Ett förord är skrivet av Steven C. Hayes, som är professor i psykologi vid University of Nevada och en av grundarna till ACT. För det svenska förordet samt fackgranskning ansvarar Tobias Lundgren, fil.dr i psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut och Niklas Törneke, psykiater, leg. psykoterapeut samt utbildad handledare och lärare i psykoterapi. ACT helt enkelt riktar sig till alla som vill lära sig grunderna i ACT.
Russ Harris är psykiater, psykoterapeut och en internationellt uppskattad föreläsare om ACT. Han har även skrivit självhjälpsböckerna Lyckofällan (Natur & Kultur, 2009) och Kärlekens ACT (Natur & Kultur, 2012).
helt enkelt RUSS HARRIS
Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som är en del av den så kallade tredje vågens beteendeterapi, ger svar på dessa frågor. Svar som förändrar hur vi ser på vad det är att vara människa, våra livsval och hur vi kan förhålla oss till och behandla psykiskt lidande. Syftet med ACT är att hjälpa människor att skapa ett rikt och meningsfullt liv – och att samtidigt acceptera den smärta som är en oundviklig del av att vara levande. Russ Harris förklarar den komplexa teorin bakom ACT på ett lättillgängligt och inspirerande sätt, men framför allt ger han en introduktion till hur man som behandlare arbetar med terapiformen. Boken innehåller förslag på upplägg, dialoger från terapisessioner, övningar, metaforer och många praktiska tips. Författaren visar även hur man hanterar vanliga fallgropar, samt hur man stärker relationen mellan klient och terapeut.
ACT
Varför är det så svårt att vara lycklig? Varför lider människor? Och vad kan vi rimligen göra åt det?
ACT helt enkelt
En introduktion till Acceptance and Commitment Therapy
RUSS HARRIS Förord av Steven C. Hayes
ISBN 978-91-27-12968-9
PHOTO CREDIT: RELIVEIT, LLC
9 789127 129689
R Harris.ACT.indd 1
2011-09-29 10.05
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 306
11-09-28 07.52.24
Innehåll
Förord av Steven Hayes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Svenskt förord av Tobias Lundgren och Niklas Törneke . . . . . . . . . .
7
Tack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
INLEDNING
Vad handlar det om? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
KAPITEL 1
ACT i ett nötskal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
KAPITEL 2
Fast, inte trasig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
KAPITEL 3
Uppbyggnaden av ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
KAPITEL 4
Hur du skaffar dig egen erfarenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
KAPITEL 5
Första ACT:en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
KAPITEL 6
Kreativ vadå!? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 KAPITEL 7
Ge akt på vad du tänker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 3
11-09-28 07.51.47
KAPITEL 8
Öppna dig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 KAPITEL 9
Var här nu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 KAPITEL 10
Ren medvetenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 KAPITEL 11
Var klar över vad som är viktigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 KAPITEL 12
Gör det som krävs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 KAPITEL 13
Att komma loss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 KAPITEL 14
Jag och Du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 KAPITEL 15
Terapeutens resa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 APPENDIX 1
Fallformulering enkelt uttryckt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 APPENDIX 2
Resurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 4
11-09-28 07.51.47
Förord ACT, Acceptance and Commitment Therapy, avviker på många sätt från vårt vanliga sätt att tänka. Det gör också att många lätt värjer sig mot metoden. Det händer både erfarna ACT-terapeuter och deras klienter att de i början gör stora framsteg men efter en tid plötsligt märker att entusiasmen liksom pyser ur dem. Ofta beror det på att de, utan att alla gånger själva inse det, har omformulerat hela processen till någonting mer ”normalt” men samtidigt mycket mindre verksamt. ACT går inte ut på att träna det normala tänkandet. Det handlar om att komma ut ur sitt tänkande och ge sig ut i livet. Men det gillar inte vårt tänkande jag – vår tankeapparat – eller vårt sinne. Delvis av det skälet framstår ACT för många praktiserande kliniker som en helt ny sorts terapi, trots att den började utvecklas för mer än trettio år sedan. Vi tog god tid på oss att studera och formulera teorin och de grundläggande processerna, för att ha någon vägledning om vi själva skulle tappa tråden. På så vis kunde vi i mycket precisa, beteendevetenskapliga termer definiera vad vi menar med ”sinne”. Och genom noggranna beteendeexperiment kunde vi utforska hur defusion påverkar kognitionen och hur acceptans ger våra känslor en annorlunda roll. Det var en strategi som hjälpte oss att hålla fokus, men det innebar å andra sidan att presentationen av vårt arbete fördröjdes. (Den första boken om ACT kom först för tio år sedan, nästan tjugo år efter ACT-forskningens början.) Det gjorde också att de första skrifterna i ämnet blev väldigt invecklade. För klienterna har det varit svårt att skifta fokus från problemlösning till medveten närvaro i nuet – mindfulness. Vår underliggande teori förklarar varför det är så och vad man kan göra åt det. Så där stod vi, rustade med alla våra vetenskapliga förklaringar, men dessvärre i en krånglig språkdräkt som var så gott som obegriplig för den som inte är väl förtrogen med beteendeanalys. 5
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 5
11-09-28 07.51.47
Förord
Lyckligtvis blev kärnan ändå begriplig för somliga till slut. Kreativa kliniker och författare, däribland upphovsmannen till denna fina bok, kom på enklare, mer lättfattliga sätt att presentera vårt arbete. Med floran av lätttillgängliga självhjälpsböcker i ACT har spridningsprocessen påskyndats ytterligare. Litteraturen om ACT är idag rätt omfattande, med ett flertal böcker och hundratals artiklar. Det har hos kliniker funnits ett stort behov av en första orientering, av en ingång till området i stort. Och den ingången menar jag att de finner i denna bok. Russ Harris är väldigt skicklig på att förenkla allt som är onödigt komplicerat och på att göra invecklade idéer mer tillgängliga. ACT helt enkelt är ACT. Utan tvekan. Boken är klar och tydlig från början till slut. Russ har här lyckats sammanföra sina långa, mödosamma studier (till och med av den svårgenomträngliga forskning som ligger till grund för ”relationsinramningsteorin”) med sin praktiska erfarenhet av teorierna, och han har gjort det med stor integritet. Han har formulerat ACT-modellen föredömligt tydligt och berikat metodiken med sin kliniska kreativitet. Han har funnit nya vägar att nå kärnan i arbetet med sina klienter. Det är en fantastisk kombination och ett betydande bidrag. Den här boken gör det möjligt för dig, i synnerhet om du är nybörjare på området, att orientera dig i ACT-modellens grunder. Den är, precis som titeln säger, ACT helt enkelt. Steven C. Hayes, fil dr University of Nevada
6
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 6
11-09-28 07.51.47
Svenskt förord Acceptance and Commitment Therapy, ACT, är en beteendeterapeutisk behandlingsmodell som utvecklats av Steven Hayes och hans kolleger i framför allt Reno, Nevada, USA. År 1986 publicerades den första studien som visade positiva effekter av behandling med ACT. Åren därefter, fram till mitten av 1990-talet, gjordes inga nya behandlingsstudier. I stället utvecklades den teori som tillsammans med respondent och operant inlärning ligger till grund för ACT, relationsinramningsteorin (RFT). Detta arbete var viktigt för att utveckla en modell för den mänskliga psykologin i sin helhet och inte enbart en behandlingsmodell. ACT är den praktiska tillämpningen av RFT, som är en inlärningspsykologisk teori om mänskligt språk och kognition. Detta grundläggande forskningsarbete innebar också att ACT som behandlingsmodell utvecklades, exempelvis så att modellen i högre grad än då den först beskrevs på 1980-talet satte fokus på motiverande faktorer i det terapeutiska arbetet. Det som är meningsfullt och viktigt i människors liv, det man värderar eller sätter värde på är en viktig del i allt förändringsarbete, lika väl som hur man ska förhålla sig till plågsamma symtom. Introduktionen av värden gav en möjlighet att i stället för att bedöma en terapi utifrån avsaknaden av symptom bedöma en lyckad behandling utifrån huruvida terapeuten kunde hjälpa klienten till ett för honom/henne mer meningsfullt liv. Sverige har haft och har en ledande roll när det gäller att utveckla och utvärdera ACT. Näst efter USA har Sverige producerat mest behandlingsforskning av alla länder. Det var också i Sverige den första världskongressen i ACT/RFT gick av stapeln - i Linköping 2004. Vår uppskattning är att de allra flesta psykologer och psykoterapeuter i Sverige någon gång kommit i kontakt med ACT - kanske genom att ha deltagit i någon utbildning eller genom att ha läst en artikel eller bok. Det finns många gediget utbildade behandlare som integrerar ACT i sitt kliniska arbete, alltifrån Kalix i norr till Malmö i söder. 7
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 7
11-09-28 07.51.47
Svenskt förord
ACT är en beteendeterapi. Det finns många likheter mellan ACT och andra moderna behandlingsmodeller inom det fält som vanligtvis kallas kognitiv beteendeterapi (KBT). Men det finns inte bara likheter mellan modellerna utan även tydliga skillnader. ACT bidrar med något specifikt vad gäller psykologisk behandling, såväl praktiskt som teoretiskt. Att terapiformen försöker stödja sina interventioner på en experimentellt falsifierbar teori om just mänskligt språk och kognition är unikt i behandlingsvärlden. Att hämta praktiska idéer om behandlingsinterventioner från psykologisk grundforskning är däremot en gammal beteendeterapeutisk tradition som fullföljs i ACT.
