9789127142374

Illustrerad farmakologi

1

Principer och tillämpningar enteral tillförsel

tarmlumen

Illustrerad farmakologi

Terje Simonsen är överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Jarle Aarbakke är professor, överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Jan Hasselström är med.dr, specialistläkare i allmänmedicin och klinisk farmakologi, ordförande i ­Expertrådet för allmänmedicin i Stockholms läns läkemedelskommitté samt ­distriktsläkare vid Storvretens vårdcentral. Boken har illustrerats av Roy Lysaa, civilingenjör och dr.scient. i farmakologi.

Simonsen • Aarbakke • Hasselström • Lysaa

L

äkemedel är centrala för att förebygga och behandla sjukdomar samt lindra symtom. Illustrerad farmakologi ger grundläggande teo­ retiska och praktiska kunskaper i ämnet. Tack vare den pedagogiska framställningen och många förklarande färgillustrationer har boken blivit ett standardverk för studerande på sjuksköterskeprogrammet. Den används även på andra utbildningar inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Verket är indelat i två volymer. Illustrerad farmakologi 1: Principer och ­tillämpningar redogör för hur läkemedel utövar sin effekt (farmakodynamik) och hur de omsätts i kroppen (farmakokinetik). I denna utgåva har avsnittet om läkemedelsgenomgångar utökats och omarbetats utifrån nya riktlinjer.

Samtliga tabeller och exempel har också uppdaterats med aktuella regist­ rerade eller rekommenderade läkemedel.

Den andra volymen, Illustrerad farmakologi 2: Sjukdomar och behandling, beskriver läkemedel och läkemedelsgrupper i relation till organsystem och sjukdomsgrupper.

Till böckerna hör webbplatsen www.nok.se/illustreradfarmakologi med instuderingsfrågor, bilder och viktiga källor.

Terje Simonsen, Jarle Aarbakke & Jan Hasselström illustrationer Roy Lysaa

till systemkretsloppet enzymatisk omvandling i mukosaceller

1

bakteriell omvandling omvandling i levern

FJÄRDE UTGÅVAN ISBN 978-91-27-14237-4

9 789127 142374

Farmakologi_1_4U2.indd 1-3

2016-04-14 16:43

Illustrerad apr 16_tt.indd 2

2016-04-25 13:29

Innehåll

Förord till den svenska utgåvan 9 Förord till den norska utgåvan 11 Kapitel 1 • Utveckling av läkemedel 12 Etik och läkemedelsprövning 16 Biologiska läkemedel 18 Originalpreparat, synonympreparat, parallellimport och biosimilarer 19 Sammanfattning 21

Kapitel 2 • Läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur 22 Indelning av läkemedel och nomenklatur 27 Sammanfattning 29

Kapitel 3 • Läkemedelshantering 31 Det övergripande ansvaret 32 Läkaren 32 Sjuksköterskan 33 Administration av läkemedel till patient mot patientens eller dennas vårdares vilja 37 Sammanfattning 37

Kapitel 4 • Styrning av farmakoterapin 39 Klinisk bedömning av effekter och biverkningar 39 Laboratorieundersökningar 41 Läkemedelsanalyser 42 Sammanfattning 44

Kapitel 5 • Vanliga problem vid läkemedelsanvändning 45 Felaktig användning av läkemedel 45 Vårdpersonalen har ansvar 46 När det brister i läkemedelsanvändningen 48 Sammanfattning 51

Illustrerad apr 16_tt.indd 5

Kapitel 6 • Farmakodynamik 52 Läkemedels verkningsmekanismer 52 Receptorer och ligander 53 Receptortyper 53 Användbara farmakodynamiska begrepp 57 Tid till effekt efter intag av ett läkemedel 60 Sambanden mellan dos och respons 64 Klinisk dos–respons 66 Rekommenderat terapeutiskt område för ett läkemedel är vägledande 67 Placebo- och noceboeffekter 68 Sammanfattning 69

Kapitel 7 • Farmakokinetik 71 Viktiga förutsättningar för att förstå farmakokinetiken 71 Absorption 78 Distribution 86 Elimination 93 Sammanfattning 109

Kapitel 8 • Tillförselsätt för läkemedel och beredningsformer 111 Enteral och parenteral tillförsel 111 Läkemedels hållbarhet 121 Läkemedels blandbarhet i vätskor 121 Sammanfattning 122

Kapitel 9 • Individuell variation i läkemedelsrespons 123 Olikheter i interindividuell respons 123 Olikheter i intraindividuell respons 128 Sammanfattning 129

Kapitel 10 • Läkemedelsinteraktioner 131 Allmänt om läkemedelsinteraktioner 131 Farmakodynamiska interaktioner 132 Farmakokinetiska interaktioner 134 Sammanfattning 141

2016-04-25 13:29

Kapitel 11 • Biverkningar 142 Allmänt om biverkningar 142 Indelning av biverkningar 143 Läkemedel kan ge fosterskador 147 Cancerframkallande läkemedel 148 Biverkningar från olika organsystem 148 Effekter vid utsättning av läkemedel 153 Sambandsbedömning vid läkemedelsbiverkning 156 Registrering av biverkningar 156 Sammanfattning 158

Kapitel 12 • Dosering av läkemedel 159 Standarddoser eller individuellt anpassade doser 159 Läkemedelskoncentrationen varierar mellan varje dos 160 Dosering av läkemedel vid organsvikt 164 Sammanfattning 170

Kapitel 13 • Läkemedel och berusningsmedel under graviditet och amning 171 Läkemedel under graviditeten 171 Amning och läkemedel 180 Beroendesubstanser under graviditet och amning 183 Sammanfattning 188

Kapitel 14 • Barn och läkemedel 189 Farmakokinetik hos barn 189 Farmakodynamik hos barn 193 Det är viktigt med noggrann dosering till nyfödda 193 Biverkningar hos barn 195 Förgiftningar hos barn 195 Några vanliga läkemedel 195 Sammanfattning 196

Illustrerad apr 16_tt.indd 6

Kapitel 15 • Äldre och läkemedel 197 Farmakokinetiska förändringar 197 Farmakodynamiska förändringar 201 Biverkningar av några läkemedelsgrupper som ofta används av äldre 202 Sammanfattning 206

Kapitel 16 • Berusningsmedel och beroende 207 Begrepp 208 Indelning av droger 211 Läkemedel som är potentiella droger 222 Konsumtion av berusningsmedel 226 Skadeverkningar av droganvändning 227 Faktorer som disponerar för missbruk 229 Beroende – biologisk förklaring 230 Beroende – sociologisk förståelse 231 Tecken på begynnande beroende 232 Att förebygga och behandla drogberoende 232 Läkemedelsassisterad behandling 233 Drogtest 234 Socialstyrelsens rekommendationer 242 Sammanfattning 244

Kapitel 17 • Förgiftning med ämnen som intas genom munnen 246 Epidemiologi 247 Diagnostik av akuta förgiftningar 247 Behandling av akuta förgiftningar 252 Exempel på vanliga förgiftningar 258 Sammanfattning 272

Sakregister 274

2016-04-26 09:56

Illustrerad apr 16_tt.indd 7

2016-04-25 13:29

Illustrerad apr 16_tt.indd 8

2016-04-25 13:29

Förord till den svenska utgåvan

■ Illustrerad farmakologi har sedan första svenska utgåvan år 2001 kommit att bli ett standardverk i farmakologiundervisningen för sjuk­ sköterskor. Att ämnet farmakologi är av största betydelse i sjuksköter­ skans dagliga arbete kan det inte råda något tvivel om. Sjuksköters­kor är kanske den yrkesgrupp inom vården som mest direkt och påtagligt kommer i kontakt med läkemedel, och då ur många olika aspekter, allt från läkemedelshantering till patientpedagogik i vårdarbetet och läke­ medelsutveckling vid deltagandet i kliniska prövningar. Det är ofta sjuk­ sköterskan som först får rapport om en ogynnsam effekt av läkemedels­ behandlingen och som behöver ta sig an de frågor som uppstår hos patienten när en behandling har påbörjats. Det är sjuksköterskans roll att i omvårdnadsarbetet förklara och reda ut missförstånd som lätt upp­ står i en vård med allt snabbare flöden. Att kunna värdera patientens beskrivningar och prioritera sina åtgärder i relation till detta är nödvän­ diga praktiska färdigheter som måste baseras på egen grundmurad farma­kologisk kunskap. Det krävs därför en gedigen intellektuell för­ ståelse av ämnesområdet för att kunna hantera alla de situationer som uppkommer i det dagliga arbetet. Det är ur det perspektivet Illustrerad farmakologi har kommit till.

