9789144126876

HYPERTON I DYSLI PI DEMI ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM HJÄRTSVIKT RYTMRU B B N I NGAR PERIFER KÄRLSJUKDOM TROMBOSSJUKDOMAR DIABETES

R EDAKTÖR ER

K ATA R I N A H E D I N & M A G N U S L Ö N D A H L

ALLMÄNLÄKARPRAKTIKAN

HJÄRT-KÄRLSJUKDOMAR

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rätts­ innehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33333 ISBN 978-91-44-12687-6 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2010, 2020 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning: Werner Schmidt Layout: Henrik Hast Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Printed by Dimograf, Poland 2020

3

Innehåll MEDVERKANDE 7 Redaktörer 7 Övriga författare 7

Kapitel 1 HYPERTONI 9 Magnus Löndahl

Definition 9 Akut hypertoni 10 Anamnes och utredning 10 Behandling 17 Graviditet 26

Kapitel 2 ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM 29 Michael Maspers

Definition 29 Akut koronart syndrom inom primärvården 29 Patofysiologi 31 Epidemiologi 32 Naturalhistoria och prognos 32 Diagnos och riskvärdering 32 Symtom och sjukdomsförlopp 32 Utredning 34 Angina med ”normala” kranskärl 49 Behandling 51 Särskilda aspekter på behandling och utredning 59

Kapitel 3 HJÄRTSVIKT 61 Björn Agvall

Akut hjärtsvikt 61 Kronisk hjärtsvikt 63 Uppföljning 80 Remiss 81 Samsjuklighet 81 Palliativ vård vid hjärtsvikt 84 © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

4

I nnehåll

Kapitel 4 PULMONELL HYPERTENSION 85 Björn Agvall

Symtom, sjukdomsförlopp och utredning 86 Behandling 87 Remiss 87

Kapitel 5 KLAFFSJUKDOMAR 89 Björn Agvall

Bakgrund 89 Akut klaffsjukdom 89 Aortastenos 90 Aortainsufficiens 91 Mitralisstenos 92 Mitralisinsufficiens 93 Pulmonalisstenos samt pulnonalisinsufficiens 94 Trikuspidalisstenos samt trikuspidalisinsufficiens 95

Kapitel 6 RYTMRUBBNINGAR 97 Håkan Walfridsson

EKG 97 Takykardi – hjärtrusning/hjärtklappning 99 Svimning 105 Pacemaker 106 Implantable cardioverter-­defibrillator (ICD) 107 Bradykardi – långsam hjärtverksamhet 107

Kapitel 7 FÖRMAKSFLIMMER 111 Håkan Walfridsson

Tromboemboliprofylax 112 Nydebuterat förmaksflimmer 113 Paroxysmalt förmaksflimmer 114 Persisterande förmaksflimmer 115 Permanent förmaksflimmer 116

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

I nnehåll

Kapitel 8 PERIFERA KÄRLSJUKDOMAR 117 Anna Segernäs Kvitting & Magnus Löndahl Benartärsjukdom 117 Venös insufficiens 122

Kapitel 9 BLODFETTSRUBBNINGAR 127 Magnus Löndahl

Apolipoproteiner 127 Akut blodfettsrubbning 128 Symtom 129 Undersökning och utredning 129 Riskvärdering 130 Behandling 132 Speciella tillstånd 137 Särskilda patientgrupper 139

Kapitel 10 VENÖS TROMBOEMBOLISM (VTE) 141 Anders Själander och Peter J Svensson Definition 141 Epidemiologi 141 Patofysiologi 141 Djup ventrombos (DVT) 142 Lungemboli (LE) 146 Övriga venösa tromboser 149

Kapitel 11 HJÄRT-KÄRLSJUKDOM OCH TYP 2-DIABETES 151 Magnus Löndahl

Diabetesdiagnos och -screening 151 Glukossänkande behandling 153 Multifaktoriella behandlingsmål 160

SAKREGISTER 161

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

5

61

3 Hjärtsvikt BJÖRN AGVALL

Hjärtsvikt är ett av annan sjukdom orsakat kliniskt syndrom som medför nedsatt pumpfunktion i hjärtat och aktivering av neurohormonella system. Tillståndet är allvarligt och medför hög dödlighet.

Förekomsten av hjärtsvikt anses vara omkring 2 procent men ökar avsevärt med åldern. Hos patienter som är över 70 år är förekomsten 10 procent. Antalet patienter med hjärtsvikt kommer sannolikt att öka i framtiden, eftersom den genomsnittliga livslängden ökar och incidensen ökar med stigande ålder.

Akut hjärtsvikt Akut hjärtsvikt definieras som hastigt påkomna eller tilltagande symtom och tecken på hjärtsvikt. Det kan antingen vara nytillkommen hjärtsvikt med hastig debut eller vara en känd hjärtsvikt med hastig försämring. Den akuta försämringen av hjärtfunktionen kan orsakas av att hjärtmuskeln har hastigt påkommen nedsättning av kontraktionsförmågan, vilket bland annat kan orsakas av akut koronart syndrom, myokardit eller akut infektion.

Arytmi, klaffdysfunktion och perikardtamponad är också tillstånd som ger upphov till akut hjärtsvikt. Ungefär 15 procent av patienterna med akut koronart syndrom har symtom och kliniska tecken på hjärtsvikt. Samtidigt kan många patienter med akut hjärtsvikt visa en klinisk bild som vid akut kranskärlssjukdom.

Blodtrycket vid akut insättande hjärtsvikt kan vara relativt normalt (systoliskt © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

90–140 mmHg) och ibland till och med förhöjt (> 140 mmHg). Hypertensiv kris är i vissa fall en direkt orsak. I cirka 5–8 procent av fallen har patienten lågt blodtryck (< 90 mmHg) vilket är associerat med dålig prognos. Lungemboli är också en orsak som bör beaktas.

Akut hjärtsvikt är ovanligt i primär­vården eftersom denna svårt sjuka patient vanligen transporteras direkt till akutmottagning på sjukhus. Det förekommer emellertid att patienten först kommer till primärvården, i synnerhet till de vård­ centraler som är mer perifert lokaliserade.