Nu till ACT helt enkelt! Eftersom vår främsta uppgift har varit att granska och kommentera översättningen av centrala begrepp i boken, vill vi börja med att kommentera det arbetet. Vi har försökt bidra till ett språkbruk för ACT i Sverige som vi tycker fångar essensen av de engelska begreppen och som gör ACT rättvisa. Det har inte varit lätt och det arbetet måste fortsätta, men i den här boken kommer vi en bit på vägen. Översättningar vållar alltid olika problem. Ord som översätts kan tappa i ”styrka” och ofta ska orden passa in meningar där andra ovanliga ord används. Det kan skapa en känsla av att ACT inte är ”helt enkelt” utan snarare krångligt. Flera ovanliga ord som värde, defusion, leva närvarande i nuet, sammansmältning, ändamålsenlighet etc i samma mening kan upplevas krångligt. Det är viktigt att komma ihåg att det inte är orden i sig själva som är ”rätt” eller bra utan det är hur användbara de blir som så småningom ger svaret på hur bra det här språkbruket är. Du som läsare kommer alltså att kunna bidra till svaret. Kan du använda orden för att förstå ACT och använda dem för att hjälpa dina klienter, då har vi lyckats med fackgranskningen av denna bok. Vi vill kommentera några av de centrala begreppen specifikt. Ett begrepp som vållat oss en del svårigheter i fackgranskning/översättning är det engelska ordet ”self” och hur det används i begrepp som är centrala i ACT. I ACT helt enkelt översätts ordet oftast med det svenska ”jag” och ingår i begrepp som ”jag-som-beskrivning”, ”jag-som-process” och ”jag-som-kontext”. I samtliga dessa exempel hade man också, lika gärna, kunnat använda ordet ”själv”. Det som avses är helt enkelt olika aspekter av vår upplevelse av oss själva, av ”jag”. Detta är särskilt viktigt att påpeka därför att man ofta inom psykologin skiljer på ”jaget” och ”självet”, inte minst inom psykodynamisk terminologi. Här finns alltså ingen sådan distinktion utan båda 8
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 8
11-09-28 07.51.47
Svenskt förord
orden används omväxlande när man i ACT talar om aspekter av vår jag- eller självupplevelse. Ett annat ord som vållat oss problem är översättningen av det engelska ordet ”values”. Inte heller på engelska är det ett oproblematiskt ord, men det blir än krångligare på svenska. Rakt översatt skulle ”values” kunna bli ”värderingar”. Ordet värderingar har dock på svenska en rad olyckliga associationer. Det som avses inom ACT är vad människor tycker är viktigt och meningsfullt i livet. Det som man önskar att ens liv skulle handla om, ifall man kunde välja fritt. I ACT helt enkelt har vi valt att översätta ”values” med ”värden”, men i texten varvas ordet med ”det som är viktigt, det som är meningsfullt, det jag vill att livet ska handla om”. Inget är det ”rätta ordet”, utan det rätta sättet att prata om den här processen i ACT är ett prat som bidrar till att våra klienter kommer i kontakt med ett för dem meningsfullt liv, ett liv de sätter värde på. Till sist någon rad om den process som i engelsk ACT-litteratur kallas för ”committed action”. Det ordet har givit oss huvudbry. Översättaren av boken, Erik Nisser, föreslog ”ändamålsenligt handlande”, vilket vi båda föll för. Ändamålsenligt handlande innebär att agera i enlighet med valda värden, att agera ändamålsenligt. Det är alltså alltid möjligt att göra nya val utifrån vad kommande situationer kräver av oss. De senaste tio åren har en mängd böcker om ACT publicerats på engelska. ACT helt enkelt är en av de mest sålda och mest uppskattade. Det hänger säkert samman med att Russ Harris ansträngt sig att omformulera det som många upplevt som komplicerat och svårfångat i andra böcker och försökt uttrycka sig mer lättfattligt. Vi tycker, vid upprepad genomläsning av boken, att dess främsta styrka egentligen är en annan. Den innehåller en mängd konkreta beskrivningar av tekniker som man ofta använder i ACT. Boken är en utförlig exempelsamling på vad man, mycket konkret, kan göra som behandlare i olika behandlingssituationer. Och dessa tekniker arrangeras utifrån de principer som är centrala i ACT. Den kanske mest centrala och för ACT avgörande principen är det som kallas defusion, hur man arbetar med att hjälpa klienten (och sig själv!) att frikoppla från språkliga/kognitiva fällor och agera mer fritt och flexibelt. Bokens kapitel om detta (kapitel 7) ger läsaren en rad användbara tips för hur detta arbete kan göras. Andra kapitel har på motsvarande vis konkreta beskrivningar av hur man kan använda de tekniker, ofta i form av metaforer och upplevelsebaserade övningar, som är typiska för ACT. Vad gäller ambitionen att vara enkel är vi, som läsaren kanske redan upp9
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 9
11-09-28 07.51.47
Svenskt förord
fattat, lite mer tveksamma. Det är en god intention, men vi tycker att ACT helt enkelt ibland gränsar till förenkling på ett kontraproduktivt sätt. ACT utgår från ett synsätt som på många sätt går stick i stäv med vad vår kultur (även den psykologiska) tar för självklart. I försöken att bli lättbegriplig tycker vi att författaren ibland tappar lite av den udd som ACT innehåller. Och trots att författaren upprepade gånger faktiskt påpekar att allt inte är enkelt, så kan det för läsaren vara svårt att frigöra sig från intrycket av just förenkling. Det gäller bland annat många av terapivinjetterna. Kanske är detta en kulturell bias från vår sida, men vi tycker att dialogerna ibland ger ett något tillrättalagt intryck. Behandlaren har i dessa dialoger dessutom här och där en övertalande och förenklande ton som vi själva tycker är främmande för ACT såsom vi har lärt oss att tillämpa behandlingsmodellen. ACT helt enkelt är en bok man som behandlare kan ha mycket nytta av, främst som en exempelsamling på konkreta tekniker i ACT. Den läsare som önskar mer övergripande förståelse i en svensk text om ACT hänvisas till boken Sluta grubbla, börja leva av Steven Hayes. Den har, trots epitetet självhjälpsbok, mycket att erbjuda den som arbetar med psykologisk behandling. Tillsammans utgör den och ACT helt enkelt en bra introduktion till ACT på svenska. Tobias Lundgren
Niklas Törneke
Fil.dr i psykologi Leg. psykolog Leg. psykoterapeut
Psykiater Leg. psykoterapeut Handledare och lärare i psykoterapi
10
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 10
11-09-28 07.51.48
Tack Först och främst ett stort tack till min fru Carmel – för stöd och kärlek, för att hon stått ut med mitt ”tvångsmässiga” skrivande, för att hon uppmuntrat mig i alla de mörka stunder då jag själv tyckte allt jag skrev var strunt och för att hon har agerat ”bollplank” och aktivt hjälpt mig att utveckla mina tankar. Stort tack också till alla vänner och kolleger som läste de tidiga utkasten och gav ovärderlig feedback: Julian McNally, Georg Eifert, Hank Robb och Ros Lethbridge. Som vanligt vill jag ösa oändliga mängder tack över Steve Hayes, upphovsmannen till ACT – och över Kelly Wilson, Kirk Strosahl, Robyn Walser samt Hank Robb, som alla varit stora inspirationskällor för mig. Jag känner stor tacksamhet mot hela den stödjande och inspirerande ACT-kretsen. Många av tankarna mellan dessa pärmar har kläckts i diskussioner på den världsomspännande ACT Listserv. Vidare vill jag tacka min agent, Sammie Justesen, för hennes fina arbete. Ett stort tack till hela arbetslaget på New Harbinger – däribland Jess Beebe, Catherine Sutker och Matt McKay – för allt det hårda arbete och all den omsorg de ägnat denna bok. Redaktörerna är de obesjungna hjältarna bakom alla framgångsrika böcker, och därför vill jag sjunga mitt tack till min redaktör, Jean Blomquist, vars heroiska möda till slut fick fason på denna bok. Slutligen vill jag tacka min son Max. Han är visserligen alldeles för liten för att ha kunnat hjälpa mig med själva boken, men han har hjälpt mig så oerhört mycket i en annan mening – genom att helt enkelt finnas till och fylla mitt liv med så mycket kärlek.
