9789144133331 by Smakprov Media AB

Health literacy Teori och praktik i hälsofrämjande arbete

REDAKTÖRER

Karin C. Ringsberg Ewy Olander Per Tillgren

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37351 ISBN 978-91-44-13333-1 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Helena Jansson Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Omslag: Francisco Ortega Printed by Dimograf, Poland 2020

INNEHÅLL

FÖRFAT TARPRESENTATION

FÖRORD

INTRODUK TION

Varför har vi skrivit en bok om health literacy?   Hur är boken upplagd?

17  18

1 Det moderna folkhälsoarbetet och dess utmaningar

P E R T I L LG R E N , K A R I N C . R I N G S B E R G & E W Y O L A N D E R

Framväxt, innehåll och perspektiv  Sju vägledande principer för hälsofrämjande arbete  Vardagsarenorna – basen för de hälsofrämjande insatserna  Health literacy i fokus för hälsofrämjande arbete

23  32  41  43

2 Health literacy – ett dynamiskt begrepp

E W Y O L A N D E R , K A R I N C . R I N G S B E R G & P E R T I L LG R E N

Health och literacy – utgångspunkter för health literacy   Health literacy – definitioner och innebörd   Health literacy – kategorier   Health literacy – begreppet i de nordiska språken  Health literacy som forskningsfält  Referenser

51  56  62  68  70  73

3 Etik och centrala värden i health literacy

A N N E L I S A R V I M Ä K I & B E T T I N A S T E N B O C K- H U LT

Hälsofrämjande bygger på värdemässiga val  Health literacy som rättighet och skyldighet  Värden i hälsofrämjande och health literacy  Människovärde och integritet

77  78  81  82

Omsorg  Rättvisa och jämlikhet  Autonomi och självbestämmande  Empowerment och delaktighet  Etisk hållbarhet – dialog och kritiskt samtal   Referenser

84  87  91  95  98  100

4 Medier och hälsobudskap

103

HELENA SANDBERG & VESELINK A MÖLLERSTRÖM

Medievardag och mediesamhälle  Medie- och informationskunnighet  MIK och health literacy   Medieanvändning i den nordiska kontexten   Nyhetsmediernas logik och verkan  Hälsa i medierna  Avslutning  Referenser

103  105  109  111  115  120  124  125

5 Undervisning och lärande genom InterAktion  Hälsoundervisningens processer och resultat

129

V E N K A S I M O V S K A & L E E N A PA A K K A R I

Health literacy och hälsorelaterad handlingskompetens  Ett kritiskt och sociokulturellt perspektiv på hälsoundervisning  Två olika filosofier för undervisning och lärande  Vad utmärker lärande enligt den sociokulturella modellen?  Kritiska villkor för lärande  Två kunskapsdimensioner som är relevanta för handlingskompetens och health literacy  Referenser

129  131  133  135  140

6 Att mäta health literacy

149

142  146

KRISTINE SØRENSEN

Health literacy-mätinstrument – en översikt  Att mäta health literacy i en befolkning – exemplet HLS-EU-Q

149  153

M-POHL – WHO:s nätverk för att mäta health literacy i befolkningen och på o rganisationsnivå   Health literacy – mätning och interventioner  Den framtida utvecklingen  Referenser

7 Förskolan som en hälsofrämjande arena  Exemplet Nordiska Livsstilsverkstan

159  160  161  162

165

K ARIN C. RINGSBERG

Förskolan som en hälsofrämjande arena   Hälsofrämjande arbete med förskolebarn i de nordiska länderna  Nordiska Livsstilsverkstan (NLV)  Avslutande reflektioner  Referenser

165  167  172  181  184

8 Barns lärande och health literacy

187

A N N E T R O L LV I K

Att stärka barns health literacy  Hälsofrämjande ansats och arbete  Barns lärande  Den praktiska kontexten (caset)  Reflektioner om barns health literacy  Sammanfattning  Framåtblickar  Referenser

187  188  190  192  200  202  202  203

9 Utveckling av ungdomars health literacy genom informellt lärande i idrottsföreningar

205

S A M I KO K KO & L E E N A PA A K A R I

Idrottsföreningar som arena för främjande av ungdomars hälsa  Informellt lärande av health literacy  Olika slag av informellt lärande i idrottsföreningar  Avslutande reflektioner  Referenser

205  209  210  217  219

10 Hälsomotionsprogrammet Kraft i åren   221 Om implementering av health literacy till stöd för äldres funktionsförmåga PIR JO K ALMARI, ELINA K ARVINEN & ANNELI SARVIMÄKI

Nordens befolkning åldras  De äldres rätt till hälsa och health literacy  Hälsomotionsprogrammet Kraft i åren i Finland   Resultat och lärdomar  Health literacy genom Kraft i åren  Referenser

221  222  224  233  236  239

11 Health literacy – ett verktyg för empowerment

243

K R I S T I N E C R O N DA H L & L E E N A E K LU N D K A R L S S O N

Romer – en utsatt grupp   Ett empowermentbaserat utvecklingsprojekt   Avslutande reflektioner kring health literacy och empowerment   Referenser

243  251  265  268

12 Webbaserat stöd för hälsosamtal i barnhälsovården

273

L I N DA H Å K A N S S O N & J O H A N N A T E L L

Barnhälsovården som hälsofrämjande arena  Den webbaserade Rikshandboken BHV  Hälsosamtal i barnhälsovården  Samtalsmodellen Grunda sunda vanor  Avslutande reflektioner och framåtblickar  Referenser

