkompetenserna. Ett kapitel ger dessutom röst åt innebörden av att vara patient. Avslutningsvis följer ett kapitel om framtiden med dess förändringar, pågående eller förväntade, som har konsekvenser för hälso- och sjukvården och därmed även för sjuksköterskans roll och funktion. Genomgående i bokens alla kapitel har sjuksköterskan kommit att refereras till som hon och patienten som han.

Bakgrund till kärnkompetenserna Arbetet med att formulera de sex kärnkompetenserna startade år 2002 vid Institute of Medicine of the National Academies (IOM) och avslutades av Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) år 2007. IOM är en oberoende organisation etablerad år 1970 i Washington, USA, vars övergripande syfte är att ge objektiv rådgivning och vägledning till be-

Förord. En kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård

slutsfattare och allmänheten om hälsorelaterade frågor. IOM genomför olika former av aktiviteter och rapporter, som har som främsta mål att verka för en förbättrad hälsa. På en konferens i USA, 2002, träffades ledare och experter från hälsooch sjukvården samt representanter från utbildning, politiska organisationer och industrin. Syftet var att diskutera och utveckla strategier för omstrukturering av alla hälso- och sjukvårdsutbildningar så att innehållet i utbildningarna stämmer bättre överens med det 21:a århundradets hälso- och sjukvård. Utvärderingen från konferensen, som har publicerats som en workshop report, visade att sjuksköterskor och annan vårdpersonal inte är tillräckligt förberedda inför framtida utmaningar i vården (Greiner & Knebel 2003). Utvärderingen visade också att nya kompetenser är nödvändiga för att minska fel som begås i vården med avsikt att minska vårdlidande, förbättra kvaliteten och säkerheten på tillhandahållen vård. Resultatet sammanfattades i fem kärnkompetenser: patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling och informatik. Några år senare identifierade IOM tillsammans med QSEN (2007) ytterligare en kärnkompetens, nämligen säker vård. Därmed var de sex kärnkompetenserna formulerade. Svensk Sjuksköterskeförening (2010) har dock valt begreppet personcentrerad vård i stället för patientcentrerad vård som en av kärnkompetenserna. Vidare uttrycker Svensk Sjuksköterskeförening förhoppningar om att strategin för utbildningsfrågor ska bidra till att tydliggöra vad som krävs av sjuksköterskors utbildning för en god vård. På grund- och avancerad nivå för sjuksköterskornas utbildning bör de olika lärmomenten integreras så att progressionen av ämnen och kärnkompetenser märks. Dessutom betonas ett samarbete över professionsgränserna och mellan olika discipliner som till exempel omvårdnad, medicin och psykologi för att kunna möta patienters komplexa vårdbehov. För att studenter – blivande sjuksköterskor – ska vara konkurrenskraftiga på en internationell marknad ska utbildningarna utformas så att de kan möta dessa krav. Vi hoppas att föreliggande bok kan vara en del i denna strävan!

Förord. En kvalitativt god vård inom hälso- och sjukvård

REFERENSER Institute of Medicine of the National Academies (IOM) (2003). www.iom.edu (Tillgänglig 2012-12-12). Greiner AC & Knebel E. (2003). Editors: Committee on the Health Professions Education Summit. Front Matter.”Health Professions Education: A Bridge to Quality. Washington, DC: The National Academies Press. http://www. iom.edu/Reports/2003/~/link.aspx?_ id=C27730C5010A4482906A94C10 296FEE1&_z=z Socialstyrelsen. (2009). Nationella indikationer för God vård. – Hälso- och sjukvårdsövergripande indikationer. – Indikationer i Socialstyrelsens nationellariktlinjer. Artikelnr 2009-11-5.

Svensk Sjuksköterskeförening. (2010). Svensk Sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. Bromma: SSF. Sveriges kommuner och landsting. (2010). Framtidens utmaning. Välfärdens långsiktiga finansiering. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdanalys. (2012). Patient-centeredness in Sweden’s health system – an external assessment and six steps for progress. Rapport: 2012:3. Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) (2007). www.qsen.org (Tillgänglig 2010-01-20)

KAPITEL 1.

Kompetens, kunskap och lärande Carina Furåker och Agneta Nilsson

Inledning Kompetensbegreppet beskrivs som mångtydigt och därmed som ett vagt begrepp. Det finns lika många definitioner som det finns användare av begreppet. Innebörden i kompetensbegreppet varierar också mellan kulturer och olika professioner. De två begreppen kompetens respektive kvalifikation likställs ibland med varandra. Ett sätt att skilja mellan begreppen är att utgångspunkten vid beskrivning av kvalifikation är arbetsuppgiften och de krav som ställs för att fullfölja denna arbetsuppgift (Björkman 1991). Kompetens å andra sidan fokuserar på individen och hans eller hennes förmåga att utföra arbetsuppgiften. En person kan alltså vara kompetent men inte kvalificerad, det vill säga personen innehar en kompetens som inte krävs i arbetslivet. Kvalifikation avser således den kompetens som en individ måste inneha för att kunna utföra en specifik arbetsuppgift (Ellström 1992). Ett annat sätt att betrakta kvalifikation är att den inkluderar kompetens men även andra aspekter såsom stresstålighet. Detta perspektiv på kvalifikation är mer generellt eller övergripande (Nordenfelt 2009). Eftersom det finns minst två perspektiv på vad som är kompetens respektive kvalifikation är det viktigt att begreppen definieras i de sammanhang där de används.

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

I detta kapitel framställs kompetens som ett så kallat paraplybegrepp. Det innebär att utgångspunkten är att kompetens är det övergripande begreppet och fokuserar på olika krav på individens varierande förmågor inklusive förmågan att utföra arbetsuppgiften på ett kompetent sätt. Trots att kompetensbegreppet är mångtydigt och att det förekommer ett antal definitioner är de flesta författare ense om att olika former av kunskap alltid ingår som en stor del i beskrivningen av vad kompetens innebär. För att åstadkomma den goda hälso- och sjukvården framhåller även Socialstyrelsen (2009) betydelsen av en kunskapsbaserad vård. Av ovanstående anledningar kommer detta kapitel att behandla såväl kompetens allmänt och specifikt som kunskapens uppkomst och former. Kapitlet avslutas med synpunkter på hur individens kompetens kan förändras bland annat via lärande.