11
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 11
11-09-28 07.51.48
Dedikation Till min bror Genghis för all kärlek, inspiration, uppmuntran och stöd genom åren. För att du tryckte på när jag behövde lite press. För att du förankrade mig när jag behövde stabilitet. För att du visade vägen när jag gått vilse och för att du fört in så mycket ljus och skratt och kärlek i mitt liv.
12
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 12
11-09-28 07.51.48
INLEDNING
Vad handlar det om? Livet stavas T.R.U.B.B.E.L. – Albert Ellis Livet är svårt – M. Scott Peck Livet är lidande – Buddha Shit happens – Anonym
VARFÖR, O VARFÖR? Varför ska det vara så svårt att bli lycklig? Varför är livet så krångligt? Varför lider vi människor så bittert? Och vad kan vi rimligen göra åt det? ACT, Acceptance and Commitment Therapy, har en del djupa och livsomvälvande svar på dessa frågor. Syftet med den här boken är att göra den komplicerade teorin och praktiken inom ACT mer tillgänglig och begriplig. Om du, i likhet med mig, har hyllan full av mestadels olästa akademiska verk, kommer du att tilltalas av att ACT är både lekfullt och engagerande. Jag har medvetet begränsat den tekniska terminologin till ett minimum och så långt det varit möjligt försökt uttrycka mig vardagligt. Jag har velat göra ACT tillgängligt för största möjliga läsekrets – allt ifrån coacher, rådgivare och mentalsjukhuspersonal till socialarbetare, psykologer, psykiatriker och vårdpersonal.
VAD ÄR DÅ ACT? De teoretiska grunderna i ACT är respondent, operant relationell inlärning. Vi uttalar ACT som ”akt” och inte med initialerna A-C-T. Det finns goda skäl för det. I grund och botten är ACT en beteendeterapi – den handlar alltså om akter, om handling, om att agera. Men det är inte vilket agerande som 13
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 13
11-09-28 07.51.48
ACT helt enkelt
helst som avses. För det första handlar det om ett agerande hos den enskilda människan utifrån vad hon eller han finner viktigt och värdefullt. I den här modellen ingår nämligen en betydande existentiell komponent: Vad vill du stå för i ditt liv? Vad är det, innerst inne, som betyder något för dig? Vad vill du bli ihågkommen för vid din begravning? ACT hjälper dig att komma fram till vad som verkligen räknas i det stora hela: ditt hjärtas djupaste önskan om vem du vill vara och vad du vill göra under din korta stund på jorden. Sedan använder du dessa värden till att vägleda, motivera och inspirera till förändringar i ditt beteende. För det andra rör det sig om handling präglad av medveten närvaro i nuet eller ”mindfulness”: om handlingar som du utför fullt medveten om vad du gör, samtidigt som du är öppen för din upplevelse och verkligt engagerad i det du gör. Beteckningen ACT bygger på ett av modellens kärnbudskap: acceptera det som ligger utom din personliga kontroll och som du alltså har liten eller ingen möjlighet att påverka, och ”committa” dig, det vill säga hänge dig, eller åta dig att bete dig på ett sådant sätt att det på längre sikt berikar ditt liv. Syftet med ACT är att hjälpa människor att skapa sig ett rikt, helt och meningsfullt liv och kunna acceptera det lidande som livet ofrånkomligen innebär. Det syftet fyller ACT genom att: lära oss psykologiska färdigheter som gör att vi kan handskas effektivt med jobbiga tankar eller känslor, så att de får mindre inflytande över oss – vi kallar det färdigheter i medveten närvaro i nuet; hjälpa oss att klargöra vad som är verkligt viktigt och meningsfullt för oss som individer – det vill säga klargöra vad vi tycker är viktigt och värdefullt – och sedan använda denna kunskap som vägledning, inspiration och motivation till att sätta upp mål och handla på ett sådant sätt att det berikar vårt liv. ACT vilar på en underliggande teori om människans språk och kognition som brukar kallas ”relationsinramningsteori”, relational frame theory (RFT). Principerna bakom den teorin har funnit stöd i fler än etthundrafemtio publicerade artiklar, som också recenserats av sakkunnig expertis. Vi ska inte fördjupa oss särskilt i RFT, eftersom det tekniskt sett är en rätt driven teori som inte är helt lättbegriplig – och syftet med denna bok är ju att presentera ACT helt enkelt, så att du snabbt kan komma igång med ditt eget arbete. För faktum är att du kan bli en duktig ACT-terapeut utan minsta kunskaper i RFT. Säg att ACT är som att köra bil, då är RFT som att veta precis hur motorn fungerar – och du kan ju vara en skicklig bilförare utan att veta ett 14
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 14
11-09-28 07.51.48
Vad handlar det om?
dyft om mekanik. (Åtskilliga ACT-terapeuter hävdar i och för sig att de blivit bättre kliniker av att sätta sig in i RFT, så är du intresserad finns det mer information i appendix 2.)
VEM ÄR BOKEN SKRIVEN FÖR? Den här boken riktar sig framför allt till nybörjare som önskar sig en snabb och lättfattlig introduktion till ACT-modellen. Men även mer erfarna kliniker i behov av att friska upp minnet kan ha nytta av den. Den är en ABC-bok i ACT om man så vill, skriven som ett komplement till andra böcker med mer teori och större fördjupning i ACT-processerna och deras kliniska tillämpning. En del av dessa böcker nämner jag under resans gång och andra hittar du i slutet av boken (appendix 2).
