9789144129709

FARMAKOLOGI

OCH LÄKEMEDELSANVÄNDNING

REDAKTÖRER:

Hedvig Nordeng och Olav Spigset

Originalets titel: Legemidler og bruken av dem 3.ed.

Hedvig Nordeng & Olav Spigset (red.) © Gyldendal Norsk Forlag AS 2018 [All rights reserved.]

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33104 ISBN 978-91-44-12970-9 Upplaga 3:1 © För den svenska upplagan Studentlitteratur 2007, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Elisabet Roman Omslagsfoto: Image Source Omslagsdesign: Francisco Ortega Sakgranskning: Tommy Eriksson Layout: Melkeveien Figur 32.2: David Keeping Kapitelframsida och övriga teckningar: Deborah Maizels Foto: AstraZeneca: figur 1.3, 25.2 Holsen, Dag Sollesnes: figur 4.1, 24.3 Farmaka: figur 1.5 GlaxoSmithKline: figur 1.3 Haukeland universitetssykehus: figur 24.1 Myhr, Steinar/NN/Samfoto: figur 26.4 Puls: figur 1.2 Ullevål universitetssykehus, Onkologisk avdeling: figur 10.1 Sättning: Bøk Oslo AS Tryckning: Dimograf, Polen 2020

Förord Processen från idé till färdig bok har tagit flera år och många människor har varit delaktiga. Vi har haft kontinuerliga ämnesmässiga och pedagogiska diskussioner med både medförfattare, bokseriens övriga fackredaktörer och med ämnesexperter, sjuksköterskestudenter och förlaget. Denna process har varit mycket viktig för Farmakologi och läkemedelsanvändnings slutliga form.

De olika kapitlen är skrivna av totalt 18 yrkesaktiva personer som samtliga är experter inom sina respektive områden. Det säkerställer att boken är uppdaterad och innehåller relevant information.

Det har varit viktigt för oss att boken ska kunna läsas separat, även om den ingår i ett större bokpaket (medicinsk vetenskap).

Boken är främst avsedd för sjuksköterskestudenter, men även yrkesaktiva sjuksköterskor kan ha nytta av innehållet. Boken är också relevant för andra grupper som kommer i kontakt med läkemedel i sin yrkesverksamhet: läkare, farmaceuter, tandläkare, psykologer, socionomer och studerande av de ämnena.

Vi vill rikta ett stort tack till alla våra medförfattare för det arbete de har lagt ner på kapitlen.

Vi vill också tacka Ragnhild Høisæth, Bjørg Foss, Hallbjørg Almås och alla andra på Gyldendal Akademisk för noggrann uppföljning, samt Debbie Maizels för arbetet med illustrationerna.

Dessutom vill vi tacka fackredaktörerna för de andra böckerna i serien som har gjort värdefulla inlägg i planeringsfasen, och alla andra som har bidragit med goda råd och konstruktiv kritik längs vägen.

Sist men inte minst vill vi tacka våra familjer, framför allt våra respektive makar Espen och Hilde. De har varit tålmodiga och gett oss möjligheten att prioritera arbetet med boken så att den har kunnat bli så bra som möjligt. En hel del eftermiddagar, kvällar, nätter och helger har gått åt till att skriva och redigera texter.

Hedvig Nordeng och Olav Spigset Oslo/Trondheim, augusti 2007

Förord till tredje utgåvan Det är med stor glädje vi nu presenterar den tredje utgåvan av Farmakologi och läkemedelsanvändning. Vi tackar för all respons vi fått efter utgåva två för fem år sedan. Den har bidragit till att göra den här utgåvan ännu bättre och ännu mer relevant för de dagliga utmaningar man står inför i läkemedelsbehandlingen av patienter.

De övergripande idéerna från de två tidigare utgåvorna finns i stort sett kvar. Boken hjälper dig att förstå hur läkemedel fungerar. Du kommer att kunna redogöra för effekter, biverkningar och viktiga försiktighetsåtgärder – avgörande kunskap för alla som hanterar läkemedel. Vi har valt att belysa användningen av många av läkemedelsgrupperna med patientfall. De är avsedda att illustrera läkemedelsanvändningen i klinisk praktik.

Vi presenterar flera nya läkemedelsgrupper i boken. Sedan förra utgåvan har det kommit ut många biologiska läkemedel på marknaden och dessutom har även så kallade biosimilarer godkänts. Korrekt användning av antibiotika är i dag högaktuellt, på grund av ökande antibiotikaresistens bland bakterier. För att kunna nå målet att minska norrmännens antibiotika-användning med 30

procent före 2020, jämfört med 2012, är det mycket viktigt med goda kunskaper om den läkemedelsgruppen. I läkemedelsrapporten Riktig bruk – bedre helse från 2015 finns viktiga riktlinjer om ökat fokus på tvärdisciplinärt samarbete och patientsäkerhet.

Goda kunskaper i farmakologi kan också ses som en del av detta eftersom de minskar antalet patientskador orsakade av fel i läkemedelsbehandlingen.

Vi vill tacka alla som har bidragit till arbetet med att revidera boken: våra 14 kunniga medförfattare och inte minst Gyldendal Akademisk. Ett stort tack till Randi Grønseth för mycket gott och konstruktivt samarbete under hela revideringsarbetet!

Farmakologi är ett fantastiskt spännande ämne och vi hoppas att alla som läser boken får lika stor glädje av ämnet som vi själva har.

Oslo/Trondheim, juni 2018 Hedvig Nordeng och Olav Spigset

Förord till tredje utgåvan

Anpassning av texten till svenska förhållanden Den här boken är en översätttning av en norsk förlaga. I samband med att texten har översatts till svenska har innehållet också anpassats till svenska förhållanden (så kallad lokalisering). Det innebär att faktainnehållet avseende grundläggande fysiologi, patologi och farmakologi i huvudsak har översatts utan ändringar. Men myndighetskrav, arbetssätt i vården, rekommendationer och referenser har anpassats till svenska förhållanden och en del material som har ansetts irrelevant, eller där motsvarande svenska statistik inte har gått att finna, har strukits.

En viktig skillnad mellan svensk och norsk praxis kring läkemedelsval gäller på vilken nivå beslut om rekommendationer fattas. I Sverige vilar läkemedelsval mycket på rekommendationer från regionala läkemedelskommittéer. Som underlag för de rekommendationerna används kunskapsunderlag från olika myndigheter, främst Socialstyrelsen (nationella riktlinjer), Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (utvärdering av metoder och insatser) och Läkemedelsverket (behandlingsrekommendationer och praktiskt stöd). I de fall där det finns specifika och breda myndighetsdokument anges dessa normalt som fördjupningslitteratur efter varje kapitel. Dokument från enskilda läkemedelskommittéer anges normalt inte utan läsaren rekommenderas att själv identifiera sin regions läkemedelskommitté och söka fakta om praxis, rekommendationer och tillämpningar

7

av behandling i den regionala och lokala sjukvården. De specifika rekommendationerna vilar normalt på ett gediget underlag.

Exempel på läkemedelskommittéer anges nedan.

Läkemedelsboken innefattar många praktiskt tillämpbara kapitel om hur man diagnostiserar, behandlar och följer upp olika sjukdomar och patienter. De olika kapitlen uppdateras tyvärr inte längre, men tidigare kapitel finns tillgängliga på nätet och denna referens anges i alla kapitel under rubriken www. Även referensen till FASS anges i varje kapitel. Tänk på att där välja "Produktresumé" under fliken "Vårdgivare" eftersom den är godkänd av Läkemedelsverket och utgör den mest lämpliga faktakällan.

Exempel på regionala behandlingsrekommendationer: • Stockholm; www.janusinfo.se/ • Göteborg/Västra Götaland; www.vgregion.se/halsa-och-vard/ vardgivarwebben/vardriktlinjer/lakemedel/ • Skåne; www.vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/ • Umeå/Västerbotten; www.regionvasterbotten.se/for-vardgivare/behandlingsstod-och-vardriktlinjer/lakemedel • Uppsala; www.lul.se/sv/Extranat/For_vardgivare/Lakemedelskommitten/ Översättning: Elisabet Roman, med.dr, medicinsk översättare Sakgranskning: Tommy Eriksson, prof. i klinisk farmaci och farmakologi

Inledning Läkemedel är en helt nödvändig del av modern behandling av sjukdomar. De allra flesta sjuksköterskor har därför daglig användning av sina kunskaper i farmakologi (läran om läkemedel). De behöver goda kunskaper, både om hur läkemedel fungerar, vilka positiva och negativa effekter de har, hur de ska ges och en rad andra omständigheter.

Bland sjukvårdspersonalen är det oftast sjuksköterskan som har tätast kontakt med patienten. Som sjuksköterska kommer du därför att ha en nyckelroll när du ger patienten läkemedel och observerar effekten av dem, både med avseende på önskad effekt och eventuella biverkningar. Den här boken ger dig den kunskapsbas om läkemedel som du behöver för att kunna utföra det arbetet på ett bra och säkert sätt.

Boken är indelad i fyra delar. Del 1 (kapitel 1–6) innehåller de allmänna kapitlen. De kapitlen bör du läsa först, eftersom de ger dig en övergripande introduktion som du behöver för att fullt ut kunna tillgodogöra dig resten av boken. I del 2 (kapitel 7–9) presenteras läkemedel mot sjukdomar som inte är knutna till ett särskilt organ, som infektioner och cancer. I del 3 (kapitel 10–23) presenteras läkemedelsbehandlingen av sjukdomar i särskilda organ och organsystem (hjärta och kärl, mage och tarm, öron-näsa-hals, urinvägar osv.). Det är av naturliga skäl bokens mest omfattande del. I del 4 (kapitel 24–33) behandlas en del specialfrågor, som läkemedelsbehandling hos barn, äldre, gravida och ammande, missbruk av läkemedel och droger och användningen av växtbaserade läkemedel.

Bokens fokus ligger mer på hur läkemedel används praktiskt än på detaljer i läkemedlens verkningsmekanismer. Vi tror att den inriktningen gör innehållet mer lättillgängligt och praktiskt användbart. Samtidigt ska man inte bortse från att ett läkemedels verkningsmekanism är en nyckel till att förstå hur det fungerar och vilka biverkningar det ger. Därför nämns läkemedlens verkningsmekanismer helt kort. För att göra det överskådligt illustreras de ofta i en figur eller ett diagram.

Vilka läkemedel som presenteras, och hur ingående, varierar med hur viktig vi har bedömt den kunskapen vara och vad man som sjuksköterska sannolikt har störst användning av. Alla vanliga läkemedel som används ofta presenteras i boken, men en del läkemedel som används vid sällsynta sjukdomar eller bara sällan presenteras inte.

En av de stora utmaningarna när man läser om läkemedel är att komma ihåg de många namnen, varav en del dessutom är långa och krångliga. I den här boken har vi konsekvent valt att använda namnet på den aktiva substansen när läkemedlet nämns. Den aktiva substansen är densamma hela tiden, medan preparatnamnen väljs av den tillverkare som producerar preparatet. I bokens sakregister hänvisas till tabelluppgifter om aktiva substanser med "T x.x x", där den senare siffran anger aktuell sida. Exempel på preparatnamn anges i tabellerna men inte alla har inkluderats i

sakregistret. Information om ett preparats innehåll av aktiva substanser fås enklast via FASS.se.

Vi har prioriterat kliniska exempel (fallbeskrivningar) som både direkt och indirekt belyser sjuksköterskans ansvar att bedöma, observera och agera i situationer då patienter får behandling. Erfarenheten visar att kliniska exempel gör det lättare att se varför man behöver lära sig något. De knyter samman teoretisk information, som under studierna kan kännas överflödig, med de patienter sjuksköterskan kommer att möta i sin vardag. Därför är också exemplen hämtade från olika situationer, både från sjukhus, sjukhem, hemsjukvård och läkarmottagningar.

Antalet litteraturhänvisningar har begränsats för att texten ska bli mer lättläst, men referenser anges när det är fråga om mycket specifik information. I slutet av varje kapitel finns hänvisningar till relevant fördjupningslitteratur om du skulle vilja läsa mer om det aktuella ämnet. En central sådan källa för norsk sjukvårdspersonal är Norsk Legemiddelhåndbok för helsepersonell, som finns fritt tillgänglig på www.legemiddelhandboka.no. I den svenska översättningen har den referensen ersatts av, eller kompletterats med, Läkemedelsboken (lakemedelsboken.se). Ordförklaringarna i fotnoterna är i stor grad hämtade från Gyldendals store medisinske ordbok (Lindskog 2003) och Store norske leksikon, och översatta till svenska av denna boks översättare. En handfull fotnoter har tillkommit i den svenska versionen, främst baserade på etymologi enligt Svenska akademiens ordlista samt Medicinska ord.

