9789144077000

När ungdomar verkligen är motiverade att nå ett mål har de en energi, intensitet och förändringskapacitet som är svåröverträffad.

Motivationen är nyckeln till förändring.

Motiverande samtal – MI med tonåringar och unga vuxna beskriver hur man har framgångsrika samtal med ungdomar när man vill påverka deras beteende i något avseende. Det kan exempelvis handla om att få dem att undvika droger och alkohol, sluta röka eller att klara sitt skolarbete.

Bokens första del beskriver de olika momenten och begreppen i metoden MI, med särskild betoning på hur man använder den med tonåringar och unga vuxna inom exempelvis skola, hälsooch sjukvård och socialtjänst. Den andra delen ger utförliga exempel på hur MI tillämpas i konkreta situationer som när det gäller missbruk, ätstörningar och skolproblem. I den avslutande tredje delen ges exempel på etiska frågeställningar och förslag till fortsatt övning i metoden.

Boken vänder sig till studenter och yrkesverksamma inom psykologi och beteendevetenskap, socialt arbete, hälso- och sjukvård samt skola.

Art.nr 35867

| MOTIVERANDE SAMTAL – MI MED TONÅRINGAR OCH UNGA VUXNA

MOTIVERANDE SAMTAL – MI MED TONÅRINGAR OCH UNGA VUXNA

Naar-King Suarez

Sylvie Naar-King är barnpsykolog och docent i barn- och ungdomspsykiatri vid Wayne State University.

Mariann Suarez är chef och lektor i barn- och ungdomspsykologi vid University of South Florida College of Medicine.

Båda är medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers – MINT.

MOTIVERANDE SAMTAL – MI MED TONÅRINGAR OCH UNGA VUXNA Sylvie Naar-King Mariann Suarez

ISBN 978-91-44-07700-0

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07700-0_Cover.indd 1

9 789144 077000

2014-06-24 15:01

Originalets titel: Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults © 2011 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc., New York

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35867 ISBN 978-91-44-07700-0 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Gun Zetterström Sakgranskning: Christina Näsholm Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shutterstock/Bukhavets Mikhail Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-07700-0_book.indd 2

2014-06-26 14.08

INNEHÅLL

Författare 17 Huvudförfattare 17 Medförfattare 17

Förord till den svenska upplagan 25 Förord 27 Del I

HANDBOKEN

K apitel 1

Inledning 31

Vad är MI? 33 Vad MI inte är 33 Vilken evidens finns? 36 Hur är boken uppbyggd? 36 Sammanfattning 37 K apitel 2

Utvecklingen under tonåren och den förlängda ungdomstiden 41

En kort genomgång av den kognitiva utvecklingen 41 Formella operationer 41 Informationsprocesser 42 En kort genomgång av den sociala och emotionella utvecklingen 43 Identitet och tonår 43 Identitet och förlängd ungdomstid 44 © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 3

3

2014-06-26 14.08

Innehåll

Autonomi 44 Familj och kamrater 45 Sammanfattning 46 K apitel 3

MI-andan 49

MI:s hörnstenar – autonomi, samarbete och framkallande 49 Autonomi 49 Samarbete 50 Framkallande 52 Att omsätta andan i praktiken 53 Uttrycka empati 53 Synliggöra diskrepans 53 Rulla med motstånd 54 Stödja tilltron till den egna förmågan 55 Skillnader mellan MI och andra metoder 56 Att demonstrera MI-andan vid första samtalet 57 Inledande kommentar 57 Skapa en agenda 58 Övningen En vanlig dag 60 Informera i dialog 62 Sammanfattning 62 K apitel 4

Klientcentrerade samtalsredskap 65

Reflektion: Grunden till aktivt lyssnande 66 Enkla reflektioner 66 Komplexa reflektioner 67 Öppna frågor 70 Affirmationer eller bekräftelser 73 Sammanfattningar under samtalet 74 Sammanfattning 74

4

978-91-44-07700-0_book.indd 4

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Innehåll K apitel 5

Hantera motstånd 77

Att känna igen motstånd i relationen 78 Ta ett steg tillbaka 79 Klientcentrerade samtalsredskap för att hantera motstånd 80 Enkel reflektion 80 Reflektion på det utelämnade 80 Förstärkande reflektion 81 Strategiska bemötanden 82 Betona personlig kontroll 83 För och emot 84 Instämmande med skruv 86 Byta fokus 87 Sammanfattning 87 K apitel 6

Förändringsyttranden 89

De första stegen på vägen mot förändring 90 Förstärka förändringsyttranden för att fortsätta på vägen mot förändring 91 Reflektioner 92 Öppna frågor för att utveckla förändringsyttranden 93 Affirmationer eller bekräftelser 94 Sammanfattningar – olika syften 94 Frågor för att utlösa förändringsyttranden 95 Direkta frågor 96 Frågor kring tänkta situationer 98 Värderingsfrågor 100 Frågor om starka sidor 102 Ytterligare strategier för att hämta fram förändringsyttranden 103 Skalfrågor 103 Sammanfattning 107 K apitel 7

Åtagande 109

Att gå vidare till nästa fas av MI-samtalet 110 Notera när förändringsyttrandena växer i styrka 110 Notera när bevarandeyttrandena avtar 111

© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 5

5

2014-06-26 14.08

Innehåll

Övergång till planeringsfasen: testa om tiden är mogen 113 Göra upp en plan 114 Muntliga och skriftliga förändringsplaner 117 Förändringsplaner för unga människor som inte är redo för förändring 117 Ytterligare strategier för att befästa åtagandet 119 Uppföljningssamtal 120 Sammanfattning 121 K apitel 8

Att integrera MI i sitt arbete 123

Användning av MI i korta samtal 124 Integrera MI med andra behandlingar 125 Kognitiv beteendeterapi och MI 126 Behandling byggd på yttre motivation och MI 128 Sammanfattning 131 Del II TILLÄMPNINGAR K apitel 9

Alkoholproblem 135

Ly n n H e r na n de z , Na nc y Ba r n et t, Hol ly Si n de l a r-M a n n i ng, T hom a s H . C h u n & A n t hon y Spi r i t o Problemets omfattning 135 Svenska förhållanden 135 Varför MI? 137 Presentation och väckande av engagemang 138 Utforska motivationen 138 Stärka motivationen 139 Individualiserad feedback 140 Föreställa sig framtiden 140 Göra upp en plan 141 Förutse hinder 142 Ge råd 142 Stärka tilltron till den egna förmågan 142 Forskningsresultat 143

6

978-91-44-07700-0_book.indd 6

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Innehåll K apitel 10

Marijuanabruk 145

De n i se Wa l k e r Problemets omfattning 145 Svenska förhållanden 146 Varför MI? 146 Anda och strategier i MI 147 Rekryteringsstrategier 148 Information 148 Bedömningsstrategier 149 Feedbackstrategier 149 Använd en empatisk och framkallande stil 151 Var bekräftande 151 Beslutsbalansstrategier 151 Synliggör diskrepans 152 Fundera över framtidsmål 153 Forskningsresultat 154 K apitel 11