Det är vid dessa tillfällen viktigt att ha en handlingsplan så att patienten kan handläggas snabbt och effektivt.

Eftersom akut hjärtsvikt är ett akut tillstånd med dålig prognos är diagnostik och behandling önskvärt redan innan patienten kommer till sjukhus. Det är ovanligt att denna resurs finns i primärvården.

Symtom och sjukdomsförlopp

Vid akut hjärtsvikt får patienten uttalad sympatikusaktivering med andningspåverkan, kallsvettning och ångest. Patienten upplever hjärtklappning och har ett akut uppkommet ökat andningsarbete. Detta kan till och med te sig som att patienten är obstruktiv med ronki och förlängt expirium.

62

KAPITEL 3 H järtsvikt

Undersökning och fynd

Behandling

Vanliga undersökningsfynd vid akut hjärtsvikt är

Patienter med akut hjärtsvikt ska inte handläggas i primärvården utan det är viktigt att förbereda patienten för akut transport till sjukhus. De flesta ambulanstransporter har i dag tillgång till CPAP som i dessa fall kan komma till användning (se faktaruta).

• ökat andningsarbete • takykardi • rassel vid lungauskultation.

Observera!

Hjärtsviktspatienten ter sig inte sällan obstruktiv med förlängt expirium och ronki som auskultationsfynd. Till­ ståndet kan vara svårt att kliniskt skilja från lungemboli eller obstruktiv lungsjukdom.

Lungödem kännetecknas av att patienten har uttalad andningspåverkan med ökat andningsarbete och andningsfrekvens.

Vid undersökning hörs i typiska fall tydliga rassel på lungorna och syrgassaturationen sjunker under 90 procent.

Kardiogen chock är ett allvarligt tillstånd med mycket dålig vävnadsperfusion. ­Typiskt vid kardiogen chock är att patienten har lågt blodtryck (< 90 mmHg). Urinproduktionen är kraftigt reducerad och rytmstörning är vanligt förekommande.

Den dåliga perfusionen påverkar flera olika organ. Patienten kan även vara för­ virrad i denna situation.

Behandling före akut transport till sjukhus • Det är lämpligt att patienten får komma i sittande kroppsställning.

Om uttalad hypotension (< 85 mmHg) bör huvudändan sänkas.

• Ge syrgas på mask, 5–10 l/min.

• Ge nitroglycerin, sublingualt eller som spray.

• Sätt minst en perifer venkateter, helst två. En perifer venkateter (PVK) ska sättas så centralt som möjligt. Man bör undvika att placera PVK alltför perifert som till exempel i hand eftersom den perifera cirkulationen kan vara alltför dålig och det är då svårt för de intravenöst administrerade läkemedlen att ha effekt.

• Ge furosemid 10 mg/ml, 4 ml intravenöst.

• Ge morfin 10 mg/ml, 0,5 ml subkutant vid oro och ångest.

Isolerad högerkammarsvikt kännetecknas av att patienten har lågt fyllnadstryck och har ökat venöst tryck med bland annat halsvenstas men avsaknad av lungstas.

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

63

KAPITEL 3 H järtsvikt

Kronisk hjärtsvikt Hjärtsvikt är inte en primär, specifik sjukdom utan ett kliniskt symtom, som är orsakat av annan bakomliggande sjukdom. Symtombilden beror på hjärtats nedsatta pumpförmåga, som ger minskad hjärt-minutvolym och aktivering av neuro­ hormo­nella reglersystem. Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom som karakteriseras av typiska symtom såsom andnöd, bensvullnad och trötthet. Kliniska undersökningsfynd kan innefatta rassel över lungorna, perifera ödem och halsvenstas. Kliniska fynd som orsakats av strukturella och funktionella förändringar som ger minskat cardiac output och ökat intrakardiellt tryck i vila eller vid ansträngning.

Traditionellt har hjärtsvikt indelats i systolisk och diastolisk hjärtsvikt men terminologin kring hjärtsvikt har utvecklats under senare år. Hjärtsvikt delas in i HFrEF (heart failure reduced ejection fraction), HFmrEF (heart failure mid-range ejection fraction) och HFpEF (heart failure preserved ejection fraction) (se tabell 3.1 HFrEF kan betraktas som klassisk systolisk hjärtsvikt med systolisk nedsättning

av vänsterkammarfunktionen. Patienter med HFpEF är mer utmanande vid diagnostisering. Generellt sett finns det inte dilaterad vänsterkammare vid HFpEF och i stället finns vanligtvis en förtjockning av vänsterkammaren med eller utan förstoring av vänster förmak som tecken på ökat fyllnadstryck. Patienter med HFrEF tenderar att oftare ha genomgått hjärtinfarkt.

HFpEF förekommer oftare hos patienter med hypertoni eller förmaksflimmer. De är oftast äldre och gruppen består av en större andel kvinnor.

HFmrEF är en form av hjärtsvikt som befinner sig i en gråzon och som sannolikt kan betraktas som en mild form av systo­ lisk hjärtsvikt med inslag av diastolisk dysfunktion. Ingen behandling har haft övertygande effekt vid HFpEF och HFmrEF. Orsaken är heterogen, varför fokuseringen blir på grundsjukdomarna samt på att förbättra livskvaliteten.

Symtom och sjukdomsförlopp

Patienten har oftast besvärats av andfåddhet, trötthet och bensvullnad under längre tid, men besvären kan även uppstå mer akut. I de fall då symtomen uppstår

Tabell 3.1 Definition av hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF), mid-range (HFmrEF) och preserverad (HFpEF).