Varje kapitel har försetts med en eller flera reflektionsfrågor.

De tar upp teman som lämpar sig för diskussion och där det ofta inte finns något färdigt svar.

Vi hoppas att den här boken ska hjälpa dig att upptäcka hur spännande och innehållsrikt ämnet farmakologi är. Lycka till med inlärningen av innehållet!

Förklaring till bokens symboler

Kom ihåg

Varning

Fallbeskrivning Reflektion Se Gå till

Definition

Ordförklaring

Medverkande Redaktörer Hedvig Nordeng (f. 1972) är professor vid Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. Hon är utbildad farmaceut och har en doktorsgrad från medicinska fakulteten vid Fakultetsdivisjonen Rikshospitalet i Oslo. Hennes främsta intresse är säkerhet vid användning av läkemedel till gravida och ammande, och hon arbetar särskilt med farmakoterapi och farmakoepidemiologi. Vidare har hon bred erfarenhet av undervisning av läkare, barnmorskor, specialistsjuksköterskor och farmaceuter, både i grundutbildning och i vidareutbildning och fortbildning. Förutom att Hedvig Nordeng är en av bokens redaktörer har hon också skrivit kapitlen: 1 Grundläggande kunskaper, 17 Läkemedel vid sjukdomar i ögat, 18 Läkemedel vid öron-, näs- och halssjukdomar, 24 Barn och läkemedel, 25 Läkemedel till gravida och ammande samt 33 Växtbaserade läkemedel.

Olav Spigset (f. 1963) är överläkare vid Avdelningen för klinisk farmakologi vid St. Olavs hospital och professor i klinisk farmakologi vid Norges teknisk-naturvetenskapliga universitet (NTNU) i Trondheim. Han intresserar sig främst för läkemedelssäkerhet, framför allt sådan som gäller biverkningar, interaktioner och förhållanden som påverkar effekten av läkemedel. Han arbetar särskilt med läkemedel som används vid psykiska sjukdomar. Vidare har han bred erfarenhet av undervisning av läkare, sjuksköterskor och farmaceuter, både i grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning. Utöver att Olav Spigset är en av bokens redaktörer har han också skrivit kapitlen: 2, Farmakodynamik; 3, Farmakokinetik; 4, Biverkningar; 5, Orsaker till variationer i läkemedelsrespons; 6, Interaktioner; 8, Läkemedel vid infektionssjukdomar; 13, Läkemedel vid sjukdomar i matsmältningssystemet; 16; Läkemedel vid psykiska sjukdomar; 17, Läkemedel vid sjukdomar i ögat; 18, Läkemedel vid öron-, näs- och halssjukdomar; 22, Läkemedel vid sjukdomar i rörelseapparaten; 26, Äldre och läkemedel; och 30, Läkemedel vid fetma och rökavvänjning.

Övriga författare Per Sigvald Bakke (f. 1956) är specialist inom lungsjukdomar och internmedicin. Han är dekan vid Medicinska fakulteten vid Universitetet i Bergen. Hans främsta intresse är kliniska och epidemiologiska studier av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) samt astma. Per Sigvald Bakke har skrivit kapitel 12, Läkemedel vid sjukdomar i respirationsorganen.

Jens Petter Berg (f. 1960) är specialist i medicinsk biokemi, professor i medicinsk biokemi vid Universitetet i Oslo och överläkare

vid Avdelningen för medicinsk biokemi, Oslo universitetssjukhus. Hans huvudsakliga arbetsfält är forskning och undervisning i anknytning till biokemiska undersökningar som används till att diagnostisera och följa upp behandlingen av hormonsjukdomar.

Hans forskningsintressen är diabetiska senkomplikationer och genetiska orsaker till hormonsjukdomar. Han har bred erfarenhet av undervisning av studenter och läkare. Jens Petter Berg har en av författarna till kapitel 19, Läkemedel vid diabetes och sjukdomar i endokrina organ, där han har skrivit om läkemedelsbehandling av sjukdomar i endokrina organ.

Anne Kjørsvik Bertelsen (f. 1969) är specialist i neurologi vid Haukeland universitetssjukhus och har medicine doktorsgrad från Universitetet i Bergen. Hon har också erfarenhet från öron-näsahals-avdelningen. Sedan 2009 har hon jobbat som privatpraktiserande neurolog och etablerade 2017 Huvudvärkskliniken (Hodepineklinikken) som tar emot patienter med huvudvärk och ansiktssmärtor från hela Norge. Hennes kliniska huvudintresse är utredning och behandling av olika neuropatiska smärttillstånd och huvudvärk. Hennes forskningsintressen har i huvudsak cirklat kring kartläggning och insikt om de patofysiologiska mekanismerna vid olika kroniska smärttillstånd. Anne Kjørsvik Bertelsen har författat kapitlen 15, Läkemedel vid neurologiska sjukdomar; 17, Läkemedel vid sjukdomar i ögat och 18, Läkemedel vid öron-, näs- och halssjukdomar.

Heidi Grundt (f. 1962) är medicine doktor och specialist i internmedicin. Hon är överläkare vid Lungsektionen vid Stavanger universitetssjukhus. Heidi Grundt har skrivit kapitel 12, Läkemedel vid sjukdomar i respirationsorganen.

Dag Sollesnes Holsen (f. 1962) är sektionsöverläkare vid Hudavdelningen, Haukeland universitetssjukhus, där han har arbetat sedan 1992, och är specialist i hud- och veneriska sjukdomar sedan 1997.

Sedan 2009 är han universitetslektor på deltid vid Universitetet i Bergen, och var mellan 1996 och 2009 sakkunnig i farmakologi för medicinsk yrkesexamen på samma ställe. Dag Sollesnes Holsen har skrivit kapitel 23, Läkemedel vid hudsjukdomar.

Dag Jacobsen (f. 1952) är avdelningschef och professor vid Avdelningen för akutmedicin, Oslo universitetsssjukhus, Ullevål. Han är specialist i klinisk farmakologi, internmedicin och hjärtsjukdomar och har särskilt intresserat sig för klinisk toxikologi och akutmedicin/intensivvård. Vidare har han bred erfarenhet av undervisning

10

MeDVeRKanDe

av läkare, sjuksköterskor och ambulanspersonal, både i grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning. Dag Jacobsen har skrivit kapitel 32, Akuta förgiftningar.

Trond Jenssen (f. 1955) är anställd som överläkare vid Njursektionen vid Avdelningen för medicin, Oslo universitetssjukhus, Rikshospitalet, och som professor i internmedicin vid Universitetet i Tromsø. Han är särskilt aktiv inom områdena diabetes, njursjukdomar och hypertensionsmedicin. Han har tidigare varit ordförande för Scandinavian Society for the Study of Diabetes och leder det Medicinska fackrådet i norska Diabetesforbundet. För närvarande är han medicinsk medarbetare i norska Diabetesforbundet. Trond Jenssen har skrivit kapitlen 7, Läkemedel vid immunologiska sjukdomar och i kapitel 19, Läkemedel vid diabetes och sjukdomar i endokrina organ, har han skrivit om läkemedelsbehandling av diabetes.

Signe Melsen Larsen (f. 1959) är överläkare i urologi vid Oslo universitetssjukhus. Hon är specialist i allmänkirurgi och urologi och arbetar främst med uro-onkologisk kirurgi och uro-traumatologi.

Signe Melsen Larsen har skrivit kapitlen 14, Läkemedel vid sjukdomar i njurar och urinvägar och 21, Läkemedel vid sjukdomar i de manliga könsorganen.

Mette Haase Moen (f. 1944) är gynekolog, medicine doktor och professor emerita vid Norges teknisk-naturvetenskapliga universitet (NTNU). Hennes främsta intresse är normala och onormala hormonella förhållanden under kvinnans olika livsfaser, särskilt under puberteten och klimakteriet. Dessutom är hon aktiv inom prevention och behandling av blödningsstörningar. Hon har lång erfarenhet av undervisning och fortbildning av alla kategorier av sjukvårdspersonal och anlitas även för att informera allmänheten om sjukdomar och hälsa via olika medier, inte minst internet.

Mette Haase Moen har skrivit kapitel 20, Läkemedel inom gynekologi och obstetrik.

Vidar Ormaasen (f.1960) är specialist i infektionsmedicin och arbetar som avdelningschef/avdelningsöverläkare vid Avdelningen för infektionsmedicin, Oslo universitetssjukhus, Ullevål.

Hans främsta intresse är allvarliga bakteriella infektioner, antiviral behandling och tuberkulos. Hans forskning är i huvudsak inriktad på olika aspekter av hiv-infektioner Han är medlem av redaktionsrådet för Norsk läkemedelshandbok och har skrivit kapitel 8, Läkemedel vid infektionssjukdomar.

Hilde Pleym (f. 1962) är medicine doktor och specialist i anestesiologi. Hon arbetar som klinikchef vid Kliniken för anestesi- och intensivmedicin, St. Olavs hospital i Trondheim. Hon har undervisat läkare och sjuksköterskor i olika sammanhang, inklusive sjuk-

sköterskor som vidareutbildar sig till anestesisjuksköterskor. Hilde Pleym har skrivit kapitel 29, Läkemedel vid anestesi.

Per Morten Sandset (f. 1956) är forskningsledare vid Kliniken för cancer, kirurgi och transplantation och dessutom sektionsöverläkare vid Avdelningen för blodsjukdomar, Oslo universitetssjukhus och professor vid Universitetet i Oslo. Han har sammanställt cirka 200 kollegiegranskade vetenskapliga artiklar, främst med anknytning till grundforskning och kliniska studier av trombos och hemostas. Han är chefredaktör för tidskriften Thrombosis Research. Per Morten Sandset har skrivit kapitel 11, Läkemedel vid blodsjukdomar.

Lars Slørdal (f. 1955) är professor i farmakologi vid Norges teknisknaturvetenskapliga universitet (NTNU) och på deltid överläkare vid Avdelningen för klinisk farmakologi vid St. Olavs hospital i Trondheim. Han har lång erfarenhet av undervisning av medicinstuderande, läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Lars Slørdal har skrivit kapitlen: 2, Farmakodynamik; 3, Farmakokinetik; 4, Biverkningar; 9, Läkemedel vid tumörsjukdomar; 27, Läkemedel vid smärtor; 28, Läkemedel vid illamående och kräkningar och 31, Missbruk av läkemedel och droger.

Stein Ørn (f. 1968) har en doktorsgrad och är professor vid Universitetet i Stavanger och specialist i internmedicin och hjärtsjukdomar. Han jobbar som överläkare vid Avdelningen för kardiologi vid Stavanger universitetssjukhus. Han har under många år undervisat sjuksköterskor, medicinstudenter och läkare, i såväl grund- och vidareutbildning som fortbildning. Ørn har skrivit kapitel 10, Läkemedel vid hjärt–kärlsjukdomar.

Illustratör Deborah Maizels (f. 1969) har en Bachelor of Science i botanik och zoologi (University of Reading, 1987) och en Bachelor of Arts i Scientific Illustration (Middlesex University, London, 1994). Hon är auktoriserad biolog och medlem av Institute of Biology. Deborah Maizels har frilansat som naturvetenskaplig illustratör sedan 1994 och uppdragen har varit många och varierande, omfattande både människor, djur och växter. Bland hennes stående kunder finns tidskrifterna Nature, Nature Medicine och Nature Neuroscience, och förlagen Elsevier Science, Blackwell Publishing, Glencoe McGraw-Hill, Dorling Kindersley och McDougal Littell. Tack vare ett stipendium tillbragte hon 2002 ett år som artist-in-residence vid Grant Museum of Zoology, University College i London. Deborah Maizels har också arbetat för institutioner som Royal Botanic Gardens, Kew och British Museum of Natural History.

Kapitelöversikt Del 1 Allmän del Kapitel 1

grundläggande kunskaper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Kapitel 2

Farmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

Kapitel 3

Farmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

Kapitel 4

Biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

Kapitel 5

orsaker till variation i läkemedelsrespons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

Kapitel 6

interaktioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Del 2 Läkemedel som påverkar sjukdomsprocesser Kapitel 7

läkemedel vid immunologiska sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

Kapitel 8

läkemedel vid infektionssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

Kapitel 9

läkemedel vid cancersjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123

Del 3 Läkemedel vid sjukdomar i organsystemen Kapitel 10 läkemedel vid hjärt–kärlsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135

Kapitel 11 läkemedel vid blodsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157

Kapitel 12 läkemedel vid sjukdomar i respirationsorganen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

Kapitel 13 läkemedel vid sjukdomar i matsmältningssystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171

Kapitel 14 läkemedel vid sjukdomar i njurar och urinvägar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183

Kapitel 15 läkemedel vid neurologiska sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

191

12

KapitelöVeRSiKt

Kapitel 16 läkemedel vid psykiska sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205

Kapitel 17 läkemedel vid sjukdomar i ögat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223

Kapitel 18 läkemedel vid öron-, näs- och halssjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231

Kapitel 19 läkemedel vid diabetes mellitus och sjukdomar i endokrina organ . . . . . . . .

