9789127122062

Verket är indelat i två volymer. Illustrerad farmakologi 1: Principer och tillämpningar är grundligt reviderad i både text och bild. Boken redogör för hur läke­ medel utövar sin effekt (farmakodynamik) och hur de omsätts i kroppen ­(farmakokinetik). Den diskuterar det nya området biologiska läkemedel samt tar upp regelverk och rutiner för läkemedelshantering och biverkningsrapportering.

Vidare förklarar boken orsakerna till individuella variationer i läkemedelseffekter och ger en god förståelse av dosering, biverkningar, utsättningseffekter och be­ roende. Läkemedelsbehandling under graviditet och amning liksom medicinering av barn respektive äldre tas upp i särskilda kapitel.

Den andra volymen, Illustrerad farmakologi 2: Sjukdomar och behandling, ­beskriver läkemedel och läkemedelsgrupper i relation till organsystem och sjuk­ domsgrupper.

Till böckerna hör nätplatsen www.nok.se/illustreradfarmakologi med bland ­annat instuderingsfrågor och länkar till viktiga källor.

Terje Simonsen är överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Jarle Aarbakke är professor, överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Boken har illustrerats av Roy Lysaa, civilingenjör och dr.scient. i farmakologi. Den har bearbetats för svenska ­förhållanden av Jan Hasselström, med.dr, specialistläkare i allmänmedicin och klinisk farmakologi samt ordförande i Expertrådet för allmänmedicin i Stockholms läns läke­ medelskommitté.

Terje Simonsen, Jarle Aarbakke & Roy Lysaa Illustrerad farmakologi 1

äkemedel har en central plats för att förebygga och behandla sjukdomar samt lindra symtom. Illustrerad farmakologi ger grundläggande teoretiska och praktiska kunskaper i ämnet. Tack vare den pedagogiska framställ­ ningen och många förklarande färgillustrationer har den blivit ett standardverk för studerande på sjuksköterskeprogrammet, och den används även på andra ­utbildningar inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Terje Simonsen & Jarle Aarbakke illustrationer Roy Lysaa i bearbetning av Jan Hasselström

Illustrerad farmakologi

1

Principer och tillämpningar enteral tillförsel

tarmlumen

till systemkretsloppet enzymatisk omvandling i mukosaceller

bakteriell omvandling omvandling i levern

ISBN 978-91-27-12206-2

TREDJE UTGÅVAN

9 789127 122062

Farmakologi 1 omslag.indd 1

11-04-06 11.51.41

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 4

2011-04-13 11.26

Innehåll

Förord till den svenska utgåvan 9 Förord till den norska utgåvan 11 Kapitel 1 • Utveckling av läkemedel 12 Etik och läkemedelsprövning 16 Biologiska läkemedel 18 Originalpreparat, synonympreparat, parallellimport och biosimilars 19 Sammanfattning 21

Kapitel 2 • Läkemedelsinformation, samhällsinstitutioner och nomenklatur 22 Indelning av läkemedel och nomenklatur 27 Sammanfattning 29

Kapitel 3 • Läkemedelshantering 31 Det övergripande ansvaret 32 Läkaren 32 Sjuksköterskan 33 Administration av läkemedel till patient mot patientens eller dennas vårdares vilja 37 Sammanfattning 37

Kapitel 4 • Styrning av farmakoterapin 39 Klinisk bedömning av effekter och biverkningar 39 Laboratorieundersökningar 41 Läkemedelsanalyser 42 Sammanfattning 44

Kapitel 5 • Vanliga problem vid läkemedelsanvändning 45 Felaktig användning av läkemedel 45 Vårdpersonalen har ansvar 46 Brister hos patienten – dålig följsamhet 48 Sammanfattning 51

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 5

Kapitel 6 • Farmakodynamik 52 Läkemedels verkningsmekanismer 52 Receptorer och ligander 53 Receptortyper 53 Användbara farmakodynamiska begrepp 57 Tid till effekt efter intag av ett läkemedel 60 Sambanden mellan dos och respons 64 Klinisk dos–respons 66 Rekommenderat terapeutiskt område för ett läkemedel är vägledande 67 Placebo- och noceboeffekter 68 Sammanfattning 69

Kapitel 7 • Farmakokinetik 71 Viktiga förutsättningar för att förstå farmakokinetiken 71 Absorption 78 Distribution 86 Elimination 93 Sammanfattning 109

Kapitel 8 • Tillförselsätt för läkemedel och beredningsformer 111 Enteral och parenteral tillförsel 111 Läkemedels hållbarhet 121 Läkemedels blandbarhet i vätskor 121 Sammanfattning 122

Kapitel 9 • Individuell variation i läkemedelsrespons 123 Olikheter i interindividuell respons 123 Olikheter i intraindividuell respons 128 Sammanfattning 129

Kapitel 10 • Läkemedelsinteraktioner 131 Allmänt om läkemedelsinteraktioner 131 Farmakodynamiska interaktioner 132 Farmakokinetiska interaktioner 134 Sammanfattning 141

2011-04-13 11.26

Kapitel 11 • Biverkningar 142 Allmänt om biverkningar 142 Indelning av biverkningar 143 Läkemedel kan ge fosterskador 147 Cancerframkallande läkemedel 148 Biverkningar från olika organsystem 148 Effekter vid utsättning av läkemedel 153 Sambandsbedömning vid läkemedelsbiverkning 156 Registrering av biverkningar 156 Sammanfattning 158

Kapitel 12 • Dosering av läkemedel 159 Standarddoser eller individuellt anpassade doser 159 Läkemedelskoncentrationen varierar mellan varje dos 160 Dosering av läkemedel vid organsvikt 164 Sammanfattning 170

Kapitel 13 • Läkemedel och berusningsmedel under graviditet och amning 171 Läkemedel under graviditeten 171 Amning och läkemedel 180 Missbruk under graviditet och amning 183 Sammanfattning 188

Kapitel 14 • Barn och läkemedel 189 Farmakokinetik hos barn 189 Farmakodynamik hos barn 193 Det är viktigt med noggrann dosering till nyfödda 193 Biverkningar hos barn 195 Förgiftningar hos barn 195 Några vanliga läkemedel 195 Sammanfattning 196

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 6

Kapitel 15 • Äldre och läkemedel 197 Farmakokinetiska förändringar 197 Farmakodynamiska förändringar 201 Biverkningar av några läkemedelsgrupper som ofta används av äldre 202 Sammanfattning 204