Typ av hjärtsvikt

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

Kriterier

1

Symtom +/– kliniska fynd

Symtom +/– kliniska fynd

Symtom +/– kliniska fynd

2

LVEF < 40 procent

LVEF 40–49 procent

≥ 50 procent

1. Förhöjt NT-proBNP/BNP 2. Minst ett ytterligare kriterium: • Relevant strukturell hjärtsjukdom • Diastolisk dyfunktion

1. Förhöjt NT-proBNP/BNP 2. Minst ett ytterligare kriterium: • Relevant strukturell hjärtsjukdom • Diastolisk dyfunktion

3

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

64

KAPITEL 3 H järtsvikt

mer akut är det oftast orsakat av till exempel infektion, anemi eller förmaksflimmer. Patienter med hjärtsvikt beskriver sin andnöd mer som att man har en känsla av att man kvävs, emedan patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) mer beskriver att det är ansträngande att andas. Vid hjärtsvikt är det mer signifikativt att beskriva lufthunger, att man inte kan andas i liggande ställning och att andningen är snabb och tung. Dessa symtom är, trots att de är typiska, ändå ospecifika och förekommer vid många andra sjukdomar och tillstånd. I de fall patienten har mer akuta symtom som förekommit under kortare period, är de mer lättolkade.

Misstänkt VK-dysfunktion pga. fynd vid undersökningar

Observera!

Hjärtsvikt är inte en symtomdiagnos.

Undersökning och fynd

De klassiska undersökningsfynden vid hjärtsvikt är: • rassel över lungorna • benödem • breddökad iktus • takykardi • halsvenstas • takypné • tredje hjärtton • perifer cyanos med kalla händer och fötter.

Misstänkt hjärtsvikt pga. symptom och fynd

Tag EKG samt blodprover för analys av BNP och/eller NT-proBNP

Normalt utfall

Avvikande värde (se figur 3.2)

Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik

Gör ekokardiografisk undersökning

Normal hjärtfunktion

Nedsatt hjärtfunktion

Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik

Kartlägg etiologi, grad, utlösande faktorer och typ av hjärtfunktionsrubbning

Utökad utredning (exv. koronarangiografi)

Välj behandling Figur 3.1 Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

65

KAPITEL 3 H järtsvikt

Natriuretiska peptider

BNP <100 pg/ml NT-proBNP <400 pg/ml

BNP 100–400 pg/ml NT-proBNP 400–2000 pg/ml

BNP >400 pg/ml NT-proBNP >2000 pg/ml

Hjärtsvikt är osannolikt

Hjärtsvikt är osäkert

Hjärtsvikt är sannolikt

Figur 3.2 Flödesschema för BNP.

Lungrassel kan bero på hjärtsvikt men också på slembildning i bronkerna och är synnerligen vanligt vid lungsjukdomar som kronisk bronkit, KOL eller lungfibros.

Således är rassel över lungorna mycket vanskliga att tyda och inte alls liktydiga med hjärtsvikt.

Benödem är ett vanligt undersökningsfynd vid hjärtsvikt. Dock är fyndet inte specifikt för hjärtsvikt, utan förekommer även vid andra tillstånd, till exempel venös insufficiens, njursjukdom och övervikt.

Om en tredje hjärtton auskulteras så talar detta starkt för nedsatt vänsterkammarfunktion. Samtidigt är detta något som vanligen kräver träning och undersökningsvana att känna igen. Däremot kan man inte utesluta hjärtsvikt i de fall man inte finner en tredje hjärtton.

Laboratorieprover Laboratoriediagnostik som rekommenderas vid utredning av hjärtsvikt: • CRP – en prognostisk faktor som även indikerar om infektion eller inflammation är aktuellt. Förhöjning av CRP kan © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

innebära att det finns ett inflammatoriskt inslag i hjärtsjukdomen vilket i sin tur innebär sämre prognos.

• Hb – anemi kan försämra en asymtomatisk hjärtsvikt så att den blir symtomatisk och dessutom är anemin en prognostisk faktor som är förenad med ökad dödlighet.

• Natrium – hyponatremi är en negativ prediktor och har betydelse vid behandling av hjärtsvikt.

• Kalium – har betydelse vid behandling av hjärtsvikt.

• Kreatinin – njurfunktionen har en mycket central roll vid hjärtsvikt. Av de läkemedel som kan väljas vid hjärtsvikt påverkar de flesta även njurfunktionen.

• ALAT – analys av transaminaser ger en uppfattning om det finns leversjukdom som primär problematik.

• TSH – för att utesluta ämnesomsättningsstörning. Både hypo- och hypertyreos medför en belastning på hjärtat samtidigt som symtombilden kan vara likartad med hjärtsvikt.

• f-glukos – för att utesluta diabetes.

• Ferritin – för att utesluta järnbrist vilket kan påverka hjärtfunktionen.

66

KAPITEL 3 H järtsvikt

Natriuretiska peptider Analys av natriuretiska peptider ger information om hjärtats funktion. Låg koncentration innebär hos en obehandlad patient att sannolikheten är mycket låg att det föreligger en hjärtsvikt, och man bör överväga en annan diagnos. Hög koncentration talar för att patienten har hjärtsvikt och att fortsatt utredning med ekokardiografi bör initieras. Eftersom det kan finnas andra förklaringar än hjärtsvikt till förhöjda natriuretiska peptider är förhöjd koncentration inte liktydigt med hjärtsvikt. Bland de patienter som söker för symtom där hjärtsvikt kan misstänkas föreligger ofta andra sjukdomar som kan påverka koncentrationen av natriuretiska peptider.

Användningsområdet är framför allt vid diagnostik av hjärtsvikt men provet är även vägledande vid bedömning av prognosen vid manifest hjärtsvikt. Höga nivåer, speciellt i de fall patienten redan har farmakologisk behandling, innebär sämre prognos.

Det finns även möjlighet att använda natriuretiska peptider för att värdera behandlingseffekten, men detta är fortfarande på forskningsnivå och ännu inte att rekommendera i primärvård. Det finns därför inte skäl att rutinmässigt kontrollera natriuretiska peptider vid varje kontakt efter att diagnosen är fastställd eftersom allmäntillståndet till stor del ger likvärdig information.