239

Kapitel 20 läkemedel som används inom gynekologi och obstetrik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257

Kapitel 21 läkemedel vid sjukdomar i de manliga könsorganen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267

Kapitel 22 läkemedel vid sjukdomar i rörelseapparaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275

Kapitel 23 läkemedel vid hudsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

283

Del 4 Särskilda områden Kapitel 24 Barn och läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

297

Kapitel 25 läkemedel till gravida och ammande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

Kapitel 26 Äldre och läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

315

Kapitel 27 läkemedel vid smärtor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

323

Kapitel 28 läkemedel vid illamående och kräkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

335

Kapitel 29 läkemedel vid anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

343

Kapitel 30 läkemedel vid fetma och rökavvänjning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

351

Kapitel 31 Missbruk av läkemedel och droger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

357

Kapitel 32 akuta förgiftningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

367

Kapitel 33 växtbaserade läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

375

Innehåll Förord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Förord till tredje utgåvan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 7

Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förklaring till bokens symboler . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 8

Medverkande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Redaktörer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övriga författare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Illustratör . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 9 9 10

Anpassning av texten till svenska förhållanden . . . . . . . . .

Del 1 Allmän del Kapitel 1 Grundläggande kunskaper . . . . . . . . .

Hedvig Nordeng

23

Läkemedel, recept och läkemedelsförmåner . . . . . . . . . . . .

Vad är ett läkemedel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Substansnamn respektive preparatnamn . . . . . . . . . .

Generiska läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klassificering av läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Försäljning av läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Licensläkemedel och apotekstillverkade läkemedel Recept och rekvisition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsförmånerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra läkemedelssubventioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsformer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orala läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enterotabletter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Depottabletter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brustabletter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Munlösliga tabletter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tuggtabletter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resoribletter/sublingualtabletter. . . . . . . . . . . . . . . . .

Sugtabletter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orala vätskor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orala droppar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel för inhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Salva, kräm, lotion och gel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plåster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ögondroppar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nässpray. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24 24 24 24 25 25 26 26 26 26 27 27 28 28 29 29 29 29 29 29 29 30 30 30 31 31 32

Rektala läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vagitorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parenterala läkemedel för injektion och infusion . . . . .

Hållbarhet och förvaring av läkemedel . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedels hållbarhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förvaring av läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsinformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personalens informationsplikt och patientens rätt till information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Skriftliga källor till läkemedelsinformation . . . . . . . . . .

Offentliga informationskällor . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uppslagsverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsrelaterade problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Följsamhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Misstag från sjukvårdspersonalens sida . . . . . . . . . . . . .

Kategorier av fel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orsaker till och förebyggande av fel . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsanvändning i Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utveckling av läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prekliniska studier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniska studier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 36 37 38 39 40 40 40

Kapitel 2 Farmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lars Slørdal & Olav Spigset

43

Målmolekyler för läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Receptorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jonkanaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transportproteiner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enzymer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra målmolekyler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dos, koncentration och effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stimulering och blockering av målmolekyler . . . . . . . . . . .

Affinitet, selektivitet och specificitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Potens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Terapeutisk bredd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tolerans och abstinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44 45 45 46 46 46 46 48 48 49 50 51

Kapitel 3 Farmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset & Lars Slørdal

53

Absorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Passage till magsäcken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nedbrytning i magsäck och tarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Magsäckens tömningshastighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel och måltider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 55 55 56 56

14

inneHÅll

Upptag från tarmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förstapassagemetabolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biotillgänglighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Distribution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bindning till proteiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transport till målstället . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Distributionsvolym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elimination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metabolism i levern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Exkretion via gallan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Renal exkretion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jämvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Halveringstid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel med kort halveringstid . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel med lång halveringstid . . . . . . . . . . . . . . .

56 56 57 58 58 58 58 59 59 60 60 60 60 61 62 62

Kapitel 4 Biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset & Lars Slørdal

65

Förekomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Typer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organ och organsystem som drabbas . . . . . . . . . . . . . . . . .

Det centrala nervsystemet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Matsmältningskanalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Benmärgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Huden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Levern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Njurarna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjärt–kärlsystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allergiska reaktioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hur tar man reda på om ett symtom är en biverkning?. . .

Rapportering av biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hur kan man minska biverkningarnas omfattning? . . . . .

Information till patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66 67 67 67 67 67 68 68 68 69 69 70 70 71 72

Kapitel 5 Orsaker till variation i läkemedelsrespons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

73

Tar patienten läkemedlet enligt ordination? . . . . . . . . . . . .

Genetiska (ärftliga) förhållanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ålder, kön och graviditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nedsatt leverfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nedsatt njurfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intag av mat och dryck, och tobaksrökning. . . . . . . . . . . . .

Mat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Koffeinhaltiga drycker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Grapefrukt och grapefruktjuice. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tobak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Serumkoncentrationsmätning av läkemedel . . . . . . . . . . . .

Tolerans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Placebo- och noceboeffekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 74 75 76 76 77 77 78 78 79 79 79 80 80

Kapitel 6 Interaktioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

83

Interaktionsmekanismer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nedsatt effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Minskat upptag från tarmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ökad metabolism i levern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hämmad effekt på verkningsstället . . . . . . . . . . . . . . . . . Ökade biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hämmad metabolism i levern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hämmad utsöndring i njurarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förstärkt effekt på verkningsstället . . . . . . . . . . . . . . . . .

Interaktioner med växtbaserade läkemedel. . . . . . . . . . . . .

Praktiska försiktighetsåtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84 84 84 85 85 86 86 86 87 87 87

Del 2 Läkemedel som påverkar sjukdomsprocesser Kapitel 7 Läkemedel vid immunologiska sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trond Jenssen Immunsupprimerande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Icke-selektiva immunsupprimerande läkemedel . . . . . .

Glukokortikoider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra icke-selektiva immunsupprimerande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Azatioprin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cyklofosfamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selektiva immunsupprimerande läkemedel . . . . . . . . . .

Kalcineurinhämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mykofenolat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sirolimus och everolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Immunmodulerande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som hämmar tumörnekrosfaktor alfa . . . . .

Läkemedel som hämmar cytokinresponsen. . . . . . . . . .

Interferoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Immunstimulerande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som stimulerar produktionen av neutrofila granulocyter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Humant immunglobulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91 92 93 93 95 95 95 96 96 96 96 97 98 98 98 99 99 99 99

Kapitel 8 Läkemedel vid infektionssjukdomar Olav Spigset & Vidar Ormaasen

101

Antibakteriella medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allmänt om antibakteriella medel . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förbrukning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indelning av bakterier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antibakteriellt spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Administrationssätt och dosering . . . . . . . . . . . . . . . .

Vävnadspenetration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resistens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resistenstester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som verkar på bakteriernas cellvägg . . . . . .

Penicilliner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Benzyl- och fenoximetylpenicillin . . . . . . . . . . . . . . .

102 103 103 103 103 103 104 104 106 106 106 107

inneHÅll

Penicillinasstabila penicilliner . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bredspektrumpenicilliner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cefalosporiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förstagenerationens cefalosporiner . . . . . . . . . . . . . .

Andragenerationens cefalosporiner . . . . . . . . . . . . . .

Tredjegenerationens cefalosporiner . . . . . . . . . . . . . .

Glykopeptidantibiotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som hämmar bakteriernas proteinsyntes . .

Aminoglykosider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tetracykliner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Makrolider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erytromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Azitromycin och klaritromycin . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kloramfenikol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klindamycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fusidinsyra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som verkar på bakteriernas arvsmassa . . . .

Kinoloner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antimetaboliter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sulfonamider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trimetoprim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trimetoprim-sulfametoxazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra antibakteriella medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nitrofurantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metenamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Linezolid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antivirala medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel mot herpesinfektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aciklovir, valaciklovir och penciklovir. . . . . . . . . . . .

Ganciklovir och valganciklovir . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel mot influensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel mot svampinfektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokalverkande svampmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Systemiskt verkande svampmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel mot parasiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antimalariamedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel mot inälvsmask. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vacciner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet . . .

Vaccin mot rotavirus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta . . . . . . . .

Haemophilus influenzae-vaccin . . . . . . . . . . . . . . . . .

Poliovaccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatit B-vaccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund . . . . .

Pneumokockvaccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vaccin mot humant papillomvirus . . . . . . . . . . . . . . .

Andra vanliga vacciner i Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Influensavaccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Meningokockvaccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vattkoppsvaccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vaccin mot tuberkulos (BCG-vaccin) . . . . . . . . . . . .

Vacciner som ges inför utlandsresa . . . . . . . . . . . . . . . . .

107 107 107 108 108 108 108 108 108 109 110 110 111 111 111 111 112 112 112 112 112 113 113 114 114 114 114 114 114 114 115 115 115 115 116 117 117 117 117 118 118 118 119 119 119 119 119 119 120 120 120 120 120 120

15

Kapitel 9 Läkemedel vid cancersjukdomar . . .

Lars Slørdal

123

Allmänt om cytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verkningsmekanismer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Praktisk hantering av cytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Huvudgrupper av cytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alkylerande medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antimetaboliter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Merkaptopurin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fluorouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cytotoxiska antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antracykliner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Platinaföreningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Växtbaserade läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Taxaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vinkaalkaloider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra cytostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124 125 125 125 126 126 126 126 128 128 129 129 129 130 130 130 130

Del 3 Läkemedel vid sjukdomar i organsystemen Kapitel 10 Läkemedel vid hjärt– kärlsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stein Ørn

135

Läkemedel mot blodproppar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som hämmar trombocytfunktionen . . . . . .

Acetylsalicylsyra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adenosindifostfatreceptorhämmare. . . . . . . . . . . . . .

Dipyridamol och glykoprotein IIb/IIIa-antagonister Trombolytiska läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som hämmar koagulationssystemet. . . . . . .

Hepariner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Warfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Direktverkande antikoagulerande läkemedel . . . . . .

Läkemedel som sänker LDL- respektive triglyceridnivåerna Statiner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid hypertoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tiazider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kaliumsparande diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister Adrenerga beta-receptorantagonister (beta-blockerare) Kalciumantagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid hjärtsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister Aldosteronantagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga beta-receptorantagonister (beta-blockerare) Loop-diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nya läkemedel vid hjärtsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nitrater. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga beta-receptorantagonister (beta-blockerare) Kalciumantagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136 136 136 137 137 137 138 138 139 139 139 139 140 141 141 143 143 144 144 145 145 146 147 147 148 148 148 149 151 151

16

inneHÅll

Läkemedel vid hjärtarytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Flekainid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga beta-receptorantagonister (beta-blockerare) Antiarytmika som förlänger QT-tiden . . . . . . . . . . . . . .

Amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjärtselektiva kalciumantagonister . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adenosin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som höjer blodtrycket. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga antagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Noradrenalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dopamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dobutamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Levosimendan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intravenösa vätskor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kristalloider och kolloider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blodtransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid allvarliga allergiska (anafylaktiska) reaktioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151 151 151 152 152 152 153 153 153 153 153 153 153 153 154 154 154 154 154 155

Kapitel 11 Läkemedel vid blodsjukdomar . . . .

Per Morten Sandset

157

Läkemedel vid anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid järnbristanemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perorala järnpreparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parenterala järnpreparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid vitamin B12-brist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid folsyrabrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid erytropoietinbrist. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid blödningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antifibrinolytika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitamin K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antidot mot direktverkande perorala antikoagulantia Koagulationsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158 158 158 159 159 160 160 160 161 161 161 162

155

Kapitel 12 Läkemedel vid sjukdomar i respirationsorganen . . . . . . . . . . . . . .

Per Bakke & Heidi Grundt

163

Läkemedel vid astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga beta-2-receptoragonister . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider för inhalation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antikolinerga läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider för systemiskt bruk . . . . . . . . . . . . . . .

Anti-IgE-antikroppar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Interleukin 5-hämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). .

