9789144140001 by Smakprov Media AB

ETISKA ASPEKTER PÅ ORGANTRANSPLANTATION JAN ARLEBRINK

KOPI E R I NG SFÖR BU D Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 43153 ISBN 978-91-44-14000-1 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund

Printed by Eurographic Group, 2022

Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: shutterstock.com

Innehåll

Förord 9 Inledning 13 1

Hur döden definieras

Dödsbegreppet och dess konsekvenser för organdonation 19 2

Existentiellt perspektiv

Människans grundläggande livsvillkor 37 3

Etiskt perspektiv

Hippokrates 69 Utilitarism 71 Etisk egoism 74 Deontologiska teorier 76 Subjektorienterade teorier 78 Kontextorienterade teorier 81 Principiella teorier 82 4

Hur får man tillgång till organ?

Genom donation från avliden givare 95 Genom donation från levande givare 96 Avlidna donatorer 108 Multiorgandonation 111 Organbevarande behandling 119 Sökande efter mening 123

Religiösa och kulturella perspektiv

129

Islam 130 Judendomen 136 Hinduismen 138 Buddhismen 139 Katolskt perspektiv 141 Afroamerikansk kristenhet 144 Konklusion 145 6

Vävnadsdonation

147

Etiskt perspektiv 151 Existentiellt perspektiv 153 7

Stamcellstransplantation

Xenotransplantation

Organhandel

157

161

171

Reglerad laglig försäljning 181 10

Att ge svåra besked och att ta upp frågan om donation 185

Reaktioner hos anhöriga 186 Försvarsmekanismer i den akuta krisen 188 Personalens situation 192 Empati 196 11

Upplevelser av att vänta på och att genomgå en transplantation 201 Referenser 213 Register 219

1. Hur döden definieras

Dödsbegreppet och dess konsekvenser för organdonation I Sverige hade vi av hävd cirkulationsrelaterade dödskriterier, vilket innebar att individen var medicinskt och juridiskt död när hjärtat hade stannat. Utifrån detta kriterium var det inte möjligt att utföra transplantationer av exempelvis hjärta och lungor. Var och en kunde dessutom oftast avgöra skillnaden mellan en levande och en död person. Emellertid förändrades förutsättningarna när den sydafrikanske hjärtkirurgen Christiaan Barnard den 3 december 1967 transplanterade ett hjärta från en patient vars hjärna var totalt och oåterkalleligt utslagen. Denna patient uppfattades då som död. Den transplanterade patienten avled dock efter 18 dagar. Ändå hade Barnard visat att det var möjligt att transplantera ett hjärta. Han utförde en ny hjärttransplantation den 2 januari 1968 och denna patient levde i 19 månader. Den av Barnards patienter som levde längst avled 24 år efter transplantationen. Den första svenska hjärttransplantationen utfördes på midsommar afton 1984 på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. På den tiden var det inte möjligt med en svensk donator, varför donatorshjärtat hämtades från ett land i Europa som hade hjärnrelaterade dödskriterier. Under

20 | K apitel 1

perioden 1981–1986 skickades även ett antal svenska patienter för hjärttransplantation till Harefieldsjukhuset i London. Emellertid upp fattades det inte som rimligt att svenska patienter blev transplanterade i London eller att vi fick utländska donatorshjärtan från Europa utan att Sverige gav något i gengäld. För svensk del utreddes frågan som resulterade i betänkandet Dödsbegreppet (SOU 1984:79). Det är dock inte korrekt att i denna kontext tala om ”dödsbegreppet”. Begreppet död har inget med medicin eller juridik att göra, utan det är en filosofisk fråga, närmare bestämt en fråga om vad det innebär för människan att vara död. Ur detta perspektiv kan man säga att en människa är död när hon inte längre finns med i den levande mänskliga gemenskapen. Det blir sedan medicinens uppgift att formulera vilka kriterier som ska gälla för människans död. Med utgångspunkt i de medicinska kriterierna kan man sedan formulera en lagtext för när människan i juridisk mening är död. Utredningen om dödsbegreppet låg sedan till grund för den lag som kallas: lag om kriterier för bestämmande av män niskans död (SFS 1987:269). Riksdagen beslutade om lagen 1987 och den trädde i kraft den 1 januari 1988. Lagen har därefter reviderats vid två tillfällen, 1995 och 2005. 1 § i denna lag lyder: ”Vid tillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som tillskriver en människas död rättslig betydelse skall gälla att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.” I och med att denna lag antogs var det alltså möjligt att utföra organtransplantationer på ett sätt som inte var möjligt tidigare. I Sverige dör cirka 90 000 personer varje år och antalet personer som drabbas av total hjärninfarkt är en ytterst liten del av dessa. Man räknar med att det är cirka 250 per år och av dessa kan cirka 200 vara aktuella för organdonation. När total hjärninfarkt ska konstateras måste den diagnostiska utredningen utgå från vissa grundförutsättningar som ska vara följande:

