FARMAKOLOGI & FARMAKOTERAPI
TOMMY ERIKSSON PATRIK MIDLÖV (RED.)
Kopieringsförbud
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.
Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.
Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.
Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 45564
ISBN 978-91-44-16078-8
Upplaga 1:1
©Författarna och Studentlitteratur 2023
studentlitteratur.se
Studentlitteratur AB, Lund
Formgivning inlaga: Werner Schmidt
Ombrytning inlaga: Werner Schmidt
Formgivning omslag: Jens Martin
Omslagsbild: MaraZe/Shutterstock
Printed by GPS Group, Austria 2023
PATIENTFALLEN I BOKEN 21
FÖRFATTARPRESENTATION 23
Redaktörer 23
Övriga författare 23
FÖRORD 25
INLEDNING 27
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Bokens syfte och upplägg 27
Figurer och tabeller 28
Faktarutor 28
Omvårdnadsaspekter med fokus på läkemedel 28
Patientfall 29
Anatomic therapeutic classification 30
Referenser och litteraturförteckning 30
Vad behöver sjuksköterskan och andra professioner kunna om läkemedel? 30
Läkemedelsrelaterade problem och omvårdnad med läkemedel 31
Vad är viktigt i texten? 31
Vilka är de viktigaste läkemedlen? 31
Referenser och litteraturförteckning 32
01/ Nytta och onytta med läkemedel 35
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Patientprocesser 35
Behandlingsval och orsak till behandling 36
Patientens intag av läkemedel 37
Mäta verkan och nytta 37
Utvärdera nytta och onytta 41
Samhällets ansvar och stöd 41
Systematiska sammanställningar och bevis för nytta på populationsnivå 41
Evidensbaserad medicin 42
Riktlinjer och rekommendationer 43
Samhällets och vårdpersonalens ansvar 43
Patientens egen användning av läkemedel 44
Sjukvårdens stöd 44
Patientens läkemedelshantering 44
Läkemedel och miljö 46
Utsläpp från tillverkning 46
Destruktion av oanvända läkemedel 46
Kroppens eliminering av läkemedel 47
Stöd för att bedöma ett läkemedels miljöpåverkan 47
Referenser och litteraturförteckning 49
02/ Utveckling av läkemedel 51
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Upptäcktsfasen 52
Val av mekanism (receptor) 52
Val av molekyl 53
Optimering av molekyl och farmakologisk profilering 54
Preklinisk utveckling 54
Klinisk utveckling 55
Fas 1-studier 55
Fas 2-studier 56
Fas 3-studier 56
Fas 4-studier 56
Offentliggörande och publicering av försöksdata 56
Biologiska läkemedel 56
Licens- och ex tempore-tillverkade läkemedel 57
Licensläkemedel 57
Ex tempore-tillverkade läkemedel 57
Läkemedelsindustrin 57
Referenser och litteraturförteckning 58
03/ Namngivning och indelning av läkemedel och liknande produkter 59
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Substans- och preparatnamn 60
Generiska läkemedel 60
Parallellimporterade läkemedel 61
Analoga läkemedel 61
Kombinationsläkemedel 61
Depottabletter, indikationsnamn och företagsnamn 62
Övriga benämningar 62
Referenser och litteraturförteckning 62
04/ Källor för dokumentation, information, riktlinjer samt hantering av läkemedel 63
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Organisationers tillförlitlighet 65
Vetenskapliga studier 65
Pubmed/Medline 65
Cochrane Central 66
Cinahl 66
Systematiska sammanställningar 66
Cochrane database of systematic reviews (CDSR) 67
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 67
Pubmed/Medline 68
Riktlinjer och rekommendationer 69
Socialstyrelsens nationella riktlinjer 69
Läkemedelsverket 69
Regionala läkemedelskommittéer 70
Specialistorganisationer 70
Läkemedelsboken 71
Frågor och svar om läkemedel 71
Cochrane clinical answers 71
Läkemedelsinformationscentraler 71
Information om läkemedelsprodukter och stöd för användning 73
Fass 73
Vårdhandboken 73
Medicininstruktioner 73
Referenser och litteraturförteckning 73
05/ Läkemedelshantering i vården 75
TOMMY ERIKSSON, MICHAEL ULRICH HANSEN, PATRIK MIDLÖV & PIA
LINDQVIST
Författningar som styr läkemedelshantering 75
Socialstyrelsens föreskrifter om ordination och hantering av läkemedel 75
Ledningssystem 77
Behörighet och ansvar 77
Ordinationer och ordinationstyper 77
Sjuksköterskans ansvar och arbetsuppgifter för läkemedelshantering 83
Referenser och litteraturförteckning 85
06/ Läkemedelsformer, administrering och praktisk användning 87
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Beredningsformer för läkemedel 87
Perorala läkemedel 88
Parenterala läkemedel 92
Rektala beredningar 94
Preparat för transdermal absorption 94
Läkemedelsförpackningen 95
Hanteringssvårigheter 96
Sväljsvårigheter 96
Dela och krossa 97
Sond 98
Blandbarhet och tillsatser till infusion 99
Patientens intag av läkemedel 102
Hållbarhet och användningstid 103
Referenser och litteraturförteckning 103
07/ Läkemedelsberäkning 105
Läkemedelsordination 105
Dos, styrka och mängd 105
Enhetsomvandling: vikt, volym och tid 106
Läkemedelsberäkning med formel 109
Matematiska avrundningsregler 111
Läkemedelsberäkning med kroppsvikter och kroppsytor 112
Läkemedelsberäkning med spädningar 113
Läkemedelsberäkning med infusioner 116
Läkemedelsberäkning med plåster 118
Läkemedelsberäkning med inhalationer 119
