9789177410249

Författaren Anna Jinghede har mångårig erfarenhet av frågor som rör inomfamiljärt våld. Hon är verksam som polis, kriminal­ tekniker, rättsodontolog och doktorand i våldsforskning. Tillsammans med Lena Ljungdahl driver hon också kriminalpodcasten Över min döda kropp.

ISBN 9789177410249

Anna Jinghede DEN VÅLDSUTSATTA PATIENTEN I TANDVÅRDEN

Inomfamiljärt våld är ett allvarligt folkhälso- och samhällsproblem som orsakar stort lidande, i värsta fall död. Här spelar tandvården en mycket viktig roll. Tandvårdspersonal har nämligen goda för­ utsättningar att upptäcka, ingripa och bryta en våldsspiral i ett tidigt skede. Dessutom finns lagreglerade skyldigheter i mötet med patienten. Det handlar inte bara om ett professionellt bemötande och adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande utan också om att agera på olika sätt. Ändå talar mycket för att många som söker vård inte får det stöd och skydd de behöver.

Den här boken ger kunskap och instrument för tandvårdspersonal som i sitt dagliga kliniska arbete möter offer för våld.

Den kan därför tjäna som handbok i situationer där det behövs vägledning och stöd. I bokens inledande kapitel presenteras problemets karaktär och varför det är angeläget med kunskap om våldsutsatthet. I övrigt fokuserar boken på hur man kan känna igen tecken på våldsutsatthet och agera i mötet med patienten.

Boken riktar sig till studenter vid tandvårdsutbildningarna och yrkesverksamma inom tandvården men kan även falla väl in vid andra utbildningar där kunskap om hur våld yttrar sig och kan upptäckas kan vara relevant. Andra tänkbara målgrupper är sjuksköterskor, socionomer, poliser, åklagare och advokater – under utbildning eller yrkesverksamma.

DEN VÅLDSUTSATTA Anna Jinghede

PATIENTEN I TANDVÅRDEN

9 789177 410249

77410249.1.1_Omslag.indd 3

2022-01-03 07:56

INNEHÅLL Förord

7

I. En introduktion till våldsbegreppet

9

Våld i nära relationer Våld mot barn Ett globalt samhälls- och folkhälsoproblem Våldets dolda natur försvårar insatser Litteratur och rekommenderad läsning

11 14 17 20 22

II. Tandvårdens roll för våldsutsatta

25

Tandvårdens unika möjligheter att upptäcka våldsutsatthet Förekomst i sjukvården och tandvården Legala krav på tandvården i arbete med våldsutsatta Litteratur och rekommenderad läsning

III. Generella utgångspunkter om våld, våldsutsatthet och vem som drabbas Kunskapsbrist bakom dyster lägesbild Några utgångspunkter i mötet med patienten Riskfaktorer för våld i nära relationer Särskild sårbarhet och särskilt utsatta grupper Riskperioder för våld Litteratur och rekommenderad läsning

IV. Sjukdomstillstånd och skadetyper förknippade med våld Våld påverkar alla aspekter av hälsan Sjukdomstillstånd som kan indikera våldsutsatthet Tecken på omsorgsbrist och försummelse Det fysiska våldets karaktäristik Det fysiska våldets kännetecken Litteratur och rekommenderad läsning

77410249.1.1_Inlaga.indd 3

27 28 30 38

41 43 44 51 53 60 64

67 69 71 74 75 77 92

2022-01-04 10:12

V. Grundläggande traumatologi Basala begrepp Skadedistribution vid misshandelsvåld Biomekaniska principer för skadors uppkomstsätt Direkt och indirekt trauma Tolkning av skador utifrån uppgivet uppkomstsätt Litteratur och rekommenderad läsning

VI. Huvudets, ansiktets och munnens skadekaraktäristik Ansiktets skadekaraktäristik Ansiktets och halsens mjukdelar Håret och skalpen I, på och runt munnen Övriga tillstånd som kan associeras med våldsutsatthet Litteratur och rekommenderad läsning

VII. Handläggningsprinciper i tandvården Att möta en patient i en akut stress- eller krisreaktion Den viktiga anamnesen Observandum som kan indikera våld Undersökning av orofaciala skador med eller utan våldsmisstanke Bedömning av skadors ålder Frånvaro av skador Sammanvägning av fynd och iakttagelser Litteratur och rekommenderad läsning

VIII. Åtgärder vid misstanke om eller bekräftad våldsutsatthet Utvärdera patientens behov Journalföring, skade- och fotodokumentation Anmäla brott till polisen Överföra oro till socialtjänsten Utfärdande av rättsintyg Iakttagelser från rättsodontologisk verksamhet Forensiska åtgärder i tandvårdssituationen Litteratur och rekommenderad läsning

77410249.1.1_Inlaga.indd 4

93 95 96 97 101 102 114

115 117 124 128 129 154 161

163 165 167 177 185 199 204 205 208

209 211 215 224 225 229 236 237 240

2022-01-04 10:12

77410249.1.1_Inlaga.indd 5

Avslutande kommentarer och råd

242

Kontaktlista och bra sidor för information

244

Bilaga I. Exempel på rutin inom sjukvården

247

Bilaga II. Exempel på brev från tandvården vid upprepade uteblivanden

248

Bilaga III. Kroppsmallar ansikte och mun

249

Bilaga IV. Mall för rättsintyg

251

Bilaga V. Fallbeskrivningar för reflektion

253

2022-01-04 10:12

77410249.1.1_Inlaga.indd 6

2022-01-04 10:12

FÖRORD Det borde vara en självklarhet för alla människor att få åtnjuta den mänskliga rättigheten att leva i frihet och frid. Verkligheten ser emellertid annorlunda ut. I Sverige och i alla andra samhällen i världen utsätts dagligen miljontals människor för olika former av våld och övergrepp av en närstående.

Inomfamiljärt våld är ett allvarligt folkhälso- och samhällsproblem som orsakar stort lidande, i värsta fall död. Både män och kvinnor kan utsättas för våld av en närstående. Undersökningar visar dock att kvinnor oftare än män utsätts för upprepade och grövre våldshandlingar i sin hemmiljö, ofta så pass grovt våld att skadorna kräver sjuk- eller tandvård, och att detta nästan alltid utövas av en manlig närstående.

I många av dessa familjesystem finns också barn som tvingas uppleva våldet och dessutom ofta själva utsätts för olika former av våld.

Våldet sker uteslutande i det fördolda och på den plats som annars förknippas med trygghet, nämligen i hemmet. Det kan därmed pågå år efter år utan att omvärlden reagerar. Många som utsätts känner stor rädsla för att själva söka hjälp. Det kan också upplevas skamfyllt.

Våldsutsatta är därmed beroende av sin omgivning för att deras livssituation ska kunna förändras. Hälso- och sjukvården inklusive tandvården har goda förutsättningar att upptäcka och ingripa till skydd och har också lagreglerade skyldigheter i mötet med dessa patienter. Ändå talar mycket för att många som söker vård inte får det stöd och skydd de har behov av. Bristande kunskap bland vårdpersonal har lyfts fram som en central orsak till detta tillkortakommande.

Den här boken fokuserar främst på den form av våldsutsatthet som drabbar kvinnor och barn av en närstående, ofta i hemmiljö.

Innehållet bygger på mångårig förvärvad kunskap liksom tillgänglig nationell och internationell forskning. Förhoppningen är att boken ska kunna bidra till ökad kunskap och instrument för tandvårdsperFÖRORD

77410249.1.1_Inlaga.indd 7

7

2022-01-04 10:12

sonal som i sitt dagliga kliniska arbete möter offer för våld. I bokens inledande kapitel ges en bakgrund till problemets karaktär och varför det är angeläget med kunskap om våldsutsatthet. Boken i övrigt fokuserar på hur man kan känna igen tecken på våldsutsatthet och ger förslag på hur man kan agera i mötet med patienten. Utöver att vara kunskapshöjande är syftet att boken kan tjäna som en handbok i situationer när man känner sig osäker och behöver stöd. Även om boken primärt är tänkt att användas som kurslitteratur vid tandvårdsutbildningarna och av yrkesverksamma inom tandvården intar den ett brett perspektiv på skador och symtom och har inte begränsats till endast sådana som uppkommer i munnen. Boken kan således även falla väl in vid andra utbildningar där kunskap om hur våld mot barn yttrar sig och kan upptäckas kan vara relevant.

Andra tänkbara målgrupper är sjuksköterskor, socionomer, poliser, åklagare och advokater – under utbildning eller yrkesverksamma.

Varje skrivet ord i denna bok representerar en människa som i varje givet ögonblick utsätts för våld. Om boken i någon mån kan bidra till att människor får leva sitt liv i frihet och frid utan att utsättas för våld och övergrepp – då har den fyllt sitt syfte.

Avslutningsvis vill jag tacka de tappra kvinnor som delat med sig av erfarenheter och bilddokumentation till boken och på så sätt bidragit till att öka kunskapen och chansen för andra våldsutsatta att få hjälp. Örebro i november 2021 Anna Jinghede Polis/kriminaltekniker, rättstandläkare och doktorand i våldsforskning

8

77410249.1.1_Inlaga.indd 8

FÖRORD

2022-01-04 10:12

I. EN INTRODUKTION TILL VÅLDSBEGREPPET Våldsbegreppet brukar vanligen utgå från den norske psykologen Per Isdals definition för våld: ”Varje handling riktad mot en annan person, som genom denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill.” Definitionen uttrycker att våld kan utövas på en mängd olika sätt och riktas mot vem som helst oavsett kön eller könsidentitet. Den särskiljer inte mellan våldshandlingar som är kriminaliserade och sådana handlingar som inte definieras som brottsliga i lagens mening. Våld kan inta många olika uttryck och brukar därför indelas i ett antal undergrupper: fysiskt, psykiskt, sexuellt, ekonomiskt, latent våld samt omsorgssvikt och försummelse. Definitionerna av dessa finns i tabellen på nästa sida.

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 9

9

2022-01-04 10:12

Fysiskt våld

Våld som innebär fysisk kontakt som kan orsaka obehag, skada eller smärta, till exempel slag, sparkar, knuffar, att hållas eller bindas fast, att dras i håret, att bli riven, biten eller att utsättas för strypgrepp. Kan ske med eller utan tillhygge eller vapen. Till fysiskt våld hör också sådana handlingar som sker passivt, till exempel att bli nekad sömn eller näring.

Psykiskt våld

Våld som innebär psykisk påverkan såsom genom verbala kränkningar, förnedring, tvång, social isolering och hot om våld mot en närstående eller ett husdjur.

Psykiskt våld kan också innefatta hot om suicid.

Sexuellt våld

Innefattar alla handlingar av sexuell art som sker mot någons vilja, till exempel att tvingas utföra eller bevittna olika typer av sexuella handlingar, att utsättas för våldtäkt och sexuella trakasserier, att fotograferas i sexuellt syfte eller att sådant material sprids utan samtycke.

Materiellt våld

Våld som riktas mot föremål, inredning eller möbler eller att tvingas förstöra egendom eller betydelsefulla personliga ägodelar. Innefattar även våld mot husdjur.

Ekonomiskt våld

Våld som innebär att förövaren tar kontroll över den utsattas ekonomi och tillgångar genom att inte låta hen ha tillgång till egna pengar, bankomatkort eller att tvinga hen att ta lån i sitt namn som resulterar i skuldsatthet. Det kan också innebära att förövaren till exempel lämnar felaktiga uppgifter till myndigheter och på så vis försvårar för den utsatta att erhålla bidrag.

Latent våld

Våld som yttrar sig i outtalade hot om förestående våld och där rädslan för nytt våld kan medföra att man ständigt är på helspänn och anpassar sitt levnadsmönster.

Omsorgssvikt och försummelse

Innebär utsatthet för en människa som är behov av omsorg till följd av ålder eller funktionsvariation genom att hen inte får sina behov av näring, hygien, vård eller andra grundläggande behov tillgodosedda. Kan ske aktivt eller passivt.

10

77410249.1.1_Inlaga.indd 10

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

2022-01-04 10:12

Våld i nära relationer Denna bok fokuserar på sådant våld som sker mellan närstående, ofta medlemmar inom samma familjesystem, och som brukar sammanfattas i begreppet ”våld i nära relationer”. Närstående avser i detta sammanhang en person i den våldsutsattas omgivning som hen har en nära och förtroendefull relation till, exempelvis maka eller make, sambo, pojk- eller flickvän, förälder, syskon, mor- och farförälder, barn och barnbarn eller någon annan person, till exempel omsorgs­ personal. Det våld som sker inom en nära relation brukar beskrivas som ett mönster av handlingar som sker systematiskt och upprepat över tid och där handlingarna spänner från subtila, mindre allvarsamma till grova våldshandlingar. Inte sällan utövas flera olika former av våld parallellt, så kallad polyviktimisering.

