9789144040479

Håkan Nyman Aniko Bartfai (red.)

Bokens huvudredaktörer Håkan Nyman, dr med., leg. psykolog, och Aniko Bartfai, professor i neuropsykologi samt leg. psykolog, har båda omfattande erfarenhet som specialister i klinisk neuropsykologi, samt som forskare och lärare, och har skrivit ett flertal kapitel i boken.

Samtliga medförfattare är framstående forskare och/eller kliniker inom sina ämnesområden.

KLINISK NEUROPSYKOLOGI Klinisk neuropsykologi är en grundbok om sambandet mellan beteendet och hjärnans funktioner. Denna andra, reviderade och utökade upplaga har en ny struktur och innehåller flera nya kapitel.

| KLINISK

Del I inleds med en teoretisk beskrivning av Hjärnans funktionella organisation och modeller för de viktigaste funktionsområdena, som uppmärksamhet, emotioner, språk, minne, spatial förmåga och exekutiva funktioner.

I del II beskrivs Neuropsykologisk utredning och diagnostik. Här finns anvisningar för undersökning och bedömning med psykologiska test samt beskrivning av olika metoder för att avbilda hjärnans struktur och funktion.

NEUROPSYKOLOGI

Del III, Skador och störningar, innehåller två avdelningar, den första beskriver de vanligaste somatiska tillstånden, som traumatiska hjärnskador, stroke, tumörer, epilepsi och degenerativa hjärn­ sjuk­domar. I den andra avdelningen beskrivs neuropsykiatriska tillstånd som adhd och autismspektrum, samt psykos, demens, substansmissbruk och toxiska effekter av olika ämnen.

Del IV, Behandling och åtgärder, är betydligt utökad, och tar upp utvecklingen inom neuropsykologisk rehabilitering, som resulterat i att vi nu kan erbjuda evidensbaserade åtgärder för många av de problem som skador och störningar i hjärnans funktioner kan medföra.

Klinisk neuropsykologi vänder sig till alla som behöver kunskaper om hjärnan och beteendet; främst blivande psykologer, studenter och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård, skola och i olika typer av omsorgsverksamhet.

Andra upplagan

KLINISK NEUROPSYKOLOGI

Art.nr 6358

Redaktörer 2:a uppl.

Håkan Nyman Aniko Bartfai

www.studentlitteratur.se

978-91-44-04047-9_01_cover.indd 1

2014-10-03 11:12

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 6358 ISBN 978-91-44-04047-9 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock.com/Lightspring och shutterstock.com/Mark Herreid

Printed by Dimograf, Poland 2014

978-91-44-04047-9_02_book.indd 2

2014-10-06 13:34

3

Innehåll

Författarpresentationer 11 Förord till andra upplagan 13 K apitel 1

Introduktion 15

Håkan Nyman Neuropsykologins grunder 15 K apitel 2

Struktur och funktion 23

Håkan Nyman Block I: Hjärnstammen och de basala delarna av hjärnan 24 Block II: Occipital-, temporal- och parietalloberna 26 Block III: Frontalloberna 30 Komponenter och funktionella system 31 Vänster och höger hemisfär 31 Del I

Teorier och modeller

K apitel 3

Inledning 37

Vakenhet 37 K apitel 4

Uppmärksamhet och arbetsminne 39

H e l e na W e s t e r be rg Bakgrund och teori 39 Uppmärksamhet och arbetsminne 40 Praktiska tillämpningar 41 Sammanfattning 43 Referenser 43

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 3

2014-10-06 13:34

4

Innehåll

K apitel 5

Affekter och emotioner 45

T om a s F u r m a r k & M at s F r e dr i k s on Vad är emotioner? 45 Hur uppstår emotioner i hjärnan? 48 Vad hjärnavbildningsstudier har lärt oss om emotionernas biologiska underlag 51 Framtida utmaningar 56 Referenser 56 K apitel 6

Verbala funktioner 57

E l i s a bet h A h l sé n Funktionella system för språkförmågor enligt Luria 57 Afasiformer enligt Luria 59 Utveckling inom språk- och neurovetenskap som kan anknytas till Lurias synsätt 60 Referenser 63 K apitel 7

Visuospatiala funktioner 65

H a n s S a m u e l s s on Agnosi och det ventrala bansystemet 65 Det dorsala systemet 69 Avslutning 76 Referenser 76 Rekommenderad läsning 76 K apitel 8

Minne och minnesstörning 79

Ov e A l m k v i s t Vad är minne? 79 Sammanfattning 96 Referenser 97 K apitel 9

Exekutiva funktioner 99

A n i ko Ba rt fa i Anatomiska korrelat 99 Livstidsperspektivet 100 Den teoretiska bakgrunden 101 Utredning av exekutiva funktioner 102 Referenser 106

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 4

2014-10-06 13:34

Innehåll

5

Del II Utredning och diagnostik K apitel 10

Inledning 109

K apitel 11

Den neuropsykologiska utredningen 111

Håkan Nyman Planering av den neuropsykologiska utredningen 111 Att välja metoder utifrån frågeställning och hypotes 114 Administrering av de valda testen 119 Tolkning av resultaten 121 Utlåtandet 122 Förslag till struktur 123 Återkoppling till klienter/patienter 125 Avslutning 128 Referenser 128 K apitel 12

Bedömning av symtomvaliditet 129

C h r i s t i a n Ol de n bu rg Definitioner 129 Diagnostik 130 Återkoppling till patienten och dokumentation 135 Referenser 136 K apitel 13

Psykometriska metoder, kvalitativa processer 139

A n i ko Ba rt fa i o c h H å k a n N y m a n Kvantitativa psykometriska metoder 139 Kvalitativa metoder 140 Boston-processmodellen 140 Den hypotesprövande modellen 143 Principen om dubbel dissociation 144 Principiella aspekter av metodval 145 Validitet och reliabilitet inom neuropsykologin 145 Referenser 147 K apitel 14

Wechslerskalorna i neuropsykologisk tillämpning 149

H å k a n N y m a n o c h A n i ko Ba rt fa i Wechslerskalorna i Sverige och Skandinavien 150 Generella anvisningar för administration av deltesten i WAIS 152

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 5

2014-10-06 13:34

6

Innehåll

WAIS och WAIS NI 154 Den kvalitativa analysen av enskilda deltest 156 Sammanfattande beskrivning av deltesten i WAIS-IV och WAIS-IV NI 156 Deltest från tidigare versioner av WAIS 167 Wechsler Memory Scale 168 WMS och WAIS 171 Avslutning 171 Referenser 172 K apitel 15

