9789144151052 by Smakprov Media AB

Pedagogik för sjuksköterskor PEDAGOGISKA PERSPEKTIV OCH HANDLEDNING I VFU

H Å K A N S. S A N D B E RG (R E D.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37861 ISBN 978-91-44-15105-2 Upplaga 2:1 ©Författarna och Studentlitteratur 2017, 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Marianne Kisthinios Formgivning inlaga: Stefania Malmsten/Malmsten Hellberg Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jens Martin Omslagsbild: Magicpattern/Unsplash Printed by GraphyCems, Spain 2022

Innehåll

Redaktörens förord Sakgranskarens förord

13   15

Del I Pedagogik och kunskap 1. Pedagogiska grunder Håkan S. Sandberg

Kompetens Pedagogik som vetenskap och praktik Pedagogisk grundsyn Utbildning av sjuksköterskor Vidareutbildning Det organisatoriska sammanhanget Pedagogik i vården Den pedagogiska arenan Sammanfattning Referenser

21   23   26   28   31   35   37   38   42   42

2. Hur vi kan förstå och använda kunskap – historisk beskrivning   45 Annica Lövenmark Olika begrepp och former av kunskap Akademisk kunskap Teori och praktik Andra begrepp och former av kunskap

46   46   47   49

Kunskap i ett idéhistoriskt perspektiv Positivism Modernism Postmodernism En akademisk sjuksköterskeutbildning Från teori till praktik Teori och praktik som skilda former av kunskap En klyfta mellan teori och praktik Teori och praktik som skilda världar Problembaserat lärande och casemetodik Akademisering och professionalisering Kampen om hur gapet ska lösas Gapet som brist på rätt kunskap Gapet som utbildningspolitiskt arv Sammanfattning Referenser

50   51   51   52   53   54   55   55   56   57   58   59   60   61   62   65

3. Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder Håkan S. Sandberg

Pedagogik och lärande Fyra pedagogiska perspektiv Lärande genom förmedling Lärande genom självstyre Lärande genom dialog Lärande – en helhetssyn Från förmedling till helhet Lärandets hindrande och underlättande förhållanden Från ytlig till djup kunskap Sammanfattning Referenser

69   72   73   78   81   84   89   90   92  97  97

Del II Möten 4. Är alla samtal av godo? Dialogen som idé och praktik i vård och omsorg   105 Birgitta Sandström Dialogens innebörder och spridningsmönster Dialog och samtal som styrningsform Att styra intimitet på distans Att styra med samtal Talet om samtalet i utbildningspolitiska texter och vårdpraktik Styrningsform med risker och möjligheter Sammanfattning Referenser

106   108   109   111   113   116   118   118

5. Sjuksköterska, patient och närstående Håkan S. Sandberg

123

Undervisa, informera, ge råd Det pedagogiska rummet Pedagogiska medarbetare Sjuksköterska och patient i den pedagogiska situationen Närstående Information, empowerment och folkhälsoarbete Lärande i personcentrerad vård Empati Teachback Sammanfattning Referenser

124   127   129   131   132   141   147   148   155   156   157

6. Sjuksköterskans hälsofrämjande arbete   161 Hrafnhildur Gunnarsdottir, Susanna Höglund Arveklev & Sofie Lundström Om hälsa och hälsofrämjande Sjuksköterskans funktion i det hälsofrämjande arbetet Den salutogena teorin som grund för hälsofrämjande arbete Teorier och modeller för hälsofrämjande arbete

163   168   173  175

Sjuksköterskans hälsofrämjande arbete i praktiken Sammanfattning Referenser

183   186   187

Del III Klinisk utbildning 7. Pedagogisk handledning Elisabeth Carlson

195

Handledningsmodeller Feedback och reflektion Att tänka på vid feedback Kritiska vänner och reflektionsgrupper Stöd och hinder i handledarfunktionen Lärande och kunskap Handledning som pedagogisk process Handledning i äldrevården Handledning av interprofessionella team Att ta ett steg tillbaka Sammanfattning Referenser

197   200   200   202   203   205   207   210   212   217   222   223

8. Erfarenheter av handledning Marianne Kisthinios

225

Handledning och kompetensbeskrivningen Handledning på agendan Sjuksköterskans och handledarens kompetensutveckling Utbildning i handledning Vårdverksamheterna och universiteten Uppstartssamtalet Utmaningar i handledning Tips för en lyckad handledning Faser i handledning Legala och etiska aspekter

226   226   227   228   229   229   232   235   235   236

Handledning av studenter i vidareutbildning Case Grupphandledning Metahandledning – handledning på handledning Sammanfattning Referenser