ŕ Tillståndet som förorsakade det ökade trycket i hjärnan måste vara känt. ŕ Förgiftning måste vara utesluten. ŕ Nedkylning måste vara utesluten (kroppstemperaturen måste vara högre än 32–33 grader). I Sverige gäller följande för fastställande av en människas död, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död (SOSFS 2005:10):

4. kap. Direkta kriterier: 1 § Vid misstanke om total hjärninfarkt, oavsett orsak, ska, under pågående respiratorbehandling, dödsfallet fastställas med hjälp av direkta kriterier. Kriterierna är kännetecken som visar total hjärn infarkt. Fastställandet av ett dödsfall med hjälp av direkta kriterier ska göras genom minst två kliniska neurologiska undersökningar. 2 § Vid en klinisk neurologisk undersökning skall samtliga dessa direkta kriterier vara uppfyllda: 1. medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område (spinala reflexer kan finnas), 2. avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg, 3. ljusstela, oftast vida, pupiller, 4. bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (s.k. doll’s-eye movements), 5. ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus, och 6. ingen spontanandning. När punkterna 1–6 är uppfyllda skall ett apnétest göras vid varje klinisk neurologisk undersökning för att verifiera upphävd spontan andning. Om samtliga direkta kriterier är uppfyllda vid den första

H u r d öde n de f i n i e r a s |

undersökningen, skall den upprepas efter tidigast två timmar. För att kunna fastställa ett dödsfall skall samtliga kriterier vara upp fyllda vid båda undersökningarna. Undersökningarna får göras av samma läkare. 3 § En läkare som skall fastställa ett dödsfall med hjälp av direkta kriterier skall vara 1. specialistkompetent, och 2. väl förtrogen med klinisk neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder.

bekräftas med en konventionell angiografiundersökning med kate terisering av hjärnans blodkärl för att döden skall kunna fastställas, om 1. patientens hjärnfunktioner är metaboliskt eller farmakologiskt påverkade, 2. patienten har en lägre kroppstemperatur än 33 grader Celsius, eller 3. patienten har en misstänkt total hjärninfarkt av oklar orsak 5 § En läkare som skall genomföra undersökningen skall vara 1. specialistkompetent, och 2. väl förtrogen med radiologisk diagnostik.

Sannolikt har få företeelser väckt så mycket uppmärksamhet och förorsakat så mycket diskussion i Sverige som frågan om när människan ska uppfattas som medicinskt och juridiskt död. Under säkert 20 års tid diskuterades denna fråga, i många fall mycket upprört och känsloladdat. Jag var själv på en debatt, hösten 1972, som skulle hållas i Lilla salen i Akademiska föreningen i Lund. Emellertid blev denna sal fylld ganska fort, varför man fick flytta över till Stora salen. Denna blev också snart full. Intresset för frågan var alltså mycket stort. Deltagare var David Ingvar, då docent i klinisk neurofysiologi, Gustaf Wingren, professor i

