har frågor och funderingar kring sin bäckenbotten – här är boken som kan hjälpa dig. Många kvinnor vittnar om problem och om svårigheter med att få information om var man kan få hjälp. Många upplever också att deras besvär inte tas på allvar. Den här boken vill fylla i de kunskapsluckor som finns på det här området. Här får du lära dig mer om anatomi och suturering men också om hur viktigt det är att ge kvinnan ett bra bemötande och rätt information. Före, under och efter förlossningen. Boken vänder sig till alla som kommer i kontakt med kvinnor under och efter graviditet och förlossning: barnmorskor, fysio terapeuter, gynekologer och läkare i öppenvården.
av bäckenbottenskador, att förebygga bristningar under graviditet och förlossning samt klipp, inspektion, palpa tion och diagnos efter förlossningen. Även suturering och eftervård. Boken innehåller också flera patientberättelser, både positiva och negativa. Ann Olsson arbetar som barnmorska och är en av dem som har utformat det webbaserade utbildningsprogrammet, backenbottenutbildning.se. Cecilia Lind är barnmorska och har arbetat med verksamhetsutveckling inom vården. Emilia Rotstein är gynekolog med inriktning på urogynekologi och arbetar på Karolinska Bäckenbottencentrum. Mia Fernando är specialistfysioterapeut med inriktning obstetrik, gynekologi och urologi.
Ann Olsson (red.) Cecilia Lind Emilia Rotstein Mia Fernando
Ur innehållet: anatomi och definition
Bäckenbotten och förlossningsskador
Du som i ditt arbete träffar kvinnor som
Ann Olsson (red.) Cecilia Lind Emilia Rotstein Mia Fernando
Bäckenbotten och förlossningsskador HANDBOK FÖR BARNMORSKOR
INNEHÅLL
Varför en bok om bäckenbotten? Vilka är vi?
7 9
Inledning 11 KAPITEL 1
Anatomi och definitioner av bäckenbottenskador
15
Anatomi 15 Bäckenbottens fysiologi
26
KAPITEL 2
Att förebygga bristningar under graviditet och förlossning
32
Graviditet 32 Förlossning 36 Att tänka på om kvinnan är könsstympad
39
Klipp (episiotomi/perineotomi)
40
Olika typer av klipp
41
Tillvägagångssätt vid klipp
43
Risker och komplikationer med klipp
43
Instrumentell förlossning – sugklocka
46
KAPITEL 3
Efter förlossningen Inspektion, palpation och diagnos
50 52
Suturering 55 Vagina 55 Perineum 56 Sfinktrar 56
Dokumentation 59
KAPITEL 4
Eftervård och råd inför hemgång
61
Inspektion av sydd bristning före hemgång
61
Information om läkning
62
Den akuta fasen efter en muskelskada
65
Reparationsfasen efter en muskelskada
65
Fortsatt läkning
Rådgivning efter förlossningen
65
66
Råd om smärta och smärtlindring
67
Råd om urin och avföring
68
Råd om hygien
69
Råd vid omfattande grad 2-bristning, klipp och sfinkterruptur
69
Råd angående bäckenbotten efter kejsarsnitt
70
Hjälpmedel 75 Inkontinensstöd 75 Prolapsringar 76 KAPITEL 5
Uppföljning 79 Bristningsregistret 79 Efterkontroll hos barnmorska
81
Inspektion 81 Palpation 82 Att mäta lyftet
83
Levatorpalpation 84 Bidigital palpation
85
Anal palpation
85
Att skicka vidare till fysioterapeut
87
KAPITEL 6
Förlossningens effekter på bäckenbotten
90
Tyngdkänsla/prolaps 91 Vad orsakar ett framfall?
92
Hur behandlas framfall?
92
Framfallskänsla efter förlossning
93
Vilka råd kan jag ge till någon med besvär av slidväggsbuktning eller prolaps?
94
Urinblåsan 95 Vad är det som misslyckas med att hålla emot?
95
Tarmen 97 Vad är det som misslyckas med att hålla emot?