237   238   241   245   246   246

9. Peer learning Marie Stenberg

249

Vad är peer learning?   249 Peer learning och det livslånga lärandet   251 Peer learning i verksamhetsförlagd utbildning   252 Förmåga att samarbeta   254 Kritiskt förhållningssätt och reflektion   255 Kommunicera och artikulera kunskap, förståelse och färdigheter   255 Bedöma sig själv och andra   256 De strukturerade läraktiviteterna   257 Peer learning och handledarrollen   259 Planering   260 Nivåanpassning   260 Handledningsstrategier   261 Utvärdering   261 Bedömning   261 Peer learning – utmaningar och framtid   262 Sammanfattning   264 Referenser   265

Del IV Ledarskap, utveckling och lärande 10. Sjuksköterskan som chef och ledare – en utmaning Johan Berlin & Eric Carlström

269

Att vara chef och ta beslut I spänningsfältet mitt emellan

271  275

Förändring Att balansera mellan motstridiga värden Att implementera nya modeller Sammanfattning Referenser

277   279   280   282   283

11. Sjuksköterskan och utveckling av vården Håkan S. Sandberg & Anita Segring

285

Pedagogik och lärande för utveckling Evidens i utvecklingsarbetet Förbättringsarbete Kvalitetsregister Leda och tydliggöra förbättringsarbetet, IMTF E-hälsa Telefonrådgivning Lära teamarbete Kliniskt mikrosystem och framgångsrikt team Förutsättningar som underlättar lärande och framgång i teamet Vårdutveckling och pedagogiskt tänkande Sammanfattning Referenser

289   290   292   299   301   306   308   311   312   314   315   316   318

12. Lärande i arbete Håkan S. Sandberg

323

Ett pågående lärande – om tyst och högljudd kunskap Förutsättningarna för förbättring Sjuksköterskan som en förbättringsagent Att bli sjuksköterska – en lärande resa Vården som lärande arbetsplats Sammanfattning Referenser

324   326   327   329   332   336   338

Uppgifter Kapitel 1 Kapitel 2

341   341   342

Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Kapitel 8 Kapitel 9 Kapitel 10 Kapitel 11 Kapitel 12 Författarna Register

342   343   343   344   344   345   346   346   347   348   349   353

Redaktörens förord

Detta är den andra upplagan av en bok om pedagogik i sjuksköterskans arbete. Som lärobok kan den användas i sjuksköterskans hela grund utbildning och i vidareutbildning. Bokens syfte är att beskriva centrala pedagogiska frågor i sjuksköterskans yrkesfunktion. Bokens kapitel belyser lärande, kunskap och kompetens av betydelse för den professionella sjuksköterskan. Detta relateras till såväl omvårdnadssituationer som samarbetet i personalgruppen, med närstående och andra. Pedagogisk kompetens har stor betydelse i arbetet för patientens hälsa. Denna andra upplaga indelar boken i fyra delar som tydliggör de peda gogiska grunderna, sjuksköterskans professionella möten i vården, handledning i sjuksköterskans yrkesfunktion samt den organisation sjuksköterskan arbetar i med kraven att både vara omvårdnadsexpert och samtidigt vara ett stöd för och ibland leda förbättringsarbeten. Pedagogik har traditionellt sett bedrivit forskning och undervisning när det gäller framför allt ”skolan” och den påverkansprocess vi kallar ”undervisning”. ”Utbildning” har fått beskriva de sammanhang där undervisning sker under olika former. Det har funnits ”lärare” med särskilda pedagogiska ”metoder” och ”elever” eller ”studenter” som deltagit i utbildningen. Under 1900-talets senare del breddade forskare i pedagogik sitt intresse till att handla om annat än skolan. Vård och omsorg blev då en del av det pedagogiska forskningsfältet, vilket markerades med termen ”vårdpeda gogik”. Den här boken kommer inte att fördjupa sig i pedagogikens eller andra akademiska ämnens historia, utan lyfter fram pedagogiska frågor som är viktiga för dagens sjuksköterskestudenter och yrkesverksamma sjuksköterskor. I bokens kapitel förekommer det anknytningar till sjuksköterskans kärn-

