9789144091020

Rolf Önnerfält är docent i ortopedi vid Lunds universitet.

Akut ortopedi är en handbok som är lätt att ha med sig på en akutmottagning. Boken innehåller praktisk information som sällan ges i vanliga läro­böcker. Den är i första hand tänkt som hjälp för AT-läkare när de måste börja fatta egna medicinska beslut. Akut ortopedi kan även användas som komplement i undervisningen av sjukgymnaster, arbets­terapeuter och sjuksköterskor.

I tredje upplagan finns tydligare rekommendationer om upp­följning och kontroll. Andra nyheter är diagnosnummer samt ordlista och en del nya figurer och tabeller.

| Akut ortopedi

Akut ortopedi

Jenny Önnerfält Rolf Önnerfält

Jenny Önnerfält är barnläkare vid Barn- och Ungdoms­medicinska kliniken på Skånes universitetssjukhus.

Akut

Tredje upplagan

Jenny Önnerfält Rolf Önnerfält 3:e uppl.

Art.nr 7681

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09102-0_01_cover2.indd 1

2013-12-18 09.28

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 7681 ISBN 978-91-44-09102-0 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Illustrationer: Roland van Veen Omslagslayout: Francisco Ortega

Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2014

7681_Önnerfält.indd 2

2013-12-19 09:22

Innehåll

Förord 9 K apitel 1

Inledning 11

K apitel 2

Rygg 15

Halsryggskada 17 Bröst- och ländryggskada 20 Whiplashskada 22 Akut lumbago 23 Diskbråck 24 Septisk spondylit 26 Diskit 27 Akut tortikollis 28 K apitel 3

Skuldra 29

Sternoklavikularledsluxation 31 Klavikelfraktur 32 Akromioklavikularledsluxation 33 Scapulafraktur 34 Axelledsluxation 35 Subakromial bursit 38 Supraspinatustendinit 39 Supraspinatusruptur 39 Bicepstendinit 41 © F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 3

3

2013-12-19 09:22

Innehåll

Bicepsseneruptur 41 Periartrit 42 K apitel 4

Överarm 45

Tuberculum majusfraktur 47 Collum chirurgicumfraktur 47 Proximal humerusfraktur hos barn 49 Humerusdiafysfraktur 49 K apitel 5

Armbåge 51

Distal humerusfraktur 53 Suprakondylär humerusfraktur hos barn 54 Olekranonfraktur 56 Caput radiifraktur 57 Collum radiifraktur hos barn 58 Armbågsluxation 59 Pigluxation 60 Olekranonbursit 61 K apitel 6

Underarm 63

Ulnadiafysfraktur 65 Radius- och ulnadiafysfraktur 65 Radius- och ulnadiafysfraktur hos barn 66 Monteggiafraktur 67 Galeazzifraktur 68 Distal radiusfraktur 69 Distal radiusfraktur hos barn 72 K apitel 7

Hand 75

Scaphoideumfraktur 77 Triquetrumfraktur 78 Hamatumfraktur 79 Metakarpalbensfraktur 80

4

7681_Önnerfält.indd 4

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

Innehåll

Bennettfraktur 82 Omvänd Bennettfraktur 83 Metakarpofalangealledsluxation 83 Fingerfraktur 83 Fingerledsluxation 85 Fingeramputation 86 Nagelskada 88 Extensorsenskada 88 Flexorsenskada 90 Nervskada 92 Ligamentskada i tummen 93 Septisk tendovaginit 94 Paronyki 95 Pulpainfektion 96 K apitel 8

Bäcken och höft 99

Slitfraktur i bäckenet 101 Bäckenskovelfraktur 101 Sakrumfraktur 102 Stabil bäckenringfraktur 103 Instabil bäckenringfraktur 104 Acetabulumfraktur 106 Höftledsluxation 108 Luxerad höftprotes 108 Höftfraktur 109 Iliacusblödning 111 Coxitis simplex 112 Mb Perthes 112 Fysiolys 113 Trokanterit 114 K apitel 9

Femur 115

Femurdiafysfraktur 117 Distal femurfraktur 118

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 5

5

2013-12-19 09:22

Innehåll

Femurdiafysfraktur hos barn 119 Distal femurfraktur hos barn 120 Lårmuskelruptur 121 K apitel 10

