9789144090740 by Smakprov Media AB

Praktiskt taget alla drabbas vid något tillfälle under livet av någon form av hudåkomma och det är vanligt att man söker hjälp i sjukvården för såväl akuta som kroniska tillstånd. Hudpraktikans syfte är att ge en uppdaterad vägledning och stöd i den dagliga verksamheten med symtombeskrivningar, undersöknings- och behandlingsförslag.

| Hudpraktika för allmänläkare

Hudpraktika för allmänläkare

Harry Beitner

Bokens författare är Harry Beitner, docent vid Karolinska institutet, specialist i dermato-venereologi och överläkare vid hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset. Han är, ordförande för Stockholms läns landstings läkemedelskommittés expertråd för hud- och könssjukdomar, hedersledamot av Svenskt Sårläkningssällskap och har under många år föreläst för allmänmedicinare.

HUDpraktika

för allmänläkare

Boken tar upp såväl vanliga som mindre vanliga hudsjukdomar, men innehåller även övergripande avsnitt som hudsjukdomar hos t.ex. barn och gravida, den åldrande huden, behandling av sår, läkemedelsbiverkningar, solskydd, hudbesvär som många söker för samt tips på kvalitetssäkrad dermatologi på internet. Behandlingsavsnitten har anpassats efter nationella och relevanta internationella riktlinjer samt rekommendationer i STRAMA och Stockholms läns landstings ”Kloka lista”. Inom Studentlitteraturs medicinutgivning finns en mängd böcker särskilt anpassade för allmänläkare där denna Hudpraktika ingår. Men boken lämpar sig även utmärkt för akutmottagningar och andra specialiteter inom öppen- och slutenvård. Den kan också fungera som en praktisk handbok för ST- och AT-läkare samt uppslagsbok för läkarstuderande.

Art.nr 37440

HARRY BEITNER

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09-074-0_01_cover.indd 1

2014-04-16 13:35

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37440 ISBN 978-91-44-09074-0 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock.com/Suzanne Tucker Printed by Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-09074-0_book.indd 2

2014-04-17 07.49

INNEHÅLL

Förord 11 Författarpresentation 13 Ordlista 15 K apitel 1

Hudens struktur och funktion 17

K apitel 2

Anamnes och status 19

Anamnes 19 Ärftlighet 19 Socialt 20 Tidigare sjukdomar 20 Läkemedel 20 Status 21 K apitel 3

Övriga undersökningsmetoder 23

Hudbiopsier 23 Immunhistopatologi 24 Hemostas 24 Patologremissen 25 Dermatoskopi 25

978-91-44-09074-0_book.indd 3

2014-04-17 07.49

Innehåll K apitel 4

Behandlingsprinciper 27

Lokalbehandling 28 Adstringerande medel 28 Styrkeindelning av lokala glukokortikoider 29 Ditranol 30 Tjära 31 D-vitaminanaloger 31 Retinoider (vitamin A-syror) 31 Immunmodulatorer 32 Lokala antibiotika 32 Lokalbehandling av svampar 32 Lokalbehandling av virus 33 Uppmjukande eller fuktbevarande krämer 33 Systembehandling 34 Glukokortikoid 34 Cytostatika 34 Immunmodulatorer 35 Biologiska läkemedel 35 Retinoider (vitamin A-syror) 35 Systemisk behandling av bakterier, svampar och virus 36 Antihistaminer 36 K apitel 5

Läkemedelsdermatoser 37

Fixt läkemedelsutslag 37 Ljusrelaterade reaktioner 37 Toxikodermi 38 Urtikaria 38 Erythema multiforme 38 Stevens–Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN) 39 Vaskuliter och purpura 39 Utredning och behandling 39