Redaktörens förord

kompetenser. Med sjuksköterskans sex kärnkompetenser avses förmågorna att arbeta med personcentrerad vård, teamarbete, evidens, kvalitetsutveckling, patientsäkerhet samt digital vård. Sjuksköterskans uppgifter att bedöma, handleda, undervisa och informera behandlas i denna bok. De krav som i dag finns på sjuksköterskans kompetenser och de pedagogiska uppgifter hen har är genomgående utgångspunkter för boken. Kapitlen anknyter också i olika grad till makt, mångfald och könsmaktsordning. Varje kapitel är tänkt att ge perspektiv på studentens, patientens, när ståendes eller den kliniskt verksamma sjuksköterskans lärande och beskriva de förutsättningar som krävs för att detta lärande ska ske, hur lärandet sker och vad lärandet resulterar i. I slutet av boken finns det uppgifter med anknytningar till de specifika kapitlen samt till de frågor om makt, kärnkompetenser etc. som nämns ovan. Uppgifterna kan användas som inspiration för att också behandla andra frågor med anknytning till dessa kapitel. Varje kapitel kan läsas fristående men att läsa flera kapitel sammanhållet på ett genomtänkt sätt, till exempel i de fyra delar som anges, kan skapa en helhetsbild av vad lärande i en vårdkontext kan innebära. Bokens författare presenteras sist i boken. Ett stort tack till författarnas väl genomförda arbete! Arboga den 31 mars 2022 Håkan S. Sandberg

Sakgranskarens förord

I takt med att sjuksköterskans profession och kunskapsområde har utvecklats och synliggjorts har det också blivit klarare hur de pedagogiska perspektiven i sjuksköterskans arbete blivit allt viktigare. Kunskaper i pedagogik och didaktik är i dag helt nödvändiga för att patienter, anhöriga och närstående ska kunna få god omvårdnad men också för att studenter, handledare och yrkesverksamma sjuksköterskor ska kunna få den utbildning, handledning, kompetensutveckling och stöd som de behöver. I denna nya upplaga har tillägg med fokus på VFU-handledning gjorts så nu kan boken med fördel också användas vid handledarutbildningar med inriktning mot VFU-handledning. Äntligen har nu boken kommit som täcker alla de delar sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter behöver avseende de peda gogiska aspekterna i arbetet! Malmö den 10 november 2021 Marianne Kisthinios

3. Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder Håkan S. Sandberg

Since ”no man is an island”, the human person and human learning must always be understood in relationship to the wider society. It is in relationship – in the interaction of the inner person with the outer world – that experience occurs and it is in and through experiences that people learn. Peter Jarvis (2007)

Pedagogik som vetenskap fokuserar begrepp som lärande, kompetens, kunskap och utveckling (kapitel 1). I detta kapitel kommer olika perspektiv på och teorier om lärande att tas upp, framför allt frågan om individens lärande. Kapitlet fokuserar på vad som ger upphov till lärande, i vilket sammanhang lärandet uppkommer, hur lärandet går till och vad det leder till. Ordet ”perspektiv” används här omväxlande med ”synsätt” eller ”infallsvinkel”. ”Teori” beskriver slutsatser från olika typer av pedagogisk forskning. Teorier berör ett eller flera av de fyra perspektiv som nämns. I denna text är alltså perspektiven överordnade teorierna. Efter inledningen redovisas de fyra perspektiven: 1. lärande genom förmedling 2. lärande genom självstyre 3. lärande genom dialog 4. lärande – en helhetssyn. De teoretiska frågor som beskrivs och diskuteras i samband med dessa fyra perspektiv är sociokulturella teorier, humanistisk teoribildning, kognitiva teorier med konstruktivism, social inlärningsteori, symbolisk inter-

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

aktionism, experiental theory, transformativt lärande och problembaserat lärande. I texten som följer tangeras också andra teoretiska beskrivningar. Allt detta är samtidigt ett urval med ambitionen att rikta in pedagogiska perspektiv och teorier mot sjuksköterskans arbete. Detta kapitel tar också upp frågan om djup eller ytlig kunskap samt vilka förhållanden som förhindrar eller underlättar både patientens och den närståendes lärande i vården. En teori utvecklas på basis av fakta. Dessa fakta ordnas sedan på ett sätt som stämmer överens med de iakttagelser som gjorts; det bildas alltså ett mönster. Ur teorin ska det vara möjligt att dra slutsatser som handlar om andra förhållanden än de som teorin grundas på. Olsson & Sörensen (2001) beskriver detta som en process där forskning inom ett område ger vissa fakta som generaliseras till begrepp, antaganden och slutligen teorier, en så kallad induktiv process. Forskaren som använder teorin gör vissa antaganden om den verklighet som ska undersökas genom att använda de teoretiska begreppen på det nya undersökningsområdet, vilket är en så kallad deduktiv process. Dahlberg, Drew & Nyström (2001) menar att en teori skapas när flera studier har gjorts inom samma område. När teorin skapas är det således genom generalisering av resultat från flera studier. När generella fakta är ordnade på ett logiskt sätt i enlighet med den verklighet som beskrivs, finns det en teoretisk beskrivning. Teorins påståenden är kunskaper som bygger på bekräftade antaganden inom det område teorin belyser. Teorin har en ambition att förstå och/eller förklara hur olika förhållanden hänger samman inom det specifika området. Den gör det möjligt att uttrycka antaganden (hypoteser) om detta område, och dessa antaganden kan vara såväl teoretiska som praktiska. Enkelhet, nytta, logik och konsistens (det vill säga motsägelsefrihet/hållbarhet) är kriterier på en god teori. Med anknytning till kapitel 2, kan vi också konstatera att dessa kriterier på en god teori har tydliga inslag av positivism. Detta kapitel redovisar alltså fyra pedagogiska perspektiv med relevans för bland annat vårdutbildning och arbete i vården. Under vart och ett av dessa fyra avsnitt, med fokus på hur lärprocesser i en övergripande mening sker, behandlas olika teoretiska frågor. Varje perspektiv berör teorier som betonar olika svar på lärandets drivkrafter och hur dessa bidrar till lärandet. Det finns kopplingar mellan detta urval av teoretiska traditioner på olika sätt.