Ungdomar inom kriminalvården 157

L. A. R. Stein Problemets omfattning 157 Svenska förhållanden 158 Varför MI? 159 Anda och strategier i MI 159 Dubbelsidig reflektion med beslutsbalans 160 Rulla med motstånd 161 Stärka tilltron till den egna förmågan 161 Integrera användningen av belöningar 162 Diskutera kompisars påverkan 162 Forskningsresultat 163

© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 7

7

2014-06-26 14.08

Innehåll K apitel 12

Att minska sexuella riskbeteenden 165

J u l i n e Kok e n, A ngu l iqu e Ou t l aw & Mon iqu e Gr e e n-Jon e s Problemets omfattning 165 Svenska förhållanden 166 Sexuella risker i marginaliserade grupper 166 Varför MI? 168 Anda och strategier i MI 168 Meny-agenda 169 Beslutsbalans 170 Ta parti för det negativa 171 Acceptera ungdomars autonomi: släppa taget om expertrollen 171 Forskningsresultat 172 K apitel 13

Rökning 175

K i m be r l e y Hor n Problemets omfattning 175 Tobaksvanor bland ungdomar och unga vuxna i Sverige 177 Varför MI? 177 Anda och strategier i MI 179 Forskningsresultat 180 K apitel 14

Psykiska störningar 185

L i s a J. M e r l o & N i na G obat Internaliserande störningar 185 Problemets omfattning 185 Varför MI? 186 Forskningsresultat 189 Psykotiska syndrom 190 Problemets omfattning 190 Varför MI? 190 Anda och tekniker i MI 191 Forskningsresultat 193

8

978-91-44-07700-0_book.indd 8

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Innehåll K apitel 15

Ätstörningar 195

Ja n et T r e a su r e , C a rol i na L ópe z & Pa m M ac d ona l d Problemets omfattning 195 Svenska förhållanden 195 Varför MI? 196 Varför MI för personer med ätstörningar? 196 Anda och strategier i MI 197 Använda MI för personer med ätstörningar 197 MI med familjerna till personer med ätstörningar 200 Forskningsresultat 201 Studier av MI för personer med ätstörningar 201 Studier av MI för familjerna till personer med ätstörningar 203 Författarnas tack 203 K apitel 16

Fetma i minoritetsgrupper 205

D on na Spru i j t-M et z , E l i z a bet h Ba r n et t, Ja i m i e Dav i s & K e n R e s n ic ow Problemets omfattning 205 Svenska förhållanden 206 Varför MI? 207 Anda och strategier i MI 207 Övervinna faktorer i omgivningen som hindrar förändring 208 Handskas med tillagsinställning, överdrifter och åtföljande misstro 209 Byta roll: behovet av att informera om fakta 210 Skapande av en agenda 211 Vanliga motiv och hinder för förändring 212 MI som inledning eller komplement till andra behandlingar som har empiriskt stöd 213 Ytterligare saker att ta hänsyn till i arbetet med överviktiga ungdomar 214 Forskningsresultat 216

© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 9

9

2014-06-26 14.08

Innehåll K apitel 17

Egenvård vid kroniska sjukdomar 219

S y lv i e Na a r-K i ng & De b or a h A n n E l l i s Problemets omfattning 219 Varför MI? 220 Anda och strategier i MI 221 Forskningsresultat 225 K apitel 18

Gruppbehandling för alkohol- och drogmissbruk 227

E l i z a bet h J. D’A m ic o, S a r a h W. F e l d s t e i n E w i ng, Br et t E ngl e , S a r a h H u n t e r , K a r e n C h a n O si l l a & A nge l a Brya n Problemets omfattning 227 Varför MI? 228 Anda och strategier i MI 229 Strukturering av gruppen 230 Fördelar och nackdelar med fortsatt användning av alkohol och andra droger 230 Diskutera nuvarande och framtida mål 230 Fastställa gruppmål: problemlösningsfärdigheter och skadereduktion 231 Ge akt på åtagandeyttranden 231 Forskningsresultat 232 Författarnas tack 234 K apitel 19

Tillämpningar i skolan 237

Se ba s t i a n K a pl a n, Br et t E ngl e , A sh l e y Aus t i n & E r ic F. Wagn e r Problemets omfattning 237 Varför MI? 237 Anda och strategier i MI 238 MI i skolmiljö 238 MI och skolproblem 240 Forskningsresultat 243

10

978-91-44-07700-0_book.indd 10

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Innehåll K apitel 20

Familjebaserad intervention 245

Su e C h a n non & Su n e Ru ba k Problemets omfattning 245 Varför MI? 246 Anda och strategier i MI 246 Vad bör man tänka på när man fattar beslut om ett familjesamtal eller ett individuellt samtal? 246 När är det bättre att inte träffa hela familjen? 249 Forskningsresultat 250 Del III AT T VÄL JA SIN EGEN VÄG K apitel 21

Etiska aspekter 255

Inflytande, värderingar och mål 255 Inflytande: Finns det alltid? 255 Den unga personens värderingar och mål: Är det alltid det viktigaste? 256 Familjens värderingar och mål: Hur stor betydelse har de? 257 Rådgivarens värderingar och mål: Spelar det någon roll vad rådgivaren vill? 257 Andra behandlingsinstansers värderingar och mål: Vilken roll spelar de? 258 Att handskas med många olika agendor: Hur är det möjligt? 259 Riktlinjer för ett etiskt arbetssätt: att göra det rätta 261 K apitel 22

Att bli en skicklig MI-utövare 267

Hur man kan lära sig mer om MI 267 Vad krävs för att lära sig MI? 268 Lära sig krypa: självstudier 269 Lära sig gå: delta i en utbildningsworkshop 269 Lära sig dansa: handledning och feedback 270 Lära sig dansa med andra: bilda en MI-träningsgrupp 273 Färdigheter som inte används går förlorade 276

Referenser 277 Sakregister 311 © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 11

11

2014-06-26 14.08

978-91-44-07700-0_book.indd 12

2014-06-26 14.08

Till de unga människor och deras familjer som lät oss göra dem sällskap på vägen mot förändring.

978-91-44-07700-0_book.indd 13

2014-06-26 14.08

978-91-44-07700-0_book.indd 14

2014-06-26 14.08

TACK

Vi vill tacka vår familj och våra vänner, mentorer och arbetskamrater som hjälpt oss att skaffa oss tid och möjlighet att skriva boken. Vi vill också tacka medlemmar av Motivational Interviewing Network of Trainers för att de så tjänstvilligt funderat över de frågor vi ställt till dem. Att nämna alla de människor som hjälpt och inspirerat oss är inte möjligt, men vi vill framföra ett särskilt tack till dem som granskat tidigare versioner av texten. Steven Rollnick har varit mycket bekräftande och stödjande och förmått oss att inte låta akademiska regler begränsa vårt skrivande. William R. Miller är alltid öppen för nya idéer och uppmuntrade oss uttryckligen att ”fortsätta tänka”.

Katie Brogan, Nikki Cockern, Raymond Courtney, Robert Kender och Lisa Merlo har alla läst kapitel och gett ovärderlig feedback ur olika perspektiv.

Till sist ett tack till Bill och Steve samt till Jim Nageotte, Senior Editor på The Guilford Press, för att ni trott på oss.

© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 15

15

2014-06-26 14.08

978-91-44-07700-0_book.indd 16

2014-06-26 14.08

FÖRFATTARE

Huvudförfattare Sylvie Naar-King, FD, är docent vid Department of Pediatrics and Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences, Wayne University. Hon är barnpsykolog och forskar kring MI- och familjeterapiinterventioner för ungdomar med hiv, astma, diabetes och fetma och för att minska tonåringars riskbeteenden. Sylvie Naar-King är medlem i MINT (Motivational Inter­ viewing Network of Trainers) och ansvarig för MI-träningen av läkarstuderande vid Children’s Hospital of Michigan.

Mariann Suarez, FD, är chef för programmet i utvecklingspsykologi och forskarassistent vid Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, University of South Florida College of Medicine. Hon är barnpsykolog och hennes forskning är främst inriktad på användningen av MI inom områdena drogmissbruk, föräldraskap och övergrepp på barn. Hon är också MI-tränare för läkarstuderande och sjuksköterskor i öppenvården. Mariann Suarez är specialist i kognitiv psykologi och beteendepsykologi, ledamot i American Academy of Cognitive and Behavioral Psychology (ABPP) och medlem i MINT.

Medförfattare Ashley Austin, FD, är lektor vid School of Social Work, Barry University.

Hennes forskning är inriktad på missbruk bland tonåringar, med särskild tonvikt på interventioner som syftar till att eliminera hinder för behandling av sårbara ungdomsgrupper. Hon har skrivit artiklar främst inom områdena tonårsmissbruk, motivationsbaserade interventioner, evidensbaserad ­praktik © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 17

17

2014-06-26 14.08

Författare

samt skillnader i behandlingsrespons och fullföljande av behandlingen mellan olika etniska grupper. Ashley Austin belönades 2008 med National Institute on Drug Abuse Early Career Social Work Research Mentoring Initiative Award.

Elizabeth Barnett har en magisterexamen i socialt arbete och är doktorand i preventiv medicin vid University of Southern California. Hon arbetar som MI-tränare och forskare. Hon intresserar sig bland annat för drogbruk bland tonåringar och fetmaprevention.

Nancy Barnett, FD, är klinisk psykolog och lektor vid Center for Alcohol and Addiction Studies, Department of Community Health, Brown University.

Som forskare är hon framför allt intresserad av att utveckla och testa korta interventioner vid drogbruk bland tonåringar och unga vuxna, hur förändring uppstår efter alkoholrelaterade kritiska händelser och användningen av internetbaserade och transdermala övervakningsmetoder vid bedömning och behandling av alkoholberoende.

Angela Bryan, FD, är professor och ansvarig för doktorandutbildningen i hälsopsykologi vid Department of Psychology, University of New Mexico.

Hon är också lärare vid Center for Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions. Hennes forskning har en tvärvetenskaplig inriktning och ägnas främst åt hälso- och riskbeteenden och åt att utveckla metoder för att förbättra hälsobeteenden. År 2006 mottog hon Amerikanska Psykolog­ förbundets utmärkelse Distinguished Scientific Award for Early Career Contribution to Psychology in the area of Health Psychology.

Sue Channon, doktor i klinisk psykologi, är verksam som klinisk psykolog inom barn- och hälsovården. Hon har deltagit i forskning kring användningen av MI i arbetet med tonåringar och hon är med sin systemiska inriktning särskilt intresserad av att tillämpa MI i arbetet med familjer.

Thomas H. Chun, medicine doktor, är docent vid institutionen för akut­medi­ cin, Alpert Medical School, Brown University. Som forskare är han bland annat intresserad av individuella interventioner och familjeinterventioner vid behandling av tonåringar som använder droger.

18

978-91-44-07700-0_book.indd 18

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Författare

Elizabeth J. D’Amico, FD, är Senior Behavioral Scientist vid RAND Corpo­ ration och legitimerad klinisk psykolog. Hon är allmänt känd för sitt arbete med att utveckla, genomföra och utvärdera alkohol- och missbruksinter­ ventioner för tonåringar.

Jaimie Davis, FD, är från början sjuksköterska och är nu lektor vid Department of Preventive Medicine, Keck School of Medicine, University of ­Southern California. Hon är i sin forskning främst intresserad av att utforma och sprida interventioner som rör kosthållning, fysisk aktivitet och beteende för att på så sätt minska fetma och fetmarelaterade metabola sjukdomar hos tonåringar. Hon har lång erfarenhet av att arbeta med kosthållning, fysisk aktivitet och bedömning av kroppssammansättning i barn- och ungdomsgrupper.

Deborah Ann Ellis, FD, är docent vid pediatriska institutionen, Wayne State University. Som forskare är hon framför allt intresserad av att minska hälso­ skillnader mellan högriskungdomar och andra ungdomsgrupper med hjälp av beteendeinterventioner. Hon är mycket intresserad av gemenskapsbaserade familjeinterventioner för ungdomar med hiv-infektion, astma och fetma.

Brett Engle, FD, är lektor vid Barry University School of Social Work. Han är medlem i MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers). Både i sin forskning och sin praktiska verksamhet är han intresserad av medicinska och gemenskapsbaserade interventioner, både individuellt och i grupp, för att minska tonåringars riskbeteende.

Sarah W. Feldstein Ewing, FD, är lektor i translationell neurovetenskap vid Mind Research Network i Albuquerque, New Mexico. Både som forskare och kliniker arbetar hon framför allt med att förbättra psykosociala interventioner för hälsoriskbeteenden (däribland drogbruk, sexuella riskbeteenden och överdrivet ätande) för tonåringar och vuxna med skiftande bakgrund.

Förutom sitt arbete med att minska hälsoskillnader med hjälp av interventioner för tonåringar som använder droger har Sarah W. Feldstein tillämpat translationella metoder (däribland neuroradiologi och genetik) för att identifiera aktiva ingredienser i psykosociala interventioner i syfte att förbättra interventionernas effekt. © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 19

19

2014-06-26 14.08

Författare

Nina Gobat är arbetsterapeut och doktorand vid School of Medicine, Cardiff University, med klinisk erfarenhet av allmän psykiatri och drogmissbruk.

Hon är medlem i MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) och utbildar och handleder en rad olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Både som forskare och i sin praktiska verksamhet är hon främst intresserad av kommunikation, motivation och beteendeförändring.

Monique Green-Jones har en masterexamen i folkhälsa och är forskningsassistent och chef för Horizons Project, ett allsidigt och långsiktigt vårdprogram för ungdomar i åldern 13–24 år vid Wayne State University. Hon är medlem i delstatens hiv-planeringsgrupp och har erfarenhet av att leda och utvärdera behandlingsprogram och forskning och av att genomföra interventioner.

Lynn Hernandez, FD, är lektor vid Center for Alcohol and Addiction Studies, Brown University. Hennes forskning handlar framför allt om att utveckla kulturellt lyhörda preventions- och interventionsprogram för tonåringar med skiftande etnisk bakgrund. Hon är också intresserad av att undersöka vilken roll etnokulturella variabler spelar för tonåringars drogbruk och andra riskfaktorer och hur dessa variabler påverkar hur tonåringar svarar på psykosociala behandlingar.

Kimberly Horn, EdD, har en masterexamen i socialt arbete och är lektor (Robert C. Byrd) vid Community Medicine, West Virginia University. Hon står i spetsen för folkhälsoforskningen vid Mary Babb Randolph Cancer Center och har en ledande ställning vid WV Prevention Research Center.