Kapitel 16 • Berusningsmedel och beroende 205 Begrepp 206 Indelning av droger 209 Läkemedel som är potentiella droger 220 Konsumtion av berusningsmedel 224 Skadeverkningar av droganvändning 225 Faktorer som disponerar för missbruk 227 Beroende – biologisk förklaring 228 Beroende – sociologisk förståelse 229 Tecken på begynnande beroende 230 Att förebygga och behandla drogberoende 230 Läkemedelsassisterad behandling 231 Drogtest 232 Socialstyrelsens rekommendationer 240 Sammanfattning 242

Kapitel 17 • Förgiftning med ämnen som intas genom munnen 244 Epidemiologi 245 Diagnostik av akuta förgiftningar 245 Behandling av akuta förgiftningar 250 Exempel på vanliga förgiftningar 256 Sammanfattning 270

Sakregister 272

2011-04-13 11.26

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 7

2011-04-13 11.26

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 8

2011-04-13 11.26

Förord till den svenska utgåvan

■ Illustrerad farmakologi har sedan första svenska utgåvan år 2001 kommit att bli ett standardverk i farmakologiundervisningen för sjuk­ sköterskor. Att ämnet farmakologi är av största betydelse i sjuksköter­ skans dagliga arbete kan det inte råda något tvivel om. Sjuksköters­kor är kanske den yrkesgrupp inom vården som mest direkt och påtagligt kommer i kontakt med läkemedel, och då ur många olika aspekter, allt från läkemedelshantering till patientpedagogik i vårdarbetet och läke­ medelsutveckling vid deltagandet i kliniska prövningar. Det är ofta sjuksköterskan som först får rapport om en ogynnsam effekt av läkeme­ delsbehandlingen och som behöver ta sig an de frågor som uppstår hos patienten när en behandling har påbörjats. Det är sjuksköterskans roll att i omvårdnadsarbetet förklara och reda ut missförstånd som lätt upp­ står i en vård med allt snabbare flöden. Att kunna värdera patientens beskrivningar och prioritera sina åtgärder i relation till detta är nödvän­ diga praktiska färdigheter som måste baseras på egen grundmurad farma­kologisk kunskap. Det krävs därför en gedigen intellektuell för­ ståelse av ämnesområdet för att kunna hantera alla de situationer som uppkommer i det dagliga arbetet. Det är ur det perspektivet Illustrerad farmakologi har kommit till.

Ett tecken på bokens höga kvalitet är enligt min mening att den har stått sig så väl genom åren som gått. Vid de nytryck som gjorts har en­ dast smärre korrektioner och tillägg behövts för att hålla den modern.

Som svensk granskare av böckerna har jag slagits av den väl genomförda pedagogiska tanken som löper som en röd tråd igenom boken där just illustrationerna och de många kliniska exemplen tydliggör och förklarar de ibland ganska svåra begrepp som bygger upp farmakologin. Farma­ kologin är dock stadd i ständig utveckling och det är nu dags för en omarbetning och modernisering.

Vid omarbetningen har de appendix som förr fanns integrerats, och informationen finns nu lätt tillgänglig och inarbetad i respektive kapitel.

Antalet kapitel har på detta sätt också blivit färre. Texterna är uppdate­ rade i relation till nu gällande regelverk och nationella riktlinjer. Vi har också strävat efter att ge studenterna möjlighet att jobba vidare med nä­ tet som en aktiv resurs genom de många och noga utvalda länkhänvis­ förord · 9

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 9

2011-04-13 11.26

ningar som finns på bokens hemsida. I dag ingår nätet som en regelrätt resurs i sjuksköterskans arbete och en bok som inte ger möjlighet att koppla ihop det basala stoffet med de kliniska verktyg som är tillgäng­ liga elektroniskt kan inte kallas modern. Hur skattas njurfunktionen inför läkemedelsgenomgången? Var hittar jag regler för läkemedelshan­ teringen? Var och hur anmäler jag en biverkning? Det är den typ av frågor som i dag kräver nättillgång och Illustrerad farmakologi kopplar inlärningen till dessa verktyg.

Vid omarbetningen har förutom en generell uppdatering av fakta­ innehållet nya pedagogiska illustrationer tillkommit. Några nya områ­ den har introducerats sedan förra utgåvan. Området ”biologiska läke­ medel och biosimilars” är nya begrepp med egna definitioner och eget regelverk. Sjuksköterskans möjligheter att bidra i biverkningsrapporte­ ringen har tillkommit och ger biverkningskapitlet som nu anpassats till detta hög aktualitet. De basala mekanistiska resonemangen har dock inte förändrats, men de illustrerande exemplen har moderniserats och aktualiserats med de läkemedel som är tillgängliga och används i dag.

Stati­stikuppgifter och tabeller speglar dagens situation så att den stude­ rande lätt kan känna igen sig.

Med denna uppdatering och anpassning är jag övertygad om att Illustrerad farmakologi ska kunna försvara sin plats som ett betydelse­ fullt redskap i farmakologiundervisningen.

Jan Hasselström

10 · förord

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 10

2011-04-13 11.26

Förord till den norska utgåvan

■ Modern och rationell farmakoterapi har en central plats i behand­ lingen av somatiska och psykiska sjukdomar och besvär. Sjuksköterskan har en central plats i behandlingen av sjuka människor. Därför är det viktigt att sjuksköterskan har goda kunskaper om specifika läkemedel och farmakoterapeutiska behandlingsregimer.

Allmän farmakologi utgör grunden i kunskapen om specifika läke­ medel och farmakoterapeutiska behandlingsregimer. Farmakodynamik och farmakokinetik är de viktigaste delarna i allmän farmakologi. Det är viktigt att ha en god uppfattning om farmakodynamik och farmako­ kinetik för att förstå viktiga, näraliggande kunskapsområden som bi­ verkningar, läkemedelsinteraktioner, individuell variation i läkemedels­ respons och doseringsregimer. Allmän farmakologi är också viktigt för att förstå de särskilda förutsättningarna för farmakologisk behandling av gravida, barn, äldre och drogberoende, liksom behandlingen av aku­ ta förgiftningar.

Illustrerad farmakologi är skriven för att täcka in kunskapskraven i farmakologi för sjuksköterskestudenter, men även andra inom hälsooch sjukvårdsområdet, som läkarstuderande, farmaceuter, tandläkar­ studerande och psykologistuderande, kan ha nytta av boken.

