9789144136042 by Smakprov Media AB

KONSULLOGISKPSYKOFALLTATIONGUNILLAGUVÅINGRIDHYLANDER

©Författarna

Kopieringsförbud

2012, 2022 FormgivningStudentlitteraturstudentlitteratur.seAB,Lundinlaga:SebastianWadsted/Lyth & Co Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jens Martin Printed by GraphyCems, Spain 2022

Art.nr 35864

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess. ISBN 978-91-44-13604-2Upplaga2:1 och Studentlitteratur

INNEHÅLL FÖRORD TILL ANDRA UPPLAGAN 13 INLEDNING 15 1. Psykologisk fallkonsultation 19 Konsultationens grundbultar 24 Frivillighet 24 Oförändrat ansvar 24 En jämbördig relation 25 Organisationens klient i fokus 25 2. Framväxt av konsultation som psykologisk arbetsmetod i Sverige och internationellt 27 Psykologisk fallkonsultation i Sverige 27 Fallkonsultation i internationell belysning 30 Mentalhälsokonsultation (MHC) 31 Behavioral consultation 35 Internationell utveckling av CCC 37 Från mental hälsa till ”human service” 37 CCC – ett internationellt nätverk 39 Andra konsultativa inriktningar inom CCC 41

3. Teoretiska rötter och grundläggande perspektiv 43 Olika teoretiska influenser 43 Skiljelinjer mellan mentalhälsokonsultation och psykologisk fallkonsultation 46 Bristande objektivitet vs subjektivitet 47 Psykologisk fallkonsultation – en interaktiv förändringsprocess 52 Interaktion mellan konsultand och klient 52 Interaktion mellan konsult och konsultand 55 Interaktion mellan representationer och presentationer av problembilden 61 Interaktion i organisationen 65 4. Organisatoriska förutsättningar 67 Organisatoriskt perspektiv 67 Organisationens huvuduppgift 69 Motbilder 69 Hotbilder 70 Ett individ-i-grupp- och organisationsperspektiv 72 Rollperspektiv 73 Överlämning och rolltagande 74 Klientens rolltagande 77 Befria organisationen 78 Konsultrollens förutsättningar 79 Organisatoriska förutsättningar 80

5. Inträdesprocesser 83 Att träda in i konsultrollen 83 Vem är konsultand? 85 Glapp mellan ansvars- och kompetensområde 87 Tilltro och misstro 89 Timing 90 Att hantera inkongruens och skapa kongruens 91 6. Konsultationens metodik 93 Ett konsultativt förhållningssätt 93 Att möta en professionell som ber om hjälp för sin klient 94 Positionering 98 Fokus 99 Det konsultativa samtalet 100 Det konsultativa frågandet 101 Det konsultativa lyssnandet 106 Att tänka högt 110 7. Konsultationsprocessen 113 Steg 1 114 Gilla utgångsläget! 114 Rolltagandet konsult–konsultand 115 Att skapa förutsättningar för konsultation 117 Från övertagning till återtagning 117

Första samtalet – konsultandens berättelse om klienten 120 Steg 2 141 Andra samtalet – interaktionen i fokus 141 Steg 3 147 Tredje samtalet – avsluta eller gå vidare? 147 8. Konsultationens dynamik 155 Vad är det som har hänt när det har vänt? 156 Vändningar 157 Tydliga vändningar 158 Magiska vändningar 160 Vindflöjelvändningar 162 Falska vändningar 163 Kontinuerliga förändringar 164 Förändrade representationer 164 Låsningar mellan klient och konsultand 165 Alltför nära relation till klienten 167 Alltför stort avstånd mellan konsultand och klient 168 Alltför neutral relation mellan konsultand och klient 169 Att hantera konsultandens låsning i relation till klienten 170 Interaktion mellan konsult och konsultand 173 Närmande 173 Friläge 176 Fjärmande 176 Att pendla mellan närmande och fjärmande 178

Låsningar i konsultationsprocessen 181 Bindning – låsningar i närmande 183 Tomgång – låsningar i friläge 189 Avbrott – låsningar i fjärmande 191 Konsultation som dynamisk process 196 Dynamiken i ljuset av andra teorier 199 Dynamiken i praktiken 201 9. Psykologisk kunskap som komplementär kompetens 205 Ett psykologiskt förhållningssätt 206 Att hantera parallella processer 206 Att utgå från konsultandens utsagor 208 Relevanta psykologiska förklaringsmodeller 209 Konsultandens förklaringsmodeller 210 Konsultens förklaringsmodeller 210 Interaktiva förklaringsmodeller 212 Neuropsykologiska perspektiv 221 Gruppsykologiska perspektiv 223 Organisationspsykologiska perspektiv 225 Hälsofrämjande teori 227 Ett mångdimensionellt perspektiv 227

