9789144079592

Jonas Ramnerö är fil.dr i psykologi, leg. psykolog, leg. psyko­terapeut samt handledare och lektor vid Stockholms universitet.

Beteendets ABC En introduktion till behavioristisk psykoterapi

ABC

På senare år har intresset för inlärningspsykologi ökat inom kliniska områden. Det har inneburit såväl ett ökat fokus på beteendeterapins grundmetoder som tillkomsten av flera nya terapimodeller som tydligt har sin grund i behaviorismen. Beteendets ABC är en grund­ bok i klinisk inlärningspsykologi och fungerar som en introduktions­ text till modern beteendeterapi. Den presenterar både klassiska principer för inlärning och nyare tankegångar, särskilt vad gäller mänskligt språk och kognition. Allt sätts in i ett kliniskt perspektiv med särskilt fokus på inledandebedömning. Genom att väva in kliniska fall ger boken en konkret framställning av en inlärnings­ psykologiskt förankrad psykoterapi.

Jonas Ramnerö Niklas Törneke | Beteendets

Niklas Törneke är leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut samt handledare och lärare i psykoterapi.

Beteendets

En introduktion till behavioristisk psykoterapi

Boken är avsedd för grundläggande utbildningar inom psyko­ terapi, klinisk psykologi och psykiatri men vänder sig också till yrkesverksamma inom psykiatri och relaterade vårdområden.

Andra upplagan 2:a uppl.

Art.nr 32153

Jonas Ramnerö Niklas Törneke

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07959-2_01_cover.indd 1

2013-02-13 12.11

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32153 ISBN 978-91-44-07959-2 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2006, 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/ discpicture Printed by Printed by Pozkal, Poland 2013

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 2

2013-02-05 09:21

Innehåll

Förord 5 Förord till 2:a reviderade utgåvan 7 Introduktion 9 K apitel 1

Del I

Ett funktionellt perspektiv 17

At t beskriva beteende

K apitel 2

Topografiska aspekter på beteende 29

K apitel 3

Att observera beteende 47

K apitel 4

Att kunna sitt ABC 63

Del II At t förklara beteende K apitel 5

Att lära via association: respondent inlärning 77

K apitel 6

Att lära via konsekvenser: operant inlärning 95

K apitel 7

Operant inlärning: stimuluskontroll 115

K apitel 8

Att lära via språk och kognition: relationell inlärning 125

K apitel 9

Att tillämpa sitt ABC 145

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 3

3

2013-02-05 09:21

Innehåll Del III At t förändra beteende K apitel 10

Fungerande kunskap 163

K apitel 11

Samtal till förändring 169

K apitel 12

Princip och praktik 187

K apitel 13

Behandlingsprinciper 1 191

K apitel 14

Behandlingsprinciper 2 207

Avslutning 223 Referenser 225 Sakregister 231

4

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 4

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

Förord

När jag först såg underrubriken till den här boken tänkte jag att En intro­ duktion till behavioristisk psykoterapi knappast kunde vara en säljande rubrik.

Tidsandan inom den kognitiva beteendeterapin (KBT) har ju huvudsakligen varit kognitiv och behaviorismen har flera gånger dödförklarats. Till min glädje kom mina farhågor helt på skam. Bokens första upplaga har blivit både läst, förstådd och uppskattad av sina många läsare.

Att tala om beteendets ABC för lätt tankarna till att det handlar om ele­menta inom beteendeanalysen. Även om detta delvis äger sin riktighet kommer läsaren att finna att analys av beteende är en mycket komplex och spännande verksamhet som också kräver åtskillig tankemöda och övning.

En fråga som jag som lärare och handledare ofta fått av mina studenter är varför man som psykolog behöver göra beteendeanalyser. Svaret på den frågan är inte helt givet eftersom det empiriska stödet för nyttan av denna aktivitet inte entydigt har kunnat beläggas. Det enklaste svaret på frågan anser jag vara att man som psykolog bör kunna förstå hur beteende uppkommer och förändras utan att man behöver blanda in hypotetiska begrepp som förklaringar och orsaker.

I boken diskuteras denna viktiga fråga under rubriken ”Naming is not explaining” och ”Den medicinska modellen”. Den sistnämnda har varit mycket framgångsrik som förklaringsmodell inom den somatiska medicinen och visar sig inom psykiatrin och den kliniska psykologin i huvudsak leverera tautologiska förklaringar. Det faktum att ett problem får en personlighetsetikett eller en diagnos är ingen förklaring av fenomenet och kan definitivt inte användas som orsaksförklaring. Förklaringar av beteende – normalt som avvikande – måste sökas i individens interaktion med sin omgivning, såväl den aktuella som historiska. Här skiljer sig den behavioristiska synen från de flesta andra synsätt. © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 5

5

2013-02-05 09:21

Förord

Boken tar även upp den intressanta utveckling som skett under senare år inom behavioristisk teoribildning och den för psykologin så centrala frågan om hur vi skall förstå språket. Genom att integrera centrala tankar utvecklade inom den s.k. relationsinramningsteorin, vilken utvecklats ur en solid empirisk bas, får läsaren en förståelse för språkets betydelse utan att intrapsykiska hypotetiska begrepp behöver användas.

Att man kan bedriva psykologisk behandling utan att utföra beteendeanalyser är förvisso sant, men att förstå hur beteende uppkommer, utvecklas och förändras kräver kunskap om de dynamiska processer som sker mellan vårt genetiska arv, vårt beteende och vår omgivning. Den kunskap och insikt som beteendeanalysen erbjuder, avspeglar hur det inlärningsteoretiska bidraget till psykologin kan omsättas i praktik.

Min övertygelse är att grunderna inom inlärningspsykologi, i form av operanta och respondenta principer, är helt nödvändiga att tillägna sig om man vill förstå och kunna använda den gedigna kunskapsmassa som området erbjuder. Författarna uttrycker i bokens början sin intention att skriva ”en något så när lättillgänglig introduktion på svenska”. Jag vågar påstå att det knappt ens är möjligt att hitta en liknande bok på den internationella marknaden, och för att tillfredsställa detta behov har boken även översatts till engelska.

Sammanfattningsvis anser jag att Ramnerö och Törneke har skrivit en mycket intressant bok, pedagogiskt väl genomarbetad och där de lyckats, inte minst genom väl valda exempel, beskriva och förklara nyttan och glädjen med att kunna förstå och genomföra beteendeanalyser av sina klienters problem.

Lennart Melin Professor em. i klinisk psykologi

6

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 6

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

Förord till 2:a reviderade utgåvan

Den här boken skrevs i ett sammanhang; människor uppmuntrade oss att skriva en bok om grunderna i klinisk beteendeanalys. Ja, det ordet användes inte då men det blev en del av den process som följde. I sitt ursprung var vår plan att skriva en ytterst elementär bok, med vårdpersonal som sin primära målgrupp. Men som så ofta när ett beteende initieras, förändras det över tid.

