9789147103201

1

5

6

7

110 55 100 50

–30° 90 45

–90° –60° aVL ±180°

±0°

I

80 40

–aVR

YLVA LIND LARS LIND

III +120°

+30°

aVF +90°

+60°

70 35

Med boken följer en EKG-linjal, och på pärmens insidor finns dels en praktisk checklista för att underlätta EKG-tolkningen och dels ett HLR-schema.

9

200 170 150 140 130 120 100 90 80 75 70 65 60

BOKEN

Ur innehållet: • basal EKG-fysiologi • arytmier • retledningshinder • kranskärlssjukdom • pacemaker • pediatriskt EKG.

8

300 250 150

EKG-

1. Rytm: regelbunden/oregelbunden, frekvens (50–100 slag/minut).

2. P-våg: form, amplitud, duration, fladder/flimmervågor.

3. Fokus: sinusrytm, ektopisk rytm, extraslag.

4. PQ-intervall: duration (0,12–0,22 s).

5. QRS-kompex: amplitud (< 35 mV), duration (< 0,12 s), R-vågsprogression, Q-våg (< 0,04 s bredd).

6. Elaxel: vänster/höger/normalställd (–30 till +90 grader).

7. ST-sträcka: form, sänkning (< 1 mm), höjning (V2–3 < 2 mm över baslinjen, övriga < 1 mm).

8. T-våg: form, amplitud.

9. QT-intervall: duration (0,30–0,44 s).

10. Eventuell U-våg.

YLVA LIND LARS LIND

Lars Lind är professor i medicin med lång erfarenhet av forskning om hjärt–kärlsjukdomar. Han har tidigare bland annat skrivit boken Akutmedicin.

4

400 200

tolka EKG på kliniken och fokuserar på att läsaren snabbt och enkelt ska lära sig att tolka ett EKG. Typiska patientfall har tagits med inom de olika avsnitten, och boken har ett stort antal färgillustrationer av både EKG-registreringar och hjärtats elektrofysiologi.

EKG-boken vänder sig till läkare, sjuksköterskor och ambulanspersonal och är lämplig som lärobok vid utbildningar inom dessa områden.

Ylva Lind är AT-läkare och initiativtagare till denna bok. Ylva har även gjort bokens samtliga illustrationer.

3

EKG – 10 viktiga punkter att komma ihåg (inklusive normalvärden)

EKG-BOKEN

EKG-BOKEN är en praktisk handbok för att kunna

Båda författarna är verksamma vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

2

cm

3× RR 50 mm/s 25 mm/s

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Här kan du öva på instuderingsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial. Läs mer i boken och på www.liber.se/elabbet.

R-våg

60 30

STsträcka

P-våg

T-våg U-våg

Best.nr 47-09414-1 50 25

Tryck.nr 47-09414-1-01 Q-våg S-våg QRSduration PQ-tid

QT-tid

45 12,5

Omslag EKG-boken.indd 1

10-10-15 09.19.55

10

ISBN 978-91-47-09414-1 © 2010 Författarna och Liber AB Förläggare: Bengt Fundin Textredaktör: Eva Sundmyr Projektledare: Bengt Fundin Illustrationer: Ylva Lind Grafisk form och omslag: Nette Lövgren Ombrytning: Thomson Digital Produktion: Jürgen Borchert Första upplagan 2

Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2011

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm. tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 2

10-10-15 09.04.27

EKG-BOKEN

Ylva Lind Lars Lind

Liber

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 3

10-10-15 09.04.27

INNEHÅLL

Förord 7

1. BASKUNSKAPER

9

Basal anatomi och fysiologi Hjärtcykeln

10

13

Elektrisk aktivitet

18

Att koppla ett vanligt 12-avlednings-EKG

23

Hjärtats elektriska axel och normal R-vågsprogression

2. CHECKLISTA 3. RYTM

29

35

Vad är en arytmi?