Datoriserade testmetoder 173

Si s se l a Be rg m a n N u t l e y o c h A n n W i r sé n M eu r l i ng Historik 173 Datorversioner av konventionella test 173 Fördelar med datorisering av test 174 Risker med datorisering av test 174 De intelligenta testen – datoriserad adaptiv testning 175 Vilka förmågor lämpar sig väl för datoriserade test? 176 Rådata => testdata => metaanalys 179 Normer och gruppjämförelser 179 Framtiden? 180 Referenser 180 K apitel 16

Lurias neuropsykologiska teori och undersökningsmetod 183

A n i ko Ba rt fa i, Gu n i l l a H e l l be rg E d s t röm o c h I ngr i d V. A n de r s s on Teorin om hjärnans funktionella organisation 184 Lurias neuropsykologiska undersökningsmetod 191 Slutkommentar 196 Referenser 197 K apitel 17

Avbildning av hjärnans struktur och funktion 199

Ja r l R i sbe rg Metoder för avbildning av hjärnans struktur 199 Metoder för avbildning av hjärnans funktion 204 Avslutning och sammanfattning 210 Referenser 211

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 6

2014-10-06 13:34

Innehåll

7

Del III a Skador och störningar – Somatiska tillstånd K apitel 18

Inledning 215

K apitel 19

Traumatiska hjärnskador 217

M a r i a L e va n de r o c h Be ngt S on e s s on Traumatisk hjärnskada 217 Den traumatiska hjärnskadans svårighetsgrad 219 Pisksnärtskador 221 Neuropsykologiska förändringar till följd av TBI 222 Betydelsen av en traumatisk hjärnskada 228 Kognitiv träning och rehabilitering 229 Rekommenderad läsning 229 K apitel 20

Stroke 231

Be ngt S on e s s on Blodpropp – ischemisk infarkt 231 Intracerebral blödning – hemorragisk infarkt 233 Intrakraniella blödningar 237 Subaraknoidalblödning 238 Rehabilitering och långtidsförlopp vid stroke 241 Referenser 243 K apitel 21

Epilepsi 245

M i rja Joh a n s on, I a Ror sm a n o c h Ge r d V ig ge da l Olika former av epilepsi 245 Neuropsykologiska aspekter på epilepsi 248 Faktorer bakom kognitiv påverkan vid epilepsi 249 Emotionella aspekter på epilepsi 252 Neuropsykologisk utredning vid epilepsi 253 Behandling av epilepsi 253 Utvecklingslinjer 257 Referenser 257 K apitel 22

Hjärntumörer 259

M a r i a L e va n de r Tumörindelning 259 Förekomst, etiologi och förlopp 259

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 7

2014-10-06 13:34

8

Innehåll

Symtom 260 Neuropsykologiska symtom 260 CNS symtom vid behandling av cancer 263 K apitel 23

Neurodegenerativa sjukdomar 265

M a r i a L e va n de r Multipel skleros 265 Parkinsons sjukdom 270 Huntingtons sjukdom 274 Del III b Skador och störningar – Neuropsykiatriska tillstånd K apitel 24

Inledning 281

K apitel 25

Utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar 283

Gu n i l l a H e l l be rg E d s t röm Utvecklingsperspektiv 283 Begåvningsrelaterade funktionsnedsättningar 287 Beteenderelaterade funktionsnedsättningar 288 Referenser 293 K apitel 26

Neuropsykologi vid ångest, förstämning och psykoser 295

Håkan Nyman Historik 295 Syften med neuropsykologiska utredningar i psykiatrin 296 Neuropsykologi vid psykiatriska syndrom 297 Effekter av läkemedel, ECT och andra medicinska behandlingar 303 Vad visar utredningen? 306 Referenser 306 K apitel 27

Demens 307

Ov e A l m k v i s t Vad är demens? 307 Vad vet vi om demensjukdomarna nu? 313 Sammanfattning 326 Referenser 327

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 8

2014-10-06 13:34

Innehåll

K apitel 28

9

Substansmissbruk 329

E l i s a bet h H a n se n Pu n z i o c h T hom a s Lu n d qv i s t Att identifiera substansmissbruk 329 Substansers påverkan på neuropsykologiska funktioner 332 Substansmissbruk och neuropsykologiska funktioner, ett komplext område 339 Ett neuropsykologiskt perspektiv på samtal med patienter med substansmissbruk 340 Den neuropsykologiska utredningens plats 341 Neuropsykologisk utredning och testmetoder 343 Den neuropsykologiska utredningens betydelse för vårdplaneringen 347 Referenser 348 K apitel 29

Neurotoxisk påverkan av organiska lösningsmedel 349

L i n da Nor dl i ng N i l s on Effekter av organiska lösningsmedel 349 Kronisk toxisk encefalopati 350 Individuell känslighet 353 Påvisade skador och patogen mekanism 353 Långsiktiga effekter av lösningsmedelsexponering 354 Referenser 356 Del IV Behandling och åtgärder K apitel 30

Inledning 361

K apitel 31

Neuropsykologisk rehabilitering 363

S ta f fa n S öde r s t röm, A n n Björ k da h l o c h J e r ry L a r s s on Inledning 363 ICF 364 Kognitiv intervention vid neuropsykologisk rehabilitering 365 Medvetenhet/insikt 370 Den psykologiska anpassningsprocessen. 373 Pedagogiska aspekter 379 Närstående 380 Referenser 383 K apitel 32

Kognitiv rehabilitering 385

A n i ko Ba rt fa i o c h H e l e na W e s t e r be rg Grundläggande principer och begrepp 385

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 9

2014-10-06 13:34

10

Innehåll

Anatomiska förklaringsmodeller till träningseffekter 386 Träningsmetoder 387 Faktorer som påverkar utfall av kognitiv neurorehabilitering 389 Tillämpningsområden: psykiatri och demens 391 Sammanfattning 392 Referenser 392 K apitel 33

Arbetslivsinriktad rehabilitering 393

Gu n i l l a H e l l be rg E d s t röm Arbetsförmåga 394 Arbetspsykologi 394 Metoder 395 Arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med kognitiva funktionsnedsättningar 395 Omgivningens betydelse 399 Referenser 400 K apitel 34

Kognitiv rehabilitering vid schizofreni 401

R ic h a r d S t e n m a r k Bakgrund 401 Kognitiva nedsättningar och deras återverkningar i vardagen 402 Vad innebär kognitiv rehabilitering? 403 Definition, innehåll och arbetssätt vid kognitiv rehabilitering 404 Ett kliniskt exempel 408 Var kan man hitta instrument och program? 409 Referenser 409 K apitel 35

Behandling av beteendeproblem 411

A n n-K at r i n e Ö s t l i ng o c h Ge r h a r d A n de r s s on Definition 411 Bakgrund 412 Teori och praktiska tillämpningar 413 Behandling/åtgärd – teamarbete – psykologiskt stöd 421 Avslutning 422 Referenser 423

Sakregister 425

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 10

2014-10-06 13:34

11

Förfat tarpresentationer

Ove Almkvist. Docent i klinisk neuro­ psykologi, leg. psykolog och forskare vid Karolinska institutet, NVS-institutionen.