Det gjorde även skrivandet av denna bok och den kom ut som något annat än vad vi från början tänkt oss, bland annat med en högre teoretisk ambition.

Att den skulle få den spridning den fått och att den skulle översättas till flera andra språk var inte något vi förväntat oss. Men det är naturligtvis med både glädje och stolthet vi kunnat konstatera att detta skett och att boken uppenbarligen är till nytta för många människor.

En viktig del i det ursprungliga skrivandet var att sätta stopp vid rätt tillfälle och inte gå för långt i att fördjupa och klargöra alla begrepp. Det var i vissa avseenden en plågsam process eftersom det ibland kändes som att sätta punkt innan man sagt allt det man ville säga. Vad gäller vissa delar av boken har detta kommit att korrigeras då Niklas sedan skrev en egen bok för att introducera RFT till en svensk läsekrets (Törneke, 2009) Då vi nu ställdes inför att revidera Beteendets ABC, väcktes åter samma frågor. Tränger man in i beteendeanalytisk teori, så finner man bakom den initialt ganska sparsmakade begreppsapparaten en mångfald av bottnar och tolkningsmöjligheter. Hur mycket av detta skulle vi inkludera i vår bok? Man kan t.ex. återvända till begrepp som ”negativ förstärkning” eller ”etablerande omständigheter” och hitta nya dimensioner. Detta kan vara berikande och ge fördjupad förståelse, men även skapa frustration, eftersom det kan ge upplevelsen av att man inte förstod saken från början. Vill man förstå mera och bättre måste man acceptera en viss känsla av osäkerhet. © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 7

7

2013-02-05 09:21

Förord till 2:a reviderade utgåvan

Utifrån ovanstående har vi brottats med frågan om huruvida vi skulle förändra och/eller vidareutveckla en del av de begrepp och definitioner vi använder. Till sist valde vi dock att göra endast marginella förändringar av föreliggande text. Detta beror på att boken fungerar som den är. Den fungerar som ingång i klinisk beteendeanalys, och det är det vi vill att den skall vara: inte en slutpunkt.

Jonas Ramnerö och Niklas Törneke Oktober 2012

8

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 8

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

Introduk tion

Bakgrund

Kognitiva terapier och beteendeterapier har haft mycket vind i seglen de senaste 30 åren. Forskningsstödet för dessa terapier har växt och de har rönt mycket uppmärksamhet i samhället i stort. Terapierna tillämpas på lite olika sätt, men det typiska är att man kombinerar synsätt och tekniker från båda håll och oftast under beteckningen KBT (eng. CBT: Cognitive Behavioral Therapy). I detta finns en inbyggd spänning. Medan den traditionella beteende­ terapin kan ses som en direkt klinisk tillämpning av inlärningspsykologin, är den kognitiva modellen en informationsprocesspsykologi. Av dessa två har den kognitiva modellen sedan slutet på 1980-talet ofta kommit att teoretiskt dominera KBT-fältet. En rimlig förklaring till denna dominans är att flera framgångsrika behandlingsmodeller utvecklats utifrån ett kognitivt synsätt.

Men det hänger sannolikt även ihop med att klassisk inlärningspsykologi haft svårigheter att handskas just med detta så typiskt mänskliga, nämligen tankens makt och funktion. Så även om behaviorismen och väl utforskade principer för inlärning funnits implicit i KBT-traditionen, så har behaviorismens mer kunskapskritiska tanketradition ofta hamnat i bakgrunden.

På senare år har dock intresset för klassisk inlärningspsykologi ökat inom flera vårdområden och flera nya terapimodeller som tydligare har sin grund i behaviorismen har sett dagens ljus. Den i Sverige mest kända torde vara DBT (dialektisk beteendeterapi). Parallellt med detta har en debatt förts kring förklaringsgrunden inom KBT-fältet. Det har hävdats att de modeller som inkluderats har en alltför lös koppling till experimentell psykologisk grundforskning. Därmed strider många av dessa tankegångar mot grundidén att terapi skall vara en tillämpning av empiriskt studerade och kända principer

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 9

9

2013-02-05 09:21

Introduktion

för inlärning. Teorin blir snarare en utveckling av folkpsykologi än en del av en progressiv vetenskaplig rörelse (O’Donahue, 1998).

Kritiken mot informationsprocesspsykologin har ofta kommit just från behavioristiskt håll.

Vi ser behaviorismens essens som en i grunden kunskapskritisk tradition.

Som tanketradition är den sprungen ur funktionalismen. Det är organismens fungerande i relation till omgivningen som blir den centrala frågan, oavsett om det är arters anpassning för överlevnad eller individers inlärning som står i fokus. Den är även starkt förankrad i en pragmatisk tradition, där kunskapens värde ytterst avgörs av dess användbarhet. När vi talar om behaviorismen, menar vi således inte en psykologi. Vi menar en filosofi och en kunskapstradition som tillhandahåller en grund för psykologin. Det är även här den kunskapskritiska traditionen blir tydlig. Från ett behavioristiskt perspektiv frågar man: vad kan vara psykologins studieobjekt? Man ifrågasätter att psykologin skall vara ett studium av hypotetiska strukturer som existerar i ett psyke. Man ifrågasätter också att beskrivningen av dessa hypotetiska strukturer leder till en meningsfull kunskap om vad som kan antas styra människans handlingar.

Behaviorismens död har proklamerats upprepade gånger. Lite för tidigt, tror vi. Kunskapskritiken är fortfarande i hög grad aktuell och aktiviteten intensiv, inte minst på den samtida psykoterapins arena. I amerikansk klinisk psykologi är den mer behavioristiska trenden i dag tydlig. Clinical Behavior Analysis är en vanlig beteckning på denna rörelse. Den präglas både av ”åter till grunderna” och av nyskapande. Här finns således en stark betoning av att klassiska inlärningspsykologiska principer, såsom respondent och operant betingning, är helt grundläggande för psykologiskt förändringsarbete.

Samtidigt tar man sig an saker som tidigare haft en undanskymd plats i klassisk beteendeterapi, såsom exempelvis det som utspelar sig i relationen mellan terapeut och patient i terapirummet. Senare års grundforskning kring språk och kognition får också konkret tilllämpning, vilket innebär att nya fält kan erövras.

Att denna bok bygger på samma tradition som klassisk beteendeterapi är utifrån ovanstående självklart. Läsaren kan dessutom knappast undgå att lägga märke till att vi som författare påverkats av de sinsemellan lite olika former av beteendeterapi som utvecklats på senare år. Ovan har vi nämnt DBT; andra varianter är ACT (Acceptance and Commitment Therapy), BA 10

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 10

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

Introduktion

(Behavioral Activation) och FAP (Functional Analytical Psychotherapy).

