9789147145645

PSYKOFARMAKA

Elias Eriksson

ISBN 978-91-47-14564-5

© 2024 Elias Eriksson och Liber AB. Text och datautvinning ej tillåten.

förläggare Kristina Iritz Hedberg

förlagsredaktör Elisabeth Åman projektledare Annika Sandström

omslag Anna Hild

omslagsbild Kurt Schwitters, Psykiatern, 1919. Privat samling. Foto Art Media/The Print Collector/Getty Images ombrytning ord & form, Gudbrand Klæstad, Karlstad illustrationer Jonny Hallberg produktionsledare Lars Wallin

Första upplagan 1 repro Exakta Print AB, Malmö tryck People Printing, Kina, 2024

kopieringsförbud

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tel 08-690 90 00 kundservice.liber@liber.se www.liber.se

Innehåll

Förord7

Del 1. Introduktion till psykofarmakologi och biologisk psykiatri

1.Definitioner och några principiella frågeställningar11

2.Studiet av psykiska sjukdomars etiologi och patofysiologi 25

3. Djurexperimentens roll för psykofarmakologin43

4. Framtagandet av nya psykofarmaka54

5. Ifrågasättandet av psykofarmaka och biologisk psykiatri 78

Del 2. Hur kommunikationen mellan hjärnans nervceller kan moduleras av farmaka

6.Neuroanatomi101

7. Hjärnans celler 107

8.Det synaptiska maskineriet110

9. Farmakologisk modulering av det synaptiska maskineriet121

10. Faktorer att beakta när man spekulerar kring psykofarmakas verkningssätt 130

Del 3. Signalämnena

11.Glutamat 138

12.GABA 146

13. Dopamin 153

14. Noradrenalin 169

15. Serotonin 178

16.Acetylkolin 194

17. Histamin 201

18.Neuropeptider 205

19. Atypiska budbärarmolekyler212

Del 4. Läkemedlen

20. Indelningsgrunder 219

21.Antipsykotiska medel: gruppindelning 221

22. Antipsykotiska medel: första generationen 223

23. Atypiska antipsykotiska medel: klozapin 241

24. Atypiska antipsykotiska medel: D2-/5-HT2A-blockerare 251

25. Atypiska antipsykotiska medel: partiella

D2-/D3-agonister 263

26. Antidepressiva medel: gruppindelning 269

27. Tricykliska antidepressiva medel 271

28. Selektiva serotoninåterupptagshämmare 285

29. Selektiva noradrenalinåterupptagshämmare 310

30. Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare 314

31. Dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare 317

32. MAO-hämmare 321

33. Farmaka med affinitet till alfa2receptorn: mianserin, mirtazapin, guanfacin, dexmedetomidin 327

34. Melatoninreceptoragonister 334

35. Ketamin och esketamin 338

36. Centralstimulerande medel 348

37. Litium 361

38. Antiepileptiska stämningsstabiliserare 368

39. Allosteriska GABAA-receptormodulatorer 371

40. Pregabalin 383

41. 5-HT1A-agonister 385

42. Medel med kolinerga synapser som måltavla 387

43. Medel med histaminerga synapser som måltavla 391

44. Medel med glutamaterga synapser som måltavla 394

45. Medel med opioidreceptorer som måltavla 396

Del 5. Sjukdomarna

46.Schizofreni 403

47. Icke-schizofren psykos 430

48. Depression 432

49. Bipolär sjukdom 478

50. Tvångssyndrom 490

51. Paniksyndrom 495

52. Generaliserat ångestsyndrom 503

53. Social fobi508

54. Posttraumatiskt stressyndrom 511

55. Akut oro och ängslan 514

56.Premenstruellt dysforiskt syndrom 516

57. Ätstörning 523

58. Sömnstörning och narkolepsi 525

59. ADHD 528

60. Autism 533

61. Tourettes syndrom 536

62. Neurodegenerativa sjukdomar 538

63. Rekreationella droger: missbruk, beroende, möjlig terapeutisk nytta 545

Register563

Referenser 570

Bildkällor 582

Förord

If there is one central intellectual reality at the end of the twentieth century, it is that the biological approach to psychiatry – treating mental illness as a genetically in uenced disorder of brain chemistry – has been a smashing success.

Historikern Edward Shorter, A history of psychiatry (1997)

How little we know, how much to discover.

Carolyn Leigh & Philip Springer (1956)

Denna bok handlar om den grupp av läkemedel som används för behandling av psykiska sjukdomar och symtom – psykofarmaka. För vilka tillstånd används de? Hur effektiva är de egentligen? Vilka biverkningar har de? Hur tror man att de utövar sin effekt? Och vilken roll har de spelat för vår förståelse av hur hjärnans signalämnen påverkar emotioner och beteende?

I del 1 diskuteras det rimliga i att alls betrakta psykisk sjukdom som uttryck för farmakologiskt påverkbara biologiska processer i hjärnan. Här kommenteras också den kritik som ofta riktas mot psykofarmaka och den biologiska psykiatrin.

I del 2 ges en ytlig översikt över hjärnans uppbyggnad och principerna för kemisk neurotransmission. I denna del diskuteras även generella principer för hur aktiviteten hos hjärnans signalämnen kan förstärkas eller motverkas med farmaka.

I del 3 presenteras hjärnans viktigare signalämnen med fokus på deras eventuella betydelse för olika psykiska sjukdomar.

I del 4 redovisas de viktigare grupperna av psykofarmaka kategoriserade huvudsakligen efter förmodad verkningsmekanism.

I del 5 ges en översiktlig presentation av ett antal psykiatriska tillstånd vad gäller till exempel förekomst, symtomatologi och prognos. För en mer ingående diskussion av dessa aspekter hänvisas dock till läroböcker i psykiatri. Tyngdpunkten i del 5 ligger i stället på den farmakologiska behandlingen av respektive tillstånd. Dessutom diskuteras de hypo-

teser avseende underliggande patofysiologiska mekanismer som vägleder det pågående sökandet efter nya farmaka.

Tanken är att bokens enskilda delar och kapitel ska kunna läsas separat av den som för stunden är intresserad av ett visst ämne. Detta har dock gjort det ofrånkomligt att många förhållanden berörs på er ställen än ett. Ambitionen har dock varit att, när så är möjligt, undvika upprepningar, och i stället med hjälp av hänvisningar göra det möjligt för läsaren att navigera mellan bokens olika delar.

En aspekt på användandet av läkemedel är hur de upptas, bryts ned och elimineras från kroppen. I denna bok berörs dock dessa de farmakokinetiska egenskaperna hos de olika medlen endast i fall där dessa bedömts vara av särskild klinisk betydelse.

Boken innehåller också bara undantagsvis praktiska behandlingsanvisningar till exempel vad avser dosering – för sådan information hänvisas till FASS och till aktuella riktlinjer från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Ambitionen har heller inte varit att ge en utförlig redovisning av mindre viktiga biverkningar för respektive läkemedel. Däremot diskuteras preparatens mer väsentliga eller principiellt intressanta bieffekter utförligt.

