9789127135611

Boken är faktagranskad av Per-Olof Michel, docent i katastrofpsykiatri och f.d. överdirektör vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri.

krisstöd

sara hedrenius och sara johansson är fil.kand. respektive fil.mag. i psykologi med vidareutbildning i psykotraumatologi. De är verksamma vid Röda Korset, och har bland annat arbetat vid tsunamikatastrofen i Thailand och terrordåden i Oslo och på Utøya. Sara Hedrenius överlevde Estonias förlisning 1994.

sArA Hedrenius sArA JoHAnsson

den omvälvande kunskapsutvecklingen inom krisstöd har helt förändrat synen på vad som faktiskt hjälper barn och vuxna vid svåra händelser. Debriefing rekommenderas till exempel inte längre i det akuta skedet – internationell konsensus och Socialstyrelsen förordar i stället Psykologisk första hjälp.

Utifrån aktuell forskning och egna praktiska erfarenheter förklarar författarna hur vi reagerar vid svåra händelser, från allvarliga sjukdomsbesked till större katastrofer. Med levande och konkreta exempel beskriver de hur man arbetar med Psykologisk första hjälp för att stärka människors motståndskraft. Barns och ungas reaktioner och behov ägnas extra omsorg, samt hur man som personal kan ta hand om sig själv och varandra.

Denna grundbok om krisstöd är skriven för blivande och yrkesverksamma sjuksköterskor, poliser, socionomer, psykologer, läkare, personalvetare och andra som möter människor i det akuta skedet av svåra händelser i sitt dagliga arbete eller vid större olyckor och katastrofer.

sArA Hedrenius & sArA JoHAnsson

krisstöd vid olyckor, kAtAstrofer ocH svårA Händelser

Att stärkA människors motståndskrAft

”Här finns avgörande kunskap för sjukvård, polis och socialtjänst att ta till sig och förstå. Boken utstrålar värme, lugn och omtanke.”

Carin Götblad, nationell samordnare mot våld i nära relationer, f.d. länspolismästare i Stockholms län.

ISBN 978-91-27-13561-1

9 789127 135611

Krisstöd.indd 1

2013-08-26 12:54

132603_Krisstod_ORIG.indd 2

2013-08-29 11.29

Innehåll Om författarna 11 Förord av Ulrika Årehed Kågström 13 Inledning 15

Bästa tillgängliga kunskap för krisstöd i praktiken 16 Vad tar boken upp? 16 Bokens exempel 17 Vem riktar sig boken till? 17 Tack 19

1. Modern kunskap om krisstöd Att stärka det som skyddar oss 21

Kris, katastrof eller svår händelse? 22 Vad svåra händelser har gemensamt 23 Det är inte situationen som avgör, utan upplevelsen 24 Kris och trauma 24 Förtroendekris eller ökat förtroende 25 Ett historiskt perspektiv 26

Vägen fram till dagens kunskap om krisstöd 26 • Följer krisreaktioner ett givet mönster? 27

Praktiska och etiska svårigheter vid traumaforskning 29

Terroristdåden den 11 september – vad vi inte visste om att tala ut 29

Intervju med Mark D. Seery – World Trade Center 11 september 2001 31 Modern kristeori 32

Tidiga reaktioner är signaler på stress och rädsla 32 • Krisstöd – inte behandling – i akutskedet 33 • Konsekvenserna av trauma 33

Att stärka motståndskraften 34

Medvetenhet om grupper som kan bli särskilt utsatta 35 • STUBBE – Stöd, Uppföljning, Bedömning, Behandling 36 • Do no harm – och retraumatisering 37

Internationell konsensus kring krisstöd 38

Debriefing rekommenderas inte längre i det akuta skedet 39 • Grunder för krisstöd: Hobfolls fem principer med empiriskt stöd 40

Vad önskar drabbade själva få för stöd? 43

132603_Krisstod_ORIG.indd 5

2013-08-29 11.29

2. En inblick i katastrofpsykologi

Kunskap om mänskliga beteenden räddar liv 45 Vad kan vi lära oss av storskaliga svåra händelser? 46 Intervju med Reo Morimitsu – jordskalvet i Japan 2011 46 Om och hur vi uppfattar ett hot 49 Logik eller panik – beter vi oss rationellt eller irrationellt när det värsta händer? 50 Faktorer som påverkar beteendet 52

Att vara ensam eller i grupp påverkar hur vi agerar 52 • Sociala relationer är avgörande för vårt beteende 53 • Varför säger man inte ifrån om det är så farligt? 54

Går det att lära in rätt beteende? 55 Övning ger färdighet 56

Hur rykten kan spridas i brist på annan information 56 Reaktioner på samhällsnivå – finns det nationella trauman? 57

3. Reaktioner under svåra händelser

Kamp-, flykt-, frys- och underkastelsereaktioner 59 Reaktioner när det händer 60

Hjärnan prioriterar primitiv effektivitet framför komplex analys 61 • Närkamp, flykt, frys eller underkastelse: Den akuta reaktionens neurobiologi 62 • Hur stressreaktioner uppkommer och regleras 64 • Sympatiska och parasympatiska nervsystemet 65 • Aktivering och återhämtning sker många gånger varje dag 67

Mental mobilisering 68

Förändrat medvetande och förändrad informationsbearbetning 68 • Tidsuppfattningen förändras 70 • Hjärnan letar efter tidigare erfarenheter 70

Vanliga känslor under en svår händelse 71 Exempel på vanliga reaktioner under en svår händelse 72

4. Reaktioner tiden efteråt

Hur händelser påverkar det fortsatta livet 75 Vad händer tiden närmast efteråt? 77 Att återfå balansen efter en svår händelse 77

Att balansera undvikande och närmande 78 • Att undvika det som är svårt 79 • Att närma sig det som är svårt 80

Vanliga reaktioner efter svåra händelser 80

Påträngande reaktioner 81 • Undvikande reaktioner 81 • Psykisk och fysisk hyperkänslighet 82

Skuld och skam 82 Den evolutionära vikten av att minnas det farliga 83

Lejonet vet när situationen är över – men inte människan 84 • När hjärnan fortsätter vara vaksam på fara 85 • Prata med hjärnan på hjärnans språk 85

132603_Krisstod_ORIG.indd 6

2013-08-29 11.29

Vad är ett traumatiskt minne och hur blir det till? 85

Det traumatiska minnet – boken som inte har blivit inställd i bokhyllan 86 • Kan vi påverka traumatiska minnen redan innan de blir ett faktum? 87 Hur traumat kan leda vidare till skador i hjärnan 88

Krisstöd: att stödja återhämtningen 90

Allt som kan öka upplevelsen av trygghet behöver göras 90 • Att stödja hanteringen av uttalade reaktioner 92 • Därför är det så viktigt att behandla ångest och smärta 92

5. Barns och ungas reaktioner

Tidigt i livet är vi som mest utsatta och formbara 95 Barn liknar vuxna mest i sina känslor och minst i sitt sätt att tänka 96 Hur pratar man med barn om svåra saker? 96 Den allra svåraste situationen för barn – oavsett ålder 97 Innan vi föds 97 Vi lär oss och påverkas av omgivningen 98 Vår respons på stress ställs in 98 Kärleksfull omvårdnad tidigt i livet är avgörande 99 Anknytning och svåra händelser 100 Kan man reparera anknytningen – när starten i livet inte blev som man hoppats? 103 Spädbarn: 0–1 år 104

De yngsta barnen – de mest utsatta och minst förstådda 104 • Spädbarn och förälder/ anknytningsperson – en neurobiologisk enhet 105 • Separation orsakar stress och skadar det lilla barnet 105 • Separationens neurobiologi 106 • Spädbarn och smärta 107

Intervju med Judith Meek – ”Behandla varje bebis som om det vore din egen” 109 Spädbarnets reaktioner: protest – förtvivlan och uppgivenhet 111

Översikt av vad som hjälper för spädbarn vid svåra händelser 112 Förskolebarn: 1–5 år 113

