9789147112876

Akut och cancerrelaterad

smarta SMÄRTMEDICIN VOL.1 Mads U. Werner Emmanuel Bäckryd (red.)

ISBN 978-91-47-11287-6 © 2019 Författarna och Liber AB Förläggare: Kristina Iritz Hedberg Förlagsredaktör: Lisa Grafström Ombrytning: Gudbrand Klæstad, ord och form Omslag och grafisk form: Nette Lövgren Produktionsledare: Jürgen Borchert Illustrationer: Jonny Hallberg (bearbetning) och Mads Werner (originalritningar) Fotografier: Där inte annat anges har fotografierna tillhandahållits av kapitelförfattarna

Första upplagan 1 Repro: Exakta Print, Malmö Tryck: Livonia Print, Lettland, 2019

Läkemedelsdoser som anges i boken är baserade på riktlinjer gällande vid tryck juli 2019 och ska ses som en orientering.

Läkemedelsdosering ska i en behandlingssituation anpassas till individen och verifieras från erforderliga källor.

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet.

Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm Kundservice tfn 08-690 90 00 kundservice.liber@liber.se www.liber.se

Innehåll

12 Postoperativ smärta: långvariga postkirurgiska smärttillstånd 382

Redaktörernas förord 2019 7 Redaktörernas personliga förord 9 Terminologi 11

Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

En introduktion till smärtmedicinen

13 Smärta inom intensivvården

21

Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

14 Förlossningssmärta

Del I Bakgrund 1 Smärtfysiologi

15 Menstruationssmärta

36

16 Akuta bukkirurgiska tillstånd

85

427

Peter Andersson

17 Akuta ortopediska smärttillstånd

93

442

Leif Ryd

Mads Werner

4 Smärtbedömning

423

Agneta Bergqvist

Marcelo Rivano Fischer

3 Farmakologi

409

Nina Olofsson & Mads Werner

Mads Werner

2 Smärtpsykologi

397

Joakim Johansson

18 Akut smärta hos barn

231

5 Smärtforskning: vägen till nya analgetika

Del III Cancerrelaterad smärta

251

19 Cancerrelaterad smärta: en inledning 478

Mads Werner & Emmanuel Bäckryd

Del II Akut smärta 6 Akut smärta: en inledning

Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

20 Anestesiologisk behandling

268

21 Ortopedisk kirurgi och strålbehandling 503

272

21.1 Kirurgi och strålbehandling vid skelettmetastaser 503 Henrik Bauer, Eva Brun & Jan Degerfält 21.2 Strålbehandling i smärtstillande syfte vid cancer 516 Jan Degerfält & Eva Brun

Mads Werner

8 Postoperativ smärta: organisation och behandlingsparadigm 302 Mads Werner

9 Postoperativ smärta: omvårdnad

331

Kerstin Eriksson & Lotta Wikström

10 Postoperativ smärta: dagkirurgi

492

Håkan Samuelsson† & Emmanuel Bäckryd

Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

7 Postoperativ smärta: multimodal analgesi

463

Gunnar L. Olsson & Stefan Lundeberg

Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

Ulf Haglund och Ingemar Ihse

343

Narinder Rawal & Mads Werner

11 Postoperativ smärta: större kirurgi Mads Werner, Owain Thomas & Åsa Rudin

22 Bukkirurgisk behandling av cancersmärta 522 23 Cytostatika och immunmodulation

361

Moustapha Hassan

24 Psykosocial cancervård Maria Hellbom

539

527

25 Vårda för att lindra lidande

Förord första upplagan 588 Redaktörer 589 Författare 590 Register 592

549

Maria Arman

26 Cancerrelaterad smärta inom palliativ medicin 560 Staffan Lundström

27 Cancerrelaterad smärta hos barn Gustaf Ljungman, Thomas Wiebe & Mads Werner

575

Redaktörernas förord 2019

Givet människans inneboende värdighet, och givet att undanhållandet av smärtbehandling är oacceptabelt och leder till onödigt lidande och skada, måste följande mänskliga rättigheter erkännas globalt: Artikel 1. Det är en mänsklig rättighet att ha

tillgång till smärtbehandling utan diskriminering.

Artikel 2. Det är en mänsklig rättighet att bli

bejakad i sin smärtupplevelse och bli informerad om hur smärtan kan utredas och behandlas.

Artikel 3. Det är en mänsklig rättighet att ha

tillgång till utredning och behandling av smärtan av kvalificerad vårdpersonal.

IASP Declaration of Montréal A (författarnas översättning)

Ovanstående deklaration från organisationen av smärtforskare IASP (International Association for the Study of Pain) kan tyckas slå in öppna dörrar i Sverige, där det finns lagar och förordningar om smärtlindringens nödvändighet vid exempelvis förlossning och inom spädbarnsvården.B Vi lever i ett privilegierat samhälle och bör av humanitära skäl lyfta på blicken och verka för bättre smärtlindring inte bara i Sverige utan också globalt. Men även om vi tillåter oss att begränsa oss till Sverige och jämförbara länder, så finns det ändå fog att ställa sig frågan: Hur står det egentligen till med smärtvårdens kvalitet?

A http://www.iasp-pain.org/DeclarationofMontreal B https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/arende/betankande/socialutskottets-betankande-i-anledning-av_FU01SoU40/html + http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/ dokument/motion/om-smartlindring-vid-forlossning_ G0021116

Som framgår av boken uppger kring hälften av nyopererade patienter att den postoperativa smärtbehandlingen är otillräcklig. Vid cancerrelaterad smärta bedömer  % av patienterna smärtintensiteten som moderat till svår, medan  % har genombrottssmärta som påverkar dagliga aktiviteter. Långvarig smärta av moderat till svår intensitet med en varaktighet i mer än sex månader förekommer hos  % av vuxna. Utan tvekan finns även i vårt land betydande humanitära skäl men också samhällsekonomiska incitament till att förbättra smärtvården.

Välkommen till uppföljningen av Smärta och smärtbehandling. Första upplagan kom ut  och andra upplagan . Boken har genomgått en omfattande revidering och består nu av två volymer: Volym  Akut och cancerrelaterad smärta och Volym  Långvarig smärta. Fördelarna med denna indelning är dels att den ökande kunskapsmängden inom smärtområdet bättre ryms inom två volymer, dels att man respekterar de påtagliga skillnader som finns mellan å ena sidan den anestesiologiska, kirurgiska och onkologiskt inriktade smärtbehandlingen i Volym , och å andra sidan, den neurologiska, rehabiliteringsmedicinska och reumatologiskt inriktade smärtbehandlingen i Volym .

Det samlade antalet kapitel har sedan andra upplagan ökat från  till  kapitel. Nu täcks flera viktiga områden som inte tidigare togs upp, exempelvis smärta inom intensivvården, akuta bukkirurgiska tillstånd och långvariga postkirurgiska smärttillstånd. Denna tredje upplaga är således helt nya böcker med ett evidensbaserat och uppdaterat innehåll skrivet av ledande kliniska experter i landet med en gedigen forskningsbakgrund.

7

Här kommer några praktiska anvisningar som kan underlätta användning av boken. Volym  är sektionerad i tre delar, Bakgrund (kapitel –), Akut smärta (kapitel –) och Cancerrelaterad smärta (kapitel –). Det finns en Ordlista (s. ) över fysiologiska termer och en lista över Förkortningar (s. ) samt en översikt över dermatomer och perifera nervers utbredningsområde (s. ). En kort författarpresentation finns i slutet av boken innan Registret (s. ). Alla kapitel är evidensbaserade och vilar på ett stort antal vetenskapliga referenser som är markerade med upphöjda siffror. Eftersom antalet referenser i vissa kapitel uppgår till flera hundra, har vi av utrymmesskäl lagt dessa källreferenser kapitelvis på en särskild hemsida på www.liber.se/smarta. Länkar till relevanta hemsidor finns inom separat rubrik efter varje kapitel och på hemsidan. Särskilt utvalda sammanfattande vetenskapliga översikter, nyckelartiklar eller bokkapitel finns listade efter varje kapitel under rubriken Litteratur.

Huvudredaktörerna Emmanuel Bäckryd och Mads Werner vill varmt tacka våra medförfattare för deras föredömliga insatser: Vartenda kapitel har varit njutbart och lärorikt att läsa.

Många kapitel är förmodligen skrivna på sena kvällar och helger, ofta de enda tiderna där den kliniska vardagen tillåter pedagogiskt arbete. En kollega till oss framförde vid ett tillfälle att ”det akademiska meritvärdet för att skriva läroböcker är synnerligen begränsat”. Det må så vara, men för oss känns det berikande och vär-

8

defullt att genom detta bokprojekt få vara med och bidra till ökade kunskaper om smärta inom sjukvården. Patienterna behöver det! Ett mycket stort tack till alla medförfattare som stöttat projektet och därmed i praktisk handling visat att de delar vår värdering om vikten av utbildningsinsatser inom smärtområdet!

Vi tackar Liber för det stora förtroende och stöd vi har fått under det redaktionella arbetet.

Samarbetet med förläggare Kristina Iritz Hedberg och förlagsredaktör Lisa Grafström har varit synnerligen konstruktivt och roligt.

Avslutningsvis vill vi uppmärksamma och varna för det ”postfaktiska” synssätt som verkar sprida sig i vår tid. Uttrycket ”postfaktisk” syftar på en tidsanda där man inte längre baserar argument och beslut på fakta utan på känslor och åsikter.

Enskilda individers upplevelser måste såklart alltid respekteras, men samtidigt måste den evidensbaserade medicinens vetenskapliga grund, och vårdens samlade beprövade erfarenhet, värnas.– Det ”postfaktiska” synsättet bör stävjas med utökade pedagogiska insatser. Inom smärtmedicinen är denna bok ett av de verktyg som kan förmedla kunskap och bidra till ökad förståelse, till nytta för de många som dagligen plågas av smärtor.

Vi bjuder läsaren varmt välkommen.

Köpenhamn och Linköping juli  Mads U. Werner och Emmanuel Bäckryd

Redaktörernas personliga förord

Tack till vännen Mads för ett samarbete präglat av värme och ömsesidig respekt. Det är en förmån att få jobba med dig. Jag vill också tacka medarbetare, kollegor och vänner på Smärtoch Rehabiliteringscentrum, Region Östergötland: Vare sig vi vårdar, forskar eller undervisar, låt oss fortsätta att tillsammans sträva efter att vara (som en tidigare visionsformulering uttryckte det) ”smartare än smärtan”. Ett speciellt tack till min chef Anders Kjellgren, samt till de tidigare verksamhetscheferna Björn Gerdle och Jan Sörensen: Alltsedan jag började på Smärtoch rehabiliteringscentrum år , har ni på olika sätt uppmuntrat mig att växa som kliniker, forskare och ledare. Mitt bidrag till den här boken är delvis frukten av ert ledarskap. Jag vill också nämna min kliniske mentor Jan Lindquist: Tack för allt du lärt mig genom åren! På något sätt finns du med i bakgrunden till det jag skrivit i denna bok.

Utomordentlig stort tack till min kloke vän, medredaktör Emmanuel Bäckryd för att han har påtagit sig den stora gemensamma uppgiften att sjösätta de nya volymerna av Smärta och smärtbehandling. Det är en heder, men framför allt lärorikt och ett stort nöje att få jobba tillsammans med dig.

Särskilt varmt tack går till min älskade hustru Marianne: Ingen av projekten hade genom åren varit möjliga att genomföra utan ditt stöd. Värmen riktas också mot vår underbara familj: Marie-Louise, Peter, Carla, Mark, Marley, Marleen, Anton, Pablo och Albert.

Köpenhamn juli  Mads U. Werner

Sist men inte minst vill jag tacka min familj: Underbara Rebecka och våra barn Elna, Alvin och Vera. Vi är fem men ändå, i hjärtats djup, är vi på något märkligt sätt ändå sex i familjen. Mitt arbete med boken tillägnas minnet av Vilgot Bäckryd, * juni †.