Utgångspunkten vid skrivandet har förstås varit att det ska nnas god grund för de påståenden som görs. Dock baseras inte framställningen på den mer formalistiska typ av evidensvärdering som numera är på modet, enligt vilken bara sådant som visats i stora, modernt designade, kontrollerade studier anses sant och relevant. Detta kan medföra att den initierade läsaren säkert kan hitta enskilda bedömningar – till exempel avseende olika behandlingars relativa effektivitet – som han eller hon (kanske med rätta) inte håller med om.

Psykofarmakologin baseras än i dag i hög grad på en handfull kliniska observationer gjorda framför allt under 1950- och 1960-talen, och i några fall ännu tidigare. För att kunna förstå tänkandet inom detta forskningsområde bör man vara förtrogen

med dessa tidiga upptäckter, liksom med den gradvisa kunskapsutveckling som sedan dess lett fram till dagens psykofarmaka. I boken redovisas därför viktiga inslag i den moderna psykofarmakologins snart 70-åriga historia med viss utförlighet. Dessa återblickar ägnas inte något eget kapitel utan är invävda i den övriga framställningen.

Det har alltsedan psykofarmakologins barndom publicerats en myriad av observationer från djurförsök avseende den centrala neurotransmissionen, där under de senaste decennierna den parallella utvecklingen inom molekylärbiologin inneburit att metoderna blivit alltmer so stikerade. Även om många av de upptäckter som gjorts har potentiell relevans för de psykiska sjukdomarnas patofysiologi, och härmed för utvecklande av framtida farmaka, berörs denna typ av studier endast i de fall de har tydlig relevans för i dag använda läkemedel (vilket gäller ganska sällan). Någon lärobok i basal neurobiologi är detta alltså inte.

En ambition med boken är att förmedla tre insikter. Den första är att psykofarmaka ofta har mycket gynnsamma effekter. De gör många patienter symtomfria, de gör tillvaron åtminstone dräglig för andra, och de är inte sällan livräddande. Visserligen gäller – dessvärre – att läkemedlen inte är biverkningsfria, att det nns patienter som inte svarar på vedertagen farmakologisk behandling, och att det för vissa psykiatriska tillstånd ännu helt saknas effektiv farmakoterapi. Men den ensidigt negativa bild av psykofarmaka som torgförs av många debattörer är ändå alldeles missvisande. Flera av genombrotten vad avser farmakologisk behandling av psykisk sjukdom hör till de viktigaste milstolparna i läkekonstens historia. Den så kallat biologiska psykiatrin har – som psykiatrihistorikern Edward Shorter framhåller i det inledande citatet – varit a smashing success.

Den andra är att vi – till följd av hjärnans komplexitet – ännu har mycket begränsade kunskaper om dess normala funktion, liksom om det biologiska underlaget för psykisk sjukdom. Psykofarmakologin är en resultatinriktad och pragmatisk vetenskap – patienterna kan inte vänta på att sjukdomarnas biologiska underlag har klarlagts och

möjliggjort designandet av mer optimala läkemedel. Tills vidare får man därför göra det bästa möjliga av dagens begränsade insikter i hjärnans maskineri för att försöka föra utvecklingen framåt. How little we know, how much to discover.

Många läroböcker i psykofarmakologi tenderar dock att överdriva vad vi faktiskt vet. Man presenterar preliminära hypoteser om möjliga samband mellan hjärnans signalämnen å ena sidan, och symtomen vid de olika psykiska sjukdomarna å den andra, som vore de etablerad sanning – läsaren får härmed en alldeles missvisande bild av kunskapsläget. Hypoteser som redan när de först framfördes framstod som grova förenklingar har visserligen ofta varit av värde såtillvida att de lett till utvecklandet av nya och i vissa avseende bättre farmaka. Och de kan även ha ett didaktiskt värde. Men den engelske matematikern Alfred North Whiteheads regel – seek simplicity and distrust it – gäller i hög grad psykofarmakologin. En avsikt med denna bok är att det ska framgå att många av våra teorier om sjukdomarnas underliggande biologi – och om läkemedlens verkningsmekanism – fortfarande bör ses som provisoriska antaganden.

Den tredje är att de snabba framsteg som för närvarande sker inom den basala neurobiologin, inte minst vad avser utvecklandet av ny metodologi, ger skäl att förmoda att psykofarmakologins förutsättningar i en framtid kommer att radikalt förändras. Hittills har den kliniska psykiatrin legat steget före den mer basala neurobiologin – man har av en slump identi erat gynnsamma effekter av farmaka innan man vetat något alls om varför de fungerar. Men förhoppningsvis kommer man inom en inte alltför avlägsen framtid att i stället kunna utveckla nya farmaka med utgångspunkt från vad man då lyckats klarlägga vad gäller de underliggande sjukdomsmekanismerna. Möjligheterna till framtida genombrott vad avser den farmakologiska behandlingen av psykisk sjukdom bör alltså betraktas som goda.

Göteborg 2024

Elias Eriksson

Del 1. Introduktion till psykofarmakologi och biologisk psykiatri

I denna del diskuteras psykofarmakologins fundament. Hur definieras de sjukdomar medlen är avsedda att behandla? Vad beror de på? Finns det verkligen skäl att tro att de är associerade med specifika biologiska avvikelser i hjärnan och vad vet vi i så fall om dessa avvikelser? Och vet vi hur läkemedlen

utövar sin effekt? Vidare kommenteras hur sökandet efter nya psykofarmaka går till, och vilka steg som ska passeras innan en ny molekyl når kliniken. Och slutligen adresseras den beska kritik som ofta riktas mot psykofarmakologin och den så kallat biologiska psykiatrin.

Innehåll

1. Definitioner och några principiella frågeställningar 11

2. Studiet av psykiska sjukdomars etiologi och patofysiologi 25

3. Djurexperimentens roll för psykofarmakologin 43

4. Framtagandet av nya psykofarmaka 54

5. Ifrågasättandet av psykofarmaka och biologisk psykiatri 78

Definitioner och några principiella frågeställningar

I detta kapitel:

• Hur de nieras och avgränsas läkemedelsklassen psykofarmaka?

• Vilka är de viktigare grupperna av psykofarmaka?

• Hur de nieras och avgränsas psykiatrins diagnoser?

• Är de psykiatriska diagnoserna valida?

• Är det rimligt att diskutera psykisk sjukdom i termer av underliggande biologiska avvikelser?

• Kan psykofarmaka i så fall rätta till dessa underliggande avvikelser?

• Vad behandlar man med psykofarmaka: sjukdomar eller symtom?

När uppstod psykofarmakologin?

Psykoaktiva substanser som alkohol, kokain, meskalin och opiater har brukats av människan för att uppnå en ruseffekt – men ibland också terapeutiskt – under mer än 5 000 år. Och redan inom den uråldriga indiska folkmedicinen (ayurveda) nyttjades ett extrakt från roten av växten Rauvol a serpentina för behandling av olika psykiatriska tillstånd – att detta extrakt verkligen utövar en antipsykotisk effekt kunde bekräftas i studier i New York på 1950-talet.