Illustrerad farmakologi 1 tar upp allmän farmakologi.

Illustrerad farmakologi 2 är en terapiinriktad volym där utvalda läke­ medel och läkemedelsgrupper beskrivs i relation till organsystem och sjukdomsgrupper. Båda volymerna är rikt illustrerade med bilder som ökar förståelsen och förstärker den pedagogiska framställningen av ma­ terialet.

Sedan Illustrerad farmakologi utkom första gången 1997 har den översatts till svenska, danska, engelska och spanska. En sådan spridning av en norsk fackbok ses som ett viktigt erkännande av kvaliteten. Vi hop­ pas att denna utgåva håller samma standard som de två tidigare.

Tromsö, maj 2010 Terje Simonsen

Jarle Aarbakke

Roy Lysaa

förord · 11

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 11

2011-04-13 11.26

Kapitel 1

Utveckling av läkemedel ■ Läkemedel har ”alltid” använts för att behandla och förebygga sjuk­ domar och besvär. Långt tillbaka i tiden fanns inga systematiska krav på kunskap om nya läkemedel som togs i bruk. Det fanns heller inga stränga krav på dokumenterad kunskap om läkemedel hos dem som deltog i behandlingen.

I dag är utvecklingen av nya läkemedel omgärdad av strikta regler.

Samhället har också detaljerade regelsystem för hanteringen av läkeme­ del, styrningen av farmakoterapin och hur felaktig användning av läke­ medel ska undvikas. Vidare finns det tydliga krav på formell kunskap om läkemedel hos dem som deltar i farmakoterapeutisk behandling. För att uppfylla dessa krav måste man känna till de lagar och föreskrifter som reglerar dessa aktiviteter. Det är självklart också nödvändigt att ha kunskap om patofysiologin bakom olika sjukdomar och besvär för att utöva rationell farmakoterapi.

Utvecklingen av läkemedel är en lång och kostnadskrävande process som ställer höga krav på dokumentation av önskade och oönskade ef­ fekter. Eftersom Sverige är en del av EU styrs läkemedelsutvecklingen i Sverige av dokument som är gemensamma inom unionen. En anpass­ ning av svensk lagstiftning har gjorts och en samlad översikt över EUdirektiv och författningar finns på Läkemedelsverkets webbplats. I kraft av sin effektivitet och höga kunskap inom området anses Sverige genom Läkemedelsverket ha relativt stort inflytande på utvecklingen av läke­ medelsfrågor i Europa.

Målet med utveckling av nya läkemedel är att påverka sjukdomar som vi i dag saknar god behandling för, samt att förbättra befintliga te­ rapier och minska risken för sjukdomsutveckling. Möjligheten till stora ekonomiska vinster är en viktig drivkraft inom läkemedelsutvecklingen.

Att utveckla ett nytt läkemedel är en lång och krävande process.

12 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 12

2011-04-13 11.26

Kliniska studier och krav på dokumentation av läkemedels effekter Före 1950 blev mycket få läkemedel föremål för systematiska undersök­ ningar med kliniska prövningar. Först efter katastrofen 1963 med talido­ mid infördes stränga krav på prövning innan ett läkemedel fick tas i kliniskt bruk.

Första steget när man utvecklar ett läkemedel är att identifiera och syntetisera en substans som man tror kan ha effekt. Därefter utförs olika laboratorietester för att fastställa substansens fysikaliska, kemiska och biologiska egenskaper. De flesta av de substanser som testas når aldrig fram till klinisk prövning, och endast någon enstaka av tusentals synte­ tiserade substanser kommer till klinisk användning. De omfattande un­ dersökningarna tar många år i anspråk och medför höga kostnader. För att täcka utvecklingskostnaderna blir priset på nya läkemedel högt. Om resultaten från de inledande undersökningarna av substansen är lovan­ de genomförs tester med avseende på giftighet. Toleransen för substan­ sen undersöks, både lokalt och systemiskt, varvid man dokumenterar eventuell toxisk effekt på kort och lång sikt. Samtidigt undersöks om substansen är teratogen (orsakar missbildningar hos foster) eller mutagen (orsakar genetiska förändringar). Till sist kartläggs substansens verkningsmekanism, vilka vävnader substansen fördelas till, substan­ sens effekt på olika organfunktioner, hur länge substansen finns kvar i organismen och på vilket sätt substansen utsöndras från organismen.

Alla tester fram till denna punkt i utvecklingsarbetet görs med hjälp av cellkulturer eller djurförsök. Svagheterna med detta är att tester på djur och människor på många områden inte är direkt jämförbara. Det kan finnas effekter hos människor som inte har någon motsvarighet hos djur. För att öka sannolikheten att upptäcka artspecifika effekter görs alltid djurförsöken på både gnagare och icke-gnagare, alltså på två prin­ cipiellt mycket olika djurarter. Om inga negativa effekter upptäcks kan substansen testas på människor. Innan sådana tester kan genomföras måste dock tillstånd för kliniska studier erhållas.

Kliniska studier delas in i fyra faser Kliniska studier görs på människor. Forskning på människor eller forsk­ ningsprojekt som använder humant biologiskt material eller hälsoinforma­ tion ska godkännas av en regional eller central etikprövningsnämnd (EPN).

utveckling av läkemedel · 13

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 13

2011-04-13 11.26

Kliniska läkemedelsstudier måste även godkännas av Läkemedels­ verket och/eller Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medicines Agency). Läkemedel kan godkännas i ett EU-land antingen efter lokal ansökan i landet eller via en central ansökan för hela EU. De flesta ansökningar görs i dag centralt och de lokala nationella läkeme­ delsverken, inte minst det svenska, deltar ofta i bedömningen inför ett sådant centralt godkännande.

De inledande försöken görs med låga doser på friska, frivilliga för­ sökspersoner. Efter att substansen har börjat användas som ett godkänt läkemedel betraktas även undersökningar av nya indikationer formellt som läkemedelsprövningar, och kräver därmed tillstånd från EPN och godkännande från Läkemedelsverket och/eller EMA. De föreskrifter och EU-direktiv som reglerar klinisk prövning av läkemedel på män­ niskor, såväl patienter som friska individer, finns samlade på Läke­ medelsverkets webbplats.

