9789144088112

Tankar om allmänmedicin Det här är en bok om kunskap och praktisk medicin. Den är grundad i författarens egna erfarenheter av patienter, kollegor och sjukvård.

Framställningen är personlig och växlar mellan konkret och abstrakt.

Patientsamtal och berättelser blandas med resonemang av kunskapsteoretisk karaktär. Möten med svårfångade symtom, balansen mellan det unika och det allmängiltiga i en specialiserad värld, nyttan av intuition och förmågan att se helheter och detaljer är några av bokens teman. Relationen mellan konst och vetenskap är ett annat tema som återkommande exemplifieras utifrån litteraturen och egna erfarenheter.

Kunskap och läkekonst

Kunskap och läkekonst

Kunskap och läkekonst

|

Foto: Hans Runesson

Christer Petersson

Christer Petersson är med. dr och allmänläkare.

Han har jobbat som distriktsläkare i Växjö med om­nejd under trettio år. En stor del av den tiden har han också varit aktiv som forskare och forskningsledare på landstingets FoU-enhet. Nu arbetar han med Allmänmedicinskt kunskapscentrum i Kronoberg och med att utveckla ett samarbete mellan landstinget och Linnéuniversitetet under temat ”Hälsa, humaniora och medicin”.

Tankar om allmänmedicin

Bokens huvudsyfte är att visa på kunskapens mångfald och försvara läkekonsten i dess betydelse av praktiskt kunnande baserat på vetenskap, erfarenhet och ett gott omdöme.

Art.nr 37303

Christer Petersson

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08811-2_01-cover.indd 1

2014-04-09 11:44

Omslagsbilden är målad av Daina Vasko efter hennes höftoperation. Den är enkel och symbolmättad. Färger, former och figurer har drömmens surrealistiska frihet och kraft. Målningen blev en utgångspunkt för en mångårig dialog mellan författaren och patienten Daina. I bokens kapitel sex kan man läsa mera om deras personliga bilddialog.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljö­ anpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37303 ISBN 978-91-44-08811-2 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Daina Vasko Printed by Holmbergs i Malmö AB, Sweden 2014

978-91-44-08811-2_book.indd 2

2014-04-04 13.28

INNEHÅLL

Förord och syfte 9 Det behövs många ord med mycket tystnad omkring 11 K apitel 1

Vad en ung läkare hade behövt veta 17

Tanketraditioner inom medicinen 18 Det fanns en slintpunkt 18 Mötet med verkligheten 20 Om sjukdomars status 22 Den praktiska kunskapens natur 23 Forskning och praktisk medicin inom svensk allmänmedicin 25 De vanliga sjukdomarna 25 Mångbesökare och upplevelse av sjukdom 26 Personlig vård och läkarroll 28 Att fatta beslut i vardagen 30 Bokens innehåll 31 Små och stora misstag 34 K apitel 2

Det svårfångade 37

Läkarutbildningen i dag 37 Ökad regelstyrning i sjukvården 38 Hur bemöta sjukdomsupplevelse? 39 De som försvinner 42 När mötet är avgörande 43 Tankar om Eva och Lena 46 © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 3

3

2014-04-04 13.28

Innehåll

Två unga män 47 Tankar om Andreas och Henrik 60 K apitel 3

Det unika och det allmängiltiga i en specialiserad värld 65

Vetandets värld 67 Ett allmängiltigt klarspråk 69 Specialiseringens rationalitet och kunskapens begränsningar 71 Tankestilar och tankekollektiv 76 Delrationaliteter och pseudokvantiteter i primärvården 79 Tankestil, regler och praktik 83 Aristoteles kunskapsformer 87

Det goda omdömets lov 91 K apitel 4

Seende och särskiljande 93

Att se bortom horisonten 93 Tecknen 95 Att särskilja 97 Diagnostik i dagens sjukvård 98 Fågelbestämning och diagnostik 99 Förtrogenhet och färdighetskunskap 101 Konsten att se skillnader 107 Seende, kunskap och skönhet 109 Spårsinne 113 K apitel 5

Har vi nytta av magkänslan? Tankar om intuition och analys 115

Vad är intuition? 115 Magkänsla eller klinisk intuition 120 Intuition och analys 125 Från novis till expert 130 Magkänsla och intuition 132 Sammanfattning och slutsatser 135

4

978-91-44-08811-2_book.indd 4

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.28

Innehåll K apitel 6

Patienten som individ och person 137

Det heliga i klinisk praktik 137 Vem är värd att lita på? 142 Helhet och den postmoderna nollvisionen 143 Varseblivning och helhet 145 Mellan Du och Det 147 Konsten, ansiktet och patienten 153 Eftertanke 166 K apitel 7