Men trots att praktiskt tillämpad psykofarmakologi alltså har en mycket lång historik utgör det mer systematiska studiet av hur man på kemisk väg kan påverka emotioner och beteende en förhållandevis ung vetenskap. Enligt psykiatrihistorikern Edward Shorter förkom visserligen termen psyko-

farmakon redan i en teologisk skrift från 1548 (Shorter, 2021), men det var först 1920 som David Macht vid Johns Hopkins i Baltimore blev den förste att använda begreppet psykofarmakologi i dess nuvarande bemärkelse. Och det skulle dröja till 1950-talet innan termen blev etablerad.

Också innan begreppet psykofarmakologi hade slagit igenom hade det dock gjorts ansatser till psykofarmakologisk forskning. Till dem som tillskrivits rollen som psykofarmakologins fader hör bland andra Jacques-Joseph Moreau i Paris som under mitten av 1800-talet bedrev systematiska studier av de psykotropa effekterna av hasch. Och den legendariske franske fysiologen Claude Bernard publicerade 1869 studier av hur opiater kan framkalla både dämpande och aktiverande effekter. En annan pionjär var den tyske farmakologen Louis Lewin som i det klassiska verket Phantastica från 1924 gav en utförlig redovisning av de upplevelser som substanser som exempelvis mor n, kokain och meskalin ger upphov till, liksom av vådan av att missbruka sådana ämnen. Men Lewin var inte främmande för att psykoaktiva substanser även kan innebära lindring från psykiskt lidande:

They relieve the mentally tortured, assuage the racking pains of the sick, inspire with hope those doomed to death, endow the overworked with new vitality and vigour such as no strength of will could attain, and replace for an hour the exhaustion and languor of the overworked by mental comfort and content. […] The potent in uence of these substances leads us on the one hand into the darkest depths of human passion, ending in mental instability, physical misery, and degeneration, and on the other to hours of ecstacy and happiness or a tranquil and meditative state of mind (Louis Lewin, ”Phantastica, Narcotic and Stimulating Drugs”, engelsk utgåva från 1964, förord).

Det mer systematiska kliniska användandet av läkemedel för behandling av psykisk sjukdom hade i Europa och USA tagit sin början under 1800-talets andra hälft – utöver mor n hörde de lugnande med-

len kloralhydrat och bromid till den tidiga arsenalen av farmakologiska redskap. Också litiumjonen började användas i begränsad omfattning redan under 1880-talet, dock utan att substansens potential för behandling av bipolär sjukdom ännu var klarlagd. Under tidigt 1900-tal introducerades så barbituraterna, som ck omfattande spridning för behandling av ångest och sömnlöshet, och under sent 1930-tal kom amfetamin i bruk för behandling av depressiva tillstånd. Också denna substans gynnsamma effekt vid vad som i dag kallas ADHD uppmärksammades redan då.

Startpunkten för den moderna psykofarmakologin brukar dock förläggas till 1950-talet. Det var då man av en slump upptäckte föregångarna till de farmaka som alltjämt används för behandling av depression och psykos. Och det var under detta decennium som den svenske farmakologen Arvid Carlsson föreslog att dopamin är ett signalämne i hjärnan av betydelse för motorisk förmåga, och visade att man genom farmakologisk manipulation av nivåerna av denna substans kunde påverka försöksdjurs förmåga att röra sig – hans upptäckt ledde kort senare till introduktionen av en effektiv behandling av Parkinsons sjukdom. Härmed introducerades den idé som alltsedan dess genomsyrat psykofarmakologin – att farmakologisk påverkan på en eller era av hjärnans transmittorsubstanser kan utgöra ett sätt att lindra symtomen vid psykisk och neurologisk sjukdom.

Hur detta synsätt under de därpå följande decennierna ledde till introduktionen av en rad nya farmaka – och hur det fortfarande vägleder sökandet efter nya läkemedel – är vad denna lärobok i hög grad handlar om. En kort sammanfattning av den moderna psykofarmakologins historia, från 1950-talet och framåt, åter nns på sidan 61.

kan på emotioner, tankar och kognitiv förmåga, det vill säga de psykiska (eller psykiatriska) sjukdomarna. Det är emellertid inte självklart vilka tillstånd som bör hänföras till kategorin psykisk sjukdom och därför heller inte uppenbart vilka läkemedel som bör räknas till gruppen psykofarmaka.

Innan dessa gränsdragningsproblem diskuteras ska dock kort sammanfattas vilka läkemedelsgrupper som traditionellt brukar räknas till denna kategori och för vilka olika tillstånd dessa används.

Traditionella grupper av psykofarmaka

Vid de viktiga psykiatriska tillstånd som karakteriseras av förändrad verklighetsuppfattning – schizofreni och andra psykoser – spelar farmakologisk behandling en avgörande roll (men är långt ifrån problemfri). De farmaka som används vid dessa tillstånd kallades tidigare för neuroleptika men brukar numera benämnas antipsykotiska medel

En annan av psykiatrins stora sjukdomsgrupper rubriceras affektiv sjukdom och har förändrat stämningsläge – i form av depression och/eller mani – som utmärkande drag. Medan depression är en av våra mest prevalenta folksjukdomar är det tillstånd som utmärks av återkommande depressioner och manier, bipolär sjukdom, mindre vanligt (men ändå inte ovanligt). Farmaka mot depression benämns antidepressiva medel medan de som kan förebygga mani och/eller depression vid bipolär sjukdom kallas stämningsstabliserare. För behandling av akut mani används dels stämningsstabiliserare, dels antipsykotiska medel.

Vad menas med psykofarmaka?

Psykofarmaka kan de nieras som läkemedel som har hjärnan som måltavla och som används för att behandla de sjukdomstillstånd som innebär påver-

Till den heterogena kategorin ångestsjukdomar räknas paniksyndrom, social fobi och generaliserat ångestsyndrom; tidigare hänfördes även tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom till denna grupp. Alla dessa tillstånd kan – med varierande framgång – behandlas farmakologiskt, företrädesvis med den typ av antidepressiva läkemedel som har signalämnet serotonin som måltavla.

Samma grupp av antidepressiva farmaka som utgör förstahandsbehandling vid ångestsjukdomarna har även god effekt vid premenstruellt dysforiskt

TABELL 1.1. De viktigaste grupperna av psykofarmaka och några av deras användningsområden. Vissa av de nämnda indikationerna avser bara en undergrupp av medlen inom respektive kategori — det är till exempel inte alla antidepressiva farmaka som har gynnsam effekt vid ångestsjukdom.

LÄKEMEDELSGRUPPINDIKATIONER

Antipsykotiska medelSchizofreni

Mani

Depression

Antidepressiva medelDepression

Paniksyndrom

Tvångssyndrom

Generaliserat ångestsyndrom

Social fobi (social ångest)

Premenstruell dysfori

StämningsstabiliserareBipolär sjukdom

Anxiolytika/hypnotikaÅngest och oro

Centralstimulerande medel

Sömnstörning

ADHD

syndrom och viss (men måttlig) effekt vid ätstörningen bulimia nervosa (hetsätning). Vid anorexia nervosa är däremot värdet av farmakologisk behandling fortfarande begränsat.

