9789144123707

KLINISK PSYKIATRI Klinisk psykiatri

Christer Allgulander

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning.

Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37167 ISBN 978-91-44-12370-7 Upplaga 4:1 © Författaren och Studentlitteratur 2005, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Git-Marie Ejneborn Looi & Sebastian Gabrielsson Formgivning inlaga: Helena Jansson Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Marjatta Britting, Ångest Printed by Dimograf, Poland 2019

Innehåll

Tillägnan 15 Förord till fjärde upplagan 17 Förord till tredje upplagan 19 Introduktion och lästips 23 1 Definition och verksamhetsfält 27 Vad är psykiatri? 27 Exempel på förekomst av psykisk ohälsa i olika sammanhang 28 Referenser 34 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 1 Övningar kapitel 1 2 Hjärna, gener och miljö 35 Det här är hjärnan 36 Vad som styr och påverkar hjärnan 41 Behandlingars effekter i hjärnan 49 Sammanfattning 52 Referenser 53 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 2 Övningar kapitel 2

Plugga smartare digitalt med sammanfattningar, övningar och tester.

Använd aktiveringskoden på omslagets insida.

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

5

Innehåll

3 Diagnosklassifikation 59 Intervjuinstrument och skalor 62 Samsjuklighet 62 Diagnoser och lagen 63 Kvalitetsregister 64 Referenser 64 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 3 Övningar kapitel 3 4 Psykiatriskt status 67 Exempel på läkarens dokumentation 69 Referenser 71 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 4 Övningar kapitel 4 5 Det professionella samtalet 73 Övning 77 Referenser 77 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 5 Övningar kapitel 5 6 Betydelsen av etnicitet och kultur 79 Definitioner 80 Vetenskaplig medicin, alternativ medicin och folktro 80 Yttringar av psykisk ohälsa 82 Migration och psykisk ohälsa 82 De papperslösa 84 Psykofarmakabehandling och etnicitet 84 Referenser 85 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 6 Övningar kapitel 6

6

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

7 Tvångsvård 89 Psykiatrisk tvångsvård 89 Rättspsykiatri och rättspsykiatrisk vård 95 Rättspsykologi (forensisk psykologi) 101 Brottsoffer 102 Våld mot personal 102 Referenser 103 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 7 Övningar kapitel 7 8 Behandlingsutvärdering 107 Vad är utvärdering? 108 Riktlinjer 108 Kvalitetsindikatorer 109 Evidens för psykoterapi 110 Hur kognitiv terapi uppstod 111 Evidens för psykoedukativa åtgärder 112 Evidens för omvårdnad 112 Evidens för arbetsterapi 113 Evidens för fysioterapi och motion 113 Evidens för behandlingshem 113 Evidens för tvångsvård 114 Evidens för självhjälp och brukarmedverkan 115 Brukarundersökningar 115 Evidens för samordnade vårdplaner 115 Psykofarmakabehandling – forskning och kontroll 116 Referenser 116 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 8 Övningar kapitel 8 9 Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser 123 Intellektuell funktionsnedsättning 124 Kommunikationsstörningar 127 Autism 127 Adhd 131

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

7

Innehåll

Specifika inlärningssvårigheter 134 Motoriska störningar inklusive tics 135 Referenser 137 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 9 Övningar kapitel 9 10 Schizofreni­spektrum­syndrom, andra psykoser samt katatoni 143 Allmänt om psykos 143 Schizofreni 145 Schizoaffektivt syndrom 160 Vanföreställningssyndrom 160 Kortvarig psykos 163 Utvidgad psykos (folie à deux) 164 Psykos orsakad av kroppssjukdom/skada eller substanser/läkemedel 164 Katatoni 165 Referenser 168 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 10 Övningar kapitel 10 11 Bipolära och relaterade syndrom 177 Bipolär I 177 Bipolär II 181 Cyklotymi 181 The Mood Disorder Questionnaire 182 Behandling av bipolärt syndrom 182 Referenser 186 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 11 Övningar kapitel 11

