Boken innehåller flera fallstudier som bygger på författarens egna erfarenheter av behandling av ungdomar med självskadande beteende. Ett upplägg för behandling av impulsivt självskadande ungdomar presenteras. I boken finns också ett självskattningsformulär för mindfulness. Självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar riktar sig till alla som i sitt arbete kommer i kontakt med självskadande och suicidala ungdomar. Även föräldrar är en viktig målgrupp.
SJÄLVSKADANDE OCH SUICIDALT BETEENDE HOS UNGDOMAR
Författaren beskriver psykiatrisk problematik och hur denna kan vara kopplad till självskadande beteende hos ungdomar och ger råd till behandlare som möter dessa ungdomar och deras föräldrar. Ett särskilt kapitel ägnas åt skolan. Vad bör skolpersonalen vara särskilt uppmärksam på och hur kan de hantera problemet?
Lars Fjellman
Denna bok handlar om impulsivt självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar. I boken redogör Lars Fjellman ingående för den viktiga frågan om hur impulsivt självskadande skiljer sig från självmordförsök och beskriver en rad funktioner och drivkrafter för impulsivt självskadande beteende. Författaren presenterar även socialpsykologiska teorier och förklarar olika begrepp och typiska mönster som är knutna till ungdomars tänkande vid ångest och depression.
SJÄLVSKADANDE OCH SUICIDALT BETEENDE HOS UNGDOMAR Lars Fjellman
Lars Fjellman är socionom och legitimerad psykoterapeut med kbtinriktning. Han har mångårig erfarenhet från arbete inom barn- och ungdomspsykiatri, som föreläsare och med privat praktik.
Best.nr 47-09411-0 Tryck.nr 47-09411-0
OSorig Fjellman.indd 1
10-10-12 11.21.39
SJÄLVSKADANDE OCH SUICIDALT BETEENDE HOS UNGDOMAR Lars Fjellman
liber
Till채gnar denna bok min b채ste v채n socionom Bo Thuresson som har hj채lpt mig att navigera.
Innehåll Inledning 6 Kapitel 1
Självskadande beteende i kulturen 11 Gruppen och skadandet av kroppen 12 Kapitel 2
Impulsivt självskadande beteende – omfattning och karaktär 15 Könsroller 15 Var finns dessa ungdomar? Hur många är de? 16 Studier gjorda i Sverige 17 Internationella studier – en överblick 21 Strukturella förklaringsmodeller till impulsivt självskadande beteende 21 Sammanfattning 24 Kapitel 3
Kategorisering av självskadande beteende 27 Direkt självskadande beteende 27 Indirekt självskadande beteende 38 Sammanfattning 44 Kapitel 4
Självmord 47 Självmordstillståndet 48 En katastrof som kan förhindras 49 Att värdera risken för självmord 51 Att skilja självskadande beteende från självmordsförsök 54 Jämförelse i tänkandet mellan självmordbenägna och impulsivt självskadande personer 56 Sammanfattning 60
Kapitel 5
Orsaker till impulsivt självskadande beteende 63 Socialpsykologiska förklaringsmodeller 63 Anknytning 65 Den självskadande handlingen fyller flera funktioner 68 Funktionell beteendeanalys 70 Sammanfattning 76 Kapitel 6
Kognitiva begrepp 79 Automatiska och reflekterande tankar 79 Grundläggande tankemönster vid ångest, oro och depression 80 Sammanfattning 86 Kapitel 7
Psykiatrisk problematik och självskadande beteende 89 Psykiatrisk problematik hos gruppen i Socialstyrelsens undersökning 91 Borderline personlighetsstörning 92 Egentlig depression 93 Posttraumatisk stress 96 Dissociativa tillstånd 98 Röster 100 Bipolaritet 102 Adhd 104 Sammanfattning 107 Kapitel 8
Råd till behandlare 109 Familjen 109 Kapitel 9
Råd till skolan 115 Behov av kunskap 116 Viktiga områden som bör uppmärksammas i skolan 117 Fysisk aktivitet 123 Sammanfattning 124
Kapitel 10
Behandling 127 Samtalet – det första steget 127 Dialektisk beteendeterapi 128 Medveten närvaro – mindfulness 130 Kognitiv beteendeterapi 131 Principer för behandling av ungdomar med impulsivt självskadande beteende med KBT 133 Utvärdera det självskadande beteendet 134 Beteendeanalys 136 Kognitiva tekniker 138 Färdighetsträning 141 Fysisk aktivitet 144 Skriva 144 Teckna, måla, skulptera 144 Distraktion 145 Arbeta med kroppsuppfattning 145 Självskattningsformulär enligt MAAS 147
Källförteckning 150 Register 155