273  278  282  284  290  292

13 Health literacy och migration

297

J O S E F I N WÅ N G DA H L & K R I S T I N E S Ø R E N S E N

Migration  Migration och health literacy  Avslutande reflektioner  Referenser

297  300  315  316

14 Health literacy – framåtblickar

321

P E R T I L LG R E N , K A R I N C . R I N G S B E R G & E W Y O L A N D E R

Health literacy – en rörelse på framväxt  Health literacy – framtida utmaningar   Referenser

321  326  333

SAK- OCH PERSONREGISTER

335

HEALTH LITER ACY – ETT DYNAMISK T BEGREPP EWY OLANDER, K ARIN C. RINGSBERG & PER TILLGREN

Health literacy är ett dynamiskt och mångdimensionellt begrepp vars innebörd alltmer har aktualiserats och problematiserats under de senaste 20 åren. Det har medfört en utveckling till ett flertal definitioner med varierande begreppsinnebörd, från att vara inriktade på enskilda individers förståelse av hälsoinformation till mer komplexa definitioner uppbyggda av flera komponenter samt att health literacy alltmer ses som ett innehålls- och kontextrelaterat begrepp. Detta kapitel ger en översikt över health literacy-begreppet och dess utgångspunkter i ”health” och ”literacy”, som kan bidra till att skapa en djupare förståelse av begreppets innebörd ur ett hälsofrämjande perspektiv. I kapitlet diskuteras olika faktorer som formar beskrivningen av begreppets innebörd och därmed hur health literacy tolkas, förstås och används bland annat i politiska måldokument och hälsofrämjande arbete i en nordisk kontext. Avslutningsvis beskrivs forskningsfältet från 1970-talet fram till 2018.

HEALTH OCH LITERACY – UTGÅNGS PUNKTER FÖR HEALTH LITERACY Health literacy är som framgår i föregående kapitel ett begrepp som alltmer införlivats i den hälsofrämjande terminologin och i det hälsofrämjande arbetet. Det har fokus på faktorer och komponenter som kan bidra till att stärka och utveckla individens och befolkningens health literacy, men även bidra till att minska ojämlikhet i hälsa. I den här boken väljer vi att använda det ursprungliga engelska begreppet health literacy för att bevara dess ursprungsbetydelse. Health literacy är som begreppet visar sammansatt av två engelska begrepp: health och literacy. © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

Health

Literacy

• Holistisk utgångspunkt.

• En förmåga och en process.

• Fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom eller handikapp.

• Förmåga att identifiera, förstå och kunna använda och kommunicera tryckt och skrivet material inom olika områden.

• Resurs i livet som ger individer möjlighet till att leva ett innehållsrikt och produktivt liv, samt att hälsa skapas i den vardagliga miljön.

• Kontinuerligt lärande och utveckling av kunskaper och potentialer för att nå sina mål och kunna delta fullt ut i ett vidare samhällssammanhang.

(WHO, 1948, 1998)

(UNESCO, 2003)

Health literacy

FIGUR 2.1 Health och literacy som grundstenar för health literacy.

Health och literacy är var för sig komplexa begrepp som inte har en statisk innebörd, utan är i ständig utveckling och definieras i förhållande till sammanhang, samhälle och tidsperiod. Det finns därför inte endast en definition av vart och ett av dessa begrepp. Vilka uppfattningar och utgångspunkter som health och literacy utgår från inverkar på vilken innebörd som ges health literacy och hur det uppfattas, tolkas, omsätts och tillämpas i praktiskt folkhälsoarbete i olika verksamheter. För att förstå health literacy-begreppets komplexitet och kritiskt kunna värdera dess tillämpbarhet i folkhälsoarbete i förhållande till principer för hälso främjande arbete är det betydelsefullt att först reflektera över health literacy-begreppets två grundstenar; health och literacy (figur 2.1).

HEALTH Health har enligt ordböcker sin semantiska tillhörighet till hälsa i meningen välfärd, lycka och att önska någon detta, samt till att vara hel och helhet. På så sätt är hälsa ett positivt värdeladdat ord. Som beskrivs i kapitel 1 antog WHO 1948 en definition av begreppet hälsa som utgår från ett sådant positivt värde. I den betonas hälsa som en grundläggande mänsklig rättig het oberoende av religion och politiska åsikter. Definitionen visar att det är

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

flera faktorer, som sociala, fysiska och psykiska faktorer, som kan inverka på välbefinnandet och därmed hälsan. WHO:s hälsobegrepp har diskuterats i förhållande till hur målen om hälsa kan uppnås vilket har lett till en vidareutveckling av hälsobegreppets innebörd. I Health Promotion Glossary (WHO, 1998) finns den ursprungliga definitionen från 1948 kvar, men i den efterföljande förklaringstexten anges att hälsa ses som en resurs i livet som ger individer möjlighet att leva ett innehållsrikt och produktivt liv samt att hälsa skapas i den vardagliga miljön. I en hälsofrämjande ansats är det holistiska och ekologiska synsättet på hälsa centralt. I denna är hälsa ett positivt begrepp som betonar såväl sociala som personliga resurser och skapas i de miljöer där människan vistas i sin vardag: i hemmet, i skolan, på arbetsplatsen, på platser för fritidsaktiviteter, i lokalsamhället och i hälso- och sjukvården. Denna ansats för hälsa skiljer sig från en biomedicinsk sjukdomsorienterad ansats, där hälsa ses som frånvaro av sjukdom. Hälsa ses som att vara frisk i motsats till att vara sjuk, ha en sjukdom. Hälsa är då ett statiskt tillstånd som finns eller inte finns. Med ett sådant synsätt på hälsa är det kroppens funktion i förhållande till sjukdom som är i fokus. Faktorer utanför kroppen som samhälle, miljö och strukturer är då av underordnad betydelse för utvecklingen av hälsa. Vilken ansats för hälsa, en ekologisk/holistisk eller en biomedicinsk, som är utgångspunkt för formuleringen av en definition av hälsobegreppet har betydelse för vilken innebörd som läggs i begreppet health literacy, dess omfattning och hur definitionen utformas.