Professor emeritus vid Stockholms universitet, Psykologiska institutionen, samt kliniskt verksam.

Gerhard Andersson. Professor, leg. psykolog och psykoterapeut vid Institutionen för beteendevetenskap och lärande, Linköpings Universitet, Linköping samt Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm.

Elisabeth Ahlsén. Professor i neurolingvistik vid Avdelningen för kommunikation och kognition och Kollegium SSKKII, Institutionen för tillämpad IT, Göteborgs universitet och leg. logoped.

Ingrid V. Andersson. Leg. psykolog, specialist i neuropsykologi, Växjö.

Aniko Bartfai. Professor i neuropsykologi, leg. psykolog vid Karolinska Institutet, Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Danderyds sjukhus, KIDS, samt vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus.

Sissela Bergman Nutley. Med. dr i neuro­ psykologi vid Karolinska Institutet.

Forskningschef, R&D, Cogmed Systems AB, Pearson Clinical Assessment.

Ann Björkdahl. Leg. arbetsterapeut, med. dr, docent vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin. Arbetar som

forskare på Ersta Sköndal Högskola, Campus Bräcke, samt på Sahlgrenska universitetssjukhuset, Arbetsterapi och fysioterapi.

Mats Fredrikson, professor i klinisk psyko­ logi vid Institutionen för psykologi, Uppsala universitet.

Tomas Furmark, professor i psykologi, särskilt klinisk psykologi, vid Institutionen för psykologi, Uppsala universitet.

Elisabeth Hansen Punzi. Leg. psykolog, specialist i klinisk missbrukspsykologi, doktorand i psykologi vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Gunilla Hellberg Edström. Leg. psykolog, specialist i neuropsykologi och i arbets­ livets psykologi.

Mirja Johanson. Fil. dr, leg. psykolog, specialist i klinisk neuropsykologi och klinisk psykologi.

Jerry Larsson. Leg. psykolog, leg. psyko­ terapeut, specialist i klinisk psykologi med inriktning neuropsykologi. Verksam vid Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Maria Levander. Specialist och docent i neuropsykologi, lektor vid Karolinska Institutet, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, och verksam som leg. psykoterapeut med kognitiv beteende­ terapeutisk inriktning.

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 11

2014-10-06 13:34

12

Förfat tarpresentationer

Thomas Lundqvist. Docent i psykologi vid Psykologiska institutionen, Lunds universitet och leg. psykolog vid Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor, Verksamhetsområde Psykiatri i Lund, Skånevård Sund.

Linda Nordling Nilson. Dr med., leg. psykolog, specialist i neuropsykologi. Tidigare biträdande chef vid Arbets- och miljömedicin, Göteborg.

Håkan Nyman. Dr med. vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet; leg. psykolog, specialist i neuropsykologi.

Christian Oldenburg. Leg. Psykolog och doktorand vid Försäkringsmedicinsk utredningsenhet, Sektionen för Smärtoch stressrehabilitering, Rehabili­ teringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, Danderyds sjukhus AB, och Enheten för rehabiliteringsmedicin, Institutionen för kliniska veten­skaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet.

Jarl Risberg. Professor emeritus i neuro­ psykologi vid Lunds universitet.

Ia Rorsman. Fil. dr, Chefpsykolog vid Skånes Universitetssjukhus och specia­list i neuro­ psykologi vid Neuro­logiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund.

Hans Samuelsson. Docent och universitets­ lektor i psykologi med inriktning mot neuropsykologi vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet

och leg. Psykolog vid Neurorehab, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Bengt Sonesson. Docent och specialist i neuropsykologi. Tidigare chefpsykolog vid Universitetssjukhuset i Lund och verksam inom neurorehabilitering och neurokirurgi.

Richard Stenmark. Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i KBT och specialist i klinisk behandling. Arbetar kliniskt med utredning, rehabilitering och behandling samt med utbildning/ handledning och verksamhetsutveckling.

Staffan Söderström. Leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi/neuro­psykologi.

Verksamhetschef vid Neurokognitivt centrum i Västerås. Forskare vid Centrum för Klinisk Forskning, Västmanlands läns landsting.

Helena Westerberg. Dr med., leg. psykolog, forskar vid Karolinska institutet.

Gerd Viggedal. Dr med., leg. psykolog, specialist i neuropsykologi med inriktning på barn vid Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Göteborg.

Ann Wirsén Meurling. Dr med., fil. dr, docent i neuropsykologi och leg. psyko­log.

Förläggare i psykologi, Studentlitteratur.

Ann-Katrine Östling. Leg. psykolog, leg. psykoterapeut och handledare, Rehab­iliteringsmedicinska kliniken, Sandvikens sjukhus, Landstinget Gävleborg.

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 12

2014-10-06 13:34

13

Förord till andra upplagan

Sedan den första upplagan av Klinisk neuropsykologi kom ut 2000 har många blivande psykologer och andra studerande använt boken. Men tiden går och efter ett drygt decennium har en del av innehållet blivit daterat. Önskan om en andra reviderad upplaga har framförts, först av vår tidigare förläggare Barbro Strömberg och sedan av den nuvarande förläggaren, Ann Wirsén Meurling. Av olika skäl har processen att få till en andra upplaga tagit lång tid.

Vi tror att den andra upplagan är användbar som introduktion till den kliniska neuropsykologin framför allt för blivande eller redan verksamma psykologer. Det är vår förhoppning att fler psykologer med hjälp av föreliggande texter ska kunna skaffa sig grundläggande kunskaper i klinisk neuropsykologi. Tanken har också varit att boken ska kunna tjäna som en inspiration till vidare studier, eftersom de flesta kapitel innehåller referenser till de främsta och senaste arbetena på respektive område.

I flera andra yrkesinriktade utbildningar, där neuropsykologiska kunskaper har betydelse, kommer boken också att kunna användas.

Boken är alltså framför allt avsedd som introduktion och grund för psykologer intresserade av klinisk neuropsykologi. Däremot kan säkert de som redan har viss vidareutbildning eller de som specialiserat sig inom området uppfatta boken som elementär, vilket alltså är avsikten.

Många har varit delaktiga och vi vill tacka främst vår förläggare Ann, våra medförfattare och alla läsare som bidragit med förslag och synpunkter.

Stockholm i september 2014 Håkan Nyman Aniko Bartfai

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 13

2014-10-06 13:34

978-91-44-04047-9_02_book.indd 14

2014-10-06 13:34

Kapitel 2

Struktur och funktion Håk an N yman

Länge trodde man att komplexa beteenden, personlighetsdrag och andra mänskliga egenskaper var lokaliserade i hjärnan, det vill säga att avgränsade regioner ombesörjde alla aspekter av egenskapen ifråga. Detta gällde till exempel de så kallade frenologerna i slutet av 1700-talet, som dessutom trodde att motsvarande hjärnregioner avtecknade sig på skallbenet som upphöjningar och fördjupningar.

