9789144135359 by Smakprov Media AB

PANDEMIER OCH EPIDEMIER Ett tvÃ¤rvetenskapligt perspektiv

MARTIN HOLMBERG

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40531 ISBN 978-91-44-13535-9 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Ombrytning inlaga: Göran Alfred Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2020

Innehåll

Förord 7

1 Inledning 9 Utgångspunkter och syfte 13 Bokens disposition 16 Referenser 18

2 Smittor i vardagslivet 19 Vägar och spår 20 I rök och damm 21 Infektiös kommunikation 23 Vatten- och avloppsvägar 25 Matnatur och matkultur 29 Fekal-oral smitta 30 Zoonoser 31 Det tysta campylobacter-utbrottet 33 Ur jordens djup 34 Flygfän och kryp 36 Sexuellt överförda sjukdomar 38 Resvägar 40 Superspridare 43 Referenser 45

Individ eller struktur? 48 Är epidemier naturkatastrofer? 49 Konfiguration och kontamination 50 Vad är skillnaden mellan ett utbrott och en epidemi? 52 Vad är en pandemi? 54 Pandemiologi 56 Pandemisk meningstilldelning – pandemisering 57 Smittsamma metaforer 58 Smittspridningens dynamik 59 Epidemiska modeller 60 Smittspridning i nätverk 62 Smittornas ojämlikhet 63 Referenser 65

4 Pandemihistoria 67 Polio 68 Polions okända ursprung 69 Polion erövrar världen 69 Renlighetens och smutsens betydelse 71 Utrotningskampanjen 73 Syntetisk polio 74 Polio som pandemi 75 Hiv och aids 76 Hivs afrikanska ursprung 77 Den svenska hiv-epidemin 79 Berättelsers makt 81 Hiv och den ekosociala väven 82 Influensa 83 Tvåhundrafemtio år av influensa 83 Fågelinfluensan H5N1 87 Influensan A(H1N1)pdm09, även kallad svininfluensan 88 Influensans utmaningar 90 Referenser 92

Innehåll

3 Utbrott, epidemi, pandemi 47

5 Epidemiologiska teorier 95

Evolutionär epidemiologi 96 Nya och nygamla sjukdomar eller emergens 98 Vad är en population? 100 Epidemiska landskap 103 Miljöepidemiologi 104 Ovisshetens epidemiologi 106 Förklaringar eller förutsägelser? 107 Det immunitära och det kommunitära 108 Berättelsers kraft 111 Avdisciplinering av epidemiologin 113 Referenser 115

6 Globalisering 117 Vad är global hälsa? 120 Känslan för platsen och för planeten 120 One health, ecohealth och planetary health 122 Antimikrobiell resistens – en global ödesfråga 124 Epidemiers och städers storlek 126 Antropocen och pandemiernas tidsålder 128 Referenser 130

7 Beredskap och folkhälsa 131 Vad är sjukdom, vad är hälsa och vad är folkhälsa? 132 Biosäkerhet 134 Beredskapens baksida 135 Förebygga, förbereda, föregripa 136 Gestaltning av pandemiscenarier 138 Gränslinjer och gränsländer 140 Epidemiövervakning 141 Utbrottsutredningar 142 Utrotning av smittor 144 Referenser 146

Innehåll

Slutord 147 Att förklara och förstå epidemier och pandemier 147 En breddad och fördjupad epidemiologi 148 Framtida pandemier 149 Vad betyder allt detta praktiskt? 151