LITERACY Literacy är den andra grundstenen i health literacy. Begreppet har sitt ursprung i latinets litteratus (skrivkunnig) med innebörden bokligt bildad, beläst. I ordböcker översätts det engelska ordet literacy ofta med läs- och skrivkunnighet eller läs- och skrivförmåga. Även begreppet literacy har varierande fokus och innebörd beroende på tidsperiod samt rådande uppfattning om människors bildnings- och utbildningsnivå. Flera definitioner från tiden före 2000-talet anger endast en basal nivå med skriv- och läskunnighet inriktat på den enskilde individens förmåga och utan interaktion med andra människor. Definitionen av UNESCO (United Nation and Education Scientific and Culture Organisation) från 2004 visar på en mer utvecklad förmåga än kunnighet i att läsa och skriva: © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

The ability to identify, understand, interpret, create, communicate and compute, using printed and written materials associated with varying contexts. Literacy involves a continuum of learning to enable an individual to achieve his or her goals, to develop his or her knowledge and potential, and to participate fully in the wider society. UNESCO 2004 , s. 13.

UNESCO:s definition betecknar literacy som både en förmåga och en process. Dels anger den att literacy innefattar förmåga att identifiera, förstå och kunna använda och kommunicera skrivet material inom olika områden. Dels anger den att literacy innefattar ett kontinuerligt lärande och utveckling av kunskap och potentialer för att kunna nå mål. Båda dessa aspekter på literacy ska leda till att en person ska kunna vara en aktivt deltagande samhällsmedborgare. Nutbeam (2000; 2008) menar att det finns tre former av literacy; basal eller funktionell literacy, kommunikativ eller interaktiv literacy samt kritisk literacy och att de representerar olika typer av kunskap och förmågor. Enligt Nutbeam innebär basal eller funktionell literacy att ha färdigheter som är nödvändiga för att läsa och förstå information om hälsa för att kunna fungera effektivt i vardagliga situationer. Med en kommunikativ eller interaktiv literacy avses mer avancerade färdigheter, som tillsammans med sociala färdigheter ger möjlighet att aktivt delta i dagliga aktiviteter, samt skaffa information från olika former av kommunikation och att tillämpa ny information för att ändra förutsättningarna. En kritisk literacy innebär avancerade kognitiva förmågor som tillsammans med basala/funktionella förmågor och sociala färdigheter kan användas för att kritiskt analysera information och att använda informationen för att utvinna större kontroll över livshändelser och levnadssituationer. Nutbeam (2000) och Kickbush och Maag (2008) menar att det behövs en mer utvecklad literacy, som kritisk literacy, för att ge möjlighet till stärkning av såväl individers empowerment som förutsättningar för att kunna fatta individuellt relaterade beslut och kunna engagera sig i samhällsbeslut om faktorer som påverkar hälsan. Då literacy är både innehålls- och sammanhangsspecifik kan en persons literacy variera mellan olika kunskapsområden och sammanhang som individen befinner sig i. En person som inte kan läsa eller skriva

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

kan vara mycket reflekterande i till exempel samhällsfrågor genom att lyssna, samtala och reflektera utifrån sina erfarenheter. På liknande sätt kan en person som har en utvecklad kritisk literacy inom ett område, till exempel en väl utvecklad literacy inom it, medan en mindre utvecklad health literacy mycket väl använda webb och internet men inte kritiskt värdera den hälsoinformation som ges via de medierna. Dagens samhälle ställer krav på en mångsidig kompetens med en väl utvecklad literacy inom flera områden, för att kunna förstå och ha möjlighet till kontroll över den egna situationen och delta fullt ut som samhällsmedborgare. Utöver health literacy som den här boken inriktas på, är ”media literacy”, media och informationskunnighet (MIK) som diskuteras i kapitel 4 en betydelsefull förmåga för att kunna hantera media och information i dagens informationssamhälle. Exempel på andra literacyområden är ”science literacy”, som inbegriper förståelse av utvecklingsprocesser inom vetenskap och teknik och ”civic literacy” som relaterar till medborgarnas förmåga att förstå samhällsfrågor och medverka i beslutsfattande. Andra områden är ”cultural literacy” som innefattar kulturell kompetens att känna igen social identitet samt förstå kollektiva normer, uppfattningar och traditioner och ”political literacy” som innefattar färdigheter som behövs för att kunna medverka i det politiska samhällets beslutsfattande. Ett alltmer aktuellt område är ”digital literacy”, förmågan att förstå och hantera digitala verktyg som anses vara en viktig färdighet i ett modernt informations- och kommunikationssamhälle för att ha tillgång till digital information och kommunicera via internet och sociala medier. Inom de literacy-områdena diskuteras behovet av en kritiskt reflekterande förmåga.

REFLEKTIONSFRÅGOR

■ Hur tänker du om innebörden av definitionerna av health och literacy?

■ Finns det gemensamma komponenter i hur health och literacy definieras? Skillnader? Vad kan de bero på? ■ Hur tänker du om att använda det engelska begreppet health literacy? Fördelar, nackdelar?