Ett tecken på bokens höga kvalitet är enligt min mening att den har stått sig så väl genom åren som gått. Vid de nytryck som gjorts har en­ dast smärre korrektioner och tillägg behövts för att hålla den modern.

Som svensk medförfattare har jag slagits av den väl genomförda pedago­ giska tanken som löper som en röd tråd igenom boken där just illustra­ tionerna och de många kliniska exemplen tydliggör och förklarar de ibland ganska svåra begrepp som bygger upp farmakologin. Farmakolo­ gin är dock stadd i ständig utveckling och det är nu dags för en fjärde utgåva.

Vi har i tidigare omarbetade utgåvor endast behövt göra smärre ju­ steringar och tillägg i denna första del av Illustrerad Farmakologi. Boken behandlar ju farmakologiska principer som står sig väl över tiden. Ett område som utökats och fått fastare former sedan förra utgåvan är av­ snittet om läkemedelsgenomgångar. Här har Socialstyrelsen antagit ny författningstext som föreskriver två olika typer av läkemedelsgenom­ förord · 9

Illustrerad apr 16_tt.indd 9

2016-04-25 13:29

gångar för att säkra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen i vårdens över­ gångar. Vi har därför byggt ut och anpassat texten till författningen.

Samtliga tabeller och exempel har också justerats i relation till nu regi­ strerade eller rekommenderade läkemedel, ibland finns dock äldre läke­ medel fortfarande med av didaktiska skäl. Med denna uppdatering och anpassning är jag övertygad om att Illustrerad farmakologi ska kunna försvara sin plats som ett betydelsefullt redskap i farmakologiundervis­ ningen.

Jan Hasselström

10 · förord

Illustrerad apr 16_tt.indd 10

2016-04-25 13:29

Förord till den norska utgåvan

■ Modern och rationell farmakoterapi har en central plats i behand­ lingen av somatiska och psykiska sjukdomar och besvär. Sjuksköterskan har en central plats i behandlingen av sjuka människor. Därför är det viktigt att sjuksköterskan har goda kunskaper om specifika läkemedel och farmakoterapeutiska behandlingsregimer.

Allmän farmakologi utgör grunden i kunskapen om specifika läke­ medel och farmakoterapeutiska behandlingsregimer. Farmakodynamik och farmakokinetik är de viktigaste delarna i allmän farmakologi. Det är viktigt att ha en god uppfattning om farmakodynamik och farmako­ kinetik för att förstå viktiga, näraliggande kunskapsområden som bi­ verkningar, läkemedelsinteraktioner, individuell variation i läkemedels­ respons och doseringsregimer. Allmän farmakologi är också viktigt för att förstå de särskilda förutsättningarna för farmakologisk behandling av gravida, barn, äldre och drogberoende, liksom behandlingen av aku­ ta förgiftningar.

Illustrerad farmakologi är skriven för att täcka in kunskapskraven i farmakologi för sjuksköterskestudenter, men även andra inom hälsooch sjukvårdsområdet, som läkarstuderande, farmaceuter, tandläkar­ studerande och psykologistuderande, kan ha nytta av boken.

Illustrerad farmakologi 1 tar upp allmän farmakologi.

Illustrerad farmakologi 2 är en terapiinriktad volym där utvalda läke­ medel och läkemedelsgrupper beskrivs i relation till organsystem och sjukdomsgrupper. Båda volymerna är rikt illustrerade med bilder som ökar förståelsen och förstärker den pedagogiska framställningen av ma­ terialet.

Sedan Illustrerad farmakologi utkom första gången 1997 har den översatts till svenska, danska, engelska och spanska. En sådan spridning av en norsk fackbok ses som ett viktigt erkännande av kvaliteten. Vi hop­ pas att denna utgåva håller samma standard som de två tidigare.

Tromsö, maj 2010 Terje Simonsen

Jarle Aarbakke

Roy Lysaa

förord · 11

Illustrerad apr 16_tt.indd 11

2016-04-25 13:29

Kapitel 1

Utveckling av läkemedel ■ Läkemedel har ”alltid” använts för att behandla och förebygga sjuk­ domar och besvär. Långt tillbaka i tiden fanns inga systematiska krav på kunskap om nya läkemedel som togs i bruk. Det fanns heller inga stränga krav på dokumenterad kunskap om läkemedel hos dem som deltog i behandlingen.

I dag är utvecklingen av nya läkemedel omgärdad av strikta regler.

Samhället har också detaljerade regelsystem för hanteringen av läkeme­ del, styrningen av farmakoterapin och hur felaktig användning av läke­ medel ska undvikas. Vidare finns det tydliga krav på formell kunskap om läkemedel hos dem som deltar i farmakoterapeutisk behandling. För att uppfylla dessa krav måste man känna till de lagar och föreskrifter som reglerar dessa aktiviteter. Det är självklart också nödvändigt att ha kunskap om patofysiologin bakom olika sjukdomar och besvär för att utöva rationell farmakoterapi.

Utvecklingen av läkemedel är en lång och kostnadskrävande process som ställer höga krav på dokumentation av önskade och oönskade ef­ fekter. Eftersom Sverige är en del av EU styrs läkemedelsutvecklingen i Sverige av dokument som är gemensamma inom unionen. En anpass­ ning av svensk lagstiftning har gjorts och en samlad översikt över EUdirektiv och författningar finns på Läkemedelsverkets webbplats. I kraft av sin effektivitet och höga kunskap inom området anses Sverige genom Läkemedelsverket ha relativt stort inflytande på utvecklingen av läke­ medelsfrågor i Europa.

Målet med utveckling av nya läkemedel är att påverka sjukdomar som vi i dag saknar god behandling för, samt att förbättra befintliga te­ rapier och minska risken för sjukdomsutveckling. Möjligheten till stora ekonomiska vinster är en viktig drivkraft inom läkemedelsutvecklingen.

Att utveckla ett nytt läkemedel är en lång och krävande process.

12 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 12

2016-04-25 13:29

Kliniska studier och krav på dokumentation av läkemedels effekter Före 1950 blev mycket få läkemedel föremål för systematiska undersök­ ningar med kliniska prövningar. Först efter katastrofen 1963 med talido­ mid infördes stränga krav på prövning innan ett läkemedel fick tas i kliniskt bruk.

Första steget när man utvecklar ett läkemedel är att identifiera och syntetisera en substans som man tror kan ha effekt. Därefter utförs olika laboratorietester för att fastställa substansens fysikaliska, kemiska och biologiska egenskaper. De flesta av de substanser som testas når aldrig fram till klinisk prövning, och endast någon enstaka av tusentals synte­ tiserade substanser kommer till klinisk användning. De omfattande un­ dersökningarna tar många år i anspråk och medför höga kostnader. För att täcka utvecklingskostnaderna blir priset på nya läkemedel högt. Om resultaten från de inledande undersökningarna av substansen är lovan­ de genomförs tester med avseende på giftighet. Toleransen för substan­ sen undersöks, både lokalt och systemiskt, varvid man dokumenterar eventuell toxisk effekt på kort och lång sikt. Samtidigt undersöks om substansen är teratogen (orsakar missbildningar hos foster) eller mutagen (orsakar genetiska förändringar). Till sist kartläggs substansens verkningsmekanism, vilka vävnader substansen fördelas till, substan­ sens effekt på olika organfunktioner, hur länge substansen finns kvar i organismen och på vilket sätt substansen utsöndras från organismen.