99
Livskvalitetspåverkan 100
Sexualitet och sexuella besvär Rådgivning kring sex efter förlossning
103 105
Förlossningssätt nästa gång
107
Psykiska effekter av en förlossningsskada
111
KAPITEL 7
Bäckenbottenträning 114 Hjälpmedel för träning
115
Vanliga fel vid bäckenbottenträning
115
Rehabiliteringsprinciper 117 Rehab under den akuta fasen
117
Rehab under reparationsfasen
118
Rehab under remodelleringsfasen
118
Rehab efter bäckenbottenskador
118
KAPITEL 8
Fysisk träning och bäckenbotten
121
Träning och framfall
121
Styrketräning och tunga lyft vid bäckenbottendysfunktion
122
Konditionsträning 123 Löpning 124 Bäckenbotten före och efter barnafödande åldern Vad vet vi egentligen?
Avslutande ord
125 125
128
Under graviditeten
128
Under förlossningen
128
Vid en bristning
129
Inför hemgång
129
Eftervård 130
Litteraturlista och länkar
132
Bilaga 134 Anamnes och undersökning
Varför en bok om bäckenbotten?
V
I ÄR TVÅ B AR N M O R SK O R ,
en gynekolog och en fysioterapeut som alla är speciellt intresserade av kvinnors bäckenbotten och bäckenbottenhälsa. Vi har länge känt att det saknas en bok som kan vara till stöd och ge adekvat information kring bäckenbottenskador. Framför allt till barnmorskor, som ju möter kvinnor både före, under och efter barnafödandet, men även i samband med preventivmedelsrådgivning och cellprovtagningar. Förhoppningen är att många fler ska finna den här boken värdefull – alla som möter kvinnor och tycker att kvinnans hälsa är viktig. Under senare år har det varit mycket fokus på förlossningsvården i allmänhet och bäckenbotten i synnerhet. Många har vittnat om problem med sina bristningar och om svårigheterna att få hjälp eller hitta rätt i vården. Många har också upplevt att deras besvär inte tagits på allvar, de har fått svaret att ”man får räkna med förändringar och allt ser normalt ut”. De har viftats bort av vården trots att de själva upplevt att de har problem. Den här attityden vill vi gärna bidra till att förändra. Man skulle kunna tro, av alla skriverier, att bäckenbotten och skydd av den i samband med förlossning är något helt nypåkommet. Så är det nu inte. Förlossningspersonal i hela världen har i alla tider sett det som en viktig uppgift att hjälpa kvinnor att bevara bäckenbotten så hel som möjligt. Den grekiska läkaren Soranus, som levde för 2000 år sedan, skrev bland annat den första läroboken för barnmorskor. Han skrev om många olika delar av kvinnosjukvård, och om hur barnmorskan även tog hand om till exempel familjeplanering och förlossning. Vid förlossning, ett omfattande kapitel i hans bok, beskrivs hur barnmorskan Varför en bok om bäckenbotten? ·
7
ska skydda mellangården med sina varma händer och en linneduk. Följer man historien så hittar man det fortsatt beskrivet som en viktig del att barnmorskan skyddar mellangården från att brista. Från 1700-talet och framåt, när förlossningar mer övergick från social modell till ”medicinsk” modell, blev det medicinska handläggandet viktigt, kvinnans roll blev mer styrd och man förordade mer liggande ställningar. Detta ändrade också omhändertagandet och längre fram förordade man klipp för att underlätta för mor och barn. I gamla svenska läroböcker för barnmorskor beskrivs mycket noggrant hur man på olika sätt ska minska risken för bristningar. Där beskrivs också att barnmorskan har ett stort ansvar för att bevara bäckenbotten och att hen genom sin oaktsamhet kan orsaka stor skada. Vi barnmorskor minns från utbildningen att barnmorskan hade stor skuld i om kvinnan fick stora bristningar och framför allt om det blev en skada i sfinktermuskeln. Vi hoppas att den här boken ska ge dig som barnmorska all den information du behöver, både om konkreta saker som anatomi och suturering men också om hur viktigt