8

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

12 Depressiva syndrom 193 Förekomst 194 Olika slags depressiva syndrom 194 Nya rön om den deprimerade hjärnan 205 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 12 Övningar kapitel 12 Referenser 207 13 Ångestsyndrom 213 Förekomst av ångest i olika svenska populationer 214 Ångest, gener, hjärna och miljö 215 Generaliserat ångestsyndrom (GAD) 216 Social ångest 220 Paniksyndrom 225 Agorafobi 229 Specifika fobier 230 Separationsångest 231 Selektiv mutism 232 Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom 233 Ångest vid kroppssjukdom 233 Referenser 233 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 13 Övningar kapitel 13 14 Tvångssyndrom och relaterade syndrom 241 Tvångssyndrom 241 Relaterade syndrom 245 Samlarsyndrom 246 Trikotillomani 247 Dermatillomani 247 Autoimmuna sjukdomar med tvångssymtom 248 Referenser 248 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 14 Övningar kapitel 14

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

9

Innehåll

15 Trauma- och stressrelaterade syndrom 251 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 251 Akut stressyndrom 256 Anpassningsstörningar 256 Anknytningsstörning 258 Referenser 259 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 15 Övningar kapitel 15 16 Dissociativa syndrom 263 Dissociativ identitetsstörning 263 Dissociativ amnesi 264 Depersonalisations-/derealisationssyndrom 264 Referenser 266 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 16 Övningar kapitel 16 17 Kroppssyndrom och relaterade syndrom 269 Kroppssyndrom 269 Sjukdomsångest 270 Konversionssyndrom 271 Psykologiska faktorer vid kroppssjukdom 271 Patomimi 272 Referenser 272 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 17 Övningar kapitel 17 18 Ätstörningar 275 Anorexia nervosa 276 Bulimia nervosa 278 Hetsätningsstörning 278 Övriga ätstörningar 279 Referenser 279

10

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 18 Övningar kapitel 18 19 Inkontinenssyndrom 283 Enures 283 Enkopres 283 Referenser 284 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 19 Övningar kapitel 19 20 Sömn–vakenhets­relaterade störningar 287 Vad sömn är 288 Sömnbrist 289 Sömnstörningar 289 Behandling 294 Sömnanamnes 295 Referenser 296 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 20 Övningar kapitel 20 21 Sexuella funktionsstörningar 299 Olika sexuella funktionsstörningar 299 Läkemedelsbiverkningar 300 Sexualitet vid psykisk ohälsa 301 Referenser 302 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 21 Övningar kapitel 21 22 Könsdysfori 305 Mänskligt sexuellt beteende 305 Könsinkongruens och könsdysfori 306 Referenser 308

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

11

Innehåll

DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 22 Övningar kapitel 22 23 Utagerande beteende, impulskontrollstörning och uppförandestörning 311 Trotssyndrom 311 Intermittent explosivitet 312 Uppförandestörning 312 Pyromani 313 Kleptomani 314 Referenser 314 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 23 Övningar kapitel 23 24 Substansrelaterade syndrom och beroendesyndrom 319 Definitioner 319 Hjärnans reaktioner på vissa substanser 321 Substanser som ingår 323 Alkohol 325 Hasardspelsyndrom 346 Dubbeldiagnos (samsjuklighet) 347 Anmälningsskyldighet 347 Utmattningssyndrom bland personal som vårdar patienter med substansbruksyndrom 348 Sammanfattning 349 Referenser 349 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 24 Övningar kapitel 24 25 Kognitiva sjukdomar 357 Delirium 357 Kognitiv sjukdom (demens) 359 Primära demenssjukdomar 359

12

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Innehåll

Utredning vid kognitiv sjukdom 362 Farmakologisk behandling vid kognitiv sjukdom 362 Anhörigstöd vid kognitiv sjukdom 363 Referenser 364 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 25 Övningar kapitel 25 26 Personlighet och personlighetssyndrom 367 Personlighet 367 Personlighetssyndrom 369 Diagnostik 377 Allmänna behandlingsprinciper 378 Referenser 379 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 26 Övningar kapitel 26 27 Parafili 385 Parafilier 385 Är parafili brottsligt? 387 Behandlingar och rådgivning vid parafili 387 Referenser 388 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 27 Övningar kapitel 27 28 Kroppssjukdom och psykiatri 391 Neurologiska sjukdomar 391 Andra kroppssjukdomar 396 Referenser 397 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 28 Övningar kapitel 28