Min sorg är inte djup, den är flack Som en öken där vemodet ibland blåser fritt Linköping juli  Emmanuel Bäckryd

9

Terminologi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

27.

28.

29.

n. ilioinguinalis n. iliohypogastricus n. genitofemoralis n. cutaneus femoris lateralis n. pudendus n. ophthalmicus n. mandibularis n. occipitalis minor n. maxillaris n. occipitalis major bakre cervikala hudgrenar n. auricularis magnus korta cervikala hudgrenar ramus cutaneus anterior nn. supraclaviculares n. axillaris främre och laterala grenar frün nn. intercostales bakre torakala hudgrenar n. cutaneus brachii medialis n. cutaneus brachii posterior, n. radialis n. cutaneus antebrachii medialis n. cutaneus antebrachii posterior, n. radialis n. cutaneus antebrachii lateralis bakre lumbala hudgrener bakre sakrala hudgrenar n. cutaneus antebrachii lateralis, n. musculocutaneus n. radialis superficialis n. ulnaris (r. dorsalis) n. cutaneus femoris posterior

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

n. obturatorius n. cutaneus femoris posterior n. cutaneus femoris posterior n. ilioinguinalis n. femoralis n. saphenus n. peroneus superficialis n. tibialis n. plantaris medialis n. plantaris medialis n. plantaris lateralis r. cutaneus medialis, n. saphenus n. suralis

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

6

10

9 7

2

13

5

15 14

9

18

16

7

8 17

6

19 20

21

23 22

24

2 5 1

3

25

26

28

4

29

27

4

5

1 2

10

6

12 14

7 9

4

10

11

12

11

20

3

8

3

13

1

8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

n. pudendus nn. scrotales/labiales r. cutaneus anterior, n. femoralis n. obturatorius n. cutaneus femoris posterior n. clunium superiores n. clunium inferiores n. clunium mediale nn. anococcygei n. ilioinguinalis och r. genitalis,

Smärta är en obehaglig, högst subjektiv upplevelse som innehåller både kroppsliga, känslomässiga, intellektuella och existentiella komponenter. Nociception, smärta, lidande och smärtbeteende beskriver en process som oftast är övergående vid den akuta smärtan, men varar betydligt längre vid cancerrelaterad smärta och långvarig smärta.

Det grundläggande målet med all smärtbehandling är att minska lidandet. En väl genomförd smärtbehandling leder samtidigt till en minskning av smärtrelaterade komplikationer och till en ökning av livskvaliteten.

Smärtbehandling intar en central och integrerad roll i den sjukdomsrehabiliterande processen med målet att återställa patientens kroppsliga och mentala funktioner.

x En introduktion till smärtmedicinen Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

Introduktion

21

Grundläggande definitioner Ett biopsykosocialt synsätt Särskilda grupper

22 24

24

Kliniska smärttyper

25

Förekomst 28 Akut postoperativ smärta 28 Cancerrelaterad smärta 29 Långvarig smärta 30 Konsekvenser av smärta Behandlingsmål

31

31

Utbildning och organisation Samhälleliga kostnader

34

32

Introduktion Att uppleva smärta är en grundläggande mänsklig erfarenhet. Vi vet alla hur det känns att ha ont, och från den dag vi föds till den dag vi dör sätter smärtan en tydlig gräns för vad vi kan och inte kan göra. Så fort vi handlar på ett sätt som sätter kroppens integritet i fara, reagerar smärtsinnet och tvingar oss bort från det som riskerar att skada oss. Om handen kommer farligt nära eldslågan, säger smärtsinnet ifrån. Om vi vrickar foten manar smärtan oss att inte belasta den. Och utan möjlighet till anestesi skulle kirurgin inte utvecklats till det ”finlir” det är i dag, utan det skulle fortsatt vara en aktivitet präglad av råhet och snabbhet för att göra pinan så kort som möjligt.

Vi skrev ovan att alla människor vet vad smärta är. Det är en sanning med modifikation. Patienter med kongenital smärtokänslighet är ett tydligt exempel på smärtans överlevnadsvärde. På grund av att de saknar ett fungerande smärtsinne, drabbas dessa individer av exempelvis upprepade benbrott och ledkomplikationer. Ur ett historiskt 21

En introduktion till smärtmedicinen

och globalt perspektiv är även konsekvenserna av lepra ett tydligt exempel på smärtsinnets nödvändighet. Men smärtsinnets nödvändighet är en klen tröst för den som drabbas av svår smärta. Det kan vara närapå omöjligt att härda ut när något gör ordentligt ont, vilket illustreras av det faktum att det är just smärta som diktaturer använder sig av när man genom tortyr, eller enbart hot om tortyr, vill betvinga sina medborgare. Smärtan är en stark drivkraft, och när den blir extrem är den en överväldigande känsla. Filosofen Fredrik Svenaeus uttrycker det så här: Smärtan tvingar oss i sina mest intensiva former att rikta uppmärksamheten direkt mot den levda kropp, som annars befinner sig i bakgrunden. När den gör det försvinner världen – vår meningshorisont krymper successivt tills ingenting annat än den självcentrerande smärtan återstår. Smärtan tvingar oss – som en påträngande främling – att släppa allt vi har för händer och tankar när den kastar oss tillbaka mot den egna kroppen. Författarnas erfarenhet, inte minst från det postoperativa scenariot och cancervården, är att en framgångsrik smärtlindringsinsats (t.ex. en intratekal kateter, se kap. ) som leder till att patienten kan fokusera på något annat än smärtan kan ha som konsekvens att patienten helt plötsligt ”orkar” ta tag i andra frågor, t.ex. relationella eller existentiella frågor. Det är som om patienten kan ”öppna upp” mot yttervärlden igen när hen inte längre är innesluten i den egna smärtan.

Grundläggande definitioner Såväl smärtans subjektiva upplevelsekaraktär som dess i grunden skyddande funktion uttrycks i den numera klassiska definitionen från International Association for the Study of Pain 22

(IASP): ”Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada”. Dessutom poängteras följande i en not: ”Oförmåga att kommunicera utesluter inte att individen känner smärta eller kan vara i behov av adekvat smärtlindring.

Smärta är alltid subjektiv. Varje individ lär sig betydelsen av ordet genom egna erfarenheter av vävnadsskada tidigt i livet.”

Definitionen säger alltså att smärta innehåller mer än sensorisk perception; smärta har en påtaglig känslomässig dimension. På så sätt skiljer sig smärta från andra sinnesförnimmelser som till exempel syn och hörsel. Man kan därför kalla smärta för en ”sinneskänsla”. Denna sinneskänsla är som nämnts subjektiv och unik för individen. Patientens beskrivning av smärtans karaktär, intensitet och betydelse måste därför alltid respekteras.

Smärta är en komplex sinneskänsla. Den innehåller sensoriska–diskriminativa, emotionella–affektiva och kognitiva–evaluerande komponenter [TABELL 0.1], vilket avspeglas i mängden adjektiv som kan användas för att beskriva

TABELL 0.1.

Smärtans olika kvaliteter.

KVALITET

BESKRIVNING

sensoriska– diskriminativa

• • • • •

lokalisation intensitet karaktär typ av stimulus tidsmässiga förlopp

emotionella– affektiva

• • • • • •

stress rädsla, ångest nedstämdhet ilska, frustration vegetativa reaktioner psykomotoriska reaktioner

kognitiva– evaluerande

• • • • • •

orsak betydelse tidigare erfarenhet konsekvens val av strategi aktivering av skyddsreaktioner

Grundläggande definitioner

smärta. Dessa adjektiv har sensoriska kvaliteter: huggande, brännande, skärande och stickande; emotionella kvaliteter: plågsam, skrämmande och fruktansvärd; och kognitiva kvaliteter, som beskriver en sammanfattande global värdering av smärtorna: irriterande, störande, outhärdliga, menstruationsliknande, kolikpräglade eller tandvärksliknande. PATIENTFALL A] illustrerar att en akut smärtupplevelse kan innehålla alla de komponenter som beskrivs. Ovissheten om det kirurgiska fyndet ger ångest och oro, i det aktuella fallet även dödsångest, vilket förstärker smärtupplevelsen. Adekvat information ändrar patientens upplevelse av att vara allvarligt hotad till ett normalt postoperativt förlopp – den ger patienten kognitiv möjlighet att bemästra smärtorna och den postoperativa obehagliga situationen.

Det är viktigt att skilja mellan nociception och smärta. Nociception är den neurobiologiska process genom vilken (potentiellt) skadliga stimuli omkodas till aktionspotential i Aδ- och Cfibrer (se kap. 1) – nociception kan därmed föreligga utan smärta, till exempel när en patient är sövd under en operation. Smärta däremot är en subjektiv ”helhetsupplevelse” som kan förstås och studeras ur många olika perspektiv. Smärt-

medicin är alltså ett multidisciplinärt och multiprofessionellt ämnesområde där inte bara läkare och sjuksköterskor utan även arbetsterapeuter, fysioterapeuter, kuratorer, psykologer, sociologer och många andra yrkeskategorier har mycket att bidra med. Som exemplifierades av citatet tidigare, kan även till exempel filosofer, historiker och religionsvetare komma med viktiga perspektiv för smärtmedicinen.– Eftersom detta är en lärobok i smärtmedicin kommer dock av naturliga skäl sjukvårdsperspektivet att dominera framställningen.

En ofta använd psykofysiologisk modell som avspeglar relationen mellan nociception, smärta, lidande och smärtbeteende finns sammanfattade i [BILD 0.1] och ska nu närmare beskrivas.

Nociception. Med nociception (av nocere – skada, och capere – ta) avses upptäckten av ett potentiellt vävnadsskadligt stimulus. Det nociceptiva systemet innefattar således specialiserade receptorer för att upptäcka vävnadsskadan, och tillhörande nervceller som överför impulserna till ryggmärgen och vidare till hjärnans omkopplingsstation talamus [BILD 1.20]. De nociceptiva signalerna bearbetas i kortikala och subkortikala strukturer som det limbiska systemet och

Smärtbeteende Lidande PATIENTFALL A

En 51-årig man genomgår en explorativ laparotomi på grund av misstänkt pankreastumör. Peroperativt inga hållpunkter för malignitet. På den postoperativa vårdavdelningen har patienten svåra smärtor och farmakologisk smärtbehandling har otillräcklig effekt. Man misstänker kirurgisk komplikation och operatören tillkallas. Efter att patienten har informerats av operatören om det godartade operationsfyndet förbättras effekten av smärtbehandlingen omedelbart.

Smärta Reflexer

Nociception

BILD 0.1. En klassisk smärtillustration med en sensorisk, nociceptiv kärna som ger upphov till reflektorisk aktivitet, smärta, lidande och ett smärtbeteende.

23

Bakgrund 2. Smärtpsykologi

mor), eller som betonar positiva aspekter i situationen och till exempel kan förändra en upplevelse av hot till en utmaning tack vare omtolkning och selektiv uppmärksamhet (omstrukturering).