35

Vad är en sinusarytmi?

Sinusrytm

37

37

Sinusbradykardi Sinustakykardi

40 42

Sinushämning och -arrest

44

Sjuk sinusknuta och brady-taky syndrom Vad är en supraventrikulär arytmi?

Förmaksflimmer Förmaksfl adder

50

53 58

Vad är en supraventrikulär takykardi (SVT)?

Supraventrikulär takykardi, SVT Vad är en nodal rytm?

Nodalrytm

47

50

Supraventrikulära extraslag, SVES

63

63

80

81

Vad är en ventrikulär rytm?

83

Ventrikulära extraslag, VES Ventrikuär takykardi, VT (Ideo-)ventrikulär rytm Ventrikelflimmer, VF Asystoli

27

83

88 96

98

101

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 4

10-10-15 09.04.27

INNEHÅLL

4. RETLEDNINGSHINDER Vad är ett block?

107

107

Sinoartriellt block, SA-block

108

Atrioventrikulärt block, AV-block Skänkelblock Fascikelblock

111

119 125

Bifascikulärt och trifascikulärtblock

130

5. ISCHEMISK KRANSKÄRLSSJUKDOM Hur uppstår ischemisk kranskärlssjukdom?

133

133

Akut kranskärlssjukdom (akuta koronara syndrom)

134

Stabil kranskärlssjukdom (angina pectoris) 150

6. ÖVRIGA TILLSTÅND SOM PÅVERKAR EKG-BILDEN 157 Vänsterkammarhypertrofi 158 Lungemboli med akut högerkammarbelastning

161

Takotsubo-kardiomyopati/broken heart syndrome Akut perimyokardit Atlethjärtat Hypotermi

164

166

169 171

Långt QT-syndrom (LQTS)

173

Elektrolytrubbningar

176

Läkemedelseffekter

184

7. PACEMAKER

189

8. PEDIATRISKT EKG 9. KOMPLEXA FALL

195 205

Litteratur 219 Register

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 5

220

10-10-15 09.04.27

Vad V d är ä eLabbet?

L bb ? eLabbet är en tjänst som hjälper dig ig att tillämpa bokens innehåll och klara kurs kursen rseen under bättre. Tjänsten är tillgänglig unde der 12 månader efter att du har aktiverat den..

et?

gor frå s g e in der . er stu svar åll : r n i o h et åg ktiva dina ne n du igh sfr öjl d in bet ka ering interaback på m a ig d s V Lab . stu finn feed er d slut g e På å in pitel lbar nin dier g a be p p ka ede na äm tu egn till e falls atta Trä varje r om k u f s l å i l Ti du f nd kt rad ch pra riente lem o ling. r ka e där å t p s p b ste er. na etso pro rkop l kap skap Trä kligh sera t åte s ria n r n r y ate l. pe va ku a ku Ve anal ekva a m k i n d us ria di kt ns att får a on ate ku era era h b usm Du ina av int troll c d o t s- h bon ta lp kon ge ing Tes d hjä och an et pn ips oc e a u m r j M ete t ne abb örd länk vf rep on r.se/el b l a läs-, e a le d s ga ww.lib oken. sten til a Ta r finn n b ä g ä H rl å w ed jän län /fö bbet p ljer m get är t du för r. a r a e ö n n e L tiv verar e som f nnema fter ka månad er g k e A akti kod m an 2 sa abo Där r 1 m rat ader. 6 elle Du d den u lä onne e d v i b n r t n a a e k å me k t g t u a 12 m t und be ntli rd e lab t befi Nä glig i ang e / et se gän nnem er. ya .lib , förn nytt. abo w t ww be ett På eLab tälla s m o r be elle

b Lab

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 6

10-10-15 09.04.27

Förord Detta är en praktisk handbok för att kunna tolka EKG på kliniken.