22 | K apitel 1

4 § De genomförda kliniska neurologiska undersökningarna skall

teologisk etik samt en professor från juridiska fakulteten. Både Ingvar och Wingren var starka förespråkare för en förändring medan juristen menade att det skulle vara mycket problematiskt att ändra lagen. Många var engagerade, för eller emot en ändring, framför allt läkare och professorer i olika medicinska specialiteter. Två tongivande som var emot en ändring var Lars Leksell, professor i neurokirurgi, och Torsten Gordh, professor i anestesiologi, båda vid Karolinska Institutet. Leksell menade till exempel att hjärndödsdebatten var onödig och att samtycke till donation borde införas i transplantationslagen. Gordh menade att ett slående hjärta alltid är tecken på liv. Som exempel på hur kontroversiell frågan var slutade till exempel en gynekolog att arbeta på sjukhus för att i stället arbeta privat när lagen trädde i kraft. Skälet till detta var att han inte skulle behöva dödförklara någon i enlighet med de nya kriterierna. (Detta sker ju dock på intensivvårdsavdelningar av intensivvårdsläkare eller av neuro kirurger på neurokirurgiska kliniker, varför en gynekolog knappast skulle beröras av det.) Enligt utredningen Dödsbegreppet (SOU 1984:79) har det utomlands tidvis förekommit en debatt om dödskriterierna. Emellertid tycks denna debatt inte ha varit lika intensiv som i Sverige, och den har, enligt utredningen, rört sig på ett annat plan. Inte i något annat land tycks det ha förekommit någon egentlig motsvarighet till den debatt som ägde rum i svenska massmedia. Utomlands har debatten främst förts i medicinsk, juridisk och filosofisk fackpress, och i huvudsak har den bestått i en redovisning av argument för hjärnrelaterade döds kriterier. Det tycks inte ha förekommit särskilt många inlägg med kritik mot dessa kriterier. Döden är per definition irreversibel, varför ett uttryck som kliniskt död, som man ibland ser i olika sammanhang, rimligen är logiskt fel. Man kan inte dö och därefter bli levande igen. ”Kliniskt död” är en meningslös term och används ibland som synonym till hjärtstillestånd. Inte vid något tillfälle under ett hjärtstillestånd, där man får igång hjärtat igen, är dock patienten död.

H u r d öde n de f i n i e r a s |

Det är många praktiska konsekvenser förenade med detta språkliga uttryck. När en person är dör händer mycket på många olika plan, psykologiska och sociala. Livförsäkring, till exempel, betalas ut till förmånstagarna. Änkan eller änklingen är fri att gifta om sig och förberedelser för begravning påbörjas. Det vore katastrofalt om man började med detta genom att påstå att personen är död om man kan få igång hjärtat igen.

Enligt utredningen (SOU 1984:79) började hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas redan på 1960-talet i olika delstater i USA. Det fanns från början ingen rättslig grund för detta, utan frågan sågs som en ren medicinsk angelägenhet. Sedan 1950-talet har det i USA gjorts många försök att fastställa kliniskt användbara kriterier för att fastställa totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner. De kanske mest kända är Harvardkriterierna från år 1968. Dessa utarbetades av en av Harvard Medical School särskilt tillsatt kommitté, som i sin rapport A definition of Irreversible Coma angav att ” irreversibel koma” är liktydigt med människans död och därmed ett nytt kriterium på dödens inträde. Tillståndet kunde, enligt kommittén, beskrivas på följande sätt: 1 Oemottaglighet och oförmåga till gensvar. 2 Frånvaro av framkallade och spontana rörelser samt frånvaro av spontan andning. 3 Frånvaro av reflexer. 4 Som ett komplement till dessa kriterier rekommenderade kommittén EEG-undersökning för att se om det fanns någon elektrisk aktivitet i hjärnbarken. Alla undersökningar måste upprepas efter 24 timmar. Inga tecken på förgiftning eller hypotermi fick förekomma och när dessa förutsätt-

2 4 | K apitel 1

USA och Storbritannien

ningar var uppfyllda menade man att döden hade inträtt. Kommittén rekommenderade också att formell dödförklaring gjordes innan man avbröt respirator- och annan cirkulationsstödjande behandling. Dessa kriterier gav upphov till en omfattande diskussion, och deras tillförlitlighet fastslogs senare genom en rad undersökningar på olika sjukhus i USA (Veatch & Ross 2015:41f.). År 1981 fastställde the President’s Commission: The Uniform Determination of Death Act: An individual who has sustained either (1) irreversible cessation of

circulatory and respiratory functions; or (2) irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem, is dead. A determination of death must be made in accordance with accepted medical standards.