Lazarus och medarbetare, ,  påpekar att copingstrategier inte kan betraktas vare sig som bra eller dåliga i sig. Coping, per definition, inkluderar ansträngningar för att hantera stressfyllda krav, oberoende av utfallet. Detta betyder att ingen strategi uppfattas vara bättre än en an-

92

nan. Undvikande och förnekande strategier kan under korta perioder visa sig vara effektiva och hälsofrämjande. Flera smärtforskare inom psykologi har nyligen betonat att hanteringsstrategier som fungerar på kort sikt eller i vissa situationer, i andra kan situationer fungera sämre eller till och med accentuera problemet på lång sikt.,  Referenser finns att ladda ner på liber.se/smarta

d

3 x Farmakologi Mads Werner

Introduktion 94 Multimodal smärtbehandling Allmän läkemedelslära Farmakokinetik 96 Farmakodynamik 99

Övriga systemiska analgetika 94

Lokalanestetika

96

Läkemedel mot neuropatisk smärta Antidepressiva 200 Antiepileptika 209

Antiinflammatorika 107 Paracetamol (svaga cyklooxygenashämmare) NSAID (starka cyklooxygenashämmare) 115 Glukokortikoider (fosfolipas A2- och cyklooxygenashämmare) 124 Opioider 131 Introduktion 131 Svaga opioider 161 Starka opioider 167 Opioidantagonister 185 Opioidbehandling i praktiken

192

195

108

Adjuvanta läkemedel 218 α2-receptor-agonister 218 Cannabinoider 220 Kapsaicin 224 Oktreotid (somatostatinanalog) Zikonotid 229

200

227

187

93

Bakgrund 3. Farmakologi

Läkemedel intar en central roll inom all smärtbehandling. Rationell smärtbehandling är anpassad efter patientens smärttyp och medicinska status, vilket kräver goda grundläggande kunskaper i smärtanalys och läkemedelslära. Rationell smärtbehandling innebär ofta att en kombination av läkemedel måste användas för att uppnå adekvat smärtlindring. Analgetika är potenta läkemedel som kan medföra allvarliga biverkningar, varför även kunskaper om hur dessa förebyggs och bemöts är viktiga. Den läkemedelsbaserade delen av smärtbehandlingen är nu i mycket högre grad än tidigare evidensbaserad, vilket bör leda till förbättrade behandlingsresultat.

Introduktion Analgetika utgör fundamentet inom behandling av akut och cancerrelaterad smärta. Vid långvariga smärttillstånd spelar rehabiliterande åtgärder med ett arbetslivsinriktat innehåll en överordnad roll, med en patientnära kontakt där sjuksköterska, läkare, kurator, fysioterapeut, arbetsterapeut eller psykolog kopplas in. Det finns dock långvariga tillstånd, exempelvis migrän, neuropatisk smärta och reumatisk smärta, där läkemedelsbehandling är av mycket stor vikt för att upprätthålla livskvaliteten.

Smärtlindrande läkemedelsbehandling är ofta en symtombehandling, men den kan även vara en kausal behandling, det vill säga påverka

Läkemedelsdoser som anges i boken är baserade på riktlinjer gällande vid tryck juli  och ska ses som en orientering. Läkemedelsdosering ska i en behandlingssituation anpassas till individen och verifieras från erforderliga källor.

94

orsaken till smärtorna. Systemisk eller lokal behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och glukokortikoider har en inflammationshämmande effekt och kan därmed i vissa fall minska vävnadsskadan och bryta smärtan. Eftersom smärta i sig kan undertrycka viktiga komponenter i immunförsvaret finns en utbredd tro på att effektiv smärtbehandling kan förbättra utfallet vid kirurgisk eller onkologisk behandling, exempelvis genom att minska den postoperativa komplikationsfrekvensen eller hämma tumörprogressionen.,  Valet av smärtlindrande läkemedel och administrationsmetod är å andra sidan viktig eftersom opioider i vissa situationer kan påverka immunsystemet negativt, varför opioidsparande strategier med användning av regionala blockader, NSAID och sekundära analgetika har förespråkats., ,  Evidensen är inte entydig. Det beror framför allt på att den kliniska läkemedelsforskningen har undersökt enskilda preparat, och använt unimodala forskningsmetoder med förenklade univariata statistiska metoderA i isolerade forskningsscenarier. Smärtforskningsresultat det senaste decenniet tyder nämligen dels på att ett läkemedel sällan är tillräckligt för att ge adekvat smärtlindring, dels på att läkemedelsbehandlingen måste samverka med övriga metoder för att tillräcklig effektivitet ska kunna uppnås. En sådan multimodalt inriktad forskning, där kunskaper från farmakologi, fysiologi, psykologi, anestesiologi och kirurgi integreras har medfört påtagliga framsteg inom postoperativt omhändertagande av patienter: ERASprogram (Enhanced Recovery After Surgery)., 

Multimodal smärtbehandling Världshälsoorganisationens (WHO) enhet för cancer och palliativ vård i Genève rekommenderade  en intensitetsstyrd trappstegsmoA En metod som endast undersöker en variabel i taget, exempelvis smärtintensitet eller opioidtillförsel.

Introduktion

Free cancedom from

Opioid r pain for to s modera ± No evere pa te ± Ad n-opioid in juvan Pain t p e cr rsistin

or in

Opio easing g id f mo or mil ± No derate d to ± Ad n-opio pain id ju Pain vant p er crea sisting sing

or in

Non ± Ad opioid juva nt Pai n

II I

BILD 3.1. Världshälsoorganisationens (WHO) intensitetsstyrda trappstegsmodell för behandling av cancerrelaterad smärta.8

dell för behandling av cancerrelaterad smärta. Modellen, som förespråkar enkla kombinationer av analgetika, fick snabbt global utbredning. Många kliniker anser att den har spelat en utomordentligt viktig roll inom cancervår-

α2-agonister Antiepileptika

5 5

Glukokortikoider NMDA-blockerare

NDRI SNRI TCA

den [BILD 3.1]. Evidensen är dock förvånande sparsam,– men enstaka väl genomförda kliniska undersökningar stöder att en förbättrad smärtlindring kan uppnås med kombinationsbehandling av opioider och NSAID. Kombinationsbehandlingen leder förmodligen till färre opioidrelaterade biverkningar genom en minskad opioidtillförsel. Trappstegsmodellen rekommenderas i internationella läroböcker och cancerorganisationer.– Eftersom den är så central inom all analgetikabehandling diskuteras den i detalj under opioidavsnittet (s. –).

Multimod alanalgesi är egentligen ett analogt koncept som lanserades inom postoperativ smärtbehandling i mitten av -talet [BILD 3.2]. Även här gäller att genom kombinationsbehandling utnyttja läkemedlens additiva eller synergistiska effekter. Doserna av de enskilda läkemedel kan minskas, vilket teoretiskt medför färre biverkningar.– I detta kapitel eftersträvas att presentera evidensbaserat innehåll i så stor utsträckning som möjligt vilket resulterar i ett stort antal källrefe-

NSAID Paracetamol Opioider

4 Opioider

4

3

3 2 Glukokortikoider Lokalanestetika Opioider

Anti-NGF Glukokortikoider Lokalanestetika 1 NSAID Opioider

2 angreppspunkterna för de vanligaste BILD 3.2. Multimodal analgesi. Vänstra delen visar

analgetika i den multimodala analgesimodellen. Modellen är en integrerad del av den postoperativa smärtbehandling i sambandmed ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).2, 7 Andra viktiga delar är minimal invasive surgery, restriktivitet med drän eller katetrar, samt tidig mobilisering (kap. 8).  = periferin;  = perifer nerv;  = ryggmärgen;  = hjärnstammen;  = hjärnan; anti-NGF = monoklonala antikroppar mot NGF (Nerve Growth Factor); NDRI = noradrenalin–dopaminåterupptagshämmare; SNRI = serotonin–noradrenalinåterupptagshämmare; TCA = tricykliska antidepressiva.

95

Bakgrund 3. Farmakologi

renser (finns att ladda ner på liber.se). Referensdatabasen har varit PubMed. Sökningar i andra databaser (EMBASE, Scopus, Web of Science, Google Scholar, Cochrane Library, CINHAL) är endast undantagsvis gjord. PubMed är förmodligen databasen med den högsta precisionen för att söka efter medicinsk vetenskaplig litteratur.

Allmän läkemedelslära Farmakokinetik En detaljerad genomgång av farmakokinetikens mysterier ligger utanför ramen för detta kapitel, men vissa grundbegrepp som har betydelse för rationell farmakoterapi ska redovisas.

Biotillgänglighet

Kinetik är läran om vad kroppen gör med läkemedlet från absorption till elimination, så kallad biotransformation och utsöndring. Absorptionshastigheten av peroralt tillförda läkemedel bestäms genom att man mäter tiden (TMAX) till maximal plasmakoncentration (CMAX) [BILD 3.3, 3.4 OCH 3.5]. Innan läkemedlet når systemkretsloppet uppstår förluster i tarmen genom otillräcklig absorption och genom biotransformation i tarmväggen och i levern, den så kallade förstapassage-effekten. Biotillgängligheten anger den del av läkemedlet som oförändrad når systemkretsloppet och som kan beräknas utifrån arean under plasmakoncentrationskurvorna efter intravenös och peroral tillförsel [BILD 3.3. Biotillgängligheten för peroralt tillfört morfin anges till  % (– %), vilket innebär att en peroral dos morfin om  mg är ekvianalgetisk (= likvärdig smärtlindrande effekt) med en intravenös dos på  mg. Stora interindividuella variationer finns. Vid rektal tillförsel är biotillgängligheten mycket varierande. Ett stort antal postoperativa studier med rektal tillförsel av paracetamol har visat TMAX-värden för barn på – 96

timmar och för vuxna på – timmar. CMAX-värden har i  av  vuxenstudier legat under den effektiva analgetiska plasmakoncentration. Alternativa administrationsvägar är att föredra, åtminstone hos vuxna.

Biotillgängligheten efter peroral tillförsel är för oxikodon – %, jämfört med biotillgängligheten för morfin som är  %. Det högre värdet för oxikodon är dock ingen fördel i sig.

Det kan enkelt kompenseras genom att den perorala dosen morfin ökas. Undersökningar visar att ekvianalgetiska parenterala doser är  mg oxikodon och ,– mg morfin. Omräkning till perorala doser visar att  mg oxikodon motsvarar drygt  mg morfin.

På -talet ansåg man att morfin inte kunde användas i perorala beredningar på grund av den låga biotillgängligheten. Den intressanta faktorn från en farmakokinetisk synpunkt är givetvis hur mycket upptaget av läkemedlet varierar. En mycket stor individuell variation gör det svårare att snabbt hitta rätt dos hos patienten eftersom man måste upptitrera läkemedlet från en låg nivå.

P-koncentration (ng/ml) 100

10 Intravenöst

1

Peroralt 0

1

2

3

4

5

6

7

8 9 10 Tid (timmar)

BILD 3.3. Plasmakoncentrationskurvor efter intravenös och peroral tillförsel av 10 mg morfin till frivilliga försökspersoner (n = 6). Biotillgängligheten efter peroral tillförsel räknas ut som förhållandet mellan arealerna under kurvorna (AUC). Vid peroral engångsdosering är biotillgängligheten 15 % och vid flergångsdosering 35 %.21

Allmän läkemedelslära

Distributionsvolym, clearance och halveringstid

Läkemedlets fördelning i kroppens vävnader beror främst på dess kemiska egenskaper, fettoch vattenlöslighet, joniseringsgrad och bindning till proteiner i blodbanan och i vävnaderna. Den skenbara distributionsvolymen (VD) bestäms genom att dividera dosen läkemedel som finns i kroppen med plasmakoncentrationen, helst vid steady state-förhållanden (VDSS). En liten VD betyder att en stor del av läkemedlet finns kvar i plasma bundet till transportproteinerna albumin eller α--glykoprotein. En stor VD betyder att en liten del av läkemedlet finns kvar i plasma antingen på grund av hög bindning till vävnadsproteiner eller på grund av omfattande vävnadsdistribution.

Clearance (Cl) definieras som den volym plasma som renas från läkemedlet per tidsenhet, och anges som ml/minut. Clearance är en proportionalitetsfaktor som relaterar eliminationshastigheten till plasmakoncentrationen.

Halveringstiden (T/β) anger den tid det tar för en given plasmakoncentration i eliminationsfasen att halveras. Vid första ordningens kinetik är denna konstant [BILD 3.4]. Det matematiska sambandet mellan halveringstid, distributionsvolym och clearance framgår av följande formel: T/β = k ·

VD Cl

Således medför låg clearance och en hög fördelningsvolym förlångsammad elimination och därmed en lång halveringstid. En hög clearance och en liten fördelningsvolym medför snabb elimination och därmed en kort halveringstid.

Några exempel: Ketorolak är ett NSAID-preparat som är vattenlösligt och höggradigt joniserat. Det fördelas därför i den extracellulära vattenfasen (ECV).

ECV varierar med åldern, från  % av kroppsvikten hos den nyfödde till  % hos den vuxne.