Den har ingen ambition att vara heltäckande i de bakomliggande förklaringarna till hur EKG fungerar utan fokuserar på att läsaren lätt och rätt ska lära sig att tolka ett EKG. För att göra boken mer levande har typiska fall tagits med inom de olika avsnitten. Med boken medföljer möjlighet att logga in på en hemsida där läsaren interaktivt får testa sina kunskaper och lära sig mer.

Med boken följder även en EKG-linjal, och på pärmens insida sitter en praktisk checklista (framtill) för att underlätta EKG-tolkningen samt ett HLR-schema (baktill).

Vi vill tacka Hans Lind för bildredigering, Stefan Lönnerholm, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala för genomläsning av arytmikapitlen, Inger Ekman, Elisabeth Forsström, Helena Ideberg, Zahraa Mahdi, Elin Eriksson och Sofia Kjellström för konstruktiv kritik, Rickard E Sjöberg för uppmuntran samt Monica Lind för tålamod och omtanke.

Vi hoppas att du får mycket nytta och glädje av denna bok!

Uppsala i augusti 2009 Ylva Lind, Lars Lind

7

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 7

10-10-15 09.04.29

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 8

10-10-15 09.04.31

1 BASKUNSKAPER

Det finns fyra anledningar till varför EKG är ett populärt hjälpmedel.

Det D är riskfritt D ger inget patientobehag D går snabbt att genomföra D ger mycket information.

Tips: Gå direkt till kapitel 2 om du vill sätta i gång att tolka ett EKG som du redan har i handen.

9

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 9

10-10-15 09.04.31

1

BASKUNSKAPER

Basal anatomi och fysiologi Hjärtat ligger bakom sternum förskjutet till vänster. Se figur 1.1.

Det vilar på diafragman. Vänster kammare, som är störst och har den kraftigaste muskelmassan, ligger längst lateralt. Förmaken är dorsalt belägna och höger kammare ligger mest ventralt.

FIGUR 1.1. Hjärtats lokalisation i torax.

Hjärtat fungerar som två parallella pumpar. Vänstersidans uppgift är att föra det syresatta blodet som kommer från lungvenerna förbi vänster förmak, mitralisklaffen (segelklaff) via vänster kammare och sedan ut genom aortaklaffen (fickklaff) till aorta och vidare ut i systemkretsloppet.

Högersidans uppgift är att forsla det syrefattiga blodet från kroppen och vena cava via höger förmak, trikuspidalis (segelklaff) och via höger kammare ut genom pulmonalisklaffen (fickklaff) till lungkretsloppet för att det åter ska bli syresatt. Se figur 1.2.

För att detta ska ske optimalt behövs ett bra elektriskt system som bestämmer när hjärtats olika hålrum, förmak (atrier) och kammare (ventriklar) ska kontrahera sig. Se figur 1.2. Elektriska impulser utlöses normalt i sinusknutan i höger förmak och passerar vidare genom retledningssystemet via AV-knutan, His’ bunt och vidare ut i skänklarna och grenar sig till slut i purkinjefibrer i kamrarna. Se figur 1.3. Vänster skänkel grenar upp sig i främre och bakre fascikeln, varav den bakre inte är illustrerad på bilden nedan (se kapitel 4, figur 4.9).

10

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 10

10-10-15 09.04.31

BASKUNSKAPER

1

Aorta Truncus pulmonalis Vena cava superior Lungven Höger förmak Pulmonalisklaffen

Vänster förmak Mitralisklaffen Aortaklaffen

Trikuspidalisklaffen Vena cava inferior

Vänster kammare

FIGUR 1.2. Blodflödet i hjärtats högra (blått) respektive vänstra (rött) sida.

Sinusknuta

AV-knuta Höger skänkel

His’ bunt Vänster skänkel

Purkinjefiber Purkinjefiber

FIGUR 1.3. Hjärtats retledningssystem.

