9789144092591

PER OLOF JANSON BRITT-MARIE LANDGREN (RED.)

Redaktörer: Per Olof Janson är professor emeritus i obstetrik och gynekologi vid Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Britt-Marie Landgren är professor emerita i obstetrik och gynekologi vid Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

gynekologi I denna andra upplaga av Gynekologi förmedlar ett stort antal av landets främsta specialister de grundläggande kunskaperna i ämnet liksom undersökning, diagnostik och handläggning av olika gynekologiska tillstånd. Boken tar fasta på vikten av kritisk granskning av medicinska och kirurgiska åtgärder så att medicinska prioriteringar kan göras på bästa möjliga evidens.

| gynekologi

Kapitlen är genomgående uppdaterade eller nyskrivna. Läroboken innehåller utförliga aktualiserade kapitel om lagstiftning, gynekologisk ultraljudsdiagnostik, våld mot kvinnor, sexologi samt diagnostik och behandling av akut och kronisk bäckensmärta.

gynekologi

Boken vänder sig till studerande på läkarutbildningen samt till yrkesverksamma läkare, barnmorskor och sjuksköterskor inom såväl öppen som sluten vård. Den kan även användas som fördjupnings- och referensbok för läkare under specialistutbildning.

Andra upplagan

Art.nr 32930

2:a uppl.

REDAKTÖRER:

PER OLOF JANSON

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09259-1_01_cover.indd 1

BRIT T-MARIE LANDGREN

2014-12-01 09:44

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32930 ISBN 978-91-44-09259-1 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2010, 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sättning: Blå Huset Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: bikeriderlondon/shutterstock.com Illustrationer där inget annat anges: Jeanette Engqvist, Illumedic Illustrationsbearbetning: Gunilla Svanholm, Blå Huset Printed by Dimograf, Poland 2015

32930_Gynekologi del1.indd 2

2014-11-27 15:35

3

INNEHÅLL

Förord till andra upplagan 9 Förord till första upplagan 10 Medverkande 11 1 De kvinnliga könsorganens anatomi 15 Inger Sundström Poromaa

Embryologi 24 2 Den gynekologiska undersökningen 33 Barbro Wijma & Karin Siwe

Mötet i gynstolen 33 Undersökningsteknik 34 Den första gynekologiska undersökningen 43 Avslutande synpunkter 44 3 Gynekologiskt ultraljud 45 Lil Valentin

Indikationer för gynekologisk ultraljudsundersökning 45 Hur utförs en gynekologisk ultraljuds­ undersökning? 47 4 Grundläggande reproduktions­ endokrinologi 49 Per Olof Janson

Hypotalamus 49 Hypofysen 50 Ovariet 52 Pubertet och menarke 55 Ovariet 58 Menstruationscykeln 62

5 Amenorré 65 Angelica Lindén Hirschberg

Utredning 65 Anamnes och status 66 Hypotalamisk amenorré 69 Hyperprolaktinemi 71 Prematur ovariell insufficiens 73 Missbildningar av uterus och vagina 75 6 Menstruationscykelbundna tillstånd 77 Torbjörn Bäckström

Centrala nervsystemet som målorgan för ovarialhormoner 78 Menstruationscykelrelaterade humörförändringar –PMS och PMDD 79 Menstruationscykelbunden epilepsi 80 Menstruell migrän 80 Menstruationscykelbunden akut intermittent porfyri 81 Andra menstruationscykelbundna symtom och tillstånd 81 Sammanfattning av behandlingsstrategier 82 7 Klimakteriet 83 Marie Bixo & Britt-Marie Landgren

Symtom och behandling 85 Östrogenbehandling 87 Alternativ behandling 90 Praktiska råd vid förskrivning 90

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 3

2014-11-26 14:24

4

Innehåll

8 Rikliga menstruationsblödningar 93 Miriam Mints & Britt-Marie Landgren

Definition av normal och riklig menstruationsblödning 93 Prevalens 94 Etiologi 94 Ovulationsstörningar 95 Lokala endometriefaktorer 96 Utredning vid misstanke om rikliga mensblödningar 96 Klinisk utredning 96 Behandling av rikliga menstruationsblödningar 98 9 Hyperandrogena tillstånd: Polycystiskt ovarialsyndrom och hirsutism 101 Jan Holte