En annan grupp av psykiatriska tillstånd utgörs av dem som ofta (eller alltid) debuterar vid unga år och därför länge sågs som en angelägenhet främst för barnpsykiatrin; inte sällan kvarstår de dock i vuxen ålder. Dessa diagnoser brukar numera benämnas neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Vissa av dem, men inte alla, är farmakologiskt behandlingsbara. Vid ADHD används era olika typer av farmaka, men i första hand de substanser som kallas centralstimulerande medel (eller centralstimulantia). Vid Tourettes syndrom ordineras i stället ofta farmaka ur gruppen antipsykotiska medel. För kärnsymtomen vid autismspektrumtillstånd – autism och Aspergers syndrom – nns inga etablerade farmaka att tillgå; dessa tillstånd berörs därför bara helt kortfattat i denna bok.

Med anxiolytika avses farmaka som numera främst används för att snabbt och under begränsad tid dämpa akut oro och ångest oavsett underliggande orsak eller diagnos. Till skillnad från övriga grupper av traditionella psykofarmaka är dessa preparat förenade med risk för beroendeutveckling.

Huvudgrupperna av psykofarmaka, och deras viktigaste användningsområden, sammanfattas i tabell 1.1.

Psykofarmakon bara ibland

Det nns många exempel, av vilka några redovisas i tabell 1.2, på att molekyler som först introducerats för behandling av en icke-psykiatrisk sjukdom senare har kommit till användning som psykofarmaka (och vice versa).

Det är alltså sammanhanget som avgör om ett läkemedel ska betraktas som ett psykofarmakon eller ej. Värt att notera är att de psykofarmakakritiska debattörer som gärna utmålar i princip alla psykofarmaka som höggradigt toxiska sällan protesterar mot användandet av samma molekyler när indikationen inte är psykiatrisk, trots att risken för biverkningar rimligen bör vara ungefär densamma oavsett indikation.

TABELL 1.2. Några exempel på hur samma läkemedel förekommit i både psykiatriska och icke-psykiatriska sammanhang.

LÄKEMEDELPSYKIATRISKT ANVÄNDNINGSOMRÅDE

ICKE- PSYKIATRISKT ANVÄNDNINGSOMRÅDE

DuloxetinDepression Generaliserat ångestsyndrom Diabetesneuropati Urininkontinens

AmitriptylinDepressionNeuropatisk smärta

KlomipraminDepression Paniksyndrom Tvångssyndrom Narkolepsi

SelegilinDepressionParkinsons sjukdom

LitiumBipolär sjukdomHortons huvudvärk LamotriginBipolär sjukdomEpilepsi

ValproatBipolär sjukdomEpilepsi

DiazepamOro Muskelspasm

GabapentinGeneraliserat ångestsyndrom Neuropatisk smärta

GuanfacinADHD Hypertoni

ProklorperazinPsykos Illamående Migrän

HaloperidolPsykos Motoriska tics

AmfetaminADHD Narkolepsi

BuprenorfinOpioidberoendeSmärta

Angränsande områden

De läkemedel som utövar måttlig (men säkerställd) symtomatisk effekt vid Alzheimers sjukdom brukar inte införlivas i förteckningar över psykofarmaka. Även om demens numera ofta handläggs inom andra medicinska discipliner än psykiatrin är det dock svårt att se några egentliga skäl till varför sådan behandling inte skulle betraktas som psykofarmakologisk.

Läkemedel mot Parkinsons sjukdom och epilepsi brukar heller inte primärt betraktas som psykofarmaka, trots att de har hjärnan som måltavla, eftersom de används för neurologiska snarare än psykiatriska sjukdomar. För dem som intresserar sig vetenskapligt för hur man kan påverka hjärnans signalämnen farmakologiskt framstår dock uppdelningen mellan medel mot neurologisk respektive psykisk sjukdom ofta som konstlad. Termen neuropsykofarmakologi kan användas för läran om de farmaka som har den centrala nervtransmissionen som måltavla oavsett om de framför allt används inom neurologin eller psykiatrin. I denna bok berörs läkemedel mot neurologiska sjukdomar dock endast undantagsvis.

Också insomni är en åkomma som ofta behandlas farmakologiskt. Vissa av de medel som kan användas i detta sammanhang – så kallade hypnotika – är nära besläktade (och i vissa fall identiska) med de anxiolytiska medlen och får anses ingå i psykofarmakafamiljen.

Narkolepsi brukar ses som ett neurologiskt snarare än psykiatriskt tillstånd men behandlas ofta med substanser som även används som psykofarmaka, till exempel centralstimulantia och vissa typer av antidepressiva preparat.

Övervikt betraktas av vissa som en beteendestörning besläktad med de psykiatriska diagnoserna ätstörning och substansberoende och har ibland behandlats med psykofarmaka och psykofarmakaliknande substanser. Detta tillstånd brukar dock inte hänföras till psykiatrin och kommer bara att kommenteras helt kortfattat. Däremot bör de farmaka som används för att behandla alkoholberoende, nikotinberoende och opioidberoende räknas till gruppen psykofarmaka och har därför ägnats egna avsnitt i denna bok.

Optimering av normala funktioner?

En god huvudregel (om än med vissa undantag) är att psykofarmakologisk behandling bara ska tillgripas när det föreligger en psykiatrisk diagnos. En fråga av principiellt intresse är dock hur samhället bör ställa sig till bruket av substanser som förbättrar mentala funktioner hos normalfungerande individer – till exempel minnesförmågan – i den händelse det i en framtid utvecklas sådana molekyler utan allvarligare biverkningar.

I boken Listening to Prozac berörde den amerikanske psykiatern Peter Kramer denna frågeställning. Han hade noterat att vissa antidepressiva farmaka påverkade vad han uppfattade som normala personlighetsdrag, till exempel blyghet, och myntade i sin bok begreppet kosmetisk psykofarmakologi för detta fenomen. Man kan nog dock ej utesluta att de av Kramers patienter som erfarit dessa oväntade men (enligt dem själva) gynnsamma effekter av behandlingen faktiskt skulle ha uppfyllt kriterierna för en psykiatrisk diagnos – social ångest.

Ett bättre exempel på användande av farmaka i funktionsoptimerande syfte är därför det bruk av centralstimulerande medel som – inte minst i USA – är utbrett till exempel hos studenter som inte har ADHD men som vill öka vakenhet och koncentrationsförmåga när de tentamensläser.

Rekreationella molekyler

Listan på molekyler som påverkar stämningsläge, tankar och beteende, och som (legalt eller illegalt)

Peter Kramer: Listening to Prozac: A Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self (Viking, 1993). Psykiatern Peter Kramer beskriver i positiva ordalag hur han förskrivit Prozac till patienter med depression och hur de efter viss tids behandling meddelat honom att de inte bara är fria från sin depression utan better than well och därför vill fortsätta medicineringen. Kramers slutsats är att läkemedlet kan utöva gynnsam effekt på vissa begränsande personlighetsdrag, till exempel blyghet.

används utanför sjukvårdens domän, och utan medicinskt syfte, kan göras lång. Koffein, nikotin, alkohol, heroin, kokain, fencyklidin, LSD, MDMA, cannabis och GHB hör exempelvis alla till denna grupp. Likt psykofarmaka tycks dessa substanser – som i engelskspråkig litteratur brukar sammanföras under den något olyckliga benämningen recreational drugs – utöva sina effekter genom påverkan på hjärnans olika signalämnen. Studiet av dessa molekylers verkningssätt har därför kommit att utgöra en viktig del av psykofarmakologin.