det är att ge kvinnan ett bra bemötande och rätt information. Både före, under och efter förlossning en. Vill vi veta hur kvinnan mår och om hon har några problem, måste vi fråga. Vill vi få veta mer och varför måste vi undersöka. Din enkla insats kan bidra till en väsentlig ökad livskvalitet. Är inte du som barnmorska bekväm med att prata om och fråga om detta – då är inte patienten det heller. Vi måste alla kämpa vidare för en kvinnosjukvård som ger likvärdig och adekvat vård för de problem som uppstår. Vi hoppas att forskningen går framåt kring de stora besvär och frågeställningar som vi idag ännu inte har bra lösningar för. I den här boken hittar du också ett antal patientberättelser, både negativa och positiva. (Alla namn i de patientberättelser som förekommer i boken är fingerade, men berättelserna är verkliga och alla har godkänt att vara med.) De kommer från kvinnor över hela landet och har delgivits oss författare på olika sätt. De här patientberättelserna har stärkt oss i tron och förhoppningen att det går att skapa en bättre och mer jämlik vård på det här området. För det ska självklart inte bero på var man bor eller vilken vårdpersonal man möter om man får bra och korrekt vård eller inte. 8
· Bäckenbotten och förlossningsskador
Vilka är vi? Ann Olsson är tvåbarnsmor och barnmorska. Hon har haft för månen att arbeta inom många områden inom kvinnohälsa. Förlossning BB/eftervård, på barnmorskemottagning men också träffat kvinnor på bäckenbottencentrum som haft besvär från bristningar efter förlossningen. Ann har även arbetat som lärare på barnmorske utbildningen. Hon har ett stort intresse för forskning och hennes avhandling handlar om det sexuella samlivet efter förlossningen och barnmorskors rådgivning om detta. Ann har också varit en av dem som har utformat det webbaserade utbildningsprogrammet, backenbottenutbildning.se. Idag arbetar hon som barnmorska och vårdutvecklare på en barnmorskemottagning, där mycket rör frågor kring efterkontroll och uppföljning med fokus på bäckenbotten. Cecilia Lind är barnmorska och har huvudsakligen arbetat som förlossningsbarnmorska. Hon arbetar idag med verksamhetsutveckling inom vården. De senaste åren har det varit mycket fokus på frågor gällande bäckenbotten, framför allt om förebyggande arbete. Hon har även arbetat med utbildning för barnmorskor gällande bristningar, på klinik samt med sutureringskurser för barnmorskor tillsammans med bland andra Ann Olsson. Emilia Rotstein är tvåbarnsmamma och gynekolog. De senaste sju åren har hon inriktat sig på urogynekologi och arbetar idag på Karolinska Bäckenbottencentrum. Hon ägnar även tid åt att forska, undervisa studenter från olika professioner och hålla olika typer av bäckenbottenkurser på nationell nivå. Karolinska Bäckenbottencentrum har byggt upp ett tvärprofessionellt team som i ordens sanna anda arbetar med patienten i centrum. Dit söker sig företrädelsevis kvinnor och par med ett helt spektrum av olika förlossningsupp levelser och besvär som lärt henne mycket, framför allt att lyssna och se hela människan. I skrivande stund är hon tjänstledig, och skriver på sin avhandling som handlar om olika aspekter av bäckenbottendysfunktion efter förlossning.
Varför en bok om bäckenbotten? ·
9
Mia Fernando är fysioterapeut sedan tio år. När hon födde sitt första barn fick hon en sfinkterskada och det öppnade hennes ögon för att fysioterapi kan omfatta även bäckenbotten och omkringliggande strukturer. Hon har jobbat med kvinnohälsa sedan dess och är idag specialistfysioterapeut med inriktning obstetrik, gynekologi och uro logi. Fysioterapi för bäckenbotten handlar om att hjälpa kvinnor till en bättre livskvalitet och bättre funktioner vad gäller fysisk aktivitet, träning, kiss, bajs och sex.
