9789147099733

Oavsett inom vilken specialitet man arbetar, kommer man att träffa på patienter som har en riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion som kan komma att påverka behandlingsresultatet. I boken finns ett enkelt screeningsinstrument som kan användas för att ta reda på vad som verkligen är patientens problem.

Boken vänder sig till alla som arbetar i vård och socialtjänst och är en god hjälp på vägen till ett personligt sätt att arbeta med dessa frågor.

ÅSA MAGNUSSON, med. dr och överläkare i psykiatri samt forskare inom alkoholområdet med fokus på kvinnors riskbruk och beroende.

MONA GÖRANSSON, med. dr, legitimerad barnmorska och alkoholforskare med bred erfarenhet av rådgivning inom sjukvården.

KVINNOR OCH ALKOHOL

Kvinnor och alkohol ger grundläggande kunskap om alkoholens effekter på både fysisk och psykisk hälsa. Betoningen ligger på kvinnors alkoholkonsumtion, även om alkoholens effekter i de flesta fall är väldigt lika för båda könen.

Göransson Magnusson

Alkoholen har sina fördelar men väger nackdelarna över?

I denna bok ger författarna råd om hur man samtalar med människor om alkohol och hur alkohol kan påverka välmåendet.

KVINNOR OCH ALKOHOL Diagnos, riskbruk och beroende Mona Göransson Åsa Magnusson

Best.nr 47-09973-3 Tryck.nr 47-09973-3

4709973ot.indd 1-3

2011-12-22 14.36

Mona Gรถransson ร sa Magnusson

KVINNOR OCH ALKOHOL Bruk, riskbruk och beroende

Liber

ISBN 978-91-47-09973-3 © 2012 Författarna och Liber AB Redaktör: Annica E-M Olsson, Karin Sjögren Marklund Grafisk form och omslag: Nette Lövgren Omslagsbild: Lorraine Kourafas, Shutterstock Illustrationer: Lena Eliasson Grafiska Språnget AB Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2012

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen och får ej helt eller delvis kopieras. Kopiering för undervisningsändamål enligt BONUS-avtal är inte tillåten.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08 690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08 690 93 30, fax 08 690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

INNEHÅLL Introduktion 5 Vilka är författarna? 6

Definitioner och begrepp 9 Definition av bruk och riskbruk 9 Definitioner av alkoholmissbruk och beroende 11 Definitioner av drogmissbruk och beroende 16

Förekomst av bruk, riskbruk och beroende 18 Konsumtionsmönster 18 Riskbruk 19

Beroende — en sjukdom i hjärnan 25 Missbruk och beroende styrs av hjärnans belöningssystem 25

Arvet och miljöns betydelse i sjukdomsutvecklingen 37 Ärftlighet 37 Ålder för debut 39 Försummelser och övergrepp under uppväxten 40 Sexuella övergrepp 40 Personlighet 42 Samsjuklighet 42

Alkohol som sjukdomsorsak 45 Positiva hälsoeffekter av alkohol? 47 Nedbrytning av alkohol 48 Alkoholintoxikation 48 Alkoholabstinens 49 Sexualitet och fertilitet 50 Kranskärlsjukdomar och högt blodtryck 50 Leversjukdom 51 Cancer 52 Övervikt 52 Alkoholens påverkan på sömn 54 Diabetes 54 Hjärnskador 55 Psykiska konsekvenser 56

Upptäckt av skadlig alkoholkonsumtion 61 Våga fråga 61 Hjälpmedel 63 Syftet med screening 63

Behandling av riskbruk och beroende med låg problemtyngd 73 Alkoholrådgivning 73 Alkoholberoende med låg—måttlig problemtyngd 83

Unga kvinnor 89 Förekomst 90 Dryckesmönster 91 Riskfaktorer 92 Varningstecken 93

Läkemedelsberoende — sömnmedel, lugnande mediciner och värktabletter 97 Ordineras fler kvinnor än män lugnande läkemedel? 97 Sömnmedel och lugnande mediciner 100 Rebound, abstinens och toleransutveckling 101 Smärtstillande läkemedel 104 Receptfria värktabletter 105 Svaga och starka opioider 106 Smärtstillande läkemedel — biverkningar och effekter av långtidsanvändning 107 Behandling vid beroende av bensodiazepiner och smärtstillande läkemedel 109 Slutord 110