Kompetens Eftersom hälso- och sjukvården i framtiden antas bli alltmer specialiserad och kvalificerad (Högskoleverket 2010) kommer det att krävas en sammansatt kompetens och därmed en ökad och specifik kunskap hos dagens och morgondagens yrkesutövare. I den senaste högskolereformen, Bolognaprocessen (EHEA 2004), är målen bland annat att främja rörligheten och anställningsbarheten för arbetstagare. Högskoleutbildningarna ska ha en tydlig anknytning till arbetslivets krav, men dessa krav kan delvis stå i konflikt med högskolans uppgift att ge förutsättningar för bildning och genomförande av fristående forskning. Enligt Högskoleförordningen (SFS 1993) kommer kompetenskraven för lärare och studenter att påverkas på grund av att lärandemålen är styrande för undervisningen. I Svensk Sjuksköterskeförenings strategi (2010) för utbildningsfrågor anges sex kärnkompetensområden, som internationellt betecknas som kompetenskategorier (QSEN 2007). Dessa kärnkompetenser är viktiga att studera under utbildningen till sjuksköterska. Kärnkompetensområdena utgörs av: • patientcentrerad vård (patient-centered care) • samverkan i team (teamwork, collaboration)

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

• evidensbaserad vård (evidence–based practice) • förbättringskunskap för kvalitetsutveckling (quality improvement) • säker vård (safety) • informatik (informatics). En annorlunda indelning av kompetensinnehåll görs av den irländska sjuksköterskeföreningen (An Bord Altranais 2005) som anger fem kompetensdomäner. Dessa utgörs av: • professionell och etisk praktik • helhetssyn på vården och kunskapsintegration • interpersonella relationer • vårdorganisation och ledarskap • personlig och professionell utveckling. Kompetensdefinitioner Nationalencyklopedin (2012) anger att kompetensbegreppet har använts historiskt sedan 1792 och härstammar från latinets competentia. I samma källa beskrivs begreppet som att besitta god förmåga för viss verksamhet. Andra lexikala definitioner nämner skicklighet, duglighet, kapacitet eller sakkunskap. Att vara kompetent innebär att vara skicklig, duglig till, kvalificerad eller kapabel för en viss uppgift eller ett specifikt yrke. Enligt Ellström (1996a) innebär kompetens att det är en individs handlingsförmåga, vilken sätts i relation till en specifik uppgift, situation eller ett arbete. Den individuella handlingsförmågan innebär att individen innehar kunskaper, intellektuella och praktiska färdigheter och personliga egenskaper. Vidare omfattar kompetens även de attityder individen uppvisar. I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) definieras kompetens enligt följande: ”Förmåga och vilja att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskap och färdigheter” (a.a., s. 7). Förmåga jämställs med erfarenhet. Vilja är liktydigt med attityd, engagemang, mod och ansvar. Kunskap är fakta och metoder, det

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

vill säga att veta. Slutligen innebär färdigheter att kunna utföra handlingar i praktiken, det vill säga att göra. Ett annat begrepp som används är kärnkompetenser (core competencies) som härstammar från företagsvärlden. Enligt en lexikal definition likställs kärnkompetens med management, som är ett anglosaxiskt begrepp. Begreppet används i Sverige dels i betydelsen företagsledning, dels som ett allmänt begrepp för ledning, skötsel och styrning av en verksamhet (Nationalencyklopedin 2012). Vid genomgång av ett antal internationella studier angående kompetens framträder stora variationer i innehållsbeskrivningarna (Mc Mullan et al. 2003; Cowan et al. 2005). Trots bristen på enighet så är det tre grundläggande delar i kompetensdefinitionen som återkommer: • sjuksköterskans implementering av omvårdnad och sjuksköterskans förhållningssätt • att det i kompetensen ingår överförbara (generic) kunskaper såsom förmåga till problemlösning och kritiskt tänkande • sjuksköterskans värderingar, attityder och omdöme ingår också i kompetensinnehållet. Vilken del av kompetensen som används är beroende av aktuell omvårdnadssituation (O´Connor et al. 2009). Allmän kompetens Det sker snabba förändringar i samhället i stort och specifikt inom hälsooch sjukvårdsområdet samt inom varierande utbildningsverksamheter. Detta föranleder att kompetensbegreppet måste anpassas till olika situationer, ständigt omvärderas och relateras till den tid som råder. Kompetens kan relateras till enskilda individer, vilket innebär att individen har specifika egenskaper. Av och till relateras kompetens också till organisationer, vilka kräver att individen har en viss kompetens för att kunna utöva ett speciellt yrke eller utföra en speciell uppgift nämligen att vara kompetent (Ellström 1992; Sandberg & Targama 1998). Det föreligger en skillnad mellan att vara kompetent och att inneha kompetens (Burgoyne 1988). Att vara kompetent innebär, enligt författa-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

ren, att kunna möta de krav som arbetet ställer. Att inneha kompetens är att behärska arbetsuppgiftens specifika innehåll för att kunna agera eller utföra arbetet på ett kompetent sätt. Ofta beskrivs kompetens utifrån personers egenskaper eller förmågor och med ett allmänt innehåll. Detta allmänna innehåll är relaterat till den enskilda individens förmåga att dels handskas med en specifik uppgift eller ett visst arbete, dels att individen har speciella egenskaper. Individers egenskaper eller förmågor kan delas upp i fem olika faktorer, som berör personlighetsdrag och självbild och som omfattar individens tanke-, känslo- och viljeliv. De fem faktorerna är: • psykomotoriska • kognitiva • affektiva • personlighetsrelaterade • sociala (Ellström 1992, 1996b, 2006). Enligt Bolognaprocessens intentioner (EHEA 2004) ska färdigheter (generic skills) premieras inom och mellan utbildningar. Färdigheter kan transformeras mellan yrken och anses gynna anställningsbarhet och rörlighet (Sumsion & Goodfellow 2004). Ett exempel på allmän kompetens (generic competence), det vill säga ett kompetensinnehåll som är överförbart mellan olika situationer, är att ha förmåga att analysera. Vidare handlar det om en förmåga att lära, lösa problem och kunna tillämpa kunskaper i praktiken samt att kunna anpassa sig till nya situationer. Den allmänna kompetensen omfattar också att kunna arbeta självständigt, organisera och planera, kommunicera, både muntligt och skriftligt, och slutligen att kunna interagera med andra personer (Tuning 2000). Specifik kompetens Specifik kompetens ses som individens förmåga att kunna bearbeta information och att inneha specifika kunskaper som i sin tur utgör underlag för vilka åtgärder som är relevanta att vidta i en aktuell situation. Detta sätt att betrakta kompetens, föregår ett övertänkt aktivt handlande eller ett beslut om att avstå från att handla. Genom att kompetensen får