10
· Bäckenbotten och förlossningsskador
Inledning
I
förlossningsvård som vi med all rätt ska vara stolta över. Ändå känns det ibland som att missnöjet bara gror och växer. Media rapporterar om skador med svarta rubriker och många gravida är oroliga. Handlar det om en generation bortskämda kvinnor som inte accepterar att kroppen förändras? Nej, inte riktigt. Men det har under många år skett en samhällsutveckling som har lett oss fram till en punkt där det framstår tydligt att kvinnosjukvården på många sätt behöver moderniseras. Det handlar kanske inte främst om teknik och medicin, utan mer om attityder. Kvinnor accepterar inte längre att nedsatt funktion efter förlossning bortförklaras med att allt är normalt. Samtidigt som kvinnor inte längre accepterar detta på samma sätt som tidigare kan vi trots allt inte garantera alla en förlossning helt utan komplikationer eller fysiska besvär i efterförloppet. Kanske är det trots allt rimligt att en gravid kvinna ska förvänta sig en bristning? Däremot har vi inom vården ett ansvar att informera, utan att varken svartmåla eller försköna. Och det finns mycket som kan göras för att både förebygga skador och behandla de skador som trots alla insatser ändå uppstår. Vi behöver till exempel prata mer om bäckenbotten och mer om det som kvinnor är oroliga för. Under graviditeten kommer det ofta upp tankar om och oro kring förlossningen, och då framför allt en oro över att få en stor bristning, Det här vittnar också många av de patientberättelser som vi har tagit del av om. Vi har även efterfrågat inlägg från barnmorskor och vi har kunnat se att barnmorskor som arbetar på olika barnmorskemottagningar i landet beskriver olika sätt att hantera den här oron på. Vi har ett SVERIGE HAR VI EN SÄKER
Inledning ·
11
gemensamt basprogram som vi arbetar efter, men förhållanden och tankar ser ändå lite olika ut i landet. När det gäller utbildningen för barnmorskor har den utvecklats en hel del de senaste åren, allteftersom ämnet aktualiserats. Idag har man till exempel lagt till examination i suturering på en del lärosäten och man arbetar även där för uppgradering. Den här boken är uppbyggd lite som en uppslagsbok, där du kan läsa om de olika delarna: anatomi, graviditet, förberedelse, förlossning, läkning och uppföljning. Tanken är att den även ska vara ett komplement till webbutbildningsprogrammet backenbottenutbildning.se Mycket arbete har gjorts och görs på alla förlossningskliniker i Sverige genom SKL-medel för just arbete med att minska allvarliga bristningar i samband med födsel, samt även att minska andelen kej sarsnitt som går att undvika. Detta hänger dessutom ihop, eftersom många kvinnor idag uttrycker stark oro inför födandet med anledning av rädslan för en stor bristning. Man ska dock komma ihåg att andelen kvinnor som får grad 3- och 4-skada har minskat under de senaste åren och fortsätter att gå ner i antal. Det finns skador som inte berör bäckenbotten som drabbar många kvinnor i samband med graviditet och förlossning. Vi kommer inte att ta upp dem här men vet att det kan vara lika besvärligt som traumatiserande som bäckenbottenskador. Barnmorskeberättelse Jag är barnmorska på förlossningen. En svår grad 2-bristning som jag syr kan jag ibland känna mig osäker på om det kommer bli superbra. Jag vet att kvinnan får en kontroll på BB innan hemgång samt på efterkontrollen på MHV, vilket känns bra. Jag hoppas att jag får veta om jag har sytt en bristning som inte alls läkte bra. Där och då, när jag syr, så peppar jag mig själv med att jag gör mitt allra bästa men vissa tvivel finns ibland på om det är bra nog. Jag tar självklart in barnmorskekollegor som hjälper till om jag känner mig osäker. ANNA
Jag arbetar som bm på en barnmorskemottagning och möter därför kvinnor på efterkontroll. Det viktigaste jag kan göra på en efterkontroll är att fråga kvinnorna om de kan kissa och bajsa utan problem. Om de läcker urin vid
12
· Bäckenbotten och förlossningsskador
något tillfälle, läcker avföring eller gaser. Det är också viktigt att fråga hur underlivet känns och om något känns fel eller avvikande. Jag brukar också fråga om hon haft sex och hur det fungerade. Jag erbjuder alla en gynundersökning och förklarar noga vitsen med den. För de som ändå inte vill förklarar jag att de är välkomna tillbaka när som helst om de upplever problem eller har frågor. Vid undersökning känner jag på bäckenbotten, men mina svårigheter är definitivt att jag nog inte har tillräcklig kunskap om vad jag letar efter och hur det borde kännas om det är helt respektive om det finns trasiga muskler. Utbildningen saknade detta när jag läste. Jag tycker det är tragiskt att så många barnmorskor saknar kompetens för detta och bara säger ”allt ser bra ut, knip på”. För mig är det oerhört viktigt att vara lyhörd för kvinnan. Tycker jag att det ser normalt ut men hon upplever annat så skickar jag henne utan tvekan vidare (dock får jag bara skicka remiss inom 16 veckor post partum). ANET T E
Statistik Data kring bristningar hämtas bland annat från bristningsregistret, ett register i GynOp, från medicinskt födelseregister (MFR) och Graviditetsregistret. Statistiken för grad 3 och 4 registreras av alla förlossningskliniker medan grad 1 och 2 inte rutinmässigt registreras och följs annat än noteras på förlossningsvård 1 (FV1). Statistik för riket gällande grad 3 och 4 vid vaginal, icke instrumentell, förlossning är idag (2019) 1,9 procent och för endast förstföderskor ligger det på 4,1 procent. År 2014 låg grad 3- och 4-bristningar på 4,3 procent och för förstföderskorna låg den på 6 procent. Vid instrumentell förlossning, där sugklocka (VE) är den överlägset vanligaste, ligger grad 3 och 4 på 9,8 procent (första kvartalen 2019) och har minskat något under de senaste fem åren. Uppskattningsvis är grad 1- och 2-skadorna kring 80 procent vid vaginala förlossningar. Patientrapporterade och läkarrapporterade besvär kan man hitta i bristningsregistret för grad 3 och 4. De registreras vid 8 veckor och vid 1 år. De vanligaste patientrapporterade besvären vid 8 veckor är smärta, infektion och analinkontinens, främst gasinkontinens. Vid 1 år är det största besväret gasinkontinens, som drabbar ca 30 procent. Det är vanligast hos kvinnor med en grad 4-skada. Vid ett år anser drygt 50 procent av patienterna – alltså patientrapporterade besvär – att de har en okomplicerad skada, och mindre än 10 procent att de har en allvarlig skada.