10. Närliggande psykologiska arbetsprocesser 229 Interprofessionella hjälpprocesser 230 Handledning till professionella 230 Professionella samarbetsprocesser 233 Konsultation vs hjälpprocesser till lekmän 238 Rådgivning/counseling 238 Psykologisk behandling 238 Avslutande kommentar 242 11. Forskning och utvärdering 243 Evidensbaserad psykologisk praktik 243 Brister i konsultationsforskning 244 Internationell forskningsöversikt 246 Första vågen 246 Andra vågen 246 Tredje vågen 247 Svensk forskning 249 Framtida forskning 251 Klientfaktorer 252 Konsultandfaktorer 253 Konsultand–klient-interaktion 253 Konsultfaktorer 256 Processfaktorer 256

12. Avslutande reflektioner 259 Psykologisk fallkonsultation som hälsofrämjande och förebyggande insats i många verksamheter 259 Konsultationsutbildning 260 Pedagogisk psykologi 261 Att utveckla konsultativ kompetens 261 Handledning i konsultation 263 Framtida utmaningar 264 Implementering av metoden 267 Praktiknära forskning på vetenskaplig grund 267 REFERENSER 269 REGISTER 281

I föregående kapitel beskrev vi hur psykologisk fallkonsultation utvecklats och växt fram. I det här kapitlet ska vi beskriva våra viktigaste grundbegrepp och deras teoretiska utgångspunkter.

Olika teoretiska influenser

grundläggandeTeoretiskarötterochperspektiv

Syftet är att ge en beskrivning av de grundläggande perspektiv som metoden vilar på i dag, med särskilt fokus på hur dessa skiljer sig från tidigare grundantaganden i mentalhälsokonsultation.

Psykologisk fallkonsultation har som beskrevs i föregående kapitel utvecklats i linje med den internationella utvecklingen av CCC, men har också ett helt eget utvecklingsspår. Som alla metoder som vuxit fram genom en ständig växelverkan mellan praktik, forsk ning, teori och reflektion är influenserna många. En del teorier har vi medvetet valt att applicera på metoden medan andra perspektiv kan vi först i efterhand konstatera att de har förklaringsvärde och att de har påverkat utformningen av metoden.

43 Kapitel 3

Inom psykologisk behandling finns i dag en tendens att inordna alla psykologiska insatser under en av två teoretiska paraplyer, kognitiv beteendeterapi (kbt) eller psykodynamisk terapi (pdt). Det här kan bli problematiskt när det gäller andra

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

Varje tidsålder och varje samhälle har sina dominerande psyko logiska förklaringsmodeller. Psykoanalysen var den idéströmning som starkast påverkade den kliniska psykologin kring mitten av förra århundradet. Det gällde även Gerald Caplan. Men det hindrar inte att Caplan när han beskrev det mest teoretiska inslaget i mental hälsokonsultation, ”temainterferens”, hänvisade till likheter med Aaron Becks kognitiva scheman. Han uttryckte att ”I wish to draw attention to the striking consonance of my views and those of Aaron Beck” (Caplan, 1970). Även Aaron Beck kom från den då dominerande psykoanalytiska skolbildningen men blev kritisk mot den läran i sin forskning om depression. I stället för att vara orsakad av känslor och bortträngda behov, känsloladdade minnen eller förändringar i hjärnan ansåg han att orsaken till depression var tankar och uppfattningar som kognitiva fenomen. Han formulerade det som tankens makt och valde att benämna de strukturer i vårt psyke som ger mening åt allt vi uppfattar och upplever som scheman. Med detta avses de tankemönster som