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

ett specifikt innehåll blir den utmärkande för en speciell yrkesgrupp, till exempel sjuksköterskor, och kompetensen relateras därmed till en specifik yrkesaktivitet (Johansson 1995, 1996). Ett exempel kan vara sjuksköterskan som arbetar inom intensivvården. Vederbörande utför arbetet i en högteknologisk miljö och måste därmed inneha en specifik kompetens. Denna kompetens har stort inslag av att kunna handha tekniska hjälpmedel, som utgör förutsättningar för och ingår i god omvårdnad. Ett antal forskare har, genom empiriska studier, kunnat ge kompetensbegreppet ett konkret innehåll riktat mot varierande verksamheter inom hälso- och sjukvård (Boström et al. 2008; Furåker & Nilsson 2012; Furåker & Nilsson 2009, 2010, 2013; Johansson 1996; Josefsson et al. 2008; Nilsson 2001). Forskarna har tagit utgångspunkt i hur yrkesverksamma personer uppfattar innehållet i eget arbete samt vilka krav som ställs på kompetensen inom olika verksamheter inom vårdområdet. Forskarna har visat att kompetens är en komplext sammansatt förmåga, som innebär att vara bärare av allmän och specifik kompetens för den aktuella verksamheten samt att kunna analysera, tolka, dra slutsatser och se samband. Dessutom krävs en förmåga att samverka och kommunicera, att skapa ett relevant kontaktnät och att vara intresserad av en kontinuerlig utveckling i arbetet. Sandberg och Targama (1998) påpekar vikten av att det är en individs sätt att förstå vad arbetet innebär som utvecklar och formar individens kompetens. Eftersom begreppet kompetens är så mångtydigt och ofta beskrivet på en allmän nivå är det viktigt att definiera kompetensens innehåll i relation till det sammanhang där den ska användas eller komma till uttryck. Att vissa delar av kompetensen också förändras över tid framgår exempelvis i resultat från studier genomförda inom hemsjukvård (Furåker & Nilsson 2012; Nilsson 2001). I dag vårdas svårt sjuka individer med omfattande omvårdnadsbehov i eget boende bland annat beroende av att vårdtiderna vid akutsjukhusen har blivit betydligt kortare än tidigare. Kompetensen för arbete inom hemsjukvård kräver en förmåga till att kunna arbeta självständigt i personers enskilda hem och förmåga att individualisera omvårdnaden, det vill säga att ställa personens identifie-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

rade behov före ett inlärt rutin- och regelhandlande. Kompetensen omfattar dessutom förmågan till att kunna kommunicera och samarbeta med sjuka personer och deras närstående, med varierande samverkanspartners inom övrig hälso- och sjukvård samt med personal verksamma inom hemtjänsten (Nilsson 2001). Förutom beskrivna förmågor krävs i dag, till skillnad från för över tio år sedan, ett betydligt mer avancerat tekniskt–medicinskt kunnande samt avancerade omvårdnadskunskaper (Furåker & Nilsson 2012). Kompetensen inom omvårdnadsområdet är mycket komplex, vilket framgår av det ovan beskrivna. De empiriska studier som genomförts visar att sjuksköterskor, som har lång erfarenhet av omvårdnadsarbete, beskriver en bred och djup yrkeskompetens.

Kunskap I inledningen av kapitlet konstaterades att kunskap alltid ingår som en del i beskrivningen av ett kompetensinnehåll. Kunskap är något alla människor behöver för att vara verksamma i samhället. Vilken kunskap som behövs beror på samhällets utveckling och organisation. I dag talas mycket om kunskapssamhälle, kunskapsskola och kunskapsföretag (Gustavsson 2000). Socialstyrelsen (2009) framhåller att god vård omfattar sex kvalitetsområden varav ett är kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Det konstateras att kunskap utgör medel för att förebygga sjukdom, främja hälsa, bota sjukdom samt trösta och lindra. Denna kunskap genereras kontinuerligt via forskning och praktisk verksamhet. För att hälso- och sjukvården ska kunna hålla god kvalitet är såväl faktakunskap som förståelse-, färdighets- och förtrogenhetskunskap betydelsefullt. Kunskapsteori eller epistemologi är en gren av filosofin som behandlar frågor om kunskapens natur. Det finns tre kunskapsteoretiska frågeställningar nämligen: Vad är kunskapens väsen, uppkomst och giltighet? (Stensmo 1994). Det som skiljer vetande från åsikt är att det går att ange goda och välgrundade argument (Gustavsson 2000). Att veta innebär således att

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

ha kännedom om fakta och sammanhang. Att inneha färdigheter och förmågor är att kunna (Rolf 2009) och enligt Molander (2009) kan kunskap hjälpa till att förklara handlingar. Det finns även andra kunskapsbeteckningar såsom att kunna-hur och veta-hur. Ryle (1949) skiljer mellan begreppen att veta-att, som motsvarar den teoretiska, rationella kunskapen (vetenskaplig) och att veta-hur som kan likställas med att vara förtrogen med till exempel arbetsuppgiften. Kunskapens uppkomst Det finns flera uppfattningar om kunskapens uppkomst. Enligt empirismen bildas kunskap via erfarenhet det vill säga genom att observera, använda sinnena och delta i verkligheten. Rationalismen håller för sant att kunskap är en produkt av förnuftet, det vill säga logiskt tänkande skapar kunskap. Konstruktivismen innebär i sin tur att kunskap är något som konstrueras utifrån erfarenheter och i samspel mellan sinnesintryck och förnuft. Det som är nyttigt för livet eller för verksamheten betraktas som sant, enligt pragmatismen, och det finns en relation mellan tanke och handling, det vill säga mellan reflektion och handling (Stensmo 1994). Kunskapsformer Kunskapsbegreppet kan indelas och förklaras på flera sätt. En vanlig indelning av kunskap, utifrån Aristoteles, är episteme, techne och fronesis (Gustavsson 2000). En annan indelning är mellan praktisk- och teoretisk kunskap. Uttrycken praktisk och teoretisk kunskap användes redan under antikens Grekland. Ordet praktisk innebär en handling eller en åtgärd medan teoretisk betyder åsyn och betraktande (Liedman 2001). Den dominerande kunskapsuppfattningen har länge varit den rationalistiska eller teoretiska kunskapen. Denna kritiserades i slutet av 1900-talet och gav anledning till en så kallad pragmatisk vändning. En ny kunskapsuppfattning och inriktning infördes för att kunna skapa och förankra kunskaper även i praktiska verksamheter (Carlgren 2012). En annan indelning av kunskapsformer, som används inom ämnet omvårdnad, är empiriska, estetiska, etiska och erfarenhetskunskaper (Car-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

per 1978). I detta kapitel kommer huvudsakligen praktisk och teoretisk kunskap att behandlas. Praktisk kunskap Intresset för praktisk kunskap har ökat i samhället och i litteraturen finns flera olika sätt att beskriva och förklara denna kunskap. Kunskap i praktiken stödjer sig inte på att det finns en skarp gräns mellan kunskap och handling. Enligt Schön (1983) tänker inte individen först och praktiserar sedan, utan reflekterar i pågående handling. ”Den reflekterande praktikern”, är ett ofta använt uttryck för att skapa kunskap inom praktisk verksamhet och praktikern kan därmed utveckla en egen kunskapsteori. Ett annat sätt att uttrycka tanken är att kunskapen om något, knowing-that, och kunskapen om hur något ska göras, knowing-how, hör ihop. I detta avsnitt, gällande praktisk kunskap, beskrivs kortfattat reflektion, förtrogenhets-, färdighets- och erfarenhetsbaserad kunskap samt klokhet och visdom. Aristoteles betecknade den praktiskt-produktiva kunskapen och den kunskap som används i handling för techne. Att veta och kunna-hur bygger, enligt Ryle (1949), på att handlingar som utförs också måste kombineras med reflektion för att kunna förstås. Reﬂektion