Polycystiskt ovarialsyndrom 101 PCOS – långtidsrisker 107 Hirsutism 108 10 Fertilitetsutredning 113 Inger Bryman

Definitioner 113 Förutsättningar för att utredning ska startas 114 Ovulationsrubbning 118 Diagnostiska metoder 120 11 Assisterad befruktning 123 Lars Nilsson

Makeinsemination 123 Indikationer 124 Metodik 125

12 Gametdonation 129 Margareta Fridström

Bakgrund 129 Givare/donator 129 Mottagare/recipient 130 Indikationer för donation 130 Behandling 130 Sammanfattning 131 13 Framtida utveckling av in vitro-fertilisering 133 Outi Hovatta

In vitro-mognad av ägg 133 Preimplantatorisk genetisk diagnostik 133 Nedfrysning av äggstocksvävnad 134 Embryonala stamceller 134 14 Abort och sterilisering 137 Kristina Gemzell Danielsson

Aborthistorik 137 Abortjuridik 138 Information och omhändertagande 139 Abortmetoder 142 Eventuella långtidskomplikationer till inducerad abort 147 Abort i ett globalt perspektiv 147 Organisation av abortvården 148 Sterilisering 148 15 Barn- och ungdomsgynekologi 153 Lena Marions

Avvikande könsutveckling 153 Genitala missbildningar 156 Gynekologisk undersökning av barn och ungdomar 158 Dysmenorré 159 Tonårsgraviditeter 160 Ungdomsmottagning 161

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 4

2014-11-26 14:24

I nnehåll 5

16 Antikonception 163 Viveca Odlind & Ian Milsom

Preventivmedels effektivitet 163 Kombinerad hormonell antikonception 164 Gestagenpreparat 169 Intrauterina preventivmetoder 171 Postkoital antikonception – akutpreventivmedel 173 Barriärmetoder 173 Naturliga metoder 174 Preventivmedelsrådgivning 174 17 Genitala infektioner 179 Eva Rylander

Vaginas miljö 179 Vulvovaginala infektioner och rubbningar 179 Infektioner i övre genitalregionen 184 18 Hudsjukdomar i genitalregionen 191 Eva Rylander

Dermatiter 191 Dermatoser 192 Benigna papulösa förändringar 194 Smärttillstånd 196 19 Att förebygga cervixcancer 199 Eva Rylander & Sonia Andersson

Den fysiologiska processen i cervixepitelet 199 Morfologisk klassifikation 201 Naturalförlopp 201 Screening för att förebygga cervixcancer 202 Utredning av kvinnor med atypiskt cellprov 203 Cellförändringar under graviditet 205

Förebyggande av cervixcancer genom vaccinering 205 Nutiden och framtiden 206 20 Cervixcancer 209 Pernilla Dahm Kähler

Symtomatologi 209 Diagnostik och utredning 209 Patologi 212 Behandling 212 Prognos 214 Histopatologi 215 21 Endometriecancer 217 Janusz Marcickiewicz

Epidemiologi 217 Patologi 217 Immunohistokemi 218 Patogenes 219 Prognos 219 Riskfaktorer 220 Symtom 221 Diagnostik och utredning 222 Stadium 222 Behandling 224 Uppföljning 226 Sarkom 226 22 Ovarialtumörer 229 Christer Borgfeldt

Benigna ovarialcystor och ovarialtumörer 229 Ovarialcancer och borderlinetumörer i ovarierna 230 Epiteliala ovarialtumörer 235 Icke-epiteliala ovarialtumörer 236 Postoperativ cytostatikabehandling och uppföljning 237 Utveckling och framtidsperspektiv inom området 237

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 5

2014-11-26 14:24

6

Innehåll

23 Vulva- och vaginalcancer 239 Mats Brännström

Vulvacancer 239 Vaginalcancer 244 24 Tidig patologisk graviditet 249 Jan-Henrik Stjerndahl

