Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen Ingrid Hultenheim Klintberg
Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen och Ingrid Hultenheim Klintberg är sjukgymnaster specialiserade på axelskador, kliniskt verksamma på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. De har forskat om sjukgymnastik efter operation vid subakromiell smärta, och Ingrid disputerade i ämnet 2010. Båda har över 20 års erfarenhet av rehabilitering av patienter med traumatiska skador och patienter med överbelastningsskador i axeln.
Axeln
Funktionsanalys och sjukgymnastik
| Axeln – funktionsanalys och sjukgymnastik
Axeln – funktionsanalys och sjukgymnastik ger på ett snabbt och enkelt sätt en grundlig vägledning i hur patienter med axelskador kan undersökas och behandlas. Den ger också en beskrivning av den friska axelns funktion, olika funktionsnedsättningar och behandling utifrån ett brett perspektiv. De vanligaste frakturerna och skadorna hos både yngre och äldre patienter tas upp. Boken innehåller följande sex kapitel: • • • • • •
Skuldrans funktionella anatomi Undersökning Funktionsnedsättning i skuldran Utvärdering Övningsbank Manuella behandlingstekniker
Ett stort antal fotografier i boken gör beskrivningarna tydliga, och ger i kapitlet Övningsbank inspiration till variationsrik träning från tidigt till sent stadium. Vid varje diagnos finns kommentarer ur ortopedens perspektiv skrivna av Jòn Karlsson, professor i ortopedi och idrottstraumatologi. Axeln – funktionsanalys och sjukgymnastik riktar sig till sjukgymnaster och sjukgymnaststudenter, samt till läkare som är intresserade av diagnostik och behandling av axelskador.
Art.nr 34261
Axeln
Funktionsanalys och sjukgymnastik
Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen Ingrid Hultenheim Klintberg
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07200-5_01_cover 170.indd 1
2013-02-15 14.27
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 34261 ISBN 978-91-44-07200-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Tommy Holl Layout & sättning: Blå Huset Foton: Tommy Holl Illustrationer: Annette Dahlström Printed by Specialtrykkeriet A/S, Denmark 2013
978-91-44-07200-5_01_book.indd 2
2013-02-19 09.47
Innehåll
Förord 5 Författarpresentationer 7 K A PI T EL 1 Axelns funktionella anatomi 9
Hållning 10 Bålstabilitet 11 Skapulas betydelse 12 Rotatorkuffens betydelse 12 Sternoklavikularleden 13 Akromioklavikularleden 13 Subakromiella rummet 13 Glenohumeralleden 14 Skapulothorakala övergången 15 Glenohumeralledens muskler 15 Skapulas muskler 17 Skuldrans rörelser 19 Referenser och förslag på fördjupande litteratur 26 K A PI T EL 2 Undersökning 27
Anamnes 27 Inspektion 29 Rörelseomfång 30 Palpation 44 Muskelfunktion 47 Specifika tester 60 Referenser och förslag på fördjupande litteratur 73 K A PI T EL 3 Funktionsnedsättning i skuldran 75
Sjukgymnastik vid subakromiell smärta 76 Artros i axelleden 98
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 3
3
2013-02-19 09.47
Innehåll
Sjukgymnastik vid collum chirurgicumfraktur 100 Klavikelfraktur 112 Sjukgymnastik vid instabilitet 113 Sjukgymnastik vid frusen skuldra 143 Sjukgymnastik vid ”diabetesaxel” 154 Sjukgymnastik vid vingskapula på grund av nervskada 154 Referenser och förslag på fördjupande litteratur 156 K A PI T EL 4 Utvärdering 159
Smärta 159 Rörlighet 160 Styrka 160 Instrument som utvärderar funktion 161 Utvärderingsinstrument som utvärderar hälsorelaterad livskvalitet 162 Rörelsemönster 163 Måluppfyllelse 163 Referenser och förslag på fördjupande litteratur 164 K A PI T EL 5 Övningsbank 165
Dosering av träning 165 Cirkulationsökande övningar, lokala och generella 166 Rörlighetsövningar 173 Muskelträning 193 K A PI T EL 6 Manuella behandlingstekniker 249
Töjning av muskler 250 Traktion 255 Töjning av ledkapsel 256 Mobilisering av skapula 261 Passivt manuellt rörelseuttag 263 Massage 266 Tejpning 267 Referenser och förslag på fördjupande litteratur 268
Sakregister 269
4
978-91-44-07200-5_01_book.indd 4
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
2013-02-19 09.47
FÖRORD