Förskolebarns förståelse av döden – ”Fåglar kan inte dö eftersom de kan flyga tillbaka från himlen” 113 • Magiskt tänkande 114 • Regression 115 • Fysisk beröring 115

Skolbarn: 6–12 år 116

Skolbarnets förståelse för döden 117 • Varför skolbarn blir lättare rädda än vuxna 117 • Ansvar, skuld och förståelse för vad som har hänt 118 • Om kroppen och känslomässiga reaktioner 118 • Omgivningen som förebild och föräldrar i kris 119 • Skolbarn, minnet och koncentration 119

Tonåringar och unga vuxna: 13–20 år 121

Tonåringens förståelse för döden 121 • Intensiv utveckling och riskbeteende 121 • ”Stängt för ombyggnad” 122 • Ansvar för andra 122 Ökad betydelse av vänner och känslan av ”att få vara normal” 122

Översikt av vad som hjälper för barn och tonåringar vid svåra händelser 124

132603_Krisstod_ORIG.indd 7

2013-08-29 11.29

6. Motståndskraft

Om risk- och skyddsfaktorer 127 Vad är motståndskraft? 128 Teorier om motståndskraft efter svåra händelser 129

Antonovsky: Känsla av sammanhang – KASAM 129 • Bonanno: Skillnaden mellan motståndskraft och återhämtning 130 • Hobfolls modell över psykisk stress och förlustspiraler 131

Posttraumatisk tillväxt 133 Lagom med påfrestningar – främjar det motståndskraft? 134 Hur risk- och skyddsfaktorer påverkar motståndskraften 134 Risk- och skyddsfaktorer: ett komplext samspel mellan biologi och miljö 135

Faktorer i händelsen 136 • Faktorer hos individen 140 • Faktorer i den omkringliggande miljön 148

Hur kunskapen om risk- och skyddsfaktorer kan användas 152

7. Psykologisk första hjälp

Fokus på det akuta skedet av svåra händelser 153 Vad som utmärker Psykologisk första hjälp 154 Krisstöd är att se ögonblicken som kan förändra 154 Innehåll i Psykologisk första hjälp 155 1 Kontakt och åtagande/Den första kontakten med drabbade 156

Korta kontakter – men viktig närvaro 156 • Ta kontakt på ett respektfullt och naturligt sätt 157 • Var lyhörd vid ögonkontakt och fysisk kontakt 157 • Situationer med många drabbade 158 • Kulturella aspekter 158 • Undvik förkortningar 159

2 Att skapa säkerhet och trygghet 160

Att återupprätta kontroll 161 • Den fysiska miljön 161 • Utsatthet får styra prioriteringar 162 • Skydda från ytterligare traumatisk exponering 163 • Massmediernas roll 165 • Principer för att främja egenkontroll 166 • Information för att skapa säkerhet och trygghet 170 • ”Ingen information är också information” 171 • Lova inte saker som du inte vet 172 • Särskilda överväganden när händelsen drabbar många individer 173 • Hantera sorg och andliga frågor 177 • Särskilda överväganden när det gäller barn 178 • Så här kan du stödja föräldrar att kunna vara nära sina barn 180 • Så här kan du som är personal eller anhörig hjälpa till att upprätthålla kontakten inom familjen 181 • Förbered för barns behov 182

3 Stabilisering 182

Identifiera individer som visar tecken på att vara överväldigade 183 • Vad gör man när personer uppvisar svårare reaktioner? 183 • Barn och starkare känslomässiga reaktioner 184 • Personer som verkar ha förlorat kontakten med omgivningen 185 • När det inte går att stabilisera 186

132603_Krisstod_ORIG.indd 8

2013-08-29 11.29

4 Problem- och behovsinventering 187

Samma händelse – olika behov 187 • Exempel på frågor för att förstå drabbades individuella behov 188 • Oro direkt efter en svår händelse vid kvarstående hot 189 • Om en familjemedlem eller nära vän saknas eller har omkommit 190 • Andra förluster 190 Tankar på att skada sig själv eller andra 191 • Tillgång till socialt stöd 191

5 Praktiskt stöd 192

Att ge praktiskt stöd 192 • Det akuta skedet kräver ett strukturerat tillvägagångssätt 193

6 Socialt stöd 196

Socialt stöd – principen med störst empiriskt stöd 196 • Innebörden i socialt stöd 197 • Betydelsen av erkänsla 198 • Hur personal kan vara en positiv rollmodell för socialt stöd 199 • Hur du kan stödja drabbade i sociala kontakter 200 • Att ta emot och förmedla socialt stöd 201 • Barn och tonåringar 202 Att skapa normalitet på uppsamlingsplatser eller tillfälliga boenden 204

7 Information om reaktioner och bemästring 204

Information om vanliga reaktioner 205 • Information till drabbade: detta kan hjälpa efter en svår händelse 206 • Tekniker för att lugna ned kroppen 207 • Hur skriftlig information om stressreaktioner kan användas 210 • Ge stöd i att hantera stressreaktioner 210 • Skam och skuld 210 • Att hantera ilska 212 • Att hantera sömnproblem 213 • Att hantera risker med alkohol, läkemedel och andra droger 214 • Personer som tidigare haft eller har ett pågående missbruk 215 • När det inte hjälper med råd – en viktig ledtråd om att mer stöd behövs! 215 • Självmordstankar 217

Checklista Psykologisk första hjälp 218

8. Stöd till personal

Att arbeta under extrem stress 221 Personal mer utsatt – men också mer skyddad 223 Vilka yrkesgrupper möter människor vid svåra händelser? 224 Det är professionellt att påverkas 225 Kumulativ stress – många mindre uttag som leder till övertrassering 227 Inför uppdraget 228 Egna avvägningar 228 • Egna förberedelser 230

Under uppdraget 231

Det onormala blir snabbt normalt 232 • Normer i gruppen 232 • Gränser förflyttas 233 • Kulturella hänsyn 233 • Vad hjälper under insatsen? 234

Efter uppdraget – ”Varför berättar ni inte om hur det är att komma hem?” 236 Uttag kräver insättning! 237 • När ska personal hänvisas till professionell hjälp? 238 • Till dig som organiserar stöd till personal efter insatser vid svåra händelser 239 • Debriefing, avlastningssamtal eller psykologisk första hjälp – vad en intervention innehåller är det avgörande, inte hur den benämns 240 • Gruppsamling, men inte debriefing 241

132603_Krisstod_ORIG.indd 9

2013-08-29 11.29

9. Långsiktigt stöd

Efterförloppet av en svår händelse 243 Så förändras behoven på sikt 244 Uppsökande hjälp – erbjud stöd flera gånger 245 Olika behov av långsiktigt stöd 245 Kontaktpersoner underlättar uppföljningen 246 Långsiktigt stöd efter storskaliga händelser 246 Begreppet ”watchful waiting” 247 När ska barn och vuxna hänvisas till behandling? 248 Screening 250 • Stöd och behandling behövs parallellt 250

Avslutande ord och reflektioner 253 Referenser 257 Register 273

132603_Krisstod_ORIG.indd 10

2013-08-29 11.29

Om författarna Sara Hedrenius är fil.kand. i psykologi med vidareutbildning i psyko­ traumatologi, samt sakkunnig vid Svenska Röda Korsets enhet för beredskap och krisstöd. Sara överlevde M/S Estonias förlisning 1994 och medverkade i den referensgrupp som granskade Estoniakatastrofen. Hon har specifik erfarenhet av långsiktigt stöd till särskilt utsatta grupper, såsom föräldrar som förlorat flera barn eller familjer där någon har tagit sitt eget liv.

Sara ingår som krisstödsspecialist i Röda Korsets delegatpool och Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps (f.d. Räddningsverkets) stödstyrka, och har tidigare arbetat på Migrationsverket med asylsökande migranter. Hon är medförfattare till böckerna Ett annat liv (2007) och Att stödja familjer i kris (2012).