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv44 psykologiska insatser än behandling eftersom det finns en rad andra teorier, exempelvis socialpsykologiska, systemiska och organisationspsykologiska med bäring för konsultationsarbetet, som inte kan inordnas i dessa två kategorier. Kbt och pdt är båda paraplybegrepp som vart och ett innehåller metoder med sinsemellan olika teoretiska utgångspunkter. Inom kbt samsas i dag exempelvis inlärningsteori med kognitiv teori, mindfulness, anknytningsteori och emotionsteori (Kåver, 2016.). Även inom pdt inryms teorier och metoder med ganska vitt skilda utgångspunkter (Havnesköld & Elmquist, 2020). Vår ståndpunkt är därför att det finns många teorier inom respektive paraply som kan användas i det konsultativa arbetet. Det viktiga är att mänskligt beteende ses som resultat av en interaktion mellan biologiska förutsättningar och mentala strukturer som bygger på tidigare och nuvarande samspel mellan människor. Och att människors beteende också måste förstås utifrån den organisation och den kultur där beteenden visar sig.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 45 vi i regel inte är medvetna om själva, men som ändå får oss att uppfatta och reagera i enlighet med dem (Kåver, 2016). Vi kan i dag konstatera att det finns likheter mellan vårt sätt att beskriva metoden och kognitiva förklaringsmodeller. Detta har även påpekats från kognitivt inriktade deltagare i kurser, handledning och föreläsningar som känner igen beskrivningen av de processer som leder till vändningar. När det gäller till exem pel vändningar och temainterferens kommer vi att göra jäm förelser med de tankescheman som Aaron Beck beskrev (Caplan, 1970; Kåver, 2016). Samma fenomen kan ges olika namn i olika inriktningar. Här sympatiserar vi med Havnesköld och Elmquist (2020), som betraktar olika inriktningar inom psykoterapi som kompletterande snarande än konkurrerande. Med det synsättet kan reella skillnader i inriktningar som leder till olika resultat och kräver olika förutsättningar också lyftas fram och bli tydligare. När det gäller synen på vad som händer i själva konsultationsprocessen och vad som är verksamt använder vi oss alltså av för klaringsgrunder hämtade från många olika teoretiska skolbild ningar. Winnicotts teori om lekområdet mellan en inre och yttre verklighet har visat på nödvändigheten av att fokusera på såväl konsultandens inre bild av klienten som hens observationer av den faktiska klienten (Winnicott, 2003). Utifrån hans teori om lekutveckling går det också att förstå de till synes magiska vändningar som kan ske i konsultationen. Ett utvecklingspsykologiskt perspektiv har präglat mycket av vår förståelse för interaktionen mellan konsultand och klient (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009; Stern, 1991; Vygotskij, 1995). Affektteori (Damasio, 2006; Nathanson, 1994) har påverkat såväl förståelsen av processen i psykologisk fallkonsultation som de arbetsproblem som konsultanderna beskriver. Det organisatoriska perspektivet (Argyris & Schön, 1978, 1996; Jern & Näslund, 2019) har varit betydelsefullt med inverkan från olika typer av systemteorier (Bateson, 2000; Bronfenbrenner, 1979; Rice, 1984). Överhuvudtaget har grupp- och spelat stor roll för tänkandet kring hur psykologisk

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

socialpsykologi

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

Även den psykologiska kunskap som används i en konsulta tionsprocess, det vill säga de tankekartor som konsulten använ der för att göra klienten begriplig, kan komma från många olika teoretiska skolor. Som vi ser det är det dessutom nödvändigt att använda olika teorier och skolbildningar för att ge förståelse för komplicerade problem. Konsulten behöver ha en bred arsenal av teoretiska begrepp att använda i olika sammanhang. Förklaringar som är självklara och lätta för förskolepedagoger att förstå kanske inte alls är begripliga för lärare i naturvetenskap på gymnasiet eller handläggare på Arbetsförmedlingen. Det behövs många olika teorier som förklarings-modeller för att möjliggöra kon sultens och därmed konsultandens förståelse av klienten. Hur olika teori bildningar kan användas i konsultationsprocessen kommer vi att ge exempel på i kapitel 9, Psykologisk kunskap som komplementär kompetens.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv46 fallkonsultation introduceras och används inom olika typer av organisationer. Framför allt är det dock praktiken som har påverkat utvecklingen av metoden. Det är från praktiken och från forskning om praktiken som vi har fått idéer som vi har prövat och systematiserat och jämfört med andra teorier och metoder.

Skiljelinjer mellan mentalhälsokonsultation och psykologisk fallkonsultation

Det finns fler aspekter än det mångteoretiska angreppssättet, som skiljer psykologisk fallkonsultation från mentalhälsokonsultation så som den beskrevs för 50 år sedan. Mentalhälsokonsultation utgick då från psykiatrin och hade som syfte att förbättra den mentala hälsan hos befolkningen, medan psykologisk fallkonsultation syftar till att tillföra psykologisk kunskap till en organisation för att de professionella bättre ska kunna utföra sin uppgift så att det gagnar deras klienter. För att kunna beskriva dessa skiljelinjer börjar vi med synen på objektivitet samt beskriver tema interferens som är ett bärande inslag i konsultationsteorin.

Vi kommer också att närmare beskriva skillnaden mellan ett föreskrivande, preskriptivt förhållnings sätt och ett icke-föreskrivande förhållningssätt samt introducera begreppen presentation och representation.