HUR DU ANVÄNDER BOKEN Om ACT är helt nytt för dig, råder jag dig att läsa igenom hela boken från pärm till pärm innan du börjar tillämpa något av innehållet i den. Det rekommenderar jag därför att alla de sex kärnprocesserna i ACT hänger ihop och är ömsesidigt beroende av varandra. Har du inte klart för dig hur modellen ser ut i sin helhet och hur de olika delarna hänger ihop och samverkar, blir du kanske smått förvirrad och sätter av i galen riktning. Naturligtvis räcker det inte med att bara läsa. Du måste också aktivt praktisera övningarna allt eftersom. Du lär dig ju inte att köra bil genom att bara läsa om bilkörning – du måste sätta dig i bilen, lägga händerna på ratten och köra. När du är redo att börja använda ACT i ditt klientarbete, kan du använda denna bok som en enkel vägledning, såvida du inte hellre följer någon mer protokollbaserad ACT-bok som lotsar dig fram session för session. Kapitel 1 till 3 ger till att börja med en snabb översikt av modellen och den underliggande teoribildningen. I kapitel 4 och 5 går vi sedan igenom vissa grunder för att kunna komma igång, däribland vad upplevelsebaserad terapi är för något, hur du inhämtar samtycke och hur du strukturerar dina löpande sessioner. I kapitlen 6–12 går vi steg för steg igenom de sex kärnprocesserna i ACT och ser hur de kan tillämpas vid en rad kliniska problem. Tyngdpunkten ligger hela tiden på enkelhet och praktiskt handlag, så att du ska kunna tillämpa detta arbetssätt redan från början. (Men var så snäll och kom ihåg att nybörjaren först ska läsa igenom hela boken, från pärm till pärm, innan det är tal om någon praktisk tillämpning.) 15
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 15
11-09-28 07.51.48
ACT helt enkelt
I bokens sista avsnitt, kapitel 13–15, går vi så igenom några andra viktiga aspekter på arbetet: de vanligaste fallgroparna för terapeuten, hur man övervinner olika former av förändringsobenägenhet, hur man stärker relationen mellan klient och terapeut; vi rör oss runt de sex kärnprocesserna, integrerar ACT i vårt dagliga liv och jämför ACT med andra modeller, varefter vi helt kort tittar på din vidare färdväg som ACT-terapeut. Från och med kapitel 5 kommer du att stöta på textrutor med ”praktiska tips”: PRAKTISKT TIPS I dessa rutor får du praktiska tips för ditt kliniska arbete och information om vanliga fallgropar att se upp för.
DIN ROLL I DET HELA Jag hörde nyligen någon träffande säga: ”Var dig själv; alla andra roller är redan tagna.” Din roll under tiden som du lär dig att praktisera ACT är att vara dig själv. Själv slösade jag bort både tid och energi i mitt tidiga arbete med ACT genom att till punkt och pricka försöka göra allt efter läroboken. När jag sedan fick se två av ACT:s grundare, Steven Hayes och Kelly Wilson, i aktion gjorde jag allt för att apa efter deras terapistil. Men det blev ärligt talat inget vidare bra. Allt gick i stället så mycket bättre när jag tillät mig att vara mig själv och utvecklade min egen stil och mitt eget tilltal, en form som känns naturlig för mig och som passar de klienter jag arbetar med. Jag är övertygad om att du kommer att uppleva detsamma. Så använd fantasin när du går igenom denna bok. Var kreativ och känn dig helt fri att anpassa, modifiera och omforma de tekniker och verktyg som beskrivs på dessa sidor, så att de passar med din egen personliga stil (under förutsättning att du fortfarande håller dig inom ramarna för ACT-modellen). När jag återger utdrag eller föreslår metaforer, arbetsformulär och övningar, ändra orden så att de passar just dig. Och kommer du på bättre eller annorlunda metaforer som fyller samma syfte, använd då dina egna hellre än bokens. ACT-modellen lämnar väldigt mycket utrymme för kreativitet och nytänkande, och det har du allt att vinna på att utnyttja.
16
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 16
11-09-28 07.51.48
Vad handlar det om?
HUR DU KOMMER IGÅNG Det är inte särskilt många som dyker huvudstupa rakt in i ACT-modellen. Som de flesta andra kanske du föredrar att först doppa ena tån. Sedan hela foten. Så knäet. Hela benet. Då befinner du dig i den märkliga situationen att ena benet är i vattnet och det andra utanför. Där blir de flesta stående ett tag, till hälften innanför, till hälften utanför, lite osäkra på om ACT är rätt för dem. Men så en dag dyker du i. Och när du gör det märker du att vattnet är varmt och välkomnande och uppfriskande på samma gång. Du känner dig befriad, stärkt och energifylld och vill gärna stanna i mycket längre. När det inträffar, vill man sällan återgå till sitt gamla arbetssätt igen. (Och om detta ännu inte har hänt dig, kan jag bara hoppas att det ska ha gjort det när du läst boken till slut.) Ett skäl till att man kan känna sig tveksam i början är att ACT utmanar våra konventionella uppfattningar och ställer det mesta av grundreglerna i vår västerländska psykologi på huvudet. I de flesta terapimodeller fokuserar man till exempel på att mildra symptom. Det gör man därför att man utgår från att symptomen måste mildras, innan klienten kan leva ett bättre liv. ACT intar en helt annan ställning i frågan. Inom ACT utgår man ifrån att (a) livskvaliteten framför allt är beroende av medvetna, värdestyrda handlingar och (b) att detta är möjligt oavsett hur många symptom man har – förutsatt att responsen på symptomen präglas av närvaro i nuet. Annorlunda uttryckt: Det resultat vi önskar inom ACT är inte reducering av symptomen utan ett värdekongruent liv präglat av närvaro i nuet. Så även om ACT för det allra mesta medför att symptomen faktiskt klingar av, är detta aldrig vår främsta målsättning. (Eftersom ”värdekongruent” är ett rätt besvärligt ord, kommer jag i det följande oftast att tala om ”det liv vi vill leva i enlighet med vad vi tycker är viktigt och värdefullt” eller ”det som är viktigt och värdefullt i vårt liv”. När en klient i ACT får lära sig olika färdigheter som närvaro i nuet eller mindfulness, är målet alltså inte att i första hand mildra symptomen, utan att i grund och botten förändra klientens relation till sina symptom, så att de inte längre hindrar honom/henne från att leva ett liv i enlighet med vad han/hon tycker är viktigt och värdefullt. Att symptomen på kuppen faktiskt mildras ses som en ”bonus” men är alltså inte främsta syftet med hela terapin. Självklart säger vi aldrig till klienten: ”Vi kommer inte att försöka mildra dina symptom.” Varför inte? Därför att (a) det skulle lägga alla möjliga hinder i vägen för terapin helt i onödan och (b) vi vet att symptomen med största 17
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 17
11-09-28 07.51.48
ACT helt enkelt
sannolikhet ändå kommer att dämpas. (Fastän det aldrig är målet, visar så gott som alla studier och undersökningar av ACT att det sker en tydlig reducering av symptomen – även om det ibland går långsammare än med andra modeller.) Om du närmar dig ACT från någon annan modell, där man är starkt fokuserad på symptomreducering, innebär det här ett verkligt paradigmskifte. Det upplever lyckligtvis de flesta – klienter såväl som terapeuter – som befriande. Men eftersom ACT skiljer sig så markant från de flesta andra psykologiska synsätt, kan det här för en kliniker från en annan skola te sig rätt konstigt i början, kanske till och med oroväckande och förvirrande. Så var det för mig. (Och är det i vissa avseenden fortfarande!) De goda nyheterna är att ACT förser dig med de redskap som behövs för att ta hand om sådana helt naturliga känslor. Ju mer du praktiserar ACT på dig själv, för att berika ditt liv och lösa problem, desto mer effektiv blir du i arbetet med dina klienter. (Ingen dålig bonus eller hur?) Men nog med snack nu – låt oss sätta igång!