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

13

Innehåll

29 Suicid 401 Suicidförsök 410 Ungdomar och suicidalitet 412 Avbrytande av livsuppehållande behandling och dödshjälp 412 Referenser 413 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 29 Övningar kapitel 29 30 Läkemedel 417 Praktiska råd vid läkemedelsförskrivning 420 Kommer nya psykofarmaka? 422 Referenser 423 DIGITALT MATERIAL

Sammanfattning kapitel 30 Övningar kapitel 30 Bilaga: Vanliga psykiatriska diagnoskoder 425 Sakregister 427

14

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Tillägnan

Tre enastående personer ser jag som förebilder för dem som i dag vill vårda människor och jag tillägnar dem denna bok: Min moster ”Chip”, Sophiasystern Jane Emers (1917–2013). Hon tog initiativ till att introducera vidareutbildning i psykiatri för sjuksköterskor i Sverige på 1950-talet, och inspirerade mig redan som sexåring att vilja bli läkare.

Lis Asklund (1913–2006), Sveriges första sjukhuskurator 1938.

Hon startade abortrådgivning under andra världskriget, introdu­ cerade Fountain House 1959 och gav råd till lyssnare i kris i ett eget program i Sveriges Radio. År 1991 berättade hon om sin egen oro i SVT:s Aktuellt. Nelson Mandela besökte henne vid sin första utlandsresa efter frigivningen i Sydafrika. Drottning Silvia uppvaktade henne på 90-årsdagen.

Carin Carlquist, född 1956, mentalskötare och kognitiv psyko­ terapeut som varit min högra hand i behandlingsstudier och i bedömningen av patienter inför hjärttransplantation. Hon är forskningsassistent i ett banbrytande projekt rörande prognosen efter könsbekräftande behandling. Hon skapar en terapeutisk allians vid första besöket.

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

15

Förord till fjärde upplagan

Psykiatrins ”sociala kapital” är personalen, för vilken denna bok är skriven.

Författaren har sedan 1972 arbetat med personalen i öppen och sluten psykiatrisk vård. Från början vid S:t Görans sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge. På senare år som inhyrd läkare i Gällivare, Kalix, Sunderbyn, Örnsköldsvik, Öster­ sund, Hudiksvall, Sandviken, Karlstad, Arvika, Uppsala, Tyresö, Falköping, Munkedal, Jönköping, Varberg, Kalmar, Helsingborg och Lund. Samt inom den sydafrikanska psykiatrin i Kapstaden, Scottburgh, Soweto och Manguzi.

Mitt bestående intryck av personalen, oavsett verksamhet, är att man strävar efter att tillsammans lösa uppgiften, att förstå patienter­ nas behov och hjälpa dem till ett bättre liv.

Vi står närmast patienten och till skillnad från administratörer, journalister och politiker har vi ett yrkesansvar för dem. Yrkes­ ansvaret omfattar såväl frivillig vård som tvångsvård. Är det någon patientgrupp som har rätt till bästa tänkbara vård är det de som vårdas med tvång, omkring 10 000 patienter per år. Välutbildad personal är grundbulten.

Ett sätt att förstå psykiatrins vardag är att se den prisbelönta dokumentärfilmen Sluten Avdelning av Maud Nycander (slutenavdelning.se). Den spelades in på en vårdavdelning vid S:t Görans sjukhus i Stockholm 2010, med vardagens arbetslag och patienter. Den hittills enda oförfalskade skildringen av vår verklighet.

Framtiden kommer att erbjuda skräddarsydda medicinska behandlingar som tas fram med nya metoder, till exempel immunterapi och genterapi. Kognitionspsykologin kommer att ge oss mer specifika psyko­terapiformer vars effekter kan förstärkas av läke­medel. Egen­ terapi växer digitalt. Kostnadseffektiva webbaserade psykoterapier är tillgängliga dygnet runt, var som helst (internetpsykiatri.se, livanda.se).