Inledning Telefonen ringde en tidig morgon i mars förra året. Det var en gammal vän till författaren och överraskande eftersom det inte hade funnits någon kontakt på flera år. Efter några inledningsfraser berättade han varför han ringt. Hans fru hade på morgonen gått in i till deras 16-åriga dotter. Det var blodfläckar på lakanen, på golvet och toaletten. Flickan hade skurit sig på armarna och benen. Han berättade sedan om den skärseld familjen genomgått under det senaste halvåret. Med ångest för att hon skulle skada sig, kanske så svårt att hon skulle dö. Han berättade om vanmakt, äckel, ilska och heliga löften från dottern om att sluta med beteendet. För vilken gång i ordningen, kunde han inte hålla reda på. De hade försökt med restriktioner, utegångsförbud, hade letat upp alla vassa föremål som kunde finnas i hemmet. De hade låst in knivar och rakblad. I perioder hade föräldrarnas hårda linje avlösts av uppgivenhet där dottern hade fått ta fullständigt ansvar för sina handlingar. De hade sökt hjälp på sjukhus. De hade krävt att deras barn skulle läggas in men mötts av beskedet att en inläggning skulle vara ”kontraindicerad”. Förvärra problemet. Men kunde det bli värre? Dottern träffade sedan tidigare en terapeut på BUP:s öppenvård. Denna kontakt var viktig för henne. Men det räckte inte. Och vad de egentligen pratade om hade föräldrarna ingen aning om. Det är svårt att i stunden reda ut komplexa frågor på telefon. Vid ett senare möte med dottern och hennes föräldrar framkom en hel del intressant information som förhoppningsvis skulle innebära att familjen bättre skulle kunna hantera problemet. I ett första möte är det viktigt att som behandlare (eller tillfällig konsult) berätta om självskadande beteende. Hur det brukar se ut och vilka förklaringar som kan finnas. Detta kallas för psykoedukation och är en vanlig modell för kliniskt arbete på barn- och ungdoms6
psykiatri (BUP). Därefter kan man återkomma till frågan hur det är för just denna person. Det är bra att i första skedet föra ett prövande öppet resonemang med frågor till föräldrarna och till, i detta fall, flickan. Till föräldrarna om hur de tänker och känner och om hur de tror att deras dotter tänker och känner. På samma sätt fråga flickan vad hon tror att föräldrarna tänker och känner (cirkulär frågeteknik). Detta sätt att fråga kan till att börja med kännas obekvämt för familjemedlemmarna, men om man kan förklara tanken bakom frågetekniken brukar den accepteras. I senare samtal ställde föräldrarna många frågor: ”Varför har ingen berättat om detta tidigare? Vi hade kanske kunnat göra annorlunda? Finns det inget skrivet om detta?” En iakttagelse av denna familj var att mamma, pappa och dotter var ensamma i sina egna världar. Här fanns besvikelser. En syn på sig själva som oförmögna och dåliga. När föräldrarna tidigare frågat psykoterapeuten på BUP vad behandlingen gick ut på hade de inte fått något tydligt svar. De hade endast fått veta att flickan var inne i en terapiprocess och att det var viktigt att respektera hennes integritet. Hennes rätt att styra över sitt eget liv. Det är utifrån denna familjs och många behandlares erfarenheter som denna bok skrivs. Kunskapen om självskadande och suicidalt beteende varierar kraftigt hos behandlare och föräldrar. Denna bok riktar sig till behandlare och andra som i sin profession kommer i kontakt med dessa ungdomar. För de som behandlar är det viktigt att ha en gemensam och djupare förståelse för ämnesområdet. Detta ska självklart vara till gagn för patient och föräldrar. I boken undviks förenklade orsaksmodeller, som till exempel att traumatiska upplevelser alltid ger självskadande beteende. Den typen av generella påståenden är inte till nytta för någon. I boken ges en översiktlig beskrivning av hur vanligt detta beteende är och vilka grupper i samhället som berörs. Forskning redovisas (populationsundersökningar), kunskapen om suicidalt och självskadande 7
beteende fördjupas, framför allt impulsivt självskadande beteende. Vidare klargörs olika begrepp och självskadande beteende beskrivs utifrån social inlärningsteori med en begriplig och evidensbaserad KBT-modell för behandling av ångest och depression. Uppmärksamhet ges åt bakomliggande förklaringsmodeller som handlar om uppväxtförhållanden och familjeklimat. Sårbarhet där psykiatrisk diagnostik kan ge viktiga ledtrådar för förståelsen uppmärksammas även. Utan denna kunskap (i det enskilda fallet) kommer inte empati och medkänsla att få plats i mötet med dessa ungdomar. Boken kan läsas av alla som i sin profession utbildar personal, möter eller behandlar dessa ungdomar. De näraliggande motiven bakom impulsivt självskadande beteende beskrivs. Förståelsen för dessa kommer att ge några fungerande verktyg för att hantera ett destruktivt och ibland livshotande beteende. Frågan om vad som skiljer ett impulsivt självskadande beteende