Läkemedelsberäkning med syrgas 119
Läkemedelsberäkning med procent 120
Läkemedelsberäkning med dimensionsanalys 123
Referenser och litteraturförteckning 128
08/ Läkemedelsrelaterade problem 129
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Vad är ett läkemedelsrelaterat problem? 129
Arbetssätt och hjälpmedel 130
Riskläkemedel och riskpatienter 131
Identifiera läkemedelsrelaterade symtom och tecken hos patienten 132
Läkemedelsavstämning och läkemedelsgenomgång 134
Sjuksköterskans roll i omvårdnad och patientens läkemedelsbehandling 135
Referenser och litteraturförteckning 138
09/ Insättning, uppföljning och utsättning av läkemedel 139
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
Insättning av läkemedel 139
Är läkemedel det bästa sättet att behandla detta tillstånd? 140
Kan patienten hantera läkemedelsbehandlingen? 140
Är patientens njur- respektive leverfunktion tillräcklig för detta läkemedel i denna dos? 141
Finns det någon risk för interaktion mellan nya och redan insatta läkemedel? 141
När och hur ska läkemedelsbehandlingen följas upp? 141
Utsättning av läkemedel 142
Rebound-fenomen 142
Utsättningsreaktion 143
Förstärkt effekt av andra läkemedel 143
Frågor inför utsättning 144
Kvarstår indikation för läkemedelsbehandling? 144
Har patienten besvär eller symtom som helt eller delvis kan bero på nuvarande läkemedelsbehandling? 144
Är läkemedel och dos anpassade till patientens nuvarande njurfunktion? 144
Tar patienten läkemedlet på avsett vis? 144
Exempel på läkemedel som om möjligt ska trappas ner vid utsättning 145
Referenser och litteraturförteckning 145
10/ Följsamhet till ordination och personcentrerad vård 147
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Följsamhet till ordinerade läkemedel 147
Varför följsamheten är viktig 147
Varför tar inte patienten sina läkemedel? 149
Identifiera följsamhetsbrister 150
Förbättra patientens följsamhet 150
Hjälpmedel vid glömska 150
Kommunicera fakta för att förbättra kunskap 152
Förbättra motivation 153
Referenser och litteraturförteckning 155
Del 2
Farmakologins grunder
11/ Introduktion i farmakologi 159
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Farmakologi 159
Farmakologins historia 159
Farmakologins grenar i dag 160
Läkemedel 160
Toxikologi 161
Farmakokinetik och farmakodynamik 161
Matematiska modeller för beräkning av farmakologiska parametrar 163
Referenser och litteraturförteckning 163
12/ Farmakodynamik 165
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Läkemedelseffekter 165
Målmolekyler för läkemedel 165
Receptorer 168
Jonkanaler 168
Transportproteiner 168
Enzymer 168
Effekt–koncentrationssamband 169
Agonism och antagonism 169
Affinitet, selektivitet och specificitet 170
Potens och effektivitet 170
Terapeutisk bredd 171
Tolerans och abstinens 172
Referenser och litteraturförteckning 173
13/ Farmakokinetik 175
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Grunder 175
Koncentration–tidsförlopp 175
Viktiga farmakologiska begrepp 176
Läsa Fass-text 176
Tillförsel av läkemedel 178
Vatten och fettlöslighet 180
Absorption 182
Nedbrytning i magsäck och tarm 183
Magsäckens tömningshastighet 183
Påverkan av föda 183
Absorption från tarmen 183
Första passage-metabolism 184
Biotillgänglighet 184
Distribution 186
Blodcirkulationen och distributionsbarriärer 187
Protein- och vävnadsbindning 187
Distributionsvolym 187
Elimination 188
Metabolism 189
Mättnadsbar eller icke mättnadsbar metabolism 190
Utsöndring via galla 191
Utsöndring via njurar 191
Jämvikt 192
Tid till stabil jämvikt 193
Koncentration vid stabil jämvikt 193
Clearance 193
Halveringstid 194
Referenser och litteraturförteckning 198
14/ Kemiska mediatorer 199
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Från fysiologi till farmakologi 199
Nervsystemet och cellkommunikation 200
Det autonoma nervsystemet 202
Neuroner och transmittorer 202
Kolinerg signalöverföring 203
Adrenerg signalöverföring 206
Serotonerg signalöverföring 208
Eikosanoider 209
Referenser och litteraturförteckning 212
15/ Dosering av läkemedel 213
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
Administrationssätt 213
Dos och styrka 214
Doseringsintervall 215
Duration 216
Anpassad dosering 217
Njurfunktion 218
Mätning av njurfunktion 218
Skattning av njurfunktion 219
Leverfunktion 220
Doseringshjälpmedel 220
Referenser och litteraturförteckning 221
16/ Läkemedelsinteraktioner 223
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
Mat–läkemedel 223
Födans inverkan på läkemedel 224
Läkemedels påverkan på födan 225
Tillgänglig information 225
Sjukdom–läkemedel 225
Läkemedel–läkemedel 226
Farmakodynamiska interaktioner 227
Farmakokinetiska interaktioner 228
Referenser och litteraturförteckning 230
17/ Variation i läkemedelsrespons 231
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖV
Från recept till upplevd effekt av läkemedlet 231
Orsaker till skillnader i behandlingseffekt 232
Följsamhet 233
Genotyp och fenotyp 234
Genetik 234
Ålder, kön och graviditet 234
Livsstilsfaktorer 236
Farmakokinetik och farmakodynamik 236