Våld i nära relationer har historiskt beskrivits som ett fenomen som uteslutande sker i heterosexuella parrelationer, mellan en man och en kvinna. Våld kan emellertid förekomma i alla typer av parrelationer och åldersgrupper och oavsett kön, klasstillhörighet eller religiös och politisk åskådning.

I boken avhandlas främst mäns våld mot kvinnor i nära relationer samt våld mot barn utövat av vuxna, till exempel föräldrar, vårdnadshavare eller andra närstående i ett familjesystem. Även om forskning tyder på att kvinnor oftare utsätts för upprepat och fysiskt mer allvarligt våld än män bör det poängteras att vissa studier rapporterar att våldsutsattheten kan vara jämnt fördelad mellan män och kvinnor. Forskningsproduktionen rörande mäns utsatthet för våld samt dess förekomst och hälsoeffekter är emellertid ännu begränsad. Det gäller även kunskapen om det våld som sker i samkönade och/eller I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 11

11

2022-01-04 10:12

hbtqi-relationer. Våld som sker i samkönade parrelationer uppvisar stora likheter med det som utövas i heterosexuella parrelationer. Den som utsätts i en samkönad relation uppvisar dock vanligen en särskild sårbarhet. Läs mer på sidan 58.

Flickor och kvinnor kan utsättas för våld av en närstående i alla åldersintervall i livet, även i ungdomen och i ålderdomen. Våldsutsatt­ heten i olika åldersgrupper bland kvinnor delar många särdrag, men vissa skillnader finns. Dessa handlar dels om specifika sårbarhetsfaktorer som föreligger hos olika åldersgrupper, dels om olika livsförhållanden mellan en ung och äldre människa. Hos unga kvinnor utövas exempelvis våldet i större utsträckning via olika former av digi­ tala kommunikationsvägar och sociala medier medan äldre kvinnor oftare utsätts för våld av en omsorgsperson (se vidare sidan 59).

Våld mot äldre definieras enligt den så kallade Torontodeklarationen från 2002 som ”en enstaka eller upprepad handling, eller frånvaro av önskvärd/lämplig handling, som utförs inom ett förhållande där det finns en förväntan på förtroende och som förorsakar skada eller smärta hos en äldre person”. Våldsutövningsformerna känns igen från våld som utövas mot yngre människor och kan vara fysisk, psykologisk/känslomässig, finansiell eller försummande. Våldet kan utövas av en partner, men förövare kan även finnas i den äldres övriga familj och omgivning, till exempel vuxna barn, barnbarn eller andra släktingar. Det kan också vara fråga om människor som professionellt förväntas sörja för personens behov, såsom vårdpersonal inom olika vårdinrättningar, förvaltare eller god man.

Hedersrelaterat våld och förtryck Hedersvåld och förtryck delar vissa likheter med mäns våld i nära rela­tioner generellt. Våld med utgångspunkt i hederskultur brukar sammanfattas i begreppet ”hedersrelaterat våld och förtryck”. En nyare benämning är HTP (från engelskans ”harmful traditional practices”) vilken även innefattar kvinnlig omskärelse och könsstympning, tvångsäktenskap, hemgiftsrelaterat våld och sonpreferens. Trots att FN redan 2001 antog en resolution om att avskaffa brott mot kvinnor ”i hederns namn” är kunskaps- och forskningsläget tämligen lågt.

12

77410249.1.1_Inlaga.indd 12

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

2022-01-04 10:12

Den främsta gemensamma nämnaren med våld i nära relationer är utövandet av kontroll mot offret. Våldet omges däremot av vissa förtecken som skiljer sig från mäns våld mot kvinnor generellt. I regeringens handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck och våld i samkönade relationer anges att hedersvåld har sin grund i ”kön, makt, sexualitet och kulturella föreställningar om dessa”. Mer specifikt motiveras våldet av kulturspecifika föreställningar om vad som är ett hedervärt beteende, exempelvis att en flicka inte ska ha haft sin sexdebut för att kunna bli gift eller inte umgås med pojkar vilket riskerar familjen vanära. En familjs eller släkts heder och anseende vilar främst på flickors och kvinnors sexualitet vilken därmed måste hållas tyglad och under strikt kontroll. Om familjens heder skulle uppfattas ha kränkts eller befläckats på något sätt måste den återupprättas genom våld.

Planeringen av brotten är vanligen långtgående och sker, liksom vålds­utövningen, ofta kollektivt inom familjen eller släkten. Detta skiljer denna våldstyp från övriga typer av inomfamiljärt våld som oftare utövas av en enskild förövare och sker impulsutlöst utan föregående planering. Våldet kan innefatta olika former av fysiska och psykiska hand­ lingar som utövas systematiskt över tid. Flickan kan isoleras från omvärlden, uteslutas ur familjesystemet och kompisrelationer eller på annat sätt få sitt livsutrymme och sin handlingsfrihet begränsade. Hon kan tvingas bryta kontakten med vänner och släktingar, inte få lov att delta i skolundervisning och fritidsaktiviteter eller hållas instängd och vara begränsad rörelsemässigt till sitt rum eller den egna bostaden. Även sexuellt våld genom påtvingade oskuldskontroller, arrangerade äktenskap och könsstympning förekommer. Handlingarna kan också innefatta de allra grövsta våldshandlingarna såsom mord eller påtvingat självmord.

Våldet drabbar oftast unga flickor och kvinnor som anses ha lägst hierarkisk ordning i familjesystemet, men även pojkar och män kan drabbas om familjens normer inte efterlevs. Pojkar är dessutom indirekt ofta ställda under kontroll och utsatta genom att vara ett instrument i våldsutövningen där de tvingas bevaka sina systrar och själva utöva våld. Det förekommer även att kvinnor är delaktiga i såväl planeringen som iscensättande av våldsutövningen. Det kan alltså vara svårt att dra en strikt skiljelinje mellan offer och förövare.

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 13

13

2022-01-04 10:12

Våld mot barn Definitionen av ett barn som varje människa under 18 år utgår från barnkonventionen. Vad gäller barns utsatthet för våld förekommer flera olika definitioner. I barnkonventionens artikel 19 har en universell definition av våld mot barn instiftats, vilken inkluderar ”alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp”. Definitionen avser sådant våld riktat mot ett barn där förövaren är förälder, vårdnadshavare eller omsorgsperson, till exempel styvförälder eller förmyndare. Den täcker in såväl fysiska och avsiktliga skador som andra former av våld, däribland psykiska våldsformer, att tvingas uppleva våld eller att försummas.

Våld mot barn innefattar ett flertal begrepp såsom barn som far illa, aga och barnmisshandel. Barn som far illa är ett vitt begrepp som härleds till den engelska motsvarigheten ”child maltreatment” och som refererar till alla former av övergrepp – fysiska, psykiska och sexuella samt omsorgssvikt eller försummelse och/eller att uppleva våld i nära relationer. Begreppet innefattar även andra situationer då barnets hälsa och utveckling riskerar att ta skada, såsom i skolmiljö genom svårighet att upprätta och inneslutas i kompisrelationer eller vid utsatthet för mobbning. Här är också barnets eget beteende inräknat, till exempel normbrytande beteende (skolkning och tidig alkohol- eller tobaksdebut), kriminellt beteende (snatteri, klotter och så vidare) eller självdestruktiva beteenden.

Barnmisshandel har av kommittén mot barnmisshandel definierats som ”när en vuxen person utsätter ett barn för psykiskt och fysiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov”. Definitionen formulerar situationer då en vuxen person inte uppfyller sitt ansvar gentemot ett barn genom att utsätta hen för handlingar. Den inrymmer alla former av våld (se tabell i kapitlets inledning) och tar varken hänsyn till kulturella skillnader, om handlingarna sker avsiktligt eller oavsiktligt eller om det handlar om aktiva handlingar eller frånvaro av handlingar.

Allt våld mot barn är förbjudet, även sådant som tidigare i stor utsträckning skett i Sverige och resten av världen i syfte att uppfos-

14

77410249.1.1_Inlaga.indd 14

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

2022-01-04 10:12

tra barn, det vill säga aga eller kroppslig bestraffning i uppfostrings­syfte. Aga betraktas i dag som barnmisshandel genom fysiskt våld och sedan införandet av anti-agalagen i föräldrabalken år 1979 har attityderna till aga förändrats i samhället. Från att drygt hälften av svenska vuxna var positivt inställda till kroppslig bestraffning år 1965 är i dag cirka tre procent av den vuxna befolkningen positivt inställda och upp­ger att man slagit sitt barn det senaste året. I skolundersökningar där barns och ungdomars attityder och utsatthet efterfrågats framkommer att allt färre barn accepterar slag och andra former av fysiskt våld från sina föräldrar men att en stor andel (14 procent) likväl fortsatt utsätts för våld i hemmet. Det föreligger således en diskrepans mellan uppgifter från vuxna föräldrar och skolbarn i Sverige. I sammanhanget bör det också förstås att denna typ av undersökningar är förknippade med ovilja att uppge vad man utsatts för och att det kan föreligga mörkertal.

Omsorgssvikt och försummelse innebär att man som förälder eller vårdnadshavare brister i sin förmåga att tillgodose sitt barns grund­ läggande behov. Det är sällan relaterat till en uttalad ovilja hos föräldern, snarare till en oförmåga att förstå och möta barnets behov. Det kan också finnas en svårighet att sätta barnets behov framför sina egna. Orsakerna är vanligtvis relaterade till psykisk ohälsa, drog- eller alkoholmissbruk eller andra faktorer som fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsvariation. Svag ekonomi eller bristande kunskap och förståelse för vad föräldraskap innebär kan också inverka på förutsättningarna att vara en omsorgsfull förälder.

Barn som upplever våld Att bevittna eller uppleva våld mellan vuxna innebär att barnet utsätts för våld även om det inte är direkt riktat mot barnet. Begreppet att ”bevittna” våld indikerar att man ser våldet. Barn som lever i miljöer där våld förekommer registrerar det dock med alla sina känsliga sinnen. Barnet hör, känner och förstår att det pågår och man brukar därför föredra att prata om att dessa barn ”upplever” våld. Studier visar att barn nästan alltid ”vet” att våld pågår i sin hemmiljö.

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 15

15

2022-01-04 10:12

Denna exponering för våld är oerhört traumatiserande och riskerar att leda till svåra psykiska konsekvenser. Att vistas i en miljö och se, höra eller på annat sätt uppleva våld betraktas därför som en allvarlig form av psykiskt våld som orsakar otrygghet och tillitsproblem vilket riskerar att allvarligt skada ett barns hälsa och utveckling. Även spädbarn riskerar att fara mycket illa av att leva med våld i sin närhet genom bland annat ett rubbat anknytningsmönster vilket kan få svåra konsekvenser på kort och lång sikt. De människor som är allra viktigast för ett barn och som förväntas sörja för hens existens är ofta båda involverade i våldet och är känslomässigt och fysiskt frånvarande för barnet. Barnets grundläggande behov av trygghet och skydd riskerar därför att försummas. Den utsatta föräldern kan också, som en konsekvens av nedbrutenhet och utmattning, brista i sin förmåga att tillgodose barnets behov av omsorg och skydd, exempelvis när det gäller att laga mat, byta blöja eller sörja för barnets hygien.

Barnet kan emellertid också utsättas direkt för fysiskt våld genom att hen ofta befinner sig nära föräldern, vanligen modern, när hon utsätts. Antingen genom att barnet försöker skydda föräldern eller ett syskon och därmed självt blir måltavla för våldet eller genom att hen blir ett instrument i våldsutövningen. Svenska studier har rapporterat att mellan 60 och 70 procent av barn som lever i familjesystem där våld utövas mellan vuxna själva utsätts för våld. I en dansk studie framkom att nästan hälften av barnen försökte ingripa när deras mamma utsattes för våld och att sannolikheten ökade i takt med stigande ålder. Barnet kan också utsättas för våld eller hot om våld i syfte att kvarhålla den vuxna våldsutsatta i relationen.

Münchhausen by proxy (MSbP) eller patomimi, annan person (PAP) Münchhausen by proxy (MSbP) eller patomimi, annan person (PAP – andra förekommande benämningar är barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser eller barnmisshandel genom förfalskning av symtom), är en ovanlig diagnos som innebär en form av barnmisshandel vars orsaksfaktorer är mycket dåligt kartlagda i den vetenskapliga litte­ raturen. Tillståndet innebär att en förälder eller vårdnadshavare, 16

77410249.1.1_Inlaga.indd 16

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

2022-01-04 10:12

vanligen en moder, aktivt framkallar vårdkrävande symtom eller simulerar fysiska symtom hos barnet. Symtomen spänner från lind­ riga till livshotande. Det är inte bara framkallandet av symtom som riskerar att utsätta barnet för skada och ibland livsfara, utan även sjukvårdsinsatser i form av onödiga medicinska utredningar och behandlingar. Hela kroppen kan utsättas, även munhålan. I mötet med vårdpersonal framstår vårdnadshavaren vanligtvis som mycket engagerad i sitt barns hälsa och verkar uppriktigt vilja agera till barnets bästa. Inte sällan uppvisar förövaren ett stort medicinskt intresse av barnets symtombild och vårdbehov vilket försvårar upptäckt av miss­handeln och snarare kan resultera i omgivningens sympatier och bekräftelse. Det är i sammanhanget viktigt att poängtera att oro för sitt barns hälsa som ur vårdpersonalens perspektiv kan framstå som överdriven inte behöver innebära en avsiktlig vilja att framkalla symtom eller skada hos barnet.