11

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 11

10-10-15 09.04.31

1

BASKUNSKAPER

Vågor och tidsintervall som ses på EKG D D D D D D D D

P-vågen: förmakens depolarisation.

PQ-sträckan: fördröjningen i AV-knutan/-noden.

PQ-tiden: tiden innan depolarisationen nått kamrarna.

QRS-komplexet: kamrarnas depolarisation.

ST-sträckan: fortsatt depolarisation av kamrarna, platåfas.

T-vågen: repolarisationen av kamrarna.

QT-tiden: kamrarnas repolarisation och depolarisation.

U-våg: ses eventuellt.

R-våg

STsträcka

P-våg

T-våg U-våg

Q-våg S-våg QRSduration PQ-tid

QT-tid

FIGUR 1.4. Vågor och tidsintervall som ses på EKG.

12

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 12

10-10-15 09.04.31

BASKUNSKAPER

1

Hjärtcykeln I detta avsnitt går vi igenom vad som sker elektriskt i hjärtat (markerat med ), vad som ses på EKG i avledning V5 ( ) och hjärtats fysiologi ( ). Se figur 1.5–1.9.

R P

Systole

Diastole

Systole

T EKG Q S

mHg 100

Artärtryck Kammartryck Förmakstryck

0

c Systolisk

Diastolisk fyllnad

a

ejektion

b

e

d

Fonokardiogram

1:a

2:a 3:e

4:e hjärttonen

FIGUR 1.5. Hjärtats olika faser under hjärtcykeln.

A.

B.

C.

D.

E.

FIGUR 1.6.

A. Den passiva fyllnadsfasen i diastole.

B. Förmakens kontraktion slutfyller kamrarna.

C. Isovolumetriska kontraktionsfasen med slutna hjärtrum.

D. Kamrarnas aktiva ejektionsfas.

E. Isovolumetriska relaxationsfasen.

13

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 13

10-10-15 09.04.31

1

BASKUNSKAPER

DIASTOLE

1.

Sinusknutan fyrar av en aktionspotential. Se figur 1.9 A. Inget ses på EKG:t.

Segelklaffarna mellan kamrarna och förmaken (mitralis och trikuspidalis) är öppna. Den passiva fyllnadsfasen då blodet strömmar från förmaken med högt tryck till kamrarna med lägre tryck sker.

Se figur 1.5 a och 1.6 A (E-vågen på dopplerekokardiografi, ej bild).

2.

Depolarisationsvågen sprids i höger och vänster förmak.

Se figur 1.9 B. P-vågen ses. Vågens uppförsbacke är höger förmak som depolariseras och nedförsbacken är vänster förmak som depolariseras (repolarisationen brukar inte kunna ses då den döljs av kamrarnas depolarisation).

Förmaksmuskulaturen drar ihop sig och därmed dras AV-planet mot förmaken för att kunna fylla kamrarna bättre. Segelklaffarna fungerar som årtag och tillsammans skjutsar de aktivt in blod från förmaken till kamrarna Se figur 1.5 b och 1.6 B (A-vågen på dopplerekokardiografi, ej bild).

3.

I AV-knutan sker en lätt fördröjning för att båda förmaken ska kunna hinna depolariseras och kontraheras innan den elektriska vågen går vidare till kamrarna. His’ bunt är i normalfallet det enda stället för överledning mellan förmak till kammare.

PQ-sträckan – inget händer på EKG:t.

Kammarkontraktionen ska inte ske förrän fyllnaden av kamrarna är komplett. Segelklaffarna kommer att vara öppna ända till dess att trycket i kamrarna är högre än i förmaken, vilket sker då kammarkontraktionen börjar. Den första hjärttonen hörs när segelklaffarna slår igen. Se figur 1.5, 1:a hjärttonen.

14

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 14

10-10-15 09.04.31

BASKUNSKAPER

FIGUR 1.7. Diastole, fyllnadsfas.