Konst, vetenskap och läkekonst 169

Är all forskning vetenskaplig? 170 Vetenskapens innerlighet 171 Vad är tillförlitlig kunskap? 172 Vad är innerlighet? 173 Objektiv och subjektiv reflektion 174 Subjektiviteten och den praktiska medicinen 176 Martin Buber än en gång 177 Språket, vetenskapen och subjektiviteten 177 Konsten och ansiktet 180 Mot materiens innersta 185 Slutsats 188

Credo 189 Referenser 191

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 5

5

2014-04-04 13.28

978-91-44-08811-2_book.indd 6

2014-04-04 13.28

Resan från det abstrakta till det konkreta har inget slut Göran Sonnevi, Det måste gå

978-91-44-08811-2_book.indd 7

2014-04-04 13.28

978-91-44-08811-2_book.indd 8

2014-04-04 13.28

FÖRORD OCH SYFTE

Den här boken handlar om kunskap och praktisk medicin. Den grundar sig på egna erfarenheter, möten med patienter, kollegor och en sjukvård som förändrats ganska mycket under mina 39 år som läkare. Syftet är alltså att exemplifiera och reflektera över olika kunskapsformer som används dagligen i det kliniska vardagsarbetet, att diskutera sådan kunskap som vanligen är tyst och att öppna perspektiven bortom det snävt medicinska.

Läsefrukter från fack- och skönlitteratur spelar en viktig roll. Många av mina litterära referenser har följt mig genom årtionden och präglat min bild av världen. Andra är av mera tillfälligt slag. Mitt intresse för konst och litteratur som kunskapskällor genomsyrar hela boken, särskilt sista kapitlet.

Det betyder inte att jag uppmanar läsaren att försumma facklitteraturen och den konkreta kliniska verkligheten för de sköna konsterna. Snarare är det ett försök att upplösa gränsen och visa på den rika kunskap om människan och hennes villkor som skönlitteraturen rymmer. Och att den kunskapen i hög grad har relevans för vården i dag!

Jag gör inga anspråk på systematik eller analytiskt djup i mitt förhållande till filosofiska och skönlitterära texter. Min relation till texterna är personlig, associativ och urvalet är dikterat av egna preferenser.

Det kan knappast sägas tydligare att detta inte är en traditionell lärobok.

Själv ser jag den som en samling reflektioner över några allmänmänskliga teman i medicinsk tappning, som kräver ständiga nytolkningar. Min läsning och mina exempel är osystematiskt gränsöverskridande, men inte helt slumpmässiga. De berör alla relationen mellan vetenskap, kunskap och praktisk handling, frågor som enligt min mening har fått allt större aktualitet i en högt specialiserad värld, där den moderna vetenskapens snabba utveckling har varit en pådrivande kraft. © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 9

9

2014-04-04 13.28

Förord och syfte

Mänskliga möten är centrala i boken. Jag hade velat säga mer om villkoren för dessa möten i en vårdverklighet som håller på att erövras av ett administrativt förnuft. På det området finns nämligen mycket att säga, men det får anstå till en annan gång.

Som inledning, avslutning och mitt i boken har jag återbrukat några dikter, som tidigare varit publicerade i Läkartidningen. Dikterna sammanfattar kärnan av min uppfattning om patientmöten, läkarroll, kunskap och läkekonst. Alla ord och resonemang som finns mellan dikterna tjänar som exempel och preciseringar.

Slutligen ett stort tack till min hustru Margareta för uppmuntrande, konstruktiv läsning präglad av kärleksfull kritik och många förslag till förbättringar. Tack också alla medlemmar i den kollegiala läsecirkel som under snart 28 år varit en källa till inspiration och reflekterande läsning. Tack alltså Gunnel Alm, Håkan Cars, Olof Cronberg, Jan Fornander, Margareta Hernell, Karin Johansson, Bengt Lonér, Christina Sjödin och Nisse Årman!

Och sist men inte minst tack till min förläggare Kerstin Hultén för uppmuntrande stöd och värdefulla synpunkter.

10

978-91-44-08811-2_book.indd 10

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.28

DET BEHÖVS MÅNGA ORD MED MYCKET T YSTNAD OMKRING

Jag skulle vilja säga några ord om detta att vara allmänläkare: Kanske är det en läggning mer än ett yrkesval?

Det är säkert något med våra hjärnor som fick oss att välja det allmänna när alla smala specialiteter stod öppna; för mycket eller för lite av något viktigt ämne i amygdalas trevande kontakter med hjärnbarken Sådant som går att mäta och säkert kommer att mätas.

Och lämna oss lika okunniga om de verkliga skälen till att välja allmänmedicinens gränslösa kunskapsfält, när man till exempel kunnat välja att veta mycket mer om hypotalamus förbindelser med hypofysen och allt som kan gå snett där.

Läroböcker och professorer lärde oss mycket om det exakta vetandet, och symtomens inbördes sammanhang.