978-91-44-09074-0_book.indd 4

2014-04-17 07.49

Innehåll K apitel 6

Inflammatoriska hudsjukdomar 41

Eksem 41 Exogena eksem 42 Endogena eksem 42 Allergiska kontakteksem 43 Icke-allergiskt (irritativt eller traumiterativt) kontakteksem 44 Mikrobiellt eksem 46 Seborroiskt eksem 47 Intertriginösa eksem 48 Atopiskt eksem (böjveckseksem) 48 Nummulärt (myntformigt) eksem 51 Venöst eksem 51 Vesikulöst eksem 52 Tylotiskt eksem 52 Urtikaria 53 Akut urtikaria 53 Kronisk urtikaria 54 Psoriasis 55 Erytrodermi 57 Pustulosis palmoplantaris (PPP) 57 Lichen ruber planus 58 Afte 59 Pityriasis rosea 59 Akne 60 Rosacea 63 Rhinophyma 63 Perioral dermatit 64 Hidroadenitis suppurativa (svettkörtelinflammation) 64 Keratosis pilaris 65 Granulomatösa hudsjukdomar 65

978-91-44-09074-0_book.indd 5

2014-04-17 07.49

Innehåll K apitel 7

Barnens hudåkommor 67

Höstblåsor 68 Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 68 Perianal streptokockinfektion 69 Henoch–Schönleins purpura 69 Urticaria pigmentosa, mastocytom 69 K apitel 8

Hudproblem bland gravida 71

Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) 71 Herpes gestationis, graviditetspemfigoid 72 K apitel 9

Blåsdermatoser 73

Bullös pemfigoid (BP) 73 Pemfigus 74 Dermatitis herpetiformis 75 K apitel 10

Hudinfektioner 77

BAKTERIELLA HUDINFEKTIONER 78 Erysipelas (rosfeber) 78 Impetigo (svinkoppor) 79 Follikulit 79 Furunkel 80 Furunkulos 80 Karbunkel 81 Erytrasma 81 Akvariegranulom 81 VIRUSINFEKTIONER I HUDEN 82 Herpes simplex 82 Herpes zoster 83 Mollusker 83 Vårtor 84 Plana vårtor 84 Hudmanifestationer vid hivinfektion 84

978-91-44-09074-0_book.indd 6

2014-04-17 07.49

Innehåll

SVAMPINFEKTIONER 85 Fotsvamp 85 Nagelsvamp 85 Ljumsksvamp 86 Svamp på kroppen, tinea corporis 86 Hårsvamp 86 Candida (jästsvampar) 87 Pityriasis versicolor 87 K apitel 11

Infestationer 89

Fästingar 89 Skabb 90 Löss 91 K apitel 12

Nagelsjukdomar 93

Kronisk paronyki 93 Nagelsvamp 93 Psoriasis 94 Nagelskador 94 K apitel 13

Hårsjukdomar 97

”Manligt” håravfall 97 Diffust håravfall 97 Trikotillomani 98 Monilethrix 98 Fläckvis håravfall 98 För mycket hår, hypertrikos 99 K apitel 14

Fotodermatologi (ljusdermatologi) 101

Soleksem 101

978-91-44-09074-0_book.indd 7

2014-04-17 07.49

Innehåll K apitel 15

Pigmentrubbningar 105

Hypopigmenterade fläckar 105 Postinflammatoriska hyperpigmenteringar 106 Vitiligo (vitfläckssjuka) 106 Piebaldism 107 Albinism 107 Melasma och kloasma 107 K apitel 16

Godartade hudtumörer 109

Seborroiska keratoser 110 Skin tags (akrokordon, mjuka fibrom) 110 Dermatofibrom (nodulus cutaneus) 110 Keloider 111 Lipom 112 Naevus sebaceus 112 Syringom 112 Milier 112 Neurofibrom 113 Verruca vulgaris 113 BLODKÄRLSTUMÖRER 113 Hemangiom 114 PIGMENTCELLSTUMÖRER 114 Kongenitala pigmentnevi 115 Förvärvade pigmentnevi 115 K apitel 17

Elakartade tumörer 117

Basaliom (basalcellscancer) 118 Skivepitelcancer 118 Organtransplanterade patienter 119 Maligna melanom 119

978-91-44-09074-0_book.indd 8

2014-04-17 07.49

Innehåll K apitel 18

Solskydd och solskyddsmedel 121

Allmänt om solskyddsmedel 121 Solskyddsmedel och hudcancer 124 Eventuella orsaker till solskyddsmedlens tveksamma melanomskydd 125 Barn och solskydd 125 Brun utan sol 126 K apitel 19