Sara Johansson är fil.mag. i psykologi med vidareutbildning i psyko­ traumatologi. Sara har arbetat sedan 1998 som frivillig och delegat för Röda Korset såväl i Sverige som internationellt. Hon har praktisk erfarenhet av det akuta skedet av ett flertal svåra händelser, bland annat vid brandkatastrofen i Göteborg 1998, vid tsunamikatastrofen i Sydostasien 2004, och vid Röda Korsets fältsjukhus i det svårt översvämningsdrabbade Pakistan 2010.

Sara är tidigare teknisk rådgivare vid internationella Röda Korsets referens­centrum för psykosocialt stöd, med speciellt ansvar för barn och vuxnas omedelbara psykologiska behov i samband med storskaliga händelser såsom naturkatastrofer, terrorist-/terrorhandlingar och epidemiska utbrott. Parallellt med arbetet för Röda Korset har Sara arbetat med barn och vuxna med svåra sjukdomstillstånd och funktionsnedsättningar.

11

132603_Krisstod_ORIG.indd 11

2013-08-29 11.29

krisstöd

Hon ingår även i Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps (f.d.

Räddnings­verkets) stödstyrka.

Författarna har arbetat tillsammans med krisstöd i olika sammanhang, senast i Oslo efter terrordåden 2011. De är efterfrågade föreläsare för olika personalgrupper, exempelvis vid grund- och specialistutbildningar för psykologer och för sjuksköterskor, samt vid utbildningar för kommuners och landstings krisgrupper.

12

132603_Krisstod_ORIG.indd 12

2013-08-29 11.29

Förord Vissa katastrofer blir till stora rubriker. De kommer till oss i form av bilder på jordskalv, tsunamivågor och terroristdåd. Andra pågår i tysthet, utan att vi känner till dem. Bara under 2011 inträffade cirka 340 naturkatastrofer som drabbade drygt 200 miljoner människor. En siffra som är svår att ta in. Bakom de stora rubrikerna finns den personliga katastrofen, varje enskild människas lidande och unika kamp för överlevnad.

Röda Korset är världens största mänskliga skyddsnät. Vi finns i 188 län­der och har miljontals engagerade medmänniskor redo att rädda liv och stärka motståndskraften hos flickor, pojkar, kvinnor och män före, under och efter svåra händelser. På ett fältsjukhus i en massmedialt uppmärksammad katastrof eller vid ett fängelsebesök någonstans i världen dit omvärldens ögon aldrig når. Engagemang är en bra grund. Men för att göra skillnad, och för att inte skada, behövs kunskap.

Efter bombattentatet i Oslo och dådet på Utøya den 22 juli 2011 blev jag vid ett flertal tillfällen intervjuad om Röda Korsets insatser. Vid något tillfälle fick jag många frågor om krisstöd. Efter inslaget blev jag kontaktad av Sara Hedrenius, en av författarna till denna bok. Hennes feedback var rak och ärlig. Visst hade jag sagt en hel del som var rätt och riktigt utifrån dagens kunskap, men delar av det jag sagt byggde på föråldrad kunskap och myter. Därefter har jag intresserat mig mer än tidigare för de senaste rönen men också varit mer uppmärksam på vad som skrivs och sägs om krisstöd.

Jag var dessvärre inte den enda som behövde uppdatera min kunskap.

Den här boken handlar om vad som är avgörande när det gäller motståndskraft och återhämtning. Utifrån ansedda internationella och nationella riktlinjer om krisstöd förklarar författarna innebörden i den 13

132603_Krisstod_ORIG.indd 13

2013-08-29 11.29

krisstöd

omvälvande kunskapsutveckling som helt förändrat synen på vad som faktiskt hjälper barn och vuxna i svåra situationer. Enkelt uttryckt handlar det om krisstöd – inte behandling.

Boken är skriven för dig som i ditt yrke möter personer i kris: för sjuksköterskor, läkare, psykologer, socionomer, poliser och lärare. Men den har också mycket att säga till dig som är förälder till ett sjukt barn, till dig som själv haft en svår uppväxt eller förlorat någon du älskar.

Själv har jag under läsningen smålett åt tokiga ”gamla” råd, berörts av levande och viktiga berättelser och framför allt lärt mig hur jag kan göra skillnad utan att skada.

Vi kan alla komma att möta människor i kris. Oftast när vi minst anar det. Att vara medmänniska är att visa omsorg och engagemang, men vi måste också förlita oss på kunskap – och våga ta till oss att denna kunskap är i förändring.

Stockholm i juni 2013 Ulrika Årehed Kågström Generalsekreterare Svenska Röda Korset

14

132603_Krisstod_ORIG.indd 14

2013-08-29 11.29

Inledning Satellitbilden som visar att ett kraftigt jordskalv har förändrat hela kustlinjen talar sitt tydliga språk. Den fysiska förstörelsen. De raserade broarna och vägarna. I dag vet vi att bilden också visar något annat: därnere finns förlusten av familjemedlemmar, kontroll och all slags förutsägbarhet.

Förlusten av tron på den goda världen och, om hjälpen dröjer, tron på den goda människan.

Människors empati och vilja att hjälpa när tv-bilderna kablas ut och vi kan identifiera oss med den eller de som drabbats är enorm. När katastrofen är ett faktum ringer människor till Röda Korset för att erbjuda sina pengar, sin tid och sitt engagemang. Frågan handlar inte om människor ska få hjälp, utan om vilken hjälp man ska ge.

Men katastrofer är inte bara något som drabbar andra och som händer på andra sidan jordklotet. Att vara med om en olycka, få ett svårt sjukdomsbesked eller förlora någon som man älskar är, och förblir, en del av vår tillvaro som människor. Och oavsett om händelsen drabbar en person eller hundratusentals samtidigt, kan reaktionerna och behoven förstås enligt samma principer.

De fysiska skadorna efter en olycka eller en katastrof är uppenbara och få ifrågasätter att de insatser och det stöd som ges har betydelse; det brutna benet behöver gipsas och byn som sveptes med i översvämningen behöver byggas upp igen. Men vi har också börjat förstå att när vi sätter människor i säkerhet vid en brand på ett äldreboende, talar om var saknade barn finns efter ett terrordåd, eller undersöker en människas kropp efter en bilolycka, så möter vi samtidigt omedelbara psykologiska reaktioner och behov.

Vi är många som fått höra att tiden läker alla sår, och att det är viktigt 15

132603_Krisstod_ORIG.indd 15

2013-08-29 11.29

krisstöd

att prata om det som inträffat. Vi får också reda på att vi borde ”rycka upp oss”, och inte gå hemma och vara sjukskrivna, förtvivlade eller i alla fall inte vara så uppenbart väldigt ledsna. Samtidigt kan man få höra att bilolyckan, sjukdomsbeskedet eller familjemedlemmens dödsfall förutsätter bearbetning – att återhämta sig för fort indikerar praktiskt taget att man inte har insikt om vad som har hänt. En vanlig synpunkt är att reaktionerna kommer att hinna i kapp oss på sikt. Men i dag vet vi att det som tidigare sågs som sanningar och ett kraftfullt stöd till människor i kris har förändrats, och aktuell forskning har gett oss en mer tydlig bild av vad som faktiskt hjälper vid kriser, olyckor och katastrofer.

Bästa tillgängliga kunskap för krisstöd i praktiken

Forskningen har under de senaste tio åren bjudit på banbrytande resultat om mänsklig motståndskraft och om det som skyddar oss – vad som får oss att orka och klara också det otänkbara – men mycket av den nya kunskapen gömmer sig inne i rapporter och vetenskapliga artiklar.

Vi skulle knappast tillåta att hjärtstopp eller stukade fotleder behandlades enligt rön från 1960-talet, men när det gäller psykologiska reaktioner och behov efter svåra händelser, så förekommer det. Ofta. Kanske beror det paradoxalt nog på att detta är ett område som, förr eller senare, berör oss alla. Och i brist på uppdaterad kunskap använder vi oss av det sunda förnuftet när vi ska uttala oss – och vi tror kanske att det räcker.