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

17

F ö r o r d t i l l fj ä r d e u p p l a g a n

Vi kommer att bli bättre på att identifiera, förebygga och åtgärda psykisk ohälsa. Här kan det finnas ett berättigande för datajournalerna och kvalitetsregistren (Big data, AI) för att finna tidiga tecken till avvikelser i ett förlopp som kan leda till manifesta bipolära syndrom och psykoser. Dokumentationen kan identifiera regionala skillnader i diagnoser och förlopp så att resurserna kan anpassas därefter.

Våra vårdgrannar, socialtjänsten, patienterna själva och deras anhöriga tycker att psykiatrin är svår att nå fram till. Ett enkelt sätt att öka tillgängligheten är att utnyttja videomöten. Patienten kan få träffa sin vårdgivare hemma vid datorn. Psykiatern och psykotera­ peuten kan arbeta hemifrån. Sådan verksamhet finns att tillgå i dag, vilket särskilt gynnar orter med personalbrist (telepsykiatri.se). Det ger också kontinuitet som grund för en terapeutisk allians, för utvärdering av behandlingar och biverkningar samt sparar kostnader för resor och uppehälle av inhyrd personal. Resurser och kompetens för omvårdnad kan bättre tillvaratas och planeras i gemensamma videomöten mellan olika aktörer.

Mycket har hänt sedan förra upplagan för fem år sedan. De vetenskapliga referenserna har därför aktualiserats i samtliga kapitel.

Sammanlagt har 362 äldre referenser utgått och 330 nya lagts in, ett uttryck för kunskapsutvecklingen. Ett varmt tack till bokens lektörer Git-Marie Ejneborn Looi och Sebastian Gabrielsson vid Luleå tekniska universitet som lämnat uppskattad konstruktiv kritik på manuskriptet.

Människor med hallucinationer, ångest, suicidtankar eller andra psykiska symtom behöver mötas av förståelse och respekt. Den som väljer att arbeta i vården behöver känna till hur sådan ohälsa yttrar sig för att kunna ta emot de människor som söker hjälp, erbjuda dem det stöd de behöver och få deras förtroende. Denna medmänskliga faktor är avgörande för att diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering ska lyckas.

Som författare har jag bemödat mig om att skriva enkelt om svåra ting. Jag hoppas att boken kommer att väcka intresse hos läsaren för den mångfacetterade psykiatrin, som fortfarande efter 50 år fascinerar mig.

Uppsala i januari 2019 Christer Allgulander

18

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 Diagnosklassifikation

I det här kapitlet beskrivs vad som menas med en psykiatrisk diagnos, metoder för diagnostik, diagnosernas giltighet och användbarhet. De följande kapitlen är upplagda efter de psykiatriska diagnoser som används i modern sjukvård.

Vad är en diagnos? Ordet kommer av grekiskans dia (genom) och gnosis (kunskap) och betyder fastställande av sjukdomens art.

Diagnostiken är lika gammal som läkekonsten.

Diagnoser som myntades i historisk tid står sig ofta i dag. Den som först nedtecknade den typiska bilden av bipolärt syndrom var den grekiske läkaren Aretaeus (81–138 e.Kr.), som praktiserade i Rom och Alexandria. Begreppet neuros skapades 1769 av den skotske neuro­logen William Cullen för att beskriva psykiska besvär som inte berodde på hjärntumör, epilepsi, feber eller andra påvisbara orsaker.

Den tyske psykiatern och nervpatologen Wilhelm Griesinger (1817– 1868) kan sägas ha lagt grunden för den psykiatriska diagnostiken 1845, då han utgav en lära om hjärnans sjukdomar. Kronisk alkoholism beskrevs av Magnus Huss vid Serafimerlasarettet i Stockholm 1849. År 1873 beskrev Armand Trosseau i Paris en ovanlig form av tvångsmässiga skrik. Beteendet beskrevs vidare av den franske neurologen Gilles de la Tourette, och i dag kallar vi det för Tourettes syndrom. Gilles de la Tourette beskrev även anorexia nervosa 1890.

Det vi i dag kallar schizofreni beskrevs av Arnold Pick i Prag och av Emil Kraepelin i München under beteckningen dementia praecox.