Ett globalt samhälls- och folkhälsoproblem Våld som sker mellan närstående är ett utbrett fenomen i Sverige och i resten av världen. Det könsrelaterade våldet medför inte bara stort lidande för den drabbade utan belastar också samhället med stora kostnader, uppskattningsvis 43 miljarder kronor enligt en rapport av Europeiska jämställdhetsinstitutet (EIGE). All tillgänglig statistik över förekomst av mäns våld mot kvinnor i nära relationer och barn som utsätts av en närstående pekar i samma riktning – våldet är mycket utbrett och betraktas som både ett samhälls- och folkhälso­ problem. Även män utsätts för våld i nära relationer – i en svensk undersökning av Brottsoffermyndigheten framkom att nästan lika många kvinnor (7 procent) som män (6,7 procent) hade utsatts det senaste året. När man undersöker utsattheten under livstiden i den vuxna befolkningen uppger en ännu större andel av de tillfrågade – 25 procent av kvinnorna och 17 procent av männen – att de utsatts.

Forskningsfältet rörande mäns utsatthet för våld i såväl heterosexuelI. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 17

17

2022-01-04 10:12

la som samkönade parrelationer samt förekomst och hälsoeffekter är emellertid mycket begränsat. Den gängse uppfattning­en är dock att kvinnor oftare utsätts för sexuellt och fysiskt våld och sådant våld som kräver att man uppsöker sjuk- eller tandvård än män som oftare utsätts för psykiskt våld. Det är därför främst den typen av våld som avhandlas i denna bok.

En fullständig bild över omfattningen av inomfamiljärt våld är svår att erhålla. Det beror delvis på att de källor som finns tillgängliga för information uppvisar begränsade möjligheter att dra säkra slutsatser från.

Dessutom omges inomfamiljärt våld av stora mörkertal, vilket innebär att en stor andel av den faktiska brottsligheten aldrig kommer till myn­ digheters kännedom, det vill säga anmäls. Vad gäller mäns våld mot kvinnor har Brottsförebyggande rådet (Brå) uppskattat att så hög andel som 70–75 procent av den faktiska brottsligheten inte polisanmäls.

Orsaker till våldets dolda natur kan man läsa mer om i nästa avsnitt.

Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att var tredje kvinna i världen någon gång under sin livstid utsätts för fysiskt eller sexuellt övergrepp av en partner. Europeiska unionens byrå för grundläggande rättigheter (FRA) genomförde 2014 en omfattande intervjustudie med 42 000 deltagande kvinnor från 28 av EU:s medlemsländer. Bland svenska kvinnor hade 28 procent erfarenhet av att efter sin 15-årsdag ha utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld av en nuvarande eller tidigare partner. Rapporten redovisade vidare att endast cirka 14 procent av de utsatta kvinnorna hade polisanmält den allvarligaste händelsen av våld i nära relation. Även i Sverige, som anses vara ett av världens mest jämställda länder, lever alltså många kvinnor med våld som återkommande inslag i deras liv och tillvaro. I en befolkningsundersökning av Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) med 10 000 tillfrågade män och kvinnor framkom att 14 procent av kvinnorna och 5 procent av männen någon gång efter sin 18-årsdag utsatts för våld av en nuvarande eller tidigare partner. De flesta undersökningar över mäns våld mot kvinnor undersöker livstids­ prevalensen, det vill säga utsattheten under hela det vuxna livet, men är dessvärre ofta begränsade till en övre ålder mellan 65 och 85 år. Utsatt­ heten hos äldre människor exklude­ras därför ofta.

18

77410249.1.1_Inlaga.indd 18

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

2022-01-04 10:12

I en av de få kartläggningar som gjorts över äldre kvinnors vålds­ utsatthet i Sverige fann Brottsoffermyndigheten att 16 procent av de tillfrågade kvinnorna hade utsatts för våld efter 65 års ålder. Det är i övrigt mycket sparsamt med källor som inriktat sig på äldres utsatthet i Sverige.

Våld i ungas pågående eller avslutade kärleksrelationer (tonåringar och unga kvinnor) är ett förhållandevis nyetablerat kunskapsområde.

Av de fåtal studier och rapporter som finns framgår att våldsutsatt­ heten är minst lika utbredd, kanske ännu mer bland unga kvinnor än bland äldre. Enligt Brottsförebyggande rådet uppger unga kvinnor i åldersgruppen 16–24 år oftare att de utsatts för våld än kvinnor över 25 år. I en analys av Brottsförebyggande rådet i vilken tidsperioden 2005–2016 kartlades framkom att var femte ungdom (16–24 år) någon gång utsatts för kränkningar, försök till inskränkning av deras frihet, hot, trakasserier, sexualbrott eller misshandel av en nuvarande eller tidigare partner.

Sett till den polisanmälda brottsligheten av brott i nära relationer inklusive barn förmår den inte spegla den faktiska utsattheten särskilt väl till följd av mörkertal. Detta våld inryms dessutom i ett flertal olika brottskoder såsom misshandel, kvinnofridskränkning, sexualbrott och olaga hot. För att få en adekvat uppfattning om hur mycket av våldet som polisanmäls behöver man alltså ta fram statistik för varje brottskod, något som inte ges utrymme här. För att ge en bild kan nämnas att under 2020 anmäldes drygt 83 000 fall av misshandel i Sverige varav cirka 29 000 avsåg misshandel mot kvinna. I 80 procent av fallen var gärningspersonen bekant med offret. Samma år anmäldes 1 530 fall av grov kvinnofridskränkning som innefattar flera separata våldshandlingar som skett upprepat över tid. Knappt 25 000 av misshandelsanmälningarna avsåg misshandel mot barn 0–17 år.

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 19

19

2022-01-04 10:12

Våldets dolda natur försvårar insatser Ett flertal länder i världen har intagit en tydlig ståndpunkt om inomfamiljärt våld som ett samhällsproblem och ett hot mot människors hälsa som inte kan accepteras och som måste bekämpas. Även Sverige har i flera avseenden varit ett föregångsland i arbetet med att motverka våld i nära relationer. Många myndigheter och andra samhälleliga instanser har arbetat målinriktat med frågan på flera plan under de senaste decennierna för att stärka offer för våld i nära relationer. Våld angår många olika yrkesgrupper och samhällsfunktioner som i sin vardag möter offer. För flera av dessa yrkesgrupper finns i dag juridiska möjligheter och skyldigheter dels att agera till skydd för våldsutsatta vuxna och barn, dels att samverka med andra myndigheter och organisationer. Även civilsamhället och frivilligorganisationer har en betydelsefull funktion för våldsutsatta.

Under 2016 antog regeringen en jämställdhetspolitisk strategi med åtgärdsprogram för att motverka och bekämpa mäns våld mot kvinnor. Strategin är nationell och sträcker sig över en tioårsperiod, 2016–2025. Den innehåller en rad åtgärder för ett målinriktat och effektivt samarbete mellan myndigheter och andra samhällsinstanser för att främja ”ett utökat och verkningsfullt förebyggande arbete mot våld, förbättrad upptäckt av våld och starkare skydd och stöd för vålds­utsatta kvinnor och barn, effektivare brottsbekämpning och förbättrad kunskap och metodutveckling”. I den nationella strategin be­tonas flera viktiga mål som bland annat berör hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet samt att kunskap som kan bidra till förhindrandet av våld i nära relationer ska öka. Strategin involverar även flera andra relevanta instanser i samhället.

Trots detta och andra tydliga politiska ställningstaganden under 2000-talet tyder ingenting på att förekomsten av våldet inom familjesystem minskar. Det dödliga familjevåldet är ett undantag och har minskat över tid. En starkt bidragande orsak till den fortsatt utbredda förekomsten av våld kan antas vara våldets dolda natur och svårigheten att nå ut med insatser till offer. Våld inom familjesystem sker sällan öppet utan vanligen inom hemmiljöer och utan insyn från 20

77410249.1.1_Inlaga.indd 20

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

2022-01-04 10:12

omvärlden. Därmed saknas ofta utomstående vittnen som kan anmäla brottet. Våldet kan vara så väl dolt att familjesystemet kan förefalla väl fungerande och stabilt för omvärlden. Detta medför att det kan pågå under många år och kanske aldrig uppmärksammas av vare sig vänner, släktingar eller utomstående.

Viljan och möjligheterna hos våldsoffer att anmäla vad man utsatts för kan också vara begränsade och en kvinna kan utsättas för våld många gånger innan hon gör en polisanmälan. Man brukar tala om att det krävs i genomsnitt tre till fem försök innan en våldsutsatt kvinna förmår bryta sig loss från en våldsrelation och bli fri. I en brittisk studie framkom att kvinnor i genomsnitt utsattes för våld 30 gånger innan de gjorde en anmälan till polis. Det förekommer att man avstår från att anmäla på grund av rädsla för repressalier eller för att inte bli trodd av myndigheter eller andra samhälleliga stödfunktioner, till exempel sjukvården. Många har försökt söka hjälp tidigare men misslyckats eller inte fått den hjälp och det stöd man behövt, antingen till följd av kunskapsbrist eller föreställningar hos professionella om våldets natur, vem som utsätts och hur man ska agera.

Dessa svårigheter innebär inte bara att den stora massan av dem som utsätts aldrig får den hjälp och det skydd de behöver och har rätt till, utan också försämrade förutsättningar att åtala och lagföra förövare och därmed reducerad möjlighet att få våldet att helt upp­ höra. Uppklaringsprocenten, det vill säga den procentuella andel av brottsutredningar då en gärningsperson kan bindas till brottet, är låg för många typer av inomfamiljära våldsbrott. Även antalet fall som leder till åtal och lagföring i domstol är lågt. För misshandelsbrott som sker i nära relation där offret är en kvinna åtalas/leder endast 15 till 20 procent till rättslig prövning/åtal med viss variation mellan olika geografiska regioner. Detta trots att gärningspersonen i de flesta fall är utpekad och/eller det på annat sätt står känt vid anmälningstillfället vem som kan misstänkas för brottet.

I. E N I NTRODU KTION TI LL VÅLDSB EG RE P P ET

77410249.1.1_Inlaga.indd 21

21

2022-01-04 10:12

77410249.1.1_Inlaga.indd 24

2022-01-04 10:12

II. TANDVÅRDENS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA Hälso- och sjukvården med alla dess olika delar i vårdkedjan har en mycket viktig samhällsuppgift i frågan om våldsutsatthet. Varje dag passerar en stor mängd människor genom olika typer av vårdinrättningar. Många av dessa lever med våld i sin vardag och har aktivt sökt hjälp till följd av skada eller ohälsa relaterade till våldsutsatthet. Våld är förknippat med stora följdverkningar för individen som utsätts, varav en stor del är kroppsliga. Ohälsa samt tecken och symtom som kan uppfattas i en vårdsituation är således viktiga indikatorer för att dels identifiera offer för våld, dels upptäcka pågående våldsproblematik och dels förebygga våld och behandla skador.

All hälso- och sjukvårdspersonal anses ha goda förutsättningar att bidra i detta arbete genom vissa uttryckliga skyldigheter. Det handlar inte bara om att ge ett profes-

77410249.1.1_Inlaga.indd 25

2022-01-04 10:12

sionellt bemötande och ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande utan även om att på andra sätt agera till skydd för våldsutsatta vuxna och barn, till exempel genom att använda sin yrkesmässiga skyldighet att överföra oro om barn som far illa enligt socialtjänstlagen. Här spelar tandvården en viktig roll som inte bara möter en stor del av befolkningen på regelbunden basis utan även har kunskap och möjlighet att uppmärksamma en fortgående våldsproblematik.

77410249.1.1_Inlaga.indd 26

2022-01-04 10:12

Tandvårdens unika möjligheter att upptäcka våldsutsatthet Tandvården är en del av hälso- och sjukvården som på senare år har lyfts fram som en mycket viktig aktör för att upptäcka och identifiera offer för våld. I Sverige finns en lång tradition att arbeta förebyggande för en god tandhälsa i befolkningen. En stor del av befolkningen besöker således tandvården och får sina tänder undersökta regelbundet. Utifrån prevalensdata över utsatthet för våld kan man anta att en betydande del av människor som besöker tandvården lever i våldsrelationer. Många erfar också våldsutsatthet i andra kontexter såsom oprovocerat i offentlig miljö eller som ett påtryckningsmedel i politiska eller krigsrelaterade sammanhang genom tortyrhandlingar som ofta är riktade mot munnens strukturer. Allt detta kan uppmärksammas i tandvårdssituationen.