Det är vi tacksamma för, annars skulle varje faktum

sväva fritt och ogripbart i en rymd av okunskap.

Men erfarenheten har gjort oss ödmjuka inför möjligheten att nå den exakta diagnosen.

Alltför sällan uttrycker symtomen den bakomliggande ordning, som professorerna predikade; en ordning där sjukdomarna låg i fina boxar färdiga att fiskas upp av fingerfärdiga diagnostiker.

Ungefär som arterna i Linnés sexualsystem

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 11

11

2014-04-04 13.28

Verkligheten har med tiden avslöjat sitt rätta ansikte som är gränslöst och mångtydigt vilket inte betyder att sjukdomar och symtom är omöjliga

att tolka och förstå, bara att lärobokens boxar ofta var för små.

Symtom leder ofta ut i ordningar bortom boxar och manualer bortom stillbilderna ut i rörelsen och förvandlingen, där livet pågår och det mest triviala kan visa sig vara det värsta (ibland mätbart, ofta omätbart) och det omedelbart alarmerande kan visa sig trivialt (ofta mätbart).

Vårt dagliga yrkesliv äger rum i mötet med alla ofattbara patienter vars gränslösa liv ändå tvingar oss att komprimera och förenkla för att förstå en liten smula av allt som berättas om liv och smärta och gnagande oro, om såsande sår och svullna halsar.

Att bara hålla sig till såret eller halsen eller smärtan i magen är en lockande möjlighet som vi ofta tvingas avvisa eftersom det mesta som visar sig måste förstås i sin rörelse inte i det frusna ögonblicket, punktvis, organ för organ.

Nästan alltid arbetar vi under press som ibland är osynlig.

Ofta måste vi växla tempo: Sårskadan måste sys snabbt och exakt.

Den deprimerade måste få den tid och närvaro hon kräver mellan knäpunktionen och det feberheta barnet.

12

978-91-44-08811-2_book.indd 12

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.28

Många av oss är skeptiska till för mycket prat, andra gillar många ord och fina ideologier där patienterna lätt blir till abstraktioner så idealiserade att de knappt går att känna igen i den dagliga praktiken, där trivialiteten, ovissheten och ambivalensen är det ok man måste axla och lära sig leva med för att bli till nytta för patienten på sikt.

Annars bör man pröva något annat.

I prövningens stund när den verkliga patienten sitter där mitt emot en och klagar över sin obegripliga värk blir talet mindre idealistiskt, i bästa fall mera realistiskt ett stöd för seendet, slutsatsen och tålamodet, som måste vara stort.

En del av oss tar sig ton och sticker upp mot kunniga specialister, ifrågasätter vårdprogram och deras trångbröstade rationalitet, som ogärna ser att en patient har mer än en sjukdom i taget eftersom det försvårar den programmatiska vården.

Men även de röststarka är lilleputtar i en värld av stora specialister, som talar om hur bensköra, hjärtsvaga, sockersjuka och deprimerade patienter bör behandlas.

Ibland i samma kör som de stora bolagen i behändiga broschyrer, som ständigt

dunsar ner i våra brevlådor för att väcka oss ur vår ljumma slummer, oss som ännu inte förstått den livsavgörande skillnaden mellan ett LDL på 3,0 och 2,5.

Som om allt av värde för liv och hälsa utspelades där i strömmen av kolesterolpartiklar

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 13

13

2014-04-04 13.28

i blodets universum, i pulserande trånga kärl med väggar stelnade av hela livets och civilisationens slagg av kalk och fett och förtryck.

Liksom många specialister tror vi på ett liv bortom statinernas universum.

Och vi tar myrkrypningarnas hot mot folkhälsan med ro trots broschyrernas bestämda budskap om motsatsen.

Det finns allmänläkare som sitter på bergsknallar och ser sådant

och annat som kan vara värt att tänka på i vårt dagliga slit där det sällan finns tid och rymd för tanketystnad och samtal: nödvändiga värn mot medicinens megamaskiner som sprätter grus i våra ögon och gör oss blinda för de stora sammanhangen där hälsa skapas och förintas.

Jag tänker på sammanhang utanför den enskilda kroppen; på samhälle, jobb och familj som dagligen gör avtryck i blodkärl och hjärnor och bland annat bidrar till förändrade halter av transmittorer i hjärnans inre: Ett faktum som man lätt förbiser om man envisas med att se sjukdomars väsen, som en intern uppgörelse mellan celler i den egna kroppen.

Av många skäl har vi svårt för orsakstänkande Gärna upphöjer vi till orsak något som kan mätas exempelvis halten av serotonin i hjärnans djup, eftersom det är vetenskapligt mera hanterbart än myllret av osäkra faktorer i världen därute.

Men kanske inte sannare?