Men det är inte som en samling enskilda terapeutiska metoder (vilka alla kommer med små förkortningar) som vi ser deras främsta värde. Vi vill lyfta fram den behavioristiska kunskapstraditionen och den funktionella förståelsen av människans handlande. Vi vill således inte försöka presentera ett antal terapier. Vi vill presentera ett perspektiv applicerat på en speciell situation – den situation vi i vardagsspråket kallar psykoterapi. Det grundläggande perspektivet som dessa terapier har gemensamt är en vidareutveckling av klassisk beteendeterapi. Mer beteendeterapi och – ibland – beteendeterapi på nya sätt!

För att i förväg undanröja varje oklarhet så vill vi markera att vi inte vill lansera en ny form av terapi genom att säga ”Behavioristisk psykoterapi” (BPT?). För oss är det ett meningsfullt beskrivande begrepp, som kan användas synonymt med beteendeterapi. Det förstnämnda har en tydligare teoretisk innebörd, men beteendeterapi är just psykoterapi utifrån ett behavioristiskt perspektiv. Beteendeterapeuter har värjt sig för ordet ”psyke”. Och det kan tyckas märkligt att tala om en terapi för ett psyke samtidigt som begreppet betraktas som en ofruktbar förutsättning för vetenskap. Historiskt sett formulerades själva begreppet ”beteendeterapi” just i motsats till ”psykoterapi”.

Nu är det god behavioristisk tradition att välja handlingar som fungerar – i det inbegrips att använda ord som fungerar. Vi beskriver något man gör, och det kallas vanligen psykoterapi. Ordet används ofta som synonymt med psykologisk behandling och även beteendeterapeuter är numera legitimerade psykoterapeuter. Så varför inte: behavioristisk psykoterapi?!

Tanken med ett sådant begrepp är inte att skapa en front där behaviorism står som ett exkluderande begrepp eller att vi intar en extremistisk position.

Vi ser behaviorismen som en levande och fruktbar grund för psykoterapeutisk praxis – och en ganska vid sådan praxis. Denna praxis kan mycket väl innefatta enskilda metoder som inte är historiskt sprungna ur en inlärnings­ psykologisk grundmodell. Detta gör att läsare som är vana vid en annan grundmodell antagligen kan känna igen sig här och där.

Hur kom vi hit?

Vi startade båda, oberoende av varandra, vår vandring genom psykoterapins värld utrustade med en psykodynamisk karta. Vi läste böcker av Kohut, © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 11

11

2013-02-05 09:21

Introduktion

Kernberg m.fl. och försökte praktisera det vi läste. En av oss som del i utbildningen till psykolog och en som del i utbildningen till psykiater. Detta var på 1980-talet, då den kognitiva kartan fick allt större allmän användning och vi tilltalades båda av dess försök till tydligare empirisk förankring av det psykoterapeutiska arbetet. Vi gick våra respektive psykoterapiutbildningar och läste Beck, Clark m.fl. och fortsatte att arbeta med patienter, fortfarande oberoende av varandra. Vårt fortsatta intresse för den empiriska grunden för psykoterapi ledde oss båda till ett fördjupat intresse för behaviorismens bidrag och vi fann oss plötsligt på fruktbar mark. Lite glesbefolkat kanske, men sjudande av både gammalt och nytt liv. Där möttes vi och i våra försök att prata om vårt gemensamma intresse föddes tankarna på denna bok.

Vår intention

Den här boken är ett försök att svara på frågor vi fått efter att ha undervisat i olika sammanhang och i undervisningen försökt att utveckla den här ståndpunkten. Den vanligaste frågan är: var kan man läsa om det här?

Det kan då t.o.m. vara svårt att rekommendera engelskspråkig litteratur.

Den lite äldre litteraturen är ofta svårtillgänglig och antingen fokuserad på grundforskning eller på andra frågeställningar än de som är aktuella inom ramen för en terapeutisk verksamhet. De böcker som publicerats på senare tid är också antingen ren forskningslitteratur eller redogör mer avgränsat för någon enskild terapimodell. Så var kan man läsa om det? Förhoppningsvis kan vi nu säga: här!

Det är således flera luckor vi avser att fylla. Vi vill skriva en något så när lättillgänglig introduktion på svenska i klinisk beteendeanalys/behavioristisk psykoterapi. Boken presenterar den utmaning som finns i detta per­spektiv. Vi vill skriva en grundläggande lärobok i hur inlärningspsykologin kan fungera som bas för klinisk problemanalys.

Betoningen ligger just på analys, den teoretiska förståelsen av människors beteende och hur praktiskt förändringsarbete låter sig härledas ur teorin.

Bokens upplägg

Boken inleds med ett kapitel om utgångspunkter, om det som brukar kallas ett funktionellt perspektiv. Därefter följer tre huvuddelar. Den första ägnas 12

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 12

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

Introduktion

åt frågor om vad som kan iakttas när vi människor agerar och hur vi skall sortera det vi ser och det som människor berättar (kap. 2–3). Grundmodellen för en funktionell analys presenteras (kap. 4). I bokens andra del presenterar vi grundläggande principer för inlärning. Det är dels en genomgång av sedan länge kända och använda principer, respondent betingning (kap. 5), operant betingning (kap. 6–7) dels en presentation av nyare rön vad gäller förståelse av mänskligt språk och kognition (kap. 8). Avsnittet avslutas med ett kapitel där vi återvänder till fördjupad funktionell analys just utifrån dessa principer (kap. 9). Bokens tredje huvuddel ägnas åt tillämpning. Tre kapitel innehåller allmänna strategier inom psykoterapeutisk praxis (kap.

10–12) och de två sista presenterar mer konkreta behandlingsstrategier (kap.

13–14). Boken har inte på något sätt ambitionen att vara en behandlingsmanual, men vill ändå visa på vissa praktiska riktlinjer som kommer ur perspektivet. Till syvende och sist är det detta det handlar om: vad vi gör tillsammans med våra patienter!

I denna beskrivning finner läsaren sex kliniska fall invävda. Dessa är avsedda att illustrera såväl teoretiska begrepp som olika behandlingsstra­ tegier. Det är inte heltäckande beskrivningar av fallen, utan olika aspekter lyfts fram med ett pedagogiskt syfte. Fallen är inte autentiska, men återger skeenden som varje terapeut torde känna igen från just autentiska fall. Avsikten är dels att illustrera principerna utifrån den kliniska vardagen, dels att visa hur förståelse och förändring har en nära koppling i inlärningspsykologin.