från självmordsförsök är central. Men också att självmord inte är en utstakad väg, inget ofrånkomligt. Självmordet kan ses som olycka och katastrof mer än ett planlagt beslut. Något som vi med rätt kunskaper har möjlighet att förhindra. Barn och ungdomar tillbringar större delen av sina liv i skolan. Det innebär att skolan, näst efter familjen, är den viktigaste sociala arenan. Därför ägnas ett kapitel åt skolan. Frågorna är många om hur man där ska hantera problemet. Skolan är ingen behandlare. Behandling ska utföras av specialiserade enheter som BUP och ibland av ungdomsmottagningar. Men kunskap om självskadande och självmordsbeteende är centralt för alla. Ur denna kunskap föds förståelse och känsla av hanterbarhet. Förmåga att lotsa vidare till andra som kan hjälpa på ett mer specifikt sätt. Tänkandet hos självskadande och suicidala personer beskrivs på ett sätt som gör det möjligt att hantera och förstå. För ångestproblematik generellt, och för att kunna skilja självskadande från suicidalt beteende, som är en mycket viktig fråga. Här ges även exempel på behandlingsupplägg vilket ger inspiration och vägledning för dem som ska behandla eller förstå dessa ungdomar på ett djupare plan. 8
Varje människa med självskadande beteende är unik och det är bra att undvika generaliserande antaganden som att detta beteende enbart handlar om behov av uppmärksamhet. Det finns alltid flera funktioner bakom ett beteende. I denna bok beskrivs kognitiv beteendeterapi som grundar sig på teorier om social inlärning. Men boken ger också en allsidig bild, där även utomterapeutiska faktorer ges stor betydelse för förändring av ett beteende. Det vill säga gynnsamma omständigheter i den unga människans liv. En väg att uppnå detta är att få större generell kunskap om självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar. De exempel och fallbeskrivningar som ges i denna bok bygger på författarens erfarenheter och verkliga möten. Namn och andra omständigheter som skulle kunna identifiera dessa människor är borttagna eller förändrade. Författaren vill rikta ett tack till Carin Soussi Engman, Myron Zaluha och Maria Emtell på Liber som i sina olika roller med stor skicklighet bidragit till att denna bok blivit möjlig att förlägga. Om du, efter att ha läst boken, har frågor eller synpunkter och vill komma i kontakt med författaren är du välkommen att besöka hemsidan www.fjellman-personalutbildning.se
9
10
Kapitel 1
Självskadande beteende i kulturen
M
änniskan är en andlig varelse som i alla tider sökt kontakt med en högre makt. Genom offer, ceremonier, böner och suggestion, genom att försätta sig i trans, berusa sig eller genom att manipulera kroppen. Även som tillflykt från ett hårt och strävsamt liv. Fysisk smärta genom kroppsskador tillhör ett grundläggande livsvillkor. Att på olika sätt manipulera och skada kroppen har också ett symboliskt värde. Shamaner som deltar i självskadande ritualer för att få en helande förmåga och genom detta kunna hjälpa andra människor är ett exempel. Prövningar och offer kan tjäna ett högre syfte som att blidka gudarna, gynna dem själva eller samhället. Martyrskapet finns instiftat i såväl den kristna som den islamska tron. Religiösa anhängare kan efterlikna martyrerna och vålla sig själva avsiktlig kroppsskada. Även inom hinduismen är lidandet viktigt där det ses som en del av att finnas till: ”Genom lidandet kan driften att leva och driften att dö förenas” (Favazza 1996). Att skära sig, bränna sig, gå på vassa stenar är religiösa uttryck som funnits i den medeltida kristna klostervärlden. Även hos flagellanterna på 1300-talet som piskade sig själva. Det är inte helt lätt att förstå dessa yttringar, som historiska eller nutida fenomen. Men då som nu har det självskadande beteendet spridit sig som epidemier och drabbat stora grupper av befolkningen (Clarke & Whittaker 1998, Skårderud 1999). Att prata om, och att åsynen av självskadande, kan ”trigga” igång en sårbar person är välkänt. Imitationens kraft är stor och av någon anledning förbisedd i vår tid. 11
Som beskrivs under rubriken ”Orsaker till självskadande beteende” (kapitel 5) innebär skadandet av kroppen att ett flertal olika biologiska system sätts igång. Dessa förändrar sinnestillståndet. En specifik mening tillskrivs det förändrade tillståndet beroende på vilka förväntningar (kognitiva förberedelseschema) som finns. Det kan vara religiös hänförelse, ökad medvetenhet, klarsyn, uppvaknande etc.