Som vårdinrättning betraktad får tandvården anses vara unik i bemärkelsen att många människor är sin tandläkare eller tandhygienist trogna under många år. Kontakt med vården sker därför i olika livsfaser av patientens liv. Inte sällan väljer en hel familj att gå till samma tandläkare under många år. Detta möjliggör viss inblick i en hel familjs livssituation och identifiering av flera våldsutsatta i en och samma familj. Vad gäller barn och unga följs de av tandvården från vanligen 2–3 års ålder och fram till sitt 23:e levnadsår. Genom dessa återkommande möten utvecklas ofta en vårdrelation bortom munoch tandhälsa och det rent odontologiska, vilket kan ge behandlaren inblick i en patients liv på flera olika plan.

Tandläkare är experter på diagnostik av sjukdom och skador i de orofaciala vävnaderna. Det innefattar tänder och deras olika vävnader, II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

77410249.1.1_Inlaga.indd 27

27

2022-01-04 10:12

slemhinnor, muskulatur, mjukvävnaden i anslutning till munhålan och käklederna liksom käkledskomplexet. Tandvårdspersonal har också möjlighet att överblicka och registrera tecken på sjukdom eller skada inom vissa andra kroppsliga lokaler. Kanske är det just den kliniska situationen som erbjuder de främsta skälen till varför tandvården ska betraktas som en huvudaktör i arbetet med att identifiera offer för våld.

Besök till tandvården kan också vara av mer akut karaktär och då orsakas av tandvärk, skador i tänder eller käkar eller andra former av besvär från munhålan som har sin grund i våldsutsatthet. Det är känt att en stor del, mellan 50 och 80 procent enligt flera studier, av de skador som förknippas med fysiskt misshandelsvåld hos barn och vuxna uppkommer i huvud-halsregionen inklusive munnen, det vill säga inom områden som till stora delar handläggs i tandvården.

Med undantag för käkkirurgiska verksamheter vid landets större sjukhus, som ofta involveras i större och mer omfattande ansikts- och käktrauman, kan man anta att de tecken och symtom på våld som vanligen upptäcks i tandvården är av lindrig art. Mot bakgrund av det som är känt om våldsmönstret vid inomfamiljärt våld, nämligen att våldet sker systematiskt och ofta är eskalerande över tid, har tandvårdsprofessionen möjlighet att bryta en våldsspiral i ett tidigt skede och därmed förebygga fortsatt utsatthet, viktimisering och ett grövre, potentiellt dödligt våld.

Förekomst i sjukvården och tandvården Hälso- och sjukvården har utpekats som den insats som de allra flesta kvinnliga våldsutsatta vänder sig till för stöd och hjälp, för sig själva och/eller ett barn. Vårdinrättningar kan också vara den enda instans man söker sig till i hopp om att få hjälp och stöd. Det är känt att den största andelen fysiskt och sexuellt våld som sker inom familjesystem är av lindring art och inte resulterar i att sjuk- eller tandvård uppsöks.

Vidare är det ett faktum att de allra flesta inte söker vård till följd av en akut skada utan för andra besvär eller symtom. Hur många som får skador av våld som kräver vård är svårt att få en god uppfattning om.

28

77410249.1.1_Inlaga.indd 28

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

2022-01-04 10:12

Sett till allt misshandelsvåld som sker i Sverige, både inom och utom nära relationer, uppger var fjärde person i en av senare års nationella trygghetsundersökningar att de utsatts för så allvarligt fysiskt våld att vård krävts. Detta motsvarar cirka 40 000 människor varje år, både kvinnor och män.

I en av Brottsförebyggande rådets kartläggningar av brott i nära relationer framkom att drygt 26 procent av de tillfrågade kvinnorna utsatts för upprepat fysiskt våld. I samma kartläggning ställdes frågan om behov av läkarvård till de kvinnor som utsatts för grovt våld, varav 29 procent uppgav att de hade uppsökt eller behövt uppsöka sjuksköterska, läkare eller tandläkare. Motsvarande siffra för männen var 2,4 procent, vilket ger en indikation om att kvinnor utsätts för grövre våld än män i nära relationer.

Dessvärre är andra tillgängliga uppgifter över vårdkonsumtion som en konsekvens av våld i Sverige mycket sparsamma, i synnerhet sådana som rör tandvård. Sjukvårdsdata från olika vårdinrättningar ger tyvärr inte hela bilden. Det finns flera troliga orsaker som bidrar till detta. Många våldsutsatta väljer att inte uppsöka vården, ens för symtom och skador som kräver vård. Andra söker vård för sina skador men uppger inte den rätta orsaken till deras uppkomst och riskerar få fel diagnos. Vissa vårdinrättningar, bland annat en stor mängd tandvårdsmottagningar, saknar också diagnoskoder för misshandelsrelaterade skador och symtom. Detta sammantaget kan förklara varför det finns en diskrepans mellan sjukvårdsstatistik över diagnostiserat våld (diagnoskoder för våld) och det antal människor som i undersökningar uppger att de utsatts för våld som gett vårdkrävande skador. Uppskatt­ ningar rörande sjukskrivning och rehabilitering till följd av våldsutsatt­ het bland kvinnor visar att Försäkringskassan handlägger cirka 11 000 sjukskrivningsärenden varje år som innefattar misshandel, grov kvinnofridskränkning och olaga hot mot kvinnor.

Det fåtal undersökningar som specifikt undersökt omfattningen av fysiska följdverkningar av våld har främst studerat förekomsten av våldsdrabbade kvinnor vid akutmottagningar. Såväl svenska som internationella studier uppskattar att mellan 13 och 30 procent av alla kvinnor som uppsöker akutsjukvård under ett år har utsatts för våld.

Vidare dör i genomsnitt 17 kvinnor i Sverige varje år till följd av våld II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

77410249.1.1_Inlaga.indd 29

29

2022-01-04 10:12

i en nära relation. Många av dessa, 44–78 procent, har tidigare sökt akutsjukvård.

Tyvärr är tillgången på sjukvårdsstatistik över vårdkontakter relaterade till våld låg. Av det fåtal rapporter som har tittat på sjukvårdens diagnoskoder som mått på hur många som söker vård till följd av våldsutsatthet framkommer att det finns en diskrepans mellan antalet ställda diagnoser av våld och förekomsten i befolkningen. Det finns således starka skäl att anta att det sannolikt föreligger en stor underregistrering av våldsutsatthet i sjukvården.

Legala krav på tandvården i arbete med våldsutsatta All verksamhet inom hälso- och sjukvård och tandvård har sin grund i lagstiftning och föreskrifter. Därtill kan finnas ytterligare vägledande dokument såsom regionala vårdprogram och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. De huvudsakliga lagrum som i Sverige anger vårdgivares och vårdpersonals skyldigheter är: • hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) • tandvårdslagen (TvL, SFS 1985:125) • patientlagen (PL, SFS 2014:821) • patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659).

Det övergripande målet för all hälso- och sjukvård och tandvård är ”en god hälsa (tandhälsa) och en vård (tandvård) på lika villkor för hela befolkningen”. Vidare ska hälso- och sjukvård liksom tandvård bedrivas så att kravet om en ”god vård (tandvård)” uppfylls. Detta innebär att professionella ska verka för patienters behov av trygghet, självbestämmande och integritet. Vården ska också ges lika, oavsett ålder, kön, etniskt ursprung eller socialt status. Detta fundament ska gälla för alla former av vårdutövning. Lagtexten i hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen anger dock inte specifikt vilka krav som gäller i arbete med patienter som fallit offer för våld. I stället hänvisas till andra lagrum som explicit anger vårdgivares ansvar respektive det individuella yrkesansvaret hos vårdpersonal. Dessa beskrivs i korthet i det följande.

30

77410249.1.1_Inlaga.indd 30

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

2022-01-04 10:12

SOSFS 2014:4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) är den föreskrift som gäller nationellt och som uttryckligen beskriver vårdgivares ansvar. Utöver att tydliggöra an­ svaret syftar föreskrifterna till att stärka vårdgivares kunskapsnivå och främja att rätt insatser sker i rätt tid. Det gäller både socialtjäns­ tens och hälso- och sjukvårdens arbete med barn och vuxna som är eller har varit utsatta för våld av en närstående samt barn som upplevt våld eller andra övergrepp mot en närstående. Allmänna råd rörande vålds­utövare ingår också. Föreskrifterna är bindande och gäller för verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen liksom tandvårdslagen.

Ansvaret för vårdpersonal avhandlas i föreskrifternas kapitel 1, 2, 8 och 9. Förenklat kan innehållet i dessa kapitel sammanfattas i ett antal huvudområden: upptäckt av våldsutsatta, bemöta och ge vård, hänvisa och samverka med andra instanser, dokumentera och anmäla. Som stöd för tolkning och tillämpning av föreskrifterna och de allmänna råden har Socialstyrelsen även utkommit med handboken Våld.

Vårdgivarens ansvar rörande rutiner (8 kap. 1–3 §§)

I föreskrifterna fastslås att vårdgivare är skyldiga att fastställa rutiner för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som upplevt våld samt rutiner för anmälningsskyldigheten gällande barn. Rutinerna ska bland annat innefatta när och hur frågan om våld ska ställas samt hur man ska agera när misstanke om vålds­ utsatthet föreligger.

I dag finns i varje region vårdplaner och lokala riktlinjer för arbete med människor som far illa genom våld i nära relationer. Detta är bra, förutsatt att dokumenten är kända för alla som är verksamma i vården och att vårdpersonal förstår hur och när de ska tillämpas. Av central vikt är också att dokumenten uppdateras och hålls levande. Exempel på en rutin för identifiering av våldsutsatthet hos en patient finns i bilaga I.

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

77410249.1.1_Inlaga.indd 31

31

2022-01-04 10:12

Vårdgivarens ansvar rörande samverkan (8 kap. 4–7 §§)

I kvinnofridspropositionen från 1997 betonas att hälso- och sjuk­ vården har ett ansvar för att människor som uppsöker hälso- och sjukvården och som behöver andra former av stöd blir hänvisade till instanser som har kompetens för det aktuella behovet.

Tandvården är undantagen ansvar rörande samverkan så som det beskrivs i paragraferna 4–7 §§. Dessa anger bestämmelser för hur vårdgivare som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen ska samverka med kommunen när en patient har behov av insatser både från socialtjäns­ ten och sjukvården och samtycker till att en individuell plan upprättas. Vidare tydliggörs ansvaret för samverkan och samordning av insatser såväl internt (sjukvårdsinsatser från olika instanser, till exempel primärvård, reproduktiv hälsa eller gynekologi) som externt med andra professioner och myndigheter, till exempel skola, rättsväsende eller socialtjänst. Samordning av insatser ska ske för varje enskild drabbad individ men också för flera i en familj i de fall det anses motiverat.

Vårdgivarens ansvar rörande vård och omvårdnad för vuxna och barn (8 kap. 8–9 §§)

Paragraferna beskriver mycket utförligt hur man ska agera när barn och vuxna misstänks ha utsatts för våld: 8 § Om ett barn visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att barnet har utsatts för eller bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot en närstående, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen 1. gör en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), 2. ställer frågor till medföljande vuxen om orsaken till symtomen eller tecknen, 3. frågar barnet i enrum om orsaken till symtomen eller tecknen när så är möjligt och med hänsyn tagen till barnets ålder och mognad samt vårdnadshavarens samtycke, om sådant behövs, och 4. beaktar vilka behov barnet kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet. Åtgärderna enligt första stycket samt vilka symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om att barnet har utsatts för eller bevittnat våld ska dokumenteras i patientjournalen.

32

77410249.1.1_Inlaga.indd 32

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

2022-01-04 10:12

9 § Om en vuxen visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att hon eller han har utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen frågar den vuxne i enrum om orsaken till symtomen eller tecknen. Om misstanke kvarstår om våld eller andra övergrepp, ska vårdgivaren se till att personalen 1. tar reda på om det finns barn i den vuxnes familj, 2. gör en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), om det finns barn i familjen, 3. informerar om möjligheten till vård och omvårdnad från hälso- och sjukvården eller stöd och hjälp från socialtjänsten och frivilligorganisationer, och 4. beaktar vilka behov den vuxne kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet. Åtgärderna enligt första stycket 1, 3 och 4 samt vilka symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om att den vuxne har utsatts för våld eller andra övergrepp ska dokumenteras i patientjournalen.

För vuxna våldsutsatta patienter finns i vissa fall möjlighet för vårdpersonal att göra polisanmälan. För anvisningar se nedan.