Kunskap behövs om helhet och detaljer och en nyfikenhet, som aldrig slår sig till ro, en större förståelse för det kliniska omdömet,

14

978-91-44-08811-2_book.indd 14

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.28

som innehåller stillhet och tystnad där man kan höra röster som har svårt nå fram i färgtryckens välskräddade värld av målsökande medicinmolekyler.

Kanske ska man göra det till en vana att stanna upp då och då och lyssna till tystnaden mellan replikerna i samtalet och

orden i texten man läser och lita på att tystnad inte är lika med stumhet utan en viktig vägröjare för en kunskap värd att lita på.

Det behövs många ord med mycket tystnad omkring för den som vill hålla sig vaken och varm i det sövande larmet.

Christer Petersson (Inspirerat av en dikt av Jenny Morelli i Lyrikvännen 2/2006)

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 15

15

2014-04-04 13.28

978-91-44-08811-2_book.indd 16

2014-04-04 13.28

K AP I T E L 2

Det svårfångade

Av inledningskapitlet framgår att jag såg en del brister i min egen medicins­ka grundutbildning. Den kanske allvarligaste bristen var att utbildningen helt saknade verktyg för att formulera och reflektera över den praktiska medicinens karaktär och problem. En indirekt konsekvens av detta var att den inte lyckades förmedla användbar kunskap om vanliga hälsoproblem i befolkningen eller om upplevelse av sjukdom, och än mindre säga något om hur sjukdomsupplevelse skulle bemötas. Det fanns mycket förenklat inget utrymme och inga verktyg för att reflektera kring exempelvis illness, i betydelsen upplevd sjukdom. I synnerhet inte om sjukdomsupplevelsen saknade koppling till disease, det vill säga sjukdom med identifierbar patologi möjlig att undersöka med naturvetenskapliga metoder. Kronisk benign smärta är typexempel på en illness av det slaget, som då liksom nu medför stort lidande för individen och stora kostnader för samhället.

För en praktiserande allmänläkare är dessa brister allvarliga eftersom hon eller han behöver redskap för att hantera livsfrågorna i deras medicinska tappning, utan att rutinmässigt sjukdomsförklara människan (Rudebeck, Mattsson & Lynöe 2000).

Läkarutbildningen i dag Grundutbildningen för läkare ser i dag mycket annorlunda ut än vid mitten av 70-talet. Tidig patientkontakt är en självklarhet liksom konsulta­ tionsträning, handledning och kurser i professionell utveckling. Ibland finns till och med inslag av humaniora i kursplanen. Som studierektor för unga läkare under allmäntjänstgöring (AT) respektive specialistutbildning (ST) kan jag vittna om en markant förändring av inställningen till © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 37

37

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

den medicinska vården bland unga läkare, något som tveklöst kommer patienterna till godo.

Det finns en större beredskap för reflektion kring patientmöten och en öppnare och mer prövande hållning till den egna rollen, som därmed förändras i en mindre auktoritär riktning. Ett problem här kan vara att hitta en ny slags auktoritet, som hjälper den unga läkaren att lita på sin egen professionella kompetens i dialog med patienten, när kunskapsövertaget inte är lika självklart som tidigare.

Mycket av det jag efterlyste finns alltså på plats i dagens läkarutbildning, men fortfarande finns det utrymme för fördjupning av den praktiska medicinens kunskapsområden, inte minst när man kommer ut på vård­centraler och sjukhus efter läkarexamen. Nu blir det viktigare än någonsin att kunna hitta rätt i skärningspunkten mellan medicinsk vetenskap och den enskilda patientens problem. Möjligheten att utveckla den förmågan beror i hög grad på arbetsklimatet på kliniken och vårdcentralen. Även här har det hänt mycket positivt under de senaste decennierna, men med risk för att göra en orättvis generalisering tror jag att mer av det gamla tänkandet lever kvar i den kliniska praktiken än i den medicinska grundutbildningen.

Ökad regelstyrning i sjukvården Till detta kommer en starkt ökad regelstyrning inom sjukvården med vårdprogram, kvalitetsregister, öppna jämförelser m.m., som trots de bästa intentioner begränsar den professionella friheten och kanske lusten att möta varje enskild patient med nyfikenhet och intresse. Den professionella debatten om detta har varit intensiv, och vissa hävdar att läkaren håller på att förvandlas till en simpel utförare av färdiga utrednings- och behandlingskoncept under övervakning av politiker och administratörer. Inte minst har IT-administrationen mer eller mindre exploderat. Detta beror enligt informationsarkitekten Jonas Söderström inte på att någon ”marknadsekonom” sitter i toppen och styr. Orsaken är i stället förekomsten av en mängd särintressen på en mängd platser i samhället: ”Alla har inrättat regler och krav som du måste följa och rapportera. Alla har något slags information, som de absolut måste ha av just dig: mängden elskrot du har slängt på din akutmottagning, antal barn som klämt fingret på din förskola, antalet rökare bland dina patienter …” (Söderström 2013).