Spontan abort 249 Habituell abort 253 Mola hydatidosa 256 Extrauterin graviditet 256 25 Trofoblastsjukdomar 259 Mats Brännström

Epidemiologi och etiologi 260 Symtom 260 Diagnostik och preoperativ utredning 261 Behandling 261 26 Myom 263 Mats Brännström

Epidemiologi och etiologi 264 Symtom 265 Diagnos 266 Naturalförlopp 266 Behandling 267 27 Endometrios 269 Matts Olovsson

Vad är endometrios? 269 Prevalens 270 Symtom 270 Patogenes 272 Riskfaktorer 272 Naturalförlopp 272 Diagnostik 273 Endometrios och malignitet 274 Behandling av endometriosrelaterade smärtor 275

Behandling av endometriosrelaterad infertilitet 277 Organisation 277 Hälsoekonomi 277 28 Möten med patienter med kronisk bäckensmärta 279 Barbro Wijma & Maria Engman

Klassifikation och definitioner 279 Prevalens 280 Komorbiditet 280 Teorier 282 Mötet med patienten med kronisk bäckensmärta 284 Utredning 285 Behandling 287 29 Akuta gynekologiska bukfall 291 Matts Olovsson

Initial handläggning av akut sjuka patienter 291 Differentialdiagnostik 292 Akuta buktillstånd hos den gravida kvinnan 293 Akuta buktillstånd hos den icke-gravida kvinnan 294 Icke-gynekologiska orsaker till akuta buksmärtor 298 30 Uterovaginal prolaps 299 Jonas Gunnarsson & Eva Dahlgren

Definition 299 Prevalens 299 Etiologi 299 Diagnostik 301 Behandling 303 Resultat av behandling 306 Sammanfattning 306

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 6

2014-11-26 14:24

I nnehåll 7

31 Urininkontinens hos kvinnan 307 Aino Fianu Jonasson & Christian Falconer

Indelning 307 Anatomi 307 Indelning av kvinnlig urininkontinens 310 Utredning och diagnos 311 Kirurgisk behandling 312 Framtidsaspekter 315 32 Sexuella problem 317 Lotti Helström

Problemet 317 Diagnos 318 Undersökning och provtagning 320 Behandling 321 Fördjupningar 322 33 Våldtäkt och kvinnomisshandel 325 Lotti Helström

Vad är trauma? 325 Våld mot kvinnor 327 Krisutveckling 327 Traumatiserade kvinnor i kvinnosjukvården 328 Sjukvårdens roll 328 Åtgärder mot kvinnovåld 329 APPENDIX 331

35 Transsexualism 339 Mikael Landén, Cecilia Dhejne & Stefan Arver

Inledning 339 Vad är kön? 339 Etiologi 340 Diagnoskriterier 340 Utredning 341 Ansökan om juridiskt könsbyte 341 Hormonbehandling 342 Kirurgisk behandling 344 Resultat efter könskorrigering 344 Transsexualism och barnafödande 344 36 Evidensbaserad gynekologi 345 Annika Strandell & Christina Bergh

Varför evidensbaserad medicin? 345 Studiedesign 351 37 Lagar, föreskrifter och allmänna råd 357 Kerstin Hagenfeldt

Sammanfattning 363

Sakregister 365

34 Kvinnlig omskärelse 333 Birgitta Essén

Komplikationer 333 Omskärelse i ett svenskt perspektiv 335

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 7

2014-11-26 14:24

978-91-44-09259-1_book.indb 8

2014-11-26 14:24

9

FÖRORD TILL ANDRA UPPLAGAN

Varför uppdaterar man en lärobok och hur ofta bör det i så fall ske?

Denna fundering har vi förstås haft som redaktörer med ansvar för några få egna och ett drygt trettiotal av våra kollegors författade kapitel i vår lärobok. Hur mycket hinner hända på fyra år inom specialiteten och hur aktuella var underlagen i den första upplagan?

Efter viss självrannsakan beslöt vi att snegla på några mestadels välvilliga bokrecensioner i Läkartidningen, SFOG:s medlemsblad och Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavivica, som påpekade vissa upprepningar och motsägelser.