I dag vet vi att fel hjälp kan skada och exempelvis öka risken för att drabbas av posttraumatiska reaktioner. Vi vet också att många väntar på att få den nya kunskapen förklarad. I den här boken strävar vi därför efter att förklara och omsätta bästa tillgängliga kunskap för krisstöd i praktiken.

Den som ska möta barn och vuxna i det akuta skedet av kriser behöver uppdaterad kunskap.

Vad tar boken upp?

Utgångspunkten för den här boken är steget mellan ny forskning och praktisk tillämpning. Boken ger en grundläggande introduktion till psyko­logiska reaktioner och behov i det akuta skedet av olyckor, katastrofer och andra svåra händelser. Vi beskriver händelser som drabbar många människor samtidigt, men visar också hur den här kunskapen är relevant i vardagen – i alla de situationer som kan vara påfrestande för oss människor men som är en del av livet.

16

132603_Krisstod_ORIG.indd 16

2013-08-29 11.29

inledning

Vi tar upp barns och vuxnas reaktioner och behov men också reaktioner och behov hos dem som hjälper. Hur kan två personer drabbas av exakt samma händelse men ändå reagera helt olika? Varför rekommenderas inte längre debriefing för personalen och vilket stöd ska ges i stället? Vad reducerar stress för barn i det akuta skedet av svåra händelser?

Boken baseras på internationell konsensus om vad som hjälper människor i kris, och den förmedlar konkreta verktyg för hur man praktiserar krisstöd i enlighet med användarmanualen Psykologisk första hjälp (National Child Traumatic Stress Network & National Center for PTSD, 2006).

Vi har strävat efter att tydliggöra det vi vet i dag med en ödmjukhet inför allt det som vi ännu inte vet, och som bara framtida forskning och långt­g ående engagemang för människor i kris kan visa oss.

Slutligen visar vi på människans förmåga att reglera också exceptionell stress, vilka frågor som kan bli aktuella på längre sikt och när drabbade barn, vuxna samt personal ska hänvisas till behandling. Kunskap om psykiska trauman är inte bara avgörande för individen, utan är av yttersta vikt för hela samhällets motståndskraft. I den här boken förklarar vi varför.

Bokens exempel

Vi vill underlätta steget mellan teori och praktik. Aktuell kunskap om vad som hjälper behöver komma ut och användas i praktiken. Därför har vi lagt särskilda ansträngningar på att använda exempel från vår egen erfarenhet av det akuta skedet av svåra händelser. Vi vill dela med oss av hur det ser ut i praktiken – när det händer. Exempel är viktiga för att tydliggöra och ge förståelse, liksom för att skapa mentala bilder som gör det lättare att minnas. Vår förhoppning är att exemplen ska underlätta generaliseringen av den nya kunskapen och samtidigt visa hur man ger ett relevant stöd.

De exempel som återges helt autentiskt handlar uteslutande om oss själva, eller om en person som gett sin tillåtelse till publicering, och då berättar vi det. Övriga exempel skildrar inte exakt det som inträffat, utan är en blandning av flera olika personer och händelser för att skydda drabbades och kollegors identitet.

Vem riktar sig boken till?

När vi möter omedelbara fysiska behov efter svåra händelser, som att undersöka någon med en misstänkt fraktur, hanterar vi också omedelbara psykologiska reaktioner och behov – av den enkla anledningen att 17

132603_Krisstod_ORIG.indd 17

2013-08-29 11.29

krisstöd

behoven inte kan separeras. Betydligt fler professioner än psykologer och psykoterapeuter behöver således kunskap om krisstöd. Vi hanterar helt enkelt dessa behov, oavsett om vi har den kunskap som krävs eller inte.

De som träffar barn och vuxna i det akuta skedet av en olycka, katastrof eller annan svår händelse, utgör en mycket viktig del av det stöd som de allra flesta får del av och behöver, nämligen krisstöd och inte behandling.

Den här boken är skriven för blivande och yrkesverksamma psykologer, psykoterapeuter, läkare, sjuksköterskor, samt personalvetare med flera, som i sitt dagliga arbete möter barn och vuxna i det akuta skedet av olyckor och svåra händelser. Det är exempelvis personal som arbetar inom medicin, kirurgi och intensivvård, vid akutintag, liksom personal vid prehospital och katastrofmedicinsk verksamhet. Boken riktar sig även till personal som har beredskap för att göra insatser vid mer storskaliga händelser, såsom att arbeta i det akuta skedet av en katastrof, i Sverige eller internationellt.

Boken riktar sig även till personal som ingår i kommuners och landstings psykosociala stödteam och krisgrupper, exempelvis POSOM (psykosocialt omhändertagande) och PKL-grupper (psykologisk/psykiatrisk katastrofledning), till socialtjänst, polis och räddningstjänst samt till beslutsfattare och tjänstemän som arbetar inom privat, offentlig och frivillig verksamhet.

Personalvetare och chefer som planerar och köper in stöd till personal, som inom ramen för sitt yrke utsätts för svåra händelser, behöver kunskaper om krisstöd och vilka interventioner som rekommenderas.

Krisorganisationen vid arbetsplatser såsom skolor, banker eller flygbolag behöver kunskap om psykologiska reaktioner och behov hos drabbade och hos personal, för att hanteringen av en svår händelse ska underlättas så mycket som möjligt. Alla yrkeskategorier som i vardagen träffar barn och vuxna i det akuta skedet av en svår händelse behöver således kunskap om krisstöd. Det handlar inte om att lägga till en arbetsuppgift, utan om att få redskap för att underlätta det man redan gör. Grundläggande och framför allt aktuella, uppdaterade kunskaper om människors psykologiska reaktioner och behov vid svåra händelser är angeläget för alla som möter människor i kris, oavsett om det gäller personal på en akutmottagning eller en personalavdelning.

Vår förhoppning är att boken kan ge hjälp och stöd även till den som själv berörs av en svår händelse eller är förälder, vän eller arbetskamrat till någon som drabbats.

Vår önskan är att boken kan bidra till att bästa tillgängliga kunskap för krisstöd kommer berörda människor till del – mitt i och bortom de stora rubrikerna.

18

132603_Krisstod_ORIG.indd 18

2013-08-29 11.29

inledning

Tack

Man säger ibland att det krävs en hel by för att uppfostra ett barn. På samma sätt förhåller det sig troligtvis också med de flesta böcker. Att skriva den här boken hade aldrig varit möjligt utan det engagemang och den stora kunskap som vänner, kollegor och forskare så generöst delat med sig av till oss.

Vi vill framför allt rikta ett varmt och innerligt tack till våra familjer och vänner, som på olika sätt bidragit till att den här boken kunnat gå från antecknade idéer till tryck. Tack för ert engagemang och er uppmuntran.

För att ni stått ut med våra kringspridda högar av papper som absolut inte får flyttas och våra ständiga deadlines. För att ni kommit med gott fika och för att ni delar vårt engagemang.

Vi vill också rikta ett särskilt tack till de personer som gett av sin tid för att läsa igenom manus i olika stadier, och som var och en på olika sätt bidragit till att boken är vad den är: Malin Alfvén, Maude Fröberg, Annika Gillispie, Hanna Hedrenius, Helena Hermansson, Karin Hugelius, Charlotta Karlsdotter, Elin Klevmar, Lotta Polfeldt, Frida Steen och Ulrika Årehed Kågström.

Ett särskilt tack till Jill Bergman och Uwe Ewald som lärt oss att det faktiskt är möjligt att förändra tillvaron också för de yngsta och sjukaste barnen; samt till Mark D. Seery, Judith Meek och Reo Morimitsu, som hjälpt oss att levandegöra sin banbrytande kunskap om barns och vuxnas reaktioner och behov i akutskedet av svåra händelser, genom att bidra med personliga svar och exempel i boken.