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

HEALTH LITERACY – DEFINITIONER OCH INNEBÖRD Hur de separata begreppen hälsa och literacy förklaras och tolkas har, som framgår i förra avsnittet, betydelse för vilken innebörd som läggs i det sammansatta begreppet health literacy. Därigenom har det även betydelse för hur health literacy förklaras och tolkas, då det omsätts i en definition eller används som utgångspunkt för insatser i olika sammanhang. Hur ett begrepp utformas och förklaras samt vilket fokus som lyfts fram skapar en referensram inom det område där definitionen utvecklats. WHO:s ”Health for all”-strategier är exempel på en sådan referensram. En definition kan förklara innebörden i ett begrepp. Den kan också vara utformad så att den bidrar till förståelse av underliggande faktorer och värderingar som begreppet baseras på. En definition kan även vara utgångspunkt för vad en bestämning och mätning av människors health literacy ska inrikta sig på för att kunna vägleda insatser för att stärka denna. När begreppet hälsa sätts ihop med literacy, blir hälsa ett adjektiv till literacy och därmed blir literacy definierat i förhållande till hur hälsa definieras (Sørenson & Brand, 2013). Det är på så vis centralt om den person eller det dokument som beskriver innebörden i health literacy har en holistisk eller en biomedicinsk ansats för synen på hälsa (se kapitel 1). Sedan health literacy presenterades i Health Promotion Glossary 1998 (WHO, 1998) har ett flertal definitioner utvecklats av begreppet. Det har skett i olika sammanhang och av olika personer i takt med ökad medvetenhet om betydelsen av health literacy för såväl enskilda människors hälsa som för befolkningens hälsa och för jämlikhet i hälsa. I tabell 2.1 presenteras ett urval av vanligt förekommande definitioner i hälsopolitiska dokument och vetenskapliga tidskrifter som speglar de variationer i definitionernas innebörd som funnits fram till 2016. Health literacy definitionen i Health Promotion Glossary (WHO, 1998) är den tidigaste och troligtvis också den mest refererade och använda, framför allt i en hälsofrämjande kontext. Den har legat till grund för flera andra definitioner. Beroende på i vilket sammanhang de har utvecklats har de fått olika inriktningar och ansatser. I den förklarande texten i Health Promotion Glossary anges att health literacy-definitionen avser både den enskilde individens och befolkningens möjligheter att uppnå kunskap, personliga färdigheter och självtillit till att förbättra den egna hälsan. Den anger

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

TABELL 2.1 Vanligt förekommande health literacy definitioner. Årtal

Författare

Organisation/tidskrift

Definition

1998

Nutbeam, D.

Health Promotion Glossary, WHO.

”Health literacy represents the cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health.”

2000

Ratzan, R.C. & Parker, R.

Healthy People 2010 U.S. Department of Health and Human Services (HHS).

”The degree to which individuals’ have the capacity to obtain, process and understand basic health information and services needed to make appropriate health decisions.”

2005

Zarcadoolas, C., Pleasant, A. & Greer, D.S.

Health Promotion Health Promotion International 20(2), 195–203.

”The wide range of skills, and competencies that people develop to seek out, comprehend, evaluate and use health information and concepts to make informed choices, reduce health risks and increase quality of life.”

2006

Australian Bureau of Statistics

Health literacy in Australia 2006. The Australian Government, Department of Health and Ageing, report.

”The knowledge and skills required to understand and use information relating to health issues such as drugs and alcohol, disease prevention and treatment, safety and accident prevention, first aid, emergencies, and staying healthy.”

2008

Rootman, I. & Gordon-El- Bihbety, D.

A vision for a health literate Canada. Canadian Public Health Association, report.

”The ability to access, understand, evaluate and communicate information as a way to promote, maintain and improve health in a variety of settings across the life course.”

2008

Kickbusch, I. & Maag, D.

International Encyclo pedia of Public Health, 3, 204–211.

”Health Literacy is the ability to make sound health decision(s) in the context of everyday life – at home, in the community, at workplace, the healthcare system, the market place and the political arena. It is a critical empowerment strategy to increase people’s control over their health, their ability to seek out information and their ability to take responsibility”. forts. nästa sida

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

TABELL 2.1 forts. Årtal

Författare

Organisation/tidskrift

Definition

2009

Freedman, D. A., Bess, K. D., Tucker, H.A., Boyd, D.L., Tuchman, A.M. & Wallston, K.A.

American Journal of Preventive Medicine, 36(5), 446–451.

”Public health literacy is defined here as the degree to which individuals and groups can obtain, process, understand, evaluate, and act upon information needed to make public health decisions that benefit the community.”

2012

Paakkari, L. & Paakkari, O.

Health Education, 112 (2), 133–152.

”Health literacy comprises a broad range of knowledge and competencies that people seek to encompass, evaluate, construct and use.”

2012

Sørensen, K., Van den Broucke, S., Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z. & Brand, H.

BMC Public Health, 12, 80.

”Health literacy is linked to literacy and entails people’s knowledge, motivation and competences to access, understand, appraise, and apply health information in order to make judgments and take decisions in everyday life concerning healthcare, disease prevention and health promotion to maintain or improve quality of life during the life course.”

2016

9th Global Conference on Health Promotion, Shanghai 2016

WHO, 2016a.

“Health literacy refers, broadly, to the ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health for themselves, their families and their communities. Health literacy means more than simply being able to read ’pamphlets’, ’make appointments’, ’understand food labels’ or ’comply with prescribed actions’ from a doctor.”

vidare att health literacy har betydelse för människors personliga, sociala och kulturella utveckling samt utveckling av empowerment. Utvecklingen av WHO:s health literacy-definition skedde successivt under ledning av Nutbeam (WHO, 1998). Som beskrivs i kapitel 1 utgår WHO alltjämt från denna health literacy-definition, vilket framgår i Shanghai deklarationen (2016), även om begreppets innebörd och omfattning har diskuterats och ifrågasatts av flera forskare och WHO-aktörer (WHO, 2013b).