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

Exempelvis finns tydliga beröringspunkter mellan tankemässiga/kognitiva strukturer och humanistiska antaganden.

Pedagogik och lärande Hur går lärande till? För att svara på en sådan fråga är det nödvändigt att också diskutera frågan: Vad skapar lärandet? En ytterligare fråga hänger ihop med dessa, nämligen: Vad är det vi lär oss? Traditionellt sett är svaret på den frågan att vi lär oss olika kunskaper baserade på den information vi tar del av. Kunskap bygger på information som har värderats, tolkats och satts in i ett sammanhang (Gärdenfors 2010). Det är ett bra svar om vi avgränsar oss till vad som händer med våra tankar. Om vi dessutom inkluderar känslor och beteenden, blir det mer komplicerat. Den allra mest typiska pedagogiska situationen är en skolsituation där information presenteras för en aktiv elev som i samspel med lärare, läromedel och skolkamrater bildar nya tankemässiga strukturer, kunskaper, hos sig själv. Känslor och beteenden räknas inte riktigt i den typiska utbildningssituationen. I dag är dock merparten av alla som arbetar med utbildning överens om att den känslomässiga situationen, inte minst studiemotivationen, är en mycket viktig förutsättning i utbildningen. På motsvarande sätt är förmågan att använda kunskapen, det vill säga visa kompetens, något som tillmäts stort värde och tas hänsyn till i utbildningen. Tanke – känsla – handling är alltså en värdemätare på utbildningens förmåga att på ett meningsfullt sätt påverka och utveckla. När den kunskap informationen gett upphov till ger det djup som krävs för meningsfullt handlande så har vi satt in kunskapen i ett sammanhang. Detta fordrar tankar, känslor och bekräftande handlingar som baseras på kunskap. Som framgår av kapitel 1, är det vanligt att pedagogik definieras som medvetna och organiserade påverkansprocesser i utbildning och arbetsliv, resultatet av dessa processer och förutsättningarna för denna påverkan. Pedagogiken kan också vara ”dold” eller ”omedveten” och handlar då om hur vi påverkas av andra förhållanden i livet än de som utgörs av medveten och organiserad påverkan genom utbildning eller information. När vi talar om pedagogik är det i allmänhet inom den ram som utbildning och uttrycklig information ger. Samtidigt beror både hindrande och underlättande för hållanden i utbildning och vid information på en mängd olika förhållanden

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

som är mer eller mindre medvetna (se ”Lärandets hindrande och under lättande förhållanden” nedan). Eftersom den här boken inte är en vårdvetenskaplig framställning utan har den pedagogiska vetenskapen med inriktning mot vården i fokus, kommer omvårdnadsteorier inte att tas upp. Här ska dock frågan om omvårdnadsteorier i relation till detta kapitel kort kommenteras. Det har sedan slutet av 1900-talet funnits en diskussion om omvårdnad som vetenskap och ämne. Det har inte minst handlat om detta ämnes ställning som ett praktiskt och/ eller teoretiskt ämne (kapitel 2). I avsnittet om utbildning av sjuksköterskor (kapitel 1), kan vi se att sjuksköterskans utbildning tidigare inte var akademisk, utan framför allt handlat om sjuksköterskans ”görande”. Ett akademiskt huvudämne har sedan vuxit fram från en position underordnad det medicinska ämnet. Det har utvecklats till ett ämne med teoretiska ambitioner, tydligt genom bland annat omvårdnadsteorier. Det är också i linje med sjuksköterskeutbildningens krav på examensarbete med tydliga kopplingar till omvårdnadsteorier (Willman & Andersson 2021). Det kunskapsområde som omvårdnadsteorier avser att skildra har vuxit fram på en ”genuint flervetenskaplig grund” (Edberg m.fl. 2021, s. 28). Det finns teorier på olika abstraktionsnivåer där teoretiska framställningar under 1900-talet kunde utgå från vissa givna begrepp som till exempel människa, hälsa, värld och vård (Eriksson & Lindström 2000), samtidigt som dessa och liknande teorikonstruktioner har beskyllts för att vara alltför abstrakta och svåra att tillämpa i det praktiska omvårdnadsarbetet. De teoretiska begreppen inom omvårdnadsteorier har ofta starka humanistiska och filosofiska inslag av relevans för sjuksköterskans arbete. Behovet av att vara mera teoretiskt avgränsad har uppmärksammats. Genom att tala om kärnkompetenser (kapitel 1 och 12) blir sammanhanget mindre abstrakt vilket både kan skapa en funktionell avgränsning för arbete inom vården och bidra till något som berör alla professioner i vården (jämför Edberg 2021). Att lära sig innebär i övergripande mening att förändras som person. Förändringar kan både vara något som värderas positivt men ibland också ses som negativt. Det handlar om vad som lärs och vilken betydelse detta kommer att ha i mitt liv. Lär jag mig som person att jag inte är värdefull i min livsmiljö, är det naturligtvis inte en positiv upplevelse. Detta kan få starkt negativa följder för bland annat min hälsa. Ett lärande som i stället innebär att tydliga positiva värden kopplas till min person i arbetet, bland