Alla tester fram till denna punkt i utvecklingsarbetet görs med hjälp av cellkulturer eller djurförsök. Svagheterna med detta är att tester på djur och människor på många områden inte är direkt jämförbara. Det kan finnas effekter hos människor som inte har någon motsvarighet hos djur. För att öka sannolikheten att upptäcka artspecifika effekter görs alltid djurförsöken på både gnagare och icke-gnagare, alltså på två prin­ cipiellt mycket olika djurarter. Om inga negativa effekter upptäcks kan substansen testas på människor. Innan sådana tester kan genomföras måste dock tillstånd för kliniska studier erhållas.

Kliniska studier delas in i fyra faser Kliniska studier görs på människor. Forskning på människor eller forsk­ ningsprojekt som använder humant biologiskt material eller hälsoinforma­ tion ska godkännas av en regional eller central etikprövningsnämnd (EPN).

utveckling av läkemedel · 13

Illustrerad apr 16_tt.indd 13

2016-04-25 13:29

Kliniska läkemedelsstudier måste även godkännas av Läkemedels­ verket och/eller Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medicines Agency). Läkemedel kan godkännas i ett EU-land antingen efter lokal ansökan i landet eller via en central ansökan för hela EU. De flesta ansökningar görs i dag centralt och de lokala nationella läkeme­ delsverken, inte minst det svenska, deltar ofta i bedömningen inför ett sådant centralt godkännande.

De inledande försöken görs med låga doser på friska, frivilliga för­ sökspersoner. Efter att substansen har börjat användas som ett godkänt läkemedel betraktas även undersökningar av nya indikationer formellt som läkemedelsprövningar, och kräver därmed tillstånd från EPN och godkännande från Läkemedelsverket och/eller EMA. De föreskrifter och EU-direktiv som reglerar klinisk prövning av läkemedel på männi­ skor, såväl patienter som friska individer, finns samlade på Läke­ medelsverkets webbplats.

Sedan många år tillbaka används en internationell fasindelning av läke­medelsprövningar som skapats av Världshälsoorganisationen (WHO).

Fas I – test av toleransen mot läkemedlet Fas I är den första studien som görs på människor. Den görs huvudsak­ ligen på ett litet antal friska, frivilliga, unga vuxna. Avsikten är att under­ söka hur väl substansen tolereras, samt att genomföra farmakokinetiska undersökningar (hur substansen tas upp, fördelas och utsöndras i orga­ nismen). Man studerar även effekter som inte visat sig i djurförsöken, samt försöker fastställa riktlinjer för dosering i kommande kliniska prövningar. Ibland görs fas I-studier på patienter. Det sker framför allt när det gäller toxiska substanser som man inte vill ge till friska individer, men som kan accepteras för patienter med allvarliga sjukdomar, t.ex. cancer, eller andra sjukdomar för vilka ingen effektiv behandling finns.

Fas II – terapeutisk effekt och dosanpassning Fas II-studier görs på små patientgrupper som man tror kan vara hjälp­ ta av den aktuella behandlingen. Man försöker hitta en dos som ger ef­ fekt hos de flesta användare utan att alltför besvärande biverkningar uppstår. Samtidigt undersöks hur testsubstansen interagerar (samver­ kar) med andra läkemedel som naturligt kan komma att användas sam­ tidigt. Det är vanligt att jämförelser vid fas II-prövningar är ”öppna”, dvs. att både patient och läkare vet vem som får testsubstansen och vem som

14 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 14

2016-04-25 13:29

får traditionell terapi. Om resultaten från fas II visar att substansen har gynnsamma effekter går man vidare till nästa fas.

Fas III – dokumentation av effekt på större patientgrupper I fas III testar man helst ett större antal patienter (fler än 1 000), ofta geo­ grafiskt fördelade på flera olika regionala centrum. Urval och fördelning av patienter till olika behandlingsgrupper görs på basis av strängt veten­ skapliga kriterier. Samma prövningsprocedur används vid alla centrum.

Avsikten med fas III-prövningen är att dokumentera de effekter man har hittat i tidigare faser, samt att kartlägga hur vanliga subjektiva och objektiva biverkningar är. Man vill också försöka fastställa förekomst av mindre vanliga, men allvarliga biverkningar, liksom effekter efter lång tids användning.

I fas III jämförs testsubstansen med etablerade läkemedel och even­ tuellt även med placebo. Placeboeffekter tas upp i kapitlet Farmakodynamik. Jämförelserna görs oftast med hjälp av randomiserade dubbel­ blindtester. Randomisering innebär att det är slumpen som avgör om en patient får testsubstansen, ett etablerat läkemedel, eller placebo.

Dubbelblindtest innebär att varken patienten eller den som delar ut läkemedlet vet vem som får vad. Randomiserade dubbelblindtester görs för att resultatet inte ska påverkas av förutfattade meningar om substansens effekt, varken hos patienten eller hos den som utför be­ handlingen.

När fas III är avslutad skrivs en rapport om resultaten från undersök­ ningarna. Rapporten utgör underlaget för ansökan om registrering och marknadsföring av substansen i form av ett läkemedel.

Fas IV – långtidseffekter och sällsynta biverkningar Man fortsätter att registrera effekterna av ett läkemedel även sedan det tagits i bruk. Det görs eftersom biverkningar kan förekomma mycket sällan och därför inte påvisas i försök på små grupper över begränsad tid. Uppföljning av effekter och biverkningar är därför viktigt.

I fas IV undersöks långtidseffekter på vissa sjukdomsparametrar, och för en del läkemedel undersöker man även hur läkemedlet påver­ kar den totala överlevnaden. Det är vanligt med internationella multi­ centerstudier i vilka patienter väljs ut efter stränga kriterier. Eftersom flera olika centrum deltar kan tillräckligt många patienter inkluderas för att även sällsynta effekter ska kunna avslöjas och lokala avvikelser elimineras. utveckling av läkemedel · 15

Illustrerad apr 16_tt.indd 15

2016-04-25 13:29

Om det tillkommer nya, viktiga upplysningar avseende vissa patient­ grupper kan indikationsområdet för läkemedlet utökas. En sådan utök­ ning kan dock bara göras efter förnyad ansökan. Om allvarliga biverk­ ningar upptäcks händer det att tillståndet att sälja ett läkemedel i ett visst land dras tillbaka, eller att producenten själv väljer att dra tillbaka läke­ medlet från marknaden.

Exempel på viktiga behandlingsregimer som etablerats genom fas IV-studier Hos patienter med hjärtsvikt har man visat att användning av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB) mins­ kar behovet av sjukhusinläggning och reducerar dödligheten.

Användning av låga doser acetylsalicylsyra minskar risken för hjärtinfarkt hos patienter med angina pectoris samt efter hjärtin­ farkt och minskar dessutom risken för stroke hos riskpatienter.

Blodtryckssänkande behandling med betablockerare, diuretika, kalciumkanalblockerare och ACE-hämmare minskar risken för hjärtinfarkt och allvarliga kardiovaskulära händelser hos patienter med hypertoni.

Insulinbehandling av typ 1-diabetiker minskar risken för cir­ kulatoriskt betingade ögon- och njurskador.

Etik och läkemedelsprövning Ansökan om klinisk prövning görs hos Läkemedelsverket och/eller EMA. Försöksledningen måste i detalj redogöra för vilka metoder som ska an­ vändas, hur djur eller människor förväntas uppleva försöken samt vilket målet med projektet är. Man måste också redogöra för om det finns alter­ nativa metoder för att hitta lösningar på de problemställningar som lig­ ger till grund för prövningen. Läkemedelsverket och/eller EMA samt EPN kan avslå en ansökan om tillstånd att genomföra ett försök, eller begära att planerna förändras. Etikprövningsnämnderna är tillsatta med personer som ska tillvarata juridiska, vetenskapliga och allmänna intres­ sen och styrs av etikprövningslagen. Om register med identifierbara per­ sondata ska upprättas krävs tillstånd från Datainspektionen.