Sedan många år tillbaka används en internationell fasindelning av läke­medelsprövningar som skapats av Världshälsoorganisationen (WHO).

Fas I – test av toleransen mot läkemedlet Fas I är den första studien som görs på människor. Den görs huvudsak­ ligen på ett litet antal friska, frivilliga, unga vuxna. Avsikten är att under­ söka hur väl substansen tolereras, samt att genomföra farmakokinetiska undersökningar (hur substansen tas upp, fördelas och utsöndras i orga­ nismen). Man studerar även effekter som inte visat sig i djurförsöken, samt försöker fastställa riktlinjer för dosering i kommande kliniska prövningar. Ibland görs fas I-studier på patienter. Det sker framför allt när det gäller toxiska substanser som man inte vill ge till friska individer, men som kan accepteras för patienter med allvarliga sjukdomar, t.ex. cancer, eller andra sjukdomar för vilka ingen effektiv behandling finns.

Fas II – terapeutisk effekt och dosanpassning Fas II-studier görs på små patientgrupper som man tror kan vara hjälp­ ta av den aktuella behandlingen. Man försöker hitta en dos som ger ef­ fekt hos de flesta användare utan att alltför besvärande biverkningar uppstår. Samtidigt undersöks hur testsubstansen interagerar (samver­ kar) med andra läkemedel som naturligt kan komma att användas sam­ tidigt. Det är vanligt att jämförelser vid fas II-prövningar är ”öppna”, det vill säga att både patient och läkare vet vem som får testsubstansen och

14 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 14

2011-04-13 11.26

vem som får traditionell terapi. Om resultaten från fas II visar att sub­ stansen har gynnsamma effekter går man vidare till nästa fas.

Fas III – dokumentation av effekt på större patientgrupper I fas III testar man helst ett större antal patienter (fler än 1 000), ofta geo­ grafiskt fördelade på flera olika regionala centrum. Urval och fördelning av patienter till olika behandlingsgrupper görs på basis av strängt veten­ skapliga kriterier. Samma prövningsprocedur används vid alla centrum.

Avsikten med fas III-prövningen är att dokumentera de effekter man har hittat i tidigare faser, samt att kartlägga hur vanliga subjektiva och objektiva biverkningar är. Man vill också försöka fastställa förekomst av mindre vanliga, men allvarliga biverkningar, liksom effekter efter lång tids användning.

I fas III jämförs testsubstansen med etablerade läkemedel och even­ tuellt även med placebo. Placeboeffekter tas upp i kapitlet Farmakodynamik. Jämförelserna görs oftast med hjälp av randomiserade dubbel­ blindtester. Randomisering innebär att det är slumpen som avgör om en patient får testsubstansen, ett etablerat läkemedel, eller placebo.

Dubbelblindtest innebär att varken patienten eller den som delar ut läkemedlet vet vem som får vad. Randomiserade dubbelblindtester görs för att resultatet inte ska påverkas av förutfattade meningar om substansens effekt, varken hos patienten eller hos den som utför be­ handlingen.

När fas III är avslutad skrivs en rapport om resultaten från undersök­ ningarna. Rapporten utgör underlaget för ansökan om registrering och marknadsföring av substansen i form av ett läkemedel.

Fas IV – långtidseffekter och sällsynta biverkningar Man fortsätter att registrera effekterna av ett läkemedel även sedan det tagits i bruk. Det görs eftersom biverkningar kan förekomma mycket sällan och därför inte påvisas i försök på små grupper över begränsad tid. Uppföljning av effekter och biverkningar är därför viktigt.

I fas IV undersöks långtidseffekter på vissa sjukdomsparametrar, och för en del läkemedel undersöker man även hur läkemedlet påver­ kar den totala överlevnaden. Det är vanligt med internationella multi­ centerstudier i vilka patienter väljs ut efter stränga kriterier. Eftersom flera olika centrum deltar kan tillräckligt många patienter inkluderas för att även sällsynta effekter ska kunna avslöjas och lokala avvikelser elimineras. utveckling av läkemedel · 15

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 15

2011-04-13 11.26

Om det tillkommer nya, viktiga upplysningar avseende vissa patient­ grupper kan indikationsområdet för läkemedlet utökas. En sådan utök­ ning kan dock bara göras efter förnyad ansökan. Om allvarliga biverk­ ningar upptäcks händer det att tillståndet att sälja ett läkemedel i ett visst land dras tillbaka, eller att producenten själv väljer att dra tillbaka läke­ medlet från marknaden.

Exempel på viktiga behandlingsregimer som etablerats genom fas IV-studier Hos patienter med hjärtsvikt har man visat att användning av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB) mins­ kar behovet av sjukhusinläggning och reducerar dödligheten.

Användning av låga doser acetylsalicylsyra minskar risken för hjärtinfarkt hos patienter med angina pectoris samt efter hjärtin­ farkt och minskar dessutom risken för stroke hos riskpatienter.

Blodtryckssänkande behandling med betablockerare, diuretika, kalciumkanalblockerare och ACE-hämmare minskar risken för hjärtinfarkt och allvarliga kardiovaskulära händelser hos patienter med hypertoni.

Insulinbehandling av typ 1-diabetiker minskar risken för cir­ kulatoriskt betingade ögon- och njurskador.

Etik och läkemedelsprövning Ansökan om klinisk prövning görs hos Läkemedelsverket och/eller EMA. Försöksledningen måste i detalj redogöra för vilka metoder som ska användas, hur djur eller människor förväntas uppleva försöken samt vilket målet med projektet är. Man måste också redogöra för om det finns alternativa metoder för att hitta lösningar på de problemställningar som ligger till grund för prövningen. Läkemedelsverket och/eller EMA samt EPN kan avslå en ansökan om tillstånd att genomföra ett försök, eller begära att planerna förändras. Etikprövningsnämnderna är tillsatta med personer som ska tillvarata juridiska, vetenskapliga och allmänna intres­ sen och styrs av etikprövningslagen. Om register med identifierbara per­ sondata ska upprättas krävs tillstånd från Datainspektionen.