Brocas iakttagelse i mitten av 1800-talet, att en avgränsad skada i vänster frontallob gjorde att patienten inte kunde tala, tycktes stödja denna uppfattning. Senare kom denna syn att motsägas av forskare som Lashley, som i stället efter omfattande djurförsök konkluderade att egenskaper och förmågor var distribuerade likformigt i hjärnan. Detta betydde att det snarare var hur stor del av hjärnvävnaden som var skadad än vilken del, som hade betydelse för effekten av en sådan skada.

Intressant nog kan man säga att modern forskning visar att båda synsätten var delvis riktiga och delvis felaktiga. Lokalisationshypotesen är dock seglivad och särskilt i populära framställningar av nya forskningsfynd skriver man ibland: ”Nu har forskarna hittat centrum för … i hjärnan.” Även i mer vetenskapliga sammanhang är detta språkbruk återkommande. Möjligen beror detta på att den moderna, och faktiskt av de flesta neuropsykologer och neurovetenskapliga forskare omfattade, modellen inte är lika

omedelbart tilltalande som den föråldrade ”centrum”-modellen.

Alexander Luria (se kapitel 16) var tidigt ute med att formulera en syntes av de till synes oförenliga synsätten – lokaliserade funktioner kontra ”mass-action”-hypotesen. Senare har dock Lurias modell införlivats i den numera dominerande teoretiska grunden inom neuropsykologin. Däremot är det inte alltid man explicit refererar till Luria när man talar eller skriver i denna fråga, kanske på grund av att han länge var okänd i västvärlden, men också för att hans hypoteser uppfattades som kontroversiella. Det är dock uppenbart och oveder­sägligt att Luria var mycket modern i sitt tänkande och att många av de frågor som nutida forskare brottas med redan har utretts av honom. Professor Baddeley avslutade en före­läsning om moderna studier av arbetsminne och exekutiva funktioner med att säga ”men det hade ju Luria skrivit för länge sedan …”.

Vi ska översiktligt presentera en sådan Luria-inspirerad modell över hur hjärnan funktionellt är organiserad och kommer då att benämna olika strukturer och delar av centrala nervsystemet. Det är dock på inget sätt någon uttömmande anatomisk genomgång, utan fokus ligger på vilken funktionell betydelse de olika delarna av hjärnan har, vilken kritisk komponent av de funktionella systemen som förefaller vara lokaliserad var.

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 23

2014-10-06 13:34

24

Kapitel 2 Struktur och funk tion

Samtidigt vill vi åter poängtera att någon enskild del, region eller struktur inte kan tänkas agera på egen hand, utan varje psykologisk funktion förutsätter en dynamisk samverkan av flera, många, otaliga regioner i komplexa nätverk – system – som i sig innefattar såväl excitatoriska som inhibitoriska processer. ­Lateralitetsaspekterna, de funktioner som höger respektive vänster hemisfär förefaller vara relativt specialiserade på, behandlas också i detta avsnitt.

Luria föreslog en hierarkisk modell, där nervsystemet delades in i tre block, vart och ett med sina specifika sätt att fungera och bidra till den helhet som beteendet utgör. Grovt kan man säga att block I utgörs av de basala delarna av hjärnan, med kritiska regioner för vakenhet, basal uppmärksamhet och affekt, av vilka de ”högre” funktionerna är starkt beroende. Block II omfattar de bakre delarna av själva hjärnbarken med kritiska regioner för perception och kognitiva processer. Områdena framför centralfåren, frontalloberna, utgör block III. Kritiska regioner för exekutiva funktioner återfinns här. Nedan beskrivs de olika delarna mer ingående.

Block I: Hjärnstammen och de basala delarna av hjärnan Via sinnena, synen, hörseln, hudsinnet, samt lukt och smak, kan organismen överblicka omvärlden, både den allra närmaste och den som befinner sig längre bort. Väl fungerande perceptuella system har avgörande betydelse för artens överlevnad, och de är på så sätt också en produkt av evolutionen.

För att få någon reda i perceptionen, vare sig den är visuell, auditiv eller något annat, och för övriga kognitiva aspekter, krävs dock att några mera fundamentala funktioner utveck-

lats. Uppmärksamhet kallas den uppsättning funktioner som utgör basen för de flesta så kallade högre funktioner dit perceptionen hör.

Men också motivation, affekter och så vidare är oupplösligt förenade med varje beteende, varför även dessa funktioner måste beaktas.

Uppmärksamhet är inget enhetligt eller entydigt begrepp utan utgör samlingsnamnet för en rad funktioner med det gemensamma att de så att säga utgör den arbetsmiljö, som nervsystemet i övrigt har att verka inom. De mest fundamentala aspekterna av uppmärksamhet, själva vakenheten, är beroende av att regioner i hjärnstammens övre del är intakta. Via dessa regioner medieras och regleras vakenhet, och graden av stimulans som krävs för att organismen ska reagera. Dessa grundläggande aspekter kan störas av skador i basala delar av hjärnan, och ger då upphov till avvikelser i vakenhets- och uppmärksamhetsregleringen.

Ofta nog är dessa störningar svårare att kompensera än andra, och det kan vara sådana svårigheter som ligger bakom att människor med förvärvade hjärnskador inte kan återgå i arbete. Sådana störningar kommer också att få följdverkningar på många andra, så kallade högre funktioner, och bidrar därmed till en allmän försämring av hela funktionsnivån.

Det finns också en normal variation i dessa avseenden som bidrar till hur människor utvecklas. Den som har ett känsligt system, som reagerar på små förändringar och svaga stimuli, kommer att utveckla förmågor av andra slag än den som har ett system med mera grovhuggna gränser. Anknytningen till beteendet är i vissa fall inte så enkel eller direkt som man kan tro. Ett aktiverande system som fungerar på för låg nivå, som inte väcker de högre funktionerna tillräckligt, kan tvärtemot gängse föreställningar resultera i ett beteende som för omgivningen ter sig oroligt, dåligt © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 24

2014-10-06 13:34

Kapitel 2 Struk tur och funk tion

Frontalloben

25

Parietalloben

Occipitalloben

Temporalloben

Hjärnstammen

Figur 2.1 Hjärnan sedd från sidan. Illustration: Lennart Molin.

anpassat och störande. Hypotesen är här att individens eget beteende då är avsett att ge den extra stimulans som krävs för att systemet ska aktiveras. Detta exempel illustrerar också den ofrånkomliga interaktionen mellan funktionell status, beteende och omgivningsfaktorer.