Distributionsvolymen för ketorolak bör därför

vara större för yngre barn än för vuxna. Farmakokinetiska studier visar också en dubbelt så stor distributionsvolym hos barn jämfört med vuxna. Clearance för yngre barn är också två gånger högre, vilket förmodligen beror på en större glomerulär filtration per kilo kroppsvikt.

Halveringstiden är därför densamma i åldersgrupperna (se formel ovan).

För att erhålla samma plasmakoncentration (vävnadskoncentration) bör barndosen i detta fall vara dubbelt så stor som vuxendosen. Antalet doseringstillfällen är detsamma. Vuxendoseringen av ketorolak per dygn är , mg/kg ×  och barndoseringen , mg/kg × .

Morfinets farmakokinetik är också åldersberoende. Clearance hos nyfödda är  ml/kg/minut (dock med mycket stor variation) och hos vuxna  ml/kg/minut, medan fördelningsvolymerna är jämförbara , l/kg respektive , l/kg.

Halveringstiden för morfin hos nyfödda är i snitt , timmar medan den för vuxna är , timmar vilket stämmer väl med ekvationen (se formel ovan). Den kraftigt förlängda eliminationen beror förmodligen på en omogen leverfunktion. Morfin används inom neonatalvården, men hänsyn måste tas till den förlängda halveringstiden och doseringsintervallet noggrant anpassas till den analgetiska effekten (antal doseringar per dygn × –). Äldre och svårt sjuka patienter har låga halter av de läkemedelsbindande proteinerna albumin och α--glykoprotein. NSAID-preparat har mycket höga proteinbindningsgrader, ofta –  %, motsvarande en fri fraktion på – %.

Endast den fria delen är aktiv. Vid låga halter av albumin kan den fria fraktionen öka, effekterna förstärkas och biverkningarna öka. Dosen NSAID bör därför minskas vid hög ålder och svår sjukdom.

Njurfunktionen, avspeglad genom den glomerulära filtrationen, minskar fysiologiskt med  % per år från  års ålder. En frisk -åring har därför en halverad filtration jämfört med en -åring. Adderas sjukdomsrelaterad påverkan 97

Bakgrund 3. Farmakologi

P-koncentration (ng/ml) 100

10 α β

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8 9 10 Tid (timmar)

BILD 3.4. Logaritmisk plasmakoncentrationskurva efter intravenöst morfin 10 mg [BILD 3.3]. Kurvan följer en tvåkompartmentmodell (första ordningens kinetik) med en fördelningsfas (α) och en eliminationsfas (β). Halveringstiderna beräknas utifrån lutningskoefficienterna.21

på njurfunktionen finns alltså risk för ackumulering av läkemedel och läkemedelsmetaboliter.

Detta är påtagligt för morfin som övervägande elimineras via njurarna. Clearance av morfin minskar därför med åldern. Också distributionsvolymen minskar med åldern, vilket förmodligen beror på ett relativt sett minskat kroppsvatten och en ökad mängd fettvävnad.

Morfin är relativt vattenlösligt, vilket ger en mindre distributionsvolym med åldern. Ändringarna i clearance överstiger dock ändringarna i distributionsvolym och halveringstiden ökar därför med åldern (se formel ovan). Rationell farmakoterapi för äldre innebär användning av lägre doser (liten distributionsvolym vilket ger högre plasmakoncentrationer) med längre doseringsintervall (minskat clearancevärde).

Biotransformation

Nästan alla läkemedel genomgår biotransformation, fas I-reaktioner, före utsöndringen. Komplex nedbrytning sker genom oxidativa processer där cytokrom P--systemet (CYP) deltar.

CYP utgör en superfamilj enzymer som finns i 98

alla vävnader, främst i levervävnad. Mer än  % av alla läkemedel metaboliseras av CYP-enzymer. Således katalyserar CYPD biotransformationen av tramadol, kodein och antidepressiva, medan CYPC katalyserar nedbrytningen av NSAID-preparat. Efter oxideringsprocessen genomgår många läkemedel konjugeringsreaktioner, fas II-reaktioner, varvid läkemedlet görs mer vattenlösligt och därför lättare utsöndras genom urin och galla. Exempel är morfinets konjugering med glukuronsyra och paracetamols konjugering med en sulfatjon.

Naturligt förekommande ämnen i grapefruktjuiceB och bergamottoljaB samt läkemedel, exempelvis svampmedlet ketokonazol, är kraftiga hämmare av CYPA vilket kan leda till höga koncentrationer av vissa läkemedel, exempelvis det lokalbedövande läkemedlet lidokain, det antiepileptiska karbamazepin och tricykliska läkemedel som används mot neuropatisk smärta, t.ex. amitriptylin. Nyligen har man påvisat att opioiden oxikodon vid samtidig tillförsel av grapefruktjuice ökar CMAX med  %, AUC (arean under plasmakoncentrationskurvan [BILD 3.3]) med  %, och T/β med  %. P-glykoprotein-(Pgp [P står för permeabilitet]) systemet samverkar additivt med CYPA inom biotransformationen av läkemedel. P-glykoprotein är ett transportsystem kopplat till cellmembranet och är ursprungligen till för att skydda celler mot toxiska ämnen. P-glykoproteinsystemet har absorptionshämmande egenskaper i mag–tarmkanalen, hämmar passagen över blod–hjärnbarriären (BHB) samt ökar utsöndringen av substanser genom galla och urin.

När läkemedel ordineras, speciellt vid polyfarmaci, bör risken för interaktioner inom CYPsystemet alltid undersökas (det finns en utmärkt översikt i Fass.se); men sker lättast via datoriserade förskrivarstödda moduler (Läksak [Stockholms centrala läkemedelskommitté], elektroniska expertstödet EES [Sveriges farmaceuter], B Furanokumariner

Allmän läkemedelslära

Sfinx [Stockholms läns landsting; janusinfo.se).

Slutligen ska nämnas att det finns tillgång till genotypbestämning (CYPD, CYPC, CYPC) med indelning av patienter i snabba eller långsamma metaboliserare, exempelvis vid behandling med antidepressiva. Fenotypbestämning (CYPA, CYPC, CYPC, CYPD, CYPA) med låga doser av markörämnen och mätning av plasmakoncentrationer av markörerna och markörmetaboliter är en annan metod.

Steady state

Steady state är ett farmakokinetiskt begrepp som avser situationen när plasmakoncentrationen av ett läkemedel har stabiliserats [BILD 3.5]. Denna jämvikt innebär att tillförd mängd läkemedel är lika med den utsöndrade mängden läkemedel per tidsenhet: tillförselhastigheten motsvarar eliminationshastigheten. En klinisk tumregel är att steady state inträder efter drygt – halveringstider. Man bör komma ihåg att för vissa läkemedel finns aktiva metaboliter med betydligt P-koncentration (ng/ml) 100 CMAX

10

1 TMAX

Tid

BILD 3.5. Plasmakoncentrationskurva efter upprepad konstant dosering av läkemedel (gula pilar). Stabila plasmakoncentrationer uppnås efter fyra halveringstider (steady state). Blå streckad linje visar initial bolus med högre dos (laddningsdos). CMAX anger maximal plasmakoncentration och TMAX tiden till maximal plasmakoncentration (svarta streckade linjer).

längre halveringstider än modersubstansen, exempelvis morfin och acetylsalicylsyra.

Det är en myt att läkemedelsbehandlingen måste vara i steady state innan effekten kan utvärderas. För det första behöver steady state ju i sig inte innebära att plasmakoncentrationen ligger inom det terapeutiska (analgetiska) området. För det andra gäller att en analgetisk effekt snabbt kan utvärderas för snabbverkande opioider, NSAID-preparat och paracetamol med anslagstider på – minuter, vilket också avspeglas i preparatens användbarhet vid akuta smärttillstånd. Ofta används en ökad första dos läkemedel, laddningsdos, och initialt kortare doseringsintervall för att snabbare nå terapeutisk plasmakoncentration. Utebliven effekt av medicineringen beror antingen på underdosering eller på att läkemedlet är ineffektivt mot den aktuella smärttypen. Förnyad smärtanalys och ställningstagande till ändrad farmakoterapi krävs. Avvaktan på att steady state ska inträda kan fördröja effektiv smärtbehandling och öka sensitiseringen i smärtsystemet (kap. ), och inte sällan förlorar patienten och närstående förtroendet för behandlingen.

För vissa depotberedningar, exempelvis buprenorfinplåster och läkemedel mot neuropatisk smärta, kan effekten dock först utvärderas efter att steady state är nådd. Ändå kan man när det gäller substanser som betametason, en glukokortikoid som har lång halveringstid (– timmar), se effekter långt tidigare, inom – timmar, till exempel vid intrakraniella trycksymtom vid hjärnmetastaser. För andra läkemedel, exempelvis tricykliska antidepressiva, antiepileptika och tramadol, är det önskvärt med en långsam eskalering av dosen för att undvika biverkningar.

Farmakodynamik Farmakodynamik är läran om läkemedlens effekter på kroppen. Indelningen i kinetik och dynamik kan ibland verka lite konstlad, och egent99

Efter att i Del 1 (kap. 1–5) ha lagt en smärtmedicinsk grund, ska vi nu i Del 2 (kap. 6–18) fördjupa oss i den akuta smärtans patofysiologi och dess handläggning.

Den akuta smärtan i primärvården

6 Akut smärta: en inledning Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

Den akuta smärtan i primärvården

I en svensk studie kunde man visa att  % av patienterna som sökte på Tumba vårdcentral hade ett smärtrelaterat problem, och av dessa hade  % en smärta med duration mindre än  månad. Detta torde innebära att åtminstone var tionde patient som sökte vårdcentralen hade akut smärta. I en finländsk studie rapporterade man att för  % av de patienter som sökte primärvården var smärta den primära anledningen, och för  % var det en bidragande anledning, vilket innebär att  % av patienterna hade en smärtproblematik. Vidare fann man att  % av smärtpatienterna hade haft ont mindre än en vecka. Både akuta och långvariga smärtproblem är således viktiga skäl till varför patienter söker till primärvården. Smärtmedicin och kunskaper om akut smärta är därför ett viktigt område för allmänläkare att fördjupa sig i.

268

Den akuta smärtan inom sjukhusvården Den akuta smärtan efter kirurgi

269

Upplägget av Del 2: Akut smärta

270

268

Den akuta smärtan inom sjukhusvården Den akuta smärta, oavsett om den orsakats av invasiva procedurer eller är ett symtom på en bakomliggande sjukdom, utgör även ett påtagligt medicinskt problem inom sjukhusvården. Vetenskapliga studier har visat att – % av sjukhuspatienter har ont. Att prevalenssiffrorna i litteraturen spretar så pass mycket speglar förmodligen att sjukhus är sinsemellan olika, men också kanske att lokala traditioner kan skilja sig åt gällande intresse för att uppmärksamma och behandla

268

Den akuta smärtan efter kirurgi

Den akuta smärtan efter kirurgi Trots hög prevalens av smärta måste sjukvårdens förmåga att hantera akut smärta, inte minst i samband med invasiva procedurer, på det stora hela betecknas som en framgångssaga. För att ge ett medicinhistoriskt perspektiv kan nämnas att före anestesins framväxt, under -talets andra hälft, var kirurgi en verksamhet präglad av snabbhet, råhet och enkelhet. Ingrepp som kräver hög precision och mycket tid var helt enkelt inte möjliga att utföra. I dag är situationen helt annorlunda, och enligt Socialstyrelsens öppna statistikdatabas registrerades enbart i Sverige år  över   ingrepp i sluten vård och över  miljoner dagkirurgiska operationer. Denna statistik är värd en stunds eftertanke. Noterbart är också den stora ökningen av antalet dagkirurgiska ingrepp, med en fördubbling på  år [BILD 6.1]. Globalt har det uppskattats att mer än  miljoner människor genomgår kirurgiska procedurer varje år. Men hur bra är vi på att behandla akut smärta efter kirurgi? Smärtans subjektivitet, de kirurgiska ingreppens heterogenitet och olika behandlingsregimer och -traditioner gör att det är svårt att ge något entydigt svar på den frågan.