Försöksdjur i medicinsk forskning Användningen av försöksdjur i medicinsk forskning skapar ett etiskt di­ lemma, och många tycker att det är fel att djur används i medicinska 16 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 16

2011-04-13 11.26

försök. De etiska kraven som ställs är emellertid mycket stränga och forskning på djur får inte göras med mindre än att en forskningsansökan har godkänts av en försöksdjursetisk nämnd. Metoderna som används vid djurförsök ska tillfoga djuren minsta möjliga smärta eller obehag. En del försök är dock omöjliga att genomföra utan att obehag eller plågor uppstår. Detta gäller särskilt vid bestämning av toxiska doser och vid vissa långtidsförsök. Försöksdjuren avlivas vid slutet av försöket och un­ dersöks med avseende på makroskopiska eller mikroskopiska organför­ ändringar orsakade av den testade substansen.

I dag finns modeller för testning av läkemedel som i viss utsträckning reducerar behovet av djur i medicinska försök. Ett exempel är datasimu­ lering av reaktioner mellan läkemedel och receptorer.

Människor i medicinsk forskning När människor deltar i medicinsk forskning regleras detta av etikpröv­ ningslagen (lag 2003:460 om etikprövning av forskning som avser män­ niskor). Utgångspunkten för denna och hur de etiska aspekterna hante­ ras i det EU-direktiv som styr läkemedelsprövning (2001/20/EC) är Helsingforsdeklarationen, ursprungligen från 1952 med senaste revi­ dering 1996.

Av dokumentet framgår att hänsyn till patienter och försökspersoner är överordnat vetenskapliga hänsyn.

Frivilligt, informerat samtycke Stor vikt läggs vid att det ska vara frivilligt att delta i kliniska försök.

Försökspersonerna ska vara väl informerade om vilken typ av försök det är samt om väntade effekter och biverkningar av de läkemedel som tes­ tas. Informationen ska ges både muntligt och skriftligt. Efter informatio­ nen ska varje deltagare skriva på ett medgivande att de fått informatio­ nen och att de deltar på frivillig basis. Att avge ett sådant medgivande kallas att ge frivilligt, informerat samtycke. I vissa situationer är det orim­ ligt att be om ett sådant medgivande. För att en försökssituation ska kunna fritas från kravet om samtycke, kan medgivande för detta ges ef­ ter bedömning av en etikkommitté. Deltagare i ett medicinskt försök kan när som helst dra sig ur, även efter att försöket har påbörjats.

Om försökspersonerna är barn, psykiskt utvecklingsstörda, äldre el­ ler andra som inte kan tillvarata sina intressen, kan särskilt svåra etiska problem uppstå. Även försök på gravida är etiskt problematiska. Försök med dessa patientgrupper utförs endast enligt mycket stränga regler. utveckling av läkemedel · 17

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 17

2011-04-13 11.26

Biologiska läkemedel Genom de biologiska läkemedlen har sjukvården fått tillgång till ett väx­ ande antal effektiva substanser som ger möjligheter att behandla till­ stånd eller sjukdomar där tidigare behandling inte alltid varit effektiv eller saknats. Även före utvecklingen av den ”nya bioteknologin” har proteinläkemedel använts inom sjukvården. Den tidigaste substansen är kanske insulinet. Det ”nya” är att bioteknologin ger möjlighet att i detalj designa och skapa tredimensionella stora proteinmolekyler som riktas mot särskilda biologiska förlopp som annars inte varit möjliga att på­ verka. Beskrivningar av olika biologiska läkemedel infogas under re­ spektive terapiavsnitt i volym 2 av Illustrerad farmakologi och fram till dess i bokens nätresurs.

Definition Begreppet biologiska läkemedel har vuxit fram som ett samlingsnamn för substanser som har utvecklats genom de senaste tio årens bioteknolo­ giska framsteg. En definition skapades först 2001 och den innefattar att substanserna ska ha tillkommit genom en naturlig biologisk process, t.ex. genom att en bakterie får producera den. Produktionssättet ger upphov till en viss naturlig variabilitet med små skillnader i slutmolekylen, till skillnad från de strikt kontrollerade kemiska processer som leder fram till en vanlig läkemedelsmolekyl. Utöver detta ska substansen vara så stor och komplicerad att den inte kan bestämmas med vanliga kemiska ana­ lysmetoder. Med detta följer att det inte som med vanliga läkemedel går att dra slutsatser utifrån själva molekylen. Man måste i stället använda sig av en kombination av fysiologiska, kemiska och biologiska test för att tillsammans med kontroll över produktionsprocesserna bestämma de biologiska läkemedlens kvalitet. Biologiska läkemedel är helt eller delvis ”förmänskligade” rekombinanta proteiner som ofta verkar genom att in­ gripa i de olika immunologiska förlopp som ligger bakom eller påverkar sjukdomen. Biologiska läkemedel är mycket stora molekyler, ofta 100– 1 000 gånger större än vanliga läkemedel som ofta har molekylvikter runt 200–400 dalton. För att ett biologiskt läkemedel ska kunna utöva en effekt är proteinmolekylens tredimensionella struktur avgörande. Små föränd­ ringar i den komplicerade kedjan av proteinmolekylens ingående ämnen kan helt förändra molekylens slutliga tredimensionella utbredning och därigenom helt förändra dess effekt.

Eftersom biologiska läkemedel är proteiner måste de ges som intra­ venösa eller subkutana injektioner/infusioner.

18 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 18

2011-04-13 11.26

Biverkningar Genom att de biologiska läkemedlen griper in i basala immunologiska system och kan hämma effekterna av kraftfullt verkande substanser i kroppen finns risker med behandlingarna som tidigare varit mycket sällsynta eller saknats med etablerade läkemedel. Ovanliga infektioner som tuberkulos eller sovande virusinfektioner kan aktiveras, cancer­ frekvensen kan stiga och påverkan av vitala organ kan ge oåterkalleliga skador genom biologiska läkemedel. Lyckligtvis är detta mycket ovanligt och de senaste åren har man lärt sig att förebygga många av dessa biverk­ ningar genom att testa eller välja ut patienterna för behandling på ett noggrant sätt. I vissa fall är man dock tvungen att riskera en sällsynt biverkning för att få en eftersträvad botande effekt vid en allvarlig han­ dikappande eller dödlig sjukdom. I stort anses dock inte biologiska läke­ medel vara farligare än andra.

Antikroppsbildning Eftersom biologiska läkemedel är stora proteinmolekyler finns till skill­ nad från ”vanliga” läkemedel risken att kroppens immunsystem ser dem som främmande och börjar bilda antikroppar. Sker detta inaktiveras det biologiska läkemedlet och immunologiska reaktioner som feber och hudutslag kan förekomma.