1

FIGUR 1.8. Systole, ejektionsfas.

SYSTOLE

4.

Efter His’ bunt sker en delning till höger och vänster skänkel.

Den vänstra skänkeln delar sig i en främre (anterior) och bakre (posterior) fascikel. Främre fascikel grenar snabbt upp sig i purkinjefibrer i vänster septum och det gör att septums vänstra sida är den del av kammarmuskulaturen som depolariseras först. Depolarisationsvågen går därifrån mot septums högra sida. Se figur 1.9 C. Q-vågen uppstår då depolarisationsvågen går från vänster sida till höger sida genom septum.

5.

Samtidigt som septum depolariseras går den elektriska vågen vidare både i den främre (anteriora) fascikeln till vänsterkammarens laterala vägg och genom den bakre (posteriora) fascikeln mot kammarens apikala del. Här grenar sig fasciklarna i purkinjefibrer och den elektriska impulsen går från cell till cell från endokardiet ut mot epikardiet. Vågen går från apex upp mot de basala kammarväggarna närmast AV-planet. Se figur 1.9 D. R-vågen bildas när kamrarna depolariseras. När depolarisationsvågen är på väg mot apex bildas R-vågens uppåtgående del, och då depolarisationen har kommit till de basala kammarväggarna går

15

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 15

10-10-15 09.04.31

1

BASKUNSKAPER

R-vågen nedåt och S-vågen bildas. QRS-komplexets bredd beror på hur lång tid det tar att depolarisera kamrarna.

Eftersom alla klaffarna är stängda ökar trycket snabbt i de slutna kamrarna. Se figur 1.5.c och 1.6 C. 6.

Depolarisationsvågen sprids via höger skänkel direkt ner till apex. Från apex sprids sedan impulserna upp mot AV-planet på båda sidorna. Endokardiet depolariseras före epikardiet.

Se figur 1.9 E. ST-sträckan bildas då kamrarna är depolariserade innan repolariseringen sker.

Ejektionsfasen börjar då kammartrycket stiger över trycket i aorta. Se figur 1.5.d. Aorta och pulmonalisklaffarna (fickklaffarna) öppnas och blodet strömmar ut i aorta och arteria pulmonalis.

AV-planet dras mot apex av kammarmuskulaturen för att trycka ut blodet ur hjärtat. Se figur 1.6 D.

7.

Repolarisationen av kamrarna börjar i epikardiet och går mot endokardiet för att kontraktionen av kammaren ska ske så effektivt som möjligt. Se figur 1.12.

T-vågen bildas av kamrarnas repolarisation. Se figur 1.9 F. Trycket sjunker i kamrarna, fickklaffarna stänger och ejektionsfasen är slut. Andra hjärttonen uppkommer då fickklaffarna stänger.

Se figur 1.5.e, 2:a hjärttonen. Nu sker den isovolumetriska relaxationsfasen, då kamrarna slappnar av med stängda hjärtrum.

Se figur 1.6 E. Denna fas kan även sägas inleda diastole.

16

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 16

10-10-15 09.04.32

BASKUNSKAPER

A.

B.

C.

D.

E.

F.

1

FIGUR 1.9. Depolarisationsvågens spridning genom hjärtat och motsvarigheten i EKG-bilden, avledning V5.

A. Sinusknutan fyrar av en impuls.

B. Förmaken depolariseras.

C. Depolarisationen har gått ner i kammaren via AV-noden.

D. Fortsatt depolarisation av kamrarna.

E. Hela kamrarna är depolariserade.

F. Repolarisation av kamrarna.

17

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 17

10-10-15 09.04.32

1

BASKUNSKAPER

Elektrisk aktivitet EKG står för elektrokardiografi och det innebär att registrera hjärtats elektriska aktivitet. Alla vågor på EKG-remsan kommer från hjärtmuskelcellernas depolarisation och repolarisation.