Knä 123

Kollateralligamentruptur 125 Främre korsbandsruptur 126 Bakre korsbandsruptur 128 Meniskruptur 129 Quadricepsruptur 130 Ligamentum patellaeruptur 130 Patellaluxation 131 Knäledsluxation 132 Patellafraktur 132 Tibiakondylfraktur 133 Prepatellarbursit 134 K apitel 11

Underben 135

Tibia- och fibuladiafysfraktur 137 Tibia- och fibuladiafysfraktur hos barn 138 Gastrocnemicusruptur 139 K apitel 12

Fotled 141

Pilonfraktur 143 Fotledsfraktur 144 Fotledsfraktur hos barn 145 Fotledsdistorsion 146 Akillesseneruptur 147 Akillestendinit 148 K apitel 13

Fot 149

Talusfraktur 151 Calcaneusfraktur 152

6

7681_Önnerfält.indd 6

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

Innehåll

Navicularefraktur 153 Cuboideum- och cuneiformefraktur 154 Luxation i Lisfrancs led 155 Metatarsalbensfraktur 155 Tåfraktur 157 Tåledsluxation 157 K apitel 14

Patologisk fraktur 159

K apitel 15

Kompartmentsyndrom 163

K apitel 16

Septisk artrit 167

K apitel 17

Knäpunktion 171

K apitel 18

Sårskador på extremiteterna 175

Tetanus-profylax 177 K apitel 19

Anestesi 179

Infiltrations-anestesi 181 Finger- och tåbasanestesi 182 Intravenös regional anestesi (Bier-anestesi) 182 Bedövning i frakturhematom 183 K apitel 20

Gipsteknik 185

U-gips 187 Metakarpalskena 189 Tumgips 190 Radiusskena 191 Scaphoideumgips 192 Helarmsgips 193 Knäkappa 193

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 7

7

2013-12-19 09:22

Innehåll

Helbensgips 194 Gipsstövel 195

Ordlista 197 Sakregister 199

8

7681_Önnerfält.indd 8

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

Förord

Akut ortopedi är ingen lärobok lämpad för sträckläsning utan den är gjord som handbok. Man ska hitta den information som behövs under respektive diagnos utan att behöva slå fram och tillbaka. Detta kunde inte genomföras helt, eftersom det hade blivit alltför många upprepningar. Boken är i första hand skriven för läkare under tidig utbildning men vi hoppas att även läkarstuderande, sjukgymnaster och sjuksköterskor kan ha nytta av den.

Oftast söker en patient akut därför att han har ont. Vi har gjort åtskillnad mellan värk, smärta och ömhet. Värk känns i vila medan smärta upplevs vid belastning och i rörelse. Öm är man vid beröring och tryck. En fraktur orsakar både värk, smärta och ömhet medan ryggbesvär kan upplevas som enbart värk. Det kan vara viktigt att analysera besvären på detta sätt.

Vi ger förslag till medicinering men synonympreparat går lika bra att använda. Doseringarna gäller vuxna om inte annat anges. En stor förändring jämfört med tidigare upplagor är behandling med antibiotikum. Tilltagande utveckling av multiresistens har gjort att föreskrifter beträffande val av preparat ändrats. Det finns ingen fullständig enighet om vilka preparat som ska väljas i första hand, och rekommendationer kan variera något.

Stavningen av medicinska termer varierar i praktiken och det råder en viss anarki. Vi har försökt följa Bengt Lundhs och Jörgen Malmquists Medicinska Ord. Ett försök i tidigare upplagor att ersätta c och ph i metacarpophalangealled med k och f, MKF-led i stället för MCP-led fick inget gehör och vi har ändrat tillbaka.

I denna upplaga har vi gett tydligare rekommendationer om upp© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 9

9

2013-12-19 09:22

Förord

följning och kontroll: Vilken vårdnivå som är mest lämplig – remiss eller kontakt med primärvården, sjukgymnast eller distrikts­sköterska.

Om inget annat anges utgår vi från att fortsatt behandling ges på samma vårdenhet. Andra nyheter är att vi lagt till diagnosnummer för att öka den praktiska användbarheten. För frakturer är det möjligt att i en femte position (0 sluten 1 öppen) ange om en fraktur är öppen eller sluten. En fraktur som varken anges som sluten eller öppen klassificeras som sluten. Vi har valt att inte ange femte positionen för frakturer som aldrig eller ytterst sällan är öppna.