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

Health literacy-definitionen i USA:s hälso- och sjukvårdspolitiska strategidokument Healthy People 2010 togs fram av Ratzan och Parker (HSS, 2000). Ett av målområdena i dokumentet inriktades på att öka befolkningens health literacy framför allt med avseende på att förstå hälsoinformation från hälso- och sjukvården. Definitionen bygger enligt Ratzan (2001) vidare på WHO-definitionen från 1998, men har en snävare och mer individuellt inriktad innebörd. Den inriktas på individers kapacitet att inhämta, bearbeta och förstå hälsoinformation och tjänster som behövs för att fatta lämpliga beslut om hälsa. Definitionen används även i det efterföljande strategidokumentet Healthy People 2020. En senare definition som ofta refereras till är den av Zarcadoolas, Pleasant och Greer (2005). Den är mer dynamisk och har ett bredare perspektiv på innebörden i health literacy än vad definitionen av Ratzan och Parker (HSS, 2000) har. Definitionen av Zarcadoolas och medförfattare karakteriseras av fyra literacy-områden: funktionell, vetenskaplig, civil och kulturell literacy. De menar att definitionen är användbar både för att analysera och att vägleda utveckling av lämplig och förståelig hälsokommunikation och lämpliga instrument för att mäta health literacy. Definitionen av Rootman och Gordon-El-Bihbety (2008) togs fram av en forskargrupp vid Canadian Public Health Association och vidare utvecklades av en expertpanel genom överväganden av framförallt WHO:s (1998) och USA:s definition (HHS, 2000) av health literacy-begreppet. Rootman och Gordon-El-Bihbety (2008) ser health literacy som en resurs i det dagliga livet, där människor bor, arbetar, lär och lever, samt anser att det är viktigt att definitionen visar att det ställs krav på health literacy i olika sammanhang genom hela livet. Den användes som utgångspunkt bland annat i ett dokument som utgör underlag för en intersektoriell ansats för att förbättra health literacy bland Kanadas befolkning. År 2008 lanserade Kickbusch och Maag (2008) en definition med en övergripande innebörd som beskriver health literacy som en strategi för att göra det möjligt för enskilda individer att utveckla health literacy. Definitionen är ofta citerad. Kickbusch och Maag anser att health literacy ska förstås som en aktiv, dynamisk empowering-process som bygger upp egenmakten hos enskilda individer. En process som är viktig för att människor ska kunna navigera i ett modernt samhälle och göra val i det dagliga livet som påverkar hälsa och välbefinnande. Definitionen innefattar fyra nyckelkompetenser: 1) grundläggande kunskap om hälsa och hur © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

den kan användas för att främja och skydda hälsa samt förebygga sjukdom, 2) kompetens för att navigera i hälso- och sjukvårdssystemet och fungera som en adekvat partner till de professionella, 3) konsumentkompetens för att kunna välja och ta beslut om användning av varor och tjänster samt ta tillvara konsumentens rättigheter, 4) deltagande på den politiska arenan med kunskap om hälsa och rättigheter samt deltagande i opinionsbildning för hälsofrågor och medlemskap i patient- och hälsoorganisationer. Health literacy-definitionen av Australian Bureau of Statistics användes i Australien i en omfattande befolkningsenkät (The adult literacy och life skills survey) 2006. Definitionen baseras på definitionen av Ratzan och Parker (HSS, 2000) och har fokus på interaktionen mellan förmåga och tillämpning. Den ger konkreta exempel på hälsoområden som det behövs kunskap och färdigheter inom för att förstå och kunna omsätta information. Definitionen av Freedman, Bess, Tucker, Boyd, Tuchman och Wallston (2009) skiljer sig från de övriga presenterade definitionerna genom att den inriktas på befolkningen, en public health literacy. Freedman och medarbetare anser att deras definition bidrar med ökad förståelse av befolkningens health literacy och skiljer sig från den begreppsbildning som sätter individen i centrum och närmast ser individer och deras familjer som avkontextualiserade enheter. Definitionen av public health literacy betonar gemenskap och har som utgångspunkt att människor finns i ett miljömässigt och socialt sammanhang som kan skapa gemenskap där människor organiserar aktiviteter i medborgerligt engagemang för att uppnå en public health literacy. Definitionen betonar också utvärderingens betydelse för att kunna bedöma eller bestämma hälsoinformationens betydelse och kvalitet för befolkningens hälsa. Definitionen av Paakkari och Paakkari (2012) utvecklades av författarna då de ansåg att det saknades en definition av health literacy som kunde spegla resultat i skolan. Genom att belysa lärandeaspekten vill de understryka den form av lärande som kan stödja utveckling av health literacy. Paakkari och Paakkari menar att en definition med tydlig beskrivning av de centrala komponenterna i health literacy underlättar för lärare att skapa lärandemål och goda förutsättningar för utveckling av health literacy samt för att kunna bedöma hur lärandemålen uppnås. Paakkari och Paakkari anger fem sådana kompetenser som betydelsefulla lärandemål i skolan: teoretisk kunskap, praktisk kunskap, kritiskt tänk-