Bristande objektivitet vs subjektivitet I psykologisk fallkonsultation ses all information om klienter som subjektivt färgad eftersom den utgår från interaktion mellan klient och konsultand. Därmed görs heller ingen bedömning av konsultandens objektivitet, vilken enligt Caplan var konsultens uppgift eftersom det påverkade valet av konsultationsmodell. I konsultandinriktad fallkonsultation var brist på objektivitet själva anledningen till konsultation medan i klientinriktad fallkonsulta tion fick konsultanden inte brista i objektivitet, utan konsulten skulle möta en kompetent, professionell konsultand som inte vack lade i sin yrkesroll utan hade tillgång till sina egna yrkesverktyg. Förutsättningarna skilde sig alltså mellan konsultandinriktad konsultation och klient inriktad konsultation. I konsultandinrik tad konsultation, menade Caplan att konsultanden inte beskriver klienten på ett objektivt sätt på grund av brister hos konsultan den. Syftet med konsultationen var att återupprätta en objektiv, icke-förvrängd bild av klienten. Detta bygger på föreställningen att det är möjligt för konsulten att avgöra om konsultandens bedömning av en klient är objektiv.

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 47 Därefter övergår vi till att fokusera på psykologisk fallkonsultation som den har utvecklats i Sverige. De skillnader vi lyfter fram är ett mångteoretiskt förklaringsperspektiv, interaktionen mellan konsult och konsultand utifrån ett rollteoretiskt perspektiv, förstå elsen av problemet som en föreställning som kan förändras samt organisationsperspektivet.

De brister hos konsultanden som Caplan nämnde var bristande kunskap, bristande skicklighet, bristande självförtroende och bristande objektivitet. Brister i kunskap, skicklighet och självförtroende kunde enligt honom bäst åtgärdas genom andra stödprocesser än

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv48 konsultation, som till exempel utbildning och yrkeshandledning.

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

Om konsultanderna däremot visade på bristande objek tivitet gentemot klienten så var konsultandinriktad konsultation att föredra. Caplan menade att konsultandinriktad konsultation var en fram gångsrik metod när problemet var att klienten ”gick konsultanden på nerverna” eller hakade i personalens obearbetade problem med bristande objektivitet som följd. Bristande objek tivitet beskrevs som en förvrängning hos konsultanden. Den kunde uppstå på grund av konsultandens alltför personliga involvering eller identifiering med klienten, överföringar eller en generellt för vrängd uppfattning i någon fråga. Syftet med konsultationen var att komma till rätta med de förvrängningar som fanns hos kon sultanden, så att konsultanden kunde se mer klart och objektivt på klienten och därmed lösa sitt arbetsproblem.

Som vi ser det, vilket vi kommer att gå närmare in på senare i detta kapitel kan såväl brist på kunskap, skicklighet, självförtroende och objektivitet vara orsakade av den tillfälliga arbetskris som konsultanden har hamnat i på grund av problemet med klienten. Med den tolkningen blir det en självklarhet att dessa uppvisas i konsultationsprocessen.temainterferens

En särskild typ av bristande objektivitet hos konsultander beskrev Caplan som temainterferens. Teman är representationer som inte primärt orsakas av mötet med den klient som är i fokus, utan av olösta och kanske inte medvetna problem hos kon sultanden.

Temainterferens uppstår när dessa föreställningar förläggs på ett yttre objekt, det vill säga den klient som konsultationen handlar om. Ett tema kan väckas till liv av en yttre händelse och läggas på klienten och då ge upphov till fantasier om ett katastrofalt utfall för klienten om ingenting görs.

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

Därigenom uppfattas händelser på ett förutfattat sätt. För en person med tidigare erfarenhet av att få en black-out när hen ska tala inför en grupp kommer varje grupptillfälle att väcka ”nu kommer jag att misslyckas igen”. De teman som Caplan beskrev kan liknas vid detta. Ett tema kan till exempel vara ”mödrar som vill ha planerade kejsarsnitt kommer inte att knyta an till sitt barn på samma sätt som andra mödrar, och därmed riskerar barnets utveckling att påverkas negativt”. Ett sådant tema kan vara baserat på en barnmorskas erfarenhet i ett enstaka fall, men temat triggas i gång så fort en blivande mamma tar upp frågan om kejsarsnitt. Ett annat tema kan vara att elever som går ut grundskolan utan godkända betyg kommer att hamna i utanförskap med alla risker det medför, vilket kan stämma i enskilda fall, men aldrig vara ett ödesbestämt utfall på gruppnivå. Enligt Caplan känns teman igen genom att de presenteras som stereotypa, återkommande och känslomässiga uttalanden i konsultationssamtalen tillsammans med fantasier om katastrofala utfall.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 49 A conflict related to actual life experience or to fantasies into the consultee that has not been satisfactorily resolved is apt to persist in his preconscious or unconscious as an emotionally toned cognitive constellation which we call a “theme”. Caplan, 1970, s. 145 Att tillskriva en passande klient ett visst tema var enligt Caplan ett sätt att hantera den ångest som temat försätter konsultanden i. Han såg dessa teman som orsakade av individuella olösta kon flikter hos konsultanderna. Samtidigt beskrev han hur dessa teman var nästan identiska med det som Aaron Beck kallade för kognitiva scheman. Dessa var enligt Beck relativt stabila kogni tiva strukturer som utlöste emotionella reaktioner. De byggs upp utifrån tidigare erfarenhet och triggas i gång av yttre stimuli.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv50 t emainterferensredu K tion