Läkemedel som utvidgar bronkerna . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider för inhalation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fosfodiesteras-4-hämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vacciner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oxygen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandling vid akut försämring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164 165 166 166 166 166 166 166 167 167 168 168 168 168

Läkemedel vid akut bronkit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid lunginflammation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168 169

Kapitel 13 Läkemedel vid sjukdomar i matsmältningssystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

171

Läkemedel vid gastroesofageal refluxsjukdom . . . . . . . . . .

Läkemedel som förhindrar reflux mekaniskt . . . . . . . . .

Läkemedel som hämmar produktionen av syra i magsäcken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som neutraliserar det sura magsäcksinnehållet (antacida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid ulkussjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som hämmar syraproduktionen i magsäcken Protonpumpshämmare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Histamin H2-blockerare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som stimulerar prostaglandinreceptorer Läkemedel som neutraliserar det sura magsäcksinnehållet (antacida). . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som skyddar magsäcksslemhinnan. . . . .

Läkemedel vid inflammatoriska tarmsjukdomar . . . . . . . .

Aminosalicylsyramedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid förstoppning (laxermedel). . . . . . . . . . . . . .

Volymbildande laxermedel (bulklaxantia) . . . . . . . . . . .

Vattenbindande (osmotiskt verkande) laxermedel . . . .

Sekretoriskt och motoriskt verkande laxermedel (kontaktlaxermedel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övriga laxermedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid diarré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Loperamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid hemorrojder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Laxermedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inflammationshämmande medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokalbedövande medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adstringerande medel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

172 172 172 173 173 174 174 174 174 175 175 176 176 177 177 178 178 179 179 180 180 181 181 181 181

Kapitel 14 Läkemedel vid sjukdomar i njurar och urinvägar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signe Melsen Larsen

183

Läkemedel vid urinvägsinfektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid blåsfunktionsstörningar. . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid sängvätning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Desmopressin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid urininkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stressinkontinens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trängningsinkontinens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184 185 186 186 186 186 188

Kapitel 15 Läkemedel vid neurologiska sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anne Kjørsvik Bertelsen

191

Läkemedel vid migrän . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anfallskuperande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paracetamol, acetylsalicylsyra, NSAID-preparat. . . .

Triptaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192 193 193 193

inneHÅll

Anfallsförebyggande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga beta-receptorantagonister. . . . . . . . . . . . .

Antiepileptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antiadrenergika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Botulinumtoxin A (Botox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid epilepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anfallsförebyggande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Särskilda omständigheter vid användning av antiepileptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Karbamazepin och oxkarbazepin . . . . . . . . . . . . . . . .

Valproat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lamotrigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övriga antiepileptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Topiramat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Felbamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gabapentin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pregabalin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Levetiracetam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anfallskuperande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid Parkinsons sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dopaminagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hämmare av enzymer som bryter ner dopamin . . . . . .

Hämmare av monoaminoxidas B (MAO-B-hämmare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hämmare av katekol-O-metyltransferas (COMT-hämmare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193 194 194 194 194 195 195 195 196 196 197 198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 200 200 201 201 201 202

Kapitel 16 Läkemedel vid psykiska sjukdomar Olav Spigset

205

Antidepressiva läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selektiva serotoninåterupptagshämmare . . . . . . . . . . . .

Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare . . . .

Tricykliska antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övriga antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antipsykotiska läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förstagenerationens lågdosantipsykotika . . . . . . . . . . . .

Förstagenerationens högdosantipsykotika . . . . . . . . . . .

Andragenerationens antipsykotika . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid ångesttillstånd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bensodiazepiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid sömnstörningar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bensodiazepiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bensodiazepinliknande hypnotika. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Melatonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stämningsstabiliserande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kolinesterashämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metylfenidat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

206 207 208 208 209 209 210 211 212 213 214 215 216 216 216 216 218 219 219 219 219

17

Amfetamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atomoxetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

220 220

Kapitel 17 Läkemedel vid sjukdomar i ögat . .

Anne Kjørsvik Bertelsen, Olav Spigset & Hedvig Nordeng

223

Praktiska råd vid administrering av läkemedel i ögat . . . . Ögondroppar och ögonsalva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ögondroppar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ögonsalva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förvaring och hållbarhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ögonpreparat och kontaktlinser . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid glaukom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beta-blockerare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Karbanhydrashämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prostaglandinanaloger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pilokarpin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid allergisk konjunktivit . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antihistaminer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medel som hämmar frisättningen av histamin från mastceller. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid inflammation i ögat . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid bakteriella infektioner i ögat . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid torra ögon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel för lokalanestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel för diagnostisering av ögonsjukdomar. . . . . . .

224 224 224 224 225 225 225 226 226 227 227 227 227 227 227 228 229 229 229

Kapitel 18 Läkemedel vid öron-, näs- och halssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anne Kjørsvik Bertelsen, Hedvig Nordeng & Olav Spigset

231

Läkemedel vid allergisk rinit (hösnuva). . . . . . . . . . . . . . . .

Antihistaminer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lokalverkande glukokortikoider . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kromoglikat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allergivaccinering (hyposensibilisering) . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid infektioner i de övre luftvägarna. . . . . . . . .

Läkemedel vid förkylning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Slemhinneavsvällande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hostdämpande läkemedel (antitussiva) . . . . . . . . . . . . .

Slemlösande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mukolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra slemlösande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid halsinfektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid öroninflammation . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid bihåleinflammation . . . . . . . . . . . . . . . . .

232 232 233 233 234 234 235 235 235 236 236 236 236 236 236

Kapitel 19 Läkemedel vid diabetes mellitus och sjukdomar i endokrina organ . . . . . . . . . . . . . .

Trond Jenssen (diabetes) & Jens Petter Berg (sjukdomar i endokrina organ) Läkemedel vid diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Insulinbehandling vid typ 1-diabetes . . . . . . . . . . . . .

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes . . . . . . . . . . . . .

Insulinbehandling vid graviditetsdiabetes . . . . . . . . .

239

240 241 243 243 244

18

inneHÅll

Perorala antidiabetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sulfonylureapreparat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glinider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biguanider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glitazoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alfa-glukosidashämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GLP-1-analoger och DPP-4 -hämmare. . . . . . . . . . . .

SGLT2-hämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Användning av andra läkemedel tillsammans med antidiabetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid tyreoideasjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid hypotyreos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tyreoideahormoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid hypertyreos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tyreostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid störningar i kalciummetabolismen . . . . . .

Läkemedel vid binjurebarksjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid binjurebarksvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kortison och kortisol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fludrokortison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid sjukdomar i hypotalamus och hypofys . . .

Läkemedel vid prolaktinproducerande tumörer . . . . . .

Läkemedel vid tillväxthormonproducerande tumörer Läkemedel vid nedsatt sekretion av tillväxthormon . . .

Läkemedel vid nedsatt sekretion av antidiuretiskt hormon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

244 244 245 245 245 245 246 246 247 247 247 247 249 249 250 251 251 251 252 252 253 254 254 254

Kapitel 20 Läkemedel som används inom gynekologi och obstetrik . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mette Haase Moen

257

Preventivmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preventivmedel som innehåller östrogen och gestagen Preventivmedel som endast innehåller gestagen . . . . . .

Läkemedelsverkets rekommendationer . . . . . . . . . . . . .

Akutpreventivmedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid menstruationsrubbningar . . . . . . . . . . . . . .

Amenorré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oligomenorré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menorragi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metrorragi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dysmenorré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid premenstruellt syndrom . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid klimakteriebesvär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vasomotoriska symtom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Östradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tibolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urogenitala besvär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Östriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Östradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osteoporos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid endometrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid gynekologiska infektioner . . . . . . . . . . . . . .

Svampinfektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bakterieinfektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bäckeninfektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

258 258 259 260 260 261 261 261 262 262 262 262 262 262 262 263 263 263 264 264 264 265 265 265 265

Läkemedel som påverkar laktationen. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stimulering av laktationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hämning av laktationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

265 265 266

Kapitel 21 Läkemedel vid sjukdomar i de manliga könsorganen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signe Melsen Larsen

267

Läkemedel vid infektioner i de manliga könsorganen . . . .

Läkemedel vid akut prostatit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid epididymit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid benign prostatahyperplasi . . . . . . . . . . . . . .

Adrenerga alfa-1-receptorantagonister . . . . . . . . . . . . . .

Testosteron-5-alfa-reduktashämmare . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid erektil dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fosfodiesteras-5-hämmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prostaglandiner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

268 268 268 268 269 270 270 271 272

Kapitel 22 Läkemedel vid sjukdomar i rörelseapparaten. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

275

Läkemedel vid osteoporos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bisfosfonater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid reumatoid artrit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Immunmodulerande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumörnekrosfaktor-alfa-hämmare . . . . . . . . . . . . . . .

Leflunomid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid gikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Probenecid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kolkicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

276 276 277 278 279 279 280 280 280 281 282

Kapitel 23 Läkemedel vid hudsjukdomar . . . . .

Dag Sollesnes Holsen

283

Lokalbehandling av hudsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Absorption vid lokalbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Val av läkemedelsform vid lokalbehandling . . . . . . . . . .

Dosering av krämer och salvor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid atopisk dermatit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fuktighetskrämer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider för utvärtes bruk . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider kombinerade med antibiotika eller antiseptika för lokal användning . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider för systemiskt bruk . . . . . . . . . . . . . . . Övriga medel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid andra typer av eksem . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider för utvärtes bruk . . . . . . . . . . . . . . . . .

Salicylsyra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitamin D-analoger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitamin A-analoger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Immunmodulerande läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övriga medel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

284 285 285 285 285 286 286 287 287 287 288 288 289 289 290 290 290 290 290

inneHÅll

Läkemedel vid akne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antiseptika för utvärtes bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antibiotika för utvärtes och systemiskt bruk . . . . . . . . .

Azelainsyra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitamin A-analoger för utvärtes och invärtes bruk. . . .

P-piller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel vid hudinfektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Impetigo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Herpesinfektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Svampinfektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

290 290 291 292 292 292 292 292 292 293

Kapitel 24 Barn och läkemedel. . . . . . . . . . . . . . . .

Hedvig Nordeng

297

Praktiska försiktighetsåtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsformer till barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tabletter och kapslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orala vätskor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stolpiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel för inhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Injektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Administrering av läkemedel till barn. . . . . . . . . . . . . . .

Spädbarn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Små barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fysiologiska förändringar och utveckling . . . . . . . . . . . . . .

Farmakokinetiska förhållanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Absorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Distribution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elimination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Farmakodynamiska förhållanden . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Felmedicinering av barn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uträkning av läkemedelsdos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inexakt uppmätning av läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brist på adekvata läkemedelsformer . . . . . . . . . . . . . . . .

Användning av sprutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsförgiftningar hos barn. . . . . . . . . . . . . . . . . .

298 298 298 298 299 299 299 299 299 300 300 300 300 301 301 301 302 302 302 302 302 303

Kapitel 25 Läkemedel till gravida och ammande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hedvig Nordeng

305

Användning av läkemedel under graviditeten . . . . . . . . . .

Passage över moderkakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Teratogena läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Effekt på fostret under första, andra och tredje trimestern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allmänna principer vid läkemedelsbehandling av gravida Läkemedelsbehandling av gravida med kroniska sjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Användning av läkemedel under amningsperioden . . . . .

Passage av läkemedel till bröstmjölk . . . . . . . . . . . . . . . .

Allmänna principer vid läkemedelsbehandling av ammande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

306 307 307 308 309 310 311 312 313

19

Kapitel 26 Äldre och läkemedel . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

315

Praktiska försiktighetsåtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förändringar i farmakokinetik med ökande ålder . . . . . . .

Risk för biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsgenomgångar för äldre . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enkel läkemedelsgenomgång . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fördjupad läkemedelsgenomgång . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sjuksköterskans roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

316 317 318 320 321 321 321

Kapitel 27 Läkemedel vid smärtor . . . . . . . . . . . .

Lars Slørdal

323

Smärttyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandling av akuta smärtor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Icke-opioida analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acetylsalicylsyra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NSAID-preparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opioider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Morfin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kodein och tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övriga opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandling av kroniska smärtor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paracetamol eller NSAID-preparat . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opioider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

324 324 325 325 326 326 328 329 329 330 330 331 331 331

Kapitel 28 Läkemedel vid illamående och kräkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lars Slørdal

335

Orsaker till illamående . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Naturliga orsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Graviditetsillamående. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Åksjuka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psykiska omständigheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antiemetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antihistaminer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dopaminantagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Serotoninantagonister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukokortikoider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antikolinerga läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neurokininantagonister (NK1-antagonister) . . . . . . . . .

Bensodiazepiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cannabisderivat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Efedrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

336 336 336 337 337 337 338 338 339 339 339 339 340 340 340 340 340

Kapitel 29 Läkemedel vid anestesi . . . . . . . . . . . .

Hilde Pleym

343

Läkemedel som används under den preoperativa fasen . .

Läkemedel som används under den intraoperativa fasen Läkemedel som används vid generell anestesi . . . . . . . .

Läkemedel som framkallar medvetslöshet. . . . . . . . .

344 344 344 344

20

inneHÅll

Smärtstillande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perifert verkande muskelavslappnande läkemedel . .

Läkemedel som används vid lokalanestesi . . . . . . . . . . .

Läkemedel som används under den postoperativa fasen .

Smärtstillande läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antiemetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

346 346 346 348 348 348

Kapitel 30 Läkemedel vid fetma och rökavvänjning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

351

Läkemedel vid fetma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som hindrar upptaget av fett från tarmen. .

Läkemedel vid rökavvänjning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedel som innehåller nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

352 352 353 354 355

Kapitel 31 Missbruk av läkemedel och droger Lars Slørdal

357

Missbruk och beroende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Centralnervöst hämmande missbruksämnen . . . . . . . . . . .

Etanol (alkohol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organiska lösningsmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opioider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bensodiazepiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gammahydroxibutyrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Centralnervöst stimulerande missbruksämnen . . . . . . . . .

Amfetamin och metamfetamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Khat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andra missbruksämnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hallucinogena ämnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Metylendioximetamfetamin (MDMA) . . . . . . . . . . . . . .

Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Syntetiska cannabinoider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

358 359 359 360 360 362 362 362 362 363 363 363 363 364 364 364

Kapitel 32 Akuta förgiftningar . . . . . . . . . . . . . . .

Dag Jacobsen

367

Förekomst och orsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Läkemedelsanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

368 368 368 369

Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Livräddande första hjälpen och symtomatisk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motgift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Att hämma absorption av intagna ämnen. . . . . . . . . . . .

Forcerad giftelimination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pH-manipulering av urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hemodialys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Upprepad dosering med kol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uppföljning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Särskilda förgiftningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paracetamol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opioider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hypnotika och sedativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Giftinformationscentralen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

369

Kapitel 33 Växtbaserade läkemedel . . . . . . . . . .

Hedvig Nordeng

375

369 370 370 371 371 371 371 371 371 371 372 372 372

Vad skiljer växtbaserade läkemedel från konventionella läkemedel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definitioner och lagstiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Växtbaserade läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Växtbaserade kosttillskott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Praktiska försiktighetsåtgärder – sjuksköterskans roll . . . .

Säkerhet vid användning av växtbaserade läkemedel. . . . .

Biverkningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Interaktioner mellan växtbaserade medel och läkemedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Homeopati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

379 379 380

Ordförklaringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

383

Sakregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

387

376 376 376 377 377 378 378

Farmakokinetik – vad gör kroppen med läkemedlet?

DEL 1

KAPITEL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ►

DEL 2 DEL 3

Olav Spigset & Lars Slørdal

DEL 4 absorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 distribution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 elimination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Jämvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

54

DEL 1 ALLMÄN DEL

Farmakokinetik handlar om hur kroppen hanterar läkemedel, alltså vad som händer med ett läkemedel från det att man tar det tills det har lämnat kroppen. Ordet kinetik betyder rörelse, så farmakokinetik kan ges innebörden hur läkemedel rör sig runt i kroppen. Kunskap om farmakokinetik kan bland annat berätta för oss om hur stor del av en intagen läkemedelsdos som kommer att transporteras till det ställe där läkemedlet ska verka, och hur länge läkemedlet kommer att finnas i kroppen. Detta är viktiga förutsättningar för att fastställa rätt dos av ett läkemedel och hur ofta det behöver doseras för att ge optimal effekt.

ANNA NIELSEN, 68 år, behandlas på canceravdelningen för cancer i äggstockarna . Hon har starka smärtor och har därför fått behandling med morfin . Under den första omgången fick hon morfin intravenöst i små, upprepade doser för att man skulle fastställa optimal dos, det vill säga den dos som skulle ge henne smärtfrihet utan oacceptabla biverkningar i form av bland annat förstoppning, illamående och sömnighet . Hon behandlas nu med en dygnsdos på totalt 30 mg morfin som har bra effekt . anna nielsen har nu blivit så pass bra att hon ska åka hem tillfälligt . därför vore det lämpligt om hon kunde dosera morfinet peroralt i stället för intravenöst . Läkaren bestämmer att morfindosen ska ökas till 90 mg om dagen . en sjuksköterskestudent som gör praktik på avdelningen undrar varför dosen måste ökas så mycket vid övergången från intravenös till peroral dosering och om det är en generell regel eller något som bara gäller morfin .

ANNA NIELSEN

1

2 s. 58

Den tid ett läkemedel befinner sig i kroppen brukar delas in i tre faser: • absorption (upptag av läkemedlet) • distribution (fördelning av läkemedlet i kroppen, inklusive transport till målstället) • elimination (avlägsnande av läkemedlet). Ofta delas elimineringen i sin tur upp i två: metabolism (nedbrytning av läkemedlet i kroppen) och utsöndring (avsöndring av läkemedlet från kroppen).

De tre faserna ska vi titta närmare på i det här kapitlet. Dessutom förklarar vi begrepp som clearance och halveringstid, fenomen som avgör vilken läkemedelsdosering som ger bästa möjliga effekt. Patientfallen med Anna Nielsen och Rut Rosén visar två situationer där det är viktigt att ha kunskap om läkemedlets farmakokinetik.

Absorption RUT ROSÉN är 78 år gammal och bor på sjukhem . Hon har hjärtsvikt och förmaksflimmer och behandlas med digoxin 0,25 mg, en tablett en gång om dagen . Hon fick dessutom en stroke för några år sedan och har sedan dess kraftigt nedsatt funktion i höger kroppshalva . den senaste månaden har hon haft dålig aptit, gått ner i vikt och blivit alltmer glömsk och "virrig" . Både avdelningens sjuksköterskor och hennes dotter undrar om hon håller på att bli dement . För säkerhets skull har läkaren bestämt att koncentrationen av digoxin i serum ska mätas . ett par dagar senare får jourhavande sjuksköterska ett telefonsamtal från läkaren vid det laboratorium som har analyserat serumprovet . Läkaren berättar att rut rosén har en koncentration av digoxin i serum på 2,2 nanomol per liter (nmol/l) . referensintervallet är 0,6–1,2 nmol/l . rut rosén är alltså överdoserad, vilket kan ge biverkningar i form av bland annat aptitförlust, förvirring och hjärtarytmier .

Jourhavande sjuksköterska ringer till ansvarig läkare för att rådgöra om hur man ska hantera den höga digoxinkoncentrationen . under två dygn Läkaren svarar att läkemedlet behöver seponeras för att koncentrationen ska komma ner till en lämplig nivå och sjuksköterskan undrar hur läkaren vet det . Samtidigt undrar sjuksköterskan vilken dos patienten sedan bör få framöver för att undvika fler överdoseringar .

RUT ROSÉN

1

2 s. 62

Absorption omfattar det som händer med ett läkemedel från att det tas tills det har kommit över i blodbanan (i det som kallas systemcirkulationen), inför transport till målstället. Ett läkemedel kan intas på olika sätt, bland annat som tabletter, kapslar, oral vätska, nässpray, inhalationspulver och stolpiller. ( kapitel 1, s. 27). Det sätt läkemedlet intas på påverkar hur mycket läkemedel som till slut når fram till målstället.

Ett läkemedel kan föras till målstället på i huvudsak två olika sätt: antingen passerar det genom levern på vägen, eller så gör det inte det ( figur 3.1). Dessutom kan läkemedlet också ges direkt till målstället, till exempel med ögondroppar, nässpray och salvor.

Läkemedel som man sväljer absorberas från tarmen och passerar vena portae och levern på sin väg genom kroppen. Det kallas enteral tillförsel. När ett läkemedel ges som en injektion eller infusion, kallas det parenteral tillförsel. Parenteralt tillförda läkemedel passerar inte levern på vägen till målstället. Eftersom munslemhinnan och nedre delen av rektum inte dränerar till vena portae, är också resoribletter (läkemedel som läggs under tungan) och suppositorier (stolpiller) exempel på läkemedel som transporteras till målstället utan att passera levern.

De läkemedel som tas peroralt, som tabletter, kapslar och oral vätska, har en rad hinder att passera innan de når målstället. De viktigaste hindren presenteras här.

Seponera: av seponere (lat.) = lägga åt sidan; upphöra med ett läkemedel eller en behandling, sätta ut.

Enteral: av enteron (lat.) = tarm, det som rör eller har samband med tarmen.

Parenteral: av para (gr.) = vid sidan av + enteron (lat. = tarm); utanför tarmen.

55

KapiteL 3 FarMaKOKinetiK

Passage till magsäcken Tabletter är ett osäkrare sätt att tillföra läkemedel på än man först kan tro. Ibland kan tabletterna påträffas i svalget eller i matstrupens övre del flera timmar efter att de har tagits. Detta kan försena effekten eller i värsta fall medföra att den uteblir helt. Det kan också orsaka skador på matstrupens slemhinna. De läkemedel som oftast ger den typen av skador är kaliumtabletter, järntabletter, tetracykliner (en sorts antibiotikum) och bisfosfonater (används vid osteoporos). Skadorna i matstrupen beror på att dessa läkemedel kan vara frätande i höga koncentrationer.

Penicillin och magsyra det första penicillin som togs i bruk, benzylpenicillin (även kallat penicillin G), kan inte ges i tablettform eftersom molekylen förstörs i den sura miljön i magsäcken . det används därför enbart till intravenös tillförsel . efter en tid lyckades man framställa en kemisk variant av penicillin G som inte förstörs av magsyran . det är denna penicillinvariant, vid namn fenoximetylpenicillin eller penicillin V, som finns i vanliga penicillintabletter .

Tabletter bör alltid tas i upprätt kroppsställning (stående eller sittande) och tillsammans med rikligt med vätska (minst ett halvt glas).

Eftersom sväljfunktionen och peristaltiken i matstrupen minskar med åldern är detta särskilt viktigt hos äldre patienter.

Nedbrytning i magsäck och tarm Mag–tarmkanalen utgör inte någon homogen miljö. I magsäcken är miljön mycket sur med ett pH på 1–2. I tunntarmen är pH i stället alkaliskt (pH > 7). Från utförselgångarna i pankreas tillförs enzymer som är specialiserade för att påskynda matsmältningsprocesserna, dessa enzymer kan också "smälta" läkemedel. Slutligen är tjocktarmen koloniserad av stora mängder metabolt aktiva bakterier. Dessa förhållanden kan påverka läkemedelsmolekylerna på många olika sätt.

Det första penicillinet som framställdes var syrakänsligt och kunde på grund av lågt pH i magsäcken inte ges i tablettform ( rutan Penicillin och magsyra). På samma sätt kommer läkemedel som innehåller kedjor av aminosyror (peptider och proteiner) vara känsliga för magsyran; molekylerna denatureras (förstörs) i den sura miljön. Detta gäller till exempel insulin. De allra minsta aminosyrorna, som tyroxin (som består av två ihopkopplade tyrosinenheter), tål däremot magsyran och kan tas som tabletter. En del syrakänsliga läkemedelsmolekyler kan skyddas från den sura miljön med en yttre kapsel (eng. coat), som är konstruerad så att den löses upp först när pH:t blir högre, nämligen i tunntarmen. Detta kallas enterodragering (eng. enterocoating), och anges ibland med bokstaven "E" i läkemedelsnamnet. I andra fall används denna "enterostrategi" för att skydda de övre delarna av mag–tarmkanalen från eventuella lokalirriterande effekter hos läkemedlet ( Enterotabletter i kapitel 1, s. 28).

En del läkemedel kan inte ges peroralt eftersom de bryts ner i tunntarmen av matsmältningsenzymer. Detta gäller också särskilt läkemedel som består av aminosyror, så som många hormonläkemedel, och de flesta biologiska läkemedel. Det är en anledning till att insulin inte kan ges som tabletter utan måste ges parenteralt som injektion eller infusion.