Graviditet och alkohol 113 Alkoholrelaterade fosterskador och risker för graviditeten 114 Narkotikaanvändning under graviditet 116 Prevention och behandling 119 TLFB-formulär 121 Alkohol, amning och föräldraskap 122

Alkohol och äldre 126 Förekomst 126 Riskbruk hos äldre 128 Alkohol och hälsa hos äldre 129 Behandling 131

Att hjälpa sig själv 134

INTRODUKTION

Hur ska en bok om riskbruk av alkohol börja? Kanske som i Fredmans epistel nr 24, som uttrycker en längtan efter alkoholens fröjd samtidigt som de negativa effekterna ”lurpassar” i kulissen.

Kära syster, Mig nu lyster Att få taga mig en sup, Sen gå i mitt mörka djup.

Uret pickar Charon skickar Slup.

Tag mig den och den, kära mor, jag hickar.

Bacchi safter fröjda mig än.

Till vilka skriver vi denna bok? Egentligen kan man säga att som alkoholutvecklingen ser ut i dag bör samtlig vårdpersonal ha en grundläggande kunskap om alkoholens negativa effekter på hälsan både fysisk och psykiskt. Oavsett vilken specialitet man väljer att arbeta inom kommer man att träffa på patienter som har en riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion, vilken kan komma att påverka behandlingsresultatet. Vi har valt att lägga betoningen på kvinnors alkoholkonsumtion, men mycket av det vi beskriver i denna bok gäller även för män; i de flesta fall är alkoholens effekter väldigt lika mellan könen.

5

Vilka är författarna? Åsa Magnusson arbetar som överläkare i psykiatri och forskare

inom alkoholområdet med fokus på kvinnors riskbruk och beroende. Hon disputerade 2010 på Karolinska Institutet med avhandlingen ”Hazardous alcohol use disorders in women: Characteristics and vulnerability factors” och har även ingått i Socialstyrelsens expertgrupp inom alkohol, graviditet, föräldrar och små barn.

Mona Göransson är legitimerad barnmorska som disputerade 2004 på Karolinska Institutet med avhandlingen ”Alcohol consumption during prenancy: How do we separate myth from reality?”. Hon har även ingått i Socialstyrelsens expertgrupp inom alkohol, graviditet, föräldrar och små barn.

Avsnittet om unga kvinnor har skrivits av Henriettae Ståhlbrandt som arbetar som läkare och forskare inom alkoholområdet.

Hennes disputationsprojekt handlade om alkoholvanor, och hur man kunde minska dessa. Hon har även ingått i Socialstyrelsens expertgrupp inom barn och unga vuxnas alkoholvanor.

Britt Wikander, som har författat avsnittet om tablettberoende, arbetar som psykiater och sektionschef vid Beroendecentrum Stockholm och har mångårig erfarenhet av beroendevård med fokus på tablettberoende.

Man kan utan överdrift påstå att alkoholen har en grym och sorglig historia. Det finns nog inga familjer som aldrig fått ”smaka på ” negativa konsekvenser av alkoholanvändning. Å andra sidan finns det många tillfällen där alkoholhaltiga drycker ger oss en smakupplevelse och förstärker känslan av fest och gemenskap.

Alkoholen har sina fördelar men väger nackdelarna över? Kan det vara så att vi behöver lära oss hur vi ska använda alkoholen, eller som en vän från Italien uttrycker det: ”Vinet är en krydda som förstärker smaken på maten som förstärker smaken på vinet. Att fortsätta dricka vin efter avslutad måltid är som att sitta och smutta på saltet efter middagen”.

6

Vi lägger inga moraliska aspekter på alkoholanvändning. För oss som arbetar inom vård och omsorg och som ofta hamnar i rådgivande situationer är det lika viktigt att identifiera en skadlig alkoholkonsumtion som ett högt blodtryck eller ett lågt blodvärde.

Våra patienter har rätt till en adekvat information och vid behov erbjudas hjälp att avstå helt eller delvis från alkohol. Det är också viktigt att betona att ett kort samtal om alkoholens negativa effekter på hälsan och en kort anamnes kan räcka som en tankeställare eller väckarklocka. Det kan ibland vara det enda som behövs för att vår patient ska tänka till och ändra sitt beteende och dra ned på sin konsumtion till en mer hälsosam nivå.