På grundval av bland annat dessa recensioner beslöt vi att omredigera innehållet i vissa kapitel rörande reproduktionsmedicin, genitala infektioner och endometrios. Detta innebär att vissa författare nu inte kommit med efter väl förrättat värv i den tidigare upplagan och att ytterligare några författare har tillkommit.

Vi beslöt dessutom att direkt ge revisionsuppdraget åt våra värderade medförfattare och ställde en öppen fråga till dem: ”Vad vill du ändra utan att ändra på den grundläggande strukturen i ditt kapitel?”

Processen har tagit lång tid, men vi har fått ett slutresultat som stimulerat oss. Onekligen har den medicinska utvecklingen även gällt gynekologin, och det präglar många av kapitlen. Vi hoppas att vi har kommit till rätta med motsä-

gande innehåll men har bevarat upprepningar i den mån att samma figurer kan uppträda i olika kapitel till fromma för dem som kanske inte sträckläser hela boken utan fokuserar på vissa enskilda kapitel. Vi gläder oss åt att boken i den nya upplagan liksom tidigare betonar fördjupning som ger rum för post graudate-läsare och samtidigt fungerar som kursbok på läkarlinjen.

På bokens webbplats (www.studentlitteratur.se/32930) finns utförliga referenslistor till de flesta kapitlen och vårt förslag till checklista för kunskap och förståelse i gynekologi för läkarstuderande. Aktuella diskussioner kring curriculum för grundutbildningen pågår inom utbildningsnämnden i Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (www.sfog.se).

Vi vill tacka den tekniska redaktören Inger Jänchen, förläggaren Annette Säfholm och deras medarbetare på Studentlitteratur AB för ett utmärkt samarbete.

Vi vill slutligen tacka våra medförfattare av vilka några inte längre syns med sina namn men som betytt mycket för den tidigare upplagan och därmed också för den nya uppdaterade versionen.

November 2014 Per Olof Janson och Britt-Marie Landgren

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 9

2014-11-26 14:24

10



FÖRORD TILL FÖRSTA UPPLAGAN

Kvinnosjukvården har under senare år genomgått stora förändringar, där gynekologer och övrig vårdpersonal tar ett allt större ansvar för kvinnors hälsa. Den gynekologiska öppenvården ökar och samtidigt koncentreras de traditionella kärnverksamheterna, förlossningsvård och tung gynekologisk kirurgi, i den slutna vården.

Inom gynekologin engageras specialiteten alltmera av förebyggande och behandling av åkommor som kan drabba kvinnor i högre åldrar, av nya principer för antikonception, av utvecklingen inom urogynekologin, den genetiska diagnostiken och av nya teknologier inom reproduktionsmedicinen.

Denna lärobok i gynekologi tar bland annat fasta på vikten av kritisk granskning av medicinska och kirurgiska åtgärder så att medicinska prioriteringar kan göras på bästa möjliga evidens. Läroboken innehåller utöver kapitel kring anatomi, fysiologi och ett antal gynekologiska sjukdomstillstånd också kapitel om lagstiftning, gynekologisk ultraljudsdiagnostik, våld mot kvinnor, sexologi och diagnostik samt behandling av akut och kronisk bäckensmärta.

Läroboken är resultatet av ett unikt samarbete mellan ett stort antal svenska specialister inom den gynekologiska delen av vår specialitet.

Boken vänder sig främst till läkarstuderande på grundutbildningen samt till läkare, barnmorskor och sjuksköterskor inom såväl öppen som sluten vård. Den kan även användas som fördjupnings- och referensbok för läkare under specialistutbildning.

I samarbete med docenterna Aino FianuJonasson och Marie Bixo samt företrädare för utbildningsansvariga lärare i den svenska grundutbildningen i obstetrik och gynekologi på läkarlinjen, har vi utarbetat ett förslag till checklista för kunskap och förståelse i gynekologi för läkarstuderande och angivit vad vi anser vara rimligt att ha inhämtat efter genomläsning av läroboken. Ytterligare kunskaper och förståelse, och framförallt färdigheter, inhämtar studenterna under kursen i obstetrik och gynekologi och det är vår bestämda uppfattning att läroboken bör kompletteras med seminarier, grupparbeten och kompletterande föreläsningar under kursen. Vi hoppas att läroboken också kan användas av lärare i planering av seminarier och föreläsningar.