Reflektion utgör en viktig del av den praktiska kunskapen. Erfarenhet av till exempel en situation är en förutsättning för reflektion. Reflektion består av en intellektuell och en känslomässig dimension. Att reflektera i och över det som görs har Schön (1983) framhållit som centralt för att bilda praktisk kunskap. Schön anser att kunskapen finns i handlingen även om det inte alltid går att beskriva handlandet i ord. Som utgångspunkt för reflektion föreligger ofta en situation som kan te sig förvirrande eller oklar, och det uppträder en osäkerhet i handlandet. Situationen kan till exempel vara hur en infusion ska ”kopplas” eller hur kommunikationen med en förvirrad person ska genomföras. I samma ögonblick som reflektionen uppstår startar observation och insamling av fakta. Utifrån insamlade fakta framkommer alternativa lös-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

ningar. Reflektionsprocessen innebär således att det sker en bearbetning av fakta och denna bearbetning sätts i relation till tidigare erfarenheter. Reflektionen är att ”ta ett steg tillbaka” för att tänka efter vad och hur vi egentligen bör handla på bästa sätt då infusionen ska ”kopplas” eller på vilket sätt kommunikationen ska utformas med den förvirrade personen (Molander, 1996). För att reflektion ska kunna utgöra en källa till ny kunskap (Alexandersson 2007) krävs yrkeserfarenhet och att denna reflekteras för att undvika upprepningar, det vill säga ett ”rutiniserat” handlande. För att göra den praktiska kunskapen förståelig och synlig krävs att praktiker, bland annat sjuksköterskor, tillsammans reflekterar över handlandet för att kunna förändra detta. En sjuksköterska som reflekterar över handlandet ifrågasätter även normerna och kunskapssynen som styr tänkandet och därigenom blir handlandet tydligt. Reflektion får inte bli en ritual, ”nu ska vi reflektera”, utan det krävs en kritisk attityd till arbetsinnehållet och denna attityd utvecklas i gemenskap med kolleger. I en intellektuell hållning i arbetet ingår även att reflektera över egen reflektion (Alexandersson 2007). För att återgå till exemplet med kommunikationen med en förvirrad person krävs också en distansering, det vill säga att sjuksköterskan tänker över hur kommunikationen genomfördes och vilket resultat den fick. Enligt Schön (1983) vet människor mer än det som kan uttalas, knowing-in-action, det vill säga kunnande i handling. I arbetet utvecklas ett praktikerkunnande, knowing-in-practice, som är tyst och spontant. Detta praktikerkunnande måste reflekteras och kritiseras för att kunskapen ska utvecklas, reflection-on-action. Med reflection-in-action anser Schön att vi i en osäker situation bör föra ett reflekterande samtal i situationen. Reflection-in-action innebär att vi tänker på det vi gör medan vi gör det. Förtrogenhetskunskap

Det föreligger ingen enighet mellan det som betecknas som förtrogenhetskunskap eller tyst kunskap. Praktisk kunskap kan vara tyst, alltså osägbar, och anses därför omöjlig att artikulera och kommunicera. En

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

person har således inte ord för vetandet och personen vet mer än vad vederbörande kan redogöra för. Den tysta kunskapen kan läras genom normer och handlingar via lärlingskap. Att kunskapen är tyst kan betyda att personen inte kan sätta ord på den, men det behöver inte innebära att kunskapen förblir tyst. Förtrogenhetskunskap eller tyst kunskap bildas genom praktiskt arbete och utgör en del av sjuksköterskans yrkeskunskap (Gustavsson 2000). Förtrogenhetskunskap, inom ett yrke, förvärvas under lång tid och utvecklas genom reflektion och kritisk granskning. Genom att kunskapen förankras hos individen blir den till personlig kunskap (Rolf 1991). Kunskapsutvecklingen är starkt beroende av i vilket sammanhang utvecklingen sker. Det finns således ett samband mellan omvårdnadspraktik och utveckling av förtrogenhetskunskap som leder till ökad kunnighet inom omvårdnaden (Carlgren 2011). Färdighetskunskap

Färdighetskunskap innebär att kunna använda fakta- och/eller förståelsekunskap för att kunna utföra arbetsuppgifter. Färdighetskunskap bygger således oftast på fakta-, förståelse- och förtrogenhetskunskap (de fyra F:en). Färdighet utgör den praktiska motsvarigheten till den teoretiska förståelsen (Gustavsson & Wahlström 2004). Kunskap i form av färdigheter fokuserar på utövandet, till exempel att kunna lägga om ett sår på ett korrekt sätt eller att behärska injektionsgivning. Inom sjuksköterskeyrket och andra vårdyrken utgör kunskap i kommunikation en viktig del liksom kunskaper i etik (Nordenfelt 2009). Handlaget kan vara praktiskt eller intellektuellt, det vill säga att veta och att praktiskt kunna-hur något ska utföras. Att lösa ett matematiskt problem är en intellektuell färdighet medan utövandet av en praktisk handling betraktas som färdighetskunskap. Begreppet know-how, som ofta används i litteraturen, betraktas som synonymt med färdighetskunskap.

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

Erfarenhetsbaserad kunskap

Erfarenhetsbaserad kunskap skapas i praktiken och därmed i olika handlingar genom kontinuerlig reflektion och ett outtalat yrkeskunnande. Hur kunskap skapas och hur den används kan inte skiljas från varandra. Detta innebär att kunskapen är starkt knuten till individen (Eraut 1994). Att se yrkeskunnande enbart som problemlösning, baserad på fakta, räcker inte. En kunnig praktiker prövar, reflekterar och improviserar. Praktikern har också tillgång till och använder varierande fallbeskrivningar, förtrogenhetskunskap, sinnen och handlingar, det som betecknas som erfarenhetsbaserad kunskap. Denna form av kunskap berikar kunskapstillväxten (Molander 1996; Pilhammar 2011). Molander använder begreppet uppmärksamhet och betonar att en kunnig praktiker är uppmärksam i handlandet. Personen är förberedd, har överblick över situationen och använder tidigare erfarenheter för att förbättra kunskapen. Denna process innebär att kunskapen blir personlig. Den för praktikern erfarenhetsbaserade kunskapstillväxten har genom empirisk forskning beskrivits av Benner (1984) i form av en stegvis utveckling från novisens nivå till expertnivå. De fem stegen i modellen är nybörjarens, den avancerade nybörjarens, den dugligas, den skickligas och slutligen expertens. Enligt Benner förändras det praktiska kunnandet hos yrkesverksamma individer från ett regelstyrt till ett erfarenhetsbaserat kunnande. Praktiker, som befinner sig i olika stadier mellan avancerad nybörjare och expert, befinner sig bokstavligen i olika kliniska världar (Benner, Tanner & Chesla 1992). De uppmärksammar och reagerar på olika direktiv för eget omvårdnadshandlande. Nybörjarens handlande styrs av regler och principer medan experten guidas av den direkta uppfattningen av omvårdnadssituationen och bedömningen av vilka handlingar som är nödvändiga. Hur den kliniska världen uppfattas av den enskilda vårdaren bestämmer känslan av medverkan och yttrar sig som ett ansvarstagande för vad som sker med patienten. Dessutom medför känslan av medverkan en växande social integration som medlem och medarbetare i omvårdnadsteamet. I en studie där sjuksköterskor fick värdera egen kompetens utifrån Benners modell för kompetensutveck-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