Tablett för nedsväljning Resoriblett som placeras under tungan

Systemcirkulation

Lever

Vena portae magsäck

Tarm

Intravenös injektion

Läkemedel som sväljs ner Läkemedel som metaboliseras i levern Läkemedel som passerar över direkt till systemcirkulationen

Figur 3 .1 tillförsel av läkemedel . i detta exempel tas ett läkemedel i tablettform . det måste transporteras från tarmen via vena portae och levern för att komma ut i systemcirkulationen . i levern kan en del av läkemedlet metaboliseras innan det når blodbanan . Läkemedel som ges intravenöst eller som resoriblett kommer in i systemcirkulationen utan att först passera levern . denna administreringsform minskar inte dosens effekt .

56

DEL 1 ALLMÄN DEL

Magsäckens tömningshastighet De flesta läkemedel som intas i tablettform absorberas bara i mycket liten utsträckning genom magsäckens slemhinna. I de flesta fall sker upptaget i tunntarmen.

Förhållanden som fördröjer tömningen av magsäcken kan därför försena upptaget av läkemedel. När man mår illa är tömningen av magsäcken ofta nedsatt, vilket kan medföra att effekten av peroralt givna läkemedel dröjer. Dessutom kan patienten i värsta fall kräkas upp tabletten igen. I sådana fall bör man överväga parenteral tillförsel. Den viktigaste läkemedelsgruppen som försenar magsäckens tömning är antikolinerga läkemedel. Läkemedel med antikolinerga effekter används bland annat vid urininkontinens och psykoser. Effekten av försenad magsäckstömning spelar störst roll när det är önskvärt med en snabbt insättande effekt av läkemedlet.

Läkemedel och måltider Ofta är det praktiskt att ta läkemedel i samband med måltid helt enkelt för att det då är lättare att komma ihåg att ta dem. Men intag av mat kommer oftast att försena transporten av läkemedel från magsäcken till tarmen. Man får därför vanligen en snabbare insättande effekt, och som regel också en högre maximal koncentration i blodet, om man tar ett läkemedel på fastande mage än om man tar det ihop med mat. På samma sätt är effekten av en måltid vid försenad magsäckstömning som mest olämplig när det är önskvärt med en snabbt insättande effekt.

Läs mer i Anatomi och fysiologi, kapitel 8

En del läkemedel bör över huvud taget inte tas tillsammans med mat. Det gäller till exempel bisfosfonater (används vid osteoporos) som binder så starkt till vissa livsmedel att effekten helt kan utebli om de tas i samband med måltid. Men det finns även

Extracellulärvätska Hydrofilt huvud

Hydrofob svans

Transportprotein Fosfolipid

Kolesterol Cytoplasma

Figur 3 .2 Förenklad illustration av ett cellmembran . ett cellmembran består av två lager av fosfolipider som ligger vända mot varandra . Fosfolipidernas hydrofila huvuden är vända utåt och de hydrofoba svansarna är vända inåt . dessutom består cellmembranen av en rad proteiner . Förutom att läkemedel, beroende på molekylstorlek och laddning, passivt kan diffundera genom cellmembran kan vissa läkemedel också tas upp av specifika transportproteiner . (Cellmembranet innehåller också molekyler som inte visas i figuren, t .ex . receptorer ( kapitel 2, s . 45) .)

läkemedel som absorberas bättre tillsammans med mat.

Därför bör man undersöka för varje enskilt läkemedel om särskilda försiktighetsåtgärder rekommenderas vad gäller samtidigt matintag, till exempel i preparatpresentationerna i FASS ( kapitel 5, s. 77).

Det är inte bara ett läkemedels farmakokinetik som avgör om det kan eller bör tas tillsammans med mat eller inte; också risken för biverkningar kan variera med dessa omständigheter. Det gäller till exempel för erytromycin, NSAID-preparat och en del andra läkemedel som kan ge illamående, sura uppstötningar eller andra biverkningar från mag–tarmkanalen. För sådana medel minskar risken för biverkningar om de tas tillsammans med mat, och de kan därför med fördel tas i samband med måltid.

Upptag från tarmen De allmänna principerna för molekylers passage (transport) genom cellmembran presenteras i kapitel 1 i boken Anatomi och fysiologi. Transportprocesserna utgörs av två huvudtyper, de passiva och de aktiva. Passiv diffusion är kvantitativt den viktigaste. För att en läkemedelsmolekyl ska kunna diffundera genom ett cellmembran ( figur 3.2) måste den vara relativt liten, både vatten- och fettlöslig och ojoniserad (dvs. varken ha positiv eller negativ elektrisk laddning). De allra flesta av de läkemedel som används har en molekylvikt på mindre än 1 000 Dalton . Storleksgränsen för att en molekyl ska kunna diffundera passivt över cellmembran är cirka 2 000. Läkemedel som är större än så kan inte korsa cellmembranet genom passiv diffusion. De aktiva transportprocesserna är energikrävande. En del läkemedel, som B12 och levodopa (används i behandling av Parkinsons sjukdom), är beroende av specifika transportmekanismer för att tas upp i blodet från tarmen.

När dessa transportmekanismer inte fungerar (vilket kan inträffa med vitamin B12 vid atrofisk gastrit) måste sådana läkemedel i stället injiceras.

En del läkemedel är för stora för att passera biologiska membran medan andra diffunderar mycket långsamt.

Ett exempel på det första är dextran som ges intravenöst och som har volymexpanderande (plasmaexpanderande) effekt i blodbanan. Ett exempel på ett läkemedel som diffunderar mycket långsamt är koagulationshämmare av heparintyp som också verkar i blodbanan och som måste injiceras antingen intravenöst eller – vanligare – subkutant.

Förstapassagemetabolism Efter att ett peroralt givet läkemedel har absorberats från tarmen kommer det in i vena portae och måste passera levern innan det når systemcirkulationen ( ). I levern finns det enzymer som kan bryta ner läkemedlet så att en

Dalton anger storleken på molekylens massa (molekylvikten) och anges som "u" eller "Da".

57

KapiteL 3 FarMaKOKinetiK

Resultatet av alla dessa hinder på läkemedlets väg mot systemcirkulationen är att inte allt av det intagna läkemedlet når fram till systemcirkulationen och kan transporteras till målstället. Den del av det tillförda läkemedlet som når systemcirkulationen uttrycks med begreppet biotillgänglighet (även kallad biologisk tillgänglighet).

Biotillgängligheten beror på administrationssättet och kan också ändras med hur läkemedlet är formulerat ( rutan Vad menas med "ett läkemedels formulering"?). Det betyder att två tabletter som innehåller samma mängd identisk aktiv substans men som är formulerade på olika sätt kan ha olika biotillgänglighet och därmed också olika effekt. Vissa depottabletter har lägre biotillgänglighet än tabletter formulerade på vanligt sätt eftersom inte allt läkemedel frisätts från sådana depottabletter när de färdas genom tarmen.

Detta måste man ta hänsyn till vid val av dosering.

Till exempel måste depottabletter med furosemid ges i en dos på 30 mg för att ge samma diuretiska (urindrivande) effekt som 20 mg furosemid given som en vanlig tablett.

Biotillgängligheten uppges som en siffra mellan 0 och 1, eller som ett procent-värde mellan 0 och 100.

Biotillgängligheten uttrycker hur mycket av en given mängd läkemedel som når fram till systemcirkulationen med det valda tillförselsättet, jämfört med samma dos given intravenöst ( figur 3.3). När läkemedlet ges intravenöst är alltså biotillgängligheten per definition 1 (eller 100 procent). Om en tablett har en biotillgänglighet på 0,5 (50 procent) betyder det att bara hälften av det tillförda läkemedlet hamnar i systemkretsloppet. Detta kan bero på alla de förhållanden vi tidigare har nämnt, till exempel nedbrytning i magsäck, tarm, tarmvägg eller lever. Därför måste dosen i detta tänkta fall fördubblas vid användning av tabletter för att få samma effekt som av den intravenöst givna dosen.

Men även läkemedel med låg biotillgänglighet kan ges i tablettform eftersom man kan kompensera för feno-

Vad menas med "ett läkemedels formulering"? ett läkemedel består praktisk taget alltid av mer än bara den aktiva substansen .

Om till exempel tabletter bara skulle innehålla den aktiva substansen skulle de i de flesta fall vara så små att de vore ohanterliga . tabletter och andra läkemedelsformer tillverkas (formuleras) därför med olika hjälpämnen (utfyllnadsmedel, bindämnen, färgämnen osv .) som i viss grad bestämmer hur tabletterna kommer att bete sig när det gäller hållbarhet, upplösningshastighet, grad av lokala biverkningar från mag–tarmkanalen och så vidare . det är viktigt att dessa hjälpämnen inte ökar biverkningsfrekvensen genom att själva vara slemhinneirriterande, orsaka överkänslighetsreaktioner eller ha andra olämpliga egenskaper . Läs mer om läkemedelsformer i kapitel 1, Grundläggande kunskaper ( s . 27) .

Intravenös administrering Intramuskulär administrering Peroral administrering

Koncentration

Biotillgänglighet

menet genom att ge en motsvarande högre dos. Detta gör man till exempel med bisfosfonater som alendronat (används vid osteoporos), som har en genomsnittlig peroral biotillgänglighet på bara 0,07 (7 procent). Detta är också förklaringen till varför dosen måste höjas i patientfallet med Anna Nielsen ( del 2 av patientfallet, se nästa sida).

Minsta effektiva koncentration A

B

Tid C

Koncentration

större eller mindre del av den mängd som har absorberats från tarmen elimineras längs vägen. ( Metabolism i levern, s. 59, där leverns effekter när det gäller att bryta ner läkemedel beskrivs mer i detalj.)

Om en betydande del av det tillförda läkemedlet inaktiveras av levermetabolismen innan det når systemcirkulationen säger man att läkemedlet har en förstapassagemetabolism. Några läkemedel, till exempel glyceryltrinitrat (nitroglycerin), inaktiveras fullständigt under loppet av den första passagen genom levern. Sådana läkemedel har på det hela taget inte någon effekt alls när de tas enteralt (om de inte bara ska verka lokalt i tarmen).

Därför måste glyceryltrinitrat tillföras under tungan som resoribletter, som inte ska sväljas, alternativt som munspray, plåster eller infusion.

Minsta effektiva koncentration A

B

Tid

Figur 3 .3 Förändringar i koncentrationen över tid vid tillförsel av samma dos av ett läkemedel given som en enkeldos intravenöst, intramuskulärt och peroralt . i den översta figuren är biotillgängligheten vid peroral tillförsel 1,0 (100 procent), i den nedersta figuren 0,35 (35 procent) . Biotillgängligheten vid intramuskulär tillförsel är 1,0 (100 procent) i båda figurerna . a, B och C visar verkningstiden vid intravenös, intramuskulär respektive peroral administrering . Biotillgängligheten räknas ut som förhållandet mellan arealerna under de två koncentrationskurvorna . det betyder att när biotillgängligheten vid peroral tillförsel är 1,0 (100 procent) är arealerna under koncentrationskurvorna efter intravenös respektive peroral administrering identiska, men de två kurvornas former kan vara helt olika .

58

DEL 1 ALLMÄN DEL

EFTER ATT ha läst kapitlet om absorption i kursboken i farmakologi slår sjuksköterskestudenten upp morfin i Läkemedelsboken . där står det att biotillgängligheten för morfin är cirka 0,30 (30 procent) . Hon förstår att det betyder att en dos peroralt givet morfin bara ger ungefär en tredjedel av den plasmakoncentration som morfin ger om det ges parenteralt . Med andra ord måste dosen tredubblas för att ge samma effekt om man går från parenteral till peroral administrering av morfin . eftersom anna får en intravenös dos på 30 mg per dag blir den motsvarande perorala dosen cirka 90 mg per dag . i praktiken ska man ändå komma ihåg att uppgivna värden på biotillgänglighet är genomsnittsvärden, och att biotillgängligheten hos ett och samma läkemedel kan variera kraftigt mellan olika personer . (detta illustreras av att Läkemedelsboken uppger att oralt givet morfin kan tas upp med en variation 10–60 % av parenteral dos .) ytterligare dosjusteringar kan därför vara nödvändiga .

ANNA NIELSEN

1 s. 54

proteinbundet läkemedel kan därför ses som ett läkemedelsförråd eller en reservoar inne i kroppen. Graden av plasmaproteinbindning varierar kraftigt mellan olika läkemedel, från 0 procent och upp till nästan 100 procent bindning ( tabell 3.1).

Transport till målstället På samma sätt som vid absorption från tarmen måste alla läkemedel som verkar utanför blodbanan också passera cellmembran för att komma från blodet och fram till målstället. Också här gäller samma principer för passage över cellmembran som vi nämnde tidigare. Ibland kan sjukdomsrelaterade förhållanden leda till att läkemedlet inte når fram till målstället i så stor utsträckning som man önskar ( rutan Bedövning av inflammerad vävnad på nästa sida).