18
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 18
11-09-28 07.51.49
KAPITEL 1
ACT i ett nötskal
VAD ÄR ETT ”SINNE”? Det här är för svårt. Jag klarar det inte. Varför fungerar det inte? Det verkade så enkelt när jag läste om det i boken. Jag önskar att jag hade en terapeut som kunde säga hur jag ska göra. Jag kanske inte passar för det här arbetet. Jag är så korkad. Jag kanske borde remittera den här patienten till någon annan som vet vad han/hon sysslar med. Händer det ibland att ditt sinne eller ditt huvud/din tankeapparat intalar dig sådana saker? Det gör i alla fall mitt, var så säker. Och det gör huvudet på varenda terapeut jag känner till. Ta dig nu en stund och fundera över andra saker som ditt huvud berättar för dig och som inte är till någon större hjälp. Brukar det till exempel jämföra dig med andra, kritisera dig för vad du gör eller säga att du inte får göra som du vill? Släpar det fram gamla obehagliga minnen ur det förflutna? Ser det brister i din tillvaro som den ter sig idag och målar upp bilder av ett annat liv, ett liv som skulle göra dig så mycket lyckligare? Frammanar det skrämmande framtidsscenarier och varnar för allt som kan gå fel? I så fall låter det som om du är utrustad med en fullt normal mänsklig tankeapparat. Inom ACT utgår vi ifrån att den normala mänskliga tankeapparatens alldeles normala psykologiska processer förr eller senare blir destruktiva och orsakar psykologiskt lidande. Och vi undrar om inte roten till detta lidande ligger i människans språk.
Språk och tankeapparat Människans språk är ett oerhört komplext symbolsystem som bland annat består av ord, bilder, ljud, ansiktsuttryck och gester. Människan använder språket på två områden: i offentligheten och i det privata. I hennes offentliga språkbruk ingår att prata, tala, mima, gestikulera, skriva, måla, skulptera, 19
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 19
11-09-28 07.51.49
ACT helt enkelt
sjunga, dansa, agera och så vidare. I det privata språkbruket ingår att tänka, fantisera, dagdrömma, planera, visualisera, analysera, ängslas, föreställa sig och så vidare. (En vanlig term för det privata språkbruket är kognition.) Människans tankeapparat är självklart inte något ”ting” eller ”föremål”. Vi använder ordet som beskrivning av en otroligt sammansatt uppsättning interaktiva, kognitiva processer, såsom analys, jämförelse, utvärdering, planering, minne, visualisering och så vidare. Alla dessa komplexa processer vilar sedan på det sofistikerade symbolsystem vi kallar mänskligt språk. När vi inom ACT talar om ”sinne” och ”huvud”, använder vi det som metafor för ”mänskligt språk”.
Tankeapparaten är varken din vän eller din fiende ACT ser tankeapparaten som ett tveeggat svärd. Det är oerhört användbart i alla möjliga sammanhang, men om vi inte lär oss att hantera det effektivt, kan vi göra oss illa. Till det positiva hör att språket hjälper oss att skapa kartor och modeller av världen, förutsäga och planera för framtiden, dela kunskap, lära av det förflutna, föreställa oss saker som inte finns men som vi sedan faktiskt kan skapa, ta fram regler som effektivt styr vårt beteende och hjälper oss att leva tillsammans, kommunicera med människor långt borta och lära av människor som inte längre lever. Den mörkare sidan av språket är att vi också använder det för att ljuga, manipulera, luras, sprida rykten och villfarelser, väcka hat och fördomar, framprovocera våld, tillverka massförstörelsevapen och miljöfarliga ämnen, väcka smärtsamma minnen till liv, jaga upp oss själva med kusliga framtidsutsikter, jämföra, kritisera och fördöma både oss själva och andra samt skapa regler för tillvaron som många gånger bara inskränker eller förstör vårt liv. Eftersom språket alltså är såväl välsignelse som förbannelse på en och samma gång, säger vi ofta inom ACT: ”Sinnet är inte din vän – men inte heller din fiende.” Så när vi nu vet vad ett ”sinne” är för något, kan vi ta upp en mycket viktig fråga.
VAD ÄR SYFTET MED ACT? Syftet med ACT, helt enkelt, är att skapa sig ett rikt, helt och meningsfullt liv och samtidigt acceptera det lidande som ofrånkomligen hör till. Längre fram i detta kapitel kommer vi att titta på en mer teknisk definition av ACT, men låt oss till att börja med begrunda följande fråga. Varför innebär livet ofrånkomligen smärta? 20
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 20
11-09-28 07.51.49
ACT i ett nötskal
Det finns förstås mängder av skäl till det. Alla upplever vi frustration, besvikelser, förluster, misslyckanden och avvisanden. Alla råkar ut för sjukdom, ålderdom och skador. Alla går vi vår egen död till mötes och tvingas se andra kära människor dö. Dessutom är många av människans grundkänslor – alltså de helt normala känslor som vi alla upplever om och om igen under livets gång – smärtsamma i sig själva: rädsla, sorg, skuld, ilska, chock och avsmak, för att bara nämna några. Och som om inte det vore nog, har vi alla ett huvud som när som helst kan väcka obehag. Tack vare vårt språk kan vi omedelbart, var vi än är och vad vi än gör, uppleva smärta. När som helst kan ett jobbigt minne eller ett förfärligt framtidsscenario dyka upp – om vi inte fastnar i ofördelaktiga jämförelser (”Hon har bättre jobb än jag”) eller negativa självbedömningar (”Jag är för tjock”, ”Jag är inte tillräckligt smart” och så vidare). Tack vare människans språk kan vi till och med känna smärta i livets allra lyckligaste stunder. Tänk dig till exempel att Susan ska gifta sig och släkt och vänner har samlats för att fira hennes lyckliga dag. Hon strålar av glädje. Men så kommer tanken: Jag önskar att pappa hade varit med – och hon minns hans självmord när hon endast var sexton år gammal. Och så, på sitt livs lyckligaste dag, blir hon ledsen och nedstämd. Vi sitter alla i samma båt som Susan. Hur bra vi än har det, räcker det att vi minns något tråkigt eller tänker att det i framtiden kommer att hända något jobbigt, eller att vi kritiserar oss själva eller jämför oss med någon annan som verkar så mycket bättre, för att vi genast ska må dåligt. På grund av tankeapparatens oerhörda förfining kommer även den mest privilegierade människan tvingas att uppleva smärta. Tyvärr hanterar människor i allmänhet sin smärta ineffektivt. När vi råkar ut för jobbiga känslor, tankar eller förnimmelser, reagerar vi alltför ofta på ett sätt som i längden blir självdestruktivt. En huvudpunkt i ACT är därför att lära människor att effektivt ta hand om sin smärta genom olika färdigheter i medveten närvaro i nuet.