ling (Alber et al. 2009) framkom att de första två åren av praktik var en tid för kunskapsuppbyggnad och tillväxt av självtillit. Först efter tre till fem års praktik uppfattade sjuksköterskorna att de var kapabla att klara av arbetet. Klokhet och visdom

Praktisk klokhet eller visdom, även betecknat fronesis, är en kunskapsform som är handlingsbaserad och grundad på människans etiska och politiska liv samt dygder. Klokhet förutsätter erfarenhet, något som ofta används i konkreta situationer (Liedman 2001). Praktisk klokhet innebär förmågan att handla på ett sätt, som skapar bättre mänskliga förhållanden, det vill säga att göra rätt sak, vid rätt tillfälle och på rätt sätt. För att komma fram till sådana avgöranden krävs gott omdöme (Gustavsson & Wahlström 2004). Praktisk klokhet kan vidare beskrivas som förmågan att använda allmänna kunskaper och erfarenheter av livet, vilka införlivats i personligheten på ett sätt som passar individen. Visdom är den mest fulländade av kunskaper och är en kombination av insikt och vetande (Gustavsson 2000). Att ha ett visst mått av självförtroende och även mod är viktiga tillgångar i alla yrken och inte minst för personer i ledande ställning inom hälso- och sjukvård såsom till exempel sjuksköterskor (Nordenfelt 2009). Teoretisk kunskap Teoretisk kunskap beskrivs som explicit till skillnad från förtrogenhetskunskap som beskrivs som implicit. Den explicita kunskapen kan formuleras i ord och kommuniceras till och med andra personer (Ellström 1992). Den teoretiska kunskapen, som ofta likställs med vetenskaplig kunskap, även benämnt episteme, representerar den form av kunskap som betraktas som sann och säker, det vill säga knowing-that. Den teoretiska kunskapen värderas högt dels i samhället, dels inom varierande utbildningar och yrken. Det finns två vetenskapliga traditioner, varav den ena har rötter i naturvetenskaplig tradition och den andra i humanvetenskaplig (Thomassen 2006). Den första traditionen har en teoribildning, som systema-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

tiskt försöker ge orsaksförklaringar och förutsäga fenomen. Teorierna prövas genom att jämföra direkt mätbara data som inhämtas via observationer eller experiment. Forskarens subjektivitet ska utelämnas, det vill säga att forskaren ska förhålla sig neutral till forskningsobjektet. Den andra traditionen försöker utveckla kunskapen genom tolkning och har en teoribildning som söker efter förståelse om människans språk, kultur och handlingar. Metodologiskt innebär denna tradition att forskaren tolkar en handling eller text i relation till ett sammanhang och att forskaren således är subjektiv. Den samhällsvetenskapliga inriktningen inom högskolevärlden använder vetenskapsteorier från de båda ovan beskrivna traditionerna. Detta innebär att samhällsvetenskapen använder vetenskapsteorier från humaniora, som betraktar människan som subjekt, och från naturvetenskapen genom att jämföra direkt mätbara data (Thomassen 2006). Evidensbaserad kunskap

Evidens betyder bevis eller belagd kunskap. Evidensbaserad kunskap eller vetenskaplig kunskap betraktas ofta som synonyma. Evidensbasering av det medicinska vårdområdet startade under 1970-talet. Begreppet evidensbaserad medicin (EBM), innebär att hälso- och sjukvården så långt möjligt bör vila på vetenskaplig grund, vilket innebär att utövare i vården tillämpar bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. Att som läkare systematiskt utvärdera effekter av behandlingsmetoder och använda forskningsresultat i vårdarbetet ansågs, före 1970, inte som ett självklart sätt att tänka (Cochrane 1972). Utifrån evidensbaserad medicin vidgades begreppet och principerna till att gälla även andra professioner och områden, till exempel evidensbaserad hälso- och sjukvård, evidensbaserad praxis och evidensbaserad omvårdnad. En definition av evidensbaserad hälso- och sjukvård är ”Integrate best current evidence with clinical expertise and patient/family preferences and values for delivery of optimal health care” (QSEN 2007). Att tillämpa evidensbaserad omvårdnad innebär att, som komplement till andra kunskaper, använda kunskaper framtagna via veten-

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

skapliga studier. Evidensbaserad omvårdnad definieras dels som en process, dels som ett förhållningssätt (Willman et al. 2011). Ett evidensbaserat förhållningssätt innebär en vilja till att använda vetenskapligt framtagen kunskap. Processen betyder att sjuksköterskan systematiskt problematiserar, formulerar frågor, genomför litteratursökningar, tolkar och sammanställer bevis. Detta för att kunna använda de bästa och senaste vetenskapliga kunskaperna som beslutsunderlag i omvårdnadsarbetet. Den vetenskapliga kunskapen värderas tillsammans med andra kunskaper, till exempel erfarenhetsbaserad kunskap. Slutligen genomförs en utvärdering av den tillämpade kunskapens resultat genom reflektion och kollegial granskning. Den viktigaste delen vid användandet av vetenskaplig kunskap är att sjuksköterskan systematiskt försöker finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur. För att minimera subjektiviteten bör två personer, oberoende av varandra, granska resultaten. Denna process är naturligtvis tidskrävande och flera studier (Boström et al. 2008; Furåker & Nilsson 2012, 2013; Josefsson et al. 2008; Löfmark & Torell-Ekstrand 2000; Wallin et al. 2003) visar att sjuksköterskor använder evidensbaserad kunskap i mycket liten utsträckning. Att sjuksköterskor inte använder evidensbaserad kunskap i större utsträckning i arbetet kan bland annat bero på den tidskrävande processen att skapa ny vetenskaplig kunskap, att kunskap saknas om forskningsprocessen eller att det saknas relevanta evidensbaserade riktlinjer inom eget ämnes-/ yrkesområde. Är det så att de evidensbaserade riktlinjer som finns inom hälso- och sjukvården är medicinskt inriktade och inte tillämpliga inom omvårdnad? Att ständigt söka efter vetenskaplig kunskap utgör ingen tradition inom sjuksköterskeyrket och betraktas inte som en viktig del av omvårdnadsarbetet. Ofta har studier inom omvårdnadsområdet en kvalitativ ansats. Kan det vara så att dessa studiers bevisvärde inte anses vara tillräckligt starkt eller att den metodologiska kvaliteten inte har högt vetenskapligt värde? Socialstyrelsen (2009) betonar att de indikatorer som utarbetats för den goda vården måste uppfylla vetenskaplig rimlighet, vikt, mätbarhet, tolkningsbarhet och entydighet. Socialstyrelsens krav på mätbara

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

indikatorer står i motsatsställning till den huvudsakliga kunskapsproduktionen som råder inom omvårdnadsområdet.