Försöksdjur i medicinsk forskning Användningen av försöksdjur i medicinsk forskning skapar ett etiskt di­ lemma, och många tycker att det är fel att djur används i medicinska 16 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 16

2016-04-25 13:29

försök. De etiska kraven som ställs är emellertid mycket stränga och forskning på djur får inte göras med mindre än att en forskningsansökan har godkänts av en försöksdjursetisk nämnd. Metoderna som används vid djurförsök ska tillfoga djuren minsta möjliga smärta eller obehag. En del försök är dock omöjliga att genomföra utan att obehag eller plågor uppstår. Detta gäller särskilt vid bestämning av toxiska doser och vid vissa långtidsförsök. Försöksdjuren avlivas vid slutet av försöket och un­ dersöks med avseende på makroskopiska eller mikroskopiska organför­ ändringar orsakade av den testade substansen.

I dag finns modeller för testning av läkemedel som i viss utsträckning reducerar behovet av djur i medicinska försök. Ett exempel är datasimu­ lering av reaktioner mellan läkemedel och receptorer.

Människor i medicinsk forskning När människor deltar i medicinsk forskning regleras detta av etikpröv­ ningslagen (lag 2003:460 om etikprövning av forskning som avser människor). Utgångspunkten för denna och hur de etiska aspekterna hanteras i det EU-direktiv som styr läkemedelsprövning (2001/20/EC) är Helsingforsdeklarationen, ursprungligen från 1964 med senaste revi­ dering 2013.

Av dokumentet framgår att hänsyn till patienter och försökspersoner är överordnat vetenskapliga hänsyn.

Frivilligt, informerat samtycke Stor vikt läggs vid att det ska vara frivilligt att delta i kliniska försök.

Försökspersonerna ska vara väl informerade om vilken typ av försök det är samt om väntade effekter och biverkningar av de läkemedel som tes­ tas. Informationen ska ges både muntligt och skriftligt. Efter informatio­ nen ska varje deltagare skriva på ett medgivande att de fått informatio­ nen och att de deltar på frivillig basis. Att avge ett sådant medgivande kallas att ge frivilligt, informerat samtycke. I vissa situationer är det orim­ ligt att be om ett sådant medgivande. För att en försökssituation ska kunna fritas från kravet om samtycke, kan medgivande för detta ges ef­ ter bedömning av en etikprövningsnämnd. Deltagare i ett medicinskt försök kan när som helst dra sig ur, även efter att försöket har påbörjats.

Om försökspersonerna är barn, psykiskt utvecklingsstörda, äldre el­ ler andra som inte kan tillvarata sina intressen, kan särskilt svåra etiska problem uppstå. Även försök på gravida är etiskt problematiska. Försök med dessa patientgrupper utförs endast enligt mycket stränga regler. utveckling av läkemedel · 17

Illustrerad apr 16_tt.indd 17

2016-04-25 13:29

Biologiska läkemedel Genom de biologiska läkemedlen har sjukvården fått tillgång till ett väx­ ande antal effektiva substanser som ger möjligheter att behandla till­ stånd eller sjukdomar där tidigare behandling inte alltid varit effektiv eller saknats. Även före utvecklingen av den ”nya bioteknologin” har proteinläkemedel använts inom sjukvården. Den tidigaste substansen är kanske insulinet. Det ”nya” är att bioteknologin ger möjlighet att i detalj designa och skapa tredimensionella stora proteinmolekyler som riktas mot särskilda biologiska förlopp som annars inte varit möjliga att på­ verka.

Definition Begreppet biologiska läkemedel har vuxit fram som ett samlingsnamn för substanser som har utvecklats genom de senaste tio årens bioteknolo­ giska framsteg. En definition skapades först 2001 och den innefattar att substanserna ska ha tillkommit genom en naturlig biologisk process, t.ex. genom att en bakterie får producera den. Produktionssättet ger upphov till en viss naturlig variabilitet med små skillnader i slutmolekylen, till skillnad från de strikt kontrollerade kemiska processer som leder fram till en vanlig läkemedelsmolekyl. Utöver detta ska substansen vara så stor och komplicerad att den inte kan bestämmas med vanliga kemiska ana­ lysmetoder. Med detta följer att det inte som med vanliga läkemedel går att dra slutsatser utifrån själva molekylen. Man måste i stället använda sig av en kombination av fysiologiska, kemiska och biologiska test för att tillsammans med kontroll över produktionsprocesserna bestämma de biologiska läkemedlens kvalitet. Biologiska läkemedel är helt eller delvis ”förmänskligade” rekombinanta proteiner som ofta verkar genom att in­ gripa i de olika immunologiska förlopp som ligger bakom eller påverkar sjukdomen. Biologiska läkemedel är mycket stora molekyler, ofta 100– 1 000 gånger större än vanliga läkemedel som ofta har molekylvikter runt 200–400 dalton. För att ett biologiskt läkemedel ska kunna utöva en effekt är proteinmolekylens tredimensionella struktur avgörande. Små föränd­ ringar i den komplicerade kedjan av proteinmolekylens ingående ämnen kan helt förändra molekylens slutliga tredimensionella utbredning och därigenom helt förändra dess effekt.

Eftersom biologiska läkemedel är proteiner måste de ges som intra­ venösa eller subkutana injektioner/infusioner.

18 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 18

2016-04-25 13:29

Biverkningar Genom att de biologiska läkemedlen griper in i basala immunologiska system och kan hämma effekterna av kraftfullt verkande substanser i kroppen finns risker med behandlingarna som tidigare varit mycket sällsynta eller saknats med etablerade läkemedel. Ovanliga infektioner som tuberkulos eller sovande virusinfektioner kan aktiveras, cancer­ frekvensen kan stiga och påverkan av vitala organ kan ge oåterkalleliga skador genom biologiska läkemedel. Lyckligtvis är detta mycket ovanligt och de senaste åren har man lärt sig att förebygga många av dessa biverk­ ningar genom att testa eller välja ut patienterna för behandling på ett noggrant sätt. I vissa fall är man dock tvungen att riskera en sällsynt bi­ verkning för att få en eftersträvad botande effekt vid en allvarlig handi­ kappande eller dödlig sjukdom. I stort anses dock inte biologiska läke­ medel vara farligare än andra.

Antikroppsbildning Eftersom biologiska läkemedel är stora proteinmolekyler finns till skill­ nad från ”vanliga” läkemedel risken att kroppens immunsystem ser dem som främmande och börjar bilda antikroppar. Sker detta inaktiveras det biologiska läkemedlet och immunologiska reaktioner som feber och hudutslag kan förekomma.

Originalpreparat, synonympreparat, parallellimport och biosimilarer Originalpreparat Ett nytt läkemedel (som inte har framställts tidigare) kallas ett original­ preparat. Originalpreparat kan skyddas av patent. Det innebär att andra tillverkare inte får producera läkemedlet förrän patentskyddstiden har gått ut. I praktiken gäller de olika typer av patentskydd som finns runt ett läkemedel cirka 15 år från marknadsföringsdatum. Avsikten med att pa­ tentera ett läkemedel är att garantera utvecklaren ensamrätt till produk­ tionen.

utveckling av läkemedel · 19

Illustrerad apr 16_tt.indd 19

2016-04-25 13:29

Synonympreparat När patenttiden har gått ut kan andra kopiera läkemedlet med hjälp av samma eller någon annan framställningsmetod. Om en tillverkare fram­ ställer och producerar ett läkemedel som någon annan har utvecklat kal�­ las produkten för synonympreparat eller generiskt läkemedel. Syno­ nympreparaten säljs ofta betydligt billigare än originalpreparaten. Det lägre försäljningspriset är möjligt eftersom utvecklingskostnaderna är låga. Sedan ett synonympreparat har införts i handeln sänker i regel pro­ ducenten av originalpreparatet priset för att kunna vara kvar i läkeme­ delsförmånen. Synonympreparaten medför konkurrens som pressar priserna. Detta leder till lägre kostnader för både den enskilda patienten och för samhället.

Parallellimport En läkemedelsproducent kan sälja samma läkemedel till olika pris i olika länder. Anta att en grossist i ett land måste betala ett högt pris till läkemedelsproducenten. Denna grossist kan i stället importera samma läkemedel från en grossist i ett annat land som köper det till lägre pris.