Det är en positiv utmaning att som sjukgymnast behandla patienter med funktionsnedsättning i axel- och skulderregionen. Ju mer man lär sig desto större utmaning och desto roligare blir det. Vi vill här beskriva rehabilitering av axelskador på ett övergripande men också ingående sätt, med stort fokus på kvalitet i utförandet av träningen. I boken beskrivs axelns funktionella anatomi, undersökningsteknik och förslag på behandling från ett tidigt skede fram tills dess att patienten är färdigrehabiliterad. I boken får du detaljerade beskrivningar av övningar, när du ska välja dem och deras syfte. Du får också ingående instruktioner om hur träning och behandling kan läggas upp. Vi har haft mycket god hjälp av Annette Dahlström som har ritat de tydliga illustrationerna, professor Jòn Karlsson som har skrivit texterna till ”Ortopedens ruta” och Tommy Holl som med professionell erfarenhet tog fotografierna. Vår förhoppning är att boken ska bidra till känslan av att det är roligt och intressant att ta hand om personer med axelskador. Vi hoppas att den kan inspirera till nya tankar, som leder till att fler vill fördjupa sig ytterligare och att vi därmed får ny spännande kunskap. Boken kan användas vid undervisning såväl på grundnivå som på mer avancerad nivå. Den kan också användas som en uppslagsbok av sjukgymnaster och läkare i det dagliga kliniska arbetet. Lerum januari 2013 Ingrid Hultenheim Klintberg Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 5
5
2013-02-19 09.47
978-91-44-07200-5_01_book.indd 6
2013-02-19 09.47
Författarpresentationer
Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen och Ingrid Hultenheim Klintberg är legitimerade sjukgymnaster som är kliniskt verksamma på sjukgymnastiken Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Båda har över 20 års erfarenhet av rehabilitering av patienter med akuta traumatiska skador och patienter med överbelastningsskador. Författarna har specialiserat sig på axelskador. De har drivit gemensamma forskningsprojekt angående postoperativ rehabilitering av patienter med subakromiell smärta. Dessa projekt låg till grund för Ingrids doktorsavhandling Physiotherapy in patients with subacromial pain, 2010. Deras kunskaper inom området har gjort att de anlitas som föreläsare för sjukgymnaster, sjukgymnaststudenter och läkare. Båda har stort engagemang och intresse för att förbättra det vardagliga, kliniska omhänder tagandet av patienter med axelskador.
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 7
7
2013-02-19 09.47
978-91-44-07200-5_01_book.indd 8
2013-02-19 09.47
K apit e l 2
Undersökning
Din undersökning av patienten ska ge dig den information du behöver för att ge din patient en så verksam behandling som möjligt. Ditt första möte med patienten syftar också till att bygga upp ett förtroende mellan dig och din patient. Det är också av värde att få en bild av hur funktionsnedsättningen påverkar patienten i vardagen. På vilket plan ligger problemet? Är skulderbesvären relaterade till rörelse- och stödjeorganen eller är smärtan i skuldran ett tecken på att din patient befinner sig i en livssituation med stress eller depression. Patienten behöver kanske ett multidisciplinärt omhändertagande. I det här kapitlet beskrivs många olika möjligheter att undersöka din patient på. Under anamnesen formas din teori om vad du misstänker att patientens funktionsnedsättning beror på. Är det t.ex. skapulas stabilisering som behöver förbättras eller är det så att patienten inte litar på hela skuldrans förmåga? Det är inte nödvändigt att använda alla delar i undersökningen på varje patient. Du kan välja att fördela de valda undersökningsmomenten på de första besöken och på så sätt fördjupa undersökningen. Använd de undersökningar som kan bekräfta din teori. Välj ut de undersökningsmetoder som fungerar bäst för att diagnosticera din patients skada och som tydliggör din patients funktionsnivå.
Anamnes Hur debuterade besvären? Var det ett trauma eller kom besvären successivt? Om besvären debuterade med ett trauma kan du utgå ifrån att en eller flera strukturer har skadats. Ju högre energi vid skadeögonblicket desto större skador bör du leta efter.