2

Distributionsvolym Distribution Efter att läkemedlet har hamnat i systemcirkulationen ska det fördelas i kroppen och transporteras till målstället. I blodbanan och runt om i vävnaden kan läkemedel i större eller mindre grad binda till proteiner och dessutom måste läkemedlet passera flera cellmembran på sin väg till målstället.

Bindning till proteiner När ett läkemedel transporteras med blodet binder det i större eller mindre grad till proteiner i plasma, och då framför allt till albumin. Det kommer alltid att föreligga en jämvikt mellan proteinbundet och obundet ("fritt") läkemedel i plasma. Proteinbundet läkemedel är alltid farmakologiskt inaktivt och kan heller inte distribueras eller elimineras; det är processer som endast involverar den obundna delen av läkemedlets plasmafraktion. Ett

Distributionsvolymen (även kallad skenbar distributionsvolym) indikerar var i kroppen läkemedlet framför allt finns. När distributionsvolymen är liten finns det mesta av läkemedlet i blodbanan och några andra ställen i kroppen ( tabell 3.1). De läkemedel som har lägst distributionsvolym består av så stora molekyler att de har svårt att passera över cellmembranen, vilket gör att de inte kan sprida sig ut i vävnaden i någon större grad. Ett sådant ämne är heparin som du kan läsa om i avsnittet Upptag från tarmen ( s. 56) och i tabell 3.1. När distributionsvolymen är stor återfinns det mesta av läkemedlet i vävnad utanför blodbanan.

Distributionsvolymen är ett teoretiskt begrepp som inte motsvarar någon särskild anatomisk eller fysiologisk hålighet.

Distributionsvolymen uttrycks i enheten liter, eller liter per kilo kroppsvikt (l/kg). Om distributionsvolymen är mycket liten, det vill säga mindre än cirka 0,1 liter per kilo kroppsvikt, finns nästan allt läkemedel i blodbanan

tabell 3 .1 proteinbindningsgrad, distributionsvolym och halveringstid för några läkemedel .1 (Begreppet halveringstid förklaras på s . 61 .)

Läkemedel (aktiv substans)

Proteinbindningsgrad (%)

Distributionsvolym (l/kg)

Halveringstid

Amiodaron

96

66

25 dagar

Diazepam

99

1,1

43 timmar

Digoxin

25

5,0

40 timmar

Fenoximetylpenicillin

80

1,0

30 minuter

Heparin

> 90

0,06

–2

Koffein

36

0,6

5 timmar

Litium

0

0,7

22 timmar

Paracetamol

0

1

2 timmar

Sertralin

98

20

26 timmar

Warfarin

99

0,1

37 timmar

1 2

De uppgivna värdena är genomsnittsvärden, enskilda individer kan ha värden som ligger långt utanför de värden som uppges här ( kapitel 5, s. 74).

Någon fast halveringstid kan inte anges.

KapiteL 3 FarMaKOKinetiK

och mycket lite på andra ställen. Om distributionsvolymen är stor, det vill säga mer än cirka 1 liter per kilo kroppsvikt, finns läkemedlet framför allt på andra ställen än i blodbanan.

Ett läkemedels distributionsvolym har klinisk betydelse i vissa situationer. Till exempel är det bara läkemedel med liten distributionsvolym (och låg bindningsaffinitet till plasmaproteiner) som kan avlägsnas från kroppen med hjälp av hemodialys efter intag i överdos.

Ett exempel på ett sådant läkemedel är litium ( tabell 3.1). På motsvarande sätt kommer läkemedel med stor distributionsvolym inte att låta sig avlägsnas med hemodialys i en överdoseringssituation, eftersom läkemedlen då har "gömt sig" i vävnaden utanför blodcirkulationen.

Detta gäller till exempel det antidepressiva läkemedlet sertralin ( tabell 3.1).

Bedövning av inflammerad vävnad Läkemedel som används till lokalanestesi (lidokain och andra) har sämre effekt om vävnaden som ska bedövas är inflammerad . det beror på att inflammationsreaktionen ger ett lägre pH i vävnaden . Lokalanestesimedlet är en basisk molekyl och vid lågt pH kommer molekylen att vara joniserad, det vill säga elektriskt laddad . det gör att medlet har svårare att passera över cellmembran och nå fram till nervcellerna och de smärtimpulser som ska blockeras . Basiska ämnen är joniserade vid lågt pH, medan sura ämnen är joniserade vid högt pH .

tabell 3 .2 Vanliga eliminationsvägar för läkemedel .

Elimination Medan vattenlösliga läkemedel kan utsöndras oförändrade i urinen reabsorberas fettlösliga ämnen från njurtubuli tillbaka till blodet och cirkulerar därför i kroppen mycket länge.

Omvandling av fettlösliga läkemedel till mer vattenlösliga metaboliter är därför en viktig process för att kroppen ska kunna göra sig av med fettlösliga läkemedel. Denna process äger framför allt rum i levern, men metabolism av läkemedel kan också ske på andra ställen som i plasma, i tarmväggen och i annan vävnad. En del läkemedel kan också utsöndras i oförändrad form eller metaboliseras i feces med hjälp av gallan medan andra kan elimineras genom utandningsluften. ( tabell 3.2, där de viktigaste mekanismerna för elimination av läkemedel presenteras.)

Metabolism i levern De flesta läkemedel metaboliseras i större eller mindre grad i levern. Oftast ges dessa läkemedel i verksam (aktiv) form som ombildas till inaktiva (icke verksamma) metaboliter i levern. En del läkemedel är inaktiva när de ges (så kallade prodrugs) men ombildas i levern till ämnen som har den önskade farmakologiska effekten, så kallade aktiva metaboliter. Detta sker ofta redan vid den första passagen genom levern när läkemedlet ges peroralt, men kan också äga rum senare. Andra läkemedel är aktiva i sig själva samtidigt som de har aktiva metaboliter. Läkemedel kan också ha metaboliter som ger upphov till biverkningar. (Några exempel ges i tabell 3.3.)

Metabolismen i levern gör ofta att läkemedelsmolekylerna blir mer vattenlösliga så att de lättare kan utsöndras via njurarna.

Många olika enzymer deltar i nedbrytningen av läkemedel. Aktiviteten hos dessa enzymer skiljer sig åt mellan

Eliminationsväg

Exempel på läkemedel

Metabolism i levern

Escitalopram Metoprolol Paracetamol

Metabolism i plasma

Levodopa Suxameton

Metabolism i tarm

Digoxin (av bakterier i tarmlumen) Diltiazem (i tarmväggen)

Exkretion i njurarna

Litium Atenolol Furosemid

Exkretion via galla/feces

Ciklosporin Etinylöstradiol Erytromycin

Elimination via respirationen

Etanol (i små mängder) Inhalationsanestetika, inklusive lustgas

tabell 3 .3 exempel på metabolism av läkemedel .

Omvandling

Från à Till

Aktiv à inaktiv

Escitalopram à desmetylescitalopram Morfin à morfin-3-glukuronid

Inaktiv à aktiv

Kodein à morfin Enalapril à enalaprilat Levodopa à dopamin Simvastatin à simvastatinsyra

Aktiv à aktiv

Morfin à morfin-6-glukuronid Venlafaxin à O-desmetylvenlafaxin Diazepam à N-desmetyldiazepam oxazepam

Aktiv à toxisk

Paracetamol à N-acetyl-P-benso-quinonimin (NAPQI) (levertoxisk)

Aktiv à allergen

Penicillin à penicilloyl à penicilloyl-proteinkonjugat

olika människor och är en viktig anledning till att läkemedelseffekt varierar mellan individer. Läs om genetisk variation i kapitel 5, Orsaker till variation i läkemedelsrespons ( s. 74).

59

60

DEL 1 ALLMÄN DEL

Exkretion via gallan

Figur 3 .4 enterohepatisk recirkulation av läkemedel . efter att läkemedlet har utsöndrats i tarmen via gallvägarna kan det på nytt absorberas från tarmen och transporteras till levern via vena portae .

Lever Magsäck

Gallgång

Vena portae Tarm

Läs mer i Anatomi och fysiologi, kapitel 7

En del läkemedel, framför allt fettlösliga ämnen med hög molekylvikt, utsöndras i feces via gallan ( tabell 3.2). Många av dessa medel genomgår enterohepatisk recirkulation, det vill säga efter att de har utsöndrats i tarmen via gallan kan de återabsorberas från tarmen till blodet, ännu en gång utsöndras i tarmen via gallan, och så vidare ( figur 3.4). Ett läkemedel med stor enterohepatisk recirkulation elimineras oftast långsamt från kroppen. Vid överdosering av sådana läkemedel kan behandling med aktivt kol ha god effekt under lång tid efteråt eftersom kolet i tarmen då binder det läkemedel som utsöndras via gallan, och hindra reabsorption från tarmen.

Renal exkretion Vattenlösliga läkemedel ( tabell 3.2) utsöndras främst ometaboliserade via njurarna. En del läkemedel har också aktiva metaboliter som utsöndras i njurarna. Ett exempel på ett sådant ämne är morfin vars metabolit morfin-6-glukuronid är aktiv. Läkemedel och metaboliter kan utsöndras i urinen genom glomerulär filtration eller tubulär sekretion ( ) ( figur 3.5). Om läkemedlet inte är tillräckligt vattenlösligt kommer det att i större eller mindre grad återabsorberas tillbaka till blodbanan i njurtubuli.

Läkemedel

Glomerulus

Artär Ven

Glomerulär filtration

Samlingskanal

Aktiv tubulär sekretion, aktiv och passiv tubulär reabsorption

Passiv tubulär reabsorption

Kapillärer

Henles slynga

Läkemedel

Figur 3 .5 renal exkretion av läkemedel . i glomerulus filtreras läkemedlet från blodet över till primärurinen, glomerulär filtration . detta är en passiv process . Vissa läkemedel kan också utsöndras via urinen i njurtubuli, tubulär sekretion . detta sker via aktiva transportmekanismer .

Större eller mindre delar av den läkemedelsmängd som utsöndras vid glomerulär filtration och tubulär sekretion kan senare återabsorberas till blodet med så kallad tubulär reabsorption .

Summan av dessa processer avgör hur mycket läkemedel som till slut utsöndras via urinen .

Jämvikt När ett läkemedel intas regelbundet, till exempel en gång om dagen, kommer mängden läkemedel i kroppen och koncentrationen av läkemedlet i plasma gradvis att öka tills kroppen efter en tid eliminerar lika mycket läkemedel per tidsenhet som den tar upp. Den situation som då föreligger kallas jämvikt eller steady state. Efter att jämvikt har uppstått håller sig mängden läkemedel i kroppen och koncentrationen av läkemedlet i plasma konstant, tills dosen ändras eller läkemedelsbehandlingen avslutas. Hur hög plasmakoncentrationen blir vid jämvikt beror på hur stor dosen är samt av läkemedlets clearance. Hur lång tid det tar innan jämvikt uppstår efter behandlingsstart eller dosförändring beror på läkemedlets halveringstid.

Clearance Begreppet clearance uttrycker hur mycket läkemedel som elimineras från plasma per tidsenhet, antingen på grund av omvandling till metaboliter eller via direkt utsöndring. Ju högre clearance, desto mer läkemedel lämnar kroppen. Begreppet clearance används inte bara för att beskriva eliminationen av läkemedel, det används

Clearance: av to clear (eng.) = att avlägsna, att rensa; eliminering av ett ämne från plasma.

KapiteL 3 FarMaKOKinetiK

Halveringstid Halveringstiden (förkortas oftast t1/2) är den tid det tar för ett läkemedels plasmakoncentration att sjunka till hälften. Patientfallet med Rut Rosén ( s. 62) visar att det kan vara praktiskt att känna till ett läkemedels halveringstid i samband med dosändringar. Efter att absorptionen och distributionen av ett läkemedel har upphört och det uteslutande sker en elimination är halveringstiden för ett läkemedel i de flesta fall konstant och oberoende av det aktuella läkemedlets koncentration. Det är denna halveringstid, kallad plasmahalveringstiden under eliminationsfasen, som anges i vanliga referenssamlingar som FASS och Läkemedelsboken. Tabell 3.1 visar halveringstid för några läkemedel.

Efter avslutad behandling med ett läkemedel sjunker läkemedlets koncentration till 50 procent efter en halveringstid. Efter en ny halveringstid har koncentrationen sjunkit till hälften av 50 procent, det vill säga att efter två halveringstider är koncentrationen 25 procent av utgångskoncentrationen. Efter tre halveringstider är koncentrationen återigen halverad, det vill säga 12,5 procent av utgångskoncentrationen, efter fyra halveringstider 6,25 procent och efter fem 3,125 procent av utgångskoncentrationen ( figur 3.6).