Det är nödvändigt att vi har en adekvat information att ge till patienten då varken överdrift eller underskattning av riskerna i längden gynnar patienten. Vi blir då alltför fort genomskådade och det förtroendekapital vi haft är borta. Att samtala med människor om deras livssituation och hur de väljer att hantera sin hälsa upplevs ofta som svårt. Man vill inte lägga sig i och tänk om misstankarna vi bär på visar sig vara helt fel. Just därför kan det vara en trygghet att ha tillgång till ett enkelt screeningsinstrument som hjälper oss att mer ta reda på vad som verkligen är patientens problem. Vad är orsaken till att hon eller han inte mår bra? Bara det att patienten söker vården och beställer en tid är ju en indikation på att han eller hon kommit en bit i motiveringen till att försöka ta reda på vad som är fel. Även att man tackar ja till en hälsokontroll som till exempel erbjuds av arbetsgivaren är en indikation på ett intresse för den egna hälsan.

Det finns olika grader av hur bråttom vi behöver ha med att hjälpa en patient med en beteendeförändring. Är det en vuxen människa vars alkoholvanor inte drabbar någon annan än honom eller henne själv kan vi arbeta med motivering och försöka vänta in patienten. Finns det barn med i bilden som kanske far illa av förälderns eller föräldrarnas konsumtion får vi skynda på motiva-

INTRODUKTION

7

tionsarbetet. Är det en gravid kvinna måste vi få henne att sluta dricka alkohol direkt och sedan börja med motiveringsarbetet.

Unga människor eller barn behöver vuxna förebilder och ibland behöver de att vi vuxna helt enkelt bestämmer åt dem. Att hjälpa en ungdom att hålla fasaden uppe gentemot kamraterna är då inte vad som behövs, utan det kan krävas att man tar det obehagliga beslutet att ställa in en fest eller att vara den jobbigaste föräldern i hela världen och kontrollera vad ungdomarna har för sig. Kanske man måste ringa andra föräldrar för att informera sig. Det är inte viktigast att vara mest populär utan att vara vuxen och förälder och sådana fattar ibland obekväma beslut.

Vi hoppas att denna bok kan vara en hjälp på vägen innan du hittar ditt personliga sätt att arbeta med dessa frågor. Vi önskar dig lycka till och kom ihåg att övning ger färdighet!

8

DEFINITIONER OCH BEGREPP

Definition av bruk och riskbruk Vi människor är utrustade med en viss förmåga att bryta ned alkohol, men mer än cirka 7 gram eller en lättöl per dygn kan levern inte ta hand om och vid en konsumtion som överstiger den gränsen börjar promillehalten av alkohol stiga i blodet. Upprepas detta dryckesmönster kan så småningom olika kroppsliga och psykiska skador uppkomma. Enligt WHO är alkohol globalt en av de främsta orsakerna till sjukdom och förtidig död. För många av oss är begreppet ”alkoholism” förknippat med skador till följd av alkohol, men det kan vara viktigt att känna till att en förhöjd alkoholkonsumtion, även utan samtidigt beroende, på sikt kan vara riskfylld och ge både fysiska, psykiska och sociala besvär. Det finns inte några helt säkra gränser för vad som menas med ”riskfylld konsumtion”; känsligheten varierar förstås mellan individer. I ett antal studier har man försökt titta på relationen mellan konsumtionsnivå och eventuella skador, för att beräkna risknivåer och bland kvinnor har man till exempel kunnat se att cirka 2 standardglas om dagen ökar risken för högt blodtryck och att cirka 9 glas i veckan kan ge leverskador, att 1 glas vin om dagen ökar risken för bröstcancer och påverkar fertiliteten hos kvinnor över trettio. Andra skador och negativa konsekvenser som man brukar förknippa med riskfylld alkoholkonsumtion är övervikt, olycksfall, sömnstörningar, oro och ångest, nedstämdhet och risk för utveckling av alkoholberoende.

I svenska studier brukar man ange 14 standardglas per vecka eller 5 glas vid ett tillfälle för män och 9 standardglas per vecka eller 4 glas per tillfälle för kvinnor (ett standardglas är 12 gram) (Andreasson 2006; Bradley m.fl. 1998). De lägre nivåerna för kvinnor

9

en ökad känslighet för alkohol som vi återkommer till i kapitlet om ”Alkohol som sjukdomsorsak”.