Ett ofta framfört argument mot användandet av psykofarmaka är att det skulle utgöra en alltför stor risk att exponera hjärnan för substanser vars verkningsmekanism vi inte har full insikt i. Men många – sannolikt också bland psykofarmakologins kritiker – väljer samtidigt att regelbundet och relativt obekymrat utsätta sig för till exempel koffein, alkohol och nikotin, trots att också detta är substanser med uttalade och ofullständigt kartlagda effekter på centrala nervsystemet.

Indikationer för psykofarmaka

Bör man uppfatta den farmakologiska behandlingen av psykiska sjukdomar som en korrigering av en förmodad neurokemisk dysfunktion? Eller handlar det snarare om att aktivera biologiska processer som kan kompensera för en för oss ännu okänd symtomalstrande process? Och vet vi ens om det föreligger någon neurokemisk avvikelse vid psykisk sjukdom? Har kanske den biologiska psykiatrins kritiker rätt när de hävdar att hypotesen om en ”kemisk obalans” är en bluff?

Den medicinska modellen

Förespråkare av den medicinska modellen vid betraktandet av psykiska sjukdomar anser att dessa tillstånd i olika avseenden kan likställas med andra medicinska diagnoser: de kan antas vara i hög grad genetiska, det föreligger en underliggande patofysiologi (även om denna ännu inte är klarlagd), och det nns goda skäl att försöka utveckla farma-

kologisk behandling vars värde dock måste bekräftas i kontrollerade studier.

Detta synsätt har under de senaste 60 åren – alltsedan genombrottet för den moderna psykofarmakologin – varit höggradigt kontroversiellt. Vad kritikerna anfört är till exempel att de psykiatriska diagnoserna är godtyckliga, att symtomen bör ses som förklarliga reaktioner på individens upplevelser snarare än som något sjukligt, att sociala åtgärder och/eller psykoterapi är rätt behandling, och att sedvanlig positivistisk metodik (där man använder statistiska metoder för att jämföra utfallet i behandlingsgrupper) inte är tillämpbart när det rör sig om psykiatriska tillstånd.

Eftersom den medicinska modellen kan sägas utgöra den underliggande premissen för psykofarmakologisk behandling kan det i en lärobok om psykofarmaka vara motiverat att beröra de psykiatriska diagnosernas validitet. Det nns också skäl att diskutera om det alls nns anledning att anta att psykiatrins sjukdomar har ett biologiskt underlag, och om detta i så fall har karaktären av i) en dysfunktion, det vill säga en kvalitativ avvikelse från den normala fysiologin, ii) en extremvariant av en normalfysiologisk process eller iii) ett fullt normalt svar på yttre omständigheter. Dessa frågor diskuteras därför kortfattat på kommande sidor. På sidorna 78–97 kommenteras dessutom ett antal ofta framförda argument mot den biologiska psykiatrin och användandet av psykofarmaka.

Miriam Siegler och Humphry Osmond: Models of Madness, Models of Medicine (Macmillan Publishing, 1974). I denna bok, som skrevs när striden mellan en psykoanalytisk och en medicinskt inriktad psykiatri var som mest intensiv, pläderar sociologen Miriam Siegler och psykiatern Humphrey Osmond för användandet av den medicinska modellen vid betraktandet av psykisk sjukdom. En av författarna, Humphry Osmond, är annars mest känd för att ha myntat begreppet psykedelika och för att ha pläderat för användande av hallucinogena substanser i psykiatrisk forskning. Det var han som försåg författaren Aldous Huxley med det meskalin som gav upphov till boken Doors of Perception (1954).

Klassifikation av psykiska sjukdomar

En faktor som bidrar till svårigheten att de niera och avgränsa psykiska sjukdomar är att man inom psykiatrin (med enstaka undantag) ännu saknar laboratorietester som kan bekräfta en förmodad diagnos.

Detta är i sig inget förvånande: hjärnans komplexitet gör att vi ännu saknar metoder som på detaljnivå kan avläsa intensiteten i aktiviteten hos dess olika signalämnen. Lika lite som vi kan identiera mätbara skillnader mellan en patient med psykisk sjukdom och en frisk försöksperson kan vi mäta upp tydliga skillnader mellan individer som skiljer sig drastiskt till exempel vad avser personlighetsdrag eller intellektuella färdigheter. Och vi saknar likaså korrelat på molekylär nivå till varierande men fullt normala sinnesstämningar som glädje, ilska och oro. Att kartlägga hjärnans funktion är långt svårare än att få grepp om hur lever, hjärta, lungor och njurar fungerar.

Frånvaron av biologiska markörer som kan ligga till grund för psykiatrisk diagnostik är i sig därför inte – som vissa av den biologiska psykiatrins kritiker tycks mena – ett starkt argument för att

sjukdomarna inte skulle existera eller för att de skulle sakna biologiskt underlag. Men bristen på facit, i form av objektiva korrelat till de olika diagnoserna, har bäddat för en fullt motiverad inomvetenskaplig diskussion om dessas validitet och relation till varandra.

En viktig utgångspunkt för försöken att klassicera psykiatriska tillstånd utgörs av Emil Kraepelins banbrytande studier från slutet av 1800-talet [BILD 1.1]. Genom att ingående registrera patienters symtom och sjukdomsförlopp, liksom eventuell förekomst av psykisk sjukdom hos deras släktingar, kunde han bland annat konkludera att manodepressiv (bipolär) sjukdom bör åtskiljas från dementia praecox (schizofreni).

Den strategi han därvid introducerade, där man baserar diagnostiken på förekomsten av vissa konstellationer av symtom, har alltsedan dess dominerat psykiatrin. Alltjämt genomsyrar det kraepelinska synsättet till exempel den inom forskningen mest in ytelserika nomenklaturen för psykiatriska diagnoser – den som utges av American Psychiatric Association under namnet Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).

BILD 1.1. Emil Kraepelin (1856—1926) var en tysk psykiater verksam i Tartu, Heidelberg och München. Hans klassiska lärobok utkom första gången 1883 och därefter i ett stort antal reviderade utgåvor av vilka den nionde och sista gavs ut kort efter hans död. Kraepelin företrädde en humanitär och naturvetenskapligt inriktad psykiatri, och var den förste att introducera en på symtomatologi och naturalförlopp baserad klassifikation av de psykiska sjukdomarna. Han var samtida med Sigmund Freud vars hypoteser han avvisade.