Innehåll

Kapitel 1

Inledning

U n der hösten 2002 dök plötsligt en ny och ovanlig lunginflammation upp i Guangdong-provinsen i södra Kina. Via Hongkong tog den sig till Hanoi och Singapore. Därefter blossade den upp i Toronto, Kanada. Sjukdomen fick namnet sars (svår akut respiratorisk sjukdom) och det virus som utlöste epidemin kunde snabbt identifieras som ett tidigare okänt coronavirus (en virusfamilj som vanligtvis orsakar förkylningar hos människor). Nya fall började uppträda, i fler och fler länder, innan det som var 2000-talets första pandemi avtog och upphörde. Över 8 000 människor smittades i 37 länder och nästan 800 dog. En stor del av offren var sjukvårdspersonal. Smittan hade sitt ursprung i den utbredda och delvis olagliga handeln med levande vilda djur, som sedan länge pågått i södra Kina. Det orsakande coronaviruset hittades i maskpalmmården och över 10 000 av dessa djur avlivades (senare har det visat sig att fladdermöss troligen var den huvudsakliga reservoaren). Från Kinas ”våta” marknader (marknader för levande djur) spreds sedan smittan längs handelsvägar, flyglinjer, på hotell, i bostadsområden och på sjukhus. Ungefär samtidigt som sars härjade, började en ny fågelinfluensa av typen H5N1 sprida sig bland tama och vilda fåglar. Från att ha varit ett lokalt bekymmer i Hongkong och Sydostasien, spreds den med vilda fåglar och via fjäderfähandel genom Kina till Indonesien, Egypten och vidare i Afrika för att slutligen nå Europas vilda och tama fåglar under 2006. Denna

Kapitel 1 Inledning

influensatyp var mycket dödlig för fåglarna, och kunde överföras vid nära fågelkontakt till människor. Hundratals människor blev också smittade i Asien och Afrika och många av dessa dog. Nära 40 miljoner fjäderfän avlivades under de första åren för att hejda smittspridningen. Farhågan var förstås att denna influensatyp spontant skulle övergå till en pandemi. H5N1 har levt vidare som en panzooti – världsomspännande i djurvärlden – utan att utvecklas till den pandemi bland människor som experterna hade befarat. Nya fågelinfluensor med begränsad smittsamhet, men med allvarlig sjukdom för människor, har därefter uppstått i Kina och på andra håll, utan att ha övergått i pandemier. År 2009 utbröt så en influensapandemi som befarat, men inte med fågelinfluensan H5N1, utan med en ny typ av H1N1 – en avlägsen släkting till spanska sjukan. Den nya pandemin började i Mexiko och hade sitt genetiska ursprung i olika cirkulerande svininfluensor. Den blev därför allmänt kallad svininfluensan, även om den benämningen inte skilde mellan ofarliga och farliga svininfluensor. Benämningen var inte heller sanktionerad av WHO, som initialt helt enkelt kallade den för ”den nya influensan”. Senare blev den kallad ”A(H1N1)pdm09”. Grisar avlivades inte, då man inte fann den pandemiska virusstammen hos djuren annat än när människor återsmittat dem. Undantaget var Egypten där cirka 300 000 grisar avlivades, vilket enligt många bedömare var riktat mot grisägarna och inte mot influensaspridningen – en åtgärd som skarpt fördömdes av WHO. Den nya influensavarianten spreds snabbt mellan människor över världen längs internationella flygrutter. WHO deklarerade att den nya influensan var en pandemi i juni 2009. Efter hand visade den sig vara av relativt mild natur, även om allvarlighetsgraden varierade en hel del mellan länder. WHO kritiserades efteråt för att ha överdrivit riskerna med denna influensapandemi. Pandemier och hot om pandemier har blivit en del av vår tillvaro. Trots att termen pandemi införlivats i vardagsspråket, är innebörden fortfarande lite oklar, liksom hur och varför pandemier uppstår. Pandemihistorien började inte heller med sars. Innan dess fanns hiv, tuberkulos, syfilis, smittkoppor, kolera, pest och många andra pandemiska infektionssjukdomar. Mycket av diskussionerna och planeringen efter sars har dock kretsat kring influensa. På senare år har även andra pandemihot dykt upp – MERS (Middle East respiratory syndrome), ebola, zika med flera.