Det tycks dock inte finnas någon konsensus om vilka dessa ”accepted medical standards” är, utan de har debatterats under ett antal år (Veatch & Ross 2015:55). Olika institutioner i USA har också föreslagit kriterier som ska gälla för att fastställa individens död. Gällande kriterier kan variera från stat till stat och det är också möjligt för anhöriga att gå till domstol för att ogiltigförklara ett dödsbesked som fastställts av läkare. Det har funnits flera sådana fall under senare år. Man har ifrågasatt ”the whole-brain definition” eller ”whole-brain determination of death” (Veatch & Ross 2015:53). Dessa begrepp kan emellertid inte riktigt jämställas med vårt kriterium, det vill säga total hjärninfarkt. Några av dessa fall är följande: 1 En tolv år gammal flicka drabbades av en allvarlig blödning, i december 2013, efter en operation för sömnapné. Blodför lusten förorsakade allvarlig syrebrist i hjärnan, vilket ledde till permanent förlust av alla hjärnfunktioner, vilket flera läkare, oberoende av varandra, bekräftade. Från sjukhusets sida ville

H u r d öde n de f i n i e r a s |

26 | K apitel 1

man dödförklara flickan, vilket man fick domstolsbeslut på, i enlighet med kalifornisk lag, den 3 januari 2014, men hennes mamma motsatte sig detta. Mamman och hennes advokat menade att flickan inte hade drabbats av total förlust av samtliga hjärnfunktioner, vilket framfördes i en domstol. Vidare menade mamman att även om detta hade skett, så var flickan inte död så länge cirkulation och andning fungerade. Efter ett antal juridiska turer beslutade rätten att mamman skulle få ansvara för kroppen när den låg i respirator. Hon lät då flytta den till en sjukvårdsinrättning i New Jersey som var villig att administrera medicinsk hjälp åt kroppen, som dock, enligt kalifornisk lag, var död. När denna fallbeskrivning skrevs, 2015, hade det gått två år sedan flickan drabbades av sina hjärnskador (Veatch & Ross 2015:53ff.). 2 Den 1 april 2015 uppsökte en kvinnlig collegestudent ett sjukhus i Reno, Nevada. Orsaken var att hon hade allvarliga magsmärtor. Man gjorde en explorativ laparotomi i syfte att undersöka hennes inre organ. Samtidigt tog man även bort hennes blindtarm. Emellertid drabbades hon av allvarlig syrebrist och vaknade inte upp efter operationen. Under två veckor visade det sig att hon hade viss hjärnfunktion, dokumenterad genom EEG. Den 13 april undersöktes hon av en neurolog som fann att hon inte var hjärndöd, men att hon snabbt blev sämre. Den 14 april bedömde neurologen att hon inte hade några tecken på neuro logiska funktioner. Ett apnétest utfördes sex veckor senare, vilket otvivela ktigt bekräftade hjärndöd. Den 2 juni berättade man från sjukhusets sida att man hade för avsikt att stänga av respiratorn. Nu involverades flera juridiska instanser, som kom med olika bedömningar beroende på vilka kriterier de grundade sina ställningstaganden på. Emellertid tog det slut den 5 januari 2016 då kvinnan fick hjärtstillestånd och man inte kunde återstarta hjärtat (Veatch & Ross 2016:56ff.).

Dessa exempel visar på skillnaden mellan USA och Sverige, men framför allt på hur problematiskt det kan bli när anhöriga inte kan acceptera den medicinska professionens bedömning, utan går till en domstol i syfte att ogiltigförklara en bedömning från sjukvårdens sida. I USA finns även flera kriterier, nämligen whole-brain death och higher-brain death men även brain-stem death. I USA kan hjärtat fortsätta slå under lång tid även om man bedömt att patienten drabbats av någon form av hjärndöd. I Sverige är detta inte möjligt eftersom patienten, vid total hjärninfarkt, endast kan ha cirkulation med hjälp av respirator, under en kort tid. Enligt lagen (SFS 1987:269) får medicinska insatser fortsätta under 24 timmar efter det att döden inträffat för att ”bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp […] med avseende på en gravid kvinna som bär på ett livsdugligt foster, för att rädda livet på det väntade barnet.” I Storbritannien är dödskriterierna inte reglerade vare sig genom lagstiftning eller genom rättsligt bindande anvisningar. Efter en utredning publicerades en rapport 1976 där man beskriver vilka kriterier som bör vara uppfyllda för att ”hjärndöd” ska kunna diagnostiseras på ett tillförlitligt sätt. År 1979 publicerades en ny rapport där det slogs fast att hjärndöd är samma sak som människans död, oberoende av om vissa funktioner (till exempel hjärtslag) upprätthålls på konstgjord väg. De kriterier som i Storbritannien uppställts för att diagnostisera ”hjärndöd” skiljer sig från de i många andra länder; hjärnans död anses ha inträffat då hjärnstammens funktioner oåterkalleligen fallit bort. För att det ska bli aktuellt att ställa diagnosen måste vissa förutsättningar föreligga: 1 Patienten ska vara djupt medvetslös, och ingen misstanke får föreligga om att medvetslösheten orsakats av vissa droger (alkohol, narkotika, sömnmedel eller liknande). Vidare krävs att primär hypotermi uteslutits som grund för medvetslösheten samt att förekomst av sådana störningar i ämnesomsättningen