I en nederländsk studie med nästan   inneliggande kirurgiska patienter kunde man dock visa att nästan var tredje patient hade moderat

Antal kirurgiska ingrepp i Sverige per 100 000 invånare 25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

akut smärta. I en svensk kontext, uppgav  % av de patienter som svarade på en enkät vid Uppsala universitetssjukhus att de hade haft ont under det föregående dygnet, och av dem som rapporterade smärta skattade  av  att smärtintensiteten var  eller mer på en tiogradig NRSskala (se kap. , s. ). Liknande siffror har rapporterats vid tre sjukhus i Region Östergötland där två av tre patienter uppgav att de haft ont under det aktuella vårdtillfället.

Slutenvård

Dagkirurgi

BILD 6.1. Antal operationer i Sverige per 100 000 invånare sedan 1998. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, 201808-31.

eller svår smärta dagen efter ingreppet, detta trots att man tillämpade ett acute pain protocol, det vill säga standardiserade riktlinjer för akut smärtbehandling. Stora undersökningar i flera europeiska länder och i USA har visat att mer än  % av patienter upplever störande postoperativa smärtor. Det är dock viktigt att betona att den postoperativa smärtintensiteten skiljer sig åt mellan olika kirurgiska ingrepp [BILD 0.3]. Sammantaget finns mycket som talar för att akut postoperativ smärta underbehandlas och att patienter lider i onödan. Å andra sidan finns både klinisk erfarenhet och vissa vetenskapliga studier som talar för att överbehandling med opioider förekommer efter dagkirurgi, det vill säga att patienter skrivs hem kort efter sin operation med tillgång till orimligt stora mängder opioider.– Att omfattande kirurgiska ingrepp i ökande grad sker i dagkirurgisk regi, eller endast följs av en mycket kort tid av inneliggande vård, har lett till ett ökat behov av opioidförskrivning postoperativt, och detta är inte utan risker ur ett beroendeperspektiv. Från en farmakologisk syn269

Akut smärta 6. Akut smärta: en inledning

punkt är det dessutom viktigt att påpeka att opioider oftast har dålig effekt mot den rörelserelaterade inflammatoriska komponenten: lokalanestetika, NSAID, gabapentin, ketamin och paracetamol har i det avseendet en mer gynnsam profil (se kap. , s. ). Intraoperativa och omedelbart postoperativa opioidsparande strategier bör utvecklas vidare utifrån ERASprinciperna (Enhanced Recovery After Surgery, se kap.  och ), vilket även gäller för dagkirurgi (se kap. ). Prehabilitering (dvs. preoperativ fysioterapi, fysisk träning, optimering av läkemedelsbehandling och organfunktion, proteintillskott samt rökavvänjning) och postoperativ träning/fysioterapi är viktiga.,  Sannolikt förekommer både underbehandling (med risk för onödig smärta) och för lång behandlingstid med opioider (med risk för beroendeutveckling) i Sverige i dag, och att optimalt behandla smärta efter kirurgi är en delikat uppgift där två medicinska risker således måste vägas mot varandra. Å ena sidan ska naturligtvis inte patienter behöva lida i onödan, och man har dessutom länge ansett att suboptimalt behandlad smärta kan ha en rad negativa konsekvenser som till exempel försämrad mobilisering, fler pulmonella och kardiella komplikationer och högre risk för djup ventrombos., Hög akut smärtintensitet efter en operation är också en välkänd riskfaktor för utveckling av långvarig postkirurgisk smärta (se kap. ). Det är alltså av yttersta vikt att operatörer och övrig sjukvårdspersonal som deltar i postoperativ smärtvård undviker underbehandling. Å andra sidan är överbehandling med till exempel opioider efter dagkirurgi något som i görligaste mål måste undvikas. För att finna den smala vägen mellan dessa två diken föreslår vi tre enkla kliniska tumregler som är värda att hålla i minnet.

För det första är det viktigt att särskilja god smärtlindring från total smärtfrihet. Det förra är ett självklart mål, men en överbetoning av det senare kan öka risken för överskrivning av opioider efter till exempel dagkirurgiska in270

grepp. Plågsamma smärtor ska naturligtvis undvikas (vi förordar inte defaitism och slarv!), men det kan vara ett gott råd att aldrig lova patienten att hen ”inte ska känna någonting alls”. Den postoperativa rehabiliteringen, där patienten är välinformerad om vikten av att mobiliseras och att så snabbt som möjligt initiera fysisk återhämtning, är viktig för att undvika fysisk och psykisk postoperativ dekonditionering. All postoperativ rehabilitering är associerad med obehag och en viss grad av smärta. För det andra måste den postoperativa handläggningen anpassas efter varje enskilt ingrepp, där inte minst kirurgins omfattning vägs in [BILD 0.3].

Och för det tredje måste tidsförloppet betänkas: En praktisk användbar tumregel är att smärtan efter okomplicerad kirurgi som regel klingar av relativt snabbt under den första veckan.– Att oreflekterat fortsätta förskriva opioider vecka efter vecka faller utanför ramen för det som är lege artisA, och mottot ”intensivt men kortvarigt” kan vara en god grund att stå på när det gäller behandling av akut smärta efter kirurgi.

Upplägget av Del 2: Akut smärta Den nära kopplingen mellan akut smärta och anestesi, och det stora antalet kirurgiska ingrepp som utförs, har gjort att akut smärtlindring är ett fält som i stor utsträckning associeras med anestesipersonalens ansvar. Det är dock viktigt att påpeka att lindring av akut smärta är en angelägenhet för hela vårdkedjan och för de allra flesta kirurgiska och medicinska specialiteter.

Oavsett om man arbetar på vårdcentral eller sjukhus, på en medicinavdelning eller en kirurgisk avdelning, med barn eller vuxna, är basala A Lege artis – inom sjukvården term som anger att t.ex. en utredning eller en behandling utförs på korrekt sätt, i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

(Nationalencyklopedin)

Upplägget av Del 2: Akut smärta

kunskaper om akut smärta således nödvändiga.

Den akuta smärtans ”kirurgiska” sida lyfts dock tydligt fram i denna bok, eftersom sex kapitel berör olika aspekter av postoperativ smärta, inklusive övergången från akut postoperativ smärta till långvarig postoperativ smärta (se kap. ).

Det faktum att en substantiell andel patienter drabbas av långvarig smärta efter kirurgi har inte tillräckligt uppmärksammats i vården, och medvetenhet om detta problem är viktig när man bygger upp rutiner för en god postoperativ rehabilitering. ERAS-principerna (Enhanced Recovery After Surgery) är här värda att åter nämnas och inkluderar prehabilitering (fysioterapi, fysisk träning, optimering av läkemedelsbehandling, proteintillskott, rökavvänjning), preoperativa glukokortikoider, laparoskopisk kirurgi, anestesi under normotermi och med hemodynamiskt vägledd vätsketerapi, restriktivitet med drän eller sonder, multimodal postoperativ smärtbehandling, samt tidig postoperativ nutritionstillförsel och mobilisering. Övriga kapitel om postoperativ smärta berör så kallad multimodal smärtbehandling (kap. ), organisatoriska frågor och behandlingsparadigm (kap. ), omvårdnad (kap. ), dagkirurgi (kap. ) och större kirurgi (kap. ). Smärta inom intensivvården är ett ofta förbisett område och behandlas i ett kapitel för sig (kap. ).

Förutom farmakologisk behandling (se kap. ) är blockader med hjälp av lokalbedövningsmedel många gånger ett mycket effektivt sätt att behandla akut smärta. Inom obstetriken är lindring av akut smärta ett viktigt område, och epiduralbedövning i samband med förlossning är en mycket känd form av blockad (kap. ), men

epiduralbedövningen är också en central del av smärtlindringen efter stor kirurgi (kap. ).

Patofysiologin bakom dysmenorré (smärtsam menstruation) samt dess behandling avhandlas i ett eget kapitel (kap. ). En annan grundläggande medicinsk förmåga är den att bedöma patienter som söker med en ”akut buk”, och vi är därför glada att kunna presentera ett kapitel om hur man handlägger dessa patienter (kap. ). Akuta ortopediska smärttillstånd tas upp i kap.  och kap.  avhandlar den angelägna akuta smärtan hos barn.

Slutligen: I en akut smärtsituation behöver man ha solida farmakologiska kunskaper om åtminstone fyra grupper av analgetiska preparat: paracetamol, antiinflammatoriska läkemedel av typen NSAID, lokalanestetika och opioider.

Dessa fyra grupper avhandlas i detalj i kap. , och läsaren hänvisas därför dit.

LITTERATUR

Kumar, K., Kirksey, M.A., Duong, S. & Wu, C.L. A Review of Opioid-Sparing Modalities in Perioperative Pain Management: Methods to Decrease Opioid Use Postoperatively. Anesth Analg, ;():–.

Ljungqvist, O., Scott, M. & Fearon, K.C. Enhanced Recovery After Surgery: a review. JAMA Surg, ;():–.

Peterson, A., Carlfjord, S., Schaller, A., Gerdle, B. & Larsson, B. Using education and support strategies to improve the way nurses assess regular and transient pain – A quality improvement study of three hospitals.

Scand J Pain, ;:– Werner, M.U. & Kongsgaard, U.E. I. Defining persistent post-surgical pain: is an update required? Br J Anaesth, ;():–.

Wu, C.L. & Raja, S.N. Treatment of acute postoperative pain. Lancet, ;():–.

Referenser finns att ladda ner på liber.se/smarta

271

Minst var tredje människa i Sverige kommer att utveckla cancer, vilket är den näst vanligaste dödsorsaken efter hjärt–kärlsjukdom.

Samtidigt har överlevnaden i cancer dramatiskt förbättrats sedan 1980-talet. Drygt hälften av cancerpatienter drabbas av smärta som kräver sjukvårdens insatser. Otillräcklig smärtbehandling leder till stress, oro, ångest och ett ökat lidande som innebär sämre förmåga att hantera en svår livssituation.

Cancerrelaterad smärta innehåller både akuta och långvariga smärtkomponenter, och traditionellt har cancerrelaterad smärta betraktats som en egen kategori vid sidan av dessa två. Studier pekar på att smärtlindrande behandling är otillräcklig hos mer än 40 % av patienterna. Behandlingsstrategin bör här vara multimodalt förankrad och som minimum innehålla onkologiska och farmakologiska behandlingar.