Vi har begränsat antalet referenser i boken och tillfört utförligare referenslistor som kan inhämtas från internet på bokens webbplats (www.studentlitteratur.se/32930). På samma webbplats kan man ladda ner bokens illustrationer som powerpointbilder.

Slutligen vill vi tacka förläggaren, fil.dr Barbro Strömberg, den tekniska redaktören Inger Jänchen och deras medarbetare på Studentlitteratur AB för ett stimulerande samarbete, Jeanette Engqvist för goda illustrationer och Eva Christina Sterner för ett förfaret sekretariellt arbete.

Januari 2010 Per Olof Janson och Britt-Marie Landgren

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 10

2014-11-26 14:24

11

MEDVERK ANDE

REDAK TÖRER

Per Olof Janson, professor emeritus Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs univer­ sitet, Göteborg Britt-Marie Landgren, professor emerita Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Karolinska Institutet, Stockholm MEDFÖRFAT TARE

Sonia Andersson, professor, överläkare Institutionen för Kvinnors och Barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm och Kvinnokliniken Karolinska Universitets­ sjukhuset Stockholm Stefan Arver, professor, överläkare Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Christina Bergh, professor, överläkare Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs univer­sitet, Göteborg Marie Bixo, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, obstetrik och gynekologi, Umeå Universitet, Umeå Christer Borgfeldt, docent, överläkare Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Lund

Inger Bryman, docent, överläkare Reproduktionsmedicin, Sahlgrenska Universitets­sjukhuset, Göteborg Mats Brännström, professor, överläkare Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset, Göteborg Torbjörn Bäckström, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, obstetrik och gynekologi, Umeå Universitet, Umeå Eva Dahlgren, med.dr, överläkare Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset, Göteborg Pernilla Dahm Kähler, med.dr, överläkare Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset, Göteborg Cecilia Dhejne, överläkare Psykiatri Sydväst, Stockholm Maria Engman, med.dr, överläkare, verksamhetschef Kvinnokliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö Birgitta Essén, docent, universitetslektor, överläkare Institutionen för Kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet och Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Christian Falconer, docent, överläkare Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Danderyd

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 11

2014-11-26 14:24

12

Medverkande

Aino Fianu-Jonasson, docent, senior forskare Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Karolinska Institutet och Kvinnokliniken, Karolinska Universitets­sjukhuset, Stockholm Margareta Fridström, med.dr, överläkare Fertilitetsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kristina Gemzell Danielsson, professor, överläkare Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet och WHO-center, Kvinno­k liniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Jonas Gunnarsson, specialistläkare Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset, Göteborg Kerstin Hagenfeldt, professor, tidigare över­läkare Karolinska Universitets­sjukhuset, Stockholm Lotti Helström, docent, överläkare Kvinnokliniken, Södersjukhuset och Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm Angelica Lindén Hirschberg, professor, över­ läkare Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet och Kvinnokliniken, Karolinska Universitets­sjukhuset, Stockholm Jan Holte, med.dr, specialistläkare Carl von Linnékliniken, Uppsala Outi Hovatta, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Karolinska Institutet och Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Mikael Landén, professor, överläkare Institutionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs univer­ sitet, Göteborg Janusz Marcickiewicz, med.dr, överläkare Hallands sjukhus, Varberg och Regional Processägare Corpuscancer Regionalt Cancercentrum Väst, Göteborg Lena Marions, docent, överläkare Kvinnokliniken, Södersjukhuset och Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm Ian Milsom, professor, överläkare Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs univer­ sitet, Göteborg Miriam Mints, docent, överläkare, universitetslektor Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Lars Nilsson, docent, överläkare Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset, Göteborg Viveca Odlind, professor Läkemedelsverket, Uppsala Matts Olovsson, professor, överläkare Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Eva Rylander, professor emerita Karolinska Institutet, Stockholm Karin Siwe, med.dr, överläkare Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping och Genus & medicin, IKE, Hälsouniversitetet, Linköping