Eugen Bleuler i Zürich myntade termen schizofreni 1911. De typiska yttringarna av social ångest beskrevs av den franske psykiatern Paul Hartenberg 1901.

Giltigheten av psykiatriska diagnoser ifrågasattes under andra världskriget av den amerikanska militären, eftersom många soldater frikallades av psykiatrer redan vid mönstringen. Andra togs ur tjänst

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

59

3 Dia g n o s k l a s s ifi k at i o n

för att de inte klarade av påfrestningarna i strid. Hur kunde psykiatrer påstå det? Det blev inte bättre av att man i kliniska studier fann stora skillnader i diagnostiken mellan amerikanska och brittiska psykiatrer.

Under 1950- och 1960-talen uppstod även motsättningar inom psykiaterkåren rörande orsakerna till psykisk ohälsa. Samtiden utgick från att psykisk ohälsa antingen berodde på undermedvetna konflikter (Sigmund Freud 1856–1939) eller var uttryck för personlighetens reaktioner på psykologiska, sociala och biologiska faktorer (Adolf Meyers psykobiologiska lära). En grupp psykiatrer i Lund konstaterade att man inte visste något om förekomsten av psykisk ohälsa utanför mentalsjukhusen, varför man år 1947 intervjuade hela befolkningen i Dalby (Lundbystudien) om såväl psykisk som kroppslig hälsa. Gruppens ledare, Erik Essen-Möller, var först med att föreslå ett multiaxialt diagnossystem som blev en förebild för en revision av det amerikanska systemet DSM-III 1980 (Jäger m.fl. 2011).

Psykiatrin angreps sedermera av scientologirörelsen, vars ledare Ron Hubbard (science fiction-författare) 1950 lanserade ett kommersiellt alternativ till psykoanalysen kallat dianetik. Ronald Laing i Skottland (1927–1989) skrev 1955 att en kontaktlös omgivning gjorde människor sjuka och framkallade ett falskt ”jag” hos till exempel barnet till en kylig mor. Psykoanalytikern Thomas Szasz (1920–2012) hävdade 1961 i en bok att mentalsjukdom är en myt, en social etikett. Dessa åsikter löpte parallellt med den socialreformistiska rörelsen i västvärlden på 1960-talet, som ansåg att psykiatrisk diagnostik var ett politiskt repressivt instrument. Det som behövdes var alltså reformer av den psykiatriska vården: öppenvård i samhället i stället för förvaring på mentalsjukhus, frivillighet i stället för tvång.

Det rådde med andra ord en grundläggande oenighet om diagnosers värde och giltighet, och följaktligen också om epidemiologiska rön, behandlingar och prognoser. Den amerikanska psykiaterföreningen APA utarbetade därför under 1970-talet en ny klassifikation för psykiatrisk diagnostik som hade sin grund i en vetenskaplig artikel av Eli Robins och Sam Guze (1970). Metoden vidareutvecklades av Feighner m.fl. (1972). Dessa banbrytande psykiatrer i Saint Louis föreslog en metod för att granska diagnosernas användbarhet: en klinisk beskrivning av symtom och beteende, provtagning, uteslutande av andra diagnoser, uppföljning samt kartläggning av psykisk ohälsa inom familjen.

60

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 Dia g n o s k l a s s ifi k at i o n

Expertgrupper vid APA anammade denna metod och gjorde rent hus med oprövade antaganden om orsaker, samt utgick från vad man kunde enas om angående iakttagbara och enhetliga yttringar av psykisk ohälsa. Klassifikationen kallades DSM-III och blev en milstolpe när den utkom 1980. Den blev grunden till någorlunda enhetliga diagnoser som visade sig giltiga i flera kulturer och språk.

Den reviderades 1994 till DSM-IV (Adler 2011). År 2013 publicerades DSM-5. I Sverige används DSM-5 i undervisning och forskning. Även Världshälsoorganisationen vidareutvecklade sin klassifika­ tion av sjukdomar och dödsorsaker från 1948 till ICD-10 år 1997 samt ICD-11 2018 (Reed m.fl. 2019). International Classification of Diseases (ICD) är den klassifikation som svensk sjukvård använder för sjukskrivning och diagnosregister.