Lärande Kompetens och kunskap skapas genom lärande. I vid bemärkelse kan lärande förstås som förändringar av kompetensen, det vill säga förändringar av kunskaper, intellektuella och manuella färdigheter samt attityder (Ellström 1992; Ellström & Hultman 2004). Lärandet är en nödvändig och mycket naturlig del av individens vardag (Säljö 2003). Den viktigaste delen i kunskapsbildningen utgörs av de vardagliga samtalen. Dessa samtal ger kunskaper och insikter som i sin tur formar individen. Ur ett sociokulturellt perspektiv kan lärandet inte undvikas. Frågan som kan ställas blir av innehållslig karaktär nämligen: Vad är det vi lär oss i olika situationer? Ur ett sociokulturellt perspektiv är lärande förmågan att se något nytt i det bekanta och enligt Säljö (2003) utvecklas lärande genom att behärska språket. Lärandet pågår ständigt och sträcker sig över hela livet. Enligt Marton och Booth (2000) kan lärande uppfattas på sex olika sätt. Studenter kan uppfatta lärande som att utöka kunskapen, det vill säga ett kvantitativt perspektiv på lärande. Vidare kan lärande betraktas som att memorera och återge kunskapen. Detta sätt att lära anger ett konsumtionsperspektiv. Utöver kunskaper relaterade till studiesituationer kan även kunskaperna tillämpas i andra och okända sammanhang. En ytterligare variant är att studenter förhåller sig distanserat till förvärvad kunskap och utsätter kunskapen för reflektion, det vill säga lärandet betraktas som att förstå, och genom detta vidgas horisonten. Kunskapen är inte enbart relaterad till utbildningens krav utan integreras även i studenters värld. Lärandet kan även innebära ställningstaganden till olika begrepp eller att förvärva nya insikter om något. Vidare framhåller Marton och Booth (2000) att lärandet kan medföra att studenten ser något på ett annat sätt än tidigare. Slutligen är det mest genomgripande sättet att lära det som betecknas som att förändras som människa.

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

Under 1980-talet studerade ett antal pedagoger vid Göteborgs universitet (INOM-gruppen) sambandet mellan studenters olika sätt att läsa och lära en akademisk text. Forskarna ställde sig frågan hur kan studenter uppfatta samma text på så olika sätt? (Marton et al. 1986; Marton & Booth 2000). Forskarna fann att det finns skillnader i processen som leder fram till olikheterna, det vill säga inlärningsprocessen. Det framkom kvalitativa skillnader mellan olika studenters förståelse av texten. Studenter tog sig an texten på i huvudsak två olika sätt. Dels genom försök att förstå textens hela budskap, författarens avsikt med texten och att kunna relatera texten till ett större sammanhang, en så kallad holistisk inriktning av lärandet. Dels genom att studenter uppmärksammade textens olika delar, önskade minnas detaljer och lära sig dessa, vilket är ett atomistiskt sätt att lära. Atomister har oftast ett ytinriktat sätt att lära som ger ett fragmenterat resultat. Vid ett djupinriktat lärande skapar studenter förståelse för sammanhanget och helheten av det som ska läras. Det tycks vara så, enligt Marton och Booth (2000), att studenter som vill memorera och minnas en text och som verkligen anstränger sig inte lyckas med detta. De som vill förstå budskapet i en text och inte anstränger sig för att minnas, kommer ihåg bättre. Detta kan förefalla vara en paradox. Djupinriktat lärande fokuserar således på textens innehåll och budskap, att förstå kunskapsstoffet, relatera tidigare kunskap till ny kunskap och förena teoretiska perspektiv med tidigare erfarenheter. Ett ytinriktat lärande fokuserar på textens detaljer, relaterar och använder fakta och begrepp på ett oreflekterat sätt och studerar och memorerar med tanke på tentamen (Pettersen 2008). Studenters motivation att lära är en viktig faktor i sammanhanget. Studenter med en så kallad yttre motivation, det vill säga de gör vad som förväntas och krävs av dem för att lyckas i till exempel en examination, använder oftast ett ytinriktat lärande. Studenter med inre motivation, som är nyfikna och intresserade visar i högre grad ett djupinriktat lärande (Marton et al. 1986). Lärare vid högre utbildning utgår från olika taxonomier för att anpassa innehållet i kursplanernas lärandemål. Detta för att kunna bedöma om studenter uppnått föreskriven kunskapsnivå. I litteraturen finns flera

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

olika taxonomier beskrivna, så kallade lärandetrappor. Dessa har tillkommit för att förstå och beskriva studenters lärande och kunskapsnivåer. En vanligt använd taxonomi inom högre utbildning är SOLO-taxonomin som utvecklats av Biggs och Tang (2007). Den består av fem steg och de tre första är kvantitativt inriktade nämligen att återge och redogöra för medan de två följande är kvalitativt inriktade, det vill säga studenten ska kunna sätta in kunskapen i ett sammanhang, använda begrepp, förklara och relatera till djupare förståelse. En återkommande fråga, i bland annat sjuksköterskeutbildningar, är hur studenter ska kunna omsätta teoretisk kunskap i handling eller hur klyftan mellan teori och praktik ska kunna minskas. Det förväntas av utbildningsansvariga och studenter att teoretiska kunskaper ska kunna omsättas och behärskas i den verksamhetsförlagda utbildningen och i ett kommande yrkesliv. Denna så kallade kunskapstransfer (kunskapsöverföring) av lärostoffets teoretiska delar sker inte automatiskt. För att minska avståndet mellan teoretisk och praktisk utbildning ställs krav dels på studenters lärande, dels på handledares kompetens. Enligt Salomon och Perkins (1989) har graden av teoretisering och reflektion betydelse för att kunskapstransfer ska lyckas. Författarna beskriver en indirekt och en direkt transfer av kunskaper. Den indirekta formen behandlar automatisk och spontan transfer, det vill säga färdigheter, upprepade övningar och träning och inte reflektion och förståelse. Direkt transfer däremot innebär överföring av teoretiska kunskaper i situationer som kräver tänkande, reflektion och förståelse för situationen. Överföring av kunskaper inom högre utbildningar, som har inslag av teoretiska och praktiska avsnitt, förutsätter både indirekt och direkt transfer (Salomon & Perkins 1989). Sammanfattningsvis kan lärandet betraktas som att förvärva, återge och använda kunskap. Vidare som att erhålla förståelse, förändra perspektiv och därmed att förändras som individ. Då lärandet direkt riktas mot uppgifter i en studiesituation sker ett ytinriktat lärande medan om studenter blickar utanför specifika uppgifter sker ett djupinriktat lärande (Marton & Booth 2000).