En ordlista samt en del nya figurer och tabeller har även tillkommit.

Vi tackar Björn Båtshake för goda förslag och Per Flink för hjälp med revision av Gipsteknik. Vi vill ha synpunkter på innehåll och framtida förbättringar till jenny.onnerfalt@med.lu.se och rolf.onnerfalt@med.lu.se.

Lund den 5 december 2013 Jenny Önnerfält Rolf Önnerfält

10

7681_Önnerfält.indd 10

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

K apitel 3

Skuldra Sternoklavikularledsluxation 31 Klavikelfraktur 32 Akromioklavikularledsluxation 33 Scapulafraktur 34 Axelledsluxation 35 Subakromial bursit

38

Supraspinatustendinit 39 Supraspinatusruptur 39 Bicepstendinit 41 Bicepsseneruptur 41 Periartrit 42

7681_Önnerfält.indd 29

2013-12-19 09:22

7681_Önnerfält.indd 30

2013-12-19 09:22

Sternoklavikularledsluxation Luxation i leden mellan nyckelben och bröstben är en ovanlig skada, som kan uppstå efter ett fall mot skuldran eller efter våld mot thorax.

Skadan är vanligast hos barn och ungdomar, och den är då ofta en fraktur genom frysen (Salter–Harris typ 1 eller 2, figur 9.2). Klavikel­ änden kan luxera framåt (figur 3.1) – vilket är vanligast – eller bakåt.

Vid bakre luxation finns risk för kompression av stora kärl och trachea.

DIAGNOS

Om luxationen är framåt, kan klavikeländen palperas som en knöl vid bröstbenet. Bakre luxation kan vara svår att känna p.g.a. svullnad. Hur leden är luxerad är svårbedömt med konventionell röntgenundersökning, och utredning med CT kan därför vara nödvändig.

ÅTGÄRD

Vid främre luxation kan man, med patienten i narkos, försöka reponera med drag i armen och tryck på nyckelbenet. Repositionen är oftast inte stabil, varför man i sådana fall kan låta den vara och ta bort mediala klavikeländen vid långvariga besvär. Patienten bör följas upp med telefonkontakt eller återbesök efter ca 4 veckor. En bakre luxation bör reponeras och följas upp med återbesök som vid främre luxation. Om det inte går att reponera slutet, gör man snarast

Figur 3.1 Främre sternoklavikularledsluxation.

Illustration: Roland van Veen.

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 31

31

2013-12-19 09:22

3 Skuldra

en öppen reposition och om läget då är instabilt, en fixation med icke-resorberbar sutur, fasciegraft eller liknande. Fixation med stift är riskabel på grund av att stift kan migrera.

DIAGNOSKOD

S43.2 Luxation i sternoklavikularled

Klavikelfraktur Fraktur på nyckelbenet uppstår när man vid fall tar emot sig med handen eller vid fall mot axeln. Skadan är vanligast hos barn. Hos vuxna förekommer frakturen även efter kraftigt våld, som t.ex. trafikolycka.

DIAGNOS

Frakturen är oftast lättpalpabel. Konventionell röntgenundersökning görs ändå rutinmässigt.

ÅTGÄRD

Vid fraktur på skaftet kan man behandla med ett åtta-förband (figur 3.2) under 2–3 veckor, oavsett felställning. Förbandet spänns ett par gånger under tiden.

Ibland hamnar bandaget över frakturen och ger mer smärta än stöd. Då kan man avstå och vid behov ge en collar and cuff (figur 4.2).

Hos barn med greenstickfraktur är det onödigt med bandage och ofta

Figur 3.2 Åtta-förband. Illustration: Roland van Veen.

32

7681_Önnerfält.indd 32

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

3 Skuldra

behövs inget återbesök. Föräldrarna informeras om att det normalt uppstår en knöl över frakturen som tecken på normal läkning (kallus).

Vuxna bör följas upp med kontroll av skulderfunktion efter 3–4 veckor.