Interaktioner mellan läkemedel och med föda 236
Mäta möjliga behandlingseffekter 237
Mäta objektiva och subjektiva effekter 237
Placeboeffekter 237
Koncentrationsbestämning 238
Precisionsmedicin 238
Referenser och litteraturförteckning 239
18/ Biverkningar och varningar 241
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
Definition 241
Indelning av biverkningar 242
Typ A-biverkningar 243
Typ B-biverkningar 243
Exempel på biverkningar i olika organ 243
Hjärt-kärl 243
Mag-tarm 244
Nervsystemet 244
Hud 244
Rapportera biverkningar 244
Varning 246
Njurfunktion 246
Leverfunktion 247
Trafik 247
Referenser och litteraturförteckning 248
19/ Läkemedel under graviditet och amningsperiod 251
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
Läkemedel under graviditet 251
Fysiologiska förändringar under en graviditet 251
Fosterpåverkan 252
Omvårdnadsaspekter under graviditet 255
Läkemedel under amning 256
Omvårdnadsaspekter under amning 257
Referenser och litteraturförteckning 257
20/ Barn och läkemedel 259
PER NYDERT & FRIDA BLOMGREN
Läkemedel till barn 259
261
och barn 264
Referenser och litteraturförteckning 266
21/ Äldre och läkemedel 267
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
En åldrande befolkning 267
Olämpliga läkemedel för äldre 267
Farmakodynamik hos äldre 269
Mag-tarmkanalen 269
Hjärta-kärl 270
271
Läkemedel som orsakar konfusion 272
Farmakokinetik hos äldre 272
Absorption 272
Distribution 273
Elimination 273
Referenser och litteraturförteckning 275
22/ Droger och beroende 277
PATRIK MIDLÖV & TOMMY ERIKSSON
Drog 277
Beroende 277
Centralnervöst hämmande droger 278
Etanol 278
Opioider 280
Centralstimulerande droger 281
Amfetamin 281
Kokain 281
Khat 282
Övriga droger 282
Cannabis 282
Referenser och litteraturförteckning 282
23/ ATC-kod A: Matsmältningsorgan och ämnesomsättning 285
TOMMY ERIKSSON, PATRIK MIDLÖV & MARIETTE BENGTSSON
Dyspepsi och gastrit 285
Medel vid syrarelaterade symtom 288
Omvårdnadsaspekter vid dyspepsi 288
Gastroesofageal reflux 290
Läkemedel vid reflux 290
Ulkus 291
Läkemedel vid ulkus 291
Illamående och kräkningar 294
Antiemetika 296
Omvårdnadsaspekter vid illamående och kräkning 296
Förstoppning 298
Medel vid förstoppning 298
Omvårdnadsaspekter vid förstoppning 300
Diarré 301
Antidiarroika och intestinala antiinflammatoriska och antiinfektiva medel 301
Omvårdnadsaspekter vid diarré 302
Funktionella tarmbesvär 302
Läkemedel vid funktionella tarmbesvär 304
Omvårdnadsaspekter vid funktionella tarmbesvär 304
Inflammatorisk tarmsjukdom 305
Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom 305
Omvårdnadsaspekter vid inflammatoriska tarmsjukdomar 308
Referenser och litteraturförteckning 309
24/ ATC-kod B: Blod och blodbildande organ 311
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & REBECCA GAGNEMO PERSSON
Blod 311
Anemi 311
Läkemedelsbehandling vid anemi 313
Omvårdnadsaspekter vid anemi 314
Polycytemi 315
Tromboembolisk sjukdom 316
Omvårdnadsaspekter vid tromboembolisk sjukdom 323
Hemostatika 324
Referenser och litteraturförteckning 325
25/ ATC-kod C: Hjärta och kretslopp 327
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & DANIEL PERSSON
Riskfaktorer och behandling för att förebygga hjärt-kärlsjukdom 327
Obesitas 327
Rökning 328
Hjärtsvikt 328
Omvårdnadsaspekter vid hjärtsvikt 336
Arytmier 338
Läkemedelsbehandling vid hjärtarytmier 339
Ischemisk hjärtsjukdom 339
Läkemedelsbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom 341
Läkemedel vid kärlkramp 342
Omvårdnadsaspekter vid ischemisk hjärtsjukdom 345
Blodfettsrubbningar 346
Kylomikroner 346
Triglycerider 347
Kolesterol 347
Läkemedel för sänkning av lipidnivåer 347
Högt blodtryck 350
Blodtryck 350
Kroppens reglering av blodtrycket 350
Icke-farmakologisk behandling av högt blodtryck 352
Läkemedelsbehandling 352
Omvårdnadsaspekter vid högt blodtryck 354
Hemorrojder 356
Behandling av hemorrojder 356
Referenser och litteraturförteckning 356
26/ ATC-kod D: Hud 359
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & ULF JAKOBSSON
Hudens uppbyggnad 359
Lokalbehandling 359
Akne 360
Läkemedelsbehandling mot akne 360
Omvårdnadsaspekter vid akne 363
Eksem 364
Läkemedelsbehandling av eksem 364
Omvårdnadsaspekter vid eksem 365
Hudinfektioner 366
Bakterieinfektioner 366
Virusinfektioner 367
Svampinfektioner 367
Psoriasis 368
Behandling av psoriasis 368
Omvårdnadsaspekter vid psoriasis 369
Referenser och litteraturförteckning 370
27/ ATC-kod G: Könsorgan, könshormoner och urinvägar 371
TOMMY ERIKSSON, PATRIK MIDLÖV & PIA LINDQUIST
Genitala infektioner 371
Antiinfektiva medel 371
Förlossning 371
Uteruskontraherande medel 372
Hyperprolaktinemi 374
Medel vid prolaktinemi 374
Kvinnliga könshormoner 374
Menstruationscykelns reglering 375
Menstruationsrubbningar 375
Preventivmedel 376
Förskjutning av menstruation 378
Premenstruella besvär 379
Omvårdnadsaspekter vid val av preventivmedel 379
Endometrios 379
Behandlingsrekommendationer 380
Omvårdnadsaspekter vid endometrios 381
Klimakteriebesvär 381
Hormonella antikonceptionella medel för systemiskt bruk 381
Råd vid klimakteriebesvär 384