VAD ÄR MEDVETEN NÄRVARO I NUET? ”Medveten närvaro i nuet” eller ”mindfulness” är ett gammalt begrepp som återfinns i många religiösa och andliga traditioner, däribland buddhism, taoism, hinduism, judendom, islam och kristendom. Först helt nyligen har den västerländska psykologin börjat inse de stora fördelarna med medveten närvaro i nuet. Läser du några böcker i ämnet, märker du snart att ”mind21
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 21
11-09-28 07.51.49
ACT helt enkelt
fulness” definieras på olika sätt, men när allt kommer omkring kan vi koka ner det hela till följande: Medveten närvaro i nuet innebär att vara uppmärksam på ett flexibelt, öppet och nyfiket sätt. Denna enkla definition säger tre olika saker. För det första att det är en medvetandeprocess, inte en tankeprocess. Det handlar om att vara medveten eller uppmärksam på sin upplevelse just i denna stund – till skillnad från att vara ”fast” i eller ”uppslukad” av sina tankar. För det andra innebär det en speciell attityd: en attityd av öppenhet och nyfikenhet. Även om din upplevelse i nuet är jobbig, plågsam eller obehaglig, så kan du vara öppen för den och nyfiken på den – i stället för att försöka fly ifrån den eller ta strid mot den. Och för det tredje innebär det en flexibilitet i uppmärksamheten, alltså en förmåga att medvetet rikta, vidga eller fokusera sin uppmärksamhet på skilda aspekter av sin upplevelse. Vi kan använda medveten närvaro för att ”vakna upp”, få kontakt med oss själva och uppskatta rikedomen i varje stund i livet. Vi kan använda den för att bättre lära känna oss själva – lära känna hur vi känner och tänker och reagerar. Vi kan använda den för att komma i djup, nära kontakt med dem vi bryr oss om, inte minst oss själva. Och vi kan använda den för att medvetet påverka vårt beteende och bredda vår repertoar av reaktioner på vår omvärld. Det handlar alltså om en konst att leva medvetet – vilket på djupet stärker vår psykologiska motståndskraft och ökar tillfredsställelsen med livet. Självfallet går ACT ut på mycket mer än bara medveten närvaro i nuet. Det handlar också om ett liv i enlighet med våra värden, om att fortlöpande handla i överensstämmelse med vad vi själva anser viktigt och värdefullt. De färdigheter i medveten närvaro som ACT lär ut, syftar i själva verket till att underlätta för ett sådant liv, det vill säga hjälpa människor att i större utsträckning leva i enlighet med vad de värderar i livet. Det mål vi eftersträvar i ACT är alltså ett sådant liv i medveten närvaro. Det här kommer att klarna i nästa avsnitt, där vi tittar närmare på de sex kärnprocesserna i ACT.
22
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 22
11-09-28 07.51.49
ACT i ett nötskal
DE SEX TERAPEUTISKA KÄRNPROCESSERNA I ACT De sex terapeutiska kärnprocesserna i ACT är följande: få kontakt med det som händer här och nu, defusion, acceptans, jag-som-kontext, värden, ändamålsenligt handlande. Innan vi går igenom dessa en i sänder, ta en titt på figur 1.1, som vi lite lättsamt kallat ACT:s ”hexaflex”. (Det här diagrammet skiljer sig från standardversionen i många andra böcker genom att jag under varje teknisk term har lagt till en liten kort kommentar som hjälper dig att komma ihåg innebörden.) Låt oss nu kika på de sex kärnprocesserna i ACT.
Få kontakt med det som händer här och nu (Lev i nuet) Att få kontakt med det som händer här och nu är att vara psykologiskt närvarande. Att medvetet få kontakt med och engagera sig i vad det än är som händer just nu. Människor har svårt att hålla sig närvarande. Vi vet alla hur lätt det är att fastna i sina tankar och tappa kontakten med världen runt omkring oss. Vi kan tillbringa mycket tid försjunkna i tankar på det förflutna eller på framtiden. Eller så går vi på autopilot i stället för att vara fullt medvetna om vår egen upplevelse, så att allting liksom utspelar sig som på film. Att få kontakt med det som händer här och nu innebär att på ett flexibelt sätt vara medveten om antingen vår fysiska omvärld eller vår inre psykologiska värld – eller båda samtidigt. Det innebär också att vara uppmärksam på vår upplevelse ”i nuet” i stället för att glida bort i våra tankar eller gå på autopilot.
Defusion (Ge akt på dina tankar som tankar) Defusion innebär att lära sig att ta ett steg tillbaka och separera eller skilja ut oss själva från våra tankar, inre bilder och minnen. (Den egentliga termen är ”kognitiv defusion”, men oftast kallar vi det rätt och slätt för ”defusion”.) I stället för att gå upp i våra tankar och låta dem fösa runt oss, låter vi dem komma och gå som om de bara vore bilar som åker förbi utanför fönstret. 23
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 23
11-09-28 07.51.49
ACT helt enkelt
Vi tar ett steg tillbaka och iakttar vårt tänkande i stället för att kroka fast i det. Vi ser tankarna som de är – varken mer eller mindre än ord eller bilder. Vi håller dem i lätt hand i stället för att hålla i dem i ett stadigt grepp.
Acceptans (Öppna upp) Acceptans betyder att öppna sig och ge plats åt jobbiga känslor, förnimmelser, impulser och emotioner. Vi tar inte strid med dem, utan vi ger dem andrum och tillåtelse att vara som de är. I stället för att bekämpa dem, stå emot dem, fly ifrån dem eller bli överväldigade av dem, öppnar vi oss för dem och låter dem vara. (Obs! Detta betyder inte att vi nödvändigtvis måste tycka om dem eller gärna vill ha dem. Det betyder bara att vi ger dem utrymme.) KONTAKT MED DET SOM HÄNDER HÄR OCH NU Leva i nuet
VÄRDEN
ACCEPTANS
Veta vad som är viktigt
Öppna upp
PSYKOLOGISK FLEXIBILITET Leva i nuet, öppna upp och göra det som är viktigt
DEFUSION
ÄNDAMÅLSENLIGT HANDLANDE
Ge akt på ditt tänkande
Göra det som krävs
JAG-SOM-KONTEXT Ren medvetenhet
Figur 1.1 ACT:s hexaflex.
24
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 24
11-09-28 07.51.49
ACT i ett nötskal
Jag-som-kontext (Ren medvetenhet) Till vardags talar vi om ”huvudet” eller ”tankeapparaten” utan att tänka på att det omfattar två skilda aspekter: det tänkande jaget och det iakttagande jaget. Vi är väl förtrogna med det tänkande jaget, den del av oss som ständigt tänker och producerar tankar, antaganden, minnen, omdömen, fantasier, framtidsplaner och så vidare. Däremot är de flesta inte lika väl bekanta med det iakttagande jaget, den aspekt av oss själva som är medveten om vad vi tänker, känner, upplever eller gör i stunden. Ett annat ord för detta är ”ren medvetenhet”. Inom ACT är den tekniska termen jag-som-kontext. Din kropp, till exempel, förändras ständigt under livets gång, liksom dina tankar, känslor och olika roller, men det ”du” som kan iaktta eller lägga märke till alla dessa förändringar, det förändras aldrig. Det är samma ”du” som funnits hela livet. I klientarbetet använder vi hellre ”det iakttagande jaget” än den tekniska termen ”jag-som-kontext”.
Värden (Veta vad som är viktigt) Hur vill du innerst inne att ditt liv ska vara? Vad vill du stå för? Vad vill du göra med din korta stund här på jorden? Värden är önskvärda kvaliteter i det pågående handlandet. Värden beskriver med andra ord hur vi fortlöpande vill uppföra oss. Att göra klart för sig vilka värden man har är en väsentlig etapp i skapandet av ett meningsfullt liv. Inom ACT hänvisar vi ofta till värden som ”valda livsriktningar”. Vi brukar jämföra värden med en kompass, därför att de visar riktningen och vägleder oss på färden genom livet.