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 27
27
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Vilken riktning hade energin vid skadeögonblicket? Vilken position hade armen vid skadeögonblicket? Svaren ger dig vägledning om vilka strukturer som skadades. Det är vanligt att alla skador inte upptäcks ini tialt, utan uppmärksammas i ett senare skede av sjukgymnasten. När besvären debuterar successivt, handlar det oftast om en överbelastning. Detta beror oftast på att patienten har för låg muskulär uthållighet i kombination med för låg hållfasthet i senstrukturer, i förhållande till den belastning som axeln utsätts för. Detta gäller såväl belastning i arbete och vardagsaktiviteter som i idrott. Har patienten börjat med någon ny aktivitet som belastar axeln på ett för axeln ovant sätt? Vilka aktiviteter eller rörelser förbättrar eller försämrar symtomen? Diabetes och reumatoid artrit är exempel på sjukdomar som kan ge sämre blodcirkulation och därmed påskynda den degenerativa processen i mjukdelarna runt skuldran. Rökning försämrar cirkulationen och läkningsprocessen i senor. Stress kan påverka generell muskeltonus vilket kan ge muskelvärk. Ofta är det de muskler som höjer och drar fram skuldran som blir spända och över tid strama. Vad har patienten för arbete och fritidsaktiviteter? Vilka belastningar på skuldran innebär de? Hur ser patientens sociala situation ut?
Vid anamnes ställ följande frågor:
• Debut? Trauma – riktning, armens position, högenergi/lågenergi? • Successivt ökande smärta – utlösande faktorer? • Vad lindrar/förvärrar symtomen? • Andra sjukdomar? • Andra händelser som höjt stressnivån? • Yrke? • Fritidsaktiviteter? • Social situation?
28
978-91-44-07200-5_01_book.indd 28
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Inspektion Gör en inspektion både i vila och i rörelse. Det ger dig värdefull information om vilka undersökningar du bör gå vidare med. Passa på att inspektera hur patienten rör sig när han/hon klär av sig. Patienten måste vara avklädd på överkroppen. Titta på patienten i stående, både framifrån, bakifrån och från sidan. Notera hållning, asymmetrier och hypotrofier. Inspek tion i vila framifrån
• Titta på huvudets position, är det roterat eller lateralflekterat? • Notera skuldrornas position, är de på samma höjd? • Hypotrofi eller spända muskler t.ex. pectoralis major, övre trapezius, deltoideus och sternocleidomastoideus. • Spända magmuskler? • Låst andning? Inspek tion i vila från sidan
• Titta på huvudets position – är det protraherat? • Notera thorakal kyfos och protraherade axlar. • Notera bäckenets position – är det framåt- eller bakåttippat? • Står knäna i neutralposition eller är de översträckta? Inspek tion i vila bakifrån
• Notera skuldrornas position – är de på samma höjd? • Hur ligger belastningen på fötterna? • Hypotrofier eller spända muskler t.ex. övre trapezius, supraspinatus, infraspinatus och deltoideus? Skapulas position ska du ägna mycket uppmärksamhet åt att bedöma. Bedöm om båda skapula befinner sig på samma höjd. Är avståndet lika mellan kolumna och margo medialis och ligger margo medialis eller angulus inferior an mot bröstkorgen, lika mycket på båda sidor? Inspek tion i vila, ryggliggande
Ställ dig en bit bakom huvudändan av britsen och bedöm om skuldrorna ligger i samma höjd eller om en axel är protraherad.
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 29
29
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Inspek tion i rörelse framifrån
Om patienten har stora besvär med att utföra de rörelser du vill bedöma kan du placera en spegel framför patienten. Du ställer dig bakom patienten och kan då inspektera rörelsemönstret både framifrån och bakifrån samtidigt. Be patienten utföra en bilateral aktiv flexion och bedöm om rörelsen utförs symmetriskt. Notera eventuella kompensationer och avvikelser. Bedöm därefter bilateral elevation på samma sätt. Fundera på om kompensationerna beror på svaghet, stramhet eller smärta. Inspek tion i rörelse bakifrån
Be patienten utföra en bilateral aktiv flexion och bedöm om rörelsen utförs symmetriskt. Notera eventuella kompensationer och avvikelser. Bedöm därefter bilateral elevation på samma sätt. Fundera på om kompensationerna beror på svaghet, stramhet eller smärta. Lägg stor vikt vid att bedöma hur skapula rör sig vid flexion och elevation. Släpper margo medialis från bröstkorgsväggen? Flyttar sig skapula kranialt? Släpper angulus inferior från bröstkorgsväggen? Roterar angulus inferior ut snabbare på den skadade sidan? Roterar angulus inferior in mot kolumna? För personer som angett i anamnesen att de får sina besvär då de utsätter sina axlar för hög belastning kan det vara nödvändigt att belasta rörelsen t.ex. med hantlar för att asymmetrier och kompensationer ska framträda. Ofta framträder nedsatt skapulastabilisering tydligast då patienten sänker armarna igen.