Gruppen och skadandet av kroppen Det är åtråvärt och livsnödvändigt att tillhöra en grupp, och det är intressant att studera initieringsritualer för unga människor hos naturfolk världen över. Dessa finns också sedan länge för sjömän som för första gången passerar ekvatorn. De finns på skolinternat och tekniska högskolor där de nytillkomna ”frivilligt” genomgår förnedring och plåga för att få tillhöra en gemenskap. Det ursprungliga syftet med initieringsritualen kunde vara att hjälpa den unga personen att lämna barndomen och gå in i vuxenlivet. Många av dessa ritualer innebar att förhöja upplevelser, koncentrationen av den unges uppmärksamhet, samt att låta denne demonstrera sin inre styrka (Favazza 1996). Att skada sig själv, eller låta sig skadas, kan på detta sätt ses som en ritual som ger människor en känsla av tillhörighet. Att direkt skada sig själv, utan att detta ingår i ett större meningsfullt sammanhang är troligen inte accepterat i någon kultur. Ett exempel på en ungdomskultur med inslag av självskadande beteende är Emo (emotional hardcore), som från början var benämningen på en musikstil med rötter i 1980-talet. Låtarna var mer melodiska och komplexa än punken som den är besläktad med. Emo som musikstil har utvecklats vidare. Samtidigt har de musikaliska utövarna bildat skola för en ungdomskultur med gemensam stil. ”Emo-folket” känns igen på svarta, tighta kläder, sminkade ögon, vita ansikten och långa luggar. Som grupp karaktäriseras dessa ungdomar som nära till lidande. Självskadande beteende, som att skära sig och språk som handlar om döden, har blivit något som förknippas med dem. Dessa rader av en okänd författare är typisk för Emo-inspirerad poesi. 12
Two shots of hate from a mouth as loud as a gun, like an assassin (lönnmördare) who does it for fun. Two deafening (öronbedövande) blows in a war that just begun, life goes away. I´m done. Two red roses sitting on my coffin, the wind blows, leaving only one. The world I know disappears … like the setting sun.
Kan ett självskadande beteende idag kopplas till ett kulturellt arv? Inte i den mening vi lägger i begreppet. Ensamhet och sysslolöshet är riskfaktorer för självskadande beteende. Barn och ungdomar som lämnas åt sig själva kan i brist på traditioner bilda egna hierarkier och normer. Privata trosföreställningar och magiskt tänkande (se kapitel 6) får stort spelrum. Var gruppen och individen hamnar i detta ”traditionslösa” tillstånd blir oförutsägbart. Det tidigare kulturellt ritualiserade beteendet med inslag av självskadande har till synes antagit formen av desorganiserad självdestruktivitet hos gruppen och individen. Detta är den mest typiska bilden när vi idag beskriver självskadandet. Därmed inte sagt att självskadande beteende är frånkopplat den kultur, det samhälle vi lever i idag. Vid närmare eftertanke är det snarare tvärtom. Självmordstankar är mer individuella och kan ingå i ungdomars naturliga utvecklingsprocess, eftersom existentiella frågor om liv och död bearbetas under ungdomsåren. Tankarna är oftast övergående men blir hos några personer outhärdliga och plågsamma och riskerar då att övergå i självmordsförsök (Beskow m.fl. 2007).
13
14
Kapitel 2
Impulsivt självskadande beteende – omfattning och karaktär
Könsroller
I
mpulsivt självskadande beteende är vanligare hos flickor än hos pojkar. Detta gäller också psykologisk/psykiatrisk problematik hos tonåringar, där flickor är klart fler. Några säkra svar på varför det är så går inte att ge. Det är förhastat att rakt över anta att tonårsflickor som grupp mår sämre än pojkar. De hänvisas till ungdomsmottagningar och barnpsykiatriska mottagningar i långt större utsträckning än pojkar i samma ålder. Könsrollen socialiseras hos barnet i ett tidigt skede i levnadsbanan. Från föräldrar, släktingar, dagis och skola. Förväntningarna, om än omedvetna, ger en tydlig kompass för vilken kurs som ska hållas. (Innan ens barnet är fött brukar den stora frågan vara om det ska bli en pojke eller flicka.) Flickor mognar kroppsligt och verbalt tidigare än pojkar. De får ord för att uttrycka känslor, ett språk för att uttrycka problem som handlar om relationer. Ungdomsmottagningar och barnpsykiatri befolkas av kvinnor. Denna värld inbjuder unga kvinnor, men däremot inte unga män och pojkar i samma utsträckning. Impulsivt självskadande beteende är ett uttryck för psykisk ohälsa. Att skada sin egen kropp innebär att man har en negativ – aversiv – syn på denna. Hur kroppen ska se ut styrs och formas i vid mening av kulturella och historiskt tidsbestämda influenser. Att tvingas till att omforma kroppen och utseendet har av tradition varit flickans 15
och kvinnans öde. Alltifrån snörda fötter hos kinesiska flickebarn, snörda korsetter hos 1800-talskvinnan till plockade ögonbryn och plastikoperationer i vår tid. Den arbetande och ”behövda” kvinnan har aldrig på samma sätt drabbats av detta. Grunden är omgivningens och kvinnans syn på kroppen, på sitt eget utseende. Vi vet hur denna ”tatueras” in i hennes medvetande i tidig ålder och blir betydelsefull för hennes fortsatta liv och psykiska hälsa. Det är väldokumenterat att självskadande beteende och till exempel ätstörningar har en gemensam etiologi (läran om sjukdomsorsaker) nämligen det växande barnets negativa syn på sin kropp och på sitt utseende (Favazza 1996, Nasser 2004, Rossow & Wichström 1999). År 2010 publicerade Örebro universitet ett pressmeddelande från forskning av Sanna Aila Gustavsson. I det betonar hon förväntningar och den omgivande miljöns betydelse för att utveckla anorexi. Gustavsson skriver i ett slags sammanfattning av sina rön: Min forskning understryker hur viktigt det är att sätta in förebyggande åtgärder för att hantera flickors missnöje med kroppen eftersom det är en uppenbar riskfaktor för att utveckla psykologisk/psykiatrisk problematik. Undersökningar visar också att en positiv kroppsuppfattning och en tillåtande attityd till kroppen utgör en betydande skyddsfaktor.