Import av läkemedel från andra än den lokala producenten kallas pa­ rallellimport, och läkemedlet säljs då vanligen till lägre pris. Samma läkemedel kan ha olika utseende i olika länder trots att egenskaperna är desamma. Parallellimport kan skapa problem för patienter som inte ”känner igen” sitt ”gamla” läkemedel, och som därför inte tror att effek­ ten är densamma.

Biosimilarer Biosimilarer är biologiska läkemedels motsvarighet till vanliga läkemedels generika som får komma in på marknaden när patentet för originalläke­ medlet har gått ut. Eftersom det inte går att patentera molekylen eller pro­ duktionsprocessen på samma sätt för en biosimilar har man i stället ut­ vecklat ett särskilt system för att godkänna ett sådant. Man använder då ett biologiskt läkemedel som referenssubstans vid jämförande studier av ef­ fekt, säkerhet och kvalitet. Samma doser, styrkor och administreringsvä­ gar ska användas för en biosimilar som för referenssubstansen.

I dag finns biosimilarer inom flera områden, t.ex. för behandling av renal anemi, tillväxtrubbningar och neutropeni inom cancervården (se tabell 1.1). 2015 introducerades biosimilarer till den första monoklonala antikroppen, infliximab, i Sverige. Infliximab är en TNF-α-hämmare 20 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 20

2016-04-25 13:29

som används inom reumatologin, vid inflammatorisk tarmsjukdom samt psoriasis. Flera biosimilarer till storsäljande läkemedel kommer de närmaste åren, till bl.a. insulin glargin (Lantus), rituximab (Mabthera), etanercept (Enbrel) och trastuzumab (Herceptin).

Tabell 1.1. Några exempel på biosimilarer och deras referensprodukter.

Användningsområde

Biosimilar

Referensprodukt (biologiskt läkemedel)

somatropin – humant tillväxthormon

Omnitrope

Genotropin

erytropoetin – anemi

Binocrit

Eprex

filgrastim – neutropeni

Ratiograstim Tevagrastim Zarzio

Neupogen Neupogen Neupogen

follitropin alfa

Bemfola

GONAL-f

infliximab – reumatoid artrit, inflammatorisk tarmsjukdom, psoriasis

Inflectra Remsima

Remicade

insulin glargin – långverkande insulinanalog

ABASAGLAR

Lantus

Sammanfattning ●●

●●

●● ●●

●●

●●

●●

●●

Målet med att utveckla nya läkemedel är att identifiera läkemedel mot sjukdomar som det inte finns någon bra behandling mot, att förbättra befintlig terapi och att konkurrera på en stor och attraktiv marknad.

Nya läkemedel genomgår grundliga undersökningar, särskilt med avseende på toxicitet, säkerhet och kvalitet, innan de prövas i kliniska studier.

Kliniska försök på människa regleras i Helsingforsdeklarationen.

Långtidsstudier på stora patientgrupper är nödvändiga för att upp­ täcka ovanliga biverkningar och långtidseffekter.

De som genomför kliniska studier ska ha inhämtat skriftligt informe­ rat samtycke från deltagarna innan studien genomförs.

Prövning av läkemedel på barn, gravida, psykiskt utvecklingsstörda och äldre är svåra att genomföra av etiska skäl.

Nya definitioner har införts för biologiska läkemedel eftersom de i många avseenden avviker från tidigare läkemedelskategorier.

Allteftersom läkemedelsmarknaden förändras skapas nya begrepp som originalpreparat, synonympreparat, parallellimport och biosimilarer.

Webbplatsen ●● ●●

Instuderingsfrågor.

Viktiga källor och bilder. utveckling av läkemedel · 21

Illustrerad apr 16_tt.indd 21

2016-04-25 13:29

Kapitel 2

Läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur Informationskällor ■ Läkemedelsområdet är under ständig utveckling och de yrkesgrup­ per som använder och förskriver läkemedel behöver aktuell informa­ tion. Basal information om registrerade läkemedel kan hämtas från FASS. Värderad producentobunden information, som jämför olika typer av behandlingar kan hämtas från Läkemedelsboken, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, Socialstyrelsens nationella riktlinjer el­ ler SBU:s rapporter. Via Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) webbplats finns möjlighet att hämta information om kostnadsef­ fektiviteten av olika läkemedelsbehandling från de systematiska genomgångar som verket genomför.

Läkemedelsrelaterad information som rör en viss patientsituation kan man få av den regionala läkemedelsinformationscentralen (sju stycken i Sverige). Patienterna har också möjlighet till telefonkontakt med Läkemedelsverkets informationsservice, och en hel del anpassad läkemedelsinformation finns att hämta via upplysningswebbplatsen 1177.se (sjukvårdsrådgivningen). Utöver detta finns naturligtvis en mängd olika möjligheter att hämta information, men de ovan nämnda är kanske de mest tillförlitliga, lättillgängliga och anpassade till klinisk verksamhet.

FASS I vardagsarbetet är FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige) den mest använda och användbara informationskällan. FASS ges ut av Linfo, som är läkemedelsindustrins gemensamma informationsföretag. Mest aktu­ 22 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 22

2016-04-25 13:29

ell information finns i nätversionen som ofta finns direkt kopplad till de elektroniska journalsystemen. FASS-texterna utgår från de texter (s.k. produktresuméer) som skrivs i samband med att läkemedlet godkänns.

FASS innehåller, förutom texter om de enskilda produkterna, även kapi­ tel med allmän information om olika läkemedelsrelaterade områden.

Linfo ger också ut en version av FASS som är anpassad för lekmanna­ bruk, Patient-FASS.

Att använda FASS Följande text utgår från nätversionen av FASS som numera är den mest funktionella och uppdaterade. På kapitlets webbplats kan du öva på att söka i FASS. Känner man till handelsnamnet är det bara att söka läkemedlet un­ der dess läkemedelsnamn via sökfunktionen. Texten baseras på de pro­ duktresuméer som godkänns av kontrollmyndigheten i samband med att läkemedlet registreras. Texterna motsvarar de krav som rådde vid re­ gistreringen, varför kvaliteten kan variera mellan äldre och nyregistrera­ de läkemedel trots att FASS-redaktionen regelbundet reviderar texterna.

Viktig ny kunskap kan alltså saknas för äldre läkemedel, som kodein och koffein m.fl. Betydelsefulla förändringar som ändrade doseringsrekom­ mendationer kommer dock rätt snart in i nätversionen. Högst upp till höger ovanför texten om ett specifikt läkemedel hittar man symbolen , om läkemedlet är receptbelagt, s om det krävs särskild recept­ för narkotikum enligt förteckning II eller III samt för blankett, narkotikum enligt förteckning IV eller V. Strax nedanför finns läkemed­ lets ATC-kod (se nästa sida). Genom att klicka på den kan man ta fram samtliga synonymer till preparatet. Uppgifter om läkemedlets eventuella miljöinformation markeras med M. Ett F anger att läkemedlet är sub­ ventionerat och EF att det inte ingår i förmånssystemet. Ett A betyder att det endast går att köpa på apotek och AD att det är tillgängligt både på apotek och i dagligvaruhandel. Det går också i de allra flesta fall att få fram ett fotografi av tabletten genom att klicka i presentationspanelen.

Uppslagsverket ger också andra möjligheter att hitta information som kan vara betydelsefull i olika kliniska situationer.

Att söka läkemedel utifrån substansnamn Läkemedel förskrivs vanligen utifrån sina handelsnamn, t.ex. Lasix. Fle­ ra läkemedel kan dock innehålla samma substans men ha olika namn, läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur · 23

Illustrerad apr 16_tt.indd 23

2016-04-25 13:29

t.ex. Lasix, Furix, Impugan och Furosemid. Om man vill ta reda på vilka farmaceutiska specialiteter som innehåller en viss substans kan man gå via ATC-registret. Se vidare på kapitlets webbplats.