Allmänna råd angående kunskap om våld

För att kunna ge god vård anges att vårdgivaren bör tillgodose att vårdpersonal har kunskap om våld mot närstående. Till sådan kunskap räknas kännedom om vilka fysiska och psykiska tecken och symtom som karaktäriserar våldsutsatthet samt hur vårdpersonal ska tillämpa kunskapen i det praktiska kliniska arbetet. I handboken som kompletterar föreskrifterna anges att kunskap om olika grupper av människor som omges av en särskild utsatthet (se sidan 53) är en förutsättning hos vårdpersonal för att få fördjupad förståelse om olika sårbarhetsfaktorer. Andra centrala aspekter av våldsutsatthet som omnämns i vägledningen är kunskap om normaliseringsprocessen (se sidan 46), anmälningsplikt (se sidan 34), hur frågan om våldsutsatthet bör ställas (se sidan 173) samt skyddade personuppgifter (se sidan 218). Vidare föreslås att hälso- och sjukvården liksom tandvården fortlöpande bör genomgå kunskapshöjande moment avseende våld i nära relationer.

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

77410249.1.1_Inlaga.indd 33

33

2022-01-04 10:12

Socialtjänstlagen (SoL) I 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (SFS 2001:453) anges att yrkesverksamma som i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa genast ska göra en anmälan till socialnämnden. I praktiken är det dock till socialtjänsten i den kommun där barnet är skrivet man ställer anmälan. Det är också socialtjänsten som tar ställning till om en utredning ska ske. Med barn avses varje individ mellan 0 och 18 år. Ungdomar som är fyllda 18 år liksom väntade barn som ännu inte fötts omfattas därmed inte av lagen.

Det anges inte specifikt när (i vilka situationer) en anmälan ska ske – det åligger den anmälningsskyldiga att själv bedöma när ett barn kan vara i behov av stöd och hjälp. Principiellt gäller att oro om ett barn räcker, och det förväntas inte att allvaret i barnets situation utreds av den som anmäler. Naturligtvis är det subjektivt betingat när en känsla av oro infinner sig och det finns sällan något svart eller vitt.

Det behöver inte heller vara bevittnade eller bekräftade uppgifter, även andrahandsuppgifter kan utgöra grund för en anmälan.

Ansvaret att underrätta socialtjänsten när det föreligger oro om ett barn är personligt och kan inte remitteras bort eller överlåtas till någon annan. En anmälan kan inte heller återkallas. Uppgifter i en anmälan kan däremot kompletteras. Även om anmälan skett tidigare och barnet redan är känt för socialtjänsten ska nya omständigheter resultera i en ny anmälan. För anvisningar om hur en anmälan går till, se sidan 225.

Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) och patientsäkerhetslagen (PSL) All hälso- och sjukvård omges av strikta regler för sekretess. Grundprincipen är att uppgifter om en persons vård och hälsotillstånd inte får lämnas ut om det inte med säkerhet står klart att uppgifter kan röjas utan att patienten eller någon närstående lider men av att så sker. Detta anges i offentlighets- och sekretesslagen (OSL, SFS 2009:400). Under vissa förutsättningar medger dock lagstiftningen att sekretessen bryts genom så kallade sekretessbrytande regler. Här följer några exempel på situationer då regler om sekretessgenombrott 34

77410249.1.1_Inlaga.indd 34

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

2022-01-04 10:12

genom överlämning av uppgifter till polis, åklagare eller socialtjänst är tillämpliga: • När det föreligger misstanke om brott mot vuxna och där det inte är föreskrivet mindre än ett års fängelse i straffskalan (för försök gäller två år) (10 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen).

• För att fullgöra sin anmälningsplikt och uppgiftsskyldighet om ett barn far illa enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen bryts sekretessen mellan myndigheter med stöd av 10 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen.

• För att anmäla vissa brott mot barn till åklagarmyndighet eller polismyndighet hindrar ej sekretess (10 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen).

• För utlämnande av journalhandling för en rättsmedicinsk undersökning på begäran av polis eller åklagare (6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen).

• Sekretess till skydd för en enskild hindrar inte att en uppgift lämnas till annan enskild eller myndighet, om den enskilda samtycker till det (till exempel att vården upprättar en polisanmälan om våld med en vuxens samtycke) (12 kap. 2 § och 10 kap. 1 § offentlighetsoch sekretesslagen).

Regelverket angående sekretess och tystnadsplikt skiljer sig mellan privat och offentligt bedriven vård. Offentlighets- och sekretesslagen gäller bara för den offentligt bedrivna vården medan privata närings­ idkare finner sina regler om sekretess och tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659). Enligt 6 kap. 12 § första stycket i patientsäkerhetslagen fastslås att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonal inom enskild hälso- och sjukvård, till exempel vid privat tandvårdsmottagning, inte ”obehörigen” får röja vad hen i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd.

Med obehörigt röjande avses dock inte att någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag och förordning, såsom den som gäller för att överföra oro om att ett barn far illa enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen. Vid osäkerhet om vad som gäller bör jurist alltid först tillfrågas.

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

77410249.1.1_Inlaga.indd 35

35

2022-01-04 10:12

Barnkonventionen (barnrättslagen) Den 1 januari 2020 inkorporerades FN:s konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197) i svensk lagstiftning. Barnkonventionen omfattas av 54 artiklar varav fyra anses grundläggande för barns ställ­ ning: • Artikel 2: Alla barn har samma rättigheter och lika värde.

• Artikel 3: Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn.

• Artikel 6: Alla barn har rätt till liv och utveckling.

• Artikel 12: Alla barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad.

För vårdens del innebär detta att hälso- och sjukvården inklusive tandvården har att beakta barns mänskliga rättigheter och aktivt ska tillgodose barns intressen i vården av barn. Särskild hänsyn ska tas för att göra barnet delaktigt i sin vård och vårdsituation. Barnets synpunkter och intressen ska respekteras och tas i beaktande. För att barns rättigheter ska tas tillvara på optimalt sätt inom vårdverksamheter har det sedan barnkonventionens införlivande i svensk lag utformats handlingsplaner vid de flesta vårdinrättningar.

Föräldrabalken (FB) och brottsbalken (BrB) Barns rätt att skyddas från misshandel anges primärt i den så kallade antiagalagen i föräldrabalken (FB, SFS 1949:381, 6 kap. 1 §) som inrättades 1979 och som anger att barn inte får utsättas för ”kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling”, det vill säga barnmiss­handel. I straffrättslig mening saknar däremot begreppet barnmisshandel egentlig betydelse då det inte har ett eget lagrum.

Misshandel mot barn regleras i samma lagrum i brottsbalken (BrB, SFS 1962:700, 3 kap. 5–6 §§) som misshandel mot vuxna. För straffbarhet krävs att någon ”tillfogar en annan person kroppskada, sjukdom eller smärta eller försätter honom eller henne i vanmakt eller något annat sådant tillstånd”. Brottet kan bedömas som grovt om våldet utövats av en vuxen och varit riktat mot ett yngre barn.

Andra former av våld mot barn, till exempel sexuellt våld, kan även innefatta andra lagrum och straffrättsliga bestämmelser i brottsbalken.

36

77410249.1.1_Inlaga.indd 36

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

2022-01-04 10:12

Många handlingar som inryms i barnmisshandelsdefinitionen, såsom lindrigare former av misshandel och vissa former av underlåtenhet, är således inte kriminaliserade. För tandvårdspersonal föreligger ingen skyldighet att göra en polisanmälan vid misstanke om brott, men när det gäller barn – om det är fråga om brott som avses i kapitel 3, 4, eller 6 i brottsbalken eller lagen med förbud mot könsstympning av kvinnor (SFS 1982:316) – finns det enligt 10 kap. 21 § offentlighets- och sekretesslagen inga hinder att göra det med avseende på den underliggande sekretessen (se sidan 226). För vuxna som utsatts för brott kan tandvårdspersonal göra polisanmälan om samtycke av patienten ges. I fall då patienten motsätter sig detta gäller däremot andra regler, se sidan 224.

Barn som upplevt våld mellan närstående anses enligt lag vara offer för brott. Trots att denna markering i socialtjänstlagen har funnits i ett antal år har barn inte haft äkta straffrättsligt status som målsägande i en brottsutredning och rättslig prövning förrän sommaren 2021.

Då infördes ett nytt barnfridsbrott i brottsbalken (4 kap. 3 § brottsbalken). Det medförde att det blev straffbart att utsätta ett barn för bevittnande av vissa brott, såsom vålds-, frids- och sexualbrott, i nära relation.

Barn som är målsägande i en rättsprocess har också rätt till skadestånd för eventuellt erhållen psykisk skada. Med ”bevittna” av­ ser lagstiftaren att barnet ska ha sett och/eller hört väsentliga delar av brottet, men hen behöver inte ha förstått att gärningen faktiskt varit brottslig. Genom denna lagförändring markeras allvarhetsgraden för barn att uppleva våld vilket innebär en klar förbättring av barns straff­ rättsliga skydd.

II. TAN D VÅRDE NS ROLL FÖR VÅLDSUTSATTA

77410249.1.1_Inlaga.indd 37

37

2022-01-04 10:12

Undersökning av orofaciala skador med eller utan våldsmisstanke Oavsett omfattningen av skador är den allra viktigaste principen vid undersökning av traumapatienter att i första hand utesluta förekomst av skador som kan vara livshotande. Grundläggande vid all traumahandläggning är därför att först bedöma vitalstatus (andning, cirkulation och så vidare) och om behov föreligger omedelbart ombesörja att patienten kommer under allmän vård.

Den kliniska undersökningen ska alltid ske systematiskt och bilateralt. Tolkningen av fynd ska ske objektivt och vila på vårdgivarens egna observationer, tidigare erfarenhet och samlade kunskap om skadors upp­komstsätt. Emellertid finns en risk att denna princip frångås till följd av patienters vilja att vara ”hjälpsamma” och tidigt i handlägg­ ningen snabbt klargöra var en skada sitter, vilka symtom som föreligger och hur de behöver åtgärdas. På så vis riskerar undersökningen att inriktas (och ibland begränsas) till endast dessa symtom varvid andra, som inte alltid är kända för patienten, missas.

En värdefull metodik vid klinisk undersökning av de orofaciala vävnaderna är att den utförs utifrån (extraoralt) och in (intraoralt). På så sätt främjas systematiken och risken att missa skador reduceras. Lämpligen inleds undersökningen med en yttre inspektion av skalpen, öronen, ansiktets hudbeklädnad och halsen. Därefter följer systematisk palpation av muskulaturen och de beniga strukturerna i ansiktet och slutligen inspekteras munnen och dess strukturer. Se flödesschemat på nästa sida.

Munhålan är mörk, och för att inte riskera att missa fynd såsom små intraorala blödningar ska undersökning ske i god operationsbelysning.

Vid undersökningen noteras alla observerade fynd såsom svullnader, hudmissfärgningar, sår och ärr. Beskrivningen av fynd i patientjournalen ska utgå från vedertagen terminologi och läges­anvisningar (figur 12).

Varje observerat fynd kräver fördjupad undersökning där förekomst av subjektiva symtom som ömhet, smärta och sveda liksom objektiva som storlek, utbredning, placering samt skadans utseende i övrigt noteras.

Om flertalet fynd föreligger kan markering i en skiss underlätta i hand­ läggningen (se bilaga III). Även frånvaro av skador noteras.

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 185

185

2022-01-04 10:13

Pannan lokaliseras superiort om näsan

Hakspetsen lokaliseras inferiort om munnen

Hårda gommen lokaliseras anteriort om mjuka gommen

Tungroten lokaliseras posteriort om tungspetsen

Gommen lokaliseras medialt om kinderna

Kinderna lokaliseras lateralt om näsan

Hörntanden lokaliseras distalt om framtänderna

Huden är superficial i förhållande till käkbenet

Pulparummet är profund i relation till emaljen

Figur 12. Anatomiska lägesriktningar.

186

77410249.1.1_Inlaga.indd 186

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Flödesschema för klinisk undersökning Här följer ett förslag på flödesschema för hur en systematisk klinisk undersökning kan utföras.

Huvudet och skalpen

Hårbotten palperas och undersöks visuellt. Föreligger sårskador, kala områden, ärr, tecken på avlossat/avslitet hår eller rodnader (figur 13)?

Figur 13. Äldre kvinna med nedsatt autonomi med blödande ytliga lesioner inom ett kalt område i hårbotten.

Ansiktets mjukdelar inklusive öron, ögon och näsan

Rengör huden i ansiktet om nödvändigt. Lyft undan hårstrimmor och be patienten avlägsna eventuell huvudbonad, sjal eller halsduk. Undersök ansiktet efter tecken på våld och var särskilt observant på ytor som är dolda – området över och under käkvinkeln, bakom öronen samt hårfäste och skalp. Är huden i ansiktet intakt eller föreligger skador, svullnader, rodnader eller andra tecken på yttre våld? Även tecken på eftersatt hygien noteras. Rodnader, missfärgningar, svullnader, irritationer, asymmetrier och sår utvärderas i avseende på storlek, placering, genes och ålder (figur 14).