Inledning ·
13
Patientberättelse Jag har alltid varit rädd för att föda barn, eller rättare sagt för att spricka i samband med att föda barn. Inför min förlossning var jag fortfarande rädd men när min dotter väl kom fick jag en partiell grad 3-skada. Först trodde barnmorskan att det endast rörde sig om en grad 2 men kallade dit läkaren för säkerhets skull. Läkaren upptäckte att skadan var något större och tillbringade därefter en hel timme med att sy mig. Det kändes verkligen som att man tog detta på allvar. Innan jag åkte hem undersökte ytterligare en läkare mig och kontrollerade att allt såg bra ut, vilket det gjorde. Efter åt, när svullnaden lagt sig sig, hade jag något stygn som skavde men i övrigt inga andra problem. Jag har fortfarande inga problem och har kommit över min skräck att spricka helt. Det som jag tycker har varit intressant är dock hur vårdpersonal har reagerat när jag yttrat orden ”jag fick en partiell grad 3-skada”. De flesta har mött mig med att grimasera och säga ”oooh”. På detta sätt förmedlar de att det är riktigt illa, att det är synd om mig och att jag kommer att ha stora besvär efteråt. Det var just det jag var rädd för och vården bör kanske inte spä på det utan istället bara fråga om jag har några besvär och om de kan göra något för att hjälpa. MINNA
14
· Bäckenbotten och förlossningsskador
Bäckenbotten och förlossningsskador
Du som i ditt arbete träffar kvinnor som har frågor och funderingar kring sin bäckenbotten – här är boken som kan hjälpa dig. Många kvinnor vittnar om problem och om svårigheter med att få information om var man kan få hjälp. Många upplever också att deras besvär inte tas på allvar. Den här boken vill fylla i de kunskapsluckor som finns på det här området. Här får du lära dig mer om anatomi och suturering men också om hur viktigt det är att ge kvinnan ett bra bemötande och rätt information. Före, under och efter förlossningen. Boken vänder sig till alla som kommer i kontakt med kvinnor under och efter graviditet och förlossning: barnmorskor, fysio terapeuter, gynekologer och läkare i öppenvården.
av bäckenbottenskador, att förebygga bristningar under graviditet och förlossning samt klipp, inspektion, palpa tion och diagnos efter förlossningen. Även suturering och eftervård. Boken innehåller också flera patientberättelser, både positiva och negativa. Ann Olsson arbetar som barnmorska och är en av dem som har utformat det webbaserade utbildningsprogrammet, backenbottenutbildning.se. Cecilia Lind är barnmorska och har arbetat med verksamhetsutveckling inom vården. Emilia Rotstein är gynekolog med inriktning på urogynekologi och arbetar på Karolinska Bäckenbottencentrum. ISBN 978-91-7741-140-6
Mia Fernando är specialistfysioterapeut med inriktning obstetrik, gynekologi och urologi. 9
789177 411406
Ann Olsson (red.) Cecilia Lind Emilia Rotstein Mia Fernando
Ur innehållet: anatomi och definition
Ann Olsson (red.) Cecilia Lind Emilia Rotstein Mia Fernando
Bäckenbotten och förlossningsskador HANDBOK FÖR BARNMORSKOR