En psykiatrisk diagnos säger alltså ingenting om orsaken till ohälsan, för det finns inget ”facit” (extern validering). Man kan med våra nuvarande metoder inte fastställa typiska symtom och beteendeförändringar vid psykiatriska diagnoser som för exempelvis en hjärntumör eller en bakteriell hjärnhinneinflammation, med en organiskt synlig och mätbar avvikelse och en känd orsak. Den psykiatriska diagnostiken bygger fortfarande på vad erfarna psykiatrer gemensamt kommit fram till efter år av diskussioner och konsultationer samt klinisk forskning. Vissa diagnoser är mer allmänt accepterade, andra mindre. Detta sammanhänger med värderingar, kulturella olikheter och i vad mån prognosen är dokumenterad för en viss sjukdom.

DSM-5 är den mest genomtänkta och heltäckande klassifikationen hittills (2013). DSM-5 bygger på all samlad kunskap som granskats och skärpts av 530 experter i flera länder och en genomgripande genomgång av den vetenskapliga litteraturen. Manualen bekräftar att kliniskt omdöme spelar en avgörande roll. Den används i många länder, i rättssalar, i forskning och i utbildning. Den tar upp betydelsen av kön, könsroller och etnicitet för symtombilden. DSM-5 rekommenderar att man noga fastställer om symtomen sätter ned patientens förmåga att ha relationer, att arbeta och att ha livskvalitet, vilket är avgörande för diagnosens giltighet (The WHO Disability Assessment Schedule WHODAS). Rätt genomförda står sig psykiatriska diagnosers praktiska användbarhet väl i jämförelse med diagnoserna inom andra medicinska specialiteter, till exempel hjärtinfarkt och blindtarmsinflammation.

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

61

3 Dia g n o s k l a s s ifi k at i o n

Intervjuinstrument och skalor Liksom ett EKG kan vara ett stöd i hjärtläkarens kliniska diagnostik av hjärtsjukdomar finns många strukturerade intervjuinstrument och skalor inom psykiatrin. Dessa instrument föreslår diagnoser som sedan fastställs av en läkare. MINI (Internationell Neuropsykiatrisk Intervju) är ett strukturerat intervjuinstrument för att fånga upp de vanligaste syndromen (depression, bipolärt syndrom, ångestsyndrom, psykos, adhd, ätstörningar och substansbruksyndrom) (Sheehan m.fl. 2016). För en person som är van att intervjua och bedöma patienter med psykisk ohälsa tar det 20–40 minuter att gå igenom dessa frågor som ett hjälpmedel för den kliniska diagnostiken. En läkare behöver finnas med i processen eftersom symtom kan ha andra orsaker såsom en hjärntumör, läkemedelsbiverkningar och neurologisk sjukdom. Ett expertinstrument för diagnostik kallas SCID (Structured Clinical Interview for DSM). För forskning finns omfattande intervjuformulär för olika diagnoser som både fastställer typen av sjukdomssymtom och deras svårighetsgrad (Farmer m.fl. 2002; IsHak m.fl. 2002). Det finns också många självskattningsskalor.

Samsjuklighet DSM liksom ICD bygger på kategorier av symtom och avvikelser, och en diagnos bygger på tydliga kriterier som ska vara uppfyllda.

Verklighetens patienter har emellertid oftast symtom som spänner över flera diagnoser. Personer med psykossjukdom eller autism kan också ha social ångest eftersom de märker att deras avvikande beteende kan vara genant. Personer med adhd söker många gånger i första hand för oro, nedstämdhet eller utmattning och endast en noggrann intervju kan klargöra vad som är den primära diagnosen.

Adhd kan uppenbaras första gången i vård för substansbruk­syndrom.