Ändamålsenligt handlande (Göra det som krävs) Ändamålsenligt handlande innebär att agera effektivt i enlighet med våra värden, vad vi tycker är viktigt och värdefullt. Det är bra att känna till sina värden, men det är bara genom ett ständigt pågående beteende i enlighet med våra värden som livet kan bli rikt, helt och meningsfullt. Med andra ord, det blir inte mycket till livsresa om vi hela tiden blänger på kompassen. En resa blir det först när vi rör på armar och ben i den riktning vi valt. Det värdestyrda handlandet väcker många tankar och känslor, behagliga som obehagliga, trevliga som smärtsamma. Det långsiktiga handlandet är alltså att ”göra vad som krävs” för att leva i enlighet med det som vi anser viktigt och värdefullt, även om det skulle innebära obehag och vånda. Alla gamla traditionella beteendeinterventioner – som målsättning, exponering och färdighetsträning – kommer till användning i denna del av modellen. Och alla färdigheter som stärker och berikar livet – allt ifrån förhandlingsförmåga till tidshantering, 25
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 25
11-09-28 07.51.49
ACT helt enkelt
självhävdelseförmåga, problemlösning, självtröst och krishantering – hamnar i denna sektion av hexaflexen (förutsatt att det tjänar det liv som vi värderar och inte undvikandet av upplevelser, som vi tar upp i kapitel 2).
Den psykologiska flexibiliteten: en diamant med sex fasetter Du ska veta att de sex kärnprocesserna i ACT hör ihop. Vi talar om dem separat av praktiska skäl – för att hjälpa terapeuter och klienter att lära sig att tillämpa ACT-modellen – men det är mer fruktbart att se dem som sex fasetter på en och samma diamant. Diamanten i sig är den psykologiska flexibiliteten. Psykologisk flexibilitet är förmågan att leva i nuet, helt medvetet och med en öppenhet för upplevelsen i detta nu, och samtidigt handla i enlighet med det som vi tycker är viktigt och värdefullt. Enklare uttryckt är det förmågan att öppna sig, ”vara närvarande och göra det som är viktigt”. Tekniskt talat är det främsta syftet med ACT att öka den psykologiska flexibiliteten. Ju mer medvetna vi kan vara, ju mer vi kan öppna oss för vår upplevelse och ju mer vi kan handla i enlighet med våra värden, desto bättre blir livskvaliteten, eftersom vi då kan svara så mycket mer effektivt på de problem och utmaningar som livet nödvändigtvis för med sig. Dessutom väcker det en känsla av mening och större livsglädje när vi helt och fullt engagerar oss i livet och låter våra värden styra. Ord som ”livsglädje”, ”livslust”, ”livskraft” och ”vitalitet” används mycket inom ACT. Det är viktigt att förstå att vitalitet inte är en känsla i vanlig bemärkelse, utan snarare en upplevelse av att vara helt och fullt vid liv, omedelbart levande här och nu, oavsett vad man känner just i den stunden. Med andra ord kan vi till och med uppleva denna sorts vitalitet på vår egen dödsbädd eller i tider av stor sorg, för ”vi är lika mycket levande i sorg som i glädje” (Strosahl, 2004, s. 43).
act:s triflex De sex kärnprocesserna kan ”slås ihop” till tre funktionella enheter, såsom framgår av figur 1.2 nedan. Såväl defusion som acceptans handlar om att skilja ut sig från tankar och känslor, se dem som de faktiskt är, ge plats åt dem och låta dem komma och gå som de behagar. Med andra ord: att ”öppna sig”. Såväl jag-som-kontext (det iakttagande jaget) som kontakten med nuet handlar om att ha kontakt med de verbala och icke-verbala aspekterna av din upplevelse här och nu. Med andra ord: att ”vara närvarande”. Både värden och ändamålsenligt handlande rör förmågan att ”vara närvarande, öppna sig och göra det som är viktigt”. 26
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 26
11-09-28 07.51.49
ACT i ett nötskal
akronymen akt Det finns en enkel akronym som innefattar hela modellen och som kan vara bra att delge klienter. Akronymen lyder – kan man tänka sig! – AKT: A – Acceptera dina tankar och känslor och var närvarande. K – Kom fram till en riktning mot det du tycker är viktigt och värdefullt. T – Ta till handling. (Boken igenom kommer jag för enkelhets skull att tala om ”tankar och känslor”. Med ”tankar” avser jag då alla möjliga kognitioner, inklusive minnen och bilder, och termen ”känslor” omfattar såväl emotioner och förnimmelser som stark längtan.) Var närvarande
Ko
nta
kt
me
dn
ue
t
xt nte ko m-so Jag de
lan
De
nd
fus
ha
ion
gt
nli
lse
må
da
Än
Psykologisk flexibilitet
Öppna dig
Acceptans
Värden
Gör det som är viktigt
Figur 1.2 ACT:s triflex.
METAFOREN ACT I ETT NÖTSKAL Följande text beskriver en metafor som ursprungligen var tänkt som ett sätt att i all korthet sammanfatta ACT-modellen för klienter. (Många böcker om ACT varnar för pedagogiska förklaringar av modellen för klienter. Faran är 27
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 27
11-09-28 07.51.50
ACT helt enkelt
att man lätt fastnar i långrandiga förklaringar eller att klienten intellektualiserar hela modellen.) Men i vissa situationer är det praktiskt att förklara modellen metaforiskt – till skillnad från pedagogiskt – och metaforen ACT i ett nötskal kan tillämpas på många sätt. Allt eftersom du läser den här boken, märker du att vi kan använda och anpassa delar av den för olika syften, i synnerhet i arbetet med defusion och acceptans. Det utdrag som följer är hämtat från slutet av en första session med en klient, som en del av processen när vi ska inhämta hans samtycke. (För mer information om hur man gör den här övningen, se YouTube-inspelningen av övningen på www.actmadesimple. com/free_resources. Tjänsten är gratis.) Jag har delat in metaforen i fem sektioner, alla numrerade för hänvisning längre fram.
sektion 1 Terapeuten: Det är svårt att förklara vad ACT går ut på med en enkel beskrivning, och det skulle nog inte bli begripligare om jag försökte. Är det okej om jag visar vad det handlar om med en metafor? Klienten: Javisst. Terapeuten: Bra. (Terapeuten håller upp en stor, styv kartong eller en stor bok med hårda pärmar för klienten.) Tänk dig att den här biten kartong representerar alla de jobbiga tankar, känslor och minnen som du har kämpat med i alla år. Ta tag i den och håll den så hårt du kan, så hårt att jag inte kan ta den ifrån dig. (Klienten tar tag i kartongen.) Håll den nu framför ansiktet, så att du inte kan se mig – och för den så nära ansiktet att den nästan nuddar vid näsan. (Klienten håller kartongbiten framför ansiktet, så att han inte kan se vare sig terapeuten eller rummet i övrigt.) Terapeuten: Så där ja, hur känns det att tala med mig samtidigt som du är helt inne i dina tankar och känslor? Klienten: Det är svårt. Terapeuten: Känns det som du har kontakt med mig? Kan du avläsa mina ansiktsuttryck? Skulle du se mig om jag ställde mig upp och dansade? Klienten: (fnissar) Nej. Terapeuten: Och hur ser rummet ut när du är fast i allt det där? Klienten: Jag ser ingenting annat än kartongen. Terapeuten: Så när du är helt uppslukad av allt det där, går du miste om en hel del. Du har ingen kontakt med omvärlden och du har ingen kontakt med mig. Lägg också märke till att du inte kan göra 28
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 28
11-09-28 07.51.50
ACT i ett nötskal
sådant som annars gör att livet funkar när du håller fast vid det där. Prova själv – håll kartongen så hårt du kan. (Klienten håller hårdare.) Om jag nu bad dig kela med ett barn eller krama någon du tycker om, köra bil, laga mat eller skriva på dator, samtidigt som du håller fast så hårt, skulle det gå? Klienten: Nej. Terapeuten: Så medan du är fast i det där, tappar du inte bara kontakten med världen runt omkring dig och med dina relationer, det blir också omöjligt att göra sådant som får livet att funka. Klienten: (nickar) Okej.