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

ande, självmedvetenhet och medborgarskap. Genom att utveckla dessa kompetenser kan människor utveckla en förmåga att förstå sig själva, andra och omvärlden. De gör det möjligt för människor att kunna fatta genomtänkta och underbyggda beslut och påverka faktorer som formar egna och andras chanser till hälsa. Definitionen av Sørensen m.fl. (2012) utvecklades ur en systematisk litteraturgenomgång och analys av identifierade definitioner av health literacy. Den genomfördes inom ett europeiskt Health Literacy Survey-projekt (HLS-EU) med syftet att ta fram en begreppsmodell för health literacy som skulle kunna tillämpas i Europa. Definitionerna som identifierades ansågs vara alltför patient- och sjukvårdsinriktade i förhållande till HSL-EU-projektets inriktning på befolkning. En ny begreppsmodell och en ny definition utvecklades därför utifrån de identifierade definitionernas kärnkomponenter, vilka tillsammans bildade en bred ”all inclusive” definition. I kapitel 6 beskrivs denna ”EU-definition” samt hur undersökningen genomfördes. För att kunna bedöma och mäta health literacy menar Pleasant m.fl. (2016) att det behövs en definition som än mer inriktas på att ge information om användning eller omsättning av health literacy, då det är känt att det finns skillnad mellan att förstå och att göra. Definitionen från WHO-konferensen i Shanghai 2016 (WHO, 2016a) utgår från definitionen i Health promotion Glossary (WHO, 1998) och Sørensen m.fl. (2012). I den kompletterande texten betonas att health literacy är ett begrepp i utveckling och även om olika definitioner används, finns en samstämmighet om att health literacy innebär mer än en funktionell health literacy. Vidare anges att health literacy inte endast kan ses som en personlig resurs. Det är också en resurs för samhället, då en utvecklad health literacy bland befolkningen kan bidra till att sociala, ekonomiska och miljöfrågor uppmärksammas. Det har således utvecklats ett stort antal definitioner med centrala aspekter på health literacy som dels kan skilja sig åt och dels överlappa varandra, vilket åskådliggör att health literacy är ett mångdimensionellt och komplext begrepp. Enligt Sørensen m.fl. (2019) finns det en växande acceptans till att det finns olikheter i hur health literacy definieras då health literacy är ett komplext begrepp som är såväl innehålls- som kontextspecifikt. De menar att detta bidrar till att det förekommer allt fler definitioner för specifika områden eller målgrupper, vilket blev tyd© F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

ligt i en studie som visar mer än hundra typer av specifik health literacy (Sørensen, 2017). Nutbeam, Levin-Zamir och Rowlands (2018) konstaterar att health literacy har definierats och utvecklats som begrepp på flera sätt men att de flesta utgår från samma kärna. Den beskriver health literacy som en process med utveckling av färdigheter som gör det möjligt för människor att uppmärksamma, förstå, överväga och använda information för att kunna påverka sin hälsa. Nutbeam m.fl. (2018) betonar att hur dessa health literacy-förmågor kan användas påverkas av olika bestämningsfaktorer för hälsa, såväl personella och sociala som omgivande miljöfaktorer.

HEALTH LITERACY – KATEGORIER Health literacy-definitioner och begreppsinnebörder i litteratur och vetenskapliga artiklar har analyserats och diskuterats framförallt under 2010talet av bland andra Berkman, Davis och McCormack 2010; Mårtensson

Ansatser

Holistisk Biomedicinsk Funktionell

Dimensioner

Interaktiv Kritisk

Health literacy Individ Perspektiv

Befolkning Samhälle

Mål eller medel

Resurs Resultat

FIGUR 2.2 Health literacy kategorier.

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

och Hensing, 2011; Rudd m.fl. 2013; Sörenson m.fl. 2012; Pleasant m.fl. 2016; Nutbeam m.fl. 2018. Dessa analyser visar att health literacy har utvecklats till ett alltmer komplext begrepp som består av olika komponenter. Analyserna visar också att det inte finns en konsensus kring en gemensam definition och att det finns olika utgångspunkter och fokus. I problematiseringen av health literacy-begreppet i den här bokens första upplaga 2014 framgick att health literacy-komponenterna kan grupperas i fyra kategorier som vi benämner: ansatser, dimensioner, perspektiv och mål eller medel (figur 2.2).

HEALTH LITERACY – ANSATSER En health literacy-kategori innefattar vilken ansats, det vill säga vilken utgångspunkt definitionen av health literacy har. I kapitel 1 framgår att health literacy har vuxit fram i två olika sammanhang. Det ena är en hälsofrämjande kontext med inriktning på hälsans bestämningsfaktorer och på hur dessa kan stärka health literacy. Den andra är en hälso- och sjukvårdskontext med inriktning på hur patienter kan förstå och använda information om sjukdomar och läkemedel samt navigera i hälso- och sjukvården. Nutbeam (2008) menar att dessa utgångspunkter ger två olika ansatser för health literacy: en holistisk ansats och en biomedicinsk ansats (figur 2.2). Den holistiska ansatsen speglar innebörd och värdegrunder i det hälsofrämjande perspektivet och dess holistiska utgångspunkt för hälsa. En sådan ansats fokuserar inte enbart på den enskilde individens health literacy utan även på utvecklingen av health literacy i samspel med omgivande samhälle och de miljöer som individen befinner sig i. I den ansatsen ses health literacy som en tillgång, en resurs som kan utvecklas på olika sätt och byggas upp som en effekt av hälsoundervisning och kommunikation som främjar större empowerment i beslutfattandet. Definitionerna av Kickbusch och Maag (2008), Rootman och Gordon-El- Bihbety (2008), Sørensen m.fl. (2012) och WHO (1998, 2016a) är exempel på definitioner med en holistisk ansats. Den biomedicinska ansatsen speglar en preventiv utgångspunkt och fokuserar på den enskilde individens health literacy i förhållande till risker, skador och sjukdom och individens förmåga att förstå och använda sådan hälsoinformation. Nutbeam (2008) menar att en biomedicinsk ansats identifierar health literacy som en riskfaktor och att health literacy © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

måste åtgärdas av adekvat sjukvård. Med denna ansats inriktas patient utbildning på att kunna förstå sjukvårdens information och riktlinjer för att motverka ohälsa och att ge kunskap om hur sjukdom kan förebyggas, motarbetas och behandlas. Definitionen av Ratzan och Parker (2000) är exempel på en definition utifrån en biomedicinsk ansats. Med hälsofrämjande som teoretisk utgångspunkt för health literacy ges underlag för att uppfatta health literacy som en resurs för dagligt liv och en förmåga som alla måste ges största möjlighet att utveckla och uppnå då hälsa ses som en mänsklig rättighet. Varken health eller literacy ses då som statiska förhållanden utan finns i ett kontinuum, det vill säga de är förhållanden som utvecklas från lite till mycket, mindre eller mer omfattande dimensioner av hälsa och literacy.