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

kamrater och i familjen, har positiva följder på olika sätt. Just dessa exempel på lärande med positiva respektive negativa konsekvenser sker i interaktion med andra människor i olika miljöer. Detta relaterar till ”lärande som dialog”. Det finns oftast andra influenser som bidrar till detta lärande, förutom samspelet med den aktuella omgivningen. Exempel på sådana influenser är egna förväntningar, samarbetsförmåga och problemlösningsförmåga samt kulturella förutsättningar. Denna övergripande beskrivning av vad lärande innebär för personen i sin helhet sker i både formella och informella pedagogiska sammanhang, och det är ett trovärdigt antagande att vi lär oss mycket om världen, andra människor och oss själva informellt, det vill säga utanför ”utbildningssituationer”. I formella sammanhang, det vill säga under skoltiden, i handledning eller annat tydligt instruerande sammanhang, tar lärandet framför allt sikte på att utveckla vår kompetens. Sammantaget kan lärande likställas med Ellströms (1996, s. 147) definition: Med lärande avses … relativt varaktiga förändringar av en individs kompetens som ett resultat av individens samspel med sin omgivning.

Att lärande eller inlärning (learning) sker överallt kontrasterar alltså mot uppfattningen att lärandet enbart sker när något lärs ut i formell mening (teaching) som exempelvis i skolan, på universitetet, i en bestämd handledningssituation etc. Jarvis skriver (2007, s. 2): Human learning – the combination of processes whereby the human person (knowledge, skills, attitudes, emotions, values, beliefs and the senses) enters a social situation and constructs an experience which is then transformed through cognitive, emotional and practical processes, and integrated into the person’s biography – is the driving force behind emerging humanity, and this is lifelong.

Lärande sker också kollektivt i större sammanhang där det är tydligt att alla i gruppen, arbetet, idrottsklubben, skolklassen, grannskapet, företaget eller myndigheten, har tagit till sig vissa kunskaper, attityder och värderingar. Detta berörs mer i kapitel 12 och i kapitel 11 tas det lärande teamet upp. Det lärande som individen är med om beskrivs ofta som utveckling och

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

uttrycker oftast någon form av tillväxt i personlig positiv mening. Utveckling som begrepp har alltså en positiv innebörd. Termen ”utveckling” kan dock användas för att beskriva negativa förlopp, till exempel ”Hen har utvecklat en fobi.” Begreppet utveckling kan alltså användas för olika typer av för ändring. Här kommer det att användas i den positiva meningen. Lärandet hos en individ kan också ha olika räckvidd. När jag lär mig något, sker det med olika omfattning och djup (se avsnittet ”Från ytlig till djup kunskap” längre fram i detta kapitel). Ett enkelt sätt att se på ett omfattande lärande är att säga att jag lärt mig något med såväl tanke som känsla och att mitt beteende också visar vad jag lärt mig.

Fyra pedagogiska perspektiv De fyra pedagogiska perspektiv som presenteras här är generella beskrivningar av formellt lärande. Perspektiven handlar om grunddragen i samspelet mellan den som undervisar eller informerar och den part som tar del av undervisningen och informationen. I denna text kallas den första parten oftast för ”sjuksköterskan” och den andra parten i de flesta fall för ”patienten”. Förutom de som samspelar i de pedagogiska situationerna, berörs också grundläggande kännetecken på de olika perspektiven. I samband med detta blir de teoretiska influenserna tydliga i de fyra pedagogiska perspektiven. Det ges också exempel på historiska kopplingar liksom anknytningar till sjuksköterskans vårdarbete.