Var finns dessa ungdomar? Hur många är de? Ungdomar med impulsivt självskadande beteende utgör en stor del av alla som kommer i kontakt med kommunernas ungdomsmottagningar. Samma förhållande gäller skolhälsovården och barnpsykiatri. Mer exakta uppskattningar av hur många de är finns inte. Det självskadande beteendet är långt ifrån alltid i fokus när ungdomar söker hjälp, utan ingår som en del av en bredare problematik. Mörkertalet för impulsivt självskadande beteende är därför stort. Beteendet är skambelagt. Det är socialt smittsamt och kan gå i vågor, som epidemier (Salic & Garfunktel 1992). I maj 2006 fanns det 189 pågående 16
ärenden med självskadeproblematik på BUP-kliniken i Göteborg. I augusti 2007 hade antalet ärenden med självskadeproblematik sjunkit dramatiskt, vilket märktes när man i projektet sökte patienter för att starta behandling med kognitiv beteendeterapi efter en manual som översatts från engelska. Ingen forskning har gjorts i Sverige där det totala antalet personer som använder sig av självskadande beteende uppskattats. Här får man förlita sig på utländska, framför allt amerikanska och engelska studier, och utifrån dessa dra slutsatser av hur vanligt fenomenet är i Sverige. Impulsivt självskadande beteende är inte klassificerat i en allmänt erkänd diagnostikmanual som DSM VI, och detta försvårar forskningsjämförelser mellan olika studier eftersom frågan om vad som studeras är central inom all forskning. På forskarspråk uttrycks detta som att det kan råda osäkerhet om testets validitet och reliabilitet. Det finns ändå några svenska studier.
Studier gjorda i Sverige Flickor som skär sig
På uppdrag av regeringen genomfördes en enkätundersökning bland personal inom skola, vård och omsorg i en storstadskommun och i två mellanstora kommuner i norra respektive södra delen av landet. År 2004 presenterade Socialstyrelsen resultaten i rapporten ”Vad vet vi om flickor som skär sig?”. Det visade sig att 205 flickor mellan 13 och 18 år hade impulsivt självskadande beteende. De uppfyllde kriterierna enligt den definition som Favazza formulerat. Beteendet är vanligt eftersom man får fram att mellan 1,2 och 1,7 procent av det totala antalet flickor i en viss åldersgrupp skadar sig själva. Det är mer vanligt i storstadskommunerna än på de mindre orterna. Flest ungdomar rapporterades från barn- och ungdomspsykiatrin som utgjorde hälften av det totala antalet. Skolhälsovården rapporterade in cirka en fjärdedel av samtliga. Majoriteten av dessa flickor skar sig (93 procent). De andra brände sig eller skadade sig 17
på annat sätt. Denna bild av hur vanligt just skärandet är i förhållande till annat självskadande bekräftas av en undersökning på BUPkliniken i Göteborg (Fjellman & Camepenhauser 1996) och av en studie från Lund som båda presenteras nedan. Socialstyrelsens studie visar att många av dessa flickor verkar ha tagit till sig självskadandet som ett återkommande sätt att hantera svårigheter. 6 procent av dessa flickor hade skurit sig 25 gånger eller mer. Det framgick att en stor del verkade vara på väg att glida ur systemet, i första hand skolan. 24 procent av flickorna hade förhöjd skolfrånvaro och 17 procent rapporterades ha mycket hög skolfrånvaro, och 4 procent av flickorna gick inte i skolan alls. 5 procent av flickorna uppgavs ha goda skolprestationer, 27 procent medelgoda och 26 procent svaga prestationer. Resterande 22 procent visste man inget om. (Man vet att självskadande beteende förekommer bland högpresterande elever och denna undersökning bekräftar detta.) När det gällde familjebild fanns det en överrepresentation av flickor där föräldrarna hade separerat. Mest alarmerande i denna undersökning var att många flickor uppgav att de varit utsatta för övergrepp. De hade misshandlats fysiskt eller utsatts för sexuella övergrepp. Även mobbning var vanligt. Totalt 54 procent av flickorna hade varit utsatta för någon form av kränkning. Man frågade även vilken avsikt flickorna hade med sitt beteende. En rangordning av det som bedömdes vara den viktigaste orsaken för det självskadande beteendet gjordes enligt följande: 1. Ångestlindring 2. Rop på hjälp 3. Vill bara komma bort från en hopplös situation 4. Önskan om uppmärksamhet 5. Suicidönskan I rapporten framgick inte hur den hjälp som en del flickor hade fått fungerat.