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 12

2014-11-26 14:24

Med verk ande 13

Jan-Henrik Stjerndahl, docent, överläkare Verksamhetsområde gynekologi och repro­duk­tions­medicin, Sahlgrenska Universitetssjuk­huset, Göteborg Annika Strandell, docent, överläkare Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs univer­ sitet, Göteborg

Lil Valentin, professor, överläkare Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Barbro Wijma, professor emerita, gynekolog, leg psykoterapeut Genus & medicin, IKE, Hälso­universitetet, Linköping

Inger Sundström Poromaa, professor, över­läkare Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala Universitet och Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 13

2014-11-26 14:24

978-91-44-09259-1_book.indb 14

2014-11-26 14:24

3

Gynekologiskt ultraljud L i l Va l e n t i n

Basen för all gynekologisk diagnostik är en noggrann anamnes och klinisk undersökning. En ultraljudsundersökning är endast ett komplement till den kliniska undersökningen. Den kan – om den görs på rätt indikation – ofta förenkla och påskynda diagnostiken.

Det ska alltid finnas en indikation för att göra en gynekologisk ultraljudsundersökning, det vill säga det ska finnas en medicinsk frågeställning som ultraljudsundersökningen ska kunna besvara, och ultraljudssvaret ska påverka den fortsatta handläggningen av patienten. Är dessa villkor inte uppfyllda ska gynekologisk ultraljudsundersökning inte utföras. Skälet till detta är att ”onormala” men kliniskt betydelselösa ultraljudsfynd är vanliga, till exempel ”förtjockat endometrium” eller ”cysta”. Har man inte en klar frågeställning när ultraljudsundersökningen utförs kan sådana kliniskt betydelselösa ultraljudsfynd lätt leda läkaren på fel spår och fördröja tiden till rätt diagnos eller till och med förhindra att rätt diagnos ställs. Sådana bifynd leder dessutom till att patienten oroas i onödan, de resulterar nästan alltid i onödiga uppföljande kontroller och ibland till och med i onödiga operationer med tillhörande risker för komplikationer.

Det är inte försvarbart att använda sig av gynekologisk ultraljudsundersökning som diagnostiskt hjälpmedel innan man har fått en grundläggande utbildning i gynekologisk ultraljudsdiagnostik.

En översikt över bilddiagnostik inom gynekologin (framför allt ultraljudets roll) ges i referenslistan (Valentin 2006).

Indikationer för gynekologisk ultraljudsundersökning OT VET YDIGA INDIK ATIONER

Otvetydiga indikationer för gynekologisk ultraljudsundersökning är: • blödning eller smärta i tidig graviditet • palpabel eller misstänkt bäckenresistens • postmenopausal blödning • misstänkt uterusmissbildning

En ultraljudsundersökning på någon av dessa indikationer ger mycket värdefull diagnostisk information, som ofta underlättar och påskyndar diagnostiken.

Vid blödning eller smärta i tidig graviditet (före cirka 12–14 veckor) finns fyra differentialdiagnoser. Dessa är: • viabel intrauterin graviditet • icke-viabel intrauterin graviditet • ektopisk graviditet • trofoblasttumör

En enda vaginal ultraljudsundersökning kan, i cirka 90 procent av alla fall, avgöra var graviditeten är lokaliserad. Viabilitet kan ofta avgöras vid en enda undersökning (intrauterin hinnsäck med embryo/foster med hjärtaktivitet), men ibland först efter två undersökningar med 7–10 dagars intervall (en tidig graviditet utvecklas oerhört snabbt, och utvecklingen följer ett fast mönster, varför en normal eller onormal utveckling kan konstateras om graviditetens utveckling följs med ultraljud). Normal gravi-

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 45

2014-11-26 14:24

46

Lil Va l e n t i n

ditetsutveckling vid ultraljudsundersökning illustreras i figur 3.1.