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

Bakgrunden till idén om temainterferens var ett forskningsprojekt strax efter andra världskriget på en BB-avdelning i Jerusalem med fokus på mamma–barn-relationen.

Vi kan känna igen förekomsten av temainterferens som

Där fanns många mammor med starka traumatiska upplevelser (Caplan, 1970). Syftet med pro jektet var att förebygga känslomässiga störningar hos barn genom att fokusera på mammans problem som mamma i förhållande till sitt barn. I stället för att identifiera och avhjälpa mammans egna problem koncentrerades samtalen på de svårigheter som visade sig i förhållande till barnet. Forskarna upptäckte att de genom en kort krisintervention kunde ”avlänka” mödrarnas problem så att dessa inte drabbade barnets anknytning till mamman. Interventio nen gick ut på att fokusera på mamma–barn-relationen i ett fåtal strukturerade samtal och att undvika att tala om andra problem. Det här kallade Caplan för att avlänka temat från klienten. I arbetet med nyanlända barn i Israel användes en liknande teknik i det rådgivande arbetet till personal på barnkibbutzer (Caplan & Caplan, 1993). Även personalen hade teman som åter kom i beskrivningen av det ena barnet efter det andra. Men i stället för att arbeta med avlänkning mellan barnet och temat menade Caplan nu att konsultationen skulle ge konsultanden en möjlighet att bearbeta de föreställningar som gav upphov till tema interferensen. Detta kunde göras genom att hålla kvar temat på barnet, det vill säga att godta den bild som presenterades. Men att sedan göra troligt att det fanns goda chanser för helt andra utfall än det katastrofala utfall som konsultanden förutspådde. Därmed menade Caplan att temat kunde bearbetas, genom att det reducerades och inte längre gällde till 100 procent. Risken för att temat i framtiden skulle tillskrivas någon annan ”oskyldig” klient minskades därigenom. Genom denna temainterferensreduktion skulle konsultanden också komma att se klienten på det sätt som hen verkligen var och inte som en gestalt i sin inre värld.

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

För att en temainterferens ska föreligga krävs att föreställningen om sambandet mellan initialkategorin (A) och det katastrofala utfallet (B) är hundraprocentigt. A leder alltid till B. Men det är inte ödesbestämt att icke godkända betyg leder till utanförskap eller till kriminalitet utan det finns gott om exempel på undantag från den regeln, det vill säga människor som trots dåliga betyg och hög skolfrånvaro blivit framgångsrika som vuxna samhällsmedborgare.

Genom att föra in ett alternativt och ickekatastrofalt utfall av temat, kanske till och med ett positivt utfall, vilket i det specifika fallet ses som mer möjligt, kan man reducera kopplingen mellan A och B. Caplans teori om temainterferens har fått kritik på grund av att konsulten förutsätts tolka konsultandens personliga och omed vetna dilemman utan att konsultanden är medveten om detta.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 51 stereotypa uttalanden i konsultationssamtal och menar att de förekommer framför allt i miljöer där konsultanderna inte har så tät kontakt med klienterna, som exempelvis barnhälsovård, arbetsförmedling och högstadie- och gymnasieklasser. Vi ser att sådana teman kan vara personligt färgade och utgå från personliga erfarenheter men också uppstå i en kulturell kontext. De kan liknas vid sociala representationer (Moscovici, 1988; Chaib & Orfali, 1996) som uppstår som en interaktion mellan egna upplevelser och andras beskrivningar i en gemensam social kontext. Teman innebär generaliseringar utifrån enskilda händelser. Sådana händelser kan utgå från missuppfattningar eller rena fördomar, men också bygga på forskningsresultat som tolkas som att alla med ett visst riskbeteende kommer att råka illa ut. Ett tema kan alltså vila på en viss sanning, men denna sanning blir till en stereotyp gestalt. ”Om händelse A inträffar eller om förutsättning A föreligger så kommer också det katastrofala utfallet, händelse B, alltid som ett brev på posten”.