Hjärtcellens elektriska aktivitet En aktionspotential skapas och förloppet kallas depolarisation. Depolarisationen sprider sig sedan genom hjärtat och leder till en sammandragning av hjärtmuskeln. Se figur 1.10.

Membranpotential, D mV E 0 P O L A R I S A –70 T I –90 O N

PLATÅFAS

K+

Fas 1

Fas 2

Ca2+ Fas 3

Na+

K+

Fas 0 Tröskelvärde

Fas 4

R E P O L A R I S A T I O N

Absolut refraktärperiod Relativ

0

0,3

Tid, s

FIGUR 1.10. Aktionspotentialens olika faser (fas 0–fas 4) under en depolarisation och vilka joner som strömmar in och ut ur cellen.

18

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 18

10-10-15 09.04.32

BASKUNSKAPER

1

FAS 0 – DEPOLARISATIONSFAS

En depolarisation uppstår när den vanligtvis negativt laddade cellen öppnar sina snabba natriumkanaler och positivt laddade natriumjoner börjar strömma in. Då blir cellen lätt positivt laddad och är nu depolariserad.

FAS 1 – EXTRA DEPOLARISATION

Positivt laddade kaliumjoner och negativt laddade kloridjoner åker ut ur cellen och skapar ”hacket” innan platåfasen börjar.

FAS 2 – PLATÅFAS

För att stora delar av hjärtat ska kunna depolariseras samtidigt och kunna dra sig samman på ett kontrollerat sätt är det viktigt att muskelcellerna förblir depolariserade under en period. Kalciumjoner strömmar in i cellen från utsidan och från intracellulära strukturer som det sarkoplasmatiska retiklet, vilket leder till att den positiva laddningen uppehålls. Under denna platåfas kan ingen ny kontraktion utlösas.

FAS 3 – REPOLARISATIONSFAS

Under repolarisationsfasen öppnar sig kaliumkanaler och kaliumjonerna strömmar ut ur cellen. Då kaliumutflödet är större än inflödet av natrium och kalcium återfår cellen sin ursprungliga negativa laddning. Cellen är nu repolariserad.

FAS 4 – VILOFAS

Cellen vilar och är då negativt laddad. Natriumjoner och kalciumjoner pumpas aktivt ut ur cellen och kalium pumpas in, vilken leder till att cellen återfår en vilopotential på cirka – 90 mV.

19

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 19

10-10-15 09.04.32

1

BASKUNSKAPER

Pacemakerhierarkin Olika celler i hjärtat har olika vilopotential, det vill säga hur negativt laddade de är i vila. Alla hjärtmuskelceller har möjlighet att bli positivt laddade och komma över tröskelvärdet för att utlösa en aktionspotential och skapa en depolarisation som fortplantas genom myokardiet.

Olika celler kan dock ha olika svårt att göra det. Ju mer negativt laddade de är från början, desto svårare. Därför ser aktionspotentialen olika ut i olika delar av hjärtat. Se figur 1.11.

Sinusknutan har lättast att nå tröskelvärdet eftersom dess celler har lägst vilopotential och där läcker det spontant in flest natriumjoner.

Läckaget leder till en långsam depolarisation. Förmåga till spontan aktivitet (genom att läcka in natriumjoner) kallas automaticitet. Från ett sådant fokus sprids depolarisationen som en våg från cell till cell.

Alla celler i hjärtats retledningssystem har möjlighet till automaticitet.

Den cellgrupp som är snabbast att utlösa aktionspotentialer kommer att bestämma hjärtrytmen. Därifrån kommer begreppet pacemaker, som betyder taktgivare.

Sinusknuta

Förmak AV-nod His’ bunt Skänklar Purkinjefibrer Kamrar

R

FIGUR 1.11. Skillnader i aktions-

potential i olika delar av hjärtat.

Detta speglas i EKG:t med hjälp av olika färger.