Mer systematiska frågor kring alla dessa utbrott kan nu ställas: vilka är orsakerna till att epidemier och pandemier uppstår, och att de kan få så stor spridning men ändå drabba ojämnt över världen? Vilken betydelse har olika uttryck för globalisering med ökat resande och handeln med livsmedel och levande djur för pandemierna? Hur påverkar klimatförändring, miljöförstöring och minskad biodiversitet risken för nya pandemier? Vad är avgörande för att en smitta ska sprida sig över alla gränser, och när kan man kalla den en pandemi? Hur oroliga bör vi vara inför framtida pandemier och vad kan man göra för att bekämpa dem? De här frågorna är otillräckligt utforskade, och den här boken ska försöka peka på några möjliga svar. Det finns mycket som talar för att infektionssjukdomarna, som globalt sett är bland de ledande dödsorsakerna än i dag, kommer att fortsätta spela en stor roll. Sjukdomsbördan kan mätas på olika sätt, men det har uppskattats av WHO att infektionssjukdomar står för ungefär 26 procent av dödsfallen i världen (med en minskande trend), medan de i Sverige utgör en försvinnande liten andel. Dessa siffror måste ses i relation till andra stora folkhälsoproblem. Antibiotikaresistens leder till ökande infektionsproblem vid kirurgi, cancervård och intensivvård. Det ökande antalet äldre och immunsvaga patienter förstärker infektionsproblematiken. Brister i sjukvården gör att vårdrelaterade infektioner har blivit en stor börda. Hot om nya epidemier och pandemier har dock förts utanför denna debatt om hälso- och sjukvårdens problem, och har fått en egen dynamik och dramaturgi. Det har skapat en oro och osäkerhet i samhället och har gjort att vi känner oss alltmer oförberedda. Denna bok kommer emellertid inte att handla om folkhälsa i allmänhet, varken nationellt eller globalt, utan om de specifika problemen kring epidemiska och pandemiska sjukdomar. Nu är det förstås så att världen flödar över av böcker om pandemier, både vetenskapliga och populära redogörelser om farsoternas historia och framtid. En svensk föregångare i ämnet är Epidemiernas historia och framtid av Birgitta Evengård (red.) (1). Den har en föredömligt tvärvetenskaplig ansats, men en större tyngdpunkt på historia än framtiden, och har när detta skrivs dessutom drygt 25 år på nacken. Även Johan Gieseckes bok Modern infectious disease epidemiology måste nämnas som en viktig infektionsepidemiologisk lärobok, skriven på engelska för en internationell publik (2). Ett par populär-

Kapitel 1 Inledning

vetenskapliga svenska böcker om epidemiers och pandemiers historia och framtid är Björn Olsens Pandemi: myterna, fakta, hoten (3) och Per-Erik Åboms Farsoter och epidemier: en historisk odyssé från pest till ebola (4). Huvudsakligen är det dock från de senaste årens engelskspråkiga litteratur kring epidemier och farsoter jag fått min inspiration (5–10). Det är böcker som försöker öka förståelsen för epidemiernas verklighet, vilka tolkningar vi gör av dem i dag, och betydelsen av smittor och smittskydd för människors livsvillkor. Jag kommer att referera till delar av denna litteratur i kommande kapitel. En annan kunskapskälla har varit några svenska akademiska avhandlingar om smittor och samhällsförändringar – jag återkommer också till dem i kommande kapitel. Frågorna om epidemiernas uppkomst, deras orsaker och verkan och hur man kan se på dem på olika sätt, borde enligt min mening ta en större plats i debatten om vår beredskap inför framtida epidemier, och jag försöker bidra till detta. Ett problem, som jag ser det, är den klyfta som finns mellan å ena sidan den omvärld som vi människor upplever med infektioner, sjukdom och död som i högsta grad påtagliga och förkroppsligade, och å andra sidan en vetenskapligt abstrakt syn på infektionssjukdomarna – deras orsaker, utbredning och vilka motåtgärder som anses ha vetenskapligt stöd. Detta visade sig inte minst under influensapandemin 2009, då en flodvåg av frågor och farhågor från allmänheten vällde fram, något som myndigheterna och de medicinska experterna (varav jag var en) inte var riktigt beredda på och ofta blev svarslösa inför. Frågorna speglade ibland en allmän okunnighet om epidemiska sjukdomar, men även svaren var ofta förenklade, utan djupare förståelse för komplexiteten i pandemier. Många av frågeställningarna hade dessutom ett etiskt innehåll som fortfarande väntar på en ordentlig genomlysning – till exempel: vad innebär solidaritet i smittskyddet, ska sjukvårdspersonal kunna tvingas att låta vaccinera sig, vilka argument finns för och emot massvaccinationer med relativt oprövade vacciner, och hur bör staten hantera konsekvenserna av oväntade vaccinbiverkningar? Den övervägande medicinska litteraturen om infektionssjukdomar och smittor präglas av det paradigm som brukar kallas det naturvetenskapliga/biomedicinska. Det är ett synsätt som förklararar sjukdom utifrån kvantifierbara riskfaktorer, statistiska samband och linjära förlopp. Det har ibland varit ett användbart angreppssätt, men är i längden ett trubbigt