I sällsynta fall kan huden hotas av ett spetsigt frakturfragment och man kan tvingas till operativ behandling. Hos vuxna med dislocerad skaftfraktur ger öppen fixation med platta snabbare rehabilitering men inte säkert bätre funktion på sikt. Distala frakturer med dislokation läker ofta inte, och det är vanligt att man behandlar med operation.

DIAGNOSKOD

S42.0 Nyckelbensfraktur

Akromioklavikularledsluxation Luxationen uppstår vid fall mot axeln, ofta under idrott. Den kan vara partiell eller total (figur 3.3). Vid partiell luxation har ledytorna fortfarande kontakt. Vid total luxation finns inte bara en skada i ledkapseln, utan även en ruptur av lig. coracoclaviculare mellan nyckelben och skulderblad.

DIAGNOS

En total luxation är lättpalpabel. Vid partiell luxation finner man endast ömhet över leden och svullnad. En partiell luxation kan vara svår att påvisa med konventionell röntgenundersökning. Ibland undersöker man därför med provokation: bild tas när armen belastas med en tyngd.

Figur 3.3 Total luxation av akromioklavikularleden med ruptur av lig. coracoclaviculare.

Illustration: Roland van Veen.

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 33

33

2013-12-19 09:22

3 Skuldra

ÅTGÄRD

Vid partiell luxation ordineras symtomatisk behandling och snarast möjligt träning av rörelse och styrka. Patienten följs upp med kontroll av skulderfunktion efter 3–4 veckor. Vid total luxation opererar man ofta. Det finns flera operationsmetoder som kan ge bra resultat på lång sikt.

DIAGNOSKOD

S43.1 Luxation i akromioklavikularled

Scapulafraktur Fraktur ses oftast efter trafikolycka med direkt våld mot skulderbladet.

Skadan kan engagera cavitas glenoidalis och därmed ledytan, collum eller fossa subscapularis (figur 3.4). Isolerad fraktur på acromion eller proc. coracoideus förekommer också.

1

2 3

Figur 3.4 Scapulafraktur: 1) cavitas glenoidalis, 2) collum, och 3) fossa subscapularis.

Illustration: Roland van Veen.

34

7681_Önnerfält.indd 34

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

3 Skuldra

DIAGNOS

Man finner ömhet över skulderbladet och/eller smärta vid rörelse i axeln. Vid felställd fraktur genom collum kan caput humeri vara intryckt, och man kan uppfatta det som en axelledsluxation. Skadan kan vara svårvärderad med konventionell röntgenundersökning, varför undersökning med CT kan bli nödvändig.

ÅTGÄRD

I de flesta fall är behandlingen symtomatisk med immobilisering i collar and cuff (figur 4.2) till återbesök efter 2–3 veckor och sedan snarast möjliga träning. Vid fraktur genom cavitas med felställning som gör att det finns risk för instabilitet i axelleden kan operativ behandling komma i fråga. Vid kraftigt felställd fraktur i collum är resultatet bättre efter öppen reposition och intern fixation.

DIAGNOSKOD

S42.1 Skulderbladsfraktur

Axelledsluxation Luxation av caput humeri framåt–nedåt är vanligast. Det sker när man faller på armen samtidigt som den roteras utåt. Luxation bakåt uppstår oftast vid häftig kontraktion av muskulaturen, som vid ett epileptiskt anfall eller vid elolycksfall. I sällsynta fall kan luxation bakåt även uppstå efter våld framifrån vid fall, eller efter idrottstackling. Det finns hos yngre patienter risk att en främre luxation recidiverar efter allt lindrigare våld; till slut kan det räcka med att man tar på sig en kavaj. Risken är ca 50 procent i tonåren, men efter 40 års ålder är recidiv ovanligt.

DIAGNOS

Vid främre luxation är diagnosen vanligen lätt. Armen är fixerad i en abducerad ställning och överarmen pekar mot axillen, samtidigt som axelkonturen är insjunken med palpabel grop under akromion (figur 3.5). Bakre luxation är mycket svårare att upptäcka. Felställningen är svår att palpera. Rörligheten, speciellt rotationen, är låst, och försök att rotera är mycket smärtsamt. Vid konventionell röntgenundersökning kan en bakre luxation lätt missas; felställningen syns bäst på en epålettbild (figur 3.6).