Begreppet ”riskkonsumtion” blir dock något helt annat när det handlar om alkoholkonsumtion under graviditet. Att skriva om användning av berusningsmedel under graviditet orsakar en del centrala metodproblem. Hur definierar man bruk och missbruk under graviditet, när en ofarlig konsumtion för en vuxen kvinna kan vara skadlig för det växande fostret? Kan vi använda oss av de vanliga diagnoskriterier som används inom psykiatrin? Till detta kommer vi att återkomma mer i ett särskilt kapitel.

Olika synsätt på beroende

Olika specialiteter inom vården har påverkat vårt sätt att förhålla oss till olika behandlingsalternativ: det medicinska, det sociala och det psykologiska synsättet.

Det medicinska synsättet

När det gäller det medicinska synsättet styrs det i stora drag av de fysiologiska konsekvenserna som bruket kan ge, såsom en ökad tolerans och att man drabbas av abstinens då man avbryter intaget av drogen. Detta täcker ju många preparat och deras egenskaper.

Med tiden har dessvärre många nya droger kommit och dessa kriterier räcker numera inte till, eftersom det inte är lika tydligt att abstinens uppstår efter till exempel amfetaminanvändning.

Det sociala synsättet

Det sociala synsättet ger oss en bild av missbrukets negativa konsekvenser för individen eller samhället. Det kan innebära försämrad prestation på arbetet eller en negativ påverkan på familjen.

Det psykologiska synsättet

Det psykologiska synsättet speglar de psykologiska fenomen som utmärker droganvändning. Ett centralt begrepp är drogsug (craving),

10

ett mycket påtagligt fenomen som leder till fysiska reaktioner och kan uppstå åratal efter avslutad droganvändning. Både anhöriga och patienten själv kan beskriva hur man kan förutspå ett återfall då craving-symtomen är påtagliga: oförklarlig irritabilitet, oro och nervöst uppträdande. Detta psykologiska tillstånd utgör en hög risk för återfall och är viktig att informera patienten om så att man i god tid ber om hjälp för att ta sig igenom ”anfallet”.

Kunskapsutvecklingen har lett till att man i modern diagnostik blandar dessa tre synsätt, vilket har lett till en mer precis diagnostik och att vi kommer närmare en samsyn på riskbruk och beroende inom de olika medicinska specialiteterna.

Definitioner av alkoholmissbruk och beroende Alkoholmissbruk är ett begrepp som ofta används när vi kanske egentligen menar alkoholberoende. Enligt de diagnostiska klassifikationssystem som används inom sjukvården, ICD-10 och DSMIV, definieras alkoholmissbruk som ett skadligt bruk av alkohol som leder till upprepade negativa sociala, psykiska eller fysiska konsekvenser, det vill säga man utsätter sig själv eller andra för risk (till exempel att köra bil berusad eller orsaka bråk i familjen).

Alkoholberoende definieras som ett tillstånd med både fysiska, sociala och psykiska följder, enligt DSM–IV ”ett maladaptivt substansbruk som leder till en kliniskt signifikant funktionsnedsättning”. Utöver detta ska minst tre kriterier vara uppfyllda under tolv månader (se faktaruta s. 13).

Traditionellt har man sett alkoholmissbruk som ett tidigt stadium av alkoholberoende, men det är inte självklart att det leder vidare in i ett beroende, liksom det inte är självklart att riskbruk alltid leder vidare till allvarligare problem. Det finns dock ett linjärt samband mellan antal dagar med riskbruk och risken att utveckla alkoholmissbruk eller beroende (Dawson m.fl. 2005). En

DEFINITIONER OCH BEGREPP

11

person med riskbruk eller skadligt bruk som blir uppmärksam på sin konsumtion och motiveras till att ändra sina vanor kan ganska snart se vinsterna med detta och därmed relativt lätt förändra sitt dryckesmönster, medan en person med beroende inte alls kan förväntas göra detta. Hos den beroende individen har en förändring skett i vissa områden i hjärnan (en neuroadaptation) och vanligen kräver detta helt andra insatser för att få till stånd en förändring.

KRITERIER FÖR ALKOHOLMISSBRUK Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV, American Psychiatric Association (APA), 1994

Ett maladaptivt substansbruk, som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryckt i form av minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod:

12

1.