Att söka läkemedel utifrån farmaceutisk grupp Ibland vill man ha en översiktlig bild av alla läkemedel inom en viss grupp läkemedel. Man är kanske intresserad av att veta vilka loop-diuretika som är registrerade i Sverige. Alla läkemedel får en kod i det s.k. ATC-syste­ met (anatomical therapeutic chemical classification system). Via ATC-trä­ det kommer man snabbt till gruppöversikten, där samtliga registrerade läkemedel finns listade under sin respektive rubrik. Loop-diuretika söks således först under rubriken ”C Hjärta och kretslopp”, där underrubriken ”Diuretika” återfinns. I ATC-registret hittar vi därefter under gruppen ”Diuretika” underrubriken ”Loop-diuretika” med de fyra olika registre­ rade substanserna och de olika varunamnen.

ATC-klassifikationen I de flesta västländer används i dag ATC-systemet för klassificering av läkemedel. Varje substans får där en kod med fem olika led.

Substansen furosemid har koden C03C A01. Kodens olika delar uttyds så här: –– C: hjärta och kretslopp (nivå 1, huvudgrupp) –– 03: diuretikum (nivå 2, terapeutisk undergrupp) –– C: loop-diuretikum (nivå 3, terapeutisk undergrupp) –– A: sulfonamidderivat (nivå 4, kemisk terapeutisk undergrupp) –– 01: furosemid (nivå 5, undergrupp för kemisk substans)

Andra användningsområden FASS ger i olika kapitel också information runt andra läkemedelsrelate­ rade problemområden. Läs mer på kapitlets webbplats.

Andra informationskällor Om man behöver information om hur man väljer läkemedel, och om hur olika terapier kan rangordnas i förhållande till varandra vid olika använd­ ningsområden, så måste man söka den informationen på annat sätt än i FASS. Ofta är en producentobunden källa att föredra eftersom producen­ terna ofta begränsar informationen i relation till sin egen produkt.

24 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 24

2016-04-25 13:29

Läkemedelsboken Läkemedelsboken (LB) utges från 2011 av Läkemedelsverket (tidigare av Apoteket AB) som samlar informationen via olika specialister som upp­ daterar innehållet med två års mellanrum. Den är numera elektroniskt sökbar via Läkemedelsverkets webbplats.

Terapidelen innehåller information om läkemedelsval i olika tera­ peutiska situationer. LB ger information om val av olika behandlingar i förhållande till ett terapiområde.

Specialkapitlen i LB ger översiktlig information om läkemedelsstati­ stik, biverkningar och livsstilsbehandling. Man hittar även receptskriv­ ningsregler, och hänvisning till distriktssköterskornas förskrivningslista samt förteckningar över särskilda läkemedel, dvs. narkotika och övriga särskilda läkemedel.

Läkemedelsverkets information Läkemedelsverket publicerar i Information från Läkemedelsverket s.k. behandlingsrekommendationer. De finns tillgängliga på internet via Lä­ kemedelsverkets webbplats. I dessa rapporter ger 20–25 specialister sin syn på ett terapiområde och val av läkemedel i relation till detta. Man strävar efter att ge råd och rekommendationer utifrån ett EBM-perspek­ tiv (se avsnittet EBM – evidence based medicine). Terapiområden väljs utifrån behovet av att aktualisera informationen, dvs. när många nya behandlingsprinciper behöver beskrivas kommer en ny rapport. Verket är lyhört för förskrivarnas åsikter och tar gärna emot förslag på nya om­ råden att avhandla. Läkemedelsverket gör i samband med regi­streringen av vissa viktiga läkemedel en värdering av detta läkemedels plats i be­ handlingsarsenalen. Denna värdering ger god vägledning vid nyintro­ duktionen av ett läkemedel – inte alla nya läkemedel innebär en medi­ cinsk förbättring eller framsteg.

Socialstyrelsens information Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger en övergripande genomgång av diagnostik och behandling av ett antal viktiga terapiområden. Man rangordnar också utifrån evidensen vilken angelägenhetsgrad en viss åtgärd har. I nationella riktlinjer för diabetes framgår under omvård­ nadsdelen att gruppbehandling av typ 2-diabetiker av pedagogiskt sko­ lad personal hamnar högt på listan över vad sjukvården bör göra. De nationella riktlinjerna är sökbara via webbplatsen. Tyngdpunkten ligger läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur · 25

Illustrerad apr 16_tt.indd 25

2016-04-25 13:29

här inte på läkemedelsbehandlingen, men den berörs ofta och man kan få värdefull information inom flera viktiga medicinska områden.

SBU:s rapporter Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) ger regelbundet ut rapporter baserade på genomgång av den medicinska facklitteraturen.

Man följer särskilt noggranna riktlinjer vid bedömningen av bakgrunds­ dokumentationen och sållar på detta sätt fram den mest högkvalitativa information som finns inom området. Man använder sig av EBM-prin­ ciperna (evidence based medicine). Rapporterna avhandlar såväl breda medicinska områden (t.ex. ”Ont i ryggen, ont i nacken”), som mer spe­ cialiserade medicintekniska områden (t.ex. ”Magnetisk resonanstomo­ grafi”). I flera av rapporterna berörs läkemedelsbehandling, och rekom­ mendationer ges om de mest kostnadseffektiva terapierna. Man har även genom sin service SBU Alert en utgivning av kortfattade rapporter inom viktiga kliniska områden där läkemedelsbehandling ofta ingår.

EBM – evidence based medicine Evidence based medicine, eller evidensbaserad medicin, är ett begrepp som har fått allt större genomslag i sammanhang där medicinska meto­ der diskuteras. Begreppet innebär att man söker det bästa tillgängliga underlaget när man ska rekommendera en behandling eller ett sätt att utreda eller diagnostisera en sjukdom. I Sverige har SBU varit den myn­ dighet som främst representerat begreppet. Internationellt har Cochrane­ institutet varit den främsta förespåkaren för EBM. Cochraneinstitutet baserar i dag sina utvärderingar på arbeten utförda av forskare och ut­ värderare i flera olika länder. Man har delat in sig i olika intressegrupper som omfattar de flesta viktiga medicinska områdena. Cochraneinstitu­ tets rapporter berör exempelvis viktiga områden som antibiotikabe­ handling vid mediaotit, effekten av olika smärtstillande läkemedel vid olika kliniska indikationer och många fler. I dag finns mer än 5 500 olika kliniska områden beskrivna och bedömda. Det elektroniska biblioteket har en egen hemsida och kan ofta nås utan kostnad genom de olika landstingens medicinska bibliotek.

26 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 26

2016-04-25 13:29

Läkemedelskommittéer I Sverige finns sedan 1998 en lag om läkemedelskommittéer. Den stad­ gar att varje landsting ska upprätta en läkemedelskommitté i syfte att värdera läkemedlens dokumentation och informera förskrivarna om dessa. Lagen har tillkommit som en del i den s.k. läkemedelsreformen.

Denna innebar bl.a. att landstingen successivt övertog ansvaret för den samhällsfinansierade delen av läkemedlens kostnader. Tanken är att de snabbt stigande kostnaderna för läkemedlen ska balanseras mot and­ra kostnader som sjukvården har. Läkemedelskommittéerna är en del i denna planering. I kommittéerna ingår representanter för förskrivarna och landstingens läkemedelsexpertis. I och med att man har gett läke­ medelskommittéerna särskilda budgetmedel finns möjligheter till en långsiktig och strukturerad fortbildning om läkemedel, som också är obunden av tillverkarna. Läkemedelskommittéerna bedömer den kli­ niska dokumentation som ligger till grund för användningen av läke­ medlen vid olika sjukdomstillstånd och ger ut rekommendationer om läkemedelsval där också läkemedlets kostnad vävs in, s.k. baslistor eller rekommendationslistor. Varje läkemedelskommitté har sina hemsidor med ett stort utbud av information, intressanta länkar och aktuell infor­ mation (se kapitlets webbplats för länkar).

Indelning av läkemedel och nomenklatur I Sverige och i många andra länder används den s.k. ATC-klassifikatio­ nen. Systemet beskrivs i detalj på webbplatsen. Läkemedel delas också in efter de krav som ställs vid receptexpediering.