Det kan nnas skäl till viss skepsis visavi DSM, vars slutprodukt är resultatet av ett kommittéarbete som kännetecknas av förhandlingar, kompromisser och voteringar. Inte sällan har utomvetenskapliga intressegrupper, både genom lobbying och genom att ha varit representerade i de olika arbetsgrupperna, kunnat utöva ett osunt in ytande över vilka tillstånd som ska inkluderas respektive exkluderas. Och också det faktum att ovidkommande aspekter ibland påverkat ordval och de nitioner, som till exempel hur ett tillstånd bör beskrivas för att amerikanska försäkringsbolag ska ersätta kostnaden för patientens behandling, kan ur ett vetenskapligt perspektiv te sig otillfredsställande.

Även det formalistiska symtomräknande som ligger till grund för de olika DSM-diagnoserna kan ifrågasättas. Att man för att uppfylla kriterierna för en viss diagnos måste uppvisa till exempel minst 5 – snarare än minst 4 eller 6 – av en lång lista symtom, grundar sig sällan på någon mer övertygande vetenskaplig bevisning.

Trots allt har dock de olika DSM-utgåvorna –den senaste heter DSM-5 – kommit att spela en avgörande roll för psykiatrins och psykofarmakologins utveckling [BILD 1.2]. Att forskare från olika delar av världen tillämpar samma kriterier, till exempel när man inkluderar patienter i behandlingsstudier, gör resultaten långt mer reliabla och jämförbara än de hade varit om man hade tillämpat olika de nitioner i olika studier.

Mest diskussion väckte den DSM-utgåva som utkom 1980 (DSM-III) och som innebar att man införde principen att bortse från förmodade men inte bevisade orsaker till de olika sjukdomarna – i stället baserades varje diagnos enbart på de symtom patienten uppvisar och den nedsättning i funktionsförmåga och livskvalitet som dessa medför. Givet hur lite (= nästan inget alls) vi faktiskt vet om tillståndens orsaker (utöver att de esta är mer eller mindre ärftliga) var denna reform en välgärning. Från den psykodynamiskt inriktade psykiatrin väckte den dock protester, bland annat för att man hade avskaffat det för den psykoanalytiska psykiatrin centrala neurosbegreppet.

Amerikanska psykiatriska föreningens manual över psykiska sjukdomar har kommit att dominera den psykiatriska diagnostiken. DSM-III väckte stort rabalder genom att man i denna utgåva hade avskaffat det freudianskt inspirerade neurosbegreppet. Också den senaste versionen, som utkom 2013 och benämns DSM-5, har väckt debatt. På bilden återges en svenskspråkig kortversion av denna.

Under senare år har det blivit populärt att ifrågasätta det kraepelinska sättet att klassi cera psykiatrins sjukdomar som numera har DSM som ledande företrädare. Det har därvid hävdats att en dimensionell och symtombaserad snarare än en kategorisk beskrivning av psykisk ohälsa skulle gagna utvecklingen – bland andra har National Institute of Mental Health i USA genom sitt RDoc-initiativ verkat för en sådan kursomläggning. Om detta angreppssätt verkligen kommer att underlätta kartläggningen av det biologiska underlaget till psykiatriska tillstånd återstår dock att se.

Samtidigt som det av Kraepelin in uerade DSMsystemet alltså haft stor betydelse för de senaste 30 årens utveckling inom den psykiatriska forskningen har många läkemedel visat sig hysa föga respekt för

BILD 1.2.

de diagnostiska skiljelinjerna. Så har till exempel vissa antidepressiva farmaka, som nämnts ovan, inte effekt endast vid depression, utan även vid så disparata tillstånd som panikångest, tvångssyndrom och premenstruell dysfori. Och läkemedel som effektivt dämpar hallucinationer och vanföreställningar hos patienter med schizofreni är ofta verksamma även vid icke-schizofrena psykoser, mani, Tourettes syndrom och tics. Dessutom gäller för alla psykiatrins sjukdomstillstånd att det nns individer som inte svarar på den farmakologiska behandling som fungerar för majoriteten av dem som åsatts samma diagnos, vilket skulle kunna tolkas som att det inom de vedertagna diagnoserna ryms biologiskt distinkta undergrupper som det är svårt eller omöjligt att särskilja enbart på basen av anamnestiska uppgifter.

Å andra sidan kan anföras att effekterna av farmaka i andra avseenden bekräftar en kraepelinsk indelning baserad på klinisk observation. Visserligen har det under senare år ofta föreslagits att det kanske föreligger större genetiskt släktskap mellan bipolär sjukdom och schizofreni än man tidigare insett (Grotzinger et al., 2022), men till stöd för Kraepelins särskiljande av dessa diagnoser utgör metalljonen litium en mycket effektiv behandling av bipolär sjukdom men inte av schizofreni. Bland många andra aspekter – som symtomatologi, prognos och eventuella mätbara biologiska avvikelser – bör alltså svar på farmaka ibland kunna bidra till klassi cerandet av de psykiska sjukdomarna.

Som alternativ till DSM kan den av World Health Organization (WHO) framtagna International Statistical Classi cation of Diseases and Related Health Problems (ICD) användas för psykiatrisk diagnostik. Överensstämmelsen med DSM har med tiden ökat men det föreligger fortfarande signi kanta skillnader. Medan ICD används inom svensk sjukvård är DSM helt dominerande inom den psykiatriska forskningen och när effekten av farmaka utvärderas.

Samhälleliga influenser på psykiatrisk diagnostik

Även om de esta av de vanligare och viktigare psykiska sjukdomarna tycks vara ungefär lika förekommande i vitt skilda kulturer är det uppenbart att psykiatrisk diagnostik delvis är kulturberoende. Dels kan samhälleliga faktorer, som den så kallade tidsandan, in uera vad vi betraktar som psykisk sjukdom, dels kan omgivningsfaktorer avgöra om ett tillstånd innebär tillräckligt lidande för att motivera diagnos och behandling.

Nikotinberoende utgör exempel på en företeelse som inte sågs som en psykiatrisk diagnos i de tidiga utgåvorna av DSM – och som inte var helt ovanlig bland psykiatrerna själva – men som i DSM-III införlivades i diagnosförteckningen. Och i senare utgåvor av DSM har ett stort antal diagnoser adderats som psykiatrin tidigare ansett sig klara sig utan –manualen omfattar numera nästan 300 olika tillstånd.

Ett ofta åberopat exempel på diagnoser som tvärtom mönstrats ut utgörs av homosexualitet, som ända fram till 1970-talet förekom i de of ciella förteckningarna över psykiska sjukdomar, inklusive DSM, vilket i dag få skulle nna försvarligt. Däremot ses transsexualism (könsdysfori) fortfarande som en psykiatrisk diagnos i DSM, vilket kan motiveras av att detta är ett tillstånd som kan orsaka lidande (utöver vad som är följden av omvärldens eventuella fördomar) och där individen i fråga därför ofta efterfrågar sjukvårdens insatser (i form av hormonbehandling och kirurgi). Likväl är det många som är kritiska till att transsexualism räknas till de psykiatriska diagnoserna – i ICD har motsvarande tillstånd därför yttats från kapitlet Mental and Behavioural Disorders till kapitlet Conditions Related to Sexual Health (trots att en individs upplevda könsidentitet rimligen har ett centralnervöst ursprung).