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 187

187

2022-01-04 10:13

Figur 14. Gulaktig missfärgning över käkvinkeln på höger sida hos offer för misshandel.

Ytteröronen och området runt öronen, över processus mastoideus samt örsnibbarna inspekteras för förekomst av hematom, sårskador, svullnader och broskbildningar som kan indikera tidigare upprepade trauman mot strukturen. Blåmärken över mastoidutskottet är en indikation på skallbasfraktur (Battles tecken) och ska föranleda omedelbar akutsjukvård. Området kan också uppvisa tecken på direkt våld mot strukturen.

Säkerställ att örongången är torr. Blod eller klar vätska från örongången ska omedelbart föranleda akut medicinskt omhändertagande då det kan indikera skallbasfraktur eller fraktur i käkledshuvudet. Ögats status och rörelseförmåga utreds. Står ögonen symmetriskt arrangerade på båda sidor eller förefaller ett öga insjunket eller utstickande? Symmetri i horisontalled mellan ögonbulberna utvärderas enklast genom att placera en linjal parallellt med ögonens pupillinje.

Förekomst av blått öga (”blåtira”) med samtidig svullnad kan indikera stöt eller slag mot ansiktet eller direkt mot ögat och orsakas av blodutfyllnad i den omgivande ofta lösa huden runt ögat.

Brillenhematom innebär blodutgjutning med blåaktig missfärg­ ning runt ögonen men innebär sällan skada av ögonen. Det är snarare förknippat med skada på skallens hårda ben (fraktur) och ska föran­ leda omedelbar handläggning inom akutsjukvård. Även ögats bindehinna och ögonvita inspekteras. Eventuell förekomst av blödningar noteras.

Näsans yttre och inre mjukdelar inspekteras. Näsan är mycket utsatt vid våld mot ansiktet till följd av sin prominenta anatomi och 188

77410249.1.1_Inlaga.indd 188

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

kan uppvisa överhudsavskrapningar, svullnad eller sår. Blödning från näsan är vanligt, även vid lindrigt våld, till följd av näsans rikliga vas­ kularisering. Blödningar kan uppstå av många orsaker men bör alltid utredas. Vanligast är att de uppstår i nässkiljeväggens främre del. Överblicka även halsen (om möjligt) och registrera om det föreligger hudförändringar i form av blåmärken, nypmärken, skrapmärken, bitmärken, brännskador, sår eller ärr.

Ansiktsskelettet

Frakturer i ansiktsskelettet ska handläggas som akuta sjukdomsfall och bör därför uteslutas i tidigt skede i handläggningen och/eller snabbt överföras till allmänna sjukvården. Förekomst av frakturer i ansiktet är ovanligt vid besök till tandvården. Vissa typer, till exempel näs- och kollumfrakturer, ger dock inte alltid svåra symtom och kan vara okända för patienten själv varför översiktliga handläggningsprinciper beskrivs nedan.

Ansiktsskelettet palperas bilateralt, förslagsvis stående bakom patienten. Lämplig ordning är att börja med pannan och därefter ögonhålornas beniga strukturer följt av okbenen. Därefter inriktas undersökning­ en till mellanansiktet (näsan, maxillan) och slutligen mandibeln. Alla hak eller asymmetrier utreds fördjupat. Näsfrakturer utgör en stor andel av skelettskadorna i ansiktet vid trauma och kan föreligga samtidigt som skador i munnen. Näsans kontur och skelett inspekteras och palperas. Insjunkning, breddökning, deviation eller annan form av näsdeformitet indikerar fraktur. Samtidig svullnad och ödem över näsbenet ses. Blödning från näsan tyder på skada i nässkiljeväggen. Vid misstanke om fraktur i näsben, skiljevägg och/eller kraftig blödning från skiljeväggen ska patienten överföras till sjukvården snarast.

Le Fort I–III är frakturer som uppkommer i mellanansiktet, vanligen genom en trubbig våldsmekanism och ofta vid mer energirikt våld. Klassificeringen av dessa frakturer utgår från deras utbredning (figur 15).

Frakturerna karaktäriseras av patologisk rörlighet i maxillan, isolerat (Le Fort I) eller i mer komplicerade fall med engagemang av näskomplexet (Le Fort II) eller avlossning av hela ansiktsskelettet från skallbasen (Le Fort III). Dessa frakturer handläggs inte inom tandvården och ska vid misstanke hänvisas till sjukvården (käkkirurgisk mottagning).

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 189

189

2022-01-04 10:13

Figur 15. Utbredning och klassificering av Le Fort I–III-frakturer.

Käkledsområdet undersöks i avseende på smärta vid palpation över käkledsområdet extraoralt ifrån. Förekomst av hak i mandibeln noteras. Käkledernas rörelsemönster och funktion utvärderas i avseende på gap- och stängningsrörelse med notering av eventuell deviation och inskränkt rörelseomfång i sidled. Deviation vid gapning kan tyda på fraktur i käkledshuvudet. Även slemhinnan, tänderna och bettförhållanden utvärderas. Malocklusion såsom frontalt eller lateralt öppet bett kan förekomma vid fraktur i käkledsregionen men också genom akut käkledsinflammation (akut artrit) till följd av ödem.

Vid misstanke om mandibelfraktur utreds även förekomst av sublingualt hematom liksom sensoriskt och motoriskt bortfall i käkregionen. Sensoriskt bortfall över underläppen är ofta associe­ rat med displacerad mandibelfraktur och samtidigt engagemang av nervus mentalis. Ofta föreligger också samtidiga yttre sårskador och blånader, vilket kan ge viss vägledning om var våldet primärt varit riktat. Diagnos kan behöva bekräftas med panoramaöversikt och eventuellt även med digital volymtomografi (CBCT).

Smärta från käklederna efter våld, till exempel slag eller spark mot käken, och utan samtidiga frakturtecken eller annat uppenbart traumarelaterat kan indikera traumatisk (akut) artrit eller förhöjd anspänningsnivå i käkledsmuskulaturen orsakad av till exempel tandgnissling och tandpressning vilket inte sällan är stressutlöst.

190

77410249.1.1_Inlaga.indd 190

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Intraoralt

Undersökning av de intraorala vävnaderna ska innefatta inspektion av tänder och slemhinnor med särskilt fokus på avvikelser från det normala. En förutsättning för att kunna inspektera alla delar av slemhinnan är att operationsbelysningen är god och att varje del av munnens slemhinnebeklädda delar inspekteras, förslagsvis med hjälp av två speglar som kan spänna ut kinderna, hålla undan tungan och vinkla ut läpparnas insida. Tungan studeras från tungbasen och ända fram till tungans spets, även dess sidopartier inspekteras. Kompresser kan användas för att få grepp om tungan och dra den ut över nedre tandraden. Även gommen, svalget och gomspenen inspekteras i avseende på färg, ytstruktur och avvikelser från det normala.

Skador i slemhinnan kan vara relaterade till direkt verkande yttre våld (tillfogat med till exempel bestick), självtillfogat våld (till exempel genom bitning) eller sekundärt till följd av fraktur i käken och/eller alveolarutskottet (som penetrerat slemhinnan eller gett upphov till hematom). Blåmärken kan utifrån placering och utseende generera viktig information om deras uppkomstsätt, se vidare nedan.

Tänderna undersöks systematiskt, kvadrant för kvadrant och samtliga ytor. Ocklusalplanet studeras och eventuella avbrott noteras.

Vid förekomst utvärderas alveolarutskott och käkben. Mobilitet eller patologisk anatomisk avvikelse i alveolarbenet kan tyda på fraktur i käkbenet.

Tänder utvärderas i avseende på förekomst/avsaknad och status.

Tanduppsättningen hos ett barn ställs i relation till barnets ålder och utvecklingsgrad. Orsak till tandförluster utreds genom anamnes. Utslagning (avulsion), nedsväljning av tand, aplasi och extraktion i hemmet är möjliga orsaker. Hårdvävnadsskador utvärderas i avseende på typ. Även mjukvävnader (slemhinna och parodontalspalter) runt tänder granskas.

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 191

191

2022-01-04 10:13

Radiologisk undersökning Intraorala röntgenbilder tas i erforderlig mängd baserat på individuellt behov. Vid frakturmisstanke i tand fordras vanligen bilder i flera olika projektioner för att kunna studera rötternas status. Omfattande tandskador bör utvärderas radiologiskt med hjälp av ortopantomogram (OPG) och/eller intraorala tandröntgenbilder som visar de skadade strukturerna i olika projektioner. OPG kan även påvisa mandibelfrakturer.

Utredning av frakturmisstanke vid engagemang av ansiktets beniga strukturer kräver ofta att den kliniska undersökningen kompletteras med datortomografi (CT). Vid remittering begärs CT ansikte och eventuellt med tillägg av mandibel. Näsfrakturer kan vanligen diagnostiseras kliniskt av ÖNH-specialist.

Utvärdering av blåmärken (hematom) Blåmärken är den vanligaste fysiska skadan vid såväl olycksfallsvåld som uppsåtligt misshandelsvåld hos både barn och vuxna. Bland barn som uppnått mobil förmåga är blåmärken en mycket vanlig företeelse. Över hälften av alla ettåringar som just lärt sig gå och stå erhåller blåmärken genom lek och olycksfallshändelser. Förekomsten minskar därefter successivt i takt med att den motoriska kapaciteten utvecklas. Blåmärken är dock vanligt även hos äldre barn och uppkommer ofta till följd av vardagsaktiviteter såsom lek. Även hos vuxna kan blåmärken förekomma mer ofta, naturligt till följd av bland annat olika sjukdomstillstånd.

Viktigt att understryka i sammanhanget är att ett enstaka blåmärke som väcker misstanke om våldsutsatthet varken ska eller kan tillåtas utgöra det enda underlaget för en misshandelsdiagnos. Bedömning av blåmärken kräver en utvärdering av hela hälsotillståndet inklusive anamnetiska uppgifter. Dit hör utvecklingsgrad och mobil förmåga (gäller barn), blåmärkets lokalisation, beskrivning av orsak till blåmärkets uppkomst samt patientens allmänmedicinska status.

Blåmärken har ofta ett rundat ovalt utseende med diffus avgräns­ ning men kan inta en stor variation utseendemässigt, beroende på hur

192

77410249.1.1_Inlaga.indd 192

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

de tillfogats. Vid kraftigare våld, såväl olycksfall som uppsåtligt, och vissa sjukdomstillstånd kan emellertid även inre blödningar uppstå som inte är synliga vid yttre inspektion av huden. Det finns också situationer som kan resultera i hematom i huden orsakade av våld mot annan struktur. Sänkningshematom innebär att blödning uppkommer på annan plats än den där våldet riktats till följd av att blödningen sjunkit med hjälp av tyngdkraften. En variant av sänkningshematom är brillenhematom som kliniskt yttrar sig som bilaterala ”blåtiror” över ögats mjukdelar och kan uppkomma sekundärt till fraktur i skallbasen (se sidan 188).

Differentialdiagnostik

Vid handläggningen bör det först och främst klarläggas att det är fråga om ett blåmärke och inte någon annan form av missfärgning i huden.

Medfödda hudmissbildningar eller födelsemärken, såsom så kallade mongolfläckar och hemangiom (smultronmärken), är två exempel på differentialdiagnoser. Även vissa sjukdomstillstånd, läkemedel liksom det naturliga åldrandet kan inverka på uppkomstmekanismerna bakom blåmärken varför den medicinska anamnesen bör fästas stor vikt. Vid förekomst av flera blåmärken utan naturlig förklaring bör anamnesen kompletteras med en blödningsanamnes med frågor inriktade på blodstillning vid tidigare blödning, såsom vid kirurgiska ingrepp eller menstruation alternativt förlossning hos kvinnor, samt ärftlighet. För vissa av de alternativa diagnoserna, till exempel mongolfläckar, kan differentiering ske genom att blödningarna inte bleknar vid tryck.

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 193

193

2022-01-04 10:13

Differentialdiagnostik blåmärken

• Läkemedel: blodförtunnande, till exempel: ASA, NSAID, warfarin (Waran), dabigatran (Pradaxa), apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) eller • heparin • Trombocytopeni • Brist på vitamin K • Koagulationsrubbningstillstånd: hemofili, leverskada/ leverpåverkan genom trauma eller sjukdomstillstånd, till exempel levercirros (skrumplever) och disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) • Mongolfläckar, hemangiom • Ehlers-Danlos syndrom (EDS) • Åldersbetingad skörhet i hud och blodkärl • Bitmärken • Maligna tillstånd, leukemi med flera

Olycksfall eller våld?