En svår gränsdragning är mellan symtomdiagnoserna ångest och depression, eftersom ångest är vanlig vid egentlig depression och en viss nedstämdhet förekommer vid primär ångest. Vidare kan en person med tvångstankar och tvångshandlingar ha ett tvångsmässigt personlighetssyndrom i grunden, fast beteendet också stämmer med kriterierna för tvångssyndrom. Personlighetssyndrom är vanliga inom psykiatrin tillsammans med andra diagnoser. Att flera diagnoser syns tillsammans eller efter varandra kallas för samsjuklighet. Det medför ibland frågor om vilken vårdinstans som ska ha behandlingsansvaret. Vidare är vissa symtom övergående och andra 62

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 Dia g n o s k l a s s ifi k at i o n

bestående: en patient kan ha alla symtomkriterier för schizo­freni vid ett hastigt insjuknande, men diagnosen kan ställas med säkerhet först när symtomen pågått i minst sex månader.

Diagnoser och lagen DSM skapades i USA för att användas i sjukvården, i utbildning och i forskning som ett komplement till klinisk erfarenhet och omdöme, och bygger huvudsakligen på den nordamerikanska verkligheten.

ICD har inte det syftet utan ska kunna användas i primärvård i WHO:s 194 medlemsländer. Hur förhåller sig då lagstiftningen till dessa taxonomier?

Juridiskt har en psykiatrisk diagnos olika värde i olika länders lagstiftningar. I svensk lag talas om allvarlig psykisk störning i stället för diagnoser. I gränssnittet mellan rättsväsendet och psykiatrin uppstår ofta tolkningsfrågor som återges i mediebevakningen av kända rättsfall: till exempel mordet på utrikesminister Anna Lindh och fallet Thomas Quick. Ska någon som anlägger bränder dömas till kriminalvård eller till rättspsykiatrisk vård? Har någon som begått brott under inflytande av vanföreställningar och rösthallucinos ändå ett ansvar för sitt handlande? En alkoholpåverkad soldat som skjuter ned sina kamrater utanför en pub och som sedan visar sig ha en sjukligt aggressiv reaktion på alkohol – hur ska han dömas?

Gränssnittet mellan religion och rättsskipning kan också bli problematiskt. Varför döms en rörmokare i Dubai till en månads fängelse, enligt sharia, för att han försökt ta sitt liv genom hängning? Själv förklarade han för domstolen att han glömt den amulett som skyddade honom från en ond ande (djinn, som spelar en viktig roll inom islam). Varför döms en medlem i frikyrkoförsamlingen i Knutby till rättspsykiatrisk vård efter att hon ”på guds uppdrag” mördat och försökt mörda andra församlingsmedlemmar, medan pastorn som talat om för henne att gud gett henne detta uppdrag döms till livstids fängelse?

Ett annat uppmärksammat svenskt rättsfall handlade om Thomas Quick (Sture Bergwall) som efter psykodynamisk terapi och behandling med bensodiazepiner erkände 39 mord, dömdes för åtta mord och sedan friades helt. Fallet medförde att justitieministern tillsatte utredningar för att förbättra kvaliteten i mål rörande individer med psykisk ohälsa och hur expertvittnesmål ska användas. I sin avhandling lade Clara Gumpert grunden för vilka krav dom­stolen ska ställa på ett psykiatriskt expertvittne i Sverige (Gumpert 2002).

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

63

3 Dia g n o s k l a s s ifi k at i o n

Domstolarna ska vända sig till läkare som fått utbildning i att utfärda rättsintyg för en brottsutredning och som är auktoriserade av Rättsmedicinalverket.

En läkare som bedömer att en patient av medicinska eller psykiatriska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska enligt vapenlagen omedelbart anmäla ett vapeninnehav till polisen, som kontrollerar om han eller hon har vapenlicens.

Kvalitetsregister Kvalitetsregister finns för patienter med viss psykisk ohälsa (kvalitetsregister.se). Deltagandet är frivilligt för patienten. Kvalitets­ register används för att standardisera informationen om patienter som underlag för utvärdering och jämförelser. Här finns information till patienter och vårdpersonal, årsrapporter med kvalitetsmått om antal behandlade patienter och typ av behandling, osv. År 2018 fanns flera register för psykiatrins patienter, bland andra:

• BipoläR: Nationellt kvalitetsregister för patienter med bipolärt syndrom

• BUSA: Nationellt kvalitetsregister för behandlings­ uppföljning av säkerställd adhd

• Q-bup för barn- och ungdomspsykiatri • SibeR Internetbehandlingsregistret över psykologiska behandlingar

• Kvalitetsregister ECT (elektrokonvulsiv behandling).