38

978-91-44-08811-2_book.indd 38

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

Det är inte svårt att känna igen den verkligheten i dagens sjukvård. Söderströms artikel illustrerar på ett skrämmande sätt det sönderfall av värden och rationalitet som den österrikiske författaren Hermann Broch förutsade i början av 1900-talet. Broch skulle ha betecknat det fenomen som Söderström beskriver som ”delrationaliteternas” förbannelse. Jag återkommer till detta i kapitel tre.

Nästa steg i utvecklingen kommer kanske helt konsekvent att bli att man ersätter doktorn med en dator och att alla medborgare blir del av ett allt omslutande datanätverk för diagnostik, prevention och i viss mån behandling. Detta är något som bland annat förespråkats i utredningar från socialdepartementet (Socialdepartementet 2012).

Jag är kritisk till den typen av tänkande, och sammanfattningsvis tror jag fortfarande att det finns goda skäl att försvara den praktiska medicinens ställning i kunskapssamhället och inom vården. Om huvudsyftet tidigare har varit att lyfta praktiken ur den teoretiska medicinens skugga, är det just nu ännu viktigare att försvara den praktiska erfarenhetens svårmätbara kvaliteter mot ett allt starkare administrativt förnuft, som helst talar i termer av ekonomi, effektivitet, vinst och konkurrens (Zaremba et al. 2013).

Hur bemöta sjukdomsupplevelse?

Inledningskapitlet kunde kanske ge intrycket att mina erfarenheter under ett helt yrkesliv gjort mig till en mästare på att hantera sjukdom som upplevd realitet. Så förhåller det sig tyvärr inte!

Många patienter har lämnat mig genom åren eftersom jag precis som andra läkare de haft kontakt med har saknat förståelse eller tillräcklig kunskap och inte kunnat leva upp till deras förväntningar och krav.

Det är en viktig insikt. Det finns patientkrav som är helt orimliga, men det finns också brister i förståelse och kommunikation som är möjliga att komma till rätta med.

Av patienter med ”illnessproblematik” som jag haft förmånen att följa under en längre tid, har de allra flesta klarat sig hyggligt. Efter perioder med många symtom och många läkarbesök har de kunnat återhämta sig och leva ett gott liv med toppar och dalar.

En del har tyvärr hamnat i långa sjukskrivningar och trots tappra rehabiliteringsförsök slutat som sjukpensionärer. Varken jag eller patienten har © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 39

39

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

lyckats hitta någon mer konstruktiv utväg. Det har oftast varit kvinnor, sällan med hög social position, oftast med utbredda värksyndrom och associerade psykosociala problem.

En stor patientgrupp är de som härdar ut. Trots bestående besvär av växlande intensitet kämpar de på med arbete och familj. Då och då kommer de på läkarbesök för att ventilera nytillkomna besvär eller för att förhöra sig om eventuella nya behandlingsmetoder. Sällan kan jag komma med några radikala nyheter och ibland undrar jag varför de alls dyker upp, eftersom jag så sällan har något substantiellt att komma med. Det tog många år att förstå betydelsen av att bara finnas till som personlig läkare.

BIRGIT TA

Jag tänker på Birgitta, som jag har kontakt med sedan drygt tjugo år tillbaka. Hon är en gift kvinna med tjänstemannayrke och vuxna barn, verbalt mycket begåvad men med en något oordnad struktur i sitt liv. Hon har vissa svårigheter med koncentration, minne och affekter. Det kan stundtals få konsekvenser för familjeliv och jobb. Själv är hon övertygad om att hon lider av någon neuropsykiatrisk störning, men psykologiska tester och bedömningar är inte entydiga.

Genom åren har Birgitta sökt mig för symtom från alla delar av kroppen inklusive depressivitet, oro, sömnstörningar och dödstankar. Hon har gjort det till en vana att skriva uttömmande brev till mig, där hon rapporterar om sin vardag, sina problem och symtom. Bara symtomlistorna kan sträcka sig över mer än en A4-sida. Breven har ofta skrivits inför planerade konsultationer.

I början blev jag väldigt nervös över de där breven, kände mig pressad till förklaringar, kanske utredningar och helst botande behandlingar. Så småningom insåg jag att huvudsyftet med breven var just att rapportera, att bara låta mig veta. Birgitta var realistisk nog att inte förvänta sig lösningar på alla sina problem. Jag tror att hon såg mina begränsningar tydligare än jag själv. Att hålla konsultationen inom givna tidsramar har aldrig varit något problem med henne. Birgitta visste vad hon ville just då, hon visste att jag hade läst hennes brev och alltså var ganska väl förtrogen med hennes om­fattande problembild. Men just i dag gällde det om hon skulle fortsätta med sitt nuvarande jobb eller söka ett nytt, som skulle utannonseras om en 40

978-91-44-08811-2_book.indd 40

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

vecka. Eller om hon själv skulle köra bil till sonens bröllop med tanke på sin usla orienteringsförmåga, eller varför kortison inte längre hjälpte mot hennes handeksem, eller om de där attackerna av overklighetskänsla som drabbat henne vid några tillfällen kunde ha med medicineringen att göra. Om man kanske skulle byta medicin och i så fall försöka hitta något preparat som inte påverkade sexuallivet negativt?