H u r d öde n de f i n i e r a s |

eller hos de endokrina organen som kan förorsaka eller förstärka medvetslösheten uteslutits. 2 Patienten respiratorbehandlas på grund av att patienten inte kan spontanandas i tillräcklig grad eller att andningen helt har upphört och droger måste ha uteslutits som grund för detta tillstånd. 3 Det får inte föreligga någon tvekan om att patientens tillstånd är förorsakat av en obotlig strukturell hjärnskada (SOU 1984:79).

Det fanns i huvudsak två viktiga motiv för en förändring av dödskriterierna i Sverige. Det ena hade praktiska implikationer och var det som diskuterades mest, medan det andra, knappast framförda, handlar om synen på människan. Det praktiska motivet för förändringen av dödskriterierna var alltså möjligheten att utföra transplantationer som annars inte skulle kunna göras. I längden skulle det bli orimligt att sända patienter utomlands för transplantation. Inte heller skulle det, hur länge som helst, gå att hämta vissa organ från utlandet för transplantation i Sverige; om inte vårt land självt bidrog med organ i det internationella transplantationsutbytet, skulle till slut det ensidiga utbytet upphöra. Som en konsekvens av den tekniska utvecklingen vore en för ändring av dödskriterierna rimlig även om transplantationsmotivet inte hade funnits. Det hänger samman med den syn på människan som de cirkulationsrelaterade kriterierna ger uttryck för. Om hjärtat och cirkulationen är det avgörande för att bestämma människans död så uttrycker det en biologiskt förankrad människosyn, genom att k roppens funktioner utgör det enda kriteriet för individens död. Hjärnan, den väsentligaste delen av det som gör oss till personer och därigenom subjekt, blir därmed ett organ som kommer i andra hand. Hjärtat kan stoppas och ersättas av en hjärt-lungmaskin. Lungornas funktion kan övertas av en respirator, men ingen maskin kan överta

2 8 | K apitel 1

Motiv för en förändring av dödskriterierna i Sverige

hjärnans funktioner. En annan viktig skillnad mellan cirkulationens avstannande och hjärnans bortfall är att det första är ett reversibelt tillstånd, medan det andra är ett irreversibelt tillstånd; om hjärtat stannar kan man få igång det igen, men total hjärninfarkt är något slutgiltigt. Om hjärnan slagits ut kan den inte fås att fungera igen. Ett nödvändigt villkor när man fastställer kriterier för människans död bör vara att det tillstånd som utgör kriteriet ska vara oåterkalleligt. Annars finns det en risk att osäkerhet kommer att råda; individen kan vara död bara för att en stund senare vara vid liv. I en humanistisk tradition anses människan bestå av kropp och själ. Inom kristen idétradition talar man om kropp, själ och ande. Inte inom någon idébärande tradition talas det om människan som enbart bestående av kropp. Platon hade en dualistisk uppfattning: män niskan består, menade han, av kropp och själ, men dessa är oförenliga (Stevenson & Haberman 2009:77). I dag däremot uppfattas inte kropp och själ som oförenliga storheter, utan som förenliga, i den bemärkelsen att det finns ett samband mellan dem. Det som utgör sambandet mellan kropp och själ är hjärnan; där förenas människans fysiska och psykiska liv till en fungerande enhet.