Våra Val

I en presentation av inlärningspsykologiska resonemang ställs man inför flera valsituationer.

Ett val som vi har gjort, vilket har varit det smärtsammaste, är att avstå från att redogöra tydligt för den experimentalpsykologiska grunden för teorier och begrepp. Och detta när vi vill presentera ett perspektiv där just denna grund framhålls som dess raison d’être. Men det hade blivit en annan bok än den vi ville skriva.

En annan valsituation är vilka ord som skall användas. En del engelska begrepp saknar vedertagen översättning på svenska. Inom den svenska beteendeterapin har man ofta då hemfallit åt direkta inlån och anglicismer.

Vi tycker det ger språket en jargongartad karaktär vi vill undvika, och har © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 13

13

2013-02-05 09:21

Introduktion

således bemödat oss om att ge begreppen svenska ord. Det är möjligt att vårt val av översättning ibland ter sig tveksamt för en del läsare.

Ytterligare val handlar om hur ord skall användas eftersom behavio­ rismen inte är en psykologi. Termer används olika och återspeglar av och till även motstridiga ståndpunkter. Vi har här fått välja, vilket gör att läsaren kan hitta andra sätt att använda begrepp i annan litteratur. Det är ofrån­ komligt i en vidsträckt tradition som behaviorismen. Vill man namnge vår hemhörighet mer noggrant är denna bok en presentation av det som brukar gå under namnet radikal behaviorism, det som vi i kapitel 1 beskriver med en modernare och mer specificerad term som funktionell kontextualism.

Bara beteende …

Allt i denna bok handlar om beteende. Även det ordet kan användas lite olika och det kan vara klokt att redan inledningsvis säga något om hur vi använder det. Troget den radikalbehavioristiska traditionen avses med ordet beteende här allt en organism gör. Beteende är alltså inte bara det yttre agerande vi lätt kan iaktta hos varandra, såsom att lyfta en arm eller samtala med en annan människa, utan även sådant som andra ofta inte kan se att vi gör, såsom när vi tänker, känner eller minns. Detta avviker lite från sättet som ordet används i vardagsspråket. Att vi ändå använder ordet så, beror på att vi vill hålla dessa fenomen samman och att vi tror att de bäst förstås och påverkas utifrån samma principer. Vi avstår från att börja med att argumentera mer i detalj för detta ställningstagande här. Förhoppningsvis blir skälen tydliga under läsarens vandring genom boken. Vi vill dock klargöra att det är allt detta som avses när vi skriver om någons beteende. Vet man inte det, uppstår lätt missförstånd.

Behaviorismen intresserar sig alltid för något som görs – en handling. Även vår bok bör läsas ur det perspektivet. Vi vill dela med oss av något vi gör: att se den funktionella analysen av klienters handlande som en integrerad del av det kliniska arbete vi utför. Vi vill även spegla betydelsen av behaviorismen som kunskapskritiskt perspektiv i terapeutiskt arbete. Kunskapskritiken är dock inte ett egenvärde. Vetenskapligt syftar den till att få en hållbar psykologi.

I terapin är den en invit till reflektion över det egna förhållningssättet. Vad gör jag? Vad kan jag observera, och vad kan jag påverka?

14

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 14

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

Introduktion

Tack!

Att skriva en bok som denna är att ställa sig i slutet av en lång kedja. Många har genom åren bidragit till det som blivit denna bok. Den rent vetenskapliga bakgrunden framgår naturligtvis av bokens referenslista. Vi vill passa på att tacka en lång rad lärare, kollegor och elever som under många år, eller mer tillfälligt, stått i dialog med oss kring frågan om vad psykoterapi är och hur den bäst utförs. Ett särskilt tack till Sandra Bates, Ata Ghaderi och Gardar Viborg. De håller inte nödvändigtvis med om allt vi skrivit men har hjälpt oss med sina kunniga kommentarer. Vi vill även tacka Ann Wirsén Meurling på Studentlitteratur för synpunkter och uppmuntran. Sist men inte minst ett tack till våra patienter, tidigare och nuvarande, som tillsammans med oss slitit med frågan om hur man förstår det man gör och hur man ändrar på det som man vill ändra på.

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 15

15

2013-02-05 09:21

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 16

2013-02-05 09:21

Kapitel 3

Att observera beteende

När, var och hur mycket

Varje handling existerar knuten till tid och rum. När en person beskriver ett beteende finns det alltid ett när och ett var. Vill vi förstå dessa beteenden och den funktion de har behöver vi veta hur de ”rör sig”. När ökar frekvensen?

När minskar den? Variationen i ett givet beteende ger oss ledtrådar i sökandet efter de faktorer som styr detta.

Men det finns även ett annat syfte med att observera och mäta beteende.

Det ger oss en referenspunkt för att ta ställning till problemets omfattning.

Vi kan göra jämförelser mellan individer. En person som isolerar sig hemma i sin lägenhet sju dagar i veckan har i en bemärkelse ett större problem än den som gör det tre dagar i veckan. Och den som bara gör det en dag kanske vi inte skulle tycka har några problem alls med ”isolering”. Vårt primära intresse för topografisk beskrivning är dock inte denna jämförelse mellan individer. Det som främst intresserar oss är variationen hos en viss individ. Det kan ge oss en avgörande kunskap för att se vad som påverkar ett beteende, hur det fungerar och om interventioner för förändring har avsedd effekt. Om personen som isolerat sig sju dagar i veckan får ner det till fem dagar, så är det en nästan 30-procentig reduktion. Trots det kan han fortfarande kategoriseras som ”en person som isolerar sig”. Men variationen ger viktig information.

Låt oss återgå till några av de uttryck som våra klienter har använt för att beskriva sin situation: • … grälar jämt • … det mesta känns hopplöst • … oroar mig hela tiden • jag känner mig jämt så osäker på om jag skall klara av …

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 47

47

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

När vi beskriver problem använder vi ofta den här typen av generaliseringar.

Men det finns en del svårigheter med detta. Någon kan invända att de inte är sanna i en objektiv bemärkelse. Vi vill framför allt betona att de inte innehåller ingångar till förändring. De ger ingen vägledning för individen att förstå hur det egna beteendet fungerar. De är mer ett konstaterande av att det inte gör det!

Låt oss gå till Per och Anna. Naturligtvis grälar de inte jämt. De träffas inte ens större delen av sin vakna tid eftersom de arbetar (vilket på sin höjd ger utrymme för enstaka skärmytslingar per telefon). Är det då så, att så fort de träffas grälar de? Skulle svaret vara ”ja” så är den utsagan mer exakt än den första. Men är det så? Troligen inte!

Hur ofta och hur mycket är två mycket relevanta frågor för att få en klarare bild av deras problem. Vi vill veta hur deras beteende varierar över tid och rum.