Ett tema består av en initialkategori, exempelvis ”elever som inte går ut grundskolan med godkända betyg”, vilket medför det katastrofala utfallet ”att hamna i utanförskap och därmed i gäng kriminalitet”.

STUDENTLITTERATUROCH©FÖRFATTARNA

Genom att sätta interaktionen i centrum, fokuseras den relation där en förändring är möjlig genom konsultation. Syftet är att få till stånd ett fungerande samspel mellan konsultand och klient,

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv52 Även Caplan själv ifrågasatte under senare år delar av teorins relevans (personlig kommunikation, juni, 1999). Beck å sin sida förordar en successiv undersökning och realitetsanpassning av de negativa tankemönster som kan liknas vid teman (Beck & Haigh, 2014). Psykologisk fallkonsultation utgår från att konsulten aldrig vet hur konsultandernas föreställningar ter sig för konsultanderna själva och därför inte heller kan ha bestämda uppfattningar om hur dessa ska tolkas innan de har presenterats. Men konsulten kan alltid framkasta hypoteser om samband som inte är hundraprocentiga som konsultanden kan ta till sig och pröva på det aktu ella fallet – eller förkasta.

Psykologisk fallkonsultation – en interaktiv förändringsprocess I stället för att enbart fokusera på konsultandens eller klientens svårigheter ligger fokus i psykologisk fallkonsultation på vad som hindrar en utvecklande klient–konsultand-interaktion. Det betyder att den förändring som sker i en konsultation först och främst avser rollrelationen mellan konsultand och klient. Men den avser också interaktionen mellan konsult och konsultand eftersom det är genom den som konsulten kan underlätta en förändrad problembild och därmed en förändrad interaktion mellan konsultand och klient. Dessutom förväntas en förändring på grund av interaktionen mellan inre bilder och den yttre verkligheten. Den här interaktiva utgångspunkten har beröringspunkter med såväl symbolisk interaktionism (Mead, 2015; Stryker, 2008) som social konstruktivism (Berger & Luckman, 2004; Sandoval, 2014).

Interaktion mellan konsultand och klient

i ntera K tion i stället för subje K tiv eller obje K tiv bild av K lienten

Att fokusera på samspel när det gäller konsultandens och klientens svårigheter i stället för på brister hos konsultand eller klient ligger i linje med ett hälsofrämjande synsätt (Antonovsky, 2005) och stämmer med de tankar som utvecklats av utvecklingspsyko logiska och pedagogiska teoretiker som Daniel Stern (1991, 2005) och Lev Vygotskij (Vygotskij, 1995; Partanen, 2008; Strandberg, 2017). Synsättet skiljer sig från Caplans beskrivning som var influerad av en mer individualistisk psykoanalytisk syn och utgick från hur brister hos konsultanden och/eller klienten påverkade konsultationen.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 53 samt undanröja hinder, så att rollrelationen leder till utveckling, lärande eller hälsa. Konsulten arbetar via konsultanden och konsultanden är professionellt ansvarig för att utveckla det samarbete som gagnar klienten, som är en lekman utan professionellt ansvar.

Caplans båda fallkonsultationsmodeller bygger på ett grundläggande antagande om att det finns en klient som går att uppfatta på ett objektivt sätt till skillnad från ett subjektivt och bristfälligt sätt. Som vi ser det i dag handlar det inte om en subjektiv eller en objektiv bild av klienten som Caplan menade, utan om en interaktion mellan två subjekt, konsultanden och klienten. Det betyder att den bild som presenteras till konsulten alltid består av kon sultandens uppfattning och upplevelse av relationen till klienten. I en konsultion kan den bilden till en början vara ensidig, onyanserad och till och med fientlig om klienten försatt kon sultanden i en situation som orsakat en arbetskris för konsultanden. Mot slutet av konsultationen kan bilden av klienten ha blivit mer nyanserad, positiv och konstruktivt handlingsinriktad. Men det är fortfarande konsultandens subjektiva bild. Och det är denna subjektiva bild som ligger till grund för hens interagerande. Bilden av klienten som konsultanden ger utifrån interaktionen innehåller