Kimberley Horn är en allmänt känd expert på rökning och rökavvänjning bland tonåringar. Särskilt kan nämnas att hon varit med att utveckla rökstoppsprogrammet Not On Tobacco för tonåringar. Andra special­ områden är utvecklandet av interventioner and gemenskapsbaserad del­ tagande forskning.

Sarah Hunter, FD, är beteendeforskare vid RAND Corporation och professor vid Pardee RAND Graduate School. Hennes intressen som forskare bottnar i en önskan att förbättra kvaliteten på preventionen och behandlingen av drogmissbruk. Sarah Hunter har lång erfarenhet av gemenskapsbaserad 20

978-91-44-07700-0_book.indd 20

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Författare

deltagande forskning och har studerat programimplementering med användning av både kvalitativa och kvantitativa metoder.

Sebastian Kaplan, FD, är klinisk psykolog och lektor vid Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, Child and Adolescent Psychiatry ­Section, Wake Forest University School of Medicine. Han är också medlem i MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) och är MI-tränare för personal inom den psykiska hälsovården, hälso- och sjukvården och skolan. Som kliniker och forskare är han framför allt intresserad av hur MI-interventioner för tonåringar och deras familjer kan utformas.

Juline Koken, FD, arbetar med MI som behandlare, handledare, tränare och expert på behandlingstrohet. Hon har deltagit i forskningsprojekt som handlat om att använda MI för att minska riskbeteenden bland ungdomar i både USA och andra länder. För närvarande är hon forskningschef vid Center for Motivation and Change in New York City.

Carolina López, FD, är klinisk psykolog och arbetar med tonåringar. Hon är lektor vid medicinska fakulteten vid University of Chile. Hon har arbetat med tonåringar med ätstörningar och deras familjer sedan 1999.

Pam Macdonald, MSc, är för närvarande doktorand vid Kings College London, där hon ingår i ett team som studerar effekterna av ett DVD-baserat färdighetsträningsprogram för anhörigvårdare. Hon fungerar också som stödperson för anhörigvårdare genom att handleda dem med hjälp av MI-principer.

Lisa J. Merlo, FD, är legitimerad psykolog och lektor i psykiatri vid University of Florida College of Medicine. Hon är medlem i MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) och specialiserad på kliniskt arbete med barn och tonåringar och pediatriska patienter. Som forskare har hon framför allt ägnat sig åt att studera psykosociala faktorer som är förknippade med tvångsbeteenden och beroendebeteenden.

Karen Chan Osilla, FD, är beteendeforskare vid RAND Corporation.

Till hennes intressen som forskare hör att utforma och utvärdera korta ­MI-interventioner som används i arbetet med riskgrupper bland tonåringar © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 21

21

2014-06-26 14.08

Författare

och vuxna. För närvarande medverkar hon i pilotstudier där man utvärderar personliga och nätbaserade korta interventioner i program för personal­ hälso­vård, rattonykterhetsprogram och ungdomsdomstolar.

Angulique Outlaw, FD, är lektor vid Department of Pediatrics vid Wayne State University School of Medicine. Hon är också ansvarig för den preventiva och uppsökande delen av programmet Horizons Project vid Children’s Hospital of Michigan, ett allsidigt och långsiktigt program för tonåringar och unga vuxna som är hiv-smittade eller i riskzonen. Hennes forskning omfattar preventionsinterventioner, hiv-riskbeteenden och hur man kan behålla ungdomar inom hiv-vården.

Ken Resnicow, FD, är professor vid Department of Health Behavior and Health Education vid University of Michigan School of Public Health. Som forskare är han intresserad av att utforma och utvärdera hälsofrämjande åtgärder för särskilda grupper, i synnerhet prevention av kroniska sjuk­ domar för afrikansk-amerikanska grupper, hälsokommunikation, att förstå relationen mellan etnicitet och hälsobeteenden, drogbruksprevention och skadereduktion samt att utbilda personal inom hälso- och sjukvården i att utföra MI-interventioner vid fetma och andra kroniska sjukdomar.

Sune Rubak, MD, FD, är avdelningsläkare på barnkliniken vid universitetssjukhuset i Skejby och docent vid den medicinska forskarutbildningen vid universitetet i Aarhus. Han har publicerat flera referentgranskade artiklar om MI i internationella tidskrifter. Han är framför allt intresserad av att utveckla MI, både teoretiskt och praktiskt, inom barn- och ungdomsområdet.

Holly Sindelar-Manning, FD, är klinisk psykolog vid Children’s Neuro­ development Center, Hasbo Children’s Hospital, Providence, Rhode Island.

Hon behandlar och ger stöd till familjerna till barn och tonåringar med utvecklingsmässiga, beteendemässiga och socioemotionella behov.

Anthony Spirito, FD, är professor i psykiatri och mänskligt beteende vid Alpert Medical School, Brown University. Han har under de senaste tolv åren bedrivit forskning på korta interventioner för drogbrukande tonåringar.

22

978-91-44-07700-0_book.indd 22

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

Författare

Donna Spruijt-Metz, FD, är lektor i preventiv medicin vid Keck School of Medicine, University of Southern California. Hon är medlem i MINT (Motiva­tional Interviewing Network of Trainers). Hennes forskningsområde är fetma bland barn och ungdom med inriktning på etiologi, behandling och prevention av fetma hos barn, särskilt i minoritetsgrupper.

L. A. R. Stein, FD, är lektor vid Department of Psychology, University of Rhode Island Social Sciences Research Center, forskningschef vid RI ­Training School och deltidslärare vid Brown University’s Department of Psychiatry and Human Behavior. Hon ägnar sig särskilt åt studiet av beteendeinterventioner, inklusive MI, för personer som har kontakt med kriminalvården och använder droger. Hon är också intresserad av hur MI kan användas vid arbete med vuxna, tonåringar och familjer, individuella och gruppbaserade behandlingar, spridning och genomförande av behandlingsmetoder för att minska riskbeteenden, organisationsförändringar och utvecklandet av bedömningsinstrument.

Janet Treasure, FD, är medlem av Royal College of Psychiatrists, Royal ­College of Physicians och Academy of Eating Disorders. Hon är ansvarig för det ätstörningsprogram som erbjuds av South London and Maudsley NHS Foundation Trust och har en akademisk tjänst vid Kings College London.

Hon har inte bara varit redaktör för fackböcker utan också skrivit flera självhjälpsböcker för personer med ätstörningar och deras omvårdnadspersoner.

Eric F. Wagner, FD, är chef för Florida International University’s Community Based Intervention Research Group och professor vid Stempel College of Public Health and Social Work vid samma universitet. Han är en inter­ nationellt erkänd expert på korta interventioner för tonåringar som använder alkohol och droger.

Denise Walker, FD, är forskningslektor vid School of Social Work, University of Washington och är en av ledarna för Innovative Programs Research Group. Hennes forskning är främst inriktad på utveckla och utvärdera interventioner för missbruk av marijuana, alkohol och droger samt för våld i nära relationer.

© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 23

23

2014-06-26 14.08

978-91-44-07700-0_book.indd 24

2014-06-26 14.08

FÖRORD TILL DEN SVENSK A UPPLAGAN

Motiverande samtal – MI är idag väletablerat och används i de flesta sammanhang när det handlar om att komma i kontakt med en människas inre motivation för att hjälpa henne till förändring på egna villkor. Den här boken handlar om att använda MI för att få lov att komma i kontakt med och i samarbete påverka unga människors vilja och motivation till förändringar som de är osäkra på eller möjligen säkra på att de helst inte vill.

Vi vet att MI ökar effekten av annan effektiv behandling bl. a. genom att bidra till stärkt motivation och engagemang när det gäller att gå in i, delta i, vara kvar i och dra nytta av olika behandlingsinsatser. Det är därför naturligt att MI prövas och tillämpas på en mängd verksamhetsfält där man trots effektiva behandlingsinsatser inte når de resultat man önskar.

Spridning av MI till nya och fler områden kräver både anpassning och metodtrogenhet. Anpassning till de speciella förutsättningar som gäller området och metodtrogenhet för att den MI som tillämpas och integreras ska hålla hög kvalité och därmed få effekt. Generellt vet vi att spridning av metoder till nya områden riskerar leda till överförenklingar samtidigt som kanske de flesta kreativa bidragen till MI:s utveckling skett just på dessa andra områden än där MI ursprungligen skapades. För att sådan kreativ utveckling av olika tillämpningar ska kunna ske krävs att utövarna kan ”SAKEN” d.v.s. är kunniga på sitt specifika område och därmed väl förtrogna med vilka särskilda hänsyn som behöver tas för att MI ska kunna bli det bidrag till mer effektiv behandling som man önskar.

Det har länge saknats en bok om tillämpning av MI med ungdomar och unga vuxna med inriktning på specifika verksamhetsfält. Med den här boken kommer nu en bred, variationsrik och samtidigt fördjupad beskrivning.

Bokens huvudförfattare och redaktörer Sylvie Naar-King och Marianne Suarez är båda psykologer och medlemmar i MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers. De har båda omfattande erfarenhet av både ”SAKEN” och av MI, av både forskning och praktiskt behandlingsarbete med ungdomar och unga människor. © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 25

25

2014-06-26 14.08

Förord till den svenska upplagan

I ett av bokens inledande och kanske viktigaste kapitel beskriver de den emotionella, kognitiva och sociala utveckling som sker under ungdomstiden, och som alla behandlingsinsatser inriktade till unga behöver anpassas till för att kunna bli hjälpsamma och få effekt.

Som bokens redaktörer har de valt att bjuda in ett stort antal medförfattare, alla med omfattande kunskap på sina verksamhetsfält, till att bidra med en konsekvent genomförd struktur i varje kapitel. Resultatet har en imponerande tydlighet och enhetlighet som underlättar för läsaren.

Varje kapitel innehåller beskrivningar av behandlingspraxis och på vilket sätt MI och delar av MI bidrar till förbättrat samarbete och ökade behandlingseffekter. Därtill redovisas både vad befintlig forskning redan visat och behovet av mer forskning för att hjälpa oss förstå mer om hur vi kan anpassa och tillämpa MI på ett sådant sätt att det blir gynnsamt för unga människor i deras utveckling. I flera av dessa kapitel redovisas amerikanska prevalensuppgifter. I den svenska översättningen har gjorts tillägg avseende uppgifter om aktuella svenska förhållanden.

Boken är värdefull inte enbart för arbete med ungdomar och unga vuxna utan också för andra som arbetar med motivation till förändring. Den respekt­ fulla anpassning som beskrivs till ungas behov av självbestämmande, tendens att reagera med protest när de utsätts för auktoritära förhållningssätt, behov av att bli lyhört och empatiskt bemötta, behov av hjälp att se och använda sina styrkor, sin motivation och sin vilja gäller för alla åldrar och särskilt när man behöver hjälp till en förändring som man tvivlar på eller tvekar inför.

Boken rekommenderas varmt både till den som önskar en introduktion och till den som önskar djupare förståelse, liksom till alla som önskar förfina sina färdigheter i att tillämpa Motiverande samtal – MI. Tack till Karin Serner, Sofia Trygg Lycke, Sara Paulsson och Barbro Holm Ivarsson som bidragit med sitt kunnande om svenska förhållanden.

Allra sist, tack till Gun Zetterström för ett lyhört och i alla detaljer noggrant översättningsarbete.

Resö i maj 2014 Christina Näsholm Psykolog Leg. psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Medlem i MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers 26

978-91-44-07700-0_book.indd 26

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

FÖRORD

Vårt arbete består till största delen av att prata med unga människor, och om det är något de har gemensamt så är det nog känsligheten för hur man talar till dem. Trots det ligger fokus i alltför många interventioner på innehållet och inte på processen, på vad man ska göra men inte på hur man ska göra det. MI handlar om hur man kan hjälpa människor att finna vägen till beteendeförändring genom att vara mycket uppmärksam på hur man talar till dem. Vilka ord kan man använda för att öka sannolikheten för att unga människor börjar tänka på förändring? Hur kan man uppmuntra till engagemang i stället för uppror? Orden måste ha sitt ursprung i en anda av respekt för individens förmåga att förändras, en respekt som unga människor ofta förmenas. Även om många aspekter av språket är kulturspecifika, har vi funnit att principerna i MI och de utmaningar man ställs inför under tonårens utveckling är anmärkningsvärt lika i olika kulturer.

Med utgångspunkt i Miller och Rollnicks ursprungliga presentation av MI (1991) har vi i den här boken funderat över hur vi själva och andra til�lämpat metoden, redogjort för den vetenskapliga evidensen och beskrivit hur MI har använts och skulle kunna användas med unga människor. Som väntat fann vi att kolleger har tillämpat MI i nya och spännande sammanhang och bestämde oss därför att be andra författare bidra i del II av boken.

När en metod ges olika tillämpningar kommer den att förnyas och anpassas på ett sätt som leder bort ifrån den ursprungliga beskrivningen av själva metoden. Det är i och för sig en sund process, men medför samtidigt en risk för att själva metoden blir alltför diffus. Vi hoppas att vi har undvikit den risken genom att hålla fast vid principerna i MI och betona att MI i grunden är ett samtal om förändring där man på ett strategiskt sätt förstärker en annan människas egen förändringsmotivation inom ramen för en respekt© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 27

27

2014-06-26 14.08

Förord

full, empatisk relation. Vi hoppas också att du kommer att titta i boken många gånger medan du lär dig att använda de grundläggande samtalsredskapen och att slå vakt om den anda och det språk som leder till ett mindre frustrerande och mer tillfredsställande samspel med unga människor.

28

978-91-44-07700-0_book.indd 28

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

K AP I T E L 3

MI-andan

Åtagande

Förändringsyttranden

Hantera motstånd

Klientcentrerade samtalsredskap

Anda

MI är inte en lista av tekniker utan snarare en metod eller ett sätt att inter­ agera med patienter. Grunden för MI är dess anda. Att lära sig tekniken utan andan är som att lära sig en sångtext utan att lära sig melodin (Miller, 2008). När man lär sig en ny sång lär man sig vanligen melodin först och sedan orden. Om man kan nynna sången är man redan halvvägs. Grunden för MI-andan är tre hörnstenar: autonomi, samarbete och framkallande.