Omvårdnadsaspekter vid klimakteriebesvär 384
Inkontinens 384
Medel mot inkontinens 386
Omvårdnadsaspekter vid inkontinens 386
Manliga könshormoner 387
Erektil dysfunktion 387
Medel vid erektil dysfunktion 388
Omvårdnadsaspekter vid erektil dysfunktion 389
Prostatabesvär 389
Medel vid benign prostatahyperplasi 389
Rekommendation 390
Omvårdnadsaspekter vid prostatabesvär 390
Övriga medel 391
Referenser och litteraturförteckning 391
28/ ATC-kod H: Hormoner 393
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & REBECCA GAGNEMO PERSSON
Endokrinologi 393
Hypotalamus och hypofys 393
Läkemedelsbehandling vid sjukdomar i hypotalamus/hypofys 395
Sköldkörtel 397
Läkemedelsbehandling vid hypertyreos 397
Läkemedelsbehandling vid hypotyreos 399
Omvårdnadsaspekter vid sköldkörtelsjukdom 399
Kalciumomsättningen 400
Läkemedel 401
Binjurebark 403
Diabetes mellitus 405
Behandling av diabetes 405
Omvårdnadsaspekter vid diabetes 411
Referenser och litteraturförteckning 413
29/ ATC-kod J: Antiinfektiva läkemedel för systemiskt bruk 415
TOMMY ERIKSSON, PATRIK MIDLÖV & SARA ADOLFSSON
Mikroorganismer och kroppens försvar 415
Olika mikroorganismer 416
Omvårdnadsaspekter vid infektioner 417
Isolering 419
Kommunikation och information 419
Omvårdnad vid feber 420
Immunsupprimerade patienter 420
Administrationssätt 420
Anafylaxi 421
Nutrition och elimination 421
Samordning 421
Antibakteriella medel för systemiskt bruk 422
Bakterier 422
Diagnostik och resistensbestämning 426
Administrering och dosering 428
Antibiotika 428
Behandlingseffekter av antibiotika 443
Behandlingsrekommendationer 443
Omvårdnadsaspekter vid bakterieinfektioner 444
Antimykotika för systemiskt bruk 447
Svampar 447
Diagnostik och resistensbestämning 447
Behandling av svampinfektioner 448
Omvårdnadsaspekter vid svampinfektion 453
Medel mot mykobakterier 454
Behandling av tuberkulos 454
Omvårdnadsaspekter vid tuberkulos 456
Virushämmande medel för systemiskt bruk 457
Virus 457
Diagnostik och resistensbestämning 458
Virusmedel 458
Behandlingsrekommendationer 463
Immunsera och immunglobuliner 466
Vacciner 469
Biverkningar 469
Vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet 470
Vaccination vid utlandsresa och andra situationer 470
Vaccin mot bakteriella infektioner 471
Vaccin mot virusinfektioner 471
Vaccin mot bakterieinfektioner i kombination med virusinfektioner 471
Omvårdnadsaspekter inom vaccinationsområdet 472
Referenser och litteraturförteckning 472
30/ ATC-kod L: Tumörer och rubbningar i immunsystemet 475
TOMMY ERIKSSON, PATRIK MIDLÖV & PETER HELLMAN
Cancer och tumörer 476
Patologi vid cancer 478
Principer för cytostatikabehandling 480
Hantering av cytostatika 480
Antineoplastiska medel 481
Endokrin terapi 491
Övriga medel 492
Behandlingsrekommendationer 493
Omvårdnadsaspekter vid cancersjukdom 493
Rubbningar i immunsystemet 498
Neurodegenerativa sjukdomar 498
Omvårdnadsaspekter vid neurodegenerativa sjukdomar 505
Transplantation och avstötningsreaktioner 506
Immunstimulerande medel 510
Immunsuppressiva medel 512
Referenser och litteraturförteckning 513
31/ ATC-kod M: Rörelseapparaten 515
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & ÅSA LOODIN
Immunsystemet 515
Reumatoid artrit 517
Läkemedelsbehandling 518
Omvårdnadsaspekter vid reumatoid artrit 521
Gikt 521
Läkemedelsbehandling 522
Omvårdnadsaspekter vid gikt 523
Referenser och litteraturförteckning 523
32/ ATC-kod N: Nervsystemet 525
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & REBECCA GAGNEMO PERSSON
Anestetika 525
Generell anestesi 525
Smärta 530
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel 533
Omvårdnadsaspekter vid smärta 534
Epilepsi 536
Status epilepticus 537
Läkemedelsbehandling mot epilepsi 537
Omvårdnadsaspekter vid epilepsi 540
Migrän 540
Anfallsförebyggande läkemedel 542
Omvårdnadsaspekter vid migrän 543
Parkinsons sjukdom 543
Läkemedelsbehandling mot Parkinsons sjukdom 544
Omvårdnadsaspekter vid Parkinsons sjukdom 548
Demenssjukdomar 550
Omvårdnadsaspekter vid demenssjukdomar 552
Depression och ångest 552
Läkemedelsbehandling mot depression och/eller ångest 553
Omvårdnadsaspekter vid depression och ångest 556
Bipolär sjukdom 558
Läkemedelsbehandling mot bipolär sjukdom 558
Sömnstörningar 559
Omvårdnadsaspekter vid sömnstörning 560
Attention deficit hyperactivity disorder 561
Psykos 562
Läkemedelsbehandling av psykos, antipsykotika 563
Omvårdnadsaspekter vid psykos 565
Beroendetillstånd 566
Omvårdnadsaspekter vid beroendetillstånd 568
Referenser och litteraturförteckning 569
33/ ATC-kod P: Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel 571
TOMMY ERIKSSON, PATRIK MIDLÖV & PIA LINDQUIST
Parasiter och smittvägar 571
Kroppens försvar 571
Symtom 572
Diagnostik 572
Smittskyddsåtgärder 572
Protozoer 572
Amöbor 573
Flagellater 574
Sporozoer 574
Ciliater 575
Intestinala protozoer 575
Malaria 575
Medel mot protozoer 577
Läkemedelsbehandling vid malaria 577
Omvårdnadsaspekter vid protozoinfektioner 580
Maskinfektioner 581
Springmask 581
Spolmask 582
Piskmask 583
Hakmask 583
Dvärgtrådmask 583
Kutan larva migrans 583