Kroniska sår 129

Venösa bensår 129 Arteriella bensår 132 Blandsår 133 Diabetessår 134 Dekubitalsår 134 Kalcifylaxi 134 Cancersår 135 Ektyma 135 Vaskulitsår 135 Pyoderma gangrenosum 136 Lymfödem 137 K apitel 20

Autoimmuna sjukdomar 139

Diskoid lupus erythematosus (DLE) 139 Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE) 140 Akut kutan systemisk lupus erythematosus 140 Dermatomyosit 140 Sklerodermi 141 Lichen sclerosus et atroficus (LSA) 141 K apitel 21

Hudsjukdomar på slemhinna 143

Aftösa sår 143 Balaniter 143 Plasmacellsbalanit 144 Behçets sjukdom 144

978-91-44-09074-0_book.indd 9

2014-04-17 07.49

Innehåll

Blåsdermatoser 145 Kondylom 145 Herpes simplex 145 Lichen ruber planus 146 Lichen sclerosus et atroficus (LSA) 146 Leukoplaki 146 K apitel 22

Den åldrande huden 147

Torr hud, klåda, exkoriationer 147 Blåsor 148 Hudtumörer 148 Kroniska sår 148 K apitel 23

Hudbesvär som många söker hjälp för 151

Fet hud och fett hår 151 ”Känslig ansiktshud” 152 Hudinlagringar 152 Hyperhidros 153 Rodnad 153 Torr hud 154 Sköra naglar 154 Samlevnad 155 K apitel 24

Dermatologi på internet 157

Sakregister 159

978-91-44-09074-0_book.indd 10

2014-04-17 07.49

FÖRORD

Avsikten med denna bok är att ge en snabb översikt av de vanligaste hudsjukdomarna som allmänpraktikern möter och behandlingen av dem. Vi har även inkluderat ett antal diagnoser som är vanliga hos hudspecialisten och som kan återremitteras till generalisten för kontroller och uppföljning. Boken inkluderar hudåkommor som ofta lokaliseras till underlivet, men inte de sedvanliga veneriska sjukdomarna, och ger en kortfattad presentation av respektive sjukdom. I syfte att behålla ett behändigt pocketformat saknas kliniska bilder, men på www.dermis.net finns för flertalet sjukdomar som diskuteras i denna bok bilder av hög kvalitet. Behandlingsavsnitten har så långt det låtit sig göras avstämts mot motsvarande avsnitt i Stramapublikationerna och Stockholms läns landstings ”Kloka lista”. Textavsnitten har ursprungligen utgjorts av overheadbilder använda vid föreläsningar för specialister i allmänmedicin. Källa har varit en blandning av olika dermatologiska textböcker, och det är i efterhand omöjligt att rekonstruera varifrån olika uppgifter härrör. För kollegor som är i behov av originalreferenser och en mer fullständig beskrivning av den aktuella åkomman hänvisas till gängse dermatologisk facklitteratur. Varmt tack till dr Eva Jerling, allmänläkare vid Riksby vårdcentral, Bromma och ledamot av expertrådet för hudsjukdomar inom Stockholms läns läkemedelskommitté, som granskat detta manus och bidragit med många värdefulla synpunkter. Författaren

978-91-44-09074-0_book.indd 11

2014-04-17 07.49

978-91-44-09074-0_book.indd 12

2014-04-17 07.49

FÖRFATTARPRESENTATION

Harry Beitner är född i Karlstad 1949. Han fick sin medicinska grund utbildning i Malmö–Lund. Efter fullgjord AT har han tjänstgjort vid hudkliniken på Karolinska universitetssjukhuset sedan 1977. Han var behandlingsavdelningens förste avdelningsläkare och sedan 1991 överläkare. År 1986 disputerade han med en elektronmikroskopisk avhandling, där de morfologiska förändringarna i huden orsakade av långvågiga ultravioletta ljus (UVA) beskrevs. Tillsammans med docent Erik Borglund och dr M ari-Anne Hedblad introducerade han dermatoskopin i Sverige. Han startade med stöd av docent Mats Berg Sveriges första dermatologiska dagavdelning, och Sveriges troligen enda psykokutana enhet. Tog tillsammans med professor Ulrik Ringborg, initiativet till bildandet av den specialistövergripande ”prickmottagningen” Pigmented lesion clinic (PLC) som efterhand inkluderats i Karolinskas hudcancercentrum. Harry Beitner var verksamhetschef för hudkliniken på Karolinska under åren 1999–2007, därefter överläkare vid klinikens behandlingscentrum och docent vid Karolinska institutet.