Rörelseomfång Ak tiv rörlighet
Inled med att uppskatta aktivt rörelseomfång i axelleden i flexion, abduktion, utåtrotation och inåtrotation med axeln i 90° abduktion samt utåt rotation med axeln i adducerat läge. Uppskatta även aktiv rörlighet i armbåge, nacke och bröstkorg. Vid bedömning av varje rörelseriktning bör du notera rörelsekvalitet och hur patienten upplever rörelsen. Notera om de aktiva rörelserna utlöser några symtom såsom smärta eller obehag. Känner patienten smärta under rörelsen och i så fall var i rörelsen? Har patienten smärta under en del av rörelsen i elevation i skapulas plan eller abduktion, en så kallad painful arc? Har patienten smärta i ytterläget? Utför patienten några avvärjningsrörelser för att uppnå ett så stort rörelseomfång som möjligt? Upplever patienten andra obe30
978-91-44-07200-5_01_book.indd 30
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
hag under rörelsen eller i ytterläget, såsom en känsla av instabilitet? Fundera på om den nedsatta rörligheten beror på svaghet, stramhet eller smärta. Uppskattning av aktiv rörlighet
Instruera patienten att stå med god hållning. Be patienten utföra bilateral aktiv maximal flexion. Var uppmärksam på kompensatoriska rörelser såsom extension i ryggen och höjning av hela skuldran. Be patienten utföra bilateral aktiv maximal abduktion. Var uppmärksam på kompensatoriska rörelser såsom sidböjning av ryggen och höjning av hela skuldran. Instruera patienten i utgångspositionen 90° abduktion i axelleden och 90° flexion i armbågen. Be patienten att utföra bilateral aktiv maximal utåtrotation. Var uppmärksam på kompensatoriska rörelser såsom retraktion av skapula och extension i ryggen. Instruera patienten i utgångspositionen 90° abduktion i axelleden och 90° flexion i armbågen. Be patienten att utföra bilateral aktiv maximal inåtrotation. Var uppmärksam på kompensatoriska rörelser såsom protraktion av skapula och kyfosering av bröstryggen. Instruera patienten i utgångspositionen adducerad axel och 90° flexion i armbågen. Be patienten att utföra bilateral aktiv maximal utåtrotation. Var uppmärksam på kompensatoriska rörelser såsom retraktion av skapula och extension i armbågen. Om du upptäcker en nedsatt rörlighet, så gå vidare genom att mäta med en goniometer.
Bedömning av aktivt rörelseomfång och rörelsek valitet av flexion och abduktion.
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 31
31
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Bedömning av aktivt rörelseomfång och rörelsekvalitet av utåtrotation och inåtrotation i 90° abduktion samt utåtrotation i adducerat läge.
Funk tionell rörlighet
Hand i nacke (HIN)
Be patienten att placera båda händerna i nacken och att föra armbågarna så långt ut åt sidan som möjligt. Notera om patienten når nacken och om armbågarna når lika långt ut. Hand i rygg (HIR)
Be patienten placera båda händerna på ryggen och därefter föra dem uppåt längs med ryggraden så högt som möjligt utan att kompensera med skulderprotraktion och kyfosering av thorakalryggen. Bedöm om det är skillnad och notera till vilket spinalutskott som metakarpale III når. Mätning av ak tiv och passiv rörlighet med goniometer
Syftet med att mäta rörlighet aktivt är att få en uppfattning om patientens förmåga att utnyttja sitt passiva rörelseomfång under aktivitet. Därför måste bedömning av aktiv rörlighet utföras mot armens tyngd, det vill säga att utgångsställningen kan variera beroende på vilken rörelseriktning som utvärderas.
32
978-91-44-07200-5_01_book.indd 32
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Bedömning av funktionell rörlighet: Hand i nacke (HIN) och Hand i rygg (HIR).