Detta är inte en process som spetsfundigt syftar till att påvisa att de har fel när de säger att de grälar jämt. Poängen är i stället att få information för att förstå de omständigheter under vilka grälandet tenderar att dyka upp och att hitta vägar till förändring. Utsagan ”vi grälar jämt” är svår att använda för detta. Samtidigt fyller utsagan rimligen en funktion. Vi använder ofta den typen av generaliseringar för att förmedla ett känslomässigt budskap, till exempel förtvivlan över att vi grälar så mycket. Och trots att den som sådan självklart är giltig vill vi ändå söka oss bakom denna utsaga till en mer nyanserad beskrivning. Det är viktigt att veta något om variationen i Pers och Annas grälande för att kartlägga vad som styr det och därmed kunna genomföra en förändringsprocess, men även för att kunna mäta resultatet av en sådan process.

Registrering

Vi behöver först veta med vilken frekvens och med vilken intensitet problembeteendet förekommer. Det kallas för att mäta upp en baslinje.

Per och Anna får nu av sin terapeut i uppgift att registrera grälande. Hur ofta sker det, och hur mycket? Enligt paret handlar det om allt från sura kommentarer till situationer där de båda högröstat skäller på varandra. Det har aldrig kommit till fysiskt våld; däremot kan det bli sarkasmer avsedda att såra den andre. Terapeuten ger dem en Gräldagbok. De får var sin, dels för att inte bli osams kring ifyllandet, dels för att terapeuten har en idé om att det kan vara intressant att jämföra deras registreringar.

48

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 48

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende

Datum

Plats

Vad hände?

4.6

Köket, efter maten

Det vanliga tjafset om tider och vem som har ansvar för vad

7.6

Telefon

Diskussion om hämtning

Figur 3.1

Registrering av problembeteende.

Paret har även tagit upp ”tigandet” dem emellan som ett av problemen. Skulle man då inte även föra dagbok över detta? Det blir inte helt enkelt eftersom det blir att observera icke-beteende. Även om vi hävdat att ”att inte göra något” är en aktivitet så ter det sig svårt. När kan man konstatera att ”tigandet” gått ner? Jo, naturligtvis när de talar med varandra. Vi ber dem alltså att föra dagbok över vissa typer av samtal, snarare än över tigande. Då kan vi lägga märke till lågfrekventa men önskvärda kommunikativa beteenden i deras relation och registrera dessa. Närliggande svårigheter är konflikter om vem som skall hämta från dagis, att Per aldrig säger vilken tid han kommer från jobbet och att Anna ofta åker med dottern till sin syster på helgen. Per och Anna är överens om att de pratar för lite med varandra. De får således i uppgift att förutom gräl registrera frekvensen av tillfällen när man under lugna former antingen pratar om något som hänt eller tillsammans planerar familjens angelägenheter.

Efter första veckans registrerande kan terapeuten och paret sätta sig ner och gå igenom resultatet så långt. Då man efter en skattningsperiod sammanställer iakttagelserna kommer man att kunna följa en frekvenslinje i grälen och deras karaktär. Terapeuten noterar att Per skattar fler gräl än Anna.

Frekvensen kulminerar fredag eftermiddag och kväll samt fortsätter lördagsöndag. Således verkar helgerna vara den mest grälintensiva tiden, kanske just av den enkla anledningen att det är då de träffas. När terapeuten sedan betraktar frekvensen av samtal så finner man mycket lite. Anna registrerade att de hade haft två samtal. Per registrerade ett, och det ena samtalet Anna registrerade hade Per markerat som ”gräl”. Båda var dock överens om ett samtal söndag kväll, som börjat med att Anna undrat om Per kunde komma och hämta henne när de skulle till terapin. Här kan vi säga att vi har en baslinje för två beteenden som bedömts vara centrala i deras relationsproblem.

Vi har nu data som visar oss en variation över tid. Genom att titta närmare på detta kan vi börja förstå vad som får dessa beteenden att öka eller minska. © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 49

49

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

Antal gräl

Per

Anna

Månd Figur 3.2

Tisd

Onsd

Torsd

Fred

S

SS

Lörd

Sönd

Graf över problembeteende.

Registreringen påverkar

Finns det nu inte en risk att grälens frekvens och intensitet avtar om man skall skriva upp dem och dessutom skall visa dessa registreringar för sin terapeut?

Det handlar ju om socialt oönskade beteenden och man kanske tänker sig för en extra gång? Om de skall registrera vardagliga samtal, kommer inte samtalen att öka i omfattning enbart av det faktum att personerna uppmanas att uppmärksamma dem? Med andra ord: Föreligger inte här ett problem med mätreaktivitet? Jo, den risken är uppenbar! Den är till och med mycket sannolik (Heidt & Marx, 2003). Om vårt primära syfte är att skapa en objektiv och opåverkad bild av ett problembeteende så är denna påverkan problematisk. Genom att vi studerar något på detta sätt, kommer det att påverkas och förändras. Oavsett om ett objektivt registrerande är möjligt eller ej, så är syftet att förstå och påverka överordnat här. Och det är för detta syfte registreringen skall göras på ett sådant sätt att den är användbar. Vi får arbeta med en inneboende spänning såtillvida att vi anstränger oss för att göra registreringarna användbara för våra syften, samtidigt som vi vet att vi förändrar det vi mäter genom vårt sätt att mäta.

50

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 50

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende

Vad gör vi alltså när vi ger Anna och Per denna registreringsuppgift?

Att observera eget beteende är en kraftfull intervention. I en terapi skapas dessutom en ny kontext kring denna observationsprocess. Att man skall ta med sig sina observationer och diskutera dem med en utomstående person, bidrar till att göra den processen än mer kraftfull.

Det är väl manipulation, säger kanske någon? Och vi är beredda att hålla med. I den experimentella vetenskapen har inte ordet ”manipulation” den negativa vardagliga klangen utan betyder helt enkelt ”påverkan”. Man påverkar (manipulerar) en variabel för att se hur det påverkar en annan.

Utgår vi från den betydelsen av ordet så kan vi se registreringen som ett sätt att manipulera situationen. Grälen kommer kanske att förändras just av att man ombeds att konsekvent registrera dem. Men här blir detta framför allt en källa till kunskap om hur ett problem kan påverkas. Visst är manipulera ett ord med obehagliga associationer. Byter vi ut det mot påverka så känns det lättare att ställa frågan: Vad är det vi påverkar, och på vilket sätt?

Och även om vi använder ordet manipulation så är det här inte frågan om att få människor att göra saker som strider mot deras egna målsättningar eller värderingar. Tvärtom! Dessutom är det så att i denna betydelse är all mänsklig interaktion manipulation. Vi kan inte interagera utan att påverka (manipulera) varandra.