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 35

35

2013-12-19 09:22

3 Skuldra

ÅTGÄRD

Axeln reponeras snarast eftersom luxationen kan vara mycket smärtsam, och eftersom det blir svårare att reponera, ju längre man dröjer. Om man är säker på diagnosen, och speciellt om det inte är den första luxationen, kan man hos en yngre patient reponera utan föregående röntgenundersökning. Vid främre luxation finns flera sätt att reponera. Det bästa är om man lär sig att behärska en metod. Efter injektion av exempelvis 5–10 mg diazepam och 5–15 mg morfin i.v. placeras patienten i bukläge på en brits med armen hängande utanför.

Om patienten kan slappna av skuldermuskulaturen, reponeras axeln ofta spontant efter några minuter. Om inte, kan man hjälpa till med drag i armens längdriktning och lätt tryck på caput i axillen. Andra metoder är, enligt Hippokrates: med patienten i ryggläge drar man i armens längdriktning med samtidigt mothåll av foten i axillen; eller enligt Kocher: drag i armen i abducerat och utåtroterat läge följt av adduktion och inåtrotation. Vid Kocher reponeras caput oftast vid det första momentet. Om axeln har varit luxerad i ett dygn eller mer, eller om ovanstående försök misslyckas, reponeras den i narkos. Efter reposition kontrolleras läget med röntgenundersökning, och då syns ofta en impression i caput kranialt (Hill–Sachs- eller Hermodssonfraktur). Armen får vila i ett bandage, t.ex. collar and cuff (figur 4.2) under 1–2 veckor, innan patienten får börja träna med undvikande av utåtrotation. En bakre luxation reponeras med drag och utåtrotation av armen, och även här kan narkos krävas. Också efter bakre luxation kan man få en impression i caput. Den kan bli så stor att repositionsläget är instabilt, och patienten måste i så fall opereras.

Efter reposition immobiliseras axeln ett par veckor, följt av träning.

Patienten följs upp efter 3–4 veckor med kontroll av skulderfunktion.

DIAGNOSKOD

S43.0 Luxation i skulderled

36

7681_Önnerfält.indd 36

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-12-19 09:22

3 Skuldra

Figur 3.5 Högersidig främre axelledsluxation med insjunken axel.

Illustration: Roland van Veen.

Figur 3.6 Bakre axelluxation: Epålettbild; axeln ses ovanifrån.

Illustration: Roland van Veen.

Tänk på

• Kärl- och nervskada är inte ovanlig vid främre luxation.

Vanligast är skada på n. axillaris med pares av m. deltoideus och nedsatt sensibilitet inom ett litet område, ungefär mitt på deltoideus. Även partiell plexusskada kan förekomma och skada på a. axillaris.

• Om en bakre luxation uppstått under ett epileptiskt anfall, kan det vara omöjligt att få en adekvat anamnes, och luxationen, som ibland är dubbelsidig, kan lätt missas vid konventionell röntgenundersökning.

• Hos äldre patienter kan luxation och fraktur genom collum chirurgicum förekomma samtidigt, varför man för säkerhets skull bör undersöka med röntgen före reposition.

© F ö rfattarna och S tud e ntlitt e ratur

7681_Önnerfält.indd 37

37

2013-12-19 09:22

Rolf Önnerfält är docent i ortopedi vid Lunds universitet.

Akut ortopedi är en handbok som är lätt att ha med sig på en akutmottagning. Boken innehåller praktisk information som sällan ges i vanliga läro­böcker. Den är i första hand tänkt som hjälp för AT-läkare när de måste börja fatta egna medicinska beslut. Akut ortopedi kan även användas som komplement i undervisningen av sjukgymnaster, arbets­terapeuter och sjuksköterskor.

I tredje upplagan finns tydligare rekommendationer om upp­följning och kontroll. Andra nyheter är diagnosnummer samt ordlista och en del nya figurer och tabeller.

| Akut ortopedi

Akut ortopedi

Jenny Önnerfält Rolf Önnerfält

Jenny Önnerfält är barnläkare vid Barn- och Ungdoms­medicinska kliniken på Skånes universitetssjukhus.

Akut

Tredje upplagan

Jenny Önnerfält Rolf Önnerfält 3:e uppl.

Art.nr 7681

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09102-0_01_cover2.indd 1

2013-12-18 09.28