Vid misstänkt eller palpabel bäckenresistens kan en van ultraljudsundersökare ofta avgöra resistensens natur, till exempel om den utgår från uterus eller adnex, eller om den är godartad eller elakartad. En van undersökare kan till och med föreslå en sannolik histopatologisk diagnos,

Endometriets ”mitteko” Tjockt endometrium Hinnsäck

Uterus

a

Hinnsäck

Gulesäck b

Chorion Hinnsäck

Gulesäck

Embryo

c

Uterus

till exempel endometriom, dermoidcysta eller hydrosalpinx. Denna typ av diagnostik kräver dock stor träning, alla gynekologer kan inte förväntas behärska sådan differentialdiagnostik.

Vid postmenopausal blödning kan endometrietjockleken, mätt med ultraljud, skilja mellan kvinnor med hög respektive låg risk för endometriecancer. Cirka 10 procent av de kvinnor som söker för postmenopausal blödning har endometriecancer. Mäter endometriet högst 4 mm är risken för endometriecancer endast 1 procent, om kvinnan inte använder östrogensubstitution, och endast 1 promille om hon använder östrogensubstitution. Det finns vetenskapligt stöd för att det är rimligt att avstå från endometrieprovtagning på kvinnor med postmenopausal blödning och en endometrietjocklek om högst 4 mm. Kvinnor med postmenopausal blödning och en endometrietjocklek om minst 5 mm har emellertid hög risk för endometriecancer (cirka 25 procent) och måste utredas med provtagning från endometriet.

Det är viktigt att det provet blir representativt.

Uterusmissbildning kan misstänkas vid upprepade missfall, upprepade prematurförlossningar eller abnorma bjudningar. Vid en vanlig Figur 3.1 Normal graviditetsutveckling som den ses vid vaginal ultraljudsundersökning. a) Uterus några dagar efter utebliven menstruation, dvs. vid 4 veckors graviditet. I endometriet ses en 4 mm stor ”hinnsäck” (medelvärde av tre mot varandra vinkelräta diametrar) excentriskt belägen i uteruskaviteten (implanterad i uterus bakvägg). ”Hinnsäck” är en ultraljudsterm som beskriver den vätskefyllda struktur som är det första man kan se av en graviditet på ultraljud.

I verkligheten motsvaras denna hinnsäck rimligen av extracelomrummet. I denna hinnsäck finns även gulesäck och embryo, men med den upplösning som dagens ultraljudsapparatur har, kan dessa embryonala strukturer inte ses i det här stadiet av graviditeten. Vid denna tidpunkt i graviditeten växer hinnsäcken 1 mm per dygn. b) Kraftigt uppförstorad (”zoomad”) bild av en 5 veckors graviditet.

I hinnsäcken ses en gulesäck. Gulesäcken är den första embryonala struktur som kan ses vid en ultraljudsundersökning. Gulesäcken mäter vanligen 4 mm i diameter. c) Uterus med en 6 veckors graviditet. I hinnsäcken ses nu inte bara en gulesäck utan också ett embryo (med hjärtaktivitet).

Så här tidigt i graviditeten växer embryot 1 mm per dygn.

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 46

2014-11-26 14:24

3 G ynekologis k t ultraljud 47

tvådimensionell ultraljudsundersökning kan uterusmissbildning misstänkas, men missbildningens natur kan endast avgöras säkert med tredimensionellt ultraljud. Denna diagnostik kräver speciell kompetens i ultraljudsdiagnostik.

RELATIVA INDIK ATIONER

Smärta

Smärta kan vara en indikation för gynekologisk ultraljudsundersökning, om man har en preciserad frågeställning som ultraljudsundersökningen förväntas kunna besvara, till exempel om man misstänker en resistens (här ingår abscess eller pyosalpinx), även om någon resistens inte kan palperas. Djup endometrios kan ge smärta, men det kräver stor skicklighet och vana att med ultraljud påvisa eller avskriva förekomst av endometrios i septum rectovaginale, i sakrouterinligamenten, i blåsa eller tarm.

Ultraljudsfynden vid torsion av adnex är ospecifika. Diagnosen adnextorsion kan varken bekräftas eller avskrivas helt säkert på basis av ultraljudsfynd. Påvisande av cirkulation med dopplerultraljud i ett misstänkt torkverat adnex utesluter inte torsion.