Figur 3.3 Reaktivitet?

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 51

51

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

Observation av inre beteende

Hos Per och Anna finns påtagliga överskott och underskott att följa i re­gist­ reringen. Men hur är det med Lennart? Han är passiv och det präglar förhållandet också till terapeuten. Det centrala torde vara att finna variationen bakom uttryck som ”det mesta känns hopplöst”. I samtal med Lennart besvaras frågor om variation ofta nekande: Terapeuten: Hur har det varit senaste veckan?

Lennart: Det har väl inte varit något vidare.

Terapeuten: Har det varit någon dag som det har känts lite bättre?

Lennart: Nej, mest detsamma.

Terapeuten: Inget speciellt du gjort som fått dig att må lite bättre eller sämre?

Lennart: Nej, det har mest varit lika. Fast det var jobbigt att komma i dag.

Det mesta känns hopplöst.

Vi skulle kunna ta detta som beskrivande utsagor om Lennarts liv. Deprimerade personer beskriver ofta sitt liv på detta sätt, som om det inte innehöll några variationer över huvud taget. Och samtidigt är det sällan så, sett med en utanförståendes ögon. Är utsagan inte giltig här då? När terapeuten ber Lennart beskriva den gångna veckan så beskriver han den bild han återkallar: en generell och egentligen ganska diffus bild, utan detaljerad och konkret information. Detta sätt att ge generella och ganska diffusa utsagor, när man återkallar minnen, har i själva verket befunnits vara förknippat med ett depressivt sätt att fungera (Williams, 1992).

Vi behöver få annan kunskap än den som rapporteras på detta diffusa sätt.

Här finns en rad saker som det vore viktigt att veta om klienten uppmärksammat: vilka aktiviteter som finns under en vanlig vecka och vilka känslor som är förknippade med dem. Finns det något under veckan som är förknippat med upplevd tillfredsställelse? Vilka händelser följs av ökad förstämning och hur hanterar Lennart detta? Listan kan göras lång över värdefulla observationer som han skulle kunna göra på ett strukturerat sätt, som en del av behandlingen. Vi kommer hela tiden tillbaka till vissa grundfrågor. Vad gör Lennart? Under vilka omständigheter gör han det? Vilka är konsekvenserna?

52

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 52

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende Förmiddag

Eftermiddag

Kväll

Natt

Måndag

Satt hemma och tittade på tv (deppig)

Sov en stund, ringde brorsan (jobbigt!)

Lagade köttfärsgryta (nöjd)

Låg länge innan jag somnade (ångest)

Tisdag

Sov till 10.00

Besökte jobbet (jobbigt, men nöjd efteråt)

Tittade på tv, somnade

Försökte läsa, svårt att sova.

Tänkte på ungarna

Onsdag

Vaknat tidigt (ångest)

Figur 3.4 Aktivitetsdagbok.

Ett beteende som tydligt framstår som högfrekvent är hans grubblande över en rad olika problem, inte minst vad han kan ha åsamkat sin omgivning.

Jag funderar så ofta på vad jag egentligen gett mina barn. Hur kommer de att klara sig i livet? Andras föräldrar sitter ju inte hemma och mår dåligt på det här sättet. Jag kan inte förstå varför jag skall må så här. Det är klart, det är mycket som har hänt mig sen skilsmässan, men att man skall må så här … Jag förstår det bara inte. Det är så ofta jag tänker på när jag skall bli bra. Tänk om det aldrig blir så …

I vardagsspråket skulle vi säga att han ”har skuldkänslor”, och vi uppmärksammar inte hur lätt vi gör dessa känslor till något slags ting som bor där inne i honom. Om beteendet står i fokus blir frågan vad Lennart gör. Vad är det han gör när han ägnar sig åt frågor som ”skuld”, ”vems fel”, ”varför” och ”hur skall det gå?” Vi har två aspekter att intressera oss för. Det ena är innehållet: Vad grubblar han över? Den aspekten är mest närliggande och det klienten lättast beskriver. Men minst lika viktigt är att titta närmare på grubblandet som beteende. Hur gör Lennart när han grubblar? När grubblar han? Gör han något annat, samtidigt som han grubblar? Vad händer efter att han grubblat? Vad gör han då och hur känns det? Detta är aspekter av grubblandet som klienten sällan har uppmärksammat särskilt mycket, just för att fokus koncentreras så mycket till innehållet och den plåga som finns där.

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 53

53

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

Beteendetest

I det vi beskrivit hittills har vi utgått ifrån att vi har tillgång till kontinuerligt insamlade observationer som klienter kan göra. Dessa gör det möjligt att bedöma omfattningen av ett problem och även, i ett senare skede, i vilken mån denna omfattning påverkats av behandling. En rad problem är dock av den karaktären att observationer som samlas in på daglig basis är en svårframkomlig väg eller inte besvarar de frågor som är mest centrala.

Låt oss betrakta Elsa, som har svårt att komma i väg till sin arbetsträning på grund av den oro som är förknippad med att ta sig till och från jobbet.

Vad skall vi mäta? Vi skulle kunna registrera antal dagar på arbetet och på så sätt få ett mått på framgång i rehabiliteringsinsatser. Men frågan är hur informativt det är utifrån våra syften.

Terapeuten vill ha ett grepp om vad som händer, och en viktig del av Elsas problem är att hon alltför ofta inte tar sig till jobbet. Det fungerar när hon får skjuts av sin fästman, men han reser i sitt arbete och är borta långa perioder. Då händer det att Elsa promenerar två kilometer till en väninna som bor ganska nära arbetsplatsen så att de kan göra sällskap sista biten.

Men det svåra är att förutsäga när och om det skall gå. Elsa själv säger att ibland går det hur bra som helst, men ibland fungerar det bara inte. ”Jag blir så stressad av att bara tänka på att jag skall gå dit.” Hon kan ta bussen, men vill inte göra det på morgonen eftersom det är så mycket folk.

Omgivningen känner sig förbryllad över vad hon egentligen klarar eller inte klarar utifrån sina ångestbesvär, inte minst eftersom alla är överens om att det fungerar så bra på arbetet den tid hon är där. Vad skall vi observera här? Eftersom en central del av problemet handlar om hennes beredskap att utsätta sig för ångestväckande situationer kan vi behöva ett arrangemang som snabbare ger oss kunskap om just detta.

Det finns olika sätt att kartlägga en sådan situation, ett är att använda ett ”BAT”1, vilket står för behavioral avoidance test eller undvikandetest.

Terapeuten mäter på en karta upp vägen från Elsas bostad till arbetsplatsen.

Hon får så i uppgift att varje dag gå så långt som det ter sig möjligt för henne.