T

P

Tid s 0

Q

S

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

20

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 20

10-10-15 09.04.32

BASKUNSKAPER

1

Pacemakerhierarki Sinusknutan: cirka 70–80 slag/minut AV-noden: cirka 40–60 slag/minut Purkinjefibrer: cirka 20–40 slag/minut Kamrarna: cirka 20 slag/minut

Hjärtmuskelns kontraktion Depolarisationen leder till en kontraktion av hjärtmuskeln genom att kalciumjonkoncentrationen ökar i muskelcellerna. Kalciumjonerna strömmar både in genom membrankanaler och från intracellulära strukturer (sarkoplasmatiska retiklet). Kalciumjonerna aktiverar proteinerna myosin och aktin och leder till en kontraktion. Efter hjärtmuskelns sammandragning tas kalcium upp igen av det sarkoplasmatiska retiklet och hjärtmuskelcellen slappnar åter av.

Den absoluta refraktärperioden är tiden då ingen ny aktionspotential kan skapas och därmed ingen ny sammandragning av hjärtat.

Natriumkanalerna är då stängda och cellen är okänslig för stimuli.

Refraktärperioden finns till för att hjärtat ska kunna fylla på sig igen samt för att blodet ska kunna komma ut i kranskärlen. Blodet kan inte passera i någon större omfattning i kranskärlen då hjärtmuskeln är kontraherad. Därför får hjärtmuskeln det mesta av sin blodförsörjning under hjärtats diastoliska fas då hjärtmuskeln är avslappnad. Efter den absoluta refraktärperioden kommer en relativ refraktärperiod som innebär att en depolarisation kan utlösas om det kommer ett tillräckligt starkt stimulus.

21

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 21

10-10-15 09.04.32

1

BASKUNSKAPER

Depolarisationen börjar i hjärtats insida (endokardiet) och stannar kvar längre där än på utsidan (epikardiet). Anledningen till detta är att hjärtkontraktionen ska ske så effektivt som möjligt under varje hjärtslag. Se figur 1.12.

Membranpotential, mV 0

–70 –90

PLATÅFAS D E P O L A R I S A T I O N

ENDOKARD

EPIKARD

Tröskelvärde

0

0,3

R E P O L A R I S A T I O N

Tid, s

FIGUR 1.12. För ökad effektivitet är hjärtmuskelns insida depolariserad längre

än utsidan.

Autonom innervation Centrum för styrningen av hjärt–kärlsystemet finns i förlängda märgen och ingår i det autonoma nervsystemet. Sympatikusstimulering leder till en ökad hjärtfrekvens. En ökad stimulering gör att sinusknutans vilopotential blir mindre negativ (läcker in fler natriumjoner) och lättare når upp till tröskelnivån för att utlösa en ny aktionspotential.

Parasympatikus innervation sker genom vagusnerven och fungerar som broms av hjärtfrekvensen. Den påverkar framför allt sinusknutan och AV-noden. Det är i första hand vagusnerven som står för den sekundsnabba regleringen av hjärtrytmen.

22

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 22

10-10-15 09.04.32

BASKUNSKAPER

1

Att koppla ett vanligt 12-avlednings-EKG Ett standard-EKG består av sex bröstavledningar och fyra extremitetsavledningar. Dessa genererar sammanlagt tolv avledningar. Bröstavledningarna (eller prekordialavledningarna som de även kallas) är numrerade 1 till 6 och benämns V1 till V6. De placeras anatomiskt på bröstkorgen likt ett pärlband från högersidan av sternum till vänster axill. Se figur 1.13.

FIGUR 1.13. Bröstavledningarnas placering.

V1 – I4 dx parasternalt.

V2 – I4 sin parasternalt.

1

2

V3 – Mellan V2 och V4.

3 4 5 6

V4 – I5 sin medioklavikulärt.

V5 – Främre axillarlinjen, i samma nivå som V4.