En annan viktig grupp av funktioner som har sin bas i dessa områden är de emotionella/ affektiva. Den neuronala grunden för dessa är ännu bara delvis utforskad, men på senare tid har flera viktiga studier publicerats som förefaller knyta åtminstone rädsla till amygdala. Tidigare har ju emotionella funktioner, i betydelsen hur upplevelser får sin känslomässiga betydelse för individen, associerats med det mer omfattande limbiska systemet, och det är därför ett stort steg framåt i förståelsen av dessa processer att kunna hänföra precisa

aspekter av känslolivet till mera avgränsade regioner.

Till detta område hänförs också det ­auto­noma nervsystemet som reglerar andra aspekter av organismen, nämligen de fysiologiska uttryck som olika typer av affektiva tillstånd tar sig, reglering av blodtryck och puls, utsöndring av adrenalin, omfördelning av blodförsörjning till olika organ och så vidare.

Normalt anses dessa aspekter inte kunna påverkas viljemässigt, men även här finns naturligtvis en komplex interaktion mellan olika system, som ibland ger negativa effekter. En person som inte korrekt förmår uppfatta eller åtgärda att stressnivån är för hög under för lång tid, tycks genom sitt eget beteende kunna ådra sig direkta sjukdomar. Många av ”livsstilssjukdomarna” kan begränsas betydligt

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 25

2014-10-06 13:34

26

Kapitel 2 Struktur och funk tion

genom förebyggande åtgärder. Emellertid vore det en grav förenkling att påstå att människor som ådrar sig sådana sjukdomar får skylla sig själva eller inte skulle ha rätt till vård på samma villkor som andra.

dessa celler ser ut. Brodmann, som kartlade cortex enligt dessa karakteristika, numrerade de regioner han fann, och ett exempel på hans cytoarkitektoniska karta finns i figur 2.2. Av denna framgår att occipitalloberna omfattar ungefär regionerna 17–19, 20, 21 och 37. Det finns en någotsånär god överensstämmelse mellan struktur och funktion, även om senare forskning visat att zoner som Brodmann såg som en, i själva verket består av två eller fler.

Den främsta uppgiften för denna del av hjärnan är att ta emot information från omvärlden via synsinnet. Här behandlas inte ögonens eller synnervens struktur och funktion, utan vi hänvisar i dessa avseenden den intresserade läsaren till standardverken.

Block II: Occipital-, temporaloch parietalloberna Occipitalloberna Occipitalloberna omfattar de bakre delarna av hjärnbarken och kallas nackloberna på svenska. De är liksom övriga delar av hjärnan uppbyggda av regioner som skiljer sig åt i cyto­ arkitekturen, det vill säga hur neuronen är organiserade i de olika lagren i cortex och hur

6

3

4

8

5 7

1 2

9

40 10

46

45

44

43

41 42

18

52

47

11

44

17

19

22 37 38

21 20

3 1

4

6

5

2

8

7 24

9

23 32

31

33

19

10

11

27

25

26 29

18

30

17

6 38

6

35

36

37

19

18

Figur 2.2 Brodmanns cytoarkitektoniska ”karta”. Vissa regioner är histologiskt klart skilda åt (heldragna linjer), andra har mindre tydliga gränser (tunna heldragna linjer), medan övriga inte har klara gränser utan övergår i varandra (streckade linjer).

Illustration: Lennart Molin.

20

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 26

2014-10-06 13:34

Kapitel 2 Struk tur och funk tion

Som övriga lober är också occipitalloberna indelade i primära, sekundära och tertiära zoner, där gränserna mellan de förstnämnda är betydligt tydligare än mellan de senare. De tertiära zonerna gränsar på ett flytande sätt mot de tertiära zonerna i parietal- respektive temporalloberna.

Principen för hur psykologiska funktioner består av ett antal komponenter, som inter­ agerar i ett komplext system, illustreras väl av enkel visuell perception. Först krävs som sagt vakenhet som avgör hur starka visuella stimuli måste vara för att de faktiskt ska uppmärksammas och tas emot. Dessutom krävs någon form av riktad uppmärksamhet, selektion, för att avgöra vad och vilka aspekter som ska percipieras.

Visuell perception i principiell mening innebär en successiv analys av sinnesintrycken i en hierarkisk serie av regioner, som så småningom leder fram till en ”helhetsbild”: Från de primära, där neuronen är specialiserade på aspekter som vertikal eller horisontell utbredning, intensitet, rörelse och så vidare, över regioner där neuronen reagerar på mer komplexa kombinationer av stimuli, till de komplicerade system som gör det möjligt att samtidigt känna igen själva utseendet, formen av ett visst föremål, kunna benämna det (kanske på flera språk), att veta vad det kan användas till, och samtidigt få associationer till situationer där föremålet haft personlig betydelse av emotionell eller affektiv natur.

Från de primära zonerna i occipitalloberna finns två primära vägar för analys av visuella stimuli. Den ena leder mot de parietala regionerna, och bestämmer var i rummet stimuli befinner sig, samt de övriga spatiala kvaliteter som själva stimuli besitter, till exempel hur före­målet ser ut från olika håll, eller hur formen synbarligen förändras om föremålet

27

roteras. För att man ska kunna känna igen ett föremål krävs också att representationer av det finns lagrade i minnet.

Dessutom finns en nedre väg, mot temporala regioner, som identifierar vad det är man ser, i termer av benämningar och andra aspekter som användning, mening, betydelse och så vidare. På grund av att dessa senare delfunktioner är dissocierade – komponenter med olika lokalisation hanterar olika delar av analysen – kan individer som drabbas av f­okala skador förlora förmågan att säga namnet på ett objekt, men ha kvar kunskapen om vad det ska användas till och till och med beskriva användningsområdet i ord.

Skador i de primära regionerna leder till partiell eller total så kallad kortikal blindhet.

Det innebär att synintryck inte kan bearbetas vidare, och den drabbade individen är funktionellt blind. Nyare forskning har dock visat att vissa av dessa individer dock ändå presterar bättre än slumpen i experimentella situationer, och man tolkar dessa resultat som att utvecklingsmässigt tidigare bearbetningsvägar finns bevarade och kan fås att fungera. För personer med förvärvade skador är dock dessa processer knappast tillgängliga för medvetandet direkt, varför det vore spännande att försöka hitta vägar att göra sådana rudimentära funktioner mera användbara till vardags.