Normalvärdena påverkas av ålder och kön samt vissa sjukdomstillstånd. Eftersom det föreligger stora variationer utifrån ålder finns åldersanpassade referens­ nivåer för NT-proBNP vilket är den

natriure­tiska peptid som oftast används i Sverige. Det finns inget stöd för att genomföra screening med natriuretiska peptider av patienter i primärvården utan laboratorieprovet bör användas först vid misstanke om hjärtsvikt.

Faktorer som ger högre nivåer av peptider • Hög ålder • Nedsatt njurfunktion • Förmaksflimmer, takyarytmier • Klaffvitium • Kvinnligt kön • Hjärtinfarkt

Faktorer som ger lägre värde av peptider • RAAS-blockad • Betablockerare • Aldosteronantagonist • Diuretika • Obesitas

EKG

Ett normalt EKG innebär med stor sannolikhet att den systoliska funktionen av vänsterkammaren är normal. Men det finns undersökningar som säger att 7 procent av patienterna med normalt EKG uppvisar en nedsatt vänsterkammarfunktion vid ekokardiografi. Följaktligen ute­ sluter inte ett normalt EKG att patienten har hjärtsvikt. Det som talar starkt för hjärtsvikt är när EKG visar Q-våg över framväggen eller vänstersidigt skänkelblock och framför allt i kombination med kliniskt känd ischemisk hjärtsjukdom. © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

67

KAPITEL 3 H järtsvikt

Observera!

Sannolikheten för att patienten har normal vänsterkammarfunktion vid ett normalt EKG är så hög som 93 procent.

EKG med vänsterkammarhypertrofi kan innebära både systolisk och diastolisk hjärt­ svikt, men EKG-fyndet har ändå inte något större diagnostiskt värde. Detsamma gäller de fall där EKG visar för­storat förmak.

Vid EKG-fynd där man har QRS-komplex som är över 120 ms finns risk för att hjärtat inte är synkroniserat i sin aktivitet vilket orsakar försämrad pumpfunktion.

Det kan i vissa fall behöva åtgärdas med biventrikulär pacemaker.

Observera!

Det är inte nödvändigt med EKG vid återkommande läkarkonsultationer, om det inte har tillkommit förändringar i tillståndet som inger misstanke om ytterligare skada i hjärtmuskel­ vävnaden.

Lungröntgen

Vid utredning och kartläggning av en patient med misstänkt hjärtsvikt bör lungröntgen ingå. Hjärtförstoring och stasbild vid lungröntgen är egentligen fynd som talar specifikt för hjärtsvikt.

Hjärtförstoring som fynd har en sensitivitet på 51 procent och röntgenfyndet stas© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

bild har en sensitivitet som är 37 procent.

När symtombilden är akut med dyspné har lungröntgen betydligt högre specificitet. Denna patient har sannolikt dyspné redan i vila eller vid mycket lätt ansträngning och följaktligen finner man patienten på sjukhusets akutmottagning. Patienter som söker primärvård uppvisar i regel inte svåra och akuta andningsbesvär.

Enbart lungröntgen ger ingen större hjälp för att bedöma patientens vänster­kammar­ funktion. Även vid utlåtande som beskriver både stas och hjärtförstoring på lung­ röntgen är det vanligt att patienten ändå har en normal vänsterkammarfunktion.

Observera!

Lungröntgen rekommenderas, men bör inte primärt användas för att diagnostisera hjärtsvikt, utan för att utesluta annan sjukdom.

Lungröntgen har ändå betydelse vid utredning av hjärtsvikt. Lungsjukdomar såsom lungemfysem, KOL eller lungfibros kan förklara symtombilden eller inverka negativt på hjärtfunktionen och bidra till att försämra hjärtfunktionen.

Tabell 3.2 Vänsterkammarfunktion värderad som ejektionsfraktion.

Vänsterkammar­ funktion

Ejektionsfraktion (EF) (procent)

Normal Lätt nedsatt Måttligt nedsatt Uttalat nedsatt

> 50 40–50 30–39 < 30

68

KAPITEL 3 H järtsvikt

Ekokardiografi

För att diagnostisera hjärtsvikt ska man kunna verifiera att patienten har en nedsatt hjärtfunktion. Ekokardiografi är lämpligaste metoden att använda för att dokumentera förekomst av nedsatt hjärtfunktion i vila. Det är också den undersökning som är mest tillgänglig för patienter remitterade från primärvården. Ofta är det stort fokus på ejektionsfraktion (EF) vid ekokardiografi men det är viktigt att påpeka att undersökningen även kan ge annan betydelsefull information till remittenten om vad som orsakar patientens besvär. Undersökningen ger till exempel information om klaffarnas funktion och om det finns nedsatt väggrörlighet som tyder på genomgången hjärtinfarkt.

Lungfunktionstest

Undersökning av patientens lungfunktion är användbar främst för att undersöka om det finns pulmonell förklaring till patientens besvär med andfåddhet, men ger förstås ingen information om patientens hjärtfunktion. Med spirometri får man en värdering av lungfunktion och om patienten har obstruktiv lungsjukdom, såsom KOL. KOL är en vanlig samtidig sjukdom vid hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan ge upphov till en liten minskning av förväntad forced expiratory volume 1 sec (FEV1) men inte alls i sådan nivå som blir aktuell vid KOL. Hos patienter med hjärtsvikt och dessutom obstruktiv lungsjukdom finns vanligen ett ytterligare ökat andningsarbete och en begränsad fysisk förmåga. Spirometri bör genomföras hos patienter med anamnestiska uppgifter om rökning och ökat andningsarbete. Optimerad behandling av obstruktiv lungfunktion torde

medföra bättre förutsättningar även för hjärtsviktsjukdomen.

Behandling

Önskvärt är att patienterna själva ska ha sådan kunskap om sitt tillstånd att de kan påverka sin situation. Det ger dem även möjlighet att påverka sjukdomsförloppet och sitt välbefinnande. En god medvetenhet om sin sjukdom hos patienten medför ett ökat välbefinnande. Patienten med hjärtsvikt bör vara medveten om den medicinska behandlingen, speciellt när det gäller dess effekter och biverkningar, samt hur medicinerna ska tas.