Alla dessa problem var fullt möjliga att samtala om. De ledde sällan till provtagning eller utredningar. Någon gång ledde de till byte av mediciner.

Birgitta stod på SSRI-preparat sedan lång tid tillbaka. Tveklöst hade hon haft god nytta av dem, och efter några utsättningsförsök tvekade jag inte om att hon borde fortsätta sin långtidsbehandling.

Trots många hälsoproblem har Birgitta alltså kämpat på genom åren.

Vår relation har varit självklar, någon gång ansträngd, men aldrig riktigt dålig. Periodvis har hon haft kontakt med en psykolog, men hon har nästan aldrig träffat någon annan läkare på vårdcentralen eller sjukhuset. Själv har jag inte gjort några märkliga terapeutiska insatser, men jag har funnits till hands och hon har kunnat lita på att jag alltid svarat på brev med telefonsamtal eller tidbokning. Ibland har hon fått vänta veckor på svar, men det har hon accepterat.

Birgitta är inget typfall, men hon liknar många andra av mina patienter med långvariga besvär. Birgittas förmåga att sätta ord på sina problem har varit en styrka. Kanske är det den förmågan som hjälpt henne att balansera och manövrera sitt liv trots alla besvär. De flesta i Birgittas situation lider av brist på ord. De låter kroppen tala långt bortom språk och grammatik. De har också svårt att ta till sig mina ord, när jag försöker formulera förklaringar och hitta utvägar. Låsningar i relationen uppstår därför lätt, och som regel tar jag hjälp av sjukgymnast eller arbetsterapeut för att komma närmre kroppens språk eller av samtalsterapeut för att om möjligt hitta språkliga ingångar som jag själv inte lyckas finna.

Alla dessa kompetenta personer kan vara till stor hjälp, men min egen roll och mitt eget ansvar kommer jag ändå inte undan. Hela tiden dyker det upp problem som kräver den medicinska generalistens bredd och den personliga kännedomens djup. Uthållighet, bevarad nyfikenhet och en realistisk syn på sjukvårdens möjligheter och begränsningar är nödvändiga förutsättningar för att kunna spela en konstruktiv roll. När jag sviktar inför uppgiften är den kollegiala dialogen bästa botemedlet. Av en rad olika skäl behöver man kol© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 41

41

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

legialt stöd för att utveckla relationen till problematiska patienter, samtidigt som man utvecklar en större trygghet i en roll som knappast är heroisk, men kanske oumbärlig för en fungerande sjukvård.

De som försvinner Jag nämnde inledningsvis i detta kapitel att en del patienter försvinner från min mottagning av olika skäl. Ibland dyker de upp hos en kollega, på en annan vårdcentral eller hos en specialist på sjukhuset. Jag kan få kännedom om försvinnandet genom begärda journalhandlingar eller på annat sätt. Ibland upplevs det som ett misslyckande, ibland som en befrielse, ofta som både och.

Det händer också att patienter försvinner för att de blir bra! Jag minns en medelålders kvinna som besökte mig minst en gång i månaden för sin outhärdliga smärta. Besöken gällde sjukskrivning, förslag på nya utredningar och behandlingar som äntligen skulle kunna befria henne från det gränslösa lidandet. Hon var sällan nöjd när hon lämnade mottagningen, tidvis hotade hon med att gräva ned sig i trädgårdslandet och försvinna för gott om jag inte kunde göra något åt hennes smärta.

Jag blev alltså inte särskilt förvånad när hon plötsligt försvann, insåg att jag inte hade kunnat tillföra så mycket och hoppades att hon hade hittat en bättre lämpad läkare. Mer än ett år senare dök hon åter upp på min mottagning med helt andra och väl avgränsbara besvär. Jag höll en låg profil men kunde till slut inte låta bli att fråga hur det var med hennes värk.

– Jodå, svarade hon, den finns där, men jag har inte tid med den längre.

Jag köpte en liten affär för drygt ett år sedan och den tar all min tid. Och ärligt talat, värken är bättre!