Hon skall göra en streckmarkering på kartan och samtidigt notera hur det känns, vilka tankar som dyker upp och vilka motiv som finns för att vända.

1 BAT används även i betydelsen behavioral approach test, vilket mer korrekt beskriver vad man faktiskt observerar.

54

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 54

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende

Man kan tänka sig att utvidga denna typ av test med ett större antal situationer som personen undviker på grund av ångest. Klienten kan tillsammans med terapeuten gradera svårighetsgrad från det lättaste till det svåraste.

Sedan får klienten i uppdrag att närma sig dessa situationer och samtidigt samla information om sina egna reaktioner i och inför dessa situationer. Det ger en möjlighet att skapa ett personligt relevant mått på den egna rörelsefriheten. Ett mått som dessutom låter sig upprepas, i utvärderingssyfte.

Vidare observation

Jennys självskadande ställer oss inför ett överskott som är potentiellt tillgängligt för registrering. Frågor som hur ofta, i vilken situation och hur allvarligt låter sig formuleras till registreringsuppgifter. Det bästa är naturligtvis att hon registrerar själv. Men i en sådan här situation är det ofta omgivningen som lägger märke till problemet och som behöver uppmärksamma när och var självskadandet sker. I en avdelningssituation kan således registreringen också vara en uppgift för personalen. Vad gör Jenny? När gör hon det, under vilka omständigheter? Vilka blir konsekvenserna?

Tidpunkt

Figur 3.5

Situation. Vad hände innan?

Vad gjorde personen?

Vad skedde efteråt?

Registrering av självskada.

Självskadande beteenden är ofta något som snabbt fångar omgivningens uppmärksamhet. Samtidigt bör man komma ihåg att det är viktigt att också observera andra beteenden, särskilt sådana som inte förekommer i den utsträckning som vore gynnsamt för personen. I Jennys fall förekommer t.ex. kommunikativa beteenden som inte är skadliga.

Att fundera bortom det mest iögonfallande överskottsbeteendet blir också avgörande när vi möter människor som blir aktuella för behandling p.g.a. lågfrekventa men oönskade beteenden, såsom till exempel blottning eller grova våldshandlingar. Detta är en klassisk situation som ger ett problem med baslinje­mätning. Om beteendet är lågfrekvent kommer en oerhört lång tid att åtgå till att skapa information om omständigheterna när det uppträder, eller © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 55

55

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

för att se om en förändring skett över tid. Det kan då vara mer informativt att observera frekvensen på underskottsbeteende. Hur ser exempelvis blottarens normala kontakter med kvinnor ut? Finns de? Hur ofta förekommer de?

Och vad gäller våldsbrott kan vi söka efter beteenden som ökar eller minskar sannolikheten för våldsbrott, som drogrelaterade aktiviteter eller vistelse i högriskmiljöer.

Vi mäter beteende för att komma närmare den handlande individen.

Hennes handlingar ökar i begriplighet om vi betraktar den variation de uppvisar. Genom att mäta beteende och observera de omständigheter under vilka beteendet varierar blir det lättare att upptäcka beteendets funktion. Det hjälper oss i sin tur att påverka och att kunna mäta i vilken mån vi lyckats just med arbetet att förändra.

Skalor

Ett av de vanligaste sätten att skaffa information som lämpar sig för utvärdering i kliniskt arbete är att använda skalor. Det kan vara skattningar där en annan person bedömer patientens besvär utifrån en given mall. Det vanligaste är dock olika former av självskattningsformulär. Vi kommer inte att beröra detta annat än summariskt, och en uttömmande beskrivning ligger utanför syftet med denna bok.

Vi tänker oss ett scenario där du utför en behandling. Före behandlingen frågar du patienten: ”Hur känns det?” Så genomför du din behandling och frågar: ”Hur känns det nu då?” Nu kan du jämföra svaret på frågan du ställt innan med den du ställt efteråt. Men det finns ett problem: Det är inte samma fråga som ställts. Det kan ju vara så att tillägget ”… nu då?” påverkar svaret i en speciell riktning. Klienten har således inte mötts av likformiga stimuli före och efter behandlingen. En skattningsskala kommer delvis runt detta genom att ställa samma frågor, på samma sätt och i samma utformning. Lägg märke till att detta ger skalan en likhet med det beteendetest vi tidigare beskrivit.

Man studerar beteendet inför samma stimuli före och efter behandlingen.

Att fylla i skattningsskalor är naturligtvis inte en central del av de svårigheter patienten söker hjälp för. Det intressanta är om svarandet på frågor i en skattningsskala har en samstämmighet med beteende i andra situationer.

Om Elsas svar på undvikandeskalan U motsvarar ett beteende som hon har i olika situationer i sin vardag, så fångar vi något relevant.

56

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 56

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende

En fördel med skalor är att de tillåter oss att enkelt jämföra med andra personer eller t.o.m. en hel befolkning. Det går att skapa normer för tolkningen av de värden vi får fram på skattningsskalorna. Vi skulle kunna jämföra Lennarts svar på depressionsskalan D med hur folk i allmänhet brukar svara, eller med andra personer som är deprimerade. Förutsatt att vi har tillgång till den typen av data. Detta ökar förmågan att kunna uttala sig om behandlingens effekter och vilken nytta den har, inte bara i relation till ett värde den individen uppvisar före behandlingen. Det gör att vi kan relatera såväl vår bedömning som våra resultat till en norm. Vi kan även jämföra våra resultat med annan behandling. Skalor kan även ge information i den enskilda behandlingen.

Skalor gör det som kliniker gör, nämligen ställer frågor. Ibland kan skalan fungera som ett par extra ögon, både för att samla in information som man kanske förbisett och för att visa vad som behöver undersökas vidare.

Samtidigt vill vi uppmärksamma läsaren på att psykometriken 2 ofta har en utgångspunkt som skiljer den från det funktionella perspektiv vi vill beskriva här. Man betraktar då observerbart beteende som en indikator på ett underliggande konstrukt eller en personlig egenskap. Om vi låter en person fylla i ett antal deltest på ett testbatteri som avser att mäta exempelvis intelligens, så är det inte i första hand det observerbara beteendet i testsituationen som man vill lära känna. Det är den hypotetiska underliggande egenskapen ”intelligens”. Och följer man den logiken så kommer man att betrakta depressionsskalan D som ett mått på den underliggande depressionen och undvikandeskalan U som ett mått på den underliggande fobin. Ur ett funktionellt perspektiv däremot använder man inte hypotetiska underliggande entiteter som förklaring till beteende. En skala är däremot ett användbart och praktiskt sätt att använda sig av ett beteende (fylla i skala) för att uttala sig om beteende i andra situationer.