• PsykosR för psykosvård • RättspsyK för rättspsykiatrisk vård • SBR: Svenskt Beroenderegister • Kvalitetsstjärnan: Stöd för regelbunden dialog med

brukare och närstående och översiktlig uppföljning vid psykiatrisk vård • RiksÄt: Nationellt kvalitetsregister för ätstörning.

SA M M A N FAT TN I N G K A PITEL 3 ÖV N I N G A R K A PITEL 3 Plugga smartare digitalt.

Använd aktiveringskoden på omslagets insida.

64

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

3 Dia g n o s k l a s s ifi k at i o n

Referenser Adler M. (2011). Psykiatrisk diagnostik. Lund: Studentlitteratur.

DSM-5 (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Washington D.C: American Psychiatric Press.

Farmer A., McGuffin P., Williams J. (2002). Measuring Psychopathology. New York: Oxford University Press.

Feighner J.P., Robins E., Guze S.B., Woodruff R.A. Jr, Winokur G., Munoz R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 26:57–63.

Gumpert C. (2002). Bedömningar av barns trovärdighet vid sexuella övergrepp. Läkartidningen 99:2734–2738.

IsHak W.W., Burt T., Sederer L.I. (red.) (2002). Outcome Measurement in Psychiatry. A Critical Review. Washington DC: American Psychiatric Publishing, Inc. Josefsson D. (2013). Mannen som slutade ljuga. Stockholm: Lind & Co. Jäger M., Frasch K., Becker T. (2011). Erik Essen-Möller und die Wurzeln der multiaxialen Diagnostik in der Psychiatrie. Fortschr Neurol Psychiatr 79:277–282.

Reed G.M., First M.B., Kogan C.S., Hyman S.E., Gureje O., Gaebel W. …

Saxena S. (2019). Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World J Psychiatry 18:3–19.

Robins E., Guze S.B. (1970). Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 126:107–11.

Sheehan D.V., Allgulander C., Ågren H. (2016). MINI – internationell neuropsykiatrisk intervju, svensk reviderad version 7.0.1.

© F Ö R F AT TA R E N O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

65

Christer Allgulander är docent i allmän psykiatri, knuten till Institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet. Han är hedersprofessor vid University of Cape Town och adjungerad docent vid Washington University School of Medicine i St. Louis, Missouri.

KLINISK PSYKIATRI Klinisk psykiatri ger läsaren grundläggande teoretiska kunskaper om psykisk ohälsa och substanssyndrom. I boken beskrivs de psykiatriska diagnoserna, deras symtom, prognos, orsaksfaktorer och behandlingsmetoder med vetenskapligt stöd. Vikten av noggrann diagnostik och bedömning av funktionsbegränsning samt kulturella och etniska faktorer betonas. Mycket har hänt sedan förra upplagan för fem år sedan och de vetenskapliga referenserna har därför aktualiserats.

Boken är skriven för utbildning av svensk hälso- och sjukvårdspersonal i såväl offentlig som privat verksamhet. Den bör läsas av alla som i sin yrkesutövning ansvarar för personer med psykisk ohälsa. Det gäller sjuksköterskor, arbetsterapeuter, psykologer, fysioterapeuter, präster, diakoner, poliser, biståndshandläggare, socionomer, boendestödjare, gode män, jurister, kontaktpersoner, kriminalvårdare, nämndemän, personliga ombud, socialpedagoger och socialsekreterare. Medicinalpersonal från andra länder kan lätt ta till sig dessa kunskaper.

Psykisk ohälsa omges av myter, bristande förståelse och innebär inte sällan en börda i form av utanförskap, skuld och skam. Genom att förklara symtom och förlopp, diagnostisera, motivera till behandling och sociala åtgärder kan de drabbade och deras familjer få en förbättrad livskvalitet.

Fjärde upplagan

Art.nr 31767

Boken har också ett digitalt material med sammanfattningar, övningar och tester, som hjälper dig att plugga smartare.

Aktiveringskoden hittar du på omslagets insida.

studentlitteratur.se