19 Cancerrelaterad smärta: en inledning

Demografi

Emmanuel Bäckryd & Mads Werner

Demografi

478

Negativa effekter och särdrag Evidens

479

480

Indelning och smärtmekanismer Analys och diagnostik

481

482

Nociceptiv-inflammatorisk eller neuropatisk smärta? 483 Genombrottssmärta 485 Farmakologiska orsaker 485 Fysiologiska orsaker 486 Idiopatisk genombrottssmärta 487 Genombrottssmärtans mekanismer och effekter Depression och ångest

489

Behandlingsstrategier

489

478

488

Risken för cancer ökar med åldern och  % av de som drabbas är över  år. År  fick drygt   individer cancer i Sverige och antalet cancerrelaterade dödsfall var drygt  . Alltsedan cancerregistreringen startade i Sverige för cirka  år sedan har det årliga antalet cancerfall ökat stadigt. Detta beror delvis på att befolkningen blivit äldre, men även ålderskorrigerade siffror visar att många cancerformer blivit vanligare. Å andra sidan har överlevnaden i cancer ökat dramatiskt de senaste decennierna [BILD 19.1]. Detta beror på mer aggressiva onkologiska behandlingsmetoder i kombination med att symtomvården (supportive care) har förbättrats. Den cancerdrabbade kan i dag leva betydligt längre vid många cancerformer än vad som var möjligt för några decennier sedan. I USA har man beräknat att antalet canceröverlevare har gått från cirka  miljoner  till drygt  miljoner  – en femdubbling på

Register

A A-beta-fibrer – Abbey Pain Scale  Abdominell blödning  Abdominell angina –,  Acceptance and Commitment Therapy (ACT) , ,  Acetylsalicylsyra (ASA) , , ,  Acidos  Acute Pain Protocol  Addisonkris  Adduktorkanalblockad , ,  A-delta-fibrer – Adjuvant behandling  Adjuvanta analgetika , , , , , ,  ADL (activities of daily living)  Affektiv komponent  Agonist  Akillesseneruptur  Akupressur  Akupunktur , ,  Akut buk ,  barn  diagnostik ,  graviditet  Akut kompartmentsyndrom  Akutsmärtteam, se APS-modell Alfa--adrenoreceptorer  Alfa--adrenoreceptorer – Alfa--glykoprotein ,  Alfa--receptorer , , , , , , ,  Alfa--receptoragonister , , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Alfentanil , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik 

592

verkningsmekanism  Allogen stamcellstransplantation  Alvimopan  Amitriptylin , , –, , –, , , , se Tricykliska antidepressiva AMPA-receptor  Amputation  Amygdala  Analgesi dynamisk  förebyggande och skyddande  interpleural ,  intratekal , se Intratekal analgesi kryo-  patientkontrollerad (PCA) , –, , , , ,  placebo-  preventiv  regional  spinal –, ,  stressinducerad (SIA)  systemisk  Analgetikatrappan , –, , , –, ,  Anamnestagning  Anastomosläckage  Andningsdepression –, , ,  Andrahandslidande ,  Androgener  Angiogeneshämmare ,  Ansiktsskala ,  Antagonist  Anteriora gyrus cinguli (ACC) ,  Anterolateral kordotomi –,  Antiandrogener  Antidepressiva läkemedel  Antiemetiska läkemedel  Antiepileptiska läkemedel  Antiinflammatoriska läkemedel – Antikolinergika 

Antineuropatiska läkemedel –,  Apgarpoäng  Apofysit  Apoptos  Apparatfelsmodellen  Appendektomi  Appendicit , , – APS-modell (Acute Pain Services) , , , ,  APS-team  Area postrema  Aromatashämmare  Artros  Artrosskola  Ascenderande nervbanor  AUC (area under kurvan) , ,  Axillarisblockad 

B Basala ganglier  BDNF (brain-derived neurotrophic factor) , , , ,  Behavioural Pain Scale (BPS)  Belastningssmärta  Bencementering  Benhinneinfammation, se Periosteit Bennedbrytning  Bennybildning  Bensodiazepiner  indikationer  Bensydamin  Beroendeproblematik i livets slutskede  Beröringssinne  Beta-endorfin  Bevacizumab  Bilio-intestinal anastomos  Billroth II-resektion  Binjurebarkhormoner , se även Glukokortikoider Biobankslagen  Biokemiska markörer  Biopsykosocial modell 

Register

Biotillgängliget  Biotransformation  Bisakodyl ,  Bisfosfonater  Blastiska skelettmetastaser  Blindtarmsinflammation, se Appendicit Blockad ,  adduktorkanal- , ,  axillaris-  celiakus-  central –,  epidural- –, , , ,  infiltrationsanalgesi  interkostal- , ,  intratekal –, ,  ischiadicus-  neurolytisk  paracervikal-  paravertebral  perifer –, , ,  plexus brachialis-  psoaskompartment-  pudendus-  serratus plane- ,  transversus abdominis plane(TAP) , , , ,  ultraljudsledd  Blod–hjärnbarriären , , ,  Blood patch  Bodily distress disorder  BOLD-fMRT , , ,  Bortezomib  Bowel Function Index (BFI)  Bradykinin  Brief Pain Inventory (BPI) ,  Brief Screening Tool and Problems List, se Distresstermometern Bromageskalan  Brown–Séquards syndrom – Bröstcancer  Bröstcancerkirurgi , , –, – Bukinfektion  Bukmalignitet  Buksmärta –, se även kap.  (s. –) Bukspottkörtelcancer  Bulkbildande läkemedel  Bupivakain , , , se Lokalanestetika

Buprenorfin ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Burning mouth syndrome (BMS)  Bursit – Butylskopolamin  Bäckenfraktur  Bäckensmärta 

C C-fibrer ,  C-reaktivt protein (CRP)  Cabazitaxel  Cancerrehabilitering ,  psykosocial problematik ,  Cannabinoider – administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Cauda equina ,  Cauda equina-syndrom  Ceervixmognad  Celiakusblockad  Cellskada  Central blockad  Central sensitisering ,  Centrala smärtmekanismer (CNS) , – Cervikal kordotomi, se Anterolateral kordotomi Cervix uteri  Cervixstenos  C-fibrer – CGRP (kalcitoningenrelaterad peptid) , , , , ,  CHEOPS (Children’s Hospital of East Ontario Pain Scale) ,  Cherry-picking  Chronic wide-spread pain, se Generaliserad smärta Cisplatin  Clearance ,  Colored Analogue Scale (CAS)  Conditioned pain modulation (CPM)  Coping , ,  känslofokuserad  problemfokuserad  Corpus uteri 

COX-hämmare , , , , se även Antiinflammatorika COX-selektivitet – CPAP (continuous positive airway pressure)  Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)  Crohns sjukdom  CT, se Datortomografi CTG, se Kardiotokografi Cyklisk bäckensmärta  Cyklofosfamid  Cyklooxygenas (COX) , – Cytokrom P-systemet (CYP) , , ,  Cytostatika  palliativ ,  smärtlindrande  Cytostatikainducerad perifer neuropati (CIPN)  Cytostatikainducerat illamående och kräkning (CINV) –, , 

D D-dimer  Dagkirurgi –,  Datareprodukion  Datortomografi , , , , ,  Default Mode Network (DMN)  Défense musculaire , , ,  Delirium , –, , se även Postoperativt förvirringstillstånd Demografiska faktorer  Denosumab  Depression , , ,  Dermatom ,  Descenderande nervbanor  DEXA (dual energy X-ray absorptiometry)  Dexmedetomidin –,  Diabetisk ketoacidos  Dihydrotestosteron  Diklofenak  Dikväveoxid, se Lustgas Distorsion  Distress  Distresstermometern  Distributionsvolym  barn  Divertikulit 

593

Register .

Djurforskning  Djurförsöksetisk nämnd  DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) ,  Docetaxel  DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) , ,  Dubbelpipig transversostomi  Duloxetin –, , se Serotonin–noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) Dura mater  Dynamisk analgesi  Dynorfin  Dysejakulation  Dysinhibition ,  Dysmenorré –, – behandling  primär ,  sekundär  Dödshjälp 

E EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né)  Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) , ,  EEG (elektroencefalografi)  Ekvianalgetisk dos  Elastomerisk pump  Elektromekanisk pump  EMLA , , ,  Enbaspolymorfi, se SNP End-of-dose-problematik ,  Endocannabinoida systemet  Endogena opioider ,  Endokrin behandling, se Hormonbehandling Endokrin dysfunktion, opioidinducerad  Endomorfin  Endoprotes  Endorfin ,  Enkefalin ,  Entrapment, se Nervinklämning EORTC QLQ  Epidural abscess  Epidural adhesiolys  Epidural analgesi , – barn  biverkningar –

594

komplikationer – övervakning  Epiduralbedövning  Epiduralblockad , , ,  kombinerad med intratekal analgesi (CSEA) ,  Epiduralkompression  Epiduralt hematom  Epigenetiska faktorer  EQ-D  ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) , , , , , , , , , –, , ,  kostnader  utfallsanalyser  ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi) ,  Escitalopram  Etikprövningslagen  Evidensbaserad medicin  Excitotoxisk celldöd  Existentiella aspekter  Extensive metabolizers (tramadol)  Exspektans  Extern fixation  Extremitetsamputation  Extremitetssmärta  behandlingsprinciper  typer 

transmukosal tillförsel  verkningsmekanism  FGF- (fibroblast growh factor-)  Fibromyalgi  Fight or flight-beteende  Finnålspunktion  FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) , ,  Flare ,  Flush  Fosfolipas A-hämmare, se Antiinflammatorika Fraktur  immobilisering  patologisk ,  stress- ,  Fri gas  Funktionell magnetresonanstomografi (fMRT)  blood oxygen level dependent (BOLD-fMRT) ,  Fysioterapi , ,  Förebyggande analgesi  Förlossning, patologiskt förlopp  Förlossningsrädsla  Förlossningssmärta –, – behandling  Förstapassage-effekt  Förstoppning, opioidinducerad (OITD) –, 

F

G

Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) , –,  Failed back surgery syndrome (FBSS) ,  Fantomsmärta , , ,  Farmakodynamik – Farmakokinetik – Farmakologisk analys  Fasciit ,  Fasciotomi ,  Fatigue  Femoralisblockad  Femurfraktur ,  Fencyklidin  Fentanyl –, , , , ,  administration ,  biverkningar  farmakokinetik 

G-proteinkopplade receptorer  Gabapentin , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Gabapentinoider –, , , , ,  Gallsten  Gallvägsobstruktion ,  Gastric bypass  Gastroenteropati  Gastroenterostomi  Gastrojejunostomi ,  Gastrokolisk reflex  Gate control-teorin –,  Generaliserad smärta  Genombrottssmärta , , –, , , –, , 

Register

fysiologiska orsaker  idiopatisk  Genome-wide association studies (GWAS) ,  Genus – Glasgow Coma Scale (GCS)  Glomerulär filtration  Glukokortikoider (GKK) , –, , , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Glukokortikoidinjektion –,  Glukosamin  Glykopyrron  GnRH-analog  GnRH-antagonister  Good Clinical Practice (GCP)  Good Laboratory Practice (GLP)  Granulomatös polyangit  Graviditet , se Förlossningssmärta Grindteorin, se Gate control-teorin Guided imagery  Guillain–Barrés syndrom 

H Haglunds sjukdom  Haloperidol  Halsryggskirurgi  Halveringstid  kontextkänslig  Hawthorne-effekten  Helgenomstudier, se Genome-wide association studies Helicobacter pylori  Helsingforsdeklarationen  Henoch–Schönleins purpura  Heparin, lågmolekylärt ,  Hepatikojejunostomi  HER (human epidermal growth factor receptor)  Heterotopisk ossifikation  Hjärnmetastaser  Hjärtkirurgi  Hopparknä, se Sinding-Larsens syndrom Hormonbehandling ,  kombination med radionuklidbehandling  Hornhinnereflexen 

Hospicerörelsen  Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)  Huden (smärtsystemets uppbyggnad)  Humanforskning  experimentell  klinisk  Humerusfraktur  Hyaluronsyra  Hydromorfon –, , ,  administration  farmakokinetik  verkningsmekanism  Hymen imperforatum  Hyperalgesi nocebo-  opioidinducerad – primär –, ,  sekundär , , , –,  Hyperkapni – Hyperperistaltik  Hypervigilans  Hypogonadism  Hypoxemi  Hypoxi  Hysterektomi ,  Hålfotsinlägg  Hälsporre , 

I IASP (International Association for the Study of Pain) , , , , , ,  Ibuprofen  ICD (International Classification of Diseases) , ,  Idiopatisk genombrottssmärta  Idiopatisk smärta  Idrott  Ikterus  Ileotransversostomi  Ileus  Iliotibial band friction syndrome  Illamående och kräkning  cytostatikainducerat (CINV) , , ,  opioidinducerat (OINV) –, ,  postoperativt (PONV) , , , , , ,  Immobilisering 

Immunsupprimerande behandling  Immunterapi  Incident pain ,  Incisionell smärta  Indometacin  Infektion buk-  nosokomial  urinvägs-  Infiltrationsanalgesi  lokal ,  Inflammation –, ,  Inflammatorisk smärta –, – Inhibitoriskt interneuron , ,  Inklämt bråck  Inläggningstid  Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS)  Intensivvård  postoperativ  Interkostalblockad , ,  barn  Interleukiner , , ,  Interleukinreceptorer  Interoception  Interpleural analgesi ,  Intraoperativ vätsketillförsel  Intratekal analgesi , –, ,  barn  indikationer  kombinerad med epiduralanalgesi (CSEA)  palliativ  teknik  Intratekal blockad ,  Intratekal terapi  kontraindikationer  Intravenös infusion  Intravenös PCA –,  komplikationer  patientinstruktion  övervakning  Intubation  Ion trapping  Irritabel tarm (IBS)  Ischiadicusblockad  IUD, se Spiral Ixazomib 

595

Register .