Indelning efter receptgrupp Läkemedel delas in i grupper i förhållande till de regler som styr recept­ förskrivningen. I Sverige finns de receptfria, de receptbelagda och de särskilda läkemedlen. Indelningen görs i förhållande till de biverknings­ risker som finns, och med särskild hänsyn till missbrukspotentialen.

Efterhand som nya fakta framkommer kan ett läkemedel eller en för­ packningsstorlek bli receptfri eller flyttas till en strängare klassificering.

läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur · 27

Illustrerad apr 16_tt.indd 27

2016-04-25 13:29

Receptfria läkemedel Ett läkemedel kan bli receptfritt om riskerna vid normal användning är mycket små. Ofta beslutar man om receptfrihet i förhållande till en viss förpackningsstorlek och en viss tablettstyrka. Med den information som sjukvården eller apoteket tillhandahåller muntligt och skriftligt kan en viss egenvård bedrivas på detta sätt. Detta är både bekvämt för patienten och rationellt från samhällets synpunkt. Receptfria läkemedel betalas i sin helhet av patienten själv. Ibland kan patienten få rabatt om receptfria läkemedel förskrivs på recept.

Receptbelagda läkemedel Många läkemedel är receptbelagda och får bara förskrivas av behörig per­ sonal. Läkare, tandläkare och veterinärer kan vara behöriga receptutfär­ dare. I begränsad omfattning och enligt särskilt beslut får vissa distrikts­ sköterskor, vissa barnmorskor och vissa tandhygienister utfärda recept på läkemedel enligt särskild förteckning enligt Läkemedelsverkets beslut.

Recept ska i regel utfärdas skriftligt som e-recept eller på särskild blankett, men kan i undantagsfall utfärdas via telefon eller telefax. Sär­ skilda regler gäller för sådana tillfällen. Regler för receptskrivning finns för receptutfärdare att få via apoteket. De finns också i Läkemedelsboken.

Förutsatt att patienten uppfyller kriterierna för läkemedelsrabatt och detta anges samt att läkemedlet som sådant är rabatterat, medför recept­ förskrivning rabattering. Läkemedel får för att få rabatteras förskrivas för högst tre månaders förbrukning.

Recept kan gälla för flera uttag. Den sammanlagda mängden får dock inte överskrida mer än tre månaders förbrukning varje gång och tolv månader totalt.

Särskilda läkemedel Med särskilda läkemedel avses narkotika, anabola steroider, tillväxt­ hormon och andra läkemedel där det finns stor risk för recept­för­ falskning. De ska (narkotika klass II, III, IV och V) eller bör (vissa ste­ roider, tillväxthormon och lätta opioider) förskrivas på blanketten ”Recept för särskilda läkemedel”. Vid e-recept krävs motsvarande upp­ gifter elektroniskt. Förutom person­nummer krävs adress och särskild iden­ti­tets­­kon­troll som ska vara dokumenterad på receptblanketten.

Recept­blanketten för särskilda läkemedel får bara innehålla ett läkeme­ del. Mängden och styrkan ska anges med både siffror och bokstäver.

28 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 28

2016-04-25 13:29

Läkemedel i denna grupp får bara förskrivas per telefon i minsta för­ packningen och med högst 30 avdelade doser. Narkotika enligt klass II och III får inte förskrivas med flera uttag.

Något om läkemedelspriser och rabattsystemet För att hitta en balans mellan kostnaden för läkemedel och övriga sjuk­ vårdskostnader står numera landstingen för läkemedlen också. Genom förhandlingar med staten får man ett förskotterat statsbidrag som ska täcka huvuddelen. I dag ligger kostnadsandelen för våra basläkemedel stilla medan kostnaden för dyra s.k. specialläkemedel (t.ex. biologiska lä­ kemedel, cancerläkemedel och läkemedel vid olika neurologiska sjukdo­ mar) ökar. Rabattsystemet är för närvarande utformat så att patienten be­ talar de första delarna av läkemedelskostnaden själv, ett slags självrisk.

Efterhand som kostnaden stiger (om man behöver mer läkemedel eller har behov av mycket dyra läkemedel) tar landstinget på sig kostnaden delvis eller helt och hållet. Sedan den 1 oktober 2002 har nya regler införts. Apo­ teket är nu skyldigt att lämna ut det billigaste synonympreparatet (dvs. som innehåller samma substans). Dessutom har en ny myndighet inrät­ tats, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), som har till uppgift att bl.a. bedöma om ett läkemedel är kostnadseffektivt. Ett receptbelagt läkemedel behöver nu inte självklart ingå i läkemedelsförmånen.

Nomenklatur Varje läkemedel som registreras i Sverige får ett handelsnamn. Han­ delsnamnet bestäms av tillverkaren och kan vara olika i olika länder.

Verksamma substanser i alla läkemedel har också ett generiskt namn.

Det generiska namnet är detsamma i alla länder, så att den verksamma substansen alltid ska kunna identifieras. (Se även kapitlet Utveckling av läkemedel.) Den generiska substansen furosemid säljs under handels­ namnen Lasix, Furix, Impugan och Furosemid och kanske en mängd andra namn världen över. Vid identifiering av verksam substans hittar man dock alltid namnet furosemid på förpackningen.

Sammanfattning ●●

●●

FASS är en viktig informationskälla i det kliniska arbetet där basal information om ett enskilt läkemedel kan hämtas.

FASS-texterna baseras på ett mer omfattande dokument, den s.k.

SPC:n, som skrivs och godkänns när läkemedlet registreras. läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur · 29

Illustrerad apr 16_tt.indd 29

2016-04-25 13:29

●●

●●

●●

●●

●●

●● ●● ●●

●●

●●

●●

●●

●●

●●

FASS-texter för läkemedel som registrerats för många år sedan sak­ nar ibland viktig nytillkommen information.

I FASS finns många viktiga och informativa delar av allmän karaktär, t.ex. interaktionskapitlet, överdoseringskapitlet samt information om idrott och läkemedel.

Vid behov av information där flera olika behandlingsalternativ vär­ deras i förhållande till varandra bör man söka i en producentobun­ den källa.

Viktiga svenska producentobundna källor för läkemedelsinforma­ tion är Läkemedelsboken, Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer, Social­styrelsens nationella riktlinjer, SBU:s rapporter och SBU Alert.

Vid behov av information om läkemedel i en särskild patientsitua­ tion kan man ta kontakt med en av Sveriges läkemedelsinformationscentraler.

Läkemedel kan delas in efter de regler som styr receptförskrivningen.

Det finns receptfria läkemedel.

Receptbelagda läkemedel delas in i s.k. särskilda läkemedel och öv­ riga läkemedel.

För de särskilda läkemedlen gäller speciellt stränga regler vid för­ skrivning, detta för att minska risken för receptförfalskning.

Det svenska systemet för läkemedelsrabattering medför att patienten själv står för kostnaden upp till en viss gräns, ett slags självrisk. Där­ efter går landstinget in och ersätter delvis eller helt och hållet.

Apoteket har skyldighet att byta ut ett läkemedel om det finns en bil­ ligare synonym tillgänglig.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutar oberoende av Lä­ kemedelsverket (som beslutar om registreringen) om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånen och därmed rabatteras.

Parallellimporterade läkemedel är i Sverige registrerade läkemedel som försäljs till lägre pris i annat land. Genom import och ometiket­ tering kan läkemedlet ges ett lägre pris än det som tillverkaren i Sve­ rige gått ut med.

Den verksamma substansen i ett läkemedel har alltid ett generiskt namn som är detsamma världen över. Handelsnamnet kan dock va­ riera både inom och mellan länderna.

Webbplatsen ●● ●●

Instuderingsfrågor.

Viktiga källor och bilder.