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv54 annan och mer innehållsrik information än vad exempelvis en individuell testning, som redovisas med objektiva mått, skulle visa. Den bild av klienten som framkommer i en konsultation är därför inte en missvisande bild. Det är en bild som innehåller information som är funktionell för att komma till rätta med det problem som upplevs i den faktiska situationen, där konsultand och klient samspelar. Det är denna samspelsbild som är utgångs punkten när konsulten tillsammans med konsultanden försöker förstå klientens agerande utifrån hens föreställningar om sig själv och sin Tidigareomvärld.harbegreppet subjektiv klient använts (Guvå, 1989), för att särskilja konsultandens beskrivning av klienten från den ”faktiska eller verkliga” klienten. Denna åtskillnad gjordes för att visa på vikten av att inte ta det som konsultanden beskrev som fakta om klienten, utan som subjektivt färgade data. Det betyder att den bild som konsultanden ger av klienten aldrig kan vara densamma som konsulten skulle få om konsulten själv träffade eller observerade klienten. a rbets K ris på grund av ic K e fungerande intera K tion med K lienten Konsultander ber om hjälp när de stöter på problem som är mer utmanande än de är vana vid. Som ett resultat av en ickefungerande interaktion med klienten är det naturligt att i början av en konsultation uppleva vacklande självförtroende, avsaknad av kompetens och kunskap. I stället för att se detta som brister tolkar vi det som en tillfällig arbetskris som gör att konsultanderna inte har tillgång till alla sina professionella förmågor och sitt professionella kunnande. Det är därför de ber om hjälp! Det kan vara en elev som har utmanat en vanligtvis välfungerande lärare eller en sjuk sköterska inom barnhälsovården som blivit oroad av en förälders förhållningssätt gentemot sitt barn. Detta bygger naturligtvis på att konsultanden har en grundläggande professionell kompetens.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 55 Saknas den, som när det till exempel gäller outbildade personer i förskolan, ”jobb-coacher” eller lärarassistenter med varierande bakgrund, så är det naturligtvis utbildning och fortbildning som krävs i första hand och inte psykologisk konsultation.

Interaktion mellan konsult och konsultand Så som psykologisk fallkonsultation har utvecklats i Sverige genom praktik, utvärderingar och forskning har den främsta skiljelinjen mellan olika former av fallkonsultation kommit att beskrivas som en skillnad mellan ett föreskrivande ( preskriptivt) och ett ickeföreskrivande (icke-preskriptivt) förhållningssätt (Hylander, 2000; Lambert, Sandoval & Hylander, 2004). Därmed betonas skillnaden i konsultens förhållningssätt och syn på vad som är möjligt att skaffa sig kunskap om i ett konsultationssamtal. Det är snarast ett epistemologiskt ställningstagande som handlar om två olika kunskapsparadigm.

Ett föreskrivande synsätt utgår från att det är möjligt för kon sulten att skaffa sig objektiv kunskap om klienten antingen genom att lyssna på konsultanden eller genom att själv göra bedömningen som ligger till grund för konsultationen. Ett icke-föreskrivande synsätt utgår från att alla utsagor om en klient är berättelser eller föreställningar grundade på konsultandens upplevelser av och interaktion med klienten.

Samtidigt är det viktigt att påpeka att båda perspektiven är nödvändiga i psykologiskt arbete, men att de kräver helt olika metoder. I psykologisk fallkonsultation utgår konsulten alltid från ett icke-föreskrivande förhållningssätt. Men om psykologen ska ta ställning till en särskoleplacering eller göra en bedömning av en persons arbetskapacitet eftersträvas en beskrivning som är så objektiv som möjligt. Då är det den ”kliniska klienten” eller

Den preskriptiva konsultationen utgår från ett naturvetenskapligt synsätt och den icke-preskriptiva konsulta tionen från ett social-konstruktivistiskt eller humanistiskt synsätt (Guba & Lincoln, 1994; Berger & Luckman, 2004 Sandoval, 2014).

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv56 faktiska klienten som gäller. Det är alltid den faktiska eller kli niska klienten som beskrivs genom testresultat och diagnosticering och som ligger till grund för bedömningar, medicinering och journalskrivning. I pedagogiska miljöer är det mätinstrument som betyg, observationer och diagnostiska test som ska tillförsäkra en sådan objektivitet. I fortsättningen använder vi den ”kliniska klienten” omväxlande med den ”faktiska” klienten för att beteckna ett sådant objektivt utifrånperspektiv på klienten. f öres K rivande förhållningssätt Ett föreskrivande eller preskriptivt förhållningssätt var beteck nande för den medicinska modell som Caplans klientinriktade fallkonsultationsmodell vilar på. En allmänläkare kunde till exem pel vända sig till en specialistläkare för en konsultation angående en patient. Specialistläkaren träffade inte patienten men kunde på grundval av allmänläkarens beskrivning rekommendera en specifik medicin eller behandling, det vill säga en ordination eller ett recept. Översatt till psykologisk konsultation innebär den medicinska modellen att konsulten har en expertkunskap och vet vad konsultanden ska göra för att lösa problemet. Den kallas därför också för expertmodell. Även Caplans beskrivning av klientinriktad konsultation kan sägas vara preskriptiv, om den utgår från att konsulten tror sig veta vad som är den bästa strategin för konsultanden, även om konsultanden har rätt att ta till sig eller förkasta konsultens förslag eller rekommendationer. I en preskriptiv konsultation gör konsulten en egen bedömning av problemet med klienten. Detta sker antingen genom att lyssna på konsultanden eller genom att själv träffa klienten. Konsulten sätter därefter tillsammans med konsultanden upp mål, definierar vad som ska förändras och bestämmer vilken den bästa strategin för förändring är. Konsultanden genomför strategin och kon sulten följer upp och utvärderar hur väl konsultanden har följt den uppgjorda planen. Fallkonsultation blir föreskrivande om