Samhälleliga faktorer kan inte bara påverka vilka tillstånd vi väljer att hänföra till de psykiatriska diagnoserna utan också hur många som diagnostiseras. Detta kan illustreras av att arbetslivsrelaterad trötthet – utmattningssyndrom – är en diagnos som ställs långt oftare nu än för några decennier sedan,

och långt oftare i Sverige än i jämförbara länder. Man kan tänka sig era förklaringar till denna utveckling. En är att tillståndet alltid förekommit men att ökad uppmärksamhet kring diagnosen gör att er söker hjälp och blir diagnostiserade. En annan är att samhälleliga faktorer – som till exempel att en viss typ av arbetsrelaterad belastning har ökat – medfört att tillståndet faktiskt blivit vanligare. Och en tredje är att samhällelig förväntan på medverkan i arbetslivet – jämfört med tidigare och jämfört med många andra länder – har medfört att den andel av befolkningen som nner yrkeslivets krav svåra att uthärda, och därför söker sjukskrivning, har ökat. Den relativa betydelsen av dessa faktorer är svår att klarlägga.

Man bör vid en diskussion om eventuella förändringar i det psykiatriska sjukdomspanoramat skilja mellan å ena sidan faktisk prevalens, så som denna uppmäts i epidemiologiska studier, och å den andra antal patienter som erhåller en diagnos inom sjukvården. Den ofta framförda uppfattningen att ADHD och autism har ökat i förekomst vinner till exempel föga stöd i epidemiologiska studier; andelen individer med dessa tillstånd i befolkningen tycks alltså inte vara påtagligt högre än tidigare. Men däremot har det blivit allt vanligare att de som har ADHD eller autism blir föremål för utredning och diagnostisering. På samma sätt kan man inte ta det faktum att er än tidigare sjukskrivs och behandlas för depression till intäkt för att depression har blivit vanligare. Det nns dock även faktiska förändringar i det psykiatriska sjukdomspanoramat, som till exempel den aktuella ökningen av självskadebeteende. Ett exempel på en diagnos som däremot var vanligare under sent 1800-tal än den är i dag är hysteri.

För vissa sjukdomar gäller slutligen att kulturella faktorers in ytande över prevalensen är uppenbar. Alkoholsjukdomen är ett i hög grad genetiskt betingat tillstånd som likväl förstås är ovanligt i länder där alkoholkonsumtion av religiösa skäl sällan förekommer.

Ett centralt inslag i de DSM-baserade diagnoserna – som kan påverka hur många som diagnostiseras och kvali cerar sig för farmakologisk

behandling – är att man ofta kräver att tillståndet ska innebära påtagligt lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga för att uppfylla kriterierna. Också här kan omgivningsfaktorer förstås spela en viktig roll. Anlag för social fobi kan antas utgöra ett fullt hanterbart bekymmer för den som lever ett relativt isolerat liv som lantbrukare i någon ödslig del av världen, men kan orsaka stort lidande för den som verkar i en urban miljö och vars yrke kräver frekventa framträdanden inför ett auditorium.

Gränslandet mellan psykiatri och normala reaktioner

Det är säkert inte ovanligt att psykiskt friska personer uppsöker sjukvården för att de upplever nedstämdhet, oro och trötthet till följd av ledsamma och påfrestande yttre omständigheter. En rimlig avgränsning av sjukvårdens ansvarsområde skulle dock kunna vara att psykiatrin, och kanske även primärvården, inte ska ägna sig åt de tillstånd som utgör till synes adekvata reaktioner på yttre omständigheter, utan bara åt dem som utgör en tydlig avvikelse från det normala.

Att upprätthålla en sådan gräns kan dock av praktiska skäl vara svårt. Dels för att det kan synas hjärtlöst att avvisa den som söker vårdens hjälp och uppenbart mår dåligt, även om problemen är tydligt icke-medicinska, och dels för att det ofta kan vara svårt att avgöra om en viss reaktion ska betraktas som normalpsykologisk eller som uttryck för behandlingsbar sjukdom.

Det förekommer därför säkert att patienter som är ledsna men inte deprimerade i medicinsk mening ordineras antidepressiva farmaka. Givet de begränsade möjligheter till för nad psykiatrisk diagnostik som föreligger inom primärvården kan sådant vara svårt att undvika. Men en rimlig regel för användandet av i dag tillgängliga psykofarmaka är att dessa inte bör användas (och oftast inte gör någon större nytta) vid adekvata reaktioner på negativa omgivningsfaktorer. Endast då patientens sinnesstämning och beteende är uttryck för en tydlig kvalitativ eller kvantitativ avvikelse från det normalpsykologiska bör läkemedelsbehandling vara

aktuell. Tillfällig medicinering med anxiolytiska medel vid fall av stark men förklarlig upprördhet och oro utgör dock ett inte helt ovanligt undantag från denna princip.

Har psykisk sjukdom ett biologiskt underlag?

Alla tankar och emotioner har sitt ursprung i biologiska processer i hjärnan – att detta gäller även symtomen vid psykisk sjukdom kan därför ses som en självklarhet. Men likväl är det relevant att diskutera i vilken utsträckning biologiska avvikelser från normalfysiologin utgör en primärmekanism vid dessa tillstånd. Medan motståndare till den medicinska modellen tenderar att betrakta psykisk sjukdom som ett normalfysiologiskt svar på yttre psykologiska faktorer ser modellens anhängare däremot avvikelser i biologin som en möjlig primär orsaksfaktor. De esta delar av människokroppen kan bli föremål för biokemiska eller strukturella förändringar som leder till sjukdom, oftast utan att vi vet varför vissa av oss drabbas men andra inte. Hjärnan är det i särklass mest komplexa av alla organ, och det hade därför varit förvånande om inte också denna struktur kunde råka ut för maskinfel, på samma sätt som detta kan hända organismens mindre so stikerade organ. Det är följdriktigt få som ifrågasätter att epilepsi, Parkinsons sjukdom och demens är riktiga sjukdomar med ett biologiskt underlag. Men däremot har tanken att tillstånd som depression, ångestsjukdom och psykos skulle kunna bero på biologiska störningar ofta mötts av starkt motstånd.

Detta ifrågasättande kan synas ologiskt. Om det är lätt att acceptera att de delar av CNS som styr motorik eller minnesförmåga kan råka i olag borde det vara lika lätt att acceptera att detsamma kan hända de sannolikt minst lika komplicerade nätverk som reglerar stämningsläge, rädsla och processandet av sinnesintryck [BILD 1.3].