30 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 30

2016-04-25 13:29

Kapitel 3

Läkemedelshantering ■ Läkemedelshantering är en viktig och regelomgärdad del av nästan all klinisk verksamhet. Sjukvården karakteriseras i dag av en hög ge­ nomströmning av patienter, en ökande andel potenta läkemedel och ett växande antal läkemedelsbehandlingar. Entydiga och gemensamma regler och rutiner för läkemedelshanteringen blir därför viktiga för en säker vård. En stor del av de ansvarsärenden som handlades i den nu nedlagda Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) bottnade i missförstånd och åsidosättande av det regelverk som rör just hantering­ en av läkemedel i alla dess steg. Reglerna handlar om vilka kontrollsta­ tioner som ska byggas in och hur rutinerna runt läkemedelshanteringen kan utformas för bästa säkerhet. Det är också viktigt hur ansvaret mellan de olika vårdprofessionerna och chefsnivåerna fördelas och beskrivs.

Den författning som styr läkemedelshanteringen (SOSFS 2000:1 med justeringar och tillägg) kan hämtas i sin helhet via Socialstyrelsens webbplats. Övriga regler återfinns i Läkemedelsverkets författningssam­ ling, LVFS, samt Svensk författningssamling, SFS. Se även Vårdhand­ boken under Administration och juridik. Regelverket för läkemedelshan­ teringen brukar sammanfattningsvis beskrivas utifrån: –– ansvarsnivå –– ordination –– rekvisition –– förvaring –– iordningställande –– överlämnande/administrering.

Nedan följer en sammanfattning av huvuddragen i de regler som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal. Inför en ny anställning bör man alltid göra sig bekant med de lokala föreskrifter som gäller och de mer detal­ jerade regler som vårdgivaren har sammanställt.

läkemedelshantering · 31

Illustrerad apr 16_tt.indd 31

2016-04-25 13:29

Det övergripande ansvaret Vårdgivaren, vanligen landstinget eller dess kontrakterade, ska se till att det utformas tydliga riktlinjer för läkemedelshanteringen i sluten och öp­ pen vård, en s.k. lokal hanteringsinstruktion för läkemedel. Verksamhets­ chefen på en vårdenhet har det samlade ledningsansvaret och ansvarar för att uppföljning och kontroll sker. Verksamhetschefen ska se till att det finns skriftliga instruktioner som tydligt anger ansvarsfördelningen i fråga om den praktiska läkemedelshanteringen. Han eller hon bör också ombesörja en extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen minst en gång per år, vanligen av en farmaceut. Ingen skillnad görs mel­ lan öppen och sluten vård vad beträffar det övergripande ansvaret.

Läkaren Ansvar Läkare med patientansvar ska upprätta en behandlingsplan som även innefattar läkemedelsbehandlingen, och som ska journalföras. Läkaren ansvarar för att ordinationen uppfyller regelverkets krav. När patienten skrivs ut ska ett schema upprättas för fortsatt behandling och detta ska delges patienten eller dennas vårdare. Patienten ska också få de recept som behövs för den fortsatta behandlingen. Läkaren som skriver ut pa­ tienten ska också bedöma om patienten har möjlighet att själv sköta sin medicinering eller behöver hjälp av en vårdare.

Ordination Läkare har befogenhet att ordinera läkemedel. Ordinationen ska göras skriftligt med undantag av akuta ordinationer och tillfälliga ordinatio­ ner per telefon. Ordinationen ska vara entydigt utformad. I sluten vård ska den vara införd på separat journalblad, en s.k. ordinationshandling, där patientens hela läkemedelsbehandling ska framgå. Ordinationen ska omfatta: –– läkemedlets namn –– beredningsform –– administreringssätt och tidpunkt för administrering –– styrka –– dosering i antal/volym –– dosintervall.

32 · illustrerad farmakologi

Illustrerad apr 16_tt.indd 32

2016-04-25 13:29

Vid behov kan ytterligare förtydliganden krävas och man kan då t.ex. hänvisa till särskilt schema för spädningar eller antikoagulantiabehand­ ling. Hela ordinationer får inte föras över till andra typer av arbetsblad som t.ex. spädningsscheman. Läkaren signerar ordinationshandlingen vid ordinationstillfället och om ordinationen ändras. Akuta och tillfäl­ liga ordinationer som förts in av sjuksköterska ska signeras i efterhand, detta behöver dock inte göras av den ursprungliga ordinatören. Signatu­ ren ska kunna uttydas i en särskild signaturlista. Läkare får utfärda ge­ nerella ordinationer. Skriftligt måste då anges vid vilka tillstånd, i vilka doser och under vilka förhållanden läkemedlet får ges utan att läkare kontaktas. Generella ordinationer ska bara utfärdas sparsamt, och de ska omprövas fortlöpande.

I öppen vård ska uppgifter om de läkemedel som receptförskrivits eller lämnats ut från mottagningen journalföras. I verksamheter där or­ dinationer sker på recept eller ordinationskort, t.ex. sjukhem, ska den läkare eller sjuksköterska som har ansvaret för patienten svara för att ordinationerna finns samlade på ordinationskortet eller annan ordina­ tionshandling. Kortet eller handlingen ska signeras, och det ska framgå vem som har ordinerat respektive läkemedel.

Övrigt Rekvisition, förvaring, iordningställande och överlämnande av läkeme­ del tillhör vanligen inte läkarens rutinarbete. När läkaren deltar i detta gäller samma regelverk som nedan.

Sjuksköterskan De uppgifter som beskrivs här gäller även barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicintekniska assistenter och tandhygienister inom deras respektive verksamhetsområden.

Ansvar Sjuksköterskan har ansvar för förvaringen, iordningställandet och över­ lämnandet av ordinerade doser. I sjuksköterskans ansvar ingår också att känna till indika­tionen för behandlingen, att dokumentera läke­medels­ intaget i ordi­nations­handlingen, att dokumentera misstänkta biverk­ ningar i omvårdnadsjournalen och meddela läkaren, samt att i vissa fall följa upp läkemedelseffekter, t.ex. smärtstillande effekt. I öppen vård

läkemedelshantering · 33

Illustrerad apr 16_tt.indd 33

2016-04-25 13:29

Illustrerad farmakologi

1

Principer och tillämpningar enteral tillförsel

tarmlumen

Illustrerad farmakologi

Terje Simonsen är överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Jarle Aarbakke är professor, överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Jan Hasselström är med.dr, specialistläkare i allmänmedicin och klinisk farmakologi, ordförande i ­Expertrådet för allmänmedicin i Stockholms läns läkemedelskommitté samt ­distriktsläkare vid Storvretens vårdcentral. Boken har illustrerats av Roy Lysaa, civilingenjör och dr.scient. i farmakologi.

Simonsen • Aarbakke • Hasselström • Lysaa

L

äkemedel är centrala för att förebygga och behandla sjukdomar samt lindra symtom. Illustrerad farmakologi ger grundläggande teo­ retiska och praktiska kunskaper i ämnet. Tack vare den pedagogiska framställningen och många förklarande färgillustrationer har boken blivit ett standardverk för studerande på sjuksköterskeprogrammet. Den används även på andra utbildningar inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Verket är indelat i två volymer. Illustrerad farmakologi 1: Principer och ­tillämpningar redogör för hur läkemedel utövar sin effekt (farmakodynamik) och hur de omsätts i kroppen (farmakokinetik). I denna utgåva har avsnittet om läkemedelsgenomgångar utökats och omarbetats utifrån nya riktlinjer.

Samtliga tabeller och exempel har också uppdaterats med aktuella regist­ rerade eller rekommenderade läkemedel.

Den andra volymen, Illustrerad farmakologi 2: Sjukdomar och behandling, beskriver läkemedel och läkemedelsgrupper i relation till organsystem och sjukdomsgrupper.

Till böckerna hör webbplatsen www.nok.se/illustreradfarmakologi med instuderingsfrågor, bilder och viktiga källor.

Terje Simonsen, Jarle Aarbakke & Jan Hasselström illustrationer Roy Lysaa

till systemkretsloppet enzymatisk omvandling i mukosaceller

1

bakteriell omvandling omvandling i levern

FJÄRDE UTGÅVAN ISBN 978-91-27-14237-4

9 789127 142374

Farmakologi_1_4U2.indd 1-3

2016-04-14 16:43