Infertilitet

Ultraljudsundersökning används ofta vid utredning av infertilitet och numera ingår ultraljudskriterier i diagnosen polycystiska ovarier (PCO) och polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS).

Recidiv av gynekologisk cancer

Ultraljudsundersökning kan användas för att påvisa eller utesluta recidiv av gynekologisk cancer i lilla bäckenet, men denna indikation faller under rubriken ”misstänkt eller palpabel resistens”. Misstänkta recidiv kan punkteras ultraljudslett vaginalt – eller abdominellt – för att säkerställa diagnosen. Såväl finnålspunktion som grovnålsbiopsi används.

Hur utförs en gynekologisk ultraljudsundersökning?

Gynekologisk ultraljudsundersökning kan utföras abdominellt eller vaginalt. En abdominell ultraljudsundersökning måste göras med fylld urinblåsa för att förhindra att gasfyllda tarmar lägger sig framför uterus och ovarier. En vaginal ultraljudsundersökning ska göras med tom urinblåsa, annars ser man huvudsakligen urinblåsan vid undersökningen och inte uterus och ovarier. Är dessa villkor för abdominell respektive vaginal undersökning inte uppfyllda tar undersökningen längre tid och kvaliteten blir sämre.

Nackdelen med att utföra en abdominell undersökning är att livmoder och äggstockar vid en sådan undersökning befinner sig på långt avstånd från ultraljudsgivaren, vilket innebär dålig upplösning i bilden.

Fördelen med abdominell undersökning är att man kan undersöka hela bukhålan. Man kan till exempel upptäcka tumörer som ligger ovanför lilla bäckenet. Det är också lättare att få överblick över olika organs relation till varandra vid abdominellt ultraljud än vid vaginalt.

Fördelen med vaginal ultraljudsundersökning är att man med vaginalgivaren ligger nära de organ som ska undersökas. Därmed kan man arbeta med höga ultraljudsfrekvenser, som ger mycket god upplösning i ultraljudsbilden.

Om patienten är virgo utförs gynekologisk ultraljudsundersökning abdominellt eller rektalt. Figur 3.2 visar normala ultraljudsbilder av uterus och ovarier hos en kvinna i fertil ålder.

Systematisk undersökningsteknik är A och O. Ultraljudsundersökningen ska alltid utföras på samma sätt. Om man inte tillägnar sig en systematisk undersökningsteknik, riskerar man att glömma att utföra en fullständig undersökning.

Om man exempelvis omedelbart ser en cysta, riskerar man att ägna mycket tid åt att undersöka denna men avslutar undersökningen innan man har undersökt uterus och det kontralaterala adnexet. Ett annat skäl till att tillägna sig

© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09259-1_book.indb 47

2014-11-26 14:24

PER OLOF JANSON BRITT-MARIE LANDGREN (RED.)

Redaktörer: Per Olof Janson är professor emeritus i obstetrik och gynekologi vid Kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Britt-Marie Landgren är professor emerita i obstetrik och gynekologi vid Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

gynekologi I denna andra upplaga av Gynekologi förmedlar ett stort antal av landets främsta specialister de grundläggande kunskaperna i ämnet liksom undersökning, diagnostik och handläggning av olika gynekologiska tillstånd. Boken tar fasta på vikten av kritisk granskning av medicinska och kirurgiska åtgärder så att medicinska prioriteringar kan göras på bästa möjliga evidens.

| gynekologi

Kapitlen är genomgående uppdaterade eller nyskrivna. Läroboken innehåller utförliga aktualiserade kapitel om lagstiftning, gynekologisk ultraljudsdiagnostik, våld mot kvinnor, sexologi samt diagnostik och behandling av akut och kronisk bäckensmärta.

gynekologi

Boken vänder sig till studerande på läkarutbildningen samt till yrkesverksamma läkare, barnmorskor och sjuksköterskor inom såväl öppen som sluten vård. Den kan även användas som fördjupnings- och referensbok för läkare under specialistutbildning.

Andra upplagan

Art.nr 32930

2:a uppl.

REDAKTÖRER:

PER OLOF JANSON

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09259-1_01_cover.indd 1

BRIT T-MARIE LANDGREN

2014-12-01 09:44