Upprepat alkoholbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet.

2.

Upprepat alkoholbruk i situationer där det medför betydande risker för skada.

3.

Upprepade alkoholrelaterade problem med rättvisan.

4.

Upprepat alkoholbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur, orsakade av eller förstärkta av substanseffekterna.

KRITERIER FÖR ALKOHOLBEROENDE Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV, American Psychiatric Association (APA), 1994

Ett maladaptivt substansbruk, som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryckt i form av minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod: 1.

Tolerans (ett behov av påtagligt ökad mängd alkohol för att uppnå rus eller annan önskad effekt).

2.

Abstinens (fysiska symtom som kommer efter avslutat intag, såsom oro och skakningar).

3.

Alkoholen används ofta och i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs.

4.

Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera alkoholbruket.

5.

Mycket tid ägnas åt att försöka få tag i alkohol, nyttja den eller hämta sig från alkoholbruket.

6.

Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av alkoholbruket.

7.

Bruket av alkohol fortsätter trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som orsakas eller förvärras av alkoholen.

DEFINITIONER OCH BEGREPP

13

DSM-V

American Psychiatric Associations (APA) psykiatriklassifikation DSM genomgår för närvarande en omfattande revision och i den nya versionen, DSM-V, kommer förändringar att ske på beroendeområdet. En del av de nya termer som införs finns ännu inte på svenska. Det engelska order dependence, på svenska ”beroende”, kommer bara att användas i ordets mer begränsade betydelse, nämligen som benämning på beroendets rent fysiologiska besvär, till exempel toleransutveckling och abstinensbesvär. I stället införs som övergripande begrepp addiction, som på svenska närmast kan översättas till addiktion, tillvänjning av stimulantia. De två stora diagnosgrupperna i DSM-IV, missbruk (substance abuse) och beroende (substance dependence) slås ihop till en diagnos: substance use disorder. De fyra kriterierna för missbruk slås ihop med de sju för beroende till sammanlagt elva kriterier. Precis som man redan i dag kan dela upp till exempel depression i mild till svår utifrån antalet uppfyllda kriterier, kommer man även kunna göra detta med substance use disorder. För att få en mild variant av diagnosen krävs två kriterier; för att få en allvarlig, svår form, kommer det att krävas fyra kriterier.

Undergrupper av alkoholberoende

Att dela upp alkoholberoende i olika undergrupper är en annan metod att förtydliga beroendets karaktär och därmed kunna anpassa behandlingen. Flera modeller för indelningen — med olika många undergrupper — har föreslagits, däribland ett antal med två undergrupper. En sådan indelning bygger på debutålder, där debut före tjugofem års ålder är ”tidig” och efter tjugofem års ålder är ”sen”. Ytterligare en indelning, är i typ I- och typ II-alkoholism (Magnusson 2010).

14

Oavsett inom vilken specialitet man arbetar, kommer man att träffa på patienter som har en riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion som kan komma att påverka behandlingsresultatet. I boken finns ett enkelt screeningsinstrument som kan användas för att ta reda på vad som verkligen är patientens problem.

Boken vänder sig till alla som arbetar i vård och socialtjänst och är en god hjälp på vägen till ett personligt sätt att arbeta med dessa frågor.

ÅSA MAGNUSSON, med. dr och överläkare i psykiatri samt forskare inom alkoholområdet med fokus på kvinnors riskbruk och beroende.

MONA GÖRANSSON, med. dr, legitimerad barnmorska och alkoholforskare med bred erfarenhet av rådgivning inom sjukvården.

KVINNOR OCH ALKOHOL

Kvinnor och alkohol ger grundläggande kunskap om alkoholens effekter på både fysisk och psykisk hälsa. Betoningen ligger på kvinnors alkoholkonsumtion, även om alkoholens effekter i de flesta fall är väldigt lika för båda könen.

Göransson Magnusson

Alkoholen har sina fördelar men väger nackdelarna över?

I denna bok ger författarna råd om hur man samtalar med människor om alkohol och hur alkohol kan påverka välmåendet.

KVINNOR OCH ALKOHOL Diagnos, riskbruk och beroende Mona Göransson Åsa Magnusson

Best.nr 47-09973-3 Tryck.nr 47-09973-3

4709973ot.indd 1-3

2011-12-22 14.36