Skador i de sekundära och tertiära regionerna ger å andra sidan upphov till en rik flora av symtom, som ibland tar sig mycket drastiska uttryck. Patienter med sådana skador kommer att ha olika typer av visuell agnosi, det vill säga de kommer att misstolka visuella stimuli mer eller mindre gravt (se till exempel Mannen som förväxlade sin hustru med en hatt av Oliver Sacks). Här är också platsen att betona att den seriella bearbetningen av sinnesintryck alltid tycks vara kompletterad av en parallell bear-

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 27

2014-10-06 13:34

28

Kapitel 2 Struktur och funk tion

betning, det vill säga informationen processas samtidigt utefter flera olika vägar. Dessutom sker bearbetningen troligen med hjälp av såväl feedback- som feedforwardprocesser. Feedback innebär här att tolkningsmöjligheterna snävas in allteftersom analysen fortgår – om man identifierat ett föremål som kommer farande i luften som en snöboll behöver man inte längre överväga alternativen tennisboll, kaffekanna eller fiskmås. Feedforward skulle på samma sätt innebära att det man bestämt sig för att söka efter har högre sannolikhet att uppfattas än andra stimuli. Om man tappat bilnyckeln på grusgången ställs det visuella systemet in på att hitta just den och undviker då att analysera de olika stenar och andra prylar som kan finnas där.

Parietalloberna Hjäss- eller parietalloberna kallas de regioner av hjärnbarken som befinner sig direkt bakom centralfåran. Huvudfunktionen hos dessa regioner är att ta emot och bearbeta information från hudsinnet, från muskler och leder, och från de inre organen via subkortikala omkopplingar. Dessutom förefaller parietalloberna ha en övergripande spatial funktion, det vill säga så fort det är frågan om formers utbredning och placering i rummet har dessa regioner en avgörande betydelse. Det förefaller också som om parietalloberna är viktiga för förståelsen av begrepp som har spatial innebörd, det vill säga att kunna tänka och resonera i termer av former och spatial organisation.

Störningar och skador leder till svårigheter i en rad funktioner. Primärt förstås olika typer av taktil agnosi – svårigheter att identifiera stimuli enbart med hjälp av hudsinnet. Nedsatt känslighet för beröring och svårigheter att ­­lokalisera var på huden beröringen sker är bara några enkla exempel.

Skador i dessa områden kan också leda till mera komplexa svårigheter. Parietala regioner bearbetar även information från muskler och leder och har i varje ögonblick information om hur till exempel handen, armen eller benet är placerat, samt vilka muskler som är aktiva och vilka som vilar. Den här informationen är avgörande för i princip alla viljestyrda r­ örelser och fysiska handlingar. Om nämligen de frontala regionerna inte har korrekt information om dessa aspekter, kommer planer och program för enkla och komplexa rörelser inte heller att bli korrekta. På den grunden kan också parietala skador leda till apraxi, det vill säga nedsatt förmåga att utföra handlingar. I praktiken kan detta ta sig uttryck som att patienten inte kan klä på sig, eller har svårt att äta själv – maten hamnar bredvid munnen. I andra fall ter sig svårigheterna mer subtila, de kan kompenseras genom en högre grad av medveten kontroll och noggrannhet, varvid handlingar trots störningen kan bli korrekt utförda.

Störningar i den övergripande spatiala förmågan, som man tänker sig att parietalloberna står för, kan ha förödande effekter för vissa patienter. Särskilt vid högersidiga skador tenderar patienterna att ha mer eller mindre uttalade så kallade neglektfenomen.

Det innebär att man blir mindre benägen att uppmärksamma och bearbeta stimuli som finns till vänster i upplevelsesfären. Främst har man studerat visuell neglekt, men givetvis drabbas de övriga systemen också av detta.

En patient med en högersidig parietal skada som författaren undersökte hade en uttalad svårighet att bearbeta stimuli från vänster. I den neuropsykologiska versionen av WAIS-R Blockmönster låg klossarna till vänster och patienten konstruerade sina lösningar till höger. När han hade satt samman några klossar korrekt till höger i mönstret © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 28

2014-10-06 13:34

Kapitel 2 Struk tur och funk tion

och sökte efter fler klossar, drabbades han av den förvirring som de slumpmässigt arrangerade klossarna till vänster föranledde när de kom in i synfältet. Anblicken av dessa väckte obehag och han kunde heller inte arrangera om dem eller kompensera för svårigheten.

Samma patient hade också klara auditiva och taktila neglektsymtom – han vände sig ofta åt fel håll när någon ropade på honom, eller rörde vid hans ena arm.

I sådana uppenbara fall behövs utredningen inte främst för att konstatera själva störningen, men däremot är det naturligtvis av stort värde att få en ordentlig bedömning av hur omfattande störningen är och en utgångspunkt för att följa förloppet och sätta in specifik behandling.

I andra fall är fenomenen så diskreta att varken patienten själv eller omgivningen sett dem. Då kan den neuropsykologiska utredningen i vissa fall göra stor skillnad.

En kvinna som led av sviterna efter en bilolycka genomgick en neuropsykologisk utredning inom ramen för förhandlingarna med försäkringsbolaget. Ett av fynden i utredningen var en subtil tendens att bortse ifrån, eller vara mindre noggrann med, visuella stimuli i vänstra halvan av upp­ levelsesfären. Det var inte frågan om några kraftiga störningar, men de fanns där när man analyserade materialet. När patienten fick detta påpekat för sig vid uppföljningen och funderade över vad det kunde innebära i vardagen utropade hon spontant: ”Nu förstår jag varför jag alltid vill sitta i den ena hörnan av soffan när jag har gäster.” Därefter kunde hon identifiera en rad andra irritations­ moment som också kunde här­ledas till neglektfenomen. Slutligen ledde den nya kunskapen till att hon lät snickaren som skulle bygga om hennes kök rita om det hela,

29

så att hon så långt möjligt kunde ta hänsyn till sin nedsatta förmåga att hantera information från vänster i rummet.

Temporalloberna Temporalloberna, eller tinningloberna som de kallas på svenska, har sin främsta funktionella betydelse för all information av auditiv karaktär, det vill säga allt som har med bearbetning av information via hörseln att göra. Dessutom har dessa regioner också stor betydelse för visuell rekognition, igenkänning av objekt via synen, samt för inlagring av sensorisk information i långtidsminnet.

Den vänstra temporalloben anses särskilt specialiserad att bearbeta och hantera språkljud, även om det naturligtvis finns språkliga, verbala funktioner också i höger temporallob.

I standardverken framhålls ofta att lateraliseringen ska ses som relativ, och det är viktigt att hålla detta i minnet, eftersom man annars lätt hamnar i alltför förenklade resonemang. Det är också helt uppenbart att eftersom så mycket av den information vi lagrar har verbal form, kommer de regioner som är relativt specialiserade på att hantera sådan information att få stor betydelse för minnesfunktionerna.

Tidigare sågs hippocampusstrukturen, som hör till det limbiska systemet och gränsar till temporallobens insida, som oundgänglig för all inlärning. Numera har dock denna roll tonats ner och andra funktioner som hippo­ campus anses ha framhävs, till exempel att hitta vägen till spatiala positioner och minne för sådan information. Däremot förefaller andra mediala temporala regioner, som det område som kallas insula, ha stor betydelse för förmågan att plocka fram inlärt material.