Jag blev klart lättad eftersom jag trots allt hade funderat en hel del över vad som hade hänt henne. Nu såg jag alltså att ett plötsligt beslut, en möjlighet fångad i flykten, hade fått dramatisk effekt på hennes hälsa. De problem sjukvården och jag själv stått handfallna inför hade hon genom en egen handling snabbt kunnat upplösa. Jag blev inspirerad och kunde i minnet leta fram andra fall, där exempelvis en oväntad förälskelse, en långvarig konflikt som kunnat lösas, en skuld som kunnat avskrivas, fått dramatiska konsekvenser för hälsan. Och då avser jag inte bara patienter med oklar smärta, depressivitet och liknande, utan också diabetespatienter med usel metabol 42

978-91-44-08811-2_book.indd 42

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

kontroll, hypertonipatienter med dåligt reglerat blodtryck och patienter med återkommande infektioner.

Som doktor är jag i dessa fall bara ett entusiastiskt vittne, men inte heller den rollen bör underskattas. Jag har sett flera exempel på hur den kan förstärka och underhålla en positiv hälsoutveckling.

När mötet är avgörande Hittills har jag berättat om fall där min egen roll visserligen har varit viktig, men nästan osynlig. Men det finns också patientmöten där en enda konsultation haft avgörande betydelse för en positiv utveckling. Ofta har det handlat om djup bekräftelse vid rätt tidpunkt i en långdragen sjukhistoria, men också om tydliga avgränsningar i gränslösa, ibland narcissistiskt präglade problemsituationer. Jag ske ge några exempel.

EVA

Eva var en 28-årig högpresterande kvinna som tvingats bryta sin akademiska utbildning på grund av en förlamande, ganska plötsligt påkommande trötthet. Som person var hon mycket ambitiös, ville klara alla prov med högsta betyg, hade många vänner och var noggrann med att odla vänskap. Så en dag tog det slut. Hon orkade inte stiga upp ur sängen, laga mat, handla, sköta hygienen. Det blev många läkarbesök, många utredningar som inte ledde någonstans. Några läkare talade om för henne att diagnosen kroniskt trötthetssyndrom egentligen inte fanns och att hon i varje fall inte uppfyllde de diffusa kriterierna för den så kallade sjukdomen. När jag träffade henne var hon helt uppgiven, sjukskriven sedan ett år. Hon klarade knappt de dagliga aktiviteterna och hade helt förlorat hoppet om framtiden. Det var en vacker sommar, men hon såg den inte.

Mitt första intryck: Detta är en mycket kapabel kvinna, som trots alla symtom och begränsningar har mycket nära till god hälsa. Jag förmedlade den insikten och bekräftade kronisk trötthet som en realitet, som jag hade ganska stor erfarenhet av på min mottagning och som enligt min mening inte hade några primära biologiska orsaker. Kronisk trötthet handlade om själva livet och det var stort och svårt nog.

Vårt första samtal var laddat med positiv energi. Mycket bekräftelse, © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 43

43

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

många sakliga klargöranden och från min sida en stark vilja att hjälpa denna unga kvinna som hade livet framför sig.

Vi träffades flera gånger under sommaren. På hösten återvände hon till sin studieort och började läsa en del försummade kurser på deltid. Vi hade flera telefonkontakter under hösten med positiva rapporter, och vid början av vårterminen var hon igång med heltidsstudier. Vid sporadiska kontakter under de följande åren berättade hon om genomförd examen, fast jobb och en bra relation. Hon ville gärna ställa upp som kontaktperson för patienter som råkat ut för samma sak som hon själv. Många gånger sade hon att vårt första samtal var helt avgörande för den positiva utvecklingen. Hon såg absolut ingen väg framåt den gången. Vårt samtal öppnade framtiden.

I min egen kliniska praktik är detta ett av de allra tydligaste exemplen på mötets läkande kraft. Jag var från första stund helt trygg i min egen roll.

Det var mycket lätt för mig att se, ja, nästan identifiera mig med patientens problem. Hon var redan grundligt medicinskt utredd, så jag kunde från första stund lägga fokus på rätt ställe, nämligen hennes liv, livsmönster, ambitioner, förväntningar. Hon behövde inte någon ytterligare samtalsterapi.

I dag hade jag säkert övervägt kognitiv terapi av något slag, men då fanns knappast tillgång till sådant. Jag bedömde henne aldrig som deprimerad, varför läkemedelsbehandling inte kom ifråga. Hon klarade sig på egen hand med sporadiskt stöd från mig.

LENA

Ibland är sjukdom mer än en gåta. Hur kan jag förstå att en 27-årig välutbildad kvinna som till det yttre ter sig helt frisk och stark knappast orkar duscha på morgonen? Efter duschen måste hon lägga sig flera timmar. Kroppen värker. Tröttheten är en blytyngd i huvudet. Omfattande utredningar har inte kunnat ge belägg för någon kroppslig eller biologisk avvikelse. Nu kom hon till mig för att äntligen få en förklaring till sitt illabefinnande. Hon hade hört en del gott om mig.