Vi ska nu visa på vilket sätt de är relevanta i arbetet med unga människor.

MI:s hörnstenar – autonomi, samarbete och framkallande AUTONOMI

Att utveckla autonomi är en av de viktigaste uppgifterna under tonåren, och den här självständigheten i fråga om tankar, känslor och beslut är ett grundläggande mänskligt behov (Deci & Ryan, 1985). Om man som hjälpare © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 49

49

2014-06-26 14.08

Del I Handboken

oavsiktligt motarbetar behovet genom att pressa ungdomar att förändras eller genom att börja lösa problem alltför tidigt kommer de att avvisa det med kraft. Man har då framkallat motstånd i stället för förändring. MI känne­ tecknas av synsättet att en person inte kan få en annan att förändras. Om vi kunde det skulle arbetet som hjälpare vara mycket enklare, fast möjligen oetiskt. Vi skulle kunna tvinga fram en tillfällig beteendeförändring med uppmuntran eller straff, men bestående förändring kräver en inre process.

En rådgivares uppgift är inte att ta ansvar för förändringen, utan snarare att ge stöd och vägledning samtidigt som man försöker locka fram den unga personens egna idéer om förändring till och med när handlingsutrymmet är begränsat (till exempel: ”Dina föräldrar säger att du har vissa uppgifter som du ska utföra, men du kanske kan bestämma vilken tid på dagen det är bäst att göra dem”). Rådgivaren kan på så sätt erbjuda en miljö som kännetecknas av ”stödjande autonomi” genom att lyfta fram den unga personens perspektiv, genom att ge information och en meny av olika alternativ, och genom att betona det personliga valet och ansvaret (Williams, 2002).

I arbetet med tonåringar måste man naturligtvis vara lyhörd för de restriktioner som auktoritetsfigurer sätter upp (till exempel utegångsförbud) och man kanske faktiskt måste uppmuntra en sådan struktur (till exempel föräldrakontroll). Det är dock fortfarande möjligt att stödja autonomin inom dessa gränser genom att betona det personliga valet. Till exempel: ”Du kan välja att diskutera reglerna med dina föräldrar och se om det finns utrymme för kompromisser, eller du kan bestämma dig för att bryta mot reglerna och handskas med dina föräldrars reaktion.”

Om man som hjälpare oavsiktligt motarbetar det här behovet genom att pressa ungdomar att förändras eller genom att börja lösa problem alltför tidigt kommer de att avvisa det med kraft. Man har då framkallat motstånd i stället för förändring.

SAMARBETE

MI-andan är samarbetsinriktad – ett partnerskap mellan rådgivaren och klienten. Det står i motsats till styrande arbetssätt där hjälparen är experten som delar med sig av sin klokskap. MI-rådgivaren måste visserligen ofta 50

978-91-44-07700-0_book.indd 50

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

3 MI-andan

samarbeta med föräldrarna i fråga om målen när det gäller unga klienter, men det kommer inte att ske någon beteendeförändring om det inte skapas ett partnerskap mellan rådgivaren och den unga personen. Som rådgivare kan man också ställas inför ett professionellt dilemma under den här processen genom att man fångas mellan auktoritetsfigurers mål och den unga personens mål. Det är naturligtvis en parallell till den press som den unga personen känner. Utmaningen är att hjälpa honom eller henne att hitta fram till mål som kommer att tillgodose behovet av autonomi och samtidigt handskas med nödvändigheten att samverka med auktoritetsfigurer.

Rollnick, Miller och Butler (2008) beskriver den här vägledningsstilen närmare. En rådgivare hjälper människor att finna sin väg på ett säkert sätt och lösa situationer på egen hand. Precis som när en förälder följer med sitt barn till lekplatsen ska det finnas en balans mellan att hjälpa, stödja och undvika skada, samtidigt som man tillåter experimenterande och självständig problemlösning. Samarbete är således en gemensam process som inte bara ska tjäna den unga personens impulser och önskningar och inte heller enbart uppfylla hjälparens mål. Man måste vara ärlig (mot sig själv och den unga klienten) om att ens uppgift är att främja både självständigt beslutsfattande och positiva beteendeförändringar i syfte att hjälpa den unga personen att utnyttja sin potential till fullo. Om man till exempel använder ett styrande arbetssätt vid missbruksbehandling kanske man hävdar att drogfrihet är den enda lösningen, medan man vid ett samarbetsinriktat arbetssätt kan överväga att ha skadereduktion som mål om det överensstämmer med den unga personens önskan om förändring. Det kan dock vara lämpligt att rådgivaren informerar om framgångsrika metoder för drogfrihet när den unga personen är redo att lyssna.

I fallet med Jenny som beskrivs i kapitel 1 skulle man vid ett föreskrivande arbetssätt kunna beskriva exakta kalorirestriktioner eller engagera föräldrarna i att begränsa tillgången till mat. Det är dock sannolikt att båda dessa strategier kommer att misslyckas om inte den unga personen samarbetar. Omvänt är det sannolikt att de lyckas om Jenny, i samtal med rådgivaren, bestämmer sig för att hon vill gå ner i vikt genom att skära ner på kaloriintaget och be föräldrarna att hjälpa henne genom att inte köpa hem chips och läsk.

© S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 51

51

2014-06-26 14.08

Del I Handboken

FRAMK ALLANDE

I MI strävar man efter att lyfta fram och synliggöra skäl till och oro för förändring i stället för att komma med råd som ingen bett om. Det kan ibland strida mot den naturliga instinkten att ”hjälpa” den unga personen genom att rätta det man tolkar som felaktigt resonemang eller dåligt besluts­ fattande. Miller och Rollnick (2002) kallar fenomenet för rättningsreflexen, den mänskliga tendensen att rätta till saker som uppfattas som fel. Den här tendensen tar sig ofta uttryck i att man föreslår lösningar på problem och ger råd alltför tidigt, vilket hindrar unga människor från att vara aktivt engagerade i processen och i själva verket tilldelar dem en passiv roll. Rättningsreflexen hämmar utvecklandet av autonomi och kan leda till att ungdomar gör uppror.

I Jennys fall kan man känna sig starkt manad att korrigera missuppfattningar om vad som krävs för att gå ner i vikt (till exempel: ”Jag kan äta vad jag vill bara jag tränar”) utan att först ha satt sig in hur Jenny tänker och känner kring bantning och annat i sitt liv. Det kan väcka motstånd i stället för motivation, när det man eftersträvar i stället är att få Jenny att argumentera för förändring och be om information.

Framkallande är en aktiv process som gör MI till något mer än klient­ centrerad rådgivning, nämligen också till en målinriktad behandlingsmetod.

MI-samtal är inriktade på att framkalla inre motivation – det vill säga att man går in för beteenden för sin egen skull och inte på grund av yttre konsekvenser. Även om vissa beteenden aldrig kommer att styras helt av inre drivkrafter eftersom de inte är behagliga (till exempel att dra ner på sötsaker eller att ta insulin), kan en ung klient ändå internalisera motivationen att gå in för dessa beteenden genom att omvandla yttre krav till egna vär­deringar och mål. På många sätt är det målet för det motiverande samtalet. Det kan uppnås genom att rådgivaren framkallar yttranden om förändring, så att det blir den unga klienten i stället för rådgivaren som argumenterar för förändring. Även om vissa beteenden aldrig kommer att styras helt av inre drivkrafter eftersom de inte är behagliga (till exempel att dra ner på sötsaker eller att ta insulin), kan den unga personen ändå internalisera motivationen att gå in för dessa beteenden genom att omvandla yttre krav till egna värderingar och mål. På många sätt är det målet för det motiverande samtalet.