Visceral larva migrans 584
Bandmaskar 584
Trematoder 584
Medel vid maskinfektioner 585
Omvårdnadsaspekter vid maskinfektioner 587
Ektoparasiter 588
Skabb 588
Löss 589
Medel mot ektoparasiter, insektsdödande och repellerande medel 589
Omvårdnadsaspekter vid ektoparasitinfektion 589
Referenser och litteraturförteckning 589
34/ ATC-kod R: Andningsorganen 591
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & MALIN AXELSSON
Andningsorgan 591
Hosta 592
Rinit 593
Allergisk rinit 593
Vasomotorisk rinit 593
Virusrinit 593
Läkemedelsbehandling mot rinit 593
Cystisk fibros 595
Astma 596
Behandling av astma 597
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 598
Behandling av KOL 599
Läkemedel mot astma och KOL 600
Omvårdnadsaspekter vid astma och KOL 604
Referenser och litteraturförteckning 607
35/ ATC-kod S: Ögon och öron 609
PATRIK MIDLÖV, TOMMY ERIKSSON & ULF JAKOBSSON
Ögonsjukdomar 609
Ögoninfektioner 609
Glaukom 610
Öronsjukdomar 612
Omvårdnadsaspekter på sjukdomar inom ögon och öron 613
Undersökning av ögon 613
Övriga viktiga aspekter vid ögonsjukdom 614
Läkemedelsadministrering vid ögonsjukdom 615
Läkemedelsrelaterade aspekter på öronsjukdomar 616
Läkemedelsadministrering vid öronsjukdom 616
Referenser och litteraturförteckning 616
REGISTER 617
02/ Utveckling av läkemedel
TOMMY ERIKSSON & PATRIK MIDLÖVMed en framväxande läkemedelsindustri under slutet av 1800-talet blev läkemedelsupptäckter och utvecklingen en systematisk process, där idéer och upptäckter förflyttades från kliniker till forskare som anlitats särskilt för ändamålet. Huvuddelen av den moderna terapin och den moderna farmakologin vilar nu på läkemedel som härstammar från dessa läkemedelsföretags laboratorier och där utvecklingen till stor del styrs av ekonomiska intressen. Med ökade krav på bevisad effektivitet och säkerhet har myndigheter samtidigt utvecklat rigorösa krav på dokumentation om läkemedlen. I detta kapitel skisserar vi processens huvudstadier och faser, från upptäckt till godkännande, och beskriver de viktigaste delarna. Vi tar också upp läkemedel som inte är godkända i Sverige men som kan användas på licens från Läkemedelsverket, eller som tillverkas ex tempore av apotek.
Läkemedelsutvecklingsprocessen kan grovt delas in i tre huvudkomponenter:
Ǵ upptäckt eller idé till nytt potentiellt läkemedel
Ǵ preklinisk utveckling i olika typer av försöksmodeller
Ǵ kliniska studier på försökspersoner och patienter.
Efter dessa steg ska dokumentation lämnas in till behörig myndighet för granskning och eventuellt godkännande. Detta presenteras summariskt i tabell 2.1 och beskrivs mer i detalj i texten nedan. De olika faserna i tabellen följer inte nödvändigtvis i strikt följd utan överlappar i allmänhet varandra. Processen innebär omfattande och tidskrävande utvecklingsarbete och andelen misslyckade projekt är stor. Av 100 startade projekt går bara 20 till preklinisk fas och bara 1 leder till ett nytt godkänt läkemedel. Detta förklarar till en del varför många läkemedel är så dyra. Några fakta om kostnader och resultat av läkemedelsutvecklingen presenteras i faktaruta 2.1.
I Sverige finns det en samordning av kliniska studier genom nätverket Kliniska studier Sverige. Detta är ett samarbete mellan Sveriges sex samverkansregioner, genom regionala noder, som finansieras och stöds av Vetenskapsrådet. Samarbetet går ut på att stärka förutsättningarna att bedriva kliniska studier. De har en webbplats där forskare får stöd att planera och genomföra olika typer av kliniska studier.
I Sverige är det Läkemedelsverket som är kontrollmyndighet och läkemedel godkänns numera normalt samtidigt i hela EU via European medicines agency (EMA).
TABELL 2.1 Beskrivning av utvecklingsprocessen för ett läkemedel från idé till möjligt godkännande
Upptäckt Preklinisk utveckling Klinisk utveckling Myndighetsgodkännande Fas 4 Fas 1 Fas 2 Fas 3
Val av mekanism (receptor)
Val av molekyl Optimering av molekyl Farmakologisk profilering
Modeller, djurstudier Farmakokinetik, akuttoxicitet Formulering Uppskalning
Friska frivilliga
Farmakokinetik, tolerabilitet, biverkningar
Patienter
Små studier för att testa effektivitet och dosering Långtidstoxicitet
Patienter Stora studier för att bevisa effektivitet (effekter–biverkningar)
Uppföljande studier för att studera säkerhet m.m.
100 projekt 20 substanser 10 5 2 1,2 1
↑ ↑
Inlämning till Godkännande myndighet för för marknadsgodkännande föring
FAKTARUTA 2.1
Fakta om läkemedelsutveckling (EFPIA 2021)
• Kostnaden för forskning och utveckling av läkemedel år 2019 var i Sverige 1,4 miljarder euro, i Europa 38 miljarder euro och i USA 64 miljarder euro.
• Läkemedelsföretag lägger i snitt drygt 15 procent av sin totala försäljning på forsknings- och utvecklingskostnader. Detta är mycket mer än de flesta andra branscher.
• Under åren 2018–2022 togs det i genomsnitt fram 60 nya läkemedel (kemiska och biologiska) varje år. Detta är en dubblering jämfört med början av 2000-talet.
Upptäcktsfasen
I upptäcktsfasen ingår val av målmekanism respektive läkemedelsmolekyl och en optimering av den.