18
En sammanfattande kommentar i Socialstyrelsens utredning: Troligen finns här ett stort antal flickor som lindrar sin smärta på detta sätt och som inte vill att någon ska känna till detta. Gruppen av flickor är heterogen, med historier med självskadebeteende där psykiska problem föreligger samt även social problematik. Självskadebeteendet tycks oftast vara en del av en omfattande problematik, för ett antal flickor tycks dock gälla att självskadebeteendet var en första signal om att allt inte står rätt till. Enkätundersökning på BUP-kliniken i Göteborg
År 2006, under maj och juni månad, genomfördes på BUP-kliniken i Göteborg en enkätstudie av impulsivt självskadande beteende. Man fann totalt 189 patienter med detta beteende, vilket var anmärkningsvärt högt vid detta tillfälle. Antalet ärenden hade sjunkit dramatiskt ett år senare. Några frågor inställde sig. Var det så att beteendet var modebetonat och att dessa ungdomar (som tidigare skadade sig) hade hittat andra sätt att ”uttrycka sig”? Kunde förklaringen ligga i att ungdomsmottagningarna hade fått ta en större andel av självskadande patienter? Var detta en effekt av att barn- och ungdomspsykiatrin snävade in på sina prioriteringar och endast tog patienter med ”rena” sjukdomstillstånd? Var det så att de ungdomar som ville prata och mådde dåligt i allt högre grad hänvisades till ungdomsmottagningarna? Det finns en stor majoritet flickor i tonåren jämfört med pojkar som söker hjälp på BUP. Detta avspeglas också i denna undersökning, då 93 procent av samtliga identifierade var flickor eller unga kvinnor. Från andra undersökningar vet vi att självskadande beteende är vanligare hos flickor än hos pojkar. När det gäller sätt att skada sig är det absolut vanligaste rispande eller skärande (95 procent av samtliga). Detta stämmer med andra undersökningar. Medelåldern i denna undersökning låg på 15,5 år. Den yngsta var 12 år. Om man kan göra några antaganden om debutålder i genomsnitt så ligger den förmodligen kring 15 år. Viktigt är att undersökningen gällde en 19
särskild grupp: ungdomar som sökt till BUP. Alltså inte den ordinära populationen. Man kan alltså inte dra några generella slutsatser från denna enkätundersökning (Fjellman & Campenhausen 2006). FoU-enheten Primärvårdens enkätundersökning i Halland
Bertil Marklund, läkare och verksamhetschef vid FOU-enheten, Närsjukvården i Halland, undersökte år 2001 självskadebeteende i Hallands län i en enkät. Den visade att sju procent av ungdomarna mellan 17 och 18 år som svarat på enkäten sagt att de under det senaste året skadat sig själva, till exempel med tabletter eller genom att skära sig. För de flesta handlade det om enstaka tillfällen, men ungefär en procent av ungdomarna hade gjort detta någon gång till flera gånger per månad. I denna undersökning har Marklund även tagit med självskadande beteende med förgiftning och överdosering, vilket skiljer den från övriga studier (Marklund 2001). Pilotstudie på olika skolor i södra Sverige
Avsikten med denna studie, där 123 ungdomar från tre olika skolor ingick, var att undersöka impulsivt självskadande beteende hos 15-åriga svenska ungdomar. Hur många som skadade sig själva, om det fanns några könsskillnader. Man ville också se om det kunde finnas någon koppling till självkänsla och mindfulness (se kapitel 10 för en närmare beskrivning av begreppet). Det visade sig att 65 procent av ungdomarna hade skadat sig själva vid något tillfälle: 41,5 procent rapporterade självskadande beteende vid mer än ett tillfälle och 13,8 procent sa att de skadat sig själva många gånger. Att så många av deltagarna i studien uppgav att de hade skadat sig tyckte författarna själva var förvånade och de ansåg att det troligen låg något metodfel bakom dessa siffror. Intressant är att man här undersökte graden av mindfulness (medveten närvaro). Låga värden i mindfulness och självkänsla korrelerade med självskadande beteende. Det visade sig vidare att flickorna hade en tydlig övervikt för skärande i armveck och underarmar jämfört med pojkarna som skadade sig på annat vis (Lundh, Karim & Quilisch 2006). 20
Internationella studier – en överblick Från USA finns undersökningar som beskriver självdestruktiva beteenden som nått epidemiska proportioner (Salic & Garfunktel 1992). Internationellt ser man att antalet personer med självskadebeteenden i form av hudskäranden och hudbrännande i den allmänna populationen kan uppskattas till mellan 2 och 3 procent (Favazza & Conterio 1988, Howton m.fl. 2002). Men många människor som skadar sig själva kommer aldrig till sjukvården (Rossow & Wichström 1994). I stora engelska undersökningar har det framkommit att endast 6–13 procent av flickor med självskador har kommit till sjukhusbehandling. Hudbrännande kan i den allmänna populationen uppskattas till mellan 2 och 3 procent (Favazza & Conterio 1988, Howton m.fl. 2002). I en fallstudie i England där över 600 ungdomar i åldern 15–16 år ges en fråga om de skadat sig fysiskt genom att ta tabletter i överdos, skära sig eller annat uppgav 11 procent av flickorna och 3 procent av pojkarna att de har skadat sig under sista året. Endast 13 procent av dessa sökte sjukhusvård (Hawton, m.fl. 2002). En liknande studie i Norge gav resultatet att 10 procent av flickorna och 3 procent av pojkarna hade skadat sig under sista året. Endast 6 procent som skar sig sökte sjukhusvård (Ystgaard, m.fl. 2003).