Likaså förefaller andra delar av temporalloben att vara specifikt viktiga för de flesta inlärnings- och minnesfunktioner. Vissa författare

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 29

2014-10-06 13:34

30

Kapitel 2 Struktur och funk tion

hänför amygdala till temporalloben, och med tanke på denna strukturs betydelse för affektiv respons och emotionell ton understryks betydelsen för inlärning. Den information som analyseras klassificeras grovt som behaglig, obehaglig eller neutral, och denna klassifikation kommer att styra inlärningen och bidra till möjligheten att ”hitta tillbaka” till informationen igen.

Block III: Frontalloberna De främre delarna av hjärnan, pannloberna, sågs länge som tysta, det vill säga vid sidan av de rent motoriska funktionerna var det svårt att formulera de mer precisa funktioner, som dessa delar av hjärnan kunde tänkas ha.

Neuro­k irurger kan också i dag i trängt läge, när patientens liv står på spel, påstå att ”vi fick lov att ta bort delar av frontalloberna, som man ändå inte har så stor nytta av”.

Flera kända fall, beskrivna i detalj i litteraturen, har sedan bidragit till framväxten av den moderna synen på frontallobernas betydelse. Phineas Gage, en bergsprängare som i en olycka 1848 fick ett borrstål genom pannloben, överlevde både detta och kirurgernas ingrepp för att ta bort det. Enligt anhöriga och vänner var han dock sedan personlighetsmässigt inte längre densamme. Det förefaller som om strukturer i frontala delar av hjärnan har så stor betydelse för de aspekter av beteendet som vi kallar en individs personlighet, att skador i dem kan förändra personen helt. Detta har antagligen att göra med det mycket finmaskiga nät av ömsesidiga förbindelser som de frontala regionerna har med i princip alla andra delar av det centrala nervsystemet.

En region i vänster frontallob har en specifik roll för produktionen av talat språk, näm­ ligen Brocas area. Personer med skador i detta

område får olika grad av nedsatt talförmåga, dysfasi. Däremot kan de, försåvitt de temporala regionerna är intakta, förstå och i andra avseenden använda språket som tidigare.

De funktioner som de frontala regionerna nu ses som mest kritiska för, kallas med ett relativt modernt uttryck för exekutiva. Med detta begrepp avses en rad komponenter av kontrollerande, styrande och övergripande funktioner som, när de skadas, medför grava störningar i de mest utvecklade mänskliga egenskaperna. Förmågan att anpassa beteendet efter skiftande omständigheter i omgivningen, att förutse konsekvenser av olika handlingsalternativ, att hitta på nya sätt att lösa problem är bara några av de förmågor som riskerar att drabbas av störningar vid skador i dessa regioner. Även här finns förstås en stor naturlig variation mellan individer, som bestäms av interaktionen mellan de tillgångar och begränsningar man föddes med och den uppväxt man sedan har haft.

I en schematisk uppräkning av exekutiva funktioner börjar man gärna med initieringskomponenten. Med denna menar man förmågan att sätta igång ett beteende, en serie handlingar eller till exempel en tankekedja.

Till denna initiala komponent kan man dessutom koppla förmågan att formulera ett mål, att få en idé, att ta fasta på en impuls. Även de aspekter vi kallar kreativitet kan hänföras hit – det vill säga att hitta på något nytt. Det är lätt att föreställa sig vilka vittgående konsekvenser det kan få om man drabbas av skador som berör dessa komponenter. En aspekt av initieringen är också mobiliseringen av (mental) energi för att genomföra det som påbörjats.

I kliniska sammanhang ser man relativt ofta klienter som visst förmår påbörja en handling men sedan inte har tillgång till den energi som krävs för att slutföra alla stegen i den. © F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 30

2014-10-06 13:34

Kapitel 2 Struk tur och funk tion

När så något satts igång kommer nästa viktiga steg – planeringen. I denna ligger förmågan att med målet som slutpunkt skapa en strategi för hur det ska uppnås, vad som krävs för att man ska nå ända fram. I planeringen ligger också en första bedömning av det önskvärda och passande i den planerade handlingen. Den mänskliga egenskapen omdöme hänförs därför ofta till de exekutiva funktionerna. Härvid är det givetvis särdeles intressant att se att andra system måste spela stor roll. Individen måste ha tillgång till reliabla minnen av tidigare handlingar av liknande slag, måste ha kunnat generalisera erfaren­ heter, inklusive de som handlar om hur andra människor reagerat och handlat. En aspekt av omdömet som man diskuterat livligt under senare år är inlevelseförmågan eller empatin, det vill säga förmågan att sätta sig in i hur en annan människa kan tänkas emotionellt uppleva en viss typ av händelse. Således kan en person ha en i andra avseenden alldeles utmärkt planeringsförmåga men sakna inlevelse i andras känslor. I patologiska fall ger man sådana individer diagnosen psykopati.

Komponenter och funktionella system För att mera komplexa beteenden ska bli möjliga krävs att komponenter med olika cerebral lokalisation kan samverka på ett dynamiskt sätt. Detta sker genom inlärning under utvecklingen och genom att vissa bansystem, som tycks vara delvis förprogrammerade och i princip färdiga att tas i bruk, också blir inkopplade.

Det påpekas dock numera ofta att det krävs viss stimulans från omgivningen för att alla förmågor ska utvecklas optimalt. Även under mycket gynnsamma betingelser sätter de genetiska och tidigt förvärvade fysiologiska egenskaperna

31

klara gränser för vilka psykologiska funktioner som kan utvecklas och i vilken grad.

Det är en helt annan diskussion att de flesta människor inte har fått tillfälle att utveckla sina möjligheter fullt ut. I den meningen finns hos människosläktet både en mycket betydande begåvningsreserv och slumrande kreativa resurser, som skulle kunna komma till bättre uttryck under andra samhälleliga och sociala förhållanden.

De lokaliserade komponenterna står i förbindelse med varandra i komplicerade nätverk. Sammansättningen av och aktiviteten i dessa skiftar mellan individer, hos samma individ över tid och antagligen under olika yttre och inre omständigheter. Det finns olika hypoteser om hur dessa system sedan omsätter elektrokemiska processer till upplevelser, tankar, känslor, handlingar och allt annat vi inbegriper i begreppet beteende, men exakt hur detta sker är fortfarande höljt i dunkel.

Sergent (1988) har påpekat att det vore ett misstag att tro att de psykologiska processerna exakt skulle motsvaras av de fysiologiska.

Vänster och höger hemisfär Vänster hjärnhalva kallas ofta i litteraturen för dominant. Det har sin grund i att vänster hemisfär är relativt specialiserad på att hantera information som har med språket att göra, som går att koda verbalt. Dessutom styr vänster hemisfär handens finmotorik hos de flesta högerhänta människor, vilket ytterligare betonar vänsterhemisfärens dominans.