Blåmärken bör utvärderas ensamt och tillsammans om flera förekommer samtidigt. Storlek, placering, form, färg och angränsande område studeras. Ett flertal faktorer inverkar på uppkomsten, utseendet, storleken och elimineringshastigheten. Graden av eftergivlighet i vävnaden är en faktor. I hud som understöds av oeftergivligt ben uppkommer blåmärken lätt och snabbt efter våldsinverkan. Detsamma gäller för lucker subkutan vävnad såsom ögonlocken samt rikligt vaskulariserade kroppsdelar. Inom vävnadspartier på kroppen där underhuden är stramare, till exempel på hjässan och i handflatorna, uppkommer mer sällan synliga hudblödningar. Övriga faktorer som inverkar på uppkomsten och storleken av blåmärken är blodkärlens tålighet där ömtåliga och sköra kärl främjar uppkomsten av blåmärken.

Följande typer av blåmärken är sällan orsakade av olycksfall och bör utredas vidare: • flera blåmärken som uppvisar olika stadier av läkning (indikerar uppkomst vid olika tidpunkter) • blåmärken på båda armarna (kan indikera fasthållning eller skakning)

194

77410249.1.1_Inlaga.indd 194

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

• blåmärken på andra ställen än över beniga strukturer, till exempel • • • •

insidan av låren, skinkorna, magen, öronen och kinderna blånader runt armar och/eller ben (kan indikera fastspänning med till exempel åtsittande buntband, rep eller snöre) blåmärken hos spädbarn eller små barn utan mobil förmåga mönstrade blåmärken som avbildar en handflata eller ett tillhygge kluster med blåmärken.

Blåmärken som tillfogats avsiktligen uppvisar inte sällan ett mönstrat utseende eller en karaktäristisk form och kan ibland tydligt avspegla deras tillkomstsätt, exempelvis formen av en hand som indikerar slag med öppen hand eller skosulemönster som kan tyda på att förövaren sparkat eller stampat offret på den aktuella kroppsdelen. Det är inte ovanligt att trubbigt våld utövas med hjälp av föremål, vanligen sådana som återfinns i hushållet, till exempel bälte, bestick, brödkavel och elsladd (se fler exempel i tabellen nedan) vilka har förmåga att efterlämna en mönstring i huden (figur 16).

Figur 16. Mönstrad skada över knäleden efter slag med föremål.

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 195

195

2022-01-04 10:13

Blåmärken efter grepp på exempelvis kinderna syns ofta kliniskt som centimeterstora cirkulära parallella kontusioner (”pärlband”), på barn ofta på var sida av munnen och där en vanlig uppkomstmekanism är att förövaren greppat tag med tummen på ena sidan och resterande fingrar på den andra sidan munnen. Hos kvinnor syns ofta greppmärken som ett pärlband på överarmarnas utsida men det kan förekomma även på andra ställen. Likväl som föremål som använts som slagtillhygge kan ge avbildning i huden kan mönstring också uppkomma om den som utsätts knuffas och/eller faller och landar mot ett föremål med viss form.

Nedan följer exempel på vanligt förekommande tillhyggen vid misshandel vilka har förmåga att ge avtryck i huden.

Linjära objekt

• Flexibla, till exempel bälte, elsladd, rep • Rigida, till exempel linjal, basebollträ

Cirkulära objekt

• Fingertoppar

Övriga objekt

• Handflata • Fot • Sko • Flugsmälla • Hushållsföremål och bestick

Blåmärkens placering

Blåmärken kan uppkomma överallt på kroppen. Vissa ställen på krop­ pen är dock mer eller mindre sannolika att drabbas vid olycksfall respektive vid misshandel. Blåmärken som uppkommer vid olycksfall drabbar vanligen kroppen frontalt, det vill säga på framsidan av krop­ pen, och som nämnts tidigare på delar som understöds av ben, till exempel över knän och armbågar. I ansiktet utbreder sig skador från olycksfall ofta T-mönstrat genom att innefatta pannan, näsryggen, överläppen samt hakan, det vill säga utskjutande delar.

196

77410249.1.1_Inlaga.indd 196

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Tillfogade blåmärken å andra sidan uppkommer oftare, ibland med samtidiga sårskador, på mjukare icke benunderstödda delar av kroppen. Vanliga misshandelslokalisationer är kinderna, öronen, bålen, halsen och armarna. Hos barn ses blåmärken från misshandel oftare även på skinkorna, magen, kinderna och insidan av låren.

Utvärdering av bitskador Bitmärken utgör en specialskada i avseendet att de orsakas av tänder som kan vara mycket vassa men sällan eggvassa. Bitmärken kan i en klinisk miljö vara mycket svåra att diagnostisera, särskilt om undersökning sker dagar efter det att de tillfogats. Det är inte ovanligt att bitmärken misstolkas för cirkulära blåmärken. Ibland framträder hela tandbågar i vävnaden och ibland endast fragmentariska delar.

Det klassiska utseendet är två ellips- och/eller cirkelformade bågar i huden efter tändernas isättning och mellan dessa bågar en röd erytem zon som uppstår till följd av att huden sugs in under bitningsmomentet. Isättningen av tänder brukar ge en rektangulär form för incisiver, triangulär form för hörntänder och små parallella punktformer för kusparna på premolarer och molarer. Utseendet varierar beroende på bittryck, slitage på tänderna och förvrängningen av huden när bitning sker.

Den primära frågeställningen vid misstanke om förekomst av humana bitmärken är att avgöra om det överhuvudtaget är en skada avsatt av tänder. Arbetsgången inriktas därefter på att fastställa om bitmärket är avsatt av djur, vanligen hund eller katt, eller människa (se sidan 83). Vidare bör det bedömas om märket sitter på en sådan lokalisation att det kan ha avsatts av personen själv, då vanligen frontalt på kroppens framsida och inte sällan på armarna. Ett bitmärke avsatt av ett barn kan skiljas från ett av en vuxen genom mätningar av tandbågarnas längd och bredd liksom tändernas storlek. Bitmärken avsatta av en vuxen tenderar oftare att sårgöra huden än när ett barn biter.

Bitmärken ska, precis som andra skador i mjukvävnaderna, doku­ menteras med foto. På grund av risken för förvräng­ning är det särskilt viktigt att fotodokumentation sker i rät vinkel och med måttrefVII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 197

197

2022-01-04 10:13

erens, allra helst med en så kallad ABFO-linjal som gör att graden av förvrängning kan korrigeras digitalt (figur 17). Analys av bitmärken sker av rättsodontolog och i samverkan med polis (kriminaltekniker) så fort som möjligt efter det att de tillfogats. Angeläget är alltid att försöka säkra dna från ett bitmärke.

Figur 17. Fotodokumentation av bitmärke på kind. Bilden är tagen vinkelrätt mot skadan och med måttreferens.

Skillnad mellan skarpt och trubbigt våld Mot bakgrund av basala principer för klassificering av våld där skärande våld orsakas av eggvassa föremål och trubbigt våld av föremål med trubbig yta, kan inspektion av en skadas utseende avslöja viktig information om dess uppkomstsätt. Nedan redovisas några enkla tumregler för enkel differentiering mellan skarpt och trubbigt våld.

Skärskada (skarpt våld)

• Skarpt avgränsade sårkanter • Vävnadsbryggor saknas • Omgivande vävnad intakt

Trubbig skada

• Ojämna sårkanter • Vävnadsbryggor förekommer • Omgivande vävnad kan uppvisa abrasion

198

77410249.1.1_Inlaga.indd 198

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Bedömning av skadors ålder När skador konstaterats är det centralt att deras utseende ställs i relation till det uppgivna uppkomstsättet och tidpunkten då de uppges ha uppkommit. Vid olycksfall är det sällan problematiskt i den kliniska situationen att se ett tydligt samband mellan vad som beskrivs och vad som ses i munnen och ansiktet. Patienten har vanligen god insikt om vad som inträffat, var olycksfallet skett och när och skadebilden styrker det förlopp som beskrivs. Skadors utbredning blir ofta väg­ ledande för bedömningen av deras uppkomstsätt.

Vid förekomst av svårtolkad eller misstänkt våldsrelaterad skada är det av särskild vikt att gå på djupet med undersökningen. Genom fördjupad kunskap om en skada ges bättre förutsättningar att bedöma tidsrymden som förflutit sedan skadan uppkommit samt om skadebeskrivningen är rimlig/trolig. Nedan följer några specifika hållpunkter och observandum som ger klarare bild av skadors uppkomstsätt och ålder.

Sårskador Sårskador läker enligt en förutbestämd kronologisk ordning vilket kan utnyttjas för att erhålla en grov uppskattning av skadans ålder.

Läkningstiden varierar dock från några dagar och upp till ett par veckor beroende på skadans storlek, djup, fysiologiska faktorer, sjukdomstillstånd hos den drabbade och initial handläggning – rengöring, suturering, bandagering och så vidare. Gemensamt för sårskador är att läkningsprocessen ska passera ett visst antal skeenden innan vävnadsskadan övergått i en intakt hudyta. Läkningsprocessen påbörjas egentligen direkt efter det att såret uppkommit och renats genom att det lokala immunförsvaret bidrar till reorganisering i såret, cellnybildning och tillförsel av olika biokemiska molekyler. Detta orsakar kliniska symtom i form av svullnad, värmeökning, smärta och att såret kan vätska sig. Svårläkta sår, definitionsmässigt sår som inte läkt ut efter sex veckor, ska alltid utredas för att utesluta malignitet och eventuell djup infektion som kräver behandling. I tabellen framkommer principerna för sårläkning.

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 199

199

2022-01-04 10:13

Inflammationsfas (startar direkt efter det att skadan uppkommit)

Koagulation i området. Såret renas och själva läkningsprocessen inleds. Fibrin täcker sårytan och en sårskorpa börjar bildas.

Nybildningsfas/ proliferativ läknings­fas (efter 3 dagar–3 veckor)

Sårkanter drar ihop sig. Nybildning av blodkärl (angiogenes) stimuleras. Såret börjar täckas med ljusröd granulationsvävnad som övergår i ytepitel.

Mognadsfas (efter 3 veckor–1 år)

Såret sluter sig. Vävnaderna återgår successivt till det normala. Skadan övergår från röd till att blekas av.

Blåmärken Även om åldersbedömning av blåmärken historiskt har ansetts vara gångbart – en uppsjö av mallar och tidsscheman har framställts – anses det vetenskapliga stödet vara alltför begränsat. Felkällorna är många. Vaskulariseringen och därmed spridningen av blodprodukter i ett skadat område liksom den efterföljande läkningsprocessen skiljer sig mellan individer och olika vävnader. Därtill kan flera olika nyanser. framträda samtidigt inom ett och samma blåmärke. Dessutom är upp­fattningen av färg en subjektiv upplevelse vilket ytterligare befäster vanskligheten i åldersbedömning av blåmärken. Även om den gängse uppfattningen är att en exakt bedömning av ålder hos blåmärken inte är möjlig, till följd av stor felmarginal och avsaknad av tillförlitliga metoder, finns några tumregler som i den kliniska handläggningen kan bidra till viss uppfattning om ett blåmärkes ungefärliga uppkomsttid samt om olika blåmärken uppkommit inom samma tidsrymd. Blödning som uppkommit i ytligare hudlager framträder ofta mycket kort tid efter det att den tillfogats. Blodprodukter från blödningar i djupare vävnadspartier behöver däremot ett flertal timmar, kanske dagar, på sig att sprida sig till mer ytliga vävnadsdelar och därmed bli visuellt detekterbara. Även omfattningen av blödningen i vävnaden inverkar på elimineringshastigheten.

200

77410249.1.1_Inlaga.indd 200

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Tidslinje

Händelse

Blåmärkets karaktäristika

Skadetidpunkt

Blodkärl rupturerar, blod läcker ut i vävnaden

Rött, svullet och ömt

Efter några timmar

Syremättnaden i blodet sjunker

Mörkrött–blått

Efter 2–4 dagar

Blå–lila–svart

Efter 5–7 dagar

Hemoglobin bryts ner till biliverdin

Grönt

Efter 7–12 dagar

Biliverdin övergår i bilirubin

Gult–gulbrunt

Efter 2–14 dagar

Huden återgår till det normala

Färskare blåmärken uppvisar vanligen nyanser av rött, blått eller lila medan blåmärken som befinner sig i ett stadium av läkning förknippas med skiftningar åt grönt; blågrönt, gulgrönt eller brunt. En fingervisning ges i tabellen ovan.

Detta är dock ingen fullständig sanning och även röda missfärgningar kan uppkomma längre tid efter uppkomsttillfället. En tumregel när vävnaden missfärgats gulaktig är att blåmärket är minst 18 timmar gammalt. Frånvaro av gul missfärgning innebär dock inte att blåmärket är färskare än 18 timmar.

Vid undersökning av blåmärken i syfte att skadedokumentera bör således tidpunkten för undersökningen noggrant noteras eftersom skadan kan komma att ändra utseende i takt med att blodprodukter sprider sig från den underliggande vävnaden. Av samma anledning kan dokumentation behöva företas vid flera tillfällen.