Det kan vara mer tillförlitligt att vara två som mäter när man bedömer passiv rörlighet hos en patient som har smärta eller stort obehag. Då du bedömer patientens passiva rörelseomfång, värdera hur stumt det känns i ytterläget, s.k. end-feel. Mjukt end-feel talar för att rörelsenedsättningen beror på stramhet framför allt i musklerna. Det kan också bero på muskelspänning på grund av smärta eller obehag. Ett mer stumt end-feel talar för att rörelsenedsättningen beror på en stel och stram ledkapsel eller ett stopp på grund av kontakt mellan benstrukturer. Var uppmärksam på och notera om det sker en större medrörelse av skapula jämfört med den andra sidan, vid mätning av både aktiv och passiv rörlighet. Kontrollera att du behållit referenslinjerna med goniometern innan du läser av värdet. Normalvärden för aktiv rörlighet i axelleden:
Flexion 180° Abduktion 180° Elevation i skapulas plan 180° Utåtrotation med axel i 90° abduktion 90° Inåtrotation med axel i 90° abduktion 70° Utåtrotation med axel i 0° abduktion 45°
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 33
33
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Aktiv flexion
Utgångsställning: Stående eller sittande med god hållning. Instruktion: Lyft båda armarna framåt och uppåt med tummarna upp. Lyft så högt du kan, stanna när skuldran vill börja lyfta sig. Referenspunkter: Rotationscentrum på goniometern placeras på lateralsidan av humerushuvudet, ungefär 2,5 cm distalt om den laterala kanten av akromion. Goniometerarmen med gradskivan placeras parallellt med bålens medellinje. Den rörliga goniometer armen placeras parallellt med humerus längdriktning. Notera: Smärta under rörelsen och i rörelsens ytterläge. Medrörelse i skapula.
34
978-91-44-07200-5_01_book.indd 34
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
2013-02-19 09.47
2 Undersökning
Passiv flexion
Utgångsställning: Ryggliggande, helst utan huvudkudde. Utförande: Lyft patientens arm framåt och uppåt med tummen upp till maximal flexion. Referenspunkter: Rotationscentrum på goniometern placeras på lateralsidan av humerushuvudet, ungefär 2,5 cm distalt om den laterala kanten av akromion. Goniometerarmen med gradskivan placeras parallellt med bålens medellinje. Den rörliga goniometer armen placeras parallellt med humerus längdriktning. Notera: End-feel. Smärta i ytterläge. Medrörelse i skapula.
© f ö r fat ta r na o c h S t u d e n t l i t t e r at u r
978-91-44-07200-5_01_book.indd 35
35
2013-02-19 09.47
Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen Ingrid Hultenheim Klintberg
Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen och Ingrid Hultenheim Klintberg är sjukgymnaster specialiserade på axelskador, kliniskt verksamma på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. De har forskat om sjukgymnastik efter operation vid subakromiell smärta, och Ingrid disputerade i ämnet 2010. Båda har över 20 års erfarenhet av rehabilitering av patienter med traumatiska skador och patienter med överbelastningsskador i axeln.
Axeln
Funktionsanalys och sjukgymnastik
| Axeln – funktionsanalys och sjukgymnastik
Axeln – funktionsanalys och sjukgymnastik ger på ett snabbt och enkelt sätt en grundlig vägledning i hur patienter med axelskador kan undersökas och behandlas. Den ger också en beskrivning av den friska axelns funktion, olika funktionsnedsättningar och behandling utifrån ett brett perspektiv. De vanligaste frakturerna och skadorna hos både yngre och äldre patienter tas upp. Boken innehåller följande sex kapitel: • • • • • •
Skuldrans funktionella anatomi Undersökning Funktionsnedsättning i skuldran Utvärdering Övningsbank Manuella behandlingstekniker
Ett stort antal fotografier i boken gör beskrivningarna tydliga, och ger i kapitlet Övningsbank inspiration till variationsrik träning från tidigt till sent stadium. Vid varje diagnos finns kommentarer ur ortopedens perspektiv skrivna av Jòn Karlsson, professor i ortopedi och idrottstraumatologi. Axeln – funktionsanalys och sjukgymnastik riktar sig till sjukgymnaster och sjukgymnaststudenter, samt till läkare som är intresserade av diagnostik och behandling av axelskador.
Art.nr 34261
Axeln
Funktionsanalys och sjukgymnastik
Ann-Christine Gunnarsson Holzhausen Ingrid Hultenheim Klintberg
www.studentlitteratur.se
978-91-44-07200-5_01_cover 170.indd 1
2013-02-15 14.27