De språkliga/verbala processerna har stor betydelse, eftersom de inte bara hanterar språklig information, utan också bidrar till organiseringen av tankar och upplevelser och gör det möjligt att kommunicera mycket komplex information till andra, såväl muntligt som

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 31

2014-10-06 13:34

32

Kapitel 2 Struktur och funk tion

skriftligt. Betydelsen av detta för människans utveckling går knappast att överskatta. Vänsterhemisfären tycks använda språket som modell för hur annan information ska hanteras. Det som ger ett ord dess innebörd är ju i vilken ordning språkljuden/bokstäverna är sammansatta.

Följaktligen behandlar vänsterhemisfärprocesserna all annan information på samma sätt – det vill säga ordningsföljden av mindre bitar/ detaljer är den betydelsebärande dimensionen.

Det verbala/finmotoriska övertaget innebär att många aspekter som inte går att passa in i verbala processer riskerar att bli relativt ouppmärksammade. Men en översikt över de processer, som högerhemisfären är relativt specialiserad att utföra, demonstrerar att dessa är minst lika betydelsefulla som de verbala. Höger hemisfär förefaller ha utvecklat förmågan att uppfatta, hantera och lagra information som handlar om former, föremåls utbredning i rummet, mönster, melodier samt överhuvudtaget sådan information som inte enkelt kan översättas till verbala kategorier.

Denna uppdelning i specialiserade funktioner mellan hjärnhalvorna är inte absolut utan relativ. I olika undersökningar har man visat att det för vissa typer av uppgifter mera är en smaksak, vilken typ av bearbetning individen använder. Man har till exempel talat om kognitiv stil, varmed avses att vissa människor hellre arbetar med språkliga verktyg, medan andra föredrar att rita figurer eller modeller (en bild säger mer än tusen ord).

Det bör framhållas att de flesta uppgifter kräver aktiv medverkan av komponenter i såväl vänster som höger hemisfär för att utföras optimalt, och att det i de flesta fall går alldeles utmärkt att komma till likvärdiga resultat genom mycket olika strategier. Ett mycket åskådligt exempel är kopieringsuppgiften i Rey Complex Figure Test. Den van­

ligaste och, för de flesta, effektivaste strategin är att uppfatta både helheten i det komplexa mönstret och hur det är sammansatt av grundläggande geometriska former. Återgivningen sker sedan genom att grundformerna sätts samman till det komplexa mönster som figuren utgör. Här kan man säga att den helhetsspecialiserade högerhemisfären och den detaljinriktade vänster­hemisfären samverkar.

En annan strategi, där vänsterhemisfärens detaljbearbetning tar överhanden, består i att figuren delas in i mindre delar, inte efter de geometriska grundformerna, utan efter i vilken ordning de ligger intill andra delar.

Så uppfattas inte den stora rektangeln som är figurens bas, utan i stället fyra eller oftast fler mindre detaljer som läggs intill varandra i en viss ordning. Kopiering med en sådan strategi kan resultera i en perfekt avbildning.

Däremot brukar återgivningen ur minnet bli kraftigt lidande hos personer som använder denna strategi.

Den motsatta ytterligheten, där höger­ hemisfärens helhetsperspektiv dominerar för mycket, kan ses i att testpersonen börjar med att rita figurens yttre konturer, utan hänsyn till vilka grundformer den består av. Här brukar kopieringsresultatet å andra sidan bli lidande, eftersom det är svårt att få detaljerna att hamna rätt om ytterkonturen inte är korrekt återgiven. Däremot tycks återgivningen ur minnet kunna bli relativt bra, och det är också en intressant anekdotisk observation att många testpersoner som använder denna strategi vid kopieringen, vid återgivningen ur minnet i stället använder den förstnämnda, mera adekvata strategin, där både helheten och detaljstrukturen beaktas.

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 32

2014-10-06 13:34

Kapitel 2 Struk tur och funk tion

Referenser Kolb, B. &Whishaw, I.Q. (2008). Fundamentals of Human Neuropsychology (6. uppl.). New York: Worth publishers.

Luria, A.R. (1980). Higher Cortical Functions in Man (2. uppl.). New York: Basic Books.

33

Sergent, J. (1988). Some theoretical and methodological issues in neuropsychological research. I: Boller, F. & Grafman, J., (red.).

Handbook of Neuropsychology (s. 69–81).

Amsterdam: Elsevier.

© F ö r fat ta r n a o c h S t u d e n t l i t t e r at u r

978-91-44-04047-9_02_book.indd 33

2014-10-06 13:34

Håkan Nyman Aniko Bartfai (red.)

Bokens huvudredaktörer Håkan Nyman, dr med., leg. psykolog, och Aniko Bartfai, professor i neuropsykologi samt leg. psykolog, har båda omfattande erfarenhet som specialister i klinisk neuropsykologi, samt som forskare och lärare, och har skrivit ett flertal kapitel i boken.

Samtliga medförfattare är framstående forskare och/eller kliniker inom sina ämnesområden.

KLINISK NEUROPSYKOLOGI Klinisk neuropsykologi är en grundbok om sambandet mellan beteendet och hjärnans funktioner. Denna andra, reviderade och utökade upplaga har en ny struktur och innehåller flera nya kapitel.

| KLINISK

Del I inleds med en teoretisk beskrivning av Hjärnans funktionella organisation och modeller för de viktigaste funktionsområdena, som uppmärksamhet, emotioner, språk, minne, spatial förmåga och exekutiva funktioner.

I del II beskrivs Neuropsykologisk utredning och diagnostik. Här finns anvisningar för undersökning och bedömning med psykologiska test samt beskrivning av olika metoder för att avbilda hjärnans struktur och funktion.

NEUROPSYKOLOGI

Del III, Skador och störningar, innehåller två avdelningar, den första beskriver de vanligaste somatiska tillstånden, som traumatiska hjärnskador, stroke, tumörer, epilepsi och degenerativa hjärn­ sjuk­domar. I den andra avdelningen beskrivs neuropsykiatriska tillstånd som adhd och autismspektrum, samt psykos, demens, substansmissbruk och toxiska effekter av olika ämnen.

Del IV, Behandling och åtgärder, är betydligt utökad, och tar upp utvecklingen inom neuropsykologisk rehabilitering, som resulterat i att vi nu kan erbjuda evidensbaserade åtgärder för många av de problem som skador och störningar i hjärnans funktioner kan medföra.

Klinisk neuropsykologi vänder sig till alla som behöver kunskaper om hjärnan och beteendet; främst blivande psykologer, studenter och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård, skola och i olika typer av omsorgsverksamhet.

Andra upplagan

KLINISK NEUROPSYKOLOGI

Art.nr 6358

Redaktörer 2:a uppl.

Håkan Nyman Aniko Bartfai

www.studentlitteratur.se

978-91-44-04047-9_01_cover.indd 1

2014-10-03 11:12