Vi är tämligen säkra på att den här boken inte blivit vad den är utan bokförlaget Natur & Kultur och vår eminenta projektledare Marie Söderberg, som från första stund trott på vår idé och visat stort engagemang för att ny kunskap ska nå ut. Slutligen har vår textredaktör Theres Lagerlöf uträttat ett enormt arbete med våra texter. Tack Theres, för att du haft tålamod med våra ändringar och varit en aldrig sinande källa till uppmuntran och struktur, när vi som bäst behövt det.

Ett särskilt tack går till Anna Norlén som faktagranskat avsnitten om barn och ungdomar och till Per-Olof Michel som faktagranskat boken i sin helhet. Per-Olof har varit drivande i att göra modern kunskap om krisstöd tillgänglig, introducerat oss båda i psykotraumatologi och faktagranskat boken med oändligt tålamod och noggrannhet. Eventuella felaktigheter som trots detta smugit sig in i texten, är helt och hållet vårt eget ansvar.

Vi har tillsammans, under mer än tjugo års tid, haft förmånen att få dela 19

132603_Krisstod_ORIG.indd 19

2013-08-29 11.29

krisstöd

avgörande ögonblick med barn och vuxna, här hemma och i andra delar av världen. Ni är de som har lärt oss mest av alla. Med den här boken hoppas vi att i någon mån få skicka budskapet om människans motståndskraft – vad som får oss att klara också det svåraste av allt – vidare.

Göteborg i juni 2013 Sara Hedrenius och Sara Johansson

20

132603_Krisstod_ORIG.indd 20

2013-08-29 11.29

1.

Modern kunskap om krisstöd Att stärka det som skyddar oss

Lika länge som människan har funnits har hon ställts inför både potentiella trauman i form av hungriga lejon och naturkatastrofer, och mer vardaglig stress som att hitta mat för dagen eller att kunna hantera konflikter. Kanske har tillvaron precis lika länge varit fylld av funderingar kring vad som hjälper när det värsta har hänt.

Kris och sorg är en del av livet. Att det är sant behöver vi bara titta på våra egna och närståendes liv för att konstatera. Forskning visar att 50–80 procent av befolkningen i en västerländsk population kommer att råka ut för minst en potentiellt traumatisk händelse under sin livstid (Frans m.fl., 2005; Kessler m.fl., 1995).

Svåra händelser drabbar många människor varje dag. När de inträffar blir vi utmanade i vår förmåga att stå ut med att livet inte blev som vi hade tänkt, eller som vi hade önskat oss. Vissa händelser är så brutala att de för en tid totalt raserar den trygghet och det sammanhang som är grunden för ett gott liv.

Människans tillvaro har alltid varit fylld av hot. Detta faktum förmedlar också insikten om att människan alltid har haft förmågan att överleva och anpassa sig även till extrema situationer. Om det inte vore så skulle de flesta av oss ha traumatiserats eller inte ha förmågan att hantera påfrestningar.

Med denna insikt har det moderna krisstödets fokus skiftat – i dag handlar krisstöd om att stärka människans inneboende motståndskraft.

21

132603_Krisstod_ORIG.indd 21

2013-08-29 11.29

krisstöd

Kris, katastrof eller svår händelse?

För myndigheter och andra samhällsinstanser fyller det en funktion att kunna klassificera och skilja på olika typer av händelser i termer som kris, katastrof eller svår händelse. Men individens psykologiska reaktioner och behov kan förstås utifrån samma förklaringsmodeller, oavsett om det gäller en katastrof som drabbar många på samma gång eller om det rör en mer personlig katastrof. Den här bokens fokus ligger därför helt på reaktioner och behov hos individen samt på innehållet i krisstödet.

En del katastrofer drabbar många personer samtidigt, som när jordskalv och tsunamier i Indiska oceanen 2004 dödade hundratusentals människor från över 100 länder. När en dotter omkommer i en trafikolycka, en pappa dör genom självmord, eller om man själv blir drabbad av allvarlig sjukdom, kan man säga att det är en personlig katastrof. Man kan också beskriva det som en svår händelse.

Ibland är det en enskild svår händelse som är orsak till krisen, ibland upprepas den svåra händelsen ett flertal gånger och under en lång tids­ period. Det är exempelvis verkligheten för barn och unga som växer upp i familjer med försummelse, våld eller missbruk. Vi vet att det som ger svårast skador är handlingar som andra människor utför mot oss. Allra störst blir skadan när den personen är någon vi har en nära relation med. Även om Sverige inte har drabbats av krig i modern tid, har många av våra medborgare erfarenheter av att leva i och fly från våldsamma regimer.

Berättelser från människor som har flytt innehåller fakta om våld och tortyr. Även i Sverige begår människor onda handlingar mot varandra: våldtäkter, mord och våld i nära relationer är en del av vår verklighet. Både som individer och samhälle har vi erfarenheter av kriser och katastrofer.

Nedan följer några exempel på olika typer av svåra händelser: • Naturkatastrofer: Jordbävningar, tsunamier, skogsbränder, stormar och orkaner, extrema väderomslag såsom en kraftig värmebölja.

• Brott mot mänskligheten, väpnade konflikter: Folkmord, sexuellt våld som krigföring, tortyr, väpnade angrepp.

• Tekniska olyckor och katastrofer: Flyg-, bil-, tåg- och bussolyckor, bränder, giftiga utsläpp, kärnkraftshaverier.

• Skador och sjukdomar, hot mot den egna hälsan: Skada såsom en skall- eller brännskada. Sjukdom som depression, cancer, hjärtinfarkt. Komplikationer under graviditet och förlossning.

22

132603_Krisstod_ORIG.indd 22

2013-08-29 11.29

1. modern kunskap om krisstöd

• Ingrepp inom sjuk- och tandvården: Att genomgå en operation eller en viss typ av behandling. I synnerhet för barn kan också rutinartade ingrepp leda till trauma.

• Sexuell, fysisk och emotionell misshandel, inkluderat att bli allvarligt övergiven: Våld i nära relationer, övergrepp, rån, överfall, hot och utpressning, att växa upp med en förälder som är fysiskt våldsam eller emotionellt onåbar. Att bli övergiven av en förälder eller annan viktig person.

• Att bli vittne till att andra människor far illa: Vanvård, våldshandlingar, svår sjukdom, fattigdom.

• Förlust av en förälder, ett barn, en livskamrat, en nära vän eller annan viktig person: Dödsfall. Förlust av betydelsefulla relationer i form av exempelvis en skilsmässa. Långvariga separationer, till exempel vid sjukhusinläggning.

• Förlust av ekonomiska eller materiella resurser: Att förlora sin försörjning, att bli av med sitt hus efter en brand.

• Exempel på andra förluster: Att behöva lämna sitt hemland. Att bli frihetsberövad. Förlust av en kroppsdel. Förlust av förmåga att kunna ta hand om sig själv i det dagliga livet.

Vad svåra händelser har gemensamt

Trots att flera olika faktorer har betydelse för hur svåra händelser påverkar oss, och trots att behoven inte går att utläsa endast från en given situation, har katastrofer, olyckor och svåra händelser vissa gemensamma nämnare.

De hotar grundläggande värden av mycket stor vikt för människans välmående och för en fungerande tillvaro. Man kan tala om att följande kärnvärden är hotade: • Säkerhet • Integritet och värdighet • Förutsägbarhet • Tillit och tron på det goda i världen.

Dessa kärnvärden är viktiga att hålla i minnet. Redan här får vi viktiga ledtrådar både om människors reaktioner och om vad det tidiga stödet efter svåra händelser behöver innefatta. Det handlar om att återupprätta säkerhet, integritet, värdighet och förutsägbarhet, samt tillit och tron på tillvaron som i huvudsak god (Hobfoll m.fl., 2007).

23

132603_Krisstod_ORIG.indd 23

2013-08-29 11.29

krisstöd

Det är inte situationen som avgör, utan upplevelsen

Även om flera människor blir utsatta för exakt samma händelse, vid ett och samma tillf älle, visar forskning att det endast är en del av dem som faktiskt blir traumatiserade (Bonanno, 2004; Bonanno & Mancini, 2008; 2012). Att kalla händelser för traumatiska är därigenom att dra förhastade slutsatser. I dag används i stället benämningen potentiellt traumatiserande händelser (Norris, 1992).