J Jejunojejunostomi  Jejunoileostomi 

K Kapsaicin , , – administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Kapsaicinreceptor, se TRPV-receptor Karbamazepin  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Karboplatin  Kardiotokografi (CTG)  Karfilzomib  Kastrering  Katastrofiering , ,  Katekolaminerga cellgrupper  Kateter komplikationer ,  paravertebral  perineural  spinal  sår-  teknik  Kejsarsnitt  Kemoreceptor-triggerzonen  Kemoterapi, se Cytostatikabehandling Keratinocyter ,  Ketamin –, , , , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Ketobemidon , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Ketorolak ,  Klinisk undersökning ,  Klonidin –, , ,  Klopidogrel  Klysma  Klåda, opioidinducerad ,  Knockout-teknik (experimentella djurmodeller) 

596

Knäledsplastik (TKA), postoperativ smärtlindring – Kodein ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Kognitiv beteendeterapi , ,  Kognitiv dysfunktion opioidinducerad – postoperativ (COPD) , – Kokain  KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom)  Kolangit ,  Kolecystektomi laparoskopisk (postoperativ behandling) –,  Kolecystit  Kolecystokinin (CCK) , ,  Kolonresektion  Kompartmentsymdrom , , ,  akut  kroniskt ,  behandling  Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) ,  Kondroitinsulfat  Kondromalaci  Konduktion  Konfusion, se Kognitiv dysfunktion Kontextkänslig halveringstid  Kontrollgrupp – Konvergensteorin  KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)  Korstolerans ,  Kortikalisdestruktion  Kortverkande opioider , –, –,  Krisreaktion ,  Kronisk smärta, se Långvarig smärta Kroniskt kompartmentsyndrom ,  Kryoanalgesi  Kräkning, se Illamående och kräkning Kurator  Kvävemonoxid ,  Känslofokuserad coping  Köldförband 

L Laddningsdos , ,  Lag om omskärelse av pojkar  Laktitol  Laktulos  Lamotrigin – administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Laparoskopisk kolecystektomi, se kolecystektomi laparoskopisk LAST (local anesthetic systemic toxicity) –, - Laxerande läkemedel – Lean body mass  Lenalidomid  Leukotriener –, – LHRH-analoger ,  Lidande – andrahands- ,  förlopp och utveckling  och genus ,  vid cancer  vårdrelaterat  Lidokain –, ,  Limbiska systemet  Linaklotid  Lipoxygenas –, – Livmoderhalscancer  Livskvalitetsskattning  Ljumskbråckskirurgi ,  Local infiltration analgesia (LIA), endast vid THA/TKA , ,  Lokal infiltrationsanalgesi , ,  barn  Lokalanestetetika –, , , , , , ,  kombination med spinal opioidbehanding  toxisk reaktion (LAST) –, – Long-term depression  Long-term potentiation (LTP) , , ,  Loop-ileostomi  Loss of resistance  Lubiproston  Lungkirurgi ,  Lustgas , , , – kontraindikation 

Register

risker  Luxation  Lytiska skelettmetastaser  Lågmolekylärt heparin (LMWH) –, –,  Långvarig postkirurgisk smärta (LPKS) , , , , – behandling ,  handläggning , , , , ,  intensivvård  prognos  rehabilitering  samhällskostnader  Läkemedel additiv effekt – adjuvanta – antidepressiva – antiemetika – antiepileptika – antiinflammatorika – antineuropatiska – biverkning opioider – NSAID – glukokortikoider  bulkbildande  efter utskrivning  egeneffekt  laxerande, se laxerande läkemedel osmotiskt aktiva  peristaltikstimulerande  potens  synergieffekt ,  terapeutisk bredd  Ländryggskirurgi  Löparknä 

M MacBurneys punkt  MACTAR (McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Questionnaire)  Magnetencefalografi (MEG) ,  Magnetresonanstomografi (MRT) , , , ,  funktionell (fMRT) , ,  Makrogol  Mastektomi  McGill Pain Questionnaire , , 

MD Anderson Symptom Inventory (MDASI)  Meckels divertikel ,  Medullakompression (se även Epiduralkompression) ,  behandling – differentialdiagnostik  fallbeskrivning  rehabilitering  strålbehandling  utredning  Menstruationssmärta, se Dysmenorré Mesenterialkärlsocklusion ,  Meshom ,  Metaanalys ,  Metadon –, ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  tilläggsbehandling ,  verkningsmekanism  Metastaser  hjärn-  skelett- –, , , , , – viscerala  Metotrexat  Metylnaltrexonbromid  Mianserin  Midazolam , ,  Mikroglia ,  Mikroneurografiska metoder  Mikrotubuli  Minimalinvasiv anestesi  Minimalinvasiv kirurgi  Minocyklin  Mirtazapin  Mobilisering  Modulering  Monitorerad anestesivård  Montréaldeklarationen  Monoaminoxidashämmare – Morfin , –, , , , , ,  administration  farmakokinetik  Morfingel , ,  MRCP (magnetisk resonanskolangiopankreatikografi) ,  Multidisciplinär smärtmottagning  Multimodal analgesi , , , , –, 

Multiorgansvikt  Multireceptiva neuron (wide dynamic range) ,  Muntorrhet, opioidinducerad – Muskelfästesinflammation  Muskelruptur  Myasthenia gravis  Myoglobinemi ,  Myotom  Märgspikning 

N Nalmefen  Naloxegol  Naloxon , , – administration  farmakokinetik  verkningsmekanism  Naltrexon  NAPQI (N-acetyl-p-bensokinonimin) , ,  Naproxen  Narcotic bowel syndrome  Narkotikaabstinens  NaSSA (noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressiva) – Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning (NSK)  Natriumpikosulfat  NDRI (noradrenalin–dopaminåteruptagshämmare) – administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Nedsatt autonomi  Nervblockad, se Blockad Nervfibrer, perifera , , – Nervinklämning  Neuroendokrint stresspåslag  Neurokinin--receptorer  Neurolytisk blockad – Neuropati  Neuropatisk smärta , , –, –, –, , –, , , ,  Neuropeptider  Neuroplasticitet ,  maladaptiv  Neuroradiologiska metoder  Next Generation Sequencing (NGS) 

597

Register .

NGF (nerve growth factor) , , , , ,  NMDA-receptor  Nocebo ,  Nocebohyperalgesi  Nociceptin  Nociception , , ,  Nociceptiv smärta ,  Nociceptiv–inflammatorisk smärta , –, –,  Nociceptiva banor –,  Nociceptiva systemet, utveckling  Nociceptorer , ,  Nociplastisk smärta ,  Noradrenerga systemet  Norpetidin  Nosokomial infektion  Nottingham Health Profile (NHP)  NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) , , , , –, , , , , , , , –, , , , ,  administration  biverkningar – farmakokinetik  och graviditet  verkningsmekanism – hypersensitivitet  Number needed to harm (NNH) , ,  Number needed to treat (NNT) , ,  Numeric Rating Scale (NRS) – , , , , , ,  Numeriska skattningsskalor, se Numeric Rating Scale Nutrition  Närstående 

O Obstetrisk smärtlindring – Obstruktion  esofagus-  gallvägs- ,  magsäcks-  tarm- , ,  Oktreotid – Oligometastasering  Omskärelse ,  Opioidantagonister –

598

Opioidbehandling i praktiken – palliativ – postoperativ - vid nedsatt leverfunktion  Opioider , –, , , , , , , ,  abstinens  administration , – biverkningar , , , , ,  dosering  endogena ,  farmakokinetik  förskrivning ,  kontraindikationer  kortverkande  missbruk och beroende – starka , – svaga , –,  ultrakortverkande –,  verkningsmekanism  vid förlossningssmärta  Opioidinducerad endokrin dysfunktion  Opioidinducerad förstoppning – , , se även opioidinducerad tarmdysfunktion behandling  Opioidinducerad hyperalgesi – Opioidinducerad klåda – Opioidinducerad munntorrhet – Opioidinducerad respirationsdepression –,  Opioidinducerad sedation – Opioidinducerad tarmdysfunktion (OITD) –,  Opioidinducerad urinretention – Opioidinducerat illamående och kräkning –, ,  behandling  Opioidinducerat substansberoende – Opioidnaivitet , ,  Opioidreceptorer , ,  Opioidrotation , –,  palliativ vård – Opioidsparande strategi , , – , , , , , , – , –, 

Opioidutlöst abstinenssyndrom , – Orbitofrontala kortex (OFC)  Orkidektomi  Orofacial smärta , ,  Ortos  Osgood–Schlatters sjukdom  Osmotiskt aktiva läkemedel  Osteoblaster  Osteoklaster  blockering  Osteonekros ,  Osteosyntes  Ovarialtorsion  Oxaliplatin  Oxikodon –, , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Oxkarbazepin –

P P-piller  PAD (patologisk-anatomisk diagnostik)  Pain Catastrophizing Scale (PCS)  Pain out of proportion  Paklitaxel  Palliativ cytotatikabehandling ,  Palliativ sedering ,  indikationer  intermittent  kontinuerlig  Palliativ strålbehandling  Palliativ vård  behandlingsstrategier  definition  Palpationsömhet ,  Pancoast-tumör ,  Pankreatit ,  Parabrakiala kärnan  Paracervikalblockad (PCB)  Paracetamol –, , , , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Paravertebral blockad  Paravertebral kateter 

Register

Passagehinder (se även Obstruktion) ,  Patientdatalagen  Patientdelaktighet  Patientinformation , ,  Patientkontrollerad analgesi (PCA) , –, , , , , , ,  barn ,  epidural  intravenös ,  plåster  transmukosal  Patientlagen  Patientnöjdhet  Patientsäkerhet  Patologisk fraktur ,  postoperativ smärtlindring  premedicinering  radiologisk bedömning  Pattern theory, se Summationsteorin PCA-plåster  Perception  Perforation  Periakveduktal grå substans (PAG) , ,  Perifer blockad –, , ,  barn  Perifer neuropati, cytostatikainducerad (CIPN)  Perifera nervfibrer , , – Perifera opioidreceptorantagonister  Perineural kateter  Perioperativ smärtbehandling  Periosteit  Peristaltikstimulerande läkemedel  Perkutan cervikal kordotomi –,  Personuppgiftslagen  Petidin –, ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Pisknärtsskada ,  Placebo –, –, –, ,  Placeboanalgesi  Placeboeffekt – Platinaföreningar  Plexus brachialis-blockad 

Pneumoni , , –,  Poker Chip Tool (PCT) , ,  Polyfarmaci , , se även Multimodal analgesi Polymyosit  Portvaktskörtelbiopsi, se Sentinel node-biopsi Positronemissionstomografi (PET) , , ,  Post-kolecystektomisyndrom , – Postkirurgisk smärta långvarig, se Långvarig postkirurgisk smärta (LPKS) Postoperativ intensivvård  Postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) , , , – Postoperativ opioidbehandling – Postoperativ smärta barn  bedömning  genetiska faktorer – dokumentation  skattningsinstrument  Postoperativ smärtbehandling behandlingsparadigm – dagkirurgi – kvalitetsindikatorer  multimodal , , , , –,  organisation –,  strategier ,  större kirurgi – uppföljning  Postoperativ strålbehandling  Postoperativ uppvakningsavdelning  Postoperativt illamående och kräkning (PONV) , , , , , , , ,  Postspinal huvudvärk (PDH) – Posttraumatisk stressreaktion, barn  Pregabalin –, ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Prehabilitering -, –, –, , – Premedicinering , 

barn  Preoperativ antibiotikabehandling  Preoperativ glukostillförsel  Preoperativ optimering , se även Prehabilitering Preoperativ smärtkänslighet , se även Hyperalgesi Preoperativ tarmrening  Preventiv analgesi , se även Förebyggande och skyddande analgesi Prilokain , , , ,  Primär dysmenorré , , se även Dysmenorré orsaker  Primärvård  Problemfokuserad coping  Procedurrelaterad smärta , , ,  barn – Proglumid  Projicerad smärta , , – Prokalcitonin  Propofol ,  Proprioception  PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) , , – Prostaglandiner –, , , – , , , –, ,  Prostatacancer  kastrationsresistent  Prostatektomi  Proteasomblockerare  Proteomik  Protonpumpshämmare (PPI) , , ,  Prukaloprid  PSA (prostatapecifikt antigen)  PSDC-neuron  Psoaskompartmentblockad  Psykiatrisk samsjuklighet  Psykofysiologisk skattning  Psykologiska faktorer  Psykosocial cancervård  Psykosocial problematik  screening  Psykosocial problematik  Psykosociala aspekter  PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi) 

599

Register .