52

978-91-44-07700-0_book.indd 52

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

3 MI-andan

Att omsätta andan i praktiken De tre hörnstenar som beskrivits ovan gäller den terapeutiska hållningen, medan följande fyra MI-principer ger en bild av vad man faktiskt gör under ett samtal med en ung person: uttrycker empati, synliggör diskrepans, rullar med motstånd, stödjer tilltron till den egna förmågan. Senare kapitel kommer att handla om hur de här principerna omsätts i praktiken.

UT TRYCK A EMPATI

Tonåren är en period när ungdomar frigör sig från sina föräldrar, när relationer till andra är baserade mer på egna idéer och beslut än på vad familjemedlemmar eller auktoritetsfigurer tycker och tänker. Tonåringar upplever ofta att föräldrarna inte förstår och accepterar dem, och kommunikationen med föräldrarna kan försämras. Särskilt yngre tonåringar kan känna att de bara är villkorligt älskade, att kärleken är beroende av deras beteende och följsamhet med yttre krav. Men precis som vi alla vill tonåringar att någon ska förstå, lyssna och tro att de har något av värde att komma med (Rice & Dolgin, 2008). Det är alltså särskilt viktigt att man som hjälpare visar empati och accepterande under MI-samtal.

Att visa empati har länge betraktats som en central komponent i många olika typer av psykoterapi, både för skapandet av en terapeutisk allians och för dess terapeutiska effekt som en intervention för att lindra klientens lidande. När man tillhandahåller en trygg och varm interpersonell kontext bidrar man till skapandet av inre motivation. Som exempel kan nämnas att barn som upplever sina lärare som kalla och ointresserade har sämre inre motivation (Deci & Ryan, 1985). MI beskriver sätt att uttrycka empati till och med inom de snäva ramar som skapas av ungdomars fåordighet.

SYNLIGGÖRA DISKREPANS

Det är troligare att det sker en beteendeförändring när det nya beteendet visar sig överensstämma med ungdomarnas egna värderingar och mål. När en klient helt enkelt accepterar andras yttre krav och regler men inte tror på dem, kan beteendeförändringar ske till följd av hot, skuldkänslor eller skam. Men beteendeförändringar som beror på yttre faktorer är mindre © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 53

53

2014-06-26 14.08

Del I Handboken

stabila och varaktiga än förändringar som beror på inre krafter. Hjälparen kan således främja beteendeförändring genom att framkalla, reflektera och till och med förstora diskrepansen mellan ungdomars värderingar och mål och deras aktuella beteende. Synliggörandet av den här diskrepansen kan få dem att fundera över och möjligen förändra sitt beteende för att få det att gå ihop med de egna värderingarna. För en ung person som till exempel sätter stort värde på personligt oberoende kan en diskussion som handlar om hur användning av droger ökar beroendet (av drogen, av langaren, av andra för att få pengar) leda till att den inre motivationen att undvika droger blir större.

Vid synliggörandet av diskrepans är det av största vikt att rådgivaren fokuserar på den unga personens beteende och värderingar, inte sina egna värderingar eller sociala normer. Klientens värderingar och mål kan vara yttre (till exempel att ha en flickvän), kortsiktiga (till exempel att vilja gå på fest på fredag kväll) eller orealistiska (till exempel att vilja bli rapstjärna), men alla värderingar och mål kan utnyttjas för att stärka motivationen att förändras. Jenny kanske till exempel är motiverad att gå ner i vikt bara för att bli snygg i andras ögon och inte med tanke på sin egen hälsa. Om man inte håller med om den värderingen (det vill säga att gå ner i vikt för att man tänker på sitt utseende snarare än på sin hälsa), kan det vara frestande att försöka övertyga klienten om att det är ”väldigt viktigt också för din hälsa att du går ner i vikt”. Men det kan få till följd att den unga personen argumenterar emot ens råd. Om man i stället håller inne med sina egna värderande omdömen och använder den unga personens värderingar för att synliggöra diskrepans (till exempel: ”Jag ska börja träna så att jag kommer i den här klänningen”) är en beteendeförändring mer sannolik (se kapitel 6).

RULLA MED MOTSTÅND

I MI betraktas motstånd som en interpersonell process och bemöts med att man klargör den unga personens uppfattning i stället för att komma med tillrättavisningar eller tolkningar. Historiskt sett har motstånd betraktats som ett negativt tillstånd hos patienten eller till och med en egenskap. På senare år har motstånd i psykoterapi omdefinierats som en interpersonell process som påverkas av variabler hos både klienten och terapeuten (Engle & Arkowitz, 2006; Freeman & McCloskey, 2001). Människor reagerar ofta med negativa känslor (det vill säga psykologisk reaktans) när de upplever det som att deras 54

978-91-44-07700-0_book.indd 54

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

3 MI-andan

personliga frihet begränsas eller kontrolleras (Brehm, 1966). Hos tonåringar kan de här negativa känslorna ta sig uttryck i regelrätt uppror. Med tanke på hur viktigt det är för ungdomar att bestämma över sig själva är det inte särskilt förvånande att undersökningar visat att psykologisk reaktans förekommer oftare hos unga människor (Hong, Giannakapoulos, Laing & Williams, 1994) och kanske särskilt när de inte har kommit till behandling självmant.

När man som rådgivare upplever motstånd i relationen eller när man hör yttranden som leder bort från förändring eller för bibehållande av status quo (vilket vi senare kommer att kalla ”bevarandeyttranden”, det vill säga motsatsen till ”förändringsyttranden”) föreslår vi strategin stoppa, släppa och rulla. Att ”stoppa” syftar på att man ska stanna upp och bedöma situationen. Några frågor man kan ställa sig är: Fokuserar den unga personen på skäl att inte förändras?

Klandrar han eller hon andra i stället för att gå in för att själv ta ansvar? I så fall ska man som rådgivare ”släppa” sitt nuvarande arbetssätt och pröva något annat. Om man just är i färd med att argumentera för förändring – så är det bara att släppa! Om den unga personen inte håller med rådgivaren om skälen att inte förändras – så är det bara att släppa! Därefter kan man behöva ”rulla” med motståndet, eftersom det är nödvändigt för att få den psykologiska reaktansen och bevarandeyttrandena att avta. Syftet med att ”rulla” med motståndet är inte att argumentera för förändring utan snarare att uttrycka förståelse för den unga personens uppfattning samtidigt som man betonar det personliga valet.

I nästa kapitel beskrivs specifika redskap för reflekterande lyssnande som hjälper rådgivare att uttrycka den här förståelsen till sina unga klienter.