Rosanna är i sjuttioårsåldern och har kommit till en psykiatrisk vård avdelning efter en kontakt med akutmottagningen. Hon talar om att ”Allt är så svårt” och ”Jag vet inte vem jag ska prata med.” Hon är nedgången efter att ha druckit stora mängder alkohol och ätit dåligt i flera veckor. Hon lever ensam sedan hennes man avled tio år tidigare. På vårdavdelningen får hon en säng och sjuksköterskan har ett långt ankomstsamtal med henne. Efter detta samtal gör vårdteamet bedömningen att Rosanna kan behöva stanna några dagar på avdelningen för att inte dricka alkohol, äta mer och bättre samt vila och planera för en annan livsföring. Kontakter ska också tas med kommunen, som har huvudansvaret för hälso- och sjukvården efter den psykiatriska kliniken. Rosanna visar på olika sätt att hon har mycket att tala om och reda ut, men vårdpersonalen

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

har inte tid att lyssna på henne. I stället får Rosanna under sina två dagar information om hur hon ska ta sina mediciner, äta, sova och promenera, för att må bättre. Innan hon skickas hem i en taxi, får hon också besked om att en biståndshandläggare från kommunen kommer att ta kontakt med henne ”inom några dagar”. Tidigare patienten Rosanna berättar för författaren

Lärande genom förmedling Exemplet med Rosanna ger en typisk bild av vad det innebär att informera eller undervisa genom att förmedla. Den mest typiska förmedlingssitua tionen kännetecknas av: ● Envägskommunikation. Det är pedagogen som yttrar sig. ● Pedagogen/sjuksköterskan har ont om tid. Envägskommunikationen kan inte omvandlas till en dialog eftersom sjuksköterskan går iväg till andra uppgifter innan en dialog blir möjlig. ● Den pedagogiska situationen är kort. ● Betydelsen av informationen och undervisningen följs inte upp. ● Situationen anpassas inte efter patientens förutsättningar. ● I situationen förekommer inte olika typer av informations- eller undervisningsmaterial som till exempel skriftliga råd, webbplatser eller dylikt. ● Patienten är ensam i situationen, utan någon vän eller anhörig. ● Det tas för givet att informationen går fram till patienten och att patienten lär sig av detta så att hens beteende förändras. ● Den som informerar eller undervisar har övertag i makt och beter sig inte som om denna asymmetri mellan pedagog/sjuksköterska och patient är något att ta hänsyn till (Thornquist 2001). ● Det pedagogiska arbetet innebär att fylla på kunskap från någon som har det till någon som inte har det. Kan föreläsningar vara bra? Utifrån exemplet ovan och det som karakteriserar typiska förmedlingssituationer, kan en slutsats vara att före läsningar inte är bra. Samtidigt finns det situationer i vården med behov

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

av enkla, snabba och tydliga instruktioner. Det kan vara undervisning med ett innehåll som sjuksköterskan uppfattar som ”självklart”, och det kan vara en situation med så stark tidspress att det inte finns möjligheter till dialog. Att vara tydlig med att sjuksköterskan har relevant kunskap, och att vara lika tydlig med vilka de positiva följderna blir om råden till patienten följs, är att förmedla rätt kunskap. Att också, i behavioristisk anda, belöna patientens följsamhet och framsteg när patienten gör rätt är ibland befogat i sjuksköterskans pedagogik. Det kan ibland kännas skönt att få veta hur det är av någon trovärdig källa. Det sparar på det egna kunskapssökandet – samtidigt som det egna inflytandet över lärandet sätts på undantag. Om vi tillämpar ett behavioristiskt synsätt i vården när det gäller att få patienterna att göra det vi vill, så utgör grunden för detta att vi skapar en miljö som leder patienten åt det håll vi tycker är ”rätt”. I den tidiga behavioristiska forskningen förekommer både djur och människor. En behavioristisk forskare är mest känd för att ha använt råttor i sina experiment och på basis av dessa studier dragit teoretiska slutsatser om hur en viss miljö med vissa stimuli ger vissa responser (beteenden) hos djuret, något som också haft inflytande över beteendeteknologiska utbildningsmodeller (Skinner 1973). Belöningar och bestraffningar är två begrepp som varit i fokus för beha vioristiska synsätt. Teoretiskt sett betyder det att vem som helst kan lära sig vad som helst bara konsekvenserna är de rätta. Den ryske forskaren Pavlov har med sin studie av reflexmässigt beteende hos hundar under tidigt 1900tal påverkat tänkandet kring uppfostran och utbildning. Behaviorismen har senare utvecklats från kunskap om reflexmässiga beteenden och enkel styrning av beteenden genom belöningar och bestraffningar till att bli mer observant på rollmodellers betydelse för inlärning och den lärandes egna tankemässiga processer (Bandura 1986). Arbetsmodeller för viktnedgång är i vissa fall präglade av behavioristiska synsätt. Förmedling av fakta om kost, kostvanors betydelse och att väga sig tillsammans med andra samt poängsättning på olika maträtter är exempel på detta synsätt. När du som sjuksköterska arbetar som ”förmedlingspedagog”, är det alltså viktigt med en medvetenhet om betydelsen av din auktoritet och vad patienten upplever som belöningar. Hur du informerar och undervisar har också stor betydelse. Är du tydlig? Finns det skriftligt material? Är andra personer med som patientens stöd? Hur kan patienten veta när hen följer