Icke-farmakologiska åtgärder

Symtomkännedom Symtom som ökad andfåddhet, trötthet, ödem och viktökning är något som patienten i så stor utsträckning som möjligt ska känna igen. Symptomen bör leda till saltoch vätskerestriktion samt i bästa fall till att patienten själv justerar doseringen av diuretika. När patientens kroppsvikt ökar är det ofta associerat med salt- och vätske­ retention och en försämring i hjärtsvikt.

Patienten bör observera detta genom rutinmässiga regelbundna vägningar. Även i mildare former av hjärtsvikt bör patienten avstå från alltför högt saltintag.

En vätskerestriktion på 1,5–2 liter per dygn rekommenderas vid uttalade symtom.

Däremot verkar vätskerestriktioner inte ha lika stora fördelar vid mildare symtom.

Fysisk aktivitet Regelbunden motion och fysisk träning medför minskad sjuklighet och minskad dödlighet vid hjärtsvikt. Den regelbundna fysiska träningen medför förbättrad auto© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

KAPITEL 3 H järtsvikt

Tabell 3.3 Information som kan fås vid ekokardiografisk undersökning.

Begrepp

Förklaring

Vänsterkammarvolym

M-mode är ett begrepp vid ekokardiografi som används för att ange tjockleken på hjärtats muskelvägg samt dimensionerna på hjärtrummen.

Ejektionsfraktion (EF)

Det vanligaste sättet att beskriva nedsättning av den systoliska vänsterkammarfunktionen är att beskriva EF. EF är den volym blod som hjärtat klarar att pumpa i väg (slagvolymen) från den volym som hjärtat har fyllt på under vilofasen (slutdiastoliska volymen). Detta mått kan användas för att värdera om det är en nedsättning av vänsterkammarens systoliska funktion eller om den är bevarad. Med EF kan man gradera nedsättningen av hjärtfunktionen enligt tabell 3.1.

Väggrörlighet

Ekokardiografi visualiserar om en funktionsnedsättning beror av generell eller regional nedsättning av kammarens väggrörlighet såsom efter lokaliserad hjärtmuskelskada efter t.ex. en hjärtinfarkt eller reversibel ischemi. Effekten av en lokaliserad hjärtmuskelskada på den totala vänsterkammarfunktionen kan t.ex. vara alltifrån obetydlig till uttalad.

Relaxationsmönster Fyllnadsmönster

Det finns inte något direkt sätt att med ekokardiografi mäta relaxationsstörning eller diastolisk compliance, som är del i diastolisk funktionstörning. I stället kan man mäta den diastoliska fyllnaden och att mäta mitralisflödeshastigheten är det som visat sig vara mest användbart.

Systolisk och diastolisk dysfunktion

Med dopplerekokardiografi mäter man faserna av kammarfyllnaden, och fyllnadsfaserna beskrivs som tidig, early (E), och sen, atrial (A). I den sena fyllnadsfasen sker en minskning av flödeshastigheten. E/A-kvot är den term som används för att beskriva fyllnadsmönstret. Den sena fasen är beroende av förmakskontraktionen och finns följaktligen inte vid förmaksflimmer. Därmed är det svårt att diagnostisera diastolisk dysfunktion vid förmaksflimmer.

Tre former av patologiska fyllnadsmönster i vänster kammare kan beskrivas. Dessa tre fyllnadsmönster beskrivs som relaxationsstörning, pseudonormaliserat samt restriktivt fyllnadsmönster, vilka representerar mild, måttlig och uttalad diastolisk hjärtsvikt.

I tidigt skede av diastolisk hjärtsvikt finns ett fyllnadsmönster med störd relaxation i kammarens muskulatur, som ger nedsatt flödeshastighet av den tidiga fyllnadsfasen (E) och sedan en kompensatorisk ökning av den sena fyllnadsfasen, vilket leder till nedsatt E/A-kvot.

I ett så kallat intermediärt fyllnadsmönster skiljer sig fyllnadsmönstret från det normala genom nedsatt flödeshastighet i den tidiga fyllnadsfasen, men E/A-kvot blir ändå normal. Detta är vad som kallas ett pseudonormaliserat fyllnadsmönster.

Vid kraftig restriktivitet i kammaren ökar flödeshastigheten i den tidiga fyllnadsfasen, vilket beror på ökat tryck i förmaket som ger en tryckgradient över mitralis. Detta följs av en kort decelaration av flödeshastigheten då vänsterkammaren är restriktiv och har reducerad distensionsförmåga.

Flödeshastigheten blir nedsatt i den sena fyllnadsfasen, vilket ger en ökad E/A-kvot.

Lungartärtryck

Pulmonell hypertension efter tidigare lungemboli kan bli synlig vid ekokardiografi.

Klaffunktion

Ekokoardiografi ger information om klaffarnas morfologi och funktion.

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

69

70

KAPITEL 3 H järtsvikt

nomkontroll. Regelbunden fysisk träning och motion bör vara av måttlig grad och rekommenderas i princip till alla patienter med hjärtsvikt. Hos patienter som nyligen varit inlagda på sjukhus på grund av hjärtsvikt eller hos de patienter som har mer uttalade symtom finns det många gånger anledning att inleda träningen under överinseende av specialintresserad sjukgymnast. Patienter med lindrigare former av hjärtsvikt motsvarande NYHA I–II kan vanligen aktiveras på vanligt sätt.

Det finns inget som talar för att fysisk aktivitet ska begränsas vid hjärtsvikt oavsett grad eller typ. Olika typer av träningsmetoder finns tillgängliga varav konditionsträning och perifer muskelträning har visat effekt vid hjärtsvikt. Andnings­ träning har också effekt men inriktar sig på att förbättra andningsfunktionen. Ett alternativ är vattenträning, speciellt vid funktionshinder. Träning bör vara avpassad för den enskilda patienten och hens handikapp samt sjukdomsgrad.

Viktminskning Viktminskning kan övervägas hos patienter med BMI över 30 kg/m2 eftersom detta kan hindra progress av hjärtsjukdomen.