sektion 2 Terapeuten: Är det okej om jag ställer stolen så att jag kan sitta bredvid dig? Det är en annan sak jag vill demonstrera. Klienten: Javisst. Terapeuten: (ställer sin stol bredvid klientens) Kan jag få kartongen ett ögonblick? (Terapeuten tar tillbaka kartongen.) Får jag bara fråga – du har inga besvär med nacken och axlarna eller så? Klienten: Nej. Terapeuten: Bra, jag ville bara vara säker, för det här innebär lite fysisk ansträngning. Jag vill att du trycker handflatorna mot ena sidan av kartongen, så ska jag trycka mina mot andra sidan, och sedan vill jag att du pressar kartongen bort ifrån dig. Tryck ordentligt, men inte så hårt att jag välter. (När klienten försöker pressa bort kartongen, pressar terapeuten tillbaka. Ju hårdare klienten trycker, med desto större kraft pressar terapeuten tillbaka.) Tryck på bara. Du avskyr allt det här, eller hur? Du avskyr de här tankarna och känslorna. Så tryck så hårt du kan – försök trycka bort dem. (Terapeuten pressar tillbaka hela tiden.) Så här är det, du försöker trycka bort alla dessa jobbiga tankar och känslor. Det har du försökt med i åratal, men kommer du någonvart? Visst, du håller dem på en armlängds avstånd, men det har sitt pris, eller hur? Hur känns det i axlarna? Klienten: (småskrattar) Inte så illa. Det är bra motion. Terapeuten: (trycker hårdare) Okej, det räcker så länge. Vi har bara hållit på i några sekunder, men hur skulle det kännas om du höll på så här en hel dag? Klienten: Jag skulle nog bli ganska så trött. 29
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 29
11-09-28 07.51.50
ACT helt enkelt
Terapeuten: (trycker fortfarande kartongen fram och tillbaka med klienten) Och om jag bad dig köra bil nu då? Eller skriva på datorn, kela med barnen eller krama din älskade, medan du höll på så här, skulle det gå? Klienten: Nej. Terapeuten: Och hur är det att samtala med mig medan vi håller på så här? Klienten: Det är inte helt lätt. Terapeuten: Känner du dig lite instängd eller avskuren? Klienten: Ja.
sektion 3 Terapeuten slutar pressa emot och tar tillbaka kartongen. Terapeuten: Okej, då ska vi prova något annat. Är det okej om jag lägger kartongen i knäet på dig och vi sedan låter den ligga där? (Klienten nickar. Terapeuten lägger kartongen i knäet på klienten.) Det är inte riktigt lika ansträngande, eller hur? Hur känns det i axlarna nu? Klienten: Mycket bättre.
Terapeuten ställer tillbaka sin stol på sin vanliga plats. Terapeuten: Lägg märke till att du nu alldeles obehindrat kan ägna energin åt att göra något konstruktivt. Om jag nu bad dig laga mat, spela piano, kela med barnet eller krama din älskade – då skulle det gå att göra det, eller hur? Klienten: (fnissar) Ja. Terapeuten: Och hur är det att tala med mig nu till skillnad från att hålla på så här (gör en rörelse som om han/hon pressade kartongbiten ifrån sig) eller så här (låtsas hålla kartongbiten för ansiktet)? Klienten: Det är mycket lättare. Terapeuten: Känner du att du har mer kontakt med mig? Kan du avläsa mitt minspel nu? Klienten: Ja. Terapeuten: Lägg märke till att du också har fri sikt över rummet. Du ser precis allt. Så om jag ställde mig upp och dansade, då skulle du se det. Klienten: (ler) Ja. (Med en gest ner mot kartongen) Men den är fortfarande kvar. Jag vill inte ha den. 30
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 30
11-09-28 07.51.50
ACT i ett nötskal SEKTION
4
Terapeuten: Alldeles riktigt. Den är kvar. Och självklart vill du inte ha den – vem vill ha jobbiga tankar och känslor? Men du märker att allt det där påverkar dig mindre nu. I den bästa av världar skulle du säkert vilja göra så här. (Terapeuten låtsas kasta kartongen på golvet.) Men det är just det – så har du försökt göra i åratal. Låt oss rekapitulera lite snabbt. Du har försökt med droger, alkohol, självhjälpsböcker och terapi. Du har försökt med att dra dig tillbaka från världen, ligga och dra dig i sängen, undvika utmaningar, läxa upp dig själv, skylla på föräldrarna, förströ dig, älta det förflutna, analysera dig själv, gå kurser i personlig utveckling och, skulle jag gissa, även en massa andra saker. Du har knappast legat på latsidan! Tvärtom, du har lagt ner mycket tid, kraft och pengar på att försöka bli av med alla de där tankarna och känslorna. Och ändå, trots all möda, envisas de med att komma tillbaka. De är kvar. (Terapeuten pekar på kartongen i klientens knä.) En del av det du gör får dem att försvinna för en stund, men så studsar de snart tillbaka igen, eller hur? Och är det inte så att allt det där känns tyngre och jobbigare nu än för många år sedan, när du först började försöka bli av med det? Det finns fler jobbiga känslor, tankar och minnen nu än för fem år sedan. Eller? Klienten: Jo. Terapeuten: Så även om detta är precis vad varenda instinkt i din kropp säger åt dig att göra (låtsas kasta kartongen på golvet) så har den strategin inte avsedd verkan. Den gör det bara värre. Så vi vill inte göra mer av något som inte fungerar, eller hur? Klienten: Nej, jag antar att jag inte vill det.
sektion 5 Terapeuten: Okej, så vad ACT går ut på är detta. Du kommer att få lära dig olika saker som vi kallar färdigheter i medveten närvaro och som hjälper dig att handskas med dina jobbiga tankar och känslor mycket mer effektivt, så att de får mycket mindre makt över dig. I stället för att hålla på så här (tar upp kartongen och håller den för ansiktet) eller så här (låtsas trycka undan kartongen), kan du göra så här (släpper taget om kartongen så att den faller
31
113202 ACT helt enkelt ORI.indd 31
11-09-28 07.51.50
Ett förord är skrivet av Steven C. Hayes, som är professor i psykologi vid University of Nevada och en av grundarna till ACT. För det svenska förordet samt fackgranskning ansvarar Tobias Lundgren, fil.dr i psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut och Niklas Törneke, psykiater, leg. psykoterapeut samt utbildad handledare och lärare i psykoterapi. ACT helt enkelt riktar sig till alla som vill lära sig grunderna i ACT.
Russ Harris är psykiater, psykoterapeut och en internationellt uppskattad föreläsare om ACT. Han har även skrivit självhjälpsböckerna Lyckofällan (Natur & Kultur, 2009) och Kärlekens ACT (Natur & Kultur, 2012).
helt enkelt RUSS HARRIS
Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som är en del av den så kallade tredje vågens beteendeterapi, ger svar på dessa frågor. Svar som förändrar hur vi ser på vad det är att vara människa, våra livsval och hur vi kan förhålla oss till och behandla psykiskt lidande. Syftet med ACT är att hjälpa människor att skapa ett rikt och meningsfullt liv – och att samtidigt acceptera den smärta som är en oundviklig del av att vara levande. Russ Harris förklarar den komplexa teorin bakom ACT på ett lättillgängligt och inspirerande sätt, men framför allt ger han en introduktion till hur man som behandlare arbetar med terapiformen. Boken innehåller förslag på upplägg, dialoger från terapisessioner, övningar, metaforer och många praktiska tips. Författaren visar även hur man hanterar vanliga fallgropar, samt hur man stärker relationen mellan klient och terapeut.
ACT
Varför är det så svårt att vara lycklig? Varför lider människor? Och vad kan vi rimligen göra åt det?
ACT helt enkelt
En introduktion till Acceptance and Commitment Therapy
RUSS HARRIS Förord av Steven C. Hayes
ISBN 978-91-27-12968-9
PHOTO CREDIT: RELIVEIT, LLC
9 789127 129689
R Harris.ACT.indd 1
2011-09-29 10.05