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

dina föreskrifter? Är vinsterna av att följa råden tydliga, konkreta och nåbara på kort eller lång sikt? Den sjuksköterska som arbetar förmedlingspedagogiskt är framför allt intresserad av synbara och mätbara förändringar hos patienterna som visar hur patienten följer de råd hen har fått, till exempel tar sina mediciner enligt ordinationen, tränar regelbundet etc. Det sjuksköterskan ofta får nöja sig med i samband med information och undervisning är en bekräftelse på om patienten förstått och följer råden genom att patienten nickar eller säger sig ha förstått. En uppföljning som handlar om vad som händer patienten efter sjukdomstiden är visserligen relevant, men ligger oftast utanför sjuksköterskans arbete. Det är samtidigt något att reflektera över med stöd av forskning och innebär lärande av betydelse för arbetet. Lärande genom förmedling förknippas ofta med en ålderdomlig pedagogik, auktoritära förhållanden, okänslighet för den lärandes situation och behov samt förekomsten av absoluta ”sanningar”. Samtidigt uttrycker förmedling inte bara en överföring av kunskap i sig, utan i denna typ av pedagogik finns också ett intresse för vad som förmedlas. I en sociokulturell tradition fokuseras på hur det kommunikativa och kulturella sammanhanget förmedlas (Säljö 2010). Den sociokulturella uppfattningen är att vår egen aktivitet (se följande avsnitt, ”Lärande som självstyre”) och vårt samspel med andra (se avsnittet därefter, ”Lärande genom dialog”) tar sin utgångspunkt i de kollektiva och gemensamma aktiviteter och förhållanden som utgör vår kultur. Kommunikationen är länken mellan omvärlden och människans tänkande. Vi växer alltså in i och är aktiva i ett socialt och kulturellt sammanhang med ett avgörande inflytande över vårt lärande. Vi kan säga att makten över vårt lärande ligger i kulturen. I kulturen och samhället finns det också skillnader mellan de möjligheter vi har att påverka det vi lär oss, både formellt som i skolan och annan utbildning, och informellt i sammanhang som till exempel via massmedia, på arbetsplatser, i familjen och på fritiden. Eraut (2004) pekar på att alla miljöer där lärandet sker är formade av sociala och kulturella förhållanden. Det är alltså inte enkelt att flytta kunskap från ett sammanhang till ett annat. Det som lärs i samband med teoretisk undervisning i ett klassrum blir inte utan vidare användbart i praktiska sammanhang. Lärandet är beroende av olika kontexter (Billett 1996). Individens tidigare ”inlärningshistoria”, både den formella i skolan och

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

den informella i samspel med familjemedlemmar, vänner etc. lägger en grund för hur vi senare i livet skapar mening genom nya erfarenheter och hur vi fortsätter lära oss (Mezirow 1991). Det tidiga lärandet har betydelse för lärande senare i livet och är också en grund för att tolka nya erfarenheter, alltså en kombination av tidig förmedling och senare självstyrt lärande. Vygotsky (1978) menar att individen lär sig att agera på ett sätt som stämmer med omgivningens förväntningar och möjligheter genom att vara medveten om den sociala omvärlden. Inom hälso- och sjukvård utgörs ett sådant förhållande av olika dominansförhållanden (Sebrant 2000). Den medicinska hierarkin påverkar de anställdas tänkande, bland annat gällande lärande och kunskap samt professionella handlingar (Pennbrant 2009). Hälso- och sjukvården bygger på flera hundra år gamla traditioner (Gustafsson 1987). Hälso- och sjukvården som organisation, tradition och fysisk plats tolkas av de professionella och utövar en tydlig påverkan på individernas kunskap och på det sociala samspelet inom vården. Ett sociokulturellt perspektiv intresserar sig också för vilken information, kunskap, förståelse och kompetens som har betydelse för olika verksamhetssystem. Med ett verksamhetssystem avses till exempel skola, hälso- och sjukvård, rättsväsendet och företag som har utvecklats under lång tid. Verksamhetssystemen har olika uppgifter och arbetar efter olika grundläggande principer. Det kan vara att lära människor vissa kunskaper, att bidra till att människor blir friska eller att producera varor. Inom verksamhets systemen utför människor olika handlingar. Inom hälso- och sjukvård bidrar handlingar till återställandet av människors hälsa, medan handlingar i en affärsverksamhet bidrar till ekonomisk vinst. Den fria etableringsrätten, som infördes under 1990-talet, har inneburit att olika välfärdstjänster förändrats eller fått stark konkurrens av nya handlingar. Verksamhetssystemen reproduceras kontinuerligt genom det lärande som sker av personer som tas in som nya medarbetare (Engeström 1993). Som nya sjuksköterskor och under hela vår yrkestid, lär vi oss av andra. Vi imiterar våra förebilder när det gäller hur samtal och omvårdnadsåtgärder kan och ska gå till. Handledning i detta är självklar. Gärdenfors (2010) ser imitation som det vanligaste sättet att lära sig något nytt (s. 111f.): Eftersom imitation är så grundläggande kan den enklaste formen av kunskapsöverföring beskrivas som demonstration och imitation: läraren