Ett exempel på hur en situation kan ha olika implikationer för en individ, är hur man upplever förlusten av en anhörig. Att förlora till exempel sin morfar har olika innebörd beroende på hur relationen till morfadern såg ut. På papperet kan relationen vara en morfar, men i praktiken var kanske morfadern som en pappa. En pappa kan i sin tur vara en trygg och nära relation, eller någon som utsatt sitt barn för sexuella övergrepp.

Vad en händelse medför för behov kan inte endast förstås utifrån vad som hänt eller vem det gäller. Det är den personliga innebörden för individen som är avgörande.

Kris och trauma

En kris definieras som en händelse där tidigare erfarenheter inte räcker till för att hantera det som hänt, utan ett betydande lidande som följd (Cullberg, 1975; 2006). Reaktionerna påverkar hela människan, att exempelvis uppleva saknad, förtvivlan och uttalad trötthet är vanligt. Krisen påverkar både den som är direkt drabbad, och de som finns runt omkring den drabbade. Relationer till andra kan bli ansträngda men samtidigt särskilt viktiga.

Trauma handlar om en händelse eller en livssituation som är överväldigande och okontrollerbar, något som medför en extrem psykisk påfrestning.

Kärnan i ett trauma är känslor av maktlöshet, intensiv skräck, rädsla eller ilska. Händelsen upplevs ofta som både kränkande och meningslös. Den får grundläggande mänskliga värden och relationer att ifrågasättas.

Drabbade beskriver hur traumat får dem att känna sig fullständigt övergivna och främmande, liksom utanför det mänskliga system för omsorg och skydd som är grunden för känslan av sammanhang, trygghet och tillit (Herman, 2007). Vad som innebär ett trauma beror på komponenter i själva händelsen, på tidigare erfarenheter och på personliga förutsättningar och egenskaper. Innebörden för individen är det som avgör.

Kunskapen är i dag stor om de faktorer som ökar respektive minskar risken för traumatisering. Det handlar om en mängd olika faktorer: 24

132603_Krisstod_ORIG.indd 24

2013-08-29 11.29

1. modern kunskap om krisstöd

biologiska, psykologiska, existentiella och sociala, för att nämna några, som tillsammans avgör om det som inträffat blir ett trauma eller inte. Alla människor blir inte heller traumatiserade av en svår händelse. Reaktioner hos vuxna och barn är både förväntade och helt normala tidigt efter en svår händelse. Det behöver inte betyda att det kommer att gå dåligt på sikt.

Människan har en inneboende förmåga till både läkning och återhämtning, precis som när det gäller fysiska skador. Det som inträffat behöver inte leda till sjukdom om skadan inte är alltför komplicerad, och om rätt omständigheter finns.

Förtroendekris eller ökat förtroende

En av riskerna med en katastrof är att de individer som drabbats förlorar förtroendet för samhället de lever i. Om de politiska företrädarna man valt inte förmår att hantera situationen, eller svara på de frågor som uppstår vid en katastrof, skapar det osäkerhet. Den sittande regeringen riskerar inte bara tappat förtroende från de individer som är direkt drabbade, utan från hela samhället: Estoniakatastrofen 1994 eller terroristdåden i USA den 11 september 2001 är sådana exempel.

Svåra händelser leder ofta till förtroendekriser, men de kan också leda till ökat förtroende för politiska företrädare (Boin, McConnell & t’Hart, 2008). Det som kan påverka förtroendet är hur händelsen hanteras, både då det är ett akut skede och i efterförloppet, som vid eventuella rättsliga processer. Det kan också handla om att man inte tillräckligt väl förmår uppmärksamma de drabbades behov och låta dem få komma till tals.

Fenomenet ökat eller raserat förtroende gäller såväl politiskt som i nära relationer. Den drabbade individen riskerar att tappa tilliten till omgivningen, och därmed den avgörande länken till grundläggande mänskliga behov såsom trygghet, samhörighet och meningsfullhet. Ytterst handlar det om att skadan blir så stor att den drabbade inte kan känna tillit och närhet. Den drabbade kan förlora förmågan till nära relationer, eller förmågan att kunna ta emot stöd fastän det finns.

Oavsett om det handlar om en stor, nationell katastrof som drabbar många människor, eller om det är en personlig katastrof som drabbar en familj eller en enskild person, behöver krisstödet anpassas efter den enskilda individens behov. I den här boken kommer vi att röra oss mellan individ- och samhällsperspektiv, men vi utgår alltid från individen.

Krisstöd är kontextberoende, och vid utformningen behöver relationen mellan samhällsperspektiv och individ beaktas. Exempel på viktiga 25

132603_Krisstod_ORIG.indd 25

2013-08-29 11.29

krisstöd

implikationer för utformandet av ett individanpassat stöd är normer, lagstiftning, samt för vem och i vilket sammanhang stödet ska vara verksamt (Litz & Bryant, 2009).

För människor som lever i länder med en starkt kollektiv kultur kan det till exempel vara mer självklart att förvänta sig att familj, släkt och grannar ger sitt stöd. Om vi generaliserar har vi i Sverige en starkare tro och förväntan på att olika samhällsinstanser ska ge oss stöd. Detta är förstås i grunden något gott – det finns en grundtrygghet och ett skyddsnät – samtidigt som den här typen av förväntan kan göra oss sårbara och riskerar att dämpa vår handlingskraft i väntan på andra resurser.

Ett historiskt perspektiv

De senaste decennierna har det skett en snabb kunskapsutveckling inom krisstödsområdet. Vi har nu tillgång till mer omfattande kunskap om såväl barns som vuxnas psykologiska reaktioner, beteenden och behov.

Forskningen har i dag en bredare ansats, där man undersöker vad som hjälper och gör människor motståndskraftiga mot stress och svåra påfrestningar, i stället för att enbart fokusera på vad som leder till problem.

Modern teknik har också gjort det möjligt för den neurovetenskapliga forskningen att mera ingående studera vår hjärna, och bland annat förstå hur våra gener och den miljö vi lever i samspelar. Men historien är viktig för att förstå och se samband mellan nya och gamla tänkesätt. Först när vi förstår historien, kan vi också förstå och omsätta den nya kunskapen i praktisk tillämpning.

Vägen fram till dagens kunskap om krisstöd Det var först vid de två världskrigen som man på allvar insåg att man inte längre kunde blunda för de konsekvenser som svåra händelser, katastrofer och olyckor förde med sig. De stridande soldaterna förväntades klara exceptionellt svåra omständigheter ute i fält men också kunna hantera dessa upplevelser när de kom hem. Efter krigsåren hade många grupper allvarliga psykiska besvär, som läkarna hade problem med att förstå men som framför allt var svåra att behandla. Nu var samhällsklimatet mer mottagligt för det som man tidigare försökt föra fram, nämligen att händelser såsom övergrepp, försummelse eller separation kunde påverka människan på ett fundamentalt sätt. Det handlade inte om ”hysteriska kvinnor” (Freud, 1896/1962) eller om ”män som simulerade för att slippa 26

132603_Krisstod_ORIG.indd 26

2013-08-29 11.29

1. modern kunskap om krisstöd

delta i strid” (Kardiner, 1941), utan om händelser som, när de var tillräckligt svåra, kunde leda till skada oavsett vem personen var.

Efter krigsåren fokuserade därför forskningen främst på att undersöka symtom och möjliga behandlingar för personer med uttalade besvär. Urvalet för forskarna blev grupper av individer som sökt hjälp på grund av traumarelaterade problem, till exempel hemvändande soldater och barn som separerats från sina föräldrar eller blivit föräldralösa (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996; Bowlby, 1969). Arbetet kom så småningom att leda fram till diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD; APA, 1980).

Formaliseringen av PTSD som diagnos blev startskottet för en våg av forskning kring traumatiska händelsers inverkan på människans psykiska och fysiska hälsa.