DIMENSIONER AV HEALTH LITERACY I litteraturen förekommer olika benämningar för att beskriva health literacy-kompetenser och hur de är utvecklade hos individer och befolkning. Vi använder begreppet dimensioner då health literacy ur en hälsofrämjande ansats är ett komplext relationellt begrepp (figur 2.2). Det innebär att health literacy inte kan ses som en stegvis ökning av förmåga (Nutbeam m.fl. , 2018) utan kan variera i förhållande till hälsoområde och kontext. Härigenom kan health literacy variera från att betyda en basal förmåga att kunna läsa information med råd om hälsa, till en sammansatt förmåga till kritisk reflektion om hälsoinformation och utifrån denna påverka eget handlande, förutsättningar och samhällsstrukturer. En del benämningar som otillräcklig, problematisk, tillräcklig och utmärkt health health literacy, samt låg, begränsad och hög eller väl utvecklad health literacy, används i beskrivningar av hur health literacy är utvecklad hos en individ och i en befolkning i förhållande till mätning av health literacy (Sørensen m.fl., 2012, Wångdahl, Lytsy, Martensson, & Westerling, (2018), (se kapitel 6 och 13). Jämsides med de benämningarna av health literacy förefaller typologin med funktionell, interaktiv och kritisk health literacy som Nutbeam (2000) och Nutbeam m.fl. (2018) använder vara den mest använda beskrivningen av begreppets innebörd. Funktionell health literacy innefattar en basal förmåga att kunna läsa och skriva för att skaffa sig den kunskap som behövs för att fungera i vardagen. Enligt Nutbeam (2000) och Nutbeam m.fl., (2018) innebär funktionell

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

health literacy att kunna förstå muntlig och skriftlig information och undervisning om hälsorisker, hälsosamma levnadsvanor och hälso- och sjukvårdssystemet som ges genom traditionell hälsoundervisning (health education). Utmärkande för undervisning som riktas mot en funktionell health literacy är att den ger allmänt inriktad hälsoinformation, egenvårdsråd till skolelever, patienter och invånare som de förväntas följa. Den ger inte utrymme för dialog och interaktivitet där individen kan reflektera och diskutera utifrån sin egen situation och därigenom bygga upp autonomi och empowerment som ger möjlighet till att själv ha kontroll och fatta medvetna beslut om hälsa och livsstil. En interaktiv health literacy innefattar en mer utvecklad literacy med djupare kognitiv förmåga och förståelse som ger möjlighet att kunna omsätta kunskap i olika sammanhang (Nutbeam, 2000; Nutbeam, m.fl., 2018). En sådan interaktiv health literacy kan utvecklas genom en modern hälsoundervisning som ger möjlighet att reflektera och diskutera hälsoinformation och hälsorisker. Detta kan ske genom att stärka personlig och social förmåga samt bygga upp självförtroende och självtillit för att kunna göra beteendeförändringar. En kritisk health literacy innefattar en väl utvecklad kognitiv och social förmåga som gör det möjligt att kunna reflektera kritiskt över hälso relaterad information (Nutbeam, 2000; Nutbeam m.fl., 2018). Chinn (2011) identifierar tre komponenter i kritisk health literacy: kritisk bedömning av information, förståelse av sociala bestämningsfaktorer för hälsa och delaktighet i kollektiva aktioner för hälsa. På så sätt har kritisk health literacy en omfattande innebörd som kräver såväl medvetenhet och förmåga att granska och reflektera över information som ges som att ha förståelse för faktorer som påverkar livsstil och livsmiljöer. Kritisk förmåga innefattar också att medverka i förbättringar och förändringar genom att påverka eller delta i insatser som görs för att stärka männi skors hälsa. Enligt Chinn (2011) stärker en sådan kritisk health literacy individens empowerment och möjligheter att kunna göra individuella hälsorelaterade förändringar, som att vara delaktig och påverka förändringar i omgivande miljö och strukturer som påverkar förutsättningar och samhällsstrukturer för den enskilde individen och befolkningen. Hälsoundervisning som stödjer en utveckling av kritisk health literacy inriktas på att stärka såväl den enskilde individens som den samlade gruppens empowerment. Nutbeam m.fl. (2018) menar att på så sätt kan inte en © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

E wy O lander , K arin C . R ingsberg & P er T illgren

sådan utbildning enbart inriktas på enskilda individers hälsorisker utan också på sociala, ekonomiska och miljömässiga faktorer som påverkar hälsan. Den omfattande innebörden i kritisk health literacy har väckt en del kritiska röster. Tones (2002) beskrev innebörden som ”new wine in old bottles” och ansåg att kritisk health literacy endast är en ompaketering av empowerment-begreppet, då empowerment redan fanns som en betydelse full komponent i en hälsofrämjande ansats. Sykes, Wills, Rowlands och Popple (2013) ansåg att det uppstår oklarheter när definitioner med olika innebörd används och när det finns överlappning med andra begrepp. Wills menade att det finns behov av att analysera begreppet mer syste matiskt och noggrant för att klargöra innebörden i health literacy i förhållande till hälsofrämjande och dess kärnkomponenter empowerment, självtillit, kritisk värdering, kritisk medvetenhet och advocacy. Såväl Schultz och Nakamoto (2013) som Crondahl och Eklund Karlsson (2016) (se kapitel 11) har analyserat health literacy och empowerment-begreppen i förhållande till varandra. Schultz och Nakamoto menar att det är viktigt att se dessa som två distinkta begrepp, men att de är starkt sammankopplade. En person med en väl utvecklad health literacy som inte också har en väl utvecklad empowerment, kan bli beroende av de professionella inom hälso- och sjukvården. Motsvarande gäller för en person med väl utvecklad empowerment, som utan väl utvecklad health literacy, kan göra ohälsosamma val. Crondahl och Eklund Karlssons menar att en funktionell och interaktiv health literacy inte med automatik leder till empowerment. För att bidra till utveckling av empowerment behöver health literacy utvecklas till en kritisk health literacy.