3 • Pedagogiska perspektiv och teoretiska grunder

visar en handling, eleven försöker göra likadant. … Lärande genom imitation sker genom träning som ger upphov till en vana.

Det finns ofta ett lärande som innebär att du samtalar med, arbetar vid sidan av och ser på när en mer erfaren person arbetar. Detta mästar– lärlingsförhållande (Bisholt 2009) beskrivs av Gärdenfors (2010, s. 103): Under många tusen år innan böcker fanns var det mästar – lärlingssystemet som var det dominerande sättet att förmedla kunskap. Man lärde sig yrket genom att göra som mäster gjorde – lärandet baserade sig på imitation. Lärlingen fick börja med att utföra enkla rutinuppgifter … När väl lärlingen behärskade de grundläggande verksamheterna fick han eller hon förtroendet att ta itu med svårare problem och, till slut, självständigt lösa nya uppgifter. Det fanns ingen skillnad mellan undervisning och arbetsliv.

Pilhammar Andersson (1991) ser utvecklingen till sjuksköterska i ljuset av interaktion med betydelsefulla andra. Den kommunikation sjuk sköterskestudenten har med handledare, patienter, lärare, läkare och andra under sin utbildningstid bidrar till kunskaper och färdigheter som är en sjuksköterskeidentitet. Handledaren och andra sjuksköterskor har en mycket stor betydelse som modell för hur yrket ska utövas, det vill säga vad sjuksköterskan ska göra, medan andra betydelsefulla i första hand förmedlar för yrket relevant kunskap, det vill säga vad sjuksköterskan ska veta. En annan undervisningsform som också ryms under det förmedlande perspektivet, är ”prästutbildningsmodellen” (Gärdenfors 2010, s. 104f.): En lärare står vid en kateder och läser högt ur en bok – det kan vara Bibeln, Koranen eller Platons eller Aristoteles skrifter. … Hela tiden var texterna i fokus. Läsning och skrivning blev kunskapsinhämtandets grundläggande verktyg. Detta gynnade en särskild sorts begåvning – läshuvuden.

Gärdenfors noterar att denna undervisningsmodell har varit dominerande i skolan. Den kännetecknas av att lärandet skiljs från det sammanhang där kunskapen ska användas, vilket kan innebära att den upplevs som meningslös av den lärande. Detta är ett av flera exempel på hur makt över utlärandet (teaching) genom en speciell didaktik, undervisningsmodell, tydligt påverkar sjuksköterskans lärande (learning).

Pedagogik för sjuksköterskor

Pedagogiska perspektiv och handledning i VFU Detta är den andra omarbetade upplagan av Pedagogik för sjuksköterskor. Nytt i denna upplaga är att den kliniska hand ledningen har fått sitt viktiga utrymme och att sjuksköterskans hälsofrämjande arbete synliggörs. Kunskaper i pedagogik och didaktik är i dag helt nödvändiga för att patienter och närstående ska mötas av god omvårdnad. Men pedagogiken är också central för studenters, handledares och yrkesverksamma sjuksköterskors utbildning och kompetens utveckling. Boken täcker de delar som studenter, handledare och yrkesverksamma behöver avseende pedagogik. Sjuksköterskans yrkesutövande omfattar förmågan att bidra till patientens och närståendes lärande. Lärandet bygger på sjuksköterskans undervisning och information och på det stöd sjuksköterskan och vårdteamet ger patienten och närstående. Boken är i första hand avsedd för sjuksköterskans grund utbildning, men kan även användas i utbildning av specialist sjuksköterskor samt för yrkesverksamma och handledare. Andra upplagan

Art.nr 37861

studentlitteratur.se