Vid mer uttalad hjärtsvikt är det inte alltid fördelaktigt med viktreduktion eftersom oavsiktlig viktnedgång och anorexi många gånger är ett problem. Malnutrition ska beaktas vid uttalad hjärtsvikt eftersom det kan orsaka kardiell kakexi.

Alkohol Alkohol kan ge upphov till negativ inotrop effekt men det kan också ge upphov till blodtrycksstegring samt öka risken för arytmier. En överkonsumtion har påtag-

liga negativa effekter och bör absolut undvikas. Alkoholintaget bör vara måttligt och under dessa förutsättningar har alkohol ringa kardiotoxiska effekter. Däremot är absolut alkoholstopp betydelsefullt vid alkoholkardiomyopati. I dessa fall kan man dessutom öka möjligheterna till förbättringar om man avstår helt och hållet från alkohol.

Rökning Rökning är en välkänd riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och ökar även sjuklighet vid hjärtsvikt. Rökstopp rekommenderas därför vid hjärtsvikt. Patienter med hjärtsvikt som röker har sämre prognos jämfört med dem som inte röker. Vid rökstopp förbättras prognosen på mindre än 2 år. Det finns all anledning att erbjuda hjälp till rökande patienter med hjärtsvikt som är motiverade att sluta röka.

Vaccination Vaccination mot influensa rekommenderas varje år hos patienter med hjärtsvikt. Även pneumokockvaccinering rekommenderas.

Sexuell aktivitet Det kan finnas behov av rådgivning angående eventuell begränsning i sexuell aktivitet, även om detta kan vara besvärande för vissa par. Läkemedel som används vid erektil dysfunktion såsom fosfodiesteras5-hämmarna sildenafil, tadalafil och vardenafil bör undvikas vid hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt med mycket symtom och besvär bör dessa läkemedel undvikas helt eftersom det medför en hög risk. Vid lättare former av hjärtsvikt uppfattas risken som relativt liten och läkemedlen kan användas med viss aktsamhet. © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

KAPITEL 3 H järtsvikt

Sömnstörning Patienter med symtomgivande hjärtsvikt har ofta sömnstörning. Detta är också ett tillstånd som kan associeras med ökad sjuklighet och ökad dödlighet. I de fall sömnapné kan påvisas bör CPAP-behandling rekommenderas och medföra förbättrat tillstånd. Samtidigt kan viktreduktion hos överviktiga patienter kombinerat med rökstopp och avhållsamhet från intag av alkohol minska risken för sömnapné.

Resor Resor till landområden med hög altitud samt till områden med varm och hög luftfuktighet bör undvikas. I övrigt bör resandet generellt sett bestå av kortare resor, eftersom till exempel långa flygresor kan ge upphov till bensvullnader, uttorkning och djup ventrombos. Valet av resa påverkas förstås även av vilken grad av hjärtsvikt patienten har. Reseråden blir mer angelägna att följa vid gravare former av hjärtsvikt.

Depression Depressiva besvär är vanligt förekommande vid hjärtsvikt och medför faktiskt en ökad sjuklighet och dödlighet för dessa patienter. Sannolikt föreligger långvarig oro och osäkerhet kring den egna situationen. Kliniskt signifikant depression har visat sig förekomma hos så många som 20 procent av patienterna med hjärtsvikt.

Denna andel kan förstås vara mycket högre än så och därför ska depression gärna efterfrågas vid patientbesök. I de fall nedstämdhet påvisas bör behandling med antidepressiva medel inledas.

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

Farmakologisk behandling Den farmakologiska behandlingen har flera angreppspunkter, vilket leder till att patienten ordineras ett flertal läkemedel.

I många fall kan det stora antalet läkemedel leda till att patienten inte följer ordinationer och dessutom kan det i synnerhet hos äldre patienter förekomma svårigheter att tolerera läkemedlen.

Vid hjärtsviktsbehandling är målsättningen att optimera doserna vilket många gånger är tids- och energikrävande för sjukvårdspersonal. Det är i dessa fall viktigt att behandlingen blir så optimal som möjligt med bevarad livskvalitet. Även vid hög ålder ska målsättningen vara att optimera behandlingen så långt som möjligt.

Enbart hög ålder är inte ett skäl för att behandla patienten suboptimalt. Däremot ska behandlingen inte drivas så hårt att biverkningar minskar patientens livskvalitet eller försämrar allmäntillståndet.

Den medicinska behandlingen bör även inrikta sig på att förbättra patientens livskvalitet och förhindra progress av hjärtsjukdomen. De farmakologiska läkemedel som är aktuella är: • ACE-hämmare • betablockerare • diuretika • aldosteronantagonister (MRA) • angiotensinreceptorblockerare (ARB) • neprilysinhämmare/ARB. • dapagliflozin (SGLT-2 hämmare).

ACE-hämmare, betablockerare och aldosteronantagonister är neurohormonella antagonister som har visat sig förbättra överlevnad och är rekommenderad hos

71

72

KAPITEL 3 H järtsvikt

Tabell 3.4 Farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Indikation

Kontraindikationer

Biverkningar

Tidigare angioödem Bilateral njurartärstenos Hyperkalemi Njursvikt Uttalad aortastenos

Rethosta Försämrad njurfunktion Hyperkalemi Symtomgivande hypotoni

Bilateral njurartärstenos Hyperkalemi Njursvikt Uttalad aortastenos Pågående kombinationsbehandling med aldosteronantagonist och ACE

Försämrad njurfunktion Hyperkalemi Symtomgivande hypotoni

Astma AV-block II–III Sick sinus syndrome (utan pacemaker Sinusbradykardi (< 50 slag/min)

Symtomgivande hypotoni Försämrad hjärtfunktion Bradykardi

Hyperkalemi Njursvikt Pågående kaliumsparande behandling Pågående kombinationsbehandling med ACE och ARB

Försämrad njurfunktion Hyperkalemi Hypotoni Gynekomasti (spironolakton)

ACE-hämmare Nedsatt hjärtfunktion NYHA I–IV (oavsett om symtom)

ARB Ersätter ACE vid intolerans mot ACE Som tillägg till betablockerare och ACE vid NYHA II–IV

Betablockerare Nedsatt hjärtfunktion NYHA II–IV (NYHA I efter hjärtinfarkt)

Aldosteronantagonister Nedsatt hjärtfunktion NYHA III–IV Tid optimal behandling med betablockerare och ACE

alla patienter med hjärtsvikt. Behandlingen inleds med ACE-hämmare och följs av betablockerare då det rekommenderas försiktighet med betablockerare när patienten är besvärad av inkompensation.