Men när kunskapen om reaktioner efter svåra händelser fokuserades på individer med uttalade besvär, underskattades människans naturliga förmåga till motståndskraft och återhämtning. I stället för att också undersöka de som klarade sig utan uttalade besvär, som fungerade väl, eller till och med stärktes – trots vad som på papperet borde leda till psykisk ohälsa – blev fokus för koncentrerat på själva sjukdomsbeskrivningen.

Det fick oss att tro att stresstålighet och att kunna må bra, trots svåra livsomständigheter, var något exceptionellt och ovanligt.

Utgångspunkten var inledningsvis att tidiga reaktioner på svåra händelser generellt var patologiska. Följaktligen slog man fast att alla som hade varit med om en traumatisk händelse behövde få tillgång till någon sorts tidig behandling. Nu utvecklades metoder för att hjälpa människor att emotionellt bearbeta det som hänt, såsom debriefing, med förhoppningen att man därigenom skulle kunna förhindra psykisk ohälsa (Mitchell, 1983).

Följer krisreaktioner ett givet mönster?

I Sverige och Norden är teorin om krisens fyra faser (Cullberg, 1975; 2006) välkänd. Den har varit vägledande i utbildning sedan 1970-talet fram tills helt nyligen. Fasteorin har fått stor genomslagskraft och skapat en insikt om vikten av att få stöd när man är i kris. Den har medfört en ökad medvetenhet om det arbete och den ansträngning som det innebär att återhämta sig efter en svår händelse, såsom att förlora ett barn, en partner eller att få ett svårt sjukdomsbesked.

Tidigare hade samhället präglats av synen att man skulle ”bita ihop” och ”inte väcka den björn som sover” genom att tala om svåra händelser.

Föräldrar kunde exempelvis få rådet att inte berätta för sina barn att de 27

132603_Krisstod_ORIG.indd 27

2013-08-29 11.29

krisstöd

var adopterade, eller att inte berätta för barn om svår sjukdom och dödsfall som drabbat familjen. Fasteorin blev en reaktion mot detta sätt att hantera kriser.

Tyvärr har den stora genomslagskraften av fasteorin som ett pedagogiskt redskap för att förstå krisreaktioner, bidragit till en kraftig förenkling av vad som i själva verket är en mer komplex teori. Problem uppstår vid generaliseringar. Det är lätt att tro att alla ska reagera på ett visst sätt i en viss fas, att alla ska gå igenom alla faser, eller att man kan ”fastna i faser” om man inte bearbetar på ”rätt sätt”. Det finns otaliga exempel på hur fasteorin präglat bemötandet av människor i kris. Detta kan bli särskilt problematiskt i det akuta skedet. Många professionella upplever det som sin uppgift att hjälpa sina klienter eller patienter att tidigt reagera emotionellt, för att de ska kunna komma vidare till nästa fas i sin bearbetning av händelsen.

Jag trodde under många år att min uppgift som sjuksköterska var att hjälpa patienten vidare i nästa fas av hennes krisbearbetning. För mig innebar det att hjälpa till att framkalla en reaktion hos mina patienter eller hos deras anhöriga, genom att konfrontera dem med allvaret i situationen.

Sjuksköterska vid onkologisk vårdavdelning.

Det finns många myter kring sorge- och krisreaktioner. Bakom varenda en av dessa myter finns en historia. De är sprungna ur sin tid, som synsättet att alla behöver få behandling, vilket i sin tur var motvikten till att ”bita ihop och gå vidare”. Några av de vanligaste myterna är de här tre: 1. ”Att inte uppvisa en uttalad reaktion leder till komplikationer.”

2. ”Man måste alltid bearbeta svåra händelser.”

3. ”Avsaknad av, eller minimal, ’sorgereaktion’ är tecken på sjukdom.”

Ovanstående myter är mycket utbredda men saknar evidens (Bonanno & Boerner, 2005; Wortman & Boerner, 2007). I dag vet vi mer om psykologiska reaktioner och behov, och om hur hjärnan fungerar. Nya rön som ifrågasätter befästa tankemönster och ”sanningar” utmanar oss att tänka utanför det förväntade – för att därigenom kunna ge bättre stöd.

28

132603_Krisstod_ORIG.indd 28

2013-08-29 11.29

1. modern kunskap om krisstöd

Praktiska och etiska svårigheter vid traumaforskning

Ett stort problem inom traumaforskning är att vi inte kan förutse när svåra händelser ska inträffa. I morgon klockan halv ett eller först om fjorton månader? Det är därför särskilt svårt att studera människors omedelbara och mycket tidiga reaktioner.

När bilolyckan eller terrordådet inträffar, kan vi dessutom inte av rent etiska skäl springa ut med skattningsformulär för stressreaktioner till de drabbade som en första åtgärd. Det flesta studier som tittar närmare på människors tidiga reaktioner, och hur dessa korrelerar med hälsa på sikt, är retrospektiva. Man ber helt enkelt människor att minnas en period som redan passerat och därefter gör man en bedömning av vilken effekt händelsen haft.

Här finns dock en välkänd risk för det som kallas minnesbias. Det betyder att personer som mår dåligt i högre grad tenderar att fundera över och komma ihåg tänkbara orsaker till varför de mår dåligt, än de som mår bra och inte har haft några besvär. Det finns således en stor risk att man minns händelser selektivt (Coughlin, 1990).

Det finns också ett annat centralt problem. När det gäller såväl var­ dags­olyckor som större katastrofer, har vi i stort sett aldrig tillgång till data om hur människor mådde och betedde sig redan innan de utsattes för den potentiellt traumatiserande händelsen. Sammantaget har vi i dag av en mängd skäl begränsad kunskap om tidiga reaktioner och hur dessa korrelerar med hälsa på sikt.

Terroristdåden den 11 september – vad vi inte visste om att tala ut När terroristattackerna i USA inträffade den 11 september 2001, hade professor Mark D. Seery, vid University at Buffalo, The State University of New York, och hans kollegor, tillgång till en panel med försöksdeltagare som med jämna mellanrum kunde delta i webbenkäter. Panelen var unik på så sätt att deltagarna inte kunde anmäla sig frivilligt till den. De hade tillfrågats om deltagande mot bakgrund av exempelvis demografiska egenskaper som speglade befolkningen i övrigt.

Den 11 september, samma dag som terroristattackerna inträffade, tog Seery och hans kollegor tillfället i akt. De visste att de hade tillgång till en grupp människor, som i många avseenden speglade befolkningen och där det dessutom fanns data om personernas hälsa tillgängligt sedan innan.

Möjligheten att studera tidiga reaktioner i realtid var nu unik.

De gav försöksdeltagarna den öppna frågan: ”Om du vill, får du gärna 29

132603_Krisstod_ORIG.indd 29

2013-08-29 11.29

krisstöd

dela med dig av dina tankar med anledning av de chockerande händelser som inträffat i dag.” 2 138 försökspersoner besvarade frågan omedelbart efter det att den skickats ut. De följdes sedan i 24 månader efter händelsen.

Av de som deltog i studien hade mer än 4 procent direktexponerats för terroristattackerna: De befann sig i World Trade Center eller Pentagon, i direkt anslutning till dessa byggnader, eller hade en nära relation med någon i de utsatta byggnaderna eller flygplanen. 63,4 procent hade exponerats för händelseförloppet i realtid via direktsändningar i tv och 32,4 procent hade varken exponerats direkt eller i realtid via direktsändningar i tv.

Resultatet blev uppmärksammat, inte bara för att det visade mycket tidiga reaktioner, utan också för att resultatet var tvärtemot vad populär­ vetenskapliga föreställningar säger oss. Jämfört med deltagare som valde att inte uttrycka sina tankar och känslor, visade Seery och hans kollegor att de som valde att uttrycka sig uppvisade en märkbart nedsatt psykisk hälsa, även efter det att man kontrollerat för exponeringsgrad till traumat och geografiskt avstånd till attackerna. Analys av hur sådana faktorer var kopplade till försöksdeltagarnas svar, visade att dessa samband var ännu starkare ju närmare World Trade Center som personerna vistades. Längre och utförligare svar på frågorna som ställts, visade sig samtidigt vara kopplat till nedsatt fysisk hälsa, både 12 och hela 24 månader efter händelsen (Seery m.fl., 2008).