Originalpreparat, synonympreparat, parallellimport och biosimilars Originalpreparat Ett nytt läkemedel (som inte har framställts tidigare) kallas ett original­ preparat. Originalpreparat kan skyddas av patent. Det innebär att andra tillverkare inte får producera läkemedlet förrän patentskyddstiden har gått ut. I praktiken gäller de olika typer av patentskydd som finns runt ett läkemedel cirka 15 år från marknadsföringsdatum. Avsikten med att pa­ tentera ett läkemedel är att garantera utvecklaren ensamrätt till produk­ tionen.

utveckling av läkemedel · 19

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 19

2011-04-13 11.26

Synonympreparat När patenttiden har gått ut kan andra kopiera läkemedlet med hjälp av samma eller någon annan framställningsmetod. Om en tillverkare fram­ ställer och producerar ett läkemedel som någon annan har utvecklat kallas produkten för synonympreparat eller generiskt läkemedel. Syno­ nympreparaten säljs ofta betydligt billigare än originalpreparaten. Det lägre försäljningspriset är möjligt eftersom utvecklingskostnaderna är låga. Sedan ett synonympreparat har införts i handeln sänker i regel pro­ ducenten av originalpreparatet priset för att kunna vara kvar i läkeme­ delsförmånen. Synonympreparaten medför konkurrens som pressar priserna. Detta leder till lägre kostnader för både den enskilda patienten och för samhället.

Parallellimport En läkemedelsproducent kan sälja samma läkemedel till olika pris i olika länder. Anta att en grossist i ett land måste betala ett högt pris till läke­ medelsproducenten. Denna grossist kan i stället importera samma läke­ medel från en grossist i ett annat land som köper det till lägre pris. Im­ port av läkemedel från andra än den lokala producenten kallas parallellimport, och läkemedlet säljs då vanligen till lägre pris. Samma läkemedel kan ha olika utseende i olika länder trots att egenskaperna är desamma. Parallellimport kan skapa problem för patienter som inte ”känner igen” sitt ”gamla” läkemedel, och som därför inte tror att effek­ ten är densamma.

Biosimilars Biosimilars är biologiska läkemedels motsvarighet till vanliga läkemedels generika som får komma in på marknaden när patentet för originalläke­ medlet har gått ut. Eftersom det inte går att patentera molekylen eller pro­ duktionsprocessen på samma sätt för ett biosimilar har man i stället ut­ vecklat ett särskilt system för att godkänna ett sådant. Man använder då ett biologiskt läkemedel som referenssubstans vid jämförande studier av ef­ fekt, säkerhet och kvalitet. Samma doser, styrkor och administreringsvä­ gar ska användas för ett biosimilar som för referenssubstansen.

I dag finns biosimilars inom flera områden, t.ex. för behandling av renal anemi, tillväxtrubbningar och neutropeni inom cancervården (se tabell 1.1).

20 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 20

2011-04-13 11.26

Tabell 1.1. Några exempel på biosimilars och deras referensprodukter.

Användningsområde

Biosimilar

Referensprodukt (biologiskt läkemedel)

somatropin – humant tillväxthormon

Omnitrope

Genotropin

erytropoetin – anemi

Binocrit Retacrit

Eprex Eprex

filgrastim – neutropeni

Ratiograstim Tevagrastim Zarzio

Neupogen Neupogen Neupogen

Sammanfattning ●●

●●

●● ●●

●●

●●

●●

●●

Målet med att utveckla nya läkemedel är att identifiera läkemedel mot sjukdomar som det inte finns någon bra behandling mot, att förbättra befintlig terapi och att konkurrera på en stor och attraktiv marknad.

Nya läkemedel genomgår grundliga undersökningar, särskilt med avseende på toxicitet, säkerhet och kvalitet, innan de prövas i klinis­ ka studier.

Kliniska försök på människa regleras i Helsingforsdeklarationen.

Långtidsstudier på stora patientgrupper är nödvändiga för att upp­ täcka ovanliga biverkningar och långtidseffekter.

De som genomför kliniska studier ska ha inhämtat skriftligt informe­ rat samtycke från deltagarna innan studien genomförs.

Prövning av läkemedel på barn, gravida, psykiskt utvecklingsstörda och äldre är svåra att genomföra av etiska skäl.

Nya definitioner har införts för biologiska läkemedel eftersom de i många avseenden avviker från tidigare läkemedelskategorier.

Allteftersom läkemedelsmarknaden förändras skapas nya begrepp som originalpreparat, synonympreparat, parallellimport och biosi­ milars.

Nätresursen ●● ●●

Instuderingsfrågor med facit.

Länkar till användbara webbplatser.

utveckling av läkemedel · 21

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 21

2011-04-13 11.26

Kapitel 6

Farmakodynamik ■ Farmakodynamik är läran om läkemedlens (farmakas) effekter och hur de påverkar organismen.

Läkemedels verkningsmekanismer Läkemedel är molekyler (här kallade ligander) som verkar genom att påverka en mottagarmolekyl (här kallad receptor). Mottagar­ molekylen är vanligen en makromolekyl (stor), oftast ett protein, som genom att binda ett läkemedel försvagar, förstärker eller star­ tar biokemiska eller fysiologiska processer inuti en cell eller mellan celler. Det finns också läkemedel som inte verkar via receptorer.

Osmotiskt verkande diuretika och syraneutraliserande läkemedel är exempel på detta. Ett läkemedels verkan kan man beskriva ge­ nom att betrakta: –– organismen som en helhet –– de organ i organismen som läkemedlet är verksamt i –– de celler i organet som påverkas –– de molekyler i cellen som påverkas.