Då är den mängd som är kvar i kroppen så liten att läkemedlet inte längre kan förväntas ha några farmakologiska effekter och man kan för praktiska ändamål säga att allt läkemedel har lämnat kroppen.

Om vi omvandlar y-axeln i figur 3.6 så att den blir logaritmisk, bildar eliminationskurvan en rät linje. Detta så kallade semilogaritmiska diagram ( figur 3.7) är det vanligaste sättet att illustrera läkemedels eliminationskurvor på.

Halveringstiden i eliminationsfasen avgör inte bara hur lång tid det tar innan ett läkemedel har lämnat kroppen utan också hur lång tid det tar innan man uppnår jämvikt. Att det finns ett motsvarande samband här kan

Läs mer i Undersökning vid sjukdom, kapitel 14

Koncentration (procent av utgångskoncentrationen)

100

50

25

12,5 6,25 3,125 0

1

2

3

4

5

Tid (antal halveringstider) Figur 3 .6 elimination av ett läkemedel . i detta exempel börjar kurvan när absorptionen och distributionen är avslutad, och det uteslutande sker en elimination . Jämför gärna denna kurva med kurvorna i figur 3 .3, där hela förloppet visas . efter fem halveringstider i eliminationsfasen har läkemedlet lämnat kroppen .

100 Koncentration (procent av utgångskoncentrationen)

också inom fysiologin, bland annat för att beskriva njurfunktionen ( ).

Clearance mäts oftast i milliliter per minut eller liter per timme, och beskriver den tänkta plasmavolym som helt renas från läkemedel per tidsenhet.

Om clearance av ett läkemedel minskar under pågående behandling ökar också plasmakoncentrationen, om inte dosen också minskas. Det kan till exempel hända om en patients leverfunktion eller njurfunktion blir nedsatt. Förhållandet mellan clearance och dosering är sådan att om clearance minskar till hälften, måste också dosen minskas till hälften för att koncentrationen ska vara oförändrad.

Om clearance är oförändrad måste dosen ökas till det dubbla om man vill ha en plasmakoncentration som är dubbelt så hög, och dosen minskas med hälften om man vill ha en plasmakoncentration som är hälften så hög.

61

50 25 12,5 6,25 3,125 0

1

2

3

4

5

Tid (antal halveringstider)

Figur 3 .7 Samma kurva som i figur 3 .7, men med logaritmisk skala på y-axeln . när kurvan ritas på detta sätt, representerar eliminationen en rät linje (eliminationskurvan är linjär) . detta är det vanligaste sättet att illustrera läkemedels eliminationskurvor på .

intuitivt vara svårare att förstå, men principen är densamma: när man börjar att ta ett läkemedel tar det en halveringstid innan koncentrationen har nått 50 procent av jämviktskoncentrationen. Efter två halveringstider har man nått 75 procent, efter tre halveringstider 87,5 procent, efter fyra halveringstider 93,75 procent och efter fem halveringstider 96,875 procent av alltså praktiskt taget 100 procent ( figur 3.8).

Detta förhållande är viktig att känna till, bland annat vid serumkoncentrationsmätningar av läkemedel, eftersom referensområdena förutsätter att proverna tas vid jämvikt. Man bör därför som regel

62

DEL 1 ALLMÄN DEL

Läs mer i Undersökning vid sjukdom, kapitel 9

vänta tills det har gått minst fem halveringstider från behandlingsstart eller från sista dosändring innan man tar ett sådant prov ( ).

Koncentration (procent av jämviktskoncentrationen)

100 96,875 93,75 87,5 75

50

0 0

Kontinuerlig intravenös administrering Peroral administrering – doseringsintervall halva halveringstiden Peroral administrering – doseringsintervall lika med halveringstiden

1

2 3 4 Tid (antal halveringstider)

5

Figur 3 .8 Ökning i plasmakoncentration av ett läkemedel vid upprepad dosering . det tar fem halveringstider innan jämvikt är etablerad . den heldragna linjen representerar kontinuerlig intravenös infusion . den ena streckade linjen representerar peroral dosering med ett dosintervall som motsvarar halva halveringstiden (t .ex . när halveringstiden är 24 timmar och läkemedlet tas två gånger per dygn) . den andra streckade linjen representerar peroral dosering av samma läkemedel med samma totala dygnsdos, men med ett dosintervall som är lika långt som halveringstiden (t .ex . när halveringstiden är 24 timmar och läkemedlet tas en gång per dygn) . då blir svängningarna i plasmakoncentrationen större, men genomsnittskoncentrationen är oförändrad . Figuren visar också att tiden till jämvikt inte är beroende av dosintervallets längd (så länge det inte är längre än fem halveringstider) . i praktiken doseras gärna läkemedel med ett dosintervall som inte är så mycket längre än läkemedlets halveringstid, eftersom svängningarna i plasmakoncentrationen annars blir mycket stora . problemet kan kringgås med hjälp av depottabletter .

RUT ROSÉNS serumkoncentration av digoxin var 2,2 nmol/l, medan referensområdet ligger på 0,6–1,2 nmol/l . digoxinets halveringstid är 40 timmar ( tabell 3 .1) . det innebär att om digoxin seponeras under 40 timmar kommer serumkoncentrationen att sjunka till hälften, det vill säga till 1,1 nmol/l . två dygn efter utsättning kommer då koncentrationen att vara ännu lite lägre än detta, troligen ungefär mitt i terapiområdet . när man ska återuppta en digoxinbehandling efter två dygns uppehåll är det logiskt att ge halva dosen av det hon fick tidigare eftersom en halverad dos ger en halverad serumkoncentration ( Clearance, s . 60) .

Man kunde eventuellt ha minskat dosen till hälften direkt utan att först ha satt ut det under en vecka . Men då sjunker koncentrationen inte lika fort och det skulle ta 200 timmar, det vill säga ungefär en vecka (fem gånger halveringstiden), innan koncentrationen är nere på 1,1 nmol/l . det gör att det kan ta mycket längre tid innan ruts biverkningar i form av psykiska förändringar och dålig aptit med viktförlust försvinner .

För läkemedel med kortare halveringstid är det sällan nödvändigt att seponera läkemedlet under en tid innan man återupptar behandlingen med en lägre dos – då sjunker koncentrationen ändå tillräckligt snabbt .

RUT ROSÉN

1 s. 54

2

Läkemedel med kort halveringstid Olika läkemedel har vitt skilda halveringstider. En del läkemedel (t.ex. adrenalin och dopamin) har halveringstider på bara några få minuter. Väldigt snart efter att tillförseln har upphört har de lämnat kroppen, och det går också fort att uppnå jämvikt efter doseringsstart. Sådana läkemedel har därför en snabbt insättande effekt. De är dessutom lätta att styra eftersom en ökning eller minskning av dosen snabbt ger en ny jämviktsnivå. På så sätt får man snabbt svar på om läkemedlet har önskad effekt eller inte. Men en jämn plasmakoncentration, och en stabil effekt, förutsätter högfrekvent dosering. Därför ges sådana läkemedel som kontinuerliga infusioner i situationer där man behöver en stabil och ihållande effekt. Ett sådant exempel är kontinuerlig infusion med dopamin ("dopamindropp") för att höja blodtrycket hos patienter i chock.

Läkemedel med lång halveringstid En del läkemedel har halveringstider som sträcker sig över veckor eller till och med månader. Då tar det också motsvarande lång tid innan läkemedlet har lämnat kroppen efter avslutad behandling. Detta kan vara besvärligt om patienten har fått biverkningar eftersom det då kan ta lång tid innan de går över. Å andra sidan kan det vara en fördel att det inte spelar någon roll om patienten emellanåt glömmer att ta en tablett; koncentrationen i plasma håller sig ändå förhållandevis stabil.

Ett exempel på ett sådant läkemedel är det antiarytmiska medlet amiodaron som har en halveringstid på 1–2 månader. Det tar därför 5–10 månader från att läkemedlet seponeras tills det har försvunnit helt ur kroppen.

På samma sätt kommer det med sådana läkemedel att ta lång tid från behandlingsstart med en fast dos till jämvikt och förhoppningsvis optimal klinisk effekt. Denna tidsåtgång kan vara negativ.

För att snabbare etablera en tillräckligt hög koncentration kan man i sådana fall ge en mättnadsdos (laddningsdos) genom att inledningsvis ge några få enkeldoser som är högre än den dos som sedan ska användas under längre tid ( figur 3.9). En nackdel med mättnadsdoser är att risken för biverkningar tätt inpå behandlingsstart kan öka.

I läkemedelsannonser framhäver man ibland att det aktuella läkemedlet har särskilda farmakokinetiska egenskaper (t.ex. snabb absorption, inga aktiva metaboliter, utsöndring i oförändrad form via njurarna, kort halveringstid, lång halveringstid osv.). Diskutera vilka för- och nackdelar dessa egenskaper kan ha för patienten.

KapiteL 3 FarMaKOKinetiK

Figur 3 .9 när man använder sig av mättnadsdos når man en jämviktskoncentration mycket snabbare än om man tar samma dos hela tiden .

Koncentration (procent av jämviktskoncentrationen)

100 96,875 93,75 87,5 75

50

Administrering med mättnadsdos Administrering med fast dosering

0 0

KAPITEL

1

3

2 3 4 Tid (antal halveringstider)

KONTROLLFRÅGOR

Beskriv vilka hinder som finns längs vägen från att man sväljer en tablett tills den når ut i systemkretsloppet och kan transporteras till verkningsstället.

Beskriv leverns viktigaste funktion i fråga om hantering av läkemedel.

Förklara vad prodrugs är.

KAPITEL

3

5

Förklara vad som menas med begreppet enterohepatisk recirkulation.

Förklara vad som menas med begreppet halveringstid.

Ett visst läkemedel har en halveringstid på två dygn.

Hur lång tid bör det minst gå från behandlingsstart till det första blodprovet om man vill mäta läkemedlets serumkoncentration?

LITTERATUR OCH WEBBADRESSER

Fördjupningslitteratur Läkemedelsboken. Kliniskt farmakologiska principer. https://lakemedelsboken.se/kapitel/ lakemedelsanvandning/kliniskt_farmakologiska_ principer.html Ritter, J.M. m.fl. (2019). Rang & Dale’s Pharmacology (9. uppl.). Elsevier.

Tozer, T.N., Rowland, M. (2016). Essentials of Pharmacokinetics and Dynamics (2. uppl.). Wolters Kluwer.

www www.fass.se www.lakemedelsboken.se

63

Hedvig Nordeng och Olav Spigset (red.)

FARMAKOLOGI

OCH LÄKEMEDELSANVÄNDNING Fokus i Farmakologi och läkemedelsanvändning ligger på läkemedlens praktiska användning. Teoretiska kunskaper knyts samman med daglig klinisk verksamhet genom exempel, fallbeskrivningar och problemställningar som utarbetats i samråd med yrkesverksamma sjuksköterskor.

Farmakologi och läkemedelsanvändning ger en grundläggande introduktion i klinisk farmakologi och nödvändig kunskap för sjuksköterskan i att: • hantera läkemedel • observera och övervaka patienten – och handla rätt när det uppstår komplikationer • rapportera om läkemedels verkan och biverkningar • informera patienter om användningen och effekten av läkemedel.

Boken är indelad i fyra delar. Den första delen ger en allmän introduktion i ämnet.

Del två visar hur läkemedel påverkar olika sjukdomsprocesser och den tredje delen handlar om läkemedelsbehandling vid sjukdomar i de olika organen och organsystemen. Den fjärde delen tar upp läkemedelsbehandling hos specifika patientgrupper och vid specifika tillstånd. I denna del ingår även ett avsnitt om naturmedicin.

De många illustrationerna och tabellerna gör det enkelt att tillgodogöra sig bokens innehåll och fallbeskrivningarna ökar förståelsen för varför man behöver särskilda kunskaper inom olika vårddiscipliner. Varje kapitel avslutas med kontrollfrågor samt förslag till litteratur och webbplatser för fördjupning i ämnet.

Boken är i första hand avsedd för grundutbildningen av sjuksköterskor. Den kan även användas vid andra universitets- och högskoleutbildningar, till exempel för farmaceuter, biomedicinska analytiker och läkare. Redan yrkesverksamma kan också ha stor glädje av boken.

Farmakologi och läkemedelsanvändning finns även i digitalt format. Den digitala boken aktiveras med hjälp av koden som finns på omslagets insida.

Tredje upplagan

Art.nr 33104

studentlitteratur.se