instrument för att förstå epidemier och pandemier i hela sin komplexitet. Det biomedicinska perspektivet är ett reduktionistiskt och förment objektivt synsätt, som undviker sociala, kulturella och politiska aspekter på smittor och smittspridning. Inspirerad av ett mer tvärvetenskapligt perspektiv försöker jag omformulera en del av de problem om smittornas uppkomst, orsak och framtid som har börjat diskuteras på senare år. Denna bok försöker därför spänna över flera ämnesområden, introducera en del nya begrepp och föra fram några idéer som inte varit de gängse inom infektionsepidemiologin.

Utgångspunkter och syfte Min utgångspunkt är en realistisk världssyn, men en som ser inte bara det mätbara, utan även relationer, strukturer och mönster bakom den direkta erfarenheten som verkliga. På det sociala planet lutar jag åt en metodologisk holism, det vill säga att hitta förklaringar i sociala fenomen utöver det individuella, att se det kollektiva som en viktig drivkraft. En vetenskaplig hållning är självklar för mig, men det är också klokt att förhålla sig försiktigt kritisk till alltför cementerade ”vetenskapliga sanningar”. Både vetenskaplig och annan kunskap uppstår ju i specifika sociala sammanhang, och måste därför ständigt kunna omprövas. Jag har inspirerats av det som har kallats kritisk realism (11), utvecklad av den engelske vetenskapsfilosofen Roy Bhaskar, och därmed besläktade uppfattningar om verkligheten. Denna realism är motsatsen till idealism av olika slag, inklusive post-strukturalismen. Som ”kritisk” och ”djup” i synen på verkligheten är den kritiska realismen motsatsen till empirism, inklusive positivismen (12). En annan av mina utgångspunkter är det ramverk som brukar kallas komplexitetsteori eller komplexitetsvetenskap. Det är ingen teoribildning i strikt mening, utan snarare just ett ramverk eller en metateori för tänkande kring komplexa system. Den här boken innehåller inte en introduktion till komplexitetsteori, det finns redan flera sådana – inom samhällsvetenskaperna till exempel boken Complexity theory and the social sciences (13) och inom folkhälsoområdet till exempel Systems science and population health (14) – men jag försöker använda dess terminologi och perspektiv. Några centrala begrepp inom komplexitetsvetenskaperna som jag återkom-

Kapitel 1 Inledning

mer till är emergens, icke-linearitet och spårbundenhet (path dependency). Emergens innebär i korthet att nya och oväntade övergripande egenskaper eller förhållanden uppstår i samspelet mellan enskilda delar i ett system. Icke-linearitet har två betydelser: en matematisk som innebär ett beroende mellan variabler som inte kan beskrivas med en rät linje, och en tidsmässig där händelser inte följer sekventiellt på varandra, utan sker parallellt. Spårbundenhet slutligen betyder i korthet att ordningsföljden av händelser har betydelse för utfallet. Centralt för komplexitetsforskningen är också systembegreppet, varmed menas en helhet av delar som på något sätt förhåller sig till varandra. Förutom en helhetssyn inbegriper tanken på system också föränderlighet i systemens tillstånd – perioder av jämvikt omväxlande med mer eller mindre omvälvande förändringar. En ytterligare utgångspunkt rör frågan om vad forskningsområdet epidemiologi (och därmed också infektionsepidemiologi) innefattar. Det finns flera varianter av hur epidemiologin definierats. Under lång tid har den fokuserat sjukdomars förekomst, orsaker och riskfaktorer. Enligt Davey Smith (15) har bakomliggande mekanismer och sjukdomars utbredning i populationer inte betonats i samma grad. Frågan om jämlikhet, om fördelningen av sjukdom inom befolkningen, har sedan länge legat i den epidemiologiska bakgrunden. Den tidiga epidemiologins intresse för distributionsaspekten har nu börjat väckas till liv igen, och jag vill med bland andra Nancy Krieger se epidemiologin som läran om sjukdomarnas och hälsans distribution och determinanter, över tid och rum (8). Fördelningen inom populationer och den geografiska utbredningen kan ge nya perspektiv på vilka mekanismer som ligger bakom epidemiernas och pandemiernas uppkomst och spridning. Genom ett antal teman kommer jag att följa tre olika pandemier som på olika sätt karaktäriserat sin epok och förändrat den: polio, hiv och influensa. På så vis kanske de övergripande frågorna blir mer konkreta och fokuserade. Utöver dessa pandemihändelser kommer jag också att kommentera en del mindre och medelstora utbrott, för att illustrera det som brukar kallas infektionspanoramat och förhållandet mellan det globala och det lokala. En stor pandemi som också drabbade Sverige hårt under 1800-talet – koleran – behandlar jag bara kortfattat. Anledningen till det är att det redan finns så mycket skrivet om denna pandemi, och att den