978-91-44-09074-0_book.indd 13

2014-04-17 07.49

978-91-44-09074-0_book.indd 14

2014-04-17 07.49

ORDLISTA

Atrofi: Hudförtunning

Plack: Fast, välavgränsad; höjer sig

Bulla: Blåsa > 1/2 cm i diameter

plattformigt över omgivande hud > 1/2 cm; kan ha något varierande ytstruktur, ofta fjällande såsom vid psoriasis Pustel: Varblåsa Ragad: Hudspricka, t.ex. munvinkelragad Skleros: Konsistensökning med spänd och stel, hård hud Tumor: Solid upphöjning som ofta ger vulstigt intryck; kan ha varierande ytstruktur inklusive sårbildning Ulcus: Sår där substansförlusten omfattar såväl epidermis som dermis, eller djupare; huden läker, men ärr eller pigmentförändring kan uppkomma Urtika: Kvaddel som kommer och går, ofta inom några timmar; försvinner utan kvarstående hudförändring

Eckymos: Sammanflytande blödning

i huden som ofta har mörkröd färgton och inte kan tryckas bort Erosion: Substansförlust begränsad till enbart epidermis; god prognos Erytem: Rodnad som är diffust avgränsad och kan tryckas bort Exkoriation: Rivmärke Fissur: Hudspricka Hyperkeratos: Förtjockat stratum corneum Hypertrofi: Förtjockning Macula: Mindre välavgränsad fläck (t.ex. fräknar) som inte kan tryckas bort Nodulus (knuta): Fast, välavgränsad; ”stor papel” > 1/2 cm Papel: Fast, välavgränsad; knottra, < 1/2 cm; kan ha varierande ytstruktur (kupol, navlad, flat, spetsig, verrukös) Petekier: Små punktformiga mörkröda blödningar i huden som inte går att pressa bort

978-91-44-09074-0_book.indd 15

2014-04-17 07.49

978-91-44-09074-0_book.indd 16

2014-04-17 07.49

K AP I T E L 3

Övriga undersökningsmetoder

Även en skicklig kliniker är i behov av att få stöd för den kliniska diagnosen eller, om hudsymtomen är ospecifika, ledtrådar med hjälp av en histopatologisk diagnos. På flertalet hudpatienter tas en eller flera stansbiopsier. Vid djupt liggande inflammationer, exempelvis pannikuliter, krävs ofta knivbiopsier.

Hudbiopsier Huden bedövas med 1–2-procentig lidokain, oftast med tillsats av adrenalin, före biopsitagningen. Stansen är i princip en cylindrisk kniv som finns i storlekarna 2–10 mm. Barn förbehandlas ofta med Emla. Numera finns välgjorda engångsstansar, och ett lager av stansar i storlekarna 3–6 mm borde finnas på alla allmänläkarmottagningar. Den mest använda stansstorleken är 4 mm. Använder man större stansstorlekar är det lämpligt att sluta stanssåret med en sutur. Vid stansning, särskilt i ansiktet, ska patienten informeras om att biopsin kan ge upphov till ett cirkulärt ärr. Stansen skickas till patologen i märkt formalinburk. Tas flera stansar märks varje stansburk med ett nummer, vilket möjliggör att i efterhand veta varifrån respektive stans tagits (se nedan). Stansar i sår är lika enkla att ta som från andra lesioner. Vid tumörfrågeställning rekommenderas att man kartlägger större sår med multipla stansar. På upphöjda förändringar, oftast skaftade tumörer, brukar man göra en planexcision, vanligen kallad ”shave”. Därvid används inplastade halva rakbladsliknande instrument, som böjs till en U-liknande kurvatur och förs horisontellt med huden. Pigmenterade lesioner med tumörfrågeställning ska, om det inte innebär en uppenbar olägenhet eller ter sig kliniskt orimligt, excideras i sin helhet. © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-09074-0_book.indd 23