Hjärtats och cirkulationens betydelse som föreställning för det som ger liv Alla kan, utom i vissa specialfall, avgöra om en människa är död eller levande. Det behövs inga speciella instrument eller metoder för att konstatera att hjärtat upphört att slå och att personen inte längre andas. Så har det alltid varit. Det fungerar lika bra i ett primitivt som i ett tekniskt utvecklat samhälle. Det fungerade lika bra för tusen år sedan som det gör i dag. Uppfattningen om hjärtat och cirkulationen som åtskillnadskriteriet mellan liv och död tycks nästan vara nedärvd genetiskt i människan. Hjärtat och blodet har en speciell betydelse för människan. I det gamla Grekland ägnade sig många filosofer åt funderingar kring

H u r d öde n de f i n i e r a s |

30 | K apitel 1

betydelsen av hjärtat och blodet. Empedokles (400-talet f.Kr.) menade att blodet i det närmaste var liktydigt med själen, och att hjärtat gav upphov till livet. Han antog också att blodet var den instans som förmedlade sådana beslut av hjärnan som resulterar i fysisk aktivitet. Hippokrates (cirka 460–377 f.Kr.) tycks ha svävat i sin uppfattning om själens placering. Han har förlagt den dels till hjärnan, dels till hjärtat. Aristoteles (384–322 f.Kr.) menade att hjärtat var kroppens centrala organ. Där fanns den låga som brann och därigenom svarade för livets vidmakthållande. Hjärnans uppgift var att, genom en luftström, kyla den låga som brann i hjärtat så att den inte förtärde sig själv. Epikuros (341–271 f.Kr.) ansåg att själen bestod av flera delar, och den del som hade med tankeverksamheten att göra förlade han till hjärttrakten. En av de mest kända läkarna i historien, Galenos (100-talet e.Kr.), vars läror man började ifrågasätta först på 1500-talet, menade att en ande var livets grundprincip. Den kom från luften in i kroppen via luftstrupen till lungorna. Därefter gick den till hjärtat där den kom i förbindelse med blodet. I hjärtat möttes blod och luft och där alstrades den värme som karaktäriserade den levande kroppen. William Harvey (1578–1657), som beskrev blodcirkulationen och hjärtats funktion, menade att hjärtat var kroppens centrala organ. René Descartes (1596–1650) hade en dualistisk uppfattning om förhållandet mellan kropp och själ. Själen var något specifikt mänskligt och till sin natur något mystiskt. Den var odödlig och kunde inte lokaliseras till någon speciell del av kroppen. Tallkottkörteln var där emot en kontaktpunkt för kropp och själ. Med hjälp av blodet fördes livsandarna dit. I Gamla testamentet hör själen samman med andedräkten och med blodet. Det hebreiska ordet för ”själ” betyder liv, och då i betydelsen liv över huvud taget. Här förbinds också känslolivet med de inre organen, inte bara med hjärtat. I Nya testamentet översätts ofta det grekiska ordet för ”själ” med liv. Själen förläggs också här till ”det inre”.

Historien igenom har alltså cirkulationen, andningen och hjärtats funktion haft en avgörande betydelse för uppfattningen om livet, och hit har oftast själva livsprincipen förlagts. Ibland har andra inre organ spelat en viss roll, men hjärnan har aldrig tidigare haft den betydelse vi i dag ger detta organ. Det var därför ganska naturligt att många människor hade, och fortfarande har, svårt att ta till sig nya döds kriterier; cirkulationen har ju alltid uppfattats som synonym med livet.

Intellektet i konflikt med känslorna En annan viktig sak som gör det problematiskt att handskas med frågan är att människan fungerar på åtminstone två olika plan: det intellektuella/teoretiska planet och det känslomässiga/emotionella planet. För att vi ska fungera optimalt krävs att dessa två plan inte befinner sig på skilda nivåer, vilket kan hända när vi intellektuellt inser en sak, men inte accepterar den känslomässigt. Ofta fungerar vi så när vi konfronteras med frågor som rör döden, eller när vi på ett konkret sätt möter döden i vår omedelbara närhet. Om en närstående dör kan vi inse det intellektuellt, men känslomässigt kan vi kanske inte acceptera det. När det handlar om dödskriterierna och frågan om hjärndöd accentueras detta på ett än mer påtagligt sätt. Även om man intellektuellt inser hjärnans död är det svårare att känslomässigt ta det till sig än att acceptera cirkulationens oåterkalleliga bortfall. Skälet till det är att man fortfarande ser den döde andas, om än med hjälp av respirator, och det finns heller inga påtagliga tecken på att livet har flytt. Tillståndet kan lika gärna uppfattas som medvetslöshet. Även intellektuellt kan totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna som kriterium för individens död vara svårt att acceptera. Orsaken till det kan vara tvivel på tekniken; det kan ju ha begåtts ett misstag. Man frågar sig om de metoder som används verkligen är helt säkra. Dessa frågor ställs inte om cirkulationens bortfall används som kriterium. Där kan var och en själv konstatera, utom i vissa