I övrigt finns det inte evidens för huruvida det är bättre att börja behandlingen med ACE-hämmare eller betablockerare.

ACE-hämmare Hos patienter med symtomatisk hjärtsvikt är det visat att ACE-hämmare signifikant minskar antalet sjukhusinläggningar, hjärtinfarkter och dödlighet.

Vid nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom medför ACE-hämmarbehandling minskad progress till symtomatisk hjärtsvikt, minskat behov av sjukhusvård och förbättrad överlevnad på lång sikt.

Effekten har visat sig vara störst hos de patienter som har svårare form av hjärtsvikt och är oberoende av ålder och kön.

Det har även visat sig att behandlingen med ACE-hämmare är effektivast i full dos. I undersökningar där man jämfört låg dos med hög dos av ACE-hämmare ger hög dos lägre dödlighet och sjuklighet. Det är därför viktigt att uppnå opti© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

KAPITEL 3 H järtsvikt

merad behandling till angivna måldoser för att kunna få de positiva effekterna för ACE-hämmare. Man ska inte avstå från att uppnå måldos även om patienten kliniskt kan förbättras och få symtomlindring även i lägre doser. Ytterligare vinster finns med att optimera behandlingen.

Insättning av ACE-hämmare • Innan behandling med ACEhämmare inleds ska elektrolyter och kreatinin kontrolleras.

• Börja med låg dos, se FASS • Kontrollera njurfunktion och elektro­ lyter 1–2 veckor efter att behandlingen påbörjats.

• Upptitreringen av ACE-hämmar­ dosen sker sedan efter 2–4 veckor under förutsättning att man inte har en alarmerande kreatininstegring eller hyperkalemi.

• Det är möjligt att titrera upp dosen i ett snabbare tempo men då krävs mer noggrann övervakning. Efter att man har uppnått optimal dosering rekommenderas kontroll av njurfunktion samt elektrolyter efter 3 och 6 månader.

BIVERKNINGAR

Vanligaste biverkningen av ACE-hämmare är torrhosta men hypotoni är många gånger ett problem vid behandling vid hjärtsvikt. Ofta tvingas man acceptera låga blodtryck vid hjärtsvikt och det är viktigt att följa blodtrycket vid behandling och upptitrering av ACE-hämmare.

Njurfunktionsnedsättning med stegrat © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

kreatinin samt stegrat kalium är också en biverkning som ska bevakas. Förhöjda kreatininvärden upp till 220 µmol/l utgör inte någon kontraindikation för behandling med ACE-hämmare. Vid uttalad hjärtsvikt kan det förväntas att kreatinin stegras ungefär 10–15 procent. Denna stegring av kreatinin är därefter stabil och kan till viss del gå i regress när behandlingen är optimerad och tillståndet har stabiliserats. Bekymren med hypotoni och kreatininstegring är begränsade i de fall då blodtrycket är normalt när behandlingen påbörjas. Låga blodtryck innan behandlingen inleds är inte någon kontraindikation. I fall med systoliskt blodtryck under 100 mmHg redan före behandling är poliklinisk insättning i primärvården svår­ hanter­lig. Det finns då anledning att överväga att behandlingen inleds på sjukhus på sviktmottagning eller till och med inneliggande.

Betablockerare Betablockad förbättrar kammarfunktionen. Behandlingen resulterar i att patientens välbefinnande förbättras samtidigt som hospitalisering orsakad av försämring i hjärtsvikt minskar. Dessutom förbättras även överlevnaden. Patienter med asymtomatisk hjärtsvikt och samtidig ischemisk hjärtsjukdom bör också behandlas med betablockerare. Uppfattningen är att betablockerare har additiv effekt till ACE-hämmare och denna kombination minskar dödlighet och hospitalisering hos patienter med hjärtsvikt mer än vad ACE-hämmare ensamt gör. Vid behandling med betablockad minskar hjärtfrekvensen vilket kan ge en försämrad pumpkraft inledningsvis, men efterhand erhålls

73

74

KAPITEL 3 H järtsvikt

succes­sivt en förbättring i hjärtsviktstillståndet. Denna initialt negativa effekt kan undvikas genom försiktig upptitrering.

Inledningsvis bör dosen vara låg. Så småningom är det möjligt att öka dosen och avpassa behandlingen till den enskilda individen. Betablockerare har visat sig ha positiv effekt på dödligheten även i låga doser. Av den anledningen är det mer fördelaktigt att ha behandling med betablockerare i låg dos än att inte ha någon alls. Målsättning bör ändå vara att eftersträva optimal dos av betablockerare. Vid försämring i hjärtfunktion kan det finnas anledning att minska dosen betablockad.

I dessa fall bör man överväga att återigen titrera upp dosen betablockerare när patienten sedan har stabiliserats.

Insättning av betablockerare • Börja med låg dos betablockerare.

• Kontrollera puls, blodtryck samt tecken på försämrad hjärtfunktion 2–4 veckor efter att behandlingen påbörjats.

• Dosen dubblas sedan vid varje kontrolltillfälle till måldos under förutsättning att inte problem uppstår.

Det är möjligt att titrera upp dosen i ett snabbare tempo men då krävs noggrann övervakning! Vissa patienter behöver till och med långsammare upptitrering.