Suxametonklorid (Celocurin) är ett läkemedel som används för muskelavslappning vid kirurgiska ingrepp. Effekterna av suxame­ tonklorid är väl kända: organismen: organ: cell: molekyl:

hämmar rörelse (huvudeffekt) muskler tvärstrimmiga muskelceller nikotinreceptor på den motoriska ändplattan i muskelcellen

52 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 52

2011-04-13 11.26

Receptorer och ligander

ligand bindningsställe utsida membran

Ofta känner man inte till ett läkemedels verkan i detalj, men alla läke­ medels terapeutiska huvudeffekt är känd. Vid utveckling av läkemedel söker man substanser som är så specifika som möjligt. De bör ha effekt på så få olika processer och organ som möjligt. Behandlingen kan då styras så att man uppnår önskad verkan. De flesta läkemedel har dock både önskade och oönskade effekter. Vilka effekter som dominerar be­ ror i hög grad på vilken dos som ges.

insida receptorprotein

För att förstå läkemedels verkningsmekanismer är det nödvändigt att kän­ na till begreppen receptor och ligand. Enkelt uttryckt är en receptor en makromolekyl som kan bilda komplex med en mindre molekyl (en ligand) och förmedla en signal. Detta visas i figur 6.1. I farmakologiska samman­ hang definieras en receptor som en makromolekyl som kan binda ett läke­ medel och därmed utöva effekt. Inom andra medicinska områden, t.ex. fysiologi och immunologi, används receptorbegreppet på andra sätt.

Receptortyper Signalen som förmedlas när en ligand binder till en receptor kan på­ skynda, fördröja eller förändra biologiska processer. Liganden kan vara ett hormon, en transmittorsubstans (signalsubstans) eller ett läkemedel.

Receptorn kan vara en så kallad klassisk receptor, dvs. en membran­ bunden makromolekyl (vanligen ett protein) till vilken liganden kan binda på den ena sidan av ett membran och som leder signalen vidare till membranets andra sida när liganden binder. Se figur 6.1. En sådan signal kan påskynda eller fördröja en cellulär process.

Receptorn kan också vara ett enzym, dvs. en makromolekyl som nor­ malt har som uppgift att underlätta bildningen av viktiga fysiologiskt ak­ tiva ämnen i kroppen. Enzymer är inte alltid bundna till cellulära mem­ braner. De kan vara extracellulära (i plasma och annan interstitiell vätska) eller intracellulära. När en ligand binder till ett enzym kan biologiska processer påverkas genom att enzymaktiviteten ökar eller minskar.

En tredje typ av receptor är ligandstyrda jonkanaler, där receptorn är en makromolekyl som bildar eller är del av en jonkanal genom ett mem­ bran. När en sådan receptor binder en ligand kan jonkanalen öppnas eller slutas så att strömmen av joner över membranet ändras. Därmed ändras elektrolytkoncentrationen över membranet, vilket kan påverka biologiska processer genom att signalöverföringen ökar eller minskar inom eller mellan celler.

+

Figur 6.1. Bindning mellan receptor och ligand. När en ligand binder bildas ett receptor–ligandkomplex.

Detta kan utlösa eller hämma biologiska effekter.

farmakodynamik · 53

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 53

2011-04-13 11.26

En fjärde typ är spänningsstyrda jonkanaler. Även i detta fall är recep­ torn en makromolekyl som bildar eller är del av en jonkanal genom ett membran. Denna typ kräver dock troligtvis inte bindning av en ligand för att påverkas. Påverkan (öppning eller slutning) sker genom att den elektriska spänningen nära membranet ändras när liganden befinner sig i närheten.

Slutligen finns proteinkopplade receptorer, där liganden binder till en receptor på ett protein som är en del av en sammansatt molekyl. Bind­ ningen gör att en del av den sammansatta molekylen frigörs från pro­ teinet och binds till en annan makromolekyl, t.ex. en jonkanal, som då öppnar för jontransport över membranet. Opiatreceptorer är exempel på ”G-proteinkopplade” receptorer.

Receptorer som del av ett fysiologiskt system Även om ett läkemedel verkar genom att binda till receptorer, är effek­ terna av läkemedlet inte alltid lika uppenbara. Många av de receptorer som läkemedel påverkar har en naturlig s.k. endogen ligand, t.ex. en transmittorsubstans i nervsystemet eller ett hormon. En receptor är en del av ett större, komplicerat fysiologiskt system, som anpassar sig till det som sker på molekylär nivå. En sådan anpassning kan ibland ske gradvis, så att full läkemedelseffekt uppnås först efter lång tid. Detta dis­ kuteras närmare längre fram i kapitlet.

Vid blodtrycksbehandling kan man inte avläsa den blodtrycks­ sänkande effekten med säkerhet förrän efter två till fyra veckors behandling. Detta beror på att det tar tid för kroppens egna blod­ trycksreglerande mekanismer att anpassa sig till den nya situatio­ nen. En likartad ”fördröjning” ses också vid behandling av de­ pression. En del av förklaringen till fördröjd effekt kan också vara att själva antalet receptorer (upp- eller nedreglering, se kapitlet Individuell variation i läkemedelsrespons) i en vävnad kan påver­ kas av läkemedlen.

Receptorer har höggradig specificitet Alla makromolekyler som fungerar som läkemedelsreceptorer är protei­ ner eller associerade till proteiner. Aminosyrornas ordningsföljd i protei­ ner ger möjlighet till oändliga variationer. Receptorer uppvisar stor varia­ tion och därmed hög grad av specificitet för vilka ligander de kan binda till.

54 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 54

2011-04-13 11.26

L1

R1

L2

R2

L3

R3

Figur 6.2. Komplexbildning. Samma ligand kan binda till olika receptorer, men alla komplex som bildas har inte samma effekt. Ligand L1 passar i alla receptorer men ger bäst respons när den binds till R1. Ligand L2 passar i R2 och R3 men ger bäst respons i R2. L3 passar bara i R3. Ju högre koncentration av ligand L1, desto starkare effekt kan man förvänta sig, även från receptorerna R2 och R3.

Det ställe på receptormolekylen där liganden binder kallas bindningsstället, eller det aktiva stället. Den enskilda receptorn påverkas bara av en bestämd molekyl, eller ett fåtal molekyler med liknande kemisk struktur, på samma sätt som det krävs en bestämd nyckel för att låsa upp ett lås.

Låset representerar receptormolekylen. Nyckelhålet är det aktiva stället.

Nyckeln är liganden. Det är först när låset är upplåst som en process kan starta. På samma sätt kan en process avstanna när låset låses.

Receptorer som uppfyller definitionen på en klassisk receptor klas­ sificeras utifrån sina egenskaper. De senaste åren har ständigt nya typer av huvudgrupper och undergrupper karakteriserats. När receptorstruk­ turen är känd kan nya läkemedel utvecklas som passar väl in på recep­ torns aktiva ställe, på samma sätt som låssmeden kan tillverka nyckeln när han känner till nyckelhålets form.