Val av mekanism (receptor)
Med val av mekanism avses valet av ett verkningsställe, en verkningsmekanism för den effekt man vill uppnå. Detta är numera nästan alltid ett funktionellt protein (t.ex. receptorer, enzymer, transportproteiner, se kapitel 12). Till exempel ledde kunskapen om att många bröstcancrar ofta är östrogenkänsliga till utvecklingen av aromatashämmare som förhindrar östrogensyntes (kapitel 27), och upptäckten att angiotensin II kontraherar blodkärl till utvecklingen av
läkemedelsgrupper som hindrar effekterna av detta enzym, angiotensin converting enzyme -hämmare, eller angiotensin II-receptorblockerare (kapitel 25). Nya mekanismer väljs oftast ut utifrån kunskap om sjukdomsmekanismer, kemiska signalvägar och genomdata.
Discipliner som genomik, bioinformatik, proteomik och systemanalys spelar en allt större roll genom att avslöja nya proteiner som är involverade i kemisk signalering, nya sjukdomsrelaterade gener och nya modeller för sjukdomsprogression.
Det finns gott om möjligheter när det gäller nya mekanismer för terapeutisk innovation.
Val av molekyl
När den biokemiska mekanismen har valts ut och projektets genomförbarhet har utvärderats är nästa steg att hitta föreningar som kan påverka mekanismen. Det kan vara små, syntetiska läkemedel eller större, biologiska läkemedel. Vanligtvis involverar detta kloning och uttryck av målproteinet, normalt den mänskliga formen, eftersom sekvensvariationen mellan arter ofta är förknippad med farmakologiska skillnader, och det är viktigt att optimera läkemedlet för aktivitet hos människor.
Ett analyssystem utvecklas sedan för att kunna mäta målproteinets funktionella aktivitet. Metoden kan vara en av huvudsakligen tre varianter: cellfri enzymanalys, membranbaserad bindningsanalys och cellulär responsanalys.
Den valda metoden utformas för automatiska, robotstyrda analysanläggningar som kan testa tiotusentals föreningar per dag. Stora företag har vanligtvis miljontals syntetiska föreningar som rutinmässigt screenas i samband med att en ny analys sätts upp. Molekylär modellering (en typ av datasimulering) kan också användas för att screena ett stort antal hypotetiska, ännu inte syntetiserade molekyler. Träffarna som identifieras från den primära screeningen används som grund för att förbereda uppsättningar av analoger (likartad molekylär struktur) genom så kallad kombinatorisk kemi. Med hjälp av analogerna kan man identifiera de avgörande strukturella egenskaper som molekylen behöver ha för att binda selektivt till målet. Flera sådana iterativa (upprepade) cykler av syntes och screening behövs vanligtvis för att identifiera en eller flera lovande föreningar för nästa steg.
Historiskt sett har naturliga produkter, huvudsakligen från svamp- och växtkällor, visat sig vara en fruktbar källa till nya terapeutiska medel, särskilt inom området antiinfektion, anticancer och immunsuppressiva läkemedel. Bland exemplen finns:
Ǵ penicillin och streptomycin (antibiotika)
Ǵ vinca-alkaloider (antineoplastika m.m.)
Ǵ paklitaxel (cytostatika)
Ǵ ciklosporin och sirolimus (immunsuppressiva)
Läs mer om detta i kapitel 30. De naturderiverade ämnena har förmodligen en specifik skyddande funktion i sitt ursprungliga sammanhang, där de med stor precision känner igen sårbara målmolekyler hos en organisms fiender eller konkurrenter. Stora möjligheter finns här att identifiera flera liknande medel. Föreningar erhållna från växter, djur eller marina organismer är dock mycket mer besvärliga att producera kommersiellt. Deras största nackdel är att de ofta är komplexa molekyler som är svåra att syntetisera eller modifiera med konventionell syntetisk kemi.
optimering av molekyl och farmakologisk profilering Föreningar som hittas i screeningen bildar grund för nästa steg: att optimera föreningen avseende andra egenskaper, som:
Ǵ selektivitet
Ǵ farmakokinetiska egenskaper
Ǵ oönskade effekter hos djur
Ǵ tecken på genotoxicitet (orsakar primära DNA-skador och mutationer på DNA-molekylnivå eller kromosomnivå)
Ǵ oral biotillgänglighet.
Syftet är att identifiera en eller flera läkemedelskandidater som är lämpliga för vidareutveckling. Som framgår av tabell 2.1 lyckas endast ungefär ett av fem projekt generera en läkemedelskandidat, och det kan ta upp till 5 år. De föreningar som klarar kraven går vidare till nästa fas, preklinisk utveckling.
Preklinisk utveckling
Syftet med preklinisk utveckling är att tillgodose alla krav som måste uppfyllas innan en ny substans bedöms redo att testas för första gången på människor. Arbetet delas in i fyra huvudkategorier:
Ǵ initial farmakologisk testning
Ǵ preliminär toxikologisk testning
Ǵ farmakokinetisk och farmakodynamisk testning
Ǵ kemisk och farmaceutisk utveckling
Initial farmakologisk testning är en typ av säkerhetsfarmakologi som görs för att kontrollera att läkemedlet inte ger några uppenbart farliga akuta effekter. Man undersöker eventuella effekter som bronkkonstriktion, hjärtrytmrubbningar, blodtrycksförändringar och ataxi (okoordinerad muskelrörelse).
Vid preliminär toxikologisk testning testar man för genotoxicitet och fastställer den maximala icke-toxiska dosen av läkemedlet (vanligtvis genom att ge det dagligen i 28 dagar till två arter av försöksdjur). Förutom att djuren kontrolleras regelbundet för viktminskning och andra stora förändringar, undersöks de
noggrant efter avlivning i slutet av experimentet för att söka efter histologiska och biokemiska bevis på vävnadsskada.
Den farmakokinetiska och farmakodynamiska testningen inkluderar studier hos de arter av laboratoriedjur som används för de toxikologiska testerna.
I dessa studier undersöks absorption, distribution, metabolism och eliminering (ADME-studier, se kapitel 13). Studierna syftar till att koppla de farmakologiska och toxikologiska effekterna till plasmakoncentration och läkemedelsexponering.