PERSPEKTIV I översikten av health literacy-definitioner (tabell 2.1) går det att urskilja definitioner med såväl individperspektiv och befolkningsperspektiv som samhällsperspektiv. De kan vara mer eller mindre statiska, dynamiska eller systemorienterade. Alla definitioner har individens health literacy och individens kunskap, förmåga och kapaciteter i fokus. Skillnaderna mellan definitionerna är i vilken omfattning de inkluderar befolkningen och det sammanhang och den miljö de finns i, samt hur health literacy används för att påverka olika bestämningsfaktorer för hälsa. Enligt Medin och A lexanderson (2000) definieras hälsa alltid på individuell bas. Befolkning-

2 H ealth literacy – ett dynamiskt begrepp

ens hälsa skapas av summan av individernas hälsa. Sett ur den synvinkeln måste det finnas ett individperspektiv även då befolkningens och lokalsamhällets health literacy reflekteras samt när breda befolknings- och samhällsinriktade insatser planeras för att stärka health literacy. Senare års definitioner visar att det inte enbart har skett en förskjutning från definitioner med ett individperspektiv till definitioner med befolkningsperspektiv på health literacy, utan även en allt starkare betoning på ett samhällsperspektiv. Ur ett samhällsperspektiv ses health literacy som en viktig social bestämningsfaktor för hälsa och utvecklingen av såväl individers, befolkningsgruppers som hela nationers health literacy sker i samspel med samhälle och miljö (Rudd, 2015; WHO, 2016a). Health literacy ses på så sätt alltmer som en kombination av individens förmågor och förutsättningar i omgivande miljö som behövs för att individen ska kunna förstå, använda information och service och ta beslut om sin hälsa (International Union for Health Promotion and Education, 2018). Defini tionerna av Sörensson m.fl. (2012) och den från Shanghai-konferensen (WHO, 2016a) är exempel på sådana definitioner.

MÅL OCH MEDEL Definitionerna och beskrivningarna av health literacy visar att begreppet uttrycks såväl som mål och resultat som resurs och medel. Detta utgår sannolikt från olika uppfattningar om hälsa som fenomen. Utgår uppfattningen om health literacy från en biomedicinsk ansats ses health literacy som ett statiskt tillstånd ” att ha” health literacy och en begränsad health literacy ses som en risk och en brist som ska åtgärdas. Målet är att stärka enskilda individers health literacy och resultatet att det finns health literacy hos befolkningen. Utgår uppfattningen om health literacy från en holistisk ansats är health literacy en resurs som kan utvecklas och ett medel för att kunna främja hälsa i förhållande till aktuell miljö och omgivande samhälle. Då health literacy ses som en resurs, är det en tillgång för den enskilde individen att kunna förstå, använda och kommunicera information om faktorer som inverkar på hälsan samt medverka i att påverka dessa. Samtidigt är health literacy bland befolkningen ett viktigt folkhälsomål. På så sätt är enskilda individers health literacy resurser för samhället och medel för att nå detta folkhälsomål och kan ses som ett socialt kapital. © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Författarna till boken kommer från Danmark, Finland, Norge och Sverige och de flesta tillhör Nordic Health Promotion Research Network (NHPRN). Boken är skriven inom ramen för det samarbetet.

Health literacy

Teori och praktik i hälsofrämjande arbete Health literacy har aktualiserats alltmer under 2000-talet som en central bestämningsfaktor för hälsa och är nära relaterad till lärande och utbildning. En hållbar investering i hälsa är därför att stärka health literacy för både den enskilda individen och för befolkningen. Men det handlar också om att skapa förutsättningar för att främja health literacy genom hälsopolitik och i samhällets vardagsmiljöer. I boken har health literacy som begrepp sin utgångspunkt i en hälsofrämjande kontext utifrån värdegrund och principer för hälsofrämjande arbete. Såväl etiska som pedagogiska aspekter reflekteras i förhållande till health literacy-begreppet. Förhållandet till media med dess hälsobudskap belyses och diskuteras också, liksom möjligheterna att bedöma och mäta health literacy. I flera kapitel ges exempel från de nordiska länderna på hur hälsofrämjande insatser kan främja health literacy genom hela livscykeln, från barn till äldre. I kapitlen beskrivs också hur professionsgrupper i sitt arbete kan bidra med att stärka befolkningens health literacy inom olika arenor. Health literacy i ett globalt perspektiv och med utblickar mot Europa lyfts också fram. Denna andra upplaga av Health literacy – teori och praktik i hälsofrämjande arbete är uppdaterad och utvidgad utifrån aktuell forskning och utvecklingsarbete med fokus på health literacy, men också utifrån centrala hälsopolitiska dokument om hälsofrämjande arbete från bland annat WHO. Målgruppen för boken är studerande vid universitet och högskola på olika nivåer inom folkhälso- och hälsovetenskap, men också praktiker och beslutsfattare som arbetar med att skapa förutsättningar för en jämlik och god hälsa hos befolkningen. Andra upplagan

studentlitteratur.se

Art.nr 37351