Hårdvävnadsskador Även skador i hårdvävnaderna följer vissa principer för läkning som kan vara iakttagbara kliniskt eller röntgenologiskt. Frakturer i käkar och ansiktsskelett har ett läkningsförlopp som följer olika stadier som är iakttagbara både röntgenologiskt och kliniskt. Omedelbart efter det att benvävnaden skadats uppstår en blödning i området som ge-

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 201

201

2022-01-04 10:13

nererar i en kaskad av olika biokemiska processer. Kliniskt föreligger i denna fas inflammationstecken och symtom relaterade till frakturens utbredning och lokal. Som respons på den akuta inflammation som uppstår i vävnaden initieras cellnybildning och inväxt av nya kärl och bindväv som börjar fylla frakturspalten. Frakturen stabiliseras därefter av en brosklik vävnad, kallus, som successivt förkalkas och övergår i stabil benvävnad. Läkningshastigheten är beroende av flertalet faktorer såsom utbredning och komplexitet hos frakturen, samtidiga andra frakturer, val av behandlingsmetod och fysiologiska förhållanden relaterade till patienten.

Frakturer i tänderna lämnar ofta en mycket skarp och vass brott­ linje som inte sällan orsakar sekundära skador i den omgivande slemhinnan och tungan som därmed kan ses sårgjorda om skada skett nyligen. Emellertid kan till exempel tandborstning, födointag och saliv bidra till successiv avfasning av kanterna vilket kan ge en indi­ka­ tion om huruvida skadan är dagsfärsk eller inte. Tandfrakturer kan också ge indikation om tid som förflutit genom att tandsegment ofta separerar efter en tid. Vertikala rotfrakturer kan ibland läka in med hårdvävnad i spalten som kan ses på röntgen. Även tänders färg kan ge information om huruvida en tand utsatts för trauma nyligen eller att en viss tid förflutit. En tand som utsatts för trauma som orsakat skada av kärl som försörjer tandpulpan medför först att en blödning uppstår inne i pulparummet. Kliniskt ses detta som en rödaktig missfärgning. När sedan blodprodukter sprider sig till det omgivande dentinet övergår kronan i en mer blå-brunskimrande missfärgning. När pulpan gått i nekros kan en mer gråaktig ton ses. Graden av missfärgning speglar ofta tiden som förflutit sedan nekrostillfället. En gul missfärgning hos vuxen tyder ofta på förkalkning i pulparummet.

I tabellen listas tecken som kan ge indikation om ålder på olika skador.

202

77410249.1.1_Inlaga.indd 202

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Sårskador

• Inflammationstecken?

• Fibrin?

• Sårkanter?

• Ärr?

Blåmärken

• Nyans?

• Likartat utseende/nyans (vid flera samtidiga blåmärken)?

• Utseende hos eventuell samtidig överhudsavskrapning (färsk, skorpa och så vidare)?

Kronfrakturer

• Skarpa frakturkanter?

• Sårskada i närliggande mjukvävnad?

• Fraktur stabil eller segment åtskilda (smärta vid belastning!)?

Luxationsskador

• Förefaller tand ha läkt in i nytt ”felaktigt” läge?

• Tand missfärgad?

• Blödning från parodontalspalt?

Rotfrakturer

• Spaltbredd?

• Inläkningsrespons? Inläkning vid rotfraktur kan ske på flera olika sätt: hårdvävnad, bindvävsläkning, granulationsvävnadsläkning

Pulpanekros

• Färgskiftning eller missfärgning i tand?

• Apikalt status (har dental inflammation hunnit manifestera sig i käkbenet)?

• Förekomst av fistelbildning?

Käkfrakturer

• Inflammationstecken, till exempel extraoral svullnad eller smärta?

• Kallusbildning?

• Bennybildning?

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 203

203

2022-01-04 10:13

Frånvaro av skador Trots att den mesta forskningen på området visar att våld är förknippat med svåra hälsoeffekter hos både barn och vuxna finns det många individer som inte uppvisar uppenbara tecken på psykiska och fysiska symtom eller tecken på våld. En försvårande omständighet vid hand­ läggning av en patient där misstanke om våldsutsatthet har väckts är att kroppen helt kan sakna synliga yttre skador, även i fall då täm­ ligen grovt våld tillfogats kroppen. Till och med barns kroppar som generellt är mer sårbara för fysiskt våld kan tillfogas skadligt och ibland till och med dödligt våld utan att lämna fysiska skador.

Det är mycket viktigt att minnas att frånvaro av skador inte betyder att våld inte kan ha skett. Alla typer av våld kan drabba en kropp utan att ge uppenbart synliga skador. Det finns olika möjliga förklaringar till frånvaro av yttre synliga tecken på fysiskt våld, exempelvis att det utsatta området varit skyddat av exempelvis kläder som absorberat en del av energin i våldet, att våldet skett utan invasiva metoder, till exempel kvävningsvåld med textilier eller kudde eller dränkningsförsök vilket inte behöver lämna synliga spår. Strypningsvåld som är mycket vanligt i nära relationer är ytterligare ett exempel på våld som inte nödvändigtvis ger uppenbara yttre tecken. Hos kvinnor kan våld ibland medvetet tillfogas inom kroppsliga lokaliteter som inte syns då dessa till vardags är täckta av kläder.

Skador kan också vara helt utläkta när patienten söker vård eller begränsade till kroppens inre. Inte heller sexuellt våld behöver ge synliga yttre skador. I en svensk studie av följdverkningar av våldtäkt kunde konstateras att av kvinnor som utsatts uppvisade cirka hälften inga bestående kroppsliga skador vid den efterföljande undersökning­ en. Noterbart är att även om yttre skador saknas ger våld ofta andra psykiska och sociala följdverkningar vilka kan vara detekterbara i tandvårdssituationen och fångas upp i det personliga mötet.

Frånvaro av skador är ett observandum som ibland kan ha ett värde för tolkning av skadors uppkomst, både i diagnostiskt syfte och vid utfärdande av rättsintyg, och bör framgå av journalanteckningar.

204

77410249.1.1_Inlaga.indd 204

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

Sammanvägning av fynd och iakttagelser Varje patient ska betraktas som unik och handläggas individuellt och varje skada ska bedömas enskilt och tillsammans. En ensam skada eller ett enda fynd utgör sällan tillräckligt stort underlag för att bekräfta våldsutsatthet. Vid bedömning av skador bör således uppgif­ter av medicinsk och social karaktär, beskrivet uppkomstsätt och andra rele­vanta uppgifter såsom utvecklingsgrad och motorisk förmåga hos barn, vägas samman och utvärderas. Nedan följer förslag på tågordning inklusive några centrala observandum.

1. När i relation till skadetillfället har vård sökts?

• Har tid förflutit sedan skada uppkommit? Om ja, framkommer rimliga orsaker till att vård inte sökts i anslutning till skadetillfället?

• Överensstämmer den kliniska bilden med de tids­angivelser som lämnats?

2. Föreligger risk- och/ eller sårbarhetsfaktorer eller andra omständigheter i anamnes som associeras med våldsutsatthet?

• Har förekomst av våld uppgetts?

• Har det framkommit förekomst av faktorer relaterade till individen, hens hälsosituation och livsförhållanden som kan öka risken för våldsutsatthet?

• Föreligger tidigare dokumenterad oro för eller bekräftad våldsutsatthet?

• Har vård sökts för liknande/samma skada tidigare?

• Har patienten varit följsam i sin vård?

• Föreligger alkohol- och/eller drogmissbruk?

• Föreligger ökad risk för fallolyckor (balans­ rubbning, medicinering och så vidare)?

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 205

205

2022-01-04 10:13

3. Föreligger någon ”red flag”?

• Finns skador inom båda kroppshalvor? Både fram- och baksida? Till exempel blåmärken på båda kinderna?

• Upprepade skadetillfällen?

• Tidigare känd våldsepisod?

• Föreligger inkonsekventa beskrivningar om skadans uppkomstsätt?

• Förefaller läkningsgraden hos skador överensstämma med den uppgivna skadetidpunkten?

• Finns skador av olika typer?

• Finns skador med mönstrat utseende?

4 a. Skada i ansiktet eller munnen

4 b. Var på kroppen sitter eventuella samtidiga skador?

• Involverar skador flera kvadranter i käkarna?

• Föreligger förhöjd risk för oralt trauma (stor horisontell överbitning, inkompetent läppslut eller motoriska svårigheter, till exempel fysisk funktionsvariation, se tabell på sidan 111)?

• Involverar skador båda kroppshalvor? Fram- och baksida?

• Är skador lokaliserade till utskjutande delar och/ eller mjukdelar på kroppen?

• Kan skador inom mjukdelar förklaras av uppgivet skadesätt?

• Föreligger skador inom halsens säkerhetszon?

5. Hur många skador och skadetyper finns det?

• Föreligger flera skador? I så fall utreds över vilken tidsperiod dessa uppkommit. Uppvisar samtliga skador samma grad av läkning (ålder)?

Om skador påstås ha uppkommit vid samma tidpunkt utvärderas möjligheten för att det rent anatomiskt ska kunna ha skett.

• Även typen av skador utvärderas. Är skadetyperna förenliga med uppgivet skadesätt?

206

77410249.1.1_Inlaga.indd 206

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

2022-01-04 10:13

6. Uppvisar skadan/ skadorna ett utseende eller en placering som är karaktäristiskt för misshandel?

• Föreligger mönstrade blåmärken eller skador som är indikativa för misshandel, till exempel avbildning av fingrar eller handflata?

7. Överensstämmer beskrivningen av skadan med anamnes och den kliniska bilden?

• Är beskrivningen av händelseförloppet rimlig?

Framkommer betydelsefull information av medicinsk/social anamnes, till exempel sjukdomstillstånd eller tidigare trauma? Beskrivs scenariot likartat från gång till gång?

• Hur sitter skador fördelade på kroppen?

Dominerar lokaler med benunderstödda strukturer (olycksfall), tjockare hudpartier (våld) eller både och? Kroppsdelar som är vanligt förekommande utsatta vid fysiskt våld är ansiktet inklusive öron och strukturerna i munhålan, rygg, buk, genitalier, armar, skinkor, händer och fotsulor.

• Om patienten är ett barn: Verkar beskrivningen rimlig sett till barnets ålder och mognad/utvecklingsgrad? Kan det uppgivna händelseförloppet förklara hela skadebilden, det vill säga alla iakttagbara skador?

8. Finns differentialdiagnoser?

• Differentialdiagnoser är grundläggande för att kunna särskilja våldsrelaterade tillstånd från naturliga. Förutsätter en uttömmande anamnes.

9. Övrigt

• Hur är beteendemönstret och dynamiken mellan barn och medföljande vuxen eller mellan en vuxen kvinna och hennes partner?

• Föreligger tecken på omsorgssvikt eller försummelse (till exempel icke årstidsanpassad klädsel hos ett barn, försummad oral hygien eller vård eller annat)?

VII. HAN DLÄGG N I NGSP RI NCI P E R I TAN D VÅRDE N

77410249.1.1_Inlaga.indd 207

207

2022-01-04 10:13

Författaren Anna Jinghede har mångårig erfarenhet av frågor som rör inomfamiljärt våld. Hon är verksam som polis, kriminal­ tekniker, rättsodontolog och doktorand i våldsforskning. Tillsammans med Lena Ljungdahl driver hon också kriminalpodcasten Över min döda kropp.

ISBN 9789177410249

Anna Jinghede DEN VÅLDSUTSATTA PATIENTEN I TANDVÅRDEN

Inomfamiljärt våld är ett allvarligt folkhälso- och samhällsproblem som orsakar stort lidande, i värsta fall död. Här spelar tandvården en mycket viktig roll. Tandvårdspersonal har nämligen goda för­ utsättningar att upptäcka, ingripa och bryta en våldsspiral i ett tidigt skede. Dessutom finns lagreglerade skyldigheter i mötet med patienten. Det handlar inte bara om ett professionellt bemötande och adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande utan också om att agera på olika sätt. Ändå talar mycket för att många som söker vård inte får det stöd och skydd de behöver.

Den här boken ger kunskap och instrument för tandvårdspersonal som i sitt dagliga kliniska arbete möter offer för våld.

Den kan därför tjäna som handbok i situationer där det behövs vägledning och stöd. I bokens inledande kapitel presenteras problemets karaktär och varför det är angeläget med kunskap om våldsutsatthet. I övrigt fokuserar boken på hur man kan känna igen tecken på våldsutsatthet och agera i mötet med patienten.

Boken riktar sig till studenter vid tandvårdsutbildningarna och yrkesverksamma inom tandvården men kan även falla väl in vid andra utbildningar där kunskap om hur våld yttrar sig och kan upptäckas kan vara relevant. Andra tänkbara målgrupper är sjuksköterskor, socionomer, poliser, åklagare och advokater – under utbildning eller yrkesverksamma.

DEN VÅLDSUTSATTA Anna Jinghede

PATIENTEN I TANDVÅRDEN

9 789177 410249

77410249.1.1_Omslag.indd 3

2022-01-03 07:56