Den kemiska och farmaceutiska utvecklingen görs för att bedöma genomförbarheten av storskalig syntes och rening, bedöma föreningens stabilitet under olika förhållanden och utveckla en formulering lämplig för kliniska studier.
Mycket av arbetet med preklinisk utveckling, särskilt det som rör säkerhetsfrågor och djuskyddsfrågor, sker enligt en formell verksamhetskod, känd som Good laboratory practice (GLP), som omfattar sådana aspekter som journalföringsprocedurer, dataanalys, instrumentkalibrering och personalutbildning. Ungefär hälften av de föreningar som identifierats som läkemedelskandidater misslyckas under den prekliniska utvecklingsfasen.
All information samlas i en detaljerad dokumentation för inlämning tillsammans med specifika studieprotokoll till tillsynsmyndigheten, som EMA eller US FDA, för att få tillstånd att fortsätta till studier på människor. Det icke-kliniska utvecklingsarbetet fortsätter under hela den kliniska prövningsperioden, då mycket mer data, särskilt i relation till långtids- och reproduktionstoxicitet hos djur, måste genereras.
Klinisk utveckling
Klinisk utveckling genomförs genom fyra distinkta, men överlappande faser av kliniska prövningar som beskrivs nedan. För mer detaljer se Friedman (2010).
Fas 1-studier
Utförs på en liten grupp (normalt 20–80) frivilliga, ofta friska, unga män men ibland patienter, och syftet är att leta efter tecken på potentiellt farliga effekter, till exempel kardiovaskulära, respiratoriska, leverfunktionspåverkan eller njurfunktion. Även tolerabilitet (ger läkemedlet några obehagliga symtom, till exempel huvudvärk, illamående, dåsighet) och farmakokinetiska egenskaper (kapitel 13) studeras.
Fas 1-studier kan också testa farmakodynamiska effekter hos frivilliga, ibland kallade proof of concept-studier. Till exempel kan man studera smärtläkemedel med experimentellt inducerad smärta hos människor.
Precis som tillsynsmyndigheterna kräver GLP-studier, måste kliniska prövningar utföras under lika strikta villkor för god klinisk praxis ( good clinical practice , GCP), vilket även inkluderar forskningsetisk prövning och godkännande från nationella myndigheter, i Sverige Läkemedelsverket.
Fas 2-studier
Fas 2-studier utförs på grupper av patienter (normalt 100–300 personer) och är utformade för att fastställa kliniskt fördelaktiga farmakodynamiska effekter hos patienter. Om de positiva effekterna bekräftas utför man också undersökningar för att fastställa den dosregim som ska användas i den definitiva fas 3-studien. När fas 2-studierna har slutförts får man reda på om läkemedlet kan fungera kliniskt. Avsaknad av den förväntade effekten är en vanlig orsak till att projektet läggs ner.
Fas 3-studier
Fas 3-studier är ofta dubbelblinda, randomiserade studier, vanligtvis utförda som multicenterstudier på tusentals patienter, och syftar till att jämföra det nya läkemedlet med vanliga alternativ eller placebo. Dessa är extremt kostsamma, svåra att organisera och tar ofta år att slutföra, särskilt om behandlingen är utformad för att bromsa utvecklingen av en kronisk sjukdom. Det är inte ovanligt att ett läkemedel som verkade mycket effektivt i de begränsade patientgrupper som testades i fas 2 är mycket mindre effektivt under de mer rigorösa förhållandena i fas 3-prövningar.
Fas 4-studier
Fas 4-studier genomförs när produkten har godkänts och kommit ut på marknaden. Det är stora studier som görs för att kartlägga ovanliga biverkningar och övervaka behandlingens säkerhet, effektivitet och optimala användningsområde.
Offentliggörande och publicering av försöksdata
Det finns en risk att negativa eller osäkra resultat från studier inte publiceras. Detta ger en snedvridning som ger ett mer gynnsamt intryck av ett nytt läkemedels kliniska effekt än vad som skulle vara fallet om varje prövning publicerades. För att säkerställa att alla data, bra och dåliga, publiceras och är tillgängliga för tillsynsmyndigheter och forskare är det nu obligatoriskt att registrera alla studier på människor. I clinicaltrials.gov (US National library of medicine , USNLM) finns mer än 425 000 registrerade studier från 221 länder.
Biologiska läkemedel
Biologiska läkemedel är terapeutiska medel framställda genom bioteknik, snarare än konventionell syntetisk kemi, och utgör nu mer än 30 procent av de nya produkter som godkänns varje år. Principerna för utvecklingen och testningen av biologiska läkemedel är i princip desamma som för syntetiska läkemedel. De ger i allmänhet färre toxikologiska problem än syntetiska läkemedel men fler
problem med produktion, kvalitetskontroll, hållbarhet och immunogenicitet (förmågan att ge upphov till ett immunsvar). Många av dessa medel finns inom området tumörer och rubbningar i immunsystemet (se kapitel 30).
Licens- och ex tempore-tillverkade läkemedel
Inte alla läkemedel blir godkända och kan då i stället göras tillgängliga genom ett särskilt försäljningstillstånd, en licens. En del godkända läkemedel måste anpassas till en viss situation och bereds då ex tempore .
Licensläkemedel
Licens är ett försäljningstillstånd till apotek att sälja ett läkemedel som inte är godkänt i Sverige. Licens kan beviljas efter särskild prövning av Läkemedelsverket, om det finns ett medicinskt behov som inte kan tillgodoses av redan godkända läkemedel (Läkemedelsverket 2018). Enskild licens är kopplad till en enskild patient och ett enskilt läkemedel. En generell licens kan omfatta hela eller delar av ett sjukhus eller flera vårdenheter, beroende på hur ansökan har formulerats. Det kan till exempel röra sig om läkemedel för akuta situationer. Förskrivaren (läkaren, tandläkaren eller veterinären) skriver en licensmotivering som skickas till, bedöms av och eventuellt godkänns av Läkemedelsverket. Därefter kan recept eller rekvisition skrivas för expedition av apotek.