Att störningar i hjärnans aktivitet orsakade av renodlat biologiska (det vill säga icke-psykologiska) faktorer kan ge upphov till psykiatriska symtom är dessutom väl känt. Ett klassiskt exempel utgörs av pellagrapsykos – en på sin tid vanlig sjuk-

Neurologi

Muskelkramper (epilepsi)

Tremor och orörlighet (Parkinsons sjukdom)

Huvudvärk (migrän)

Geriatrik Glömska (Alzheimers sjukdom)

Psykiatri

Hallucinationer (psykos)

Psykomotorisk hämning (depression)

Attacker av andnöd och ångest (paniksyndrom)

BILD 1.3. När en centralnervös dysfunktion yttrar sig som något av symtomen till vänster i figuren, eller som sviktande minne, är det ingen som ifrågasätter att tillståndet har ett biologiskt underlag, och att sökandet efter effektiv farmakologisk behandling är något angeläget. Men när symtomen i stället är renodlat psykiatriska — som i de tre exemplen till höger — har biologiska förklaringsmodeller ofta setts som något suspekt. Att just de neuronala kretsar som styr tankar och emotioner skulle vara fredade från att kunna drabbas av maskinfel framstår dock som en långsökt hypotes.

dom, karakteriserad bland annat av aggressivitet och psykotiska symtom, som 1937 kunde visas vara orsakad av brist på vitamin B3 (niacin).

Psykiatriska symtom kan även ha en infektiös genes. Ett exempel utgörs av den av megalomani och andra vanföreställningar präglade sjukdomen dementia paralytica. Medan detta senstadium av sy lis under 1800-talet utgjorde en vanlig orsak till inläggning på den tidens mentalsjukhus kunde sjukdomen så småningom utrotas tack vare introduktionen av behandling med antibiotika [BILD 1.4]. Även den variant av tvångssyndrom som kallas PANDAS anses ha en infektiös genes i form av streptokockinfektion.

Den autoimmuna sjukdomen systemisk lupus erythematosus (SLE) kan också ge upphov till psykiatriska manifestationer. I Washington Post berät-

1.1.1 Munchener Medizinische Wochenschrift (1926)/ Wikimedia Commons 16

1.1.2 Sammlung H.-P. Haack/Wikimedia Commons 16

1.2. Jörgen Herlofsson 17

1.4 Josephinum – Ethics, Collections and History of Medicine, MedUni Vienna 21

2.3 Alice Nemon Stuart 35

2.5 Jens Maus/Wikimedia Commons 41

3.2 Reprinted from Brain Research Reviews. From the Golgi-Cajal mapping to the transmitter-based characterization of the neuronal networks leading to two modes of brain communication: writing and volume transmission. Kjell Fuxe et al 2007;55(1):17–54. With permission from Elsevier 50

5.1 Maull & Fox (1854)/Wikimedia Commons 79

5.2 Rick Friedman/Getty Images 80

5.3 Silver screen collection/Getty Images 80

5.4 Prisma 1969 81

5.5 Barbara Alper/Getty Images 82

5.6 Evening Standard/Getty Images 86

8.1 Wikimedia Commons 111

13.1 Elias Eriksson Avdelningen för farmakologi, Göteborgs universitet/familjen Carlsson 154

13.2 Research gate/CC BY 155

15.1.1 The Royal Society samt Phyllis Champion (tidigare Gaddum) 179

15.1.2 Josef Donnerer och Fred Lembeck/Wikimedia Commons 179

16.1.1nnattalli/Shutterstock195

16.1.2 J R Price/Shutterstock 195

18.1 S Jähnichen/Wikimedia Commons 205

22.1 DEUTSCH Jean-Claude/Getty Images 224

22.2 Getty Images 225

22.3 Daniela Atanasovski 226

22.4 Janssen Pharmaceuticals 227

22.6 Lars Farde 229

22.8 Inge Schiöler Moderna Museet 240

27.2.1 StATG Porträt Roland Kuhn Staatsarchiv 273

27.2.2 StATG 9´10 1. 7.0.2/1 Luftbild der Klinik Münsterlingen Staatsarchiv 273

27.3 The Washington Post/Getty Images 274

28.1 Lee Lorenz/The New Yorker Collection/The Cartoon Bank 287

32.1 Sid Bernstein Courtesy of the Nathan S. Cline Institute for Psychiatric Research 322

35.2 Reprinted from Biological Psychiatry. Glutamate N-methyl-D-aspartate Receptor Antagonists Rapidly Reverse Behavioral and Synaptic Deficits Caused by Chronic Stress Exposure. Nanxin Li et al 2011;69(8):754–761. With permission from Elsevier 343

36.1MIguel_AMV/Shutterstock349

36.2 Wikimedia commons 349

36.3 Reprinted from America´s first amphetamine epidemic 1929–1971. Rasmussen N Am J Public Health June 2008;98(6):974–985. With permission from Cindy Eyler Sheridan 351

37.1 Cedarburg History Museum, USA 363

37.2 Joseph Zohar CINP 364

39.1 KRaikkonen01/Wikimedia commons 373

39.2 Santi Visalli/Getty Images 374

45.1 YubKooka/Wikimedia Commons 397

45.2 Wikimedia Commons 397

45.3 Richard Simkin/Wikimedia Commons 397

45.4 Mpv_51/Wikimedia Commons 398

46.1 yHKHOHbH 2014/Wikimedia Commons 407

46.6 Lalithamba/Wikimedia Commons 419

48.1 Peter Most Royal Library, Copenhagen/Wikimedia Commons 433

49.1 Reprinted from Molecular Psychiatry. Hibar et al. 2017 Springer Nature/Creative Commons 488

51.1 Columbia University Irving Medical Center 500

PSYKOFARMAKA

•e ekter och biverkningar

•förmodade verkningsmekanismer

•historik och kontroverser

Psykofarmaka är en bok om de läkemedel som används för behandling av psykiatriska tillstånd. Medlens e ekter och biverkningar redovisas och dessutom ges en nyanserad bild av vad som är känt – och inte känt – om deras verkningsmekanismer.

Bokens disposition gör att den enkelt kan användas som uppslagsbok för den som vill uppdatera sina kunskaper avseende en viss läkemedelsgrupp eller den farmakologiska behandlingen av en viss sjukdom.

Del 1 diskuterar frågan om det alls är rimligt att betrakta psykisk sjukdom som uttryck för farmakologiskt påverkbara biokemiska processer i hjärnan. Här kommenteras också den kritik som ofta riktas mot psykofarmaka.

Del 2 ger en översikt över principerna för kemisk neurotransmission och hur signalämnenas aktivitet kan förstärkas eller motverkas med läkemedel.

Del 3 presenterar hjärnans viktigare signalämnen och deras eventuella betydelse vid olika psykiska sjukdomar.

Del 4 redovisar de viktigare grupperna av psykofarmaka med fokus på deras antagna verkningsmekanism och viktigare biverkningar.

I del 5 utgår kapitelindelningen från de psykiska sjukdomarna. Syftet är att läsaren ska få en samlad bild av vilka olika alternativ som står till buds vid respektive tillstånd.

Boken riktar sig till blivande och yrkesverksamma psykiatrer, neuropsykologer och specialistsjuksköterskor inom psykiatrin, liksom till allmänläkare med intresse för psykofarmakologi, farmaceuter, forskare inom området och anställda inom läkemedelsindustrin.

Elias Eriksson är professor i farmakologi vid Institutionen för neurovetenskap och fysiologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.