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

REFERENSER – KOMPETENS An Bord Altranais. (2005). Requirements and Standards for Nurse Registration Education Programmes. Dublin: An Bord Altranais. Björkman, T. (1991). Intressemotsättningar i kompetensutvecklingsfrågan. I: J. Holmer & J. Ch. Karlsson. (red.). Kvalifikation. Stockholm: Konsultförlaget, s. 23–36. Boström, A-M., Kajermo Nilsson, K., Nordström, G. & Wallin, L. (2008). Registered nurses´ use of research findings in the care of older people. Journal of Clinical Nursing, 18, s. 1430–1441. Burgoyne, J. (1988). Competency Based Approaches to Management Development. Lancaster: Centre for the Study of Management Learning. Cowan, D. T., Norman, I. & Coopamah, V. P. (2005). Competence in nursing practice:a controversial concept – a focused review of literature. Nurse Education Today, 25(5), s. 355–362. Ellström, P-E. (1992). Kompetens, utbildning och lärande i arbetslivet. Problem, begrepp och teoretiska perspektiv. Stockholm: Publica. Ellström, P-E. (1996a). Konsten att öka och använda kunskap – Kompetensutveckling ur ett medarbetarperspektiv. Stockholm: Stockholms universitet. Ellström, P-E. (1996b). Rutin och reflektion. Förutsättningar och hinder för lärande i dagligt arbete. I: P-E. Ellström; B. Gustavsson & S. Larsson, (red.) Livslångt lärande. Lund: Studentlitteratur, s. 142–179. Ellström, P-E. (2006). Kompetens och lärande. I Kompetensutveckling. En delrapport i utvärderingen av utvecklingsprogrammet ARbetsorganisation och NEgativ stress (ARNE), s. 20–28. Stockholm: Arbetsmiljöverket. (Arbetsmiljöverket Rapport, 2006:4). European Higher Education Area (EHEA)

(2004). University shaping the European Higher Education Area. (An EUA report). Furåker, C. & Nilsson, A. (2012). Registered Nurses´ views on competencies in home care. Journal of Home Health Care Management & Practice, 24(6), s. 221–227. Furåker, C. & Nilsson, A. (2009). The competence of certified nurse assistants caring for persons with dementia diseases in residential facilities. Journal of Psychiatric andMental Health Nursing, 16, s. 146–152. Furåker, C. & Nilsson, A. (2010). Age care managers in residential facilities - aspects of competence. Leadership in Health Services, 23(1), s. 33–45. Furåker, C. & Nilsson, A. (2013). Registered nurses´ views on nursing competence at residential facilities. Leadership in Health Services., 26 (2), s. . Högskoleverket. (2010). Sjuksköterskors specialistutbildning – vilket slags examen? Stockholm: Högskoleverket. (Högskoleverket Rapport 2010:5R). Johansson, B. (1995). Forskningsprogram i vårdpedagogik Göteborg: Göteborgs universitet, Institutionen för vårdlärarutbildning. (Rapport 2). Johansson, B. (1996). Från allmänmänsklig kompetens till omvårdnadskompetens. Göteborg: Göteborgs universitet, Institutionen för vårdlärarutbildning. (Rapport 1). Josefsson, K., Sonde, L. & Wahlin, T-B. (2008). Competence development of registered nurses in municipal elderly care in Sweden: A Questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 45, s. 428–441. Mc Mullan, M., Endacott, R. & Gray, M. (2003). Portfolios and assessment of competence: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 41(3), s.

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

283–294. Nationalencyklopedin. (2012). Tillgänglig: http://www.ne.se. ezproxy.ub.gu.se/ sve/kompetens, Nationalencyklopedin, hämtad 2012-03-25. Nationalencyklopedin. (2012). Tillgänglig: http://www.ne.se. Kärnkompetenser, Nationalencyklopedin, hämtad 2012-08-22. Nilsson, A. (2001). Omvårdnadskompetens inom hemsjukvård – en deskriptiv studie. Diss. Göteborgs universitet. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis. Nordenfelt, L. (2009). Begreppet arbetsförmåga. Socialmedicinsk tidskrift, 3, s. 220–228. O´Connor, T., Fealy, GM., Kelly, M., McGuiness, AM. & Timmins, F. (2009). An evaluation of a collaborative approach to the assessment of competence among nursing students of three universities in Ireland. Nurse Education Today, 29(5), s. 493–499. Quality and Safety Education for Nurses (QSEN). (2007). Clinical Evaluations using KSA´s: Developing Tools and Strategies. Tillgänglig: http://www. qsen.org/search. php?id=18&text=core. competencies, hämtad 2012-08-21.

Sandberg, J. & Targama, A. (1998). Ledning och förståelse. Ett kompetensperspektiv på organisationer. Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Februari 2005.Tillgänglig: http:// www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimationochintyg/legitimation/Sidor/ kompetensbeskrivningar.aspx, hämtad 2012-06-27. Socialstyrelsen. (2009). Nationella indikatorer för God vård. – Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer. – Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Artikelnr 2009-11-5. Sumsion, J. & Goodfellow, J. (2004). Identifying generic skills through curriculum mapping: a critical evaluation. Higher Education Research & Development, 23(3), s. 329–346. Svensk Författningssamling. (1993). Högskoleförordning. SFS 1993:100. Svensk Sjuksköterskeförening. (2010). Svensk Sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. Bromma: SSF. Tuning Educational Structures in Europe (2000). Tillgänglig: http://www.tuning. unideusto.org/tuningeu/, hämtad 2012-06-27.

REFERENSER – KUNSKAP Alber, L., Augustus, L., Hahn, S., Penkert, J., Sauer, R. & DeSocio, J. (2009). Applying Benner´s Model to Psychiatric Mental Health Nurse Practitioner SelfRatings of Role Competence. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 15(2), s. 126–137. Alexandersson, M. (1994). Fördjupad reflektion bland lärare - för ökat lärande. I: T. Madsén, (red.). Lärares lärande. Lund: Studentlitteratur, s. 157–173. Alexandersson, M. (2007). Tankens krökning tillbaka mot sig själv. Pedagogiska Magasinet 1.

Benner, P. (1984). From Novice to Expert. Excellence and Power in Clinical Nursing Practice. Menlo Park: AddisonWesley. Benner, P., Tanner, C. & Chesla, C. (1992). From beginner to expert: Gaining a differentiated clinical world in critical care nursing. Advances in Nursing Science, 14(3), s. 13–28. Boström, A-M., Kajermo Nilsson, K., Nordström, G. & Wallin, L. (2008). Registered nurses’use of research findings in the care of older people. Journal of Clinical Nursing, 18, s. 1430–1441.