Ex tempore-tillverkade läkemedel
Ex tempore -läkemedel är ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av ett apotek för en viss patient, ett visst djur eller viss djurbesättning. De vanligaste anledningarna till att förskriva ex tempore -läkemedel är att:
Ǵ rätt styrka/läkemedelsform saknas
Ǵ godkänt läkemedel/licenspreparat med den önskade substansen saknas
Ǵ godkänt läkemedel innehåller ett ämne som patienten är överkänslig mot
Ǵ det godkända läkemedlet måste färdigställas i anslutning till användning på grund av kort hållbarhet.
När förskrivningen av ett visst ex tempore -läkemedel blir mer omfattande kan läkemedlet tillverkas och tillhandahållas som en lagerberedning. Det har då normalt längre hållbarhet och kan levereras snabbare än ex tempore -läkemedel.
Läkemedelsindustrin
Som framgått ovan är läkemedelsutveckling en högriskverksamhet där bara ett av 100 projekt genererar ett nytt läkemedel. Hela processen tar i genomsnitt ungefär 12 år. Det har beräknats att det kostar motsvarande 3–4 miljarder euro
att få ett läkemedel godkänt (DiMasi 2016). Tidsfaktorn är avgörande, eftersom det nya läkemedlet måste patenteras. Vanligtvis sker detta i slutet av upptäcktsfasen, och perioden av exklusivitet (20 år i de flesta länder) börjar. Det innebär att företaget under patentets första 20 år slipper konkurrens från andra företag på marknaden. Efter det går patentet ut och andra företag får lov att tillverka och sälja läkemedlet. Eftersom de inte har haft några utvecklingskostnader kan de sälja läkemedlet mycket billigare. I och med detta sjunker intäkterna för det ursprungliga företaget snabbt. I praktiken ger endast ett av tre läkemedel på marknaden intäkter som överstiger dess utvecklingskostnader. Därför är företaget beroende av att det genererar tillräckligt med vinst för att betala för resterande forskning och utveckling.
Läkemedelsindustrin har under de senaste åren tilldragit sig mycket negativ publicitet, en del av den välförtjänt. Den har kritiserats för sin läkemedelsprissättning och sina vinster, icke-publicering av negativa data från kliniska prövningar, ovilja att ta itu med stora globala hälsoproblem och malaria där förtjänsten är låg, aggressiva marknadsföringsmetoder och mycket annat. Trots detta har industrin varit ansvarig för de flesta av de terapeutiska framstegen under det senaste halvseklet, utan vilka sjukvården i praktiken skulle ha stått stilla.
Referenser och litteraturförteckning
Apotek produktion & laboratorier, APL (2022). Extemporeläkemedel www.apl.se/samhallsuppdraget/om-extempore/extempore.html [2023-03-20].
DiMasi, J.A., Grabowski, H.G., Hansen R.W. (2016). Innovation in the pharmaceutical industry: new estimates of R & D costs. J Health Econ, 47:20–33.
European federation of pharmaceutical industries and associates, EFPIA (2021). The pharmaceutical industry in figures. key data 2021 . www.efpia.eu/media/602709/the-pharmaceutical-industry-in-figures-2021.pdf [2023-03-20].
European medicines agency, EMA, (2022). Human medicines: regulatory information. www.ema. europa.eu/en/human-medicines-regulatory-information [2023-03-20].
Friedman, L.M., Furberg, C.D., DeMets, D.L. (2010). Fundamentals of clinical trials (4:e uppl.). New York, NY: Springer.
Kliniska studier Sverige (2022). www.kliniskastudier.se/ [2023-03-20].
Läkemedelsverket (2022). Klinisk prövning. Läkemedel på människor. www.lakemedelsverket. se/sv/tillstand-godkannande-och-kontroll/klinisk-provning/lakemedel-for-manniskor [2023-03-20].
Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2018:25) om licens. www.lakemedelsverket.se/sv/lagar-och-regler/foreskrifter/2018-25 [2023-03-20].
Ritter, J.M. m.fl. (red.) (2019 ). Rang and Dale’s pharmacology (9:e uppl.). Amsterdam: Elsevier. United States National library of medicine, USNLM. https://clinicaltrials.gov/ [2023-03-20].
Tommy Eriksson är apotekare och professor i klinisk farmaci och farmakologi vid Malmö universitet. Patrik Midlöv är distriktsläkare och professor i allmänmedicin vid Lunds universitet. Båda författarna forskar inom farmakoterapi med särskild inriktning på multisjuklighet bland äldre personer.
FARMAKOLOGI & FARMAKOTERAPI
Ordination av läkemedel börjar oftast hos en läkare och då inleds en komplex process där flera olika professioner, framför allt sjuksköterskor och farmaceuter, bidrar med sin kompetens till en helhetssyn för att optimera läkemedelsbehandling. Detta är fokus i denna bok, Farmakologi och farmakoterapi. Här presenteras den teoretiska bakgrunden som ger förståelse i hur läkemedel omsätts och fungerar i kroppen, men även farmakoterapi (läkemedelsbehandling) och vanliga läkemedelsrelaterade problem beskrivs.
Boken är uppdelad i tre delar. Den första delen beskriver olika aspekter på praktisk läkemedelsanvändning i vården och av patienten. Speciellt fokus läggs på utvärdering av läkemedelsbehandling och samarbete mellan vårdens olika professioner. Den andra delen beskriver basalfarmakologiska principer och tillämpningar där teori och praktiska utföranden varvas. Del tre är uppbyggd enligt ATCsystemet och fokuserar på farmakoterapi vid olika sjukdomstillstånd där rekommendationer samt nytta och eventuella risker med läkemedel beskrivs.
Boken vänder sig till studenter på sjuksköterskeprogrammet och till yrkesverksamma sjuksköterskor. Den kan även användas av andra professioner inom hälso och sjukvården, såväl i undervisning som i informationssökande.