DEFINITIONER AV EPIDEMIOLOGI OCH INFEK TIONSEPIDEMIOLOGI Definitionen av epidemiologi har formulerats något olika över tid. Ett par av de auktoritativa definitionerna i svensk litteratur är: Läran om sjukdomsförekomst i en befolkning AHLBOM (16)

Läran om utbredningen av och orsakerna till hälsorelaterade tillstånd eller förhållanden i specifika populationer och tillämpningen av denna lära för att förebygga hälsoproblem

BONITA ET AL. (17)

Infektionsepidemiologi skiljer sig, enligt Giesecke, från andra typer av epidemiologi genom att:

• patienter kan föra smitta vidare (”en patient är också en riskfaktor”) • personer kan vara immuna mot olika infektioner. GIESECKE (2)

inte längre hör till vårt lands nutidshistoria, även om den i högsta grad är globalt närvarande. Några frågor om epidemiernas och pandemiernas betydelse som ställts genom historien har varit: är de ett lagbundet utfall av befolkningsökningen (som hävdats av malthusianerna)? Håller de i stället långsamt på att försvinna av sig själva med ökat välstånd (som hävdats i teorin om den epidemiologiska transitionen)? Återkommer pandemier obönhörligt i ständigt nya former och utgör ökande hot i takt med miljöförstöring, minskad biodiversitet och klimatförändring (som nu hävdas alltmer)? Kan de kontrolleras, eller till och med utplånas utan att det får oväntade negativa konsekvenser? Behöver vi ompröva rådande epidemiologiska teorier om orsaker till epidemier och pandemier, eller räcker de vi har i dag för att förstå, förebygga och skydda oss mot smittor?

Kapitel 1 Inledning

Epidemier och pandemier betraktades länge som närmast synonyma begrepp. Har pandemier under de senaste decennierna blivit något annat och mer än bara epidemier i större skala? Hur har idéer om pandemier förändrat vår syn på framtida hot? Jag vill undersöka vilka individuella, sociala och ekologiska sammanhang epidemier och pandemier är sprungna ur och hur de sedan påverkar dessa sammanhang. Genom att se samspelet mellan våra sociala, kulturella och ekonomiska liv, vår samhörighet med andra livsformer och med den fysiska miljön, vill jag försöka ge en bild av vad som händer när smittsamma sjukdomar sprids och hur det kan uppfattas.

I kapitel 2 anlägger jag ett vardagsperspektiv på infektionssjukdomarna och beskriver var smittor finns, hur de sprids och hur de kan spåras, för att försöka skapa en konkret förståelse för det specifikt infektionsmedicinska. Den vanliga termen smittvägar står för det medium smittan överförs med, smittspår eller smittkedjor för hur smitta sprids i en befolkning. Livsviktiga materiella element i våra liv, som samtidigt är centrala för smittöverföring, beskrivs – luften, vattnet, jorden, maten, djuren, insekterna samt människors kommunikativa och sexuella kontakter. Dessa element är förknippade med olika beteendemönster, vilka också utgör förutsättning för smittspridning. Kapitel 3 tar upp frågor kring vad ett utbrott, en epidemi eller en pandemi innebär ur ett samhällsperspektiv. Jag hävdar att traditionella definitioner lider av ensidighet, och för fram tesen att det epidemiska har två ansikten – dels en händelsebaserad, manifest utbrottsaspekt, dels en underliggande, strukturell och social sida. Denna dubbla natur kan kopplas till begreppen kontamination och konfiguration, och till behovet av en alternativ syn på epidemiologiska orsakssamband. Jag synar också begreppet pandemi, och hur man har försökt definiera det. Kapitel 4 består av historiska översikter över tre mycket olika pandemier: polio, hiv/aids och influensa, hur dessa uppkommit ur olika samhällsstrukturer och mänskliga beteenden och samtidigt format de samhällen de drabbat. De kan på olika sätt exemplifiera de teser som jag vill föra fram i denna bok: konfigurationer i de samhälleliga och ekologiska systemen,