STÖDJA TILLTRON TILL DEN EGNA FÖRMÅGAN

Miller och Rollnick (2002) konstaterar att faktisk beteendeförändring hos en klient inträffar när han eller hon ser beteendet som viktigt och känner sig i stånd att göra förändringen. Unga människor känner det ofta som att de inte lever upp till auktoritetsfigurers förväntningar. När hjälparen intar en hoppfull och optimistisk hållning till att de ska lyckas förändra sitt beteende och uttrycker en ärlig tro på deras förmåga att göra det, känner de sig sannolikt mer kompetenta och därmed blir en beteendeförändring också mer sannolik. En tonåring kan till exempel erkänna att marijuanabruk är ett problem, men kommer ändå inte att sätta upp avhållsamhet eller minskat bruk som mål om han eller hon inte tror på möjligheten att lyckas. Det handlar alltså om tilltron till den egna förmågan © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 55

55

2014-06-26 14.08

Del I Handboken

att klara av specifika situationer (till exempel: ”Jag kan klara att låta bli alkohol under veckan”) och specifika uppgifter (till exempel: ”Jag kan klara av att ta mitt insulin, men det är jobbigare för mig att komma ihåg att prova blodsockret”). Rådgivarens roll är att hjälpa den unga personen att hitta sin inre styrka och bygga upp tilltron till egna förmågan att förändra beteende (se avsnitten ”Bekräftelser” i kapitel 4 och ”Frågor om personliga styrkor” i kapitel 6).

Skillnader mellan MI och andra metoder Beskrivningen av MI-andan har klargjort skillnaderna mellan MI och andra arbetssätt. MI skiljer sig från mer konfrontativa metoder i att fokus ligger på individens egna skäl till förändring och inte på trycket från yttre krafter.

Men MI skiljer sig också från icke-styrande arbetssätt genom att hjälparen inte helt enkelt följer klienten dit han eller hon vill gå, utan snarare visar honom eller henne vägen till beteendeförändring. I tabell 3.1 sammanfattas skillnaderna mellan MI och andra behandlingsmetoder.

TABELL 3.1

MI jämförd med andra metoder.

Andra metoder Styrande metoder Man ser det som nödvändigt för förändring att den unga personen accepterar en diagnos.

MI: Klientcentrerad och målinriktad Man förstår att förändring kan inträffa utan att den unga personen accepterar att det handlar om ett ”problem”.

Man framhäver sin egen kunskap.

Man betonar den unga personens personliga val och ansvar.

Man ser motstånd som ”förnekande” – något som man måste konfrontera personen med.

Man ser motstånd som en interpersonell process som påverkas av ens eget beteende.

Man hanterar motstånd med att tolka eller rätta.

Man hanterar motstånd med reflektion för att klargöra den unga personens uppfattning.

Icke-styrande metoder Den unga personen bestämmer samtalets innehåll och riktning.

Man vägleder systematiskt på ett sätt som syftar till att framkalla motivation för förändring.

Man undviker att komma med råd och feedback.

Man ger råd och feedback när det är lämpligt och med klientens tillåtelse.

Man använder empatisk reflektion förbehållslöst.

Man använder empatisk reflektion selektivt för att bygga upp motivation för förändring.

56

978-91-44-07700-0_book.indd 56

© S t uden t li t t e r at u r

2014-06-26 14.08

3 MI-andan

Att demonstrera MI-andan vid första samtalet INLEDANDE KOMMENTAR

Det första hjälparen säger till en ung person ska präglas av MI-andan. Det viktiga är att förmedla att man kommer att stödja hans eller hennes önskningar om förändring (vägledning) snarare än att styra vilka förändringar som ska göras. Som en förberedelse för samtalet kan man till exempel säga: ”Vårt samtal i dag kommer kanske att skilja sig från samtal du haft med andra. Jag är inte här för att tala om för dig vad du ska förändra eller hur, utan snarare för att ta reda på hur ditt liv ser ut just nu och hjälpa dig att göra de förändringar som du bestämmer dig för att du vill göra.” Med en inledande kommentar av den här typen kan man mer eftertryckligt ställa sig på den unga personens sida och möjligen uppfattas som någon som är annorlunda än andra auktoritetsgestalter i hans eller hennes liv.

I likhet med vuxna som blivit dömda till behandling kommer ungdomar vanligen inte av egen vilja och kan uppleva mycket i sitt liv som begränsande. Att förklara hur MI-samtal går till är således ännu viktigare med de här grupperna.

Tips: Möta misstro genom att betona det personliga valet

En möjlig reaktion om man använder en sådan inledningsstrategi är misstro, särskilt när den unga klienten har problem med auktoriteter. Han eller hon kan fortsätta att bunta ihop dig med andra auktoritetsfigurer med kommentarer som: ”Jag vet att du måste göra ditt jobb och få mig att sluta använda droger”, eller: ”Du måste få mig att följa övervakningsreglerna.” Så hur man reagerar på misstro är viktigt och kan bestämma samtalets förlopp. I stället­ för att ta sådana yttranden personligt eller försöka förklara syftet med behandlingen, bör man ge ett ärligt och rättframt svar som gör det möjligt för den unga klienten att ta ansvar för sitt beslut att delta i samtalet (eller inte). Till exempel: ”Jag kan inte förändra det som hänt och som fått andra att tro att du behöver komma hit, men jag kan hjälpa dig att undersöka vad som händer i ditt liv och hur du bestämmer dig för att hantera det.” Man kan också be om ett förtydligande för att bättre förstå den unga personens uppfattning. Till exempel: ”Du förväntar dig att människor ska få dig att göra saker. Berätta mer för mig om det.” © S t uden t li t t e r at u r

978-91-44-07700-0_book.indd 57

57

2014-06-26 14.08

När ungdomar verkligen är motiverade att nå ett mål har de en energi, intensitet och förändringskapacitet som är svåröverträffad.

Motivationen är nyckeln till förändring.

Motiverande samtal – MI med tonåringar och unga vuxna beskriver hur man har framgångsrika samtal med ungdomar när man vill påverka deras beteende i något avseende. Det kan exempelvis handla om att få dem att undvika droger och alkohol, sluta röka eller att klara sitt skolarbete.

Bokens första del beskriver de olika momenten och begreppen i metoden MI, med särskild betoning på hur man använder den med tonåringar och unga vuxna inom exempelvis skola, hälsooch sjukvård och socialtjänst. Den andra delen ger utförliga exempel på hur MI tillämpas i konkreta situationer som när det gäller missbruk, ätstörningar och skolproblem. I den avslutande tredje delen ges exempel på etiska frågeställningar och förslag till fortsatt övning i metoden.

Boken vänder sig till studenter och yrkesverksamma inom psykologi och beteendevetenskap, socialt arbete, hälso- och sjukvård samt skola.

Art.nr 35867

| MOTIVERANDE SAMTAL – MI MED TONÅRINGAR OCH UNGA VUXNA

MOTIVERANDE SAMTAL – MI MED TONÅRINGAR OCH UNGA VUXNA

Naar-King Suarez

Sylvie Naar-King är barnpsykolog och docent i barn- och ungdomspsykiatri vid Wayne State University.

Mariann Suarez är chef och lektor i barn- och ungdomspsykologi vid University of South Florida College of Medicine.

Båda är medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers – MINT.

MOTIVERANDE SAMTAL – MI MED TONÅRINGAR OCH UNGA VUXNA Sylvie Naar-King Mariann Suarez

ISBN 978-91-44-07700-0

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07700-0_Cover.indd 1

9 789144 077000

2014-06-24 15:01