Publikationsbias  Pudendusblockad  Pykologisk intervention 

Q qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment Score) , se även SIRS och Sepsis de Quervains sjukdom 

R Radiologiska undersökningar  Radionuklidbehandling , , ,  kombination med hormonbehandling  Radioterapi, se Strålbehandling Randomiserad kontrollerad studie (RCT) –, , , ,  RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand)  Reaction Level Scale (RLS-)  Reaktiva syreföreningar  Receptoraktivering  Receptorer  alfa--adreno-  alfa--adreno- – G-proteinkopplade  interleukin-  neurokinin -  NMDA – opioid- , ,  TRPV- , , ,  Refererad smärta , –, –, –, –, , , , , ,  Reflexaktivitet  Refraktur  Regional anestesiteknik  Regionalanalgesi ,  Regression mot medelvärdet  REM-sömn – Remifentanil –, , ,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Resiniferatoxin  Reumatoid artrit  Rexeds laminae  Reyes syndrom ,  Rheinantron 

600

Riley–Days syndrom  ROS (reactive oxygen species), se Reaktiva syreföreningar Rostrala ventromediala medulla ,  Roux-en-Y-anastomos  Ryggmärgen –, –, ,  Ryggmärgskompression, se Medullakompression Ryggmärgsskada –,  Röntgenunderökning, buköversikt  Rörelsesmärta, se Belastningssmärta

S Sakralanalgesi, barn  Schwannceller  Second messeger-system ,  Sectio, se Kejsarsnitt Sedation, opioidinducerad –,  Sekundär dysmenorré – Sekundär hyperalgesi , , , –,  Senfästesinflammation  Seninflammation, se Tendinit Senruptur  Sensibilitetsstörning  Sensorisk diskriminering , – Sentinel node-biopsi  Sepsis , , , , , , –, , –,  Serotonerga systemet  , – Serotonergt syndrom – Serratus plane-blockad ,  SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård) ,  Shivering  Short-Form  (SF-)  Short-Form MPQ (SF-MPQ)  Sinding-Larsens syndrom ,  SIRS (systemic inflammatory response syndrome) , , se även Sepsis och qSOFA Skelettmetastaser , , , , ,  blastiska  kirurgisk behandling  lytiska ,  postoperativ mobilisering  prognos  radionuklidbehandling 

strålbehandling ,  utredning  Skelettskintigrafi  Sklerotom  Slemsäcksinflammation, se Bursit Slow metabolizer  kodein  tramadol  Smiley  Smärta affektiv komponent  existentiella aspekter  fantom- , , , ,  i livets slutskede  i rörelseapparaten (se även Extremitetssmärta)  idiopatisk  incisionell  långvarig ,  psykiatrisk samsjuklighet  psykosociala aspekter  somatisk –, , , –, , – visceral –, –, , ,  äldre  Smärtanalys –, ,  Smärtanamnes  Smärtbeteende  barn  Smärtdagbok ,  Smärtdokumentation ,  Smärtforskning – Smärtgenombrott, se Genombrottssmärta Smärtintensitet –,  Smärtkvalitet  Smärtlikt beteende  Smärtminne (se även Long-term potentiation) , ,  Smärtokänslighet – Smärtskattning , , ,  ansiktsskalor – barn – färgskalor – inom intensivvård  riktlinjer  Smärtspecialist  Smärttyper , , –,  kliniska , – Smärtupplevelse –, , , ,  Smärtvandring , , , 

Register

SNP (single nucleotide polymorphism)  SNRI (serotonin–noradrenalinåterupptagshämmare)  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Socioekonomisk situation  Sociokulturella faktorer  Somatic symptom disorder  Somatisk smärta –, , , –, , – Somatoformt smärtsyndrom ,  Somatosensoriska kortex  Somatosensory evoked potentials (SSEP) ,  Somatostatinanaloger  Sorbitol  Spasmolytikum  Spatial summation  Specialistvård  Specificitetsteorin ,  SPECT (enfotonstomografi)  Spinal analgesi –, ,  biverkningar – komplikationer – kontraindikationer  läkemedelseffekter  övervakning  Spinal kateter  Spinal opioidbehandling  kombination med lokalanestesi  Spinal stenosering  Spinomesencefaliska banorna  Spinotalamiska bansystemet , ,  Spiral  Springpojksknä, se Osgood– Schlatters sjukdom Spänningsberoende natriumkanaler (VGSC) , , , , ,  SQUID (superconducting quantum interference device)  SSAI (Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine)  SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) ,  Starka opioider – Steady state ,  Stereotaktisk strålbehandling 

Sterkuliagummi  Stevens–Johnsons syndrom  Stokes krage ,  Strangulation  Stress ,  Stressfraktur ,  Stressinducerad analgesi (SIA)  Stressreaktion (se även Neuroendokrint stresspåslag) , , ,  vid intubation  Stretchning , – Strålbehandling ,  biologisk effekt ,  biverkningar  dosering ,  fraktionering ,  medullakompression  palliativ  postoperativ  smärtlindrande  stereotaktisk  terapeutisk kvot  Studiedesign  Stukning, se Distorsion Subaraknoidal neurolys ,  Substans P , , , ,  Substansberoende , , ,  Substansbrukssyndrom  Sufentanil , , , , ,  verkningsmekanism  farmakokinetik  biverkningar  administration  Summationsteorin  Svaga opioider – Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)  Sympatikusblockad  Systematisk översikt – Systemisk lupus erythematosus (SLE)  Systemiska läkemedel  Sårkateter , , , , , , –, , se även Wound Catheter Infusions (WCI) Sömnstörningar 

T Takyfylaxi  Talamokortikala nervbanor  Talidomid , 

Tapentadol – Tarmobstruktion  Tarmparalys  Temporal summation (se även Wind up-fenomen) , ,  Tender points  Tendinit  TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) , , , ,  Terapeutisk kvot  Testistorsion ,  Testosteron  Testosteronblockerare, se Antiandrogener Tetrahydrocannabinol (THC) –  The Oucher ,  Tillväxtfaktorer  Topiramat – Total knäledsplastik (TKA)  Tramadol –,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism  Transduktion  Transmission  Transmissionsneuron  Transversostomi  Transversus abdominis plane-blockad (TAP) , , , ,  Trappstegsmodellen, se Analgetikatrappan Trastuzumab  Tricykliska antidepressiva (TCA) – Trigeminusneuralgi  Triggerpunkter  Trokanteravlösning  Trombosprofylax, preoperativ – TRPV-receptorer , , , ,  Tuohy-nål ,  Tyflit 

U Ultrakortverkande opioider  Ultraljudsledd blockad  Ultraljudsundersökning , ,  Ultrarapid metabolizer kodein  tramadol 

601

Register .

Upplevd orättvisa  Uppvakningsavdelning  Urinretention, opioidinducerad ,  Urinvägsinfektion  Urledvridning, se Luxation Uteruskontraktioner  Uterusmissbildning  Utfallsanalyser, ERAS-vårdprogram – Utfallsmått –

WHO:s trappstegsmodell, se Analgetikatrappan Wide dynamic range-neuron (WDR) ,  Wind up-fenomen , , , ,  Wind-down  WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index)  Wound catheter infusion (WCI), se Sårkateter

V

X

Vasoaktiv intestinal peptid (VIP)  VATS (videoassisterad torakoskopisk kirurgi)  VEGF (vaskulär endoteltillväxtfaktor)  Vena cava superior-syndrom ,  Venlafaxin ,  Verbala skattningsskalor ,  Vila ,  Vilovärk , ,  Vinka-alkaloider ,  Visceral smärta –, –, , ,  Viscerala metastaser  Viscerosomatisk konvergens  Visuell analog skala (VAS) , , , , , ,  Vårdlidande , 

Xerostomi, se Muntorrhet

W Wash-out  Watchful waiting, se Exspektans Wegeners granulomatos, se Granulomatös polyangit Whiplash associated disorder (WAD), se Pisknärtsskada

602

Z Zikonotid –,  administration  biverkningar  farmakokinetik  verkningsmekanism 

Å Ångest , ,  skattningsinstrument 

Ä Äldre  Ändsigmoideostomi  Änkestöt 

Ö Ömhet  Örebromodellen ,  Östrogen  Östrogenbehandling  biverkningar  Överansträngningstillstånd  Övergående smärta 

Personregister Anand, Kanwaljeet  Antonovsky, Aaron  Apkarian, Vanja  Cassel, Erik  Craig, Bud ,  Cullberg, Johan  Engel, George  Eriksson, Katie ,  Haegerstam, Glenn  Hench, Philip  Kehlet, Henrik  Kendall, Edward  Kübler-Ross, Elizabeth  Lazarus, Richard ,  Lundqvist, Bengt  Löfgren, Nils  Melzack, Ronald –,  Minde, Jan  Morse, Janice  Rawal, Narinder  Reichstein, Tadeus  Rexed, Bror  Roux, César  Saunders, Cicely  Sherrington, Charles  Strang, Peter  Svenaeus, Fredrik  Vane, John Robert  Wall, Patrick –, 

"Jag ser boken som ett lyckat kraftprov inom det dynamiska området smärtlindring. Den berör alla existerande kliniska specialiteter och yrkesgrupper som har ansvar för patienters vård, eftersom en smärtaspekt nästan alltid finns i patientens sjukdom. Boken kommer att utgöra en grundsten i den viktiga och nödvändiga utbildningen om smärta för en lång tid framöver."

Torsten Gordh, professor emeritus i klinisk smärtforskning, överläkare, Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset.

Akut och cancerrelaterad smärta – smärtmedicin (Vol.1) är ett nytt gediget verk med ett omfattande referensmaterial baserat på den senaste evidensen och klinisk praxis. Boken ger läsaren en solid kunskapsbas om smärtmedicinens komplexa natur, från såväl ett vetenskapligt som ett mänskligt perspektiv, och kan läsas som fördjupningslitteratur eller uppslagsverk. Alla medförfattare är framstående experter på respektive område.

Boken kan användas på utbildningar för läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter samt övriga professioner som i sitt yrke möter människor med smärta.

Akut och cancerrelaterad smärta (Vol.1) kompletteras av Långvarig smärta (Vol. 2).

Böckerna bygger på den välrenommerade boken Smärta och smärtbehandling och har extensivt utökats i omfång och djup tack vare den senaste forskningen inom området. Tillsammans utgör de båda volymerna den i särklass mest heltäckande läroboken om smärta på svenska.

REDAKTÖRER

Mads U. Werner är anestesiolog, överläkare vid Multidisciplinärt smärtcentrum, Rigshospitalet i Köpenhamn och docent inom smärtforskning vid Lunds Universitet. Mads har sedan 1992 arbetat kliniskt med akut, cancerrelaterad och långvarig smärta.

Emmanuel Bäckryd är specialist i anestesi och intensivvård (2006) samt smärtlindring (2009).

Emmanuel är överläkare vid Smärt- och rehabiliteringscentrum, Region Östergötland, och docent i anestesiologi och intensivvård, särskilt smärtmedicin, vid Linköpings universitet.

Best.nr 47-11287-6 Tryck.nr 47-11287-6