Ut värdering

I vår uppgift att analysera kliniska problem har vi nu två steg. Vi har konkretiserat problemet till observerbart beteende och vi har, via registrering av baslinje, skaffat oss en uppfattning om hur det uppträder. Men förutom att ha skapat förutsättningar för att bättre förstå de problem som presenteras för oss, så har vi även skaffat oss förutsättningar för en genomtänkt utvärderingsdesign.

2 Psykometrik – läran om att mäta beteende och psykiska egenskaper.

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 57

57

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

Om vi nu jämställer A med baslinjen och under B inför den intervention vi valt att göra för att söka påverka beteendet har vi två betingelser att jämföra: en kontrollbetingelse i baslinjen och en interventionsbetingelse.

A

B

Figur 3.6 A–B-design.

Här ser vi så en hypotetisk kurva som inbjuder till enkel tolkning. Det givna beteendet ligger på en stabil nivå under observationsperioden, och när interventionen introduceras ökar frekvensen av beteendet markant för att hamna på en annan nivå. Samtidigheten stärker oss att anta ett kausalt samband mellan intervention och förändring. Nu ser kanske inte de påverkanskurvor man studerar ut på detta enkla sätt. Vi har redan stiftat bekantskap med en baslinje som påverkas av det blotta faktum att man observerar den.

A

B

Figur 3.7 A–B-design.

58

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 58

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende

Här blir det inte lika uppenbart vad det är som händer när interventionen introduceras, men genom att titta på kurvans lutning verkar det dock rimligt att dra slutsatsen att vår intervention har en effekt utöver den som verkar vara en direkt konsekvens av observationen. Men titta på nästa diagram.

(1)

A

B

(2)

Figur 3.8 A–B-design.

Här har vi betydligt svårare att argumentera för att interventionen B är det som påverkar beteendet. Notera här att om vi i stället enbart hade gjort punktmätningar i inledningsskedet (1) och efter behandlingen (2) skulle vi kunna konstatera en effekt. Kanske skulle vi vara benägna att hänvisa den effekten till vår behandling. En noggrannare observation ger dock inte grund för att avgöra förändringens koppling till vår intervention. Risken är dock att vi skulle ta den förklaringen för given. Detta är en mycket typisk situation i mängder av behandlingsarbete. Man konstaterar att behandlingen har positiva effekter. Vi tillskriver lätt behandlingen denna effekt, utan att vi har grund för det.

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 59

59

2013-02-05 09:21

Del 1 Att beskriva beteende

Om vi nu lägger till en period av observation, efter interventionen, får vi ytterligare möjligheter att dra slutsatser om påverkansfaktorer.

A

B

A

Figur 3.9 A–B–A-design.

Här ser vi en kurva som kan säga en hel del om interventionen: När den införs ökar det beteende vi valt att studera, men när den tas bort igen så återgår beteendet till baslinjen. Det ökar vår säkerhet om vi vill hävda att vi identifierat en styrfaktor. I exemplet nedan ser vi dock hur det observerade beteendet ligger kvar på samma nivå efter det att vi dragit tillbaka den aktiva interventionen. Vi verkar här ha att göra med den form av inlärning vi eftersträvar i ett behandlingsarbete. Inlärningen kvarstår efter det att vi drar tillbaka vår aktiva insats.

A

B

A

Figur 3.10 A–B–A-design.

60

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 60

© F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

2013-02-05 09:21

3 Att observera beteende

Vi kan nu utvidga vår design till att återigen införa interventionen. Vi får då en ABAB-design.

A

B

A

B

Figur 3.11 A–B–A–B-design.

Den här designen ger oss stor möjlighet att anta att det är just vår intervention som haft effekt, i och med att effekten upprepas. Vi verkar ha kontroll över en väsentlig styrfaktor. En studie, som endast berättats anekdotiskt för den ene författaren av gerontologiska patienter i gruppboende, visade att man kunde påverka deras sociala interaktioner gynnsamt genom att möblera på ett sätt som stimulerade detta. Den vetenskapliga designen påbjöd dock att man drog tillbaka interventionen. Detta förargade de anhöriga, som även de hade noterat de positiva effekterna. Men genom att återinföra interventionen (det nya sättet att möblera) gjorde man inte bara dem nöjda. Man fick även data som talade sitt tydliga språk angående effekterna av miljöpåverkan.

Det kanske främst är i situationer där man har en hög grad av kontroll över miljön som den här typen av strategier använts. Men även annat behand­ lingsarbete kan ibland erbjuda möjligheter att tilllämpa den här typen av experimentellt tänkande. Terapier kan naturligt innehålla avbrott, uppehåll och växling mellan metoder, som inbjuder till att studera variationer i hur patienters beteende utvecklas.

Vad vi beskrivit är grunderna för en experimentell design som man använder när man har få eller ibland endast en individ (Barlow, Nock & Hersen, 2009). Detta är ett tillvägagångssätt som varit avgörande för framväxten av det inlärningspsykologiska perspektivet. Men det är även en metodologi © F ö r fat ta r na och S t ud e n t li t t e r at u r

978-91-44-07959-2_01_book_slutkorr.indd 61

61

2013-02-05 09:21

Jonas Ramnerö är fil.dr i psykologi, leg. psykolog, leg. psyko­terapeut samt handledare och lektor vid Stockholms universitet.

Beteendets ABC En introduktion till behavioristisk psykoterapi

ABC

På senare år har intresset för inlärningspsykologi ökat inom kliniska områden. Det har inneburit såväl ett ökat fokus på beteendeterapins grundmetoder som tillkomsten av flera nya terapimodeller som tydligt har sin grund i behaviorismen. Beteendets ABC är en grund­ bok i klinisk inlärningspsykologi och fungerar som en introduktions­ text till modern beteendeterapi. Den presenterar både klassiska principer för inlärning och nyare tankegångar, särskilt vad gäller mänskligt språk och kognition. Allt sätts in i ett kliniskt perspektiv med särskilt fokus på inledandebedömning. Genom att väva in kliniska fall ger boken en konkret framställning av en inlärnings­ psykologiskt förankrad psykoterapi.

Jonas Ramnerö Niklas Törneke | Beteendets

Niklas Törneke är leg. läkare, specialist i allmän psykiatri, leg. psykoterapeut samt handledare och lärare i psykoterapi.

Beteendets

En introduktion till behavioristisk psykoterapi

Boken är avsedd för grundläggande utbildningar inom psyko­ terapi, klinisk psykologi och psykiatri men vänder sig också till yrkesverksamma inom psykiatri och relaterade vårdområden.

Andra upplagan 2:a uppl.

Art.nr 32153

Jonas Ramnerö Niklas Törneke

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07959-2_01_cover.indd 1

2013-02-13 12.11