H u r d öde n de f i n i e r a s |

specialfall, om individen är död. Man kan därför säga att tekniken både på det intellektuella och på det känslomässiga planet distanserar oss från döden.

Ett viktigt villkor för att bestämma vilka kriterier som gäller för när en individ ska betraktas som död, ur medicinsk och juridisk synvinkel, är att den människosyn som dessa kriterier ger uttryck för ska omfattas av de flesta människor. Det kan därför vara så att man känslomässigt och intellektuellt värjer sig emot ett visst kriterium, men accepterar den människosyn som det ger uttryck för. Dödskriterier som är relaterade till hjärnans funktion uttrycker en helhetssyn på människan, eftersom hjärnan är det organ som har förbindelse både med själen och med kroppen. Vi vet inte var själen ”finns”; den har kanske ingen rumslig belägenhet i hjärnan, men den har med medvetandet att göra. Ibland jämställs själen med medvetandet, och ibland uppfattas själen som något annat än själva medvetandet. Men när medvetandet är borta, i betydelsen att hjärnfunktionerna är borta, då är helt säkert även själen borta. Cirkulationsrelaterade kriterier däremot ger uttryck för en e nsidigt biologisk syn på människan. Hjärtat och cirkulationen är visserligen nödvändiga villkor för liv, och utan dessa funktioner finns inga förutsättningar för liv. Men det gäller även andra organ, till exempel levern. Utan en fungerande lever finns heller inga förutsättningar för individu ellt mänskligt liv. Dödskriterier som är knutna till något inre organ tar därför hänsyn endast till organets biologiska funktion och inte till människan som helhet. Oavsett vilket dödskriterium man utgår från kommer inte hela människan att vara död vid en dödförklaring. Det finns fortfarande under en tid biologiskt liv kvar i kroppen. Om inte hela människan är död vid en dödförklaring, bör i stället ett villkor vara att människan som helhet ska vara död, och detta villkor uppfyller enbart hjärn-

32 | K a p i t e l 1

Synen på människan

relaterade dödskriterier. Vad som utgör ”människan som helhet” är närvaron av en kropp och en själ (och medvetande och ande) och att dessa samverkar med varandra. Om förutsättningarna för kroppens och själens samspel för alltid gått förlorade, då är det inte längre en levande person, utan det som en gång varit detta är nu en biologisk kropp. Och det är inte meningsfullt att jämställa en biologisk kropp med en levande person. Individens död utgör skiljelinjen mellan dessa båda tillstånd. Det är därför viktigt att skilja mellan mänskligt och biologiskt liv. Platon menade också att människan består av kropp och själ, men det finns en avgörande skillnad mellan hans och en nutida allmänt vedertagen uppfattning. För Platon var kropp och själ två separata storheter som inte hade någon kontakt med varandra. Själen var, för Platon, mer högtstående. Den var höjd över kroppen, som enbart var ett fodral som härbärgerade själen. När kroppen sedan dog lämnade, enligt Platon, själen kroppen. Själen levde för evigt, men kroppens liv hade ett tidsligt perspektiv.

Hur vi kan uppleva mänskligt liv i relation till biologiskt liv Ovan konstaterades att tekniken distanserar människan, intellektuellt och känslomässigt, från döden. Upplevelsen av död är ofta knuten till det biologiska livets upphörande. Även om kroppen inte längre är bärare av mänskligt liv, finns, så länge cirkulationen vidmakthålls, ändå en upplevelse av mänskligt liv. En upplevelse är varken sann eller falsk, men den kan grunda sig på en tolkning av vad som bedöms vara fakta, men som inte alltid stämmer överens med verkligheten. Det är i och för sig inget vetenskapligt faktum att individen ska b etraktas som död när hjärnan är totalt och oåterkalleligen utslagen. Det finns visser ligen rimliga skäl till det, men det finns inget logiskt eller empiriskt tvingande skäl att använda sig av hjärnans död som kriterium på individens död.