Resultatet pekar på att de som uttrycker känslor inte behöver visa tecken på motståndskraft, utan att det helt enkelt är ett uttryck för att man är under emotionell påfrestning. Detta öppnar vidare för frågan om vad som är orsak respektive vad som är verkan. Mår människor sämre för att de uttrycker sina känslor? Eller är reaktionen från allra första början ett tecken på stress?

Seerys studie har fått stor uppmärksamhet. Den är viktig för att vi ska förstå vilken roll behovet av att uttrycka känslor har, och bör ha, i framgångsrika sätt att hantera en svår händelse. Men studien visar också på vikten av att inte endast lita på allmängiltiga sanningar, ”sunt förnuft” och liknande antaganden, när vi ger stöd till människor efter svåra händelser. Även om intentionerna är goda kan ett sådant förhållningssätt störa människors naturliga återhämtningsförmåga, och medföra att vi missar att identifiera de som behöver utvidgat stöd.

30

132603_Krisstod_ORIG.indd 30

2013-08-29 11.29

1. modern kunskap om krisstöd

Mark D. Seery – World Trade Center 11 september 2001 Mark D. Seery och hans forskningsteam står bakom en av de mest uppmärksammade studierna om tidiga reaktioner som publicerats.

Studien handlar om hur mycket tidiga reaktioner i samband med terroristdåden den 11 september 2001 korrelerar med de drabbades hälsa på sikt. Så här kommenterar Mark D. Seery själv studien och dess implikationer i en intervju med den här bokens författare. Intervjun gjordes den 26 november 2012.

Var det något med den här studien som överraskade er i forskningsteamet?

Vår utgångspunkt för den här studien var ett mycket vanligt antag­ ande om människor i kris: för att bearbeta en svår händelse på ett bra sätt måste människor få uttrycka sina tankar och känslor. När svåra händelser inträffar är det vanligt att man tror att alla inblandade kommer att behöva prata om det som hänt. Om man inte gör det, undertrycker man sina ”riktiga” känslor, som då kan komma tillbaka senare och orsaka problem. Med tanke på hur utbrett det här antagandet är, skulle jag säga att det viktigaste som den här studien visar är att de som väljer att inte uttrycka sig efter en svår händelse, i det här fallet ett terroristdåd som påverkat många människor, faktiskt hade bättre psykisk och fysisk hälsa över tid. Just resultatet i sig var det mest överraskande för oss.

Mådde försöksdeltagarna sämre för att de valde att uttrycka sig, eller mådde den gruppen sämre redan från början? Hur tänker ni om vad som är hönan och vad som är ägget?

Våra resultat visar att de som ville uttrycka sig, också var de som var mest negativt påverkade av det som hänt. De som valde att uttrycka sig och som gav längre svar, rapporterade också högre frekvens av akuta stressymtom två veckor efter terroristdåden (exempelvis sömnproblem och problem i nära relationer). De använde sig i större utsträckning av olika hanteringsstrategier (såsom att förlita sig på sin religiösa tro), vilket indikerar att de kände att de hade något de behövde hantera.

Baserat på detta tror vi att det är sannolikt att de som mådde sämre var mer benägna att uttrycka sig, och att de också mådde sämre på sikt.

31

132603_Krisstod_ORIG.indd 31

2013-08-29 11.29

krisstöd

Om du fick möjlighet att göra en liknande studie, med ett stort nationellt urval, där försöksdeltagarna kunde följas både i akutskedet och över en längre tid, vad vore intressant att ta reda på?

Personligen tycker jag det vore fascinerande att inte bara följa samma försöksdeltagare över tid, som vi gjorde i vår studie, utan att experimentellt uppmuntra att människor uttrycker känslor vid olika tidpunkter efter händelsen. Det skulle kunna hjälpa oss att bättre förstå när en sådan respons har en god effekt respektive när det är skadligt.

Vad skulle du vilja betona, när det gäller människors omedelbara reaktioner efter svåra händelser?

Det finns så mycket förväntningar och föreställningar när det gäller vad som är normalt och onormalt. Mycket av detta är inte baserat på vad man faktiskt vet. Det är en av de viktigaste aspekterna som jag skulle vilja lyfta fram här. Ett exempel jag tänker på är en skolskjutning som inträffade här i USA för ett par år sedan. Jag råkade se en tv-psykiatriker tala om ”hur viktigt det var att alla studenterna pratade ut om det som hänt, eftersom de annars skulle löpa risk att drabbas av problem längre fram”. Det är ett ganska bra exempel på hur djupt rotad den här föreställningen är inom ramen för populärvetenskapliga föreställningar, men faktiskt också i klinisk praxis. Det som människor i kris bör få veta är att det mest sannolikt inte är något som helst fel på dem, eller deras nära och kära, om de inte känner för att prata om det som hänt.

Enligt våra forskningsresultat kan man återhämta sig framgångsrikt även om man inte vill prata om det som har hänt.

Modern kristeori Tidiga reaktioner är signaler på stress och rädsla Stress och rädsla är naturliga och förväntade reaktioner efter svåra händelser. Det är reaktioner på verkliga problem, som att känna skräck och hjälplöshet inför vad som händer, eller känna förtvivlan och tomhet efter förlusten av en anhörig. Reaktionerna bottnar i reella problem och obehag på grund av situationen som den drabbade befinner sig i. Därför bör tidiga reaktioner betraktas som signaler som kan ge oss information, snarare än som symtom på något som är sjukt (Hart & Ørner, 2005).

32

132603_Krisstod_ORIG.indd 32

2013-08-29 11.29

132603_Krisstod_ORIG.indd 33

2013-08-29 11.29

Boken är faktagranskad av Per-Olof Michel, docent i katastrofpsykiatri och f.d. överdirektör vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri.

krisstöd

sara hedrenius och sara johansson är fil.kand. respektive fil.mag. i psykologi med vidareutbildning i psykotraumatologi. De är verksamma vid Röda Korset, och har bland annat arbetat vid tsunamikatastrofen i Thailand och terrordåden i Oslo och på Utøya. Sara Hedrenius överlevde Estonias förlisning 1994.

sArA Hedrenius sArA JoHAnsson

den omvälvande kunskapsutvecklingen inom krisstöd har helt förändrat synen på vad som faktiskt hjälper barn och vuxna vid svåra händelser. Debriefing rekommenderas till exempel inte längre i det akuta skedet – internationell konsensus och Socialstyrelsen förordar i stället Psykologisk första hjälp.

Utifrån aktuell forskning och egna praktiska erfarenheter förklarar författarna hur vi reagerar vid svåra händelser, från allvarliga sjukdomsbesked till större katastrofer. Med levande och konkreta exempel beskriver de hur man arbetar med Psykologisk första hjälp för att stärka människors motståndskraft. Barns och ungas reaktioner och behov ägnas extra omsorg, samt hur man som personal kan ta hand om sig själv och varandra.

Denna grundbok om krisstöd är skriven för blivande och yrkesverksamma sjuksköterskor, poliser, socionomer, psykologer, läkare, personalvetare och andra som möter människor i det akuta skedet av svåra händelser i sitt dagliga arbete eller vid större olyckor och katastrofer.

sArA Hedrenius & sArA JoHAnsson

krisstöd vid olyckor, kAtAstrofer ocH svårA Händelser

Att stärkA människors motståndskrAft

”Här finns avgörande kunskap för sjukvård, polis och socialtjänst att ta till sig och förstå. Boken utstrålar värme, lugn och omtanke.”

Carin Götblad, nationell samordnare mot våld i nära relationer, f.d. länspolismästare i Stockholms län.

ISBN 978-91-27-13561-1

9 789127 135611

Krisstöd.indd 1

2013-08-26 12:54