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

Carlgren, I. (2011). Kunnande – Kunskap – Kunnighet. I: L. Lindström, V. Lindberg & A. Pettersson, (red.). Pedagogisk bedömning. Stockholm: Stockholms universitets förlag, s. 44–58. Carlgren, I. (2012). Kunskap för bildning. I: T. Englund, E. Forsberg & D. Sundberg, (red.). Vad räknas som kunskap? Stockholm: Liber Utbildning, s. 118– 140. Carper, B. (1978). Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Sciences, 1(1), s. 13–23. Cochrane, A L. (1972). Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust. Ellström, P-E. (1992). Kompetens, utbildning och lärande. Problem, begrepp och teoretiska perspektiv. Stockholm: Norstedts. Eraut, M. (1994). Developing Professional Knowledge and Competence. London: Falmer. Furåker, C. (2012). Registered Nurses´ views on competencies in home care. Journal of Home Health Care Management & Practice, 24(5), s. 221–227. Gustavsson, B. (2000). Kunskapsfilosofi. Tre kunskapsformer i historisk belysning Stockholm: Wahlström & Widstrand. Gustavsson, B. & Wahlström, N. (2004). Vetande, kunnande och klokhet. Örebro universitet. (Rapport Skolverket). Josefsson, K., Sonde, L. & Wahlin, T-B. (2008). Competence development of Registered nurses in municipal elderly care in Sweden: A Questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 45, s. 428–441. Liedman, S-E. (2001). Ett oändligt äventyr. Om människans kunskaper. Stockholm: Bonnier. Löfmark, A. & Torell-Ekstrand, I. (2000). Evaluation by nurses and students of a new assessment of clinical nursing education. Journal of Caring Sciences, 2, s. 89–96.

Molander, B. (1996). Kunskap i handling. Göteborg: Daidalos. Molander, B. (2009). Kunskap finns endast i form av kunniga människor. I: T. Hansson, (red.). Didaktik för yrkeslärare. Lund: Studentlitteratur, s. 123– 140. Nordenfelt, L. (2009). Begreppet arbetsförmåga. Socialmedicinsk tidskrift, 3, s. 220–228. Pilhammar, E. (2011). Erfarenhetsbaserad kunskap och lärande inom vård och medicin. Lund: Studentlitteratur. Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) (2007). Evidence-Based Practice. Tillgänglig: http://www.qsen.org/ definition.php?id=3, hämtad 2012-0821. Rolf, B. (1991). Profession, tradition och tyst kunskap. Övre Dalkarlshyttan: Nya Doxa. Rolf, B. (2009). Teori, praktik och forskningsbaserad kunskapsteori. I: T. Hansson, (red.). Didaktik för yrkeslärare. Lund: Studentlitteratur, s. 141–160. Ryle, G. (1949). The Concept of Mind. Harmondsworth: Penguin. Schön, D. (1983). The Reflective Practitioner: How Professionals think in Action. Aldershot: Ashgate. Socialstyrelsen (2009). Nationella indikatorer för God vård. – Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer. – Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Artikelnr 2009-11-5. Stensmo, C. (1994). Pedagogisk filosofi. Lund: Studentlitteratur. Thomassen, M. (2006). Vetenskap, kunskap och praxis. Malmö: Gleerups. Wallin, L., Boström, A-M., Wikblad, K. & Ewald, U. (2003). Substainability in changing clinical practice promotes evidence-based nursing care. Journal of Advanced Nursing, 5, s. 509–518. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

Kapitel 1. Kompetens, kunskap och lärande

REFERENSER – LÄRANDE Biggs, J. & Tang, C. (2007). Teaching for Quality at University. Berkshire: Open University Press. Ellström, P-E. (1992). Kompetens, utbildning och lärande. Problem, begrepp och teoretiska perspektiv. Stockholm: Norstedts. Ellström, P-E. & Hultman, G. (red.). (2004). Lärande och förändring i organisationer. Om pedagogik i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur. Marton, F., Hounsell, D. & Entwistle, N. (1986). Hur vi lär. Kristianstad: Rabén & Sjögren.

Marton, F. & Booth, S. (2000). Om lärande. Lund: Studentlitteratur. Pettersen, R. (2008). Kvalitetslärande i högre utbildning. Lund: Studentlitteratur. Salomon, G. & Perkins, D.N. (1989). Rocky Roads to Transfer. Rethinking mechanism of a neglected phenomenon. Psychological Bulletin, 115, s. 381–400. Säljö, R. (2003). Lärande i praktiken. Ett sociokulturellt perspektiv. Stockholm: Prisma.

KAPITEL 2.

Sjuksköterskeprofessionen – en tillbakablick på kompetens och kunskapskrav Sonia Bentling

Inledning Varifrån kommer dagens svenska sjuksköterskor? och Vilket är deras unika kunskapsfält? är de frågor som bildar utgångspunkten för mitt bidrag i denna bok. I texten utgår jag från att sjuksköterskan är en professionell aktör som agerar på ett samhällsuppdrag och med en specifik kompetens som går att beskriva genom det unika omvårdnadsparadigmet. Syftet med kapitlet är att ge en övergripande illustration av sjuksköterskeprofessionens utveckling med nedslag i några viktiga företeelser som påverkat processen, samt att ge en bild av det kulturgods som bidragit till att skapa dagens akademiskt utbildade sjuksköterska. I texten illustreras hur ideologier och föreställningar i samhället återspeglas i förväntningar och krav på sjuksköterskan. En omfattande utbildningsreform 1977 var ett avgörande steg som förändrade synen på en professionell sjuksköterska. En akademisk utbildning förutsatte utvecklingen av en vetenskaplig grund med en unik teoretisk förankring och en ny hälso- och sjukvårdslag 1982 förutsatte en annan syn på patienten i vården. Tidsandan är alltså en aspekt av den professionella kompetensen som illustreras i lagstiftningen, och styrande regelverk, teorier och modeller illustrerar den akademisering som blev konsekvensen av såväl utbildningsreformen som inomprofessionella ambitioner.

MARGRET LEPP

Best.nr 47-10568-7 Tryck.nr 47-10568-7

4710568ot.indd 1-3

Sjuksköterskans kärnkompetenser

Sjuksköterskans kärnkompetenser JANETH LEKSELL & MARGRET LEPP (red.)

PERSONCENT RERAD VÅRD SAMVER KAN I TE EVID AM E N SBAS FÖR ERAD BÄT TRIN VÅRD GSK UNS SÄK KAP ER VÅR D INF FRA OR MA MT TIK IDE N

JANETH LEKSELL

Sjuksköterskans kärnkompetenser

2013-05-06 14.51