2014-04-17 07.49

3 Övriga undersökningsmetoder

Exempel på pigmenterade lesioner där man tvingas till stansar är större lentiginösa förändringar i ansiktet där malignitetsmisstanke föreligger. KOM IHÅG

Kom ihåg att en stans i storleken 3 mm har en begränsad representativitet – ”en stans är ingenstans”. Större förändringar kräver därför multipla stansar från olika delar av förändringen. Pigmenterade nevi excideras i sin helhet. Detta görs dels för att underlätta för patologen och därigenom ge de bästa förutsättningarna för korrekt histopatologisk diagnos, dels för att rester av nevi kan utvecklas till ett s.k. nevus recurrens, som i och för sig är benignt men som för patologerna kan vara svårt att skilja från melanom.

Immunhistopatologi Framför allt vid misstänkta kollagenoser och blåsdermatoser bör den vanliga histopatologin kompletteras med immunhistopatologi. Dessa biopsier tas i kantzoner av lesionerna alternativt i frisk hud invid lesionen. Biopsierna läggs ofta i rör innehållande medium som rekommenderas av det lokala laboratoriet. Även om dessa biopsier är lika enkla att ta som den vanliga hudbiopsin, torde det ändå vara så att undersökningar av denna typ företrädesvis görs på specialistkliniker.

Hemostas Blödningen efter stansbiopsin stoppas vanligen med en liten ”sockerbit” av Spongostan. Kraftigare blödningar kan hejdas med etsning med järnkloridlösning. Man bör dock vara försiktig när det gäller ansiktet eftersom järnklorid kan ge upphov till en kvarstående missfärgning av huden. Svårstoppade små artärblödningar är relativt ovanliga i samband med stansbiopsier men förekommer naturligtvis vid knivbiopsier. Därvid används gängse kirurgisk metodik, bipolär diatermi alternativt underbindning eller omstickning av kärl med resorberande suturmaterial. Blodförtunnande medicinering utgör inget hinder för stansbiopsier, men man bör låta patienten vänta 15–20 minuter i väntrummet för att kontrollera att blödning inte gått igenom förbandet. 24

978-91-44-09074-0_book.indd 24

2014-04-17 07.49

3 Övriga undersökningsmetoder

Patologremissen Bästa hjälp vid biopsering, alternativt excision, erhålls om patologen får adekvat information i remissen. Ange alltid i förekommande fall stansdia meter och varifrån stansarna tagits. Numrera stansarna gärna efter ett enhetligt system, uppifrån och ner alternativt vänster till höger. Ofta är det betydelsefullt att ange om stansen är tagen mitt i en lesion eller i ett kant område. En kortfattad anamnes och status är nödvändig information.

Dermatoskopi Under den senaste 20-årsperioden har dermatoskopin utvecklats snabbt. Metoden baseras på att man under vissa förutsättningar in vivo kan undersöka huden i nedre delen av epidermis och övre delen av dermis. Till sin hjälp har man ett dermatoskop, som i den vanligast förekommande versionen har samma handtag som ett handburet otoskop men med ett annorlunda utformat huvud utrustat med ljuskälla som ger rätt färg samt optik som ger minst tio gångers förstoring. Ljuset kan vara opolariserat eller polariserat. Fördelen med det senare är att instrumentet kan sättas direkt mot huden utan att man använder sig av immersionsolja eller gel som tar bort reflektionen. Instrumentet används huvudsakligen för att undersöka pigmenterade lesioner med olika mönster som utgör vägledning i diagnostiken. Det finns ett stort antal olika varianter av dermatoskop inklusive versioner med tv-kameror som är kopplade till datorer för lagring av dermatoskopibilden. Numera finns även applikationer för ”smarta” mobiltelefoner, vilka tillåter snabb överföring av dermatoskopibilden till specialistmottagning för analys.

978-91-44-09074-0_book.indd 25

2014-04-17 07.49

| Hudpraktika för allmänläkare

Hudpraktika för allmänläkare

Harry Beitner

HUDpraktika

för allmänläkare

Art.nr 37440

HARRY BEITNER

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09-074-0_01_cover.indd 1

2014-04-16 13:35