V6 – Mellersta axillarlinjen, i samma nivå som V4.

De fyra extremitetsavledningarnas placering sker med hjälp av färgkoder. Se figur 1.14.

aVL

aVR

FIGUR 1.14. Extremitetsavledningarnas placering.

Gul – vänster arm.

Grön – vänster ben.

Röd – höger arm.

Svart – höger ben.

Jord

aVF

MINNESRAMSA: Vigselringen skimrar i guld (gul avledning) på vänster sida, samtidigt som den gula solen (gul avledning) skiner över gräsmattan (grön avledning) och den röda solen (röd avledning) skiner över asfalten (svart avledning).

23

s001-034 EKG-Boken_FM-Ch01-Ch02.indd 23

10-10-15 09.04.32

1

5

6

7

110 55 100 50

–30° 90 45

–90° –60° aVL ±180°

±0°

I

80 40

–aVR

YLVA LIND LARS LIND

III +120°

+30°

aVF +90°

+60°

70 35

Med boken följer en EKG-linjal, och på pärmens insidor finns dels en praktisk checklista för att underlätta EKG-tolkningen och dels ett HLR-schema.

9

200 170 150 140 130 120 100 90 80 75 70 65 60

BOKEN

Ur innehållet: • basal EKG-fysiologi • arytmier • retledningshinder • kranskärlssjukdom • pacemaker • pediatriskt EKG.

8

300 250 150

EKG-

1. Rytm: regelbunden/oregelbunden, frekvens (50–100 slag/minut).

2. P-våg: form, amplitud, duration, fladder/flimmervågor.

3. Fokus: sinusrytm, ektopisk rytm, extraslag.

4. PQ-intervall: duration (0,12–0,22 s).

5. QRS-kompex: amplitud (< 35 mV), duration (< 0,12 s), R-vågsprogression, Q-våg (< 0,04 s bredd).

6. Elaxel: vänster/höger/normalställd (–30 till +90 grader).

7. ST-sträcka: form, sänkning (< 1 mm), höjning (V2–3 < 2 mm över baslinjen, övriga < 1 mm).

8. T-våg: form, amplitud.

9. QT-intervall: duration (0,30–0,44 s).

10. Eventuell U-våg.

YLVA LIND LARS LIND

Lars Lind är professor i medicin med lång erfarenhet av forskning om hjärt–kärlsjukdomar. Han har tidigare bland annat skrivit boken Akutmedicin.

4

400 200

tolka EKG på kliniken och fokuserar på att läsaren snabbt och enkelt ska lära sig att tolka ett EKG. Typiska patientfall har tagits med inom de olika avsnitten, och boken har ett stort antal färgillustrationer av både EKG-registreringar och hjärtats elektrofysiologi.

EKG-boken vänder sig till läkare, sjuksköterskor och ambulanspersonal och är lämplig som lärobok vid utbildningar inom dessa områden.

Ylva Lind är AT-läkare och initiativtagare till denna bok. Ylva har även gjort bokens samtliga illustrationer.

3

EKG – 10 viktiga punkter att komma ihåg (inklusive normalvärden)

EKG-BOKEN

EKG-BOKEN är en praktisk handbok för att kunna

Båda författarna är verksamma vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

2

cm

3× RR 50 mm/s 25 mm/s

Med boken följer eLabbet som hjälper dig att tillämpa bokens innehåll och klara kursen bättre. Här kan du öva på instuderingsfrågor och fallstudier. Du kan också göra kunskapstester och ta del av fördjupnings- och bonusmaterial. Läs mer i boken och på www.liber.se/elabbet.

R-våg

60 30

STsträcka

P-våg

T-våg U-våg

Best.nr 47-09414-1 50 25

Tryck.nr 47-09414-1-01 Q-våg S-våg QRSduration PQ-tid

QT-tid

45 12,5

Omslag EKG-boken.indd 1

10-10-15 09.19.55

10