Receptorerna fördelar sig olika i olika typer av vävnad. Även inom ett och samma organ kan fördelningen variera. Centrala nervsystemet har t.ex. vissa områden där det är tätt med receptorer som är känsliga för dopamin. Andra områden har få sådana receptorer men i gengäld fler receptorer som är känsliga för andra signalsubstanser.

Tabell 6.1. Exempel på receptorer.

Huvudgrupper

Undergrupper

kolinerga

nikotin och muskarin

adrenerga

alfa (alfa-1- och alfa-2-) och beta (beta-1- och beta-2-)

dopaminerga

D1 och D2

5-hydroxitryptaminerga

5-HT1(A,B,C,D), 5-HT2, 5-HT3

histaminerga

H1, H2 och H3

farmakodynamik · 55

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 55

2011-04-13 11.26

Receptorer och läkemedel Receptorer kan vara olika men ha vissa gemensamma drag. Ett läkemedel som vid normal dosering eller koncentration verkar på en receptortyp kan, om man höjer dosen eller om koncentrationen ökar, också verka på andra likartade receptortyper. Detta visas i figur 6.2. På detta sätt kan ef­ fekten variera i både önskad och oönskad (biverkning) riktning.

I hjärtat finns beta-1-receptorer. Om dessa stimuleras av frisatt nor­adre­ na­lin stiger pulsfrekvensen och blodtrycket. Om de blockeras för­hind­ras ökningen av pulsfrekvens och blodtryck. I lungorna finns beta-2-re­cep­torer.

Om beta-2-receptorerna stimuleras så slappnar bron­kial­­mus­ku­laturen av, vilket underlättar andningen hos astmatiker. Om beta-2-receptorerna i stäl­ let blockeras kommer bronkialmuskulaturen att dra ihop sig och göra bron­ kerna trängre. Luftströmmen genom bron­kerna hindras därmed, vilket kan förvärra symtomen för astmasjuka. Se figur 6.3.

Hjärtmedicinen metoprolol (SelokenZOC) är en specifik beta-1blockerare. Vid normala doser blockeras beta-1-receptorerna i hjärtat, men inte lungornas beta-2-receptorer. Vid höga doser kan emellertid metoprolol blockera beta-2-receptorerna i lungorna och därmed försämra andningen hos astmatiker.

Astmamedicinen terbutalin (Bricanyl) verkar genom att stimu­ lera beta-2-receptorer. I normala doser påverkas inte beta-1-re­ ceptorerna i hjärtat i nämnvärd utsträckning. Vid höga doser på­ verkas emellertid hjärtats beta-1-receptorer, vilket orsakar hjärtklappning och hög puls.

Biverkningarna på lungorna av metoprolol och på hjärtat av terbutalin är exempel på att läkemedel kan både stimulera och blockera receptorer med gemensamma drag.

β2

β2 β1

β2

Figur 6.3. Olika receptorer. Beta-1- receptorer i hjärtat och beta-2-recep­ torer i lungorna och livmodern har likheter. Det betyder att behandling av en sjukdom i t.ex. hjärtat kan påverka funktionen i de andra organen.

Responsen ökar när läkemedelskoncentrationen ökar En ligand är ofta en liten molekyl som rör sig fritt i förhållande till en receptor. När en ligand och en receptor ”kolliderar” bildas ett komplex som vanligtvis bara existerar under ett kort tidsintervall (millisekunder).

Liganden ”släpper” och receptorn är redo för en ny komplexbildning. En receptor kan på detta sätt bilda många komplex under en tidsperiod. Ju fler komplex som bildas per tidsenhet, desto kraftigare respons kan för­ väntas. Responsen blir kraftigast då så många ligander finns till hands att ett nytt komplex kan bildas så snart en receptor är ”ledig”.

56 · illustrerad farmakologi

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 56

2011-04-13 11.26

Farmakologi_vol_1_inlaga.indd 57

2011-04-13 11.26

Verket är indelat i två volymer. Illustrerad farmakologi 1: Principer och tillämpningar är grundligt reviderad i både text och bild. Boken redogör för hur läke­ medel utövar sin effekt (farmakodynamik) och hur de omsätts i kroppen ­(farmakokinetik). Den diskuterar det nya området biologiska läkemedel samt tar upp regelverk och rutiner för läkemedelshantering och biverkningsrapportering.

Vidare förklarar boken orsakerna till individuella variationer i läkemedelseffekter och ger en god förståelse av dosering, biverkningar, utsättningseffekter och be­ roende. Läkemedelsbehandling under graviditet och amning liksom medicinering av barn respektive äldre tas upp i särskilda kapitel.

Den andra volymen, Illustrerad farmakologi 2: Sjukdomar och behandling, ­beskriver läkemedel och läkemedelsgrupper i relation till organsystem och sjuk­ domsgrupper.

Till böckerna hör nätplatsen www.nok.se/illustreradfarmakologi med bland ­annat instuderingsfrågor och länkar till viktiga källor.

Terje Simonsen är överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Jarle Aarbakke är professor, överläkare och specialist i klinisk farmakologi. Boken har illustrerats av Roy Lysaa, civilingenjör och dr.scient. i farmakologi. Den har bearbetats för svenska ­förhållanden av Jan Hasselström, med.dr, specialistläkare i allmänmedicin och klinisk farmakologi samt ordförande i Expertrådet för allmänmedicin i Stockholms läns läke­ medelskommitté.

Terje Simonsen, Jarle Aarbakke & Roy Lysaa Illustrerad farmakologi 1

äkemedel har en central plats för att förebygga och behandla sjukdomar samt lindra symtom. Illustrerad farmakologi ger grundläggande teoretiska och praktiska kunskaper i ämnet. Tack vare den pedagogiska framställ­ ningen och många förklarande färgillustrationer har den blivit ett standardverk för studerande på sjuksköterskeprogrammet, och den används även på andra ­utbildningar inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Terje Simonsen & Jarle Aarbakke illustrationer Roy Lysaa i bearbetning av Jan Hasselström

Illustrerad farmakologi

1

Principer och tillämpningar enteral tillförsel

tarmlumen

till systemkretsloppet enzymatisk omvandling i mukosaceller

bakteriell omvandling omvandling i levern

ISBN 978-91-27-12206-2

TREDJE UTGÅVAN

9 789127 122062

Farmakologi 1 omslag.indd 1

11-04-06 11.51.41