Jag insåg omedelbart att jag befann mig på minerad mark. I stolen mitt emot mig satt en kvinna med stark vilja och stort behov av bekräftelse. Hon presenterade symtom som sträckte sig långt ned i tonåren. De hade lett till omfattande utredningar hos olika slags specialister i olika delar av landet.

Någon hade funnit en lätt avvikelse i blodets mineralhalt, men för övrigt 44

978-91-44-08811-2_book.indd 44

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

2014-04-04 13.29

2 Det svårfångade

ingenting särskilt. Under det senaste året hade hon varit omväxlande heloch halvtidssjukskriven för ont i huvud, mage, muskler och en bedövande trötthet. Hon hade inte haft några psykiska problem, men ändå accepterat ett SSRI-preparat för sin värk. Hon ville under inga omständigheter få diagnosen fibromyalgi, som hon ansåg vara en ovärdig sjukdom.

– Bra att du inte vill ha fibromyalgi, kommenterade jag reflexmässigt. Du vill bli bättre och kunna fungera i vardagen och på jobbet, eller hur? Kanske kan jag hjälpa dig med det, men jag kommer inte att kunna ge någon specifik förklaring till dina besvär. Kanske inte en enda diagnos! Jag kommer inte att ta fler prover. Du har redan lämnat mer än nog av blodprover. För min del kan du omedelbart sluta äta de där mineraltillskotten som du berättade om. Jag har träffat många patienter med besvär av samma slag som du. Besvären är i högsta grad verkliga och invalidiserande. Därför fastnar många i sjukskrivning, trötthet, smärta och oändliga utredningar. De som har blivit bättre eller till och med helt bra har i stort sett blivit det av egen kraft. Om du vill att jag ska bli din doktor hoppas jag att du förstår färdriktningen. Just nu behöver du mycket hjälp och tack vare goda medarbetare tror jag att jag kan erbjuda det, men till slut är det på dig själv det kommer an.

Hon blev inte särskilt förvånad. Mitt budskap var svårt att misstolka.

Hon nappade utan att tveka och redan samma vecka fick hon träffa vår arbetsterapeut och vår sjukgymnast, som båda hade stor erfarenhet av patienter med denna typ av problem. Det blev snabbt besök på arbets­ platsen, där kollegorna var förstående eftersom patienten i grunden var en duglig och uppskattad medarbetare, som tog stort ansvar för verksam­ heten. Ganska snart började hon göra arbetsplatsbesök en till två timmar per dag. Hon måste vila flera timmar efteråt. Arbetsterapeuten arbetade hårt med energibalans i vardagen och sjukgymnasten med kroppsuppfattning och avslappning.

Efter ett halvår började patienten med viss tvekan jobba halvtid, och efter ytterligare ett halvår jobbade hon heltid på sin gamla tjänst.

Först i efterhand blev jag klart medveten om vilken auktoritär hållning jag intog vid vårt först möte. Jag gjorde det intuitivt, och från första stund var jag övertygad om att det var en riktig hållning. Därför behövde jag inte känna någon särskild frustration, utan kunde odelat gå in i dialogen och dela patientens upplevelser. Hon var mycket nöjd med min tydligt utpekade riktning. Ett antal kollegor hade före mig stångats med frågan om ytterligare © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

978-91-44-08811-2_book.indd 45

45

2014-04-04 13.29

Tankar om allmänmedicin Det här är en bok om kunskap och praktisk medicin. Den är grundad i författarens egna erfarenheter av patienter, kollegor och sjukvård.

Framställningen är personlig och växlar mellan konkret och abstrakt.

Patientsamtal och berättelser blandas med resonemang av kunskapsteoretisk karaktär. Möten med svårfångade symtom, balansen mellan det unika och det allmängiltiga i en specialiserad värld, nyttan av intuition och förmågan att se helheter och detaljer är några av bokens teman. Relationen mellan konst och vetenskap är ett annat tema som återkommande exemplifieras utifrån litteraturen och egna erfarenheter.

Kunskap och läkekonst

Kunskap och läkekonst

Kunskap och läkekonst

|

Foto: Hans Runesson

Christer Petersson

Christer Petersson är med. dr och allmänläkare.

Han har jobbat som distriktsläkare i Växjö med om­nejd under trettio år. En stor del av den tiden har han också varit aktiv som forskare och forskningsledare på landstingets FoU-enhet. Nu arbetar han med Allmänmedicinskt kunskapscentrum i Kronoberg och med att utveckla ett samarbete mellan landstinget och Linnéuniversitetet under temat ”Hälsa, humaniora och medicin”.

Tankar om allmänmedicin

Bokens huvudsyfte är att visa på kunskapens mångfald och försvara läkekonsten i dess betydelse av praktiskt kunnande baserat på vetenskap, erfarenhet och ett gott omdöme.

Art.nr 37303

Christer Petersson

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08811-2_01-cover.indd 1

2014-04-09 11:44