BIVERKNINGAR

De möjliga biverkningar som kan förekomma vid behandling med betablock-

erare är att patienten får symtomgivande hypotoni, men blodtrycket brukar många gånger hämta sig efterhand. Vid hypotoni bör andra antihypertensiva mediciner frånsett ACE-hämmare sättas ut till förmån för betablockerare. Det kan bli viss försämring i hjärtsvikt varför det kan finnas anledning att öka doseringen diuretika tillfälligt och samtidigt försöka bibehålla behandlingen med betablockerare, möjligen i sänkt dos. Det finns också risk för bradykardi. I de fall det förekommer samtidigt behandling med digoxin bör denna sättas ut innan man överväger minskad dosering av betablockerare.

Behandlingen kan visserligen orsaka obstruktiva besvär varav reversibel obstruktiv lungsjukdom är en kontraindikation. Vid KOL däremot, brukar inte betablockerare ge upphov till någon försämring i lungfunktionen.

Mineralkortikoid-/aldosteronreceptorantagonister (MRA) Mineralkortikoid-/aldosteronreceptorantagonister (MRA) ger reducerad kärl- och hjärtmuskelfibrotisering. Den minskar även aktiveringen av sympatikus samt hämningen av parasympatikus. Dessutom förhindrar aldosteronantagonister magnesium- och kaliumbrist. MRA finns som spironolakton och eplerenon och rekommenderas till alla patienter med hjärtsvikt som har symtom och ejektionsfraktion som är < 35 procent. MRA ska ges som tilläggsbehandling till optimerad RAASblockad och betablockad till patienter med kvarvarande symtom. Denna kombination har visat sig kunna minska både sjuklighet och dödlighet.

© FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

KAPITEL 3 H järtsvikt

Insättning av aldosteronantagonist • Innan behandling med aldosteron­ antagonist inleds ska njurfunktionen och kaliumnivån kontrolleras.

Kreatinin bör vara < 250 µmol/l och kalium < 5,0 mmol/l.

• Börja med låg dos enligt tabell 3.4 (spironolakton 25 mg per dygn).

• Njurfunktionen bör kontrolleras 1–4 veckor efter att behandlingen påbörjades.

• Har det inte uppstått några problem efter 1–2 månader kan man dubbla dosen (spironolakton 50 mg per dygn).

• Man bör därefter följa patienten noggrant med kontroll av njurfunktion och kaliumnivåer efter ytter­ ligare 1, 2, 3 och 6 månader.

BIVERKNINGAR

De vanligaste biverkningarna är hyperkalemi och nedsatt njurfunktion. Vid kaliumnivåer över 5,5 mmol/l bör dosen aldosteronantagonist halveras. Detta gäller även vid kreatininvärden över 220 µmol/l.

Om kreatinin stiger över 310 µmol/l ska behandlingen med aldosteronantagonist sättas ut omedelbart. Därefter bör kreatinin samt elektrolyter kontrolleras noggrant. Gynekomasti eller smärta i brösten är en annan biverkan som kan vara besvärande för patienten även om det inte ger någon hemodynamisk påverkan. I studier har det visats att 10 procent av patienterna fick denna biverkan. I dessa fall kan man överväga behandling med eplerenon i stället för spironolakton, men detta innebär samtidigt en påtaglig kostnadsökning.

Eplerenon fungerar som selektiv hämmare av mineralkortikosteroidreceptorerna och © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R

har inte så stor effekt på glukokortikoid, progesteron och androgena receptorer.

Därigenom har inte eplerenon de biverkningar som spironolakton har men har ändå positiv effekt på dödlighet och sjuklighet. Eplerenon har även visat sig minska sjuklighet och dödlighet vid behandling av mild hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt.

Angiotensin I-receptorblockerare (ARB) Behandling med ARB minskar dödlighet, sjuklighet samt inläggning på sjukhus på ungefär samma sätt som ACE-hämmare.

Vid jämförande studier mellan ACE-hämmare och ARB har det inte visat sig att ARB har några fördelar frånsett att ARB har färre biverkningar. ARB är därför ett behandlingsalternativ hos de patienter som inte tolererar behandlingen med ACE-hämmare. Eftersom ARB selektivt binder till angiotensin I-receptorn kringgås hämning av andra enzymsystem som vanligen ger upphov till biverkningar vid behandling med ACE-hämmare.

Insättning av ARB • Innan behandling med ARB inleds ska elektrolyter och kreatinin kontrolleras.

• Börja med låg dos ARB. • Kontrollera njurfunktion och elektrolyter 1–2 veckor efter att behandlingen påbörjats.

• Upptitreringen av ARB sker sedan efter 2–4 veckor under förutsättning att man inte har en alarmerande kreatininstegring eller hyperkalemi.

• Efter att man har uppnått optimal dosering rekommenderas kontroll av njurfunktion samt elektrolyter efter 3 och 6 månader.

75

76

KAPITEL 3 H järtsvikt

ALLMÄNLÄKARPRAKTIKAN

HJÄRT-KÄRLSJUKDOMAR Bokens redaktörer: Katarina Hedin, docent och specialist i allmän­ medicin, forskningsledare vid Futurum, Region Jönköpings län.

Magnus Löndahl, docent, överläkare och sektionschef på Endokri­ nologen, Skånes universitetssjukhus.

Bokens syfte är att ge en uppdaterad och lättillgänglig vägledning i den kliniska vardagen. I praktikans format ges konkreta förslag på utredning och behandling av de vanligast förekommande hjärt­kärl­ sjukdomarna.

I andra upplagan har samtliga kapitel uppdaterats och ett kapitel om behandling av typ 2­diabetes hos individer med kardiovaskulär sjukdom har tillkommit.

Allmänläkarpraktikan är en bokserie som vänder sig till specialister i allmänmedicin och läkare inom andra specialiteter i öppen­ och slutenvård. Den riktar sig även till ST­läkare i allmänmedicin såväl som läkarstudenter vilka önskar en praktisk handbok att bära med sig i fickan. De medverkande författarna bedriver en betydande klinisk verksamhet.

Andra upplagan

Art.nr 33333

studentlitteratur.se © FÖR FATTAR NA O C H STU DENTLITTERATU R