Strukturella förklaringsmodeller till impulsivt självskadande beteende Som framgår ovan är fenomenet vanligt. Två till tre procent av den totala populationen i Socialstyrelsens studie, och ännu högre i andra, får betraktas som mycket stort. Det rörde sig alltså inte om ett udda fenomen med några få utövare. Med stor säkerhet finns det självskadande ungdomar på varje skola i Sverige. Psykologisk och psykiatrisk problematik som den definieras i en viss tidsepok är en spegling av samhällets struktur och förändring. Detta perspektiv är viktigt att ha med sig, då en alltför stark individualisering av samhällsfenomen ska undvikas. 21
Det finns tydliga samband med förändringar på den samhälliga, strukturella nivån och rapporterad psykisk ohälsa hos ungdomar som sedan början av 1990-talet visat en fördubbling eller tredubbling av antalet ungdomar med rapporterad oro och sömnsvårigheter; att sjukhusvård för depression och självskadande beteende ökat markant samtidigt som ungefär 300 000 jobb försvunnit för ungdomar, menar Sven Bremberg, expert vid Statens folkhälsoinstitut (2010). Den centrala frågan om sysslolöshet hos ungdomar är nu på 2010-talet mer aktuell än någonsin. Ungdomar mår psykiskt dåligt av sysslolöshet eller av en skolgång som mer blir upprätthållande och döljande av arbetslöshet än av faktiska möjligheter att utbilda sig till ett väntande jobb (Liedman 1999). Från klinisk erfarenhet vet man att det finns ett negativt samband mellan sysslolöshet och impulsivt självskadande beteende. Längre sjukhusvistelser med sysslolöshet bör till exempel alltid undvikas. Björn Fors, psykolog på ungdomsmottagningen Hisingen, lyfter fram familjens betydelse när han uttalar sig i Utbildningsradion 1998 i ett program om självskadande beteende: De ungdomar vi träffar befinner sig i glappet mellan att vara omhändertagna av föräldrar och att ta ansvar för sitt eget liv. Bli sin egen lyckas smed. Det är inte lättare att vara ung idag än tidigare. Valfriheten är svår. De flesta samtal här handlar om relationer. Ungdomar tar ansvar för andra familjemedlemmar. Om inte mamma eller pappa mår bra, om de inte finns längre, blir detta en fråga om liv eller död för dessa ungdomar. Vuxna mår idag generellt sämre. Alla sätts under större tryck. Det märker man till exempel på arbetsplatserna där kraven på effektivitet hela tiden ökar.
22
Att ha något luddigt i huvudet som gav ett konkret sår
Linnea, 22 år, uttrycker behovet av struktur och meningsfull sysselsättning i sitt liv. Detta ställs mot överläkare David Eberhart som myntat uttrycket trygghetsnarkomani. Han menade i en debattartikel att barn och ungdomar är så överbeskyddade att de, när de ställs inför livets krav, står helt oskyddade (UR 2009). exempel Linnea bor ensam i en lägenhet med hunden Petri. Hon har sedan länge skadat sig på armar, magen och låren med en vass kniv. Hon har också något som kallas för ospecificerade ätstörningar, vilket gör att hon får ångest när hon tänker på mat: Eftersom jag inte har spytt bort mina tänder och inte väger 40 kilo får jag ingen hjälp. Jag känner mig alltid trött, mår illa och har ont i magen. Jag lagar ingen riktig mat till mig själv, det blir mest smulpaj och annan ”sämre mat”. Mina problem började i puberteten med funderingar om vem jag var eller vad jag skulle bli. Rispade mig för första gången i årskurs 9 och tyckte det var skönt. Att ha något luddigt i huvudet som istället blev ett konkret sår, som behövdes läggas om, blev befriande. Att byta fokus. I gymnasiet blev det ännu sämre. Jag sökte mig till andra ungdomar som mådde dåligt. Detta är smittsamt. Skit samma vad man säger, men så är det. I skolan ska alla utmärka sig på något sätt. Få status genom dom senaste modekläderna, en del slåss, andra pluggar för att vara bäst i klassen. Eftersom jag inte kunde bli något av det där satsade jag på att i alla fall bli sämst. Eller värst. När jag var 16 år var jag hos en kompis och fick en panikångestattack. Jag blev hämtad av mina föräldrar som körde mig till vårdcentralen. Där rådde dom oss att söka skolsköterskan. Hon var jättegullig. Sen fick jag träffa skolläkaren. Det hade inte gått mer än fem minuter innan jag erbjöds antidepressiva tabletter. Jag kom till BUP för samtalsterapi. Jag bedömdes ha en depression. Tabletterna hjälpte mig inte. Skolan gick inte bra. Sedan kom jag in på en hästskötarutbildning. Nu skulle jag verkligen ta mig i kragen. Men det funkade inte heller.