utgår från en naturvetenskaplig syn där man strävar efter så hög objektivitet som möjligt. Inom den behavioristiska konsultationstraditionen har ett sådant preskriptivt förhållningssätt varit vanligt (Erchul & Martens, 2010). Konsulten gör en beteendeanalys av klientens beteende och föreslår därefter ett program som konsultanden ska följa. Forskare som fokuserat på preskriptiv konsultation har menat att konsulten till följd av sin expertposition använder olika typer av sociala påtryckningar för att få konsultanden att följa konsultens interventionsförslag så noggrant som möjligt (Erchul, 1992). Det finns en diskussion inom den behavioristiska konsultationstraditionen om preskriptivitet. Medan vissa menar att konsultationen behöver bli än mer preskriptiv (Martens, DiGennaro Reed & Magnuson, 2014), genom att konsultander lär sig grundläggande behavioristiska principer och följer manualer, finns det andra som menar att forskningen är övertygande när det gäller att konsultander önskar en jämlik samarbetsrelation där även konsultandens förslag och idéer tas i beaktande (Gutkin, 1999; Rubinson, 2002). De som föreslår en ökad preskriptivitet vill också frångå grundläggande konsultationsprinciper som konsultandens frivillighet, rätt att ta till sig och förkasta förslag och den jämlika relationen mellan konsult och konsultand, och därmed blir det snarare ett samarbete än konsultation.

3. t eoretis K a rötter och grundläggande perspe K tiv 57 konsultanden efterfrågar specifika råd om åtgärder och konsulten ser det som sin uppgift att ge sådana utifrån sin egen bedömning av klienten. Konsulten utgår alltså från att det är möjligt att tillsammans med konsultanderna samtala objektivt om klienten. Förhållningssättet

Det här arbetssättet används även i svenska skolor men ses nog som samarbete och inte som konsultation, eftersom psykologen gör egna analyser och har kontakt med eleven i fråga och kanske även gör egna interventioner.

Art.nr 35864

Gunilla Guvå är fil.dr i psykologi och leg. psykolog med specialistkompetens i pedagogisk psykologi samt författare till bland annat Fallkonsultation som psykologisk metod i förskola och skola. Hon har lång erfarenhet av att arbeta konsultativt inom olika områden och med utbildning och hand ledning i metoden.

Ingrid Hylander är fil.dr i psykologi, docent i pedagogik och leg. psykolog. Hon är anknuten till Karolinska Institutet som forskare med inriktning på professionssamarbete och har lång erfarenhet av handledning och utbild ning av psykologer som arbetar som konsulter inom olika verksamheter.

Det mångteoretiska synsättet har accentuerats och de konkreta beskrivningarna av metodens innehåll och process har utvidgats med exempel från fler verksamhetsområden. Författarna beskriver också likheter och skillnader med andra interprofessionella hjälpprocesser som exempelvis handledning, teamsamarbete och samverkan. Ett nyskrivet kapitel behandlar utbildning och handledning i psykologisk fallkonsultation.

PSYKOLOGISK FALLKONSULTATION

Psykologisk fallkonsultation vänder sig till blivande och yrkesverksamma psykologer men även till personal inom organisationer som söker kunskap om hur psykologer kan användas för att tillföra komplementär kompetens och utveckla verksamheten samt nå uppsatta mål. Andra

Yrkesverksamma inom organisationer som arbetar med människor hamnar ibland i professionella dilemman. Psykologisk fallkonsultation handlar om att ge psykologisk kunskap till personal så att de kan hjälpa klienter inom de givna ramar som en organisation har. Boken beskriver hur metoden har utvecklats sedan den introducerades i Sverige under 1980-talet. I den här andra upplagan har författarna omarbetat teoriavsnittet för att förtydliga släktskapen med andra konsultationsmetoder och det specifika med psykologisk fallkonsultation.

studentlitteratur.seupplagan