H u r d öde n de f i n i e r a s |

3 4 | K apitel 1

Det är inte så att individen är död i någon absolut mening, vare sig utifrån cirkulationsrelaterade eller utifrån hjärnrelaterade kriterier, utan det handlar om att sätta en gräns mellan liv och död som uppfyller vissa rimliga kriterier. Och dessa kriterier har den egenskapen att de kan förändras. Cirkulationsrelaterade kriterier var fram till vår tid rimliga kriterier för att skilja mellan liv och död, men teknikens utveckling har medfört en förändring. Detta har också gjort det rimligt att påpeka att upplevelsen av mänskligt liv kan skilja sig från den medicinska och juridiska definitionen. Att många människor upplever att mänskligt liv föreligger, när enbart biologiskt liv är för handen, är ett förhållande som sjukvården måste leva med och acceptera (Armgard 1989). Under åren med debatt om dödskriterierna, innan vi fick en förändring, var ett vanligt (emotionellt) argument att personen som låg i respirator andades, hade fin färg och såg levande ut. Det som enbart var ett biologiskt liv upplevdes som ett mänskligt liv, och upplevs säkert fortfarande så av många människor. Detta förhållande medför också att många närstående kan uppleva det som mycket traumatiskt när organ tillvaratas från en närstående som fortfarande upplevs vara vid liv. Personalen däremot ser annorlunda på saken. Det som för en närstående upplevs ha mänskligt liv, har för personalen enbart biologiskt liv. För närstående kan det upp levas som en integritetskränkning att organ från en levande människa tillvaratas, medan det för personalen kan upplevas som naturligt att tillvarata organ från en död, men biologiskt levande, människa. I en artikel i Läkartidningen togs detta perspektiv upp av en läkare, Alfvén (2020), som också var nära anhörig till en kvinna som var död. Hans poäng var att det var emotionellt omöjligt att se henne som död så länge anhöriga kunde ”famna hennes levande gestalt”, vilket de kunde göra så länge respiratorn underhöll hennes andning. Alfvén menar i sin artikel att människan är både kropp och hjärna och att han nu kunde uppleva att kritiken mot det nya dödsbegreppet några decennier tidigare var väl grundad. Alfvén menar att ett hjärnrelaterat

dödsbegrepp motiveras med att det är funktionellt i samband med organdonation, men att det är otillräckligt och verklighetsfrånvänt då hjärtat slår och kroppen fortfarande lever. Han menar att det förstör avskedet av den döende. Avslutningsvis skriver han att med ett hjärtrelaterat dödsbegrepp skulle många få ta farväl av en älskad människa på ett lättare och rikare sätt.

H u r d öde n de f i n i e r a s |

Jan Arlebrink, teol. dr, universitetslektor em. i etik vid Centrum för teologi och religionsvetenskap samt senior forskare vid Kliniskt Centrum för Hälsofrämjande Vård, Medicinska fakulteten, Lunds universitet.

ETISKA ASPEKTER PÅ ORGANTRANSPLANTATION Organtransplantation är ett komplext, känsligt och högaktuellt område – i början av 2022 utfördes till exempel den första trans plantationen av ett grishjärta till en människa, vilket väckte stor uppmärksamhet. Den här boken vill ställa frågor kring organ transplantation med ett etiskt och existentiellt perspektiv. En förutsättning för de flesta organdonationer är att donatorn avlidit på grund av totalt och oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner. Den avlidne ligger i många fall i respirator vilket kan göra att närstående uppfattar personen som levande. Andra perspektiv som diskuteras i boken är religiösa och kulturella aspekter, vävnadsdonation, stamcellstransplantation, xeno transplantation och organhandel. Boken vänder sig till studerande och redan yrkesverksamma inom olika delar av hälso och sjukvården. Tanken är att boken ska ge kunskap och inspirera till reflektion och diskussion kring donations och transplantationsfrågor.

Art.nr 43153

studentlitteratur.se