23
Jag började skada mig alltmer. Åkte in och ut på akuten för att sys och plåstras om. Jag är trött på allt skitsnack att det skulle vara en modetrend att ungdomar idag mår sämre än tidigare. Till exempel: ”På min tid fick vi minsann gå i motvind i 30 graders kyla och bära ved. Ni glider på en räkmacka och har det bra”. Titta på mig, jag kommer från en bra familj, jag har alltid haft kompisar men ändå har det gått åt helvete. Idag känner man en sån enorm press på sig. Och alla kvinnoideal som smyger sig in undermedvetet. Det finns så stora krav att man ska vara något. Även om jag skulle tokplugga i 10 år så vet jag ändå inte om jag får jobb eftersom man kanske satsat på fel nisch. Av alla mina kompisar kanske det finns 2–3 stycken som har jobb. Alla andra går hemma eller är sjukskrivna. Jag känner mig kass. Har inte gjort någon resa eller gått någon flummig folkhögskolelinje. Jag har ingen pojkvän eftersom det inte skulle fungera som jag mår nu. Det finns ingen struktur. Vissa dagar kan jag känna mig jättelycklig bara för att jag har tvättstugan, något att göra. Jag fick möjlighet att börja med dialektisk beteendeterapi. Det var det bästa som hade hänt på länge. Fick lära mig att stå ut när det är svårt, att våga vara här och nu. Jag gick i grupp och hade individualterapi en gång i veckan. Detta tog slut i juni. Jag har fortfarande kontakt med min terapeut men han finns inte kvar så länge till. Det är nedskärningar i verksamheten. Jag vet inte alls vad som ska hända nu.
Sammanfattning Forskning visar att impulsivt självskadande beteende är vanligare hos flickor än hos pojkar. En negativ upplevelse av den egna kroppen är vanlig. Förekomsten av impulsivt självskadande varierar från olika studier. Från en till två procent av alla i en åldersgrupp av flickor i Socialstyrelsens undersökning till att var tionde flicka i årskurs 9 skadat sig någon gång. Rispande och skärande på framför allt armar, handleder och ibland ben är det vanligaste sättet att skada sig på. Mycket mer ovanligt är att till exempel bränna sig eller att skära sig i ansikte, bålen eller könsorgan. 24
ISBN: 978-91-47-09411-0 © Lars Fjellman och Liber AB 2010 Förläggare: Emma Stockhaus redaktör: Carin Soussi-Engman Projektledare: Maria Emtell Grafisk form: Birgitta Dahlkild bildredaktör: Nadia Boutani Werner foton: Se bildförteckning s. 158 Produktion: Jürgen Borchert
Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Multivista, Indien 2011
kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm. tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se
Boken innehåller flera fallstudier som bygger på författarens egna erfarenheter av behandling av ungdomar med självskadande beteende. Ett upplägg för behandling av impulsivt självskadande ungdomar presenteras. I boken finns också ett självskattningsformulär för mindfulness. Självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar riktar sig till alla som i sitt arbete kommer i kontakt med självskadande och suicidala ungdomar. Även föräldrar är en viktig målgrupp.
SJÄLVSKADANDE OCH SUICIDALT BETEENDE HOS UNGDOMAR
Författaren beskriver psykiatrisk problematik och hur denna kan vara kopplad till självskadande beteende hos ungdomar och ger råd till behandlare som möter dessa ungdomar och deras föräldrar. Ett särskilt kapitel ägnas åt skolan. Vad bör skolpersonalen vara särskilt uppmärksam på och hur kan de hantera problemet?
Lars Fjellman
Denna bok handlar om impulsivt självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar. I boken redogör Lars Fjellman ingående för den viktiga frågan om hur impulsivt självskadande skiljer sig från självmordförsök och beskriver en rad funktioner och drivkrafter för impulsivt självskadande beteende. Författaren presenterar även socialpsykologiska teorier och förklarar olika begrepp och typiska mönster som är knutna till ungdomars tänkande vid ångest och depression.
SJÄLVSKADANDE OCH SUICIDALT BETEENDE HOS UNGDOMAR Lars Fjellman
Lars Fjellman är socionom och legitimerad psykoterapeut med kbtinriktning. Han har mångårig erfarenhet från arbete inom barn- och ungdomspsykiatri, som föreläsare och med privat praktik.
Best.nr 47-09411-0 Tryck.nr 47-09411-0
OSorig Fjellman.indd 1
10-10-12 11.21.39