Kapitel 1 Inledning

Bokens disposition

mångfalden av orsaker och deras samband, de icke-linjära förloppen och den gränsöverskridande och svårgripbara utbredningen i tid och rum. I kapitel 5 diskuterar jag hur den vetenskapliga disciplinen epidemiologi har uppfattats inom infektionsmedicin och smittskydd, och hur den skulle kunna utvidgas. Problem kring komplexa sociala och ekologiska system, evolution, geografiska skalor och gränser är försummade inom klassisk infektionsepidemiologi. Hur ska emerging infectious diseases (EID) uppfattas och på vilket sätt är det ett begrepp som tillför epidemiologin något väsentligt? Kan smittor utrotas och finns det risker med en ”utrotningsfilosofi”? Kapitel 6 ägnas åt globalisering och den planetära skalan, dit nutidens uppmärksamhet alltmer riktar sig. Globalisering, som ofta uppfattas som ett nutida fenomen, har i själva verket förekommit i vågor genom historien. Hur har dessa påverkat smittor och smittspridning, vilka samband finns det mellan globalisering och pandemier? Hur kan man se på förhållandet mellan det lokala och det planetära? Hur förhåller sig debatten om pandemihot till begrepp som planetary health och antropocen? Hur kan man bedriva forskning kring pandemier ur detta planetära perspektiv? Slutligen tar jag upp smittskydd och folkhälsa i kapitel 7. Vad ingår i folkhälsobegreppet och vilken är den logik som styr beredskapstänkandet, och hur kan man se annorlunda på det? Metoder för utbrottsutredningar och utvärderingar berörs också. I slutordet försöker jag knyta samman resonemangen och dra några slutsatser som förhoppningsvis kan vara till stöd för förståelsen av epidemier och pandemier, en förståelse som är nödvändig både för det strategiska tänkandet kring smittor och för det mer akuta hanterandet av utbrott.

Kapitel 1 Inledning

Martin Holmberg är docent i infektionssjukdomar och har arbetat som infektionsläkare i 25 år. Han har även en bakgrund som molekylärbiologisk forskare och har under 10 års tid arbetat på Socialstyrelsens tidigare smittskyddsenhet.

PANDEMIER OCH EPIDEMIER Ett tvärvetenskapligt perspektiv

Pandemier och epidemier tar ett nytt grepp om ämnet infektions epidemiologi. Den förhärskande synen använder ett biomedicinskt perspektiv och ser området som en medicinsk och mikrobiologisk disciplin. I den här boken hävdar författaren i stället att infektions epidemiologin lika mycket är ett samhällsvetenskapligt och eko logiskt forskningsområde. Särskilt pandemier kräver en bred tvär vetenskaplig ansats för att förstås. Inte bara virus eller bakterier, utan även ekologisk och fysisk miljö, samhällsomvandlingar och människors uppfattningar och handlingar påverkar hur pandemier och epidemier uppstår och försvinner. Kunskap om dessa områden är en förutsättning för att förstå ämnet. Genom att följa tre pandemier som drabbat Sverige – polio, hiv och influensa – illustreras bakgrunden, de komplexa orsakssambanden och människors olika tolkningar av händelserna. Utifrån dessa historier tar Pandemier och epidemier ett steg ut i världen för att skapa ett sammanhang av fattigdom, ojämlikhet, miljöförstöring och klimat förändringar. Pandemier är inte naturkatastrofer, de är en del av antropocen – den era där mänskliga handlingar utgör den främsta drivkraften som omformar planeten. Boken vänder sig främst till studenter inom områdena medicin, epidemiologi och folkhälsovetenskap, medicinsk sociologi och medicinsk humaniora, men lämpar sig även för beslutsfattare inom folkhälsoområdet och en intresserad allmänhet. Art.nr 40531

studentlitteratur.se